Final semiopatologia quirúrgica

Unidad 1

Tejido óseo

La sustancia ósea que compone el tejido de sostén del aparato esquelético tiene su origen en
un fenómeno especial de precipitación de sales calcáreas en el seno de una matriz proteica
que fue elaborada por elementos celulares llamados osteoblastos.

Los osteoblastos que son de origen mesenquimático secretan la sustancia intercelular típica
del hueso que al rodear los elementos celulares que la originan va aislando progresivamente a
los osteoblastos hasta lograr su paulatina transformación en osteocitos maduros y en los
innumerables canalículos que atraviesan la sustancia intercelular orgánica.

Osteogénesis

Los osteoblastos pueden diferenciarse en el seno del tejido mesenquimático original, según
dos modelos diferentes.

En el primer caso, que es el de los huesos planos del cráneo, la diferenciación tiene lugar sobre
un terreno membranoso en el que algunas células mesenquimatosas ya se han transformado
en fibroblastos, los que producen una red de fibras colágenas que les dan ese peculiar aspecto
en malla. Dentro de esa red y a partir de osteoblastos, se genera el proceso conocido como
OSTEOGENESIS MEMBRANOSA.

En el segundo caso, la mayor parte del esqueleto se origina en tejidos cartilaginosos, modelos
que luego son sustituidos por hueso que se forma tanto en la superficie como en el interior del
esbozo condral. A medida que el modelo se osifica el cartílago muerto es sustituido por hueso
joven originado en los osteoblastos que rodean el terreno preexistente.

Crecimiento del modelo cartilaginoso

El modelo cartilaginoso puede crecer, tanto en longitud como en ancho, por crecimiento
intersticial (multiplicación e hipertrofia de los condrocitos) o por aposición de nuevas capas
celulares.

Hueso maduro

Los osteoblastos son los elementos de origen mesenquimático que por un proceso de
diferenciación funcional asumen una clara actividad formadora de hueso. Por otro lado, existe
una resorción fisiológica del tejido óseo, que se vincula con la existencia de los osteoclastos.

Los osteoclastos se alojan en las lagunas de howship y son responsables de la resorción lacunar
del hueso. La actividad de los osteoblastos y osteoclastos es simultánea, lo que en condiciones
normales da lugar a un fenómeno permanente de remodelado tisular adaptado a las
necesidades funcionales del hueso vivo.

Cartílago de crecimiento

Están entre las epífisis y las metáfisis de los huesos y tienen 3 zonas:

- Crecimiento celular
- Transformación cartilaginosa
- Osificación
En un hueso largo el tejido óseo que se origina en los centros de osificación epifisarios y el del
centro diafisario dejan entre si una placa o disco cartilaginoso transversal (disco epifisario) que
persiste como tal hasta que se completa el crecimiento longitudinal de los huesos en la vida
adulta. Esta placa cartilaginosa, responsable del crecimiento longitudinal de los huesos, adopta
una estructura estratificada, en columnas celulares.

En un momento determinado del desarrollo de los seres humanos, se agota la capacidad de

reproducción de células germinales, la metáfisis se une con la epífisis, progresa la invasión
vascular y el cartílago de crecimiento se cierra.

Es normal que en el recién nacido (hasta los 2 años aprox) tenga las rodillas en genu varo
(Angulo que mira hacia dentro). En cambio, entre los 2 y 4 años suelen las rodillas tener un
deseje opuesto, se junta las rodillas y se separan los talones, correspondiéndose al genu valgo.

Cambios en la columna durante el crecimiento

En la vía intrauterina la columna es una C, una cifosis. Se inicia la lordosis habitual cuando se
comienza el gateo y por último aparece la lordosis lumbar cuando el niño comienza a pararse.

Edad ósea

Es la que determina el crecimiento óseo, es diferente a la edad cronológica, puede ser mayor o
menor a esta.

La aparición del núcleo sesamoideo del pulgar en la mano indica el inicio de la pubertad.

En los huesos largos están las epífisis o metáfisis fértiles, que son las que tienen mayor
crecimiento. Los cartílagos por los que mas crecemos son los que están lejos del codo y cerca
de la rodilla.

Núcleo de osificación de la cresta iliaca: aparece desde la EIAS y desde allí va creciendo hacia
atrás hasta llegar a la EIPS. Por eso según lo que creció, uno puede hablar de un REISSER 1,2,3
o 4. También se empieza a fusionar con el coxal de atrás hacia delante. Hablamos de un
REISSER 5 cuando comienza esta fusión.

Importancia del signo REISSER: porque coincide con el cierre del cartílago de los cuerpos
vertebrales. Cuando en nosotros se empieza a fusionar el cartílago de la cresta iliaca con el
coxal, esta dejando de crecer la columna vertebral.

Importancia del correcto eje

Un correcto eje permite una distribución de fuerzas de manera proporcional en cada parte del
hueso; si las rodillas no tienen un buen eje, el peso que soporta cada cóndilo femoral va a ser
similar y el desgaste va a ser mayor.

El rol de la musculatura es especialmente útil para las fuerzas de tensión que soporta el hueso,
que son a su vez las fuerzas que más dañan al hueso.

Hay 3 aspectos que son fundamentales para contribuir a que el aparato locomotor sufra el
menor desgaste posible:

- Correcta musculación
- Buena elongación
- Buena coordinación
Altura de los discos vertebrales

Cuando el disco vertebral tiene una altura inferior al tercio (1/3) del cuerpo lumbar, uno puede
decir que hay un PINCER DISCAL.

Envejecimiento

Proceso fisiológico que comienza en la concepción y ocasiona cambios en las características de

las especies durante todo el ciclo de la vida, esos cambios producen una limitación de la
adaptabilidad del organismo en relación con el medio. Los ritmos a que estos cambios se
producen en los diversos órganos de un mismo o distintos individuos no son iguales.

Piel: se va adelgazando, pierde capilares y melanocitos, los pelos se vuelven blancos.

Vasos sanguíneos: el aumento en colágeno, la alteración de la elastina y el mayor deposito de

calcio originan rigidez de la arteria con un aumento de la presión sistólica por lo tanto va a
tener:

Mayor resistencia periférica, mayor presión diastólica y mayor grosor de la membrana basal
del capilar.

Tórax: disminuye la distensibilidad de la pared torácica, se duplica el volumen residual y

disminuye la capacidad vital. A su vez la capacidad inspiratoria máxima se reduce el 50% entre
la 3ra y 4ta década.

La Menor eficiencia de la tos, la menor actividad ciliar bronquial y el aumento del espacio
muerto traen complicaciones mecánicas en infecciosas.

Sentidos: agudeza visual disminuye por reducción en la transparencia de las estructuras

ópticas, hay una menor amplitud de los campos visuales y disminuye la velocidad de
adaptación a la oscuridad. A su vez hay una menor elasticidad del cristalino, una menor
audición y disminuye el sentido del gusto, olfato y tacto.

Huesos: va teniendo cambios en su estructura, que van llevando así a la osteoporosis; menor
cantidad de trabéculas que redundan en una perdida de resistencia por lo tanto aumenta la
posibilidad de fracturas.

Cambios morfológicos: aumenta el peso progresivo hasta los 55 años, luego disminuye
gradualmente, la estatura puede disminuir 10 cm y se da una disminución en la altura de los
discos intervertebrales, aumentando la cifosis.

Por perdida de grasa se hacen notables las prominencias óseas, los ojos se hacen enoftalmicos
y la ptosis de los parpados dificulta la visión. Puede existir el arco senil.

Sarcopenia

Perdida de masa muscular, infiltración grasa y deposito de tejido conectivo. Se inicia a los 25
años a un ritmo del 5% por década hasta los 50 años donde aumenta a un ritmo de 10% por
década. En esto influye el sedentarismo y la nutrición.
Semiológica del aparato locomotor en individuos saludables

Semiología: estudio de los signos y síntomas de la vida social. En medicina trata los signos de
las enfermedades desde el punto de vista diagnostico y pronostico.

Aparato locomotor: conjunto de órganos que en los seres humanos vivos desempeña la misma
función.

Locomoción: desplazamiento de un lugar a otro.

Saludable: de buena salud, aspecto sano.

Sano: que goza de buena salud.

Salud: estado en que el ser orgánico ejerce normalmente todas sus funciones.

Hay 3 aspectos fundamentales en la semiología del aparato locomotor:

- Anamnesis (entrevista)
- Examen físico (revisar al paciente) (inspección, palpación, percusión, movilidad,
maniobras especiales, examen neurológico)
- Estudios complementarios

Entrevista: datos filiatorios, antecedentes, labor, actividad física etc. Es el inicio de la

semiología.

inspección: morfología normal. Es la obtención de datos a través de la vista de quien examina.

Comienza cuando el paciente ingresa y durante la entrevista. Es fundamental la anatomía.

Palpación: indolora, relieves normales. Todos los relieves visibles son palpables, es muy
importante para revelar dolor en estructuras.

Movilidad: activa y pasiva conservadas. Elongación conservada, coordinación correcta. Si la

movilidad activa es correcta se puede obviar la pasiva.

Maniobras especiales: negativas o indoloras. Fuerza 5/5.

Examen neurológico: se subdivide en: sensibilidad, motricidad y reflejos.

La sensibilidad puede ser superficial o profunda cociente. La superficial comprende la táctil

epicrítica y protopatica, la térmica (calor-frio) y la dolorosa. La profunda consciente
comprende la vibración (parestesia), la posición (cinestesia) y la presión (barestesia).

La presencia de motricidad revela indemnidad central, periférica, unión mioneural y musculo

tendinosa. Se evalúa con la inspección y palpación, con la fuerza muscular y su clasificación de
0 a 5.

Escala muscular:

- 0: el músculo no se contrae, parálisis completa.

- 1: el músculo se contrae, pero no hay movimiento. La contracción puede palparse o
visualizarse, pero no hay movimiento.
- 2: el músculo se contrae y efectúa todo el movimiento, pero sin resistencia, pues no
puede vencer a la gravedad.
 - 3: el músculo puede efectuar el movimiento en contra de la gravedad como única
resistencia.
- 4: el músculo se contrae y efectúa el movimiento completo, en toda su amplitud, en
contra de la gravedad y en contra de una resistencia manual moderada.
- 5: el músculo se contrae y efectúa el movimiento en toda su amplitud en contra de la
gravedad y con una resistencia manual máxima.

Los reflejos son superficiales o osteotendinosos.

Las maniobras especiales son procedimientos realizados por quien examina para aportar
información adicional. Sirven para incrementar el dolor, valorar suficiencia muscular, valorar
inestabilidad articular, valorar acortamiento muscular, valorar parestesias con o sin dolor y
valorar una deformidad.

El examen vascular se realiza con la inspección (coloración piel), la palpación (temperatura) y

las maniobras especiales (relleno capilar, test adson).

La marcha normal

El acto de caminar implica la perdida armónica y controlada del centro de gravedad con
recuperación de este en forma alternante. Con una pierna apoyada y la otra en balanceo el
cuerpo se dirige hacia delante hasta que es detenido por el talón de la otra extremidad al
hacer contacto con el suelo. Es fundamental reconocer que caminamos por imperio de la
inercia dado que la gravedad nos empuja y el musculo nos frena. Es por ello por lo que el 80%
de la fuerza muscular se da en el primer periodo de la fase de apoyo. En la marcha el medico
clínico debe analizar sus variables tanto en el momento de apoyo como en el de balanceo. El
ciclo de la marcha puede dividirse en dos partes:

- De apoyo, en la que se pueden observar tres periodos que son el apoyo del talón, el
apoyo de la planta del pie y el despegue del pie.
- De balanceo, en la que se observan dos periodos, el de aceleración y el de
desaceleración (antes de llegar al suelo).

La fase de apoyo constituye el 60% del ciclo y el resto es balanceo. En la marcha hay un
momento de soporte de doble del cuerpo en el que los dos pies se encuentran apoyados en el
suelo, el de atrás con el antepié y el de adelante con el retropié. Si no existe esta fase por la
velocidad que se le ha imprimido al movimiento se esta en presencia de la carrera.
 Unidad 2

Tipos de agresiones del aparato locomotor

Los trastornos musculoesqueléticos son la principal causa de discapacidad… y el dolor lumbar

es la causa mas frecuente de discapacidad en el mundo.

Podemos entender la salud del aparato locomotor como una situación de equilibrio. A lo largo
de la vida podemos tener afecciones del aparato locomotor.

Formas de abordarlo

- En base a preocupaciones del paciente

- Según región del cuerpo
- Según sus causas, etiologías que van a producir afecciones en el aparato locomotor

Motivos de consulta:

- Dolor
- Deformidad
- Trastornos de la marcha
- Paresia
- Parestesias

etiologías:

- Trauma
- Infección
- Tumor
- Congénita
- Psicológica
- Autoinmune
- Tóxicos
- Desgaste (degenerativo)

Clasificación afecciones del aparato locomotor

- Traumáticas (traumatología)
- No traumáticas (ortopedia y reumatología). Comprenden a las degenerativas,
infecciosas, tumorales, congénitas, deformidades, neurológicas, trastornos,
metabólicas-endocrinas etc.

Aparato locomotor - causas

Degenerativas: relativas al desgaste por el uso. Difícil diferencia entre enfermedad y

envejecimiento. En la articulación esta la artrosis y las discopatías. En los músculos y tendones
las tendinopatías y las sarcopenias.

Infecciones: enfermedades provocadas por microorganismos. Relación huésped-agente

patógeno. Hay condiciones predisponentes como la diabetes, la desnutrición, las
enfermedades inmunosupresoras etc.
Tumorales: crecimiento celular descontrolado. Puede ser de crecimiento local o invadir tejidos
y tener lesiones secundarias (metástasis). Hay tumores óseos (primitivos o secundarios) y
tumores en partes blandas (primitivos y secundarios).

Congénitas: de gestación intrauterina, presentes desde el nacimiento, pueden ser hereditarias

o no. Se da en MMII, MMSS y columna.

Deformidades: alteración en la forma. Desejes en MMSS, MMII y columna.

Neurológicas: enfermedades del SNC, en la infancia por ejemplo ECNE (encefalopatía crónica
no evolutiva) y mielomeningocele. En el adulto por ejemplo el ACV y mielopatías cérvico-
artrosicas.

Enfermedades del SNP como las mono-polineuropatias (síndromes compresivos).

Trastornos de huesos y cartílagos: osteoporosis, osteomalacia, hiperostosis idiopática difusa,

enfermedad Paget, osteonecrosis (perthes, NOA, osgood-schlater), osteocondritis y
condromalacia.

Enfermedad del tejido conectivo: artritis reumatoidea, lupus, esclerodermia, síndrome de

Sjögren, vasculitis necrosante.

Artritis con espondilitis: espondilitis anquilosante, artritis psoriásica, artritis asociada con
enfermedad inflamatoria del intersticio, síndrome de reiter.

Metabólicas-endocrinas: enfermedades por cristales (gota y amiloidosis) y errores metabólicos

(enfermedad Marfan, osteogénesis imperfecta, enfermedades endocrinas, diabetes,
acromegalia etc.)

Abordajes de las afecciones del aparato locomotor

1- Preocupaciones del paciente (motivo consulta)

2- Topografía (afecciones según región)
3- etiologías (traumáticas o no traumáticas)

Etiologías en ortopedia y traumatología, enfermedades degenerativas

Artrosis: enfermedad por degeneración del cartílago articular. Es la enfermedad reumática mas
frecuente, afectando a las articulaciones sinoviales. Hay un desgaste desde mínimos cambios
hasta el contacto hueso-hueso. Es una enfermedad biomecánica, que puede ser primaria
donde no hay causas preexistentes que condicionen su aparición y secundaria donde si existen
alteraciones previas que condicionan el desgaste.

La artrosis provoca dolor, rigidez articular, trastornos en la marcha y inestabilidad.

El dolor puede ser mecánico (fractura, hernia disco, muscular), infiltrativo (tumor, infección) y
inflamatorio (artritis).

La rigidez se valora al examinar la movilidad articular, y mediante la movilidad activa y pasiva.

Artrosis-claudicación: al afectar articulaciones de carga, para evitar dolor, la persona acorta

una fase del paso. El lado que apoya menos tiempo es el que sufre artrosis. Por eso se usan
bastones para mejorar.
Artrosis-inestabilidad: la estabilidad articular esta dada por la morfología articular, los
ligamentos y los músculos. Con la artrosis la morfología articular se ve modificada, hay erosión
ósea, los ligamentos van a tener los puntos se inserción mas cerca ocasionando perdida de
tensión y los músculos van a tener hipertrofia por dolor y sedentarismo.

Denominación de la artrosis:

- Artrosis + articulación (por ejemplo, artrosis coxofemoral)

- Nombre propio: cadera (coxartrosis) rodilla (gonartrosis) cuerpos vertebrales
(discartrosis, espondilo artrosis)

Signos radiográficos de la artrosis:

- Pinzamiento
- Esclerosis subcondral
- Osteofitosis
- Geodas

Tratamiento artrosis:

- Conservador: puede ser cruento mediante artrocentesis (punción de la articulación),

infiltraciones y bloqueos; y incruento (no se le aplica nada a la articulación) mediante
modificaciones del dolor, kinesiología, fisio kinesioterapia, terapia ocupacional, etc.
- Quirúrgico: video artroscopia, limpieza articular, osteotomía, artroplastia por resección
o por interposición o sustitución (prótesis) y artrodesis.

¿porque consultan los pacientes en afecciones del aparato locomotor?

- Dolor (lo más frecuente)

- Deformidad-desejes
- Paresias-parestesias
- Rigidez
- Impotencia funcional
- Control

Dolor: experiencia sensorial y emocional desagradable generalmente asociado a un daño. Es el

5to signo vital, es la alarma interna que avisa que algo no esta andando bien.

ALICIA: características que tiene el dolor para que nos permita hacer diagnósticos
diferenciales.

- Aparición
- Localización
- Intensidad
- Concomitancia
- Irradiación
- Aspecto

La aparición puede ser brusca o insidiosa, postraumática o postesfuerzo, por temporadas, por
movimiento-cargas.

la localización e irradiación es la topografía donde se da.

La intensidad es la forma de medir cuanto duele. La intensidad vale para cada persona. Sirve
porque en cada paciente revela la o el grado que tiene ese dolor y nos permite saber si va a
mejorar o no. Se usas diferentes escalas como VAS numérica, VAS color y escala de leve,
moderado y grave.

La calidad del dolor puede ser urente, quemante (trayecto nervioso), de presión (fractura), de
mordedura y espasmódico (musculo liso).

Tipos de dolores

Somático: bien localizado, visceral -referido, generalmente evidente. Buen efector narcótico.

Neuropático: no hay estimulo obvio, generalmente es difuso y inhabitual. Efecto narcótico

parcial.

Mecánico: alguien que en reposo no siente dolor, pero en movimiento sí. Ejemplo una
fractura, una hernia de disco, dolor muscular etc.

Infiltrativo: aquel dolor que no cede con el reposo y que no cede a la noche; la actividad no
agrava el dolor. Por ejemplo, un tumor o una infección.

Inflamatorio: persona que se levanta con dolor y que siente que a medida que pasa el día va
mejorando. Ejemplo artritis y artrosis.

Tipos de deformidades

Tumefacción: algo esta mas grande, puede ser de tipo inflamatorio, por ejemplo, paciente que
tiene un derrame en el hombro o por algo tumoral.

Hipotrofia: algo en menos, mas chico. Por ejemplo, hipotrofia del cuádriceps.

Deformidad propiamente dicha: con otra forma a la normal.

Trastorno de la marcha

Las alteraciones de la marcha pueden ser transitorias o definitivas. Sus causas pueden ser
neurológicas, ortopédicas, cardiacas, respiratorias o metabólicas.

La claudicación en la marcha puede ser por causa vascular (llega menos sangre a los músculos)
o neurológica (conducto vertebral de columna es pequeño).

El trastorno de la marcha es el enlentecimiento, inestabilidad e incoordinación de esta. Si se ve

este trastorno es patologías neurológicas se debe pensar en un ACV, Parkinson, esclerosis
múltiple, mielopatías etc.

Impotencia funcional

El segmento o extremidad no puede moverse o cumplir bien su función. Por ejemplo, paciente
con dificultad para calzarse debido a una artrosis de cadera. Su motivo de consulta es por dolor
y trastorno de la marcha.

Deformidad-desejes

Deformidad: que ha perdido su forma regular o natural.

Deseje: alteración del eje. Perdida de la alineación normal. Tipos de planos: sagital, frontal y
transversal. Tipo de ejes: anteroposterior, vertical y transversal.
Relación plano-movimiento:

- En plano sagital hay flexión-extensión

- En plano frontal hay abducción-aducción
- En plano transversal hay rotación interna-externa

Relación plano-deseje angular:

- Plano sagital hay ANTECURVATUM-RECURVATUM

- Plano frontal hay VARO-VALGO
- Plano transversal hay ROTACION INTERNA-EXTERNA.

Estudios complementarios del aparato locomotor

- Estudios histológicos
- PET
- Electromiograma
- Centello grama ósea
- Resonancia magnética
- Tomografía axial computada
- Radiología
- densitometría ósea
- Potenciales evocados
 Unidad 3

Sistema osteoarticular

Axial
- Cavidades: encéfalo, respiratorio, cardiovascular, digestivo y urogenital.
- Columna: medula

Apendicular
- miembros
- Vasos y nervios

Poli trauma

Trauma Trauma único

Trauma múltiple

Hueso

Tejido Articulación

Musculo y tendón

Nervios y vasos

Fractura

Solución de continuidad de un hueso.

El traumatismo también le puede producir a un hueso un edema óseo y una incurvación.

Clasificación:

- Hueso: vertebra lumbar, metatarsiano, fémur, escafoides, humero, tibia, vertebra

cervical, cubito, radio, escapula, etc.
- Localización: epífisis, metáfisis, diáfisis.
- Trazo: transversal, oblicuo, espiroidal, conminuta, bipolar, vertical, ala mariposa, tallo
verde, epifisiolisis, etc.
- Velocidad: baja energía, alta energía.
- Estabilidad: posibilidad que tiene o no de desplazarse una fractura, solo por una acción
muscular. Son estables o inestables.
- Complicación: complicada o no complicada.
- Compromiso articular: si la fractura llega a la articulación. Puede ser articular o no
articular.
- Desplazamiento: desplazada o no desplazada. Si es desplazada, puede ser en sentido
longitudinal (diastasis, cabalgamiento), transversal, angular y rotatoria (interna-
externa)
- Mecanismo: directo (patada, golpe), indirecto.
- Causa: traumática, patológica, sobrecarga.
- Cobertura cutánea: fractura cerrada (sin contacto hueso-exterior), fractura abierta o
expuesta (contacto hueso-exterior).

Fracturas expuestas, clasificación según Gustilo.

Tipo 1: exposición puntiforme menor a 1 cm

Tipo 2: exposición de 1 a 10 cm

Tipo 3: hay tres casos. A- conserva cobertura adecuada. B- extenso desgarro, sin cobertura
adecuada. C- hay lesión arterial, se requiere amputación.

La fractura puede ser:

- Fractura consolidada (aceptable o viciosa)

- Fractura con retardo de consolidación (pseudoartrosis)

Fractura consolidada: se deposita calcio en el tejido de granulación a lo cual se va a pasar a

llamar callo fracturario.

Retardo de consolidación: aquella fractura cuya consolidación lleva mas tiempo de lo

esperado.

Pseudoartrosis: ausencia definitiva de consolidación.

Consolidación viciosa: fractura consolido, pero de una manera inestable y problemática.

Para que haya una buena consolidación de la fractura es muy importante la reducción y la
inmovilización de la zona afectada.

“el hueso es uno de los pocos tejidos que cura sin cicatriz”

Complicaciones locales en fracturas

Generales: embolia grasa, tromboembolismo, sepsis.

Locales: pseudoartrosis, consolidación viciosa, osteomielitis, síndrome compartimental,

rigidez.

Pseudoartrosis

Hay 3 tipos:

- Hipertrófica: mucho hueso, pero no consolidado.

- Atrófica: falta de hueso.
- Flotante: extremos sin contacto.

Causas:

Generales: edad, diabetes, nutrición, osteoporosis, comorbilidades.

Locales: vascularización, trazo de fractura, mecanismo de alta energía, exposición.

Clínica: poco dolor.

Rx: persistencia solución de continuidad, esclerosis en bordes fracturarios, obliteración del

conducto medular y redondeamiento de los bordes.

Tratamiento: es quirúrgico mediante una decorticación, un injerto o una estabilización.

La estabilización puede ser:

- Quirúrgica: placa con tornillo, clavo endomedular, tornillos, clavijas, fijador externo.
- No quirúrgica: yesos, férulas, tracción esquelética, tracción de parte blanda.

Traumatismo

Lesión o daño producido en un tejido producto de una violencia externa.

Lesiones por causa externa:

- No intencionales: accidente tránsito, caída, accidente laboral, accidente climático.

- Intencionales: agresiones, lesión autoinfligida.

Lesión por causa externa: daño en el organismo causado por exposición a concentraciones
de energía que sobrepasan su margen de tolerancia, o factores que interfieren con
intercambios de energía en el organismo. El 10% de las causas de muertes en el mundo de
da por esta lesión. A nivel mundial un 16% de todas las discapacidades se deben a lesiones
por causa externa.

Politraumatismo

Afectación de 2 o mas cavidades. Afectación de una cavidad y 2 o mas huesos largos. Es un

paciente GRAVE con un alto riesgo de perder la vida o permanecer con secuelas. La OMS lo
define como lesión corporal a nivel orgánico, intencional o no intencional, resultante de
una exposición aguda infringida a cantidades de energía que sobrepasan el umbral de
tolerancia fisiológica. Es la 1ra causa de muerte en adultos menores de 44 años.

Causas politraumatismo:

- Accidente transito
- Caída de altura
- Derrumbe
- Avalancha
- Incendio
- Electrocución

El politrauma tiene 3 fases:

- Fase 1 prehospitalaria: evaluación rápida. Se debe estar preparado, hay que evaluar el
TRIAGE, se debe hacer la evaluación primaria, la resucitación si es necesaria y el
traslado.
- Fase hospitalaria: valoración de vías aéreas y control cervical, ventilación, circulación y
control de hemorragias, déficit neurológico, exposición y control.
 En lo que refiere a vías aéreas y control cervical, comprende a lo que puede ser una
obstrucción mecánica por cuerpos extraños, a una fractura de la cara, a una
perforación en la vía aérea superior o a una luxo-fractura cervical.
En cuanto a la ventilación hay que ver si el tórax esta inestable y si hay presencia de
neumotórax.
A la hora de tener en cuenta la circulación hay que revisar si hay lesión vascular, si hay
fractura de pelvis y/o fémur, presencia de hemorragia externa y shock hipovolémico
por lesión del tronco.
El déficit neurológico puede ser severo (Glasgow menor a 9), moderado (Glasgow de 9-
13) o leve (Glasgow mayor a 13).
Por último, en relación a la exposición y control, se debe desvestir al paciente, prevenir
la hipotermia y cubrirlo post examen.

Lesiones articulares y de partes blandas

Pueden acompañarse de fracturas o presentarse aisladas. Las lesiones articulares

comprenden: luxación, subluxación, esguince, herida articular.
luxación: perdida de congruencia articular. Claro antecedente traumático. Dolor e
impotencia funcional. Puede tener otra etiología además de la traumática, puede ser
congénita, neurológica, infecciosa, reumática etc. A mayor movilidad articular mayor
probabilidad de luxación.
Subluxación: es la perdida parcial de la congruencia articular. Puede ser traumática o
no.
Esguince: movimiento de una articulación más allá del limite fisiológico, que se
acompaña de lesión capsulo-ligamentaria. Tiene diferentes grados para su
clasificación.
Herida articular: existe una comunicación entre el exterior y la articulación. Podría
existir congruencia articular e indemnidad articular.

Lesiones musculo-tendinosas

Estas lesiones pueden ser cerradas o abiertas.

Causas:
- Intrínseca: sin lesión anatómica. Por ejemplo, un calambre, una agujeta o una
contractura.
- Extrínseca: con lesión anatómica. Por ejemplo, una contusión, una hernia o un
hematoma.

Lesiones nerviosas

Neuropraxia: el tejido lesionado es la mielina.

Axonotmesis: el tejido lesionado puede ser la mielina+axon+endoneuro o la
mielina+axon+endoneuro y perineuro.
Neurotmesis: el tejido lesionado es por sección completa.

Lesiones vasculares

- Lesión arterial.
- lesión venosa.
- Síndrome compartimental: aumenta presión del compartimiento y al aumentar esa
presión, comprime el sistema vascular. Dolor como si fuera un infarto en la pierna.

Síndrome compartimental

Estado en el que el aumento de la presión intracompartimental compromete la

circulación del interior de un compartimiento aponeurótico cerrado, lo que conduce a
la muerte de tejidos, en especial de los musculares y nerviosos.
Los síndromes compartimentales son mas comunes en la extremidad superior, en el
compartimiento anterior del antebrazo. En la extremidad inferior es mas habitual el
compromiso del compartimiento anterolateral de la pierna.
Se sabe que los síndromes compartimentales representan la causa usual de las
contracturas isquémicas de Volkmann, tanto de la extremidad superior como de la
inferior, y que si no se los trata a tiempo pueden originar severas consecuencias.
Etiología:
Las causas mas comunes del aumento de la presión dentro de un compartimiento son
las siguientes:
- Externas: como por ejemplo yesos demasiados apretados en fracturas de antebrazo o
pierna, compresiones por superficies o bordes durante un tiempo prolongado en
pacientes desmayados.
- Internas: aplastamiento de extremidades con graves lesiones musculares, fracturas
graves de la pierna con gran complejo secundario, lesiones arteriales con vasoespasmo
de colaterales (luxación rodilla), quemaduras o ejercicios violentos en la extremidad
inferior.
- Externa e internas: fractura de pierna con gran complejo secundario inmovilizada con
un yeso demasiado apretado.

Fisiopatología:
La causa responsable de la lesión inicial produce espasmo, lesión o una oclusión
arterial que provoca isquemia muscular y nerviosa. La isquemia muscular determina la
liberación de histamina con el consiguiente aumento de la permeabilidad capilar, lo
que a su vez incrementa el edema intramuscular y en consecuencia la presión
intracompartimental. Los receptores de presión intramuscular aumentan el
vasoespasmo reflejo y el circulo vicioso comienza a cerrarse con mayor compresión
venosa, linfática y capilar.
Si el aumento de presión dentro del compartimiento se mantiene durante cierto
tiempo, provocara lesiones irreversibles en el tejido muscular y nervioso, con las
consiguientes secuelas paraliticas y de retracción fibrosa.

clínica y diagnóstico:
Para sospechar de la presencia de este síndrome, es fundamental tener en cuenta su
etiología. Los aplastamientos de las extremidades, las fracturas del antebrazo o del
 codo en los niños y las fracturas o luxaciones de la rodilla son lesiones que obligan a un
monitoreo estricto.
Es importante que el diagnostico de isquemia inminente se realice cuanto antes
porque bastan 6 horas para que se establezcan lesiones definitivas.
La tumefacción o la tensión palpable sobre un compartimiento muscular suele ser los
primeros signos de alerta. El dolor es un síntoma común, pero hay que tener en cuenta
que es subjetivo y casi siempre favorecido por la lesión ósea.
Hoy en día se presta mucha atención al dolor provocado por el estiramiento pasivo
muscular, como por ejemplo el desencadenado por el examinador cuando extiende la
forma pasiva los dedos de la mano en presencia de un síndrome compartimental del
antebrazo.
La paresia es otro signo difícil de interpretar; quizás es posible que el hallazgo mas
fiable sea el déficit sensitivo. Cada compartimiento de la pierna o del antebrazo posee
al menos un nervio conductor de fibras sensitivas que pueden ser explorados en busca
de un déficit.
Hay que tener presente los 4 signos que deben plantear la sospecha de isquemia
inminente en una extremidad:
- Dolor
- Palidez
- Ausencia de pulso
- Parálisis

Estudios complementarios: estudios de conducción nerviosa, arteriografía o Doppler,

pruebas hemáticas, pruebas urinarias etc.

Tratamiento:
Para que el tratamiento sea eficaz, es necesario establecer el diagnostico precoz de
isquemia inminente y para ello hay que sospechar la existencia de esta patología
frente a las causas etiológicas antes mencionadas. El tratamiento básico consiste en
aliviar la dificultad circulatoria. En cualquier paciente con este síndrome debe abrirse
inmediatamente el yeso a lo largo y en toda su extensión hasta ver la piel.
 Fracturas expuestas y lesiones graves de las extremidades

Se denomina fractura expuesta a toda solución de continuidad de un segmento óseo

en contacto con el medio exterior, sean visibles o no los extremos fracturarios.

Evaluación de las lesiones de partes blandas:

Es importante que el cirujano evalúe cada caso en particular sin dejar de tener en
cuenta la magnitud y el daño del complejo lesional del foco fracturario, tanto en lo que
se refiere a la piel como al tejido celular subcutáneo, las fascias aponeuróticas y los
elementos neurovasculares, aparte por supuesto de las lesiones óseas.
El tratamiento correcto y la reconstrucción precoz de los tejidos blandos son clave para
lograr el éxito en el tratamiento de las fracturas expuestas.
Mecanismo responsable de la lesión:
Las lesiones de tejidos blandos y óseos se relacionan con un impacto de alta o baja
energía entre el objeto y el segmento corporal que la disipa.
Las causas de las fracturas expuestas pueden clasificarse en tres grupos:
- Un cuerpo detenido golpeado por un objeto en movimiento
- Un cuerpo en movimiento que golpea un objeto detenido
- Un cuerpo en movimiento que es golpeado por un objeto o cuerpo en movimiento
La clasificación mas aceptada hoy en día es la de gustilo-anderson; según esta
clasificación estas fracturas pueden ser de tres tipos:
- Tipo 1: herida cutánea causada por un mecanismo que acuta de adentro hacia afuera,
menor de 1 cm, incisa y relativamente limpia, con lesión escasa o nula de partes
blandas y sin signos de aplastamiento. Esta herida se compaña de una fractura de
trazo simple, transversal u oblicua.
- Tipo 2: herida cutánea mayor a 1 cm sin colgajos, con contusión cutánea y lesión de
partes blandas. Fractura conminuta moderada y una contaminación moderada. Una
herida relativamente pequeña que asienta sobre una masa muscular muy importante
debe considerarse dentro de este grupo.
- Tipo 3: lesión extensa y grave de las partes blandas que comprometen la piel, el
musculo y las estructuras neurovasculares, con aplastamiento, perdida de musculares
y óseas, con una grave denudación perióstica. En la mayor parte de los casos se deben
a lesiones de alta energía. Este tipo se subdivide en tres subgrupos:
- A: heridas graves asociadas con fracturas conminutas graves o fracturas segmentarias
que a pesar de presentar severas lesiones de las partes blandas poseen una cobertura
adecuada del foco óseo.
- B: estas heridas se caracterizan por un compromiso severo perdida de partes blandas
con una importante fractura conminuta y exposición ósea o perdida segmentaria. La
contaminación es masiva.
- C: estas fracturas se asocian con lesiones arteriales y nerviosas que necesitan
reparación independientemente del grado de lesión de los tejidos blandos adyacentes.

Tratamiento:
 Las fracturas expuestas deben ser tratadas dentro de las 6 horas luego de producirse,
salvo que excitan circunstancias que no hayan permitido resolver los problemas
sistémicos y que supongan un riesgo para la vida del paciente.
Se debe tener en cuenta las condiciones generales del paciente (edad, estado general
del paciente y gravedad de la lesión) y las condiciones locales (extensión del daño de
las partes blandas, tiempo trascurrido desde el momento de la lesión, tipo de fractura
y existencia o no de lesiones vasculares o nerviosas periféricas asociadas).
Se debe tratar toda fractura expuesta como una urgencia, dirigir la evaluación inicial
hacia el diagnostico de otras lesiones que amenacen la vida del paciente, instaurar una
terapia antibiótica, debridar y lavar la herida, estabilizar la fractura, realizar un cierre
diferido de la herida cutánea entre los 3-7 días, realizar un injerto precoz de hueso
esponjoso si esta indicado en caso de pérdida ósea, decidir una amputación si esta es
necesaria, prevenir y tratar el síndrome compartimental y rehabilitar cuanto antes la
extremidad comprometida.

Amputaciones: La decisión de realizar una amputación suele ser muy difícil de tomar y
en consecuencia se han descripto varias escalas de puntuación con la finalidad de
evaluar la conveniencia de salvar la extremidad afectada o bien proceder a su
amputación primaria. Una de las escalas mas usada es la MESS. Si la evaluación del
paciente con la MESS arroja un resultado de 7 puntos o más, está indicada la
amputación primaria.
Diversos autores han formulado criterios de amputación que son:
Absolutos:
- Fracturas tipo 3C, con pérdida total del nervio tibial posterior.
- Fracturas tipo 3C, con perdida masiva de partes blandas, gran contaminación, gran
conminación ósea segmentaria o perdida ósea masiva y evolución segura hacia una
mala función con discapacidad severa en las que es factible realizar una amputación
por debajo de la rodilla.
Relativas:
- Fracturas tipo 3C con mas de 8 horas de evolución.
- Fracturas tipo 3C con politraumatismos severos asociados.
- Severo aplastamiento homolateral del pie.

Antes de tomar la decisión de amputar la extremidad o de salvarla es necesario

evaluar todos los parámetros pertinentes, que incluyen la edad del paciente, su
actividad y la relación costo-beneficio.
Fracturas y luxaciones de la columna vertebral

Debe comprenderse que una persona accidentada con una luxación o fractura de la
columna puede jugar su destino según sea la calidad del cuidado primario que reciba
en el lugar del accidente y de un eficaz traslado al centro asistencial.
La columna cervical debe ser inmovilizada con un collar ortopédico o de espuma de
goma. En la columna toraco-lumbar debe evitarse su flexión, y de presumirse una
lesión en este sector, jamás de debe tomar al lesionado de los brazos o piernas para
moverlo, ni transportarlo sentado en el auto.
Las zonas de la columna vertebral en las cuales se producen con mayor frecuencia
lesiones traumáticas son las de mayor movilidad, es decir, el segmento cervical y el
toracolumbar (T10-L2). La columna torácica esta menos expuesta al trauma debido a
las costillas. La columna lumbar también es una zona que esta parcialmente protegida
por la pelvis.
Ante una lesión traumática de la columna vertebral es obligatorio realizar un examen
neurológico completo para excluir la presencia o daño medular o radicular, para lo cual
debe utilizarse la escala de Frankl:
a- Ausencia de función motora y sensitiva.
b- Ausencia de función motora, función sensitiva presente.
c- Función motora activa, no compatible con funcionalidad. Hipoestesia.
d- Función motora activa, compatible con funcionalidad. Sensibilidad presente.
e- Función motora y sensitiva normales (solo hay un poco de espasticidad y
persistencia de reflejos anormales)

Si el traumatizado esta inconsciente por un traumatismo craneoenfalico debe

presumirse la posibilidad de una lesión en la columna cervical. Ante todo, trauma de la
columna vertebral, la primera determinación para encarar el tratamiento es establecer
si se trata de una lesión estable o inestable. El hecho de que presente daño
neurológico habla de inestabilidad.

Una columna es estable cuando en posición erecta no duele, puede mantenerse sin
colapsarse y no produce daño o irritación neurológica. En cambio, una columna
inestable se da cuando bajo cargas fisiológicas hay perdida de la capacidad de
mantener relaciones anatómicas vertebrales, produciendo daño o irritación de la
medula o sus raíces y una deformidad incapacitante o dolor debido a cambios
estructurales.

Lesiones traumáticas de la columna cervical

Hay que recordar que un tercio de estas lesiones se diagnostican tardíamente debido a
que muchas se tratan de pacientes politraumatizados y el medico se concentra en
lesiones mas evidentes o bien el accidentado esta inconsciente y la lesión cervical pasa
inadvertida.
Lesiones cervicales superiores (C1-C2)

Tiene un porcentaje bajo de lesiones neurológicas. Las lesiones mas frecuentes de la

columna cervical superior son:

1- Fractura de Jefferson: se debe a una compresión axial de cráneo sobre el atlas que
produce ruptura del arco anterior y posterior de este. No presenta daño neuronal
y el tratamiento es por medio de un halo-chaleco por el termino de 8-12 semanas.
2- Fractura de las apófisis odontoides: el mecanismo de producción suele ser una
caída o golpe de un objeto pesado sobre el cráneo. El tratamiento depende de si el
trazo fracturario es a nivel del cuello de las apófisis odontoides o a nivel de la base.
En el primer caso la lesión debe ser tratada quirúrgicamente por medio de una
artrodesis posterior altoideo-axoidea. En el segundo caso el tratamiento es
incruento, se recurre a un halo-chaleco durante 3 o 4 meses.
3- Espondilolistesis traumática del axis: se da comúnmente por accidentes de auto
donde se combina un mecanismo de hiperextensión y compresión axial (golpe de
la cara contra parabrisas) que produce una fractura a nivel de los pedículos, por lo
que puede haber un desplazamiento del cuerpo vertebral del axis sobre el cuerpo
de C3. Si el enfermo sobrevive es porque no hay daño neurológico y el tratamiento
es siempre incruento por medio de un collar cervical (fractura sin desplazamiento)
o del uso de un halo-chaleco (fractura con desplazamiento).

Lesiones ligamentarias de la columna cervical superior (C1-C2)

La más común es la ruptura del ligamento transverso, el cual mantiene

normalmente las apófisis odontoides apoyada sobre la cara posterior del arco
anterior del atlas; dicha ruptura produce una luxación atloideo-odontoidea. La
causa mas frecuente es una caída que produce un golpe sobre el occipital. Es una
lesión por compresión del bulbo raquídeo. En la ruptura del ligamento transverso
al no haber lesión ósea, solo se produce una disminución de la luz del conducto
raquídeo entre las apófisis odontoides no desplazada y el arco posterior del atlas
que se encuentra luxado hacia delante, lo que provoca la compresión bulbar.
El tratamiento de esta lesión es siempre quirúrgico y consiste en una reducción
con alambrado de los arcos posteriores del altas y del axis mediante una artrodesis
a ese nivel.

Lesiones traumáticas de la columna cervical inferior (C3-T1)

En esta región la presencia o no de daño neurológico desempeña un papel

fundamental en el tratamiento y el pronostico de una lesión neurológica
incompleta puede variar significativamente con un tratamiento adecuado.
El principio fundamental ante una lesión cervical con daño neurológico incompleto
debe consistir en alinear la fractura o luxación, descomprimir y estabilizar.
La alineación o reducción se obtiene mediante la tracción cervical. Lograda la
alineación o reducción hay que determinar si no existen fragmentos óseos que se
encuentren dentro del conducto raquídeo. Si se trata de un paciente con daño
neurológico, con fragmentos óseos en el conducto, está indicado la intervención
quirúrgica para descomprimir el conducto y estabilizar por medio de una
osteosíntesis y artrodesis el segmento vertebral inestable.
Las luxaciones deben ser reducidas tratando primero en forma incruenta o bien
quirúrgicamente. Si hay inestabilidad acentuada se debe efectuar una artrodesis
por vía posterior. En el caso de que alguna de estas lesiones se acompañe con
daño neurológico, se debe efectuar la resección del cuerpo vertebral lesionado,
que se encuentra comprimiendo la medula y efectuar una artrodesis. Si no hay
daño neurológico se debe inmovilizar la columna con un collar ortopédico o
colocar un halo-chaleco.
La necesidad de reducir, descomprimir y fijar la columna cervical cuando el
paciente presenta una lesión neurológica incompleta se debe a que de esa manera
se brinda la posibilidad de una recuperación neurológica.

Lesiones traumáticas de la columna torácica y lumbar

Las lesiones de la columna torácica superior y media (T2-T9) son poco frecuentes y
en general su tratamiento es por medio de reposo en cama y el uso de corsés de
yeso o plásticos, por un periodo variable de 3 a 6 meses.
En un caso de daño neurológico se deben tomar todos los resultados del
tratamiento de un lesionado medular. Una estabilización quirúrgica puede estar
indicada para poder retirar rápidamente al paciente de la cama y comenzar su
rehabilitación. Las lesiones de la columna toracolumbar (T10-L2) son las mas
frecuentes. Se utiliza la clasificación de Francis Denis para subdividir la unidad
funcional raquídea en tres partes:
a- Columna anterior: lig vertebral común anterior y disco, mitad anterior del
cuerpo vertebral.
b- Columna media: mitad posterior del cuerpo vertebral, anillo y disco posterior,
ligamento vertebral común posterior.
c- Columna posterior: pedículos y arco neural. Capsulas articulares, laminas,
ligamentos amarillos, interespinoso y supraespinoso.

Se reconocen cuatro grupos de mecanismos de lesionales:

1- Por flexión o compresión: producen la fractura de la parte anterior del cuerpo
vertebral por lo cual no comprometen el conducto raquídeo, no ocasionan
daño neurológico y requieren tratamiento conservador.
2- Por estallido o compresión en el eje axial: son lesiones de las columnas
anteriores y media. Un fragmento óseo puede desplazarse hacia el conducto
raquídeo y producir daño neurológico por compresión; esta lesión neurológica
casi siempre es incompleta, por lo cual reviste suma importancia efectuar la
descompresión del conducto resecando el cuerpo vertebral lesionado y
reemplazándolo por un injerto óseo. Aquí un tratamiento quirúrgico adecuado
puede cambiar el pronostico de una lesión neurológica.
 Si la fractura por estallido no produjo daño neurológico, el tratamiento
consiste en reposo en cama durante un periodo de 3 o 4 semanas y luego
deambulación con corsé de yeso o plástico.
3- Por flexión-distracción: se lesionan las columnas medias y posterior, presentan
una estabilidad mecánica variable; puede comprometer el tejido óseo, ser una
lesión discoligamentaria o ser mixta.
4- Fracturas-luxaciones por flexión-rotación: son lesiones de las tres columnas,
mecánica y neurológicamente inestables, su tratamiento es quirúrgico.
 Unidad 4

Tipos de agresiones no traumáticas del aparato locomotor

Osteopatías

Grupo de afecciones con alteraciones del esqueleto. Pueden ser localizadas o sistémicas.

Se puede encontrar: disminución de la masa ósea, condensación, anomalías o deformidades

producto de la alteración de los principales tejidos del esqueleto (hueso y cartílago).

- Sistémicas: pueden ser con menor masa ósea como la osteoporosis, raquitismo y
osteomalacia, o con mayor masa ósea.
- Localizadas: pueden ser óseas, como la osteogénesis imperfecta, el síndrome de
Marfan y la enfermedad de Payet; y también pueden ser cartilaginosas,
reticulohistiocitarias y circulatorias.

Metabolismo fosfo-calcio

Fundamental para la formación de hueso y su calcificación.

Es muy importante una buena ingesta diaria de fosforo y calcio; y la acción de las dos
hormonas mas importantes que son, la vitamina D que se transforma en calcitonina y la
parathormona, entre ambas van a regular la reabsorción del calcio a nivel intersticial y el
deposito de estos minerales en el hueso.

Debe haber un equilibrio entre estas hormonas y un buen trabajo en conjunto para que no
exista ni un exceso en el deposito ni un exceso en su reabsorción.

El hueso esta conformado por osteocitos que son los que van a formar el hueso. Estos van a
ser estimulados por diferentes cosas, por ejemplo, los osteocitos van a ser estimulados a
través de la carga de peso corporal, el uso de los músculos anti-gravitatorios, por las
hormonas, los estrógenos y la testosterona, la hormona de crecimiento y la hormona tiroidea.

Los osteoblastos que son los encargados de la reabsorción ósea van a estar estimulados por la
falta de carga de peso corporal, disminución del uso de músculos anti-gravitatorios, por la
corteza suprarrenal, por glucocorticoides y exceso de hormona paratiroidea.

Osteoporosis

Enfermedad en la cual, la densidad y la calidad de los huesos están reducidas. Como los huesos
son mas porosos y frágiles, el riesgo de fractura esta muy aumentado.

La pérdida de masa ósea ocurre en forma silenciosa y progresiva. A menudo no hay síntomas
hasta que se produce la primera fractura. Las fracturas mas comunes son en muñeca, columna
y cadera.

La incidencia de estas fracturas, particularmente la cadera y columna, se incrementan con la

edad.

Las fracturas vertebrales producen serias consecuencias, como la disminución de altura, cifosis
dorsal y dolor dorsolumbar.
Tipos de osteoporosis:

- Primaria: postmenopáusica (afecta vertebras, antebrazo y muñeca) y senil (afecta

cadera, humero, tibia y pelvis)
- Secundaria: asociada a enfermedades, fármacos y hábitos.

Riegos: falta de actividad física, reposo prolongado, inmovilidad temporal, la dieta, la

deficiencia de la ingesta de calcio, ingesta excesiva de alcohol, anorexia, consumo de fármacos
como glucocorticoides, trastornos genéticos como osteogénesis imperfecta, enfermedades
crónicas, pacientes con tumores, pacientes con alteraciones endocrinas y sumado a todo esto
la vejez también.

Evaluación ósea: mediante una densimetría mineral ósea. Se evalúan distintos lugares,
principalmente a nivel de la cadera o a nivel lumbar. Se evalúa el estado mineral óseo.

Zona verde= densidad normal, 0/-1.00

Zona amarilla= osteopenia, -1/-2,50

Zona roja= osteoporosis, > -2,50

Signos y síntomas osteoporosis: disminución en altura, aumento de cifosis, dolores corporales

y fracturas a nivel de la muñeca, cadera y columna.

Tratamiento:

1- Prevención (actividad física regular, adecuada ingesta de calcio y vitamina D)

2- Cambios en estilo de vida
3- Ingesta adecuada de calcio y vitamina D.
4- Ejercicio físico
5- Medicamento que aumenta masa ósea y disminuye riesgo de fracturas.

Fractura de cadera: requiere internación y tratamiento quirúrgico.

Factura por aplastamiento de vertebras: se puede llegar a realizar un relleno con cemento.

Osteomalacia

Enfermedad donde hay un reblandecimiento marcado de los huesos; en general debido a una
deficiencia grave de vitamina D. La matriz ósea existe y es correcta pero el calcio depositado
no es suficiente para garantizar un hueso resistente.

Sintomatología: poco llamativa, puede tener síntomas como no tener. Algunos de estos son,
debilidad muscular generalizada con hipotonía, perdida de peso, dolor óseo variable y un
arqueamiento de los miembros.

Tratamiento: corrección de la causa nutritiva o digestiva.

Principales alteraciones: deformidad pelviana, fractura ramas isquiopubianas y cuello fémur,

deformidad y fractura tibia y peroné.

Raquitismo

Enfermedad propia de la infancia, producida por la falta de calcio y fosforo, sumado a una
mala alimentación, que se caracteriza por deformar los huesos que se doblan con facilidad y
tiene mucha debilidad. Hay una alteración en la absorción de la vitamina D. tiene diferentes
etiologías como un déficit en la ingesta, alguna mala absorción o alguna complicación
iatrogénica. Durante la niñez se afecta el tejido preoseo y durante la edad adulta la afectación
se da en la remodelación ósea.

Se altera el crecimiento, el cráneo tiene una forma particular que se llama cráneo taves, con
abombamiento frontal, defectos dentarios, tos crónica, pecho paloma, cifosis, rosario-
raquitismo, prominencias costales marcadas, aumento de los extremos de los huesos largos,
abdomen abombado, cuello de fémur en varo y piernas arqueadas.

Osteogénesis imperfecta

El hueso normal esta formado por una matriz ósea y fibras de colágeno constituyendo un
tejido sobre el cual se depositan minerales como el calcio y los fosfatos.

En la osteogénesis imperfecta el problema no esta en la matriz ósea ni en los minerales, sino

en las fibras de colágeno que pueden estar alteradas tanto en la calidad como en la cantidad.
Son esas variaciones en las fibras de colágeno las que determinan la distinta gravedad de la
enfermedad.

Es la alteración en la estructura del hueso lo que produce la fragilidad ósea. Si bien los huesos
son frágiles, la capacidad de reparación en general no esta perturbada y las fracturas sueldan
bien.

Características particulares: sordera, escoliosis leve, acortamiento leve, escleróticas azuladas,

dientes blandos y deformidad en extremidades.

Hay 4 tipos: tipo I (autosómica dominante), tipo II (autosómica recesiva), tipo III (autosómica
recesiva con escleróticas blancas) y tipo IV (autosómica dominante con fragilidad ósea y
dentinogénesis anormal).

Síndrome de Marfan

Trastorno hereditario que afecta tejido conjuntivo, es decir, las fibras que sostienen y sujetan
los órganos y otras estructuras del cuerpo. Afecta frecuentemente el corazón, los ojos, vasos
sanguíneos y esqueleto.

Características particulares: segmento corporal superior es muy inferior al segmento corporal

inferior, los miembros superiores son mas largos, las puntas de los dedos llegan a las rodillas,
se ven problemas en las válvulas cardiacas y los pacientes suelen ser longilíneos.

Signos y síntomas: prolapso valvular, aneurisma aórtico, disección aortica, riesgo de asma o
neumotórax, subluxación del cristalino, miopía, desprendimiento retina, malformaciones
óseas, distensión ligamentaria y pie plano.

Enfermedad de Payet

Alteración del tamaño del hueso y deformación secundaria que se produce con esta
enfermedad. Hay una reabsorción osteoclástica aumentada y hay una reabsorción y aposición
de manera irregular.

Características particulares: deformidad en huesos del cráneo, puede estar afectado el

humero, vertebras, hueso iliaco, fémur y tibia. Hay un aumento del perímetro del cráneo,
aumento del gasto cardiaco, dolor óseo en espalda y cadera, dolor de tipo radicular con
afección de columna vertebral, y arqueamiento de los miembros.
Acondroplasia

Patología de tipo hereditaria en la cual existe un déficit en la proliferación y maduración del

cartílago de crecimiento. Cambio genético que afecta el crecimiento de los huesos largos. Se
origina por una mutación en un gen llamado receptor del factor de crecimiento de fibroblastos
tipo 3 (FOFR-3), cuya alteración produce falta de crecimiento óseo.

Características particulares: estatura muy reducida, punta de dedos y manos llegan apenas a
los trocánteres, en general tienen una posición en flexión de los codos, con arqueamiento y un
importante arqueamiento a nivel de los miembros inferiores, tiene abombamiento frontal,
nariz corta y barbilla prominente.

Síndrome de dolor regional complejo (atrofia ósea de sudeck)

Tipo I: sin lesión neurológica.

Tipo II: con lesión neurológica.

Características: edema, dolor, alteraciones cutáneas (sudoración excesiva, temperatura, color

de la piel), hipersensibilidad, atrofia ósea y muscular, retardo en recuperación funcional.

El paciente con esta enfermedad presenta dolor de manera crónica, que afecta por lo general
una extremidad, brazo o pierna, y suele manifestarse en general, después de una lesión, una
cirugía o un accidente. El dolor es desmesurado respecto a la lesión inicial.

Tratamiento: es multidisciplinario mediante fármacos y rehabilitación física y psicológica.

Se debe controlar el edema y el dolor mediante fisioterapia con la electroestimulación, Tens,

ultrasonido, masoterapia y crioterapia. Se debe estimular la movilidad activa, ejercitando los
músculos de forma isométrica. Se pueden usar férulas moldeadas para evitar actitudes viciosas
articulares.

Causas y desarrollo: el daño original inicia un impulso doloroso transportado por los nervios
del SNC desde la periferia hacia el cerebro. Ese impulso doloroso también va a estimular el SNS
y este va a regresar al área afectada, determinando de esa manera una respuesta inflamatoria,
con espasmo vascular y edema; aumentando el dolor. Ese aumento de dolor va a causar una
nueva respuesta simpática y de esta forma se establece un circulo vicioso des dolor, estimulo
simpático, mayor edema etc.

Como resultado de esto, va a existir un dolor quemante, edema o hinchazón de la zona y

parches rojos en la piel.

El paciente presenta:

- Dolor exagerado a la palpación, de forma quemante y urente.

- Edema, primero blando después duro.
- Piel seca y caliente por trastornos tróficos.
- Disminución de movilidad por el edema, la atrofia, el dolor y la limitación funcional
antiálgica capsulo ligamentosa.
- El dolor afecta un dermatoma.
- Duración y magnitud de la clínica mas duradera de la esperada.
- Puede tener alteraciones psicológicas.
Osteodistrofia hereditaria de Albright

Es un tipo de pseudohipoparatiroidismo, que va a presentar resistencia renal a la PTH, GHTRH

etc.

Paciente de estatura baja, obesidad, cara redonda, retraso mental, dedos y metacarpianos
cortos, especialmente los metacarpianos cuarto y quinto. Aparecen hoyuelos en los nudillos.

Displasia espondilo epifisaria tardía

Patología hereditaria, autosómica recesiva, ligada al cromosoma X. Talla y aspecto normal en

recién nacido, las alteraciones se ven en la pubertad.

Paciente con mitad de estatura, dedos y brazos largos (llegan a la rodilla). Alteraciones
epifisarias graves con inclinación de la pelvis a consecuencia de la enfermedad degenerativa de
la cadera plastispondilia de las vertebras cervicales.

Displasia espondilo epifisaria congénita

Patología hereditaria, se manifiesta desde la etapa lactante.

Deficiencia grave del crecimiento con tronco corto, tórax a tonel, pecho en embudo o paloma,
cuello corto, aplanamiento de la parte media de la cara, escoliosis, lordosis lumbar, y
ocasionalmente paladar hendido. Aproximadamente el 50% de los pacientes tienen miopía y
desprendimiento de retina. Además, tienen osificación epifisaria tardía, epífisis de cabeza
femoral plana, coxa vara e hipoplasia de las apófisis odontoides.

Enfermedad de Gaucher

Patología hereditaria, dada por la alteración en enzima glucocerebrosidasa.

El paciente se presenta: mentalmente normal, aumentado el tamaño del hígado y vaso, lo que
va a estar asociado a alteraciones de glóbulos rojos, va a haber anemia, trombocitopenia y
leucopenia. Se puede asociar a tener osteonecrosis de la cadera, luxación y fractura de la
cadera. También tiene problemas de pigmentación y deformidad en matraz de Erlenmeyer.

Osteocondrosis

Conjunto de afecciones durante el crecimiento que comprometen núcleos epifisarios, núcleos

secundarios y apófisis.

Causas: pueden ser vasculares o microtraumaticas.

Cada una va a llevar el nombre del autor que la describió. Entre ellas tenemos a
SCHEURMANN, KIENBOCK, LEGG-CALVE-PERTHES-WALDESTROM, OSGOOD-SCHLATTER,
HAGLUND-SEVER, KOHLER 1, PANNER Y SINDINGLASEN.

Enfermedad de LEGG-CALVE-PERTHES-WALDESTROM

Necrosis avascular de la cabeza del fémur en el niño. Enfermedad autolimitada con tendencia
espontanea a la curación. Se da en niños de 4 a 6 años y la posee 1 de 1500 niños. Tiene
prevalencia en varones 6:1. Del 10% al 15% se da en forma bilateral sucesiva.

Etiología: desconocida. Se habla de factores embólicos, vasculares, traumáticos, infecciosos y

metabólicos. No se puede prevenir esta enfermedad por lo que es importante su detección
temprana.
Hay una obstrucción de la arteria circunfleja posterior, la cual va a producir necrosis.

Clínica: van a presentar dolor, claudicación de la marcha, limitación de movilidad y cruralgia

irradiada a la rodilla. El dolor aumenta con la actividad y cesa en reposo. Puede existir
digitopresión dolorosa. En general los clínicos tienen buen estado de salud, son activos y
pueden presentar una edad ósea menor que la cronológica.

4 estadios: inicial, necrosis, fragmentación y reconstrucción.

Clasificación de caterall (cuantifica la extensión de la lesión en 4 tipos)

Grupo 1: extensión menor al 50%.

Grupo 2: epífisis afectada en un 50%. Es su región central puede haber deformación severa
pero so la columna lateral se mantiene intacta.

Grupo 3: puede haber una afección de hasta el 75%.

Grupo 4: casi totalidad de la epífisis afectada (100%).

Tratamiento:

- Conservador: poco compromiso cefálico, menores de edad. Se evita descarga de peso

del MMII ya sea con reposo, tracción o férula.
- Quirúrgico: compromiso cefálico extenso, niños mayores, subluxación de cadera en
riesgo. Se realiza una osteotomía de fémur y del hueso iliaco.

Secuelas: coxa magna, coxas irregulares, coxa brevi vara, osteocondritis disecante.

Enfermedad de SCHEVEREMANN

Patología cuya manifestación principal va a ser la cifosis dorsal o dorsolumbar. Se da en niños

de forma predominante en varones entre 12 y 15 años. No tiene causa aparente, aunque se
asocia a una historia familiar de la misma o la osteocondritis de las laminas superiores e
inferiores de las vértebras.

Aquella en que se afectan las laminas de las vértebras (superior e inferior). Como consecuencia
produce hipercifosis.

Clínica: dolor, hombros redondeados, modificación de posición de la cabeza.

Diagnóstico: se hace a través de la clínica, y con la radiografía se descarta la existencia de otras

alteraciones que pueden estar generando dolor y la deformación de esa zona.

Tratamiento: tipo conservador (corset) o cirugía en caso grave.

Enfermedad OSGOOD-SCHLATTER

Osteocondritis de la tuberosidad anterior de la tibia que puede producirse por una tracción
excesiva del tendón rotuliano sobre su inserción epifisaria y madura provocando su avulsión.
Se presenta en varones entre 10 y 15 años, generalmente deportistas. Suele ser unilateral,
aunque puede ser bilateral. La causa es traumática o por sobreuso.

Clínica: dolor a palpación y percusión TAT; tumefacción, dolor en extensión de rodilla.

Tratamiento: conservador (reposo, elongación y medicamentos)

Enfermedad de SINDING-LANSEN

Osteocondritis del polo inferior de la rótula, producida por la tensión del tendón rotuliano en
su inserción proximal. Esta asociada a los periodos de crecimiento rápido. Dolor aumenta con
actividad deportiva y al subir la escalera y agacharse en cuclillas.

Diagnostico: se hace a través de la clínica y se apoya en la radiografía. Factores que influyen su

aparición: tipo de deporte, carga de entrenamiento y debilidad cuádriceps.

Enfermedad KIENBOCK

Osteocondritis del hueso semilunar, no aparece antes de los 15 años, en general se da por un
antecedente traumático.

clínica: dolor en muñeca que aumenta en los movimientos y con la presión en la cara dorsal.

Tratamiento: conservador o quirúrgico.

Enfermedad de FREIBERG

Neurosis de la cabeza del 2do metatarsiano. Se da en mujeres entre los 10 y 17 años.

clínica: dolor a palpación y en el apoyo o movilidad. La Rx muestra los metatarsianos más

cortos y con signos de artrosis.

Tratamiento: conservador (descarga del MTT, limitación de apoyo, kinesiología) o quirúrgico.

Enfermedad de SEVER-HAGLUND

Se da en la epífisis del calcáneo, donde se une el tendón de Aquiles y la fascia plantar. Se

presenta en varones entre 9 y 13 años que practican deportes.

Clínica: dolor poco perceptible en reposo, similar a moretón. Dolor aumenta con la actividad.
Puede presentar contractura en gemelos y dolor sobre talón.

Enfermedad de KOHLER 1

Osteonecrosis avascular del escafoides del pie, no tiene causa aparente, genera dolor en cara
anterior y media del pie. Puede hallarse luego de un traumatismo. El paciente presenta cojea.

Tratamiento: reposo, ortesis para arco medial pie y analgésicos y antiinflamatorios.

Enfermedad de PANNER

Osteonecrosis del cartílago de crecimiento del codo, del cóndilo humeral. Se da en niños
menores de 10 años que realizan deporte de lanzamiento. Poco común pero muy dolorosa.

Clínica: dolor sordo que empeora con el movimiento, rigidez articular y limitación en extensión
codo.

Osteocondritis

Enfermedad articular en la que el hueso que esta debajo del cartílago va a sufrir una necrosis
por falta de flujo sanguíneo, este hueso con el cartílago puede desprenderse dentro de la
articulación provocando dificultades en el movimiento. Se da en el crecimiento y en la edad
adulta. Afecta mas frecuentemente a la articulación de la rodilla. Puede causar síntomas
después de una lesión en una articulación o después de varios meses de alguna actividad,
como saltar o correr (alto impacto).

Sintomatología: dolor desencadenado por una actividad física, con inflamación y dolor a la
palpación, piel que rodea la articulación sensible e hinchada. Chasquido o bloqueo articular,
debilidad articular y disminución en amplitud del movimiento.

Necrosis ósea aséptica de la cabeza femoral

Se da mas en hombres entre 30 y 45 años. El 50% de los casos es bilateral.

Va a presentar dolor irradiado al muslo y rodilla, se exagera cuando esta de pie y calma en
reposo. Presenta claudicación.

Causas: déficit circulatorio de los vasos correspondientes al grupo retinacular superior.

Etiología: desconocida. Se cree que puede estar asociada al uso de corticoterapia prolongada,
alcoholismo, embolia grasa, hemopatías, hiperuricemia, hiperlipidemia.

Semiología: al inicio es normal. En periodos avanzados se puede observar signos de artrosis.

Estadio 0: cadera asintomática y RX normal, pero con NOA de cadera contralateral.

Estadio 1: RX normal, dolor, rotacion limitada. TAC, RM y centellograma son positivos.

Estadio 2: imagen en cascara de huevo en la RX.

Estadio 3: rodete saliente externo de la cabeza, forma oval de la cabeza. Depresión de la

cabeza y aumento del espacio articular.

Estadio 4: artrosis.

Tratamiento: depende del estadio.

- Conservador: reposo-muleta, fisiokinesiteriapia, movilidad-ejercicio sin apoyo,

medidas higiénico-dietéticas.
- Quirúrgico: se da en estadios avanzados. Reemplazo de cadera.

Edema óseo

Característico en cualquier proceso inflamatorio que afecte a medula ósea, como las
contusiones óseas agudas, las lesiones osteocondrales de estrés o de insuficiencia, la osteítis y
la osteomielitis etc.

Edema óseo epifisario puede tener origen no claramente degenerativo ni traumático, entre las
que se incluyen la necrosis primaria o espontánea y el edema óseo transitorio.

Enfermedades infecciosas

Invasión, una multiplicación de agentes patógenos en los tejidos, van a tener una etiología
(germen causal), una vía de inoculación a este germen (vía de entrada del germen a los tejidos)
y un tiempo de evolución (agudo-subagudo-crónico)
Las infecciones son enfermedades provocadas por microorganismos. Siempre hay una relación
huésped-agente patógeno. El paciente puede tener condiciones predisponentes que pueden
disminuir la respuesta de su organismo ante la infección (diabetes, desnutrición,
enfermedades inmunosupresoras etc.)

Clínica: dolor, tumefacción, rigidez, impotencia funcional. Compromiso general variable y

compromiso medular si afecta la columna.

Cultivo: por punción o drenaje en forma local. También se puede tomar un hemocultivo, que
es una muestra de sangre cultivando, para determinar cual es el agente patógeno y la
respuesta del organismo frente a esto.

Tratamiento: siempre con antibióticos y a veces se puede dejar algún drenaje, para drenar
liquido infeccioso o material infeccioso.

Tipos de infecciones

- Según el tejido: hueso (osteomielitis) articulación (artritis) musculo (miositis) sinovial

tendinosa (tenosinovitis) disco (discitis-espondilodiscitis)
- Según el tiempo: aguda (menor a 3 semanas) subaguda (de 3 semanas a 3 meses)
crónica (mayor a 3 meses).
- Según el compromiso: local o sistémico.
- Según la causa: hematógena, por contigüidad o postquirúrgica.
- Según el germen: bacteriano (especifico o no especifico), micotica, parasitaria, viral.
- Formas especiales: osteoartritis, espondilodiscitis-mal de Pott, coxalgia.

Forma de presentación:

Depende del tipo, localización, germen y huésped.

Sistémica: mal estado general, fiebre, adelgazamiento.

Local: signos locales de infección. Tétrada de Celso (dolor, tumefacción, rubor y calor).

En la columna la infección generalmente da deformidad en cifosis y puede producir lesión

medular completa.

Evaluación de la infección

Se puede hacer por laboratorio. Pueden ir desde casi nada a mucho, lo habitual es que haya
una elevación de reactantes en la fase aguda.

- Velocidad de eritrosedimentacion elevada (ERS)

- Proteína C reactiva elevada (PCR)
- Leucocitos. Elevación de los glóbulos blancos (neutrófilos)

Infecciones óseas

Se llaman osteomielitis. Es un proceso inflamatorio que genera necrosis y destrucción ósea.

Infecciones artritis

Proceso inflamatorio de una articulación. Se usa como sinónimo de infección articular, pero
pueden existir otros tipos de artritis: reumáticas, metabólicas etc.

La ecografía permite valorar liquido articular.

Infecciones espondilodiscitis

Sitio más frecuente de la infección en la columna. Afecta al disco y a 2 cuerpos. Suele deformar
en cifosis. Por la deformidad, el absceso puede comprimir la medula. Cuando la infección es
una tuberculosis es el mal de Pott.

Infecciones septicemia/ sepsis

Respuesta inflamatoria sistémica provocada por una infección. Puede ser un cuadro grave, a
veces mortal (pacientes predispuestos o gérmenes agresivos).

Fiebre mayor a 38 grados, taquicardia (>90/min), taquipnea (>20/min), laboratorio patológico

(ERS levada, PCR elevada, leucocitosis o leucopenia).

Tumores musculo-esqueleticos

Los tumores pueden ser:

- Primitivo: benigno (inactivo o agresivo) y maligno.

- Secundario: metástasis.

Condicionantes: localización, tiempo de evolución, extensión, sensibilidad a quimioterapia y

posibilidad de resección.

 Tumores óseos: primitivos (benigno o maligno) y secundarios.

 Tumores de partes blandas: primitivos (benigno o maligno) y secundarios.

Motivos de consulta: dolor, tumoración, fractura patológica, complicación neurológica,

evaluación de primitivo conocido, hallazgo casual.

Evaluación: le evaluación de los tumores suele requerir de muchos estudios como una RX, TAC,
centellograma, RM, arteriografía y PET.

Tratamiento:

1- Quimioterapia.
2- Radioterapia
3- Resección quirúrgica.

Tumor benigno y lesiones pseudotumorales

Osteocondroma: tumor óseo benigno mas frecuente. Generalmente consultan por

tumoración. Puede haber dolor (sobre todo en metástasis en huesos largos).

Puede ser sensil o peculiado, único o múltiple. Se puede consultar por una formidad estética,
es una exostosis oste-cartilaginosa que va a continuar la cortical y tiene una zona medular
interna.

Se puede presentar en la columna también, generando daño neurológico. Tumor formador de

cartílago.

Encondroma: menos frecuente que el osteocondroma. Se da en personas entre 20 y 40 años;

tumor mas frecuente en la mano y puede dar fracturas patológicas. Puede confundirse con el
quiste óseo.
Hemangioma: conglomerado de vasos sanguíneos, normales y anormales. Muy frecuente en la
columna. Se caracteriza por ser un hallazgo habitual, solo se observan, no se tratan.

En caso de generar dolor, o en caso de que se activen (raro) se hace un reemplazo con
cemento o cirugía.

Quiste óseo simple: tumor benigno que es una cavidad rellena de fluidos y recubierta por una
membrana, se ubica en general en la metáfisis de huesos largos, en el humero es el mas
frecuente. Se diagnostica por hallazgo o porque produce fracturas patológicas.

Quiste óseo aneurismático: lesión seudotumoral, aspecto quístico, multilobulado. Puede dar
fracturas patológicas. Generalmente evoluciona benigno, aunque puede ser muy agresivo.

Tumores malignos

Osteosarcoma: se da en varones generalmente entre 10 y 20 años, preferentemente va a

tomar huesos largos, toma la metáfisis y se extiende hacia la diáfisis. El dolor es progresivo y
produce tumefacción. Se trata con quimioterapia, cirugía, radioterapia. Puede llegar a ocurrir
la amputación del miembro.

Genera metástasis en pulmón y hueso; pronostico muy desfavorable cuando es en el hueso.

Mieloma múltiple: deriva de las células plasmáticas. Localización múltiple en huesos (no
metástasis); puede ser solitario. Lesiones líticas, puede dar fracturas patológicas y colapsos
vertebrales.

Responde a quimioterapia y radioterapia. Se caracteriza por presentarse en pacientes mayores

de 60 años. Uno de los tratamientos es el trasplante de medula, a veces la cirugía es para
tratar las fracturas patológicas que se van dando. Se origina en la medula ósea y se pone sobre
el hueso. Produce lesiones a nivel renal, llegando a la insuficiencia renal.

Metástasis

Lesión tumoral mas frecuente del esqueleto. Entre el 40% y el 80% de pacientes que fallecen
por cáncer, tienen metástasis. En un 10% es la 1ra manifestación de cáncer. 36% es
asintomático al diagnóstico. El correcto seguimiento del paciente oncológico, así como la
interpretación precisa de las metástasis permite dar un enfoque racional al tratamiento.

Órganos frecuentes de localización:

- Pulmón
- Hígado
- Hueso

Tumores que metastizan con más frecuencia en el hueso:

- Pulmón
- Mama
- Próstata
- Digestivo
- Tiroides

No hay que confundir metástasis con tumores óseos de localización múltiple.

Fisiopatología: tumor primario genera una proliferación, las células tumorales tienen
metabolismo activo, necesitan mucha energía, generan angiogénesis que es la formación de
vasos sanguíneos alrededor del tumor para nutrirse; esa proliferación va a dar una invasión de
estos vasos y va a embolizar células del tumor primario. Esas células van a circular por el
torrente sanguíneo, van a llegar a un tejido especifico, se van a adherir a las paredes de los
vasos, van a filtrarse por las paredes de estos vasos y van a proliferar en ese tejido. Solo el
0,1% de las células metastásicas sobreviven.

 La metástasis se da mucho en columna por el plexo venoso batson que no tiene

válvulas y eso permite la gran circulación de células tumorales en esa zona.

Tumores en partes blandas

Pueden ser primitivos (benigno o maligno) y secundarios.

Se originan en:

- Musculo (rabdomiosarcoma-leiomiosarcoma)
- Grasa (liposarcoma)
- Tejido nervioso (neurinoma)

Neurinoma

Tumor de nervios periféricos, puede ser intra o extra neural, puede tomar la vaina nerviosa. El
paciente consulta por dolor local, posee dolor a la percusión. Se presenta como una masa de
partes blandas.

Tratamiento: quirúrgico.

Evaluación: mediante resonancia magnética y ecografía.

 Además de producir dolor, produce lesión del nervio o perdida de funcionalidad.

Liposarcoma

Para evaluarlo se utiliza la radiografía para descartar que no sea un tumor óseo y también la
resonancia magnética, la cual confirma el tumor de partes blandas; la ecografía también sirve,
para medir dimensión del tumor. Debido a células grasas, toma músculos de las extremidades
y el abdomen. Es susceptible a generar ciertas metástasis.

Es maligno cuando sobrepasa los 5 cm y va a estar adherido a los planos profundos. Se da en

pacientes entre 40 y 60 años. La consulta puede ser por un traumatismo.

Tratamiento de tumores

- Observación
- Quimioterapia (sistémico)
- Radioterapia (local)
- Cemento plastia (forma de rellenar tumor y devolverle resistencia al hueso)
- Cirugía
tipos de resección quirúrgica de los tumores

depende de la agresividad y extensión del tumor y de lo que planifique o pueda hacer el

cirujano. Tipo radical: cuando se elimina una masa amplia, de una zona amplia, para evitar que
el tumor recidiva.

- Resección amplia: abarca zona mayor a la del tumor

- Resección marginal: zona de reacción del tejido subyacente al tumor; en esta se saca el
tumor y la zona de tejido que está reaccionando alrededor.
- Resección intralesionar: disminuir tamaño de masa tumoral.

Enfermedades del SNC

- antes del final del crecimiento: ECNE (encefalopatía crónica no evolutiva) y

mielomeningocele.
- Después del final del crecimiento: ACV y mielopatías cérvico-artrósica (degenerativas)

ECNE: lesión no progresiva, puede dar en 1 o más áreas del cerebro. Se puede originar antes,
durante o después del nacimiento. Produce un desorden en un cerebro inmaduro, que
principalmente compromete la función motora. Afecta el tono muscular, postura, coordinación
de movimientos etc.

Mielomeningocele: defecto de nacimiento, del cierre de la columna vertebral, del conducto

raquídeo. No llegan a cerrarse completamente antes del nacimiento. Va a comprometer la
estabilidad del tronco, la movilidad y sensibilidad de miembros inferiores.

ACV: accidente cerebrovascular. Se da cuando se ven interrumpidos o disminuido el flujo

sanguíneo en algún área del cerebro. Esa interrupción del flujo genera una hipoxia y eso lleva a
la muerte cerebral, generando una lesión en forma definitiva, según el área que comprometa.

Mielopatías cérvico-artrósicas: produce una estenosis del canal y a veces puede llegar a la
mielopatía. Es una compresión cervical, causada por los osteofitos sobre la medula. Produce
trastornos funcionales medulares.

Enfermedades del SNP

- Mononeuropatías por entrampamiento

- Neuropatías multifofales (metabólicas, infecciosas, inflamatorias)
- Polineuropatías (hereditaria, desmielinizante, enfermedad sistémicas, fármacos y
tóxicos, síndrome doloroso regional complejo)

Mononeuropatías por entrampamiento

Síndrome túnel carpiano: compresión del nervio mediano a nivel del túnel carpiano, dado por
el lig del carpo.

Síndrome epitrocleo-oleocraneano: compresión del nervio cubital, en el canal epitrocleo-

oleocraneano con sintomatología.

Síndrome de Guyon: compresión del nervio cubital, pero en el pasaje de Guyon en la muñeca.

Síndrome del supinador corto: produce la compresión del nervio radial, en el 1/3 superior del
antebrazo; con sintomatología motora del nervio radial.
Compresión del nervio

Sensitivo: dolor, parestesias (hormigueo x compresión del nervio) e hipoestesia (disminución

de sensibilidad cutánea).

Motor: paresia (perdida de fuerza) y hipotrofia (perdida de volumen).

Hipotrofia

Disminución del volumen de un órgano, se usa para describir la disminución del volumen de un
musculo. Puede ser global o local, transitorio o permanente.

Causas:

- Neurológicas, afectación desde corteza hasta placa neuromuscular.

- Musculares, propias del musculo como una sección un desgarro o una miosis.
- Articulares, rigidez o anquilosis.

Sección del nervio

Sensitivo: anestesia.

Motor: parálisis y atrofia.

Reumatología

Incluye mas de 200 enfermedades, es una familia de patologías muy amplia. Son
enfermedades que afectan el sistema musculo-osteo-articular y dentro de ellas encontramos
un grupo que compromete órganos y sistemas y se denomina: enfermedades del tejido
conectivo.

Todas estas enfermedades comparten dolor, impotencia funcional y deformidad articular.

Artritis reumatoidea

Enfermedad crónica sistémica, predominantemente articular cuya característica es la sinovitis

persistente, generalmente en articulaciones periféricas y de forma simétrica, capaz de destruir
el cartílago articular y generar deformidades óseas, aunque su evolución puede ser muy
variable. Afecta predominantemente a mujeres entre 40 y 60 años.

Etiología: se considera que esta enfermedad reumática es el resultado de la acción de un

antígeno en un individuo que tiene base genética predisponente: la naturaleza del factor
desencadenante es desconocida; podría tratarse de un antígeno exógeno al huésped.

Base genética: HLA-DR4.

Respuesta inmunológica: reacción inflamatoria (sinovial inflamada o pannus).

Lesiones articulares: el tejido sinovial se adhiere a los bordes del cartílago hialino y se
transforma en un tejido de granulación o pannus, que progresivamente se destruye y
reemplaza al cartílago.
Si hay grandes destrucciones epifisarias, los segmentos óseos pueden perder su alineación
normal, y se producen desviaciones y luxaciones.

Lesiones tendinosas: tenosinovitis. Los tendones se deterioran por la propagación de la

sinovitis y esta alteración puede causar necrosis y rotura.

Cuadro clínico artritis reumatoidea:

- Síntomas específicos: poliartritis inflamatoria simétrica y bilateral, con afectación de

pequeñas y grandes articulaciones (muñeca, manos, rodilla, pies).
- Síntomas inespecíficos: astenia, anorexia, perdida de peso, febrícula.

Periodo de secuelas: desviación cubital de los dedos, deformación en cuello de cisne,

deformidad de boutonniere o en ojal, muñecas tienden a colocarse en flexión, codos en
semiflexión y hombros en aducción. Hundimiento del antepié, y ensanchamiento de los
metatarsianos, dedos en martillo. Hallux valgus, subluxación plantar de la cabeza de los
metatarsianos y subluxación atloidoaxoidea anterior, provocada por rotura o laxitud del
ligamento transverso del altas.

Manifestaciones extraarticulares: nódulos reumatoides, vasculitis reumatoide,

manifestaciones pleuropulmonares, alteraciones cardiacas, manifestaciones neurológicas,
manifestaciones oculares, osteoporosis, síndrome felty y nefropatía.

Estudios complementarios: laboratorio, factor reumatoideo (da positivo si tiene la

enfermedad).

Signos y síntomas artritis:

a- Rigidez matutina articular de al menos una hora de duración antes de su mejoría

máxima.
b- Artritis de 3 o mas áreas.
c- Artritis de las articulaciones de las manos, manifestadas por hinchazón en al menos
una de las siguientes áreas articulares: muñeca, metacarpofalángicas etc.
d- Artritis simétrica, con afección simultanea de las mismas áreas articulares.
e- Nódulos reumatoides, subcutáneos, sobre prominencias óseas.
f- Factor reumatoide severo.
g- Alteraciones radiológicas típicas de artritis reumatoide.

UN ENFERMO DE ARTRITIS REUMATOIDE DEBE TENER AL MENOS 4 DE LOS 7 CRITERIOS.

Artritis crónica juvenil

Todas las artritis de causa desconocida, de mas de 6 semanas de duración, que aparecen en
pacientes menores de 16 años.

Forma de comienzo según su evolución durante los primeros 6 meses:

- Sistémica (artritis con fiebre, intermitente, con afección visceral).

- Poliarticular (5 o más articulaciones).
- Oligoarticular (4 o menos articulaciones).

Enfermedad Still del adulto

Enfermedad de etiología desconocida, similar a la artritis crónica juvenil, pero aparición
después de los 16 años.

Se caracteriza por fiebre, poliartritis, erupción cutánea, odinofagia y poliadenopatias.

Afecta grandes articulaciones y se acompaña de un exantema asalmonado, que aparece en el

tronco, partes proximales de extremidades y zonas de presión, por lo general durante
episodios febriles.

La evolución habitual es en forma de brotes, separados incluso varios años entre sí.

Espondiloartropatias seronegativas

Conjunto de enfermedades que comparten características clínicas, radiológicas, patogénicas,

especialmente predisposición genética. Estas incluyen: espondilitis anquilosante, artropatía
psoriásica, artritis reactiva, artritis de la enfermedad infamatoria intersticial, espondilitis
juvenil, espondilioartropatias indiferenciadas.

Características de estas enfermedades:

- Ausencia factor reumatoide.

- Ausencia nódulos reumatoides.
- Artritis asimétrica de predominio en MMII, monoarticular o oligoarticular.
- Sacroileitis y frecuente afectación axial.
- Dolor dorsolumbar inflamatorio, comienzo insidioso por debajo de los 40 años.
- Asociación a antígeno HLA-B27.
- Agregación familiar.
- Presencia de entesitis.

Espondilosis anquilosante

Enfermedad crónica, inflamatoria y sistémica que afecta predominantemente al esqueleto

axial. Su hallazgo distintivo es la afectación de las sacroilíacas. Se da mayormente entre
varones de 15 y 30 años.

Manifestaciones clínicas: dolor lumbar es síntoma inicial. Puede aparecer dolor producido por
entesopatía en crestas iliacas, trocante mayor, tuberosidad isquiática y talones. El dolor
torácico se produce por afectación de columna dorsal.

Manifestaciones extraarticulares: uveítis anterior aguda, afectación cardiovascular,

manifestaciones pleuropulmonares, manifestaciones neurológicas, manifestaciones
genitourinarias.

Examen físico: test de schober (valora limitación de la movilidad de la columna lumbar),

expansión torácica.

Artrosis psoriásica

Afecta al 5% / 10% de pacientes con psoriasis. Ocurre entre los 20 y 40 años; lo hace luego de
años de afectación cutánea. Etiología desconocida.

Manifestaciones clínicas: poliartritis simétrica, oligoartritis simétrica, IFD, espodilitis-sacroileitis

y forma mutilante.
Artritis reactiva

Es una sinovitis estéril (no es posible identificar un germen dentro de la articulación). Se

produce después de un proceso infeccioso con un periodo de latencia no superior a un mes. Se
caracteriza por artritis periférica, entesopatía, sacroileitis y se asocia a menudo al HLA-B27.

Existen 2 formas: de origen entérico o de origen genitourinario.

clínica: dactilitis, manifestaciones articulares (monoarticulares o poliarticulares) asimétricas y

predominio en MMII.

Artritis séptica

Es una infección bacteriana que afecta las articulaciones y que reviste gravedad si no es
tratada de manera rápida y conveniente, las daña en forma permanente y deja secuelas
incapacitantes.

Etiología: los gérmenes responsables son similares a los que ocasionan las osteomielitis y
varían según la edad de los pacientes. En los niños predomina el estreptococo mientras que en
el adulto el genococo.

Patogenia: los mecanismos responsables de la infección articular son varios, puede ser por
diseminación hematógena, por contigüidad del foco óseo y por inoculación directa, accidental
o terapéutica.

Cuadro clínico: inflamación (calor, dolor, tumor y rubor) y repercusión en el estado general
(fiebre, lengua suburral, astenia, etc.)

El examen físico revela signos inflamatorios y la limitación funcional de la articulación.

Tratamiento: se debe evacuar el pus articular y dar una terapia antimicrobiana eficaz y
temprana. El tratamiento debe ser inmediato en lo posible antes de pasadas las 48 horas del
inicio del cuadro. Se debe realizar un drenaje adecuado, antibióticos bactericidas de elección y
reposo articular en posición funcional mediante vendajes enyesados que incluyan las
articulaciones proximales y distales a la afectada, en la fase aguda. También se debe realizar
rehabilitación.

Artrosis

Enfermedad por degeneración (desgaste) del cartílago articular. Es la enfermedad reumática

mas frecuente, afecta a las articulaciones sinoviales. El desgaste va de mínimos cambios hasta
el contacto hueso-hueso. Es una enfermedad biomecánica (causas biológicas y mecánicas).

Primaria: no hay causa preexistente que condicionen su aparición. Predominan causas

biológicas-genéticas.

Secundaria: existen alteraciones morfológicas que condicionan el desgaste. Por ejemplo, una
secuela de una fractura, alguna deformidad, algún trastorno de crecimiento etc.
Anatomía patológica: se constante una degeneración e hipertrofia del cartílago y del hueso. En
las zonas de presión el cartílago degenera y se desgasta, el hueso subcondral cede y se
esclerosa. Al ceder el hueso subcondral se forman suedoquistes o geodas en los que también
interviene la presión del liquido sinovial y la reabsorción trabecular. El desgaste cartilaginoso
ocasiona un pinzamiento articular y aparece un mecanismo reaccional que es el osteofito; esta
excrecencia ósea en forma de picos es la que da el sello radiográfico a la artrosis.

Aparte de las alteraciones anatomopatológicas del cartílago hialino articular, que presenta
perdida de brillo y erosiones, y de las articulaciones en el hueso subcondral, que muestran
depresiones, quistes o geodas y osteofitos, existen alteraciones en la sinovial con proliferación
de esta y alteraciones de la capsula articular, que pierde elasticidad y aumenta de espesor con
la consecutiva fibrosis, lo que contribuye a la disminución de la movilidad articular.

Clínica:

- Dolor (mecánico, inflamatorio o infiltrativo)

- Rigidez (se valora al examinar la movilidad articular, movilidad activa y pasiva).
- Trastornos de la marcha (al afectar articulaciones de carga, persona acorta fase de
paso)
- Inestabilidad (ya que se ve modificada la morfología articular, pierden tensión los
ligamentos y se hipotrofia los músculos por dolor y sedentarismo).

Estudio complementario: radiología para ver si hay pinzamiento asimétrico, esclerosis

subcondral, osteofitosis y geodas.

Tratamiento:

- Preventivo: se debe diagnosticar y tratar en forma adecuada desde el nacimiento

todas las afecciones de la cadera, que de no ser tratadas llevaran a una artrosis
degenerativa en el futuro.
- Medico: reposo, fortalecimiento de músculos vecinos y evitar la sobrecarga articular
en casos de obesidad. Fisioterapia y balneoterapia. Analgésicos y antiinflamatorios no
esteroides, miorrelajantes. El mejor y único analgésico para artrosis de cadera es el
bastón.
- Quirúrgico: osteotomías (en jóvenes cuando artrosis es incipiente), artrodesis (en
secuelas de artrosis séptica), artroplastia (reemplazo total de cadera).

Colagenopatías

Enfermedades reumáticas, donde la sintomatología no va a ser en el aparato locomotor sino

una afección sistémica en la piel, en el sistema cardiovascular, pleura, pulmón, riñón y SNC;
porque es una enfermedad de las fibras del tejido colágeno (tejido conectivo).

Afecta generalmente a mujeres entre 13 y 60 años, dentro de la familia de estas enfermedades

se encuentra el LUPUS.

Lupus

Enfermedad inflamatoria multisistémica, crónica, de causa desconocida en la que se produce

una lesión tisular citológica por depósito de autoanticuerpos e inmunocomplejos. Predomina
en mujeres entre 20 y 40 años.
Etiología: estímulos etiológicos que van a afectar a un huésped, a un paciente que
genéticamente esta susceptible; y esto desencadena un trastorno en la inmunidad.

Clínica: astenia, anorexia, fiebre, perdida de peso, malestar general, atromialgias, alopecia,
poliartritis no erosiva, pleuritis y afectación renal.

Manifestaciones en la piel: lupus cutáneo agudo, subagudo o crónico.

Esclerosis sistémica

Enfermedad multisistémica, pero una de sus manifestaciones mas constantes es el

engrosamiento cutáneo por lo que a menudo se la denomina escleroderma. Ente los órganos
que pueden verse afectados se encuentran el tubo digestivo, pulmón, riñón etc.

Etiología desconocida, afecta a las mujeres.

Lesiones cutáneas: escleroderma lineal, mofea en gota y en placa, mofea lineal y fenómeno de
Raynaud.

Fibromialgia

Proceso frecuente caracterizado por dolores musculoesqueléticos, rigidez, sueño no

reparador, y tendencia a cansarse con facilidad. Se da en mujeres entre 25 y 45 años, lo
característico de esta enfermedad son los puntos gatillo (zonas dolorosas a palpación) que se
encuentran en la cara posterior del cuerpo y se necesita 11/18 para diagnosticar con
fibromialgia a alguien.

la fibromialgia consiste en una anomalía en la percepción del dolor, de manera que se perciben
como dolorosos, estímulos que habitualmente no lo son. Además de dolor, la fibromialgia
puede ocasionar rigidez generalizada, sobre todo al levantarse por las mañanas, y sensación de
inflamación mal delimitada en manos y pies. También pueden notarse hormigueos poco
definidos que afectan de forma difusa sobre todo a las manos.

La persona que busca la ayuda del médico suele decir “me duele todo”, pero otras veces es
referido como quemazón, molestia o desazón. Con frecuencia el dolor varía en relación con la
hora del día, el nivel de actividad, los cambios climáticos, la falta de sueño o el estrés.

Causas: No se conoce la causa de esta alteración, pero se piensa que hay muchos factores
implicados. Hay personas que desarrollan la enfermedad sin causa aparente y en otras
comienza después de procesos identificables como puede ser una infección bacteriana o viral,
un accidente de automóvil o en otros casos aparece después de que otra enfermedad
conocida limite la calidad de vida (artritis reumatoide, lupus eritematoso, etc.).

Tratamiento: La enfermedad no tiene curación definitiva. El objetivo del tratamiento es

mejorar el dolor y tratar los síntomas acompañantes, para conseguir una gran mejoría en la
calidad de vida de estos pacientes.

Es importante conocer la naturaleza de la enfermedad y cuáles son los factores

desencadenantes de brotes, realizar tratamiento de las alteraciones psicológicas asociadas si
las hay (ansiedad y depresión) y ejercicio físico suave diariamente.
Síndrome Felty

Consiste en la asociación de artritis reumatoidea, esplenomegalia y neutropenia. Se asocia a

títulos elevados de FR y a HLA-DR4. Al menos el 1% de pacientes con artritis reumatoidea lo
tiene.

Es una artrosis nodular, seropositiva, a menudo con anticuerpos antinucleares y a veces, con
disminución del complemento sérico y crioglobulinemia.

Los síntomas del síndrome de Felty son similares a los de la artritis reumatoide. Los pacientes
presentan dolor articular de características inflamatorias, más comunes en manos, pies y
brazos. En algunos casos, el síndrome puede desarrollarse en períodos en los que los síntomas
y hallazgos físicos asociados con la artritis reumatoide han disminuido o no están presentes. En
estos casos, el síndrome de Felty puede no ser diagnosticado. En casos todavía más raros, el
síndrome puede preceder a los síntomas y signos asociados a la artritis reumatoide.

El síndrome de Felty también se caracteriza por presentar un bazo anormalmente grande

(esplenomegalia) y niveles bajos de neutrófilos en la sangre (neutropenia). Como resultado de
esta neutropenia, los individuos afectados padecen una inmunodeficiencia, por lo que son más
susceptibles a determinadas infecciones.

Los individuos con síndrome de Felty pueden también presentar fiebre, astenia y pérdida de
peso. Pueden presentar también hiperpigmentación cutánea, úlceras en las piernas y/o
hepatomegalia. Además, estos pacientes pueden presentar anemia, trombopenia y vasculitis.

Síndrome Sjorgren

Trastorno inmunitario crónico, de etiología desconocida que se define por la asociación de

xeroftalmia y xerostomía. Afecta con mas frecuencia a mujeres de edad media y puede ser
primario o secundario.

El primario se caracteriza por sequedad bucal, lesiones en la piel y urogenitales. El secundario

se va a acompañar de sequedad ocular, bucal y otra enfermedad que en general es la artritis
reumatoidea o alguna colagenopatía.

Fiebre reumática

Complicación tardía de una infección de garganta producida por el estreptococo

betahemolítico. Afecta a una población entre los 5 y 15 años. Tiene un intervalo libre (1 a 3
semanas). Paciente cursa con fiebre, decaimiento y mialgias.

Afectación: articular (artritis), corazón (pericarditis, miocarditis, endocarditis), cerebro, piel y

tejido conectivo.

Tratamiento: penicilina.

Síndrome Reiter

Es una artritis reactiva, una inflamación articular aséptica que se manifiesta después de un
proceso infeccioso en otra localización (periodo de latencia 1 mes).

Muy comúnmente, este síndrome se presenta en los hombres antes de los 40 años de edad y
se puede desarrollar después de una infección por Clamidia, Campilobacter, Salmonella y
Yersinia. Asimismo, ciertos genes pueden hacer que la persona sea más propensa al síndrome.
El diagnóstico se basa en los rasgos clínicos. El objetivo del tratamiento es aliviar los síntomas y
tratar cualquier infección subyacente. La artritis reactiva puede desaparecer en unos 3 a 4
meses, pero hasta la mitad de los afectados experimenta recurrencia de los síntomas durante
varios años. La afección se puede volver crónica.

Triada: artritis, conjuntivitis y uretritis.

Unidad 5

Patologías de la cintura escapular, brazo y codo

Omalgia

Dolor localizado en el hombro. Este dolor puede estar originado en estructuras del aparato
locomotor como puede ser del hombro propiamente dicho, la columna (principalmente alguna
cervical), la mano, el codo u otros órganos como el corazón, pulmón, diafragma, estructuras
ubicadas en el hueco supraclavicular o vísceras abdominales.

La omoalgia nocturna, con dolor y limitación a movilidad del hombro, suele originarse en el
hombro.

Importante: cuando abordamos un paciente que refiere dolor de hombro, hay que tener en
cuenta ciertas patologías que pueden generar un dolor referido en el hombro como: un
aneurisma de la aorta, un proceso tumoral o una patología en vísceras abdominales y/o
diafragma.

Motivo de consulta: DOLOR

Aparición: movimientos nocturnos.

Localización: hombro, zona subdeltoidea, toda la región del hombro o una zona puntual,
hombro izquierdo o derecho etc.

Intensidad: EVA (escala visual analógica dolor). ¿La intensidad fue en aumento? ¿La utilización
de medicación varia la intensidad?

Carácter: mecánico/ infiltrativo/ inflamatorio.

Irradiación: ¿se expande y llega a otras estructuras corporales?

Atenuación: ¿qué atenúa el dolor? ¿Qué exacerba el dolor?

Inestabilidad: paciente que refiere hombro inestable.

Trastornos de los movimientos: paciente que no puede completar el rango articular.

Deformidad: paciente detecta que su hombro perdió la forma habitual.

Examen físico
Impresión inicial: ¿es un paciente que llega con el brazo libre? ¿Tiene una ortesis? ¿El paciente
adopta alguna posición antalgica? ¿Tiene cara de dolor?

Inspección: observar al paciente de frente, de atrás y también una vista superior. Hay que
observar la articulación del hombro en todas sus caras. Es preciso estudiar el relieve muscular
del deltoides y por detrás los rotadores externos sobre la escapula. En la parálisis del
circunflejo y del plexo braquial, estas estructuras están atrofiadas.

Palpación: palpar estructuras anatómicas como huesos, interlineas articulares, relieves

musculares, tendones y nervios; también podemos palpar crepitaciones articualares o
tendinosas, pulsos como el de la arterial humeral y posibles tumoraciones.

Palpación del tendón del bíceps en su corredera (paciente con codo y muñeca flexionada y la
punta de su dedo medio señala corredera bicipital), palpación del supraespinoso (por fuera y
debajo del acromion, con abducción pasiva del brazo), palpar articulación acromioclavicular,
palpar la clavícula en busca de dolor provocado por fractura e investigar si hay crepitaciones
intraarticulares mediante rotación de la articulación escapulohumeral hacia afuera y hacia
adentro y crepitaciones periarticulares por medio de la elevación del hombro.

Movilidad: flexión 180 grados, extensión 60 grados, abducción 180 grados, aduccion 30 grados,
rotación interna 70 grados, rotación externa 90 grados.

La gran movilidad que tiene la articulación del hombro en algunas ocasiones puede generar
ciertas patologías en relación con el aumento de la movilidad, que la podemos relacionar con
laxitud y inestabilidad articular, o disminución de la movilidad que la podemos relacionar con
rigidez articular, capsulitis adhesiva o anquilosis.

Maniobras especiales: tienen como objetivo poder identificar algunas condiciones de

inestabilidad articular, dolor por fricción tendinosa, o identificar también condiciones de
insuficiencia muscular.

Signo de la tecla, el dedo pulgar sobre articulación acromioclavicular. Si se da este signo, se

palpa y observa una deformidad articular causada por luxación de la articulación
acromioclavicular.

Maniobra de apresión, se coloca brazo del paciente en abducción y rotación externa y en esta
posición el paciente tiene la sensación de que el hombro se va a luxar.

Maniobra de cajón-peloteo, se hace con paciente sentado, evaluador bloquea con una mano la
escapula y clavícula y con la otra tira hacia delante y atrás la cabeza humeral valorando como
patológico una movilidad excesiva o anormal.

Maniobra serrato mayor, la parálisis de este provoca la escapula a lata. Se le pide al paciente
que empuje la pared y esta condición aparece, por insuficiencia muscular del serrato mayor.

Maniobra supraespinoso, paciente no puede realizar de forma completa la abducción de su

hombro, para insuficiencia muscular del supraespinoso.

Maniobra subescapular, el paciente coloca dorso de la mano sobre región sacra y el evaluador
opone una resistencia, el paciente tiene que tratar de separar su mano de su región sacra.

Maniobra del supraespinoso signo compresión, se realiza una abducción resistida (paciente
realiza abducción y examinador resiste el mov), flexión asistida (paciente realiza una flexión
anterior de hombro y examinador resiste el mov) y yergeason-biceps (evalúa tendón porción
larga bíceps, paciente con brazo pegado al cuerpo y flexionado a 90 grados, se le pide que
realice una flexión de codo y supinación del antebrazo).

Examen neurovascular: valorar la fuerza de los músculos involucrados en los movimientos del
hombro. Evaluar la sensibilidad y evaluación vascular a través de la palpación de los pulsos
periféricos. El nervio circunflejo requiere una evaluación motora (abducción del hombro) y
una evaluación sensitiva (con exploración de la sensibilidad táctil en el sector proximal y en el
extremo del brazo).

Exámenes para diagnósticos diferencial:

- Supling: se genera compresión axial sobre cabeza con objetivo de disminuir espacio en
agujeros de conjunción de vertebras cervicales y con esto despertar algún tipo de
dolor de hombro.
- Tracción: tracción axial de cabeza con objetivo de aumentar espacio de agujeros de
conjunción de vertebras cervicales y poder disminuir dolor de hombro pensando en
que el origen es cervical.
- Tinel: percute los nervios en las zonas donde son más superficiales para también
despertar dolor.

Síndrome de fricción acromial

Cuadro doloroso originado en la fricción de las partes blandas subacromiales:

- Supraespinoso (tendón)
- Porción larga bíceps (tendón)
- Infraespinoso (tendón)
- Subescapular
- Redondo menor
- Bursa deltoidea

El dolor se localiza por debajo del acromion, hacia afuera y adelante, aunque muchas veces se
refiere en el tercio proximal de la cara externa del brazo, sobre el deltoides. La intensidad del
dolor aumenta con la elevación del hombro y cuando existe una bursitis aguda el dolor es
intolerable y puede revestir un carácter cólico.

Otras denominaciones: síndrome del supraespinoso, desgarro manguito rotador, tendinitis

bicipital, bursitis del hombro.

Importante: recordar el papel del supraespinoso como estabilizador cefálico. Ante su lesión, el
deltoides asciende la cabeza en lugar de abducirla.

La fricción entre el acromion y la articulación acromioclavicular con el extremo proximal del

humero va desde una mínima fricción hasta la artrosis entre humero y acromion.

Calcificación del supraespinoso

Causa de omalgia. Dolor similar al síndrome de fricción acromial. Generalmente es secundaria

al desgarro traumático de este musculo. Diagnostico fácil por Rx y difícil por RM. El tratamiento
puede ser conservador o quirúrgico.
Artrosis glenohumeral

Dolor progresivo, relacionado con la actividad. A medida que la enfermedad degenerativa

avanza, el dolor aparece en reposo también.

Rango articular activo y pasivo comienzan a comprometerse.

Etapas tardías: aparecen crujidos y síntomas mecánicos (sensación de bloqueo).

Esta artrosis puede ser primaria o secundaria.

Causas secundarias que causan esta artrosis: insuficiencia del manguito rotador, fractura con
inestabilidad, causa postquirúrgica, artropatías inflamatorias (artritis reumatoidea),
osteonecrosis (alcohol, corticoides, enfermedad metabólica), infecciones y enfermedades
congénitas (displasia glenoidea).

Artrosis acromioclavicular

Dolor insidioso y se desencadena al levantar peso por encima de la cabeza y cruzar el brazo por
delante del cuerpo.

Puede aparecer: chasquidos, sensación de bloqueo, roce de la art, inflamación de la art, dolor
en la aducción forzada del hombro y dolor en los últimos grados de flexión anterior forzada del
hombro

Importante: descartar existencia de la inestabilidad acromioclavicular.

Patologías traumáticas del hombro

Huesos: fractura clavícula, escapula y extremo proximal humero.

Articulaciones: luxación escapulohumeral y acromioclavicular.

Musculo tendinoso: desgarro supraespinoso.

Nerviosas: lesión plexo braquial o nervio circunflejo.

luxación escapulo humeral

Perdida completa de la relación entre la cavidad glenoidea de la escapula y la cabeza humeral.

Existen 3 tipos:

- Anterior: la más frecuente

- Posterior: rara
- Inferior: rarísima.

De cada 100 luxaciones de la cintura escapular 85% son anteriores, 12% posterior y 3%
inferior.

luxación escapulo humeral anterior: la cabeza humeral se ubica por delante de a la glena. Es la
luxación traumática mas frecuente. La relación a como queda posicionada la cabeza humeral
podemos subclasificarla en:

- Subclavicular
- Subcoracoidea
- Subglenoidea
Afecta generalmente a adultos jóvenes activos. Menor frecuencia en adultos mayores a 60
años y es rara en niños.

Mecanismo de lesión: indirecto. Se da por la caída sobre el brazo en abducción, extensión y

rotación externa.

Lesiones anatomo-patológicas que pueden producirse por esta lesión

Daño en estructuras anteriores: ligamentos gleno-humerales, capsula, rodete, fractura de

reborde y lesiones musculares en subescapular y supraespinoso.

Daño en estructuras posteriores: dado por tracción, las estructuras afectadas son el troquiter,
manguito rotador, nervio circunflejo y radial.

Daño sobre cabeza humeral: lesión ósea en parte posteroexterna de la cabeza humeral dando
la lesión de Hill-Sachs o golpe de hacha. Esta lesión se produce por impacto de al cabeza
humeral contra el reborde glenoideo.

Clínica:

- Inspección: postura del miembro luxado, signo de charretera (anterior)

- Dolor
- Impotencia funcional
- Antecedente traumático
- Palpación: defecto, glena vacía
- Examen neurológico: constatar la indemnidad del nervio circunflejo y radial
- Evaluación vascular: a través de pulsos periféricos.

Estudios complementarios: radiografía de hombro de frente es lo mas frecuente. Si la

radiografía de frente nos deja sospechar una luxación posterior de hombro se debe tomar una
radiografía con proyección axial o en vuelo de pájaro.

Tratamiento: la reducción de la luxación es una urgencia. Esta reducción se debe hacer de

forma manual y bajo anestesia. Hay distintas maniobras, algunas que son de relajación, otras
de tracción y otras de contracción.

Técnica tradicional, tracción de MMSS afectado y una contra-traccion con una sábana que va
apoyada en la parte lateral del tórax.

Técnica de mothes, se pasa sabana por parte lateral tórax, otra sabana envuelve la axila, y el
operador toma el miembro superior afectado.

Maniobra Hipócrates, tracción y contra-traccion. Operador se coloca del lado del MMSS
afectado lo toma de la muñeca y realiza una tracción. Y la contra-traccion se realiza con el pie
apoyado en el hueco axilar del paciente.

Maniobra stimson, maniobra de tracción. Paciente en decúbito prono con MMSS por fuera del
plano de apoyo y se le cuelga un peso entre 5 y 10 kg para producir una tracción constante.

Maniobra kocher, comienza con tracción axial con rotación externa del brazo, luego aducción
llevando codo a la línea media y terminando con rotación interna llevando la mano hacia el
otro hombro.
Luego de que la luxación fue reducida, el brazo debe ser inmovilizado en una posición de
aducción y rotación interna. Se utiliza vendaje de velpeau, manteniendo entre 3 y 6 semanas,
luego se continua con ejercicios de fortalecimiento, propiocepción etc.

Secuelas: luxación recidivante, artrosis, hombro doloroso, hombro congelado.

- luxación recidivante: repetición de episodios de luxación anterior ante traumatismos

mínimos. Generalmente por movimientos de elevación, retropulsión y rotación
externa. 90% de las luxaciones primarias en jóvenes de menos de 20 años, recidivan.
- luxación inverterada: luxación que lleva mas de 3 semanas y se hace irreductible por la
fibrosis periarticular. En la Rx se ve la lesión de Hill-Sachs y la lesión de Bankart con
desplazo óseo. En la RM se ve desprendimiento del rodete glenoideo. Raramente se
estabiliza esta luxación por lo que se recurre a cirugía tradicional o video artroscopia.

luxación escapulohumeral posterior: representa entre el 2% y 4% de las luxaciones de hombro.

El mecanismo de lesión es el brazo en aducción, flexión anterior y rotación interna.
Relacionada con contractura muscular incontrolada (epilepsia).

Clínica:

- diagnostico difícil (pocas veces sospechada)

- tumoración posterior del hombro dada por la cabeza humeral luxada.
- Dolor
- Impotencia funcional

Estudios complementarios: Rx y TAC.

Tratamiento: anestesia general y maniobras de tracción y contra-traccion. Luego de esto se

coloca un yeso toraco braquial en abducción de 45 grados y rotación externa máxima. En
pacientes jóvenes esto se mantiene 5 semanas y en ancianos se utiliza cabestrillo.

luxación acromioclavicular

Mecanismo de lesión suele ser caída sobre el codo o impacto directo sobre cara superior del
hombro. Existen 2 grados de lesión articular:

- Subluxación acromioclavicular: rotura de ligamentos acromioclaviculares y de la

capsula articular con indemnidad de los ligamentos conoide y trapezoide.
- luxación acromioclavicular: rotura de todos los tendones dicho anteriormente.

Lesiones del plexo braquial

Se dividen en:

- Obstétricas (trauma del parto)

- Traumática (generalmente en adultos varones)
- Otras (tumores, cirugías)

Obstétricas

Puede ser causada por maniobras obstétricas inadecuadas o dificultosas o también por
desproporción feto-pelviana.

Patología frecuente, la lesión puede ser parcial o total según el grado de afectación del plexo
braquial.
Importante establecer un diagnostico diferencial con una fractura de clavícula. El tratamiento
puede ser conservador o quirúrgico, siendo muy importante el papel de la rehabilitación ya
que su falta de tratamiento deja importantes secuelas.

Traumática

Suele tener lugar en adultos jóvenes, muchas veces la lesión se produce por la elongación de
las estructuras nerviosas.

lesión total: afecta todos los troncos del plexo braquial.

lesión parcial: superiores, medias e inferiores.

parálisis totales del plexo braquial: Se ven afectadas todas las raíces desde C5 a T1; esto va a
dar una serie de trastornos motores sensitivos y vegetativos.

- Parálisis completa de la extremidad superior, en caso de avulsión radicular, parálisis de

músculos paravertebrales, romboides y serrato mayor.
- Anestesia global de la extremidad superior.
- Trastornos simpático-vegetativo (ulceras, rigidez art, osteoporosis)
- Arreflexia de la extremidad superior.

Parálisis parciales-superior: raíces afectadas son las C5 y C6. Se han descrito casos en lesiones
abiertas o en tumores. La sintomatología es casi superponible a la parálisis radial.

- Parálisis de extensores del codo, muñeca y dedos excepto el supinador largo, que se
halla indemne.
- Anestesia de zona dorsal central en el antebrazo y mano.
- Reflejo tricipital abolido.

Parálisis parciales-inferiores: raíces afectadas C8 y t1.

- Parálisis de musculatura flexora de mano y dedos; también músculos intrínsecos de la

mano.
- Anestesia de borde interno del brazo, antebrazo y mano.
- Abolición del reflejo cubito-pronador.
- En avulsión de T1 se presenta síndrome de Claude bernard-horner (miosis-ptosis y
enoftalmia).

Fractura de clavícula

Fractura frecuente, sobre todo en niños. Puede ocurrir durante el parto. En los niños puede
ocurrir por un trauma en el extremo del hombro o un mecanismo indirecto trasmitido desde el
talón de la mano, como puede ser una caída.

En adultos se da por trauma en cara lateral del hombro o caída sobre la mano.

Se clasifican en 3 grupos:

- Fracturas del tercio medio

- Fracturas del tercio externo/distal
- Fracturas del tercio interno/proximal

Fracturas del extremo proximal humero

Frecuentes en niños y adultos de edad avanzada. El mecanismo de lesión casi siempre es
indirecto y se da por la caída sobre el codo o sobre el talón de la mano con el codo en
extensión.

Clasificación anquin:

- Fracturas intracapsulares (afecta cabeza y cuello anatómico del humero)

- Fracturas transtuberositarias
- Fracturas cuello quirúrgico (puede ser subteborositaria o metafisodiafisiaria)

Clasificación neer:

- Cuello anatómico: fracturas de 2 fragmentos

- Cuello quirúrgico: fracturas de 2 fragmentos
- Troquiter: fracturas de 2, 3 o 4 fragmentos
- Troquin: fracturas de 2, 3 o 4 fragmentos
- Fractura y luxación anterior: fracturas de 2,3,4 fragmentos y también fracturas que
afectan superficie articular.

Fracturas con desplazamiento mayores a 1 cm requieren reducción o ortopedia o cirugía en

última instancia.

Fractura diáfisis humeral

Por lo general se presenta en adultos. El mecanismo de lesión mas frecuente es indirecto por
una caída sobre la mano, el MMSS actúa como pívot. También puede ser un mecanismo de
lesión directo por una contusión, herida de arma de fuego y aplastamiento.

Es una fractura que también puede estar presente en un politrauma.

Clínica:

- Dolor
- Impotencia funcional
- Deformidad

es importante la evaluación neurológica y vascular.

Clasificación:

- Según compromiso de partes blandas: abiertas/ expuestas y cerradas.

- Según localización: tercio superior, tercio medio y tercio inferior.
- Según trazo fracturario: transversales, oblicuas, espiroideas, segmentarias y
conminutas.

tratamiento: yeso colgante, yeso toracobraquiopalmar, brazalete termoplástico y vendaje

velpeau.

Fracturas de la epífisis distal del humero

Extraarticulares: no comprometen la superficie articular del humero.

Articulares parciales: trazo de fractura compromete en algún punto la superficie articular.

Articulares totales: son fracturas establecidas sobre las superficies articulares y son las más
complicadas.
El tratamiento muchas veces es quirúrgico.

lesión del nervio radial

lesión asociada a las fracturas del humero. La clínica dependerá del lugar de la lesión del
nervio, pero en líneas generales presenta:

- Déficit motor para supinar el antebrazo, para realizar la extensión y abducción del
primer dedo, extensión de la muñeca y los dedos.
- Parestesia o anestesia en el dorso del antebrazo, muñeca y mano.
- Signo clínico de mano caída.

luxación de codo

Representa entre un 10% y 25% de los traumas de codo. Se presentan 6 luxaciones cada
100000 personas por año. Mecanismo característico es en valgo y en supinación, y en
hiperextensión del codo. Son muy frecuentes las lesiones asociadas como fracturas, lesiones
de la arteria humeral, nervio mediano, cubital y radial además de todo el aparato ligamentario
capsular.

Formas de luxación del codo:

- Posteroexterna
- Posterior pura
- Anterior
- Externa
- Interna
- Divergente

Tratamiento: reducción-inmovilización. Recuperar la movilidad, la rigidez en extensión inutiliza

el MMSS. Importante el papel de la rehabilitación.

Secuelas: dolor, rigidez y desejes. Puede desembocar en artrosis o anquilosis de codo.

Retracción isquémica Volkman

Es una deformidad de la mano, los dedos y la muñeca causada por una lesión a los músculos
del antebrazo. Esta patología es consecuencia den síndrome compartimental que no ha sido
resuelto en tiempo y forma; entonces cuando aumenta la presión en un compartimiento
cerrado, se produce isquemia porque este aumento de la presión colapsa las arterias y
capilares que van a irrigar todas las estructuras musculares y nerviosas del antebrazo. Cuando
estas situaciones se alargan en el tiempo va a generar una retracción isquémica de Volkmann.

Leve: contractura de dos o tres dedos únicamente con o sin pérdida de la sensibilidad.

Moderada: todos los dedos están flexionados y el pulgar se pega a la palma de la mano; la
muñeca puede quedar bloqueada.

Grave: todos los músculos en el antebrazo, tanto los flexores como extensores de muñeca y los
dedos están comprometidos. Se trata de una afección sumamente incapacitante.

semiología del codo

 - Entrevista: el dolor puede ser localizado como en las epicondilitis y epitrocleitis,
localizarse sobre la cúpula radial (fracturas) y sobre el olecranon (bursitis y fracturas de
esta apófisis) o ser difuso (fracturas supracondíleas o intercondíleas del codo).
También puede propagarse o irradiarse como en la neurodocitis cubital, donde el
dolor nace en canal epitrocleoolecranenano y se propaga por borde interno antebrazo
hasta dedo menique.
- Inspección: evaluar el valgo fisiológico y las tumefacciones extraarticulares o
intraarticulares. También pueden apreciarse deformaciones groseras como fracturas
supracondíleas.
- Palpación: comienza por prominencias óseas. Se palpa la epitróclea, el epicóndilo y el
olecranon, que en los procesos inflamatorios y fracturas son dolorosos. Luego se palpa
la interlinea articular, en el sector posterior y en el sector externo o codilorradial.
Finalmente se palpa el canal epitrocleoolecraneano en busca de engrosamiento del
nervio cubital.
- Maniobras especiales:
Maniobra de tinel, se percute el nervio cubital en canal epitrocleooleocraneano. Es
positiva cuando aparecen parestesias o dolor.
Maniobra de flexión sostenida, se mantiene esta posición durante un minuto.
Resultado positivo en neuropatías compresivas cuando se produce parestesias
propagadas al dedo menique.
Maniobra de la extensión resistida del dedo medio, se extiende dedo medio contra
resistencia. En epicondilitis aparece dolor sobre el epicóndilo.
- Evaluación funcional articular: evaluar arco de flexo-extensión, evaluar porno-
supinación.
- Evaluación funcional muscular y nerviosa: el braquial anterior se evalúa mediante la
flexión activa de codo y el nervio radial mediante la extensión activa del codo.

Síndrome epitrocleo- oleocraneano

El nervio cubital viene por detrás del tabique intermuscular, va a atravesar por la parte
posterior del codo y luego va a aparecer e irse a la parte anterior del antebrazo. Entre la
epitróclea y el olecranon, el nervio transcurre por un canal, convertido en conducto por un
ligamento y es un conducto que esta más estrecho en flexión y más complaciente en
extensión.

Síntomas:

- Parestesias en territorio cubital de la mano.

- Incremento del dolor con flexión codo.
- Disminución fuerza en la mano.

Poner en manifiesto el nervio: percusión entre la epitróclea y el olecranon. Generalmente no

produce dolor salvo que tenga una compresión que si va a generar parestesias y dolor.

Signo de froment

Para valorar la lesión del cubital.

Al no funcionar el aductor del pulgar, se emplea el flexor largo del pulgar provocando la flexión
interfalángica. Se ve la hipertrofia de los interóseos y por eso son mas visibles los tendones de
los extensores.

Tratamiento:

- Conservador: evitar posiciones de flexión, antiinflamatorios, felulas.

- Quirúrgico: si hay atrofia muscular, el tratamiento es la cirugía.

Epicondilitis

codo de tenista, muy frecuente.

Tendinopatía proximal de los extensores del carpo. En el epicóndilo se insertan los extensores
radiales (1ro y 2do radial); estos ejercen su función sobre la muñeca, haciendo que esta tenga
un movimiento de flexión dorsal. Cada vez que hacemos fuerza, necesitamos que la muñeca
este en flexión dorsal.

Clínica: va a doler la palpación del epicóndilo. Extensión de muñeca contra resistencia también
duele. Si se elonga el tendón también produce dolor.

Tratamiento:

- Conservador: cambios de hábitos, infiltraciones, ortesis y kinesiología.

- Quirúrgico: muy infrecuente.

Epitrocleitis

Es codo de golfista. Menos frecuente que la epicondilitis.

Clínica: dolor en la epitróclea, dolor en flexión con resistencia de la muñeca y dolor en

extensión pasiva de la muñeca con el codo extendido.

Tratamiento: habitualmente cede con el tratamiento conservador, que es igual a la

epicondilitis.

Bursitis de codo

Deformidad y dolor oleocraneano.

Puede haber tétrada de Celso: rubor, calor, tumefacción y dolor.

Causa: traumática, reumática y infecciosa.

Tratamiento según etiología: con drenaje y antibióticos en el infecciosa o en el reumático se

utiliza alumbrilol y cortisina; y en el traumático o no se hace nada, o se disminuye la actividad y
si es necesario se extra la bolsa sinovial.

Retracción isquémica de Volkmann

Es una deformidad de la mano, de los dedos y muñeca causada por una lesión en los músculos
del antebrazo. Hay una flexión de muñeca y una retracción de los dedos.

Semiología muñeca y mano

- Entrevista: clave en la pesquina de cierto tipo de afecciones como el envaramiento

(rigidez) matutino de las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas que es
 compatible con presencia de artritis reumatoidea. En un paciente con parestesias en la
mano, la localización y el momento del día en que aparecen o se exacerban indican
claramente la patología en el interrogatorio que conduce el ortopedista.
- Inspección: la hacemos desde todos los ángulos posibles, básicamente en la palma,
dorso y laterales. La mano es un sector que nos permite a través de la inspección
valorar muchas estructuras. Nos permite valorar hipotrofias. La coloración y trofismo
de la piel nos informa sobre el estado circulatorio, los posibles trastornos
neurovegetativos y las lesiones por anestesia. La actitud, es la posición en la que se
presenta la mano, péndula en parálisis radial, de predicador en parálisis cubital etc.
Hay que ver también las deformaciones como en cuello de cisne, en garra etc.
- Palpación: valorar estructuras anatómicas (huesos, interlineas articulares, relieves
musculares, tendones y nervios). También permite valorar crepitaciones articulares,
periarticulares o tendinosas. También por último permite valorar pulsos y posibles
tumoraciones.

Prácticamente podemos distinguir casi todos los músculos extrínsecos y algunos de los
intrínsecos de la mano. La zona de la tabaquera anatómica formada por los relieves de el
separador largo del pulgar (afuera) y extensor largo del pulgar (adentro), en el fondo se puede
identificar el escafoides y en la palpación mas proximal al estilo radial y la mas distal a la base
del 1er metacarpiano.

Examen neurovascular: línea que pasa por mitad del dedo anular divide a la mano en nervio
cubital y mediano en la palma. En el dorso es casi lo mismo, pero interviene el radial.

Maniobras especiales: para valorar los tendones, la semiología de los flexores.

Maniobra de la molienda, es tratar con el pulgar de comprimir el pulgar del paciente y hacer
movimientos de rotación y al hacer eso se despierta dolor en la articulación trapecio-
metacarpiana.

Maniobra de finkeistesin, consiste en tratar de hacer un movimiento para elongar el tendón

del separador largo pulgar y extensor. Se cierra el puño sobre el pulgar y se imprime una
inclinación cubital pasiva enérgica. En la enfermedad de Quervain se produce dolor intenso a
nivel del dorso de la estiloides radial.

Test intrínseco, se emplea para evaluar la retracción de los músculos intrínsecos. Es

condiciones normales, con las articulaciones metacarpofalángicas extendidas es posible
flexionar pasivamente las articulaciones interfalángicas proximales (test negativo). En caso de
retracción esto no es posible (test positivo).

Test de phalen, consiste en que la persona junte sus dos manos a través del dorso y lo
mantiene así durante 30 segundos/ 1 minuto a ver si eso despierta dolor. Es positiva cuando
aparecen parestesias en territorio del nervio mediano (síndrome túnel carpiano).

Signo de tinel, cuando se percute el nervio mediano o cubital eso despierta dolor o parestesia.

Examen circulatorio: palpación del pulso radial. Test de Allen en la muñeca (se exprime con
ambas manos la mano del paciente y con cada pulgar comprime las arterias radial y cubital, la
isquemia de la mano se manifiesta por palidez, la lentitud o falta de recuperación del color
indica trastorno en flujo de la arteria que corresponda).
Evaluación funcional articular: se mide la flexo-extensión de cada una de las articulaciones de
los dedos y de la muñeca, se mide también la aducción/abducción de la muñeca.

Evaluación funcional muscular: sirve para evaluar el estado tendinoso, muscular y neurológico.
Se evalúa musculo por musculo oponiéndose a la acción correspondiente de cada uno.

Evaluación funcional nerviosa: motora, por grupos musculares para investigar el estado de
cada nervio (nervio radial mediante extensión muñeca y extensión metacarpofalángica, nervio
mediano mediante flexión interfalángica y oposición pulgar/índice pulgar/menique, nervio
cubital mediante extensión interfalángica más flexión metacarpofalángica y cruce de los dedos
índice y medio). Sensitiva, se investiga a nivel de los pulpejos de los dedos y del resto de la
mano. La sensibilidad se estudia para los tres nervios de la mano, en su territorio sensitivo
(mediano en cara palmar pulpejo de los tres primeros dedos y lado radial de anular, cubital en
cara palmar pulpejo del menique y lado cubital anular, radial en dorso de la primera comisura).

Síndrome del túnel carpiano

Compresión del nervio mediano en el túnel carpiano.

Contenido: nervio mediano y tendones flexores (9). Tiene un piso que es el carpo y un techo
que es el ligamento transverso.

El ligamento transverso del carpo es muy poco extensible con lo cual se afecta con facilidad.

Causa: alteración de la relación continente-contenido. Por alguna razón el contenido se granda

o el continente se achica. Es muy raro que se achique el continente, suele aumentar el
contenido.

Causa frecuente: tenosinovitis de los flexores.

Situaciones particulares: embarazo, perperio e hipertiroidismo pueden aumentar el contenido.

Causas raras: tumores, fracturas y luxaciones.

Nervio:

- Sensitivo: dolor, parestesia e hipoestesia.

- Motor: parestesia e hipotrofia.

Todo nervio comprimido va a dolor a la palpación, percusión y elongación.

Clínica:

- Dolor, sensación de embotamiento en los dedos que inerva el mediano.

- Dolor, que aumenta por las noches.
- Parestesias e hipoestesias.
- Disminución de la fuerza, en el territorio motor (músculos oponentes al pulgar)
- Dificultad en realizar tareas con precisión digital.
Maniobras especiales:

- Signo tinel (percutir el nervio)

- Maniobra de phalen y tanzer (comprimir nervio)
- Maniobra phalen invertido (elongación nervio)

¿Dónde se palpa nervio mediano?

Entre el tendón del palmar mayor y palmar menor. La percusión también debe ser entre estos
dos, el pulpejo de los dedos debe caer sobre el nervio mediano.

Tratamiento:

- Conservador: cambio de posturas, antiinflamatorios y corticoides, uso de férulas

nocturnas y kinesioterapia.
- Quirúrgico: cuando no mejora el paciente con tratamiento conservador o cuando se ve
que el síndrome tiene una progresión importante con hipotrofias y debilidad en el
pulgar se realiza este tratamiento. Consiste en la apertura del ligamento transverso
para liberar el nervio mediano.

Síndrome del conducto de Guyon

Es la compresión del nervio cubital en el conducto de Guyon. El conducto de Guyon esta dado
entre el hueso pisiforme, una prolongación del tendón del cubital anterior y el ligamento
anular.

Clínica:

- Dolor y parestesias en el meñique y mitad del anular

- Hipotrofia en espacios interóseos
- Disminución de habilidad en movimientos finos
- Hipotrofia y falta de fuerza en todos los músculos que inerva el nervio cubital en la
muñeca (interóseos y aductor pulgar)
- Diagnostico diferencial con síndrome epitrocleo-oleocraneano

Signo froment: al no funcionar el aductor del pulgar, se emplea el flexor largo del pulgar
provocando la flexión interfalángica.

palpación: se lo palpa entre el palmar menor y el cubital anterior.

Tenosinovitis de muñeca y mano

Procesos inflamatorios de los tendones en muñeca y mano. La tenosinovitis de los flexores

suele causar el túnel carpiano.

clínica: dolor, crepitación y resalto.

Causa frecuente: microtraumatismo (trabajo, movimientos repetidos), reumático y infeccioso.

Enfermedad de Quervain

Tenosinovitis estenosante de la polea del separador largo y extensor corto pulgar.

Situaciones particulares: embarazos, puerperio, trastornos endocrinos-metabólicos.

Generalmente esta enfermedad se da por trabajos manuales.

Tratamiento: conservador o quirúrgico (apertura de la vaina).

Por lo general se mejora con el tratamiento conservador. No hay que operar embarazadas o
puérperas porque al finalizar esa situación puede mejorar espontáneamente esta enfermedad.

Dedo en resorte

Tenosinovitis estenosante de los flexores. Si los flexores cuando atraviesan la polea

metacarpofalángica tienen una situación de conflicto continente-contenido, eso produce
mucho dolor, pero además el dedo queda trabado. A la persona le cuesta flexionarlo y cuando
lo flexiona, se flexiona de golpe; cuando lo quiere extender no se extiende y por ahí se
extiende de golpe.

Puede ser congénito: niño nace con el pulgar flexionado a la 1er falange y uno la puede
extender. Hay que operarlos para que pueda extender el dedo y se desarrolle bien la mano.

Se da también en mujeres de edad media.

clínica: dolor, chasquido al flexionar o extender dedo, dedo trabado en flexión.

Rizartrosis del pulgar

Artrosis de la articulación trapecio-metacarpiana. Es una de las afectaciones mas importantes

desde el punto de vista degenerativo. Es mas frecuente en mujeres amas de casa y post
menopausia.

Clínica: dolor severo al movimiento, tumefacción, dolor al palpar base del pulgar y dolor con
maniobra de molienda.

Estadio avanzado: pulgar en zeta (se pega a la mano).

Estadio 1: pinzamiento.

Estadio 2: pinzamiento, subluxación leve y osteofitosis incipiente.

Estadio 3: pinzamiento, subluxación y osteofitosis.

Estadio 4: pinzamiento, deformidad articular, subluxación importante y osteofitosis.

Tratamiento: conservador o quirúrgico.

Enfermedad de Dupuytren

Enfermedad del tejido conectivo con retracción de la aponeurosis palmar y prolongaciones

digitales.

Etiología: desconocida.

La mano se encoge, se va flexionando, el dedo que mas se afecta es el anular y el menique. Se

ve mas en el sexo masculino, después de la 4ta década. Relacionado con consumo de alcohol,
diabetes y epilepsia.
Tiene grados: comienza desde muy poco hasta una flexión donde esta el dedo tocando el
pulpejo, la palma de la mano y uno no puede sacarlo.

Se puede constatar:

- Nódulo
- Banda fibrosa
- Hoyuelo
- Pseudoartrosis de la piel

Tratamiento: quirúrgico.

Fractura extremidad distal del radio

La más frecuente de todo el cuerpo. Varios tipos, el mas conocido es la fractura de pouteau
colles (fractura extraarticular, se va hacia el dorso).

Puede haber fracturas con desplazamiento o sin desplazamiento.

En la Rx: en el paciente que tiene la fractura, el cubito, la estiloides cubital es mas larga que la
radial porque la fractura produjo un colapso, y el radio quedo mas corto. La inclinación del
radio se aplana bastante y se transforma casi en perpendicular al eje mayor del radio, lo que
produce una deformidad radial de la mano. La carilla inferior habitualmente mira hacia la
palma, pero cuando hay una fractura se invierte y mira hacia el dorso.

Tipos de fractura:

- Articulares o extraarticulares no desplazadas

- En tallo verde (chicos)
- Conminutas

Si la fractura esta con un desplazamiento hacia el dorso y hacia afuera hablamos de fractura
pouteau-colles.

Si el desplazamiento es hacia la palma, inverso al anterior, se llama fractura de Smith.

Fracturas articulares puede ser marginal anterior o marginal posterior.

Cuanto más anatómica queda la fractura mejor será el resultado y cuanto más rápido inicie la
rehabilitación mejor será el resultado también.

Fractura del escafoides

Fractura del hueso de la 1ra fila del carpo. Representa el 75% de las fracturas del carpo.

El escafoides tiene una irrigación que proviene de la arteria radial y muchas veces esta
irrigación proviene por ramas que vienen por fuera pero también existe la posibilidad de que la
única irrigación entre y se distribuya por dentro del hueso; esto favorece a que a veces la
fractura puede interrumpir la circulación y todo hueso en que la fractura interrumpe la
circulación puede producir la pseudoartrosis (fractura no consolidada) y la necrosis ósea
aséptica (un segmento del hueso muere) generalmente en el polo proximal del hueso.

- Suele verse en varones jóvenes.

- Puede pasar desapercibida porque la persona puede mover la mano y eso explica
porque a veces no se hace un diagnóstico inicial.
 - Si uno quiere saber si el paciente se fracturo el escafoides hay que presionar el fondo
de la tabaquera anatómica, donde va a haber dolor si se fracturo.
- A veces en la primera Rx no se ve el escafoides.
- Suele tener tratamiento quirúrgico.
- Importante la rehabilitación e inmovilización.

Fractura del 5to metacarpiano

Es una fractura típica de una pelea.

Fractura luxación Bennett

Fractura del 1er metacarpiano, de su base; es una fractura-luxación. Como es una fractura
intraarticular el tratamiento necesita la reducción anatómica, lográndose con cirugía.

La articulación trapecio-metacarpiana es la base para la movilidad del pulgar asique es

fundamental que se recupera bien.

luxación del carpo

Son raras, pero muy graves.

Paciente x: llega la guardia con traumatismo de alta energía, con dolor y deformidad de
muñeca; quien lo ve por primera vez puede pensar que es una fractura y le hacen una
reducción con yeso. El resultado es que esta mejor, pero sin embargo en el frente se ve la 2da
fila del carpo bien, pero la 1ra fila se ve que el semilunar no se ve y cuando se ve de perfil se ve
el radio y el semilunar debería estar ahí pero este con parte del escafoides esta desplazado
mas arriba. Esto produce un dolor importante y compresión del nervio mediano. Se debe sacar
el yeso y reponer el semilunar en su lugar con una cirugía.

Lesiones de tendones

Extensores: el paciente trata de extender los dedos y logra extender el índice y el menique
pero no puede con el dedo medio ni anular por sección de los tendones extensores.

Flexores: muchas veces pasa desapercibida. No puede flexionar el dedo menique, flexiona los
demás, pero el menique no. Puede pasar en cualquier dedo. Para el tratamiento se busca
quirúrgicamente los cabos y se sutura.

Mallet friger (dedo martillo)

Hay una sección del tendón extensor justo a nivel distal del dedo. Puede ser que se cortó el
tendón o que el tendón arranque un pedazo de hueso, entonces queda la última falange
flexionada. Se trata con una pequeña férula o con cirugía.

Dedo en cuello de cisne

Se da cuando uno tiene el Mallet finger y hay un intento de extensión del dedo donde no
puede extender la falange distal entonces el tendón del extensor produce una extensión de la
falange proximal y da un aspecto de cuello de cisne.

Dedo en ojal o en boutoniere

Si el que se secciona es la bandeleta media, la que va a la falange media, se extiende la falange

distal pero no se puede extender la falange media, esto es el dedo en ojal.
Estas tres ultimas afecciones se pueden ver también en pacientes con artritis reumatoidea
porque la sinovitis afecta los extensores.

Lesiones nerviosas

Muy frecuentemente en heridas de mano, muchas veces pasa desapercibida porque en la

urgencia uno pide al paciente que mueva los dedos y si los mueve parece que esta todo bien.
El problema es que si hay una herida en la muñeca los dedos y la herida afecta al nervio, pero
no a los tendones, los dedos van a poder mover ya que los tendones están inervados en el
antebrazo; lo que no podrá mover son los intrínsecos de la mano.

Se realiza una cirugía para unir el nervio.

Unidad 6

Semiología columna vertebral

Entrevista: interrogatorio es la principal etapa del diagnóstico. En ella se debe precisar el

momento y circunstancias de aparición de los síntomas, la evolución de estos y los
tratamientos efectuados. El paciente afectado por una lesión de la columna acude a la consulta
por alguno de los siguientes síntomas:

- Dolor, se debe interrogar acerca de localización, propagación, intensidad, que lo

provoca y exacerba, que lo calma y las características de este dolor.
- Deformación, alteración en forma del tronco (alteración de los ejes o alteración del
volumen)
- Alteraciones motoras, ya sea una parálisis, paresias (debilidad función muscular) o
alguna contractura muscular que genere dolor.
- Alteraciones sensitivas, como anestesia parestesias o distesias.

Inspección: se debe examinar al paciente sin ropa con el fin de apreciar el tronco en su
conjunto y los miembros superiores e inferiores en su totalidad. Se lo debe observar por
detrás, de costado y por delante, y verificar si existe simetría del tronco o por el contrario, si
hay alguna deformación. Se debe observar la postura del paciente y su corrección voluntaria.
Se debe evaluar el nivel de los hombros y de las escapulas. Además, se debe observar la
simetría de las caderas y es importante comparar el triangulo de la talla a cada lado del tronco
(formado por cara interna brazo y el entrante de la cintura). Ambos triángulos deben ser
iguales en columna normal. Se debe observar al paciente de costado para evaluar las curvas de
la columna (lordosis cervical, cifosis dorsal, lordosis lumbar).

Palpación: se debe palpar las apófisis espinosas a todo lo largo de la columna, las que deben
seguir una línea recta sin desviaciones. Se debe palpar las masas musculares paravertebrales
para apreciar contracturas, puntos dolorosos, y tumoraciones. Los abscesos calientes son de
origen piógeno y los abscesos fríos de naturaleza tuberculosa y su localización habitual es en el
triángulo de Petit. En la región cervical la palpación se debe extender a todo el cuello y a las
regiones supraclaviculares a fin de descubrir procesos tumorales. Es importante la palpación
del abdomen también.

Movilidad: en la región cervical se indica al paciente que ejecute movimientos de flexo

extensión, rotación y lateralidad. En el resto del raquis y preferentemente en la región lumbar
también se exploran la flexión, la extensión, las inclinaciones laterales y la torsión. En
presencia de un síndrome doloroso que habitualmente se acompaña de contractura muscular
la movilidad se ve notoriamente disminuida.

Examen neurológico básico: se examinan los reflejos osteotendinosos, los

cutaneoabdominales, la sensibilidad y la fuerza muscular.

Pulsos periféricos: se palpan los pulsos de las extremidades a fin de excluir alteraciones
circulatorias periféricas.

Maniobras especiales:

- Prueba de spurling, valora la afectación de las raíces nerviosas cervicales. El paciente

se sienta con la cabeza en posición neutra y el examinador de pie atrás del paciente
con ambas manos sobre su cabeza, se lleva la cabeza a inclinación lateral y se aplica
una fuerza de compresión axial. Después se repite la maniobra con inclinación hacia el
otro lado. Si hay dolor o parestesias que se irradian al brazo, indican compresión de
una raíz nerviosa.

- Prueba de distracción, para determinar la presencia de radiculopatía cervical. El

paciente sentado con cabeza en posición neutral, el examinador de pie con una mano
situada bajo la mandíbula del paciente y la otra bajo el occipital en la base del cráneo
hace una tracción en sentido ascendente de la cabeza del paciente. El dolor decrece o
desaparece mientras se mantiene la tracción.

- Signo Bakody, para detectar compresión de las raíces nerviosas cervicales. Paciente
sentado con cabeza posición neutral. El examinador por detrás coge la mano del
paciente y la lleva sobre su cabeza. La disminución o desaparición de síntomas es
compatible con una compresión extradural cuyo origen puede ser una hernia de disco
o una compresión radicular.

- Prueba Valsalva, sirve para evidenciar la presencia de radiculopatías de origen

mecánico. El paciente de pie con cabeza en posición neutra y el examinador atrás. El
examinador pide al paciente que ejecute una inspiración profunda y la mantenga
mientras se agacha. La prueba es positiva si hay aumento o aparición de dolor debido
al incremento de la presión intratecal.

- Prueba de compresión del plexo braquial, para determinar presencia de lesión

mecánica en columna cervical con afectación del plexo braquial. Paciente sentado con
 cabeza en posición neutral, examinador de pie detrás del paciente. El examinador
pellizca el plexo braquial entre el primer dedo y los cuatro restantes y mantiene esta
presión durante segundos. El hallazgo es positivo si hay dolor irradiado al hombro o
extremidad superior.
- Prueba de Wadsworth, para valorar el grado de inestabilidad vertebral de la columna
dorsal baja. El paciente en decúbito prono con miembros inferiores fuera del plano de
la camilla y pies reposando en el suelo. El examinador de pie a la altura de la pelvis. La
prueba consta de dos fases, en la primera el examinador aplica el 2do y 3er dedo en
Yugo y provoca un deslizamiento sobre apófisis transversa mientras el paciente reposa
los pies en el suelo; en la segunda, el examinador ejecuta la misma maniobra mientras
el paciente mantiene los pies suspendidos.
El hallazgo es positivo cuando aparece dolor cuando los pies se apoyan en el suelo.

- Prueba de aproximación escapular, para demostrar alteración mecánica de vertebras

dorsales altas. Paciente decúbito prono con miembros superiores a lo largo del cuerpo
y examinador de pie a altura de las caderas. El examinador trata de aproximar ambas
escapulas mediante tracción del hombro hacia arriba y atrás. El hallazgo es positivo
cuando aparece dolor sobre raíces correspondientes a D1 Y D2.

- Prueba de brudzinski-kerning, para evidenciar la presencia de una lesión mecánica en

columna lumbar. El paciente en decúbito supino con manos entrelazadas y situadas
por detrás de cabeza y el examinador de pie lateral al paciente. El examinador efectúa
una flexión forzada de la cabeza sobre el pecho, mientras el paciente mantiene una
flexión bilateral de 90 grados de cadera y rodilla. A continuación, extiende pasiva y
lentamente la rodilla del lado afecto. El hallazgo es positivo cuando paciente refiere
dolor en el cuello y especialmente en la zona lumbar durante extensión rodilla.
- Prueba de naffziger II, para poner de manifiesto una posible compresión mecánica en
zona lumbar. Paciente en decúbito supino y ecxaminador de pie a la cabecera del
paciente. El examinador con yemas de los dedos de ambas manos, aplica presión
suave sobre ambas venas yugulares durante 10 segundos. Se le pide al paciente que
tosa. El hallazgo es positivo si aparece dolor al toser en región lumbar.
- Maniobra de Valsalva, para detectar la afectación mecánica del nervio ciático. El
paciente sentado y el examinador atrás. Se le pide al paciente que efectua una
inspiración y mantenga el tórax hinchado, tras lo cual debe incrementar la presión
intraabdominal, como si fuera a defecar. El hallazgo es positivo si hay aparición de
dolor en zona lumbar que a menudo se irradia a lo largo del MMII.

Espondilólisis

Solución de continuidad del istmo vertebral, zona que ensambla la apófisis articular superior,
la inferior, la transversa, los pedículos y la lámina.

La lesión se suele ver en personas que hacen gimnasia artística.

Lo que esta en rojo se lo compara con un perro de perfil. Es habitual decir que, si este perro
llegara a tener collar, es que existe una espondilólisis.

Si ocurre esto, se ve una solución de continuidad en el istmo, una fractura que no consolido y
queda por un lado la articular superior y la transversa y por el otro la lámina, la apof espinosa y
la articular inferior. La vertebra está dividida en 2 partes con una movilidad relativa en ese
lugar porque suele haber un tejido colágeno que algo une entre una parte y la otra.

La espondilólisis tiene 3 formas de presentarse:

- Ser un hallazgo (asintomático)

- Producir lumbalgia
- Producir radiculalgia

Prevalencia de espondilólisis: 9,2% en varones

Tratamiento: reposo deportivo, fisioterapia, analgésicos, reeducación y algunas veces uso de

corset. Muy raramente da radiculalgia y muy raramente en casos de lumbalgia y radiculalgia se
llega a tratamiento quirúrgico; pero es una opción considerable en deportistas de elite.

Espondilolistesis

Desplazamiento de una vertebra sobre otra. Este desplazamiento puede ser:

- Anterior (anterolistesis)
- Posterior (retrolistesis)
- Lateral (laterolistesis)

El desplazamiento siempre es de la vertebra superior.

Se clasifica:

- Según la causa
- Según la magnitud del desplazamiento
- Según la clínica

Según la causa: displasia, ístmica, degenerativa, traumática, patológica, iatrogénica.

Ístmica, se produjo una espondilólisis y después se hizo una alistesis. La parte posterior de la
vertebra queda unida a vertebra de abajo y la parte superior se desplaza con la vertebra de
arriba. Entonces el conducto queda mas grande, se achica el agujero de conjunción. Se ve en
gente joven y en L5/C1.

Degenerativa, toda la vertebra esta entera entonces se desplaza tanto la parte anterior como
la parte posterior de la vertebra. Se ve sobre todo en mujeres promedio de edad 55 años y
sobre todo en L4/L5. Se produce porque existe artrosis, los discos se pinzan y la movilidad
produce el desplazamiento.

según la magnitud: alto grado (más del 50%) y bajo grado. Generalmente las que llegan a ser
de alto grado son las ístmicas.

Según la clínica: asintomáticas o sintomáticas (lumbalgia, radiculalgia, conducto lumbar

estrecho).
Tratamiento: conservador o quirúrgico.

Si es un hallazgo solo se indica medidas higiénico-dietéticas, ejercicio y postura. Si hay

radiculalgia o conducto lumbar estrecho se puede intentar tratamiento conservador y sino
abordarlo quirúrgicamente.

Conducto lumbar estrecho

Puede producirse en cualquier lugar de la columna, es mas frecuente a nivel lumbar, rara a
nivel torácico y muy grave a nivel cervical.

Definición: anormal estrechamiento del canal lumbar suficiente para producir enfermedad por
la influencia sobre el contenido.

Causas:

- Constitucional (gente que nace con el CLE)

- Degenerativo (desgaste-artrosis)
- No degenerativo (tumor, fractura, etc.)

El mas frecuente es el degenerativo.

Se lo puede dividir como:

- Estable (mantiene el eje)

- Inestable (hay alguna alteración que puede ser espondilolistesis o también escoliosis)

Manifestaciones clínicas:

- Lumbalgia (inespecífica, aumenta cuando uno está de pie)

- Radiculalgia (bilateral, pluriradicular, mejora sentada)
- Claudicación

En esta afección, el interrogatorio es fundamental.

El conducto se estrecha en extensión (pararse y caminar) y se extiende en flexión (andar en

bici, por ejemplo).

Tratamiento: depende de la causa. Puede ser conservador-incruento; se podrán hacer

bloqueos; puede ser quirúrgico realizando descompresión y estabilización.

A nivel cervical es muy grave la lesión porque hay medula espinal.

Mielopatía cervicoartrosica

Conducto vertebral estrecho a nivel cervical dado por artrosis. Causa mas frecuente de
compromiso medular en mayores de 60 años. Frecuentemente es subdiagnosticado. Se
recomienda cuestionario DOWN (para diagnóstico temprano).

¿hay conducto lumbar estrecho?

En una Rx de perfil se toma el diámetro que tiene la vertebra y el diámetro que tiene el
conducto. La línea que pasa por el borde posterior del cuerpo es el limite anterior del
conducto; el limite posterior es la línea que pasa por el nacimiento de las espinosas. Entonces
A/B=1. Se pone en el numerador el conducto y en el denominador el cuerpo vertebral. Lo ideal
es que de una relación de 1. Es normal hasta cuando da mas de 0,8, si da menos que eso se
habla de conducto lumbar estrecho.

¿hay clínica de mielopatía?

- Hipotrofia músculos interóseos.

- Alteración de la marcha con ataxia.
- Hiperreflexia, espasticidad y clonus (aparición involuntaria de contracciones
musculares repetitivas).
- Reflejos patológicos.
- Debilidad muscular.
- Signo de lhermitie.
- Signo Hoffman (flexión brusca de la interfalángica del dedo medio, si ocasiona cierre
de pulgar e indicie es positivo)
- Signo del escape del menique (se mantiene con dedos juntos un tiempo, si separa el
menique es positivo)
- Torpeza en el cierre y apertura digital, dificultad para abrir y cerrar mano.

Clínica (conducto estrecho cervical)

1- asintomático (solo en imágenes, sin mielopatía)

2- Formas leves-moderadas (entumecimiento, mala motricidad fina, torpeza en marcha y
signos mielopaticos)
3- Tetraparesia espástica (variable hasta disfunción de esfínteres)

Cuestionario DOWN

1- ¿has notado que estas dejando caer cosas o que tus manos se sienten torpes?
2- ¿te has sentido desequilibrado en tus pies?
3- ¿sientes debilidad en uno o ambos brazos/manos?
4- ¿siente entumecimiento u hormigueo en uno o ambos brazos/manos?

Discopatías

El complejo disco-cuerpo soporta el 82% del peso, el resto es soportado por las facetas. Para
soportar el peso, este complejo debe tener indemnidad en los cuerpos vertebrales, en los
discos intervertebrales y en los platillos.

Disco normal: ausencia, la persona no percibe que lo tiene. En una Rx el disco no se puede ver,
lo que si se ve es su altura (separación que hay entre un platillo y otro), si son discos lumbares
su forma es lordosis ósea más grande por delante que por detrás y la altura debe ser la 3ra
parte del cuerpo vertebral. En la RM se tiene que ver los bordes del disco coincidiendo con los
bordes de las vértebras, los platillos deben ser lisos y curvos, y el disco debe ser alto y tiene
que estar hidratado óseamente, se tiene que ver blanco.

El disco normal es un disco que esta y es convexo en toda su superficie y cóncavo en su parte
posterior. Debe tener la misma dimensión que el cuerpo vertebral. Si el disco amplía su
superficie en forma homogénea, ahí tenemos lo que se llama un abombamiento simétrico; si
amplia su superficie solo de un lado, tenemos abombamiento asimétrico.
Hernia de disco: se da cuando la salida de parte del disco intervertebral, de su habitad normal,
es en menos del 25%. La hernia puede ser protruida cuando conserva algo de anillo y después
la superficie del disco que sale es menor a la altura del disco intervertebral. Puede ser extruida
cuando el anillo se rompe y el contenido del disco sale por fuera de este; y por último puede
ser secuestrada/migrada cuando entre el fragmento que se salió y lo que quedo de disco no
hay contacto.

Discopatía: toda lesión del disco (deshidratación, desgarro, abombamiento, hernia)

Abombamiento: aumento global de la circunferencia del disco, asociada a la disminución de

altura.

Pinzamiento: disminución de la altura del disco, en la Rx los cuerpos vertebrales están más
cerca.

Protrusión discal: hernia en la que el fragmento herniado esta contenido por el anillo. El
fragmento es inferior a la altura del disco.

Extrusión discal: es una hernia en que el fragmento herniado no esta contenido por el anillo. El
fragmento tiene mas superficie que la altura del disco.

Clínica:

- Lumbalgia, es producida por discopatías cuando en la RM los platillos bert

- Radiculalgia: cruralgia (raíces altas, dolor en parte anterior del muslo) y ciática (raíces
bajas, dolor parte posterior y anterior pierna y pie). Solo se ve presente radiculalgia en
hernias.

Todas las discopatías están en el camino degenerativo que termina en la artrosis; y todas estas
pueden ser actores de reparto o actores principales en el cuadro del conducto lumbar
estrecho; produciendo una claudicación intermitente neurogénica.

Lumbalgia: difícil de distinguir. Tiene una característica cuando es x la columna que es que la
persona esta peor sentada que parada y suele tener contractura muscular.

Radiculalgia: depende mucho de la raíz la clínica que tenga. Normalmente la clínica es:
sabiendo la anatomía, sabemos que a esa anatomía le podemos agregar que tengan
hipoparesias en el territorio, hipotrofia en el territorio, el reflejo alterado y los signos de
tensión; estos signos son la maniobra de Lasegue (si es nervio ciático), donde quien examina
flexiona la cadera del paciente manteniendo la rodilla extendida y luego dorsiflexión el pie, si
esto provoca dolor pensamos que hay problema en el nervio ciático. Si el dolor es en el crural,
se realiza maniobra Wasserman, realizando una extensión de cadera, flexionando la rodilla.

Paciente con hernia extruida en L5/S1

- Hipoparestecia: parte posterior pierna y externa pie (cosquilleo, calor en el sector)

- Hipotrofia: gemelos
- Paresia: tríceps sural (debilidad muscular)
- Reflejo: aquiliano (arreflexia o hiporreflexia)
- Signo tensión: lasegue positivo.
Hernias: se puede ir hasta cualquier lugar. No tiene importancia cuando la hernia se va hacia
delante, pero si se van hacia atrás, puede ser que se vayan hacia atrás y al centro, llamándose
posteromediales, puede ser que se vayan hacia atrás y al costado llamándose posterolaterales,
puede ser que se vayan hacia el foramen o fuera de este, son la foraminas y/o
extraforaminales.

Hay una variedad que se puede ir hacia arriba o hacia abajo, rompe el platillo y se mete en el
cuerpo vertebral y se llama hernia intraesponjosa o hernia Schmorl.

La hernia medial es de las mas toleradas porque al estar la hernia en la línea media, a veces no
comprime las raíces de paso que ya están en los recesos y esta muy lejos de la raíz de salida y
de la cola de caballo; por lo tanto, estas hernias muchas veces son hallazgos.

La hernia posterolateral suele comprimir a la raíz que está pasando.

Raíz dermatoma hipotrofia reflejo movimientos

L3 muslo (ant) cuádriceps patelar ext. rodilla

L4 muslo (ext) pierna (int) cuádriceps y TA patelar ext. rodilla y pie

L5 pierna (ext.) pie (int) ext. hallux y ECD flex dorsal hallux/dedos

S1 pierna (ext.) pie (ext.) gemelos y peroneos aquiliano

La mayoría de los pacientes (83,5%) con ciática por hernia de disco mejoran sin cirugía.

Síndrome cola caballo

Muy rara, pero si existe, el paciente debe ser operado inmediatamente.

Clínica: hernia de disco, dolor lumbar y radicular con varios territorios afectados. Pero también
aparece hipo o anestesia en la silla de montar y compromiso esfinteriano y sexual. Quien
padece este síndrome le cuesta mucho orinar.

Lumbalgia

De cada 100 personas, 80 sufren o sufrirán lumbalgia alguna vez en su vida.

80% de la población mundial

3ra causa de consulta medica

1ra causa de consulta en ortopedia y traumatología

1ra causa de ausentismo laboral

Causa:

- Inespecífica (80%)
- Especifica (20%): raquídea 15% (degenerativa o no degenerativa) y extra raquídea 5%

Difícil distinción entre una lumbalgia inespecífica y degenerativa.

Lumbalgia especifica

Causas vertebrales: discopatías, artrosis, deformidad, infección, tumor, trauma, reumatología.

Causas Extra vertebrales: abdominales, retroperitoneales, musculares (tumor, absceso),
vasculares (ruptura aneurisma aorta o disección de esta), abdominopelvianas (pancreatitis,
tumor páncreas, digestivas, ginecológicas), retroperitoneales (pielonefritis, tumor renal y
fibrosis retroperitoneal).

Indicadores clínicos- signos y síntomas

- Síndrome de cauda equina (cola de caballo)

- Empeoramiento del dolor severo (infiltrativo)
- Trauma significativo
- Perdida de peso, antecedente de cáncer
- Uso de esteroides o drogas por vía intravenosa
- Paciente con primer episodio más de 50 años, especialmente mayores a 65 años
- Signos neurológicos

¿Cuándo me preocupo?

- Dolor infiltrativo
- Dolor que perdura en el tiempo
- Repercusión del estado general
- Cuadro neurológico

Factores psicosociales que pueden perpetuar el dolor

- Creencias erróneas
- Conducta inadecuada (miedo y evitación, reducción exagerada del grado de actividad)
- Factores laborales (falta de apoyo, insatisfacción, conflicto laboral, litigio)
- Problemas emocionales (depresión, stress, ansiedad, aislamiento)

El dolor lumbar resulta difícil de diagnosticar y difícil de tratar.

Si bien hay avances diagnósticos por Rx, RM y TAC, también hay efectos
contraproducentes.

“los estudios por imágenes sistémicas en la lumbalgia aguda causan más perjuicios que
beneficios”

No efectuar estudio por imágenes para la lumbalgia dentro de las primeras 6 semanas, a
menos que existan signos de alarma (bandera roja).

El complejo disco-cuerpo soporta el 82% del peso

- Disco intervertebral
- Platillos cartilaginosos
- Cuerpos vertebrales

Presión intradiscal en KG: 25 kg acostado, 100kg parado, 150 kg agachado hacia adelante,
220 kg parado agachado hacia delante con peso, 140 kg sentado, 185 kg sentado inclinado
hacia delante y 275 kg sentado inclinado hacia delante con peso.

En estudios randomizados hay una tendencia quirúrgica mayor en pacientes con RM

precoz que aquellos estudiados previamente con Rx, pero no hay mejores resultados
clínicos.
La prevalencia e impacto de la lumbalgia provocan una rápida expansión de exámenes y
tratamiento. Algunos han llegado a ser ampliamente usados para indicaciones no bien
validas, con la incertidumbre sobre la eficacia y seguridad, el aumento de complicaciones y
los abusos de marketing.

Recomendaciones: clasificar la Lumbalgia (especifica o inespecífica), restricción de estudios

complementarios, actividad temprana y progresiva, restricción del reposo en cama,
reconocimientos de factores psico-sociales.

Cosas que debería hacer: educación, actividad física, ejercicio terapéutico, programas de
tratamiento multidisciplinarios.

Cosas que podría hacer: tomar opiáceos, tramadol, miorrelajantes, fisioterapia, escuela de
columna, masoterapia, hidroterapia, yoga, bloqueo epidural, acupuntura, cirugía.

No hacer: antiepilépticos, aspirina, corset, proloterapia, tracción.

No se sabe: TENS, laser, electroanalgesia, ultrasonido.

Para derivación a cirugía:

- Urgente: presencia de paresia relevante, progresiva y bilateral. Síndrome de cola de

caballo.

Para valoración quirúrgica:

- Dolor intolerable pese a tratamiento conservador de mas de 6 semanas, e imágenes de

hernia discal con clínica concordante.
- Dolor que aparece solo a la deambulación y la limita, mejora en flexión o al sentarse,
persiste a 6 meses de tratamiento conservador y se ven imágenes de estenosis espinal.

Para enfermedad sistémica:

- Dolor que aparece antes de los 20 años o después de los 55 años.

- Dolor no influido por posturas, movimientos y esfuerzos.
- Dolor exclusivamente dorsal.
- Dolor de predominio nocturno.
- Déficit neurológico difuso.
- Imposibilidad de flexionar 5 grados la columna.
- Deformación estructural.
- Mal estado general.
- Pérdida de peso.
- Fiebre.
- Antecedente de trauma, cáncer, sida, adicciones…

Si no existen signos de alerta ni indicación de cirugía asumir que es una lumbalgia

inespecífica (95%) .

- No prescribir estudios complementarios.

- Tratar al paciente.
- Reevaluar entre 2 a 6 semanas.
 Tratamiento lumbalgia inespecífica

- Multidisciplinario, ejercicios, aine de 1ra línea, postural, educación, terapia con células
madre.

terapias farmacológicas: con paracetamol no se recomienda ni en lumbalgia aguda (hasta 6

semanas) ni en lumbalgia crónica (más de 12 semanas). aine de 2da línea o tratamiento
complementario para lumbalgia aguda y crónica. inhibidores de noradrenalina tiene
evidencia suficiente para tratar lumbalgia aguda. Miorrelajantes tienen evidencia
suficiente para tratar lumbalgia crónica, pero tiene uso limitado en lumbalgia aguda
(pacientes seleccionados). Opiáceos se limita su uso en pacientes, hay que seleccionar con
precaución. Corticoides sistémicos no se recomiendan en ningún caso. Anticonvulsivos
tienen evidencia suficiente en lumbalgia aguda pero un rol incierto en la lumbalgia crónica.

Terapias no farmacológicas: terapia de ejercicios y terapia cognitivo-conductual tienen uso

limitado en lumbalgia aguda, pero si se usa para lumbalgia crónica. Masaje y acupuntura se
usan como tratamiento complementario en lumbalgia aguda y crónica. Yoga, reeducación
del stress y rehabilitación interdisciplinaria tienen evidencia insuficiente para tratar
lumbalgia aguda y se usan como tratamientos complementarios de lumbalgia crónica.

Educación y autocuidado: se recomienda mantenerse activo y educarse tanto en lumbalgia

aguda como crónica. se recomienda aplicar calor superficial en lumbalgia crónica
(evidencia suficiente) y se usa como tratamiento complementario en lumbalgia aguda.

Escoliosis

Deformidad del raquis con inclinación lateral y rotación (escoliosis verdadera o

estructurada).

El mayor crecimiento de la columna es habitualmente un año antes y un año después de la

menarca.

Es el periodo más riesgoso de progresión de la curva escoliótica.

¿cómo se sospecha?

- Por la inspección: asimetría del tronco (asimetría hombro y escapula, nivel de crestas
iliacas y asimetría triangulo de la talla)

Maniobra para determinar escoliosis: maniobra Adams

- Paciente delante del examinador. Paciente con piernas estiradas, va a hacer una
flexión anterior dejando caer brazos y cabeza; el examinador va a estar por detrás.
Si es una escoliosis verdadera podemos observar una giba a nivel dorsal o deformidad
lumbar.

Clasificación escoliosis: verdadera y falsas.

En la inspección ambos tienen asimetría de hombro, hay asimetría en triangulo de talla, puede
haber asimetrías escapulares pero la diferencia fundamental esta en que la maniobra de
Adams en la escoliosis verdadera es positiva y en la falsa no va a tener saliencia dorsal, da
negativa la maniobra.
Método de Cobb

Medición radiológica de las curvas de una escoliosis.

Primerio se localizan las vértebras, se busca la vertebra superior e inferior de la curva, se traza
una línea paralela a los platillos vertebrales inferior y superior que se corten en la concavidad
de la curva. Se traza una perpendicular a cada línea y el Angulo que queda es el valor de la
curva escoliótica.

Epirografía

Nos permite revisar el raquis en toda su extensión, de frente y perfil.

- Identificar las curvas: torácica izq., lumbar derecha, lumbosacra izq. etc. Siempre se
identifican por la convexidad de la curva.

Siempre es fundamental para la evolución de una escoliosis, medir las curvaturas porque se va
a determinar el tratamiento a seguir y la progresión y efectividad de este.

Formas de medir el eje sagital-vertical: tomamos C7 o T1, se marca el centro del cuerpo
vertebral, trazar una línea vertical desde el centro de la vertebra y por último identificar el
punto posterior del platillo sacro y medir la distancia línea-punto. 4 cm por delante o detrás
del punto superior del borde sacro es un balance sagital normal.

Para que exista escoliosis la curvatura debe ser mayor a 10 grados.

- Escoliosis leve: entre 10 y 20 grados

- Escoliosis moderada: entre 20 y 40 grados
- Escoliosis grave: más de 40 grados.

La diferencia entre una actitud escoliótica y una escoliosis verdadera es que en la actitud no
hay rotación de los cuerpos vertebrales.

Causas de escoliosis

- Escoliosis verdadera: idiopática y no idiopática (congénita, neuromuscular, Marfan,

toracogenica)
- Escoliosis falsa: asimetría en longitud MMII, posición antalgica, contractura cadera.

A su vez la escoliosis verdadera se divide en:

- Infantil (antes de los 3 años)

- Juvenil (antes de la pubertad)
- Adolescente (después de la pubertad)

Escoliosis congénita

Se dan cuando aparecen alteraciones en el desarrollo vertebral, con vertebras en cuña, semi-
vertebras, vertebras no segmentadas, un bloque vertebral etc.

Escoliosis neuromuscular

Se da cuando aparecen alteraciones del control motor, los pacientes tienen alteraciones en la
base de sustentación. Es muy difícil la posición de bipedestación y las compensaciones que
desarrolla. No tienen control motor del tronco si no utiliza el tren superior. Son curvas muy
cerradas de gran angulación. Puede darse por la siringomielia (desarrollo de cavidades con
liquido en la medula espinal), enfermedades como la distrofia muscular progresiva producen
también escoliosis y alteraciones en la división del raquis.

Escoliosis en síndrome Marfan

Produce escoliosis, es una alteración del tejido conectivo, afecta la parte cardiaca, los vasos
sanguíneos, los ojos etc.

Escoliosis en osteogénesis imperfecta

Es una debilidad ósea, con poca masa muscular, donde el paciente esta expuesto a fracturas,
pudiendo generar escoliosis.

Escoliosis en neurofibromatosis

Es la formación de pequeños tumores en la vaina de mielina de los nervios; produciendo

alteraciones en los nervios y esa alteración puede producir escoliosis

Escoliosis toracogenica

Se da por protrusión de costillas, alteraciones en el bloque vertebral bilaterales y no

segmentados, produciendo alteraciones de caja torácica con gran escoliosis.

¿Una curvatura puede progresar?

Si, depende la causa.

Favorece la progresión:

- Edad
- Crecimiento
- Magnitud de la curva
- Compensación de la curva

¿Como se trata?

Siempre depende de la causa.

- Observación
- Corset: detiene progresión de la curva.
- Cirugía: si las curvas siguen progresando
- Kinesiología
- Ejercicios

De no haber mejorado o tener otra etiología, se puede considerar la cirugía donde se realiza
una reducción y la artrodesis. Se cambia un sector de la columna torcida y móvil por uno mas
derecho y fijo. Hay consenso en hacerlo en curvas evolutivas y gran valor angular.

Desejes en el plano sagital (por región)

Cervical-lumbar: hiperlordosis, rectificación lordosis y cifosis

Dorsal: dorso plano, cifosis o dorso curvo

Balances: positivo o negativo

Se toma el centro del cuerpo de C7 y se lo marca con una línea perpendicular, tomando como
referencia también el ángulo posterosuperior de la base sacra. Cuando esta línea cae 4 cm por
delante o detrás de este punto, decimos que el balance es neutral. Si esta a mas de 4 cm por
delante hablamos de un balance positivo y si cae mas de 4 cm por detrás del punto de la carilla
sacra, hablamos de un balance negativo.

Balance sagital lumbopelvico

Relacionado con incidencia pélvica (parámetro anatómico).

Es un ángulo que se va a tomar desde la base de la carilla sacra, una perpendicular a esa línea y
desde ese punto medio de la base y carilla sacras se toma otra línea que va hasta el eje central
de la cabeza femoral. Ese ángulo es de 52 grados aprox (parámetro anatómico, no varía).

También tomamos la pendiente sacra que es el ángulo de inclinación del sacro con respecto a
una perpendicular y la versión pelviana que es el ángulo que se va a formar desde una
perpendicular desde el punto medio, con respecto al ángulo que sale del punto medio de la
base sacra hacia el eje de la cabeza femoral.

Enfermedad de schwermann

Balance positivo. Es una distrofia de crecimiento, apuñamiento de los cuerpos vertebrales que
se da en pacientes jóvenes, niños y adolescentes; con predominio en hombres. Se comprime la
parte anterior vertebral, no se sabe bien la causa, se cree que es por un exceso de carga en la
parte anterior.

Es una enfermedad que compromete al cuerpo vertebral y a los discos vertebrales. Se presenta
con dolor y una gran cifosis.

En la Rx se ve como se alteran las vertebras y se apuñan, perdiendo altura.

En fin, es un exceso de carga en un esqueleto en desarrollo. El acortamiento de los

isquiotibiales ayuda a esto, al aumentar la presión en parte anterior de la columna.

Infecciones de la columna

Puede ser:

- Hematógena: piógenas (estafilococo aureus, gram negativo) y granulomatosas (TBC)

- Contaminación directa post quirúrgica: aguda, subaguda, crónica.

Localización Estructura Terminología

Anterior Cuerpo Osteomielitis, espondilolitis, pott, espondilodiscitis

Disco Discitis

Espacio paravert. Absceso psoas, retrofaríngeo, mediastinitis

Posterior Arco posterior Espondiloartritis posterior

Espacio subap. Absceso paravertebral

Espacio subcutáneo Infección superficial

Conducto Espacio epidural Absceso epidural

 Meninges Absceso intramedular

Infección columna hematógena

Se da a distancia, se genera en otro organismo y se aloja en la columna, por vía hematógena.

Antecedentes: diabetes, ADIV, procedimientos quirúrgicos, enfermedades inmunosupresoras.

Clínica: fiebre, síndrome de repercusión general, limitación de movilidad, deformidad-cifosis,

cuadro neurológico.

Paciente quieto, desganado, con perdida del apetito, perdida de fuerza y cansancio.

Infección columna postquirúrgica

Antecedentes: diabetes, ADIV, procedimientos quirúrgicos, enfermedades inmunosupresoras.

Clínica: fiebre, síndrome repercusión general, limitación movilidad, cuadro neurológico,

supuración.

Espondilodiscitis

Infección mas frecuente de la columna, se va a encontrar un laboratorio con:

- Limitada reacción sistémica

- Pocas alteraciones
- Eritrosedimentacion aumentada, proteína CR-activa es positiva y el recuento de
glóbulos blancos esta aumentada.
- El hemocultivo permite confirmar la causa de la enfermedad, si es una afección
originada por hongos o por bacterias. El pancultivo es otra forma de buscar el foco
infeccioso, tomando muestras en diferentes tejidos.

Va a tomar la vertebral suprayacente, la infrayacente y el disco intervertebral. Cuando es

avanzada y hay destrucción del tejido se genera inestabilidad en la columna y a futuro genera
una artrodesis.

El método de diagnostico mas preciso es la RMN. La infección puede llegar a generar un

absceso pedidural, generando un compromiso sobre la medula.

El paciente va a presentar dolor, dolor a la percusión posterior y algún cuadro neurológico que
puede ser una parestesia, alguna paresia y hasta una parálisis.

También se usa la tomografía como uso para diagnostico; y si el paciente no puede, un

centellograma.

Tratamiento: multidisciplinario

El paciente va con antibióticos de forma endovenosa, tratamiento prolongado que va a

depender del tipo de paciente, los antecedentes que tenga, el tiempo de evolución de la
infección etc.
Se debe cuidar al paciente, inmovilizándolo con una ortesis, generalmente un corset para
evitar un deseje mayor en la columna. Se puede llegar a la cirugía, donde se drena el material
infectado y estabilizar el raquis por medio de una osteosíntesis.

Mal de pott: espondilodiscitis causada por la tuberculosis, es una manifestación extrapulmonar

de esta.

Tumores

Motivos de consulta:

- Dolor
- Tumoración
- Fractura patológica
- Complicación neurológica
- Evaluación primitiva conocida
- Hallazgo casual

Tumores de columna

- Tumores óseos: primitivos (Benigno o maligno) y secundarios.

- Tumores en el contenido: primitivo (benigno o maligno) y secundarios.

Los tumores primitivos en columna son raros, las metástasis en columna son frecuentes.

metástasis vertebrales

lesión tumoral más frecuente del esqueleto. Generan apunamiento vertebral.

Presente entre un 40% y 80% de pacientes que fallecen por cáncer. En un 10% construyen la
primera manifestación de cáncer.

36% de los pacientes son asintomáticas al diagnostico y entre el 65% y el 85% con cáncer de
mama.

Entre el 5% y el 10% de las metástasis vertebrales producen compresión medular.

El dolor precede al cuadro neurológico en un 95% de los casos y las formas de presentación y
evolución son variadas.

Mieloma múltiple

Es un cáncer sanguíneo que afecta a los huesos. Se genera por una producción anómala de
células plasmáticas en medula ósea y se da en pacientes mayores a 65 años. También se puede
dar en adultos jóvenes.

Las células plasmáticas se alojan en la medula ósea y van a liberar citoquinas y estas van a
afectar el balance normal de la remodelación ósea normal, estimulando los osteoclastos
(degradan hueso) y van a inhibir los osteoblastos (formadores de hueso). También van a
producir una afección sobre los glóbulos rojos, sobre todo su producción.

Síntomas principales:

- Dolor óseo
- Anemia... cansancio y fatiga importante en el paciente
Alteraciones óseas

Se producen por un desbalance y un aumento de la actividad osteoclástica que va a producir.

El paciente tiene:

- Dolor óseo.
- Osteopenia/ osteoporosis.
- Lesiones líticas (en sacabocado, donde se degrada hueso) … hay hipercalcemia.
- Fisuras.
- Aplastamientos vertebrales.

Todo esto a nivel del raquis puede provocar desejes y dolores, llegando a la compresión
medular. La hipercalcemia que se produce libera calcio en sangre, va a producir distintos
síntomas como cansancio excesivo, perdida del apetito, vómitos y nauseas.

Las celdas plasmáticas anormales que se generan con este tumor van a afectar los riñones
(infecciones renales, alteración de la función e insuficiencia renales)

Diagnostico:

- Análisis completo de proteínas en sangre y orina

- Punción medular
- Rx, TAC, RMN

Estadificación: nos sirve para distinguir enfermedad localizada de enfermedad diseminada

en MM (mieloma múltiple). Se estadifica por las proteínas monoclonares, la función renal,
lesiones líticas etc. pero no es como en los otros tumores que hay un primario y hay
metástasis. El tumor se origina en medula ósea y afecta a todo el esqueleto, esas lesiones
líticas no se las toma como metástasis sino como la enfermedad en su conjunto.

Tratamiento:

- Quimioterapia
- Radioterapia
- Trasplante medula
- Bifosfonato
- En Complicaciones renales y óseas se hace vertebroplastias y osteosíntesis.
 Unidad 7

Descarga de peso/carga de peso: se realiza a través de los cuerpos vertebrales, luego se va

distribuyendo 50% a cada miembro inferior. Cuando uno esta parado, la descarga de peso se
realiza del acetábulo y este se transmite hacia la cabeza del fémur y de allí hacia los pies.
Cuando estamos sentados, la descarga se realiza a través de los isquiones.

Fracturas de pelvis

Soluciones de continuidad que se van a dar ante un impacto de alta energía en donde puede
(dependiendo del mecanismo de acción) generar una lesión, fractura, inestabilidad, alteración
de la estabilidad mecánica, y afectar el anillo completo produciendo lesiones no solo óseas
sino viscerales.

Con respecto a la inestabilidad de la pelvis, esta puede ser:

- Rotacional: cuando el mecanismo de acción se produce a través de una compresión

lateral o contralateral al lugar de la fractura
- Vertical: cuando se produce un trauma en cizallamiento.

Hay que pensar en que la pelvis es una unidad, un anillo en donde va a contener órganos
nobles y todo un sistema vasculonervioso muy importante el cual, cuando hay un trauma muy
grande, se puede ver afectado.

Clasificación de TILE para fracturas pelvis

Tipo A: estables. No afectan la zona de transmisión de cargas. Se pueden producir por

avulsiones.

- Fracturas de pelvis que no afectan el anillo.

 - Fracturas mínimas estables que afectan el anillo.

Tipo B: rotacionalmente inestables, verticalmente estables. Con la compresión lateral hay

inestabilidad mecánica pero no hemodinamia.

- Fractura libro abierto.

- Compresión lateral: homolateral.
- Compresión lateral: contralateral (mango de pala).

Tipo C: rotacional y verticalmente inestable. En el cizallamiento se combinan fuerzas

anteroposteriores y laterales; generando en el paciente inestabilidad mecánica, ruptura de
ligamentos y inestabilidad hemodinámica (aumenta diámetro transversal formándose un 3er
espacio donde se llena de sangre produciendo alteración en la volemia del paciente).

- Rotacional y verticalmente inestable.

- Bilateral.
- Fractura acetabular asociada.

Fracturas acetabulares

Afectan al acetábulo de la pelvis.

Etiología: impacto de la cabeza femoral. Trauma con rodilla en flexión. Tiene diferentes tipos:

- Simples: afectan a la columna anterior, Columna posterior, pared anterior, pared

posterior o pared transversa del acetábulo.
- Combinadas: varios trazos de fractura, que pueden ser tipo en T, transversales etc.

Tratamiento: fundamental la inmovilización y estabilización para que se pueda consolidar

la fractura. En principio se usan los tutores externos, donde se inmoviliza bien y el paciente
tiene mayor libertad para movilizar y generar menor atrofia por el desuso.

Otra forma de fijar una fractura de pelvis es a través de tornillos o clavos.

Complicaciones y secuelas fracturas pelvis

- Muerte (inestabilidad hemodinámica, fractura expuesta, politrauma)

- Rigidez y anquilosis sacroilíaca y de cadera.
- Artrosis sacroilíaca y coxofemoral.
- Inestabilidad pelviana.
- Asimetría de longitud con desbalance espinal.
- lesión neurológica.
- Lesiones en órganos pelvianos.

Estabilidad mecánica: tiene que ver con la capacidad de cargar el peso y permitir el
movimiento sin deformación.

Estabilidad hemodinámica: afecta la hemodinamia, donde nosotros vamos a ver alteración

en la presión sanguínea, ritmo cardiaco y capacidad de oxigenar tejido.

Escaras

Cualquier lesión de la piel y/o tejido subyacente originada por un proceso isquémico
produciendo presión, fricción, cizallamiento o una combinación de estos. Como resultado
de la hipoxia tisular en la zona, aparece una degeneración rápida de los tejidos. Se puede
 manifestar desde un ligero enrojecimiento de la piel hasta ulceras profundas que afectan
al musculo e incluso al hueso.

Etiopatogenia

- Presión: es la fuerza perpendicular que actúa como consecuencia de la gravedad,

provocando un aplastamiento entre dos planos, uno perteneciente al paciente y otro
al externo (sillón, cama, sondas etc.) PRESION + TIEMPO = ULCERA.
- Fricción: fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel, produciendo roces por
movimientos o arrastres.
- Cizallamiento: combina los efectos de presión y fricción. Son fuerzas paralelas que se
producen cuando dos superficies adyacentes se deslizan una sobre otra.

Localizaciones frecuentes:

Las escaras o UPP aparecen en cualquier lugar del cuerpo dependiendo de la zona que este
sometida a mayor presión y de la postura habitual del paciente. Las localizaciones más
frecuentes son las zonas de apoyo que coinciden con prominencias o máximo relieve óseo.

- En decúbito supino: región sacra, talones, codos, omoplatos, nuca y coxis.

- En decúbito lateral: maléolos, trocánteres, costillas, hombro, orejas, crestas iliacas,
cara interna rodilla.
- En decúbito prono: dedos pies, rodillas, genital masculino, mamas, mejillas, orejas,
nariz, cresta iliaca.
- En sedestación: omoplato, coxis, isquion, talones y metatarsianos.

Clasificación:

El estadio es un sistema de valoración que clasifica las UPP en base a la profundidad anatómica
del tejido dañado.

Estadio 1: existe una alteración observable en la piel integra, relacionada con la presión, que se
manifiesta por un eritema cutáneo que no palidece al presionar; en pacientes de pieles oscuras
observar edema, induración, decoloración.

En comparación con un área del cuerpo no sometido a presión, puede incluir cambios en uno o
mas de los siguientes aspectos: temperatura de piel, consistencia del tejido y dolor/picazón.

Estadio 2: perdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas.
Ulcera superficial que tiene aspecto de abrasión ampolla o cráter superficial.

Estadio 3: perdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo
que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia subyacente. Puede presentarse en
forma de cráter, a menos que encuentre cubierto por tejido necrótico.

Estadio 4: perdida total del groso de piel con destrucción extensa, necrosis del tejido y del
musculo, hueso o estructuras de sostén (tendón, capsula art, etc.)

Cuidados generales en prevención de UPP:

- Higiene corporal diario para mantener piel limpia y sana.

- Utilizar jabones limpiadores neutros.
- Lave piel con agua tibia y secar sin fricción.
- No utilizar ningún tipo de alcoholes.
 - Aplicar crema hidratante o aceite e almendras, procurando su absorción.
- Estado nutricional óptimo.
- Manejo de la presión mediante la movilización, cambios posturales, utilización de
superficies especiales de apoyo y protección local ante la presión.

Fractura de cadera

Conocidas como fracturas del fémur proximal, son muy frecuentes. Tienen dos grupos:

- Jóvenes (trauma alta energía).

- Adultos mayores (trauma baja energía).

Clasificación:

- Mediales o de cuello femoral: son fracturas intracapsulares y según su desplazamiento,

que tenga la cabeza femoral con respecto al resto del fémur, se pueden dividir en 4
estadios, siendo el 1ro menos desplazado y el 4to el mas desplazado.
- Laterales o peri trocantéreas: son fracturas extracapsulares y se clasifican según el
trazo de fractura. Si pasan a través de los trocánteres se denominan peri trocantéreas,
si pasan por debajo de los trocánteres se denominan subtrocantereas y si presentan o
no desprendimiento de estos segmentos (trocante mayor y trocánter menor).

Fractura extremo proximal fémur

Según el trazo, puede presentar fracturas a nivel de:

- Cabeza femoral
- Cuello femoral
- Intertrocantéreas
- Subtrocantericas

Fracturas de la cabeza femoral

Suelen ser raras. El tratamiento es difícil, en general quirúrgico y el paciente tiene una
movilidad precoz con apoyo tardío.

Fracturas de cuello femoral

Clínica: sospechar ante un paciente con impotencia funcional, rotación externa y acortamiento
(IRA)

No hay que olvidarse del dolor.

Prácticamente todos los pacientes con fractura de cadera concurren con la ambulancia en
camilla. La única excepción es la fractura medial engranada en valgo.

Según Garden:
 - Tipo 1: fractura de cuello de fémur engranada en valgo, el paciente puede deambular,
tiene poco riesgo vascular, ya que es una fractura controlada, aunque puede
desplazarse y se resuelve con osteosíntesis.
- Tipo 2: fractura de cuello de fémur sin desplazamiento. Tiene poco riesgo vascular y se
resuelve con osteosíntesis; el paciente no puede deambular.
- Tipo 3: fractura de cuello de fémur desplazada parcialmente. Posee IRA y dolor. Tiene
riesgo de necrosis ósea vascular (NOA) y pseudoartrosis. El tratamiento es quirúrgico
donde se coloca prótesis de cadera salvo en jóvenes donde se puede considerar la
reducción y osteosíntesis.
- Tipo 4: fractura de cuello de fémur desplazada totalmente. Posee IRA y dolor. Tiene un
gran riesgo de NOA y pseudoartrosis. El tratamiento es quirúrgico mediante reemplazo
de cadera en todos los casos.

Alternativas de tratamiento: reposo, osteosíntesis, artroplastia (parcial, bipolar, total).

Fracturas intertrocantéreas

Tipo 1: trazo oblicuo que pasa a través de los trocánteres.

Tipo 2,3 y 4: trazo intertrocantéreo con el desplazamiento de uno de los dos trocánteres.

Un paciente con una fractura en el MMII que puede estar cabalgada o desplazada va a
necesitar utilizar un dispositivo (cama con accesorio) para linear los segmentos de la fractura
antes de ingresar al quirófano. Desde nuestra tarea vamos a tener que trabajar sobre la
prevención de escaras o UPP, sobre las neumopatías y sobre el trauma embolismo pulmonar.

Recomendaciones para pacientes operados

- Siempre al momento de sentarse, utilizar sillas que le permitan como mínimo una
posición de 90 grados entre cadera, rodilla y tobillo.
- Para agacharse debe flexionar rodillas.
- No cruzarse de piernas hacia delante, en aducción.
- No generar rotaciones internas, cuidarse de la posición de sentado cruzado de piernas
y la deambulación con el miembro en rotación interna.
- Al descansar el paciente debe colocarse una almohada entre rodillas al dormir de
costado. No dormir boca abajo ya que hay rotación interna del MMII. Se recomienda
dormir semisentado con almohada entre piernas y miembro en rotación externa.
- Al momento de bajarse de la cama que se baje con el miembro afectado primero, el
resto del cuerpo genera el movimiento para sentarse al borde de la cama y que recién
ahí se acerce al andador o dispositivo para caminar y apoyándose en este se levanta.
- Al ir al baño se recomienda que utilice un realce en el inodoro ya que la altura no es la
que debería ser en este tipo de situaciones.
- Al sentarse se debe sostener de los laterales de la silla, el miembro no afectado que
apoye en flexión y recién una vez acomodada la cola en silla puede flexionar la otra
pierna.

Semiología de rodilla y pierna

La rodilla es la articulación mas grande del cuerpo. Es una articulación en bisagra modificada y
como articulación de este tipo proporciona arcos bastantes amplios de movilidad.

La rodilla suele ser susceptible a la lesión traumática sobre todo porque es sujeta a tensión
máxima, localizada como está entre los extremos de dos brazos de palanca, tibia y fémur. Los
contornos óseos de la rodilla son prominentes y se palpan con facilidad, y el procedimiento de
diagnóstico es mucho más fácil con esta articulación que con otras.

Entrevista: motivo de consulta, signos, síntomas, cuando aparecieron estos síntomas,

movimientos que aumenta dolor, alteración en la movilidad, profesión del paciente, edad, etc.

Inspección: fundamental para evaluar el eje fisiológico. Hay que analizar la marcha del
paciente, luego de esto pedirle que se desvista y observar cualquier movimiento anormal que
tengo por objetivo compensar el dolor o la rigidez a nivel de la articulación de la rodilla. En la
rodilla la tumefacción se clasifica en dos tipos: localizada (de la bolsa) o generalizada
(intraarticular). La tumefacción de la bolsa se encuentra mas a menudo a nivel de la rótula
(bursitis prerrotuliana) o el tubérculo tibial (bursitis infrarrotuliana). La hemorragia
intraarticular, la irritación de la capsula sinovial (sinovitis) que produce secreción de liquido
sinovial, o el engrosamiento sinovial pueden ser causa de tumefacción generalizada que afecta
a toda la rodilla. La tumefacción generalizada oculta en parte o por completo el contorno
normal de la rodilla; esta suele encontrarse en flexión ligera para compensar la tumefacción,
puesto que su capacidad es más grande flexión parcial que en extensión.

Hay que revisar la simetría de los contornos musculares por encima de la rodilla en busca de
atrofia muscular y observar con particularidad el vasto interno que se atrofia de manera
secundaria a la cirugía de rodilla. Para explorar la superficie anterior de la rodilla el paciente se
tiene que conservar erguido con rodillas extendidas y las rotulas deben ser simétricas y estar al
mismo nivel. En condiciones normales la tibia tiene una angulación ligera en valgo en
comparación con el fémur. Dos de las deformidades mas comunes de la rodilla son la
deformidad excesiva en valgo (choque de rodillas) o la deformidad excesiva en varo (piernas
arqueadas).

Palpación: Las estructuras óseas o de partes blandas más importantes para localizar en la
exploración de la rodilla son:

- Rotula (palpar todo el reborde)

- Hueco poplíteo (palpar pulso y valorar posibilidad quiste Baker)
- Tuberosidad tibial anterior (enfermedad osgood-schlatter)
- Meseta tibial (palpar ante sospecha de fractura)
- Cabeza de perone (palpar también en lesiones de tobillo)
- Interlineas articulares (dolorosas en afecciones meniscales)
- Tendón rotuliano (valorar su integridad)
- Pata ganso (palpar inserción en cara superointerna de la pierna)
- Ligamentos laterales (se pueden palpar el LLE con rodilla en flexión de 90 grados y
rotación interna)

Movilidad: Se valorará tanto la movilidad activa como la pasiva y contra resistencia en todos
los grupos musculares de forma sistematizada.
Generalmente, lo primero que se explora es la movilidad pasiva, pasando luego a la activa; la
rodilla presenta un arco fisiológico de 140-160° de flexión y 10° de extensión, con una rotación
externa de 45-50° y una rotación interna de 30-35°, ambas rotaciones son máximas con la
rodilla en flexión de 90°.

En la movilidad se debe valorar lo siguiente:

- La integridad del aparato extensor de la rodilla, pidiendo una extensión de la rodilla

contra gravedad.
- La presencia de bloqueos de rodilla: se pueden encontrar dos tipos de bloqueo:
Extensión: el bloqueo de una rodilla en extensión orienta hacia una afectación
meniscal, en el que una porción del menisco actúa como cuña que impide la flexión de
rodilla.
Flexión: este bloqueo orienta hacia un derrame articular.
- Hiperextensión (recurvatum): puede traducir rotura de ligamento cruzado posterior.
- Balance muscular: da una idea del estado de los distintos músculos explorados.

Maniobras especiales

Maniobras rotulianas:

Ante un derrame articular se encuentran signos como el borramiento de las hendiduras

pararrotulianas y distensión del saco suprarrotuliano. El derrame articular se explora con la
maniobra de:

- Choque, peloteo, robote rotuliano, el paciente e decúbito supino, con una mano se
presiona desde arriba el fondo de saco suprarrotuliano y con la otra la rotula contra el
fémur. La resistencia elástica o el hundimiento de la rotula es signo de derrame
articular.

Para valorar el dolor femoropatelar se pueden diferenciar las siguientes maniobras:

- Maniobra de cepillo, el paciente en decúbito supino, el clínico presiona con la palma

de la mano la mitad superior y la mitad inferior de la rótula. Realizara movimientos
laterales y craneocaudales de la rótula. De manera fisiológica se produce un
desplazamiento indoloro y bilateral de la rótula, sin que aparezcan crepitación ni
tendencia a la luxación. Si se encuentra crepitación, indica condropatia o artrosis
retrorrotuliana; si hay aumento del desplazamiento lateral o medial indica laxitud
ligamentosa, subluxación de rotula o tendencia a la luxación.
- Signo de zohlen, maniobra que explora los cartílagos articulares rotulianos. Se realiza
una lateralización externa de la rotula por parte del examinador y se solicita
contracción del musculo cuádriceps por parte del paciente. La prueba es positiva si
aparece dolor retrorotuliano, pero tiene poco valor predictivo positivo, ya que la
maniobra es positiva en algunos individuos sanos.

Maniobras meniscales:

- Test de Mcmurray, paciente en decúbito supino, con rodilla y cadera completamente

flexionada. El clínico sujeta rodilla con una mano y el pie con la otra, y efectúa una
rotación externa o interna de la rodilla, mantiene la pierna en esta posición y realiza
una extensión de rodilla. La aparición de dolor o chasquido durante la extensión de
 rodilla en rotación externa indica una lesión del menisco interno; en rotación interna,
del menisco externo.

Maniobras de estabilidad de la rodilla

Ligamentos laterales

- Varo-valgo a 0 y 30 de flexión de rodilla, con el paciente en decúbito supino, clínico

realiza un varo y valgo forzado de la articulación de la rodilla, palpando la interlinea
articular buscando la aparición de dolor o bostezo articular en la interlinea externa si
es varo forzado o interna si es valgo forzado. Habrá que realizar la exploración en
extensión completa, a 0 grado y con la flexión de 30 grados de rodilla. La flexión de 30
grados hace que se exploren los ligamentos laterales de forma aislada, mientras que
en extensión completa también se valoran la capsula y los ligamentos cruzados.

Ligamento cruzado anterior

- Cajón anterior, paciente en decúbito supino con articulación de cadera flexionada 45

grados y la de la rodilla a 90 grados. Con las nalgas, el clínico fija el pie del enfermo en
la posición de rotación deseada y sujeta la cabeza de la tibia con ambas manos, y con
la musculatura flexora relajada tracciona en dirección ventral. La prueba se realiza en
posición neutral o en rotación externa de 15 ° del pie para verificar la inestabilidad
anterointerna, y en rotación interna de 30 ° para verificar la inestabilidad
anteroexterna.
Si existe insuficiencia crónica del ligamento cruzado anterior, se puede palpar un cajón
anterior. En las lesiones recientes, la exploración del cajón anterior en flexión de
90° suele ser negativa; en estos casos debe considerarse la prueba en flexión (prueba
de Lachman).
- Test Lachman, Paciente en decúbito supino con flexión de rodilla 15-30°. Con una
mano, el clínico sujeta el tercio distal de muslo y con la otra el tercio proximal de la
pierna, realizando movimientos de cizallamiento. Si existe lesión del ligamento
cruzado, se produce un desplazamiento de la tibia respecto al fémur de más de 5 mm.
Si la prueba es positiva, conviene hacerlo en la otra rodilla para descartar laxitud
ligamentaria.

Ligamento cruzado posterior

- Cajón posterior, similar al cajón anterior, pero con desplazamiento de la rodilla en

dirección dorsal.

LA RODILLA NORMAL ES FRIA, SECA, MOVIL, ESTABLE, INDOLORA, Y ESTA EN EJE

Gonalgia

Síntoma que refiere el paciente. Se presenta con un dolor de rodilla.

Eje normal rodilla: formado por eje longitudinal del fémur con la tibia, van a formar un Angulo
abierto hacia afuera, de valor normal en el hombro de 8 a 10 grados y en la mujer de 10 a 15
grados. Cuando el Angulo es mayor se habla de genu valgo y cuando el ángulo es menor de
genu varo.

Desejes:

- Angulares frontales: varo-valgo

- Angulares sagitales: antecurvatum-reccurvatum
- Rotacionales: estrabismo convergente-divergente

Genu valgo: tiene tres formas que son la infantil (menores 3 años, bilateral en el 80% casos),
juvenil (3-10 años, bilateral en el 50% de los casos) y del adolescente (mayor 10 años, bilateral
en el 50% casos). Sus causas son la enfermedad de Blount y el raquitismo.

Las alteraciones de este proceso pueden ser de origen:

- congénito
- postraumático
- Idiopáticos del adolescente
- Artritis reumatoide juvenil
- Infecciones
- Metástasis

Enfermedad schlater-osgood

Osteocondritis de la tuberosidad anterior de la tibia, de su núcleo secundario. Va a afectar a

una población entre 10 y 15 años. Se da por tracción inducida en la tuberosidad anterior de la
tibia, sobre todo en deportes como patín, básquet, etc.

El paciente cursa con dolor y tumefacción.

Enfermedad de sinding-larsen-johansson

Necrosis ósea aséptica del polo distal de la rótula. Se da en varones entre 10 y 12 años. El
paciente cursa con dolor, hidrartrosis y choque rotuliano positivo.

Osteocondritis disecante de Kooning

Demarcación y desprendimiento de un fragmento osteocondral en la rodilla, como

consecuencia de traumatismos y/o alteraciones vasculares.

El paciente presenta dolor, derrame articular, suele caminar con la tibia en rotación externa y
presentar dolor con la extensión de la rodilla en rotación interna.

Osteocondritis: necrosis focal del cartílago articular femoral de la rodilla.

Lesiones meniscales

Mecanismo de lesión: rotación forzada de rodilla con rodilla en flexión.

El cóndilo femoral atrapa el menisco contra el platillo tibia y provoca su lesión.

Desgarros meniscales:

- Longitudinales: los más comunes

- Asa de balde: cuando el desgarro longitudinal se extiende de un extremo a otro y
puede dar bloqueo articular.
- Transversales: se dan más en menisco externo.
- Combinados: obedecen a lesiones provocadas por episodios lesionales reiterados.

Clínica:

- Dolor interno o externo

- Movimiento de rotación con pie en el piso
- Tumefacción
- Bloqueo articular

Síndrome meniscal

Puede ser agudo o crónico, se da mas en el menisco interno, afecta a varones jóvenes y el
paciente cursa con dolor, hidrartrosis y bloqueo articular.

Signos: maniobra Mac Murray y maniobra finocchieto

Menisco discoideo

- Etiología congénita
- Forma de disco o plato
- Mayor tamaño que lo normal
- Adolescentes y adultos jóvenes

Quiste de menisco

- Por alteraciones quísticas.

- Mayor frecuencia en menisco externo
- Aumentan de volumen

lesión ligamento cruzado anterior

Suele lesionarse en traumatismos con hiperextensión o valgo y rotación de rodilla.

Clínica: paciente con frecuencia percibe un chasquido (pop) en el interior de rodilla y desarrolla
hemartrosis en una o dos horas

Lesiones combinadas

Alteración de las estructuras capsulo-ligamentarias internas (menisco interno-ligamento

cruzado anterior). Depende de la intensidad del trauma, cuando es mas violento lesiona
estructuras mas profundas e internas.

Mecanismo de acción: valgo con rotación externa.

Lesiones combinadas (ligamentos cruzados)

Mecanismo de lesión: varo con rotación interna.

Se lesiona el ligamento lateral externo, menisco externo y ambos ligamentos cruzados.

Maniobras especificas

- Choque rotuliano
- Maniobra del cajón (evalúa ligamentos cruzados)
- Maniobra del bostezo (evalúa ligamentos laterales)

Inestabilidad de rotula: rotula luxada

Angulo Q: línea que une la espina iliaca anterosuperior con el centro de la rotula y del centro
de la rotula a la tuberosidad anterior de la tibia. Va a formar un ángulo abierto hacia afuera de
5 a 15 grados (más pronunciado en mujer)

Esta patología (rotula luxable) se observa en mujeres jóvenes que presentan inestabilidad y
dolor al subir y bajar escalera, ante un gesto de la vida diaria y sobre todo al rotar pierna con
pie fijo (se incrementa el ángulo Q)

Hay factores mecánicos que llevan a la inestabilidad como el aumento del ángulo Q, laxitud
tisular, que la rotula este mas alta o que el MMII este desalineado; también la displacía
rotuliana, la displacía de tróclea femoral y el déficit del aparato propioceptivo del retinaculado
lateral.

Mecanismo de acción: giro de rodilla, rotula se luxa, suele hacerlo hacia lateral. Rara ves es
consecuencia de un traumatismo de gran energía.

Estudios complementarios: Rx de frente monopodalica donde se observa el ángulo Q y

posición de la rótula.

Clínica: dolor, inestabilidad, hidrartrosis, ángulo Q patológico.

Luxación de rodilla

Separación de los extremos articulares del fémur y tibia, siempre consecuencia de

traumatismos de gran energía. Se asocia característicamente a lesiones de arteria poplítea.

Es una lesión rara y grave. Probable lesión vascular.

Deformidades congénitas de rodilla y pierna

- Desordenes localizados (defectos de peroné y tibia, pseudoartrosis congénita etc.)

- Consecuencia de enfermedades sistémicas (artrogriposis, acondroplasia etc.)
- Pueden ser propias de la tibia, peroné, de un segmento propio de este hueso o de
ambos.

Fracturas

- Fémur (pueden ser diafisarias o de su extremidad distal)

- Rotula
- Tibia (de su extremidad proximal o de su diáfisis)

Subclasificación:

- Cerrada-abierta
- Alta energía-baja energía
- Articulares-no articulares
Fractura de diáfisis femoral

Por debajo del trocánter menor y a 6 cm del extremo distal del fémur.

Mecanismo de acción:

- Directo: caída de objeto pesado o choques sobre muslo y HAF. Trazos transversales
múltiples.
- Indirecto: caídas donde queda el pie fijo y se exagera el movimiento de flexión o
rotación (deportes). Trazo espiral u oblicuo.

Fractura:

- Tercio medio femoral: desplaza y cabalga el segmento proximal. Esto va a estar dado
por acción de músculos aductores.
- Alta o tercio superior: el fragmento proximal va a flexión y rotación externa por el
psoas iliaco y la abducción de los pelvitrocantéreos.
- Fractura baja: el segmento distal va a flexión por acción de los gemelos y el segmento
proximal se va hacia la aducción.

Clínica:

- Dolor
- Impotencia funcional
- Movilidad anormal con crepitación y angulación anormal del muslo
- Acortamiento, rotación externa
- Aumento volumen del muslo (edema y hemorragia)

Complicaciones:

- Lesiones vasculares con hemorragia interna

- Consolidación viciosa
- Infección
- Pseudoartrosis

Fractura de rotula

Mecanismo directo: caída de rodillas, rotula queda aplastada.

Mecanismo indirecto: contracción muscular violenta.

Fractura transversal: contracción muscular cuádriceps mas choque de la rotula contra los
cóndilos.

Fractura conminuta: caída sobre las rodillas, con indemnidad del aparato extensor.

La fractura de rotula puede ser:

- Sin desplazamiento
- Transversas
- Polo superior o inferior
- Multifragmentarias sin desplazamiento
- Multifragmentarias con desplazamiento
 - Verticales
- Osteocondrales

Fractura extremidad distal fémur

Clasificación:

- Supracondíleas
- Supraintercodileas
- Monocondileas

Mecanismo acción: traumas de alta energía en el adulto joven y traumatismo de baja energía
en personas añosas.

El trauma es transmitido por la rótula, con rodilla en flexión originando trazos en T y Y. Puede
haber desplazamientos donde los cóndilos se van hacia lateral y pueden incluso ascender
dando una posición en valgo o varo.

Clínica:

- Deformidad
- Dolor
- Impotencia funcional

Fractura platillo tibial

Mecanismo de acción: valgo forzado directo o indirecto. Es la lesión mas frecuente que se da
por traumas deportivos, caídas o atropellos. Se lesiona mas la meseta tibial externa y puede
acompañarse de ruptura de ligamento lateral interno por tracción, fracturas por hundimiento,
fracturas multifragmentarias y fracturas oblicuas.

Fractura de platillo tibial interno

lesión muy rara.

Mecanismo de acción: varo forzado.

Generalmente es desplazamiento lateral del cuerpo con el pie fijo. Se encuentran trazos
oblicuos, transversal, y fracturas con hundimiento.

Fractura platillo tibial

Mecanismo acción: carga axial. Se da por caídas de altura generalmente. Va a haber una
separación del platillo tibial interno con separación y hundimiento del platillo tibia externo.

Contusión directa: se da en accidente de transito o deportivo que va a causar fractura de la

metáfisis.

Fractura de eje de la tibia

Son las fracturas de la diáfisis.

Mecanismo de lesión: trauma de alta energía o baja energía. Los de alta energía se dan por el
impacto directo y producen fracturas transversales o conminutas y frecuentemente son
fracturas abiertas. Cuando es de baja energía se dan por mecanismos de torsión con el pie fijo
en el suelo o la caída de altura baja que produce lesiones espirales u oblicuas.

Consideraciones especiales: el porcentaje de consolidación ósea depende del patrón de

fractura y extensión de partes blandas. El mayor aporte y oxigeno del eje de la tibia lo da la
rama de la arteria tibial posterior que penetra posterolateralmente.

En las lesiones cerradas con fracturas estables puede permitir la carga de peso y consolidar
mas rápido. Si la fractura es en espiral produce menos daño en el periostio que constituye el
aporte sanguíneo que las producidas por mecanismo de alta energía con torsión, que dañan el
periostio transversalmente.

Las fracturas abiertas tienen mayor lesión de partes blandas y frecuentemente necesitan mas
tiempo para su consolidación.

En el caso de falta de unión, estas fracturas y las que presentan conminucion importante
necesitan de un injerto óseo para estimular la consolidación ósea.

Lesiones asociadas: síndrome compartimental, embolismo, lesiones en partes blandas.

Bursitis rotuliana

Es la inflamación de las bolsas serosas, en la rodilla hay 5 de estas:

- Pre-rotuliana
- Bursa de pata de ganso
- Infra-rotuliana superficial
- Infra-rotuliana
- Bursa del semimembranoso

Generalmente se inflama la Bursa rotuliana por sobrecarga o fricción, por repetición del
movimiento y también por una infección séptica.

Gonartrosis

Artrosis de rodilla.

Clínica:

- Dolor
- Rigidez
- Claudicación

Causas:

- Primaria (sin causa aparente)

- Secundaria (deseje, fractura)

Tobillo y pie normal

Estructura que esta en perfecto equilibrio, relacionado con la actividad de locomoción, con la
marcha. No todos los apoyos en el pie son iguales, debido a que tenemos un arco interno, un
arco plantar externo y un arco anterior. El arco interno tiene 128 grados y esta conformado
por el calcáneo, astrágalo, escafoides, 1er metatarsiano y 1ra cuña.
El arco externo va a tener un valor de 150 grados, formado por el calcáneo, cuboides y 5to
metatarsiano.

El arco anterior esta formado por la cabeza de los metatarsianos.

La locomoción en el ser humano es un proceso aprendido. No se desarrolla como un reflejo

innato. Los niños ciegos congénitos nunca intentan pararse y caminar espontáneamente. El pie
es una de las partes del cuerpo con la que somos mas ingratos. Bastaría pensar que sucediera
con las manos si durante toda la vida se las envolviera de forma apretada.

Semiología tobillo y pie

El tobillo y el pie son las estructuras que transmiten el peso del cuerpo al suelo y que, por
tanto, están bien adaptadas para mantener la estabilidad en carga y la propulsión durante la
marcha; pero también y quizás por ello, es asiento de numerosos procesos patológicos que
todos tienen en común el provocar dolor y por tanto alterar la marcha.

Articulaciones de movimiento: tibioperoneo-astragalina (responsable de la flexión-extensión

del tobillo), metatarsofalángicas e interfalángicas (responsables de la aplicación del pie en el
suelo y del impulso de la marcha).

Articulaciones de acomodación: subastragalina (movimientos de inversión 30 grados y

eversión 10 grados), la de chopart (abducción-aducción) y la de lisfranc (sirve para adaptación
al suelo del apoyo metatarsal). La subastragalina esta formada por cara inferior astrágalo y
superior del calcáneo, y esta dividida en dos donde por el medio discurre el seno del tarso. La
articulación de chopart esta formada por la superficie articular calcáneo-cuboidea por fuera y
la astrágalo-escafoidea por dentro. La articulación de lisfranc la forman las tres articulaciones
tarsometatarsianas.

Entrevista: es fundamental para realizar un buen diagnóstico, se debe de indagar sobre los
antecedentes personales del paciente haciendo hincapié en la presencia de diabetes mellitus,
patología vascular distal, enfermedades neurológicas, artropatías inflamatorias e
intervenciones quirúrgicas a este nivel. Se debe preguntar por la presencia de antecedentes
traumáticos o antecedentes desencadenantes de la sintomatología, tiempo de evolución del
proceso, cronología del dolor (diurno o nocturno), mecánica (aumento con movimiento o en
reposo) así como características de este (opresivo, lancinante o punzante); existencia de
proceso febril; inestabilidad o episodios de bloqueo y con qué frecuencia acontecen.

Inspección: empieza con la observación del propio calzado, cuya forma y desgaste nos puede
dar ya mucha información. Después se estudiarán los pies descalzos con el enfermo sentado,
en bipedestación y durante la marcha.

- Con el enfermo sentado, se valora la forma general del pie y sus posibles alteraciones,
tanto en el antepié (metatarso varo, deformidades digitales, etc.) como el arco interno
y del retropié (calcáneo valgo, calcáneo varo, etc.)
También se valora la piel, especialmente la planta y la presencia de callosidades que
son signo de sobrecarga, sin olvidar que la piel del pie manifiesta a menudo estigmas
de muchas enfermedades reumáticas (psoriasis, por ejemplo) o procesos infectivos
como micosis interdigital. Por último, lo que se observa es si hay alguna tumefacción
ya sea local o generalizada.
- Con el enfermo en bipedestación, puede valorarse mejor las deformidades, tanto en el
arco interno como en los metatarsianos y los dedos. Un aumento del arco longitudinal
 (pie cavo) suele acompañarse de una mayor verticalidad de los metatarsianos,
mientras que el aplanamiento del arco interno (pie plano) se suele acompañar de un
cierto valgo del retropié. La deformidad digital mas frecuente es el hallux valgus
(juanete) a menudo producido por una insuficiencia del primer metatarsiano, que es
más corto y varo de lo normal; también es muy común el dedo en martillo que cursa
con una hiperextensión de la metatarsofalángica, flexión de la interfalángica proximal
y flexión o también extensión de la interfalángica distal.
- Durante la marcha, el enfermo puede hacer cualquier tipo de marcha antiálgica que
habrá que analizar, por ejemplo, si la causa esta en el tobillo el enfermo suele andar
dirigiendo la punta del pie hacia afuera, si es un pie plano camina sobre el borde
interno del pie, si hay metatarsalgia tiende a apoyar el borde externo, si es el talón lo
que duele se evita la fase de choque de talón y se acorta el paso, y si hay una tendinitis
se evita la fase de impulso del pie.

Palpación: como los huesos son en gran parte subcutáneos es fácil tener sus prominencias
como referencias anatómicas. En todo caso la palpación ira destinada a:

- Valorar la movilidad articular de cada articulación

- Valorar la posible tumefacción y sensibilidad de cada articulación
- Valorar el aumento de temperatura y calor local
- Valorar sobre todo el dolor en algún punto determinado

La articulación tibioperoneo-astragalina se valora con rodilla en flexión para relajar los

gemelos. Se palpará la interlinea articular por anterior y se valorará si hay tumefacción, dolor o
signos inflamatorios. Respecto a la tumefacción hay que ver si es articular o extraarticular. Las
estructuras óseas del tobillo (maléolo tibial y peroneo) son fáciles de palpar y también lo son
las estructuras ligamentosas que lo sostienen: el ligamento deltoideo en el lado interno y el
ligamento lateral externo que tiene tres fascículos (peroneoastragalino anterior,
peroneocalcaneo y peroneoastragalino posterior). Estos ligamentos son los que más
fácilmente se desgarran después de un esguince de tobillo, especialmente el
peroneoastragalino anterior con su inflamación submaleolar característica.

También se puede palpar los tendones que transcurren por detrás de los maléolos, así como
las estructuras vasculares y nerviosas encargadas de irrigar el conjunto del pie. Por detrás del
maléolo interno pasan los tendones del tibial posterior y los flexores de los dedos, así como la
arteria y nervio tibial posterior. Por detrás y debajo del maléolo externo transcurren los
tendones de los peroneos, que se ponen en manifiesto en eversión y flexión plantar del pie.
También se valora los tendones que transcurren por delante del tobillo, el tibial anterior, que
se palpa en la cara anterointerna, el tendón extensor propio del dedo gordo, y el extensor
común de los dedos. Entre el extensor propio del dedo gordo y el extensor común de los dedos
se puede palpar el pulso de la arteria pedía.

La articulación subastragalina se valora sujetando la pierna con una mano y el talón con la otra.
El seno del tarso se palpa justo anterior e inferior al maléolo externo y suele ser doloroso en
afecciones reumáticas como traumáticas sobre todo en un esguince de tobillo.

La articulación de lisfranc se explora sujetando el talón con una mano y el antepié con la otra.
Se palpa el tubérculo del escafoides, en el borde interno, que resulta doloroso en la
osteocondritis de este hueso (enfermedad Kohler) y a veces en el pie plano por insuficiencia
del tibial posterior. La cabeza del astrágalo se hace muy prominente en el pie plano grave. La
cola del 5to metatarsiano situado en el borde externo donde se inserta el peroneo lateral
corto es punto de dolor que hay que explorar siempre que se produce una entorsis de tobillo,
con supinación del pie, porque puede ser asiento de de una fractura de dicha cola.

También se palpa el retropié (cola del astrágalo) doloroso en fractura de calcáneo y tendón de
Aquiles. También se palpa el calcáneo, casi en toda su extensión, en su parte externa donde
está el tubérculo de los peroneos, en su parte interna donde está la apófisis menor, y en su
parte mas inferior donde está el tubérculo medial, lugar que transmite la carga y donde suele
ser doloroso a la palpación en casos de espolón calcáneo y fascitis plantar.

se palpa también el tendón de Aquiles que es muy superficial y tiene una patología muy
específica tanto traumática como inflamatoria y como de retracción.

Por ultimo se puede palpar las articulaciones metatarsofalángicas e interfalángicas, y la planta

del pie.

Maniobras especiales

- Pruebas de inestabilidad lateral (externa e interna), se hacen sujetando con una mano
la pierna y con la otra el retropié y haciendo una supinación o pronación forzadas. Si
hay lesión de los ligamentos externos (la mas frecuente) veremos un bostezo articular
y un chasquido muy característico.
- Maniobra del cajón anterior de castaign, se hace con paciente sentado, piernas
colgando, y el explorador sujetando la tibia con una mano por delante, mientras con la
otra tira del talón hacia delante en cajón anterior. Si hay lesión del ligamento
peroneoastragalino anterior, el astrágalo puede subluxarse hacia delante y provocar
también un chasquido muy característico.
- Prueba del cajón posterior, sirve para evaluar el ligamento peroneoastragalino
posterior, el explorador mantiene sujeta la parte distal de la pierna con una mano para
que no se desplace, mientras empuja hacia atrás el pie con la otra mano. En el caso de
insuficiencia de este ligamento, se observa desplazamiento hacia atrás de la cúpula del
astrágalo.
- Pruebas de estrés, Al hacer las pruebas de estrés, sujetar el astrágalo a nivel del cuello
en lugar del talón; de esta forma nos aseguramos de que el bostezo se produce a nivel
del tobillo y no en la subastragalina. De esta forma vemos que ligamento está
lesionado. Hay dos pruebas de estrés: La Inversión (Inclinación astragalina) forzada,
aducción del tobillo una vez fijada la tibia. Si no se siente resistencia se puede decir
que hay lesión del complejo lateral externo; y Eversión (Inclinación astragalina)
forzada, abducción del tobillo una vez fijada la tibia. Si no hay resistencia existe lesión
del ligamento deltoideo.
- Prueba de Thompson, se valora integridad del tendón Aquiles. Con paciente en
decúbito prono con ambos pies fuera de la camilla se realiza una compresión de la
masa gemelar lo que provocara una flexión plantar. En caso de que haya lesión del
tendón no existirá la flexión plantar o será mínima.

Movilidad: los movimientos del pie y del tobillo abarcan de manera casi invariable mas de una
sola articulación. Los movimientos básicos del tobillo y el pie son:

- Movimientos del tobillo: dorsiflexión (20 grados) y flexión plantar (50 grados)
- Movimientos subastragalinos: inversión (5 grados) y eversión (5 grados)
- Movimientos mediotarsianos: aducción del segmento anterior de pie (20 grados) y
abducción del segmento anterior del pie (10 grados)
 - Movimiento de los dedos: flexión y extensión.

Pruebas musculares: los músculos del pie son de dos categorías funcionales principales, los
dorsiflexores y los flexores plantares. Según la localización de sus inserciones en el pie, muchos
de estos músculos tienen la función adicional de efectuar inversión e eversión. En general los
tendones que están por al frente de los maléolos efectúan dorsiflexión del pie y los que están
por detrás de los mismos efectúan flexión plantar.

Los dorsiflexores son el tibial anterior, extensor propio del hallux y el extensor común de los
dedos (todos inervados por tibial anterior). Cualquier alteración patológica que impida
funcionamiento del nervio dará por resultado la caída del pie.

Los flexores plantares son los peroneos lateral largo y corto, el gemelo, el soleo, el flexor largo
del hallux, el flexor común de los dedos y el tibial posterior (todos inervados por ciático
poplíteo externo salvo los peroneos por el nervio musculocutáneo).

Pruebas de sensibilidad: la sensibilidad de la piel de la pierna y el pie es proporcionada por

nervios que salen de región lumbar y sacra. El dermatoma L4 cruza la articulación de la rodilla y
cubre todo el lado medial de la pierna (medial a la cresta tibial, el maléolo tibial y el lado
medial del pie). El dermatoma L5 cubre el lado lateral de la pierna y el dorso del pie. El
dermatoma S1 cubre el lado lateral del pie. El lado medial de pie es inervado por nervio safeno
interno, el dorso del pie por tibial anterior y el lado lateral por el nervio safeno externo.

Semiología del calzado

Se basa en saber las diferentes partes, como es la característica de la punta, el copete, la oreja,
el cortiafuerte, el talón, la caña y la calzadura.

Es importante saber esto porque si hay una alteración en alguno de ellos se puede afectar la
arquitectura del pie.

Hallux valgus

Desviación lateral del dedo gordo

Se acompaña:

- Pronación del hallux

- Hiperostosis alrededor de la cabeza (juanete)
- Bursitis con enrojecimiento, suele ser lo más doloroso.

Causas:

- Metatarso varo
- Ensanchamiento del arco transverso
- Desplazamiento del tendón extensor
- Calzado inadecuado

Radiografía: muestra dedo gordo valgo y angulo IMT.

Tratamiento: medidas higiénico-diarias, kinesiología, tratamiento quirúrgico.

En kinesiología se hacen ejercicios activos específicos para los músculos intrínsecos del pie.
Ejercicios resistidos sin sostén de peso de pies y tobillos, para mejorar fuerza y estabilidad
progresando a ejercicios con sostén de peso. Reeducación de la marcha para alentar al
paciente a usar todo el pie como una estructura estable y desarrollar un patrón normal de la
marcha.

Pie diabético

Es un diabético con problemas en el pie. Lo que comienza como una lesión insignificante
puede terminar en una amputación.

Dedos en garra

Extensión metatarsofalángica con flexión de las interfalángicas.

Hallux rigidus

Artrosis metatarsofalángica

Clínica:

- Dolorosa
- Restringe el movimiento

Deformidades tobillo y pie

- Arco longitudinal: plano-cóncavo

- Angulo pierna-retropié frontal: valgo-varo
- Angulo pierna-pie lateral: equino-talo
- Angulo subastragalino: supinado-pronado

Pie cavo

Mayor pronunciación del arco longitudinal del pie: mayor pronunciación del Angulo formado
por el eje del calcáneo y el eje del antepié, provocando una giba tarsal.

Causa: secundario a enfermedad neurológica.

Pie zambo o Bot

Toda deformidad congénita permanente del pie que impide apoyar en los puntos normales. Es
la más frecuente y 50% de los casos es lateral. antepié en aducción y supinación. Varo y equino
del talón con rotación interna del calcáneo.

Clínica:

- Pie y pantorrilla pequeños

- Tobillo en varo
- antepié en aducción y supinación

etiología:

- factores mecánicos intrauterinos

- alteraciones neurológicas
- detención desarrollo fetal
- factores hereditarios
Metatarso varo o antepié aducto

antepié en aducción, el borde externo del pie es curvo con talón normal.

Pie talo valgo

Desviación permanente del pie en flexión dorsal y valgo del talón

Etiología:

- mal posición
- otras malformaciones congénitas

pie plano

El astrágalo está en posición vertical con calcáneo equino. Pie sin bóveda plantar, convexidad
en planta. Talón alto, dorso de pie próximo a la pierna.

Clasificación:

- pie plano fláccido: se manifiesta en el apoyo, tiene la movilidad pasiva conservada y la

movilidad sin dolor.
- Pie plano contracturado: no conserva su movilidad, es una pieza única; doloroso a la
movilización y apoyo.

Pie plano congénito

Es la exagerada verticalización del astrágalo; se relaciona con la miodisplasia que ocasiona

descenso del ante y retro pie; el astrágalo se hunde.

Metatarsalgias

Dolor localizado en la zona plantar del arco anterior.

Una de estas patologías es: neuroma de Morton.

Es el neuroma del nervio interóseo como consecuencia de su atrapamiento por las

modificaciones del arco transverso.

Otra patología: enfermedad freiberg.

Es una osteocondritis de la cabeza de los metatarsianos, generalmente se afecta el 2do

metatarsiano y se da en pacientes adolescentes con mayor frecuencia en mujeres entre 13 y
18 años. La alta incidencia de prestaciones en el 2do metatarsiano se debe a la mayor rigidez y
a la longitud que se presenta este comprado con los otros. En la clínica vamos a tener dolor
localizado, tumefacción y cierta limitación en la movilidad.

Pie reumático

Conjunto de deformidades que aparecen en el pie durante la enfermedad inflamatoria crónica

del aparato locomotor. Se encuentra en la artritis reumatoide, artritis psoriásica y espondilo
artropatías.

Pie diabético

Es un paciente diabético con problemas en el pie. Aparece cuando existen niveles inadecuados
de glucosa en sangre y otro factor es que concurren con frecuencia en las personas con
diabetes. Provocan daño en los vasos y nervios y esto puede producir complicaciones a lo largo
y mediano plazo. En la clínica se ve un paciente con dolor, perdida de sensibilidad, hinchazón y
sensación de hormigueo.

¿Cómo prevenir?

- Vigilar a diario los pies

- No usar bolsas de agua caliente
- De hacer baños tibios, probar temperatura antes con labios.
- Verificar que no haya elementos extraños en el calzado
- Usar medias de algodón o lana
- Uso de calzado correcto

Talalgias

Dolor localizado en cara plantar o posterior del calcáneo.

Causas:

- Fascitis plantar
- Bursitis retrocalcanea

Talalgia plantar: se debe a la hiperpresión por factores biomecánicos o metabólicos. En la

radiografía se ve el espolón calcáneo; este no es causa de dolor, es una prominencia ósea que
se forma sobre la inserción calcanea de la fascia como respuesta a microtraumatismos
repetidos e inflamación.

Bursitis de la talalgia posterior: provocada por el roce del calzado contra la prominencia del
ángulo posterosuperior del calcáneo.

Osteocondritis del astrágalo

Mecanismo de acción: proceso de crisis vascular en los núcleos de osificación.

Ganglion

Se aplica este termino a dilataciones de la sinovial articular o tendinosa que se hernian a través
de capsulas articulares y vainas. Clínicamente aparece como una tumoración de consistencia
elástica.

Artrosis de tobillo

Va a estar limitada o afectada la movilidad articular y sobre todo la marcha.

Fractura del peroné

Mecanismo de acción: fractura aislada, por trauma directo. Puede existir que se fracture junto
con la tibia.

Fractura de tibia

Se da con mayor frecuencia en la unión del tercio medio con el tercio inferior. Puede ser por
mecanismos de baja energía (mecánico torsional) o de alta energía (accidente tránsito,
aplastamiento)

clínica:
 - Dolor
- Impotencia funcional
- Perdida de control en rotación del pie

Complicaciones:

- Retardo de consolidación
- Pseudoartrosis
- Infección

Traumatismos tobillo y pie

Los traumatismos pueden provocar fracturas o esguinces de tobillo. El tipo mas frecuente de
esguince es secundario a fuerzas de inversión.

Los ligamentos que pueden sufrir desgarros son el peroneo astragalino anterior y con
frecuencia el peroneo calcáneo. El ligamento peroneo astragalino posterior es el que mas
resiste de todos los ligamentos externos.

Fractura de tobillo

Según mecanismo de producción de lauge-hansen:

a- Supinación-aducción: ruptura del ligamento deltoideo o fractura del maléolo interno.

Fractura conminuta por impacto del maléolo externo.
b- Pronación-aducción: fractura transversal del maléolo externo por tracción.
c- Pronación-rotación externa: tracciona el astrágalo al ligamento deltoideo originando
su ruptura o la fractura el maléolo interno. Comprime y desplaza al maléolo peroneo.
El astrágalo rompe los ligamentos de la sindesmosis.
d- Supinación-rotación externa: astrágalo choca y rompe los maléolos tibial y peroneo.

Fractura del astrágalo

Mecanismo de acción: caída de altura con flexión dorsal.

Clasificación:

- Fractura de cuello
- Fractura de cuerpo

Fractura de calcáneo

Clasificación:

- talámicas: su mecanismo de acción es un impacto axial.

- Extra talámicas: fracturas de ángulo posterosuperior o posteroinferior.

Angulo de bohler: determinado por la intersección entre la línea que va desde la tuberosidad
posterior del calcáneo hasta la faceta articular calcáneo astragalino posterior; y otra línea que
va desde el punto al extremo del calcáneo anterosuperior. Se considera normal de 25 a 40
grados. Si Tenes una fractura este Angulo se modifica.
Esguince de tobillo

Alteraciones de las partes blandas de la articulación. En un momento existió perdida de

contacto entre superficies articulares, pero se restableció espontáneamente.

Mecanismo de acción: movimientos bruscos.

Clínica:

- Dolor
- Edema
- Equimosis
- Hematoma
- Impotencia funcional

Generalmente los esguinces del ligamento lateral externo se dan con mayor frecuencia porque
es un movimiento que esta más favorecido y ahí esta mas desprotegida la articulación; además
los haces de este ligamento no son tan potentes como el ligamento deltoideo.

Clasificación:

- Leve: parcial rotura o estiramiento de fibras colágeno, sin inestabilidad articular.

- Moderado: desgarro parcial intenso, cierta laxitud tras aplicación de carga sobre
articulación.
- Grave: rupturas ligamentarias completas con inestabilidad total del ligamento al
aplicar carga.

Fractura del 5to metatarsiano

Agrupadas bajo las lesiones por sobreuso o stress. Un ejemplo son las largas caminatas.

Rotura tendón Aquiles

lesión típica de varones entre 30 y 50 años, deportistas ocasionales de fin de semana.

Clínica:

- Dolor intenso (similar a recibir una pedrada)

- La inspección de un hachazo cutáneo con la depresión a la palpación en la zona de
rotura, a unos 6-8 cm de la inserción calcanea.
- La maniobra de Thomson ayuda en diagnóstico. Es la compresión de las masas de los
gemelos, no se ve la contracción de estos.

Unidad 8

Procedimientos quirúrgicos

Nadie rehabilita lo que desconoce. Saber el procedimiento quirúrgico es indispensable en la

evolución kinésica. Hay que recordar el trabajo multidisciplinario.

¿cómo se hace?

- Cirugía tradicional
- Cirugía mínimamente invasiva
 - Cirugía percutánea
- Video artroscopia

Cirugía tradicional

Considerar el abordaje. Se usa en la mayoría de los procedimientos. Por ejemplo, puede ser el
abordaje anterior del hombro.

Cirugía mínimamente invasiva

Es la cirugía tradicional con abordaje más pequeño. Menor lesión de las partes blandas.

Cirugía percutánea

Menor abordaje posible. La video artroscopia es un ejemplo. Se necesita de una cámara

pequeña y que permite que uno vea. Para lesión de partes blandas.

Video artroscopia

Cirugía percutánea utilizando una fuente de luz y una videocámara. Se usa mucho en rodilla.

Procedimientos quirúrgicos del aparato locomotor

¿Dónde se hace?

- Miembros
- Columna

Óseo:

- Osteosíntesis
- Osteotomías
- Reconstrucción
- Resección

Musculo-tendón:

- Tenorrafia
- Transferencia
- Alargamiento
- Aponeurtoica-reseccion

Articular:

- Artroplastias
- Artrodesis
- Plástica
- Limpieza

Nervios:

- Neurorrafias
 - Liberación
- Transferencia
- transposición

Osteosíntesis

Alude tanto al procedimiento (estabilizar fractura) como a los elementos utilizados (clavo,
tornillo, placas, alambre)

Si la osteosíntesis fue estable permite el movimiento (pasivo y activo). Solo algunas

osteosíntesis permiten la carga de peso corporal. Dentro de la osteosíntesis hay una categoría
que se denomina como osteodesis la cual es una osteosíntesis transitoria, se suele colocar con
alambres y parte del alambre queda por fuera de la piel, el cual se dobla para luego ser
retirado.

Las osteosíntesis muchas veces se pueden dejar por todo el tiempo, con la excepción del
fijador externo.

Osteotomía

Consiste en provocar una fractura y luego desplazar los fragmentos para corregir una
deformidad. La rehabilitación dependerá del método de osteosíntesis usado para fijar la
osteotomía.

Reconstrucción

Consiste en reconstruir el hueso cuando existe perdida de este. La perdida puede ser por
fractura, infección, tumor o por causa congénita. La reconstrucción puede ser con hueso,
cemento o prótesis. Si es con hueso puede ser del mismo paciente o de un banco.

Resección

Consiste en extirpar una parte del hueso. Puede indicarse en tumores, deformidades o
patología degenerativa. A veces complementa liberación de nervios o de otras estructuras
blandas.

Artroplastia

Consiste en modificar una articulación. Puede ser por resección, interposición o sustitución. La
artroplastia por sustitución se hace con prótesis. Es el procedimiento de elección en muchas
lesiones graves articulares (cadera, rodilla, hombro).

Artrodesis

Consiste en la fijación de una articulación. Generalmente en pequeñas articulaciones o en

infecciones o lesiones paraliticas. Requiere de implantes (osteosíntesis). Se utiliza mucho en
articulaciones de mano, muñeca y pie.

Plástica
Consiste en la reparación articular (ligamentaria, cartilaginosa). Muchas veces necesita una
estabilización externa provisoria. El abordaje de una articulación es una artrotomia. Es muy
frecuente recurrir a esta cirugía en rodilla.

Reparación

Cuando la reparación es del musculo, se llama miorrafia (sutura del musculo) y cuando es del
tendón tenorrafia (sutura del tendón). Las lesiones pueden ser traumáticas o durante el
abordaje. Es importante conocer los tiempos de cicatrización y las características especiales
según el sector.

Transferencia

Consiste en cambiar una de las inserciones de un tendón para modificar su función.

Generalmente en lesiones paraliticas.

Alargamiento

Consiste en aumentar la longitud del tendón. Puede también hacerse en la masa muscular. La
sección del tendón es la tenotomía. Generalmente por causas congénitas o neurológicas.

Liberación

Consiste en la sección de estructuras que comprime un nervio (generalmente ligamentos).

Suele permitir una rápida movilización. La sección de las envolturas del nervio es la neurolisis.

Reparación

La sutura de un nervio es la neurorrafia. Se debe pensar en la cicatrización de la sutura y en el

crecimiento del axón. Hay que recordar que el axón tarda 30 días en pasar la sutura y crece a
1mm por día. Es importante mantener la placa neuromuscular y la movilidad.

Transferencia

Se utilizan filetes de un nervio funcionante para llevar estimulo a un nervio paralizado. Usado
en parálisis del plexo braquial. El axón debe atravesar la sutura y en forma centrifuga el nervio.

Transposición

Es cambiar el recorrido del nervio. Se puede realizar en el nervio cubital, pasándolo por
delante de la epitróclea.

Amputación miembro

Exceresis de una parte de un miembro. Puede ser por causa infecciosa, vascular, traumática,
congénita o tumoral. Si pasa por una articulación es una desarticulación.