Daños y carga

La ev iden cia d e los ECA in clu id os d e mu est ra q u e el t rata mient o d e p acient es co n EP con b ajo
ries go d e co mp licacio n es en el h og ar, en lug ar d e en el h osp ital, p ued e au men tar el ries g o d e
EP p ost erio r ( R R, 2,9 5; IC d el 95 %, 0,1 2 a 7 1,8 5; R RA , 2 3 más p o r 10 0 0 p acien tes ; IC 9 5 %,
11
men os a 85 0 más; ev id en cia d e cert eza b aja) y h e mo rrag ia may o r (R R, 6,8 8; I C del 95 %,
0,3 6- 13 2,1 4; R R A , 5 9 más po r 1 00 0 p acient es; 95 %
CI, 6 men os a 100 0 más; ev iden cia d e certeza b aja), au n qu e el I C in clu yó ben eficios y dañ os
sig n ificat iv os. Los est ud ios obs erv acion ales t a mb ién d e most raro n u n au men t o p ot en cial en el
ries go d e h e mo rrag ia may o r (R R, 2,6 8; IC del 9 5 %, 0,1 1 - 63, 4 5; A R R no s e p ud o calcu lar;
ev id en cia d e cert eza mu y b aja).
Certeza en la evidencia de efectos
La certeza en las pruebas de los ECA incluidos se consideró baja para la mortalidad a
corto y largo plazo, la EP, la TVP y la hemorragia grave debido al pequeño número de
eventos y al intervalo de confianza amplio que cubría un beneficio y daño apreciables. La
certeza en la evidencia de los estudios observacionales se consideró muy baja para la EP y
la hemorragia mayor debido al ajuste inadecuado de los factores adiciona les, la falta de
informes para la evaluación de los resultados y la adecuación del seguimiento en la
mayoría de los estudios, el pequeño número de eventos entre los estudios incluidos e IC
amplios que cubrieron beneficios y daños apreciables. La certeza en la evidencia de los
estudios observacionales se consideró muy baja para la mortalidad a largo plazo por las
mismas razones, así como por un alto grado de inconsistencia entre las estimaciones
agrupadas. Además, uno de los estudios incluyó pacientes que te nían cáncer activo o
paliativo y que pueden haber tenido un mayor riesgo de morir que las otras poblaciones de
pacientes incluidas en la revisión sistemática.

Otr os cri teri os y consi deraci ones de Et D

Co n s id era mo s q u e ev it ar EP, T VP y h e mo rrag ia may o r era fu n d amen t al para los p acient es .
Sin e mb arg o , es p rob ab le qu e e xist a u n a v ariació n i mp o rt an te en có mo los p acient es
in d iv id u ales p u eden valo rar el ries g o d e t ro mb os is frent e al riesg o d e h e mo rrag ia.
Id en t ifica mos 5 in fo r mes bas ad os en d atos del mu n d o real q u e co mp araro n el cost o d e la
ges t ión d o micil iaria frent e a la g est ió n hos p italaria.3 0,3 2,3 8 - 4 0 To dos los in fo r mes mo st raro n
qu e la g est ió n do miciliaria es un ah o rro d e cost es en co mp aració n con la g est ió n h osp it alaria.
En es tos in fo r mes s e ut ili zó H B P M p ar a la g est ión d el h og ar. Ta mb ién id en t ifica mos 5
in fo r mes q u e co mp araron el cos to y la efect iv idad d el t rata mient o en el h og ar y el t rat a mien t o
hos p it alario para pacient es co n T VP o p ara pacient es co n TEV, en g en eral. Un a ev alu ació n
eco n ó mica en u n ent o rn o can ad iens e b as ada en un árbo l d e d ecis ion es s ug iere q u e el
trat a mien t o do miciliario es rent ab le en co mp aració n co n la g est ión h os p it alaria.41 Lo s ot ros 4
in fo r mes sug ieren q u e la g est ión do miciliaria co n du ce a ah o rros d e cost os s in co mp ro met er
los efect os y la seg u ridad . En t o dos est os est u d ios, la H BP M se ut ili zó para el man ejo
do miciliario , mien t ras q ue la H N F se ut ili zó p rin cip al ment e en el man ejo h osp it alario 42 - 45.
La eq u idad en s alud p u ede d is min u ir en áreas ru rales o ent o rnos co n acces o li mit ado a la
at enció n méd ica. En s ist e mas d e salu d co n b u en a at en ció n p ri mar ia, el t rat a mien t o
do miciliario es fact ib le y seg u ro. En los s is t emas d e s alu d co n aten ción p ri maria deficien te, el
trat a mien t o d o mici liario p u ed e red u cir la equ id ad.
El p anel co ns id eró q ue el t rat amient o do miciliario era acept ab le y fact ib le en la may o ría d e los
casos , aun q ue los in cent iv os econ ó mico s po d rían fav o recer el t rat a mien t o h os p it alario en los
sist e mas d e p ag o p o r s erv icio.
 Conclusiones y consideraciones de im plem entación
Varios estudios han demostrado que los pacientes con EP que tienen un riesgo bajo de
complicaciones pueden ser tratados de forma eficaz y segura en casa; sin embargo, la
calidad de la evidencia en apoyo de esta recomendación es de certeza muy baja, por lo que
es una recomendación condicional. La mayoría de los pacientes con EP continúan
ingresando en el hospital para iniciar el tratamiento, incluida una proporción significativa
de personas que podrían ser tratadas en el hogar.61 Es probable que haya múltiples
factores
contribuir a la selección del entorno de tratamiento, y la implementación de un programa
de tratamiento ambulatorio para la EP requiere varios pasos. Primero, debe haber un
enfoque sistemático para determinar qué individuos con EP pueden ser considerados para
el manejo ambulatorio.61 Varias herramientas de evaluación que utilizan información
clínica de base para identificar a los pacientes con bajo riesgo de eventos adversos durante
los primeros meses después del diagnóstico de EP ha n desarrollado, pero estas
puntuaciones de riesgo pronóstico no se han evaluado prospectivamente para
identificación de pacientes con EP que pueden ser tratados de forma segura en casa. La
evaluación clínica y el juicio son todavía necesarios para identificar a los pacientes con EP
que son adecuados para el tratamiento domiciliario. En segundo lugar, es fundamental que
la estratificación del riesgo se realice con rapidez, poco tiempo después del diagnóstico de
TEP, para facilitar el alta del servicio de urgencias y evitar la hospitalización. Por último,
y lo más importante, es necesario establecer una infraestructura para proporcionar
tratamiento ambulatorio de EP para garantizar que se pueda seguir de cerca a los
pacientes. Al igual que con el tratamiento ambulatorio de TVP, los factores sociales, como
el apoyo domiciliario limitado, el historial de incumplimiento y los recursos económicos
limitados, favorecerían el entorno hospitalario para la fase inicial del tratamiento. Serían
útiles estudios prospectivos bien diseñados que confirmen la seguridad y eficacia del
tratamiento domiciliario para pacientes seleccionados con EP, pero las barreras
enumeradas anteriormente deberían abordarse antes de una adopción más generalizada de
esta recomendación.

Re comen daci ó n 3
P ara los p acient es con T VP y / o EP, el p anel de la guía A SH s ugiere el us o de A CO D en
lugar de A VK (recomendación condicional bas ada en una certez a moderada en la evidencia
de efect os Å Å Å ○).
O bs ervaciones : Es p os ible que est a recomendación no s e apli que a ciert os s ubgrup os de
pacient es , como aquellos con ins uficiencia renal (aclaramient o de creat inina, 30 ml / min),
enfermedad hep ática de moderada a grave o s índrome ant ifosfolíp ido.

Resum en de la evidencia
Identificamos 24 revisiones sistemáticas62-85 y 12 ensayos aleatorizados86-97 (n 5 28
876). Los ensayos incluyeron individuos con una TVP o EP proximal sintomática
confirmada objetivamente. Los participantes fueron asignados al azar a ACOD o a un
tratamiento inicial con HBPM (5-10 días) con warfarina ajustada a la dosis (rango de INR,
2,0-3,0). También se administraron dabigatrán y edoxabán después de un tratamiento inicial
de 5 a 10 días con HBPM, mientras que rivaroxabán y apixabán se administraron sin
anticoagulantes parenterales iniciales. La duración de la anticoagulación varió entre los
ensayos de 3 a 12 meses. Se excluyeron las personas con insuficiencia renal significativa,
según lo indicado por un aclaramiento de creatinina estimado, 25 ml / min (apixaban) o 30
ml / min (todos los demás ACOD) y los pacientes con alto riesgo de hemorragia. El marco
de EtD se muestra en línea en: https: // Guidelines.gradepro.org/profile/B7293C21-767F-
B3F8-8BB2- A4E5173CDAC3.