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PRESTADOR DE SS ó PP
NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN: ____________________________________________________________
DIRECCIÓN: _____________________________________ TEL: ________________
NOMBRE DEL PROYECTO: ____________________________________________________________________
QUINCENA QUE INFORMA: ___________________________________________________________________
NOMBRE DEL PRESTADOR Ó PRACTICANTE: __________________________________________________
NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA: UNIVERSIDAD SAN PABLO
NOMBRE DE LA LICENCIATURA: SEMESTRE: _________
PERIODO: _______________________________________ HORARIO: __________________________________
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NOMBRE Y FIRMA DEL ALUMNO (A) NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE
DIRECTO DEL PRESTADOR DE SS Ó PP
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Apellido paterno Apellido materno Nombre (s)
Que comprende el período del ___ de _________________ del ______ al _____ de ___________
del _________.
Remunerado ( Sí ) ( No )
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Sello, nombre y firma del Titular de la Institución (Nombre de la Coordinadora o Tutora)
(Nombre) Coordinadora / Tutora del SS ó PP de la Lic. en