[Año]

Resumen

MAYRA ESTEFANY
MUÑOZ GONZÁLEZ

[STREPTOCOCCUS
PNEUMONIAE]
Microbiología médica
STREPTOCOCCUS

El género Streptococcus es un grupo formado por diversos cocos grampositivos que normalmente se
disponen en parejas o en cadenas. La mayoría de las especies son anaerobios facultativos, y algunos
crecen únicamente en una atmósfera enriquecida con dióxido de carbono (crecimiento capnofílico).
Sus exigencias nutricionales son complejas, y su aislamiento requiere el uso de medios enriquecidos
con sangre o suero. Son capaces de fermentar carbohidratos, proceso que produce ácido láctico, y
son catalasa-negativos.

La clasificación de las especies que componen este género es complicada debido a que se utilizan
tres sistemas diferentes parcialmente coincidentes: 1) propiedades serológicas: grupos de
Lancefield (originalmente, A a W); 2) patrones hemolíticos: hemólisis completa (beta [b]), hemólisis
incompleta (alfa [a]) y ausencia de hemólisis (gamma [g]), y 3) propiedades bioquímicas
(fisiológicas).

Es práctico pensar que los estreptococos se dividen en dos grupos: 1) los estreptococos b-
hemolíticos, que se clasifican según los grupos de Lancefield, y 2) los estreptococos a-
hemolíticos y g-hemolíticos, que se clasifican por pruebas bioquímicas. Este último grupo se
denomina colectivamente estreptococos viridans, nombre derivado de viridis (en latín, «verde»), que
hace referencia al pigmento verde formado por la hemólisis parcial en el agar sangre.

Rebecca Lancefield desarrolló en 1933

el sistema de clasificación serológica
para diferenciar las cepas b-
hemolíticas. La mayoría de estas
cepas y algunas de las a-hemolíticas y
no hemolíticas poseen antígenos
específicos de grupo, la mayoría de los
cuales son carbohidratos. El sistema
de Lancefield se restringe en la
actualidad a un número reducido de
especies de estreptococos (grupos A,
B, C, F y G). Los estreptococos
viridans se subdividen en cinco grupos
clínicamente distintos.

Streptococcus pneumoniae
Streptococcus pneumoniae fue aislado de forma independiente por Pasteur y por Steinberg hace más
de 100 años.

Fisiología y estructura
El neumococo es un coco grampositivo encapsulado. Las células tienen un diámetro de 0,5 a 1,2
mm, con forma ovalada, y se disponen en parejas (diplococos) o en cadenas cortas. Las colonias de
las cepas encapsuladas suelen ser grandes (1-3 mm de diámetro en agar sangre; más pequeñas en
agar chocolate o medios con sangre calentada), redondas y mucoides; las colonias de las cepas no
encapsuladas son más pequeñas y aplanadas. Todas las colonias experimentan un proceso de
autólisis con el paso del tiempo, el cual consiste en la disolución de la porción central de la colonia
que origina un aspecto de hoyuelo. Las colonias aparecen como a-hemolíticas en agar sangre
cuando se incuban en una atmósfera aerobia, y pueden ser b-hemolíticas cuando crecen en
condiciones anaerobias. El aspecto a-hemolítico deriva de la producción de neumolisina, una enzima
que degrada la hemoglobina y genera un producto verde. Sólo es capaz de crecer en medios
enriquecidos complementados con productos sanguíneos. S. pneumoniae puede fermentar
carbohidratos, produciendo ácido láctico como principal derivado metabólico. Crece con dificultad en
los medios con concentraciones elevadas de glucosa debido a que el ácido láctico alcanza
rápidamente valores tóxicos en estas preparaciones. Carece de actividad catalasa. A no ser que se
le proporcione una fuente exógena de catalasa (p. ej., sangre), la acumulación de peróxido de
hidrógeno inhibe el crecimiento de S. pneumoniae, como se observa en el agar chocolate. Las cepas
virulentas de S. pneumoniae tienen una capa de polisacáridos compleja. Los polisacáridos capsulares
se han utilizado para la clasificación serológica de las cepas y se han identificado más de 90
serotipos. Los polisacáridos capsulares purificados de los serotipos que se aíslan con una mayor
frecuencia se incluyen en la vacuna polivalente. La capa de peptidoglucano de la pared celular del
neumococo es la característica de un coco grampositivo. El ácido teicoico expuesto está unido a la
capa de peptidoglucano y se extiende a través de la cápsula que la rodea. Esta estructura específica
de especie, se llama polisacárido C. Este precipita una fracción de las globulinas séricas (proteína C
reactiva [CRP]) en presencia de calcio. El ácido teicoico unido a los lípidos en la membrana
citoplásmica bacteriana recibe el nombre de antígeno F debido a su capacidad de producir reacción
cruzada con los antígenos de superficie de Forssman de las células de mamífero. Ambas formas del
ácido teicoico se asocian a residuos de fosforilcolina. Esta, es única de la pared celular de S.
pneumoniae y desempeña un papel regulador en la hidrólisis de la misma. Debe existir fosforilcolina
para que la autolisina neumocócica amidasa esté activa durante la división celular.

Patogenia e inmunidad

Colonización y migración
S. pneumoniae es un patógeno humano que coloniza la bucofaringe, y es capaz de diseminarse a los
pulmones, senos paranasales, oído medio y cerebro. La colonización inicial de la bucofaringe está
mediada por la unión de las bacterias a las células epiteliales por medio de adhesinas de superficie.
Producen una proteasa de IgA secretora y una neumolisina. La IgA secretora atrapa a las bacterias
en el moco al unirlas a la mucina con la región Fc del anticuerpo. La proteasa IgA bacteriana evita
esta interacción. La neumolisina se une al colesterol de las membranas celulares del hospedador y
crea poros. Destruyndo tanto a las células del epitelio ciliado como a las células fagocíticas.

Destrucción tisular
El ácido teicoico y los fragmentos de peptidoglucano activan la ruta alternativa del complemento,
produciendo C5a, el cual interviene en el proceso inflamatorio. Esta actividad se ve potenciada por la
amidasa bacteriana, liberando componentes de la pared celular. La neumolisina activa la ruta clásica
del complemento, dando lugar a C3a y C5a. Los leucocitos activados fabrican citosinas: IL-1 y TNF-
a, lo que provoca la migración de las células inflamatorias a las zonas de infección, fiebre, daño
tisular y otros signos. La producción de peróxido de hidrógeno por S. pneumoniae puede ocasionar
daño tisular causado por los intermediarios reactivos del oxígeno. La fosforilcolina de la pared de la
célula bacteriana se puede unir a los receptores del factor activador de plaquetas que se expresan en
la superficie de las células endoteliales, leucocitos, plaquetas, neumocitos y las meninges para lograr
entrar en las células, diseminarse a la sangre y sistema nervioso central.
Supervivencia fagocítica
S. pneumoniae sobrevive a la fagocitosis gracias a su cápsula y la inhibición de la actividad oxidativa
fagocítica de la célula mediada por neumolisina, la cual es necesaria para producir la destrucción
intracelular. De ahí su virulencia. Las cepas encapsuladas (lisas) pueden producir enfermedad en el
ser humano y en animales de experimentación. Las cepas carentes de cápsula (rugosas) no son
virulentas. Los anticuerpos dirigidos a los polisacáridos capsulares específicos de tipo confieren
protección frente a la enfermedad. Los polisacáridos capsulares son solubles y se conocen como
sustancias solubles específicas. Los polisacáridos libres pueden proteger a los microorganismos
viables de la fagocitosis al unirse con los anticuerpos opsonizantes.

Epidemiología
S. pneumoniae habita con frecuencia en la faringe y la nasofaringe de personas sanas. La
colonización es más frecuente en niños que en adultos, y es habitual en adultos que conviven con
niños. La colonización tiene lugar inicialmente alrededor de los 6 meses de edad. Posteriormente, el
niño es colonizado de manera transitoria por otros serotipos del microorganismo. Aunque los nuevos
serotipos se adquieren a lo largo de todo el año, la incidencia de portadores y de enfermedad
asociada es más elevada durante los meses fríos.

La enfermedad aparece cuando los microorganismos que colonizan la nasofaringe y la bucofaringe se

diseminan y provoca neumonía, sinusitis, otitis media y meningitis. En todas estas enfermedades se
puede producir una diseminación hematógena hacia otros lugares. La incidencia es más alta en niños
y ancianos. La enfermedad neumocócica se asocia con antecedentes de gripe, sarampión,
enfermedad pulmonar crónica, alcoholismo, insuficiencia cardíaca congestiva, diabetes mellitus y
enfermedad renal crónica.

Enfermedades clínicas

Neumonía neumocócica
Se produce cuando las bacterias se multiplican en los
alvéolos. Después de ser aspiradas, las bacterias
proliferan en el líquido rico en nutrientes de edema. Los
eritrocitos, los cuales se extravasan de los capilares
congestivos, se acumulan en los alvéolos, seguidos de los
neutrófilos y macrófagos. La curación sucede cuando se
desarrollan anticuerpos específicos frente a la cápsula.

El inicio de las manifestaciones clínicas es brusco:

escalofríos intensos y fiebre mantenida de 39 °C a 41 °C. Con frecuencia el paciente presenta
síntomas de infección respiratoria vírica entre 1 y 3 días antes del inicio de la entidad. La mayoría de
los pacientes tiene tos con esputo hemoptoico, y presentan dolor torácico (pleurítico). La enfermedad
suele localizarse en los lóbulos pulmonares inferiores (de ahí el nombre de neumonía lobular). Niños
y ancianos pueden padecer una bronconeumonía más generalizada. Los pacientes generalmente se
recuperan con rapidez tras la instauración de tratamiento antimicrobiano adecuado y logran la
curación radiológica completa en un plazo de 2 a 3 semanas. La tasa de mortalidad global es del 5%,
aunque la probabilidad de fallecimiento se ve influida por el serotipo, edad y enfermedades
subyacentes. La tasa de mortalidad es más elevada en pacientes con enfermedad producida por S.
pneumoniae de tipo 3, así como en los ancianos o los aquejados de una bacteriemia documentada.
Los pacientes con disfunción esplénica o esplenectomía pueden presentar enfermedad neumocócica
grave por la disminución de la eliminación de las bacterias de la sangre y a la producción defectuosa
de anticuerpos precoces. En los pacientes aquejados de neumonía neumocócica normalmente no se
forman abscesos, excepto en los infectados por algunos serotipos específicos (serotipo 3). Los
derrames pleurales se observan en aproximadamente el 25% de los pacientes y el empiema
(derrame purulento) constituye una complicación infrecuente.

Sinusitis y otitis media

La enfermedad suele precederse de una infección vírica de las vías respiratorias inferiores, después
de la cual los neutrófilos infiltran y obstruyen los senos y el conducto auditivo. La otitis media afecta a
niños pequeños, la sinusitis bacteriana a pacientes de todas las edades.

Meningitis
S. pneumoniae se puede diseminar al SNC después de una bacteriemia, infecciones del oído o los
senos o un traumatismo craneoencefálico que origine una comunicación del espacio subaracnoideo
con la nasofaringe. La meningitis por neumococos es relativamente infrecuente en neonatos. La
mortalidad y las secuelas neurológicas graves son entre 4 y 20 veces más frecuentes en los
pacientes con meningitis por S. pneumoniae que en aquellos aquejados de meningitis producida por
otros microorganismos.

Bacteriemia
Aparece en una proporción comprendida entre el 25% y 30% de los sujetos con neumonía
neumocócica, y en más del 80% de los pacientes con meningitis. Por el contrario, las bacterias no
suelen estar presentes en la sangre de los pacientes con sinusitis u otitis media. La endocarditis
puede aparecer en individuos con válvulas cardíacas normales o previamente dañadas. Es frecuente
la destrucción del tejido valvular.

Diagnóstico de laboratorio

Microscopia
La tinción de Gram de las muestras de esputo constituye un
método rápido para diagnosticar la neumonía y la meningitis
neumocócicas. Estos microorganismos aparecen como
diplococos grampositivos rodeados de una cápsula que no
se tiñe; sin embargo, también pueden adoptar un aspecto
gramnegativo debido a su tendencia a teñirse
inadecuadamente (especialmente los cultivos antiguos). Su
morfología puede distorsionarse cuando el paciente ha
recibido tratamiento antibiótico. La tinción de Gram
compatible con S. pneumoniae se puede confirmar con la reacción de quellung (del alemán
«hinchazón»). En esta prueba se mezclan anticuerpos anticapsulares polivalentes con las bacterias
para después examinar la mezcla al microscopio. La presencia de mayor refringencia alrededor de las
bacterias se interpreta como una reacción positiva para S. pneumoniae.

Detección de antígenos
El polisacárido C del neumococo se excreta en la orina y se puede detectar por medio de un
inmunoanálisis comercializado. La orina debe concentrarse mediante ultrafiltración con anterioridad a
la realización de la prueba con el fin de optimizar su sensibilidad. Se ha referido una sensibilidad del
70% en pacientes aquejados de neumonía neumocócica; no obstante, la especificidad puede ser
baja, en especial en la población pediátrica. Esta prueba muestra una sensibilidad próxima al 100%
en pacientes con meningitis neumocócica cuando se analiza el LCR; sin embargo, la sensibilidad y
especificidad de esta prueba serán malas cuando se analiza la orina de los pacientes.

Cultivo
Las muestras de esputo se deben sembrar en un medio enriquecido con nutrientes y complementado
con sangre. La utilización de un medio selectivo ha obtenido resultados relativamente satisfactorios
en el aislamiento del microorganismo a partir de muestras de esputo, pero se necesita una cierta
habilidad técnica para distinguir S. pneumoniae de otros estreptococos a-hemolíticos que
acostumbran a estar presentes en la muestra. Se debe obtener un aspirado del seno o del oído medio
para que se pueda diagnosticar de modo definitivo el microorganismo responsable de la sinusitis u
otitis. No se deben llevar a cabo cultivos de muestras obtenidas a partir de la nasofaringe o del oído
externo. No es difícil aislar S. pneumoniae de las muestras de líquido cefalorraquídeo, a no ser que
se haya iniciado tratamiento antibiótico.

Identificación
Las cepas de S. pneumoniae se lisan con rapidez cuando se activan las autolisinas como
consecuencia de su exposición a la bilis (prueba de solubilidad de la bilis). Por tanto, el
microorganismo se puede identificar dejando caer una gota de bilis en una colonia aislada. Casi todas
las colonias se disuelven en minutos, mientras que otros estreptococos a-hemolíticos permanecen
inalterados. S. pneumoniae se puede identificar también por su sensibilidad a la optoquina
(etilhidrocupreína dihidrocloruro). El microorganismo se siembra en una placa de agar sangre y se
coloca un disco saturado con optoquina en el centro del inóculo. Después de incubar durante una
noche, alrededor del disco se observa una zona de inhibición del crecimiento bacteriano.

Tratamiento, prevención y control

Se ha observado que hasta la mitad de cepas son resistentes a la penicilina, macrólidos
(eritromicina), tetraciclinas y cefalosporinas (ceftriaxona). Se recomienda, en el tratamiento empírico,
la vancomicina combinada con ceftriaxona seguida de monoterapia con una cefalosporina eficaz,
fluoroquinolona o vancomicina. Se recomienda la administración de una vacuna polisacárida
antineumocócica de 23 serotipos (23 polisacáridos capsulares diferentes) en niños mayores de 2
años y en adultos. Los polisacáridos son antígenos independientes de los linfocitos T y estimulan a
los linfocitos B maduros, pero no a los linfocitos T. Los niños de corta edad muestran escasa
respuesta a los antígenos independientes de los linfocitos T, por lo que las vacunas polisacáridas
carecen de eficacia en esta población. Por el contrario, la conjugación de los polisacáridos con
proteínas estimula la respuesta mediada por los linfocitos T cooperadores, la cual provoca una
potente respuesta primaria en estos niños y una eficaz respuesta de memoria al ser vacunados de
nuevo. la vacuna antineumocócica conjugada de 13 serotipos se recomienda actualmente en niños
menores de 2 años. Aunque una dosis única de la vacuna de 23 serotipos es por lo general eficaz, se
recomienda una serie de cuatro dosis (a los 2, 4, 6 y 12 o 15 meses) en el caso de la vacuna
conjugada de 13 serotipos. Aunque las vacunas suelen ser eficaces en las poblaciones de EE.UU. y
Europa, lo son menos en poblaciones de países en vías de desarrollo, dado que los serotipos más
prevalentes no están representados en estas vacunas. Además, la vacuna 23-valente es
inmunogénica en adultos normales y la inmunidad persiste toda la vida, pero es probable que sea
menos eficaz en pacientes con: 1) asplenia, anemia drepanocítica, neoplasias hematológicas y VIH;
2) pacientes sometidos a trasplante renal, y 3) ancianos.
Bibliografía
- Murray, P. R., Rosenthal, K. S. y Pfaller. M. A. (2014). Microbiología médica. Barcelona,
España: Editorial Elsevier