Riobamba, 23 de noviembre del 2023

Señores
SERVICIO DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Y PSIQUIATRÍA DE OCUMEDIC CENTRO DE
ESPECIALIDADES MÉDICAS.
Presente. -

El que suscribe RICAURTE MANRIQUE FREDY GILBERTO con C.I. 060227904-4 padre de
familia de la paciente RICAURTE CASTRO MARIA GABRIELA con C.I. 060584357-2,
manifiesto bajo protesta de decir verdad, por lo que en consecuencia conocedor del
estado de salud mental de mi hija y las recomendaciones realizadas por los
profesionales de salud mental: psicóloga y psiquiatra, me obligo a respetar las
medidas de seguridad, las medidas sanitarias y a guardar el debido comportamiento,
asimismo y conocedor de las medidas de seguridad y prevención desde éste acto
RELEVO DE TODA RESPONSABILIDAD SEA PENAL O CIVIL a los profesionales de salud
mental Y / O REPRESENTANTES del centro de especialidades medicas Ocumedic con
RESPECTO DE CUALQUIER ACCIDENTE O LESIÓN QUE PUDIERA SUFRIR MI HIJA CON
MOTIVO DE NEGLIGENCIA, DESCUIDO O IMPRUDENCIA EN QUE INCURRA en medio del
proceso terapéutico.

Extendiendo la presente y ratifico las manifestaciones contenidas en este documento y

quien firma al calce como constancia.

RICAURTE MANRIQUE FREDY GILBERTO

C.I. 060227904-4
REPRESENTANTE LEGAL DE LA PACIENTE