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Operatoria

Fases para las restauraciones de inserción plástica


1. Pre operatoria
2. Preparación dentaria
3. Restauración
Fase 1 - Pre Operatoria
- Diagnóstico clínico y radiográfico
- Análisis
- Campo operatorio
Diagnóstico Clínico Radiográfico
 Tipo de lesión: caries, recidiva de caries, lesión no cariosa, reemplazo de restauración
 Salud pulpar
Lesiones de etiología infecciosa: CARIES
Clasificación según su avance:
Agudas (avance rápido) Crónicas (avance lento)
o Consistencia blanda o Consistencia más dura
o Color marrón claro o Color oscuro/pardo
o Poca dentina de reparación o Mayor dentina de reparación
o Sintomáticas o Poco sintomáticas
Lesiones de etiología no infecciosas
o Lesiones cervicales no cariosas (LCNC)
o Fracturas
o Desgaste
Salud pulpar
Diagnóstico clínico radiográfico + anamnesis + test de sensibilidad pulpar
Diagnóstico pulpar:
 Pulpitis ulcerosa primaria: exposición pulpar en condiciones favorables
 Pulpa sana Puede realizar la operatoria
 Pulpa hiperémica
 Pulpitis
Realizar endodoncia
 Necrosis
Test de vitalidad: test térmico (frío) con gas butano congelar torunda de algodón y esperar a que llegue a
los 0°C. Preguntar al paciente si siente dolor y comparar con otros dientes.

Análisis
Check list sector anterior
1. Líneas de referencia
 Borde incisal + borde gingival: coincide incisivos centrales con caninos
 Cenit: punto más alto de contorno gingival
 ILS: más corto por canino inferior en desoclusión
2. Líneas de la sonrisa
 Gingival o alta
 Cervical o media
 Incisal o baja
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3. Anatomía
- Formas y contornos
- Tamaños: proporción que varía según la forma (largo/ancho)
- Perfiles: piezas observadas desde proximal  curvas hacia vestibular. Para reconocer 
aislamiento: goma dique “trabada”
- Texturas: Periquematías  líneas horizontales de crecimiento
Componentes verticales
4. Biotipo periodontal-gingival: pacientes deben estar en salud periodontal
RECTILÍNEO Y GRUESO FINO Y FESTONEADO
Tejido blando es denso y fibroso Tejido blando es delgado
Banda ancha de tejido queratinizado Banda reducida de tejido queratinizado
Papilas cortas y anchas Papilas largas y estrechas
Pérdida de inserción asociada a bolsa Pérdida de inserción asociada a la presencia de
periodontal recesión del margen gingival
Área de contacto en los tercios medio/cervical Punto de contacto en el tercio incisal/oclusal
Dientes con forma cuadrada Dientes con forma triangular
Hueso subyacente plano y grueso Hueso subyacente fino y festoneado (alta
frecuencia de dehiscencias y fenestraciones)
Biotipo fino: tiende a tener recesión gingival  triángulo negro (cuando se pierde la papila)
Espacio biológico:
 Conservado, margen gingival a nivel o coronal del margen de la restauración  se realiza la
restauración
 Conservado, margen gingival cubre margen de la restauración  gingivectomía
 Invasión del espacio biológico, margen gingival cubre el margen de la restauración 
recuperación de espacio – ostectomía
5. Contacto interproximal: puntiforme, faceta o no-contacto  debe respetarse en la restauración
6. Ángulo interincisal
7. Color: para la toma de color hay que tener en cuenta los espesores de esmalte y dentina. En sector
anterior se usan dos tipos de composites.
Composite dentina: registro en el tercio gingival
Composite esmalte: registro en el tercio incisal y proximal
8. Registro oclusal: preoperatorio. ≠ control oclusal

Checklist Sector Posterior


1. Líneas de referencia
2. Anatomía ---- 4 niveles de oclusión
Elevaciones: rebordes y cúspides
Depresiones: fosas y surcos
3. Relación de contacto:
En sentido vestíbulo lingual: entre tercio medio y vestibular
En sentido gingivo oclusal: entre tercio medio y oclusal
4. Materiales a utilizar
5. Registro oclusal/desoclusión
Oclusión: la relación funcional entre los componentes del sistema masticatorio incluyendo los dientes,
tejidos de soporte, sistema neuromuscular, ATMs y esqueleto craneofacial.
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Dientes: funciones
Masticación:
- Incisivos  corte
- Caninos  desgarran
- Premolares y molares  trituración
Fonación
Deglución

Relaciones corono-radicular
Dientes anteriores: 1:2 o 1:3. El canino superior es el de mayor relación, ya que soporta el embate de la
mandíbula, cuerpo con aceleración. Empotramiento en profundidad.
Dientes posteriores: 1:1. Empotramiento en superficie.

Alineación de los dientes


Individual: Color, inclinación cuspídea, tamaño
Elevaciones y depresiones
Conjunto: aislamiento mínimo de tres piezas para poder considerar la alineación de los dientes entre sí

Sector Anterior – Rebordes Marginales


Función: disminuir la superficie de rozamiento
La relación que existe entre el borde incisal de los incisivos inferiores y la cara palatina de los superiores, es
de máxima aproximación sin contacto dentario, a la que denominamos acoplamiento anterior.
La función de los rebordes marginales es transformar las fuerzas de rozamiento en deslizamiento
El área funcional de los incisivos superiores está en la cara palatina: rebordes, fosas y surcos
Los incisivos inferiores tienen muy poco desarrollada esta zona ya que no cumplen ninguna función

Sector Anterior – CANINO


 CENTRALIZA: si hay un contacto bilateral de caninos simultáneo genera la centralización de la
mandíbula (en conjunto con los molares)
 DESOCLUYE: preparado mecánicamente para movimientos de lateralidades por su tipo de
empotramiento y relación corono-radicular
 DESPROGRAMA: si hay un contacto bilateral de caninos simultáneo (relación céntrica),
desprograma a los pterigoideos externos

Sector Posterior
La cúspide estampadora representa el 60% del ecuador dentario (en superficie), está representada por la
cúspide vestibular inferior y palatina superior y es la encargada de la dimensión vertical.
Oclusión Orgánica Terapéutica
Axialidad  movimientos verticales dada por la anatomía oclusal normal
Estabilidad: individual (topes y estabilizadores y contactos ABC) y de conjunto
No interferencia  desoclusión

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CORTE SAGITAL
D M Vertientes mesiales de cúspides de dientes inferiores: TOPES
Vertientes distales de cúspides de dientes: ESTABILIZADORES

Arco de cierre

CORTE FRONTAL
Punto A: corte superior – estampadora inferior
Punto B: estampadora superior – estampadora inferior
Punto C: estampadora superior – corte inferior
V L/P
Área supracontacto: del contacto al tope cuspídeo. Importante en
desoclusión/parafunción
Área infracontacto: del contacto a la fosa. Importante con la oclusión/
función

Toda superficie perpendicular al arco de cierre que detendrá dicho arco con la máxima eficiencia se lo
denomina tope
Para que no se produzca migración mesial se disponen puntos opuestos, a ellos se los conocen como
estabilizadores y neutralizan el efecto mesializador del tope.

Contacto Prematuro
Contacto estabilizador: deflexión mandibular (hacia adelante 0.5 mm)
Contacto tope: se gasta o rompe la restauración o se lastima el diente o desalinearse (porque no permite
desplazar la mandíbula hacia adelante)

Oclusión Mutuamente Compartida


Establece que en el cierre mandibular, los dientes y las ATM, deben compartir las fuerzas o presiones
ejercidas por los músculos elevadores, manteniendo la presencia de espacios articulares tanto en los
dientes anteriores como en las ATM.

Fase 2 – Preparación dentaria


Consiste en la alteración mecánica de un diente para que pueda recibir un material restaurador que
permita restablecer la forma, función y la estética perdida.
Mediante maniobras mínimamente invasivas, se debe lograr acceder a la lesión de caries, para eliminar el
tejido infectado, tratar los tejidos que pueden ser remineralizados y preparar la superficie cavitaria para
una restauración.
Objetivos:
- Apertura de los tejidos duros para acceder a la lesión
- Extensión de la brecha para tener paredes sanas y fuertes sin debilitar al remanente dentario
- Conformación para proporcionar soporte a la restauración
- Eliminación de los tejidos deficientes
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- Ejecución de maniobras preventivas para evitar un nuevo desarrollo de lesiones de caries
- No invadir o dañar los tejidos blandos peridentales
- Protección de la biología pulpar
- Facilitar la restauración
Pasos:
1. Apertura
Con instrumental rotatorio para visualizar la lesión (odontología mínimamente invasiva)
A tener en cuenta: CONOS DE CARIES EN ESMALTE
En fosas y fisuras: avance en forma de triángulo de vértice externo y base interna
En caras libres y proximales: avance en forma de triángulo de vértice interno y base externa con dirección
apical
En sector anterior: se realiza si debe crearse una vía de acceso a la lesión (esmalte integro)
Mínima, que permita visualizar y abordar la totalidad de la lesión.
Con fresas lisas a velocidades: media o alta
- Fresas periformes 329 – 330 – 331 L
- Fresas redondas ¼ - ½
Sector posterior: resolver la patología de tejidos, pero realizando una apertura que permita la correcta
visualización de la lesión
Con fresas lisas a superalta velocidad. Usar siempre refrigeración
- Fresas periformes 329 – 330 – 331 L
- Fresas redondas ¼ - ½
- Fresas o piedras para fisurotomía
Lesiones cervicales:
 No cariosas: no es necesario realizar apertura
 De origen infeccioso: se realiza la apertura si la lesión es incipiente y no tiene brecha de entrada
En superficies radiculares:
Origen: a nivel de la unión amelo cementaria por exposición al medio bucal (recesión periodontal)
Ocurre a mayor velocidad a nivel de los sitios de inserción de las fibras y a lo largo de las líneas
incrementales de aposición de la matriz de cemento
Instrumental: con fresas lisas a velocidad media o alta
- Fresas periformes 329 – 330 – 331 L
- Fresas redondas ¼ - ½
Si es necesario eliminar esmalte afectado, se utiliza fresa 330 o una redonda lisa a baja velocidad de
tamaño acorde a la lesión

2. Eliminación de caries
Eliminación del tejido infectado mediante la utilización de instrumental de mano o rotatorio más
desinfección química (chx) utilizando o no coadyuvantes como detector de caries o reblandecedores de
tejidos (BRIX), para facilitar la maniobra
 Eliminación completa de la infección excepto en sitios en que pueda ser remineralizable
 Con excavadores y fresas redondas a media velocidad
 Lavajes intermedios con clorhexidina al 2%
Desinfectantes cavitarios
Lavajes intermedios con digluconato de clorhexidina que es una bisguanida catiónica
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Posee un amplio espectro antimicrobiano, siendo fuertemente activa contra un gran número de bacterias
Gram – y +, además de ciertos hongos
En bajas concentraciones tiene efecto bacteriostático y a mayores cc efecto bactericida
Mecanismo de acción contra las metaloproteinasas
Inhiben la actividad proteolítica de las MMP-2, MMP-8 y MMP-9
Aplicar con un microbrush chx al 2% por 30 segundos después del grabado ácido y previo a la aplicación del
adhesivo
Los MO presentes en las lesiones cariosas, pueden descalcificar la estructura dentaria y causar la
proteólisis de la matriz dentinaria
Antes de colocar el material de restauración es indispensable eliminar los restos dentarios adheridos a las
paredes cavitarias para lograr su correcta adaptación y evitar la filtración marginal
También es necesario tratar la dentina con alguna solución antiséptica que actúe sobre lo MO residuales

Hipoclorito de sodio: solución acuosa que actúa como solvente orgánico de las estructuras celulares y
matrices orgánicas de la dentina y de la pulpa. Posee acción antibacteriana y baja toxicidad a bajas
concentraciones. Se recomienda aplicar sobre la preparación cavitarias al 5% por 20 segundos.

Detector de caries colorimétrico


Da mayor seguridad que los criterios ópticos y táctiles para la eliminación de dentina infectada
Fórmula usual: rojo ácido al 1% en propilenglicol
Colorantes inespecíficos que tiñen la matriz orgánica (colágeno) de la dentina menos mineralizada
No identifican placa bacteriana
Observación: cualitativa (cambio de color) o cuantitativa (intensidad de tinción)
Puede generar falsos positivos (falta de especificidad), su uso puede implicar la eliminación de tejido sano
Son incapaces de diferenciar dentina infectada de la dentina afectada remineralizable
Tipos:
- Fucsina básica en solución hidro-alcohólica
- Rojo ácido en propilgenglicol 1% Más eficaces ya que diferencian las 2 capas de
- Pigmento FD&C verde oscuro en sc acuosa de glicina dentina afectadas
La ausencia de tinción no descarta la ausencia de bacterias
Sobre extienden la cavidad, especialmente a nivel del LAD y dentina circumpulpar, que son zonas de menor
mineralización
No interfiere con la adhesión de tejidos dentarios
Técnica de aplicación
1. Lavar y secar la cavidad
2. Aplicar con microbrush, una gota de caries dentro de la cavidad
3. Dejar actuar 10 segundos
4. Lavar y secar con papel tissue
5. Eliminar solo la dentina teñida en color intenso y conservar la que presenta color débil (distinguir
zonas remineralizables)
6. En caso de cercanía pulpar evaluar la posibilidad de realizar tratamiento antiséptico dentinario con
hipoclorito de sodio al 10%
No aplicar en sector anterior.

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Remoción químico-mecánica
Maniobra mínimamente invasiva que elimina la dentina infectada a través de un agente químico. Conserva
estructuras saludables, evita la irritación de la pulpa y el malestar del paciente
Tipos:
- Basados en NaOCl y aminoácidos
- Actividad enzimática: papaína
CARISOLV
Compuesto por 2 agentes: un gel a base de carboximetilcelulosa con una solución de tres aminoácidos
diferentes, siendo el aminoácido básico la lisina o hidrófobo, la leucina y el aminoácido ácido la glutamina
El segundo componente es una solución de hipoclorito de sodio al 0.5%
Adicionalmente se encuentra la eritrosina evidenciador de dentina cariada como una forma de garantizar
la eficacia del método
Mecanismo de acción: cuando se mezcla el hipoclorito de sodio con aminoácidos en un pH elevado, el
cloro reacciona con los grupos amino resultando una forma de aminoácidos N-clorado
El cloro naturalmente ligado está activo y puede atacar al colágeno desnaturalizado en la lesión de caries
El aminoácido N-clorado es inestable, se quiebra rápido dejando sus componentes inactivos

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DIAGNÓSTICO FASE DE PREPARACIÓN Lesión no cavitada Apertura Remoción de tejidos
DENTARIA Lesión cavitada Aplicación de infectados (mecánica
agentes químicos manual atraumática)
3. Recubrimiento dentino pulpar/relleno
Utilizar algún material en pequeños espesores (0.5 mm), con el objetivo de proteger el complejo dentino
pulpar de agresiones físicas y químicas durante la fase restauradora.
Permeabilidad dentinaria: capacidad de difusión de fluidos y sustancias a través de los conductillos
dentinarios, desde la pulpa a la dentina y viceversa
Características histológicas de la dentina:
- Tejido de origen mesodérmico
- Fracción inorgánica (70%) fracción orgánica (18%) y agua (12%)
- Estructura tubular con procesos odontoblásticos
- Dentinas intertubular y peritubular
Dentina superficial Dentina profunda
Poco túbulos Muchos túbulos
Pequeño calibre Mayor calibre
Abundante dentina intertubular Escasa dentina intertubular
Riesgo biológico: posibilidad de generar una injuria pulpar mediante el uso de sustancias citotoxicas (ej.
Adhesivos) en dentinas profundas muy permeables
Riesgo adhesivo: imposibilidad de lograr adhesión a dentinas profundas permeables por la alta cantidad de
túbulos de gran calibre y de agua en consecuencia y menos fibras colágenas
CONSIDERAR:
4. Edad del paciente y del diente (posesión de restauraciones etc)
5. Lesión de caries aguda o crónica
6. Restauraciones previas
7. Lesiones de origen infeccioso o trauma
BULK FILL
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Materiales de restauración en masa (de nuestra elección: los condensables)
Se indican para sector posterior para utilizar en una o dos capas
Permiten en pocos minutos restaurar grandes cavidades ya que son creados para reducir los pasos de
estratificación
Tienen fotoiniciadores que las hacen polimerizar en grandes profundidades 4-5 mm
Tienen moléculas reguladoras de la contracción que reducen el stress de polimerización
Suelen ser muy translucidos para permitir el pasaje de la luz a través de los incrementos > 2mm
De relleno: microdureza superficial, contracción de polimerización, translucidez, profundidad de
polimerización, inestabilidad de color
Flow: versatilidad, durabilidad, radiopacidad, auto nivelante (fluidos), adaptación a la cavidad, llenado a
granel

4. Terminación de las paredes, decorticado y borde cavo


Decorticado o bisel: angulación artificial realizada con instrumental rotatorio que el operador fabrica en el
ángulo cavo superficial del esmalte
- Mejora propiedades estéticas (transición entre material y remanente dentario)
- Aumentar la superficie de esmalte por grabar  mejor micro retención
- Mejora propiedades mecánicas
Indicaciones: lesiones 3, 4, y 5. En oclusal NUNCA.
Tipos de biseles:
 Redondeado o cóncavo: color exacto buscando mejorar propiedades mecánicas
 Plano: sin color exacto independiente del aspecto mecánico
El espesor mínimo del composite para que reproduzca en forma efectiva el color de la jeringa es de 1 a 1,5
mm
- Se realiza solo en esmalte
- Inclinación a 45°
- 0,5 a 1 mm de ancho (espesor de ¼ a ½ de la totalidad del esmalte)
Alisado: tiene como objetivo que una superficie o acabado quede uniforme o parejo
SECTOR POSTERIOR:
Al tallar se cortan los prismas del esmalte en forma oblicua. Incrementa innecesariamente el tamaño de la
preparación.
Espesor muy delgado de composite que será sometido a cargas oclusales.
Aumenta la superficie de restauración expuesta al desgaste.
Dificulta las maniobras de terminación al enmascarar el límite diente-restauración.
BISEL EN CARA PALATINA
Indicado si el paciente ocluye borde a borde o tiene mordida invertida o abierta
Solo cuando NO coincida con un tope de oclusión o una trayectoria oclusal de la guía incisiva
LESIONES CERVICALES
Exponer las terminaciones de los prismas del esmalte para ser grabadas (decorticado)
Aumenta la superficie de adhesión
Mejora la unión de la resina con la estructura dentaria
Disminuye la microfiltración
Homogeniza el color y le confiere mejores resultados estéticos
Si se restaura con ionómero vítreo NO se realiza bisel debido a que es muy frágil en espesores delgados
5. Limpieza final

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Elimina la contaminación de la preparación y MO residuales que a futuro pueden causar caries 2°.
- Clorhexidina
- Consepsis scrub: pasta de abrasión desinfectante de gluconato de chx al 2% con un ligero sabor.
Minimiza el riesgo potencial de sensibilidad postoperatoria asociada con la infiltración de MO en los
túbulos dentinarios. No compromete las fuerzas de adhesión. Pule, limpia y desinfecta.
PROTOCOLO
1. Lavar con spray de agua, sin resecar dentina
2. Retirar el exceso de humedad con papel absorbente o algodón estéril
3. Aplicar solución de Chx al 2% por 30-60 segundos de manera activa frotando la superficie
4. Retirar exceso de humedad con papel absorbente
5. Continuar con la restauración correspondiente

Fase 3 – Restauración
Composite Ionómero Vítreo
1. Sistema adhesivo
2. Sistema de matriz
3. Obturación estratificada Utilizar grabado ácido en la dentina retira la capa de
4. Modelado barro dentinario y se aumenta el diámetro de los
5. Terminación y pulido túbulos dentinarios. Se aumenta el nivel de humedad.
6. Retiro de aislamiento
7. Control funcional y oclusal
SISTEMA ADHESIVO
Sustitución de la hidroxiapatita (disuelta por el ácido) por adhesivos
Esmalte: Extremadamente duro y mineralizado
96% materia inorgánica: primas inmersos en una matriz de hidroxiapatita
3% agua
En esmalte siempre debe utilizarse grabado independiente
1% materia orgánica
Mayor adhesión que en otros tejidos El ácido débil en esmalte genera un precipitado poco
Mecanismo adhesivo: soluble de fosfato de calcio dihidratado de difícil remoción
1. Desmineralización
2. Generación de trabas micromecánicas (patrones de grabado)  15 segundos
3. Infiltración de las microrretenciones con una resina adhesiva
4. Polimerización En esmalte NO se usa primer porque luego del
grabado queda seco
Limpieza de la superficie
Lavado profuso
Grabado ácido
Secado completo
Ácido fosfórico 30-37%
Aspecto blanco opaco
Consistencia gel liviano

Resina adhesiva
Aplicar 2 capas de primer aunque el fabricante indique 1 ya
- Hidrófuga que si una tiene un defecto, la otra la corrige.
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- Fluida
- Baja tensión superficial
- pH neutro

Dentina: Fracción inorgánica 70%, fracción orgánica 18% y agua 12%


Túbulos dentinarios/procesos odontoblásticos y dentina intertubular y peritubular
 Hibiridización (colágeno + HA + resina)
 Tags de resina (túbulos dentinarios) Dentina peritubular > Mineralización > Dentina intertubular
 Interacción química (en general IV)
Mecanismo adhesivo:
1. Eliminación o tratamiento del barro dentinario El solvente del primer debe ser eliminado con aire a
2. Desmineralización de la dentina intertubular 3 cm del diente
3. Exposición de la trama colágena
4. Apertura de túbulos dentinarios
5. Infiltración de la trama colágena con una resina imprimadora o primer (hibridización)
6. Penetración del primer en los túbulos dentinarios (tags)
7. Copolimerización con la resina adhesiva

Permeabilidad dentinaria
Cantidad de agua/toxinas que circulan por los túbulos dentinarios
Depende de la profundidad/cercanía a la pulpa (+ cercanía + permeabilidad)
Barro dentinario: detritus de dentina/esmalte. Uso terapéutico para disminuir permeabilidad (tratamiento)
Riesgo biológico: peligro para el sistema biológico (↑ en dentina permeable). Ácidos acondicionadores y
monómeros adhesivos son CITOTÓXICOS
Riesgo adhesivo: pone en peligro la efectividad de adhesión. Condiciones desfavorables en ciertos
sustratos

Dentina normal: Dentina superficial o de media profundidad con escasa permeabilidad


Escaso riesgo de generar daño pulpar
Humedad moderada
Mucha dentina intertubular (porque los túbulos son más delgados)
Fácil acondicionamiento con ácidos

Dentina de alta permeabilidad: más cantidad de túbulos de mayor diámetro


Menos dentina intertubular/menor hibridización
Más humedad
Riesgo de daño pulpar: profundidad cavitaria, pieza dentaria joven, caries de avance rápido, fractura
traumática, abfracción severa

Dentina erosionada
Comportamiento variable según la etiología
Erosión agresiva: dentina permeable
Erosión moderada: dentina estándar
Dentina altamente mineralizada  Dentina esclerótica
Túbulos obliterados/difícil generar tags  Caries de avance crónico
 Dentina abrasionada 10
 Dentina expuesta por atrición
 Dentina alterada por corrosión
Dentina intertubular más mineralizada y escasa humedad
Escaso riesgo de daño pulpar
Acondicionamiento ácido más dificultoso
Trama colágena más débil
Hibridización más pobre Adhesivos con relleno
Contribuye a disminuir la contracción y refuerza la capa
Dentina de pieza tratada edodónticamente híbrida (capa más gruesa). Al convertirse en un material
compuesto, mejora sus propiedades mecánicas.
Contaminación superficial: limpieza muy compleja
Túbulos dentinarios obliterados por detritus La capa híbrida forma la parte elástica de la restauración
Colágeno en estado de degradación (entre la resina compuesta y la dentina) para evitar
Factor C muy desfavorable resquebraduras. Si se incrementa la capa híbrida (con
Dificultad para activar polimerización adhesivos con rellenos), aumenta la elasticidad.

Cemento: La disposición de fibras colágenas en el cemento dificulta la hibridización


Al no ser una estructura tubular, no se generan prolongaciones de resina o tags
La gran mayoría de adhesivos poliméricos NO son eficientes
Se debe buscar adhesión química a la hidroxiapatita
Cementos de ionómero vítreo

Esmalte  siempre GRABADO INDEPENDIENTE


Dentina  puede utilizar AUTOGRABADO

4ta generación
Ácido fuerte en altas concentraciones
Primer: monometacrilatos  hidrófilo (en relación con dentina)
Solvente: acetona (↑volatilidad y contracción), etanol (↓variación en el grado de humedad de la
dentina), agua (↓volatilidad)  vehículos
Resina adhesiva: HEMA (relación con agua), hidrofóbico, dimetacrilatos
En general: más hidrofóbicos y más neutro que el de 5ta que es más ácido
Problemas del grabado independiente
Agresividad del grabado
- Elimina el barro dentinario Evitar en dentinas permeables (cavidades muy profundas)
- Abre túbulos dentinarios
- Aumenta la permeabilidad dentinaria
Solvente: volatilización y grado de humedad
Problemática de la degradación del colágeno

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- Incompleta infiltración del colágeno, queda desprotegido (a diferencia de 6ta y 7ma que todo lo
que se graba se impregna por poseer un ácido más débil)
- Espacio nanométrico en la base de la capa híbrida
- Porosidades llenas de agua (nanofiltración)
Clorhexidina: colocar sobre la dentina recién grabada antes de colocar el primer y frotar por 20 seg. Secar
sin resecar dentina para detener MMP
Indicaciones: 4ta y 6ta generación  neutros
- Dentina normal 5ta y 7ma  ácidos  capa superficial hidrófuga

- Dentinas erosionadas de evolución lenta


- Dentinas altamente mineralizadas
- DET
Autograbado: Grabado más débil y menos agresivo
Para dentinas permeables y erosionadas de evolución rápida Menos posibilidad de daño pulpar
Hay que seleccionar la acidez en función del
Grabado e infiltración simultáneos
sustrato dentinario
No hay paso de lavado/secado amelodentinario
El solvente es siempre acuoso
Técnica clínica menos sensible
El acondicionamiento más débil genera menor
Mínima discrepancia entre colágeno expuesto e imprimado activación de enzimas proteolíticas MMP etc.
El barro dentinario se disuelve pero no se elimina
pH débil: conservación de tapones de barro dentinario (permeabilidad)

Acidez débil (mild-ultramild self etch): pH ≥ 2 Los AAG de pH fuerte actúan de forma similar al
Acidez moderada (medium self etch): 1 ≤ pH < 2 ácido fosfórico en dentina.
Acidez fuerte (strong etch): pH < 1 Evaluar permeabilidad y proximidad a la pulpa

Adhesivos Simplificados – adhesivos universales


- Monómeros funcionales con grupos acídicos de pH débil
- Capacidad de interacción química
- Mecanismo de adhesión similar a los cementos de ionómero vítreo
La problemática de la simplificación de los adhesivos: la acidez superficial en la capa inhibida puede afectar
la polimerización de resinas de activación química o dual

Polimerización Activación física (luz)


Proceso químico Activación química (radicales químicos)
Activación físico-química o dual (para rellenos donde dudamos que se complete)
- Activación lumínica adecuada
- Contracción de polimerización
- Generación de calor
- Daño ocular
INICIADOR: Molécula fotosensible que aprovecha la energía lumínica para formar radicales libres e iniciar
el proceso químico de polimerización (apertura de dobles ligaduras)
 Canforquinona
 Fenipropanodiona
 Lucirin-TPO
Factores determinantes:
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En relación a la unidad de polimerización: - Características de la emisión radiante (irradiancia, flujo)
- Homogeneidad del haz lumínico
- Coherencia del haz lumínico
- Espectro de longitud de onda
Relacionados a aspectos técnicos: - Cálculo del tiempo de exposición (exposición radiante)
- Distancia del extremo a la superficie del material
- Diámetro de la superficie a polimerizar
- Angulación entre el extremo de conducción y la superficie a polimerizar
(perpendicular a la superficie)
- Limpieza del extremo
- Técnica del operador
Relacionados al material fotoactivable: - Tipo de fotoiniciador (longitud de onda de la lámpara)
- Espesor de la capa del composite
- Matiz y opacidad del composite
- Carga cerámica del composite
Tipos de lámparas
Unidad halógena
LED (diodo simple): longitud mayor
LED (múltiple): para composites claros
Características de la emisión radiante
Irradiancia: fotones emitidos (mW)
Flujo radiante = fotones emitidos (mW) / unidad de superficie (cm2)
Espectro de longitud de onda
Los fotoiniciadores son sensibles a diferentes longitudes de onda
Las unidades de polimerización emiten luz con diferentes rangos de longitud de onda
Es posible que la longitud de onda del iniciador del material resinoso no esté incluida en el rango de
emisión de la unidad de polimerización
No todas las lámparas pueden polimerizar a todos los materiales
Cálculo del tiempo de exposición
Flujo (mW/cm2) x T (s) = Exposición Radiante (J/cm2)
Distancia del extremo
Por cada mm de distancia del extremo a la superficie del composite se pierde 10% de flujo
Limpieza del extremo:
Puede provocar hasta un 60% de pérdida lumínica. Proteger el extremo con film o protectores ad hoc
Técnica del operador
Es fundamental la continua atención del operador
Controlar la técnica implica ver lo que se está haciendo
Determinar la posición adecuada en proximidad y angulación y estabilizar la lámpara
Espesor de capa de composite – propiedades ópticas
Espesor de la capa del composite
Matiz y opacidad del composite
Carga cerámica

Control del stress de contracción


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Ángulos redondeados en la preparación cavitaria
Técnica de obturación incremental estratificada (amortiguador elástico en piso cavitario, estratificación de
capas oblicuas, volumen reducido de capas, materiales de bajo % de contracción). Ejemplo: composite flow
fluido por ↓ carga cerámica  menor requerimiento de luz
Reducción del volumen cavitario (composite reconstructor de muñones o ionómero vítreo de alta
viscosidad)
Generación de calor
Todas las lámparas generan calor
A mayor irradiancia, mayor calor
Las lámparas LED producen menor calor que las halógenas
Especial cuidado en capas profundas por tiempos incrementados y cercanía a la pulpa
Enfriar con aire simultáneamente

Sistema de Matriz – Evaluación preliminar:


 Forma de relación de contacto (homólogo)
 Límites de la cavidad
 Tensión del hilo dental (homólogo)
 Límite gingival de la cara proximal (supragingival)
 Posibilidad de aislamiento (adhesión)
 Estado de la cara proximal de la cara vecina
Antes de colocar la matriz debemos evaluar el límite gingival de la preparación y el estado periodontal. Los
márgenes gingivales están relacionados con inflamación gingival y progresión de periodontitis.
Puede haber lesiones subgingivales pero NO restauraciones subgingivales.
Elementos que lo componen
 Matriz propiamente dicha
 Anillo
 Cuña
 Porta matriz
 Compuesto para modelar
 Otros elementos
Límites de la matriz metálica posterior
- Caras libres: hasta la mitad de la pieza dentaria
- Oclusal: hasta la altura del reborde del diente vecino
- Gingival: sobrepasando 1 mm la pared gingival
Tipos:
Circular: doble matriz o porta matriz
Seccional: metálica, cuña y aro o metálica y cuña elástica
Individual: metálica, cuña, aro y goma dique líquida o metálica, cuña, aro y composite flow
Matrices para sector anterior
Directa: teflón, tira de acetato o llave de silicona
Indirecta: llave de silicona

Restauración
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Sector Anterior:
- Terminación: obtener forma, contorno y macrotextura
- Pulido: lograr micro textura y lisura superficial
Todas las restauraciones del sector anterior deben ser terminadas y pulidas para eliminar la capa inhibida,
determinar forma y contornos, disminuir acumulación de biofilm, evitar tinción exógena, y lograr óptimas
características estéticas.
Se realiza con: fresas, piedras, discos, tiras, gomas, brochas, pastas
La generación de calor durante la terminación y pulido atenta contra la adhesión marginal, lo que origina
rupturas de márgenes, y aumenta la susceptibilidad al desgaste por la aparición de microfisuras
TERMINACIÓN FRESAS PIEDRAS DISCOS GOMAS
12 filos Piedras blancas Grueso Gruesa
Rojo Medio

PULIDO 20 filos Amarillo Fino Media


30 filos Blanco Ultrafino Fina
¿Cómo?:
 Instrumentos secuenciados en forma decreciente
 Teniendo en cuenta la granulometrías equivalentes
 Variando los instrumentos dentro de la misma granulometría
 No generando calor
 Controlando la velocidad
 Tiempo de trabajo

Sector Posterior
Obturación estratificada en preparaciones con compromiso biológico y mecánico. Modelado.
Retiro del aislamiento.
Control oclusal, ideal  film de articular 8 µ

Cemento de Ionómero Vítreo – Tercio Cervical


Material cerámico obtenido por la mezcla de un polvo (base) y un líquido (ácido) que endurece por una
reacción de fraguado
Polvo: vidrio (cerámico amorfo) translúcido obtenido por fusión de:
- Sílice (óxido de silicio)
- Alúmina (óxido de aluminio)
- Balance: otros óxidos
- Fundentes: fluoruros
Líquido: ácido polialquenoico (copolímeros de ácidos policarboxílicos)
- Acrílico – maleico – itacónico
- Modificador: ácido tartárico (reactividad y manipulación)
- H2O importante: ionización del ácido (comportamiento aniónico)
Clasificación: según la reacción de fraguado
Convencional: ácido – base
Híbridos: ácido – base + polimerización
Propiedades
o Adhesión química a los tejidos dentarios
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o Propiedades mecánicas similares a la dentina (rigidez)
o Liberación de flúor
o No generan stress de contracción al endurecer
o Coeficiente de expansión térmica similar a la estructura dentaria
o Biocompatibilidad

Indicaciones Clínicas
Contraindicaciones Clínicas
 Liner o recubrimiento
 Restauraciones con alta exigencia estética
 Restauraciones en sitio 3  compromiso estético
(sitio 2)
 Base o relleno dentinario (técnica sándwich)
 Restauraciones con carga oclusal (sitio 1)
 Restauraciones radiculares
 Reconstrucción de muñones (>40%)
 Restauraciones pediátricas/geriátricas
 Reconstrucción de muñones (<40%)
 Técnica “cervical lining” (proximal)
 Inactivación (técnica TRA)

Ventajas
Desventajas
- Adhesión química
- Manipulación
- Aislamiento relativo
- Terminación y pulido
- Rapidez clínica
- Estética

Manejo del sellado en el piso cervical


 El esmalte cervical es deficiente para la adhesión con la TGA o no está presente delgado,
aprismático
 La adhesión a dentina es sensible a la técnica
 Alto riesgo de filtración marginal
Fases de la restauración
1. Limpieza de la preparación Convencional: Híbrido
2. Acondicionamiento 7. esperar fraguado 7. fotopolimerizar
3. Lavado y secado suave 8. terminación de excesos groseros 8. protección
4. Preparación del material 9. pulido final a las 24 hs 9. terminación y pulido
5. Llevado a la preparación 10. glaseado final 10. glaseado final
6. Modelado

Rehabilitación funcional de una pieza dentaria:


- Se realiza para: devolver a la pieza todas las propiedades perdidas, para que la misma vuelva a
integrarse funcionalmente al sistema gnático
- Siempre que sea posible: resolver la patología con la máxima conservación de tejidos y emplear
materiales de obturación que se integren a la estructura dentaria

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