Catedra de Traumatologia y Ortopedia

INTEC/ Dr. Miguel Robiou

TEJIDO OSEO
Tejido Oseo
Es un tejido conectivo especializado, esta formado por dos fases, la fase inorganica o mineral (Formado
por cristales de hidroxiapatita), y la fase organica que es la matriz osea. El tejido oseo tiene dos funciones
basicas:

- Funcion Mecanica:
o Proteccion de organos internos: craneo, caja toracica.
o Dar soporte al organismo, ensamblaje que provee puntos union y referencia a elementos
estructurales
o Anclaje (Brazos de palanca) necesarios para la accion muscular y permitir el movimiento
- Funcion Biologica:
o Funcion hematopoyetica (no es propio del tejido oseo, sino de la medula osea en los
extremos de los huesos largos, es reservorio de las celulas madres que daran origen a las
celulas que forman el tejido hematopoyetico como las plaquetas, globulos rojos, y
blancos)
o Reservorio de minerales necesarios para el metabolismo: sales de calcio, magnesio,
potasio.

Tipos de Hueso

• Hueso Maduro: Ordenado en forma lamelar (en forma de lamina o concentrica) constituyendo
los sistemas de Havers y estos se comunican entre si a traves de canaliculos
• Hueso inmaduro: Formaciones irregulares de colagena y matriz, lo mismo que los espacios
celulas. En los adultos solo aparece en condiciones patologicas como tumores oseos primarios o
secundarios metastasicos, infecciones oseas y fracturas porque cuando se constituye una fx para
que cure incialmente tiene que haber fase de hueso inmaduro que posteriormente se vuelve
maduro.

La corteza y trabecula en el hueso esponjoso son histologicamente igual eso quiere decir que el hueso
compacto y esponjoso son histologicamente igual, lo que los diferencia son la forma en la que se organizan
como el sistema de Havers y la forma lamelar propia de los huesos compactos, no de los trabeculares.
Existen diferentes tipos de hueso: compactos, cortos, largos, planos, etc. Los cuerpos vertebrales son
esponjosos con pediculos de tejido lamelar, tienen forma romboidea. El craneo esta constituido por
hueso compacto en la parte parietal e interna y media.

Clasificacion

- Huesos Largos
- Huesos Cortos
- Huesos Planos

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Elaborado por: Steffani Peña. Trimestre Agosto-Octubre 2014
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Estructura osea

- Matriz: Formada por colageno y proteoglicanos ambos productos del osteoblasto (junto al
sistema endocrinologico dan origen a la matriz), son el armazon del tejido oseo. La matriz es
donde se depositaran los cristales de hidroxiapatita, dandole la configuracion de dureza y forma
mas del 95% del material inorganico del hueso).
- Hidroxiapatita de calcio: Material basico del hueso

Hay enfermedades que alteran la matriz, regularmente congenitos (osteogenesis imperfecta- desorden
a nivel de colageno) y enfermedades que alteran los depositos de calcio produciendo debilidad
(osteoporosis, [enf. de payet hay aumento de los depositos de calcio], osteomalacia).

El periostio cubre el hueso y produce el crecimiento en grosor del hueso, el crecimiento en longitud lo
dan los cartilagos epifisiarios de crecimiento ubicados en el extremo. Tambien le da la parte sensitiva al
tejido oseo.

Osificacion

La osificacion progresiva de un hueso ocurre cuando la matriz osea atrapa los osteoblastos (hay algunos
en el periostio y la mayor parte en la periferia) quedando atrapados en el sistema lamelar o de Havers y
cambiando estos a osteocitos inertes. Hay un pequeño grado que se reabsorbe por parte de los
osteoclastos: En individuos jovenes siempre habra reabsorcion osea para que los huesos conserven su
forma. La acromegalia es un aumento desmesurado de los depositos de sales de calcio, NO de matriz, y
le cambiara la configuracion al tejido oseo, y si no hay esa reabsorcion osea se va a producir este tipo de
patologa. La reabsorcion osea se viene a dar en varias partes:

- Endocondral: Osteoblastos reemplazan el cartilago de crecimiento (esta en la parte distal) con

hueso. Esto se ve en los niños en la epifisis.
- Intramembranosos (Mesenquimatoso): para aumentar el grososr del tejido oseo a traves del
periostio (por eso los niños tienen un periostio hueso por que ayuda a la osificacion de este hueso
y es donde este tejido se inerva, en el periostio, confiriendo la elasticidad y la remodelacion mas
acelerada)
- Osteoclastos: su funcion es degradar y remover el mineral oseo, NUNCA LA MATRIZ. Por eso es
que en la osteoporosis el Px mantiene la estructura del hueso, pero un aumento de la fragilidad
por una disminucion de la mineralizacion. Ejemplos de cuando los osteoclastos estan por su
cuenta: pacientes que presentan disminucion de la mineralizacion con una excrecion mayor de
calcio como en el hiperparatiroidismo, y los pacientes con osteoporosis se pierde el control y los
osteoclastos tienen mayor funcion que los osteoblastos, tambien ocurre en la menopausia.
Podemos tener una matriz defectuosa en la osteogenesis imperfecta.
- Aumento de osteoclastos: acromegalia.
- Disminucion: osteopenia y luego osteoporosis.

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Osificacion e irrigacion osea

o Osificación: Proceso mediante el cual la matriz ósea atrapa osteoblastos en el sistema

lamelar o de Havers y los cambia a osteocitos (una pequeña proporción es reabsorbida
por los osteoclastos)
o La resorción ósea en los jóvenes es esencial para conservar la forma de los huesos. Esta
viene dada en varias partes:

○ Endocondral: Los osteoblastos reemplazan el cartílago de crecimiento por hueso en

las epífisis ○ Intramembranosa/mesenquimatosa: El hueso aumenta su grosor a partir
del periostio

• Las arterias nutricias parcialmente irrigan los huesos a través de las epífisis (ej. art. nutricia de la
cabeza del fémur solo irriga 15-20 % de la misma)
• El platillo de crecimiento es un área del hueso conformada por cartílagos (es decir, es avascular)
y recibe su nutrición por difusión a través de los vasos metafisarios de los huesos largos

Irrigacion osea

Por las arterias nutricias del hueso en las epifisis y propician que el hueso crezca en longitud. Hay un area
llamada platillo de crecimiento donde no hay vasos sanguineos; estos cartilagos s enutren por simple
nutricion de los vasos que vienen de la parte metafsiaria de los huesos largos dando origen al hueso largo.
En la epifisis se forman los centros de crecimiento secundario.

En una persona joven encontramos:

• Epifisis
• Metafisis
• Platillo de crecimiento

Tanto el cartilago de crecimiento como el cartilago articular carecen de vasos sanguineos, el cartilago no
tiene base sanguinea sino que se produce un intercambio por difusion para su intercambio de nutrientes
sin la interferencia de ningun otro elemento, recordar esto.

Cuando un niño va creciendo la nutricion de este cartilago de crecimiento viene a traves de la metafisis y
de la epifisis, y cuando termina de crecer los vasos epifisiarios suelen desaparecer y viene la nutricion de
arterias nutricias que estaban en la metafisis para continuar la nutricion de esta articulacion. Las arterias
nutricias generalmente estan en las diafisis (recordar que en los niños tenemos epifisis, metafisis, diafisis).
Esta nutricion no solo proviene de los vasos sino tambien del liquido sinovial (Amortigua los movimientos,
nutre el cartilago). Tenemos enfermedades degenerativas que producen alteracion del liquido sinovial
poniendo en riesgo la nutricion de las celulas cartilaginosas articulares dando origen a trastornos
artrosicos articulares como la artritis reumatoide.

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Formacion del callo

Evoluciona por fases para el restablecimiento de la continuidad, estabilidad y funciones biologicas de
intercambio del hueso. Se clasifica en primaria (directa): uso de placas y tornillos para reparar la fractura
y espontanea (indirecta)

1. Etapa de formacion del hematoma fracturario: Ocurre por destruccion del tejido oseo.
- La alteracion del tejido oseo producira un hematoma producto de la lesion del tejido oseo
Retraccion del coagulo Formacion del callo.
- Se produce sangrado oseo y tejidos vecinos
- Coagulacion del hematoma 1er dia
- Proceso de inflamacion 1 -2 semanas: el pH se empieza a tornar acido porque no hay
irrigacion, los macrofagos producen lisis o necrosis en los extremos fracturarios, para poder
formar luego osteoblastos que formaran el cartilago de la matriz osea.
2. Fase inflamatoria
- Osteogenesis
- Fribrogenesis
- Angiogenesis
- El pH del foco de fractura es acido por falta de irrigacion
3. Formacion callo blando
- pH es normal
- Deposito de cristales de hidroxiapatita y osteoclastos
- Formacion de tejido de granulacion
- Aparicion de condroblastos y resorcion de hueso muerto
- Proliferacion osteoblastica en la periferia
- pH alcalino del foco de fractura
4. Formacion de callo rigido
- Formacion del callo 2dario
- Fase de resorcion lacunar de los osteoclastos
- Formacion de osteanos
- Mamelones o retornos Harvesianos
- Osificacion membranosa
- Hueso periostico
5. Periodo de resorcion y remodelacion
- Consolidacion finalizada
- Accion de osteoclastos
- Nuevos sistemas de Havers
- Cicatriz en el area de fractura
- Los osteoclastos empiezan a funcionar removiendo e exceso de hueso restaurando la forma
del hueso que tenia antes de romperse.

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Embriologia osea
El sistema esqueletico se desarrolla de placas paraaxiales y laterales de mesodermo y de la cresta neural.
El primer hueso que se calcifica es la clavicula, cuando nacemos esta formado, por esta razon es el que
mas se fractura durante los partos, siguiendole la fractura de femur y la fractura de humero.

- Antes de la 4ta semana de gestacion solo tenemos la notocorda.

- 4ta semana: Las celulas mesenquimales se diferencian en diferentes celulas como fibroblastos,
condroblastos y osteoblastos, que daran origen al musculo, cartilago y tejido oseo.
- 5ta semana: Comienzan a aparecer los brotes de las extremidades y las articulaciones primitivas
(mamilones).
- 6ta semana: Empieza la condrificacion de las extremidades. (Inicia el modelo cartilaginoso que
empezara a dar al sistema esqueletico-osificacion-, se va a ir condrificando)
- 7ma semana: Penetracion vascular del modelo cartilaginoso. Su porcion central es poblada por
primera vez por osteoblastos que secretan la matriz osea formando hueso inmaduro. Esta matriz
se van a depositar los iones de calcio de la hidroxiapatita y se van a constituir los centros de
osificacion primaria (femur, tibia, humero, radio, cuerpo vertebral). Esto continua hasta los 16-
17 años de edad que dejamos de crecer.
- Despues del 2-6 mes: Aparecen muchos cambios en el hueso, como es la formacion de la cavidad
medular, aparecen los extremos epifisiarios, los centros secundarios de osificacion sobretodo el
de la clavicula que es el hueso que mas rapido se forma pero tambien es el que mas se fractura
en los niños menores de 2 años y neonatos (el del femur aparece luego del nacimiento, por eso
no son todos), platillos de crecimiento, y el periostio empieza que es el responsable del
crecimiento periferico y el crecimiento membranoso.
- Despues del 6to mes: Las extremidades ya estan formadas y lo que queda es el proceso de
maduracion de otros organos. El sistema musculo- esqueletico es el primero que aparece pero es
el que mas tarde madura, ¿en que consiste esto? cuando nacemos no caminamos, gateamos de
casualidad, en contraste con los mamiferos herbivoros que nacen y a la media hora estan
corriendo, los carnivoros duran un poquito mas, pero en el ser humano es muy prolongado de
todo los homineos es el que mas tarda.
o Esto es debido a que en la septima semana las extremidades de todos los mamiferos son
iguales y a partir de ahi van a empezar a rotar segun la especie: en los humanos las
extremidades hacen una rotacion en las extremidades inferiores hacia adentro y hacia
delante y cambia la posicion de las caderas y las rodillas. Lo contrario ocurre con los
miembros superiores, rotan hacia atras externamente y hacia abajo para permitir pararse
en dos patas.
o Cuando un niño nace no se puede parar porque sus caderas y sus rodillas no han
terminado de rotar. La mayoria de los niños cuando comienzan a caminar tienen las
piernas arqueadas, lo que se llama genu varus fisiologico, se debe a una torsion tibial y
eso se corrige solo antes de los dos años, cuando no ocurre es por deformidades a nivel
de la rodilla. En las niñas las rodillas se pegan y los tobillos se separan, esto se llama genu
valgus fisiologico y es normal hasta los 6 años. Esto tiene que ver con la herencia y con el
sexo. Solo el 40- 45% de la poblacion tiene las piernas totalmente rectas. El resto tiene
una deformidad de 5 – 10 grados. El valgus se tiene que corregir antes de los 7 años con
ferulas nocturnas y el varus antes de los tres años. Si no es necesaria una osteotomia.

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*De todos los huesos el que mas dura en formase el cayo oseo es la tibia, de 7-9 meses. Eso
depende del tipo de tejido osea que abunde y como sea su irrigacion*

FRACTURAS
Generalidades
Definicion: Es la solucion de continuidad del tejido oseo (parcial o total).

Descripcion de una fractura:

1. Modo de traumatismo
2. Nivel o parte osea lesionada.
3. Forma de la fractura.
4. Tiene o no contacto don el exterior (abierta o cerrada)
5. Grado de movimiento, posicion y desplazamiento de los fragmentos.
6. Si hay lesiones asociadas a nervios o vasos.

Signos de fractura:

• Movimiento alterado en un miembro debido al movimiento en el sitio de la fractura.

• Crepitacion o rechinidos entre los extremos de los huesos
• Deformidad que puede verse o sentirse
• Contusion alrededor de la fractura
• Sensacion de dolor sobre el sitio de la fractura
• Dolor con los esfuerzos del miembro con flexion o compresion longitudinal
• Deterioro de la funcion
• Inflamacion en el sitio de la fractura

Un px con fractura no se debe mover porque lo que duele es el periostio.

Clasificacion/señales de fracturas

Hay una clasificacion que usamos los cirujanos ortopedistas que es mas compleja, que es utilizada para
uno comunicarse y lo hacemos con una finalidad de poder saber que tipo de fractura es y es en base a
numeracion y a signos, no se utiliza porque es muy compleja para los estudiantes. Esta es la clasificacion
AO.

Lesion/Señales Fracturas Luxaciones Esguinces Desgarros

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Dolor Localizado en la Localizado en la Localizado en la Dolor subito con

zona lesionada; articulacion; articulacion; sensacion de
aumenta con el aumenta con el aumenta al tacto, y tiron
movimiento movimiento y la NO con el
inflamacion movimiento
Impotencia Incapacidad de Imposibilidad de Reactivo al grado Gran
funcional movimiento movimiento de esquince, incapacidad de
(Movilidad) depende del grado movimiento
del esguince
Inflamacion En el sitio de la Relativo al tipo
lesion, producida de desgarro, si
por acumulacion es un desagarro
de liquidos masivo hay un
(plasma) como hematoma
respuesta a
trauma y lesion
de tejidos

Enrojecimiento Enrojecimiento
de la zona
lesionada
Crepitacion Chasquido (Ruido NO NO NO
producido por el
roce de los
fragmentos)

Clasificacion general de fracturas

- Segun la comunicacion al exterior
o Cerradas
o Abiertas
o Abiertas secundarias: inicialmente era cerrada pero los fragmentos hicieron presion en la
piel, la necrosaron y la abrieron

- Segun mecanismo de produccion

o Directas: El agente actua directamente en el sitio de la fractura
o Indirectas
Compresion o por aplastamiento
Distraccion: un punto donde se inserta un musculo o tendon que tira de el y
arranca el tejido oseo, tambien se conoce como fractura por abduccion
Flexion
Torsion: Ejemplo- Mete el pie en un hoyo y se va para un lado
Cizallamiento: Fractura transversal por cizallamiento, por mecanismo de tijera,
fuerzas paralelas de igual intensidad que van en sentido contrario, se ve mucho
en fractura de pelvis
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Compresion
Distraccion:
Flexion
Torsion:

- Segun su etiologia
o Trauma subito: por un trauma directo o indirecto en un hueso sano, hay fracturas que
ocurren en un hueso enfermo por un trauma minimo, que normalmente no causaria una
fractura, situaciones que disminuyen la mineralizacion del hueso como
hiperparatiroidismo o tumor, etc
o Fatiga/estres: (Hueso sano, con trauma minimo, pero son multiples traumas a repeticion,
NO SON TRAUMAS VIOLENTOS, un ejemplo clasico son los corredores de carrera que no
utilizan los zapatos adecuados, y terminan teniendo una fractura de este tipo, y se hace
la gammagrafia). El sitio donde mas se presenta son los metacarpianos, en las
extremidades inferiores.
o Patologicas: por cancer de prostata, mama, pulmon y tiroides, osteoporosis (no es
violento), hipoparatiroidismo, ontogenesis imperfecta, infecciones.

- Segun desplazamiento
o Impactacion
o Diastasis: Que se separan
o Cabalgamiento: Un hueso sobre el otro
o Angulacion Dependiendo del sitio que sea es un angulo hacia adentro o hacia afuera, en
las piernas cuando van para adentro es valgus, y cuando va para afuera varus)
o Rotacion

Segun el sitio
o Diafisaria: proximal, media y distal
o Metafisarias: proximal y distal
o Epifisarias: Proximal y distal, articulares y extraarticulares. [mas frecuentes en los niños]
tambien llamadas epifisiolitis
Clasificacion Salter y Harris (fracturas epifisarias)
• Tipo I: Separacion de la fisis. Pronostico favorable
• Tipo II: Separacion de la fisis asociada a una fractura de la metafisis. Mas
frecuente, pronostico bueno ya que su reduccion precoz es facil.
• Tipo III: Separacion de la fisis junto a una fractura de la epifisis con
afectacion articular. Pronostico grave, requiere reduccion anatomica.
• Tipo IV: Lesion de la fisis con fractura de la metafisis y de las epifisis. Mal
pronostico, requiere reduccion quirurgica.
• Tipo V: Aplastamiento del cartilago de crecimiento. Pronostico muy
grave.

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- Segun la linea divisoria
o Completas: El trazo fracturario afecta el hueso en todo su espesor (diametro). Abarca
toda la circunferencia del hueso
o Incompletas: no abarcan toda la circunferencia del hueso y cuyo fragmentos no se hallan
separados.
Fisuras: La fractura se produce a lo largo del hueso, lineal, grieta. frecuentes en
el adulto
Tallo verde: es cuando se rompe una de las corticales y permanece indemne la
otra; la curvatura de un hueso con fractura incompleta que compromete solo el
lado convexo de la curva.
Torus: producida por aplastamiento, deformidad en los niños causada por la
compresion longitudinal de un hueso blando, consiste en un abombamiento local.
tipo Bucle, bending o arqueamiento: es cuando el hueso se arquea pero no se
llega a romper

- Segun el # de fragmentos
o Unifragmentarias: todas las fracturas incompletas
o Bifragmentaria, trifragmentarias
o Con pequeño fragmento libre: en alas de mariposa
o Bifocales o segmentarias: existe un gran fragmento oseo intermedio, desprovisto de
contacto oseo por ambos extremos.
o Conminutas: multiples fragmentos libres

- Segun el trazo
o Longitudinal o vertical: Cuando la linea de fractura que cursa a lo largo del hueso,
generalmente conocidas como grietas, sino abarca todo el espesor del hueso. Trauma
directo
o Transversal u horizontal: linea que se encuentra a traves del eje mayor del hueso de
forma perpendicular al eje longitudinal del mismo, formando un angulo de 90 grados.
Trauma directo
o Oblicuas: cuando la linea de fractura se desvia del eje longitudinal del hueso formando
un angulo agudo con dicho eje. LLamadas en pico de flauta. Trauma indirecto. Angulo
agudo <40-45 grados)
o En espiral, espiroideas o helicoidales: Cuando la linea de fractura circunvala (enrolla) el
hueso igual que una espiral. (Especie de tirabuzon por trauma directo)

Complicaciones de las fracturas

- NO CONFIRMADAS!
- Locales
o Tempranas
Infecciones
Lesiones Articulares
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Lesiones Nerviosas
o Tardias
Consolidaciones defectuosa
Necrosis avascular
Consolidacion retardada
Seudartrosis
Rigidez articular
Artrosis
Miositis osificante
Contractura de las partes blandas
Atrofia osea de Sudek (O sindrome simpatico reflejo Va a haber una
osteoporosis distales, mas frecuentes en miembros superiores) HASTA AQUI!

Tempranas
- Sindrome de embolia grasa
o Gotas de grasa provenientes de MO de la zona fracturada
o Fracturas cerradas de huesos largos
o Sea asociado a procedimientos ortopedicos que implican la manipulacion de la MO
o Triada: insuficiencia respiratoria, alteraciones neurologicas, petequias
o (Fractura de huesos largos sobretodo de huesos de miembros inferiores, rara vez de
miembros superiores, pequeños coagulos de grasa van al torrente sanguineo, van a los
pulmones y se alojan en el alveolo impidiendo el intercambio gaseoso alveolo capilar,
teniendo un pO2 bajo, y un Co2 NORMAL)
o PREGUNTA DE EXAMEN USMLE: Paciente que al cabo de 48-72 horas se torna
somnoliento, irritable, a desvariar, a hacer trastornos de consciencia y esto se debe a la
poca oxigenacion de cerebro, el paciente empieza a tener petequias en el cuello y en las
conjuntivas, lo que esta ocurriendo es grasa en el torrente sanguineo terminando en los
pulmones; se puede complicar con trombosis venosa profunda. El paciente entra en
letargo y luego termina en coma. La mortalidad de eso ronda los 95-97%, los que se salvan
son pocos porque el tratamiento es sintomatico, se intuba para dar oxigeno a presion
positiva, porque terminan haciendo edema agudo de pulmon y la muerte. Esto se
previene con una inmovilizacion temprana, y dando anticoagulantes plaquetarios. Las
fracturas se deben inmovilizar para evitar la formacion de trombos y que se forme todo
lo demas
- Shock hipovolemico
- Sindrome compartimental
o Dolor en aumento progresivo
o Parestesias
o Frialdad
o Palidez
- Sindrome de aplastamiento
o Miohemoglobina
o Potasio
o Creatinina
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- Seccion del paquete vasculo-nervioso principal
- Daño tendinoso muscular

Tardias
- Infecciones (ej. Tetanos, osteomielitis, gangrena gaseosa)
- Atrofia muscular
- Retardo en la consolidacion
- Atrofia osea de Sudeck: trastorno reflejo simpatico
- Artrosis secundaria

Otras
- Trombosis venosa profunda
- Escaras, atrofia muscular
- Incontinencia e IVU
- Neumonia hipostatica
- Deterioro mental

Que es Consolidacion osea

Una fractura inicia una secuencia de inflamacion, reparacion, y remodelacion que puede restablecer el
hueso lesionado a su estado original en pocos meses si cada fase de esta cascada sucede sin
complicaciones.

La consolidacion clinica se produce cuando el aumento progresivo de la rigidez y resistencia debido al

proceso de mineralizacion estabiliza el foco de fractura y elimina el dolor.

La consolidacion radiologica se alcanza cuando las radiografias muestran el paso de hueso trabecular a
hueso cortical a traves del foco de fractura.

Fases de consolidacion
Inflamatoria: se forma un hematoma por la rotura de vasos sanguineos. Las celulas inflamatorias invaden
el hematoma y comienza la degradacion lisosomica del tejido necrotico

Reparativa. Formacion callo blando y callo rigido: Suele comenzar 4-5 dias despues de la lesion, se
caracteriza por la invasion de celulas mesenquimales pluripotenciales que se diferencian en fibroblastos,
condroblastos y osteoblastos y forman un callo de fractura blando. Continua esto el deposito de sal de
calcio constituyendose el callo rigido.

Remodelacion: la transicion de callo de fractura a hueso reticular y el proceso de mineralizacion, que da

rigidez y resistencia al hueso neoformado, señala el comienzo de esta fase, que puede durar meses o
incluso años. El hueso reticular es sustituido por hueso laminar, se restablece el canal medular y se
recupera la morfologia y la resistencia mecanica normal o casi normal del hueso.

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Alteracion del proceso de consolidacion

Retardo o retraso de consolidacion: cuando una fractura consolida pasado mas tiempo del habitual pare
el hueso del que se trate (unos 3 meses desde la fractura). En la consolidacion retardada el paciente lo
mueve y todavia le cuesta.

Ausencia de consolidacion: se emplea para aquellas situaciones en las que se anticipa que la fractura no
va a consolidar a menos que se intervenga desde el exterior (unos 6 meses desde la fractura). Existen dos
tipos: atrofica (hipotrofica) e hipertrofica.

Pseudoartrosis: aquella ausencia de consolidacion en la que se forma una cavidad con una membrana
pseudosinovial y liquido en su interior. Suele tratarse de ausencias de consolidacion de larga evolucion.
Han pasado 10 meses y hay evidencia que la fractura no esta consolidando, y mas importante, que el area
de fractura no duele y se mueve de manera anormal, Radiologicamente se ve como que hay cambios de
esclerosis que han cerrado los extremos de los huesos largos.

Tipos de pseudoartrosis

- Tipo atrofico: Sin cayo, o pata de venado, y hay esclerosis medular

- Tipo Hipertrofico: Cayo exuberante, pero no hay dolor, hay movilidad y se ve que no hay cambios
radiologicos que indican que eso pueda progresar a la formacion del hueso.

Causas de pseudoartrosis

- Periostio se haya despegado excesivamente

- Necrosis avascular de un fragmento
- Infecciones
- Movimientos excesivos
- Separacion de los fragmentos uno de otros o se haya interpuesto entre ellos partes blandas.

Tratamiento:

- Expectante
- Inmovilizar puede producir un callo
- Hipertroficos: Se puede inmovilizar con una placa y hacer compresion
- Atroficos: legrado de cabos oseos y restablecer el conducto medular. Rellenado con fragmentos
oseos y fijacion

Yo la limpio, restauro el conducto medular, utilizo injerto oseo, preferiblemente autologo con
estimulantes del sistema oseo y le pongo una fijacion estable para estimular la formacion del callo oseo.
El estroncio estimula a los osteoblastos para la formacion del cayo oseo, pero en mi opinion las
pseudoartrosis siempre la trato quirurgicamente.

Factores que influyen en la consolidacion osea

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SISTEMICOS: presentes en el momento de la consolidacion.

A- Edad- niños es mas rapido, periostio grueso y ricamente vascularizado.

B- Nivel de actividad- inmovilidad general, vueltas especiales
C- Estado nutricional
D- Factores hormonales: las de mas influencia en el callo
- GH aumento en la proliferacion celular a traves de IGF-1 en la vida fetal y IGF-2 de la vida post- natal
- Mitogenos: Iniciacion de la consolidacion, proliferacion de celulas oseas, angiogenesis, regulacion
de la formacion de cartilago y hueso
i. PDDF
ii. IGF-II, IGF-I
iii. FGF
iv. TGF-b
- Morfogenos: Formacion de hueso en localizacion ectopica (BMPs)
- Corticoesteroides- necrosis avascular microvascular (NAVI)
- Estrogenos- presentes en todas las fases del proceso
- Tiroxina, androgenos
- PTH aumenta la proliferacion y la sintesis de proteoglicanos
E- Enfermedades - diabetes, anemia, neuropatias
- Enfermedades neurologicas:
i. La lesion de un nervio periferico
ii. Poliomielitis
iii. Paraplejia traumatica
iv. Enfermedades vasculares cerebrales
v. Lesion cerebral del embolismo graso
F- Farmacos- AINES, bifosfanatos, bloqueadores de los canales de ca
G- Deficiencias vitaminicas A,C,D,K
H- Otras sustancias- nicotina, alcohol
I- Hiperoxia- estado que presenta un organismo sometido a un regimen respiratorio con exceso de O2
J- Factores de crecimiento sistemico
K- Temperatura ambiental
L- Traumatismo del SNC
M- Habitos toxicos: Tabaquismo y alcoholismo

LOCALES:

A- Factores independientes del traumatismo, del tx. o de las complicaciones.

Tipo de hueso.
Hueso patologico.
- Osteonecrosis por radiacion
- Infeccion y Tumores
Denervacion.
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B- Factores dependientes de la lesion

- Grado de daño local
- Grado de destruccion de la vascularizacion del hueso, los fragmentos (NAV
macrovascular) o de las partes blandas; Gravedad de la lesion
- Tipo y localizacion de la fractura (uno o de los dos huesos)
- Perdida de hueso
- Factores complejos
- Interposicion de partes blandas
- Factores de crecimiento local

C- Factores asociados a las complicaciones

- Infecciones
- Estasis venosa
- Alergia a metales

D- Factores que dependen del tratamiento

- Extension del traumatismo quirurgico (aporte sanguineo, calor)
- Alteracion del flujo sanguineo producido por el implante.
- Grados y clase de rigidez de la fijacion interna o externa; y la influencia del momento
de la intervencion.
- Grado, duracion y direccion de la deformacion producida por la carga del hueso y de
los tejidos blandos.
- Grado de contacto entre los fragmento (hendidura, desplazamiento, sobre
distraccion)
- Factores que estimulan la osteogenesis post-traumatica
o Injertos oseos
o Proteina morfo genica del hueso
o Estimulacion electrica
o Tecnica quirurgica
o Estasis venosa intermitente

INMOVILIZACIONES
Historia
- Primeros indicios de las inmovilizaciones en ortopedia fueron en la epoca de los egipcios
o 300 años AC, con una fractura de femur manejada con delgados palos sostenidos por
vendajes de lino
- 936 DC, Albucasis; ferulas utilizando vendajes con harina, huevo y sustancias vegetales.
- Siglo XVIII aparece la utilizacion de Barro Armenio y yeso asociado a claras de huevo para la
elaboracion de ferulas en el tratamiento de fracturas
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- Eaton en 1798 en Europa utiliza el “yeso de paris” ya utilizado durante varios siglos en Arabia
o Fracturas inmovilizandolas con yeso el cual era vertido alrededor de la extremidad
afectada dejandolo endurecer, previa reduccion de la fractura
- En 1852 Antonius Mathijsen: inmovilizacion de fracturas por medio de vendajes impregnados con
yeso los cuales se humedecian y se aplicaban circunferencialmente en la extremidad
endureciendose durante el secado (El empezo a utilizar las “vendas de paris” NO yeso). Es lo que
utiliza hoy en dia.
o Rapidamente se popularizo desplazando a otros metodos, este fue perfeccionandose.

Traumas

- El trauma es la cuarta causa de muerte en Estados unidos, con cerca de 100,000 muertes por año
(Algunos dicen que va por la 3era o segunda); al analizar el trauma ortopedico en general, se ve
que raramente compromete la vida, pero que puede poner en peligro la viabilidad de las
extremidades y generar secuelas e incapacidad importantes. Los picos son en la madrugada
despues de las 12 principalmente en los jovenes y 5-8 de la noche que es cuando la gente sale del
trabajo y sale cansado.
- Los conceptos sobre la fisiopatologia del trauma han avanzado mucho, y tambien la tecnologia de
los manejos ortopedicos. Actualmente las lesiones ortopedicas son mas complejas, especialmente
por razon del transporte masivo y sus altas velocidades.

Definicion de inmovilizacion
La inmovilizacion es la prevencion del desplazamiento de un hueso o de una articulacion lesionada
mediante la utilizacion de otro segmento anatomico, una ferula o un yeso. Supresion temporal de
movimiento.

Principales lesiones en ortopedia

- Esguince
- Luxacion
- Fractura
- Desgarros

Evaluacion Clinica

- Paciente con lesion ortopedica leve:

o Asiste a la consulta por sus propios medios
o Con lesiones que pueden ser leves o relacionadas con actividad deportiva
o Importante una buena anamnesis COMPLETA aunque sean lesiones leves

- Paciente con traumatismo multiple:

o Generalmente traidos a la institucion por paramedicos
o Si el paciente esta en capacidad de responder se realiza anamnesis
o En el caso de que no pueda responder el paciente, interrogara a paramedicos que
realizaron estabilizacion en el sitio del hecho. En todo paciente sobre todo los que estan

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inconscientes y accidentados gravemente tenemos que saber que estaba haciendo antes
del evento, por que podriamos indicarle accidentalmente un tratamiento que combinado
con alguna sustancia que habia ingerido antes del evento pueda causar la muerte.

Examen fisico

- Observacion de los segmentos corporales en busca de deformidades (OBSERVACION)

o Si hay acortamientos de las extremidades
o Si hay posiciones antalgicas
- Palpacion, buscando el area lesionada por dolor o impotencia funcional
- Explorar espacios articulares en busca de acumulacion de fluidos
- Se identifican si hay o no lesiones articulares
- Evaluar integridad de paquetes neurovasculares, palpando pulsos y determinando perfusion
distal, y examinando funcion motora y sensitiva.
- Por ultimo examenes paraclinicos como Rx, TAC, RM. (Rx simple nos dan el diagnostico de muchos
tipos de lesiones, es lo mas comun de mandar a hacer, lo otro, junto con la velocidad de
conduccion se utilizan cuando son necesarios, cuando se hace examen fisico y se detecta
determinado padecimiento, pero lo usual es hacerle una radiografia). La radiografia tiene una
especificidad y exactitud de alrededor de 70-80%, la resonancia tiene una que ronda el 90%.

Objetivos de la inmovilizacion

- Analgesia
- Mantener las reducciones osea para consolidacion
- Reduccion osea para transporte
- Disminuir el daño tisular a las partes blandas
- Permitir la separacion de tejidos blandos
- Disminuir las complicaciones de las lesiones
- NO TODAS LAS INMOVILIZACVIONES EN ORTOPEDIA SE REALIZAN POR FRACTURA! Los desgarros,
esguinces, lesiones neurologicas, vasculares, a veces requieren inmovilizacion.

Principios de inmovilizacion, fracturas, luxaciones y esguinces

Se puede dividir en tres periodos

1. Tratamiento de la emergencia: La inmovilizacion de urgencia debe ser para transportar el

paciente, y disminuir el dolor y daño adicional. Tambien sirve como tratamiento y profilaxis del
shock y evita hemorragias.
2. Tratamiento definitivo (primario): En el tratamiento primario se utilizan tecnicas que pueden
terminar siendo definitivas en el tratamiento de la lesion. Pero muchas veces los fragmentos de
la fractura se desplazan y hay que dar un tratamiento definitivo.

o Vendaje: Procedimiento que consiste en envolver la parte lesionada con vendas

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o Cabestrillo: Vendaje pendiente del cuello para sostener mano o brazo lastimado
o Órtesis: Dispositivo mecánico rígido o semirígido que estabiliza o ejerce fuerza sobre un
determinado segmento corporal con el objetivo de mejorar una función, aplicando
fuerzas que alteran el movimiento para prevenir, corregir o compensar una deformidad
o debilidad
No deben usarse >6 h/d seguidas y hacer ejercicios determinados
Tipos: Estabilizadoras, funcionales y correctoras
3. Rehabilitacion definitivas u osteosintesis
o Intervencion traumatologica que consigue la consolidacion
Extra-focales: no atraviesan el foco fracturario
• Fijadores externos
• Clavo intramedular extra-focal
Focales: atraviesan el foco fracturario
• Placas con tornillos
• Clavos-placas
• Clavos endomedulares

Las dos primeras principalmente nos sirven para transportar el paciente hacia una sala de urgencias y
posteriormente luego de la evaluacion esta inmovilizacion de urgencias nunca es el tratamiento definitivo,
aparecen otros metodos como son yesos, ferulas, que seran el tratamiento definitivo.

Tipos de inmovilizacion
Inmovilizacion externa conservadora
- Fijadores externos: Tratamiento de fracturas, especialmente en fase aguda. Los fragmentos oseos
se sujetan mediante un armazon externo acoplado a unas agujas que se insertan por via
percutanea a un lado del hueso con un soporte externo rigido atravesando por completo el hueso
y la piel a ambos lados
- Fijadores internos: Se aplica en el quirofano para estabilizar tras la reduccion de fracturas graves,
multiples o que no se consiguen estabilizar de otro modo
- Incluye el uso de tornillos, placas, clavos intramedulares, clavos encerrojados, cerclajes o clavos-
placas
o Placas
o Tornillos
o Clavos
o Cerclajes
- Se pueden usar por separado o combinados

Tipos de tecnicas de inmovilizacion externa

- Cabestrillos
- Vendajes blandos
- Vendajes duros
o Ferulas
Enyesadas

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De fibra de vidrio
Metalicas
o Vendajes cerrados
Yesos
Fibra de vidrio
- Ortesis: aditamentos que se preparan a traves del medio fisico…
o Estabilizadores
o Funcionales
o De correccion posquirurgica
o Proteccion de lesion

Posiciones funcionales de las articulaciones en las inmovilizaciones (grados)

- Hombro: Codo en ligera flexion adosado al torax (Rotacion interna y aduccion)

- Codo: Flexion de 90 grados
- Muñeca: Extension de 20 grados
- Metacarpofalangicas: flexion de 90 grados
- Interfalangicas: Extension o minima flexion
- Cadera: Flexion de 20-30 grados
- Rodilla: Flexion de 15-20 grados
- Tobillo: Angulo recto (Neutro o 90 grados)
- Pulgar: maxima abduccion y oposicion intermedia

CABESTRILLOS
Pt con hombro y brazo lesionado

Hay diferentes tipos y formas de hacerlos.

- Triangular o simple para la extremidad superior: Para transportar al enfermo.

o Se utiliza para sostener el peso del antebrazo de la mano
o Indicado para fracturas o traumatismo del hombro, humero, codo
- Cabestrillo puño-cuello: util para sostener el antebrazo o el brazo. Solo se sujeta en la muñeca
aligerando el peso del antebrazo, permitiendo que la gravedad ejerza una correccion longitudinal
de las fracturas diafisarias de humero.
- Cabestrillo alto
o Sostiene toda la extremidad superior y mantiene la mano y la muñeca elevadas para
reducir la hinchazon
o Se utiliza en fracturas de mano, muñeca y antebrazo tratadas con yeso ferula
- Cabestrillo y vendaje envolvente
o Sostiene la extremidad superior igual que el vendaje triangular, pera a continuacion se
envuelve el brazo al cuerpo, por lo que solo puede llevarse bajo la ropa
o Se utiliza principalmente para evitar el movimiento del brazo, en especial en los primeros
dias (1-10 dias) tras una fractura del cuello o la cabeza del humero (mango rotador) o
despues de cirugia del hombro.

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ORTESIS
- Las Ortesis son dispositivos mecanicos rigidos o semirrigidos
- Su Funcion es estabilizar o ejercer fuerza sobre un determinado segmento corporal
- El objetivo de las Ortesis es mejorar una funcion aplicando una serie de fuerzas que alteran el
movimiento para prevenir, corregir o compensar una deformidad y/o debilidad.
- Se utilizan para ciertos tipos de fracturas, no deben de usarse mas de 6 horas al dia, sin quitarla y
hacer los ejercicios determinados.
- Tipos:
o Ortesis estabilizadoras: collarin cervical, ortesis estabilizadoras de clavicula, plantilla de
descarga.
Evitan movimientos, mantienen el miembro sobre el que se usan en una
determinada posicion
o Ortesis funcionales estabilizan a la vez que permiten la movilizacion relativa.
Rodilleras funcionales
Ortesis dinamicas de reparacion de tendones de la mano
o Ortesis correctoras estan indicadas en la correccion de una deformidad, por ejemplo
Cortes
Plantillas

VENDAJES
- Venda: Es una porcion de gasa, tela, o cualquier otro material que pueda utilizarse para realizar
un vendaje. Las vendas son de dos tipos fundamentales: Triangulares y enrolladas. Las “curitas”
son pequeñas vendas adhesivas.
- Vendajes: Procedimiento o tecnica consistente en envolver una parte del cuerpo que esta
lesionada por diversos motivos. Actualmente su uso mas frecuente es para cubrir lesiones
cutaneas e inmovilizar una extremidad. Se usa para Tx de heridas, hemorragias, contusiones,
esguinces, luxaciones y fracturas.

Indicaciones del vendaje

- Fijar apositos o medicamentos topicos

- Limitar el movimiento de area afectada
- Fijar ferulas, impidiendo que se desplacen
- Comprimir adecuadamente una parte del cuerpo
- Facilitar sosten a alguna parte del cuerpo
- Fijar en su sitio algun aparato de traccion
- Favorecer el retorno venoso de la circulacion venosa
- Moldear zonas del cuerpo como los muñones post-amputacion

Tipos de vendaje

• Blando o contentivo
• Elastico
• Compresivo
• Rigido
• suspensorios
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Vendaje funcional
- Tecnica elastica: se utilizan vendas adhesivas, elasticas en sentido longitudinal y bielasticas
(longitudinal y transversal).
- Tecnica inelastica: utilizamos vendas de material inelastico, tipo tape.
- Tecnica mixta o combinada: utiliza materiales de las dos anteriores. Con las tiras de tape
conformamos los anclajes y estribos y con las vendas elasticas cerramos el vendaje.

Se utilizan para limitar la movilidad del miembro. Se utiliza con fines de practica deportiva. No inmovilizan
totalmente pero impiden un cierto grado el movimiento y mejoran la funcion.

Indicaciones para vendaje funcional

- Prevencion de laxitudes ligamentosas

- Distenciones ligamentosas de grado 1 y 2
- Pequeñas roturas de fibras musculares
- Como descarga en las tendinitis
- Despues de la retirada de yesos

Contraindicaciones

- Lesiones graves que requieren una inmovilizacion estricta

- Grandes roturas tendinosas, ligamentosas y musculares
- Fracturas oseas
- Heridas importantes
- Quemaduras
- Alergia al adhesivo
- Hipersensibilidad de la Piel
- Enfermedad de la piel con psoriasis
- Trastornos neurosensitivos graves
- Insuficiencia venosa grave

PROCEDIMIENTOS DE VENDAJE

Vendaje circular

Se utiliza para fijar el extremo inicial y final de una inmovilizacion, para fijar un aposito, para iniciar y o
finalizar un vendaje, es el que utilizamos para vendar apositos.

Vendaje en espiral

Utilizado generalmente en las extremidades. En este caso cada vuelta de la venda cubre parcialmente
(2/3) de la vuelta anterior y se situa algo oblicua al eje de la extremidad desde la parte proximal a la parte
distal. Si se hace al reves dificulta el retorno venoso porque produce mucha compresion.

Vendaje en 8 (o tortuga)

Se utiliza en articulaciones donde siempre se debe vendar en 8 (Tobillo, rodilla, muñeca y codo), ya que
permite a estas tener una buena posicion. Tambien se utiliza en la clavicula un ven da en 8 conocido como
Vendaje en 8 de Guarismo.
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Comprime menos la superficie articular.

Vendaje en espigas

Se utiliza para vendar partes del cuerpo cilindricas con perimetro no uniforme y aplicar presion.

Clasificacion general de vendajes:

- Triangulares
- Enrolladas
o Circular
o Espiral
o Espiral con inverso o en espiga
o En 8
o Recurrente (En traumas craneales)

La mayoria de los enyesados se comienza en circular y se va subiendo en espiral, muchas veces en espiga
o en espiral inverso, y cuando llegamos a una articulacion se prefiere usar el vendaje en 8 para no
comprimir.

Principios generales en aplicacion de vendajes

- Colocar a paciente en la posicion mas adecuada

- Escoger la venda del tamaño y material apropiado dependiendo del tamaño del Px y de lo que
quiera inmovilizar
- El operador se situara en la posicion mas comoda
- En miembros se vendara de distal a proximal
- Su aplicacion se hara sin sacudidas, comprimiendo lo suficiente.
- Se debe ir rodando, no comprimiendo.
- No debe ser muy voluminosos y debe acabarse lo mas estetico posible
- Evitar aplicarlo directamente sobre la piel. Cuando haya lesiones siempre usar material aislante,
puede ser gasa o algodon o un material sintetico.
- Cuando sea posible los extremos de los dedos deben quedar al descubierto, es decir las uñas para
ver si hay circulacion distal.
- Cada vuelta debe cubrir 2/3 aproximadamente de la anterior
- Se iniciara y terminara el vendaje con vueltas circulares dejandolo con esparadrapo o similar.

Riesgo de una mala praxis en inmovilizacion

1. Lesionar nervios, arterias y vasos

2. Defectos en la movilidad de una articulacion
3. Infeccion
4. Lesiones espinales

¿Que utilizamos para inmovilizacion?

Cualquier cosa que nos permita poner la extremidad o el area afecta de forma rigida, ya sea un pedazo de
carton, de manera, lo que sea que pueda inmovilizar. Y esa ferula se fija con una venda, se hace un vendaje

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que no quede apretado pero firme. ¿Como sabemos cuando esta apretado? Cuando el px siente presion
mientras se lo pone, o cuando ven que en la parte distal se pone rojo y luego cambia a blanco.
*Las costillas no se deben de inmovilizar por mas de 12 horas por que impiden los movimientos
respiratorias*

FERULAS
Es una ortesis temporal que sirve para enderezar o inmovilizar una articulacion de una forma
relativamente rigida
Ferulas metalicas maleables
Su caracteristica principal es que pueden adaptarse a cualquier extremidad tanto en angulacion como en
longitud. La mas comun es la Ferula de Kramer.
Ferulas de vacio
Saco neumatico moldeandose a la extremidad fracturada tras realizar el vacio. Se ajusta al miembro
fracturado mediante cinchas de velcro. Igual que las hinchables comprime los puntos sangrantes
Ferulas de traccion para transporte
Diseñada para realizar una traccion mecanica lineal para ayudar a alinear fracturas.
Esta especialmente indicada en las fracturas distales de femur y proximales de tibia, no siendo util en las
de cadera, rodilla, tobillo y pie.
Son muy faciles de poner. Se ve mas aparatoso, pero duele menos que las ferulas al vacio.
Tomar pulsos perifericos y sensibilidad antes y despues de poner la ferula.
MANEJO DE LA COLUMNA CERVICAL
Lo principal en su proteccion es la inmovilizacion manual
Se puede complementar con el use de collarines cervicales
Se completa al inmovilizar el resto de la columna con inmovilizadores cervicales laterales
Todos los pacientes que tengan un accidente de transito tienen una columna inestable hasta demostrar
lo contrario.
Para inmovilizar el resto de la columna se debe considerar la posicion del accidentado: si esta sentado
inmovilizar con una tabla corta o chaleco de extricacion y luego una tabla larga. Si esta en otra posicion
se debe pasar e inmediato a una tabla larga. Todos los movimientos en bloque.
Collarines cervicales: Ustedes lo pueden hacer con carton, con toallas, hasta con una camisa, con unos
jeans. Se lo amarra al cuello apretandolo.
Camara tetracameral: Inmovilizacion de lesiones cervicales para el transporte, eso evita que el px vaya
dando brincos y se lesione mas. Util para inmovilizar la cabeza con el paciente en una camilla, camilla
cuchara o tablero espinal.

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Fernoked o ferula de Kendrick: Indicado especialmente para la extricacion de paciente atrapado,
permitiendo la inmovilizacion en bloque de la cabeza, cuello, tronco. Luego se coloca en tablero espinal
o camilla de cuchara sin necesidad de retirar este dispositivo.
Para lesione cervicales y de la columna, para transportar al px. Esas son ferulas para el transporte.

GENERALIDADES SOBRE LOS YESOS

Los vendajes de yeso estan formados por un rollo de tela impregnado de sulfato de calcio
cristalizado deshidratado que al contacto con el agua se produce una reaccion quimica
exotermica que culmina en el endurecimiento del vendaje por cristalizacion del sulfato de calcio.
Tamaños de los yesos: El primer numero es en pulgadas y el segundo en pies
o 8x5
o 6x5
o 5x5
o 4x5
o 3x5
o 2x5
-
Guata o algodon laminado
o Se debe colocar para mantener a la extremidad aislada del contacto directo con el yeso
de la piel
o En las prominencias oseas y en las extremidades se coloca mas para evitar la formacion
de ulceras
Estoquinete
o Es una variedad de venda o media tubular hecha de algodon
o Utiliza en los extremos de los yesos para evitar que queden bordes cortantes de yeso y
ademas dar un mejor acabado.
o Es hipoalergenico y absorbe humedad y sudor, haciendo que el yeso pique menos *lo que
pica en el yeso es el sudor y la descamacion y detritos de la piel (Cota)*
Colocacion de un yeso
1. Lo primero que hay que hacer es medir el area que vamos a utilizar
2. Si es en el antebrazo podemos colocar la guata o el algodon planchado, o estoquinete si tenemos,
y el algodon debe ponerse igual que el yeso desde distal hasta proximal y terminando en forma
circular.
3. Se prepara una pequeña ferula que puede ser de 3-4 capas sobre todo en las eminencias
articulares
4. Se moja el yeso, le saca la humedad completa y lo coloca, y luego le aplica el vendaje y lo mantiene
en la posicion que quiere hasta que endurezca.
5. El endurece con una reaccion exotermica, y una vez que se ponga duro se enfria, y aun esta
humedo o “verde”, esa humedad dura unas 24 horas, y se seca despues.
Yesos circulares
Generalmente se utiliza para tratamiento definitivo de fracturas y lesiones como los esguinces. Hay que
tomar en cuenta que se puede producir sindrome compartimental y siempre por este motivo siempre
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colocamos una ferula en trauma agudo y luego el yeso de forma definitiva, para ver si conserva la
circulacion. Moldeamos el yeso adecuadamente sin realizar presion, acojinar siempre la extremidad sobre
todo las eminencias oseas para evitar ulceras de estres. No escurrir demasiado el rollo que va a ser
colocado porque se va a secar rapidamente. Utilizar un yeso del ancho recomendado de acuerdo con el
tamaño de la extremidad que va a ser inmovilizada. Realizar un control radiologico luego de la colocacion
del yeso para verificar la adecuada posicion de la fractura.
Tipos de Yeso
El tipo de ferula y yeso se nombra de acuerdo con los segmentos que incluye en la inmovilizacion:
o Yeso Braquio-palmar
Va desde la region axilar hasta la base de los dedos en la region dorsal. Se utiliza para lesiones
del antebrazo, del codo sobretodo del humero distal
o Yeso Antebraquio-palmar:
Se extienden desde el pliegue del codo hasta la base de los dedos a nivel dorsal en la
articulacion metacarpofalangica y no debe pasar el pliegue palmar para permitir la
movilizacion de los dedos (estos yesos pueden incluir los dedos, el lesionado y el adyacente
por adosamiento). Entre los dedos se pone un material para proteger el espacio interdigital
para evitar maceracion de los dedos.
o Yeso Antebraquio-digital o cilindrico:
Incluye desde 3 cm por debajo del codo hasta la falange distal de los dedos. Se inmovilizan en
semiflexion, con objeto de evitar rotacion en la fractura y de conseguir una posicion funcional
en caso de que aparezca una rigidez permanente.
o Yeso toracobraquial:
Esto incluye todo el miembro superior enfermo va desde el hombro hasta la mano, comprende
el tronco y el abdomen apoyandose en la cresta iliaca. El brazo debe de ir en una separacion
de 20 grados y una anteversion de 35 grados. Esto se utiliza en lesiones del plexo braquial y
del hombro para mantenerlo en esa posicion. Ya no se utiliza tanto, sino que vienen
prefabricados.
o Yeso Muslo-pedico (Inguinopedico):
Llamado tambien inmovilizacion en bota alta. Incluye todo el miembro inferior desde el
pliegue inguinal y la parte glutea hasta la base de los dedos. Muchas veces se pone una visera
cuando hay lesiones de los metatarsianos. Fracturas de tibia y lesiones alrededor de la rodilla.
o Yeso Inguino-maleolar (muslo-maleolar):
Que se utiliza solo para inmovilizar lesiones traumaticas de los ligamentos de la rodilla y las
lesiones de la patela. Tambien es llamado Yeso en Calza.
o Yeso Genopedica (bota corta):
Llamado tambien inmovilizacion en bota corta. Va desde la tuberosidad anterior de la tibia o
por detras unos 3 o 4 dedos por debajo del pliegue de la rodilla hasta las bases de los dedos.
Hay variedades de este yeso como es el yeso de Sarmiento que es uno que tiene un limite en
la parte anterior que se utiliza para el apoyo. A estas botas, cortas o largas, se le pueden añadir
un taco que en ese caso serian con apoyo.
o Yeso Pelvipedico o espicas:
Va desde los pies hasta la cintura toracica o abdominal y pueden incluir uno o los dos
miembros. Se utilizan para fracturas de cadera, y de pelvis. Pueden ser simples cuando abarcan
un solo miembro (con pantalon corto o no), o pueden ser dobles. Es el yeso que se utiliza en
niños porque no se operan al tratar de darle un tratamiento conservador.

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o Corsette de Yeso:
Se extienden por toda el area del torax hacia el esternon, inclusive hay algunos que tienen
tirantes. Se utilizan para las lesiones o fracturas toracicas y lumbares. En la actualidad no se
utilizan muchos
o Cilindro de Yeso:
Va desde el tobillo a la region inguinal se utiliza para lesiones de la rodilla (no se utiliza mucho
como yeso).
Cantidad de yeso
Braquiopalmar
• Adulto: 3 yesos de 4x5 y 1 vendaje de algodon 4x5
• Niño: 2 yesos de 3x5 y 1 vendaje de algodon
Antebraquiopalmar
• Adulto: 2 yesos de 4x5 y 1 vendaje de algodon 4x5
• Niño: 1 yesos de 3x5 y 1 vendaje de algodon
Muslopedico (inguinopedico)

• Adulto: 6 yesos de 6x5 y 2 vendaje de algodon

• Niño: 4 yesos de 5x5 y 1 vendaje de algodon
Muslomaleolar (calza)

• Adulto: 5 yesos de 6x5 y 2 vendaje de algodon

• Niño: 3 yesos de 5x5 y 1 vendaje de algodon
Bota corta (genopedico)

• Adulto: 3 yesos de 5x5 y 1 vendaje de algodon

• Niño: 2 yesos de 4x5 y 1 vendaje de algodon

TRACCIONES
Sirven para mantener la longitud de la extremidad, a la vez que alinea y estabiliza el foco de fractura.
Generalmente se utiliza temporalmente hasta el tratamiento definitivo que puede ser o no quirurgico.
Mantiene la posicion por medio de una fuerza transmitida directamente al hueso a traves de un pin o
indirectamente a traves de los tejidos blandos por traccion cutanea.
Objetivos principales
- Permitir cierta movilidad articular
- Evitar el espasmo muscular
- Inmovilizar una articulacion para reducir una fractura o luxacion, para tratar una enfermedad.
- Disminuye el edema al tener la extremidad elevada.
- Minimizar el dolor
- Contrarrestar la contractura muscular

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Tipos de Tracciones:
Estas tracciones pueden ser de partes blandas o esqueleticas, las de partes blandas fueron introducidas
por Buck en el 1860. Se utilizaba casi siempre para fracturas de femur y cadera.
Hay tres tipos de tracciones:
1. Traccion manual: se utilizan las manos para alinear los huesos, se utiliza en fracturas estables,
dislocaciones, luxaciones. Puede ser utilizado previa aplicacion de traccion esqueletica o
reduccion quirurgica.
2. Traccion de partes blandas o cutanea: tiras de tape directamente sobre la piel. Se usan en
pacientes ancianos con fracturas de caderas y fracturas de antebrazo, pero son mas utilizadas en
niños y no se utiliza mas de 7 libras para no lesionar la piel ni durar mas de 3 semanas. Las
tracciones cutaneas nunca pueden colocarse encima de laceraciones, en pacientes con diabetes,
piel debil, o con varices. Las botas de traccion para las piernas y los cinturones pelvicos para
alteraciones espinales clasifican en esta categoria. Traccion cutanea adhesiva y no adhesiva.
a. Fracturas de cadera y femur en niños y adultos
b. Lesiones articulares en miembro inferior
c. Lesiones del humero
3. Traccion esqueletica: Introducida por Steinmann en los inicios del siglo XX. donde la fuerza se
aplica directamente al hueso y se puede dejar por hasta 3 o 4 meses (se utiliza la 7ma parte del
cuerpo para peso) (se utiliza en fracturas inestables). Se efectua directamente al hueso por medio
de clavos de Steinmann o agujas de Kirschner. Permite que se aumente el peso hasta 1/7 del peso
corporal.

Ventajas:
E- Traccionar y reducir una fractura, y despues retirar dejar incluido el alambre en el enyesado.
F- Se puede utilizar para tratamiento inicial y para el definitivo, de fracturas conminutas o
paraarticulares de dificil contencion.
G- Se aplica peso por tiempo que fuere necesario.
En la traccion esqueletica se utilizan clavos de Steinmann o agujas de Kirschner con un compas para
traccion muy frecuentemente en fracturas de caderas. Las tracciones (especialmente las esqueleticas)
son un procedimiento invasivo y hay que dar mantenimiento diario con solucion salina y betadina y
cubrir. Puede ser realizada:
4. Supracondilea
5. Tuberosidad anterior de la tibia
6. Transcalcanea
7. Al cenit

Traccion de Bryant
Este tipo de traccion se utiliza solo con niños menores de dos años para inmovilizar extremidades
inferiores en el tratamiento de fractura de femur o para corregir una dislocacion congenita de cadera.
Tambien recibe el nombre de traccion "al cenit". El niño no tolera mucho esta posicion y se lo quita
mucho.
Traccion de Buck
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Se emplea para el manejo de fractura de cadera, o cuando existe alguna afeccion de la rodilla. En el
hospital aprendemos a utilizar una traccion con esparadrapos y Z-O. Se usa en Px ancianos.
Traccion con ferula de bohler braun

Es donde el miembro se apoya sobre una ferula elevada. Se utiliza en pacientes con fractura de femur,
fracturas alrededor de la rodilla, y fracturas de cadera; es de manera transitoria.

Traccion de Russell
Se utiliza para fracturas de la rodilla, de femur o tibia inestable en pacientes de 3 - 12 años. Aqui hay una
suspension de la rodilla (con una almohada, o algo especial debajo de la pierna) y la rodilla debe de estar
suspendida. La traccion es de partes blandas.
Traccion pelvica con cinturon
Se utiliza en compresion de un nervio raquideo, ya sea ciatico y en fracturas menores de columna baja
pero nunca como tratamiento permanente sino ciclico. Muchas veces como tx definitivo. Ya no se usa
tanto

Se usa como tentativa de tx en desordenes de raices nerviosas, ciatica, espasmos musculares, fracturas
menores de columna baja.

Traccion cervical

Este es un tipo de traccion cutanea para disminuir el espasmo muscular y lesiones por dolores de discos
cervicales o de los musculos. La esqueletica se utiliza en fracturas y luxaciones cervicales.

Proteccion

Del sistema cardiovascular

• Instruir al paciente sobre ejercicios de flexion y extension.

• Evitar posiciones que ocasionen presion externa sobre paredes venosas.

Cuidado de la piel

• Masajear areas potenciales de presion cada 2 horas.

• Usar camas aliviadoras de la presion.

Manutencion del sistema musculo esqueletico

OSTEOSINTESIS
Definicion: toda intervencion traumatologica que con naturaleza abierta o cerrada consigue la
consolidacion de una fractura osea. Inmovilizaciones definitivas.

Tipos:

• Cerradas: clavos, agujas intramedulares, fijadores externos

• Abiertas: placas, tornillos, cinchas

Mesa de Macket: es la mesa donde se hace reduccion quirurgica.

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Las osteosintesis pueden ser extrafocales o focales (atraviesa) dependiendo si atraviesan o no el foco de
fractura. Entre las extrafocales estan los fijadores externos, y el clavado intramedular extrafocal.

FIJADORES EXTERNOS: dispositivo diseñado y construido con el fin de reducir y estabilizar un foco de
fractura utilizando desde una simple barra hasta marcos mas o menos complejos en los que se fijan clavos
metalicos introducidos en la diafisis osea por encima y por debajo del foco. Se pueden usar en fracturas
nuevas, en no consolidadas y en alargamientos.

Dispositivos de eleccion en heridas infectadas y en fracturas abiertas

Complicaciones a largo plazo: Atrofia muscular

Mecanismos de actuacion: ejercen sobre el foco de fractura fuerzas de:

• Distraccion
• Compresion
• Angulacion

Principios de fijacion externa

• Acceso facil a la lesion de los tejidos blandos

• Estabilizacion
• Compresion
• Elongacion
• Transporte oseo

Objetivos del tratamiento con fijadores externos

• Control del daño, estabilizar

• Prevenir la infeccion
• Consolidacion de la fractura, tratando de conservar el miembro
• Restaurar la funcion de la extremidad

Ventajas

• Movilizacion temprana del paciente

• Mantiene movilidad de las articulaciones vecinas
• Facilitan el acceso a las heridas de partes blandas sin retirar yeso

Complicaciones

• Rigidez articular
• Movilidad anormal del foco de la fractura
• Retardos de consolidacion
• Edema residual
• Necrosis cutanea
• Deformidad rotacional
• Infeccion a nivel de los clavos
o Etapa 1: secrecion serosa o seropurulenta
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o Etapa 2: celulitis superficial
o Etapa 3: infeccion profunda
o Etapa 4: osteomielitis
• Aflojamiento de los clavos
• Ruptura del cuerpo del tutor
• Pseudoartrosis
• Sindrome compartimental

REDUCCIONES
Las reducciones de las fracturas no son mas que las maniobras manuales o instrumentales con las cuales
llevamos los fragmentos oseos hasta su posicion anatomica normal con la finalidad de que el hueso
consolide correctamente. La reduccion la podemos mantener por metodos externos como son los yesos
y los fijadores externos o por metodos internos como son las placas y los clavos.

Las reducciones pueden ser a cielo cerrado sin abrir las partes blandas, o a cielo abierto cuando nosotros
exponemos el tejido oseo. La reduccion puede ser manual, instrumental, a traves de tracciones, y
quirurgicas.

Complicaciones

Inmediata
• Embolismo graso: producido por un embolo desde el foco de la fractura y necrosis avascular. No
tiene que ver con la osteosintesis. Se ve mas en fx de miembros inferiores.

Mecanicas: irritaciones, heridas

• Vasculares: edema, cianosis, dolor, hemorragia

• Neurologicas: presion de nervio periferico, hormigueo
• Atrofia muscular y rigidez articular son generalmente tardias, dolor, edema, impotencia muscular.
• Sx compartimental:

En todos los miembros hay compartimientos. La pierna tiene un anteroexterno y dos posterior (int y
ext), cuando hay lesion de musculo y vascular se comprimen estos compartimientos porque hay un
aumento de exudado precedido por trastorno de la perfusion, isquemia debido a trauma. Todo esto
produce aumento del liquido de estos espacios y se produce una compresion arterial y neurologica.
Aumenta la isquemia, disminuye la perfusion y puede haber necrosis del tejido muscular, de partes
blandas; dando origen a perdida de miembro.

Cuando se identifica este sindrome siempre se debe hacer fasciotomia y dejarla abierta para que el
edema se elimine por ahi, se cierra cuando esta completamente controlado.

Signos clinicos de este sindrome:

Movimiento de los dedos debe ser suave y sin dolor, cuando hay sx los dedos estan cianoticos, frios y
dolor a los movimientos pasivos.

Señales de alarma en un px con yeso

• Dolor creciente
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• Dolor que no cede a una medicacion prescrita porque es un dolor de isquemia el cual no cede a
analgesicos
• Tumeffaccion que no cede al elevar la extr
• Entumecimiento
• Cambios de sensibilidad
• Perdida de movilidad de la parte distal del miembro afe tado
• No hay llenado capilar
• Frialdad
• Cambios de color en la piel: cianosis
• Dolor desagradable procedente de la zona enyesada
• Zona caliente o un amancha reciente en el yeso
• Si se clava o penetra un objeto en el yeso
• Si el yeso se ha debilitado, agrietado, aflojado o esta demasiado apretado.

LESIONES DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR (SOMA)

Generalidades
El SOMA Tienes dos partes:
Parte Activa: lo que mueve el armazon
Parte Pasiva: el armazon

Factores que influyen en el desarrollo del soma:

- Externo
- Internos

Biomecanica

Es el estudio de la ejecucion de los movimientos, la forma en la que el organismo debe moverse donde
hay funciones fisico-quimicas que son importantes. Los movimientos suelen ser por:

- Por rotamiento
- Por deslizamiento
- Angulares

Lesiones del SOMA

Traumatismo: Manera de agresion que sufre el organismo, ya sea por agente fisico o mecanico,
externo o interno mediante una accion generalmente violenta. La mayoria de las veces es un agente
externo y casi siempre hay un objeto en movimiento y otro estatico, cuando son dos en movimiento
se libera una gran cantidad de energia
Contusion: Tipo de lesion o traumatismo causado por un objeto no penetrante que causa en el
organismo, a traves de una fuerza, una lesion en los tejidos generalmente blandos.
Esguinces: Disrupcion sin ruptura de los ligamentos. Los ligamentos que son estructuras cortas rigidas
de tejido conectivo especializado que estabilizan las articulaciones. Los tendones son parte del
musculo y no necesariamente estabilizan una articulacion, y son la parte final del musculo. El musculo

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nace en el denominado tejido oseo, se divide en una porcion carnosa que se continua con el tendon
y termina en el tejido oseo, conocido como entesis o tejido de insercion.
Luxaciones: perdida de la relacion anatomica entre las superficies articulares originando una ruptura
o desinsercion capsuloligamentosa, produciendo una separacion de esas superficies auriculares
constituyendose como un elemento estable o que se mueve irregularmente o doloroso casi siempre
por mecanismo directo o indirecto

Sintomas traumaticos

Dolor: Espontaneo o provocado por el traumatismo en si o provocado por la intencion de mover el

elemento lesionado o palpar el elemento mencionado.
Equimosis inmediata o tardia con extravasacion de sangre (Hematoma)
Impotencia funcional: Absoluta o relativa (regularmente la impotencia es absoluta en las luxaciones,
puede haber deformidad, acompañada por edema muchas veces, que la exacerba. En las fracturas
siempre habra deformidad, en los esguinces puede haber)
Crepitacion: Solo en fracturas
Aumento del volumen: se ve en todas las lesiones
Aumento de temperatura cutanea: se ve en todas las lesiones

CONTUSIONES
Es sinonimo de golpe o trauma, es la lesion que se produce cuando un objeto romo golea algun area de
nuestro cuerpo o cuando nuestro cuerpo en su desplazamiento es proyectado contra algun objeto de ese
tipo. Puede ser que ambos esten en movimiento, tanto usted como el objeto. Puede ser producida en las
tres situaciones antes dichas.

Clasificacion de la contusion

Superficial: Piel, tejido celular subcutaneo.

Profunda: Piel, tejido celular subcutaneo y fascia, pudiera llegar a tejido oseo.
Sobre el hueso:
o pueden haber microfracturas, sobre todo si es en la parte de los extremos y las metafisis,
produciendo ruptura del hueso esponjoso, produce dolor e incapacidad de movimiento.
o Puede ser sobre el hueso compacto y diafisario, como en la tibia con un escalon, y hay una
contusion sobre el periostio, que muchas veces forma una nueva capa de tejido porque
entiende que se ha producido una nueva fractura, produciendo un trastorno que se llama
periostitis (Inflamacion del periostio de origen traumatico que puede o no dar a lugar nuevas
capas de tejido oseo, molesta sobre todo cuando el paciente se toca y ha tenido historia de
un trauma en el area, quizas uno o dos meses despues podamos ver el engrosamiento de esa
cortical). Puede haber un hematoma y esta muy sensible, y quiza uno o dos meses despues
podriamos ver la formacion de tejido nuevo o el engrosamiento de esa cortical.
Sobre la articulacion: Puede llevar a un desgarro de la capsula articular, o un hematoma
retroarticular, puede edematizarse la articulacion o alrededor de esta sin que ocurra un derrame
interno y se puede producir la inflamacion de una pequeña membrana que esta alrededor de la
articulacion que permite el movimiento de la articulacion y que reciben el nombre de bursas, y su
funcion es que una superficie, generalmente un tendon, la piel se pueda deslizar sobre la superficie
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osea sin limitacion o dolor. Puede lastimarse tambien por traumatismos a repeticion y producir un
trastorno cronico. Lo mas comun afectado es la bursitis de los hombros, tenemos dos bursas
principales en los hombros:. Subdeltoidea que permite el deslizamiento de la cabeza de… (Falto donde
actua) y la subacromial que permite que la cabeza se deslice por debajo del acromio.

Manifestaciones clinicas de contusiones

1. Dolor: Depende del area y la intensidad del traumatismo o del objeto que traumatiza al individuo.
2. Aumento de volumen local
3. Tumefaccion: El mismo aumento del volumen local que produce la extravasacion de liquido,
edema, conjunto con el hematoma, estara tumefacto, duro, con poca movilidad.
4. Hematoma y exudado linfatico de cuantia variable. El hematoma sera inicialmente rojo como si
fuera sangre, y cambiara a morado (2-3 dias) y luego amarillo verdoso (5-10 dias), y eso variara
del area y tamaño del hematoma.

Tratamiento de contusiones

Compresas frias o hielo, de inicio. Y luego continuar con calor local (Ya pasadas 24-48 horas, y 2 veces
al dia). No le pongan calor a ninguna contusion de inicio porque eso aumenta el edema, la
extravasacion de liquido y el dolor. INICIALMENTE hielo. El hielo produce una sensacion de anestesia,
va a adormecer un poco el area, va a producir vasoconstriccion y por tanto el edema va a ser mayor.
En ocasiones hay que limitar el area afectada inmovilizandola o poniendo inmovilizaciones blandas
No movimientos intempestivos
No masajear las contusiones
No se debe hacer infiltraciones: Infiltrar consiste en agarrar una aguja con anestesicos o esteroides y
ponerselo, no se debe, le puedes poner un chin de anestesia por que le vas a quitar el dolor, pero en
una contusion con un trauma agudo no podemos infiltrar esteroide. Hay esteroides anabolicos como
lo que se ponian los peloteros y los catabolicos como la cortisona, que no se usa ya, se utiliza para las
lesiones. La cortisona fue la primera que se utilizo, se utilizan en inflamaciones cronicas, pero cuando
hay un trauma con evidencia de hematoma no se usan por que retrasan el proceso de cicatrizacion y
tendremos un problema, no va a curar una lesion traumatica como deberia. Hoy en dia, se utiliza la
dexametasona, metilprednisolona entre otros, la diferencia es el mecanismo de accion y el tiempo en
que actuan, los esteroides de deposito son una barita magia y su inicio de accion es de 12-24 horas.
(Los esteroides en pacientes diabeticos o insulino dependientes pueden aumentar la glicemia).
Quirurgico: Evacuar hematomas extensos y exeresis de las bulsas.
Al cabo de 7-10 dias esta resuelto.

ESGUINCE
Es una torcedura articula sin luxacion que puede llegar a la rotura de algun ligamento o fibras musculares
proximas.

Sus caracteristicas sintomaticas son el dolor, tumefaccion e incapacidad para realizar ciertos
movimientos.

Se produce por un mecanismo agudo e indirecto que provoca la distencion ligamentosa sobrepasando
los limites funcionales. No hay traumatismo directo sobre la articulacion. Puede llegar a afectar a otras
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estructuras que se encuentren cerca de la articulacion afectada, como los tendones, huesos, nervios o
vasos, dependiendo de la gravedad del mismo.

Incidencia mayor en jovenes y mujeres por ser mas laxos. En los ancianos es mas frecuente que se
produzca una fractura en el hueso ya que son mas fragiles y se rompen antes que los ligamentos.

Factores que favorecen a la incidencia:

• Actividad fisica
• Disminucion del tono muscular
• Alteraciones anatomicas
• Uso de tacones altos en el calzado (de aguja)

Ligamentos del tobillo:

• Peroneo astragalino anterior (+++ lesion)

• Peroneo astragalino posterior (+ lesion)

• Peroneo calcaneo (++ lesion)

Clasificacion del esguince

Grado 1: Discreta distension que provoca microtraumatismo en el ligamento y donde la estabilidad

articular se mantiene practicamente integra. Sintomas: dolor pasajero. Hay edema minimo y la
marcha es normal, no hay limitacion funcional, el Px puede caminar (hasta de puntillas) y muchas
veces no le molesta.
Grado 2: distension mayor con mayor estiramiento de fibras con rotura parcial del ligamento. Al
parecer indemnes en algunas fibras persiste cierto grado de estabilidad. Sintomas: Mayor edema,
equimosis marcada, mayor dolor. Marcha ligeramente alterada. La equimosis aparece, a veces, 24
horas despues. Puede haber incapacidad funcional es decir que le molesta al apoyar y no puede
moverlo
Grado 3: hay rotura total del ligamento con presencia de desgarro capsular. Se produce una
inestabilidad articular total. Sintomas: Dolor similar al de la fractura. No puede apoyarse el pie.
incapacidad funcional, le duele al caminar y de inicial muy marcado, producto no solo de la salida de
sangre sino de la lesion de partes blandas produciendo hematoma. Puede haber fracturas en punto
de insercion conocidas como fracturas por abrusion. En la radiografia no se ve nada, por lo que debe
de hacerse una MRI.

Esguinces del tobillo – Movimientos

- Inversion: Se lesionan ligamentos externos

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- Eversion: Se lesionan ligamentos internos, que es solamente uno-Deltoides- que va desde el
maleolo de la tibia o maleolo tibial al calcaneo o astragalo, pudiendose lesionarse el ligamento
de Transis de Smalt, que junto con el astragalo formara la articulacion de Sindemsalt.

Diagnostico

- La radiografia no nos permite observar nada en condiciones normales, la hacemos para descartar
fracturas. Pero si hacemos una radiografia bajo estres, le ponemos una anestesia y le hacemos
una radiografia tratando de forzar la inversion o eversion del pie, el Angulo que se formara entre
la tibia y el astragalo, >12 grados, entonces tiene una inestabilidad, generalmente digo que es >20
grados.
- Usted le puede hacer una ecografia pero tiene porcentaje de especificidad y sensibilidad un poco
bajo, dependera del ecografista.
- El mejor estudio es la tomografia. El problema es que necesitas ponerle un medio de contraste y
eso es un metodo invasivo, y puede presentar una reaccion anafilaxia.
- Artrografia?
- Sonografia
- RMN

Sintomas generales:

• Inflamacion
• Dolor tanto a la palpacion como al moverlo.
• Inestabilidad articular en el esguince de 2do y 3er grado.
• Hematoma cuando esta acompañado de roturas de vasos sanguineos.
• Impotencia funcional (tener limitados algunos movimientos)
• Contracturas debido al dolor.

Localizacion mas frecuente

Se puede dar practicamente en cualquier articulacio, aunque las mas usuales son:
• Tobillo
• Dedos de la mano
• Columna cervical
• Rodilla

Tratamiento

RICE: reposo, hielo, compresion y elevacion. Inicialmente es la aplicacion de hielo, elevar la extremidad
y si se sospecha fractura, inmovilizar hasta que se demuestre lo contrario. El tratamiento dependera del
grado:

- Grado 1: analgesicos y antiinflamatorios

- Tratamiento fisioterapico en fase aguda:
o Crioterapia: aplicacion de frio durante 20 minutos dos o tres veces al dia
o Posicion de declive con elevacion de 45 grados sobre la horizontal
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o Inmovilizacion con un vendaje funcional
o Posible inmovilizacion
o Para disminuir edema: aplicacion de un vendaje compresivo y drenaje linfatico manual.
o Segun se disminuye el edema y el dolor se pueen ir haciendo ejercicios activos.
o Reeducacion propioceptiva para evitar posibles recidivas.
- Grado 2: Inmovilizacion de 3-4 semanas
o Aines, analgesicos
o Crioterapia
o Reposo
o Posible tx qx en algunos casos
o Medicina fisica
- Grado 3:
o Tratamiento ortopedico: consiste en una inmovilizacion con yeso durante 4-6 semanas
o Tratamiento quirurgico: consiste en una reparacion capsuloligamentosa seguida de un
inmovilizacion de 4 semanas con una ferula

Secuelas

• Inestabilidad cronica con esguinces repetidos

• Lesiones asociadas
• Hiperlaxitud
• Anomalia estatica o dinamica
• Rigidez articular
• Edema
• Dolor cronico

Esguince de rodilla

- Regularmente los que mas se lesionan son los ligamentos cruzado anterior, posterior y los
laterales. El problema es que la mayoria de los tratamientos son quirurgicos por que producen
mucha inestabilidad.
- Se hacen varios test:
o Test de Lachman: es con el px flexionado al borde de la cama para ver si hay movilidad en
los ligamentos cruzados anteriores y cuando se sospecha se hace una resonancia
magnetica y si estan roto solo hay que operarlo
o Test de estres en abduccion o valgus: para probar ligamentos laterales
o Test de estres en aduccion o varus: para probar ligamentos laterales
o Test del cajon anterior

Los yesos que se colocan son yesos convencionales. El tratamiento dependera del grado:

- Grado 1 y 2: Se inmovilizar durante 7-10 dias

- Grado 3: yeso inguinomaleolar durante 3 meses

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DESGARROS MUSCULARES
Definicion: El desgarro es la solucion de continuidad de un musculo producto de una contraccion muscular
brusca e incoordinada. Puede suceder en un musculo sano o enfermo, digase, puede ocurrir en cualquier
musculo, ya sea porque nunca se ha ejercitado y se produjo una incoordinacion o por que el paciente se
ha ejercitado mucho. El desgarro muscular, igual que el esguince se debe a un traumatismo indirecto
tambien. Un desgarro en el musculo enfermo es el que se ha lesionado previamente. El desgarro se debe
a un traumatismo indirecto, al igual que el esguince.

Factores de riesgo

o Fatiga muscula intensa

o Mala circulacion sanguinea
o Mala preparacion fisica
o Sedentarismo
o Desnutricion
o Enfermedades generalizadas como diabetico o artritis reumatoide

Clasificacion del desgarro muscular

Grado 1: leve estiramiento o rotura de fibras, el paciente puede mantener una movilidad
completa de la articulacion, tumefaccion minima con molestia ligera.
Grado 2: Ruptura moderada de las fibras o tendon, palpacion en la zona es dolorosa, tumefaccion
y una perdida de movilidad en el musculo o grupo muscular afectado.
Grado 3 o grave: rotura completa del vientre muscular, la union miotendinosa o de la insercion
del tendon. Menos capacidad de movilidad y carga que en el grado 2, dolor sumamente intenso.

Caracteristicas

1. Desgarro miofascial: desgarro de la fascia o aponeurosis y, las fibras musculares perifericas.

2. Desgarro fibrilar: lesion de tipo lineal muy fina, longitud variable, pero con un grosor que no
excede los 2 mm. Ocurre en el espesor de la musculatura.
3. Desgarro multifibrilar: Variante del anterior, de mayor importancia clinica. Consta de varias
lesiones lineales
4. Desgarro fascicular: lesion de mayor transcendencia, en el espesor del musculo, o en su periferia,
se acompaña de un hematoma.
5. Desgarro total: lesion grave que dejaran algun grado de perdida de la funcion, desbalances
musculares y grandes cicatrices. Pueden haber signos de depresion al pasar los dedos. No hay
continuidad y eso te dice que puede ser un desgarro completo.
6. Adherenciolisis: Reapertura del desgarro sobretodo casi siempre en la zona periferica

Diagnostica

- Historia clinica
- Examen fisico
- Ecografia

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- Resonancia magnetica: Cuando hay alguna duda, o cuando son atletas del real Madrid, y son
atletas de alta competicion y necesitas saber que tipo de desgarro tiene para saber que
tratamiento darle.

Tratamiento

- Desgarro total: Tratamiento siempre es quirurgico Miorragia

- Desgarro parcial se debe ser tratado con:
o RICE: Relajacion o reposo, hielo, compresion, elevacion
o Terapia fisica
o Lo mas importante es el reposo: Que el musculo no actue y muchas veces hay
o que inmovilizarlo.
*Solo los desgarros completos o de la union miotendinosa son quirurgicos los demas son de
manejo conservador.*

Pronostico

- Grado 1: 8-10 dias el Px debe estar bien

- Grado 2: 2-3 semanas
- Grado 3: >3 semanas

LESION DE NERVIOS PERIFERICOS

La mayoria de lesiones de los nervios perifericos se producen por estiramiento, laceracion o traccion y es
poco frecuente la seccion completa del nervio pues son estructuras muy elasticas.

Etiologias

- Dos grupos
1. Lesiones inmediatas
a. Traccion: Sobre todo en plexo braquial. Caidas con el brazo extendido o en la union del
hombro, se ve en las caidas del motorista en el pais.
b. Laceracion o seccion: por heridas penetrantes (cristales, maquinaria, armas) que lesionan
directamente ele nervio. Frecuente en nervios cubital y mediano.
2. Lesiones tardias
a. Compresion: por yeso apretado, torniquete, postura incorrecta
b. Atrapamiento: Tejido fibroso que lo va a comprimir. Un ejemplo es: fractura de humero
que no hay inicialmente lesion del nervio radial pero por fibrosis lo atrapa y produce
lesion tardia por compresion.
c. Estiramiento: frecuente en luxacion, deformidades articulares y fracturas desplazadas.
Inicialmente no tenian nada. Tambien en alcoholismo y diabetes.

- 3 grupos de menor a mayor gravedad:

1. Neurapraxia: Alteracion de la mielina sin perdida de la continuidad del nervio en el que no existe
degeneracion Walleriana. Por contusion o compresion. De buena recuperacion
2. Axonotmesis: Aunque no pierde la continuidad del nervio hay interrupciones en la mielina y axon.
Afeccion de la parte motora, sensitiva y autonoma. La recuperacion es mas lenta, toma mas de 1
año.
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3. Neurotmesis: Perdida de la continuidad por arrancamiento. Se afecta la vaina y el axon. Para
recuperacion es necesaria una reparacion quirurgica (Sutura, injerto). Fisioterapia maximo 2 años.

Exploracion

- Lesiones de fibras motoras: Disminucion o perdida de reflejos osteotendinosos y tono muscular,

conduce a atrofia. (Evaluar la fuerza tambien).
- Lesion de fibras sensitivas: Alteracion o perdida de sensacion cutanea (Tacto, dolor, frio) y
propioceptivas (En los tendones y ligamentos, sobre todo en los ultimos).
- Lesion de fibras autonomas: Alteraciones vasomotoras y de piel. (edema, sudoracion, sensacion
de que la mano esta grande, y con el tiempo, atrofia muscular, resequedad de la piel, y la piel se
torna aspera, y la piel va a estar deshidratada como si fuera un carton, esos son signos cronicos),
halodinia.

Nervios que se ven mas afectados

Miembro superior:

- Nervio mediano
- Cubital
- Radial

En la cara:

- Facial

Miembro inferior:

- Ciatico
- Crural
- Peroneo comun
- Tibial posterior

Lesiones del plexo braquial

Lesion completa: paralisis de Erb. Brazo en pronacion, humero flaquito y se vera subluxado, usted
podra mover los dedos de la mano pero no elevacion del hombre, y anestesia en el brazo entero,
excepto en la cara interna del brazo.
Lesion del Nervio Radial: Se lesiona en el canal de torsion radial y en el brazo, en el panal radial,
y ramas superficiales que son motoras que inervan los primeros dedos a nivel dorsal, y se
producen por fracturas de humero donde producen una lesion completa, en antebrazo la lesion
es parcial, y a nivel de la muñeca es una lesion sensitiva.
o Canal torsion humero:
Muñeca, mano y dedos caidos
Respeta al triceps y la sensibilidad del brazo es normal
o Tunel radial
Sindrome motor: dedos caidos sin cauda de las manos.

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Nervio cubital: Mano en garra con predominio del 4-5to dedo. Atrofia de la eminencia hipotenar
y de los interoseos, va a haber dificultad para hacer la pinza. El nervio cubital inerva el tercio
interno de la mano, incluyendo.
Nervio mediano: Atrofia de eminencia tenar, dificultad de flexion de muñeca y dedos, pronacion
e antebrazo, oposicion y abduccion del pulgar. Sensibilidad alterada: MANO DE PREDICADOR.
Nervio ciatico popliteo externo: Trastorno del apoyo y de la marcha. Dificultad o incapacidad de
flexion dorsal del pie. Tendremos un pie caido.

Diagnostico y tratamiento

- Historia clinica
- Examen fisico
- Velocidad de conduccion: Estudio que no se debe hacer en las primeras 2 semanas por que da
falsos positivos y falsos negativos, se debe hacer luego del 10mo dia, y luego tenemos un estudio
que ronda una confiabilidad de un 90%, y es por la interpretacion del estimulo. Cuando
obtenemos estas lesiones:
o Analgesicos
o Esteroides: Cuando lo amerite
o Dispositivos ortopedicos
o Fisioterapia (Por que se recuerdan muy lentamente – 1mm por dia en toda su extension,
el que mejor se recupera es el radial mediano cubita; y el que tiene peor
recuperaciones el ciatico-popliteo externo)

Tratamiento quirurgico

- Neurorrafia: Sutura de los segmentos proximal y distal de un nervio en un sitio.

- Neurolisis: Liberar del tejido nervioso funcional el tejido anomalo cicatrizal. Puede ser interna o
externa.
- Injerto interfascicular: Utilizando segmentos de nervios donadores. Injertos >6 cms tienen pocas
posibilidades de funcionar. Segmentos de <3 cms tienen muy buen pronostico en especial el
nervio radial.
- Neurotizacion: En raices nerviosas alvusionadas, hacen transposiciones, se utilizan generalmente
los intercostales.

Luxaciones
Clasificacion
• Congenitas
• Espontaneas
• Traumaticas
• Recidivantes
Manifestaciones
• Dolor

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• Proteccion
• Imposibilidad de estar de pie
• Deformidad
• Impotencia funcional absoluta
• Equimosis
Diagnostico
• Radiografia
Tratamiento
• Reduccion manual
• Reduccion qx
Luxacion acromio – clavicular
Subluxacion:
• Leve desplazamiento hacia arriba debido a la rotura de los ligamentos
acromioclaviuclares
• Tx: colocacion de un vendaje compresor para reducir la clavicula

Luxacion completa:
• Mayor desplazamiento de clavicula
• Reducible presionandola hacia abajo como tecla de piano (signo de tecla)
• Producida por rotura de los ligamentos acromioclaviculares y coracoclaviculares
• Tx: quirurgico

Clasificacion
* Grado I: no se evidencia luxacion pero al evaluar molesta al mover la clavicula hacia
abajo por que el ligamento acromioclavicular se ha distentido, no se ha roto aun. El
ligamento coracoclavicular intacto
* Grado II: el acromioclavicular esta roto pero los coracoclaviculares estan intactos
* Grado III: hay separacion completa de los 3 ligamentos.

Otra Clasificacion:
3 primeras iguales
Las demas dependen de la violencia del trauma y la posicion de la clavicula, estando los
3 ligamentos rotos en todos los grados.
Articulacion Gleno – Humeral
Es la luxacion mas frecuente debido a las escasa contencion que brinda la glenoides a la cabeza
humeral, y la gran movilidad del hombro.

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Elaborado por: Steffani Peña. Trimestre Agosto-Octubre 2014
 Catedra de Traumatologia y Ortopedia
INTEC/ Dr. Miguel Robiou

Se clasifican en:
• Anterior
• Posterior
• Inferior o erecta
Anterior: es la mas frecuente regularmente por traumatismo con el brazo en abduccion
y rotacion externa y la cabeza termina en la parte anterior. Se subdivide en:
Anterior Subglenoidea
Anterior Subcoracoidea: la cabeza se situa debajo de la coracoides y es la mas
frecuente.
Anterior Subclavicular: es la menos frecuente y por suerte ya que comprime los
elementos que van por aqui: plexo braquial y arteria subclavia.

Diagnostico: Se debe realizar Rx de frente y en luxaciones posteriores se debe pedir una

con foco axilar o “a vuelo de pajaro”.
Es una urgencia que debe reducirse, con preferencia bajo anestesia general, aunque
pueden usarse relajantes, local o nada segun el paciente.
Maniobras:
* Hipocrates: Traccionar la muñeca del px y contratraccion con el pie en el hueco
de la axila, se hace rotacion interna y luego externa.
* Mothes: Haciendo traccion de la muñeca y contratraccion pasando una sabana o
faja por debajo de la axila. Se hace entre 3 personas.
* Kocher: es la mas inocua y la mejor, con el px sedado; se hace en casos de mas
de 24 horas. 4 pasos:
o Traccion en sentido del eje del brazo
o Rotacion externa
o Aduccion, llevando el codo hacia la linea media
o Rotacion interna, llevando la mano hacia el hombro sano.
* Milch: se parece a la de kocher. El brazo en vez de un angulo de 45, se lleva a 90,
se hace traccion externa y se pone el brazo mirando al hombro sano como en la
anterior.

Posterior: aqui el brazo esta en aduccion y rotacion interna, el px recibe un golpe sobre
la cabeza humeral y esta se situa detras de la glenoide, regularmente sobre el omoplato
y debajo del acromio.
Clinica: brazo para atras.
Requiere casi siempre de sedacion para reducir, haciendo traccion y se empuja con el
dedo hacia delante
La rx aparenta ser normal pero a la palpacion, no se palpa la cabeza.
Inferior o Erecta: lleva el brazo en abduccion pura hacia arriba y la cabeza queda en el
borde inferior de la glenoide. Es la mas rara de las 3.
Maniobra: con sedacion…

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Elaborado por: Steffani Peña. Trimestre Agosto-Octubre 2014
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Esterno-claviculares
Mecanismo: golpe directo que impulsa todo el hombro y la clavicula hacia abajo. Se clasifica en:
Anterior
Posterior: producen compresion de arteria carotida y vena yugular.

Generalmente el extremo proximal de la clavicula se desplaza hacia adelante y abajo.

A veces se luxa hacia arriba y rara vez hacia atras
Reduccion: se llevan los hombros hacia arriba y atras y se mantiene vendaje en 8.
Fx del codo
Ant
Luxacion del Carpo

Perilunar: el semilunar se queda en su sitio y los demas se luxan.

Luxacion interfalangica y metacarpofalangicas

Las metacarpofalangicas son raras y se producen al halar el dedo hacia atras y la parte concava
de la falange proximal se va hacia delante y la cabeza hacia atras.
• Internas
• Externas
• Anteriores
• Posteriores

Se reducen bajo bloqueo de nervios perifericos, se traccionan y se inmovilizan.

Luxacion de cadera
Perdida de relaciones normales de la articulacion coxofemoral, producido por una violencia
externa capaz de vencer el tono activo muscular, y romper las uniones ligamentosas mas fuertes
del cuerpo como el ligamento anterior, acetabulofemoral o femoroacetabular anterior, conocido
como la y de gi... forma parte de la capsula articular en toda la parte anterior
La capsula articular en la articulacion coxofemoral en la parte anterior va desde las bases de los
trocanteres y en la parte posterior casi hasta la mitad del cuello femoral, esto quiere decir que
esta capsula es mayor en la parte anterior que en la posterior y por ende aqui es mas debil.
Es la menos frecuente de todas, 2-5%. La mayoria de las veces ocurren mas en hombres jovenes
y fuertes.
Puede ocurrir por trauma deportivo o accidente…
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Elaborado por: Steffani Peña. Trimestre Agosto-Octubre 2014
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Pueden ser:
Anteriores: cuando la cabeza femoral cae en la parte anterior del acetabulo. Se ve en un
25%. Se producen con el miembro en rotacion externa y ligera abduccion. Se desgarran
los elementos anteriores y la cabeza sale a la parte anterior situandose en el agujero
obturador/obturatriz.
o La cabeza se siente en la regio inguinal, cadera flexionada, rotada externamente y
abducida con rodilla flexionada.
Posteriores: cuando la cabeza femoral ca en la parte poste del acetabulo. Son mas
frecuentes.
o Rotacion interna, la rodilla esta aducida y flexionada.

Diagnostico:
- Radiografias para dx y d/c otras lesiones concomitantes como fx de la cabeza femoral.
- Examen articular: imposibilidad al movimiento activo, dolor al movimiento apsivo y
resistencia elastica
- Examen vascular y nervioso: frecuente lesion del ciatico al pasar junto al acetabulo.

Dx diff:
Fractura de Cadera
Mas freceunte en ancianos con actitud del miem
Maniobras:
1. Allis: mas utilizada. Se coloca el px de cubito supino, se fija un ayudante a la pelvis y el
medico reductor hace traccion y movimiento de rotacion interna. Se dicen que son
maniobras gentiles pero para reducir estas fx se hacen maniobras como “un maldito
hombre” XD… el px tiene que estar dormido, no sedado.
2. Stimson:
Complicaciones
- Necrosis avascular de la cabeza
- Miositis osificante de la capsula
- Artrosis post traumatica de la cabeza femoral
Luxacion recidivante: se ve sobre todo cuando pasan desapercibidas fx de la ceja posterior del
acetabulo.
Lesion del nervio ciatico
Luxacion central de la cadera: es una fractura del acetabulo con protrusion de la cadera hacia la
pelvis y la cabeza se queda atrapada a este nivel. Esto e sun problema porque la cabeza hay que
sacarla con traccion o poniendo el px en traccion sostenida con pesas y post hacer reconstruccion
del acetabulo, se abordan tanto anterior y post.
Luxaciones de rotula
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Elaborado por: Steffani Peña. Trimestre Agosto-Octubre 2014
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Son mas frecuentes en mujeres que en hombres porque las mujeres tienen un angulo Q formado
por el centro del femur y el centro de la patela mayor a 15°.
Se debe a hiperlactiud del retinaculo medial que hala y saca a la patela del eje normal. Se hacen
plastias para mejorarla: internas, externas o … se puede hace transposicion de la incersion de la
tuberisdad tibial si hay angulo Q.
Cuando ocurre rutura del retinaculo medial hay que reparar qx. Si no se puede
Si no esta roto: Se le puede inmovilizar por 21 dias y rehabilitacion. Ejercicios: fortalecimiento de
la rodilla con ejercicios isometricos, luego de resistencias de menos a mas.
Luxacion de rodilla
Son muy raras. Se ve en accidentes a altas velocidades o px que sufren caidas de altas distancias…
pueden ser:
- Anterior
- Posterior
- Lateral
- Mediales
- Rotacionales
Siempre hacia donde va la meseta tibial.
El problema son los elementos que se comprimen o se desgarran por lo que se hace evaluacion
neurologica y vascular.
No el mecanismo extensor sino los meniscos, ligamentos anteriores y posteriores y colaterales.
Luego de que se reduce hay que esperar que la rodilla se desinflame totalmente (porque este
tipo de luxacion provoca un edema masivo con derrame articular), hacer RMN y reparar lo que
haya que reparar.
Cuando hay mucho edema puede dar falsos positivos y falsos negativos. Con menos edema la
RMN e smas fiable
Maniobra: Una persona agarra y el otro hala y se inmoviliza con una ferula posterior no con un
yeso.
Luxaciones Subastragalinas
En este tipo de luxacion el astragalo permanece fijo en la mortaja (tibio peroneo astragalino)
tibioperonea, pero pierde el contacto con los…
Clasificacion:

• Hacia dentro: el pie cae e posicion de varus. Resulta imposible mover en sentido opuesto
• Hacia Fuera: se va a la parte externa (valgus)
• Luxaciones sagitales: parecido a fx del maleolo excepto por la consevacion del mov. Solo
es posible diferenciar por rx.
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• Detras
• Delante

Tratamiento

Reduccion precoz con anestecia general

Flexionando la rodilla en angulo recto y el pie en flexion plantar, se relaja el tendon de Aquiles
haciendo traccion energica del antepie en direccion del miembro hasta reducir el acortamiento.
Luego se corrige la desviacion lateral mediante presiones manuales en sentido opuesto.
Se hace precoz pq cuando el astralago se luxa, comprime la vasculatura y aumenta mas el dolor
por la isquemia.
Astragalectomia: se tiene en cuenta en muchos casos. Se hace ante la luxacion expuesta que se
infecta a pesar de una buena limpieza guirurgica.
Complicaciones

• Necrosis avascular
• Atrosis subastragalina o sindrome del seno del tarso
• Subluxacion persistente

Otras Luxaciones
Articulacion de CHOPART
• Astragaloescafoide y calcaneocuboide
• Son raras
• Deben diferenciarse del esquince
• En radiografia se ve desplazamiento oseo

Luxofractura de lisfranc
Se le llama asi porque en la mayoria de los casos se acompaña de fx del segundo metatarso
porque este es mucho mas largo que todos, al luxarse se fractura al nivel de la articulacion de
lisfranc.
Luxacion del medio pie: lesion de la articulacion de lisfranc. Casi siempre es hacia la parte externa.
Tratamiento

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• Inicialmente se hace manipulacion cerrada bajo anestecia y fijar los extremos (5to con el
cuboides y el 1ero con la primera cuña y a veces con el astragalo)
• En algunos casos se mueve el pie con pesas

Articulaciones metatarsofalangicas
Mas frecuentes en el primer dedo, se produce por fuerza violenta en hiperextension
Tratamiento:

• Traccionar el dedo en sentido distal y en hiperextension

• Empujar la falange
• Hacer un movimiento de hiperflexion

En los dedos de los pies no se pone yeso sino vendaje por adosamiento en 8 (un dedo con el de
al lado) por espacio de 3-4 semanas.

FRACTURAS PEDIATRICAS (Re6)

Generalidades y clasificacion de las fracturas en niños

Dentro de la ortopedia hay una subespecialidad que es la ortopedia pediatrica, lo primero que tenemos
que saber es como se manejan las fracturas en los niños.

- Hay que tener en cuenta las estructura del hueso en niños:

o Epifisis
o Platillo de crecimiento
o Metafisis
o Diafisis
o Periostio: Es mas grueso que en el adulto, junto con un hueso inmaduro, le confiere cierto
grado de elasticidad que no lo tienen los adultos, por lo que se presentan lesiones que no
se ven en los adultos, lo mismo se ven las fracturas en los extremos, los niños presentan
lesiones que en un adulto no se presenta y que para los fines de lugar tienen mas
consecuencias funestas desde el punto de vista de crecimiento que en adulto. Puede
tener consecuencias en cuanto a la longitud de un miembro

Al tratar lesiones en niños recordar:

- Se toleran vicios de angulacion: En la metafisis y la diafisis, en la epifisis y el cartilago de

crecimiento no puede haber una angulacion, tiene que haber una reconstitucion anatomica. EL
crecimiento del niño hace que esas angulaciones que son toleradas se corrijan, a menos edad
toleran mas grados, pero la mayoria de los autores consideran que una angulacion >20 grados no
se va a remodelar. Una de 10-5 grados si se va a remodelar.
- Vicios de cabalgamiento: Ese cabalgamiento desaparecera, y mientras mas pequeño mas rapido
desaparecera la deformidad.
o En los miembros inferiores se tolera hasta 1.5cms de cabalgamiento, tambien en la
clavicula se tolera hasta de 4 cms (hueso que mas se fractura en partos [le siguen femur
y humero] y en la niñez).
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Elaborado por: Steffani Peña. Trimestre Agosto-Octubre 2014
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o Evitar cabalgamiento en miembros superiores.
- No se toleran vicios de rotacion: Una fractura tiene que seguir los ejes de las extremidades
superiores e inferiores tanto en adultos como en niños, porque si no lo reduce y consolida tendra
una mano rotada hacia dentro o fuera.
o Por ende hay que tener en cuenta el angulo de acarreo de miembros superiores y el
angulo de carga de los miembros inferiores.

Clasificacion de las fracturas

- Diafisarias: Se subclasifican en
o Completas: abarcan toda la circunferencia del tejido oseo.
Conminuta
Transversas
Oblicua
o Incompletas: no abarcan el eje completo. Lo que dice la gente que tiene una fisura, pero
en los niños NO hay fisura.
En Tallo verde: ocurren por arqueamiento
Angular o lesiones por arqueamiento: no se rompe el hueso pero se considera
como fractura. Se corrige naturalmente con el crecimiento, solamente se
inmoviliza.
* Se ve en huesos largos
Torus, Bucles periosticos o fracturas por aplastamiento/compresion: Hay
imposibilidad de movimiento y signos de dolor.
- Fisarias / Cartilago de Crecimiento (epifisiolisis) / Metafisarias: Solo se ve en niños y en
adolescentes que no han cerrado su cartilago de crecimiento. Las lesiones de la epifisis son
importantes porque cuando se lesiona afecta el disco de crecimiento y el hueso no crece
apropiadamente de una forma longitudinal y tambien porque se consideran fracturas
intraarticulares por lo que pueden alterar la articulacion.

Todas tienen edema dolor y limitacion funcional.

Lesiones Diafisiarias

Fractura en tallo verde

Angulacion del tejido oseo con solucion de continuidad del lado convexo y el lado concavo se queda
intacto, simulando las ramas verdes de los arboles que cuando lo intentas romper pasa lo mismo.

Angular

En los huesos largos en diafisis, el hueso se angulara o tomara un angulo diferente, se comportan como
una fractura con la diferencia de que no va a haber crepitancia. No se les hace nada, se inmovilizan y con
el tiempo adquieren la posicion original, son fracturas propias de los niños o adolescentes.

Torus

Tambien llamadas impactadas o compresion, solo se ve en la metafisis de los huesos largos, sobre todo
en la metafisis de los huesos superiores, el radio, se aplasta el tejido oseo, va a haber una linea de fractura
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Elaborado por: Steffani Peña. Trimestre Agosto-Octubre 2014
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y en la parte externa va a haber un levantamiento en forma como si fuera una banda, se le llama Torus
por que simula lo que es el Torus que es la parte de las columnas griegas que soportaban las losetas.

En las tres va a haber dolor, edema e incapacidad funcional, lo que no tiene estas fracturas incompletas
es la crepitacion por que al no estar desplazadas no se van a mover los fragmentos.

Lesiones metafisarias

La principal diferencia entre las fracturas pediatras y la de adultos es la presencia de epifisis y metafisis en
los huesos largos de los niños. Aproximadamente el 15% de todas las lesiones de los huesos largos durante
la infancia afectan a la metafisis. Las lesiones de la metafisis pueden ocurrir a cualquier edad, pero son
mas frecuentes durante el crecimiento esqueletico rapido, como ocurre en el primer año de vida y durante
el estiron puberal. Las primeras lesiones de este tipo fueron descritas y publicadas por primera vez en el
1953 por Sarter y Harris y posteriormente Grant o Brand agrego 2 mas (haciendo 6 tipos). Tipos de
lesiones:

- Salter – Harris tipo I

o Epifisiolisis propiamente dicha
o Separacion de la epifisis y la metafisis a nivel de la fisis del cartilago de crecimiento con o
sin desplazamiento
o Posteriormente puede regresar a su sitio espontaneamente o se lleva por medios
cruentos. De todas las lesiones es la mas benigna, porque al llevar todo a su sitio la lesion
se corrige totalmente. Algunos autores dicen que tan solo con unos milimetros de
separacion no necesariamente produce una deformidad.
o Tx: inmovilizacion.

- Salter-Harris Tipo II
o Hay una fractura triangular de la metafisis cuyo pedazo se desplaza junto al cartilago de
crecimiento y la epifisis. Posee una espicula metafisaria adherida a la epifisis separada
llamado signo de Thurston-Holland, es decir es el fragmento que se desplaza. Lesion
metafisaria mas comun de todas y la de mejor pronostico, tampoco lesiona el cartilago
articular.
o Cuando suele desplazarse por mas de 3 milimetros puede ser llevada por manipulacion a
su lugar sin tener que llegar a metodos cruentos y los pacientes evolucionan
favorablemente.

- Salter-Harris Tipo III *Afecta la superficie articular*

o Fractura con separacion en una parte del cartilago de crecimiento y separacion de la
epifisis sin alterar la metafisis.
o Es una fractura intrarticular que produce una incongruencia de la articulacion que daña
el centro de crecimiento, por lo que hay que hacer una reduccion anatomica para que no
haya un crecimiento desproporcionado

- Salter-Harris Tipo IV
o Fractura tangencial hasta la metafisis, el cartilago de crecimiento y la epifisis.

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Elaborado por: Steffani Peña. Trimestre Agosto-Octubre 2014
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o *La III y IV tienen que reducirse anatomicamente*:
1. Porque hay que restaurar la superficie articular
2. Hay que restaurar el platillo de crecimiento y la epifisis por otro lado
3. Porque si esto no ocurre tanto en la 3 como 4, y lo que ocurre es una
consolidacion no anatomica, va a pasar que el fragmento que se fracturo va a
consolidar en una posicion viciosa dando origen a que crezca menos y con una
deformidad angular. Esto hace que una parte crezca mas que otra y esto ocasiona
trastornos desde el punto de vista de la congruencia articular.
4. En las lesiones de Salter y Harris tipo 3-4 tenemos que hacer una reduccion
anatomica casi siempre abierta. El mejor tratamiento que se le puede dar a un
niño es el conservador, mientras menos agresivos somos mejor, hay excepciones,
como esta, pero la tipo 1-2 no se le hace absolutamente nada.

Deformidad en varus: hacia dentro

Deformidad en valgus: hacia afuera

Un % importante de estos px tienen una deformidad angular del crecimiento.

- Salter-Harris Tipo V
o Estas son las mas dificiles de diagnosticar, se diagnostican posterior y lo que ocurre es una
fractura por compresion del cartilago de crecimiento, que puede ser parcial o total.
Cuando es total es que no va a crecer el cartilago entero y si es parcial la parte comprimida
no va crecer dando deformidades angulares en la articulacion. En el 99% de los casos
inicialmente se pasan por alto porque no podemos ver a ciencia cierta que tanto se ha
dañado el centro de crecimiento, por esta razon las fracturas epifisarias y metafisarias,
las epifisiolitis, o las lesiones traumaticas en las articulares hay que hacer radiografias
contralaterales comparativas para determinar si esta lesion existe o no. Usualmente estas
fracturas se diagnosticas varios meses despues cuando el niño continua creciendo y otra
parte no crece, generalmente esperamos que el niño deje de crecer y hacemos una
osteotomia correctora. Hay cirugias que permiten el cierre prematuro para evitar mas
angulaciones.
Osteotomia correctora: hacer una fractura quirurgica para realinear el hueso en
su posicion original. La osteotomia se hace tomando como referencia las lineas
de acareamiento (lineas de soporte que indican la posicion normal de las
extremidades).

- Salter-Harris Tipo VI
o Fractura por arrancamiento o avulsion que puede afectar la epifisis, la metafisis y el
platillo de crecimiento o todos…
o Hay arresto epifisiario producto de un trauma.
o Fracturas abiertas que produce una lesion de tejido oseo que afecta las 3 zonas descritas
(Metafisis, platillo de crecimiento, epifisis), y la cicatrizacion no se parece al tejido osea
que se tenia, y ocasionara lo mismo que la tipo V, hara un arresto de crecimiento dejando
de crecer en el lado afectado y produciendo una deformidad articular, y se ve en heridas
de armas de fuego o en traumas automovilisticos de alta velocidad.
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o Hay una cicatriz fibrosa que previene el crecimiento normal del hueso.

Principios generales de tratamiento [PARA RESIDENTES]

- No se debe dejar de reducir correctamente las fracturas pensando que todas las fracturas
infantiles se remodelan completamente
- Hay que tener en cuenta la anatomia particular de la fisis; cada fisis tiene su propia configuracion
- Los fragmentos deben reponerse lo mas anatomicamente posible, especialmente en la fisis
- Se debe usar fijacion suficiente, pero no excesiva
- Si empleamos una fijacion debe ser facil de retirar
- Se deben usar agujas lisas, no con rosca
- No se debe poner la fijacion cruzando la fisis, sino mas bien paralela o colocando agujas en la
espicula metafisarias
- Hay que evitar perforaciones innecesarias que puedan originar fracturas patologicas
- No se debe penetrar con la agujas en la articulacion
- Se debe usar un cierre plastico con sutura reabsorbible (niños < 6-7 años)
- Tras la reduccion, hay que inmovilizar adecuadamente al paciente no colaborador, especialmente
si es un niño pequeño.
- Vigile la insuficiencia neurovascular en el periodo de convalecencia: Sx. Compartimental
- Advierta a los padres, antes de la cirugia de las posibles complicaciones precoces y tardias como
formacion de puentes oseos, deformidad angular y necrosis avascular.

LESION REGION DEL HOMBRO

Fracturas de la clavicula
• Son las mas importantes de todas. Habra signos clinicos de dolor, irritabilidad, aumento de
volumen (indicando area fracturada).
• Es el tejido oseo que mas se fractura sobre todo en neonatos, en lactantes y niñez
• En neonatos es por lesion en el momento del parto, sobre todo en partos distocicos, y en los
lactantes porque cuando caen lo hacen sobre el muñon del hombro (tercio medio)

Tratamiento:
• Dependera de la edad
• Complicaciones se ven en neonatos principalmente
• Debe ser una evaluacion exhaustiva en neonatos por que puede haber paralisis de Erb.
• La mayoria de los niños grandes, caen sobre el muñon del hombro, las fracturas de hombros
suelen ser en el 1/3 medio de la clavicula o en la union del 1/3 medio con el 1/3 proximal.
• Neonatos = Utilizar Cabestrillo inmovilizador para que no movilice mucho el hombro porque la
fractura produce cierta inestabilidad. La inmovilizacion varia entre 2-4 semanas.
• Niños de poca edad = Cabestrillo + Vendaje en 8 de Guarismo
• Adolescentes = Solamente el vendaje en 8 de Guarismo

Fracturas del humero: Son de las fracturas que mas dolores de cabeza dan

- Suelen ser fracturas en

o Epifisis proximal
Mecanismo: caida sobre el muñon del hombro.
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Elaborado por: Steffani Peña. Trimestre Agosto-Octubre 2014
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El diagnostico se hace por clinica (inflamacion, edema) y radiografia
Tx: Si son desplazadas se colocan en su sitio y se coloca un vendaje de Velpeau
tropical o vendaje de Hill-Chris (adosamiento del brazo al torax y el antebrazo
hacia la parte del abdomen, es sujetado con una tira).
o Diafisis: muy raras
o Supracondilias: mas comunes. Extremo distal del radio. Caida sobre el codo que puede
ser en:
Extension
Flexion
* Dx: es clinico como radiologico para ver la naturaleza del mismo
* Tx: Reduccion cerrada y fijacion con agujas de histo.
Una de las caracteristicas es la deformacion produciendo un cubito varus
(antebrazo se acerca a la linea media) o con el antebrazo hacia afuera que es un
cubito valgus (antebrazo se aleja de la linea media)
Cuando se manipula tiene que colocar el codo en flexion de NO mas de 90 grados
por que puede comprimir la arteria y producir un edema tan agudo que tenga
una necrosis distal de los tejidos. Se prefiere bajo vision directa con un aparato,
poniendole las agujas de quizno.

Avulsion del epicondilo medial o del epicondilo lateral

- En ambos casos el tratamiento es quirurgico
o Tratamiento Qx siempre debido a que siempre estan desplazados, porque los musculos
que se insertan en ambos lados tiran de estos fragmentos y los desplazan.
o El lateral (Sobretodo) suele lesionar la superficie articular
o Se desplazan porque ahi se insertan los musculos epicondilios y epitrocleares

Luxaciones del codo en niños

• Son sumamente raras, pero en adultos son mas frecuentes
• Puras (Sin estar acompañadas con otra lesion) son mas raras.

Subluxacion cabeza radial (Codo de niñera)

- Consiste en que el niño pequeño lo halamos por el brazo y el niño hace un movimiento de
pronacion que se traduce en la lesion del pronador anular provocando la salida de la cupula radial.
Se diagnostica por la clinica (niño triste y no quiere mover el brazo). Es la lesion en niños que mas
se ve (2-3 años).
- La primera vez no se inmoviliza pero se le dice a los padres que los niños no se jalan por los brazos,
pero ya que pasa una segunda-tercera vez, ya hay que inmovilizar para dar la oportunidad de que
fibroce.

EL HOMBRO EN LOS NIÑOS NO SE LUXA!!!! MAS FACIL SE ROMPE A QUE SE SALGA DE SU SITIO

FRACTURAS EN EL ANTEBRAZO

Fractura de la diafisis distal y el cartilago de crecimiento de cubito y radio

- Son inestables. Las fracturas de cubito y radio son raras en niños.

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Elaborado por: Steffani Peña. Trimestre Agosto-Octubre 2014
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- Frecuentes en los niños las lesiones incompletas (angular, Torus, en tallo verde).
- En el 90% se termina poniendo clavijas

Fractura de Monteggia

- Fractura de la diafisis del cubito con luxacion del radio

Fractura de Galeazzi

- Fractura del radio con luxacion del cubito

FRACTURAS EN MIEMBROS INFERIORES

Fracturas del cuello o de la diafisis

- El femur a nivel de la diafisis son las que mas soportan vicios de cabalgamiento. Tanto en la cadera
como en la diafisis se deben a traumas de alta velocidad (mas en niños mayores), puede verse en
traumas obstetricos (parto podalico), suele ser una fractura oblicua, por torsion.
- En caso de niños con > años se usa la traccion de Russel y se usa el yeso de spyker, si tiene menos
de 8 años se usa el yeso pelvipedico.
- Las fracturas de cabalgamiento soportan de 1-1.5 cm de cabalgamiento.
- Una caracteristica del femur es que tolera vicios de cabalgamiento y de angulacion (hasta 20
grados). Si se hace una reduccion muy anatomica el segmento operado puede sobreestimularase
y posteriormente el niño presentar desbalance pelvico, muchos autores prefieren dejar un
desbalance de 1cm para que luego con el crecimiento se empareje.

Fracturas de tibia anterior

- Cada dia es mas frecuente.

- Suele ser por un trauma directo sobre la espina anterior de la tibia (puede producir rotura de
ligamentos cruzados). El tx puede ser conservador con un cilindro de yeso por 2-6 semanas, si esta
muy desprendida la espina hay que hacer cirugia para reinsertarla.

Fracturas de la metafisis y diafisis de tibia

- Suelen ser cerradas y NO se afecta el perone, la fractura se angula si los niños apoyan el pie sobre
ella.
- Casi siempre se fractura la tibia y el perone se queda intacto. En todos los casos si el perone esta
intacto y la fractura no esta desplazada se pone inmovilizacion inguinopelvica con flexion de unos
20 grados sin apoyar porque la tibia puede rotarse y producir vicios de angulacion. Se inmovilizan
por 6-8 semanas y consolidan bien. Hay que tomar en cuenta que estas pueden deformarse y no
se corrigen por si solas.

Fractura de Tillaux

- Es una fractura del extremo distal de la tibia. Es una fractura compleja

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- Es una Salter-Harris tipo III-IV, ocurren por un traumatismo por aplastamiento por ejemplo un
carro sobre un pie, se producen 3 fragmentos, y hay que hacer una reconstruccion anatomica
para tratar de salvar el crecimiento.
- Son fracturas intraarticulares, son quirurgicas, hay que hacer reduccion abierta y reduccion
anatomica. La inmovilizacion es por alrededor de 2 meses.

FRACTURAS EN NIÑOS ABUSADOS

Es un niño triste y temeroso, cree que le van a dar o herir, generalmente tiene hematomas de diferentes
tipos, o quemaduras de cigarrillo.

En caso de niños maltratados que pueden tener muchas fracturas en distintos estadios hay que descartar
enfermedades endocrinologicas (osteogenesis imperfecta = multiples fracturas).

“Frase del dia: No la saques [la correa] sin motivo, pero no la guardes sin honor”

FRACTURAS ABIERTAS (Re5)

Fractura abierta (FA)
Es aquella cuyo foco fracturario se comunica al exterior o el medio ambiente a traves de una herida en la
piel. Tambien es definida por cualquier fractura pelvica que tenga contacto con una viscera hueca que se
haya lesionado, y entonces la fractura se va a contaminar de manera importante. Tienen la caracteristica
de que existen condiciones hacen que NO evolucionen favorablemente:
• hay una mayor tasa de infeccion:
o La infeccion es obviamente porque es una herida en la piel en la cual se expone el tejido
oseo. Por lo tanto, toda fractura abierta en sus primeras 8 horas se considera una fractura
contaminada y luego de las 8 horas, potencialmente infectada. No son mortales, pero
las complicaciones si.
• se pueden producir pseudo artrosis:
o Una infeccion sobreañadida va a impedir que se forme el callo que va a curar la fractura.
• hay defectos de cobertura:
o Los defectos de cobertura se veran dependiendo del grado de lesion de las partes blandas
y tiene que ver con el tipo de fractura abierta, la clasificacion en si de estas.

La parte que mas se afecta de las FA son miembros inferiores donde la diafisis tibial, sobretodo la parte
distal, es la que mas se lesiona.

Usualmente el femur se lesiona la mitad o menos de la mitad de la tibia, y el 30% de los pacientes con FA
tienen otro tipo de lesiones como traumatismos cerrados de abdomen, o torax y otras lesiones. Alrededor
del 40% de Px con FA son victimas de politrauma (Aquel que tiene una o mas lesiones que ponen en
peligro su vida afectando a varios sistemas del organismo, se diferencia del traumatismo diverso con
laceraciones). Un 60-70% de los casos salen con cultivo positivo, siendo Estafilococo aureus el mas
frecuente. La fractura abierta mas frecuente es la tipo II en la mayoria de los casos.

Etiologia

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Elaborado por: Steffani Peña. Trimestre Agosto-Octubre 2014
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- Accidentes de transito
o Vehiculos de motor
o Motocicletas
o Caidas
o Accidentes laborales
o Accidentes de peatones

Clasificacion

- Desde el punto de vista etiopatogenico y anatomopatologico:

o Directas: Se fractura de manera directa primariamente la piel.
o Indirectas: Mecanismo de torsion de adentro hacia afuera, a diferencia del directo que es
de afuera hacia dentro.
o Secundarias: Aquellas que inicialmente son cerradas pero la piel se necrosa, se deteriora
el tejido blando y secundariamente se expone el tejido oseo, varios dias o varias semanas
despues.
- Dependiendo del tiempo transcurrido:
o Expuestas recientes o contaminadas
o Expuestas tardias o infectadas
o Complicadas: lesion, regularmente vascular, sobreañadida, y tambien las que tienen
lesion neurologicas. Cuando hay lesion vascular hay peligro de perder la extremidad por
la no irrigacion de la extremidad.

Sistemas de clasificacion

Finalidad: Facilitar al cirujano la descripcion de la lesion para comunicarse entre los compañeros de
trabajo. Hay diferentes clasificaciones:

• Clasificacion de Gustilo – Anderson (1975) y cols (1984 y 1994) Es la mas utilizada en la

actualidad. Toma en cuenta el mecanismo de trauma, el tipo, el grado de contaminacion de la
herida y el daño a los tejidos.
• Clasificacion de Byrd y cols (1985) La usan los franceses. Toma en cuenta el tipo de herida, el
grado de contaminacion y el daño a los tejidos.

Grado 1

- Es de baja energia.
- Herida punzante limpia menor de 1 cm de diametro.
- Lesion de adentro afuera sin contusion muscular ni componente de aplastamiento.
- Puede ser una fractura transversa simple u oblicua corta con minima conmocion.
- Infrecuente la infeccion (0-2%)

Grado 2

- Laceracion >1 y <10 cm de diametro, sin daño extenso de los tejidos blandos ni colgajos o avulsion
- Componente aplastamiento minimo
- Contaminacion minima a moderada, indice de contaminacion de 2-7%.

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Grado 3

- FA con laceracion, daño o perdida amplia de los tejidos blandos.

- Fractura segmentaria por aplastamiento, amputaciones traumaticas, heridas por arma de fuego
de alta velocidad
- FA de mas de 8 horas de evolucion, que son potencialmente contaminadas (NO IMPORTA EL
TAMAÑO).
- Lesion de alta energia
- Tasa de infeccion elevada (50%)
- Se sub-clasifican en A,B,C
o Tipo 3A:
FA con laceracion daño o perdida amplia de tejidos blandos con posibilidad de
cobertura
Lesiones de alta energia, componente de aplastamiento grave, no denudacion
periostica.
Fracturas abiertas causadas por arma de fuego SIN lesion arterial, si la tiene es
una lesion 3C.
o Tipo B:
Perdida amplia de tejido blando con despegamiento del periostio y exposicion del
hueso que requiere metodos de cobertura secundarios.
Asociacion a contaminacion masiva.
o Tipo C:
Asociacion a lesion arterial que requiere reparacion con independencia del grado
de lesion de los tejidos blandos, NO IMPORTANDO SI SON ABIERTAS O NO
Las heridas de escopeta caen siempre aqui.

Estas lesiones pueden ser de tres tipos distintos (Armas de fuego):

1. Heridas de pistola o fusil de baja velocidad

2. Heridas de fusil de alta velocidad
3. Heridas de escopeta a corta distancia

*Las heridas de arma de fuego, a mayor masa y velocidad, mayor onda expansiva y por lo tanto mayor
grado de lesion a los tejidos.

Evaluacion de una extremidad gravemente lesionada

Hay esquema que se utiliza en la actualidad, lo que mas se utilizan en los centros de trauma (como el 911),
es el MESS (Mangled Extremity Severity Score), y el HFS (Hannover Fracture Scale), y el objetivo es tener
una evaluacion para saber que se va a hacer con el paciente.

MESS
- El mas sencillo
- Puntuacion de 11
- Una puntuacion de 7 o mas = Amputacion
- 4 parametros:
o Edad

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o Shock
o Tiempo de isquemia
o Lesion de las partes blandas
HFS
- Puntuacion de 0-22
- 11 o mas = Amputacion
- Superior al MESS en sensibilidad y especificidad
- 7 parametros
o Daño oseo, cutaneo, muscular, nervioso
o Denudamiento periostico
o Tiempo de isquemia
o Shock

Indicacion de amputacion
- Absolutas
o Rotura arterial + lesion de nervio tibial posterior (o un nervio importante igual que este),
> 50 años.
o Lesion por aplastamiento + isquemia caliente (Cuando el paciente ya tiene una infeccion)
>6 horas
- Relativas
o Lesion vascular
En politraumatizados + otras lesiones graves
Con lesion catastrofica del pie ipsilateral
Asociada a gran perdida osea y de partes blandas

Factores que favorecen la amputacion primaria

- Edad avanzada
- Corta esperanza de vida
- Trastornos psiquiatricos
- Enfermedades metabolicas
- Inmunodepresion
- ¿Profesion?
- ¿Deseos del paciente? Siempre tener el deseo del paciente.

Amputacion primaria retardada

- Algunos dias despues del 2do o 3er desbridamiento (Es lo que se busca, porque se intenta salvar
el miembro)
- Es una alternativa

Amputacion secundaria

- Semanas o meses despues de la lesion

- Casos dificiles
- Multiples fracasos del tratamiento
- Daño tisular agregado (aparicion de celulas malignas, años despues)
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Tasa elevada de amputacion en lesiones graves 50% son amputaciones retardadas

“La decision mas dificil no es cuando se puede sino cuando se debe intentar salvar una extremidad”

Tratamiento inicial
- Limpiar
- Curar
- Cubrir

Filosofia de tratamiento
- Objetivo del tratamiento
o Herida contaminada, llevar a herida limpia
o Fractura abierta potencialmente contraminada, llevarla a fractura cerrada limpia

Metas de Tscherne:
- Salvar la vida
- Conservar el miembro
- Prevencion de la infeccion
- Salvar la funcion

Entonces, lo que tenemos que ver en orden de importancia es:

1. Estado general del paciente

a. Cuando el paciente se encuentre estable hay que ocuparse de la herida
b. Alinear la extremidad
c. Valorar pulsos antes y despues de la alineacion
d. Indicacion de arteriografia (Ahora los americanos le hacen un Doppler o Duplex)
e. Valoracion de la irrigacion
i. Sangrado de la herida
ii. Llenado capilar
iii. Coloracion
iv. Sensibilidad +++
v. Movilidad
- 75% llegan contaminadas
- Consideradas infectadas luego de las 8 horas
- Historia clinica
o Averiguar donde y cuando ocurrio
Aplastamiento
Lesiones ocurridas en
• Granjas
• Zonas agricolas
• Recogedores de basura
Vigilancia y tratamiento especial
Valorar amputacion en el lugar del hecho

Cronologia de la actuacion sobre la herida

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1. Exploracion preliminar + Fotografia
2. Aposito esteril
3. Revision y evaluacion del grado de afectacion
4. Lavado y desbridamiento

Sobre el lavado

- No debe ser a gran presion ni pulsatil

- Antibioticos topicos
- Usar solucion salina
- ¿No usar soluciones antisepticas? yodo povidona, etc.
- ¿Agua oxigenada? Solo en gangrena gaseosa.
- NINGUN lavado compensa un desbridamiento insuficiente

Desbridamiento

Tiene dos opciones, uno amplio o uno seriado. Casi siempre dependera de la experiencia del cirujano y
del tipo de herida. En la tipo 1 y 2 hago un desbridamiento radical y aproximo, no la cierro completamente,
algunos dicen dejarla abierta y cerrar en una segunda intencion, pero yo no estoy de acuerdo con eso. Si
es tipo 3 nunca la cierro y la dejo tranquila, luego la cierro.

El desbridamiento es la extirpacion de tejidos desvitalizados tratando de preservar vasos y nervios. Pasos

para realizacion:

- Visualizar bien todas las lesiones

o Ampliar longitudinalmente +++
o Abrir todos los planos
o Exponer extremos oseos
- Valoracion de despegamientos cutaneos
o Exploracion digital
o Valorar sangrado dermico
- Valoracion de viabilidad de musculo
o Cuatro C de Smille:
Color
Consistencia
Contractilidad
Capacidad de Sangrado
- ¿Extirpacion de tejido oseo?
o Fragmento sin conexion de tejido blando los elimino
o Dejar fragmentos grandes Defectos segmentarios
o Hueso muerto produce pseudoartrosis y mas infeccion.

El desbridamiento lo hago desde adentro hacia afuera, lo ultimo es la piel.

Desbridamiento radical
- Desventaja
o Aumenta el area de tejido desbridado, el efecto tisular resultante es mucho mayor
- Ventaja: disminuye sobreinfeccion del foco de fractura al eliminar los tejidos desvitalizados.
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o Menos indice pseudoartrosis postraumatica
o Menos hospitalizacion
o Menos complicaciones asociadas a colgajos libres.

Desbridamiento seriado
- Desventajas
o Mayor tiempo de estancia hospitalaria
o Mas posibilidades de sobreinfeccion por mantener tejidos desvitalizados
o Mayor indice de retraso en la consolidacion, osea en el foco de fractura
o Mayor numero de secciones quirurgicas
- Ventajas
o Esta restringido a los tejidos no viables, conservando al maximo los que no presenten
compromiso vital
o Asegura el desbridamiento correcto antes de la cobertura

En fracturas 3C nunca hago radical porque se pierde mucho, generalmente solo en el tipo 1 y 2.

Cierre de la herida

- Ninguna factura abierta debe ser cerrada en el mismo dia por que conducira a la infeccion. El
manejo segun los tipo de fractura es:
o Tipo 1 aproximo los bordes, dandole un puntico sin apretarlo
o Tipo 3 la dejo asi, despues de un tiempo se cierra.

Tratamiento antibiotico (AB)

- Usar AB para Estafilococo aureus (causa 70% de los casos de infeccion) una vez que entra a la
emergencia
- Contaminacion/colonizacion
- Riesgo de infeccion es proporcional a la extension de la herida
- Siempre iniciar con AB que cubran tanto Gram (+) como Gram (-)
- Usamos cefalosporinas de primera o 3era generacion + Aminoglucosidos
- Se pueden añadir penicilinas sobre todo en pacientes que viene de areas rurales porque los
Clostridium siguen siendo hoy por hoy muy sensibles a las penicilinas, pero hay germenes que se
estan haciendo penicilinasas resistentes, pero en nuestros medios aun se pueden usar.
- En otros paises se recomiendan de primera linea AB que sean penicilinas semisinteticas como
Oxacilina o Nafcilina, y en muchas fracturas cuando usted termina de desbridar puede hacer
perlas de aminoglucosidos (gentamicina, Amikacina, vancomicina), hay muchos autores que
recomiendan el uso de vancomicina de inicio.
- El riesgo de infeccion depende en gran parte al daño asociado a los tejidos blandos. Tal riesgo
varia:
o Tipo I: 0-2%
o Tipo II: 7%
o Tipo III: 10-25%

Profilaxis contra el tetanos

- Siempre usarla si esta vacunado o no

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- Si esta vacunado le pones la antitoxina (500-1000 unidades) (Tiene una vida media de 28 dias)
- Se le puede poner el toxoide si esta vacunado o no, porque cuando termina el efecto del toxoide
empieza a actuar la antitoxina.

*Se le pueden poner protectores de bombas, siendo una complicacion importante las ulceras de estres*.

Sistemas de inmovilizacion

- Inmovilizacion externa con yeso o ferula

o Antigua
o Asociada a mayor rigidez articular, retardado de consolidacion e infeccion
o Uso en fracturas de grado 1 (Gustilo)
o Descartada en fracturas grado II y III (2 en adelante usamos fijador externo)
- Placas de compresion dinamica
o En las fracturas abiertas NUNCA SE LAS PONGO POR QUE AÑADE MAS MORBILIDAD AL
PERIOSTIO
- Clavos intramedulares
o Es el tratamiento de eleccion en las tipo 1, no es el gold standard, en tibia se pone un
clavo centro-medular, si el perone esta roto lo dejo asi.
o Se prefiere de titanio porque pesa menos, las bacterias tienen menos afinidad a este
material…
- Fijadores externos
o La mayoria de los autores consideran que es el gold standard en las tipos 2 en adelante.
o La tipo 3 si tiene alguna lesion vascular tengo que ponerle el clavo primero y luego reparar
la arteria.
- Fijacion externa unilateral
- Fijadores circulares ilizarov
o Curva de aprendizaje mayor
o Funcionan muy bien
o Tienen un indice de pseudoartrosis de 5-10%

Reconstruccion del defecto oseo

- Injerto oseo esponjoso

- Injerto oseo vascularizado (microcirugia, por lo que no es tan bueno)
o Para poner uno de estos sea autologo o heterologo el px no puede estar infectado porque
el injerto se va perder.
- Transporte oseo cuando hay grandes perdidas.

Cobertura del foco fracturario

• Muscular local
• Fasciocutaneo: colgajos rotarios del abdomen o de una pierna a otra y lo demas se cubre con un
colgajo libre de microvascularizacion
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• Libre microvascularizacion

Complicaciones

Complicaciones debido a la fractura en si:

• Embolia grasa
• Sindrome compartamental
• Sindrome por aplastamiento
• Necrosia avascular

Complicaciones como consecuencia del tratamiento

• Infecciones
• Retardo en consolidacion
• Pseudoartrosis
• Artritis secundaria

FRACTURAS DE MIEMBRO SUPERIOR (Re8)

Miembros superiores: siempre se hace radiografia anteroposterior y lateral.

Fractura de clavicula

Fx escapularias: Clavicula, omoplato y 1/3 medio del…

Esto es en el adulto, son originadas casi siempre por traumatismo directo sobre la clavicula o sobre el
muñon del hombro (Accidente de transito, caidas en bicicleta), suelen ser fracturas del 1/3 medio, aunque
en ocasiones se suelen ver fracturas del 1/3 proximal. Suelen ser oblicuas, cortas, o transversas
conminutas.

Se toma pulso y se evalua al px para que no haya una sorpresa de que el px tiene lesion vascular o nerviosa.

El Tratamiento de las lesiones del 1/3 medio:

- Es conservador y consiste en un vendaje en 8 de Guarismo (“Gold estandar” pq ya hay muchos

autores que dicen que hay que operar y dejar un clavo por estetica pero eso es contradictorio).
- Se coloca el individuo en una silla, sacando el pecho y echando para atras los brazos.
- Se debe inmovilizar de 4-6 semanas, en algunas ocasiones se le puede poner un cabestrillo para
que el brazo descanse pero no es lo usual.
- Las complicaciones son:
• Son lesiones del plexo braquial y de la arteria subclavia. Se pueden lesionar, porque aqui
debajo de la clavicula, aun no se han divididos los nervios principales de los secundarios
que estan a ese nivel, que daran origen al nervio circunflejo, al musculo cutaneo, al radial,
al cubital.
• La pseudoartrosis que es tardia, es una complicacion posible, que es basicamente la NO
union. Era la unica indicacion en el pasado de operacion de clavicula, pero en los ultimos
años, hay un grupo de colegas que han querido operar este tipo de fracturas, los
inconvenientes eran que decian que:

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Habia una alta incidencia de seudartrosis
La estetica (Se formaba un bulto en el lugar de union)
Una serie de pendejadas , etc.

En los ultimos congresos que he asistido, habia un capitulo fractura de clavicula, tratamiento conservador
VS. Quirurgico. Al final, la diferencia en el indice de pseudoartrosis era de un 2%, que no era significativo.

Fracturas del omoplato o escapula

Son poco frecuentes, tienen la caracteristica que tambien no son desplazadas, pueden ser del cuerpo, de
la espina, de la coracoides, o del area glenoidea, y son ocasionadas usualmente por traumatismos de alta
velocidad sobre la escapula (sobre el area dorsal)

El tratamiento es conservador, con un cabestrillo por 4 semanas, y su poco desplazamiento es por la

cantidad de musculos en esta area.
- Aquellas que son en la glenoideas que lesionan la superficie articular y se produce un
desplazamiento de mas de 2 cm, son las en que se sopesa el tratamiento quirurgico.
Fractura proximal de humero
Son fracturas poco desplazadas, mas frecuentes en ancianos, suelen ser interescopadas, rara vez se
operan.

Hay fracturas que son en mas de dos partes (Que tienen varios fragmentos), por ejemplo, en la cabeza
del humero (en 2, 3, 4 o 5 partes), y hay aduccion del troquin y del troquiter. En individuos jovenes suelen
ser fracturas que se comportan con gran benignidad.

En 2 partes propia de px de edad, tx: cabestrillo, inmovilizacion al torax en posicion funcional. En 4

semanas se le quita la inmovilizacion y se empiezan los movimientos fisiologicos. Sj esta impactada.

Si esta desplazada: se coloca una placa especial o pines percutaneos con el intensificador de imagenes

El tx depende del tipo de factrura y el paciente. Y el periodo de recuperacion va de 3 a 6 meses.

El Tratamiento:

• Normalmente es quirurgico y se colocan placas con tornillos especiales:

• En las que son impactadas el tratamiento es conservador y se inmovilizan por 4 semanas.
• En las que son abulcionadas: Se rompe la insercion del mango rotador. Los musculos que forman
el mango rotador: Supraespinoso, infraespinoso, subescapular, pectoral mayor.

Fracturas de la diafisis del humero

Pueden ser fracturas del 1/3 medio proximal, 1/3 medio propiamente dicho y 1/3 medio distal. El
tratamiento de estas fracturas:

• ERA un tratamiento conservador, ferulas tipo palillos de azucar. Todavia se sigue utilizando en
pacientes que se considera el tratamiento conservador.
• La mayoria de los autores prefieren un tratamiento quirurgico, tomando en cuenta que el
tratamiento quirurgico tambien tiene complicaciones como:
o Infecciones
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o Complicaciones neurologicas (Detras del humero pasan estructuras, como el nervio
RADIAL que pasa por el humero, por eso hay que evaluar al paciente para documentar si
tiene alguna lesion).
o Complicaciones vasculares

Tratamiento quirurgico:

• Pueden ser placas que se colocan en la parte posterolateral o clavos endomedulares bloqueados
y cerrados. GOLD STANDAR
• Consolidan alrededor de las 6 semanas.
• En la mayoria de los casos se prefiere la segunda opcion, tambien se pueden usar clavos
sobretodo en casos de heridas de balas para no herir tanto el tejido. Yo prefiero el clavo
endomedular, y si no puedo, una placa, y si puedo darle un tratamiento conservador como le
mencione, pero la tendencia es hacerlas quirurgicas.

El problema de estas fx es que en el 1/3 distal puede haber afeccion del nervio radial pudiendo quedar
imposibilidad a la flexion de los dedos. Hay que tener cuidado.

Fractura de la cupula radial

Se deben casi siempre a un traumatismo indirecto sobre el codo cuando se cae con el brazo extendido
que muchas veces es con las manos extendidas hacia atras en pronacion, entonces la cabeza del condilo
del radio choca y hay fractura de esa area. Pueden ser marginales, pueden ser oblicuas que afecten la
superficie articular, pueden ser conminutas, o fracturas del cuello con minimo o ningun desplazamiento.

El px tiene hematoma e imposibilidad a la supinacion.

Tratamiento:

• Las fracturas no quirurgicas son las que tienen fractura con minima o ningun desplazamiento. Se
le hace una ferula de yeso por 4 semanas y luego rehabilitacion. Se puede eliminar el fragmento
si es pequeño.
• En las fracturas marginales, el tratamiento es la eliminacion de fragmentos (cupulectomia o
exeresis de cabeza de radio) preservando el 90% o mas de la cupula
• Cuando son de las otras, como oblicua o con minuta, ahi esta la controversia.

La controversia existe porque hasta hace unos años, como 6-7 años, el Gold estandar de las fracturas
desplazadas conminuta era la exeresis de la cupula radial a nivel del cuello, y ya, santo remedio. En la
actualidad hay dos tendencias:

Cuando son fracturas conminutas, sacarlas y ponerles una protesis de silicon que son carisimas y no
resuelven nada, o hacer una micro-reduccion con tornillos pequeños y restaurar los fragmentos, aunque
algunos autores dicen que va a haber un deterioro del condilo y que terminaran en una artrosis, y que era
inestable y podria propiciar una lesion. Porque cuando tenemos una lesion con minuta, tenemos que
hacer una evaluacion de la membrana interosea y producir un desplazamiento del radio hacia arriba que
es mas largo que el del cubito y crear una incongruencia a nivel de la muñeca.

Todos los tratamiento que han salido no son mejor uno que otro, la unica diferencia es que al que le sacan
la cabeza del radio se recuperan mas rapido, pero todos tendran limitacion de la prono-supinacion.
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Cuando se saca la cupula radial se limita de 5-10 grados, y muchos no pueden hacer el movimiento. Hay
que iniciar la rehabilitacion a las 6 semanas.

Cuando usted extrae la cupula radial tiene que restaurarla en la mesa quirurgica, porque si queda un
fragmento puede lacerar adentro, pero para mi el Gold estandar es la exeresis de la cupula radial. El
paciente quedara con una limitacion de la supinacion.

Puede haber una rotura completa de la membrana interosea. Hay una incongruencia radiocubital. Esto
sucede en la Lesion o fractura de Essex-Lopresti, es la ruptura de la cabeza del radio con la ruptura
concomitante de la membrana interosea. La mano se desplaza hacia el radio y queda incompetente, pues
normalmente, el radio estiloidal debe de ser mas largo que el cubito estiloidal, aqui se pierde esta relacion
de 1.5cm.

Fractura de los condilos

El epicondilo y la epitroclea, al igual que en los niños el tratamiento es quirurgico, porque esos
fragmentos se desplazan por el funcionamiento de los musculos epitrocleares y epicondilios, que son los
flexores y extensores. Puede fijarlo con tornillos, en adultos no necesariamente se retiran.

Las fracturas intercondilias, siempre son quirurgicas en el adulto, porque SIEMPRE se desplazan. Cuidado
con la arteria humeral que pasa por esa area, y cuidado, antes de su bifurcacion, con el nervio mediano.

Sobretodo las fx supracondileas e intercondilias a nivel posterior deben llevarse a cx. Tener cuidado con
el nervio cubital que inerv el 4to y 5to dedo.

Tratamiento:

• Hay que hacer una reconstruccion anatomica, con abordaje posterior. Cuando se hace la
reconstruccion hay que mover anterior el nervio cubital para que no se produzca una neuropatia
por irritacion al momento de la consolidacion.
• Se pueden poner, tornillos, placas
• Se puede hacer una osteotomia del olecranon, o una tendotomia, que es lo mas usual que se
hace, porque se repara mas facil
• Se le coloca un yeso braquipalmar en 90 grados.
• Consolidan alrededor de las 6 semanas aunque uno trata de empezar la rehabilitacion un poco
antes.

Fx del pico del olecrano

Rara vez NO se desplaza, la mayoria de las veces lo hace por la insercion del musculo triceps que tira del
fragmento hacia arriba. Lo que hay que hacer es cirugia mediante varios metodos colocar tornillos
especiales.

Metodo de obenque: 2 agujas de keischner a traves de la diafisis del cubito y colocar y cercalaje
de alambre en forma de 8 fijando junto con las fx… al cabo de 2 semanas de retirar la sutura, el brazo
puede moverse suavemente por consolidacion e impactacion de la fractura.

Fracturas del codo

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Suelen ser puras, que son las fracturas del pico del olecranon (puras porque no tienen otra fractura
acompañandolo).

Tratamiento: hay que hacer una restauracion de la superficie articular, hay que restaurarla
anatomicamente, porque entonces el triceps hara la fuerza para la abduccion del brazo. Estas fracturas
del olecranon pueden estar en la triada de la fractura del codo:

- Fractura del olecranon

- Fractura de la cupula radial
- Fractura el pico de la coronaria

Fracturas de la diafisis del cubito/radio

Siempre o casi siempre son desplazadas por traumatismos directos, caidas, accidentes de alta velocidad,
y el desplazamiento se debe a los musculos pronos supinadores, y pronadores del antebrazo. Existen
fracturas solamente del radio y solamente del cubito. La principal complicacion de esto es que hay que
hacer una reduccion anatomica de los dos huesos porque el radio es curvo y el cubito es recto, porque el
radio rueda sobre el cubito, entonces si no se restaura la anatomia del radio y el cubito se pueden hasta
unir y hacer una sinostosis.

Tratamiento:

• El Gold estandar de las fracturas es reduccion abierta y fijacion interna con placas especiales,
que hay varios tipos.
• Se colocan placas con tornillos, con tornillos de titanio, tambien se colocan clavos
• Tardan en consolidar de 6-8 semanas
• El proceso de rehabilitacion sin hacer fuerzas pesadas es de 4 meses.

Fracturas de cubito o radio

Pueden ser de dos tipos:

• Fractura de Galeassy (Muñeca): rotura del ligamento anular. Si se fractura el radio y el cubito se
desplaza, es una fractura distal del radio y luxacion cubital. Se ponen placas en supinacion y se
reparan los ligamentos (anular, redondo). Se inmov de 4-6 semanas con un yeso braqueopalmar
o brazopalmar.
• Fractura de Monteggia: Si se fractura el cubito y el radio se desplaza, es fractura de la diafisis
cubital y luxacion de la cabeza radial ya sea anterior o posterior.

El tratamiento:

• Es con unos tornillos para que se mantenga en su posicion

• Hay que hacerla lo antes posible porque si en una fractura de estas se dura mas de 4 semanas
para hacerse su reduccion, el cartilago de la cabeza radial se necrosa y puedes tener necrosis de
la cabeza radial, y hay que hacer una exeresis de la cupula radial despues.

Fracturas alrededor de la muñeca

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- Fractura de Colles: Es producida por una caida con la mano en flexion palmar. Es una fractura del
extremo distal del radio con desplazamiento dorsal. Es una ruptura de la cabeza del radio,
conocidas como en fracturas en dorso de tenedor, que se puede acompañar con fractura del
estiloides cubital o no. Se conoce como fractura en bayoneta
o Tratamiento: Colocacion de un yeso braquialpalmar por dos semanas y luego uno mas
corto antebraquipalmar por 2 semanas mas.

- Fractura de Smith o Frcatura de Colles invertida: el fragmento distal se desplaza al lado palmar
con lesion del mediano.
o Tratamiento:
Se trata con la manipulacion a traves del metodo de Stinson o contraccion y
contratraccion
Se pueden colocar agujas percutaneas que se retiran a las 4 semanas. Algunos
autores prefieren usar pacas, pero yo prefiero manipulacion y fijacion con clavijas
y el resultado casi siempre es igual.

- Fracturas Marginales del radio distal: Son llamadas fracturas de Barton dorsal y palmar. Se
rompe un pico de la cabeza del radio.
o Tratamiento: Siempre va a haber un tratamiento quirurgico se recomienda el uso de
placas.

- Fractura de Chauffeur: rotura de la apofisis estiloides radial con posible lesion del escafoides. Se
inmoviliza durante seis semanas.

Fracturas de muñeca

- Fractura del escafoides: es el hueso que mas se fractura del carpo. Se debe a un trauma sobre la
eminencia tenar, da dolor en base tenar, pero que esta hacia la base del primer dedo. Se produce
mucho dolor hacia la base con desplazamiento.
o Puede ser una fractura del tuberculo distal o del proximal, puede que no se vean en la
radiografia, y hay que hacer una tecnica especial con apertura de la fractura.
o Su importancia radica en que comunica el brazo con la mano. Los huesos de la articulacion
de la muñeca son escafoides, semilunar y radio.
o Una rama de la arteria radial lo nutre y en un % que no esta determinado, da dos ramitas
una para el polo superior y una para la inferior.en algunos casos solo hay una para el polo
superior o distal y cuando se fractura en el medio, el inferior se queda desprovisto de
nutricion y puede llegar a una pseudoartrosis o necrosis del extremo proximal dando
origen a una sensacion de molestia y dolor al usar el miembro superior. Por esto el
escafoides es tan importante; su inmovilizacion es regularmente de 10-12 semanas por la
irrigacion que tiene (que a veces no es doble irrigacion)
o Tratamiento:

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Elaborado por: Steffani Peña. Trimestre Agosto-Octubre 2014
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INTEC/ Dr. Miguel Robiou
Hay que inmovilizar al paciente inicialmente con un yeso braquial-palmar, con
posicion funcional del codo, la muñeca neutra, mirando el techo, por 8 semanas,
porque cuando hacemos pronosupinacion el se mueve y si tenemos una lesion de
esa arteria y el se mueve, tenemos una pseudoartrosis.
La inmovilizacion va de 10-8 semanas, y aun haciendo esto hay porcentaje
elevado que puede desarrollar una pseudoartrosis o no union.
Fracturas del metacarpo

• Fractura del boxeador o del quinto metacarpiano: Es la que mas se fractura regularmente por
trauma directo o aplastamiento. Se desplaza la cabeza hacia la cara palmar con dedos en flexion
(primer dedo), y luego en extension (segundo dedo). En las de boxeador el tratamiento es
conservador por 4 semanas, se hace manipulacion especial y consolidan.

• Fracturas del segundo- cuarto metacarpiano: hay que hacer reduccion con clavijas

• Fracturas del primer metacarpiano: el primero tiene la funcion del 50% de la mano. Se clasifican
en:

o Fractura de Bennet (tipo A): no lesiona la superficie articular y es una fractura oblicua
intraarticular de la base del primer metacarpiano. El trazo de la fractura comienza a nivel
de la superficie articular y continua hacia adentro oblicuamente. Es desplazamiento es
variable, incluso minimo a veces, sin embargo se consideran inestables.
o Fractura de Rolando: se lesiona la superficie articular y es una fractura intraarticular en
la base del primer metacarpiano. Son de tratamiento quirurgico porque no tienen
manera de llegar a su sitio solo. Casi siempre estas lesiones de rolando que afectan la
superficie articular son desplazadas por los musculos abductores del pulgar. Son fracturas
que presentan tres fragmentos:
Uno asociado al de la Fractura de Benet
Uno segundo transverso u oblicuo
Uno en Y o en T

Inmovilizacion por 4 semanas aproximadamente.

Las fx de falange proximal no deben tener desplazamiento, si estan desplazadas deben tratarse
quirurgicamente.

Fracturas de falanges

Hay falanges proximales y medias, recordar que el primer ortejo tiene dos falanges, el resto tiene 3.

Las proximales y las medias pueden fracturarse en diferentes niveles (proximal y medial) y hay que fijarlas
con clavijas.

Las fracturas de la falange distal, pueden ser transversas, conminuta, de la base (con arrancamiento del
ligamento) etc. Producen hematoma subungueal. Tx: conservador durante 4 semanas. Se manejan
poniendo un casquillo, un clip, ferulas metalico. En las fracturas de las falanges prefiero poner yeso y
casquetes metalicos. Cuando hay un hematoma del lecho ungueal se debe drenar haciendole un hoyito.

Cuando hay desplazamiento del tendon extensor o flexor se hace tratamiento quirurgico.
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Fracturas de Wilson o Fractura Baseball Finger Fracturas de la falange distal que pierden la funcion.

Fractura de la falange media: si estan desplazadas se hace reduccion anatomica, si no estan separadas se
inmovilizan por espacio de 4 semanas.

FRACTURAS DE MIEMBRO INFERIOR (Re8)

Fracturas pelvicas

La pelvis es plana y semicurva. La mayoria de las lesiones se deben a aplastamientos, accidentes de

transito y caidas de mucha altura. Los Traumas en pelvis pueden producir:
• luxacion o fractura de la articulacion sacro-iliaca, puede haber la llamada lesion en libro abierto,
la sinfisis del pubis esta separada y del lado contralateral hay luxacion sacroiliaca.
• fracturas del iliaco
• fracturas de las ramas Isquion-pubicas

Hasta hace algunos años se trataba de manera conservadora poniendo al enfermo en una hamaca pelvica,
y practicamente eso era todo, producia complicaciones y alteraciones en la forma de la pelvis llevandolo
a una marcha que no era la adecuada.

Las fracturas pelvicas son fracturas que producen muchas complicaciones sobre todo un gran sangrado
porque se pueden lesionar las arterias iliacas, se produce un sangrado exquisito que no va a ningun lado
y se queda en la pelvis en el fondo de saco de Douglas y pueden llegar a sangrar hasta 3,000 cc de sangre.

Estas fracturas pueden lesionar la vejiga, puede lesionar la uretra membranosa tanto el hombre como de
la mujer (aquella que va dentro de la pelvis), la uretra pelviana no se lesiona casi. Puede haber lesiones a
nivel de visceras huecas como colon descendente y recto sigmoideo que si se complica en una lesion
abierta, se convierte en una catastrofe y puede haber tambien lesiones en los organos genitales
femeninos, sobre todo lesiones en el utero (desgarros), ovarios y vagina, por eso cuando
tenemos/sospechamos que un paciente tenga una lesion en la pelvis se recomienda hacer un tacto vaginal
para verificar si hay lesiones porque “quien no mete el dedo, mete la pata”. Si es mujer tacto anal y vaginal
y en el hombre solo el rectal.

Fracturas de las ramas isquio-pubicas:

• Hay que tener en cuenta que en estas lesiones de pelvis, tambien existen lesiones de baja
velocidad, traumatismos casi insignificantes como fracturas de las ramas isquion-pubicas
(que no ocurren solas casi nunca).
• Se ven en pacientes ancianos osteoporoticos, o en niños en areas de juego que se caen a
este nivel, y generalmente no se le hace nada a este tipo de lesiones.
• La ruptura de la rama del pubis siempre se acompaña con ruptura de la rama isquiatica,
son fracturas en espejo.

Fracturas de las espinas iliacas:

Las lesiones a nivel de las espinas iliacas anterosuperior o anteroinferior, o fracturas por
abduccion a nivel del isquion, son fracturas de avulsion porque a este nivel se insertan una serie
de musculos que controlan los musculos [¿Que musculo se insertan en:
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Elaborado por: Steffani Peña. Trimestre Agosto-Octubre 2014
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• las espinas iliacas anterosuperior? Musculo sartorio, Musculo tensor de la fascia lata,
ligamento inguinal.
• las espinas iliacas anteroinferior? Tendon del musculo recto anterior].

Fracturas de pelvis alrededor del acetabulo

El acetabulo se puede fracturar en la columna ant, post o en el domo/techo acetabular. Pueden tener
combinaciones de lesiones. Como es una superficie articular, si tiene 2mm o menos de desplazamiento el
tx es reposo en cama por 3-4 semanas y despues amuletas por 2 meses aproximadamente hasta que haya
evidencia radiografica de consolidacion.

Cuando hay un mayor desplazamiento de 2mm, si afecta 2 columnas o esta inestable debe ser operada
con placas especiales de reconstruccion, tornillos, placas anteriores (abordaje anterior) y posteriores
(abordaje anterior con una forma de ponerse…).

• Las fracturas acetabulares pueden ser fracturas del pilar anterior, o del posterior o de
ambos que lesionan la caja acetabular.
• Tambien pueden ser fracturas de alta energia que se ven en traumas por aplastamiento
y el tratamiento es hacer una reconstruccion de ese acetabulo y fijar ya sea con clavijas o
con placas.
• Una lesion de la caja posterior, que se ve en las luxaciones posteriores de la cadera,
puede lesionar el nervio ciatico, por lo que hay que llevarlo a su sitio y fijarlo y para
poder a eso usted tiene que practicamente desmontar los gluteos, por lo que son
cirugias muy laboriosas y muy demandantes. Quirurgicamente, la columna posterior se
aborda posteriormente.
• A una fractura de la parte media se le pone tornillos.
• A una fractura del pilar anterior se le pone tornillos. Quirurgicamente la columna anterior
se aborda medialmente.
• Cuando hay una fractura de la parte anterior entera incluyendo el isquion se le ponen
las placas por fuera en la cara externa.
• Ya las fracturas del anillo pelvico, que pueden ser en el anillo propiamente dicho o
fracturas o lesiones (Como lesiones por avulsiones, o acetabulares) son quirurgicas. En la
actualidad hay cirujanos especializados en cirugias de columna y pelvis.

Fracturas centrales de acetabulo

• Se ve cuando la cabeza del femur penetra al interior de la pelvis hundiendo el fondo

acetabular, y son conminuta la mayoria de las veces, se le termina colocando placas o
tornillos o lo que se necesite. Antes habia que buscar el grado de lesion en radiografia
simple en oblicua caudal (Gasto innecesario de recursos, yo prefiero hacer una TAC en
3D que me arrojara unos datos mucho mas especificos del tipo de lesion y el tipo de
correccion/cirugia voy a hacer, pero se pueden usar ambos metodos).
• La principal complicacion es una necrosis avascular (aseptica) de la cabeza acetabular
que va a llevar a un reemplazo de esta.
• Se trata con traccion del femur y se coloca una placa. Se usa la ferula de Thomas-Person
de suspension.
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Fracturas del coxis:

• Hay otras fracturas como las del coxis, que hasta hace poco, los autores no recomiendan
tratamiento a menos que altere el canal del parto en el caso de la mujer.
• Se puede hacer la reduccion del mismo mediante un tacto rectal, eso duele muchisimo.
• El tratamiento va dirigido principalmente a que el paciente no se nos choque. Hay
cirujanos de cadera y pelvis que se encargan de darle al paciente cirugias para mejorar la
calidad de vida, ya no se da tratamiento conservador a este tipo de fracturas en la pelvis.

Se fijan con placas en la pelvis, que reciben el nombre de placas de reconstruccion, estas lesiones no hay
que operarlas inmediatamente, se planifica para que quede lo mejor posible.

Luxaciones sacroiliacas

• Son aperturas de la sinfisis pubica. Se tratan con fijadores, cinchas, etc., para limitar el
sangrado, que es lo mas importante en este tipo de fracturas.
• Se manipulan para corregir el anillo pelvico, se colocan placas y tornillos percutaneos. Las
cinchas son tracciones y contratracciones en la pelvis.
• Se debe tener muy en cuenta las arterias iliacas primitivas, la vejiga, el recto, la uretra
membranosa, la vagina y el retro peritoneo.

Fracturas de cadera (Tercio superior del femur)

Cadera: acetabulo + 1/3 proximal del femur

- Alrededor del cuello (Intracapsulares): el problema de estas fracturas es que producen lesiones de la
arteria que nutren la cabeza (arteria circunfleja anterior y media de la arteria femoral) y pueden llevar
a una necrosis avascular de la cabeza del femur.
En pacientes jovenes cuando ocurren estas, se prefiere una reduccion y fijacion con tronillos sin abrir
la cabeza. En ocasiones hay que hacerlo y se conoce como una luxacion abierta controlada, pero en
ocasiones no lo hacemos y utilizamos el Intensificador de imagenes o Tipo Arco en C, y no abrimos el
paciente y lo fijamos.
En Px >60 años, cuando las fracturas son muy importantes y desplazadas se le hace un reemplazo de
cadera que puede ser parcial (eliminando la cabeza del femur), o total (Se cambia tanto la cabeza del
femur y el acetabulo). Este tipo de lesion ocurren frecuentemente en personas ancianas por un trauma
minimo o de baja velocidad, porque son personas que tienen un grado elevado de osteoporosis y
resbalan en su casa con lo que sea y caen de nalgas o sobre la cadera y le ocurre esta fractura.
Diferentes tipos dentro de la capsula articular del trocante menor al mayor:
o Debajo de la Cabeza
o Subcapitales
o Transcervicales
o Basecervicales

- Alrededor de los trocanteres (Fracturas extracapsulares o inter-trocanterianas): El tratamiento es

quirurgico y es la colocacion de placas y clavos especiales, como clavo/placa de reconstruccion que

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van orientados hacia la cabeza femoral endomedular. Estas son mas de personas jovenes, pero tienen
que saber que el tratamiento es quirurgico hasta que se demuestre lo contrario. Pueden ser:
- Intertrocantericas
- Peritrocantericas
- Subtrocantericas

En px ancianos…

Fracturas de las diafisis femorales

Son todas por traumatismos de altas velocidades en los adultos. Pueden ser abiertas, cerradas,
conminuta, transversas, espiroideas, oblicuas, segmentarias, etc. Anteriormente se le hacia traccion
durante 6 semanas y un yeso.

En la actualidad la actualidad la tendencia es la cirugia, a cielo cerrado o a cielo abierto (Abriendo la

herida) y el gold estandar es clavos endomedulares bloqueados, solamente los que tienen fracturas muy
abiertas y aparatosas es que se le ponen fijadores de pelvis.

Son fracturas que consolidan entre 5-7 meses, y a veces hasta antes pero eso dependera de la nutricion
del paciente. Se produce acortamiento y rotacion externa del miembro con aumento de volumen. Sangran
1, 000cc.

Fracturas del extremo distal del femur

Las fracturas del extremo distal del femur pueden ser:

• Supracondileas
• Intracondileas
• Supra inteer condileas conminutas
• Unicondileas: Fractura de un condilo, llamadas Fracturas de Hoffa

Todas estas son de tratamiento quirurgico, hay placas especiales, rigidez y con traccion, y en las fracturas
de los condilos se pueden colocar clavos con tornillos especiales para mantener la posicion y consolidan
mas o menos en unos 3-4 meses. Consolidan mas rapido que las del femur, porque en la parte distal es
un tejido esponjoso a diferencia de la parte proximal que es un tejido mas compacto, y consolida mas
rapido. Son fracturas tambien de pacientes jovenes. Las primeras 6 semanas post-quirurgica NUNCA debe
apoyar el pie el paciente, hacia el segundo mes es que se puede empezar el apoyo parcial, el aumento de
la carga debe ser gradual.

Fractura de patela o de rotula

Huesos sesamoideos: patela, en el primer dedo de la mano y

La patela es un hueso sesamoideo: es un hueso que se desarrolla en el interior de un tendon cuya funcion
es potencializar o maximizar la funcion del musculo donde se desarrolla, es un punto de apoyo secundario,

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en el caso de la patela, para que el cuadriceps potencialice el mecanismo de este que es la extension de
la pierna. Producen una lesion del mecanismo extensor. Su fractura se da por dos mecanismos:
- Traumas directos, son conminutas de los polos.
- Traumas indirectos, del centro.

Puede darse por una traccion intensa de los cuadriceps o traumas violentos sobre la patela (Un batazo).
La fractura no desplazada se le pone un yeso de 4-6 semanas y se le da rehabilitacion.

Las fractura desplazadas se le hacen una fijacion de Modenque y se le repara con un mecanismo de
extension.

Si sacamos la patela la persona seguira caminando pero no tendra la misma potencia que cuando tenia la
patela. NO SE TIENE DIFICULTAD PARA LA MARCHA, simplemente tendra menos potencia en el cuadriceps.

Fractura del tercio proximal de la tibia (Fractura de la meseta tibial)

Hay diferentes tipos, tenemos:

- Desplazadas de una de la meseta
- Hundidas
- Hundidas desplazadas
- De ambas mesetas
- De la meseta y de la diafisis
- Minuta de la meseta tibial

Todas las fracturas de la meseta tibial con un desplazamiento de 2mm son quirurgicas, y hay que hacer
una reconstruccion anatomica de la meseta tibial, ocasionalmente hay que sacrificar el menisco y si no se
puede reparar se extirpa. Se colocan tornillos especiales o placas para la reconstruccion de meseta, al
igual que la reconstruccion de los condilos son quirurgicas.

Algunos pacientes tienen rodilla flotante (Fractura supracondilia con minuta y fractura de meseta tibial
con minuta), son fracturas que hay que operarlas rapido porque la meseta tibial a las 6 semanas hay
formacion de cayo, y a los 2 meses ya se puede soportar peso, no antes porque se puede hundir,
provocando una deformidad lineal. Tienen buena evolucion.

Fractura de la Diafisis Tibial

De las fracturas abiertas 60% son de tibia. El 40% de las fracturas de tibia suelen ser abiertas.

* Diafisis media distal de la tibia es la que dura mas en cicatrizar, entre 6-8 meses.

* A las Fracturas de las tibias no le gustan las placas, se le ponen clavos por que se le pueden colocar sin
tener que abrir el foco de fractura. Al cabo de 5-6 meses consolidan.

* El Gold-estandar: Fijadores externos y clavos endomedulares. Las placas no las usamos.

En fracturas abiertas se ponen fijadores externos.

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Fracturas del Perone

Las aisladas se inmovilizan en 4-6 semanas porque este contrario a la tibia, en la diafisis es un hueso bien
nutrido.

Si son en el area maleolar, desplazadas es indicacion de reduccion anatomica de los maleolos para
restaurar la mortaja tibioperonea astragalina. Esta inmov varia de 6-8 semanas. De 4-6 semanas sin apoyo
y posteriormente con apoyo parcial.

Fracturas de extremo distal de la tibia

Producida mayormente en motoristas por accidentes de transito, son dificiles de tratar. Cuando hay
fractura de los maleolos que estan desplazados >2 mm como lo anteriores el tratamiento es quirurgico y
es con clavos y placas, para evitar la artrosis. Las fracturas maleolares practicamente, TODAS hay que
abrirlas, y el apoyo se difiere hasta el 3er mes, porque es una fractura conminuta y hay que restaurar la
micro-anatomia.

Fracturas del astragalo: consolida bien si se respeta la irrigacion.

Es el hueso que recibe el peso que viene de la parte superior, es un hueso irregular, y cuando lo tienes en
la mano no parece un hueso, tiene como 5-7 superficies, y tiene una irrigacion tan irregular que cuando
hay una fractura de este hueso se produce una necrosis avascular post-traumatica, y por esto es una de
las lesiones que junto con el escafoides de la mano es muy dificil de tratar.

El paciente termina con una fusion del pie para que no tenga dolor, consolidan rapidamente por que el
astragalo es un hueso esponjoso y la parte que no tiene la irrigacion es bien nutrida y consolida
rapidamente.

Se puede fracturar posterior o media. Su problema es la irrigacion…

Fractura del calcaño

Cuando hay fracturas de este se pierde el angulo, y esto ocasiona que tenga un pie plano post-traumatico
que es doloroso. Esta fractura se desplaza porque ahi se inserta el tendon de Aquiles, y lo hala. La
tendencia es no operarla, pero cuando se operan es colocar una bota de yeso en flexion y que los triceps
surales no traccionen la pieza osea. Por lo pronto se trata de dar un tratamiento conservador tratando de
llevar el hueso conservador, y si consolida con pie plano tiene la opcion de darle una osteotomia para
reubicarlo despues.

Pueden ser en el cuerpo, base o cuello o mixtas… se deben a traumatismo de caida de altura en los cuales
hay que revisar las vertebras.

Todas son desplazadas porque el tendon de Aquiles tira del calcaño hacia arriba y se aplana el calcaño.
Esto duele mucho.

Lesion de Lisfrank

Pueden ser una fractura o luxacion de laarticulacion de Lisfrank o articulacion tarso-metatarsiana.

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Producen gran inestabilidad a nivel de la articulacion, confiriendole severidad a la lesion. La fractura esta
asociada a traumas por caida o torsion del pie en apoyo, pero pueden darse por caida de grandes pesos
sobre la cara dorsal del pie.

Son raras pero ocurren, son una fractura por avulsion en la parte interna del tuberculo del escafoides
tarsiano (Cual es el musculo que se inserta aqui***???). Lo unico que queda es fijar. Frecuentemente,
son mas luxaciones que otra cosa, y se le tratan quirurgicamente, se le fija y a las 6 semanas el paciente
esta deambulando.

Escafoides Tarsiano o Hueso Navicular -_-… ahi se inserta el musculo tibial posterior.

Fracturas de las falanges

Suelen ser poco desplazadas y el tratamiento es vendaje por adosamiento (Se usa el dedo de al lado) por
6 semanas, los que mas se fractura son el 1ero y el 5to. La fractura de los metatarsianos, raramente se
desplazan, suelen ser conminutas, pero cuando se desplazan como en la base del 5to hay que hacer una
reduccion abierta, (BASE DEL 5to metatarsiano se inserta Peroneo lateral corto). Cuando esta
desplazado simplemente hay que fijarlo.

Fracturas de los sesamoideos

Pueden haber fracturas de los sesamoideos del pie se ve mas en individuos que hacen ejercicios con
zapatos inadecuados, generalmente el tratamiento es la extirpacion del mismo.

TRAUMATISMOS RAQUIMEDULARES (Re9)

Definicion

Lesion traumatica del raquis y la medula espinal, que resulta en algun grado de compromiso, transitorio o
permanente de las funciones neurologicas. (American Spinal Injury Association).

Epidemiologia

Cuando hay una lesion del raquis puede haber una lesion de la medula, pero hay un porcentaje de los
pacientes que tienen fracturas de los cuerpos vertebrales sin manifestaciones neurologicas y viceversa.
Es una lesion grave con mayor incidencia en jovenes. La incidencia de 50 casos nuevos por 1 millon de
habitantes. La mortalidad es de 40-50% (de este porcentaje 90% muere inmediatas y 10% tardiamente).
Del 40-50% presentan lesiones multiples, y se estima que corresponde a un costo de 4,000 millones de
dolares en los EEUU anualmente (Similar al presupuesto de nuestro pais un año entero).

Aproximadamente el 85% de los casos son hombres. El pico de incidencias esta entre los 15 y los 28 años
de edad; la mayoria ocurre entre las 12 de la noche y las 5 de la mañana, con un segundo pico en la mitad
de la tarde. El nivel mas frecuente es el trauma es la region cervical media baja (C5-C6). El siguiente lugar
es la union toraco-lumbar baja.

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Aproximadamente:

- 43% de las lesiones exhiben deficit neurologico completo

- 18% puede ser parcial
- 3% presentan franco Sindrome de Brown-Sequard (la hemiseccion de medula espinal: hemiplejia
con anestesia cruzada, consecutiva a lesion de una mitad de la medula)
- 3% presentan un sindrome de columna central cervical
- 12% lesiones radiculares unicamente
- 23% de estas fracturas no tienen deficit neurologico

Causas:

- Accidentes viales 50%

- Accidentes de trabajo 30%
- Deportes/recreacion 10%
- Violencia 10% (Puede ser un trauma en el hogar)

Fractura de Jefferson

La fractura estallada del arco de C1, descrito por Jefferson, es atribuida a la excesiva compresion axial,
con multiples fragmentos. Por ejemplo: Cuando te “jondeas” y caes de cabeza, produce generalmente un
deficit neurologico completo, el famoso tetraplejico, donde pierde todas las funciones motores y
sensitivas.

Fractura de Hangman

Fractura de la segunda vertebra cervical, fractura del cuerpo, que cuando se desplaza produce una lesion
importante, una seccion practicamente de la medula, conocida tambien la “fractura del ahorcado”.
Despues de 6 mm el desplazamiento se habla de que no es compatible con la vida. C2 tambien conocida
como el axis, precisamente por el pedunculo, puede tener fracturas que no suelen ser inestables pero
causan mucho dolor. PREGUNTA DEL USMLE.

Mecanismo de Lesion de Traumatismos raquimedulares

- Flexion
- Flexion-Rotacion
- Extension: lesiones ligamentosas.
- Compresion vertebral
- Cizallamiento (Casi siempre a nivel toraco-lumbar, rara vez se producen fracturas a nivel del torax
por trauma por que la parrilla costal da estabilidad, pero las fracturas debidas a osteoporosis se
presentan principalmente a nivel toracico): dos fuerzas se contraponen y estallan o desplazan el
cuerpo. Hay perdida de funcion desde ahi hasta abajo.

*El mas comun de todos es el de flexion compresion, combinada con una extension, que es el llamado
“signo de latigazo”

Clasificacion de la Asia (Frankel)

A. Completa

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a. Ausencia de funcion motora y sensitiva
B. Incompleta
a. Deficit Motor
b. Algo de sensibilidad conservada por debajo del nivel neurologico y hasta los segmentos
sacros S5-S5
C. Incompleta
a. Sensibilidad conservada
b. Actividad motora presente pero no util
c. La mayoria de los musculos clave distales al nivel neurologico estan a menos de 3
D. Incompleta
a. Sensibilidad conservada
b. Actividad motora presente
c. La mayoria de los musculos clave distales al nivel neurologico estan iguales o a mas de 3
(Se vence la gravedad)
E. Normal
a. Funcion motora y sensitiva normales

Severidad de daño neurologico

- Escala ASIA - Prevalencia de la afeccion neurologica

o A: 45%
o B: 20%
o C: 10%
o D: 30%

Alta sospecha clinica

- Todo paciente con lesion craneal (Sobre todo si el paciente esta inconsciente)
- Todo paciente inconsciente
- Todo paciente traumatizado grave
- Toda victima de accidente vial (Deben ser movilizados en bloque para no dañarlos mas)
- Toda victima de accidente deportivo
- Todo obrero con trauma severo (Sobre todo en caidas de altura)
- Toda victima de caida (sobre todo en pacientes que se caen en el hogar)

“Todo paciente sospechoso de un trauma raquimedular debemos pensar que tiene una columna
inestable y debe moverse con extremo cuidado”

Atencion inmediata

- Estado de choque neurogenico y/o hipovolemico por lesiones asociadas (20%)

- Lesiones asociadas:
o Craneo-cerebral (50%)
o Alcohol (25%) (Va desde alcohol hasta cemento de zapatero pasando por las otras
cosas)
o Toracoabdominal (20%) (Son donde se producen las lesiones exanguinantes)
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Trauma abdominal cerrado
Fractura de pelvis (Se almacenan 2 litros de sangre en la pelvis)
- Complicaciones

*Diferencia entre choque neurogenico e hipovolemico (en el hipovolemico hay taquicardia y en el

neurogenico hay bradicardia)

Gestos basicos iniciales

- Mantenga funciones vitales (ABC)

- No produzca una segunda lesion, SIEMPRE INMOVILICE
- Ante traumas abiertos sangrantes cubra y comprima suavemente
- Estabilizar hemodinamicamente
- Solicitar ayuda especializada

Evaluacion clinica inicial

- Exploracion neurologica
o Motora
o Sensorial
o Reflejos
- Volumen normal con hipotension y bradicardia Shock neurogenico
- Escala de Glasgow
- Coexiste con choque hipovolemico 20%

Sistema nervioso Autonomo

- Lesiones por encima de T6 “Desenganchan” el sistema nervioso autonomo del sistema vascular.
Predominaria lo siguiente:
o Bradicardia (Predominio vagal)
o Vasodilatacion periferica con hipotension
o Hipotermia por disipacion de calor

Areas sensitivas clave

- C6 Espacio entre el pulgar y el indice (radial)

- C7 Pulpejo del mayor (Radial)
- C8 borde cubital de la mano (Cubital)
- T4 Tetillas
- T7 Apendice xifoides
- T10 Cicatriz umbilical
- T12 Region inguinal
- L3 Muslo por arriba de las rodillas
- L5 Espacio entre 1er y 2do ortejo del pie
- S1 Borde lateral del pie
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- S2/5 Region perianal

Sindromes medulares

- Sindrome medular anterior

o Paciente joven
o Flexion-compresion
o Perdida motora
o Perdida de la percepcion del dolor y temperatura
o Mal Pronostico (Casi siempre)
- Sindrome medular central (pacientes con artrosis)
o Paciente de edad avanzada
o Flexion
o Pronostico variable
o 50% buena recuperacion
- Sindrome medular posterior
o Raro
o Extension
o Perdida motora variable
o Dolor intacto
- Sindrome de cono medular
o Mayoria entre T11-L2
o Perdida del control intestinal y vesical
o No hay gran mejoria
- Sindrome de Brown-Sequard
o Cualquier mitad lateral de la medula
o Objeto penetrante
o Debilidad motora del lado de la lesion
o Perdida contralateral dolor y temperatura
o Buen pronostico
- Sindrome de cola de caballo
o Lesion a nivel L1-L5
o Perdida motora variable
o Lesion incompleta
o Posibilidad de buena recuperacion

Evaluacion radiografia

- Radiografia simple: A/P, lateral y oblicuas (Es el rayo que es oblicuo, NO el paciente)
- Tomografia axial computarizada
- Resonancia magnetica: Valoracion mas detallada, sobre todo en lesiones medulares sin lesiones
radiograficas/tomograficas evidentes.

Indicaciones de RM

- Deficit neurologico progresivo

- Lesion medular en ausencia de lesion osea
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Elaborado por: Steffani Peña. Trimestre Agosto-Octubre 2014
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INTEC/ Dr. Miguel Robiou
- Localizacion exacta del nivel de lesion
- Exclusion de lesion operable
- En pacientes con lesion incompleta
- Para definir el compromiso de la medula

Manejo inicial medico

- Analgesicos/Protectores gastricos (No opioides porque pueden producir una depresion alta que
pueden complicar el cuadro)
- Reposo gastrico (0 Alimentos porque es boca abajo la operacion y puede vomitar produciendo
una neumonitis quimica)
- Seguimiento cardio-respiratorio-neurologico
- Lesiones asociadas: Tratamiento (Si es una fractura se estabiliza, si necesita una ferula o
inmovilizador de MS o inferior, pues se le pone).

Objetivos del Tratamiento de las fracturas de columna vertebral

- Proteger la funcion neurologica

- Aliviar cualquier compresion sobre la medula yo nervios

Medicamentos

- Antagonistas de los opiaceos

- Antagonistas de las monoaminas
- Gangliosidos
- Esteroides
- Enzimas
- Calcio antagonistas

*SOLO UNO ESTA APROBADO, la Metilprednisolona

Glucocorticoides: Hidroximetil-prednisolona

- Protocolo
o 30 mg/Kg Bolo de inicio en 1era hora
o 5.4 mg/kg en proximas 23 horas (Se puede dividir cada 4 horas o dar lentamente)

*El problema es que es muy costoso

- Hay que darlo antes de las 6 horas post-trauma, 8 horas maximo

- Suspender al termino
- Muy costoso
- Solo el 30-40% completan este protocolo

Tratamiento conservador

- En las lesiones cervicales usamos: Traccion con halos y compas

- E la parte toraco-lumbar: Camas especiales de hiperextension

*Continuar con cuellos especiales y corsets, si no se opera el paciente

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Elaborado por: Steffani Peña. Trimestre Agosto-Octubre 2014
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Criterios quirurgicos

- Lesiones neurologicas progresivas que con el tiempo se hacen peor

- Lesiones neurologicas que se instauran y no progresa, ni para bien o para mal
- Lesiones inestables sin afectacion neurologica
- Lesiones inestables con afectacion neurologica (para estabilizar la medula)

Criterios de inestabilidad

- Desplazamiento mayor de 3.5mm

- Angulacion sagital mayor de 11 grados
- Clasificacion de las 3 columnas de Denis (Anterior, media o posterior, la lesion de 2 columnas o
mas se considera inestable)
- Indice de aplastamiento (dos vertebras consecutivas que tengan aplastamiento de 30% o mas)

Dispositivos de fijacion interna para fracturas de las vertebras cervicales

- Cerclaje de alambre
- Placas
- Tornillos

Dispositivos de fijacion interna para fijacion de fracturas de las vertebras

- Implantes anteriores
- Implantes posteriores con barras
- Implantes posteriores pediculares (Los preferidos son los de abajo)
o AO
o TSRH

MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO (Re10)

El mejor termino que se utiliza es “abordaje” del paciente politraumatizado.
Definicion
- Es un problema de salud publica en paises desarrollados y en nuestro pais;
- 1era causa de muerte entre 1-34 años (Individuos jovenes).
- Perdida de años de vida productiva.
- 1 de cada 8 camas es ocupada por un paciente traumatizado en paises desarrollados, dato que
representa un alto costo tanto de manera directa (la atencion que ese individuo va a recibir) como
indirecta (a este individuo hay que pagarle un salario trabaje o no trabaje, y se convierte en una
carga economica para el estado).
- Disminucion morbi-mortalidad en los ultimos años (ultimos 50), porque los acontecimientos
belicos hicieron que se cambiara la atencion al paciente traumatizado (hospitales de guerra de la
Primera Guerra Mundial).
- Conceptos que modificaron la atencion al paciente traumatizado:
o Atencion inmediata
o Transporte rapido y adecuado en el campo de batalla
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Elaborado por: Steffani Peña. Trimestre Agosto-Octubre 2014
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*Trauma: Aquellas lesiones del aparato locomotor causadas por un agente fisico ya sea de manera directa
o indirecta.

Conceptos
- Politraumatizado: Aquel paciente que tiene dos o mas lesiones, que al menos una de ellas ponen
en riesgo su vida
- Traumatizado grave: Aquel que tiene una sola lesion que pone en riesgo su vida.
- Tener en cuenta que en los pacientes politraumatizados hay:
1. Mas de una lesion
2. La lesion mas visible no es necesariamente la mas importante
- SIEMPRE: El que esta en una urgencia tiene que hacer un analisis deliberado y reglamentado pero
flexible. Hay que seguir protocolos pero no seguirlos, hay que individualizar al paciente, pero hay
que tener una guia.

Manejo inicial del paciente politraumatizado

A) Resucitacion inicial
- Examen rapido inicial
- Control de la via aerea
- Control de la ventilacion
- Control de problemas cardiacos urgentes
- Control de hemorragia
- Tratamiento de shock
- Control de la fractura
- Historia previa del trauma
B) Examen completo del paciente (Estabilizado)
- Valorizacion de la gravedad del trauma
- Tratamiento definitivo
- Tratamiento de las complicaciones sean mediatas o inmediatas…

Reanimacion inicial
- Similar RCP
- Personal adecuado
- Medios apropiados
- Tiene que haber un lider
- Llegada a la sala de urgencia: todo el mundo debe estar preparado y conocer su rol.
- Desvestir al paciente (SIEMPRE); para que no pase ninguna lesion por alto, la primera fase del
examen fisico es la inspeccion y debe conformar parte de la evaluacion.
- Control de hemorragias externas
- Proteger columna cervical
- Signos vitales (Cada 10-15 minutos, y dependiendo de como vaya el paciente variarlo)

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Causas de dificultad respiratoria inicial

- Obs via aerea: vomito, sangre, cuerpos extraños.

- Bajo nivel de consciencia

- Atelectasia (pxs fumadores cronicos pueden ser bulas enfisematosas)
- Distencion o dolor abdominal
- Neumonitis por aspiracion
- Shock hipovolemico (Anemia aguda )
- Neumotorax, hemotorax.

Problemas cardiacos urentes

- Paro cardiaco: RCP
- Taponamiento cardiaco
Los manejos cardiacos se dan en los primeros 15 minutos.

Control de las hemorragias

- Visibles
o Compresion
o Elevar miembro
o Torniquetes
o Trajes neumaticos (Traumatismos cerrados de abdomen y pelvis; para evitar traumas
por aplastamiento, la pelvis puede sangrar hasta 3000cc de sangre y esta puede ir a
fondo de saco de Douglas)
- Vigilar la hemodinamia del paciente y el hematocrito
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*El hematocrito de un paciente sangrando va a estar al principio normal porque no ha compensado, mas
adelante (30-45 mins) desciende*

- Puntos de sangrado masivo que producen deterioro hemodinamico

1. Abdomen: bazo, higado, grandes vasos
2. Torax: Lesion troncos vasculares, hemotorax o contusion pulmonar (Perdida de casi 2
litros de sangre)
3. Retroperitoneo: Fractura de pelvis, vertebras, lesion renal o vascular
4. Fracturas de huesos largos: pelvis (3000cc), femur (1000 a 1500cc), tibia (1000cc).
- Siempre hay que canalizar al paciente por 2 vias, lo idea en adultos es subclavias, esta nos ayuda
a la medicion de la respuesta a la fluidoterapia, y medimos en mmHg como estan los liquidos para
evitar el edema agudo e pulmon.
- En los niños < 2 años se colocan cateteres intraoseos (femur distal o tibia) que no deben quedarse
ahi no mas de 12-48 horas como limite.
- Iniciar con hidratacion con cristaloides:
o Adultos: Ringer Lactato – 1,000 cc (rapido)
o Niños: 20 ml/kg
- Luego coloides:
o Dextrosa (2000 a 2500cc)
o Gel
- Sangre se repone con sangre
- Respuesta del paciente a fluidoterapia:
o Orina horario (De 50 cc por hora, no debe estar a mas de 100)
o PVC: Presion en cuña de la arteria pulmonar: Cateter de Swang-Gangz.
Media: 15mmHg
o Piel

Analiticas

- Siempre:
o Hemograma
o Tipificacion
o Creatinina
o Glucemia
o Na, K
o Gases arteriales
o TP,TPT
- A veces:
o CPK-MB
o Amilasa
o Toxicologicos: drogas y alcohol.

TRAUMA CRANEAL

- 30% de pacientes politraumatizados

- Descartar daño neurologico

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- Posteriormente vigilamos la consciencia del paciente mediante la escala de Glasgow
- Si hay deterioro neurologico severo:
1. Disminuir presion intracraneal con manitol 20% en bolus 100cc
2. Hiperventilacion
3. Scanner cerebral o TAC

Manejo de las fracturas

- Estabilizar con ferulas luego Rx y pensar en tratamiento

- Explorar posible lesion vascular y/o nerviosa (Primeras 6-8 horas, para esto hay que buscar los
pulsos)
- Las cirugias deben ser lo antes posible para facilitar la movilizacion del paciente

Historial del paciente

- Hora, lugar, circunstancias

- Evolucion, como fue recogido
- Perdidas de sangre
- Vomitos
- Antecedentes morbidos: Alergias, cirugias, transfusiones, enfermedades
- Ingesta de alimentos , bebidas en horas previas

Examen completo del paciente

- Cabeza
- Cuello
- Torax
- Abdomen-exploracion genital y rectal
- Extremidades

Estudios radiograficos

- SIEMPRE: Torax y abdomen

- Trauma craneal: Columna cervical AP/LAT, oblicuas, TAC (Previa radiografia)
- Extremidades: AP/LAT
- Trauma abdominal: Columna dorso-lumbar (Caidas vert.), Sonografia
- Lesion vascular: Arteriografia
- Cistografia-Urografia excretora

Valoracion de la gravedad en politraumatizado (Trauma score)

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Se suma estos valores y se establece la tabla de supervivencia:

- 16 99%
- 13 93%
- 10 60%
- 7 15%
- 4 2%
- 1 0%

Tratamiento definitivo

Se establecen las prioridades en las maniobras diagnostico y tratamiento segun lo que presente el
paciente

1. Urgente y prioritariamente:
a. Drenaje Neumotorax
b. Pericardiocentesis
c. Hemostasia sangrado arterial externo
d. Laparotomia, viscera sangrante y exanguinate con compromiso hemodinamico
e. Toracotomia en hemotorax
f. Reparacion de vasos
2. Urgentemente
a. Neurocirugia previo TAC
b. Laparotomia exploratoria y cirugia urologica
3. Rapidamente de ser posible
a. Cirugia ortopedica
b. Cirugia maxilofacial
c. Cirugia oftalmologica

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Elaborado por: Steffani Peña. Trimestre Agosto-Octubre 2014
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Tratamiento de las heridas

- Limpiarlas con solucion salina solamente

- Desbridarlas
- Suturarlas con hilos apropiados
- Antibioterapia profilactica
o Heridas cutaneas: Cefalosporinas de 2da generacion
o Heridas tracto digestivo superior: Ampicilina + aminoglucosido
o Herida tracto digestivo inferior: Aminoglucosido + Clindamicina o Metronidazol
o Fracturas abiertas: Cefalosporina de 2da generacion + Aminoglucosido

Prevencion del tetanos

- Siempre antitoxina 500-1000 UDS (GB)

- Variable: 1era dosis de la vacuna

Complicaciones (Son evolutivas; no aparecen inmediatamente por lo que hay que vigilar)

- Respiratorias
o Atelectasia
o Neumonia
o Empiema
o Embolismo graso (Es lo que mata los pacientes en las fracturas; malestar general,
alteracion de la consciencia, PO2 bajo y PCO2 NORMAL)
o Tromboembolismo pulmonar
o SDRA
- Hematologicas
o Trombopenia
o CID
- Gastrointestinales
o Ulceras estres
o Hemorragias
o Ictericia (Casi siempre a los pacientes que se le dan multiples transfusiones x sangre no
fresca)
- Infecciosa
o Sepsis (Una infeccion generalizada que afecta mas de 2-3 sistemas y que compromete la
vida del paciente)
- Metabolicas
o Desnutricion
o Hiperglucemia
o Hiperkalemia
o Retencion de agua y NA
o Osteopenia: muy largo plazo sobre todo en periodos de encamamiento.
- Fallo multiorganico
o Mortalidad de mas del 80% cuando hay fallo de 3 sistemas o mas.

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