DISTOCIAS DEL TRABAJO DE PARTO

Cuando las cosas empiezan a salir mal, por ejemplo:

● No tenemos el triple gradiente descendente.

● No hay coordinación de los marcapasos.

● No tenemos descenso.

● No tenemos dilatación.

Etimología: dis= alteración

Tokos= Parto.
1. Distocia
● Del griego Δυστοκία.

● Mal parto.

● Parto anormal o difícil.

2. Eutocia
● Del griego Eutokia

● Parto armonioso.

● Parto normal.

Desviación de las diferentes fases del trabajo de parto normal

- Sinónimos:
Trabajo de parto disfuncional o progresión anormal del trabajo de parto.
Existe un punto clave entre la eutocia y distocia el cual es la “falta de progreso del
parto”
- Es un diagnostico intermedio de distocia.
- Debe identificarse la causa final de la distocia.
Clasificación:
DISTOCIA DINÁMICA
● Hipodinámica

● Hiperdinámica
DISTOCIA MECÁNICA
● Pelvis ósea

● Partes blandas

● Alteraciones fetales.

De forma nemotécnica la causa de la distocia son las 3 P:

- potencia: anormalidades de las fuerzas expulsivas

- producto: (el pasajero) anormalidades del producto
- pelvis: anormalidades del canal del parto.

Desglosemos cada uno de estos problemas;

PROBLEMAS DE POTENCIA:
Contractilidad uterina inadecuada.
▪ Múltiples marcapasos uterinos🡪 incoordinación tipo I (al mismo tiempo se disparan
dos marcapasos), y el tipo II (al mismo tiempo se disparan 3 o más marcapasos)
▪ Malformaciones uterinas🡪 (ejemplo: derivadas del conducto de Müller; útero de
delfou, útero arcuato.)
▪ Infección uterina.

Falta de fuerza para pujar. (2da estapa)

▪ Agotamiento materno

▪ Discapacidad materna

▪ Bloqueo sensorial y motor.

EN GENERAL:
 CAUSA
S

Nota:
En la disminución de la contractilidad en la causa de “falta de apoyo de presentación”
reflejo de ferguson, esto quiere decir que la cabeza se apoya en el estrecho superior de la
pelvis enviando una señal a la hipófisis para que secrete oxitocina, si la cabeza no se apoya
no se producirá dicho estímulo y complicara el trabajo de parto.

INCOORDINACIONES UTERINAS O DISDINAMIAS

Grado I🡪 actividad contráctil que emerge de dos marcapasos uterinos como dos
contracciones simultaneas de distinto ritmo e intensidad. clínicamente nunca nos vamos a
dar cuenta, solo se puede con cardiotocografia.
Grado II🡪 existen más de dos marcapasos ectópicos, caracterizado por tres o más
contracciones de diferente intensidad.
PROBLEMAS DEL PRODUCTO
Posición anormal de la cabeza fetal.
▪ Variedad de posición occipitoposterior🡪 punto toconomico anómalo de la
cabeza, patológico cuando tenemos occipito posterior derecha o izquierda, al igual
que cuando está en presentación transversa, lo normal es que sea de forma
anterior. (ojo es más fácil mover la cabeza cuando lo tenemos en posición
transversa ya que hay menos grados de movimiento)
Otro problema es la actitud que presenta (normal es que presente flexión en todas
sus extremidades para encajarse en el estrecho superior) hay casos en los que la
su actitud no es deflexión sino directo y su punto toconomico cambiara a bregma
alterando la palpación y en vez de palpar el occipucio se está palpando la
fontanela anterior. También patológico cuando el punto toconomico sea la frente y
naso.
▪ Detención transversa profunda

▪ Más comunes en pelvis no ginecoide

▪ Asinclitismo.
Alteración en la presentación y situación.
▪ Situación transversa🡪 si o si cesárea, pero debemos fijarnos donde se encuentra
el dorso. Si esta esta hacia arriba solo es coger una extremidad y sacarlo. Pero si
el dorso esta inferior toca realizar “gran versión interna” es introducir la mano en la
cavidad vaginal agarrar un pie y darle un giro de 180 grados para así poderlo
sacar de forma adecuada en la cesárea.
▪ Presentación compuesta🡪 acá el feto protruye alguna extremidad por lo general
las superiores, se deben resolver con cesárea ya que pueden sufrir anomalías en
los huesos del cráneo por compresión sobre los estrechos o como tal en el trabajo
de parto.
▪ Presentación de pelvis o podálica🡪 cesárea en la mayoría de los casos. Puede
ser completo (pies estirados) e incompleto (pies flexionados) depende de la flexión
o no de las extremidades inferiores.

Anormalidades de los anexos ovulares.

▪ Brevedad del cordón🡪 debe medir entre 40 a 70 cm aprox, menor a 40cm
hablamos de brevedad esto producirá que cuando el feto este en el canal del parto
empiece a halar la placenta y la desprenda, a veces es tan corto que se llamara
síndrome de body stalk incompatible con la vida.

▪ Circulares de cordón🡪 es imperceptible saberlo antes, los sospechamos cuando

la FC por debajo de 120, otro aspecto es cuando en el canal de parto el desciende
 y otra vez asciende ósea nos está amagando, GANCHOOO. En esos casos
sospechar y no es prescindible la cesárea.

▪ Procubito, procidencia y prolapso de cordón🡪 el procubito es el cordón por

delante de la cabeza, pero con membranas integras. La procidencia es el cordón
por delante de la cabeza, pero con membranas rotas, y el prolapso es el cordón
que sale todo desde el canal vaginal hasta la vulva. Lateroincidencia terminar
embrazo por vía alta.

▪ Placenta previa🡪 ubicada en el segmento inferior impidiendo que el feto se

introduzca.

▪ Abrupsio de placenta

Distocia por tamaño y forma.

Macrosomia fetal: feto entre 4000 y 4500 gramos.
- Posible DCP (desproporción céfalo pélvica)
- Distocia de hombros

Para el nacimiento de un feto macrosomico debemos recurrir algunas maniobras

como:

Maniobra de kristeller🡪 consiste en la presión sobre el fondo uterino. (ojo la

maniobra para algunos es contraindicada ya que podemos lesionar el feto,
resolución 3280 ósea que si se necesita hay que hacerla, mal conocida como
tracción fundica)
Maniobra de McRoberts🡪 soltar las piernas de la madre, de la mesa ginecológica,
flexionarlas fuertemente y desplazarlas hacia afuera con el fin de que se desencaje el
hombro anterior.
Maniobra de Woods🡪 introducir la mano por la espalda fetal y rotar el hombro posterior
180º con el objetivo de que se desencaje el hombro anterior.

Maniobra de Rubin🡪 introducir la mano con el fin de desplazar uno de los hombros hacia
el tórax.

Cleidotomia🡪

Maniobra de Zavanelli🡪 desplazar la cabeza hacia arriba, para luego realizar una
cesárea. (Muy difícil devolverlo por la curva de carus y los demás estrechos)

Adaptación materno-fetal.
▪ Ensanchamiento de las articulaciones pélvicas
 ▪ Contracciones uterinas (aumento)

▪ Asinclitismo

▪ Cizallamiento de los parietales

▪ Acabalgamiento de los parietales (podemos tener el caput sucedaneum como

mecanismo de adaptación)
Distocia por tamaño y forma (MACROSOMIAS LOCALIZADAS)
- de la cabeza: hidrocefalia, epignatos, mielomeningocele.
- Del cuello: bocio y otros tumores.
- Tronculares: distocia de hombros, tumoraciones, visceromegalias, duplicidad
fetal.

(OJO, podemos diferenciar entre hidrocefalia e hidranencefalia en esta última

podemos realizar una cefalocentesis y cuando estemos seguros que es
incompatible con la vida, principalmente se usa para evitar cirugías innecesarias a
la madre)

(imagen derecha se denomina encefalocele)

macrostomias cervicales
Tumor de Willis y teratoma sacrococcigeo
PROBLEMAS DE LA PELVIS

DISTOCIA OSEA
- Distocia de estrecho superior🡪
Desproporción cefalopelvica (DCP)
● frecuencia 1 en 250 partos.

● Peso fetal o tamaño cefálico mayores de lo usual (macrosomia)

● El diagnóstico definitivo es retrospectivo

Tipos de pelvis
● Ginecoide y antropoide, buen pronóstico.

● Androide y platipeloide, pronostico de distocia.

● Deformaciones pélvicas.
 - Distocia de estrecho medio🡪 dificultad en el descenso y rotación interna
- Distocia de estrecho inferior🡪 dificultad en la expulsión de la cabeza.

GINECOIDE: 50%
▪ El estrecho superior es redondeado

▪ El diámetro transverso máximo está aproximadamente a la mitad del

conjugado verdadero y tanto el segmento anterior como el posterior son
amplios.
▪ El arco subpúbico es mayor a 85º.

▪ Las paredes de esta pelvis no convergen y las espinas ciáticas no son

prominentes.
ANDROIDE: 26%
▪ En el estrecho superior la parte anterior es angosta y puntiaguda.

▪ El diámetro transverso máximo intercepta al conjugado verdadero más

cerca del sacro, de modo que la superficie del segmento posterior es mayor
que la del segmento anterior.
▪ El arco subpúbico es menor de 85º; las paredes laterales tienden a ser
convergentes y las espinas ciáticas son prominentes.

Presenta dificultad para encajarse y en la rotación en las variedades posteriores. BUEN

PRONOSTICO.

ANTROPOIDE: 18%

▪ El estrecho superior tiene una forma ovoide cuyo diámetro anteroposterior

es mayor que el transverso.
▪ El ángulo subpúbico tiene una amplitud media, las paredes pelvianas a
menudo convergen y las espinas ciáticas no son prominentes.

Pelvis transversal estrecha🡪 presenta dificultades en el encajamiento y descenso en el

estrecho inferior y en la rotación de las variedades transversa y posterior.

PLATIPELOIDE: 5%

▪ El estrecho superior es ovalado pero, al contrario de la pelvis antropoide,

en la pelvis plana el diámetro transverso es mayor que el anteroposterior.
▪ El ángulo subpubico es mayor de 90º.

▪ Las paredes laterales son amplias y las espinas ciáticas no son

 prominentes

Pelvis simétrica plana pura🡪 dificulta la rotación interna y presenta dificultades en el

periodo expulsivo. PORNOSTICO DE DISTOCIA.

DISTOCIA DEL CANAL BLANDO

A) Útero tumoraciones pélvicas

● Malformaciones uterinas

● Miomas

● Tumores ováricos paraovaricos

● Riñón pélvico

● Útero en antero o retro flexión

● Cicatrices uterinas previas.

B) Cuello uterino: su dilatación puede estar dificultada por:
● Malformaciones e hipoplasia.

● Distopias cervicales.

● Estenosis cicatriciales: secundarios a suturas o intervenciones.

● tumores benignos o malignos.

C) Vagina
● Malformaciones tabiques

● Estenosis vaginal:
o Congénita.
o Adquirida: suturas, cauterizaciones, etc...
 ● Tumores
D) Vulva:
● Grandes malformaciones y estenosis.

(en condilomas cesárea de una)

INCIDENCIA

✔ Nulíparas, 25% del total de partos.

✔ Multíparas, 10% del total de partos.

● 40% de todas las indicaciones para cesáreas

● 50% en primeras cesáreas.

● 21% en cesáreas repetidas.

FACTORES DE RIESGO
▪ MATERNAS
o Edad materna >30 años.
o No antecedente de parto vaginal.
o Parto distócico previo.
o Pelvis no ginecoide.
o Bajo o alto peso al nacer.
o Lesión uterina concomitante.
o Tener una madre con antecedente de distocia.

▪ FETALES
o Producto >4000g.
o Producto masculino.
o Presentación anómala.
 ▪ MÉDICAS
o Uso de inducción del trabajo de parto.
o Factores del medico
▪ >40 años.

▪ Trabaja solo.

▪ No usa bloqueo epidural en fase activa.

▪ Tener tasa alta >20% de cesáreas.

o Ambiente defensivo;

6% de los GOs reportan distocia y hacen cesáreas sin indicación por

temor a una demanda.

Distocias propiamente dichas a la contracción, per se al nacimiento.

PROLONGACIONES:

Fase latente prolongada🡪 esta es aquella fase que está por debajo de 6cm, nos damos
cuenta cuando graficamos.
Criterio diagnostico (fase latente prolongada)
▪ Nulíparas >20 horas.

▪ Multíparas >14 horas.

Causa: contracciones uterinas irregulares o descoordinadas (ya sea tipo I o II)

Manejo:
● Tratamiento expectante

● Reposo.

● Hidratación.

● Analgesia con narcóticos.

● Tratamiento intervencionista.

● Amniotomía.

● Estimulación con oxitocina.

RETRASOS:

Retraso de la fase activa🡪

Criterio diagnostico
● Velocidad de dilatación.

● Nulíparas <1.0cm/hr.

● Multíparas <1.5 cm/hr.

Causas:
● Desproporción cefalopelvica.

● Problemas de la deflexión.

Manejo:
● Estimulación con oxitocina.

● Parto por cesárea.

Descenso retrasado (feto)🡪 más o menos entre 7 y 8cm se debe cruzar la curva entre
en descenso y la dilatación.
Criterio diagnostico
● Descenso retrasado
o Velocidad de descenso
▪ Nulíparas <1.0cm/hr.

▪ Multípara <2cm/hr.

Causas:
● Analgesia epidural.

● Bloqueo motor.

● Agotamiento físico de la madre.

Manejo:
● Si la frecuencia cardiaca fetal es adecuada y la madre no presenta agotamiento.
o Continuar el trabajo de parto.
● De otro modo
o Parto vaginal operatorio.
o Parto por cesárea.

DETENCIONES O INTERRUPCIONES.
Desaceleración prolongada🡪 La última parte de la fase activa está alterado,
conociéndose también como expulsivo prolongado.

Criterios diagnostico
● Nulíparas > 3 hrs

● Multíparas > 1 hr

Causas:
● Presentación fetal o punto toconómico anormal

● desproporción cefalopélvica.

Manejo:
● Estimulación con oxitocina

● Parto por cesárea.

Detención de la dilatación🡪 Se observa una completa pausa en el proceso de dilatación

del cérvix con el tiempo.
Criterio diagnostico
● Detención de la dilatación.
o Nulíparas y multíparas, >2hrs.

Causas: contracciones uterinas ineficaces.

Manejo:
● Estimulación con oxitocina.(vigilar sino actúa, cesárea)

● Parto por cesárea.

Detención del descenso🡪 La dilatación se da, pero el descenso no actúa como debería
de darse.
Criterio diagnóstico:
● Detención del descenso.
o Nulíparas y multíparas, >1hrs.

Causa:
● Contracciones uterinas inadecuadas.

● Desproporción cefalopelvica.

● Distocia de variedad de posición.

● Asinclitismo.

Manejo:
● si la frecuencia cardiaca fetal es adecuada y la madre no presenta agotamiento.
o Estimulación con oxitocina.
● De otro modo;
o Parto vaginal operatorio.
o Parto por cesárea.

RESUMEN DE LAS CURVAS:

FORMAS CLÍNICAS DE PARTO PROLONGADO (todo se resume acá clínicamente)
Una dinámica anómala tanto en el inicio del parto como en su desarrollo posterior puede
ser responsable de las siguientes situaciones clínicas:
- Prolongación de la fase de latente del parto.
- Prolongación de la fase activa del parto.
- Fase activa detenida.
- Alargamiento del periodo expulsivo.
Concluimos que un parto lento o prolongado puede provocar:
- Repercusión psicológica nociva materna.
- Hipoxia fetal.
- Ruptura uterina.
- Mayor riesgo operatorio materno-infantil.
DIAGNOSTICO:
1. Historia clínica🡪
● Definir si la paciente está o no en trabajo de parto.
o Historia de las contracciones.
● Partograma o nota sobre la última exploración pélvica.

● Historia obstétrica previa.

● Historia de factores de riesgo.

2. Exploración pélvica🡪
● Exploración Abdominal:
o Maniobra de Leopold.
o Estimación de peso.
● Exploración pélvica:
 o Dilatación, borramiento, variedad de posición.
o Pelvimetría clínica.
o Cada dos horas.

En general en ambas hay que realizar:

Inspección:
● MORFOTIPO: Enanismo, raquitismo y analizar el rombo de Michaellis.

Palpación abdominal
● Palpación mensuradora de pinard.

Palpación abdominovaginal:
Pelvimetria: interna y externa:

No se hace

Esta si se hace

Otros signos de sospecha, - prueba de trabajo de parto.

3. Partograma🡪 importante desde el punto de vista jurídico.
4. Evaluación de las 3p
 Tengamos en cuenta que las distocias óseas, distocias de partes blandas y las
distocias fetales no son susceptibles de este tipo de manejos directamente la
solución es quirurgico. El manejo de la imagen es solo para distocias dinámicas
de contractilidad.

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO:
- Proporcionar las mejores posibilidades de vida al producto.
- Proporciona las mejores posibilidades de salud a la madre.
- Reducir el tiempo de estadía en el hospital.
- Reducir los costos de atención.

- Prostaglandinas aumentan la colagensa por ellos contribuye al trabajo de parto.

no sacar los dedos.para que no

haya ruptura de cordon.
 Lo recomendado es iniciar con el
doble de lo fisiológico es decir 4Mu
ejemplos: si la bolsa viene de 1000 ml sol. Glucosada con dos unidades de oxitocina
= 2mU * ml

ejemplo: si yo quiero pasar 10mU en 500 ml ¿Cuántas unidades debo agregar? = 5u

RIESGOS
- Pueden ocurrir Contracciones uterinas hipertónicas.
- Tiene efecto antidiurético que puede causar retención de líquidos.
- Potencia el efecto vasopresor de los simpaticomiméticos.
CASO CLINICO:

PREGUNTAS
1) El diagnostico que se establece a la paciente es
R// Ruptura🡪 por utilizar de forma directa la oxitocina(ocasiona contracciones
fuertes si un adecuado tono), y factores de riesgo por ser atendida por una partera.
2) El dato clínico que precede el diagnostico
R// dolor🡪 dolor exsquisito por hipertonía y falta de relajación.
3) Cual de los siguientes factores de riesgo desencadeno la complicación
R// oxitocina
4) cual de los siguientes procedimientos quirúrgicos es de elección para la
paciente
R// extracción abdominal del feto + reparación + OTB🡪 tener en cuenta la paridad
de la mujer y el deseo de tener más hijos dependiendo de ello varia el
procedimiento que vamos a realizar.
5) Para evitar esta complicación ¿Qué se debe eliminar?
R// atención del parto por partera o extraño.