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Clinica Medica
Cuidados intensivos y medicina de emergencia.
Tema principal
Med Klin Intensivmed Notfmed https://doi.org/
10.1007/s00063-019-00608-8 Recibido: 25 de
junio de 2019 Revisado: 16 de julio de 2019
Aceptado: 16 de julio de 2019
© Springer Medizin Verlag GmbH, parte de
Springer Nature 2019
el personal editorial
FJ Erbguth, Núremberg
M. Grond, Siegen
En medicina de cuidados
intensivos neurológicos, la
neuroprotección suele referirse a
diferentes medidas y estrategias
para prevenir el daño cerebral
secundario tras un trauma inicial,
como la reanimación, el ictus
isquémico o hemorrágico o la
hemorragia subaracnoidea (HSA).
Las medidas de neuroprotección
difieren según la enfermedad y su
dinámica. El tratamiento de la
fiebre y la hipotermia terapéutica
(HT) representan un enfoque
particularmente prometedor.
Relevancia de las medidas
neuroprotectoras.
El daño permanente al cerebro a menudo
conduce a un deterioro significativo de las
funciones físicas y mentales y una pérdida
dramática de la calidad de vida. Esto se
asocia con importantes consecuencias
socioeconómicas, como costes adicionales
de atención y restricciones a la capacidad
de trabajar. El accidente cerebrovascular
juega un papel especial en esto. Es la
segunda causa más común de muerte y la
tercera causa más común de discapacidad
relevante.1]. Sólo en la Unión Europea se
producen cada año alrededor de 1 millón
de nuevos accidentes cerebrovasculares.
Los pacientes con hemorragia intracraneal
y subaracnoidea y aquellos que reciben
reanimación también tienen una alta
morbilidad y mortalidad.2,
Rainer Kollmar
Departamento de Neurología y Cuidados Neurointensivos, KlinikumDarmstadt, Darmstadt, Alemania
Neuroprotección en el
cuidados neurointensivos
3]. Debido a la creciente economía y mayor
movilidad en los países en desarrollo y
emergentes, el número de lesiones
cerebrales traumáticas (TBI; [4]). En 2006,
sólo en la Unión Europea vivían 7,7 millones
de personas. Personas que sufrieron las
consecuencias de un TCE [2].
En las enfermedades neurológicas
agudas, por regla general, el daño
inicial no se puede prevenir. El objetivo
del tratamiento neurológico agudo es
evitar o reducir el daño secundario,
que muchas veces aumenta las
consecuencias neurológicas del
trauma inicial. Las medidas necesarias
conducen a una neuroprotección en
grados muy diferentes.
»
Muchas estrategias
farmacológicas han tenido éxito en
experimentos con animales, pero no
en humanos.
Por supuesto, los enfoques terapéuticos
difieren según la fisiopatología de la
enfermedad. Una trombectomía exitosa
en caso de accidente cerebrovascular
isquémico agudo, el mantenimiento de
una presión de perfusión suficiente en
caso de crisis de presión intracraneal y la
administración de nimodipino en la HSA
aneurismática representan sin duda
enfoques terapéuticos neuroprotectores
sensatos y eficaces. Además de estos
enfoques muy específicos, Seguramente
habría un método neuroprotector.
Clínica médica: cuidados intensivos y medicina de emergencia.
deseable, que es eficaz en la mayoría
de los pacientes con lesión cerebral
aguda. En todas las lesiones agudas se
pueden encontrar procesos
fisiopatológicos similares, aunque
pueden diferir considerablemente en
extensión y dinámica.
El daño cerebral secundario se desencadena
significativamente en la fase temprana por la
liberación excesiva de transmisores
neuroexcitadores y la activación de los receptores
de glutamato. En este sentido, tendría sentido la
administración temprana de antagonistas de los
receptores de glutamato después de un daño
cerebral agudo: si bien este método fue eficaz en
experimentos con animales, los resultados no
pudieron trasladarse con éxito a la situación
clínica. Este es uno de los innumerables ejemplos
de estrategias neuroprotectoras basadas en
fármacos que han tenido éxito en experimentos
con animales, pero no en pacientes.
En los últimos años, los estudios clínicos
han demostrado que el establecimiento de
condiciones fisiológicas normales conduce
a una situación favorable para el cerebro
dañado. Los ejemplos incluyen
normotermia, normoglucemia y regulación
de la presión arterial dentro de rangos
normales.4,6]. Si bien los neuroprotectores
basados en fármacos específicos no
pudieron mejorar el resultado en la clínica,
la TH es de particular importancia. Esto
demostró ser particularmente eficaz en
experimentos con animales para el
tratamiento de la mayoría de las
enfermedades cerebrales agudas y condujo
clínicamente a la neuroprotección en casos
perinatales.
 Tema principal
Cuadro de información 1Mecanismos
nocivos importantes después de una lesión
cerebral
4Lesión por reperfusión
4Daño a la barrera hematoencefálica.
4Excitotoxicidad
4““Propagación de la despolarización”
4Formación y liberación de radicales libres/
estrés oxidativo
4apoptosis
4Lesión neuronal mediada por calcio
4Autofagia
4Metabolismo cerebral alterado
4Inflamación
Asfixia y después de un paro cardíaco.
Para el accidente cerebrovascular
isquémico o hemorrágico agudo, así
como para la HSA y la LCT, los datos aún
no son suficientes o no son demasiado
dignos de discusión para poder utilizar la
TH fuera de los estudios clínicos o como
un intento individual de tratamiento.7].
Fisiopatología
Cada trauma cerebral difiere en el
patrón de daño y la dinámica debido a
la forma primaria de daño. Por
supuesto, la TBI y el síndrome post-
resucitación tienen poco en común.
Sin embargo, en todas las formas de
daño cerebral agudo se desencadenan
determinados procesos
fisiopatológicos que, dependiendo de
su intensidad, pueden provocar un
daño cerebral secundario.octavo]. En.
Caja de información1están resumidos.
Lesión por reperfusión y daño a la
barrera hematoencefálica.Los patrones
de daño como los de la parada
cardiovascular y la isquemia cerebral
focal aguda, en los que la terapia causal
es la restauración del flujo sanguíneo
cerebral (FSC), a menudo se ven
agravados por el daño por reperfusión,
que se caracteriza, entre otras cosas, por
daños estructurales y funcionales en el
sistema nervioso central. barrera
hematoencefálica a través de una mayor
permeabilidad. Las uniones estrechas,
las proteínas de transporte, las células
endoteliales, los astrocitos y los pericitos
se ven afectados en diversos grados.
Clínica médica: cuidados intensivos y medicina de emergencia.
atraídos por la comunidad. Curiosamente,
en el experimento la hiperperfusión inicial
después de una recanalización exitosa de
un vaso o después de la reanudación de
una actividad cardiovascular suficiente en
caso de un paro cardíaco conduce a una
hipoperfusión del área del cerebro. En caso
de daño por reperfusión, se produce un
aumento de la expresión de las
metaloproteinasas de la matriz (MMP), que
a su vez daña las uniones estrechas, y una
expresión reducida del “inhibidor tisular de
las metaloproteinasas-2” (TIMP-2), es decir,
un inhibidor endógeno. Inhibidor protector
de MMP.
Excitotoxicidad.El daño cerebral
secundario inicialmente está mediado por
una liberación excesiva de transmisores
neuroexcitadores. Cabe mencionar
especialmente los aminoácidos glutamato,
N-metil-D-aspartato y kainato. Durante un
traumatismo cerebral, los receptores de
glutamato se activan mediante la
despolarización de la membrana y la
activación de los canales de calcio
dependientes de voltaje. Esta activación
causa daño a las estructuras nerviosas
centrales, particularmente a través de
necrosis. Las estrategias neuroprotectoras
como la TH o la aplicación de antagonistas
del glutamato conducen a una reducción de
la dañina "despolarización propagada" (SD).
La SD se refiere a una pérdida progresiva
de la homeostasis de los iones, una
reactividad vascular alterada y una
actividad eléctrica reducida después de un
trauma cerebral, lo que conduce a un daño
neuronal progresivo.9].
Formación de radicales libres y
estrés oxidativo.En condiciones de
reperfusión y daño cerebral agudo, se
producen y liberan en el tejido un
aumento de radicales libres. Este
estrés oxidativo, junto con otros
factores, media el daño neuronal y los
procesos proapoptóticos, así como un
aumento en la liberación de MMP
dañinas. Los captadores de radicales
libres tienen especial éxito en la
prevención de la inducción de estos
procesos en experimentos con
animales. Sin embargo, los exámenes
clínicos no tuvieron éxito.
Apoptosis.La apoptosis es una muerte
celular programada que está mediada
por la activación de procesos
intracelulares. La hipoxia y la reducción
de ATP conducen a la activación de
proteínas reguladoras proapoptóticas y
al desencadenamiento de diversos
procesos celulares como la activación de
caspasas, disfunción mitocondrial y
desequilibrio del calcio. Por lo tanto, la
apoptosis es la principal responsable del
daño cerebral secundario retardado.
Lesión neuronal mediada por
calcio.La liberación y entrada de
calcio en las células dañadas
produce un daño neuronal
significativo. Para ciertos métodos
como la TH, se ha demostrado que
se puede reducir la entrada de calcio
y los mecanismos dañinos
secundarios.
Autofagia.Este es un proceso
intracelular en el que se descompone el
propio material citosólico de la célula,
como proteínas mal plegadas u
orgánulos celulares dañados. La lesión
cerebral aguda conduce a un aumento
de la autofagia mediada por la llamada
"cadena ligera 3 de la proteína asociada
a microtúbulos" (MAP-LC3-II) y la
degradación del Sequestosoma1/p62.
Ciertos neuroprotectores farmacológicos
disminuyen la regulación de estas
proteínas y reducen el volumen de la
lesión.
Metabolismo cerebral.La lesión
cerebral aguda puede provocar un
desequilibrio entre las necesidades y
el metabolismo de oxígeno y glucosa.
La hipotermia fue particularmente
eficaz como neuroprotector. El
enfriamiento disminuyó el
metabolismo cerebral y el consumo de
glucosa. Los estudios de microdiálisis
después de un traumatismo cerebral
mostraron que las proporciones de
lactato-glucosa y lactato-piruvato se
redujeron significativamente en
comparación con la normotermia. La
hipotermia también previene el
llamado "termopooling". Ocurre
mediante la inducción de hipotermia.

Las áreas no dañadas del cerebro provocan
una caída de la temperatura cerebral. Como
resultado, también desciende la temperatura
en áreas dañadas del cerebro que debido a
procesos fisiopatológicos tienen una
temperatura más alta, lo que a su vez tiene
efectos positivos. La reducción de la
temperatura también conduce a una
disminución de las necesidades cerebrales de
oxígeno, glucosa y sangre. A 33°C el FSC se
reduce en un 50%. El volumen sanguíneo
cerebral se reduce mediante una perfusión
cerebral reducida. Dado que la sangre, junto
con el tejido cerebral y el líquido
cefalorraquídeo, representa uno de los tres
compartimentos del cráneo (hipótesis de
Monro-Kellie), una reducción del volumen
sanguíneo cerebral conduce a una
disminución de la presión intracraneal
(“presión intracraneal” [PIC]) con valores de
presión intracraneal críticamente elevados.
Inflamación.Los procesos
inflamatorios son inducidos por una
lesión cerebral aguda y provocan daño
cerebral primario y secundario.
Durante la isquemia cerebral, se
liberan citocinas proinflamatorias
como el factor de necrosis tumoral α,
interleucina-1β (IL-1β), IL-6 y citocinas
antiinflamatorias como la IL-10.
También hay una activación de
leucocitos, linfocitos y microglía.
crisis de presión intracraneal y
Autorregulación del flujo
sanguíneo cerebral.
En condiciones fisiológicas, el FSC se
mantiene mediante la
autorregulación cerebrovascular.
Después de una lesión cerebral
aguda, a menudo hay una
disminución del FSC y/o un aumento
de la PIC, lo que reduce críticamente
la perfusión cerebral.5,6,10]. Si bien
algunas instituciones académicas
intentan determinar el FSC
mediante monitorización
multimodal, el método más común
para determinar un FSC aceptable
sigue siendo una ecuación de la
presión de perfusión cerebral (PPC),
presión arterial media "[PAM]) y la
PIC. Así es como se calcula la PPC
determinado
Resumen · Resumen
Med Klin Intensivmed Notfmedhttps://doi.org/10.1007/s00063-019-00608-8 ©
Springer Medizin Verlag GmbH, parte de Springer Nature 2019
R. Kollmar
Neuroprotección en cuidados neurointensivos
Resumen
En medicina de cuidados intensivos, la
neuroprotección suele referirse a diversas
medidas para prevenir el daño cerebral
secundario después de un traumatismo inicial,
como un accidente cerebrovascular, una
hemorragia intracraneal o después de una
reanimación. Cada trauma cerebral difiere en el
patrón de daño y la dinámica debido a la forma
primaria de daño. Dependiendo de la
fisiopatología de la enfermedad, existen
enfoques terapéuticos específicos. Además, son
deseables métodos neuroprotectores que sean
eficaces en la mayoría de los pacientes con lesión
cerebral aguda. De hecho, todas las formas de
lesión cerebral aguda desencadenan
determinados procesos fisiopatológicos (p. ej.,
daño por reperfusión, daño de la barrera
hematoencefálica y excitotoxicidad) que,
dependiendo de su intensidad, pueden provocar
un daño cerebral secundario. Hay muchos
indicios de que el establecimiento de condiciones
fisiológicas normales conduce a una situación
favorable para las personas dañadas.
Neuroprotección en cuidados neurocríticos
Abstracto
En la medicina de cuidados intensivos, la
neuroprotección se entiende principalmente como
diversas medidas para evitar el daño cerebral secundario
después de un trauma inicial, como en el caso del
accidente cerebrovascular, la hemorragia intracraneal y
la reanimación. Cada trauma cerebral difiere en el patrón
de daño y la dinámica según la forma primaria de lesión.
Por lo tanto, existen enfoques de tratamiento específicos
que dependen de la fisiopatología de la afección médica.
Además, son deseables métodos neuroprotectores que
sean eficaces en la mayoría de los pacientes con lesión
cerebral aguda. De hecho, en todas las formas de lesión
cerebral aguda se encuentran determinadas trayectorias
fisiopatológicas que, dependiendo de su intensidad,
pueden conducir a daños cerebrales secundarios, p. ej.
lesión por reperfusión, daño de la barrera
hematoencefálica y excitotoxicidad. Hay evidencia que
sugiere que la creación de condiciones fisiológicamente
normales conduce a una situación favorable para el
cerebro dañado. Este artículo en primer lugar.
Clínica médica: cuidados intensivos y medicina de emergencia.
El cerebro conduce. Este artículo describe
primero la relevancia de las medidas
neuroprotectoras en la medicina de cuidados
intensivos neurológicos. A continuación se
describen los mecanismos fisiopatológicos
generales en el trauma cerebral. Luego se
analizan con más detalle la fisiopatología y las
opciones de tratamiento para las crisis de
presión intracraneal (reducción de la presión
intracraneal), la anemia (manejo de
transfusiones) y la hiper e hipoglucemia (ajuste
de los niveles de azúcar en sangre). Finalmente,
se discuten el uso y beneficios de la hipotermia
terapéutica. Este procedimiento ocupa una
posición especial como única medida individual
clínicamente eficaz para la neuroprotección; Aquí
nos centramos en el uso después de un paro
cardíaco y reanimación.
palabras clave
Reanimación · Ictus · Hemorragia
subaracnoidea · Hipotermia terapéutica
· Presión intracraneal
describe la relevancia de las medidas
neuroprotectoras en la medicina de cuidados
neurocríticos. Posteriormente se describen los
mecanismos fisiopatológicos generales en el
trauma cerebral. A continuación se aborda la
fisiopatología y las opciones de tratamiento en las
crisis de presión cerebral (reducción de la presión
intracraneal), anemia (manejo de transfusiones),
hiperglucemia e hipoglucemia (ajuste del nivel de
azúcar en sangre). Finalmente, se discuten el uso y
beneficios de la hipotermia terapéutica. Esto ocupa
una posición especial como única medida individual
clínicamente eficaz para la neuroprotección. La
atención se centra aquí en la aplicación tras un
paro circulatorio y cardíaco y en la reanimación.
palabras clave
Reanimación · Accidente cerebrovascular ·
Hemorragia subaracnoidea · Hipotermia
inducida · Presión intracraneal
 Tema principal
Cuadro de información 2 medidas
Crisis del PCI5]
4Arterial normal alta controlada
Oxigenación, valores objetivo de
oxigenación arterial: paoh275-100 mmHg
4Normocapnia estricta, objetivo paCO2:
35-45 mmHg
4La hiperventilación solo dura poco tiempo.
Salvar una crisis de PIC debido
al riesgo de vasoconstricción y
posterior isquemia cerebral
4Normoglucemia, valores objetivo 110-160 mg/dl
4Electrolito estable y equilibrado.
familiar
4Normotermia, la reducción de temperatura está desactivada.
37,5°C recomendados
4No obstruir el flujo venoso
4Mayor posicionamiento de la parte superior del cuerpo.
15° probablemente beneficioso en pacientes
con PIC elevada
PICPresión intracraneal
restando el PIC del PAM: CPP=PAM–
ICP.
Según la hipótesis de Monro-Kellie, que
establece que la suma de todos los
compartimentos intracraneales es igual, el
agrandamiento de los compartimentos
debido a la inflamación del cerebro
conduce a un aumento de la PIC cuando se
agotan los mecanismos compensatorios
como la expulsión del LCR.10]. Si aumenta
la PIC, también se debe aumentar la PAM
para garantizar una PPC suficiente y, por
tanto, un suministro sanguíneo cerebral
adecuado. Se ha utilizado un valor de como
guía para el CPP. ≥70 mmHg establecidos.
»
La evolución de los valores
de PIC es más importante que
el valor absoluto
La PIC críticamente elevada es común en
pacientes con TBI grave, isquemia
cerebral, HSA y hemorragia intracraneal
(HIC). Como regla general se ha
establecido un valor de 20 mmHg, por lo
que la evolución de los valores de PIC en
relación con los hallazgos del examen
clínico es más importante que el valor
absoluto. Los valores de PIC suelen estar
distorsionados debido a una colocación
incorrecta o a una disfunción de las
sondas. Muy a menudo insuficiente
Clínica médica: cuidados intensivos y medicina de emergencia.
Los problemas de sedación y ventilación de
género provocan un aumento de los valores
de PIC, pero generalmente no representan un
problema real. Se recomienda el tratamiento
de la PIC críticamente elevada a partir de un
valor de 20 a 25 mmHg.5,6,10].
Dependiendo de la causa de la crisis del
PCI, se indican las medidas adecuadas. La
administración de sustancias
osmóticamente activas como manitol y
soluciones salinas hipertónicas ha
demostrado ser eficaz. Estos conducen a
una reducción del edema cerebral al crear
un gradiente osmótico que elimina el agua
del tejido cerebral edematoso. La
administración según sea necesario es
preferible a la administración continua. La
eficacia de los osmoterapéuticos no se ha
investigado suficientemente en estudios
clínicos y es controvertida. Es muy
probable, aunque no está demostrado, que
unos días después del inicio de la
osmoterapia, sustancias osmóticamente
activas como el manitol se difundan a
través de la barrera hematoencefálica
dañada hasta la zona del cerebro
edematosa y secundariamente se unan al
agua en la zona del daño cerebral. . Esto
puede provocar edema de rebote. Sin
embargo, la administración del
medicamento suele provocar una
disminución significativa de la PIC. Sin
embargo, no está claro si esto mejora el
resultado.
A falta de otras alternativas medicinales,
la administración de osmoterapéuticos
sigue siendo una parte integral del
tratamiento de las crisis de presión
intracraneal. Dependiendo de la patología,
las medidas sensatas incluyen la creación
de un drenaje del líquido cefalorraquídeo y
la elevación de la parte superior del cuerpo.
La administración de barbitúricos sólo tiene
sentido si hay una crisis de presión
intracraneal cuya causa se resuelve
inmediatamente. Una combinación de las
medidas descritas hasta ahora ciertamente
tendría sentido si un paciente experimenta
una hernia y una crisis de PIC y un
tratamiento quirúrgico como una La
hemicraniectomía se puede realizar
inmediatamente.
Es indiscutible que los valores de PIC
significativamente elevados pueden reducirse
al menos hasta cierto punto mediante TH.
Además de la reducción de diversos
Mecanismos fisiopatológicos
secundarios, la hipotermia conduce a
una reducción del volumen sanguíneo
cerebral. El volumen sanguíneo cerebral
(VSC) se reduce en un 50% a una
temperatura corporal central de 33°C.11]
y, según la hipótesis de Monro-Kellie,
crea espacio intracerebral, lo que a su
vez conduce a una disminución de la PIC.
Se han adoptado medidas para las crisis
de PIC según las directrices de la Sociedad
Alemana de Neurología..Caja de
información2 resumido.
Manejo de la hemoglobina
Durante una estancia en cuidados
intensivos, hasta el 80% de todos los
pacientes experimentan una caída en los
niveles de hemoglobina (Hb). Esta
disminución se asocia con un
empeoramiento de los resultados
neurológicos después de una lesión
cerebral traumática, un accidente
cerebrovascular isquémico y
hemorrágico.12,13]. Mientras que en los
pacientes de cuidados intensivos,
generalmente se toleran valores de Hb
bastante bajos, como 7 g/dl, sin que se
realice una transfusión de
hemoderivados.14], el daño cerebral
importante en pacientes de cuidados
intensivos representa una situación
especial: en condiciones fisiológicas, el
transporte de oxígeno de la sangre es
mayor que la demanda metabólica
cerebral. Sin embargo, si hay una caída
crítica del FSC, por ejemplo debido a un
aumento crítico de la PIC, isquemia focal
o global o vasoespasmo en la HSA, esta
caída debe compensarse aumentando la
extracción de oxígeno. La cantidad de
oxígeno arterial depende de la
concentración de Hb. En caso de anemia,
el FSC tendría que aumentar para cubrir
las necesidades de oxígeno del cerebro.
Se demostró que los niveles bajos de Hb
se asocian con un peor resultado
neurológico en la HSA.15, dieciséis].
Un ensayo clínico reciente en pacientes
con HSA examinó si la transfusión de
concentrados de glóbulos rojos tenía un
efecto sobre la oxigenación cerebral. Con
un valor promedio de Hb de 8,1 g/dl se
obtuvieron concentrados de eritrocitos a
los 8 días.
administrado. El valor de Hb aumentó una
media de 2,2 g/dl. La presión parcial de
oxígeno medida en el tejido cerebral
aumentó durante varias horas en
comparación con el período anterior a la
transfusión. En otro estudio, el manejo de
transfusiones con un nivel objetivo superior
a 11,5 g/dL resultó en una tasa reducida de
infartos corticales. En este sentido, el
manejo liberal de las transfusiones con
valores objetivo más altos que en otras
medicinas intensivas representa una
estrategia sensata para la neuroprotección.
Manejo del azúcar en sangre
La glucosa representa la fuente de energía
esencial para el cerebro humano.
Especialmente las neuronas y los astrocitos
tienen una necesidad pronunciada de
glucosa y son muy sensibles a las
fluctuaciones en el metabolismo de la
glucosa. Los estudios experimentales
demuestran claramente que la
hiperglucemia y la hipoglucemia provocan
un aumento del daño secundario después
de una lesión cerebral aguda. En este
sentido, el control de las concentraciones
séricas de glucosa juega un papel
importante en la neuroprotección.
»
Los pacientes de cuidados
intensivos neurológicos parecen
representar un subgrupo especial en
términos de control de la glucosa.
Los estudios iniciales sobre el control
intensificado de la glucosa sugirieron que el
control estricto de los niveles de glucosa sérica
mediante la administración de insulina podría
reducir la mortalidad en pacientes quirúrgicos
en unidades de cuidados intensivos.17,18]. Los
sistemas de retroalimentación son
particularmente eficaces cuando se trata de un
control preciso, ya que en principio pueden
evitar valores atípicos en áreas de hipo o
hiperglucemia. Los resultados del estudio de
Lovaina [18], sin embargo, no pudo
reproducirse en estudios multicéntricos
adicionales [19,20]. Sin embargo, los estudios
multicéntricos en particular son objeto de
críticas porque las fases de hipoglucemia e
hiperglucemia son bastante frecuentes debido
a dificultades de medición.
Ocurrió y la población de pacientes era muy
heterogénea per se. Es muy probable que sólo
se puedan hacer afirmaciones limitadas sobre
la base de estudios clínicos en los que la
población de pacientes no presenta
principalmente daño cerebral. Los pacientes
de cuidados intensivos neurológicos parecen
representar un subgrupo especial en lo que
respecta al control de la glucosa.
La microdiálisis ofrece una visión
especial de los procesos metabólicos en el
cerebro. En pacientes de cuidados
intensivos neurológicos se ha demostrado
que un control estricto de la glucosa en
rangos normoglucémicos conduce a una
reducción de los valores de glucosa
cerebral y al estrés metabólico.21]. Por otro
lado, los estudios observacionales
muestran que la hiperglucemia se asocia
con una mayor mortalidad después de un
TCE y una HSA. Un metanálisis de 16
estudios mostró que el control intensivo de
la glucosa se asoció con un mejor resultado
neurológico, pero solo cuando el grupo de
control tenía valores superiores. 200 mg/dl
[22]. En resumen, un control muy estricto
de la glucosa parece tener poco impacto en
el resultado neurológico e incluso puede
ser perjudicial. Un análisis retrospectivo
mostró que los pacientes con TCE y un nivel
de glucosa sérica objetivo entre 63 y 117
mg/dL dentro de la primera semana
después del trauma tenían valores de PIC
significativamente más altos, mayores
requerimientos de catecolaminas y
mayores tasas de mortalidad.23]. En este
sentido, lo más probable es que los niveles
de azúcar en sangre en la fase aguda deban
mantenerse en los rangos más altos, entre
140 y 200 mg/dl.
Normotermia y “manejo
específico de la temperatura”
La evidencia de ensayos clínicos muestra
claramente que la fiebre conduce a un
peor resultado funcional, mayor
mortalidad y estancia hospitalaria
prolongada en pacientes con todo tipo
de lesión cerebral aguda. Sin embargo,
hasta la fecha, no se ha demostrado que
un tratamiento suficiente o incluso la
normotermia profiláctica mejoren el
resultado en estudios clínicos más
amplios.7]. Esto puede deberse a la
Clínica médica: cuidados intensivos y medicina de emergencia.
Inhomogeneidad de las enfermedades,
diferente tratamiento estándar o
simplemente por una aplicación
inadecuada de las medidas antipiréticas.
Sin embargo, las guías para TCE, isquemia,
HIC y HSA recomiendan el tratamiento de la
fiebre, pero no se hacen recomendaciones
específicas.7,24].
La reducción inducida de la
temperatura corporal central, es decir, la
TH, es actualmente la única medida
individual clínicamente eficaz para la
neuroprotección.7]. Una rápida
reducción de la temperatura corporal
central en pacientes después de un paro
cardíaco y también en recién nacidos
asfícticos condujo a una mejora en el
resultado funcional y la probabilidad de
supervivencia.7]. En consecuencia, forma
parte de las directrices [25]. Sin
embargo, en otras formas de daño
cerebral como la isquemia cerebral
aguda, la hemorragia cerebral, la HSA, el
TCE, la meningitis o el estado epiléptico
refractario al tratamiento, todavía no ha
sido posible transferir con éxito los datos
prometedores de los experimentos con
animales a los pacientes.7].
»
Hasta la fecha, la TH es
clínicamente la única medida
individual eficaz.
Neuroprotección
Las causas de esto son múltiples. Bien
podría ser que la hipotermia
simplemente no sea eficaz en estas
enfermedades. Sin embargo, esto
contradice tanto los datos
experimentales como la eficacia
demostrada tras un paro cardíaco. En la
isquemia cerebral focal, existen
problemas importantes en la
implementación práctica de la TH y, por
tanto, en el reclutamiento de un número
suficiente de pacientes para estudios
significativos. Los estudios realizados
actualmente en pacientes despiertos
sólo mostraron que el uso de TH en
pacientes con accidente cerebrovascular
despiertos actualmente no es posible [25
]. El tratamiento de los escalofríos
produjo efectos secundarios
importantes. Una aplicación necesaria de
 Tema principal
Dosis bastante altas de opioides provocaron
una sedación excesiva y un aumento de la tasa
de neumonía. Lograr la profundidad deseada
de hipotermia planteó un problema adicional:
para la hemorragia cerebral y la HSA, los datos
se limitan a series de casos, por lo que no se
puede hacer una evaluación adecuada.7].
Cuando se trata de TCE, la situación del
estudio es muy heterogénea. Algunos estudios
de un solo centro sugieren que la hipotermia
mejora los resultados. Sin embargo, los
estudios multicéntricos aleatorios actuales han
sido muy decepcionantes.
El ensayo clínico aleatorizado (POLAR)
del ensayo de hipotermia profiláctica para
reducir la lesión cerebral traumática
representa el estudio clínico publicado de
alto nivel más reciente sobre el tema del
tratamiento con hipotermia de la lesión
cerebral traumática aguda.26]. Aquí, se
indujo hipotermia con una temperatura
objetivo inicial de 35°C con 2000 ml de
solución salina helada (4°C). Luego se
mantuvo la hipotermia a 33 °C durante al
menos 72 h utilizando enfriamiento de la
superficie. Si los valores de PIC estaban por
debajo de 20 mmHg, se iniciaba entonces
un recalentamiento lento de 0,25°C por
hora. Cuando la PIC volvió a aumentar, la
temperatura volvió a reducirse. La duración
máxima de la hipotermia se limitó a 7 días.
El grupo de control fue tratado con
normotermia controlada. En general, el
estudio fue neutral. Sin embargo, no se
puede concluir con certeza a partir de este
estudio que no se haya demostrado que la
TH sea efectiva en la LCT. El 71% de los
pacientes con hipotermia alcanzaron la
temperatura objetivo de 33°C en la
mediana solo después de 10 horas (rango
intercuartil 6,8-15,9 horas). Esto muestra un
protocolo o método de enfriamiento
ineficaz. El 33% de los pacientes fueron
refrigerados durante menos de las 72 horas
objetivo y el 27% de los pacientes no
alcanzaron la temperatura objetivo de 33°C
debido a complicaciones o a una decisión
del médico tratante. En general, la
intervención no se llevó a cabo lo
suficientemente bien, lo que esencialmente
limita la importancia del estudio.
Según los datos actuales, la fiebre
debe tratarse eficazmente en
pacientes con TCE grave. El
Clínica médica: cuidados intensivos y medicina de emergencia.
La terapia de presión intracraneal debe realizarse
de acuerdo con las directrices. Esto ciertamente
incluye la osmoterapia. La hipotermia ciertamente
sigue siendo una opción de respaldo si la
osmoterapia no es lo suficientemente efectiva. La
hipotermia como terapia de primera línea
después de una lesión cerebral traumática grave,
es decir, directamente después de un
traumatismo y/o antes de la osmoterapia, no
puede recomendarse basándose en la situación
actual del estudio fuera de los estudios clínicos.
“Temperatura objetivo
manejo” y paro
cardiovascular
El llamado síndrome post-
resucitación es inducido por un paro
cardiovascular y una reanimación
exitosa.27]. Se trata de un cuadro
clínico similar a la sepsis que puede
provocar daños secundarios graves
en todos los órganos. La TH mejora
el resultado neurológico y la
probabilidad de supervivencia en
caso de parada cardíaca
extrahospitalaria (PREH).ritmos
cardíacos impactantes(fibrilación
ventricular y taquicardia ventricular
sin pulso) en pacientes comatosos [
27].
En los últimos años han surgido
dudas sobre la eficacia debido a los
resultados del estudio de gestión
específica de la temperatura (TTM). Si
bien los estudios anteriores sobre
hipotermia, como Hypothermia After
Cardiac Arrest (HACA) y el estudio de
Bernard [27,28] todavía mostró el
beneficio de una TH de 32 a 34°C
durante 12-24 horas, un estudio sobre
TTM con 33°C vs. 36°C no mostró
superioridad para 33°C [29]. No hubo
diferencia en el resultado aquí. Como
resultado, la TH de 33°C se realizó con
menos frecuencia en todo el mundo.
Actualmente se debate si una
temperatura objetivo de 36°C durante 12 a
24 horas es realmente tan eficaz como una
hipotermia de 32 a 36°C. Sin embargo, un
análisis preciso del estudio TTM plantea
dudas sobre si la implementación de la TH
de 33°C en este estudio fue realmente lo
suficientemente buena como para poder
determinar diferencias. Este fue el tiempo
que tardó en llegar.
La temperatura objetivo se alcanzó en promedio
alrededor de 10 horas, lo que significa que el
momento para alcanzarla fue muy tarde en la
ventana potencialmente neuroprotectora.
Además, el estudio se distinguió por el temprano
"soporte vital de los espectadores" que es común
en los países escandinavos.
»
En OHCA y ritmos cardíacos
no desfibrilables, la TH puede
mejorar el resultado y la
supervivencia
En pacientes con OHCA y ritmos
cardíacos no desfibrilables (asistolia y
actividad eléctrica sin pulso), la TH puede
mejorar el resultado y la supervivencia.
27]. En general, la falta de alternativas
terapéuticas con enfriamiento
terapéutico potencialmente eficaz habla
a favor del uso de la hipotermia
inducida. La situación de los datos para
reanimación hospitalariaes muy
limitado. Los estudios mostraron un
efecto positivo o neutro, por lo que se
puede recomendar una TH entre 32 y
36°C [27].
Recomendaciones de las directrices.
Las Directrices para la reanimación del
Consejo Europeo de Reanimación de 2015
hacen las siguientes recomendaciones [27]:
4Una temperatura objetivo constante entre
Se deben mantener 32°C y 36°C en
aquellos pacientes en los que se
utiliza control de temperatura
(recomendación fuerte, calidad de
evidencia moderada).
4Si ciertas subpoblaciones de
Aún se desconocen los pacientes que se
benefician de temperaturas TTM más
bajas (32-34 °C) o más altas (36 °C)
después de un paro cardíaco y es
necesario aclararlos en estudios
adicionales.
4TTM es para pacientes adultos
Se recomienda después de un
paro cardíaco prehospitalario con
un ritmo desfibrilable si el
paciente continúa "no" después
del "retorno de la circulación
espontánea" (ROSC).

responde” (recomendación fuerte,
evidencia baja).
4TTM es para pacientes adultos
sugerido después de un paro cardíaco
prehospitalario con un ritmo que no
requiere descarga si el paciente "no
responde" después de ROSC
(recomendación débil, evidencia muy
baja).
4TTM es para pacientes adultos
sugerido después de un paro
cardíaco intrahospitalario
independientemente del ritmo inicial
si el paciente “no responde” después
de RCE (recomendación débil,
evidencia muy baja).
4Si una temperatura objetivo
manejo, se sugiere que la
duración del TTM sea de al
menos 24 h (en línea con los dos
ensayos clínicos aleatorios más
grandes hasta la fecha;
recomendación débil, evidencia
muy baja).
conclusión para la práctica
La neuroprotección después de diversos
traumatismos cerebrales, como isquemia,
hemorragia intracraneal o lesión cerebral
traumática, se puede llevar a cabo con
medidas como normoventilación,
normocapnia, control calculado de la
hemoglobina, tratamiento de la fiebre y
terapia controlada por la PIC.
Una posición especial la ocupa la
hipotermia terapéutica, que mejora el
resultado después de un paro cardíaco y
asfixia perinatal. Sin embargo, aún no
se ha logrado una traducción exitosa
más allá de estas indicaciones y, por lo
tanto, sigue siendo un intento
individual de curación.
Dirección de Correspondencia
Prof. Dr. medicina Rainer Kollmar
Departamento de Neurología y Cuidados
Neurointensivos, KlinikumDarmstadt
Grafenstraße. 9, 64283 Darmstadt, Alemania
rainer.kollmar@mail.klinikum-darmstadt.de
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Cumplimiento de pautas éticas Meersseman W, Wouters PJ, Milants I et al (2006)
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ningún conflicto de intereses.
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El autor no realizó ningún estudio en humanos
o animales para este artículo. Las directrices
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