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VALORACIÓN FÍSICA

VALORACIÓN FÍSICA - EXAMEN FÍSICO – EXPLORACIÓN FISICA O EVALUACIÓN FÍSICA

Se considera como un mecanismo que enriquece la información y sirve de fundamento para la

elaboración de planes de atención individualizada.

En el examen físico se reúnen los datos observados en el paciente a través de los sentidos y
con la ayuda de instrumentos y técnicas básicas como inspección, palpación, percusión y
auscultación; según sea necesario para la exploración del aparato o sistema que se sospecha
enfermo de acuerdo con el interrogatorio.i

De estas técnicas, las que proporcionan mayor información útil para la elaboración de planes
de intervención de enfermería, son la inspección y la palpación.

INSPECCIÓN: Es el examen visual del paciente, con el fin de descubrir características

significativas anatómicas y fisiológicas en cuanto a la coloración, humedad, integridad,
posición, localización, simetría, forma, tamaño y comparación con el lado opuesto,
movimiento de las estructuras, superficie del cuerpo o una región terminal.

PALPACIÓN: Es la técnica que se emplea para examinar el cuerpo, empleando el sentido del
tacto con el objeto de determinar las características de los órganos y de los tejidos,
sensibilidad, tono muscular, localización y relación con otras estructuras, crepitaciones y
percepción del sonido. Además sirve para detectar presencia de masas, pulsaciones y
agrandamiento de órganos, su forma y consistencia.

PERCUSIÓN: Consiste en golpear la superficie del cuerpo en forma ligera y suave para producir
sonidos que permitan determinar la posición y tamaño de un órgano. También sirve para
comparar el sonido normal que se encuentra en una región del cuerpo.

AUSCULTACIÓN: Consiste en escuchar los sonidos que se producen en los diferentes órganos
del cuerpo, con el fin de descubrir variaciones con sus propias características. Es útil para
examinar el corazón, los pulmones y el abdomen.

La valoración desde el proceso de atención de enfermería, es esencial para determinar los

problemas importantes en la situación del paciente. Se realiza a través de un proceso
organizado y sistémico que permite determinar el estado de salud de la persona y cómo
responde a ella, ayudando a realizar una planificación de cuidados dirigida al abordaje de los
problemas y a seleccionar las intervenciones adecuadas a cada caso.

En la exploración física se utiliza otra técnica que es la exploración cefalocaudal, conocida

como aquella que se realiza de pies a cabeza. También existe la exploración por sistemas o
aparatos en la que el profesional explora cada sistema de forma individual, o bien la valoración
por patrones funcionales de salud, donde se pone de manifiesto los hábitos y costumbres del
individuo/familia y permite determinar la capacidad de respuesta del sujetoii.
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Objetivo: Buscar anomalías que puedan ofrecer información sobre los problemas de salud
anteriores, actuales y futuros del paciente.

El examen físico puede realizarse siguiendo un modelo como el siguiente:

• Tomar los signos vitales: Son mediciones de las funciones básicas del cuerpo humano.
Representan vida e indican muerte. Pulso, Respiración, Temperatura, Presión arterial

El pulso es la expansión rítmica de una arteria al paso de la sangre bombeada por el corazón.

Carotideo Radial Popliteo

Pedial dorsal Femoral

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ANORMALIDADES

TAQUICARDIA: Es un ritmo cardiaco elevado, por encima de 100 latidos por minuto en
adultos.

BRADICARDIA: Es un ritmo lento, por debajo de 60 latidos por minuto en adultos

ASISTOLIA: Ausencia de pulso.

ARRITMIA: Ritmo desigual del pulso.

La respiración es el número de ciclos respiratorios que ocurren por minuto.

Inspiración-Espiración intercambio de oxígeno O2 por el dióxido de carbono CO2

Grupo Etáreo FR (Resp./min)

RN 30 - 50

Lactantes 20 – 40

Infantes 20 – 25

Adolescentes 12 – 20

Adultos 12 – 20
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ANORMALIDADES

TAQUIPNEA: Aumento de la frecuencia respiratoria, por encima de 20 rpm en adultos

BRADIPNEA: Disminución de la frecuencia respiratoria por debajo de 12 rpm en adultos

APNEA: Ausencia de respiración espontánea

DISNEA: Sensación de dificultad o incomodidad al respirar

La temperatura es el grado de calor o frío de un cuerpo o sustancia, por medio de un

termómetro clínico. Refleja el equilibrio entre el calor producido y el calor perdido

Temperatura Valor normal

Oral 37ºC

Rectal 37.5ºC

Axilar 36.5ºC

Rango Normal 36ºC - 37.5ºC

ANORMALIDADES

HIPERTERMIA: Incremento de la temperatura corporal , por encima de 38ºC

HIPOTERMIA: Disminución de la temperatura corporal, por debajo de 36ºC

Leve: 32ºC - 35ºC.

Moderada: 30ºC – 32ºC.

Severa: Menor a 30ºC

La presión arterial es la fuerza ejercida por la sangre contra las paredes de las arterias a
medida que fluye por ellas.

SISTOLE: Contracción

CICLO CARDIACO

DIASTOLE: Relajación
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Clasificación Valor

P.A Óptima Menor a 120/80

P.A Normal Menor a 130/85

P.A Normal-Elevada Entre 130/85 y 139/89

Hipertensión Mayor a 140/90

ANORMALIDADES

HIPERTENSIÓN: Incremento de la presión arterial, por encima de 140/90mmHg

HIPOTENSIÓN: Disminución de la presión arterial, por debajo de 90/60mmHg

• Patrones de crecimiento y desarrollo.

PESO

TALLA

IMC

PERIMETRO ABDOMINAL

El peso es la medida de la masa corporal expresada en kilogramos.

Peso indirecto: Fórmula estimativa para personas mayores de 60 años.

Mujeres Peso=(ARx1.09) + (CBx2.68) – 65.51+-11.42Kg

Hombres Peso=(ARx1.1) + (CBx3.07) – 75.81+-11.46Kg

AR (Altura Rodilla) CB (Circunferencia brazo)

La talla es la altura que tiene un individuo en posición vertical desde el punto más alto de
la cabeza hasta los talones en posición “firme”, se mide en cm.

Talla Indirecta: Fórmula estimativa para personas mayores de 60 años

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Hombre Talla= 64.19 - (0.04 X edad) + (2.02 X AR) AR (Altura Rodilla)

Mujer Talla= 84.88 - (0.24 X edad) + (1.83 X AR)

El resultado se interpreta como la altura de la persona si no tuviera alteración estructural o

funcional.

Ejemplo: Estatura de Fernando: 175 cm, Altura de rodilla: 56 cm, Edad: 53 años

Fórmula: 64.19 - (0.04 X edad) + (2.02 X AR)

Desarrollo de la formula

64.19 - (0.04 X 53 años) + (2.02 X 56 cm).

64.19 - 2.12 + 113.12

62.07 +113.12=175.19 Resultado = 175.19 (Talla)

El índice de masa corporal IMC es la relación que existe entre el peso y la talla. Sirve para
identificar: Bajo Peso, Peso Normal, Sobrepeso y Obesidad. Se obtiene con la siguiente
fórmula:

IMC=Peso (Kg)/Talla (m)2

Desnutrición severa <16

Desnutrición moderada 16-16.9
Desnutrición leve 17-18.4
Peso insuficiente 18.5-22
Normopeso 22-26.9
Sobrepeso 27-29.9
Obesidad grado I 30-34.9
Obesidad grado II 35-39.9
Obesidad grado III 40-49.9
Obesidad grado IV >= 50

El perímetro abdominal es la medición de la circunferencia de la cintura. Permite conocer la

distribución de la grasa abdominal y los factores de riesgo a que conlleva esto. Indica RCV

Mujer: Cintura > 85 cm.

Hombre: Cintura > 95 cm

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• Examen céfalo-caudal

La anamnesis se obtiene a través del diálogo planeado con la persona. Determinar el

estado de salud o enfermedad.

• Datos básicos generales (Nombre, edad…)

• Historia sobre salud en general (A.P, A.F, actividades…)

• Datos básicos específicos de salud-enfermedad (manifestaciones, estado

patológico, salud…)

ASPECTO GENERAL:
Talla: Peso: IMC:
Estado nutricional:

CONSTANTES VITALES:
Pulso: Temperatura:
Respiración: Presión arterial:

ESTADO MENTAL:
Alerta: Confuso: Aturdido:
Desorientado: Deprimido: Irritable:
Mareado:

EXPLORACIÓN DE LA CABEZA

OJOS:
Lentes: Lentes de contacto: Prótesis:
Visión borrosa: Cataratas: Terigios:
Hemorragias vasculares: Petequias: Ictericia:
Palidez de la conjuntiva:

PUPILAS:
Exotropía (desviación del ojo hacia el lado temporal de la cabeza)
Isotropía (desviación del ojo hacia el lado nasal)
Diplopía (visión doble) nistagmo (movimiento espasmódico irregulares)
Midriasis (pupilas grandes) miosis (pupilas pequeñas)
Ceguera:
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EXPLORACIÓN DEL CUELLO

i
Bases Teórico
Presencia deprácticas
dolor: para el ejercicio de laPresencia
Enfermería.de ganglios:
ii
Enfermería familiar y comunitaria.
Venas del cuello dilatadas: Actividad asistencial y aspectos ético-juridicos.

VALORACIÓN NEUROLÓGICA:
Nivel de conciencia: Orientación: Tiempo: Persona:
Espacio: Memoria:
Vértigo: Síncope: Cefaleas :
Crisis convulsivas: Marcha:
Temblores: Reflejos Pupilares :
Reflejos Tendinosos:
Babinsky

EVALUACIÓN DEL ESTADO DE CONCIENCIA

Constituye un nivel funcional más alto y se relaciona con la valoración de la orientación del
paciente en persona, tiempo y espacio. Las alternativas que indican grados de conciencia de
confusión y desorientación puede ser el primer signo de deterioro neurológico.

NIVELES DE CONCIENCIA:
Alerta el paciente responde inmediatamente a los estímulos externos mínimos.
Confusión respuesta inadecuada a preguntas, disminución de la atención y la memoria.
Letargo somnoliento, se queda dormido con rapidez
Delirio confusión con trastornos de percepción y disminución de la atención, ansiedad
marcada con excitación sicomotriz, reacción inadecuada frente a los estímulos.
Estupor despierta durante periodos breves con estímulos visibles, verbales o dolorosos.
Respuesta motora o de quejas simples frente a estímulos.
Coma ni despierto ni orientado, postura de descerebración ante estímulos dolorosos.

EXPLORACIÓN MÚSCULO-ESQUELÉTICA
EXTREMIDADES:
Tamaño: Forma: Simetría: Inflamaciones:
Temperatura: Color: Pigmentación: Prótesis:
Cicatrices: Hematomas: Contusiones: Fractura: Erupciones:
Ulceras: Parálisis:
Paresias (ausencia del movimiento)
Parestesia (hormigueo) Ayuda de sostén:

ARTICULACIONES:
Simetría: Movilidad activa: Movilidad pasiva: Deformaciones:
Rigidez: Masas: Inflamación: Derrames:
Dolor: Crepitación: Sensibilidad: Anquilosis
(disminución de la movilidad
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EXPLORACIÓN MÚSCULO-ESQUELÉTICA

MUSCULOS:
Simetría: Debilidad: Tamaño:
Calambres: Contracturas: Espasmos: Fuerza:
Rigidez:

ESPALDA:
Edema de sacro: Dolor:
Desviaciones de columna:
Escoliosis (Desviación del raquis con convexidad lateral)
Lordosis (corcova con prominencia anterior)

VALORACIÓN TEGUMENTARIA:

Color: Pigmentación: Sudación:

Lesiones: Sequedad: Vascularización:
Erupciones e irritaciones: Contusiones:
Equimosis: Manchas: Temperatura: hemorragia: Masas:
Petequias: Textura: Cicatrices: Lunares:
Hematomas: Turgencia: Edema: Olores:
Prurito: Pelo: Uñas: Callosidades:
Hongos: Deformidades:

VALORACIÓN RESPIRATORIA:

NARIZ:
Simetría: Deformaciones: Tabique: Hemorragia: Sensibilidad:
Enrojecimiento: Deformaciones: Secreciones: Olfato:
Dolor nasal: Edema:
TORAX:
Tamaño: Expansión: Forma: Sensibilidad: Simetría:
Deformidades:
TRAQUEA:
Desviaciones: Anomalías: Osteoma:
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VALORACIÓN DEL SISTEMA DIGESTIVO:

BOCA Y GARGANTA:
Olor: Garganta: Caries:
Inflamaciones: Habla: Encías:
Prótesis dental: Infección: Dolor: Mucosas:
Masticación: Lengua: Deglución: Dentadura:
Lesiones: Sensibilidad al frío o al calor: Edema:
Reflejo vómito: Oclusión dental: Hemorragia: Paladar (deformidades)

ABDOMEN:

Tamaño: Contorno: Simetría:

Masas: Grasas: Vello:
Tono muscular: Turgencia: Cicatrices:
Ombligo: Estrías: Distensión: Gases:
Dolor: Ruidos ausentes:
Desviaciones quirúrgicas: Apetito: Anorexia:
Diarrea: Estreñimiento:

RECTO:
Pigmentación: Hemorroides: Lesiones:
Abscesos: Masas: Dolor: Prurito:
Sensibilidad: Quemazón:

VALORACIÓN RENAL

PATRONES URINARIOS:
Cantidad: Color: Olor: Frecuencia: Sedimento: Disuria:
Tenesmo: Dolor:
Goteo: Incontinencia: Oliguria: Hematuria: Nicturia: Enuresis:
Poliuria: Distensión vesical: Retención:
Dolor en el flanco: Desviaciones urinarios (talla vesical)

ORIFICIO URETRAL:
Secreciones: Infección: Inflamación:
Dolor:
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VALORACIÓN DEL SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO

GENITALES:
Labios mayores: Labios menores: Orificio vaginal: Secreciones:
Inflamación: Dolor: Sensibilidad: Prurito:
Menstruación: Menopausia: Papanicolaou: Embarazos:

MAMAS:
Contorno: Tamaño: Simetría: Color: Cicatrices:
Masas: Movilidad: Dolor: Sensibilidad: Tumefacción: Piel de naranja:

PEZONES:
Color: Secreción: Hemorragia: Dolor: Inversión: Ulceras:

AXILAS: Adenopatías: Inflamación: Aumento de tamaño: Sensibilidad

VALORACIÓN DEL SISTEMA REPRODUCTOR MASCULINO

PENE:
Tamaño: Dolor: Secreción: Inflamación:
Erección: Actividad sexual: Sensibilidad:

ESCROTO:
Tamaño: Dolor: Nódulos: Ulceras:
Inflamación: Sensibilidad:

TESTICULOS:
Ausencia: Tamaño: Forma: Masas:
Inflamación:

CUADRO DE NECESIDADES BÁSICAS DE LA PERSONA MAYOR SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

Fuente de dificultad: Son aquellos obstáculos o limitaciones que impiden que la persona
pueda satisfacer sus necesidades, es decir los orígenes o causas de una dependencia.
Henderson identifica tres fuentes de dificultad: falta de fuerza, conocimiento y voluntad.

 Fuerza: Se entiende por ésta, no solo la capacidad física o habilidades mecánicas de las
personas, sino también la capacidad del individuo para llevar a término las acciones. Se
distinguen dos tipos de fuerzas: físicas y psíquicas.
 Conocimientos: los relativos a las cuestiones esenciales sobre la propia salud, situación
de la enfermedad, la propia persona y sobre los recursos propios y ajenos disponibles.
 Voluntad: compromiso en una decisión adecuada a la situación, ejecución y
mantenimiento de las acciones oportunas para satisfacer las catorce necesidades, se
relaciona con el término motivación.
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#
Necesidades Valoración Fuente de Cuidados
dificultad

1 Necesidad de respirar. Frecuencia respiratoria: Fuerza:

Disnea:
Tos y expectoración: Conocimiento:
Ruidos anormales:
Voluntad:

Autonomía: Fuerza:
Hábitos de hidratación:
Hábitos de alimentación: Conocimiento:
2 Necesidad de beber y Tipo de Dieta:
comer. Apetito: Voluntad:
Peso:
Talla:
IMC:
Alergias:
Dificultad masticar:
Dificultad deglutir:
Presencia de náuseas y
vómito:

Autonomía: Fuerza:
3 Necesidad de eliminar. Hábitos eliminación:
Incontinencia: Conocimiento:
Retención:
Estreñimiento: Voluntad:
Gases:
Sangrado:
Dolor:

Autonomía: Fuerza:
4 Necesidad de moverse y Actividad física:
mantener una buena Fuerza: Conocimiento:
postura. Estabilidad:
Energía para ABVD: Voluntad:
Uso de dispositivos:
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Patrón del sueño: Fuerza:

5 Necesidad de dormir y Problemas para dormir:
descansar. Nivel de energía diurna: Conocimiento:

Voluntad:

Autonomía: Fuerza:
6 Necesidad de vestirse y Calzado:
desvestirse. Conocimiento:

Voluntad:

Autonomía para la Fuerza:

7 Necesidad de mantener regulación:
la temperatura corporal Conocimiento:
dentro de los límites
normales. Voluntad:

Autonomía: Fuerza:
8 Necesidad de estar Verificar higiene corporal:
limpio, aseado y Estado de la piel: Conocimiento:
proteger sus Estado de las mucosas:
tegumentos. Higiene bucal: Voluntad:

Seguridad: Fuerza:
9 Necesidad de evitar los Capacidad prevenir
peligros. accidentes: Conocimiento:
Autonomía:
Nivel de conciencia: Voluntad:
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10 Necesidad de Dificultades comunicación Fuerza:

comunicarse. verbal:
Dificultades relaciones Conocimiento:
sociales:
Dificultades relaciones Voluntad:
familiares:
Dificultades relaciones
sexuales:
Aislamiento social:
Adecuación con la
cuidadora:

Conocimiento salud: Fuerza:

11 Necesidad según sus Aceptación de su estado de
creencias y sus valores. salud: Conocimiento:
Cambios vitales y de rol:
Prácticas religiosas: Voluntad:
Valores-salud:
Dificultad toma decisiones:
Dificultad para afrontar
situaciones difíciles:
Testamento vital:

Influencia de la salud en su Fuerza:

12 Necesidad de ocuparse situación laboral, social,
para realizarse. familiar: Conocimiento:
Situación socioeconómica:
Voluntad:
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Actividades de ocio: Fuerza:

13 Necesidad de recrearse. Influencia en su salud:
Conocimiento:

Voluntad:

Nivel de estudios: Fuerza:

14. Necesidad de aprender Información sobre su salud:
Alteraciones de la memoria: Conocimiento:
Alteraciones cognitivas:
Alteraciones en la atención o Voluntad:
percepción:
Autoestima:
Imagen corporal:

Valoración funcional (física)

Grado de dependencia: Severa___ Moderada___ Leve___ Totalmente independiente___

Justificar la respuesta:
_____________________________________________________________________________
____________
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REFERENTES BIBLIOGRÁFICOS

Diego Ayuso Murillo, Lourdes Tejedor Muñoz, Alfonso Serrano Gil. Enfermería familiar y comunitaria.
Actividad asistencial y aspectos Ético-Jurídicos. Ediciones Díaz de Santos. España. 2015.

Misericordia García Hernández, Rosa Martínez Sellarés. Enfermería y Envejecimiento. Barcelona,

España. 2012.

Millán Calenti. Gerontología y Geriatría. Valoración e intervención. Editorial Medica Panamericana.

España. 2011.

Servicio Nacional de aprendizaje- Sena. Bases Teórico Prácticas de la Enfermería. Centro de servicios de
salud. Regional Antioquía-Choco. 1997.

Nombre Cargo Dependencia Fecha

Autor Sandra Milena Arroyave Instructora Centro de Servicios de Abril de

(es) Espinal Salud 2018