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TRAUMATOLOGA Y ORTOPEDIA
DESARROLLO DEL SISTEMA MSCULO ESQUELTICO

Si se analiza un embrin a los 16 das, se observa la notocorda rodeada de estructuras meso,


ecto y endodrmicas. Esta notocorda va involucionando con el desarrollo,
A los 19 das presenta 42 a 44 pares de somitos, los cuales se colocan alrededor del tubo
neural.
A los 22 das estos somitos han evolucionado y se diferencian en esclerotoma, que da origen
a los huesos, y en dermiomiotoma, que da origen a los msculos y dermis.
A los 27 das, el esclerotoma comienza a desarrollarse; en una zona origina el arco neural, es
decir el arco posterior de la vrtebra; otra zona origina el cuerpo, y otra, los procesos costales.
A los 30 das, en un corte a nivel del disco intervertebral se puede observar un buen desarrollo
de las estructuras nerviosas, mientras que el centro de la notocorda forma el ncleo pulposo,
produciendose un anillo fibroso alrededor.
A las 5 semanas se puede observar un desarrollo del occipital, vrtebras cervicales, dorsales,
lumbares, sacras y coccgeas; adems se ven esbozos mesenquimatosos de las extremidades.
Debido a que en la formacin de las vrtebras hay un proceso de fusin de distintos ncleos,
una falla en este mecanismo origina diversas patologas, como por ejemplo la espina bfida.
A las 6 semanas las extremidades sufren una angulacin hacia anterior. A las 7 semanas ocurre
la detorsin de las extremidades inferiores, cuyo giro definitivo se completa a las 8 semanas,
adoptndose prcticamente la posicin adulta. Bandas amniticas, posiciones anmalas
producen estrangulamientos, sindactilias, amputaciones, o bien se producen torciones
incompletas que explican las displasias de caderas.

En el recin nacido hay ciertos huesos que se han osificado, sin embargo, hay partes del hueso
que quedan como cartlago, por ej. Fontanelas, epfisis, crestas ilacas, que van sufriendo un lento
proceso de osificacin, completndose algunas en la vida adulta y otras nunca.
El tejido seo, en su formacin, parte de una clula mesenquimal, la cual evoluciona hacia
un osteoblasto y ste, a su vez, hacia un osteocito. Simultneamente existe un proceso de
reabsorcin, fundamentalmente en base a osteoclastos. Hay un proceso dinmico de
osteosntesis y de reabsorcin, el cual vara de acuerdo a la edad, en el nio predomina la
osteosntesis y en la edad avanzada predomina la reabsorcin.

Existen dos tipos de formacin sea:


Formacin membranosa: se produce principalmente en los huesos planos, como los del crneo.
El periostio se va condensando, hay trabeculaciones en su interior, los osteoblastos estn
dispuestos muy activos listos para transformarse en osteocitos. Se forma as una tabla externa,
una interna y las trabeculaciones en su interior.
Formacin secundaria: se da en los huesos largos. Se producen los elementos bsicos llamados
osteonas, las cuales se componen de un conducto (de havers) por el cual pasan vasos y
nervios, y de 8 a 15 lminas concntricas que contienen los osteocitos. Las osteonas se
comunican entre s a travs de los conductos de volkmann.

El proceso de osificacin se desarrolla a partir de un centro de osificacin, donde se van


produciendo brotes vasculares que traen clulas mesenquimales, osteoblastos, y as empieza a
producirse la transformacin del cartlago en hueso. En el centro se empieza a producir al mismo

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tiempo la reabsorcin, lo que permite el crecimiento, junto con la osificacin. Existen otros
ncleos, por ej., Las epfisis y otros que van apareciendo a distintas edades, los que terminan de
fusionarse en la edad adulta. Queda una zona potencial, rica en crecimiento (sobre todo en
longitud), llamada cartlago de crecimiento o fisis.
Las clulas del periostio tambin se va engrosando. A nivel endostico hay tambin una
reabsorcin, lo que permite que no se estreche el conducto endomedular. De tal manera que el
hueso se reabsorve en el centro, crece en el centro y en la periferia, lo que ocasiona su
engrosamiento.
En ciertas zonas quedan cartlagos, como los cartlagos costales. Tambin queda cartlago
en las superficies articulares de los huesos.
Para que ocurra este proceso intensamente metablico y anablico a nivel del cartlago de
crecimiento, se debe contar con una irrigacin (y por lo tanto, nutricin) excelente, debido a esto,
la fisis est especialmente irrigada con una rica vascularizacin.
Las fisis que tienen un crecimiento ms rpido son:
Tibia proximal

Fmur distal
Hmero proximal

Asimismo, las osteomielitis de los nios afectan principalmente las zonas cercanas a las
fisis, afectndose en el mismo orden de frecuencia citado arriba. Lo mismo ocurre en las
neoplasias, debido a que esta zona tiene una mejor irrigacin y existe un gran nmero de clulas
inmaduras que pueden degenerar.
A nivel del periostio se produce una rica osificacin, lo que da origen a la cortical externa.
Entre sta y el endostio se forma el tejido esponjoso. El endostio da origen a la cortical
interna. Finalmente en el centro queda el tejido hematopoytico, el cual ms adelante
degenera y se transforma en tejido graso.
Las zonas de gran irrigacin son las epfisis y las metfisis. Las difisis poseen una
irrigacin ms pobre.
El hueso que contiene tejido esponjoso tiene corticales gruesas. Sus trabeculaciones
forman lneas de fuerzas, las que junto a las corticales gruesas, dan gran resistencia a la
estructura sea. Por una parte tiene una estructura muy rgida como las corticales, pero por otra,
posee una estructura elstica representada por el tejido esponjoso.
A medida que se envejece, las corticales se adelgazan y el conducto endomedular se
estrecha, perdindose la masa sea. Esto se llama osteoporosis.
Fenmeno de ________________: existen fuerzas que actan dentro del hueso, sobre todo en
la parte cncava. Si el hueso se fractura o sufre un debilitamiento, ya sea por un proceso
infeccioso, tumoral,etc., Va a haber una acentuacin de la concavidad de los huesos (por ej.
Fmur), producindose alteraciones como genovaro o coxavara. En la columna se ejercen fuerzas
musculares; va a haber zonas que van a tener mayor compresin que otras, deteniendo su
crecimiento y llevando a escoliosis, por desbalance del equilibrio msculo-ligamentoso que
normalmente debiera existir.
Los huesos se unen a travs de las articulaciones. Estas se forman por una condensacin
menor del mesnquima, rodeada de dos zonas de mayor condensacin. En la zona intermedia, de
menor condensacin, se desarrolla un crtlago, dejando una cavidad en su interior. Las clulas
externas evolucionan hacia una cpsula articular, mientras que las internas evolucionan hacia
cartlago. Algunas articulaciones son muy simples, como por ej. La articulacin de los dedos, otras
presentan estructuras intraarticulares, como los meniscos incompletos de la articulacin de la
rodilla, o los meniscos completos de la articulacin del hombro y otras.
Existe, por lo tanto, una congruencia perfecta intraarticular, dada por los huesos o por
estructuras anexas como los meniscos, y elementos estabilizadores como son los ligamentos, lo
que permite un deslizamiento eficaz.
Los cartlagos, ligamentos y tendones estn formados principalmente por colgeno. Existe
el colgeno i, ubicado principalmente en los ligamentos, tendones y grasa, el colgeno ii,
predominantemente en los cartlagos.

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Los proteoglicanos dan la adhesin al cartlago y elasticidad a los ligamentos. En


enfermedades en que estas sustancias se desintegran, se produce la destruccin de los cartlagos,
lo cual sucede en las artrosis.
La sinovial tambin tiene su origen el tejido conectivo. Esta membrana produce el lquido
sinovial, el cual lubrica la articulacin, adems absorve sustancias potencialmente txicas para
ella.
El tejido conectivo es pobre en vasos, es rico en clulas y sobre todo en fibras, encargadas
de la firmeza del tejido, dependiendo de su funcin.
El tejido muscular se forma tempranamente durante el desarrollo, a nivel de los miotomos.
Las clulas mesenquimales se diferencian a mioblastos y van a formar un tubo sincicial que va
creciendo en longitud por aposicin de mioblastos. Se va engrosando y produciendose
miofilamentos (actina y miosina) en su interior. Hasta las 9 semanas el ncleo se mantiene central.
A los 5 meses el ncleo se pone en posicin perifrica y se engruesa. Al nacer se tiene msculo
prcticamente igual al del adulto, pero ms delgado.
En un msculo adulto se observan fascculos musculares formados por fibras musculares, la
que a su vez contiene miofibrillas formadas por los miofilamentos.
Un msculo contiene miles de placas motoras ubicadas en distintas fibras musculares,
permitiendo de esta manera el movimiento fino o grueso dependiendo de cuantas placas motoras
se estimulen. El msculo tiene una fase de latencia para poder ser estimulado de nuevo. Cuando
se estimula demasiado se produce una anaerobiosis, se acumulan catabolitos y finalmente se
puede producir un desgarro.

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FISIOPATOLOGIA DEL TEJIDO SEO


Funciones del tejido seo:
Mecnica: -soporte para la locomocin
-proteccin de rganos
Depsito: relacionado con la disponibilidad del calcio, lo que constituye la funcin ms
importante del tejido seo, que se manifiesta por la estrecha regulacin de la calcemia.
Conservacin de la hematopoyesis.
Composicin sea:
2/3 fase mineral: formado principalmente por calcio, en la forma de hidroxiapatita.

1/3 matriz proteica: formada principalmente por colgeno.


5% son clulas.
Balance del calcio en el organismo (fig. 1 gua):
El calcio del tejido seo esta en constante movimiento. La oferta diaria de calcio en un
individuo promedio es aprox. 1 gr., Del cual se absorbe alrededor de 1/3. Adems, hay un 10-12%
de calcio que proviene del propio organismo. El rin filtra y reabsorbe calcio, con un balance
discretamente negativo. Pero fundamentalmente la disponibilidad de calcio, y por lo tanto la
calcemia, est regulada por el calcio que entra y sale del hueso.
El calcio que est unido a la matriz proteica no se desprende con facilidad, por lo tanto, si la
regulacin de la calcemia se realiza a partir de los depsitos de calcio en el hueso, esta necesita
de la participacin de clulas. Existen seales que indican al osteoclasto cuando deben remover
calcio desde la matriz orgnica.
Factores que modifican la formacin y reabsorcin sea (fig. 2):
Debido a que el hueso est en constante recambio, se produce una remodelacin sea
permanente, lo que depende de factores como: tensiones a las que son sometidos los huesos, etc.
Estos factores son los que hacen que se mantengan los niveles de calcemia dentro de rangos
normales.
Cuando el individuo est en desarrollo, existe un balance seo (+), pero en el esqueleto
maduro comienza una paulatina disminucin de la masa sea, de tipo fisiolgico, en que
predomina el proceso de reabsorcin.
La interaccin de factores hormonales, inicos y mecnicos establece la dinmica que se
produce a nivel seo. Esto es tan as, que la movilidad favorece la formacin de tejido seo y el
reposo, la reabsorcin.
Clulas del hueso:
1) clula osteoprogenitora: clula multipotencial que deriva tanto a osteoblastos como a
osteoclastos.
2) osteoblasto: es la clula formadora de hueso.
Puede derivar de macrfagos de la mdula o de otras clulas.

Su funcin ms importante es la de formar colgeno y protenas no colgeno, que constituirn


el osteoide (tejido seo carente de mineralizacin).
El osteoide, en etapa de mineralizacin (ca++, po4, hp y vit.d), tambin es influenciado por el
osteoblasto.
Regula la funcin de otras clulas y recibe seales de otras clulas. Esto permite que la funcin
de estas clulas sea perfectamente coordinada.
Origina osteocitos y clulas de superficie en reposo.
3) osteocito:
Est ubicada en la parte interna del hueso, en el centro de las lagunas que ella misma crea,
conectada a travs de sus ramificaciones con osteocitos vecinos y clulas de superficie.

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Parecen participar en el envo de seales de activacin del osteoclasto en forma indirecta,


cuando se requiere la liberacin de calcio desde el hueso, por lo tanto, participara en la
regulacin de la calcemia. Este mecanismo indirecto se realiza a travs de la estimulacin de la
clula de superficie para la liberacin de colagenasa, la cul digerir la superficie fibrosa no
mineralizada que recubre al hueso, exponiendo al hueso a la accin de los osteoclastos.
Funcin de mecanorreceptores: acta a travs de un mecanismo similar al anterior,
producindose 2 fenmenos: reabsorcin sea en un lado del hueso y formacin sea en el
lado contrario, determinndose as la remodelacin sea. Ej: tratamientos de ortodoncia.
4) osteoclasto:
Clula multinucleada.

Posee un borde festoneado, irregular, que posee las integrinas que le permite unirse a la matriz
proteica.

Posee un mecanismo de enzimas hidrolticas muy eficientes para degradar hueso (hidrolasas
cidas).
* el borde festoneado sella una zona del hueso sobre la que se ubica el osteoclasto, lo que
permite que enzimas, en pequeas concentraciones, ms la disminucin del ph, cree una
condicin tal que remueva el tejido seo. Si esta clula actuara a distancia, la cantidad de enzima
que se necesitara seria tal que el proceso ya no podra ser regulado.
Interviene en la reabsorcin sea (favorecida por pge2 y 1.25 oh vit. D, e inhibida por
indometacina). La activacin del osteoclasto es inhibida, adems, por los estrgenos. Por lo
tanto, la disminucin de los niveles de estrgenos hace que esta clula este ms activa y se
produzca una reabsorcin sea aumentada, fenmeno denominado osteoporosis.
5) clula superficial en reposo:
Clula plana de superficie.

Separada del hueso por tejido seo no mineralizado.


Previene la accin de los osteoclastos.
Secreta colagenasa, exponiendo la superficie del hueso.

Remodelacin del tejido seo (fig. 3):


El estmulo exgeno produce un cambio morfolgico y funcional de esta clula que se
traduce en la liberacin de colagenasa, cuya accin estimula la llegada de osteoclastos, debido a
la degradacin del tejido seo. Esta degradacin tendra un carcter permanente si no se
produjeran sustancias que inhiben el proceso y que adems estimulan la llegada de osteoblastos,
para completar la reparacin de la zona y producir la remodelacin.

FRACTURAS
Definicin: es la perda de continuidad del tejido seo.
Reparacin de fracturas:
Se espera que el proceso de reparacin de la fractura vaya asociado con la formacin de
tejido seo, idealmente igual al que haba. Si esto no ocurre y hay tejido cartilaginoso,
pseudoartrosis, etc., El proceso de reparacin no ha terminado.
todo proceso que no sea la formacin de tejido seo en el sitio
de la fractura debe considerarse como curacin incompleta.
Fases de la reparacin sea:
Fase inflamatoria

Fase de reparacin propiamente tal


Fase de remodelacin

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1) fase inflamatoria:
Primeras 48 hrs. De la fractura

Dao del periostio


Hemorragias
Necrosis sea en la zona de la fractura (ausencia de osteocitos y lagunas seas vacas)
Alrededor del cogulo se inicia proceso de revascularizacin
Infiltracin leucocitaria.

Al cabo de 1 semana el coagulo es reemplazado por tejido de granulacin, el que contiene


cartlago y tejido seo primitivo. Se le denomina callo.
Una fractura es casi sinnimo de hemorragia. Esta es muy importante, ya que es en el
coagulo que se forma donde se va a iniciar la reparacin y que adems actuar como puente de
unin entre los cabos de la fractura. En caso de producirse un coagulo excesivamente grande, este
implicar un retardo cicatricial, porque para que se produzca la fase de reparacin se necesita
una reabsorcin completa del coagulo.
Un factor que complica la reparacin sea es que el tejido necrtico seo, producto de la
fractura, carece de clulas, las lagunas seas estn vacas, lo cul dificulta ms la remocin de
este tejido. Es aqu donde interviene la infiltracin leucocitaria, que aparte de su accin directa
sobre el tejido, actuar atrayendo diversos mediadores qumicos, fundamentalmente citoquinas.
Al cabo de aprox. 1 semana, el coagulo que ha sido reabsorbido en su mayor parte, es
reemplazado por tejido de granulacin, rico en vasos sanguneos, y aparecen algunos islotes de
cartlago que sern el punto de partida de la osificacin posterior ( callo ).
La reparacin sea es un fenmeno que comienza tanto del lado de la mdula como del
periostio, avanzando en forma paralela.
2) fase de reparacin:
Demora meses, dependiendo del grado de fijacin de la fractura.

No se observan clulas inflamatorias agudas.


Consiste en la regulacin de clulas pluripotenciales como fibroblastos y condrocitos.
El tejido de granulacin comienza a ser reemplazado por tejido osteoide. Este tejido
requiere de algunas exigencias, como la presencia de una estructura de soporte vecina y que
desde los cabos seos
Avance el proceso. Ya no hay clulas inflamatorias agudas, solo hay macrfagos, fibroblastos y
condrocitos.
Durante la evolucin de este proceso va cambiando la composicin del hueso. Inicialmente
prima el colgeno y proteoglicanos, siendo ms posterior el aumento de peso por tejido seo
propiamente tal. Esto implica que existe una regulacin a travs de la expresin de diversos genes
a travs del tiempo.
Los genes que expresan tejido seo son los ltimos en aparecer y se prolongarn en el
tiempo. Esto se debe a que inicialmente el tejido seo no est sometido a tensin (por la presencia
del yeso). Esto tambin causar que el hueso crezca inicialmente sin ningn patrn y la
recuperacin posterior de la anatoma demore meses.
la estructura de un hueso va a estar determinada fundamentalmente por
las tensiones que debe soportar.
3) fase de remodelacin:
La remodelacin esta dada por el proceso de apoptosis que se expresa en el tejido seo, la
cual implica un proceso de muerte celular que no da origen a respuesta inflamatoria.
Comienza luego que los extremos seos se han unido.

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Restauracin de la cortical original.


A nivel prctico, la fractura se considera curada, aunque no se haya alcanzado la estructura

sea normal.
Importancia de la inmovilidad en esta etapa. En la medida que no haya inmovilidad, el proceso
se retarda, tanto en la fase de reparacin como de remodelacin.

Origen de clulas del tejido seo


Tanto la medula sea como el periostio estn proporcionando las clulas que el tejido seo
requiere.
Fibroblastos
Condrocitos
Medula sea

Osteoblastos del
osteoide

Osteoclastos

Osteocitos

Periostio

Osteoblastos de
superficie

Clulas de
superficie en
reposo (csr)

Factores que modifican el proceso reparativo

Factores locales:
La 1 causa de retardo cicatricial es la infeccin, debido a que aumenta la cantidad de
tejido daado. Por lo tanto , el aseo quirrgico resulta ser una conducta fundamental para facilitar
la remocin del tejido daado y cuerpos extraos a los osteoclastos. Otra causa importante de
retardo de la cicatrizacin es la falta de inmovilidad.
Junto con la inmovilidad, es necesaria la presencia de un flujo sanguneo apropiado y la
presencia de las clulas requeridas para el proceso reparativo.

Factores generales:
1. Edad: la capacidad de fagocitosis de los macrfagos no varia con la edad, pero si el aporte de
2.
3.
4.

un flujo sanguneo adecuado. Adems, la diferencia en el tipo de fractura de un nio y un adulto


es que en este ltimo habr una mayor cantidad de tejido que reparar.
Corticoides: inhiben la formacin y estimulan la reabsorcin de tejido seo, por lo que se ve
favorecida la actividad de los osteoclastos.
Estado nutricional: la desnutricin proteica dificulta el proceso reparativo tanto en tejidos
blandos como duros.
Enfermedades sistmicas.

Factores locales que modifican el balance seo


Factores de crecimiento:
Responsables de la multiplicacin de ciertos tipos de clulas

Actan a nivel local estimulando la mitosis tanto de fibroblastos como de clulas endoteliales y

del tejido seo


Factores de crecimiento que actan sobre el hueso:

Fc semejante a insulina ( igf )

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Fc epidermal ( fce )
Fc fibroblstico ( fcf )
Fc derivado de plaquetas ( fcdp )
Otros factores locales:
Adems de los factores anteriores, recientemente han aparecido otros que han cobrado
importancia:
Factor de crecimiento transformador ( tgf ): in vitro se ha demostrado que la sntesis de matriz
proteica y calcificacin son aceleradas por este factor. Actualmente est siendo producido
artificialmente y probando si cuando se agrega a un proceso reparativo del hueso ayuda a
acelerarlo.
Osteopontina: este pptido secretado por los macrfagos tiene la propiedad de facilitar la
calcificacin del tejido seo en forma localizada.
Interluequina 1.

Tnf o caquectina.
Prostaglandinas.

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FRACTURAS
Definicin:
Se entiende como la solucin de continuidad de un hueso, producida generalmente por un
agente traumtico, luego de la cual ocurren fenmenos fisiopatolgicos que normalmente llevan a
la reparacin del hueso, llamada consolidacin sea. Ocurrida la fractura, en que hay dao del
hueso y de las partes blandas que lo circundan, se establece un hematoma a nivel del foco de
fractura, con formacin de tejido de granulacin, constituyndose rpidamente el callo primario;
ocurre una hipertrofia y ramificacin de los vasos vecinos y las clulas mesenquimticas se
diferencian en fibroblastos, formndose as un callo blando que une los fragmentos entre si en
forma dbil. Luego se produce la osificacin de este callo por dos lneas: una osteognesis
perifrica y otras central. En la perifrica o peristica ocurre transformacin fibro y condroblstica
en osteoblastos. En la osteognesis central o endstica las clulas endostales se transforman en
osteoblastos; ocurriendo adems una reabsorcin de las corticales; as se forma el callo
secundario. Posteriormente viene la fase de remodelacin, que dura hasta un ao, donde hay una
parcial reabsorcin del callo por accin de los osteoclastos.
Etiologa:
1- Factores determinantes, son aquellos que producen la fractura y los distintos daos de partes
blandas vecinas, por tanto va a ser la magnitud de la energa y el mecanismo actuante
(directo,indirecto) quienes condicionan la magnitud del dao. Debe considerarse que no slo
se puede fracturar el hueso sino que lesionarse algn rgano ( ej., Frctura crneo-lesin
cerebro, fractura costal-lesin pulmonar, fractura de plvis-lesin de rganos intraplvicos,etc).
2- Factores predisponentes, pueden ser fisiolgicos como las osteoporosis seniles, osteoporosis
por desuso (parapljico) u osteoporosis por tratamiento ( coricoides, sindrome de mala
absorcin). As como tambin por causas patolgicas del hueso como lo son distintos tumores
seos, lesiones pseudotumorales, metstasis esquelticas, osteomielitis, etc.todos estos
factores van a producir una disminucin importante de la resistencia del hueso y frente a un
traumatismo menor se va a producir la fractura (fractura patolgica).
Clasificacin

Segn ubicacin de la fractura:


Epifisiaria
Metafisiaria
Diafisiaria

Una fractura no involucra solamente a los huesos, adems compromete a las partes blandas y
nobles circundantes , tales como periostio, msculos, tendones, nervio, vasos, piel.
2 Segn el compromiso de otros elementos:
Fractura simple
Fractura complicada: fracturas expuestas, fracturas con lesin vascular o nerviosa
asociada, fractura con lesin visceral, luxofracturas, etc.
3 Segn el rasgo de fractura y tipo:
Incompletas: fracturas en tallo verde, fisuras, hundimientos.
Completas
4 Segn nmero de fracturas:
Rasgo nico
Rasgo doble: con fragmento intermedio (en mariposa), tambin llamada fractura
segmentaria, evolucionando muchas veces el foco a la pseudoartrosis por dficit
circulatorio.
Multifragmentarias: por traumatismos de alta energa, fracturas por arma de fuego.

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Fractura en doble foco: fractura en dos partes de un mismo hueso.


5 Segn tipo de rasgo:
Transversal ( por arrancamiento)
Oblicuo (por compresin)
Conminuta
6 Segn desviacin de fragmentos (por accin muscular y violencia traumtica):
7 Sin desviacin.
8 En el eje longitudinal:cabalgada-diastasada-impactada.
9 Desviacin lateral: angulacin en varo ; angulacin en valgo; antecurvatum; recurvatum.
rotacin.
Mecanismo
Para que se produzca una fractura tiene que haber un mecanismo actuante que posee una
determinada energa, este mecanismo puede ser:

Mecanismo directo: ej. Una patada. Cuando la fractura es transversa y en el mismo nivel del
traumatismo, nos indica que el mecanismo es directo. El tipo de fractura orienta hacia la
magnitud de la energa actuante; por ejemplo, la fractura conminuta indica que la energa
actuante es mayor. Asimismo , mientras mayor es el traumatismo, mayor es el compromiso de
partes blandas.
Mecanismo indirecto: ej. Una fractura espiroidea de tibia . Se puede quedar el pie trabado, y
que exista un giro del resto de la extremidad producindose la fractura . La fractura es a
distinto nivel.

Sntomas y signos
En el segmento lesionado pueden estar presentes todos o algunos de ellos.

1- Dolor: es el sntoma ms frecuente, est localizado en el segmento comprometido en forma


muy precisa; es focal.

2- Impotencia funcional: es total en fracturas de huesos largos (fmur, hmero, antebrazo,


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pierna); parcial en huesos cortos (carpo, tarso).en estos en realidad no hay impotencia
funcional, slo hay limitacin por dolor.
Aumento de volumen: producido por el edema post-traumtico en progresin y por el
hematoma del foco de fractura y de partes blandas.
Equmosis: (extravasacin de sangre que infiltra el celular). Hay algunas localizaciones
tpicas, por ej. La fractura del cuello del hmero, hay equmosis en la regin interna
ascendente del brazo;su cuanta es variable dependiendo del nivel de energa.
Movilidad anormal del segmento: est determinada por la movilidad de los fragmentos
fracturarios; es un signo patognomnico que debe buscarse con cuidado, ya que puede
producir daos de elementos nobles y partes blandas.
Crepitacin sea: se produce al mover los fragmentos rozando uno con el otro; si bien es
patognomnico, no se aconseja buscarlo, ya que ocasiona innecesario dolor al paciente y
puede provocar complicaciones.
Deformidad de los ejes del miembro: la fractura y la accin muscular determinan la
aparicin de determinadas angulaciones que provocan deformidad.

Ante la sospecha de una fractura siempre debemos examinar :


Las partes blandas vecinas a la lesin: herida o erosin de piel ,o herida que comunica la
fractura con el exterior (fractura expuesta).
El compromiso de estructuras nobles: vasos, arterias, por ej. En una fractura de hmero hay
que revisar pulsos distales y la sensibilidad del nervio radial.

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Se debe solicitar una radiografa de buena calidad tcnica , en dos planos y que en lo posible
incluya a lo menos una articulacin vecina.
Este examen complementario permite
Confirmar la fractura.
Determinar las caractersticas de las fracturas.
En lesiones articulares permite comprobar estabilidad.
En lesiones expuestas o heridas permite detectar cuerpos extraos ( salvo vidrios y objetos
orgnicos ).
Importante es su aspecto mdico-legal, instrumento que permitir al mdico proteger su
diagnstico.
Orientacn teraputica.
Control evolutivo de la fractura.
Las caractersticas que deben tener una buena radiografa las podemos resumir en:
Tener a la fractura en el centro de la placa.
Incluir al menos una articulacin vecina, en lo posibl ambas.
Debe estar tomada a lo menos en dos planos, frontal y lateral; las proyecciones oblicuas se
usan para determinar otras lesiones.
Ser de buena calidad, permitiendo ver los detalles.
Debe recordarse los riesgos existenes para el operador (protectores).
Fractura segn edad
1- Nio: tiene un periostio grueso; por lo tanto, cuando se fractura un hueso, el periostio no se
lesiona, el hueso slo se angula y es lo que llamamos fractura en tallo verde. Tambin se
puede producir una separacin del cartlago de crecimiento, o sea, una epifisiolisis, que
significa que la epfisis gira y la metfisis asciende, esto puede ser traumtico o adquirido.
2- Adulto joven: se producira una fractura o una luxacin dependiendo del mecanismo energtico.
3- Adulto mayor: el paciente mayor, que probablemente ya es portador de osteoporosis va a
sufrir fracturas, con mayor facilidad y frente a traumatismos menores; casi no hay luxaciones.
Lo ms frecuente en una persona mayor de 60 aos es la fractura a nivel de:cuello humeral,
cadera, mueca, columna dorsal.
Factores que influyen en la evolucin de una fractura
La morfologa de la fractura

La energa desencadenante
Las caractersticas mecnicas del hueso, previo a la fractura.
El dao de las partes blandas asociado
La edad y condiciones generales del paciente.

Indices de gravedad para fractura


Grado de desplazamiento

Conminucin
Compromiso de partes blandas
Energa
Mecanismo actuante
Edad, condiciones generales

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TRATAMIENTO DEL PACIENTE FRACTURADO

Sitio del suceso

Abc
Inmovilizacin de la (s) extremidad afectada: idealmente con frulas neumticas, de lo
contrario debe improvisarse una inmovilizacin. No se debe intentar reducir la fractura en el
sitio del accidente.
Control de la hemorragia:compresin del sitio de sangramiento, del vaso tributario, elevar la
extremidad afectada; en caso de extrema necesidad colocar torniquete.
Va venosa permeable, iniciando reposicin de volumen.

Sitio asistencial
Analgesia
Radiografas necesarias, segn los segmentos afectados.
Inmovilizacin con valva de yeso, no colocar yeso cerrado porque existe edema traumtico en
progresin, puede desarrollarse un hematoma o flictenas, o aparecer un sd. Compartamental
(puede producir una obliteracin de la pequea circulacin, produciendo isquemia y necrosis),
en general no reducir.
Elevacin de la extremidad.
Una fractura cerrada no constituye una urgencia (a menos que est complicada); por lo tanto, el
traslado puede esperar.
Una fractura expuesta es una urgencia, porque se corre el riesgo de infeccin (el traslado debe
realizarse antes de las 6 hrs). Si se cuenta con los elementos necesarios se debe realizar un aseo
quirrgico y una estabilizacin de la fractura. Actualmente se prefiere realizar un aseo quirrgico
minucioso y una osteosntesis estable, generalmente con fijadores externos, puede emplearse
yesos fenestrados.
Una vez realizado el aseo se debe iniciar profilaxis con antibiticos (previa toma de cultivo),
despes se debe reducir la fractura, contenerla y cubrir hueso y tejidos nobles para que no se
necrosen.
Segn eastern, tsherne y gotzgen,se clasifica el trauma de partes blandas

Grado 1: fractura cerrada sin dao o con contusin de partes blandas.


Grado 2: contusin extensa de partes blandas que incluye musculatura.
Grado 3: dao completo de partes blandas, incluyendo necrosis.

Las lesiones extensas de partes blandas se tratan igual que una fractura expuesta.
Algunas de las complicaciones inmediatas de una fractura son el sd. Compartamental ; puede
existir la posibilidad que un hueso quede sobresaliente y se exponga la fractura.
Las lesiones neurolgicas en las fracturas no son frecuentes; un ejemplo de ellas es la fractura
a nivel de la cabeza del peron detrs de la cual discurre el citico poplteo externo.
Las lesiones vasculares tampoco son frecuentes.
Fracturas de huesos largos
La gran mayora de las fracturas de pierna se tratan en forma ortopdica, con yesos simples,
dispositivos de traccin, elementos de sntesis, como fijadores externos, para fractura expuesta o
fractura con dao importante de partes blandas, clavos endomedulares o placas.

1313

Al recibir un paciente con una fractura de pierna lo primero que se hace es tratar el cuadro
agudo. Si llega con una fractura estable, es decir, que tiene un rasgo de fractura simple, que
queda contenida, se puede manejar con yeso, previa reduccin. Nunca debemos olvidar que se
trata de una enfermedad de la fractura, por lo tanto, se debe tratar en esta etapa aguda como
se ha descrito, agregando antiinflamatorios, reposo de la extremidad en alto, etc. Una vez que ha
cedido el edema, aprox. A los 3-7 das, recin se puede programar un tratamiento definitivo con
yesos de distintos tipos. La fractura debe inmovilizarse junto con las dos articulaciones vecinas,
para que se forme un callo firme. Una vez que se logra este objetivo se puede cambiar por un yeso
funcional, donde por ej. Se deja libre la articulacin de la rodilla. En un adulto la fractura tarda
aprox. 3-4 meses en consolidar. Si se maneja con una bota larga la rigidez de la rodilla y el tobillo
van a ser importantes, por lo tanto, este paciente requerir fisiokinesioterapia intensiva para que
recupere su funcin; esto requerir 3-4 meses ms.
Una fractura inestable una vez que disminuye el edema se transforma en estable colocndole
clavijas atravesadas en el hueso, y esto se cubre despus con yeso,(de esta forma se evita que la
fractura se desplace), a este procedimento le llamamos doble anclaje, y se efecta bajo anestesia
raqudea, las clavijas se atraviesan con un motor estril, se anclan con yeso, y se controla con el
amplificador de imagen. A las 4 semanas cuando ya est formado el callo se retiran las clavijas y
se cambia a yeso simple.
Se debe tener siempre presente que el paciente requiere controles, evitar la formacin de
flictenas, sd. Compartamental, distress respiratorio, etc.
La fractura es una lesin grave por las implicancias que tiene como la posibilidad de muerte, el
tiempo de consolidacin es largo, y las secuelas no son infrecuentes (atrofia muscular, rigidez,
angulaciones en posiciones viciosas, infecciones, etc)
El fmur en general, tiene ms complicaciones que la pierna y ms graves, ms sd. Distress,
embola, mayor sangramiento, tiene vasos y nervios que pasan cerca, la energa actuante es
mucho mayor (accidentes de trnsito). A estos pacientes, por lo tanto, se les debe observar
doblemente. Estas fracturas por lo general se traccionan para lograr un alineamiento y poder
operarlos ms fcilmente en aprox. 7 das. Los fijadores externos en estas fracturas son poco
usados, se reservan para fracturas expuestas; las placas tambin son poco usadas porque se debe
abrir el foco y se reservan para fracturas articulares. Lo que se utiliza principalmente son clavos, y
se colocan en forma cerrada, para esto se tracciona al paciente, se realiza una incisin en la
regin del trocnter mayor femoral, se introduce un punzn y luego una varilla con la que se
enhebra el hueso por dentro para poder colocar el clavo.
En el caso del hmero los mecanismos no son de tan alta energa como en la pierna o muslo, la
mayora de las fracturas aqu son por cadas. En esta regin se debe sospechar la lesin del
nervio radial. Al principio se debe colocar yeso a todo el brazo y despus se pasa a un yeso ms
funcional. Slo algunas de estas fracturas se operan, en ellas se colocan clavos endomedulares u
otros elementos. Los clavos habitualmente se sacan al ao y medio o dos aos.
Objetivos del tratamiento de la fractura

Tradicional: lograr el alineamiento y longitud adecuada del segmento y una correcta


congruencia articular.
Actual: lo anterior ms lograr un buen rendimiento funcional y una mnima prdida de salario
laboral. Se debe evitar la atrofia de la musculatura y que las articulaciones queden con una
funcin completa.
Los principios fundamentales en el tratamiento de las fracturas fueron descritos por bhler y
consisten en: (1) primero tratar al paciente y luego la fractura (2) reduccin exacta, que significa
la reposicin lo ms anatmica posible de los fragmentos fracturarios (3) inmovilizacin
ininterrumpida ,hasta la consolidacin (4) el tratamiento funcional, para preservar la funcionalidad
de los segmentos libres (5) rehabilitacion intensiva.
Ciertas lesiones esquelticas tienen indicacin de reduccin quirrgica y osteosntesis:
1. Fracturas expuestas

1414

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Fracturas con desplazamientos importantes de los fragmentos


Fracturas articulares
Interposicin de partes blandas en el foco
Fracturas por arrancamiento
Luxofracturas
Fracturas asociadas a compromiso neurovascular
Fractura en hueso patolgico

POLITRAUMATIZADOS
1
2

Corresponden a los accidentados con lesiones en ms de un sistema orgnico, con o sin


compromiso vital.
Mortalidad elevada
Primera causa de muerte en paciente joven (15 - 38 aos)
Tercera causa de mortalidad general del adulto
La mortalidad tiene a su vez una presentacin trimodal
Inmediata 50 % (en sitio de accidente)
Precoz 30 % (3 - 4 horas)
Tarda 20 % (hospitalizados)

Lesiones

Inmediatas
Laceracin de cerebro
Tronco cerebral
Mdula espinal
Grandes vasos, etc.

Precoces
Hemorragias mayores
Insuficiencia cardiaca
Graves lesiones torcicas y/o abdominales hipovolemia shock

Tardas
Sepsis. Por contaminacin o por tipo de herida (autocontaminacin por ruptura de vsceras,
fracturas expuestas)
Y/o falla orgnica mltiple. Sumatoria de hipovolemia ms focos de infeccin

Tratamiento

Debe ser ordenado


1)
identificar lesiones de riesgo vital
2)
establecer prioridades
3)
enfoque multidisciplinario
4)
coordinado por persona con experiencia
Atls

fase 1. Evaluacin inicial

fase 2. Resucitacin (simultnea con la fase 1)

1515

1
2

fase 3. Evaluacin secundaria


fase 4. Tratamiento definitivo
Fase 1
Evaluacin inicial, efectuando el abc del trauma.
Fase 2
Resucitacin inicial (rpido, preciso, en 2 minutos)

Va area y columna cervical


Respiracin
Circulacin
Examen neurolgico
Exposicin

1 Va area
Retirar o aspirar cuerpos extraos
Levantar mandbula o lengua (colocar cnula mayo)
Intubacin. Debe tenerse cuidado con la columna cervical (protegerla)
Nasotraqueal. Contraindicada en trauma facial (riesgo de intubacin naso craneal)
Orotraqueal. Se necesita rx cervical normal
Inmovilizacin cervical con collar philadelphia
Si no hay se tracciona entre dos personas, procurando mantener el cuello derecho
Cricotiroidotoma. Si no se puede realizar la intubacin o el paciente est muy obstruido (a
nivel de la membrana cricotirodea, usando un tubo endotraqueal nmero 5 6)

Proporcionar oxgeno a alto volumen (10 - 12 l/min), concentracin de 80 %


Respiracin

Evaluar
Excursin respiratoria
Estabilidad de la pared
Frecuencia respiratoria. Cuando es mayor a 25 por minuto se debe considerar la

asistencia respiratoria
Auscultar pulmn, buscando hemo y/o neumotrax
Palpar trquea
Buscar enfisema subcutneo
Estridor, cianosis, ansiedad
Retraccin intercostal
Neumotrax a tensin. Paciente timpnico, con gran dificultad respiratoria, venas yugulares
ingurgitadas, etc.
Se debe puncionar entre la segunda y tercera costilla, lnea medio clavicular, con una
aguja
Posteriormente se instala un tubo para el manejo del neumotrax

Neumotrax abierto. Paciente con traumatopnea


Se debe transformar en neumotrax cerrado tapando la herida
Luego se instala un tubo de drenaje

1616

Trax volante. Estabilizar los segmentos afectados


Hemotrax masivo. Hacer drenaje pleural
Se puede aprovechar la sangre del paciente para auto transfusin
Oxigenacin
10 a 12 litros por minuto
Concentracin 80 %
Mscara adecuada (ideal tubo endotraqueal)
Traqueostoma. Debe hacerse en pabelln
Circulacin

Estudio circulatorio
Pulso, presin arterial
Temperatura piel, sudoracin
Pulsos distales, llene capilar (no debe demorar ms de 2 segundos)
Latidos cardiacos, ecg
Venas del cuello
Identificar y controlar hemorragias exsanguinizantes
Compresin directa, compresin del vaso tributario, elevar la extremidad
Torniquete. No es recomendable usarlo ya que produce un secuestro sanguneo en la zona
distal a l
Tienen indicacin en caso de hemorragia incohercible o amputacin

Evitar hemostasia a ciegas

Hipovolemia. Mayor causa de shock


Descartar shock medular. Paciente con bradicardia e hipotensin por interrupcin de la va
simptica descendente a nivel espinal
En este caso se deben realizar maniobras de valsalva (levantar piernas)

Venas del cuello


Neumotrax a tensin
Taponamiento cardiaco. Pericardiocentesis por va subesternal
Si la causa de la ingurgitacin yugular no es debida a los dos casos anteriores debe

sospecharse insuficiencia cardiaca por contusin miocrdica directa


Acceso vascular venoso. 2 vas venosas (# 14 - 16)

Percutnea o por denudacin


Lesin abdominal. Usar vena perifrica de la extremidad superior
Lesin torcica. Usar vena perifrica de la extremidad inferior

Grupo y rh, gases arteriales, test de embarazo en mujer joven,qumica bsica


Las vas venosas centrales no son prioritarias. Estn contraindicadas
No permiten una buena cantidad de volumen
Los datos no son tiles en las condiciones en que se encuentra el paciente
Tienen de un 15 a un 20 % de complicaciones (sepsis,neumotrax)
Reposicin agresiva con solucin salina fisiolgica o ringer lactato, de 2 a 3 litros en 20 a 30
minutos (para recuperar volumen)

1717

Posteriormente se continua con transfusin sangunea, una vez controlada la hemorragia

exsanguinizante
El volumen de sangre perdida debe ser reemplazado por un volumen 3 a 4 veces mayor
(suero, cristaloides), tratando de llegar a un hematocrito de 30 - 35 %
Los coloides no se recomiendan porque producen secuestro de lquido (tercer espacio)

Neurolgico

Examen neurolgico. Rpido


Estado de conciencia
Movimiento de extremidades
Sensibilidad
Politraumatizados
Compromiso de conciencia
Anoxia y shock
Reconocer y tratar lesin del encfalo
Exposicin
Desnudar al paciente, buscando todas las lesiones asociadas,cuidando mantener la
temperatura
Una vez que el paciente est con la va area asegurada, ventilacin y resucitacin cardiovascular
en marcha y examen neurolgico hecho se completa la resucitacin inicial
Resucitacin
Oxgeno

Monitorizacin cardiaca
Cateterizacin de la vejiga
Presin venosa central
Estabilizar fracturas

Aparato ortopdico
Yeso
Frula
Fijacin externa

Sonda naso gstrica


Rx trax para ver el estado de la caja, posicin del tubo endotraqueal, de la lnea central
Evaluacin secundaria cuidadosa
De pies a cabeza

Lavado peritoneal diagnstico (en caso de sospecha de sangramiento intraperitoneal)


Sangramiento genitourinario - anal
Examen seriado de pulso y presin
Funcin sensorial y motora
Escala de glasgow
Profilaxis antitetnica

1818

Profilaxis antibitic
Fase de tratamiento definitivo
Traslado de paciente estabilizado, bien apoyado

Manejo de especialidad de acuerdo a prioridades (centro multidisciplinario)

1919

MANEJO HEMODINMICO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO


1

Reconocimiento del shock:


Se evala despus de va area y respiracin.
Se evidencia por perfusin inadecuada de piel, rin y snc.
Evaluacin hemodinmica:

Alteracin precoz:
(1) Frecuencia de pulsotaquicardia (considerar que vara con la edad)
(2) Circulacin de la pielvasoconstriccin.
Llene capilar
T de la piel
Coloracin de piel y mucosas
Pulso
(1) Radial: pr. Sist. Mnima 80 mmhg
(2) Femoral: pr. Sist. Mnima 70 mmhg
(3) Carotdeo: pr sist. Mnima 60 mmhg
Pr. Arterial sistlica, no es dato precoz y puede mantenerse estable hasta con prdidas

Diferenciacin etiolgica clnica:


Shock hemorrgico,
Shock no hemorrgico:

de 30% del vol. Circulante.


Dbito urinario, sirve principalmente para evaluar respuesta a terapia sustitutiva.

Shock cardiognico
Neumotrax a tensin
Shock neurognico
Shock sptico

Manejo inicial:
Control hemorragias visibles: compresin directa sobre la herida con apsitos estriles y
tela adhesiva.
Control hemorragias no visibles: intratorcicas o intraabdominales, requiere de resolucin
quirrgica inmediata.
Cateterizacin y toma de muestras para exmenes:

Instalar 2 catteres o vas venosas perifricas, deben ser gruesas y cortas, 14,16 18
g.
Acceso: perifrico percutneo a venas antecubitales, mano, cubital, safena.

Si no es posible, hacer denudacin venosa:


(1) Vena safena interna reg. Infrainguinal.
(2) Vena safena interna regin supramaleolar.
(3) Vena mediana baslica pliegue del brazo.
No intentar va venosa central.

Exmenes de laboratorio

De primer orden
(1) Grupo y rh y rx. Cruzadas
(2) Alcoholemia

2020

(3) Glicemia
(4) Gsa
(5) Hematocrito
De segundo orden
(1) Elp
(2) Uremia
(3) Pruebas de coagulacin
(4) Enzimas cardacas
(5) Otros.
4

Estimacin de la cuanta de las prdidas. Considerar edema que siempre se produce en los
tejidos blandos, que corresponde a lec.
Hemorragia del sitio de lesin
Antebrazo : 400 - 800 ml.
Hmero: 500 - 1000 ml.
Pierna :
750 - 1200 ml.
Fmur:
1000 - 1500 ml.
Pelvis:
1500 - 2000 ml.

Ver recuadro.
Clasificacin de las Hemorragias

Clase I

Clase II

Clase III

Clase IV

Prdida de sangre (ml)

hasta 750

750-1500

1550-2000

> de 2000

Prdida de sangre (%VS)

hasta 15%

15 a 30%

30 a 40%

>40%

Pulso(frec)

< de 100

> de 100

> de 120

> de 140

Pr. sangunea
Pr. de pulso (mmHg)

Normal
Normal o

Normal

Frec. respiratoria
Gasto urinario (ml/hr)
SNC- Estado mental

14-20
> de 30
ligeramente
ansioso

20-30
20-30
moderadamente
ansioso

30-40
5-15
ansioso
confundido

Reemplazo de lquido (regla 3:1)

cristaloide

cristaloide o
coloide

cristaloide o
coloide +
sangre

> de 35
mnimo
yconfundido
letrgico

cristaloide o coloide
+ sangre

(para varn de 70 Kg.)

Rep
osicin de volumen circulante con:
Cristaloides. Restauran las prdidas de lquido extracelular que hay en el shock. Una hora
despus de administrados un 20% permanece en el liv.
Ringer lactato: es una solucin isotnica.
(1) Na+: 130 meq/l
- cl-: 109 meq/l
(2) K+ : 4 meq/l
- lactato: 27
(3) Ca++: 2.7 meq/l
- 9 cal /l.
(4) Ventajas: se metaboliza a bicarbonato, por lo tanto ayuda a disminuir la acidosis
metablica. No tiene efectos secundarios ni rx. Adversas.
Suero fisiolgico: 0,9% , 9 gr nacl /lt.
(1) Na+: 155 meq/l.

2121

(2) Cl- : 155 meq/l.


(3) Desventaja: riesgo de acidosis hiperclormica.
Cantidad: regla del 3:1 (slo vlida para cristaloides), por cada cc. De sangre perdida

estimada, se administran 3 cc de cristaloide.


Por cada va venosa perifrica 14 16g pueden pasarse 1 litro de cristaloides en 10
min. O menos.
Coloides.
Sangre y sus derivados.

2222

COMPLICACIONES DE LOS TRAUMATISMOS


Complicaciones de las fracturas y traumatismos. Las podemos clasificar de diversas formas,
por ejemplo segn complicaciones en relacin al sitio de fractura, extremidad afectada y las
complicaciones a distancia. Si bien desde el punto de vista anatmico topogrfico es una
clasificacin prctica, no nos sirve para el manejo evolutivo del paciente, por lo tanto debemos
agruparlas en funcin del tiempo y clasificarlas segn agudas o inmediatas y complicaciones
tardas.
A.- Complicaciones inmediatas o agudas:
1 Shock:
Habitualmente causado por hipovolemia, en pacientes politraumatizados, en pacientes
con fracturas de huesos largos como es el fmur ( uni o bilateral) y en los pacientes con
fracturas inestables de pelvis, los cuales suelen sangrar, en un flujo bajo pero mantenido
(hasta 4 litros ), crendose una coleccin que fluye hacia el retroperitoneo. Por lo tanto
frente a un paciente con fractura de pelvis hay que hacer un control peridico horario de
los signos vitales y estar atento a la hipovolemia, y en algn momento , segn la evolucin,
someterlo a una ecotomografa abdominal para evaluar colecciones retroperitoneales.
Otro tipo de shock que puede presentar el paciente es el shock neurognico que se
produce por el dolor intenso a que el paciente se ve sometido.

Lesiones vasculares:
Directas en relacin a la fractura, por causa del mismo traumatismo, ocurren en general en
las fracturas de huesos largos ( fmur, hmero, pierna), es poco frecuente, menos de un
10% de las fracturas la presentan. Pueden ir desde un espasmo arterial ,que evoluciona
satisfactoriamente, una contusin del vaso con desgarro de la ntima y trombosis a una
herida parcial o total de la arteria o la formacin de un pseudoaneurisma. La lesin arterial
se caracteriza por un cuadro de isquemia aguda (4p).tener siempre presente que esta
lesin puede ocurrir, por eso es muy importante el examen de pulsos frente al paciente con
una fractura de huesos largos.requiere una vez diagnsticada tratamiento de urgencia,
por cirujano vascular.

Lesiones neurolgicas:
Es ms frecuente que la anterior, ocurre aprox. Entre un 10 a 15% de los pacientes
fracturados, generalmente se relaciona con el traumatismo directo que produce la fractura.
Son tres tipos de lesiones neuropraxia (contusin del nervio) en que la recuperacin
ocurre en das a semanas, axonotmesis (lesin de los axones, con conservacin de las
vainas de schwann) en quie la recuperacin del dficit ocurre despus de varios meses, y
neurotmesis ( seccin completa del nervio con formacin de neuromas).
Ejemplos clsicos de este tipo de lesin son: fractura de la diafisis del hmero asociada a
lesin del nervio radial, fractura supracondlea del hmero o luxacin de mueca que
comprometen el nervio mediano, luxofracturas del codo que provocan lesin del nervio
cubital. En luxaciones y luxofracturas de cadera puede comprometerse el nervio citico
mayor y en las fracturas de la cabeza del peron puede lesionarse el n. Citico poplteo
externo.los traumatismos raquimedulares con relativa frecuencia comprometen la
mdula espinal.

Exposicin sea. No se refiere a las fracturas expuestas, se refiere al hecho que teniendo
inicialmente una fractura definitivamente cerrada, la fractura se exponga por mala atencin y
movilizacin del paciente intrahospitalariamente.

Embola grasosa. Entre las complicaciones agudas es una de las que se presenta en forma
ms tarda,ocurre entre las 48 y 72 hrs post traumatismo, se asocia generalmente a pacientes
politraumatizados, polifracturados y ancianos. Se produce por partculas de tag y de cidos

2323

grasos que precipitan en el torrente sanguneo, forman un mbolo, el cual viaja a distancia y se
enclava en parnquima pulmonar, cerebral y heptico principalmente. Suele debutar como un
sindrome de distress respiratorio agudo en pacientes politraumatizados. En pacientes ancianos
fracturados se debe ser acucioso en examinar y consignar la calidad cognitiva e intelectual del
paciente previo al accidente, ya que si tenemos a un anciano fracturado y nos damos cuenta
que este paciente tiene problemas para comunicarse o se encuentra desorientado, sus
sntomas pueden corresponder a una embola grasa.tiene una mortalidad de alrededor del 50%
de los casos.

Compromiso de los rganos vecinos. Se refiere a aquellas estructuras seas que est en
relacin con vsceras y que al fracturarse pueden comprometerlas en forma secundaria, por ej
la fractura de costillas, que puede comprometer las pleura y el parnquima pulmonar;
fracturas de pelvis que comprometen el aparato gnitourinario y el aparato ginecolgico en las
mujeres y pueden tambin comprometer el perin, el recto, el ano, etc...dentro de este grupo
se incluyen tambin las fracturas de crneo.

Sindrome compartamental:
No corresponde a un sindrome de obstruccin arterial aguda, aunque se parece. Se
presenta caractersticamente en extremidades, principalmente inferiores, pero tambin
puede ocurrir en la extremidad superior. Se produce porque hay un acmulo de edema
postraumtico en compartimentos aponeurticos inextensibles ( en la pierna son 4 , a
saber). El edema se va acumulando, va aumentando la presin en cada compartimento.
Las aponeurosis son inextensibles, de modo que mientras aumenta la presin empieza a
comprometerse el retorno venoso, lo cual hace que se produzca ms edema, que aumente
ms la presin dentro del compartimento y que empiece a comprometerse la circulacin
arterial (pasadas las 8 a 12 horas), apareciendo signos de isquemia inicial.
Clnicamente el paciente presenta un dolor urente, quemante, insoportable para l en t oda
la extremidad, que se debe bsicamente a la isquemia inicial de las estructuras nerviosas,
que son las ms sensibles a la falta de irrigacin. Hay adems un gran aumento de
volumen (2 a 3 veces), una coloracin que inicialmente es violcea (no guarda ninguna
relacin con el sindrome de isquemia aguda) y pulsos presentes pero dbiles. No debe
esperarse que un sindrome compartamental tenga pulsos ausentes para hacer el
diagnstico.este debe hacerse en forma precoz, conociendo sus caractersticas.
Una vez hecho el diagnstico clnico de sindrome compartamental se debe trasladar de
urgencia al paciente a un centro donde reciba un tto. Definitivo, el cual es quirrgico,y
consiste en una fasciotoma amplia, osea se abre piel, celular subcutneo y aponeurosis,
desde los platillos tibiales, hasta ambos maleolos ( incisin de 30 a 35 cm), al hacerlo se
evierten todos los tejidos hacia afuera por el edema a tensin acumulado. Una fractura que
previamente puede haber sido cerrada, se transforma en una fractura expuesta 3b, pero
esto debe hacerse de todas maneras, sin dudarlo, porque lo que se est haciendo es salvar
la extremidad. Despus de las 8 a 12 horas hay compromiso irreversible de la extremidad
cuya nica solucin es la amputacin. Con la fasciotoma se restablece el flujo arterial y
venoso y se salva la extremidad. Hay que esperar que el edema fluya con los das, que se
restablezca bien el flujo sanguneo y si no hay infeccin hacer un cierre por segunda
intencin o , en la mayora de los pacientes, hacer un injerto dermoepidrmico para cubrir
estas heridas. Por lo tanto a un paciente con fractura cerrada de pierna en un medio rural
hay que hospitalizarlo para observacin, inmovilizado, en reposo con extremidad elevada,
con aine por va im y controlando clnicamente en forma peridica la evolucin .si no han
aparecido complicaciones derivar a traumatlogo a las 48-72 hrs.

Sindrome de volkmann. Es una entidad que se describe en relacin con los sindromes
compartamentales, pero que en realidad no corresponde a lo mismo. Corresponde ms bien a
un sindrome de isquemia aguda. Complica preferentemente a pacientes nios que presentan
fracturas en la regin del codo, es decir supracondleas y sus derivados. En estos casos de
fracturas de la regin del codo tambin es preferible hospitalizar al nio si es de origen rural

2424

para observarlo, mantener su extremidad en alto, darle aine y prevenir el sd. De volkmann.
El diagnstico se hace en un nio con fractura supracondlea del codo que se queja de
mucho dolor, urente, palidez hacia distal, hipoestesia o hiperestesia, ausencia de pulsos.
Anatomopatolgicamente suele haber un espasmo o un desgarro de la ntima de la arteria, que
impide que haya flujo hacia distal. Si no es diagnosticado a tiempo la isquemia produce una
necrosis de los msculos flexores profundos a nivel del antebrazo (flexores de la mano), esto
provoca una secuela invalidante que se conoce como la mano en garra o retraccin isqumica
de volkmann. sta es muy rara de ver ya que de 10 sindromes de volkmann 9 se tratan
adecuadamente y a tiempo.
B.- Complicaciones tardas
Generalmente se deben a una mala consolidacin de la fractura o a seudoartrosis. Estas dos
complicaciones obedecen a factores predisponentes o determinantes muy parecidos, si bien no
son lo mismo.

1. Retardo de la consolidacin. El proceso de consolidacin de la fractura es normal pero


ste por algn factor, generalmente externo, est retardado en el tiempo, pero en definitiva
consolidar con formacin del callo seo ntegramente, el cual posteriormente se remodelar.

2. Pseudoartrosis. Corresponde a un proceso de alteracin patolgica de la consolidacin, el


hueso nunca pegar, nunca consolidar y se quedar en la etapa de callo blando, slo se
establece un callo fibroso entre ambos fragmentos seos, y consolida slo si se trata
quirurgicamente. Por lo tanto la pseudoartrosis no es un retardo de la consolidacin en su
grado mximo.
Las causas o factores predisponentes para el retardo de la consolidacin y la
pseudoartrosis son

1. Inmovilizacin inadecuada: por ej. Cuando una fractura se inmoviliza con un yeso que no
corresponde, es decir que no incluya las dos articulaciones vecinas o que est muy suelto.

2. Inmovilizacin insuficiente: el yeso estando hecho correctamente, fue mantenido por un


tiempo muy corto y la fractura no alcanza a consolidar adecuadamente, por ej. Una fractura de
metacarpiano que necesita por lo menos 4 semanas de inmovilizacin y se le dejasen slo dos
semanas de inmovilizacin.

3. Falla de la irrigacin: hay huesos o segmentos de huesos que tienen mala irrigacin y que
como tal se predispone a complicacin , tales como :escafoides carpiano, tercio distal de la
tibia y cbito.

4. Distasis de los segmentos: la reduccin queda mal hecha, queda una separacin entre
ambos fragmentos, lo cual al no haber contacto entre ellos, inhibe la consolidacin.

5. Infeccin: se refiere a que la fractura ocurre en un hueso en el cual hay una infeccin
previamente, es decir es una fractura en hueso patolgico, puede ser un paciente con una
osteomielitis, el cual se complica con una fractura. Toda fractura en un foco infeccioso tiene
predisposicin a no consolidar.esto tambin se aplica a aquellas fracturas expuestas que
cursan con infeccin del foco.

6. Interposicin: en el foco de fractura, una vez hecha la reduccin, quedan interpuestos tejidos
blandos como aponeurosis, fascias musculares, algn pedculo vascular, etc.. Que impide que
haya un buen contacto entre los fragmentos. Tambin podra quedar interpuesto algn
elemento de osteosntesis como por ej. Un tornillo.

2525

7. Ciruga: es un factor predisponente porque se abre ampliamente un foco de fractura, se


accede a un hueso que era una cmara asptica, cerrada, existe un riesgo potencial de que se
infecte. Adems al intervenir se debe abrir el periostio, levantarlo y despegarlo del hueso, y
ste es uno de los principales aportadores de irrigacin al hueso.

8. Defecto seo: se refiere a aquellas fracturas que presentan mucha conminucin, se establece
un defecto seo importante, incapaz de ser rellenado y que va a condicionar que no haya
consolidacin.

9. Enfermedades metablicas: como las osteoporosis senil o perimenopusica; tambin en


pacientes que por enfermedades reumatolgicas usan corticoides por un tiempo
prolongado.asimismo deben considerarse los estados carenciales.
Caractersticamente la clnica del retardo de la consolidacin presenta dolor en el foco de
fractura y discreta movilidad, radiolgicamente se ve que los fragmentos seos estn
afrontados entre s, hay una mnima separacin entre ellos, no hay reabsorcin en los bordes del
segmento, hay un callo seo que es escaso pero que radiolgicamente se ve y los oprculos del
canal endomedular permanecen abiertos, las corticales del hueso permanecen normales.
El retardo de la consolidacin en general reconoce como factores causales o predisponentes a
problemas relacionados con la inmovilizacin, o sea una inmovilizacin insuficiente o deficiente, de
ser corregido la consolidacin se produce; en general el tto. Del retardo de la consolidacin es
ortopdico.
La pseudoartrosis clnicamente se caracteriza por tener una movilidad amplia del foco y por ser
absolutamente indolora.en la radiografa hay una gran separacin entre los segmentos oseos, hay
una luz intersegmentaria importante, hay reabsorcin de los bordes de los fragmentos seos, los
cuales se ven redondeados y muy lisos y los oprculos del canal endomedular se ven cerrados. Se
llama pseudoartrosis por la movilidad que adquiere a expensas del tejido fibroso que est
interpuesto, simulando una articulacin.
La pseudoartrosis es un proceso patolgico sin posibilidad de consolidacin, de manera que la
nica manera de que el hueso consolide es con tto. Quirrgico. ste consiste bsicamente en :

1
2
3
4

Reseccin del foco fibroso, por lo tanto nos enfrentamos a una fractura nueva.
Reducir la fractura
Estabilizarla con una osteosntesis interna.
Dependiendo si es una pseudoartrosis ligotrofica o trofica, se debe hacer abundante injerto
seo tomado de las crestas ilacas. Para rellenar este sitio tenemos posibilidad de utilizar
injerto del propio paciente tomados de cresta ilaca o injertos provenientes de un banco de
huesos (3 en chile, 1 de ellos en el hospital traumatolgico de concepcin). Se incorporan al
banco de huesos todas las cabezas femorales provenientes de las fracturas de fmur
intracapsulares que tienen como solucin una endoprtesis, se le piden exmenes al paciente,
se esterilizan bien los huesos y son congelados a -34 en una cmara especial.

Los sitios que ms frecuentemente presentan pseudoartrosis son:

Difisis de hmero.
Tercio medio y distal del cbito.

Escafoides carpiano.

Cuello femoral.
Tercio distal de tibia
3. Necrosis osea avascular. Es una complicacin temida, aparece en relacin a huesos con
mala irrigacin y/o a fracturas yuxtaarticulares o paraarticulares. Tambin puede complicar
algunas luxaciones traumticas, como la luxacin de la cadera que se relaciona principalmente

2626

con pacientes que viajan como acompaantes en vehculo que sufre una colisin frontal, recibe
un golpe directo de la rodilla contra el tablero y la transmisin de la energa de este
traumatismo luxa la cadera. Es una complicacin tarda en aparecer. Las luxaciones de cadera
al igual que las fracturas de esta zona podran acompaarse de esta complicacin, es tarda
por lo cual el paciente debera controlarse hasta 24 meses despus (as de tardas pueden
ser). De modo que si un paciente consulta por claudicacin o por coxalgia y entre los
antecedentes mrbidos existe una luxacin de cadera, el diagnstico que debe hacerse es de
necrosis avascular, sin rx.
Las localizaciones ms frecuentes para necrosis avascular son:
Cabeza del fmur complicando las fracturas intracapsulares de la cadera.

Escafoides del carpo.

Astrgalo.

Calcneo con menos frecuencia.


Malolo tibial.

4. Consolidacin en mala posicin o posicin viciosa. Se refiere a que generalmente una


fractura tratada en forma ortopdica puede o no consolidar en ejes anatmicos, es decir que
consolide en un varo, valgo, antecurvatum o recurvatum no tolerable, en general mayor de 10
a 15. En los nios esto no ocurre ya que el hueso por s solo tiende a corregirse y a
remodelarse. Cuando la posicin viciosa no es tolerable, el tratamiento si la fractura es
reciente puede hacerse de tipo ortopdico y consiste en una osteoclasia que es bajo anestesia,
se refractura el hueso y se inmoviliza en la posicin correcta. Cuando ya ha pasado mucho
tiempo el tto. Es quirrgico efectuando osteotoma correctora.

5. Alteraciones del crecimiento. Esto ocurre en las fracturas de las fisis en los nios cuando se
lesionan las fisis de los huesos largos, se refiere generalmente a las disyuncin- fractura tipos
4 5.

6. Adherencias y rigideces articulares. Se refiere a aquellas fracturas o traumatismos


periarticulares que cursan con importante edema, secundariamente hay fibrosis articular, por
algn motivo el paciente no cumple con la rehabilitacin indicada y cursa como complicacin
tarda con una rigidez de la articulacin con prdida del rango de movilidad funcional.

7. Distrofia simptica refleja o sindrome de sudeck. Es una complicacin de una causa aun
no bien determinada, y corresponde a una falla del control simptico sobre el tono vascular y
muscular de la extremidad, falla el vasa vasorum. Con esta falla de regulacin, la extremidad
tiene vasodilatacin constante, con un edema persistente, aparicin de rigidez dolorosa de
ella. Se presenta 85% en lesiones de extremidad superior, asociada a fracturas de la mueca
(colles). El sd. De sudeck reconoce 3 etapas clnicas. Se inicia ms o menos a los 3 meses
postfractura y se caracteriza por dolor, rigidez y edema importante de la extremidad,
con una coloracin bermelln (rojo violeta). Una fractura de colles tiene manejo ortopdico
por especialista aprox. 6 semanas, de modo que retirado el 2 yeso a la 6 semana, el paciente
vuelve a control con su mdico general, el cual debe estar muy atento a la aparicin del sd. De
sudeck, ya que si el diagnstico se hace muy tardo, en la etapa en que hay atrofia muscular,
rigidez definitiva y franca, la respuesta a los ttos. Es casi nula y el paciente queda invalidado.
El tratamiento precoz (entre los 3 y los 6 meses) se hace emprico, corresponde a sesiones
repetidas (3 a 4) semanales o cada 15 das de anestesia regional ev. Ms inyeccin de
corticoides. Esta inyeccin de anestsico ev provoca una vasoconstriccin, el territorio
circulatorio se aisla y la infusin de corticoides slo circula hacia distal de la isquemia. El
kinesilogo adems somete a la extremidad bajo anestesia a un trabajo muy intenso de
movilizacin, estando la extremidad muy rgida. Adems el paciente tiene kinesioterapia
intensiva diaria en la medida que tolera el dolor. Esta terapia tiene buenos resultados, a pesar

2727

de que en otros centros se hace con anestesia ev y agua destilada con iguales resultados.
Otros tratamientos descritos corresponden a bloqueos directos de las cadenas del simptico o
simpatectomas, el problema es que para bloquear el simptico de la extr. Superior debe
accederse al oprculo torcico y si se comete algn error se puede producir un sd. De claude
bernard.

8. Retraccin isqumica de volkmann. Consecuencia de un sd. De volkmann no tratado. Es


una mano atrfica, en garra, isqumica.

9. Tromboembolismo.

De las complicaciones tardas es la que ocurre ms precozmente. Las


fracturas mayores, es decir las que afectan columna, cadera, fmur, los pacientes
politraumatizados, los ancianos, son grupos de pacientes con un alto riesgo de
tromboembolismo. Los fenmenos tromboemblicos complican aprox. 60% de las cirugas
traumatolgicas, el problema es que estn muy subdiagnosticados.en el hospital
traumatolgico se est haciendo tto. Profiltico del tromboembolismo que consiste en el uso de
heparina de bajo peso molecular (hbpm) en una dosis diaria por al menos 5 das, mientras el
paciente empieza su programa kinsico postciruga o inicia su rehabilitacin. Si tuvisemos un
pcte. Politraumatizado severo, con compromiso enceflico, que permanece en la uci 10 15
das absolutamente postrado, sin apoyo kinsico adecuado, la hbpm puede usarse en forma
continua por muchos das sin mayores problemas. Bsicamente la hbpm conserva los efectos
antitrombticos de la heparina pero no tiene los efectos hemorragparos de ella. Medidas
adicionales para prevenir el tromboembolismo son: la movilizacin activa de las extremidades
del paciente, por kinesilogo, 2 a 3 veces al da, sobretodo en paciente con compromiso de
conciencia que no puede moverse por s solo, vendaje intermitente con vendas elsticas de
las extremidades inferiores, cada 1 a 2 horas, durante las 24 horas del da.

10. Miositis osificante o calcificaciones heterotpicas. Se refiere a pacientes


politraumatizados en que ocurren importantes equimosis en fracturas paraarticulares, estas
equimosis se calcifican sobre los tejidos blandos periarticulares. Adems debemos tener en
cuenta que los pacientes que estn inconscientes, tienen una hiperactivacin de sus
fenmenos de calcificacin y de consolidacin sea, de modo que cualquier paciente
politraumatizado con una fractura de fmur desatendida, por darle prioridad a la patologa
neuroquirrgica o torxica concomitante, puede presentar en 15 das como si fuera un nio
consolidacin de su fractura; adems en este paciente pueden producirse calcificaciones
extraarticulares, que pueden producir un importante dficit funcional a posterior.

11. Artrosis (osteoartritis postraumtica). Es una complicacin tarda de las fracturas que
comprometen superficies articulares. La artrosis en si es un proceso degenerativo en que el
cartlago articular sometido a una noxa, repara por fibrosis, no se produce regeneracin de
ste. Esta fibrosis es la que ocasiona el trastorno, compromete la superficie articular, estrecha
el espacio articular, aparecen quistes y en definitiva hay una anquilosis, que es la prdida total
de la articulacin. Todas las fracturas cercanas a una articulacin o que claramente la
comprometen pueden presentar como complicacin tarda la artrosis que clnicamente se
caracteriza por dolor invalidante.

PATOLOGIA DE HOMBRO
Anatoma de la cintura escapular:
1 Articulaciones
Escpulo-humeral
Acromio-clavicular

2828

Relacin de la clavcula con el esternn


Elementos estabilizadores, principalmente los de la articulacin escpulo-humeral

Por definicin, la articulacin del hombro, tambin llamada escpulo-humeral, es una


articulacin que tiene una disrelacin entre las superficies articulares muy importante: la cavidad
glenodea cubre entre 1/3 a 2/5 de la superficie de la cabeza humeral, de modo que es una
articulacin muy inestable, que depende mucho de sus elementos de fijacin, es decir, de las
estructuras blandas. Eso mismo hace que sea una articulacin muy mvil, con amplios rangos de
rotacin, extensin y flexin y abduccin.
LUXACIN ESCPULO-HUMERAL (luxacin de hombro)

Ya fue descrita por hipcrates en el ao 400 a.c.


Es una lesin frecuente, corresponde al 50% o ms del total de las luxaciones traumticas
agudas.
Ocurre principalmente en hombres jvenes (entre los 18 y los 35 aos ms o menos).
Se presenta en relacin a actividades laborales pesadas (trabajador de faenas forestales,
de la construccin, estibadores de puerto, etc.) O deportivas (ftbol, rugby, bsquetbol,
natacin).
Existe un pequeo subgrupo para esta patologa, que corresponde a personas de la tercera
edad, que por fenmenos de hiperlaxitud cpsulo-ligamentosa tienen una cierta predisposicin
a hacer luxaciones frente a traumas medianos o menores.
El mecanismo puede ser directo o indirecto.
Por causas anatmicas la cpsula articular de la gleno-humeral tiene una zona dbil en su
porcin anterointerna, hacia donde es mucho ms frecuente que migre la cabeza humeral
( 90 %), tomando la posicin subcoracodea.

Clnica

1 Dolor: intenso (+++), persistente, permanante, que no cede al reposo ni a los analgsicos,
que no cede a la inmovilizacin, slo cede a la reduccin de la luxacin. Esa es una
caracterstica propia y especial del dolor de todas las luxaciones traumticas, es una gua
fundamental para establecer el diagnstico diferencial con otros cuadros.

2 Deformidad en charretera: el hombro pierde su redondez, se aplana, en ngulo recto.


3 Acromion prominente: especialmente en pacientes delgados.
4 Signo de la cartera: el paciente para tratar de calmar su dolor , sostiene su extremidad en
ligera abduccin y con flexin del codo, como si llevase una cartera colgada del antebrazo.

5 Cabeza palpable (cavidad vaca): la cabeza humeral, como migra hacia anterointerno,
puede ser palpable a nivel del surco delto-pectoral y en pacientes delgados se puede encontrar
la cavidad glenodea vaca.

6 Resistencia elstica: es un signo un poco difcil de objetivar. Se establece por un


desequilibrio entre los msculos agonistas y antagonistas de la regin del hombro, de modo
que uno al traccionar la extremidad, si es que el paciente lo tolera, en forma elstica,
inmediata, la extremidad se va a retraer por el desequilibrio muscular que hay.

7 Equmosis?: Se produce slo cuando por el fenmeno traumtico se acompaa la luxacin, de


alguna fractura de los elementos seos involucrados, generalmente del troqun o del troquter.
Hay que evaluar adems en el paciente el compromiso
Neurolgico: aprox. En el 10%, generalmente a expensas del nervio circunflejo.
Vascular.

2929

El diagnstico debe confirmarse con una rx frontal de hombro, para


Tener certificacin del diagnstico , con fines mdico legales.

Establecer la variedad de luxacin (90% subcoracodea).


Ver si hay fractura asociada.
Tratamiento

Como en toda luxacin traumtica aguda el tratamiento debe ser precoz, constituyendo una
urgencia, debiendo realizarse una reduccin ortopdica bajo anestesia general u otra
(regional, plexo, simple analgesia, dependiendo del sitio donde estemos y de las condiciones del
paciente( si comi recientemente o no, etc.).
El cartlago articular que cubre la superficie de cualquier articulacin se nutre bsicamente
a expensas del lquido sinovial por un fenmeno de difusin (otros dicen que es osmosis), de modo
que cuando se desgarra la cpsula articular, ampliamente, se extravasa el lquido sinovial y la
membrana sinovial es sometida a stress, dejando de producir lquido sinovial y por lo tanto el
cartlago articular deja de recibir su nutricin, de modo que la luxacin traumtica constituye una
urgencia, porque la vitalidad del cartlago articular est en riesgo (a expensas slo del lquido
sinovial). El cartlago va rpidamente a isquemia y empieza a sufrir signos de necrosis a las 6
horas. Esto produce como secuela una artrosis de la articulacin con la eventual invalidez a
posterior.
Maniobras ortopdicas:

Maniobra de hipcrates o del taln: se puede usar en caso que uno se encuentre solo con
el paciente sin un colaborador, ya que consiste en tender al paciente en una camilla, acercar el
hombro lesionado al borde de la sta, descalzarse uno, poner el taln en el hueco axilar y
traccionar la extremidad. Es un poco violenta, no es muy fisiolgica, se corre el riesgo de
provocar lesiones de los elementos nerviosos o de provocar alguna fractura, porque se somete
a toda la extremidad a traccin exagerada. En general, por tratarse de hombres jvenes con
bastante masa muscular, cuesta hacer esta maniobra, especialmente si ha transcurrido
demasiado tiempo y la contractura muscular refleja al dolor, es muy intensa.

Maniobra de kocher:
Es la ms utilizada en la actualidad por la especialidad, pues evita trauma adicional sobre
la articulacin y elementos vecinos y sobre el resto de la extremidad.
Tiene el inconveniente que requiere un operador y un ayudante que efecta la
contratraccin. En este caso, con el paciente en la misma posicin, se pasa una sabanilla a
travs del trax y el ayudante tracciona en sentido inverso que el operador y desde
contralateral.
El paciente est en decbito supino y el codo est flectado. Por lo tanto, se preserva la
articulacin del codo y de la mueca del stress que significa hacer la maniobra, ejerciendo
el operador la traccin directamente desde la regin distal del hmero.
Consta de 4 tiempos

Traccin en el eje
Rotacin externa
Adduccin: se acerca el codo al eje mayor del cuerpo
Rotacin interna, llevando la mano sobre el hombro opuesto.

Tratamiento posterior

3030

Se debe realizar una inmovilizacin provisoria, ya sea con un vendaje torcico o con un
cabestrillo.
Se debe tomar rx de control.

Evaluar nuevamente si ha aparecido compromiso nervioso o vascular, porque puede haber

ocurrido una iatrogenia durante la maniobra.


Inmovilizacin definitiva:
Hombres jvenes: yeso de velpeau (yeso torcico que incluye a la extremidad) por 3 semanas.
Ancianos: cabestrillo
Tratamiento funcional: mientras el paciente est inmovilizado, las articulaciones libres de la
extremidad deben ser sometidas a ejercicios activos varias veces al da.
Fknt de rehabilitacin: se realiza a las 3 semanas, al retirar el yeso, para rehabilitar la funcin
de la articulacin del hombro.

Complicaciones: neurolgica (10%), fractura, rigidez articular secundaria, artrosis posttraumtica.


LUXACIN RECIDIVANTE
Tambin afecta a la articulacin escpulo-humeral, pero tiene un grupo de pacientes ms definido
y tiene un manejo bastante diferente.
La luxacin recidivante es una luxacin de la articulacin escpulo-humeral que se produce
repetidamente en el tiempo y cada vez con mayor frecuencia y frente a traumatismos de menor
intensidad. La historia clnica del paciente nos rebela que la primera luxacin se produce
generalmente antes de los 20 aos de edad, luego sufre una segunda a los 2 aos, una tercera al
ao, despus a los 6 meses, y luego se luxa todos los meses, incluso espontneamente. Al
hacerse repetitiva, requiere cada vez un trauma de menor intensidad o simplemente un
movimiento brusco.
Causas
Secuelar: luego de la primera luxacin traumtica aguda, queda un defecto de la cabeza en el
sector pstero-externo. En el 90% de esos pacientes el primer episodio ocurri antes de los 20
aos de edad.
Fenmenos displsicos de la glenoides (tal como hay fenmenos displsicos en la cavidad
cotilodea). Son menos frecuentes.
A diferencia de la luxacin de hombro analizada anteriormente, la luxacin recidivante es
de fcil reduccin ortopdica pero el tratamiento definitivo es la ciruga electiva.
Cuando uno se enfrenta a un paciente con luxacin de hombro hay que diferenciar muy
bien si se trata de una luxacin recidivante o no, ya que si es ese el caso hay que explicarle al
paciente el riesgo al que est sometida su articulacin ( artrosis rpidamente progresiva ) y que el
tratamiento definitivo es un tratamiento quirrgico por el especialista traumatlogo.

LUXACIN INVETERADA
Se refiere a aquellas luxaciones traumticas de la articulacin del hombro que por diversos
motivos, que pueden depender del paciente o del mdico, son abandonadas en funcin del
tiempo, sin tratamiento y permanecen luxadas ms all de 15 das. Generalmente se trata de
pacientes neurolgicos, psiquitricos, tec graves, politraumatizados, en los que llamaron la
atencin las otras lesiones y la luxacin no fue diagnosticada o qued sin tratamiento. Tambin se
puede tratar de pacientes alcohlicos crnicos o pacientes con deprivacin socio-cultural, que
reciben el tratamiento adecuado para su luxacin traumtica aguda, pero que se sacan el yeso, se

3131

reproduce la luxacin y se quedan sin tramiento. Estas lesiones son poco frecuentes de ver, pero
existen. El tratamiento es quirrgico.

FRACTURA DE CLAVCULA:

Frecuente en nios y recin nacidos.


En adultos se produce por trauma mayor directo (sobre la clavcula) o indirecto (golpe lateral).
El 80% de ellas afecta al 1/3 medio de la clavcula.
Diagnstico (muy fcil):
Antecedente del trauma

Clavcula es de ubicacin subcutnea; se producen desplazamientos caractersticos, que aqu

en forma excepcional se describen tanto para el fragmento proximal como para el fragmento
distal. El fragmento proximal se desplaza hacia arriba por accin del esternocleidomastodeo y
el fragmento distal se desplaza hacia abajo por el peso de la extremidad y a vaces por accin
del deltoides.
En forma caracterstica el paciente, a diferencia de la luxacin escpulo-humeral, sostiene la
extremidad en adduccin, pegada al tronco, para calmar el dolor.
Deformidad local caracterstica.

Equmosis.
Crpito seo, que es fcilmente palpable en los pocos pacientes en los que hay que palparlo.
Se debe confirmar con una radiografa.

Tratamiento ortopdico:
Se efecta un vendaje con el paciente sentado sobre un taburete, pidindole que proyecte
los hombros hacia atrs,y el pecho hacia adelante, lo que favorece la reubicacin de los
fragmentos de la clavcula en su posicin anatmica.
En seguida se aplica un vendaje en 8 algodonado, que se hace con vendas de gnero o de
yeso en hombres jvenes, ya que da mayor inmovilizacin. Se mantiene por 3 semanas. Tambin
se puede usar un vendaje americano, que se hace con unas argollas de fieltro , pero en chile en
general no est muy disponible.
A las 3 semanas prcticamente todas las fracturas de clavcula han consolidado, han
formado un buen callo seo, palpable.en forma excepcional estos pacientes requieren fknt.
Tratamiento quirrgico
Slo est indicado en las siguientes situaciones

Fractura expuesta.
Dao vsculo-nervioso.
Pseudoartrosis: es raro. La clavcula, por estar articulada con la cintura escapular, nunca puede

estar inmovilizada en forma absoluta, por estar bajo la influencia de los movimientos de la
mecnica ventilatoria. Esto puede favorecer que no haya formacin de callo seo y que en
definitiva evolucione hacia una pseudoartrosis.
Con fines estticos.

LUXACIN ACROMIO-CLAVICULAR

3232

Es de diagnstico frecuente en la regin del hombro.


Se presenta caractersticamente en hombres jvenes.
Se presenta en relacin a actividades deportivas: ftbol, rugby.
El mecanismo es directo en el 99% de los casos. Hay un golpe en el vrtice del hombro (contra
el suelo), la clavcula es impelida hacia el fondo y se frena con la primera costilla, esto hace
que se desgarren los ligamentos acromio-claviculares, craco-claviculares, e incluso algunas
inserciones musculares. Hay lesin parcial o total de ligamentos:
- Acromio-claviculares (son 2)
- Craco-claviculares (son 2)
- Menisco articular: del tamao de una lenteja, que es un rasgo atvico, presente en un 25%
de los pacientes.

Clnica

1. Lesiones grado 1: son equivalentes a un esguince, en que hay lesin parcial de los
acromio-claviculares. Clnicamente no hay signo de la tecla, slo hay dolor local, discreta
equmosis. No hay inestabilidad y se trata ortopdicamente con vendaje y reposo.

2. Lesin grado 2: se le llama disyuncin. Hay lesin total de los acromio-claviculares, no hay
compromiso de los craco-claviculares. Causa problemas para poder diferenciarla de una
lesin grado 3. El signo de la tecla puede estar esbozado.

3. Lesin grado 3: es la luxacin pura. Hay lesin total, tanto de los acromio-claviculares como
de los craco-claviculares. El signo de la tecla es evidente. El signo de la tecla consiste en
que al perder la clavcula su relacin con el acromion, se va a ver prominente en la regin del
hombro; comparando con el otro hombro resulta evidente que no es su posicin normal; al
deprimirla retoma su posicin original, pero como ha perdido toda la fijacin que le daban los
acromio-claviculares y los craco-claviculares, al soltar la clavcula sta vuelve a elevarse
porque no tiene sujecin, igual que la tecla de un piano. Esta lesin de todas maneras debe ser
sometida a estudio radiolgico, especialmente para establecer que las lesiones son grado 3.

Cuadro clnico

Paciente hombre,adulto joven.


Antecedentes de un trauma directo sobre el hombro (jugando ftbol).
Dolor local y equimosis.
Prominencia del extremo distal de la clavcula.
El hombro puede parecer cado.

Limitacin funcional, bsicamente de la abduccin del hombro, porque es en esta posicin


donde es ms estrecha la relacin entre la clavcula y el acromion.
Signo de inestabilidad (signo de la tecla).
Para certificar el diagnstico de luxacin acromio-clavicular se hace un estudio
radiolgico de stress: al paciente se le toma una rx comparativa de ambos hombros (placa
ancha frontal), y se le cuelga de ambas muecas un peso equivalente a 5 o 7 kg, de modo que con
ste se traccione la extremidad hacia distal y se objetive la prdida de relacin entre el acromion y
la clavcula, certificando el diagnstico de luxacin.
Tratamiento
1 Lesiones parciales:
Tratamiento ortopdico: vendaje de watson-jones.
2 Lesiones completas (que comprometen los acromio-claviculares y craco-claviculares):

3333

Tratamiento quirrgico. En el tratamiento quirrgico se aborda la clavcula, se reduce la


luxacin y se fija la clavcula con un tornillo de osteosntesis a la coracoides. Se puede
hacer reparacin de los ligamentos, que son pequeitos, y tambin hay que explorar el
espacio articular, viendo si est el menisco, y si est, si se ha roto o no, para retirarlo.

FRACTURA SUBCAPITAL DE HMERO

En general ocurre en pacientes ancianos.


El 80% de ellas son estables, es decir, se mantiene una buena relacin entre ambos fragmentos

seos, de modo que el paciente es subsidiario de un tratamiento ortopdico. Adems hay que
considerar que el paciente es anciano, que puede tener varias patologas asociadas, que la
anestesia es un riesgo,y que tiene pocas exigencias funcionales, por lo que se prefiere el
tratamiento ortopdico.
Como ocurre en los ancianos, guarda relacin con la osteoporosis perimenopusica.

Clnica
1 Equmosis en toda la cara anterointerna del brazo; es patognomnico (en el 99% de los
casos).
2 Signo del hachazo: desnivel en la porcin correspondiente a la unin del 1/3 superior con el
1/3 medio del hmero, en que por el desplazamiento, que generalmente es medial, se ve como
un hachazo o hundimiento. Hay que hacer diagnstico diferencial con luxacin escpulohumeral, que ocurre en un subgrupo de la tercera edad.
Tratamiento
En el 80% de los casos la fractura es estable, por lo que el tratamiento es ortopdico, que
consiste en un yeso braquiopalmar colgante. Este yeso en ningn caso est inmovilizando la
fractura, sino que por efecto mecnico del peso la mantiene alineada mientras sta consolida. Se
acompaa de un cabestrillo. Si la fractura no es estable (20% de los casos) debe ser reducida y
estabilizada quirrgicamente.

FRACTURAS DE CODO Y ANTEBRAZO


Son fracturas relativamente fciles de estudiar y se clasifican de acuerdo a la ubicacin anatmica
del razgo, considerando si ste compromete o no la articulacin, lo cual implica un tratamiento
quirrgico. As se pueden clasificar en fracturas de la regin :
Supracondlea

Unicondlea o unicondilar cuando compromete el cndilo o la trclea.


Intercondlea cuando el razgo de fractura adquiere forma de una y y pasa a travs de los
cndilos.

Epicondlea o epitroclear en que el razgo generalmente es por arrancamiento y ocurre a nivel


del epicndilo o de la epitrclea que son lugar de la insercin de 5 tendones cada uno.

Msculos epicondleos:
Segundo radial externo
Supinador corto
Extensor comn de los dedos

3434

Extensor propio del meique


Cubital posterior
Ancneo.

Msculos epitrocleares
Pronador redondo
Palmar menor
Palmar mayor
Cubital anterior
Flexor superficial de los dedos
Fascculo supernumerario del flexor profundo (inconstante)

Mecanismos generales de las fracturas de codo y antebrazo


Hiperextensin: el paciente (nio o adolescente generalmente) cae y apoya la extremidad en
hiperextensin contra el suelo y esto hace que el desplazamiento del fragmento distal sea
caractersticamente hacia posterior.
Hiperflexin: puede ocurrir, aunque menos frecuentemente. El paciente cae con el codo flectado,
desplazndose el fragmento distal hacia anterior.
En estos dos casos hay que considerar adems si hay desplazamientos hacia medial o hacia
externo y si hay angulaciones ya sea en varo o en valgo.
Generalmente estas fracturas a nivel del codo se asocian a un dao importante a nivel de partes
blandas ,y adems puede ocurrir compromiso vascular y/o nervioso de los nervios cubital y
mediano.
Sindrome de volkmann:
En estas lesiones considerar siempre la aparicin del sd. De volkmann, que es
caracterstico de ellas; es una variedad de sindrome compartamental de origen vascular, que
generalmente cursa con un espasmo arterial, la isquemia secundaria a l produce hiperpresin
particularmente de los msculos del antebrazo. El nio va a presentar caractersticamente un
dolor urente, quemante, codo y antebrazo estn tensos y aumentados de volumen, los pulsos
distales estn disminuidos y hay signos de isquemia. Por lo tanto, si estamos en un hospital
perifrico y nos enfrentamos a un nio con fractura de codo, debe dejarsele hospitalizado para
observacin, ya que el sd. De volkmann deja secuelas invalidantes.
Tratamiento
Debe dejarse al paciente en reposo, con inmovilizacin y antiinflamatorios, o sea fomentar
la disminucin del edema postraumtico, previniendo el sd. De volkmann.
FRACTURAS SUPRACONDLEAS (fs):
Son ms frecuentes en el nio y en el adolescente, en general por un trauma moderado. En los
adultos, por la osificacin que se ha producido, se requiere de un trauma severo.
Clnica

Se caracteriza por un codo deformado. Si recordamos la anatoma en la regin del codo se


forma un tringulo entre el epicndilo, la epitrclea y el olcranon, ste se pierde con la fs. En
el mecanismo de hiperextensin, que es el ms frecuente, el fragmento que se desplaza
(distal), se va hacia posterior, lo que causa la gran deformidad del codo.

3535

Hay dolor intenso.


Movilidad abolida. El paciente sostiene la extremidad con la extremidad sana en aduccin,
acercando el brazo al tronco para calmar el dolor.
Ex. Fsico
El antebrazo se ve acortado. Como por el mecanismo de hiperextensin hay un
desplazamiento hacia posterior, aparece una prominencia por dorsal. La silueta del tendn del
trceps se encuentra cncava y aparentemente no hay desplazamiento lateral, debido al gran
edema de partes blandas, lo cual se puede objetivar bien con la rx.
El paciente debe hospitalizarse para prevenir el sd. De volkmann; debera al menos poner la
extremidad en alto y si es posible efectuar una traccin para alinear la fractura. Esto porque el
codo es una regin estrecha, poco extensible por la cual pasan nervios y toda la vascularidad de la
mano.
Radiografa del codo
Plano frontal: hay un desplazamiento hacia externo y pudiese aparecer una desviacin en
valgo.
Plano lateral: generalmente hay una gran distasis interfragmentaria por la accin muscular, el
fragmento distal migra hacia arriba y hacia atrs.
Tratamiento

Ortopdico: siempre que el rasgo sea extraarticular. Se realiza una reduccin ortopdica y un

yeso con previa traccin transesqueltica (en fractura muy desplazadas). Este es el tratamiento
de eleccin en la fs, ya que esta fractura es extraarticular, est por arriba de los cndilos.
Quirrgico: reduccin quirrgica y osteosntesis cuando hay compromiso de la congruencia de
la articulacin. Cada vez es ms frecuente ver que una fractura supracondlea, tiene rasgo
complejo, con compromiso de la congruencia articular, esto es porque las cadas de los nios
son ms violentas.

FRACTURAS EPICONDLEAS Y EPITROCLEARES


Pueden o no sufrir desplazamientos, esto va a depender de la accin que ejerzan los tendones que
se insertan en ellos.
En el caso en que no hay desplazamientos, es extraarticular, se hace un tratamiento ortopdico
con un yeso braquiopalmar.
En el caso de que la fractura se desplace y se haga intraarticular, el tratamiento debe ser
quirrgico con reduccin y osteosntesis.
LUXACIN DEL CODO
La luxacin traumtica aguda del codo es ms frecuente en personas adultas. El
mecanismo es en extensin. Caractersticamente hay un desplazamiento posteroexterno del
cbito, que est articulado con la trclea. El cbito en su desplazamiento arrastra al radio, que
est firmemente unido a l mediante el ligamento anular. El encaje y la estabilidad del codo
dependen de la relacin que hay entre la superficie articular del olcranon con la trclea. La
relacin que hay entre la cpula radial y el cndilo es mnima, de modo que el que se luxa es el
olcranon hacia posteroexterno, que como est fuertemente unido al radio, lo arrastra en su
excursin anmala.
En algunos casos, excepcionalmente, el desplazamiento es hacia anterior, esto puede
ocurrir cuando el mecanismo es en flexin (el paciente cae con el codo flectado). Se acompaa de
fractura del olcranon o de la coronoides. En estos casos aunque sea una fractura menor, el

3636

diagnstico vara y pasa a ser una luxofractura, la cual por principio general es de tratamiento
quirrgico.
Clnica de la luxacin traumtica aguda del codo
Dolor intenso y permanente, no cede con reposo ni con analgsicos, solo cede en forma
inmediata con la reduccin.
Ex. Fsico: el antebrazo se ve acortado, el olcranon se hace muy prominente en la regin
dorsal,al estar desplazado hacia posteroexterno, pudiendo incluso exponerse.
Radiografa del codo
Es imprescindible, como documento mdico-legal o para establecer si hay una pequea
fractura asociada.
Plano frontal: ambos huesos; cbito y radio han migrado hacia externo, se mantiene la relacin
entre ellos. Hay desviacin en valgo.
Plano lateral: ambos huesos migran hacia posterior y la apfisis coronoides (prominencia sea
anterior del cbito) puede estar apoyada en la fosita olecraneana en la cara posterior de la
paleta humeral.
Tratamiento
Al igual que todas las luxaciones agudas traumticas, el tratamiento es ortopdico y de
urgencia, lo cual significa que la reduccin debe ser hecha antes de que transcurran 6 horas de
evolucin.
Se hace una reduccin ortopdica bajo anestesia (plexo braquial o anestesia general), la maniobra
consiste en:
Traccin manual en el eje.

Corregir el desplazamiento lateral, ya que el cbito ha migrado hacia posteroexterno, el mdico


debe llevar el cbito con su mano hacia medial.

Manteniendo la traccin inicial se debe flectar el codo para que encaje el olcranon con la
trclea, luego del cual se escucha un click de enganche .
Posterior a la reduccin se hace una rx. De control. Despus se inmoviliza la extremidad slo con
una valva braquiopalmar o braquicarpiana y cabestrillo de reposo, por no ms de 15 das, ya que
el codo es la articulacin que peor tolera las inmovilizaciones; por lo tanto, estas deben ser
retiradas en forma precoz. El tratamiento debe ser funcional es decir manteniendo mviles las
articulaciones del hombro y de los dedos de la mano, manteniendo su funcin.
Al haber retirado el yeso, aproximadamente a los 15 das, se mantiene el cabestrillo y el paciente
inicia por s slo ejercicios activos de la articulacin. Quiz a la 3 4 semana pueda hacer
ejercicios asistidos por kinesilogo, los que deben realizarse con mucho cuidado porque existe el
riesgo de una reluxacin.
LUXACIN INVETERADA
El paciente tuvo una luxacin traumtica aguda, y no consult, no fue tratada a tiempo o fue
tratado y la inmovilizacin fue inadecuada, en definitiva el codo permanece luxado ms all de 15
das. Esto es frecuente de ver en jvenes de origen rural. El tratamiento es quirgico.
FRACTURA DE ANTEBRAZO
Son ms frecuentes en los nios.
De ambos huesos: se comportan como toda fractura de huesos largos, sufren en general
grandes desplazamientos y por lo tanto siempre son subsidiarias de tratamiento quirrgico. Lo
anterior se debe a que es imposible hacer una reduccin ortopdica. En el tratamiento

3737

quirrgico se debe abordar ambos focos de fractura mediante dos incisiones, reducirlos y
estabilizarlos con algn material de osteosntesis.

De hueso aislado: el radio y el cbito son dos huesos paralelos que estn articulados entre s
en proximal y en distal por las articulaciones radio-cubitales. Cuando tenemos una fractura de
cbito o radio aislada y se acompaa de algn cabalgamiento o angulacin, debe suponerse el
compromiso de la articulacin radio-cubital proximal o distal, porque es imposible que se
mantenga la relacin tan estrechamente; desde ese punto de vista debe plantearse el
diagnstico de luxofractura. En el caso de luxofractura de hueso aislado, hay que tener mucho
cuidado con las angulaciones y rotaciones residuales al efectuar el tratamiento, porque
provocan en general una prdida de la funcin de pronosupinacin que es bastante importante.

Fractura de radio aislado: generalmente es por un trauma directo, el fragmento distal migra
hacia el espacio interseo, en general por accin del pronador cuadrado, lo cual produce una
luxacin de la radio-cubital distal. Esta lesin se llama luxofractura de galeazzi, que por ser
una luxofractura es de resolucin quirrgica.

Fractura de cbito aislado: generalmente se lesiona tambin por un trauma directo,


alrededor de un 90% de las veces es por una agresin por 3. Lo ms frecuente es que se
lesione el cbito izq. Esto es importante en medicina legal en que cuando uno es agredido y
tiene un segundo para reaccionar, el cuerpo tiende a girar para proteger la extremidad diestra.
Por lo tanto si se tiene una lesin del cbito derecho, debe suponerse que no tuvo tiempo para
defenderse o que el paciente es zurdo. La fractura del cbito puede ser en algunos casos de
tipo transverso, la cual es estable y tiene poco desplazamiento. Slo en estos casos podemos
hacer un tratamiento ortopdico. En los casos de traumatismo indirecto, generalmente por
mecanismo de extensin, se acompaa de luxacin de la cabeza del radio, o sea luxacin de la
articulacin radio-cubital proximal. Esta lesin se llama luxofractura de monteggia ( ms
frecuente que galeazzi).
FRACTURAS DE EPFISIS PROXIMALES

Cbito: entre stas se encuentra la fractura del olcranon, que es articular, y como el
olcranon es subcutneo, generalmente es expuesta.

Radio: la fractura va a ser de la cabeza del radio o de su cuello anatmico. Cuando la fractura
es simple, no desplazada para la cabeza del radio, se hace un tratamiento ortopdico con un
yeso braquiopalmar por dos semanas ( la articulacin del codo no tolera mucho tiempo de
inmovilizacin).
Cuando la fractura de la cabeza del radio es de un rasgo complejo, se caracteriza por una gran
conminucin, o estar muy desplazada, para lo cual generalmente se hace un tratamiento
quirrgico. Como no influye demasiado en la estabilidad de la articulacin del codo, el tratamiento
que se prefiere es la reseccin de la cabeza, respetando la fijacin del radio al cbito mediante el
ligamento anular.
PRONACIN DOLOROSA
Es una lesin propia de los nios (caracterstica entre 2 y 4 aos, o sea preescolar), que
afecta a la regin del codo; es una subluxacin. Ocurre por una traccin excesiva sobre el brazo
del nio.
La extremidad del nio tiende a estar en supinacin, ya que se le hace muy dolorosa la pronacin,
ya que en sta debe girar la cabeza del radio en relacin al cndilo humeral y como sta est
subluxada, hay dolor.
Para hacer la reduccin, que es bastante fcil, no se requiere de fuerza. Hay que ejercer traccin
con una de las manos en el antebrazo del nio, con la otra mano se toma el codo y con el pulgar
se localiza la cabeza del radio y se empuja hacia abajo y enseguida se flecta la extremidad con lo
cual se reduce. Con esto el nio deja de llorar y pasa el dolor.

3838

Hay nios que tienen ms de un episodio, en quienes es conveniente poner una inmovilizacin
despus de la reduccin, aproximadamente por una semana.

LESIONES DE MANO Y MUECA


Anatoma de la mano:
De superficie a profundidad podemos encontrar:
(1)Piel, (2) Celular subcutneo, (3) Fascia palmar, (4) Vasos y nervios, (5) Tendones y (6) Hueso.
Huesos

Carpo
Fila proximal (de lateral a medial): escafoides; semilunar; piramidal; pisiforme.
Fila distal (de lateral a medial): trapecio; trapezoide; grande; ganchoso.
Metacarpo: 5 huesos
Falanges: Proximal, media, distal.

2
3

Movimientos de la mano

Flexin y extensin
Abduccin y adduccin
Circunduccin
Movimientos de los dedos

Oposicin del pulgar


Presin palmar
Presin digital
Musculatura
1 Intrnseca:
Msculos de la eminencia hipotenar
Msculos lumbricales
Msculos interseos palmares y dorsales
2 Extrnseca. Dada por los tendones, provenientes del antebrazo, que dan movimiento a los
dedos
Flexores superficiales y profundos
Extensores de los dedos, del ndice, del dedo meique.
Tendones flexores
Vista anterior:

3939

Vista lateral:

Los tendones
flexores pasan por
el tnel carpiano. En los dedos son sostenidos por vainas fibrosas (poleas) que se insertan en los
bordes de las falanges (permitiendo deslizamiento adecuado). El tendn del msculo flexor
profundo es el ms importante porque da la fuerza de prehensin.
Los tendones flexores son : Largo del pulgar, y dos tendones, uno superficial y otro
profundo para cada dedo desde el 2 al 5.
Flexin de la falange distal
= flexor profundo
Flexin de la falange media
= flexor superficial
Flexin de la falange proximal = lumbricales e interseos
Tendones extensores
Pasan por el retinculo de los extensores y se separan en abanico.
Los tendones extensores de los 4 dedos largos poseen conexiones a nivel de los metacarpianos.
Arterias
Arco palmar superficial: Rama palmar superficial de arteria radial + rama terminal de arteria
cubital
Arco palmar profundo: Rama palmar profunda de la arteria cubital + rama terminal de la arteria
radial.
De ambos arcos salen colaterales que discurren lateralmente por los dedos dando la irrgacin en
forma terminal. Si alguna de las arterias se secciona, la otra la suple; si se seccionan ambas habr
isquemia.
Venas (superficiales)
Se forman de las venas digitales dorsales que drenan a tres venas metacarpianas dorsales,
constituyendo la red venosa dorsal de la mano.
La vena ceflica se forma de la porcin radial de la red venosa dorsal de la mano + la
vena metacarpiana dorsal del ndice y del pulgar, tomando luego un trayecto anterior y
terminando en la vena axilar.
La vena baslica se forma de la porcin cubital de la red venosa dorsal de la mano + la
vena digital dorsal medial del dedo meique, terminando en la vena axilar.
Nervios
Nervio mediano: Atraviesa el tnel carpiano por el retinculo de los flexores. Inerva la parte
externa de la mano (dedos 1,2,3 y mitad externa del 4), y msculos tenares.
Nervio cubital: Primero va acompaado de la arteria y luego atraviesa el canal de Guyn, por
anterointerno en relacin al retinculo de los flexores. Inerva los msculos intrnsecos, aductor
del pulgar y dedos 5 y mitad interna del 4.

4040

Nervio radial: Por medio de su rama superficial da sensibilidad al lado lateral o radial de la
mano (inerva los extensores a nivel del antebrazo).
LESIONES ABIERTAS DE LA MANO
Si no sangra
Evaluar la lesin:

Si sangra
Comprimir
Evaluar la lesin:

Existencia de herida abierta


Existencia de cianosis distal
Fracturas
Rx en dos planos para visualizar la fractura o si hay cuerpos extraos
Tratamiento de lesin abierta de la mano

Eleccin de la anestesia

Bloqueo de Plexo braquial


Bloqueo de nervios interdigitales
Anestesia general

2
3
4
5

Bloqueo de nervios interdigitales. Se pincha por el dorso, se infiltra un poco para los
pequeos nervios el dorso y luego ms profundo para los nervios palmares. Bastan 2cc
(0.5cc por nervio). Si hemos utilizado anestesia regional o general podremos trabajar en un
campo quirrgico exange utilizando isquemia. Se eleva la extremidad, se aplica vendaje
elstico de distal a proximal de modo tal que se vacien de sangre los vasos. Luego se
coloca un manguito neumtico que se infla 100 mmhg sobre la presin sistlica del
individuo; de esta manera se logra la isquemia. Se puede trabajar mximo 1.5 hr, despus
de ese tiempo la extremidad sufre dao irreversible. En caso de necesitar mayor tiempo de
isquemia, se debe soltar el manguito, comprimir la herida, esperar 5 minutos y volver a
inflar.
Profilaxis antitetnica.
Profilaxis antibitica : Cefalosporina 1 G (Cefamezina 1 gr. Cada 8 hrs. EV) o Cloxacilina 1gr.
Cada 6 hrs. EV + Gentamicina 80mg cada 8 hrs. Inicialmente por 48 hrs, mantenindose si
aparecen signos de infeccin. Un 80% de las infecciones de la mano corresponden a S.aureus.
Preparacin prepabelln : Lavado por arrastre y escobillado de la piel.
Preparacin pabelln : Preevaluacin de las lesiones, aseo quirrgico igual que en fracturas
expuestas.

INCISIONES
Siempre tratar de seguir las lneas de la mano, respetando los pliegues de flexin. NUNCA efectuar
insiciones en sentido vertical u horizontal porque pueden provocar deformidad en la mano una vez
que cicatricen.
Finalidad del aseo quirrgico

1. Lo principal es evitar la infeccin; para ello limpiar, lavar, debridar, sacar elementos extraos.
2.

Tambin podra estabilizarse el esqueleto, pero no es una prioridad.


Cubrir las lesiones mediante: Injertos, cierre de la herida, gasa empapada en suero o
lubricante.

4141

Se debe dejar un drenaje.


Siempre que estemos en presencia de una lesin de tendn se debe tener en cuenta que por su

lado (pero ms superficialmente) discurren arteria y nervio, por lo que es frecuente ver que
tambin estas estructuras se lesionen.
Si una de las dos ramas de la arteria est indemne el dedo es viable, porque la irrigacin de la
otra arteria la suple.
Si el nervio se secciona el dedo pierde la mitad o toda la sensibilidad.

Neurorrafia. Se puede realizar sin problemas hasta 3 semanas despus.


Tenorrafia. Se puede realizar hasta 2 semanas, despus de esto se produce fibrosis, y los
tendones comienzan a adherirse a sus vainas.
El xito de ambos procedimientos si se realizan a tiempo es de un 80-90%. Lo ms
importante es el trabajo inicial de ASEO QUIRURGICO.
El objetivo primordial del tratamiento es la prevencin de la infeccin y evitar complicaciones
como adherencias de la piel a los tendones, rigideces articulares, contracturas musculares y
deformidades seas. A este tipo de lesiones se ver frecuentemente enfrentado el mdico general,
por lo tanto es un deber saber diagnosticarlas y tratarlas.
Interesar conocer el mecanismo traumtico, el grado de contaminacin (dnde se produjo,
agente contaminante), el tiempo transcurrido, mano dominante, el sexo (considerando que la
mano del obrero, el artista y de la mujer tienen una importancia distinta).
El examen fsico deber ser completo consignando el tipo de herida (contusa, cortante,
punzante, a colgajo, etc.), La funcin de los tendones flexores; as la seccin del tendn flexor
profundo imposibilitar la flexin de la falange distal al fijar la IFP, en cambio, la seccin del
tendn flexor superficial imposibilitar la flexin de la IFP al fijar los otros dedos, se debe recordar
que los lumbricales e interseos flectan la MTCF. En la lesin de los tendones extensores, cuando
sta es distal hay imposibilidad de extender la falange distal, siendo ms difcil el diagnstico
cuando la lesin es ms alta por la especial disposicin del aparato extensor y por la unin a
travs de las vnculas tendineas a los extensores adyacentes a nivel de las cabezas
metacarpianas.
En la lesin de los nervios debe examinarse la sensibilidad tactil-dolorosa y la funcin
muscular. As en una lesin del nervio mediano fuera del compromiso sensitivo habr compromiso
de los msculos tenares no pudiendo realizar los distintos movimientos el pulgar salvo la aduccin
que est a cargo del nervio cubital. En la lesin del cubital fuera del compromiso sensitivo hay
compromiso de los lumbricales, interseos, msculos hipotenares y adductor del pulgar. En la
lesin del radial no hay extensin de la mueca ni de los dedos (mano cada), agregndose el
compromiso sensitivo. Debe consignarse el estado circulatorio de la mano, compromiso
osteoarticular (signos de fractura, estabilidad articular) y cualquiera otra lesin existente.
El examen radiolgico es un requisito fundamental para obtener un nocin global de la
lesin. Denotando adems del compromiso osteoarticular la presencia de cuerpos extraos (los
vidrios no se ven).
La eleccin del anestsico es muy importante, ya que si es insuficiente imposibilitar un
buen tratamiento quirrgico. Se podr usar una anestesia de plexo va axilar o supraclavicular y en
los dedos el bloqueo interdigital. En el caso del meique se puede realizar el bloqueo a nivel del
canal epitroclear. Otra anestesia que se puede usar es la regional endovenosa. Cuando por alguna
razn no se pueden efectuar las anteriores se recurre a la anestesia general.
Resulta oportuno la profilaxis antibitica en nuestro medio, puesto que los pabellones no
poseen una alta asepsia y la higiene del ambiente hospitalario es deficiente. Se usa de preferencia
la Penicilina sdica ms la Gentamicina o una Cefalosporina, cubriendo as toda la gama de
agentes aerbicos y anaerbicos, el uso de la antitoxina tetnica es discutible importante es
considerar que estas son medidas complementarias siendo lo ms importante el aseo prolijo.
La preparacin en prepabelln y pabelln es idntica al manejo de toda fractura expuesta.
Se puede utilizar la isquemia con manguito neumtico que permite operar en un campo exange
por 90 minutos. La tcnica quirrgica debe ser atraumtica, suave, protegiendo los tejidos e

4242

irrigando continuamente. La piel es la mejor defensa contra la infeccin, nunca deber suturarse a
tensin (con material fino como nylon 5-0 o seda) ya que en tal caso los colgajos se retraen y se
produce una necrosis y deshiscencia de la herida. Si la herida es pequea y no permite
visualizacin deber ampliarse con incisiones que no corten transversalmente los pliegues. Si la
prdida de piel es importante y hay elementos nobles expuestos como tendones o huesos, que si
quedan expuestos al aire se necrosarn, deber entonces cubrirse con injertos libres o con
colgajos de rotacin o pediculados, tomados de los dedos, mano o brazo contiguo o por ltimo
cubrir con gasa empapada (nunca algodn), que se irriga cada 2 a 3 horas. Si la herida es menor o
no compromete elementos nobles se puede dejar cubierta con gasa embebida con solucin de
bicarbonato o con povidona yodada y tras la espera de granulacin se deber cubrir con injertos.
La reparacin de nervios y tendones est reservada al especialista en ciruga de mano, solo deben
consignarse en protocolo las lesiones respectivas. Los vasos se cauterizan o ligan con catgut fino.
Las luxaciones deben reducirse, las fracturas si son inestables deben fijarlas con una clavija de
Kirschner.
Siempre se usa una valva de yeso para inmovilizar, agregando a veces una frula digital en
posicin funcional (semiflexin, apuntando los dedos hacia el escafoides), con la mano elevanda al
cenit para evitar el edema. Se debe indicar cloxacilina, gentamicina y metronidazol.
Si todo el manejo anterior a sido bien hecho permite realizar la segunda etapa del
tratamiento, que consiste en colocar clavijas (antes de 48-72 hrs); tenorrafia (antes de 2
semanas) y la neurorrafia (antes de 4 semanas), pasado este tiempo es necesario efectuar
transplantes de tendones y nervios, que son muy complicados.
En ocasiones llega un dedo tan daado que obliga a realizar una amputacin o bien llega
amputado en forma traumtica debindose efectuar una regularizacin. Importante es consignar
el tipo de trabajo que realiza, ya que si es un obrero interesar el ancho de la mano y las bases de
la falange, en un artista interesar ms el largo de los dedos y las funciones de pinza fina, en la
mujer la cosmtica. Las lesiones del pulpejo tienen importancia por su funcin tactil y de pinza
fina, tratndose de no amputar realizando tcnicas especiales con colgajos de deslizamiento. A
nivel de los dedos se realiza una amputacin clsica, o sea, se hace una incisin en la piel y se
corta el hueso, dejando libre los tendones; stos y los nervios se traccionan y se cortan,
hechndolos hacia proximal, los vasos se ligan o cauterizan, se sacan colgajos desiguales, siendo
mayor el palmar, solo si la piel ofrece esta condicin ideal. En ocasiones hay que usar colgajos
laterales o dorsales para no sacrificar longitud resecando esqueleto.

Amputacin de dedo

Regularizacin: Corresponde al trabajo que se realiza en pabelln, que consiste en completar

quirrgicamente una amputacin parcial traumtica.


Para tomar la decisin de amputar se debe tener en cuenta el estado de la circulacin. Si es
mala, se amputa; de lo contrario se conserva el dedo.
Los nervios deben traccionarse un poco y cortarse ms proximal para evitar que se produzcan
neuromas dolorosos en el mun mismo.
El corte del hueso debe ser neto y romo.

Los vasos se cauterizan.


Para cubrir la zona cruenta se utiliza la piel de que se disponga, siendo el mejor el colgajo
palmar, porque es de mayor grosor.

Al amputar, en el plano seo, se debe tratar de conservar las articulaciones.


Depende de la actividad laboral del paciente la decisin que se tomar en relacin a la
amputacin o la conservacin del dedo a como d lugar

4343

En general la falange distal no es tan importante. El dedo pulgar es importante, se debe

conservar en lo posible, o si no, amputar y luego hacerlo crecer, o transformar el dedo ndice en
pulgar (pulgarizacin).
El manejo de reimplantacin de la mano necesita de un centro de reimplante, que disponga
de pabellones libres por ms de 12 horas y por lo menos 3 cirujanos especialistas en
microciruga, situacin que no existe en Concepcin.

Infecciones de la mano
Son siempre grave, pues tienden fcilmente a difundir y propagarse; adems anatmicamente
tiene espacios estrechos y por consiguiente la clnica es muy precoz: enrojecimiento, dolor.
No es necesario esperar a que exista pus o fluctuacin para empezar a tratar una lesin.
Por tener buena irrigacin la mano se defiende bien de las infecciones; sin embargo hay
caractersticas que hacen particularmente graves las infecciones. Los tejidos estn firmemente
adheridos, difundiendo la infeccin por los distintos planos, y daando elementos nobles.
El 90% de las infecciones es causada por Staphilococus Aureus, de ah que el antibitico de
eleccin sea la cloxacilina, y en caso de infecciones severas o a gram (-) se usar gentamicina.
Lo ms importante en el tratamiento es la profilaxis realizando un buen aseo quirrgico de las
heridas, en lapso precoz. Diagnosticada una infeccin el tratamiento debe ser quirrgico,
drenando precozmente con el fin de descomprimir; no debe esperarse a que halla un absceso
fluctuante, no importando que solo salga sangre al incindir. Se usar anestesia troncular, pero no
en los sitios edematosos y la incisin se har en los dedos paralela al paquete vasculonervioso, sin
atravesar los pliegues de flexin. En la mano se efectan incisiones especiales siempre respetando
los pliegues y elementos nobles. Se usa luego elementos romos para debridar dejando drenajes
por 2 a 3 das.
Panadizo: subcutneo o piodermia: requiere solo remover la piel y aseo, debiendo considerarse
que puede ser un absceso profundo en botn de camisa.
Paroniquia: Es la infeccin del lecho ungueal lateral (si es central se llama eponiquio). Debe
drenarse a travs de la zona de mayor compromiso inflamatorio y si hay compromiso subungueal
se reseca solo la parte de ua comprometida.
Los abscesos de mano y dedos provienen de pequeas heridas, as en el dedo se forman los
panadizos, que deben drenarse lateralmente y nunca en boca de pescado, para evitar que pasen a
una tenosinovitis sptica, osteomielitis de la falange, absceso o flegmn de la mano.
En la mano existen dos espacios dorsales (subcutneo y subaponeurtico) y tres espacios
palmares (tenar, palmar medio e hipotenar), pudiendo infectarse a travs de una herida directa o
por vainas tendinosas. Se drenarn respetando los pliegues y paquetes vasculonerviosos, dejando
a veces sistemas de irrigacin continua.
La tenosinovitis sptica se origina de pequeas heridas o infecciones, de donde difunden a la
vaina propagndose rpidamente la infeccin. El diagnstico se hace por estar el dedo en ligera
flexin, hay edema e inflamacin sobre la vaina tendinosa y dolor a la extensin pasiva. Se abre la
vaina distal y proximalmente colocando un catter de instilacin con suero y antibitico por tres
das.
Las artritis sptica debern tratarse con antibitico y drenaje articular.
La ostetis se sospecha por haber dolor e inflamacin persistente o persistencia de fstula. La
radiografa, que confirma el diagnstico, nos ayudar a decidir si se realiza aseo y raspaje seo
ms antibitico por 4 semanas como mnimo. Si el dedo est muy comprometido deber
amputarse o desarticularse.
TRAUMATISMOS DE MUECA Y MANO

4444

Introduccin.
Sin duda alguna es este rgano uno de los segmentos ms importantes del aparato locomotor y
del organismo.
La alta industrializacin en el trabajo y hogar hacen que da a da aumente significativamente las
lesiones traumticas de la mano, tanto abiertas como cerradas, siendo por lo tanto el diagnstico
y tratamiento de ellas no solo resorte del especialista, sino muchas veces del mdico que atiende
primariamente stas urgencias. Es imprescindible otorgar un ptimo tratamiento inicial, ya que
muchas lesiones que han sido mal tratadas o no diagnosticadas evolucionarn con graves e
irreparables secuelas.
Anatoma
La piel que envuelve a la mano ofrece distintas caractersticas, tales como; proteccin, funcin
tactil (fino y grosero), termo regulacin, elstica, soporta presiones, permite gran movilidad. A
nivel de la palpa es ms gruesa, en cambio en el dorso y en los dedos es ms fina y desplazable.
Presenta pliegues en la cara flexora de los dedos. El tejido subcutneo es abundante a nivel de la
eminencia tenar e hipotenar y a nivel de los cojinetes actuando como protector junto a la fascie
palmar superficial.
La mueca y mano estn constituidas por 29 huesos, comprendiendo:

1. Extremo distal del radio y cbito.


2. Huesos del carpo ordenados en dos filas (primera fila; escafoides, semilunar, piramidal y
pisiforme, y la segunda fila; trapecio, trapezoide, grande y ganchoso).

3. Metacarpianos (5 MTC).
4. Falanges (14).
Existen sobre 30 articulaciones que por una parte permiten la movilizacin de la mano contra el
antebrazo (radiocarpiana y mediocarpiana), otras permiten elasticidad (intercarpianas,
carpometacarpianas) y las articulaciones de los dedos (metacarpofalngicas o MTCF,
interfalngicas proximales y distales o IFP e IFD).
Estas articulaciones estn sujetas y reforzadas por potentes ligamentos que muchas veces
comprenden varias articulaciones y que a nivel de los dedos poseen los ligamentos laterales ,
encontrndose adems la cpsula y otras estructuras propias de una articulacin.
El aparato activo est constituido por los distintos grupos musculares. Los msculos largos desde
el antebrazo a la mano y los cortos intrnsecos de la mano.

Los msculos largos estn constituidos por un:


Grupo extensor, formado por el 1 y 2 radial externo, los extensores de los dedos, el extensor del
ndice, del meique, el cubital posterior, los extensores largo y corto del pulgar, el abductor largo
del pulgar. Ellos est, recubiertos por vainas y reforzados en la mueca por el ligamento anular
posterior.
Grupo flexor, representados por el supinador largo, palmar mayor, palmar menor que se
transforma en la aponeurosis o fascia palmar, el cubital anterior, los flexores superficiales y
profundos de los dedos, el flexor largo del pulgar, tambin cubiertos por vainas y reforzados en la
mueca a travs de ligamento anular anterior del carpo.
Los msculos cortos se dividen tres grupos:
Tenares, por el abductor corto, el flexor corto, el adductor y el oponente del pulgar.

Hipotenares, por el flexor corto, abductor y oponente del meique.


Palmares, por los tres interseos palmares y los lumbricales.

4545

A nivel de los dedos la extensin est a cargo de del aparato extensor, constituidos por el
extensor, los lumbricales y los interseos que forman una complicada red. La flexin est a cargo
del flexor profundo (dobla la falange distal), del superficial (flecta la falangina) y de los lumbricales
e interseos (flectan la primera extendiendo las restantes). Los flexores discurren por un tnel
fibroso engrosado por poleas que impiden que los tendones se tensen como la cuerda de un violn.
La irrigacin proviene de la arteria radial y cubital que forman dos arcos palmares uno
superficial y otro profundo, emergiendo ramas que van a los dedos en forma de circulacin
terminal.

Los nervios de la mano provienen de tres troncos:


Mediano. Entra por el tnel del carpo inervando los msculos tenares y los lumbricales radiales.
Responsable de la sensibilidad de parte de la palma, una zona del 1 dedo, el 2 y 3 completos y
parte del 4 dedo.
Cubital. Entra por el canal de Guyon, inervando los msculos hipotenares, interseos y
lumbricales cubitales. Da la sensibilidad al rea medial de la mano y la mitad del 4 y 5 dedo.
Radial. Por medio de su rama superficial da sensibilidad al lado lateral o radial de la mano (inerva
los extensores a nivel del antebrazo).
Existen tres cmaras en la mano, la tenar, hipotenar y la mediopalmar. Que resultan
importantes en cuadros de infeccin de la mano.
La mano posee una parte fija (carpo, 2 y 3 MTC) y una parte mvil (1, 4 y 5 MTC).
Definindose as arcos transversales a nivel del carpo y metacarpo, y arcos longitudinales a nivel
de los dedos.
Si flectamos todos los dedos (excluido) el pulgar vemos que stos apuntan hacia el
tubrculo del escafoides.
Se pueden realizar distintas pinzas; pinza fina entre el pulgar e ndice o medio (escribir,
llave, etc.), Llamada dgito-digital y digito-digital lateral; pinzas de puo fuerte (coger martillo,
maleta, balde, etc.).
FRACTURAS CERRADAS
1. Fracturas del extremo distal del radio.
Estas fracturas se producen por cadas sobre la mano en hiperextensin, la lesin se ve de
preferencia en individuos de sexo femenino y mayores. Hay un gran nmero de tipos de fracturas,
la clsica descrita por Colles consiste en una ;
Fractura del extremo distal del radio, extraarticular, con,

Impactacin,
Desviacin dorsal y radial,
Clnicamente se manifiesta por la clsica deformidad en dorso de tenedor, ms los signos
propios de una fractura, en este caso dolor, impotencia funcional y aumento de volumen.
Frecuentemente se agrega la fractura de la apfisis estiloides del cbito.

Radiolgicamente (Rx AP y Lateral) encontramos prdida de la oblicuidad de 23 de la carilla


articular del radio,y

Prdida de la inclinacin palmar de 8 de la carilla articular del radio,


Disminucin de la separacin longitudinal entre la carilla articular del radio y la carilla articular
del cbito (Normal es de 1 a 2 cm=ndice Radiocubital).
Complicaciones

4646

Consolidacin en mala posicin, subluxacin de la articulacin radiocarpiana, rigidez de dedos,


ruptura del extensor largo del pulgar, osteodistrofia postraumtica.
Existen adems las fracturas sin desplazamiento, con rasgo intraarticular, conminutas, de Smith
(por un mecanismo inverso a la de Colles, flexin palmar, en que existe desviacin palmar de la
fractura), marginales, anterior y posterior, y de la estiloides radial.
As tambin, en el nio y adolescente, se presentan las disyunciones fracturas (separacin a nivel
del cartlago de crecimiento), Salter las clasific.

1.
2.
3.
4.
5.

Separacin a nivel del cartlago de crecimiento.


Ms fractura metafisiaria.
Ms fractura epifisiaria.
Ms fractura metfiso-epifisiaria.
Destrupcin del cartlago de crecimiento.

Tratamiento
En las fracturas con desplazamiento, consiste en reduccin otopdica en cubitalizacin y
angulacin palmar e inmovilizacin con yeso braquial y luego antebraquial por un lapso total de 5
a 6 semanas. En ocasiones cuando la fractura es muy inestable se usan clavijas de Kirschner
percutneas que fijan los fragmentos entre si, ms yeso. Excepcionalmente estas fracturas son de
resorte quirrgico. Importante resulta sealar que este tipo de fracturas son inestables en un gran
porcentaje, aconsejndose en consecuencia el manejo por especialistas.
Las fracturas sin desplazamiento se tratan solo con yeso por 4 semanas
2. Luxaciones del carpo.
Son infrecuentes, destacando:
Luxacin anterior del semilunar: En donde se luxa el semilunar hacia palmar en relacin al
carpo. A la radiografa el semilunar no se observa en el eje, aparece un espacio mayor a 2 mm. En
el carpo. Debe reducirse de urgencia, sino provoca inestabilidad y dolor de la articulacin de la
mueca.
Sus complicaciones son: necrosis avascular, artrosis, lesin del nervio mediano.
Luxacin retro o perilunar del carpo: El carpo se luxa dorslmente quedando el semilunar in
situ.
Existen otros tipos ms complejos, que se asocian a fractura del escafoides.
Es importante conocer estas lesiones en que con gran frecuencia se hace el diagnstico de
esguince de mueca, o sea, dao cpsulo-ligamentoso sin la toma de radiografas, lo cual puede
llevar a errores lamentables.
Se objetivizan radiogrficamente observando los ejes centrales AP y laterales.
Tratamiento
Reduccin imperativa por especialista. El tratamiento del esguince, cuyo diagnstico es por
exclusin, consiste en la inmovilizacin temporal con venda elstica o yeso y luego ejercicios.
3. Fracturas del carpo.
La ms frecuente es la fractura del escafoides. Se produce por una cada con la mano en
dorsiflexin, lo que hace que el escafoides sea cazado por el extremo distal del radio
fracturndolo. El diagnstico es clnico y radiolgico, sospechndose por dolor localizado en la

4747

tabaquera anatmica, aumento de volumen y dolor a la compresin axial de ese rayo. Se debe
tomar una serie de radiografas incluyendo las oblicuas para desproyectar el escafoides. No
siempre se ve inicialmente la fractura, sin embargo, ante la sospecha clnica debe inmovilizarse
con un yeso antebraquial con pulgar incluido por dos semanas y repetir entonces las radiografas,
si existe una fractura sta se manifestar, gracias a que ha ocurrido una hiperhemia a nivel del
foco de fractura junto con reabsorcin sea. Las complicaciones son; consolidacin retardada,
pseudoartrosis, necrosis avascular y artrosis.
Tratamiento
Generalmente es ortopdico variando los perodos de inmovilizacin entre 5 y 16 semanas,
dependiendo del rasgo de fractura y la ubicacin anatmica en el Escafoides. Por ejemplo si la
fractura es estable y del tubrculo distal ser por 5 semanas, en cambio si es inestable y del polo
proximal ser de 16 semanas.
Las fracturas del extremo proximal pueden evolucionar hacia una necrosis sea avascular y a una
pseudoartrosis por la pobre irrigacin que posee. Tanto para estas fracturas como para las que se
encuentran rotadas y no se pueden reducir est indicada la ciruga.
4. Fracturas de los metacarpianos y falanges.
1) Fractura de Bennet, que se produce por una cada o golpe con el pulgar en hiperabduccin
(por ej. En elboxeador que golpea enganchando el pulgar en el adversario). Existe una fractura de
la base del 1 MTC, con luxacin MTC-trapecio. Clnicamente es fcil de diagnosticar, ya que hay
una deformidad, dolor focal y al reducirla vuelve a luxarse espontneamente (como una tecla)
Tratamiento: Reduccin y estabilizacin con clavija al MTC adyacente ms yeso, o bien
quirrgica.
2) Fractura del cuello del 5 y 4 MTC. Se producen al dar mal un puetazo. Clnicamente hay
cada de la cabeza del MTC desapareciendo la prominencia del nudillo correspondiente.
Tratamiento: Se reduce cuando su angulacin es mayor de 30 (habra repercusin funcional
posterior). Se empuja hacia arriba el meique flectndolo y hacia abajo el MTC y se inmoviliza por
4 semanas con yeso antebraquial con frula digital en flexin.
3) Fracturas de MTC y falanges, presentan toda la gama de fracturas de un hueso largo, es
decir, basales, diafisiarias, condileas, etc.
Si no estn desviadas basta con inmovilizarlas con una frula con o sin yeso.
Si estn desviadas se reducen e inmovilizan. Cuando se utiliza una frula, hay que poner el dedo
apuntando hacia la eminencia tenar, fijndose que la ua quede derecha sino quedar el dedo
desviado. Rara es la realizacin de tratamiento quirrgico, el uso de clavijas ofrece una buena
alternativa de tratamiento.
En estas fracturas la consolidacin es primero clnica y luego radiolgica, por lo tanto, la
inmovilizacin debe durar hasta la consolidacin clnica, para evitar que quede el dedo rgido.
La fractura de la falange distal suele pasar inadvertida, sea una lesin por martillazo o portazo, es
de indicacin efectuar radiografa. La ua no debe resecarse en lo posible, ya que actan como
una frula. El hematoma subungueal debe drenarse a travs de una perforacin hecha en la ua
con una aguja estril.
5. Luxaciones de los dedos.
Son frecuentes. Se debe diferenciar del esguince grado III (seccin completa de ligamentos
colaterales) el cual se verifica si hay bostezo articular (+). Las luxaciones se presentan
generalmente hacia dorsal, siendo el diagnstico sencillo si la lesin es reciente,por el intenso
dolor y la deformidad que se produce pero se enmascara por el edema despus de algunas horas.
Tratamiento:Se reducen con maniobras ortopdicas suaves (antes de 12 horas), sino da
resultado debe sospecharse que hay algo interpuesto, as por ejemplo en la articulacin MTCF del

4848

pulgar el tendn flexor, la cpsula, etc. Tras reducir una luxacin debe verificarse la estabilidad
lateral del dedo, buscando bostezo articular, ya que si existe implica la ruptura de los ligamentos
laterales, requiriendo muchas veces operar. En todo traumatismo de los dedos debe buscarse
estabilidad. El esguince,por el contrario, demanda un tratamiento sencillo de inmovilizacin y
ejercicios precoces.
6. Fractura por arrancamiento del tendn extensor.
Se produce una fractura basal de la falange distal o una seccin del tendn extensor en su porcin
terminal (Mallet Finger). Clnicamente hay cada de la falange distal en flexin con imposibilidad
de extenderla.
Tratamiento. Si la fractura abarca ms de un tercio de la superficie articular, corresponde fijarla
con un pequeo tornillo; la otra posibilidad terapetica es inmovilizar con una frula por 6 a 8
semanas, relajando el aparato extensor (con la extensin MTCF, flexin IFP e hiperextensin
IFD). La posibilidad quirrgica se reserva para los casos que no responden al tratamiento
conservador y si se trata de un dedo importante.
Malformaciones.

Sindactilias. En que no ocurre separacin de las partes blandas entre los dedos, pudiendo ser
sta parcial o total, comprometiendo dos o ms dedos. Existen formas complejas en que hay
fusin o malformacin de las falanges.
Polidactilias. Hay ms de 5 dedos, afectando especialmente al pulgar y meique.

Oligodactilia. En que faltan uno o ms dedos, siendo una forma grave la mano hendida.
Braquidactilia. En que hay crecimiento reducido de un segmento esqueltico.
Camptodactilia. En que producto de un desbalance muscular hay contractura en flexin a nivel
de la IFP, especialmente en el meique.

Macrodactilia. Es el crecimiento exagerado de un dedo.


Hipoplasia y aplasia.
Combinaciones.
Tumores.
Los tumores benignos de partes blandas ms frecuentes son los Quistes sinoviales, que nacen
de las articulaciones, especialmente en el dorso de la mueca, y son producidos por metaplasia
del tejido sinovial, crecen exagerdamente y se llenan de un componente gelatinoso; suelen
asociarse muchas veces a un traumatismo previo importante que causa una ruptura cpsular.
Tambin se presentan en las vainas tendineas. Algunos se disuelven espontneamente, pero hay
un nmero significativo que son sintomticos (compresin, dolor, molestias) debiendo operarse.
Se disecan y extirpan, sin embargo, presentan una recurrencia del 3-4%.
Existen tumores de la piel, fibromas, lipomas y ms raramente sarcomas.
Se presentan tumores seos benignos como los encondromas (ms frecuentes),
osteocondromas, quistes seos y raramente tumores seos malignos pues stos se concentran
cerca del eje axil.
Enfermedad de Dupuytren.
Es una enfermedad de la fascia palmar superficial de etiologa an no aclarada en la que se
producen ndulos y bridas palmares que se prolongan a los dedos, retrayndolos (uno o ms
dedos), en grado extremo hasta tocar la palma.No corresponde a una enfermedad tendinosa. Su
tratamiento es quirrgico resecndose la fascia y realizando plastas de piel.

4949

Enfermedades de los tendones y vainas tendineas.

1. Tendovaginitis estenosante de Quervain. Afecta a los tendones abductor largo y extensor

2.
3.
4.
5.

corto del pulgar, que se desplazan por la primera corredera, hay dolor de reposo, crepitacin
blanda y dolor marcado al coger el pulgar y doblarlo en forma forzada (Prueba de
Finkelstein). El tratamiento consiste en reposo, antiinflamatorio y calor local. Si no responde
hay que derivar al paciente a un especialista.
Dedo en resorte o gatillo. Puede ser congnito o adquirido (ruptura tendinosa, reumtico,
tumoral, etc) y compromete especialmente al pulgar, habiendo un fenmeno de bloqueo en
flexin y luego un resalte al intentar extender el dedo.
Dedo en Boutonnier. El dedo est en flexin. Se produce por la seccin del tendn flexor
profundo, permaneciendo indemnes las inserciones seas laterales del tendn flexor
superficial.
Ruptura tendinea secundaria a inflamaciones tuberculosas, reumticas, tumorales, etc.
Tendinitis de etiologa traumtica o por microtraumatismos repetidos (digitadores).

Sndromes de compresin nerviosa.

Sndrome del tnel carpiano. Es una neuropata por atrapamiento del nervio mediano,
obedeciendo a causas como engrosamiento del ligamento anular del carpo, inflamaciones
tendinosas, tumores, fracturas y luxaciones desplazadas. Clnicamente hay dolor, sensacin
quemante, parestesias en los dedos inervados, dolor nocturno, debilidad en la prehensin de la
mano, dolor a la compresin del nervio con fenmenos parestsicos. Se puede realizar la
Prueba de Fallen, que consiste en pedir al paciente que junte sus manos y el mdico realiza la
compresin de ellas, si duele la prueba es (+).
A nivel del tnel de Guyon en la mueca, por interno, afectando al nervio cubital.

A nivel del canal epitroclear comprometindose el nervio cubital.


A nivel del pronador redondo en el antebrazo comprimiendo el nervio mediano.

Todas son de tratamiento mdico con antiinflamatoios ms fisiokinesioterapia. Dejando la ciruga


para casos que evolucionan mal.
Distrofia simptica refleja o sndrome de Sudeck
Es una enfermedad de etiologa desconocida atribuyndosele un sinnmero de noxas como
traumatismos, quemaduras, fracturas, infecciones, flebitis, esguinces, contusiones, etc.
Los sntomas se presentan en tres fases:
1 etapa, se caracterizan por dolor, impotencia funcional, aumento de temperatura local y
sudoracin;
2 etapa, hay adems edema duro y cianosis, apareciendo rarefaccin sea difusa en la
radiografa;
3 etapa, que es irreversible hay atrofia de piel y partes blandas, dolor y rigidez con marcada
descalcificacin sea. Debe diagnosticarse y tratarse tempranamente para evitar las secuelas
siempre graves e invalidantes.
Otras enfermedades.
Tales como enfermedades reumticas, gota, artrosis, necrosis sea avascular
(especialmente del semilunar), etc.

FRACTURAS DE PELVIS

5050

El mecanismo lesional en estas fracturas es de alta energa y es producto de accidentes de


trnsito y laborales
Examen fsico.
1. Deformidad pelviana
2. Crepitacin sea
3. Acortamiento o rotacin de la extremidad
4. Hay que buscar hematomas en regin genital, perineal y rectal (examinar prstata)
5. Evaluacin hemodinmica
6. Examen abdominal y torcico acucioso, buscando lesiones asociadas

Se debe manejar a estos pacientes como politraumatizados ya que estas son de las fracturas
ms graves que existen, debido a que el paciente se puede descompensar rpidamente y
llegar al shock. La cantidad de sangre que se puede acumular en el retroperitoneo en una de
estas fracturas puede alcanzar los 5 litros.
Estabilidad. Es de suma importancia en esta fractura el determinar si la lesin es estable o
no, entendindose estabilidad como la capacidad de soportar las fuerzas fisiolgicas sin
dao ni desplazamientos.
Son los complejos ligamentosos presentes los que le dan su estabilidad a la pelvis, existiendo 3
grupos de fibras que forman el complejo sacroilaco posterior, que es el ms importante.

1. Ligamento sacroilaco posterior. Fibras cortas, horizontales; en ntimo contacto con la


2.
3.

articulacin sacroilaca.
Ligamento sacroespinoso. Refuerzo horizontal que se encuentra por sobre el ligamento
sacroilaco posterior; va sobre la articulacin y hacia la espina citica; es el responsable de la
estabilidad rotacional externa de la pelvis
Ligamento sacrotuberoso. Con fibras verticales, se inserta en la tuberosidad isquitica; es
responsable de la estabilidad vertical de la pelvis.

Signos de inestabilidad
Se habla de inestabilidad cuando hay desplazamientos ,de acuerdo a los parmetros
radiolgicos

1. Distasis mayor a 1 cm a nivel del sacro, agujeros de conjuncin, en la articulacin misma, a


2.
3.
4.
5.
6.

nivel de la articulacin del iliaco con el sacro separacin en cualquier sentido, ya sea
anteroposterior o ceflico.
Desplazamiento posterior si mayor a 1 cm
Desplazamiento ceflico si mayor a 1 cm
Disrrupcin de la snfisis pbica mayor a 2,5 cm
Fracturas de ramas desplazadas ms de 2 cm
Arrancamientos seos a nivel de los puntos de insercin ligamentosa, ya sea en sacro, espina
iliaca, espina isquitica o apfisis transversa de L5

Estudio radiolgico

Rx ap de pelvis (comn y corriente)

5151
2

Proyecciones especiales.

IN LET INCIDE DE CEFLICO A CAUDAL EN FORMA OBLICUA, CON UN NGULO DE


APROXIMADAMENTE 60; PERMITE EVALUAR LA ARTICULACIN SACROILIACAI
( ESPECIALMENTE LOS DESPLAZAMIENTOS POSTERIORES), FRACTURAS DE LA ESPINA
CITICA Y FRACTURAS DEL SACRO

OUT LET VA DE CAUDAL A CEFLICO CON 45 DE INCLINACIN (DA UNA IMAGEN


ANTEROPOSTERIOR DE LA PELVIS); PERMITE EVALUAR LA FRACTURA ILEOPUBIANA,
FRACTURA ILEOISQUITICA Y EL ASCENSO COXOFEMORAL (LO EVALA EXACTAMENTE)

El tac es importante tenerlo si existen las condiciones econmicas como para contar con l ;
sirve tanto para evaluar las caractersticas de la fractura como para programar el tratamiento
quirrgico.

Clasificacin de marvin tile

Estables. Hay tres grupos


Sin compromiso del anillo (fracturas parcelares)
Fractura del anillo con desplazamiento mnimo (por ejemplo fracturas de rama sin
desplazamiento o fractura de una rama)
Transversales del sacro coxis

Rotacionales inestables. El mecanismo de fractura rompe los ligamentos sacroiliaco y


sacroespinoso, permaneciendo indemne el sacrotuberoso
En libro abierto. Por compresin anterior, abrindose la hemipelvis afectada

A la rx se ve un ala iliaca de frente y ancha, como oreja de mickey

Compresin lateral ipsilateral. La hemipelvis se desplaza hacia el lado del traumatismo; se


ve un ala iliaca muy delgada
Compresin lateral contralateral. La fractura es anterior fractura de rama

Fractura por disrrupcin ligamentosa completa. Hay inestabilidad rotacional y vertical


4 Afecta una hemipelvis
5 Afecta ambas hemipelvis
6 Fractura inestable ms fractura del cotilo

Tratamiento

Deben proporcionarse tanto medidas de soporte general como el tratamiento especfico de


la fractura de pelvis
ABCDE del trauma (estos pacientes han estado sometidos a traumatismos de alta energa y
probablemente sean politraumatizados)
Monitorizar al paciente, instalarle 2 vas venosas perisfricas, sondearlos (sng)

Sonda vesical, que tiene algunas contraindicaciones :


1 Sangre en meato uretral (por sospecha de lesin uretral)
2 Hematoma escrotal o vulvar
3 Ascenso o no palpacin de la prstata
4 Crepitaciones seas al tacto rectal o vaginal

5252

Ante la sospecha de una lesin uretral debe hacerse una uretrografa retrgrada
a) Ruptura parcial. Intento de sonda (aunque los urlogos no lo recomiendan)
b) Seccin completa. Cistostoma
Debe tenerse el concepto de que la fractura de pelvis es una lesin gravsima, por lo que

si se sospecha debe monitorizarse al paciente rpidamente antes de ir a tomar la rx y se debe


estar preparado para una eventual reanimacin.
Fractura estable de pelvis. Reposo en cama por 4 semanas y levantada progresiva con
bastones
Normalmente a los 2 meses las fracturas estn consolidadas y se puede hacer una
deambulacin libre.
Fractura inestable de pelvis. Existen varias alternativas

Tratamientos ortopdicos

1. Tracciones. Cuando hay inestabilidad vertical, para lograr que descienda la hemipelvis
2. Hamacas. Cuando existe inestabilidad rotacional; estas hamacas pelvianas pueden
3.
4.

colocarse ms abiertas o ms cerradas, haciendo que todo el peso del cuerpo descanse sobre
la zona pelviana
Duracin del tratamiento. 1 mes, a veces 6 semanas
Por esto son mal toleradas por los pacientes, hacen escaras, itu, infecciones genitales

Tratamientos quirrgicos

1. Fijacin externa. Especialmente en fractura de tipo b, constituyen un procedimiento

2.
3.

bastante sencillo que incluso puede llevarse a cabo en el box de urgencia: permite manejar la
deformacin y corregirla,provocando compresin en las superficies cruentas, que es lo que
detiene la hemorragia
Osteosntesis. Cuando existen desplazamientos mayores de la si o compromiso del acetbulo
En un paciente grave se debe usar fijacin externa hasta estabilizarlo y luego se instala la
osteosntesis.

Fractura de cotilo

El mecanismo lesional est dado ya sea por accidentes de trabajo o de trnsito


La clnica de esta fractura es similar a la de la fractura de cadera.

Dolor
Impotencia funcional
Acortamiento de la extremidad
Rotacin externa

Estudio

1. Rx ap de cadera ms dos proyecciones especiales


2. Rx alar. Al paciente se le hace rotar sobre la cadera afectada en aproximadamente unos 35 40, obtenindose una proyeccin en que aparece el ala iliaca de frente

3. Esta rx permite evaluar la columna posterior y la pared anterior (el hueso coxal se divide en
dos columnas, anterior y posterior; a su vez, el reborde cotilodeo tiene una pared anterior y
otra posterior)

5353

4. Rx obturatriz. El paciente se rota sobre la cadera sana; sirve para ver la pared posterior y la
columna anterior.

5. Tac. Permite evaluar con exactitud el nmero, tamao y distribucin de los fragmentos con el
objeto de planificar una ciruga en la zona

Existiendo desplazamiento en una fractura de cotilo, lo ms probable es que haya que realizar
un tratamiento quirrgico; por la dificultad que hay para abordar esta zona ,el estudio
preoperatorio tiene una gran relevancia.
Clasificacin de judet - leturnet

Simples. Son las que comprometen


Pared anterior
Pared posterior
Columna anterior
Columna posterior
Fracturas transversas
Estas fracturas pueden corregirse con un abordaje mnimo

Complejas corresponden a combinaciones de las anteriores


Ambas columnas
Columna + pared
Transversa + pared

Tratamiento

Desplazamiento ausente o leve


Reposo
Traccin por 21 das
Descarga prolongada por 3 meses
Con desplazamiento
Deben ser intervenidas quirrgicamente
Reduccin y osteosntesis

LUXACION TRAUMATICA DE CADERA

Es una de las emergencias traumatolgicas, ya que como secuelas de ella se encuentran la

necrosis avascular de la cabeza femoral y la artrosis de la articulacin,que aparecen en forma


tarda.pacientes jvenes.
Se recomienda realizar la reduccin de la lesin antes de 24 horas, aunque lo ideal es que sea
lo ms rpido posible. Reducciones antes de las dos horas tienen un porcentaje de necrosis
avascular nfimo comparado con las realizadas despus de las 24 horas, en que alcanza hasta
un 50 %
La clnica depender de si la luxacin fue hacia posterior o hacia anterior,
Luxacin anterior. El mecanismo es por una abduccin forzada. Son raras
Extremidad abducida
Masa palpable inguinal

5454

Dolor muy intenso


Impotencia funcional
Luxacin posterior. Es la ms frecuente; el mecanismo est dado por
Accidentes de trnsito (golpe directo sobre la rodilla)
Fuerza axial con rodilla y cadera flectadas
Encontraremos extremidad acortada, muslo en aduccin y flexin, rotacion interna.

Para la reduccin de esta luxacin que es ortopdica, se usa la maniobra de allis


1. Paciente en decbito dorsal sobre una superficie dura (suelo) y anestesiado
2. Un ayudante fija la pelvis
3. Traccionar suavemente llevando cadera y rodilla a flexin de 90
4. Despus se va abduciendo la extremidad mientras se va rotando a interno y externo hasta que
encaja.
El manejo posterior a la reduccin consiste en

1.
2.
3.
4.

Reposo absoluto en cama por 4 semanas


Ejercicio progresivo
Descarga con bastones por dos meses ms
En caso que exista luxacin recidivante podra usarse yeso pelvipedio por 2 meses.

FRACTURA PROXIMAL DEL FMUR

Hay que diferenciar la fractura de cadera en 2 grandes grupos, segn si el rasgo de fractura se

encuentra por fuera o dentro de la cpsula articular es importante ya que las fracturas
intraarticulares (intracapsulares),se complican con problemas de tipo circulatorio de la
cabeza y el cuello femoral
La irrigacin de la cabeza femoral depende de varias fuentes
a) 10 % por la arteria del ligamento redondo
b) 20 % por los vasos nutricios endostales
c) 70% por el sistema circunflejo de la cadera; las arterias que se encuentran a nivel
capsular distal ingresan a travs de los vasos perforantes de la base del cuello y se
dirigen hacia la cabeza femoral. Es esta circulacin la que se interrumpe en casos de
fractura del cuello femoral, con el potencial riesgo de necrosis sea avascular o
pseudoartrosis.
Estas fracturas se clasifican en

1 Intracapsulares
Cabeza femoral
Cuello femoral
2 Extracapsulares
Trocanterianas
Subtrocanterianas
Arrancamiento trocanteriano
Las fracturas de cabeza femoral se dividen en

1. Fracturas tipo i Por avulsin en la zona de insercin del ligamento redondo

5555

2. Se ve el fragmento seo desprendido.


3. Fracturas tipo ii. Por hundimiento anterior,cuando se produce choque de la cabeza femoral
contra la pelvis, por lo que se afecta la parte superior de ella

4. Fracturas tipo iii por cizallamiento, en que se desprende un segmento de cabeza en un


5.

rasgo de tipo vertical (al salir la cabeza golpea el reborde cotilodeo, causando el rasgo
vertical)
Normalmente se ve combinada con luxaciones

Tratamiento. Idealmente debiera ser ortopdico. Reduccin cerrada

Tratar de evitar la ciruga abierta, ya que esta implica abrir la cpsula y agregar dao al ya
producido por el impacto (sobre la irrigacin)
Si no se logra la reduccin anatmica debe hacerse una reduccin cruenta y escindir el
fragmento, cuando no es importante, o fijarlo con osteosntesis
Las fracturas de cuello femoral se dividen en subcapital, transcervical y de la base del
cuello
Existen dos clasificaciones que se deben conocer para hablar de estas fracturas la de
powells y la de garden

Clasificacin de powells
Mide la oblicuidad del rasgo para ver si es ms horizontal o vertical
Tipo i < 30 tipo ii < 50 tipo iii Se mide trazando una lnea horizontal, buscando el
< 70
ngulo que forma la lnea con el rasgo de fractura

Si el ngulo es menor de 30 powells i rasgo horizontal

Si el ngulo es mayor de 30 powells iii rasgo vertical


Pronstico
a) Mientras ms horizontal es una fractura tiene mayor riesgo de necrosis, porque
adems del dao producido por el accidente se produce un dao por la carga y por la
osteosntesis que es necesaria para el tratamiento, lo que estrangula an ms la ya
debilitada circulacin (especficamente los vasos que van hacia la zona de apoyo de la
cabeza femoral en la pelvis)

La necrosis avascular lleva a una artrosis muy mal tolerada


b) Mientras ms vertical es el rasgo hay mayor tendencia a la pseudoartrosis, ya que los
msculos traccionan el fmur hacia ceflico y producen cizallamiento a nivel de la
fractura

Clasificacin de garden

Mide desplazamiento; debe evaluarse con rx axial o lateral de fmur

1) Tipo i fractura incompleta en que hay un rasgo parcial que no compromete todo el ancho del
cuello femoral

2) Tipo ii fractura completa sin desplazamiento


3) Tipo iii fractura completa con desplazamiento parcial
4) Tipo iv fractura completa con desplazamiento total
Tratamiento todas las fracturas de cabeza y cuello femoral son de tratamiento quirrgico
La excepcin se hace con la garden tipo i, que es una fractura incompleta relativamente
estable; debe hacerse control radiolgico seriado

5656

Debe intentarse tratamiento ortopdico slo cuando el ngulo entre la cabeza femoral y el

cuello es menor de 20; si en los controles radiolgicos se ve que este ngulo aumenta en 5
debe intervenirse quirrgicamente, puesto esto indica que la fractura se est desplazando es
decir es inestable.
El tratamiento quirrgico consiste en osteosntesis con tornillos y/o prtesis

< 65 aos osteosntesis o prtesis total no cementada


> 65 aos prtesis total cementada o hbrida
> 75 aos prtesis parcial
Deben aplicarse criterios por ejemplo paciente de 65 aos con iam previos debe someterse a
procedimiento simple (no se mueve mucho); en cambio una persona de 75 aos pero activa, en
buenas condiciones, debe ser candidata para prtesis total y no parcial.
FRACTURAS TROCANTERIANAS

Son fracturas de cadera pero extracapsulares; la dificultad aqu es planificar el tratamiento

operatorio porque muchas veces son fracturas en que cuesta realizar la reconstruccin
Hay problemas de pseudoartrosis, con deformidad post traumticas importantes

Clasificacin de tronzo

1) Fracturas incompletas
2) Fracturas completas sin conminucin con o sin desplazamiento
3) Fracturas conminutas 4 fragmentos principales conminuta; espoln de meckel impactado
en la difisis

4) Fracturas conminutas 4 fragmentos principales conminuta; espoln de meckel desplazado


5)

no impactado
Rasgo invertido es fractura oblicua
A medida que aumentamos en el tipo de fractura stas son ms inestables y de mayor
dificultad operatoria (la
5 es la ms inestable y complicada)
Los tipos 3 y 4 tienen 4 fragmentos principales
a) Fragmento diafisiario (cuello)
b) Fragmento ceflico (cabeza)
c) 2 fragmentos que resultan del arrancamiento de los trocnteres por sus inserciones
musculares
Un fragmento que involucra al trocnter mayor y parte de la pared posterior de la
cadera, que se arranca por la traccin de los msculos glteos y de los rotadores
de la cadera
Otro fragmento que se arranca del trocnter menor por la accin del psoasiliaco
Espoln de meckel parte ms medial del fragmento que involucra la cabeza y el cuello

Cuando queda enclavado en difisis tronzo 3


Cuando queda desplazada la difisis tronzo 4

En todas las fracturas anteriores (t1 a t4) los dos rasgos principales tienen una orientacin
transversa o perpendicular al eje del fmur

La fractura tronzo 5 es una fractura oblicua, antiguamente llamada intertrocanteriana; es


una fractura muy inestable
Tratamiento es quirrgico para todas estas fracturas, usando osteosntesis

5757

a) Placas ao
b) Placas con tornillo de compresin dinmica (dhs)
c) Enclavijado de enders en personas seniles con poca actividad

Se colocan unas varas en la parte distal del fmur (supracondleo interno), se entra
a la cavidad medular, deslizndolas hasta que pasan a travs de la fractura y engranan el
cuello y la cabeza femoral

Este sistema no da mucha estabilidad, pero puede ser usado en personas que tienen
huesos de mala calidad (que por lo mismo tienen poca actividad fsica)
FRACTURAS SUB TROCANTERIANAS

1 Clasificacin ao
2 Fractura simple 1 solo rasgo con dos fragmentos principales
3 Fractura de cua externa fractura de 3 fragmentos el fragmento cua tiene la base
hacia afuera

4 Fractura de cua interna


5 Fractura multifragmentaria 3 a 4 fragmentos ms 1 fragmento ms o menos grande,
donde se puede hacer osteosntesis fcilmente

6 Fractura conminuta muchos fragmentos pequeos (minutos)


Tratamiento
Quirrgico

1. Osteosntesis con placa


2. Placa ao de 95
3. Clavos endomedulares, con sistema de fijacin al cuello femoral.

LESIONES TRAUMTICAS DE RODILLA


Se clasifican en
1. Ligamentosas
2. seas
3. Meniscales
4. Mecanismo extensor
La fractura de rodilla se divide en
Fractura de rtula

Fractura de platillos tibiales


Fractura de cndilos femorales

FRACTURAS CONDLEAS
La clasificacin ao las divide en

5858

Supracondleas. No tienen rasgo articular


Unicondleas. Comprometen la articulacin
Intercondleas. Comprometen la articulacin
El mecanismo de fractura es un traumatismo de alta energa, por lo tanto los pacientes en general
son politraumatizados
Tratamiento es quirrgico, y puede ser
1. De urgencia inmovilizacin; en caso de ser mdico general de zona debe comprobarse el
estado neurovascular distal y derivar
2. Definitivo traccin de partes blandas o transesqueltica, a nivel de la tuberosidad anterior
de la tibia o transcalcnea
Se hace osteosntesis con tornillos o placa condlea
FRACTURA DE RTULA
El diagnstico se hace con la clnica y la radiologa
El mecanismo de produccin puede ser
a) Directo impacto en la cara anterior de la rodilla, causando fractura conminuta

Es lo menos frecuente
b) Indirecto es el ms frecuente, provocado por una violenta contractura del cudriceps
que provoca una fractura transversal

Por lo mismo, la fractura puede ser con o sin desplazamiento o conminuta

En la clnica de esta lesin encontraremos

Dolor en la cara anterior de la rodilla


Hemartrosis
Depresin prearticular (en fractura desplazada)
Movilidad anormal de los fragmentos (en fractura desplazada)
Incapacidad de extensin (slo en fractura desplazada)

Dentro del diagnstico diferencial se encuentra

1 Rtula bipartita es una alteracin morfolgica de la rtula (variacin anatmica)


2 Aparece un ncleo de osificacin a nivel superoexterno de la rtula, diferencindose de la
fractura en que sta tiene un borde redondeado (las fracturas poseen bordes netos)

3 Adems, el diagnstico clnico sirve para buscar algo acerca de rtula bipartita y hacer el
diagnstico correcto
Tratamiento
1 Desplazada reduccin y osteosntesis
2 No desplazada cuando hay menos de 2 mm de desplazamiento e indemnidad del msculo
extensor
3 La indicacin es rodillera de yeso
4 Conminuta patelectoma, que dependiendo de la magnitud va a ser parcial o total
5 El problema de la patelectoma es que se produce un dficit de la otencia del cudriceps de
aproximadamente un 30 %, adems del compromiso esttico
6 Cuando no es posible realizar osteosntesis la patelectoma es mandatoria
7 Puede hacerse una patelectoma parcial si el compromiso de la carilla articular es menor al
50 %; si es mayor debe ser total

5959

FRACTURA DE PLATILLOS TIBIALES


El mecanismo de produccin ms frecuente es la cada en valgo forzado, por lo que se
comprometer el platillo tibial externo
Tratamiento. Es una urgencia; las medidas provisorias son
Debe tomarse una rx primero y no puncionar sin tener la certeza de que realmente se
est frente a una fractura, ya que se corre el riesgo de introducir grmenes y provocar
una infeccin, lo que dificultar el tratamiento quirrgico
Generalmente cuando se ha producido la fractura la hemartrosis no es tan importante,
ya que el contenido de sangre que emana de la fractura se va hacia el celular
subcutneo
Debe inmovilizarse con una valva de yeso

El tratamiento definitivo consiste en


Inmovilizacin con yeso en caso de que se trate de una fractura sin desplazamiento
Osteosntesis con tornillos y/o placas, con o sin injerto seo
Traccin balanceada cuando no se puede realizar osteosntesis debido a la gran

conminucin
Se usan los conceptos de la ligamentotaxia, que postulan que mediante la
traccin de los elementos los ligamentos se irn ordenando y que a travs de la
movilizacin controlada se remodela la carilla articular
Carga tarda, siempre ms all de las 8 a 12 semanas

Resumen

Las fracturas en torno a la rodilla son fracturas articulares de tratamiento quirrgico


La fractura distal del fmur es de alta energa, por lo que probablemente se trate de pacientes
politraumatizados
En la fractura de rtula el mecanismo de produccin ms importante es el indirecto (por
contraccin del cudriceps) y la fractura es de tratamiento quirrgico
Las fracturas de platillos tibiales son articulares, generalmente comprometen al platillo externo
y son de tratamiento quirrgico; ante la sospecha de esta fractura se debe inmovilizar y
derivar sin puncionar
En la fractura supra e intercondlea debe chequearse el estado neurovascular distal

Lesiones Ligamentosas de la Rodilla


Pueden ser de
1 Ligamentos colaterales
2 Medial. Es el que se lesiona ms frecuentemente
3 Lateral. Es el que se lesiona menos frecuentemente
4 Ligamentos cruzados
5 Anterior
6 Posterior

Si hay una luxacin el cuadro es ms grave


Examen Clnico

Las maniobras usadas dependen del ligamento que se quiera examinar

1. Ligamento colateral lateral se usa la maniobra de Moraga

6060

2. El paciente debe estar en una posicin que es similar a hacer el 4 (sentado) de esta forma
3.
4.
5.

el ligamento colateral lateral se tensa y de palpa (va desde el cndilo femoral externo hacia la
cabeza del peron)
Ligamento colateral medial posee dos fascculos, superficial y profundo, los que se
daan con mayor frecuencia a nivel proximal
Para examinarlos se ocupa la maniobra del bostezo (bostezo lateral y medial)
Se debe partir siempre por la extremidad sana, comparndolas en 0 y 30

Nunca debe existir bostezo en 0 si existe hay una alta probabilidad de que haya dao del
ligamento cruzado anterior, debido a que es uno de sus dos fascculos el que evita el bostezo a 0
al tensarse
ESGUINCES

Se clasifican en varios grados

Esguince grado I o esguince leve de rodilla


Mecanismo rotacin en flexin o valgo forzado (es el mismo para todos los grados)
Diagnstico

Antecedente de traumatismo
Dolor ms frecuente en lesin del ligamento colateral medial
Bostezo negativo
Hemartrosis negativa

Equmosis negativa
Tratamiento

Aine ms hielo local en las primeras horas, calor local al da siguiente


Vendaje elstico durante el da
2

Esguince grado II o esguince moderado de rodilla


Diagnstico

Dolor en el ligamento comprometido


Cierto grado de hemartrosis
Bostezo moderado a 30

Tratamiento

Aine

Dolor en trayecto del ligamento colateral

Valva de yeso; a los 4 -5 das se vuelve a revisar al paciente


Si el dolor es poco importante se usa venda elstica

Si es de consideracin se usa rodillera de yeso hasta completar 3 semanas


Esguince grado III o esguince grave de rodilla
Diagnstico

Empastamiento y equmosis
Hemartrosis
Bostezo articular

Descartar lesiones asociadas


Tratamiento

Aine
Valva de yeso

6161

Rodillera por 3 semanas

El esguince de grado III se divide en 3 subtipos

Grado A bostezo entre 0 y 5 mm


Grado B bostezo entre 5 y 10 mm
Grado C bostezo mayor a 3 cm

La exactitud de la medicin del bostezo es relativa, ya que depende de la fuerza con qu el


operador causa el bostezo y del umbral de dolor del paciente
Es importante en el esguince de grado III descartar lesin del ligamento cruzado anterior (ya
que el ligamento colateral medial no tiene ninguna importancia

LESIN DE LIGAMENTOS CRUZADOS

Es una lesin grave, que presenta hemartrosis en el 70 % de los casos


Anterior (lca) cajn anterior, Lauchman
Posterior (lcp) cajn posterior, Godfrey

Ligamento cruzado anterior su lesin es muy importante, puesto que si cae en insuficiencia
origina una artrosis de la rodilla
La reconstruccin del ligamento cruzado anterior implica no hacer deporte por un periodo que
va de los 6 meses y hasta un ao
Tiene dos fascculos uno anteroexterno y otro posterointerno, que van hacia la cara lateral
del cndilo externo (aepi)
Estabiliza la rodilla en sentido anterior, o sea evita que la tibia se proyecte hacia adelante ms
de lo normal
Su insuficiencia se manifiesta por fallas el paciente dice que le falla la rodilla

En caso de lesin crnica esta se diagnostica clnicamente con un cajn anterior se flecta la

cadera a 45 y la rodilla a 90, sentndose el examinador sobre el empeine de ambos pies y


tomando con las manos ambos gemelos para proyectar la tibia hacia adelante (siempre
comparar)
En caso de lesin aguda hay dolor e incapacidad de flectar la rodilla a 90; se usa el
Lauchmann, que es ms sensible aqu que el cajn anterior se flecta la rodilla a 30, con una
mano se toma el muslo y con a otra la tibia, que se proyecta hacia adelante (el hecho de que
esta maniobra sea ms sensible que el cajn anterior radica en que la nica estructura que se
opone a la proyeccin de la tibia en el Lauchmann es el ligamento cruzado anterior, mientras
que en el cajn tambin participan los meniscos, que son estabilizadores de la articulacin)

Ligamento cruzado posterior es mucho ms importante que el ligamento cruzado anterior

Se rompre en una relacin de 1:9 con el ligamento cruzado anterior

Es ms grueso que el ligamento cruzado anterior


Va desde la parte posterior de la tibia hacia el cndilo femoral interno
Su funcin es evitar que la tibia se desplaze hacia atrs

Su ruptura da origen a una artrosis que comienza por la rtula (si la pierna se va hacia
atrs aumenta la presin entre el cndilo femoral y la rtula, lo que produce artrosis), siguiendo
con el compartimiento interno y luego el externo, originando una artrosis tricompartamental
Causas de hemartrosis puede ser por

6262

a) Fractura osteocondral la rx es normal, pero la puncin muestra gotitas de grasa flotando


b)
c)
d)
e)
f)

en la mezcla sangre - lquido sinovial, salidas del hueso subcondral


Fractura de rodilla de rtula, platillos tibiales o cndilos femorales
Lesin del ligamento cruzado anterior 70 %
Enfermedades sistmicas hemofilia
Enfermedades tumorales benignas sinovitis vellonodular
Esguinces, desinserciones capsulares

Otra maniobra para realizar el cajn posterior es con el paciente recostado, la cadera y la
rodilla flexionadas a 90 dejando caer los talones sobre una silla se comparan los niveles de
ambas rodillas

La lesin del ligamento cruzado posterior produce artrosis precoz; en cambio la del
ligamento cruzado anterior produce inestabilidad
Resumen
Un paciente con lesin por torsin en valgo lo ms probable que tenga es un esguince de
rodilla (ligamento colateral medial), aunque en cierto porcentaje se acompaa de lesin del
ligamento cruzado anterior
Se debe poner una valva y rehabilitarse
Si es menor de 30 aos debe someterse a reconstruccin artroscpica se toma el tercio
medio del tendn rotuliano con una caluga sea del polo inferior de la rtula y de la
tuberosidad anterior de la tibia, luego esta ltima se tuneliza junto con el fmur y se instala el
neoligamento, que sirve como andamiaje ya que sufrir neovascularizacin y colagenizacin
El neoligamento carece de receptores propioceptivos, por lo que la rodilla va a ser vulnerable
en ciertos momentos en que debe producirse el agonismo y el antagonismo entre las masas
musculares que pasan a travs de esta articulacin para estabilizar la extremidad inferior
La reconstruccin del ligamento cruzado anterior tiene buenos resultados los primeros quince
aos, despus de lo cual comienza a aumentar la inestabilidad de la articulacin;
afortunadamente los pacientes tambin reducen su actividad fsica
En pacientes mayores de 40 aos con una rodilla ya destruida no conviene hacer
reconstruccin del ligamento cruzado anterior por el riesgo de artrofibrosis (rigidez de rodilla
en los ltimos grados de la extensin; puede ser muy invalidante). Hay dos maneras de
manejar estos pacientes
Tratamiento kinsico, tratando que los msculos estabilicen la rodilla; si el paciente no es
capaz de estabilizar la rodilla con los mecanismos biolgicos debe realizarse
Aortesis son 2 barras de aluminio con velcro; se usan en actividad deportiva individual

LUXACIN DE RODILLA

Mecanismo de produccin traumatismo de alta energa


Grave dao cpsulo ligamentoso
Siempre debe hacerse una evaluacin neurovascular antes de la reduccin por la posibilidad
de prdida de funcin puede que despus de la reduccin el paciente quede con el pie cado
y entable un juicio
No existe una maniobra clsica para reducir la rodilla ya que la luxacin puede ser anterior,
posterior, interna o externa
Ante sospecha de luxacin debe alinearse la rodilla ya que mientras ms tiempo pasa mayor
es el riesgo vascular
Por lo tanto, un mdico no especialista debe reducir la luxacin, tomar una placa de rayos si
puede, poner una valva y derivar a un centro de la especialidad

6363

Tratamiento
Ciruga, que ojal se realiza dentro de los 10 primeros das, realizndose una sutura
cpsuloligamentosa
Lo que ms frecuentemente se encuentra es una rotura del ligamento cruzado anterior y/o del
ligamento cruzado posterior
Como son cirugas de gran envergadura y de largo tiempo operatorio debe centrarse toda la
atencin en el ligamento cruzado posterior
Este debe suturarse en caso que exista avulsin de los extremos y debe reconstruirse en caso
de que haya habido ruptura corporal, usando el tercio medio del tendn rotuliano, el
semitendinoso o el recto interno
Si hay sospecha de dao vascular se realiza una arteriografa y luego una reparacin
RUPTURA DEL MECANISMO EXTENSOR

Se produce ruptura del tendn rotuliano o del tendn del cudriceps


Baja frecuencia

Se produce por contractura violenta del cudriceps o por abuso de corticoides, que
debilitan al tendn

Tratamiento quirrgico
LESIONES MENISCALES

Funcin adaptan las superficies articulares y permiten la estabilidad articular


(amortiguan)

Son 2 interno y externo

Mecanismos de lesin
1) Rotacin con pie fijo en el suelo
2) Flexin forzada
3) Hiperextensin
El diagnstico es clnico

Antecedente de traumatismos repetidos


Derrame articular intermitente
Atrofia muscular (que se mide con huincha la diferencia no debe ser mayor a 1

cm)

Mcmurray positivo
Dolor de la interlnea articular

Se debe sentar al paciente con las piernas en 90 si siente dolor en la rodilla lo ms


seguro es que se trate de una lesin meniscal

Girar el pie hacia interno: al paciente le duele por externo

Girar el pie hacia externo: al paciente le duele por interno


El diagnstico se hace con:
1) rx
2) rnm
3) neumoartrografa

6464

A toda gonalgia (dolor de rodillas) de ms de un mes de duracin se le debe tomar una rx, ya
que las rodillas son asiento de lesiones tumorales
Neumoartrografa es un medio invasivo que consiste en introducir aire y medio de
contraste dentro de la cavidad articular si los bordes son irregulares lo ms seguro es que
haya lesin meniscal
Las lesiones meniscales pueden ser rupturas radiales, longitudinales o en hoja de libro
Cuando hay que sacar el menisco (se hace por artroscopa)se trata de sacar slo la parte
inestable; si la destruccin es muy importante se debe resecar entero
La razn de no extirpar todo el menisco es que se sabe que a 15 aos plazo existir un 100 %
de artrosis, sobre todo en el caso de el menisco externo

6565

Patologa Traumtica de Tobillo y Pie


Articulacin del tobillo

Superficies articulares: Dadas por las caras interna y externa del malolo peroneo y tibial
respectivamente, ms la cara articular de la epfisis distal de la tibia,conformando la mortaja
Tibio-peronea; por otro lado la superficie articular de la cara superior del astrgalo, que encaja
en la mortaja tibio-peronea, conformada por ambos malolos.

Estabilidad del tobillo est dada por:

En la regin externa por los ligamentos peroneo astragalino anterior (PAA), peroneo calcneo
(PC) y peroneo astragalino posterior (PAP). De estos ligamentos el ms comnmente lesionado
y el ms dbil es el PAA, de modo que lo ms probable cuando nos enfrentemos a un paciente
con patologa traumtica del tobillo, es que presente algn grado de equimosis por delante del
malolo peroneo, donde se ubica el PAA.
En la regin interna o medial se encuentra el ligamento deltodeo que es muy potente, se
compone de 2 fascculos, ambos se insertan en el borde anterior y en el vrtice del malolo
interno, de ah uno se dirige a la cara superior del escafoides y el otro en la cara interna del
cuello del astrgalo
Sindesmosis tibio-peronea: que es la articulacin distal entre la tibia y el peron, la cual se
ubica a 1 cm. Sobre la interlnea articular del tobillo, posee 2 ligamentos, el ligamento
sindesmal anterior y el ligamento sindesmal posterior.

LESIONES LIGAMENTOSAS DEL TOBILLO


ESGUINCES
Indudablemente son las lesiones ms frecuentes de ver, en general ocurren por mecanismos de
varo o valgo forzado. Se clasifican de acuerdo a su gravedad en :
Grado I: leve. Da solamente una distensin, o sea una elongacin de las fibras del ligamento.
Clnicamente se traduce en un dolor discreto, poco aumento de volumen y casi ninguna alteracin
de la marcha.
Grado II: mediano. Corresponde a la ruptura parcial de alguno de los ligamentos, ms
frecuentemente el PAA. Clnicamente se puede manifestar como una equimosis, dolor localizado,
dificultad al valgo forzado o al varo forzado, dependiendo del ligamento comprometido, y dificultad
para la marcha.
Grado III: grave. En general para que se produzca requiere de un mecanismo de alta energa, se
produce generalmente asociado a la prctica deportiva. Corresponde a la ruptura total de las
fibras de uno de los ligamentos, lo cual condiciona algn grado de inestabilidad del tobillo.
Clnicamente siempre va a presentar equimosis de moderada o de gran cuanta, gran aumento de
volumen del tobillo, dolor difuso y mucha dificultad para la marcha. En estos pacientes es de regla
efectuar algn examen radiolgico, porque la clnica es demasiado parecida a la que podra
presentar una fractura, de modo que hay que descartar el diagnstico.
Tratamiento
Grado I. Inmovilizacin con un vendaje elstico durante el da, estos nunca se utilizan de noche.
Adems el paciente debe tomar algn tipo de AINE, se puede asociar en forma precoz fisioterapia

6666

(ultrasonido o ultratermia) y el paciente puede efectuar movilizacin precoz. Este tipo de esguince
con un tratamiento adecuado debera estar listo en 5-7 das.
Grado II. Debido a la inflamacin que hay, requieren que el paciente haga reposo con el pie en
alto, debera ser inmovilizado con un yeso de bota corta con taco por 2-3 semanas, el paciente
puede caminar pero en general debe hacer reposo, en total ste debera ser de 3 a 4 semanas.
Una vez quitado el yeso el paciente debe ser sometido a un plan de fisio-kinesioterapia. A estos
pacientes se les debe inmovilizar con yeso ya que esta articulacin, durante la marcha, recibe
todo el peso del cuerpo y una venda elstica en general es insuficiente y por otra parte por las
molestias que el paciente tiene, tiende a sacarse la venda muy precozmente.
Grado III. Debe considerarse el tratamiento quirrgico. Para decidirlo deben efectuarse
radiografas de stress. Si se demuestra a travs de stas una inestabilidad importante del tobillo
debe realizarse un tratamiento quirrgico para reparar la lesin ligamentosa. Si la Rx. No
demuestra inestabilidad, el esguince puede ser tratado en forma ortopdica como el esguince
Grado II.
Rx. De Stress. En la mesa de rayos, el mdico debe someter a la articulacin a un stress en varo
o en valgo, dependiendo del ligamento que est lesionado para demostrar la inestabilidad del
tobillo, momento en el cual se toman las placas.

FRACTURAS DEL TOBILLO


Luego de las fracturas del radio son las ms frecuentes en los adultos. Para estudiar las fracturas
de esta regin, debemos considerar que en muchos casos se asocian a un desplazamiento
articular, de modo que en realidad corresponden a luxofracturas.
Para estudiarlas se utiliza la clasificacin de Weber: esta clasificacin establece la
estabilidad de la articulacin del tobillo, al determinar si hay compromiso de ella nos orienta al
tratamiento definitivo que daremos a la lesin, lo cual se hace relacionando la ubicacin del rasgo
de la fractura del malolo peroneo en relacin con la sindesmosis tibio-peronea inferior o distal.
Clasificacin de Weber: Se describen 3 tipos de lesiones:
Lesin
Mecanismo
A.- Infrasindesmales: rasgo de Varo.
la fractura est por debajo de
la sindesmosis.
B.- Transindesmales: los rasgosValgo forzado.
de fractura ocurren a nivel de
la sindesmosis.
C.- Suprasindesmales

Rotacin, por ej. El pie


queda atrapado en una
sanja y el pcte. Rota.

Sindesmosis
Indemne, adems no hay
compromiso de la
estabilidad del tobillo.
Puede o no estar
comprometida, puede o no
haber inestabilidad del
tobillo.
Siempre est
comprometida y siempre
hay inestabilidad del
tobillo.

Clnicamente, cuando hay compromiso de la sindesmosis, aparece una distasis


tibioperonea, o sea la unin entre la tibia y el peron hacia distal est abierta y aparece el
signo clnico de peloteo astragalino.

Hay que considerar que puede haber fractura del 3 del 4 malolo. Se llama Tercer malolo
a la porcin marginal posterior de la tibia distal, anatmicamente es llamado tambin
tringulo de Vlkmann, es el que impide la luxacin del astrgalo hacia posterior, en esto
radica la importancia de que el tercer malolo est fracturado o no, si est fracturado no
contiene al astrgalo en la mortaja y va a facilitar que ste se luxe.

6767

El Cuarto malolo es la marginal anterior de la tibia o tubrculo de Chapeau, tambin puede


fracturarse pero mucho menos frecuentemente que el tercer malolo. La regla para decidir el
tratamiento de la Fractura del 3 malolo es considerar cunto de la superficie articular
compromete,cuando corresponde a ms de 1/5 de la superficie articular es de tratamiento
quirrgico, hay que reducir el malolo y fijarlo con un tornillo.

Fractura de Maissoneuve: es una fractura equivalente a una tipo C, el rasgo de la fractura


ocurre en la porcin proximal del peron, cercano a la cabeza de ste, esto es porque en la
rotacin, por el fenmeno de Torque, la energa se disipa a travs de la membrana intersea.
De modo que cuando uno se enfrenta a un paciente con un traumatismo severo como para
causar una fractura en el tobillo y se encuentra que hay lesin del ligamento deltodeo o que
hay una fractura en el malolo tibial y no se encuentra una fractura en el maleolo peroneo,
siempre explorar la porcin proximal, porque puede que se encuentre la fractura de
Maissoneuve.

Considerar que por tener el tobillo varias zonas bastante prominentes, las fracturas o
luxofracturas pueden con cierta frecuencia ser expuestas (dibujos).

Las fracturas de tobillo puden no ser puras o simples. En el caso de las infrasindesmales
(A), es rarssimo y pudiese asociarse a una fractura en el malolo tibial, en tal caso se hacen
inestables. En las Transindesmales pudiese asociarse una fractura del malolo tibial o una lesin
del ligamento deltodeo, lo cual condiciona inestabilidad. Las Suprasindesmales (C) siempre tienen
su rasgo completo de fractura por arriba de la sindesmosis, son generalmente bimaleolares
asociandose a fracturas del malolo tibial, con lo cual el tobillo est totalmente inestable y se
indica la reparacin quirrgica.
Inestabilidad
Asociado al concepto de inestabilidad, suele ocurrir que junto con las fracturas haya una luxacin
del astrgalo, que en general es hacia atrs (por la prdida del 3 malolo) y hacia afuera (por la
fractura del peron) en este caso se constituye como diagnstico una luxofractura de tobillo, lo
cual habla de inestabilidad y adems de un criterio de urgencia, por la luxacin.
Las luxaciones traumticas en general siempre son una urgencia, bsicamente sta radica en que
en la luxacin , el cartlago articular que se nutre por un mecanismo de difusin a expensas del
lquido sinovial, deja de ser nutrido, es sometido a isquemia y microscpicamente est
demostrado que a las 6 horas aparecen caries en el cartlago articular, que indican cambios
degenerativos, por esto es una urgencia . As se debe urgentemente reducir la luxacin (antes de
6 horas) y dejar inmovilizado al paciente con un yeso de bota corta, para en 2 instancia hacer un
tratamiento definitivo de la fractura, que en general si es una luxofractura, va a ser quirrgico, con
una reduccin y osteosntesis.
Tratamiento de las fracturas y/o las luxofracturas de tobillo
Lesiones tipo A puras: o sea una fractura de malolo peroneo, infrasindesmal, sin inestabilidad
del tobillo ni lesiones asociadas. Tratamiento ortopdico con un yeso de bota corta por aprox. 6-8
semanas. La mitad del tiempo el paciente no carga la extremidad ( primeras 3 a 4 semanas), las
segundas 3 a 4 semanas se le pone un taco al yeso para que el paciente pueda iniciar la marcha,
con descarga utilizando bastones. Hay que orientar bastante al paciente en cuanto al tratamiento
funcional, es decir que movilice activamente sus ortejos y su rodilla, mientras est enyesado, y
una vez quitado el yeso debe hacrsele fisiokinesiterapia de rehabilitacin.
Lesiones tipo B con rasgo transindesmal: hay que determinar si es estable o no. Si es estable,
el tto. Es ortopdico igual que las tipo A. Si es inestable, es decir hay desplazamiento e

6868

inestabilidad del tobillo, el tratamiento es quirrgico, la fractura se puede resolver con una placa
de osteosntesis fijada con tornillos, se repara la sindesmosis, se reparan los ligamentos.
Lesiones tipo C: el tratamiento siempre es quirrgico.
A todas ellas se aplica: reposo postoperatorio, AINE, tratamiento funcional y despus de
inmovilizacin provisoria se cumple un plan kinsico de rehabilitacin.
Complicaciones de la fractura del tobillo

Pseudoartrosis principalmente del malolo tibial.


Consolidacin en posicin viciosa.
Artrosis, por degeneracin tanto postraumtica del cartlago, como si ha sufrido luxofractura
con prdida de nutricin del cartlago articular.

Rigidez articular.
Inestabilidad del tobillo, pese a efectuarse el tratamiento, o por alguna falla de ste.
Osteoartritis infecciosa, considerar siempre el riesgo frente a cualquier paciente quirrgico.
LESIONES AQUILIANAS
Las lesiones del complejo msculo-tendinoso aquiliano ocurren en general por una contraccin
disarmnica al saltar, rechazar o correr en prcticas deportivas. Esto se refiere principalmente a
personas ex-deportistas que mantienen un buen estado fsico y que de vez en cuando practican
deportes sin tener una preparacin fsica adecuada, (deportistas de fin de semana). Esto
condiciona principalmente que la lubricacin del aparato tendinoso y ligamentario sean deficientes
y aparecen estas contracciones disarmnicas que lesionan el tendn. Otro antecedente es que el
paciente tenga historia de infiltraciones previas con corticoides en el tendn de Aquiles, las cuales
lo debilitan. Esto es controversial y en trminos generales deben ser efectuadas slo por
especialistas,responsables del procedimiento ; si bien causan una mejora casi inmediata y
permanente en el tiempo, los cristales del corticoide causan un dao, especialmente sobre
estructuras tendinosas.
1.- Desgarro de gemelos
Clnica: el paciente siente un dolor agudo, de localizacin alta en la masa gemelar propiamente
tal y que es variable en funcin del tiempo y del reposo ; es ms frecuente que se localice en la
regin gemelar interna, se acompaa por aumento de volumen en la misma debido al hematoma ,
o por la ruptura de las fibras musculares, puede haber aparicin de equimosis tardas, ms o
menos a las 48 horas. En general no causa dficit funcional.
Tratamiento
En la etapa aguda: consiste en poner un vendaje elstico suave, indicar hielo local en las
primeras horas, elevar el taco del calzado del mismo lado, para relajar las fibras musculares y
permitir que cicatricen, AINE.
A las 48 horas: tto. Definitivo: Inmovilizar al paciente con una bota corta de yeso en equino (se
deja tres semanas aprox.), Es decir con el pie cado para relajar la musculatura dorsal de la pierna.
El paciente debe hacer reposo con la extremidad en elto, debe tomar AINE.Al retirar el yeso se
debe efectuar rehabilitacin kinsica.
2.- Ruptura del tendn de Aquiles:
La lesin de este tendn siempre es completa. Tambin se produce en pacientes ex-deportistas,
con mala preparacin fsica, poco entrenamiento pero buena condicin.

6969

Clnica: el paciente refiere que estando en la prctica deportiva misma, sbitamente sinti un
peascazo , piedrazo o latigazo en la regin del tendn de Aquiles,presentando inmediata
dificultad para la marcha. Esta lesin casi no reconoce edades, se puede diagnosticar en pacientes
jvenes y en adultos.
Ex. Fsico: se encuentra dolor local en la porcin tendinosa,es decir, en el tercio distal de la cara
dorsal de la pierna, en el tendn propiamente tal. Hay equimosis y al palpar el tendn se
encuentra una depresin o gap donde est la ruptura. El paciente tiene incapacidad absoluta para
realizar marcha en puntas de pie, el taln cae. Prueba de Thompson (+): el paciente se
encuentra en decbito prono, se estimula mecnicamente la masa gemelar con la mano y no hay
contraccin transmitida hacia distal, o sea no hay flexin plantar visible.
Tratamiento
Es de urgencia, el tratamiento es quirrgico. Este consiste en una tenorrafia , una reparacin
del tendn, ya sea por sutura trminoterminal o a veces con elongacin. Debe hacerse una
inmovilizacin con yeso en equino por 6 semanas y posteriormente rehabilitacin.
La lesin del tendn de Aquiles para cualquier sujeto es una lesin grave, que implica aprox. 10-12
semanas de reposo laboral como mnimo y suele presentarse contralateral en los siguientes 2
aos..

FRACTURA DEL ASTRGALO


El astrgalo es un hueso que soporta el peso del cuerpo, sobre l actan diversas fuerzas,
principalmente en el eje axial.
El rasgo se clasifica en forma anatmica:
Cuerpo.

Cola.
Cabeza.
Marginales o perifricas.

En general son fracturas poco desplazadas y por ende de tratamiento ortopdico. Cuando son muy
desplazadas o cuando comprometen principalmente la cabeza, la cual se articula con el escafoides
del tarso, el tratamiento es quirrgico. Hay que recordar que el astrgalo es un hueso mal irrigado
y que tiene como riesgo la complicacin tarda llamada necrosis sea avascular.

FRACTURAS DEL CALCNEO

Se producen por trauma directo sobre la regin del taln en sentido vertical. Habitualmente se
tiene el antecedente de una cada de alturas o en desnivel.
El rasgo de la fractura del calcneo es extraarticular o intraarticular.
Si es extraarticular se trata ortopdicamente con una bota corta de yeso.
Si es intraarticular, hay que operar y hacer una reduccin y osteosntesis.
La secuela de estas fracturas es la artrosis, por lo cual en algn momento hay que considerar una
artrodesis (fijacin de una articulacin) sobretodo en los estados avanzados, en que el dolor
impide la marcha.

FRACTURA DE LOS METATARSIANOS


Son frecuentes, ocurren en relacin con la prctica deportiva. Se clasifican como las fracturas de
huesos largos en : basales, diafisiarias, del cuello o de la cabeza.
Hay 2 entidades tpicas descritas, que son:

7070

Fractura de marcha por fatiga: se presenta en pacientes que hacen maratn o en pacientes de
reas rurales que caminan mucho durante el da. Ocurre generalmente en la metfisis distal del 2
3 metatarsiano.
Fracturas por arrancamiento: el hueso se fractura por accin tendinosa exagerada. El peroneo
lateral largo escurre por el borde externo del tobillo y el pie, cruza por la suela plantar y se inserta
en la base del tercer metatarsiano. El peroneo lateral corto tiene el mismo recorrido pero llega
hasta la base del 5 metatarsiano, esta fractura es ms difcil de ver (la de la base del 5). En
general estas fracturas por arrancamiento son fracturas desplazadas, no reductibles
ortopdicamente, por lo tanto hay que hacer tratamiento quirrgico que consiste en la reduccin
ms osteosntesis con tornillos para fijar los fragmentos.

TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
ANATOMA
La columna vertebral consta de
7 vrtebras cervicales

12 torcicas
5 vrtebras lumbares
Hueso sacro: vrtebras fusionadas
Por los formenes transversos pasan vasos y nervios vertebrales.
Los ligamentos que refuerzan las articulaciones entre cuerpos vertebrales son los ligamentos
longitudinales anterior y posterior.
Los ligamentos que refuerzan articulaciones entre arcos vertebrales son los ligamentos
interespinales, L. Supraespinales, L. De la nuca, L intertranversarios.
La unidad funcional de la columna vertebral comprende

Dos vrtebras vecinas con sus articulaciones


Un disco vertebral
Ligamentos que refuerzan la articulacin
Races nerviosas

Para que se produzca una lesin requimedular la energa debe ser muy grande y producir una
sumatoria de lesiones
Fractura
Disrupcin ligamentosa
Luxaciones
Ruptura muscular
Compromiso de mdula espinal
Compromiso neurolgico por lesin de las races nerviosas.

TRATAMIENTO INICIAL
En el sitio del accidente: las maniobras inadecuadas en el rescate y traslado pueden provocar o
profundizar el dao neurolgico. No hay que olvidar de que se trata de lesiones por alta energa,
generalmente paciente politraumatizado ya sea por:

7171

Accidente de trnsito
Cada de altura
Accidente laboral

Evaluacin primaria: (A,B,C,D,E)

A.
B.
1.
2.
C.
1.
2.
3.
4.
D.
1.
2.
E.
1.
2.
3.
4.
5.

Va area permeable: hay que intubar y siempre instalar un collar cervical hasta que la
radiografa descarte o confirme una lesin a este nivel.
Compromiso de la respiracin:
Por compromiso de los nervios intercostales, frnico.
Por compromiso del diafragma.
Circulacin: shock neurognico, hay hipotensin, bradicardia. El tratamiento consiste en :
Soluciones isotnicas
Elevar extremidades inferiores
Atropina
Fenilefrina
Consignar claramente signos neurolgicos:
Motricidad
Sensibilidad
Evaluacin General Y Focal (punto doloroso)
Hematoma
Dolor
Crepitacin sea
Deformidad
Prominencia apfisis espinosas

Luego se realiza extricacin (maniobra que permite sacar al paciente del lugar donde est) y
traslado a un centro asistencial preparado para la atencin del Trauma , lo antes posible. En el
traslado debe usarse tablas, collar cervical, frulas laterales.
El tratamiento definitivo que reciba el paciente,puede ser ortopdico o quirurgico. En caso de
ciruga se trata de una ciruga altamente exanguinizante, por lo cual es mejor operar 48-72 hrs.
Despus, pese a tratarse de una Urgencia, una vez estrabilizado y estudiado el paciente.
ESTUDIO
La evaluacin de la lesin se hace desde 3 puntos de vista
1. Topogrfico
2. Neurolgico
3. Estabilidad vertebral

Clasificacin topografica: segn el nivel de la lesin


Cervical alta: (C1-C2)

Alto riesgo vital ,poco frecuentes


Compromiso neurolgico, tetraplejia
Mortalidad alta porque se comprometen todas las funciones

Cervical baja: (C3-T1)

Frecuentes
Compromiso neurolgico variable, tetraplejia, ya que en zona cervical la relacin entre
mdula espinal y el orificio medular es amplia.

7272

Torcico: ( T2-T10)

Estables por parrilla costal


Compromiso neurolgico frecuente por ser el canal medular estrecho. Bastan pequeos

desplazamientos para que ste se produzca.


Traco o dorso lumbar: (T11-L1)

Las ms frecuentes
Alto compromiso neurolgico,parapljia , ya que hay compromiso del cono medular.

Lumbar: (L2-S1)

Mejor pronstico
No hay mdula espinal a este nivel, por lo que el dao es ms bien radicular.
Sacrococcgeo: buen pronstico
2

Clasificacin de Frankel. Evala compromiso neurolgico


Sin funcin sensitiva y motora. Es la ms grave.
Algn grado de sensibilidad.
Actividad motora intil.
Actividad motora til.
Recuperacin completa de la funcin sensitiva y motora. Es la menos grave.

Seccin medular completa


Prdida total de la funcin sensitiva y motora
Irreversible
Mal pronstico

SECCIN MEDULAR INCOMPLETA

Sndrome de Brown Sequard: hemiparaplejia del lado afectado con anestesia cruzada despus
de la lesin de la mitad de la mdula.
Sndrome medular anterior
Sndrome medular posterior
Sndrome del cono medular: conjunto de sntomas paralticos:
Vejiga neurognica
Desordenes de esfnteres
Anestesia de la piel y mucosa perineal.
Sndrome de la cauda equina
Estabilidad vertebral. Puede ser evaluada radiolgicamente, se debe solicitar:
RX AP y lateral enfocada siempre en el nivel del traumatismo
Rx Oblicuas
Posicin nadador (C6-C7): se levanta el brazo y se toma la radiografa a travs de la axila
Boca abierta (odontoides): radiografa transoral
Planigrafas
TAC Y RNM.

Muestran fragmentos en el canal espinal


Estabilidad (columna cervical)
CLASIFICACIN DE DENNIS:

7373

A)
B)
C)

Columna anterior: ligamento anterior de la columna y 2/3 anterior del cuerpo y disco
Columna media: lig. Longitudinal posterior, 1/3 posterior del cuerpo y disco y pedculos
Columna posterior: lminas y todas las estructuras posteriores

Considera INESTABLE toda lesin que compromete 2 o ms columnas o pilares,segn el estudio


radiolgico.
Fracturas estables:
Cuerpo vertebral aislado
Apfisis espinosas
Apfisis transversas
Fracturas inestables:
Comprometen segmento vertebral medio
Involucran pared posterior del cuerpo
Apfisis articulares y pedculos.
Dennis clasifica las fracturas de Columna toracolumbar:

Flexin-compresin (en cua): cede pared anterior sin compromiso de pared posterior.
Benignos y estables.
Compromiso <50%: tto. Ortopdico, reposo en cama, lecho hiperlordtico por 30 dias.Luego
FKNT.
Compromiso >50%: reduccin y Harrington o corsets con el fin de estabilizar quirrgicamente.
Estallido (Burst): es grave, hay un 50% con compromiso neurolgico, que generalmente es
parcial. El tto.debe ser precoz y quirrgico. Tiene buen pronstico.
Flexin-disrupcin: son raras, sin compromiso neurolgico, columna anterior intacta con
ruptura posterior. Tratamiento es quirrgico. Se producen secuelas dolorosas.
Luxofracturas: muy graves, con + 75% de compromiso neurolgico, que casi siempre es
total. El tratamiento es ciruga paliativa, diferida a los 4-5 das para permitir una mejor
sobrevida.

RX. DE COLUMNA CERVICAL ALTA:


Fractura de atlas
Tipo I: compromete un arco
Tipo II: compromete ambos arcos, anterior y posterior
Tipo III: fractura en la que hay un segmento libre fuera del arco
El compromiso neurolgico es raro
Tratamiento

Collar Filadelfia
Traccin
Halo Vest

Fractura odontodea
Tipo I: fractura de cuello: rara
Tipo II: base
Tipo III: cuerpo de C2
Tratamiento
Collar Filadelfia

7474

Halo Vest
Tornillo de osteosntesis, cuando hay riesgo de desplazamiento

FRACTURA DE COLUMNA CERVICAL BAJA

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Hiperextensin disruptiva
Hiperextensin compresiva
Flexin disruptiva
Flexin compresiva
Compresin axial
Rotacin
TRATAMIENTO

Collar cervical (60% estabilidad), Halo Vest


Reduccin cerrada
Reduccin abierta anterior y posterior
Fijacin interna anterior y posterior

LUXOFRACTURAS DE COLUMNA LUMBAR


Factores a considerar para tratamiento
Estabilidad
Compromiso neurolgico
Medidas coadyuvantes
Corticoides: est en duda su efectividad, se usa Metilprednisolona, con una dosis inicial en bolo
de 30 mg/kg en 15 min y una dosis de mantencin de 4-5 mg/kg peso/hora por 23 hrs.
Siempre hacer cateterismo vesical
Siempre SNG

TRATAMIENTO

Conservador: en lesiones estables


Quirrgico
En lesiones inestables con o sin desplazamiento y/o lesin neurolgica
En lesiones estables cuando hay lesin neurolgica, y rpido !.

Tratamiento Ortopdico Conservador

I Lecho hiperlordotico
II Yesos
a Minerva
b Collaretes
c Corsets toracolumbares
III Traccin
a Arco Crushville

7575

IV

Halo craneano
Halo Vest

CIRUGA

1. Precoz: siempre que haya compromiso neurolgico parcial o un compromiso neurolgico


profundizndose.

2. Tarda (diferida): compromiso neurolgico total en una luxofractura, en la que no se visualicen


3.

complicaciones. Tambin cuando no hay compromiso neurolgico en lesiones inestables.


Alejada: para prevenir complicaciones o las secuelas dolorosas que se puedan producir.

PARMETROS A CUMPLIR

Exploracin cuidadosa
Reduccin de la deformidad osea
Liberacin de la compresin medular
Fijacin interna estable
Autoinjerto esponjoso

VENTAJAS DE LA OSTEOSNTESIS EN LUXOFRACTURA DE COLUMNA

Posibilidad de recuperacin de lesiones temporales o parciales


Escasas complicaciones: escaras, infecciones.
Facilita labor de enfermera
Rehabilitacin precoz
El tratamiento de las fracturas de columna debe tender a
Preservar la funcin y los elementos anatmicos

Restaurar y alinear el canal raqudeo a su aspecto anatmico normal


Restablecer la estabilidad de la columna vertebral:

- medios externos: tracciones, yesos


- medios internos: osteosntesis
Poco dolor post-traumtico.

SNDROME DE SUDECK O DISTROFIA SIMPTICA REFLEJA


La DSR es una condicin crnica caracterizada por severo dolor tipo quemante, cambios
patolgicos en piel y huesos, sudoracin excesiva e hiperestesia cutnea.
El sndrome, que es una variante de causalgias, consiste en una disfuncin nerviosa que ocurre en
el sitio de fractura; producto, generalmente, de impactos de alta velocidad como proyectiles,
aunque a veces puede suceder sin injuria aparente.
Epidemiologa

Edad:

30-70 aos (> 50 aos)

7676

Sexo:
60 % femenino.
Localizacin: 85 % en extremidad superior. Tambin en zonas aisladas.
Clasificacin
Idiopticos.
SECUNDARIOS
Traumatismo
Inmovilizacin prolongada
Infeccin pigena
Lesin de nervios
Quemaduras
Flebotrombosis
Edema linftico
Clnica:
Etapa I: 1-3 meses
Dolor quemante, intenso, desproporcionado, mal localizado
Hiperestesia
Edema localizado
Espasmo muscular
Rigidez articular
Hipertermia, hipersudoracin
Hiperhidrosis
Vasoespasmos
Paciente rehusa usar la extremidad
Responde muy bien al tratamiento
Rx: sin osteoporosis
Cintigrafa negativa
Etapa II: 3-6 meses
Dolor cada vez ms difuso
Edema aumenta
Uas quebradizas
Desaparicin del pelo
Dedos deformes en huso
Rx: osteoporosis moteada
Etapa III: 6-9 meses
Daos trficos extensos, irreversibles
Para muchos pacientes el dolor se torna intratable, puede comprometer todo el miembro
Atrofia muscular
Articulaciones de manos y pies llegan a anquilosis
Se produce retraccin de tendones flexores subluxaciones
Rx: osteoporosis difusa

7777

Diagnstico
Clnica
Signos mayores: dolor, aumento de volumen, rigidez articular
Signos menores: hipertermia, hipersudoracin, piloereccin, trastorno en el crecimiento de las
uas, hiperestesia cutnea
Hallazgos radiolgicos

Cambios histolgicos
Termografa
EMG, TAC, RMN, Cintigrafa pueden ser normales en etapa I
Bloqueo simptico (diagnstico y teraputico)

Tratamiento
Drogas
Corticoides
Relajantes musculares
Bloqueadores y
Analgsicos
AINEs
Antidepresivos tricclicos
Tranquilizantes
Bloqueadores de canales de calcio
Bloqueos
De nervios

Simptico
Regional ev

Terapia fsica
TENS
Simpatectoma
Quirrgica

Qumica
Radiofrecuencia

Etapa I:
Bloqueo regional ev. Con Guanetidina

KNT + FST: ambulatoria, intensiva (2 a 3 veces al da)


Bloqueo anestsico local de puntos gatillo
Bloqueo colinrgico con Atropina oral en hipersudoracin
Ansiolticos

Etapas II - III:

Bloqueo de ganglio estrellado: Con infiltracin con Lidocana al 1%


Simpatectoma quirrgica: excelentes resultados en pacientes con buena respuesta a bloqueo
simptico. Tcnica difcil.
Fracaso tratamiento 50 %

7878

De todo lo anterior se deriva la importancia de la pesquisa y diagnstico precoz.

INFECCION SEA DEL PACIENTE ADULTO


ARTRITIS SPTICA
Definicin: Infeccin pigena de las articulaciones. Proceso inflamatorio agudo o crnico de una
articulacin, de origen pigeno. El germen ms frecuente de encontrar es el Estafilococo, seguido
por el Estreptococo. Ms frecuente en varones.
Localizacin: afecta preferentemente Rodilla, Cadera; Tobillo, codo y hombro son ms raros.
Mecanismo etiopatognico
Hematgeno : A partir de una infeccin cutnea, piodermitis, o una infeccin respiratoria alta,
ocurre una bacteremia que invade la articulacin.
Continuidad : Osteomielitis. En un nio una osteomielitis que afecta la metfisis puede
comprometer las articulaciones y transformarse en una osteoartritis.
Directo: Heridas contaminadas articulares, luxofractura expuesta, ms comn en el tobillo,
Postquirrgica, postinfiltracin.
Clnica
Dolor difuso e intenso
Aumento de volumen
Calor local
Impotencia funcional (activa y pasiva)
Rubor
Adenopata inguinal
Laboratorio
Hemograma: Leucocitosis
VHS y PCR aumentada
PUNCION ARTICULAR: Estudio de lquido sinovial : aumento de PMN, baja de la glucosa,
cristales Gram, cultivo de lquido sinovial, Koch .
Hemocultivo y otros.
Cintigrafa sea con Galio: Muestra el lugar donde existe un proceso inflamatorio sospechoso
de una infeccin.
TRATAMIENTO

Los reumatlogos en las etapas precoces tratan con antibiticos, y desde el punto de vista
local con puncin evacuadora y lavado a repeticin, cada 12 hrs.
Los traumatlogos realizamos un drenaje descompresivo de la articulacin,URGENTE, por
una pequea incisin (Artrotoma) ms lavado y dejando una perfusin continua con suero por
aprox 5 das dependiendo del contenido que salga del drenaje.Otro mtodo disponible es la
Artroscopa.
Debemos evitar el dao precoz del cartlago articular, por las enzimas lisosomales, que es
irreversible (artrosis).

7979

Los ATB se administran por va parenteral hasta que la temperatura del paciente decaiga, y por VO
hasta completar aprox 4-6 semanas, teniendo como ndice terapetico los exmenes de
laboratorio (PCR).

ARTRITIS BLENORRGICA (gonorrea)

Menos frecuentes que las anteriores.Afecta preferentemente mujeres.


Elimina un lquido francamente purulento.
Es difcil de pesquisar el gonococo por su labilidad y ser reservorio la mujer.
El antecedente de uretritis gonoccica es muy variable en el tiempo.

DIAGNOSTICO
Por los antecedentes anamnsticos.
Suele ser poliarticular y acompaarse de poliartralgias. Compromiso cutneo variable.
TRATAMIENTO: Antibitico.Drenaje articular.

OSTEOMIELITIS CRNICA
Se produce por un tratamiento mal hecho, o hecho en forma tarda en los nios portadores de una
Osteomielitis Hematgena Aguda. Cuando no es drenada a tiempo una osteomielitis en un nio se
produce una osteomielitis crnica.Otra etiologa frecuente es la infeccin osea secundaria a una
fractura expuesta.
Se trata de aquellos enfermos que una vez pasado el periodo agudo (15 das), presentan una
supuracin crnica del hueso y que provoca cambios evidentes en la radiografa.
Se caracteriza por la presencia de : secuestros , cavidades y fstulas.
El involucro corresponde a una reaccin del periostio por tratar de eliminar o aislar la infeccin.
TRATAMIENTO

Drenaje del foco supurado: Para esto se puede realizar:

1 Saucerizacin: Se deja el tejido seo infectado ampliamente abierto luego de vaciar el

absceso y lavar profusamente. El hueso se defiende mal de la infeccin porque es mal irrigado,
por lo tanto, la erradicin que se hace del foco de infeccin es parcial. Se puede mejorar la
vascularizacin realizando un injerto pediculado muscular, que cubre la superficie cruenta; de
esta forma se mejoran las condiciones locales tanto de irrigacin, nutricin e impregnacin de
antibiticos.
Papineau: Consiste en efectuar la saucerizacin (eliminar el secuestro) y rellenar la cavidad
mediante injerto seo esponjoso. Luego ocurre una proliferlacin de tejido de granulacin sobre
el cual finalmente se colocar injerto dermoepidermico. Esta tcnica fue reemplazada gracias al
uso de colgajos musculares bien irrigados. Sin embargo puede realizarse en lesiones pequeas.
Amputacin. Las indicaciones de amputacin en pacientes con osteomielitis crnica son:
Cuando existe compromiso del estado general.
Degeneracin maligna de la fstula cutnea (1%).
Compromiso funcional importante de la extremidad: Rigideces, dolores crnicos, trastornos
psquicos. Siendo preferible instalar una prtesis.
Brotes inflamatorios de reagudizacin muy frecuentes.
Antibiticos.Terapia especfica por al menos 4-6 semanas tendiente a la erradicacin.

8080

El mejorar el estado nutricional del paciente es un aspecto fundamental del tratamiento.


Generalmente hay estados carenciales asociados como asmismo baja inmunitaria y anemias
secundarias a enfermedad crnica, todos los cuales deben manejarse para lograr controlar la
enfermedad.
La principal fuente de infeccin son las fracturas expuestas de pierna. Afortunadamente con los
fijadores externos se puede controlar mejor la infeccin, porque se tiene mejor acceso a las partes
blandas, y las curaciones pueden efectuarse sin afectar la estabilizacin. Antes cuando se utilizaba
ms el yeso, ste se humedeca y quebraba. Adems no permita una inmovilizacin suficiente, y
el hecho de que exista movimiento en una extremidad con infeccin favorece an ms este
proceso.
Adems los fijadores externos permiten realizar rpidamente la cobertura sea con injertos o
colgajos.Permite repetir los aseos quirrgicos, el tratamiento funcional del paciente y la
deambulacin precoz.
Tambin permite realizar el transporte seo: cuando hay un defecto demasiado importante, se
reseca el fragmento seo junto con el periostio, y se transporta un segmento de hueso sano a
travs del fijador 1 mm diario hasta el sitio de implante. El lugar que queda descubierto por el
deslizamiento se rellena en forma espontnea con tejido seo,mediante la Callodistraccin y si
existe retardo se puede mejorar con injertos de cresta ilaca.
En la osteomielitis, por va sistmica se logran bajas concentraciones de antibiticos a nivel local
por las caractersticas de irrigacin del tejido seo. En el comercio estn disponibles las perlas de
Gentamicina, incluso se pueden pedir segn la sensibilidad del germen. Se instalan dentro del foco
infeccioso oseo,previo aseo y se dejan por aprox. 6 semanas, luego se retiran y se hace un aporte
con injertos.
Cuando no existe la presencia de secuestro (porque ya fue extrado), pero persiste la infeccin
con fstula activa (rebrotes agudos), basta con el tratamiento antibitico y el reposo. Con esto la
fstula se cierra en forma espontnea, sin embargo luego de un lapso de meses o aos puede
volver a abrirse y en tal caso se debe controlar con nueva Rx para determinar la presencia de
secuestro, y si lo hubiera, erradicarlo.
Una supuracin mantenida a travs de fstula por tiempo prolongado se debe a: un secuestro,
cavidades de paredes muy rgidas o porque no se ha podido recubrir correctamente la zona por
mal manejo quirrgico.
Existen dos tipos de osteomielitis:
1 Secundarias a bacteremias
2 Primitivas
Osteomielitis crnica primitiva: Se deben a grmenes de baja virulencia. No aumentan ni
producen gran invalidez.Son poco frecuentes. Se deben diferenciar de tumores seos.
1.
2.
3.

Absceso de Brodie: Ocurre principalmente en el extremo distal del fmur, hay una zona
esclertica. Debe
diferenciarse del osteoma osteoide.
Osteomielitis esclerosante de Garr.: Hay una reaccin del periostio. Debe diferenciarse de
sarcoma de Ewing.
Osteoperiostitis albuminosa de Ollier: El drenaje da a salida a lquido purulento.

TBC OSTEOARTICULAR:
Enfermedad general del organismo con un foco seo proveniente de siembra hematgena a
partir de adenopatas hiliares pulmonares, por el aumento de la virulencia del germen y/o una baja
resistencia del organismo.Es la forma ms frecuente de TBC extrapulmonar.
Las edades en que se presenta son entre los 2 y 5 aos, y entre los 20 y 40 aos.

8181

Compromete con mayor frecuencia la columna vertebral y luego articulaciones mayores.


Anatoma patolgica
1. Forma granulosa o proliferativa (evolucin crnica)
2. Forma gaseosa (evolucin aguda): se caracteriza por una destruccin ms violenta de la
superficie articular.
DIAGNOSTICO
Clnica
Anamnesis. Sntomas de impregnacin toxicobacilar. Sntomas locales: iniciales, intermedios,
tardos.(triada)
TRIADA INICIAL TRIADA INTERMEDIATARDAS
Dolor
Posicin viciosa
Abscesos
Impotencia
Atrofia muscular
Fstulas
Contractura
Tumefaccin
Deformaciones
Subluxacin
Rigidez
Parlisis (Pott)
Radiografa: Es tarda en relacin a la clnica.
Rx sea : Osteoporosis regional, foco seo de granulacin, foco seo caseificado.
Rx articular : Engrosamiento capsular, escalones o destruccin de la carilla articular y
anquilosis.
Rx vertebral : Mal de Pott, acuamiento, fusiones vertebrales.
Laboratorio: Investigacin del bacilo de Koch: esputo, lquido de contenido gstrico, lavado,
secreciones de fstulas, lquido sinovial.
Exmenes de laboratorio general.
Rx trax.
Biopsia:sea articular o vertebral (por puncin),para confirmar el diagnstico.

TRATAMIENTO

1.
2.
3.
4.

Mdico general: mejorar las condiciones del paciente.


Ortopdico incruento local: usar algunas frulas.
Antibiticoterapia
Ciruga: en caso que no se pueda controlar la progresin de la enfermedad con los ATB, o se
diagnostique en forma tarda.

Tambin cuando el paciente presenta compromiso neurolgico, deformidad de columna


exagerada, hay inestabilidad de la columna o cuando la biopsia por puncin es negativa.

ARTRTIS SPTICA

8282

Definicin
PROCESO INFLAMATORIO AGUDO (NO TIENE EVOLUCIN MAYOR DE 5 DAS)QUE AFECTA
UNA ARTICULACIN, DE ORIGEN PIGENO, QUE DEBE SER DRENADO PRECOZMENTE
(URGENCIA QUIRRGICA).

Orgen

1.
2.
3.
4.

Hematgeno
Inoculacin directa
Contigidad
Extensin

HEMATGENO
Se refiere a la AS desarrollada a partir de un foco infeccioso a distancia [infeccin respiratoria alta,
piodermtis, etc.], Que a travs de bacteremias contamina a la articulacin.

INOCULACIN DIRECTA
Es el caso de las AS desarrolladas a partir de heridas que comprometan directamente la
articulacin, punciones articulares mal hechas, infiltraciones articulares, etc.

CONTIGUIDAD
Se desarrolla a expensas de heridas en las cercanas de la articulacin [bursitis, piodermitis,
flegmn, etc.]

EXTENSIN
A partir de procesos osteomielticos en metfisis proximales a la articulacon.
Las AS son ms frecuentes a nivel de grandes articulaciones: RODILLA, CADERA, TOBILLO.
En el caso de las OTM, estas afectan ms a la zona circundante a la RODILLA (distal del fmur,
proximal de la tibia).
Factores Predisponentes
Son pacientes con un terreno daado
60 aos (sisema inmune en malas condiciones, etc.)
AR (cpsula artic adelgazada, snovial con cicatrices, cartilago articular daado)
DM
Inmunosuprimidos
LES

8383

Agentes Bacterianos
S. Aureus
Streptococo
Gram (-)
N. Gonorrhoeae

40-80%
20%
10-20%
20-40%

En series chilenas la N. Gonorr. No es ms del 10%, lo que se debera a


Mala pesquiza de ETS (subg.)
ETS mal tratadas
Falta de dg. De AS por Neisseria
En el HTC todos los casos confirmados por Neisseria han correspondido a varones entre 18 y 24
aos.
Localizacin

Rodilla

50-80%

Cadera

25%

Codo-Hombre 10%
Tobillo

10%

Mano

5% (a expensas de heridas infectadas)

Fisiopatologa: Es esta la que determina su carcter de la urgencia

24 hrs:
liberacin enzimas lisosomales (estas enzimas actan sobre la matriz de
glicosaminoglicanos)
48 hrs:
sgs de AS
5 da:
deplesin de glicosaminoglicanos
7 da:
adelgazamiento y fisuras del cartlago (es definitivo, correspondiendo a un estado
de artrosis inicial (G I)
11 da: proliferacin de tejido de granulacin
15 da: erosines de la cpsula articular
5-6 sem: destrucin articular y anquilosis

Diagnstico

Su precocidad/demora es el factor pronstico ms importante


Dg precoz: rpido y adecuado tratamiento

Retardo de dg se relaciona con:


-> edad (<capacidad de reaccin con cuadro ms enmascarado)
-enfermedad articular previa (haciendo en ocasiones pensar en reactivacin del cuadro de base)
-profundidad (cadera, sacroilaca, etc.0
Clnica

1. DOLOR (+++): Monoarticular, difuso, intenso


2. Posicin antilgica (por esto camina con gran dificultad o no camina--> semiflexin)

8484

3.
4.
5.
6.

Aumento de volumen, tensin (bien evidente)


Calor local, rubor
Fiebre o sensacin febril
GRAN limitacin DE MOVILIDAD ACTIVA Y PASIVA (es tan importante como el dolor) Esto hace
dg diferencial con OTM

Puncin articular (requerimientos bsicos)

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Tnica bien conocida


Puede requerir analgesia o anestesia local
Asepsia rigurosa (incluye equipo de puncin, ojal gorro y mascarilla)
Piel sana, alcohol yodado
Aguja y jeringa adecuadas (20-60cc/14-18)
Tubos de cultivo necesarios

Evaluacin diagnstica

1. HISTORIA CLNICA

Compromiso articular agudo (no ms de 3-5 das), aumento de volumen, dolor.


Puede referir antecedente de faringoamigdalitis aguda, infeccin respiratioria alta,
piodermitis,etc...o preguntar dirigdamente)

2. EXAMEN FSICO:

Dolor, etc (lo antes mensionado)


Articualcin roja, caliente, aumento de volumen, etc.

3. LQUIDO ARTICULAR:

Tincin de gram (cocos G(-)=Neisseria; bacilo G(+)=??)


Cultivo
Citolgico
Cristales
Baciloscopa-Koch

4. HEMOCULTIVOS (ESCASO RENDIMIENTO)


5. OTROS CULTIVOS (GENITOURINARIO, FARINGE)
6. LEUCOCITOSIS, VHS, PCR
7. IMAGENOLOGA
8. CINTIGRAFA
9. RESPUESTA A TRATAMIENTO (ES EL NDICE TERAPUTICO)

Comparacin clnica staphylococcica/gonococica

8585

Saphyloccocica
-extremos etarios
-factores predisponentes
->80% Monoarticular

Gonococcica
-adulto joven
-mujer (reservorio)
->50% Poliarticular
-Poliartralgias*, dermatitis
-Gram >75% (+)
-Gram 25% (+)
-Cultivo >90% (+)
-Cultivo 25% (+)
-Hemocultivo >50% (+)
-Hemocultivo 15% (+)
Otros: G.urinario, faringe
*por ejemplo Artritis Sptica de una rodilla ms artralgia en la contralateral, o ambos codos o
ambas muecas, etc.
RECORDAR:
El tratamiento de la AS no es antibitico, es la artrotoma descompresiva, siendo la secuencia:
Artrotoma descompresiva-Vaciado-Lavado-Eventual Artroclisis-Antibiticos.
La artrotoma en la rodilla debe ser con un abordaje lateral anterior, lavando movilizando la
articulacin ya que contiene muchos bolsillos. Posteriormente se dbe cerrar en 4 planos (suele
confundirse la cpsula articular con la fascia muscular)
Nuevos esquemas terapeuticos
Situacin Clnica
Posible Patgeno
Adulto sin pat de base
S. Aureus
S. Pyogenes
AMG
Enterobacterias

1 Eleccin
Alternativa
Cloxa o Cefalosp 1G +
Vanco y/o Ciprofloxa
+ Rifampicina

Adulto ETS

N. Gonorrhoeae

Cetriaxona

Ciprofloxacino

Adulto AR

Idem

Cloxa o Cefalosp 1-2G +


Ciprofloxacino

Vancomicina +
Ciprofloxacino

Prtesis articular
Rifa

S. Epidermidis

Vanco + Ciprofloxacino

Cefalosp 1 +

S. Aureus,Enterobactrias
P. Aeruginosa
* Vancomicina o Ciprofloxacino + Rifampicina son usados para Staphylos resistentes.
TTO ATB:
-debe durar entre 4-6 sem
-1 2 semanas e.v.
-PCR sirve como ndice teraputico (antes se usaba la VHS, pero es menos especfica y menos
sensible)
RECORDAR POSIBLES DIAGNSTICOS DIFERENCIALES DE AS :

Flegmn
Bursitis (stas son generalmente a Streptococcus)

8686

INFECCIONES OSTEOARTICULARES
Comprenden la Osteomielitis y la Osteoartritis.
INTRODUCCIN
La osteomielitis hematgena aguda es una infeccin sea aguda, que afecta preferentemente a
nios, producida en la mayora de los casos por Staphylococcus aureus a partir de una bacteremia
originada a distancia, por ej. Una infeccin respiratoria, un rasguo infectado, etc.
HISTOLOGA DEL HUESO
La cortical tiene un sistema de conductos longitudinales que unen las 2 metfisis, denominado
Sistema de Havers. Cada uno de estos conductos tiene una arteria, una vena y un nervio.
Tambin existe un sistema de conductos transversales, que comunica los conductos de Havers,
denominados conductos de Volkmann, que tambin contienen arteria, vena y nervio.
Rodeando al hueso se encuentra una capa de tejido fibroelstico denominada periostio, muy
gruesa en el nio. La funcin del periostio en el nio es formar hueso, gracias a l el hueso crece
en grosor.
Atravesando el periostio estn las arterias nutricias del hueso, habitualmente varias, que entran al
hueso por pequeos orificios denominados agujeros nutricios. No es el periostio, sino los vasos que
lo atraviesan, los que nutren el hueso. Se distribuye la sangre por los Sistemas de Havers y de
Volkmann y llegan a nivel metafisiario.
A nivel de las metfisis seas las arterias son terminales, no existiendo anastomosis, y
desembocando las arteriolas en venas sinusoidales de lumen amplio. En la metfisis llega mucha
sangre, la que circula lentamente, siendo stos los 2 factores principales que favorecen la
infeccin a este nivel.
El hueso del nio tambin posee cartlago de crecimiento o fisis (movimiento, crecer), que hace
crecer el hueso en longitud. Despus de los 4 aos de edad, el cartlago de crecimiento se
establece como entidad definida, es avascular, y por lo tanto funciona como una barrera a la
progresin de la osteomielitis (que se inicia en la metfisis), as protege a la epfisis y a la
articulacin adyacente de la infeccin pigena. En cambio, antes de los 4 aos de edad esta
barrera no se ha establecido y es fcil que la infeccin se extienda a la articulacin contigua,
produciendo una artritis sptica.
PATOGENIA
A partir de un foco sptico ubicado en cualquier parte del cuerpo (rasguo, hematoma infectado,
otitis, ua encarnada, etc.) Se produce una bacteremia. En lactantes tambin puede ocurrir por
exsanguineotransfusin a travs del cataterismo de la vena umbilical. Las bacterias llegan al
hueso a travs de la arteria nutricia, pasan por las arterias de los conductos de Havers y
Volkmann, hasta llegar a la metfisis, donde encuentran condiciones ideales para su reproduccin:
gran cantidad de sangre y baja velocidad de flujo.
ETAPAS

1. Absceso metafisiario. En el espacio intravascular de la metfisis se inicia la osteomielitis


hematgena aguda. La rpida multiplicacin de las bacterias oblitera las venas y comprime las
arteriolas, con lo que se desvasculariza esa parte del hueso, lo que es importante, porque
dificulta la llegada de los antibiticos a la lesin. El sntoma capital es el dolor metafisiario.

8787

2. Absceso subperistico. La bacteria se abre paso por los conductos de Volkmann, atraviesa
3.
4.
5.

la cortical y llega al periostio, el que se despega. Esto desvitaliza todava ms al hueso, pues
se altera el flujo por las arterias nutricias que cruzan el periostio.
Absceso subaponeurtico profundo. Se llega a esta etapa cuando el absceso subperistico
no se ha diagnosticado y tratado en forma oportuna. En esta etapa se rompe el periostio y la
infeccin llega al espacio subaponeurtico profundo.
Absceso subcutneo
Fstula cutnea

La evolucin desde el absceso metafisiario al absceso subcutneo es rpida, no ms all de 4 das.


Esto es importante, porque en la etapa de absceso subcutneo se ha levantado gran parte del
periostio, y al despegarse el periostio del hueso se cortan las arterias nutricias, quedando el hueso
desvascularizado, por lo que el pronstico del hueso es psimo, lo ms probable es que se pierda
y se forme un secuestro seo, que se deber eliminar.
Algunas vas de entrada de los grmenes
Puncin arterial, puncin venosa.
Cateterismo vena umbilical en exsanguineotransfusiones (en el recin nacido por
incompatibilidad de grupos sanguneos).
Ciruga.
Bacteremia (sepsis).
En la articulacin de la cadera la lnea de insercin de la cpsula articular por la parte anterior va
por la lnea intertrocantra, de trocnter mayor a trocnter menor. Cuando hay una osteomielitis
de la metfisis superior del fmur, esto implica que hay una osteoartritis de cadera, porque el pus
al romper la cortical cae en el espacio articular, porque la metfisis superior del fmur es
intraarticular. Esto es muy importante y es independiente de la edad (si es mayor o menor de 4
aos). En otras localizaciones, por ejemplo en una osteomielitis de metfisis inferior del fmur, en
un nio de 3 aos hay que suponer que hay una osteoartritis, en cambio en un nio de 7 aos es
probable que slo haya una osteomielitis, por el cartlago de crecimiento que acta como barrera.
LOCALIZACIN
Hay ubicaciones ms frecuentes. El 80 a 90% de las osteomielitis hematgenas agudas se
producen en 3 metfisis (alrededor del hombro y de la rodilla):

1. Proximal de la tibia
2. Distal del fmur
3. Proximal del hmero
Esto se debe a que tales metfisis tienen mayor velocidad de crecimiento, por lo tanto son ms
activas y tienen mayor cantidad de sangre, con lo que dan mejores condiciones a la infeccin. Por
ejemplo, del crecimiento en longitud total del fmur, el 70% est en la metfisis inferior, y slo el
30% en la metfisis superior.
El 10 a 20% restante de las osteomielitis hematgenas agudas pueden afectar cualquier hueso,
independientemente de que sea largo, corto o plano.
FRECUENCIA POR EDADES
El 10% de las osteomielitis hematgenas agudas, y por lo tanto un alto porcentaje de artritis
spticas, se dan en nios menores de 1 ao de edad, es decir, que an no caminan. El resto de los
casos afecta a nios de cualquier edad.
MANIFESTACIONES CLNICAS

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3
4
5
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7
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Dolor metafisiario intenso, en manguito, que afecta a toda la metfisis y se exacerba con la
presin en cualquiera de sus caras. Se diferencia del dolor post-traumtico, porque este ltimo
es puntual. El dolor es el primer sntoma de la osteomielitis hematgena aguda, se debe a la
estimulacin de los nervios que hay en los conductos de Havers y de Volkmann, ya que se
acumula pus en un tejido inextensible.
Edema
Calor local
Rubor: Aparece alrededor del segundo a tercer da, no es precoz, porque es un absceso que
viene de la profundidad hacia la superficie. Indica absceso subcutneo. En articulaciones
superficiales como el tobillo el rubor es precoz.
Fiebre: No es signo inicial, habitualmente aparece al segundo da.
Compromiso del estado general: Tambin aparece alrededor del segundo da.
Fstula cutnea
Deshidratacin: Depende de los das de evolucin y manejo mdico general.
Dolor articular: En las osteomielitis se debe a un derrame simptico de la articulacin
adyacente, similar al derrame pleural que se produce frente a un absceso subfrnico. Frente al
dolor articular hay dos posibilidades:
Se hace puncin articular y se evaca lquido claro (hidroartrosis). No descarta la
osteomielitis, pues la sinovial de la articulacin reacciona frente a la infeccin de la
metfisis con una mayor produccin de lquido sinovial, sin que est infectada la
articulacin. En estos casos el dolor es moderado, se encuentran los signos clsicos de
choque y movilidad dolorosa a la palpacin.
Si con la puncin articular se evaca lquido purulento hay una artritis sptica secundaria,
que clnicamente se caracteriza porque cualquier movimiento articular es intensamente
doloroso. La artritis sptica ocurre cuando la fisis no est definitivamente constituida, es
decir, antes de los 4 aos de edad, pero tambin puede ocurrir a cualquier edad en la
articulacin de la cadera, lo que se explica porque la cpsula articular se inserta en la lnea
intertrocantrea, que une el trocnter mayor con el trocnter menor. Por lo tanto, la
metfisis superior del fmur es intraarticular, la infeccin se propaga y se produce la
artritis sptica de la cadera, enfermedad muy invalidante.

ARTRITIS SPTICA DE LA CADERA EN EL NIO


Al examen fsico se encuentra
Posicin antilgica de la cadera: flexin, abduccin y discreta rotacin externa ("posicin en
pierna encima"), disminuyendo la tensin dentro de la articulacin, porque se relaja la cpsula.
Limitacin de la abduccin, por lo que se puede confundir con la displasia de cadera.
Limitacin a la flexin (flexin normal es de ms o menos 120).
Bloqueo de la rotacin interna, puede haber rotacin externa.
Acostado en decbito prono se puede ver asimetra de los pliegues glteos debido al edema.
EXMENES COMPLEMENTARIOS:

Radiografa: En las dos primeras semanas es normal desde el punto de vista seo, por lo
tanto no es til en el diagnstico precoz de la infeccin. A nivel de tejidos blandos se puede
pesquisar edema, para lo que se requiere una Rx del hueso contralateral para comparar. La Rx
tarda muestra destruccin completa y apolillamiento del hueso afectado.

8989

Ecografa: Es til en lactantes, hasta aprox. Los 6 meses de edad, en los cuales no hay
ncleos de osificacin y hay fundamentalmente tejido cartilaginoso. En cadera tiene buen
rendimiento.
Cintigrafa sea: A partir del segundo da de la infeccin muestra aumento de la captacin a
nivel de la metfisis afectada.
Exmenes generales: Muestran infeccin: leucocitosis, aumento de la VHS, aumento de la
PCR.
Hemocultivos: Sirven para identificar el agente causal.

BACTERIOLOGA POR GRUPOS DE EDAD

Neonatos: S. Aureus, Streptococcus grupo B y bacilos Gram (-).


Un mes a tres aos: S. Aureus, Streptococcus y H. Influenzae.
Ms de 3 aos: S. Aureus.

TRATAMIENTO DE LA OSTEOMIELITIS HEMATGENA AGUDA Y DE LA ARTRITIS SPTICA


EN EL NIO
1 Medidas generales: Incluyen: bajar la fiebre, hidratacin, disminuir el dolor, en resumen, darle
confort al nio.
2 Inmovilizacin: Reposo del segmento afectado, no siempre requiere yeso. Para lograrlo en la
rodilla, por ejemplo, bastar la traccin de partes blandas.
3 Antibiticos: Se usa un esquema de Cloxacilina ms Gentamicina o Amikacina, en las
siguientes dosis:
Cloxacilina 100 mg/kg/da dividida en 3 a 4 dosis diarias.
Gentamicina 5 a 6 mg/kg/da dividida en 3 dosis diarias o Amikacina 15 mg/kg/da dividida
en 2 dosis diarias. La Amikacina es menos nefrotxica que la Gentamicina, por lo que se le
prefiere.
Esta combinacin se usa por va endovenosa los primeros 7 das. Si la respuesta al
tratamiento es satisfactoria se retira el aminoglucsido y se contina slo con Cloxacilina
por va oral en la misma dosis por 2 a 3 semanas. En total el tratamiento dura 3 a 4
semanas.
4 Ciruga: Habitualmente se requiere ciruga, pero primero se debe mejorar el estado general del
nio e iniciar tratamiento antibitico. La ciruga consiste en drenaje en forma oportuna, los
mejores resultados se obtienen dentro de los 2 a 3 primeros das de la infeccin. Lo ideal es
drenar el absceso cuando est en etapa de absceso metafisiario. Se trepana el hueso y si se
encuentra pus se hacen 2 o 3 trepanaciones ms y se deja drenaje. Cuando falla el drenaje por
diagnstico tardo, por postergacin de la ciruga y se pesquisa en etapa de absceso
subcutneo, con gran dao seo hay que tomar otras medidas:
Drenaje: hasta el absceso subperistico.
Curetaje
Fistulectoma: Si se establece una fstula con paredes propias fibrosas.
Secuestrectoma, si hay trozos de hueso muerto (el trozo de hueso muerto se llama
secuestro).
Canalizacin: Un hueso largo como la tibia se transforma en una canoa, sacando una
cortical completa de metfisis a metfisis, para que el pus que haya vaya drenando.
Diafisectoma: Si el compromiso es intenso de metfisis a metfisis. Se saca el hueso,
dejando el periostio, que en nios pequeos es capaz de regenerar un hueso igual al
existente previamente. En nios mayores el periostio no es capaz de formar un hueso
normal y hay que hacer:
Transplante seo.

9090

SECUELAS
Destruccin articular

Dismetra de extremidades por acortamiento de la extremidad afectada


Deformacin sea
Dao articular: anquilosis, rigidez importante
La puncin articular es til siempre que sea positiva, porque si es negativa de todas maneras hay
que hacer osteotoma si se sospecha una infeccin osteoarticular.
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES

Osteomielitis
Fiebre reumtica
Artritis sptica
Artritis reumatodea aguda
Celulitis
Leucemia aguda
Hiperostosis cortical infantil
Hipervitaminosis A
Sarcoma de Ewing
Osteoartritis
Osteomielitis
Artritis reumatodea aguda
Sinovitis fugaz
Artritis tuberculosa
Fiebre reumtica
Celulitis
Hemartrosis

CMO MEJORAR EL PRONSTICO

Diagnstico precoz
Antibiticos adecuados (e.v.)
Ciruga oportuna

SINDROME DE DOLOR LUMBAR


LUMBAGO - LUMBOCIATICA
Corresponde a un diagnstico sindromtico que reconoce mltiples etiologas.
Lumbago: Dolor localizado en la regin lumbar, generalmente en cinturn o lumbar unilateral, la
mayora de las veces de aparicin aguda (tambin puede tener evolucin crnica) y que limita la
movilidad de la columna y la actividad habitual del paciente.
Lumbocitica: Corresponde al sndrome de dolor lumbar acompaado de signos inequvocos de
compromiso neurtico (irritativo o deficitario) en alguna o algunas races nerviosas lumbares.

9191

Epidemiologa: Este sindrome ocupa un lugar primordial en las estadsticas de morbilidad en


cualquier pas.
Ms del 30% de las consultas generales son por lumbago. Esto tiene una gran incidencia en lo que
es el pago de subsidios por incapacidad laboral, si se trata de poblacin laboralmente activa.
Prevalencia:
Este cuadro ha afectado, por lo menos una vez en la vida, a un 60% de la poblacin entre 25 y
45 aos.
Afecta a un 5% de la masa trabajadora afiliada a las mutuales.

Corresponde a un 25% de los das no trabajados, tanto en Chile como en USA.


Afecta a un 2% de la poblacin inglesa.
En Inglaterra se pierden 15 millones de das laborales al ao por esta causa.
Factores asociados:
Edad: Es ms frecuente en la poblacin entre los 25 y los 45 aos.

Sobrepeso - Obesidad
Sexo: Es ms frecuente en el sexo masculino.
Personalidad: Personalidades de tipo depresivo y esquizoide tienden a tener mayor incidencia

de lumbago.
Actividad deportiva / sedentarismo: Se dice que la gente que tiene actividad deportiva habitual
tendra mayor predisposicin a tener lumbago, sin embargo, personas sedentarias tambin
tendran esta condicin (asociada).
Trabajo pesado

Tabaco: Se ha demostrado estadsticamente que es un factor predisponente. Es el nico factor


comprobado. La nicotina altera la microcirculacin a nivel fascetario y discal, lo que favorecera
los procesos degenerativos.
Frente a un grupo dado de pacientes que consultan por lumbago, el 75-80% mejora con un
tratamiento adecuado, en un plazo aproximado de 7 a 10 das. Slo en el 20% que no mejora se
debe enviar a un especialista para estudio etiolgico.
DIAGNOSTICO
Depende del tipo sindromtico que se trate.
Lumbago agudo: Son la mayora. Es un cuadro que debuta antes de 24-48 hrs. Sin
antecedentes previos. Autolimitado. En 75-80% evoluciona favorablemente entre 7-10 das.
Lumbago agudo recidivante: Tambin llamado lumbago subagudo. Evolucionan cada 15 das o
una vez al mes. Se puede reconocer algn factor etiolgico que debe ser estudiado.
Lumbago hiperagudo: Grupo pequeo de pacientes en los que se reconoce una sobrecarga
exagerada (fuerza mal hecha). Reconoce como etiologa una HNP aguda. En general se corrige
quirrgicamente.
Lumbago crnico: Debe investigarse el factor etiolgico.
CLINICA
Anamnesis: Preguntar por situacin laboral, antecedentes mrbidos.
Examen fsico: Debe ser dirigido, el paciente debe encontrarse en ropa interior para poder
evaluar en forma precisa los siguientes puntos:
Dolor: Especificar la ubicacin exacta, irradiacin, o descartar si el dolor es referido.
Caractersticas

9292

Factores agravantes: Existen factores que estn directamente relacionados con


determinada patologa, por ej.:
Sentado: DISCAL
De pie: ZIGOAPOFISIARIA
Valsalva: COMPRESION RADICULAR
Reposo: TUMOR (metstasis, hemangiomas, mieloma mltiple, quiste seo). Si a este paciente
se le realiza una Rx y sale negativa la causa entonces es psicgena, y no cabe otra
alternativa.
Factores aliviantes.
Movilidad: Es difcil de objetivar. Anotar la evolucin de la movilidad en forma objetiva, es decir,
cuanta movilidad gana o pierde el paciente en relacin a flexin, extensin, inclinaciones y
rotacin.
Indice de Schrberg: Se marca con lpiz el vrtice de dos apfisis espinosas vecinas y se le
indica al paciente que efecte flexin de la columna, en condiciones normales la separacin en
flexin de estos dos puntos debe ser >a 5cm
Esttica: Se refiere al anlisis de la situacin del paciente en posicin de pie.
1. Visualizar posiciones antilgicas.
2. Evaluar lordosis lumbar.
3. Evaluar asociacin de escoliosis: Su presencia orienta hacia una causa de tipo congnitoestructural, o bien ser adquirida.
Examen neurolgico:
Se debe objetivar que efectivamente haya lumbocitica, corroborando el compromiso neurtico.
Este compromiso puede ser irritativo, es decir, la raz est indemne, pero irritada por un algn
factor inflamatorio o compresivo. Buscar signos irritativos como:
TEPE: Es la aparicin de dolor al elevar la extremidad extendida a cualquier ngulo.
Lassegue.
Irritacin con maniobras de Valsalva.
Para evaluar signos de dficit se usa este cuadro:
L4
L5
S1
Cudriceps
Extensores
Trceps sural
pierna
Paresia
Sensibilida Cara anterior
Ortejo mayor
5 ortejo
d
tibia
Reflejos
Rotuliano
Aquiliano
Adems se deben evaluar compromiso de reflejos esfinterianos, lo que implica mal pronstico.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Rx simple de columna lumbar frontal, lateral y con foco en L5. Se debe tener cuidado

porque es natural que en los >60 aos exista cambios degenerativos a nivel de los discos L 4-L5,
y L5-S1, y adems algo de espondilosis, que es la artrosis que afecta a la columna vertebral.
Rx dinmica: En flexin y extensin mxima.
Rx oblicuas: Para evaluar las pars interarticulares, e interforaminales.
Tac
RMN
Cintigrafa
Mielografa

9393

TRATAMIENTO
a) Sintomtico
b) Especfico etiolgico
c) Integral
Sintomtico: En lumbago agudo, que es autolimitado y remite en 7-10 das el tratamiento
consiste en:
1. Reposo absoluto en cama por 3 das. Cama dura, somier sueco, levantarse slo al bao, sin
relaciones sexuales
2. Dieta blanda para evitar meteorizacin, sin bebidas gaseosas.
3. Analgsicos o antiinflamatorios: Idealmente inyectables. Piroxicam (ampolla de 40 mg),
Diclofenaco (amp. 75 mg), Profenid (amp. 100 mg para uso intramuscular), durante los 3
primeros das; posteriormente se pueden usar los mismos frmacos por VO.
4. Relajante muscular suave, como Clormezanona o ms potente como ciclobenzaprina,c/12 hrs.
VO.
5. Control al 4 da, iniciando la deambulacin.
6. En caso necesario fisioterapia ambulatoria, por aprox. 5 das. (ultratermia y ultrasonido).
7. Derivar en caso necesario,refractariedad al tratamiento, para manejo etiolgico.
Especfico : Realizado por especialistas
Etiologas
Traumtica: Desgarros musculares paravertebrales, HNP aguda, esguince lumbocitico, fractura
de la apfisis transversa, subluxaciones facetarias.
Degenerativa: Reabsorcin discal, estenosis foraminales, espondilosis, artrosis.

Inflamatorias: AR, pelviespondiloartropatas, sinovitis.


Spticas: Espondilitis pigena, espondilolistesis tuberculosa, brucellosis.
Tumores benignos: Osteoma osteoide, quiste seo, hemangioma.
Tumores malignos: Primarios como el mieloma mltiple, o secundarios.
Metablicos
Congnitas
Psicosomticas

La circular del Ministerio de salud N 3G40 establece que la patologa dolorosa lumbar no
constituye un accidente del trabajo. Slo en caso de sobrecarga, en que se produce un lumbago
hiperagudo y se logra demostrar una HNP aguda se podra considerar como tal.

AFECCIONES ORTOPDICAS DE LA CADERA DEL ADULTO


La articulacin de la cadera o articulacin coxofemoral es una articulacin de la clase de las
diartrosis, es decir de las articulaciones mviles. Pertenece al gnero de las enartrosis, es decir de
las articulaciones de cabeza esfrica y cavidad. Esta articulacin constituye la enartrosis ms
estable, mucho ms estable que el hombro que es su similar en la extremidad superior.
Recordando la anatoma, la articulacin coxofemoral est formada por la cavidad cotilodea, cotilo
o acetbulo y la cabeza del fmur, ambas estructuras se unen a travs del ligamento redondo, por
la cpsula articular reforzada leofemoral, isquiofemoral y pubofemoral, a esto se agrega un rodete
cartilaginoso que es el rodete cotilodeo.

9494

Los movimientos de esta articulacin son:

flexin

extensin

abduccin

aduccin

circunduccin: que corresponde a la sumatoria de todos los anteriores.

rotacin: interna y externa.


Sntomas: los sntomas a travs de los cuales se manifiestan las afecciones ortopdicas de la
cadera son fundamentalmente:
Dolor. Localizado preferentemente en la regin inguinal, gltea y/o tambin puede localizarse en
el trocnter mayor y en muchas ocasiones el dolor se irradia hacia la cara anterior del muslo,
tambin hacia la rodilla. Muchos pacientes con afeccin ortopdica de la cadera consultan por
dolor de rodilla, es por esto que se dice que cuando la cadera sufre, llora la rodilla. El dolor cede
habitualmente con el reposo y, de no ser as, se debe descartar la presencia de un tumor.
Cojera. El paciente tiene sensacin subjetiva de tener la extremidad ms corta, que se debe a la
contractura muscular refleja antlgica y/o a la insuficiencia de los msculos glteo medio y menor.
Se debe plantear el diagnstico diferencial con un acortamiento real del miembro inferior.
Signos
Claudicacin. Se objetiva al examinar la marcha y se presenta por las mismas causas que la
cojera. Se debe descartar (1)Acortamiento. Desnivel plvico con cada de una hemipelvis, que se
observa al colocar los pulgares sobre las espinas ilacas anterosuperiores. (2)Signo de
trendelemburg. Indica incapacidad del glteo medio para sostener una hemipelvis al levantar la
pierna contraria.
Rigidez articular. Restriccin o imposibilidad para realizar los movimientos normales de la
cadera. Se origina por contractura muscular antlgica y en los casos crnicos por retraccin
capsular y muscular. En los casos avanzados, se produce una aduccin viciosa con roce de la
rodilla del miembro afectado con la contralateral sana.
Es importante comparar de las dos caderas y observar la simetra con el paciente en cuclillas. Para
examinar los distintos movimientos, es importante fijar la cadera y la hemipelvis contraria con las
manos del examinador. No se debe olvidar el examen de las rodillas sobre todo la del lado
comprometido.
Estudio imagenolgico
Radiologa. Es el examen fundamental en este tipo de lesiones. As frente a paciente en que se
sospeche lesin de cadera se debe pedir una radiografa de pelvis, para ver la cadera afectada y
ver la contralateral que tericamente est sana. Se piden las proyecciones anteroposterior y
Lauenstein (o proyeccin en rana). En lesiones traumticas siempre agregar las proyecciones
INLET, OUTLET, ALAR y OBTURATRIZ.
En segundo lugar hay que pedir una Rx. de la cadera en proyecciones anteroposterior y axial o en
eje (dado que la lateral de la cadera no se pueden tomar por superposicin de ambas cabezas
femorales). En pacientes mayores o en los que se sospeche alguna alteracin
concomitantelumbar, se debe solicitar una radiografa de columna lumbar, AP, lateral, Oblicuas y
con foco en el espacio L5-S1.
TAC. Es ms til en lesiones de tipo traumtico, si bien tambin nos da importante informacin en
las lesiones de tipo ortopdico, especielmente si se realiza un TAC con reconstruccin
tridimensional.

9595

RNM. Es muy til, especialmente en el diagnstico precoz de las necrosis avasculares de la


cabeza del fmur lo cual es frecuente en las luxaciones o luxofractura como complicacin tarda y
en el diagnstico diferencial, con lesiones de partes blandas periarticulares.
Afecciones ortopdicas de la cadera del nio

Displasia congnita.
Enfermedad de Perthes.
Epifisiolisis. Deslizamiento epifisiario
Lesiones qusticas y tumores.
Artritis infecciosas que son propias de los nios.
Sinovitis transitoria.

La mayora de estas lesiones no diagnosticadas o diagnosticadas tardamente pueden generar las


secuelas que se ven en las afecciones ortopdicas en la cadera del adulto. En los adultos veremos:

Necrosis avascular o necrosis asptica de cabeza del fmur.


Artritis reumticas.
Artritis infecciosas.
Luxacin congnita inveterada de la cadera: no se diagnostic en el momento oportuno y se
trat tardamente.
Afecciones tumorales: raras.
Artrosis primaria.
Artrosis secundaria a:
Displasia congnita de caderas
Enfermedad de Perthes.
Epifisiolisis.
Luxacin o luxofractura traumtica.
Artritis infecciosa.
Necrosis avascular de la epfisis femoral proximal.

NECROSIS AVASCULAR DEL EXTREMO PROXIMAL DEL FMUR


El extremo proximal del fmur tiene dos fuentes de vascularizacin.
Irrigacin distal
1. Circulo arterial extracapsular del cuello femoral, localizado en la zona intertrocantrea,
formado por las arterias circunflejas femorales medial y lateral que provienen de las arterias
femoral y femoral profunda, respectivemante.
2. Las arterias cervicales ascendentes, que se originan en el crculo extracapsular, y dan origen a
las ramas metafisiarias y epifisiarias.
Irrigacin proximal. Dada por la arteria del ligamento redondo
La necrosis avascular corresponde a la muerte de un segmento o de toda la cabeza del fmur y al
mismo tiempo del cartlago articular debido a la suspensin de la vascularizacin. Se puede
diagnosticar mucho ms precozmente con RNM que con Rx, la cual se manifiesta muy
tardamente. La cabeza femoral se colapsa y se derrumba.

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Etiologa

1. Luxofracturas y fracturas de cadera: si la luxacin no se reduce dentro de las primeras 6 horas,


el riesgo de necrosis avascular de la cabeza del fmur es muy alto.

2. Fractura del cuello del fmur.


3. Desperiostizacin extensa cuando se realiza ciruga de cadera y sea en general.
4. Enfermedad barotraumtica (o enf. De Caisson). Se producen en los buzos en los cuales por
embolas gaseosas se produce la necrosis.

5. Enfermedad de Gaucher.
6. Sndrome de Cushing.
7. Uso de corticoides en forma crnica.
8. Trastorno del metabolismno de cidos grasos.
9. Sndromes drepanocticos o anemia de las clulas falciformes.
10. Insuficiencia renal crnica.
11. Lupus eritematoso sistmico.
12. Radiaciones: rayos x, Cobaltoterapia, etc.
13. Alcohlismo crnico.
ARTRITIS REUMTICAS. Adems de afectar otras articulaciones, el compromiso es bilateral.

1. Artritis reumatodea.
2. Lupus eritematoso sistmico.
ARTRITIS INFECCIOSAS

1. Artritis pigenas. Producida fundamentalmente por el Estafilococo dorado, aunque son ms


frecuentes en los nios.

2. Artritis TBC. Es ms frecuente en los adultos, el diagnstico es difcil puesto que la imagen
que da no es propia de esta patologa. En general cuesta llegar al diagnstico, pero hay que
tenerlo presente ante una lesin de la articulacin coxo-femoral.

LUXACIN CONGNITA INVETERADA DE LA CADERA. Esta lesin ocurre cuando el


diagnstico de la displasia de cadera es tardo y se realiza despus del inicio de la marcha. Aunque
se realice tratamiento quirrgico, la evolucin va a ser mala y vamos a llegar a un paciente
secuelado en la edad de adulto joven. Las luxaciones pueden ser altas ya sea apoyada o no
apoyada, la luxacin alta apoyada no da signologa porque est libre, en cambio la segunda si da
signologa por una formacin y a la vez artrosis de un neocotilo.

AFECCIONES TUMORALES. Este grupo de afecciones es muy poco frecuente, y son


fundamentalmente de origen metastsico, especialmente:

Mama.
bronquios.
Prstata.
rin .
Tiroides.
Los tumores primarios de cadera son extremadamente extraos.

ARTROSIS PRIMARIAS
Es el grupo de afecciones ms importante que asientan a nivel de la cadera.
Su etiologa es desconocida.

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Edad de aparicin de su signologa es sobre los 55-60 aos, aunque puede ser ms precoz.
La artrosis primaria constituye el 50% de las artrosis de la cadera.
Hay algunos estudios que dicen que la causante de la artrosis primaria sera una excesiva
anteversin del cuello femoral; esto es solo una hiptesis siguiendo sin saber con exactitud su
etiologa.

Patologa de AP
Los cartlagos estn degenerados.
Sinovial congestiva.
Fibrosis de la cpsula sinovial.
Hueso subcondral expuesto.
Quistes subcondrales.
Formacin de osteofitos marginales.
Frecuentemente la lesin es bilateral.
Todo esto es lo que se ve a la Rx y al examinar la cadera.
La AP se caracteriza en primer lugar porque aparte de la lesin artrsica se ve que la cadera fue
normal previamente, y no se puede determinar la lesin que pudo haber causado la AP.

ARTROSIS SECUNDARIAS
Corresponden al otro 50% de las artrosis de cadera. Estas pueden ser generadas por cuadros
como:
Displasia congnita de cadera.
Enf. de Perthes.
Epifisiolisis o deslizamiento epifisiarios.
Luxofracturas o luxaciones de la cadera.
Artritis infecciosas.
Necrosis avasculares secundarias.
Clasificacin de artrosis de cadera (Incluye AP y AS)
1. Etiologa.
2. Morfologa.
3. Reaccin biolgica que se produce.
4. Amplitud de movimiento de la cadera afectada.

Clasificacin segn etiologa:


Origen mecnico: que puede ser congnita, coxa-vara o coxa-valga. Tambin puede ser por
alteracin en el desarrollo como en el caso de la epifisiolisis y la enf. de Perthes.
Origen metablico: Osteoporosis.
Artrosis de etiologa combinada mecnica y metablica.
Clasificacin segn morfologa: Se refiere a la zona de la cabeza del fmur que est
afectada.
Artrosis superoexterna.
Concntrica: Engloba a las AP que tienen la cabeza del fmur esfrica.
Interna: cuando es la posicin interna del fmur que est ms afectada.
Inferointerna.
Clasificacin segn la reaccin biolgica:
Artrosis atrfica: tienen poca reaccin.

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Normotrfica.
Hipertrfica, entre la que est la coxa magna o cabeza grande.
Clasificacin segn la amplitud de movimiento: Para poder hacer un buen examen el
paciente debe estar anestesiado.
Artrosis rgida: cuando la flexin de la cadera es <30, y la abduccin y aduccin son de 0.
Artrosis hipomvil: Cuando el rango de flexin va de 30 a 60 y la abduccin y la aduccin
son < de 15.
Artrosis mvil: Cuando la flexin es > de 60 y la abduccin y aduccin son > de 15.

Tratamiento de las artrosis

Mdico
Lo fundamental es la baja de peso, dado que en la fase monopodal (cuando al caminar se
apoya un solo pie) se carga 4 veces el peso del cuerpo en la pierna.
Ejercicio: el paciente debe hacer ejercicios de cadera 2 a 3 veces al da para evitar que
sta se torne hipomvil.
En pacientes de edad a los que no se puede ofrecer una alternativa quirrgica, se
promueve el uso de un bastn, lo cual es discutible, cuesta mucho hacer usar un bastn a
un paciente joven.
Utilizacin de calor local en la zona dolorosa.
Compensar acortamientos si estos existen.
Uso de analgsicos y AINE.
Quirrgico
Osteotomas pelvianas: en que se efecta ciruga a nivel de la pelvis propiamente tal.
Tectoplastas: se le fabrica un techo a la cabeza del fmur que est descubierta.
Osteotomas femorales: se realizan cortes a nivel del cuello o base del cuello del fmur
para cambiar la orientacin del cuello femoral.
Artroplastas parciales: se reemplaza la porcin femoral de la cadera.
Artroplastas totales: se reemplaza tanto el cotilo como la porcin femoral de la cadera.
Artrodesis: se fija la cadera y se deja sin movimientos, con lo que se elimina el dolor.
Recambio protsico.

Osteotomas pelvianas
Tectoplastas
Cirugas paliativas
Osteotomas femorales

Osteotomas pelvianas. Entre las que se encuentra la osteotoma de Chiari (dura no ms all
de 10 a 15 aos). sta consiste en realizar un corte que atraviesa la pelvis sobre la cabeza del
fmur, de tal manera que despus se puede desplazar hacia medial la porcin interna de la
pelvis o se desplaza la porcin superior hacia afuera, as se le fabrica un techo a la cabeza
femoral, que estaba con un dficit de cobertura.

Tectoplastas. Hay muchas, una de ellas es la de Misuno, en que se fabrica un techo a la


cabeza del fmur que est subluxada.

Osteotomas femorales. Por ej. una osteotoma en la base de la zona trocantereana y se


cambia la orientacin de la cabeza, tambin quedando la cabeza ms protegida, logrando que

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sta se centre y quede cubierta por el cotilo. Osteotoma valgo extensora, en este caso el
cuello se lleva al valgo, as tambin se cambia la posicin de la cabeza la cual queda cubierta.
Si un paciente joven de 25 aos est con dolor persistente de su cadera, invalidante, que
compromete su vida conyugal, la mayora de estas pacientes son mujeres, se debe ofrecer una
ciruga a estas pacientes, en este caso se podra ofrecer una de estas alternativas paliativas a la
paciente, el problema es que en algn momento nuevamente se puede comenzar a generar dolor
y habr que recurrir a las artroplastas. Las artroplastas tienen mal resultado en pacientes
jvenes, ya que su duracin es limitada y a los 40 aos el paciente debe someterse a un recambio
protsico, el cual dura muy poco tiempo. Estos mtodos son una buena alternativa para aplazar el
tiempo en que se debe llegar a una artroplasta total de cadera. Hay que pensar en hacer
artroplastas cuando lo dems no ha dado resultado.

Artroplasta parcial. Se cambia la cabeza y el cuello del fmur, el paciente mantiene su


cotilo. Existen dos tipos de prtesis que se usan habitualmente:
1. Prtesis de Thompson: que son cementadas.
2. Prtesis Austin Moore: que son no cementadas.
Las artroplastas parciales no sirven para las artrosis, slo sirven para las fracturas del cuello
del fmur.
En un paciente de edad (80 aos) que tiene una fractura del cuello del fmur debe
reemplazarse la cabeza y el cuello del fmur por una prtesis parcial, ya que si no se hace esto
la cabeza del fmur se le va a necrosar, se va a complicar con escaras. Adems con el
reemplazo con la prtesis el paciente vuelve a caminar a los 3 4 das.

Artroplasta total. Es la ciruga que ms se hace en los paciente s que han tenido cualquier
afeccin ortopdica de la cadera. Se supone que se deberan usar prtesis totales en pacientes
mayores de 50 aos, si bien se usan en pacientes menores, no es bueno hacerlo, por la
duracin limitada que tienen estas prtesis, lo mximo que duran son 20 aos. las prtesis
totales no cementadas se utilizan en pacientes con edad entre los 50 y los 60 aos. Existe una
prtesis isoelstica que se utiliza ms en pacientes ms jvenes, en sta el cotilo se fija con
tornillos, no se cementa, esta prtesis tiene una porcin interna que es metlica y una porcin
externa de poliuretano de alta densidad, que se fija tambin con tornillo al fmur. Hay muchos
otros tipos de prtesis.
En los pacientes con artritis reumatodea se puede hacer un reemplazo ms precoz, por
que son pacientes que tienen una vida bastante sedentaria por lo tanto las prtesis les duran
ms, en este caso se puede hacer un reemplazo con prtesis isoelsticas bilateral.
Otro tipo de artroplasta total, son las llamadas prtesis totales hbridas, que se utilizan en
pacientes que tienen entre 60 y 70 aos, como regla general. En este caso se utiliza un cotilo
atornillado ( que puede ser isoelstico) y el vstago es cementado ( porcin femoral).
Las prtesis totales cementadas se utilizan en pacientes cuyas edades son mayores de 70
aos, se utilizan las prtesis de Chanley ( primeras endoprtesis totales de cadera), es la
prtesis que ms dura, 20 aos o ms.

Artrodesis. Es otra alternativa que se puede usar sobretodo en pacientes jvenes con dolor
crnico, se hace en forma excepcional, ya que el paciente queda sin movimiento en su cadera,
tiene dificultad para caminar, para sentarse, despus comienza a tener dolor lumbar porque
cambia el equilibrio de la columna. Se puede hacer en pacientes a los cuales no se puede
ofrecer otra alternativa, y se podra tericamente despus transformar la artrodesis en una
artroplasta total, para esto se requiere que el paciente conserve una muy buena musculatura,
lo que no es frecuente debido a que la extremidad se encuentra inmvil, por lo tanto en la
prctica es muy difcil de hacer.

Recambio protsico: hay que retardar la colocacin de una prtesis total porque despus hay
que hacer un recambio protsico, que es una ciruga muy compleja, con muchas
complicaciones.

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AFECCIONES ORTOPDICAS DEL PIE EN ADULTOS.


Debido a que el hombre pas a la bipedestacin, pudo mirar hacia el horizonte y comenzar el
desarrollo y dignificacin del Universo. Esto tuvo un costo para el ser humano, ya que el peso, en
vez de distribuirse en las 4 extremidades, recay todo sobre las 2 extremidades inferiores,
empezando a aparecer las patologas de los pies. Posteriormente empez a acomodar los pies al
calzado, apareciendo otro tipo de patologa.
Vamos a dividir las afecciones del pi en las que comprometen el antepi (metatarsalgias)
y las que comprometen el retropi (talalgias).

METATARSALGIAS.

Se definen como el dolor en la parte anterior del pi, que incluye metatarsianos y ortejos.
Es la localizacin ms frecuente de dolor en el pi.
Tiene predominio en el sexo femenino, aproximadamente un 88,5 %
Etiopatogenia.
1 Causas biomecnicas.
Sobrecarga de todo el antepi:

Pi equino.
Pi cabo.

Reparto irregular de la carga en el antepi. Existen varios sndromes:

Sndrome de insuficiencia del primer radio.

Malasias.

Sndrome de sobrecarga del primer radio.


Sndrome de insuficiencia de los radios medios.

Malformaciones de los dedos y del antepi.


Enfermedades localizadas en antepi.
Afecciones seas:

Ostetis.
Tumores.

Fracturas.
Afecciones articulares: artritis.

Neuroma de Morton, en el cual se produce una fusin del nervio plantar interno con el

externo, que da un dolor irradiado al antepi, hacia los ortejos.


Afecciones de partes blandas: ejemplo:

Enfermedad de Deuxclamber (?), que corresponde a la enfermedad de Dupuytren (de la

mano).
Verrugas plantares.
Afecciones ungueales y periungueales:

Ua encarnada.
Onicogrifosis.
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Enfermedades generalizadas que pueden dar dolor en el pi:


Lesiones neurolgicas:
Lesiones del SNC, por ejemplo, parlisis cerebral.
Algodistrofia refleja.

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Sndrome del canal tarsiano.


Enfermedades vasculares, p. ej., vasculitis.
Enfermedades articulares: Artritis reumatoide.
Enfermedades metablicas:
Diabetes Mellitus.
Gota, la que puede debutar con la Podagra, que es la acumulacin de cristales de urato en
la primera articulacin metatarso-falngica.
Post traumticas.

En el neuroma de Morton existe una fusin entre el nervio plantar externo y el plantar interno,
que da un dolor irradiado hacia el tercer o cuarto ortejo, por la compresin a nivel de los
metatarsianos.

Pi equino
Definicin: es una sobrecarga de las cabezas de los metatarsianos por equinizacin del antepi.
Existe una sobrecarga de todos los MT, especialmente de los centrales.
Causas

Retraccin del tendn de Aquiles, que puede ser secundario a una ciruga, a una inmovilizacin
prolongada del tobillo, o uso de fijador externo que quede en mala posicin.
Causa congnitas (pi equino congnito).
Lesiones neurolgicas, centrales (por ejemplo, parlisis cerebral) o perifricas (secundarias a
traumatismo o ciruga, por ejemplo, en que se lesiona el nervio citico).
Adquiridas: uso de tacn alto, en mujeres que estn acostumbradas a usarlo, se produce una
retraccin del tendn de aquiles. No logran bajarse del zapato, y a veces quedan con una
tendinitis aquiliana crnica, es raro que queden slo con equinizacin.

Sndrome de insuficiencia del primer radio


Pi plano anterior. Se observa clnicamente como un callo en la porcin anterior del antepi. Es
mal llamado pi plano anterior, porque del punto de vista estructural existe un arco longitudinal
estructurado, pero no existe un arco anterior, porque en el momento en que se deambula van
todas las cabezas de los MT apoyadas en el suelo, es distinto a un arco longitudinal que siempre
debe estar presente.
En el pi plano anterior el primer MT est muy contento, porque el peso se lo reparten los MT
centrales.

Sndrome de sobrecarga del primer radio


Definicin: el primer MT realiza un sobrecarga de trabajo mayor que lo habitual, que sera el
efecto contrario al caso anterior.
Esto trae como consecuencia, cuando se produce una mayor sobrecarga del primer radio (que
corresponde al primer MT y al ortejo >), se puede producir un Hallux Rigidus, un sobre estrs de
esa articulacin, o una sesamoiditis.
Causas
Congnitas
Acortamiento del primer MT.}

MT varo.
Pi plano longitudinal.

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Iatrogenia: tratamiento quirrgico del Hallux Valgus.


Clnica
Dolor.

Callosidad a nivel de la cabeza del 2, 3 y 4 MT.


Dedo en garra, cuando existe una sobrecarga de los MT centrales o pi plano anterior.
Tratamiento:
Conservador:
Plantillas, buscando descargar el peso en los MT.

Si el dolor es muy intenso se puede asociar fisioterapia.


Quirrgico. Se usa cuando estas medidas fracasan.
Resumen metatarsalgias:
Otra forma de enfrentar a un paciente con dolor en el antepi es pensar en:
Causas seas que pueden dar dolor en el antepi. Pueden ir de lesiones tumorales a lesiones
infecciosas, hasta problemas traumticos como las fracturas.
Causas reumatolgicas: lejos, lo ms frecuente es la A. R., que puede producir un dolor del
antepi. Y en el hombre, la gota, con el cuadro de la podagra.
Desde el punto de viste neurolgico podemos tener patologa perifrica y patologa central, por
ejemplo, producto de una lesin a nivel del nacimiento. A nivel perifrico puede ser traumtica
o iatrognica en una ciruga. Otra posibilidad es que una lesin del retropi, por compromiso del
conducto tarsiano se comprima el nervio tibial posterior y pueda dar un dolor irradiado hacia el
antepi. Otra causa perifrica sera el neuroma de Morton.
Entre las causas biomecnicas o estructurales del pi, y aqu, lejos la principal causa de
metatarsalgia es el Hallux Valgus o juanete. Aqu existe una insuficiencia del primer radio,
porque ocurre un MT varo y la sobrecarga se ve a trasladar sobre en mediopi, dando origen al
pi plano anterior. (Hallux Valgus ser tratado ms adelante).

TALALGIAS.
Se definen como la localizacin del dolor en el apoyo posterior del pi.
Es la segunda causa de dolor del pi despus de la metatarsalgia.
Etiologas.
1 Afecciones del esqueleto.
Afecciones del astrgalo.

Traumatismo, por ejemplo, luxofracturas.


Osteocondritis: traumtica o de etiologa vascular.
Osteonecrosis. (Enfermedad de Maucher ?) el astrgalo se caracteriza por tener una

vascularizacin muy lmite. Puede ser secundaria a un traumatismo o idioptico.


Afecciones del calcneo:

Infecciones, secundarias a uso de traccin transcalcnea.


Tumorales, lo ms frecuente es la aparicin de un quiste seo.
Espoln calcneo, secundario a una fascetis plantar. Existen espolones posterosuperior,

anteroinferior y la enfermedad de Hagdlund, que ms que una enfermedad corresponde


a una forma del calcneo, que comprime en relacin con el calzado, puede producir
bursitis y finalmente se debe hacer tto quirrgico y extraer esa protuberancia.
Exostosis o alteraciones morfolgicas del pi que dan origen a callosidades al
comprimirse esta zona con el calzado.

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Epifisitis posterior del calcneo.


Traumticas: fracturas.
2

Afecciones de partes blandas.


Bursitis - tendinitis, por ejemplo, la tendinitis del calacneo, tendinitis de los peroneos,
tendinitis del tibial posterior. Entre las bursitis, hay una serie de bursas en el taln que se
pueden inflamar.
Afecciones del taln de Aquiles: tendinitis o ruptura del tendn de Aquiles.
Luxacin recidivande de los peroneos, que es una entidad en la que los peroneos se
desplazan hacia anterior.
Sndrome del seno del tarso, que muchas veces es secundario a un esguince y queda dolor
en esa zona donde hay receptores propioceptivos y hay tejido graso.
Sndrome del canal tarsiano, a veces puede ser secundario a una fractura de piln (?) tibial,
fractura de tobillo o una fractura del calcneo, en la cual este canal se estrecha y al
comprimir el nervio tibial posterior puede dar origen a dolor en retro o antepi.
Fasceitis plantar (espoln calcneo). Es producida por una inflamacin de la fascia plantar
que va de la parte posterior del pi a la parte anterior, en que se inflama, hay una
hipervascularizacin. Tras esto ocurre una descalcificacin a nivel de su insercin posterior.
Esto hace que el calcio se deposite en la parte posterior de la fascia, dando origen al
espoln calcneo.
Enfermedades osteoarticulares inflamatorias.
Talalgias reumticas:

Enfermedad reumtica.
Artritis reumatodea.
Espndilo artritis anquilosante (EAA).
Poliartritis psoritica.

Artrosis.
Enfermedades metablicas:

Gota (menos frecuente).


Condrocalcinosis.
Alcaptonuria.
En resumen, para enfrentar una talalgia debemos pensar

Traumticas: por ejemplo, en fracturas.


Lesiones tumorales, por ejemplo, tumores a nivel del calcneo son ms frecuentes que en el
astrgalo. Por ejemplo, quiste seo.
Lesiones infecciosas, por ejemplo secundarias a traccin transcalcnea.
Enfermedades reumatolgicas: A.R., gota, E.A.A., etc.
Afecciones de partes blandas, lejos, la tendinitis del tendn de Aquiles, o de los peroneos, o del
tibial posterior.
Lejos la causa ms frecuente de talalgias es la fasceitis plantar, y de metatarsalgias es el
Hallux Valgus.

HALLUX VALGUS (Juanete)


Definicin: Desviacin lateral del ortejo > con subluxacin de la articulacin MT-F (metatarso falngica), y una desviacin medial del primer MT, acompaado, a veces, de rotacin (externa?)

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del primer ortejo, es decir, es la desviacin lateral del ortejo > ms un MT varo, o sea el primer MT
se va hacia adentro y el primer ortejo se va hacia afuera.
Ms frecuente en mujeres.
Etiologa
Causas hereditarias. Existe un componente muy fuerte.

Pi plano. Cae todo el pi, el ortejo > rota y se va hacia afuera.


Primer MT varo.
Primer MT largo.
Miscelnea: Amputacin del 2 ortejo, contractura del tendn de Aquiles, hiper espasticidad
articular, etc.

Existen distintas frmulas metatarsales y digitales (no hay que saber).


Digital:
Pi griego (22 %): el ortejo > es ms corto que el 2 ortejo.

Pi egipcio (69 %): el ortejo mayor es ms largo que el 2 (le hacen hoyos a los calcetines).
Pi cuadrado (9 %): el primer ortejo es igual al 2.
Metatarsal en que se ve la relacin del primer MT con el segundo.
Index minus. Si la relacin es menor.

Index plus minus. Si la relacin es igual.


Index plus. Si es mayor.

La asociacin de Index minus + pi egipcio es ms frecuente el Hallux Valgus.


Normalmente, el peso del cuerpo, que es sostenido por los pies se distribuye un 50 % en el
antepi y un 50 % en el retropi, por lo tanto, cuando nos suben a un zapato con taco, el 80 % del
peso se va al antepi, y el 20 % al retropi, dependiendo de la altura del taco.
Anatoma patolgica del Hallux Valgus
Alteraciones del primer MT.

Desviacin del primer ortejo hacia lateral.


Alteracin de la articulacin MT-F (subluxacion o artrosis).
Desviacin de los sesamodeos. Como se produce un MT varo y una desviacin, esto se subluxa
hacia externo y, en vez de ser flexores, son abductores del ortejo >.
Desequilibrio muscular.

Alteraciones de la articulacin MT-cuneana.


Alteracin de la circulacin.
Alteracin de las estructuras vecinas.

Diagnstico: es bsicamente clnico. Basta con ver el pi para hacer el diagnstico.


Clnica
Alteracin morfolgica.

Metatarsalgia.

Exmenes complementarios:
Estudio radiolgico.

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Podoscopa, la que consiste en subir al paciente a un mueble que tiene un vidrio de unos 4 - 5

mm, un espejo en 45, con una ampolleta. Al subir al paciente se puede ver la zona de carga
que se produce en el pi.
Podografa, con tinta en los pies, que pisen un papal y se marque la huella plantar.

Tratamiento. El tratamiento del Hallux Valgus debe ser siempre en un comienzo mdico, no se
puede operar por la forma del pi, porque de un pi estticamente no adecuado, indoloro,
podemos transformarlo a un pi estticamente adecuado, pero terriblemente doloroso. Existen
ms de 50 tcnicas quirrgicas para el Hallux Valgus, lo que refleja que no existe ninguna tcnica
ideal, por lo tanto, no se debe indicar nunca la ciruga por esttica, slo por dolor y despus del
fracaso del tratamiento conservador.
Tratamiento conservador
Calzado adecuado: bajar el taco. El zapato debe ser ancho, porque si usamos un zapato
punto, podemos aumentar la deformidad, tiene que ser un zapato en que los dedos bailen
adentro.
Plantillas. La razn del uso de plantillas es que como se produce una insuficiencia del primer
radio, por que tiene una sobrecarga, se reparte la carga hacia los MT centrales, por lo que se
produce un callo, que es una manifestacin de una hiperpresin, ya que la cabeza de los MT
centrales ejercen toda la fuerza al apoyarse sobre el suelo, lo que produce dolor. Por esto se
indica una plantilla con oliva retrocapilar (que tiene forma como de corazn). Entonces, la
cabeza como que pivotea en esta protuberancia, disminuyendo el dolor. Se debe advertir al
paciente que se demora un mes en acostumbrar a usar las plantillas.
Separadores de ortejos, que se pueden usar en la noche (los venden hasta en los
supermercados).
Si el dolor es muy importante en la fase aguda se puede indicar fisioterapia: ultrasonido,
turbin, etc.
Si despus de semanas o meses la deformidad y el dolor, muy importante, persisten, se debe
indicar tratamiento quirrgico. Por lo tanto las indicaciones de tratamiento quirrgico son:
Fracaso tratamiento conservador.
Pi doloroso.
Las tcnicas actan sobre partes blandas y seas, por ejemplo, osteotoma, artrodesis articulacin
MT-F - artroplasta, etc.

HALLUX RIGIDUS
Es una entidad muy rara que, en el fondo, es una artrosis de la articulacin MF-F, producto de una
alteracin biomecnica del antepi por lesiones traumticas, por ejemplo, una fractura del ortejo
> que lleve a una artrosis. O tambin, secundario a un Hallux Valgus, ya que como est
subluxado, a la larga puede llevar a una artrosis y a un ortejo rgido.
Otras causas son la gota, procesos inflamatorios, A.R., artropata psoritica, traumatismos, etc.
Se produce una destruccin con todos los signos de artrosis: estenosis subcondral, deformidad
articular, rigidez, dolor osteofitos.
Tratamiento: se parte con una plantilla, y si no resulta se puede ir a tratamiento quirrgico, como
artrodesis, artroplasta, osteotoma, etc.

ORTEJO EN MARTILLO
Definicin: es una hiperextensin de la articulacin MT-F con flexin de la interfalngica proximal
y extensin de la interfalngica distal. Es una patologa relativamente frecuente.

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Causa: por un desequilibrio muscular y de ligamentos.


Existen distintos tipos de ortejo en garra: garra distal, garra proximal y total (?).
Tratamiento: se parte con un tratamiento conservador, con el uso de plantillas, anillos de fieltro,
queratolticos (quita callos). El Tratamiento quirrgico se usa cuando fracasan las medidas
anteriores y consiste en resecciones seas y plantillas capsuloligamentosas.

QUINTO DGITO VARO.


Definicin: desviacin en varo del quinto ortejo acompaado, a veces, de la lateralizacin del
quinto MT. Es el ortejo de los sastres, los que antiguamente al hacer sus costuras se sentaban en
el suelo cargando el borde lateral del pi, lo que haca que el quinto ortejo se montara sobre el
cuarto.
Esta entidad se ven con frecuencia en los nios, en los R/N. En estos se hace un vendaje
llevando el ortejo a su posicin anatmica. Hay que tener cuidado de no causar isquemia, porque
en vez de corregirse, el ortejo, se va a caer. Esto se corrige en forma espontnea en los nios.
El los adultos se puede usar plantilla y si esto es muy molesto, y se produce mucha
callosidad dorsal y dolor, se hace tratamiento quirrgico. En estos casos se hace una reseccin de
parte de la falange proximal ms una plasta en raqueta del quinto ortejo.

TRAUMATOLOGA INFANTIL
Esqueleto infantil
1. periostio grueso
2. cortical delgada
3. presencia de cartlago de crecimiento
4. presencia de ncleos de osificacin
5. mayor elasticidad periarticular
6. gran potencial de crecimiento
Ncleos de osificacin secundarios
C
cndilo humeral
R
cpula radial
I
epicndilo interno
T
trclea humeral
O
olcranon
E
epicndilo externo

el primer ncleo de osificacin secundario que aparece es el cndilo humeral, en las rx de


nios de alrededor del ao de edad
despus aparecen en orden sucesivo cada 2 3 aos
el critoe sirve para no diagnosticar desprendimientos seos o fracturas donde no las hay (se
prestan para confusin radiolgica)

Cartlago de crecimiento y traumatismos


Un traumatismo a este nivel puede producir

108108

desprendimiento epifisiario
detencin parcial o total del crecimiento en el extremo del hueso comprometido
tambin existe la posibilidad de remodelacin espontnea y remodelacin precoz (los nios
producen callos seos exuberantes, que con el tiempo van a remodelar)

Las fracturas en el nio tienen varias caractersticas

1.
2.
3.
4.

consolidan precozmente por el permanente anabolismo de su esqueleto


forman un callo exuberante y remodelador
pueden corregir acortamientos y acabalgamientos de hasta 2 cm
rara vez se produce una pseudoartrosis en un nio fracturado

Las fracturas se producen ms frecuentemente en:


sexo masculino
edad escolar
antebrazo
1/3 distal del radio
navidad y vacaciones
en el colegio
accidentes de trnsito
casa
Los pilares del diagnstico son la anamnesis y el examen fsico, los que se complementan con el
estudio radiolgico

Anamnesis. Toda la informacin acerca del accidente


Examen fsico. Completo, hay que descartar otras lesiones, establecer prioridades
comparar con el miembro sano
fascie, estado general, equmosis, heridas, edema
chequear movimientos espontneos del nio
palpacin suave dolor intenso en el foco de fractura
no buscar crepitacin sea ni movilidad anormal
descartar lesiones vasculares y nerviosas de la extremidad afectada
determinar el grado de impotencia funcional
anotar claramente en la ficha todos los datos obtenidos
Estudio radiolgico la rx debe tener una buena tcnica
ser anteroposterior y lateral al menos
incluir las dos articulaciones vecinas
en caso de duda tomar una rx del lado sano
en la rx lateral del codo el eje del radio debe continuarse con el cndilo; si hay desplazamiento
quiere decir que hay luxacin
en la subluxacin o pronacin dolorosa del radio, que ocurre entre el ao y los 4 aos de
edad, la cabeza radial (que todava no se ha desarrollado bien) se subluxa del ligamento anular
que la une al cbito, llegando un nio con mucho dolor y el brazo quieto en pronacin; el
tratamiento consiste en volver la cabeza a su posicin original poniendo el pulgar en el lugar
en que debera estar sta a la vez que se supina y flecta el antebrazo, manteniendo esa
posicin por un rato.
el tratamiento definitivo de las fracturas en los nios es eminentemente ortopdico y en
algunos casos quirrgico

109109

en caso de fracturas no desplazadas el tratamiento definitivo es inmovilizacin definitiva con


yeso

Las fracturas cabalgadas o anguladas recientes tienen varias posibilidades

1. maniobras ortopdicas y yeso


2. osteosntesis percutnea
3. traccin continua. Puede ser en el eje o al cnit, transesqueltica o de partes blandas
Reduccin ortopdica aceptable debe cumplir con
1. mantener el eje normal del hueso
2. dejar el espacio interseo libre
3. no permitir acabalgamientos mayores a 2 cm
4. corregir las angulaciones laterales y las rotaciones
5. pueden dejarse angulaciones menores de 20 que se encuentren en el eje principal de
movimiento de la articulacin vecina al sitio de fractura
Indicaciones quirrgicas primarias. Son slo tres
1. fractura de cndilo humeral con rotacin (que llega incluso a los 180)
2. fractura de la epitrclea con desplazamiento mayor a 1 cm o cuando se torna intra articular
(en este caso debe resecarse)
3. fracturas expuestas
Indicaciones quirrgicas secundarias.
1. Fracturas antiguas mal consolidadas
2. Fracaso del tratamiento ortopdico.
Rehabilitacin. Se hace slo con juegos, con la actividad diaria del nio; no se indican masajes ni
movilizacin pasiva. Cuando han habido complicaciones en el tratamiento de la fractura, entonces
se enva a fisioterapia

AFECCIONES ORTOPDICAS DE COLUMNA


Evaluacin del paciente
Anamnesis
Historia clnica

Deformidad espinal
Inicio
Cmo fue notada
Progresin

Aumento de la deformidad rotacional


Cambio en la lnea de la cintura
Prdida de altura

Tratamiento previo

Efectos de la deformidad en el paciente


Cosmticos
Patologa neuromuscular
Patologa cardiorespiratoria

110110

Condicin general y salud del paciente


Antecedentes del embarazo, parto, periodo perinatal
Enfermedades previas
Operaciones

4
5

Historia familiar
Edad y madurez fisiolgica. Es importante precisar el periodo de crecimiento rpido.
En las nias el desarrollo mamario y de vello pubiano ocurre antes del brote de crecimiento
rpido y la menarquia indica el punto en el que el crecimiento comienza a disminuir (2 - 2,5
aos ms tarde)
El vello axilar aparece cuando comienza una desaceleracin del crecimiento

Dolor en el nio y adolescente las deformidades espinales no se acompaan de dolor, pero


cuando estn presentes la misma condicin es causante del dolor y la deformidad, por ejemplo
Enfermedad de scheuermann
Espondilolistesis
Tu seo
Tu de cordn

Debe investigarse
Localizacin
Irradiacin
Cuantificacin se ve a travs de
Uso de analgsicos
Limitacin de la actividad diaria
Efecto en la marcha
Efecto al sentarse

Examen fsico
General
1 Bsqueda de estigmas cutneos que orientan hacia una
Escoliosis congnita

Nevus
Angiomas
Depresiones

Trayectos fistulosos
Neurofibromatosis

Manchas color caf con leche

Escoliosis de origen neuromuscular

Dficits neurolgicos y/o musculares


2
3

Evaluacin de la repercusin cardioventilatoria


Precisar la maduracin sexual sistema de tanner, que ve el desarrollo de
Mamas
Genitales

111111

Vello pubiano

De columna
Medicin de talla de pie y sentado
Medicin de la brazada en un paciente con grandes deformidades puede ser la nica
forma de estimar cual debiera ser su estatura (en acorde con el desarrollo del resto de su
cuerpo)
Peso
Inspeccin frontal buscar

Asimetra de hombros
Asimetra de escpulas
Asimetra de la lnea de la cintura
Balance del trax sobre la pelvis se evala mirando al paciente por detrs y poniendo
la lnea plomada sobre la apfisis de c6, con lo que la lnea debiera pasar por el pliegue
interglteo
(1) Si hay desviacin debe cuantificarse en los centmetros que la lnea se aleja del
pliegue, pues esto est indicando el grado de descompensacin que tiene la curva
Nivel plvico por escoliosis secundaria a desnivel de la pelvis

Rango de movimiento
(1) Flexin
(2) Extensin
(3) Movimientos laterales
(4) Forward bending test el paciente, con las piernas totalmente extendidas, debe

inclinarse hacia adelante hasta tocarse la punta de los pies (o lo ms que pueda)
mientras el examinador se ubica por detrs, para apreciar la aparicin de una giba,
ya sea torcica o lumbar
(a) La magnitud de la giba puede medirse con un escolimetro

Inspeccin lateral, se busca:


Hipo o hiperxifosis
Hipo o hiperlordosis
Flexibilidad

Evaluacin del dolor


Determinar la localizacin exacta mediante palpacin en bipedestacin y en posicin prona
Ver si existe restriccin del movimiento por el dolor

Evaluacin radiolgica
La habitual es con rx en bipedestacin
1 Posteroanterior muestra mejor la columna y disminuye la irradiacin que recibe el
mediastino y el tejido mamario
2 Lateral
Existen proyecciones especiales
oblicuas

inclinacin mxima
hiperextensin
hiperflexin

112112

traccin mxima
focalizadas (c1 - c2, lumbosacra, etc.)
Se pueden realizar varias mediciones sobre las placas
Mtodo de cobb. Se usa para medir las desviaciones y consta de 3 pasos

Localizacin de la vrtebra lmite superior de la deformidad


Localizacin de la vrtebra lmite inferior de la deformidad
Trazado de lneas perpendiculares a la cara superior de la vrtebra lmite superior y a la cara
inferior de la vrtebra lmite inferior
La vrtebra lmite de la curva es la ms angulada dentro de la concavidad de la curva

ngulo costovertebral acv (mehta). Corresponde al ngulo que se forma cuando se cruza la
lnea perpendicular al centro del cuerpo de una vrtebra con la lnea que pasa por el eje del cuello
y la cabeza de la correspondiente costilla
1 La diferencia de ngulo costovertebral (dacv) corresponde a la resta entre el acv del lado
convexo y el acv del lado cncavo de la curva
2 Toda curva con una dacv mayor a 20 es progresiva hasta que no se demuestre lo contrario
Rotacin vertebral. Indicada por la posicin de los pedculos de las vrtebras en la rx
posteroanterior

1
2
3

Si los pedculos son equidistantes a los lados de los cuerpos vertebrales no hay rotacin
vertebral
Si no lo son se mide la rotacin en niveles desde el 1 al 4, en el que el pedculo ha
sobrepasado el centro del cuerpo vertebral
La importancia de medir esto es que las escoliosis generalmente se acompaan de cierto
grado de rotacin

Otros estudios imagenolgicos que se pueden hacer son

1
2
3
4
5

Planigrafa reemplazada hoy por la tac


Mielografa evala compromiso medular
Cintigrafa busca procesos inflamatorios y/o tumorales
Tac
Rnm

TRATAMIENTO
Depender de la magnitud de la deformacin

113113

No quirrgico
Observacin. Las curvas menores a 20 se controlan peridicamente con rx
Objetivo, pesquisar progresin de las curvas (rx cada 4 -6 meses)
Corset. Se usa en curvas de 20 a 40 para detener su progresin
El objetivo es evitar que la escoliosis progrese, pero es importante advertir al paciente que con
esto la curva no mejorar, simplemente no empeorar
Debe usarse antes del perodo de crecimiento rpido porque despus la curva se hace mayor
Yeso corrector tratamiento de xifosis
Quirrgico
Distraccin sin fusin se usa como tratamiento paliativo en nios pequeos para evitar
problemas de crecimiento
Hemiartrodesis en nios menores de 8 aos con escoliosis congnita se fija el lado sano para
evitar que, al seguir creciendo de forma normal, siga curvando la espalda
Artrodesis. Fijacin de toda la columna; puede ser por va anterior o posterior
Va anterior. En curvas graves (70), principalmente en pacientes neuromusculares y en pacientes
con curvas rgidas
Objetivo
Aumentar la flexibilidad de la columna
Aumentar la solidez de la artrodesis
Va posterior se usa cuando se quiere instrumentar la columna para corregir un defecto, con
instrumentos metlicos (harrington, luque, cotrel - dubousset, marco lea plaza, etc.) En
conjunto con la artrodesis
Traccin en halo se usa para flexibilizar curvas graves y rgidas, ya sea como tratamiento
nico o en conjunto con la artrodesis por va anterior

En la artrodesis los tornillos van por los pedculos, lo que hace que la tcnica sea muy laboriosa
y delicada puesto que se pueden daar seriamente los elementos nerviosos de la zona
Aunque el paciente no puede flectar o extender los segmentos artrodesados de todas formas
este tratamiento mejora su calidad de vida, ya que puede estar sentado o parado sin
apoyarse, lo que para muchos pacientes resultaba imposible antes de la intervencin
Una complicacin rarsima del tratamiento de la deformidad de la columna (pero que se ha
visto aqu) es el sndrome de compresin de la arteria mesentrica, debido a la migracin de la
3 porcin del duodeno al corregir la curvatura anormal; produce una obstruccin intestinal.

114114

DISPLASIA DE CADERA
DEFINICIN
Es una malformacin congnita en que existe alteracin de la forma de la cadera con retraso de la
osificacin del acetbulo y cabeza femoral. Puede coexistir con luxacin de la cabeza femoral. No
todas las displasias de cadera se acompaan de luxacin.

Es de etiologa desconocida.
Hay una incidencia variable segn razas y pases que vara de 0.7 (Chile)-1.5 por 1000 RN
vivos.
Es una patologa prevalente.
Es importante el diagnstico y el tratamiento precoz.

FACTORES DE RIESGO

Orden natal: es ms frecuente la LCC en los primognitos, ya que en este caso existira menor
distensibilidad de las paredes del tero materno.

Sexo: es ms frecuente en el sexo femenino. Existe relacin de 4 a 10 mujeres por un hombre,


segn diferentes estadsticas.

Genticos: antecedentes familiares de displasia de cadera aumentan la probabilidad de que

ocurra en el nio que va a nacer en un 10%.


Presentaciones y partos distcicos: presentacin de nalgas supone del 3-4% de todos los
partos y la incidencia de displasia de cadera aumenta significativamente en estos pacientes.
Existiran fuerzas mecnicas de flexin anormal de las caderas con luxacin posterior de la
cabeza femoral.
Oligohidroamnios: el lquido amnitico protege al feto de la presin y permite su movilidad y
libertad de ejercicio dentro del tero materno. A medida que su cuerpo es ms largo y grande,
disminuye el volumen de lquido amnitico y el feto queda sometido a presin mecnica por el
tero y la pared abdominal.
En fetos con malformacin congnita del rin se produce oliguria y anuria fetal lo que produce
un oligohidroamnios al final del embarazo (la orina fetal va al lquido amnitico en ese perodo).
Sindrome hipertensivo del embarazo

Embarazo prolongado. Retraso del crecimiento fetal


Factores ambientales postnatales
Factores hormonales

La laxitud y la insuficiencia de la cpsula de la articulacin coxofemoral y sus ligamentos son


factores importantes en la patogenia de la LCC tpica, es decir, aquella en que el paciente nace
con displasia y luego por accin de la musculatura, se va luxando la cabeza femoral. En la luxacin
teratolgica o embrionaria, la cadera del paciente ya est luxada al momento del nacimiento.
Esta hiperlaxitud sera la resultante de las hormonas sexuales maternas, encargadas de la
relajacin fisiolgica prenatal de lo elementos pelvianos en la preparacin para el parto.
ANATOMA PATOLOGICA

60% de la LCC compromete cadera izquierda.


20% de la LCC compromete cadera derecha.
20% de la LCC compromete ambas caderas.

115115

La mayor frecuencia del compromiso de la cadera izquierda se debe a la tendencia del feto a estar
con el dorso hacia el lado izquierdo de la madre.
Tres son las formas de la enfermedad luxante de cadera
1. Cadera displsica
2. Cadera subluxada
3. Cadera luxada
En la luxacin congnita de las caderas, los musculos pelvifemorales se acortan y se contraen,
especialmente glteos, abductores y psoas.
PILARES DIAGNSTICOS
1. Anamnesis precoz
2. Examen fsico: Con esto sospechamos que podra haber una displasia de cadera. El diagnstico
precoz est dado por el neonatlogo en la primera semana y luego el pediatra en el primer
mes de vida del nio.
3. Rx. o Ecografa de la cadera: confirma el diagnstico.
Es de primordial importancia efectuar el diagnstico en forma precoz, seguido del tratamiento
adecuado, realizado en el momento oportuno. De esta forma existe un buen pronstico.
Segn la OMS, diagnstico precoz es el que se realiza durante el primer mes de vida del nio. Ya
sea en Obstetricia por el neonatlogo, en pediatra o por el mdico general.
DERIVACIN A ORTOPEDIA:
Cuando se sospecha de displasia de cadera es mejor derivar de ms y no de menos

Historia familiar de displasia con o sin luxacin


ANAMNESIS
Aqu interesa

1. Motivo de consulta
2. Antecedentes obsttricos: embarazo y parto, orden natal, presentaciones distcicas como en
nalgas (posicin in tero en flexin total de caderas y extensin de rodillas)

3. Antecedentes hereditarios de malformaciones congnitas


4. Uso de medicamentos durante el embarazo
5. Enfermedades de la madre embarazada.
EXAMEN FSICO
Se debe tener en cuenta
1. Nio en decbito dorsal y en decbito prono.
2. Mesa o camilla firme
3. Ambiente temperado
4. Manos tibias del examinador
5. Nio desnudo, tranquilo
6. Madre del nio presente
7. Si el nio est muy inquieto y se resiste al examen, se tranquiliza dndole la mamadera.
EXAMEN FSICO PRECOZ: (PRIMER MES DE VIDA)
Signo de Ortolani (+): Representa hiperlaxitud de la cpsula articular de la cadera y de los
ligamentos que la refuerzan. Es un signo de entrada de la cabeza femoral desde la posicin

116116

luxada, a la posicin que debe tener en el acetbulo, seguida de la salida de la cabeza


mencionada desde el acetbulo y de nuevo asumir la posicin de luxada .
Con una mano se estabiliza la pelvis del nio y con la otra se flexiona la rodilla del lado que
se estudia, luego se flexiona la cadera hasta llegar hasta 90. Se coloca el pulpejo de los dedos
medio e ndice del examinador sobre el trocnter mayor y el pulgar sobre la cara interna de la
rodilla. Se abduce la cadera pudiendo encontrar limitacin de este movimiento. Se presiona
entonces a nivel del trocnter mayor, se siente un chasquido y se puede seguir abduciendo la
cadera sin dificultad. Constituye el Signo de Ortolani positivo de entrada.
Luego se aduce la cadera y se desplaza la cadera del fmur, saliendo del acetbulo
sintindose otro click. Es el signo de Ortolani positivo de salida.
Limitacin abduccin de cadera: Es sospechosa de displasia de cadera una abduccin menor
de 45. Se debe tener presente que la limitacin de la abduccin de las caderas no siempre existe
en un nio portador de displasia de caderas.
Asimetra de los pliegues cutneos: A nivel de muslos, pliegues glteos, regin vulvar,
constituyendo uno de los signos que la madre nota en el nio.
Ninguno de los signos nombrados es patognomnico de displasia de cadera ni de luxacin
congnita. El hecho que no encontremos alguno de estos signos no significa que no exista
displasia de cadera.
EXAMEN FSICO EN CONSULTA TARDA: (CERCA DE LOS 10-12 AOS)
1. Retraso en la iniciacin de la marcha
2. Marcha claudicante e inestable: cuando es bilateral se llama marcha de pato. Puede existir en
otras patologas como coxa vara congnita, pero es menos frecuente.
3. Signo de Trendelenburg (+): Al pararse apoyando el peso en la cadera luxada, la pelvis del lado
contrario anormal desciende, por insuficiencia gltea del lado luxado. El nio se examina
mirndolo desde atrs. Este es el signo de Trendelenburg (+). Hay desviacin de la columna
vertebral. No es patognomnico de luxacin de cadera.
4. Trocnter Mayor prominente y ascendido
5. Hiperlordosis lumbar: se examina el paciente de lado
6. Rotacin externa de la extremidad inferior comprometida
7. Signo de Allis (+): al flector las piernas sobre los muslos y estos sobre la pelvis, se encuentra
una rodilla mas alta que la otra. Puede encontrarse (+) en otras enfermedades.
8. Limitacin de la abduccin de las caderas
9. Msculos abductores tensos
10. Acortamiento de una extremidad
Ninguno de estos signos es patognomnico de luxacin de cadera
Una vez sospechado el diagnstico se solicitan exmenes complementarios como la radiografa,
que es a lo que se tiene acceso en la mayora de los hospitales. La Ecografa evita la radiacin del
paciente y hace un diagnstico ms precoz, pero es un mtodo que an no se ha generalizado en
nuestro medio.
DIANSTICO DE CERTEZA: Rx de pelvis y ultrasonografa de cadera
ESTUDIO RADIOLGICO
Inicialmenta se solicita una radiografa de pelvis que se toma en posicin neutra: el nio en
decbito supino en la mesa de rayos, con las extremidades juntas, paralelas y extendidas, con las
rtulas dirigidas al cnit.
En la posicin de centrado, el nio est en decbito supino con muslos en abduccin de
45 y en rotacin interna.

117117

En la posicin de Lauenstein, el nio est en decbito supino con muslos en flexin,


abduccin y rotacin externa.
Una buena radiografa de pelvis es aquella bien centrada (snfisis pubiana en la lnea
media) y simtrica (agujeros obturadores y alas iliacas de igual forma y tamao). La placa debe
llevar la placa que seala al lado derecho.
La radiografa del RN y del lactante menor de 6 meses de edad, es difcil de interpretar por
la gran cantidad de cartlago presente.
Se deben revisar las siguientes lneas y elementos radiolgicos

1. Lnea de Hilgenreiner: une los vrtices de ambos cartlagos triradiados o en Y, en el fondo


del cotilo y es horizontal.

2. Lnea de Ombredanne o Perkins: es perpendicular a la anterior. Es una vertical bajada

3.
4.
5.
6.
7.

desde el punto ms externo del techo acetabular. En la cadera normal, esta lnea forma con la
de Hilgenreiner cuatro cuadrantes y si existe ncleo de osificacin de la cabeza femoral, ste
debe estar en el cuadrante inferointerno o inferomedial. Si el ncleo esta en el cuadrante
inferoexterno se hable de subluxacin y si esta en el superoexterno se habla de luxacin
Tangente al techo acetabular: sta forma con la lnea de Hilgenreiner un ngulo que mira
hacia afuera. Muestra la osificacin del techo cotilodeo y se llama ndice acetabular.
ndice acetabular: se considera normal hasta 30, sobre este valor se habla de displasia
acetabular, la que puede o no estar acompaada de subluxacin o de luxacin de la cabeza
acetabular. Puede existir tambin slo displasia del techo acetabular.
Arco de Menard Shenton: es el arco formado por el borde inferior del cuello femoral y la
parte inferior de la rama ileopubiana a nivel del agujero obturador. En el caso de una luxacin
congnita o subluxacin, este arco se rompe.
Ncleo de osificacin de la cabeza femoral: ste se visualiza en la radiografa ms
frecuentemente entre los 4-6 meses de edad. Antes es cartilaginoso y no se ve en la
radiografa. Lo normal es que se encuentre en el cuadrante inferointerno.
Distancia entre metfisis femoral superior e isquion: lo normal es de 2 mm.

TRATAMIENTO
Objetivos
Prevenir la luxacin

Reducir y mantener reducidas las caderas luxadas


Evitar complicaciones inmediatas y alejadas
Formas de tratamiento

RN a lactante menor de 1 ao: es de tipo eminentemente ortopdico. Se usan diferentes


mtodos para mantener la abduccin de las caderas durante un periodo variable, pero que en
la mayora de los casos es de cuatro meses.Son :
Cojn o calzn de abduccin, Cojn de Freija, el ms usado
Correas de Pavlik
Frula
Rodilleras de yeso con travesao o yugo de abduccin
Traccin de partes blandas al cnit con progresiva abduccin de caderas: aqu no se usa.
En el perodo de lactante mayor de 1 ao de edad a pre-escolar: se realiza reduccin
quirrgica, colocndose de inmediato rodilleras de yeso con travesao de abduccin por un
perodo de 4 meses. El pronstico de estos pacientes an es bueno, pues existe suficiente
cartlago que puede ser remodelado existiendo congruencia entre la cabeza femoral y la
cavidad cotilodea.

118118

En el perodo de escolar a adolescente: se realiza en ellos una serie de operaciones:


tenotoma de aductores y traccin transesqueltica supracondlea del fmur seguida por
reduccin quirrgica
osteotomas de fmur
osteotomas pelvianas
A pesar de todo esto el pronstico es malo a esta edad.

COMPLICACIONES EN EL TRATAMIENTO DE LCC:


Las complicaciones pueden presentarse en los siguientes casos: si existe error en el
tratamiento indicado, si es insuficientemente tratada o si no es tratada.
La complicacin ms frecuente en los primeros aos de edad del nio es la necrosis sea
asptica de la cabeza femoral. Ej: al poner rodillera de yeso con excesiva rotacin interna,
excesiva abduccin, provocando lesin vascular.
COXA VARA CONGNITA
Mucho menos frecuente

Osificacin anmala del extremo proximal del fmur


Hay una deformidad progresiva del fmur con disminucin del ngulo cervicodiafisiario (lo
normal es 128-130). Cuando el ngulo disminuye se llama coxa vara, cuando el ngulo
aumenta se llama coxa valga.
CLNICA
Claudicacin
Limitacin de la abduccin de la cadera
Signo de Trendelenburg (+)
Trocnter mayor ascendido y prominente
Acortamiento de la extremidad inferior comprometida
Puede ser uni o bilateral
RADIOLOGA
Cabeza femoral en el cotilo
Coxa vara
Menor densidad sea
Irregularidad del cuello femoral
La radiologa hace el diagnstico diferencial con LCC
TRATAMIENTO:
Precoz, consiste en hacer una osteoma valguisante y osteosntesis del fmur

ARTROGRIPOSIS MLTIPLE CONGNITA


ETIOLOGA. Es incierta, se piensa que podra deberse a limitaciones mecnicas producidas
durante el embarazo como bridas, oligohidroamnios.
CLNICA. Hay deformidades mltiples de extremidades con compromiso de msculos
esquelticos, con fibras rudimentarias o ausentes, articulaciones fijas. Los movimientos son
limitados, hay fibrosis periarticular, pero la superficie articular es normal, es decir, el cartlago
articular est indemne. Puede tener pie varo equino, LCC, rodillas fijas en flexin, piel lisa tirante,
rigidez de codo.

119119

TRATAMIENTO. El objetivo es permitir la deambulacin. Se utilizan varios mtodos:


Yesos y frulas correctoras
Kinesioterapia
Liberacin quirrgica y alargamiento de msculos retrados
La correccin es difcil, hay tendencia a la recidiva y el resultado es regular o malo.
FACTORES PERMANENTES QUE INFLUYEN EN EL PRONSTICO DE LAS MALFORMACIONES
CONGNITAS ORTOPDICAS:
1 Grado de deformidad
2 Precocidad del diagnstico
3 Asociacin con otras malformaciones congnitas
4 Tratamiento efectuado
5 Colaboracin familiar

OSTEOCONDROSIS
Necrosis sea asptica
Idioptica
Preferentemente en nios
Compromete epfisis, apfisis, huesos cortos.
Hay varias, tienen evolucin similar
ENFERMEDAD DE PERTHES
DEFINICIN: la enfermedad de Perthes es la osteocondrosis de la epfisis superior o cabeza del
fmur.Puede ser uni o bilateral, siendo el 90% unilateral.
FACTORES ETIOLGICOS:
1 Trauma
2 Hereditarios, constitucionales
3 Circulatorios: por trombos
4 Nutricionales
5 Inflamatorios
6 Raciales
7 Endocrinos
INCIDENCIA
Se presenta ms frecuentemente en el sexo masculino, en edades entre 5-10 aos.
CLNICA:
Claudicacin, de evolucin insidiosa
Dolor en la cadera y/o rodilla, ya que el dolor se irradia
Limitacin de la movilidad de la cadera
Movilidad normal de la rodilla
Tanto la claudicacin como el dolor aparecen o se acentan despus del ejercicio y disminuyen
con el reposo.
Atrofia del muslo
Contractura de la cadera en flexin
Trendelenburg(+)
Limitacin de la abduccin de la cadera
Limitacin de las rotaciones

120120

Cadera en flexin: por ej. se flecta muslo derecho, el izquierdo debera quedar extendido, sin
embargo se flecta.

ANATOMA PATOLGICA
Perodos
1.Inicial o de sinovitis (1a3 semanas)
2.Necrosis asptica (varios meses a 1 ao)

Tumefaccin capsular, edema, hiperhemia


Muerte de toda o parte de la cabeza femoral, hueso resblandecido.
Aplanamiento de la cabeza femoral
3.Regeneracin o etapa de fragmentacin (1- Reparacin por revascularizacin
3 aos)
4.Residual
Hueso normal, coxa plana, coxa magna.

densidad sea de la cabeza femoral. Aplanamiento de la cabeza


Aumenta el espacio articular de la cadera

RADIOLOGA
Aumento
de la

Posteriormente fragmentacin de la cabeza


Ensanchamiento del cuello femoral

CLASIFICACIN DE CATERALL (segn compromiso de la cabeza femoral):


TIPO 1: <50%
TIPO 2: 50%
TIPO 3: 75%
TIPO 4: 100%
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:
1 Eliminar cadera irritable
2 Restituir y mantener movilidad de cadera normal
3 Prevenir luxacin y subluxacin
4 Obtener cabeza femoral esfrica
Algunos tipos de tratamientos son
Reposo

Traccin de partes blandas en el eje longitudinal


Yesos (rodilleras con travesao, manteniendo abduccin y leve rotacin interna)
Frula de atlanta
Osteotoma de fmur, varizantes
Observacin, que se realiza en los pacientes menores de 4 aos, en quienes la enfermedad
mejora espontneamente.

EPIFISIOLISIS EPFISIS SUPERIOR DEL FMUR


Es el deslizamiento de la epfisis del fmur.
Se presenta en nios de 10-15 aos de edad, con peso y talla excesivos. Puede ser uni o
bilateral, agudo o crnico.
CLNICA. El nio consulta luego de un traumatismo en forma precoz.
Claudicacin

Rotacin externa extremidad inferior


Dolor cadera y/o rodilla

121121

Limitacin de la movilidad de la cadera


En etapa crnica la sintomatologa es de varios meses de evolucin y la rotacin externa est
fija.
RADIOGRAFA. Se ve ensanchamiento del cartlago de crecimiento y desplazamiento de epfisis
femoral hacia atrs y abajo.
TRATAMIENTO. En la fase aguda es reduccin ortopdica y osteosntesis, fijando con 2 o 3
Kirschner o tornillo la cabeza femoral a su cuello. Eventualmente con yeso. En el perodo crnico:
osteotoma correctora.
COXA VARA ADQUIRIDA
Se puede presentar como :
1-Secuela LCC
2-Secuela Enfermedad de Perthes
3-Secuela epifisiolisis
4-Secuela artritis sptica cadera.
Enfermedad de Osgood Schlatter
Se presenta ms frecuentemente entre los 12 y 14 aos de edad. Existe dolor localizado en la
tuberosidad anterior de la tibia, con aumento de volumen y a veces de calor local a ese nivel. En la
radiografa se observa ncleo de osificacin denso, deformado e irregular. El tratamiento consiste
en reposo relativo, no asistir a clases de educacin fsica. Ferula de Levine.

ALTERACIONES ORTOPDICAS ESTTICAS


I.- DEFORMIDADES ROTACIONALES DE LA EXTREMIDAD INFERIOR:

Puede ser torsin femoral o tibial.


Por torsin se entiende la rotacin de un hueso largo sobre su eje.
Lo que ms interesa es la torsin femoral.
2. Torsin femoral:
Lo que rota en el perodo de la vida intrauterina es el extremo superior del fmur, es decir, lo que
est por sobre la lnea intertrocantrea; rota hacia adelante, y para encajar la cabeza femoral en el
acetbulo el fmur entero debe rotar, pero donde se produce la torsin es en la porcin superior
de ste. Clnicamente la torsin femoral se ve como una torsin femoral interna, porque las rtulas
apuntan hacia la lnea media, pero la causa de esto es que el extremo superior del fmur rota
hacia adelante (anteversin del extremo superior). Esto se manifiesta adems en que la punta de
los pies van hacia la lnea media. La causa de esta anteversin del fmur est dada por:
La posicin intrauterina, en que est con las caderas en flexin y en rotacin externa.
Otro factor predisponente es la posicin que puedan adoptar los nios al dormir.
Tambin influye la actitud que toman los nios al sentarse (con las piernas hacia afuera, lo que
implica una rotacin interna de caderas).
Adems hay un factor hereditario, con un gen autosmico dominante. Cuando la torsin
femoral est presente en alguno de los padres, la posibilidad que ese nio lo manifieste es

122122

alta; y a su vez la posibilidad de regresin espontnea es baja. A la inversa, cuando ninguno de


los progenitores presenta la torsin femoral y el nio s la tiene, la posibilidad de una mejora
espontnea es alta, la torsin femoral regresa prcticamente al 100% al trmino del
crecimiento cuando no hay antecedentes hereditarios.
Al poner a uno de estos nios de pie, derechos, se observa que la rtula y la punta de los pies
apuntan hacia la lnea media. La torsin femoral es una de las causas de marcha con la punta de
los pies hacia adentro. Funcionalmente no tiene ninguna importancia, pero estticamente es
bastante feo, por lo que preocupa a los padres, sobre todo cuando se trata de una niita.
Habitualmente esta torsin femoral es de muy buen pronstico y no requiere de ningn
tratamiento quirrgico.
Caractersticas al examen fsico para identificar torsin femoral
Movilidades normales en cadera (se miden en decbito ventral)

Rotacin interna: 45
Rotacin externa: 45
Al flectar la rodilla, el taln cae en el centro del glteo.

Movilidades en cadera en nios con torsin femoral

Rotacin interna bastante aumentada (puede llegar casi a los 90); es por esto que a estos
nios les resulta fcil sentarse con las piernas hacia afuera.
Rotacin externa disminuida.
El rango articular es el mismo (90).
Al flectar la rodilla, el taln cae por fuera del glteo.
Estadsticamente se sabe que los obesos tienen menor torsin femoral.

2. Torsn de tibia:
El segmento distal de la tibia es el que rota hacia la lnea media. En la medida que va creciendo,
esto va disminuyendo y se va hacia afuera, porque lo normal en una persona que ha terminado el
crecimiento es con los pies en una discreta abduccin (5 para la 1 de los punteros del reloj),
discretamente en rotacin externa.

DEFORMIDADES ANGULARES DE LOS HUESOS LARGOS DE LA EXTREMIDAD


INFERIOR
Se refiere fundamentalmente a genu varo y a genu valgo
Existen en la extremidad inferior 2 ejes: el eje anatmico y el eje mecnico:
Eje anatmico: Es un eje descriptivo, solamente. Est dado por el eje longitudinal del fmur y de
la tibia. La continuacin hacia abajo del eje longitudinal del fmur forma un ngulo con el eje
longitudinal de la tibia, que normalmente es de 5, estando la pierna en discreto genu valgo
fisiolgico. Este ngulo se llama ngulo Q (de cudriceps, en ingls). Cuando aumenta el ngulo Q
aumenta el genu valgo. Para medir el ngulo Q se usa un gonimetro, colocando una rama del
gonimetro en el eje del fmur y la otra rama en el eje de la tibia
* Normalmente hay un valgo fisiolgico en la extremidad superior, que es ms acentuado
en general en la mujer que en el hombre. Al extender el codo se observa que el antebrazo se aleja
de la lnea media (cbito valgo, es lo normal). (este dato se da como ayudamemoria, para
acordarse qu lo que es valgo, y no confundirlo con varo).
Eje mecnico: Es el que se utiliza para la marcha. Para este eje hay 3 puntos de referencia:

123123

Centro de la cabeza femoral


Centro de la rtula
Centro de la mortaja tibioperonea, que cae a nivel del segundo metatarsiano.
Cuando uno camina, en forma espontnea pone en lnea estos 3 puntos para que el andar
sea cmodo.

Genu varo y genu valgo fisiolgicos


Cuando el nio nace, por la posicin fetal, con caderas en flexin, las piernas cruzadas, presenta
un moderado genu varo (fisiolgico) (piernas en parntesis). En la medida que el nio va
creciendo, este genu varo va disminuyendo. No es raro que los padres consulten es esta etapa.
Alrededor del ao y medio, las extremidades inferiores ya estn absolutamente derechas.
Posteriormente, por la posicin de pie, con las rodillas hacia abajo, se va en un genu valgo
(fisiolgico). Al ao y medio de edad, al estar la extremidad absolutamente recta, los tres puntos
de referencia para el eje mecnico estn en lnea. A los 2 aos y medio, por el genu valgo
fisiolgico, el eje mecnico cae por dentro del pie; por lo tanto, el nio para poder caminar bien
estabilizado, rota la punta de los pies hacia adentro, para recuperar nuevamente el eje mecnico.
Esta constituye otra causa de caminar con la punta de los pies hacia adentro. Si bien es cierto que
mecnicamente estn bien equilibrados, estos nios pueden tener problemas al desplazarse,
porque al caminar con la punta de los pies hacia adentro no es raro que tropiecen con sus propios
pies y caigan.
Alrededor de los cuatro aos y medio este genu valgo fisiolgico desaparece y nuevamente las
extremidades inferiores vuelven a estar en lnea.
Esta es la evolucin normal del genu valgo siempre que no exista la presencia de un pie plano
relajado. Cuando esto se acompaa de un pie plano relajado, el genu valgo no regresa, se puede
incluso acentuar y ya no es un genu valgo fisiolgico, porque es un genu valgo que est presente
o acentuado por algunas de las caractersticas del pie plano relajado.
Puede haber genu valgo por raquitismo hipofosfmico, que no tiene nada que ver con problemas
de vitamina D, es un problema fundamentalmente a nivel renal. El raquitismo tambin puede dejar
como secuela un genu varo. El cmo se manifieste un raquitismo (en genu varo o en genu valgo),
depende de la edad en que se presente. Si se presenta bajo los 2 aos de edad, en que el nio
est con un genu varo fisiolgico, va a dejar como secuela un genu varo; en cambio, si el
raquitismo se manifiesta en el nio pasados los 2 aos de edad, cuando est en el perodo de
genu valgo fisiolgico, la secuela va a ser un genu valgo.

Pseudoartrosis congnita de tibia


Es una malformacin de la tibia, en que la tibia est incurvada hacia adelante. Es muy difcil lograr
que consoliden estas fracturas, y muchas veces no consolidan, a pesar de auto- y homoinjertos,
fijadores externos. Un porcentaje importante de estos nios termina en amputacin bajo rodilla,
porque esa extremidad no les sirve para apoyarse.
Puede haber genu valgo como consecuencia de una osteomielitis masiva de la tibia, en que es
necesario resecar la tibia y trasponer el peron.
En un nio con genu varo fisiolgico, al tomar Rx de extremidades inferiores se ven los huesos
normales, con una curva suave, que compromete tanto al fmur como a la tibia. Las epfisis estn
muy bien delimitadas.
En la Acondroplasia llama la atencin la desproporcin que existe entre el tamao del tronco y de
las extremidades inferiores (extremidades pequeas), los brazos llegan a la altura de la cintura.
Sus extremidades inferiores estn en genu varo. Al tomar Rx de extremidades inferiores de estos

124124

nios, las epfisis prcticamente no se ven y las metfisis son muy irregulares, los extremos
superiores de los fmures muy deformados. La Acondroplasia es de pronstico bastante sombro
en cuanto a su desarrollo seo.
Genu varo - Tibia vara
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Enfermedades metablicas: dficit de viamina D, raquitismo hipofosfmico.


Crecimiento asimtrico: tibia vara (enf. de Blount), trauma, infeccin, tumor.
Displasias seas: displasias metafisiarias, acondroplasia, encondromatosis.
Intoxicacin por metal: fluorosis (ingesta en embarazo).
Congnitas: deficiencia longitudinal de la tibia, tibia vara congnita.

125125

ALTERACIONES ORTOPDICAS DEL PIE


Bveda plantar
La bveda tiene como funciones el amortiguar la marcha, tambin sirve para adherirse,
especialmente cuando se anda descalzo, a las superficies irregulares del terreno, tanto en subida,
bajada, o tangencialmente. Por lo tanto, si se tiene una buena bveda, se traduce en un caminar
armonioso.
La bveda est formada por huesos, msculos, y ligamentos. Este conjunto de elementos posee 3
puntos de apoyo que se unen mediante 3 arcos.
Puntos de apoyo

Cabeza del primer metatarsiano


Cabeza del quinto metatarsiano
Tuberosidad posterior del calcneo
Arcos

Arco longitudinal interno


Arco longitudinal anterior
Arco longitudinal externo, de menor importancia, y menos marcado.
Al estar en bipedestacin el peso cae en el crculo marcado con rojo, que corresponde al centro de
la mortaja tibioperonea.
Arco longitudinal externo. Formado por calcneo, cuboides, 5 metatarsiano; algunos msculos
como peroneos laterales largo y corto, y el abductor del 5 ortejo, poco desarrollado. La altura de
este arco es de 3-5 mm, a nivel del cuboides.
Arco longitudinal interno. Formado por calcneo, astrgalo, escafoides, 1 cua, 1er
metatarsiano; msculos tibial anterior, tibial posterior, flexores y aductor del ortejo mayor, poco
desarrollado. En adulto posee una altura de 15-18 mm, a nivel del escafoides.
Arco anterior. Formado por las cabezas de los 5 metatarsianos, su altura es de 6 mm, a nivel de
la cabeza del 2 metatarsiano. Es el arco ms dbil, ya que prcticamente no tiene ligamentos
potentes y tiene un solo msculo, dbil, el abductor del ortejo mayor, por lo tanto cae con mucha
facilidad, principalmente al alterarse la distribucin de la carga.
En bipedestacin, el peso del cuerpo llega al centro de la mortaja tibioperonea (donde est la
articulacin del astrgalo con la tibia) y desde este punto la carga se distribuye hacia los puntos
de apoyo con la siguiente proporcin:
3x a la tuberosidad posterior del calcneo.

2x a la cabeza del 1er metatarsiano.


1x a la cabeza del 5 metatarsiano.

Esta distribucin se altera por ej., al usar taco alto, donde la mayor parte de la carga va hacia el
arco anterior. Al ser este de mala calidad, se aplana, constituyendo el pie plano anterior,
caracterizado por la aparicin de callosidades a nivel de las cabezas del 2 y 3 er metatarsianos,
donde habitualmente no existen. Junto con esto, los ortejos sufren una retraccin dorsal, por una
subluxacin metatarsofalngica, fundamentalmente del 2 al 5, el 1 er ortejo se desva en valgo
(hallux valgus o juanete).

126126

PIE PLANO RELAJADO


Consiste en la disminucin o ausencia del arco long. interno.
La bveda plantar se empieza a formar a partir de los 2,5 a 3 aos. Antes de esto el pie plano es
normal. En reposo pueden tener un buen arco, pero al ponerlo de pie la bveda se aplana. Esto se
debe a que, si bien la estructura sea es normal, la musculatura que sostiene este arco no se ha
desarrollado an.
Motivo de consulta de nios portadores de pie plano relajado (mayor de 3 aos):
Cadas sin motivo

Dolor de piernas nocturno


Marcha con las puntas de los pies hacia adentro
Deformacin de zapatos en valgo

El dolor en las piernas se debe a contractura muscular durante la noche, la cual se produce
porque durante el da la musculatura es sometida a un esfuerzo mayor para el cual no est
preparado, porque la funcin de la musculatura de pierna y pie es mantener la bveda plantar, por
lo tanto, los msculos se agotan en un afn de mantener la bveda.
Si se realiza el examen de los pies desde atrs se puede apreciar un calcneo valgo, y por lo
tanto, el eje mecnico cae dentro de los pies, para recuperarlo el nio gira la punta de los pies
hacia adentro, y se tropieza con ellos al caminar.
El pie plano relajado en los nios no slo presenta relajacin a nivel de los pies, tambin se
manifiesta en el resto del esqueleto, son nios con hiperlordosis, hombros proyectados hacia
adelante, pueden hiperextender los codos, la dorsiflexin de los dedos es amplia. Si este calcneo
valgo no se corrige favorece la no correccin del genu valgo fisiolgico.
El calcneo valgo se puede neutralizar mediante el uso de plantillas, adems el pie plano
relajado se puede recuperar al estimular el desarrollo muscular mediante el juego. Para permitir
un juego libre de cadas y molestias se debe aparatar al nio. En nios menores de 3 aos se
utilizan realces en el zapato mismo, llamado taco de Thomas, que se ubica entre la planta y el
taco. La idea es neutralizar el calcneo valgo, con lo cual el eje mecnico cae en su centro
fisiolgico y con esto disminuyen todos los sntomas. En el caso que existiera pie plano anterior se
puede adicionar un soporte para arco anterior, el cual va por detrs de las cabezas de los
metatarsianos, sin embargo esto no es frecuente en los nios.
Pie plano congnito o astrgalo vertical
Se produce:
Calcneo valgo

Calcneo alto
Borde interno del pie alterado
Ausencia del arco anterior, ms prominencia sea a nivel del arco long. interno
Recordar que la articulacin en el tarso es Astrgalo-Escafoides, Calcneo-Cuboides (vocal-vocal,
consonante- consonante).
En el pie plano congnito existe una alteracin de la articulacin A-E. El astrgalo se encuentra
articulando por su cuello y no por la cabeza con el escafoides (astrgalo vertical).
Tratamiento: Quirrgico.

PIE BOTT

127127

Es la malformacin ms frecuente del pie de los nios, tambin llamado PEVA (pie equino varo
aducto). Su diagnstico es evidente al nacer. Si este pie no recibe tratamiento se origina un PEVA
cabo. Esta alteracin se produce por sumacin de las otras tres.
Para corregirse existe un orden:
Se corrige primero el cabo: La idea es aplanar el pie a travs de una acentuacin del varo y del
equino, con botas de yeso alrededor de la semana de vida. Con esto se dejan las tres
alteraciones bsicas.
Luego se corrige el varo y el aducto, alrededor de los 5 meses de edad.

El pie equino requiere un tratamiento quirrgico, llamado operacin de descenso del


calcneo.
Esto se debe a que estando el pie en varo se traba la articulacin astrgalo-tibial y es imposible la
dorsiflexin, en cambio corrigiendo este defecto es posible realizar la dorsiflexin necesaria para la
correccin del pie equino.
A la inspeccin de este pie se ve un pie arrionado en el cual el borde externo es ms largo
que el interno. El aductor del ortejo mayor es corto, lo cual se opone a la correccin del aducto y
muchas veces cuando se operan estos pies, es necesario seccionarlo.
Onicogrifosis. Es una ua muy gruesa e incurvada como gancho. Es congnita, la falla est en la
matriz ungueal. Solo se puede realizar un tratamiento tipo manicure.
Quiste sinovial. Tumoraciones blandas, fluctuantes o renitentes. Su tratamiento es quirrgico.
Osteocondromas subungueales. Es una proliferacin anormal de la falange distal que va
levantando la ua. Se observa una ulceracin por debajo de la ua. El tratamiento es quirrgico.
Polidactilia. Consiste en la presencia de dedos supernumerarios. Lo ms habitual es que se deba
a duplicacin del 5 dedo. Se extirpa, principalmente por razones estticas, el dedo menos
completo.
Polisindactilia. Adems de haber ms de cinco dedos, existe una fusin de dos o ms de ellos.
Se extirpa igualmente el dedo menos completo.
Sindactilia. Consiste en una falta de separacin de dos o ms ortejos. Normalmente la sindactilia
de los pies no se operan, a diferencia de lo que pasa en las manos. Esto se debe a que las
condiciones quirrgicas en los dedos de los pies son muy desfavorables, se deja una zona cruenta
que la piel residual no alcanza a cubrir, se debe realizar injerto en una zona habitualmente
hmeda y con constante roce, producindose ulceraciones con facilidad.

TUMORES SEOS Y LESIONES PSEUDOTUMORALES DEL


ESQUELETO
Los Tumores seos provienen de varias clulas que existen en los huesos:

Osteoblastos, que formarn hueso.


Condroblastos que formarn cartlago.
Osteoclastos, que trabajan reabsorbiendo y remodelando hueso.
Fibroblastos, que forman tejido fibroso.
Nervios.
Grasa.
Vasos sanguneos.
Tejido hematopoytico.

128128

Clasificacin
Han existido mltiples formas de clasificacin de estos tumores, adems, tumores que antes se
clasificaban en un grupo, al estudiarlos con mtodos ms modernos se han reclasificados. Es por
esto que la clasificacin de Tu seos es variable.
Una de estas clasificaciones se basa en la agresividad, poder destructor y capacidad de MTT,
dejando 2 grupos:
1 Benignos. No son agresivos, no destruyen, etc.
2 Malignos. Son todo lo contrario. A su vez se dividen en:
Primitivos. Se ven fundamentalmente en los nios.
MTT. Se ven fundamentalmente en adultos.
El registro regional de Tu seos de 1995 muestra una proporcin que se repite a lo largo del
tiempo en relacin a los tipos de Tu.
Tu seos benignos.
47,1 %
Tu seos malignos
18,2 %
MTT esquelticas
6,3 %
Lesiones pseudotumorales

28,4 %

Cerca de la mitad de los casos corresponden a tumores seos benignos, en seguida vienen las
lesiones pseudotumorales, es decir, que entran en el diagnstico diferencial de tumores seos, con
un 28 - 30 %. Los tumores malignos corresponden a un 18 - 20 %. Finalmente tenemos MTT
esquelticas, con al rededor de un 6,3 %. Esta cifra podra variar, ya que en no todos los pacientes
que tienen MTT esquelticas se realiza la biopsia, por lo que no entran en este registro.
Las familias tumorales tienen predileccin por algunas zonas de un hueso largo, por ejemplo,
algunos en la epfisis, otros en la difisis, otros en la metfisis.
El que se presente en una determinada dcada de la vida tambin es un dato importante, por
ejemplo, si nosotros tuviramos un tumor seo maligno, lo ms probable es que tengamos un
osteosarcoma, que es uno de los Tu malignos ms frecuente en la gente joven. Si la doctora
tuviera un Tu seo, lo ms probable es que sea una MTT, por la edad.
Un aumento de volumen mantenido en el tiempo, con dolor, hace pensar en un tumor seo.
Tumores seos segn localizacin

Epfisis.
Tu de clulas gigantes.
Condroblastomas.
Metfisis.
Osteocondroma.
Osteosarcoma.
Quistes seos.
Defecto fibroso metafisiario.
Metadifisis.
Sarcoma de Ewing.
Sarcoma de clulas reticulares.
Difisis.
MTT esquelticas.
Mieloma mltiple.

Diagnstico

129129

Anamnesis.
Examen fsico.
Exmenes complementarios.
Confirmacin histopalgicas.

En la clnica de los T.O. benignos (TOB) se encuentra:


de volumen.
Crecimiento lento.
Problemas estticos y funcionales (segn su ubicacin).
Habitualmente son indoloros, con excepcin del Osteoma Osteoide. En esta excepcin es un
dolor muy localizado, cede con aspirina, y reaparece cuando pasa el efecto de esta. Al extirpar
el tumor ceden definitivamente los sntomas.
Radiologa sugerente de TOB:
Lesin bien delimitada.
No infiltrante.
Respeta la cortical.
Sin reaccin peristica.
Son imgenes relativamente tranquila.
Informacin radiolgica T. O.
Hueso comprometido. A veces hay aumentos de volumen que no corresponden a un hueso, o
que uno no sabe cual es el hueso.
Regin comprometida.
Situacin dentro del hueso. Si es central o excntrica
Tamao y lmites de la lesin.
Carcter osteoltico (hipodenso) u osteoblstico.
Aspecto de la cortical.
Reaccin peristica.
Compromiso de partes blandas.
Habitualmente el osteocondroma es ms grande de lo que se ve radiolgicamente, pues tiene una
cubierta cartilaginosa. Son excntricos.
Tratamiento TOB.
Extirpacin quirrgica acompaada siempre de biopsia.
Control radiolgico posterior.
Excelente pronstico.
Tcnicas quirrgicas: Recidivas.
Curetaje 60 % si tumores como el osteocondroma muestra hipodensidad en la radiografa, y
macroscpicamente tiene una cavidad grande?.
Autoinjerto seo: 25 %
Tumores seos malignos (TOM).
Son muy importantes por la alta mortalidad que tienen. Con el actual arsenal teraputico
quimioterpico se ha podido alargar un poquitito la sobrevida a 5 aos.
Tumores malignos en el nio, en orden de frecuencia
1 Leucemia.

130130

2
3
4
5
6
7

Tu del SNC.
Tumores linfticos.
Neuroblastoma.
Tu de Wilms.
Tu seos.
Rabdomiosarcoma.

El tumor seo maligno en el nio es el sexto ms frecuente. Son mucho ms frecuentes las
leucemias, etc.
Etiologa TOM.

A.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
B.
1.
2.
3.
4.
5.

Husped:
Crecimiento: se sabe que los TOM son mucho ms frecuentes en las zonas de crecimiento
de los nios, por ejemplo, la rodilla, especialmente la metfisis distal del fmur.
Sexo: cambia con las distintas estadsticas
Etnia.
Gentica.
Inmunolgicos.
Metabolismo H. de C.
Ambiente:
Virales.
Traumas.
Qumicos.
Radiaciones ionizantes.
Etc. Cualquier cosa podra ser un factor de riesgo, hasta podra ser una sopa Maggi .

TOM en el nio

Habitualmente primitivos.
Tienen gran poder destructor.
Evolucin muy rpida, ms que en los adultos, porque el nio est en crecimiento.
MTT va sangunea.
El ms frecuente es el osteosarcoma.

La conducta que se debe tomar en un paciente que se sospeche un T.O.

Se debe tratar de hacer un diagnstico precoz, examinar al nio, tomarle una Rx.
Derivarlo preczmente y hospitalizacin de urgencia, para que pueda recibir un:
Tratamiento precoz.
Incluso cuando se logra hacer todo esto rpido existe una alta mortalidad.

Clnica TOM. No hay ningn signo especfico.


Dolor: intenso, permanente, no calma con nada. Este dolor se instala en pocos das, y va en
ascenso.
de volumen. No siempre es espectacular.
Impotencia funcional.
Circulacin colateral.
Signos inflamatorios, por ejemplo, en el Sarcoma de Ewing.

131131

Estos signos pueden confundirnos con una osteomielitis, por esto, siempre que haya una
osteomielitis con una evolucin trpida debemos sospechar un Sarcoma de Ewing, por lo que se
deben pedir cultivos y se debe hacer una biopsia.
Exmenes complementarios para TOM.
Rx del segmento comprometido. Es un examen que todos tenemos a mano.
Rx trax (AP, Lat., y a veces, oblicua)
Cintigrafa sea. Se podra agregar cintigrafa pulmonar, que puede detectar MTT ms
preczmente.
TAC.
RNM
Arteriografa.

TOM: Radiografa orientadora


Existen algunos signos radiogrficos que nos pueden orientar hacia un TOM. Entre ellos:
Cortical rota.
Destruccin y neoformacin sea
contorno irregular.
Invasin de tejidos blandos.
Tringulo de Codman. Que est entre el tejido sano y el tumoral
Catfilas (telas de cebolla).
Sol radiante.
Imagen en cepillo.
Fractura en hueso patolgico.
Osteosarcoma en el nio.
Es el tumor seo ms frecuente, es formador de osteoide, es de origen seo central, y se ubica
principalmente en las metfisis de los huesos largos. Invade tejidos adyacentes. Da MTT
pulmonares y en otros huesos. Su pronstico es muy malo. Las causas de muerte en estos
pacientes son por las MTT pulmonares, la quimioterapia, o infecciones en el contexto de un
inmunodeprimido.
Cintigrafa sea: zonas de mayor captacin:
Ncleos de crecimiento seo.
Focos de fractura.
Osteomielitis.
TOB y TOM.
Es por esto que es un examen inespecfico.
Biopsia. Se debe decidir el tipo de biopsia a realizar, lo que depender del cirujano, del paciente,
del tipo de lesin, de las condiciones del paciente, de la experiencia del patlogo.
Puede ser quirrgica o por puncin. Debe realizarse en forma precoz. Los requisitos que debe
cumplir la muestra son:

De la zona lesionada.
Tamao adecuado. Si es una muestra obtenida por ciruga debe ser de 1 cc, sin atrisionarlo,
daarlo o romperlo.
Evitar reas hemorrgicas o necrticas.

132132

Trozos enteros.
Enviar en formalina al 10 %, a no ser que el patlogo diga lo contrario.

Tratamiento del osteosarcoma


El tratamiento debera dividirse en una era prequimioterapia, y una era posquimioterapia, ya que
con esta la sobrevida a aumentado a un 50 % a los 5 aos.
La ciruga tiende cada vez ms a la reseccin del segmento tumoral + injerto seo. Esto hay que
considerarlo, porque es preferible erradicar todo el TOM, y esto se logra con ciruga radical. Por lo
tanto, la ciruga puede ser radical, conservadora, curativa, paliativa.
Adems se hacen ciclos de quimioperapia pre y postoperatoria. Es una QT asociada, prolongada.
Por ltimo se debe evaluar el tipo de prtesis que requerir el paciente y preocupares por su
rehabilitacin,
Sarcoma de Ewing: tratamiento.
Existen varias modalidades:
Radioterapia + quimioterapia: han tenidos muy malos resultados con este mtodo en este
hospital (100% de mortalidad)
Ciruga radical + QT: se debe advertir y preparar bien al paciente a cerca de lo que le va a
pasar.
Prtesis y rehabilitacin.
Equipo multidisciplinario.
Diagnstico tardo de Tu seo: causas
Enfermedades asintomticas: corre para los TOB.
Consulta tarda: puede haber del paciente, por ejemplo, si es rural, o los padre no lo quisieron
traer antes, etc.
Errores diagnsticos: son responsabilidad del mdico.

TOM: errores de diagnstico

Osteomielitis.
Contusin.
Reumatismo.
Dolor de crecimiento.
Meniscopata.
Neurosis de angustia.
Tbc, etc.

Agravacin del pronstico

Carcter biolgico agresivo.


Tamao y ubicacin.
Compromiso de rganos vecinos.

Lesiones pseudotumorales del esqueleto.

133133

FISIATRA: MEDICINA FSICA Y REHABILITACIN.


Existen varios mtodos teraputicos que pueden aplicarse:

1.
2.
3.
4.

Terapias fsicas.
Ejercicio teraputico.
Terapia ocupacional.
Ortesis - Prtesis.

Terapias fsicas.
Son mtodos fsicos que se utilizan como procedimientos teraputicos. En nuestra prctica como
mdicos clnicos muchas veces nos vemos enfrentados a indicar terapia fsica por muchos
motivos, uno de los cuales cae en el mbito de la traumatologa y ortopedia.
Calor.
Hidroterapia.
Corrientes o electricidad.
Fro.
El fro se usa generalmente para disminuir el dolor y edema en lesiones agudas, por lo tanto, no
tocaremos extensamente este tema, ya que las lesiones manejadas por los fisiatras generalmente
no llegan en su fase aguda, y ya han pasado generalmente ms de 2 o 3 das de evolucin. Este
mtodo teraputico es de uso casi casero, y adems es muy usado en el mbito deportivo.
Efectos fisiolgicos del calor.
Por un lado, el aumento de la temperatura produce sedacin. Por ejemplo, cuando estamos
con dolor de estmago o columna, nos colocamos un guatero, lo que causa una sensacin
positiva, que da el mismo efecto positivo en los pacientes. Por otro lado, el de la t
produce analgesia.
Hay que conocer que el de la t produce, por un lado un del metabolismo, lo que tenemos
que tener presente al indicrselo a un paciente hipertenso o con problemas bronquiales o
respiratorios, porque le estamos aumentando sus necesidades de consumo de O2. Por otro
lado, todos sabemos que el aumento de la t produce vasodilatacin arteriolar y capilar, por un
del flujo capilar, lo que la liberacin de catabolitos , junto con el de la llegadas de
clulas y de O2.
El aumento del metabolismo debe ser controlado segn la t que alcance el tejido. la
permeabilidad de las membranas y la velocidad de las reacciones enzimticas y qumicas de
los tejidos. Si esto no es controlado puede llevar a la destruccin de protenas. Esto es
importante saberlo porque, como cualquier medicamento, el calor debe ser dosificado, para
disminuir el riesgo de producir quemaduras.
La analgesia se produce se produce por varios mecanismos, que incluyen a la sedacin, al
de llegadas de clulas de la inflamacin y reparacin, y por otro lado se produce en
terminaciones nerviosas un del umbral del dolor y un en la velocidad de conduccin de
los nervios perifricos, una de la contractura muscular por un en el umbral de excitacin
del huso neuromuscular. Estos 3 mecanismos inducen a que haya una accin analgsica.
Sedacin. Vasodilatacin arteriolar yTemperatura.

metabolismo.
Analgesia. distensibilidad de los tejidos.
capilar. del flujo capilar. permeabilidad de las membranas. umbral del dolor. velocidad de
eliminacin de catabolitos. llegada de velocidad de las reacciones qumicas yconduccin. espasmo.
clulas. llegada de O2
enzimticas.

Por ltimo, a estos mecanismos se suma un de la distensibilidad de los tejidos, lo que acta
a nivel del huso, con lo que sera mucho ms fcil el espasmo de un msculo.

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Factores que determinan las reacciones biolgicas inducidas por calor. Hay cosas que hay
que tener en cuenta al administrar calor:
Por un lado, la dosis, es decir, la temperatura hasta la cual debemos hacer llegar a los tejidos
(dosis teraputica), es de 41 - 45 C. Bajo esta t no se producen los efectos beneficiosos
del calor, y sobre esta, se produce quemadura, por destruccin de protenas tisulares. El rango
de seguridad es bastante bajo, por lo que debe ser muy cuidadosa su dosificacin.
Duracin de la elevacin de la t (30 min.). La temperatura a la que se eleva un tejido debe
mantenerse por un tiempo adecuado. Esto es igual que un medicamento, en el cual se debe
tener una concentracin plasmtica + o - estable para tener el efecto. Lo mismo pasa con la t.
Velocidad de calentamiento. Otra cosa que es importante es qu tan rpido uno logra
aumentar la t de un tejido.
El tamao de la superficie tambin es importante, ya que si es muy grande, el calor se
tiende a disipar muy rpido.
Todos estos factores se deben tener presentes al indicar una terapia calrica. Adems se debe
conocer el tipo de mtodo que puede alcanzar el objetivo en cada caso.
Efectos fisiolgicos del calor a distancia. Comprenden:
de la frecuencia cardaca.
Relajacin de la musculatura lisa.
de la frecuencia respiratoria.
Efecto consensual, mediado por el simptico, en el que al estimular una zona del simptico, se
produce una vasodilatacin refleja del otro lado. Este efecto se debe recordar en pacientes que
tengan trastornos de la circulacin perifrica, ya que el aumento del metabolismo en una zona
con poco aporte puede predisponer a la necrosis de la zona, por ejemplo, en un diabtico.
Indicaciones en la aplicacin del calor.
1 la extensibilidad de los tejidos:
2 Espasmos musculares.
3 Acortamientos musculares.#
4 Contracturas musculares.
5 Rigideces articulares.
6 dolor.
7 Acelerar la resolucin del edema o infiltraciones inflamatorias.
8 Mejorar el flujo sanguneo (efecto consensual)
# En el uso del calor para acortamientos musculares para que se produzca el efecto de
extensin de ese tendn o msculo, el calor facilita la elongacin, es decir, va a aumentar el
umbral de excitacin del huso neuromuscular, pero el msculo no se va a elongar por s slo, tiene
que ser en conjunto, mientras se aplica el calor, se elonga al msculo.
Contraindicaciones generales del uso del calor. No son absolutas.
Pacientes con alteraciones de la sensibilidad.

Insuficiencia vascular.
Edema no inflamatorio.
Nios, lactantes y ancianos: porque en ellos los umbrales sensitivos son ms altos. Adems

algunos ancianos tienen alteraciones neurolgicas que le impiden comunicar algn excesivo
de la t.
Implantes metlicos.

Embarazo: por el del metabolismo.


Discrasias sanguneas.
Flebotrombosis o tromboflebitis: por la misma razn que las insuficiencias vasculares.

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Inflamaciones agudas, porque se va acelerar y aumentar el proceso inflamatorio.


Cavidades con lquido, porque pueden hervir muy rpido.
Neoplasias: cada vez es menor como contraindicacin.
Principales modalidades de calor. Se divide en:
1 Calor superficial: no penetra ms all de 1 - 2 cm de la piel. Modalidades de calor superficial.
Irradiacin infrarrojo.
Bao de parafina.
Compresas.
Hidroterapias.
Horno de aire hmedo.
2 Calor profundo: ms all del sistema capilar subdrmico. Dentro de este grupo las
modalidades ms usadas son:
Ultratermia.
Ultrasonido.
Lser.
Microondas. Cada vez se est dejando ms de lado por problemas de salud ocupacional.
Las modalidades del calor superficial tienen los mismos efectos fisiolgicos del calor profundo, slo
cambia su penetracin.
Calor profundo.

La ultratermia es un campo de energa que se pasa a travs de un segmento corporal, el cual

hace que rote el ncleo de las partculas que estn elctricamente cargadas, y esta rotacin,
energa cintica en el fondo, se transforma a energa calrica.
En el caso del ultrasonido es a travs de la vibracin directa de los tejidos. Es un haz
ultrasnico que al pasar por los tejidos produce vibracin de estos, y nuevamente, la energa
cintica se transforma en calor.
Entre estos 2 mtodos, la diferencia es que, en la ultratermia, el paciente debe estar por lo
menos 20 - 30 minutos en el equipo para mantenerlo 30 minutos despus en una t adecuada,
es decir, se demora 20 a 30 min. en llegar al nivel ptimo, no as el ultrasonido, que demora 3 a
10 min. en llegar a un nivel teraputico.
Otra diferencia es que la ultratermia puede ser aplicad en superficies chicas o grandes, porque
los electrodos son de mayor tamao. El ultrasonido tiene cabezales muy pequeos, por lo que
est indicado para zonas ms precisas, por ejemplo, tendinitis.
Los implantes metlicos son contraindicacin en la ultratermia, porque produce gran de la t
de estos, pudiendo producir quemaduras profundas. En nios no se debe indicar ultrasonido o
despus de una fractura.

Biofsica

ULTRATERMIA
ULTRASONIDO
oscilaciones de iones vibracin

MICROONDAS
rotacin de dipolos

T de aplicacin

20 - 30 min.

3 - 10 min.

20 - 30 min.

Campo

grande

variable

pequeo

Tcnica de aplicacin fcil


Contraindicaciones
implantes metlicos

especial
fcil
cavidades lquidas cartlago delmarcapasos cavidades lquidas
crecimiento huesos en crecimientos

Aplicaciones
clnicas: dnde es ms til uno u otro.

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La ultratermia es til en procesos

ULTRATERMIA

ULTRASONIDO

MICROONDAS

procesos articulares
agudos - subagudos crnicos,
agudos,
subagudos,
articulares subagudos o crnicos (?),
no
contracturas
A.R.
as el ultrasonido que es mucho ms
til
cadera
+++
desgarros
+
+++
en otras circunstancias.
periostitis
+
+++
El ultrasonido es til, por su capacidad neuritis
de
vasodilatacin refleja
piel
+ SNS
penetrar hasta estructuras ms
profundas, para ser usado, por ejemplo, en la cadera. Hay que recordar que esta articulacin es
profunda, y especialmente en la mujer, en forma perifrica a ella hay mucha grasa. La
ultratermia calienta la grasa y no alcanza a llegar a la articulacin. La ultratermia hace girar las
molculas elctricamente cargadas y, en el organismo, corresponde especialmente al agua. En
la grasa hay grandes depsitos de agua, por lo tanto, al aplicar ultratermia a pacientes obesos
puede ocurrir que toda la energa quede a nivel de grasa y no llegue al lugar deseado.
El ultrasonido es til tambin en desgarros, procesos dolorosos con afeccin de nervios
(neuritis).

Electroterapia

Muy utilizada. Se usan corrientes de diferentes tipos, amperaje, etc.


Es solamente til cuando el msculo est denervado, y sirve slo para evitar la atrofia por el
desuso.
Tambin se puede usar corriente como analgsico, a travs del bloqueo del dolor (teora de
Bunstack?), ya que estimulara a fibras que aumentaran la liberacin de endorfinas a nivel
central.
Se usa la electroterapia, no para manejo del dolor, sino que para manejo de movimientos, a
travs de rtesis elctricas. Los ms utilizados son:
Marcapaso cardaco.
Marcapaso frnico.
Marcapaso tibial anterior. O de otro msculo.
Electroestimulacin muscular no sirve para fuerza muscular. Para esto slo sirve hacer
ejercicios.

Terapias fsicas
Los efectos beneficiosos del ejercicio son ampliamente conocidos. Los ejercicios se dividen en 2
tipos:

A.
1.
2.
3.
B.
1.
2.

Pasivos. En ellos el paciente no toma parte del ejercicio, son realizados por el terapeuta.
Movilizaciones.
Liberacin articular.
Elongaciones.
Activos: en ellos existe una participacin activa del paciente, de su msculo, hay
contraccin muscular.
Asistidos por al terapeuta.
Resistidos por gravedad o peso.

Objetivos de la terapia fsica.


Mantener un rango articular.
Evitar retracciones o posiciones viciosas.
fuerza muscular.
o desarrollar coordinacin.
Ejercicios para aumentar la fuerza muscular. Pude ser de 2 formas.
Aplicando resistencia progresiva.

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Ejercicios isomtricos.
En estos se debe tener cuidado porque se produce una gran maniobra de Valsalva, que puede
producir descompensaciones en cardipatas.
Esto no ocurre en los ejercicios con resistencia progresiva, en los que se realiza una medicin de la
capacidad funcional del paciente y de acuerdo a eso se grada el ejercicio.
Tambin hay algunos ejercicios, no tan usados en medicina general, s en algunas especialidades.
Son:
Ejercicios para aumentar capacidad de trabajo.
Ejercicios para aumentar la coordinacin y destreza.
Prescripcin
Se debe tener la misma responsabilidad al indicar una terapia fsica que al indicar una
farmacolgica. Se debe tener:
Diagnstico claro.
Conocimiento bsico de los efectos fisiolgicos, biomecnicos y psicolgicos de los
tratamientos.
Seleccin apropiada de la terapia a prescribir.
Conocer aptitudes del terapeuta. Se debe recordar que no siempre estas terapias son llevadas
a cabo por mdicos, entonces debemos conocer las caractersticas del kinesilogo, etc.