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Análisis
Check list sector anterior
1. Líneas de referencia
Borde incisal + borde gingival: coincide incisivos centrales con caninos
Cenit: punto más alto de contorno gingival
ILS: más corto por canino inferior en desoclusión
2. Líneas de la sonrisa
Gingival o alta
Cervical o media
Incisal o baja
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3. Anatomía
- Formas y contornos
- Tamaños: proporción que varía según la forma (largo/ancho)
- Perfiles: piezas observadas desde proximal curvas hacia vestibular. Para reconocer
aislamiento: goma dique “trabada”
- Texturas: Periquematías líneas horizontales de crecimiento
Componentes verticales
4. Biotipo periodontal-gingival: pacientes deben estar en salud periodontal
RECTILÍNEO Y GRUESO FINO Y FESTONEADO
Tejido blando es denso y fibroso Tejido blando es delgado
Banda ancha de tejido queratinizado Banda reducida de tejido queratinizado
Papilas cortas y anchas Papilas largas y estrechas
Pérdida de inserción asociada a bolsa Pérdida de inserción asociada a la presencia de
periodontal recesión del margen gingival
Área de contacto en los tercios medio/cervical Punto de contacto en el tercio incisal/oclusal
Dientes con forma cuadrada Dientes con forma triangular
Hueso subyacente plano y grueso Hueso subyacente fino y festoneado (alta
frecuencia de dehiscencias y fenestraciones)
Biotipo fino: tiende a tener recesión gingival triángulo negro (cuando se pierde la papila)
Espacio biológico:
Conservado, margen gingival a nivel o coronal del margen de la restauración se realiza la
restauración
Conservado, margen gingival cubre margen de la restauración gingivectomía
Invasión del espacio biológico, margen gingival cubre el margen de la restauración
recuperación de espacio – ostectomía
5. Contacto interproximal: puntiforme, faceta o no-contacto debe respetarse en la restauración
6. Ángulo interincisal
7. Color: para la toma de color hay que tener en cuenta los espesores de esmalte y dentina. En sector
anterior se usan dos tipos de composites.
Composite dentina: registro en el tercio gingival
Composite esmalte: registro en el tercio incisal y proximal
8. Registro oclusal: preoperatorio. ≠ control oclusal
Relaciones corono-radicular
Dientes anteriores: 1:2 o 1:3. El canino superior es el de mayor relación, ya que soporta el embate de la
mandíbula, cuerpo con aceleración. Empotramiento en profundidad.
Dientes posteriores: 1:1. Empotramiento en superficie.
Sector Posterior
La cúspide estampadora representa el 60% del ecuador dentario (en superficie), está representada por la
cúspide vestibular inferior y palatina superior y es la encargada de la dimensión vertical.
Oclusión Orgánica Terapéutica
Axialidad movimientos verticales dada por la anatomía oclusal normal
Estabilidad: individual (topes y estabilizadores y contactos ABC) y de conjunto
No interferencia desoclusión
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CORTE SAGITAL
D M Vertientes mesiales de cúspides de dientes inferiores: TOPES
Vertientes distales de cúspides de dientes: ESTABILIZADORES
Arco de cierre
CORTE FRONTAL
Punto A: corte superior – estampadora inferior
Punto B: estampadora superior – estampadora inferior
Punto C: estampadora superior – corte inferior
V L/P
Área supracontacto: del contacto al tope cuspídeo. Importante en
desoclusión/parafunción
Área infracontacto: del contacto a la fosa. Importante con la oclusión/
función
Toda superficie perpendicular al arco de cierre que detendrá dicho arco con la máxima eficiencia se lo
denomina tope
Para que no se produzca migración mesial se disponen puntos opuestos, a ellos se los conocen como
estabilizadores y neutralizan el efecto mesializador del tope.
Contacto Prematuro
Contacto estabilizador: deflexión mandibular (hacia adelante 0.5 mm)
Contacto tope: se gasta o rompe la restauración o se lastima el diente o desalinearse (porque no permite
desplazar la mandíbula hacia adelante)
2. Eliminación de caries
Eliminación del tejido infectado mediante la utilización de instrumental de mano o rotatorio más
desinfección química (chx) utilizando o no coadyuvantes como detector de caries o reblandecedores de
tejidos (BRIX), para facilitar la maniobra
Eliminación completa de la infección excepto en sitios en que pueda ser remineralizable
Con excavadores y fresas redondas a media velocidad
Lavajes intermedios con clorhexidina al 2%
Desinfectantes cavitarios
Lavajes intermedios con digluconato de clorhexidina que es una bisguanida catiónica
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Posee un amplio espectro antimicrobiano, siendo fuertemente activa contra un gran número de bacterias
Gram – y +, además de ciertos hongos
En bajas concentraciones tiene efecto bacteriostático y a mayores cc efecto bactericida
Mecanismo de acción contra las metaloproteinasas
Inhiben la actividad proteolítica de las MMP-2, MMP-8 y MMP-9
Aplicar con un microbrush chx al 2% por 30 segundos después del grabado ácido y previo a la aplicación del
adhesivo
Los MO presentes en las lesiones cariosas, pueden descalcificar la estructura dentaria y causar la
proteólisis de la matriz dentinaria
Antes de colocar el material de restauración es indispensable eliminar los restos dentarios adheridos a las
paredes cavitarias para lograr su correcta adaptación y evitar la filtración marginal
También es necesario tratar la dentina con alguna solución antiséptica que actúe sobre lo MO residuales
Hipoclorito de sodio: solución acuosa que actúa como solvente orgánico de las estructuras celulares y
matrices orgánicas de la dentina y de la pulpa. Posee acción antibacteriana y baja toxicidad a bajas
concentraciones. Se recomienda aplicar sobre la preparación cavitarias al 5% por 20 segundos.
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Remoción químico-mecánica
Maniobra mínimamente invasiva que elimina la dentina infectada a través de un agente químico. Conserva
estructuras saludables, evita la irritación de la pulpa y el malestar del paciente
Tipos:
- Basados en NaOCl y aminoácidos
- Actividad enzimática: papaína
CARISOLV
Compuesto por 2 agentes: un gel a base de carboximetilcelulosa con una solución de tres aminoácidos
diferentes, siendo el aminoácido básico la lisina o hidrófobo, la leucina y el aminoácido ácido la glutamina
El segundo componente es una solución de hipoclorito de sodio al 0.5%
Adicionalmente se encuentra la eritrosina evidenciador de dentina cariada como una forma de garantizar
la eficacia del método
Mecanismo de acción: cuando se mezcla el hipoclorito de sodio con aminoácidos en un pH elevado, el
cloro reacciona con los grupos amino resultando una forma de aminoácidos N-clorado
El cloro naturalmente ligado está activo y puede atacar al colágeno desnaturalizado en la lesión de caries
El aminoácido N-clorado es inestable, se quiebra rápido dejando sus componentes inactivos
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DIAGNÓSTICO FASE DE PREPARACIÓN Lesión no cavitada Apertura Remoción de tejidos
DENTARIA Lesión cavitada Aplicación de infectados (mecánica
agentes químicos manual atraumática)
3. Recubrimiento dentino pulpar/relleno
Utilizar algún material en pequeños espesores (0.5 mm), con el objetivo de proteger el complejo dentino
pulpar de agresiones físicas y químicas durante la fase restauradora.
Permeabilidad dentinaria: capacidad de difusión de fluidos y sustancias a través de los conductillos
dentinarios, desde la pulpa a la dentina y viceversa
Características histológicas de la dentina:
- Tejido de origen mesodérmico
- Fracción inorgánica (70%) fracción orgánica (18%) y agua (12%)
- Estructura tubular con procesos odontoblásticos
- Dentinas intertubular y peritubular
Dentina superficial Dentina profunda
Poco túbulos Muchos túbulos
Pequeño calibre Mayor calibre
Abundante dentina intertubular Escasa dentina intertubular
Riesgo biológico: posibilidad de generar una injuria pulpar mediante el uso de sustancias citotoxicas (ej.
Adhesivos) en dentinas profundas muy permeables
Riesgo adhesivo: imposibilidad de lograr adhesión a dentinas profundas permeables por la alta cantidad de
túbulos de gran calibre y de agua en consecuencia y menos fibras colágenas
CONSIDERAR:
4. Edad del paciente y del diente (posesión de restauraciones etc)
5. Lesión de caries aguda o crónica
6. Restauraciones previas
7. Lesiones de origen infeccioso o trauma
BULK FILL
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Materiales de restauración en masa (de nuestra elección: los condensables)
Se indican para sector posterior para utilizar en una o dos capas
Permiten en pocos minutos restaurar grandes cavidades ya que son creados para reducir los pasos de
estratificación
Tienen fotoiniciadores que las hacen polimerizar en grandes profundidades 4-5 mm
Tienen moléculas reguladoras de la contracción que reducen el stress de polimerización
Suelen ser muy translucidos para permitir el pasaje de la luz a través de los incrementos > 2mm
De relleno: microdureza superficial, contracción de polimerización, translucidez, profundidad de
polimerización, inestabilidad de color
Flow: versatilidad, durabilidad, radiopacidad, auto nivelante (fluidos), adaptación a la cavidad, llenado a
granel
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Elimina la contaminación de la preparación y MO residuales que a futuro pueden causar caries 2°.
- Clorhexidina
- Consepsis scrub: pasta de abrasión desinfectante de gluconato de chx al 2% con un ligero sabor.
Minimiza el riesgo potencial de sensibilidad postoperatoria asociada con la infiltración de MO en los
túbulos dentinarios. No compromete las fuerzas de adhesión. Pule, limpia y desinfecta.
PROTOCOLO
1. Lavar con spray de agua, sin resecar dentina
2. Retirar el exceso de humedad con papel absorbente o algodón estéril
3. Aplicar solución de Chx al 2% por 30-60 segundos de manera activa frotando la superficie
4. Retirar exceso de humedad con papel absorbente
5. Continuar con la restauración correspondiente
Fase 3 – Restauración
Composite Ionómero Vítreo
1. Sistema adhesivo
2. Sistema de matriz
3. Obturación estratificada Utilizar grabado ácido en la dentina retira la capa de
4. Modelado barro dentinario y se aumenta el diámetro de los
5. Terminación y pulido túbulos dentinarios. Se aumenta el nivel de humedad.
6. Retiro de aislamiento
7. Control funcional y oclusal
SISTEMA ADHESIVO
Sustitución de la hidroxiapatita (disuelta por el ácido) por adhesivos
Esmalte: Extremadamente duro y mineralizado
96% materia inorgánica: primas inmersos en una matriz de hidroxiapatita
3% agua
En esmalte siempre debe utilizarse grabado independiente
1% materia orgánica
Mayor adhesión que en otros tejidos El ácido débil en esmalte genera un precipitado poco
Mecanismo adhesivo: soluble de fosfato de calcio dihidratado de difícil remoción
1. Desmineralización
2. Generación de trabas micromecánicas (patrones de grabado) 15 segundos
3. Infiltración de las microrretenciones con una resina adhesiva
4. Polimerización En esmalte NO se usa primer porque luego del
grabado queda seco
Limpieza de la superficie
Lavado profuso
Grabado ácido
Secado completo
Ácido fosfórico 30-37%
Aspecto blanco opaco
Consistencia gel liviano
Resina adhesiva
Aplicar 2 capas de primer aunque el fabricante indique 1 ya
- Hidrófuga que si una tiene un defecto, la otra la corrige.
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- Fluida
- Baja tensión superficial
- pH neutro
Permeabilidad dentinaria
Cantidad de agua/toxinas que circulan por los túbulos dentinarios
Depende de la profundidad/cercanía a la pulpa (+ cercanía + permeabilidad)
Barro dentinario: detritus de dentina/esmalte. Uso terapéutico para disminuir permeabilidad (tratamiento)
Riesgo biológico: peligro para el sistema biológico (↑ en dentina permeable). Ácidos acondicionadores y
monómeros adhesivos son CITOTÓXICOS
Riesgo adhesivo: pone en peligro la efectividad de adhesión. Condiciones desfavorables en ciertos
sustratos
Dentina erosionada
Comportamiento variable según la etiología
Erosión agresiva: dentina permeable
Erosión moderada: dentina estándar
Dentina altamente mineralizada Dentina esclerótica
Túbulos obliterados/difícil generar tags Caries de avance crónico
Dentina abrasionada 10
Dentina expuesta por atrición
Dentina alterada por corrosión
Dentina intertubular más mineralizada y escasa humedad
Escaso riesgo de daño pulpar
Acondicionamiento ácido más dificultoso
Trama colágena más débil
Hibridización más pobre Adhesivos con relleno
Contribuye a disminuir la contracción y refuerza la capa
Dentina de pieza tratada edodónticamente híbrida (capa más gruesa). Al convertirse en un material
compuesto, mejora sus propiedades mecánicas.
Contaminación superficial: limpieza muy compleja
Túbulos dentinarios obliterados por detritus La capa híbrida forma la parte elástica de la restauración
Colágeno en estado de degradación (entre la resina compuesta y la dentina) para evitar
Factor C muy desfavorable resquebraduras. Si se incrementa la capa híbrida (con
Dificultad para activar polimerización adhesivos con rellenos), aumenta la elasticidad.
4ta generación
Ácido fuerte en altas concentraciones
Primer: monometacrilatos hidrófilo (en relación con dentina)
Solvente: acetona (↑volatilidad y contracción), etanol (↓variación en el grado de humedad de la
dentina), agua (↓volatilidad) vehículos
Resina adhesiva: HEMA (relación con agua), hidrofóbico, dimetacrilatos
En general: más hidrofóbicos y más neutro que el de 5ta que es más ácido
Problemas del grabado independiente
Agresividad del grabado
- Elimina el barro dentinario Evitar en dentinas permeables (cavidades muy profundas)
- Abre túbulos dentinarios
- Aumenta la permeabilidad dentinaria
Solvente: volatilización y grado de humedad
Problemática de la degradación del colágeno
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- Incompleta infiltración del colágeno, queda desprotegido (a diferencia de 6ta y 7ma que todo lo
que se graba se impregna por poseer un ácido más débil)
- Espacio nanométrico en la base de la capa híbrida
- Porosidades llenas de agua (nanofiltración)
Clorhexidina: colocar sobre la dentina recién grabada antes de colocar el primer y frotar por 20 seg. Secar
sin resecar dentina para detener MMP
Indicaciones: 4ta y 6ta generación neutros
- Dentina normal 5ta y 7ma ácidos capa superficial hidrófuga
Acidez débil (mild-ultramild self etch): pH ≥ 2 Los AAG de pH fuerte actúan de forma similar al
Acidez moderada (medium self etch): 1 ≤ pH < 2 ácido fosfórico en dentina.
Acidez fuerte (strong etch): pH < 1 Evaluar permeabilidad y proximidad a la pulpa
Restauración
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Sector Anterior:
- Terminación: obtener forma, contorno y macrotextura
- Pulido: lograr micro textura y lisura superficial
Todas las restauraciones del sector anterior deben ser terminadas y pulidas para eliminar la capa inhibida,
determinar forma y contornos, disminuir acumulación de biofilm, evitar tinción exógena, y lograr óptimas
características estéticas.
Se realiza con: fresas, piedras, discos, tiras, gomas, brochas, pastas
La generación de calor durante la terminación y pulido atenta contra la adhesión marginal, lo que origina
rupturas de márgenes, y aumenta la susceptibilidad al desgaste por la aparición de microfisuras
TERMINACIÓN FRESAS PIEDRAS DISCOS GOMAS
12 filos Piedras blancas Grueso Gruesa
Rojo Medio
Sector Posterior
Obturación estratificada en preparaciones con compromiso biológico y mecánico. Modelado.
Retiro del aislamiento.
Control oclusal, ideal film de articular 8 µ
Indicaciones Clínicas
Contraindicaciones Clínicas
Liner o recubrimiento
Restauraciones con alta exigencia estética
Restauraciones en sitio 3 compromiso estético
(sitio 2)
Base o relleno dentinario (técnica sándwich)
Restauraciones con carga oclusal (sitio 1)
Restauraciones radiculares
Reconstrucción de muñones (>40%)
Restauraciones pediátricas/geriátricas
Reconstrucción de muñones (<40%)
Técnica “cervical lining” (proximal)
Inactivación (técnica TRA)
Ventajas
Desventajas
- Adhesión química
- Manipulación
- Aislamiento relativo
- Terminación y pulido
- Rapidez clínica
- Estética
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