PROMOTORA CLINICA ZONA FRANCA DE URABA S.A.S.

900390423

INFORME QUIRURGICO
N° Historia Clínica: 1035642001
Datos personales del Paciente
Paciente: Cédula_Ciudadanía 1035642001 JUAN CAMILO RIVERA BERTEL Sexo: Masculino F. Nacim: 15/12/2004
Edad: 18 Años / 11 Meses / 26 Estado Civil: Soltero Dirección: BRIGADA 17 / CAREPA
Días
Teléfono: 3232936556 Procedencia: CAREPA Ocupación: MIEMBROS DE LAS FUERZAS MILITARES
Responsable_Acudiente: JULIAN BERMUDEZ
Entidad Ingreso: DISPENSARIO MÉDICO MEDELLÍN Plan Beneficios: (HOSPITALARIO) EJERCITO - DISPENSARIO MÉDICO
MEDELLÍN
Entidad Paciente: DISPENSARIO MÉDICO MEDELLÍN Plan Beneficios: (HOSPITALARIO) EJERCITO - DISPENSARIO MÉDICO
MEDELLÍN

FOLIO N° 28 Fecha del Folio: 10/12/2023 17:38 Area Serv:QUIROFANO- CIRUGIA

N° Ingreso: 1033346 Fecha: 04/12/2023 18:47 F. Consulta: No_Aplica C. Externa: Enfermedad_General

Detalle del folio:

Finalidad del procedimiento: Terapéutico

Procedimientos Realizados:
Código Descripción Vía Cantidad
14101 DRENAJE CURETAJE SECUESTRECTOMIA METACARPIANOS UNO A DOS 1 1
15103 DESBRIDAMIENTO POR LESION DE TEJIDOS PROFUNDOS MAS DEL 5% AREA CORPORAL 1 1
14163 REDUCCION ABIERTA FRACTURA FALANGES MANO UNA A DOS 1 1
0
0
0
0
0
0
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0
0

Personal Que atiende: Médico especialista Cual?

Realización del acto QX. Unilateral

Hora Ing. Quirófano 10/12/2022 15:35 Hora Egr. Quirófano 10/12/2023 17:00

Hora inicio Procedim. 10/12/2023 16:00 Hora fin Procedim. 10/12/2023 16:50

Nombre Cirujano: Fedor Otero Nombre Anestesiólogo: Andres Carvajal

Nombre primer ayudante: Andres Bustillo Nombre Instrument. Johanna Zura

Tipo de Herida: Herida Limpia Tipo Anestesia: Mixta

Hallazgos:
Fractura conminuta de la falange proximal del 3er dedo mano derecha.Fractura no desplazada del 3er metacarpiano.Herida de bordes irregulares en dorso de la mano.Lesion severa
Información del folio No. 28

Página: 1/4 OTERO CORDERO FEDOR HERNANDO

Fecha Impresión: lunes, 11 diciembre 2023 ORTOPEDISTA
Usuario Impresión: 1045511275
R.M. 5608709
Declaramos que la Clínica Panamericana adoptó un sistema tecnológico de alta seguridad que permite garantizar la autenticidad, integridad e inmodificabilidad de los datos
consignados en la Historia Clínica, por lo que la firma digital tiene plena validez para todos los efectos legales.

LICENCIADO A: [PROMOTORA CLINICA ZONA FRANCA DE URABA S.A.S. - PANAMERICANA] NIT [900390423-9]
de los tejdos blandos en dorso de la mano.

Informe:
Previa verificacion de consentimiento informado, lateralidad del procedimiento, lista de chequeo, profilaxis antibiotica, anestesioloia reliaza anestesia general, se ubica paciente en
decubito supino en mesa convecional de cirugia y se procede a:Asepsia y antisepsia de campos quirurgicos.Colocacion y fijacion de campos quirurgicos esteriles.Se retira material de
sutura.Desbidamiento de los tejidos blandos.Curetaje oseo de la falange proximal.Irrigacion con peroxido de hidrogeno y solucion salina.Se colocan 2 schanz en la base del 2do
metacarpiano t 2 en la falange medial dle 3er dedo.Se coloca fijado tipo Colles.Se realiza reduccion dela fracura d ela falange proximal del 3er dedo.Se ajusta fijador externo y se
asegura el mismo.Se cierra herida por planos.Se coloca vendaje bultoso.Se traslada a recuperacion y luego a hospitalizacionSe solcita radiorafia de contorl popMateriales MDT.Fijador
externo tipo Colles # 1.

Antecedentes * (El antecedente fue resaltado en la HC, implica una situación importante).
Fecha Tipo Antecedente
* Detalle

04/12/2023 19:44 Médicos neg

04/12/2023 19:44 Quirúrgicos neg
04/12/2023 19:44 Tóxicos neg
04/12/2023 19:44 Alérgicos neg

Diagnósticos Registrados en este folio ** (El diagnóstico fue resaltado en el folio, implica una situación importante).
**

DxEgr
DxIng
Princi
Código Nombre del diagnóstico Según CIE 10 Presuntivo Clasificación RIPS Clásificación Detalle ú Observaciones médicas
CIE10 ó definitivo Pre/Post QX
S626 FRACTURA DE OTRO DEDO DE LA MANO Presuntivo Impresion_Diagnostica No_Corresponde

Plan de manejo - Medicamentos

Cod Nombre ó descripción del medicamento POS Via administr. Cant Término Posología, Indicaciones, Detalles u Observaciones
Medicam definido/Dias médicas
Plan de manejo Intrahospitalario
100064 AMIKACINA 500 MG/2ML AMPOLLA Endovenosa 4 0 1 gr iv cada 24 horas.
100294 DIPIRONA 1 G / 2 ML AMPOLLA Endovenosa 4 0 1 gr iv cada 6 horas.
100856 CEFAZOLINA 1 GM POLVO LIOFILIZADO INYECTABLE Endovenosa 10 0 2 gr iv cada 6 horas.
100783 TRAMADOL HCL 50 MG / ML AMPOLLA Endovenosa 4 0 50 mg IV cada 8 horas

Indicaciones Médicas (Órdenes Médicas las cuales seran vistas en el control de enfermería para su respectivo registro).
Tipo Indicación: Cirugia
Órd. Médicas: Manejo analgesico.
manejo antibiotico.
Radiografia de contorl POP

Solicitud de Exámenes Clínicos y Ayudas Diagnósticas

Cant

Cod Cod ISS/SOAT + Descripción Examen Clinico ó ayuda Diagnóstica Urgente/Rutinario Detalles, Indicaciones u Observaciones médicas
CUPS
873501 21602 - PORTATILES CON FLUOROSCOPIA Y O INTENSIFICADOR DE IMAGEN 1 Rutinario uso intraoperatorio
PRACTICADO EN QUIROFANOS RADIOGRAFIAS
873210 21101-6 - RADIOGRAFIA DE DEDOS EN MANO 1 Rutinario 3er dedo mano derecha.contorl POP
Información del folio No. 28

Página: 2/4 OTERO CORDERO FEDOR HERNANDO

Fecha Impresión: lunes, 11 diciembre 2023 ORTOPEDISTA
Usuario Impresión: 1045511275
R.M. 5608709
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LICENCIADO A: [PROMOTORA CLINICA ZONA FRANCA DE URABA S.A.S. - PANAMERICANA] NIT [900390423-9]
 PROMOTORA CLINICA ZONA FRANCA DE URABA S.A.S.
900390423

EVOLUCION
N° Historia Clínica: 1035642001
Datos personales del Paciente
Paciente: Cédula_Ciudadanía 1035642001 JUAN CAMILO RIVERA BERTEL Sexo: Masculino F. Nacim: 15/12/2004
Edad: 18 Años / 11 Meses / 26 Estado Civil: Soltero Dirección: BRIGADA 17 / CAREPA
Días
Teléfono: 3232936556 Procedencia: CAREPA Ocupación: MIEMBROS DE LAS FUERZAS MILITARES
Responsable_Acudiente: JULIAN BERMUDEZ
Entidad Ingreso: DISPENSARIO MÉDICO MEDELLÍN Plan Beneficios: (HOSPITALARIO) EJERCITO - DISPENSARIO MÉDICO
MEDELLÍN
Entidad Paciente: DISPENSARIO MÉDICO MEDELLÍN Plan Beneficios: (HOSPITALARIO) EJERCITO - DISPENSARIO MÉDICO
MEDELLÍN

FOLIO N° 31 Fecha del Folio:11/12/2023 10:49 Area Serv:HOSPITALIZACION PISO 07 SALA

GENERAL ADULTOS
N° Ingreso: 1033346 Fecha: 04/12/2023 18:47 F. Consulta: No_Aplica C. Externa: Enfermedad_General

Detalle del folio:

Subjetivo:
EVOLUCION ORTOPEDIA --FI: 04/12/23 MASCULINO DE 18 AÑOS DE EDAD DIAGNOSTICOS: -MANO TRAUMATICA POR PAF.-FRACTIRA CONMINUTA DE LA FALANGE PROXIMAL
DEL 3ER DEDO.-FRACTURA NO DESPLAADA DLE 3ER METACARPIANO.-DEFECTO SEGMENTARIO DEL TENDON EXTESOR DEL 3ER DEDO.-LESION DEL EXTENSOR DEL 2DO DEDO.-
POP 05/12/2023 LAVADO + DESBRIDAMIENTO DE MANO DERECHA.-POP 05/12/23 CURETAJE OSEO D ELA FALANGE PROXIMAL DLE 3ER DEDO.-POP 05/12/23 TENORRAFIA DE
EXTENSORES 2DO DEDO.-POP 08/12/23 CURETAJE OSEO DE LA FALANGE PROXMAL DEL 3ER DEDO.-POP 10/12/23 DRESBIDAMIENTO POR LESION + DRENAJE EN FALANGE DE
TERCER DEDO MANO DERECHA+ REDUCCION ABIERTA TRATAMIENTO ATB:- CEFAZOLINA 1GR CADA 6HRAS FI: 04/12/23 -AMIKACINA 1GR VI CADA 24 HRAS FI: 04/12/23 ---- S:
PACIENTE QUIEIN REFIERE SENTIRSE BIEN, CON CONTROL DEL DOLOR, SIN FIEBRE

TA: 118 / 64 PAM: 82 FC: 65 FR: 19 So2: 99 Temp: 36.00 Peso: 0 Talla: 0.00 IMC: 0.00

Objetivo:
PACIENTE ALERTA, CONSCIENTE Y ORIENTADO.VEDAJE BUOSK EN ADECIADA POSICION.LLENADO CAPILAR < 2 SEGUNDOS.

Interpretación Paraclínicos:
RX DE MANO DERECHA, MOS BIEN POSICIONADO

Motivo estancia

MANEJO ANTIIBOTICO.

Análisis:
PACIENTE CON FRACTURA CONMINUTA DE LA FALANGE PROXIMAL DEL 3ER DEDO DE LA MANO DERECHA, ADEMAS DE FRACTURA NO DESPLAZADA DEL 3ER METACARPIANO,
LESION SEVERA DE LOS TEJIDOS BANDOS DORSALES DEL 2DO Y 3ER DEDO, POP 08/12/23 LAVADO Y DESBRIDAMIENTO EN DORSO DE LA MANO, POP 10/12/23
DRESBIDAMIENTO POR LESION + DRENAJE EN FALANGE DE TERCER DEDO MANO DERECHA+ REDUCCION ABIERTA EN CUBRIMIENTO ATB CON AMIKACINA DÍA 8 EFECTIVO+
CEFAZOLINA DÍA 7 EFECTIVO, RX DE CONTROL POP EN ADECUADA POSICIÓN DE MOS, PACIENTE CON LESION COMPLEJA CONTINUA EN ESTANCIA HOSPITALRIA VIGILANCIA
CLINICA E IGUAL MANEJO INSTAURADO. SE LE EXPLICA ESTADO ACTUAL Y PLAN DE MANEJO.ENTIENDE Y ACEPTA

Plan:
VIGILANCIA CLINICA/ AVISAR CAMBIOS

Antecedentes * (El antecedente fue resaltado en la HC, implica una situación importante).
Fecha Tipo Antecedente
* Detalle

04/12/2023 19:44 Médicos neg

04/12/2023 19:44 Quirúrgicos neg
04/12/2023 19:44 Tóxicos neg
04/12/2023 19:44 Alérgicos neg
Información del folio No. 31

Página: 3/4 OTERO CORDERO FEDOR HERNANDO

Fecha Impresión: lunes, 11 diciembre 2023 ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
Usuario Impresión: 1045511275
R.M. 5608709

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Diagnósticos Registrados en este folio ** (El diagnóstico fue resaltado en el folio, implica una situación importante).

**

DxEgr
DxIng
Princi
Código Nombre del diagnóstico Según CIE 10 Presuntivo Clasificación RIPS Clásificación Detalle ú Observaciones médicas
CIE10 ó definitivo Pre/Post QX
S626 FRACTURA DE OTRO DEDO DE LA MANO Presuntivo Impresion_Diagnostica Posoperatorio
S618 HERIDAS DE OTRAS PARTES DE LA MUÑECA Y DE LA Presuntivo Impresion_Diagnostica No_Corresponde
MANO

Indicaciones Médicas (Órdenes Médicas las cuales seran vistas en el control de enfermería para su respectivo registro).
Tipo Indicación: Hospitalizacion
Órd. Médicas: VIGILANCIA CLINICA/ AVISAR CAMBIOS

Información del folio No. 31

Página: 4/4 OTERO CORDERO FEDOR HERNANDO

Fecha Impresión: lunes, 11 diciembre 2023 ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
Usuario Impresión: 1045511275
R.M. 5608709

Declaramos que la Clínica Panamericana adoptó un sistema tecnológico de alta seguridad que permite garantizar la autenticidad, integridad e inmodificabilidad de los datos
consignados en la Historia Clínica, por lo que la firma digital tiene plena validez para todos los efectos legales.
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