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Y REGISTRO DE
PLANES DE CUIDA.DOS
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POR NECESIDADES

·uso EXCLUSIVO COMO MATERIAL DIDÁCTICO PARA CURSO DE_ PROCE50 Cl'IOADO ENFERMERO
E_mail: ibarrah25l 1@yahoo.com.mx Tel: 0445540230130

SOCIEDAD MEXICANA DE CAPACITACIÓN Y EDUCACIÓN PARA LA SALUD

GUIA PRÁCTICA PARA f.LABORACIÓ Y REGISTRO DE PLANES DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA ESTANDARIZADOS

1NDICE
PRESENTACIÓN Pagino
1.- Mapa conceptual de Proceso Atención de Enfennerla VS PLACE 5
2.-DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERIA CLASIFICADOS POR NECESIDADES BÁSICAS 6
3.- PLANES DE CUIDADOS DE ENFERMERIA ESTANDARIZADOS E INTERRELACIONES NNN 10
• Necesidad 1 Oxigenación 11
• Necesidad 2 Nutrición e hidratación 29
• Necesidad 3 Eliminación 66
• Necesidad 4 Moversey mantener una buena postura 104
• Necesidad 5 Sueño ydescanso 133
• Necesidad 6 Prendas de vestir adecuadas 146
• Necesidad 7 Tennorregulación 149
• Necesidad 8 Mantener la higiene corporal 158
• Necesidad 9 Evitar peligros/ Seguridad 180
• Necesidad 10 Comunicación 334
• Necesidad 11 Creeñcias yvalores 379
, Necesidad 12 Trabajary realizarse 414
• Necesidad 13 Jugarydivertirse 459
• Necesidad 14 Aprendizaje 462
4.- REDES DE RAZONAMIENTO CLINICO Y VINCULO$ NANDA - NOC - NIC RELACIONADOS CON DIAGNÓSTICOS 475
MÉDICOS
4.1.-Redes de razonamientoyVinculación NANDA- NOC - NIC a diagnósticos médicos de Clrugla General 478
4.2.- Redes de RazonamientoyVinculación NANDA - NOC - NIC a diagnósticos médicos de Medicina Interna 510
4.3.-Redes de Razonamiento yVinculación NANDA - NOC - NIC a diagnósticos médicos de Glneco-Obstetricla 546
4.4.-Redes de Razonamiento yVinculación NANDA - NOC - NIC a diagnósticos médicos de Pediatría 575
5.-GLOSARIO: 5.1.- Definiciones de ResuHados Esperados (NOC) 601
5.2.-Definiciones de Intervenciones de Enfermería (NIC) 622
6.-MAPA CONCEPTUAL DE ELABORACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERiA 652
7.-ANÁLISIS DE PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA Y LOS ESTANCARES DE CALIDAD 653
8.- BIBLOGRAFÍA "654
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GUIA PRÁCTICA PARA ELABORACIÓN y REGISTRO DE PLANES DE CUIDADOS DE ENFERMERIA ESTANDARIZADOS

1.- PROCESO ATENCIÓN DE ENFERMERÍA VS PLAN DE CUIDADOS DE ENEFERMERÍA ESTANDARIZADO (PLACE)

Dx. ENFERMERO

PROMO.
SALUD

O E F C
D R D

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•uso EXCLUSIVO COMO MATERJAL DIDÁCTICO PARA CURSO DE PROCESO CUIDADO ENFERMERO E_mail: ibarrah25l l@yahoocom.mx Tel: 0445540230130 5

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GUIA PRÁCflCA PARA ELABORACIÓN Y REGISTRO DE PLANES DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA ESTANDARIZADOS

2.- DIAGNÓSTICOS* DE
E
CLASIE'ICADOS POR
NECESIDADES BÁSICAS

• Ver página ( ) Mapa conceptual de elaboración de Diagnósticos de enfermelia

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• Afán del lactante por
mamar.
• Deglución regular
mientras mama.
• Deglución sostenida
mientras mama.
• El lactante parece
satisfecho después de
las tomas.
• La madre es capaz de
poner al lactante al
pecho para estimular un
agarre exitoso.
• La madre expresa
satisfacción con el
proceso de
amamantamiento.
• Patrón del peso del
lactante adecuado para
su edad.
• Patrones de eliminación • Establecimiento de la lactancia materna: Asesoramiento en la lactancia.
adecuados para su edad. lactante. Ayuda en la lactancia materna.
• Patrones de • Establecimiento de la lactancia materna: Supresión de la lactancia.
comunicación madre. Educación paterna: niño.
madre/lactante • Lactancia materna: destete. Enseñanza: individual.
adecuados. • Mantenimiento de la lactancia materna. Fomento del acercamiento.
• Presencia de signos de Guía de anticipación.
liberación de oxitocina Resultados opcionales: Manejo de líquidos
• Succión regular de la Manejo del dolor.
mama • Autocontrol de la ansiedad. Monitorización de líquidos.
• Succión sostenida de la • Cognición. Protección contra las infecciones.
mama • Conducta de salud maternal en el posparto. Vigilancia de la piel.
• Conocimiento: lactancia materna.
• Crecimiento. Intervenciones opcionales:
• Desarrollo infantil: 1 mes.
• Desarrollo infantil: 2 meses. Asesoramiento en la lactancia.
• Eliminación urinaria. Cuidados del desarrollo.
• Equilibrio hídrico. Cuidados del lactante.
• Estado de deglución. Fomentar la implicación familiar.
• Estado nutricional: ingestión alimentaria y Enseñanza: nutrición infantil.
de líquidos. Grupo de apoyo.
• Hidratación. Manejo del peso
• Lazos afectivos padres-hijo. Preparación al parto.
• Peso: masa corporal. Terapia nutricional.
• Soporte social.

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Indicadores:

• La actitud hacia el acto de beber es congruenle ■ Prepara los alimentos siguiendo • Determinar la ingesta y los • Conocer los
con los objetivos de salud las recomendaciones dietéticas hábitos alimentarios del sentimientos/actitud del
• La actitud hacia el acto de comer es congruente de grasa, sodio e hidratos de paciente. paciente/ser querido
con los objetivos de salud carbono • Establecer la duración de la acerca de la dieta
• Come regularmente ■ Selecciona raciones compatibles relación de asesoramiento. prescrita y del grado de
• Consumo de alimentos adecuados con las pautas nutricionales • Establecer una relación cumplimiento dietélico
• Consumo de liquido adecuado recomendadas terapéutica basada en la esperado.
• Expresa conocimiento • Utiliza las pautas nutricionales confianza y el respeto. • Enseñar al paciente el
• Manifestación de conocimientos sobre elecciones recomendadas para planificar las nombre correcto de la
• Facilitar la identificación de dieta prescrita.
saludables de líquidos comidas las conductas alimentarias
• Expresa deseos de mejorar la nutrición • Evaluar el nivel de
que se desean cambiar.
• Manifestación de conocimientos sobre elecciones Escala de Medición conocimientos del
saludables de alimentos paciente acerca de la
■ Seguimiento de un estándar apropiado para los 1. Nunca demostrado dieta prescrita.
aportes 2. Raramente demostrado • Explicar el propósito de
Seguridad en el almacenaje de los alimentos 3. A veces demostrado la dieta.
■ Seguridad en el almacenaje de los líquidos 4. Frecuentemente demostrado
• Seguridad en la preparación de los alimentos 5. Siempre demostrado
• Seguridad en la preparación de los líquidos
Problema de· colaborác16n· '" -
Intervención Intervención

Actividades Actividades

•uso EXCLUSIVO COMO MATERJAL DIDÁCTICO PARA CURSO OE PROCESO CUIDADO ENFERMERO E_mail: ibarrah25l l@yahoo.com.mx Tel: 0445540230130 4ó

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GUÍA PRÁCTICA PARA ELABORACIÓN Y REGISTRO DE PLANES DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA ESTANDARIZADOS

• Aporte adecuado de
alimentos
• Aporte adecuado de
líquidos
• lngestas regulares
• La actitud hacia el acto de
beber es congruente con
los objetivos de salud
• La actitud hacia el acto de
comer es congruente con
los objetivos de salud
• Come regularmente
• Consumo de alimentos
adecuados
• Consumo de liquido
adecuado
• Expresa conocimiento
Manifestación de
conocimientos sobre
elecciones saludables de
líquidos
• Expresa deseos de • Conducta de adhesión: dieta saludable • Asesoramiento nutricional
mejorar la nutrición • Conocimiento: dieta • Ayuda en la modificación de sí mismo
• Manifestación de • Conocimiento: manejo de peso. • Ayuda para disminuir el peso
conocimientos sobre • Control del riesgo: consumo de • Ayuda para ganar peso
elecciones saludables alcohol. • Educación sanitaria
de alimentos • Estado nutricional. • Enseñanza: dieta prescrita
• Seguimiento de un • Estado nutricional: ingestión • Enseñanza: individual
estándar apropiado para alimentaria y de líquidos. • Establecimiento de objetivos comunes
los aportes • Estado nutricional: ingestión de • Etapas en la dieta
• Seguridad en el nutrientes • Facilitar el aprendizaje
almacenaje de los • Facilitar la autorresponsabilidad
alimentos Resultados opcionales: • Guías del sistema sanitario
• Seguridad en el
• Intermediación cultural
almacenaje de los • Apetito. • Manejo de la nutrición
líquidos • Conducta de búsqueda de la salud. • Manejo de los trastornos de la
• Seguridad en la • Conducta de cumplimiento: dieta alimentación
preparación de los prescrita.
alimentos • Manejo del peso
• Conducta de mantenimiento del peso. • Monitorización nutricional
• Seguridad en la • �ontrol de síntomas.
preparación de los • Potenciación de la conciencia de sí
• Establecimiento de la lactancia mismo
líquidos materna: lactante
• Función gastrointestinal
• Función sensitiva: gusto y olfato
• Nivel de estrés
• Severidad de los síntomas
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Factores Indicadores:
relacionados:
• Desequilibrio de los electrólitos • Electrolitos séricos • Observar cambios del edema • Mantener la solución
• Agitación . • Compromisos de periférico intravenosa que contenga
• Anasarca los mecanismos • Entras y salidas diarias • Observar el patrón respiratorio los electrólitos a un nivel de
• Ansiedad reguladores. equilibradas por si hubiera dificultad flujo constante
• Aportes superiores a las perdidas respiratoria (disnea, taquipnea • Observar si hay
• Aumento de la PVC • Exceso de aporte • Hidratación cutánea y apnea). manifestaciones de
• Azoemia de líquidos • Observar si hay indicaciones de desequilibrio de líquidos.
• Aumento de peso en un corto • Exceso de aporte • Presión arterial deshidratación (mala turgencia • Proceder a la restricción de
periodo de tiempo de sodio de la piel, retraso del llenado líquidos
• Cambio en el estado mental Escala de Medición capilar, pulso débil/a saltos, sed • Valorar las mucosas
• Cambios de la densidad especifica intensa, mucosas secas, bucales del paciente, la
de la orina 1. Gravemente disminución de la producción esclerótica y la piel por si
• Cambios de la presión de la de orina e hipotensión). hubiera indicios de
arterial pulmonar comprometido
• Vigilar líquidos i. v. prescritos alteración de líquidos y del
• Cambios en el patrón respiratorio 2. Sustancialmente
comprometido (evitar la libre ingesta de agua equilibrio de electrólitos
• Congestión pulmonar en pacientes con sobrecarga de (sequedad, cianosis e
• Derrame pleural 3. Moderadamente
líquidos e hiponatremia) ictericia)
• Disminución de la hemoglobina comprometido
• Disminución del hematocrito 4. Levemente
• Disnea comprometido
• Edema 5. No comprometido
• Ingurgitación yugular
• Oliguria
• Ortopnea Intervención Intervención
• Reflejo hepatoyugular positivo
• Ruido cardiaco S3 Actividades Actividades
• Sonidos res iratorios ocasionales

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• Deterioro de la contracción de la
vejiga
• Efecto de medicamentos
• Efectos de alcohol
• Efectos de la cafeína
Hábitos de eliminaciones
•
ineficaces
• • Control del riesgo.
hiperactividad del detrusor con
contractilidad de la vejiga
deteriorada (p. ej., por cistitis,
uretritís, tumores, cálculos
renales, trastornos del sistema
nervioso central por encima del
centro pontino de la micción)
• lmpactación fecal
• Poca capacidad vesical
• Vaginitis atrófica
• Uretritis atrófica
• Relajación involuntaria del
esfínter
• Autocuidados: uso del inodoro.
• Conocimiento: medicación.
• Conocimiento: régimen terapéutico.
• Continencia urinaria.
• Control del riesgo: proceso infeccioso.
• Detección del riesgo.
• Eliminación urinaria.
• Estado neurológico: función sensitiva /
motora medular.
• Nivel de estrés.
• Respuesta a la medicación.
• Severidad de la infección.
• Ayuda con los autocuidados: aseo.
• Entrenamiento del hábito urinario.
• Manejo ambiental.
• Manejo de la eliminación urinaria.
• Manejo de la medicación.
• Manejo de líquidos.
• Monitorización de líquidos.
Intervenciones opcionales:
• Ayuda con los autocuidados: aseo
Control de infecciones
• Cuidados del catéter urinario.
• Cuidados perineales.
• Ejercicio del suelo pélvico.
• Enseñanza. Medicamentos prescritos
• Evacuación inmediata.
• Fomento del ejercicio.
• Identificación de riesgos
• Manejo del pesario.
• Manejo del peso.
• Sondaje vesical.
• Tratamiento por el consumo de sustancias nocivas
• Vigilancia

•uso EXCLUSIVO COMO MATERIAL OIDAcnco PARA CURSO OE PROCESO CUIDADO ENFERMERO E_mail: ibarrah25t l@yahoo.com.mx Tcl: 0445540230130 101

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Actividades: Actividades:

• Ansiedad • Consistencia de las • Asegurar una ingesta adecuada • lnfonnar si hay disminución de
• Cambio en la ingesta de agua deposiciones de líquidos. sonidos intestinales.
• Cambios en la alimentación • Frecuencia de • Consultar al médico y al paciente
• Cirugía abdominal deposiciones respecto del uso de supositorios. • Observar si hay sonidos
• Envejecimiento • Ruidos abdominales • Enseñar al paciente/familia los intestinales.
• Estrés • Volumen de las principios de la educación
• Infección (p. ej.: parasitaria, vírica, deposiciones intestinal. • Poner en marcha un programa
bacteriana) • Instruir al paciente acerca de los de entrenamiento intestinal
• Inmovilidad Escala de medición alimentos con un alto contenido
• Estilo de vida sedentario de fibra. • Tomar nota de problemas
• Disminución de la circulación 1. Gravemente • Planificar un programa intestinal intestinales, rutina intestinal y
gastrointestinal comprometido con el paciente y demás personas uso de laxantes con
• Diabetes Mellitus 2. Sustancialmente relacionadas. anterioridad.
• Intolerancia alimentaria (p. ej.: al gluten, comprometido • Proporcionar alimentos ricos en
a la lactosa) 3. Moderadamente fibras y/o que hayan sido
comprometido identificados por el paciente como
• Enfennedad por reflujo gastroesofágico
4. Levemente comprometido medio de ayuda.
• Medicamentos (p. ej.: antibióticos, 5. No comprometido
laxantes, narcóticos/opiáceos,
inhibidores de la bomba de protones)
• Prematuridad
• Preparación insoluble de alimentos Intervención Intervención

Actividades Actividades

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• Alienación creciente de hospitalización. • Apoyo emocional. • Facilitar el duelo
• Ansiedad necesidades • Afrontamiento de problemas. • Apoyo en la toma de decisiones • Contacto.
• Aumento de • Pérdida de la • Autoestima. • Apoyo espiritual. • Cuidados de enferrneria al
enfennedades autoestima • Autonomia personal. • Asesoramiento. ingreso.
• Aumento de • Pérdida de la • Calidad de vida • Aumentar el afrontamiento. • Disminución de la ansiedad.
los síntomas ,/identidad • Capacidad personal de recuperación. • Aumentar los sistemas de apoyo. • Gula de anticipación.
flsicos • Preocupación • Modificación psicosocial: cambio de • Ayuda para el control del enfado. • Humor.
• Baja por el traslado vida. • Dar esperanza. • Identificación de riesgos.
autoestima • Preocupación • Nivel de ansiedad. • Declarar la verdad al paciente • Manejo de la demencia.
•crónica • Soledad • Nivel de confusión aguda. • Entrenamiento de la asertividad • Monitorización nutricional.
•·Baja • Temor • Nivel de depresión. • Escucha activa. • Presencia.
· autoestima • Trastornos del • Nivel de estrés • Facilitar la autorresponsabilidad • Terapia de actividad.
situacional patrón del • Nivel del miedo. • Facilitar la expresión de • Terapia de entretenimiento.
• Dependencia sueño • Severidad de la soledad. sentimiento de culpa. • Terapia de reminiscencia.
• Depresión • Severidad de los sintomas. • Fomentarla resistencia • Terapia musical.
• Expresa no • Sueño. • Fomento de la implicación • Terapia nutricional.
tener deseos • Autogestión de los cuidados familiar. • Potenciación de roles
de trasladarse • Autocuidados: actividades de la vida • Manejo de la conducta • Protección de los derechos
• Frustración diaria • Manejo del delirio. del paciente.
• Inseguridad • Cognición • Movilización familiar.
• Ira • Equilibrio !!mocional • Potenciación de la autoestima
• Nivel de agitación • Potenciación de la seguridad.
• Preparación del cuidador familiar •. Potenciación de la socialización.
domiciliario

•uso EXCLUSIVO COMO MATERIAL DIDÁCTICO PARA CURSO DE PROCESO CUIDADO ENFERMERO E_mail: ibatrah251 l@yahoo.com.mx Tcl: 044SS40230130 327

oCJ[DAD MEXICA NA Dt: CAPACITACIÓN V EDUCACIÓN

GUIA PRÁCTICA i AR.\ ELABORACI Ó '.'i V REGISTRO DE PARA LA SALUD S. C.
PLANF-� OF. ClllnADOS DE E FERMERÍA ESTANDARIZAD
OS
DIACN TIC ( MANDA)

• Reconocimiento del • F avor,cer la expresión

• Abuso de sustancias • Violación • Ofrecer una persona de apoyo
derecho a revelar la de sentimientos de una
• Agitación para acompai\:!r a la paciente
situación abusiva forma no destructiva.
• Agresión
• Ansiedad • Explicar el protocolo de
• Expresiones de ira de • Ayudar en la
• Autoculpabilización actuación tras una violación y
manera no destructivas Identificación de
• Azoramiento obtener el consentimiento para
sistemas de apoyo actuar de acuerdo con el.
• Baja autoestima crónica • Expresiones de esperanza disponibles.
• Cambio en las relaciones
• Confusión • Ofrecer medicación para evitar
• Presentar al paciente a el embarazo, si procede.
•. Culpa personas (o grupos) que
• Dependencia Escala de Medición hayan pasado por la
• Depresión • Informar a la paciente acerca de
misma experiencia con las pruebas de VIH, si procede.
• Desorganización 1. Ninguno éxito.
• Deterioro de la capacidad para 2. Escaso
tomai>decisiones 3. Moderado
• Disfunción sexual 4. Sustancial
• Espasmos musculares 5. Extenso
• Estados de hiperalerta
• Fobias
• Humilación Problema de colaborac/6n
• Impotencia Intervención Intervención
• Intentos suicidas
Actividades
• Ira Actividades

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