FORMULARIO PARA SOLICITUD DE INSPECCIÓN OS

Información del Solicitante (quien Cancela el servicio)

Nombre y rut Jesus Ledezma; Rut: 26.082.366-3 Razón Social y rut Ingecontrol Temuco SPA
Fono celular +56920406988 E mail (envió Ciige) a.tecnicoingecontrol@gmail.com
Antecedentes del Instalador declarante en caso de declarar ante SEC
Nombre * Rut Mail

Datos Instalación (datos de Ingreso SEC)

Pasaje Dirección Imperial
Detalle de exacta
Calle X Región de la Araucanía
la
Avenida Número* 0102
Dirección *
Camino Villa/Población Pueblo Nuevo
Ruta Comuna* Temuco

Construcción individual ó aislada Nº de Instalaciones interiores 2

Tipo de Construcción * (medidores en baja presión)
(marque con una X) Información
Casa Pareada X Cantidad de casas ó deptos.* 1
En caso de Villa/ de la
Condominio de casas Cantidad de pisos construcción 1
condominio y/o Edificio Instalación *
Departamento Año de construcción 30
adjuntar direcciones y/o
Edificio menor a 5 pisos Vivienda social (si / no) * no
detalle departamentos
Edificio de 5 pisos ó mas N° de Reguladores (2ª) etapa* 1

Cantidad Conductos Edificio( solo edificios)

Central Térmica Si No X Cant. Calderas Planos de adjunta* Si X No
Instalador Central Term. Potencia Calderas Kw
Vivienda * (marcar x) Nueva Modificación Conversión Renovación X Sello Ant

Uso de la Instalación * Habitacional

Distribuidora de Gas * Gasco
Tipo de Gas * (marcar x) Licuado X Gas de Cuidad Natural
Pot. Total Instalada kw (la misma que declara) Cantidad Artefactos
Norma Aplica en declaración Ds 66

Información de la constructora (Instalaciones Nuevas)

Razón Social Rut
Representante legal Rut
Antecedentes del Constructor
Nombre * Rut *

Información del Dueño de la construcción (Todas)

Razón Social * Guido Alvaro Briceño Aichele Rut * 7.063.485-6
Representante legal
Nombres * Guido Alvaro Rut * 7.063.485-6
Apellido Paterno* Briceño Apellido Materno* Aichele
Fono celular +56994022895
ADJUNTAR PLANOS JUNTOS CON ESTA ORDEN DE SERVICIO
EN CASO DE VILLAS O EDIFICIOS ADJUNTAR PLANILLA DE DIRECCIONES MUNICIPALES en xls