EVALUACION NUTRICIA

NOMBRE DEL NUTRIOLOGO____________________________________________________

FECHA DE EVALUACION_______________________________________________________

HISTORIA DEL PACIENTE

1. HISTORIA PERSONAL

INFORMACION PERSONAL:

Nombre del paciente_______________________________________________________________________________

Edad:_______________ Fech. Nac.______________ Raza____________ Dirección_____________________________

Alfabetización____________ Educación___________________ Discapacidad_________________

Tabaco___________________________________

Movilidad______________________________ rol en la familia_____________

HISTORIA MEDICA Y DE SALUD

Antecedentes personales patológicos
Semanas de gestación
Peso al nacer
Lactancia Materna (duración)
Alimentación complementaria (mes de inicio)

Antecedentes Heredofamiliares
Alergias
Cáncer
Diabetes Mellitus tipo
Enfermedad Cardiovascular
Obesidad
Desnutrición
Retraso en el desarrollo
Depresión
Motivo de Consulta

Enfermedades crónicas_________________ Tratamientos actuales __________________ Cirugías____________

Medicamentos actuales __________________

HISTORIA SOCIAL
Nivel Socioeconómico:
Situación de vivienda:
Problemas domésticos:
Localización Geográfica:
Ocupación:
Religión:
Historia de crisis reciente:
Nivel Diario de estrés (1-10):