COMUN ICA CIÓN BR EV E
Utilidad diagnó s tica de l díme ro -D e n pacie nte s
co n s o s pe cha clínica de tro mbo e mbo lis mo pulmo nar
e n un s e rvicio de Me dicina Inte rna
J. M. Calvo Romero, M. Pérez Miranda y P. Bureo Dacal
S ervicio de Medicin a In tern a. Hospital Region al Un iversitario In fan ta Cristin a. Badajoz.
Fu n d a m e n t o . El diag nó s tico de l tro mbo e mbo lis mo
pulmo nar (TEP) pue de s e r un de s afío e n mucho s
cas o s , e s pe cialme nte e n pacie nte s anciano s .
O b je t iv o . Es table ce r la utilidad diagnó s tica de l
díme ro -D de te rminado me diante una prue ba rápida
s e micuantitativa de inmuno e ns ayo (Ny co C a rd
D-Dime r, valo r no rmal ≤ 0 ,3 mg / l) e n una s e rie
de pacie nte s co n s o s pe cha de TEP ingre s ado s e n
un s e rvicio de Me dicina Inte rna.
Mé t o d o . Re vis ió n re tro s pe ctiva de 4 8 pacie nte s
ingre s ado s e n nue s tro s e rvicio co n s o s pe cha clínica
de TEP y de te rminació n de l díme ro -D, e n lo s que la
g ammag rafía pulmo nar de ve ntilació n/ pe rfus ió n
fue co ncluye nte (alta o no rmal/ muy baja/ baja
pro babilidad para TEP).
R e s u lt a d o s . La e dad me dia de nue s tro s pacie nte s
fue 6 7 ,4 año s y e l 7 9 ,2 % fue ro n mayo re s de 6 0
año s . Ve intiuno (4 3 ,7 %) tuvie ro n un TEP. La
de te rminació n de l díme ro -D tuvo una s e ns ibilidad
para e l diag nó s tico de TEP de l 9 5 ,2 %, una
e s pe cificidad de l 5 5 ,5 %, un valo r pre dictivo
po s itivo de l 6 2 ,5 % y un valo r pre dictivo ne g ativo
de l 9 3 ,7 %. Excluye ndo lo s pacie nte s co n
po te nciale s facto re s co nfundido re s e n la
de te rminació n de l díme ro -D (cirugía y/ o
traumatis mo e n las do s s e manas pre vias , o
ne o plas ia) o btuvimo s uno s re s ultado s s imilare s .
C o n clu s io n e s . Un díme ro -D no rmal (≤ 0 ,3 mg/ l)
de te rminado me diante una prue ba rápida
s e micuantitativa de inmuno e ns ayo (Ny co C a rd )
hace muy impro bable la pre s e ncia de un TEP. Un
díme ro -D e le vado o blig a a prue bas
co mple me ntarias adicio nale s para co nfirmar o
de s cartar un TEP. Es to s re s ultado s s o n válido s
para pacie nte s mayo re s de 6 0 año s y no e s tán
influido s po r po te nciale s facto re s co nfundido re s .
PALABRAS CLAVE: dímero-D, N ycoCard,
tromboembolismo pulmonar, ancianos, Medicina Interna.
Calvo Rom ero JM, Pérez Miranda M, Bureo Dacal P. Utilidad
diagnóstica del dím ero-D en pacientes con sospecha clínica de
trom boem bolism o pulm onar en un servicio de Medicina Inter-
na. Rev Clin Esp 2003;203(1):20-3.
Correspondencia: J. M. Calvo Romero.
Héroes de Cascorro, 9. 3.º A.
06004 Badajoz.
Correo electrónico: fr.marino@coma.es
Aceptado para su publicación el 26 de junio de 2001.
20 Rev Clin Esp 2 0 0 3 ;2 0 3 (1 ):2 0 -3
Diagnostic utility of D-dimer measurement in
patients with clinical suspect of pulmonary
thromboembolism in the setting of an Internal
Medicine Department
B a ckgro u n d . The diagno s is o f pulmo nary
thromboembolism (PTE) may be a challenge in many
cas e s , particularly amo ng the e lde rly patie nts .
O b je ct iv e . To e s tablis h the diag no s tic utility o f
D-dime r me as ure me nt by a rapid s e mi-quantitative
immuno as s ay (Ny co C a rd , D-Dime r, no rmal value
≤ 0 .3 mg/ l) in a s e rie s o f patie nts with s us pe cte d
PTE admitte d to an Inte rnal Me dicine De partme nt.
Me t h o d s . Re tro s pe ctive re vie w o f 4 8 patie nts
admitted to our Department with the clinical suspect
o f PTE and D-dime r as s ay, in who m a lung
ve ntilatio n/ pe rfus io n s can was co nclus ive (high
o r no rmal/ ve ry lo w/ lo w pro bability o f PTE).
R e s u lt s . The me dian ag e o f patie nts was 6 7 .4
ye ars and 7 9 .2 % we re o lde r than 6 0 ye ars .
Fo r the diagno s is o f PTE, the value s o f s e ns itivity,
s pe cificity, po s itive pre dictive value , and ne gative
pre dictive value we re 9 5 .2 %, 5 5 .5 %, 6 2 .5 % and
9 3 .7 %, re s pe ctive ly. Whe n patie nts with po te ntial
co nfo unding facto rs in the me as ure me nt o f D-dime r
(s urge ry and/ o r trauma in the 2 pre vio us we e ks ,
o r ne o plas m) we re e xclude d, s imilar re s ults we re
o btaine d.
C o n clu s io n s . Whe n a no rmal D-dime r (≤ 0 .3 mg/ l)
me as ure me nt by a rapid s e mi-quantitative
immuno as s ay (Ny co C a rd ) is o btaine d, the pre s e nce
o f PTE is ve ry unlike ly. An incre as e d D-dime r
s ho uld le ad to additio nal co mple me ntary te s ts to
co nfirm o r rule o ut PTE. The s e re s ults apply fo r
patie nts age d o ve r 6 0 ye ars and are no t influe nce d
by po te ntial co nfo unding facto rs .
KEY WORDS: D-dimer, N ycoCard, pulmonary
thromboembolism, elderly patients, Internal Medicine.
Intro ducció n
El tromboembolismo pulmonar (TEP) y la trombosis
venosa profunda (TVP) forman parte de una misma
entidad, la enfermedad tromboembólica venosa 1 ,2 .
La incidencia de TVP en p aíses desarrollados es
aproximadamente de 1 caso por cada 1 .0 0 0 habi-
 CALVO ROMERO JM, ET AL. UTILIDAD DIAGNÓSTICA DEL DÍMERO-D EN PACIENTES CON SOSPECHA CLÍNICA
DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN UN SERVICIO DE MEDICINA INTERNA

tantes y año, y aumenta al 1% en ancianos 3 . Hasta Re s ultado s

un 10% de los pacientes con TVP pueden presentar
un TEP sintomático 1 ,2 . La mortalidad del TEP sigue Identificamos 4 8 pacientes con sospecha clínica de
siendo elevada, estimándose en el 1 0 % 1 ,2 . Los pa- TEP y determinación del dímero-D, en los que la
cientes ancianos constituyen un grupo con caracte- gammagrafía pulmonar de ventilación/ perfusión fue
rísticas especiales por presentar una mayor inciden- concluyente (alta o normal/ muy baja/ baja probabili-
cia de TVP y TEP, y por la mayor prevalencia de dad para TEP). Las características del total de pa-
enfermedad cardiopulmonar previa. cientes de nuestra serie y de los pacientes con díme-
El cuadro clínico y las pruebas complementarias ha- ro-D elevado y dímero-D normal se describen en la
bituales (gasometría arterial, radiografía de tórax y tabla 1. Se estableció el diagnóstico de TEP en 21
electrocardiograma) tienen un valor diagnóstico limi- pacientes (43,7%) y en 19 de ellos se demostró una
tado en el TEP 1 . El diagnóstico de certeza requiere la TVP en miembros inferiores mediante ecografía dú-
realización de una arteriografía pulmonar, que puede plex venosa y/ o flebografía. Todos los pacientes con
no estar disponible o desestimarse en muchos casos TEP padecían su primer episodio de TEP. En 27 pa-
en pacientes ancianos por ser una técnica invasiva cientes (56,3%) se excluyó el diagnóstico de TEP. El
no exenta de riesgos. Todos estos datos justifican el dímero-D fue significativamente mayor en los pacien-
interés en nuevos métodos inocuos y seguros para el tes con TEP (3,8 ± 2,8 mg/ l frente a 1,8 ± 2,1 mg/ l, p =
diagnóstico del TEP, de especial interés en los pa- 0,01), y estuvo elevado en un porcentaje siginificativa-
cientes ancianos, entre los que se incluye la determi- mente mayor de pacientes con TEP (95,2% frente al
nación del dímero-D, un producto de degradación de 44,4%, p < 0,001). La determinación del dímero-D
la fibrina 4 . (valor normal ≤ 0,3 mg/ l) tuvo una sensibilidad para
el diagnóstico de TEP del 95,2%, una especificidad del
El objetivo de nuestro estudio es determinar la utilidad
55,5%, un valor predictivo positivo (VPP) del 62,5%
diagnóstica de la determinación del dímero-D median-
y un valor p redictivo negativo (VPN) del 9 3 ,7 %.
te una prueba rápida semicuantitativa inmunométrica
De un total de 6 pacientes con un dímero-D superior
(N ycoCard) en pacientes ingresados con sospecha clí-
a 4 mg/ l, 5 (83,3%) tuvieron un TEP.
nica de TEP en un servicio de Medicina Interna, la
Cinco p acientes p resentaron p otenciales factores
mayor parte de ellos mayores de 60 años.
confundidores en la determinación del dímero-D (ci-
rugía y/ o traumatismo en las dos semanas previas, o
Pacie nte s y mé to do s neoplasia): 3 (9,4%) en el grupo con dímero-D eleva-
do y 2 (1 2 ,5 %) en el grupo con dímero-D normal.
Se revisaron retrospectivamente las historias clínicas de los Excluyendo los 5 pacientes con potenciales factores
pacientes ingresados en nuestro servicio de Medicina Inter- confundidores, la determinación del dímero-D tuvo
na entre enero de 1999 y junio de 2000 con sospecha clí- un a se n sibilida d p a ra e l dia gn ó stico de TEP de l
nica de TEP y determinación del dímero-D, en los que se
realizó gammagrafía pulmonar de ventilación/ perfusión. La
9 4 ,7 %, una esp ecificidad del 5 4 ,2 %, un VPP del
sospecha clínica fue establecida por el internista responsa- 62,1% y un VPN del 92,8%. En los pacientes con
ble del paciente. El dímero-D se determinó dentro de las TEP hubo una débil correlación negativa entre el dí-
primeras 4 8 horas después de establecida la sospecha clíni- mero-D y la presión arterial de oxígeno (r = –0,45).
ca de TEP en el laboratorio de Hematología mediante una
prueba rápida semicuantitativa inmunométrica (N ycoCard
D-Dimer, Nycomed Pharma AS, Oslo) que utiliza anticuer- Dis cus ió n
pos monoclonales específicos frente al dímero-D. Este mé- La exclusión o confirmación del TEP sigue siendo en
todo se basa en la comparación de la intensidad de color muchos casos difícil. Una gran parte de los pacientes
obtenida en la prueba con un patrón de intensidades de co-
lor incluido en el «kit» que corresponden a los siguientes
valores de dímero-D: 0,3 mg/ l, 1 mg/ l, 2 mg/ l, 4 mg/ l y TABLA 1
8 mg/ l. Se consideró positivo un valor de dímero-D superior Ca ra c te rís tic a s d e nu e s tra s e rie d e p a c ie nte s
a 0,3 mg/ l siguiendo la recomendación del fabricante. c o n s o s p e c ha c línic a d e tro m b o e m b o lis m o
El diagnóstico de TEP se estableció mediante una gamma- p u lm o na r
grafía pulmonar de ventilación/ perfusión de alta probabili-
dad para TEP según los criterios del estudio PIOPED 5 . El To tal D ím e ro -D e le vado * D ím e ro -D no rm al
diagnóstico de TEP se excluyó por la combinación de una n = 48 n = 32 n = 16
gammagrafía pulmonar de ventilación/ perfusión normal o
de muy baja o baja probabilidad para TEP según los crite- Edad (años) 67,4 ± 15,5 68,8 ± 13,2 64,4 ± 19,8
rios del estudio PIOPED 5 , y un estudio negativo para TVP Mayor de 60 años 38 (79,2%) 26 (81,2%) 12 (75%)
Sexo femenino 26 (54,2%) 16 (50%) 10 (62,5%)
en miembros inferiores (ecografía dúplex venosa y/ o flebo-
Dímero-D (mg/ l) 2,3 ± 2,1 3,4 ± 2,5 0,3 ± 0,1
grafía). Los pacientes con gammagrafía pulmonar de venti- TEP 21 (43,7%) 20 (62,5%) 1 (6,2%)
lación/ perfusión de probabilidad indeterminada o interme- TVP de MMII 19 (39,6%) 19 (59,4%) 0
dia fueron excluidos. Presión arterial de O 2 ** 65,4 ± 14,1 62,9 ± 13,3 72,9 ± 14,7
Las variables continuas se expresan como media ± desvia- Cirugía*** 2 (4,2%) 1 (3,1%) 1 (6,2%)
ción estándar. El análisis estadístico se realizó mediante el Traumatismo*** 2 (4,2%) 2 (6,2%) 0
programa EPI-INFO 5 .0 1 utilizando la prueba del Chi cua- Neoplasia 1 (2,1%) 0 1 (6,2%)
drado, para la comparación de proporciones y la prueba de
*Dímero-D > 0,3 mg/ l. **Expresada en mmHg. ***En las dos semanas pre-
la «t» de Student para la comparación de medias. Se consi- vias. TEP: tromboembolismo pulmonar; TVP: trombosis venosa profunda;
deró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05. MMII: miembros inferiores.

Rev Clin Esp 2 0 0 3 ;2 0 3 (1 ):2 0 -3 21

 CALVO ROMERO JM, ET AL. UTILIDAD DIAGNÓSTICA DEL DÍMERO-D EN PACIENTES CON SOSPECHA CLÍNICA
DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN UN SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
atendidos en los servicios de Medicina Interna son
mayores de 60 años, y frecuentemente se desestima
la realización de pruebas diagnósticas invasivas como
la arteriografía pulmonar. Igualmente la gammagrafía
pulmonar de ventilación/ perfusión tiene en muchos
casos sus limitaciones en la población anciana, ya
que el estudio de ventilación requiere la colaboración
del paciente. Además cada vez se hace más hincapié
en que determinados grupos de población, como los
mayores de 60 años, están infrarrepresentados en la
mayor parte de los trabajos de investigación. Nuestra
serie corresponde a pacientes ingresados en un servi-
cio de Medicina Interna con la sospecha clínica de
TEP, y casi el 80% fueron mayores de 60 años.
La principal limitación de nuestro estudio es la utili-
za ció n de la ga m m a gra fía p ulm o n a r de ve n tila -
ción/ perfusión como método diagnóstico. Para redu-
cir esta limitación excluimos los pacientes con gam-
magrafía pulmonar de ventilación/ perfusión de pro-
babilidad intermedia o indeterminada. La especifici-
dad y el VPP de la gammagrafía pulmonar de ventila-
ción/ perfusión de alta probabilidad para TEP según
los criterios del estudio PIOPED es del 97% y 88%,
respectivamente 5 . Esto permite establecer con una al-
ta seguridad el diagnóstico de TEP mediante una
gammagrafía pulmonar de ventilación/ perfusión de
alta probabilidad. La gammagrafía pulmonar de ven-
tilación/ p erfusión es menos segura en excluir un
TEP, ya que hasta un 16% de los pacientes con TEP
demostrado mediante arteriografía pulmonar tienen
una gammagrafía pulmonar de ventilación/ perfusión
de baja o muy baja probabilidad 5 . Para aumentar la
seguridad en la exclusión de TEP en nuestros pacien-
tes, exigimos la negatividad del estudio para TVP en
miembros inferiores (ecografía dúplex venosa y/ o fle-
bografía).
El dímero-D es un producto específico de degradación
de la fibrina que se eleva en el TEP y en la TVP, pero
también en otras situaciones como la coagulación in-
travascular diseminada, embarazo, hepatopatía, infec-
ciones graves, traumatismos, cirugía y neoplasias 6 . La
determinación del dímero-D mediante técnicas de
enzym e-link ed im m unosorbent assay (ELISA) tiene
un VPN en el diagnóstico de TEP del 94% 7 , pero re-
sulta cara y laboriosa. La determinación del dímero-D
mediante técnicas de aglutinación resulta barata y fácil
de realizar y está disponible en muchos centros para
su realización de manera urgente.
En una revisión publicada en 1 9 9 4 de los estudios
realizados hasta esa fecha, el VPN de la determina-
ción del dímero-D mediante técnicas de aglutinación
en el diagnóstico de TEP fue bastante variable (67%-
97%) 7 . Un estudio reciente utilizando la arteriografía
pulmonar como método diagnóstico valoró la utilidad
en el diagnóstico del TEP de la determinación del
dímero-D mediante técnicas de aglutinación con
5 «kits» distintos y demostró una sensibilidad del 97%-
100%, una especificidad del 19%-29%, un VPP del
37%-42% y un VPN del 94%-100% 6 . Estos resulta-
dos son bastante similares a los de nuestra serie en la
sensibilidad y VPN e inferiores en la especificidad y
VPP. Otros dos estudios recientes obtuvieron resulta-
22 Rev Clin Esp 2 0 0 3 ;2 0 3 (1 ):2 0 -3
dos similares a los nuestros 8 ,9 , al contrario que un
tercer estudio en el que la sensibilidad y el VPN fue-
ron del 73% y 83%, respectivamente 1 0 . El dímero-D
determinado mediante la prueba rápida semicuantita-
tiva de inmunoensayo (N ycoCard) utilizada en nues-
tro estudio tuvo una sensibilidad del 90% y una espe-
cificidad del 80,2% en el diagnóstico de TVP en un
estudio de 126 pacientes 11 . En otro estudio de 54 pa-
cientes, Hein-Rasmussen et al refirieron que el díme-
ro-D determinado mediante la prueba N ycoCard tu-
vo una sensiblidad del 4 0 %, una especificidad del
94%, un VPP del 86% y un VPN del 64% en el diag-
nóstico de TEP 1 2 . Estos resultados son sustancial-
mente diferentes a los nuestros.
La esp ecificidad y el VPP en uno de los estudios
antes mencionados aumentó ligeramente, excluyen-
do potenciales factores confundidores (cirugía, trau-
matismo, hepatopatía o neoplasia) que pueden ele-
var el dímero-D 6 . Excluyendo nuestros p acientes
con estos potenciales factores confundidores obtu-
vimos una especificidad y un valor predictivo positi-
vo similares. Los datos de otro estudio sugirieron
que la utilidad diagnóstica del dímero-D en el TEP
podría ser menor en ancianos 1 3 . Nuestra serie de
pacientes fue mayoritariamente mayor de 6 0 años
y los resultados fueron similares a los de la mayor
parte de estudios previos 6 ,8 ,9 . En los pacientes con
TEP encontramos una cierta correlación negativa
(r = –0 ,4 5 ) entre el dímero-D y la presión arterial
de oxígeno, lo que podría ser debido a que los pa-
cientes con TEP más extenso y por tanto con una
presión arterial de oxígeno más baja tengan niveles
de dímero-D más elevados.
Sólo 1 (4,8%) de nuestros 21 pacientes con TEP tu-
vo un dímero-D normal. Utilizando la gammagrafía
p ulmonar de ventilación/ p erfusión como método
diagnóstico, un dímero-D normal (≤ 0,3 mg/ l) deter-
minado mediante una prueba rápida semicuantitativa
de inmunoensayo (N ycoCard) hace muy improbable
la presencia de un TEP. No obstante, no debe olvi-
darse que de utilizar únicamente el dímero-D como
método de cribado, casi un 5% de los pacientes con
TEP no serían diagnosticados, según nuestros resul-
tados. Por ello no podemos recomendar actualmen-
te la determinación del dímero-D mediante la prueba
N ycoCard como único método diagnóstico para des-
cartar un TEP. Un dímero-D elevado obliga a prue-
bas complementarias adicionales para confirmar o
descartar un TEP. Sin embargo, un dímero-D muy
elevado (> 4 mg/ l) es muy sugestivo de TEP (VPP
del 83,3% en nuestra serie), aunque sólo aproxima-
damente una cuarta parte de los pacientes con TEP
tuvieron un dímero-D en ese rango. Todos estos resul-
tados son válidos para pacientes mayores de 60 años,
y no están influidos por potenciales factores confundi-
dores en la determinación del dímero-D. Es necesaria
la realización de estudios adicionales para establecer
la utilidad diagnóstica exacta del dímero-D determi-
nado mediante la prueba N ycoCard en el TEP. Ade-
más cada centro debería validar su método de deter-
minación del dímero-D para conocer su grado de
fiabilidad.
 CALVO ROMERO JM, ET AL. UTILIDAD DIAGNÓSTICA DEL DÍMERO-D EN PACIENTES CON SOSPECHA CLÍNICA
DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN UN SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
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