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manuscrito aceptado

Título: Pierre Robin Sequence: una revisión narrativa exhaustiva de

la literatura a lo largo del tiempo

Autor: Amerigo Giudice Selene Barone Kahina Belhous Anne

Morice Véronique Soupre Francesco Bennardo Nathalie
Boddaert Marie-Paule Vazquez Véronique Abadie Arnaud Picard

IIP: S2468-7855(18)30118-6
DOI: https://doi.org/doi:10.1016/j.jormas.2018.05.002
Referencia: JORMAS 187

Aparecer en:

Fecha de recepción: 29-3-2018

Fecha de aceptación: 11-5-2018

Cite este artículo como: Amerigo GiudiceSelene BaroneKahina BelhousAnne

MoriceVéronique SoupreFrancesco BennardoNathalie BoddaertMarie-Paule
VazquezVéronique AbadieArnaud Picard Pierre Robin Sequence: Una revisión
narrativa completa de la literatura a lo largo del tiempo (2018), https://doi.org/
10.1016/j.jormas. 2018.05.002

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a la revista.
Pierre Robin Sequence: una revisión narrativa exhaustiva de la literatura a lo largo del tiempo

Amerigo Guidice1, Selene Barone2, Kahina Belhous3, Ana Morice4, Veronique Soupre5, Francesco
Benardo6, Nathalie Boddaert7, Marie-Paule Vázquez8, Véronique Abadie9, Arnaud Picard10

Títulos y afiliaciones de los autores:

1 Amerigo Giudice MD, PhD – Profesor, Unidad de Cirugía Oral y Maxilofacial, Universidad Magna
Graecia de Catanzaro, Italia
2Selene Barone DDS – Investigadora asociada, Departamento de Ciencias Médicas y Quirúrgicas,
Universidad Magna Graecia de Catanzaro, Italia

do
3Kahina Belhous MD – Residente, Departamento de Radiología Pediátrica, Hospital Necker Enfants
Malades, París, Francia.

4 Anne Morice MD – Residente, Departamento de Cirugía Plástica y Maxilofacial, Hospital Necker-

ta
Enfants Malades, París, Francia

5 Véronique Soupre MD – Residente, Departamento de Cirugía Plástica y Maxilofacial, Hospital

ep
Necker-Enfants Malades, París, Francia

6 Francesco Bennardo DDS – Residente, Facultad de Odontología, Departamento de Ciencias de la Salud,

Universidad Magna Graecia de Catanzaro, Italia
ac
7Nathalie Boddaert MD, PhD – Profesora, Departamento de Radiología Pediátrica, Hospital Necker-
Enfants Malades, París, Francia
ito

8Marie-Paule Vazquez MD, PhD – Profesora, Departamento de Cirugía Plástica y Maxilofacial,

Hospital Necker-Enfants Malades, París, Francia

9 Véronique Abadie MD, PhD – Profesora, Departamento de Pediatría, Hospital Necker Enfants
cr

Malades, París, Francia

10Arnaud Picard MD, PhD – Profesor, Departamento de Cirugía Plástica y Maxilofacial,

us

Hospital Necker-Enfants Malades, París, Francia

Autor correspondiente:
an

Amerigo Giudice, MD, PhD Profesor,

Cirujano Oral y Maxilofacial
Dirección: Unidad de Cirugía Oral y Maxilofacial, Universidad Magna Graecia de Catanzaro, Viale
m

Europa – 88100 Catanzaro, Italia

Teléfono: 0039 347 514 5662 Fax: 0039 0961 712 402
Correo electrónico:a.giudice@unicz.it

Conflictos de interés: ninguno

El trabajo descrito no ha sido publicado previamente. Este manuscrito no está bajo consideración para su
publicación en otro lugar, está aprobado por todos los autores y tácita o explícitamente por las autoridades
responsables donde se realizó el trabajo. Si se acepta, no se publicará en ningún otro lugar en la misma forma,
en inglés o en cualquier otro idioma, incluso electrónicamente, sin el consentimiento por escrito del titular de los
derechos de autor.

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Abstracto

El síndrome de Pierre Robin (PRS) se caracteriza por una tríada de signos clínicos: micrognatia, glosoptosis y
obstrucción de las vías respiratorias superiores, frecuentemente asociados con hendidura palatina. Es una
entidad patológica heterogénea y se puede encontrar como enfermedad aislada (nsPRS) o en asociación con
otros síndromes (sPRS), con síntomas más pronunciados y compromiso sistémico.

Esta revisión pretende resumir las principales características del PRS, analizando los diferentes aspectos
de la enfermedad. Los datos epidemiológicos destacan la incidencia, la gravedad y la mortalidad del PRS;

do
El mecanismo fisiopatológico informa la etiología y patogenia de la enfermedad distinguiendo entre
forma aislada y sindrómica. Debido a la importancia clínica del PRS, es fundamental describir las
características de la secuencia de Robin para definir claramente sus signos clínicos primarios y

ta
secundarios útiles para el diagnóstico. Una evaluación completa del síndrome permite elegir el
tratamiento terapéutico más adecuado, optando por el manejo conservador o quirúrgico, con el fin de
mejorar la calidad de vida del paciente.

ep
ac
ito
cr
us
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Página 2 de 33
Introducción

En 1923, Pierre Robin reconoció una tríada de signos clínicos en un grupo de lactantes: micrognatia, glosoptosis
y obstrucción de las vías respiratorias superiores.1. En 1934, describió la frecuente asociación con la fisura
palatina2. Esta condición clínica se definió como síndrome de Pierre Robin (PRS) (fig. 1A-1B).

El término de secuencia de Pierre Robin fue acuñado por primera vez por Carey et al. en 19823. En 2009
Breugem y Mink van der Molen han señalado que la tríada descrita por Pierre Robin se manifiesta
clínicamente como una secuencia efectiva de eventos patológicos4. Como señalan Breugem y Cohen, el

do
paciente con un síndrome se define por una multitud de anomalías con una única patogenia básica, en
lugar del paciente con una secuencia y muchas anomalías, algunas de las cuales son secundarias a
otras anomalías preexistentes.4,5.

ta
El síndrome de Pierre Robin es una entidad patológica heterogénea. Se puede encontrar como
enfermedad aislada (nsPRS) o en asociación con otros síndromes (sPRS), con síntomas más pronunciados

ep
y compromiso sistémico.

Debido a las muchas comorbilidades asociadas con el síndrome de Pierre Robin y su

presentación diferente, el diagnóstico precoz del síndrome de Pierre Robin es obligatorio para
ac
analizar los cambios de crecimiento del paciente y decidir el momento y el modo de
intervención. Por estas razones, una evaluación multidisciplinaria del niño puede resaltar los
problemas clínicos efectivos, estableciendo el mejor tratamiento. En el síndrome de Pierre
ito

Robin, las anomalías craneofaciales deben reconocerse rápidamente para evitar consecuencias
negativas en el desarrollo físico y cognitivo del paciente. En particular, es importante
determinar la severidad de estas alteraciones para identificar y caracterizar las disfunciones
referidas por los pacientes: trastornos respiratorios, problemas de alimentación y dificultades
cr

del lenguaje. Hasta la fecha, no existen pautas específicas para el tratamiento de estos niños,
pero,
us

Esta revisión pretende resumir las principales características de la secuencia de Pierre Robin, analizando
diferentes aspectos de la enfermedad. El enfoque epidemiológico permite definir la incidencia, gravedad y
mortalidad del PRS. Aunque el mecanismo fisiopatológico aún no está claro, reportamos los avances más
an

recientes en la literatura con respecto a la etiología y patogenia de la enfermedad y la distinción entre

forma aislada y sindrómica. Debido a la importancia clínica del PRS, es fundamental describir las
características de la secuencia de Robin para definir claramente sus signos clínicos primarios y
m

secundarios útiles para el diagnóstico. Además, una evaluación completa del síndrome permite elegir el
tratamiento terapéutico más adecuado, optando por el manejo conservador o quirúrgico, con el fin de
mejorar la calidad de vida del paciente.

Selección de artículos

Se realizó una búsqueda bibliográfica en la base de datos PubMed/Medline utilizando la siguiente

ecuación “Pierre Robin Sequence” sin límite de tiempo. La investigación se realizó considerando
artículos publicados hasta diciembre de 2017.

Página 3 de 33
Esta ecuación de investigación reunió 1541 resultados. Entre estos, se excluyeron los estudios en animales, los
estudios in vitro, los artículos no clínicos, los artículos en los que el diagnóstico de Pierre Robin era incierto y los
trabajos de congresos (comunicaciones, resúmenes, afiches). Además, se excluyeron los artículos con texto
completo no disponible en inglés o francés. Finalmente, se seleccionaron 124 artículos para la revisión.

Epidemiología

Incidencia

do
Los datos epidemiológicos indicaron que la secuencia de Pierre Robin es una enfermedad rara con una
incidencia variable que va de 1 a 8.500 a 1 a 30.000 recién nacidos11-13. En particular, esta amplia gama se deriva
de estudios realizados en poblaciones y países completamente diferentes, en un tiempo diferente y con

ta
diferentes metodologías de diagnóstico. La mayor tasa de incidencia se encuentra en los Estados Unidos de
América, 1 caso por cada 3120 nacidos vivos6y luego disminuyendo, 1 de cada 8060 nacidos vivos en Alemania14,
1 de 8850 en Australia15, 1 de 8500 en el Reino Unido11, 1 de cada 14.000 en Dinamarca13y en italiadieciséis.

ep
ac
PRS aislado y sindrómico

El diagnóstico de Pierre Robin debe distinguir entre la forma aislada y sindrómica de la enfermedad. En
ambos, la manifestación clínica del síndrome de Pierre Robin muestra un alto porcentaje de asociación con
ito

hendidura palatina que oscila entre el 66% y el 90%.17. Entre las disfunciones respiratorias, los trastornos
ventilatorios relacionados con el sueño destacan una prevalencia del 46 al 100%18,19. En particular, el
síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) es el más común con una prevalencia entre el 85 y el
100%19,20.
cr

La mayoría de los estudios reportados en la literatura estiman la frecuencia de PRS sindrómico en torno
al 50% de los casos8,21,22, aunque en un estudio reciente Basart et al. mostró un aumento (62% de los
us

casos)23. La base de datos Online Mendelian Inheritance in Man, Mendelian Inheritance in Humans
(OMIM) informa 34 síndromes asociados con PRS. Levaillant et al. han identificado los cuatro más
comunes: síndrome de Stickler (34%), síndrome velo-cardio-facial o deleción 22q.11 (11-15%), síndrome
an

alcohólico fetal (10%) y síndrome de Treacher-Collins (5%)24.

m

Mortalidad

La tasa de mortalidad de los niños con secuencia de Pierre Robin osciló entre el 1,7 % y el 65 % en relación con
varios factores: diagnóstico clínico, gravedad de la enfermedad, disponibilidad de recursos y actitud terapéutica
25,26. En las últimas décadas, como informan Costa et al., la mortalidad se ha reducido significativamente gracias a
instrumentos más precisos para el diagnóstico, cuidados intensivos neonatales, sistemas precisos para la
monitorización continua del flujo de aire e intervenciones quirúrgicas más adecuadas27. La mayoría de las
muertes prematuras ocurren en pacientes con la forma sindrómica de la secuencia de Pierre Robin. En particular,
la mortalidad aumenta con la presencia de comorbilidad cardíaca (33 %), anomalías del sistema nervioso central
(33 %) y compromiso sistémico de dos o más órganos separados (24 %). Solo un pequeño porcentaje de las
muertes son directamente atribuibles

Página 4 de 33
a causa respiratoria porque la mortalidad se relaciona principalmente con las consecuencias sistémicas de la obstrucción de

las vías respiratorias superiores y las apneas repetitivas periódicas28.

Etiología

La secuencia de Robin es una entidad muy heterogénea, patogénica y fenotípicamente diferente4. Su

etiología aún no está clara a pesar de los avances significativos en las últimas décadas. Es importante
distinguir entre los casos de Pierre Robin aislado y los casos de PRS sindrómico en los que ya se conoce

do
la etiopatogenia.

Shprintzen planteó la hipótesis de que la etiología es multifactorial y en un estudio reciente Paes et al. consideró que la
secuencia de Robin se puede asociar con una multitud de factores29,30. Una base genética de factores de crecimiento

ta
alterados, infecciones de las vías respiratorias durante los 0-3 meses de edad, disfunción del tronco encefálico y/o
discapacidades neuromotoras pueden influir en el crecimiento mandibular y la dificultad respiratoria y, por lo tanto,

ep
pueden vincularse con el PRS [30].

PRS no sindrómico
ac
Ya en 1971 Carroll et al. afirmó que la herencia puede considerarse un factor significativo en la secuencia de
Pierre Robin31y estudios recientes consideran que, en un porcentaje variable de casos (13-27%), los pacientes con
SRP suelen tener familiares con paladar hendido con o sin labio hendido32. La hipótesis de una base genética de
ito

la secuencia de Robin se ha demostrado en muchos estudios científicos. Recientemente, se identificaron

anomalías genéticas en los cromosomas 2, 11 o 17 y pueden ser la causa de PRS33. Benko et al. en 2009 mapeó
un locus PRS autosómico dominante y altamente penetrante en el cromosoma 17q24.3-25.1 (el locus PRS)
cr

mediante análisis de ligamiento genético en 12 individuos afectados de una familia afectada por PRS de cuatro
generaciones34. Muchos estudios mostraron la presencia de genes mutados como posible causa de las anomalías
de Robin. SOX9, KCNJ2, KCNJ16 y MAP2K6 están implicados en vías moleculares del desarrollo mandibular, por lo
us

que sus alteraciones pueden relacionarse con la etiología aislada del PRS34-36. De hecho, en varios estudios con
animales se han encontrado sus mutaciones en un fenotipo craneofacial alterado.
an

El gen SOX9 es un regulador condrogénico crítico, tiene múltiples funciones durante la embriogénesis y es
absolutamente necesario para todo el desarrollo del cartílago.37,38. En humanos, la pérdida de función o
m

haploinsuficiencia de SOX9 da como resultado un síndrome de malformación esquelética semiletal, la displasia

campomélica, a menudo asociada con PRS39. Las deleciones aguas arriba de SOX9 y las deleciones del
potenciador de SOX9 (17q24.3-q25.1) provocan una interrupción de la expresión génica. Para lograr una
expresión adecuada de SOX9 durante el desarrollo craneofacial, también pueden estar involucrados muchos
elementos reguladores. Gordon declaró que su pérdida contribuye al fenotipo PRS37. Las interrupciones aguas
arriba o aguas abajo de una región de codificación SOX9 intacta dan como resultado fenotipos más leves,
incluida la forma no sindrómica de PRS34,39. Aunque estas regiones son genes “desérticos”, están inundadas de
elementos reguladores cis no codificantes altamente conservados (HCNE-F2) que son potenciadores
mandibulares con un papel fundamental en el desarrollo normal de la mandíbula, la lengua y el paladar.34. En
particular, la mutación de HCNE-F2 modifica la unión interactiva con MSX1, que es una proteína específica de
condrocitos necesaria para el crecimiento orofacial.39.

Página 5 de 33
En un estudio reciente en ratones, Huang et al. determinaron una influencia de la mutación SOX11 en la proliferación de
células mesenquimales mandibulares, lo que resultó en hipoplasia de la mandíbula. Este tamaño reducido de la
mandíbula no permite los movimientos fisiológicos de la lengua, lo que provoca la fisura del paladar secundario y una
condición similar al PRS humano.40.

A pesar de todos estos estudios, las funciones de todos estos genes aún no se comprenden por completo:
pueden ser genes causales, hacer que la afección sea más probable o ser coincidentes con otro proceso.

PRS sindrómico

La etiología del síndrome de Robin asociado está significativamente definida por mutaciones de genes
particulares. En pacientes con sPRS, la mandíbula puede programarse para ser micrognática y/o

do
retrognática. En este caso, el PRS se define por una causa “malformativa”. Por el contrario, cuando esta
condición clínica es causada por una constricción del crecimiento mandibular, el término exacto es causa
“deformativa”. La distinción es muy importante porque tiene implicaciones clínicas para la recuperación

ta
del crecimiento.41. En 1978 Cohen reportó hasta 18 síndromes asociados con PRS42. Hasta la fecha, la base
de datos de OMIM identifica 34 condiciones relacionadas con el PRS sindrómico. Una revisión de la
literatura sobre el síndrome de Robin asociado mostró la etiopatogenia conocida de estas patologías y su

ep
ligador con el PRS. En concreto, el síndrome de Stickler, el más frecuente, se define por mutaciones en los
genes COL (COL2A1, COL9A1, COL11A1 o COL11A2) que afectan al colágeno tipo 2 y en ocasiones al tipo
11.43. Las pruebas moleculares son útiles, pero el diagnóstico suele estar respaldado por hallazgos clínicos.
ac
Otro síndrome asociado al PRS es el síndrome velocardiofacial cuya etiología está ligada a una deleción de
3 millones de pares de bases en la región cromosómica 22q11.2. Además, también se pueden encontrar
deleciones atípicas en la región crítica génica, incluido el gen TBX1, implicado en el desarrollo del corazón,
paratiroides, timo y facies.44,45. Finalmente, un síndrome frecuente asociado al PRS es el síndrome de
ito

Treacher-Collins que deriva de mutaciones en los genes TCOF1, PLOR1C y POLR1D46. El gen TCOF1 codifica
para Treacle, una proteína nuclear útil para la transcripción y modificaciones del ARN ribosómico. Los
genes POLR1D y POLR1C están ubicados en los cromosomas 13q12.2 y 6p21.1, respectivamente; están
cr

involucrados en la codificación de un componente de los complejos de ARN polimerasa I y ARN polimerasa

III47.
us
an
m

Página 6 de 33
Patogénesis

También se encuentra falta de uniformidad para definir la patogénesis de la secuencia de Robin. Aunque se
describieron varios mecanismos, se informaron tres teorías principales en la literatura.

teoría mecánica

En la “teoría mecánica”, el evento significativo es la hipoplasia mandibular que ocurre a partir del 7ela las

do
11elsemana de vida gestacional. Debido al crecimiento mandibular anormal, la lengua se mantiene alta y
retropuesta y afecta la nasofaringe determinando problemas respiratorios y dificultades para la
alimentación.4,48,49.

ta
Durante el desarrollo normal del paladar, la lengua se encuentra entre los dos estantes palatinos. Durante
la semana 7 de desarrollo, la mandíbula comienza a crecer ventral e inferiormente, tirando de la lengua en
esa dirección. Esto permite que las capas palatinas se acerquen y comiencen a fusionarse desde el

ep
foramen incisivum en dirección dorsal. Esto conduce al cierre palatino durante los 11elsemana de
desarrollo4. La condición patológica determina la posición incorrecta de la lengua e impide la fusión de los
estantes palatinos. Además, la glosoptosis también influye en el tipo de hendidura que provoca una
ac
hendidura palatina en forma de U. El hecho de que el gen SOX9 esté ligado al PRS aislado corrobora la
hipótesis de que el crecimiento mandibular es el principal defecto en la secuencia, ya que el desarrollo
mandibular depende del cartílago de Meckel.49.
ito

Teoría de la maduración neurológica

La segunda teoría se define como “teoría de la maduración neurológica” en la que se produce un

cr

retraso neuromuscular en la musculatura de la lengua, pilares faríngeos y paladar. El retraso se ha

observado en el electromiograma. En esta situación, la lengua no estimula el crecimiento mandibular
us

ni la fusión de los estantes palatinos. Como consecuencia, se puede determinar micrognatia y

problemas respiratorios severos.3,50.
an

Teoría de la compresión mandibular

La tercera teoría se define inicialmente por la compresión mandibular intrauterina. El crecimiento mandibular
m

puede verse restringido por un embarazo multigrávido, oligohidramnios o anomalías uterinas. Todas estas
condiciones limitan el rango de extensión normal de la cabeza fetal flexionada. Por esta razón, el mentón del feto
se comprime sobre el esternón y se limita el crecimiento mandibular. Este crecimiento mandibular restringido
inhibe el movimiento hacia abajo y hacia adelante de la lengua, lo que impide la elevación y fusión de los
estantes palatinos.51. Así, la micrognatia, la fisura palatina y el estrechamiento de las vías respiratorias son las
principales consecuencias.

Página 7 de 33
Diagnostico clinico

El síndrome de Pierre Robin es una entidad clínica extremadamente heterogénea y, a menudo, no se

diagnostica por sus síntomas poco claros.4,52. En 2014 un equipo multidisciplinar de expertos participó en una
Conferencia de Consenso internacional en Utrecht, Países Bajos, para definir los signos distintivos de la
secuencia de Robin y los tratamientos terapéuticos más adecuados. La experiencia clínica y la revisión de la
literatura identificaron la micrognatia como la característica principal de PRS (Fig. 2) asociada con otras dos
condiciones necesarias: glosoptosis y obstrucción de las vías respiratorias superiores. La fisura palatina se

do
consideró un signo clínico adicional pero muy común.53.

micrognatia

ta
Diferentes estudios han tratado de definir objetivamente la condición micrognática. Ya en 1954, Pruzansky y
Richmond, a través de un estudio cefalométrico, evaluaron el tamaño mandibular y el crecimiento craneofacial

ep
en pacientes con secuencia de Pierre Robin.54. El análisis mediante telerradiografía latero-lateral presenta
algunas limitaciones por la naturaleza bidimensional de las imágenes radiológicas y por la dificultad de
colocación e inmovilización del niño que debe ser sometido a exploración instrumental. Aunque la tomografía
computarizada (TC) puede crear reconstrucciones tridimensionales más precisas, expone al paciente a una
ac
dosis radiante mucho mayor. Por esta razón, el diagnóstico de micrognatia sigue siendo en gran medida
subjetivo. En cuanto a la recuperación del tamaño mandibular correcto durante el crecimiento posnatal, la
literatura brinda opiniones contrastantes55-58.
ito

Algunos estudios muestran una mandíbula micrognática y retrognática tanto en la infancia como en la
adolescencia, con características morfológicas típicas: longitud corporal y altura de las ramas
mandibulares reducidas, mayor ángulo mandibular y mentón inclinado hacia atrás.53. La morfología y
cr

posición mandibular a menudo varían dependiendo de la presencia de hipodoncia y/o asociación con otros
síndromes59,60. La evaluación de la micrognatia difiere en relación con la gravedad de los resultados
clínicos y la investigación instrumental utilizada (TC o telerradiografía laterolateral). No existe un criterio
us

estándar para el diagnóstico, caracterización o seguimiento de la micrognatia. En 1997 se propuso el uso

del Jaw Index para definir la condición micrognática por medio de la longitud del arco maxilar, del arco
mandibular y el valor del overjet.61. Por su sencillez y su amplia disponibilidad, inicialmente se propuso
an

como un potencial elemento de cribado pero, hasta la fecha, no se utiliza porque no detecta ni caracteriza
los problemas respiratorios. Por esta razón, las tecnologías de diagnóstico 3D, respaldadas por software
apropiado que permiten reconstrucciones 3D de estructuras individuales, son sin duda más efectivas para
m

el diagnóstico y el tratamiento.62.

Crecimiento mandibular

La literatura científica muestra opiniones discordantes sobre la posibilidad de un crecimiento mandibular

compensatorio en pacientes con síndrome de Pierre Robin. En un estudio longitudinal retrospectivo Figueroa et al.
demostraron que los pacientes con nsPRS podían obtener tamaños normales de mandíbula y vías respiratorias y, por lo
tanto, aceptaron la hipótesis de una tasa de crecimiento más rápida en estos pacientes durante los primeros 12 meses
de vida55. De igual forma, Pruzansky, Hotz y Gnoinski han esbozado un aumento óptimo del tamaño mandibular que
compensa completamente el defecto neonatal63,64. En cambio, en 1999 Vegter et al. evaluaron el crecimiento
mandibular en un grupo de recién nacidos con síndrome de Pierre Robin durante el primer año de vida y encontraron
un aumento en el tamaño de su mandíbula

Página 8 de 33
inferior al de los sujetos normalessesenta y cinco. En 2001, Daskalogiannakis llegó a la misma conclusión al comparar
mandíbulas de niños mayores. Incluso después de los cinco años de edad, los pacientes con PRS exhibieron un
hueso mandibular significativamente más pequeño que el grupo de control66. Aunque la mandíbula alcanza más
del 80% de su maduración a los cinco años de edad67, estos resultados sugieren una persistencia de hipoplasia
mandibular. En 2013 Abramson et al. evaluó la condición micrognática en pacientes con PRS mediante un
examen por TC. Concluyeron que los pacientes micrognáticos no sindrómicos pueden mejorar su condición
clínica con el crecimiento posnatal, logrando una buena ventilación. Por el contrario, la micrognatia sindrómica
debe ser interceptada y tratada quirúrgicamente.68.

Llegar a una conclusión definitiva sobre el crecimiento adecuado de la mandíbula no es fácil ya que estos estudios
difieren en el tiempo de evaluación del paciente, la edad de los sujetos, la forma aislada o sindrómica de la

do
secuencia de Pierre Robin y el método utilizado.

glosoptosis

ta
Además de la micrognatia, la glosoptosis es otro elemento clave para el diagnóstico de la secuencia de Pierre
Robin. La glosoptosis es una entidad clínicamente dinámica definida por el desplazamiento de la base de la
lengua hacia la orofaringe y la hipofaringe. Se puede encontrar en diferentes grados de severidad y es la causa

ep
de la obstrucción de las vías respiratorias superiores. En los casos más graves, los pacientes pueden presentar
ruidos respiratorios anormales con aumento de la resistencia respiratoria, posiblemente acompañados de
episodios de apnea y cianosis. Los niños con un grado moderado de glosoptosis tienen un alto riesgo de
ac
desarrollar trastornos respiratorios relacionados con el sueño69. Aún no está claro si el aumento de tamaño de la
lengua es un factor predictivo en el marco fenotípico de PRS y no existe una correlación bien definida entre el
grado de micrognatia y la gravedad de la glosoptosis.70. Por el contrario, ciertos datos derivados de un estudio
ito

electromiográfico sugirieron la presencia de un tono neuromuscular alterado de la lengua en pacientes con SPR71
. En el examen clínico intraoral, la lengua es mínimamente visible, retruida ya veces en contacto con la hendidura
palatina. Aunque no existe un método estándar para el diagnóstico de la glosoptosis, la laringoscopia nasal-
faríngea puede ser útil para mostrar la posición de la lengua en relación con la cavidad bucal y la orofaringe,
cr

identificar la contracción de las vías respiratorias y determinar la gravedad de la obstrucción.

Desafortunadamente, esta técnica es ineficaz ya que el niño generalmente está agitado durante la endoscopia,
us

presenta una tensión muscular excesiva y, a menudo, las imágenes no detectan el punto exacto de la
obstrucción.72-75. Una alternativa válida al examen endoscópico se refiere al uso de cine resonancia magnética o
tomografía computarizada multidimensional que perfilan y cuantifican mejor la obstrucción respiratoria.76,77.
an

Disfunción respiratoria
m

Aunque la glosoptosis es probablemente la causa principal de los problemas respiratorios, en pacientes con
secuencia de Pierre Robin, la dinámica ventilatoria está influenciada por muchos factores. El reconocimiento,
caracterización y tratamiento de estos problemas son fundamentales para promover un correcto desarrollo y
evitar comorbilidades más graves.18,78.
Los niños con PRS muestran problemas respiratorios variables: disfunciones leves, apnea, aumento de la
actividad de los músculos respiratorios, cianosis o insuficiencia respiratoria79. Un compromiso severo de la
dinámica ventilatoria es evidente al nacer y requiere intubación inmediata. Clínicamente, los pacientes pueden
presentar desaturación periódica, ruidos respiratorios anormales, secuelas neurológicas, hipoxia hasta el
desarrollo del "cor pulmonare". Los trastornos de la ventilación relacionados con el sueño se deben al colapso
de los músculos faríngeos y a la alta resistencia al flujo de aire que se produce.

Página 9 de 33
por las vías aéreas superiores. Las entidades clínicas pueden incluir ronquidos, síndrome de resistencia de las vías
respiratorias superiores, hipoventilación obstructiva y síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS). La micrognatia
mandibular provoca una reducción del tamaño del suelo bucal y obliga a una posición hacia atrás de la lengua que
obstruye el flujo de aire, especialmente a nivel de la hipofaringe. Los pacientes con síndrome de AOS, que cambian su
postura erguida a supina, acentúan este trastorno: el velo del paladar se encoge y engrosa, la lengua disminuye su
longitud y tiende a retroceder. Como resultado, el espacio aéreo disponible se reduce.80. Al nacer, el diagnóstico de estas
patologías es claro, aunque muchas veces existe un retraso diagnóstico por el carácter intermitente de la obstrucción.

Los niños con síndrome de Pierre Robin muestran signos clínicos claros de compromiso respiratorio no solo durante el
sueño o durante las comidas6,81,82. Inevitablemente, hay dificultad en la alimentación, crecimiento más lento de lo

do
normal y, en consecuencia, disminución del aumento de peso.83. Una curva de crecimiento por debajo del estándar
puede ser un signo de obstrucción crónica de las vías respiratorias superiores, ya que las reservas energéticas de los
niños se utilizan más ampliamente para realizar funciones vitales.6,20. Además, la presencia de hipoxia e hipercapnia es

ta
la evidencia de una función respiratoria más deteriorada. Se propusieron varios métodos para evaluar el grado de
severidad de las patologías ventilatorias. Sin duda, la polisomnografía (PSG) es el estándar de oro para detectar la
obstrucción y puede identificar cualquier comorbilidad sistémica.84. En particular, PSG puede correlacionar información

ep
diferente analizando las fases del sueño, los parámetros ventilatorios (como SatO₂, CO₂), el flujo de aire nasal y oral, el
esfuerzo respiratorio, los movimientos musculares y oculares.
ac
paladar hendido

La tríada clínica clásica descrita por Pierre Robin se asocia principalmente con paladar hendido en forma de U
ito

(Fig. 3A), aunque también se ha encontrado fisura palatina en forma de V13,85. En la literatura existen opiniones
contrastantes acerca de la mayor gravedad de la fisura palatina en pacientes con secuencia de Robin en
comparación con la fisura aislada. Godbout et al. determinaron diferencias estadísticamente significativas entre
la fisura aislada y el paciente con PRS moderado o grave en el que las anomalías son más complejas86. Después
cr

del diagnóstico, es importante clasificar el tipo de hendidura identificando la forma, el tamaño y la extensión del
defecto para predecir la posible influencia en la obstrucción de las vías respiratorias y en el posterior desarrollo
us

de la lengua.54,87. Además, la presencia de paladar hendido puede interferir con el desarrollo del habla.

Otros trastornos relacionados con PRS

an

Los pacientes con PRS a menudo se caracterizan por diferentes trastornos del lenguaje según la anatomía
de la velofaringe, la gravedad del cuadro clínico y la presencia de comorbilidades neurológicas. En un
estudio reciente, Morice y colegas evaluaron las habilidades fonológicas en pacientes con secuencia de
m

Pierre Robin y concluyeron que los pacientes con PRS sindrómico tienen un peor pronóstico que aquellos
con PRS aislado.88.

Además de la función ventilatoria, la deglución también está parcialmente comprometida en pacientes con síndrome
de Pierre Robin debido a alteraciones que afectan la mandíbula, la lengua y el hueso hioides, que a menudo se
caracteriza por un retraso en la osificación y una posición más baja.89.

La micrognatia, la glosoptosis y la obstrucción de las vías respiratorias superiores son inevitablemente factores predisponentes

de trastornos relacionados con la nutrición. Los pacientes pueden mostrar tiempo de alimentación prolongado, alimentación

oral reducida y empeoramiento respiratorio adicional durante las comidas.90. Una nutrición adecuada implica un conjunto de

movimientos consecuentes y rítmicamente coordinados: la succión es seguida por la deglución

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inflamado por actos respiratorios. En los niños con síndrome de Pierre Robin, estos procesos se ven afectados
negativamente por la colocación hacia atrás de la lengua, la obstrucción de las vías respiratorias superiores, la
disfunción orofaríngea y la debilidad de la succión, agravada por la regurgitación nasal y la dificultad para
obtener una presión intraoral negativa adecuada debido a la fisura palatina.91. Las discapacidades centrales o
neuromotoras empeoran el cuadro clínico y la presencia frecuente de taquipnea requiere mayor esfuerzo
respiratorio, debilita la dinámica nutricional y favorece el reflujo gastroesofágico, responsable de laringitis por
reflujo y mayor agravamiento de la obstrucción6,92,93. Los problemas relacionados con la nutrición se identifican
de inmediato y tienden a empeorar en la primera semana de vida posnatal. La mejoría de las condiciones
clínicas es evidente desde el cuarto mes hasta el primer año de vida53. En pacientes con secuencia de Pierre
Robin, el diagnóstico de disfunciones nutricionales es crucial por las posibles consecuencias: retraso en el

do
desarrollo y disfunción de la deglución. Para los niños con PRS, se necesita un seguimiento cercano,
especialmente en los dos primeros años de vida, donde las manifestaciones clínicas se vuelven agudas debido a
un desarrollo significativamente reducido.30.

ta
PRS sindrómico

ep
Micrognatia, glosoptosis, obstrucción de las vías respiratorias superiores y la consiguiente dificultad para hablar
y alimentarse94son condiciones sintomáticas típicas de la secuencia aislada de Pierre Robin. La presencia de
comorbilidades neurológicas.95y en el 14% de las anomalías cardíacas congénitas lleva al médico a un
ac
diagnóstico de PRS sindrómico96.

En particular, el síndrome de Stickler se puede caracterizar por hendidura en la línea media, tercio medio facial
plano, mandíbula hipoplásica, puente nasal plano, filtrum largo, pliegues epicánticos, ojos prominentes,
ito

desprendimiento de retina, cataratas, hiperlaxitud articular y pérdida auditiva neurosensorial.97.

Los pacientes con síndrome velo-cardiofacial presentan paladar hendido, mandíbula retrognática, labio
superior y filtrum largos, cara alargada, ojos almendrados, nariz ancha, orejas pequeñas, hipoacusia
cr

conductiva, dedos delgados, hipoparatiroidismo, disfunción inmune y problemas de aprendizaje. Más

importantes son las anomalías cardiotorácicas como la atresia pulmonar, los defectos del tabique
ventricular y las arterias pulmonares hipoplásicas.98.
us

El síndrome de Treacher-Collins, también definido como disostosis mandibulofacial, se caracteriza clínicamente

por una hipoplasia bilateral de los huesos cigomático, maxilar y mandibular que implica una maloclusión
an

dentaria con mordida abierta anterior. También se han descrito anomalías de la articulación temporomandibular
y paladar hendido. Las anomalías del oído externo a menudo están presentes, lo que resulta en sordera de
conducción.99.
m

El diagnóstico y la evaluación de los pacientes afectados por la secuencia de Pierre Robin requieren de un equipo
multidisciplinario de especialistas. El equipo médico incluye neumólogos pediátricos, otorrinolaringólogos,
anestesistas y cirujanos maxilofaciales que necesariamente deben intervenir con logopedas, odontólogos y
nutricionistas. Hasta la fecha, el diagnóstico del síndrome de Pierre Robin se basa inicialmente en características
clínicas y posteriormente se confirma mediante exámenes de laboratorio e investigaciones instrumentales. Sin
embargo, algunos estudios recientes han demostrado que el diagnóstico prenatal del PRS es posible a partir del
20elsemana de gestación a través de nuevos exámenes de ultrasonido y resonancia magnética100,101. El
diagnóstico prenatal de secuencia de Pierre Robin es fundamental para planificar el parto con un equipo de
especialistas en el tratamiento de estas pacientes102,103.

Página 11 de 33
Clasificación

La clasificación más rápida y común distingue la secuencia de Pierre Robin aislada o

sindrómica6.

En relación a la severidad de los síntomas, Couly realizó la primera clasificación real del PRS en 1988,
posteriormente revisada por Caouette-Laberge en 19947,8. Los pacientes fueron evaluados por sus problemas
respiratorios y nutricionales.

• El grupo I incluyó pacientes con adecuada dinámica respiratoria en decúbito prono y alimentación

do
regular.

• El grupo II incluía pacientes con adecuada dinámica respiratoria en decúbito prono pero con dificultades de alimentación (era

necesario en muchas ocasiones el uso de sonda gástrica).

ta
• El grupo III incluía a los pacientes más graves: en estos casos la intubación endotraqueal y la
sonda gástrica eran de vital importancia.

ep
Más recientemente Cole et al. han realizado un análisis retrospectivo en niños con síndrome de Pierre
Robin y han determinado una nueva clasificación en relación con los signos clínicos y el tratamiento
terapéutico, distinguiendo a los pacientes en tres grados diferentes de gravedad9.
ac
• El grado 1, menos grave, se caracteriza por micrognatia, hendidura palatina y glosoptosis leve. La
disfunción respiratoria es mínima y la nutrición es satisfactoria.
ito

• Grado 2, moderado, se define por la presencia de micrognatia, paladar hendido y glosoptosis de grado medio. La
obstrucción de las vías aéreas superiores tiene un patrón discontinuo, definido principalmente por un estridor
inspiratorio clásico y empeora con la alimentación. Estos pacientes a menudo requieren sonda nasogástrica durante
algunos meses para restaurar la dinámica de ventilación.
cr

• Grado 3, más grave, incluye niños con micrognatia, glosoptosis grave, hendidura palatina y obstrucción
moderada o grave de las vías respiratorias superiores. Se requiere un control continuo de la saturación de
us

oxígeno. La disfunción respiratoria y la glosoptosis no proporcionan una nutrición normal y el paciente necesita
ser alimentado a través de una sonda nasogástrica.
an

Aunque la clasificación de Cole es la más común, desde hace unos meses Li et al. determinó la
"clasificación de Vancouver" para los niños afectados por la secuencia de Robin10. Basándose en su
experiencia clínica, propusieron distinguir a los pacientes en cuatro grados de gravedad (de 0 a 3) con el
m

fin de definir un algoritmo más preciso en la elección del tratamiento.

• El grado 0 se caracteriza por: micrognatia y discrepancia maxilo-mandibular menor de 10 mm,

glosoptosis leve, sin disfunción respiratoria, alimentación normal. Estos pacientes responden de manera
óptima a los tratamientos no quirúrgicos y mejoran las condiciones clínicas con la posición prona.

• El grado 1 se caracteriza por: micrognatia y discrepancia maxilomandibular menor de 10 mm. Hay un grado
moderado o severo de glosoptosis y dificultad en la alimentación que requieren el uso de la sonda
nasogástrica. No hay enfermedades respiratorias, pero también se pueden encontrar desaturaciones de
oxígeno en posición prona. En estos casos, el reposicionamiento quirúrgico de la lengua (adhesión lengua-
labio) puede ser una buena solución.
• Grado 2: la micrognatia es más pronunciada y la discrepancia entre maxilar y

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mandíbula es de 10 mm. El grado severo de glosoptosis está asociado a la desaturación de oxígeno también
en decúbito prono y la dificultad en la alimentación que requiere el uso de la sonda nasogástrica. Hay
algunas alteraciones en la dinámica ventilatoria. El tratamiento quirúrgico de elección es la distracción
osteogénica mandibular.

• Grado 3: la micrognatia es grave y las vías respiratorias están muy comprometidas. A menudo se requiere
traqueotomía.

do
Calidad de vida

La micrognatia, la glosoptosis y la obstrucción de las vías respiratorias superiores son los signos clínicos típicos
del síndrome de Pierre Robin y son los factores predisponentes a compromisos respiratorios de diferente

ta
entidad, a problemas de alimentación y dificultad del lenguaje. Inevitablemente, estas condiciones clínicas
influyen negativamente en la calidad de vida de los pacientes con SPR, tanto a nivel funcional como psicosocial.

ep
Hasta la fecha, hay poca información sobre el impacto que tiene la secuencia de Robin en la calidad de vida de los
pacientes. Por el contrario, un índice importante, la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), ya se utiliza
para la primera evaluación de enfermedades respiratorias, analizando diagnóstico y tratamiento. La CVRS es una
medida fundamental para determinar la percepción del paciente sobre la patología y sus consecuencias en las
ac
actividades diarias. Los pacientes pediátricos con síndrome de AOS mostraron una clara asociación con
puntuaciones más bajas de CVRS en comparación con el grupo control de niños normales. Ya al nacer, en los
pacientes con SPR el mecanismo ventilatorio puede verse severamente comprometido por el colapso de las
ito

paredes faríngeas, requiriendo intervenciones rápidas y efectivas. Estas complicaciones clínicas pueden afectar
más a la forma sindrómica del SPR que a la aislada debido a la mayor gravedad y afectación sistémica del SPR.
Recientemente, Dulfer y colaboradores realizaron un estudio para evaluar la calidad de vida relacionada con la
salud informada por los padres de pacientes con SPR, correlacionando estos resultados con el estado
cr

respiratorio efectivo de los niños121. Comparando los resultados, los padres de los pacientes con SPR reportaron
peores resultados respecto a los de los niños normales en cuanto a la alteración del sueño, sufrimiento físico y
us

preocupaciones del cuidador. Se da a entender que se determina una mayor CVRS entre los padres de pacientes
con SPR ya tratados con traqueotomía en los que se han eliminado por completo los problemas de apnea y
ronquido. En pacientes con SPR, la persistencia de AOS es un predictor negativo de la CVRS: los padres de
an

pacientes con SPR con AOS mostraron valores bajos del índice en lugar de los padres de pacientes con SPR sin
AOS que informaron puntuaciones de CVRS comparables con las de los sujetos sanos122. Los casos severos de
síndrome de Robin requirieron tratamiento quirúrgico que mostró un impacto positivo en la percepción de la
calidad de vida. Las puntuaciones más bajas de CVRS se asocian con pacientes con SPR antes de someterse a la
m

terapia quirúrgica123. Por el contrario, después de la osteogénesis por distracción mandibular, los pacientes
informaron una clara mejoría de las vías respiratorias superiores y de su calidad de vida124. El bienestar de los
pacientes con PRS es un objetivo importante de su manejo. Por lo que es fundamental diagnosticar la patología
lo antes posible para estar preparados para manejar las posibles complicaciones durante el crecimiento y lograr
con el apoyo de sus padres un adecuado desarrollo de los niños, mejorando su calidad de vida.

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Manejo terapéutico

El tratamiento de los pacientes con síndrome de Pierre Robin depende del grado de gravedad de la
enfermedad. La prioridad de elección terapéutica es mantener la viabilidad de las vías aéreas superiores
y se da a entender que la obstrucción severa de las vías aéreas requiere un tratamiento inmediato y
agresivo.104. La variabilidad fenotípica del PRS dificulta definir a priori en qué paciente se puede resolver
la condición con solo crecimiento fisiológico, medidas terapéuticas conservadoras o procedimientos
quirúrgicos105.

Tratamiento conservador

do
Es más razonable comenzar con medidas menos invasivas para tratar los problemas de ventilación
intermitente. Inicialmente, el paciente puede colocarse en decúbito prono o lateral. A principios del 20el

ta
siglo, este método se ha utilizado en el tratamiento de pacientes micrognáticos con hendidura palatina
106,107. Como resultado de la fuerza de la gravedad, se logra un avance de la mandíbula y
consecuentemente de la lengua, con un aumento del espacio faríngeo y una reducción de la obstrucción

ep
respiratoria.6,108. Aunque el decúbito prono permite una mejoría de las condiciones clínicas, cabe destacar
que durante el sueño reduce los signos visibles de dificultad respiratoria y se asocia a un mayor riesgo de
desarrollar el síndrome de muerte súbita del lactante108.
ac
Como alternativa a este método, se puede realizar el posicionamiento de una cánula nasofaríngea. Es una
medida terapéutica temporal, necesaria durante varios meses, y requiere especial atención por parte de
los padres del paciente.6. Los principales riesgos asociados con el posicionamiento de la cánula son la
ito

obstrucción del tubo por secreciones mucosas o la aspiración de contenido gástrico.108.

Para un efecto adicional beneficioso, se puede realizar ventilación mecánica con presión positiva (ventilación
CPAP). Aunque se han obtenido buenos resultados con esta técnica, los niños informaron algunas dificultades
cr

en el uso de estas máscaras nasales debido a su frecuente comportamiento poco cooperativo.6,20.

us

Finalmente, el tratamiento de ortodoncia juega un papel clave entre las técnicas conservadoras. Los pacientes con
síndrome de Pierre Robin suelen requerir un tratamiento de ortodoncia multifásico que ya se inicia en la dentición
temporal17. En la mayoría de los casos, es recomendable utilizar platos especiales para el paladar que permitan una
an

alimentación adecuada. Sin embargo, en un estudio reciente, un grupo alemán ha desarrollado un aparato que puede
mover la lengua hacia adelante y aumentar el espacio hipofaríngeo.109. Bacher y sus colegas han señalado que el uso de
estos dispositivos también permitió una mejora significativa en la gravedad de la apnea: el índice de apnea promedio
disminuyó de 14 a 4 eventos por hora6. Después de esta primera etapa del tratamiento, el paciente es simplemente
m

monitoreado durante el crecimiento mediante el análisis del desarrollo esquelético maxilomandibular y las erupciones
dentales. Una vez alcanzada la fase adolescente, el tratamiento de ortodoncia debe estar encaminado a restaurar una
oclusión óptima.

Tratamiento quirúrgico

Los pacientes con obstrucción moderada o grave de las vías respiratorias y que no respondieron positivamente a los
métodos conservadores son tratados quirúrgicamente6. Se da a entender que los principales candidatos para los
procedimientos quirúrgicos más invasivos son los pacientes con secuencia de Pierre Robin sindrómica por la presencia
de numerosas comorbilidades sistémicas y desarrollo menos eficaz79,110. En una reciente

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estudio, Bangiyev informó que solo el 10% de los PRS aislados requieren un abordaje quirúrgico111. Las
opciones terapéuticas más invasivas incluyen la adhesión lengua-labio, la osteogénesis por distracción
mandibular y la traqueotomía.

La adhesión lengua-labio fue propuesta originalmente por Shukowsky en 1911 para el tratamiento de
pacientes con síndrome de Pierre Robin que tenían obstrucción respiratoria grave.100(Fig. 3B – 3C). Es un
procedimiento que se realiza durante los primeros meses de vida en el que se ancla la lengua a la mucosa
y músculo del labio inferior y mandíbula para conseguir una posición más frontal y reducir la obstrucción
de la base de la lengua.6. El efecto beneficioso es clínicamente evidente con la mejora de la ventilación y la
nutrición pero esta técnica no permite una corrección de la micrognatia110. Aunque, en un estudio
reciente, Abramowicz et al. concluyó que la adhesión lengua-labio es un método temporal en casos

do
aislados o sindrómicos de PRS con un buen pronóstico para el crecimiento mandibular112. No es un
procedimiento exento de complicaciones: dehiscencias, laceraciones de la lengua, lesiones del conducto
de Wharton, infecciones de heridas, deformaciones de las cicatrices y neumonía por aspiración.113.

ta
Además, Denny y sus colegas encontraron una alta incidencia de recurrencias obstructivas114.

ep
La osteogénesis por distracción mandibular es a menudo el método electivo para lograr un resultado más
estable. Permite un avance y elongación de la mandíbula como resultado de la osteotomía inicial, y una
progresión de la lengua para reducir la obstrucción supraglótica.6. Este procedimiento fue introducido en 1992
ac
por McCarthy et al. y en 2009 Shen determinó las indicaciones quirúrgicas en base a los signos clínicos y la
distancia entre la base de la lengua y la pared posterior de la faringe115,116. Un estudio cefalométrico por
telerradiografía laterolateral predispone al paciente a distracción osteogénica mandibular si esta distancia es
inferior a tres milímetros. La cirugía está estrictamente indicada cuando la distancia es inferior a dos milímetros
ito

o si la saturación de oxígeno es inferior al 40% en decúbito prono. La técnica quirúrgica osteodistractiva clásica
se articula en tres fases: latencia, activación y consolidación. La latencia es el período inmediatamente posterior a
la osteotomía y para la mandíbula oscila entre 0 y 2 días. Durante la fase de activación, la distracción mandibular
cr

ocurre a una velocidad específica, generalmente 1 mm por día (0,5 mm por la mañana y 0,5 mm por la noche). La
duración de la distracción depende estrictamente de la gravedad del defecto para obtener una funcionalidad
óptima o para corregir algunos tipos de maloclusión como la mordida abierta y la asimetría.117. Finalmente, la
us

fase de consolidación permite la mineralización del tejido óseo recién formado durante un período que suele
oscilar entre 6 y 12 semanas. En un estudio reciente, Cascone et al. propuso un nuevo protocolo quirúrgico
osteodistractivo mandibular que resultó rápidamente en beneficios significativos para el paciente100. El protocolo
an

quirúrgico proporciona un período de latencia de 48 horas seguido de una fase de activación con una tasa de
distracción de 2 milímetros por día que permite un avance mandibular de 1 milímetro por día. Varios estudios
han demostrado la eficacia de los procedimientos de osteodistracción mandibular para el tratamiento de
m

obstrucciones respiratorias graves en niños con PRS y han identificado una mejora efectiva en las condiciones
clínicas mediante criterios objetivos de polisomnografía.118,119,120. Al ser una técnica quirúrgica altamente invasiva,
la posibilidad de complicaciones postoperatorias es inevitable: parestesias temporales o daño menor del nervio
alveolar, lesiones del nervio facial o del nervio marginal mandibular, consolidación alterada o fallida de los
segmentos mandibulares, infecciones de herida, daño dental y anquilosis del temporomandibular. articulación
105,110,111.

Cuando los procedimientos de distracción mandibular no están indicados, el abordaje quirúrgico implica la realización
de la traqueotomía para restaurar la función ventilatoria adecuada117. La traqueotomía tiene una muy

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alta tasa de morbimortalidad, por lo que es un método reservado exclusivamente para pacientes con
obstrucción grave de las vías aéreas superiores en los que otras medidas terapéuticas han fracasado
previamente49. Numerosos estudios científicos demostraron las complicaciones derivadas de este
procedimiento: declinaciones accidentales u obstrucciones del tubo, infecciones o fístulas, sangrado, estenosis
traqueal y neumotórax.100,105. Es necesario recalcar que la traqueotomía tiene como objetivo el tratamiento
inmediato de los síntomas clínicos pero no tiene influencia en la fisiopatología del síndrome de Pierre Robin.
Persiste hipoplasia mandibular por lo que se requieren otros métodos de tratamiento definitivo117.

do
Conclusión

La secuencia de Pierre Robin se caracteriza por micrognatia, glosoptosis y obstrucción de las vías respiratorias
superiores frecuentemente asociada con paladar hendido en forma de U1,2. Es una entidad heterogénea, clínica y

ta
patogenéticamente diferente. En las últimas décadas, muchos investigadores investigaron el patrón genético del PRS
concluyendo que existen varios genes involucrados en la fisiopatología de la enfermedad. En particular, demostraron
que SOX9 es un factor etiopatogénico importante de la secuencia de Robin por su papel en el desarrollo del colágeno.

ep
Aunque numerosos avances, hasta la fecha, el mecanismo etiológico de PRS no ha sido completamente definido. Por lo
tanto, los esfuerzos futuros deben tener en cuenta este objetivo también para lograr correlacionar el mecanismo
patogénico con los datos clínicos.
ac
Las deformidades anatómicas predisponen al paciente a problemas respiratorios y dificultades de alimentación
de gravedad variable. Estas condiciones patológicas son evidentes ya al nacer y la evaluación clínica de los
pacientes puede empeorar durante las primeras horas de vida. Por esta razón, es fundamental una cuidadosa
ito

vigilancia para reconocer oportunamente los signos clínicos de la enfermedad y evitar la aparición de
complicaciones. Una visita neonatal peculiar puede ser decisiva para el diagnóstico del síndrome de Pierre
Robin, definiendo la gravedad y el tipo de la enfermedad. Sin embargo, es aún más importante poder identificar
cr

la condición patológica antes del nacimiento. Esto permite a los padres tomar conciencia del problema,
adaptando futuras elecciones a las necesidades del paciente. Sin duda, será fundamental elegir una estructura
con un equipo equipado para el nacimiento y los primeros tratamientos de estos niños. El diagnóstico prenatal
us

se está convirtiendo en una posible realidad gracias a numerosos avances en radiología100,101. Las características
patológicas deben ser destacadas mediante examen ecográfico y, en años más recientes, mediante la
realización de una resonancia magnética nuclear. La presencia y el grado de micrognatia y el estrechamiento de
an

las vías aéreas superiores son los principales objetivos del diagnóstico prenatal de las pacientes afectadas por la
secuencia de Pierre Robin. A la fecha, sin embargo, aún no se ha definido un protocolo estándar en la realización
de RM con fines diagnósticos. Por esta razón, a menudo se pueden obtener imágenes falsas y, por lo tanto, las
m

mediciones realizadas en las reconstrucciones tridimensionales de estas imágenes pueden inducir a error a los
médicos. En particular, el posicionamiento del feto, la apertura de la boca y la deglución son limitaciones que
influyen en la forma dinámica de la faringe.101. Por tanto, son necesarios futuros estudios para optimizar los
recursos tecnológicos disponibles, definiendo protocolos diagnósticos precisos y que permitan un diagnóstico
prenatal más seguro del síndrome de Pierre Robin.

La evaluación clínica de la gravedad del PRS necesita distinguir entre la forma aislada y la
sindrómica, destacando los signos patognomónicos de las dos formas. En la literatura, existen
opiniones discordantes sobre las diferencias entre PRS aislado y sindrómico [68,88]. Este
último se considera fenotípicamente más severo, caracterizado por una

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micrognatia y los consiguientes problemas respiratorios importantes. Aunque muchos autores han
investigado estas diferencias, existen múltiples limitaciones en los estudios debido a la heterogeneidad
clínica de la enfermedad, su rareza y la dificultad de definir un protocolo específico para obtener medidas
acordes a la realidad y útiles para la comparación. La identificación de peculiaridades de forma aislada y
sindrómica también permite evaluar la perspectiva de crecimiento de la mandíbula en estos pacientes
micrognáticos. Por ello, se deben aprovechar los avances tecnológicos y radiológicos para delimitar las
principales diferencias de estos dos grupos patológicos y mejorar su diagnóstico y tratamiento.

do
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cr
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Página 17 de 33
Agradecimientos

Los autores desean agradecer a todo el personal médico del Departamento de Cirugía Plástica y
Maxilofacial del Hospital Necker-Enfants Malades (París, Francia) por su valiosa contribución en la
preparación de esta revisión y al Dr. Nilesh Pagaria por proporcionar fotografías clínicas. .

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Figuras leyendas

Fig. 1 - Paciente con secuencia de Pierre Robin: la micrognatia es el principal signo clínico (A)

do
asociado a glosoptosis y paladar hendido en U (B).

Fig. 2 – TAC sagital de paciente con PRS no sindrómico severo (A) y reconstrucción tridimensional de
cráneo, mandíbula y vías aéreas (B): se evidencia micrognatia, glosoptosis y obstrucción de vías

ta
aéreas superiores. En particular, un desarrollo mandibular reducido asociado a una retroposición
de la lengua determina el estrechamiento de las vías respiratorias superiores.

ep
Fig. 3 – Paladar fisurado clásico en forma de U en un paciente con secuencia de Pierre Robin (A) tratado con la
adherencia lengua labio (BC).
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