Revisiones Sistemã¡ticas (UCM) (Compatibility Mode)

Dr.
Esteban Arellano Donoso

Dpto. de Ciencias PreClínicas
Facultad de Medicina
Universidad Católica del Maule
Depto. de Ciencias PreClínicas REVISIONES SISTEMÁTICAS
Facultad de Medicina Y META-ANÁLISIS
Comprender qué son y para qué sirven las RS
Conocer la Colaboración Cochrane como fuente de RS
Conocer como se realizan las RS
Adquirir los elementos para realizar una evaluación de riesgo

de sesgo de RS de estudios de terapia
Entender el concepto de meta-análisis y su interpretación
en los resultados de RS
Entender el concepto de heterogeneidad y su medición
Conocer las consideraciones sobre la aplicabilidad de los

resultados de RS
Asumiendo que…
Tenemos acceso a todas las bases de datos disponibles
Sabemos realizar búsquedas eficientes
Un paciente fumador le pregunta si es

bueno usar antioxidantes para prevenir
el cáncer pulmonar
P = fumadores
I = vitamina A
C = no vitamina A
O = reduce cáncer pulmonar
Términos/año 2003 2006 2009 2012-2021
β-caroten or vitamin A 33000 40065 46300 511468-55045
β-carotene or vitamin A 751 875 1119 1197 1275

and lung cancer
Con “clinical queries” / “narrow” = 112 hits
Seleccionamos estudios ad hoc

• The Effect of Vitamin E and beta carotene on the Incidence of Lung

Cancer and Other Cancers in Male Smokers. Beta Carotene Cancer
Prevention Study Group The Alpha-Tocopherol.
• CONCLUSIONS: We found no reduction in the incidence of lung
cancer among male smokers after five to eight years of dietary
supplementation with alpha-tocopherol or beta carotene. In fact, this
trial raises the possibility that these supplements may actually have
harmful as well as beneficial effects.
NEJM 1994, 330: 1029-1035
• Effect of a Combination of Beta Carotene and Vitamin A on Lung

Cancer and Cardiovascular Disease. CARE Study.
• CONCLUSIONS: After an average of four years of supplementation,
the combination of beta carotene and vitamin A had no benefit and
may have had an adverse effect on the incidence of lung cancer and
on the risk of death from lung cancer, cardiovascular disease, and
any cause in smokers and workers exposed to asbestos.
NEJM 1996, 334 (18): 1150-1155

• Effects of beta-carotene supplementation on cancer incidence by

baseline characteristics in the Physicians`Health Study (PHS).
CONCLUSIONS: The PHS found no overall effect of beta-carotene on
total cancer, or the three most common site-specific cancers. The
possibility of risk reduction within specific subgroups remains.
Cancer Causes Control 2000; 11 (7): 617-626
• Intake of specific carotenoids and risk of lung cancer in 2 prospective

US cohorts.
• CONCLUSIONS: Data from 2 cohort studies suggest that several
carotenids may reduce the risk of lung cancer.
Am J Clin Nutr 2000, 72 (4): 990-997

• Lung cancer chemoprevention: a randomized, double-blind trial in

Linxian, China.
• CONCLUSIONS: Supplementation with combinations of vitamins and
minerals at nutrient-repletion levels for 5.25 years did not reduce lung
cancer mortality in this nutrient-inadequate population in Linxian,
China.
Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006, 15 (8): 1562-1564
• Nutrition and physical activity: two targets for cancer prevention.

• CONCLUSIONS: The scientific evidence is presented in a report of the
World cancer Research Foundation (WCRF). Protective factors
towards overall cancer risk are fruit and vegetable consumption and
physical activity. Overweight and obesity, intakes of alcoholic
beverage, fat, salt, high temperature cooked and processed red
meat, increase cancer risk. In addition, beta-carotene systematic
supplementation could increase lung cancer risk in smokers.
Rev Med Suisse 2010, 26 (6): 1046-8, 1050-2

Beta-caroteno y prevención del cáncer pulmonar
• These supplements may have harmful as well as 1994

beneficial effects.
1996
• Vitamin A had no benefit and may have adverse
effect on incidence of lung cancer.
• No overall effect of beta-carotene on total cancer. 2000
• Several carotenoids may reduce the risk of lung 2000
cancer.
• Supplementation did not reduce lung cancer mortality. 2006
• Beta-carotene could increase lung cancer risk in 2010
smokers.
• Beta-carotene no late effect on cancer incidence. 2021
¿Qué resultados aplico?
a) El más actualizado (el último)
b) El que contenga el mayor “n”.
c) El de la revista de mayor impacto
d) El del autor más conocido en el tema
e) Ninguna de las anteriores

En suma…
Tenemos exceso de información
Cuesta acceder a la información adecuada
Información puede ser inconsistente entre sí
¿Cómo decido frente a estudios con

resultados contradictorios?
¿Solución?…
Destruir la información
Reunir alguna información y

opinar sobe la información
recopilada
¿Solución?…
Destruir la información
Reunir alguna información y

recopilada
¿Solución?…
Revisión narrativaReunir alguna información y

recopilada
Revisión sistemática
Meta-análisis
REVISIÓN SISTEMÁTICA
Análisis y resumen de toda la evidencia

respecto de una pregunta clínica específica
con métodos explícitos tendientes a
disminuir la posibilidad de sesgo
Intervenciones terapéuticas, de prevención,

diagnósticas
META-ANÁLISIS
Método estadístico para combinar los
resultados de los estudios incluidos en una
Revisión Sistemática
Revisión Narrativa
Considera un tema en todos sus aspectos
No tiene método explícito de búsqueda y selección

de información
No tiene método explícito de análisis crítico de

información
No debe tener análisis estadístico

Revisión Sistemática
Responde una pregunta específica
Tiene método explícito de búsqueda y selección de

información
Tiene método explícito de análisis de información
Puede tener análisis estadístico

¿Dónde encontramos estas maravillas?
PubMed:
Clinical Query SR
Límite tipo de publicación: meta-análisis
Metabuscadores y Epistemonikos
Bases de datos de RS: Cochrane Library

Colaboración internacional sin fines de lucro
Grupos Revisores Cochrane (CRGs) 50

Grupo: Dentistry & Oral Health
Grupo: Accidentes vasculares encefáiicos
Centros Cochrane 12
Chile Centro Colaborador del CC Iberoamericano
PUC, UFRO, UCSC
The Cochrane Database of Systematic Reviews

Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE)
The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL)
The Cochrane Database of Methodology Reviews
The Cochrane Methodology Register
Health Technology Assessment Database (HTA)
NHS Economic Evaluation Database (NHS EED)
The Cochrane Database of Systematic Reviews

Revisiones: 1596 (2003) 5821 (2009) 8014 (2013)
Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE)

3075 (2004)
6019 (2006)
8349 (2008)
15251 (2011)
22727 (2013)
P = fumadores
I = vitamina A
C = no vitamina A
O = reduce cáncer pulmonar
Búsueda de RS en Biblioteca Cochrane…

• Drugs for preventing lung cancer in healthy people.

• M Cortés-Jofré, JR Rueda, G Fonseca-Cortés, M Caraballoso, X Bonfill Cosp.
• The Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 10.
• Published online: 17 oct 2012. Assessed as up-to-date: 7 dec 2011.
Método preestablecido (Cochrane):

• Incluye (4) 9 estudios clínicos randomizados de bajo
riesgo de sesgo
• P: > 203000 participantes sanos de bajo y alto riesgo
riesgo de cáncer pulmonar (fumadores y expuestos a
asbesto)
• I/C: vitamina A, vitamina C y selenio solo o con otros
antioxidantes comparado con placebo
- Duración tratamiento 2 a 9 años
• O: incidencia de cáncer pulmonar y mortalidad
- Seguimiento 4 a 12 años
Drugs for preventing lung cancer in healthy people.

M Cortés-Jofré, JR Rueda, et al.
The Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 10.
1 Pregunta lógica y específica
Todos los antibióticos para todas las infecciones
Cualquier macrólido para cualquier infección respiratoria
Claritromicina para NAC ATS I ó II
Claritromicina 250 mg v/s 500 mg c/ 12 hrs en pacientes

asmáticos de 20 a 30 años con NAC ATS II
¡ Ni tanto, ni tan poco !

2 Criterios de inclusión y exclusión
Criterios explícitos y atingentes a la pregunta
Fáciles de aplicar por distintos revisores

Aplicados antes de ver los resultados de los
estudios
3 Búsqueda de toda la evidencia disponible
Estrategia de búsqueda sensible

Uso de múltiples bases de datos
Revisión manual de referencias
Consulta a expertos e investigadores del tema
Literatura gris
¡ Evitar sesgo de publicación !
4 Evaluación crítica de estudios incluidos
Riesgo de sesgo de cada estudio
Garbage in, garbage out

5 Reproducible en todas sus etapas
Selección
Inclusión
Análisis de validez
2 revisores
6 Meta-análisis
Resume mucha información en un estimador
Aumenta el poder estadístico
Aumenta la precisión del resultado
Aumenta la aplicabilidad de los resultados
Para explorar resultados contradictorios: causas

de heterogeneidad
Si los resultados de los estudios son muy distintos entre

sí, el estimador puntual final puede carecer de sentido
Una RS puede tener varios MA
Por cada comparación (en pares)
Por cada outcome
¿Qué saber del MA?

Interpretar el estimador puntual: RR, OR, DM + IC
Conocer el modelo de análisis: fijo v/s random

Para el MA no basta tener un programa

estadístico
Requiere:
Homogeneidad en resultados de estudios incluidos

Test de heterogeneidad
Si es heterogéneo à RS cualitativa
Pre-establecer posibles causas de heterogeneidad
Saber interpretar el MA
Jerarquía de evidencia
Sí y sólo sí el
método fue
adecuado
TRH en en mujeres post-menopáusicas y

prevención de eventos coronarios
MA de estudios observacionales: Annals of Int Med 1992
v/s
Estudios clínicos aleatorizados: HERS 1998, WHI 2002

Mujer de 64 años, con gonalgia bilateral de larga data.

El estudio radiológico muestra gonartrosis bilateral
moderada, compatible con la historia clínica y examen
físico.
La paciente trae una caja de condroitin-sulfato que le
compró su hija que trabaja en una farmacia y quiere
saber cuanto tiempo tiene que tomarlo para que le
haga bien.
Ud. decide investigar al respecto…
Formula su pregunta y usa sus habilidades de búsqueda

para encontrar la mejor evidencia…
Encuentra un artículo en una revista “top”…
1 La pregunta de la RS
¿Responde esta RS a una pregunta clínica lógica,
clara y específica?
Pregunta en acrónimo “PICO”
¿Cuán amplia o específica debe ser?

Radioterapia para todos los cánceres
Radioterapia para tumores (cánceres) sólidos
Braquiterapia para cáncer de próstata etapa II y III
Braquiterapia en dosis bajas para cáncer de próstata etapa
III en pacientes > de 85 años con incontinencia urinaria
¡ Ni tanto, ni tan poco !
1 La pregunta de la RS
¿Responde esta RS a una pregunta clínica lógica,
clara y específica?
Pregunta en acrónimo “PICO”
En general es el “objetivo” de la RS
Debería tener una lógica concordante con el

conocimiento fisiopatológico subyacente
Muchas veces dependerá de la evidencia disponible
No es todo o nada, también depende del equipo

revisor
2 Criterios de inclusión/exclusión
¿Fueron apropiados los criterios usados para incluir
estudios en la RS?
Criterios de inclusión y exclusión definidos a priori
Parte del protocolo
P Tipo de pacientes
I Tipo de intervención
C Tipo de comparadores
O Outcomes que deben ser reportados
T Tipo de diseño de los estudios a incluir
3 La búsqueda
¿Es poco probable que se pasaran por alto estudios
relevantes?
¿Cuán amplia y completa fue la búsqueda?
Al menos 2 bases de datos electrónicas

Revisión manual de referencias de artículos
Búsqueda de literatura gris (50% no publicado en
extenso)
Contacto con expertos y empresas farmacéuticas
Sin limitación de idiomas
Existe publicación selectiva de los estudios de acuerdo a

sus resultados (magnitud, dirección o significación
estadística)
Estudios con resultados estadísticamente significativos son
más probablemente publicados que aquellos cuyos
resultados no lo son
Entre los estudios publicados, los con resultados significativos
son más probablemente publicados en inglés y más citados,
por lo que se encuentran más fácilmente que los con
resultados no significativos
Una RS que sólo incluye estudios publicados (especialmente

en inglés) puede sobreestimar el efecto de una intervención,
o bien no identificar eventos menos frecuentes
Sin sesgo de
publicación
Estudios pequeños con

efectos negativos no
han sido detectados
Estudios pequeños de
baja calidad aumentan
efectividad
Mala calidad metodológica de los estudios pequeños
Existe diferencia real de resultados de estudios de acuerdo a

su tamaño, por otros motivos: diferencias poblaciones,
intervenciones, etc.
Azar (revisiones con número muy pequeño de estudios)
Test estadísticos para evaluar asimetría funnel plot
Test para evaluar sesgo publicación: Begg, Egger, Tang, etc.

4 Riesgo de sesgo de los estudios

incluidos
¿Se evaluó explícitamente el riesgo de sesgo de los
estudios incluidos?
Validez de los resultados reportados en RS depende
importantemente de la validez de los estudios
primarios incluidas en ella
Diferencias en metodología de los estudios puede
determinar importantes diferencias en los resultados
Habitualmente estudios menos rigurosos (> RdeS)
tienden a sobreestimar la efectividad de intervenciones
PERO… existen diversas formas de evaluar

la calidad de los estudios de una RS
Menor calidad = mayor riesgo de sesgo

4 Riesgo de sesgo de los estudios

incluidos
Varias formas de evaluar riesgo de sesgo de
estudios incluidos
Todas consideran criterios propios de calidad de un

determinado diseño
Puede hacerse/reportarse de forma cuantitativa o

cualitativa (descriptiva)
Escalas que asignan puntajes a distintos ítems
Score de Jadad: 1 a 5 puntos

Escalas que asignan puntajes a distintos ítems
Suenan atractivas…
Asignar puntaje fijo no considera influencia de un ítem

en particular (puede variar según el tipo de estudio)
Actualmente las mediciones con score o puntaje son

desaconsejadas por la Cochrane
Identifican y describen dominios para el análisis

“Cochrane risk of bias”
6 dominios:
1. Generación de la secuencia
2. Ocultamiento de la secuencia
3. Ciego
4. Manejo de las pérdidas
5. Reporte selectivo
6. Otros sesgos (detención precoz, etc.)
4 Reproducibilidad
¿Fue reproducible el proceso de la RS?
2 ó más personas deberían participar en la selección

y evaluación de la calidad de los estudios
Debe haber buena correlación entre los

evaluadores más allá del azar (kappa > 0,6)
Explicitar la forma de resolver desacuerdos
4 Reproducibilidad
¿Fue reproducible el proceso de la RS?
Reproducible en todas sus etapas

Selección
Inclusión
Extracción de datos
Análisis de validez
Al menos 2 revisores
Reduce sesgo y error

1 Responde a una pregunta lógica y específica
2 Tiene claros criterios de selección
3 Realiza una búsqueda amplia de información
4 Evalúa la calidad de los estudios incluidos
5 El proceso es reproducible en todas sus etapas

1 Resultados de la RS
Nº de estudios encontrados
Nº de estudios excluidos y razón
Nº de estudios incluidos y descripción

2 Meta-análisis
¿Fueron los resultados similares en los distintos
estudios?
¿Cuál es la magnitud del efecto del tratamiento?
¿Con qué precisión se ha estimado el efecto

del tratamiento?
“…el análisis estadístico de los resultados

de estudios independientes, que
generalmente intenta producir un
estimador único del efecto del
tratamiento”
Egger M et al. Systematic Reviews in health care. London: BMJ Books, 2001.
Meta-análisis
Produce un estimador único del efecto del
tratamiento
Combina resultados de 2 ó más estudios
2 etapas:
Cálculo de un estimador de resultado para
cada estudio individual. Error estándar del
estimador se usa para calcular IC y p
Cálculo de medida de efecto resumen de
todos los estudios, como un promedio
ponderado por el tamaño de los estudios
individuales
Meta-análisis: ventajas potenciales
Aumento del poder del estudio
Aumento de la precisión de los resultados
Posibilidad de responder preguntas no

respondidas en los estudios
Posibilidad de zanjar resultados disímiles de

estudios individuales
Meta-análisis: problemas potenciales
Problemas con los resultados si los estudios incluidos

tienen alto riesgo de sesgo
Si hay gran variabilidad en los resultados de los

distintos estudios (combinar “peras con manzanas”)
Sesgo de reporte o de publicación

Fixed effect model
Asume que en estudios incluidos el verdadero efecto

de la intervención es el mismo (“fijo”)
“Si los estudios fueran infinitamente grandes, el

resultado que encontrarían sería el mismo y que la
diferencias encontradas en los estimadores de los
distintos estudios se debería al error aleatorio, y por lo
tanto, no hay heterogeneidad”
Random effect model
Asume que los estudios incluidos son una muestra

aleatoria del universo de estudios que pudieran
responder la pregunta
Cada estudio estima un resultado distinto, que siguen
una distribución desconocida (se asume normal)
Estima la variabilidad intra e inter-estudios
Da mayor peso a estudios pequeños à IC es más ancho

Variabilidad entre estudios
Siempre habrá “heterogeneidad”
Heterogeneidad clínica: pacientes, intervenciones,

comparadores y outcomes
Heterogeneidad metodológica: en diseño y/o
calidad de los estudios
Heterogeneidad en los resultados


Incluir amplio rango de pacientes, intervenciones y
formas de medir desenlace:
Reduce el error aleatorio

Aumenta aplicabilidad de resultados
Ayuda a evitar sesgo que puede ocurrir
al focalizarse en un subgrupo pacientes
Se sacrifica foco de pregunta inicial de

la RS
Aumenta variabilidad de resultados

Inevitable… ¿solución?
Evaluar grado en que resultados difieren de estudio

a estudio (magnitud de heterogeneidad)
¿La heterogeneidad es suficientemente grande como

para hacernos sentir incómodos con la decisión del
investigador de “juntar” los resultados?
¿Meta-analizar o no
meta-analizar?
Evaluación de heterogeneidad
¿Se ven muy distintos los resultados en el

forest plot?
¿Se ven muy distintos los resultados en el

forest plot?
Magnitud de las diferencias entre estimadores

puntuales del efecto de los estudios
Sobreposición de los intervalos de confianza

Test estadístico Q con distribución X2
Evalúa si las diferencias observadas entre los estudios se
deben al azar o no
p significativa (< 0,05 ó 0,10) implica que hay
heterogeneidad en el efecto de la intervención entre los
estudios más allá de lo esperable por el azar
Test de bajo poder para detectar heterogeneidad entre

estudios, principalmente cuando son pocos o pequeños
p > 0,05 NO se puede usar como indicador de certeza

de ausencia de heterogeneidad
Medición de inconsistencia: I2
Describe porcentaje de variación total del efecto de la
intervención entre los estudios que se debe a
heterogeneidad y no al azar
I2 = ( (Q – gl)/Q ) x 100%
Grado de heterogeneidad “aceptable” dependerá de

múltiples variables
I2 0 a 40%: puede ser poco importante

I2 30 a 60%: puede representar moderada
heterogeneidad
I2 50 a 90%: puede representar heterogeneidad importante
I2 75 a 100%: heterogeneidad considerable
Grado heterogeneidad aceptable dependerá del efecto,

su magnitud y fuerza de la evidencia de heterogeneidad
(significancia estadística con p o IC)
Ventajas de I2
Se focaliza en el efecto de la heterogeneidad en el
meta-análisis
Interpretación intuitiva
Simple de calcular, con datos publicados
Se le puede calcular intervalos de confianza
No depende del número de estudios incluidos en

el meta-análisis
Puede interpretarse independientemente del tipo
de outcomes o medida de efecto
La heterogeneidad significativa entre los

resultados de los estudios en un meta-análisis
reduce la confiabilidad de sus resultados
Medidas de efecto
Criterios de selección
1 Propiedades matemáticas
NNT no poseen un estimador confiable de su
varianza (requerido para realización de MA)
Estimadores absolutos son más dependientes
del riesgo basal y por tanto mayor
probabilidad de variabilidad
El OR no depende de si el outcome (-) o (+) es
codificado como evento
El OR no está limitado (va de 0 a ∞) à en escala
logarítmica no tiene límite superior/inferior
Medidas de efecto
Criterios de selección
2 Facilidad de interpretación
En escenarios clínicos simples, al expresar
los resultados en RR (o RRR) fue más
probable el uso de la intervención que al
expresarlo en RRA o NNT
No se investigó uso de OR
No se ha estudiado el efceto de esto en la
práctica clínica actual
McGettigan et al. J Gen Inter Med 1999; 14: 633-42

Una RS puede…
No tener MA si hay mucha heterogeneidad
Tener varios MA: uno por cada comparación

/ uno por cada outcome
1 ¿Puedo aplicar estos resultados al

cuidado de mi paciente?
Características demográficas de mi paciente y
de la población incluida en los estudios
(raciales, culturales, género, etc.)
Diferencias en la intervención (adherencia,

elementos técnicos, tipo de droga y dosis, etc.)
Diferencias en riesgo basal (severidad o etapa
de enfermedad, comorbilidad, edad, etc.)
Análisis de subgrupos
2 ¿Se consideraron todos los outcomes

clínicamente importantes?
Importante la definición que se hizo al formular
la pregunta
No perderse con los resultados de outcomes que
puedan tener menos relevancia clínica
¡Ojo! con efectos adversos (pocas veces son
meta-analizados)
3 ¿Sobrepasan los probables beneficios

los potenciales daños y costos?
Considerar la información de la RS en el
contexto concreto del paciente, sus preferencias
y valores
¡Ojo! que para estos efectos la RRA es más

importante para el paciente que los RR
esarellano@uc.cl

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Conocer como se realizan las RS

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Un paciente fumador le pregunta si es

Términos/año 2003 2006 2009 2012-2021

β-caroten or vitamin A 33000 40065 46300 511468-55045

β-carotene or vitamin A 751 875 1119 1197 1275

Con “clinical queries” / “narrow” = 112 hits

Seleccionamos estudios ad hoc

• The Effect of Vitamin E and beta carotene on the Incidence of Lung

NEJM 1994, 330: 1029-1035

• Effect of a Combination of Beta Carotene and Vitamin A on Lung

NEJM 1996, 334 (18): 1150-1155

• Effects of beta-carotene supplementation on cancer incidence by

Cancer Causes Control 2000; 11 (7): 617-626

• Intake of specific carotenoids and risk of lung cancer in 2 prospective

Am J Clin Nutr 2000, 72 (4): 990-997

• Lung cancer chemoprevention: a randomized, double-blind trial in

Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006, 15 (8): 1562-1564

• Nutrition and physical activity: two targets for cancer prevention.

Rev Med Suisse 2010, 26 (6): 1046-8, 1050-2

Beta-caroteno y prevención del cáncer pulmonar

• These supplements may have harmful as well as 1994

¿Qué resultados aplico?

a) El más actualizado (el último)

b) El que contenga el mayor “n”.

c) El de la revista de mayor impacto

d) El del autor más conocido en el tema

e) Ninguna de las anteriores

Tenemos exceso de información

Cuesta acceder a la información adecuada

Información puede ser inconsistente entre sí

¿Cómo decido frente a estudios con

Reunir alguna información y

Reunir alguna información y

Revisión narrativaReunir alguna información y

Análisis y resumen de toda la evidencia

Intervenciones terapéuticas, de prevención,

Considera un tema en todos sus aspectos

No tiene método explícito de búsqueda y selección

No tiene método explícito de análisis crítico de

No debe tener análisis estadístico

Responde una pregunta específica

Tiene método explícito de búsqueda y selección de

Tiene método explícito de análisis de información

Puede tener análisis estadístico

¿Dónde encontramos estas maravillas?

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Colaboración internacional sin fines de lucro

Grupos Revisores Cochrane (CRGs) 50

The Cochrane Database of Systematic Reviews

The Cochrane Database of Systematic Reviews

Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE)

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• Drugs for preventing lung cancer in healthy people.

Método preestablecido (Cochrane):

Drugs for preventing lung cancer in healthy people.

1 Pregunta lógica y específica

Todos los antibióticos para todas las infecciones