CLASE 10: REGISTROS

CLÍNICOS
ELEMENTOS CLÍNICOS BÁSICOS
PROF. EDUARDO HERRERA ALIAGA
MAPA DE LA ASIGNATURA
Viernes 18 de Agosto Presentación de la asignatura, Calidad y seguridad de la atención clínica
Viernes 25 de Agosto Calidad y seguridad de la atención clínica
Viernes 01 de Septiembre IAAS
Viernes 08 de Septiembre IAAS
Viernes 15 de Septiembre Precauciones estándar y adicionales (suspendida)
Viernes 22 de Septiembre Pausa Académica
Viernes 29 de Septiembre Precauciones estándar y adicionales
Viernes 06 de Octubre Precauciones estándar y adicionales
Viernes 13 de Octubre Solemne 1
Viernes 20 de Octubre Antisépticos y desinfectantes
Viernes 27 de Octubre Técnicas clínicas básicas
Viernes 03 de Noviembre Técnicas clínicas básicas
Viernes 10 de Noviembre Solemne 2
Viernes 17 de Noviembre Vías y correctos de administración de medicamentos
Viernes 24 de Noviembre Registros clínicos básicos
Viernes 01 de Diciembre Solemne 3
Viernes 08 de Diciembre Prueba recuperativa
Viernes 15 de Diciembre Prueba recuperativa
MAPA DE LA CLASE

▪ Registros clínicos básicos

CONTENIDOS SOLEMNE 3

▪ Correctos de la administración de medicamentos

▪ Vías de la administración de medicamentos

▪ Errores de medicación

▪ Registros clínicos
LO QUE HEMOS VISTO HASTA
AHORA

▪ Correctos de la administración de medicamentos

▪ Vías de la administración de medicamentos

▪ Errores de medicación
 Error de medicación (EM):

Acontecimiento que puede evitarse y que es causado por una utilización

inadecuada de un medicamento, mientras que la medicación está bajo
control del personal sanitario, del paciente o del consumidor. Este puede
resultar en daño para el paciente.

National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention. NCCMERP taxonomy of medications errors, 1998

Reacción adversa a Medicamentos (RAM):

Es una respuesta a un medicamento que es nociva y no intencionada y

que se produce con las dosis utilizadas normalmente en el ser humano.
Instituto de Salud Pública de Chile. Instructivo para la notificación de reacciones adversas a medicamen- tos 2015. (5ta ed.). Chile; 2015
TIPOS DE ERROR
Nacional Coordinating Council for Medication Error Reporting
and Prevention (NCCMERP)

1. Medicamento erróneo.
2. Omisión de dosis o de medicamento (excluye aquellos casos en que el paciente reúsa voluntariamente
tomar la medicación).
3. Dosis incorrecta.
4. Frecuencia de administración errónea.
5. Forma farmacéutica errónea.
6. Error de preparación/manipulación/acondicionamiento.
7. Técnica de administración incorrecta.
8. Vía de administración errónea.
9. Velocidad de administración errónea.
10. Hora de administración incorrecta.
11. Paciente equivocado.
12. Duración del tratamiento incorrecta.
13. Monitorización Insuficiente del tratamiento.
14. Medicamento deteriorado (incluye medicamento caducado, mal conservado, etc.)
15. Falta de adherencia.
16. Otros.
REGISTROS CLÍNICOS
REGISTROS CLÍNICOS

Registros clínicos:
Documentos institucionales, correspondientes a todos los registros
de la atención de los pacientes, efectuados por el equipo clínico. Los
registros pueden ser manuales o electrónicos.

Ficha clínica:
Documento sistematizado, confidencial, que reúne toda la
información, concerniente a la salud de un paciente, su evolución y
las atenciones, recibidas.
Qué dice la ley 20.584

La ficha clínica es el instrumento obligatorio.

Se registra el conjunto de antecedentes relativos a las diferentes áreas

relacionadas con la salud de las personas.

Tiene como finalidad la integración de la información necesaria en el proceso

asistencial de cada paciente.

Podrá configurarse de manera electrónica, en papel o en cualquier otro soporte.

Los registros debe ser completos y que aseguren el oportuno acceso,

conservación y confidencialidad de los datos.
QUÉ DICE LA LEY 20.584

La ficha clínica permanecerá por un período de al menos quince años en poder

del prestador, quien será responsable de la reserva de su contenido.

Los terceros que no estén directamente relacionados con la atención de salud de la

persona no tendrán acceso a la información contenida en la respectiva ficha
clínica. Ello incluye al personal de salud y administrativo del mismo prestador, no
vinculado a la atención de la persona.
Importancia del registro clínico

▪ Permite dejar constancia de las intervenciones que realizan los funcionarios

clínicos y facilitan la continuidad de la atención.

▪ Permite evaluar qué intervenciones se han realizado en un paciente en caso de

situaciones legales, y aclara quien las realizó.

▪ Permite un contraste entre lo realizado vs el protocolo.

▪ Permite el flujo de la información sobre el paciente.

RESPONSABLES

▪ Médicos: ingreso, evolución de paciente hospitalizado,

interconsultas, controles ambulatorios y epicrisis.

▪ Enfermeros: etapas del proceso de atención de enfermería en

hoja de enfermería. Utilizarán los formatos establecidos para
registrar atenciones.

▪ Técnicos paramédicos: registrarán en hojas de enfermería y en

los formatos ad-hoc, las intervenciones de enfermería que le sean
propias según indicación de enfermeros/as.

▪ Otros profesionales: registrarán las atenciones otorgadas según

su área de especialidad
CARACTERÍSTICAS

• Posee carácter médico-legal.

• Debe ser Legible.

• Debe tener Lenguaje acorde.

• Debe tener Lenguaje entendible.

TIPOS DE REGISTROS CLÍNICOS

▪ Ingreso médico.

▪ Evolución de paciente.

▪ Solicitud de exámenes.

▪ Hoja de indicaciones.

▪ Interconsulta.

▪ Epicrisis.

▪ Hoja de atención de enfermería.

▪ Registro de atención ambulatoria.

▪ Registros de screening.

▪ Instrumentos de medición (TEPSI, EEDP, etc.)

INGRESO MÉDICO

Responsable: médico.

Contenidos mínimos (pueden variar):

▪ Antecedentes generales (estado civil / edad / nombre / actividad / familiar responsable / teléfonos de referencia).
▪ Tipo de ingreso (voluntario/ judicial / administrativo/ traslado/ otro)
▪ Anamnesis próxima
▪ Anamnesis remota (antecedentes personales y familiares)
▪ Antecedentes medico quirúrgicos y ginecobstétricos
▪ Examen mental.
▪ Hallazgos relevantes al examen físico.
▪ Diagnósticos.
▪ Indicaciones médicas según corresponda a formato (plan de tratamiento).
▪ Fecha.
▪ Nombre de médico tratante y firma.
EVOLUCIÓN DE PACIENTE

Responsable: médico.

Contenidos mínimos (pueden variar):

▪ Datos del paciente.
▪ Descripción y hallazgos importantes en el paciente.
▪ Resultados de exámenes (laboratorio/imágenes).
▪ Respuesta a tratamiento.
▪ Cambio de tratamiento y justificación.
▪ Indicaciones.
▪ Fecha.
▪ Nombre de médico tratante y firma.
EPICRISIS

Responsable: médico.

▪ Nombre de paciente.
▪ Edad.
▪ Número de ficha clínica.
▪ Fecha ingreso.
▪ Fecha egreso.
▪ Diagnóstico de egreso.
▪ Resumen cronológico de la evolución del paciente.
▪ Síntomas principales en el cuadro clínico (al menos 3) y respuesta a las
intervenciones terapéuticas.
▪ Indicaciones al alta
▪ Fecha control Post- Alta.
▪ Nombre y firma.
funcional
HOJA DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

Responsable: Enfermeros/as y TENS.

Contenidos mínimos:
▪ Implica 1 hoja por cada día de hospitalización.
▪ Breve evolución del paciente.
▪ Medicamentos administrados.
▪ Control de signos vitales.
▪ Ingresos Egresos (”Balance”).
▪ Eventos adversos.
▪ Valoración de enfermería.
▪ Nombres y firmas.
REGISTRO DE CONSULTAS PROFESIONALES

Responsable:
Otros profesionales.

Contenidos mínimos:
▪ Fecha de atención.
▪ Evolución clínica en comparación a último control, destacando aspectos
relevantes, respuesta a fármacos.
▪ Examen físico.
▪ Hallazgos en relación a sus especialidad.
▪ Indicaciones de la especialidad.
INTERCONSULTA

Responsable: médico.

Contenidos mínimos:
▪ Fecha.
▪ Datos del paciente (nombre completo, RUT, fecha de nacimiento,
edad)
▪ Datos clínicos, hipótesis diagnóstica.
▪ Solicitud de interconsulta (precisión diagnóstica*, tratamiento**,
pronóstico***).
▪ Datos del profesional que deriva (nombre completo, RUT).
▪ Interconsultor registra en el mismo documento.
PROTOCOLO OPERATORIO

▪ Descripción del procedimiento Qx.

▪ Hallazgos.

▪ Técnica.

▪ Dificultades/Incidentes/Complicaciones.
PROTOCOLO DE ANESTESIA

▪ Tipo de anestesia.

▪ Fármacos usados.

▪ Comportamiento hemodinámico.

▪ Complicaciones.
HOJA DE INDICACIONES MÉDICAS

Tipo de indicación Ejemplo

Reposo Reposo absoluto, reposo relativo

Régimen Régimen blando, hiposódico, hiperproteico

Fluidos Solución fisiológica 1000 ml en 24horas EV

Antibióticos Vancomicina 1 g EV cada 24 horas

Otros medicamentos Paracetamol 500 mg SOS Temp. >38ºC

Otras indicaciones Control exámenes, radiografía tóraX AP.

RECOMENDACIONES FINALES PARA LOS REGISTROS

▪ Utilizar letra clara, legible, en lo posible registros electrónicos.

▪ Utilizar lenguaje descriptivo.

▪ Utilizar terminología médica.

▪ Solo utilizar abreviaturas que sean de uso común.

▪ Registrar todas las acciones, procedimientos, visitas.

▪ Colocar nombre y firma.

RECOMENDACIONES FINALES PARA LOS
REGISTROS

▪ Colocar datos de identificación del paciente (nombre, apellidos,

RUT).

▪ Colocar fecha y hora.

▪ Utilizar secuencia correcta de las acciones.