EMDR Principios Basicos, Protoc - Francine Shapiro 3a Ed 2019

Terapia de desensibilización y
reprocesamiento mediante
movimientos oculares (EMDR)
Escribo estas líneas cuando ya Francine Shapiro «se ha ido». Se
fue un día de primavera en California, mientras dormía en casa con
su esposo, rodeada de bosques y aún activa.
La conocí cuando éramos muy pocos quienes conocíamos y
aplicábamos EMDR, y recuerdo que por aquel entonces, ella
impartía personalmente los encuentros de los profesionales de
Europa y Estados Unidos. Ya entonces se mostraba interesada por
lo que hacíamos en España. Más adelante coincidí con ella en otros
lugares. En el 2010, vino a Madrid y tuvimos la oportunidad de
conocerla un poco más en los muchos ratos que compartimos.
Siempre me impresionó su fina inteligencia, su concreción, su
mirada profunda, su escucha activa, sus agudas respuestas y su
gran sensibilidad, oculta en esa empatía distanciada, pero siempre
muy presente.
Mi agradecimiento a Francine y su legado es inmenso. Cada vez
que hago EMDR, enseño EMDR o hablo de EMDR, Francine «está
conmigo». Con su trabajo, nos ha brindado la oportunidad de poder
acceder a nuestra historia traumática para reorganizarla mediante el
protocolo estándar y los movimientos oculares, y así poder llegar a
disfrutar de una vida saludable y funcional.
Este libro, ya póstumo, representa para mí y espero que para todos
los profesionales del EMDR un acercamiento a la teoría y la practica
del EMDR. Es un texto muy actualizado e imprescindible para los
terapeutas que trabajamos con este abordaje. No me cabe la menor
duda de que será de gran ayuda para todos.
Madrid, otoño 2019

Francisca García Guerrero
Trainer EMDR Institute (EE.UU.)
Si buscas un profesional especializado en terapia EMDR, en la
página web de la Asociación encontrarás una relación de
profesionales EMDR, todos ellos psicólogos, psiquiatras y médicos.
Para más información, visita www.emdr-es.org o solicita información
escribiendo a info@emdr-es.org.
Los cursos oficiales de formación básica en EMDR (niveles I y II),
tanto de adultos como de niños y adolescentes, son impartidos por
entrenadores acreditados por EMDR Europa. Puedes consultar el
listado de entrenadores en la página web de la asociación
(www.emdr-es.org). Solo estas formaciones tienen la garantía de
calidad de la acreditación de EMDR Europa y las asociaciones
internacionales de EMDR.
Sobre la autora
La Dra. Francine Shapiro, hasta su muerte en 2019, fue

investigadora senior emérita del Mental Research Institute en Palo
Alto, California; directora ejecutiva del EMDR Institute en
Watsonville, California; y fundadora y presidenta emérita de Trauma
Recovery / Programas de ayuda humanitaria de EMDR, una
organización sin ánimo de lucro que coordina respuestas en casos
de emergencia y formaciones altruistas en todo el mundo. Creadora
y promotora de la terapia EMDR, recibió el Premio Internacional
Sigmund Freud por su destacada contribución a la psicoterapia,
presentado por la ciudad de Viena en conjunción con el World
Council for Psychotherapy; el Premio a las Contribuciones
Extraordinarias a la Práctica de la Psicología del Trauma de la
División 56 de la American Psychological Association; y el Premio al
Distinguido Adelanto Científico en Psicología de la California
Psychological Association. La Dra. Shapiro fue designada integrante
del «Grupo de Expertos» de la American Psychological Association
y la Iniciativa Conjunta sobre la Guerra Etnopolítica de la Canadian
Psychological Association y fue asesora de una amplia gama de
organizaciones y publicaciones sobre el tratamiento del trauma y su
difusión. Fue invitada como ponente en conferencias de Psicología
en todo el mundo y fue autora y coautora de más de 90 artículos,
capítulos y libros sobre EMDR.
TÍTULO ORIGINAL: Eye Movement Desensitization and Reprocessing
AUTORA: Francine Shapiro
© 2018 Francine Shapiro
Copyright de la tercera edición en español: Asociación EMDR España
Traducción: Miriam Ramos Morrison, con la colaboración de Victoria Rodríguez Rincón
ISBN (versión papel): 978-84-09-16257-4
Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorización por escrito de los titulares del copyright, bajo las
sanciones establecidas por las leyes, la reproducción parcial o total de esta obra por cualquier medio o
procedimiento, comprendidos la reprografía y el tratamiento informático, y la distribución de ejemplares de
esta edición mediante alquiler o préstamos públicos.
Terapia de desensibilización y
reprocesamiento mediante
movimientos oculares (EMDR)
Principios básicos, protocolos y procedimientos

TRADUCCIÓN DE LA TERCERA EDICIÓN
Dra. Francine Shapiro
Traducción: Miriam Ramos Morrison

En memoria de mis abuelos,
Charles y Lena Sumner;
mis padres, Daniel y Shirley Shapiro;
y mis hermanas, Debra y Marion.
Agradecida por las

estrellas que guían a cada generación
y por el amoroso apoyo de mi esposo,
Bob Welch, una de las mayores bendiciones de mi vida.
La libertad es lo que haces con lo que te han hecho.

—JEAN-PAUL SARTRE
Índice
Sobre la autora
Prólogo
Agradecimientos
CAPÍTULO 1. Antecedentes
Un descubrimiento fortuito
El primer estudio controlado
Otras observaciones clínicas y experimentales
Cambio de paradigma
Procesamiento adaptativo de la información
Convergencias teóricas
Trastorno por estrés postraumático
Enfoques psicodinámicos
Enfoques cognitivo-conductuales
Abordaje integrador
Resumen y conclusiones
CAPÍTULO 2. El procesamiento adaptativo de la

información el modelo como hipótesis de trabajo
Procesamiento de información
Estimulación bilateral de atención dual
Redes de memoria
Una muestra de una sesión de EMDR
Transcripción parcial de la sesión de muestra
Evaluación de la sesión de muestra
De disfuncional a funcional
Redes neuronales dispares
Aplicaciones de la terapia EMDR en otros trastornos
Experiencias estáticas: emociones y enunciados sobre creencias
Resolución
Congelado en la infancia
Psicoterapia «libre de tiempo»
Dianas
Acceso restringido al material negativo
Lapsos de memoria
Disociación
Psicoterapia integrada
CAPÍTULO 3. Los componentes de la terapia

EMDR y los efectos básicos del tratamiento
Componentes básicos de las dianas del procesamiento EMDR
La imagen
La cognición negativa
La cognición positiva
Las emociones y su nivel de perturbación
Las sensaciones físicas
Cómo activar el sistema de procesamiento de información
Movimientos oculares
Formas alternativas de estimulación
Las ocho fases de la terapia EMDR
Fase uno: historia del paciente y planificación del tratamiento
Fase dos: preparación
Fase tres: evaluación
Fase cuatro: desensibilización
Fase cinco: instalación
Fase seis: examen corporal
Fase siete: cierre de la sesión
Fase ocho: reevaluación
Protocolo estándar de tres vertientes de la terapia EMDR
La elección de una diana
Patrones de respuesta
Procesamiento asociativo de múltiples recuerdos
La creencia inherente al trauma
El participante o perpetrador principal
Los estímulos pronunciados
El acontecimiento específico
Las sensaciones físicas dominantes
Las emociones dominantes
Efectos del procesamiento con un único recuerdo
Cambios en la imagen
Cambios en los sonidos
Cambios en las cogniciones
Cambios en las emociones
Cambios en las sensaciones físicas
Efectos diferenciales
Prácticas supervisadas
CAPÍTULO 4. Fase uno historia del paciente

Disposición del paciente
Factores de seguridad del paciente
Nivel de compenetración
Perturbación emocional
Estabilidad
Apoyos vitales
Salud física general
Consulta en el gabinete versus tratamiento durante un ingreso hospitalario
Deficiencias neurológicas
Epilepsia
Problemas oculares
Abuso de drogas y alcohol
Requisitos legales
Control de sistemas
Beneficios secundarios
Los tiempos
Necesidades de medicación
Trastornos disociativos
Planificación del tratamiento
Transcripción de recogida de historia
CAPÍTULO 5. Fases dos y tres preparación y

evaluación
Fase dos: preparación
Cómo adoptar una postura clínica
Cómo formar un vínculo con el paciente
Cómo explicar la teoría
Cómo probar los movimientos oculares
Cómo crear un lugar seguro/tranquilo
Cómo describir el modelo
Cómo establecer expectativas
Cómo abordar los miedos del paciente
Fase tres: evaluación
Cómo seleccionar la imagen
Cómo identificar la cognición negativa
Cómo desarrollar una cognición positiva
Cómo puntuar la validez de la cognición
Cómo nombrar la emoción
Cómo estimar las unidades subjetivas de perturbación
Cómo identificar las sensaciones corporales
La importancia de los componentes
CAPÍTULO 6. Fases cuatro a siete

desensibilización, instalación, examen corporal y
cierre
Reprocesamiento acelerado del recuerdo
Fase cuatro: desensibilización
Procesamiento asociativo
Imágenes
Sonidos y pensamientos
Sensaciones y emociones
Evaluación
Fase cinco: instalación
Fase seis: examen corporal
Fase siete: cierre
Visualización
Evaluación de la seguridad
Recapitulación y registro
CAPÍTULO 7. Cómo trabajar con abreacciones y
bloqueos
Abreacción
Pautas para facilitar la abreacción
Si persiste la abreacción
Estrategias para el procesamiento bloqueado
Diana principal
Cómo alterar los movimientos oculares
Cómo enfocarse en las sensaciones corporales
Cómo escanear
Alteraciones
Cómo regresar a la diana
Dianas auxiliares
Recuerdos alimentadores
Creencias bloqueantes
Miedos
Manantiales de perturbación
CAPÍTULO 8. Fase ocho reevaluación y uso del

protocolo estándar de tres vertientes de la
terapia EMDR
Fase ocho: reevaluación
El protocolo estándar de tres vertientes de la terapia EMDR
Cómo trabajar con el pasado
Resultados de una diana única
Cómo recircular por múltiples dianas
Cómo trabajar con el presente
Cómo usar el registro para informar de problemas sistémicos
Cómo trabajar con el futuro
Personas significativas
Situaciones significativas
Cómo incorporar una plantilla de futuro
Finalización de la terapia
Seguimiento
Cómo terminar la terapia
CAPÍTULO 9. Protocolos y procedimientos
estandarizados para situaciones especiales
Los procedimientos estándar
Protocolo de tres vertientes
Protocolo para un único evento traumático
Protocolo basado en el trastorno
Protocolo basado en los síntomas
Protocolo para la ansiedad actual
Desensibilización mediante movimientos oculares
Pasos del procedimiento
Protocolos para eventos traumáticos recientes
Protocolo de evento reciente
Protocolo EMDR para incidentes críticos recientes
Protocolo de episodio traumático reciente
Protocolo para fobias
Protocolo para el duelo complicado
Protocolo para enfermedades y trastornos somáticos
Enfermedades relacionadas con el dolor
Uso personal de la estimulación bilateral para reducir el estrés
Tandas de movimientos oculares: advertencias y sugerencias
Consideraciones técnicas
El abrazo de la mariposa
Procedimientos de autocontrol/cierre
Visualización del lugar seguro/tranquilo
Desarrollo e instalación de recurso de EMDR
Instrucciones para el paciente para el rdi
Visualizaciones grabadas
La técnica del haz de luz
Cambio en la respiración
Movimientos oculares verticales
Recapitulación (debriefing) y evaluación de seguridad
CAPÍTULO 10. El entretejido cognitivo una

estrategia proactiva para trabajar con pacientes
complicados
Las bases del entretejido
Responsabilidad, seguridad y opciones
Cómo adaptar la intervención al paciente
Opciones de entretejido
Información nueva
«Estoy confundido»
«¿Qué pasaría si fuera tu hija?»
Metáfora/analogía
«Vamos a imaginar»
Método socrático
Asimilación
Verbalizaciones y acciones
Educación
CAPÍTULO 11. Poblaciones seleccionadas

Problemas de incumplimiento
Tept complejo
Víctimas de abusos sexuales
Objetivos apropiados
Estructura
Integración
Mesetas de información
Etapas emocionales
Falsos recuerdos
Precauciones con respecto al trabajo con recuerdos
Hipnosis
La falibilidad de la memoria
Veteranos de guerra
Cómo lidiar con sentimientos de falta de control
Problemas de beneficios secundarios
Afiliación y el miedo a olvidar
Cómo lidiar con la negación, el daño moral y los estados de transición
Cómo lidiar con la rabia
Trauma sexual militar
Cómo usar el entretejido cognitivo
Fechas de aniversarios
Duelo complicado
Respuesta tras una catástrofe
Consideraciones especiales
Intervención EMDR en el momento del acontecimiento o en las primeras 48
horas
Intervenciones EMDR 48 horas o más después de la catástrofe
Fases del tratamiento
Trauma vicario
Parejas
El cónyuge que brinda apoyo
Terapia marital
La infidelidad
Niños
Recogida de historia
Fase de preparación
Cómo mantener la atención del niño
Fase de evaluación
Fases de desensibilización e instalación
Entretejidos cognitivos
Cierre y reevaluación
Cómo trabajar con los cuidadores
Cómo generalizar los efectos del tratamiento
Discapacidad intelectual
Trastorno del espectro autista
Trauma complejo en niños
Adicciones
La adicción a través de la lente del pai
La disposición del paciente y las etapas de cambio
Seguridad y estabilización
Los tiempos del tratamiento
Dianas sugeridas para el reprocesamiento
Precauciones y pautas adicionales
Evaluaciones generales
CAPÍTULO 12. Teoría, investigación e

implicaciones clínicas
Elementos procedimentales
Exposición
Dominio percibido
Atención a la sensación física
Reestructuración cognitiva
Alineación de los componentes del recuerdo
Asociación libre
Mindfulness
Movimientos oculares y estímulos bilaterales alternativos
Respuesta de orientación
Memoria de trabajo
Distracción
Hipnosis
Cambios en las redes neuronales
Sueño onírico
Respuesta de relajación
Efecto integrador
Descripción de EMDR desde la memoria de trabajo
Respuesta de orientación
Sueño rem
Resumen de recomendaciones para la investigación de
componentes
Tratamiento del tept
Trauma y tept
Niños
Adultos con tept
Tratamiento de personal militar
Tept complejo
Adultos mayores
Investigación sobre respuesta en catástrofes
Protocolos individuales
Protocolo estándar de EMDR
Protocolo de evento traumático reciente
Protocolo EMDR para incidentes críticos recientes
Protocolos grupales
Protocolo grupal e integrativo de terapia EMDR
Protocolo grupal de episodio traumático
Protocolos para los equipos de intervención en catástrofes
Futuras investigaciones
Aplicaciones clínicas diversas
Trastornos de ansiedad
Fobias
Trastorno de pánico
Trastorno obsesivo-compulsivo
Trastornos del estado de ánimo
Adicciones
Enfermedades somáticas diversas
Poblaciones resistentes al tratamiento
Criterios sugeridos para la investigación de resultados clínicos
Validez del método
Selección de la psicometría
Selección de participantes
Investigación comparativa
Parámetros clínicos recomendados para los estudios de resultados
comparativos
Futura investigación adicional
El modelo del procesamiento adaptativo de la información
Problemas clínicos y profesionales más amplios
Responsabilidad clínica
Responsabilidad global
APÉNDICE A. AYUDAS CLÍNICAS

Cuestionario de experiencias adversas en la infancia
Formato recomendado para el informe del registro semanal
(dices)
Cogniciones positivas y negativas
Ejemplos de cogniciones negativas y positivas
Forma y secuencia de las técnicas para identificar sucesos del
pasado
Escaneo o puente afectivo (shapiro, 1995)
Técnica de flotar hacia atrás (floatback) (young, zangwill y behary, 2002)
Esquema procedimental de la terapia EMDR
Explicación de EMDR
Instrucciones específicas
APÉNDICE B. TRANSCRIPCIONES DE
PACIENTES
Protocolo de tres vertientes con un veterano de guerra
Sesión de un caso de entretejido cognitivo con una sobreviviente
de acoso sexual
APÉNDICE C. EVALUACIONES CLÍNICAS Y DE
RESULTADOS
Escala de valoración de fidelidad al EMDR (efrs)
Evaluación empírica de EMDR sin un grupo control: guía detallada
para terapeutas EMDR
Propósito de esta guía
Parte i: diseños de caso único
Resumen y lógica de la evaluación de caso único
Guía detallada
Parte ii. puntos de referencia de la magnitud del efecto dentro del grupo
APÉNDICE D. LISTA DE INVESTIGACIONES

Evaluaciones psicofisiológicas y neurobiológicas
APÉNDICE E. LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

Pautas recomendadas del grupo de trabajo de los trastornos
disociativos de EMDR: una guía general para el uso de EMDR en
los trastornos disociativos
Propósito
Supuestos
Detección
Aclaración del diagnóstico
Cuando existe un trastorno disociativo
Incorporación de EMDR en el plan de tratamiento
Preparación para EMDR
Fases iniciales del tratamiento
Precaución
Fases intermedias del tratamiento
Fases finales del tratamiento
Miembros del grupo de trabajo
Formación adicional
Lectura recomendada
Comité de formación y estándares profesionales de la asociación
internacional de EMDR
APÉNDICE F. RECURSOS DE FORMACIÓN EN

TERAPIA EMDR
América del norte y del sur
Europa
Asia
BIBLIOGRAFÍA
Prólogo
Bienaventurado aquel que ha encontrado su labor; que

no pida más felicidad.
—THOMAS CARLYLE
EL CAMINO DEL DESCUBRIMIENTO
La oportunidad de presentar otra edición me vuelve a recordar una
afirmación de uno de los primeros filósofos, Heráclito: «No nos
bañamos dos veces en las aguas de un mismo río, ya que las aguas
que fluyen son siempre diferentes». Esta edición marca treinta años
desde que hice la observación inicial que condujo al desarrollo de la
terapia de Desensibilización y Reprocesamiento mediante
Movimientos Oculares (EMDR, por sus siglas en inglés), que ahora
es reconocida a nivel internacional como tratamiento empírico para
el trauma. Desde los primeros días de la controversia sobre los
efectos de los movimientos oculares, más de treinta estudios
aleatorizados han verificado sus efectos, y cientos de artículos
científicos publicados han documentado efectos positivos del
tratamiento en diversas poblaciones. Dada la naturaleza siempre
cambiante de la atención sanitaria, la vida y el pensamiento, es
gratificante ver que la mayor parte del libro continúa siendo
relevante para la práctica clínica. Ha envejecido bien.
Al mismo tiempo, esta revisión me ha brindado la oportunidad de
ofrecer lo último en la teoría e investigación que rige la práctica de la
terapia EMDR, ampliar información sobre el tratamiento en diversas
poblaciones y describir procedimientos y protocolos adicionales que
han demostrado ser valiosos complementos de la práctica clínica.
Se ha actualizado la amplia investigación controlada sobre terapia
EMDR y se sugieren áreas adicionales de investigación
potencialmente útiles. Los nuevos apéndices incorporan diversos
recursos clínicos tanto para el terapeuta como para el investigador,
e incluyen cuestionarios, formularios, listas de verificación y
transcripciones de tratamientos.
También ha sido gratificante, a lo largo de los últimos quince años,
presenciar en toda la comunidad profesional que practica terapia
EMDR el continuo compromiso internacional con la sanación del
sufrimiento. De hecho, la primera edición de este texto apareció solo
unos días después del bombardeo de Oklahoma City. A petición de
un agente del FBI que había recibido tratamiento EMDR, muchos
voluntarios viajaron por cuenta propia para ofrecer ayuda a la
comunidad traumatizada. Aquellos clínicos de Oklahoma que ya
habían sido formados en EMDR abrieron las puertas de sus
consultas e hicieron correr la voz de la oportunidad por toda la zona.
Durante los siguientes cuatro meses, dos o tres clínicos EMDR
viajaron cada semana a Oklahoma para ofrecer servicios gratuitos a
los necesitados, comenzando con los profesionales de salud mental
traumatizados, quienes luego solicitaban servicios para los
proveedores principales y los sobrevivientes. Al final de los cuatro
meses, se ofreció un curso gratuito de formación a todos los
profesionales de salud mental en Oklahoma City, lo que les permitió
continuar el trabajo. Esta avalancha espontánea de servicio hacia
los demás marcó la inauguración de los Programas de Ayuda
Humanitaria de EMDR/Trauma Recovery (véase Apéndice F), lo que
destacó la necesidad de combinar tratamientos científicamente
evaluados con servicios clínicos genuinos en todo el mundo.
Además, durante la última década, los proyectos humanitarios de
numerosas organizaciones locales y nacionales de EMDR han
ofrecido tratamiento gratuito después de catástrofes tanto naturales
como provocadas por el hombre. La investigación ha avalado la
eficacia de los protocolos utilizados en estas iniciativas, descritos en
capítulos posteriores. Se insta a los clínicos a aprender los
procedimientos y protocolos para ayudar en labores humanitarias
tanto a nivel nacional como internacional. A medida que nos vamos
uniendo y expandimos nuestros esfuerzos en este compromiso
global, podemos cumplir verdaderamente con nuestras obligaciones
como profesionales.
Por repetir mi afirmación de la edición anterior: pasamos de Kitty
Hawk1 a la luna en poco más de cincuenta años. Aun así, a pesar
de los enormes avances tecnológicos, millones de personas sufren
un dolor incesante, y un ciclo de violencia continúa sin control en
todo el mundo. Sin duda, como sociedad, hemos de redirigir más de
nuestros vastos recursos y prestar más atención a aliviar el
sufrimiento global. Necesitamos cambiar nuestro nivel de
expectativas con respecto al potencial de curación y al desarrollo
interpersonal. Pero, en parte, el problema también podría estar
causado por diversas actitudes inherentes a nuestra profesión.
Aunque la integración del conocimiento en las ciencias exactas ha
permitido el desarrollo y el perfeccionamiento continuo de
aplicaciones, que han pasado rápidamente de Edison a Internet, por
algún motivo el campo de la psicoterapia no ha seguido el ritmo. La
razón puede ser que no se comparte suficiente información entre
disciplinas. Durante el siglo pasado, pese al surgimiento de muchas
orientaciones psicológicas nuevas, cada una se ha mantenido
relativamente diferenciada y ha habido un escaso intercambio de
ideas, incluso entre ciencia y práctica. Un punto importante a tener
en cuenta puede ser que el tratamiento psicológico de las personas
exige una combinación de conocimientos de diversos enfoques. Por
ello, estoy completamente de acuerdo con aquellos que creen que
fortalecemos los repertorios clínicos a través de la integración, no a
través del desplazamiento o la exclusión (Beutler, 2009; Beutler,
Someah, Kimpara y Miller, 2016; Norcross y Goldfried, 2005;
Norcross y Shapiro, 2002; Stricker, 2010).
En este sentido, el desarrollo de la terapia EMDR durante los
últimos treinta años ha hecho que, de una simple técnica, pase a ser
un abordaje integrado de psicoterapia. Se han ampliado las
aplicaciones terapéuticas; desde el tratamiento del trastorno por
estrés postraumático hasta una amplia gama de problemas clínicos.
Además, como veremos, el énfasis no solo se encuentra en la
eliminación del sufrimiento manifiesto, sino también en la atención al
cuadro clínico global, incorporando un crecimiento personal a
diferentes niveles y una integración en los sistemas sociales más
amplios. Por esa razón, los clínicos de todas las orientaciones
encontrarán puntos en común entre la terapia EMDR y sus prácticas
clínicas, así como aspectos complementarios de otras disciplinas
que pueden mejorar su trabajo. Creo que es desde esta síntesis
como mejor atendidos estarán los pacientes.
Hice la observación inicial que dio lugar al desarrollo de la terapia
EMDR en 1987. Sin embargo, el camino hacia ese descubrimiento
había comenzado casi diez años antes. En 1979, estaba terminando
un doctorado en Literatura Inglesa en la Universidad de Nueva York
y ya había publicado extensamente en ese campo. Sentía que este
era un trabajo importante; ser una de las personas que iluminan
nuestra cultura y literatura —con sus delicados matices, sus ricas
texturas y las intrincadas vidas de los personajes— me hacía
mantenerme en un estado de fascinación constante.
Al mismo tiempo, llevaba muchos años interesada en la terapia
conductual, debido a mis primeras lecturas de Andrew Salter y
Joseph Wolpe. La idea de un abordaje de la psicología humana que
fuese focalizado, predecible y de causa-efecto parecía ser
totalmente compatible con los conceptos de personaje literario y
desarrollo de la trama. Ciertamente, muchos autores reconocidos
habían insinuado que si a los personajes se les retrata con realismo
y se les deja sueltos, entonces crean sus propias tramas. Mantuve
conversaciones fascinantes con mis profesores de Inglés sobre la
relación entre los textos multifacéticos que estaba leyendo y las
implicaciones fisiológicas de causa-efecto de las formulaciones
conductuales. Pero la psicología era solo un interés secundario para
mí. Me mantuve firme junto a aquellos autores que creían en la
perfectibilidad de la humanidad. Me deleité en la gloria del
sufrimiento humano transformado en arte a través de las obras
maestras de la literatura inglesa, y esperaba con ansias una larga y
fructífera carrera como crítica literaria y erudita. Luego, justo antes
de lanzarme a mi disertación sobre la poesía de Thomas Hardy, me
diagnosticaron un cáncer.
Cuando te golpea una enfermedad potencialmente mortal, puede
ser un momento decisivo que marca un cambio en el curso de la
vida. Para mí, el tiempo alcanzó una nueva dimensión. La vida ya no
se extendía sin fin ante mí. De repente, la «causa y efecto
fisiológicos» de los conductistas adquirió un nuevo significado. Me
enfoqué en la interacción de la mente y los factores estresantes
externos. También me pregunté por qué habíamos llegado tan lejos
tecnológicamente, pero parecíamos incapaces de avanzar en
cuanto al dominio de nuestras propias mentes y cuerpos.
Afortunadamente, descubrí los trabajos de Norman Cousins y otros
en el campo de la psiconeuroinmunología, que estaba empezando a
desarrollarse. La idea de que hay una conexión entre la enfermedad
y el estrés me pareció obvia, pero otro tema era qué hacer al
respecto. Para entonces, según mis médicos, el cáncer estaba
curado, pero no había garantía de que no volviera a aparecer.
Recuerdo que el mensaje que me transmitieron fue del estilo de: «El
cáncer ha desaparecido, pero un cierto porcentaje recae. No
sabemos quién y no sabemos cómo, así que buena suerte».
Ahora, la cuestión de qué métodos psicológicos y fisiológicos
funcionaban realmente para mejorar la salud física se había vuelto
primordial. Creía que tenía que haber algunos enfoques psicológicos
y fisiológicos útiles que ya estuviesen desarrollados, pero ¿por qué
no eran bien conocidos? De pronto, encontrar estos métodos y
difundir información sobre ellos a otras personas con enfermedades
mortales se volvió más importante para mí que estudiar y dar a
conocer la literatura del siglo XIX. Dejé Nueva York en busca de
talleres y seminarios sobre la mente, el cuerpo y los métodos
psicológicos para mejorar el bienestar físico y mental.
Después de un tiempo, yo misma patrociné talleres para todos los
públicos sobre todo lo que encontraba que ofreciera formas
tangibles de ayudar a la gente a llevar vidas menos estresantes.
Durante ese período, también me matriculé en un programa de
doctorado en Psicología Clínica para completar mi educación formal.
El memorable paseo por el parque que dio lugar al descubrimiento
de los efectos de los movimientos oculares ocurrió justo cuando
comenzaba a buscar un tema de disertación. En ese preciso
momento, mi búsqueda incesante de mecanismos del cambio
mental y mi necesidad de un proyecto de investigación doctoral
confluyeron perfectamente.
El resto de la historia del desarrollo de EMDR está incluida en el
Capítulo 1. Por ahora, baste decir que mi descubrimiento de los
efectos de los movimientos oculares continuó con el desarrollo de
una metodología que creció rápidamente en complejidad y
aplicación. Durante las últimas tres décadas, los clínicos que han
sido formados en su aplicación han indicado sistemáticamente
resultados clínicos positivos con terapia EMDR. Nuestro trabajo
clínico con terapia EMDR nos muestra que el sufrimiento se puede
transformar, no solo en arte, sino en vida.
Este libro es producto de treinta años de experiencia personal
perfeccionando y enseñando EMDR, así como de la opinión de
numerosos clínicos e investigadores experimentados. Incluye
además recomendaciones basadas en investigaciones e historias de
casos, así como advertencias derivadas de la práctica de los
profesionales formados en EMDR.
LA NECESIDAD DE FORMACIÓN
Dado que el propósito de mi vida desde 1979 ha sido el aprendizaje,
el desarrollo y la divulgación de procedimientos que funcionan para
mejorar la salud mental, no resulta sorprendente que mi principal
preocupación ahora sea con el paciente. Los pacientes se
benefician cuando los clínicos se guían por la investigación y están
dispuestos a aprender, ampliar sus habilidades y experimentar con
métodos innovadores. También se benefician cuando los clínicos
están titulados en el campo de la salud mental y se han formado en
las terapias que están utilizando, así como cuando se realiza una
investigación adecuada para validar y mejorar esos métodos. Estas
creencias constituyen la esencia de la terapia EMDR y son la base
sobre la cual se ha construido tanto su éxito como su política de
formación. He tenido la suerte de haber conocido a muchos clínicos
e investigadores que comparten estas creencias.
Las formaciones de terapia EMDR están disponibles en todo el
mundo a través de universidades y organizaciones independientes
de postgrado. Claramente, no todas son igual de rigurosas, por lo
que los clínicos pueden guiarse consultando el Apéndice F. La
política de formación en EMDR es tratada en un informe de posición
del primer Comité de Cuestiones Profesionales de EMDR, incluido
en el Apéndice E, y se pueden revisar los parámetros específicos en
el sitio web (www.emdria.org) de la Asociación Internacional de
EMDR (una asociación profesional independiente que supervisa la
formación y la práctica clínica en Norteamérica).
La investigación en EMDR ha demostrado una correlación entre
fidelidad al tratamiento y efectos clínicos positivos (Maxfield y Hyer,
2002) y, claramente, la formación supervisada es la mejor manera
de lograr ese objetivo. El resto de la justificación para estas políticas
surge de la lógica y la compasión. Una encuesta a los primeros
1200 clínicos formados en terapia EMDR indicó que solo el 2 %
consideraba innecesaria la formación supervisada. Además, los
resultados de esta encuesta (reflejados en el Apéndice D de la
edición de 1995; Lipke, 1994, 1995) indicaron que el 85 % de los
clínicos encontraban que con EMDR los pacientes recobraban más
recuerdos intensos y previamente olvidados que con cualquier otra
metodología practicada en ese momento. Las razones de este
fenómeno, que ayudan a arrojar luz sobre la naturaleza misma de la
psicopatología y se explican en detalle en este texto, cuando se
manejan de manera apropiada, provocan que los recuerdos se
resuelvan con rapidez. Sin embargo, parece razonable concluir que
si surgen recuerdos disfuncionales de las sesiones de EMDR, y
posiblemente con un alto nivel de perturbación, los clínicos deben
estar plenamente formados en la metodología que precipita estos
recuerdos y que tiene el potencial de resolverlos. Por recalcar
brevemente, los pacientes se benefician más si sus clínicos están
formados. El objetivo evidente es ayudar a las personas.
Por supuesto, la formación no garantiza el éxito con cada paciente.
La terapia EMDR no es una panacea; los fracasos terapéuticos
ocurren, como con cualquier tipo de psicoterapia. Sin embargo, el
código ético de la American Psychological Association establece
que la formación y la supervisión son esenciales para que el clínico
tenga las competencias necesarias antes de tratar pacientes o de
llevar a cabo una investigación. Un entrenamiento adecuado
significa una mayor probabilidad de éxito y una menor probabilidad
de daños. Por lo tanto, aunque este libro proporciona por escrito las
instrucciones necesarias para comenzar a usar la terapia EMDR,
debe emplearse con supervisión y formación adecuadas. No me
cansaré de repetir este estribillo a lo largo del texto.
PRINCIPIOS Y PROCEDIMIENTOS
Parafraseando un conocido proverbio, es mejor enseñar a un
hombre hambriento a pescar que darle un pescado. Del mismo
modo, es mejor proporcionar un marco conceptual o modelo que
sirva como guía a los profesionales para su práctica clínica, que
meramente darles procedimientos inflexibles paso a paso para
implementar la terapia EMDR. Por tanto, este texto ofrece a los
clínicos una nueva forma de pensar en la patología y el tratamiento
terapéutico, además de instrucciones detalladas y un conjunto
completo de procedimientos terapéuticos que han evolucionado a
partir de aplicaciones clínicas en consonancia con la teoría.
Comprender estos principios permitirá al clínico personalizar el
tratamiento según las necesidades individuales de cada paciente.
Esto se aplica tanto si el paciente necesita un tratamiento rápido
para un trauma aislado como si necesita un tratamiento integral que
aborde el cuadro clínico completo.
Una de las premisas básicas de la terapia EMDR es que la mayoría
de las psicopatologías se basan en las experiencias de los primeros
años de vida. El objetivo del tratamiento EMDR es metabolizar
rápidamente los residuos disfuncionales del pasado y transformarlos
en algo útil. Fundamentalmente, con la terapia EMDR, la
información disfuncional experimenta un cambio espontáneo de
forma y significado, para lo cual incorpora ideas y emociones que
potencian al paciente en lugar de ser autodenigrantes. Los clínicos
encontrarán que la información incluida en este libro describe los
componentes y estrategias necesarios para proporcionar un
tratamiento efectivo. Estos procedimientos estandarizados se
desarrollaron para garantizar la activación óptima del sistema de
procesamiento de información innato del paciente, y lograr así la
resolución completa del problema que presenta. Los procedimientos
han sido ampliamente probados en ensayos clínicos, con resultados
consistentes que demuestran su valor. Un metaanálisis exhaustivo
(Maxfield y Hyer, 2002) indicó que cuanto más riguroso sea el
estudio EMDR, mayores serán los efectos. Además, hubo una
correlación positiva entre la fidelidad al tratamiento y la magnitud del
efecto. Un elemento importante de la investigación rigurosa es el
control de la fidelidad, que verifica que los procedimientos
estandarizados se hayan aplicado correctamente. Con esa finalidad,
se incluye una lista de verificación de fidelidad en el Apéndice C. Sin
embargo, comprender los principios en los que se basan los
procedimientos de la terapia fomenta una aplicación adecuada y
flexible.
EL NOMBRE DE LA TERAPIA
Aunque inicialmente se le dio el nombre de EMDR por los
movimientos oculares, que en 1987 parecían ser la parte más
destacada de la metodología, a lo largo de los años el nombre
pareció limitar indebidamente la apreciación y la aplicación del
abordaje. Como indica este libro, la terapia EMDR es una
metodología compleja que incluye muchos componentes; además,
otros estímulos han demostrado ser útiles, aparte de los
movimientos oculares. Si tuviera que volver a empezar, la llamaría
simplemente «terapia de reprocesamiento». Sin embargo, debido al
amplio reconocimiento de su nombre en todo el mundo, decidí
mantener la abreviatura y la denominación original, entendiendo
que, en última instancia, sirve como significado histórico, más que
descriptivo. (Hay muchos otros nombres históricos de este tipo. Por
ejemplo, la Coca-Cola se denominó así por un derivado de la
cocaína que fue eliminado de la receta hace mucho tiempo; la
categoría diagnóstica de esquizofrenia persiste pese a que ya no se
considera como «mente dividida»; y la American Telephone and
Telegraph sigue siendo AT&T, aunque ya no trabaje con telégrafos).
Por tanto, la abreviatura EMDR debe usarse entendiendo que los
movimientos oculares son simplemente uno de los estímulos
bilaterales de atención dual utilizados para activar el sistema de
procesamiento de información del paciente y obtener los efectos de
tratamiento.
EL USO DE ESTE LIBRO
Solo deben usar los procedimientos y protocolos de este libro los
profesionales de salud mental con la debida licencia para ejercer o
aquellos bajo supervisión directa de clínicos con licencia. Esta
precaución es importante porque, como psicoterapia compleja,
EMDR debe usarse solo dentro del contexto de un plan de
tratamiento completo y detallado, y con las garantías adecuadas que
los clínicos formados y titulados deben conocer. Los formadores de
estudiantes de postgrado probablemente deseen involucrar a sus
alumnos en un programa de prácticas supervisadas antes de
enseñarles los procedimientos. En este libro se incluyen
sugerencias sobre los tipos de prácticas supervisadas de terapia
EMDR y el momento en que conviene realizarlas, pero en todos los
casos se considera que el foro más apropiado para aprender el
abordaje es un curso oficial de formación con formadores EMDR
con licencia, capacitados y con experiencia. Las directrices para
estas formaciones fueron formuladas inicialmente por la Asociación
Internacional de EMDR y ahora cuentan con el respaldo de
asociaciones regionales y nacionales de EMDR en América del
Norte y del Sur, Europa, Medio Oriente y Asia. Se insta a todos los
formadores cualificados a que sus cursos sean debidamente
evaluados y registrados en la asociación nacional de su región
(véase Apéndice F). Con los cursos así identificados, los estudiantes
y los clínicos pueden orientarse mejor hacia aquellos que sean
apropiados, y los pacientes pueden estar seguros de que se les
están proporcionando protocolos y procedimientos adecuados de
terapia EMDR. Los futuros alumnos de los cursos de EMDR tanto en
universidades como en centros de formación privados deben
evaluar su elegibilidad para el curso por medio de la asociación
profesional correspondiente.
Este libro ha sido escrito con cuatro tipos de lectores en mente:
académicos, investigadores, clínicos y estudiantes de postgrado. He
intentado que el lenguaje y la organización del libro sean adecuados
para todos. A aquellos lectores especialmente interesados en la
historia, datos de referencia, investigación, teoría y ubicación de la
terapia EMDR en el campo de las terapias para el trauma, los
capítulos 1, 2 y 12 les resultarán particularmente relevantes. Aunque
los terapeutas interesados principalmente en aprender los
procedimientos y protocolos encontrarán material clínico importante
a lo largo de estos tres capítulos (particularmente el Capítulo 2),
dicho material está más concentrado en el resto del texto.
GÉNERO
Para evitar tanto el sexismo como la torpeza estilística de
expresiones como «él o ella», se han ido alternando los pronombres
personales a lo largo del texto.
INVESTIGACIÓN Y EVOLUCIÓN
La continua evolución de EMDR desde una técnica simple a un
abordaje psicoterapéutico complejo se ha basado principalmente en
la investigación y la observación clínica. La necesidad de una
investigación controlada para examinar el abordaje de la terapia
EMDR es indiscutible, ya que, como con cualquier tipo de terapia, la
evaluación clínica es susceptible a muchas de las distorsiones y
errores de la observación personal. Actualmente, una amplia base
de investigación controlada ha sido evaluada por grupos de trabajo
independientes (incluidas la Organización Mundial de la Salud y la
Sociedad Internacional para Estudios de Estrés Traumático) y han
establecido que la terapia EMDR es un tratamiento estándar,
avalado empíricamente y eficaz para el trauma psicológico. Estos
estudios y los de otros trastornos, junto con implicaciones para la
investigación y sugerencias para futuros análisis, se tratan en
profundidad en el Capítulo 12. Sin embargo, aunque la terapia
EMDR parece ser eficaz para el tratamiento de una gran variedad
de demandas basadas en la experiencia, hasta que este abordaje
sea validado para cada uno de los trastornos mediante una
exhaustiva investigación comparativa, debe utilizarse únicamente
proporcionando información apropiada al paciente con el fin de
obtener el consentimiento. Naturalmente, esta advertencia se aplica
a cualquier tipo de terapia para cualquier tipo de trastorno.
Entretanto, mientras la terapia EMDR continúa evolucionando
mediante la investigación y la observación clínica, en este libro se
presentan los principios fundamentales de la práctica actual que han
resistido el paso del tiempo. Como con cualquier exploración nueva,
se insta al lector a mantener la mente adecuadamente escéptica,
pero abierta. Cambiar estilos arraigados de hacer psicoterapia
puede ser difícil. Este libro es solo el comienzo de un proceso de
aprendizaje y, espero, de un gratificante viaje de descubrimiento. Y
aunque las evaluaciones clínicas y las observaciones personales
están lejos de ser infalibles, también son indispensables para
obtener conclusiones científicas sólidas y la alegría de la sanación.
Agradecimientos
Este libro no podría haber sido escrito sin el apoyo inquebrantable

de Robbie Dunton, que liberó mi tiempo y mi mente para la tarea.
Estoy agradecida por sus habilidades organizativas, pero aún más
por su cariñosa amabilidad y su generosidad de espíritu, que nunca
me han fallado. Un agradecimiento especial también a Barbara
Hensley y Jessica Cowan por su apoyo a la investigación. Este libro
se basa en las experiencias clínicas de cientos de terapeutas e
investigadores, y espero haberles hecho justicia. Estoy
particularmente agradecida a aquellos que compartieron su
experiencia con contribuciones sustanciales a las secciones de sus
áreas de especialidad. Estas personas, por orden alfabético, son:
Susan Brown (adicciones), Isabel Fernández (intervención en
catástrofes), Ana Gómez (niños), E. C. Hurley (militar), Louise
Maxfield (parejas), Liesbeth Mevissen (discapacidad
intelectual/trastorno del espectro autista), Marco Pagani
(neurofisiología), Gerald Puk (disociación), Sarah Schubert (teoría
de los movimientos oculares), Rosalie Thomas (intervención en
catástrofes) y Debra Wesselmann (niños). También estoy
extremadamente agradecida a Roger Solomon por su contribución
al Apéndice B; a Deborah Korn, Louise Maxfield y Allen Rubin por su
extensa preparación de los materiales en el Apéndice C; y a
aquellos que se tomaron el tiempo para leer capítulos o secciones y
ofrecer valiosas sugerencias: Benedikt Aman, Susan Brown, Ad de
Jongh, Isabel Fernández, Irene Giessl, Barbara Hensley, Cynthia
Kong, Deborah Korn, Deany Laliotis, Christopher Lee, Jennifer
Lendl, Patti Levin, Louise Maxfield, Mark Nickerson, Udi Oren, Curt
Rouanzoin, Mark Russell, Steve Silver, Roger Solomon y Robert
Stickgold. Muchas gracias al personal de The Guilford Press y
especialmente al editor jefe Jim Nageotte, por sus astutas
sugerencias, y a la editora sénior de producción Jeannie Tang, por la
cuidadosa conducción del libro a lo largo del proceso de producción.
Introducir una innovación en la comunidad de la psicología es
notoriamente difícil, pero he sido bendecida con un círculo en
expansión de clínicos e investigadores de gran corazón, cuya
capacidad e integridad me aseguran que estamos en el camino
correcto. Estoy infinitamente agradecida a aquellos formadores,
facilitadores y clínicos de terapia EMDR que han tenido la visión de
probar algo nuevo y la valentía de hacer correr la voz sobre sus
experiencias; aunque pueda parecer arrogante daros las gracias por
aquello que hicisteis por vuestro sentido personal de
responsabilidad y propósito, os estoy eternamente agradecida.
Finalmente, por aportar su rigor científico, su paciencia y su apoyo
inquebrantables, le doy las gracias a mi esposo, Bob Welch.
Los compradores de este libro pueden descargar e imprimir
versiones ampliadas de materiales seleccionados en
www.guilford.com/shapiro-forms (véase «versiones en inglés») para
uso personal o uso con pacientes (véase la página de los derechos
de autor para obtener más información).
CAPÍTULO 1
Antecedentes
Existe un principio que se resiste a toda información,

que se resiste a toda investigación, que nunca deja de
mantener al hombre en una ignorancia perenne… Es
el principio de desestimar lo que no se ha investigado.
—HERBERT SPENCER
Desde su desarrollo inicial en 1987, la terapia de desensibilización y

reprocesamiento mediante movimientos oculares (EMDR) ha sido
respaldada empíricamente por ensayos controlados aleatorizados
(ECA) y es reconocida a nivel internacional como un tratamiento
eficaz para el trauma y una amplia gama de trastornos basados en
la experiencia. La evolución de la terapia y su marco teórico fue
creciendo gracias a la exploración de los efectos del tratamiento que
se obtenían sistemáticamente, exploración que permitió el
perfeccionamiento de los procedimientos y protocolos
transformándolos en un abordaje de tratamiento global. Como
veremos, los procedimientos estandarizados y la teoría del
procesamiento de la información que guían la práctica clínica
incorporan muchos aspectos que deben resultar familiares para la
mayoría de los clínicos, académicos e investigadores.
EMDR es más conocido y fue bautizado inicialmente por los
movimientos oculares, que son parte de los procedimientos. Los
efectos positivos de este componente ahora han sido confirmados
por un metaanálisis de veintiséis estudios controlados aleatorizados
(Lee y Cuijpers, 2013). Sin embargo, es vital que veamos la terapia
como un sistema completo. Los movimientos oculares son solo un
tipo de estimulación utilizada y solo un componente del complejo
abordaje. Además, a pesar del término «desensibilización» en su
nombre, el objetivo de la terapia no es simplemente la reducción de
la ansiedad. De hecho, como se indica en el prólogo, si tuviera que
volver a hacerlo, cambiaría el nombre del abordaje a «terapia de
reprocesamiento». Por lo tanto, aunque las siglas EMDR sigan
siendo el nombre con el que se designó la terapia, se hará hincapié
en los siguientes puntos a lo largo de este volumen:
1. La estimulación bilateral de atención dual es meramente un

componente integrado con elementos procedimentales
exclusivos de la terapia, así como con aspectos sintetizados
provenientes de todas las orientaciones psicológicas
principales.
2. Como abordaje global, se presta especial atención a las
imágenes, creencias, emociones, respuestas físicas,
aumento de conciencia, estabilidad interna, resiliencia y
sistemas interpersonales para lograr los efectos de la terapia
EMDR.
3. Los clínicos deben usar los diferentes protocolos de EMDR,
dependiendo del tipo de patología, y seguir los
procedimientos terapéuticos personalizados en función de lo
que necesite el paciente.
4. El objetivo de la terapia EMDR de ocho fases es ayudar a
liberar al paciente del pasado y traerle a un presente
saludable y productivo.
El dominio de los principios, procedimientos y protocolos básicos de

la terapia EMDR guía al clínico para ayudar al paciente a transmutar
las experiencias negativas en experiencias de aprendizaje
adaptativas. Por ejemplo, cuando se trata a una víctima de una
única violación, el clínico identifica los diferentes aspectos del
trauma que perturban a la paciente. Estos pueden incluir: imágenes
intrusivas; creencias o pensamientos negativos que la paciente tiene
sobre sí misma o su papel en la violación; emociones negativas
como miedo, culpa o vergüenza y las sensaciones corporales
asociadas; y, a la inversa, el modo específico en que la paciente
preferiría pensar acerca de sí misma. La víctima de violación puede
comenzar sintiendo mucho miedo y vergüenza. Puede que tenga
imágenes constantes de la violación que la molestan en su vida
actual y puede que experimente pensamientos negativos como
«Estoy sucia» o «Fue culpa mía». Después de que su terapeuta la
haya tratado utilizando procedimientos de terapia EMDR para
focalizar en respuestas internas específicas, la víctima de violación
podrá recordar la violación sin sentimientos de miedo y vergüenza.
De hecho, puede que se sienta empoderada y sea capaz de decir:
«Lo hice muy bien. Me puso un cuchillo en la garganta y me las
arreglé para seguir viva». Además de este cambio positivo en sus
pensamientos y creencias, ya no tendrá imágenes intrusivas de la
violación. Si rememora el suceso más adelante, sus emociones,
pensamientos y sensaciones corporales asociadas podrían ser
neutrales o positivas en lugar de perturbadoras. Como dijo una
víctima de violación que recibió tratamiento EMDR con respecto a
su ataque: «Sigue siendo una imagen desagradable, pero no porque
yo hiciera nada malo». De hecho, la creencia que internalizó acerca
de sí misma fue «Soy una mujer fuerte y resiliente».
Como muestra este ejemplo, la terapia EMDR es un catalizador del
aprendizaje. Cuando la diana es un recuerdo perturbador, las
imágenes negativas, creencias negativas y emociones negativas se
vuelven menos vívidas y menos válidas. La memoria en la que se
focaliza parece vincularse con información más apropiada: el
paciente aprende lo que es necesario y útil de la experiencia
perturbadora del pasado, y el acontecimiento se restablece en la
memoria de manera adaptativa, sana y sin angustia. Pero el
aprendizaje es un continuo. Cuando la diana es positiva, como un
futuro imaginado, deseado y alternativo, las imágenes, las creencias
y las emociones se vuelven más vívidas, más intensas y más
válidas. Por lo tanto, la terapia EMDR se usa para (1) ayudar al
paciente a aprender de las experiencias negativas del pasado, (2)
desensibilizar disparadores actuales que provocan una angustia
injustificada e (3) incorporar plantillas de acciones apropiadas para
un futuro que permitan al paciente destacar a nivel individual y
dentro de su sistema interpersonal.
Entonces, a partir de esta simple descripción del protocolo estándar
de tres vertientes, vemos claramente que la terapia EMDR reúne
aspectos de muchas orientaciones psicológicas importantes: la
atención a los acontecimientos etiológicos que subraya la terapia
psicodinámica, las respuestas condicionadas que destaca la terapia
conductista, las creencias de la terapia cognitiva, las emociones de
las terapias experienciales, las sensaciones corporales de las
terapias somáticas, el trabajo de visualización de las terapias
hipnóticas y la comprensión contextual de la teoría sistémica.
Veremos esta integración de las orientaciones principales a lo largo
del texto.
Como abordaje global, todos los procedimientos y protocolos de
EMDR están orientados a contribuir en los efectos positivos del
tratamiento mediante una interacción entre contención del paciente
y procesamiento de la información (véase también Shapiro, 1999,
2002a; Shapiro y Laliotis, 2011). Cada efecto del tratamiento es una
interacción entre paciente, clínico y método. Los clínicos deben
entender cómo preparar adecuadamente a los pacientes y
mantenerse sintonizados con sus necesidades individuales mientras
se mantiene activado el sistema de procesamiento de información
para que pueda llevarse a cabo el aprendizaje. Los clínicos deben
recoger una historia completa para identificar las dianas adecuadas
para el procesamiento y los déficits de desarrollo que puede que
haya que abordar.
La terapia EMDR ha demostrado ser muy satisfactoria para el
tratamiento de traumas graves (Bisson, Roberts, Andrew, Cooper y
Lewis, 2013; Watts et al., 2013; véase Capítulo 12) y las
observaciones de miles de sesiones de pacientes en los últimos
treinta años muestran claramente que las experiencias
perturbadoras tempranas de todo tipo pueden tener efectos
negativos y duraderos similares. Por ejemplo, si permitimos que
nuestra mente se remonte a la infancia y aparece un incidente
humillante, muchos de nosotros descubrimos que todavía sentimos
el sofoco de la emoción, o que surge automáticamente el
pensamiento que estaba allí en ese momento. Sentimos que nos
flaquea el cuerpo. Según el modelo de procesamiento adaptativo de
la información que guía la práctica de la terapia EMDR (véase el
Capítulo 2), diríamos que este acontecimiento ha sido procesado de
manera insuficiente y que estos pensamientos, emociones y
reacciones físicas que surgen automáticamente pueden estar
determinando nuestras percepciones y acciones de manera
inapropiada en circunstancias similares hoy en día. Puede que
reaccionemos negativamente ante la autoridad, los grupos, las
nuevas experiencias de aprendizaje o cualquier aspecto que sea
evidente en ese recuerdo. Estas no son simplemente respuestas
condicionadas, son respuestas inherentes al recuerdo almacenado.
Cuando un acontecimiento se ha procesado lo suficiente, lo
recordamos, pero no experimentamos las emociones o sensaciones
antiguas en el presente. Aunque estamos informados por nuestros
recuerdos, no nos controlan.
Según la detallada revisión del Capítulo 2, los síntomas del trastorno
por estrés postraumático (TEPT) se derivan ciertamente de
experiencias de este tipo almacenadas disfuncionalmente. Las
pesadillas, los flashbacks, los pensamientos intrusivos y los altos
niveles de activación se pueden ver como señales de este
almacenamiento dependiente del estado. Las víctimas claramente
sienten niveles inadecuados de miedo e impotencia y se comportan
en consecuencia. Sin embargo, lo que nos ha mostrado la terapia
EMDR en los últimos años es que, incluso los incidentes
generalizados, como las humillaciones y decepciones de la niñez,
pueden dejar efectos negativos relativamente duraderos. Como
comento en detalle en el siguiente capítulo, la investigación ha
respaldado estas observaciones clínicas. Aunque puede que los
acontecimientos adversos no generen las imágenes intrusivas del
TEPT, las emociones, creencias y sensaciones físicas surgen en el
cuerpo y en la mente, determinando las percepciones actuales y
provocando infelicidad y conductas inapropiadas en el presente. En
términos simples, el pasado está presente. Por lo tanto, no importa
si es un suceso traumático de «T grande» que precipita el TEPT o si
son acontecimientos más generalizados de «t pequeña» que
proliferan a lo largo de la infancia. Hay un efecto negativo duradero
en el yo y la psique. Según la definición del diccionario, es un
«trauma», y en términos de procesamiento de información, se
postula que se almacena disfuncionalmente como un recuerdo
emocional/episódico, de una forma que impide que posteriormente
evolucione hacia un recuerdo integrado/semántico utilizable. (Para
ver debates completos sobre los sistemas de memoria, véase:
Alberini y LeDoux, 2013; Armony y LeDoux, 1997; Lane, Ryan,
Nadel y Greenberg, 2015; Schacter y Tulving, 1994; Squire, 2004;
Stickgold, 2002; Van der Kolk, 2014; Van der Kolk, Hopper y
Osterman, 2001). El objetivo inicial de la terapia EMDR es procesar
estas experiencias y ayudar a liberar al paciente en el presente.
Para el clínico en ejercicio, la diferencia fundamental entre un
acontecimiento procesado de manera adaptativa y uno almacenado
de modo disfuncional es que, en el primer caso, se ha producido un
aprendizaje adecuado y el acontecimiento se almacena con las
emociones apropiadas, capaces de guiar a la persona en el futuro.
El recuerdo almacenado disfuncionalmente todavía contiene
algunas de las percepciones sensoriales y pensamientos que
estaban allí en el momento del acontecimiento. Fundamentalmente,
la perspectiva de la infancia está bloqueada y hace que la persona
perciba el presente desde un punto de vista similar al de sentirse
imperfecto (p. ej., «No soy digno de amor/no soy lo suficientemente
bueno»), de falta de seguridad o de falta de control. Los clínicos
observan esto todos los días en la práctica: los pacientes «saben»
que no deberían sentirse desesperanzados, impotentes o no
queribles, pero así se sienten. Puede que sin darse cuenta hablen
con un tono de voz infantil cuando hablan de experiencias
anteriores. Hay una ruptura entre lo que quieren hacer y lo que
pueden hacer, entre las opciones disponibles y su capacidad para
percibirlas y actuar sobre ellas. Por tanto, el clínico EMDR debe
identificar los acontecimientos que se han almacenado de forma
disfuncional y están restringiendo y determinando las percepciones
actuales del paciente (Shapiro, 2007, 2014a; Shapiro y Forrest,
1997/2016) y ayudarles a procesarlos. Fundamentalmente, el EMDR
facilita el aprendizaje a niveles multidimensionales emocionales,
cognitivos y fisiológicos.
Las personas que sufren por acontecimientos traumáticos y que han
participado en numerosos estudios controlados de TEPT, y aquellos
que han experimentado acontecimientos adversos en la vida que
contribuyen a otros trastornos, han logrado rápidas mejorías a
través de la terapia EMDR, situando a estos pacientes en un rango
normalizado en diferentes escalas de evaluación psicológica (véase
el Capítulo 12 para un análisis de la investigación). Los indicadores
de autosuficiencia y bienestar han aumentado, mientras que la
ansiedad y la depresión han disminuido. Los mismos indicadores
son evidentes en la práctica clínica general y parecen respaldar la
teoría de que el procesamiento de experiencias infantiles
almacenadas disfuncionalmente de manera similar permite al
paciente convertirse, de forma completa y generalizada, en un
adulto; es decir, parece que la mayoría de las características
disfuncionales que presenta todo el espectro de trastornos
psicológicos se pueden considerar basadas en contribuyentes
experienciales. Claramente, la relación entre la predisposición
genética y las circunstancias que comprometen la resiliencia, como
la fatiga, el abuso de sustancias, etc., juega un papel importante en
el cuadro clínico completo. Se supone que algunos trastornos, como
determinados tipos de depresión, pueden ser causados
exclusivamente por déficits orgánicos y no serían candidatos
apropiados para el tratamiento con EMDR. Pero la investigación y la
experiencia clínica indican que la mayoría de las patologías,
incluidos ciertos tipos de depresión, se forjan por experiencias
anteriores que contienen emociones de «impotencia»,
«desesperanza» o cualquier otra dentro del espectro de emociones
que provocan sensaciones autodenigrantes y de falta de eficacia
personal. Aunque de ninguna manera es una panacea, el rol
específico de la terapia EMDR es ayudar a metabolizar los factores
experienciales que contribuyen a la disfunción actual, que pueden
incluir desde incidentes críticos fácilmente identificables como
violaciones y agresiones, hasta interacciones negativas
aparentemente más inocuas con familiares, compañeros, maestros,
extraños y otros que hayan dejado un efecto negativo duradero.
Para muchos de nuestros pacientes, parece que el simple
procesamiento de estas experiencias más tempranas permite que
se establezcan conexiones cognitivas y emocionales apropiadas y
que surjan espontáneamente conductas adaptativas, junto con
insights y autoconceptos positivos. Sin embargo, para los pacientes
que han sufrido de negligencia y malos tratos graves en la infancia,
también es importante determinar qué ventanas del desarrollo
podrían haberse cerrado antes de que se establecieran
infraestructuras importantes. ¿Aprendió el niño traumatizado la
constancia del objeto, o tendrá que enseñarse durante la terapia?
¿Qué tendrá que modelar el clínico para el paciente? ¿Qué
experiencias tendrán que engendrarse para permitir que surjan
patrones de relación saludables? Una vez que se forjan dichas
interacciones positivas dentro de la relación terapéutica, también se
almacenan en la memoria y se pueden potenciar mediante los
procedimientos de EMDR.
Como terapeutas, debemos tener cuidado y ver a nuestros
pacientes como seres complejos que funcionan a todos los niveles
de percepción, pensamiento, sentimiento, actuación y creencia. Y no
debemos sentirnos satisfechos simplemente con eliminar el
sufrimiento manifiesto. Nuestros pacientes merecen más que eso.
Merecen la capacidad de amar, vincularse, superarse y, si así lo
eligen, de encontrar el deseo de servir a los demás. Merecen todos
los atributos que Maslow (1970) describió como «autorrealización».
Con este objetivo, utilizamos un protocolo estándar de terapia
EMDR de tres vertientes para ofrecer a todos los pacientes un
tratamiento integral del pasado, el presente y el futuro. Se espera
que nadie sea considerado prescindible.
Hemos recorrido un largo camino desde los días en que la mente
era vista simplemente como una «caja negra». Los neuropsicólogos
del desarrollo han demostrado que el abandono y la falta de apego
durante la primera infancia pueden dar lugar a la ausencia de la
organización cortical necesaria para calmarse y autorregularse
(Schore, 1997, 2001, 2015; Siegel, 2002, 2012, 2016). Estas y otras
conclusiones han respaldado la práctica clínica y han provocado que
se haga más hincapié en la necesidad de estabilización temprana
de dichos pacientes y en el uso de protocolos EMDR para mejorar
su acceso a las emociones y experiencias positivas (Korn, 2009;
Shapiro y Laliotis, 2015; Wesselmann y Shapiro, 2013; véase el
Capítulo 11). Aunque aún no se ha determinado el grado de
reparación posible para los pacientes abusados más gravemente, se
debe subrayar que los resultados neurobiológicos perniciosos no
son necesariamente permanentes. Con la llegada de la tomografía
computarizada por emisión monofotónica (SPECT), de las imágenes
por resonancia magnética funcional (fMRI) y de una mayor
comprensión de los neurotransmisores, los estudios indican que los
cambios biológicos tienen lugar después del procesamiento EMDR
(p. ej., Bossini, Fagiolini y Castrogiovanni, 2007; Heber, Kellner y
Yehuda, 2002; Landin-Romero et al., 2013; Lansing, Amen, Hanks, y
Rudy, 2005; Levin, Lazrove y Van der Kolk, 1999; véase el Capítulo
12). La utilidad de la terapia EMDR radica en su capacidad para
permitir un cambio relativamente rápido, de modo que se puedan
evaluar con rapidez las intervenciones y realizar correcciones
terapéuticas. Sin embargo, la verdadera fuerza de la terapia EMDR
se halla en su abordaje integrador del tratamiento. Es necesaria la
sabiduría de todas las orientaciones psicológicas para garantizar
que nadie se quede atrás. El objetivo de la terapia EMDR es lograr
los efectos de tratamiento más profundos y completos posibles en el
menor tiempo posible, mientras se mantiene la estabilidad del
paciente dentro de un sistema equilibrado. Sin embargo, estos
cambios deberían manifestarse de manera óptima en todos los
niveles de la existencia y del funcionamiento. Nuestro trabajo como
clínicos se vuelve más completo y con más matices a medida que
vamos más allá de los modelos unilaterales y tratamos a toda la
persona dentro del contexto de un sistema social interconectado.
Aunque muchos clínicos comparten la idea de que deben fomentar
el impulso del paciente hacia la mejora personal, un énfasis
importante del campo de la psicología se ha dirigido al desarrollo de
un sistema de clasificación estandarizado de síntomas evidentes y
trastornos específicos. La investigación se ha dirigido en primer
lugar a identificar las características del paciente y los estilos de
respuesta y, en segundo, a probar diversos tratamientos para los
trastornos designados. Estudios controlados han demostrado que la
terapia EMDR es efectiva en el tratamiento del TEPT, y existe una
clara necesidad de evaluar el EMDR y todas las demás
psicoterapias en un sinfín de aplicaciones. Hace menos de veinte
años, revisores independientes del grupo de trabajo sobre
tratamientos probados empíricamente de la División 12 de la
American Psychological Association (Chambless et al., 1998)
indicaron que de los cientos de diagnósticos y terapias,
aproximadamente doce técnicas se consideraron «bien
establecidas» por estudios controlados de trastornos aislados, los
cuales incluían «dolores de cabeza» y «afrontar factores
estresantes». En otras palabras, en ese momento, casi todos los
trastornos enumerados en el Manual Diagnóstico y Estadístico de
los Trastornos Mentales no contaban con un tratamiento
empíricamente avalado bien establecido. Hasta la fecha, aún
necesitan mejorarse las evaluaciones de tratamientos mediante
ensayos aleatorizados para una amplia gama de trastornos (Beutler
y Forrester, 2014; Huhn et al., 2014). Las sugerencias para dicha
investigación se exploran en el Capítulo 12 y en el Apéndice C.
UN DESCUBRIMIENTO FORTUITO
Aunque el papel de los movimientos oculares en relación con los
procesos cognitivos superiores y las funciones corticales ya había
sido bien documentado (Amadeo y Shagass, 1963; Antrobus, 1973;
Antrobus, Antrobus y Singer, 1964; Gale y Johnson, 1984; Leigh y
Zee, 1983; Monty, Fisher y Senders, 1978; Monty y Senders, 1976;
Ringo, Sobotka, Diltz y Bruce, 1994), y, de hecho, se había
identificado anteriormente como correlacionado con un cambio en el
contenido cognitivo (Antrobus et al., 1964), su uso en la terapia
EMDR se basa en una observación casual que hice en la primavera
de 1987.
Un día, mientras paseaba, noté que unos pensamientos
perturbadores que estaba teniendo desaparecían repentinamente.
También noté que cuando volví a recordar estos pensamientos, no
eran tan molestos ni tan válidos como antes. La experiencia previa
me había enseñado que los pensamientos perturbadores suelen
tener la característica de entrar en «bucle»; es decir, tienden a
reproducirse una y otra vez hasta que uno conscientemente hace
algo por detenerlos o cambiarlos. Lo que me llamó la atención ese
día fue que mis pensamientos perturbadores estaban
desapareciendo y cambiando sin esfuerzo consciente alguno.
Fascinada, comencé a prestar mucha atención a lo que estaba
pasando. Noté que cuando me venían a la mente los pensamientos
perturbadores, espontáneamente mis ojos comenzaban a moverse
con mucha rapidez de un lado a otro en una diagonal ascendente.
De nuevo, los pensamientos desaparecían, y cuando los recordaba,
su carga negativa estaba muy reducida. En ese momento, comencé
a hacer deliberadamente los movimientos oculares mientras me
concentraba en diversos pensamientos y recuerdos perturbadores, y
descubrí que estos pensamientos también desaparecían y perdían
su carga. Mi interés fue creciendo a medida que empecé a ver los
beneficios potenciales de este efecto.
Unos días más tarde, comencé a probarlo con otras personas:
amigos, colegas y participantes en los talleres de psicología a los
que asistía. Tenían una amplia gama de demandas no patológicas y,
al igual que el resto de la población, habían realizado cantidades
variables de psicoterapia. Cuando pregunté: «¿En qué quieres
trabajar?», la gente mencionaba recuerdos, creencias y situaciones
actuales perturbadoras, con problemas que iban desde
humillaciones en la primera infancia hasta frustraciones de trabajo
en el presente. Luego les mostré cómo había movido los ojos
rápidamente de un lado a otro, y les pedí que replicaran esos
movimientos oculares al mismo tiempo que mantenían en mente sus
problemas. Lo primero que descubrí fue que la mayoría de las
personas no tienen el control muscular para realizar los movimientos
oculares durante un tiempo prolongado. Todavía decidida a
investigar, les pedí que siguieran mis dedos con los ojos mientras
movía la mano de lado a lado, hasta que sus movimientos oculares
replicaron la velocidad y la dirección que había usado ese día en el
parque. Esto funcionó mucho mejor.
Sin embargo, lo siguiente que descubrí fue que la gente comenzaba
a sentirse mejor, pero luego se quedaba atascada en el material
perturbador. Para superar esta dificultad, probé diferentes tipos de
movimientos oculares (más rápidos, más lentos, en diferentes
direcciones) y le pedí a la gente que se concentraran en cosas
diversas (p. ej., diferentes aspectos del recuerdo o la forma en que
les hacía sentir). A medida que avanzábamos, comencé a aprender
qué estrategias tenían más probabilidades de obtener resultados
positivos y completos. Además, encontré formas estándar de abrir y
cerrar las sesiones que parecían contribuir a los efectos positivos.
En resumen, trabajando con unas setenta personas en el transcurso
de unos seis meses, desarrollé un procedimiento estándar que
sistemáticamente resultaba en el alivio de sus demandas
psicológicas. Debido a que mi objetivo central era reducir la
ansiedad (ya que esa había sido mi propia experiencia con los
movimientos oculares) y mi modalidad principal en ese momento era
conductista, llamé al procedimiento «Desensibilización mediante
Movimientos Oculares» (EMD).
EL PRIMER ESTUDIO CONTROLADO
En el invierno de 1987, decidí comprobar si EMD obtenía resultados
positivos en condiciones controladas. En mi trabajo inicial, había
utilizado EMD de la manera más fácil y efectiva con recuerdos
antiguos. Por tanto, decidí que para mi primer estudio oficial quería
encontrar un grupo homogéneo de personas que tuvieran
dificultades con recuerdos antiguos. Las personas que me vinieron
primero a la mente fueron víctimas de violación, víctimas de abusos
sexuales y veteranos de Vietnam, que encajaban en el diagnóstico
de TEPT tal y como venía definido en la tercera edición —por aquel
entonces actual— del Manual Diagnóstico y Estadístico de
Trastornos Mentales (DSM-III, American Psychiatric Association,
1980). Inicialmente, esta parecía una población ideal por sus
recuerdos antiguos, pero había un problema: no sabía si los
procedimientos demostrarían ser efectivos para resolver recuerdos
traumáticos, ya que aún no los había probado con ninguna
condición patológica. ¿Qué pasaría si el cerebro almacenaba
recuerdos traumáticos de manera diferente? ¿Qué pasaría si no se
pudiera acceder a ellos mediante estos procedimientos del mismo
modo que con los recuerdos perturbadores no traumáticos?
Para probar si EMD funcionaría con personas que tuvieran
recuerdos traumáticos, decidí buscar un voluntario que hubiera
sufrido trauma de guerra. Doug era orientador de un programa local
de divulgación para veteranos. Aunque en general era muy
equilibrado y productivo, tenía un recuerdo recurrente que
continuaba molestándolo enormemente. Durante un período de
servicio en Vietnam en la década de 1960, Doug había servido
como soldado de infantería. Un día, mientras descargaba soldados
muertos de un helicóptero de rescate, se le acercó un amigo y le dio
una muy mala noticia sobre uno de los cuerpos que acababa de
descargar. Le pedí a Doug que mantuviera en mente el recuerdo de
ese momento mientras seguía mi mano con los ojos. Hizo esto, y
después de dos o tres tandas de movimientos oculares, me informó
de que la escena había cambiado: la parte auditiva del recuerdo se
había desvanecido. Todo lo que veía era la boca de su amigo en
movimiento; no salía ningún sonido. Después de varias tandas de
movimientos oculares, Doug me dijo que la escena se había
transformado en su mente hasta aparecer difuminada, y que ahora
se sentía tranquilo. «Finalmente puedo decir que la guerra ha
terminado y puedo decirles a todos que se vayan a casa», dijo.
Cuando más tarde le pedí que pensara en Vietnam, la imagen que
le vino fue, en lugar de los cadáveres, de un recuerdo de la primera
vez que había sobrevolado el país, cuando le había parecido «un
jardín paradisíaco». Esta era la primera vez en veinte años que
Doug recordaba esa imagen positiva de Vietnam. Nuestra
experiencia juntos tuvo tanto éxito que me derivaron a otros
veteranos en tratamiento en el Veterans Outreach Center. Durante
los meses siguientes, trabajé con veteranos que habían padecido
síntomas de TEPT durante más de diez años. En unas pocas
sesiones, también lograron aliviarse. Lo que es significativo es que
los efectos duraron. Por ejemplo, seis meses después, cuando volví
a consultar con Doug, me dijo que los efectos positivos se habían
mantenido. La imagen perturbadora no le había molestado desde su
tratamiento. Es más, cuando rememoraba deliberadamente el
recuerdo, seguía difuminado y no sentía angustia cuando lo veía.
Mi éxito con Doug y los otros veteranos del centro parecía confirmar
que mediante el método se podía acceder a recuerdos traumáticos
con décadas de antigüedad y resolverlos. Con ese estímulo,
comencé un estudio controlado con veintidós víctimas de violación,
de abusos sexuales o de la guerra de Vietnam que sufrían de
recuerdos traumáticos. Los sujetos fueron asignados aleatoriamente
a un grupo de tratamiento o de control.
Utilicé EMD con el grupo de tratamiento y a los sujetos del grupo de
control les di un placebo y les pedí que describieran su recuerdo
traumático en detalle. Interrumpí a los sujetos de ambos grupos
aproximadamente la misma cantidad de veces para puntuar el nivel
de ansiedad y para que me diesen feedback, usando las mismas
preguntas (p. ej., «¿Qué te viene ahora?»). El propósito de tener un
grupo de control era permitir la posibilidad de que hubiese efectos
positivos que resultasen simplemente de que los sujetos tuvieran la
atención directa de un investigador y pasasen una cantidad similar
de tiempo expuestos al recuerdo. Esta exposición, en la que el
sujeto mantiene el recuerdo en mente de forma consciente y
focalizada durante un período de tiempo prolongado, podría
contemplarse como una condición modificada de «inundación»,
como se la conocía en ese momento, pero la consideré una
condición placebo porque no se esperan efectos positivos del
tratamiento con exposición terapéutica directa (ETD) en una sola
sesión (Keane y Kaloupek, 1982).
Les pedí a los sujetos de ambos grupos que me hablaran sobre la
imagen perturbadora de su recuerdo traumático, junto con cualquier
pensamiento y creencia negativa que tuvieran sobre la situación o
su participación en ella (p. ej., «Estoy sucio», «No valgo» o «No
tengo el control»). Llamé a esto la «cognición negativa». Luego
tenían que rememorar el recuerdo y la cognición negativa, y puntuar
su nivel de ansiedad usando una escala de 11 puntos de Unidades
Subjetivas de Perturbación (SUD, por sus siglas en inglés), en la
que el 0 representa una «intensidad neutral» y el 10 es igual a la
«ansiedad más elevada posible» (Wolpe, 1991). También les pedí
que verbalizaran un pensamiento o creencia positiva que les
gustaría tener sobre ellos mismos (p. ej., «Yo valgo», «Tengo el
control» o «Lo hice lo mejor que pude»). Finalmente, les pedí que
puntuaran cómo de cierta sentían que era esta creencia positiva
mediante una escala diferencial semántica de 7 puntos, designada
como Escala de Validez de la Cognición (VOC, por sus siglas en
inglés), en la que el 1 representa «completamente falso» y el 7
significa «completamente verdadero». Advertí a los sujetos que
usaran su intuición como base para su juicio en lugar de un análisis
intelectual.
El grupo de tratamiento mostró dos cambios marcados: los niveles
de ansiedad disminuyeron, mostrando un pronunciado efecto de
desensibilización, y hubo un marcado aumento en las percepciones
de los sujetos sobre cómo de verdaderas eran sus creencias
positivas, lo que mostraba una fuerte reestructuración cognitiva. El
grupo de control inicialmente mostró un aumento de la ansiedad,
congruente con las respuestas a las fases iniciales de los
procedimientos de inundación encontradas por otros investigadores
(Boudewyns y Shipley, 1983). Además, a medida que aumentaba la
ansiedad de los sujetos de control, era habitual que disminuyera su
sentido de autosuficiencia. Por razones éticas, se administró EMD al
grupo de control después de que hubieran participado con la
condición de placebo, y se obtuvieron efectos positivos con la
condición de tratamiento pospuesto. Los efectos positivos del
tratamiento, que se mantenían en el seguimiento después de uno y
tres meses, indicaron que se había logrado una desensibilización
sustancial, una pronunciada reestructuración cognitiva de las
percepciones con respecto al incidente traumático y una reducción
de los síntomas principales. Por ejemplo, los problemas de
trastornos del sueño se redujeron en gran medida. Un sujeto con
una historia de uno o dos sueños violentos y aterradores por
semana a lo largo de su vida indicó que tuvo un sueño violento la
noche posterior al tratamiento con EMD, pero que en esta ocasión
no había sentido miedo y en el sueño se había «inclinado de forma
ritual ante [sus] enemigos samuráis». Entonces habían «unido sus
fuerzas», y no había vuelto a tener sueños violentos o aterradores.
Afirmó que esta era, hasta donde podía recordar, la primera época
de su vida en la que no tenía pesadillas y se sentía
sistemáticamente «bueno y seguro de sí mismo, sin interrupciones».
Su esposa corroboró que ya no se agitaba en la cama. Un veterano
de Vietnam que había tenido flashbacks, pensamientos intrusivos y
pesadillas durante veintiún años sobre un incidente en particular
también indicó una sola pesadilla posterior, una que «no tenía poder
alguno». Además, me confesó: «Me di cuenta de que la persona
que me cortaba el cuello en el sueño era yo mismo». No tuvo más
sueños aterradores. Reconoció que tenía pensamientos intrusivos
ocasionales, pero afirmó: «Ninguno tiene poder ya». También se
describió a sí mismo como más tranquilo con respecto a todos los
temas y recuerdos relacionados.
Aunque el estudio era defectuoso por la falta de medidas
estandarizadas y evaluaciones ciegas, solo se había publicado otro
estudio controlado (con confusiones similares) con esta población
(Peniston, 1986), el cual había indicado efectos moderados después
de cuarenta y cinco sesiones de desensibilización sistemática
asistida por biofeedback. Por lo tanto, junto con otros dos estudios
sobre terapia de exposición prolongada publicados el mismo año,
que encontraron una reducción de los síntomas del 30 %, la
investigación piloto de EMDR se convirtió en uno de los primeros
estudios controlados publicados que evaluó la sintomatología del
TEPT (Shapiro, 1989a).
OTRAS OBSERVACIONES CLÍNICAS Y
EXPERIMENTALES
Durante los veintiocho años transcurridos desde la investigación
piloto inicial (Shapiro, 1989a), se han publicado más de veinte
estudios controlados aleatorizados de EMDR que corroboran su
eficacia (véanse: Bisson et al., 2013; Maxfield y Hyer, 2002;
Rodenburg, Benjamin, de Roos, Meijer y Stams, 2009; Watts et al.,
2013; véase también el Apéndice D). En consecuencia, la Sociedad
Internacional de Estudios de Estrés Traumático designó la terapia
EMDR como tratamiento eficaz para el TEPT desde el año 2000
(Shalev, Friedman, Foa y Keane, 2000) y ha continuado haciéndolo
(Foa, Keane, Friedman y Cohen, 2009), junto con muchas otras
organizaciones, tanto nacionales (p. ej., Departamento de Asuntos
de Veteranos y Departamento de Defensa, 2017) como
internacionales (p. ej., Organización Mundial de la Salud, 2013). En
el Capítulo 12, después de que se explica la metodología de manera
más completa, se aborda en detalle un análisis de la investigación
controlada existente, así como sugerencias para futuras
investigaciones.
Además de los estudios controlados, el éxito de los resultados
clínicos logrados con EMDR demuestra el amplio rango de su
aplicabilidad (véase también el Apéndice D). Desde el primer
estudio de eficacia (Shapiro, 1989a), se han indicado resultados
terapéuticos positivos con EMDR en diversas poblaciones, como se
ha documentado en numerosos informes de casos y estudios (véase
también el Capítulo 12). Estos incluyen los siguientes:
1. Diferentes poblaciones con TEPT que sufren por trauma de

guerra, como los veteranos de Tormenta del Desierto, de la
guerra de Vietnam, de la guerra de Corea y de la Segunda
Guerra Mundial, y víctimas y refugiados del terrorismo.
2. Personas con fobias, trastorno de pánico y otros trastornos
de ansiedad que mostraron una rápida reducción del miedo
y la sintomatología.
3. Víctimas de crímenes, oficiales de policía y personal de
intervención temprana que ya no sienten perturbación por
los efectos de agresiones violentas.
4. Personas que se sienten aliviadas de un duelo excesivo por
la pérdida de un ser querido o por muertes en acto de
servicio, como los ingenieros que ya no se sienten
desolados por la culpa de que sus trenes hayan matado a
peatones irremediablemente.
5. Niños que han sanado de los síntomas causados por
traumas por agresión o catástrofe natural.
6. Víctimas de agresiones sexuales que se han liberado de los
síntomas debilitantes, lo que les permite llevar una vida
normal y tener relaciones íntimas.
7. Víctimas de accidentes, cirugías y quemaduras que alguna
vez se sintieron emocional o físicamente debilitadas y ahora
pueden reanudar vidas productivas.
8. Víctimas de disfunciones sexuales que ahora pueden
mantener relaciones sexuales sanas.
9. Pacientes en todas las etapas de dependencias químicas y
otras adicciones que ahora muestran una recuperación
estable y una menor tendencia a la recaída.
10. Pacientes con trauma agudo y diversos problemas de
personalidad basados en el trauma y TEPT que
experimentan mejorías significativas.
11. Personas con ansiedad de rendimiento y otras que
pretenden mejorar su rendimiento en actividades de
negocios, artísticas, escolares y deportivas, las cuales se
han beneficiado.
12. Personas que sufren de trastornos somáticos o dolor crónico
que se han recuperado rápidamente.
13. Pacientes con trastornos de personalidad diagnosticados o
TEPT complejo, que muestran una mayor estabilización y un
mejor funcionamiento.
14. Pacientes con depresión y otros diagnósticos que han
experimentado un beneficio significativo con EMDR.
CAMBIO DE PARADIGMA
Como señalé en trabajos anteriores (Shapiro, 1989a, 1989b),
muchos procedimientos que parecían ser responsables de los
efectos positivos del tratamiento que logré en el estudio inicial no
pudieron incluirse en los artículos debido a restricciones en el
número de páginas. El continuo perfeccionamiento de estos
procedimientos y la evaluación posterior de cientos de informes de
casos de profesionales formados en EMDR nos llevaron a
comprender completamente que unos procedimientos óptimos
provocaban simultáneamente la desensibilización y la
reestructuración cognitiva de los recuerdos, la aparición espontánea
de insights y un aumento de la autosuficiencia, efectos que parecían
ser resultado del procesamiento adaptativo de recuerdos
perturbadores. Darme cuenta de esto me llevó a cambiarle el
nombre a la terapia y denominarla Desensibilización y
Reprocesamiento mediante Movimientos Oculares (EMDR).
El cambio de nombre de EMD a EMDR en 1990 incluyó además un
cambio personal de orientación metodológica, desde la formulación
conductista inicial de desensibilización de ansiedad hasta un
paradigma de procesamiento de información más integrador. Este
paradigma incluye la aplicación a la práctica clínica tanto de la
terminología como de algunos conceptos de procesamiento de
información y de redes asociativas presentados originalmente por
Lang (1977) y Bower (1981). Aunque muchas otras teorías básicas
sobre procesamiento de información tienen un gran mérito (Barnard
y Teasdale, 1991; Chemtob, Roitblat, Hamada, Carlson y
Twentyman, 1988; Foa y Kozak, 1986; Horowitz, 1979, 1998; Litz y
Keane, 1989; McClelland, 1995; Rachman, 1978, 1980; Teasdale,
1999), el modelo de procesamiento de información basado en
EMDR suele ser compatible con ellos y al mismo tiempo diferente en
cuanto a sus elementos y aplicaciones.
Aunque todos los modelos de procesamiento de información son
intrínsecamente especulativos, se espera que aporten una mayor
comprensión de los principios subyacentes que rigen la percepción y
la integración de nueva información, dentro de los marcos
conceptuales y emocionales vigentes. Su utilidad radica en su
capacidad para explicar, y además, predecir resultados clínicos. Sin
embargo, aunque el modelo individual a menudo implica ciertas
aplicaciones clínicas, el éxito de estas no «demuestra» el modelo
con exclusión de todos los demás. Cada modelo evoca un conjunto
de principios que pueden conducir a efectos de tratamiento positivos
en condiciones predeterminadas. La aventura consiste en encontrar
excepciones a la regla y formular principios para explicar y provocar
fenómenos clínicos que no estén incluidos en los resultados
previstos.
La formulación conductista de desensibilización que utilicé
inicialmente para EMD ciertamente produjo resultados positivos,
pero descubrí que no podía ofrecer una explicación adecuada para
muchos fenómenos clínicos, ni podía justificar el éxito clínico de
algunas aplicaciones procedimentales. Esto es habitual. En general,
cada modelo también predice los tipos de aplicaciones clínicas
necesarias para obtener los mejores resultados, y una serie de
tratamientos vigentes han confirmado su utilidad. Por ejemplo, las
aplicaciones de mindfulness definidas por Teasdale (1999) han
recibido apoyo empírico en la práctica clínica de la terapia cognitiva
basada en el mindfulness (p. ej., Piet y Hougaard, 2011; Kimbrough,
Magyari, Langenberg, Chesney y Berman, 2010), como también en
los principios defendidos por Rachman (1980) y Foa y Kozak (1986)
en la práctica de la terapia de exposición prolongada, que ha sido
validada empíricamente en numerosos estudios (véase McLean,
Asnaani y Foa, 2015). Sin embargo, aunque los principios y
prácticas de mindfulness defendidos por Teasdale (1999) se pueden
identificar fácilmente en la práctica de EMDR (véase el Capítulo 5),
las otras teorías, también valiosas, contraindican las prácticas que
han demostrado tener buenos resultados en la terapia EMDR. Por
ejemplo, Rachman (1978) enumera el silencio, las distracciones y
las presentaciones breves entre las prácticas que impedirían el
procesamiento, y las presentaciones vívidas, largas y repetidas
entre las que fomentarían el procesamiento. Estos tipos de
aplicación clínica también son propuestos por Foa y Kozak (1986) y
Foa y McNally (1996). Sin embargo, como veremos, EMDR utiliza
exposiciones silenciosas y breves a estímulos internos siempre
cambiantes y a menudo difusos, junto con una fuente externa de
atención, que podría considerarse una «distracción». De hecho,
según algunos investigadores de la exposición, «en la terapia de
exposición estricta, el uso de muchos ["numerosos componentes del
tratamiento esenciales para EMDR"] se considera contrario a la
teoría» (Boudewyns y Hyer, 1996, p. 192). Por lo tanto, aunque en
modo alguno se pretende minimizar la importancia de las terapias
de exposición, los principios predominantes que rigen su uso no
parecen predecir o explicar las prácticas de EMDR o los fenómenos
clínicos que se suelen observar (McCullough, 2002; Rogers y Silver,
2002; véase debate adicional en el Capítulo 12). El modelo de
procesamiento de información que guía la práctica de EMDR se
basó en gran medida en estos fenómenos clínicos observados,
incluida la rápida mejoría de los síntomas asociados con trastornos
previamente resistentes, como el trastorno dismórfico corporal
(Brown, McGoldrick y Buchanan, 1997), el dolor de miembro
fantasma (Shapiro y Forrest, 1997/2016) y el TEPT (véase Capítulo
12).
El éxito de la aplicación de EMDR en casos de dolor de miembro
fantasma puede ser un punto de referencia útil. Aunque se ha
indicado que hasta el 85 % de los amputados sufren de dolor
fantasma en las extremidades (Hsu y Cohen, 2013; Melzack, 1992),
pocos tratamientos han ofrecido resultados consistentes o
duraderos (Niraj y Niraj, 2014). El modelo de procesamiento
adaptativo de la información, sin embargo, predijo la posibilidad de
resultados positivos aplicando EMDR, los cuales luego fueron
obtenidos a nivel clínico por profesionales independientes (p. ej., de
Roos et al., 2010; Russell, 2008a; Schneider, Hofmann, Rost y
Shapiro, 2007; Wilensky, 2006). Básicamente, el dolor del miembro
fantasma se puede ver como una manifestación del recuerdo
somático almacenada. El hecho de que el dolor aún se perciba en
una extremidad ausente es un ejemplo perfecto de almacenamiento
disfuncional de la memoria. Una vez que se hace diana con EMDR
en el recuerdo etiológico y en las sensaciones de dolor, el dolor
suele remitir. Este ejemplo de la necesidad de catalizar el
procesamiento de información de un recuerdo almacenado puede
servir como representación del tratamiento EMDR en general.
Mientras el recuerdo esté almacenado de forma disfuncional, las
emociones y sensaciones físicas negativas se mantienen,
independientemente de la conciencia cognitiva de que no existe la
extremidad; o en otras patologías, de que no hay necesidad de
sentir miedo ni de sufrir.
Mediante la observación de muchas sesiones de tratamiento EMDR
se han identificado ciertos patrones de procesamiento de
información y asociación de recuerdos que han llevado a la
formulación de determinados principios, que a su vez han guiado el
continuo desarrollo y perfeccionamiento de la práctica, los
protocolos y procedimientos específicos de la terapia EMDR. Un
principio crucial para la práctica de EMDR (pero que no está
especificado en otras teorías de procesamiento de información),
sugerido a través de la aplicación sistemática de los procedimientos,
es que hay un sistema inherente en todos nosotros que está
fisiológicamente orientado a procesar información hacia un estado
de salud mental. Mediante este sistema, se alivian las emociones
negativas y el aprendizaje se lleva a cabo, se integra
adecuadamente y está disponible para usar en el futuro. En otras
palabras, cuando el sistema funciona correctamente, el
procesamiento genera una resolución adaptativa de los recuerdos
problemáticos o aterradores. El sistema puede desequilibrarse
debido a un trauma o estrés generado durante un período del
desarrollo, pero una vez que se activa correctamente y se mantiene
en un estado dinámico por medio de la terapia EMDR, puede
transmutar rápidamente la información hacia un estado de
resolución terapéuticamente adecuada. La desensibilización, las
revelaciones espontáneas o insights, la reestructuración cognitiva y
la asociación a emociones positivas y recursos suponen el resultado
de que el reprocesamiento adaptativo está teniendo lugar a nivel
neurofisiológico.
Mencionar el nivel neurofisiológico es un simple reconocimiento de
que aquí es, en última instancia, donde ocurren todos los cambios.
No se supone que sea específico de la terapia EMDR; más bien,
cualquier tipo de terapia exitosa estará correlacionada con cambios
neurofisiológicos. Dichos cambios neurofisiológicos son explícitos en
los modelos base de las terapias de exposición prolongada (Foa y
Kozak, 1986; Marks, Lovell, Noshirvani, Livanou y Thrasher, 1998) e
implícitos en algunos modelos psicodinámicos (Horowitz, 1979). El
paradigma del procesamiento de información también engloba mi
orientación conductista original, que incluía un reconocimiento de la
interacción entre el material aprendido, las respuestas
condicionadas, los concomitantes fisiológicos y la capacidad del
terapeuta de intervenir de manera estructurada para obtener
resultados observables desde el punto de vista conductual. De
hecho, muchos conductistas optan por interpretar la terapia EMDR
únicamente en términos de condicionamiento y/o exposición (véase
el Capítulo 12 para un debate sobre el paradigma de la exposición),
y muchos principios del condicionamiento y la exposición son, de
hecho, compatibles con la terapia EMDR. Sin embargo, la
investigación en la última década ha arrojado mucha luz sobre los
mecanismos subyacentes de la terapia EMDR, y si bien queda
mucho por ser revelado, los clínicos actualmente necesitan la
heurística clínica más útil que podamos proporcionar. El paradigma
del procesamiento de información, que he denominado «modelo de
procesamiento adaptativo de la información», ofrece una manera de
explicar los efectos del tratamiento de la terapia EMDR y un modo
de predecir con éxito la correcta aplicación de la terapia a toda una
variedad de demandas. Los parámetros de ese modelo se describen
brevemente en la siguiente sección. Se ofrece un debate más
extenso en el Capítulo 2.
PROCESAMIENTO ADAPTATIVO DE LA
INFORMACIÓN
El modelo del procesamiento adaptativo de la información (PAI) fue
desarrollado para explicar la rapidez con que se logran los
resultados clínicos con la terapia EMDR y la consistencia de los
muchos patrones de respuesta a la misma. Basado en la
observación de miles de sesiones de terapia EMDR, el paradigma
anterior de desensibilización fue reemplazado por este modelo, que
no solo explica los resultados del tratamiento de manera más
efectiva, sino que también predice con mayor precisión los efectos
clínicos más beneficiosos cuando se usan ciertas variaciones. Por lo
tanto, la aplicación terapéutica de principios, protocolos y
procedimientos consistentes con el modelo PAI resulta en mayores
efectos de tratamiento que los producidos por el EMD descrito
inicialmente (Shapiro, 1989a, 1989b); es decir, los principios que
guían los procedimientos a menudo establecen los parámetros de
las aplicaciones clínicas.
En pocas palabras, el modelo PAI considera que la mayoría de las
patologías derivan de experiencias previas de la vida que ponen en
movimiento un patrón continuo de emociones, comportamientos,
cogniciones y las consiguientes estructuras de identidad. (Exploro
esto en detalle en el Capítulo 2). La estructura patológica es
inherente a la información estática e insuficientemente procesada
que se almacena en el momento del suceso perturbador. En todo el
espectro clínico, se considera que las patologías del TEPT simple y
las fobias, y de problemas más complejos como trastornos de
pánico, algunos tipos de depresión, disociación y trastornos de
personalidad, se configuran por el impacto de experiencias
anteriores que están contenidas en el cerebro en forma específica al
estado.
La continua influencia de estas experiencias tempranas se debe en
gran parte a los estímulos actuales que desencadenan las
emociones y las creencias negativas incorporadas en estos
recuerdos. Aunque el recuerdo de un paciente puede ser de un
acontecimiento real y de un comportamiento que puede haber sido
apropiado para la situación perturbadora, la falta de una correcta
asimilación significa que el paciente todavía está reaccionando
emocional y conductualmente de manera congruente con el
incidente perturbador del pasado. Por ejemplo, es comprensible que
un niño pueda sentir miedo y falta de control cuando un adulto le
amenaza, pero una reacción idéntica de un adulto ante una
situación similar suele ser inapropiada. Del mismo modo, un adulto
puede sentir miedo y falta de control durante un huracán, pero una
reacción idéntica ante una brisa fuerte meses después es
patológica. La naturaleza disfuncional de los recuerdos traumáticos,
junto con la forma en que se almacenan, permite que las emociones
y creencias negativas del pasado influyan al paciente en el presente.
El procesamiento de dichos recuerdos con terapia EMDR accede
espontáneamente a las redes fisiológicas que contienen información
adaptativa (ilustrado en el Capítulo 2) y permite que las emociones y
cogniciones más positivas y empoderadoras del presente se
generalicen hacia los recuerdos asociados en toda la red
neurofisiológica, y conduce espontáneamente a comportamientos
más apropiados por parte del paciente.
Por tanto, se considera que las patologías clínicas son susceptibles
de cambio si el clínico hace diana correctamente en la información
que se ha almacenado disfuncionalmente en el cerebro. Incluso los
trastornos pronunciados de la personalidad se consideran
susceptibles de cambio gracias al reprocesamiento de los recuerdos
que activan las características disfuncionales; por ejemplo, los
recuerdos diana pueden ser aquellos que hacen que una persona
con una personalidad paranoica sospeche de la gente o que alguien
con personalidad evitativa se sienta inseguro. Además, por
supuesto, los déficits del desarrollo y de la experiencia se abordan a
través del procesamiento y la asimilación adecuada de información
positiva (véase Capítulo 8).
Adoptar el modelo PAI puede favorecer la capacidad de muchos
clínicos formados en EMDR de lograr resultados de tratamiento
tanto sustanciales como integrales. Para algunos, esto puede
parecer una integración natural de las creencias ya existentes; para
otros puede exigir un cambio personal de conceptualización clínica.
Hay una serie de elementos críticos en el paradigma propuesto,
mencionados aquí, y desarrollados más a fondo en el Capítulo 2.
1. La posibilidad de una implicación fisiológica, directa y no intrusiva
con los elementos patológicos almacenados. La observación de los
efectos del tratamiento EMDR sugiere que las patologías están
representadas por información disfuncional que se almacena a nivel
fisiológico, que es accesible y puede transformarse directamente,
sin el uso de medicamentos. Por ejemplo, en lugar de abordar la
reacción del paciente al acontecimiento perturbador —como hacen
el biofeedback, las terapias de exposición o el entrenamiento en
relajación—, la terapia EMDR se centra en el recuerdo en sí. La
transmutación resultante de la información en el recuerdo diana
parece producirse espontáneamente, lo que lleva a un cambio en la
reacción del paciente.
Las observaciones de los cambios producidos por el EMDR en el
recuerdo mismo y la forma en que se almacena son coherentes con
hipótesis independientes respecto a las diferentes manifestaciones
de la memoria declarativa (narrativa) y no declarativa (Lipke, 2000;
Stickgold, 2002; Van der Kolk, 2002, 2014). Por ejemplo, antes del
tratamiento EMDR, los componentes del recuerdo traumático usado
como diana (imagen, cognición, emociones, sensaciones físicas) a
menudo parecen manifestarse del modo específico y perturbador del
estado en el que se adquirieron. Algunos investigadores sugieren
que dichos recuerdos traumáticos están contenidos en la memoria
no declarativa (p. ej., Van der Kolk, 1994, 2014; Stickgold, 2002). Sin
embargo, después de un tratamiento efectivo con EMDR, los
recuerdos se almacenan con una imagen menos perturbadora, una
cognición positiva y una emoción apropiada. Además, no se
producen sensaciones físicas perturbadoras asociadas. Tal vez el
procesamiento de la información permite que se almacene
correctamente en la memoria semántica, un avance que también
significa estar libre de reacciones patológicas.
2. Un sistema de procesamiento de la información que es intrínseco
y adaptativo. Parece que existe un sistema innato de procesamiento
de información, y que las patologías ocurren porque este
mecanismo está bloqueado. Por lo tanto, si se accede al recuerdo
traumático y el sistema se activa, con la terapia EMDR la
información es dirigida a una resolución adaptativa. Las
observaciones de miles de sesiones de procesamiento EMDR
parecen confirmar esta conjetura. Aparentemente, el sistema está
configurado para procesar la información y restablecer la salud
mental de la misma manera que el resto del cuerpo está
fisiológicamente preparado para sanar cuando está lesionado. Esta
creencia es la base del modelo de terapia EMDR, principalmente
centrado en el paciente, que implica que las cogniciones y las
emociones cambiantes del paciente se volverán más apropiadas y
adaptativas durante el procesamiento EMDR, y pasaran a niveles
óptimos, con la mínima intromisión por parte del clínico.
La sugerencia de que el trauma en sí mismo causa de alguna
manera un desequilibrio que impide un adecuado procesamiento fue
presentada por Janet (1889/1973) y Pavlov (1927), y se ha realizado
en estudios sobre los efectos de los neurotransmisores (Frick et al.,
2016; Sullivan et al., 2013; Van der Kolk, 1994, 2014; Watson,
Hoffman y Wilson, 1988; Zager y Black, 1985). Además, la hipótesis
de que la propia información traumática pasará a una meseta
positiva una vez que se activa el sistema ha progresado a partir de
las observaciones sistemáticas de sesiones de procesamiento
EMDR. Por ejemplo, no hay informes sobre víctimas de violación
que estén en paz con el suceso y que luego, a través del
procesamiento EMDR, pasen a un nivel de desprecio hacia sí
mismas. Sin embargo, las víctimas de violación que inician la terapia
en un estado de vergüenza y culpa, después de un tratamiento
completo, han evolucionado a estados positivos como la
autoaceptación y la paz. Aunque los pacientes de EMDR pueden
traspasar las emociones de disociación y negación, y sentirse
temporalmente más perturbados, esto es solamente una etapa de
transición hacia una resolución sana.
Por un lado, este cambio hacia un estado positivo cuando el sistema
de procesamiento de la información se mantiene en modo dinámico
mediante el uso de la terapia EMDR es ciertamente congruente con
las hipótesis de Rogers (1951) y Maslow (1970). Por otro lado,
también encaja con los supuestos del modelo médico, en el que los
medicamentos y las intervenciones se usan para desbloquear o
acelerar las propiedades curativas naturales del cuerpo. En el
tratamiento EMDR del trauma, se atribuye una curación análoga si
se desbloquea el mecanismo de procesamiento de información.
3. Un cambio en los constructos de identidad a medida que cambia
la información incorporada. A medida que la información
perturbadora se transforma, se produce un cambio concomitante en
la estructura cognitiva, el comportamiento, la emoción, la sensación,
etc. La experiencia clínica ha demostrado que una vez que se
reprocesan los recuerdos específicos, el sentido de valía y eficacia
personal del paciente cambia automáticamente. Esto genera de
manera espontánea conductas nuevas que mejoran la autoestima
del paciente. El modelo PAI sostiene que los recuerdos
disfuncionales subyacentes son los principales responsables de las
características patológicas de la personalidad y que se pueden
alterar a nivel estructural. La teoría es coherente con los hallazgos
de los clínicos EMDR (p. ej., Brown y Shapiro, 2006; Fensterheim,
1996; Mosquera, Leeds y González, 2014), y predice correctamente
que incluso los trastornos de personalidad graves (con la obvia
excepción de las enfermedades químicas u orgánicas) pueden ser
susceptibles de cambios comparativamente rápidos mediante la
focalización y reprocesamiento de los recuerdos clave y la atención
a remediar los déficits de desarrollo.
4. Liberarse de limitaciones temporales previamente aceptadas. La
terapia EMDR tiene la capacidad de facilitar un cambio terapéutico
profundo en mucho menos tiempo de lo que se ha supuesto
tradicionalmente necesario, independientemente del tiempo
transcurrido desde que ocurrió el suceso traumático. En EMDR el
énfasis clínico está en facilitar resultados terapéuticos a través de la
conexión adaptativa de redes neurofisiológicas asociativas en el
sistema de procesamiento de información. La gran proximidad de
estas redes fisiológicas lógicamente implica que los resultados del
tratamiento no necesitan estar rígidamente sujetos a un límite de
tiempo. Por ejemplo, algunos estudios controlados han indicado que
el 84-100 % del TEPT de trauma único se ha eliminado en las 4,5
horas posteriores al tratamiento (véase Capítulo 12).
Dado que todas las modalidades clínicas se pueden definir, en
última instancia, como modalidades que trabajan con información
almacenada en el cerebro, el paradigma de procesamiento de la
información proporciona un abordaje integrador que puede incluir e
interpretar aspectos clave de diferentes modalidades, como las
terapias psicodinámica, conductista, cognitiva, Gestalt y corporal
(incluida la psicofarmacología).
CONVERGENCIAS TEÓRICAS
El uso de la terapia EMDR puede ser totalmente compatible con la
mayoría de las orientaciones psicológicas conocidas (Norcross y
Shapiro, 2002; Shapiro, 2002b). La importancia de los recuerdos de
la primera infancia encaja claramente en el modelo psicodinámico
(Freud, 1900/1953; Jung, 1916; Wachtel, 2002), y la importancia de
centrar la atención en las reacciones y comportamientos
disfuncionales actuales es completamente coherente con los
paradigmas de condicionamiento y generalización del conductismo
clásico (Salter, 1961; Wolpe, 1991). Además de ser un abordaje
centrado en el paciente (Rogers, 1951) con una fuerte base afectiva
y experiencial (Bohart y Greenberg, 2002; Greenberg, 2010;
Greenberg y Safran, 1987), la terapia EMDR aborda el concepto de
autoevaluaciones positivas y negativas, con firmes raíces en el
campo de la terapia cognitiva (Beck, 1967; Ellis, 1962;
Meichenbaum, 1977; Young, 1990; Young, Zangwill y Behary, 2002),
y el énfasis en las respuestas físicas relacionadas con la disfunción
del paciente (van der Kolk, 2002, 2014) es un elemento importante
para su aplicación terapéutica plena.
Trastorno por estrés postraumático

La terapia EMDR comenzó como una terapia específica para el
tratamiento de personas con TEPT. Como tal, el enfoque
fundamental y varios de los componentes del tratamiento se
basaban en trabajos de investigación sobre esta población. Por
ejemplo, los estudios realizados con veteranos de Vietnam se
centraron en el acontecimiento traumático en sí, e indicaron que se
esperaba que las reacciones psicológicas al estrés persistieran
como función directa de la magnitud del factor estresante (Figley,
1978; Kadushin, Boulanger y Martin, 1981; Laufer, Yager,
FreyWouters y Donnellan, 1981; McDermott, 1981; Strayer y
Ellenhorn, 1975; Wilson, 1978). Como veremos, la observación de
las sesiones de tratamiento EMDR indica que los acontecimientos
premórbidos pueden tener una gran influencia en la predisposición
al TEPT. Esta observación se ha confirmado en investigaciones
independientes (Afifi, Mota, Dasiewicz, MacMillan y Sareen, 2012;
Bernat, Ronfeldt, Calhoun y Arias, 1998; Blanchard y Hickling, 1997;
Breslau, Chilcoat, Kessler y Davis, 1999; Bromet, Sonnega y
Kessler, 1998; Felitti et al., 1998; Heim, Plotsky y Nemeroff, 2004;
King, King, Foy y Gudanowski, 1996; Teicher et al., 2010; Varese et
al., 2012).
En la comunidad terapéutica que trabaja con sobrevivientes de
trauma existe consenso acerca de que se logra mejoría del TEPT
cuando la víctima acepta el incidente traumático. Cuando se
desarrolló la terapia EMDR, se empleaba una amplia gama de
técnicas de tratamiento, pero, lamentablemente, no había
suficientes estudios controlados en la literatura que corroborasen la
eficacia de muchas de ellas (véase Foa, Keane y Friedman, 2000).
Hoy en día, la terapia EMDR y la terapia cognitivo-conductual (TCC)
centrada en el trauma son ampliamente reconocidas como los dos
únicos enfoques de tratamiento empíricos efectivos para el
tratamiento del TEPT (Bisson et al., 2013; Watts et al., 2013;
Organización Mundial de la Salud [OMS], 2013). No obstante, es útil
revisar también cómo se comparan la teoría y la práctica de la
terapia EMDR con otras orientaciones principales prevalentes en la
práctica clínica además de la TCC.
Enfoques psicodinámicos
Aunque la investigación no ha logrado avalar la terapia
psicodinámica en el tratamiento del TEPT, continúa siendo muy
utilizada en la práctica clínica general. El tratamiento EMDR es
altamente compatible con el modelo de procesamiento de
información psicodinámico (Horowitz, 1979), que propone que la
«tendencia natural a completar» continúa trabajando la información
traumática una y otra vez en la memoria activa hasta que puede
reconciliarse con los modelos internos del mundo. A menos que el
trauma se pueda incorporar a los esquemas existentes, la
información permanecerá en la memoria activa y se manifestará
mediante pensamientos intrusivos. Este proceso alterna con el
embotamiento y la evitación hasta que se obtiene como resultado
algo de integración.
El enfoque psicodinámico intenta reintegrar la experiencia
traumática utilizando diversas técnicas dirigidas a etapas específicas
del trastorno (o del proceso terapéutico), así como al desarrollo de la
personalidad del paciente (para un análisis completo, véase Kudler,
Krupnick, Blank, Herman y Horowitz, 2008; Summers y Barber,
2009). Las intervenciones terapéuticas incluyen técnicas
«implícitas» (p. ej., manejo del estrés) para etapas que implican
recuerdos intrusivos, y técnicas «explícitas» (p. ej., psicodrama)
durante las etapas de negación (Horowitz, 1973, 1974). La teoría de
la «tendencia a completar» es claramente compatible con el
paradigma de procesamiento bloqueado de la terapia EMDR, y el
empleo de diversas estrategias para lograr un alivio eficaz es
congruente con el enfoque polifacético de la terapia EMDR, que
incluye técnicas de autocontrol, la incorporación de etapas de
reescenificación imaginaria y la adopción de conductas alternativas.
Además, como señaló Wachtel (2002), la terapia EMDR, que
emplea procesos asociativos libres similares a la terapia
psicodinámica, parece mejorar el «funcionamiento» de la memoria a
través de la comprensión y la integración. Solomon y Neborsky
(2002) también informaron que la terapia EMDR es totalmente
compatible con los últimos modelos psicodinámicos.
Enfoques cognitivo-conductuales
El abordaje conductista del TEPT fue explicado por Keane, Zimering
y Caddell (1985) en relación al tratamiento de veteranos de guerra, y
sigue la teoría de aprendizaje de dos factores de Mowrer (1960),
que incorpora el condicionamiento clásico y el condicionamiento
operante. Se argumentó que existe una relación análoga entre el
desarrollo del miedo y la conducta de evitación que se encuentra en
el TEPT y el que se halla en animales condicionados en laboratorio.
El primer factor en la teoría de Mowrer implica el aprendizaje por
asociación, o condicionamiento clásico, como en los primeros
experimentos de Pavlov en los que una campana, denominada
«estímulo condicionado» (EC), se combinaba con una descarga o
«estímulo incondicionado» (EI). Esta combinación conduce a un
estado emocional aversivo (como el miedo) cuando suena la
campana (Pavlov, 1927). El segundo factor es el aprendizaje
instrumental, o conducta de evitación, que implica la evitación
constante por parte del organismo tanto del ECS (campana) como
del EI (descarga). Según este paradigma, el miedo generado por los
disparos en situación de guerra o por la violación se asocia con
otras señales presentes. La víctima evita todas estas señales, como
los ruidos fuertes o las calles oscuras, siempre que sea posible. Los
criterios diagnósticos para el TEPT incluyen pensamientos intrusivos
sobre los sucesos traumáticos, flashbacks y pesadillas que
incorporan detalles específicos del trauma. Por lo tanto, las técnicas
conductistas se adaptaron para aumentar la exposición al EC con el
fin de causar la extinción de la conducta de ansiedad/miedo y la
activación fisiológica asociadas. Dado que la existencia del incidente
traumático es la base de la mala adaptación psicológica y
conductual, los enfoques conductistas emplearon técnicas de la
exposición terapéutica directa (ETD) (Boudewyns y Shipley, 1983),
también conocidas como «inundación» (Malleson, 1959) e
«implosión» (Stampfl, citado en London, 1964), para aliviar el TEPT.
En el tratamiento de ETD del TEPT, los recuerdos traumáticos a
menudo se intensifican durante varias sesiones hasta que se reduce
la ansiedad. La intención es que el paciente se mantenga con la
máxima cantidad de ansiedad durante períodos prolongados. El
tratamiento se basa en el supuesto de que la exposición forzada que
impide la respuesta de evitación habitual a un estímulo que produce
ansiedad (que no está reforzado por un estímulo incondicionado
aversivo) hará que la ansiedad se extinga (Levis, 1980; Stampfl y
Levis, 1967). Hoy en día, la terapia más extendida que utiliza la
exposición en el tratamiento del TEPT es la de exposición
prolongada (EP) (véase Foa, Hembree y Rothbaum, 2007), que se
basa en la teoría del procesamiento emocional (Foa y Kozak, 1986)
y postula que las creencias negativas que incluyen una falta de
seguridad resultan en conductas de evitación que impiden que se
contradigan las creencias. Por lo tanto, el tratamiento consiste en
que, en la sesión, el paciente describa repetidamente el trauma para
exponerse al acontecimiento en su imaginación, y estas
descripciones se graban. Las tareas para casa entre sesiones
implican escuchar las grabaciones y exposición in vivo a diario, en la
que el paciente recibe instrucciones de ir deliberadamente a
entornos que le provocan ansiedad (p. ej., un callejón oscuro similar
al lugar donde violaron a la mujer).
La terapia EMDR ofrece un tratamiento alternativo de recuerdos
traumáticos que no requiere una exposición prolongada a estímulos
o tareas que producen ansiedad elevada, pero aun así, desensibiliza
rápidamente el acontecimiento traumático. Las comparaciones
directas han señalado una disminución más rápida de la ansiedad
con el procesamiento EMDR (p. ej., Rogers et al., 1999). Nueve de
los once ECA que compararon tipos de TCC basados en la
exposición indicaron que la terapia EMDR es equivalente o superior
en algunas medidas, y cinco estudios indicaron efectos positivos en
menor cantidad de sesiones (para más información, consúltese el
Capítulo 12).
Algunos pueden considerar que la terapia EMDR es un método de
exposición porque inicialmente se le pide al paciente que mantenga
el acontecimiento traumático en la conciencia para que se produzca
un efecto directo del tratamiento. Sin embargo, no se mantiene la
atención en el incidente, como en las terapias de exposición
estándar, y la cantidad de exposición necesaria en la terapia EMDR
parece ser mucho menor (p. ej., 4,5 horas de tratamiento) (Ironson,
Freund, Strauss y Williams, 2002; Marcus, Marquis y Sakai, 1997,
2004; Rothbaum, 1997; Wilson, Becker y Tinker, 1995, 1997), que la
exposición prolongada requerida por las técnicas de ETD para que
se desarrolle el proceso de extinción y para que el paciente muestre
signos de reducción de la ansiedad (véase Rogers y Silver, 2002;
Rogers et al., 1999). Además, la investigación ha indicado que
existen diferentes mecanismos de acción subyacentes, dado que las
exposiciones largas usadas en la TCC centrada en trauma (TCC-
CT) resultan en la extinción, mientras que exposiciones cortas como
las de la terapia EMDR resultan en la reconsolidación de la memoria
(Suzuki et al., 2004). Según lo descrito por Craske, Herman y
Vansteenwegen (2006), «[…] trabajos recientes sobre extinción y
restablecimiento […] sugieren que la extinción no elimina o
reemplaza las asociaciones previas, sino que más bien da como
resultado un nuevo aprendizaje que compite con la información
anterior» (p. 6). Las diferencias entre reconsolidación y extinción
tienen implicaciones importantes con respecto al potencial de
recaída y las aplicaciones clínicas (véase Shapiro, 2014a), y se
analizan en el Capítulo 12.
Mientras que la EP utiliza exposiciones prolongadas imaginarias e in
vivo para desmentir las creencias negativas que se postula
subyacen al TEPT, otros tratamientos de TCC hacen hincapié en el
uso de diversas técnicas para reestructurar directamente las
creencias. La más difundida de estas terapias cognitivas en los
Estados Unidos es la terapia de procesamiento cognitivo (Resick y
Schnicke, 1992), que inicialmente incluía una narrativa escrita del
relato basada en la exposición, pero más adelante se indicaron
mejores resultados al descartar ese elemento (Resick et al., 2008).
La terapia incluye conversaciones sobre el trauma y técnicas como
el uso del diálogo socrático para abordar directamente las creencias
negativas. Otras TCC para el TEPT, como la terapia cognitiva para
el TEPT (Ehlers y Clark, 2000), la terapia de exposición narrativa
(Schauer, Neuner y Elbert, 2011) y la psicoterapia ecléctica breve
(PEB) para el TEPT (Gersons, Meewisse y Nijdam, 2015) usan una
combinación de terapia cognitiva y técnicas de exposición. Si bien la
exposición puede variar en tipo y en duración, en todos los casos el
acontecimiento se describe en detalle y las interacciones específicas
entre el paciente y el terapeuta se centran en cambiar la
interpretación del acontecimiento.
Como se indicó anteriormente, en las guías de práctica de la OMS
(2013), el EMDR y la TCC centrada en el trauma son las dos únicas
psicoterapias recomendadas para el tratamiento del TEPT en todas
las etapas de la vida. Sin embargo, aunque existen similitudes, se
describieron diferencias claras: «A diferencia de la TCC centrada en
el trauma, el EMDR no implica (a) descripciones detalladas del
acontecimiento, (b) cuestionamiento directo de creencias, (c)
exposición prolongada, o (d) tareas para casa» (p. 1). Estas
diferencias procedimentales y las implicaciones para el tratamiento
clínico se exploran en detalle en los próximos capítulos.
Abordaje integrador
EMDR se desarrolló inicialmente como una terapia que
específicamente ayudaría a los pacientes a integrar afirmaciones
nuevas y deseables, a la vez que permitiría desensibilizar
rápidamente las claves traumáticas. Además, como aspecto
importante del tratamiento EMDR de los sobrevivientes de trauma,
se integró una reevaluación cognitiva que incluye la redefinición del
acontecimiento, encontrarle significado y aliviar la culpa inapropiada
(Janoff-Bulman, 1985). Es más, la terapia EMDR está estructurada
para facilitar una integración rápida de la información nueva, las
habilidades de afrontamiento y las conductas que ofrece el clínico.
Así como el enfoque cognitivo-conductual ha terminado incluyendo
diversas técnicas, algunas de ellas son inherentes a los
procedimientos integradores de EMDR (Lazarus y Lazarus, 2002;
Smyth y Poole, 2002; Young et al., 2002). Del mismo modo, la
terapia EMDR también engloba aspectos de muchas de las
principales tendencias psicológicas como la experiencial (Bohart y
Greenberg, 2002), la psicodinámica (Solomon y Neborsky, 2002;
Wachtel, 2002), la feminista (Brown, 2002), la somática (van der
Kolk, 2014), y muchas otras (Norcross y Shapiro, 2002; Shapiro,
2002a; Zabukovec, Lazrove y Shapiro, 2000). Sin embargo, como
método diferenciado de psicoterapia, los procedimientos y
protocolos estandarizados de la terapia EMDR son únicos, incluido
el uso específico de estímulos bilaterales de atención dual, como
movimientos oculares, tapping o tonos. Además, EMDR se basa en
el modelo PAI, lo que la diferencia de otras terapias. Como se
señaló anteriormente, el paradigma cognitivo-conductual considera
que las cogniciones y las conductas disfuncionales son las fuentes
de la patología y utiliza procedimientos para cuestionarlas y
cambiarlas directamente. Los procedimientos de la terapia EMDR
están guiados por el principio PAI de que las cogniciones y los
comportamientos disfuncionales son simplemente síntomas del
recuerdo almacenado fisiológicamente, que se aborda directamente
mediante procedimientos de procesamiento que incluyen el uso de
estímulos bilaterales.
Los principales investigadores neurobiológicos han postulado
teorías para explicar los efectos de los estímulos bilaterales de
atención dual (Andrade, Kavanaugh y Baddeley, 1997; Stickgold,
2002; Van der Kolk, 2002). Las investigaciones empíricas han
indicado un efecto directo sobre la memoria de trabajo (p. ej.,
Smeets, Dijs, Pervan, Engelhard y Van den Hout, 2012) y la
conectividad cerebral (p. ej., Nieuwenhuis et al., 2013). La
investigación también ha explorado las implicaciones de una
respuesta de orientación propuesta y de las conexiones potenciales
de los movimientos oculares rápidos con el sueño (p. ej., Kuiken,
Chudleigh y Racher, 2010). Aplicado simultáneamente con otros
elementos procedimentales, el estímulo bilateral de atención dual
parece graduar la perturbación, facilitar el procesamiento asociativo
y mejorar la recuperación de la memoria. La investigación se analiza
en el Capítulo 12, junto con sugerencias para futuras
investigaciones.
RESUMEN Y CONCLUSIONES
El origen de la terapia EMDR, inicialmente llamada EMD, fue mi
observación del aparente efecto desensibilizador provocado al hacer
movimientos oculares espontáneos repetidos mientras tenía
pensamientos desagradables. El uso de movimientos oculares
dirigidos con setenta voluntarios con demandas no patológicas
demostró ser eficaz en la reducción de la perturbación. Durante
estos ensayos, se elaboró el procedimiento para maximizar sus
efectos con el objetivo de aplicarlo a una población clínica. Un
estudio controlado de veintidós sujetos con sintomatología de TEPT,
publicado en el Journal of Traumatic Stress (Shapiro, 1989a), indicó
que el procedimiento fue altamente beneficioso para la
desensibilización, la reestructuración cognitiva y la eliminación de
intrusiones pronunciadas derivadas del acontecimiento traumático.
El cambio de nombre de EMD a EMDR se produjo cuando se hizo
patente que el procedimiento implicaba un mecanismo de
procesamiento de información en lugar de un simple efecto de
tratamiento de desensibilización. El modelo integrador PAI subraya
una metodología que estimula el supuesto modo de autosanación
de un sistema innato de procesamiento de información. Los
primeros recuerdos se consideran la base principal de la mayoría de
los trastornos psicológicos, y se estima que los efectos de la terapia
EMDR cambian rápidamente el impacto de estos recuerdos con el
fin de alterar el cuadro clínico actual. Se utiliza un enfoque de tres
vertientes para hacer diana en el acontecimiento etiológico,
disparadores actuales y plantillas para acciones apropiadas en el
futuro.
Como psicoterapia integradora, diversos componentes de la terapia
EMDR son compatibles con las orientaciones psicodinámica,
cognitiva, experiencial, conductista y somática. Sin embargo, la
terapia EMDR está ampliamente reconocida en las guías prácticas
nacionales e internacionales como una forma eficaz de tratamiento
diferenciado de las otras modalidades principales. Debe tenerse en
cuenta, tanto para fines clínicos como de investigación, que la
terapia EMDR es un abordaje complejo, con toda una variedad de
procedimientos y protocolos que se consideran necesarios para que
sea plenamente eficaz. El Capítulo 2 proporciona una explicación
más detallada del modelo para su uso clínico.
CAPÍTULO 2
El procesamiento adaptativo de la
información
El modelo como hipótesis de trabajo
Cuando las leyes de la Matemática se refieren a la

realidad, no son ciertas; cuando son ciertas, no se
refieren a la realidad.
—ALBERT EINSTEIN
Como se describió en el Capítulo 1, la terapia EMDR se basa en mi

observación empírica del efecto de los movimientos oculares en el
procesamiento emocional-cognitivo. Desarrollé los pasos
procedimentales básicos mediante ensayo y error, observando
resultados clínicos. Los efectos rápidos y observables me
permitieron definir varios patrones de respuesta clínica y, de forma
natural, me llevaron a formular varias teorías para intentar
explicarlos. Perfeccionar estos principios teóricos me permitió
predecir y probar nuevas aplicaciones de los procedimientos, que a
su vez dieron forma al continuo desarrollo de la terapia. Si bien no
podemos asegurar que las teorías resultantes representen lo que
está sucediendo a nivel fisiológico, son coherentes tanto con las
observaciones como con la investigación actual, y ayudan a guiar
las decisiones clínicas mediante la aplicación lógica de los principios
básicos. Además, para muchos, el modelo puede considerarse un
cambio de paradigma a la hora de comprender la naturaleza del
cambio terapéutico.
En este capítulo describo el «procesamiento acelerado de la
información», que ayuda a explicar el funcionamiento de la terapia
EMDR. En primer lugar, analizo cómo se ajusta la terapia EMDR al
modelo de procesamiento adaptativo de la información
(anteriormente, «modelo de procesamiento acelerado de
información»; Shapiro, 1995a). Luego muestro cómo puede usarse
para lograr acceder al material que está almacenado
disfuncionalmente en el cerebro y ejercer sobre el mismo. Una
transcripción de una sesión real de un paciente resalta algunos
aspectos importantes de esta presentación. También reviso la
naturaleza de la psicopatología, diversas aplicaciones clínicas y la
naturaleza integrada del abordaje del tratamiento EMDR.
Aunque este capítulo presenta en detalle el modelo que guía la
terapia EMDR, es importante comprender que si bien este modelo
se ofreció inicialmente solo como hipótesis de trabajo y está sujeto a
modificaciones basadas en más observaciones clínicas y de
laboratorio, predijo con éxito un amplio rango de efectos del
tratamiento y ha guiado la práctica clínica en todo el mundo durante
los últimos veinticinco años. Se ha de tener en cuenta que aunque el
modelo se aplica a la práctica clínica, utiliza la terminología del
procesamiento neurofisiológico de la información introducida por
Bower (1981) y Lang (1979). Además, introduzco conceptos
psicofisiológicos mediante el uso del término «redes neuronales».
Aunque el término «redes de memoria» en este texto hace
referencia a patrones de recuerdos asociados, el término «red
neuronal» también se refiere a la configuración neurobiológica de un
recuerdo individual. Este uso del término engloba la forma en que
los neurobiólogos utilizan las «redes neuronales» y la extiende a un
estrato adicional de procesamiento cognitivo-emocional. Es
especialmente importante subrayar que la eficacia de la terapia
EMDR es independiente de la validez del modelo que se propone.
Esto es relevante porque la fisiología del cerebro aún no se entiende
lo suficiente como para confirmar la validez de este o cualquier otro
modelo de psicoterapia a ese nivel. Sin embargo, el modelo no
parece contradecir nada de lo que se considera cierto, está en
consonancia con los conocimientos actuales de neurociencia
cognitiva, es congruente con los efectos observados del tratamiento
con terapia EMDR, y sirve como un mapa clínico de ruta para tratar
una amplia gama de patologías. Hasta ahora, el modelo ha
demostrado ser explicativo, además de predecir eficazmente la
respuesta terapéutica en nuevas áreas de aplicación.
PROCESAMIENTO DE INFORMACIÓN
Mientras que la terapia EMDR es un abordaje psicoterapéutico
integrador específico, el procesamiento adaptativo de la información
(Shapiro, 1993, 1995a, 2007) representa el modelo general que
proporciona el marco teórico y los principios para el tratamiento, y
una explicación de las bases de la patología y el desarrollo de la
personalidad.
El modelo de procesamiento adaptativo de la información coincide
con las nociones iniciales de Freud (1919/1955) y Pavlov (1927) de
lo que ahora se conoce como «procesamiento de información».
Concretamente, parece haber un equilibrio neurológico dentro de un
sistema fisiológico diferenciado que permite que la información se
procese hasta una «resolución adaptativa», que en este modelo es
aquella en la que se establecen conexiones con las asociaciones
adecuadas y la experiencia se integra en un esquema emocional y
cognitivo positivo. Fundamentalmente, lo que es útil se aprende y se
almacena con las emociones apropiadas y está disponible para ser
utilizado en el futuro. Por ejemplo, digamos que nos sucede algo
negativo, como una humillación en el trabajo, y esto nos perturba.
Pensamos en ello, soñamos con ello y hablamos de ello. Pasado un
tiempo, ya no nos molesta, y la experiencia puede usarse
apropiadamente como información para guiar nuestras acciones
futuras. Por tanto, aprendemos algo sobre nosotros mismos y los
demás, comprendemos mejor las situaciones pasadas y somos más
capaces de manejar situaciones similares en el futuro.
El trauma psicológico se asocia con numerosos cambios en el
sistema nervioso causados por la liberación de cortisol, picos de
adrenalina, fluctuaciones de los neurotransmisores, etc., cuyo
resultado es la pérdida de la homeostasis neuronal (Griffin, Charron
y Al-Daccak, 2014; Rodrigues, LeDoux y Sapolsky, 2009; Weiss,
2007). Debido a este desequilibrio, el sistema de procesamiento de
información no puede funcionar de manera óptima, y la información
adquirida en el momento del acontecimiento, que incluye imágenes,
sonidos, emociones y sensaciones físicas, se almacena en su
estado perturbador. Almacenado de esta forma angustiante,
excitatoria y específica del estado, ese material original puede
activarse por diversos estímulos internos y externos y puede
expresarse en forma de pesadillas, flashbacks y pensamientos
intrusivos: los llamados síntomas «positivos» del TEPT. La hipótesis
es que los elementos procedimentales de la terapia EMDR, junto
con los estímulos bilaterales de atención dual, desencadenan un
estado fisiológico que facilita el procesamiento de la información. Se
han propuesto diversos mecanismos mediante los cuales se
produce esta activación y facilitación del procesamiento, como los
siguientes:
1. Descondicionamiento causado por una respuesta de

relajación (Shapiro, 1989a, 1989b; Wilson, Silver, Covi y
Foster, 1996).
2. Un cambio de estado del cerebro que mejora la activación y
el fortalecimiento de las asociaciones débiles (Stickgold,
2002).
3. Otros factores involucrados en la atención de doble foco del
paciente, mientras atiende simultáneamente a los estímulos
del presente y al trauma del pasado.
Durante la última década, los trabajos de investigación han

estudiado varios mecanismos de acción. Actualmente se plantea la
hipótesis de que, durante las sesiones de procesamiento de terapia
EMDR, la estimulación bilateral (1) grava la memoria de trabajo, (2)
estimula el reflejo de orientación y una respuesta parasimpática
asociada y (3) provoca los mismos procesos, o similares, que
caracterizan al sueño de movimientos oculares rápidos (REM, por
sus siglas en inglés). Los ECA y los estudios fisiológicos
relacionados con estos mecanismos se comentan en el Capítulo 12.
Sin embargo, se debe subrayar que estos mecanismos de acción
que se han postulado no son mutuamente excluyentes. Durante la
sesión de procesamiento pueden activarse múltiples mecanismos
para producir los efectos acelerados del tratamiento que se
observan en la investigación y la práctica clínica de la terapia
EMDR. Por ejemplo, se ha demostrado que la atención dual afecta
la capacidad de la memoria de trabajo, lo que resulta en una
disminución de la intensidad de las imágenes y la emocionalidad del
recuerdo (p. ej., Engelhardt, Van den Hout, Janssen y Van der Beek,
2010), y que la estimulación bilateral facilita la recuperación de
recuerdos (Christman, Garvey, Propper y Phaneuf, 2003), así como
el reconocimiento de información verdadera (Parker, Buckley y
Dagnall, 2009). Estos tres factores son relevantes para los efectos y
resultados del tratamiento EMDR, y apuntan a diversos mecanismos
neurofisiológicos que involucran al sistema de procesamiento de
información. Por lo tanto, en la terapia EMDR, cuando le pedimos al
paciente que piense en un recuerdo del trauma, puede que se
establezca una conexión entre la conciencia y el sitio donde se
almacena la información en el cerebro. En cuanto a los otros
elementos procedimentales, la estimulación dual bilateral parece
activar el sistema de procesamiento de la información y permite que
se lleve a cabo el procesamiento (véase el Capítulo 12 para debates
e investigaciones adicionales sobre los mecanismos de acción). Con
cada tanda de estimulación, hacemos que la información
perturbadora vaya pasando, a un ritmo acelerado, por las vías
neurofisiológicas adecuadas hasta que se resuelve
adaptativamente. Por ejemplo, la resolución puede darse cuando la
información perturbadora previamente aislada entra en contacto con
la información adaptativa que está contenida en el presente (p. ej.,
«No fue culpa mía que mi padre me violase»). Uno de los principios
fundamentales de la terapia EMDR es que la activación del
procesamiento del recuerdo traumático hará que pase de forma
natural hacia la información adaptativa que necesita para resolverse.
Un concepto inherente al modelo de Procesamiento Adaptativo de la
Información (PAI) es el de «autocuración psicológica», un constructo
basado en la respuesta de curación del cuerpo a las lesiones físicas.
Por ejemplo, cuando te cortas en la mano, tu cuerpo trabaja para
cerrar y sanar la herida. Si algo bloquea la curación, como un objeto
extraño o una lesión repetida, la herida se infectará y causará dolor.
Si se elimina el bloqueo, la curación se reanuda. Una secuencia de
acontecimientos similar parece ocurrir con los procesos mentales;
es decir, la tendencia natural del sistema de procesamiento de la
información del cerebro es avanzar hacia un estado de salud
mental. Sin embargo, si el sistema se bloquea o se desequilibra por
el impacto de un trauma, se observan respuestas desadaptativas.
Estas respuestas pueden desencadenarse por estímulos presentes
o por el intento que hace el mecanismo de procesamiento de
información por resolver el material. Por ejemplo, puede que la
víctima de violación continúe recordando automáticamente las
imágenes de la violación en un intento bloqueado de alcanzar una
resolución y completar el procesamiento (Horowitz, 1979). Si se
elimina el bloqueo, el procesamiento se reanuda y dirige la
información hacia un estado de resolución adaptativa e integración
funcional. Esta resolución se manifiesta por un cambio en las
imágenes, el afecto (es decir, las emociones y las respuestas físicas
asociadas) y las cogniciones que el paciente asocia con el
acontecimiento. Metafóricamente, podemos pensar en el
mecanismo de procesamiento como una «digestión» o
«metabolización» de la información para que pueda usarse de una
manera saludable y que mejore la vida.
El sistema de procesamiento de la información es adaptativo cuando
se activa: las víctimas de abuso comienzan el tratamiento EMDR
con un autoconcepto negativo del suceso y sistemáticamente
terminan con un sentido positivo de autoestima. Es más, lo contrario
no ocurre; es decir, el procesamiento EMDR revela una progresión
acelerada hacia la salud (emociones positivas y una mayor
autoestima), pero no hacia la disfunción (culpa inapropiada y odio a
uno mismo). La noción de activar el mecanismo de procesamiento
adaptativo de la información es esencial para el tratamiento EMDR y
ha sido fundamental en su aplicación a numerosas patologías.
Estimulación bilateral de atención dual
Como se señaló anteriormente, existen otros estímulos, además de
los movimientos oculares dirigidos, que pueden activar el sistema de
procesamiento de la información. Por ejemplo, los golpecitos en las
manos y los tonos auditivos bilaterales y alternos también han
demostrado ser clínicamente eficaces (Shapiro, 1994b). Aunque los
estudios indican que tales estímulos no son tan efectivos como los
movimientos oculares dirigidos (p. ej., Van den Hout et al., 2011),
pueden ser útiles en diversas situaciones clínicas de las que se
hablará en capítulos posteriores. Específicamente, se puede activar
el procesamiento de información cuando las señales externas atraen
la atención o esta se centra en dichas señales (p. ej., atención a
señales táctiles o auditivas o por el acto en sí de fijarse en un
estímulo). Enfocarse simultáneamente en el recuerdo traumático
puede provocar que el sistema activado procese el material que está
almacenado de manera disfuncional. Por el contrario, si los propios
movimientos oculares inducen un estado cerebral alterado que
modifica el funcionamiento del sistema de procesamiento de
información, se podría esperar que otros movimientos rítmicos o
formas de estimulación sostenida o repetida tengan un efecto
similar. Además, debe señalarse que, aunque numerosos estudios
aleatorizados han revelado que los movimientos oculares son
clínicamente superiores a la mera exposición (Lee y Cuijpers, 2013),
otros han indicado que los patrones de activación cerebral regional
producidos solo por la atención muestran un importante
solapamiento con aquellos producidos por los movimientos oculares
(Braga, Fu, Seemungal, Wise y Leech, 2016; Corbetta et al., 1998;
Corbetta, Patel y Shulman, 2008). En el Capítulo 12 se comentan
posibles enfoques para probar estas hipótesis.
Como se mencionó anteriormente, presento un modelo teórico para
interpretar el efecto clínico, no para probar la existencia de
mecanismos específicos. Por ejemplo, la hipótesis REM solo intenta
explicar el supuesto papel que desempeñan los movimientos
oculares en los efectos del tratamiento; no excluye la posible utilidad
de otros estímulos, como las señales táctiles o auditivas. Incluso si
los movimientos oculares sacádicos o de seguimiento demuestran
que estimulan un mecanismo que también funciona durante el
sueño REM, este hallazgo no descarta la posible eficacia de otros
estímulos utilizados en el estado de vigilia (véase también Stickgold,
2002). Obviamente, se pueden escoger otros estímulos, a pesar de
que el cuerpo en estado de sueño sea incapaz de realizar por sí
mismo acciones que repliquen los tonos auditivos, el tapping en las
manos, las luces parpadeantes u otros estímulos provenientes de
dispositivos externos en los que fijarse. Como propone Stickgold, la
reorientación repetitiva de la atención puede producir cambios
específicos en la activación cerebral regional y en la
neuromodulación similares a los producidos durante el sueño REM.
Independientemente del mecanismo exacto que provoque los
efectos de la terapia EMDR, es la activación del sistema de
procesamiento de la información lo que el abordaje clínico
proporciona para el tratamiento. Por lo tanto, aunque a lo largo de
este texto se utilizan los términos «tandas» (o sets) y «movimientos
oculares», también hacen referencia a tandas de otros estímulos
eficaces.
REDES DE MEMORIA
La hipótesis sobre el sistema innato de procesamiento de
información del cerebro nos lleva al concepto de «redes de
memoria». En términos simples, una red de memoria representa un
sistema asociado de información. Nadie conoce el aspecto que
tienen realmente las redes de memoria, pero podemos visualizarlas
metafóricamente como una serie de canales donde los recuerdos,
los pensamientos, las imágenes, las emociones y las sensaciones
relacionadas se almacenan y se enlazan unas con otras.
El tratamiento EMDR se conceptualiza como un recorrido a través
de redes de memoria, una configuración ilustrada en la Figura 2.1.
Cuando se lleva a cabo el procesamiento EMDR, le pedimos al
paciente que se centre en una diana, es decir: la imagen específica
de un recuerdo o de un sueño; una persona; un acontecimiento real,
fantaseado o proyectado; o algún aspecto de la experiencia, como
una sensación corporal o un pensamiento. En el modelo PAI, esta
diana se denomina «nodo», porque tiene un lugar fundamental
dentro del material fisiológicamente asociado. Por ejemplo, si la
demanda es el modo en que la paciente responde ante su jefe, el
clínico puede hacer diana en una imagen de la cara del jefe, que se
consideraría un nodo debido a la constelación de experiencias
asociadas a su alrededor. Si el paciente reacciona a la diana con
una ira o una ansiedad inapropiadas, es debido a las asociaciones
con las que está enlazada. Estas asociaciones pueden incluir ciertas
experiencias con el jefe o con otras figuras de autoridad, como el
padre de la paciente. Por lo tanto, si el objetivo de la terapia es que
la paciente reaccione con calma ante la diana, es necesario
«limpiar» cada canal reprocesando el material almacenado de
manera disfuncional conectado a ese nodo. El reprocesamiento se
realiza durante cada tanda de movimientos oculares (u otros
estímulos); y cada una de las etapas progresivas del
reprocesamiento pueden contemplarse como una meseta donde las
imágenes, los pensamientos y las emociones completan un cambio
en su avance hacia una mayor resolución terapéutica. Durante este
tiempo, la causa subyacente de la disfunción puede revelarse
espontáneamente.
FIGURA 2.1. Una representación gráfica de la progresión del tratamiento EMDR a

través de la red de memoria.
UNA MUESTRA DE UNA SESIÓN DE EMDR
Para ilustrar los conceptos que subyacen a la terapia EMDR,
veamos la transcripción de parte de una sesión real de tratamiento .
El paciente es un veterano de la guerra de Vietnam que ya había
sido tratado por una serie de experiencias traumáticas de batalla. El
paciente había sufrido síntomas moderados de TEPT desde la
guerra, a pesar de haber estado en terapia durante muchos años,
incluso en tratamiento hospitalario ocasional. En cuatro sesiones
anteriores de terapia EMDR reprocesó sus recuerdos perturbadores,
y sus pensamientos intrusivos disminuyeron. La demanda del
paciente en esta sesión es su reacción negativa hacia un
compañero de trabajo incompetente. Aunque la incompetencia de
un compañero de trabajo es desagradable para cualquiera, este
paciente reaccionaba con tanta rabia y ansiedad que era incapaz de
trabajar con esa persona. El paciente había estado luchando contra
su rabia y su frustración durante semanas y finalmente pidió ayuda
porque no podía evitar tener que trabajar con su colega en un
proyecto. Simplemente pensar en este compañero de trabajo se
había convertido en tal fuente de incomodidad para el paciente, que
usamos al compañero de trabajo como diana, en lugar de una
interacción concreta. Como veréis, la terapeuta trabaja con el
paciente usando tandas de movimientos oculares para procesar la
información que le causa la angustia.
En primer lugar, la terapeuta le pide al paciente que visualice la cara
del compañero de trabajo incompetente, la creencia negativa
acompañante, y que se ponga en contacto con la ansiedad que esto
le genera. Luego le pide que puntúe cualquier sentimiento negativo
que tenga, expresado en términos de la escala de Unidades
Subjetivas de Perturbación (SUD, por sus siglas en inglés), en la
que 0 representa una sensación neutra o tranquila y 10 corresponde
a la mayor perturbación que pueda imaginar. A continuación, la
terapeuta le pide al paciente que comience la tanda siguiendo
visualmente un movimiento rítmico que realiza con los dedos (en el
Capítulo 3 se dan instrucciones específicas sobre cómo hacer esto).
La terapeuta consulta con el paciente entre tandas para determinar
cómo se encuentra y para preguntar si ha surgido alguna
información nueva. La terapeuta evalúa la información revelada
después de cada tanda para determinar si el paciente está
procesando la información y evolucionando hacia una meseta más
adaptativa.
Al final de cada tanda, la terapeuta refuerza al paciente diciéndole:
«Bien». Luego, le indica que deje ir lo último que tenía en mente y le
pregunta: «¿Qué te llega ahora?». El paciente entonces indica qué
pensamiento, emoción (o nivel de intensidad), sensación o imagen
es más dominante, para que la terapeuta pueda hacer una lectura
de la nueva meseta de información. Basándose en lo que averigua,
la terapeuta dirige la atención del paciente bien a la nueva
información o bien a la diana original. La Figura 2.2 muestra el nodo
(el compañero de trabajo incompetente), con los canales de
información asociados que se van revelando gracias a las sucesivas
respuestas del paciente. El primer nombre en cada columna (p. ej.,
«mucha ansiedad», «cómico») refleja la respuesta inicial del
paciente cuando traía a la mente la diana, y debajo de cada nombre
se encuentran las asociaciones que surgieron después de iniciar
cada tanda posterior. Solo se muestra una fase (desensibilización)
de la sesión de tratamiento.
Transcripción parcial de la sesión de muestra

El paciente es Eric, de 39 años de edad. Es programador
informático.
TERAPEUTA: Volvamos a ver al hombre que consideras incompetente en
el trabajo. Solo míralo, contempla su cara y siente lo incompetente que es.
De 0 a 10, ¿cómo lo sientes?
ERIC: 7.
[El paciente se imagina el rostro del compañero de trabajo y da una

puntuación inicial de 7 en la escala SUD.]
TERAPEUTA: Concéntrate en la imagen y la sensación, y sigue mis dedos
con los ojos. (Dirige al paciente en una tanda de movimientos oculares).
Bien. Déjalo ir y respira profundamente. ¿Qué te llega ahora?
ERIC: No lo sé. Supongo que un poco mejor. Antes de venir hoy trabajé en
algunas de las cosas y al menos a nivel intelectual me di cuenta de que…
bueno, es el trabajo y sabes que si llegas tarde la gente se va a molestar,
pero eso siempre va a ser así. Quiero decir, en el mundo de la informática
siempre llega tarde alguien. Así que comencé a hacer algunas conexiones
con eso.
[Este es el primer canal que se abre. La terapeuta decide regresar a

la diana original.]
TERAPEUTA: Vale. Cuando traes su rostro a la mente ahora y empiezas a
darle sentido a su incompetencia, de 0 a 10, ¿dónde está?
ERIC: Probablemente un 5.
TERAPEUTA: Nota eso. (De nuevo, la terapeuta guía al paciente en una
tanda de movimientos oculares). Bien. Déjalo ir y respira profundamente.
¿Qué te llega ahora?
[Como veremos, se abre un nuevo canal porque al paciente se le

llevó de vuelta a la diana original. Este segundo canal indica una
cadena de material asociado que se enlaza con el concepto de
«aceptación personal».]
ERIC: Una cosa que me llega es que, parte del motivo por el que es
frustrante es por la situación con mi jefe; él no puede evaluar la capacidad
del otro tipo. Creo que me siento un poco mejor sabiendo que otras
personas sí pueden. Quiero decir que hay otras personas que lo ven y se
sienten frustradas. Pero supongo que es como que necesito que todo el
mundo se dé cuenta de lo que está pasando. Y dado que mi jefe no puede
reconocerlo, ni estar de acuerdo, creo que tiene que ver con mi necesidad
de ser competente y hacer que los demás sientan que soy competente.
COMPAÑERO DE TRABAJO INCOMPETENTE
Mucha angustia SUD = 5 Menos ansioso Cómico

Mucha angustia SUD = 5 Menos ansioso Cómico
Todo el mundo Jefe no lo acepta No hay mucho en Se

siempre llega tarde Tener toda la juego siente
aceptación necesaria Reversible—nadie se bien
Pronto lo verá claro está muriendo
FIGURA 2.2. Diagrama de una diana (el compañero de trabajo incompetente) y

los canales de información que surgen con el tratamiento EMDR, en forma de
respuestas del paciente y de las asociaciones secuenciales relacionadas con esas
respuestas.
TERAPEUTA: Piensa en todo eso. (Dirige al paciente en otra tanda de

movimientos oculares). Bien. Déjalo ir y respira profundamente. ¿Qué te
llega ahora?
ERIC: Quizá un 4 o un 3. Estoy empezando, lento pero seguro, a tener
períodos en los que me doy cuenta de que no necesito la aceptación de los
demás. Tengo la aceptación de mucha gente y tal vez esos sean los que
son importantes. Ahora mismo es difícil porque mi jefe es uno de los que
probablemente no la tenga, pero ese es su problema, no el mío. (Se ríe.)
[Llegados a este punto, un terapeuta que use terapia tradicional

podría sentirse tentado de comenzar una discusión centrada en
ayudar al paciente con su actitud. Sin embargo, en la terapia EMDR,
este procedimiento está contraindicado. El clínico le pide al paciente
que mantenga en mente lo que acaba de decir, luego le guía en otra
tanda de movimientos oculares para estimular más procesamiento.
El paciente luego plantea otra lectura sobre lo que le está
sucediendo. Como veremos, este paciente ha alcanzado una nueva
meseta y la información ha evolucionado hacia una forma más
adaptativa.]
TERAPEUTA: De acuerdo. Piensa en eso. (Dirige al paciente en otra tanda
de movimientos oculares.) Bien. Déjalo ir y respira profundamente. ¿Qué te
llega ahora?
ERIC: Supongo que tengo suficiente aceptación de su parte. Tengo toda la
que necesito. Quiero decir, mi jefe realmente me necesita muchísimo
ahora, o sea que con toda certeza mi trabajo no está en peligro. Así que
probablemente tenga toda la que necesito.
llega ahora?
ERIC: Ah… Lo que se me ocurre es que, quizá, en los próximos meses, la
presión en el proyecto disminuya y para entonces él ya será capaz de
verlo.
TERAPEUTA: De acuerdo. Siente eso. (Dirige al paciente en otra tanda de
movimientos oculares.) Bien. Déjalo ir y respira profundamente. ¿Qué te
llega ahora?
ERIC: Más o menos lo mismo.
[Cuando el paciente indica que no hay cambios y está relativamente

cómodo, la terapeuta asume que ha «limpiado» ese segundo canal
y le trae de vuelta a la diana original.]
TERAPEUTA: Bien. Ahora, ¿qué pasa cuando vuelves a la cara del hombre
que sientes que es incompetente? ¿Qué te llega ahora?
ERIC: Me molesta. Sé que me va a frustrar en el futuro, pero creo que es
menos probable que pierda la perspectiva de lo que está sucediendo.
[Nótese que aunque el nivel de perturbación del paciente ha

disminuido, sigue siendo molesto. Durante la siguiente tanda de
movimientos oculares, el procesamiento estimula la información
almacenada asociativamente en un tercer canal. Aquí descubrimos
el impacto del material de la guerra de Vietnam: si alguien era
incompetente en Vietnam, significaba que la gente podía morir.]
TERAPEUTA: Simplemente mírale otra vez y siente la incompetencia.
(Dirige al paciente en otra tanda de movimientos oculares.) Bien. Déjalo ir y
respira profundamente. ¿Qué te llega ahora?
ERIC: Lo que me vino a la mente es que, en este caso, no hay mucho en
juego. Quiero decir, asumiendo que estoy en lo cierto y que él es
incompetente en este terreno y entra y lo arruina todo. ¿Y qué? (Se ríe.)
Quiero decir, podemos verlo desde otra perspectiva.
TERAPEUTA: Cierto. Nota eso. (Dirige al paciente en otra tanda de
movimientos oculares.) Bien. Déjalo ir y respira profundamente. ¿Qué te
llega ahora?
ERIC: Eh, es bueno saber que… es bueno pensar en lo que está en juego
y darse cuenta de que se trata simplemente de un montón de ordenadores
y, obviamente, el tema es que la gente no se está muriendo, porque eso sí
que no se puede revertir.
TERAPEUTA: Entonces, si vuelves a traer a la mente su imagen, ¿qué te
llega?
ERIC: Eh, en cierto modo es cómico.
[Una vez más, dado que las dos respuestas anteriores fueron las
mismas y el paciente está relativamente cómodo, el tercer canal se
considera despejado y se vuelve a la diana original. Vemos que la
reacción del paciente hacia el compañero de trabajo incompetente
es bastante diferente ahora. Solo después de que se liberaran las
presiones psicológicas de la experiencia pasada de Vietnam, pudo
el paciente reaccionar de manera más relajada en el presente.]
TERAPEUTA: Sí.
ERIC: Quiero decir, es un tipo brillante. Es un tipo muy capaz. Es solo que
cuando miro los errores que comete, son cómicos, y son los mismos que
hicimos todos cuando intentamos por primera vez estas cosas. Sabemos
que encontramos un problema y que resolvimos una pequeña parte del
problema. Luego hay un problema gigante por ahí, pero decimos: «¡Sí!
Genial, lo resolví» porque era lo único que pudimos encontrar. (Se ríe.) Y
nos emocionamos tanto por haberlo encontrado, que fingimos que ese era
todo el problema. Los demás también lo están viendo, y lo gestionan mejor
que yo. Creo que siempre se han estado riendo entre dientes. Sabes, como
«bueno, ¿qué quieres que haga, estando en el nivel en el que está?».
Simplemente lo llevan mejor, pero todos lo ven también, y creo que en
cierto modo es gracioso que piense que puede arreglar el mundo.
llega ahora?
ERIC: Más o menos lo mismo.
TERAPEUTA: Muy bien.
ERIC: Sí, me siento bien. Es agradable no estar perdido en la frustración y
la ira, y ahí es donde estaba la semana pasada. Estaba perdiendo la
cabeza y sentía que no había nada que pudiera hacer al respecto. Intenté
abstraerme de ello en cierto modo, pero no pude.
Evaluación de la sesión de muestra

La transcripción proporciona un excelente ejemplo del precepto «El
pasado está presente». Los recuerdos no procesados de gente
muriendo en Vietnam diez años atrás, debido a la incompetencia de
alguien, estaban alimentando las reacciones actuales de Eric hacia
su incompetente compañero de trabajo. El procesamiento reveló las
asociaciones internas, pero, lo que es más importante, permitió la
aparición espontánea de información adaptativa apropiada en la
situación actual. La sensación final de comprensión y autosuficiencia
manifestada por el paciente en la sesión de muestra es el sello
distintivo de una sesión de procesamiento EMDR con resultados
positivos. Sin embargo, este tipo de procesamiento de información
sin trabas y sin incidentes (es decir, procesamiento sin necesidad de
orientación clínica adicional) solo ocurre aproximadamente la mitad
de las veces con la terapia EMDR. Para el resto, los movimientos
oculares son insuficientes y cesan los avances, lo que requiere que
el clínico intervenga en varios puntos o se arriesgue a que el
paciente se retraumatice por la información perturbadora que, con
toda probabilidad, tendrá mucha carga emocional. Las estrategias
alternativas de EMDR para desbloquear el procesamiento de la
información son especialmente importantes cuando se utilizan
procedimientos con pacientes extremadamente perturbados (véanse
los Capítulos 7 y 10).
No es posible predecir del todo las asociaciones que pueda tener el
paciente. Por ejemplo, si Eric hubiera visto a un amigo morir en
combate debido a la incompetencia de alguien, podría haber sufrido
una intensa abreacción, o una reexperimentación, del
acontecimiento. Los terapeutas, por tanto, deben estar formados en
los procedimientos de EMDR y observar una sesión de
procesamiento en la que haya material muy cargado antes de
intentar hacer terapia EMDR con un paciente, y deben proceder con
precaución si no tienen experiencia en el manejo de respuestas
abreactivas. Además, los clínicos siempre deben usar la terapia
EMDR en un entorno clínicamente seguro y con tiempo suficiente
para que el paciente o bien procese un acontecimiento por completo
o bien regrese a un estado de equilibrio. De nuevo, no hay forma de
saber si un canal contiene material disociado que emergerá en toda
su extensión una vez que se haya iniciado el procesamiento. En
otras palabras, el nivel de perturbación del paciente puede empeorar
mucho antes de mejorar, y el clínico debe estar completamente
preparado para esto (véase el debate sobre recogida de historia y
precauciones, incluido en el Capítulo 4, y sobre la fase de
preparación, cubierto en Capítulo 5, indispensables para sentar
unas bases terapéuticas apropiadas).
DE DISFUNCIONAL A FUNCIONAL
Los terapeutas que han recibido formación indican sistemáticamente
que durante el procesamiento EMDR las imágenes, las emociones y
las cogniciones negativas de sus pacientes se vuelven menos
vívidas y menos válidas, mientras que las imágenes, las emociones
y las cogniciones positivas se vuelven más vívidas y más válidas.
Una buena metáfora para que apliquen aquí los clínicos es la de un
tren que va recorriendo su trayecto. Inicialmente, la información
empieza el recorrido en formato disfuncional. Cuando se estimula el
procesamiento de información, se va desplazando como un tren por
las vías. Durante el procesamiento acelerado que surge con cada
tanda, el tren recorre el camino hasta la siguiente parada. En cada
«meseta» o parada, se libera parte de la información disfuncional y
se añade algo de información adaptativa (o menos problemática),
igual que en cada parada se bajan del tren algunos pasajeros y
suben otros. Al final del tratamiento EMDR, la información diana
está completamente procesada y el paciente llega a una resolución
adaptativa. Metafóricamente hablando, el tren ha llegado a su
destino final.
Los clínicos deben recordar que hasta que se complete el
procesamiento, las declaraciones del paciente con respecto al
material de la diana no serán completamente funcionales. Estas
verbalizaciones solo manifiestan, o describen, la meseta inmediata;
indican el estado actual de la información procesada. Estas
declaraciones provisionales no adaptativas pueden tentar al clínico a
cuestionar verbalmente al paciente o a utilizar la reestructuración
cognitiva. Pero esto sería un error, porque equivale a invitar al
paciente a bajarse del tren en una parada intermedia (y
desagradable). Debido al énfasis de la terapia EMDR en la
autocuración, cualquier intento prematuro de intervención por parte
del terapeuta puede ralentizar o detener el procesamiento de
información del paciente. De hecho, cuando se pasa de una meseta
de información a la siguiente tanda, el clínico debería dirigir al
paciente (tanto como sea posible) a que simplemente piense en el
enunciado anterior, y no debería intentar repetirlo. El paciente sabe
lo que acaba de decir. De nuevo, metafóricamente, cuando abrimos
el sistema de procesamiento de información, permitimos que el tren
avance. El trabajo del clínico es, siempre que sea posible,
mantenerse alejado de las vías.
REDES NEURONALES DISPARES
Por reiterar, el modelo PAI postula que los síntomas del TEPT son
causados por información perturbadora almacenada en la memoria
en el cerebro. Esta información se almacena de la misma forma en
que se experimentó inicialmente, porque el sistema de
procesamiento de información, por alguna razón, se ha bloqueado.
Incluso años después, puede que la víctima de violación aún
experimente miedo, vea la cara del violador y sienta sus manos
sobre su cuerpo, como si la agresión estuviera ocurriendo de nuevo.
En efecto, la información está congelada en el tiempo, aislada en su
propia red neuronal y almacenada en su forma perturbadora original
específica del estado. Debido a que la intensidad de las emociones
ha bloqueado de forma eficaz el recuerdo en una red asociativa
restringida, la red neuronal en la que se almacena la información
antigua está realmente aislada. No puede producirse ningún
aprendizaje nuevo porque la información terapéutica posterior no
puede conectarse asociativamente con ella. Por tanto, cuando
surgen pensamientos sobre el incidente, estos todavía están
conectados con todas las atribuciones negativas del suceso original.
También se almacenan los resultados de años de terapia hablada,
de lectura de libros de autoayuda y de experimentar situaciones
contrarias, pero residen en su propia red neuronal. En parte, es la
disparidad entre esta información terapéutica y la información
almacenada de manera disfuncional lo que lleva al paciente a la
consulta del terapeuta para recibir tratamiento y lo que le hace decir:
«Yo no debería ser así».
Aunque puede que los veteranos de combate, las víctimas de
abusos sexuales y las víctimas de violaciones sepan a nivel
intelectual que no tienen la culpa de lo que les sucedió,
normalmente siguen luchando con las cogniciones negativas y las
emociones perturbadoras. De nuevo, este conflicto parece deberse
al hecho de que la información que es diferente se almacena en
redes neuronales separadas. El modelo PAI sugiere que el momento
de revelación (insight) e integración se produce cuando las dos
redes neuronales se conectan entre sí. Cuando el sistema de
procesamiento de información se activa y se mantiene en un modo
dinámico, se pueden establecer las conexiones apropiadas entre las
dos redes. Los clínicos pueden observar una transmutación de la
información después de cada tanda, a medida que el material de la
diana se conecta y se reorganiza gracias a la información más
positiva. Se postula que el recuerdo resuelto de forma adaptativa
después se vuelve a almacenar de un modo alterado mediante el
proceso de reconsolidación de la memoria (Suzuki et al., 2004;
véase el Capítulo 12). Al final del procesamiento EMDR, el clínico
pide al paciente que acceda a la diana original; después de una
sesión con resultados positivos, el recuerdo aparecerá de manera
espontánea de un modo más positivo y se integrará con emociones
y autoatribuciones adecuadas.
APLICACIONES DE LA TERAPIA EMDR EN
OTROS TRASTORNOS
Las aplicaciones clínicas de la terapia EMDR no se limitan al TEPT.
Según indica el modelo PAI, las demandas sin base orgánica o que
no están causadas por información inadecuada tienen sus raíces en
recuerdos insuficientemente procesados, almacenados de manera
inapropiada en el cerebro. Estos recuerdos no procesados pueden
incluir el impacto de interacciones disfuncionales de la familia de
origen, junto con otras experiencias y relaciones perjudiciales a lo
largo de la vida de la persona. Los recuerdos se codifican con las
emociones, creencias y sensaciones físicas que ocurrieron en el
momento del acontecimiento. Cuando sucede algo en el presente,
se conecta con la red de memoria existente para ser entendido, y
esta conexión es la base de las reacciones actuales. En
consecuencia, los rasgos, conductas, creencias, emociones y
sensaciones corporales disfuncionales son manifestaciones de los
recuerdos no procesados. Para tratar estos atributos negativos con
terapia EMDR, se identifica el recuerdo almacenado
fisiológicamente que constituye la base de la patología, se accede a
él y se procesa hasta su resolución. En resumen, según el modelo
PAI, las experiencias inadecuadas o no procesadas son el origen de
la patología en todo el espectro clínico, y las experiencias
procesadas son la base de la salud mental.
En consecuencia, el éxito de los resultados de la terapia EMDR con
víctimas de trauma ha dado lugar a que se aplique a una gran
variedad de trastornos. Fundamentalmente, se aplican los principios
ya establecidos del reprocesamiento. El modelo PAI predice que la
mayoría de las experiencias perturbadoras pueden tratarse con
éxito, independientemente de su origen.
Un trauma con «T grande» (es necesario un acontecimiento del
Criterio A para diagnosticar el TEPT), como violaciones, abusos
sexuales o experiencias de guerra, tiene un impacto evidente en sus
víctimas en cuanto a cómo se comportan, piensan y se sienten
acerca de sí mismos, y en su susceptibilidad de experimentar
síntomas pronunciados, como pesadillas, flashbacks y
pensamientos intrusivos. Estas víctimas se atribuirán a sí mismos
creencias como: «Estoy indefenso», «No valgo nada» o «No tengo
el control». Por supuesto, los pacientes que no han experimentado
dichos traumas también pueden atribuirse creencias negativas
dominantes, tales co-mo: «No valgo nada», «Estoy indefenso» o
«Me van a abandonar». Las autoafirmaciones negativas de muchos
de estos pacientes parecen provenir de las experiencias de la
primera infancia. Por tanto, cuando se les pide que califiquen en una
escala de 0 a 10 puntos cómo se sienten con respecto a un
acontecimiento representativo de su familia de origen que ayudó a
que tuvieran estas creencias, puede que indiquen un 8, 9 o 10. Al
igual que las víctimas de trauma con «T grande», ven el
acontecimiento, lo sienten y les afecta profundamente.
Está claro que dichos pacientes no sufrieron una explosión en un
campo de minas o abusos sexuales por parte de un progenitor. Sin
embargo, el recuerdo de algo que se dijo o que les pasó está
bloqueado en su cerebro y parece tener un efecto similar al de una
experiencia traumática. De hecho, según la definición del
diccionario, cualquier acontecimiento que haya tenido un efecto
negativo duradero sobre el yo o la psique es «traumático» por
naturaleza. En consecuencia, en la práctica EMDR estos
acontecimientos vitales adversos predominantes se conocen desde
hace mucho tiempo como traumas de «t pequeña» para no perder
de vista la naturaleza de su impacto (Shapiro, 1995a; para ver más
aplicaciones de casos, véase Shapiro, 2012; Shapiro y Forrest,
1997/2016). Toda una serie de experiencias adversas de la vida
pueden ser la base de la patología, debido a su impacto emocional.
Por ejemplo, aunque ser humillado en la escuela primaria no se
puede designar como un «trauma» para el diagnóstico del TEPT, a
nivel emocional, dicho acontecimiento puede considerarse el
equivalente evolutivo de ser excluido de la manada. El impacto
puede ser afectivamente devastador, con efectos duraderos.
En la última década varios estudios han apoyado este principio
básico del modelo PAI al señalar que los acontecimientos adversos
generales de la vida daban como resultado un número igual o mayor
de síntomas de TEPT que un gran trauma (p. ej., Gold, Marx, Soler-
Baillo y Sloan, 2005; Mol et al., 2005; Robinson y Larson, 2010).
Estos acontecimientos vitales incluían temas tan omnipresentes
como problemas en las relaciones, en el trabajo y en la escuela. Lo
que indica una disfunción pronunciada es que el recuerdo del
acontecimiento aún provoca autoatribuciones, emociones y
sensaciones físicas negativas similares a las que existían el día en
que se creó originalmente el recuerdo. La diana terapéutica es el
recuerdo perturbador tal como está almacenado actualmente,
porque la información disfuncional ha sentado las bases de la
patología actual. Aunque una gran variedad de afecciones son
susceptibles de experimentar un cambio, el diagnóstico específico
es menos importante que focalizar adecuadamente en las
experiencias previas que están generando los síntomas,
características y comportamientos disfuncionales del paciente. Por
ejemplo, el trastorno dismórfico corporal y el síndrome de referencia
olfativo se han tratado con éxito procesando con EMDR el supuesto
acontecimiento etiológico (Brown et al., 1997; McGoldrick, Begum y
Brown, 2008). En la mayoría de los casos, el acontecimiento inicial
en el que se hizo diana no fue más que un comentario percibido
como despectivo o humillante (véase el Capítulo 12 y el Apéndice D
para una revisión general de las aplicaciones clínicas).
El principio de PAI con respecto al impacto del trauma y otros
acontecimientos adversos de la vida que no cumplen con los
criterios de trauma mayor, ha sido demostrado por la investigación.
El primer trabajo en corroborar los efectos postulados de
acontecimientos adversos de la infancia en diversos trastornos fue
un estudio de más de 17.000 pacientes de Kaiser Permanente
(Felitti et al., 1998). La investigación evaluó la prevalencia de diez
categorías de experiencias e indicó que cuantos más tipos de
experiencias adversas haya en la niñez, mayor es la probabilidad de
desarrollar problemas de salud mental como alcoholismo, abuso de
drogas y depresión, así como dolencias físicas (p. ej., enfermedades
cardíacas, hepáticas y pulmonares, cáncer, fracturas óseas). La
investigación ha continuado corroborando los efectos negativos de
experiencias adversas de la infancia, como las siguientes:
1. Los castigos físicos graves en la niñez que no alcanzan el

nivel de abuso infantil están asociados con trastornos del
estado de ánimo, trastornos de ansiedad,
abuso/dependencia de sustancias y trastornos de la
personalidad en la edad adulta (Afifi, Mota, Dasiewicz,
MacMillan y Sareen, 2012).
2. El abuso verbal por parte de los compañeros se asocia con
ansiedad, depresión y consumo de drogas (Teicher,
Samson, Sheu, Polcari y McGreenery, 2010).
3. Las experiencias vitales adversas contribuyen a desarrollar
depresión (Heim et al., 2004).
4. La relación entre experiencias infantiles adversas y psicosis
(Arseneault et al., 2011; Heins et al., 2011). De hecho, según
algunos investigadores (Read, Fosse, Moskowitz y Perry,
2014, p. 73), «contrariamente a las creencias arraigadas
entre investigadores y clínicos de orientación biológica, la
etiología de la psicosis y la esquizofrenia tienen tanta base
social [p. ej., adversidades de los primeros años de vida]
como los problemas de salud mental no psicóticos, como la
ansiedad y la depresión».
En resumen, numerosas investigaciones han indicado que las

experiencias adversas en la infancia, que incluyen disfunciones en
el hogar, problemas con los compañeros, humillaciones y fracasos,
pueden tener efectos profundos y duraderos. Como plantea el
modelo PAI, la causa son los recuerdos no procesados de estos
acontecimientos que se almacenan fisiológicamente con los
elementos cognitivos, afectivos y somáticos que se experimentaron
originalmente.
EXPERIENCIAS ESTÁTICAS: EMOCIONES Y
ENUNCIADOS SOBRE CREENCIAS
Los aspectos perturbadores de los recuerdos disfuncionalmente
almacenados están asociados de forma estática, porque el sistema
no puede establecer conexiones nuevas y apropiadas. La
información almacenada en la red neurofisiológica de memoria
puede manifestarse mediante todos los elementos del
acontecimiento: imágenes, sensaciones físicas, sabores y olores,
sonidos, emociones y cogniciones tales como enunciados sobre
valoraciones y creencias. Cuando se estimula el trauma no resuelto,
el paciente no solo ve lo que ocurrió, sino que también puede volver
a experimentar las emociones y las sensaciones físicas que sintió
en ese momento. Algunos investigadores creen que el hecho de que
se mantengan los elementos perturbadores, lo que incluye fuertes
sensaciones físicas, se debe a un almacenamiento inadecuado en la
memoria a corto plazo y no en la memoria a largo plazo, que sería la
apropiada (Horowitz, 1986, 2011), o al almacenamiento en sistemas
episódicos/implícitos en lugar de en sistemas semánticos (véase
Stickgold, 2002, 2008; Van der Kolk, 1994, 2002, 2014). Si es así, el
éxito del procesamiento EMDR incluye un cambio dinámico de la
información hacia un almacenamiento funcional en la memoria a
medida que se va metabolizando y asimilando, lo que significa que
lo útil se aprende y queda disponible, con las emociones adecuadas,
para su uso en el futuro.
Aunque las creencias y autoatribuciones negativas de la persona se
transforman simultáneamente junto con las otras manifestaciones
del trauma, no se les da más importancia que a las experiencias
sensoriales. Se las denomina «metapercepciones» porque no son
parte de la experiencia sensorial, sino que interpretan la experiencia
y requieren del lenguaje.
El lenguaje no es un componente necesario del trauma original,
como se ha visto, por ejemplo, por los efectos negativos de los
abusos sexuales y físicos en bebés preverbales. Por ejemplo, a
muchos niños se les encierra en el armario y se abusa de ellos
antes de que puedan hablar, pero claramente tienen síntomas de
TEPT. Puede que algunos terapeutas cognitivos digan que un niño
al que se le mete en una habitación con un tigre, no temería a la
bestia a menos que fuera lo suficientemente mayor como para saber
que un tigre es peligroso. Sin embargo, parece obvio que si el tigre
se girase y rugiera al niño, independientemente de su edad, le
provocaría miedo y posiblemente un trauma. Esto ilustra una de las
respuestas genéticamente codificadas en los seres humanos, las
cuales se han desarrollado a lo largo de la evolución y no requieren
el estímulo del lenguaje. Por tanto, si bien las creencias de una
persona, establecidas a través del lenguaje, son síntesis de la
experiencia clínicamente útiles, son las emociones que las
alimentan lo que constituye el elemento fundamental de la patología.
La idea de que las experiencias pasadas sientan las bases de la
disfunción actual no es nada nuevo, pero examinémoslo en el
contexto de la terapia EMDR, en términos del almacenamiento de la
memoria y del modelo PAI específicamente. Imaginemos que una
niñita está caminando junto a su padre y alza la mano para agarrar
la suya. En ese momento, el padre, deliberada o inadvertidamente,
echa el brazo hacia atrás y golpea a la niña en la cara. La niña
experimenta una intensa emoción negativa, que podría verbalizarse
como: «No puedo conseguir lo que quiero; hay algo malo en mí».
(Este acto de culparse a una misma es casi predecible: los niños
suelen asumir la culpa de los errores o fallos de sus padres, un
hecho que es más dolorosamente obvio en el caso de las víctimas
de abuso sexual, que se culpan a sí mismas de estos. Esta
tendencia también puede ser causada por procesos evolutivos que
codifican la sumisión a la autoridad como complemento necesario
para la supervivencia). Las emociones, tal vez sentimientos intensos
de inutilidad e impotencia, y las imágenes, sonidos y el dolor del
golpe se almacenan en el sistema de memoria de la niña. Esta
experiencia se convierte en «fuente», un acontecimiento principal en
su vida que determinará su definición de sí misma; en el modelo
PAI, se llama «nodo». Como está claro que los recuerdos se
almacenan de modo asociativo, es probable que el siguiente
acontecimiento que represente un rechazo similar se enlace con el
nodo en la continua creación de una red neuronal de memoria
almacenada a nivel fisiológico que será fundamental para la
definición que haga la niña de su autoestima. Las experiencias
posteriores de rechazo por parte de la madre, los hermanos, los
amigos y otras personas pueden conectarse con el nodo en canales
de información asociada. Incluso antes de que se desarrolle
adecuadamente el lenguaje, todas las diferentes experiencias
infantiles que contienen sentimientos similares de impotencia,
desesperación e inadecuación se almacenan como información que
se conecta a una red de memoria organizada en torno al nodo de la
experiencia original previa. Las experiencias positivas no se asimilan
en esa red, porque el nodo viene definido por las emociones
negativas.
Cuando hay suficiente lenguaje para formular un autoconcepto,
como por ejemplo: «No puedo conseguir lo que quiero; hay algo
malo en mí», la verbalización se conecta asociativamente con la red
mediante la emoción generada por el significado de esas palabras.
Básicamente, una vez que se establece la conceptualización verbal
con carga emocional en la red neuronal, se puede considerar que se
generaliza a cada una de las experiencias posteriores almacenadas
como información en la red de memoria. El proceso continúa en la
adolescencia, por ejemplo, cuando esta niña experimenta el rechazo
de un maestro o de un novio. Así, puede que todos los
acontecimientos posteriores relacionados se conecten al mismo
nodo y adopten las atribuciones de la experiencia inicial. Por tanto,
la evaluación asociada con dicho acontecimiento no se limita a una
declaración específica de la función (p. ej., «No puedo conseguir lo
que quiero en este momento»), sino que está conectada al
enunciado disfuncional generalizado «No puedo conseguir lo que
quiero; hay algo malo en mí».
¿Qué sucede cuando la niña llega a la edad adulta y ocurre algo
que parece —o incluso amenaza con convertirse en— un rechazo?
Esta nueva información se asimila en la red de memoria y la idea
«No puedo conseguir lo que quiero; hay algo malo en mí» y sus
emociones se generalizan y se asocian con ella. Con el tiempo, la
acumulación de acontecimientos relacionados produce una profecía
autocumplida; por tanto, cualquier mínima sugerencia o posibilidad
de rechazo puede disparar la red neuronal con la cognición
dominante de «Hay algo malo en mí». El comportamiento y las
atribuciones resultantes de esta persona en el presente son
disfuncionales, porque lo que los motiva y alimenta son la emoción,
el miedo, el dolor y la impotencia intensos de esa primera
experiencia, ahora compuesta por todas las experiencias
posteriores. Por tanto, el dolor de la infancia continúa disparándose
en el presente, y debido a la naturaleza asociativa de la memoria y
la conducta, las respuestas actuales de la mujer y las evaluaciones
de sí misma y del mundo serán disfuncionales. Cuando la mujer se
encuentre en una situación social o de trabajo y desee algo, se
estimulará la red neuronal con las emociones verbalizadas mediante
«No puedo conseguir lo que quiero; hay algo malo en mí», y las
emociones, el nivel de perturbación y la creencia autodenigrante
asociados dificultarán seriamente su conducta funcional en el
presente.
RESOLUCIÓN
La resolución de la perturbación se logra mediante la estimulación
de los procesos de autocuración innatos del paciente. Como se
comentó previamente, uno de los principios fundamentales del
modelo PAI es la noción de un impulso dinámico hacia la salud
mental. El mecanismo de procesamiento de la información está
diseñado fisiológicamente para resolver perturbaciones psicológicas,
del mismo modo que el resto del cuerpo está organizado para curar
una herida física. Según nuestro modelo, la disfunción psicológica,
con todos sus elementos complejos de falta de autoestima y
autosuficiencia, está generada por la información almacenada en el
cerebro. Mediante la terapia EMDR, se accede a esta información,
se procesa y se resuelve de forma adaptativa. Como se explicó
anteriormente, al pedirle al paciente que traiga a la conciencia una
imagen del acontecimiento original se estimula la información
almacenada fisiológicamente. Los movimientos oculares (u otros
estímulos) activan el mecanismo de procesamiento de información,
y con cada tanda, se asimila información nueva y adaptativa en la
red de memoria, transformando el material de la diana hasta que
llega a un estado saludable y funcional.
Por ejemplo, durante una sesión de procesamiento EMDR, una
paciente que comienza con una imagen de su padre maltratador
inclinándose hacia ella de forma amenazante puede indicar
espontáneamente que se ha visto a sí misma haciéndose cada vez
más alta hasta llegar a su altura. A medida que la información
antigua evoluciona hacia una resolución terapéutica y saludable con
las tandas sucesivas, la paciente espontáneamente podría decir
algo así como: «Estoy bien; papá realmente tenía un problema». El
cambio de esta evaluación es una parte integral de la nueva
experiencia afectiva y sensorial, que ahora dominará siempre que la
red neuronal se active mediante estímulos internos o externos. En
otras palabras, a medida que la información se transmuta, la imagen
cambiante corresponde a cambios afectivos y de autoevaluación,
que se vuelven parte del modo en que se almacena ahora la
experiencia.
La paciente ahora se comporta automáticamente de manera
diferente, ya que la creencia subyacente es «Estoy bien» en lugar
de «Hay algo malo en mí». Para la mayoría de los pacientes, un
tratamiento exitoso de EMDR da como resultado una nueva
cognición positiva que se generaliza en toda la red neuronal. Por lo
tanto, cualquier recuerdo asociado (p. ej., otras amenazas del padre
maltratador de la mujer de nuestro ejemplo) al que se accede
después del tratamiento dará como resultado que emerja la
cognición positiva («Estoy bien») junto con las emociones
apropiadas. La resolución terapéutica se revela en todos los
aspectos de la diana (imágenes, sensaciones físicas, emoción y
cogniciones) y en acontecimientos asociados pasados y presentes,
así como en un cambio de comportamiento apropiado.
CONGELADO EN LA INFANCIA
La observación clínica de las sesiones de tratamiento EMDR indica
que los resultados terapéuticos a menudo se logran a través de la
aparición progresiva de una perspectiva adulta, particularmente en
los casos en que el paciente estaba previamente bloqueado en las
respuestas emocionales de un trauma infantil. Muchas experiencias
de la infancia están impregnadas de una sensación de impotencia,
de falta de opciones, falta de control e inadecuación. Incluso en las
mejores infancias existen momentos en los que el niño se siente
descuidado, abandonado e impotente, como cuando los padres
salen por la noche. El modelo PAI postula que incluso estas
experiencias normales pueden ser acontecimientos almacenados
fisiológicamente que causan disfunciones.
El lenguaje del paciente a menudo incluye expresiones de estados
infantiles tales como impotencia, falta de opciones, miedo e
inadecuación. Por ejemplo, la paciente de cincuenta años que habla
con su madre y comienza a reaccionar con miedo, frustración y
ansiedad, no está reaccionando a la mujer discapacitada que hoy en
día tiene setenta y cinco años y está al teléfono. Más bien
experimenta las emociones de su infancia debido a la estimulación
de la red neuronal asociada con su madre, basada en recuerdos
fuente anteriores que incluyen emociones intensas de miedo y falta
de seguridad. Fundamentalmente, la paciente no puede reaccionar
con calma ante su madre hasta que los recuerdos anteriores estén
adecuadamente procesados y relegados a su lugar correcto en el
pasado.
A medida que EMDR activa el sistema de procesamiento de
información y lo mantiene en un estado dinámico, la culpa y el
miedo de la perspectiva del niño pueden transmutarse
progresivamente en la perspectiva adulta de responsabilidad
apropiada, seguridad y confianza en la propia capacidad de tomar
decisiones. Las percepciones, como la falta de control,
perfectamente válidas en la infancia o durante una violación o una
situación de combate, ya no son ciertas para el adulto en el
presente.
Es importante entender el paralelismo entre las experiencias
negativas de la infancia y las experiencias de las víctimas de
trauma. En ambos casos suele haber sentimientos de culpa e
inadecuación, además de falta de control, de seguridad u opciones.
Presumiblemente, un nodo disfuncional se establece en la infancia
(durante las etapas evolutivas) cuando no se asimila información
positiva en la red neuronal durante el período crítico inmediatamente
posterior a una experiencia perturbadora (p. ej., puede que el niño
no sea consolado después de lesionarse). La naturaleza de los
nodos preexistentes, así como la intensidad de los factores de
estrés posteriores, pueden determinar la formación de síntomas
pronunciados de TEPT. En adultos víctimas de trauma, la presencia
de un nodo disfuncional preexistente puede explicar por qué el
procesamiento con EMDR de los recuerdos crónicos del trauma
sufrido en la edad adulta suele dar como resultado que el paciente
indique la aparición de recuerdos de la infancia temprana con
emociones similares. El reprocesamiento adecuado de la
información permite al paciente reconocer condiciones o
circunstancias presentes apropiadas tanto a nivel emocional como
cognitivo. Lo que hemos observado en un gran número de pacientes
de terapia EMDR es su evolución progresiva hacia un estado de
autoaceptación presente en el que tienen una sensación de
seguridad y control.
PSICOTERAPIA «LIBRE DE TIEMPO»
La psicoterapia tradicional ha estado sujeta al tiempo en el sentido
de que sus efectos ocurren solo después de un período prolongado
de tiempo. La terapia convencional usa procedimientos verbales (en
vez de con base fisiológica) para transformar la información que
está bloqueada de manera disfuncional en el cerebro (véase
también Van der Kolk, 2002, 2014). En el modelo PAI, la curación de
la disfunción psicológica se considera comparativamente «libre de
tiempo», porque se pueden observar efectos de tratamiento rápido
cuando se inicia el procesamiento EMDR, independientemente de la
cantidad de acontecimientos perturbadores y de cuánto tiempo haya
transcurrido.
Como se comentó previamente, los tratamientos EMDR se pueden
focalizar en recuerdos de la infancia temprana, en traumas
posteriores o en situaciones actuales para producir un efecto
terapéutico positivo porque la red neuronal tiene enlaces asociativos
con todos los acontecimientos que son similares. Mientras el
paciente mantiene la diana en mente, se estimula la información
disfuncional. El sistema de procesamiento de información se activa
mediante tandas de estímulos bilaterales de atención dual, y el
acontecimiento traumático pasa a una resolución adaptativa con
unas emociones, una autoatribución y una evaluación general
apropiadas. Dado que la información está conectada
asociativamente, muchos recuerdos similares pueden verse
afectados durante la sesión de tratamiento, y es posible que las
nuevas emociones y cogniciones positivas se generalicen a todos
los acontecimientos agrupados en la red de memoria.
Dado que las víctimas de violación múltiple, víctimas de abusos
sexuales y veteranos de guerra pueden tener numerosos sucesos>
traumáticos en su historia, opcionalmente el clínico puede reunir los
recuerdos del paciente en grupos que incluyen señales y estímulos
paralelos, como recuerdos de camaradas heridos en combate o
recuerdos de actos abusivos por parte de un hermano mayor.
Posteriormente, el tratamiento EMDR hace diana activamente en un
acontecimiento que representa a todo el cluster, lo que a menudo
permite un efecto de generalización sobre todas las experiencias
asociadas.
Los cambios durante el tratamiento EMDR ocurren con rapidez en
comparación con el tratamiento convencional presumiblemente
porque (1) se puede hacer diana en los recuerdos en clusters, (2) se
accede directamente al material disfuncional dependiente del
estado, (3) se emplean protocolos focalizados (que se explican en
capítulos posteriores) y (4) la estimulación del sistema innato de
procesamiento de información aparentemente transforma la
información directamente a nivel fisiológico.
La capacidad de los efectos del tratamiento EMDR para estar
liberados de restricciones temporales en comparación con otros es
análoga a la capacidad de las personas para soñar secuencias
extremadamente largas de acontecimientos en solo 45 minutos de
sueño REM. Aparentemente, mecanismos similares en el estado de
sueño y el estado PAI de la terapia EMDR permiten un cambio
fisiológico rápido en el material cognitivo-emotivo (véase también
Stickgold, 2002). Aunque este efecto de procesamiento se puede
encontrar en muchas personas después de un sueño relacionado
con una pequeña perturbación, parece que es necesaria una
intervención activa y consciente para que se produzca una influencia
similar en varios tipos de material traumático. Durante el tratamiento
EMDR, el procesamiento adaptativo de recuerdos se mantiene de
modo dinámico; es decir, los procedimientos EMDR mantienen
activo el mecanismo de procesamiento de información. Esto
contrasta radicalmente con la rememoración de acontecimientos de
forma estática, típico de las terapias verbales a largo plazo.
En la terapia EMDR, la recogida de historia, los procedimientos
dirigidos de procesamiento y los protocolos de tratamiento reflejan
un modelo con énfasis en afinar el foco terapéutico. Como se
mencionó anteriormente, el modelo incorpora las nociones de
autocuración y de recuperación generada de forma espontánea una
vez que se accede a los nodos adecuados y se activa el sistema de
procesamiento de información (exceptuando, obviamente, los
trastornos de base química u orgánica).
Aquí se establece una analogía con el tratamiento médico de la
enfermedad: así como el uso de los medicamentos modernos nos
hizo revisar nuestras suposiciones sobre la cantidad de tiempo
requerido para curar diversas dolencias físicas, también el uso de la
terapia EMDR nos obliga a examinar nuestras nociones
preconcebidas sobre el tiempo requerido para sanar las heridas
psicológicas.
De acuerdo con el modelo PAI, el clínico EMDR cataliza el equilibrio
bioquímico apropiado necesario para el procesamiento. Por ejemplo,
el estado alterado del cerebro causado por la atención focalizada y
los movimientos oculares simultáneos (o estimulación alternativa)
puede provocar la activación específica de los sistemas límbico y
cortical (Stickgold, 2002, 2008; véase también el Capítulo 12). Esta
interacción puede ser la base de los rápidos efectos del tratamiento.
Sin embargo, el tratamiento terapéutico completo implica el uso de
procedimientos y protocolos clínicos que maximizan el efecto
beneficioso. Cada historial clínico (como se comenta en el Capítulo
4) incluye indicadores de la preparación del paciente y exige planes
de tratamiento y niveles de apoyo terapéutico únicos. Los clínicos
EMDR han descubierto que mediante el uso de los protocolos
estructurados, normalmente unas pocas sesiones pueden despejar
un área de disfunción que podría haber resistido a meses de terapia
previa.
La mente del clínico debe estar abierta a la posibilidad de que se dé
un cambio rápido, profundo y multidimensional en el paciente que se
puede mantener a lo largo del tiempo. Para aquellos clínicos
entrenados en un modelo a largo plazo como el psicoanálisis, esto
podría ser difícil de aceptar. Sin embargo, permítanme insistir en
que las observaciones clínicas de las sesiones de procesamiento
EMDR han revelado que no se omite ninguna etapa pertinente de
curación: los símbolos se vuelven claros, se producen revelaciones
o insights, se aprenden lecciones y se experimentan las diversas
etapas de resolución emocional, aunque de forma acelerada (véase
también Wachtel, 2002).
Independientemente de la modalidad psicológica utilizada por el
clínico, es lógico que cualquier cambio terapéutico se base, en
última instancia, en un cambio fisiológico de la información
almacenada en el cerebro (véase el Capítulo 12 para obtener datos
neurofisiológicos sobre el tratamiento EMDR). Podría ser útil para
los clínicos considerar la distancia relativamente corta implicada en
una sinapsis. Incluso en la terapia psicodinámica a largo plazo, los
insights se producen en un único momento en el tiempo; en el
modelo PAI, los insights se producen cuando conectan dos redes
neuronales.
DIANAS
La clave del cambio psicológico es la capacidad de facilitar un
procesamiento apropiado de la información. Esto significa hacer
conexiones entre asociaciones más sanas. Se utilizan dianas
específicas para obtener acceso a las redes de memoria
disfuncionales. Basándonos en la observación clínica, parece que
cualquier manifestación de la información almacenada se puede
utilizar como diana para el procesamiento EMDR. Por tanto, un
sueño, un recuerdo y la conducta actual resultan focos útiles porque
todos estimulan la red neuronal específica que contiene la
información perturbadora. Por ejemplo, puede que un veterano de
guerra tenga una pesadilla recurrente en la que es asesinado, un
recuerdo de recibir un disparo, o una reacción de ansiedad ante los
ruidos fuertes, junto con una creencia generalizada sobre la falta de
control. Todos estos elementos se pueden combinar en un plan de
tratamiento adecuado. Una vez que se activa el sistema de
procesamiento de información, los elementos disfuncionales se
pueden metabolizar, y se resuelve la demanda que presenta el
paciente mediante una conexión progresiva de la diana con material
más adaptativo.
Además, hay una serie de indicaciones de que existen redes de
memoria obstruidas en las que se puede hacer diana, las cuales
incluyen lapsos de memoria, disociaciones y el hecho de que se
encuentre un acceso restringido al material negativo.
Acceso restringido al material negativo

Un indicador de una red de memoria obstruida es la situación en la
que el paciente solo es capaz de recuperar recuerdos negativos
incluso cuando se han experimentado otros acontecimientos
positivos. Por ejemplo, la demanda que presentaba una paciente era
que, durante dos años, había sentido que una «nube negra»
colgaba sobre su cabeza. Ella estaba muy unida a su padre, que
había sufrido una muerte terrible en una residencia de la tercera
edad de la que ella no había podido hacer nada al respecto. Cada
vez que intentaba pensar en su padre, o cada vez que algo
estimulaba su recuerdo, las únicas imágenes que surgían eran de
su sufrimiento en la residencia. El procesamiento EMDR se focalizó
en estas imágenes. Posteriormente, para verificar la eficacia del
tratamiento, se le dijo a la paciente que pensara en su padre y se le
preguntó: «¿Qué te llega?». Ella indicó que vio espontáneamente
una foto de los dos en una fiesta. Cuando se le pidió que borrara la
imagen y volviera a pensar en su padre, se produjo el mismo tipo de
resultado. Las imágenes positivas estaban conectadas con una
sensación de paz, y la nube negra se había desvanecido. La
investigación también ha indicado que los recuerdos positivos
aumentan después del tratamiento con EMDR (Sprang, 2002).
Según el modelo PAI, la información negativa se mantiene
disfuncionalmente en forma excitatoria y, en consecuencia, hay más
probabilidades de estimular esta que otras asociaciones. Por tanto,
aunque se almacenan muchos tipos de información en la red de
memoria asociativa, se bloquea el acceso a todos excepto al
material negativo altamente cargado. Cuando los acontecimientos
perturbadores han sido procesados, quedan resueltos de un modo
más neutral, de manera adaptativa, con cogniciones que verbalizan
unas emociones más apropiadas (en el ejemplo anterior, una de
estas cogniciones sería «Ahora está en paz»). Entonces pueden
surgir los recuerdos positivos. Como resultado, cualquier señal
interna o externa que extraiga información de la red de memoria
seleccionada ya no accede solo a la información disfuncional. Por
ejemplo, si a la paciente de nuestro ejemplo se le pide que piense
en su padre o si escucha algo sobre el padre de otra persona, ya no
estará limitada a pensamientos sobre los sucesos de la residencia
de ancianos. Una vez que se procesan adecuadamente los
recuerdos perturbadores, las señales permiten el acceso a otros
aspectos más positivos de la red neuronal.
Lapsos de memoria
Las víctimas de abuso sexual infantil a menudo indican que son
incapaces de recuperar muchos recuerdos de los años durante los
cuales se produjeron los abusos sexuales. Parece que la
información altamente cargada sobre el abuso bloquea el acceso al
resto de la red de memoria de la infancia. Una vez que se procesa el
trauma, el paciente puede recordar numerosos acontecimientos
positivos, como experiencias con amigos que ocurrieron durante esa
época. A medida que toda la red de memoria va estando disponible
y se desbloquean los recuerdos felices, cambia automáticamente el
autoconcepto del paciente. Como resultado del aumento de
recuerdos y asociaciones de la infancia de la paciente, esta es
capaz de redefinirse como una persona con habilidades positivas,
una historia y un futuro.
Disociación
Los pacientes pueden presentar numerosos síntomas pero no tener
recuerdos del acontecimiento traumático que les podría haber
llevado a este estado. En estos casos, los síntomas parecen ser una
manifestación de la información almacenada disfuncionalmente. Sin
embargo, no se presupone la naturaleza o la precisión de los
hechos del acontecimiento original. Los clínicos deben tener mucho
cuidado de no guiar al paciente ni hacer interpretaciones (véase la
sección «Falso recuerdo» en el Capítulo 11).
Debe recordarse que el material disociado podría no ser más que
información que no está disponible para la conciencia porque está
almacenada en forma dependiente del estado en una red neuronal
aislada. A medida que se procesa la información, puede aparecer en
la conciencia. Sin embargo, una imagen es solo una de las muchas
manifestaciones posibles de la información almacenada de forma
disfuncional, y puede que el verdadero recuerdo visual nunca se
pueda recuperar. Sin embargo, los clínicos han señalado que al
hacer diana en otros aspectos del recuerdo almacenado, tales como
sonidos, olores, pensamientos, sentimientos, sensaciones o los
síntomas actuales (incluida la sensación de peligro del paciente),
muchos de estos pacientes recuperan imágenes visuales del
acontecimiento disociado. De hecho, diversos estudios han indicado
que los movimientos oculares mejoran la recuperación de la
memoria episódica (p. ej., Christman et al., 2003; Nieuwenhuis et al.,
2013). Más importante aún, sin embargo, es que los síntomas
actuales pueden desaparecer incluso si no hay recuperación de
imágenes. Las sesiones de terapia EMDR han demostrado que
puede producirse un procesamiento eficaz tanto si la información
aparece como imagen en la conciencia del paciente como si no.
Metafóricamente hablando, el vídeo puede estar en marcha (es
decir, la información puede estar procesándose)
independientemente de si el monitor está o no encendido.
En los pacientes que se fusionan con la experiencia pasada durante
las abreacciones ocurren otros tipos de disociación. Las
abrumadoras sensaciones y reacciones emocionales
experimentadas a medida que se va accediendo al acontecimiento
son indicadores de que la información se ha mantenido de forma
disfuncional. A medida que se procesa con éxito la información, los
pacientes a menudo exclaman: «Ah, estoy aquí», y añaden: «No
estoy en Irak» o «No estoy en mi antigua casa» o «No estoy en
peligro».
Del mismo modo, una falta total de emociones apropiadas, algo que
también revela el paciente que usa términos como «entumecido» o
«bloqueado» cuando se accede a un acontecimiento traumático, es
un indicador de que la información se ha almacenado de manera
disfuncional. En estos casos, los pacientes pueden recuperar las
emociones, normalmente con un alto nivel de perturbación, durante
las fases iniciales de procesamiento. Cualquier respuesta disociativa
inapropiada, ya sea una reacción insuficiente o excesiva a un
acontecimiento traumático, se considera indicativa de una red de
memoria bloqueada y, por tanto, es una diana adecuada para el
procesamiento EMDR.
PSICOTERAPIA INTEGRADA
Como se puede ver en el análisis previo, muchas modalidades
psicológicas encajan con la terapia EMDR. Como enfoque clínico, el
paradigma EMDR abre nuevas posibilidades terapéuticas al apoyar
una integración de los elementos clave del tratamiento de las
principales modalidades psicológicas.
En una típica sesión de EMDR de noventa minutos, el clínico
observa cambios rápidos en el paciente. Es probable que aquellos
que usan un abordaje psicodinámico noten asociaciones libres,
catarsis, abreacciones, simbolismo y material de la familia de origen.
Los conductistas observan fácilmente cadenas de aprendizaje,
generalización, respuestas condicionadas, material asociativo y
otros. El terapeuta cognitivo ve el cambio progresivo de las
estructuras y creencias cognitivas. El terapeuta gestáltico observa la
eliminación de la estática emocional, que permite al paciente
diferenciar más fácilmente la relación entre figura y fondo. El
reichiano observa el cambio de las sensaciones físicas relacionadas
con el material disfuncional. Lo que encontramos en la terapia
EMDR es un entrelazado de gran parte de lo que parece ser válido
en la psicoterapia tradicional. Básicamente, e independientemente
de los términos utilizados, lo que todas las modalidades psicológicas
tienen en común es que la información se almacena
fisiológicamente en el cerebro. Cuando se activa la sanación, los
elementos clave de la mayoría de los enfoques psicológicos quedan
representados.
Sin embargo, mientras que el modelo PAI ofrece una teoría
unificadora que se puede considerar una síntesis de todas las
modalidades psicológicas, abre además nuevos territorios al definir
la patología como información almacenada de manera disfuncional
que puede asimilarse adecuadamente mediante un sistema de
procesamiento activado de forma dinámica. Por tanto, el clínico que
utiliza la terapia EMDR adopta un nuevo rol a la hora de ayudar a
facilitar resultados positivos del tratamiento.
Los diagnósticos globales, como el trastorno de la personalidad, a
menudo sirven para «encadenar al paciente a una montaña
inamovible». El uso del modelo PAI y la terapia EMDR sugiere que
el clínico se centre en las características que generan los
comportamientos responsables de la patología en lugar de atender
principalmente a una etiqueta diagnóstica. Se considera que las
características han sido producidas por experiencias anteriores,
incluidos los modelos parentales, que se almacenan
fisiológicamente en el cerebro y que son susceptibles de cambio
mediante un procesamiento focalizado. Por tanto, una amplia gama
de experiencias adversas en la infancia, la adolescencia y la edad
adulta se pueden localizar en un espectro de trauma y pueden estar
sujetas a cambios activados por el EMDR hacia la autocuración y la
resolución.
Invitamos a cada clínico, independientemente de su orientación, a
observar los efectos del procesamiento EMDR y redescubrir todo lo
que considera cierto de su enfoque. No obstante, también se insta al
clínico a considerar el modelo propuesto de procesamiento de
información en lugar de superponer de forma anticipada sobre la
terapia EMDR un enfoque teórico encontrado anteriormente.
El modelo PAI, las mejoras de los procedimientos EMDR y los
protocolos de tratamiento han evolucionado para explicar y
maximizar los efectos del tratamiento. Por tanto, se aconseja a los
clínicos que utilicen la terapia EMDR (como se describe en capítulos
posteriores) y que observen sus resultados antes de intentar
definirla (circunscribiéndola así) y ajustarla a las modalidades
previamente mencionadas. Esta precaución puede ayudar a evitar
que los beneficios de la terapia EMDR se confinen a los límites de lo
que se ha logrado hasta el momento. Por ejemplo, si la terapia
EMDR se define simplemente como hipnosis, su utilidad estará
limitada a los efectos ya disponibles para el hipnotizador. Si se
considera únicamente como desensibilización, el terapeuta podría
ignorar dinámicas y aplicaciones esenciales. Permitir que la terapia
EMDR defina sus propios parámetros sobre la base de sus efectos
significa que se podrían superar los límites observados en otras
modalidades (véase también Norcross y Shapiro, 2002). Por tanto,
para obtener los resultados terapéuticos más completos, es crucial
que el clínico observe las respuestas del paciente sin limitaciones
preconcebidas. En la práctica, la mejor definición de la terapia
EMDR es la de una terapia centrada en el paciente, interactiva,
interaccional, intrapsíquica, cognitiva, conductista y orientada al
cuerpo. Los elementos clave de todas estas modalidades se
integran para tratar al paciente como una persona completa.
El modelo PAI plantea una serie de interacciones y efectos que
implican la importancia de los recuerdos no procesados a la hora de
conceptualizar y tratar una amplia variedad de patologías. El modelo
se ofrece como una hipótesis neurofisiológica, porque los
conocimientos actuales sobre la fisiología del cerebro aún no son
suficientes como para verificar los modelos de procesamiento de
información que subyacen a cualquier tipo de psicoterapia. Sin
embargo, la investigación ha respaldado muchos de sus postulados
y predicciones. Dado que este modelo se basa en efectos
observados del tratamiento y ha guiado con éxito la práctica y la
investigación de la terapia EMDR durante los últimos veinticinco
años, puede servir como un mapa de ruta clínico que sea a la vez
explicativo y predictivo, incluso aunque los detalles neurofisiológicos
de la hipótesis sean incorrectos.
El modelo PAI establece que existe un sistema fisiológico innato que
está diseñado para transformar la información perturbadora y
dirigirla hacia una resolución adaptativa y a una integración
psicológicamente saludable. Un trauma u otra experiencia de vida
adversa pueden alterar el sistema de procesamiento de información,
lo que provoca que las percepciones se almacenen de forma
dependiente del estado y se manifiesten mediante síntomas
pronunciados de TEPT y otros trastornos. Se cree que un sistema
de procesamiento de información que está bloqueado se puede
estimular mediante varios factores fisiológicos, los cuales incluyen
(1) descondicionamiento causado por una respuesta de relajación
obligada, (2) un cambio en el estado cerebral que potencia la
activación y el fortalecimiento de las asociaciones débiles, o 3)
alguna otra función de un mecanismo de procesamiento de
información de doble foco (véase en el Capítulo 12 un debate sobre
los mecanismos propuestos y un análisis de los datos de las
investigaciones). Se ha comprobado que la estimulación bilateral
alternativa, como los estímulos auditivos y táctiles, tiene un efecto
clínico similar al de los movimientos oculares. Como se destaca a lo
largo de este texto, los estímulos se usan dentro del contexto de
unos procedimientos focalizados y multifacéticos que también están
diseñados para apoyar y facilitar el procesamiento. Básicamente, la
hipótesis establece que la información diana se va metabolizando y
transmutando a lo largo de los canales de memoria asociados a
medida que avanza por las progresivas etapas de autocuración. La
transmutación se observa en todos los elementos de la información:
imágenes, emociones, sensaciones y creencias. A medida que la
información pasa de una forma disfuncional a una funcional, se van
disipando las manifestaciones negativas de la diana y las positivas
se vuelven más vívidas. Además, existe una incidencia
comparativamente alta de aparición de material previamente
disociado a medida que las diferentes redes neuronales de memoria
se van asociando progresivamente entre sí hasta que se llega a una
resolución adaptativa.
Dentro del PAI, se supone que la mayoría de las psicopatologías se
basan en experiencias vitales anteriores almacenadas de forma
dependiente del estado. Estos acontecimientos adversos de la vida
se pueden denominar traumas de «t pequeña» para recordar a los
clínicos el impacto que tienen. Esta denominación subraya la noción
de que los acontecimientos de la infancia pueden tener un efecto
negativo duradero sobre el yo y la psique y se pueden
conceptualizar como codificación de emociones y sensaciones
negativas que surgen espontáneamente cuando las condiciones del
presente las disparan. Por lo tanto, una humillación infantil puede
almacenarse disfuncionalmente de modo que inhiba el sentido de sí
mismo y la conducta óptima del adulto. Ciertamente, aunque se
denominó trauma de «t pequeña» para denotar la naturaleza
generalizada de este tipo de experiencias, los niños no sentían que
estos acontecimientos fuesen «pequeños». De hecho, las
humillaciones infantiles se pueden considerar el equivalente
evolutivo de ser excluido de la manada y podría ayudar a explicar
por qué una sobrecarga emocional consecuencia de que se dispare
un mecanismo de supervivencia puede dar lugar a un
almacenamiento disfuncional. Sin embargo, independientemente de
la causa o el tiempo transcurrido desde el acontecimiento, la
naturaleza asociativa de la red de memoria permite la generalización
de los efectos positivos del tratamiento para modificar la
autoevaluación y el comportamiento actuales. Tanto si la demanda
es un TEPT simple como un diagnóstico más complejo, la
transmutación a una perspectiva adulta adaptativa puede lograrse
relativamente rápido mediante este enfoque centrado, basado en la
fisiología, que parece desbloquear el sistema de procesamiento de
información y las redes de memoria.
Todos los elementos destacados de las principales modalidades
psicológicas, así como los indicadores del cambio psicológico
profundo, son evidentes en el abordaje integrado de la terapia
EMDR. Se considera que todos los procedimientos contribuyen a los
efectos positivos del tratamiento. Sin embargo, se advierte a los
clínicos de que deben ser flexibles y utilizar el modelo propuesto
como una hoja de ruta clínica para permitir la posibilidad de un
cambio psicológico expansivo que se podría lograr con una rapidez
inusual. Es necesario, por supuesto, que el clínico esté
adecuadamente formado y cualificado, dado que EMDR es tan
eficaz como la persona que lo utiliza, y serán necesarias toda la
formación y las habilidades clínicas previas para lograr el éxito
terapéutico.
CAPÍTULO 3
Los componentes de la terapia EMDR
y los efectos básicos del tratamiento
Si has construido castillos en el aire, tu trabajo no está

perdido; ahí es donde deberían estar. Ahora, coloca
debajo los cimientos.
—HENRY DAVID THOREAU
En la primera parte de este capítulo exploro en detalle la importancia

de una diana específica que se utiliza como punto focal del
procesamiento EMDR, y defino los componentes básicos, los cuales
incluyen: la imagen, las cogniciones negativas y positivas, las
emociones, las sensaciones físicas, las escalas de puntuación
emocional y cognitiva, y las escalas SUD (Unidades Subjetivas de
Perturbación) y VOC (Validez de la Cognición). Posteriormente,
describo los movimientos oculares en sí mismos, así como los
estímulos alternativos. A continuación, repaso las ocho fases de la
terapia EMDR: recogida de historia y planificación del tratamiento,
preparación, evaluación, desensibilización, instalación, examen
corporal, cierre y reevaluación. Finalmente, analizo algunos efectos
clínicos de la focalización y las experiencias típicas de los pacientes
durante el procesamiento EMDR. Al definir todos estos aspectos del
tratamiento en este capítulo, los siguientes se sitúan en el contexto
de la interacción entre paciente y clínico, proporcionando
instrucciones específicas para su uso. Los procedimientos en estos
capítulos explicativos están ilustrados principalmente por ejemplos
de casos de tratamiento de trauma. Sin embargo, estos
componentes fundamentales se emplean en todas las aplicaciones
de la terapia EMDR. Se analizan poblaciones clínicas adicionales en
los Capítulos 9 y 11.
COMPONENTES BÁSICOS DE LAS DIANAS DEL
PROCESAMIENTO EMDR
La eficacia del procesamiento EMDR depende de una focalización
eficaz. Si se utilizan las dianas incorrectas (o los componentes
incorrectos), es probable que los efectos positivos del tratamiento
sean mínimos. Para el sobreviviente de abusos sexuales, algunas
dianas adecuadas incluyen recuerdos de la primera infancia,
acontecimientos recientes que disparan la perturbación actual y
acontecimientos imaginados que incorporan conductas apropiadas
en el futuro. Al tratar un caso relativamente sencillo, como una
víctima de TEPT simple que ha sufrido un trauma como una
catástrofe natural, puede ser necesario hacer diana solo en el
recuerdo individual del acontecimiento, aunque se deben evaluar los
disparadores actuales y una plantilla positiva para abordar la
conducta evitativa (véase el Capítulo 8). Sin embargo, si el
acontecimiento ha tenido lugar en los últimos meses, quizá sea
necesario utilizar protocolos específicos de acontecimientos
recientes (véase el Capítulo 9). Es importante que el clínico esté
familiarizado tanto con los procedimientos de procesamiento como
con los protocolos específicos definidos en este texto.
Independientemente de la cantidad de aspectos clínicos que
requieran tratamiento, cada diana debe ser definida individualmente
y procesada completamente. Estas dianas son los componentes
básicos del tratamiento EMDR y merecen una atención clínica
minuciosa. Una diana completamente delineada ayuda al paciente y
al clínico a comprender el contexto y la configuración del trauma
(todos los detalles que componen el trauma y la respuesta) y dará
como resultado un procesamiento más rápido. Los parámetros más
útiles para el tratamiento son: la imagen, las cogniciones negativas y
positivas, las emociones y su nivel de perturbación, y las
sensaciones físicas. Estos aspectos de la diana deben definirse
claramente para iniciar, continuar y concluir el procesamiento EMDR.
Echemos un vistazo a cada uno de ellos.
La imagen
El clínico pide al paciente que piense en el acontecimiento, luego que
se focalice en una imagen que represente el incidente completo o la
parte más perturbadora del mismo. Poco importa que la imagen sea
nítida o no. De hecho, es bastante habitual que el paciente tenga
solo una imagen borrosa o una visión fragmentada del
acontecimiento. El objetivo es simplemente establecer una conexión
entre la conciencia y el lugar donde se almacena la información en el
cerebro.
La cognición negativa
A continuación se le pide al paciente que identifique una afirmación
que exprese la creencia negativa subyacente o la autoevaluación
desadaptativa que acompaña a la imagen. Esta afirmación se
denomina «cognición negativa». Si bien el término «cognición» se ha
usado con frecuencia para definir todas las representaciones
conscientes de la experiencia, en la terapia EMDR lo usamos para
expresar una creencia o evaluación. Por tanto, la cognición
representa la «interpretación» actual que el paciente hace de sí
mismo, no meramente una descripción. Como interpretación, la
cognición negativa responde a la pregunta «¿Cuáles son las
creencias autodenigrantes sobre mí mismo en relación al
acontecimiento?». Las cogniciones negativas incluyen declaraciones
como «Soy malo/inútil/incapaz de tener éxito». La víctima de
violación que recuerda haber sido atada y amordazada, y nos da la
afirmación «Estaba indefensa» o «Estaba asustada» no está
expresando una cognición negativa; nos está dando la constatación
de un hecho, la descripción. La terapia EMDR no puede transformar
la afirmación de esta víctima de violación, porque el procesamiento
solo afecta al material inadecuado y disfuncional. Un ejemplo de una
cognición negativa apropiada para la hipotética víctima de violación
podría ser «Estoy indefensa». Esta afirmación indica cómo se siente
actualmente acerca de sí misma cuando recuerda la violación.
Cuando se estimula el recuerdo traumático, se sienten las emociones
disfuncionalmente almacenadas y la cognición negativa sirve para
transmitir su significado. Debido a que la afirmación «Estoy
indefensa» es inapropiada o disfuncional (ya que no existe peligro o
amenaza en el presente), se puede utilizar EMDR para reprocesarla.
Para los sobrevivientes de abuso sexual, algunas cogniciones
negativas apropiadas pueden incluir: «Estoy afectada de por vida»,
«Estoy indefensa» o «No merezco amor y no puedo obtenerlo».
Observemos las siguientes características de estas cogniciones
negativas: son todos enunciados en primera persona, se expresan
en tiempo presente e implican autoatribuciones negativas debido a la
participación del paciente (aunque forzada) en el acontecimiento
traumático. Estas declaraciones indican patología. Al igual que la
imagen, las cogniciones negativas son enlaces al material
disfuncional que necesita ser procesado.
La «cognición negativa» se define como la autoevaluación negativa
que hacen las víctimas en el presente. Cuando el paciente trae a la
mente el recuerdo de un trauma que pudo haber ocurrido hace
muchos años, el clínico debe determinar cómo se experimenta
actualmente el nivel de perturbación. El paciente puede continuar
pensando inapropiadamente sobre sí mismo en relación con el
acontecimiento (con sentimientos de culpa, incapacidad, indefensión
o autodenigración), lo que demuestra que el recuerdo no se ha
resuelto. Cuando la víctima de violación recuerda la escena de
violación y declara: «Estoy indefensa» o «Estoy sucia» o «No valgo»,
estas son interpretaciones sobre el yo hechas en el presente. Debido
a que representan creencias negativas inapropiadas (objetivamente
falsas), son dianas perfectas para el procesamiento EMDR.
Quiero enfatizar que la observación clínica indica que la terapia
EMDR no lleva al paciente a falsear la historia. Por tanto, una
cognición negativa que es realmente verdadera no va a cambiar; es
decir, la observación clínica indica sistemáticamente que el
procesamiento EMDR no puede usarse para eliminar una cognición
negativa verdadera o para persuadir de una falsa. Este fenómeno se
observó por primera vez con una paciente de EMDR que había sido
víctima de una violación. La cognición negativa que presentó era
«Soy culpable». Durante la sesión de tratamiento, indicó que esta
cognición se iba volviendo progresivamente más, no menos, válida.
Cuando se le preguntó sobre ello, la paciente reveló que estaba
pensando en el hecho de que había mentido a la policía y al fiscal
sobre los hechos reales del caso; es decir, ella era culpable… de
engaño. Entonces fue necesario utilizar una nueva cognición
negativa para el tratamiento.
Una vez más, una cognición negativa es interpretativa («Hay algo
malo en mí»), más que descriptiva («Mi madre no me amaba»). Si la
última afirmación fuera cierta, como en el caso de una madre
psicótica o sádica, no podría (y obviamente no debería) sufrir
cambios por el procesamiento EMDR: no se puede convertir a un
progenitor abusivo en un progenitor afectivo. Sin embargo, la
autoatribución negativa resultante («Hay algo malo en mí») puede
abordarse y reprocesarse adecuadamente para ayudar a cambiar la
patología del paciente. Aunque de niña la paciente se puede haber
culpado por la falta de amor de su madre, esto era y sigue siendo
inapropiado y constituye la verdadera diana para el reprocesamiento.
De hecho, una cognición negativa habitual, utilizada con frecuencia
en el trabajo con víctimas de abuso infantil, es «Yo no soy querible».
Algunos pacientes tienen dificultades para construir una cognición
negativa. El clínico puede ofrecer a dicho paciente una lista de
cogniciones negativas alternativas para ayudarle a comprender el
concepto (véase el Apéndice A). Sin embargo, es importante que
estas sugerencias se presenten de manera abierta y sin presión, lo
que deja la elección (o la construcción de una cognición negativa
más útil) completamente en manos del paciente. Es vital que esta
cognición surja de la propia experiencia del paciente y no sea un
constructo artificial del clínico.
Si a un paciente le cuesta poner una cognición negativa en palabras,
le ofrecemos algunos ejemplos que, en nuestra opinión clínica,
parezcan encajar bien. Como regla general, la mayoría de las
cogniciones negativas pueden clasificarse en tres categorías: (1)
responsabilidad/ser imperfecto («Yo hice o yo soy algo malo»), (2)
falta de seguridad, y (3) falta de control. Algunos ejemplos son los
siguientes:
«No valgo».
«Hay algo malo en mí».
«Soy una mala persona».
«Estoy sucia».
«No soy querible».
«Estoy en peligro».
«Me van a abandonar».
«Estoy indefensa».
«Estoy descontrolada».
«No puedo tener éxito».
Identificar la cognición negativa ayuda al paciente a reconocer más

plenamente su irracionalidad, establece un punto de referencia y
ayuda a estimular la información disfuncional que requiere
reprocesamiento. Se presenta una lista más extensa de cogniciones
negativas (y positivas) en el Apéndice A.
La cognición positiva
Una vez que el paciente y el clínico han identificado la cognición
negativa asociada con la diana, el siguiente paso en la sesión EMDR
es que el paciente identifique la cognición positiva deseada y la
puntúe en la escala VOC de 7 puntos (Shapiro, 1989a), donde 1 es
«completamente falso» y 7 es «completamente verdadero». La
puntuación VOC debe basarse en cómo de verdadera y creíble
siente el paciente la cognición positiva, no en cómo de cierta es
objetivamente. Incluso mientras sigue estando en un caos emocional,
el paciente suele ser consciente de que debería creer en algo
positivo. Por tanto, el clínico debe pedirle que indique su respuesta a
«nivel intuitivo». Por ejemplo, una víctima de violación puede saber
que la violación no fue culpa suya, pero se sigue sintiendo culpable.
Por tanto, inicialmente puede que puntúe solo un 4 en la escala VOC
respecto a la cognición positiva «Soy una buena persona».
El propósito de identificar una cognición positiva deseada es
establecer una dirección para el tratamiento, estimular las redes
neuronales alternativas apropiadas y ofrecer al terapeuta y al
paciente un punto de referencia (la puntuación VOC) desde el que
evaluar el progreso. Identificar una cognición positiva antes de
comenzar el reprocesamiento también proporciona una declaración
que puede usarse para una instalación rápida (la fase de instalación
sigue a la de desensibilización, y se describe a continuación) si no
aparece una mejora en el transcurso del tratamiento.
Las sesiones de procesamiento EMDR demuestran
sistemáticamente que si la cognición positiva de un paciente es
inapropiada o imposible, interrumpirá el reprocesamiento. Cuando
ocurre una interrupción, el paciente suele estar tratando de
incorporar algún tipo de ilusión deseada. Las cogniciones positivas
deseadas poco realistas no se van a incorporar al sistema del
paciente. Una señal de esta condición es una puntuación VOC inicial
de 1 («completamente falso»), que suele indicar que la creencia
deseada es imposible de lograr. Un ejemplo de esto es el caso de
una paciente que había sido violada por su jefe. La cognición
deseada de la paciente era «Yo puedo defenderme». Esto le pareció
razonable a su terapeuta, pero la puntuación VOC inicial que le dio a
esta declaración no aumentó durante su sesión de procesamiento. Al
observar esto, el terapeuta le preguntó: «¿Qué impide que sea un
7?» y la paciente respondió: «Mide 2 metros y pesa 160 kilos». A no
ser que la paciente de metro y medio hubiera tomado lecciones de
artes marciales, la afirmación «Yo puedo defenderme» (que la
paciente dijo en sentido literal) era claramente falsa y resultaba
inapropiada como cognición positiva para un procesamiento EMDR
eficaz.
Al desarrollar una cognición positiva, siempre que sea posible se han
de dar instrucciones al paciente para que haga una afirmación en
primera persona que incorpore un locus de control interno. Los
pacientes a menudo ofrecen afirmaciones iniciales sobre las que no
tienen control alguno, tales como «Él me amará» o «Me van a dar lo
que yo quiero». Se han de dar ejemplos apropiados a los pacientes
para evitar dichas afirmaciones, y señalar la imposibilidad de
garantizar la veracidad de frases como «A mis hijos nunca les harán
daño». Cogniciones positivas apropiadas —como «Puedo manejar la
situación», «Puedo confiar en mí mismo» o «Puedo actuar de
manera responsable»— ofrecen al paciente una redefinición de sus
propias capacidades. Claramente, la afirmación «Soy querible» es
más potente que «Él me amará». La paciente no tiene realmente
ningún control sobre los pensamientos y las acciones de otras
personas. El objetivo debe ser que los pacientes sean capaces de
mantener una sensación de autoestima y equilibrio
independientemente de los elementos externos, en lugar de recurrir a
racionalizaciones o falsas esperanzas para el futuro.
Algunas veces, las únicas cogniciones positivas que se pueden
presentar de forma razonable vienen expresadas mediante
afirmaciones como «Ya pasó», «Lo hice lo mejor que pude» o
«Ahora tengo opciones». Esto es particularmente cierto en el caso de
la culpa del perpetrador, en el que a veces todo lo que
razonablemente se puede decir es «Está en el pasado» o «Puedo
aprender de ello». En estos casos, se reconoce un nivel apropiado
de responsabilidad por el comportamiento pasado y se hace hincapié
en las acciones del presente y del futuro. Si bien los informes clínicos
indican que el procesamiento EMDR no puede ocultar ni falsear lo
que es apropiado o verdadero, se puede aprender lecciones, redirigir
el impacto de los acontecimientos y liberar al paciente de las
emociones negativas que impiden acciones positivas en el futuro.
Ayudar al paciente a identificar una cognición positiva es un paso
importante en la recuperación. La capacidad de definir una visión
alternativa del trauma en un lenguaje razonable ofrece la esperanza
de escapar del dolor de denigrarse a uno mismo. Este ejercicio es útil
en cualquier estilo de terapia. Sin embargo, a medida que avanza la
sesión, la cognición positiva inicial identificada por el paciente puede
reemplazarse por una mejor. De hecho, en el procesamiento EMDR,
es habitual que surja una cognición más beneficiosa a medida que se
procesa el material disfuncional más antiguo. El terapeuta debe
prestar especial atención para percatarse de si hay una cognición
que sea preferible y, cuando sea posible, usar las propias palabras
del paciente al enunciarla. Por ejemplo, un paciente puede comenzar
con una cognición positiva como «Puedo tener éxito». Durante el
procesamiento, no solo se da cuenta de que ya ha tenido éxito en
muchas tareas, sino también de que no es necesario que se defina a
sí mismo por su trabajo. Puede que termine con la cognición «Soy
una persona que vale la pena». Esta segunda cognición tiene más
poder que la primera y debe incorporarse a la fase de instalación del
tratamiento, que se centra en la cognición positiva y la fortalece.
A veces, el paciente necesitará ayuda para formular cogniciones
positivas. Si tiene dificultad para encontrar las palabras para una
cognición positiva, se debe sopesar si alguna de las siguientes
afirmaciones podría aplicarse al caso del paciente:
«Lo hice lo mejor que pude».

«Está en el pasado».
«He aprendido de eso».
«Tengo el control».
«Soy querible».
«Soy una buena persona».
«Ahora tengo opciones».
«Puedo tener éxito».
«Puedo manejarlo».
«Ahora estoy a salvo».
Se ha de evitar usar la palabra «no» en la formulación de la

cognición positiva («No soy malo» o «No soy incapaz»). La intención
terapéutica es ayudar a los pacientes con una redefinición positiva de
sí mismos. El nuevo autoconcepto debería ser el atributo más
positivo posible de sí mismos. El uso de la palabra «no» no indica
una característica completamente positiva. Por lo tanto, la frase «Soy
fuerte» es más terapéutica que «No soy débil». Del mismo modo,
«Soy una buena persona» es más útil que «No soy una mala
persona». Sin embargo, puede haber excepciones. Por ejemplo, una
sobreviviente de un abuso puede beneficiarse en gran medida de la
cognición positiva «No soy responsable de los actos de mi madre».
Las sesiones siguientes pueden centrarse en declaraciones sobre
uno mismo que generen mejoras a nivel personal.
Después de que se haya procesado el material disfuncional más
antiguo, la cognición positiva se conecta o se asocia de manera
intencional con la información previamente perturbadora durante la
siguiente fase del tratamiento, conocida como «instalación». En otras
palabras, incorporamos la cognición positiva dentro de la red de
memoria que contiene el material diana. Esto hace posible que esta
cognición se generalice a través de la red a todas las experiencias
asociadas. Es más, cuando la información procesada se dispare más
adelante, aparecerá en la conciencia con la cognición positiva
dominante. Además, esta conexión permitirá que toda la información
relacionada con los resultados positivos se asocie con el material
previamente traumatizante. El modelo de procesamiento adaptativo
de la información (PAI) considera que esta conexión de redes
neuronales es uno de los principales resultados de un
reprocesamiento adecuado.
El clínico debe ayudar al paciente a verbalizar una cognición positiva
que se pueda generalizar al mayor rango de material disfuncional y
proporcionar el mayor beneficio a las futuras actividades asociadas.
A menudo, las cogniciones más breves y menos específicas tienen
más posibilidades de generalizarse. Por ejemplo, si un paciente está
reprocesando un recuerdo de caerse de una escalera, la cognición
negativa podría ser «Soy un fracaso», mientras que una positiva
apropiada sería «Puedo hacerlo bien». Una cognición positiva
inadecuada sería «Puedo hacerlo bien con las escaleras», porque
esa afirmación solo permitiría la generalización de los incidentes que
incluyen escaleras. En el caso de una paciente que estaba
reprocesando un recuerdo de haberse resbalado y caído en público
surgió otra cognición positiva inadecuada. Fue necesario disuadir a
la paciente de usar la frase «Le puede pasar a cualquiera una vez»,
porque tal afirmación, aunque compatible con el acontecimiento
original, no fomentaría una autoevaluación positiva si volviera a
caerse en público. Siempre que sea posible, se debe incorporar a la
cognición positiva el empoderamiento de uno mismo para futuros
acontecimientos.
Las emociones y su nivel de perturbación

Se le pide al paciente que mantenga en mente la imagen del
recuerdo y la cognición negativa, para nombrar la emoción sentida y
dar una puntuación basada en la escala de Unidades Subjetivas de
Perturbación (SUD) (Wolpe, 1958) (de 0 = «ninguna perturbación» a
10 = «la perturbación más alta posible») de cómo se siente ahora. El
terapeuta debe asegurarse de que el paciente no esté indicando el
nivel de angustia que sintió en el momento del acontecimiento. La
diana del procesamiento EMDR es la información disfuncional.
Aunque pueden suceder muchas cosas que sean inicialmente
molestas, no todas siguen siendo activamente angustiosas. Con
algunas se lidia espontáneamente a través del procesamiento natural
de la información y se resuelven de forma adaptativa. Un
acontecimiento pasado solo debe ser la diana del tratamiento cuando
aún no se haya resuelto. En la mayoría de los casos, el material no
resuelto viene indicado por un nivel significativo de perturbación
emocional actual.
Al hacer que el paciente evalúe sus niveles de perturbación
emocional usando la escala SUD, el clínico puede determinar en qué
recuerdos se debe focalizar. Al hacer un plan de tratamiento para un
paciente, el clínico puede aislar la creencia negativa dominante,
como la cognición «Me van a abandonar», y pedirle al paciente que
explore recuerdos anteriores para detectar cualquier acontecimiento
relacionado que puntúe 5 o más en la escala SUD. Estos se
convierten en dianas iniciales excelentes para el procesamiento.
El clínico debe prestar atención para determinar qué emoción está
valorando el paciente. La terapia EMDR se usa para procesar
cualquier perturbación emocional asociada con el acontecimiento, ya
sea miedo, ansiedad, vergüenza, culpa, rabia o tristeza. Sin
embargo, resulta útil identificar el punto de partida del paciente. A los
pacientes que se confunden e indican emociones positivas en la
escala SUD se les debe recordar que la escala se usa para evaluar
solamente emociones perturbadoras. Además, pueden surgir
diversas emociones durante el procesamiento, por lo que es
importante que el paciente nombre cada una de las emociones que
está puntuando. Asimismo, un paciente que esté usando la escala
SUD puede indicar que no hay cambios en la intensidad de la
perturbación cuando, de hecho, la emoción ha cambiado
cualitativamente. Por ejemplo, la rabia podría haberse transformado
en pena, pero puede que el paciente dé la misma puntuación de
escala SUD que antes. El clínico necesita saber qué emoción se está
evaluando para dar las respuestas y el apoyo adecuados y para
garantizar que se procese.
Las sensaciones físicas

La experiencia clínica indica que las sensaciones físicas generadas
cuando los pacientes se concentran en un recuerdo traumático son
puntos focales útiles para el tratamiento. Estas sensaciones pueden
estar asociadas con tensión emocional, como músculos del cuello
tensos o aumento del ritmo cardíaco. Otras sensaciones físicas
pueden ser parte de la experiencia sensorial del propio trauma diana,
como la sensación de sentir la mano del perpetrador agarrándola.
Las sensaciones físicas pronunciadas también están asociadas a
cogniciones negativas. Por lo tanto, el tratamiento EMDR de un
recuerdo no se considera completo hasta que todas las sensaciones
físicas negativas generadas por los pensamientos del trauma hayan
sido adecuadamente reprocesadas. Al final del tratamiento, una
exploración mental del propio cuerpo por parte del paciente no
debería revelar tensión residual ni sensaciones físicas atípicas.
CÓMO ACTIVAR EL SISTEMA DE
PROCESAMIENTO DE INFORMACIÓN
El sistema de procesamiento de información inherente del paciente
se puede activar mediante los procedimientos EMDR y el uso de
movimientos oculares bilaterales dirigidos o mediante modos
alternativos de estimulación (p. ej., táctil o auditiva). Como las
preferencias del paciente varían, el terapeuta debe estar
familiarizado con las tres.
Movimientos oculares
Como veremos, hay varios tipos de movimientos oculares que se
pueden aplicar en la terapia EMDR. El trabajo del clínico es hacer
uso del tipo que mejor se adapte a las necesidades del paciente.
Esto incluye garantizar su comodidad con respecto a los
movimientos oculares. El clínico no debe continuar si el paciente
indica dolor de ojos, sequedad o ansiedad causada por el
procedimiento en sí. Por ejemplo, algunos pacientes indican fuertes
asociaciones entre la mano en movimiento del terapeuta y los
recuerdos de haber sido abofeteados por uno de los padres. En este
caso, el clínico preferirá usar estímulos táctiles o auditivos, o una
barra de luces en lugar de movimientos oculares dirigidos con las
manos (véase Capítulo 9).
El objetivo del terapeuta es generar movimientos oculares desde un
lado del rango de visión del paciente hacia el otro. Este movimiento
bilateral completo se realiza lo más rápidamente posible sin que
resulte incómodo. El clínico debería usar dos o más dedos como
punto focal. Esta técnica permite que el paciente siga los dedos sin
tener que enfocarse en un objeto pequeño y sin que se produzcan
las asociaciones negativas que podrían surgir con un único dedo
índice en movimiento (p. ej., recuerdos de haber sido regañado por
un adulto). El clínico también puede usar un lápiz, una regla o
cualquier otro objeto para dirigir el movimiento ocular del paciente.
Sin embargo, dos dedos funcionan muy bien y numerosos pacientes
parecen preferirlos, pues brindan una experiencia más interpersonal.
Habitualmente, el terapeuta sostiene dos dedos en posición vertical,
con la palma hacia el paciente, aproximadamente a 30-35 cm de la
cara del mismo. Luego se le pregunta: «¿Esto te resulta cómodo?».
Si la respuesta es «no», el terapeuta debe determinar la ubicación y
la distancia con la que el paciente se sienta más cómodo. Luego, el
clínico muestra la dirección de los movimientos oculares
desplazando los dedos horizontalmente desde el extremo derecho
hasta el extremo izquierdo (o la inversa) del campo visual del
paciente, una distancia de al menos 30 cm (véase la Figura 3.1). El
clínico debe evaluar la capacidad del paciente de seguir los dedos en
movimiento comenzando lentamente, y luego aumentando la
velocidad para lograr la máxima que sea posible mantener. Los
terapeutas informan de que hay un procesamiento más eficiente a
mayor velocidad (es decir, dos movimientos de lado a lado por
segundo), aunque algunos pacientes funcionan mejor con un
movimiento más lento. Durante esta fase de prueba, muchos clínicos
piden al paciente que indique cualquier preferencia con respecto a la
velocidad, la distancia, la altura, etc., antes de concentrarse en el
material emocionalmente perturbador. Después de que se haya
hecho diana en el material disfuncional, el clínico debe escuchar el
feedback que da el paciente al final de cada tanda o set para evaluar
la cantidad de procesamiento que se ha producido. Si el material
disfuncional va cambiando con facilidad y el paciente está
relativamente cómodo, se puede mantener la velocidad a la que se
mueven los dedos. Sin embargo, si no se cumple alguna de estas
condiciones, se debe ajustar la velocidad y la dirección (de las que
hablaremos en breve) y el número de movimientos oculares de cada
tanda.
FIGURA 3.1. Movimientos de la mano en horizontal utilizados para realizar EMDR.
Durante esta fase preliminar, puede que el clínico vea que el

paciente tiene problemas para seguir los dedos con facilidad. Esta
incapacidad puede manifestarse como movimientos oculares
irregulares («irregularidades»), que incluyen detenerse y empezar, y
movimientos súbitos. Cuando ocurre esto, el clínico debe decirle al
paciente: «Empuja los dedos con los ojos». Esta frase enseña al
paciente a desarrollar una sensación de conexión dinámica con los
dedos que le guían, un ejercicio que puede proporcionarle una
sensación de control del movimiento, lo que resulta en un
seguimiento más suave.
El clínico puede probar después la eficacia de una tanda de
movimientos oculares en diagonal moviendo la mano y cruzando la
línea central de la cara del paciente, desde la parte inferior derecha
hasta la parte superior izquierda (o al contrario); es decir, desde el
nivel de la barbilla hasta el nivel de la ceja contralateral (véase Figura
3.2). Una vez más, el terapeuta debe evaluar los resultados con
respecto a la facilidad y la velocidad de movimiento. Si el paciente
sigue los dedos con más facilidad en una dirección que en otra, esta
debería ser la dirección dominante utilizada. Si el procesamiento
parece estar atascado (no se indica cambio alguno en la información
después de sucesivas tandas de movimientos oculares), el clínico
debería probar variando los movimientos oculares, comenzando con
un cambio de dirección. La duración de la tanda también está
determinada por el feedback del paciente. La primera tanda consta
de veinticuatro movimientos bidireccionales, donde el paso de
derecha a izquierda a derecha equivale a un movimiento. Esta tanda
permite al clínico evaluar la comodidad del paciente, su velocidad
preferida y su capacidad de mantener los movimientos oculares.
Durante esta tanda, el paciente simplemente observa sus propias
reacciones o se concentra en el ejercicio del lugar seguro/tranquilo
(utilizando movimientos oculares lentos en lugar de los rápidos
empleados en el procesamiento), que se describirá en el Capítulo 5.
Puede usarse el mismo número de movimientos en la primera tanda
de reprocesamiento. Después de esta tanda de reprocesamiento
inicial, el clínico debe preguntar: «¿Qué te llega ahora?». Esta
pregunta le da al paciente la oportunidad de contar lo que está
experimentando en términos de imágenes, percepciones, emociones
y sensaciones físicas. Si el paciente muestra alguna indicación de
que han aumentado los efectos terapéuticos —si se siente mejor o si
surge información nueva—, el terapeuta puede repetir la dirección, la
velocidad y la duración de la tanda. Sin embargo, el clínico debería
estar dispuesto a experimentar para descubrir si hay alguna variación
que sea más beneficiosa. Los clínicos han señalado que suele ser
necesaria una tanda de veinticuatro movimientos para que el
paciente promedio procese material cognitivo hasta un nuevo nivel
de adaptación. Sin embargo, la respuesta del paciente individual es
el determinante final. Algunos pacientes necesitan treinta y seis o
más movimientos por tanda para procesar el material. Las
respuestas altamente emocionales, de las que hablo en el Capítulo
7, generalmente necesitan muchos más movimientos oculares en
una tanda que el material puramente cognitivo (p. ej., nuevas
percepciones que aumentan la profundidad de la comprensión).
FIGURA 3.2. Movimientos de la mano en diagonal utilizados para realizar EMDR.
Por otro lado, algunos pacientes son físicamente incapaces de hacer

más que unos pocos movimientos oculares consecutivos debido a
una debilidad inherente de los músculos oculares. Otros pacientes
pueden ser incapaces de seguir los movimientos de la mano por su
alto nivel de ansiedad. Incluso otros pueden mostrar un déficit de
seguimiento extremo o sentir aversión hacia estos movimientos; a
estos se les puede tratar con el enfoque de dos manos (véase la
Figura 3.3) o con señales auditivas o táctiles.
El enfoque a dos manos implica que el terapeuta coloque sus manos
cerradas en lados opuestos del campo visual del paciente al nivel de
los ojos, y luego levante alternativamente los dedos índice. El
paciente recibe instrucciones de que mueva los ojos de un dedo al
otro según se levantan. Este tipo de movimiento de los ojos implica
una respuesta pura de orientación o atención que a algunos
pacientes les resulta mucho más fácil de mantener que el
movimiento de seguimiento rápido del procedimiento original, y con
frecuencia produce los mismos resultados terapéuticos. Sin
embargo, la técnica no proporciona la misma flexibilidad para variar
el sentido cuando, por ejemplo, el procesamiento se atasca.
Frecuentemente, muchos terapeutas han observado que el paciente
puede tener una mayor dificultad para mantener un movimiento de
seguimiento suave durante las primeras etapas del procesamiento.
Es posible que a medida que disminuya la ansiedad, los movimientos
oculares se vuelvan más fluidos y fáciles de mantener, lo que quizás
confirme el concepto de inhibición recíproca (véanse los Capítulos 1
y 12) como factor que contribuye a los efectos del tratamiento. En
consecuencia, cuando el clínico se vea obligado a comenzar con el
movimiento ocular de orientación a dos manos, puede ser útil
cambiar a los movimientos oculares de seguimiento con una sola
mano cuando se haya logrado un nivel de SUD más bajo.
FIGURA 3.3. Versión a dos manos de EMDR.
Formas alternativas de estimulación

Para aquellos pacientes que encuentran los movimientos oculares
física o psicológicamente incómodos, se pueden utilizar las formas
alternativas de estimulación (táctil y auditiva), las cuales han
demostrado ser efectivas. El tapping se realiza haciendo que el
paciente se siente con las manos apoyadas sobre las rodillas. Luego,
el clínico (con uno o dos dedos) golpea rítmicamente las palmas del
paciente, alternando derecha e izquierda, a la misma velocidad a la
que se realizarían las tandas de movimientos oculares. Como
alternativa, el clínico puede hacer tapping en las rodillas del paciente.
El paciente no necesita fijarse intencionalmente en cada uno de
estos toques para que la terapia sea efectiva; sin embargo, se ha
mostrado clínicamente que a menudo ocurren tandas espontáneas
de movimientos oculares rápidos durante este procedimiento.
Los estímulos auditivos implican que el paciente mantenga los ojos
abiertos o cerrados (en caso necesario) mientras el clínico chasquea
alternativamente los dedos al lado de cada oreja a una velocidad
comparable a la utilizada con los movimientos oculares. Sin
embargo, esto solo debe usarse en situaciones puntuales, cuando
ninguna otra opción es viable y el clínico pueda determinar que la
proximidad física requerida no será experimentada por el paciente
como intrusiva o quizás amenazante. Los clínicos también señalan
resultados positivos con el uso de auriculares para la estimulación
auditiva y dispositivos electrónicos para la estimulación táctil. Si bien
estos modos de estimulación alternativos impiden la posibilidad de
cambiar de dirección, se puede modificar tanto la velocidad como la
intensidad. Y, por supuesto, permiten al clínico utilizar el abordaje
EMDR con personas con discapacidad visual o con aquellos que
simplemente prefieren otros modos de procesamiento. Sin embargo,
no aportan el alto nivel de feedback relacionado con la atención del
paciente y la conexión con el terapeuta que se puede conseguir al
observar los movimientos oculares.
También debo mencionar que otras tandas de movimientos oculares
posibles guían los ojos del paciente en dirección vertical. Los
movimientos verticales no se usan para el procesamiento, pero
parecen tener un efecto calmante y son especialmente útiles para
reducir la agitación emocional extrema, los mareos o las náuseas.
También pueden ser útiles al final de una sesión.
LAS OCHO FASES DE LA TERAPIA EMDR
El tratamiento EMDR consta de ocho fases esenciales. El número de
sesiones dedicadas a cada fase y el número de fases incluidas en
cada sesión varían mucho de un paciente a otro (las directrices se
tratan en capítulos posteriores). La primera fase implica recoger la
historia del paciente y planificar el tratamiento. Esto va seguido de la
fase de preparación, en la cual el clínico presenta al paciente los
procedimientos de EMDR, explica la teoría de EMDR, establece
expectativas sobre los efectos del tratamiento y lo prepara para una
posible perturbación entre sesiones. La tercera fase, la evaluación,
incluye determinar la diana y la respuesta de referencia utilizando las
escalas SUD y VOC. La cuarta fase, la desensibilización, aborda las
emociones perturbadoras del paciente y genera insights y
asociaciones apropiadas. La quinta fase, la instalación, se centra en
mejorar la integración de la reorganización cognitiva. La sexta fase,
que evalúa y trata las sensaciones corporales residuales, consiste en
un examen corporal. Posteriormente viene el cierre, una fase que
incluye una conversación, y que es esencial para mantener la
estabilidad del paciente entre sesiones. La octava y última fase es la
reevaluación.
Si bien cada fase se centra en diferentes aspectos del tratamiento,
puede ser útil recordar que muchos de sus efectos —un aumento de
la autosuficiencia, desensibilización de las emociones negativas,
aparición de insights, cambio de sensaciones corporales y una
reestructuración cognitiva— ocurren simultáneamente cuando se
procesa la información disfuncional. Estas fases se describen en
detalle del Capítulo 4 al 8. Lo que se presenta aquí es una
descripción general del tratamiento.
Fase uno: Historia del paciente y planificación del

tratamiento
Un tratamiento efectivo con terapia EMDR exige el conocimiento de
cómo y cuándo usarlo. La primera fase del tratamiento EMDR, por
tanto, incluye una evaluación de los factores de seguridad del
paciente que determinan la selección del mismo. Un criterio
importante para la idoneidad de los pacientes para el tratamiento con
EMDR es su capacidad de gestionar los altos niveles de perturbación
que el procesamiento de la información disfuncional posiblemente
precipite. Por tanto, la evaluación implica una valoración de la
estabilidad personal y las limitaciones de la vida actual. Por ejemplo,
un paciente podría estar enfrentándose a plazos importantes en el
trabajo y no querría distraerse con el procesamiento continuo de
material traumático; en este caso, el clínico puede retrasar el
procesamiento hasta que las presiones de trabajo hayan disminuido.
Además, un paciente debe ser físicamente capaz de soportar
emociones intensas. El clínico debe evaluar las posibles dificultades
debidas a la edad o a un problema respiratorio o cardíaco
preexistente.
Una vez que el paciente ha sido seleccionado para el procesamiento
EMDR, el clínico obtiene la información necesaria para diseñar un
plan de tratamiento. Esta parte de la fase de recogida de historia
implica una evaluación de todo el cuadro clínico, lo que incluye
conductas, síntomas y características disfuncionales del paciente
que deben abordarse. El clínico luego determina las dianas
específicas que deberán reprocesarse. Estas dianas incluyen los
acontecimientos que inicialmente pusieron en marcha la patología,
los disparadores del presente que estimulan el material disfuncional y
los tipos de conductas y actitudes positivas necesarias para el futuro.
La terapia EMDR debe usarse para reprocesar información solo
después de que el clínico haya completado una evaluación total del
cuadro clínico y haya diseñado un plan de tratamiento detallado.
Fase dos: Preparación

La fase de preparación conlleva establecer una alianza terapéutica,
explicar el proceso EMDR y sus efectos, abordar las preocupaciones
del paciente e iniciar procedimientos de relajación y seguridad. Es
fundamental que el clínico informe claramente al paciente de la
posibilidad de que se produzca perturbación emocional durante y
después de las sesiones de procesamiento EMDR. Solo de esta
forma el paciente estará verdaderamente en posición de dar su
consentimiento informado. Esta advertencia no solo brinda a los
pacientes la oportunidad de tomar decisiones adecuadas, sino que
también les permite preparar su calendario laboral y social para
adaptarse a cualquier agitación emocional. Antes de que comience el
procesamiento, los clínicos también deben practicar con el paciente
las técnicas de visualización guiada descritas en el Capítulo 9. Si el
paciente no puede eliminar completamente niveles moderados de
perturbación con una de estas técnicas, el terapeuta no debería
continuar con el procesamiento EMDR hasta que se haya
establecido alguna estrategia de regulación afectiva. Este tipo de
técnicas de relajación pueden ser necesarias para ayudar al clínico a
cerrar una sesión incompleta y para ayudar al paciente a lidiar con
recuerdos o emociones desagradables que puedan surgir después
de la sesión. Una preparación adecuada es importante para fomentar
los efectos rápidos del tratamiento y mantener las bajas tasas de
abandono demostradas por la investigación (véase el Capítulo 12). El
uso eficaz de técnicas de regulación afectiva puede ofrecer a los
pacientes la confianza para lidiar con los altos niveles de material
perturbador que puedan surgir durante la sesión, mientras que la
incapacidad de manejar emociones perturbadoras puede aumentar el
nivel de miedo del paciente y hacer que el procesamiento sea aún
más difícil. Los pacientes también pueden beneficiarse de
grabaciones de audio que incluyan ejercicios de relajación guiada (p.
ej., «Dejar ir el estrés» [Miller, 1994] o la «técnica del haz de luz»
[Programas de Ayuda Humanitaria de EMDR, 2001]). El objetivo es
que los pacientes dominen estas técnicas de relajación y sean
capaces de utilizar las grabaciones con confianza, de modo que
logren manejar cualquier perturbación que pueda ocurrir entre
sesiones. Sería recomendable enseñar a algunos pacientes con
TEPT complejo técnicas de regulación afectiva antes de hacer la
recogida de historia (véase el Capítulo 11).
La fase de preparación también incluye informar al paciente sobre la
teoría de la terapia EMDR y los procedimientos involucrados,
ofrecerle algunas metáforas útiles para alentar el éxito del
procesamiento y explicarle lo que puede esperar en términos de
efectos del tratamiento de manera realista. Estos aspectos, junto con
instrucciones de muestra, están descritos en detalle en el Capítulo 5.
Durante esta fase, el clínico también debería explorar con el paciente
la posibilidad de que surjan problemas de los beneficios secundarios.
¿A qué tiene que renunciar o enfrentarse el paciente si se remedia la
patología? Si hay preocupaciones en este terreno, deben abordarse
antes de empezar cualquier reprocesamiento de trauma. En esta
advertencia se incluye el desarrollo de un plan de acción para
gestionar situaciones específicas que puedan surgir, como que el
paciente necesite encontrar un nuevo trabajo o un nuevo lugar para
vivir. Si los beneficios secundarios se están alimentando de
sentimientos de baja autoestima o temores irracionales, estos
deberían convertirse en la primera diana del procesamiento. Hasta
que estos temores no se resuelvan, no se puede esperar ni mantener
ningún otro efecto terapéutico significativo.
Fase tres: Evaluación

En la fase de evaluación, el clínico identifica los componentes de la
diana y establece una respuesta de referencia antes de que
comience el procesamiento. Una vez que se ha identificado el
recuerdo, se le pide al paciente que seleccione la imagen que mejor
lo represente. Luego elige una cognición negativa que expresa una
autoevaluación disfuncional o desadaptativa relacionada con su
participación en el acontecimiento. Estas creencias negativas son en
realidad verbalizaciones de las emociones perturbadoras, e incluyen
frases como: «Soy inútil/sin valor/no digno de amor/sucio/malo». El
paciente después especifica una cognición positiva que será utilizada
más adelante para reemplazar la cognición negativa durante la fase
de instalación (fase cinco). Cuando sea posible, esta afirmación debe
incorporar un locus de control interno (p. ej., «Merezco la pena/soy
querible/soy buena persona/tengo el control» o «Puedo tener éxito»).
El paciente evalúa la validez de la cognición positiva usando la
escala VOC de 7 puntos.
Llegados a este punto, se combinan la imagen y la cognición
negativa para identificar la emoción y el nivel de perturbación, este
último medido con la escala SUD de 10 puntos, descrita
anteriormente. Se le pide al paciente que elija un número que indique
la intensidad de sus emociones cuando accede al recuerdo en el
presente. A medida que comience el reprocesamiento, tanto las
emociones como su intensidad probablemente cambien, y la
perturbación podría empeorar temporalmente. A continuación, el
paciente identifica la localización de las sensaciones físicas que se
estimulan cuando se concentra en el acontecimiento.
Por lo tanto, la etapa de evaluación ofrece una respuesta de
referencia con respecto al recuerdo diana y los componentes
específicos necesarios para completar el procesamiento.
Fase cuatro: Desensibilización

En esta fase, el clínico y el paciente comienzan con las tandas de
movimientos oculares (u otra estimulación bilateral). La cuarta fase
se enfoca en el afecto negativo del paciente, tal y como se refleja en
la escala SUD, y abarca todas las respuestas, incluidas las nuevas
ideas y asociaciones, independientemente de que el nivel de
angustia del paciente sea creciente, decreciente o estacionario.
Durante la desensibilización, el clínico repite las tandas con
variaciones y cambios de enfoque apropiados —en caso necesario—
hasta que el nivel SUD del paciente se reduzca a 0 o 1 (o sea
«ecológicamente apropiado» para el individuo teniendo en cuenta
sus circunstancias actuales). Un SUD de 0 o 1 indica que se ha
despejado la disfunción principal relacionada con el acontecimiento
en el que se ha hecho diana. Sin embargo, el reprocesamiento aún
está incompleto, y la información deberá abordarse más a fondo en
las cruciales fases restantes.
Aquí se debe hacer hincapié en que en muchos casos las tandas de
movimientos oculares (u otras formas de estimulación alternativas)
no son suficientes para completar el procesamiento. Los informes
clínicos sugieren que al menos la mitad de las veces el
procesamiento se detendrá y el terapeuta tendrá que emplear varias
estrategias adicionales y procedimientos avanzados de EMDR para
volver a estimularlo. Estas variaciones están descritas en
profundidad en los Capítulos 7 y 10.
Fase cinco: Instalación

La quinta fase del tratamiento se llama «fase de instalación», porque
se centra en fortalecer la cognición positiva que el paciente ha
identificado como reemplazo de la cognición negativa original. Por
ejemplo, la paciente puede comenzar con una imagen de su abuso y
la cognición negativa «Estoy indefensa». Durante esta quinta fase de
tratamiento, podría instalarse la cognición positiva «Ahora tengo el
control». La magnitud de los efectos del tratamiento (es decir, con
cuánta intensidad se cree el paciente la cognición positiva) se mide
posteriormente usando la escala VOC.
La fase de instalación comienza una vez que el nivel de emoción de
la paciente respecto al acontecimiento diana haya bajado a 0 (o sea,
ecológicamente apropiado) en la escala SUD. En este punto, el
clínico le pide a la paciente que tenga en mente la cognición positiva
más adecuada, junto con el recuerdo diana. Luego, el clínico
continúa con las tandas de movimientos oculares hasta que la
puntuación de la cognición positiva del paciente alcance un nivel de 7
en la escala VOC. Hay que tener en cuenta que la paciente debe
puntuar la cognición en función de cómo lo siente a nivel visceral.
La cognición positiva más apropiada podría ser la que el paciente
identificó durante la fase de evaluación, o alguna que hubiera surgido
espontáneamente durante las tandas sucesivas. Incluso si no ha
surgido una nueva cognición positiva, los terapeutas generalmente
observan que la puntuación VOC del paciente acerca de la cognición
positiva original aumenta al final de la fase de desensibilización. El
clínico debe continuar las tandas (con el paciente focalizando
simultáneamente en la cognición positiva y el acontecimiento diana)
para asegurarse de que se fortalezca lo más posible la cognición.
Mientras las imágenes, ideas y emociones negativas normalmente se
vuelven menos vívidas y menos válidas con cada tanda sucesiva, las
imágenes, ideas y emociones positivas se vuelven más vívidas y
más válidas. Siempre que la sensación del paciente de validez,
seguridad en sí mismo y certeza esté aumentando, se debe seguir
haciendo tandas.
La puntuación VOC es extremadamente valiosa a la hora de
determinar qué trabajo adicional debe hacerse para completar la
sesión de tratamiento. Por ejemplo, si una paciente indica una
puntuación VOC de menos de 7 después de dos tandas, el clínico
debería hacerle preguntas para determinar si el nivel de validez
actual es apropiado para ella. Por ejemplo, un paciente podría decir:
«No puedo darte un 7 porque no creo en los extremos» o «Tendré
que ver a mi hermano para estar seguro de que puedo hacerle
frente». Estas son declaraciones de creencias inocuas o apropiadas
y no indican ninguna patología; en consecuencia, puede comenzar la
siguiente fase de la sesión de tratamiento. Sin embargo, el paciente
puede expresar una creencia negativa como «No merezco ser
completamente feliz». Dado que este tipo de creencia negativa va a
bloquear la instalación completa de la cognición positiva, tendrá que
servir como diana adicional del procesamiento EMDR. En última
instancia, el objetivo es instalar una cognición positiva fuerte y
completamente válida que aumente la sensación de autosuficiencia y
autoestima del paciente.
Conectar la cognición positiva con el recuerdo diana refuerza el
vínculo asociativo, de modo que si se dispara el recuerdo del
incidente original, su retorno a la conciencia irá ahora acompañado
de la nueva cognición positiva fuertemente conectada, como «Ya
pasó; ahora estoy a salvo». A medida que el paciente se concentra
en la cognición positiva, esta se va incorporando en la red de
memoria de la diana, donde se puede generalizar con el material
asociado. Como se comentó previamente, la cognición positiva se
elige sobre la base de su capacidad para generalizar y remodelar la
perspectiva de la mayor cantidad de material disfuncional posible, así
como para empoderar al paciente para cuando vuelvan a ocurrir los
hechos en el presente y en el futuro. Metafóricamente, las
cogniciones negativas y positivas dan color a los incidentes pasados
y presentes (como si el paciente estuviera mirando a través de unas
gafas oscuras o rosadas) de modo que la cognición positiva actúa
como un tinte de un color diferente que impregna la red de memoria.
Claramente, la instalación y el fortalecimiento de la cognición positiva
es un componente crucial de la terapia EMDR. La mera existencia de
cogniciones negativas indicaque el acontecimiento traumático es un
factor muy determinante en la vida de la persona, uno que aún no ha
sido adecuadamente asimilado a un marco adaptativo. Los traumas
no resueltos se caracterizan por las perspectivas negativas sobre
cuestiones de autocontrol y empoderamiento, que pueden
manifestarse de muchas maneras a lo largo de la vida de una
persona. La información traumática completamente procesada, por el
contrario, se caracteriza por el acceso a un recuerdo que incorpora
una perspectiva adaptativa, completa con la cognición positiva y las
emociones adecuadas. La fase de instalación de la terapia EMDR se
centra en la solidez de la autoevaluación positiva del paciente, que
parece fundamental para un efecto terapéutico positivo integral.
Fase seis: Examen corporal

Una vez que la cognición positiva se haya instalado por completo, se
le pide al paciente que mantenga en mente tanto el acontecimiento
diana como la cognición positiva, y que recorra mentalmente su
cuerpo de arriba a abajo. Se le pide que identifique cualquier
perturbación residual en forma de sensación corporal. Entonces, se
hace diana en estas sensaciones corporales con tandas sucesivas.
En muchos casos la tensión simplemente se resuelve, pero en otros,
se revela información disfuncional adicional. Como se mencionó
anteriormente, parece haber una resonancia física del material
disfuncional, hecho que puede estar relacionado con la forma en que
se almacena a nivel fisiológico. Identificar la sensación física residual
y focalizar en ella en esta sexta fase del tratamiento EMDR puede
ayudar a resolver cualquier información restante no procesada. Esta
es una fase importante y puede revelar áreas de tensión o
resistencia que estaban previamente ocultas.
Fase siete: Cierre de la sesión

El paciente debe regresar a un estado de equilibrio emocional al final
de cada sesión, tanto si el reprocesamiento está completo como si
no (las técnicas para cerrar la sesión se revisan en el Capítulo 9.)
Además, es vital que el paciente reciba las instrucciones adecuadas
al final de cada sesión; es decir, el clínico debe recordar al paciente
que las imágenes, ideas o emociones perturbadoras que puedan
surgir entre sesiones son evidencias de un procesamiento adicional,
lo cual es una señal positiva. El paciente recibe instrucciones de
mantener un registro o un diario de los pensamientos, situaciones,
sueños y recuerdos negativos que puedan ocurrir. Esto permite al
paciente distanciarse cognitivamente de la perturbación emocional
mediante la escritura. Específicamente, se le dice al paciente que
«saque una foto» de cualquier perturbación para que pueda ser
utilizada como diana en la próxima sesión. El uso del registro y las
técnicas de visualización impartidas por el clínico o mediante una
cinta de relajación (explicado en los Capítulos 5 y 9) son
extremadamente importantes para mantener la estabilidad del
paciente entre sesiones. Al igual que con cualquier tratamiento de
trauma, a menos que el terapeuta haga los comentarios finales
adecuados a su paciente de EMDR, existe el peligro de
descompensación o, en caso extremo, de suicidio, que puede ocurrir
cuando el paciente atribuye demasiada importancia a sus emociones
perturbadoras o las ve como indicaciones de que está
permanentemente afectado. El clínico debe proporcionar al paciente
expectativas realistas sobre las respuestas negativas (y positivas)
que pueden aparecer tanto durante como después del tratamiento.
Esta información aumenta la probabilidad de que el paciente
mantenga una sensación de estabilidad frente a una posible
perturbación generada por la estimulación del material disfuncional.
Puede haber un efecto dominó que estimule otros recuerdos
negativos a medida que continúe el procesamiento de la información.
En el Capítulo 6 se presenta un análisis adicional de este material y
un tratamiento de muestra.
Fase ocho: Reevaluación

La reevaluación, octava fase del tratamiento, debe implementarse al
comienzo de cada nueva sesión. El clínico hace que el paciente
vuelva a acceder a las dianas previamente procesadas y analiza sus
respuestas para determinar si se han mantenido los efectos del
tratamiento. El clínico debe preguntarle cómo se siente con respecto
al material previamente focalizado y debe examinar el registro para
ver si hay reverberaciones de la información ya procesada en las que
se necesite hacer diana o abordar de otro modo. El clínico puede
decidir hacer diana en el material nuevo, pero debe hacerlo solo
después de que los traumas previamente procesados hayan sido
completamente integrados.
La integración se determina en términos de factores intrapsíquicos,
así como de preocupaciones con respecto al sistema. Los traumas
reprocesados pueden haber generado nuevas conductas por parte
del paciente, lo que requiere que el clínico aborde los problemas que
surgen en la familia o el sistema social. La información recabada
durante la fase de reevaluación guía al clínico a través de los
diversos protocolos EMDR y el plan de tratamiento completo. El éxito
del tratamiento solo puede determinarse después de una
reevaluación suficiente del reprocesamiento y los efectos de la
conducta.
PROTOCOLO ESTÁNDAR DE TRES VERTIENTES
DE LA TERAPIA EMDR
Si bien los procedimientos estándar de EMDR se llevan a cabo
durante cada sesión de reprocesamiento, el protocolo estándar de
tres vertientes de la terapia EMDR guía el tratamiento general del
paciente (véase el Capítulo 8). Cada sesión de reprocesamiento
debe dirigirse a una diana en particular. Las divisiones genéricas de
las dianas están definidas en el protocolo estándar como (1) las
experiencias pasadas que han sentado las bases de la patología, (2)
las situaciones o disparadores actuales que estimulan la perturbación
en el presente, y (3) las plantillas positivas que se necesitan para que
haya acciones apropiadas en el futuro. Todos los protocolos
especializados de EMDR (p. ej., los relacionados con fobias o
trastornos somáticos) están interconectados con este formato
estándar.
LA ELECCIÓN DE UNA DIANA
Elegir una diana es sencillo cuando se trata a una víctima de trauma
por un único acontecimiento. Sin embargo, cuando se trata a una
víctima de múltiples traumas, el clínico debe agrupar los incidentes
traumáticos en conjuntos de acontecimientos similares, y luego elegir
como diana un incidente representativo de cada grupo. El
reprocesamiento del incidente representativo suele dar como
resultado una generalización, lo que permite que los efectos positivos
del tratamiento se extiendan a todos los incidentes asociados.
Pidiéndoles a los pacientes que indiquen los diez recuerdos más
perturbadores de su infancia les permite ordenar y consolidar su
experiencia pasada en dianas manejables. Al evaluar el nivel de SUD
de cada acontecimiento y organizarlos de menor a mayor
perturbación, clínico y paciente pueden decidir conjuntamente qué
recuerdo debería ser la diana inicial para el tratamiento EMDR
(véase el Capítulo 11 para diferentes consideraciones en el
tratamiento del TEPT complejo).
La decisión de comenzar en la primera sesión desde el extremo alto
o desde el extremo bajo del continuo de perturbación depende de la
preferencia del clínico y de la evaluación del paciente. Algunos
clínicos consideran que comenzar con un acontecimiento que tiene
un nivel SUD bajo en lugar de alto permite a los pacientes
experimentar el cambio y la resolución del material con menos
angustia; el consiguiente sentimiento de logro, a su vez, les da
confianza para trabajar en material más perturbador. Si bien esta es
una estrategia razonable, en muchos casos los terapeutas han
comprobado que un acontecimiento diana con un SUD bajo pasa
rápidamente a asociaciones o incidentes recordados más
angustiosos, lo que tal vez causa consternación en el paciente y
hace que se sienta mal preparado para continuar el tratamiento. Esta
posible situación subraya la importancia de una preparación
adecuada del paciente.
En mi práctica, prefiero (si el paciente lo consiente) hacer diana
primero en los incidentes más perturbadores de la infancia. Mi
justificación es que al preparar al paciente para lo peor y para el
mayor nivel de angustia, ya no hay sorpresas más adelante.
Además, los pacientes a menudo sienten una sensación de gran
logro al final de una sesión que se centra en una diana muy
angustiosa. No solo es posible que sientan debidamente que se han
enfrentado a lo peor, sino que puede que descubran que lo peor no
es tan malo como habían previsto. Además, han resuelto el recuerdo
más traumático, lo que significa que las sesiones posteriores solo
pueden ser más fáciles. Este reprocesamiento normalmente resulta
en un «efecto de generalización» (una disminución general de la
perturbación asociada), que indican como una reducción
considerable del miedo y la ansiedad en la semana siguiente al
tratamiento. Sin embargo, hacer diana en acontecimientos de SUD
bajo, o en acontecimientos por orden cronológico, también es
apropiado, dependiendo de la evaluación clínica.
Como se señaló anteriormente, algunos pacientes experimentan
altos niveles de perturbación emocional entre sesiones,
especialmente si el reprocesamiento quedó incompleto y han pasado
por muchos traumas relacionados muy angustiosos. Por tanto, la
diana inicial debe evaluarse sobre la base de la preparación y la
estabilidad del paciente (véase el Capítulo 4 y los Apéndices A y E).
El procesamiento EMDR no debe iniciarse con pacientes que no
pueden tolerar altos niveles de perturbación emocional o que no
tienen una relación terapéutica adecuada con el clínico (véase el
Capítulo 5).
Al intentar resolver un trauma, el clínico debe hacer diana en todos
los siguientes elementos: (1) el recuerdo del acontecimiento real; (2)
cualquier flashback, ya que podrían ser diferentes del incidente
traumático real; (3) cualquier imagen de pesadilla; y (4) cualquier
disparador, como ciertos ruidos fuertes, que reactivan emociones de
miedo y confusión asociadas con el trauma anterior. Los
«disparadores» son cualquier estímulo que provoque imágenes,
cogniciones, emociones o sensaciones disfuncionales, ya sea como
flashbacks completos o como activación parcial del material
disfuncional. Los clínicos deben tratar cada disparador por separado;
debido al condicionamiento de segundo orden, pueden haberse
vuelto perturbadores de manera independiente, a causa de la
asociación previamente enlazada. Por tanto, para la resolución
completa de un trauma, se ha de hacer diana, a su vez, en cada uno
de los cuatro elementos.
Dianas apropiadas para la sesión de procesamiento de EMDR
incluyen cualquier manifestación de la información disfuncional. Por
ejemplo, un importante punto focal del tratamiento que a menudo
resulta útil es una pesadilla recurrente. La observación clínica ha
demostrado que cuando se hace diana en la imagen de una
pesadilla, se logran efectos terapéuticos incluso cuando el paciente
inicialmente no está seguro del significado real del sueño. La
superposición simbólica del sueño normalmente se elimina durante el
procesamiento EMDR, y se revelan las experiencias de vida que
estaban causando la perturbación. El modelo PAI propone que el
estado de sueño REM es una fase en la que surge material
inconsciente para ser procesado. Las imágenes de las pesadillas
parecen correlacionarse con el nivel emocional y la evaluación
cognitiva del paciente. Cuando la perturbación es demasiado alta, el
propio estado REM se interrumpe y el material inquietante
permanece sin ser asimilado.
Cuando se hace diana en la imagen de la pesadilla durante una
sesión de procesamiento EMDR, se la trata como un enlace directo a
la red en la que se almacena el material traumático subyacente. Es
este enlace el que hace que el material esté disponible para su
resolución terapéutica. Por ejemplo, una víctima de abuso sexual
relató una pesadilla en la que un monstruo la perseguía por una
cueva, sin entender el significado del sueño; sin embargo, tenía
sensaciones abrumadoras de miedo y peligro. Cuando se focalizó la
imagen durante el procesamiento EMDR, la paciente dijo que iba
cambiando espontáneamente en tandas sucesivas hasta revelar a su
padrastro y agresor persiguiéndola por la casa de su infancia. Esta
nueva imagen estuvo entonces disponible para procesarla. En otros
casos, la imagen del sueño puede simplemente disiparse sin
referencias o revelaciones obvias.
Independientemente del nivel de insight derivado de la experiencia,
una vez que se hace diana en la imagen del sueño o la escena
recurrente de la pesadilla y se procesa, el sueño generalmente no se
repite. Por lo tanto, puede ser útil hacer que los pacientes indiquen
(como parte de sus registros) cualquier sueño perturbador que
puedan haber tenido para usarlo como diana en sesiones
posteriores. Los sueños que no son perturbadores o que se
resuelven antes de despertar (p. ej., ganar una pelea),
probablemente se hayan procesado con éxito y no se focalizan.
PATRONES DE RESPUESTA
La observación clínica indica que, aproximadamente el 50 % de las
veces, los pacientes experimentan un cambio continuo y progresivo
hacia una resolución del acontecimiento escogido como diana. Los
tipos de cambios de los que informan los pacientes revelan que el
procesamiento afecta todos los aspectos del recuerdo traumático y
que puede progresar de diversas maneras. Al final de cada tanda, los
pacientes pueden informar de un cambio en el recuerdo diana o de
un cambio a un recuerdo diferente. Además, indican que, durante la
tanda, los recuerdos nuevos aparecen momentáneamente, aparecen
y permanecen durante todo el set, o surgen solo cuando la tanda
concluye. El paciente puede referir simplemente imágenes visuales
del acontecimiento o puede dar una descripción completa,
incluyendo pensamientos, voces, olores, emociones y sensaciones
corporales. El paciente puede experimentar estos elementos
simplemente como una sombra del original o como una fuerte
abreacción.
Para explorar los tipos de cambios que indican que hay
procesamiento, es útil volver a la idea de que las redes de memoria
son canales de información conectados asociativamente. Un
recuerdo diana puede ser uno de varios incidentes almacenados en
un canal específico. A medida que comienzan los movimientos
oculares y la información empieza a procesarse a lo largo del canal,
pueden aparecer nuevos recuerdos en la conciencia. Estos pueden
venirle al paciente en destellos (como si el acontecimiento
apareciese repentinamente en un punto de luz), en una especie de
collage de muchos acontecimientos a la vez, o como sensaciones
corporales. Independientemente de cómo surja subjetivamente la
información, si el procesamiento ha continuado, para el próximo set
se dirige al paciente simplemente con el enunciado general «Nótalo».
En otras palabras, el clínico debe abordar el recuerdo diana de
cualquiera de las formas en las que aparezca.
Al trabajar con pacientes en terapia EMDR a lo largo de los años,
algunos patrones generales de asociación se han vuelto evidentes.
Las siguientes secciones muestran los tipos de respuesta de los
pacientes que pueden surgir cuando se procesa la información. El
clínico debe tomar nota cuidadosamente de estas respuestas, ya que
indican que puede continuar los procedimientos sin necesidad de
involucrarse en ninguna intervención compleja de EMDR (véase el
Capítulo 7); es decir, siempre que los pacientes establezcan nuevas
asociaciones, las tandas pueden continuar.
La variedad de asociaciones posibles para una diana determinada
viene indicada en la Figura 3.4. Los primeros seis tipos de canales
asociativos suponen la conexión de diversos acontecimientos
independientes que están unidos por un hilo común, mientras que el
séptimo canal indica cambios de información (p. ej., imagen,
revelaciones) restringidos al único acontecimiento en el que se ha
hecho diana.
Después de una tanda, puede surgir un nuevo acontecimiento
conectado de forma asociativa con la diana inicial. No hay forma de
saber cuál será la asociación antes de que comience el
procesamiento. Sin embargo, cada tipo de asociación está conectada
por uno de los varios hilos dominantes. Ningún patrón particular de
asociación se considera preferible a otro desde un punto de vista
terapéutico, ya que cada tipo de respuesta asociativa logra una
resolución del material que es única para cada paciente.
En los siguientes párrafos, primero repasaremos los patrones que
surgen cuando el paciente refiere diversos recuerdos. Luego,
volveremos al tipo de patrones de procesamiento observados cuando
el paciente retiene solo un recuerdo en la conciencia a lo largo de la
sesión de tratamiento.
Procesamiento asociativo de múltiples recuerdos
La creencia inherente al trauma

Los recuerdos emergentes pueden estar conectados por la creencia
dominante del paciente inherente al acontecimiento traumático que
se escoge como diana. Por ejemplo, un recuerdo de un accidente de
tráfico puede estar asociado con el recuerdo de una agresión sexual,
porque comparten la cognición del paciente «Estoy indefenso». A su
vez, el procesamiento puede señalar cualquiera de estos incidentes
como el recuerdo fundamental que causa ansiedad extrema en el
paciente cuando se hace diana en las sensaciones de indefensión en
el trabajo. Los clínicos normalmente pueden reconocer creencias
disfuncionales importantes cuando determinan lo que tienen en
común estos recuerdos asociados. Este descubrimiento puede ser
útil para delinear un plan de tratamiento más completo, pero los
terapeutas, por lo general, deberían posponer la discusión sobre el
material con el paciente hasta después de finalizar la parte de la
sesión de tratamiento con los movimientos oculares.
FIGURA 3.4. Diana/nodo y posibles tipos de canales asociativos.
Hemos de recordar que las asociaciones siempre se basan en la

experiencia del paciente. No surgirá ningún recuerdo que no esté de
alguna manera asociado a la diana. Sin embargo, el clínico debe
permitir que el paciente llegue a darse cuenta, de forma natural, del
significado de la conexión en lugar de insertarla o de insistirle para
que la identifique durante las primeras fases del procesamiento.
Independientemente de si los pacientes reconocen las conexiones
entre su cognición negativa y sus recuerdos, la reestructuración
cognitiva tendrá lugar durante la fase de instalación de la terapia
EMDR.
El participante o perpetrador principal

Los recuerdos diana pueden conectarse con recuerdos nuevos por el
perpetrador que tienen en común. Por ejemplo, el abuso sexual de
un paciente a manos de su padre puede asociarse con una paliza
que su padre le dio y con otra ocasión en la que este le abandonó. El
procesamiento de estas asociaciones ayudará al paciente a resolver
sus «asuntos pendientes» con su padre maltratador. Con frecuencia,
el padre maltratador ha puesto en marcha los problemas que el
paciente tiene con la autoridad, la falta de autoestima, etc. Una vez
que se procesan los recuerdos relacionados con un progenitor, los
pacientes suelen empezar a reaccionar espontáneamente a las
situaciones actuales de manera diferente (p. ej., siendo asertivos en
el trabajo).
Los estímulos pronunciados

Los recuerdos emergentes pueden estar conectados por los
estímulos principales inherentes a los acontecimientos. Por ejemplo,
al procesar el recuerdo de un terremoto, un militar veterano de
repente podría recordar una experiencia de combate si sonidos de
objetos cayendo o un fuerte estruendo dominasen ambos
acontecimientos. Aunque a menudo es difícil separar la emoción (p.
ej., miedo) o la cognición (p. ej., «Estoy indefenso») del disparador
externo, puede haber un tren de asociaciones unidas principalmente
por una señal sensorial. La señal se revela como el enlace conector
durante el procesamiento, porque existe un aspecto disfuncional en
la reacción del paciente al estímulo. Se observa que la reacción es
disfuncional en el alto nivel de emoción y en la cognición negativa
que incluye.
El acontecimiento específico
Los recuerdos emergentes pueden estar vinculados al recuerdo
diana por la naturaleza del acontecimiento en sí. Por ejemplo,
cuando se trabaja en una violación con una víctima de agresiones
múltiples, puede surgir una secuencia de recuerdos de otras
violaciones. Normalmente, estos recuerdos tienen las mismas
cogniciones y emociones negativas que la violación que tomamos
como diana, pero el hilo dominante es la propia violación. Tam-bién
es posible que surjan recuerdos disociados de abusos infantiles
cuando la diana principal es algun otro tipo de abuso sexual. Es
importante tener en cuenta que una víctima de múltiples abusos o
violaciones puede sentirse abrumada cuando aparecen muchos
recuerdos adicionales de agresiones durante una sesión. Con estos
pacientes se ha de tener especial cuidado de fomentar sensaciones
de seguridad y garantizarles que podrán descansar cuando lo
necesiten. Los pasos procedimentales sobre cómo hacer esto están
descritos en el Capítulo 5, y en el Capítulo 11 se presenta
información adicional sobre el trabajo con esta población.
Las sensaciones físicas dominantes

Hemos de recordar que las sensaciones físicas experimentadas en el
momento del acontecimiento se almacenan en el cerebro y pueden
constituir el hilo dominante de la secuencia asociativa. Por ejemplo,
una paciente tuvo una infancia llena de abusos físicos: la madre solía
atar las manos de la niña a una cama y golpearla con el palo de la
escoba. A medida que la paciente procesaba este recuerdo, las
sensaciones físicas dominantes que experimentaba eran presión
alrededor de las manos y las muñecas. El siguiente recuerdo que le
vino a la conciencia fue de abusos sexuales e incluía la sensación
física de su padre forzándola a ponerle las manos alrededor del
pene. Este recuerdo continuó con otro de un violador sujetándole las
dos manos juntas durante el ataque. El último recuerdo que surgió
fue el despertar después de una operación y estar amarrada a una
camilla en la habitación de un hospital, gritando y sin entender por
qué. Estos recuerdos secuenciales revelaron a la paciente que la
razón de su terror en el hospital eran las sensaciones de violación y
peligro asociadas a la sensación de presión alrededor de las
muñecas.
Las emociones dominantes

Los recuerdos emergentes pueden estar conectados por la emoción
principal inherente al acontecimiento. Por ejemplo, procesar un
recuerdo de un proyecto empresarial fallido que genera emociones
de desesperación puede estar seguido de un recuerdo de abandono
por parte de uno de los padres, un acontecimiento asociado con la
misma emoción. Aunque se podría encontrar una cognición que
pudiera conectar adecuadamente los dos acontecimientos, lo
principal para el paciente es la emoción abrumadora; no es necesario
que el paciente se involucre en una evaluación cognitiva de los
recuerdos.
Una vez más, el clínico debe sintonizar con la angustia emocional
que sufre el paciente durante el procesamiento. El paciente que está
procesando una cadena de recuerdos que estimula la desesperación
intensa, o la víctima de múltiples violaciones que está repasando
mentalmente una secuencia de todas las experiencias de violación
de su vida, podría sentirse como si la hubiera arrollado un tren.
Como se analizará más detalladamente en los siguientes capítulos,
el terapeuta debe respetar de inmediato cualquier indicación del
paciente de que necesita parar. Esta respuesta no solo refuerza la
capacidad del paciente para decir que no y mantener una sensación
de control, sino que también demuestra que este es el último juez
con respecto a cuándo descansar durante el intenso procesamiento.
Sin embargo, los clínicos deben tener en cuenta que cuando una
víctima de violación, por ejemplo, dice: «¡Para!» durante el
procesamiento, puede que esté verbalizando lo que dijo, o quiso
decir, al perpetrador, porque estos son los pensamientos,
experimentados en el momento del acontecimiento, que ahora están
saliendo a la superficie. Cuando se dirigen al perpetrador, se debe
trabajar con palabras como «¡No!» y «¡Para!» durante las tandas.
Cuando el paciente las dirige directamente al terapeuta, significa que
se deben finalizar las tandas hasta que el paciente esté dispuesto a
continuar. Para evitar confusiones entre ambos casos, se debe
preparar por adelantado al paciente y animarle a usar un gesto con la
mano que indique que desea parar. En caso de duda, el clínico debe
detener el set y preguntar al paciente.
Efectos del procesamiento con un único recuerdo

Mientras que el procesamiento a menudo viene indicado por una
aparición secuencial de nuevos recuerdos, como se comentó en la
sección anterior, el clínico debe tener en cuenta que a veces los
recuerdos nuevos surgen solo temporalmente durante la tanda, y
luego se pasa de nuevo al recuerdo diana inicial. En otros casos, no
surgen nuevos recuerdos conscientemente, y el incidente de la diana
es el único que se mantiene de manera constante. En otros casos, la
diana puede cambiar a otro recuerdo que permanece en la
conciencia durante la mayor parte de la sesión. En todas estas
situaciones (en los que un solo acontecimiento continúa ocurriendo
en tandas consecutivas), el clínico debe valorar la diana en busca de
otros indicadores de un buen procesamiento.
Un indicador del procesamiento es cuando el paciente describe un
cambio o modificación en cualquiera de los cinco aspectos
diferenciados del recuerdo: imagen, sonidos, cognición, emoción o
sensaciones físicas. Aunque todos los aspectos del incidente
cambian simultáneamente (p. ej., un cambio sustancial en la
cognición se correlaciona con un cambio en las sensaciones físicas y
la emoción), puede que el paciente vea que un aspecto domina su
conciencia. Se le debe animar a verbalizar cualquier aspecto que
destaque. Cuando el cambio es evidente, el clínico debe procurar no
sacar al paciente del proceso preguntándole sobre aspectos de los
que él no ha hablado de manera espontánea.
Los siguientes son los tipos de cambios o transiciones que el clínico
podría encontrar durante el procesamiento EMDR.
Cambios en la imagen
Como ya hemos indicado, la imagen del acontecimiento diana puede
cambiar a una imagen de un acontecimiento diferente pero asociado,
o puede cambiar a un aspecto diferente del mismo acontecimiento.
Sin embargo, la imagen también puede cambiar su contenido o
apariencia. En un cambio de contenido, un rostro lascivo puede
transformarse en un rostro sonriente, un arma puede desaparecer,
etc. La imagen puede cambiar de apariencia mediante un cambio de
perspectiva o por la expansión de una escena para incluir más
detalles. Por ejemplo, un paciente recuperó el recuerdo de una
reunión en la que había sido humillado, pero todo lo que podía ver
inicialmente era la expresión en el rostro del colega que lo insultó. A
medida que continuaba el procesamiento, la escena se expandió,
como si se hubiera quitado las anteojeras. En la escena más amplia,
el paciente vio a otras personas, con expresiones más positivas y de
apoyo. Es interesante observar en este ejemplo que esta información
más autoafirmante siempre había estado almacenada en el cerebro
del paciente. Sin embargo, no estaba disponible previamente cuando
se accedió al recuerdo, presumiblemente porque la imagen del rostro
del compañero estaba asociada con un nivel particular de las
emociones dominantes (ansiedad y humillación). A medida que se va
procesando la información disfuncional, se va encontrando más
acceso a toda la red asociativa. Después del tratamiento, el paciente
de este ejemplo fue capaz de recuperar no solo la mirada en el rostro
de la persona que lo humilló sino también otros detalles más
positivos, dado que la ansiedad ya no era dominante; cuando se le
pidió que recuperara el recuerdo, vio espontáneamente la escena
más amplia.
Un buen procesamiento también resulta evidente cuando el paciente
indica otros cambios en la apariencia de la imagen. La imagen puede
volverse más grande, más pequeña o borrosa; puede tornarse gris,
acercarse o alejarse; o puede desaparecer por completo. La
naturaleza exacta del cambio no puede predecirse. A los pacientes
que deben relatar el incidente a la policía o en un tribunal en detalle,
se les ha de advertir de que, después del tratamiento, quizá no
puedan recuperar una imagen del acontecimiento. Algunos pacientes
se sienten confusos o molestos cuando la imagen comienza a
desaparecer. Con frecuencia dicen: «Debo estar haciendo algo mal;
no puedo recuperar la imagen». Los clínicos deben asegurarles que
cualquier cambio es natural mientras continúe el procesamiento, y
que si pierden la imagen, deberían pensar simplemente en el
incidente, independientemente de lo que les venga a la mente.
Algunos pacientes pueden sentirse perturbados cuando la imagen
comienza a desaparecer, porque temen perder buenos recuerdos u
olvidar por completo que el incidente ocurrió. Debemos asegurar a
estos pacientes que el acontecimiento diana no será olvidado y de
que, en el tratamiento EMDR, los buenos recuerdos o emociones
nunca se pierden. Se les debe explicar que la información
disfuncional se «digiere» y se convierte a un formato más útil, y que
todo lo que está cambiando es el modo en que la información se
almacena en el cerebro, de manera que la imagen y las emociones
molestas ya no dominen.
Cualquier cambio en la imagen referido por el paciente es indicativo
de procesamiento de información, y la naturaleza subjetiva del
cambio no necesita ser cuestionada por el clínico. En otras palabras,
no importa lo grande o pequeña que se haya vuelto la imagen o lo
borrosa que aparezca. Los terapeutas sabrán que se ha producido el
procesamiento si detectan algún indicador de cambio. Incluso la
afirmación «Tiene un aspecto diferente» es suficiente. Los clínicos
deben evitar preguntar al paciente sobre dichos cambios. Los
intentos de obtener una descripción detallada del contenido de la
imagen o la naturaleza de un cambio no especificado pueden
interrumpir y socavar los efectos del procesamiento.
Cambios en los sonidos

El paciente puede indicar que las voces de las personas en el
recuerdo diana se están volviendo más silenciosas o han
desaparecido del todo. En un caso, una paciente informó que la
diana incluía escuchar a su bebé gritar; después de algunas tandas,
indicó que el sonido había desaparecido por completo. Del mismo
modo, el sonido de disparos y explosiones puede aumentar o
disminuir en volumen a medida que el procesamiento continúa.
Habitualmente, los pacientes informan de cambios en el componente
auditivo de los recuerdos diana cuando procesan interacciones con
perpetradores, padres u otras personas en diversos entornos
sociales. Al procesar una confrontación incómoda en el trabajo, un
paciente puede indicar que el diálogo que recordaba ha cambiado,
que ha comenzado espontáneamente a usar un lenguaje nuevo y
más asertivo, mientras que su compañero de trabajo habla con más
respeto. Durante las tandas, los pacientes a menudo comienzan a
ser más asertivos verbalmente con un padre maltratador. El clínico
debería animar al paciente a repetir estas afirmaciones asertivas,
internamente o en voz alta, hasta que las sienta con confianza y
firmeza. Esta verbalización a menudo ha dado lugar a grandes
avances para los pacientes que se han quedado congelados en el
papel del niño con respecto a sus padres y otras figuras de
autoridad.
Los pacientes comentan que las palabras pronunciadas o pensadas
en el momento del acontecimiento pueden surgir espontáneamente,
junto con la imagen. Los pacientes criados con el inglés como
segunda lengua en el hogar pueden comenzar a hablar en su lengua
materna cuando se procesan recuerdos tempranos. Si el paciente
empieza a hablar en un idioma extranjero, solo se le indica, como es
habitual: «Simplemente piensa en eso», y se sigue con las tandas.
Aunque los pacientes hablen en el idioma de su niñez, pueden
entender las instrucciones en inglés.
Cambios en las cogniciones

El nivel de insight del paciente suele aumentar de una tanda a otra.
Tal y como muestra la transcripción del Capítulo 2, en la que el
paciente tuvo que lidiar con un compañero de trabajo incompetente,
las cogniciones del paciente pueden volverse más terapéuticamente
adaptativas a medida que se procesa la información. Sin embargo,
hasta que la información no se haya procesado completamente, las
cogniciones no serán totalmente apropiadas. Metafóricamente, el
tren no ha llegado a su destino hasta la última parada. En el camino,
en las pausas entre tandas, todavía habrá algún material disfuncional
que tenga que ser procesado, y el terapeuta debe resistir la tentación
de explorar o sondear una meseta de información específica, a no
ser que el procesamiento esté atascado. Mientras el paciente vaya
indicando cambios, el clínico simplemente deberá pedirle que piense
en la cognición que acaba de verbalizar durante la tanda anterior.
En ocasiones, un paciente puede dar lo que se denomina una
respuesta «polar», que es un cambio radical de una cognición
negativa a una positiva en un punto temprano en el procesamiento.
Esto se interpreta, en términos de procesamiento de la información,
como un cambio en las redes neuronales desde una configuración de
«no» a una configuración asociada de «sí». En otras palabras, un
paciente puede comenzar con la cognición «Hay algo malo en mí»,
en relación a las situaciones sociales, y después de una sola tanda
puede empezar a pensar: «Estoy bien». Cuando se produce un
cambio de 180 grados como este, se supone que el paciente ha
llegado al final de un canal. El clínico debe llevar al paciente de
vuelta al nodo original (el recuerdo diana) y continuar el
procesamiento. Puede que haya o no haya canales disfuncionales
adicionales.
Cambios en las emociones

A medida que se procesa el recuerdo, las emociones asociadas
pueden disminuir en intensidad. Sin embargo, el nivel emocional
también puede aumentar drásticamente antes de que el recuerdo
alcance una resolución adaptativa. Siempre que el paciente indique
un nivel de emoción diferente, ya sea más alto o más bajo, se
supone que la información se está procesando. Cuando la emoción
es el elemento dominante que presenta el recuerdo, los terapeutas
pueden usar la escala SUD para evaluar el grado de cambio.
Si bien la escala SUD es útil, es necesario recordar que puede ser
una medida insuficiente en algunos casos. Muchos pacientes indican
un cambio en el tipo de emoción (p. ej., de la aflicción a la rabia), así
como cambios en intensidad. Cuando el paciente siente una emoción
diferente, el nivel de SUD puede aumentar (la ansiedad a un nivel
SUD de 3 puede transformarse en tristeza a un nivel SUD de 7),
disminuir o permanecer igual. El clínico debe estar atento a cualquier
emoción nueva que surja durante la sesión con el fin de satisfacer las
necesidades del paciente. Por ejemplo, el tipo de apoyo verbal y no
verbal que sería tranquilizador para un paciente que experimenta
rabia extrema puede ser totalmente diferente del apoyo apropiado si
el paciente comienza a sentir pena o desesperación.
Los pacientes a menudo indican un cambio progresivo hacia
emociones más ecológicamente apropiadas. Este cambio se
manifiesta pasando por diferentes «capas» de emoción (p. ej., de la
culpa a la rabia, al dolor y a la aceptación). Sin embargo, cada
paciente reacciona de manera única, y las emociones y la secuencia
pueden variar. A veces, no habrá ninguna expresión de un estado
emocional particular, y no se le debe exigir al paciente ninguna
emoción específica o nivel de expresión. Mientras que algunos
pacientes sufren abreacciones con gran intensidad emocional, otros
procesan de manera directa, con poca exposición abierta.
Cambios en las sensaciones físicas

Cuando se está procesando un recuerdo, la mayoría de los pacientes
experimentan alguna manifestación de la información a nivel
somático. Las sensaciones corporales pueden estar conectadas a las
emociones experimentadas durante el procesamiento (p. ej.,
frecuencia alta de pulsaciones y tensión en el estómago asociadas
con el miedo). En otros casos, las sensaciones corporales pueden
ser las que se experimentaron durante el acontecimiento original
(como en el ejemplo de la paciente que había sido atada a una cama
cuando era niña y que sintió presión en las muñecas mientras
procesaba ese recuerdo). Finalmente, las sensaciones corporales
pueden ser una resonancia física no específica de la cognición
disfuncional (esto se explica en el Capítulo 6).
El procesamiento puede manifestarse somáticamente a través de un
alivio de las sensaciones físicas; es decir, el paciente las
experimenta con menos intensidad en cada tanda. Estos cambios
pueden aparecer simplemente como una reducción en la frecuencia
del pulso o como lo que se denomina un «retroceso» de la
experiencia misma. Como ejemplo de esto último, un paciente cuya
madre lo castigó quemándole la mano en el hornillo de la cocina
inicialmente revivió la sensación de la quemadura como si estuviera
ocurriendo en el presente, pero con cada tanda, iba sintiendo que
disminuía la intensidad de esta sensación. Sin embargo, hemos de
recordar que si bien el paciente puede sentir solo vagas sensaciones
físicas de la experiencia al inicio de la sesión de procesamiento, la
intensidad de estas sensaciones puede aumentar repentinamente en
cualquier momento.
En EMDR, las sensaciones físicas que siente el paciente se
consideran simplemente una manifestación de la información que se
está procesando. Teóricamente, dado que las sensaciones físicas
presentes durante el trauma también se bloquean en el cerebro, el
paciente puede experimentar la estimulación de la información en la
parte del cuerpo donde se sintieron originalmente las sensaciones (a
través del sistema nervioso aferente-eferente). Esta estimulación,
como ocurre con cualquier otra sensación dolorosa, puede parecer
que está en la parte del cuerpo que duele, pero el centro del dolor
está, por supuesto, en el cerebro.
Mientras que aquí se explica de manera teórica en términos de
sensación almacenada en la red neuronal, la reexperimentación real
del recuerdo (como en una abreacción) puede ser aterradora tanto
para el paciente co-mo para el terapeuta si no ha habido una
preparación. A un paciente que experimenta angustia por la
reestimulación del dolor de una agresión física durante el set, se le
debe consolar y recordar que no está en peligro en el presente. Sin
embargo, si el terapeuta no se siente cómodo con la posibilidad de
que el paciente sienta emociones fuertes y altos niveles de
sensaciones físicas, no debería usar la terapia EMDR. Esta
advertencia es especialmente importante, ya que el paciente puede
resultar aún más traumatizado si el clínico muestra temor o aversión
a sus reacciones durante el procesamiento.
Los cambios en la localización de las sensaciones corporales
también pueden indicar procesamiento de la información. Por
ejemplo, un paciente podría señalar inicialmente tensión en el
estómago, pero con cada tanda, puede parecer que las sensaciones
se desplazan hacia arriba (hacia el pecho, la garganta o la cabeza).
El clínico simplemente debe indicar al paciente que piense en la
nueva ubicación, sin pretender determinar cómo se percibe la
sensación ni atribuirle un significado. Una cantidad significativa de
pacientes indica sistemáticamente que experimentan una sensación
como si estuviera localizada en la cabeza. El terapeuta debe tratar
esta experiencia no como un constructo metafórico, sino como una
sensación física real. Los clínicos deben dirigir a los pacientes a
enfocar su atención dondequiera que resida la sensación en ese
momento y no preguntarles sobre las sensaciones indicadas en
tandas anteriores. Además, si el paciente informa de que siente
mareo, dolor o náuseas, o si no indica ningún cambio en la
sensación después de dos tandas, el clínico ha de cambiar la
dirección de los movimientos oculares. Este cambio generalmente
hará que las sensaciones físicas cambien de alguna manera.
Aunque se considera que las sensaciones físicas durante el
procesamiento EMDR son una diana apropiada para tandas
posteriores, el clínico debe usar el sentido común. Algunas
sensaciones físicas podrían ser el resultado de problemas en el
momento presente. Al fin y al cabo, existe la posibilidad de que se
produzca un ataque al corazón o un derrame cerebral durante una
sesión de EMDR, igual que podría ocurrir durante un ensayo del
coro. Se recomienda precaución especialmente cuando se trabaja
con pacientes de edad avanzada.
Como se señaló anteriormente, cuando el paciente indica dolor en
los ojos, se deben detener los movimientos oculares y emplear
modos alternativos de estimulación. En ningún momento se deben
continuar los movimientos oculares cuando el paciente nos informa
de dolor en los ojos. Se pueden sustituir fácilmente por estímulos
alternativos.
EFECTOS DIFERENCIALES
Se ha de tener en cuenta que los cambios antes mencionados
pretenden transmitir una idea general de lo que se podría esperar.
Debido a que la te rapia EMDR no es un enfoque reglamentado, no
habrá dos sesiones de tratamiento iguales. Cada paciente debe ser
tratado como un individuo único con necesidades que varían de
momento a momento. Los terapeutas han de estar atentos para
poder modificar los procedimientos en cualquier momento y así
adaptarse a las necesidades del paciente; deben evitar ver la terapia
EMDR como una carrera para obtener resultados. Si bien los
siguientes capítulos se ofrecen para ayudar con la implementación
clínica del modelo de terapia EMDR, los terapeutas han de
asegurarse de utilizar todas sus habilidades de conexión relacional y
sus recursos clínicos para apoyar al paciente. La eficacia de la
terapia EMDR depende tanto de la calidad del recorrido como del
destino señalado.
PRÁCTICAS SUPERVISADAS
Es posible que los instructores quieran supervisar a los alumnos en
ejercicios que les permitan practicar la elaboración y el desarrollo de
cogniciones negativas y positivas en distintas situaciones de role-
play. Esta es una parte difícil de la terapia EMDR para muchos
clínicos. En el Apéndice A se incluye una lista de cogniciones
genéricas para ayudar al proceso de aprendizaje del clínico (y del
paciente). También puede ser útil supervisar a los alumnos en la
aplicación de varios tipos de movimientos oculares y formas
alternativas de estimulación. Esto se sugiere antes de que el clínico
intente utilizar los procedimientos en una sesión de reprocesamiento
real con un paciente.
Los resultados del tratamiento con procesamiento EMDR se basan
en la capacidad de focalizar en el material disfuncional y acceder a
él. Las manifestaciones de este material en las que se ha de hacer
diana inicialmente abarcan la imagen, la cognición negativa y las
sensaciones físicas asociadas con el acontecimiento. Las medidas
de referencia incluyen una identificación de la emoción que se ha
estimulado, una puntuación SUD que indica la intensidad de la
perturbación y una puntuación VOC de lo cierto que el paciente cree
que es la cognición positiva deseada. El paciente debe estar
completamente preparado antes de este acceso focalizado al
material almacenado. El procesamiento del material de la diana se
inicia haciendo que el paciente se centre en los estímulos apropiados
(movimientos oculares, táctiles o auditivos) mientras se concentra
simultáneamente en los elementos alineados de la diana (imagen,
cognición y sensación física) en dosis secuenciales. El
procesamiento se lleva a cabo durante las sucesivas tandas de
estimulación, que se alternan con los comentarios del paciente para
determinar la siguiente diana apropiada.
El objetivo de todo el tratamiento EMDR de ocho fases es facilitar el
procesamiento acelerado de la información. La primera fase
determina si el paciente es un candidato apropiado para el
procesamiento de EMDR e incluye la planificación del tratamiento. La
segunda prepara al paciente para cualquier perturbación que pueda
surgir durante o entre sesiones, y establece expectativas adecuadas.
La tercera fase, o evaluación, se centra en determinar una diana y
definir sus componentes y medidas. Durante las siguientes tres
fases, el clínico lleva a cabo las tandas de estimulación. La cuarta
fase, o desensibilización, se enfoca en la perturbación, la cual se
juzga por los informes del paciente sobre el material generado
espontáneamente y por la escala SUD. Cuando esto se completa,
comienza la fase de instalación, que se concentra en infundir y
fortalecer la cognición positiva (medida en la escala VOC). En la
sexta fase, se logra el resto del reprocesamiento haciendo diana
sobre cualquier material revelado mediante un examen corporal. La
séptima es el cierre de la sesión, que devuelve al paciente el
equilibrio emocional y durante la cual se le recuerda el potencial del
procesamiento entre sesiones. Durante los comentarios finales,
también se le pide al paciente que anote cualquier perturbación
acompañante en un registro y que use diferentes técnicas de
relajación para mantener un estado relativo de calma. Una selección
adecuada del paciente, una preparación minuciosa, una aplicación
cuidadosa de los procedimientos y una información apropiada son
vitales para la seguridad del paciente, ya que material inesperado no
resuelto puede salir a la superficie durante o entre las sesiones de
procesamiento de EMDR. La octava y última fase, de reevaluación,
determina la calidad de los efectos del tratamiento y guía al clínico
respecto a los protocolos ampliados.
La aplicación de la terapia EMDR para el tratamiento de los
recuerdos traumáticos responsables de síntomas patológicos implica
agrupar los acontecimientos, y luego focalizar no solo en un recuerdo
significativo representativo de cada grupo, sino también en imágenes
de pesadillas, escenas retrospectivas o flashbacks y disparadores
actuales. Además, también se procesan plantillas positivas para que
haya acciones adecuadas en el futuro. La activación del sistema de
procesamiento de autocuración innato del paciente debe realizarse
con una mínima intrusión clínica. A medida que avanza el
procesamiento, los resultados clínicos se valoran por los informes del
paciente sobre nuevos recuerdos que se ajustan a patrones de redes
de memoria asociadas conectadas por señales similares (p. ej.,
creencias, participantes o sensaciones). Cuando se mantiene un solo
recuerdo durante toda la sesión, los resultados clínicos se evalúan
por la calidad de los cambios en la imagen, los sonidos, las
cogniciones, las emociones y las sensaciones físicas. Si bien el
tratamiento es sencillo aproximadamente la mitad de las veces, los
casos restantes requieren una implicación clínica más compleja
(véanse los Capítulos 7 y 10). Sin embargo, en todo momento son
obligatorias la atención clínica y la focalización, debido a la magnitud
y variedad de los efectos del tratamiento. En los capítulos siguientes
se ofrecen instrucciones específicas para guiar el proceso de
tratamiento.
CAPÍTULO 4
Fase uno
Historia del paciente
La paradoja curiosa es que cuando me acepto tal y

como soy, entonces puedo cambiar.
—CARL ROGERS
En este capítulo, examinamos la primera fase de la terapia EMDR,

que implica la recogida de historia —para determinar si un paciente
dado se beneficiará del procesamiento EMDR— y la planificación
del tratamiento. Cualquier tipo de procesamiento de trauma puede
ser perturbador para el paciente durante y después de las sesiones.
La primera sección de este capítulo ofrece una explicación de la
naturaleza y la intensidad de las perturbaciones que puedan surgir.
Esto debería ayudar al clínico a evaluar la disposición del paciente.
Es imperativo tomar decisiones informadas con respecto a la
capacidad del paciente de mantener un estabilidad y de realizar
ciertas tareas terapéuticas ante niveles de emoción altos.
La siguiente sección, sobre los factores de seguridad del paciente,
delimita las áreas de investigación utilizadas para seleccionar
pacientes para el tratamiento EMDR. Como se indicó anteriormente,
esta información debe complementarse con las prácticas
supervisadas. Para aquellos pacientes que se consideren
apropiados para la terapia EMDR, el clínico luego recoge una
historia detallada con el objetivo de establecer un plan de
tratamiento e identificar la información específica necesaria para
abordar la demanda. A fin de ilustrar la interacción terapeuta–
paciente, este capítulo concluirá con una transcripción de una
sesión real de recogida de historia.
DISPOSICIÓN DEL PACIENTE
El clínico necesita obtener un historial detallado del paciente con el
fin de evaluar su idoneidad para el procesamiento EMDR y para
medir sus necesidades psicológicas durante y después de las
sesiones. Es importante recordar que cada sesión es diferente y que
las necesidades y respuestas de cada paciente son únicas. Para
tomar una decisión informada, el terapeuta debe ser receptivo al tipo
de experiencias de los pacientes que puedan ocurrir tanto dentro
como fuera de la consulta una vez que se haya iniciado el
procesamiento EMDR.
Estimular la información que constituye el recuerdo diana del
paciente trae a la conciencia sus diversos componentes. La
información disociada puede resurgir fácilmente a la superficie, al
igual que muchas de las emociones y sensaciones físicas
experimentadas en el momento del acontecimiento. Aunque es
innecesario que el paciente brinde una descripción detallada del
acontecimiento, este resurgir puede ser extremadamente angustioso
para él. Si el clínico lo maneja adecuadamente, el procesamiento
acelerado que se activa gracias a la terapia EMDR resolverá esta
información mucho más rápidamente que las terapias
convencionales. Sin embargo, el clínico debe evaluar la disposición
y la capacidad del paciente para descubrir y resistir la información, y
así determinar si el paciente puede ser guiado a través de la
perturbación que podría surgir al abordar el recuerdo. Si no, se
necesita ampliar la preparación antes de que comience el
procesamiento.
Una característica importante de la terapia EMDR es que el
procesamiento de la información puede continuar después de la
sesión, aunque a un ritmo más lento. Por tanto, el paciente podría
experimentar cierta incomodidad entre sesiones a medida que se
estimulan nuevos recuerdos a nivel consciente o inconsciente. Una
metáfora útil es la de una hilera de fichas de dominó que van
cayendo: según se estimula y procesa cada recuerdo, puede
dispararse un recuerdo asociado. Además, esto podría liberar
imágenes y emociones perturbadoras. Para que el tratamiento tenga
éxito, el paciente debe ser capaz de manejar cualquier emoción
(desesperación, impotencia, vulnerabilidad, etc.) asociada con el
recuerdo.
No hay forma de predecir exactamente cómo va a procesar un
paciente un acontecimiento específico. Las respuestas pueden
variar desde una reacción emocional leve a una abreacción en toda
regla. En la terapia EMDR, definimos «abreacción» simplemente
como la reexperimentación del recuerdo estimulado con un alto nivel
de perturbación. Las imágenes, los pensamientos, las emociones y
las sensaciones físicas pueden venir a la conciencia a medida que
el paciente procesa la información. Durante una abreacción, las
emociones y sensaciones físicas son particularmente intensas, tal
vez casi tan intensas como lo fueron durante el acontecimiento
original. El procesamiento EMDR no genera, sin embargo,
flashbacks completos, ya que al paciente se le entrena para
mantener el doble foco, siendo consciente del acontecimiento
perturbador del pasado mientras permanece en la seguridad del
presente. Lo que ayuda a esto es la doble tarea de concentrarse en
la diana y seguir los dedos del terapeuta.
Debido a su elevada intensidad, las sensaciones físicas pueden
asustar al paciente. Por ejemplo, una paciente había estado jugando
de niña a indios y vaqueros cuando sus amigos la capturaron, le
ataron una cuerda al cuello y la colgaron de un árbol.
Afortunadamente, una de las madres salió corriendo y cortó la
cuerda, a falta solo de unos segundos. Cuando comenzó su
procesamiento EMDR, la paciente comenzó a emitir sonidos de
asfixia, se puso de un color muy vivo y era evidente que tenía
grandes dificultades para respirar. En este caso, el procesamiento
se completó con éxito, pero a la hora de determinar los factores de
seguridad, los terapeutas han de tener en cuenta la posibilidad de
que se produzca una respuesta tan violenta como esta.
Incluso si el recuerdo diana parece pequeño, puede transformarse
rápidamente en un recuerdo altamente cargado. La característica
distintiva del tratamiento EMDR es el procesamiento acelerado, con
su potencial para descubrir rápidamente material previamente
insospechado, parte del cual puede ser extremadamente
angustioso. Por tanto, la preparación del paciente debe evaluarse
con mucha cautela.
FACTORES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
Los siguientes factores son cruciales para mantener la seguridad del
paciente, y deben evaluarse cuidadosamente para determinar qué
pacientes están listos para el procesamiento EMDR.
Nivel de compenetración
Los pacientes deben poder sentirse cómodos con la posibilidad de
experimentar altos niveles de vulnerabilidad, falta de control y
cualquier sensación física del acontecimiento que pueda ser
inherente al recuerdo diana. Esto significa que los pacientes deben
estar dispuestos a decirle a su terapeuta la verdad sobre lo que
están experimentando. Si bien no es necesario que revelen los
detalles del trauma, deben estar dispuestos a experimentar en
presencia del clínico las emociones que surjan y a informar con
precisión sobre la naturaleza y la intensidad de estas emociones.
Algunas veces —por falta de confianza, alta susceptibilidad a las
características de la demanda o deseo de evitar material doloroso
adicional— el paciente indicará incorrectamente un bajo nivel de
angustia y finalizará la sesión de manera inapropiada o prematura.
Cuando sucede esto, es más probable que el paciente experimente
incomodidad entre sesiones y se vea forzado a tratar con material al
nivel de una abreacción sin un respaldo clínico apropiado. Hay que
tener en cuenta que los pacientes corren un mayor riesgo de
ideación suicida e intentos de suicidio cuando se sienten muy
perturbados pero le ocultan al clínico esta información. Aunque esto
es cierto con cualquier tipo de terapia, la posibilidad de que haya
perturbación adicional entre sesiones durante el tratamiento EMDR
pone de relieve la necesidad de una fuerte alianza terapéutica,
acuerdos específicos de revelación de la verdad y que el terapeuta
pueda transmitir un mensaje de seguridad, flexibilidad y respeto
incondicional.
Se ha de prestar especial atención a los pacientes con antecedentes
de abusos graves antes de continuar con el tratamiento, ya que
suelen tener problemas con cuestiones de seguridad y confianza.
Hasta que el paciente no se sienta cómodo con el terapeuta en las
interacciones habituales de la terapia tradicional, no se debe utilizar
el procesamiento EMDR.
Perturbación emocional
Los pacientes deben ser capaces de soportar los altos niveles de
perturbación emocional que pueden surgir durante o entre las
sesiones de procesamiento EMDR. Con el fin de ayudar a evaluar
esta capacidad antes de hacer diana específicamente en el material
traumático, se recomienda encarecidamente que el clínico averigüe
durante las sesiones de recogida de historia si el paciente puede
responder al autocontrol y a las técnicas de relajación. El clínico
debe probar varias de estas técnicas con el paciente en consulta y
solo proceder con el procesamiento EMDR si puede guiarlo con
éxito para que disipe un nivel moderado de perturbación (véase el
Capítulo 9 para algunos ejemplos).
Cuando el material diana ha sido procesado de manera incompleta
durante cualquier sesión, es necesario recapitular (como se define
en el Capítulo 6) y utilizar la visualización guiada, las técnicas de
relajación o la hipnosis para ayudar al paciente a recuperar el
equilibrio emocional. Como el clínico no podrá predecir el nivel de
perturbación entre sesiones, es útil entrenar a los pacientes en estas
técnicas de autocontrol antes de emprender el procesamiento
EMDR. También recomiendo el uso de grabaciones de audio que se
pueden utilizar entre sesiones (p. ej., «Dejar ir el estrés», Miller,
1994). Algunas de estas técnicas de relajación se describen en el
Capítulo 9 y se pueden usar para cerrar sesiones que de otro modo
estarían incompletas. También deben utilizarse a diario por los
pacientes, así como para proporcionar alivio si el procesamiento
espontáneo entre sesiones está causando perturbación emocional.
Si el paciente es incapaz de usar dichas técnicas de autocontrol, no
se debe intentar procesar con EMDR hasta que se complete la
preparación suficiente. Los informes clínicos indican que los
procedimientos EMDR se pueden utilizar para mejorar los recursos
al preparar a pacientes más complejos con desregulación afectiva
(Korn y Leeds, 2002). Conocido como «desarrollo e instalación de
recursos» (RDI, por sus siglas en inglés) (Leeds, 1998; Leeds y
Shapiro, 2000), estos procedimientos mejoran el acceso a una gran
variedad de emociones positivas de manera similar a la técnica del
lugar seguro/tranquilo (véase el Capítulo 9). Cuando sea apropiado,
los clínicos deben experimentar con este y con métodos alternativos
hasta que el paciente sea capaz de reducir niveles significativos de
perturbación. La incapacidad para reducir la perturbación puede
aumentar justificadamente el temor del paciente cuando se accede
al material disfuncional y podría obstaculizar gravemente los efectos
positivos del tratamiento.
Estabilidad
Es vital que se evalúe la estabilidad personal del paciente. Al igual
que con la mayoría de las terapias para el trauma, es habitual que
haya ideación suicida en ciertos pacientes después del tratamiento
EMDR, como las víctimas de múltiples abusos sexuales gravemente
perturbadas. Los clínicos han de informar adecuadamente a los
pacientes (véase el Capítulo 6), y la evaluación inicial debe incluir la
capacidad del paciente para recordar las instrucciones y para pedir
ayuda si es necesario.
El nivel de estabilidad del entorno también es significativo. Por
ejemplo, no se deben tratar de reprocesar traumas no relacionados
si los pacientes están actualmente sometidos a presiones
importantes en la vida (p. ej., crisis familiares/sociales o problemas
económicos/profesionales) y son incapaces de gestionar la
perturbación adicional engendrada por el reprocesamiento.
Por supuesto, los clínicos deben determinar si los traumas
anteriores no están, de hecho, relacionados con las condiciones de
vida actuales del paciente. Los pacientes que se encuentran
constantemente en un estado de crisis podrían estar gobernados
por experiencias de vida adversas del pasado que deben resolverse
antes de poder aliviar sus problemas actuales. Es importante
determinar qué recuerdos perturbadores son directamente
responsables de la disfunción actual y, por tanto, deberían
procesarse ahora con terapia EMDR, y cuáles son secundarios
respecto a la crisis del presente y pueden dejarse de lado mientras
se abordan los problemas actuales con planes de acción
apropiados.
Apoyos vitales
Los pacientes deben tener apoyos en la vida, como amigos y
familiares que puedan cuidarlos durante cualquier perturbación entre
sesiones. Si los pacientes están aislados o son cuidadores
principales sin una red de apoyo propia, los clínicos han de proceder
con precaución. Deben determinar si sus pacientes son capaces de
sostenerse a sí mismos a nivel psicológico o si se podrían sentir lo
suficientemente consolados por el terapeuta por teléfono si
necesitaran ayuda.
Salud física general

El paciente debe estar lo suficientemente sano como para soportar
la exigencia física del reprocesamiento de recuerdos. En el ejemplo
anterior del recuerdo de la asfixia, la paciente tenía treinta y pocos
años cuando recibió tratamiento y estaba lo suficientemente fuerte
como para soportar posibles consecuencias físicas. Sin embargo, si
hubiera tenido setenta años y una enfermedad cardíaca, me habría
preocupado seriamente su capacidad para resistir el impacto físico.
También se deben tener en cuenta los posibles efectos de las
emociones intensas en las mujeres que están embarazadas. Si bien,
hasta la fecha, no ha habido informes de efectos secundarios físicos
graves, siempre es mejor ser precavidos.
Cuando un problema físico, incluido un problema respiratorio o
cardíaco, forma parte del cuadro clínico, se debe consultar a un
médico sobre los posibles efectos negativos de altos niveles de
respuesta emocional.
Consulta en el gabinete versus tratamiento

durante un ingreso hospitalario
Los recuerdos deben evaluarse para distinguir entre los que se
pueden trabajar en consulta y los que podrían requerir supervisión o
intervención médica, incluida la posibilidad de apoyo hospitalario
para pacientes ingresados. Durante el reprocesamiento de una
experiencia cercana a la muerte, un paciente dejó de respirar;
afortunadamente, la terapeuta, una enfermera de psiquiatría, había
tomado medidas para poder reanimarlo. En otro caso, un paciente
recibía tratamiento con un psiquiatra durante un ingreso hospitalario.
Mientras realizaba el reprocesamiento de un recuerdo de tortura
eléctrica, comenzó a retorcerse y sufrir convulsiones en la cama,
casi como si estuviera recibiendo descargas de nuevo. El psiquiatra
fue capaz de trabajar con él para completar el procesamiento, pero
está claro que la experiencia habría sido mucho más traumática
para ambos si no hubiera ocurrido en un entorno protegido. Los
terapeutas siempre deben evaluar la necesidad de una adecuada
contención, atención médica o medicación cuando tratan pacientes
con esquizofrenia, recuerdos de alguna experiencia cercana a la
muerte o discapacidades físicas, o cuando tienen dudas sobre
tendencias suicidas, estabilidad personal o apoyos de vida
apropiados. Para personas adictas a las drogas o al alcohol, las
necesidades de tratamiento dependen de dónde se encuentre la
persona en el continuo de gravedad (véase el Capítulo 11). Aquellos
que son alcohólicos graves o crónicos que necesitan
desintoxicación, tienen una salud física pésima o corren riesgo de
sufrir convulsiones (p. ej., provocadas por la interrupción brusca del
uso de grandes cantidades de alcohol) deben recibir más atención y
estar bajo supervisión médica. Si existe la duda de que los
pacientes se conviertan en un peligro para sí mismos o para los
demás, se debe considerar seriamente el trabajo como paciente
ingresado.
Deficiencias neurológicas
No se conocen casos de daños al paciente en aquellos que sufren
de deterioro neurológico. Sin embargo, dado que el modelo PAI
plantea ciertos procesos fisiológicos subyacentes, los clínicos deben
estar al tanto de cualquier historial de anormalidades neurológicas o
daño cerebral orgánico. No se han referido contraindicaciones para
el uso de EMDR con pacientes que sufren de trastorno por déficit de
atención/hiperactividad.
Los clínicos han indicado una tendencia a que se produzca una
menor generalización del tratamiento en algunos pacientes con
daño cerebral orgánico y, en consecuencia, una necesidad de usar
como diana una cantidad de recuerdos mayor a la habitual para
lograr un efecto terapéutico completo. Si bien el procesamiento
EMDR se ha utilizado con éxito en pacientes que manifiestan una
amplia variedad de problemas neurológicos, se debe tener
precaución al intentar tratar a esta población; es decir, puede haber
algún tipo de daño cerebral que provoque una falta de respuesta o
una incomodidad extrema durante las sesiones de procesamiento
EMDR. Siempre se debe procurar consultar con un médico si se
sospecha que una enfermedad física, incluido un deterioro
neurológico, podría presentar un problema. Los clínicos que intenten
hacer procesamiento EMDR con este tipo de personas también han
de tener una amplia experiencia con distintos efectos del tratamiento
EMDR para reconocer cualquier respuesta anormal, en cuyo caso la
sesión debería finalizar.
Epilepsia
Si bien varios pacientes con epilepsia han sido tratados con éxito
con terapia EMDR, por norma, se debe ejercer precaución, como
con cualquier paciente con problemas neurológicos.
Tan solo he sabido de tres casos de pacientes que hayan
experimentado convulsiones (leves en todos los casos) durante las
sesiones de procesamiento EMDR. En un caso, el recuerdo que se
estaba reprocesando estaba relacionado con las convulsiones; la
paciente recuperó la conciencia en cinco minutos, se lavó la cara y
continuó con la sesión sin más incidentes (este fue el único ataque
epiléptico sufrido por la paciente en más de una docena de
sesiones). Otro paciente sufrió un pequeño ataque durante una
sesión de procesamiento EMDR, pero después de concluir el
tratamiento nunca volvió a sufrir convulsiones. Ambos ocurrieron
con el uso de movimientos oculares. En el tercer caso, se usó una
barra de luces para el seguimiento de los ojos. En general, antes de
comenzar el tratamiento, a los pacientes con epilepsia se les debe
informar de la posibilidad de sufrir un ataque durante la terapia
EMDR, y se sugiere que se use estimulación táctil o auditiva dirigida
por el terapeuta.
También es digno de mención el caso de una paciente con epilepsia
que había sido tratada con éxito de un TEPT e intentó hacer los
movimientos oculares ella misma cada vez que tenía un «aura» u
otra señal de que iba a sufrir un ataque inminente. Descubrió que
los movimientos oculares le permitían evitar los ataques.
Problemas oculares
Se ha registrado un informe de un paciente que sufrió daño ocular
grave que resultó en ceguera debido al tratamiento con movimientos
oculares. Esto ocurrió en manos de un terapeuta que no estaba
formado en el uso de EMDR. Aparentemente, a pesar de que el
paciente indicaba dolor ocular constante, el clínico, que no tenía
conocimiento de los efectos del tratamiento EMDR, continuó
aplicando las tandas de movimientos oculares. Bajo ninguna
circunstancia se debe continuar con el procesamiento EMDR si el
paciente indica dolor de ojos. Si esto ocurre, el clínico debe usar
formas alternativas de estimulación. Lo mismo se aplica para los
pacientes que no pueden realizar tandas continuas de movimientos
oculares por debilidad de los músculos oculares.
Los pacientes que usan lentes de contacto deberían llevar el
estuche de las lentillas a las sesiones de tratamiento para que
puedan quitárselas si se observa algún signo de sequedad o
irritación. Con muchos pacientes, puede ser preferible evitar el uso
de movimientos oculares cuando llevan lentes de contacto.
De nuevo, cuando no pueden realizarse los movimientos oculares,
el clínico puede usar formas alternativas de estimulación táctil o
auditiva (tal y como se describe en el Capítulo 3).
Abuso de drogas y alcohol

Los pacientes con antecedentes de abuso de sustancias deben
contar con los apoyos adecuados, como un programa de 12 pasos,
Smart Recovery, Buddhist Recovery o alguno equivalente, antes de
iniciar el tratamiento EMDR. No se debe subestimar el apoyo
externo de los demás en un problema emocional compartido. El
aislamiento y la vergüenza impiden que muchas personas soliciten o
acepten ayuda. Los clínicos han indicado que mientras algunos
pacientes abandonan fácilmente el abuso de sustancias o las ansias
de consumir durante el tratamiento, otros tienen un mayor deseo de
reanudar la adicción, presumiblemente debido a la estimulación de
material psicológico perturbador. No está claro si reanudar el abuso
de sustancias u otras conductas adictivas representa el intento de
medicarse frente al material estresante que está surgiendo o la
estimulación de un antiguo deseo. En cualquier caso, los clínicos
deben tener especial cuidado con esta población, informando a los
pacientes sobre posibles problemas y estableciendo medidas
preventivas contra la posible reanudación o exacerbación de las
conductas de abuso (véase también el Capítulo 11). Además, los
clínicos deben hacer todo lo posible para elaborar un contrato con
pacientes adictos que exija una honestidad rigurosa sobre su
consumo de sustancias o recaídas para garantizar su seguridad y
generar confianza en la relación. Este nivel de honestidad
contribuirá significativamente a su recuperación.
Requisitos legales
Si una víctima de un crimen, un testigo o un agente de policía está
siendo tratado por un incidente grave, es esencial establecer si a la
persona se le va a requerir, o se le puede requerir, una deposición
legal o cualquier tipo específico de testimonio de prueba. Durante el
procesamiento EMDR, la imagen del acontecimiento puede
difuminarse, volverse borrosa o desaparecer por completo. Aunque
la paciente no olvida lo que ha sucedido y aún podrá contar lo que
ocurrió, es posible que no pueda proporcionar una descripción
vívida y detallada del acontecimiento. Por el contrario, la paciente
podría ser capaz de dar una descripción más detallada y ver la
imagen más claramente después del tratamiento EMDR. Sin
embargo, no hay forma de saber de antemano cómo va a procesar
el paciente un acontecimiento en particular.
En consecuencia, el consentimiento informado debe ser acordado
con todas las partes pertinentes cuando existen procedimientos
legales en curso (o pudieran contemplarse). Los clínicos deben
explicar que después del procesamiento EMDR, (1) puede que el
paciente sea incapaz de acceder a una imagen vívida del
acontecimiento y (2) puede que el paciente ya no sea capaz de
contar el incidente con una emoción extrema (que podría ser un
problema si es necesario que suba al estrado un testigo muy
emocional).
Control de sistemas
Al igual que con cualquier tipo de psicoterapia, el tratamiento EMDR
influye no solo en los pacientes, sino también en sus familias y
amigos. A medida que se procesa la información disfuncional y se
engendran nuevas autovaloraciones, la conducta del paciente
cambia. Según los pacientes se van abriendo a nuevas opciones, se
les debe educar mediante entrenamiento en habilidades. Por
ejemplo, es posible que necesiten que se les enseñe a tratar con
personas problemáticas o situaciones nuevas mediante
entrenamiento en asertividad, habilidades relacionales o temas
profesionales. Al principio del tratamiento, los clínicos deben ayudar
al paciente a encontrar grupos apropiados de apoyo y grupos de
entrenamiento. Los pacientes de la terapia EMDR pueden procesar
material a un ritmo sorprendentemente rápido, y deben estar
preparados para gestionar la resistencia con la que se puedan
encontrar por parte de colegas, familiares o amigos. Por ejemplo, si
los pacientes insisten en permanecer en un entorno peligroso en el
que la nueva asertividad sería perjudicial (como el caso de una
esposa maltratada que todavía vive con su marido alcohólico), se
les debe informar sobre los posibles problemas y se les ofrecerían
estrategias alternativas de expresión.
Se ha de aconsejar a los pacientes en relaciones sociales
disfuncionales (p. ej., aquellas en las que se podrían aprovechar de
ellos si aparentan un estado vulnerable) que eviten estas relaciones
inmediatamente después de procesar el trauma. Por este motivo,
tratar pacientes en instituciones penales puede estar contraindicado
en muchos casos, debido a la presión social inherente al sistema.
Beneficios secundarios
Se debe tener especial cuidado para evaluar las posibles
consecuencias positivas, necesidades o problemas de identidad que
resultan beneficiadas por la demanda. Los pacientes pueden haber
organizado su existencia en torno a su patología, y esta posibilidad
debe abordarse, al menos cognitivamente, antes de que se puedan
esperar cambios en el tratamiento EMDR. Fundamentalmente, el
clínico ha de identificar lo que el paciente deberá enfrentar o a lo
que tendrá que renunciar si el tratamiento tiene éxito y determinar si
tiene la estabilidad y los recursos para gestionar el cambio.
Un buen ejemplo de este problema se puede encontrar en ciertos
veteranos de guerra. Después de sufrir flashbacks, pesadillas y
pensamientos intrusivos durante muchos años, ahora se les ofrece
tratamiento EMDR junto con el reclamo: «Le quitaremos sus
flashbacks, pesadillas, pensamientos intrusivos; y sus ingresos por
discapacidad». El miedo (que podría rechazar a nivel consciente) de
un veterano a quedarse sin hogar por perder ingresos es bastante
comprensible. A no ser que se aborde este problema, es probable
que su disfunción permanezca sin resolver. El clínico debe abordar
esta preocupación (y otras) por medio de planes de acción
apropiados antes de intentar tratar el trauma de aquellos pacientes
que reciben compensación económica o cuidados especiales debido
a su discapacidad emocional.
El temor a perder la identidad social también puede ser un
problema. Muchos veteranos han dicho: «¿Quién soy si no soy un
veterano afectado?». Los veteranos de guerra pueden temer perder
el sentido de camaradería que acompaña a ser un miembro sufridor
de su grupo de tratamiento. También puede que teman, a medida
que disminuya su dolor emocional, dejar de honrar a sus muertos.
Es muy recomendable explorar estas preocupaciones antes de
comenzar a trabajar con el trauma. Los factores directamente
relacionados con los veteranos de guerra se analizan más
detalladamente en el Capítulo 11.
El miedo a perder la identificación con un grupo de iguales también
es pertinente para algunas víctimas de abuso sexual. Pueden tener
miedo a la curación, porque reconocen que a medida que disminuye
su dolor, ya no sienten una afiliación tan fuerte con otros
sobrevivientes. Finalmente, aquellos pacientes que han estado en
un grupo de tratamiento durante muchos años pueden haber
establecido su identidad y estructura social en torno al tratamiento
de su disfunción; dichas personas necesitan afiliarse al grupo de
una manera diferente para que el tratamiento tenga éxito.
Los tiempos
Las respuestas emocionales de los pacientes y la intensidad de la
perturbación entre sesiones son muy variables. No hay forma de
predecir con precisión estas reacciones antes de que comience el
procesamiento. Por tanto, es importante evaluar la situación actual
de la vida del paciente (y del clínico) a fin de reducir problemas
potenciales. Por ejemplo, si la paciente ha programado hacer una
presentación importante en el trabajo, no debe iniciarse el
procesamiento EMDR para el trauma, ya que podría estar
demasiado distraída o perturbada para funcionar con la máxima
eficacia.
Además, dado que no hay forma de saber cuánto material
disfuncional residual puede quedar al final de una sesión o cuánto
procesamiento asociado continuará espontáneamente, se ha de
tener cuidado para evitar altos niveles de angustia si el paciente no
tiene apoyo psicológico. Si, por ejemplo, el paciente está a punto de
realizar un viaje fuera de la ciudad o si el terapeuta tiene
programadas unas vacaciones de 2 semanas, no se debe iniciar el
reprocesamiento de un trauma importante.
Los clínicos deberían explicar a los pacientes que el procesamiento
de recuerdos con EMDR puede suponer un trabajo emocionalmente
intenso y que no se han de programar citas importantes ni largas
horas de trabajo inmediatamente después de una sesión de
tratamiento. El horario de trabajo del paciente debe poder ajustarse
a estos requisitos posteriores a una sesión. Si esto no es posible, el
trabajo con trauma está contraindicado.
Los clínicos deben proporcionar el tiempo adecuado durante cada
sesión para procesar el recuerdo traumático que se presenta y
realizar el cierre requerido. Se recomienda que la recogida de
historia inicial se realice en sesiones separadas de cincuenta
minutos (o más) y que el posterior procesamiento EMDR de los
traumas se lleve a cabo en sesiones de noventa minutos. Aunque es
mucho tiempo, según los estándares convencionales, incluso una
sesión de noventa minutos nos puede proporcionar justo el tiempo
adecuado para implementar fases desde la tres a la siete y procesar
un trauma en particular suficientemente. Al menos, una sesión de
noventa minutos puede permitir que los aspectos más angustiosos
del recuerdo se aborden adecuadamente. Si un solo trauma se trata
rápidamente, se puede abordar más de un recuerdo en la misma
sesión.
Como se mencionó anteriormente, si el trauma no se procesa lo
suficiente, es probable que el paciente se quede con un nivel
relativamente alto de perturbación que podría continuar, o incluso
aumentar, entre sesiones. Independientemente de la duración de la
sesión, bajo ninguna circunstancia debe un paciente dejar la
consulta durante (o inmediatamente después de) una abreacción no
resuelta. Aunque generalmente no se recomiendan las sesiones de
cincuenta minutos, un estudio controlado aleatorizado indica que
pueden ser utilizadas con éxito por clínicos experimentados en
EMDR con población civil (véase Marcus, Marquis y Sakai, 1997,
2004). En estas circunstancias, el procesamiento EMDR debe
realizarse sabiendo que puede aumentar la probabilidad de que el
paciente permanezca con un nivel relativamente alto de angustia al
final de la sesión y durante el procesamiento que continúa entre
sesiones. Se debe hacer mucho énfasis en el autocontrol de la
angustia y en el uso de técnicas de regulación afectiva al final de
una sesión y entre sesiones. Además, mantener la duración
tradicional de cincuenta minutos generalmente duplica la cantidad
de sesiones necesarias para resolver completamente las demandas
de los pacientes. Dado que puede producirse algo de desorientación
inmediatamente después del tratamiento, el clínico debe evaluar la
capacidad del paciente para salir de la consulta y conducir de
manera segura. Se debe dejar suficiente tiempo al final de la sesión
para hacer un resumen con los pacientes y permitirles, si es
necesario, recuperar cualquier pérdida de equilibrio. Incluso en las
mejores condiciones, existe la posibilidad de que un trauma no se
procese lo suficiente después de una sesión de noventa minutos.
Algunos traumas tardan varias sesiones en desactivarse. Siempre
se ha de tener cuidado si un paciente sigue angustiado, y se han de
evaluar las necesidades especiales que podría tener para regresar
al trabajo o volver a casa. La hora de la cita debe estar dirigida a las
necesidades específicas del paciente. Por ejemplo, los pacientes
con una gran responsabilidad en el trabajo deben verse al final del
día, o al final de la semana, en lugar de al principio, porque pueden
sentirse incapacitados para regresar a una situación de alta presión.
Para acelerar el tratamiento, si es necesario, las sesiones de
procesamiento también se pueden programar en días consecutivos.
Necesidades de medicación
A veces, un paciente puede estar ya estabilizado con medicamentos
que le hayan sido recetados o se puede valorar que necesita dicho
medicamento para mantener la estabilidad emocional entre
sesiones. Hasta el momento, parece que ningún medicamento
bloquea completamente el procesamiento EMDR, aunque se ha
señalado que las benzodiacepinas reducen la eficacia del
tratamiento en algunos pacientes. Un paciente que tome cualquier
medicamento para la angustia emocional debe ser monitorizado
cuidadosamente, para que la medicación pueda reducirse o
suspenderse en el momento apropiado. Presumiblemente, a medida
que se procesa el material psicológico disfuncional, se alivia la
ansiedad o depresión concomitante, lo que reduce la necesidad de
medicación para tratar el problema.
Los terapeutas deberían procesar de nuevo los traumas
presentados una vez que el paciente ya no tome el medicamento.
Se ha indicado que si se le pide a un paciente que vuelva a acceder
al recuerdo tratado después de suspender la medicación, puede
volver con aproximadamente el 50 % de su perturbación asociada
original. Por ejemplo, un trauma de guerra inicial al que se dio una
puntuación de 10 en la escala SUD puede bajar a un nivel
postratamiento de 0 mientras el paciente toma medicación, pero una
vez que esta se suspende, el recuerdo podría tener una puntuación
de 5. Esta regresión revela la presencia de alguna disfunción
residual en forma dependiente del estado, un problema que
contrasta con los efectos de tratamiento estables que se encuentran
habitualmente en pacientes no medicados. Por tanto, se debe
evaluar cuidadosamente la necesidad de medicación, sabiendo que
su uso probablemente aumentará el tiempo requerido para que el
tratamiento tenga éxito.
El uso del procesamiento EMDR con trastornos disociativos,
especialmente el trastorno de identidad disociativo (TID, conocido
antes del DSM-IV como trastorno de personalidad múltiple, o TPM),
está especialmente desaconsejado sin formación supervisada en
trastornos disociativos y los protocolos EMDR apropiados. Además,
se requieren los procedimientos más avanzados de la terapia EMDR
(descritos en el Capítulo 10), debido a la predisposición de esta
población clínica a tener dificultades para reprocesar el recuerdo
traumático por completo (consulte las pautas del Grupo de trabajo
EMDR sobre trastornos disociativos en el Apéndice E). Mientras que
los trastornos disociativos constituyen una sección separada en el
DSM-5, los especialistas de EMDR consideran el TID como una
forma compleja de TEPT (Spiegel, 1993) en la que la victimización
fue tan grande que, para sobrevivir, el recuerdo global se
compartimentó a fin de contener los diferentes aspectos del dolor y
la perturbación, y se fue dividiendo en estados de personalidad más
disociativos. Por tanto, los estados de la personalidad se pueden
conceptualizar como configuraciones de redes neuronales que
funcionan como compartimentos de la memoria (Braun, 1988;
Lanius y Bergmann, 2014). Cuando la terapia EMDR (u otros
tratamientos, p. ej., la abreacción hipnótica) ha resuelto con éxito el
material traumático, disminuye la necesidad de compartimentación,
se disuelven las barreras amnésicas entre los estados de
personalidad, aumenta la «co-conciencia» y puede darse la
integración. Sin embargo, es esencial que se use un tratamiento
orientado por fases (Sociedad Internacional para el Estudio del
Trauma y la Disociación, 2011), lo que permite tiempo suficiente
para la preparación y estabilización antes del procesamiento del
trauma (Chu, Dell, Van der Hart y Cardeña, 2011; Ross, 1997; Van
der Hart, Nijenhuis y Steele, 2006).
Los clínicos indican que se observa una integración espontánea
comparativamente rápida de los estados de la personalidad cuando
la terapia EMDR se utiliza adecuadamente con los trastornos
disociativos (véase el Capítulo 11). Sin embargo, los pacientes
corren un gran riesgo si la patología se diagnostica erróneamente o
si el tratamiento es llevado a cabo por un clínico que carece de la
formación adecuada en trastornos disociativos graves. Si se trata a
un paciente con un trastorno disociativo sin las precauciones
adecuadas, la focalización en los recuerdos traumáticos puede
hacer que este tenga dificultades para reprocesar un nivel alto de
emociones y sensaciones somáticas. Además, aunque el material
parezca llegar a una conclusión apropiada durante una sesión, su
activación puede causar un alto nivel de perturbación debido al
«puente afectivo» (en el resto del sistema de memoria), un efecto
que puede dar como resultado la necesidad de hospitalización o
cuidados de emergencia entre sesiones. Asimismo, existen informes
de un número significativo de incidentes en los que emergen
espontáneamente estados de la personalidad del TID con el inicio
del procesamiento EMDR, un fenómeno que puede deberse a la
estimulación activa de las redes neuronales asociadas.
Debido a que muchos clínicos no están formados en el tratamiento
de los trastornos disociativos y subestiman bastante su prevalencia,
se debe hacer hincapié en tomar precauciones apropiadas (véase
Ross, 2015). Una característica habitual de los pacientes con TID es
una historia de muchos diagnósticos previos, ya que no son fáciles
de identificar. Por tanto, el clínico que tenga la intención de iniciar
EMDR debe administrar primero la Escala de Experiencias
Disociativas II (DES-II, Carlson y Putnam, 1992) y realizar una
evaluación clínica exhaustiva con cada paciente. Cuando la
puntuación DES está por encima de 30, se debe aplicar una
entrevista diagnóstica estructurada para los trastornos disociativos,
como la Entrevista Clínica Estructural para los Trastornos
Disociativos del DSM-IV (SCID-D, Steinberg, 1994) (véase también
el Apéndice E).
Aquí se presenta un breve resumen de varios de los principales
indicadores del TID. Hay que tener en cuenta que si bien la mayoría
de los clínicos asocian el TID con lapsos de memoria, puede que los
pacientes desconozcan su amnesia y rellenen los vacíos de
memoria sin saber que se han producido episodios disociativos
(Putnam, 1989).
Dentro de un examen estándar de estado mental, las siguientes
señales clínicas deberían sugerir al entrevistador que el paciente
podría tener un trastorno disociativo: (1) síntomas somáticos
inexplicables e intratables, (2) problemas para dormir, (3)
flashbacks, (4) desrealización y despersonalización, (5) síntomas de
Schneider (p. ej., voces, sentimientos inexplicables), (6) lapsos de
memoria, (7) múltiples hospitalizaciones psiquiátricas y (8) múltiples
diagnósticos con poco progreso del tratamiento (véase también
Ross, 2015; Van der Hart et al., 2006). Aunque los trastornos
disociativos han sido infradiagnosticados, también se debe tener
cuidado de no sobrediagnosticar (Draijer y Boon, 1999). Las pautas
recomendadas por el Grupo de Trabajo EMDR sobre Trastornos
Disociativos en el Apéndice E ofrecen más ayuda sobre el
diagnóstico. En caso de duda, se recomienda encarecidamente al
clínico que derive al paciente a un experto en trastornos disociativos
para una evaluación exhaustiva.
PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO
Al igual que en cualquier forma de psicoterapia, el propósito de las
sesiones de recogida de historia es identificar el cuadro clínico
completo antes de intentar tratar al paciente. Si bien la etapa inicial
de la recogida de historia en la terapia EMDR determina la
idoneidad del paciente para el procesamiento del trauma, la
segunda etapa establece los objetivos potenciales con tanta
especificidad como sea posible. Una metáfora útil es imaginar la
patología que se presenta como una tabla atornillada encima del
paciente. El trabajo del clínico es quitar el tablero para darle espacio
al paciente para que crezca. En lugar de dar martillazos al tablero,
es más apropiado tratar de identificar los tornillos con los que se ha
de trabajar. Por tanto, por decirlo de algún modo, el EMDR sirve
como una herramienta eléctrica para quitar estos tornillos con más
rapidez.
Incluso si dos pacientes llegan a terapia con la misma demanda, sus
necesidades de tratamiento pueden variar considerablemente. Se
ha de determinar qué problemas deben remediarse mediante
educación, resolución de problemas o técnicas de manejo del
estrés, y cuáles están basados en información disfuncional que
debe procesarse. Aunque se puede utilizar EMDR para aumentar la
asimilación de nuevas habilidades, por lo general, deben abordarse
primero los patrones disfuncionales existentes.
Por ejemplo, si una paciente solicita ayuda por sufrir malos tratos en
su matrimonio, el proceso de recogida de historia deberá establecer
el foco principal de la intervención EMDR. Si el esposo de la
paciente se ha vuelto abusivo recientemente después de un
accidente de tráfico, el plan de tratamiento adecuado diferirá
claramente del que sería necesario si la paciente hubiera tenido una
larga historia de relaciones abusivas que incluyeran un padre
dominante. Mientras que, en el primer ejemplo, puede ser necesario
que la paciente reprocese los acontecimientos de maltrato que
acaban de suceder en el matrimonio, la existencia de una relación
normal antes de que el esposo se lesionase hasta el punto de
provocar un cambio de personalidad permite al clínico concentrarse
en factores presentes, estímulos y resolución de problemas. En el
segundo ejemplo, la historia de relaciones abusivas de la paciente
indica elementos caracterológicos que necesitan abordarse
específicamente. Esta observación no es nueva en el área de la
psicoterapia en general. Sin embargo, en este caso, el plan de
tratamiento EMDR se basa, entre otras cosas, en una conclusión de
la observación clínica de miles de sesiones de reprocesamiento; a
saber, que las experiencias de abuso tempranas suelen ser
directamente responsables de las relaciones disfuncionales en el
presente. La asociación entre la disfunción actual y los incidentes
anteriores (explorada en el Capítulo 2 en el contexto del modelo
PAI) ha sido corroborada por la investigación y lo demuestran
sistemáticamente los informes de los pacientes durante las sesiones
de procesamiento EMDR que intentan hacer diana en las
situaciones actuales. Para tratar a los pacientes con relaciones
disfuncionales actuales que tienen antecedentes de abuso temprano
o en serie, se deben identificar sus características generalizadas
(como predisposiciones y conductas asociadas con las creencias
negativas). Junto con los abusos que se han producido en la
relación actual, se suelen focalizar y reprocesar los recuerdos fuente
previos (es decir, los incidentes tempranos que generan la
autodefinición) antes de que se puedan esperar cambios
psicológicos y conductuales sustanciales y generalizados.
Si bien algunas víctimas de TEPT de acontecimiento único pueden
ser tratadas con EMDR simplemente haciendo diana en el recuerdo
traumático, la mayoría de los pacientes necesitan un tratamiento
más integral. Este tratamiento debe implicar una focalización
secuencial de los primeros recuerdos fuente críticos, las situaciones
actuales que estimulan la disfunción y las conductas alternativas
que pueden usarse en el futuro para cumplir los objetivos de la
terapia. El clínico debe intentar definir la demanda que presenta el
paciente y sus antecedentes de la forma más concreta posible. Si
bien la siguiente lista no es exhaustiva, proporciona al clínico
algunas pautas básicas para la planificación del tratamiento a las
que se debe prestar atención (véase también el Apéndice A):
1. Síntomas: ¿Cuáles son las conductas disfuncionales, las
emociones y las cogniciones negativas predominantes?
¿Cuáles son los síntomas específicos, como flashbacks,
pensamientos intrusivos, ataques de pánico y conductas
imprudentes? ¿Cuáles son los disparadores desencadenantes
actuales y su frecuencia, duración, localizaciones y otras
características?
Usemos como ejemplo el caso de la paciente que estaba
actualmente en un matrimonio que constituía la más reciente de
una serie de relaciones abusivas. El clínico determinó que la
patología principal venía definida por los sentimientos de
vergüenza e impotencia de la paciente, junto con la cognición
«No valgo nada», todo lo cual contribuía a su continua atracción
por parejas abusivas y a su incapacidad de hacerse valer. La
recogida de datos reveló que los sentimientos de pánico y los
recuerdos de las palizas de la infancia ocurrían cuando el
esposo de la paciente actuaba con frialdad, cuando su jefe se
enfadaba, cuando tenía que hacerse valer ante el dependiente
de alguna tienda, etc.
2. Duración: ¿Cuánto tiempo ha sido evidente la patología? ¿Cómo
ha cambiado con el tiempo? ¿Qué alteraciones han ocurrido en
los factores que contribuyen a la patología?
En nuestro ejemplo de caso, la patología de la paciente había
existido desde la infancia, pero los ataques de pánico habían
aumentado en número e intensidad en los últimos años. Desde
que había tenido un bebé, la paciente se sentía más vulnerable
y fuera de control.
3. Causa inicial: ¿Cuál fue el suceso original o el acontecimiento,
modelado, lección, etc. principal más perturbador, el que
representa la génesis de la disfunción? ¿Cuáles fueron las
circunstancias —incluidos los factores de interacción, sociales o
de sistemas familiares—, en el momento del primer
acontecimiento? Una pregunta útil es: «¿Cuándo fue la
primera vez que recuerdas haberte sentido así?».
En nuestro ejemplo, la paciente era la menor de tres hijos. Su
padre la golpeaba por pequeñas infracciones y sus hermanos la
intimidaban. El primer ataque de pánico que podía recordar
ocurrió una vez que corría hacia su madre en busca de ayuda y
esta la apartó. Su madre había creído la historia de sus
hermanos y le gritó: «Espera a que llegue tu padre a casa».
4. Hechos pasados adicionales: ¿Qué otros incidentes han sido
fundamentales a la hora de influenciar o reforzar la patología?
¿Qué otras variables significativas existen? ¿Quiénes son los
participantes principales? ¿Qué categorías de participantes,
respuestas desadaptativas, cogniciones negativas, etc. son
aparentes? ¿Cómo podrían agruparse los acontecimientos para
maximizar la generalización de los resultados del tratamiento?
A los pacientes se les puede pedir que identifiquen sus diez
recuerdos más perturbadores. Se les puede alentar a analizar
su vida con una actitud de interés y exploración, con el
terapeuta como compañero de refuerzo en el análisis. Describir
brevemente los diez recuerdos normalmente ayudará a definir
los tipos de cogniciones negativas y experiencias que deben
abordarse. Este suele ser un buen momento para identificar una
cantidad igual de recuerdos positivos que puedan usarse para
identificar personas y experiencias como recursos potenciales.
Si el paciente no puede identificar recuerdos positivos y/o se
angustia, es un indicador de que podría ser necesario hacer
más estabilización (véase la sección del Capítulo 11 sobre
TEPT complejo). La paciente de nuestro ejemplo fue
influenciada negativamente por numerosos abusos y palizas a
lo largo de su infancia; por su dislexia, que provocó
humillaciones en la escuela; por una violación en una cita, que
ocurrió durante su adolescencia; y por sus experiencias con una
serie de novios maltratadores. Fue posible agrupar los
diferentes tipos de abusos y humillaciones. Los clusters se
componen de acontecimientos que son similares en diversos
aspectos, como ataques verbales de la misma persona o
momentos de haber sido abandonada por el mismo progenitor.
Se hizo diana en los padres, los hermanos, tres maestros y los
novios maltratadores como principales perpetradores, y se
identificaron las siguientes cogniciones negativas: «No valgo
nada», «Estoy sucia», «No tengo el control» y «No puedo tener
éxito». Dichas cogniciones surgían en el trabajo, en las
relaciones sociales y cuando la paciente se relacionaba con
figuras de autoridad. En otros casos, los clusters pueden
comprender incidentes similares, como los enfrentamientos
armados experimentados por personal militar. Hacer diana en
los momentos más perturbadores suele resultar en una
generalización de los efectos positivos del procesamiento en las
otras experiencias del cluster.
5. Otras demandas: ¿Qué otras dificultades se encuentran? ¿Qué
otras disfunciones pueden estar enmascaradas por la demanda
principal? Evaluar áreas personales y relacionales.
En el ejemplo, hubo que abordar las dificultades relacionadas
con el trabajo y la crianza inadecuada por parte de la paciente
(hacia su hija).
6. Limitaciones actuales: ¿Cómo le afecta a la paciente hoy en día?
¿Qué emociones o conductas disfuncionales aparecen? ¿Qué
acciones no puede realizar la paciente? ¿Qué problemas
sistémicos (como familia disfuncional o estructura social) deben
abordarse?
La paciente de nuestro ejemplo era infeliz en su hogar y en su
entorno de trabajo y tenía sentimientos generalizados de
fracaso y baja autoestima. No podía ser asertiva, abandonar su
situación actual ni ofrecer el apoyo adecuado a su hija. Es más,
estaba claro que ni sus padres ni su esposo apreciarían los
comportamientos que podrían resultar de un aumento de su
autoestima.
7. Estado deseado: ¿Cómo preferiría la paciente actuar,
presentarse, sentir y creer? ¿Qué, específicamente, está
impidiéndolo? ¿Cuáles son las consecuencias potenciales del
éxito del tratamiento? ¿Qué experiencias positivas existen en la
historia del paciente?
Aunque la paciente en nuestro ejemplo quería ser más asertiva y
tener una mayor autoestima, era constantemente bombardeada por
recuerdos de abusos previos y por las emociones negativas
desencadenadas por su esposo y su jefe. Aunque algunas de sus
emociones eran adecuadas para las situaciones actuales, su
intensidad se agravaba por los acontecimientos infantiles; por tanto,
sus emociones a menudo la abrumaban hasta el punto de la
inacción. Las posibles consecuencias del éxito del tratamiento
incluían conclusiones como que podría necesitar divorciarse de su
esposo y encontrar un trabajo mejor pagado para mantenerse a sí
misma y a su hija. Comprensiblemente, la perspectiva de
defenderse a sí misma disparaba la cognición negativa «No puedo
tener éxito». Por supuesto, cualquier problema existente de
beneficios secundarios tendría que abordarse primero.
En general, al planificar el tratamiento el clínico está intentando
descubrir paralelismos entre el pasado y el presente del paciente,
con el fin de identificar patrones de respuesta. Una vez definidos los
estímulos actuales, las cogniciones disfuncionales, las emociones y
los comportamientos, el clínico debe aislar dianas específicas, que
pueden abarcar desde los primeros recuerdos del paciente hasta la
última experiencia perturbadora. Los planes de tratamiento implican
consolidar recursos, y luego focalizar o hacer diana en (1) los
recuerdos tempranos que sientan las bases para la disfunción, (2)
los disparadores del presente que estimulan el material y (3) las
respuestas futuras deseadas (el protocolo estándar se explica en los
Capítulos 3 y 8, mientras que las consideraciones para el
tratamiento del TEPT complejo se presentan en el Capítulo 11).
TRANSCRIPCIÓN DE RECOGIDA DE HISTORIA
La siguiente transcripción recoge secciones de una sesión de
recogida de historia que incluyó la planificación del tratamiento. La
paciente es una víctima de abusos sexuales que está en terapia
para aliviar las secuelas. Las anotaciones indican el propósito del
terapeuta al hacer determinadas preguntas y las respuestas que
este intenta conseguir en futuras sesiones.
TERAPEUTA: ¿Qué te trae por aquí?
PACIENTE: He tenido pesadillas y trastornos del sueño desde que tengo
uso de razón. Realmente no recuerdo no haberlos tenido, y lo atribuyo a los
abusos sexuales de mi tío cuando tenía unos cinco años. Creo que es una
combinación de eso y de que mi padre es lo que yo llamo un «incestuoso
emocional». Nunca me tocó ni nada de eso, pero hacía comentarios
sexuales realmente inapropiados, cosas así. Y mi madre, durante mi
infancia, siempre se enfurecía mucho. ¿Alguna vez has visto estos vídeos
educativos sobre el abuso infantil? ¿Y sabes cuándo el progenitor que está
a punto de pegarle al niño comienza a ponerse cada vez más agresivo?
Era ese nivel de intensidad, sin llegar a los golpes, todos los días. Entonces
es como un golpe triple. Es todo eso junto. He hecho mucha terapia, he
meditado mucho y he hecho muchísimas cosas. Sabes, hace cinco años,
me despertaba aterrorizada seis noches por semana, y ahora diría que es
más como una perturbación del sueño. Y tengo pesadillas muy fuertes
cuando me estreso.
[El terapeuta identifica la demanda principal como una perturbación

del sueño. Las dianas principales incluirán al padre, la madre y el tío
de la paciente.]
TERAPEUTA: ¿Cada cuánto tiempo?
[El terapeuta intenta establecer la frecuencia como línea de

referencia.]
PACIENTE: Estaba intentando pensarlo, porque suponía que me lo ibas a
preguntar. Depende de mi nivel de estrés. Quizá unas cuantas veces al
mes.
TERAPEUTA: ¿Cuántas veces? ¿Cuatro, tres?
PACIENTE: Algo así.
TERAPEUTA: De acuerdo. ¿A qué atribuyes la resolución parcial, para que
hace cinco años fueran seis noches a la semana y ahora solo tres veces al
mes?
PACIENTE: Creo que es una combinación de todo lo que he hecho. Hago
mucha meditación, dibujo, escritura, terapia, y creo que hace cinco años
tenía la sensación de que el trauma era inconsciente y, por lo tanto, era
más potente. Y creo que a estas alturas estoy, bueno, tal vez soy más
fuerte. Soy más consciente de cómo me afecta el trauma y cómo afecta a
mis relaciones con los demás, así que creo que eso es por lo que se ha
reducido la carga.
TERAPEUTA: ¿Qué hizo que fueras más consciente?
PACIENTE: Estuvo reprimido durante quince años, desde los cinco hasta
los veinte. Estaba de vacaciones, y [describe el acontecimiento que
ocurrió]. A raíz de eso, lo recordé; el recuerdo regresó. E incluso durante
un par de años en mi propia terapia, no estaba realmente segura de que
hubiera sucedido, porque cuando tienes cinco años es como un sueño, ya
sabes. Y después de un par de años, se lo conté a mis padres y descubrí
que había abusado sexualmente de la mayoría de las mujeres de mi
familia.
[En este intercambio, el terapeuta explora los parámetros y

limitaciones de la evocación del recuerdo e intenta determinar si las
condiciones justifican una denuncia formal.]
TERAPEUTA: Cuéntame un poco sobre lo que recuerdas en cuanto al
abuso sexual. [El terapeuta identifica una de las dianas principales.]
PACIENTE: Los recuerdos son muy oníricos. Lo que recuerdo es una fiesta
de cumpleaños y a él encima de mí a cuatro patas con los pantalones
bajados. Tuve un accidente de tráfico hace aproximadamente cuatro
meses, y he estado haciendo mucho trabajo corporal, concretamente
alrededor de esta zona de las nalgas y las caderas. Durante un par de
sesiones me vinieron más recuerdos de que me estaba sujetando e
insertándome algo entre las nalgas. No creo que fuera un pene. Era como
un dedo o un objeto, o algo así.
TERAPEUTA: Vale. ¿Algún otro recuerdo?
PACIENTE: No.
TERAPEUTA: Solo ese recuerdo entonces, en la fiesta de cumpleaños con
él encima de ti, sujetándote e insertándote algo.
PACIENTE: Eran dos recuerdos diferentes. La fiesta de cumpleaños fue
uno, y luego que me sujetara y me metiera algo era como otro. Son como
dos fragmentos separados.
TERAPEUTA: De acuerdo. ¿Tienes alguna idea de dónde ocurrió eso?
[El terapeuta busca claridad.]

PACIENTE: En mi casa, el primero. Recuerdo eso con total claridad. La
casa donde me crie.
TERAPEUTA: Entonces la fiesta de cumpleaños ocurrió en tu casa. ¿Y el
otro recuerdo?
PACIENTE: No lo sé.
TERAPEUTA: Ok. ¿Cuántos años tenía él?
PACIENTE: Probablemente unos treinta y pico.
TERAPEUTA: ¿Y tú tenías cinco años? De acuerdo. Entonces estamos
hablando de alguien que ahora tendrá unos sesenta, ¿más o menos?
[El terapeuta define los parámetros con respecto a la seguridad

actual para el futuro trabajo.]
PACIENTE: Sí.
TERAPEUTA: De acuerdo. Cuando dices que crees que las pesadillas se
derivan de eso, ¿podrías ser un poco más concreta?
PACIENTE: Bueno, siempre tratan de hombres que me atacan
sexualmente.
TERAPEUTA: De acuerdo. ¿Son el mismo sueño, los mismos hombres?
[El terapeuta intenta definir dianas de las imágenes de los sueños.]

PACIENTE: No, diferentes; pero siempre el mismo tema.
TERAPEUTA: ¿Tienes recuerdos vívidos de ellos?
[El terapeuta busca identificar dianas para el procesamiento.]

PACIENTE: En el sueño más reciente que tuve no era mi tío sino mi padre
—este fue realmente malo—, que se estaba masturbando y usándome
como fantasía para masturbarse. En el sueño, yo le gritaba para que no
hiciera eso.
TERAPEUTA: De acuerdo.
PACIENTE: Por lo general, es ser amenazada, despertarme y que haya
alguien en la habitación que me va a hacer daño, alguien que entra en el
apartamento.
PACIENTE: Uno que tuve cuando era niña que fue especialmente aterrador
era de un grupo de hombres que entraban por la puerta con pistolas
amenazándome. Uno era mi padre. Mi padre trabajaba donde estaba el
garaje y tenía un doble malvado que se hacía pasar por él. Y eso, de niña,
me resultaba aterrador.
TERAPEUTA: Bueno. Además de las pesadillas que continúan, ¿de qué
otra manera sientes que pueda estar afectándote ahora?
[El terapeuta busca otras demandas.]

PACIENTE: Bueno, tengo esta hipervigilancia. Ya sabes, me resulta
realmente difícil calmarme. Tengo muchos problemas en mis relaciones con
hombres.
TERAPEUTA: ¿De qué manera?
PACIENTE: De todas las maneras. Recientemente me di cuenta de que
tiendo a elegir hombres que son un tanto sociópatas, como mi padre. Muy
carismáticos, muy encantadores, muy atractivos, que realmente no se
vinculan. Tienen una aventura con otra persona, me mienten al respecto.
Por lo general, diría que son hombres muy agresivos, hostiles y
emocionalmente abusivos.
TERAPEUTA: ¿Estás en una relación con alguno ahora mismo?
PACIENTE: ¡No! (Se ríe.)
TERAPEUTA: ¿Cuándo fue el último?
[El terapeuta busca una relación que pueda usarse como diana.]
PACIENTE: Terminé con uno hace seis meses. Fue una relación de ocho
meses e íbamos muy en serio, y fue todo lo que acabo de describir. Dijo
que se había enamorado de otra persona y fue muy cruel. Eso fue
realmente devastador para mí, y lo estoy superando ahora realmente.
TERAPEUTA: De acuerdo. ¿Y qué ocurre ahora con tu relación con tu
padre?
PACIENTE: Vaya, es difícil; porque a mi tío, puedo más o menos alejarlo de
mi vida. Mi padre era la persona de mi familia que me cuidaba,
probablemente más que cualquier otro. Siempre ha sido muy difícil para mí
diferenciarme de mi padre, y —¿cómo lo digo?— sigue habiendo mucha
calidez y cariño. Hace unos años, realmente puse un límite a sus
comentarios sexuales y le dije que no podía pasar tiempo con él si hacía
eso, y dejó de hacerlo.
[Se usará como diana la relación actual con el padre.]

TERAPEUTA: Dijiste que los hombres te recordaban a tu padre por ser
sociópatas. ¿Cómo se manifestó eso para ti? ¿Qué hay de tu padre
concretamente?
PACIENTE: Bueno, después de veinticinco años, dejó a mi madre, con una
nota y huyendo a Europa con su novia, y parece que nunca consideró que
hubiera hecho nada malo. Curiosamente, mi madre había empezado a ir a
terapia un par de años antes y había comenzado a cambiar. Comenzó a
encontrarse a sí misma realmente y a dejar atrás la rabia. Mi relación con
mi madre es más sana que nunca. Procesamos cosas y las trabajamos.
Ella sigue siendo mi madre; todavía me vuelve loca, pero lo que tengo con
ella es una relación en construcción.
TERAPEUTA: Vale. ¿Qué recuerdo tienes de tu padre que represente tu
sensación de perturbación respecto a él?
PACIENTE: Una de las primeras cosas que me viene a la mente es una
vez que salía por la puerta para ir a una fiesta y mi padre me miró y me
dijo: «Llevas puesto demasiado maquillaje», y yo no llevaba maquillaje
puesto. Tuve una sensación de que él me estaba diciendo: «No crezcas, no
seas una mujer, no seas sexual, no estés con otra persona».
[Este recuerdo se usará como diana.]

PACIENTE: En realidad no había pensado en eso desde hace unos quince
años.
TERAPEUTA: De acuerdo. ¿Y en relación con tu madre?
PACIENTE: El recuerdo es de mí, literalmente de rodillas, con ella
gritándome y yo diciendo: «¿Qué quieres que haga?», y que ella no fuera
capaz de responder.
[Este recuerdo será usado como diana.]

TERAPEUTA: Vale. ¿Qué otras relaciones o recuerdos tienes que te
vengan y que refuercen la sensación de que no eres lo suficientemente
buena o que te sientes impotente?
[Se tomarán como dianas las cuestiones de autoestima y control y
se usarán como cogniciones negativas y positivas.]
PACIENTE: ¿Tiene que ser de familia? ¿Puede ser cualquiera en mi vida?
TERAPEUTA: Del estilo de los diez primeros en la lista de éxitos.
[En este caso, los problemas terapéuticos parecen claros; en otros

casos, el terapeuta puede pedir los diez recuerdos más
perturbadores, sin sugerir un tema cognitivo específico.]
PACIENTE: Uno es un hombre con el que me acosté hace unos años.
Estábamos a punto de tener relaciones sexuales, y me dijo en la cama que
no lo excitaba. Eso me derrumbó. No sé si ahora me resultaría tan
devastador, pero en el momento realmente fue así.
[Este recuerdo se usará como diana.]

TERAPEUTA: ¿Cuántos años tenías?
PACIENTE: Veintitrés, tal vez. Es durante el último año y medio que estoy
llegando al núcleo de algunas de estas cosas.
TERAPEUTA: ¿Qué más lo ha reforzado?
PACIENTE: La ruptura con este hombre hace seis meses, y no es ningún
momento en concreto, sino que realmente me trataba como si fuera
basura.
TERAPEUTA: ¿Hay algún recuerdo que lo represente?
PACIENTE: De mí diciendo: «Me has engañado», y él me dijo: «Sí, eso te
gustaría pensar». Y es que había tanta hostilidad en su voz.
[Esto puede ser una diana dependiendo del nivel de perturbación en

una etapa posterior del tratamiento.]
TERAPEUTA: Vale. ¿Se ha reforzado de algún otro modo?
PACIENTE: Sí. También tengo otra creencia. Pedir una cita para venir aquí
me hizo pensar en todo tipo de cosas, como «¿cómo sería dejar de tener
mis pesadillas?». Ya sabes, me identifico con mis pesadillas. Me identifico
con mi trauma y mi estado de ánimo, y una de mis creencias es que estoy
afectada de por vida. Y que a cierto nivel, mi elección de profesión, ya
sabes, y mis relaciones con los hombres, todo eso gira en torno a mi herida
y mi trauma.
TERAPEUTA: ¿Y qué pasaría si no estuvieras afectada de por vida?
[El terapeuta investiga los beneficios secundarios y los objetivos.
«Estoy afectada de por vida» también se usará como cognición
negativa de una diana.]
PACIENTE: Sabes, tengo como atisbos de eso. Creo que uno de los que
tengo es ser más —sé que es muy general—, simplemente estar más
contenta. Sentir que merezco el amor y las cosas buenas que tengo ya en
mi vida. Ser capaz de tener más cosas buenas. Como una relación estable
y saludable.
[Estas declaraciones se usarán terapéuticamente y se transformarán

en cogniciones positivas.]
TERAPEUTA: ¿Hay algún recuerdo específico que tengas donde sientas
que te enseñaron que no mereces el amor y que no mereces cosas
buenas?
[Estas serán cogniciones negativas de las dianas.]

PACIENTE: Sí. Lo más importante que recibí de mi madre es que tenía que
ser hermosa. Entonces recuerdo… si estuviera viendo esto hoy… ¿Ves
esta cosa pequeña aquí en mis pantalones? Eso la pondría furiosa durante
una hora. Que si mi apariencia no era perfecta, si no era bella, si estaba
gorda; se enfureció conmigo cuando era niña por engordar dos kilos. Y yo
era una niña delgada. No entiendo cómo es que no tengo un trastorno
alimentario. Todas las otras mujeres en mi familia lo tienen.
[La reacción de la madre se usará como diana.]

TERAPEUTA: ¿Qué es lo mejor que has sacado en limpio de todos tus
años de terapia?
PACIENTE: Simplemente darme cuenta de que hay una razón por la que
no tengo buenas relaciones con los hombres. Nunca tuvo sentido para mí.
Soy una buena persona. ¿Por qué estoy teniendo malas relaciones? Tengo
amistades maravillosas. Cómo estoy repitiendo estos patrones que tienen
que ver con mi tío, que tienen que ver con mi madre, que tienen que ver
con mi padre, y realmente ver cómo lo hago. Salirme cuando parece que va
a comenzar a suceder. He estado saliendo mucho y he tropezado un par de
veces. Salí con un tipo que era como ese patrón, y el ciclo fue muy rápido.
Solo fueron unas pocas semanas o algo así.
TERAPEUTA: Has mencionado emociones o pensamientos con respecto a
no ser lo suficientemente buena o sentirte impotente, o estar afectada de
por vida. La sensación de tener que ser perfecta, ¿sigue eso ahí para ti?
[El terapeuta resume las cogniciones negativas de la paciente y
busca más información.]
PACIENTE: Está mejor. Sigue ahí.
TERAPEUTA: ¿Qué recuerdo tienes conectado con eso específicamente?
¿Es el enfado por los dos kilos?
PACIENTE: Sí.
TERAPEUTA: De acuerdo. ¿Alguna otra creencia que puedas decir que te
haya controlado, como la necesidad de ser perfecta pero no ser lo
suficientemente buena, la necesidad de ser bella? ¿Alguna más?
PACIENTE: Que lo único que realmente importa de mí es mi aspecto.
TERAPEUTA: ¿Y qué recuerdo va con eso?
[El terapeuta busca un recuerdo para focalizar en la cognición

negativa.]
PACIENTE: Todo. Bueno, son recuerdos recientes, en realidad. Mi madre
vino a visitarme, y fue su atención constante a lo que estaba comiendo. Me
llevó de compras y concentró sus comentarios en la figura tan bonita que
yo tenía, más que en cualquier otra cosa. ¿Estás buscando algo concreto?
TERAPEUTA: Sí, digamos que recibiste muchos mensajes en la infancia y
más allá que te decían lo que eras o que te juzgaban por tu apariencia. Si
los agrupas, si dijeras: «De acuerdo, hubo muchos», ¿dirías que recibiste
ese mensaje más de tu padre o de tu madre?
PACIENTE: De ambos.
TERAPEUTA: De ambos. De acuerdo.
PACIENTE: Más de mi madre, como, «Tienes que ser hermosa». Pero con
mi padre era más sutil. Con mi padre como que tuve que ser la esposa
para que me cuidara. Tenía que estar como sexualizada para que mi padre
me cuidara, y tenía que ser hermosa para recibir algo positivo de mi madre.
TERAPEUTA: Bueno. Entonces, ¿qué recuerdos tienes en cuanto a la
necesidad de estar sexualizada para que te cuidaran?
PACIENTE: Recuerdo que los dos estaban ahí de pie, diciendo: «Oh, eres
tan hermosa». Yo tenía diez años o algo así. He visto fotos de cuando tenía
diez años y no era hermosa. Era realmente desgarbada y… pero, ya sabes,
eso es lo que era para ellos. Y de adolescente, mi padre hablaba y hablaba
por teléfono sobre lo sexy que era. Y cómo las personas, los hombres en
particular, eran amables conmigo probablemente porque era guapa. Que
igual me libré de aquella multa porque era guapa.
[Los recuerdos de las reacciones de los padres se usarán como
diana.]
TERAPEUTA: En lo que respecta a los sueños, ¿cuál fue el último?
PACIENTE: El último sueño fue el de la masturbación con mi padre.
TERAPEUTA: ¿Y el anterior?
PACIENTE: Fue otro con mi padre. En realidad, los últimos dos han sido un
poco más potentes, aterradores. Estaba saliendo con alguien, y él no
estaba disponible. Se suponía que debía pasar la noche con él y no estaba
disponible, y terminé durmiendo en la misma habitación con mi padre.
Había una cama doble, y había flores o algo así. La otra parte del sueño
que recuerdo es decirle que quería dormir en mi propia cama.
TERAPEUTA: Dijiste que los sueños te vienen más cuando estás
estresada. ¿Qué es lo que te estresa?
[El terapeuta intenta identificar los estímulos presentes.]

PACIENTE: Estaba saliendo con alguien y comenzó a ir mal durante el
último mes. Los dos nos dimos cuenta de que no íbamos a ninguna parte, y
comencé a tener los sueños entonces. Si veo algo en la televisión que
tenga que ver con alguien traumatizado, eso lo saca a relucir.
TERAPEUTA: ¿Algún tipo de trauma en particular?
PACIENTE: Trauma sexual.
TERAPEUTA: De acuerdo. ¿Algo más?
PACIENTE: Creo que eso es todo.
TERAPEUTA: ¿Terminar una relación o ver un trauma sexual en la
televisión?
PACIENTE: Sí.
TERAPEUTA: ¿Cómo describirías tu trabajo en este momento?
[El terapeuta examina demandas alternativas y problemas

sistémicos.]
PACIENTE: Mi trabajo. Bueno, estoy trabajando. Trabajo en [una oficina
con mucha gente] y me gusta.
TERAPEUTA: De acuerdo. ¿Algo más?
PACIENTE: No se me ocurre nada más.
TERAPEUTA: Si seguimos adelante con el trabajo EMDR, ¿cómo sabrás
que hemos terminado? ¿Qué te hará decidir que has terminado?
[Las metas que el paciente declara pueden constituir medidas de

comportamiento para una evaluación posterior.]
PACIENTE: Poder dormir profunda y tranquilamente y romper realmente
ese concepto de que estoy afectada de por vida y que no merezco amor y
no puedo tenerlo. Estar en una relación sana.
TERAPEUTA: ¿Algo más?
PACIENTE: Más alegría en la vida.
TERAPEUTA: ¿Algo más?
PACIENTE: No.
TERAPEUTA: Cuando dices: «No merezco amor y no puedo tenerlo»,
¿cuándo surgió eso para ti?
[El terapeuta busca una diana para la cognición negativa.]

PACIENTE: No creo que haya momentos concretos en los que se
intensifique. Probablemente cuando estoy muy estresada y estoy
trabajando mucho y no recibo lo suficiente de vuelta. Sin duda durante esta
última separación.
TERAPEUTA: ¿Hay algo más sobre los hombres que eliges, además del
hecho de que dan señales de no ser capaces de vincularse?
[El terapeuta explora problemas adicionales.]

PACIENTE: Le presto demasiada atención a laspecto. Quiero decir, si son
guapos, saldré con ellos. Ignoro el resto. Otra cosa, también, es que
siempre sé desde el principio que es un error. Mi intuición es realmente
buena; está realmente intacta. El seguirla es lo que ha sido todo un reto
para mí.
TERAPEUTA: Hazme un resumen.
PACIENTE: Con esta última relación, recuerdo decirle a un amigo: «Sabes,
estoy saliendo con este tipo, pero sé que me va a traer problemas. No voy
a tener una relación con él». Y termino en una relación de ocho meses. No
solo lo pensé, se lo dije a viva voz a otra persona. Quiero decir, ¿podría
estar más claro?
TERAPEUTA: Entonces, ¿qué pasó entre esa afirmación y el momento en
que saliste con él?
PACIENTE: Parecía perfecto. Era seductor, y el sexo era muy bueno. Y yo
simplemente hice lo que hago siempre; abandoné mi poder. Yo en realidad
hago esto para conseguir cariño.
TERAPEUTA: ¿Qué significa abandonar tu poder?
PACIENTE: Significa que no actúo según mis percepciones. Es como si el
interior y el exterior perdieran la congruencia. Es como que percibo algo y
luego lo ignoro, y acepto el plan de la otra persona, el orden del día de la
otra persona.
TERAPEUTA: ¿Qué pasa con las habilidades para establecer límites en
términos de decir: «No, preferiría no hacerlo» o «Quiero hacer esto en vez
de aquello» o ser asertiva en cuanto al deseo de hacer algo? ¿Cómo llevas
eso en las relaciones?
[El terapeuta busca conductas para usar como dianas.]

PACIENTE: A veces termino teniendo sexo con un hombre cuando sé que
es lo que deseo. Simplemente ignoro la sensación de que no siento que
sea lo correcto.
[El terapeuta identifica esto como una conducta diana.]

TERAPEUTA: ¿Qué ganas con eso?
PACIENTE: Nada. Pero es seguir un viejo patrón; es lo que me resulta más
familiar. Simplemente ignorar, ya sabes. Me refiero a crecer rodeado de
estas personas abusivas, ¿qué podría hacer sino ignorar mis
percepciones? Era muy doloroso, y no podía hacer nada al respecto, de
todos modos.
TERAPEUTA: ¿Qué más, aparte de tener sexo incluso cuando no sientes
que sea lo correcto?
PACIENTE: Soy muy cuidadora, y algunas veces solo doy, doy y doy, en
lugar de decir: «Es tu problema; lidia tú con eso».
[El terapeuta identifica este comportamiento como una diana

potencial si todavía siguiese siendo problemático en una etapa
posterior de la terapia.]
TERAPEUTA: ¿Y el cuidado a ti misma?
[El terapeuta está buscando señales manifiestas de autodestrucción

o inestabilidad.]
PACIENTE: Hago mucho de eso. He tenido una lesión en la espalda, pero
me gusta mucho hacer ejercicio y senderismo y tomar baños calientes.
Esta transcripción indica que la paciente está sufriendo trastornos

del sueño y baja autoestima. Las cogniciones negativas asociadas
revelan sentimientos de inutilidad y falta de control. Las
autoevaluaciones negativas de la paciente parecen ser el resultado
de posibles abusos sexuales tempranos, así como de relaciones
disfuncionales entre padres e hijos. Estas dificultades han sido en
parte responsables de una serie de relaciones autodestructivas y
abusivas en la edad adulta.
Los incidentes directamente relacionados con la falta de autoestima
de la paciente serán reprocesados durante la fase inicial de la
terapia. Estos incluyen los incidentes de la infancia más temprana
relacionados con su madre y su padre, así como una serie de
interacciones más recientes que reforzaron sus sensaciones de ser
inútil y estar afectada. También se abordarán pesadillas específicas
directamente relacionadas con sensaciones de miedo y emociones
equívocas relacionadas con los hombres en su vida.
Sería necesaria una evaluación terapéutica similar, realizada sobre
la base de una historia recogida con una profundidad equivalente a
la revelada por la transcripción anterior, si el paciente hubiera
presentado un problema de trastorno alimentario o abuso de
sustancias que necesitara abordarse directamente, porque se usan
protocolos específicos de EMDR para estas condiciones.
Además de identificar experiencias de vida adversas, es importante
que los clínicos identifiquen las experiencias positivas que el
paciente ha vivido para facilitar el procesamiento y la preparación.
Los modelos positivos y los contraejemplos ayudan a abrir el
procesamiento bloqueado (Capítulo 10) y ofrecen a los clínicos una
indicación de toda la historia clínica. Los pacientes que no pueden
identificar experiencias positivas y personas importantes
generalmente necesitan un tiempo de preparación más prolongado y
una mayor dependencia de la relación terapéutica. Se puede utilizar
gran variedad de ayudas para aumentar el proceso básico de la
historia clínica, incluidos el Cuestionario Multimodal de Historia de
Vida (Lazarus y Lazarus, 1991), los análisis funcionales (Smyth y
Poole, 2002), el genograma (Friedman, Rohrbaugh y Krakauer,
1988; McGoldrick, Gerson y Petry, 2008), el Inventario de
Capacidades Alteradas Propias (de Briere, 1996), el Cuestionario
del Estudio de Experiencias Adversas en la Infancia (ACE, por sus
siglas en inglés) (Felitti et al., 1998) (véase Apéndice A) y
cuestionarios de esquemas (Young y Brown, 1994). Todos los
patrones de respuesta negativa en el presente se investigan y se
rastrean hasta dianas más tempranas para ser procesadas,
preguntando: «¿Cuándo te has sentido así en el pasado? ¿Cuál
es la experiencia más temprana que puedes recordar en la que
te sentiste de esta manera?». Si no le viene nada a la mente, se
puede usar la técnica floatback (Young, Zangwill y Behary, 2002). Se
le pide al paciente que recuerde la experiencia perturbadora
reciente, identifique la cognición negativa y note las sensaciones
físicas asociadas. Luego, se le indica: «Ahora mantén la imagen y
la creencia negativa en mente, y nota las sensaciones en el
cuerpo, deja que tu mente flote hasta una época anterior y
cuéntame la primera escena que te venga a la mente en la que
te sentiste de esta manera ». Si no le vienen experiencias de la
infancia, se puede utilizar la técnica del Escaneo Afectivo (Shapiro,
1995b): «Mientras recuerdas la reciente experiencia de
_____________, observa las emociones que estás teniendo en
este momento y observa lo que estás sintiendo en el cuerpo.
Ahora deja que tu mente escanee hasta una época anterior en
la que te podrías haber sentido de esta manera y simplemente
nota lo que te viene a la mente». Todos los recuerdos que surgen
con cualquiera de estas técnicas se anotan como posibles dianas.
Una vez que se complete la recogida de historia, se aborden los
beneficios secundarios y se logre una estabilización adecuada, el
procesamiento puede comenzar en función del cuadro de síntomas
del paciente (véanse también los Capítulos 8 y 11). Sin embargo,
debido al efecto de generalización, no todos los recuerdos
necesitarán procesarse por separado. En la mayoría de los casos,
(1) no se deben seleccionar recuerdos de antes de los cuatro o
cinco años para el procesamiento inicial; (2) los acontecimientos de
la infancia normalmente deben abordarse antes de los recuerdos de
la adolescencia o la edad adulta, ya que son recuerdos
alimentadores de los siguientes; (3) los fragmentos de recuerdos,
especialmente aquellos almacenados principalmente a nivel
somatosensorial, deben dejarse hasta después de que se hayan
completado todos los recuerdos recordados/contenidos; (4) parece
que en general se necesitarán menos de dos docenas de recuerdos
para eliminar la mayor parte de las disfunciones actuales obvias; y
(5) el resto de los acontecimientos pasados y la segunda (presente)
y la tercera (futuro) vertiente del protocolo deben completarse
(véase Capítulo 8) para realizar un tratamiento integral y estable.
En general, la terapia no debe considerarse terminada hasta que se
hayan evaluado todos los recuerdos perturbadores, disparadores y
déficits para un procesamiento apropiado. La terapia EMDR se
puede utilizar específicamente para abordar el perfil de síntomas,
pero se insta a los terapeutas a que sean conscientes de todo el
cuadro clínico y aborden exhaustivamente toda la historia del
paciente (véase el Capítulo 8). Puede que los pacientes solo sean
capaces de ofrecer una descripción parcial de sus síntomas o
traumas debido a la falta de claridad con respecto a las
posibilidades que existen para una persona con un buen
funcionamiento. Como se señaló anteriormente, las características
de la personalidad están arraigadas en recuerdos anteriores que
han dejado al paciente con una perspectiva y estados afectivos
«infantiles». Por lo tanto, muchas características disfuncionales son
egosintónicas para el paciente, que carece del desarrollo y la
perspectiva propios de un adulto. Procesar todos los recuerdos
disfuncionales puede, por tanto, cumplir una función útil y no debería
llevar años, debido a la capacidad de agruparlos y a la
generalización del efecto del tratamiento. Sin embargo, aunque
después del procesamiento del recuerdo surgen automáticamente
emociones y conductas positivas, para optimizar los efectos, el
procesamiento debe incluir la introducción de conductas sociales y
relacionales nuevas y positivas. Por tanto, cualquier deficiencia de la
educación y la experiencia debe ser evaluada para remediarse en el
futuro.
Es probable que los instructores quieran supervisar a los alumnos
en la práctica de ejercicios de recogida de historia y revisar los
planes de tratamiento posteriores. Dado que una selección
adecuada del paciente es una parte vital del tratamiento y de la
seguridad del paciente, los instructores deben evaluar el
conocimiento de los alumnos respecto a los indicadores de
precaución y exclusión. Las listas de verificación del paciente en el
Apén-dice A pueden ser útiles para este propósito.
La terapia EMDR es un enfoque muy interactivo que exige
sensibilidad y flexibilidad clínica. Es esencial que la selección del
paciente se realice adecuadamente debido a la naturaleza del
material no resuelto y disociado que puede surgir espontáneamente
durante el tratamiento y la intensidad de la experiencia emocional
que pueda generarse. Por lo tanto, los clínicos deben usar el
procesamiento EMDR solo con pacientes que tengan la suficiente
estabilidad y unas condiciones de vida apropiadas para manejar
posibles respuestas de abreacción y las emociones angustiosas que
puedan surgir entre sesiones terapéuticas.
La seguridad del paciente requiere que el clínico evalúe factores
terapéuticos tales como la relación clínica; condiciones de vida,
incluidas las necesidades legales y de relación; cuestiones de
estabilización, incluidas las necesidades de hospitalización y
medicación; diagnósticos duales; restricciones físicas; y la
capacidad del paciente de utilizar los procedimientos de relajación.
También se debe realizar una adecuada detección de trastornos
disociativos antes de intentar hacer EMDR (véase el Apéndice E).
En la práctica clínica general, el procesamiento EMDR no debe
implementarse sin que exista una historia adecuada del paciente,
una relación clínica que incluya conexión y la comodidad del mismo,
recursos adecuados y un plan de tratamiento. Este plan debe
identificar las dianas específicas, incluidos los aspectos de los
beneficios secundarios, que deben abordarse de forma secuencial.
Para la mayoría de los pacientes, es útil identificar los diez
recuerdos más perturbadores de la infancia y evaluar la gama
completa de experiencias de vida adversas que pueden estar
contribuyendo a un funcionamiento que no es óptimo.
Fundamentalmente, el clínico debe determinar en todo el cuadro
clínico los recuerdos del pasado que ponen en marcha la patología,
las personas y situaciones actuales que estimulan la disfunción y los
componentes necesarios para una plantilla adaptativa y positiva
para que se den acciones adecuadas en el futuro. A menos que se
evalúen adecuadamente los síntomas, los factores contribuyentes y
la línea de base de la disfunción, la eficacia clínica será limitada. El
enfoque EMDR no es una terapia de una sesión, y el clínico debe
tener una idea clara de las áreas problemáticas del paciente y la
secuencia en la que se debe focalizar. Se incluye una variedad de
ayudas clínicas en el Apéndice A para facilitar la recogida de
historia, la planificación del tratamiento y la selección del paciente.
CAPÍTULO 5
Fases dos y tres
Preparación y evaluación
No importa lo lento que vayas, lo importante es no

detenerse nunca.
—CONFUCIO
Después de recoger minuciosamente la historia del paciente y

completar la planificación del tratamiento, el clínico debe allanar el
camino para el reprocesamiento. La preparación del paciente implica
establecer una relación terapéutica segura, explicar en detalle el
proceso y sus efectos, y abordar las inquietudes y posibles
necesidades emocionales del paciente. La evaluación determina los
componentes del recuerdo diana y las medidas de referencia de las
reacciones del paciente al proceso.
Este capítulo complementa la información sobre los componentes
individuales de la terapia EMDR ya descritos en el Capítulo 3 y
explora cómo trabajar con estos componentes. Para las dos fases de
las que trata este capítulo, comenzamos con una explicación sobre la
perspectiva clínica y el tipo de información que los terapeutas han
considerado útil comunicar a los pacientes. A continuación, se
sugiere un párrafo de muestra para unas instrucciones específicas
que el clínico le dará al paciente. Luego analizo posibles reacciones
de los pacientes y estrategias clínicas alternativas para ayudar a que
el paciente se encuentre cómodo.
FASE DOS: PREPARACIÓN
La fase de preparación establece el marco terapéutico y nivel de
expectativas apropiados para el paciente. Es crucial preparar al
paciente para manejar la perturbación que pueda surgir en el
procesamiento EMDR. Antes de comenzar la fase de preparación,
los clínicos deben establecer unas bases apropiadas (como están
definas en el Capítulo 4); es decir, deben hacer una adecuada
recogida de la historia del paciente, determinar que el paciente es
apto para el procesamiento EMDR, preparar un plan de tratamiento y
formular un plan de acción para abordar cualquier beneficio
secundario que pueda resultar problemático e impedir los efectos del
tratamiento.
Una vez hecho esto, el clínico debe completar ciertos pasos antes de
comenzar a utilizar los estímulos bilaterales en cualquier material
perturbador. Como se comentó en el Capítulo 1, la conducta de
evitación se considera tanto una parte de la patología como una de
las razones por las que se mantiene. Los pasos que se explican en
las siguientes secciones permiten al paciente acceder al material
traumático para procesarlo y establecer un marco terapéutico que
promueva la exposición interrumpida utilizada durante la
desensibilización y el reprocesamiento total.
Cómo adoptar una postura clínica

Dado que la terapia EMDR es muy interactiva y centrada en el
paciente, exige flexibilidad por parte del clínico. A lo largo de todas
las interacciones y los usos de los procedimientos, este debe estar
perfectamente sintonizado con las necesidades y características
particulares del paciente y preparado para adaptarse y cambiar de
dirección, en caso necesario.
La actitud del clínico debe ser de respeto y adaptación hacia la
necesidad de seguridad y tranquilidad del paciente. El trabajo del
clínico es facilitar el proceso de autocuración de este. Cualquier
ayuda no específica para este fin (que incluya modos de facilitar la
vinculación terapéutica y comunicar apoyo incondicional y
consideración) aumentará la eficacia terapéutica. Al igual que con
cualquier modalidad de tratamiento, los procedimientos utilizados en
la terapia EMDR deben interactuar con las habilidades clínicas, no
sustituirlas.
Cómo formar un vínculo con el paciente

El clínico debe establecer una relación con el paciente que incluya
una alianza terapéutica firme, reconocimiento de objetivos comunes
y comprensión de la necesidad de una comunicación honesta. A
menos que el paciente y el clínico hayan establecido un nivel
suficiente de confianza, no se debe iniciar el procesamiento EMDR.
Los pacientes deben sentir que van a estar protegidos durante el
procesamiento y que, en última instancia, tienen el control. Esto
puede hacerse solo si se establece una atmósfera de seguridad y
confianza durante las sesiones iniciales. Alcanzar este nivel de
relación puede suponer muchos meses con algunos pacientes; con
otros, será cuestión de una o dos sesiones. Independientemente de
lo que tarde en establecerse este vínculo, no se debe intentar el
procesamiento EMDR sin él, o el paciente podría interrumpir el
tratamiento durante una abreacción, negarse a continuar y, tal vez,
terminar la terapia por completo.
El clínico debe asegurarse de que el paciente comprenda la
importancia de los acuerdos de «decir la verdad» durante y entre
sesiones. Si el paciente informa falsamente al clínico que la
perturbación emocional se reduce (por «hacerlo bien», complacer al
terapeuta o quizás finalizar el tratamiento), hay bastantes
probabilidades de que aumente la perturbación entre sesiones, y el
paciente puede estar en riesgo sin el apoyo adecuado. Por el deseo
de muchos pacientes de complacer al terapeuta, es importante
transmitirles que el clínico desea un informe preciso,
independientemente de su naturaleza, incluso si el paciente desea
parar. El clínico debería decir algo como lo siguiente:
«Todo lo que tienes que hacer es decirme la verdad sobre lo

que estás experimentando para que pueda tomar las
decisiones correctas. Simplemente dame información
precisa sobre lo que está sucediendo. Además, tú eres quien
tiene el control. Si necesitas parar, házmelo saber.
Simplemente dime lo que te está pasando».
Cómo explicar la teoría

El clínico debe proporcionar a los pacientes una comprensión
general de la teoría EMDR en un lenguaje que puedan entender.
Para la mayoría de ellos, una breve descripción, como la siguiente,
será suficiente: «Cuando ocurre un trauma, este parece
bloquearse en el cerebro». Además, se debe informar a los
pacientes de que esta «información bloqueada» a menudo se activa
por diversos recordatorios y es responsable de sus frecuentes
sensaciones de impotencia, desesperanza, miedo, etc.
Los pacientes parecen responder bien a esta descripción, porque su
propia experiencia es a menudo la de sentir que algo está bloqueado
en su interior. Por ejemplo, el lenguaje del paciente normalmente
transmite sentimientos de estar «atrapado» o «encarcelado».
Ofrecerles esta explicación también ayuda a eliminar la sensación de
vergüenza y culpabilidad que sienten con frecuencia al no haber
podido deshacerse de sus síntomas. Culpar al almacenamiento del
cerebro, en lugar de al paciente, suele ser un paso liberador en sí
mismo.
El clínico debe decirle al paciente que los movimientos oculares
parecen permitir que la información se desbloquee y se procese, tal
vez de manera similar a lo que ocurre durante el sueño REM, y que
usar los movimientos oculares mientras está despierto permite que la
información negativa se descargue del sistema nervioso de una
manera más focalizada. Los clínicos pueden usar una explicación
como la siguiente:
«A menudo, cuando sucede algo traumático, parece

quedarse bloqueado en el cerebro con la imagen, los
sonidos, los pensamientos, los sentimientos, etc., originales.
Dado que la experiencia está ahí bloqueada, continúa
activándose cada vez que aparece un recordatorio. Puede ser
la causa de mucha incomodidad y, a veces, muchas
emociones negativas, como miedo e impotencia, que parece
que no podemos controlar. Estas son realmente las
emociones conectadas con la experiencia anterior que se
están disparando».
«Los movimientos oculares que usamos en EMDR parecen

desbloquear el sistema y permitir que tu cerebro procese la
experiencia. Podría ser lo que sucede en el sueño REM, o
sueño de movimientos oculares rápidos, cuando se
producen nuestros sueños más intensos. Los movimientos
oculares parecen estar involucrados durante el
procesamiento de material inconsciente».
«Lo que es importante recordar es que va a ser tu propio

cerebro el que haga la curación y tú eres el que tiene el
control».
Cómo probar los movimientos oculares

Es útil para los clínicos evaluar la capacidad del paciente para
realizar los movimientos oculares antes de hacer diana en cualquier
material perturbador. Al usar los movimientos de los dedos de
acuerdo con las pautas explicadas en el Capítulo 3, los clínicos
deben solicitar a los pacientes que sigan los movimientos y digan lo
cómodo que les resulta hacerlo. El clínico puede experimentar para
encontrar la distancia más cómoda desde los ojos del paciente a la
que sostener los dedos y luego puede determinar si este puede
ejecutar movimientos oculares en varias direcciones. La dirección
que al paciente le resulte más fácil suele ser la que tendrá más éxito
durante la fase de procesamiento.
Los clínicos también deberían experimentar con diferentes
velocidades de movimientos oculares en cada dirección. La mayoría
de los pacientes parecen preferir un ritmo rápido, y esto
aparentemente produce los efectos de tratamiento más significativos
(véase el Capítulo 12). Los clínicos deben tomar nota si observan
alguna dificultad durante estos ejercicios o si los pacientes informan
de cualquier problema, incluidos dolores de cabeza, con cualquier
dirección en particular (esta dirección debe evitarse durante el
procesamiento real). Si el paciente no puede seguir con los ojos los
dedos del clínico, este debe experimentar con el abordaje a dos
manos y con la estimulación táctil o auditiva (descrita en el Capítulo
3).
Este es un buen momento para decirle al paciente que si necesita
detenerse durante el procesamiento, puede levantar la mano como
señal o girar la cabeza. Esto le da una mayor sensación de control y
es un elemento importante para su comodidad y su seguridad. Si un
paciente realiza cualquiera de estas señales, el clínico debe
detenerse de inmediato, descubrir cuál es la dificultad y satisfacer las
necesidades de este antes de reanudar. Ignorar la señal del paciente
será antiterapéutico y puede causar una ruptura permanente de la
confianza.
Esta fase de prueba brinda la oportunidad de experimentar con los
movimientos oculares, evaluar cualquier dificultad y determinar el
método de señalización preferido. El clínico podría, por ejemplo, dar
las siguientes instrucciones:
«Vamos a experimentar con los tipos de movimientos

oculares que usamos. Si te resultan incómodos, levanta la
mano así [demostrar] o gira la cabeza para avisarme.
Recuerda, solo necesito información precisa sobre lo que
estás experimentando».
«Mientras sostengo mis dedos en alto [demostrar], solo

céntrate en ellos. ¿Es esta una distancia cómoda? [ajustar
para la comodidad del paciente] Bien, ahora solo sigue mis
dedos con los ojos».
Cómo crear un lugar seguro/tranquilo

En el Capítulo 4, el clínico recibe instrucciones de utilizar varias
técnicas de relajación con pacientes de terapia EMDR potenciales
durante la fase de recogida de historia y planifica iniciar el
procesamiento solo con aquellos que respondieron favorablemente.
Algunas de las muchas técnicas de autocontrol se explican en el
Capítulo 9. Sin embargo, describo en esta sección un ejercicio que
puede ser particularmente útil para asegurar al paciente que puede
recuperar rápidamente su estabilidad emocional durante cualquier
perturbación. El ejercicio es especialmente beneficioso para
pacientes que no pueden relajarse porque sienten la necesidad de
permanecer vigilantes, una necesidad que puede haber sido
condicionada durante episodios de abusos sexuales o en combate.
Los participantes con TEPT en un estudio de EMDR (Wilson et al.,
1995) indicaron que este ejercicio fue muy valioso para ellos; ahora
sugerimos que se use alguna variación (con un afecto positivo
relevante) con todo el mundo. También sirve para establecer una
asociación positiva inicial con el uso de los movimientos oculares.
El ejercicio de ocho pasos del «lugar seguro/tranquilo» fue
recomendado inicialmente por Neal Daniels (comunicación personal,
1991) basado en su trabajo con veteranos de guerra. Es una
variación de una de las visualizaciones guiadas incluidas en la
grabación sobre reducción de estrés «Letting go of stress» (Miller,
1994), que también se puede utilizar como recurso. Se debe instar al
paciente a practicar el ejercicio del lugar seguro/tranquilo diariamente
antes de que comience el procesamiento EMDR. Dicha práctica
puede aumentar la efectividad del ejercicio como técnica de
autocontrol.
El objetivo es que el paciente cree un lugar seguro en su imaginación
antes del procesamiento. Este oasis emocional se puede utilizar
como lugar de descanso temporal durante el procesamiento, como
ayuda para apagar la perturbación al finalizar la sesión, y como
forma de manejar el material perturbador que pueda surgir entre
sesiones. El clínico debe permitir que el paciente tenga margen para
identificar un refugio personal y debe evaluar cuidadosamente su
reacción. Algunos pacientes intentan usar una imagen que se asocia
habitualmente con sensaciones de paz, pero que para ellos resulta
todo lo contrario, porque está asociada con un acontecimiento
traumático. Por ejemplo, un paciente puede intentar imaginar una
hermosa playa e ignorar la ansiedad generada por el recuerdo de
haber sido agredido cerca del mar cuando era niño. Obviamente, en
este caso, el paciente deberá encontrar otro lugar seguro.
El ejercicio de ocho pasos es el siguiente (véase el Capítulo 9 para la
redacción sugerida de las instrucciones):
Paso 1: Imagen. El clínico y el paciente identifican una imagen de un
lugar seguro que este pueda evocar fácilmente y que crea una
sensación personal de paz y seguridad. Para aquellos pacientes que
no pueden sentirse seguros debido a la naturaleza de su trauma (p.
ej., abuso sexual o combate), lo mejor es identificar y centrarse en un
lugar que les permita sentirse tranquilos. Si ninguno de estos estados
es accesible, identifique otro estado de sentimiento positivo (p. ej.,
seguro, pacífico, tranquilo, agradable).
Paso 2: Emociones y sensaciones. El clínico le pide al paciente que
se concentre en la imagen, sienta las emociones e identifique la
ubicación de las sensaciones físicas placenteras.
Paso 3: Potenciamiento. El clínico puede usar tonos calmantes para
potenciar las imágenes y las emociones. Debe tener cuidado de
transmitir una sensación de seguridad para el paciente, a quien se le
pide que informe de cuándo siente las emociones.
Paso 4: Movimientos oculares. La respuesta positiva se amplía aún
más al incluir una tanda de movimientos oculares. La estimulación
bilateral (EBL) rápida unida al desarrollo del lugar seguro/tranquilo
puede activarse ocasionalmente y mostrar asociaciones negativas.
En su lugar, se ha de usar EBL lento u omitir la EBL y seguir los
siguientes pasos procedimentales.
El clínico debería decir: «Visualiza la imagen de un lugar que sientas
pacífico y seguro [o tranquilo]. Concéntrate donde sientes las
sensaciones placenteras en el cuerpo y permítete disfrutar de ellas.
Ahora concéntrate en esas sensaciones y sigue mis dedos con los
ojos». Las tandas se mantienen lentas y cortas, de cuatro a ocho
movimientos cada una. Al final del set, el clínico le pregunta al
paciente: «¿Cómo te sientes ahora?». Si este se siente mejor, el
clínico debe continuar las tandas mientras las sensaciones positivas
aumenten. Si las emociones positivas del paciente no han
aumentado, el clínico debe probar con estimulación táctil o repetir sin
estimulación hasta que el paciente indique mejoría. Si surgen
sensaciones que sean negativas, se identifica otra experiencia
tranquila o segura como diana.
Paso 5: Palabra clave. Luego se le pide al paciente que identifique
una sola palabra que encaje con la imagen (p. ej., «relajarse»,
«playa», «montaña», «árboles») y que la ensaye mentalmente
mientras se notan sensaciones placenteras y de seguridad
emocional, y estas mejoran con las indicaciones del clínico. Este
procedimiento se repite de cuatro a seis veces si el efecto positivo se
fortalece, junto con movimientos oculares adicionales.
Paso 6: Autoguiado. Luego se le indica al paciente que repita el
procedimiento por su cuenta, sacando la imagen y la palabra y
experimentando los sentimientos positivos (tanto las emociones
como las sensaciones físicas), sin movimientos oculares. Cuando el
paciente ha repetido con éxito el ejercicio de forma independiente, el
clínico le indica cómo puede usarlo para relajarse en momentos de
estrés.
Paso 7: Guiado con perturbación. Para enfatizar el punto anterior, el
clínico le pide al paciente que recuerde una pequeña molestia y note
las sensaciones negativas que la acompañan. El clínico lo guía en el
ejercicio hasta que se disipan las sensaciones negativas.
Paso 8: Autoguiado con perturbación. El clínico le pide al paciente
que vuelva a recordar un pensamiento perturbador y que siga el
ejercicio, esta vez sin su ayuda, hasta que termine de modo
relajante.
Una vez que se ha completado este ejercicio, el clínico debe indicar
al paciente que practique en casa todos los días recordando las
sensaciones positivas y la palabra e imagen asociadas mientras usa
un CD de relajación o realiza algún otro ejercicio de relajación (p. ej.,
los que se repasan en el Capítulo 9). Los pacientes pueden usar la
técnica para hacer una sencilla relajación y reducción del estrés.
Finalmente, antes de cualquier sesión de procesamiento EMDR, el
clínico debe decirle al paciente: «Recuerda, este lugar seguro
siempre está disponible para ti. Solo dime si necesitas regresar
allí en cualquier momento». El clínico debería usar ocasionalmente
los movimientos oculares para reforzar el lugar seguro. Esto también
mantiene una asociación positiva con los propios movimientos
oculares. En ocasiones, los pacientes, especialmente en casos
complejos, necesitan acceso a otras emociones positivas para
participar en el procesamiento. Para esos casos, en este ejercicio se
pueden sustituir por situaciones de «valor» o «fuerza» o cualquier
otra emoción necesaria. Véase el Capítulo 9 para obtener un
protocolo de creación de recursos adicionales.
Cómo describir el modelo

El clínico debe recordarle al paciente que así como las sensaciones
positivas están disponibles para él, también lo están las sensaciones
negativas de viejos recuerdos almacenados en su cerebro. Cuando
el paciente recuerda el lugar seguro, experimenta las sensaciones
agradables; cuando destapa los viejos recuerdos, experimentará las
sensaciones perturbadoras.
Puede ser útil explicar a los pacientes que el cerebro ha almacenado
el suceso perturbador en una red de memoria de una manera que lo
aísla y evita que se conecte con información más útil y adaptativa, y
que cuando se inicia el procesamiento EMDR, se realizan las
conexiones apropiadas. Además, para explicar que podría surgir
inesperadamente otro material perturbador del pasado y cómo se
puede resolver, el clínico puede esbozar un diagrama que muestre
cómo se conectan las redes de memoria, por ejemplo, uno similar al
de la Figura 5.1; luego ofrece una explicación como la siguiente:
«Los sucesos perturbadores se pueden almacenar en el

cerebro en una red de memoria aislada. Esto impide que se
produzca el aprendizaje. El material antiguo simplemente se
sigue activando una y otra vez. En otra parte de tu cerebro,
en una red diferente, se encuentra la mayor parte de la
información que necesitas para resolverlo. Simplemente se le
impide que se vincule con las cosas viejas. Cuando
comencemos a procesar con EMDR, las dos redes podrán
vincularse. Puede llegar información nueva a la mente y
resolver los viejos problemas».
Luego, el clínico indica, en un diagrama similar a la Figura 5.2, cómo

se conectan las dos redes.
También se les debe decir a los pacientes que cuando este material
perturbador se desbloquea y se permite que se procese, a la vez se
drena el depósito de las emociones negativas. Esta explicación le
suele dar al paciente el valor de persistir mientras pasa por las
intensas emociones que pueden surgir durante el tratamiento.
Asimismo, se le debe explicar que, independientemente de lo
perturbadoras que puedan ser las emociones a medida que surgen,
«no se está metiendo nada negativo». En vez de eso, se está
dejando que salga. El paciente puede ver que en lugar de «morir mil
muertes» todos los días, se puede liberar con una experiencia de
procesamiento. El paciente necesita saber que las sensaciones
desagradables que pueden surgir durante el tratamiento son
simplemente una señal de que el material viejo está saliendo del
cerebro.
FIGURA 5.1. Redes de la diana y redes adaptativas por separado.
Puede ser útil usar la analogía de conducir por un túnel poco

iluminado. Si el conductor desea acelerar para cruzar el túnel, debe
mantener el pie sobre el acelerador; si quita el pie del acelerador, el
coche reducirá la velocidad y se limitará a desplazarse por inercia.
En el procesamiento EMDR, los movimientos oculares (u otros
estímulos) parecen ser como el acelerador. Si se sigue con la tanda,
se puede acelerar el procesamiento y se puede pasar rápidamente
por las sensaciones o emociones desagradables. Sin embargo, si se
paran prematuramente los movimientos oculares, se experimentarán
las sensaciones desagradables durante más tiempo (aunque las
otras modalidades de estimulación también se pueden usar en estas
circunstancias, yo prefiero los movimientos oculares, cuando sea
posible, para monitorear la conciencia dual del paciente, que se
mantiene siguiendo los dedos en movimiento). Por supuesto, se
debe asegurar a los pacientes que si desean detenerse por un
momento, todo lo que tienen que hacer es darnos la señal.
FIGURA 5.2. Redes de la diana y redes adaptativas conectadas.
La descripción del clínico del modelo de tratamiento EMDR debe

incluir la confirmación de que, aunque pueden surgir sensaciones y
emociones desagradables durante el tratamiento EMDR, estas están
causadas simplemente por el procesamiento de los recuerdos
antiguos y, hoy en día, no presentan ningún peligro. Para disipar la
aprensión del paciente, es útil decir algo como: «Solo porque
sientas miedo no significa que haya un tigre de verdad en la
sala». El clínico debe ofrecer esta pauta de forma que resulte
enriquecedora y tranquilizadora y de ningún modo desdeñosa. El
nivel de miedo y vulnerabilidad que le puede llegar al paciente podría
ser tremendamente alto, y esta experiencia no se debe minimizar ni
trivializar. Sin embargo, los clínicos deben reforzar la capacidad de
sus pacientes para resistir y observar sus emociones sin intentar
bloquearlas ni escapar de ellas. Para advertir al paciente que la
evitación es contraproducente, el clínico puede decir lo siguiente:
«Aunque pueden aparecer imágenes, sensaciones o

emociones desagradables al hacer los movimientos
oculares, puedes detener el proceso siempre que lo desees
simplemente levantando la mano de esta manera [se
demuestra la acción]. Lo mejor es permitir que los
movimientos oculares continúen el mayor tiempo posible,
pero si sientes que es demasiado difícil, podemos
detenernos y descansar. La idea es que si quieres atravesar
con rapidez un túnel oscuro, mantienes el pie sobre el
acelerador. Si quitas el pie, tu coche se ralentiza y solo
avanza por inercia. Por lo tanto, para superar las emociones
desagradables, mantener los ojos en movimiento nos
ayudará a pasar más rápidamente».
«A medida que hacemos las tandas de movimientos

oculares, intenta recordar que solo estamos procesando
cosas viejas. Puede que parezca real, pero solo son los
viejos recuerdos bloqueados en el cerebro. Solo porque
sientas miedo, no significa que haya un tigre de verdad en la
sala. La idea es dejar que el cerebro se desbloquee y que la
información se vaya procesando».
Cómo establecer expectativas

Es útil asegurar al paciente que no se le va a imponer nada durante
el tratamiento, que los recuerdos se van a procesar en función de su
propia capacidad de autocuración, y que va a permanecer en control
y podrá descansar en cualquier momento simplemente mediante el
uso de la señal de parada. No se puede dejar de insistir en que si el
paciente levanta la mano para «detenerse», el clínico debe parar de
inmediato. Debido a que la mayoría de las víctimas de trauma
sienten que son personalmente inadecuadas y no tienen control en
sus vidas, es probable que los miedos del paciente y las
autoevaluaciones negativas se refuercen si el clínico sigue adelante
después de que le pidan que deje de hacerlo. Independientemente
de la intención del clínico, dicha ruptura de confianza puede socavar
los beneficios del tratamiento. Asimismo, el clínico no puede saber la
cantidad de dolor que experimenta el paciente en un momento dado
del tratamiento, independientemente del nivel de apoyo que se
brinde. Por tanto, es crucial que el paciente tenga el poder de tomar
un descanso en cuanto quiera.
La descripción inicial de lo que se puede esperar en la fase de
tratamiento proporciona tranquilidad al paciente. El énfasis debe
ponerse en la seguridad y la participación conjunta. A menudo es útil
decirle que, si bien pueden surgir emociones y experiencias
recordadas, deben verse como meramente transitorias, como si
estuviera en un tren y las experiencias no fueran más que el paisaje
que va pasando. Esta explicación ayuda a promover una sensación
de seguridad, ya que implica alejarse del dolor y sugiere que,
independientemente de lo real que pueda parecer la experiencia, no
existe un peligro verdadero, pues el paciente está protegido (es decir,
está dentro del tren). También en esta metáfora está implícita la
noción de que incluso a medida que se va percibiendo el paisaje por
la ventanilla del tren, ya está pasando.
La intención es recalcar a los pacientes la idea de que deben
observar la experiencia en lugar de darle significado. El objetivo es
permitir que la experiencia se procese, dejando que las sensaciones
y las emociones fluyan a través de la conciencia sin tenerle miedo al
miedo, lo que puede causar una retraumatización. En esencia, al
paciente se le debe decir: «Simplemente deja que pase lo que
tenga que pasar».
El clínico debe decirle al paciente que, aunque se le pide que
empiece concentrándose en una imagen, probablemente le resulte
imposible mantenerla. La idea es simplemente comenzar
centrándose en la diana designada, luego permitir que tenga lugar el
procesamiento durante los movimientos oculares. El clínico debe
recordar que puede aparecer el sistema de creencias dominante del
paciente. Por ejemplo, el paciente que siempre se ha considerado un
fracaso puede hacer declaraciones como las siguientes: «Debo estar
haciendo algo mal; mis ojos no se mueven» o «No puedo retener la
imagen» o «Estoy pensando en otra cosa». Se ha de asegurar al
paciente de que está haciendo el ejercicio correctamente.
El clínico debería comunicarle que la tanda de estimulación va a
continuar durante un rato y que luego se le pedirá retroalimentación;
es decir, debe describir cualquier información nueva o relevante que
haya surgido. Sin embargo, al igual que con todas las instrucciones
de EMDR, el clínico debe evitar exigencias al paciente sobre su
desempeño, los resultados esperados del tratamiento o la cantidad
de tiempo que debe durar el procesamiento. En la medida de lo
posible, el paciente debe estar en un estado mental en el que esté
dispuesto a permitir que el procesamiento siga su propio curso, en
lugar de intentar hacer que ocurra algo específico. Si el paciente
intenta forzar que pase algo, es probable que el procesamiento se
detenga. Volviendo a nuestra metáfora, es como si dejáramos que el
tren trazara sus propias vías a medida que fuese avanzando. Tanto
el clínico como el paciente deben tratar de interferir lo menos posible.
El clínico podría, por ejemplo, decirle lo siguiente:
«A medida que procesamos la información y digerimos los

viejos acontecimientos, pueden surgir imágenes,
sensaciones o emociones, pero tu trabajo es simplemente
notarlas, solo permitir que sucedan. Imagina que estás en un
tren y ves pasar el paisaje. Solo fíjate en el paisaje sin tratar
de retenerlo ni hacer que sea significativo. Recuerda, si
necesitas descansar, solo levanta la mano».
«Comenzaré por pedirte que te centres en una diana. Luego

te pediré que sigas mis dedos con los ojos. Después de
hacer eso durante un rato, pararemos y hablaremos sobre lo
que te llegue. No puedes mantener una imagen estable
mientras estamos haciendo los movimientos oculares, por
tanto, no lo intentes. Cuando hablemos, solo necesitas
contarme lo que está sucediendo. Algunas veces cambiarán
las cosas y otras no. Puede que te pregunte si te llega algo
más; a veces te llegará y otras no. No hay “deberías” en este
proceso. Así que solo dime qué está pasando, sin juzgar si
debería estar sucediendo o no. Simplemente deja que pase lo
que tenga que pasar. ¿Alguna pregunta?».
Cómo abordar los miedos del paciente

Siempre que se den instrucciones, el clínico debe ser receptivo a las
señales de confusión no verbales del paciente y responder las
preguntas a medida que surjan. Se deben dar ejemplos de casos
cuando sea necesario para ilustrar ciertos puntos. Por ejemplo, para
explicar cómo los recuerdos antiguos afectan a la vida cotidiana, se
le puede contar al paciente el caso de la mujer que sentía terror cada
vez que su jefe se enfadaba, porque su padre solía mirarla de la
misma manera antes de golpearla.
Es importante que el paciente comprenda las instrucciones, ya que el
clínico usará las mismas analogías durante el procesamiento para
tranquilizarlo o calmarlo cuando surja material perturbador; es decir,
es más fácil recordar a un paciente alterado que trate el material
como «el paisaje que va pasando» que tratar de introducir la
metáfora por primera vez mientras el paciente está volviendo a
experimentar con fuerza un recuerdo. Se ha de tener en cuenta que
las instrucciones de muestra incluidas aquí solo son sugerencias;
debemos ajustar el lenguaje y las ilustraciones a las necesidades de
cada paciente.
Deben responderse todas las preguntas y dudas del paciente, lo que
incluye el miedo a volverse loco, a no poder manejar la experiencia
del tratamiento o a «no regresar». El clínico debe asegurarle que
aunque estos temores son normales, nunca se ha observado este
tipo de efectos negativos con la terapia EMDR. En ocasiones, es
posible que el paciente quiera hablar con otra persona que haya
recibido tratamiento EMDR, leer un artículo sobre el tema o que
alguien se lo corrobore (véase el Apéndice F para conocer los
recursos del clínico) antes de continuar el tratamiento. Los libros
escritos para el público general que describen el tratamiento EMDR
de diversas demandas también pueden ser útiles para calmar los
temores y desmitificar el proceso (p. ej., Shapiro, 2012; Shapiro y
Forrest, 1997/2016). No debería implementarse EMDR hasta que el
paciente esté listo.
Si el paciente declara que no está dispuesta a continuar con el
procesamiento en general o con algún recuerdo en particular, ese
deseo debe ser respetado. Si el clínico recurre a características de
alto nivel de exigencia para imponer un tratamiento, por ejemplo,
insinuar que la terapia EMDR es la única forma de sanar y que el
paciente «debería» implicarse en el tratamiento, es probable que se
produzcan resultados negativos. El paciente podría permanecer
ansioso durante toda la sesión, interrumpir el tratamiento durante una
abreacción o disociarse para escapar de la situación. Si el paciente
no acepta el procesamiento EMDR y no lo considera una iniciativa de
participación conjunta, el tratamiento no debería continuar.
A veces, un paciente no está dispuesto a concentrarse en un
recuerdo en particular por vergüenza o culpa. El clínico ha de
asegurarle que, dado que el procesamiento ocurre internamente, no
necesita divulgar los detalles del recuerdo; meramente informar del
hecho de que hay algo que se está guardando es suficiente.
Esta tranquilidad ha sido particularmente útil para las víctimas de
violación que se sienten humilladas por sus experiencias, las
víctimas de abusos sexuales que han sido amenazadas para que no
lo cuenten, y los veteranos de guerra que están atormentados por la
culpa. Con todos estos pacientes, el procesamiento puede realizarse
satisfactoriamente, incluso en ausencia de detalles específicos. Sin
embargo, a menudo, una vez que el material está suficientemente
resuelto, puede que el paciente revele más sobre un acontecimiento
específico. No se deben desalentar dichas revelaciones, ya que para
algunos pacientes será terapéutico recibir una respuesta de apoyo
incondicional del clínico. Sin embargo, para otros, estas revelaciones
adicionales son innecesarias para la resolución, y no se les debe
presionar para que divulguen los detalles.
La capacidad de procesar recuerdos traumáticos sin que el paciente
proporcione una imagen clara del acontecimiento también puede ser
útil para el clínico. Algunos clínicos han sufrido traumatización vicaria
(McCann y Pearlman, 1990) por las imágenes vívidas de los
pacientes. Cuando un clínico ha sido bombardeado por relatos muy
detallados de episodios traumáticos, se pueden usar los movimientos
oculares autoadministrados, el «abrazo de la mariposa», o una
grabación de la «técnica del haz de luz» (véanse las instrucciones en
el Capítulo 9) para minimizar los efectos negativos. Los movimientos
oculares autoadministrados están contraindicados para la terapia
personal, pero pueden ser muy útiles para una reducción rápida de
un nivel bajo de estrés. Esto se explica en el Capítulo 9.
FASE TRES: EVALUACIÓN
Durante la fase de evaluación, el clínico determina los componentes
del recuerdo diana y establece las medidas de referencia de las
reacciones del paciente al proceso.
Una vez que el paciente ha identificado el recuerdo que se va a
abordar, el clínico le pregunta: «¿Qué ocurre cuando piensas en el
incidente?» o «Cuando piensas en el incidente, ¿qué te llega?».
La respuesta del paciente proporciona un punto de referencia sobre
cómo su cerebro está codificando actualmente la información. Al final
del tratamiento, las mismas preguntas deberían provocar una
respuesta muy diferente.
Se invita al paciente a revelar lo que desee y a indicar cualquier parte
relevante del recuerdo. Sin embargo, este aspecto de la sesión de
tratamiento no necesita enfatizarse; como se comentó anteriormente,
el éxito del tratamiento con EMDR no requiere que el clínico esté al
tanto de todos los detalles del recuerdo. Recordemos que no se debe
presionar al paciente para que revele más detalles de los que puede
manejar cómodamente. Es posible que el clínico necesite explicarle
que aunque en otras terapias le hayan pedido que revelara todos los
detalles explícitos, en la terapia EMDR esto no es necesario y que,
en lugar de usar la mayor parte de la sesión para analizar lo que ha
ocurrido, se usará para procesar la información perturbadora. El
procesamiento terapéutico comienza a una velocidad acelerada con
el inicio de los movimientos oculares, y lo realiza el sistema interno
de procesamiento de información del paciente, no la interacción con
el terapeuta o sus interpretaciones. El paciente debe sentirse
cómodo y seguro en presencia del clínico para experimentar o
revelar cualquier cosa que considere importante. En ningún caso el
terapeuta debe hacerle sentir que sus revelaciones son
desagradables o no bienvenidas.
Cómo seleccionar la imagen
Después de que el paciente haya descrito cualquier elemento
relevante del incidente traumático, el clínico ha de pedirle que
designe una sola imagen como foco inicial para el tratamiento. Si
bien la imagen no tiene que ser vívida, permite un primer acceso a la
red de memoria al representar un solo suceso en lugar de un
pensamiento abstracto (p. ej., la idea general de los abusos o de los
combates militares). Aunque el paciente a menudo no puede
mantener la imagen una vez comienzan los movimientos oculares,
proporciona la conexión inicial con la información almacenada
neurológicamente.
Específicamente, el clínico pregunta al paciente: «¿Qué imagen
representa mejor la experiencia para ti?». Si hay muchas opciones
o si el paciente se muestra confuso, el clínico lo ayuda preguntando:
«¿Qué imagen representa la peor parte de la experiencia
mientras piensas en eso ahora?». Cuando no hay una imagen
disponible, el clínico simplemente invita al paciente a «pensar en el
incidente».
Recordemos que la imagen es solo una manifestación de la
información perturbadora sobre el acontecimiento que ha sido
almacenado disfuncionalmente. Aunque la imagen puede estar
inicialmente disociada, indiferenciada o borrosa, o puede disiparse y
no estar disponible después del procesamiento posterior, el mero
hecho de pensar en el incidente provoca que el paciente acceda a
información específica y esta se estimule. Además, algunos
pacientes no piensan ni recuerdan acontecimientos en términos de
imágenes. Esta fase de evaluación define las manifestaciones más
dominantes del incidente (ya sean imágenes, sensaciones físicas,
emociones, etc.), mientras que desde el acceso se apunta a la
información en la que se va a hacer diana. Cuando simplemente se
le pide que piense en el incidente, el paciente estimula sus propias
conexiones subjetivas.
Cómo identificar la cognición negativa

El siguiente paso es identificar la cognición negativa, es decir, la
autoevaluación negativa asociada con el acontecimiento. Aunque
pudo haber ocurrido en un pasado distante, es probable que evocarlo
provoque sensaciones disfuncionales y angustiosas que alimenten
las creencias negativas del paciente. Se le pide al paciente que aísle
la creencia actual autolimitante o autodenigrante sobre sí misma o su
participación en el acontecimiento. En otras palabras, cuando se
estimula la información almacenada, surge toda una variedad de
emociones que definen las percepciones actuales del paciente, y
estas emociones han de verbalizarse en la cognición negativa.
El paciente puede tener dificultades para expresar su cognición
negativa. Es posible que se sienta avergonzado, ansioso o confuso
sobre lo que se entiende por creencia. Puede ser útil explicarle que
estas evaluaciones autolimitantes son irracionales y que es probable
que haya diferencias entre lo que sabe que es verdad y lo que siente.
Hay que explicar que las respuestas emocionales surgen
independientemente de la lógica, y a menudo es necesario que
exista una conciencia madura para reducir la vergüenza del paciente
y que pueda expresar su creencia negativa sobre sí mismo. A veces,
ayuda si el clínico le dice: «Expresa lo que piensas de ti mismo en
tus peores momentos, incluso aunque sepas que no es verdad».
Sin embargo, la mayoría de los pacientes solo necesitan entender de
forma sencilla el concepto de creencias negativas irracionales.
Específicamente, el clínico pregunta al paciente: «¿Qué palabras
encajan mejor con la imagen que expresen tu creencia negativa
sobre ti mismo ahora?». (En algunas culturas, es preferible decir:
«¿Cómo te defines a ti mismo?» o «¿Qué adjetivos te das a ti
mismo?».) Cuando el paciente no puede especificar una
autoafirmación negativa, el clínico debe ofrecer una lista de
sugerencias, como: «Soy inútil/impotente/no querible», «Debería
haber hecho algo», «Voy a ser abandonado», o «Nunca puedo tener
éxito». Es importante que el clínico use señales verbales y no
verbales que den al paciente permiso total para elegir o rechazar
estas sugerencias. El clínico también puede escribir una lista de
cogniciones negativas (revisadas en el Capítulo 3 y el Apéndice A) y
entregárselas como una serie de alternativas. Si estas estrategias no
tienen éxito, después de invitar al paciente a mantener el recuerdo
en mente, el clínico puede preguntar: «¿Qué pensamientos tienes
sobre ti?». El clínico puede entonces ayudarlo a formular una
cognición negativa apropiada.
Cuando los pensamientos, las emociones o la situación parecen ser
demasiado confusos o complejos, es apropiado continuar sin la
cognición negativa. Sin embargo, si es posible, se debe especificar
una. La fase de evaluación en sí misma, junto con una simple
autoafirmación negativa que el paciente percibe como, al menos, un
poco irracional, puede ayudar en gran medida al proceso terapéutico.
Además, ubicar la cognición negativa apropiada parece permitir el
acceso a ese estrato del material disfuncional de forma más
completa para su posterior reprocesamiento.
El clínico debe asegurarse de que la cognición negativa sea
autorreferencial, se formule en tiempo presente, y sea una creencia
más que una descripción de las circunstancias. Por ejemplo, «Yo
estoy indefenso» es una buena cognición negativa; «No tenía el
control» no lo es, porque es meramente una descripción correcta de
lo que sucedió. El clínico debe explicar al paciente que, debido a que
el procesamiento EMDR no puede modificar nada que sea
objetivamente cierto, no funcionará usar una declaración como «Yo
estaba indefensa», que es una descripción verídica de una situación
pasada y no se puede cambiar.
Además de formular una afirmación en tiempo presente, el clínico
debe tener cuidado de evitar afirmaciones simples de emociones.
Por ejemplo, aunque una afirmación como «Estoy asustado»
describe acertadamente la emoción que se siente en la actualidad,
no es terapéuticamente útil para el procesamiento EMDR. El objetivo
terapéutico es identificar una afirmación autodegradante o
autolimitante que sea incorrecta según los estándares de realidad
derivados por consenso en el presente. La cognición negativa
apropiada sería por lo tanto «Estoy indefenso» o, al menos, «Estoy
en peligro» (si el problema principal es el miedo), que es una
cognición irracional, ya que en realidad el acontecimiento traumático
ocurrió hace mucho tiempo.
Si existe una razón presente válida para el miedo —si el violador
sigue acosando a la víctima, por ejemplo— el procesamiento EMDR
no va a cambiar la información verbalizada por la declaración, porque
no es disfuncional. Y dado que los informes clínicos indican que el
procesamiento no elimina ninguna respuesta saludable (p. ej., la
activación o arousal es necesaria como impulso para corregir una
acción), se deberá encontrar una diana alternativa. En el caso de un
peligro real, paciente y terapeuta tendrán que trabajar con las
posibilidades de la vida real que sean apropiadas, y luego tratar de
reducir el miedo excesivo centrándose en una cognición negativa
como «Estoy indefenso». Este temor excesivo debe ser reducido,
porque puede paralizar al paciente y evitar acciones apropiadas. En
un caso, después de procesar el miedo excesivo hacia un hombre
que la había violado, una paciente decidió mudarse a una nueva
ciudad porque no pudo obtener protección policial. Más tarde, quedó
claro lo apropiada que había sido esta solución: el violador fue
arrestado solo después de asesinar a su siguiente víctima.
El clínico debe tener cuidado de no aceptar cogniciones que
simplemente verbalicen experiencias infantiles tristes o
desafortunadas. Recordemos que las descripciones correctas,
independientemente de la naturaleza de la tragedia, no se van a
modificar con el procesamiento EMDR. El clínico debe adaptar una
afirmación como «Mi padre no me quería», «No tuve ninguna
oportunidad» o «Fue injusto», y transformarla en una cognición
negativa apropiada haciendo preguntas como: «¿Cómo te hace
sentir eso con respecto a ti?». Habitualmente, esto generará
cogniciones negativas apropiadas en forma de autoafirmaciones
denigrantes como «Hay algo malo en mí» o «No soy querible». Para
que una cognición negativa sea más efectiva, debe formularse en las
palabras del propio paciente e ir acompañada de una emoción
significativa asociada. Incluso si el clínico es capaz de formular una
afirmación más elegante, debe permitir que el paciente use palabras
y expresiones que le sean familiares y que provoquen sentimientos
que sean congruentes con la afirmación.
Al igual que con la cognición positiva, la cognición negativa debe
representar una afirmación general sobre el yo más que sobre los
detalles del acontecimiento. Por ejemplo, un paciente podrá procesar
más material sobre una experiencia infantil si utiliza la cognición
negativa general «Soy un fracaso» en lugar de la más específica
«Fracaso en los juegos de béisbol».
Cómo desarrollar una cognición positiva

Una vez identificada la cognición negativa, se debe desarrollar la
cognición positiva. La cognición positiva es una verbalización del
«estado deseado» (una creencia sobre uno mismo que sea una
síntesis de la emoción positiva) y suele ser un cambio de 180 grados
de la cognición negativa. Es una autoevaluación empoderadora que
incorpora el mismo tema o cuestión personal que la cognición
negativa. Esta autoevaluación debe expresarse en términos positivos
que indiquen qué preferiría pensar el paciente de sí mismo hoy en
día, incluso aunque el acontecimiento perturbador sí haya sucedido.
Específicamente, el clínico le pregunta al paciente: «Cuando
menciones esa imagen (o experiencia), ¿qué preferirías creer
acerca de ti?». (En algunas culturas, es preferible decir: «¿Cómo te
gustaría definirte?» o «¿Qué adjetivos te gustaría adjudicarte?».)
Cuando sea posible, la cognición positiva debería incluir un locus de
control interno autorreferente, reforzando así la capacidad del
paciente de mejorar e incorporar una nueva sensación de autoestima
y de tomar decisiones efectivas, todas ellas aspectos del resultado
óptimo del tratamiento con EMDR. La cognición positiva hace posible
una generalización de la autoevaluación positiva por toda la red
neuronal, que, a través de los principios de asociación,
presumiblemente influirá no solo en las percepciones del paciente
sobre acontecimientos del pasado, sino también en sus evaluaciones
actuales y sus expectativas para el futuro.
La cognición positiva debería ser la afirmación más potente que el
paciente pueda concebir, aunque le resulte difícil de creer en este
momento. Con el fin de aumentar en gran medida las posibilidades
de que haya una alta autoestima, es importante que, en general, se
evite la palabra «no» en la cognición positiva. Por ejemplo,
declaraciones como «No voy a fracasar» o «No soy incompetente»
no ofrecen al paciente una evaluación lo suficientemente positiva, ni
estimulan ni se conectan directamente con la información positiva
adecuada almacenada en su cerebro con tanta fuerza como lo hacen
declaraciones como «Puedo tener éxito» y «Soy competente».
Cuando sea posible, la cognición positiva debería incorporar una
nueva autoevaluación con implicaciones para un futuro positivo.
Se pueden hacer excepciones a estas pautas cuando la sensación
principal de miedo en relación a un incidente traumático sea la
principal manifestación de la disfunción. En este caso, una cognición
positiva apropiada podría simplemente colocar el incidente
firmemente en el pasado, ya que las constantes intrusiones y el
estado actual de miedo son los aspectos más problemáticos del
acontecimiento. Una cognición positiva genérica útil en este caso
podría ser: «Se acabó; ahora estoy a salvo». Además, como se
revisó en el Capítulo 3, se puede trabajar con la culpa del
perpetrador con declaraciones como: «Lo hice lo mejor que pude»,
«Aprendí de ello» y «Ahora puedo tomar otras decisiones».
Una vez más, es vital que los clínicos determinen la idoneidad de la
cognición positiva del paciente. Siempre que sea posible, el clínico
debe asegurarse de que la cognición positiva sea una
autoevaluación o creencia válida relacionada con el recuerdo diana.
Las declaraciones que indican una ilusión deseada o un intento de
reescribir la historia, como «Puedo confiar en todo el mundo» o
«Nunca sucedió», alterarán los efectos del tratamiento. Cualquier
intento de utilizar una cognición positiva falsa detendrá el
procesamiento. Los informes clínicos han mostrado
sistemáticamente que el procesamiento EMDR no permite que el
paciente incorpore en su sistema de creencias nada que sea
inapropiado o inválido. Debido a esto, los clínicos deben sospechar
de cualquier cognición positiva que use palabras como «siempre» y
«nunca». Por ejemplo, afirmaciones tales como «Siempre voy a tener
éxito» y «Nunca voy a fracasar» son inapropiadas.
El clínico puede tener cogniciones positivas óptimas en mente y que
el paciente las rechace por considerarlas demasiado poco realistas
dada su condición psicológica actual. El clínico debe ser lo
suficientemente tolerante como para aceptar una declaración que al
paciente le parezca correcta y que se aproxime más a una dirección
terapéutica positiva. Una paciente que fue víctima de abusos
sexuales por parte de su padre quería usar «Fui una niña abusada»
como cognición positiva, porque sentía que era diametralmente
opuesta a su cognición negativa de «Soy una puta». Aunque la
primera declaración era obviamente descriptiva y no aplicable al
presente o abiertamente empoderadora, era claramente el primer
paso para aliviar la culpa que sentía la paciente por haber participado
en los abusos. Del mismo modo, puede que al principio un paciente
solo sea capaz de aceptar una cognición positiva como «Puedo
aprender a confiar en mí mismo» antes de adoptar completamente la
postura: «Puedo confiar en mis propios juicios». Re-cordemos que
una vez que se inicia el procesamiento EMDR, puede que aparezca
una cognición positiva que encaje mejor o puede que la sugiera el
terapeuta, dependiendo de lo preparado que esté el paciente. Sin
embargo, es crucial que el paciente sienta que tiene el control de la
situación; imponerle cogniciones negativas o positivas,
independientemente de lo elocuentes que sean, probablemente
tenga un efecto perjudicial.
Cómo puntuar la validez de la cognición

Una vez que el paciente ha desarrollado la cognición positiva, se
determina el nivel de VOC para esa cognición a fin de proporcionar
una línea de referencia y garantizar que la cognición positiva sea
realmente posible (y no un producto de una ilusión deseada). El
clínico le pregunta al paciente: «Cuando piensas en el recuerdo,
¿cómo de ciertas sientes ahora las palabras [repetir la cognición
positiva] en una escala de 1 a 7, donde 1 se sienten
completamente falsas y 7 se sienten completamente
verdaderas?».
A veces es necesario explicar más a fondo: «Recuerda, a veces
sabemos algo con la cabeza, pero lo sentimos de manera
diferente en las tripas. En este caso, ¿cuál es la sensación a
nivel visceral de la veracidad de [repetir la cognición positiva], de 1
(completamente falso) a 7 (completamente cierto)?».
Si el paciente informa que la cognición deseada no es más de un 1,
el clínico debe evaluar la afirmación en busca de fallos en la lógica,
aplicabilidad o idoneidad ecológica (validez dentro del entorno actual
del paciente). Mientras que algunos pacientes de EMDR asimilan con
éxito las cogniciones positivas que inicialmente se evalúan con un 1
o un 2, una puntuación tan baja a menudo es una indicación de que
no es adecuada.
Como se comentó previamente, la fase de evaluación tiene muchos
efectos terapéuticos positivos incorporados. Sin embargo, si el
paciente comienza a sufrir abreacciones durante esta fase, el clínico
no ha de forzar la continuación de la evaluación, sino que debe
iniciar el reprocesamiento. Esta es la razón por la cual el clínico debe
proporcionar las instrucciones, la teoría y las metáforas pertinentes al
paciente antes de que comience la fase de evaluación. Esperamos
que el paciente se vaya estimulando progresivamente a medida que
avanza esta fase. Los componentes de la evaluación EMDR (y el
orden en que se usan) están diseñados específicamente para
acceder a la información disfuncional. Una vez hecho esto, el nivel
de angustia del paciente aumenta en consecuencia, y el clínico debe
estar preparado para involucrar al paciente en el verdadero
reprocesamiento con el fin de ayudar a aliviar la perturbación. Por
tanto, aunque puede surgir incomodidad incluso al identificar las
cogniciones, el clínico debe seguir siendo consciente de que cuando
se miden las emociones y sensaciones físicas, el orden de las
mediciones está diseñado para estimular también el material de la
diana. Una vez que se consigue la activación, las tandas de
estimulación deben iniciarse inmediatamente después de un
recordatorio final al paciente sobre el procesamiento y las
expectativas de la terapia EMDR.
Cómo nombrar la emoción
Para completar la evaluación de las medidas de referencia y
estimular el material disfuncional, se le pide al paciente que acceda a
la imagen del acontecimiento y la mantenga en mente, junto con la
cognición negativa. Específicamente, el clínico dice: «Cuando
piensas en el recuerdo y las palabras [repetir la cognición
negativa], ¿qué emociones sientes ahora?».
Esta convergencia de la imagen y la cognición negativa normalmente
estimulará el material disfuncional a una mayor intensidad que
cualquiera de las dos por sí solas. Se les pide a los pacientes que
nombren la emoción o emociones específicas que aparecen; esto
evita confusiones en caso de que posteriormente describan la
experiencia de reprocesamiento utilizando principalmente la escala
SUD (es decir, simplemente indicando un número después de cada
tanda). Dicha respuesta podría hacer que el clínico llegase a la
conclusión de que nada ha cambiado, cuando en realidad la emoción
podría haber pasado de la culpa a la ira y al dolor. El clínico también
debe tener en cuenta que la puntuación SUD puede aumentar
drásticamente cuando surgen nuevas capas de emoción.
Cómo estimar las unidades subjetivas de

perturbación
Después de que el paciente haya nombrado la emoción que está
sintiendo, se debe determinar la puntuación SUD. Específicamente,
el clínico debe preguntar: «En una escala de 0 a 10, donde 0 es
ninguna perturbación o neutral y 10 es la perturbación más alta
que puedas imaginar, ¿cuánta perturbación sientes ahora?».
Si se sienten diferentes emociones, la puntuación SUD se da solo
para la perturbación total, no para cada emoción por separado.
Obtener esta puntuación da una lectura de referencia no solo para el
clínico sino también para el paciente. Incluso si el recuerdo
traumático no se procesa del todo en una sesión, el nivel de SUD al
final de la sesión normalmente habrá disminuido. Esto puede darle al
paciente una sensación de logro, que es uno de los objetivos de
cada sesión de terapia.
Cómo identificar las sensaciones corporales

Luego, el clínico pregunta al paciente: «¿Dónde la sientes [la
perturbación] en el cuerpo?». La experiencia clínica con EMDR ha
demostrado que las respuestas del cuerpo a un trauma suelen ser un
aspecto importante del tratamiento. Esta pregunta supone que
habitualmente hay resonancia física al material disfuncional. Aunque
se pide al paciente que determine dónde se encuentra esa sensación
corporal, no es necesario solicitar una descripción de la sensación.
De hecho, hacerlo detendrá el procedimiento al incluir detalles
irrelevantes.
Un paciente que tiene dificultades para evaluar la localización de las
sensaciones corporales debe ser entrenado (las instrucciones se
proporcionarán más adelante). Para el paciente, uno de los
beneficios de identificar la localización de las sensaciones corporales
es que constituyen una alternativa a la verbalización inherente en la
mayoría de las terapias tradicionales; es decir, enfocarse en la
sensación corporal estimulada durante las sucesivas tandas libera al
paciente de la necesidad de concentrarse en pensamientos
dolorosos o imágenes cruentas.
Identificar la localización de las sensaciones corporales durante
sucesivas tandas a menudo es necesario para evaluar los efectos del
procesamiento EMDR, y también sienta las bases para la siguiente
fase del tratamiento. Sin embargo, el clínico debe tener en cuenta
que muchos pacientes pueden necesitar entrenamiento para
concienciarse de las sensaciones porque han aprendido a separarse
psicológicamente del cuerpo, bien como resultado de una continua
perturbación o bien al creer que sus necesidades no van a ser
satisfechas.
Los clínicos pueden ayudar a algunos pacientes a localizar las
sensaciones corporales al referirse a su puntuación SUD: «Indicaste
un 8 en la escala SUD. ¿Dónde sientes el 8 en el cuerpo?». Si el
paciente aún no puede responder, el clínico debe ofrecerle ayuda
adicional con delicadeza, como en las siguientes instrucciones,
simples y no intrusivas:
«Cierra los ojos y observa cómo sientes el cuerpo. Ahora te

voy a pedir que pienses en algo, y cuando lo haga,
simplemente observa qué cambia en el cuerpo. De acuerdo,
nota tu cuerpo. Ahora, piensa en (o trae a la mente la imagen
de) el recuerdo. Dime qué cambia. Ahora añade las palabras
[el clínico indica la cognición negativa]. Dime qué cambia».
La mayoría de los pacientes serán capaces de notar algún músculo

que se tensa o un aumento en la frecuencia cardíaca o la
respiración. Independientemente de lo pequeño que sea el cambio
que note el paciente, se ha de hacer diana en esta sensación
corporal. Esto, a su vez, suele aumentar la conciencia del paciente
de otras sensaciones.
El clínico también debe estar atento a cualquier respuesta del
paciente que niegue la conciencia corporal y al mismo tiempo revele
una sensación física. Por ejemplo, cuando un paciente dice «Me
siento entumecido», «Me siento bloqueado» o «Me siento
separado», esto representa un conjunto específico de sensaciones
que han adquirido una connotación emocional particular indicando
erróneamente una falta de sensaciones. En respuesta a una
verbalización de este estilo, el clínico debe pedirle al paciente que
localice las sensaciones («¿Dónde te sientes bloqueado?») y que
luego centre su atención en ellas.
Algunos pacientes aún serán incapaces de identificar una
localización corporal pese al entrenamiento, y el clínico tendrá que
ajustar en consecuencia las instrucciones posteriores, pidiéndole al
paciente que se concentre en los otros componentes de la diana.
Uno de los objetivos terapéuticos, sin embargo, será que el paciente
vaya logrando acceder cada vez más a las sensaciones y emociones
físicas. Con frecuencia, este objetivo se puede conseguir más
fácilmente durante el reprocesamiento o después de haber tratado
varios de los recuerdos más terribles.
LA IMPORTANCIA DE LOS COMPONENTES
Llegados a este punto, el paciente debería estar suficientemente
preparado y el clínico debería tener suficiente información de
referencia para comenzar con el procesamiento EMDR. Las
siguientes cuatro fases del tratamiento (desensibilización, instalación,
examen corporal y cierre) están descritas en el Capítulo 6. Antes de
continuar, hemos de recordar que el clínico debe prestar especial
atención a todos los componentes de los procedimientos de la
terapia EMDR, ya que cada componente contribuye a los efectos
terapéuticos. Hay varios motivos para este método multifocal, que
incluyen los siguientes:
1. El uso de cogniciones negativas y positivas es un elemento

necesario para formular el caso de la manera más efectiva.
Además, identificar y verbalizar la cognición negativa le da al
paciente la oportunidad de comenzar a observar la
irracionalidad de sus creencias actuales, mientras que la
cognición positiva le ofrece una alternativa que le sirve de luz
al final del túnel. Este factor puede inspirar al paciente con
valor y compromiso con el tratamiento, nacidos de la
creencia de que realmente es posible que haya alternativa.
2. El uso de las escalas SUD y VOC proporciona al paciente
datos cuantitativos para el informe de su progreso, incluso en
una sesión incompleta. La sensación de logro por parte del
paciente —y el sentido de responsabilidad del clínico—
permite la evaluación progresiva de nuevos bloqueos y
nuevas metas.
3. El uso de las sensaciones físicas como punto focal para el
procesamiento permite que los pacientes que se sienten
inhibidos por el contenido negativo de sus pensamientos se
concentren en un factor que no supone connotaciones
personales negativas. Además, permite que los pacientes
con tendencia a estancarse por analizar en exceso se
concentren en un factor que elimina su necesidad de
amortiguar las emociones negativas.
4. Identificar los componentes del trauma (imagen, cognición,
emociones, sensaciones, etc.), traer a la mente y borrar las
imágenes traumáticas de forma secuencial, usar metáforas y
señales con las manos; todo está orientado a convencer al
paciente de que es algo más que su patología y que
ciertamente puede permanecer como observador de sus
efectos, antes abrumadores. Esta postura ofrece al paciente
una mayor capacidad de alcanzar una sensación de
comprensión, logro y control, lo que supone un resultado
fundamental de cualquier intervención terapéutica de éxito.
Además, las dosis pequeñas y secuenciales de exposición
mientras el paciente mantiene una sensación de control
pueden ayudar al proceso de descondicionamiento.
5. Los propios movimientos oculares permiten graduar las
emociones negativas del recuerdo diana, al tiempo que le
dan al paciente una tarea que puede cumplir a fin de obtener,
en consecuencia, una sensación de autosuficiencia. La
investigación ha indicado que los movimientos oculares
causan una reducción de la angustia emocional y de la
viveza de la imagen y un aumento a la hora de reconocer
información verdadera (véase el Capítulo 12). Aunque otros
estímulos también son eficaces, el movimiento parejo de la
mano del clínico y los ojos del paciente también pueden
establecer una sensación de trabajo en equipo que puede
ofrecer apoyo en momentos de alta perturbación. Además, el
uso de los movimientos oculares proporciona al clínico una
buena indicación de la atención del paciente a la tarea, lo
que puede ser un beneficio importante cuando el tratamiento
se lleva a cabo con pacientes altamente traumatizados que
de otro modo podrían disociarse en el material y quedarse
mirando fijamente al vacío. La atención clínica prestada a
monitorizar y mantener la atención dual del paciente puede
ser responsable de la relativa facilidad con la que los
pacientes manejan el procesamiento EMDR, frente a la
intensidad de las abreacciones inducidas hipnóticamente.
Las comparaciones clínicas de los dos estados han indicado
que el procesamiento EMDR es mucho menos perturbador
para el paciente. Además, los metaanálisis de ensayos
controlados aleatorizados de terapia EMDR revelan menores
tasas de abandono en comparación con las terapias basadas
en la exposición (p. ej., Bradley, Greene, Russ, Dutra y
Westen, 2005; Swift y Greenberg, 2014; véase el Capítulo
12).
Se debe utilizar la fase de evaluación completa, especialmente en las

primeras etapas de la terapia, para garantizar que todo el material
disfuncional accesible se procese de forma controlada y contenida.
Como se mencionó anteriormente, en algunos casos puede ser
necesario abandonar la cognición negativa porque el tema es
demasiado difuso o disruptivo (confuso, difícil o angustioso) para el
proceso del paciente. Sin embargo, esto es una excepción y debe
hacerse con sensatez. Al enfocarse en un recuerdo, con todas las
partes componentes definidas, normalmente se puede acceder a él y
procesarlo sin complicaciones. Aunque se puede llegar a la red
neuronal disfuncional a través de cualquier componente individual o
cualquier combinación de estos componentes, intentar procesar de
esta manera en las primeras etapas puede ser perjudicial para el
efecto del tratamiento. Por ejemplo, concentrarse solo en una
sensación física perturbadora puede hacer que el paciente pase
indiscriminadamente por diversos recuerdos perturbadores sin el
marco cognitivo apropiado o la distancia histórica necesaria para
facilitar las intervenciones clínicas adecuadas descritas en los
capítulos siguientes. En las últimas etapas de la terapia, después de
que se hayan resuelto la mayoría de los recuerdos disfuncionales,
este tipo de acceso mediante un solo componente a veces puede ser
beneficioso. Sin embargo, se advierte a los clínicos de que utilicen
todos los componentes siempre que sea posible, ya que parece dar
los resultados más efectivos y eficientes del procesamiento.
Es posible que los instructores quieran supervisar ejercicios que
incluyan las fases de preparación y evaluación. Se debe prestar
especial atención al uso de los movimientos oculares con el ejercicio
del lugar seguro/tranquilo y al desarrollo de las cogniciones negativas
y positivas. En los Apéndices A y C se proporcionan listas de
verificación y un esquema procedimental.
La segunda y tercera fase del tratamiento EMDR son vitales para la
metodología general. La preparación clínica para el procesamiento
EMDR incluye establecer una relación y un vínculo adecuados para
brindar a los pacientes una sensación de seguridad y fomentar su
capacidad de informar al clínico con precisión y con suficientes
detalles respecto a lo que están experimentando una vez comienza
el procesamiento. La fase de preparación también proporciona al
paciente información sobre los efectos del tratamiento. Después de
explicar la teoría EMDR a los pacientes y establecer sus expectativas
(utilizando instrucciones y metáforas en términos que puedan
entender), los clínicos deben abordar cuidadosamente todas las
preocupaciones de los pacientes. El ejercicio del «lugar
seguro/tranquilo» es un elemento importante de la fase de
preparación que aumenta la probabilidad de que el procesamiento
tenga éxito. Para casos más complejos, se describen protocolos
adicionales de regulación afectiva en el Capítulo 9.
En la fase tres, el clínico debe determinar las medidas de referencia
del estado actual del paciente (imágenes, cogniciones, emociones,
respuestas somáticas, escalas SUD y VOC) antes de comenzar el
procesamiento acelerado. Las instrucciones específicas dadas aquí
para obtener las medidas de referencia y acceder al material diana
para el procesamiento son solo sugerencias. Los clínicos deben
tener suficiente conocimiento de todos los aspectos del tratamiento
EMDR para mejorar las instrucciones y las metáforas si un paciente
necesita más ayuda a la hora de seguirlas.
Los clínicos se percatarán de que la mayor parte de este capítulo
está dedicado a preparar al paciente. Esta es una fase esencial del
tratamiento EMDR, porque establece condiciones terapéuticas que
generan sensaciones de seguridad en el paciente, las cuales
fomentan la exposición al recuerdo en lugar de la evitación, que
puede mantener o exacerbar los efectos negativos del trauma inicial.
La fase de evaluación incluye el acceso al recuerdo, lo que estimula
la información almacenada en el momento del trauma. Los clínicos
deben ser conscientes de que la angustia del paciente puede, por
tanto, aumentar durante esta fase. La estimulación y el
procesamiento inicial ya han comenzado, incluso antes de que se
utilicen los movimientos oculares con el material perturbador. Una
vez más, la terapia EMDR no se limita a los movimientos oculares,
sino que incluye diversos componentes, los cuales interactúan todos
para aumentar la eficacia del tratamiento.
El objetivo final de la terapia es aumentar la sensación de autoestima
y autosuficiencia del paciente. Esto se puede lograr mejor si el clínico
potencia estas habilidades en cada fase del tratamiento. El paciente
siempre debe sentirse empoderado y con el control de la sesión de
tratamiento. La terapia EMDR es un abordaje centrado en el paciente
donde el clínico actúa como facilitador del proceso de autocuración
del mismo.
Las siguientes cuatro fases del tratamiento EMDR, incluido el
procesamiento acelerado del recuerdo diana y el cierre, se tratan en
detalle en el Capítulo 6.
CAPÍTULO 6
Fases cuatro a siete
Desensibilización, instalación, examen corporal y
cierre
Lo importante en este mundo no es dónde nos

encontramos, sino en qué dirección vamos.
—OLIVER WENDELL HOLMES
Este capítulo examina las fases de desensibilización, instalación,

examen corporal y cierre de la terapia EMDR. Las primeras tres
fases implican el reprocesamiento acelerado del acontecimiento
diana (recuerdo o disparador actual); la fase de cierre describe los
procedimientos y la información que se debe utilizar para transmitir a
los pacientes al final de cada sesión. Para cada fase, se revisan el
material conceptual (que debe aumentar por la información
pertinente del Capítulo 3) y la intención clínica, junto con la
redacción sugerida para las instrucciones dirigidas al paciente
(véase también el Apéndice A).
Las fases de desensibilización, instalación y examen corporal
suponen un procesamiento acelerado de la información. Este
capítulo comienza con una descripción de las interacciones que se
pueden aplicar a las tres fases. Acto seguido, se presentan las
instrucciones para cada fase individual, junto con la información
pertinente sobre el proceso.
Este capítulo ofrece algunas pautas generales para que el
procesamiento sea efectivo. Las estrategias clínicas para volver a
estimular el sistema si el procesamiento parece bloquearse se tratan
en el siguiente capítulo, y los métodos avanzados para pacientes
más perturbados se tratan en el Capítulo 10. El material de este
capítulo debe revisarse primero en una sesión de práctica utilizando
una perturbación de bajo nivel antes de hacer diana en material más
angustioso.
REPROCESAMIENTO ACELERADO DEL
RECUERDO
Después de que el clínico haya preparado cuidadosamente al
paciente y evaluado la información de referencia sobre la diana, está
todo listo para el reprocesamiento acelerado. Tan pronto como
finalice el último paso de la fase de evaluación (identificar la
localización de la sensación corporal conectada al acontecimiento
traumático), el clínico debe repasar con el paciente cómo funciona el
procesamiento EMDR y hacer hincapié en la importancia de no
descartar deliberadamente ninguna información. El último punto es
especialmente necesario con pacientes que están trabajando en un
trauma identificado de la edad adulta. Estos pueden encontrarse con
que surge algún recuerdo de la infancia durante el procesamiento,
pero lo ignoran como si no fuese parte del problema. Sin embargo,
este recuerdo temprano puede ser la raíz que causa el alto nivel de
angustia del paciente y, por tanto, debe ser el punto focal de la
siguiente tanda. Es fundamental solicitar al paciente que observe
cualquier cosa que ocurra durante el procesamiento y que lo
comente. Como ha transcurrido tiempo desde que se le diera
inicialmente la explicación sobre el tratamiento en la fase de
preparación, pueden venir bien algunos recordatorios adicionales. El
clínico debe estar atento a cualquier señal de confusión o vacilación
en el paciente. Un recordatorio puede ser de la siguiente manera:
«Ahora recuerda, es tu propio cerebro el que está sanando y

tú eres el que tiene el control. Te voy a pedir que te centres
mentalmente en la diana y que sigas mis dedos con los ojos.
Simplemente deja que pase lo que tenga que pasar, y
hablaremos al final de la tanda. Solo dime qué te llega y no
descartes nada porque carezca de importancia. Cualquier
información nueva que se te ocurra está conectada de
alguna manera. Si quieres parar, simplemente levanta la
mano».
Luego, el clínico debe pedirle al paciente que mantenga en mente la

imagen, junto con la cognición negativa y la conciencia de la
sensación corporal. Por ejemplo, el clínico podría decir: «Ve a la
imagen y las palabras [el clínico repite la cognición negativa] y
observa dónde lo sientes en el cuerpo. Ahora, sigue mis dedos
con los ojos». Metafóricamente, esto es el equivalente a dirigir tres
rayos láser al material almacenado disfuncionalmente.
Normalmente, mantener en mente los tres elementos de forma
simultánea intensifica el nivel de respuesta. Esto se hace solo para
establecer un enlace inicial con el recuerdo disfuncional; tan pronto
comienzan los movimientos oculares, surgen nuevas imágenes,
pensamientos y emociones. Por ejemplo, después de la primera
tanda, normalmente no se vuelve a usar la cognición negativa
durante el procesamiento (las excepciones se comentan en el
Capítulo 7). Del mismo modo, el paciente no debe tratar de aferrarse
a la imagen con la que comenzó. Su propósito es simplemente
servir como punto focal inicial para entrar en la red de memoria.
Inmediatamente después de acceder al material, el clínico inicia las
tandas de estimulación. La primera tanda debe incluir unos
veinticuatro pases y, si se usan movimientos oculares, deben
realizarse horizontalmente (se ha comprobado clínicamente que una
tanda de veinticuatro movimientos produce un efecto de
procesamiento marcado en muchos pacientes). La tanda inicial se
usa para determinar si el sentido horizontal es eficaz para el
paciente (véase el Capítulo 3 para un debate completo sobre la
cantidad, el sentido y la velocidad de los movimientos oculares). Los
clínicos deben reforzar con delicadeza el esfuerzo del paciente
durante la tanda diciendo suavemente: «Bien». Esto a menudo
tranquiliza a los pacientes que no están seguros de estar haciéndolo
correctamente.
Al final de la tanda, el clínico dice una versión de: «Déjalo ir o deja
la mente en blanco y respira profundamente». Mientras hacen
esto, no se les indica que cierren los ojos, porque esto podría
contribuir a la disociación o a estados similares al trance. Este
período para reenfocarse sirve para interrumpir la intensidad de la
focalización y la concentración, y darle al paciente permiso para
descansar, reorientarse y prepararse para verbalizar la nueva
meseta de información. Ser capaz de dejar la perturbación
temporalmente a un lado también enseña tácitamente al paciente
que es más grande que la patología y que puede controlar su propia
experiencia. Alternar los movimientos oculares y las instrucciones
también le proporciona pequeñas dosis de exposición a la diana en
segmentos manejables que fomentan la conciencia dual y permiten
al clínico evaluar el progreso.
Con el fin de aumentar la sensación de vinculación, puede que el
clínico quiera inhalar y exhalar junto con el paciente al final de la
tanda, después de dar las instrucciones de respirar profundamente.
Estos complementos no específicos del tratamiento juegan un papel
importante en los efectos terapéuticos positivos derivados de
cualquier método. Es importante mantener una sensación de vínculo
y trabajo en equipo a lo largo de la sesión.
Cuando el paciente parezca estar listo, el clínico restablece el
contacto preguntando: «¿Qué te llega ahora?». Esto le permite
revelar la información más destacada que está surgiendo ahora
como resultado del procesamiento acelerado. Si el paciente parece
estar perdido, el clínico pregunta: «¿Qué te llegó?». Esto permite al
clínico obtener una lectura del paciente sobre cualquier aspecto del
acontecimiento que haya cambiado y sobre el estado actual del
material seleccionado. El paciente generalmente revelará
información, imágenes, emociones o sensaciones dominantes
nuevas. El clínico puede entonces juzgar si se ha producido algún
reprocesamiento. Si el paciente dice que no le llega nada, el clínico
debe indicarle que vuelva a pensar en el incidente y preguntarle:
«Cuando piensas en el incidente, ¿qué te llega?».
La intención aquí es ser lo menos exigente posible con respecto a
cualquier aspecto del acontecimiento para que el paciente pueda
indicar fácilmente lo que le resulta más destacado y para que el
procesamiento pueda continuar entre tanda y tanda. Para algunos
pacientes, el foco será un cambio en la imagen; para otros, es una
nueva revelación o un cambio de perspectiva; y para otros, es un
marcado cambio en las sensaciones corporales. Por esa razón, el
clínico no debe decir «¿Qué ves?» o «¿Qué estás sintiendo?»
cuando intenta recoger una respuesta.
El intervalo entre tandas es extremadamente importante para
muchos pacientes, ya que brinda la oportunidad de poner palabras a
una experiencia interna y les permite comprender los cambios con
más facilidad. El procesamiento acelerado puede ocurrir tan
rápidamente durante los sets que el paciente podría no entenderlo
del todo hasta que es capaz de verbalizarlo. Independientemente de
lo que diga el paciente, el clínico debe escuchar con compasión y
apoyo incondicional.
Como el reprocesamiento se va a manifestar de manera diferente en
cada persona, la afirmación general «¿Qué te llega ahora?»
permite a los pacientes indicar cualquier aspecto que parezca
dominante respecto a un cambio de pensamiento, sentimiento,
imagen, emoción, sensación corporal, incidente nuevo, etc. Si se
indica un cambio significativo en cualquier tipo de información, se
debe usar el mismo sentido de movimientos oculares para la
siguiente tanda. Si no hay cambio, se debe intentar un sentido
diferente para el movimiento ocular. Como se señaló anteriormente,
si aun así no se produce procesamiento alguno o si la información
que ha comenzado a cambiar parece atascarse y no se mueve
después de probar dos o tres cambios de sentido diferentes, el
clínico debe consultar los procedimientos más proactivos descritos
en el Capítulo 7 antes de continuar.
Una aparente falta de efecto de tratamiento también puede significar
que el paciente simplemente no es susceptible de procesamiento en
la consulta. Sin embargo, incluso si ha habido poco o ningún
procesamiento obvio, se debe realizar un cierre y recapitular, como
se explica más adelante en este capítulo.
Para la mayoría de los pacientes, se producirá algún tipo de cambio.
Independientemente del tipo de experiencia referida, cualquier
cambio en el material generalmente indica que el procesamiento
continúa. Mientras esto sea así, el clínico debe abstenerse de hacer
comentarios interpretativos. El clínico puede confirmar la experiencia
del paciente con medios no verbales como sonreír o asentir, o
comentarios como «Bien» o «Ajá». En lugar de intentar hacer
reestructuración cognitiva o irse por la tangente dando explicaciones
de detalles que serán irrelevantes una vez se resuelva el problema,
el clínico puede lograr un tratamiento más efectivo pidiéndole al
paciente que se concentre en el nuevo material para una nueva
tanda. La intención del tratamiento EMDR es estimular el material
disfuncional, activar el mecanismo de procesamiento y permitir que
la información fluya por su curso natural hacia su resolución
adaptativa. Para lograr esto de la mejor manera, se debe permitir
que el paciente permanezca dentro de la experiencia, es decir, en
contacto con las manifestaciones sensoriales de la información.
La escucha activa —que el clínico diga: «Lo que te escucho decir
es…» y luego repita o parafrasee las palabras del paciente— no
debe usarse durante el procesamiento EMDR. Aunque esta técnica
se utiliza mucho en otros estilos de psicoterapia, en los cuales los
beneficios terapéuticos se basan en gran medida en reevaluaciones
verbales, sería poco ético hacerlo en cuanto a los efectos del
tratamiento EMDR. Cuando el clínico repite las palabras del
paciente, incluso un ligero cambio en la entonación puede cambiar
el significado. El paciente se ve obligado a salir de su experiencia lo
suficiente como para interpretar las palabras del clínico, comparar la
afirmación de este con lo que siente y luego verbalizar la
comparación. Este tipo de interpretación cognitiva, que saca al
paciente de la experiencia emocional y sensorial, puede interrumpir
el procesamiento. El clínico no debe intentar repetir o resumir,
incluso si el paciente ha hablado durante cinco minutos después de
la tanda; este es consciente de sus propios puntos clave y no
necesita que se los repitan. Es preferible pedirle que mantenga su
atención en lo que acaba de decir (o, si el paciente parece
confundido, en lo último que dijo) a que el clínico intente parafrasear
o reiterar las palabras del paciente.
Otro enfoque que puede obstaculizar un rápido tratamiento EMDR
es el intento impuesto por el clínico de explorar el significado de
cualquier símbolo, recuerdo, pensamiento, sentimiento, etc. que
surja durante las tandas. Los pacientes continuamente comentan
nuevas ideas e interpretaciones que evolucionan de manera natural
a medida que continúa el procesamiento. Por ejemplo, cuando surge
un nuevo recuerdo, se asume que hay una conexión asociativa con
el material previo. Por tanto, en lugar de preguntarle al paciente:
«¿Qué crees que significa eso?» o «¿Por qué crees que ha
surgido?», el clínico simplemente debe indicarle que preste
atención al nuevo recuerdo durante la siguiente tanda. Los
pacientes generalmente ofrecen voluntariamente las
interpretaciones cognitivas pertinentes, o se puede hablar de ellas
una vez finalizado el procesamiento. Los intentos del clínico de
interpretar cada meseta pueden tener un efecto perjudicial sobre el
tratamiento al distraer al paciente de la experiencia que se está
estimulando y reemplazarla con una divagación cognitiva. Hemos de
tener en cuenta que la interpretación del terapeuta es el sello
distintivo de muchos estilos de terapia tradicional, y todos han tenido
un éxito limitado en el tratamiento del trauma. En la terapia EMDR,
una nueva cognición, y no un constructo impuesto por el clínico,
debería ser la manifestación de una nueva meseta de información
que se ha procesado.
Cuando el paciente ha revelado un cambio en cualquier parte de la
información, su atención debe focalizarse de nuevo con la directiva
«Piensa en eso» o «Nota eso» o «Sigue con eso», e iniciar una
nueva tanda. En este punto, el clínico ha de usar las señales no
verbales del paciente (p. ej., ensanchamiento o estrechamiento de
los ojos, cambios en el tamaño de la pupila o tensión en la boca)
para determinar la longitud de la nueva tanda. La intención es
llevarlo a una nueva meseta de procesamiento con cada tanda. El
clínico debe mantenerse atento a las respuestas del paciente para
detectar cualquier revelación nueva o disminución del sufrimiento.
Hay que tener en cuenta que la nueva información se registrará en
el rostro del paciente antes de que este sea cognitivamente
consciente de ello. Por tanto, para permitir que alcance una
comprensión interna de la misma, el clínico debe continuar la tanda
durante unos segundos después de notar la nueva expresión facial.
Estas señales se demuestran mejor en una sesión de práctica.
Si se observa claramente que hay una emoción pronunciada, el
clínico debe continuar la tanda hasta que sea evidente que se han
alcanzado nuevas mesetas de información. La atención del
terapeuta a las señales no verbales en el intento del paciente de
alcanzar una meseta más terapéutica es particularmente importante
con las respuestas de abreacción, que se tratan con más detalle en
el próximo capítulo. Si los cambios en la información son
principalmente cognitivos más que emocionales, el clínico debe
experimentar para determinar si el paciente responde mejor con
tandas de 36 o 48 movimientos. (Con algunos, una tanda de menos
de 24 movimientos parece dar mejores resultados.) Sin embargo, el
clínico no debe centrarse en contar los movimientos, sino que
simplemente ha de hacerse una idea de la longitud aproximada del
set; la atención del clínico debe dirigirse a las expresiones faciales y
otras señales corporales del paciente.
Si bien no se debe pedir el nivel de SUD después de cada tanda,
una buena pauta es que debe darse el equivalente a un cambio de
al menos un punto SUD (en la escala de 11 puntos) en las
respuestas del paciente después de cada tanda. Recordemos, sin
embargo, que un aumento de la angustia también puede indicar
procesamiento; es decir, nuevas emociones o nuevas asociaciones
pueden aumentar temporalmente la perturbación a medida que
avanza el procesamiento. Administrar adecuadamente las tandas en
respuesta a las señales no verbales del paciente puede ser crucial
para lograr resultados terapéuticos. Por lo tanto, recomiendo
encarecidamente que el lector haga prácticas y reciba formación y
supervisión de un terapeuta EMDR experto antes de trabajar con
pacientes. Las siguientes secciones complementan esta formación.
Los informes clínicos han corroborado la necesidad de alterar las
características de las tandas de movimientos oculares para obtener
los mejores resultados terapéuticos. Por lo tanto, si el paciente
informa de dolor de cabeza, mareos o náuseas, se le debe pedir que
se concentre solo en la sensación perturbadora del cuerpo mientras
se cambia la dirección de la tanda. Este procedimiento suele permitir
que se disipen las sensaciones físicas. Usar movimientos oculares
en vertical también puede ser útil para ayudar a eliminar las
sensaciones. La dirección del movimiento ocular también debe
modificarse si no se manifiesta ningún cambio en la información. Se
ha observado clínicamente que algunos pacientes solo procesan si
las tandas de movimientos oculares se realizan en un determinado
sentido, mientras que otros procesan por igual en todos los sentidos
o procesan solo si se cambia el sentido en diferentes momentos
durante el tratamiento. Del mismo modo, se debe modificar la
longitud y la velocidad de la tanda para adaptarse a las diferencias
individuales. Lo mismo ocurre con los estímulos auditivos y táctiles.
Los informes clínicos han demostrado sistemáticamente esta
necesidad de alteración, y se exploran posibles explicaciones en el
Capítulo 12. Cambiar la dirección, la longitud y la velocidad de la
tanda puede causar diferentes tipos de efectos en diferentes
pacientes. Cuando se usa la terapia EMDR, alrededor del 50 % de
las veces una adecuada aplicación de los movimientos oculares por
sí misma causa un reprocesamiento sistemático de la información
disfuncional hacia una resolución adaptativa. Cuando la información
no se transforma después de cambios repetidos de las tandas, se
deben realizar otras modificaciones (comentadas en los siguientes
capítulos).
FASE CUATRO: DESENSIBILIZACIÓN
Con el fin de estandarizar, la cuarta fase, que se centra en reducir la
perturbación del paciente (cuando sea posible) a un 0 en la escala
SUD, se denomina «fase de desensibilización». Sin embargo,
aunque este término se usa para designar una fase de los
procedimientos EMDR, no debe tomarse en sentido estricto. Por el
contrario, la desensibilización o eliminación de la perturbación es en
realidad un subproducto del reprocesamiento, al igual que lo son la
reestructuración positiva de la cognición, la obtención de insights y
demás. Las manifestaciones de cambios positivos a nivel emocional,
somático y cognitivo continúan durante todo el tratamiento.
Para que se produzca la desensibilización, es necesario procesar el
material disfuncional que está almacenado en todos los canales
asociados con el acontecimiento diana. Cuando un acontecimiento
se está reprocesando, pueden revelarse en la conciencia diversos
canales asociativos. Cada diana inicial se considera un nodo
fisiológico al que están conectadas otras experiencias pasadas. Se
presupone que la perturbación inherente en cualquier nodo usado
como diana está alimentada por los diversos canales de asociación.
El procesamiento de la información en estos canales se puede
demostrar a través de los cambios observados en las
manifestaciones de la información (imagen, emociones,
pensamientos, sonidos, sensaciones o creencias) mientras el
paciente permanece enfocado en el recuerdo diana. En algunos
pacientes, los cambios pueden ocurrir al tomar conciencia de otros
acontecimientos conectados o mediante una progresión de
revelaciones. Para muchos, las sesiones de tratamiento incluyen
numerosas formas diferentes de asociación. El clínico debe
asegurarse de ofrecer las garantías adecuadas, cuando sea
necesario, para tranquilizar al paciente; pero, al mismo tiempo, debe
tratar de permitir que el procesamiento continúe sin interferencias
indebidas.
El clínico debe tener en cuenta, como heurística clínica, la noción de
un nodo diana con canales auxiliares (véase la Figura 6.1,
previamente presentada como Figura 2.1). Cada nueva toma de
conciencia de un cambio es señal de un efecto dominó del
procesamiento progresivo a través del canal. Las tandas se deben
aplicar a cada nueva señal de toma de conciencia progresiva hasta
que todos los canales se «limpien».
A medida que se accede a cada canal, emerge un conjunto de
asociaciones lícitamente vinculadas. (Estas asociaciones se
exploraron en el Capítulo 2). Por ejemplo, algunos canales incluirán
representaciones cambiantes del incidente diana, mientras que otros
implicarán cambios en el foco de la conciencia entre diferentes
incidentes conectados por sus emociones dominantes. Otros
tomarán la forma de cambios en las creencias, mientras que otros
manifestarán nuevas ideas relacionadas con otros recuerdos que
sirvan de ejemplo o de contraejemplo. Por ejemplo, una paciente
puede comenzar a aceptar el hecho de que ella no fue responsable
de ser abandonada por su madre y podría recordar escenas de
felicidad con sus padres u otros miembros de la familia; estos
recuerdos pueden estar intercalados con otros que incorporan la
temática del abandono.
Entre tanda y tanda, el clínico debe escuchar cuidadosamente al
paciente a fin de identificar el siguiente foco para el procesamiento.
Dependiendo de la respuesta del paciente, el clínico dirige la
atención a la última afirmación, a algún aspecto alternativo de la
experiencia o a una nueva diana.
FIGURA 6.1. Una representación gráfica de la progresión del tratamiento EMDR a
través de la red de memoria.
Los siguientes ejemplos muestran información disfuncional en

canales asociados que necesita abordarse. En todos los casos, una
vez que se termina la cadena de asociación, se le debe pedir al
paciente que regrese a la diana original para hacer unas tandas
adicionales. No se le dice: «Piensa en la imagen original», ya que
puede que haya dejado de existir o que no sea relevante para la
meseta de procesamiento actual. Más bien, se accede a la diana
apropiada diciendo: «Piensa en el incidente original». Esta
petición suscitará la diana adecuada, tal y como está almacenada
actualmente en el cerebro, y las tandas adicionales revelarán si se
deben procesar nuevos canales. Cuando se han tratado todos los
canales, puede comenzar la fase de instalación (que se describe
más adelante en este capítulo).
Procesamiento asociativo
Los pacientes informan de sus experiencias en términos de cambios
en imágenes, sonidos, sensaciones, emociones, sabores u olores.
Si surgen sabores u olores, se debe hacer diana en ellos en las
siguientes tandas. Si estas tandas hacen que se desvanezcan sin
dar lugar a otra asociación, se ha de volver a acceder al recuerdo
original.
Imágenes
Muy a menudo, los pacientes describen el procesamiento en
términos de imágenes cambiantes. Independientemente de si estos
son recuerdos nuevos o alteraciones de un único acontecimiento, el
material emergente debe convertirse en el foco en el que
concentrarse durante una nueva tanda. Una vez más, el clínico no
debe fomentar ningún modo particular de informar (p. ej.,
preguntando: «¿Qué ves?»), porque el paciente puede estar más
atento a pensamientos nuevos u otros estímulos sensoriales. Los
siguientes son patrones habituales que implican cambios en las
imágenes y la respuesta clínica apropiada.
RECUERDO NUEVO
Cuando el paciente indica que ha sido consciente de un recuerdo

nuevo durante la tanda anterior, ese recuerdo se convierte en el foco
para la siguiente tanda. Si indica que son varios recuerdos, se le
debe pedir que se concentre en el que le resulta más perturbador. Si
dice que todos los recuerdos provocan el mismo nivel de
perturbación, entonces el foco debe dirigirse al último que haya
surgido.
Algunos pacientes transmiten un torrente aparentemente
interminable de recuerdos asociados diferenciados. Si acceder a la
información se vuelve abrumador o agotador para el paciente debido
a su intensidad durante un período prolongado, puede ser útil limitar
la cantidad de información a la que se accede durante el
procesamiento pidiéndole que regrese al recuerdo original después
de cada cambio. Esta es una situación habitual entre los veteranos
de guerra (se necesita más investigación para determinar si se
produce un efecto de generalización en tales casos.)
En todos los casos, el clínico debe anotar para la siguiente diana
cualquier recuerdo transitorio señalado durante el procesamiento
que parezca particularmente relevante o perturbador. Dichos
recuerdos pueden aparecer brevemente y desvanecerse en una
sola tanda. Sin embargo, no se debería trabajar en otra diana nueva
hasta después de que el recuerdo inicial haya sido procesado por
completo (esta focalización subsiguiente se trata con más detalle en
el Capítulo 8.) Cuando sea posible, se le debe permitir al paciente
tomar la iniciativa focalizando el contenido de su progresiva toma de
conciencia a medida que la información va cambiando en cada
canal. Sin embargo, es importante volver a la diana original para
seguir procesando después de que haya finalizado una línea de
asociación.
CAMBIOS EN LA IMAGEN
A veces, los pacientes indican que les llegan cambios en la imagen

inicial (aunque el incidente siga siendo el mismo) o alguna imagen
sin ningún incidente específico asociado, como la cara de una
persona. Si surge una imagen negativa (p. ej., la madre con el ceño
fruncido), se ha de hacer diana en ella en la siguiente tanda. Si
surge una imagen neutral o positiva (p. ej., la madre sentada en la
sala de estar o la madre sonriendo felizmente), se puede agregar
una tanda o dos para ver si se fortalece, pero la imagen original se
debe volver a tratar lo antes posible, especialmente si ha ocurrido al
principio de la sesión. Si esta situación ocurre más adelante en la
sesión de procesamiento, se deben continuar las tandas en la
imagen positiva hasta que cese el fortalecimiento. Si el paciente dice
que le han llegado dos imágenes, una negativa y una positiva (como
la madre frunciendo el ceño y la madre sonriendo), la diana debe ser
la negativa. Esta pauta se basa en la suposición de que las
asociaciones positivas se resolverán por sí mismas, mientras que
las negativas deben procesarse. Con el fin de garantizar el menor
nivel de perturbación para el paciente (p. ej., si el tratamiento no se
completa en una sola sesión), se deben procesar tantas
asociaciones negativas como sea posible. Una vez más, los canales
disfuncionales deben «limpiarse» antes de que las asociaciones
positivas puedan fortalecerse permanentemente.
SE VA DESPLEGANDO EL INCIDENTE
Cuando ocurre un trauma, se bloquea en el cerebro en su forma
perturbadora original; los pacientes a menudo afirman que sienten la
información «atascada» o siempre presente. Esto es evidente en
muchos pacientes que, cuando se les pide que recuerden un
incidente, descubren que la parte más perturbadora del mismo es la
única disponible. Por ejemplo, cuando a una mujer que había vivido
un accidente de navegación se le pidió que pensara en el incidente,
lo que surgió fue la escena de la tercera vez que se hundió bajo el
agua. Comprensiblemente, este fue el momento más aterrador de
todo el acontecimiento, uno que definió sus posteriores reacciones
de estrés. Sin embargo, dado que la mujer estaba sentada en la
consulta del terapeuta, estaba claro que no corría el riesgo de
ahogarse. Metafóricamente, es como si todo el incidente se
estuviera reproduciendo en un DVD que se ha puesto en «pausa».
Cuando se hace diana en la escena para procesarla y comienzan
las tandas, es habitual que el incidente comience a desplegarse,
fotograma a fotograma, como si el DVD se hubiera puesto en
marcha de nuevo. Por ejemplo, la paciente antes mencionada dijo
haber visto a alguien saltar al agua y recordó que la habían
agarrado y rescatado, descansar en el bote, que la llevaron a la
orilla, etc. Muy a menudo, el recuerdo del incidente incluso
continuará incluyendo la experiencia posterior de la paciente (p. ej.,
en el hospital) y cualquier reacción familiar perturbadora. La
paciente debería centrarse en cada escena en tandas separadas,
hasta que se consiga la resolución.
Con frecuencia, las consecuencias reales del acontecimiento
traumático identificado inicialmente pueden ser tan perturbadoras
como el trauma en sí. Por ejemplo, algunas víctimas de violación
han indicado que se sintieron burdamente violadas por los auxiliares
del hospital y la policía durante la investigación posterior. Cuando el
incidente en el que se ha focalizado no haya pasado
espontáneamente a esta parte del acontecimiento, puede ser
apropiado que el clínico estimule estos canales, especialmente si
durante la sesión inicial de recogida de historial se indicó que estos
aspectos eran problemáticos.
CAMBIA LA APARIENCIA
Algunos pacientes se enfocan en un aspecto profundamente

perturbador de un acontecimiento que está representado por una
sola imagen. A menudo describen estas imágenes como
pensamientos intrusivos, escenas de flashbacks o pesadillas
recurrentes. Durante el reprocesamiento, la apariencia de la propia
imagen puede cambiar. Siempre que se notifiquen cambios en la
apariencia (p. ej., cada vez más oscuro, más brillante, más grande o
más pequeño; o visto desde un ángulo diferente), se deben repetir
las tandas con la imagen modificada como foco. Incluso si describe
la imagen como «borrosa», se le debe pedir al paciente que
simplemente se concentre en ella.
En ocasiones, el paciente indicará que la imagen desaparece,
aunque persiste algo de perturbación. Cuando esto ocurre, se le
debe decir: «Simplemente piensa en el incidente» (y que se
concentre en las sensaciones físicas). Esto permite que se estimule
la información sobre el acontecimiento para que se pueda completar
el reprocesamiento. Es importante que el clínico continúe con las
tandas hasta que se resuelva la perturbación y no concluya que la
desaparición de la imagen significa que la terapia ha tenido éxito.
Es posible que haya que asegurar al paciente que puede conservar
un recuerdo preciso del acontecimiento o de una persona, aunque
durante el reprocesamiento haya desaparecido una imagen en
particular. Esto es especialmente importante para el paciente que
está pasando el duelo por un ser querido, en cuyo caso se le debe
asegurar que otras imágenes seguirán estando disponibles una vez
que se complete el reprocesamiento. De hecho, la investigación ha
indicado que aumentan los recuerdos positivos de los fallecidos
después del procesamiento EMDR (Sprang, 2001). El clínico debe
recordar, sin embargo, que dado que la desaparición de la imagen
central es un hecho frecuente, deben evaluarse cuidadosamente las
repercusiones legales antes de iniciar el procesamiento EMDR.
(Este tema se trata en el Capítulo 4).
Sonidos y pensamientos
El clínico debería poder detectar cualquier evidencia de que se está
procesando la información de la diana. Si bien muchos pacientes
indican cambios en las imágenes, los cambios auditivos y cognitivos
no son menos significativos. Por tanto, el foco puede cambiar con
una secuencia de nuevos pensamientos; pueden surgir los
pensamientos que se experimentaron en el momento del
acontecimiento, o pueden desarrollarse ideas sin referencias
visuales. Siempre y cuando los pensamientos ocurran de manera
espontánea y progresiva, simplemente se recomienda al paciente
que los note para utilizarlos en tandas posteriores. Una vez más,
después de que un canal de asociación auditivo o cognitivo ha sido
procesado con éxito, se debe invitar al paciente a volver a acceder
la diana original.
DECLARACIONES NEGATIVAS
Cuando surge una nueva declaración o idea negativa, el clínico

debe preguntar al paciente dónde lo siente en el cuerpo. Esto debe
hacerse antes de iniciar una nueva tanda. Esto puede reducir el
énfasis en los aspectos autodenigrantes de la idea. En general,
surgirá un nuevo pensamiento y se repetirá la secuencia de la
pregunta («¿Dónde lo sientes en el cuerpo?») y la tanda.
El clínico debe buscar una disminución progresiva de las
asociaciones negativas. Si persisten los mismos pensamientos
negativos, puede que el paciente esté atascado (véase el Capítulo
7) o en un «bucle» (looping), y es posible que el clínico necesite
usar la versión proactiva de los procedimientos de procesamiento
EMDR, llamada «entretejido cognitivo» (véase el Capítulo 10). En
general, se dice que se produce el bucle cuando se generan y
reciclan las mismas declaraciones negativas y un alto nivel de
perturbación en tres tandas consecutivas, y no ha funcionado
ninguna de las alternativas sugeridas que se comentan en el
siguiente capítulo. Los clínicos novatos deberían detener el
procesamiento de dicho paciente y reanudarlo más adelante con los
procedimientos proactivos del procesamiento EMDR, pero solo
después de haber hecho suficientes prácticas y supervisiones.
DESAJUSTES
Un desajuste o falta de correspondencia se produce cuando el

paciente trata deliberadamente de traer algo a la conciencia que es
incongruente con el nivel actual de emoción. Asumimos que puede
producirse el procesamiento cuando los movimientos oculares se
realizan en concordancia con una focalización consciente en los
componentes alineados del material disfuncional (imagen,
pensamiento, sensación física). Después de que el clínico haya
guiado al paciente a formular una cognición negativa que verbalice
el nivel de emoción asociado con un acontecimiento diana y le haya
pedido que sea consciente de las sensaciones físicas que están
asociadas con la diana, todos estos elementos (imagen,
pensamiento, sensación) se mantienen en la conciencia. Pueden
considerarse como el equivalente de tres rayos láser dirigidos al
material disfuncional almacenado fisiológicamente. Si, al
experimentar un alto nivel de angustia debido a una sensación de
impotencia inducida por el trauma, el paciente intenta consolarse
añadiendo una afirmación como «Soy fuerte», el desajuste entre las
emociones y la afirmación normalmente causará que se detenga el
procesamiento.
Si después de una tanda, el paciente dice inesperadamente que
está pensando en algo agradable, el clínico debe determinar si el
paciente está intentando deliberadamente evocar una sensación de
alivio añadiendo un pensamiento menos angustioso y le pregunta:
«¿Estás haciendo o diciendo algo deliberadamente?». En tal
caso, se debe invitar al paciente a que deje a un lado la declaración
que no se ajusta y, una vez más, se le darán las siguientes
instrucciones: «Solo deja que suceda, sin juzgar ni tratar de
forzar nada».
Sin embargo, se ha de tener en cuenta que las afirmaciones
positivas pueden surgir espontáneamente como respuesta directa a
la cognición negativa, y no deben rechazarse. Por ejemplo, sin
ningún intento deliberado por parte del paciente, las palabras «Estoy
bien» pueden surgir en respuesta a la cognición negativa «Soy
terrible». A veces, las dos afirmaciones se alternan
espontáneamente a lo largo de una tanda. Sin embargo, esta
alternancia no provoca que se detenga el procesamiento. Solo es
problemático cuando el paciente intenta conscientemente orquestar
el procesamiento insertando una declaración positiva
prematuramente. En caso de duda, el clínico debe preguntar si el
paciente lo está haciendo deliberadamente.
PENSAMIENTOS POSITIVOS
Si surge un nuevo pensamiento positivo al principio del tratamiento,

el clínico debe pedirle al paciente que se concentre en ello cuando
se inicia otra tanda. Sin embargo, a menos que ocurra un cambio
significativo, se debe indicar al paciente que regrese a la diana
original. Si se refuerza el pensamiento positivo, se deben
administrar tandas adicionales. Es especialmente importante
centrarse en los nuevos pensamientos positivos que sean
particularmente adaptativos para el paciente y fortalecerlos antes de
regresar a la diana. Cuando surgen simultáneamente pensamientos
negativos y positivos, se le indica que se concentre en el negativo.
Una vez más, la afirmación negativa está asociada con más material
disfuncional que debe ser metabolizado, mientras que el
pensamiento positivo está conectado a material apropiado que
progresa espontáneamente hacia la integración. Se han de
reprocesar todas las asociaciones negativas antes de centrarse en
una integración completa. Por tanto, si surgen pensamientos
positivos durante las últimas etapas del procesamiento,
particularmente durante la fase de instalación, se deben continuar
las tandas.
INSIGHTS
Si las revelaciones o insights se vuelven progresivamente más

adaptativas, se le pide al paciente que sea consciente de sus
pensamientos más recientes durante la siguiente tanda.
Independientemente de lo que transmita el paciente, el clínico
simplemente debe decir «Piensa en eso», y no debe intentar
repetirlo o explicarlo. Permitir que el procesamiento avance sin
impedimentos puede ser extremadamente difícil para muchos
terapeutas, especialmente cuando las declaraciones del paciente
parecen tener fallos en su lógica o revelan una comprensión
imperfecta. Sin embargo, es importante que el clínico recuerde que
el procesamiento implica una transmutación del material disfuncional
y una conexión gradual con información apropiada, útil y
autopotenciadora. Cada declaración es una verbalización de la
meseta de información y etapa específica de procesamiento. Hasta
el final del procesamiento EMDR, ninguna declaración llega a ser
totalmente adaptativa, pero prepara el terreno para la siguiente
meseta.
Si recordamos la metáfora de un tren que avanza hacia cada nueva
parada, queda claro que el punto de vista del paciente no puede ser
completamente funcional hasta que se llega a la «última parada» de
información totalmente adaptativa. Cuestionar al paciente o intentar
explicar sus declaraciones equivale a pedirle que se baje del tren.
En la terapia EMDR, el clínico intenta estimular el material
disfuncional y procesarlo de forma acelerada con tandas
adicionales. El clínico debe intervenir intencionalmente solo si el
procesamiento se bloquea (el momento adecuado y las
intervenciones para el procesamiento bloqueado se comentan en el
Capítulo 7.) Incluso si un paciente verbaliza un largo discurso sobre
la información que se le acaba de revelar, la simple directiva
«Piensa en ello», junto con adecuados indicadores no verbales de
apoyo, le permite concentrarse en el elemento más pertinente de lo
que acaba de referir. Si el paciente solicita instrucciones, el clínico
debe aconsejarle que mantenga en mente la última idea relevante.
Sensaciones y emociones
Los pacientes a menudo refieren efectos de procesamiento en
términos de sensaciones físicas o emociones que surgen y van
cambiando. El procesamiento EMDR puede liberar en la conciencia
del paciente no solo las sensaciones físicas asociadas con toda una
variedad de emociones, sino también las sensaciones físicas
almacenadas en el momento del acontecimiento traumático. Por
ejemplo, la víctima de violación puede sentir las manos del violador,
y la víctima del accidente puede sentir la colisión del automóvil. Se
debe prestar especial atención cuando un paciente experimenta una
emoción dolorosa o sensaciones físicas asociadas con el trauma.
Las instrucciones para trabajar con los pacientes que sufren
abreacciones con altos niveles de perturbación se analizan en el
siguiente capítulo. Sin embargo, independientemente del nivel de
perturbación, siempre y cuando el material esté cambiando, se
aplican las instrucciones habituales del procesamiento.
EMOCIONES NUEVAS
Cuando se procesa un incidente, pueden surgir diversas emociones

de forma secuencial. Cada vez que el paciente menciona una
emoción nueva, el clínico debe preguntar: «¿Dónde lo sientes en
el cuerpo?» y luego comenzar otra tanda. Pueden aparecer
emociones específicas, o una combinación de varias emociones, y
disiparse en una única tanda o mantenerse durante toda la sesión.
Dado que estas emociones pueden ser intensas, es importante
recordar al paciente que son manifestaciones de material antiguo;
por ejemplo, el hecho de que uno experimente miedo no significa
que exista un peligro real. El clínico no debería sorprenderse si una
emoción de nivel bajo se transmuta en otra de nivel alto. Por
ejemplo, una tristeza puntuada con un 3 en la escala SUD puede
convertirse fácilmente en un nivel 8 de ira en esa escala. Se ha de
hacer diana en esa nueva emoción sin hacer referencia a la anterior.
Por ejemplo, la pregunta «¿También te sientes triste?» puede que
solo retrase el procesamiento.
Es preferible que el procesamiento acelerado de las emociones se
realice en la consulta, pero a veces, el paciente continuará
experimentando la emoción en «tiempo real», o surgirán
espontáneamente diversas emociones en algún momento después
de la sesión. El paciente debe recibir información adecuada
(discutida más adelante en este capítulo) sobre el procesamiento
EMDR, independientemente de su efecto aparente. Esto es
importante porque, aunque un incidente parezca estar
completamente procesado, pueden surgir nuevas emociones. Por
ejemplo, después de un reprocesamiento exitoso de un recuerdo de
incesto, una paciente regresó a la semana siguiente con una
aflicción intensa e indicó: «He estado afligida por la muerte de mi
padre. Nunca le había llorado antes».
Cuando un paciente transmite sentirse entumecido o disociado, el
clínico primero debe pedirle que localice la sensación en su cuerpo,
y luego se continúa con las tandas. El clínico debe apoyar
verbalmente y tranquilizar al paciente durante los sets recordándole
el proceso terapéutico. Este puede ser un momento aterrador para
el paciente. Puede ser muy útil decir cosas como: «Eso es;
simplemente recuerda que son cosas viejas».
Sin embargo, debemos recordar que al paciente se le ha de
entrevistar adecuadamente para detectar el trastorno disociativo
antes de comenzar el procesamiento EMDR. Si esto se ha hecho
correctamente, las sensaciones de disociación se consideran la
siguiente capa de emoción que ha de procesarse. Las sensaciones
de disociación en pacientes con TEPT son comunes, porque
muchos se disocian en el momento del trauma. Sin embargo, el
clínico debe asegurarse de no haber presionado demasiado al
paciente, es decir, que haya provocado que este trate de disociarse
para escapar del tormento percibido de la propia sesión de
procesamiento EMDR. En caso de duda, paramos y le preguntamos
al paciente cómo se siente para continuar la sesión antes de seguir
avanzando.
SENSACIONES CAMBIANTES
Si las sensaciones corporales cambian, se ha de dirigir al paciente a

enfocarse en la nueva localización durante más tandas. Aunque es
tentador, el clínico no debe pedir una evaluación o descripción de la
sensación, porque esto no proporciona información útil. Además, si
la sensación cambia, el clínico ha de abstenerse de preguntar sobre
el estado de una sensación mencionada previamente (p. ej.,
«¿Todavía la sientes en el estómago?»). El examen corporal se
ocupará de todo el remanente de la sensación física al final de la
sesión. Para facilitar el procesamiento, el clínico debe, en general,
hacer al paciente la menor cantidad de preguntas posible.
Evaluación
Cada línea de asociación se ha de evaluar para determinar si se da
una progresión, un procesamiento secuencial, que sea
terapéuticamente relevante. La tendencia dominante es que el
paciente indique información nueva o cambiante que sea
progresivamente menos perturbadora. Sin embargo, aunque
aumente la perturbación, se puede estar reprocesando porque se
está experimentando otro aspecto del recuerdo a medida que se
metaboliza.
Los clínicos pueden suponer que se ha eliminado un canal cuando
el paciente siente cada vez menos perturbación, cuando las
asociaciones parecen haber llegado a un punto de detención
razonable, y cuando no surge nada nuevo o significativo después de
dos tandas de movimientos oculares en diferentes direcciones. El
clínico debe ser consciente de que una nueva imagen o enunciado
que entre en la conciencia del paciente puede estar simplemente en
la misma meseta de información que la imagen o el enunciado
anterior. Por ejemplo, si una paciente comienza a acceder a
emociones positivas sobre su madre e informa de escenas de
diferentes fiestas o almuerzos a los que asistieron juntas, estos
recuerdos liberados, aunque sean agradables, no son indicativos de
una nueva meseta.
A medida que van cesando las tandas con asociaciones
terapéuticamente mejoradas, se le debe pedir al paciente que
vuelva a focalizarse en el incidente original: «Piensa en el
incidente. ¿Qué te llega?». Luego se inicia una nueva tanda,
incluso si la respuesta parece positiva o los pacientes creen que no
hay nada más que procesar. A menudo, la nueva tanda abre un
canal inesperado. Cualquier canal nuevo debe procesarse de
acuerdo con las pautas anteriores. Al final de cada canal, el clínico
debe pedir al paciente que regrese a la diana original.
Si después de volver a focalizar en el incidente original y completar
una tanda no se dan nuevas asociaciones y no se revelan nuevas
emociones, sensaciones o imágenes, el clínico debe volver a
verificar el nivel de SUD del paciente. Si el paciente indica un cero,
la diana se considera desensibilizada y puede comenzar la fase de
instalación. Sin embargo, hay que insistir en que la distinción entre
estas fases es algo arbitraria, porque todo el tratamiento EMDR
supone un reprocesamiento, y la desensibilización y la mejoría de
las respuestas positivas se consideran derivados simultáneos.
Si bien es necesario procesar todos los canales de información
disfuncional revelados antes de que comience la fase de instalación,
el clínico debe ser consciente del tiempo. Al llegar al final de un
canal determinado, el paciente se sentirá menos perturbado, pero
volver a focalizar en la información original puede abrir otro canal
con un material aún más perturbador. Por lo tanto, si solo quedan
unos minutos de sesión, no se debe abrir un nuevo canal. Puede
que el clínico prefiera ir directamente a la fase de cierre si no hay
tiempo suficiente para finalizar el procesamiento. La idea es dejar al
paciente al final de cada sesión sintiéndose empoderado y con una
sensación de logro.
Si el paciente indica un bajo nivel de SUD (pero más de cero) que
no varía con cambios de sentido en dos tandas de movimientos
oculares, se realiza una evaluación adicional. El clínico pregunta:
«¿Qué emoción sientes?». En ocasiones, los pacientes pueden
haberse confundido y dan un nivel de SUD para hacer referencia a
una sensación de calma o bienestar. Si es así, se les debe recordar
que evalúen solo las emociones perturbadoras. Sin embargo, si el
paciente refiere emociones negativas de bajo nivel, el clínico debe
preguntar: «¿Qué impide que sea un cero?».
Una respuesta que revele una creencia bloqueante como «Si estoy
demasiado contento, lo lamentaré» debe abordarse con un
tratamiento EMDR completo en el recuerdo correspondiente. Si la
respuesta del paciente parece ecológicamente apropiada, es decir,
apropiada para la situación (p. ej., «Me siento triste porque murió mi
tío»), entonces puede llevarse a cabo la fase de instalación.
El clínico debe tener cuidado de no aceptar prematuramente una
afirmación de un paciente que parezca limitar el progreso. Por
ejemplo, si un paciente está trabajando en una fobia a hablar en
público, podría ser tentador dejarle con un nivel bajo de ansiedad,
especialmente si el paciente dice: «Supongo que siempre me voy a
sentir un poco ansioso para hacer un buen trabajo». Este tipo de
declaración puede ser meramente una creencia congruente con esa
meseta de procesamiento. Desafortunadamente, puede que algunos
clínicos acepten este tipo de afirmación y trunquen el tratamiento
porque haya un paralelismo con su propio sistema de creencias; sin
embargo, algunas personas pueden, de hecho, hacer discursos
maravillosos mientras sienten anticipación y entusiasmo, en lugar de
ansiedad, como fuente de activación. Por tanto, el clínico debe
reconocer la declaración del paciente y hacer al menos dos tandas
adicionales de movimientos oculares diferentes antes de aceptar la
limitación como una afirmación correcta. Detener prematuramente
las tandas puede dejar áreas importantes sin explorar o niveles
injustificados de perturbación. Las limitaciones deben aceptarse solo
si parecen razonables y si dos tandas adicionales resultan
improductivas. Los niveles de SUD superiores a 0 deben
examinarse cuidadosamente para determinar su idoneidad
ecológica antes de pasar a la fase de instalación.
FASE CINCO: INSTALACIÓN
Después de haber conseguido el reprocesamiento inicial —la diana
a la que se ha accedido tendrá una puntuación SUD de 0 o 1 (a
menos que sea ecológicamente apropiado, p. ej., «Lamento que
haya muerto»)¬— comienza la fase de instalación. La instalación se
concentra principalmente en la integración total de una
autoevaluación positiva con la información que se ha focalizado.
Esta fase se usa para mejorar la cognición positiva y conectarla
específicamente con el tema o acontecimiento diana original. Dado
que toda la información debería haber cambiado durante el
reprocesamiento, se comprueba tanto la aplicabilidad como la
validez actual de la cognición positiva. El clínico le pide al paciente
que evalúe la cognición positiva que eligió durante la fase de
evaluación; es decir, el clínico dice: «¿Cómo te suena [repite la
cognición positiva]?».
Al llegar a este punto de la sesión, el paciente debería haber
progresado de forma destacada en la manera en que se siente con
respecto al acontecimiento original. Gracias a toda una variedad de
nuevas revelaciones, puede que haya superado con creces sus
propias expectativas y ahora pueda ver el acontecimiento con una
perspectiva mucho más positiva de lo que originalmente se
imaginaba. En otras palabras, puede que la cognición positiva que
deseaba al comienzo del tratamiento ahora no sea lo
suficientemente positiva. Por ejemplo, los sentimientos de fracaso y
culpa en respuesta a una tragedia del pasado lejano podrían haber
llevado a una paciente a elegir inicialmente la cognición «He
aprendido de ello». Sin embargo, al final del tratamiento, la paciente
podría darse cuenta de que, de hecho, lo hizo muy bien en el
momento del acontecimiento, y la cognición positiva más apropiada
ahora podría ser «Soy una persona válida».
Después de que el clínico repita la cognición original deseada, se
debe animar al paciente a aceptarla o cambiarla o sustituirla por una
mejor. Puede ser útil que el clínico diga: «¿Siguen encajando las
palabras [el clínico repite la cognición positiva] o hay otro
enunciado positivo que te parezca más adecuado?». El clínico
también debe percatarse de si ha surgido una cognición positiva
más terapéutica o mejorada durante el procesamiento. Si parece ser
potencialmente más empoderadora, el clínico debe ofrecer al
paciente la nueva cognición positiva en un tono que permita que la
rechace con facilidad.
Es crucial que la paciente elija la cognición positiva que sea más
significativa para ella. Sin embargo, el trabajo del clínico es ayudar
en el proceso terapéutico. Así como la experiencia del clínico en
formulación de casos es necesaria para ayudar a enmarcar las
cogniciones negativa y positiva iniciales, esa experiencia también es
necesaria para ayudar al clínico a crear una nueva cognición
positiva que resuma la experiencia de procesamiento y sea
específicamente útil y aceptable para el paciente. Al ofrecer una
posible cognición positiva que no haya sido expresada inicialmente
por este, se ha de tener cuidado de enmarcarla solo como una
sugerencia tentativa. No se deben usar características de demanda,
ya que el objetivo principal es la sensación de autosuficiencia del
paciente. Si este acepta la sugerencia, la instalación puede
continuar después de comprobar su puntuación VOC en la nueva
cognición.
Si el paciente acepta la cognición positiva original, el clínico debe
pedir una puntuación VOC para ver si ha mejorado: «Al pensar en
el incidente, ¿cómo sientes las palabras, entre 1
(completamente falsas) y 7 (completamente verdaderas)?». Si la
VOC no ha aumentado, se ha de volver a examinar la cognición
positiva. Es decir, con la información ahora procesada, la mayor
sensación de autosuficiencia del paciente debería reflejarse en un
fortalecimiento de la cognición. Si no es así, existen muchas
posibilidades de que la cognición positiva propuesta sea
inapropiada, y será necesario encontrar una sustituta.
Después de verificar la VOC, se enlaza explícitamente la cognición
positiva elegida con el acontecimiento traumático previo. Al darle
instrucciones al paciente de «pensar en el acontecimiento»,
surgirá la imagen original o la manifestación actual. Las
instrucciones son generales, porque la imagen original puede haber
desaparecido o haber sido reemplazada por una que ahora sea más
pertinente.
Luego se le pide al paciente que mantenga la imagen en mente (si
no hay imagen, se le pide: «Simplemente piensa en ello»)
mientras se repite mentalmente la cognición positiva. Es decir, el
clínico dice: «Piensa en el acontecimiento y mantenlo junto a las
palabras [el clínico repite la cognición positiva]», y luego guía al
paciente en una nueva tanda. Después, el clínico verifica de nuevo
la VOC, y se repiten las tandas, combinando el acontecimiento y la
cognición positiva, hasta que la VOC alcanza el 7 o «completamente
cierto». Una vez que el paciente valora la cognición positiva con un
7, se repiten las tandas hasta que la validez de la cognición y la
sensación de idoneidad hayan alcanzado el máximo. El aumento de
la validez puede continuar más allá del nivel arbitrario de 7 en la
escala VOC, ya que el paciente a menudo no es inicialmente
consciente de cuán positiva y correcta puede sentirse una cognición.
Normalmente resulta útil entrenar al paciente para determinar si el
enunciado se siente «más fuerte» o «más sólido». La norma para la
fase de instalación es que si la información continúa avanzando por
la vía del procesamiento de información, las tandas deben repetirse.
Cuanta mayor sensación de validez de la cognición positiva tenga el
paciente, mayor será el potencial de una mejor autoestima y una
mejoría generalizada.
Si, al aplicar repetidamente los movimientos oculares en diferentes
direcciones, el paciente indica que el nivel de VOC no aumenta, el
clínico debe investigar si le están llegando otras asociaciones que
deban abordarse. Si la VOC no sube por encima de un 5 o un 6, se
le pregunta: «¿Qué impide que sea un 7?». El paciente
generalmente podrá indicar la creencia bloqueante, que podría ser
tan inocua como «Tendré que pasar por ello para asegurarme de
que puede ser cierto» o tan disfuncional como «No merezco estar
sana». Cuando se realiza una declaración inocua y no problemática,
el clínico debe pasar a la siguiente fase, la exploración corporal.
Cuando se revela una creencia bloqueante disfuncional y no remite
con tandas sucesivas, el clínico deberá hacer diana en ella con un
tratamiento EMDR completo en el recuerdo asociado que está
generando la autoevaluación negativa.
Habitualmente, hasta que se reprocesan los recuerdos tempranos
que causan la disfunción bloqueante, no se puede tratar del todo el
trauma diana original (el clínico identifica la diana preguntando:
«¿Cuándo fue la primera vez que recuerdas sentirte así?»).
También se pueden usar las técnicas de «flotar hacia atrás»
(floatback) y del «escaneo» o «puente afectivo» (affect scan)
revisadas en el Capítulo 4. Una vez que el recuerdo temprano
bloqueante se reprocesa con desensibilización, instalación y
examen corporal, el clínico debe reevaluar el recuerdo diana original
y completar la instalación. Sin embargo, debido a limitaciones de
tiempo, es habitual que el clínico deba esperar hasta la siguiente
sesión para iniciar el tratamiento del recuerdo temprano bloqueante.
Cuando sea este el caso, el clínico debe pasar a la fase de cierre
(omitiendo el examen corporal) y hacer una recapitulación
especialmente cuidadosa. Cualquier sesión incompleta podría
causar un aumento del nivel de perturbación entre sesiones y
ningún tratamiento se considera completo sin terminar el examen
corporal.
FASE SEIS: EXAMEN CORPORAL
El modelo PAI que guía la práctica de EMDR postula que el material
disfuncional puede tener una resonancia física perceptible(es decir,
sensaciones físicas que corresponden a procesos cognitivos) que
podría ser una diana en sí misma. Por tanto, la sexta fase del
tratamiento, que concluye el reprocesamiento acelerado, se
concentra principalmente en tensión corporal y otras sensaciones
físicas.
Una vez que la cognición positiva alcanza un 7 en la escala VOC (o
6, si fuera ecológicamente apropiado) y no se hace más fuerte con
tandas adicionales, se le pide al paciente que mantenga en mente
tanto la imagen como la cognición mientras examina mentalmente
todo su cuerpo para identificar cualquier sensación persistente de
tensión, opresión o cualquier otra que resulte inusual. El clínico
podría, por ejemplo, decir lo siguiente:
«Cierra los ojos y mantén en mente el recuerdo original y la

cognición positiva. Luego, dirige tu atención a las diferentes
partes de tu cuerpo, comenzando por la cabeza hacia abajo.
Dime si encuentras tensión, opresión o una sensación
inusual en alguna parte».
Si el paciente refiere sensaciones físicas inusuales, se hace diana

en ellas con otras tandas. Estas sensaciones pueden desaparecer
sin complicaciones con unas pocas tandas. En cambio, centrarse en
las sensaciones corporales en este momento puede abrir otros
canales de información que deban procesarse, como rabia o pena
porque la patología haya existido durante tanto tiempo. El examen
corporal también puede poner de relieve las principales áreas de
resistencia derivadas de los miedos del paciente acerca de quién
será o a qué deberá enfrentarse si abandona su patología. Además,
el examen corporal puede revelar otras redes asociadas que
contienen material disfuncional.
No está de más insistir en la importancia del examen corporal en el
reprocesamiento completo del acontecimiento diana y el material
asociado. Esta se muestra claramente en el caso de una mujer que
estaba siendo tratada por pánico escénico y que había reprocesado
con éxito un recuerdo de haberse quedado paralizada durante una
presentación. Cuando se le pidió que hiciese un examen corporal,
indicó una sensación extraña en la parte baja de la espalda, que ella
racionalizó como causada por haber estado sentada tanto tiempo
durante la sesión. Sin embargo, cuando se hizo diana en la
sensación de la espalda con varias tandas, la paciente de pronto
soltó una exclamación ante la imagen que le llegó de ser acosada
sexualmente por su tío, quien la sujetaba a la cama con la mano
puesta en la parte baja de su espalda. Aunque ni clínico ni paciente
esperaban esta asociación, corrobora la hipótesis de que el material
estimulado por el procesamiento EMDR está válidamente asociado.
En otras palabras, el material disfuncional asociado con la demanda
de pánico escénico (es decir, el recuerdo de la paciente de la
paralización durante una presentación) podría conectarse
lógicamente con un abuso sexual durante el cual ella habría sentido
ansiedad y angustia al tener que «actuar». Aunque no se había
revelado con anterioridad, este tipo de antecedente a menudo se
manifiesta como causa de una demanda aparentemente inocua. El
clínico no ha de deducir automáticamente que existe material
traumático en la raíz de una demanda, sino que debe estar
preparado para la posibilidad de que surja espontáneamente. Esto
subraya la necesidad de una alianza terapéutica adecuada y de
flexibilidad en cuestiones clínicas, como programar tiempo adicional
para las sesiones de procesamiento.
La fase de examen corporal se completa cuando el paciente, con el
acontecimiento diana y la cognición positiva en mente, pueda
examinar mentalmente su cuerpo y no encontrar tensión residual u
otras sensaciones negativas. Si indica una sensación positiva o
cómoda, se pueden hacer tandas para fortalecerla.
FASE SIETE: CIERRE
Si bien el clínico debe ser escrupuloso al intentar despejar los
canales de información disfuncional, se ha de asignar el tiempo
suficiente para hacerlo. Aunque una sesión de noventa minutos es
suficiente para procesar la mayoría del material angustioso
relacionado con un solo recuerdo, este no siempre es el caso. Por
tanto, el clínico siempre debe reservar tiempo para cerrar la sesión
con las instrucciones adecuadas, dejando al paciente con un estado
de ánimo positivo y capaz de regresar a casa de manera segura.
El clínico nunca debe permitir que el paciente salga de la consulta
con un alto nivel de perturbación o en plena abreacción. Por lo tanto,
si solo quedan unos pocos minutos de sesión, no se debe hacer
diana en un canal nuevo y no se debe realizar un examen corporal.
Puede que el paciente se sienta relativamente tranquilo después de
reprocesar con éxito un solo canal y haya llegado a un insight
terapéutico en relación a una cadena de asociaciones. Puede que el
paciente también experimente una sensación de bienestar al
alcanzar un nivel de VOC de 7 con respecto a una nueva atribución
positiva. Sin embargo, focalizar en un canal nuevo o la tensión
revelada en un examen corporal puede ocasionar una nueva cadena
de asociaciones que requerirá más de unos pocos minutos para
procesarse. Por tanto, el clínico siempre debe aplicar un criterio
apropiado con respecto a los requisitos de tiempo necesarios para
permitir que el paciente salga de la consulta en un estado
equilibrado.
Visualización
Si, al final del tiempo asignado para la sesión, el paciente está
mostrando algún signo de perturbación o se está produciendo una
abreacción, el clínico debe utilizar la hipnosis o una visualización
guiada para dirigirlo a un estado cómodo. Los terapeutas que no
están familiarizados con las técnicas de visualización guiada
deberían aprenderlas antes de usar el procesamiento EMDR. El
ejercicio del lugar seguro/tranquilo descrito en el Capítulo 5 se
puede usar con la mayoría de los pacientes de EMDR, ya que los
clínicos informan sistemáticamente de sus efectos positivos. Los
procedimientos adicionales de autocontrol y cierre (incluidas las
grabaciones de audio) se analizan en el Capítulo 9.
Como se señaló anteriormente, los clínicos deben utilizar un
proceso de relajación, como el ejercicio del «lugar seguro/tranquilo»,
con el paciente en una de las primeras sesiones antes de comenzar
el procesamiento, una precaución que puede proporcionar al
paciente confianza sobre su capacidad para detener el
procesamiento acelerado y controlar la perturbación. Durante la fase
de cierre, es más fácil utilizar un método de relajación que ya ha
tenido éxito previamente con un paciente que experimentar con otro
nuevo.
Evaluación de la seguridad
Después de usar una visualización guiada, el clínico debe evaluar al
paciente para detectar cualquier disociación que le impida regresar
al aquí y ahora o que dificulte su capacidad para caminar por la calle
o conducir un automóvil. A veces puede ser necesario que un
paciente permanezca en la sala de espera durante un período de
tiempo hasta que el clínico determine que no existe posibilidad de
peligro.
Si bien se puede ayudar a la mayoría de los pacientes a cerrar el
procesamiento incompleto de un acontecimiento diana a un nivel
que sea manejable hasta la siguiente sesión, en algunos casos será
necesario ver al paciente más tarde el mismo día para completar el
reprocesamiento o programar una cita para más adelante en la
semana.
Aunque en la mayoría de los casos se recomienda generalmente
que pase una semana entre sesiones, para que el paciente tenga la
oportunidad de integrar el material que se ha procesado y de
identificar nuevas dianas, algunos pacientes deben tratarse con más
frecuencia. Este es el caso si surgen muchos recuerdos
perturbadores nuevos o si el paciente siente mucha angustia por
una sesión incompleta. Es importante evaluar el potencial del
paciente para sentir un alto nivel de perturbación y, en caso
necesario, programar una cita telefónica para comprobar su
progreso. Para algunos pacientes con TEPT complejo, puede ser útil
programar varias citas al principio del tratamiento, después de la
preparación, ya que el propio procesamiento contribuye a una mayor
estabilización. Procesar los recuerdos disfuncionales significa que
ya no se van a disparar en la vida cotidiana y los pacientes no van a
verse afectados por los efectos perturbadores de alta intensidad que
se almacenaron en el momento del acontecimiento traumático
(véase el Capítulo 11). Dado que las tareas para casa no son
necesarias en la terapia EMDR, el tratamiento puede llevarse a cabo
en días consecutivos con la presencia de regulación afectiva del
terapeuta. El clínico debe tener en cuenta las precauciones y las
pautas descritas en los capítulos anteriores y confiar en su propia
evaluación del paciente y del nivel de perturbación; no hay sustituto
para el juicio clínico de un experto.
Recapitulación y registro
Es importante hacer una recapitulación con cada paciente al final de
cada sesión. Sin embargo, es especialmente importante hacerlo de
forma minuciosa y detallada si el material no se ha procesado por
completo, ya que en este caso hay más probabilidades de que la
paciente continúe el procesamiento entre sesiones con un nivel más
alto de perturbación. Para reducir esta perturbación, el clínico debe
decirle que se volverá a acceder a la diana en la siguiente sesión.
Al final de cada sesión, es importante recordarle a la paciente que
anote todos los recuerdos, sueños, pensamientos y situaciones que
de algún modo sean perturbadores. Al llevar un diario de este tipo,
la paciente po-drá informar al clínico de cualquier diana evidente
que deba trabajarse. Además, es posible que las anotaciones del
diario puedan usarse para identificar cualquier patrón de
comportamiento disfuncional y disparadores con los que se deba
trabajar (véase el Capítulo 8). Puede ser útil instruir a la paciente en
el uso de un registro DICES, dibujando seis columnas en una hoja
de papel en blanco (consultar el Apéndice A). Se coloca una «D» en
la parte superior de la segunda columna que significa «disparador»;
una «I» en la parte superior de la tercera columna para «imagen»;
una «C» para «cognición»; una «E» para «emoción» y una «S» para
«sensación». La columna final es para el nivel de SUD. Luego se le
explica: «Si surge algo perturbador, simplemente debes anotar la
información brevemente en las columnas. Solo lo suficiente como
para recordarte lo que ha sucedido. Y luego usa un procedimiento
de relajación, como el lugar seguro [o tranquilo]». Este proceso
ayuda a la paciente a contener cualquier angustia. Al pedirle que
evalúe cognitivamente la situación y delimite los componentes, se
produce un cambio en la respuesta puramente emocional y
comienza a ver las reacciones como un hecho predecible que será
atendido en la próxima sesión. El registro funciona como un
contenedor para la perturbación emocional, que luego se disipa
utilizando la técnica de autocontrol.
Se le debe decir a la paciente que ser consciente de cualquier
experiencia que encuentre perturbadora es un paso excelente y
ayudará a definir dianas para futuras sesiones. En cuanto a
cualquier recuerdo o sueño que pueda surgir, es útil explicar que es
importante no ir demasiado rápido, y que el hecho de que surja más
perturbación es parte del procesamiento. Si bien este es realmente
el caso, esta afirmación también supone una intervención paradójica
(Fisch, Weakland y Segal, 1982) que ayuda a la paciente a aceptar
cualquier perturbación como parte del proceso de sanación. Por
tanto, la paciente puede alegrarse tanto si no surge perturbación
como si surge alguna. Su capacidad de simplemente «dejar que
pase lo que tenga que pasar» es un aspecto importante entre una
sesión y otra. Si no se realiza una correcta recapitulación, puede
que la paciente se sienta bien después de una sesión y deduzca
que ha terminado. Sin embargo, si surge perturbación entre
sesiones, puede verse a sí misma como «algo deteriorado». A
menos que se haga una adecuada recapitulación para garantizar
expectativas realistas, las pacientes que de entrada tienen baja
autoestima verán esto como otra señal de su fracaso, y puede
aparecer ideación suicida.
Es vital que la paciente comprenda que, independientemente de la
naturaleza de la perturbación, simplemente representa la
continuación del efecto del procesamiento EMDR. A veces pueden
surgir imágenes y recuerdos, y otras veces solo emociones
perturbadoras. Sea cual sea el origen de la angustia, la paciente
solo debería apuntarlo —sin convertirlo en algo significativo— y
luego realizar un ejercicio de relajación. Si la paciente tiene alguna
pregunta, puede llamar al clínico. Una adecuada recapitulación dará
como resultado menos llamadas de emergencia (posiblemente
menos de lo que el clínico haya experimentado previamente). Una
paciente bien preparada puede observar la angustia, en lugar de
sucumbir ante ella.
Otra razón para pedirle que lleve un registro es que le brinda otra
forma de distanciarse de la perturbación entre sesiones. Al observar
su propia angustia, se le enseña tácitamente a la paciente que ella
es más grande que la patología. Se le pide que «tome una foto» de
la perturbación anotando una descripción breve de lo que la
desencadenó y de cualquier pensamiento, emoción, sensación física
o imágenes específicas que le vinieron a la mente en ese momento.
Esto le da la oportunidad de observar sus propios patrones y
respuestas. Además, en lugar de utilizar declaraciones como
«Estaba asustada», se le pide simplemente que identifique los
componentes del miedo. Esto comienza a enseñarle que las
emociones como el miedo, la vergüenza y la rabia en realidad son
sensaciones principalmente físicas que se pueden describir y
cambiar. Este proceso instructivo se implementa más aún al pedirle
a la paciente que use una grabación de audio de relajación o un
ejercicio de lugar seguro/tranquilo después de anotar la información
en su registro.
No es necesario que la paciente escriba mucho en el registro; solo
se necesita la información suficiente como para permitirle ser
consciente de las circunstancias de la perturbación a fin de
comentarlo durante la siguiente sesión y posiblemente hacer diana
en ello (véase Apéndice A). El registro puede incluir sueños,
acontecimientos pasados, situaciones presentes o miedos sobre el
futuro. Para equilibrar el diario, es útil pedirle a la paciente que anote
también cualquier cosa agradable que surja. Las revelaciones
positivas también son favorables para planificar y orientar el
tratamiento.
Aunque el clínico pueda tener una lista de los traumas de la
paciente derivados de las sesiones de recogida de historia, no se
deben trabajar nuevos recuerdos traumáticos hasta que las
principales reverberaciones de los anteriores se hayan reducido. En
otras palabras, si la paciente experimenta una serie de pesadillas
claramente vinculadas al acontecimiento que acaba de procesar, el
clínico debe enfocarse en ellas en la siguiente sesión. Si surgen
varias imágenes asociadas o si la paciente describe un nuevo punto
de vista con respecto a la diana original que necesita más atención,
el clínico debe ayudar a la paciente a procesar esto antes de tratar
un nuevo trauma. Es importante dejar a la paciente en un estado de
equilibrio psicológico. Si las ramificaciones de la diana original
siguen siendo perturbadoras, se deben abordar antes de procesar
nuevo material traumático que pueda causar más angustia. Sin
embargo, si acaba de surgir otro recuerdo perturbador o si la
paciente se está obsesionando con ello, debería abordarse como
parte del efecto del procesamiento. El registro debe ser el indicador
inmediato de la diana para la siguiente sesión.
Durante las etapas iniciales de la terapia EMDR, el énfasis está en
tratar los recuerdos más disfuncionales que han sentado las bases
de la patología. Junto con la historia, el registro revela las dianas
más pertinentes, como recuerdos perturbadores, sueños, incidentes
asociados y disparadores. Los usos adicionales del registro se
describen en el Capítulo 8, que cubre la octava y última fase del
tratamiento, la de reevaluación. Este capítulo guía al clínico en la
aplicación ampliada del protocolo estándar de tres vertientes de la
terapia EMDR (es decir, pasado-presente-futuro) y analiza su
ubicación más adecuada en un plan de tratamiento general.
Algunos pacientes muestran poco o ningún cambio con respecto al
reprocesamiento en la consulta. Sin embargo, el clínico debe ofrecer
a la paciente la información adecuada y las instrucciones para llevar
un registro, incluso si no se ha logrado un reprocesamiento
evidente. Es habitual que una paciente se muestre relativamente
resistente al tratamiento durante la sesión, pero más tarde procese
el material. Este procesamiento inesperado puede ser muy
perturbador para los pacientes que no están preparados, y los
clínicos deben prestar atención para garantizar su seguridad,
independientemente de la cantidad de cambios que se hayan
observado durante la sesión.
Además del uso individual de técnicas de regulación afectiva, se
debe animar a los pacientes a utilizar diariamente una grabación de
control del estrés como ayuda para relajarse y como herramienta
adicional para tratar cualquier idea o emoción perturbadora que
pueda surgir. Una visualización guiada o un ejercicio de relajación
puede resultar de más ayuda a la mayoría de los pacientes que los
intentos de modificación cognitiva o conductual no asistida. Si no
hay grabaciones comerciales disponibles o que sean aceptables, el
clínico puede grabar una de las técnicas de cierre del Capítulo 9
para que la paciente lo use en casa.
Naturalmente, se le debe transmitir a la paciente que esté preparada
para cualquier cambio en las emociones o, por el contrario, para que
no haya cambio alguno. El clínico debe tratar de inculcar en la
paciente un sentido de aceptación y objetividad («Solo deja que
suceda y simplemente observa»), para que ni busque ni fuerce
cambios entre sesiones. Para muchos pacientes, el tiempo entre
sesiones es un período de revelaciones añadidas; para otros, puede
ser un momento de sensaciones y emociones caóticas. Aunque el
terapeuta tenga la esperanza de que haya señales de un buen
procesamiento a través de nuevas relaciones o conductas, si la
paciente recibe expectativas falsas o indebidas, es probable que se
debilite cualquier beneficio terapéutico.
El tono general utilizado para esta parte de recapitulación se resume
en el siguiente ejemplo de lo que el clínico podría decirle a la
paciente:
«Puede que te lleguen cosas o no. Si lo hacen, genial.

Anótalas y pueden ser una diana para la próxima vez. Si te
llegan nuevos recuerdos, sueños o situaciones que te
perturben, simplemente toma una buena foto. No es
necesario dar muchos detalles. Simplemente escribe lo
suficiente como para recordarlo en un registro DICES para
que podamos hacer diana en ello la próxima vez. Te digo lo
mismo para cualquier sueño o situación positiva. Si
aparecen sensaciones negativas, trata de no darles
importancia. Recuerda, siguen siendo simplemente cosas
viejas. Anótalo para la próxima vez. Luego usa la grabación
o el ejercicio del lugar seguro/tranquilo para dejar ir tanta
perturbación como te sea posible. Incluso si no te llega
nada, asegúrate de usar la grabación todos los días y
llámame si lo necesitas».
Si bien esto concluye una sesión individual de procesamiento

EMDR, el tratamiento EMDR no está completo si no se presta
atención a la fase de reevaluación que se explica en el Capítulo 8 y
se implementa el protocolo de tres vertientes (véase también el
Capítulo 8). EMDR no es una terapia de sesión única, y el clínico
debe tratar a los pacientes solo cuando se hayan hecho acuerdos
para un seguimiento apropiado y una evaluación de las necesidades
potenciales. Incluso si la paciente parece haber reprocesado con
éxito un trauma de incidente único (junto con los disparadores
asociados y los posibles retos futuros), el cual fue la razón por la
que solicitó terapia, se debe programar otra sesión para la semana
siguiente. Sin una cita de seguimiento, la paciente será más
propensa a sentir fracaso si surgen nuevos aspectos del recuerdo o
disparadores que deberían ser tratados; puede que se sienta
demasiado desanimada como para buscar más ayuda. Por lo tanto,
el clínico debe definir la siguiente cita como una parte integral del
tratamiento. La mayoría de los pacientes pueden aceptar fácilmente
la necesidad de completar las ocho fases de la terapia EMDR y el
protocolo de tres vertientes si el clínico lo compara con el requisito
de terminarse una caja recetada de antibióticos.
Antes de tratar a los pacientes, se aconseja a los clínicos que
trabajen con un formador de EMDR con experiencia en pequeños
grupos supervisados para practicar la información que se ha visto
hasta este punto y hacer diana en recuerdos antiguos cuyo nivel de
perturbación viene expresado con un 5 en la escala SUD. Una vez
que el clínico se siente cómodo tratando este nivel de perturbación,
debe practicar el uso de los siguientes capítulos como guía para
tratar recuerdos más perturbadores, por ejemplo, aquellos con una
puntuación de 7 o más en la escala SUD. Cuando comienza el
tratamiento, tienden a empezar a procesarse más recuerdos
perturbadores y luego a atascarse o a producir una respuesta de
abreacción. Por supuesto, el clínico debe recordar que las dianas
que parecen inocuas al principio pueden pasar rápidamente a un
material más perturbador y, por tanto, debe asegurarse de tomar
medidas clínicas de seguridad adecuadas.
Las fases del reprocesamiento acelerado son: desensibilización,
instalación y examen corporal. Aunque estas denominaciones
ofrecen divisiones útiles, la reducción de la perturbación, la
reestructuración de atribuciones positivas, la generación de insights
y la disminución de la tensión corporal son parte del efecto total del
reprocesamiento.
Durante la fase de desensibilización, el clínico presta atención a
«limpiar» los canales de información disfuncional asociados con la
diana, guiado por los informes de la paciente, los cuales deberían
indicar cambios en los niveles emocionales, cognitivos y somáticos.
Al final de esta fase, la paciente generalmente debería poder
concentrarse en el acontecimiento diana con una puntuación SUD
de solo 0 o 1.
La fase de instalación conecta la cognición positiva más adaptativa
con la diana original y busca obtener una puntuación de validez de
un 6 o un 7 (o más, si continúa fortaleciéndose) en la escala VOC.
Es importante que la evaluación clínica del nivel de validez de la
cognición tenga en cuenta las circunstancias actuales de la vida de
la paciente, es decir, que sea ecológicamente apropiado. Cualquier
creencia bloqueante que se revele durante esta fase debe
abordarse con un tratamiento separado dirigido a los recuerdos que
sentaron las bases de la disfunción.
El examen corporal permite a la paciente evaluar mentalmente la
presencia de cualquier sensación física residual, mientras se
mantienen en mente el acontecimiento diana y la cognición positiva.
Las sensaciones se procesarán con tandas adicionales, que pueden
revelar otros canales de información disfuncional como miedos,
rabia, tristeza o resistencia al cambio. Un tratamiento completo
incluye un examen corporal que no revele tensión ni otras
sensaciones perturbadoras.
Al final de la sesión, el clínico debe hacer una evaluación adecuada
de la seguridad de la paciente, incluida su capacidad para
abandonar la consulta y manejar cualquier perturbación emocional
que pueda surgir posteriormente. Es esencial que se realice una
recapitulación conveniente sobre el uso de un registro, técnicas de
regulación afectiva y grabación para la relajación, lo cual permite a
la paciente observar cualquier material nuevo que surja, en lugar de
dejarse atrapar por ello, tanto en sesión como entre una y otra. Si
los pacientes se sienten demasiado abrumados o incluso pierden la
sensación de tener el control del proceso, pueden finalizar
prematuramente el tratamiento. Además del ejercicio del lugar
seguro/tranquilo descrito en el Capítulo 5, se describen buenos
ejercicios de regulación afectiva y cierre en el Capítulo 9. La fase
final del tratamiento, de reevaluación, ubica cada sesión de
reprocesamiento en el contexto del plan de tratamiento general (la
fase de reevaluación y el protocolo de tres vertientes se explican en
el Capítulo 8).
Los clínicos novatos en terapia EMDR deben usar el material de
este libro en prácticas supervisadas con un instructor experto en
EMDR. Se ha de utilizar inicialmente con determinados recuerdos
antiguos con una puntuación de no más de 5 en la escala SUD. Los
acontecimientos de más perturbación normalmente necesitan más
intervención clínica (véase el Capítulo 7) y no se deben abordar
hasta que el clínico se sienta cómodo con los componentes básicos
del procesamiento EMDR. En el Apéndice A se encuentran varias
ayudas clínicas, incluida una lista de cogniciones negativas y
positivas. En el Apéndice B se exponen transcripciones de
tratamientos. Para obtener información sobre formación autorizada
de terapia EMDR y la disponibilidad de consultores, consúltese el
Apéndice F. Muchas facetas del procesamiento EMDR, incluidas las
señales sobre cómo sincronizar las sucesivas tandas, solo pueden
transmitirse en persona; cuanto más cualificado esté el formador,
mejor preparado estará el clínico.
CAPÍTULO 7
Cómo trabajar con abreacciones y
bloqueos
Nuestro trabajo es mantener el corazón abierto en el

infierno.
—STEPHEN LEVINE
Este capítulo presenta estrategias para sesiones de

reprocesamiento con pacientes especialmente difíciles. Dado que
estas técnicas se incorporan desde la fase cuatro a la seis, he
colocado este capítulo aquí, en lugar de continuar con la exploración
de la fase final de la terapia EMDR: la reevaluación.
Como se mencionó en el Capítulo 6, algunos pacientes de EMDR
informan de un efecto de reprocesamiento continuo mientras se
enfocan en una sola imagen, mientras que otros indican toda una
variedad de asociaciones derivadas de la diana original. Al final de
cada tanda, el clínico debe guiar al paciente pidiéndole que
mantenga en mente el material nuevo o que dirija su atención a algo
diferente. Además, es posible que el clínico necesite ayudarlo a
determinar en qué aspecto de la diana enfocarse durante la
siguiente tanda o a formular una nueva.
Las decisiones sobre lo que el clínico deberá hacer se toman en
cada momento, a medida que se observan los efectos de cada
tanda. Aproximadamente el 50 % del tiempo, la alineación de los
componentes estándar (imagen, cognición, sensación corporal),
junto con los movimientos oculares, permite que se realice el
procesamiento completo en un rango de una a tres sesiones. En el
resto de los casos, se necesitan varias estrategias procedimentales
alternativas para que se produzcan efectos terapéuticos (descritas
aquí y en el Capítulo 10).
Las complicaciones que se tratan en este capítulo incluyen a los
pacientes que sufren abreacciones con un alto nivel de perturbación
y situaciones en las que el procesamiento se detiene
prematuramente. Cada sesión de terapia EMDR es única en cuanto
al tipo de experiencia subjetiva que muestra el paciente. Sin
embargo, las observaciones clínicas de miles de sesiones de
tratamiento indican que se pueden hacer ciertas generalizaciones
con respecto a intervenciones terapéuticas acertadas.
Comenzamos con un análisis de las estrategias procedimentales
útiles durante las respuestas de abreacción. Como se definió
anteriormente, una «abreacción» es la reexperimentación del
material estimulado con un alto nivel de perturbación. La sección
sobre la abreacción trata varias cuestiones clínicas importantes y los
puntos de decisión necesarios para un procesamiento adecuado. La
segunda mitad del capítulo incluye instrucciones para tratar con
pacientes cuyo procesamiento se ha detenido a pesar de las
sucesivas tandas de movimientos oculares multidireccionales.
Los pacientes con altos niveles de perturbación no deberían tratarse
hasta que el clínico esté familiarizado con las estrategias descritas
en este capítulo. El Capítulo 10 explica métodos más avanzados,
pero no deben intentarse hasta que el clínico tenga bastante
práctica y se sienta cómodo con el material aquí presentado. Al final
del capítulo se ofrecen sugerencias sobre sesiones de práctica
apropiadas.
ABREACCIÓN
Una abreacción se considera una parte normal y potencial del
procesamiento emocional y cognitivo integrador de cualquier diana.
Los clínicos no deben considerar la abreacción como algo
obligatorio ni innecesario, sino que deberían aceptarla, si estuviese
presente, como parte integral de la respuesta subjetiva del paciente
durante el procesamiento de la información disfuncional.
El clínico ha de tener presente (y debería transmitir al paciente en
un lenguaje apropiado) que los recuerdos focalizados se consideran
«paquetes» de información o «archivos» que están almacenados en
el cerebro con las percepciones originales y se mantienen intactos
en la forma específica del estado. Cuando se estimulan los
recuerdos, el paciente puede notar tanto las experiencias
sensoriales que percibió originalmente como los pensamientos que
ocurrieron en el momento del acontecimiento. Además, también se
pueden estimular las sensaciones físicas y las emociones que son
parte de la información sobre el incidente. Los pacientes podrían
experimentar esto con una intensidad que puede variar desde una
réplica de la experiencia original a una mera sombra de ella.
El objetivo de la sesión de procesamiento EMDR es hacer diana en
la información disfuncional almacenada y acceder a ella. Dado que
se estimula la información, las percepciones originales no
metabolizadas llegan a cierto grado de conciencia. Cuando se
experimentan con un alto nivel de perturbación, se dice que ha
ocurrido una abreacción. Sin embargo, dado que no se presupone
nada sobre el nivel de intensidad necesario para procesar
suficientemente un recuerdo elegido, no se debe animar al paciente
a forzar ni a suprimir una abreacción. El mensaje continuo del clínico
a los pacientes debe ser simplemente: «Deja que pase lo que tenga
que pasar». Intentar forzar al paciente a cumplir con cualquier
estándar clínico será perjudicial para la eficacia terapéutica total.
Es importante tener en cuenta el modo específico en que se define
la «abreacción» en la terapia EMDR, porque el término tiene
diferentes significados para los diferentes profesionales. Si bien una
abreacción durante el procesamiento EMDR implica un alto nivel de
perturbación, no incluye el elemento de disociación que
generalmente se observa en las abreacciones hipnóticas. Cuando
se utiliza de manera adecuada, el procesamiento EMDR no provoca
flashbacks totales, ya que se le enseña al paciente a tener un doble
foco, es decir, una conciencia del pasado y una sensación de
seguridad en el presente. Además, a diferencia de la hipnosis, en la
abreacción de la terapia EMDR no se reexperimenta momento a
momento el acontecimiento en «tiempo real» (incluso en casos de
distorsión temporal inducida, el paciente de hipnosis suele recorrer
secuencialmente cada instante del acontecimiento). Sin embargo, el
consenso de los clínicos con formación tanto en hipnosis clínica
como en terapia EMDR es que la abreacción de EMDR se
experimenta de cuatro a cinco veces más rápidamente que en la
hipnosis, y el paciente parece saltar de un elemento clave del
acontecimiento a otro. Dado que el procesamiento parece
acelerarse en EMDR, estas sesiones pueden resolver traumas con
bastante rapidez en comparación con otros métodos.
Los clínicos deben prestar mucha atención durante la abreacción
para mantener la sensación de seguridad del paciente. El clínico
también debe sentirse cómodo con muestras de emociones
intensas. Cualquier temor o disgusto que pueda sentir por la
respuesta del paciente se podría transmitir mediante el tono de voz
y las señales no verbales. La necesidad del paciente de atención y
apoyo incondicionales es evidente en todo el trabajo EMDR, pero es
especialmente importante durante las abreacciones.
Es esencial para el clínico recordar que la estimulación de los
recuerdos diana permite que salgan a la superficie las emociones
que se quedaron bloqueadas en el momento del acontecimiento.
Por ejemplo, aunque el paciente tenga cuarenta años en el
momento del tratamiento, las emociones que sienta pueden ser las
de un niño. Por lo tanto, el terror y la indefensión de un niño de
cuatro años durante una agresión sexual o física pueden volver a
experimentarse con toda su intensidad original. A un paciente que
ha tratado de negar, aislar o suprimir estas potentes emociones
durante treinta y cinco años se le debe hacer sentir que es seguro
experimentarlas en presencia del clínico. Esto es especialmente
importante, ya que durante el procesamiento EMDR se pueden
estimular los sentimientos relacionados con la denigración y culpa
de uno mismo, que a menudo son inherentes a la experiencia
temprana. El trabajo del clínico es ayudar al paciente a procesar el
material antiguo sin miedo al rechazo o a juicios negativos.
Cualquier clínico que considere que las respuestas emocionales
fuertes son desagradables no debería practicar la terapia EMDR,
independientemente de lo inofensiva que parezca la presentación
clínica. La causa de gran parte de la perturbación actual, aunque se
presente aparentemente sencilla, puede ser uno o más
acontecimientos previos bastante traumáticos. Por tanto, con
independencia de las expectativas del clínico, focalizar en la
disfunción actual puede hacer que un paciente cambie
espontáneamente a un recuerdo anterior con una intensidad de
abreacción total. Si el clínico no la ha preparado para esto, el
paciente puede tratar de suprimir su respuesta emocional, lo que
puede causar una retraumatización.
Pautas para facilitar la abreacción

Las pautas de esta sección pueden ayudar a los clínicos a facilitar
que el paciente vaya avanzando durante una abreacción. Aunque
los profesionales que ya tienen habilidades en el trabajo de
abreacciones con otros métodos estarán familiarizados con algunas
de ellas, otras son específicas para el procesamiento EMDR. Para
que se produzca un equilibrio clínico y el paciente se encuentre
cómodo, es útil tener en cuenta los siguientes catorce puntos:
1. El procesamiento EMDR no está causando la angustia del
paciente; simplemente la está liberando. El acontecimiento
elegido como diana ha sido la fuente de una disfunción continua
en la vida del paciente. Es la raíz de la demanda, y las
emociones negativas inherentes a la experiencia se han
disparado repetidamente (bien a nivel consciente o bien por
debajo del umbral de la conciencia) desde que ocurrió el
acontecimiento. Una abreacción durante el procesamiento
EMDR es una señal de que el material disfuncional está siendo
metabolizado.
2. Una abreacción tiene un comienzo, un punto medio y un final.
Las observaciones clínicas han indicado que EMDR permite
que el procesamiento de las abreacciones ocurra a un ritmo
acelerado, de hecho, mucho más rápidamente que las
abreacciones inducidas hipnóticamente. Si bien el paciente
puede estar experimentando altos niveles de perturbación, con
toda certeza, la abreacción no durará tanto como la experiencia
original; la angustia del paciente debería comenzar a disminuir
considerablemente en los primeros diez o veinte minutos (y
menos con el uso del entretejido cognitivo descrito en el
Capítulo 10). En la mayoría de los casos, el recuerdo traumático
se procesará sustancialmente durante una sesión de noventa
minutos.
3. En la mayoría de los casos, la abreacción se produce a medida
que se va procesando la información. Por tanto, según la
abreacción se va completando, se resuelve simultáneamente la
fuente de la disfunción. Aunque el clínico pueda haber visto
pacientes que se hayan sentido extremadamente perturbados
durante las terapias convencionales al hablar de un trauma
infantil o una agresión reciente, esas emociones eran signos de
la perturbación que se había disparado e indicaban la
disfunción; en cambio, una abreacción inducida por el
procesamiento EMDR es una señal de la transformación del
material perturbador y, por lo tanto, debe verse como una señal
de la recuperación de la salud. Esto no quiere decir que una
sesión de abreacción vaya a resolver necesariamente todo el
trauma. Pero si la información se está procesando, ese nivel de
angustia extremo, por lo general, no volverá a surgir en
sesiones posteriores.
4. El clínico debe mantener una posición de compasión
desapegada hacia el paciente. Si el clínico se ve inmerso en las
emociones perturbadoras o el horror del acontecimiento
traumático, puede pasar por alto puntos de decisión e
intervenciones importantes. El paciente depende del clínico
para que le proporcione estabilidad emocional y sensación de
seguridad durante la abreacción. Por otro lado, el paciente
también necesita compasión; no recibirá un servicio adecuado
si el clínico muestra una fría indiferencia ante su nivel de
sufrimiento.
Encontrar el equilibrio necesario para ofrecer un apoyo clínico
eficaz ante una pronunciada angustia puede ser difícil para los
clínicos que están acostumbrados a intervenciones más
cognitivas. Puede ser útil para estos clínicos recordar un
momento en que hayan ofrecido apoyo a un familiar que
estuviera sufriendo. Para ayudar, tuvieron que ser
comprensivos y compasivos a la vez que usaban criterios
sólidos. Algunos clínicos versados en hipnosis o visualizaciones
guiadas se preparan para sesiones intensas imaginando al
paciente rodeado por una «luz sanadora» y a ellos mismos
rodeados por una «burbuja dorada» protectora. Para otros,
recordar los tres puntos anteriores de esta lista puede ayudar a
mantener un desapego equilibrado.
5. Para aumentar la sensación de seguridad del paciente, se ha de
seguir la regla de oro de «Haz a los demás…». El clínico debe
preguntarse qué tipo de apoyo le gustaría recibir si se viese
inundado repentinamente por las emociones y sensaciones
físicas del terror infantil. La respuesta probablemente revelará la
importancia de un factor que transmita una atmósfera de
cuidados y confianza y le haga sentir que es seguro seguir
adelante. Basándose en esta suposición, el paciente debe estar
continuamente seguro de que el clínico está tranquilo, atento, y
no se sorprende del contenido de la abreacción, que respalda
su manifestación (independientemente de la intensidad con la
que se exprese) y que es responsable de la seguridad de la
situación. Esta postura permite al paciente simplemente notar el
material a medida que va haciéndose consciente y «dejar que
pase lo que tenga que pasar».
Con el fin de crear y mantener esta atmósfera, el clínico debe
tranquilizar al paciente durante cada tanda en un tono de voz
que sea a la vez tranquilizador y comprensivo. Usar
expresiones como «Eso es», «Lo estás haciendo bien» y
«Bien»; animar al paciente a «simplemente notar eso»; y
recordarle durante las sesiones que lo que está experimentando
es «solo el paisaje» puede proporcionarle la valentía y la
seguridad de que el procesamiento EMDR está progresando
como se esperaba.
Dado que los pacientes pueden observar las reacciones del
clínico con su visión periférica, este debe mantener una
expresión de apoyo comprensivo y tranquilo durante todo el
procesamiento. Como se mencionó anteriormente, cualquier
indicación no verbal de temor, repugnancia o disgusto por parte
del clínico puede ser perjudicial para la sensación de seguridad
del paciente y puede limitar severamente su capacidad para
completar el procesamiento.
6. Antes del tratamiento, se ha de recordar a los pacientes que
están a salvo en el presente. Para disipar los temores de
experimentar el acontecimiento traumático, es importante que
los pacientes recuerden que cualquier perturbación que
padezcan está causada por las «cosas viejas» y que ya no
están en peligro. Los clínicos deben recordarles que se pueden
observar y controlar diferentes aspectos del acontecimiento
focalizado, de la misma manera que se puede ver y controlar
una grabación en una pantalla de TV mientras el DVD está en
marcha: es como si el paciente tuviera el mando del reproductor
de DVD, porque cuando le haga una señal al clínico levantando
la mano o girando la cabeza, el clínico parará los movimientos
oculares y la «película» se detendrá. La intención es permitir
que el paciente sienta la experiencia completamente mientras
mantiene una sensación de control.
También es útil para los pacientes recordar la metáfora del viaje
en tren, en el que el paciente es el pasajero y las «cosas
viejas» son el paisaje. Aunque el paciente pueda experimentar
emociones y sensaciones físicas, así como imágenes, resulta
práctico pensar en esto como el paisaje que va pasando. El
paciente debe recordar que incluso cuando se da cuenta de
este paisaje, el tren ya ha pasado de forma segura.
Otra metáfora válida, mencionada anteriormente, compara el
procesamiento EMDR con conducir un automóvil por un túnel.
Para atravesar el túnel rápidamente, el paciente necesita
mantener el pie en el acelerador. El acelerador en el tratamiento
EMDR es el movimiento de los ojos (u otro tipo de
estimulación), que parece acelerar el procesamiento de la
información. Si quita el pie del acelerador, el automóvil reducirá
la velocidad y tardará más en atravesar el túnel. Por tanto, para
superar el malestar, el paciente debe mantener los ojos en
movimiento tanto como sea posible.
Es importante informar a los pacientes de que incluso si
comienzan a llorar, es conveniente mantener los ojos abiertos y
continuar con los movimientos oculares, para que el
procesamiento pueda proseguir. Si no pueden mantener los
ojos abiertos, se pueden sustituir por los otros modos de
estimulación. Sin embargo, es imprescindible que se les diga a
los pacientes que pueden detener el procesamiento en
cualquier momento mediante el uso de señales con la mano o
la cabeza. Como siempre, los clínicos deben respetar esas
señales de inmediato.
7. Es vital que el clínico lea las señales no verbales del paciente
para determinar si la información perturbadora ha alcanzado
una nueva meseta y el set puede finalizar. Lo ideal es que el
objetivo de cada tanda sea hacer pasar al paciente de una
meseta de información a una nueva con mayor validez
terapéutica. Es posible observar cómo se alcanza una nueva
meseta cuando el paciente revela (de forma no verbal) un
nuevo insight o una disminución drástica del nivel de
sufrimiento. Los indicadores no verbales pueden ser cambios
en los movimientos oculares, tensión facial, postura corporal,
frecuencia respiratoria o el color del rostro. Los cambios de este
tipo deben señalarse a los clínicos durante las sesiones de
prácticas supervisadas por un formador experto en EMDR.
Aunque las señales no verbales son buenos indicadores de
nuevas mesetas, el clínico no debe parar la tanda de inmediato.
Las nuevas mesetas parecen manifestarse físicamente antes
de que los pacientes puedan establecer una conexión
consciente/cognitiva. Por tanto, el clínico debe continuar la
tanda durante unos 5-10 segundos después de notar el cambio
en la expresión facial, para permitir que la información se
integre. En sentido figurado, el clínico debe darle tiempo al
paciente para «escalar y subirse» a la nueva meseta. Hemos de
tener en cuenta, sin embargo, que la «escalada» puede ser
demasiado larga y difícil como para completarla durante una
tanda.
8. Las señales no verbales de los pacientes también deben usarse
para determinar si la tanda debe finalizar antes de que se
alcance una nueva meseta. Aunque la transmutación de la
información parece ocurrir a un ritmo acelerado durante las
tandas de estimulación, la observación clínica ha indicado que
la cantidad de tiempo entre tandas es de gran importancia. Se
presentan las razones siguientes para dividir la estimulación en
tandas, en lugar de administrar una secuencia continua:
a. Brindar una oportunidad para los comentarios de los

pacientes; es decir, evaluar si se ha producido el
procesamiento.
b. Permitir al paciente integrar la nueva información a nivel
verbal/consciente.
c. Permitir que el paciente experimente nuevas revelaciones
compartidas y reafirmadas por el clínico.
d. Reorientar al paciente hacia la sensación del momento
presente y la consiguiente seguridad.
e. Proporcionarle un descanso para que pueda soportar la
estimulación física de una respuesta de abreacción.
f. Reforzar la noción de que el paciente es más grande que la
abreacción y la puede controlar con su capacidad para
entrar y salir de la perturbación a voluntad.
g. Permitir que el paciente se asegure de que el clínico le está
dando ánimos continuamente.
h. Permitir que el clínico juzgue la necesidad de intervenciones
clínicas adicionales.
La duración del período de descanso después de una tanda

está determinada por las necesidades de cada paciente,
aunque esto probablemente difiera de una tanda a otra. El
clínico nunca ha de volver a los movimientos oculares si el
paciente aún necesita consuelo y estabilización. También es
importante recordar que el procesamiento continúa durante el
período de descanso, aunque a un ritmo más lento. Por este
motivo, los clínicos deben observar cuidadosamente al paciente
para determinar si está comenzando de nuevo una abreacción;
si es así, las tandas deben reanudarse.
9. El clínico debe reforzar el doble foco de atención del paciente.
Los clínicos han de recordar a los pacientes que deben ser
conscientes de la información que se está procesando
internamente, mientras prestan atención de forma simultánea a
cualquier estímulo que presenta el clínico. De esta manera, los
pacientes pueden permitir que se acceda a la información del
pasado y esta se estimule, mientras siguen siendo conscientes
de su seguridad actual (y la tarea actual). A nivel fisiológico,
este doble foco de atención parece provocar una respuesta de
orientación y gravar la memoria de trabajo, lo que disminuye la
angustia (véase el Capítulo 12). A nivel consciente, la atención
dual permite al paciente mantener un sentido del presente, junto
con una conexión a los recursos del terapeuta. Esto puede
aumentar la capacidad del paciente para resistir la agitación
emocional de la abreacción.
Además de ofrecer seguridad a nivel verbal, el clínico puede
mejorar la conexión del paciente con el momento presente
cambiando deliberadamente la dirección y la velocidad de los
movimientos oculares. Para que los pacientes puedan seguir
los movimientos oculares durante una abreacción, el clínico
puede hacer movimientos más lentos o cubrir un rango más
corto. Cuando un paciente está llorando o muestra otras
señales de mucha alteración emocional, puede que sea
necesario modificar los movimientos oculares para que sea más
fácil para el paciente seguir el punto focal externo. Muchos
pacientes no pueden mantener los movimientos oculares
bilaterales completos durante una perturbación fuerte y pueden
titubear si el clínico intenta acelerarlos. Se ha de tener especial
cuidado de no infundir una sensación de fracaso en los
pacientes por su incapacidad para alcanzar la velocidad o el
rango de movimiento habituales.
Además, si los movimientos oculares se vuelven demasiado
predecibles, puede que el paciente los anticipe y los haga
mecánicamente mientras dirige toda su atención al material
disfuncional. Esto es perjudicial para el procesamiento y se
debe evitar alterando la velocidad de los movimientos oculares
durante la tanda. Por tanto, al seguir el liderazgo del clínico a la
hora de ralentizar y luego acelerar sus movimientos oculares, el
paciente se ve obligado a mantenerse consciente del entorno
actual. Cambiar la dirección de los movimientos oculares al azar
de una tanda a la siguiente (pero no dentro de la misma tanda)
también puede tener este efecto. Por supuesto, el clínico debe
asegurarse de usar solo direcciones de movimientos que
faciliten el cambio para un paciente determinado. Recordemos
que algunos pacientes no procesarán nada cuando los
movimientos oculares se hacen en determinado sentido. Es
importante que el paciente trate de procesar la máxima cantidad
de información posible durante cada tanda, manteniendo un
estado de equilibrio psicológico para sentirse motivado a
continuar.
10. Durante la abreacción, los clínicos deben tratar la sensación de
disociación como lo harían con cualquier otra capa de emoción
que se presente para ser metabolizada. Muchos pacientes se
disociaron en el momento del trauma original e informan de que
vieron el acontecimiento como si estuvieran «en el techo».
Cuando esto sucede durante el procesamiento EMDR, el clínico
debe ser capaz de discernir la verdadera naturaleza de la
aparente disociación como una de las siguientes posibilidades:
(a) la antigua sensación de disociación que surge del recuerdo
diana y que será metabolizada por las tandas; (b) una nueva
disociación que se está desencadenando porque se ha forzado
demasiado al paciente, o (c) una disociación que es el producto
de un trastorno disociativo no diagnosticado.
De los capítulos 4 al 6, se ha hablado de las últimas dos
posibilidades disociativas antiterapéuticas, y deberían haberse
tomado medidas para evitarlas. Si siguen ocurriendo, el clínico
debe detener el reprocesamiento de inmediato y tomar las
medidas correctivas. Sin embargo, si el problema es la
disociación antigua, el clínico debe pedirle al paciente que note
las sensaciones físicas relevantes y la sensación de
disociación, y debe ayudarla a permanecer en el presente a
medida que continúa el procesamiento. Esto se puede lograr:
(a) diciendo cosas como «Quédate conmigo» o «Ahora estás
a salvo»; (b) usando sonidos con cadencia, como «Sí, sí», al
mismo tiempo que los movimientos de los dedos para facilitar
movimientos oculares contundentes; (c) pidiendo al paciente
que golpee los reposabrazos de la silla al unísono con el
movimiento ocular; o (d) pidiéndole que relate lo que está
ocurriendo en el recuerdo que se está procesando mientras
hace los movimientos oculares.
11. El clínico puede tratar de reducir la perturbación del paciente
invitándolo a participar en ciertas manipulaciones visuales del
recuerdo diana. Las estrategias de distanciamiento emocional
que se pueden usar incluyen pedirle al paciente que: (a)
transforme el recuerdo en una imagen fija, (b) transforme el
recuerdo en un vídeo en blanco y negro, (c) imagine a la víctima
infantil sosteniendo la mano de su yo adulto, (d) coloque una
pared protectora de vidrio entre el yo y el acontecimiento, y (e)
coloque una pared protectora de vidrio entre el yo y el
perpetrador, al que coloca a gran distancia. A medida que
continúa el procesamiento en este último caso, el agresor se va
acercando lentamente hacia la víctima, mientras el vidrio
permanece en su lugar (Wolpe y Abrams, 1991).
Sin embargo, por varias razones, los clínicos deben estar
atentos ante la necesidad de estrategias adicionales: primero,
no todos los pacientes son capaces del control visual necesario
para realizar estos ajustes; segundo, el control visual se puede
perder durante una tanda, lo que provoca que vuelva a
aumentar el nivel de perturbación; tercero, si se utiliza la
manipulación visual, en algún momento será necesario regresar
a la imagen original para reprocesar cualquier información que
pueda quedar en forma dependiente del estado. El objetivo de
la manipulación visual es encontrar un punto desde el cual el
paciente pueda observar el recuerdo con un nivel menor de
perturbación. También, inherente a la capacidad del paciente
para manipular el recuerdo es la noción de que este es más
grande que la perturbación y realmente tiene el control.
Recordemos, sin embargo, que la manipulación visual se usa
como un dispositivo de transición. En última instancia, la
información de la diana debe procesarse por completo. Esta
situación se expone con más detalle en la siguiente sección de
este capítulo, que trata sobre el procesamiento bloqueado.
12. Para garantizar la mayor estabilidad emocional posible, el
clínico debe alentar a los pacientes a hacer los planes
personales necesarios para la sesión o para después. Por
ejemplo, muchos pacientes deciden (a) hacer que un ser
querido los recoja después de la sesión o (b) traer un objeto
especial, como un libro, un muñeco de peluche o un amuleto,
para darles una mayor sensación de seguridad. En cambio, las
mascotas no son apropiadas, ya que pueden interrumpir el
procesamiento, especialmente si detectan la perturbación del
paciente. Tampoco suele ser conveniente tener a otras
personas presentes durante la sesión de procesamiento, debido
a la posibilidad de distracción, escisión terapéutica o dinámica
de falta de apoyo.
Con el fin de tranquilizar al paciente durante un procesamiento
perturbador, se aconseja que el clínico deje una mano
disponible para que el paciente la sujete si necesita una
sensación adicional de conexión o estabilidad. Sin embargo, se
recomienda encarecidamente que el clínico no se mueva para
tomar la mano del paciente ni lo toque de ninguna manera
durante una abreacción, ya que tales actos pueden alimentar el
sentido de violación causada por el perpetrador o el trauma en
sí. Permanecer disponible para los deseos que exprese el
paciente es bastante diferente a la intromisión, que puede llevar
a la retraumatización.
13. Los clínicos deben cambiar a estímulos auditivos o tapping en
las manos, si corresponde. En algunos casos, el paciente no
puede mantener el procesamiento con los ojos abiertos por
miedo, por una asociación del movimiento de la mano con el
abuso anterior, o por estar sollozando incontrolablemente.
Cuando los ojos del paciente no pueden seguir los dedos, el
clínico debe intentar usar tonos rítmicos o estímulos táctiles. Se
ha de tener mucho cuidado al aplicar estos estímulos
alternativos durante una abreacción, ya que hacen que sea más
difícil notar si el paciente se está disociando. Una ventaja de los
movimientos oculares es que el clínico puede ver cuándo el
paciente comienza a asociarse demasiado con el material
interno, porque los ojos dejan de seguir los dedos. Sin
embargo, para algunos pacientes, la estimulación táctil parece
graduar la intensidad de la respuesta y, por tanto, permite que
el procesamiento continúe cuando la perturbación es
demasiado alta para un seguimiento adecuado del movimiento
ocular. La importancia de las señales no verbales es crucial en
este caso, y el clínico debe decidir si el procesamiento está
continuando en cada tanda.
14. Cuando el paciente no está procesando información, a pesar
del uso de movimientos oculares, estímulos táctiles o estímulos
auditivos, el clínico debe usar estrategias diseñadas para lidiar
con el bloqueo. Una forma común de bloqueo durante las
abreacciones es el «bucle» o looping. En esta situación, en
lugar de progresar de manera estable de una meseta a otra (o
indicar que no hay cambios), el paciente está dando vueltas en
la misma meseta de información. El bucle se revela cuando los
pacientes evidencian un alto nivel de angustia abreactiva e
informan que las mismas emociones, sensaciones, imágenes,
etc., se repiten en tandas sucesivas. A veces hay un ligero
descenso de la angustia, seguido de un retorno inmediato a la
misma ronda de pensamientos y emociones negativas. Los
clínicos deben usar las diversas estrategias que se ofrecen en
la siguiente sección para reestimular el procesamiento durante
el bloqueo. Los pacientes que entran en bucle normalmente
necesitan las estrategias descritas en el Capítulo 10.
Si persiste la abreacción
Si el clínico ha intentado todas las sugerencias anteriores y las
descritas en la siguiente sección sobre respuestas bloqueadas
durante una abreacción y ha fracasado, el clínico novato en terapia
EMDR debe usar el ejercicio del lugar seguro/tranquilo (véase
Capítulo 5) o uno de los procedimientos de cierre descritos en el
Capítulo 9 para desconectar. La versión más proactiva de la terapia
EMDR, necesaria para continuar el procesamiento, se presenta en
el Capítulo 10. Sin embargo, recordemos que este libro se ha de
utilizar inicialmente como libro de texto, con sesiones de prácticas
supervisadas por un formador experto en EMDR. La versión más
proactiva del procesamiento EMDR debe intentarse solo después de
que el clínico haya practicado y se haya convertido en un
especialista en las variaciones de EMDR revisadas en este capítulo.
ESTRATEGIAS PARA EL PROCESAMIENTO
BLOQUEADO
Las estrategias que se ofrecen en el resto de este capítulo pueden
ayudar al clínico a volver a estimular el procesamiento que se ha
estancado. Las enumeradas en la siguiente sección, titulada «Diana
principal», mantienen la concentración de la paciente en
manifestaciones de la diana original. Las sugerencias dadas en la
sección titulada «Dianas auxiliares» se enfocan en los factores
contribuyentes que pueden estar causando el bloqueo. Estos
factores deben ser explorados, ya que la continua angustia de la
paciente puede indicar la necesidad de reprocesar material diferente
antes de volver a la diana original; las siguientes indicaciones
deberían usarse si las estrategias de la sección anterior no han
tenido éxito a la hora de activar el procesamiento. Sin embargo, el
clínico debe estar alerta ante la posibilidad de que sean necesarias
estrategias alternativas de ambas secciones para una determinada
sesión.
Diana principal
Esta sección ofrece variaciones en los procedimientos que puede
usar el clínico para guiar un cambio en el foco de la paciente con
respecto a la diana cuando el efecto de reprocesamiento parece
haber cesado. El clínico debe deducir que el procesamiento se ha
detenido cuando la información no ha alcanzado el nivel de
desensibilización adecuado, pero no cambia después de dos tandas
consecutivas.
Como se explicará en breve, las dos primeras variaciones técnicas
consisten en cambiar los propios movimientos oculares y
concentrarse solo en las sensaciones corporales. Si estas
variaciones resultan ineficaces, se requieren estrategias adicionales.
El principio subyacente es «poner en marcha» el cerebro pidiéndole
a la paciente que cambie deliberadamente su atención de un modo
que suele ocurrir espontáneamente cuando el procesamiento tiene
éxito. Estas sugerencias son producto de muchas horas de
observación clínica, pero la lista no es exhaustiva. Una vez que ya
tengan experiencia con la terapia EMDR, los clínicos deberían
sentirse con la libertad de añadir nuevas variaciones derivadas de
su propia práctica clínica.
Hay que tener en cuenta que para algunos pacientes, especialmente
aquellos que se disocian, será necesaria la versión más proactiva de
los procedimientos del procesamiento EMDR. Esta versión, descrita
en el Capítulo 10, debe usarse solo después de que el clínico haya
trabajado con la versión básica de la terapia EMDR durante al
menos ocho semanas (o aproximadamente treinta sesiones),
siguiendo una práctica debidamente supervisada. Antes de usar la
versión proactiva de EMDR de manera eficaz, el clínico necesitará la
práctica suficiente como para sentirse cómodo al implementar la
información descrita en los Capítulos 4-9 y la experiencia suficiente
como para tener una idea general del punto de partida de respuesta
de la paciente. Los clínicos que no cumplan estos criterios deberían
finalizar la sesión con un cierre apropiado si una paciente bloqueada
no reanuda el procesamiento después de probar todas las
variaciones incluidas en este capítulo, y pasar a otro tipo de
tratamiento hasta que haya realizado prácticas supervisadas en el
uso de la versión proactiva.
Las siguientes variaciones están presentadas por orden de utilidad.
En todos los casos de procesamiento bloqueado, se ha de probar
primero a cambiar los movimientos oculares y a prestar atención a
las sensaciones corporales.
Cómo alterar los movimientos oculares

Si la respuesta de la paciente sigue siendo la misma después de
dos tandas de movimientos oculares, el clínico debe cambiar la
dirección, longitud, velocidad o altura de los movimientos oculares,
desplazándose gradualmente hacia arriba y hacia abajo en un plano
horizontal. La combinación de cambios puede ser lo que tenga más
éxito.
Cómo enfocarse en las sensaciones corporales

Las sensaciones corporales pueden ser una manifestación de la
emoción o las percepciones físicas experimentadas en el momento
del acontecimiento. Algunas de las estrategias más útiles para
reiniciar el procesamiento implican prestar atención a varios
aspectos de la sensación, como se explica en los siguientes
párrafos.
TODAS LAS SENSACIONES

Los clínicos deben pedir a los pacientes que dejen de lado la
imagen y los pensamientos, y que se centren principalmente en el
cuerpo, así como indicarles que se concentren en las sensaciones
físicas acompañantes mientras se alteran sistemáticamente las
tandas de movimientos oculares.
LA SENSACIÓN PRINCIPAL
Si el procesamiento no se reanuda y la paciente refiere varias
sensaciones corporales, durante la siguiente tanda se le debe
indicar que se concentre en la sensación más pronunciada,
nuevamente sin imagen ni cognición.
PALABRAS NO DICHAS
Ciertos tipos de tensión corporal pueden indicar la necesidad de
expresar palabras no dichas, es decir, los gritos o frases que la
paciente retuvo durante el trauma o en la infancia durante los
abusos. Cuando los pacientes parecen estar experimentando
emociones de rabia o traición (o sensaciones físicas congruentes
con estos estados), el clínico debe pedirles que digan lo que quieran
en voz alta o para sí mismos. Esto es especialmente útil si la
paciente indica tensión en la mandíbula o la garganta, ya que a
menudo se tragan los gritos de ayuda o de rabia por temor a las
represalias. Una vez que se le pide a la paciente que verbalice estas
palabras no dichas y se concentre en ellas en los siguientes sets, el
procesamiento puede reanudarse a la velocidad acelerada anterior.
El clínico debe tener cuidado de mantener una conducta de apoyo y
aliento, independientemente de las palabras de la paciente. Cuando
se tocan focos intensos de ira, es posible que los pacientes
visualicen o describan atrocidades horrendas hacia el perpetrador.
Los clínicos deben asegurar a los pacientes que estos sentimientos
son naturales y que es mucho mejor dejarlos salir que mantenerlos
guardados. Es esencialmente la impotencia de la ira infantil (o la
frustración de la ira adulta), que finalmente se ha tocado. El clínico
debe comunicar que la verbalización de la paciente no conlleva
ningún estigma moral y no causará daño alguno. Por tanto,
independientemente de lo que le diga la paciente al (imaginado)
perpetrador (p. ej., «Te voy a cortar en pedazos»), el clínico debe
actuar como un escuadrón de apoyo para la verbalización en sí. Al
continuar con las tandas, se pueden resolver la ira y el miedo que
suprimieron las palabras que ya se han dejado salir. Obviamente,
antes del final de la sesión, el clínico necesita recapitular con la
paciente sobre sus sentimientos actuales y las propuestas de
acción. Es vital que el clínico disuada a la paciente de intentar
confrontar al perpetrador si el material antiguo no ha terminado de
procesarse.
Hay numerosas opciones para que los pacientes pronuncien estas
palabras no dichas en voz alta o para sí mismos, durante o entre las
tandas. Si la paciente verbaliza entre tandas, ha de ensayar
mentalmente sus frases durante la siguiente tanda. Deberían
repetirse en las siguientes hasta que las diga firmemente y sin
miedo. Si bien es preferible que el clínico escuche esas frases para
juzgar su timbre y volumen y ver si dan sensación de resolución,
puede que la paciente se sienta demasiado inhibida para decirlas en
voz alta. Si es así, se le debe pedir que verbalice internamente
durante el set y que, cuando termine, use la señal de la mano que
indica que desea parar. El clínico debe extender la tanda hasta que
dé la señal. Luego se le debe preguntar a la paciente cómo se
siente, y su respuesta ha de informar al clínico de si es necesario
repetir las verbalizaciones más veces y hacer más tandas. Además,
los clínicos pueden ayudar a los pacientes a expresar sus
declaraciones con fuerza al pedirles que primero gesticulen con la
boca, luego susurren y después vocalicen las declaraciones con una
voz más fuerte en cada tanda.
Esta potente intervención puede mejorar enormemente el
tratamiento clínico. De esta manera, la víctima de abuso a menudo
puede hacer una declaración de independencia con respecto a un
padre o un agresor por primera vez. Sin embargo, es importante que
las declaraciones de la paciente evolucionen del miedo indefenso de
la niñez a una perspectiva adulta que incluya asignar
responsabilidades adecuadamente (es decir, al perpetrador) y
comprender la seguridad del presente. Las declaraciones y las
tandas deben continuar hasta que la paciente sienta tanto
justificación como convicción, sin miedo o sin culparse a sí misma.
EL USO DEL MOVIMIENTO

Como se señaló anteriormente, las sensaciones físicas pueden ser
una manifestación de la emoción o simplemente las sensaciones
experimentadas en el momento del acontecimiento diana. Por
ejemplo, durante las experiencias que incluyen miedo o rabia, el
paciente puede haber inhibido ciertas reacciones corporales, como
golpear a alguien. Por tanto, cuando el paciente siente tensión en
cualquier zona del cuerpo (lo que indica, por ejemplo, que fue
suprimida durante la experiencia original), se le debe animar a hacer
el movimiento asociado, como lanzar un golpe.
Una paciente, cuyo procesamiento estaba bloqueado, señaló
emociones intensas de rabia hacia su padre por humillarla en su
fiesta de graduación, y mientras hablaba de eso, las manos y los
brazos se le tensaron mucho. Como se podía observar que las
manos se estaban cerrando en un puño, se la instó a lanzar un
puñetazo al aire si se sentía inclinada a ello. Se hicieron más tandas
mientras ella lanzaba puñetazos al aire y se reanudó el
procesamiento.
Esta manifestación de la sensación física es similar al fenómeno de
las palabras no dichas. Con ambos, el procedimiento consiste en
permitir que se procese adecuadamente la información almacenada,
lo que incluye estimular las emociones, afirmaciones y acciones
físicas reprimidas. Parece que permitir que se desentierren durante
las tandas aumenta el ritmo de procesamiento. Sin embargo, los
pacientes han de sentirse lo suficientemente seguros en la alianza
terapéutica como para expresar cualquier cosa que surja, porque
tratar de suprimir el material puede causar retraumatización. La
única restricción es el acuerdo del paciente de no hacerse daño a sí
mismo o al terapeuta durante el reprocesamiento. Esta estrategia ha
demostrado tener éxito, incluso con los veteranos más explosivos en
los centros médicos del Departamento de Asuntos de los Veteranos
de EE. UU.
HACER PRESIÓN SOBRE LA LOCALIZACIÓN

Cuando el procesamiento parece estancado y la manifestación
principal es una sensación corporal que no cambia y no hay
pensamientos ni imágenes acompañantes, puede ser útil que el
paciente presione físicamente los dedos en la localización de la
sensación. Una mayor presión a menudo provoca la aparición de
una imagen o pensamiento sobre un recuerdo asociado, que luego
debería ser una diana (Martínez, 1991). El clínico puede lograr los
mismos resultados con numerosos pacientes simplemente
pidiéndoles que cierren los ojos y centren toda su atención en la
localización de la sensación. Luego se ha de hacer diana en
cualquier imagen o pensamiento que aparezca. Si no surge nada,
puede ser útil volver a la diana original para procesarla.
Cómo escanear
Una vez más, si el procesamiento se detiene, el clínico debe indicar
específicamente al paciente que cambie el punto focal de la
siguiente tanda. Un buen procesamiento a menudo implicará que la
persona tome conciencia de diversos elementos de manera
espontánea. Cuando se ha de estimular artificialmente el material
bloqueado, se les pide a los pacientes que hagan
intencionadamente lo que otros pacientes han generado de forma
espontánea. Se supone que de esta manera se realizarán las
conexiones neurofisiológicas que permitan reanudar el
procesamiento de la información.
SEÑALES VISUALES
El clínico debe pedirle al paciente que escanee el incidente en
busca de algo que actualmente sea más molesto que la diana
original. Por ejemplo, cuando a una víctima de violación se le pide
por primera vez que se centre en la parte más desagradable del
recuerdo, puede que se concentre en ver el momento de la
penetración vaginal. En un buen reprocesamiento, podrían surgir
espontáneamente otros aspectos y hechos ocurridos durante la
violación. Sin embargo, si el efecto de reprocesamiento cesa
después de focalizar en la escena inicial y solo se ha aliviado parte
de la perturbación emocional después de varias tandas, el clínico
debe pedirle a la víctima que revise mentalmente toda la violación
para ver si nota otro aspecto del suceso que en este momento sea
particularmente inquietante. Aquí, puede que la paciente señale más
angustia respecto al intento de penetración oral. Una vez
identificada, se focaliza esta escena durante una tanda. Con
frecuencia, esto permite que continúe el reprocesamiento y
disminuya la angustia emocional. Puede que el clínico necesite
invitar varias veces a la paciente a cambiar su foco visual hacia otra
parte del recuerdo antes de que completar la desensibilización.
Antes de la instalación, se debe encontrar la manifestación
dominante del acontecimiento y revisar que el procesamiento esté
completo, pidiéndole a la paciente que regrese a la diana original.
EFECTOS DE SONIDO
Si se detiene el reprocesamiento, se debe invitar a los pacientes a
buscar un efecto de sonido que pueda ser particularmente
perturbador. Tomemos, por ejemplo, el caso del veterano que se
despertó para descubrir que sus hombres habían liberado a un
prisionero para poder dispararle por la espalda mientras corría hacia
la jungla. Durante el reprocesamiento, el nivel de SUD del paciente
bajó a un 5, pero parecía estar ahí estancado. Cuando se le pidió
que escaneara su memoria en busca de un efecto de sonido, notó
que el sonido de los disparos del M-16 parecía aumentar
drásticamente su ansiedad. Cuando el clínico le pidió que se
concentrara solo en el sonido del rifle durante la siguiente tanda, el
nivel de SUD del paciente disminuyó aún más. Como la intervención
llevó al final de un canal, se le pidió al paciente, según los
procedimientos habituales, que volviera a la diana original para
seguir procesándola.
DIÁLOGO
Otro aspecto del recuerdo que quizá no haya surgido
espontáneamente y que debería buscarse es el diálogo que tuvo
lugar durante el acontecimiento. Cuando a los pacientes que están
haciendo diana en un recuerdo de abusos físicos se les invita a
analizar lo que se dijo, a menudo descubren que lo que ahora es
significativo es el abuso verbal. Al centrarse en las palabras del
perpetrador y en sus propias reacciones físicas, los pacientes
pueden reactivar el procesamiento en las tandas siguientes.
Alteraciones
Cuando las estrategias en las que el paciente se concentra
directamente en el recuerdo percibido no tienen éxito, el clínico
puede pedirle que modifique su foco de atención o la diana en sí.
Por ejemplo, hacer que el paciente imagine el acontecimiento o sus
aspectos asociados de una manera diferente (véanse los párrafos
siguientes) durante los sets puede volver a estimular el
procesamiento. Los clínicos no han informado de que surja ningún
problema con los pacientes cuando se recupera el recuerdo diana
después de completar el tratamiento. Los pacientes siguen sabiendo
lo que sucedió realmente, independientemente de las alteraciones
que hayan realizado (ya sea de modo deliberado o espontáneo)
durante el procesamiento. Sin embargo, como siempre, el clínico
debe pedirle al paciente en algún momento que regrese a la diana
original para su reprocesamiento final.
ASPECTO DE LA IMAGEN
Intentar alterar la imagen en sí puede permitir que se reanude el
procesamiento. Algunos pacientes en tratamiento EMDR pueden
volver a estimular con éxito el procesamiento haciendo que la
imagen sea más brillante, más pequeña o más distante, o pasándola
a blanco y negro. Una vez más, esto implica pedirle al paciente que
haga deliberadamente algo que, en otras personas, ocurre
espontáneamente durante la terapia EMDR. Para implementar esta
alteración, la precaución clínica es que los pacientes deben tener un
buen control al hacer visualizaciones y se debe volver a hacer diana
en la manifestación original del recuerdo, sin la distorsión
superpuesta, para efectuar un reprocesamiento completo. A
menudo, la distorsión de la imagen pasará espontáneamente a su
forma original en tandas posteriores. Ya sea que se recupere de
forma espontánea o intencionada, la imagen original suele generar
mucha menos perturbación una vez que la imagen alterada se
desensibiliza lo suficiente.
SIN ACCIONES
Otra estrategia de alteración visual es pedir al paciente que visualice
al perpetrador (u otra persona que provoque angustia) pero no sus
acciones. Esto generalmente reduce la perturbación y permite que
se reanude el procesamiento.
Incluso cuando se ha logrado procesar bien, centrarse en el
perpetrador pero no en sus acciones produce una generalización
más completa, especialmente con los niños (véase el Capítulo 11).
Tal vez porque comparativamente existen pocas experiencias
asociadas en la red neuronal de un niño, pedirle que imagine al
perpetrador tal y como estaba vestido, sin centrarse en ninguna
acción en particular, produce un efecto de generalización rápido.
Esto es especialmente cierto si ya se han procesado los recuerdos
más destacados. Por ejemplo, una víctima de maltrato de cinco
años reveló solo tres acontecimientos traumáticos; todos ellos bien
reprocesados. Sin embargo, tenía muchos más recuerdos, ya que el
abuso había ocurrido durante muchos meses. Dado que el
perpetrador usaba habitualmente una bata y una máscara rojas al
violarla, se le pidió a la niña que lo imaginara simplemente de pie
con esa vestimenta. Ella lo hizo mientras se administraban
aproximadamente siete tandas de movimientos oculares. Después
de un solo tratamiento, dejó de tener problemas con orinarse en la
cama y de sufrir pesadillas.
JERARQUÍA
Otra alteración visual es la creación y el uso de una jerarquía de
tratamiento, un procedimiento de renombre en psicología por su uso
en la desensibilización sistemática (Wolpe, 1991). Básicamente, se
les pide a los pacientes que hagan que el acontecimiento diana sea
menos perturbador imaginándose una alteración del mismo en
términos de tiempo o distancia (p. ej., «Imagina que la araña está a
dos manzanas en lugar de en tu brazo»).
Por tanto, una víctima de abuso puede imaginarse una pared de
vidrio entre él y el perpetrador, o se puede hacer que el perpetrador
esté más distante y que regrese gradualmente al lugar original. Si
bien el procesamiento inicial puede tener éxito con estas
manipulaciones, nos hemos de asegurar de regresar finalmente a la
diana original, de modo que pueda procesarse completamente sin
distorsión.
REDIRIGIR A LA IMAGEN
Cuando en un canal surgen diferentes eventos durante el
procesamiento, puede parecer que un hecho específico causa un
alto nivel de perturbación. En tandas posteriores, el paciente puede
comenzar a concentrarse en pensamientos o sentimientos
relacionados con ese acontecimiento específico. El procesamiento
continúa hasta que los sentimientos o pensamientos del paciente
alcanzan un estado de perturbación leve y luego ya no cambian
más. Cuando ocurre esto, hemos de redirigir la atención del
paciente a la imagen del último acontecimiento significativamente
perturbador que le llegó. Esto puede reintensificar la experiencia y
se puede reanudar el procesamiento.
REDIRIGIR A LA COGNICIÓN NEGATIVA

Como se indicó en el ejemplo anterior, un incidente puede parecer
inicialmente perturbador, pero puede volverse menos molesto a
medida que van apareciendo pensamientos relacionados. Si el
procesamiento parece estar estancado, puede ser útil volver a
introducir la cognición negativa original junto con la imagen del
último acontecimiento perturbador. Esto puede estimular de nuevo el
material disfuncional y permitir que continúe el procesamiento.
AÑADIR UNA AFIRMACIÓN POSITIVA

Cuando el procesamiento se queda atascado en un nivel de
perturbación bajo, el clínico puede invitar al paciente a agregar la
frase «Ya pasó» durante una tanda. Esto a menudo le da al paciente
una mayor sensación de seguridad y permite que se reanude el
procesamiento. Además, el clínico puede invitarlo a introducir la
cognición positiva durante la tanda. Esto puede provocar
revelaciones espontáneas sobre problemas de los beneficios
secundarios o temores respecto a adoptar la cognición positiva que
deben abordarse. En otros casos, se reducirá automáticamente el
nivel de SUD, sin que surja más material cognitivo. La cognición
positiva debe usarse solo con material que está atascado a un nivel
de perturbación bajo. Intentar introducirlo prematuramente, cuando
hay un alto nivel de perturbación, puede ser contraproducente, ya
que podría hacer que el paciente se sienta peor y crea que la
cognición positiva no es cierta y probablemente no lo sea nunca. La
observación clínica indica que, en circunstancias normales, la
terapia EMDR no permite que una declaración falsa se considere
verdadera; en este caso, sin embargo, el procesamiento en sí está
estancado y los sentimientos dominantes generarán creencias en
esa meseta.
VERIFICAR LA COGNICIÓN POSITIVA

Dado que los informes clínicos han indicado que la terapia EMDR no
parece permitir la asimilación de material falso, irreal o
ecológicamente inapropiado, el clínico debe reevaluar la idoneidad
de la cognición positiva si un paciente no está procesando
adecuadamente durante la fase de instalación. Esta reevaluación es
obligatoria si el paciente comienza a inquietarse durante las tandas
centradas en la cognición positiva. Otra razón de que aumente la
inquietud en este punto del procesamiento puede ser la estimulación
de una creencia bloqueante. La investigación de este factor se trata
más adelante en este capítulo, en la sección titulada «Dianas
auxiliares».
Cómo regresar a la diana

Si las asociaciones parecen detenerse en un canal determinado, el
clínico debe indicar al paciente que regrese a la diana para hacer
tandas adicionales. Además, las etapas finales del reprocesamiento
incluyen volver a la diana y las tandas se hacen para (1) determinar
si hay canales adicionales de información disfuncional, (2) iniciar la
fase de instalación y (3) completar la sesión con el examen corporal.
Dado que todas las intervenciones propuestas son exploratorias, el
clínico debe ocuparse de ofrecerlas como posibilidades, más que
como soluciones infalibles. Es necesario mantener una postura
clínica de mente abierta, porque cada paciente procesa como
individuo único. No hay garantías de que ninguna sugerencia en
particular sea aceptable o apropiada. Además, cuando se emplea
adecuadamente, el procesamiento EMDR no permitirá que se
incorpore nada en el esquema del paciente que sea contradictorio o
inapropiado para las creencias ecológicamente convenientes de ese
paciente. Si se intenta, el paciente se angustiará más o rechazará
abiertamente el material. Es fundamental que no haya conflicto entre
las percepciones internas de la verdad del paciente y las
características de la demanda del clínico.
Dianas auxiliares
Las estrategias comentadas en esta sección requieren un nivel aún
mayor de agudeza clínica y experiencia a la hora de identificar una
diana apropiada. Como se señaló anteriormente, la terapia EMDR
solo puede interactuar con las habilidades clínicas, no sustituirlas.
Cuando un paciente no ha podido reanudar el procesamiento
cambiando el foco con respecto al acontecimiento diana, existe la
posibilidad de que otros factores estén contribuyendo a la
perturbación. Como se describe a continuación, el clínico debe
identificar las áreas problemáticas y tratarlas ofreciendo una
seguridad adecuada y, cuando sea necesario, reprocesando los
bloqueos residuales. A veces, habrá que posponer el retorno a la
diana original para otra sesión; otras veces, solo se necesitan unos
minutos antes de regresar a ella. En cualquiera de estas
situaciones, se ha de asegurar al paciente que redefinir el foco de
una sesión de EMDR es parte de la estrategia clínica general, del
mismo modo que un corredor de larga distancia haría los ajustes
que exige un terreno nuevo a lo largo de un recorrido. Es posible
que el clínico necesite hacer un ejercicio de cierre para poder
comentar con los pacientes cualquier problema que surja y para
organizar un plan de acción.
Recuerdos alimentadores
Los «recuerdos alimentadores» son recuerdos tempranos que no se
han tocado y que contribuyen a la disfunción actual y bloquean su
procesamiento. Comencemos nuestro debate sobre los recuerdos
alimentadores revisando algunos antecedentes. La sesión inicial de
recogida de historia sirve para identificar patrones de larga duración
de las disfunciones del paciente, así como los acontecimientos
originales que los ponen en marcha. El protocolo EMDR sugerido
para la mayoría de las demandas (como se ha descrito en capítulos
anteriores, y se ha explicado en detalle en el Capítulo 8) tiene tres
vertientes: (1) hacer diana en el material original; (2) hacer diana en
los estímulos del presente que provocan la disfunción actual; y (3)
incorporar una plantilla positiva para iniciar el aprendizaje acelerado
de nuevas conductas saludables y así realizar acciones apropiadas
en el futuro.
Concluí con este protocolo cuando por primera vez experimenté en
1987 con focalizar en las disfunciones actuales de los pacientes.
Descubrí que la mayoría de la gente recordaba espontáneamente
experiencias previas durante las tandas y que aquellos que
permanecían enfocados en la situación actual a menudo se ponían
más ansiosos y su procesamiento se quedaba estancado.
Aplicando el principio subyacente de que el procesamiento se puede
desbloquear haciendo que el paciente realice deliberadamente algo
que ya ha surgido de forma espontánea durante un buen
procesamiento, les pedí a aquellos primeros pacientes de EMDR
que buscaran un recuerdo anterior que incluyera la cognición
negativa. Cuando se identificaba dicho recuerdo y se trataba con
éxito, descubrí que la disfunción actual era mucho menos
perturbadora y mucho más fácil de procesar que antes. Pedirle al
paciente que encuentre un recuerdo anterior mediante la cognición
negativa es una estrategia importante para desbloquear el
procesamiento. Debe ser una de las primeras opciones que
considerase el clínico cuando fuera necesario procesar los
recuerdos de un paciente de la edad adulta (consultar la técnica de
flotar hacia atrás o floatback en el Apéndice A).
Puede que el paciente no tenga ni idea de que existe una disfunción
anterior que está relacionada con su experiencia actual. En estos
casos, si hacemos diana primero en la reacción negativa a los
estímulos del presente, podría, de hecho, aumentar la perturbación
del paciente, y ninguna de las variaciones previamente sugeridas en
este capítulo serviría para reducirla. Veamos un ejemplo:
Una paciente deseaba una sesión de procesamiento EMDR para
poder sentirse más tranquila en el trabajo, donde había estado
experimentando una gran angustia cada vez que su jefe se
enfadaba con ella. Después de confirmar inicialmente que su
angustia era inapropiada (no corría peligro de ser despedida), el
clínico hizo diana en su situación en el trabajo. La paciente indicó
altos niveles de ansiedad, junto con una sensación irritante pero no
identificable en el pie. A pesar de hacer diana en varias sensaciones
y de usar diversas estrategias para el procesamiento bloqueado, el
alto nivel de perturbación de la paciente permaneció igual.
Finalmente, el clínico le pidió que se concentrara en la cognición
negativa «Estoy en peligro» mientras escaneaba su infancia para
identificar otra ocasión en la que la rabia hubiese significado peligro.
Al cabo de unos instantes, refirió un recuerdo vívido de su padre
enfadado y lanzándola contra la puerta de la nevera. Cuando se
hizo diana en este recuerdo, comenzó realmente el procesamiento
(la sensación del pie, donde su padre la había lastimado, primero
aumentó y luego desapareció). Una vez terminado el procesamiento
de este recuerdo, se le pidió a la paciente que volviera a la diana
original, y vio que la situación actual con su jefe era menos
perturbadora y pudo procesarla más fácilmente. En resumen,
aunque el procesamiento en sí suele revelar espontáneamente el
recuerdo alimentador, a veces el clínico tiene que identificarlo y
focalizarlo específicamente para que el procesamiento pueda seguir
adelante.
Aunque muchos clínicos sospecharán indudablemente que la
reacción inapropiada de un paciente a la rabia en la edad adulta
tiene su origen en la infancia, a veces puede que la génesis de la
disfunción no sea tan obvia. El supuesto teórico del tratamiento con
EMDR es que cualquier reacción disfuncional actual (con excepción
de las patologías con base orgánica o química) es siempre el
resultado de una experiencia previa, aunque no necesariamente de
la infancia. Es obvio que inicialmente se ha de hacer diana en un
evento traumático reciente (p. ej., una catástrofe natural o un
accidente de tráfico) que parece ser la demanda principal. Sin
embargo, los recuerdos alimentadores pueden bloquear el
procesamiento. Aunque es posible que los clínicos de orientación
estrictamente conductista sigan aplicando la EMDR exclusivamente
a las disfunciones actuales (y, en muchos casos, con excelentes
resultados iniciales), sigue siendo importante buscar un recuerdo
alimentador cuando el reprocesamiento parece estar bloqueado.
Los efectos negativos de los recuerdos alimentadores también se
pueden observar cuando el reprocesamiento aparentemente
adecuado de una situación actual vuelve a ser perturbador al
focalizar en ello más adelante. Dado que puede ser muy perturbador
y desalentador tener que buscar un recuerdo alimentador cuando se
bloquea el procesamiento o reprocesar un recuerdo que ya parecía
haberse resuelto, se recomienda al clínico que use los protocolos
estándar de EMDR y que inicialmente aborde los recuerdos
anteriores siempre que sea posible. Sin embargo, el problema de los
recuerdos alimentadores también puede aparecer durante la
segunda vertiente del protocolo (diana en los estímulos actuales)
cuando determinados acontecimientos tempranos que difieren de
aquellos trabajados en la primera vertiente del protocolo demuestran
ser la inesperada fuente de perturbación.
Se ha de permitir que los pacientes sean quienes determinen el
recuerdo más temprano. Un paciente quería usar el procesamiento
EMDR para hacer diana en su ansiedad relacionada con la
anticipación de una inspección de una agencia gubernamental. El
primer paso que dio el clínico fue determinar si la ansiedad se
basaba en una realidad consensuada, ya que, como se señaló
anteriormente, la terapia EMDR no elimina ninguna emoción que
sea apropiada para la situación ni el impulso de efectuar una acción
conveniente. En otras palabras, si el paciente estaba ansioso
porque no estaba preparado, su perturbación justificada no habría
podido modificarse con el procesamiento EMDR. Después de
determinar que el paciente estaba completamente preparado para la
inspección, el clínico comenzó el tratamiento con la cognición
negativa «Soy un fracaso». Se escogió esta cognición porque la
ansiedad del paciente estaba obviamente vinculada a la anticipación
de que los inspectores le consideraran incompetente. El paciente
indicaba una sensación continua de perturbación, que calificó como
un 8 en la escala SUD, independientemente de la cantidad de
variaciones del procedimiento EMDR que se utilizaran. Entonces, el
clínico le pidió que identificara un recuerdo de la infancia que le
hubiera enseñado la idea de «Voy a fracasar». El paciente dijo que
no se le ocurría nada de la infancia, pero que sí recordaba un
incidente relevante en la universidad. Después de hacer diana en
este incidente y en la cognición negativa durante una tanda, el
paciente comentó: «Ah, pasó algo en primero de primaria».
Procesar ese recuerdo dio lugar a que el paciente reconociera que,
después de todo, no había fracasado en ese incidente de la infancia
(descubrió que había aprobado cuando les devolvieron los papeles
del examen) y que, de hecho, había sido recompensado por sus
logros. Cuando se volvió a hacer diana en la futura inspección, se
había reducido mucho el nivel de SUD del paciente y la angustia
restante se reprocesó fácilmente.
Como se ejemplifica en estos casos, el clínico ha de dar
instrucciones a los pacientes para que localicen el recuerdo
disponible más temprano al que se aplica la cognición negativa.
Escanear los recuerdos de la infancia mientras se piensa en la
cognición negativa y se atiende a las sensaciones físicas suele
revelar el material original necesario para que el procesamiento sea
eficaz, o se puede usar la técnica de flotar hacia atrás (véase el
Apéndice A). Sin embargo, es necesario tener habilidad clínica,
porque puede que la cognición negativa original determinada por el
paciente no sea la que está conectada con el recuerdo temprano.
Por ejemplo, se podría haber elegido la cognición negativa original
de la oficinista que estaba indebidamente molesta por los enfados
de su jefe para hacer diana en su situación de adulta y podría
haberse verbalizado como «No puedo tener éxito». Sería entonces
la tarea del clínico formular la conexión entre la sensación de miedo
de la paciente y un posible mensaje de la infancia o centrarse solo
en la sensación.
Otra forma de acceder a los recuerdos alimentadores es centrarse
en la emoción dominante y la sensación física, verbalizarla y luego
buscar un recuerdo anterior. Por ejemplo, mientras se estaba
reprocesando la demanda de una paciente que tenía miedo a volar
focalizando en un viaje real en avión, la emoción de la paciente
cambió y el procesamiento se detuvo. Su nueva emoción y las
sensaciones asociadas eran bastante fuertes, y se verbalizaron con
las palabras «Me siento inadecuada». Luego se le pidió que cerrara
los ojos, se centrara en las sensaciones físicas y las palabras, y
buscase un momento de su infancia en el que se hubiera sentido
intensamente de esa manera. Recordó un momento en el que su
madre se lamentaba de que hubiera nacido. Después de reprocesar
este recuerdo, su miedo a volar, que estaba asociado a una serie de
problemas contributivos relacionados con el control, se resolvió en
gran medida. Por otro lado, la técnica del escaneo o puente afectivo
puede usarse sin necesidad de verbalización ni de evaluación
cognitiva (véase el Apéndice A).
Cuando se trabaja con bloqueos que se deben a recuerdos
alimentadores no descubiertos, los clínicos deben estar dispuestos a
explorar toda una variedad de posibilidades. Afortunadamente, los
efectos del procesamiento EMDR son tan rápidos que se revelan
inmediatamente las vías falsas. Hemos de tener en cuenta que los
recuerdos alimentadores son un elemento extremadamente
importante para el buen procesamiento de las dianas de la edad
adulta, tanto si estas son recuerdos como si son situaciones del
presente.
Creencias bloqueantes
Cuando el procesamiento de la diana inicial no se resuelve, el
clínico debe buscar las creencias negativas que están bloqueando el
progreso. Como se indicó en el Capítulo 6, esto se puede hacer
preguntando al paciente: «¿Qué impide que tu puntuación SUD
sea un cero?» (si el paciente está en la fase de desensibilización) o
«¿Qué impide que tu puntuación VOC sea un 7?» (si el paciente
está en la fase de instalación). A menudo, los pacientes pueden
identificar otra cognición negativa en la que se debe hacer diana y,
después de escanearla, son capaces de determinar el recuerdo
temprano asociado que resulta adecuado. Hasta que se haga diana
en esa cognición negativa identificada (la «creencia bloqueante») y
se reprocese, el progreso de la diana inicial estará detenido.
Un ejemplo que viene al caso es el de un veterano que estaba en
tratamiento por síntomas de TEPT. Refirió ataques de pánico de tres
a cuatro veces por semana, flashbacks cada vez que un avión le
sobrevolaba, altos niveles de ansiedad general y evitación de
relaciones. Después de evaluar el caso, el clínico sugirió la
cognición positiva «Puedo estar cómodamente en control», pues
percibía que el paciente tenía una gran necesidad de control, ya que
le sobrevenía el pánico cada vez que sentía que lo estaba
perdiendo. El paciente aceptó la cognición positiva. Luego, se
introdujo la cognición negativa «No tengo el control». Cuando el
clínico le pidió al paciente que se focalizara en un acontecimiento
que representase esta cognición, describió el momento en que su
esposa le ingresó involuntariamente en un hospital psiquiátrico
después de la guerra, un recuerdo que calificó con un 10 en la
escala SUD (y que fue capaz de procesar hasta un 0). Sin embargo,
cuando el clínico le pidió que designara una puntuación de la VOC
para la cognición positiva sugerida, el paciente respondió: «No soy
digno de estar cómodamente en control». Esta afirmación se
considera una creencia bloqueante, porque impide la continuación
del procesamiento y la resolución del problema con el control. Por
tanto, el clínico le pidió al paciente que identificara el recuerdo que
representaba sus sentimientos de falta de valía. El veterano habló
entonces de un encuentro sexual fallido con una mujer a la que
quería profundamente. Ese recuerdo se procesó de un 8 a un 0 en
la escala SUD sin incidentes. Sin embargo, antes de que se pudiera
determinar la puntuación de la VOC, el paciente comentó
espontáneamente: «Quizá debería hablar con ella al respecto, pero
probablemente fracase igual que con todo lo demás». Esto también
se identificó como una cognición negativa que estaba bloqueando
más aún la resolución, y se le pidió al paciente que identificara el
recuerdo principal relacionado con sentirse como un fracaso.
Entonces el paciente relató una trágica historia en la que había sido
acusado falsamente de negligencia en el cumplimiento del deber y
de haber causado la muerte de algunos soldados mientras
realizaba, de hecho, un acto heroico. Ese recuerdo, con su
cognición negativa acompañante «Soy un fracaso», se procesó
correctamente, permitiendo que la cognición positiva «Puedo estar
cómodamente en control» aumentase a un 7 en la escala VOC. Los
síntomas de TEPT del paciente disminuyeron y, en tres meses,
había conseguido un trabajo y empezado una relación íntima.
Los pacientes no siempre pueden verbalizar las creencias
bloqueantes tan claramente como en este caso. Cuando se detiene
el procesamiento, pese a haberse hecho una serie de variaciones,
se le debe pedir al paciente que cierre los ojos, piense en la
situación y verbalice cualquier pensamiento que surja. El clínico
debe evaluar cuidadosamente el monólogo interior del paciente en
busca de autoatribuciones negativas inherentes a sus reflexiones.
Explorar con el paciente las posibles interpretaciones y las
cogniciones negativas que se pueden aplicar suele revelar una
creencia bloqueante, en la que luego se puede hacer diana. Cuando
se ha hecho un reprocesamiento adecuado del recuerdo que
representa la creencia bloqueante, el paciente debe volver a
acceder al recuerdo de la diana inicial para completarlo. Esto
debería producirse sin mayor problema si los bloqueos se han
procesado lo suficiente.
Miedos
El procesamiento de la información focalizada también puede
bloquearse por el miedo del paciente al resultado o al proceso en sí.
En primer lugar, el clínico debe asegurarse de que el paciente (1) se
sienta seguro y apoyado en la relación terapéutica y (2) no altere ni
inhiba los efectos emocionales o cognitivos del procesamiento.
El miedo al resultado clínico probablemente esté relacionado con
problemas de los beneficios secundarios, como a quién o a qué se
verá obligado a enfrentarse el paciente si la terapia tiene éxito.
Como se explicó en el Capítulo 4, todos los aspectos de los
beneficios secundarios deben abordarse antes de que se puedan
lograr efectos terapéuticos positivos. El miedo al proceso en sí
puede reconocerse más fácilmente cuando el paciente menciona
que algún elemento de la EMDR o de la relación terapéutica le
resulta problemático. Por ejemplo, un paciente puede expresar una
preocupación relacionada con el descubrimiento de la causa de su
perturbación, o con la posibilidad de que su nivel de angustia aleje al
terapeuta. Independientemente de la causa del bloqueo, se ha de
explorar y se han de disipar los temores del paciente antes de
reanudar el procesamiento EMDR. Una vez que se haya
recapitulado cognitivamente sobre el miedo, cualquier remanente
del propio miedo puede ser una diana (con permiso del paciente).
Además de las declaraciones del paciente, otros indicadores de
miedos que bloquean el procesamiento incluyen los siguientes: (1)
tensión elevada independiente del material procesado, como cuando
un paciente se molesta al ver los dedos del clínico que se están
moviendo; (2) parar continuamente en mitad de las tandas de
movimientos oculares; (3) dificultad para realizar los propios
movimientos oculares; y (4) reticencia a participar en el
procesamiento EMDR a pesar de que las experiencias previas y los
resultados clínicos han sido positivos.
El clínico debe explorar de modo explícito cualquiera de estas
vacilaciones cuando estén presentes, preguntando específicamente
al paciente sobre los factores que causan el problema o impiden su
resolución. Cualquiera de los indicadores que acabamos de
mencionar puede estar causado por distintos factores; por lo tanto,
el clínico debe explorar, no ser inflexible. Naturalmente, el clínico
debe asegurar a los pacientes que ellos no son el problema, sino
que simplemente existen otras condiciones que deben cumplirse
para que se den avances terapéuticos. Puede ser útil transmitir al
paciente que, en cierto modo, todos los miedos son normales,
porque hay razones comprensibles para tenerlos; el objetivo clínico
es identificar y reprocesar aquellos miedos que ya no son útiles.
Los clínicos deben estar atentos a los indicadores verbales y no
verbales de miedo. Recordemos que se ha de hablar de todos los
miedos y el paciente debe estar tranquilo antes de que se pueda
reanudar el procesamiento en la diana original. Durante el
procesamiento, el paciente puede expresar cualquiera de una serie
de miedos, algunos de los cuales comentamos en los siguientes
párrafos.
MIEDO A VOLVERSE LOCO

Si las sensaciones que surgen durante una sesión de
procesamiento EMDR son extremadamente intensas y confusas, el
paciente puede tener miedo a sentirse permanentemente abrumado.
Debemos asegurar a los pacientes que las emociones que sienten
durante el procesamiento son parte de sus viejas experiencias, que
están siendo metabolizadas y que no se ha sabido de ningún caso
de pacientes de EMDR que se hayan vuelto locos por el
procesamiento. Se les debe recordar también la metáfora del viaje
en tren, de su derecho de indicar al clínico que se detenga y de su
capacidad para regresar a un lugar seguro. Se les ha de animar a
simplemente notar las sensaciones y emociones en lugar de
juzgarlas o temerlas. Se les debe recordar que las respuestas
abreactivas pasan más rápidamente si se continúan los movimientos
oculares, del mismo modo que se puede pasar por un túnel con más
rapidez manteniendo el pie firmemente sobre el acelerador. Una vez
que el paciente se sienta seguro y dé permiso para continuar, el
clínico debería hacer diana en cualquier miedo residual con tandas
sucesivas hasta que disminuya. Luego, el clínico y el paciente
deben regresar a la diana original.
MIEDO A PERDER LOS BUENOS RECUERDOS

El cambio rápido de la imagen durante el procesamiento EMDR a
veces puede alarmar a los pacientes. Algunos responden diciendo:
«Debo estar haciendo algo mal; no puedo retomar la imagen». Otros
temen perder todos los recuerdos de la persona o situación
asociada con la diana. Por ejemplo, un paciente tratado por un duelo
excesivo por la pérdida de un ser querido puede tener como diana
una circunstancia trágica o a su ser querido sufriendo intensamente.
Al hacer diana en ellas, estas imágenes pueden volverse menos
intensas o más borrosas, y el paciente podría temer que si se
continúa el procesamiento, perderá su capacidad de recordar a su
ser querido.
Debemos asegurar al paciente que no hay informes de casos de
pacientes de EMDR que hayan perdido sus recuerdos de buenas
experiencias o de personas a las que quieren. De hecho, la
observación clínica y la investigación (Sprang, 2001) indican que
cuando se procesan imágenes negativas, las positivas se vuelven
aún más accesibles. Además, se recordará el acontecimiento
negativo incluso aunque no haya una imagen, ya que la memoria
implica más que imágenes y se basa en una variedad de factores
sensoriales y cognitivos. El procesamiento EMDR no causa
amnesia. Sin embargo, una imagen puede desvanecerse, del mismo
modo que lo hacen los recuerdos lejanos. El procesamiento EMDR
simplemente permite que el recuerdo ocupe su lugar en el pasado.
Se puede tranquilizar aún más al paciente pidiéndole que recuerde
otro incidente más positivo relacionado con el ser querido y que
perciba que este recuerdo no ha cambiado. Una vez que el paciente
está convencido, puede reanudarse el procesamiento.
MIEDO AL CAMBIO
El miedo al cambio puede ser el más difícil de todos a la hora de
abordarlo clínicamente, ya que se deben comprobar y reprocesar los
problemas de los beneficios secundarios antes de volver a trabajar
con las dianas originales. La dificultad clínica radica en el hecho de
que estos problemas pueden abarcar una variedad de aspectos
posibles, incluso probables, del proceso o del resultado terapéutico
esperado, incluidos el miedo al:
Éxito
Fracaso
Lo desconocido
Perder el control
Perder la identidad
Quién o qué tendrá que confrontar si la terapia tiene éxito
Dejar ir la terapia o el terapeuta
Traicionar los mandatos de los padres
Deslealtad a los padres al volverse diferentes a ellos
La principal dificultad terapéutica que plantean estos temores es el

hecho de que pueden basarse en material disfuncional antiguo que
debe procesarse con EMDR, pero que extiende una red dañina que
hace que el paciente sea reacio a cooperar para conseguir el
objetivo terapéutico.
El clínico debe intentar identificar las creencias disfuncionales detrás
del miedo al cambio. Luego, el paciente y el clínico deben explorar
cognitivamente las áreas de resistencia. Los clínicos deben hacer
preguntas a los pacientes como: «¿Qué pasaría si tuvieras
éxito?» y emplear la reestructuración cognitiva, la metáfora, etc.,
para recapitular con ellos. El clínico debe organizar la jerarquía de
creencias negativas que bloquee la capacidad del paciente para
cambiar; por ejemplo, puede que el primer miedo que se enumere
sea el miedo a separarse del terapeuta, el segundo podría ser el
miedo al fracaso, etc. Aquellos miedos que se puedan tratar con un
plan de acción se abordan primero (p. ej., el miedo a separarse del
terapeuta puede manejarse razonablemente mediante acuerdos
apropiados para continuar con apoyo terapéutico.) Después de
identificar los recuerdos fundamentales que han contribuido a las
otras creencias negativas, el clínico debe pedir permiso al paciente
para procesarlos. No se debe subestimar la importancia de
identificar estos aspectos y desactivarlos para lograr que el
tratamiento tenga efecto.
Los pacientes que han participado en terapia tradicional a largo
plazo suelen ser los más susceptibles de miedo al cambio. Uno de
esos pacientes, que había hecho la terapia psicodinámica durante
veinticinco años, finalizó su primera sesión de procesamiento
EMDR, que se centró en un recuerdo de abusos parentales,
diciendo: «Puedo sentir que me deja y no quiero que se vaya. Siento
que podría haber mucho más por aprender». A menudo se puede
reconocer a dichos pacientes porque no cumplen con las tareas
para casa, verbalizan excesivamente las experiencias e intentan
controlar rígidamente el proceso terapéutico. A no ser que se aborde
con éxito su miedo al cambio terapéutico, los resultados clínicos
pueden ser insignificantes.
Los clínicos no deben suponer que los pacientes a largo plazo o que
no cooperan son los únicos con miedo al cambio. Siempre deben
estar atentos a la posible aparición de estos temores durante un
procesamiento adecuado con cualquier paciente. No es raro que el
miedo al cambio surja en algún momento después de que se hayan
abordado con éxito varios sucesos traumáticos importantes. Una
vez que se ha trabajado el material más perturbador, el paciente se
vuelve más consciente de los factores ambientales que están
presentes en su vida hoy en día. El miedo al cambio puede surgir a
medida que trata de ajustar su comportamiento a su nueva manera
de percibir lo que le rodea o según se va dando cuenta de la
necesidad de integrar su nuevo sentido del yo dentro de una familia,
lugar de trabajo o sistema social aparentemente disfuncional. Es
posible que el paciente identifique de forma específica estos miedos
en su diario, o puede que los temores surjan durante el posterior
procesamiento de nuevas dianas. Además, es muy posible que
cualquier paciente haga referencia al miedo al cambio como una
cognición negativa durante la fase de instalación de cualquier
sesión.
Si el paciente indica que ha empezado a notar miedo al cambio
durante una sesión, no solo es posible hablar del miedo a nivel
cognitivo, sino también hacer diana en el propio miedo preguntando:
«¿Dónde lo sientes en el cuerpo?». En ocasiones, el miedo se
disipará sin necesidad de hacer diana en el material original
asociado. Si el paciente recuerda espontáneamente el origen del
miedo, se debe, por supuesto, procesar el recuerdo antes de volver
a la diana inicial. Si el miedo se debilita sin que aparezca el material
original, se puede completar el procesamiento, pero se ha de
comprobar la diana a la semana siguiente para detectar si ha
aumentado la perturbación. Si no se ha mantenido el efecto
terapéutico, es posible que el miedo al cambio no se haya
procesado adecuadamente. En este caso, se ha de explorar la
cognición negativa asociada con el miedo, analizar la situación
actual para identificar y tratar cualquier preocupación que sea
apropiada, y hacer diana en el origen de la disfunción. En todos los
casos, el clínico debe considerar y tratar el miedo al cambio y
cualquier problema de beneficios secundarios como parte de la
patología. Recordemos, sin embargo, que algunos miedos están
basados en la realidad, como el temor que puede tener un veterano
discapacitado por TEPT a perder su pensión por discapacidad.
Estos miedos deben abordarse con un plan de acción, porque los
informes clínicos indican que el procesamiento EMDR no va a
eliminar nada que sea realmente cierto.
Manantiales de perturbación
El fenómeno del «manantial» indica la presencia de un gran número
de emociones bloqueadas que pueden resistirse a ser procesadas
por completo durante un tratamiento EMDR estándar. Esto puede
ocurrir en distintas personas que normalmente serían reacios a
buscar ayuda clínica. Es posible que estos pacientes busquen
terapia a instancias de otras personas queridas, pero no tienen un
deseo real propio de «ponerse en contacto» con sus emociones. Se
incluyen en este grupo aquellos cuyos cónyuges les han forzado a ir
a terapia para «salvar el matrimonio». Un ejemplo sería el marido
que, durante una entrevista inicial, describió una situación legal
terrible en la que su exesposa le estaba causando continuos
trastornos y dificultades económicas, pero que sin embargo asignó a
la situación una puntuación SUD de solo un 3. El cuadro clínico
indicaba que el esposo no podía conectarse conscientemente con
un nivel más alto de perturbación por experiencias tempranas que le
habían transmitido el mensaje de que no se le permitía sentir, que
sus sentimientos serían ignorados, y que de alguna manera no era
masculino tener emociones. Para experimentar perturbación
conscientemente a un nivel SUD de 7 u 8, lo cual habría sido
apropiado para la situación y más congruente con su irritabilidad y
sus acciones irascibles en casa, este hombre necesitaría algo que
estuviera al nivel de un bombardeo en tiempos de guerra.
Si se puede establecer una buena relación clínica con dichos
pacientes y estos dan permiso, las dianas iniciales deberían ser sus
primeros recuerdos asociados con las creencias negativas que
bloquean su capacidad para sentir emociones. Con algunos
pacientes, no se van a identificar recuerdos anteriores claros de este
tipo. En estos casos, puede ser útil para el clínico investigar más al
preguntar: «¿Qué es lo bueno de evitar emociones fuertes?» o
«¿Qué beneficio puedes obtener al no sentir…?». Este estilo de
preguntas a menudo pueden conducir a las experiencias de la
infancia que hacen que el paciente se cierre. Cuando estas estén
suficientemente procesadas, las experiencias actuales serán más
fáciles de asimilar.
Si el paciente no da permiso para tratar el cuadro clínico completo e
insiste en tratar únicamente las circunstancias actuales, el clínico
puede usar el procesamiento EMDR para conseguir algunos
cambios de comportamiento y reducir la tensión general; sin
embargo, el nivel de SUD podría mantenerse sin cambios durante la
sesión. El supuesto teórico es que las experiencias negativas
anteriores están causando la supresión de un alto nivel de
perturbación, y que estas emociones disfuncionales actúan como un
manantial que continúa alimentando la patología en el presente.
Cuando se hace diana en las situaciones actuales, las emociones
saldrán a la superficie al nivel máximo que se permita
conscientemente antes de que el paciente se cierre (lo cual es
probable que dichos pacientes califiquen como 2 o 3 en la escala
SUD), y el procesamiento se experimentará solo a este nivel
tolerable.
El fenómeno del manantial se puede reconocer clínicamente cuando
hay cambios en la percepción, las imágenes y las sensaciones
corporales del paciente, pero se indica un continuo nivel de
perturbación bajo. Con algunos pacientes, ningún resultado del
procesamiento será evidente y se deberán iniciar otros tratamientos.
Cuando el paciente no puede participar completamente en el
procesamiento, es útil enseñar procedimientos de estabilización de
EMDR que promuevan la regulación afectiva hasta que se
establezca una alianza terapéutica más sólida. En ese momento, el
paciente puede estar más abierto a procesar los acontecimientos
pasados que son la base de la disfunción. Puede ser muy difícil
trabajar con pacientes con este tipo de historia, e incluso si otorgan
permiso clínico total y se accede a los primeros recuerdos, es
posible que haya necesidad de usar las estrategias proactivas de
procesamiento EMDR comentadas en el Capítulo 10.
Las estrategias presentadas en este capítulo se pueden practicar
mejor con ejercicios en grupos pequeños con un trauma intacto a un
nivel de perturbación entre 7 y 8 en la escala SUD. Antes de que los
clínicos intenten trabajar con pacientes por sí solos en su oficina,
deberían recibir supervisión de formadores expertos en EMDR al
menos con tres experiencias prácticas con una perturbación de nivel
alto.
Los clínicos deben familiarizarse completamente con la información
y los protocolos tratados en los capítulos 8 y 9, y deben sentirse
cómodos con los procedimientos y estrategias estándar. En general,
los clínicos deberían trabajar con la terapia EMDR durante
aproximadamente treinta sesiones antes de intentar tratar el material
más avanzado del Capítulo 10.
Se necesitan variaciones estratégicas de EMDR para que se
produzca un procesamiento adecuado en casos especialmente
complicados. Estos pueden incluir abreacciones y situaciones en las
que el procesamiento se haya estancado.
En EMDR, «abreacción» se define como un estado en el cual el
material estimulado se experimenta con un alto nivel de
perturbación. Dado que la abreacción es una parte natural del
procesamiento y la integración para algunas personas, los clínicos
que usan la terapia EMDR deben sentirse cómodos con el hecho de
que sus pacientes muestren niveles de emoción potencialmente
altos. Para garantizar a los pacientes que es seguro tener estas
experiencias durante una sesión, los clínicos deben seguir una
filosofía de «regla de oro», mientras mantienen a los pacientes con
una atención de doble foco, es decir, la conciencia de estar a salvo
en el momento presente mientras simultáneamente dirigen su
atención al material disfuncional. El clínico debe tomar nota de las
señales no verbales de los pacientes para determinar si han logrado
llegar a las mesetas de información y guiar las siguientes tandas. El
procesamiento debe continuar durante los períodos de disociación,
siempre y cuando se hayan realizado pruebas de detección y se
hayan tomado las precauciones clínicas adecuadas. Sin embargo,
para el trabajo con abreacciones puede ser necesario aplicar
variaciones de la práctica estándar.
Aunque se pueden observar efectos simples del tratamiento con un
mínimo de intrusión clínica en aproximadamente el 50 % de los
casos, se requerirá un apoyo más activo del clínico en el resto.
Cuando en dos tandas sucesivas no se observan efectos
progresivos del tratamiento, los clínicos deben primero cambiar la
dirección, la longitud y la velocidad de las tandas. Si estos intentos
no funcionan, deberían intentar abrir el procesamiento bloqueado
cambiando el foco del paciente. Esto se hace evaluando y
redirigiendo la atención del paciente hacia el material preparatorio o
hacia la diana.
Si el paciente se queda atascado, el clínico le pide que haga
deliberadamente lo que en otros pacientes ocurre de modo
espontáneo. Esta es una lista abierta de posibilidades, ya que los
clínicos pueden usar su creatividad y añadir más estrategias
basadas en las observaciones de sus propios pacientes.
Si al cambiar el foco de atención del paciente a otro aspecto de la
diana o a un recuerdo diferente no se reanuda el procesamiento, el
clínico debe considerar qué factores secundarios pueden estar
causando el bloqueo, tales como recuerdos alimentadores,
creencias bloqueantes o necesidad de mantener beneficios
secundarios. Los clínicos deben centrarse primero en los elementos
tempranos que contribuyen a la actual disfunción, o el
procesamiento puede descarrilarse por los recuerdos alimentadores
(véase el Apéndice A).
Es importante recordar que la terapia EMDR no funciona sin
habilidades clínicas; más bien, encaja con ellas. Los clínicos con
poca experiencia deben asegurarse de recibir supervisión adecuada
y contar con consultores disponibles para ayudarles con la
formulación de casos y estrategias EMDR. Además, deben
combinar el material de este capítulo y del Capítulo 8 como guía
para su próxima práctica con una diana que puntúe 7 u 8 en la
escala SUD. Sin embargo, se debe entender que para ciertos
pacientes es necesaria la versión más proactiva del procesamiento
EMDR (descrita en el Capítulo 10).
CAPÍTULO 8
Fase ocho
Reevaluación y uso del protocolo estándar de
tres vertientes de la terapia EMDR
No erramos porque la verdad sea difícil de ver. Es

visible a simple vista. Erramos porque es más cómodo.
—ALEXSANDR SOLZHENITSYN
La fase de reevaluación es vital para la terapia EMDR. Durante esta,

con la que se debe abrir cada sesión después de la primera, el
clínico evalúa lo bien que se ha resuelto el material que se ha
trabajado previamente y determina si el paciente requiere más
procesamiento. Puede ser necesario volver a focalizar por varias
razones. Primero, los rápidos efectos del tratamiento pueden tener
repercusiones inmediatas a nivel intrapsíquico y de interacción. El
cambio de comportamiento que resulta del alivio del sufrimiento
puede tener consecuencias imprevistas para algunos pacientes
dentro de su sistema familiar o entorno social. Como resultado,
pueden surgir dianas adicionales. Segundo, puede que se hayan
destapado otras dianas, aquellas que permanecían ocultas por la
naturaleza abrumadora de la demanda original. Para ayudar al
paciente a superar los distintos niveles de disfunción, el clínico debe
seguir el protocolo general de tres vertientes de EMDR, hacer diana
en problemas pasados y actuales, y preparar al paciente para lidiar
de forma alternativa y más adaptativa con cualquier problema futuro
que pueda surgir tanto a nivel personal como relacional. En la
práctica clínica general, cada sesión de terapia EMDR debe
conformarse dentro de un plan de tratamiento integral. La fase de
reevaluación es esencial, porque cada ser humano es un individuo
complejo incorporado dentro de un sistema social complejo.
Cualquier efecto profundo del tratamiento puede tener un impacto
significativo en los factores intrapsíquicos y comportamientos
asociados de la persona. Estos, a su vez, tienen un impacto en las
personas con las que interactúa el paciente, lo que requiere prestar
atención a los aspectos de los sistemas interpersonales.
El número de reevaluaciones varía de un paciente a otro. Un
paciente con un trauma individual puede requerir de una a tres
sesiones de reprocesamiento para abordar el evento, los
disparadores actuales y las dificultades previstas para el futuro,
seguidas de una fase de reevaluación de una o dos sesiones de
seguimiento para revisar el resultado del tratamiento y el registro.
Para los sobrevivientes de traumas de eventos múltiples y de larga
duración, una reevaluación integral puede implicar focalizar, volver a
acceder y revisar durante muchos meses. Cada reevaluación
posterior al trabajo de las sesiones guía al clínico por las tres
vertientes del protocolo EMDR estándar. La reevaluación final suele
concluir con un extenso período de seguimiento.
El protocolo estándar de terapia EMDR de tres vertientes se centra
en áreas de disfunción tanto del pasado como del presente, y luego
focaliza en alternativas adaptativas para el futuro. Por ejemplo, un
sobreviviente de abusos físicos en la infancia puede necesitar
primero reprocesar muchos recuerdos tempranos. Después, se ha
de hacer diana en las personas y situaciones de su vida que
actualmente estimulan sentimientos de intimidación y miedo.
Finalmente, también se hace diana en nuevas formas de interactuar
a nivel social y de defenderse a sí mismo. El tratamiento EMDR
puede durar varios meses, al igual que la reevaluación de
seguimiento necesaria para garantizar la integración social del
paciente. En todos los casos, la terapia integral EMDR implica una
evaluación completa de todo el cuadro clínico, que incluye el
funcionamiento personal, relacional y social.
Como se señaló anteriormente, incluso cuando se trabaja con
trauma de acontecimiento único, un tratamiento EMDR responsable
incluye una recogida de historia y un seguimiento adecuados,
además de las sesiones de reprocesamiento. No se ha de tratar a
los pacientes en una sola sesión, porque el material reprocesado
causa nuevas interacciones internas y externas. La fase de
reevaluación requiere que el clínico preste especial atención a lo
bien que se ha integrado la información procesada dentro del
paciente y a lo bien que se ha integrado el paciente dentro de un
sistema social saludable. El clínico selecciona las dianas posteriores
en función de estos hallazgos.
Este capítulo explora el protocolo estándar de tres vertientes de la
terapia EMDR y las reevaluaciones que guían el tratamiento clínico
para la mayoría de las víctimas de trauma. También proporciona el
marco básico para el tratamiento de pacientes con una gran
variedad de demandas (véanse también los Capítulos 9 y 11) y
define la secuencia de dianas a reprocesar y evaluar. Esta fase
debe implementarse por completo antes de concluir la terapia. Los
pacientes con demandas más extensas se tratan con protocolos
adicionales, de los que hablamos en el Capítulo 9.
FASE OCHO: REEVALUACIÓN
El término «reevaluación» refleja la necesidad de la atención clínica
precisa y el seguimiento que enmarcan cualquier sesión de terapia
EMDR en la que se focaliza el material perturbador. El clínico integra
activamente las sesiones de focalización dentro de un plan de
tratamiento general. Independientemente de lo simple o lo
complicado que sea el caso, se debe prestar una adecuada atención
clínica a cuatro factores, que se abordan en las siguientes
preguntas:
1. ¿Se ha resuelto la diana original?

2. ¿Se ha activado material asociado que deba abordarse?
3. ¿Se han reprocesado todas las dianas necesarias para
permitir que el paciente se sienta en paz con el pasado,
fortalecido en el presente y capaz de tomar decisiones más
deseables para el futuro?
4. ¿Se ha realizado una asimilación adecuada dentro de un
sistema social sano?
En las siguientes páginas se comentarán estos cuatro factores, los

cuales se reflejan en el protocolo estándar de tres vertientes de la
terapia EMDR. Primero presento una descripción general del
protocolo, y luego una definición detallada de los diversos aspectos
del tratamiento. Además de esto, sin embargo, un prerrequisito para
el procesamiento es que el paciente esté suficientemente
preparado. Como se señaló en el Capítulo 2, no se debe intentar
procesar el trauma hasta que se logre suficiente estabilización
(véase también el Capítulo 11).
EL PROTOCOLO ESTÁNDAR DE TRES
VERTIENTES DE LA TERAPIA EMDR
El éxito de la terapia EMDR requiere del uso cuidadoso de las tres
vertientes del protocolo estándar de EMDR. Estas tres etapas
implican que el clínico evalúe las dianas adecuadas y las
necesidades en relación con el pasado, el presente y el futuro del
paciente y que proceda cuando el paciente esté debidamente
preparado. Independientemente de cómo se ordene el material de la
infancia para trabajarlo, se deben completar las tres vertientes del
protocolo. Una vez procesados los acontecimientos pasados
relacionados con un área particular de disfunción, se aborda cada
disparador y situación perturbadora asociada del presente mediante
el procesamiento y la incorporación de una plantilla positiva para el
futuro. Por ejemplo, algunos traumas pueden estar contribuyendo a
dificultades en el trabajo, mientras que otros están relacionados con
problemas con la intimidad. Este capítulo se centra en el tratamiento
de víctimas de trauma. El uso del protocolo de tres vertientes, que
emplea un enfoque centrado en los síntomas aplicable a todos los
pacientes, también debe integrarse en este tratamiento y se analiza
en el Capítulo 9.
Cómo trabajar con el pasado

La primera vertiente del protocolo EMDR se centra en la pregunta:
«¿Qué acontecimientos tempranos han sentado las bases para la
disfunción existente?». En la fase uno, el clínico recoge la historia
del paciente y define el problema patológico. El tratamiento (de la
fase dos a la siete) prepara o estabiliza al paciente, y hace diana y
reprocesa los recuerdos de los sucesos adversos de la vida que,
dentro del marco de trabajo del PAI, se consideran la causa de los
síntomas del paciente. En una víctima de trauma único, la causa
será evidente por sí misma. Para los pacientes debilitados con
TEPT complejo, véase el Capítulo 11. En el caso de una víctima de
trauma múltiple con suficiente regulación afectiva, el clínico debe
determinar durante las sesiones de recogida de historia los diez
recuerdos más perturbadores. A menudo son de la infancia, por lo
que se recomienda encarecidamente aplicar el Cuestionario de
Experiencias Adversas de la Infancia (véase el Apéndice A) como
parte del proceso de evaluación. Las respuestas pueden ser
utilizadas para desarrollar dianas específicas. Los recuerdos más
perturbadores pueden tener temáticas y contenidos similares o
diferentes, e involucrar a los mismos perpetradores o a otros
distintos. En cualquier caso, se ha de identificar cada uno de ellos,
evaluar el nivel de SUD, organizarlos, si corresponde, en grupos con
temáticas similares, y evaluarlos para que sean procesados en
función de la demanda del paciente. En general, los recuerdos que
están contribuyendo a la disfunción más pronunciada del paciente
deberían trabajarse primero. Estos normalmente se revelan
mediante el uso de la técnica de flotar hacia atrás. Si todos son
básicamente similares, por lo general se ha de hacer diana primero
en los recuerdos que sean más perturbadores para el paciente. Con
frecuencia se revelan como nodos importantes con asociaciones a
varias áreas de disfunción pertinentes. Abordar cronológicamente la
focalización de estos acontecimientos también puede favorecer el
procesamiento y puede ser más eficiente, ya que disminuye la
posibilidad de que se bloquee el procesamiento de la disfunción
diana por un recuerdo alimentador. Sin embargo, antes de proceder
de esta manera, hemos de determinar si el paciente estaría mejor
atendido si comenzamos con un acontecimiento menos perturbador.
En algunos pacientes, si procesan primero un recuerdo de la
infancia con un nivel SUD aproximadamente de 5, esto les puede
proporcionar una necesaria sensación de logro y dominio de sí
mismos. Sin embargo, es importante haber preparado al paciente de
manera apropiada y monitorizar cuidadosamente las asociaciones,
ya que pueden pasar a algo más perturbador. A través de estas,
también puede surgir la necesidad de hacer diana específicamente
en recuerdos adicionales que se hayan revelado recientemente. Una
vez que el paciente ha completado con éxito la diana inicial y se
siente cómodo con el proceso, se puede seguir focalizando en los
más molestos. También puede ser útil usar un enfoque de
colaboración preguntándole al paciente si prefiere comenzar con el
recuerdo más antiguo o con el más perturbador. Es posible que, a
medida que se reprocesen los recuerdos con mayor nivel de
perturbación, los efectos del tratamiento se vayan generalizando y
los otros recuerdos se vuelvan menos problemáticos. Incluso
aunque este fuera el caso, no obstante, se deberían trabajar los
otros recuerdos para eliminar cualquier disfunción remanente.
Independientemente del orden de las dianas, todos los recuerdos
disfuncionales se han de procesar y reevaluar adecuadamente, tal y
como se describe más adelante.
Además, los otros recuerdos perturbadores identificados durante
toda la recogida de la historia deben dividirse en grupos o clusters
de acontecimientos similares. Se debe identificar y reprocesar un
acontecimiento representativo de cada cluster. Esto normalmente
permite que el efecto de generalización reduzca la perturbación de
todos los recuerdos asociados. Agrupar acontecimientos por
similitud (como se describe en el Capítulo 3) puede ayudar a
aprovechar el tiempo. También permite, tanto al paciente como al
clínico, determinar patrones de respuesta y cogniciones negativas
que puedan tener un efecto perjudicial continuo en la actualidad.
Cuando se reprocesa un cluster, se han de evaluar los disparadores
asociados para focalizarse en ellos inmediatamente e incorporar las
plantillas de futuro (véase a continuación). Cuando sea posible, se
han de valorar y procesar todas las experiencias de vida adversas
que sean significativas, y así obtener los efectos más completos en
todo el cuadro clínico.
A medida que avanza el tratamiento, puede que salgan a la
superficie otros sucesos que no se hayan identificado previamente y
que deban ser convertidos en dianas. Una regla general clínica es
que todo el material asociativo negativo relacionado con una diana
traumática específica debe procesarse antes de pasar a otra. La
fase de reevaluación con la que comienza cada sesión de EMDR
determina la diana apropiada.
El objetivo de la primera vertiente del protocolo de la terapia EMDR
es reprocesar los residuos disfuncionales del pasado, para que el
paciente pueda ser libre para vivir el presente. Cualquier miedo o
conducta inapropiada se considera un producto del pasado que
debe ser convertido en diana. El clínico ha de evaluar los resultados
de cada diana y recircular el material ya tratado para asegurarse de
que se haya reprocesado toda la disfunción y de que se mantengan
los efectos del tratamiento.
Resultados de una diana única

El clínico debe reevaluar el correcto reprocesamiento de cualquier
recuerdo, tanto al comienzo de la sesión siguiente en la que tuvo
lugar el reprocesamiento, como una vez más, más adelante en la
terapia. Si se va a continuar el procesamiento incompleto de la
sesión anterior, se le pide al paciente que traiga el recuerdo a la
mente, identifique la peor parte, el nivel de SUD, las emociones y la
localización de las sensaciones corporales. Las cogniciones
negativas y positivas no son necesarias, ya que se obtuvieron
previamente.
El recuerdo se vuelve a usar como diana, y la estimulación bilateral
se centra inicialmente en la imagen y las sensaciones. Una vez que
se han implementado los procedimientos completos de
procesamiento EMDR, incluidos la instalación y el examen corporal,
el clínico puede concluir que el recuerdo diana ha alcanzado una
resolución adaptativa. Por tanto, en la siguiente sesión, debe pedirle
al paciente que vuelva a acceder al recuerdo para ver cómo es de
perturbador. En función de los resultados, el clínico escogerá una de
las siguientes opciones: continuar reprocesando esa diana, pasar a
otra, comenzar otra vertiente del protocolo o comenzar el período
final de seguimiento, necesario para concluir la terapia EMDR.
Después de indicar al paciente que piense en el acontecimiento
previamente identificado, el clínico debe pedirle que juzgue una vez
más la calidad del recuerdo que le llega y el nivel de perturbación
que evoca (usando la escala SUD). Dado que se le pide al paciente
que recupere el recuerdo como un todo, un reprocesamiento
correcto suele dar como resultado la aparición de una imagen
indicativa de una resolución. Si en esta imagen todavía destacan
elementos perturbadores o está vívidamente centrada en el
momento más horrible del acontecimiento adverso, es necesario
hacer más reprocesamiento. Además, si la puntuación SUD indica
un nivel de perturbación emocional que no es apropiado para las
circunstancias, se ha de volver a hacer diana en el recuerdo. Puede
que surjan varias emociones nuevas que exijan atención clínica.
También es útil establecer el nivel de VOC de la cognición positiva
para determinar si el paciente tiene alguna duda no resuelta al
respecto. Además, el clínico puede pedirle que piense en el
acontecimiento y exprese cualquier pensamiento que surja al
respecto. Esto puede indicar si es necesario abordar distorsiones
cognitivas adicionales. La aparición de una amplia variedad de
perspectivas nuevas podría resultar problemático y requerir más
atención.
En general, volver al recuerdo diana después de un período de
desconexión es una manera adecuada de probar los efectos del
tratamiento. Por lo tanto, si hay tiempo durante la sesión de
reprocesamiento inicial, se le debe pedir al paciente que vuelva a
focalizar en el recuerdo inmediatamente después de la
recapitulación final (como se describe en el Capítulo 6). Esta
recapitulación no solo es una parte esencial del cuidado del
paciente, sino que también le ayuda a desconectar del material
perturbador. Pedirle que vuelva a acceder al recuerdo permite
estimular de nuevo la red neuronal para determinar cómo se está
almacenando ahora el material. Dado que esto puede indicar la
necesidad de más reprocesamiento, el clínico debe intentar volver a
acceder al recuerdo solo si hay tiempo suficiente en la sesión para
resolver lo que pueda surgir.
Independientemente del resultado, el recuerdo también debe ser
reevaluado en la siguiente sesión para determinar si tiene otros
elementos que necesitan resolución. Se requiere una cierta cantidad
de tiempo real para verificar la integración completa de la
información procesada por el paciente. También es vital volver a
focalizar en el recuerdo si el paciente estaba tomando
medicamentos en el momento en que se procesó inicialmente. Las
observaciones clínicas han indicado que puede existir una
necesidad de volver a procesar el recuerdo para lidiar con cualquier
información que aún se mantenga en forma dependiente del estado.
Por ejemplo, puede haber aspectos del recuerdo de una paciente
que solo surjan cuando se siente ansiosa. Si esta paciente procesó
por primera vez el recuerdo mientras estaba tomando ansiolíticos,
puede ser necesario volver a procesar el mismo recuerdo más tarde,
cuando ya no esté tomando la medicación. Los medicamentos son
un factor que influye en el estado fisiológico y emocional percibido
del paciente en el momento en que se procesó inicialmente el
problema. Se presume entonces que, en ausencia de ansiolíticos, la
paciente podrá informar de la ansiedad que aún existe en torno a
una diana.
Otra medida útil de los resultados clínicos es la Escala de Impacto
del Evento revisada (Weiss y Marmar, 1997; véase también EMDR
Research Foundation Toolkit, 2015). Si bien esta medida fue
diseñada con fines de investigación, es muy útil en la práctica
clínica. A la víctima de un trauma de evento único se le puede pedir
que rellene el cuestionario durante la sesión de recogida de historia.
Esto ayuda a establecer una buena base de referencia de las
respuestas del paciente con respecto a síntomas de intrusión o
evitación. La semana posterior a la sesión de focalización, el
paciente debe rellenar de nuevo el cuestionario. La nueva
puntuación puede indicar el grado de resolución o señalarnos otro
material asociado que se ha de resolver.
Por ejemplo, una paciente que había sido acosada sexualmente por
su abuelo sufría pensamientos intrusivos y pesadillas sobre el
hecho. La escala de impacto del evento reveló una puntuación alta
en todos los síntomas de intrusión y evitación. Se hizo diana en los
recuerdos de su abuelo durante dos sesiones de reprocesamiento
EMDR; la paciente dijo sentir una sensación de paz y perdonó a su
abuelo por su «ignorancia». Sin embargo, la siguiente sesión reveló
que puntuaba con un nivel moderado el elemento relacionado con
pensamientos intrusivos de la escala de impacto del evento, aunque
el resto de los ítems resultaron con un nivel bajo o cero. Cuando se
le preguntó, la paciente reveló que había estado pensando en su
abuela, quien no creyó que el abuelo la había acosado. Se hizo
diana posteriormente en su recuerdo de la incredulidad de su
abuela, y el problema se resolvió.
Cómo recircular por múltiples dianas

Después de que se hayan reprocesado las dianas identificadas
inicialmente y los recuerdos asociados que hayan surgido, el clínico
debe volver a pasar por el material para asegurarse de que se han
mantenido los efectos del tratamiento. Es necesario reevaluar cada
cluster de acontecimientos relacionados con un patrón disfuncional
en el presente, descrito en detalle a continuación, antes de pasar a
la segunda vertiente del protocolo.
También es útil repetir la reevaluación de los recuerdos
fundamentales en algún momento antes de finalizar la terapia.
Tengamos en cuenta que la información continuará procesándose
entre sesiones y que se podrían revelar nuevas vías de percepción
o emociones que deban tratarse. Sin embargo, en el transcurso de
una terapia, es posible que algún material no relacionado con las
dianas anteriores pueda parecer más perturbador, y se podrían
haber pasado por alto estas nuevas vías que se han abierto de la
diana original. Volver a hacer diana en dicho material puede
determinar si ha quedado incompleto algún procesamiento o
exploración que sean necesarios, y es un modo de garantizar un
tratamiento clínico exhaustivo.
Después de que las demandas parezcan haberse resuelto y antes
de que finalice la terapia, el clínico debe solicitar al paciente que
vuelva a acceder a algunas dianas. El propósito es pasar de nuevo
por el material anterior y por los problemas actuales que el paciente
vino a resolver en la terapia, con el fin de identificar y reprocesar
cualquier material perturbador que pueda quedar. Esto ayudará a
evitar que el paciente descubra material perturbador por su cuenta
más tarde. Aunque el paciente puede haber alcanzado todos los
objetivos clínicos identificados durante la sesión inicial de recogida
de historia, volver a focalizar ayudará a garantizar que se
mantengan los efectos del tratamiento.
Específicamente, el clínico debe reevaluar el trabajo anterior con el
paciente y acceder a los tipos de recuerdos que se analizan en los
párrafos siguientes, evaluarlos y reprocesarlos adecuadamente (si
es necesario). En todos los casos, se debe evaluar la reactividad del
cuerpo del paciente al recuerdo. Es un indicador importante de
posible disfunción residual.
ACONTECIMIENTOS PRINCIPALES
Los «acontecimientos principales» son aquellos que tienen mayor
importancia para el paciente o que se han identificado como
representativos de ciertas áreas cruciales de disfunción. El clínico
debería volver a focalizarlos para evaluar la magnitud y la
constancia de los efectos del tratamiento y para determinar si otros
aspectos importantes del recuerdo parecen no estar resueltos.
ACONTECIMIENTOS DEL PASADO

El clínico debe pedir al paciente que mantenga en mente las
cogniciones negativas más importantes y determine si hay algún
otro recuerdo que siga siendo perturbador. Cualquier recuerdo que
surja debe ser examinado en busca de diferencias significativas en
cuanto a contenido o contexto con respecto a los recuerdos ya
tratados; diferencias que pudieran darle un nuevo significado a la
cognición negativa. Por ejemplo, la paciente puede haber
comenzado con la cognición negativa «Soy diferente», que se
reprocesó por incidentes que implican incomodidad a nivel social.
Sin embargo, puede que tenga un recuerdo de sí misma actuando
de manera insensible que todavía sea perturbador y le dé a la
cognición un significado diferente, como «Soy muy mala persona».
Tanto si surgen diferencias en el significado de la cognición como si
no, el recuerdo debería reprocesase adecuadamente siempre y
cuando se ponga de manifiesto la perturbación.
PROGRESIONES
Mientras procesa una diana identificada, el paciente puede revelar
otro recuerdo que llega momentáneamente a la conciencia durante
o entre tandas. Aplicar tandas adicionales puede causar que
aparezca otro recuerdo más o que la diana inicial vuelva a salir a la
superficie. El clínico debe, por supuesto, seguir lo que sale en la
conciencia y reprocesarlo adecuadamente. Por otro lado, debe
tomar nota de cualquier recuerdo que surja que parezca
particularmente relevante para el cuadro clínico. Los recuerdos que
aparecen fugazmente en relación con un tema pueden ser centrales
para otra cognición u otra configuración disfuncional. El clínico
debería usar su criterio profesional para identificar y regresar a estos
recuerdos en un momento adecuado en la terapia.
CLUSTERS
Durante la sesión inicial de recogida de historia, el clínico habrá
desarrollado una serie de clusters agrupando adecuadamente
incidentes similares. Entonces le pedirá al paciente que elija
reprocesar un incidente que sea representativo de un cluster en
particular. Los informes clínicos han verificado que se suele producir
una generalización, lo que provoca un efecto de reprocesamiento en
todo el conjunto de incidentes. El clínico debe comprobar esto
pidiéndole al paciente que explore los incidentes de cada cluster
para identificar cualquier otro recuerdo que no se haya resuelto.
Digamos, por ejemplo, que una víctima de abuso sexual ha
identificado un conjunto de incidentes relacionados con haber sido
violada por su hermano. Aunque la paciente pudo haber sido
agredida muchas veces por su hermano, un cluster conveniente
podría estar formado por las veces en las que fue violada en el
sótano mientras escuchaba lo pasos de otros miembros de la familia
caminando por la casa encima de ella. Al regresar a este grupo de
incidentes para reevaluarlo, la paciente puede descubrir que uno de
ellos permanece sin resolver porque había una humillación adicional
(que el amigo de su hermano estuviese mirando) relacionada con la
violación. En otras palabras, los incidentes que contienen factores
adicionales (o variantes significativas) pueden requerir una
focalización individual para su completa resolución.
PARTICIPANTES
Se han de identificar y focalizar individualmente las personas
importantes en la vida del paciente (p. ej., miembros de la familia,
amigos, profesores) para determinar si quedan recuerdos
perturbadores o problemas con respecto a ellas. Esto es
especialmente importante en el abuso infantil, una situación en la
que se ha de hacer diana en todos los miembros de la familia para
identificar cualquier elemento que contribuya a problemas continuos
de baja autoestima, falta de sensación de autosuficiencia, etc.
Aunque puede que solo un miembro de la familia haya abusado
sexualmente del paciente, el estado de traumatización puede llevar
a una mayor vulnerabilidad ante cualquier mensaje crítico deliberado
o involuntario de los demás. Cuando se escoge un miembro de la
familia individual como diana y el paciente responde con una
cantidad significativa de perturbación, esa persona debe ser la diana
para acceder a los recuerdos clave que se han mantenido
disfuncionalmente almacenados. Concentrarse en la imagen de la
persona, junto con la respuesta física, sin una acción particular, es
una diana aceptable en la última parte —no en la primera— de esta
etapa de la terapia.
Trabajar en el pasado es la primera vertiente del protocolo EMDR
estándar. Cuando una reevaluación de los eventos pasados
relacionados con un área de disfunción indica que se han resuelto lo
suficiente, el clínico debe cambiar el énfasis a los estímulos del
presente. Esta es la segunda vertiente del protocolo estándar.
Cómo trabajar con el presente

La segunda vertiente del protocolo EMDR se centra en la pregunta:
«¿Qué estímulos del presente continúan provocando que surja el
material disfuncional perturbador?». Esta etapa se focaliza en las
personas, condiciones y situaciones actuales que causan
reacciones y comportamientos patológicos o perturbadores. El
comportamiento humano no es aleatorio; los patrones de reacciones
y conductas establecidos en el pasado se disparan con frecuencia
en el presente. Una recogida de historia adecuada define la
disfunción actual y establece un punto de referencia de respuestas
inapropiadas. Sin embargo, las sesiones iniciales de recogida de
historia se deben complementar continuamente con evaluaciones
continuas y observación clínica, ya que el procesamiento de
traumas principales durante la etapa inicial del protocolo suele ser la
única manera de poder ver los problemas subyacentes por
completo. A menudo, resolver los síntomas obvios (p. ej.,
pensamientos intrusivos) que han preocupado al paciente permitirá
al clínico realizar una evaluación más exhaustiva de las condiciones
de vida actuales.
Cuando se hayan procesado los acontecimientos tempranos, el
clínico debe reevaluar las respuestas actuales del paciente y
compararlas con la información obtenida durante la recogida de
historia. El patrón habitual observado en EMDR es que, como
resultado del reprocesamiento de traumas, los miedos y la ansiedad
habrán disminuido considerablemente. Los recuerdos tempranos
asociados no solo serán menos problemáticos, sino que también se
generalizarán a las situaciones actuales. Por ejemplo, una víctima
de abusos sexuales puede descubrir que después de hacer diana
en los recuerdos de agresiones tempranas, ya no le asusta estar
solo por la noche; y una víctima de un accidente de tráfico puede
que descubra que ya no le da miedo conducir. Estos cambios
ocurren automáticamente, es decir, sin hacer diana directamente en
las situaciones actuales.
Es importante verificar las reacciones actuales del paciente. Aunque
algunos estímulos se ven afectados automáticamente, otros tendrán
que ser reprocesados de manera específica. Se ha de hacer diana
individualmente en cualquier condición o interacción actual que
cause perturbación y reprocesarla usando las fases completas de
evaluación, desensibilización, instalación y examen corporal. En la
mayoría de los casos, esto es relativamente fácil, porque la fuente
más temprana de disfunción ya ha sido tratada. Sin embargo, el
clínico debe estar preparado para que aparezcan otros recuerdos
que puedan ser fuentes inesperadas de perturbación, en particular si
se hace diana en reacciones físicas disfuncionales, como una
mandíbula apretada en situaciones sociales actuales. Se ha de
hacer diana directamente en sensaciones aisladas solo si siguen
siendo problemáticas después de haber procesado a fondo los
sucesos recordados de la infancia. Además, si la perturbación sobre
la situación actual no disminuye, puede que el clínico necesite
buscar recuerdos alimentadores. Esto se puede hacer mediante el
uso de las técnicas de flotar hacia atrás o de puente afectivo. Con la
técnica de flotar hacia atrás, se le pide al paciente que mantenga en
mente la situación perturbadora actual e identifique la cognición
negativa que describe sus sentimientos al respecto. Por ejemplo, al
recordar un problema reciente en el trabajo, la paciente identifica la
cognición negativa «Soy inadecuada». Luego se le dice: «Observa
la imagen que te viene a la mente, los pensamientos negativos
que estás teniendo sobre ti junto con cualquier emoción y
sensación, y deja que tu mente flote hacia atrás hasta un
momento pasado de tu vida en el que te pudieras haber sentido
de esta manera y simplemente nota lo que te viene a la mente».
Si a la paciente le cuesta expresar pensamientos o sentimientos
negativos, o el primer recuerdo que se puede identificar es uno de
su adolescencia o posterior, puede ser útil buscar utilizando el
puente afectivo. El clínico indica a la paciente: «Mantén la
experiencia en mente, nota las emociones que estás teniendo
ahora y nota lo que sientes en el cuerpo. Ahora deja que tu
mente vaya a un momento pasado en el que te pudieras haber
sentido de esta manera antes y simplemente nota lo que te
viene a la mente». En cualquier caso, el recuerdo se usa como
diana para el procesamiento hasta su resolución (véase también el
Apéndice A).
Es importante verificar los efectos del tratamiento volviendo a
repasar cualquier situación actual en la que se haya hecho diana. El
clínico debe pedirle a la paciente que vuelva a acceder a cualquier
estímulo del presente que haya sido previamente identificado como
perturbador, y luego hacer una reevaluación apropiada. También
debería pedirle a la paciente que explore su entorno familiar, social y
laboral actual para detectar cualquier perturbación indebida. El
clínico debe educar al paciente respecto a cualquier tema que sea
necesario (p. ej., sobre asertividad), y luego hacer que este
reprocese los estímulos. Sondear situaciones de la vida real, y luego
hacer diana en las sensaciones acompañantes, puede permitir una
evaluación de la adecuación ecológica o de la disfunción
subyacente. Después de procesar cada disparador actual, se debe
incorporar una plantilla positiva de acciones apropiadas para el
futuro (como se describe más adelante en este capítulo).
Cómo usar el registro para informar de

problemas sistémicos
Es importante que los pacientes mantengan un registro después de
cada sesión de EMDR para que el clínico pueda determinar en qué
más se ha de focalizar (véase el Apéndice A). Pedirle a un paciente
que vuelva a acceder a una diana en particular permite establecer si
el paciente ha integrado el material correctamente. El registro
permite al clínico ver cómo se ha integrado el nuevo patrón de
reacción del paciente con su entorno actual. Esta reevaluación
brinda al clínico la oportunidad de analizar la calidad de las
respuestas internas y conductuales del paciente dentro de su
sistema social. Si, por alguna razón, el paciente no ha mantenido un
registro, el clínico debe preguntar sobre cualquier cambio en los
síntomas, patrones de conducta o reacción, nuevos
comportamientos, «sorpresas», comentarios de las personas a su
alrededor, sueños y cualquier cosa que esté fuera de lo habitual.
Dado que los seres humanos no son máquinas, no se debe esperar
que los pacientes que han realizado con éxito una terapia EMDR
ahora sean totalmente indiferentes a los hechos traumáticos que
dieron lugar a su disfunción o a las circunstancias desagradables
actuales. Ciertos niveles de emociones perturbadoras pueden verse
como respuestas apropiadas a las situaciones del presente.
Recordemos que el procesamiento EMDR no eliminará ninguna
perturbación experimentada por el paciente que sea adecuada o
que sirva como incentivo de acciones convenientes. Por ejemplo, un
paciente puede estar viviendo o trabajando en una situación que se
consideraría desagradable, injusta o desigual bajo cualquier
estándar de realidad consensuada. Cuando el registro del paciente
indica un alto nivel de perturbación, el clínico debe evaluar toda la
situación para juzgar si la respuesta del paciente es apropiada.
Incluso si la situación del paciente es insostenible, el clínico debe
ayudarle a determinar la acción más conveniente que puede tomar
dentro del sistema y debe asegurarse de que pueda hacerlo sin la
sensación de autodenigración y de falta de valía que pudo haber
sentido durante experiencias previas de victimización. Por lo tanto,
los informes del registro son vitales para evaluar las respuestas
actuales del paciente ante la situación real.
El clínico debe explorar la realidad consensuada de la situación del
paciente, junto con cualquier conflicto del mundo real, para
determinar cómo deben abordarse las respuestas actuales del
paciente. Pueden tratarse mediante reprocesamiento, educación,
terapia familiar o técnicas de autocontrol para ayudarle a aceptar los
hechos inmutables, y a veces injustos, de la vida cotidiana. De
hecho, un aspecto importante de la salud mental es la capacidad de
dejar de centrarse en la «injusticia» de algo y aceptar el simple
hecho de que «es así». Para cada situación previamente
perturbadora, después del procesamiento y de la necesaria
educación o modelado, se debe incorporar una plantilla positiva de
acciones apropiadas para el futuro (descrita más adelante). El
registro proporciona información importante para evaluar las
necesidades del paciente.
La condición actual del paciente se puede explorar de forma más
completa si usa el registro para informar sobre cualquier
perturbación. Es necesario que los informes del registro sean
precisos para que el tratamiento EMDR sea exhaustivo, ya que
también pueden revelar patrones de respuestas que deben
abordarse mediante la identificación de otros recuerdos
disfuncionales centrales, antes de hacer diana directamente en la
situación perturbadora actual. En este punto de la terapia, si los
recuerdos anteriores relacionados no son discernibles o
perturbadores, se hace diana directamente en la situación actual y
las sensaciones físicas.
En ocasiones, el clínico observará que las perturbaciones anotadas
en el registro revelan cogniciones negativas problemáticas. Sin
embargo, al paciente ocasionalmente estas cogniciones negativas le
pueden parecer justificadas por sus experiencias vitales previas. En
estos casos, el clínico debe estar en sintonía con la necesidad de
investigar a nivel cognitivo y ofrecer una educación adecuada. El
clínico, con sensibilidad, deberá explorar con el paciente la
posibilidad de que aunque las creencias disfuncionales fueran
apropiadas previamente, puede que la sociedad haya cambiado y
ahora sean obsoletas. Dado que el paciente ha estado encerrado en
las experiencias de vida y los mensajes de su pasado, ha habido
pocas oportunidades para que su conciencia social evolucione.
Este escenario puede aplicarse especialmente a problemas de
relaciones e identidad de género. Por ejemplo, puede que una
paciente mujer necesite aprender que tener una posición de poder
en los negocios es compatible con la feminidad, y puede que un
paciente hombre necesite aprender que experimentar emociones y
cuidar de los niños no son amenazas a su masculinidad. Esto
también se aplica a una variedad de cuestiones que pueden surgir
para las personas que no se ajustan al paradigma cisgénero
dominante. Además, es posible que sea necesario abordar
problemas sistémicos, de modo que el paciente pueda hacer frente
a cualquier tipo de presión social proveniente de viejas relaciones
disfuncionales.
A menudo, el clínico puede necesitar explicarle a la paciente los
principios básicos de la dinámica de sistemas, mostrándole que
puede que las personas que la rodean no acojan adecuadamente su
nuevo sentido de autosuficiencia o sus nuevas actitudes. Por
ejemplo, la paciente descubrirá que no todo el mundo es
emocionalmente estable, responsable, compasivo, tolerante, justo o
digno de confianza. Puede que necesite aprender que, como adulta,
tiene opciones en cuanto a relaciones y trabajo que antes no
estaban disponibles para ella, las cuales incluyen la de simplemente
retirarse de una situación desagradable e inmutable. El clínico debe
realizar una adecuada evaluación para determinar si el paciente
necesita realizar un trabajo específico con conductas nuevas para
poder tomar esas decisiones.
Cómo trabajar con el futuro

Una vez que se han identificado y reprocesado los hechos
disfuncionales del pasado que están contribuyendo, y que se ha
focalizado y procesado la perturbación actual, el clínico debe
centrarse en la capacidad del paciente de escoger nuevas opciones
en el futuro. Esto se hace identificando y procesando los miedos
anticipatorios, así como también trabajando con una «plantilla de
futuro» positiva que incorpora comportamientos apropiados para el
futuro. Esta tercera vertiente del protocolo de la terapia EMDR
incluye una educación, modelado e imaginación adecuados junto
con la focalización EMDR para permitir que el paciente responda de
manera diferente en el futuro. El clínico debe ayudarle a asimilar
nueva información y brindarle experiencias para que pueda
asegurarse éxitos futuros. La tercera vertiente del protocolo
estándar de EMDR es un aspecto vital del tratamiento.
Personas significativas
Cuando el paciente ha reprocesado recuerdos sobre una persona
importante, el clínico debe pedirle que imagine que se encuentra
con esa persona en el futuro. Debe evaluarse la reacción del
paciente para determinar si se necesita procesamiento adicional.
Por ejemplo, a una paciente que ha procesado los recuerdos de
abusos sexuales a manos de un hermano se le debe pedir que
imagine verlo en una reunión familiar en el futuro. Esto es
especialmente importante si es probable que se produzca un
encuentro en el futuro. Si la paciente describe sentir miedo, se debe
explorar la realidad consensuada de la situación. Por ejemplo, si el
hermano es violento o podría intentar agredirla verbal o físicamente,
es posible que las reacciones de la paciente sean apropiadas. Sin
embargo, si la paciente señala que el hermano es una persona
pasiva o está arrepentido, hay buenas razones para suponer que el
miedo de la paciente es el resultado de material no resuelto, en el
que se habría que focalizar. Si el miedo es inapropiado, el clínico
debe reevaluar los clusters de acontecimientos que involucran al
hermano en busca de cualquier problema no resuelto. Se ha de
acceder a cualquier recuerdo disfuncional que quede y reprocesarlo.
Es posible que haya que explorar y hacer diana de forma adecuada
en otros miedos que la paciente tenga relacionados con ser asertiva
o establecer límites en general. Tanto si los temores están
justificados como si no, el clínico debe analizar con la paciente las
conductas adaptativas convenientes y ayudarla a asimilar la
información mediante el uso de una plantilla de futuro (como se
describe más adelante en este capítulo).
Situaciones significativas
Como se señaló anteriormente, es importante que el paciente se
imagine en situaciones significativas en el futuro para determinar si
tiene otras áreas de perturbación que no se hayan detectado. El
miedo anticipatorio inapropiado o la perturbación física
generalmente se deben a recuerdos disfuncionales más tempranos
no resueltos. Puede ser útil hacer que el paciente imagine una cinta
de vídeo de cómo habrán evolucionado las situaciones de su vida
actual dentro de uno o más años. Se puede evaluar cualquier
perturbación para determinar las intervenciones clínicas adecuadas,
incluida la educación sobre estrategias interpersonales, el modelado
de conductas apropiadas o el reprocesamiento de recuerdos
disfuncionales. Como ya se ha mencionado, también es útil pedirles
a los pacientes que imaginen situaciones específicas o encuentros
con personas importantes que han sido perturbadoras en el pasado.
Esto puede permitirle al clínico identificar y abordar áreas
problemáticas.
Cómo incorporar una plantilla de futuro

La evolución de una autoimagen sana depende de la interacción
entre las respuestas intrapsíquicas y el refuerzo externo. Por tanto,
el clínico debe controlar ambos factores para ver si es necesario
aplicar intervenciones terapéuticas específicas. Esto incluye hacer
diana en respuestas inapropiadas para su posterior tratamiento o
abordar específicamente problemas sistémicos.
El concepto de una integración adecuada es inherente a cada
aspecto del tratamiento EMDR. Durante cada sesión, el clínico debe
tratar de identificar la cognición positiva que, cuando se instale, no
solo sirva para cambiar la perspectiva del paciente sobre los hechos
del pasado, sino que también lo empodere más en situaciones
actuales y en las posibles del futuro. Una vez instalada, la cognición
positiva parece generalizarse a los recuerdos asociados y orientar
positivamente los procesos cognitivos con respecto a las
consiguientes asociaciones. Parece que las creencias de un
paciente sobre su valía personal, su eficacia y su relación con los
demás son verbalizaciones de su sentido de identidad personal. Por
tanto, esperamos ver el material de la diana que ha sido
adecuadamente procesado integrado dentro de un esquema positivo
general y un sentido del yo que abarque el pasado, el presente y el
futuro.
Si bien la fase de instalación forma parte del procesamiento EMDR,
el protocolo de tratamiento EMDR general exige focalizar
específicamente en (1) recuerdos tempranos que han sentado las
bases de la disfunción actual, (2) estímulos presentes que activan el
material disfuncional, y (3) una plantilla positiva para guiar acciones
apropiadas en el futuro. Aunque el procesamiento EMDR que se
concentra en las respuestas del paciente a los estímulos actuales
incluye la instalación de una cognición positiva que permita una
perspectiva diferente, el tratamiento no está completo hasta que
haya una incorporación específica de un patrón de respuesta
conductual alternativo. Tales patrones representan lo que llamamos
una «plantilla de futuro».
En efecto, la incorporación de una plantilla positiva de acciones
apropiadas para el futuro es una ampliación de la fase de
instalación. El clínico y el paciente exploran cómo le gustaría al
paciente percibir, sentir, actuar y creer a partir de ahora. Es
importante que el clínico monitorice las proyecciones del paciente
para el futuro, ya que pueden incluir metas inadecuadas o miedo al
fracaso por falta de experiencia o por un modelado temprano
deficiente. Por ejemplo, incluso después de que se hayan
reprocesado todos los recuerdos de una víctima de abusos
sexuales, no estará necesariamente lista para comenzar a buscar
pareja. Es posible que el clínico deba proporcionar educación sobre
asertividad, costumbres sociales, seguridad sexual, etc., antes de
que se pueda dar por finalizada esta vertiente del protocolo. El
clínico debe abordar (ya sea en la sesión de terapia o derivándola a
un grupo de autoayuda) los déficits en las experiencias tempranas
de la vida de la paciente y la información que debería haberse
integrado durante cada etapa del desarrollo. Es más, mediante los
informes del registro, el clínico debe reevaluar que la paciente haya
integrado con éxito cualquier efecto del tratamiento.
Las víctimas de violencia o abusos suelen ser incapaces de
aprender de interacciones sociales apropiadas a causa de los
sentimientos de baja autoestima, el miedo y el aislamiento que
fueron parte de su educación temprana. Además, es probable que
falten muchas de sus habilidades sociales debido a una crianza
inadecuada y a la carencia de buenos modelos. El trabajo del clínico
consistirá entonces en ayudar a dichos pacientes a aprender
aspectos de las interacciones sociales y familiares que no se
adquirieron en la infancia. Esta es una fase importante del
tratamiento, porque ayuda al paciente a integrarse activamente
dentro del tejido social.
La incorporación de una plantilla de futuro es un aspecto de la
terapia EMDR que incluye un trabajo de visualización similar al
realizado por algunos atletas olímpicos durante los entrenamientos
(véase Foster y Lendl, 1995, 1996). Imaginar resultados positivos
parece ayudar al proceso de aprendizaje. En el caso de una víctima
de acoso sexual, el terapeuta puede repasar habilidades de
asertividad y de relación, y luego pedirle a la paciente que las
pruebe en un roleplay y en su imaginación. Básicamente, una vez
que la paciente ha recibido la formación adecuada, se le pide que
imagine las mejores respuestas conductuales, junto con una
cognición positiva que las fomente. Luego, el clínico la guía en
sucesivas tandas de estimulación para ayudarla a asimilar la
información e incorporarla en una plantilla positiva de acciones para
el futuro.
Inicialmente, para una víctima de acoso sexual u otro tipo de abuso,
simplemente pensar en que alguien la tome de la mano puede ser
perturbador. En este caso, se la debe ayudar a imaginar toda la
secuencia de conocer a una persona, salir con ella e ir avanzando
por experiencias sexuales que van evolucionando. El clínico debe
pedirle que imagine una situación determinada y ayudarla a
procesar la perturbación resultante. Luego, se le pide que visualice
de nuevo las imágenes, mientras tiene sensaciones positivas. Esto
se refuerza con tandas adicionales. La incorporación de estas
plantillas positivas para el futuro permite a la paciente lograr cierta
sensación de comodidad y experiencia con nuevas situaciones en la
seguridad de la consulta. Después de haber focalizado en toda la
secuencia imaginaria de salir con alguien, desde el primer encuentro
hasta una experiencia sexual, se le debe alentar a comenzar a
explorar a nivel social. Una vez que ha hecho esto, hay mayor
probabilidad de que se den experiencias positivas reales, porque
estas plantillas positivas internalizadas se activarán mediante
señales externas en el futuro en el mundo real. Obviamente, el
clínico necesitará la valoración de la paciente de estas experiencias
del mundo real para determinar si necesita ayuda adicional.
Se ha de hacer el mismo tipo de secuencia con una víctima de
abusos que decide buscar un empleo mejor. En primer lugar, el
clínico o un orientador laboral debe formarle en la búsqueda de
empleo. Luego, se deben incorporar una serie de plantillas de futuro
que incluyan los pasos necesarios que habrá de dar y los
encuentros personales que probablemente tenga cuando busque
trabajo. Por supuesto, el paciente debe continuar manteniendo un
registro para identificar y poder reprocesar cualquier dificultad con la
que se encuentre en situaciones de la vida real. Una vez más,
procesar encuentros imaginarios para incorporar una plantilla
positiva para el futuro normalmente dará como resultado menos
perturbación en el mundo real. Es mucho mejor para el paciente que
las áreas principales de perturbación se identifiquen y se aborden en
consulta, en lugar de que se encuentre por primera vez con ellas
cuando esté solo.
Recordemos que la cognición positiva se instala (durante las
sesiones en las que se trabaja con recuerdos) solo después de que
se haya reprocesado el material disfuncional. Del mismo modo, por
lo general, no se debe intentar incorporar una plantilla positiva de
futuro detallada hasta que se hayan reprocesado correctamente los
recuerdos tempranos que causaron las reacciones disfuncionales y
los estímulos actuales. Dado que las nuevas cogniciones positivas
más adaptativas son posibles una vez que se hayan procesado los
recuerdos, el paciente puede imaginar acciones más adaptativas. El
clínico debe usar el procesamiento EMDR para metabolizar el
material disfuncional que genera la conducta desadaptativa y ayudar
al paciente a imaginar respuestas que mejoren su vida y a formular
mentalmente conductas apropiadas. Entonces, se pueden usar
tandas para integrar las futuras respuestas imaginadas antes de
invitar a los pacientes a actualizarlas en la vida real.
En la secuencia para incorporar la plantilla positiva de futuro se
aplica la estimulación bilateral para procesar cualquier perturbación
que surja mientras el paciente:
1. Imagina una escena en la que actúa con eficiencia en el
futuro. Este foco generalmente infunde una sensación inicial
de bienestar.
2. Pasa una película de principio a fin en la que actúa con
eficiencia en el futuro. Esto suele revelar cualquier
preocupación o bloqueo adicional.
3. Pasa una película de principio a fin en la que actúa con
eficiencia en el futuro frente a determinadas complicaciones.
Esto mejora la capacidad de recuperación o resiliencia y
amplía la capacidad del paciente para responder de manera
adaptativa.
En general, esta tercera y última vertiente del protocolo EMDR

estándar permite al clínico controlar las respuestas de la paciente en
la consulta a fin de ayudarla a superar cualquier resistencia interna o
problemas obvios con los que se pueda encontrar, antes de probar
sus nuevas acciones en el mundo real. Usar tandas con acciones y
conductas imaginarias inicia el procesamiento de un problema que
puede describirse como «¿Qué pasará si me sale bien?». El clínico
debe captar cualquier sensación de miedo o resistencia que el
paciente pueda sentir a medida que se va procesando la plantilla
positiva de futuro. Se puede explorar para ver si incluye expectativas
falsas o distorsiones cognitivas. Una vez que se ha dado una
explicación cognitiva apropiada, se puede reprocesar cualquier
tensión residual.
Específicamente, se les pide a los pacientes que noten cualquier
emoción negativa, creencia negativa, o sensación perturbadora que
aparezca cuando se imagina la plantilla positiva de futuro. Por
ejemplo, una vez que se ha procesado con éxito un disparador y se
ha ofrecido formación adecuada, el clínico le da las siguientes
instrucciones al paciente: «Me gustaría que te imagines lidiando
de modo efectivo con una situación similar en el futuro. Con la
nueva creencia positiva [_______] y una sensación de [_______]
(p. ej., calma, confianza), imagina que entras en esta escena.
Observa cómo manejas la situación y lo que estás pensando,
sintiendo y experimentando en el cuerpo ». Después de la
suficiente pausa, el clínico pregunta: «¿Qué estás notando?».
Si hay bloqueos, ansiedades o miedos, se hace diana en ellos
directamente con tandas. Si surge una creencia negativa, es
aconsejable seguir los siguientes pasos antes de continuar
intentando incorporar la plantilla positiva de futuro: (1) explorar su
significado y si es apropiada; (2) aislar cualquier recuerdo temprano
pertinente que la pueda estar activando; y (3) tratar directamente el
recuerdo representativo aplicable, incluida la instalación de una
cognición positiva apropiada. En muchos casos, sin embargo, una
simple conversación sobre la situación, junto con adecuada
información y modelado, puede ser todo lo que se necesite para
disipar los sentimientos negativos del paciente.
Si no hay bloqueos aparentes y el paciente puede visualizar la
escena futura con confianza y claridad, se le pide que se concentre
en la imagen y la creencia positiva asociada con la escena e
introducimos varias tandas de estimulación bilateral hasta que la
plantilla de futuro esté lo suficientemente reforzada (hasta una
puntuación VOC de 7 o ecológicamente adecuada). Luego, se le
pide al paciente que pase de imaginar esta escena o instantánea a
imaginar una película de principio a fin, junto con la cognición
positiva, en la que afronta la situación con eficacia en el futuro. Al
igual que antes, preguntamos si hay cualquier dificultad y
procesamos según sea necesario. Luego se añade estimulación
bilateral a medida que se pasa de nuevo la película positiva para
reforzar la sensación de confianza y procesar cualquier perturbación
que pueda surgir. Finalmente, se le pide al paciente que pase una
película en la que afronte con eficacia una determinada
complicación. Haremos algunas sugerencias de posibles
complicaciones para ayudarle a prepararse para cuando surjan
problemas en el futuro. Si el paciente se encuentra con algún
bloqueo, se aborda como antes, hasta que pueda pasar la película
de principio a fin con una sensación de confianza y satisfacción. En
cualquier caso, en el paso final el paciente debería experimentar la
asimilación de la plantilla positiva de futuro con una sensación de
bienestar y autosuficiencia (véanse las transcripciones de pacientes
en el Apéndice B.)
Naturalmente, es necesario reevaluar los efectos del tratamiento
mediante los informes del registro y la monitorización de la
conducta.
FINALIZACIÓN DE LA TERAPIA
Seguimiento
El aspecto final de la reevaluación implica decisiones sobre la
finalización de la terapia. La paciente debería ir reduciendo sus
sesiones de terapia mientras continúa llevando su registro para
poder hacer un seguimiento. Después de que los informes de
registro sugieran que no está justificado hacer sesiones semanales,
el clínico puede programar una cita para dos semanas más tarde,
luego un mes y luego tres meses. Durante este tiempo, el registro es
vital para identificar cualquier patrón no revelado previamente que
necesite atención. También ayuda a la paciente a mantenerse más
consciente de sí misma, lo que puede animarla a seguir usando las
grabaciones y técnicas de control de estrés para lograr un
mantenimiento psicológico constante.
Con pacientes con antecedentes de abusos de larga duración, es
especialmente importante hacer un seguimiento exhaustivo, ya que
es probable que las creencias negativas que resultan del abuso
provoquen circunstancias en la vida adulta que refuercen
constantemente las sensaciones de inutilidad e impotencia. Por
ejemplo, es probable que el rendimiento laboral de la paciente sea
mediocre y anticipe fracaso y desaprobación. Se ha de hacer diana
y abordar estos posibles problemas.
Si la paciente ha sido tratada con buenos resultados con terapia
EMDR, los primeros recuerdos de los abusos se habrán
metabolizado lo suficiente como para permitir una cognición del tipo:
«Estoy bien. Mamá y papá realmente tenían un problema. Puedo
tener éxito». Luego se pueden reprocesar los estímulos actuales
para que las reacciones negativas en situaciones sociales y
laborales puedan ser reemplazadas ahora por respuestas
apropiadas que fomenten una nueva sensación de empoderamiento.
Se puede incorporar una plantilla positiva de futuro para diversas
situaciones sociales y así compensar cualquier déficit educativo o de
desarrollo (en asertividad, establecimiento de límites, etc.) debido a
un modelado inadecuado y a tratarse a uno mismo de modo
denigrante por las creencias negativas inherentes al trasfondo de
abuso.
Además de la incorporación de plantillas de futuro positivas y
específicas, pueden ocurrir cambios automáticos en el paciente con
el procesamiento EMDR. Por tanto, una de las consecuencias
esperadas de un reprocesamiento adecuado es un efecto dominó;
es decir, las conductas adaptativas surgen espontáneamente por el
nuevo sentido de identidad que aparece cuando se transforman los
mensajes negativos de los primeros recuerdos del paciente. Por lo
tanto, los clínicos pueden esperar que comience a mejorar el
rendimiento laboral de los pacientes con abusos y que esta mejoría
resulte en éxitos laborales aún mayores.
El clínico debe recordar que cualquier acción nueva de la paciente
se va a encontrar con nuevas respuestas del exterior, que a su vez
estimulan otras redes neuronales en la paciente que también
contienen creencias positivas o negativas. Se espera, por supuesto,
que esta comience a recibir refuerzo positivo por sus nuevas
acciones, pero en el proceso de acogida de cumplidos, promociones
o elogios, la paciente podría experimentar miedo o ansiedad. Esto
puede deberse a la activación de una red neuronal que contenga
una creencia disfuncional, como: «Si tengo demasiado éxito, me van
a abandonar». Una creencia de este estilo puede haberse
incorporado a raíz de observar una situación de la vida real, de un
libro o de una película. Independientemente de su génesis, esta
creencia no se ha examinado previamente, porque la paciente
nunca antes había obtenido suficientes resultados positivos (y los
consiguientes elogios) como para activarla. Sin embargo, las
emociones negativas estimuladas por situaciones que normalmente
causarían satisfacción deben alertar al clínico sobre la necesidad de
procesar.
Es crucial que la paciente entienda la necesidad del clínico de
continuar monitorizando para reevaluar sus reacciones y determinar
si es necesario hacer alguna intervención clínica. Se han de
identificar y procesar los recuerdos que marcan los puntos nodales
de las creencias negativas, y se ha de instalar la cognición positiva
adecuada.
Cómo terminar la terapia

Aunque el registro del paciente puede destacar sentimientos
perturbadores indicativos de disfunción, también puede revelar
alteraciones que sean meramente el resultado de las vicisitudes de
la vida. Cuando en el registro se empieza a señalar la existencia de
una activación o arousal leve y aleatoria como demanda principal, el
paciente debería considerar si la terapia sigue siendo una necesidad
para su curación emocional o simplemente una opción de
crecimiento personal (que puede ser una aventura independiente de
por vida). Con algunos pacientes, es importante hablar de metas y
expectativas apropiadas para el presente.
En muchos casos, el paciente debe aprender las limitaciones
inherentes al ser humano, independientemente de lo bien adaptado
o «realizado» que se encuentre. Por ejemplo, muchas víctimas de
TEPT creen que si gestionasen bien sus síntomas, nunca volverían
a ser infelices. Si bien sería injusto provocar prematuramente un
cortocircuito de sus metas personales, es posible que haya que
advertir a los pacientes que la vida supone una serie de descargas
al sistema nervioso que activan reacciones tanto apropiadas como
inapropiadas, dependiendo de una serie de factores como el
equilibrio químico y hormonal, el nivel de fatiga y la convergencia de
estímulos. En lugar de machacarse cuando aparece la ira, el dolor o
el miedo, les resultaría más útil determinar si la activación es un
impulso apropiado para la acción y, de ser así, dar los pasos
necesarios para abordar la situación perturbadora y cualquier
tensión corporal residual.
A algunos pacientes es necesario explicarles la diferencia entre «no
puedo hacer algo» y «prefiero no hacer algo». Por ejemplo, un
paciente que no había podido volar en avión desde la infancia
reprocesó con éxito sus miedos en unas cuantas sesiones de
procesamiento EMDR. Llegados a ese punto, se volvió a hacer
diana en las situaciones que previamente habrían inducido
reacciones de pánico. Cuando fue el momento de incorporar una
plantilla positiva de futuro, el paciente comentó que le resultaba
difícil distinguir entre lo que sentía y lo que podría sentir
razonablemente una persona normal. Por ejemplo, necesitaba que
le asegurasen que la mayoría de la gente no disfruta sentándose en
el asiento del medio del avión y que su aversión era perfectamente
normal. Aprendió que ni era necesario ni debía esperar que
cambiasen este tipo de preferencias. Lo importante era reconocer
que si tenía que hacerlo, podía sentarse en el asiento del medio.
Cuando las áreas de disfunción han sido reprocesadas y el paciente
está experimentando éxitos y alegrías en el presente, tiene la
formación necesaria para tomar decisiones nuevas en el futuro, y el
registro no revela nuevas áreas problemáticas a medida que se va
reduciendo la frecuencia de la terapia, es hora de terminar el
proceso terapéutico. No obstante, es importante que el paciente
sienta que, en caso de que surja la necesidad, la puerta siempre
está abierta. Se le debe informar de que si surge otra área de
preocupación o si observa patrones de respuestas disfuncionales
que no responden a técnicas de autoayuda, entonces siempre habrá
disponibilidad para hacer más terapia. Para que los beneficios
terapéuticos continúen, es fundamental tener un nivel apropiado de
expectativas.
En un caso, un paciente que había sido tratado con buenos
resultados seis años antes por un caso grave de TEPT causado por
combates volvió a terapia. No había vuelto a sufrir la disfunción
inicial, había empezado un trabajo bueno y lucrativo, y ahora estaba
felizmente casado. Sin embargo, su demanda actual era una serie
de recuerdos de abusos sexuales y una perturbación asociada que
habían surgido recientemente. En su terapia anterior, no había
habido señales de disfunción sexual ni otros indicadores de un
historial de abusos, pero el paciente había visto recientemente a su
madre en una determinada postura corporal en un motel y había
empezado a recordar escenas de abusos sexuales en la infancia en
los que estaban implicados su padre y otra mujer. Las
conversaciones con su hermano parecían confirmar sus sospechas,
que iban acompañadas de más imágenes de abusos sexuales. La
perturbación del paciente se volvió extrema, porque en las escenas
que surgían había mucha sangre y parecían indicar que se había
cometido un asesinato en su presencia. Estas escenas fueron
apropiadamente usadas como diana y reprocesadas en tres
sesiones de EMDR. Durante el reprocesamiento, la imagen se volvió
más clara y parecía que no indicaba que hubiese habido un
asesinato, sino que la mujer estaba menstruando. Aunque sí parecía
que habían ocurrido abusos sexuales, la perturbación se manejó sin
problemas y al paciente se le dio de nuevo el alta después de
recordarle que la puerta del terapeuta siempre estaría abierta.
Este caso ejemplifica varios principios operativos para el clínico:
1. No se debe presuponer que todas las posibles disfunciones

inconscientes se han resuelto en un número determinado de
sesiones de EMDR. Los pacientes pueden llegar a un
estado de salud y equilibrio apropiado para su etapa actual
de vida y de desarrollo personal sin haber desenterrado
todas las posibles fuentes de perturbación. Si bien los
clínicos han indicado que el procesamiento EMDR parece
liberar material disociado con más frecuencia que otras
modalidades, una focalización adecuada de toda la
perturbación, necesaria para remediar los problemas
actuales, no significa que no surjan otros problemas en el
futuro.
2. Es necesario comunicar a los pacientes que puede surgir
más material, y que esto no es evidencia de fracaso por su
parte sino, más bien, un proceso de despliegue natural.
Puede ser útil hablar metafóricamente, por ejemplo: «Hacer
diana en cualquier material nuevo que surja es como
pelar una alcachofa» (prefiero «alcachofa» a «cebolla»
porque en el centro de la alcachofa hay un corazón). Esto
les da a los pacientes la sensación de que su salud esencial
está siempre estable e intacta dentro de ellos, y el mensaje
de que desplegar una nueva diana simplemente les ofrece la
oportunidad de conseguir más perfeccionamiento y más
información. Al paciente se le ha de indicar que pueden
surgir otros problemas a medida que integra de forma más
completa los cambios y las nuevas experiencias de vida.
Proporcionar esta información permite lidiar con material
nuevo a un nivel apropiado para la preparación del paciente,
lo que parece acelerar el resultado general del tratamiento.
3. Es necesario inculcar en los pacientes una sensación de
autoempoderamiento y confianza en su capacidad de
autocontrol después de la terapia. Se le debe pedir al
paciente que considere que un aspecto importante de una
salud mental permanente para cualquier persona es la
capacidad de identificar un sentimiento de autosatisfacción y
alegría como respuesta de referencia, y de mantenerse lo
más alerta posible ante la activación de cualquier estado de
sufrimiento interno. Identificar la fuente de la perturbación
permite al paciente decidir qué tipo de intervención es
necesaria. Antes de que se considere conveniente buscar
ayuda clínica, el paciente ha de probar diversas
intervenciones personales. En muchos casos, la solución a
la perturbación puede ser tan simple como tomar medidas
apropiadas o usar visualizaciones guiadas, meditación o
autohipnosis. Además, en esta etapa de la terapia, los
pacientes pueden utilizar los procedimientos
autoadministrados táctiles y de movimientos oculares
(presentados en el Capítulo 9).
Los clínicos deben usar la información de los capítulos 5, 6 y 7
durante las prácticas supervisadas antes de implementar las
indicaciones de este capítulo y los protocolos que se proporcionan
en el Capítulo 9. El material más avanzado que se ofrece en el
Capítulo 10 no debe ser utilizado hasta que se sientan cómodos con
este nivel de práctica y hayan adquirido una experiencia básica
adecuada. Esto debería durar entre seis y ocho semanas. Como se
mencionó anteriormente, durante este período de prácticas, se
puede encontrar que algunos pacientes «entran en bucle»
(mantienen el mismo nivel de perturbación) incluso cuando se
utilizan las alternativas descritas en estos capítulos. Para este
grupo, es necesaria la versión más proactiva de los procedimientos
EMDR descritos en el Capítulo 10. Por tanto, los clínicos en
prácticas que están tratando con este tipo de pacientes deben usar
los ejercicios de cierre que se ofrecen en el Capítulo 9 y abstenerse
de volver a empezar el tratamiento hasta que hayan sido
adecuadamente supervisados en relación al material más avanzado.
La fase ocho de la terapia EMDR se denomina «fase de
reevaluación». Durante esta, se determina la asimilación de la
información reprocesada por parte de los pacientes y su integración
dentro de una estructura social saludable. La fase de reevaluación
se lleva a cabo al comienzo de cada sesión que sigue a un
reprocesamiento, cuando el clínico hace que el paciente vuelva a
acceder al material en el que se ha hecho diana previamente y
revisa el registro. Esta fase guía al clínico por un protocolo de tres
vertientes que se focaliza en los acontecimientos pasados que
sentaron las bases de la disfunción y las condiciones actuales que
provocan la perturbación, e instala una plantilla positiva para el
futuro que ayuda a incorporar acciones apropiadas. La reevaluación
del trabajo previo indica qué vertiente del protocolo se debe usar o
cuándo se debe concluir la terapia. Un seguimiento adecuado es un
aspecto crucial de la terapia EMDR.
Se reevalúan los efectos del tratamiento mediante la valoración de
la calidad de la imagen que representa al acontecimiento específico,
el nivel de SUD, las cogniciones, el nivel de la VOC, el registro y la
reacción del paciente a las proyecciones del futuro. Antes de que el
paciente complete la terapia, se ha de volver a evaluar el material
cubierto tanto en la recogida de historia como en las sesiones de
reprocesamiento posteriores. Todos los recuerdos, estímulos
presentes y acontecimientos anticipados del futuro que sean
pertinentes deben convertirse en dianas. Se debe crear una plantilla
positiva de acciones apropiadas para el futuro, para incorporar así
nuevas conductas adaptativas y procesar cualquier distorsión
cognitiva. Es posible que el clínico necesite enseñar al paciente
nuevos comportamientos o actitudes para abordar los déficits
causados por una crianza y unas experiencias de vida inapropiadas.
Véase el Apéndice A, que incluye ayuda clínica adicional, y el
Apéndice B, con transcripciones de pacientes.
Una reeducación focalizada es especialmente importante con los
pacientes que tienen historias de abusos prolongados o negligencia.
Aunque el procesamiento estándar de recuerdos tempranos permite
que la mayoría de los pacientes lleguen a una perspectiva adulta,
los casos más graves tienen déficits de desarrollo que deberían
abordarse por separado. Para implementar el protocolo de tres
vertientes con esta población, se ha de prestar especial atención a
una preparación apropiada que fortalezca las emociones positivas y
los recursos (véanse los Capítulos 5 y 11). Con estos casos
complejos, después de procesar adecuadamente recuerdos y
estímulos relevantes, se utilizan plantillas positivas de futuro para
fomentar el desarrollo de estructuras intrapsíquicas y mesetas de
desarrollo evidentes en un adulto saludable y feliz.
En todos los casos, la reevaluación del trabajo clínico incluye los
informes del paciente con respecto a lo que le está ocurriendo en la
vida real. El registro es necesario para determinar posibles dianas y
es crucial para una eficacia clínica total. Se ha de evaluar si la
perturbación se adecúa a las circunstancias, la disfunción
subyacente, las nuevas distorsiones o los problemas sistémicos que
deban abordarse. El clínico debería instruir al paciente acerca de
expectativas realistas, técnicas de autocuidado y disponibilidad de
futuras intervenciones clínicas, si fueran necesarias. La reevaluación
final puede incluir un seguimiento extenso antes de decidir que es
apropiado concluir la terapia.
Si bien el presente capítulo se ha ocupado del tratamiento de las
víctimas de trauma, el Capítulo 9 incluye el uso del protocolo de tres
vertientes con un enfoque centrado en los síntomas, aplicable a
todos los pacientes.
CAPÍTULO 9
Protocolos y procedimientos
estandarizados para situaciones
especiales
Puedes distanciarte de lo que corre tras de ti, pero no

puedes distanciarte de lo que corre dentro de ti.
—PROVERBIO AFRICANO
La terapia EMDR se aplica a diversos problemas clínicos mediante

el protocolo genérico de tres vertientes, así como una variedad de
protocolos y procedimientos especializados que se utilizan para
mejorar el tratamiento de las demandas específicas. Hasta ahora,
hemos explorado los principios básicos del trabajo clínico de EMDR,
los procedimientos estándar y el protocolo estándar de tres
vertientes utilizado para la mayoría de los pacientes. El protocolo de
tres vertientes, descrito en detalle en el Capítulo 8, dirige atención
plena a todo el material disfuncional manifestado por las respuestas
del paciente a los hechos del pasado, los estímulos del presente y
las proyecciones del futuro. Este protocolo genérico, que se ha
explorado previamente en detalle para el tratamiento del TEPT, se
ha aplicado con éxito en el tratamiento de una gran variedad de
demandas clínicas (véase el Capítulo 12). Se considera un elemento
esencial del tratamiento de terapia EMDR en todo el espectro clínico
y se vuelve a analizar más adelante. Se recomiendan los protocolos
y procedimientos especializados descritos en este capítulo para
ampliar, no reemplazar, el protocolo de tres vertientes.
Este capítulo presenta un resumen para revisar los procedimientos
estándar y posteriormente describe protocolos y procedimientos
adicionales. Cualquiera de estos puede aplicarse a un único
paciente (p. ej., un sobreviviente de trauma puede necesitar un
tratamiento que combine protocolos para determinados traumas,
fobias y enfermedades, un tratamiento que encaja correctamente
dentro del protocolo estándar de tres vertientes descrito en el
Capítulo 8). Además, este capítulo proporciona instrucciones sobre
las técnicas de regulación afectiva, incluido el uso personal de la
estimulación bilateral (EBL).
Los protocolos adicionales demuestran cómo aplicar la terapia
EMDR a varios problemas clínicos y ofrecen las pautas necesarias
para atender a la mayoría de los pacientes (para descripciones de
casos completos, véase Shapiro, 2012; Shapiro y Forrest,
1997/2016; para investigación, véase el Capítulo 12). La información
sobre el uso de estos protocolos con poblaciones clínicas
seleccionadas, y quizás más afectadas, se expone en el Capítulo
11. Sin embargo, el clínico primero debe utilizar estos protocolos
adicionales con las dianas limitadas de pacientes menos
trastornados durante el período de prácticas que dura entre seis y
ocho semanas.
El siguiente esquema es un recordatorio de los pasos
procedimentales básicos de la terapia EMDR. La selección de
dianas se basa en los comentarios del paciente y en las tres
vertientes definidas en el protocolo estándar.
LOS PROCEDIMIENTOS ESTÁNDAR
El abordaje de la terapia EMDR implica ocho fases y un protocolo de
tres vertientes, los cuales se consideran esenciales para un
tratamiento efectivo. Identificar las dianas a procesar necesarias
para abordar adecuadamente los diagnósticos específicos, así como
el cuadro clínico integral, requiere un plan de tratamiento
cuidadosamente definido y un marco terapéutico apropiado. El
Apéndice A incluye recursos clínicos que ayudan a identificar dianas
y desarrollar planes de tratamiento eficaces. Además, en el
Apéndice C hay una lista de comprobación de la fidelidad que
pueden usar investigadores y supervisores, y que puede servir a los
clínicos para monitorizarse a sí mismos.
Después de recoger la historia del paciente, formular un plan de
tratamiento y preparar al paciente, el clínico puede comenzar a
evaluar una diana concreta, identificar los componentes apropiados
y proceder con el procesamiento completando los procedimientos
descritos en detalle en los capítulos anteriores (véanse también los
Apéndices A y C). Estos procedimientos estándar implican prestar
atención a los siguientes pasos:
1. Fase de historia del paciente. La evaluación implica una

valoración de la estabilidad personal y las limitaciones de la
vida actual que se necesitan para diseñar un plan de
tratamiento. Basándonos en una evaluación de todo el
cuadro clínico, que incluye conductas disfuncionales,
síntomas, características y relaciones del paciente, el plan
de tratamiento determina las dianas específicas que deben
abordarse. Las dianas incluyen una atención integral a los
siguientes aspectos:
a. Hechos pasados que sientan las bases de la disfunción
actual.
b. Situaciones actuales que estimulan la perturbación.
c. Habilidades y conductas necesarias para un
funcionamiento adaptativo en el futuro.
2. Fase de preparación. Garantiza el compromiso, la
motivación y la estabilidad del paciente durante el
procesamiento.
a. Establece una alianza terapéutica.
b. Explica la teoría EMDR, el tratamiento y los efectos
esperados.
c. Responde a las preocupaciones del paciente.
d. Enseña procedimientos de relajación y seguridad para
lograr regulación afectiva durante y entre sesiones.
3. Fase de evaluación. Identifica los siguientes componentes
de la diana y establece una respuesta de referencia antes
de que comience el procesamiento:
a. Imagen: hacemos que el paciente acceda a una imagen
que represente todo el evento, que normalmente
muestra la parte más perturbadora del incidente. Si no
hay ninguna disponible, el paciente simplemente piensa
en el incidente.
b. Cognición negativa: desarrollamos la autodeclaración
negativa que transmite una creencia o evaluación
limitante subyacente acerca de uno mismo. En la
mayoría de los casos, debería comenzar con «Yo soy»
e incorporar palabras que encajen con la imagen.
c. Cognición positiva: creamos una autodeclaración
positiva deseable que, cuando sea posible, incorpore un
locus de control interno.
d. Nivel de validez de la cognición (VOC): determinamos
qué puntuación da el paciente a la validez de la
cognición positiva a nivel intuitivo (donde 1 es igual a
«completamente falso» y 7 es igual a «completamente
verdadero»).
e. Emoción: identificamos el nombre de la emoción
perturbadora que surge cuando se conecta la imagen y
la cognición negativa.
f. Nivel de la escala de unidades subjetivas de
perturbación (SUD): determinamos qué puntuación da
el paciente al grado de perturbación que surge cuando
se estimula el recuerdo (donde 0 equivale a «neutral» o
«tranquilo» y 10 equivale a «la peor perturbación
imaginable»).
g. Localización de la sensación corporal: identificamos
dónde se notan las sensaciones físicas cuando se
accede a la información perturbadora.
El procesamiento de una diana individual implica el uso de

estimulación bilateral durante las fases 4 a 6:
4. Fase de desensibilización. Iniciamos el procesamiento de
la diana.
a. Se limpian todos los canales asociados.

b. La diana se resuelve con una puntuación SUD de
0 o lo más cerca posible de 0 (una puntuación
más alta es aceptable si es ecológicamente
apropiado).
5. Fase de instalación. Incorporamos la cognición positiva.
a. Comprobamos la idoneidad y la VOC de la

cognición positiva original o de la nueva.
b. Conectamos la cognición positiva con la diana.
c. Obtenemos una VOC de 7 o tan cerca como sea
posible de 7 (a menos que sea ecológicamente
apropiado).
6. Examen corporal. Eliminamos cualquier perturbación

somática residual.
a. Hacemos que el paciente haga un recorrido

mental en busca de cualquier sensación física
residual mientras tiene en mente el
acontecimiento diana y la cognición positiva.
b. Hacemos diana en cualquier sensación
perturbadora y la procesamos.
7. Cierre. Terminamos la sesión de tratamiento de un modo

que proporcione al paciente sensación de autosuficiencia
y logro, así como expectativas razonables.
a. Garantizamos regulación afectiva: usamos

visualizaciones guiadas o técnicas de autocontrol
para disipar cualquier perturbación remanente.
b. Recapitulación o debriefing: después del
tratamiento, damos instrucciones a los pacientes
con respecto a la posible continuación del
procesamiento y al uso de grabaciones para
relajarse y/u otros procedimientos de autocontrol.
c. Enseñamos al paciente a llevar un registro DICES
(véase el Apéndice A) sobre cualquier
perturbación, el cual se revisará en la siguiente
sesión.
8. Fase de reevaluación (se lleva a cabo en la siguiente

sesión). Evaluamos los efectos de la sesión anterior.
a. Comenzamos la sesión con un repaso del registro

para evaluar la estabilidad del paciente, los
problemas de interacción y los estímulos actuales,
y ayudamos a definir la siguiente diana.
b. Si el paciente no ha mantenido un registro esa
semana, el clínico debe preguntar sobre cualquier
cambio en síntomas, patrones de conducta o
reacciones, nuevos comportamientos,
«sorpresas», comentarios de las personas que lo
rodean, sueños y cualquier cosa fuera de lo
habitual.
c. Accedemos de nuevo al recuerdo procesado
previamente para evaluar la necesidad de más
tratamiento.
PROTOCOLO DE TRES VERTIENTES
Un principio básico del modelo PAI es que los síntomas que no son
de naturaleza puramente orgánica ni están causados por
información inadecuada se basan en experiencias almacenadas.
Estos recuerdos no procesados sientan las bases de la disfunción
actual. Durante una recogida completa de la historia, se evalúa todo
el cuadro clínico del paciente en cuanto a su angustia emocional
actual, conductas no adaptativas, dificultades interpersonales e
integración general dentro de sistemas sociales más amplios.
Luego, el clínico utiliza preguntas directas y las técnicas de flotar
hacia atrás y/o puente afectivo para rastrear las dificultades actuales
hasta las experiencias tempranas que están alimentando la
disfunción. El protocolo de tres vertientes se utiliza para identificar,
focalizar y procesar (1) los recuerdos tempranos que están
causando los problemas, (2) las experiencias presentes que
disparan la perturbación y (3) las habilidades y conductas
necesarias para funcionar de forma adaptativa en el futuro e
incorporar plantillas positivas para futuras acciones (véase también
el Capítulo 8).
PROTOCOLO PARA UN ÚNICO EVENTO
TRAUMÁTICO
Mientras que el protocolo estándar de tres vertientes guía al clínico
por las etapas generales de la terapia, el protocolo de evento único
identifica las dianas específicas implicadas en el reprocesamiento
del acontecimiento adverso de la vida. Sin embargo, se debe
subrayar que las víctimas del TEPT van a necesitar, sin duda, el
protocolo completo de tres vertientes revisado en el Capítulo 8 para
poder abordar todos sus síntomas.
Para eventos traumáticos únicos, el procedimiento estándar debe
aplicarse a las siguientes dianas (suponiendo que estén
disponibles):
1. Recuerdo o imagen del evento traumático real.

2. Escena de un flashback (que puede diferir de la imagen
recordada que representa el trauma).
3. Imagen de un sueño, o la escena más traumática en una
pesadilla recurrente.
4. Estímulos del presente que disparan el recuerdo o la
reacción perturbadora (p. ej., el sonido del petardeo de un
coche o que le toquen de cierta manera).
5. Se incorporan plantillas positivas de futuro para las
situaciones disparadoras previas.
PROTOCOLO BASADO EN EL TRASTORNO
Numerosos ensayos controlados aleatorizados (ECA) han validado
la terapia EMDR en el tratamiento del TEPT usando los
procedimientos estándar (véase el Capítulo 12). Las aplicaciones a
otros trastornos clínicos han recibido diversos grados de respaldo
por parte de la investigación (véanse el Capítulo 12 y el Apéndice D)
y están igualmente basadas en el modelo PAI y el enfoque de tres
vertientes. Como repasamos en el Capítulo 2, un conjunto sustancial
de investigaciones ha corroborado el principio del PAI de que las
experiencias adversas tempranas de la vida son la base de una gran
variedad de trastornos (véase también Shapiro, 2014a). Por tanto,
cuando se aborda clínicamente un diagnóstico específico, el clínico
identifica las experiencias pasadas que están alimentando los
diversos síntomas que el DSM y la Clasificación Internacional de
Enfermedades (CIE) identifican como parte del trastorno. Usando el
protocolo de tres vertientes, se procesan completamente (1) los
hechos del pasado y (2) los estímulos actuales; y después de una
educación y un modelado apropiados, (3) se incorporan plantillas
positivas de futuro. Esta estrategia de focalización se emplea
independientemente del diagnóstico.
Por ejemplo, cuando tratamos a un paciente al que se le diagnostica
una depresión, el clínico utiliza preguntas directas y las técnicas de
flotar hacia atrás y puente afectivo para determinar las experiencias
de vida previas que contribuyen a la sensación de vergüenza,
impotencia y falta de autoestima. Puede que estas estén
relacionadas con la primera infancia, otras dificultades relacionales o
fracasos. La configuración específica de acontecimientos es única
para ese paciente. El clínico también determina qué situaciones
actuales estimulan las emociones negativas del paciente y qué
entrenamiento en habilidades y tipo de educación serán necesarios
para permitir un funcionamiento adaptativo en el futuro. Aunque
existen pruebas claras de que la depresión suele remitir después de
procesar un trauma importante en aquellos diagnosticados con
TEPT (véase el Capítulo 12), el diagnóstico de trastorno por
depresión mayor (TDM) a menudo se basa en una diversas
experiencias adversas de la vida que deben ser identificadas y
procesadas.
Dado que la depresión se asocia tanto con un bajo nivel de
compromiso como con los pronunciados efectos negativos de la
vergüenza y la falta de valía, se utilizó un añadido potencialmente
útil a los procedimientos de la terapia EMDR estándar para el
tratamiento de este trastorno en un ECA (Gauhar, 2016) en el que
los participantes diagnosticados con TDM fueron tratados con
buenos resultados. A los participantes se les mostró una lista de
cogniciones negativas (véase el Apéndice A) y se les pidió que
eligieran las que se aplicaban a sí mismos (p. ej., «Soy una
vergüenza», «No soy querible», «Soy estúpido»). Luego se les pidió
que eligieran la que querrían tratar primero, que se centraran en esa
creencia negativa e identificaran un recuerdo asociado que se les
viniera a la mente, recuerdo que sería procesado. El procesamiento
completo incluía el conjunto completo de recuerdos, los estímulos
actuales asociados y las plantillas de futuro necesarias. En general,
es preferible llegar a una creencia negativa por medio de una
conversación terapéutica que facilite que el paciente comprenda el
significado personal del acontecimiento. Sin embargo, si un paciente
no puede participar en dicho intercambio por deterioro emocional o
cognitivo (p. ej., una depresión mayor), entonces la lista puede
aportar un complemento útil.
Cada diagnóstico se define por características y síntomas
específicos que deben abordarse. Por ejemplo, en el caso de los
trastornos de la personalidad, que se clasifican en función de sus
diversas características, un diagnóstico de trastorno antisocial,
evitativo, límite, narcisista, obsesivo-compulsivo o esquizotípico guía
de manera diferencial al clínico EMDR para identificar los
acontecimientos previos que han sentado las bases de los distintos
patrones afectivos, cognitivos e interactivos disfuncionales que
forjaron estas características. Estos recuerdos se agrupan y se
accede a ellos para procesarlos. Del mismo modo, los trastornos de
ansiedad se abordan mediante la identificación de los
acontecimientos adversos de la vida que contribuyen a sus diversas
características, ya sea trastorno de pánico, agorafobia o trastorno de
ansiedad social. En todos estos casos, el DSM y la CIE ofrecen una
hoja de ruta con las características que deben abordarse mediante
el protocolo estandarizado de tres vertientes. La duración de la
preparación y el tratamiento general dependen del nivel de
disfunción y la cantidad de acontecimientos que necesiten
procesarse.
En resumen, el protocolo de tres vertientes debería usarse para el
tratamiento o la investigación de la terapia EMDR en relación a
cualquier trastorno identificado. Además, es importante recordar la
diferencia entre reducción de síntomas y un tratamiento integral. En
el tratamiento general, la resolución de un trastorno identificado
debe producirse dentro de una evaluación de todo el cuadro clínico,
a fin de abordar tanto las dificultades individuales como las
relacionales, y para garantizar una integración adaptativa dentro del
sistema social más amplio. Se necesita investigar y explorar más a
fondo la eficacia y los parámetros del tratamiento para un amplio
rango de trastornos (véase el Capítulo 12).
PROTOCOLO BASADO EN LOS SÍNTOMAS
Si bien el debate anterior aborda un tratamiento basado en el
trastorno, la mayoría de los pacientes presentan una variedad de
síntomas que deben ser identificados y evaluados de manera
integral.
Aunque este enfoque basado en los síntomas utiliza
específicamente los problemas actuales para determinar las dianas
más tempranas a procesar, también es útil identificar los diez
recuerdos más perturbadores del paciente para obtener una visión
general adecuada de los problemas que han ocurrido a lo largo de la
vida. Hacer diana en estos recuerdos y procesarlos puede abrir
nuevas áreas de cuestionamiento e investigación, lo que con el
tiempo genera autosuficiencia. Puede que los pacientes tengan
interacciones familiares disfuncionales normalizadas y no sean
conscientes de las diversas formas en las que están siendo
inhibidos. Es útil recordar que las emociones y conductas negativas
que puedan tener los pacientes, como la vergüenza, están siendo
alimentadas por recuerdos no procesados, tanto si el diagnóstico
principal es un trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), como si es
una fobia, un trastorno de estrés postraumático o un trastorno
dismórfico corporal. Si bien el diagnóstico real es importante a la
hora de aportar una mayor comprensión de los parámetros clínicos y
las posibles áreas de disfunción, no debe limitar la investigación
sobre la diversa angustia emocional, conductual y relacional que el
paciente pueda estar experimentando. Cada una de estas áreas se
trata en la terapia EMDR aplicando juiciosamente el protocolo de
tres vertientes.
Por ejemplo, una mujer puede presentarse a tratamiento por
ansiedad respecto a una futura presentación en el trabajo. Aunque
el síntoma más pronunciado es la ansiedad por hablar en público, la
recogida de historia revela que la mujer tiene dificultades para
expresarse en numerosas situaciones. Cuando se le hacen más
preguntas, explica que nunca ha tenido una relación romántica
satisfactoria, y que tiene una incapacidad general para ser asertiva o
defenderse a sí misma. La reducción de síntomas incluiría focalizar
el tratamiento en la ansiedad en el trabajo. Esto podría suponer
procesar recuerdos de humillaciones infantiles en la escuela
primaria. Un tratamiento integral también implicaría identificar y
procesar los recuerdos que contribuyen a sus dificultades
relacionales (lo que incluye un modelado deficiente y peleas con los
padres). La duración necesaria del tratamiento viene determinada
por la cantidad de preparación requerida para comenzar el
procesamiento, de problemas identificados a lo largo del cuadro
clínico, de recuerdos que se deben procesar para cada problema y
las habilidades que se deben incorporar para un funcionamiento
adaptativo en el futuro. El protocolo de tres vertientes se utiliza para
cada uno de los problemas identificados. El siguiente protocolo para
la ansiedad actual proporciona una plantilla para el tratamiento de
los síntomas emocionales y conductuales presentes.
PROTOCOLO PARA LA ANSIEDAD ACTUAL
Los pacientes podrían indicar toda una serie de ansiedades y
conductas que les perturban en la actualidad. Aunque la mayoría de
los pacientes tienen ansiedades que no están relacionadas con
traumas graves, habitualmente se trata de algún tipo de experiencia
adversa. El siguiente protocolo ayuda al clínico a centrarse en estos
problemas (para identificar un recuerdo temprano destacado, las
técnicas de flotar hacia atrás y del puente afectivo pueden ser
particularmente útiles; véase el Apéndice A).
Para la ansiedad y las conductas actuales, el clínico ayuda al
paciente a especificar (1) la ansiedad a tratar, (2) la causa inicial y el
recuerdo (si está disponible) o los acontecimientos angustiosos más
antiguos que se recuerden, (3) las situaciones actuales que disparan
perturbación y (4) la respuesta deseada. Antes de pasar a la tercera
etapa del protocolo, el clínico debe determinar si el paciente
necesita que se le oriente mediante modelado, conversaciones o
instrucciones específicas con respecto a los conjuntos de
habilidades necesarias para lograr un funcionamiento adaptativo.
Se utilizan los procedimientos estándar y se toman mediciones
(escalas SUD y VOC) mientras se reprocesan las dianas en el
siguiente orden:
1. Recuerdo inicial o más temprano que alimenta la disfunción.

2. La peor experiencia o experiencias que alimentan la
disfunción.
3. El ejemplo más reciente o más representativo de una
situación actual que genera ansiedad. Se debería hacer
diana por separado en cada una de las situaciones que
disparan la ansiedad que no sean similares.
4. Proyección futura de las respuestas emocionales y
conductuales deseadas. Es útil incluir algunas situaciones
complicadas para incorporar flexibilidad en las plantillas de
futuro.
En todos los casos, los informes del registro del paciente guían la
reevaluación que hace el clínico de los efectos del tratamiento, ya
que indican cualquier perturbación que surja en las semanas
siguientes cuando el paciente se encuentre con situaciones
complicadas en el mundo real. Como de costumbre, es vital que el
clínico haga diana en estas tan pronto como sea posible después de
que surjan.
DESENSIBILIZACIÓN MEDIANTE MOVIMIENTOS
OCULARES
EMD es el procedimiento que desarrollé en 1987 y probé en una
investigación que se publicó en 1989 (Shapiro, 1989a). El
procedimiento se usa actualmente en determinadas situaciones para
reducir la activación y/o aumentar la estabilidad. Aunque el
procesamiento EMDR estándar proporciona efectos más integrales,
el EMD puede ser útil en las etapas iniciales de tratamiento para
pacientes más debilitados y/o en situaciones de emergencia. Le
permite al clínico hacer diana en los recuerdos perturbadores, o en
aspectos intrusivos de un recuerdo perturbador, que están
contribuyendo a la desregulación afectiva y la falta de estabilidad.
Procesar con éxito estos recuerdos puede aumentar la capacidad
del paciente para mantenerse presente e incorporar una mayor
sensación de autodominio. Mientras que el procesamiento EMDR
fomenta un proceso asociativo, los procedimientos de EMD
minimizan las asociaciones con otros recuerdos mediante un retorno
a la diana después de cada tanda. Por tanto, se puede utilizar para
la reducción de síntomas derivados de un recuerdo, o de parte de
un recuerdo, con determinados pacientes que de otro modo podrían
sentirse emocionalmente abrumados y desregulados. Una vez que
los pacientes estén suficientemente estabilizados, se puede usar el
procesamiento EMDR estándar. En todos los casos, las fases uno y
dos preceden a la focalización.
El recuerdo perturbador puede tratarse pidiéndole al paciente que
mantenga en mente uno o más de los siguientes: (1) una imagen del
recuerdo, (2) el enunciado negativo sobre sí mismo o la evaluación
negativa del acontecimiento, y (3) las sensaciones físicas. Sin
embargo, los siguientes procedimientos se probaron en el primer
ECA (Shapiro, 1989) y parecieron ser eficaces tanto para
desensibilizar un acontecimiento adverso identificado como para
limitar con éxito las asociaciones. EMD también se puede utilizar
para hacer diana en una experiencia sensorial aislada, como un
sonido o un olor. Las intrusiones se pueden tratar centrándose solo
en la imagen.
Pasos del procedimiento

1. Identificar el recuerdo o parte del recuerdo.
2. Usar una fase de evaluación, identificando imagen, creencia
negativa, creencia positiva deseada, puntuación VOC, emoción,
nivel SUD y localización de sensaciones físicas.
3. Indicar al paciente que mantenga en mente la imagen y la
cognición negativa.
4. Aplicar tandas cortas de estimulación bilateral (12-20),
aumentando la cantidad de repeticiones según sea necesario.
Al final de cada tanda, se le indica al paciente: «Deja (la
imagen) en blanco» o «Déjalo ir y respira hondo». Para «dejarla
en blanco», se les puede guiar para que simplemente corran
una cortina sobre el material. Preguntamos: «¿Qué estás
notando?» o «¿Qué te llega?».
(Nota: Si se trata de pensamientos o emociones positivas, se
pueden reforzar con tandas de movimientos oculares).
5. Volver a la imagen diana y a la cognición negativa después de
cada tanda y obtener el SUD.
(Nota: Si surgen asociaciones con otros recuerdos, regresamos
a la diana y aplicamos las siguientes tandas. Si volver a la
imagen diana y a la cognición negativa evoca más angustia,
volvemos solo a la imagen después de cada tanda y obtenemos
el SUD).
Volvemos a la imagen diana y a la cognición negativa después
de cada tanda hasta que el SUD se reduzca a 0 (o sea
ecológicamente apropiado). Si el SUD deja de disminuir,
comprobamos si la imagen o la emoción han cambiado. Si la
creencia negativa ya no encaja con la imagen y la emoción,
dejamos de lado la creencia y nos concentramos solo en la
imagen y la emoción. Si el procesamiento está bloqueado,
como indica el SUD que no disminuye, se aplican las siguientes
estrategias:
a. Suspender la creencia negativa si ya no se ajusta a la

emoción o la imagen cambiada.
b. Hacer que el paciente explore cualquier otra
perturbación (p. ej., imagen, sonido, olor, sensación
corporal).
c. Si otro recuerdo o creencia parece estar interfiriendo,
nos concentramos en el material nuevo sin permitir
asociaciones adicionales hasta que se desensibilice.
Esto se logra volviendo al material nuevo después de
cada tanda. Luego volvemos a acceder a la diana
original y reanudamos el tratamiento.
d. Si el SUD no disminuye después de dos tandas, nos
concentramos únicamente en las sensaciones
corporales durante varias tandas consecutivas.
6. Una vez que se haya logrado el efecto de tratamiento deseado,

instalamos la cognición positiva (CP) hasta que la puntuación
VOC sea 7 o ecológicamente apropiada.
PROTOCOLOS PARA EVENTOS TRAUMÁTICOS
RECIENTES
El protocolo estándar para la mayoría de los traumas implica
centrarse en el propio recuerdo traumático. Los recuerdos más
antiguos generalmente pueden tratarse concentrándose en una
parte del evento. Se accede a la diana pidiéndole al paciente que
identifique una imagen que represente el incidente completo o la
parte más perturbadora del mismo. Hacer diana en este momento
del incidente normalmente da como resultado que se reprocese todo
el recuerdo a medida que otros aspectos del mismo llegan
fugazmente a la conciencia o según la imagen central va cambiando
de alguna manera. Por tanto, el efecto del reprocesamiento se ha
generalizado a todo el recuerdo.
No obstante, descubrí que se necesitaba un abordaje diferente
cuando acudió gente a tratamiento EMDR unas pocas semanas
después del terremoto de la Bahía de San Francisco en 1989. En
ese momento, descubrí que concentrarse en una parte del recuerdo
no tenía efecto alguno en ninguna otra parte del incidente. Por
ejemplo, cuando un paciente reprocesó la parte más traumática del
recuerdo, como el colapso de una chimenea que casi lo entierra,
esto no hizo que se sintiera mejor cuando pensaba en otras escenas
del incidente. Parecía que, en algún nivel del procesamiento de
información, el recuerdo no había tenido tiempo suficiente de
consolidarse en un todo integrado. Este es un fenómeno interesante
que, en última instancia, puede arrojar algo de luz sobre la
activación y los mecanismos fisiológicos de la propia memoria.
Está claro que el recuerdo de un acontecimiento traumático reciente
se consolida a cierto nivel, ya que el paciente puede dar una
descripción continuada de la experiencia; pero en un estrato crucial
de la asociación de información, los diversos aspectos del recuerdo
no están completamente conectados. Basándome en la observación
clínica, estimo que en el curso natural de la respuesta de una
persona a un acontecimiento traumático, el período requerido para
la consolidación es de aproximadamente 2-3 meses.
Presumiblemente, las futuras investigaciones definirán este período
de forma más precisa. El clínico puede ver que la consolidación de
un recuerdo traumático reciente está completa cuando un
tratamiento con resultados positivos requiere solo de la aplicación
estándar de los procedimientos de procesamiento, en lugar del
protocolo más extenso.
Protocolo de evento reciente

El protocolo de evento reciente (Shapiro, 1995a) está recomendado
para un trauma individual aislado que ha ocurrido en los últimos 2 o
3 meses, como un accidente, violación o exposición a un entorno
post-catástrofe en un país desarrollado, al que luego sigue un
periodo de relativa seguridad y calma. Sin embargo, para sucesos
tales como catástrofes naturales o provocadas por el hombre en
regiones en desarrollo en las que no se han restablecido las
condiciones normalizadas, se han utilizado más los otros dos
protocolos de esta sección. La investigación con respecto a los
diferentes protocolos se puede encontrar en el Capítulo 12. Para el
protocolo estándar de evento reciente, aplicamos lo siguiente:
1. Obtenemos una narrativa del evento, señalando los

momentos más perturbadores.
2. Primero hacemos diana en el aspecto más perturbador del
recuerdo (si es necesario).
3. Hacemos diana en el resto de los momentos perturbadores
identificados en la narración, por orden cronológico.
4. Hacemos que el paciente visualice la secuencia completa
del acontecimiento con los ojos cerrados y vuelva a procesar
los momentos perturbadores a medida que vayan surgiendo.
5. Repetimos hasta que se pueda visualizar todo el evento de
principio a fin sin angustia indebida.
6. Hacemos que el paciente visualice el acontecimiento de
principio a fin con los ojos abiertos e instalamos la cognición
positiva.
7. Terminamos con el examen corporal.
8. Procesamos los estímulos del presente. Incorporamos
plantillas positivas de futuro para cada disparador.
Cuando se trabaja con un recuerdo reciente, el clínico debe pedirle

al paciente que describa el acontecimiento de forma narrativa. A
medida que el paciente recita la historia, el clínico debe tomar nota
de cada aspecto separado del acontecimiento (p. ej., «Sentí que me
balanceaba, luego oí que se caía la cómoda, luego vi caer los
libros...»). Cada una de estas experiencias debe tratarse como una
diana separada y procesarse, e incluir una instalación cognitiva
hasta una puntuación VOC de 7 (o puntuación ecológicamente
apropiada) para cada diana. Sin embargo, el examen corporal no
debe realizarse hasta que el segmento final del recuerdo haya sido
tratado y todas las dianas hayan sido procesadas, ya que solo
entonces se puede esperar que desaparezca toda la tensión
corporal asociada.
Específicamente, se le pide al paciente que identifique cualquier
parte del recuerdo que sea tan perturbadora que pueda desviar la
atención cuando se intente focalizar en otra parte del incidente. Esto
podría ocurrir cuando, por ejemplo, una víctima de una inundación
pierde contacto con un ser querido al que tenía agarrado en la
crecida, cuando a una víctima de un terremoto casi le cae encima
una viga, o cuando una víctima de violación siente la pistola contra
su cara. Se ha de hacer diana primero en la parte del recuerdo que
sea especialmente molesta.
Si no hay un único aspecto que distraiga especialmente, el clínico
debe enfocarse en la parte que ocurrió primero. Si el nivel de
activación del paciente está interfiriendo con la evaluación cognitiva,
ya que la reacción más común a un trauma reciente es el miedo, el
clínico puede sugerir la cognición negativa «Estoy en peligro» y la
cognición positiva «Ya pasó; estoy a salvo ahora». Por supuesto, el
clínico debe hacerlo de tal manera que permita al paciente
seleccionar otra que se ajuste mejor a su experiencia personal. A
medida que el paciente se concentra en la primera parte del
recuerdo (o la más angustiosa), el clínico implementa los
procedimientos estándar de EMDR hasta la instalación de la
cognición positiva.
Después de que cada uno de los aspectos indicados haya sido
tratado, el clínico debe pedirle al paciente que cierre los ojos y
visualice la experiencia como si se tratara de un DVD. Esta parte del
protocolo no debe confundirse con el ejercicio hipnótico que requiere
una disociación de las emociones mientras se proyecta una película
en una pantalla distante. El reprocesamiento de una diana requiere
que el paciente tenga una asociación completa con el material. Se le
pide simplemente que reproduzca todo el incidente en su mente
como si fuera un vídeo, para que pueda evaluar su reacción
emocional ante el acontecimiento completo y detenerlo a voluntad.
La mayoría de los pacientes pueden escanear contenido visual más
fácilmente si tienen los ojos cerrados, por lo que se puede sugerir
esto. Por tanto, el paciente recibe instrucciones de que en cualquier
momento que surja una perturbación emocional, cognitiva o
somática durante esta «presentación en vídeo», debe detenerse,
abrir los ojos e informar de ello al clínico. En ese punto, se
implementan los procedimientos de EMDR, incluidas las cogniciones
negativa y positiva, con respecto a esa parte del recuerdo del
acontecimiento. Es habitual que varios aspectos del recuerdo que
antes no estaban salgan ahora a la superficie con perturbación.
Metafóricamente, la primera ronda de reprocesamiento aplana las
«montañas» para que los pacientes puedan ver las «colinas» con
mayor facilidad.
Después de que se hayan tratado todas estas perturbaciones
relativamente menores, el clínico debe pedir al paciente que vuelva
a «pasar el vídeo» con los ojos cerrados. Una vez más, cualquier
aspecto recientemente revelado del recuerdo que sea angustioso
debería ser reprocesado.
Si no hay más perturbaciones, el paciente debe «pasar el vídeo»
con los ojos abiertos, teniendo en cuenta la cognición positiva,
mientras el clínico administra una tanda larga. También es posible
que algunos pacientes puedan ver el vídeo con los ojos cerrados
mientras el clínico les hace estimulación táctil. El clínico debe pedirle
específicamente al paciente que repase mentalmente el incidente,
aunque las imágenes no estén claras, y que haga la señal de stop
cuando termine. Como comprobación adicional, se le pide al
paciente que revise el «vídeo» completo con los ojos cerrados,
teniendo en cuenta la cognición positiva para asegurarse de que la
puntuación VOC sea 7 (o ecológicamente apropiada) para todo el
acontecimiento (cada fotograma). Si no, hacemos diana en ese
fotograma y repetimos los procedimientos de instalación hasta que
todo el evento esté conectado con la CP y la puntuación VOC sea 7
(o ecológicamente apropiada). Después de esto, se puede realizar
el examen corporal.
Además de trabajar con el recuerdo real, el clínico debe estar
preparado para abordar cualquier estímulo presente que pueda
estar causando respuestas de sobresalto (p. ej., un camión que
pasa retumbando), pesadillas y otros recordatorios del evento (p. ej.,
ver una grieta en la acera) que para el paciente aún sean
perturbadores. Se incorpora una plantilla positiva después de la
resolución de cada disparador relevante. Aunque el protocolo
parece largo, normalmente se puede completar en menos de tres
sesiones, ya que por lo general cada aspecto se suele tratar con
rapidez. Sin embargo, los clínicos no deben imponer restricciones
de tiempo a los pacientes, ya que sus respuestas son únicas y, por
lo tanto, impredecibles.
Es especialmente importante mantenerse flexible con respecto al
tiempo necesario para el tratamiento, porque no hay forma de saber
a qué material anterior está conectada la diana identificada (el
evento traumático reciente). Para los pacientes cuyo historial
contiene sucesos no resueltos que están asociados con falta de
seguridad y control, es posible que se requiera un tratamiento más
prolongado. Durante el procesamiento, es habitual que a algunos
supervivientes de catástrofes naturales les lleguen recuerdos
angustiosos previos, como agresiones físicas o sexuales. Si esto
ocurre, el clínico debe determinar si es apropiado continuar con este
canal de asociación o reconocerlo para procesarlo más adelante y
regresar a la diana del evento reciente. Los factores a considerar
incluyen las preferencias del paciente, el nivel de activación, la
disfunción actual y las limitaciones de tiempo. Si las asociaciones
con otros acontecimientos tienen la posibilidad de ser
desestabilizadoras o desaconsejables, se puede usar EMD para
completar el protocolo de evento reciente. Si un suceso anterior
altamente activador continúa siendo intrusivo, si es posible, debe
procesarse hasta que esté completo antes de regresar al incidente
reciente. Además, como siempre, el clínico debe tomar las medidas
adecuadas para garantizar la seguridad del paciente, incluso cuando
la demanda presentada parece ser un trauma aislado y reciente.
Este protocolo generalmente es aplicable a acontecimientos de
hasta 2-3 meses de antigüedad. Si han pasado más de 3 meses, el
clínico primero debe usar el protocolo de trauma único. Sin
embargo, debe estar preparado para cambiar al protocolo ampliado
si no se reprocesa adecuadamente todo el incidente.
Protocolo EMDR para incidentes críticos

recientes
El protocolo EMDR para incidentes críticos recientes (PRECI, siglas
en inglés de Protocol for Recent Critical Incidents; Jarero, Artigas y
Luber, 2011) se recomienda hasta 6 meses después de una
catástrofe natural o provocada por el hombre en lugares en los que
las condiciones no han vuelto a la normalidad y no ha habido
ninguna oportunidad de calma o seguridad después de la catástrofe.
Los pacientes experimentan un período de acontecimientos
perturbadores tan prolongado como un trauma continuo. A todos los
efectos, aunque el incidente crítico haya ocurrido hace meses, el
trauma se ha extendido a los meses siguientes, repletos de
condiciones estresantes. A partir de un amplio trabajo en dichas
situaciones, los autores del protocolo descubrieron que pedirle al
paciente que describa el incidente crítico daba como resultado una
explicación detallada no solo del acontecimiento inicial, sino también
de todas las repercusiones hasta el presente. Esto significa que
muchos eventos, como la alimentación y el refugio inadecuados
durante meses después de un terremoto, un saqueo y otros
incidentes peligrosos, tendrían que abordarse y procesarse.
Este protocolo es similar al protocolo de evento reciente descrito
anteriormente, con alteraciones específicas para acomodar la
continuidad de los diferentes hechos estresantes. Además, el
«abrazo de la mariposa táctil» (véase la sección «Uso autodirigido
de la EBL para reducir el estrés» más adelante en este capítulo)
puede usarse como EBL si el paciente no tolera los movimientos
oculares. Aunque los movimientos oculares permiten un
procesamiento más rápido, la estimulación táctil parece generar
menos asociaciones negativas. Este tipo de estimulación bilateral
táctil también se puede utilizar en formato grupal (Jarero y Artigas,
2010).
1. Cada uno de estos numerosos incidentes continuados

puede estar asociado con diferentes cogniciones negativas y
positivas; por lo tanto, ni se pide ni se evalúa la cognición
positiva hasta que se hayan procesado todos los
acontecimientos del continuo.
2. Después de que se hayan desensibilizado todos los
eventos, se le pide al paciente que piense en el
acontecimiento y se establece una cognición positiva:
«Cuando piensas en el acontecimiento, ¿qué te gustaría
creer sobre ti ahora?».
3. Durante la fase de instalación, en lugar de evaluar la
puntuación de la VOC después de cada tanda, el clínico
pregunta: «¿Qué te llega ahora?», y permite que continúe
el procesamiento. Si surge alguna perturbación, se hace
diana en ella y se procesa hasta su resolución. Si no surge
ninguna perturbación, la cognición positiva se instala hasta
una puntuación VOC de 7 (o ecológica).
4. Dado que existen numerosos incidentes diferentes en el
continuo, se le dan las siguientes instrucciones al paciente:
«Cierra los ojos, piensa en la cognición positiva y revisa
toda la secuencia en tu mente manteniendo la CP».
Al finalizar, el clínico pregunta: «¿Sientes que la cognición

positiva no sea cierta en alguna parte de la secuencia?». Si es
así, entonces se focaliza en ese aspecto del recuerdo y se procesa
hasta su resolución, cuando la CP sea completamente válida.
Entonces se lleva a cabo el examen corporal.

El protocolo de episodio traumático reciente (R-TEP, por sus siglas
en inglés; Shapiro y Laub, 2008) también se ha recomendado para
su uso con acontecimientos traumáticos prolongados y situaciones
de emergencia. Plantea un «episodio de trauma» para abordar la
perturbación relacionada con un acontecimiento reciente que
continúa hasta el presente. La estrategia principal del R-TEP para el
procesamiento es «EMDr», que se enfoca en varios puntos de
perturbación dentro del episodio de trauma, de uno en uno, y
restringe las asociaciones al trauma actual. La estrategia EMD se
recomienda para intrusiones dolorosas. Si el SUD no se reduce
después de aproximadamente seis tandas, entonces se puede
expandir a la estrategia EMDr, que es más amplia. Del mismo modo,
si la estrategia EMDr no da buen resultado, se puede contraer a la
estrategia EMD, de foco más estrecho, para intentar que se
produzca algún cambio. Cuando los niveles de SUD no se reducen
lo suficiente, puede ser un indicador de que existen traumas
anteriores bloqueando el procesamiento y que necesitan abordarse.
En ese caso, se puede ofrecer el protocolo EMDR estándar.
Básicamente, el R-TEP se usa con las siguientes modificaciones:
1. Al paciente se le dice que el tratamiento se va a enfocar,
tanto como sea posible, solo en el episodio traumático.
2. Durante una tanda continua de movimientos oculares, se le
pide al paciente que relate lo que ocurrió desde antes del
incidente crítico hasta el presente. Los movimientos oculares
utilizados son más lentos de lo habitual (aproximadamente
un vaivén por segundo), para poder escuchar la historia
mientras se ayuda con cautela.
3. El paciente escanea el episodio en busca de un punto de
perturbación durante una EBL continua.
4. Cuando se identifica, se evalúa el punto de perturbación y
se procesa hasta su resolución utilizando puntuaciones SUD
y VOC como en el protocolo de evento reciente. Sin
embargo, las estrategias clínicas para el procesamiento
varían:
a. EMD generalmente se utiliza para hacer diana en
intrusiones visuales, cognitivas o sensoriales
perturbadoras relacionadas con el punto de
perturbación.
b. EMDr enfocado/restringido generalmente se usa para
procesar otros puntos de perturbación, con las
asociaciones limitadas solo al episodio volviendo a la
diana si surgen otros incidentes.
5. Después de determinar que las puntuaciones SUD y VOC
son ecológicamente apropiadas para el punto de
perturbación usado como diana, se inicia otra búsqueda de
un nuevo punto de perturbación y se procesa hasta su
resolución.
6. Después de que cada uno de los puntos de perturbación
esté procesado hasta su resolución, y de que un nuevo
repaso de todo el episodio no revele ninguna perturbación
adicional, se instala una CP mientras se escanea el episodio
y se completa un examen corporal.
7. Si no se puede llevar el episodio completo hasta una
resolución ecológicamente apropiada, con permiso del
paciente, se utiliza el procesamiento EMDR estándar, como
en el protocolo de evento reciente.
PROTOCOLO PARA FOBIAS
Muchos pacientes de trauma tienen fobias que pueden requerir un
tratamiento independiente. Para otros, la experiencia inicial del
miedo ha adquirido proporciones traumáticas. Además, los
pacientes con fobias pueden estar continuamente traumatizados por
el «miedo al miedo» y por la continua experiencia fóbica (p. ej., el
peligro siempre presente de encontrarse con un objeto temido, como
un perro). Muchos han organizado sus vidas en torno a evitar el
objeto o acontecimiento temido. Por lo tanto, es importante que el
clínico realice el trabajo apropiado para ayudar al paciente a asimilar
por completo las conductas no temerosas recién adquiridas.
A efectos de la evaluación clínica de EMDR, las fobias pueden
dividirse en dos clases, que se designan como «simple» y «al
proceso». Una «fobia simple» se define como el miedo a un objeto
(p. ej., una araña) que está delimitado y en el que las acciones del
paciente no intervienen. El miedo se genera al ver el objeto y es
independiente de una mayor participación. Muchas veces, estas
fobias se manejan fácilmente con los siguientes pasos, del 1 al 3.
Sin embargo, dado que pueden surgir necesidades y encuentros
inesperados, es importante incorporar plantillas de futuro que
incluyan la ansiedad de acercamiento para enfrentarse a la
posibilidad. Además, si es necesario que haya una interacción
deliberada con cualquier objeto temido en la actividad diaria (p. ej.,
acercarse al perro de la casa de un vecino o limpiar un ático lleno de
arañas), es importante abordar cada aspecto del encuentro
anticipado.
Una «fobia al proceso», por otro lado, se define como el miedo a
una situación en la que el paciente debe participar activamente con
múltiples acciones durante una secuencia de tiempo extendida. Por
ejemplo, una fobia a volar requiere la participación del paciente:
para estar en la situación temida, el paciente debe comprar un
billete, conducir hasta el aeropuerto y subirse al avión. Por tanto,
cuando se hace diana en una fobia al proceso, el clínico debe
abordar todos los aspectos pertinentes de la experiencia, incluida la
toma de decisiones y la ansiedad anticipatoria durante todas las
actividades necesarias. Debe recordarse que el diagnóstico de fobia
se establece debido a la evitación que debilita la vida actual del
paciente. Aunque los procedimientos para la fobia simple pueden
eliminar la percepción de miedo del paciente, puede que no supere
(sin los pasos completos) los sesgos evolutivos (p. ej., asco al ver
una araña o incomodidad estando cerca de una serpiente o algo que
aparece por sorpresa y presenta un reto en la vi-da diaria). Por lo
tanto, aunque el paso 4 puede no ser apropiado para una fobia
simple, es aconsejable incluir los pasos 5 y 6 para todos los
pacientes.
Los pasos son los siguientes:
1. Enseñar procedimientos de autocontrol para manejar el

miedo al miedo.
2. Hacer diana en los siguientes puntos y reprocesarlos:
a. Acontecimientos previos/complementarios que
contribuyen a la fobia.
b. La primera vez que se experimentó el miedo.
c. Las experiencias más perturbadoras.
d. La última vez que se experimentó.
e. Cualquier estímulo presente asociado.
f. Cualquier pensamiento catastrófico actual que suponga
miedo anticipatorio.
g. Las sensaciones físicas u otras manifestaciones de
miedo, incluida la hiperventilación.
3. Incorporar una plantilla de futuro con acciones futuras sin
miedo.
4. Si corresponde, acordar un contrato para la acción.
5. Pasar un vídeo mental de la secuencia completa de
acciones y reprocesar la perturbación.
6. Reprocesamiento completo de las dianas reveladas entre
sesiones.
Durante la recogida de historia, el clínico debe hacer preguntas para

determinar cómo surgió el miedo, que podría ser una experiencia
personal o vicaria. Además, ¿qué cree el paciente que sucederá si
en un futuro ocurriera el acontecimiento temido? Es útil preguntar:
«¿Qué es lo peor que podría pasar?». El clínico debe evaluar si
los temores del paciente son realistas o se basan en información
defectuosa. Si es esto último, el clínico ha de ofrecer la educación
adecuada.
El uso de técnicas de autocontrol es especialmente importante para
los pacientes con fobias. Muchas fobias implican miedo al miedo. Es
posible que los pacientes nos digan que han evitado la actividad
durante tanto tiempo que ya no saben si todavía la temen. Más bien,
temen sentirse abrumados por el miedo en sí, si surge. Esta es una
actitud apropiada si el paciente nunca ha sido capaz de manejar
adecuadamente el miedo. Para abordar este problema, el clínico
debe enseñar al paciente diversos procedimientos de autocontrol,
algunos de los cuales están descritos más adelante en este capítulo.
El paciente ha de practicar estas técnicas en consulta hasta que
haya alcanzado un grado de autocontrol en el que sienta que puede
manejar un cierto nivel de ansiedad y miedo con una cierta dosis de
confianza.
La mayoría de los pacientes necesitan aprender a identificar las
sensaciones físicas que acompañan a la cognición «Tengo miedo».
Concentrarse solo en la sensación global de la emoción puede ser
abrumador para los pacientes. Si, por el contrario, pueden aprender
que las sensaciones físicas que equiparan con el miedo son
simplemente sensaciones en el estómago y el pecho, por ejemplo, y
que son susceptibles de cambio, tendrán cada vez mayor capacidad
de controlarlas. Poder identificar estas sensaciones también permite
implícitamente que los paciente se perciban a sí mismos como más
grandes que el miedo, ya que pueden separarse cognitivamente de
él y mantenerlo bajo control.
Si durante la sesión de tratamiento surgen síntomas de miedo,
incluida la hiperventilación, el clínico ha de hacer diana en las
sensaciones físicas con tandas sucesivas. El clínico ha de hablarle
al paciente de manera tranquilizadora mientras va apareciendo el
miedo, animándole de la siguiente manera: «Simplemente observa
las sensaciones; no las fuerces de ninguna manera». Continuar
con la tanda mientras dura el miedo, incluso en el caso de un ataque
de pánico en toda regla, puede disipar la emoción perturbadora y
reprocesar el miedo al miedo del paciente. Una vez que este haya
disminuido, el clínico debería repasar alguna técnica de autocontrol
(p. ej., un ejercicio de lugar seguro/tranquilo) con el paciente. Esto
puede reafirmar la capacidad del paciente para lidiar con cualquier
miedo que pudiera surgir.
Aunque los protocolos para las fobias simples y al proceso son
sencillos, el clínico debe explorar primero la historia del paciente
para identificar cualquier problema de beneficios secundarios que
pueda existir. Por ejemplo, la demanda de una paciente era el miedo
a las serpientes. Sin embargo, durante la historia, se hizo evidente
que había varios factores que contribuían a la fobia, como
problemas con los límites, falta de asertividad y baja autoestima. Al
explorar la relación matrimonial de la paciente, se vio que su marido
era dominante y que, en la mayoría de los temas, se salía con la
suya; además, era fanático de las acampadas. Por lo tanto, parecía
que la fobia a las serpientes de la paciente constituía
convenientemente una excusa aceptable para quedarse en casa en
lugar de acompañar a su marido en sus excursiones (los mismos
factores se aplicarían en el caso de una fobia al proceso en la que la
esposa tiene miedo a volar, lo que evitaría que su marido, que es
comercial, insistiera en que lo acompañara en sus viajes por todo el
país). Claramente, hasta que se resuelvan los problemas de
beneficios secundarios (a menudo arraigados en el material de la
familia de origen), las fobias no serán susceptibles de tratamiento.
Al igual que con todos los tratamientos, a los pacientes se les debe
asegurar que no se les va a presionar para que cumplan con ningún
estándar externo. Los pacientes también deben comprender que
renunciar al miedo no significa que tengan que participar en una
actividad en particular: renunciar al miedo a las serpientes no la
obliga a empezar a ir de acampada; perder el miedo a las alturas no
exige hacer paracaidismo. El clínico debe dejar claro a los pacientes
con fobias que tienen derecho a elegir y que sus acciones no
necesitan estar motivadas —u obligadas— ni por la presencia del
miedo ni por su ausencia.
En todos los casos, el clínico debe explorar la génesis del miedo, ya
que puede estar arraigado en un acontecimiento que aparentemente
se encuentra bastante separado de la respuesta fóbica real. Por
ejemplo, una paciente tenía miedo a conducir. Cada vez que se
enfrentaba a una situación imprevista mientras conducía,
experimentaba un ataque de pánico. La recogida de historia reveló
que antes de su primera respuesta fóbica había estado en Europa
como estudiante de intercambio. Como no conocía bien a nadie, le
pareció buena idea que un compañero de estudios la invitase a una
fiesta. Desafortunadamente, después de beber algo de ponche,
comenzó a sentirse mal y se fue de la fiesta. Cuando ya estaba de
regreso en su habitación, empezó a experimentar alucinaciones,
aparentemente porque alguien había aderezado el ponche con LSD
(dietilamida de ácido lisérgico). Asustada y sola, y sintiéndose
completamente fuera de control, la paciente había pasado una
noche aterradora hasta que fueron desapareciendo las
alucinaciones. Posteriormente, mientras conducía, había
experimentado una sensación similar de pérdida de control cuando
estuvo a punto de tener un accidente y entró en pánico. Esta
sensación de pánico evidentemente se generalizó a cualquier
experiencia de pérdida de control estando al volante, incluso las
relativamente insignificantes. Obviamente, antes de intentar
centrarse en la respuesta fóbica, era necesario que el clínico hiciera
diana en la experiencia previa de terror durante las alucinaciones del
LSD. También debían explorarse las experiencias de la niñez que
pudieran contribuir al «miedo al miedo» por humillaciones o
necesidades no cubiertas.
Una vez que se hayan reprocesado del todo los precedentes
correspondientes de una fobia, se debe llevar a cabo un tratamiento
EMDR completo que incluya la instalación y el examen corporal, en
el siguiente orden: Primero se hace diana en el primer recuerdo,
porque se supone que incluye los estímulos pertinentes a la génesis
del miedo y las respuestas fisiológicas que necesitan ser
procesadas. En segundo lugar, se usan como diana los incidentes
más aterradores, porque se supone que incluyen estímulos
exacerbantes. También se deben procesar otras experiencias
perturbadoras relacionadas con el miedo (p. ej., ser humillado). En
tercer lugar, se hace diana en el recuerdo más reciente, pues puede
incluir estímulos que se han vuelto potentes por un
condicionamiento de segundo orden. Los estímulos adicionales se
deben procesar por separado, ya que pueden existir varias
situaciones independientes que pueden disparar el miedo. Por
ejemplo, en el caso de una fobia al proceso de volar, un paciente
puede que tenga miedo solo cuando un viaje personal es inminente,
otro puede que tenga miedo cada vez que un miembro de la familia
tiene que viajar, y otro puede que no solo tema estas situaciones
sino que también tema al escuchar un avión sobrevolando. Los
disparadores deben reprocesarse adecuadamente antes de intentar
incorporar cualquier plantilla positiva para el futuro. Para las fobias
generalizadas, como la claustrofobia, debe hacerse diana en un
incidente representativo de cada situación que produzca ansiedad
(p. ej., ascensores, atascos de tráfico, asientos de teatro…).
Un complemento útil para algunos pacientes es el procesamiento de
los «flashforwards» (Logie y de Jongh, 2014). Si el miedo persiste
una vez que se han trabajado y procesado los eventos del pasado y
los estímulos externos actuales, se le pide al paciente que imagine
lo que sucedería si se encontrara con el objeto o experiencia temida
en el futuro. Algunos pacientes indican un miedo basado en una
«imagen desastrosa» de lo que podría suceder. Esto se ve como un
estímulo interno, y se trata como un disparador del presente. Si
existe, se interroga al paciente para determinar cuál sería el peor
resultado posible (p. ej., «¿Qué sería lo peor de que ocurriera
eso?»), y se procesa el escenario imaginado con los procedimientos
estándar para llegar a su resolución. Los autores sugieren que las
cogniciones negativas y positivas útiles para estos escenarios
imaginarios, respectivamente, son «Estoy indefenso» y «Puedo
lidiar con ello». Una vez que se hayan procesado todos los eventos
del pasado y los disparadores del presente, se instalará una plantilla
de futuro.
Con una fobia simple, se incorpora una plantilla de futuro usando
inicialmente una sola imagen, por ejemplo, visualizar estar en
presencia de una serpiente mientras uno se siente tranquilo y
relajado. Esta proyección debe reprocesarse hasta que llegue a un 6
o 7 en la escala VOC. A menudo, los pacientes se detienen en un
nivel VOC de 6, porque sienten la necesidad de experimentar el
objeto temido de primera mano para estar completamente
convencidos de que no le tienen miedo. Luego se le pide al paciente
que imagine un vídeo de un encuentro con el objeto temido (p. ej.,
acercándose a una araña), y se procesa asimismo cualquier
perturbación. Con independencia del estado de anticipación del
paciente, se le debe aconsejar que lleve un registro de las
respuestas negativas, que se utilizarán como dianas para el
tratamiento en el futuro. Cada entrada del registro debe constituir
una representación precisa de lo que ocurrió, y se han de incluir
imágenes, pensamientos y sensaciones físicas. Para el paciente
claustrofóbico, se debe instalar una plantilla de futuro para cada
disparador.
En el caso de una fobia al proceso (o cuando acercarse
deliberadamente a cualquier objeto o situación suponga numerosas
acciones), es necesario abordar el tema de la ansiedad anticipatoria,
así como cualquier señal que provoque miedo por condicionamiento
de segundo orden. Por ejemplo, una vez que una paciente con
miedo a volar pueda imaginarse a sí misma viajando en avión sin
miedo, se establece un acuerdo para que tome un vuelo en ese
mismo mes. Luego se le pide a la paciente que cierre los ojos e
imagine una grabación en vídeo del tiempo transcurrido entre la
sesión actual y el fin exitoso de su viaje de regreso en avión. Si
alguna parte es angustiosa, la paciente abre los ojos y se reprocesa
cada aspecto perturbador del proceso (elegir un destino, llamar a la
aerolínea, hacer las maletas, conducir al aeropuerto, etc.) como
diana por separado. El proceso se repite hasta que pueda ver todo
el vídeo mental sin miedo.
La paciente también debe informar de cualquier temor o ansiedad
que surja a medida que toma las medidas necesarias para cumplir el
acuerdo. Ha de usar las técnicas de autocontrol que ha aprendido y
mantener un registro preciso de cada estímulo y su respuesta a él
para procesarlo en un futuro. En todos los casos, el clínico debe
ayudar a la paciente a ver sus reacciones de miedo como una
retroalimentación en lugar de como un fracaso. Puede ser útil
enfatizar que debe esperar que haya algunos momentos de miedo
en las semanas siguientes y que solo es necesario que identifique
estos momentos para focalizar en ellos. Esto puede reducir las
expectativas de los efectos del tratamiento lo suficiente como para
que la paciente no se desaliente indebidamente si surge
momentáneamente el miedo. Se debe alentar a la paciente a entrar
en la situación que la expone al estímulo como una aventura de
exploración, no solo como el preludio de una buena resolución.
También es posible que la respuesta fóbica principal desaparezca
por completo cuando se aplique el procesamiento EMDR solo al
evento originario. Sin embargo, debe implementarse todo el
protocolo de tratamiento, cuando sea posible, para prevenir futuras
reactivaciones de la fobia. Ocasionalmen-te, la exposición in vivo
puede ser útil en algunos casos, particularmente cuando los
disparadores no remiten (véase Shapiro y Forrest, 1997/2016). Sin
embargo, la exposición en la vida real se usa simplemente para
activar el miedo en presencia del terapeuta, para que se pueda usar
como diana y procesarse. No se le pide al paciente que enfrente la
situación y mantenga el miedo durante un período prolongado, como
en otros tipos de terapia. Otro objetivo de la exposición en la vida
real es invitar al paciente a participar en el acontecimiento o
encuentro previamente temido para garantizar que la fobia se haya
tratado completamente. Sin embargo, a diferencia de otras formas
de terapia, a los pacientes se les pide que lleven a cabo la conducta
y evalúen el resultado solo cuando se sientan seguros y en control.
PROTOCOLO PARA EL DUELO COMPLICADO
La pérdida de un ser querido suele ser una experiencia traumática.
El sufrimiento puede ser intenso y durar períodos de tiempo
variables. En circunstancias normales, las personas superan con el
tiempo el dolor por su pérdida. Sin embargo, este proceso de ajuste
puede sufrir impedimentos, indicados por un alto nivel persistente de
sufrimiento y autodenigración. El uso del procesamiento EMDR
puede resultar difícil para los clínicos que creen que las personas
necesitan una cantidad determinada de tiempo para «aprender de
su dolor» o pasar el proceso «natural» del duelo. Sin embargo,
como hemos observado, EMDR no elimina y ni siquiera diluye las
emociones sanas y apropiadas, como la aflicción. Más bien, puede
permitir a los pacientes pasar el duelo con una mayor sensación de
paz interior. Para una explicación exhaustiva, véase la transcripción
literal de tres sesiones en el libro de casos de EMDR (Shapiro y
Forrest, 1997/2016). Para ver descripciones detalladas de la
aplicación clínica y más informes de casos, véase Solomon y Rando
(2007, 2012).
Inmediatamente después de la muerte de un ser querido, la persona
puede experimentar una profunda conmoción emocional
acompañada de un entumecimiento que le impide sentir el dolor
emocional. En esta etapa, están recomendados los primeros auxilios
psicológicos, en lugar del procesamiento EMDR (véase Solomon y
Rando, 2007). Sin embargo, una vez que se experimenta el impacto
emocional, no hay razón para evitar el procesamiento, siempre y
cuando el paciente tenga capacidad de atención dual y capacidad
de estar presente con el dolor emocional. Con pacientes
excesivamente afligidos, se ha de hacer diana en los siguientes
aspectos y reprocesarlos, según sea necesario:
1. El momento en que se da cuenta de la pérdida, que con

frecuencia es cuando el doliente recibió la noticia de la
muerte. Sin embargo, también puede producirse antes (p.
ej., «El momento en que el médico salió del quirófano y
sacudió la cabeza»).
2. Otros acontecimientos reales, incluido el sufrimiento o la
muerte del ser querido, o eventos angustiosos que tienen
lugar después de la muerte (p. ej., «Un mes después del
accidente de tráfico vi fotos del coche y me di cuenta de que
nadie podría haber sobrevivido a ese golpe»).
3. Imágenes intrusivas, como imágenes vicarias (p. ej., algunos
dolientes, sin haber estado presentes, pueden tener
imágenes de lo que sufrieron sus seres queridos cuando
murieron).
4. Imágenes de pesadillas.
5. Disparadores actuales.
6. Problemas de responsabilidad personal, mortalidad o
pérdidas previas no resueltas.
7. Se puede ofrecer el «abrazo de la mariposa» (descrito más
adelante en este capítulo) para calmarse a uno mismo,
hasta que se complete el proceso de terapia.
El protocolo EMDR para el duelo excesivo es similar al protocolo

estándar para trauma. Muchos pacientes indican que sus
sentimientos de aflicción, tristeza y culpa están conectados con
recuerdos intrusivos, sueños o fantasías del ser querido que
parecen bloquear su acceso a recuerdos o asociaciones agradables
(véase «Acceso restringido al material negativo» en el Capítulo 2).
Con la terapia EMDR, procesar el trauma de la pérdida permite que
resurjan los recuerdos positivos. La investigación también ha
indicado un aumento de recuerdos positivos del fallecido después
del tratamiento (Sprang, 2001). Por lo tanto, se ha de hacer diana en
las imágenes negativas y reprocesarlas adecuadamente. Por
ejemplo, una madre cuya hija se había suicidado en una institución
psiquiátrica se culpaba de su muerte. Cualquier recordatorio de su
hija provocaba imágenes terribles del sufrimiento de esta durante su
crisis, conjuntamente con sentimientos de culpa e impotencia.
Después de procesar las imágenes negativas, las imágenes que le
llegaron cuando el clínico dijo «Piensa en tu hija» fueron escenas
felices de la infancia, de juegos y de una representación de ballet. El
uso del procesamiento EMDR permite a los pacientes continuar el
período de ajuste y pérdida, pero sin el cortante filo del dolor
intenso.
A menudo, hacer diana en el nivel de responsabilidad apropiado y
en cualquier preocupación que tengan los pacientes con respecto a
su propia seguridad en el presente es crucial dentro el tratamiento
del dolor excesivo (Solomon y Shapiro, 1997). Dado que es
probable que estos factores estén enmascarados por intensa
tristeza y dolor emocional, puede que solo sean evidentes durante el
procesamiento. Por tanto, es importante que el clínico mantenga
una actitud respetuosa y afectuosa cuando los pacientes revelan
estos aspectos previamente ocultos de su sufrimiento. Por ejemplo,
una respuesta emocional negativa puede ser el resultado de la culpa
engendrada por los recuerdos del paciente de ser duro o poco
amable con el ser querido. Estos incidentes deberían ser dianas
para el reprocesamiento.
El sufrimiento del paciente por la muerte de un ser querido puede
verse agravado por una reactivación de experiencias anteriores de
pérdidas emocionales no resueltas. Dichas pérdidas deben
procesarse a medida que van surgiendo. Además, dado que la
situación diana es la muerte de un ser querido, es crucial preguntar
cautelosamente al paciente (para focalizar adecuadamente) acerca
de la angustia que pueda haber experimentado entre sesiones, en
especial pensamientos sobre autolesiones o la mortalidad de otros
miembros de la familia.
El uso de la terapia EMDR debería permitir al paciente afligido
aceptar su dolorosa pérdida personal y ayudarle a recordar diversos
aspectos de su vida con el ser querido con varias emociones
distintas, que incluyan, esperamos, agradecimiento por las
experiencias positivas que compartieron. El procesamiento EMDR
parece reactivar el sistema bloqueado que es sintomático del duelo
patológico, acelerar el procesamiento de la información disfuncional
y permitir que surjan ideas y emociones apropiadas y saludables.
No puedo dejar de insistir, sin embargo, en que el procesamiento
EMDR no elimina ni neutraliza emociones apropiadas, y no impide el
crecimiento personal. Por tanto, cuando se usa EMDR, un paciente
devastado por un duelo pasará a aceptar su pérdida con naturalidad
—y a su manera—, mientras simultáneamente resuelve aquello que
impide su recuperación.
Incluso después de una sesión de tratamiento, continúa el
procesamiento de la información y se potencian varias etapas de
recuperación. Por tanto, el clínico no necesita sentirse obligado a
decidir por el paciente cuánto tiempo debe sufrir antes de
implementar el procesamiento EMDR. El clínico debe sentirse libre
de usarlo en cualquier momento, especialmente porque ningún
modelo clínico puede predecir con certeza el tiempo de
recuperación óptimo para un paciente determinado, y ningún clínico
puede apreciar completamente el dolor que está experimentando.
Además, establecer un límite de tiempo arbitrario antes de intentar
procesar con EMDR (p. ej., «Deberías estar al menos 3 meses/1
año/2 años de duelo») es antitético en cuanto a la validez
ecológica del proceso de autocuración del paciente. Al igual que
ocurre con todas las demás poblaciones clínicas, si la emoción
sentida (y su intensidad) es apropiada para el paciente afligido, se
mantendrá pese a la aplicación de EMDR.
En un caso de duelo excesivo, una mujer había perdido a su hijo
recién nacido. Justo antes de su muerte, ella lo había estado
amamantando por la noche mientras telefoneaba a su médico y le
suplicaba que lo admitiera en el hospital. El médico la estuvo
tranquilizando e insistió en que dejara al niño en casa. Sosteniendo
a su hijo en el pecho, lo meció durante toda la noche hasta que
ambos se durmieron. Cuando la madre se despertó a la mañana
siguiente, el bebé yacía muerto contra su pecho. Sus sentimientos
de dolor por esta muerte eran inmensos, y buscó el alivio de un
terapeuta EMDR. Después de una sesión de tratamiento de noventa
minutos, dijo: «Puedo sentirlo en mi corazón. Estoy agradecida por
el tiempo que pasamos juntos. Está en un lugar mejor». Una
liberación tan drástica del sufrimiento después de un período de
terapia muy breve aborda directamente la cuestión de cuánto tiempo
debe evitar el clínico hacer terapia con un paciente. La respuesta,
creo yo, es dejar que la decisión la tome el paciente.
PROTOCOLO PARA ENFERMEDADES Y
TRASTORNOS SOMÁTICOS
Se incluye el siguiente protocolo para subrayar que muchas víctimas
de enfermedades físicas sufren un trauma psicológico. Hoy en día,
esto está ampliamente reconocido en la literatura psicooncológica,
desde la cual se indica la necesidad de tratamiento (Antoni, 2013;
Bower, 2008; Bruce, 2006; Bultz y Johansen, 2011; Chirico, Lucidi,
Mallia, D'Aiuto y Merluzzi, 2015; Hahn, Hays, Kahn, Litwin y Ganz,
2015; Reiche et al., 2004; Thompson, Eccleston y Hickish, 2011).
Aunque las respuestas traumáticas, tales como el TEPT, son
fácilmente diagnosticables en pacientes que han sufrido violación o
estrés en el campo de batalla, muchos clínicos no reconocen que la
agresión de la psique del paciente puede ser igual de grave, o
incluso más, cuando se percibe que el agresor es el propio cuerpo
del paciente. Aunque en el DSM-5 la enfermedad ya no está
designada como evento del Criterio A para el diagnóstico del TEPT,
los clínicos deben evaluar cuidadosamente toda la variedad de
síntomas en el paciente. Independientemente de que los efectos
psicológicos sean debilitantes debido al dolor y la fatiga de una
enfermedad crónica o al impacto de una enfermedad terminal, como
el cáncer o el SIDA, dichos pacientes deben ser tratados con el
mismo cuidado que una víctima de violación o de guerra. De hecho,
en muchos casos, los problemas psicológicos y sociales que deben
abordarse son similares. Para aplicaciones detalladas con
pacientes, véase el libro de casos de EMDR (Shapiro y Forrest,
1997/2016). Hasta la fecha, se han publicado varios ECA que
evalúan la terapia EMDR con pacientes con cáncer y con pacientes
con esclerosis múltiple (véase el Capítulo 12). Se necesita
investigación adicional para valorar la eficacia tanto en la gravedad
de los síntomas como en las dimensiones de calidad de vida (véase
también Shapiro, 2014a).
En resumen, el protocolo EMDR para trabajar con enfermedades y
trastornos somáticos es el siguiente:
1. Enseñar técnicas de regulación afectiva. Crear un plan de

acción para abordar las necesidades reales.
2. Identificar y hacer diana en pensamientos intrusivos y
beneficios secundarios.
3. Identificar y reprocesar recuerdos relevantes, situaciones del
presente y miedos del futuro relacionados con:
a. Restricciones personales o físicas.
b. Cuestiones sociales.
c. Experiencias médicas.
d. Dolor crónico.
4. Pasar un «vídeo» de un período de 1 a 5 años en el futuro.
Procesar las perturbaciones y temores e incorporar plantillas
positivas de futuro.
5. Usar procedimientos de registro y autocuidado.
6. Si corresponde, usar imágenes complementarias con
fundamentos cognitivos.
a. Identificar una cognición positiva adecuada.
b. Conectar la imagen y la cognición positiva.
c. Asignar la tarea con el procedimiento de uso propio.
d. Usar un informe de registro.
Este protocolo aborda los factores psicológicos y físicos

relacionados con demandas somáticas. Sin embargo, no debe
sustituir a una adecuada atención médica, sino ser un complemento
de la misma. Aunque el protocolo se comentará en el contexto del
tratamiento de un paciente con cáncer, puede modificarse fácilmente
para aplicarlo a los concomitantes psicológicos (y posiblemente
físicos) de cualquier enfermedad, dolencia física o trastorno
somático (para descripciones más detalladas, que incluyen múltiples
ilustraciones de casos relacionados específicamente con pacientes
con cáncer, véase Faretta y Borsato, 2016; Murray, 2016).
Para muchos pacientes con quejas somáticas, abordar las
dimensiones psicológicas provoca la remisión parcial o completa de
los síntomas físicos. Cuando hay procesos principalmente orgánicos
implicados, los problemas psicológicos pueden verse como un
agravante de la condición física (Dupont et al., 2014; Everson et al.,
1996; Hahn et al., 2015; McGregor y Antoni, 2009; Mitchell et al.,
2011). Aunque puede que la sintomatología física no remita, el
objetivo clínico es mejorar la calidad de vida de la persona. Muy a
menudo, el factor más debilitante es la tensión psicológica del
paciente o la autoidentificación como víctima indefensa. Dado que el
estrés y los estados psicológicos negativos, como la depresión,
parecen correlacionarse con una función inmune reducida
(Lutgendorf y Andersen, 2015; McGregor y Antoni, 2009;
Segerstrom y Miller, 2004), es importante evaluar y procesar las
dianas correspondientes.
Un ejemplo perfecto de los determinantes psicológicos de la calidad
de vida de una persona frente a enfermedades debilitantes es el de
Ronald A. Martínez, que fue uno de los primeros formadores
asociados del EMDR Institute. Cuando Ron era un quinceañero
fanático de los deportes, se tiró a una piscina y se quedó
tetrapléjico. Un día, muchos meses después, tuvo que escoger entre
permanecer como discapacitado y recibir un subsidio, cosa que sus
amigos le decían que era una opción totalmente aceptable, o hacer
algo con su vida (Martínez, 1992). Decidió esto último y se convirtió
en un clínico cariñoso y extraordinario que inspiró a miles de
personas. Ron sigue siendo el ejemplo de un principio que resulta
fundamental en la terapia EMDR: «Lo que importa no es lo que te
sucede, sino cómo lidias con ello».
Todos los pacientes deben estar preparados con técnicas de
regulación afectiva para enfrentarse a los retos psicológicos y físicos
inherentes a sus condiciones actuales. Obviamente, en el caso de
una discapacidad permanente, el clínico debe abordar cuestiones
económicas, profesionales, cambios en las relaciones, etc. El
procesamiento EMDR no eliminará el miedo o la ansiedad
relacionados con temas que deberían abordarse mediante la
educación o la acción. El clínico solo debe lidiar con las
repercusiones psicológicas de la discapacidad después de idear un
plan de acción y abordar las necesidades más apremiantes del
paciente. Si no se hace así, los miedos realistas pueden interferir
con la capacidad del paciente para centrarse en el material
disfuncional y reprocesarlo. Una vez que se ha desarrollado un plan
práctico, el clínico puede usar el procesamiento EMDR para atajar
las dudas o miedos disfuncionales que pueda tener el paciente
sobre su implementación. Sin embargo, una excepción a esta
estrategia es cuando la demanda principal es una sintomatología
intrusiva y pronunciada. En este caso, deben abordarse las
intrusiones principales antes de focalizar en el resto de los síntomas,
porque los miedos generados por la sintomatología intrusiva pueden
obstaculizar la capacidad del paciente para pensar de una manera
suficientemente lógica y efectiva como para elaborar planes de
acción apropiados.
Con el cáncer, como con la mayoría de las patologías actuales, el
modelo EMDR requiere una búsqueda de los recuerdos relevantes,
los factores del presente y los miedos sobre el futuro. El
procesamiento EMDR debe focalizarse en todas las áreas
problemáticas identificadas. La investigación indica que los
acontecimientos adversos en la infancia y otros eventos de la vida
se correlacionan con el desarrollo de una gran variedad de
trastornos físicos (Felitti et al., 1998; Kelly-Irving et al., 2013;
Kendall-Tackett, 2009). Cuando sea posible, estos eventos deben
identificarse y procesarse. Además, una historia detallada del
paciente puede revelar patrones de autosacrificio y dificultad para
lidiar con la rabia. Con cualquier enfermedad, se deben abordar los
problemas de beneficios secundarios generados por este tipo de
patrones. Por ejemplo, prácticamente todo el mundo ha tenido la
experiencia de eludir una obligación social usando la excusa de no
encontrarse bien. Esta es una de las pocas excusas genéricas que
se reciben con compasión en lugar de sintiéndose herido. El clínico
debe prestar cuidadosa atención a la capacidad del paciente de
establecer límites adecuados, expresar necesidades adecuadas y
asumir niveles de responsabilidad adecuados. Algunos pacientes
pueden permitirse dejar de cuidar a los demás solo cuando no
pueden hacerlo físicamente. Para otros pacientes, la enfermedad es
la única forma de poder recibir cuidados bien por un modelado
previo o por circunstancias actuales de la vida real.
El clínico debe asegurarse de evaluar los factores presentes, que
además de los sentimientos de vulnerabilidad, miedo y ansiedad
causados por el diagnóstico en sí, pueden incluir una situación sin
salida que está añadiendo o generando sentimientos de indefensión
y desesperanza. Se debe prestar especial atención al tratamiento de
la depresión, que puede tener una variedad de causas subyacentes
además del diagnóstico. También es importante abordar los
problemas sistémicos en relación con la enfermedad. En el caso de
niños con cáncer, es importante evaluar la necesidad de los padres
de recibir tratamiento EMDR para garantizar su capacidad de
brindar el apoyo adecuado. En el caso de los adultos, de modo
similar a una víctima de violación, quien sufre una enfermedad
terminal debe enfrentarse a las reacciones de familiares y amigos.
Es frecuente que el supuesto sistema de apoyo falle porque los
amigos se vean afectados negativamente por la enfermedad del
paciente. En algunos casos, están tan angustiados ante la idea de
perder a la persona o por pensamientos sobre su propia mortalidad
que lo abandonan. En otros casos, puede que los amigos lidien con
la situación minimizando la posibilidad de muerte o ejerciendo una
fuerte presión sobre el paciente para mantener una fachada
optimista. El cuadro clínico completo debe tener en cuenta estas
posibles reacciones y las emociones del paciente. Con frecuencia
los sentimientos de culpa e impotencia dominan la conciencia del
paciente hasta el punto de no poder establecer límites apropiados y
una estabilidad personal sin apoyo clínico.
Además de abordar los problemas sociales, el clínico debe evaluar
el impacto de los procedimientos y profesionales médicos en la
estabilidad psicológica del paciente. Los recuerdos de experiencias
médicas angustiosas pueden ser perjudiciales para la comodidad de
este. Por ejemplo, una paciente con cáncer buscó tratamiento con
terapia EMDR porque su única esperanza parecía ser un nuevo
método de cura experimental para la metástasis del cáncer. El
problema era su incapacidad para decidir si los posibles beneficios
de este tratamiento superaban los posibles efectos adversos en su
calidad de vida, debido a pensamientos intrusivos relacionados con
anteriores reacciones negativas a la quimioterapia. Se utilizó el
procesamiento EMDR para metabolizar los recuerdos previos e
infundir una sensación de control y capacidad de elección. Cuando
la paciente decidió someterse al tratamiento experimental contra el
cáncer, también se usó EMDR para procesar los miedos
inapropiados y para proporcionarle una variedad de habilidades de
afrontamiento que pudiera usar durante el tratamiento, que se
incorporaron y reforzaron mediante el uso de plantillas de futuro.
Después de someterse a la quimioterapia, la paciente informó que
su estado de ánimo durante el procedimiento le permitió
experimentarlo con tranquilidad. También señaló que el
procedimiento médico experimental había producido menos efectos
secundarios negativos que cualquiera de los tratamientos contra el
cáncer a los que se había sometido.
El clínico también debe evaluar y abordar las consecuencias
negativas de cualquier comentario insensible que el personal
médico le haya hecho al paciente. La desafortunada tendencia de
algunos médicos a utilizar el miedo para motivar a los pacientes a
cumplir con los regímenes de tratamiento puede tener un efecto muy
negativo en su estabilidad. Se ha de hacer diana en cualquier
acontecimiento perturbador de esta naturaleza en la etapa inicial del
protocolo.
Es vital que el clínico aborde el futuro del paciente y plantee (y tal
vez haga diana en ello) preguntas como: «¿Quién soy yo sin el
cáncer?» y «¿Qué tengo que cambiar o confrontar?». Si es el caso,
se han de metabolizar los recuerdos que sentaron las bases de los
sentimientos de baja autoestima e impotencia. Los problemas
relacionados con padres, familia, personas significativas, profesión,
crisis de identidad y perturbaciones actuales también deben
abordarse procesando los disparadores e incorporando plantillas
positivas de futuro. Puede ser necesario hacer terapia familiar para
permitir que los familiares se adapten a una nueva imagen de un
padre o cónyuge mortal y a las emociones acompañantes de rabia,
traición y aflicción.
El clínico debe trabajar con los miembros de la familia para procesar
cualquiera de sus respuestas que sean angustiosas para el
paciente, permitiendo, por tanto, que la familia brinde el mayor
apoyo. Si el paciente se ve obligado a concentrarse continuamente
en las respuestas disfuncionales de la familia, se intensificará su
sensación de impotencia y falta de control. Si los familiares no están
disponibles para realizar el tratamiento, debe usarse el
procesamiento EMDR para ayudar al paciente a adaptarse a su
familia tal y como son, no como desearía que fueran.
En última instancia, el paciente debe plantearse la pregunta
«¿Quiero vivir?», junto con cualquier emoción negativa que surja.
Procesar miedos y expectativas inapropiadas puede ayudar al
paciente a llegar a una respuesta afirmativa.
Con el fin de procesar cualquier disfunción residual de la manera
más efectiva, es útil que el paciente se visualice en un estado
saludable en el futuro. Se le pide al paciente que «pase un vídeo»,
junto con una cognición positiva, de 1 a 5 años siguientes de su
vida. Cada vez que el paciente note perturbación o dudas indebidas,
se debe iniciar la EBL. Los clínicos deben utilizar el protocolo
completo de tres vertientes según sea necesario.
Es importante que el paciente lleve un registro continuo durante la
semana posterior a cada sesión e informe de cualquier experiencia
perturbadora en la siguiente sesión. El procesamiento EMDR debe
usarse para abordar no solo el miedo, sino también todas las
experiencias perturbadoras relacionadas con el cáncer, lo que
incluye sensaciones de traición corporal; crueldad real o percibida o
indiferencia por parte del personal médico, la familia y los amigos; y
emociones negativas relacionadas con ingresos hospitalarios,
pruebas médicas y operaciones. Una diana adicional importante,
especialmente con el cáncer, es el miedo a la recaída. Aunque a
menudo es una preocupación realista, demasiado miedo y estrés
pueden tener un impacto negativo en el sistema inmunológico. El
objetivo es minimizar la ansiedad futura afianzando puntos fuertes,
recursos y creencias tales como «Puedo lidiar con lo que se cruce
en mi camino».
Si bien la siguiente sección aborda posibles maneras de reforzar el
sistema inmunológico para facilitar el proceso de curación, la muerte
prematura puede ser inevitable para algunos pacientes. Es
importante, por tanto, relajar este material de modo que no solo
invite a la posible curación sino que también se concentre en la
calidad de vida del paciente que, de hecho, podría estar
muriéndose. En última instancia, si el paciente ha de aceptar la
muerte debido a la enfermedad, el clínico debe usar el
procesamiento EMDR para focalizar en la capacidad del paciente de
reconciliarse con su familia y amigos, poner sus bienes en orden y
enfrentar sus temores a la muerte en sí (véanse también las
ilustraciones de casos en Shapiro, 2012; Shapiro y Forrest,
1997/2016). Con este fin, también se puede pasar un vídeo
imaginado del futuro. La terapia EMDR también se ha utilizado en
hospitales para ayudar a los pacientes que sufren dolores incurables
a soltar la culpa que sienten por querer morir y liberarse del dolor.
Al atender las dimensiones psicológicas o el propio proceso de la
enfermedad, es vital que el clínico ayude al paciente a sentirse
empoderado, no culpable. Cuando el clínico analiza la posibilidad de
movilizar recursos para ayudar en el proceso de curación, debe
tener cuidado de que el paciente no infiera que es responsable de
su enfermedad. Tal percepción errónea puede dejar al paciente
sintiendo que si no se cura, es culpa suya. Esto es devastador para
el tratamiento y debe evitarse a toda costa.
El paciente debe comprender que no es responsable de la
enfermedad porque su susceptibilidad a factores estresantes que
inhiben el sistema inmunológico puede ser genética, y el modelado
temprano que fomentó algunos tipos de reacciones y cualquier
característica psicológica contribuyente le fueron impuestos mucho
antes de que tuviera nada que opinar sobre el asunto. La idea de un
posible proceso de curación debe explorarse de tal modo que no
contribuya a generar tensión adicional o autodenigración. Es
importante transmitir al paciente que solo porque esté tratando de
catalizar su propia curación no significa que sea la culpable de la
enfermedad.
Un recurso excelente para reforzar el sistema inmunitario y movilizar
todos los recursos para combatir el proceso de enfermedad del
cáncer es un libro clásico llamado Getting Well Again (Simonton,
Matthews-Simonton y Creighton, 1992). En la década de 1970,
cuando trabajaban como equipo de psicólogos y radiólogos, los
Simonton recibían referencias principalmente de pacientes con
enfermedades terminales. Les intrigaba la cuestión de las tasas
diferenciales de supervivencia entre estos pacientes, y su análisis
reveló que estas tasas a menudo se correlacionaban con la actitud y
las imágenes mentales de los pacientes. Además de apoyo
psicosocial y psicoterapia, los Simonton sugirieron ayudar a los
pacientes a formular una imagen mental del sistema inmunitario
como entidad poderosa que de alguna manera puede derrotar a las
débiles células cancerosas. En muchos casos, hubo un efecto
positivo en la calidad de vida como resultado de una mejoría de la
actitud mental y de estos ejercicios de visualización. Muchos
investigadores en el campo de la psiconeuroinmunología han
apoyado los primeros hallazgos de los Simonton (Cousins, 1989;
Pelletier, 1977; Roffe, Schmidt y Ernst, 2005; Rossi, 1986; Siegel,
1989; Solomon y Temoshok, 1987; Walker et al., 1999). Esta técnica
complementaria de visualización puede ser útil además de las
técnicas habituales de reducción de estrés que se enseñan como
parte del protocolo estándar de terapia EMDR para mejorar aún más
la sensación de autosuficiencia. Los clínicos que han incorporado
estas visualizaciones indican que los pacientes han comentado que
les ayudaron a sentirse fortalecidos frente a acontecimientos de ese
tipo.
Para ayudar al paciente a crear un estado mental positivo y una
visualización potencialmente útil, sugiero una base cognitiva
adecuada. Hay que asegurar al paciente que las células
cancerígenas son vulnerables en el cuerpo. Por eso funcionan la
quimioterapia y la radioterapia; matan las células cancerígenas
mientras las células más fuertes y sanas sobreviven. Con
frecuencia, se puede utilizar el procesamiento EMDR en este punto
para trabajar con algunos comentarios problemáticos que pueda
haber hecho el personal médico respecto a la potencia del cáncer.
Además, los pacientes a menudo indican que sienten angustia al
recordar la expresión en el rostro del médico cuando recibieron el
diagnóstico, una mirada que asocian con una sentencia de muerte.
Una desventaja de las visualizaciones defendidas por los Simonton
es que implica imaginar al sistema inmunológico como una fuerza
abrumadora en un estado similar al de la guerra, por ejemplo, como
lobos o como artillería, cuyo trabajo es destruir las células
cancerígenas, que se visualizan como un enemigo más débil. Si
bien este tipo de visualizaciones resultaron ser excelentes para
algunos pacientes, fueron muy problemáticas para otros por sus
puntos de vista pacifistas. Por tanto, es importante que las
visualizaciones utilizadas por los pacientes se ajusten a su
composición psicológica y sus creencias personales. Una fuerza
destructiva de guerra puede ser apropiada para algunos, mientras
que una imagen del corazón de Jesús o de otro icono espiritual que
envíe una luz sanadora es mejor opción para otros. Una vez más,
con la terapia EMDR, es importante emplear un enfoque centrado
en el paciente, que le permita elegir las imágenes y las cogniciones
que le funcionen mejor. El objetivo es proporcionar una imagen
dinámica de que se destruyen las células cancerígenas y
abandonan el cuerpo.
Una vez que se ha seleccionado una imagen apropiada, se debe
abordar la facilidad de aplicación, junto con la elección de una
cognición adecuada. Un paciente que trabajó con los Simonton
desarrolló una imagen en la que la electricidad atravesaba la parte
superior de su cabeza y recorría todo su cuerpo, matando a todas
las células cancerígenas. Sin embargo, al presentarse a terapia
EMDR, comentó que había utilizado la visualización solo en raras
ocasiones y, además, que la electricidad a menudo se «atascaba»
en ciertas partes de su cuerpo y que no terminaba el recorrido. El
clínico EMDR primero le pidió al paciente que formulara una
cognición positiva que acompañase a la imagen. Eligió: «Mi sistema
inmunológico me cura». Luego se le indicó que pensara
simultáneamente en la imagen de la electricidad y en la cognición
positiva; luego se agregaron los movimientos oculares, hasta que la
cognición se hizo más fuerte. A continuación se le pidió que cerrara
los ojos e imaginara que la electricidad recorría todo su cuerpo.
Cada vez que se atascaba, debía abrir los ojos y se usaban
movimientos oculares hasta que la electricidad comenzaba a
moverse de nuevo libremente. Se usó repetidamente el
procesamiento EMDR en consulta, haciendo diana en la cognición y
en la imagen conectadas, hasta que el paciente pudo acceder
fácilmente a ambas, con la consiguiente sensación de poder. Luego
se le asignó la tarea de que usara la visualización, la cognición y los
movimientos oculares (el uso personal se analiza más adelante en
este capítulo) al menos tres veces al día. El paciente decidió que
ensayaría la visualización cada vez que orinara, reforzando así su
cognición positiva con la idea de que las células cancerígenas eran
eliminadas de su sistema; es decir, utilizó simultáneamente la
visualización, los movimientos oculares y el pensamiento: «Va a
hacer desaparecer todo el veneno».
Siempre que sea posible, la imagen y la cognición positiva deben
conectarse continuamente cuando se usa EBL. El clínico debe
enseñar al paciente a usar la EBL para garantizar que haya un
procesamiento continuo durante la tarea de visualización. El abrazo
de la mariposa (descrito más adelante en este capítulo) sería la
primera opción. Sin embargo, cuando no es posible, como en el
caso anterior, se pueden prescribir los movimientos oculares.
Aunque por lo general no es aconsejable que los pacientes utilicen
tandas de movimientos oculares en casa debido a posibles
abreacciones, se hace una excepción con este protocolo, porque las
imágenes y la cognición que se usarán como diana en casa ya han
sido tratadas con tandas repetidas de movimientos oculares en la
consulta del terapeuta. Por lo tanto, cualquier material disfuncional
en los canales asociados con la diana ya habrá sido reprocesado
antes de que el paciente use EBL en casa. El paciente debe anotar
en su registro cualquier duda, resistencia, recuerdos pertinentes o
molestias actuales que puedan surgir mientras realiza los
movimientos oculares. Estos se deberían usar como diana y ser
procesados durante la siguiente sesión.
Una vez más, se debe enfatizar que muchas víctimas de
enfermedades graves también pueden sufrir síntomas de estrés
postraumático. Si bien este concomitante es bastante evidente con
víctimas de violación o acoso sexual, también puede ocurrir cuando
el perpetrador percibido es el propio cuerpo de la víctima o su
sistema inmunitario. Dado que la sensación resultante de impotencia
y asco hacia uno mismo puede ser bastante paralizante, el clínico
debe tener cuidado de enmarcar el trabajo en términos de
autosanación, un enfoque que ayuda a restablecer la sensación de
poder y de decisión del paciente.
Para todos los pacientes con condiciones somáticas, las técnicas de
relajación y control del dolor, como las que se indican más adelante
en este capítulo, en la sección «Procedimientos de
autocontrol/cierre», pueden ser útiles para producir una sensación
de autosuficiencia. También puede ser beneficioso animar a los
pacientes a utilizar grupos de apoyo y/o psicoeducación (Edelman,
Craig y Kidman, 2000; Spiegel, 2014; Spiegel, Kraemer, Bloom y
Gottheil, 1989) y uno o más enfoques alternativos de cuidados de la
salud, como los masajes o la nutrición, para fomentar una sensación
de autocuidado y para movilizar recursos psicológicos y una mayor
sensación de control. El autocuidado y el registro de dudas y
temores son procesos continuos, y el clínico ha de hacer diana en
cualquier preocupación o restricción del paciente.
El tratamiento con EMDR puede considerarse fundamentalmente
completo cuando los pacientes pueden verse a sí mismos sanos y
un examen corporal no revela sensaciones negativas. Aunque la
imagen de buena salud se ve fortalecida por el procesamiento
EMDR, debe, por supuesto, hacerse con objetivos realistas. En
otras palabras, EMDR puede ayudar a empoderar al paciente para
hacer lo que sea necesario con el fin de lograr una calidad de vida
positiva que se vea reforzada por una sensación de control y
autosuficiencia, y mediante el presente protocolo EMDR, se puede
movilizar el cuerpo para que haga lo que pueda por mejorar el
proceso de curación. En última instancia, sin embargo, el paciente
debe reconciliarse con el resultado de su enfermedad o lesión, sea
lo que fuere. Debe estar convencido de que, aunque intentar
alcanzar algo no garantiza que se pueda llegar, nada se puede
lograr sin intentarlo.
ENFERMEDADES RELACIONADAS CON EL
DOLOR
Varias series de casos publicados (p. ej., Grant y Threlfo, 2002;
Mazzola et al., 2009) y tres ECA (Gerhard et al., 2016; Maroufi et al.,
2016; Rostaminejad et al., 2017; véase el Capítulo 12) han indicado
efectos positivos en el tratamiento del dolor. El tratamiento, descrito
a continuación, ha combinado el protocolo estándar de terapia
EMDR de tres vertientes y diversos protocolos para el dolor (p. ej.,
Grant, 1998). Según algunos analistas (p. ej., Ray y Zbik, 2001), los
resultados obtenidos con la terapia EMDR difieren de los obtenidos
con la terapia cognitivo-conductual (TCC) en que con el
procesamiento EMDR, las sensaciones de dolor pueden reducirse
sustancialmente o eliminarse más que simplemente controlarse.
Desde la perspectiva del modelo PAI, para muchos pacientes, el
dolor en el presente está causado por las sensaciones físicas que
resultan de una enfermedad o lesión que ahora se almacenan como
recuerdos no procesados. Esto se hace evidente en casos de dolor
de miembro fantasma, en los que ya no está presente una parte del
cuerpo (p. ej., De Roos et al., 2010; Rostaminejad et al., 2017;
Schneider, Hofmann, Rost y Shapiro, 2008). En la mayoría de los
casos, al focalizar en los recuerdos y sensaciones, el procesamiento
de la terapia EMDR puede dar lugar a una reducción sustancial o
incluso a la eliminación del dolor en un rango de tres a quince
sesiones.
Para aquellos que sufren dolor crónico, incluido el dolor de miembro
fantasma, algunas dianas relevantes para el procesamiento que han
resultado ser útiles, dependiendo de la historia y las necesidades del
paciente, son: (1) el acontecimiento durante el cual la parte del
cuerpo resultó lesionada; (2) la primera incidencia del dolor; (3)
cualquier recuerdo perturbador relacionado con la lesión (p. ej.,
pérdida de una extremidad) o el dolor, incluida la incapacidad para
funcionar de manera óptima y las reacciones de otras personas ante
la discapacidad; (4) las sensaciones de dolor en sí; (5)
preocupaciones sobre el futuro; y (6) sentido de uno mismo en
relación a la discapacidad. Además, es útil incorporar imágenes
positivas junto con una cognición positiva que infunde una
sensación de dominio y resiliencia. Al paciente también se le debe
enseñar a usar estimulación bilateral (p. ej., el abrazo de la
mariposa u otra forma de tapping) en casa para controlar el dolor y
calmarse. Además de tener beneficios psicológicos, la técnica del
haz de luz descrita en la sección «Procedimientos de
autocontrol/cierre» es especialmente útil para el dolor agudo (S.
Levine, comunicación personal, 1982; Levine, 1991). También se ha
indicado que los propios movimientos oculares son útiles para el
manejo del dolor (Hekmat, Groth y Rogers, 1994).
USO PERSONAL DE LA ESTIMULACIÓN
BILATERAL PARA REDUCIR EL ESTRÉS
Tandas de movimientos oculares: advertencias y

sugerencias
Es difícil, aunque no imposible, implicarse en una terapia personal
intensa e integral sin la ayuda de un terapeuta. No se suele
recomendar que se enseñe a los pacientes el uso de movimientos
oculares dirigidos por ellos mismos. No hay forma de saber con qué
está conectada una determinada diana o respuesta de ansiedad, e
incluso una perturbación aparentemente inocua pueden estar
enraizada en recuerdos de la infancia extremadamente
perturbadores. Sin embargo, el uso de los movimientos oculares
dirigidos por uno mismo puede ser muy útil para los clínicos que
deseen minimizar los efectos de la traumatización vicaria mediante
el reprocesamiento de su propia respuesta a las historias
perturbadoras de los pacientes. Los efectos de la traumatización
vicaria, que han sido bien documentados en el campo de la salud
mental (Abdendroth y Figley, 2013; Figley, 1995; Hensel, Ruiz,
Finney y Dewa, 2015; McCann y Pearlman, 1990; Newell, Nelson-
Gardell y MacNeil, 2016), pueden interferir con la capacidad del
terapeuta para mantener una perspectiva clínica desapegada, así
como su sensación de seguridad y satisfacción personal. Puede ser
altamente beneficioso para el clínico utilizar movimientos oculares
siempre que las historias de los pacientes o las imágenes de
atrocidades sean particularmente perturbadoras. Cuanto antes se
hagan tandas con este material, antes se procesará, asimilará y
resolverá.
Los clínicos deben, por supuesto, ser conscientes de que es posible
que haya material disociado que esté activando su alto nivel de
perturbación en la traumatización vicaria y que puede surgir como
resultado de las tandas de movimientos oculares. Si esto ocurre,
deberían buscar una ayuda adecuada y no intentar resolver el
problema ellos solos. Intentar hacer terapia dirigida por ellos mismos
en estos casos también podría provocar una retraumatización, ya
que puede que el recuerdo simplemente se disocie una vez más en
lugar de reprocesarse.
Consideraciones técnicas
La siguiente es una lista de estrategias sugeridas para el uso de los
movimientos oculares y otras formas de estimulación dual en uno
mismo (aunque de ningún modo es completa):
1. Mantener la cabeza recta, mirar hacia delante, luego mover

los ojos hacia el extremo derecho y observar un objeto
distante. Después se hace el mismo movimiento hacia el
extremo izquierdo. Luego, se mueven los ojos de un lado a
otro entre ambos objetos.
2. Mirar alternativamente a un lado de la habitación (o a un
punto en la pared) y luego al otro.
3. Sentarse y apoyar una mano en cada muslo (con la palma
hacia abajo y las piernas separadas) y levantar los dedos
índice de forma alternativa mientras los ojos se mueven de
un lado a otro entre ellos.
4. Mover una mano levantada de un lado a otro a lo largo de la
línea de visión.
5. Con diferencia, la forma más fácil de mantener los
movimientos oculares u otra forma de estimulación es usar
un punto focal en movimiento generado externamente.
Algunas personas han colgado un péndulo del techo o han
utilizado una barra de luces. Se han hecho pruebas con las
barras de luces con diferentes velocidades y direcciones y
están disponibles para que las usen los terapeutas. No se
recomiendan las aplicaciones de dispositivos móviles, ya
que las pantallas no son lo suficientemente anchas como
para proporcionar el rango completo de movimiento
necesario para la EBL.
El abrazo de la mariposa
El «abrazo de la mariposa» consiste en la estimulación bilateral que
puede autoadministrarse para procesar material traumático en
presencia de un clínico al trabajar tanto a nivel individual como
grupal (Jarero, Artigas y Montero, 2008).
En lugar de pedirle al paciente que use tandas de reprocesamiento
largas y preste atención a las asociaciones emergentes, como en el
procesamiento de trauma, esta versión modificada sigue
centrándose en la perturbación diana y usa tandas cortas para
limitar las asociaciones. Por tanto, también se le puede recomendar
a pacientes en las últimas etapas de la terapia para calmarse fuera
de la oficina (Jarero y Artigas, comunicación personal, 2016).
El paciente recibe instrucciones de concentrarse en un
pensamiento, emoción o imagen perturbadora, y no usar más de
seis a ocho repeticiones para evitar estimular cualquier asociación.
Lo más conveniente para el clínico es modelar la técnica para el
paciente, como se muestra a continuación:
«Por favor, mírame y haz lo que estoy haciendo. Cruza los

brazos sobre el pecho, de modo que la punta del dedo
medio de cada mano esté colocada debajo de la clavícula y
los otros dedos y manos cubran el área que se encuentra
debajo de donde conecta la clavícula con el hombro y la
clavícula con el esternón.
»Si lo deseas, puedes entrelazar los pulgares para formar el

cuerpo de la mariposa y al extender los otros dedos hacia
afuera se formarán las alas.
»Puedes tener los ojos cerrados, o parcialmente cerrados,

mirando hacia la punta de tu nariz. A continuación, alterna el
movimiento de las manos, como el aleteo de una mariposa.
Deja que tus manos se muevan libremente. Puedes respirar
lenta y profundamente (respiración abdominal) mientras te
enfocas en los pensamientos o imágenes perturbadoras».
Dependiendo de los resultados, el clínico puede aconsejar al

paciente que use la técnica entre sesiones para reducir el estrés.
PROCEDIMIENTOS DE AUTOCONTROL/CIERRE
Dado que nunca se debe permitir a un paciente salir de la consulta
en medio de una abreacción, se debe establecer un procedimiento
de cierre adecuado antes de una sesión de tratamiento. Dicho
procedimiento debe proporcionar al clínico un medio para finalizar la
sesión de procesamiento, para que el paciente se encuentre en un
estado de relativa calma incluso aunque el procesamiento haya sido
incompleto. Además, dado que el material puede continuar
procesándose entre sesiones, el paciente debe estar equipado con
una variedad de técnicas de autocontrol y una grabación de
reducción de estrés para manejar cualquier pensamiento y emoción
perturbadora que pueda surgir.
En los siguientes párrafos, describo algunos de los muchos
procedimientos de regulación afectiva que pueden utilizarse como
autocontrol y cierre de una sesión de tratamiento incompleta.
Cualquier procedimiento que permita al paciente contener y
controlar la emoción será suficiente. El clínico debe iniciar uno o
más de estos antes de que comience el procesamiento EMDR para
determinar cuál funciona mejor para el paciente; el procedimiento
puede entonces emplearse con confianza y, en caso necesario,
desconectar durante una respuesta abreactiva. Una vez que una
técnica ha demostrado tener éxito a la hora de disipar la
perturbación emocional, se le puede recordar al paciente esta
experiencia siempre que se produzcan abreacciones posteriores.
Asegurarle al paciente que su perturbación se puede reducir
utilizando la técnica puede animarlo a continuar el proceso hasta
que concluya con éxito. Como se dijo previamente, si el paciente
siempre ha estado abrumado por el miedo y la ansiedad, el «miedo
al miedo» puede interrumpir el proceso de tratamiento. Haber tenido
una experiencia positiva en el manejo de un estado emocional
perturbador es un factor importante en su capacidad para procesar
el material durante la sesión de tratamiento y para gestionarlo de
modo adecuado entre sesiones. Las técnicas de autocontrol/cierre
son especialmente importantes cuando se trabaja con pacientes que
sufren por traumas, fobias o trastornos de pánico.
Aunque la hipnosis guiada por el clínico puede ser excelente para
finalizar una sesión de tratamiento incompleta, no proporciona al
paciente una sensación de autosuficiencia y de confianza en sí
mismo entre sesiones. Por tanto, si el clínico tiene una técnica
hipnótica favorita, sería útil modificarla después de haberla
administrado con éxito para el uso personal del paciente entre
sesiones.
VISUALIZACIÓN DEL LUGAR
SEGURO/TRANQUILO
Antes del procesamiento EMDR, los clínicos deben ayudar a los
pacientes a construir un lugar seguro y/o tranquilo en su imaginación
(véase también el Capítulo 5). Si ninguno de estos estados es
accesible, identificaremos otro estado emocional positivo (p. ej.,
seguro, pacífico, reposado, agradable). Esto permite al paciente
acceder a una sensación de comodidad y equilibrio al enfocarse en
una imagen o frase clave.
1. Imagen. El clínico y el paciente identifican una imagen de un
lugar seguro que el paciente pueda evocar fácilmente y que
genere una sensación personal de paz y seguridad. Con
aquellos pacientes que no pueden sentirse seguros por la
propia naturaleza de su trauma (p. ej., abusos sexuales o
guerra), lo mejor es identificar y centrarse en un lugar que les
permita sentirse tranquilos.
«Me gustaría que pensaras en una experiencia que hayas

tenido, o en un lugar en el que hayas estado o te imagines
estando tranquilo o seguro. Tal vez estar en la playa o en las
montañas, o una actividad que disfrutes. ¿Qué te viene a la
mente?».
2. Emociones y sensaciones. El clínico le pide al paciente que se

concentre en la imagen, sienta las emociones e identifique la
localización de las sensaciones físicas agradables.
«Mientras piensas en esa experiencia, nota lo que ves, oyes

y sientes en este momento. ¿Qué notas?».
3. Incremento. El clínico puede usar tonos calmantes para

potenciar las imágenes y las emociones. Debe tener cuidado de
transmitir una sensación de seguridad para el paciente, a quien
se le pide que indique cuándo siente las emociones.
«Concéntrate en tu experiencia: sus imágenes, sonidos,

olores, percepciones y sensaciones corporales. ¿Qué estás
notando?».
4. Movimientos oculares. La respuesta positiva se amplía aún más

al incluir una serie de movimientos oculares. Una EBL rápida
junto con el desarrollo del lugar seguro/tranquilo puede
activarse de vez en cuando y provocar asociaciones negativas.
En su lugar, se usa EBL lenta o se omite y se dan los siguientes
pasos procedimentales:
«Visualiza la imagen de un lugar que sientas en paz y seguro

[o tranquilo]. Concéntrate donde notas las sensaciones
placenteras en tu cuerpo y permítete disfrutar de ellas.
Ahora concéntrate en esas sensaciones y sigue mis dedos
con los ojos». (De 4 a 8 movimientos lentos/cortos.)
Al final de la tanda, el clínico le pregunta al paciente: «¿Cómo

te sientes ahora?». Si el paciente se siente mejor, el clínico
debe continuar las tandas siempre y cuando aumenten las
sensaciones positivas. Si las emociones positivas del paciente
no han aumentado, el clínico debe intentar hacer estimulación
táctil o no hacer estimulación alguna.
Si surgen sensaciones negativas, identificamos otra experiencia
tranquila o segura para usar como diana.
5. Palabra clave. A continuación se le pide al paciente que piense
en la imagen e identifique una sola palabra que encaje (p. ej.,
«relajación», «playa», «montaña», «árboles») y que las
mantenga en mente junto con movimientos oculares
adicionales.
«¿Hay alguna palabra o frase que represente tu lugar seguro

[tranquilo]? Piensa en la imagen y observa las sensaciones
positivas que tienes cuando piensas en esa palabra.
Concéntrate en esas emociones y sensaciones y en la
palabra __________ y sigue mis dedos (EBL.) (Pausa.) ¿Qué
estás notando ahora?».
Repetir y potenciar las sensaciones positivas con tandas de

movimientos oculares, siempre que la experiencia continúe
fortaleciéndose.
6. Autoestímulo. Posteriormente se le indica al paciente que repita
el procedimiento por su cuenta, trayendo a la mente la imagen y
la palabra y experimentando los sentimientos positivos (tanto
las emociones como las sensaciones físicas), sin movimientos
oculares.
«Ahora quiero que digas la palabra _________ y notes cómo

te sientes».
Cuando el paciente ha repetido con éxito el ejercicio de forma

independiente, el clínico señala cómo puede usarlo para
relajarse en momentos de estrés.
7. Estimular con el malestar. El clínico le pide al paciente que
piense en algo que le moleste un poco y note los sentimientos
negativos que lo acompañan. El clínico lo guía con el ejercicio
hasta que los sentimientos negativos se disipan.
«Ahora imagina una pequeña molestia (SUD 1-2) y nota

cómo te sientes. Piensa en la(s) palabra(s) clave y observa
cualquier cambio en tu experiencia. ¿Qué notas?».
8. Autoestímulo con malestar. Luego, el clínico le pide al paciente

que vuelva a pensar en algo perturbador y que siga el ejercicio
hasta terminar relajado.
«Quiero que pienses en otro incidente levemente molesto

(SUD 2 o 3), notes cómo te sientes, luego pienses en las
palabras ¬________ por ti mismo, notando especialmente
cualquier cambio en el cuerpo cuando te centres en tu
palabra clave».
Se le dan instrucciones al paciente de que lo practique en casa

todos los días evocando las sensaciones positivas y la imagen y las
palabras asociadas mientras utiliza un CD de relajación o realiza
algún otro ejercicio de relajación.
DESARROLLO E INSTALACIÓN DE RECURSO DE
EMDR
Se ha recomendado el uso del desarrollo y la instalación de
recursos de EMDR (RDI), una técnica de regulación afectiva,
durante el tratamiento de pacientes con TEPT complejo (Korn y
Leeds, 2002; Leeds, 1998). Básicamente, sigue el mismo marco de
trabajo que el ejercicio del lugar seguro/tranquilo, utilizando
emociones positivas (p. ej., control, valentía) que el paciente
necesita para enfrentarse a situaciones complicadas, incluido el
propio procesamiento. Los recursos apropiados para el RDI están
asociados con emociones positivas (p. ej., confianza, competencia,
dominio, interés, entusiasmo, disfrute, orgullo, triunfo) y respuestas
adaptativas que el paciente admira en otros o que ya posee en
algunos contextos. Estos pueden incluir los siguientes:
1. Recursos de dominio (internos del paciente): respuestas de

afrontamiento previas ante situaciones complicadas o
experiencias asociadas con estados afectivos positivos
relevantes (p. ej., fortaleza, compasión hacia uno mismo,
confianza, competencia, orgullo, triunfo).
2. Recursos relacionales: modelos positivos que han
demostrado capacidades que el paciente desea incorporar,
como valentía, persistencia, establecimiento de límites o
decir la verdad. Estas pueden ser personas que el paciente
haya conocido (p. ej., cuidadores, clérigos, maestros) o de
las que haya oído hablar y que encarnen la cualidad que el
paciente desea desarrollar (p. ej., héroes de la vida real o
personajes públicos, o personajes de ficción de libros o
películas).
3. Recursos simbólicos: cualquier figura religiosa o arquetípica,
así como aquellas del mundo real, como un águila, el
océano o un árbol, que simbolicen una cualidad específica.
Instrucciones para el paciente para el RDI

1. Identificar la cualidad necesaria
«¿Qué cualidad necesitas [más] cuando piensas en

[procesar esta experiencia traumática o enfrentarte a este
reto]?». O también «¿Cómo te gustaría poder sentirte
[contigo mismo] para que puedas responder de manera más
efectiva [en la situación complicada]?».
2. Identificar la experiencia del recurso
«¿Puedes recordar un momento en el que sentiste

personalmente esta cualidad o la experimentaste al ver a
otra persona u otra cosa?».
3. Imagen
«Describe la experiencia. (Pausa. Esperar a la respuesta).

¿Qué imagen representa esta cualidad?».
4. Emociones y sensaciones
«Al pensar en esa cualidad/recurso, nota lo que ves,

escuchas y sientes en este momento. ¿Qué notas?».
5. Aumentar
«Céntrate en esa experiencia positiva… lo que ves, oyes,

hueles y notas en el cuerpo ahora mismo. Tómate un
momento para disfrutar tu experiencia. (Pausa.) Cuéntame
más sobre eso».
6. Reforzar la experiencia del recurso con EBL

«Visualiza la imagen de esta cualidad. Nota dónde sientes
esas sensaciones en tu cuerpo y permítete experimentarlas
totalmente. Concéntrate en la experiencia y sigue mis dedos.
(8-10 EBL lenta.) ¿Cómo lo sientes ahora?».
Si es positivo: «Céntrate en eso. (EBL.) ¿Qué notas ahora?».

Repetir con varias tandas de EBL lenta hasta que el recurso
esté totalmente fortalecido. Si es negativo: redirigir la atención a
otra experiencia asociada con ese recurso; o considerar otro
recurso.
7. Palabra clave
«¿Hay alguna palabra o frase que represente este recurso?

Piensa en (repite la palabra) _________ y nota los
sentimientos positivos que tienes cuando piensas en esa
palabra. Concéntrate en esas sensaciones y en la palabra
____________ y sigue mis dedos. (8-10 EBL lenta.) ¿Cómo te
sientes ahora?».
Repetir con varias tandas de EBL hasta que esté totalmente

fortalecido.
8. Autoestímulo
«Ahora quiero que digas la palabra _______ y notes cómo te

sientes».
9. Ensayo de futuro usando recurso positivo
«Ahora imagina la situación que te gustaría gestionar (o a la

que te gustaría responder) de manera más efectiva. Pasa
una película de tu respuesta deseada utilizando tu recurso.
¿Qué notas?».
Añadir varias tandas de EBL lenta hasta que el escenario

deseado se haya establecido firmemente. La duración de las
tandas puede variar según la capacidad del paciente para
permanecer con la respuesta deseada sin que se active una
asociación negativa.
10. Situación complicada (opcional)
«Ahora imagina una situación complicada que pudiera

darse. Pasa una película de la respuesta que desearías
frente a esta situación utilizando tu recurso. ¿Qué notas?».
Indicar al paciente que practique el uso del recurso en

situaciones que son estresantes o difíciles de manejar. Evaluar
su utilidad en sesiones posteriores.
Un estado de recursos ya establecido también se puede usar
para ayudar con el cierre del procesamiento incompleto al
permitir al paciente volver a un estado de dominio.
VISUALIZACIONES GRABADAS
Se ofrecen visualizaciones en numerosas grabaciones de audio
sobre reducción de estrés disponibles en el mercado (p. ej., «Dejar ir
el estrés» de Emmett Miller [1994]). Estas grabaciones son
sumamente útiles para el manejo del estrés y son muy
recomendables para el autocuidado del paciente. Se debe animar a
los pacientes a usar una o más visualizaciones cada día después de
la sesión inicial de recogida de historia. El clínico puede entonces
implementar en consulta la visualización favorita del paciente y
utilizarla antes de la primera sesión de tratamiento. Si las
grabaciones comerciales de reducción de estrés no son relajantes
para el paciente, el clínico puede grabar una propia para uso
doméstico del mismo.
LA TÉCNICA DEL HAZ DE LUZ
La técnica del haz de luz está aquí descrita en detalle, pues los
comentarios basados en su uso durante los entrenamientos de
terapia EMDR han indicado que es efectiva para la reducción del
estrés aproximadamente el 90 % del tiempo. Esta técnica también
es útil para el alivio del dolor crónico y agudo y, de hecho, es una
versión ampliada de un antiguo ejercicio de yoga que se ha utilizado
con éxito en pacientes con dolor físico y emocional crónico (S.
Levine, comunicación personal, 1982; Levine, 1991). El clínico debe
guiarse por las respuestas del paciente; el segundo grupo de
preguntas ayuda a determinar si es apropiado continuar.
Antes de iniciar el procesamiento EMDR, se le pide al paciente que
piense en alguna diana perturbadora y que se concentre en las
sensaciones corporales que acompañan a la perturbación. Dado
que el uso del procesamiento EMDR incluye la identificación de
sensaciones corporales, esta también es una buena oportunidad de
ver si el paciente necesita aprender esta habilidad. Si es así, el
clínico le pide que se concentre en una pantalla en blanco y observe
cómo se siente su cuerpo al explorarlo mentalmente. Luego, le pide
que traiga a la mente una diana perturbadora y que note los
cambios que se producen en las sensaciones corporales. El clínico
repite este procedimiento hasta que el paciente pueda identificar
fácilmente las sensaciones corporales que acompañan al material
perturbador.
Una vez que el paciente puede concentrarse en sus sensaciones
corporales, la visualización continúa. El clínico le explica que se
trata de un ejercicio de visualización y que no hay respuestas
correctas o incorrectas. A continuación, se le pide al paciente que se
concentre en las sensaciones corporales: «Concéntrate en la
sensación en tu cuerpo. Si la sensación tuviera una forma,
¿cuál sería?». Después de que el paciente responda (p. ej., podría
responder: «Redonda»), el clínico continúa con «Y si tuviera un
tamaño, ¿cuál sería?» (el mismo paciente podría, por ejemplo,
responder: «Como una manzana»). El clínico continúa haciendo
preguntas en esta línea sobre el color, la temperatura, la textura y el
sonido de la sensación (p. ej., «Si tuviera un color, ¿cuál sería?»).
Cuando se les pregunta a los pacientes sobre el sonido de la
sensación, se les dice que lo describan simplemente como «agudo»
o «grave»; de lo contrario, puede que se sientan frustrados o
ansiosos al intentar hacer el sonido. Después de que el paciente
haya respondido a estas preguntas, se le dice: «¿Cuál de tus
colores favoritos podrías asociar con la sanación?». Es
importante que el clínico acepte la respuesta del paciente, a menos
que sea el mismo color que adjudicó a la sensación corporal. En
este caso, el clínico debería pedir otro color. Una vez que el
paciente identifica un color, el clínico continúa de la siguiente
manera:
«Imagina que esta luz de color favorito entra por la parte

superior de tu cabeza y se dirige a la forma que hay en tu
cuerpo. Imaginemos que la fuente de esta luz es el cosmos:
cuanto más uses, más tendrás disponible. La luz se dirige a
la forma y la penetra y la impregna, resonando y vibrando
dentro y alrededor de ella. Mientras lo hace, ¿qué pasa con
la forma, el tamaño o el color?».
Si el paciente indica que está cambiando de alguna manera, el

clínico continúa, repitiendo una versión de la parte de las
instrucciones en cursiva y pidiendo feedback hasta que la forma se
haya ido del todo, se haya vuelto transparente, haya asumido el
mismo color que la luz, o haya sufrido alguna otra transformación.
Los cambios en la imagen generalmente están correlacionados con
la desaparición de la sensación molesta. Si no ocurre ningún cambio
después del segundo intento (el paciente podría decir: «No está
pasando nada, la luz simplemente está rebotando»), se debe
suspender la técnica y se debe probar con otra.
Una vez que se disipe la sensación que acompaña al material
perturbador, el clínico puede continuar en un tono lento y relajante:
«A medida que la luz continúa dirigiéndose a esa zona,

puedes permitir que entre suave y tranquilamente y llene
toda tu cabeza, pausadamente y con delicadeza. Ahora
permite que descienda por el cuello, hacia los hombros y
baje por los brazos hacia las manos y hacia fuera por la
punta de los dedos. Ahora permite que baje por el cuello y
entre por el tronco del cuerpo, tranquila y suavemente.
Ahora permite que descienda por las nalgas hacia las
piernas, que baje fluyendo por las piernas y salga por los
pies».
Una vez que el clínico percibe que el paciente está completamente

relajado, le propone una sugerencia positiva de paz y calma hasta la
siguiente sesión. Luego le pide al paciente que se despierte y sea
consciente mientras cuenta hasta cinco. Trauma Recovery/EMDR
Humanitarian Assistance Programs (véase Apéndice F) tiene
disponible un CD grabado en audio («Light Stream Relaxation»).
CAMBIO EN LA RESPIRACIÓN
Pedimos al paciente que evoque un recuerdo bueno, feliz o positivo.
Intentamos acceder a la emoción que sea más útil. Le pedimos que
observe dónde comienza su respiración y que ponga su mano sobre
esa ubicación del cuerpo. Le dejamos respirar un momento y le
damos instrucciones para notar cómo lo siente. Ahora, le pedimos
que evoque un recuerdo con un nivel de perturbación bajo y que
observe cómo cambia su respiración. Le pedimos que ponga la
mano sobre esa ubicación del cuerpo. Ahora le indicamos que
cambie la mano a la ubicación anterior y que cambie
deliberadamente su patrón de respiración en consecuencia. Esto
debería hacer que la perturbación se disipe. Se lo enseñamos al
paciente para que lo use en casa.
MOVIMIENTOS OCULARES VERTICALES
Para ayudar a cerrar una sesión incompleta, el clínico puede guiar al
paciente a hacer tandas de movimientos oculares verticales (que
parecen tener un efecto calmante) y ofrecer comentarios
tranquilizadores como: «Ahora podemos guardarlo» o «Puede
ponerse en una caja hasta la próxima vez» o «Por ahora,
podemos dejarlo ir». Cuando el paciente esté de acuerdo con esta
afirmación, el clínico puede usar la técnica del lugar seguro/tranquilo
o el haz de luz para obtener un mayor efecto de relajación.
Alternativamente, el clínico puede preguntarle al paciente: «¿Qué es
lo más útil que has aprendido hoy?». La respuesta del paciente
se vuelve a reformular como cognición positiva y se usa con
movimientos oculares verticales adicionales. Esto puede ayudarle a
aumentar su sensación de logro e instalar una cognición positiva
significativa.
RECAPITULACIÓN (DEBRIEFING) Y
EVALUACIÓN DE SEGURIDAD
Independientemente del estilo de hipnosis, visualización guiada u
otro procedimiento utilizado para finalizar una sesión, el clínico debe
hacer una recapitulación detallada para el paciente. Explicamos que
con independencia de lo que ocurra durante la semana, el paciente
debe usar el registro y no dudar en llamar si hay perturbación
indebida. Un tratamiento incompleto tiene tendencia a continuar
procesándose entre sesiones a un nivel de perturbación mayor que
el que sigue a uno completo.
También es vital que el paciente tome una decisión informada
respecto a conducir después de las sesiones. Independientemente
de lo inconveniente que sea, no se debe permitir que un paciente
que es incapaz de conducir se vaya hasta que se llegue a un
acuerdo alternativo de transporte. A un paciente que es altamente
sensible a la hipnosis se le suele poder ayudar a reasociarse
pidiéndole que tome conciencia de sus pies o que imagine un
cordón que conecta su columna vertebral con el centro de la tierra.
El clínico debe dejar tiempo suficiente al final de cada sesión para
evaluar y cubrir las necesidades del paciente respecto a su
capacidad para funcionar de manera segura. La propia visualización
utilizada para cerrar una sesión de procesamiento de trauma puede
desorientar temporalmente al paciente.
Los clínicos deberían sentirse cómodos con el uso de los
procedimientos estándar de EMDR como base para todas las
aplicaciones clínicas. Sin embargo, la flexibilidad también es
importante, porque puede que sea necesario modificar los
procedimientos durante el tratamiento de un determinado paciente.
Tanto si se usan variaciones como si no, el clínico debe volver a
acceder a la diana sin distorsión para determinar si es necesario
procesar algún canal adicional y concluir la sesión de manera
adecuada.
La fase de reevaluación abre cada sesión posterior de tratamiento y
guía al clínico a la hora de aplicar protocolos de tratamiento
específicos. Cualquier protocolo, tanto estándar como especializado,
puede ser necesario para un paciente concreto. El protocolo
estándar de tres vertientes revisado en el Capítulo 8 proporciona la
focalización integral necesaria para la mayoría de los sobrevivientes
de trauma. Esto es obligatorio cuando el paciente muestra
sintomatología completa de TEPT. Los protocolos adicionales
explicados en este capítulo se suelen usar junto con el protocolo
estándar de tres vertientes y son aplicables a una amplia gama de
trastornos. La aplicación del procesamiento EMDR al recuerdo de
experiencias adversas de la vida incluye hacer diana en todas las
representaciones pertinentes del evento, así como en los estímulos
presentes asociados. Abordar un comportamiento disfuncional
específico también requiere incorporar una plantilla positiva para
actuar en el futuro.
El protocolo basado en el trastorno y los protocolos basados en los
síntomas se emplean según sea necesario, con el fin de abordar la
disfunción identificada después de una evaluación completa del
cuadro clínico general. Los procedimientos estandarizados están
dirigidos a todas las dianas. Los traumas que han ocurrido en los
últimos dos meses podrían tener que tratarse con un protocolo para
eventos recientes. Si el protocolo estándar se utiliza para
acontecimientos ocurridos hace menos de tres meses (o más si el
paciente continúa en un entorno desorganizado), los clínicos
deberían cambiar a un protocolo para eventos recientes si los
efectos del tratamiento no se generalizan a todo el recuerdo. El
EMD ha sido recomendado para el procesamiento restringido de
eventos recientes y como contención en presentaciones complejas.
Al igual que con todas las poblaciones clínicas tratadas con terapia
EMDR, se ha investigar si los pacientes con fobias tienen problemas
de beneficios secundarios y se les enseñan procedimientos de
autocontrol para tratar cualquier perturbación imprevista. Los
protocolos de fobia con múltiples dianas deberían tanto incorporar
una plantilla de futuro como abordar la ansiedad anticipatoria y las
acciones específicas necesarias para cuando el paciente se
implique en una conducta o hecho temido. Los informes de registro
son necesarios para determinar los estímulos condicionados
actuales que necesitan ser reprocesados.
El tratamiento de pacientes en duelo indica que, aunque la muerte
de un ser querido viene acompañada por un período de adaptación
y un profundo sentimiento de pérdida, aquello que impide la
curación puede causar un sufrimiento persistente y bloquear la red
de memoria, de modo que el paciente solo tenga recuerdos
perturbadores. Las observaciones clínicas indican que el
procesamiento EMDR no hace que los pacientes pierdan nada que
sea beneficioso para ellos y que puede aplicarse en cualquier
momento durante el proceso de duelo (una vez pasada la fase de
conmoción y entumecimiento) para permitir que la sanación avance
con más suavidad.
Los protocolos para enfermedades o trastornos somáticos pueden
incorporar el uso complementario de imágenes estilo Simonton,
junto con la atención estándar de tres vertientes a los recuerdos que
han causado o han contribuido a la perturbación, a las situaciones
actuales que agravan el trastorno, y a una plantilla de futuro que
incluya cogniciones positivas relacionadas con la salud y el
bienestar. El procesamiento también se puede utilizar para tratar el
dolor crónico al hacer diana en los recuerdos asociados con el
trastorno somático, así como en las propias sensaciones de dolor.
Las técnicas del lugar seguro/tranquilo y/o de RDI se han de
enseñar al paciente durante la fase de preparación para ayudar con
la regulación afectiva. El uso personal de tandas de estimulación
puede aliviar pequeñas perturbaciones, pero no debe intentarse
para una terapia personal completa. Al igual que con cualquier
aplicación del procesamiento EMDR, no hay forma de saber qué
asociaciones subyacen a la diana, y una abreacción precipitada por
material perturbador impediría que la persona que se está aplicando
la estimulación a ella misma continuase haciendo tandas hasta el
final. Sin embargo, una vez concluida la terapia principal, dicho uso
personal se puede añadir al repertorio de técnicas de autocontrol del
paciente. Los clínicos pueden usar los procedimientos de regulación
afectiva para cerrar sesiones incompletas, y los pacientes pueden
usarlas para disipar la perturbación que surja entre sesiones. La
técnica del haz de luz y la estimulación táctil autoadministrada son
útiles tanto para controlar el dolor como para regular el estrés. Al
final, cuando se utilizan estos procedimientos, es indispensable
recapitular y hacer una evaluación de seguridad para concluir una
sesión de tratamiento.
CAPÍTULO 10
El entretejido cognitivo
Una estrategia proactiva para trabajar con
pacientes complicados
Cuando avances en la vida, verás un gran abismo.

Salta. No es tan ancho como crees.
—DE UN RITUAL NATIVO AMERICANO DE
INICIACIÓN
El entretejido cognitivo es una estrategia de procesamiento EMDR

que fue desarrollada para lidiar con sesiones complicadas con
pacientes altamente perturbados. Estos pacientes a menudo entran
en bucles cognitivos y emocionales que no son tratables con las
intervenciones más simples de EMDR. Para desarrollar una
estrategia más proactiva, recurrí a la heurística clínica
proporcionada por el modelo PAI. Las intervenciones que desarrollé
suponen estrategias para «poner en marcha» el procesamiento
bloqueado mediante la introducción de un material determinado en
lugar de depender de que el paciente lo aporte todo. El término
«entretejido cognitivo» se refiere al hecho de que esta estrategia
requiere que el clínico ofrezca afirmaciones para obtener respuestas
de los pacientes que entretejen de forma terapéutica las redes y
asociaciones neuronales apropiadas. El clínico inicia el entretejido
mediante preguntas o instrucciones que provocan pensamientos,
acciones, emociones y/o imágenes.
Al trabajar con poblaciones caracterizadas por patologías
especialmente complicadas, puede que el clínico se encuentre con
que un gran porcentaje de pacientes necesitan el entretejido
cognitivo. Sin embargo, cualquier paciente en una sesión dada
puede toparse con bloqueos que requieran el uso del entretejido
cognitivo.
Si bien las estrategias para el procesamiento bloqueado descritas
en el Capítulo 7 exigen que los pacientes se concentren
directamente en el material emergente, en ocasiones esto no será
suficiente para permitir que el material disfuncional antiguo llegue a
una resolución. Cuando sucede esto, el clínico necesita usar el
entretejido cognitivo para introducir información nueva o una
perspectiva distinta. Sin embargo, hemos de utilizar el entretejido
cognitivo de forma selectiva para que el propio sistema de
procesamiento del paciente pueda hacer el trabajo necesario para la
integración total de la información.
El entretejido cognitivo debe usarse cuando el procesamiento
espontáneo es insuficiente para lograr los objetivos terapéuticos. En
concreto, los pacientes necesitan un procesamiento iniciado por el
clínico en cuatro situaciones:
1. Looping. Incluso después de tandas sucesivas, el paciente

se mantiene en un nivel de perturbación alto con
pensamientos, emociones e imágenes negativos y
repetitivos. El procesamiento sigue bloqueado incluso
después de que el clínico haya utilizado las variaciones
procedimentales del procesamiento EMDR descritas en el
Capítulo 7.
2. Información insuficiente. El nivel educativo o las
experiencias de vida del paciente no le han aportado los
datos apropiados para progresar a nivel cognitivo, afectivo o
conductual.
3. Falta de generalización. El paciente ha logrado una meseta
o cognición emocional más positiva con respecto a una
diana, pero el procesamiento no se generaliza a las dianas
colaterales.
4. Presiones de tiempo. Durante el último tercio de la sesión
clínica, el paciente tiene una abreacción o no procesa lo
suficiente una abreacción, o aparece una diana que es
multifacética en cuanto al número de cogniciones negativas
asociadas (y por lo tanto requerirá más tiempo del que
permite el resto de la sesión).
Esta versión proactiva del procesamiento EMDR entrelaza

deliberadamente declaraciones provenientes de los clínicos con
material generado por el paciente, en lugar de depender únicamente
de los efectos espontáneos del procesamiento del paciente. Si bien
es sumamente útil para el clínico, debe utilizarse con moderación,
ya que los cambios más potentes para el paciente son casi siempre
los que surgen de su interior. Además, cuando el paciente ve que
las principales revelaciones y cambios de conciencia que está
experimentando se deben a sus propios procesos internos, mejora
enormemente su sentido de autoestima y autosuficiencia.
La información de este capítulo debe usarse solo una vez que el
clínico se sienta cómodo, gracias a las prácticas supervisadas, con
el material que se ha tratado previamente en este libro. Si bien el
uso del entretejido cognitivo es necesario para completar los efectos
del tratamiento con un número significativo de pacientes,
generalmente los clínicos no van a poder distinguir los indicadores y
el momento apropiado para estas intervenciones a menos que se
sientan cómodos usando la metodología básica de EMDR. Después
de tener suficiente experiencia con EMDR, comprenderán hasta qué
punto puede procesar un paciente el material diana sin necesidad
de intervención clínica adicional y, por tanto, podrá establecer un
punto de partida que indique cuándo hace falta el entretejido
cognitivo.
Antes de utilizar el entretejido cognitivo, el clínico debe determinar si
el procesamiento bloqueado puede deberse a la omisión de
cualquier aspecto del tratamiento descrito en capítulos anteriores, tal
como una preparación adecuada y asegurarse de que el paciente
tenga acceso a los estados afectivos positivos (véase el Apéndice
A). El clínico debe garantizar que el paciente se sienta seguro en el
proceso terapéutico y comprenda cómo funciona el procesamiento
(p. ej., que requiere que el paciente note el material que surja
durante el procesamiento, pero que no lo resista ni lo fuerce). El
clínico también debe asegurarse de que no haya beneficios
secundarios o situaciones actuales que deban abordarse primero
con un plan de acción, y que no haya creencias bloqueantes con las
que lidiar. Cualquiera de estas condiciones puede provocar un
looping excesivo.
Para comprender el uso del entretejido cognitivo, debemos volver a
los conceptos fundamentales del modelo PAI. Repasaremos
brevemente el modelo teórico para refrescar la memoria y como
recordatorio para no caer en los viejos hábitos de la terapia hablada.
El clínico debería intervenir solo cuando sea necesario y lo más
brevemente posible.
LAS BASES DEL ENTRETEJIDO
El modelo PAI establece que el material disfuncional se mantiene en
una red neuronal en forma específica del estado. Por tanto, cada
una de estas redes neuronales está dominada por el contenido
emocional y cognitivo del acontecimiento traumático (es decir, por el
estado mental afectivo y cognitivo del paciente en el momento del
trauma). En el caso de trauma infantil, esta condición incorpora y
mantiene la perspectiva del niño; es decir, abarca el estado de
comprensión cognitiva y emocional alcanzado por el niño en el
momento del acontecimiento, el cual se almacena en forma
específica del estado. Además, está aislado de cualquier
interpretación y experiencia adaptativa posterior que haya podido
tener el paciente. Aunque se considera que la patología deriva de
los aspectos intrusivos y generalizados del material disfuncional del
pasado, los pacientes obviamente buscan ayuda profesional porque
creen que algo necesita cambiar en el presente. Sin embargo, se
puede considerar que esta visión más adaptativa de la necesidad de
cambio resulta de la acumulación de información posterior y de
juicios más funcionales sobre el acontecimiento traumático, todos
los cuales impregnan otra red neuronal: la perspectiva adulta.
El resultado de una sesión de procesamiento EMDR indica la
conexión de las dos redes: se asimila el material doloroso dentro de
una perspectiva adecuada (es decir, que pertenece al pasado), se
descargan las emociones disfuncionales, y se generalizan las
cogniciones adaptativas por el material hasta ahora aislado. Por
tanto, después del tratamiento de un trauma, el paciente puede
evocar recuerdos anteriores que ahora están completamente
integrados en la perspectiva más adaptativa. Junto con esta nueva
perspectiva viene la capacidad de actuar de una manera más
apropiada y empoderada.
Durante la mayoría de las sesiones de EMDR, el procesamiento
adaptativo de la información puede considerarse como la conexión
espontánea de las redes neuronales correctas. Metafóricamente, el
tren está trazando sus propias vías a medida que se desplaza
progresivamente de una parada (meseta terapéuticamente
adaptativa) a otra. Sin embargo, cuando el procesamiento está
bloqueado, el clínico puede utilizar el entretejido cognitivo como
medio de construir deliberadamente nuevas vías para conectar las
redes neuronales adecuadas. Esta conexión se logra estimulando
nodos que ya existen o infundiendo nueva información en el
sistema.
Al utilizar el entretejido cognitivo, el clínico intenta cambiar las
perspectivas, las respuestas somáticas y los referentes personales
del paciente a la perspectiva adulta o adaptativa. Una vez que el
paciente demuestra o acepta cognitivamente al menos la posibilidad
de la perspectiva adaptativa, el clínico añade una tanda de
movimientos oculares para forjar la conexión adecuada entre la red
que contiene el material disfuncional de la diana y la red que
contiene la perspectiva positiva. Si el tiempo lo permite, el clínico
entonces deja que el paciente vuelva al procesamiento espontáneo
durante varias tandas que se realizan sin la intervención del
entretejido cognitivo.
Los entretejidos se utilizan para obtener material adaptativo ya
almacenado, o para infundir la educación necesaria para superar
numerosas barreras al procesamiento adaptativo. Algunas de estas
se analizan a continuación. Sin embargo, independientemente del
número de entretejidos utilizados, el procesamiento no se considera
completo hasta que la diana a la que se ha vuelto a acceder esté
totalmente trabajada utilizando el protocolo estándar. Los
entretejidos son útiles y a menudo necesarios, pero al paciente
también se le debe dar la oportunidad de procesar
espontáneamente todos los canales asociados una vez que se
hayan eliminado los bloqueos.
RESPONSABILIDAD, SEGURIDAD Y OPCIONES
La precisión de los tiempos y la secuencia de las intervenciones
proactivas son necesarias para que el entretejido cognitivo tenga
éxito. Con el fin de estimular un procesamiento bloqueado, el clínico
debe tratar de reproducir tanto como sea posible lo que ocurriría
espontáneamente. Durante sus sesiones de procesamiento EMDR,
los pacientes generalmente no pasan de emociones o cogniciones
negativas e intensas a emociones o cogniciones positivas y
profundas inmediatamente. Más bien, hay una transmutación de
información a medida que se va integrando secuencialmente
material cada vez más adaptativo. Los clínicos podrán utilizar el
entretejido cognitivo del modo más beneficioso si son conscientes
de los problemas clínicos relevantes y pueden introducir nuevas
perspectivas adaptativas de una manera progresiva que se asemeje
al proceso de sanación natural típico del paciente.
En esta sección, usaremos el ejemplo de pacientes con trauma, que
generalmente se enfrentan a tres problemas principales:
responsabilidad, seguridad y opciones. Miles de sesiones de terapia
EMDR han indicado que procesar estas tres preocupaciones,
normalmente en este orden, es una parte esencial de un buen
tratamiento. Durante el procesamiento, un paciente puede pasar
espontáneamente por las tres mesetas cognitivas y emocionales
(sentimientos inapropiados de responsabilidad/culpa, falta de
seguridad percibida e impotencia) hasta alcanzar un punto de vista
más maduro y equilibrado. El clínico puede observar este cambio
con respecto a la culpa cuando durante una sesión el paciente
cambia de una cognición negativa como «Soy una mala persona» o
«Debería haber hecho algo» a una cognición positiva como «Soy
buena persona» o «Lo hice lo mejor que pude». En otras sesiones,
procesar sentimientos de miedo y falta de seguridad puede
transformar una cognición negativa como «Estoy en peligro» en una
positiva («Se acabó; ahora estoy a salvo»). La confianza del
paciente en su capacidad para tomar decisiones en un futuro puede
verse reflejada en el cambio de la cognición «No tengo control» a
«Como adulto, ahora puedo elegir» o «Ahora tengo el control».
Cuando no ocurren cambios espontáneos, el entretejido cognitivo
introduce las mesetas apropiadas. Veamos cómo funciona esto.
El uso específico del entretejido cognitivo con los temas de
responsabilidad, seguridad y opciones, en ese orden, puede
acelerar enormemente el tratamiento del trauma temprano. Los
objetivos iniciales son ayudar a los pacientes a (1) reconocer y
atribuir responsabilidad adecuada y (2) descartar la culpa y el
culpabilizarse que han socavado su sentido de autoestima y
autosuficiencia. Una vez alcanzados estos objetivos clínicos, es más
fácil para los pacientes reconocer que ya no están siendo
amenazados y que son capaces de tomar decisiones seguras tanto
en el presente como en el futuro.
Por ejemplo, una paciente que sufrió abusos sexuales por parte de
su tío todavía sentía emociones intensas de miedo y culpa cuando
accedía al recuerdo. Aunque ahora tiene más de treinta años, se
sentía como cuando era niña, cuando era incapaz de marcharse o
recibir la ayuda que necesitaba. Si el procesamiento no causa un
cambio espontáneo en dichas emociones, el clínico usa el
entretejido cognitivo. Específicamente, el clínico trata de hacer que
el paciente tome conciencia de percepciones más funcionales y
adaptativas haciendo preguntas puntuales (p. ej., «¿De quién es la
responsabilidad?») u ofreciendo información adecuada para llevar
al paciente a la respuesta deseada. En nuestro ejemplo, tan pronto
como la paciente decidió, aun con dudas, que el perpetrador era el
culpable (o al menos que ella no era la responsable) del incidente
traumático, el clínico administró más tandas con las indicaciones:
«Simplemente piensa en eso». A esto le siguió un procesamiento
espontáneo que transmutó la emoción de miedo y la culpa en asco o
rabia hacia el perpetrador.
El siguiente es un extracto de la transcripción de una sesión de
tratamiento en la que la paciente de nuestro ejemplo estaba
procesando el recuerdo inicial de abusos sexuales por parte de su
tío. Esta paciente también tenía un padre sexualmente inapropiado,
que le hacía comentarios sugerentes durante la mayor parte de su
vida, un factor que agravó el problema. La transcripción muestra la
evaluación y la focalización habituales de EMDR, a las que sigue el
uso del entretejido cognitivo para ayudar a procesar un bloqueo.
TERAPEUTA: Entonces, había dos recuerdos que tenían que ver con tu tío.
Cuando piensas en él ahora, ¿cuál es más perturbador?
PACIENTE: El más vívido.
TERAPEUTA: Describe eso, solo un poco.
PACIENTE: Era solo un fragmento del recuerdo de él sujetándome y
poniéndome algo, como un dedo, en las nalgas.
TERAPEUTA: Bien. Ahora, si mantienes ese recuerdo en mente, ¿qué
creencia negativa lo acompaña, algo negativo que te estás diciendo de ti
misma?
PACIENTE: Soy mala.
[Esta cognición representa una temática habitual entre los

sobrevivientes de abuso sexual.]
TERAPEUTA: Y si pudiéramos simplemente cambiar la creencia, ¿cuál te
gustaría tener en su lugar?
PACIENTE: No es mi culpa.
TERAPEUTA: ¿Y «Estoy bien»?
[El clínico sugiere un ajuste para la cognición positiva.]

PACIENTE: Y «Estoy bien; estoy a salvo».
TERAPEUTA: Mientras piensas en el recuerdo y las palabras «Estoy bien;
estoy a salvo», de 1, completamente falso, a 7, completamente cierto,
¿cómo de ciertas sientes las palabras?
PACIENTE: Como un 4.
TERAPEUTA: Bien. Si traes la imagen y traes esa cognición de «Soy
mala», ¿qué emoción te llega?
PACIENTE: Terror.
TERAPEUTA: De 0 a 10, 0 es neutral y 10 es lo peor que puedas pensar.
PACIENTE: Como un 9 o un 10.
TERAPEUTA: ¿Dónde lo sientes en el cuerpo?
PACIENTE: En los pulmones.
[El procesamiento de la paciente se estancó después de que el

recuerdo inicial fuese reemplazado por pensamientos sobre sus
dificultades más recientes con los hombres. En el siguiente
segmento de la transcripción, se está centrando en un momento en
que fue humillada por un antiguo amante y no pudo expresar su
rabia por ello.]
TERAPEUTA: ¿Qué te llega?
PACIENTE: Me estaba culpando a mí misma por elegir a alguien así.
TERAPEUTA: Bien. ¿De quién fue la responsabilidad de que aprendieras a
no ser capaz de expresar rabia? ¿De que aprendieras a elegir hombres
así? ¿De quién es?
[El terapeuta utiliza el entretejido cognitivo para abordar el tema de

la responsabilidad haciendo preguntas que identifican dos de las
fuentes de la difícil situación de la paciente.]
PACIENTE: Mi tío.
TERAPEUTA: Simplemente nota eso. (Guía a la paciente en una tanda de
movimientos oculares.)
PACIENTE: De mi padre, también.
TERAPEUTA: (Guía a la paciente en una tanda de movimientos oculares.)
¿Qué te llega?
PACIENTE: Comencé a sentir la cabeza un poco tensa; el corazón todavía
me está palpitando.
TERAPEUTA: Simplemente nótalo. (Guía a la paciente en una tanda de
movimientos oculares.) ¿Qué te llega ahora?
PACIENTE: Esos hombres eran mi tío y mi padre.
movimientos oculares.) ¿Qué te llegó ahora?
PACIENTE: Es algo así como que mi familia me está sacrificando para ser
abusada.
TERAPEUTA: ¿Dónde lo sientes?
PACIENTE: Lo siento en todas partes.
movimientos oculares.) ¿Qué te llegó?
PACIENTE: Es como que se supone que tengo que ser una bonita muñeca
de porcelana o algo. Simplemente se supone que tengo que tener buen
aspecto y no importa nada más. Una especie de horror y de rabia.
PACIENTE: Lo que me llegó es que realmente no fue mi culpa y que no soy
un caparazón vacío.
TERAPEUTA: Bien. Eso es bueno. Quédate con eso. (Guía a la paciente
en una tanda de movimientos oculares.) ¿Qué te llegó?
PACIENTE: Mi corazón está empezando a palpitar de nuevo, y siento como
un cosquilleo en la cabeza.
PACIENTE: Rabia con todos ellos por hacer eso. Todavía lo hacen.
TERAPEUTA: ¿Todavía lo hacen?
PACIENTE: Todavía solo me ven por mi aspecto y no por quien soy
realmente. Queda aún mucho de eso.
TERAPEUTA: ¿Y de quién es la responsabilidad?
[El terapeuta vuelve a usar el entretejido cognitivo para abordar la

responsabilidad apropiada.]
PACIENTE: Es de ellos.
TERAPEUTA: Piensa en eso. (Guía a la paciente en una tanda de
[Claramente, ningún niño es responsable del abuso sexual por parte

de un adulto, y las secuelas del abuso son directamente atribuibles
al perpetrador. Hacer esta conexión a nivel emocional es una de las
primeras etapas del proceso de sanación. Cuando se bloquea el
procesamiento o el paciente entra en bucle, el clínico la ayuda a
establecer la conexión cognitiva para que se pueda asimilar a nivel
emocional a medida que avanza el procesamiento.]
[Después de que el clínico de este estudio de caso usara el
entretejido cognitivo para ayudar a la paciente a llegar a la primera
meseta de responsabilidad apropiada, la paciente comenzó a hacer
más conexiones cognitivas. Las siguientes mesetas de seguridad y
opciones surgieron espontáneamente.]
PACIENTE: No tengo que atraer a hombres de ese tipo, y tampoco tengo
que estar sola. Quiero decir, a veces pienso que tengo que estar o bien con
hombres abusivos o bien totalmente sola.
[La paciente hace una afirmación espontánea sobre su libertad para

tomar decisiones que garanticen su seguridad.]
¿Qué te llegó ahora?
PACIENTE: Solo una imagen de algunos de mis amigos. Simplemente que
es seguro quererlos. No son como ninguno de mis familiares abusivos.
TERAPEUTA: Bien. (Guía a la paciente en una tanda de movimientos
oculares.)
PACIENTE: Me quieren por lo que soy, no por mi aspecto. E, irónicamente,
todos son hermosos. Es reconfortante.
[La paciente es consciente de las opciones beneficiosas que tiene a

su disposición.]
TERAPEUTA: Nota eso. (Guía a la paciente en una tanda de movimientos
oculares.)
[La paciente regresó entonces al recuerdo diana y comenzó a hacer

más asociaciones con otras áreas de disfunción. Por ejemplo, sus
relaciones siempre habían sido con hombres abusivos. Solo se
sentía atraída sexualmente por hombres que tenían cualidades
narcisistas y que terminaban lastimándola. Surgieron recuerdos de
sueños y pesadillas que siempre incluían a su tío y a su padre,
normalmente junto a otros hombres enfadados o violentos. Dado
que la sensación de seguridad de la paciente no se había
generalizado por completo al material asociado, el clínico utilizó otro
entretejido cognitivo (que coloca el recuerdo en el pasado) para
reforzarla.]
PACIENTE: Es algo sobre mis pesadillas. A veces tengo miedo de irme a
dormir o de volverme a dormir cuando me despierto.
oculares.)
PACIENTE: La afirmación de que «No pasa nada». Puedo sentir el miedo
relacionado con irme a dormir como en el pasado.
TERAPEUTA: Nótalo. (Guía a la paciente en una tanda de movimientos
oculares.)
PACIENTE: Es solo que todo me asustaba cuando era niña. Y que podía
ser realmente espontánea.
TERAPEUTA: Bien, simplemente nótalo. (Guía a la paciente en una tanda
de movimientos oculares.)
PACIENTE: Me siento un poco más tranquila.
TERAPEUTA: ¿Qué pasa si piensas en las palabras: «Se acabó, ahora
estoy a salvo»?
[El terapeuta usa el entretejido cognitivo para ayudar a la paciente a

separar el pasado del presente, para ayudarla a reconocer que ya
no es una niña vulnerable.]
PACIENTE: No lo sé. No estoy segura.
TERAPEUTA: Simplemente piensa en ello.
[La paciente no tiene que aceptar de todo corazón la declaración en

un principio. El solo hecho de prestar atención a la sugerencia
permite que se estimule la información adaptativa que ya es
inherente a su sistema de memoria.]
PACIENTE: De acuerdo.
Bien. ¿Qué te ha llegado ahora?
PACIENTE: Que no me volverá a hacer eso. No le voy a dejar. No me
volverá a hacer eso porque soy adulta y puedo mantenerme a salvo.
[Las palabras de la paciente indican que surge espontáneamente el

reconocimiento de que ella puede tomar decisiones adultas.]
PACIENTE: Estoy dolorida aquí. (Señala el cuello.) Y los odio. Y no es mi
culpa.
movimientos oculares.) ¿Qué te llega?
PACIENTE: Que está bien estar a salvo, y está bien que te quieran.
TERAPEUTA: Bien.
PACIENTE: Y yo quiero a mi padre.
oculares.)
[Que la paciente admita que ama a su padre es ecológicamente

apropiado. La independencia no significa odio.]
TERAPEUTA: ¿Qué sientes?
PACIENTE: Siento el cuello más flexible. Mi cabeza se siente como si la
hubieran movido.
[La flexibilidad indica un cambio somático, una liberación de

sensaciones dependientes del estado que aparentemente
acompañaron al acontecimiento original, durante el cual le
inmovilizaban la cabeza.]
TERAPEUTA: Solo nota eso. (Guía a la paciente en una tanda de
PACIENTE: Odio a mi tío. Parecía una versión un poco más antigua de
«Odio a mi tío». Poco más de cinco años.
[Las palabras de la paciente indican que está surgiendo una

perspectiva adulta.]
TERAPEUTA: Bien. (Guía a la paciente en una tanda de movimientos
oculares.) ¿Qué te llegó ahora?
PACIENTE: Empiezo a sentirme más adulta. Que puedo odiarlos y puedo
seguir adelante. Estoy enfadada con el hecho de que haya sucedido.
[Tengamos en cuenta que la paciente usa la palabra «adulto» para

describir sus sentimientos actuales. Este tipo de declaraciones de la
paciente sirven como comprobación de la ecología. Aunque el
objetivo del reprocesamiento es incorporar esta perspectiva
adaptativa, el terapeuta no usa la palabra «adulto» para el paciente.
Surge espontáneamente durante el procesamiento.]
TERAPEUTA: Solo nótalo. (Guía a la paciente en una tanda de
movimientos oculares.) ¿Qué te llegó ahora?
PACIENTE: Enfadada porque tuve que cuidar a la gente para obtener algo
parecido al cariño. Que no podía simplemente conseguirlo porque me lo
mereciese.
PACIENTE: Una sensación alrededor del cuello otra vez.
TERAPEUTA: ¿Cómo se siente?
PACIENTE: Se siente mejor.
TERAPEUTA: Bien, nota las sensaciones. (Guía a la paciente en una tanda
PACIENTE: Ahora lo que me llegó fue mantener alejados a los hombres
que son como los que me atraen y ser capaz de decirles que no.
[La paciente se imagina espontáneamente siendo asertiva para

tomar decisiones en el futuro.]
TERAPEUTA: Bien. Nótalo. (Guía a la paciente en una tanda de
PACIENTE: Lo que llegó fue el miedo a no poder decir que no y que eso se
conecta con mis pesadillas.
TERAPEUTA: ¿Qué sucede cuando piensas en las palabras: «Como adulta
ahora tengo opciones»?
[El terapeuta usa el entretejido cognitivo para reforzar aún más la

tercera meseta del paciente que ahora tiene la capacidad de elegir.]
PACIENTE: Se siente muy bien.
TERAPEUTA: De acuerdo, simplemente piensa en eso.
PACIENTE: Soy adulta, ahora tengo opciones. De acuerdo.
PACIENTE: Lo que me llegó fue una imagen de mi tío inmovilizándome y
diciéndome que no tenía opciones, y luego esta imagen de mí dándole una
patada en la cara.
[El comentario de la paciente indica un cambio espontáneo en las

imágenes.]
TERAPEUTA: Genial. Simplemente nota la imagen y piensa en las
palabras «Como adulta, ahora tengo opciones». (Guía a la paciente en una
tanda de movimientos oculares.) ¿Qué te llega ahora?
PACIENTE: Yo diciéndole a mi tío: «No tienes ningún poder sobre mí».
TERAPEUTA: Bien.
PACIENTE: Y mi cabeza se ha relajado un poco, también.
De acuerdo. ¿Qué te llega ahora?
PACIENTE: Darle otra patada a mi tío en la cara y gritarle a mi padre.
TERAPEUTA: ¿Cómo se siente?
PACIENTE: Aún da miedo.
TERAPEUTA: ¿Qué te llega ahora?
PACIENTE: Hombres que de nuevo se fusionan con mi padre y mi tío. Yo
diciéndole a mi padre: «Me rompiste el corazón», y luego mi exnovio de
alguna manera entrando en eso. Es como que todo se está fusionando.
TERAPEUTA: ¿Qué sucede cuando vuelves a la imagen con tu tío y
piensas en las palabras: «Soy adulta y ahora tengo opciones»? ¿Cómo se
siente?
[El terapeuta dirige al paciente de vuelta a la imagen central para

reforzar la cognición positiva.]
PACIENTE: Se siente empoderador, y aún quiero darle una patada en la
cara.
TERAPEUTA: Bien. Si piensas en la frase: «Como adulta, ahora tengo
opciones», y 1 significa completamente falso y 7 es completamente cierto,
¿cómo de cierto lo sientes?
PACIENTE: De 6 a 7.
TERAPEUTA: Bien. De nuevo, simplemente mantén la imagen. Mantén la
afirmación: «Como adulta, ahora tengo opciones». Y nótalo. (Guía a la
paciente en una tanda de movimientos oculares.) ¿Qué te llega?
PACIENTE: Le di una patada a mi tío en la cara y se me quitó de encima.
¿Qué te llega?
PACIENTE: Le estaba diciendo a mi tío que no podía hacerme eso, y a mi
padre que tenía que quedarse en su propia habitación.
¿Qué te llega?
PACIENTE: Merezco amor.
De la aplicación de innumerables sesiones de procesamiento EMDR

con supervivientes de trauma queda claro que el hecho de que la
paciente pase a atribuir adecuadamente la responsabilidad es una
condición necesaria para que el tratamiento tenga efectos positivos.
Teóricamente, este cambio puede reflejar la necesidad de la
paciente de alcanzar etapas evolutivas de maduración apropiadas,
la primera de las cuales es la «diferenciación personal», que implica
distinguir límites apropiados. Las víctimas de abuso a menudo
parecen sentirse abatidas por sentimientos de culpa y
autodenigración por su participación en el acontecimiento. Con
frecuencia, se identifican con las acciones del perpetrador, o
mantienen la creencia casi mágica de que han causado el abuso, un
hecho que se manifiesta en su incapacidad para establecer y
distinguir límites apropiados entre uno mismo y los demás.
Mientras los pacientes permanezcan en este estado indiferenciado,
no pueden escapar del peligro percibido; está completamente
internalizado. Sin embargo, al permitir que la responsabilidad del
abuso recaiga directamente sobre los hombros del perpetrador, el
paciente puede pasar de una identificación principal con el trauma
(con el miedo y la autocondena concomitantes) a un punto de vista
externo de juicio apropiado. Esta primera meseta aparece
sistemáticamente en el procesamiento de traumas infantiles. El
clínico debe iniciar la meseta si el paciente entra en bucle con un
alto nivel de perturbación y debería comprobarlo con una pregunta
«sonda» si no ha surgido espontáneamente. Claramente, las dos
mesetas siguientes —llegar a ser consciente del estado actual de
seguridad y ganar confianza en la capacidad para elegir alternativas
— son más difíciles de lograr si uno no puede diferenciarse de las
fuentes del peligro.
Cuando se alcanza la primera meseta y se externaliza el peligro, la
típica víctima de trauma suele pasar de un estado de terror a uno de
miedo. Entonces debe iniciarse la segunda meseta, que implica una
sensación de seguridad en el presente después de reconocer que la
agresión ocurrió ha-ce mucho tiempo. Esto generalmente diluye el
miedo y permite al paciente expresar rabia o asco hacia el
perpetrador. Estas emociones deberían ventilarse en la consulta del
clínico antes de pasar a la etapa final, la cual evoca la sensación de
confianza del paciente para poder tomar decisiones eficaces en el
futuro, y que debe incorporar un locus de control interno. Esta etapa
suele emerger con una sensación acompañante de calma y
bienestar. Cada meseta alcanzada prepara el escenario para la
siguiente, y se puede acceder a cada una de ellas utilizando una
pregunta «sonda» para obtener la respuesta adecuada u ofreciendo
la información apropiada para educar al paciente, en caso
necesario.
CÓMO ADAPTAR LA INTERVENCIÓN AL
PACIENTE
Si una pregunta para sondear —como «¿De quién es la
responsabilidad?» o «¿De quién es la culpa?»— no provoca la
respuesta deseada, es decir, que el perpetrador es el culpable, el
clínico debe entablar una conversación (véase la siguiente sección)
que estimule dicha respuesta. Tan pronto como el paciente indique
una comprensión cognitiva de los problemas (aunque tal vez con
cierta vacilación), el clínico debe añadir una tanda corta, con las
instrucciones: «Simplemente piensa en ello». La tanda se
mantiene intencionadamente corta (veinticuatro movimientos) para
determinar rápidamente si la intervención ha sido apropiada, en
función de la respuesta del paciente a «¿Qué te llega ahora?». Si
se aplican correctamente los procedimientos EMDR (sin
características de demanda importantes) y si la información ofrecida
por el clínico es correcta, se asimilará una nueva perspectiva. Si la
información no es correcta, será rechazada. En este último caso,
una vez que termina la tanda, el paciente suele quedarse con
perturbación; también puede dar toda una serie de razones por las
cuales la afirmación no es cierta. Estas contradeclaraciones suelen
ser muy productivas y vale la pena explorarlas. Si implican creencias
bloqueantes, deberían procesarse, y si suponen una falta de
comprensión, el clínico ha de ofrecer las explicaciones adecuadas.
Si el clínico está equivocado, debería reconocerlo.
Es obligatorio para esta intervención, y para todas las variaciones
posteriores, que el clínico afirme «Simplemente piensa en ello» en
un tono de voz orientativo, no directivo. El objetivo de esta
intervención es ayudar al paciente a mantener la información en la
conciencia (estimulando la red neuronal apropiada) mientras se
activa el sistema de procesamiento, de modo que el material pueda
asimilarse adecuadamente. Cualquier contraejemplo o temor
expresado inicialmente por el paciente debe explorarse a nivel
cognitivo antes de que el clínico repita la petición de «Simplemente
piensa en ello» e inicie otra tanda.
Solo cuando el clínico mantenga una actitud abierta y exploratoria,
el paciente se sentirá libre de informar sobre cualquier duda que
tenga con respecto a la resolución positiva y de discutir material que
inicialmente pueda hacerle sentir «desleal» a su familia o al
perpetrador. A no ser que los sentimientos de sumisión y apego mal
dirigidos, que a menudo son parte de la patología de la víctima de
abuso infantil, se manejen con delicadeza, los pacientes pueden
sentirse intimidados y maltratados. El clínico debe ocuparse de
asegurar al paciente que se mantendrán las relaciones apropiadas
con sus padres. Dado que las víctimas de trauma suelen tener
grandes dificultades para ser asertivas, es vital que el clínico no
permita que sus características de demanda o su posición de
autoridad inhiban al paciente.
El objetivo del tratamiento EMDR es una integración completa del
material más adaptativo. Esto significa que se debe evaluar
cualquier sensación de perturbación por parte del paciente para
determinar si la intervención propuesta es ecológicamente
inapropiada o si el paciente necesita información nueva o adicional
para mejorar su comprensión cognitiva. Dado que el procesamiento
EMDR no parece permitir que se asimile nada que no sea apropiado
para el paciente, el clínico debe estar dispuesto a aceptar la
posibilidad de estar equivocado. Si el paciente no se siente con la
libertad de mostrar su desacuerdo o si el clínico no está dispuesto a
admitir que ha ofrecido una interpretación incorrecta, la sesión de
EMDR puede aumentar, en lugar de disminuir, la perturbación del
paciente.
Cuando se ofrece una intervención precisa de manera apropiada y
va seguida de una tanda, el paciente o bien aceptará la
interpretación del clínico o bien se dará cuenta de un corolario
importante o una variante significativa del mismo. Cualquiera de las
respuestas debe verse como una señal de que el procesamiento
está ocurriendo y debe convertirse en el foco de una nueva tanda.
Es importante que las progresiones cognitivas se combinen con un
foco en las sensaciones corporales correspondientes de una
manera que no sea perjudicial para los pacientes y permita un
procesamiento completo. A menudo, a medida que se ofrece
material nuevo, los pacientes indican una sensación de
perturbación, como miedo, ansiedad o tensión. En tal caso, se ha de
hacer diana en las sensaciones corporales para facilitar el
procesamiento. Ninguna información nueva se puede considerar
completamente integrada si el paciente tiene alguna sensación
residual de miedo o tensión física cuando la mantiene en la
conciencia.
OPCIONES DE ENTRETEJIDO
De acuerdo con el modelo PAI, el clínico intenta conectar la red
neuronal que contiene la información disfuncional con una red
neuronal que contenga perspectivas apropiadas o adaptativas.
Algunos pacientes ya habrán aprendido y almacenado información
adecuada, y podrán expresarla. Pero este no será el caso para
otros, debido a déficits en su educación, crianza o modelado, y el
clínico debe ofrecerles esta información. Las alternativas
comentadas en los siguientes párrafos se pueden usar para
introducir u obtener la información necesaria para la resolución
terapéutica con el entretejido cognitivo.
Información nueva
Puede que el clínico necesite complementar la comprensión del
paciente sobre la personalidad y las dinámicas de los sistemas
interpersonales con información sobre los efectos del modelado o
los imperativos fisiológicos. Por ejemplo, si la respuesta del paciente
a la pregunta: «¿De quién es la responsabilidad?» es
autodenigrante porque disfrutó de la estimulación física del abuso, el
clínico debe explicar la naturaleza automática de las respuestas
físicas y la inevitabilidad ocasional de la excitación sexual en toda
una variedad de situaciones desagradables. Del mismo modo,
puede que los pacientes necesiten aprender la dinámica del
modelado y cómo la necesidad de una atención incluso negativa o
forzada puede ser herencia de ciertos tipos de dinámicas familiares.
Una vez que el paciente acepta la información cognitivamente,
aunque sea con una vacilación pronunciada, se debe administrar
una tanda. El siguiente es un ejemplo de cómo un terapeuta puede
proporcionar a un paciente información nueva:
PACIENTE: Fue mi culpa que sucediera.
TERAPEUTA: A los niños se les debe enseñar cómo luchar eficazmente, al
igual que los adultos tienen que modelar las habilidades sociales y las
habilidades de aprendizaje. No es algo con lo que nacen. ¿Alguien te
enseñó alguna vez?
PACIENTE: No.
TERAPEUTA: Piensa en eso. (Guía a la paciente en una tanda de
Se puede considerar que un procesamiento apropiado es la

transmutación de material almacenado disfuncionalmente a medida
que se va conectando con información más adaptativa. Cuando el
paciente carece de información suficiente para modificar las
cogniciones desadaptativas, los conocimientos deben ser aportados
cuidadosamente por el clínico, quien luego inicia otra tanda, lo que
acelera la conexión adaptativa. La cognición desadaptativa es la
verbalización de las emociones disfuncionales almacenadas. Ambas
se transmutan durante un procesamiento desbloqueado después de
usar con éxito el entretejido.
«Estoy confundido»
Cuando el clínico cree que ya existe información apropiada en el
paciente, usa una alternativa diferente para obtenerla. Esta
intervención estratégica se utiliza para suscitar una perspectiva más
adulta o adaptativa a nivel cognitivo. Dado que los sentimientos
autodenigrantes podrían bloquear la progresión a cogniciones más
apropiadas, puede ser útil repetir en voz alta las declaraciones de
culpa del paciente para revelarle la falacia cognitiva de una manera
no amenazante (p. ej., pasarlo de lo personal a lo general). Una vez
que se establece la conexión cognitiva, el procesamiento puede
reanudarse. Digamos, por ejemplo, que una paciente insiste en que
ella tiene la culpa de los abusos sexuales que sufrió de niña.
Cuando el clínico pregunta por qué, su respuesta podría ser
simplemente: «Yo lo provoqué». Entonces, el clínico debe introducir
un entretejido cognitivo, quizás respondiendo de una manera
aparentemente desconcertada: «Estoy confundido. ¿Estás
diciendo que una niña de cinco años puede provocar que un
adulto la viole?». Cuando la paciente responde con dudas
(«Bueno, no...»), el clínico debería responder con delicadeza:
«Simplemente piensa en ello» y luego iniciar una tanda.
«¿Qué pasaría si fuera tu hija?»

Se puede utilizar una variación de la estrategia anterior
aprovechando que algunos pacientes tienen hijos en la familia a
quienes protegen amorosamente. Si la paciente responde a la
pregunta «sonda» con un juicio negativo sobre sí misma, el clínico
debe responder con lo siguiente: «Estoy confundido. ¿Quieres
decir que, si abusaran de tu hija, sería culpa suya?». Esta
afirmación generalmente provoca un vehemente «¡Por supuesto que
no!», a lo que el clínico debe responder con delicadeza:
«Simplemente piensa en ello» y luego iniciar una tanda.
Los veteranos de guerra, así como las víctimas de abusos sexuales,
han sido tratados con éxito con esta variación. Por ejemplo, un
veterano que seguía en la línea de denigrarse por haber seguido
una orden directa de un comandante de mantener baja la cabeza
cuando dispararon a su mejor amigo. Estaba claro que el paciente
habría sido asesinado si hubiera hecho lo contrario, pero no
obstante se culpaba a sí mismo por no haber hecho algo para evitar
la muerte de su amigo. El clínico le preguntó con delicadeza: «Si
hubiera sido tu hija de diecinueve años, ¿qué le habrías dicho
que hiciera?». El paciente respondió: «Que mantuviese la cabeza
baja». El clínico le pidió: «Simplemente piensa en ello» y luego
comenzó una tanda. La respuesta del paciente a la tanda reveló
dolor y una disminución de su culpabilidad, y entonces se reanudó el
procesamiento. Para otro veterano, la capacidad de perdonarse a sí
mismo por su participación en la guerra (y las muertes que
resultaron de ello) fue evocada por el terapeuta al preguntar:
«¿Perdonarías a tu hijo si hubiera estado en la guerra?».
Esta variación no solo parece conectar el material disfuncional con
nodos preexistentes de información apropiada, sino que a menudo
también abre vías de autocuidado y aceptación a niveles
sumamente profundos. Durante estas sesiones, a menudo aparecen
lágrimas y otras muestras de duelo por el dolor y el aislamiento del
niño o el joven traumatizado que fue una vez el paciente. Con
frecuencia, la percepción del paciente cambia de haber sido un niño
malo a haber sido un niño asustado, y surge una sensación de
cuidado casi parental por el yo herido. En este punto del tratamiento,
puede emerger espontáneamente en la conciencia la imagen del
paciente de niño. El paciente ahora puede ofrecer —o se le puede
animar a ofrecer (como en otros tipos de psicoterapia)— al niño
asustado las garantías y el cuidado adecuados para que se sienta
seguro, comprendido y protegido. Mientras el paciente se imagina
esto, el clínico inicia tandas adicionales.
Metáfora/Analogía
El uso de historias para impartir lecciones terapéuticas es totalmente
compatible con el procesamiento EMDR y puede forjar los enlaces
de conexión a material más adaptativo. Por medio de fábulas,
fantasías, historias o la propia historia de vida del terapeuta, se
pueden establecer paralelismos con la situación del paciente; al
seguir esta intervención con una tanda, se puede reanudar el
procesamiento de información. Recordemos, sin embargo, que la
sesión no está completa hasta que el paciente pueda volver a
acceder al material traumático original sin perturbación. Estas
intervenciones estratégicas se utilizan para reactivar el sistema de
procesamiento de información bloqueado. Una vez que se ha
reanudado el procesamiento, por medio de cualquier estrategia de
entretejido, deben implementarse completamente los
procedimientos del procesamiento EMDR estándar.
«Vamos a imaginar»
Con frecuencia, pedirle al paciente que visualice una posible
alternativa positiva al problema puede hacer que se superen
sentimientos de miedo o preocupaciones alimentadas por temas de
beneficios secundarios. Como un objetivo del entretejido cognitivo
es permitir que los pacientes acepten la posibilidad de cambio, un
abordaje no vinculante puede proporcionar al paciente la seguridad
suficiente como para establecer conexiones útiles. Por ejemplo, para
favorecer que el paciente exprese a una figura de autoridad que se
ha sentido vulnerado, el clínico podría decir: «Vamos a imaginar. Si
pudieras decirle algo, ¿qué le dirías?». Si el paciente responde
de una manera que revela una adecuada atribución de
responsabilidades, el clínico contesta: «Bien. Ahora simplemente
imagínate que lo estás diciendo», y luego inicia otra tanda.
Esta estrategia también se puede utilizar para ayudar a un paciente
que está atascado en una escena perturbadora del pasado. En la
transcripción previa, la paciente se vio espontáneamente dándole
patadas al perpetrador. Si el procesamiento hubiera estado
bloqueado, el clínico podría haber guiado a la paciente en una tanda
después de pedirle que se imaginase estar haciendo exactamente
eso. El clínico puede sugerir una acción particular o,
preferiblemente, invitar al paciente a imaginar una nueva acción (no
especificada) preguntando: «Si el perpetrador lo intentara ahora,
¿qué harías?». Mientras la paciente imagina la nueva escena, el
clínico la guía a través de un set.
Del mismo modo, para resolver temas de responsabilidad, el clínico
puede pedirle a la paciente que imagine la altura que tenía a esa
edad en relación con el agresor. Con una imagen en mente que
muestre la disparidad de altura, se añaden las tandas. Así, la
imagen de un «niño triste y victimizado» suele aparecer
espontáneamente en la mente del paciente después de que el
procesamiento haya eliminado la sensación de responsabilidad y
culpa indebidas, y ha alcanzado una perspectiva madura y adulta.
Con frecuencia, los pacientes se sienten motivados a abrazar y
tranquilizar a ese «yo infantil» de manera repentina. Esto debe
alentarse, y en ocasiones sugerirse como un entretejido,
dependiendo de la capacidad y las necesidades inmediatas del
paciente.
Método socrático
El clínico también puede usar el método socrático para dar forma a
los procesos de pensamiento del paciente. En esta técnica
tradicional consagrada con el tiempo, el clínico utiliza una serie de
preguntas fáciles de responder para llevar al paciente a una
conclusión lógica. Este método es un complemento útil para el
procesamiento EMDR. Puede ayudar a educar al paciente acerca de
los déficits en su desarrollo o en el modelado de sus padres, lo que
le permite ver que sus actos del pasado no se pueden asociar con la
culpa. El siguiente diálogo muestra el uso clínico del método
socrático. En esta parte del intercambio paciente-terapeuta, la
paciente acaba de declarar que, cuando era niña, ella era la
principal culpable de la relación disfuncional con su padre.
PACIENTE: Me siento culpable de que no haya sido diferente.
TERAPEUTA: ¿De quién era la responsabilidad de que no fuera diferente?
PACIENTE: De ambos.
TERAPEUTA: ¿De ambos en qué sentido?
PACIENTE: Siento que podría haber dicho lo que pensaba. Si sentía rabia,
podría haberle dicho algo.
TERAPEUTA: ¿Cómo reaccionaba él habitualmente ante la rabia?
PACIENTE: No lo sé. Nunca me enfadé con él.
TERAPEUTA: ¿Viste si otras personas se enfadaban con él?
PACIENTE: No.
TERAPEUTA: ¿Nadie nunca se enfadó con él?
PACIENTE: No.
TERAPEUTA: Entonces, ¿cómo podrías haber sabido que podías hacer
eso?
PACIENTE: Bueno, en realidad no lo sabía. Realmente no pensaba que
podía.
TERAPEUTA: Simplemente piensa en ello. (Guía a la paciente en una
tanda de movimientos oculares.)
El diálogo entre clínico y paciente debe llevarse a cabo como una
exploración, no como un combate de boxeo. La idea es abrir las vías
de conexión a la nueva información de una manera que no sea
amenazante para el paciente. Cualquier indicio de manipulación o
intrusión podría ser perjudicial para los objetivos terapéuticos.
ASIMILACIÓN
El entretejido cognitivo se utiliza para romper el bucle abreactivo o el
procesamiento bloqueado, así como para permitir la asimilación de
nueva información con el fin de usarla en conductas apropiadas en
un futuro. Como se señaló anteriormente, los principales puntos
focales para la víctima de trauma durante el procesamiento inicial
del material traumático son mesetas de información con respecto a
(1) responsabilidad, (2) seguridad actual y (3) opciones presentes y
futuras. Si el clínico utiliza las variaciones procedimentales
recomendadas para ayudar al paciente a alcanzar el primer nivel de
responsabilidad, es posible que el procesamiento avance
espontáneamente hacia una resolución adaptativa. En otros casos,
después de que se haya establecido la responsabilidad externa,
puede que el clínico observe que la perturbación emocional del
paciente se reduce de terror a miedo, y luego tendrá que hacer otra
pregunta «sonda» para ayudar al paciente a alcanzar la meseta de
seguridad.
Cuando se trata de casos de acoso sexual, el clínico debe
determinar al inicio del tratamiento la ubicación actual y el estado del
agresor. Esta información puede usarse para ayudar al paciente a
alcanzar la segunda meseta. Por ejemplo, si el perpetrador está
muerto o discapacitado, o vive en un lugar distante, el terapeuta
puede preguntar: «¿Te puede hacer daño ahora?». O bien el
paciente dice que no y se añade una tanda, o bien el clínico emplea
estrategias para inculcar en el paciente el reconocimiento de que no
hay peligro en el presente. El clínico puede usar el método socrático
para llevar al paciente a ese reconocimiento, revisar las diferencias
entre la situación actual y el trauma del pasado, o usar imágenes
que muestren que las alturas relativas del paciente y del perpetrador
ahora son diferentes a las de cuando el paciente era niño. En todos
los casos, el clínico inicia tandas de EBLS, con la evaluación de las
respuestas del paciente para establecer si se ha reanudado el
procesamiento. De lo contrario, se hacen preguntas adicionales para
determinar el origen de los bloqueos que es necesario abordar.
VERBALIZACIONES Y ACCIONES
En este punto, una vez que el miedo ha pasado, con frecuencia el
paciente siente una repugnancia o rabia extremas hacia el
perpetrador. A menudo es útil instar al paciente a expresar su
enfado o dolor ante el abusador (p. ej., diciendo «Tú tuviste la culpa
de que sucediera. No debiste haberme tratado así»). Anteriormente
(en el Capítulo 7), se indicó al clínico que considerara la tensión en
la mandíbula y la garganta de un paciente como señal de la
necesidad de verbalizar sus sentimientos. Sin embargo, si está
indicado el uso del entretejido cognitivo, el clínico debe iniciar la
verbalización en función del estado emocional del paciente e incluso
puede orientarle sobre algunas palabras apropiadas que podría
utilizar. Es posible que sea necesario un nuevo entretejido que
refuerce la sensación de seguridad y la capacidad de vocalización
del paciente para ayudarle a expresar plenamente sus emociones.
La siguiente transcripción ilustra el uso de esta estrategia con la
paciente que fue acosada por su tío (véase también el Apéndice B):
PACIENTE: También me acaba de llegar otra parte de mi recuerdo. Él
sujetándome la cabeza hacia abajo.
TERAPEUTA: ¿Cómo se siente ahora?
PACIENTE: Bien. Me late bastante rápido el corazón.
TERAPEUTA: Bien, simplemente nótalo. (Guía a la paciente en una tanda
PACIENTE: (Llora.)
TERAPEUTA: ¿Qué te llegó?
PACIENTE: Estaba pensando en por qué mis padres no se están ocupando
de mí.
¿Qué te llega?
PACIENTE: Todavía está allí, especialmente mi padre. ¿Por qué no me
cuidaba?
movimientos oculares.) ¿Qué sientes?
PACIENTE: Repugnancia y rabia hacia él.
movimientos oculares.) ¿Qué estás sintiendo?
PACIENTE: Más de la rabia hacia mi tío. ¿Cómo pudo hacer eso?
[Al preguntar a la paciente sobre sus sentimientos, el terapeuta la

invita a vocalizar sus emociones.]
TERAPEUTA: Bien. Si te vienen espontáneamente palabras que quieras
decir en tu mente o en voz alta, simplemente permítete hacerlo.
PACIENTE: ¿Para decirle qué?
TERAPEUTA: Para decirle cómo te sientes acerca de lo que hizo. Si
quieres hacer eso en tu cabeza, está bien. Simplemente levanta la mano
cuando hayas terminado. Solo di lo que necesitas decir.
[El siguiente diálogo continuó durante una tanda prolongada de

movimientos oculares. Los clínicos deben alentar a los pacientes
mediante señales verbales y no verbales.]
TERAPEUTA: Solo di lo que necesitas decir.
PACIENTE: ¿Solo digo: «Te odio, hijo de puta»?
TERAPEUTA: Correcto.
[El clínico está actuando como agente para alentar a la paciente a

expresar sus emociones.]
PACIENTE: (Al perpetrador.) ¿Cómo le haces eso a una niña de cinco
años?
TERAPEUTA: De verdad, de verdad.
PACIENTE: No es justo.
TERAPEUTA: Eso es.
PACIENTE: Es cruel.
TERAPEUTA: ¿De quién es la culpa?
[El terapeuta está utilizando el entretejido cognitivo para reforzar la
perspectiva actual de la paciente.]
PACIENTE: Es culpa suya.
TERAPEUTA: Eso es. Díselo.
PACIENTE: (Al perpetrador.) Destrozaste mi infancia. ¿Cómo pudiste hacer
eso? ¿Cómo pudiste hacer eso?
TERAPEUTA: Dile cómo te sientes.
PACIENTE: (Al perpetrador.) ¡Te odio!
TERAPEUTA: Bien.
PACIENTE: (Al perpetrador.) Te odio, te odio. Ojalá estuvieras muerto.
[El paciente lo dice con fuerza y con determinación. Por lo tanto, el

clínico detiene la tanda prolongada de movimientos oculares para
atender cualquier posible emoción o cognición disfuncional que
acompaña al enunciado. Tales posibilidades se comentan más
adelante en este capítulo.]
TERAPEUTA: Bien, bien. ¿Qué sientes ahora?
PACIENTE: Me siento bien.
TERAPEUTA: Bien, simplemente nota los sentimientos. Si tienes más que
decir, dilo. (Inicia otra tanda prolongada.)
PACIENTE: (Al perpetrador.) Simplemente te odio. ¿Cómo pudiste hacer
eso?
TERAPEUTA: Déjalo salir.
PACIENTE: Nunca podría decirlo, y aún no puedo.
TERAPEUTA: (Se detiene para identificar lo que impide ventilar del todo las
emociones.) ¿Qué pasa ahora?
PACIENTE: Lo siento más abierto. Siento el pecho más abierto. Sigo
sintiendo cosas en mi cabeza.
TERAPEUTA: Cuando dices que «no puedes» y que «aún no puedes»,
¿qué significa eso?
PACIENTE: Nunca le he confrontado con eso.
TERAPEUTA: ¿Y si lo hicieras?
[El terapeuta intenta aclarar las creencias de la paciente, de modo

que se pueda utilizar el entretejido cognitivo. Esto no significa que el
terapeuta esté defendiendo una confrontación real con el
perpetrador. Se recapitulará con la paciente acerca de esto una vez
se complete el procesamiento.]
PACIENTE: Él probablemente lo negaría.
TERAPEUTA: ¿Y entonces? Eso no significa que tú necesites hacerlo.
PACIENTE: Cierto.
TERAPEUTA: Tienes la opción.
PACIENTE: Cierto.
TERAPEUTA: ¿Y si él lo niega?
PACIENTE: Lo niega.
TERAPEUTA: No es su salvación lo que te importa.
PACIENTE: Cierto, cierto, cierto.
TERAPEUTA: Simplemente piénsalo. (Guía a la paciente en una tanda de
[El entretejido cognitivo está completo.]

PACIENTE: Todavía siento un poco de tensión en la cabeza, justo aquí.
TERAPEUTA: La tensión, simplemente nótala. (Guía a la paciente en una
tanda de movimientos oculares.) De acuerdo, ¿qué te llega?
PACIENTE: Está mejor. Está mejor aquí. (Se señala la cabeza.)
PACIENTE: Es como si algo me hubiera explotado en la cabeza.
¿Qué te llega?
PACIENTE: Está bien. Parece como si se estuviera rompiendo.
TERAPEUTA: Bien. Simplemente nótalo. (Guía a la paciente en una tanda
PACIENTE: Me llegó algo más respecto a mi madre. Mi madre me estaba
gritando y estaba muy furiosa conmigo, y no había espacio para decírselo a
nadie.
TERAPEUTA: (Pidiendo aclaración.) ¿No había forma de que les contaras
nada acerca de él?
PACIENTE: Sí.
TERAPEUTA: Piensa en ello. (Guía a la paciente en una tanda de
PACIENTE: Lo que me llegó es que no es culpa mía.
Bien. ¿Qué te llega ahora?
PACIENTE: Es más como la rabia hacia mi madre y la afirmación: «Parece
más seguro».
TERAPEUTA: Bien. Simplemente nótalo. (Guía a la paciente en una tanda
de movimientos oculares.) ¿Qué te llega ahora?
PACIENTE: Me vino la afirmación de que «Me siento más segura y puedo
dormir».
[El terapeuta agrega una tanda adicional para reforzar la declaración

y los sentimientos positivos.]
Como se indica en esta transcripción, invitar a la paciente a decir o
hacer lo que previamente era imposible a menudo ayuda a resolver
aún más los problemas de seguridad y control en el presente. Al
principio, la paciente puede elegir simplemente pensar las palabras
durante la tanda, pero se la debe animar a que, con el tiempo, las
pronuncie en voz alta para que el clínico pueda evaluar el nivel de
emoción en su voz. Como alternativa, el clínico puede pedirle que
imagine lo que le diría al agresor si estuviera abusando de un amigo
suyo. Los pacientes generalmente son capaces de defender
verbalmente a un amigo o a un familiar querido más fácilmente que
a ellos mismos. En ese caso, se le pide a la paciente que vocalice
dicha afirmación hasta que se fortalezca y luego que ella misma
sustituya a la otra persona. La siguiente transcripción muestra el uso
de esta estrategia con una víctima de agresión:
TERAPEUTA: ¿Qué quieres decirle?
PACIENTE: No lo sé. (Muestra confusión y miedo.) No puedo defenderme.
TERAPEUTA: ¿Qué dirías si estuviera haciendo daño a tu mejor amiga?
¿Qué dirías para defenderla?
PACIENTE: (Al perpetrador.) Quieto, aléjate de ella, no tienes derecho a
hacer eso.
Eso es.
Bien. Otra vez.
PACIENTE: (Al perpetrador.) Quieto, aléjate de ella. No tienes derecho a
hacer eso.
[El clínico repite el estímulo y añade tandas hasta que la voz de la

paciente sea fuerte y firme. A medida que la paciente comienza a
defender enérgicamente a su amiga, el clínico prolonga la tanda y la
orienta con las siguientes palabras.]
TERAPEUTA: Ahora intenta: «Aléjate de mí».
PACIENTE: (Al perpetrador.) Aléjate de mí. No tienes derecho a hacer eso.
[El clínico repite el estímulo y continúa con la tanda hasta que la voz
de la paciente se vuelva igual de fuerte y firme en la defensa propia.]
Los pacientes a menudo comienzan con una verbalización vacilante
y tentativa, que denota un alto nivel de miedo e intimidación. A
medida que se repiten las tandas durante la verbalización, el miedo
del paciente empieza a disiparse y su tono de voz se vuelve más
fuerte y estable. El clínico debe pedirle que repita las palabras hasta
que su rabia se exprese con una sensación de seguridad y
justificación.
Puede ser útil pedir específicamente a los pacientes que vocalicen
la rabia incluso cuando el procesamiento no está bloqueado. Incluso
en casos en los que la negligencia o la humillación por parte de los
padres no suponen agresión o daño corporal, la ira y el miedo
reprimidos pueden ser, no obstante, debilitantes para los pacientes.
La incapacidad del paciente para expresar estas emociones se
convierte en la diana del procesamiento EMDR. Si un paciente
indica una sensación de estar conteniéndose o estar bloqueado, se
ha de hacer diana directamente en esta sensación física. A medida
que se reduce el miedo, aumenta la capacidad del paciente para
hablar con rabia no diluida; luego, la mayoría de las veces, se
transforma en una sensación tranquila de empoderamiento. Con
frecuencia, aquellos pacientes a los que se les anima a que se
expresen durante la tanda transmiten a los padres una declaración
de independencia. Se siguen haciendo tandas mientras el clínico
insta al paciente a elaborar o repetir estas palabras hasta que se
dicen con una voz firme, segura y estable. Los pacientes suelen
describir el sentimiento resultante en términos que denotan plena
emancipación y adultez. Esta resolución personal también permite
reconciliaciones adaptativas, cuando corresponda, porque se drena
el depósito de las emociones disfuncionales.
Naturalmente, para determinar correctamente los tiempos de estas
ayudas verbales, es necesario un buen oído clínico. Antes de
proceder, el clínico debe asegurarse de que el paciente o bien tenga
una comprensión cognitiva de su rabia o bien comente
espontáneamente sobre su significado. También debe animar y
reforzar al paciente, independientemente de las representaciones
visuales o auditivas de violencia que puedan presentarse. La ira que
no se ha utilizado durante toda una vida puede ser extremadamente
aterradora para el paciente. El clínico debe asegurarle que esta
rabia es simplemente la manifestación de la ira infantil que ha
estado bloqueada en su cerebro. El clínico podría decir, por ejemplo:
«Esto también es solo el paisaje que va pasando mientras estás
en el tren».
Independientemente de la causa de la rabia del paciente o de las
palabras utilizadas para expresarla, el clínico debe indicar que está
de acuerdo mediante señales no verbales (p. ej., asentir con la
cabeza), expresiones como «Eso es» y vocalizaciones de ánimo.
Esto es así tanto si la ira del paciente está dirigida a un perpetrador
como al progenitor que no ejerció protección. El clínico debe tener
cuidado de darle al paciente permiso total para expresar su rabia y
su dolor sin intentar redirigirlo. En este punto, las discusiones
lógicas sobre cómo el padre no era omnipotente no son necesarias
ni útiles. No obstante, a medida que avanza el procesamiento, la
mayoría de los pacientes alcanzarán espontáneamente un punto de
vista más moderado y juicioso. Sin embargo, al igual que con todas
las otras facetas de EMDR, se le debe permitir al paciente tomar la
iniciativa en el proceso de maduración, siempre y cuando no haya
bloqueos evidentes. Una adecuada recapitulación y la comprobación
de la idoneidad ecológica deberían complementar todas las
sesiones de procesamiento EMDR.
En algunos casos, es posible que la emoción principal que el
paciente necesite verbalizar sea el dolor. Tanto si se enfrenta a la
muerte de un ser querido como a la pérdida de su inocencia infantil,
se debe alentar al paciente a expresar plenamente su dolor. El
impacto de las palabras no dichas del duelo se demostró
intensamente en una sesión con un veterano de la guerra del Golfo.
Aunque la diana inicial era la escena de su mejor amigo saltando en
pedazos por los aires, le vino rápidamente a la mente la muerte de
sus padres e hizo una declaración desgarradora: «No pude
despedirme». Usando un entretejido cognitivo, el clínico alentó al
paciente a visualizar a sus padres y expresar sus emociones, y
aplicó varias tandas sucesivas hasta que experimentó una
sensación de paz. Este sentimiento fue reforzado con otras tandas.
En ciertos casos, las acciones físicas resultan útiles. Por ejemplo,
con otro veterano, la ira reprimida y la frustración se disiparon al
pedirle que golpeara alternativamente con los puños. En otro caso,
las sensaciones de las piernas del paciente indicaban la necesidad
de correr, por lo que el clínico fue fomentando progresivamente ese
movimiento durante las tandas. En cualquier momento en que una
sensación corporal parezca representar un movimiento inhibido,
este debe fomentarse durante las tandas de estimulación.
Si bien algunos de estos procedimientos EMDR pueden parecer
similares a las técnicas de la Gestalt, añadir las tandas es lo que
parece facilitar el cambio profundo y duradero que se suele
observar. Creo que mantenerse completamente presente —es decir,
ser compasivo, consciente y sensible— con un paciente durante una
sesión de procesamiento de EMDR permite al clínico redescubrir la
sabiduría de cada modalidad psicológica importante de la
actualidad. Claramente, todas estas modalidades tienen algo que
ofrecer terapéuticamente o no habrían soportado el paso del tiempo.
El propósito de fomentar acciones específicas o un foco particular
durante una sesión de procesamiento de EMDR es inducir
deliberadamente actividades que se fueron desarrollando de manera
espontánea en otros pacientes durante procesamientos eficaces.
Muchos pacientes han gritado automáticamente su amor, su tristeza,
su rabia o su odio a lo largo de varias tandas. Otros han realizado
movimientos corporales espontáneos que superaron inhibiciones
previas. Los clínicos invitan a los pacientes bloqueados a hacer lo
mismo, es decir, a abrir bloqueos estimulando las redes neuronales
apropiadas.
EDUCACIÓN
La tercera meseta a abordar es la capacidad de tomar decisiones
adecuadas y que realcen la vida en el presente y en anticipación del
futuro. Claramente, para muchos pacientes, las experiencias de la
infancia suponen impotencia relativa, dependencia de una familia
disfuncional y ataques de un adulto frente a los que no tenían
medios para resistir. En general, la experiencia emocional infantil de
que les faltaba seguridad y alternativas es correcta. Parte del
tratamiento EMDR consiste en resolver las emociones del pasado,
como sentimientos de baja autoestima, y permitir que el paciente
adopte una adecuada sensación del poder adulto en el presente.
Por ejemplo, en casos de mujeres que han reprocesado recuerdos
tempranos de abusos sexuales, experiencias que han dado como
resultado que teman a los hombres y la imposibilidad de forjar
relaciones románticas duraderas, el clínico podría preguntar: «Dime
cómo te suenan estas palabras: “Como adulta, ahora puedo
elegir con quién quiero estar”». Incluso una aprobación tentativa
por parte de dicha paciente sería suficiente para iniciar tandas
sucesivas centrándose en cualquier sensación de miedo o tensión
que pudiera existir. Se puede hacer diana con tandas adicionales en
la nueva conducta que se vaya a actualizar.
Claramente, en muchos casos, es necesario educar al paciente en
habilidades sociales, asertividad, costumbres en las citas, etc. Esto
se puede abordar ayudándole a comprender la información a nivel
cognitivo e imaginar el comportamiento concomitante (acciones que
naturalmente resultarían de tal comprensión). Después de esto, se
deben iniciar varias tandas. Tal y como describe el Capítulo 8, este
procedimiento ayuda a los pacientes a actualizar el material antes
de intentarlo en la vida real. Sin embargo, esta incorporación de una
plantilla positiva para actuar adecuadamente en el futuro
normalmente no puede iniciarse hasta que se hayan metabolizado
los principales miedos residuales relacionados con los
acontecimientos de la infancia temprana. Pocos avances
conductuales se pueden lograr hasta que el paciente se sienta en un
nivel de VOC 7 o cerca con respecto a la afirmación: «Como adulto,
puedo elegir». Para una adecuada focalización, el clínico debe
identificar cualquier creencia bloqueante que impida alcanzar una
VOC de 7. Sin embargo, si el paciente indica una VOC de 6 (o
menos) porque los déficits de su historia hacen que se sienta
demasiado inexperto como para sobrellevar con éxito una situación
proyectada, el clínico debe reconocer esto como una respuesta
ecológicamente apropiada e iniciar una educación correspondiente.
El entretejido cognitivo se puede utilizar ampliamente en el proceso
educativo a medida que el clínico alterna las tandas con material
instructivo y visualizaciones. El clínico puede ofrecer instrucciones
específicas con respecto a una tarea, pedirle al paciente que la
imagine, y luego agregar las tandas. Sin embargo, como en todo
procesamiento EMDR, el clínico debe estar preparado para la
posibilidad de que el paciente recuerde un acontecimiento anterior
que esté conectado con un cierto nivel de perturbación. Si esto
ocurre, el recuerdo debe convertirse en diana principal y
suspenderse la educación hasta que el recuerdo haya sido
reprocesado por completo.
El entretejido cognitivo permite al clínico ser más creativo, ya que
incluye sus intervenciones clínicas y habilidades habituales dentro
del marco EMDR. Por ejemplo, un clínico muy versado en
visualización creativa pue-de guiar al paciente por exploraciones
metafóricas como la del «niño interno» u otras, y uno formado en
terapia de arte o movimiento puede ofrecer ayuda mediante el uso
de estas estrategias creativas. Además, un clínico con experiencia
en una población especializada puede ayudar cognitivamente al
paciente a comprender mejor su problema antes de ayudarlo a
asimilar el material emocionalmente correctivo mediante las tandas.
El acelerado procesamiento y asimilación de información se pueden
lograr con los procedimientos EMDR estándar. Se alternan las
tandas con el trabajo creativo individualizado, del mismo modo en
que se usan las opciones de entretejido cognitivo analizadas
previamente en este capítulo para abrir bloqueos abreactivos.
Además, el clínico debe llevar a cabo el protocolo completo, lo que
incluye volver a procesar la diana inicial, realizar las tandas para
descubrir si existen otros canales de disfunción y guiar al paciente
en la instalación cognitiva y el examen corporal. Esto ayuda a
garantizar que se procese del todo la información disfuncional y que
las acciones futuras del paciente no se vean obstaculizadas por
perturbaciones inapropiadas. Como siempre, el clínico debe hacer
una recapitulación con el paciente durante la fase de cierre y utilizar
su registro para ayudar a reevaluar los efectos del tratamiento.
La forma más proactiva de procesamiento EMDR descrita en este
capítulo no debe utilizarse hasta que el clínico se sienta cómodo con
los procedimientos EMDR estándar y se haya familiarizado con la
capacidad de respuesta del paciente a las intervenciones descritas
en los Capítulos 7 y 9. En este punto, los clínicos pueden practicar
el entretejido cognitivo para ayudar a que los casos más
complicados lleguen a una resolución adecuada. La información del
Capítulo 11 debe usarse para tratar poblaciones clínicas diversas.
El clínico debe usar el entretejido cognitivo para (1) tratar el looping
y otros procesamientos bloqueados, (2) abordar la falta de
generalización de los efectos del tratamiento, (3) incorporar la
información necesaria y (4) desactivar una abreacción o abordar una
diana multifacética cuando no queda suficiente tiempo en la sesión
para su resolución. Según el modelo actual, el clínico suscita
información que conecta las redes neuronales apropiadas, es decir,
permite que las perspectivas adaptativas modifiquen las
disfuncionales. El clínico inicia los entretejidos mediante preguntas o
instrucciones que provocan pensamientos, acciones y/o imágenes.
Luego se deben usar tandas cortas para obtener un feedback
inmediato, y la integración completa exige prestar atención a las
respuestas fisiológicas. Independientemente de la cantidad de
entretejidos utilizados, se considera solo un canal de información.
Antes de que el procesamiento se considere completo, se vuelve a
acceder a la diana original y se trabaja de acuerdo con el protocolo
estándar.
Además de numerosos aspectos específicos, puede que el clínico
necesite ayudar al paciente, especialmente si es víctima de trauma
temprano, a alcanzar las tres mesetas genéricas de procesamiento,
asociadas con problemas de (1) responsabilidad, (2) seguridad y (3)
opciones.
Diversas estrategias permiten al clínico suscitar el material
apropiado y luego volver a entrelazarlo en el sistema de
procesamiento de información del paciente. Independientemente de
la estrategia utilizada, es importante mantener la sensación de
poder del paciente y volver a hacer diana en la información crítica
después del entretejido cognitivo para garantizar que el paciente la
haya integrado adecuadamente.
Se pueden usar estrategias alternativas para educar a los pacientes
con déficits de aprendizaje o para suscitar información y
perspectivas que ya se han incorporado. Según el modelo PAI, esta
información adaptativa se almacena en una red neuronal que debe
conectarse deliberadamente al material de la diana. Por ejemplo, el
paciente autodenigrante puede comprender completamente que otro
niño no es responsable del abuso sexual por parte de un adulto; el
entretejido cognitivo conduce sutilmente al paciente a aplicar esta
perspectiva adaptativa a sí mismo, disipando así la culpa y el odio
hacia sí mismo generados por su propio trauma.
Con la excepción de los casos tratados en este capítulo, por lo
general, el clínico debe abstenerse de usar la versión más proactiva
del procesamiento EMDR, con el fin de que los pacientes puedan
progresar lo más posible por sí mismos. Las respuestas
provenientes del propio paciente son decididamente más
empoderadoras que las respuestas proporcionadas por el clínico.
Las estrategias de entretejido cognitivo deben ser utilizadas con
sensatez por aquellos clínicos que estén dispuestos a aceptar que el
paciente rechace sus sugerencias y a admitir que están
equivocados. Dado que el procesamiento EMDR parece no invalidar
las percepciones que son verdaderas ni agregar nada que sea
inapropiado, el entretejido cognitivo debe usarse de manera flexible
y exploratoria, para que los pacientes se sientan libres de expresar
cualquier preocupación o contraejemplo que puedan tener. Esta
versión más proactiva del procesamiento EMDR es indispensable
para que el procesamiento tenga efectos positivos con muchos
pacientes altamente perturbados. Además, es un excelente ejemplo
de la naturaleza interactiva del tratamiento, en el que a los pacientes
se les debe permitir verbalizar su dolor y sus necesidades y
participar en la creación de las plantillas positivas que se incorporen
para las futuras acciones. Véase en el Apéndice B una transcripción
adicional de un paciente que demuestra el efecto del entretejido
cognitivo. En el Capítulo 11, analizamos poblaciones específicas
que pueden beneficiarse particularmente del entretejido cognitivo.
CAPÍTULO 11
Poblaciones seleccionadas
La mayoría de nosotros hemos perdido ese sentido de

unidad de la biosfera y la humanidad que nos uniría y
nos tranquilizaría a todos con una afirmación de
belleza. La mayoría de nosotros hoy no creemos que,
sean cuales sean los altibajos de los detalles dentro de
nuestra limitada experiencia, el todo más grande es
principalmente hermoso.
—GREGORY BATESON
Este capítulo comienza con una explicación de los problemas

genéricos de incumplimiento, que pueden aplicarse a los pacientes
más complicados en todas las poblaciones clínicas; luego aborda
aspectos relacionados con el uso de la terapia EMDR para tratar el
trauma con diversas poblaciones clínicas: pacientes con TEPT
complejo, sobrevivientes de abusos sexuales, personal militar,
supervivientes de catástrofes, parejas y niños, y personas con
adicciones y trastornos disociativos. Como veremos, el entretejido
cognitivo, explicado en el Capítulo 10, es necesario con la mayoría
de los pacientes que sufren de múltiples traumas, incluidos los
trastornos disociativos.
Es importante que los clínicos recuerden que el procesamiento
EMDR no siempre es adecuado para cada paciente dentro de una
determinada población clínica. Por ejemplo, aunque la terapia
EMDR se aplica ampliamente en el tratamiento del TEPT, los
criterios de selección comentados en el Capítulo 4 impiden usarlo
con ciertas víctimas de trauma. Del mismo modo, los clínicos no
deben presuponer que el procesamiento EMDR vaya a ser eficaz
con todas las poblaciones clínicas. Las aplicaciones de la terapia se
basan en el modelo PAI, que enfatiza el papel de la experiencia
psicológica tanto en la etiología como en el tratamiento de la
disfunción. No podemos concluir que puedan resolverse las
patologías con base orgánica o bioquímica mediante el tratamiento
con procedimientos EMDR. Por lo tanto, es altamente improbable
que la terapia EMDR sea la principal opción de tratamiento para
pacientes con depresión puramente endógena. Sin embargo, una
vez más, los diagnósticos no son tan relevantes como la evaluación
individual. Para cualquier paciente, los factores experienciales que
contribuyen a la disfunción pueden ser susceptibles de tratamiento
EMDR, incluso aunque otros aspectos de la patología no lo sean.
Además, aunque EMDR ha demostrado ser eficaz con una amplia
gama de diagnósticos clínicos, a veces es necesario usar protocolos
especiales y regímenes de tratamiento personalizados adicionales
(véase el Capítulo 9; Shapiro y Forrest, 1997/2016).
Este capítulo ofrece pautas para ayudar a los clínicos a
conceptualizar los problemas que presentan determinadas
poblaciones. Formular y manejar adecuadamente los casos son
aspectos importantes de cualquier tipo de psicoterapia, y muchas de
las sugerencias de este capítulo pueden ser ampliamente
aplicables. Sin embargo, miles de sesiones de tratamiento han
indicado que existen ciertos patrones de respuesta que son
particularmente relevantes para el trabajo focalizado de EMDR.
Estas pautas y patrones deberían ayudar al clínico a elegir dianas y
desarrollar entretejidos cognitivos útiles.
Si bien este capítulo ofrece una visión general básica de lo que se
ha de tener en cuenta a la hora de trabajar con las poblaciones
seleccionadas, no es, en modo alguno, exhaustivo. Los clínicos
nunca deben usar la terapia EMDR con una población especializada
con la que no tienen experiencia sin supervisión.
PROBLEMAS DE INCUMPLIMIENTO
Independientemente de la población clínica a la que pertenezcan,
algunos pacientes son especialmente resistentes al cambio. Por
supuesto, la situación de resistirse al tratamiento o no cumplir con
las recomendaciones del clínico respecto a las dianas o las tareas
para casa puede darse con cualquier tipo de terapia. Creo que el
siguiente compendio de principios se puede aplicar al
incumplimiento y puede resultar útil como una lista de comprobación
para el clínico. Recordemos que EMDR es una terapia centrada en
el paciente; el tratamiento debe avanzar al ritmo de este. Nuestro
trabajo es facilitarles el camino, no forzarlos a que recorran un
protocolo.
1. Los límites de la capacidad del terapeuta no deben interpretarse
como las limitaciones del paciente. Con demasiada frecuencia,
lo que el clínico desestima como resultado de la resistencia del
paciente se debe en realidad a las limitaciones del clínico en
relación a su modelo, repertorio de intervenciones o habilidad
de interactuar con el paciente. Aunque la resistencia y el
incumplimiento del paciente ciertamente pueden ser obstáculos
que han de superarse, no debe descartarse que la interacción
entre el paciente y el clínico sea un factor que contribuye a la
falta de efectos terapéuticos.
En la terapia EMDR, las variables del terapeuta que influyen en
el efecto del tratamiento incluyen la capacidad de focalizar en la
parte apropiada de la patología, ordenar correctamente las
dianas y sentirse cómodo con el enfoque multifacético. Para
lograr unos efectos terapéuticos completos con EMDR, el
clínico debe ser capaz de (a) establecer un nivel de relación
que permita al paciente volver a experimentar cómodamente los
diversos aspectos del trauma; (b) identificar con precisión las
dianas apropiadas; (c) utilizar sus conocimientos y sensibilidad
para ayudar a completar el procesamiento; (d) enseñar toda
una variedad de habilidades de afrontamiento y proporcionar
información sistémica; y (e) ofrecer un modelado apropiado,
cuando sea necesario.
Afortunadamente, el abordaje centrado en el paciente permite
que la mayor parte del trabajo terapéutico se realice en la
consulta en lugar de entre sesiones mediante tareas para casa.
Por tanto, en ausencia de disparadores del mundo real no
procesados, una resistencia o incumplimiento continuos del
paciente serán probablemente debidos a la falta de flexibilidad
del abordaje clínico e indican la necesidad de preparar más al
paciente y focalizar adecuadamente en las dianas.
2. Tanto el clínico como el paciente deben participar en determinar
los objetivos de la terapia. Los efectos positivos o negativos de
cualquier terapia se basan en una interacción entre el paciente,
el clínico y el método. Parte de esta interacción es una
adecuada selección de objetivos con los que tanto el paciente
como el clínico están de acuerdo. Si al paciente se le pide que
vuelva a experimentar los aspectos perturbadores de un
determinado trauma, las razones para hacerlo deberían ser
aceptables para él. Aunque no pueda haber garantías con
respecto al resultado, las razones para elegir experimentar la
incomodidad del reprocesamiento incluyen claramente la
posibilidad de liberarse de los continuos efectos debilitantes del
trauma. El paciente debe reconocer estos posibles efectos para
aceptar la incomodidad generada por el procesamiento.
Además, se ha de hablar francamente con el paciente de las
consecuencias terapéuticas negativas del incumplimiento.
El paciente debe aprobar las metas del clínico y el clínico debe
evaluar las metas del paciente para determinar si son
apropiadas. Por ejemplo, el objetivo del paciente de no
enfadarse nunca mientras conduce puede ser imposible de
lograr, y puede ser parte de una autoevaluación inapropiada,
como «No puedo tener éxito», que subyace a la razón del
incumplimiento. Se debe ayudar a los pacientes a comprender
que el incumplimiento les impide lograr los objetivos específicos
que ellos mismos han elegido, que no son los que el terapeuta
les haya impuesto.
3. El incumplimiento se considera parte de la patología. Si se ha
llegado conjuntamente a los objetivos de la terapia, el
incumplimiento puede considerarse como parte de la patología
que necesita tratamiento. Del mismo modo que no les decimos
a nuestros pacientes que vuelvan en busca de ayuda solo
cuando estén menos deprimidos, tampoco deberíamos pedirles
que regresen solo cuando sean más obedientes. Entendiendo
esto, las consecuencias del incumplimiento se convierten en
parte de la continua información que se ofrece al paciente.
Los problemas que subyacen al incumplimiento pueden incluir
miedo al fracaso, miedo al éxito y miedo a terminar la terapia.
Se puede hacer una evaluación apropiada pidiéndole al
paciente que responda a la pregunta: «¿Qué pasaría si
tuvieras éxito?» o «¿Qué es lo peor que podría pasar?».
Después de que el clínico aborde estos temores, se puede usar
el procesamiento EMDR para hacer diana en cualquier
sensación de tensión o resistencia que aún pudiera quedar. A
menos que se identifiquen los beneficios secundarios y se
aborden de manera apropiada, se podrán obtener pocos
avances terapéuticos.
4. Priorizar adecuadamente las dianas. La terapia EMDR requiere
focalizar secuencialmente en los recuerdos que influyen en la
patología. Se debe hacer diana en los recuerdos tempranos
dentro de un cluster de síntomas, y se ha de tener cuidado
respecto a los recuerdos alimentadores. Independientemente
del orden de las dianas, si no se abordan adecuadamente las
creencias bloqueantes, los efectos terapéuticos serán mínimos.
Además, la terapia EMDR requiere que el clínico evalúe
directamente lo apropiados que son los temores del paciente.
Cuando los miedos parecen estar basados en problemas
reales, se debe implementar un plan de acción antes de
focalizar en la disfunción. Por ejemplo, si el paciente teme
perder una paga por discapacidad si se alivia su TEPT, es
necesario que el clínico ayude al paciente a diseñar un plan
para encontrar una nueva fuente de ingresos. Cuando se
abordan los miedos adecuados mediante educación y planes de
acción, los miedos residuales o las creencias concomitantes (p.
ej., «No puedo tener éxito ni aunque lo intente») se consideran
dianas adecuadas para el reprocesamiento. Después de
haberlas procesado, se pueden abordar las dianas de trauma
de manera más efectiva.
5. Los temores que subyacen a la falta de cumplimiento pueden
estar basados en las experiencias tempranas de la vida. El
clínico debe evaluar el incumplimiento en función de varios
factores: las creencias espirituales del paciente (p. ej., «La vida
es sufrimiento»), los mandatos de los padres (o la necesidad de
permanecer leales a los padres mediante el sufrimiento
compartido) y la necesidad del paciente de manipular a los
demás o tener poder sobre ellos. Se puede hacer diana en los
recuerdos que subyacen a estos factores antes de procesar las
dianas que son la causa de la demanda principal; una vez que
estos recuerdos hayan sido reprocesados, se ha de hacer diana
en los estímulos actuales que provocan las emociones o las
conductas negativas y procesarlos. Además, se debe instalar
una plantilla positiva de acciones apropiadas para el futuro. En
caso de incumplimiento, se le debe pedir al paciente que
imagine que realiza la tarea fácil y cómodamente. Focalizar con
el procesamiento EMDR abre la posibilidad de nuevas
conductas positivas y permite al paciente resolver cualquier
sensación residual de incomodidad.
6. El tratamiento debe ser flexible. El registro de feedback es una
parte sumamente útil del tratamiento. Si el paciente no informa
con precisión al clínico sobre las emociones o experiencias
disruptivas que tienen lugar después del reprocesamiento,
puede que resulte ineficaz focalizar en más dianas.
Irónicamente, a excepción de que el paciente rehúse participar
en el tratamiento en sí, el registro es la principal fuente de
incumplimiento en el tratamiento EMDR y puede utilizarse como
una buena diana de reprocesamiento. Concretamente, el
paciente puede imaginarse cumplimentando el registro, y se
puede abordar la sensación de resistencia a la tarea, junto con
las cogniciones negativas y los recuerdos pertinentes, a medida
que surjan en consulta. El clínico puede realizar una sesión de
procesamiento EMDR para ayudar a instalar una plantilla
positiva con respecto al uso del registro en el futuro (o de
alternativas como hacer grabaciones de audio o dibujos de los
disparadores y la perturbación). Se informa de los resultados
después de que al paciente se le vuelvan a asignar tareas para
hacer entre sesiones. Solo se consideran señales del éxito del
tratamiento los cambios de comportamiento que ocurren fuera
de la consulta.
En resumen, mientras se atienden los problemas de incumplimiento,
el clínico debe elegir un plan de tratamiento que sea lo
suficientemente flexible para evitar las resistencias de la mayoría de
los pacientes hasta que se resuelvan. A menudo esto se puede
lograr usando el procesamiento EMDR, ya que la mayor parte del
trabajo se realiza durante la sesión de tratamiento. Sin embargo, en
algunos casos, las creencias inflexibles del paciente pueden
resistirse al cambio. Por ejemplo, mi paciente más incumplidor creía
que era espiritualmente inapropiado usar técnicas de autocontrol. En
su caso, tuve que aceptar esto como una limitación del tratamiento y
explicarle las consecuencias. Dada la naturaleza de la demanda de
este paciente, hicimos un contrato sobre lo que íbamos y no íbamos
a poder lograr en estas condiciones antes de proceder con la
terapia. Sin embargo, si el paciente hubiera sido gravemente
disfuncional, habría podido utilizar el marco EMDR solo para
conceptualizar el caso, evaluar e identificar áreas problemáticas y
proporcionar orientación; no habría podido usarlo para procesar la
información con el régimen habitual de tratamiento semanal
ambulatorio. Es importante que los clínicos recuerden que tienen
otros métodos terapéuticos disponibles, y que el procesamiento
EMDR debe usarse solo cuando sea apropiado.
TEPT COMPLEJO
No vemos las cosas como son, las vemos como
somos.
—ANAÏS NIN
Es sumamente importante ser consciente del continuo de traumas

que potencialmente existen en cualquier paciente que se presente a
tratamiento. Un trauma de inicio en la edad adulta, por definición,
puede ser un acontecimiento abrumador que haga que el individuo
no pueda lidiar con la vida actual. El clínico que acepte a dicha
persona para terapia EMDR puede suponer que será suficiente un
tratamiento breve de tres sesiones, como respalda la investigación,
para tratar los síntomas del TEPT. Sin embargo, muchos pacientes
que han sufrido abusos o negligencia en la infancia han normalizado
la experiencia y han estado viviendo sus vidas con «desesperación
intensa y callada». Un trauma adulto puede desencadenar estas
experiencias de la primera infancia y provocar un alto nivel de
disfunción que deba abordarse mediante un procesamiento integral.
Dado que la investigación (como se analizó en el Capítulo 2) es
clara en cuanto a que las experiencias adversas de la infancia
aumentan la susceptibilidad del paciente de padecer TEPT y una
amplia variedad de otros diagnósticos, es importante recabar un
buen historial clínico por cada paciente. Esto incluye examinar las
posibles áreas de disfunción tanto en el ámbito individual como en el
relacional.
Aunque el DSM no incluye el TEPT complejo como diagnóstico
específico, la CIE-11 (OMS) propone diagnósticos separados de
TEPT y TEPT complejo (Maercker et al., 2013). El consenso de los
expertos respalda el último diagnóstico que incluye síntomas de
TEPT, además de perturbaciones pronunciadas en tres áreas: (1)
regulación afectiva, (2) autoconcepto y (3) ámbitos relacionales. Las
experiencias de la primera infancia interrumpen el desarrollo de un
sentido integrado del yo y sientan las bases para una disfunción
posterior. Las experiencias de abuso o privación que se mantienen o
se repiten suelen dejar a la persona con sentimientos generalizados
de vergüenza o culpa, falta de seguridad y una incapacidad de
expresar necesidades de manera apropiada y/o experimentar una
verdadera intimidad. El trabajo del clínico en estos casos primero
implica una exploración compasiva de la historia del paciente de una
manera que proyecte sensación de trabajo en equipo. Es importante
que el paciente se sienta seguro, activamente acompañado y en
control. Es posible que, en ocasiones, el clínico se sienta retado,
porque las reacciones patológicas derivadas de los recuerdos de la
infancia inadecuadamente procesados (p. ej., respuestas extremas
a las amenazas percibidas) pueden dificultar que se forje una
relación terapéutica apropiada. El clínico debe tener en cuenta que,
independientemente de la edad del paciente al iniciar la terapia, los
recuerdos no procesados de la infancia contienen las emociones,
sensaciones físicas y creencias que se engendraron durante las
experiencias con padres u otros adultos que les hirieron
profundamente en lugar de protegerlos. Por ejemplo, el niño a quien
sus padres golpearon, ignoraron o rechazaron en vez de consolarle,
aprendió que era inútil expresar necesidades o deseos. La relación
terapéutica, entonces, se vuelve más central en el proceso a medida
que el paciente experimenta una especie de «nueva
reparentalización», que ofrece tanto la comprensión de un adulto
como la resolución adaptativa de las experiencias de apego de la
infancia. Como resultado, el paciente puede desarrollar un sentido
más saludable de sí mismo que incluye tener relaciones más
satisfactorias con los demás, así como una mayor capacidad de
calmarse. Sin embargo, estos pacientes a menudo inician el
tratamiento sin un sentido coherente de sí mismos, padecen estados
emocionales inestables y son incapaces de interactuar
apropiadamente con los demás. Estas características personales
ponen a prueba las habilidades terapéuticas incluso de los clínicos
más experimentados. Por lo tanto, es imprescindible que el clínico
cuente con su propio repertorio de habilidades de autorregulación
eficaces (véase el Capítulo 9) y que monitorice sus propias
reacciones, junto con las del paciente, durante las sesiones. Es
esencial mantener una sensación de seguridad y estabilidad incluso
en las interacciones más complicadas para obtener buenos
resultados de tratamiento.
En la actualidad, existen muchas referencias genéricas y específicas
de terapia EMDR, y se deberían consultar al trabajar con
poblaciones complejas (Briere, 1996; Boon, Steele y Van der Hart,
2011; Briere y Scott, 2006; Chu, 2011; Cloitre, Cohen y Koenen,
2006; Courtois, 1999, 2010; Forgash y Copeley, 2008; Herman,
2015; Knipe, 2015; Korn, 2009; Lanius, Paulsen y Corrigan, 2014;
Lazrove y Fine, 1996; Leeds y Shapiro, 2000; Manfield, 1998;
Parnell, 1999; Solomon y Siegel, 2003). Más adelante tenemos una
descripción general de los aspectos a considerar al utilizar la terapia
EMDR para tratar un trauma complejo. En este capítulo hablamos
por separado de sobrevivientes de abuso sexual, veteranos de
guerra y personas con adicciones y trastornos disociativos, junto con
una visión general adicional del TEPT complejo en la sección sobre
niños.
Con todos los pacientes, se debe implementar de forma exhaustiva
el protocolo completo de ocho fases y tres vertientes descrito en los
capítulos anteriores. Sin embargo, es importante que haya
flexibilidad con respecto a la secuenciación, porque algunos
pacientes necesitan un trabajo de preparación antes de poder
siquiera comenzar a hablar de su historia. Otros puede que
necesiten comenzar ensayando determinados escenarios e
incorporando plantillas de futuro para enfrentar situaciones
inestables o complicadas de la vida actual antes de hacer cualquier
trabajo focalizado en el trauma. En general, para pacientes con
TEPT complejo, se necesita una fase de recogida de historia más
lenta y más extensa con el fin de identificar el alcance de la
disfunción actual y el rango completo de exposición al trauma. El
clínico necesita controlar el ritmo de la exploración, observando en
tiempo real la respuesta del paciente al recordar acontecimientos
pasados perturbadores. La capacidad del paciente de mantenerse
presente en su experiencia al recordar acontecimientos anteriores
es un factor importante a la hora de evaluar lo preparado que está
para procesar el recuerdo. Sin embargo, si se siente fácilmente
abrumado, y recurre a la disociación como autoprotección o se
dirige hacia la vergüenza y el odio hacia sí mismo, es probable que
sean necesarias medidas de estabilización adicionales antes de
iniciar el procesamiento. En ese caso, la fase de preparación se ha
de implementar cuidadosamente, posiblemente durante un período
de tiempo más largo que el habitual, para garantizar la estabilidad
durante el procesamiento y entre sesiones. Sin embargo, debe
tenerse en cuenta que la cantidad de tiempo necesaria para la
preparación variará de un paciente a otro. Con frecuencia, los
clínicos EMDR más experimentados pueden comenzar a focalizar
en los recuerdos después de la fase de preparación estándar,
alternando en caso necesario el trabajo de estabilización con el
reprocesamiento. La preparación para el procesamiento debe
evaluarse en función de la capacidad de autorregulación del
paciente, utilizando diversas estrategias (p. ej., accediendo a las
emociones positivas a través de una de las técnicas), y de la
capacidad de mantener la conciencia dual al acceder a un recuerdo
perturbador. El paciente debe ser capaz de tolerar el acceso a las
emociones, las sensaciones y el conocimiento asociados con los
recuerdos traumáticos y los disparadores sin recurrir a acciones
defensivas o desadaptativas (p. ej., disociación, autolesiones,
conductas adictivas, evitación). Cuanto antes se pueda comenzar a
procesar el recuerdo de forma segura, mejor, ya que son los
recuerdos no procesados los que están causando la desregulación
afectiva del paciente.
Los pacientes con TEPT complejo habitualmente experimentan el
mundo como un lugar inseguro. Sus problemas de regulación
afectiva están causados por recuerdos no procesados que generan
una gran activación y estados afectivos negativos, además de
dificultad para distinguir las experiencias pasadas de las
circunstancias actuales. Dado que el modo en que fueron criados
nunca les hizo sentir que tenían una base sólida, el clínico debe
tratar de proporcionar un oasis donde se sientan seguros revelando
sus pensamientos y emociones. Resulta útil aportar al paciente
conocimientos sobre el modelo PAI y explicarle que no recibió
buenos cuidados, y que tuvo experiencias que hubieran abrumado
el sistema de procesamiento de información de cualquier niño. En
consecuencia, los recuerdos no procesados de estas experiencias
se disparan en el presente y causan un alto nivel de emociones y
sensaciones físicas perturbadoras. Es importante explicar que sea
cual sea la emoción (miedo/falta de seguridad, vergüenza, culpa,
sensación de ser defectuoso, etc.), los sentimientos que está
teniendo son completamente comprensibles, pero sentirlos no hace
que sean necesariamente ciertos. Procesar los recuerdos que
contienen esas emociones le dará la libertad de tomar el control del
presente. Además, existen dos libros excelentes —escritos para
personas que no son profesionales de este campo y que están
lidiando con abuso en la infancia— que pueden ayudar a los
pacientes a normalizar sus respuestas, facilitando el entendimiento
de sus síntomas como algo esperado en respuesta a
acontecimientos extraordinarios, no como un reflejo de que ellos
sean el problema (Brown, 2015; Courtois, 2014). Con la
comprensión y el acuerdo del paciente, puede comenzar una
exploración más profunda de sus problemas y síntomas. Esto
incluye la evaluación de aspectos relacionados con rabia,
autolesiones, abuso de sustancias y otras conductas
contraproducentes o destructivas. Además, el clínico debe evaluar la
capacidad del paciente de mantenerse estable y presente durante
este tiempo. Para muchos pacientes, es importante desarrollar
estrategias de afrontamiento alternativas. Puede ser útil enseñar
una técnica sencilla de regulación afectiva, como el lugar
seguro/tranquilo, antes de profundizar en el pasado con más detalle.
Se necesita una historia completa para identificar las personas y
situaciones que han contribuido a la disfunción actual. El trauma del
desarrollo experimentado durante los años formativos puede haber
supuesto experiencias directas o vicarias de abuso físico o mental,
negligencia u otras formas de disfunción en el hogar. Además de las
preguntas directas, el cuestionario de Experiencias Adversas en la
Infancia (véase el Apéndice A) puede ser muy útil. Puede normalizar
la experiencia para el paciente al dejar claro que toda la profesión
de la salud mental reconoce el impacto profundamente negativo de
una crianza como la suya, y que se le debe admirar por su intención
de sanar. Es importante hacer una evaluación exhaustiva del terreno
individual y relacional para identificar el alcance de las capacidades
actuales del paciente en las áreas que deben abordarse. Son
especialmente importantes las evaluaciones del nivel del paciente
de disociación, hiperactivación o hipoactivación, tolerancia a las
emociones (positivas y negativas), capacidad de autorregulación y
autoconcepto, y relaciones, tanto pasadas como presentes. Durante
este tiempo, el clínico también evaluará la capacidad del paciente
para conectar e implicarse durante un proceso interactivo, así como
su grado de conciencia interna y autorreflexión.
Durante la fase de preparación, se puede enseñar al paciente varias
técnicas, como algunas que aumentan la capacidad de relajación y
desarrollan habilidades de regulación afectiva junto con aquellas
que pueden usarse en situaciones perturbadoras para cambiar el
estado emocional. Ejemplos de las primeras pueden ser ejercicios
de visualización guiada, técnicas de meditación y relajación
muscular progresiva. En la segunda categoría, podemos incluir la
técnica del lugar seguro/tranquilo, el desarrollo y la instalación de
recursos (RDI), la respiración diafragmática y otros ejercicios breves
que el paciente puede utilizar eficazmente durante el día según sea
necesario (consúltese el Capítulo 9). La fase de preparación debe
personalizarse de acuerdo a las necesidades del paciente mediante
la evaluación de su capacidad actual para mantenerse presente y
cambiar, cuando se requiera, de un estado de angustia a uno de
calma, o tolerar un alto nivel de angustia sin consecuencias
negativas. Sin embargo, debido a sus traumas en la primera
infancia, a muchos pacientes les aterra la idea de recordar y sentir, y
tal vez ni siquiera sean conscientes de que tienen este tipo de
problemas. Necesitan ayuda para orientarse en su experiencia,
tanto a nivel afectivo como somático, y para aprender a abordarla en
lugar de evitarla o bloquearla. También puede que necesiten
aprender a expresar su experiencia con palabras y a tolerar la
vulnerabilidad asociada con sentir emociones, así como recordar
aspectos de sus experiencias infantiles que eran intolerables en ese
momento. En consecuencia, la preparación con estos pacientes
puede ser más prolongada a medida que descubren cómo acceder
a sus experiencias y aprenden que pueden tolerarlas, al tiempo que
mantienen la conciencia de que las condiciones son diferentes en el
presente y sus capacidades son mayores que en el pasado. Todas
estas habilidades deben estar presentes para que se produzca un
procesamiento adecuado. Una vez más, sin embargo, no se ha de
asumir que una extensa historia de abuso requiere una extensa
preparación con todos los pacientes. Algunas personas con
exposición crónica y extensa al trauma muestran una resiliencia
significativa, con notables capacidades. De alguna manera lograron
desarrollar estas capacidades pese a la escasez de recursos en sus
primeros años de vida. Algunos pacientes con horrendas
interacciones con los padres tuvieron a una persona significativa en
la infancia que les aportó experiencias de autoestima y bienestar.
Cuando los clínicos implementan diversas técnicas de estabilización
deben determinar si los pacientes pueden acceder a los recuerdos
de esas personas o experiencias en el presente. Por ejemplo, el uso
del protocolo RDI de EMDR puede ser sumamente útil con esta
población (véase Korn, 2009; Korn y Leeds, 2002). Proporcionar
acceso a todo un rango de emociones positivas puede preparar a
los pacientes para tolerar la angustia o salirse de ella cuando sea
necesario, tanto durante como entre sesiones. Esto puede
permitirles sentirse suficientemente seguros como para procesar
recuerdos con una mayor sensación de control. El RDI también se
puede utilizar para ayudar a los pacientes a prepararse frente a
situaciones actuales angustiosas. A través del RDI pueden aprender
a autorregular las respuestas abrumadoras en la consulta del clínico
cuando imaginan una complicación inminente, y a estar preparado
de antemano con una emoción positiva a la que pueden recurrir.
Cualesquiera que sean las técnicas de regulación afectiva que se
enseñan para la estabilización del paciente, el clínico no debe
posponer el procesamiento de recuerdos hasta que manifieste una
ausencia completa de perturbación entre sesiones. El RDI y otras
intervenciones de estabilización se aplican con el objetivo de ayudar
a los pacientes a gestionar su experiencia de forma más efectiva,
ayudándoles a desarrollar un mayor sentido de intervención en su
preparación para el procesamiento del trauma, así como a manejar
sus respuestas emocionales entre sesiones. De nuevo, es
importante recordar que las emociones negativas en el presente
están causadas por los recuerdos no procesados activados, en los
que se debe hacer diana directamente. El procesamiento
normalmente puede comenzar en el momento en que el paciente
sea capaz de utilizar una técnica de regulación afectiva en consulta
y mantenerse presente con el clínico cuando se accede a un
recuerdo perturbador. Además, se debe plantear la posibilidad de
realizar el tratamiento en días consecutivos durante el
procesamiento inicial de recuerdos infantiles altamente
perturbadores, si fuera posible, como un medio para maximizar la
estabilidad y acelerar aún más la recuperación.
Mientras que el procesamiento estándar de terapia EMDR suele
comenzar con las experiencias del pasado que sientan las bases de
la disfunción, para muchos pacientes con TEPT complejo, es
preferible comenzar el procesamiento haciendo diana primero en las
experiencias traumáticas de inicio en la edad adulta o en los
disparadores o situaciones perturbadoras actuales. Se presupone
que el acontecimiento actual tiene menos carga afectiva que un
recuerdo de abusos en la infancia. Un buen procesamiento que
cuidadosamente monitoriza y mantiene la regulación afectiva puede
aportar al paciente una mayor sensación de control y dominio a la
hora de ayudar a disipar la angustia actual. Además, los clínicos
pueden usar EMD para graduar la experiencia emocional
minimizando las asociaciones. Esto puede ser particularmente útil
en las primeras etapas de la terapia, cuando el paciente se enfrenta
a un reto inminente. Por ejemplo, se puede abordar la ansiedad por
una reunión de trabajo importante usando EMD, introduciendo RDI
para acceder y mejorar la sensación de confianza e instalando una
plantilla de futuro después de hacer role-play y conversar sobre ello.
Sin embargo, estas estrategias se consideran medidas temporales
hasta que se pueda implementar el procesamiento completo de las
experiencias previas.
Cuando el paciente está suficientemente preparado, el
procesamiento debe focalizarse en todo el conjunto de experiencias
adversas de vida, incluidos los acontecimientos de la infancia que
establecieron las bases de la disfunción. Si es necesario, los
recuerdos infantiles también pueden tratarse con un abordaje
fraccionado centrando la atención en varios fotogramas del
acontecimiento, procesando cada fotograma perturbador con el
protocolo de evento reciente, mientras se anima al paciente a usar
una técnica de regulación afectiva, si es necesario, para mantener el
control y la estabilidad. Esta estrategia puede ayudar al paciente a
superar fobias a la experiencia interna de larga duración, a ser
consciente de las respuestas somáticas y afectivas, y a desarrollar
una sensación de dominio respecto a su capacidad de cambiar las
reacciones automáticas. Durante el procesamiento, el énfasis recae
en el clínico, que transmite el mensaje: «Son cosas viejas, tienes
el control y estoy aquí contigo», lo que ayuda al paciente a
actualizar esa experiencia a lo largo del procesamiento. El clínico,
mediante su actitud compasiva, así como su capacidad para ser
testigo de las dolorosas experiencias del paciente, está
esencialmente creando, junto con el paciente, redes de memoria
positivas de apoyo, apego seguro, compasión y capacidad de pedir
y recibir ayuda. Para muchos pacientes, esto puede representar una
primera experiencia de apego seguro.
Durante el procesamiento, los clínicos deben rastrear las respuestas
somáticas y verbales; evaluar la hiperactivación y la hipoactivación,
en particular las señales de disociación; y estar listos para utilizar las
estrategias comentadas en el Capítulo 7 para el procesamiento
bloqueado. Además, el clínico debe estar preparado para utilizar
activamente entretejidos cognitivos durante el reprocesamiento con
el fin de apoyar al paciente cuando sea necesario. Estos pueden
usarse para ayudar con la regulación afectiva momento a momento,
con las fobias a las experiencias afectivas y somáticas, con la
vulnerabilidad a la disociación y con los pasos de reparación del
desarrollo (ayudando al paciente a imaginarse que obtiene lo que
nunca antes obtuvo). Por ejemplo, durante el procesamiento, el
clínico puede ayudar al paciente a imaginar nuevas experiencias
reparadoras, como ofrecer apoyo como adulto empoderado al niño
herido y traumatizado.
Las características disociativas y los efectos generalizados de la
vergüenza, la culpa, la defectuosidad y la falta de seguridad y poder
han dado como resultado pacientes que pueden sentirse
continuamente zarandeados por fuerzas externas y sentimientos,
emociones y sensaciones físicas internas que no pueden controlar.
Durante el procesamiento, el clínico actúa como corregulador de la
experiencia emocional del paciente, utilizando señales verbales y no
verbales para ayudarle a superar la angustia y determinar cuándo se
necesita hacer una pausa o aplicar un entretejido cognitivo (véase el
Capítulo 10) para facilitar el procesamiento hacia una resolución
adecuada. En todos los casos, debería usarse el protocolo de tres
vertientes para hacer diana en los acontecimientos previos que han
sentado las bases de la disfunción y las situaciones actuales que
disparan la perturbación, seguidos de la instalación de plantillas de
acciones apropiadas para el futuro. Es importante usar modelado y
plantillas de futuro para educar y preparar a los pacientes para tener
las interacciones relacionales satisfactorias que pueden esperar
tener, especialmente porque lo normal es que no hayan tenido estas
experiencias fundamentales en la infancia. Las plantillas positivas
deben abordar situaciones que previamente hayan supuesto un reto,
lo que ayuda a los pacientes a desarrollar las habilidades necesarias
para responder de manera más efectiva a estas demandas en el
futuro. Estos escenarios se identifican, y tanto el clínico como el
paciente posteriormente se ponen de acuerdo para incluir
actividades tales como conocer personas nuevas participando en
experiencias sociales con el fin de ayudar al paciente a alcanzar la
felicidad y la estabilidad en todo el espectro clínico. Se debe tener
en cuenta la necesidad de educar a los pacientes sobre las
posibilidades de una vida feliz, dadas sus dificultades previas y
visión limitada del mundo.
VÍCTIMAS DE ABUSOS SEXUALES
Hacen falta dos para decir la verdad; uno que la diga y
otro que la escuche.
—HENRY DAVID THOREAU
Los clínicos ya deberían estar familiarizados con muchos aspectos

de los problemas y las precauciones enumerados en los siguientes
párrafos. No obstante, estos son especialmente importantes durante
el tratamiento EMDR en los sobrevivientes de abuso sexual. Aunque
estos sobrevivientes constituyen un gran porcentaje de los pacientes
de terapia, muchos clínicos nunca han tratado a uno. Esta sección
tiene como objetivo aclarar ciertos puntos, pero no es un sustituto de
una adecuada supervisión si el clínico no ha tenido experiencia
previa con sobrevivientes de abusos sexuales.
Objetivos apropiados
La capacidad de recuperar con precisión recuerdos de abusos, o
grandes fragmentos de acontecimientos infantiles olvidados, es
cuestionable incluso en las mejores circunstancias. Mientras que
algunos pacientes empiezan en terapia para determinar si fueron
abusados o no, el clínico de EMDR no debería considerar esto como
un objetivo terapéutico apropiado. El procesamiento EMDR no está
diseñado para traer a la superficie recuerdos visuales sino, más
bien, para procesar la información que está almacenada
disfuncionalmente en el cerebro. La observación clínica indica que
incluso con sintomatología completa de abusos sexuales, solo la
mitad de los pacientes de EMDR experimentan la aparición de un
recuerdo visual de dichos abusos. Por tanto, el clínico debe
concentrarse en los síntomas del paciente y en lo que se puede
hacer para aliviar el dolor emocional (y posiblemente físico). La
siguiente declaración puede ser útil para explicarle a un paciente
cómo el procesamiento EMDR puede provocar un cambio en las
reacciones y los disparadores disfuncionales incluso sin un recuerdo
visual del trauma original: «Al igual que un vídeo puede
reproducirse independientemente de si el monitor de la TV está
encendido o no, tú también puedes procesar acontecimientos
traumáticos del pasado sin tener que verlos realmente».
Como con cualquier tipo de terapia, el clínico y el paciente deben
acordar los objetivos específicos de EMDR. Por ejemplo, deben
explorar si sería aceptable para el paciente aliviar sus problemas (p.
ej., ataques de pánico, dificultad con temas de intimidad y trastornos
del sueño) sin estar seguro al 100 % de cuál es su causa. Si el
paciente no acepta esta condición, no se debería ofrecer EMDR
como único tratamiento, ya que de ningún modo se puede asegurar
que el recuerdo real salga a la superficie.
Irónicamente, la misma restricción se aplica a una víctima de abusos
sexuales que tiene recuerdos claros de estos, pero insiste en que el
clínico se centre exclusivamente en sus problemas actuales, como
un problema con su jefe. Dado que no hay forma de evitar que
surjan los recuerdos del abuso durante el procesamiento EMDR
(especialmente si son parte de la red de memoria asociada con la
diana actual), el clínico no puede garantizar que el paciente vaya a
ser capaz de evitarlas del todo. Por tanto, si el paciente se muestra
inflexible en su negativa a pensar en el abuso, probablemente el
clínico no debería utilizar el procesamiento EMDR.

Si bien muchos de estos factores han sido tratados en los capítulos
4 y 5, quiero insistir en que el uso del procesamiento EMDR con
víctimas de abuso sexual requiere de una atención especial a la
contención emocional y la situación actual de la vida del paciente.
Cuando hay una serie de problemas reales en la vida del paciente
en el presente, como una crisis laboral o familiar, el trabajo con los
traumas tempranos debe reducirse al mínimo. Hasta que el paciente
no esté lo suficientemente estable como para lidiar con los
problemas actuales, el clínico no debería arriesgarse a agregar la
carga emocional de procesar experiencias traumáticas tempranas.
Cualquier perturbación entre sesiones causada por el
procesamiento puede aumentar las dificultades del paciente de
manejar los problemas cargados de ansiedad en su vida actual que
están fuera de su control y no pueden evitarse.
Recordemos que las advertencias sobre el uso del procesamiento
EMDR con un paciente determinado incluyen la necesidad de hacer
una evaluación adecuada de todas sus limitaciones de la vida real.
Si el agotamiento o la angustia que a veces surge con el
procesamiento EMDR fuese perjudicial para el funcionamiento
actual del paciente, se deben emplear los procedimientos de
regulación afectiva y desarrollo de recursos. También se puede
tener en cuenta el EMD para abordar situaciones angustiosas
actuales hasta que el paciente esté listo para un procesamiento
completo.
La seguridad y la estabilidad son de primordial importancia cuando
se trata de víctimas de abusos sexuales. Es fundamental que los
pacientes estén cuidadosamente preparados para el procesamiento
EMDR debido a la probable aparición de respuestas somáticas,
miedo intenso y recuerdos hasta ahora disociados. A menos que el
paciente esté preparado para la velocidad potencial con la que
pueden surgir y la intensidad potencial de la respuesta emocional,
podría interrumpir el procesamiento EMDR en mitad de una
abreacción y negarse a reanudar el tratamiento. Por tanto, todas las
precauciones y los criterios para la selección de pacientes descritos
en los capítulos 4 y 5 se deben implementar con una minuciosidad
incluso mayor cuando se trabaja con víctimas de abusos sexuales.
El clínico debe proporcionar siempre al paciente una experiencia
inicialmente positiva con EMDR utilizando el ejercicio del lugar
seguro/tranquilo y enseñándole diversas técnicas de relajación para
aliviar cualquier perturbación que pueda surgir entre sesiones.
Además, cuando se sospecha que hay abusos sexuales, es vital
que el clínico examine adecuadamente al paciente para detectar la
posibilidad de un trastorno disociativo.
Es indispensable evaluar los indicadores de seguridad clínica y la
sensación de control del paciente cuando se trabaja con esta
población, y esto se extiende incluso al uso de los movimientos
oculares. Para algunos pacientes de abusos sexuales, el
movimiento de los dedos del clínico puede ser amenazante; por
tanto, podría ser necesario usar objetos, como un bolígrafo o una
regla, o cambiar a la estimulación táctil o auditiva. Además, debido a
la tendencia a sentir que se ha violado su espacio personal cuando
la gente está muy cerca de ellos, algunas víctimas de abusos
sexuales pueden preferir que el clínico se siente a una distancia
mayor de la que normalmente está recomendada en el tratamiento
EMDR. En resumen, el clínico debería ser lo suficientemente flexible
como para adaptar el formato estándar del modo que sea necesario
para la seguridad y comodidad del paciente.
Estructura
Si bien los clínicos deben ser flexibles en su elección de los puntos
focales que utilizan con pacientes de abusos sexuales, no obstante,
deben seguir muy de cerca la estructura de los protocolos estándar.
Aunque, en ocasiones, pueda ser útil procesar primero las
situaciones actuales, como se comentó en la sección sobre el TEPT
complejo, normalmente se aconseja el protocolo de tres vertientes.
Los recuerdos antiguos específicos, cuando estén disponibles,
deben ser las primeras dianas, ya que tienen más probabilidades de
procesarse de forma rápida y completa, lo que a su vez dará al
paciente una sensación de logro. Cuando se dispone de un
recuerdo antiguo específico, el uso de la imagen, la cognición y la
sensación corporal asociadas normalmente dará lugar a una sesión
más controlada y contenida que intentar hacer diana en sensaciones
difusas de desesperación, desesperanza o declaraciones negativas
generalizadas como «Ojalá estuviera muerto».
Un recuerdo antiguo específico que incorpora aspectos negativos
puede procesarse y ponerse en perspectiva más fácilmente que uno
más reciente, dado que el primero ya es parte del pasado histórico y
ya no es un peligro. Hacer diana solo en una emoción o cognición
actual en lugar de un acontecimiento específico puede iniciar el
procesamiento, pero puede ser mucho más difícil completarlo, ya
que se estimula el material actual sin el objetivo específico de dejar
atrás un recuerdo antiguo.
El uso controlado del abordaje de ocho fases y tres vertientes de la
terapia EMDR, junto con los procedimientos del procesamiento
estándar, ofrece medidas específicas de referencia y de evaluación,
como las puntuaciones SUD y VOC, que establecen expectativas
realistas para el paciente y ayudan a fortalecer su sentido de
estructura, seguridad y comprensión. Si bien la flexibilidad es vital
cuando se trabaja con sobrevivientes de abusos sexuales, no se
deberían eludir las muchas medidas preventivas que se incluyen en
los protocolos y procedimientos estándar de EMDR. El clínico debe
intentar usar primero el abordaje estándar, desviándose de él solo si
el paciente se siente incómodo o no responde. Cuanto más
específicas sean las dianas y las metas, mayor será la probabilidad
de éxito.
Integración
El clínico debe ser especialmente sensible a la cantidad de tiempo
que necesita el paciente para integrar el material que sale a la
superficie. Es posible que se requieran muchas sesiones para
analizar las necesidades intrapsíquicas e interpersonales reveladas
por una nueva meseta de información, modelar nuevas conductas,
identificar presiones interactivas o para hacer diana en sueños y
reacciones del presente que hayan surgido del procesamiento de
material traumático anterior.
El clínico no debería seguir focalizando en nuevos recuerdos hasta
que se hayan tratado los anteriores y sus reverberaciones. Por
ejemplo, la semana después del reprocesamiento de un recuerdo
importante de abuso sexual, una paciente indicó una sensación de
tristeza muy pronunciada, y afirmó: «Nunca antes me había sentido
afligida por la muerte de mi padre». El clínico se dio cuenta de que
era necesario que la paciente se centrara en esta meseta, en lugar
de intentar pasar a otro recuerdo. El registro que se les pide a los
pacientes que escriban es vital para identificar cualquier vía,
emoción o perspectiva nueva que emane de manera problemática
de una diana anterior y debe usarse para explorar las ramificaciones
del trabajo con los recuerdos. Este registro debe incluir pesadillas,
aspectos perturbadores o inquietantes de las revelaciones,
necesidades interpersonales emergentes en relación con la
integración, etc.
Del mismo modo que los pacientes varían en cuanto a su necesidad
de descansar, de hablar o de integrar entre tandas, también se
diferencian en cuanto a la cantidad de tiempo que necesitan entre
sesiones de procesamiento EMDR. El clínico debe tener la certeza
de que el paciente tiene un repertorio adecuado de técnicas de
autocontrol para lidiar con cualquier incomodidad que surja entre
sesiones. Si el registro del paciente revela gran cantidad de
angustia, el clínico debe tomar medidas para aliviar su presión
emocional. Una angustia prolongada es perjudicial para la eficacia
terapéutica, porque puede reforzar los sentimientos de baja
autoestima y falta de control del paciente.
El clínico también debe alentar al paciente a que deje pasar el
tiempo suficiente a fin de asimilar los efectos del tratamiento antes
de determinar la verdad objetiva de cualquier recuerdo emergente o
de decidir confrontar a su presunto agresor, ya sea a nivel personal
o por vía legal. Los acontecimientos traumáticos a menudo se
almacenan como fragmentos, un hecho que dificulta su
interpretación. Por ejemplo, una paciente con la que se usó el
procesamiento EMDR para hacer diana en sus disfunciones
sexuales y sus problemas de intimidad indicó que había
experimentado sensaciones de ser violada al mismo tiempo que le
vino a la conciencia una imagen de la cara de su padre. Dada esta
asociación, hubiera sido lógico que tanto el clínico como la paciente
concluyeran que su padre la había agredido. Sin embargo, una
focalización posterior en el fragmento del recuerdo reveló que su
agresor había sido un chico de la escuela secundaria, y que la
imagen de su padre implicaba que había acudido a rescatarla.
El caso mencionado subraya dos puntos importantes: (1) los clínicos
deben abstenerse de interpretar los fragmentos de los recuerdos de
los pacientes, y (2) los pacientes deben ser advertidos de «dejar
que pase lo que tenga que pasar, sin juzgarlo» y sin lanzarse a
enfrentamientos con presuntos perpetradores por ello. La necesidad
de los pacientes de confrontar o recibir reconocimiento de familiares
importantes es más fuerte durante las primeras etapas de la terapia,
cuando los recuerdos aún no están metabolizados y son fuente de
mucha angustia. Una vez que la paciente ha procesado estos
recuerdos y se ha eliminado gran parte de su perturbación, será
más capaz de juzgar la necesidad o la conveniencia de la
confrontación. Por tanto, se ruega encarecidamente que el clínico
recomiende al paciente que se tome tiempo suficiente para integrar
los efectos de la terapia, independientemente de la modalidad
clínica que se utilice.
Mesetas de información
Al reprocesar un trauma sexual, hemos de acordarnos de utilizar el
entretejido cognitivo, si es necesario, para establecer las mesetas
de (1) responsabilidad apropiada, (2) seguridad y (3) opciones.
Estas mesetas parecen particularmente relevantes para la víctima
de abusos sexuales que está psicológicamente paralizada en el
horror de una agresión en la infancia.
Además, muchos pacientes sienten la necesidad de darle algún
sentido a la tragedia. El clínico suele poder ayudar con este objetivo
usando el entretejido cognitivo para explorar las maneras en las que
el abuso ha dado como resultado que la paciente haya alcanzado
niveles más altos de sensibilidad, compasión o comprensión del
sufrimiento de otras personas (de hecho, es frecuente que los
sobrevivientes de abuso se conviertan en profesionales de la salud
mental.) Ser consciente de esto ayuda a muchos pacientes a
generar en sí mismos una sensación de importancia (propósito,
autoestima o éxito), en cuanto a que pudieron triunfar dándole un
sentido a su dolor. La sensación de haber vivido una infancia
deficiente o desperdiciada es, por supuesto, profundamente
angustiosa para muchos pacientes y, si aparece, el clínico ha de
usarlo directamente como diana.
Etapas emocionales
Al procesar un trauma sexual, es habitual que el paciente atraviese
diversas emociones y etapas de sanación. El material negado o
disociado puede transformarse en emociones de culpa y vergüenza,
y luego pasar a ira, rabia, tristeza y, finalmente, aceptación, y
posiblemente perdón. La etapa de tristeza puede ocurrir antes,
durante o después de la ira o la rabia. Como dijo un paciente: «Me
robó mi infancia. ¿Cómo puede alguien robar algo tan preciado?».
Aunque puede que la rabia sea la emoción dominante del paciente,
la tristeza subyacente también debe ser cuidadosamente abordada
y focalizada.
La importancia del enfoque centrado en el paciente es vital cuando
se trabaja con víctimas de abusos sexuales; otros modelos clínicos
en realidad pueden ser perjudiciales para un efecto terapéutico
completo. Por ejemplo, muchos clínicos creen que la paciente debe
ponerse en contacto con su rabia por los abusos sexuales y que
este es un estado de empoderamiento. Aunque indudablemente la
rabia tiene gran trascendencia para casi todas las víctimas, puede
ser útil reconocerla como indicativa de solo una etapa del
procesamiento. En lugar de terminar el procesamiento EMDR una
vez que la paciente ha empezado a experimentar su rabia, puede
que el clínico encuentre más productivo continuar haciendo diana en
la ira o la rabia y pidiéndole a la paciente que lo verbalice durante la
tanda. Esta invitación a menudo permite que la paciente se implique
completamente en la emoción y haga una declaración de
independencia que establezca firmemente sus límites personales.
Durante la etapa de ira, el paciente también puede experimentar
imágenes y pensamientos de vengarse del perpetrador. Se le debe
asegurar que es la rabia de la infancia la que está aflorando, y que
simplemente se han de notar las imágenes y verbalizar de forma
segura los pensamientos durante la sesión. Completar este ciclo de
procesamiento permite al paciente liberar la tensión acumulada de
todo el dolor reprimido. Procesar estas imágenes y verbalizaciones
puede obviar la necesidad del paciente de confrontación directa, una
acción que en última instancia podría ser inútil o perjudicial para las
relaciones familiares que desea mantener. Por ejemplo, una
paciente puede sentirse en paz después de una verbalización con
su padre fallecido, que abusó de ella, y puede que no requiera más
reconocimiento de su madre anciana y psicológicamente inestable.
Sin embargo, el clínico debe asegurarse de que la paciente
reprocese todas las emociones disfuncionales relacionadas con el
abuso, lo que incluye la rabia y los sentimientos de traición respecto
al progenitor que, a sabiendas o no, permitió que ocurriera el abuso.
Después de que la rabia de la paciente haya sido procesada, podría
experimentar un nivel de rabia no disruptivo, que puede ser una
etapa final apropiada y saludable para ella, al menos en este
momento de su vida. No es inusual, sin embargo, que los pacientes
pasen a una etapa de aceptación tranquila. Además, la paciente
podría recordar espontáneamente ciertos aspectos de la historia del
perpetrador que contribuyan a un sentimiento genuino de perdón.
Por ejemplo, la paciente puede recordar que «Mi madre también
sufrió abusos sexuales» o «Mi padre fue maltratado». Darse cuenta
de esto puede ayudar a la paciente a reconocer una compulsión de
repetición o disociación que explique por qué su progenitor abusó de
ella. Esto a su vez puede provocar un sentimiento de compasión
hacia el perpetrador y de perdón que trascienda la herida y le dé a la
paciente una profunda sensación de paz.
Si la etapa de la rabia no evoluciona hacia el perdón, es
probablemente porque este cambio todavía no es apropiado para la
paciente. Sin embargo, el clínico debe discriminar entre rabia
disfuncional y rabia apropiada. Con el procesamiento EMDR, la
violencia y el caos personal de la rabia pueden transmutarse en un
nivel apropiado de rabia justificada que se dirige externamente hacia
el perpetrador y deja de estar alimentada por sentimientos
incesantes de dolor y miedo. Recordemos que EMDR es un
abordaje centrado en el paciente que le permite procesar
información apropiada para la salud y la integración. Si el paciente
no procesa su rabia después de verbalizarla alternándola con
tandas sucesivas, esta debe verse como ecológicamente racional y
debe instalarse una cognición positiva adecuada. Puede que el
paciente necesite integrar esta meseta estableciendo límites más
firmes con los miembros de la familia y teniendo conversaciones
apropiadas o incluso confrontaciones. Sin embargo, sería una pena
que el paciente permaneciera atascado en su rabia simplemente
porque el clínico sintiera que era inapropiado perdonar al
perpetrador y, por tanto, cerrase prematuramente la sesión de
procesamiento EMDR.
Recordemos que el reprocesamiento no elimina nada que sea
saludable o ecológicamente apropiado para el paciente. Si el
paciente pasa a perdonar, esto no significa que haya olvidado el
abuso o tolere el comportamiento del perpetrador. Más bien, lograr
el perdón puede implicar una intensa sensación de renovación
personal y empoderamiento, de que la victimización ya no le define.
Desafortunadamente, sin embargo, algunos profesionales de la
salud mental les dicen a las víctimas que es necesario perdonar a
sus perpetradores para poder estar completamente sanados. La
insistencia en que el paciente alcance esta etapa de aceptación a
menudo puede ser traumatizante por sí misma, pues el paciente es
incapaz de alcanzarla mediante la fuerza de voluntad. Dado que el
perdón no se puede forzar ni controlar, se aconseja al clínico EMDR
permitir que surja espontáneamente cuando el paciente esté listo
para hacerlo (en caso de que llegue a estarlo).
Falsos recuerdos
Existe cierta preocupación con respecto a la posibilidad de que se
estén haciendo acusaciones falsas de abusos sexuales como
resultado de una terapia inapropiada. Aunque algunas de estas
quejas pueden provenir de perpetradores en negación, está claro
que existe la necesidad de un control de calidad en la profesión de
la salud mental. No hay duda de que algunos terapeutas utilizan
herramientas psicológicas, como la hipnosis, con poca o ninguna
formación y, por tanto, ignoran las limitaciones de estas
herramientas y su potencial para contaminar recuerdos o crear
falsas impresiones.
En consecuencia, no resulta sorprendente saber que algunos
pacientes han sido inducidos a aceptar las imágenes que han salido
a la superficie durante una hipnosis, una visualización guiada o un
análisis de sueños como pruebas definitivas de recuerdos reales,
incluso cuando es imposible corroborarlos. Los clínicos deben ser
conscientes de los límites de sus competencias y de sus métodos
antes de utilizarlos en la práctica clínica. Por esta razón es vital que
el uso de la terapia EMDR se restrinja a clínicos formados y
colegiados que hayan recibido supervisión de su práctica. La simple
lectura de las precauciones que se ofrecen en las páginas
siguientes no sustituye a una formación adecuada.
Precauciones con respecto al trabajo con

recuerdos
Al tratar a víctimas de abusos sexuales, el clínico debe evaluar
cuidadosamente la interacción entre el EMDR y otras formas de
tratamiento. Por ejemplo, dado que uno de los legados del modelo
psicodinámico es la creencia de que destapar recuerdos es un
prerrequisito necesario para trabajarlos, puede ser tentador para el
clínico usar una combinación de EMDR e hipnosis para recuperar
recuerdos. Aunque la hipnosis ha sido un procedimiento estándar
muy exitoso durante muchos años, su posible interacción con la
terapia EMDR no ha sido investigada adecuadamente. Por lo tanto,
sería apropiado decir algunas palabras de precaución, ya que cada
clínico está sujeto a abordar cuestiones de posible «represión» y
«resistencia» de manera muy subjetiva. Se exponen estos puntos
en los siguientes párrafos con el fin de destacar los factores que
algunos clínicos podrían pasar por alto al fusionar varias
orientaciones terapéuticas.
Hipnosis
La combinación de hipnosis y terapia EMDR debe evaluarse
cuidadosamente (Shapiro, 2001). Algunos clínicos que usan EMDR
han tenido éxito a la hora de inducir trances ligeros en pacientes con
trastornos disociativos para ayudar en la estabilización y para cerrar
sesiones incompletas (véase también Fine y Berkowitz, 2001;
Phillips, 2001; Twombly, 2000). Además, se puede utilizar un trance
ligero para ayudar con la focalización. Sin embargo, inducir trances
profundos durante la sesión de tratamiento EMDR puede estar
contraindicado, porque es posible que el estado fisiológico alterado
de la hipnosis no permita que se procese adecuadamente toda la
información. Al igual que el clínico debe volver a hacer diana en
cualquier trauma después de que al paciente se le haya retirado la
medicación, con el fin de comprobar que ningún material no
procesado haya quedado en forma específica de estado, también se
debería volver a hacer diana en determinados acontecimientos si se
ha utilizado la hipnosis con el paciente.
Las observaciones clínicas indican que los delirios pueden no ser
susceptibles de cambiar con el procesamiento EMDR hasta que se
haya hecho diana en el origen experiencial de los mismos. Por
ejemplo, para tratar el delirio de un marido de que su esposa había
sido secuestrada, fue necesario hacer diana, durante uno de sus
momentos más lúcidos, al hecho real de que ella lo había dejado por
decisión propia. Del mismo modo, algunas fantasías y recuerdos
inducidos hipnóticamente pueden no ser modificables con el
procesamiento EMDR. Es importante que los clínicos se den cuenta
de que, si bien pueden adoptar un enfoque sensato al usar la
hipnosis con pacientes, es posible que hayan heredado pacientes
que han sido manipulados con torpeza por terapeutas anteriores.
Cuando los recuerdos diana no experimentan el efecto esperado del
tratamiento, ya sea durante la sesión o en el seguimiento, el clínico
debería implementar una evaluación más exhaustiva para detectar
el trastorno disociativo y la presencia de sugestiones hipnóticas
previamente implantadas. Por ejemplo, algunas víctimas son
receptoras de «recuerdos» hipnóticamente inducidos que fueron
implantados durante la infancia, pero no son conscientes de ello. Al
focalizar en ellos con EMDR, estos «recuerdos» pueden resistirse al
procesamiento y, por tanto, ser extremadamente perturbadores para
los pacientes. En la actualidad, el feedback clínico es insuficiente
para abordar definitivamente esta preocupación. Más importante
aún, en muchos tribunales, el uso de la hipnosis en cualquier fase
del tratamiento de un paciente puede contaminar su capacidad para
emprender acciones legales contra el perpetrador.
La falibilidad de la memoria
A menudo no hay manera de saber si un recuerdo emergente es
verdadero. De hecho, el mismo intento de recuperar el recuerdo
como objetivo terapéutico puede establecer en el paciente la
creencia de que existe un recuerdo de abuso, de que debería
revelarse y de que, de hecho, hubo un perpetrador. Por tanto, este
escenario podría proporcionar las condiciones perfectas para
provocar recuerdos «falsos» o erróneos. Cuando se informa de un
recuerdo durante el procesamiento EMDR, existe la posibilidad de
que (1) la imagen sea una representación simbólica, (2) el
acontecimiento en cuestión solo haya sido experimentado
indirectamente (p. ej., por la identificación con un personaje en una
historia), (3) la imagen sea el resultado de un engaño (p. ej., un
perpetrador disfrazado), o (4) sea válido.
La falibilidad de un recuerdo «no retardado» se ilustra en el
siguiente caso. Una paciente presentaba pensamientos intrusivos e
imágenes de haber sido violada por Satanás (Young, 1992). Estaba
bastante convencida de que el suceso había ocurrido, porque
conservaba una imagen clara de ello desde la infancia. Al
reprocesar el recuerdo, ella notó que los cuernos parecían estar
hechos de plástico y reconoció la voz de uno de los amigos de su
padre. Entonces pudo reconocer que había sido engañada, y se
aclaró la verdadera identidad del perpetrador (aunque sin
corroborarlo adecuadamente, no debería ser aceptado al pie de la
letra). Lo importante aquí, no obstante, es que el incidente fue tan
abusivo que podría haber sido fácilmente disociado en el momento
en que ocurrió y puede que solo hubiera surgido décadas más tarde
durante el procesamiento EMDR. Si el padre del amigo [sic] hubiera
estado mejor disfrazado —quizás con una máscara que le cubriera
toda la cara, un disfraz y la voz cambiada— el recuerdo habría
surgido como una supuesta violación de Satanás. Esta falacia obvia
debería subrayar el hecho de que los perpetradores también pueden
convencer a los niños de que sus padres están presenciando y
aprobando el abuso desde una parte diferente de la sala. Si un
recuerdo de un incidente de abuso que ocurrió en tales
circunstancias emerge durante el procesamiento, no hay manera de
garantizar que EMDR vaya a revelar adecuadamente el engaño. Los
clínicos deben ser conscientes de las limitaciones y distorsiones de
la propia memoria antes de aconsejar a los pacientes sobre la
precisión de cualquier recuerdo que surja durante el procesamiento
EMDR. Debido a que los pacientes recuerdan lo que percibieron en
el momento del acontecimiento, su memoria estará influenciada por
la fase de desarrollo en la que haya ocurrido el trauma y por la
capacidad funcional del cerebro para codificar información en ese
momento (p. ej., el paciente fue abusado mientras estaba bajo la
influencia de una droga).
Aquí, el tema de la traumatización vicaria (Figley, 1995) también es
significativo. En un caso, un paciente pidió ayuda con sintomatología
de TEPT que incluía flashbacks de haber sido asesinado en
Auschwitz durante el Holocausto. Aunque dos escenas específicas
se habían repetido en pesadillas y flashbacks durante muchos años,
el paciente no tenía idea de su génesis. De hecho, ni siquiera tenía
la edad suficiente para haber vivido el Holocausto. Se hizo diana en
la primera escena, en la que se encontraba en la fila para entrar en
el campo de concentración, para reprocesarla, y el paciente indicó
una rápida reducción en el nivel de SUD después de completar las
tandas. No fue hasta haber trabajado el segundo recuerdo, en el
que era asesinado en una cámara de gas, que el paciente exclamó
repentinamente después de dos tandas: «¡No soy yo, es mi tío!».
Luego recordó todas las historias que le habían contado de niño
sobre la muerte de su tío en Auschwitz durante la guerra. El impacto
de la traumatización vicaria fue suficiente para provocar la
pronunciada sintomatología del paciente, aunque el trauma real le
había ocurrido a otra persona. Es fundamental que los clínicos
recuerden que la génesis de un síntoma puede estar enmascarada
por una representación o imagen a la que tal vez nunca se pueda
acceder. Por ejemplo, en este caso el primer «recuerdo» fue
reprocesado sin revelar la verdadera causa.
Del mismo modo, los síntomas de disfunción sexual o de problemas
con temas de intimidad pueden ser causados por traumatización
vicaria o por acontecimientos traumáticos que no tengan relación
alguna con los abusos sexuales. Por ejemplo, se sospechaba de
abuso sexual en otra paciente porque manifestaba muchos de los
síntomas que lo acompañan: reacciones de pánico, problemas con
los hombres y miedo a la intimidad, la traición y el abandono. Sin
embargo, durante el procesamiento de EMDR, descubrió que había
disociado un recuerdo de la muerte de su padre mientras la llevaba
a su fiesta de cumpleaños. Sus síntomas no tenían nada que ver
con el abuso sexual.
Recordemos que el uso del procesamiento EMDR supone un
abordaje centrado en el paciente que pretende seguir a los
pacientes en lugar de liderarlos. El profesional clínico debe
abstenerse específicamente de pedir detalles o interpretar
acontecimientos. Esto reducirá la posibilidad de contaminar
recuerdos o crear falsas impresiones. A todos los pacientes se les
debe instruir sobre la falibilidad de la memoria de un modo que no
denigre su experiencia. Muchos recuerdos reales saldrán a la
superficie por primera vez, y los pacientes deben recibir apoyo para
cualquier acción apropiada que decidan realizar como resultado. No
obstante, es importante que los pacientes saquen sus propias
conclusiones sobre estos recuerdos, utilizando todas las fuentes
posibles para corroborarlos, y que no sean dirigidos por el clínico.
Una vez más, los clínicos deben tener en cuenta que la aparición de
una escena durante una sesión de procesamiento EMDR no
significa que sea cierta en sentido literal, aunque la persona la haya
experimentado realmente. Por ejemplo, una paciente pudo haber
sido engañada por el perpetrador para que pensase que había una
secta o un grupo grande involucrado. Esto podría haberse hecho
para aumentar el miedo de la paciente y la probabilidad de su futuro
silencio, o para que cualquier revelación posterior sobre este tipo de
abuso ritual pareciera demasiado fantástica como para ser verdad.
Como se dijo anteriormente, los perpetradores también pueden
engañar a los niños y hacerles creer que sus padres están
presentes y aprueban el abuso. Debido a esta ambigüedad, es
necesario ejercer precaución clínica y animar al paciente que esté
determinado a descubrir la verdad a que intente encontrar evidencia
que la corrobore, lo que incluye marcas físicas, testigos o registros
hospitalarios. Tanto si hay datos que lo corroboren como si no, el
énfasis principal debe estar en la seguridad del paciente y en un
apoyo adecuado durante el proceso terapéutico.
Recordemos que las revelaciones de abusos horribles (sean o no
ciertas) pueden ser extremadamente perturbadoras para el paciente;
que el clínico insista en que los recuerdos son verdaderos (o falsos)
puede que solo aumente la angustia del paciente. Una postura más
apropiada para el clínico implica la imposibilidad de saber a ciencia
cierta que un recuerdo específico es verdadero, y que el foco de la
terapia debe estar en la sintomatología o en la angustia actual.
Claramente, es necesario enfocarse en la reacción interna del
paciente ante el acontecimiento o ante el posible perpetrador, tanto
si el recuerdo es correcto como si no. Sigue siendo fundamental
apoyar a los pacientes en la experiencia y reprocesar sus imágenes
diana, independientemente de que el acontecimiento sea verdadero,
simbólico o debido a traumatización vicaria.
Por otro lado, si se sospecha de abuso extensivo o ritual, también es
vital que el clínico realice una comprobación minuciosa para
detectar trastornos disociativos. El abuso crónico es una de las
principales causas del trastorno disociativo y puede permanecer
oculto a menos que se realice un examen exhaustivo. Ningún
paciente con trastorno disociativo debe ser tratado con
procesamiento EMDR a menos que el clínico esté capacitado en
esa especialidad (véase la sección de «Trastornos disociativos»
más adelante en este capítulo).
VETERANOS DE GUERRA
Bendito sea el guerrero que escucha
el susurro de la paz en su corazón.
—ANÓNIMO
Desde sus inicios, los terapeutas EMDR han proporcionado

tratamiento a personal militar, a veteranos y a sus familias. Eric, uno
de los primeros veteranos tratados con EMDR, me mostró —de una
manera que nunca olvidaré— que sus veinte años de sufrimiento
posterior a los combates se basaban en su nobleza. En pocas
palabras, los recuerdos más dolorosos de Eric no eran aquellos en
los que caían misiles a su alrededor o el fuego de una ametralladora
pasaba rozándole el casco. Eran recuerdos en los que había
intentado salvar la vida de alguien y había fracasado, o en los que
creía que era responsable de la muerte de alguien. La tragedia es
que muchos hombres y mujeres jóvenes que se van a la guerra
creen profundamente en el principio fundamental, a menudo
enseñado por sus religiones, de que la vida es sagrada. Van a
cumplir con su deber pero descubren que tienen que quitarle la vida
a otros o que son incapaces de salvar o proteger vidas, o que deben
ser testigos de los horrores que solo la guerra puede generar. Uno
de los recuerdos más dolorosos de Eric fue cuando se enteró de
que el fuego de artillería que había tenido que pedir para proteger la
posición de su pelotón había provocado que aterrizaran proyectiles
cerca de una aldea, probablemente causando la muerte de muchos
niños. Aunque no tuvo más remedio que seguir su sentido del deber
y salvar la vida de sus hombres, el bombardeo de la aldea lo
atormentó durante dos décadas (para las transcripciones de estas
sesiones, véase Shapiro y Forrest, 1997/2016).
El éxito del tratamiento de Eric con la terapia EMDR abrió las
puertas a muchos veteranos que estaban sufriendo. Aunque hay
varios estudios controlados con veteranos de guerra (véase el
Capítulo 12), solo hay un ECA que ha proporcionado doce sesiones
completas de tratamiento EMDR (Carlson, Chemtob, Rusnak,
Hedlund y Muraoka, 1998), tal y como se utilizó en las
investigaciones de otros tipos de terapia (véase el Capítulo 12). La
fase posterior al tratamiento y el seguimiento a los nueve meses
mostraron efectos positivos y estables, con un 78 % de los
participantes que dejaron de tener TEPT y con cero abandonos.
Para obtener una visión general completa de la aplicación clínica, la
información de esta sección debe complementarse con recursos
adicionales (Lipke, 2000; Russell y Figley, 2013; Silver y Ro-gers,
2002).
Muchos veteranos llegan a una resolución al comprender que no
son los monstruos morales que podrían pensar que son, porque las
personas así no seguirían sufriendo por lo que hicieron en el
pasado. La resolución para los veteranos de guerra a menudo
incluye el darse cuenta de que el pasado no puede cambiarse —
nadie tiene una máquina del tiempo—, pero el sufrimiento personal
puede impedir que hagan algo que valga la pena con sus vidas. La
clave es permitir que los veteranos encuentren su propia resolución
en lugar de tratar de imponer lo que el terapeuta cree que es lo
«mejor».
Durante los despliegues militares, los veteranos a menudo no notan
los síntomas de trauma, ya que las tareas que se les asignan
requieren que se centren totalmente en las operaciones de las
misiones. Algunos veteranos reconocen que mantener una rutina
establecida impedía que lidiasen con los procesos de memoria
fragmentados que de otra manera experimentarían si hubieran
tenido el tiempo libre para detenerse a pensar. Numerosos
despliegues en zonas de combate pueden potenciar aún más la
fragmentación de sus recuerdos, lo que da como resultado síntomas
traumáticos más complejos. Para muchos, solo después de estar en
casa unos meses se dan cuenta de que sus dificultades no se
deben a transiciones en la vida por estar en casa o por lidiar con
relaciones ahora que han regresado, sino a sus propias dificultades
con los cambios de humor, las emociones y los problemas de
comportamiento (es decir, síntomas de estrés de combate). Estas
complicaciones pueden exasperar al veterano y a los miembros de
su familia.
Una vez en casa, lejos del despliegue militar, el veterano puede
beneficiarse al entender que su continua sintomatología, incluidos
los ataques de rabia intensa, está generada por las experiencias de
batalla que están bloqueadas en su cerebro. El abuso continuo de
sustancias, si lo hay, a menudo está causado por la necesidad de
medicar el dolor tanto físico como psicológico. Para muchos
veteranos se convierte en un intento de autorregularse cuando las
habilidades de afrontamiento son limitadas. Sin embargo, la terapia
con frecuencia se va a pique cuando el terapeuta intenta «llevar» al
veterano a entender las fuentes específicas de su continua
sintomatología; dichos intentos de dirigir pueden chocar con la
necesidad de control de un sobreviviente de trauma e interrumpir el
flujo de la terapia. Además, el terapeuta puede no ser consciente de
las dinámicas subyacentes. Por ejemplo, lo más devastador de ser
un superviviente militar no suele ser lo que hizo, sino simplemente
que sobrevivió: «¿Cómo justifico mi supervivencia cuando otros no
han sobrevivido?». Este autocuestionamiento puede ser mucho más
relevante para un veterano que: «¿Cómo vivo con lo que he
hecho?». Por tanto, el terapeuta debe evitar imponer un punto de
vista particular. Normalmente, con el procesamiento EMDR, el
propio cerebro del veterano proporcionará el grado de conocimiento
consciente necesario para resolver la perturbación que procede de
sus experiencias vitales. No existe un tipo de entendimiento o
conocimiento de «talla única» que sea necesario para llegar a una
resolución, y la postura del terapeuta debe consistir en reconocer
que, en última instancia, lo importante es la propia comprensión,
ecológicamente apropiada, del veterano. Por lo tanto, presentar la
terapia EMDR al paciente podría incluir reconocer este punto, y el
terapeuta EMDR diría, por ejemplo:
«Muchos de los veteranos con los que he trabajado me han
dicho que han tenido los mismos pensamientos y
sentimientos que has descrito. Muchos han sentido que sus
pensamientos y sentimientos no iban a poder cambiar
jamás, especialmente cuando muchas otras personas les
decían que lo que tenían que hacer era pensar de manera
diferente, sentir de manera diferente, simplemente
reconocer que es algo que está en su cerebro, o
simplemente dejarlo atrás. Lo bueno de EMDR es que no te
dirige, ni te dice cómo pensar o qué sentir. Más bien, te
ayuda a ti, a tu cerebro, a averiguar las cosas y a encontrar
la respuesta, la resolución, que mejor se adapte a ti».
Se debe tener cuidado al evaluar si los veteranos tienen TEPT

subumbral, es decir, que han experimentado síntomas clínicamente
significativos de TEPT, pero no cumplen con todos los criterios
diagnósticos del estrés postraumático como trastorno clínico.
Afortunadamente, la distinción entre TEPT y TEPT subumbral no es
un obstáculo para la terapia EMDR, ya que el tratamiento y el
protocolo son los mismos con cualquiera de las dos afecciones. Sin
embargo, la investigación del PTSD subumbral podría revelar otros
trastornos psiquiátricos que coexisten con estos síntomas.
Se debe tener especial cuidado con los veteranos mayores que se
presentan para tratarse la sintomatología del TEPT a una edad
avanzada. Es posible que estas señales clínicas retardadas se
deban al hecho de que han llegado a un punto en sus vidas en el
que ya no son capaces de distraerse con el trabajo y la familia. Los
terapeutas EMDR deben estar alertas ante cualquier enfermedad
física entre los veteranos, incluidos problemas cardíacos o
respiratorios, que influya en la capacidad del paciente para soportar
sesiones de tratamiento intensas. Esto es particularmente cierto
para los veteranos de la tercera edad cuya resistencia física y
problemas médicos podrían afectar negativamente su bienestar
durante el tratamiento. Cuando existen dichas enfermedades, es
importante solicitar autorización del médico del veterano. La
presencia de estos problemas clínicos puede requerir un tratamiento
cuidadosamente administrado, sobre todo en cuanto al ritmo o, en
raras ocasiones, la exclusión total del tratamiento por los riesgos
potenciales para la salud debido a las respuestas abreactivas.
Cómo lidiar con sentimientos de falta de control

Disponer de un marco clínico apropiado para tratar a veteranos de
guerra es crucial para obtener resultados terapéuticos positivos.
Cuando al paciente se le ofrece terapia EMDR por primera vez,
pueden activarse miedos relacionados con que se le esté usando
como un experimento o recordatorios deprimentes de otros
tratamientos previos que fueron ineficaces. Dado que los veteranos
suelen haber sobrevivido a numerosos eventos traumáticos y a
décadas de patología que a menudo es incesante, el clínico debe
prestar atención y preparar bien al paciente para la intensidad del
procesamiento emocional que ocurre tanto durante como entre
sesiones. Estas precauciones son importantes debido a la alta tasa
de abandono de los veteranos en los programas de tratamiento.
Puede ser de gran ayuda que los veteranos entiendan que su
sintomatología en realidad se rige por los principios de causa y
efecto. Dado que la experiencia de guerra suele ser de caos y falta
de control, puede que los veteranos experimenten los mismos
sentimientos durante la exploración terapéutica del material y la
sintomatología activada. Para mayor eficacia clínica, el clínico debe
aportar al paciente una sensación de orden y explicarle los
principios que guían el tratamiento. Esto puede ayudar a establecer
los parámetros de un enfoque sistemático para superar la patología.
Es importante que el clínico transmita al veterano la idea de que
durante el procesamiento EMDR pueden surgir otros recuerdos de
experiencias vitales, incluidas algunas que sean traumáticas, de las
que se ha de informar durante el feedback entre tandas. Teniendo
en cuenta que, a la hora de tratar a los veteranos, se ha puesto
tanto énfasis en el impacto de los combates, a menudo se ha
ignorado la historia de cuando el paciente ha estado fuera de
servicio. Puesto que es posible que otras experiencias de la vida
antes o después del servicio militar sigan sin resolver, a los
veteranos de guerra, como a todos los sobrevivientes de trauma, se
les ha de informar de la posibilidad de que estas otras experiencias
puedan surgir durante el procesamiento. El hecho de que se
produzcan dichas asociaciones con otros recuerdos no es un
indicador de que el veterano esté «haciendo mal la terapia», sino
más bien una señal de que su cerebro ha identificado experiencias
adicionales no resueltas que contribuyen a sus problemas actuales.
Los clínicos deben explicar que, si aparecen estos recuerdos, es
importante que lo comunique para aprovechar el trabajo que su
propio cerebro está haciendo. Por ejemplo, si el veterano sufrió
abusos cuando era niño o fue víctima de situaciones fuera de su
control (p. ej., tener un padre o una madre alcohólicos), las
experiencias de la guerra pueden estar asociadas a estos nodos ya
establecidos. Es frecuente que durante el procesamiento EMDR, el
paciente recuerde experiencias de la niñez que deben ser
reprocesadas. Si el veterano ignora estos recuerdos a propósito
porque no los considera importantes, los efectos terapéuticos
beneficiosos se verán obstaculizados. Por lo tanto, el clínico debe
ayudar al veterano a comprender la importancia de su infancia y de
otras experiencias no militares y se le debe animar a revelar los
recuerdos si aparecen.
Problemas de beneficios secundarios

Como se comentó en el Capítulo 4, los beneficios secundarios se
consideran parte de la patología, y es necesario tratarlos y focalizar
directamente en ellos si se quieren obtener efectos terapéuticos
positivos. Los beneficios secundarios atañen concretamente a los
veteranos incluyen su identificación como guerreros, su
dependencia del trauma de guerra como forma de justificar años de
fracaso, la vigilancia después del servicio militar que les proporciona
seguridad, y la necesidad de garantía económica en forma de
beneficios del Departamento de Asuntos de Veteranos (VA) de los
Estados Unidos.
El clínico debe tener en cuenta que ofrecer terapia EMDR a un
veterano para eliminar sus pesadillas, pensamientos intrusivos y
recuerdos, también puede amenazar su sustento y el de su familia,
que proviene de una prestación por discapacidad. Obviamente, para
el veterano que no ha tenido un buen trabajo remunerado durante
años y tiene pocas habilidades competentes, esta perspectiva
puede ser aterradora. Por lo tanto, si el clínico no hace una
evaluación realista de los posibles beneficios secundarios, y no da la
tranquilidad adecuada ni toma medidas para disipar los temores del
veterano mediante planes de acción realistas y razonables, existe el
riesgo de inhibir el efecto terapéutico. Una sensación realista de
esperanza que se desarrolle a partir de las habilidades y recursos
intrapersonales del veterano puede tener un papel fundamental en
el tratamiento.
Afiliación y el miedo a olvidar

Otro miedo que puede estimular el procesamiento EMDR, uno de
particular importancia para los veteranos, es el de olvidar recuerdos
significativos. El clínico debe dejarle claro al veterano que la
resolución de su angustia psicológica o la pérdida de una imagen en
particular no representa amnesia y que no se olvidará de la
experiencia de los combates ni de honrar a los muertos. Además, se
le debe asegurar que, al ser capaz de llevar una vida más sana y
productiva, tendrá más opciones y una mayor capacidad para honrar
los sacrificios de sus camaradas. Por ejemplo, después de un
tratamiento con buenos resultados, el paciente puede ofrecer ayuda
más valiosa a otros veteranos y a las viudas e hijos de camaradas
caídos, lo cual mantendrá una sensación de conexión con aquellos
que sirvieron y murieron. También vale la pena tratar con algunos
veteranos su miedo a perder su «punto»; el clínico debe dejarles
claro que la capacidad del paciente para reaccionar apropiadamente
ante cualquier peligro real no se verá disminuida por la terapia
EMDR. Después de una conversación adecuada sobre cualquier
problema de beneficios secundarios, el clínico debe hacer diana
directamente en cualquier temor residual del paciente.
La cuestión de la afiliación es sumamente importante para la
población de veteranos. Para muchos, la guerra constituye la
experiencia de vinculación más profunda de sus vidas. A través del
horror y el heroísmo compartidos, surge una sensación de conexión
intensa, una conexión que puede verse amenazada si el veterano
siente que se disipa el dolor de los recuerdos de la guerra. Por
tanto, es importante que los veteranos confíen en que su sensación
de conexión se mantendrá, especialmente durante los períodos en
los que puede que estén haciendo más avances terapéuticos que
los miembros de su grupo de iguales. Esta precaución es
especialmente importante cuando se trabaja con veteranos que o
bien están ingresados o bien asisten a grupos dentro de algún
hospital de la Administración de Veteranos. Puede surgir una
sensación de alienación cuando el paciente ya no está obsesionado
con los recuerdos de la guerra, pero sigue escuchando las mismas
historias relatadas por otros veteranos. El clínico ha de prestar
atención para aplacar cualquier frustración o sensación de pérdida
inminente de compañerismo. Usar estas emociones como dianas
para el procesamiento EMDR puede ayudar al paciente durante este
estado de transición.
Cómo lidiar con la negación, el daño moral y los

estados de transición
Otros asuntos que deben tratarse cuidadosamente están
relacionados con los veteranos que han permanecido en estado de
negación de los actos dañinos que realizaron en el pasado. Debido
a la capacidad del procesamiento EMDR para generar percepciones
apropiadas en el paciente, este tratamiento puede representar la
primera vez que se saca a la luz el verdadero nivel de
responsabilidad del veterano por ciertos incidentes. En un caso, un
veterano seguía sintiendo muchísima rabia hacia el enemigo.
Después de irse a la guerra con su mejor amigo y haberlo visto
morir, había jurado vengar su muerte, y regresó para cinco períodos
de servicio con el fin de matar a tantos enemigos como pudiera. Se
convirtió en un «vaquero», guiando imprudentemente a sus tropas a
situaciones peligrosas por su necesidad de matar. Durante el
procesamiento EMDR, la ira de este veterano comenzó a disiparse,
y de repente comentó: «Quizá yo era tan malo como la gente que
estaba tratando de matar. No me importaba en absoluto que mis
propios hombres murieran a mi alrededor».
La culpa o la vergüenza suelen contribuir con frecuencia a los
sentimientos de daño moral entre los veteranos. A diferencia de los
diagnósticos clínicos como la ansiedad, la depresión y el TEPT, el
daño moral está representado por gradaciones, sin una puntuación
de corte específica que demarque su presencia. Este es distinto del
TEPT y resulta de la violación de los valores personales al cometer,
presenciar o conocer actos de transgresión que son contrarios a las
creencias y expectativas morales de una persona (Litz et al., 2009).
El daño moral puede ser precipitado por actos de comisión u
omisión, así como por experiencias de traición personal u
organizacional. La vergüenza perpetúa el odio hacia uno mismo
asociado con el daño moral y puede promover creencias
bloqueantes, como el veterano que cree: «No merezco superar
esto» o «Soy un monstruo». En esta etapa de transición, en la que
se reconocen los actos del pasado, los veteranos son muy
vulnerables. Debido al dolor que acompaña a sus percepciones,
existe un riesgo elevado de que abandonen la terapia. Necesitan un
apoyo total para hacer la transición a la siguiente meseta. El clínico
debe hacer un gran esfuerzo para ayudar a los pacientes a abordar
el tema de la responsabilidad; por ejemplo, usando el entretejido
cognitivo para señalar lo jóvenes que eran cuando fueron a la
guerra, o cómo hicieron lo que estaban entrenados para hacer, y
cómo las presiones, el caos, las drogas, el dolor y la ira
contribuyeron a sus actos. Al utilizar el entretejido cognitivo, puede
ser útil para el clínico tener en cuenta los siguientes conceptos:
primero, si el veterano fuera tan malo como cree que es, no seguiría
sufriendo, pues las malas personas no sufren por algo que hicieron
hace años; y segundo, su sufrimiento ahora no ayuda a los que
fueron dañados, pero sí le impide hacer algo que valga la pena.
Algunas preguntas útiles que se pueden formular durante el
entretejido pueden incluir variaciones de «¿Otros infantes de
marina han experimentado respuestas similares? ¿Qué les
dirías?».
El recuerdo de acontecimientos olvidados puede surgir
repentinamente durante el procesamiento para algunos veteranos
que han negado su culpabilidad por actos dañinos. Tanto si la
negación de tales actos está causada por la falta de conocimiento
como si está provocada por la disociación, la terapia EMDR puede
causar un punto de inflexión emocional, pero solo con una adecuada
alianza terapéutica y disponibilidad del clínico. Si no existen estos
apoyos psicológicos, el paciente puede responder al dolor
emocional con automedicación o autosabotaje, y podrían perderse
todos los beneficios terapéuticos.
Aunque muchos terapeutas EMDR utilizan sesiones de cincuenta
minutos de manera efectiva, cuando sea posible, las sesiones de
noventa minutos pueden ser útiles para trabajar con estados de
transición perturbadores en los veteranos. Ofrecer una mayor
disponibilidad clínica asegura la capacidad de focalizar rápidamente
en el material problemático y completar el procesamiento. Los
tratamientos en días consecutivos también son útiles para este
propósito (Hurley, en prensa-a, en prensa-b). No es necesario que el
veterano permanezca en un estado prolongado de culpa o dolor solo
porque estas emociones hayan surgido recientemente. Recordemos
que no es útil marcar una cantidad fija de tiempo para el duelo y el
sufrimiento del paciente, porque este llegará a un nivel apropiado de
entendimiento y significado a medida que se vaya reprocesando la
información.
Las emociones se consideran disfuncionales cuando no potencian ni
mejoran al paciente. Hacer diana inmediatamente en los
sentimientos de culpa intensa del veterano a medida que aparecen
puede ayudarle en la transición a un nivel apropiado de
responsabilidad por sus acciones. Para muchos pacientes, esto
supone un deseo de expiar actos del pasado. En estos casos, la
resolución a menudo implica adoptar nuevas conductas,
habitualmente beneficiosas para los demás, lo que ayuda a la
persona a equilibrar sus escalas morales (véase Silver y Rogers,
2002). Por ejemplo, puede ser útil para el clínico sugerir a dichos
pacientes que ofrezcan su ayuda a viudas de guerra y a sus hijos y
a otros veteranos, den charlas a estudiantes de secundaria sobre
sus experiencias en la guerra, u ofrezcan sus servicios como
Hermano Mayor o Hermana Mayor2. Es probable que dichos actos
proporcionen al veterano una sensación de realización y propósito.
Todas estas exploraciones y sugerencias pueden llevarse a cabo,
cuando sea necesario, con la ayuda del entretejido cognitivo.
Cómo lidiar con la rabia

Experimentar y controlar la rabia puede ser extremadamente difícil
para el veterano de guerra. Muchos sufren de ataques de ira
incontrolables en respuesta a pequeñas perturbaciones, un síntoma
con consecuencias especiales, ya que puede producirse como
resultado un abuso del cónyuge o del niño. No es sorprendente que
muchos matrimonios hayan sufrido o hayan sido destruidos por los
arrolladores ataques de rabia del veterano. Puede ser útil explicarle
que gran parte de esta ira también puede estar directamente
relacionada con la experiencia de la guerra. Se ha de asegurar al
paciente que reprocesar los recuerdos y hacer diana en los
disparadores adecuados del presente le permitirán tener un mayor
control porque, entre otras cosas, se reducirá su ira.
Metafóricamente, el procesamiento de la información drenará el
depósito de la ira para que sea menos probable que se desborde.
Además, es importante ofrecer a los pacientes toda una variedad de
técnicas de autocontrol (descritas en el Capítulo 9) para que las
usen, mientras tanto, si la rabia empieza a aumentar. El ejercicio del
lugar seguro/tranquilo es particularmente útil para esta población,
porque parte de la patología del paciente puede implicar la
necesidad de permanecer vigilante en casi todas las situaciones.
Puede que sea necesario emplear diversas intervenciones creativas
para ayudar a los pacientes a lidiar con su ira. Un ejemplo de la
necesidad de innovar en el tratamiento salió a la luz durante una
sesión en la que se estaba trabajando con la reacción de rabia
extrema de un paciente respecto a varias situaciones laborales
aparentemente inocuas. Dado que ya se había reprocesado la
mayoría de las experiencias de guerra de este paciente, estos
incidentes se anotaron como parte de su informe de registro.
Conforme al protocolo estándar de la terapia EMDR, se comentaron
estos estímulos y se focalizó en ellos. Sin embargo, en medio de la
primera tanda, el paciente levantó la mano para parar y declaró que
no estaba dispuesto a continuar. Cuando se le preguntó el motivo,
dijo: «Me acabo de dar cuenta de que es la misma ira que me
mantuvo vivo durante el combate y me permitió hacer lo que tenía
que hacer. Me temo que, si seguimos, te haré daño». El clínico
agradeció al paciente su preocupación y examinó los parámetros de
su miedo. Dijo que tenía miedo de que si se permitía a sí mismo
acceder a toda la fuerza de su emoción, automáticamente actuaría
en contra de cualquiera a su alrededor. El clínico se sentía seguro
del nivel de estabilidad del paciente, pero era vital respetar su
necesidad de seguridad. Por tanto, el clínico le dio indicaciones al
paciente de que fuera a un área cercana donde no había gente y se
permitiera sentir la emoción y golpear el suelo mientras expresaba
verbalmente cualquier pensamiento que surgiera. El clínico le indicó
que regresara cuando se sintiera listo. Aproximadamente media
hora más tarde, el paciente apareció con una cara de asombro feliz.
Se había dado cuenta de que no se había sentido abrumado por la
emoción; en vez de eso, al permitirse expresarla, la emoción se
había calmado. Dijo que sentía que ya no iba a ser víctima de su
emoción, sino más bien, su amo. Estos pensamientos fueron
utilizados como cogniciones positivas en las tandas sucesivas. Se
reprocesaron entonces los estímulos actuales sin mayores
incidentes. Las sesiones de seguimiento revelaron que, ahora, la
rabia del paciente rara vez se disparaba en el trabajo, estaba a un
nivel muy reducido cuando ocurría y se manejaba fácilmente con
técnicas de autocontrol.
Trauma sexual militar

La información de la sección anterior sobre trauma sexual se aplica
a los veteranos. Sin embargo, consideramos que el trauma sexual
militar es un caso especial, debido al ambiente singular de este
servicio. Es una situación a menudo caracterizada por niveles
tremendamente altos de confianza mutua, vinculación y
responsabilidad compartida, y en la que las personas pueden verse
a sí mismas como figuras competentes, incluso poderosas. Siendo
este el caso, una experiencia sexual traumática puede ser
doblemente devastadora puesto que viola la confianza y el propio
autoconcepto.
Los sobrevivientes de trauma sexual militar (TSM) con frecuencia
experimentan vergüenza respecto a su agresión sexual. La agresión
los deja sintiéndose violados y dañados interpersonalmente, a la vez
que se sienten desilusionados sobre la confianza y la seguridad del
mando militar. Ser agredido por alguien a quien se creía digno de
confianza, especialmente dentro de las fuerzas armadas, es
extremadamente perjudicial a nivel psicológico. Las creencias
autorreferenciales negativas previas del veterano alimentan la
autoestima reducida después de la agresión sexual. La sensación
de inutilidad suele dejar a la persona aislada socialmente y con el
deseo de evitar recuerdos de la agresión. Además, la existencia de
experiencias infantiles adversas previas puede exacerbar el impacto
del TSM, lo que incluye el desarrollo de síntomas psicológicos
graves. Se puede dar una dependencia del alcohol y otras
sustancias como intento de autorregular el dolor emocional. Los
sobrevivientes del TSM suelen terminar desconfiando de su propio
juicio y de sus habilidades para tomar decisiones. A la hora de
disponerse a hablar de la historia del paciente, resulta útil prepararle
para la posibilidad de sentir vergüenza al final de la primera sesión
(Hurley, 2016b). Esta preparación transmite la seguridad de que el
terapeuta tiene experiencia y sensibilidad tratando pacientes con
problemas similares en vías de sanación. La alianza terapéutica
puede construir un puente de confianza y relación como
componentes importantes del plan de tratamiento.
Los sobrevivientes del TSM con antecedentes de abuso infantil
temprano pueden mostrar síntomas de TEPT complejo debido a su
exposición repetitiva al abuso. Con frecuencia se observa una
pérdida de significado, problemas de autorregulación y
demostraciones disociativas en personas con historias de abuso
repetitivo. El terapeuta EMDR debe ser consciente de esta
posibilidad. Las personas con TEPT complejo a menudo se
benefician si el terapeuta comienza con un número reducido de
pases (20-25 repeticiones) de EBL, y los va aumentando solo a
medida que el paciente demuestra la capacidad de estar presente y
autorregularse. Durante el procesamiento, el paciente suele
experimentar mesetas a varios niveles de intensidad a medida que
se van resolviendo las redes de memoria utilizadas como diana y se
accede a otros recuerdos angustiosos asociados y se procesan
hasta resolverlas. A menudo, el terapeuta observará variaciones de
los niveles de angustia (SUD) del paciente hasta que se procesen
los recuerdos asociados y se resuelva totalmente el incidente diana.
Cómo usar el entretejido cognitivo

Las mesetas del procesamiento comentadas en relación a las
víctimas de trauma sexual militar y otras víctimas de abuso sexual
también son válidas en el tratamiento general del veterano de
guerra. El uso del entretejido cognitivo para ayudar a los pacientes a
reconocer el nivel apropiado de responsabilidad, la seguridad del
presente y la futura capacidad de elegir puede ser sumamente útil.
Por ejemplo, un veterano estaba sufriendo una abreacción
relacionada con un incidente en el que murió un nuevo recluta
porque los dos hombres intercambiaron posiciones mientras
patrullaban. El intercambio había sido inevitable, porque seguía una
orden directa, pero la culpa que sentía el paciente era, no obstante,
abrumadora. El clínico usó el entretejido cognitivo preguntando: «Si
tu sobrino hubiera estado en tu situación, ¿qué hubieras
querido que hiciera?». El veterano admitió libremente que hubiera
querido que su sobrino obedeciera la orden, ya que era lo correcto.
Al añadir una tanda, cambió la meseta, y el recuerdo se procesó con
éxito.
De manera similar, otro veterano también se sintió aliviado de su
culpa por participar en la guerra al preguntársele si culparía a su
propio hijo por participar. El veterano reaccionó con lágrimas, y el
remanente de veinte años de culpabilidad desapareció del todo.
Aunque este entretejido cognitivo no funcione con todos los
veteranos, con frecuencia resulta útil, especialmente cuando se
plantea como una pregunta. Incluso si no le llega inmediatamente
una respuesta, todo lo que el veterano necesita hacer es pensar en
la pregunta durante las siguientes tandas. A los veteranos que
sufren principalmente por el miedo bloqueado relacionado con el
propio combate a muerte, se les puede ayudar con un entretejido
cognitivo que provoque la declaración: «Ya pasó; ahora estoy a
salvo».
Fechas de aniversarios
Muchos militares y veteranos conocen los nombres, fechas y
ubicaciones de los compañeros que murieron durante las
operaciones de combate. Estas fechas se suelen conmemorar
mediante brazaletes o tatuajes en el cuerpo. Las fechas de
aniversarios tienden a provocar cambios de humor cada año cuando
el veterano se acuerda de la pérdida de sus amigos de batalla.
Estas pérdidas deben tratarse directamente, porque pueden cambiar
la forma en que el veterano se ve a sí mismo y a su mundo. A
menudo la pérdida puede identificarse como acontecimiento diana y
tratarse con el protocolo estándar de EMDR. Se dice que todo el
que regresa de un despliegue militar vuelve cambiado, algunos con
culpa del superviviente y otros con culpa por desempeño, creyendo
que deberían haber logrado más y haberlo hecho mejor. Muchos se
quedan atascados en la culpa y el duelo no resuelto por las
pérdidas. Cualquier recordatorio de las pérdidas se convierte en un
disparador que cambia su estado de ánimo en tal medida que sus
vidas se ven continuamente sacudidas por sus reacciones
emocionales. Sus disparadores les roban la vida en el presente, ya
que siguen perdidos en los recuerdos de los angustiosos
acontecimientos del pasado. Todas estas perturbaciones deben ser
procesadas con el protocolo de tres vertientes.
A medida que se acercan las fechas de los aniversarios, es posible
que los familiares noten que el veterano se vuelve temperamental y
retraído. Gene Schwartz ha indicado (véase Silver y Rogers, 2002)
que una reacción intensa a las fechas de aniversario también puede
reducirse o eliminarse abordándola fotograma a fotograma.
Centrándose en la fecha del aniversario, el clínico hace que el
paciente repase toda la experiencia, al igual que con el protocolo de
evento reciente, y que se detenga cuando encuentre alguna
perturbación. El paciente se enfoca en esa sensación a medida que
se administra la estimulación bilateral, hasta que desaparece. Esto
se repite a lo largo de todo el acontecimiento hasta que todas las
perturbaciones, incluidas todas las sensaciones físicas, olores,
sonidos, etc., se resuelven completamente.
Duelo complicado
Muchos veteranos de guerra, que están entrenados para
compartimentar sus intensas experiencias, consideran que las
emociones son un obstáculo para el desempeño de la misión. Los
deberes de los soldados a menudo determinan cómo van a lidiar
con la rabia. El personal médico que se dedica a cuidar a los heridos
a veces dicen: «Estaba demasiado ocupado tratando de mantener
viva a la gente como para enfadarme, pero sí estoy enfadado». Con
frecuencia internalizan la muerte de un soldado a su cuidado con un
elevado sentido de responsabilidad, rabia y duelo no resuelto, a la
vez que cargan con una culpabilidad inapropiada por su muerte. En
comparación, los soldados con frecuencia consideran que su rabia
les empodera durante las operaciones militares, ya que el deber
militar les exige ser agresivos en la lucha tanto para cumplir su
misión como para sobrevivir. El médico y el soldado de infantería a
menudo lidian con sus emociones de manera diferente; mientras
que uno ignora la rabia, el otro confía en ella para que le ayude a
cumplir la misión. Ambas maneras distraen de un procesamiento
sano de las emociones, incluido el duelo; es decir, la rabia no
procesada contribuye al duelo no procesado. El clínico debe ser
consciente del nivel de sufrimiento generado por este duelo y
reconocer que no es menos grave que el que se sufre durante la
propia experiencia de combate. Durante la terapia, el clínico debe
cuidar con mucha atención a estos veteranos durante cualquier
abreacción que pueda venir precipitada por el procesamiento EMDR
y, cuando sea necesario, usar el entretejido cognitivo para
recordarles el consuelo que trajeron a aquellos hombres que de otra
manera hubieran muerto solos.
Es posible que los veteranos hayan sido atormentados durante años
por pensamientos intrusivos sobre rostros de soldados moribundos,
escenas de sufrimiento y gente desfigurada. Estas intrusiones
continúan como un duelo complicado sin procesar. Cuando un
acontecimiento se asocia con tristeza y dolor, a menudo se evitan
las emociones y no se procesan. La patología del duelo no
procesado suele afectar al bienestar general del veterano a medida
que la tristeza se va incrustando y se generaliza a toda su vida.
Durante el tratamiento, estas emociones pueden estallar como una
descarga intensa, dejando al soldado o veterano sintiéndose
momentáneamente abrumado y fuera de control. A lo largo de la
historia, puede ser útil conocer cómo lidiaba la familia de origen del
veterano con la muerte de cualquier pariente que hubiera fallecido,
así como las reglas de su familia para manejar las emociones.
Cuando los veteranos tienen problemas con las emociones, se
pueden hacer preguntas como: «¿Cuándo aprendiste por primera
vez que las emociones deben evitarse?». Preparar al veterano
para que acepte el procesamiento de las emociones puede ayudar a
abordar los eventos diana relacionados con el duelo. El
procesamiento de dianas que implican pérdida puede dar lugar a
que el veterano experimente alivio ahora que las emociones se
liberan o inicie un proceso de duelo con su tristeza durante un
período de tiempo. Usar un entretejido cognitivo como «¿Te
parecería bien superar esto?» puede ser una introducción útil para
pasar a procesar el duelo. Los clínicos deben monitorizar
cuidadosamente a dichos pacientes y ofrecerles todo el apoyo que
sea necesario hasta que alcancen una sensación de resolución y
paz.
En general, como clínicos tenemos la capacidad de ayudar a estos
hombres y mujeres, que han sacrificado tanto, a recuperar sus
vidas. Con la terapia EMDR, pueden procesar rápidamente
acontecimientos que han hecho que se sientan avergonzados y
culpables durante años. Pueden hacerlo sin tener que divulgar
ningún detalle de los recuerdos que desean ocultar. Saber esto les
puede dar una sensación de control que les permita enfrentarse a
sus peores miedos y sentirse aliviados. Para lograrlo, es crucial que
los clínicos se familiaricen con este campo leyendo los textos
disponibles (p. ej., Hurley, 2016; Lipke, 2000; Russell y Figley, 2013;
Silver y Rogers, 2003) y reciban una supervisión adecuada antes de
trabajar con esta población.
RESPUESTA TRAS UNA CATÁSTROFE
Nuestra mayor gloria no consiste en no caer nunca,
sino en levantarnos cada vez que caemos.
—CONFUCIO
Después de una catástrofe natural, suele haber una avalancha de

emociones y un intenso deseo de ayudar a las víctimas. El uso de la
terapia EMDR ha aumentado rápidamente en todo el mundo para
ayudar a aquellos que han experimentado daños a gran escala,
como tifones, terremotos o inundaciones, y a aquellos que han
sufrido trauma de guerra, reubicación o actos de agresión humana.
Si bien puede ser estresante para el personal de los equipos de
respuesta a emergencias tras la catástrofe, tanto desde el punto de
vista logístico como emocional, este trabajo también es muy
gratificante. Las intervenciones tempranas de EMDR (EEI, por sus
siglas en inglés; véase el Capítulo 9) tienen el poder de reducir las
reacciones agudas en un tiempo relativamente corto, así como de
prevenir el desarrollo de problemas de salud mental a largo plazo en
poblaciones afectadas por una catástrofe. Las personas que reciben
estos servicios suelen estar agradecidas por sentir que sus
síntomas disminuyen rápidamente y por tener la conexión humana
con un clínico tranquilo y cariñoso. La dedicación de los clínicos de
EMDR a la respuesta tras una catástrofe está aumentando a medida
que los datos continúan validando la efectividad de las EEI (véase el
Capítulo 12). La siguiente introducción breve sirve como visión
general de este trabajo, pero hay muchos detalles a tener en cuenta
cuando se planifica una respuesta tras una catástrofe. Se pueden
consultar las publicaciones generales y los recursos específicos de
EMDR para esta población (EMDR Research Foundation, 2014,
2015). Esta sección presenta una visión general de las
recomendaciones de colegas de los cinco continentes que han
participado en intervenciones tras alguna catástrofe.
Consideraciones especiales
Aunque muchos individuos se recuperan de una catástrofe sin
tratamiento, cerca del 33 % han experimentado un acontecimiento
traumático y continúan padeciendo síntomas durante tres años o
más, y tienen un mayor riesgo de problemas secundarios (National
Institute for Clinical Excellence, 2005). Dado que es difícil predecir
exactamente quién se va a recuperar completamente y quién va a
desarrollar síntomas, se sugiere utilizar una red amplia para la
detección y tener siempre en cuenta la intervención temprana y
apropiada. Habitualmente, los clínicos que administran
estabilización EMDR durante o después de una catástrofe son parte
integral de un equipo de respuesta a catástrofes a nivel nacional o
comunitario y están familiarizados con los procedimientos y la
cadena de mando de una respuesta organizada. Sin embargo, de no
ser así, se ha de hacer todo lo posible por trabajar dentro de las
estructuras existentes. Dado que es posible que los miembros del
equipo trabajen por turnos, es esencial explicar el alcance del
contrato terapéutico, como el foco del tratamiento, el número de
sesiones disponibles y a quién contactar en caso de emergencia, así
como mantener registros precisos para el siguiente proveedor de
tratamiento. Las emociones pueden ser fuertes, y tanto los clínicos
como los supervivientes pueden experimentar una mayor sensación
de emergencia y vulnerabilidad. Por estas razones, se debe prestar
especial atención a la seguridad y la contención. Tener un contrato y
procedimientos claros ayudará a mantener el foco y a dirigir las
intervenciones por el camino adecuado.
Intervención EMDR en el momento del

acontecimiento o en las primeras 48 horas
Los procedimientos de estabilización de EMDR se han utilizado
minutos u horas después de una catástrofe para estabilizar con éxito
a supervivientes y testigos. Estas intervenciones pueden ofrecerse
fácilmente en entornos post-catástrofe, lo que permite a los clínicos
adaptar sus servicios para que puedan utilizarse en el lugar del
acontecimiento, en tiendas de campaña, en escuelas, en una sala
de urgencias o en un centro de tratamiento de emergencias.
Algunos supervivientes y testigos pueden presentarse muy
activados y se les identifica rápidamente como angustiados y
necesitados de servicios. Otros puede que experimenten un cierto
grado de disociación de su experiencia y aparenten ser altamente
funcionales, aunque estén desconectados de sus propias lesiones o
trauma emocional. Otros incluso pueden estar en un estado de
terror silencioso, incapaces de moverse o hablar. Es importante
reconocer estas presentaciones tan variadas, hacer una evaluación
y seleccionar intervenciones apropiadas para la situación.
Intervenciones EMDR 48 horas o más después de

la catástrofe
Cuando el individuo está lo suficientemente estable como para
participar en el reprocesamiento, se puede utilizar el protocolo
completo de ocho fases. Habitualmente, puede iniciarse unas 48
horas después del suceso, aunque esto puede variar según la
persona. Como con todas las intervenciones de psicoterapia, se
debe obtener un consentimiento firmado para el tratamiento, junto
con información de contacto actualizada. Es importante incluir el
número de sesiones que se vayan a proporcionar e indicar
claramente que el tratamiento se va a centrar en las experiencias
traumáticas relacionadas con este suceso, disparadores o
recordatorios actuales y en los miedos relacionados con el futuro,
pero que no se va a profundizar en otros aspectos de la vida de la
persona durante la breve intervención.
Si se recopilan datos para evaluar el tratamiento, normalmente se
exige una frase en el formulario de consentimiento que indique
conformidad para utilizar y publicar esos datos. La administración de
una escala de calificación breve, como la Escala de impacto de
eventos-Revisada (IES-R, por sus siglas en inglés), antes y después
de la intervención ayuda a evaluar el grado de perturbación y la
eficacia de la intervención. Esto se debe hacer tan pronto como sea
posible en la entrevista inicial y a menudo se utiliza como parte del
proceso de selección y clasificación de pacientes. Hay más
información disponible a través de la EMDR Research Foundation
(2014, 2015).
Si la intervención tiene lugar semanas o meses después de una
catástrofe, los equipos de respuesta pueden venir de otros lugares y
encontrarse trabajando en culturas con las que no están
familiarizados. Por lo tanto, a lo largo de todo el proceso, la
conciencia y la sensibilidad culturales son esenciales.
Fases del tratamiento

Es importante que el clínico comprenda la naturaleza de la
experiencia del superviviente durante la catástrofe y que obtenga un
historial de acontecimientos recientes o pasados que estén
específicamente relacionados con ello. Con frecuencia, la parte más
difícil de una catástrofe no es el suceso en sí, sino la pérdida de las
relaciones domésticas y laborales de los supervivientes, e incluso
sus preocupaciones sobre el futuro. Dado que la intervención clínica
suele ocurrir antes de que el recuerdo de la catástrofe que tiene el
superviviente haya tenido tiempo de consolidarse, la historia del
suceso puede relatarse como recuerdos separados que a menudo
son de naturaleza secuencial. Todos los protocolos de evento
reciente toman en cuenta esta falta de consolidación de la memoria
como parte de la recogida de historia y a la hora de organizar el plan
de tratamiento (véase el Capítulo 9). Una recogida de historia breve
y focalizada incluye las tres vertientes de la terapia EMDR estándar
e información relevante tanto para la clasificación psicológica como
para el establecimiento de un plan de tratamiento. La recogida de
historia debe incluir cualquier tratamiento psiquiátrico o psicológico
previo y las preocupaciones acerca del peligro inmediato. Desde la
perspectiva del modelo PAI, los traumas pasados no resueltos
influyen tanto en los síntomas actuales como en las estrategias de
afrontamiento. No solo se pueden reactivar las redes de memoria
conectadas con acontecimientos traumáticos del pasado, sino que
también se pueden activar modos disfuncionales de lidiar con el
estrés. Por ejemplo, la incidencia del consumo de alcohol suele
aumentar después de una catástrofe; por lo tanto, es importante
establecer los puntos fuertes y las estrategias de afrontamiento
durante la recogida de historia. Si los recursos lo permiten, se puede
plantear el tratamiento en días sucesivos como parte de la
planificación de la terapia.
Una preparación adecuada del paciente requiere, como mínimo, una
breve psicoeducación sobre las reacciones normales ante un
incidente crítico o catástrofe, una explicación sobre la terapia EMDR
y lo que puede esperar el superviviente, una introducción a la
mecánica del tratamiento y una evaluación de la estabilidad y la
preparación para el reprocesamiento. A la mayoría de los
supervivientes les alivia escuchar que lo que están experimentando
durante el período posterior a la catástrofe es habitual, y que la
terapia EMDR funciona con su proceso natural de curación para
ayudar a aliviar los síntomas y devolverlos a su nivel normal de
funcionamiento. Siempre que sea posible, se debe desarrollar un
recurso como el lugar seguro/tranquilo. Esta podría ser la primera
vez desde el suceso que los supervivientes de la catástrofe hayan
podido experimentar consuelo o seguridad. La técnica también se
puede utilizar entre sesiones como un medio de autoayuda rápida.
Desafortunadamente, no siempre es posible crear un lugar seguro,
ya que la palabra «seguro» puede hacer que la persona
experimente hiperactivación. Si sucede esto, el clínico debe cambiar
a técnicas adicionales de enraizamiento o autorrelajación, tales
como una sensación positiva o reconfortante o los ejercicios de los
cuatro elementos (tierra, aire, agua y fuego) (E. Shapiro, 2007;
véase también EMDR Research Foundation, 2014, 2015).
El clínico debe seguir la fase de evaluación de acuerdo con el
protocolo seleccionado (véase el Capítulo 9). Si se trata de una
intervención temprana, puede ser difícil o imposible obtener
cogniciones. El objetivo de esta fase es acceder al recuerdo
traumático y activarlo para su posterior procesamiento, así como
obtener una medida base de perturbación. Si el paciente está
actualmente muy perturbado por la experiencia, está claro que ya se
ha accedido a ella. Es posible que el clínico tenga que hacer su
mejor estimación de las mediciones y seguir adelante con el
reprocesamiento.
Como se mencionó anteriormente, tanto la seguridad como la
contención deben monitorizarse durante el transcurso del
tratamiento. Es importante ayudar a los pacientes a permanecer
presentes y dentro de su ventana de tolerancia emocional, así como
contener el reprocesamiento a los acontecimientos actuales que se
hayan acordado. Puede que el clínico necesite ser más activo en el
uso de estrategias EMDR estándar para facilitar el procesamiento,
ayudando a los pacientes a mantener una conciencia dual y a
manejar la hipo- y la hiperactivación. Algunos de los protocolos de
EEI utilizan específicamente las estrategias EMD y EMDr para
limitar las asociaciones a otras redes de memoria volviendo
regularmente a la diana después de cada tanda de EBL, o cuando
se da una respuesta que no está directamente relacionada con la
catástrofe. Estas estrategias ayudan a contener el reprocesamiento
y a desensibilizar el fragmento de memoria que está haciendo de
diana. Dado que las respuestas con más activación se suelen sentir
a nivel físico, puede ser útil centrarse específicamente en las
sensaciones después de las tandas de EBL preguntando primero:
«¿Qué estás notando?». Si la respuesta del paciente no incluye
sensaciones físicas, seguimos con: «¿Y qué estás notando en el
cuerpo?». Si surgen recuerdos traumáticos no relacionados, el
clínico puede anotarlo y luego volver al recuerdo diana. Las
estrategias de EEI están descritas con más detalle en el Capítulo 9.
La aparición de culpabilidad durante el reprocesamiento es
frecuente entre los supervivientes de catástrofes y puede detener el
reprocesamiento durante la fase de desensibilización. Esta incluye
la culpa por seguir vivo cuando otros no lo han logrado, así como
por los actos realizados o no realizados que puedan haber puesto
en peligro a otras personas. La experiencia de la culpa puede variar
en función de la situación concreta y el sentido de responsabilidad
personal del individuo. Una superviviente podría sentirse culpable
porque sobrevivió y una vecina no, o porque no pudo proteger a un
pariente o amigo, o por el hecho de que todavía tenga una vivienda
y otros no, o incluso porque estaba de vacaciones y evitó totalmente
el suceso. Estas creencias irracionales a menudo requieren el uso
de entretejidos cognitivos, seguidos de EBL, para facilitar el acceso
a la información adaptativa. Algunos ejemplos podrían ser: «Estoy
confundido, ¿estás diciendo que desearías haber resultado
herido de más gravedad?», o «Si hubieras sabido que esto
estaba a punto de ocurrir, hubieras hecho las cosas de manera
diferente. ¿Sabías que esto estaba a punto de ocurrir?». Si es
necesario, la culpa del superviviente puede explicarse como la
forma en que nuestras mentes intentan recuperar la seguridad y el
control imaginando maneras en que pudieran haberse evitado la
tragedia o los daños si pudiéramos predecir el futuro.
Incluso poco después de una catástrofe, el objetivo de la fase cuatro
es reprocesar el recuerdo hasta llegar a una resolución adaptativa y
llevar el nivel de SUD a 0 o a un nivel de perturbación
ecológicamente apropiado. El clínico debe seguir los procedimientos
habituales para tratar de alcanzar este objetivo. Si surgen recuerdos
de experiencias traumáticas adicionales durante el curso de la
intervención, se puede informar al superviviente, durante la
recapitulación o al final del tratamiento, de que le podría resultar útil
hacer terapia adicional para el trauma, y se le puede derivar como
corresponda.
La fase cinco, la instalación, debe proceder como indique el
protocolo seleccionado. La diferencia fundamental en esta fase es
que los recuerdos recientes que se usen como diana aún no están
consolidados. El objetivo es influir en cada parte haciendo que el
paciente mantenga en mente la cognición positiva adaptativa
mientras recorre toda la experiencia como si fuera una película. La
cognición positiva puede ser simplemente «Ya pasó» o puede incluir
elementos de responsabilidad apropiada, seguridad en el presente y
control o empoderamiento. Una vez más, la meta es ser capaz de
revisar todo el acontecimiento sin perturbación y confirmar que la
cognición positiva es totalmente cierta. Puede que no se produzca
espontáneamente una generalización, sino que sea necesario que el
clínico pregunte acerca de posibles situaciones futuras en las que la
paciente quisiera recordar la creencia positiva, o cuando ella
creyese que pudiera ser útil. Por lo general, el examen corporal se
completa como en el protocolo estándar. Dado que la activación
somática es una parte integral de la respuesta de emergencia, los
síntomas físicos podrían ser los últimos en resolverse. Es importante
incluir esta parte del protocolo para obtener la mayor resolución
posible.
El cierre debe incluir los objetivos habituales de completar el trabajo
de procesamiento del trauma, evaluar la estabilidad del paciente,
asegurar el acceso a estrategias de regulación afectiva y recursos si
es necesario entre sesiones, y ayudar a integrar los logros obtenidos
durante la sesión. Se debe prestar especial atención a la
estabilización si el reprocesamiento es incompleto o si existen
acontecimientos traumáticos continuos. Si es necesario, regresamos
al lugar seguro/tranquilo y lo fortalecemos. Durante los primeros
días después de una catástrofe masiva, los clínicos pueden ayudar
a los supervivientes a cambiar de estado afectivo y recordarles
habilidades de afrontamiento, ayudándolos a planificar acciones
para las horas y días siguientes. Algunas preguntas útiles durante la
fase siete (cierre) serían: «¿Cuáles son tus planes para las
próximas horas y con quién las vas a pasar?» y «¿Qué vas
hacer para cenar?». Plantear preguntas prácticas como estas
ayuda a la persona a retomar el control de su vida en el presente.
Los clínicos que participan en un programa de ayuda en catástrofes
generalmente trabajan por turnos. Por lo tanto, con el fin de retomar
y continuar con un protocolo seleccionado, un clínico que empiece a
trabajar con un superviviente en particular debe ser consciente de lo
que esta persona ha estado experimentando y de lo que se ha
logrado hasta ahora en el proceso terapéutico. Una vez más, es
fundamental llevar un buen registro. Antes de que el terapeuta se
despida de la superviviente después de la sesión, es importante que
le diga cuánto aprecia que se le haya permitido formar parte de su
vida en este momento tan difícil, y que le desea lo mejor. La
reevaluación se completa de la misma manera que en el protocolo
estándar. Si se procesaron varias dianas durante la sesión anterior,
cada una de ellas debe ser evaluada.
Trauma vicario
Los miembros del equipo de respuesta en catástrofes, ya sean
personal de primeros auxilios, capellanes o terapeutas de EMDR,
son testigos presenciales del trauma y el dolor de sus pacientes. A
pesar de que tienden a tener una mayor tolerancia a estas cosas de
lo que es habitual en la población general, naturalmente tienen sus
límites. La traumatización vicaria puede requerir tratamiento
psicológico, que también puede ser necesario si van a proporcionar
el entorno terapéutico que necesitan sus pacientes. Si los clínicos
son supervivientes de catástrofes, puede que necesiten la ayuda de
otros profesionales de EMDR que no hayan estado expuestos a los
acontecimientos traumáticos. Se recomienda que los clínicos locales
sean evaluados y, si estuviese indicado, se impliquen en su propia
terapia EMDR focalizada antes de comenzar a trabajar con la
población general.
Los programas de ayuda en catástrofes deben ser flexibles, pero
también deben estar cuidadosamente organizados para
proporcionar evaluación constante, contención y tratamiento de la
traumatización vicaria. Esto puede hacerse individualmente o
utilizando uno de los protocolos de grupo de evento reciente de
EMDR que abordan los aspectos más perturbadores de sus
experiencias (véase el Capítulo 12).
Después de participar en un equipo de respuesta en catástrofes, los
clínicos de EMDR indican que la experiencia fue positiva y
enriquecedora para ellos tanto a nivel profesional como personal. Se
sienten agradecidos de poder trabajar con los supervivientes en un
momento tan vulnerable de sus vidas y de poder ofrecer servicios
que realmente marquen la diferencia.
PAREJAS
Para ser totalmente feliz, lo único que hace falta es
abstenerse de comparar este momento con otros
momentos del pasado, de los que a menudo no he
disfrutado del todo porque los comparaba con otros
momentos del futuro.
—ANDRÉ GIDE
La terapia EMDR debe emplearse dentro del contexto de una

dinámica interactiva. El procesamiento de las experiencias adversas
de la infancia y las situaciones actuales que afectan negativamente
al paciente pueden suponer una serie de retos a la intimidad que se
abordan mejor con una pareja informada que esté dispuesta y sea
capaz de participar como apoyo. La terapia de pareja puede ser una
intervención apropiada para ayudar al paciente a integrar con más
facilidad nuevas perspectivas y comportamientos dentro del
contexto familiar. También puede enseñar a la pareja mejores
habilidades de comunicación y permitir que el compañero de la
paciente acepte más fácilmente su autoconcepto cambiante y el
consiguiente cambio en los roles identificados.
Normalmente hay dos objetivos diferentes para el uso de EMDR con
parejas. El primero es que el compañero brinde apoyo al paciente,
quien está trabajando en material personal del pasado en la terapia
EMDR. El segundo consiste en abordar cuestiones de relación, que
pueden ser preexistentes, que se derivan de traumas históricos no
resueltos o se relacionan con la angustia marital actual. Lo que
sigue es una visión general de algunos de los asuntos que puede
que sea necesario abordar cuando tratamos con pacientes en
relaciones de compromiso. Para un debate completo sobre la
integración de varias formas de terapia familiar con el tratamiento
EMDR, véase Shapiro, Kaslow y Maxfield (2007).
El cónyuge que brinda apoyo

Cuando una paciente solicita que su pareja asista a las sesiones de
tratamiento, alertar a ambos sobre posibles problemas sistémicos
puede ayudar a minimizar las áreas de confusión y perturbación.
Podría ser beneficioso reunirse con la pareja para determinar los
motivos de la solicitud y reconocer el importante papel del
compañero en la vida y recuperación de la paciente. Una cita de
terapia con la pareja puede ayudar a tranquilizarla, identificar
posibles problemas, establecer límites y explicar cómo se va a
manejar la confidencialidad. Se debe abordar el papel del
compañero como persona de apoyo (no es paciente, no es
terapeuta) y se deben tomar decisiones sobre cómo puede estar
implicado. Esto puede ayudarle a aceptar más fácilmente el
autoconcepto cambiante de la paciente y el consiguiente cambio en
la dinámica interpersonal.
La pareja del paciente que se somete a un tratamiento EMDR
intensivo por traumas infantiles puede convertirse en la receptora de
la angustia emocional del paciente cuando se activan recuerdos de
abusos sexuales. La disfunción sexual, la depresión y las
acusaciones enfadadas por parte del paciente pueden exacerbar las
tensiones habituales de la relación y contribuir a una dinámica
disfuncional. En otros casos, a medida que el paciente progresa con
el tratamiento, el cambio en las dinámicas de la relación puede crear
tensión y conflicto, según el paciente intenta ser asertivo y
establecer límites apropiados. Es posible que dichas situaciones
puedan resolverse simplemente mediante sesiones de pareja
ocasionales para recibir psicoeducación e información (debriefing).
El objetivo de estas sesiones es que el compañero aprenda cómo
apoyar mejor al paciente y entender la situación. En circunstancias
en las que la relación emocional es más volátil, el clínico EMDR
debe considerar si es aceptable ver al paciente y a su pareja
conjuntamente, o si se deberían derivar a terapia de pareja (véase
también Kaslow, Nurse y Thompson, 2002).
A veces, una paciente solicita que su pareja se involucre más en el
tratamiento, brindando apoyo durante las sesiones de
procesamiento de EMDR. En estas circunstancias, hay varios
elementos que deben considerarse y que se han de comentar con
ambos. El primero es que la paciente podría filtrar sus expresiones
por la presencia de su pareja, y esto puede interferir a la hora de
completar los elementos del tratamiento. El segundo es que la
pareja puede reaccionar emocionalmente al material que se está
procesando o al ver a la paciente muy angustiada. Por ejemplo, si la
paciente comienza a recordar un abuso sexual o una humillación de
la infancia, los sentimientos de vergüenza y culpa pueden hacer que
sea reticente a revelar el material en presencia de su pareja. O
puede que tema que cuando su pareja se entere de lo que le
hicieron, busque al perpetrador para vengarse. Cualquiera de estas
contingencias puede hacer que la paciente intente disociar o
minimizar la perturbación, lo que puede dar lugar a un
procesamiento insuficiente y a una retraumatización. Puede darse
otra dinámica negativa si el compañero se vuelve emocional y la
paciente minimiza su sufrimiento porque necesita que él sea un
protector masculino estoico. Por lo tanto, el clínico debe proceder
con sumo cuidado al considerar la posibilidad de intentar procesar
con un paciente en presencia de la pareja.
Los clínicos necesitan usar su propio juicio sobre lo que será
beneficioso para sus pacientes. Por ejemplo, una terapeuta formada
en EMDR indicó haber realizado sesiones de reprocesamiento con
el compañero presente porque pensó que esto aumentaría el
vínculo afectivo de la pareja. Cuando la esposa tuvo una abreacción
mientras procesaba un recuerdo, el esposo estaba tan conmovido
por su nivel de dolor y su propia implicación que se convirtió en una
experiencia beneficiosa para ambos. Sin embargo, en el caso de
otra pareja, el marido se durmió cuando la esposa comenzó a tener
una abreacción, una respuesta que, huelga decir, no acercó a la
pareja. Dado que, obviamente, diversos resultados del tratamiento
son posibles, el clínico necesita evaluar a la pareja cuidadosamente
antes de tomar una decisión acerca de si será útil incluir al
compañero de apoyo en las sesiones de EMDR.
Terapia marital
Teniendo en cuenta que la terapia EMDR reduce la reactividad, lo
que a su vez tiene un impacto directo en el estilo de apego (p. ej.,
Wesselmann y Potter, 2009), a menudo resulta en cambios en las
interacciones y relaciones del paciente. La terapia de pareja puede
ser una intervención apropiada para ayudar al paciente a integrar
más fácilmente nuevas perspectivas y conductas dentro del contexto
familiar.
Independientemente de los motivos obvios por los que derivar, la
primera sesión conjunta al trabajar con parejas se utiliza para
establecer acuerdos sobre por qué se busca terapia. Si ambos
miembros de la pareja están de acuerdo en que se aman y que el
propósito de la terapia es mejorar o salvar el matrimonio, este
entendimiento se vuelve explícito, y cualquier perturbación futura se
designa como una «demanda de amor». Se establecen acuerdos
con respecto a los temas propios de una terapia familiar adecuada,
es decir, actuar en equipo, decir la verdad, los tiempos de descanso,
etc. La reunión conjunta también permite al clínico evaluar los estilos
de comunicación de la pareja y arbitrar cualquier área problemática
importante. Se utilizan sesiones conjuntas adicionales para valorar
el progreso en la comunicación y la interacción, así como para
continuar el proceso de mediación, si fuese necesario, y para
abordar determinados retos dentro de la relación.
La terapia EMDR se utiliza para reprocesar todo el bagaje
psicológico que se ha ido acumulando a lo largo de los años (es
decir, todos los agravios del tipo «por qué lo hiciste», «cómo
pudiste» y «por qué no lo hiciste»). Estas sesiones pueden ser
sesiones conjuntas en las que el objetivo clínico es permitir que los
miembros de la pareja reaccionen el uno al otro en el presente en
lugar de seguir sobrecargados por el peso del pasado. Al utilizar el
procesamiento EMDR para disipar recuerdos dolorosos del pasado
(p. ej., errores en la crianza de los hijos o falta de apoyo), la pareja
puede lograr una dinámica más sana y dar la importancia adecuada
a los problemas o desacuerdos actuales.
A veces, sin embargo, es preferible llevar a cabo estas sesiones de
reprocesamiento individuales en ausencia de la pareja. Obviamente,
si ambos miembros se han presentado a terapia, es probable que
haya problemas de intimidad y de seguridad que pudieran impedir la
transparencia total del paciente. Si surge un problema doloroso
durante el procesamiento, podría ser preferible que el paciente
pueda seguir adelante sin preocuparse por la reacción de la pareja.
El reto de tener sesiones separadas frente a sesiones conjuntas ha
sido manejado de diversas maneras por diferentes terapeutas.
Algunos ofrecen sesiones conjuntas, en las que se abordan las
cuestiones que surgen durante la sesión. Otros proporcionan
sesiones de procesamiento separadas, intercaladas con sesiones
informativas conjuntas y de terapia de pareja. Otros completan el
procesamiento EMDR con cada cónyuge individualmente, antes de
trabajar en asuntos de pareja en sesiones maritales. El terapeuta
debe determinar qué estructura es más probable que funcione mejor
para una pareja determinada basándose en su conocimiento de la
pareja y su sensación de cómo podrían responder a cada uno de los
enfoques. Además de reprocesar los recuerdos de la pareja de sus
problemas del pasado, es útil hacer diana en los disparadores
presentes que causan perturbación. Un esposo puede darse cuenta
de que el sonido de la voz de su mujer es similar a un tono
particularmente perturbador que su madre usaba habitualmente, y
un gesto del rostro de su marido puede recordar a una mujer la
expresión de su padre durante las palizas de la infancia. Además,
en virtud del condicionamiento de segundo orden, algunas
situaciones actuales que habitualmente provocan el tono o el gesto
problemático pueden ser en sí mismas muy perturbadoras. Teniendo
cuidado de reprocesar los recuerdos y los referentes actuales se
pueden aliviar en gran medida las interacciones disfuncionales
actuales de la pareja. Además, las situaciones del presente que
causan dificultades de forma independiente (p. ej., la esposa que se
queda hasta tarde con sus amigas o el esposo que no le pone la
tapa al tubo de pasta de dientes) también deberían tratarse, para así
disipar las reacciones adversas y explorar las alternativas. En
resumen, el protocolo completo de tres vertientes se debería usar
para abordar el acontecimiento pasado que está contribuyendo a las
interacciones negativas, desactivar los disparadores actuales y
proporcionar la educación y/o el modelado necesarios para
incorporar plantillas positivas de interacciones apropiadas para el
futuro.
La infidelidad
Cuando una pareja se presenta a terapia por las secuelas de una
relación extramatrimonial, el clínico debe asegurarse de evaluar
tanto las causas como las consecuencias del incidente. Además de
implementar el trabajo de terapia de pareja del que hemos hablado
previamente, el clínico debe evaluar a la pareja traicionada por si
existieran síntomas similares al TEPT. La traición de la confianza
puede tener un efecto devastador en la sensación de seguridad de
la pareja en el mundo y en su capacidad para confiar en sus propias
percepciones. Acompañando esto puede haber una variedad de
secuelas congruentes con sentimientos de vulneración. Además,
muchos de estos pacientes presentan síntomas de pensamientos
intrusivos de, por ejemplo, la escena real en la que descubrieron la
infidelidad o escenas imaginarias de la pareja en citas diversas.
Para permitir que sanen las heridas psicológicas de la pareja, se
debe hacer diana en las imágenes intrusivas del cónyuge tan pronto
como sea posible después de que se hayan establecido los
acuerdos apropiados. También se puede hacer diana con más
facilidad en los sentimientos de rabia y dolor generados por la
traición si se ha establecido una cierta seguridad mediante la
aceptación del cónyuge agraviado de la garantía sincera y
arrepentida del infiel de que el affaire ha terminado para siempre.
Una vez que se reprocesan las secuelas del affaire, es necesario
abordar y resolver las causas subyacentes. Como es habitual en el
tratamiento del trauma reciente, a diferencia del procesamiento del
trauma temprano, se trata primero la causa aguda y obvia de los
síntomas. Además de las aplicaciones ya comentadas, la terapia
EMDR se puede utilizar para tratar de aclarar las preocupaciones
actuales que uno u otro miembro de la pareja pueda tener sobre la
continuación del matrimonio y para reprocesar los miedos
disfuncionales que puedan estar dictando decisiones inapropiadas.
En el caso de que uno o ambos miembros de la pareja decidan
poner fin al matrimonio, el clínico también debe utilizar el
procesamiento EMDR para ayudar con la transición. Se ha de hacer
diana en los pensamientos intrusivos y en los sentimientos de rabia,
autodenigración y miedo inapropiados que sienta cualquiera de los
miembros de la pareja. Esto no solo mejorará las circunstancias
actuales, sino que también ayudará a prevenir disfunciones en
futuras relaciones. Además, si hay niños implicados, se deben
reprocesar tan pronto como sea posible los sentimientos negativos
sobre el divorcio de sus padres, incluyendo la autoculpa y el miedo
al abandono.
NIÑOS
Toda la vida es memoria, excepto por el único
momento presente que pasa tan rápido que apenas
puedes atraparlo al pasar.
—TENNESSEE WILLIAMS
Una de las satisfacciones de trabajar con niños es poder ver que el

residuo traumático desaparece rápidamente y saber que les
estamos ahorrando años de sufrimiento y que no se van a ver
forzados a realizar conductas que repitan el abuso a los demás.
Ocho estudios controlados aleatorizados demuestran que la terapia
EMDR elimina eficazmente los síntomas clínicos relacionados con el
trauma en los niños (véase el Capítulo 12). Para asegurar el uso
exitoso de la terapia EMDR con niños, el clínico debe prestar
especial atención a la creación de un entorno psicológico seguro. Al
igual que con cualquier otra terapia, EMDR no debe usarse con
niños a menos que el clínico ya se sienta cómodo trabajando con
ellos. Esta visión general básica debe complementarse con
información adicional que se puede encontrar en otros libros de
terapia EMDR escritos sobre esta población (Adler-Tapia y Settle,
2016; Gómez, 2013; Greenwald, 1999; Lovett, 2007, 2015; Tinker y
Wilson, 1999; Wesselmann, Schweitzer y Armstrong, 2014).
Recogida de historia
Durante la fase inicial de elaboración de la historia clínica, es útil
que el clínico se disponga a hablar primero con los padres sobre la
historia y los problemas del niño, sin que el niño esté presente. Esto
permite que los padres hablen libremente, sin generarle ningún
sentimiento perturbador al niño. A continuación, el clínico debe
reunirse con los padres y el niño juntos. Finalmente, los padres
salen de la habitación mientras el niño presenta su versión de la
situación. Este proceso de tres pasos puede permitir que la
autoridad de los padres se transfiera tácitamente al clínico y puede
dar al niño una sensación de ser especial cuando la atención
completa del clínico se dirige exclusivamente hacia él.
En caso necesario, hay muchas estrategias lúdicas disponibles para
ayudar a los niños pequeños a identificar dianas. Los niños pueden
usar bolsas o cajas en las que meter sus dibujos de las «cosas
asquerosas» que han experimentado. Los niños pueden crear
mapas, líneas del tiempo y libros de cuentos sobre sus vidas, a
través de los cuales el clínico puede identificar posibles dianas, así
como posibles recursos. Es importante que los niños con trauma
complejo, tendencias disociativas y/o capacidad reducida de
tolerancia afectiva hayan alcanzado un nivel apropiado de
estabilidad antes de explorar los acontecimientos traumáticos y
desarrollar el plan de tratamiento de EMDR. Además, se ha de
prestar especial atención a la evaluación de las experiencias
disociativas durante las fases iniciales del tratamiento (véase la
descripción del tratamiento del TEPT complejo al final de esta
sección).
Fase de preparación
Durante la fase de preparación, aunque el clínico ha de utilizar el
lenguaje del niño para explicar la terapia EMDR, es preferible
abstenerse de referirse a la terapia EMDR como una cura mágica,
incluso si el niño adopta espontáneamente dicha expresión (p. ej.,
«Es magia») cuando se da cuenta de que se siente mucho mejor.
Más bien, como con todos los pacientes de EMDR, es preferible
darle al niño una sensación de autocuración y autosuficiencia. Si el
terapeuta indica, en cambio, que el poder de eliminar las emociones
negativas recae en el método o en su propia experiencia (p. ej.,
diciendo: «Voy a hacer que desaparezca»), es probable que el niño
se mantenga en un nivel de dependencia e impotencia que será
perjudicial para los objetivos terapéuticos en general.
Antes de intentar focalizar en el material disfuncional, el clínico debe
asegurarse de que el niño pueda pasar de un estado emocional
negativo a uno positivo mediante el uso de un lugar seguro o
cualquier otra estrategia de cambio de estado. Se pueden potenciar
las experiencias de dominio. Por ejemplo, se podría inducir una
sensación de seguridad y calma en el niño a través del uso de la
EBL en el contexto de una experiencia positiva real. El clínico puede
pedirle al niño que recuerde un momento en que tenía el control y se
sentía bien y hacer que se imagine viéndose, sintiéndose y
actuando de manera positiva. A medida que el niño mantiene esta
escena en mente junto con las emociones y el punto donde se
sienten en el cuerpo, se repiten las tandas hasta que el niño se
sienta contento o positivo, como en la escena imaginada. Esta
experiencia positiva permite que los niños confíen en el proceso, ya
que se pueden evocar sentimientos agradables, y se quedan con
asociaciones positivas a la experiencia terapéutica. Como otras
alternativas, se pueden utilizar la caja de arena, el collage, el dibujo
o la pintura para animar al niño a crear un retrato de sí mismo en un
lugar seguro imaginado. Por ejemplo, puede crear y luego centrarse
en una imagen visual de sí mismo en un castillo de cuento de hadas
durante las tandas de movimientos oculares o de golpecitos en las
manos. Si es necesaria más preparación más allá del lugar seguro,
los niños pueden crear sus propios contenedores donde aprenden a
poner todas sus preocupaciones, disparadores, recuerdos
traumáticos, etc. Estos contenedores se pueden crear usando cajas,
bolsas y cosas así.
Algunas de las dificultades con las que los clínicos se suelen
encontrar con los niños pequeños pueden ser debidas a problemas
de concentración y períodos de atención relativamente cortos. Sin
embargo, si se usan lúdicamente los pasos procedimentales de
EMDR, los niños pueden tolerar una sesión completa de cincuenta
minutos. Afortunadamente, pese a su brevedad comparativa, es
probable que dichas sesiones sean terapéuticamente efectivas,
porque los niños parecen responder favorablemente a la terapia
EMDR con mucha rapidez.
Cómo mantener la atención del niño

Para ayudar a los niños a realizar el seguimiento ocular, el clínico se
puede dibujar caras alegres en los dedos o utilizar marionetas u
otros juguetes. En el abordaje a dos manos descrito en el Capítulo 3
también se pueden usar títeres o juguetes. Esta técnica suele ser
útil con niños pequeños debido a su incapacidad para cruzar la línea
media. Por ejemplo, cuando se le pide que dibuje una línea en un
pedazo de papel desde el extremo izquierdo hasta el extremo
derecho de su cuerpo, un niño pequeño comenzará a dibujar, luego
levantará el lápiz en el centro y lo bajará de nuevo para completar la
línea. Si se usa la técnica de una sola mano con un niño pequeño, a
menudo moverá la cabeza a la vez que los ojos. Esto es aceptable y
se pueden obtener efectos del tratamiento, pero se debe intentar
hacer el rango completo del movimiento ocular.
Con niños que tienen un problema de seguimiento ocular debido a la
dislexia, puede ser eficaz usar pequeños movimientos elípticos de
aproximadamente 7 u 8 cm de diámetro a la distancia habitual de 30
a 35 cm de los ojos. Los niños con dislexia (incluso cuando son
mayores) normalmente no pueden seguir un rango de movimiento
amplio.
Algunos niños tienen una defensa táctil que les hace sentir
incómodos cuando están en contacto cercano con el clínico. A estos
niños se les debe pedir que muevan los ojos de un lado a otro entre
dos puntos de la pared. Para atraer su atención, estos puntos
pueden ser en forma de círculos de colores, figuras de dibujos
animados o héroes de cómics.
Para muchos niños, la mejor forma de estimulación es la táctil. Con
las yemas de los dedos, el clínico puede aplicar golpecitos alternos
en las manos o rodillas del niño o puede apretar suavemente las
manos o los pies del niño. Se han utilizado los juegos de «palmas,
palmitas» para involucrar a niños desde los dieciocho meses (Tinker
y Wilson, 1999) para que participen. También se pueden utilizar
tambores. Una forma excelente de EBL es el «abrazo de la
mariposa» (véase el Capítulo 9) que, combinado con dibujar
repetidamente el recuerdo diana, ha sido utilizado con éxito para
tratar grupos de niños traumatizados en todo el mundo (Aduriz,
Bluthgen y Knopfler, 2009; Artigas, Jarero, Mauer, López Cano y
Alcalá, 2000; Boel, 1999; Fernández, 2007; Fernández, Gallinari y
Lorenzetti, 2004; Jarero, Artigas y Hartung, 2006; Jarero, Artigas y
López-Lena, 2008; Wilson, Tinker, Hofmann, Becker y Marshall,
2000). Los niños colocan sus brazos sobre el pecho, con la mano
derecha sobre el hombro izquierdo y la mano izquierda sobre el
hombro derecho. El niño consigue la estimulación dual tocándose
alternadamente cada hombro.
Fase de evaluación
Cuando se trabaja con niños, el lenguaje utilizado debe ser
apropiado para su desarrollo. En lugar de pedir la imagen que
representa la peor parte, lontiveros@secardiologia.es los clínicos
pueden preguntar por la parte «más asquerosa» o la imagen más
asquerosa. Durante la fase de evaluación, los niños pueden
transmitir sus historias de diversas maneras. Mientras que algunos
niños pueden ser capaces de contarlas usando muy bien la
comunicación verbal, otros pueden necesitar más ayuda. Se pueden
utilizar dibujos, así como estrategias lúdicas. El clínico puede pedirle
al niño que cree en la caja de arena el recuerdo que se va a
reprocesar. En caso necesario, para reducir la perturbación y crear
una mayor sensación de distancia, el clínico puede pedirle que cree
un mundo o una historia sobre otro personaje. En ese momento, al
seguir los pasos procedimentales de la fase de evaluación, las
preguntas pueden ser acerca de un animal o un muñeco que
represente al niño. Por ejemplo, en lugar de pedirle al niño el
pensamiento negativo asociado con el acontecimiento, el clínico
pregunta: «¿Cuál es el pensamiento confuso que el caballito
tiene sobre sí mismo cuando piensa en el oso (perpetrador) que
le pega?». Este nivel de distancia le permite al niño la libertad de
comunicarse sobre las emociones y la perturbación asociadas con el
recuerdo. Si los clínicos no tienen una caja de arena, se pueden
usar casas de muñecas u otros lugares para que el niño cree la
«historia» de lo que sucedió que fue traumático o adverso.
Cuando se trabaja con niños en edad escolar, es preferible obtener
las cogniciones negativas y positivas en lugar de simplemente
sugerirlas, aunque no estén construidas de forma ideal. El clínico
puede pedir un «pensamiento confuso» o un «pensamiento malo»
para ayudar a provocar la cognición negativa.
Puede ser útil pedir a los niños que elijan sus pensamientos de un
montón de tarjetas con cogniciones negativas y positivas. Puede
funcionar también iniciar una tanda de movimientos oculares
después de pedirle al niño que imagine la escena y responda a
preguntas como «¿Qué pensamientos tienes?» o «¿En qué estás
pensando en el dibujo?».
Mientras que los clínicos habitualmente intentan contribuir a
desarrollar un locus de control interno inicial cuando trabajan con un
paciente adulto, es importante que recuerden que es posible que,
con frecuencia, los niños estén en entornos amenazadores y que,
de hecho, son impotentes. Además, puede que el niño no tenga una
estructura cognitiva bien desarrollada. Por tanto, el clínico debe
ofrecer al niño aproximaciones lo más cercanas posibles a las
afirmaciones de autosuficiencia (p. ej., «Estoy bien» o «Me siento
bien»), sin necesidad de adherirse completamente a las pautas
sobre cogniciones positivas para adultos.
En lugar de obtener el SUD preguntando por el nivel de angustia o
perturbación, el clínico puede preguntarle al niño cómo de
«asqueroso» se siente o cómo es de «perturbador» en una escala
del 0 a 10. Como alternativa, se puede hacer que los niños
pequeños usen sus manos para indicar la magnitud de una
sensación. Por ejemplo, sostener las manos a la altura del pecho,
con los brazos paralelos a los brazos de la silla, puede definirse
como «muy malo/terrible/horrible» o alguna otra palabra que evoque
la experiencia negativa del niño. Juntar las manos puede definirse
como sentirse fenomenal o como sentirse «tan bien como si
estuviese viendo un cachorrito». También se les puede enseñar a
indicar con precisión cualquier cambio en la angustia señalándolos
concretamente; por ejemplo, sostener la mano cerca del suelo
puede indicar un poco de dolor, mientras que una mano sostenida a
la altura de los hombros significa mucho dolor. Otra opción es que el
clínico dibuje en una hoja de papel una línea horizontal con una
carita sonriente en un extremo y una carita llorosa en el otro, y que
le pida al niño que indique dónde se encuentra en la línea. Se han
utilizado con éxito recursos diversos con este fin en el trabajo con
niños traumatizados en muchos países y están disponibles en los
programas de ayuda humanitaria de EMDR (Trauma Recovery;
véase el Apéndice F).
Los niños pueden tener dificultades para proporcionar una
clasificación numérica en la escala VOC. En este caso, utilizando un
enfoque lúdico, el clínico puede recrear la escala de puntos del 1 al
7 en el suelo, para que el niño pueda caminar, brincar o saltar sobre
la escala mientras nota cuánto siente que es cierto el «pensamiento
bueno». Con niños más pequeños, se puede utilizar el mismo
método, pero en lugar de números, el clínico puede utilizar
imágenes con diferentes intensidades del mismo color para
representar la escala VOC.
Puede ser más divertido y más claro para los niños pequeños
identificar sus sentimientos señalando las tarjetas o las caras con
emociones. En caso necesario, hay muchas maneras creativas de
ayudar a los niños pequeños con el proceso de escanear el cuerpo.
Por ejemplo, a un niño se le puede proporcionar el dibujo del
contorno de un cuerpo y se le puede invitar a colorear las partes del
cuerpo donde se experimentan las sensaciones. El niño también
puede poner pegatinas en el cuerpo para representar sentimientos o
imaginar que busca sentimientos con un telescopio.
Fases de desensibilización e instalación

Los clínicos deben usar su juicio clínico con respecto a la presencia
de los padres durante las sesiones de procesamiento EMDR.
Algunos niños se concentran mejor con los padres en la habitación,
mientras que los más mayores pueden preferir la sensación de
independencia de trabajar a solas con el terapeuta. Algunos padres
son incapaces de proporcionar apoyo emocional por su propia
inestabilidad u otros tipos de problemas. Sin embargo, cuando sea
posible, la presencia de unos padres que brindan apoyo ayuda al
niño traumatizado a acceder a recuerdos y emociones difíciles. A los
padres que vayan a estar presentes se les informa sobre los
procedimientos y la importancia de permanecer en silencio pero
atentos.
Durante el reprocesamiento, se le pide al niño que se concentre en
la imagen desagradable y en una cognición negativa asociada,
como las palabras: «No estoy a salvo», «Nadie está ayudando» o
«Me da miedo». Después del procesamiento, el clínico puede
ofrecer (sin darle mayor importancia) una cognición fácil, como
«Estoy bien» o «Mamá/papá se va a encargar de ello» o «Ahora
estoy a salvo». Durante el procesamiento puede ser útil para las
jóvenes víctimas de abusos sexuales trabajar con la cognición
negativa «No lo cuentes» o «No puedo contarlo» y reemplazarla.
Hacer que el niño se concentre en estas cogniciones negativas
durante varias tandas, sin presionar para obtener detalles, permite
que se disipe el miedo engendrado por estas órdenes. Después,
sustituir las palabras «Ahora estoy a salvo» o «No pasa nada por
contarlo» con EBL durante la fase de instalación puede dar
excelentes resultados.
Para aumentar el nivel de implicación del niño al procesar un
recuerdo traumático, el clínico debe estar preparado para
involucrarlo de diversas maneras. Por ejemplo, durante las tandas
de movimientos oculares, el clínico podría vocalizar una melodía
animada como la Obertura de Guillermo Tell y debe estar preparado
para hacer movimientos rítmicos rápidos con la parte superior del
cuerpo para mantener la atención del niño. El clínico también puede
intentar aprovechar la imaginación del niño. Por ejemplo, se puede
iniciar la sesión de procesamiento EMDR pidiéndole que «imagine
lo que pasó» o que «piense en la imagen». Después de la tanda
de movimientos oculares, se le puede pedir que «haga explotar la
imagen». El clínico puede ayudar haciendo el sonido de una
explosión y usando gestos que el niño pueda imitar. A continuación,
el clínico pregunta: «¿Cómo te sientes ahora?»; y después de
redirigir la atención del niño a la imagen, el clínico añade una tanda
de movimientos oculares y repite la petición de «hacer estallar la
imagen».
Diversas publicaciones describen la eficacia del proceso creativo (p.
ej., dibujar, pintar, jugar con la caja de arena) en el tratamiento de
los niños (p. ej., Cohn, 1993; Gómez, 2013). Un ejemplo de caso
clínico explica los dibujos pre- y postratamiento dibujados por un
niño pequeño. Cuando se le pidió al niño que hiciera un dibujo del
problema, dibujó una gran nube negra que cubría casi toda la
página. Luego se le pidió que mantuviera en mente esta imagen
durante las siguientes tandas. Después de mostrar signos de alivio,
se le pidió que volviera a dibujar la situación: Ahora aparecía como
una pequeña mancha negra siendo expulsada de la habitación.
Luego se le pidió que pensara en esta imagen durante una o dos
tandas adicionales, después de lo cual se complementó con una
cognición positiva.
A un niño que tiene problemas para verbalizar lo que está
ocurriendo después de cada tanda, los clínicos pueden invitarle a
hacer un dibujo de lo que está notando. Cuando el niño haya
logrado esto, el clínico puede tomar la hoja de papel y utilizarla para
hacer los movimientos oculares, pidiéndole que siga el dibujo.
Cuando el niño haga el siguiente dibujo, el clínico toma el nuevo
dibujo y lo utiliza para hacer los movimientos oculares. Los dibujos
pueden ayudar a los niños que sufren de mutismo o complicaciones
verbales y a aquellos que tienen dificultad para concentrarse o
quedarse quietos.
El juego en la caja de arena, las muñecas y las piezas de los juegos
se pueden usar a fin de desarrollar objetivos para los niños si se
sientan las bases adecuadas para que puedan conectar consigo
mismos sus sentimientos sobre el incidente negativo y el
perpetrador. Se pueden implementar todos los procedimientos de
EMDR utilizando estas dianas. Sin embargo, el clínico debe
regresar, con el tiempo, a las principales imágenes del trauma para
verificar que se haya producido una total resolución.
Entretejidos cognitivos
Aunque la terapia EMDR normalmente avanza con rapidez, el
procesamiento de la información puede bloquearse. Un clínico en
sintonía puede ayudar al niño mediante el uso de entretejidos de
EMDR. Por lo general, los niños tienen menos paciencia y tolerancia
que los adultos para permanecer en un estado afectivo negativo. A
veces puede ser necesario que el clínico le ofrezca al niño un
entretejido relativamente rápido para evitar que se vuelva resistente.
De lo contrario, el niño podría decir: «No quiero hacer esto, solo
quiero jugar». Los entretejidos pueden ser lúdicos: por ejemplo, el
clínico puede invitar al niño a hacer un dibujo de la sensación que
estaba teniendo en el momento en que se atascó el procesamiento
de la información. Si el niño indica sentir «demasiada rabia», se le
puede pedir que solo sienta una «cucharadita» de este sentimiento.
Se le puede preguntar: «Si tú fueras el director de la historia,
¿qué te hubiera gustado hacer o decir?», y luego animarle a
hacerlo. Se le puede invitar a traer poderes especiales para lidiar
con la figura de un abusador o responderle, o a imaginar a su
superhéroe favorito ayudándole o rescatándole.
Debido a su corta edad, los niños a menudo carecen de información
adaptativa pertinente que sería útil para resolver sus recuerdos
traumáticos. El clínico debe estar atento a la necesidad de
entretejidos cognitivos para proporcionar información adecuada. Por
ejemplo, un niño estaba procesando un incidente de abuso físico
junto con la cognición negativa: «Soy malo». El clínico reconoció
que al niño le faltaban conocimientos importantes relacionados con
el comportamiento del perpetrador. Entre tanda y tanda de
movimientos oculares, el clínico afirmó: «Apuesto a que no te has
dado cuenta de que ningún niño merece ser abusado jamás; no
importa lo que haya hecho. Me gustaría que pensaras en eso y
siguieras mis dedos de nuevo». El entretejido era información
nueva para el niño y este pudo alcanzar un nivel SUD de cero
después de unas cuantas tandas más. Se inició la fase de
instalación pidiéndole al niño que tuviera en cuenta el incidente junto
con la cognición positiva: «Soy un buen niño».
Cierre y reevaluación
Algunos niños necesitan un cierre corto al final de la sesión,
mientras que otros pueden necesitar usar el contenedor que crearon
durante la fase de preparación, su lugar seguro y unos minutos
adicionales de juego libre. Las actividades que implican juego, risa y
conexión pueden ser de ayuda al final de las sesiones de EMDR.
Los niños pueden elegir que los padres se impliquen en actividades
tales como soplar y hacer estallar pompas de jabón, cantar o jugar
con arcilla.
Para la fase de reevaluación, los terapeutas pueden proporcionar a
padres y niños escalas para monitorizar los cambios en conductas y
síntomas al comienzo de cada sesión. Se puede hacer diana en los
cambios positivos y las experiencias de dominio indicadas y
fortalecerlas. También se les puede pedir a los padres que traigan
por escrito cualquier cambio positivo o dificultad que hayan
observado, para prevenir situaciones con aquellos que tienden a
destacar lo problemático del niño en su presencia, creando
potencialmente un tono negativo antes incluso de que comience su
procesamiento. Como alternativa, se puede hacer una reunión breve
con los padres uno a uno antes de traer al niño a la consulta.
Cómo trabajar con los cuidadores

Es fundamental incluir al cuidador cuando han ocurrido
acontecimientos adversos dentro de las relaciones entre padres e
hijos. Sin embargo, es importante evaluar primero si el progenitor es
capaz de brindar el apoyo adecuado. Durante la entrevista inicial, es
importante explorar las experiencias e interacciones de apego
pasadas y presentes entre padres e hijos, y mantenerse alerta a las
señales de dinámicas no saludables, ya que los padres con traumas
no resueltos pueden interactuar de forma hiriente con sus hijos. Las
conductas y necesidades del niño pueden activar los propios
traumas del progenitor e impedir que este vea al niño desde una
perspectiva adulta. En estos casos, se debe animar a los padres a
que emprendan su terapia EMDR personal y trabajen sus recuerdos
disfuncionales. El procesamiento de las redes de memoria
desadaptativas del progenitor tiene el potencial de mejorar su
capacidad de relacionarse con el niño y frenar las dinámicas
hirientes.
Cuando el progenitor es capaz de ser una presencia de apoyo, el
clínico le prepara para participar en las sesiones de procesamiento
del niño cuando sea necesario con entretejidos reparadores. En el
momento adecuado entre tandas de EBL, se le puede invitar a
verbalizar afirmaciones tales como: «Siento no haberte cuidado de
la manera que necesitabas, pero ahora estoy aquí para ser la mamá
que necesitas» o «Mamá y papá no se divorciaron por nada que tú
hicieras. Eres una niña increíble». El terapeuta entonces continúa
con la EBL y con los pasos procedimentales habituales.
Si tanto el niño como el progenitor han experimentado un
acontecimiento traumático, y el progenitor no lo ha procesado,
puede continuar reforzando las respuestas desadaptativas. Por
ejemplo, una niña de doce años que procesaba el recuerdo de una
horrenda agresión sexual se quedó atascada en el área de
responsabilidad. A pesar de los entretejidos destinados a ayudarla a
asignar responsabilidades de manera más realista, siguió
culpándose a sí misma por la agresión. El clínico se reunió con el
padre, quien reveló que culpaba a su hija por haber ido a una fiesta
sin permiso, lo que dio como resultado que la violaran. Admitió
haber transmitido esto a la niña de manera verbal y no verbal.
Estuvo de acuerdo en recibir terapia EMDR con otro terapeuta y
procesó el recuerdo de la violación de su hija. Dos semanas
después, la niña y su terapeuta continuaron procesando el recuerdo
de la violación. Esta vez el padre estaba preparado para ser
acompañante y testigo, con los roles claramente delimitados. Fue
invitado a la sesión con el permiso de su hija. Cuando la niña se
quedó atascada de nuevo en cuestiones de responsabilidad, el
clínico involucró al padre en un entretejido. Miró a su hija a los ojos y
le dijo: «Siento que hayas tenido que pasar por esto. Esto no es
culpa tuya, y tú no lo causaste». Con tandas adicionales de
movimientos oculares, el recuerdo se resolvió completamente. Dado
que el padre había resuelto suficientemente su trauma personal,
pudo apoyar plenamente a su hija. Una vez más, es importante que
el clínico haya evaluado previamente si el progenitor es capaz de
desempeñar esta función.
Cómo generalizar los efectos del tratamiento

En casos de abuso infantil, además de tratar los recuerdos
individuales que el niño pueda revelar, es aconsejable realizar un
procesamiento EMDR adicional durante el cual el niño se concentre
solo en el perpetrador, es decir, sin imaginar que este está llevando
a cabo una acción específica. Usar este procedimiento ayuda a
generalizar los efectos del tratamiento por toda la red de memoria
asociada. Un ejemplo es el caso de una víctima de abusos sexuales
de cinco años de edad que sufrió abusos de carácter ritual a manos
de su padre mientras este llevaba puestas una bata negra y una
máscara. Además de hacer diana en sus recuerdos de los abusos,
que incluían ver cómo mataban a su perro, se le pidió que
mantuviera en mente la imagen de su padre con su bata y su
máscara. Usar una imagen fija (en este caso, la imagen del padre
con máscara y bata) en lugar de una en la que el perpetrador está
realizando una acción en particular, permite que el efecto de
desensibilización se generalice a todos los recuerdos que incluyan
la señal de la imagen fija (en este caso, la imagen del padre con
máscara y bata).
Los niños a partir de los dos años de edad son muy capaces de
crear una imagen a petición. Debemos estar preparados para ver
resultados especialmente rápidos, porque en teoría los niños
pequeños han tenido relativamente pocas experiencias y, por tanto,
tienen menos asociaciones a las que acceder. Puede que el niño
empiece a sonreír felizmente después de solo unas pocas tandas, lo
que es bastante congruente con una alta efectividad terapéutica. El
clínico debe comprobar si hay cambios en la sintomatología, como
mojar la cama, pesadillas y ataques de pánico, que pueden
desaparecer después de solo una o dos sesiones. Sin embargo,
aunque para un niño dichas conductas puedan cesar después de
una sola sesión dedicada a procesar un incidente de abuso sexual,
su cese puede requerir muchas más sesiones para otros niños. En
resumen, no veamos las sesiones de EMDR como una carrera. La
velocidad a la que se producen los efectos del tratamiento varía de
un paciente a otro.
Discapacidad intelectual
Se sabe que las personas con una discapacidad intelectual (DI; CI
de 85 o menos) presentan tasas relativamente altas de exposición a
traumas y acontecimientos adversos de la vida, que pueden incluir
acoso escolar; abuso sexual, emocional y físico; problemas
médicos, cirugías y tratamientos; divorcio de los padres y
emplazamiento fuera del hogar. Además, también carecen de
recursos de afrontamiento, lo que impide el proceso natural de
recuperación. Esta combinación los hace particularmente
vulnerables a desarrollar TEPT y otros trastornos de salud mental
relacionados con el trauma y el estrés. Se presupone que, en un
individuo con una DI, estos trastornos no se manifiestan de forma
atípica, sino que son congruentes con la edad de desarrollo del
individuo. En niños con una DI de leve a límite (CI 50-85), por
ejemplo, esto se ha demostrado a través de una entrevista fiable y
válida para evaluar el TEPT (Mevissen, Didden y De Jongh, 2016a;
Mevissen, Didden, Korzilius y De Jongh, 2016b). Aunque se espera
que los trastornos relacionados con trauma y factores estresantes
sean habituales en personas con DI, generalmente no se
diagnostican ni se tratan lo suficiente, debido probablemente a una
mala interpretación de los síntomas. En la práctica clínica, (1) los
síntomas del trauma en forma de problemas conductuales y
emocionales graves pueden interpretarse erróneamente como
pertenecientes a la propia DI, lo que se denomina «diagnóstico
eclipsado», o (2) los síntomas del trauma pueden interpretarse
erróneamente como características de otros trastornos psiquiátricos
como los trastornos de ansiedad y del estado de ánimo, del espectro
autista (TEA), por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), de
conducta o los trastornos psicóticos. Como consecuencia, el
tratamiento es frecuentemente inapropiado o simplemente no se
ofrece.
La terapia EMDR parece ser segura y aplicable para individuos con
varios niveles de DI. Dado que las características clave de sus
recuerdos no procesados son las emociones y las sensaciones
físicas en lugar de los pensamientos complejos, la terapia EMDR a
menudo produce efectos positivos rápidos y sorprendentes en sus
síntomas de estrés postraumático y en su bienestar (Mevissen,
Didden, Korzilius y De Jongh, 2017). La terapia EMDR no se basa
en exposiciones frecuentes y prolongadas a estímulos relacionados
con el trauma y no requiere ninguna tarea o práctica fuera de las
sesiones que, de otro modo, podrían presionar a la persona y a sus
cuidadores. Junto con sus componentes no verbales, la terapia
EMDR es adecuada para niños y adultos con DI.
Es fundamental que las instrucciones sobre cómo activar el
recuerdo del trauma y el apoyo proporcionado al individuo durante el
procesamiento se ajusten al nivel de desarrollo de la persona y se
correspondan con las variaciones del protocolo infantil EMDR
descritas previamente en esta sección. También es importante que
el terapeuta mantenga una actitud directiva, que simplifique y repita
sus instrucciones, que utilice señales visuales y que asigne
suficiente tiempo para el tratamiento. Dado que las personas con DI
necesitan apoyo prolongado de otras personas independientemente
de su edad cronológica, es importante involucrar a los padres,
cuidadores, miembros de la familia u otras personas de confianza en
la terapia. Estos seres queridos pueden motivar y tranquilizar al niño
y son una importante fuente de información para el terapeuta. Al
adherirse estrechamente al proceso terapéutico, la persona de
confianza puede apoyar las oportunidades de cambios positivos en
la vida diaria, como fomentar la independencia, en lugar de
mantener modos de protección que ya no son necesarios después
de un buen procesamiento de los recuerdos traumáticos. En el caso
de capacidades verbales y/o cognitivas muy limitadas, se puede
aplicar un método de narración de historias (Lovett, 1999) para
identificar y procesar los recuerdos diana, en cuyo caso la persona
de confianza puede asumir el papel de coterapeuta.
Trastorno del espectro autista

El TEA ocurre en personas con y sin discapacidades intelectuales y
hace referencia a déficits de comunicación e interacción social
persistentes, y a patrones restringidos y repetitivos de
comportamiento, intereses o actividades. El TEA a menudo va
acompañado de hiper- o hiporreactividad al input sensorial.
Modificar los protocolos EMDR para adecuarlos a los niños con TEA
puede suponer cambios similares a los que se usan para aquellos
con DI: instrucciones simplificadas, añadir señales visuales y
extender el tiempo empleado. Sin embargo, los detalles de los
protocolos varían según las necesidades y las capacidades del niño.
Algunos niños con TEA son prácticamente no verbales, mientras
que otros son verbales en exceso; algunos muestran poca emoción,
mientras que otros son hiperemocionales o incluso abreactivos.
Estos problemas pueden afectar significativamente el tiempo
requerido para el tratamiento, aumentándolo para los niños que son
lentos para procesar la información, y disminuyéndolo para aquellos
que son rápidos. Es importante seleccionar cuidadosamente el tipo
de EBL tomando en cuenta cualquier hiper- o hiporreactividad
sensorial. Dado que es especialmente complicado que los niños con
TEA reflexionen sobre sus pensamientos, emociones y conductas,
es claramente necesario trabajar de cerca con los padres o
cuidadores.
Trauma complejo en niños

Los niños pueden presentar recuerdos de numerosos
acontecimientos traumáticos graves como abuso o negligencia
crónica de los padres, presenciar violencia, orfanato o acogimiento
de calidad deficiente, problemas médicos que provocan dolor, o
pérdida de los padres o separación de los mismos. En la actualidad,
pueden residir en emplazamientos fuera del hogar, tales como
hogares tutelados, de acogimiento o de adopción, o dentro de una
institución residencial. Puede que vivan con padres biológicos que
todavía están luchando con problemas emocionales o de abuso de
sustancias, o con padres en recuperación. Se pueden disparar
percepciones negativas almacenadas y no procesadas, así como
emociones relacionadas con trauma del desarrollo, y provocar una
desregulación emocional y conductual grave. Con niños que han
experimentado trauma complejo, temprano y crónico, debe
explorarse a fondo la disociación; existe toda una variedad de
herramientas de evaluación disponibles para este fin (Water, 2016).
Los niños que sufren de trauma complejo a menudo presentan
síntomas similares a los de los adultos, además de mentir, robar,
desafiar y comportarse de forma agresiva, entre otros. Tanto si el
niño vive con padres biológicos como si vive con padres no
biológicos, la díada progenitor-hijo puede estar atascada en
patrones de interacción negativos. Los padres a menudo se sienten
frustrados con las conductas del niño, y muchos responden con
métodos punitivos. Cuando los padres tienen un pasado traumático,
sus recuerdos almacenados no procesados pueden exacerbar su
reactividad a las conductas del niño. La terapia EMDR puede
ayudarles a resolverlo y mejorar su capacidad para responder a sus
hijos con sensibilidad. Los niños con una historia de trauma
complejo necesitan el apoyo de sus padres u otros adultos
importantes para que les proporcionen corregulación y apoyo
emocional para abordar recuerdos dolorosos, así como ayuda para
comprender sus propios mundos internos. En aquellos casos en que
los problemas de los padres están creando un entorno inseguro
para el niño, el clínico debe involucrar a los Servicios de Protección
de Menores.
La recogida de historia de la terapia EMDR se lleva a cabo con los
padres, trabajadores sociales u otros adultos sin el niño presente,
con el fin de evitar que los niños gravemente traumatizados se
desestabilicen por escuchar conversaciones sobre su pasado.
Después de reunirse con los padres, el terapeuta debe hacer lo
mismo con el niño para comenzar a desarrollar una relación y hacer
observaciones sobre su estado mental.
La fase de preparación debe incluir trabajo familiar para fortalecer la
comprensión de los padres sobre cómo las experiencias del niño
causan las conductas problemáticas y para ayudarlos a responder
de una manera más sintonizada emocionalmente. La fase de
preparación incluye el desarrollo de un lugar seguro, y cuando esto
no es posible, el desarrollo e instalación de recursos (RDI) con
experiencias de fuerza, confianza, conexión, dominio o madurez
para estabilizar, así como proporcionar al niño herramientas para
cambiar el estado afectivo. Las plantillas y ensayos de futuro
pueden ayudar a los niños con trauma complejo a comenzar a
desarrollar confianza y habilidades para manejar los retos del día a
día. El procesamiento EMDR puede comenzar focalizándose en los
disparadores actuales para ayudar con la estabilización y aumentar
el nivel de comodidad del niño antes de procesar acontecimientos
traumáticos.
Los eventos traumáticos suelen incluir trauma preverbal, el cual
debe tratarse primero mediante conversaciones con el niño sobre su
historia y la creación de una línea de tiempo o un libro de historias
de vida. En general, a los niños se les debe decir la verdad sobre su
historia pasada, ya que para los más pequeños es mucho más fácil
procesar e integrar información complicada que para los
adolescentes o los adultos. Sin embargo, el clínico debe usar su
juicio profesional al hablar con los cuidadores actuales sobre la
cantidad de detalles que debe compartir con el niño, empleando un
lenguaje que no denigre innecesariamente a los cuidadores previos
ni sensacionalice acontecimientos. Para ayudar al niño a
comprender su historia y la secuencia crítica de los acontecimientos,
el clínico puede representar la historia temprana con marionetas,
animales de peluche o muñecas (Wesselmann, Schweitzer y
Armstrong, 2014), y escribir esta historia en un formato que invite a
aportar palabras de sentimientos, así como cogniciones positivas y
negativas (Lovett, 2007). Aunque los niños no pueden recordar
conscientemente los acontecimientos preverbales, a menudo tienen
una representación imaginaria relacionada con las partes
angustiosas de su historia. Por ejemplo, a una niña de ocho años
que tenía problemas de ansiedad por separación se le pidió que
hiciera un dibujo de la parte más perturbadora de su historia
temprana. Hizo un dibujo de su madre biológica en China dejándola
en la puerta del orfanato de recién nacida. Después de eliminar la
perturbación que rodeaba este acontecimiento preverbal, su
cognición negativa: «Estoy totalmente sola», fue reemplazada por la
cognición positiva: «Mi madre biológica no pudo cuidar de mí, pero
hoy tengo una buena familia».
Como los niños suelen desarrollar la habilidad de autorreflexión
gracias a las respuestas sensibles de padres sintonizados, aquellos
con una historia de trauma complejo necesitan ayuda adicional para
reconocer y verbalizar lo que sienten. A medida que comienza la
fase de desensibilización, mantener a los padres u otros cuidadores
en la sala puede ayudar al niño a superar el miedo a sus
sentimientos y recuerdos, así como a evitar la disociación. A los
padres se les indica que permanezcan callados pero dando apoyo
emocional durante todo el proceso. Se aconseja mantener con ellos
una reunión de preparación para hacer que el proceso sea previsible
y aclarar su papel durante la sesión. El terapeuta no debe depender
de que el niño proporcione pistas verbales sobre estados afectivos
durante el procesamiento EMDR, sino que ha de observar
cuidadosamente al niño y proporcionarle ayuda con la angustia
según sea necesario. El terapeuta debe tranquilizar verbalmente al
niño sin interrumpir su procesamiento y también indicar a los padres
que proporcionen contacto físico afectuoso y consuelo verbal
cuando sea necesario, para asegurar que el niño se sienta
conectado y presente incluso durante las partes más difíciles del
trabajo de trauma.
A menudo, un niño afectado por un trauma grave es capaz de
procesar solo una pequeña parte del acontecimiento cada vez. Por
ejemplo, puede hacer un dibujo o una caja de arena, y luego se le
dan instrucciones para enfocarse solo en una parte como diana. El
terapeuta debe mantenerse en sintonía con el nivel de tolerancia del
niño al procesamiento del trauma y, en función de ello, ir
ajustándolo. Algunos niños pueden procesar mejor en segmentos de
quince o veinte minutos con más actividades lúdicas entre medias,
mientras que otros pueden tolerar sesiones completas de
procesamiento. Cuanto más lúdica y atractiva sea la sesión
organizada por el clínico, más tiempo de procesamiento podrá
tolerar el niño. Después de completar una parte significativa del
trabajo de trauma, puede ser conveniente pasar la sesión de
seguimiento jugando, o haciendo trabajo de habilidades o
actividades de estabilización de EMDR.
Debido a los efectos del trauma temprano sobre el desarrollo,
algunos niños muestran un procesamiento más lento y menos
maduro que otros de la misma edad. Durante el procesamiento
EMDR, los entretejidos cognitivos proporcionan educación, y las
experiencias correctivas pueden ayudar a los niños a hacer las
asociaciones apropiadas y alcanzar una resolución adaptativa. Un
área del procesamiento en la que los niños pueden necesitar ayuda
está relacionada con la percepción de autosuficiencia frente a la
desesperanza y la indefensión. Mientras que los pacientes adultos
son capaces de desarrollar una perspectiva adulta respecto a las
experiencias de la infancia, los niños y niñas sobrevivientes de
trauma solo tienen una perspectiva infantil. No pueden acceder a
emociones actuales de poder o control, porque siguen dependiendo
de los adultos para su seguridad y bienestar. Durante el
procesamiento EMDR del trauma, es importante ayudar a los niños
a reconocer la seguridad y protección actual que les proporcionan
los adultos en sus vidas. Cuando el procesamiento se atasca en
temas de sensaciones de impotencia, el terapeuta puede incitar a
los padres a aportar un entretejido cognitivo. Por ejemplo, después
de una tanda de EBL, el terapeuta le pregunta a los padres:
«¿Cómo mantienes a tu hijo a salvo hoy en día?» o «¿Qué
harías si pudieras volver atrás en el tiempo y ayudar a tu hijo?».
Si el niño fue emocionalmente dañado en la relación entre el
progenitor y el niño, se le puede indicar al primero que haga una
reparación entre tandas de EBL preguntando: «Mamá/papá, ¿qué
te gustaría haber hecho, sabiendo lo que sabes ahora?».
Cuando el progenitor responde con una respuesta de apoyo
apropiada a la pregunta del terapeuta, se reanudan la EBL y el
procesamiento hasta que el SUD relacionado con el incidente pasa
a 0 o 1. Es importante que el clínico evalúe la preparación de los
padres para proporcionar una reparación significativa y veraz
durante las fases iniciales. Se puede utilizar la misma estrategia
para satisfacer las necesidades no cubiertas que el niño pueda
haber tenido.
A lo largo del tratamiento, el clínico puede ir pasando de una a otra
entre las tres vertientes del pasado, presente y futuro. Buscar los
acontecimientos o situaciones que precedieron a las conductas
problemáticas suele servir para identificar los disparadores actuales.
Por ejemplo, una mirada de enfado en el rostro de una profesora
puede ser el disparador que precipite conductas agresivas en un
niño que ha sufrido abusos físicos. Después de procesar una
imagen de la cara de enfado de la profesora, se puede desarrollar
una plantilla de futuro en la que el niño se imagina a sí mismo
respirando profundamente y manteniéndose calmado en presencia
de la profesora enfadada. En la medida de lo posible, se invita al
niño a participar activamente en la decisión de lo que le gustaría
poder decir o hacer en presencia de esta maestra. Después de
reforzar la plantilla de futuro con EBL, el clínico y el niño pueden
elegir otro recuerdo como siguiente diana para reprocesar. Las
estrategias de EMD también se pueden usar con disparadores y
recuerdos de trauma para impedir que el niño tenga acceso a
demasiados canales de asociación, lo que podría resultar en un
desbordamiento emocional.
Personalizando adecuadamente las ocho fases, la terapia EMDR es
un tratamiento eficaz y efectivo para tratar traumas complejos en
niños. Se puede encontrar más información en varios libros de
terapia EMDR (Adler-Tapia y Settle, 2016; Gómez, 2013; Lovett,
2007, 2015; Wesselmann, Schweitzer y Armstrong, 2014).
ADICCIONES
La primera pregunta –siempre– no es «¿Por qué la
adicción?», sino «¿Por qué el dolor?».
—GABOR MATÉ
La relación entre las experiencias adversas de la vida, el TEPT, la

depresión, el trastorno de déficit de atención (TDA) y el TDAH, y
otros trastornos psiquiátricos que ocurren simultáneamente con las
adicciones, está ahora firmemente establecida en la literatura
(Brady, Back y Coffey, 2004; Brady y Sinha, 2005; Felitti, 2004; Felitti
y Anda, 2014; Felitti et al., 1998; Kessler et al., 2010; Ouimette y
Brown, 2003). Estos trabajos sugieren la necesidad de tratamientos
dirigidos a las condiciones que subyacen al desarrollo de la
conducta adictiva, así como a aquellas que inducen a la recaída
(Brown, Gilman, Goodman, Adler-Tapia y Freng, 2015; Felitti, 2004;
Ouimette y Brown, 2003; Shapiro, Vogelmann-Sine y Sine, 1994).
El estudio de Experiencias Adversas de la Infancia (ACE, siglas en
inglés de Adverse Childhood Experiences; Felitti et al., 1998),
realizado por Kaiser Permanente en San Diego en colaboración con
los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC,
siglas en inglés de Centers for Disease Control and Prevention), es
el estudio epidemiológico más amplio sobre el impacto de diez
categorías de experiencias adversas hasta la edad de dieciocho
años en la salud y el bienestar futuros. Reveló indiscutiblemente lo
que los terapeutas que tratan la adicción han sabido desde hace
mucho tiempo: que las historias de trauma, negligencia y abuso son
la presentación más común y consistente de los pacientes adictos.
El estudio demostró que existe una relación fuerte y proporcional
entre el número de experiencias adversas en la infancia validadas
(puntuación máxima de 10) y el consiguiente desarrollo de
adicciones y otros trastornos médicos y de salud mental (Felitti et
al., 1998). Por ejemplo, una puntuación ACE de 4 o más aumenta el
riesgo de alcoholismo en adultos en un 500 %, y una puntuación
ACE de 6 en hombres indica un aumento del 4600 % en la
probabilidad de convertirse en un usuario de drogas intravenosas
(IV) (Felitti, 2004; Felitti et al., 1998; véase Apéndice A para el
Cuestionario ACE de diez preguntas). Dado que la terapia EMDR ha
demostrado ser efectiva en el tratamiento de trauma, es una opción
obvia para tratar esta población problemática y compleja. Sin
embargo, se necesita más investigación (véase el Capítulo 12).
El dicho «Lo primero es no hacer daño» es especialmente
importante cuando se emprende el tratamiento de la adicción, ya
que la terapia EMDR puede evocar fuertes reacciones emocionales
durante el procesamiento. No puedo insistir lo suficiente en que los
clínicos que tratan a esta población con EMDR deben estar
formados y capacitados tanto en la terapia como en las adicciones
para poder emplearla de manera segura con un mínimo de riesgo.
Los pacientes que luchan contra las adicciones a veces pueden
presentar circunstancias que ponen en peligro su vida,
particularmente cuando la adicción que padecen es a las drogas y/o
el alcohol.
La adicción a través de la lente del PAI

Desde el punto de vista del PAI, el abuso de drogas y otras
conductas compulsivas comienzan como positivas, porque
enmascaran la emoción negativa subyacente o distraen a la
persona, pero en última instancia son desadaptativas, un concepto
avalado por el estudio de ACE (Felitti, 2004; Felitti y Anda, 2014;
Felitti et al., 1998). La continua presencia de emociones negativas
desadaptativas codificadas en redes asociativas conectadas, según
lo descrito por el PAI, contribuye al atractivo de las sustancias y las
conductas adictivas. Se cree que las adicciones ayudan a evitar el
trauma subyacente que amenaza con aparecer durante la
sobriedad. Se propone que, cuanto más intensa sea la necesidad
del cambio de estado emocional o físico que ofrece una adicción en
particular, mayor será la probabilidad de fijación en esa sustancia o
conducta específica. En otras palabras, la elección del foco adictivo
no es aleatoria (Suh, Ruffins, Robins, Albanese y Khantzian, 2008;
Khantzian, 1985). Uno persigue lo que más busca sentir.
La disposición del paciente y las etapas de

cambio
Cualquiera que haya trabajado con pacientes adictos sabe lo
desconcertante que puede ser ver a alguien fuera de control,
perderlo todo (matrimonio, trabajo, hijos, salud y hogar), pero seguir
persiguiendo la adicción, tanto si es el alcohol y las drogas, como si
es la pornografía, los juegos de azar, las compras o la comida. No
se puede sobrevalorar la importancia de la preparación y la
motivación para el cambio del paciente cuando se trata de cuándo y
cómo utilizar el procesamiento EMDR con esta población. El
personal clínico debe aprender a ser un «contenedor de soporte y
acogida», independientemente de la falta de disposición expresada
por el paciente para abandonar la adicción al comienzo de la
terapia. Debe demostrar paciencia, empatía y aceptación,
permitiendo que el paciente determine sus propias metas para el
tratamiento. Para algunos, eso puede ser reducción de daños; para
otros, abstinencia total. Este es un terreno complicado para los
clínicos que tengan sus propias creencias acerca de cuál debería
ser la meta del paciente. El empleo de técnicas de entrevista
motivacional (Miller y Rollnick, 1991) puede ser útil para aumentar la
motivación de manera tolerante y respetuosa. El modelo de las
etapas del cambio propuesto por Prochaska y DiClemente (1983) es
también un constructo útil cuando se emplea la terapia EMDR con
esta población para ayudar a que el paciente pase a implicarse de
forma activa (véase Abel y O'Brien, 2014). La información que
aparece a continuación ofrece una breve descripción general de los
problemas y preocupaciones clínicas pertinentes cuando se trata a
pacientes que presentan adicciones.
Seguridad y estabilización
Las adicciones con frecuencia comienzan en la adolescencia, una
época en la que se supone que los pacientes están aprendiendo
habilidades sociales, interpersonales y de gestión de vida. Por lo
tanto, es importante identificar e instalar recursos positivos que a
menudo necesitan los adultos que luchan contra la adicción, como
empoderamiento, determinación, honestidad, valía y aceptación.
También es útil desarrollar e instalar un «estado de objetivo
positivo» (Popky, 2005), en el que el paciente imagina un momento
en un futuro próximo en el que ya no habrá interés en la adicción:
«¿Qué estará haciendo en su lugar? ¿Cómo se comportará y se
sentirá?». Imaginar una experiencia de un futuro sobrio que sea
alcanzable y realista ayuda a desarrollar una red adaptativa. Si los
pacientes no pueden imaginar su propia película, los clínicos
pueden ayudarles contándoles las historias de otras personas.
A menudo se hace referencia a la adicción como «estrategia de
regulación afectiva». Por tanto, se recomiendan procedimientos de
preparación adicionales (p. ej., enseñar alternativas de
afrontamiento seguras y habilidades conscientes de gestión
afectiva) antes de comenzar a reprocesar el trauma. Existen varios
programas de tratamiento orientados a grupos, incluida la terapia
dialéctica-conductual (DBT, por sus siglas en inglés) (Linehan, 1993)
y Seeking Safety (Najavits, 2002), que se han combinado de manera
eficaz con la terapia EMDR en diversos entornos. Una de estas
integraciones ocurrió en un programa del tribunal de drogas en el
que se ofreció el programa Seeking Safety a delincuentes adictos y
no violentos con una historia de trauma, seguido de terapia
individual EMDR voluntaria. Se indicaron mejores resultados del
programa, tales como mayores tasas de graduación y menor
reincidencia después del mismo, en aquellos que también
completaron la parte de la terapia EMDR (Brown et al., 2015; véase
el Capítulo 12).
Los tiempos del tratamiento
La mayoría de los clínicos están de acuerdo en que es necesario un
cierto nivel de estabilidad para lograr un trabajo de trauma
significativo. Sin embargo, es posible que muchos pacientes nunca
se mantengan limpios y sobrios, a menos que se elimine parte de la
carga emocional de su pasado traumático (Zweben y Yeary, 2006).
Parece que el trauma no procesado «empuja» la adicción, mientras
que el recuerdo eufórico y otros estados afectivos gratificantes
«arrastran» a la persona hacia la conducta (Khantzian, 1985; Knipe,
2015; Müller, 2013). La mejor manera de entrar en el trabajo de
trauma sería si, antes de empezar a destapar las perturbaciones
subyacentes, hubiese un período de sobriedad, un sistema de
apoyo sólido y la capacidad de demostrar alternativas más
saludables que se hubieran acordado. Sin embargo, la mayoría de
los terapeutas EMDR que se especializan en adicciones creen que
la sobriedad se alcanza y se mantiene mejor a largo plazo si se
empieza a tratar el trauma no resuelto de la persona tan pronto
como sea posible en el tratamiento. Aunque se necesita
investigación controlada en este terreno, se propone que una vez
que se reprocesan los recuerdos traumáticos perturbadores con la
terapia EMDR, dejarán de contener la angustia física, emocional o
cognitiva que contribuyó a la adicción en primer lugar (Brown et al,
2015; Cox y Howard, 2007; Knipe, 2015; Kullack y Laugharne, 2016;
McLaughlin, McGowan, Paterson y Miller, 2008; Shapiro, Vogelman-
Sine y Sine, 1994), reduciendo así el riesgo de recaída. No todos los
trastornos psiquiátricos son potencialmente mortales, pero dado que
el uso y abuso de sustancias puede serlo, se recomienda que la
terapia EMDR para el abuso de sustancias se administre como un
modelo por fases dentro del protocolo estándar establecido de ocho
fases, de modo similar a cómo se administra con otros trastornos
traumáticos complejos, tales como la disociación clínicamente
significativa. Como se ha indicado previamente, solo deben usar la
terapia EMDR con esta población los profesionales con formación
especializada y supervisados por aquellos que tengan experiencia
en ambos campos clínicos (EMDR y adicción), así como en trauma
complejo.
Dianas sugeridas para el reprocesamiento

El protocolo estándar de tres vertientes se utiliza para abordar los
primeros recuerdos de experiencias adversas que contribuyen a la
adicción, los disparadores actuales y las plantillas de acciones
apropiadas para el futuro. Otros tipos de recuerdos también podrían
ser dianas útiles para el procesamiento. El término «memoria de
adicción» fue definido por Boening (2001) como una memoria no
consciente, implícita, con el ansia de consumir como manifestación
consciente. En términos del PAI, los recuerdos de adicción pueden
considerarse canales de información que contienen tanto elementos
negativos (perturbadores) como positivos (gratificantes) dentro de la
misma red. Por ejemplo, el trauma o la adversidad presente al inicio
de una conducta o sustancia adictiva puede conectarse
intensamente (asociarse) con el alivio, la distracción y/o la euforia
asociada con ella. Los elementos específicos de una recaída
reciente y los rituales implicados en la conducta también pueden ser
parte de la red de memoria de la adicción. Un ensayo controlado
aleatorizado (ECA) y los informes clínicos indican que centrarse en
este tipo de recuerdo, a diferencia de un trauma, puede resultar en
una incidencia significativamente menor del ansia de consumir
(véase el Capítulo 12).
Aunque cualquier emoción perturbadora puede disparar una
conducta adictiva, ninguna es tan potente como la vergüenza, que a
menudo está generada por el duro estigma que conlleva el término
«adicto» y la visión negativa de la adicción que tiene la sociedad.
Una sensación nuclear de vergüenza genera cogniciones negativas
(CN) tales como: «Soy repugnante, soy vergonzoso, soy defectuoso,
estoy roto, o no soy digno de ser amado» y luego se ve reforzada
por las conductas en las que se implican durante la adicción activa,
tales como mentir, robar, y actividades criminales (p. ej., compra de
drogas ilegales, prostitución a cambio de drogas o fraude para pagar
deudas de juego). Las conductas desadaptativas características de
la adicción normalmente entran en contradicción con los valores
centrales del paciente (p. ej., «No puedo creer que les robé a mis
propios padres»), lo que resulta en una profunda vergüenza, es
decir, «Soy malo», no «Hice algo malo». Las CN asociadas con
estas conductas se usan como diana del procesamiento EMDR
estándar, en el cual la vergüenza es casi siempre la emoción más
intensa y generalizada. A medida que los pacientes pueden ver que
en su estado no adicto nunca se implicarían en dichas conductas, la
vergüenza comienza a disminuir, mientras aumenta la compasión
hacia sí mismos dentro del contexto de su adicción. La vergüenza
generalizada es una de las razones principales por las que las
personas no piden ayuda; por tanto, cuando lo hacen, es primordial
reducirla lo más rápido posible. Esto puede iniciarse durante la
construcción de la relación dando a los pacientes una explicación
simple de cómo se desarrollan las adicciones respecto al trauma.
Dar información sobre el estudio ACE, especialmente junto con el
breve cuestionario (véase el Apéndice A), suele ayudar en este
proceso, validando la conexión entre la historia de dolor y
sufrimiento del paciente y el beneficio a corto plazo de alivio del
dolor que descubrió. Se puede utilizar el cuestionario ACE para
determinar dianas específicas para el reprocesamiento (p. ej., las
cogniciones negativas relacionadas con las experiencias adversas
de la infancia), así como la sustancia o conducta preferida que
proporcionó el alivio inicial de la angustia. Se puede esperar una
mayor reducción de la vergüenza cuando los clínicos son capaces
de dar a los pacientes una explicación básica de cómo los intereses
y objetivos saludables del cerebro se «desvían» debido a las
adicciones una vez que se afianzan. Se sabe que las adicciones
«secuestran» los circuitos de supervivencia del cerebro,
desplazando recompensas naturales como la comida, la conexión
social y la sexualidad amorosa, y dejando la adicción como foco
principal de la motivación, la atención y la búsqueda (Hyman, 2005;
Volkow, Fowler y Wang, 2004). Queremos ayudar al paciente a
separar el concepto de funcionamiento cerebral desadaptativo
asociado con los trastornos adictivos de su sentido del «yo». La
vergüenza a menudo induce cogniciones negativas como: «Soy una
persona vergonzosa y repugnante». El reprocesamiento a menudo
conduce a la cognición positiva: «Soy una buena persona con un
trastorno complicado». Por supuesto, el objetivo general es utilizar la
presencia de la autoestima y el empoderamiento para llegar a un
estado de abstinencia estable.
Precauciones y pautas adicionales

Se debe tener especial cuidado al tratar trastornos adictivos en
presencia de una disociación clínicamente significativa. Todas las
personas que luchan contra la adicción sienten ambivalencia
respecto a la sobriedad. Una de las afirmaciones más comunes que
escuchan los clínicos de los pacientes adictos es: «Parte de mí
quiere dejar de fumar y otra parte no». Para algunos, la adicción ha
sido su apego más importante; amigo, consuelo y salvación en una
existencia interna o externa que, de otro modo, hubiera sido
intolerable. Por tanto, normalmente hay muchísimo miedo a perder
este mecanismo de afrontamiento. Sin embargo, es importante
distinguir entre ambivalencia y disociación. Como se comentará en
la siguiente sección, es importante evaluar la disociación cuando se
plantea un tratamiento con terapia EMDR. Aunque se pudiera
pensar que las conductas adictivas son como una «disociación
químicamente asistida» (Knipe, 2015), algunas personas adictas
sufren de un trastorno disociativo diagnosticable. Puede pasar
fácilmente desapercibido si el clínico no está familiarizado con la
disociación y pone en peligro innecesariamente al paciente adicto.
Por ejemplo, Sarah cumplía los criterios para un trastorno disociativo
no especificado (DDNOS, por sus siglas en inglés). Aunque la parte
de ella que buscaba tratamiento deseaba dejar de beber
sinceramente, la parte que bebía como una alcohólica no tenía
deseo o intención alguna de dejar de hacerlo. Sarah no era en
absoluto consciente de esta división. Si hay una disociación
significativa, la parte que bebe para manejar el trauma saboteará el
esfuerzo que se está haciendo para mantenerse sobrio, frustrando y
confundiendo aún más al paciente. Véase Knipe (2015) para una
guía más detallada en este campo.
En resumen, existen estudios sólidos que enlazan las experiencias
adversas de la infancia, el trauma, la negligencia y los déficits de
apego con el desarrollo de conductas adictivas y compulsivas como
un esfuerzo por manejar las emociones, cogniciones y sensaciones
perturbadoras asociadas a estas experiencias de vida previas (Felitti
et al., 1998). Se necesitan más ECA para confirmar la mejoría y la
recuperación de la que informan los clínicos mediante el uso
sensato de la terapia EMDR con adicciones, compulsiones y otras
conductas desadaptativas relacionadas (véase el Capítulo 12 para
un análisis de la investigación).
Repetimos: «Lo primero es no hacer daño». No se recomienda que
los clínicos practiquen fuera de su ámbito de especialización, lo que
en este caso implica formación y competencia en el tratamiento
tanto de los trastornos adictivos como de la terapia EMDR.
TRASTORNOS DISOCIATIVOS
Seamos más amables los unos con los otros.
—ALDOUS HUXLEY (en su lecho de muerte)
Durante muchos años, he recibido comentarios de clínicos con

respecto al uso de la terapia EMDR, y las respuestas a los mismos
han configurado el formato del entrenamiento y las precauciones
explicadas en este libro. Mayormente, las dificultades e historias
más frecuentes relacionadas con problemas clínicos y daños
potenciales por el uso inapropiado de la terapia EMDR han
involucrado a pacientes con trastornos disociativos. Por otro lado,
los clínicos entrenados para trabajar con esta población indican que
la aplicación adecuada de la terapia EMDR acelera y facilita
enormemente el tratamiento de estos pacientes (véase Fine y
Berkowitz, 2001; Forgash y Copeley, 2008; Knipe, 2015; Lanius et
al., 2014; Lazrove y Fine, 1996; Paulsen, 2009). Por lo tanto,
analizaré los temas relacionados con estos pacientes para enfatizar
su importancia.
Ningún clínico debería usar la terapia EMDR con un paciente que
sufre de un trastorno disociativo, a menos que tenga formación y
experiencia con esta población y haya sido entrenado en el uso del
entretejido cognitivo. El clínico también debe entender claramente
las estrategias apropiadas para ayudar al paciente a lidiar con
emociones intensas durante el procesamiento EMDR, el sistema
disociado del paciente (véase Paulsen, 2009) y las defensas y
resistencias del mismo (véase Knipe, 2015). El potencial de dañar a
este tipo de paciente es elevado si el reprocesamiento EMDR se
usa de manera inapropiada o imprudente (como se comenta en el
Apéndice E). Es imprescindible que los clínicos tengan una
experiencia considerable con la terapia EMDR y confíen en sus
habilidades, ya que el entretejido cognitivo y las estrategias
alternativas para manejar emociones y sensaciones somáticas
intensas (véase el Capítulo 10) suelen ser necesarias para el éxito
del tratamiento.
Esta sección presenta una visión general que debe utilizarse junto
con la supervisión. Se ofrece con el fin de proporcionar una
descripción general y como recordatorio para los clínicos que han
recibido una formación adecuada de profesionales experimentados
en terapia EMDR cualificados para actuar como consultores de esta
población.
La falta de una adecuada selección, preparación o implementación
del procesamiento EMDR puede ser significativamente
desestabilizadora para esta población. Diagnosticar con precisión a
un paciente es fundamental para el modo en que el terapeuta EMDR
va a organizar el plan de tratamiento (Ross, 2015). Esto incluye
aclarar si el paciente tiene un trastorno disociativo grave, un
trastorno de estrés postraumático complejo, un trastorno bipolar, un
trastorno depresivo mayor o algún otro diagnóstico. Por ejemplo,
una sesión de tratamiento EMDR aparentemente apropiada puede
exacerbar la disfunción para una serie de estados de personalidad
del trastorno de identidad disociativo (TID) y provocar intentos de
suicidio, otras autolesiones o la necesidad de servicios médicos de
urgencia. Independientemente de la modalidad utilizada, el
tratamiento del TID por terapeutas sin formación sobre los matices y
necesidades especiales de esta población es un asunto de gran
preocupación y debe abordarse en todo el campo de la salud
mental. Hace algunos años, la controversia de los «falsos
recuerdos» atrajo radicalmente la atención a la falta de control de
calidad en la psicoterapia.
Aunque claramente es una categoría separada en el DSM-5 y la
CIE-10, los trastornos disociativos son vistos por el modelo PAI
como una configuración neurológica creada por un abuso
pronunciado y sostenido. El resultado de este abuso conduce a una
compartimentación de experiencias contenidas en forma específica
del estado (Braun, 1988; Van der Hart et al., 2006; Watkins y
Watkins, 1997). Según el modelo PAI, los «alters» o partes de un
TID representan configuraciones de red que se perciben a sí
mismas con vida propia. Los componentes de la personalidad
representan información almacenada en estados «alter» dentro de
redes neurológicas separadas.
Las barreras amnésicas que caracterizan al TID son sintomáticas de
la compartimentación específica de estado en torno a incidentes o
sentimientos (emociones y sensaciones somáticas) centrales
asociados con recuerdos concretos del trauma de la infancia y la
adolescencia. Una vez que EMDR ha reprocesado los recuerdos
traumáticos, estas redes son capaces de conectarse entre sí y se
disuelven las barreras amnésicas. Después de una adecuada
exploración y estabilización, se pueden tratar como cogniciones
negativas el miedo a la integración o la fusión, o pérdida de
identidad o «muerte», y en consecuencia, se pueden reprocesar. Sin
embargo, muchos clínicos de EMDR indican que la integración y la
fusión espontánea también ocurren. Por ejemplo, después de
reprocesar los traumas, los pacientes indican que algunos «alters»
dicen espontáneamente: «Siento que es hora de decir adiós».
Al igual que con otras modalidades de tratamiento que pueden
precipitar abreacciones, una preparación apropiada del paciente, lo
que incluye la comprensión del sistema de personalidad y cómo está
organizado, es primordial (Boon et al., 2011; Chu, 2011; Forgash y
Copeley, 2008; Kluft, 2006; Kluft y Fine, 1993; Lanius et al., 2014;
Loewenstein, 2006; Putnam, 1989). Cuando sea posible, se debe
educar a los pacientes sobre la necesidad de que todas las partes
de sí mismos participen. Muchos clínicos dan instrucciones a los
pacientes con DID sobre modos de enfocar la atención de todos los
estados de personalidad participantes a través de los ojos del
anfitrión o de la parte concreta que está siendo tratada. Otros
clínicos implementan el reprocesamiento EMDR con la parte
individual, pero solo después de asegurarse de que no haya
oposición de ningún otro estado interno que represente al resto del
sistema. Si no se realizan un diagnóstico y una preparación
adecuados (a menos que el sistema en su conjunto dé su
consentimiento al trabajo), una sesión aparentemente efectiva
puede acabar siendo solo temporal y puede resultar en la activación
de un cambio descontrolado entre las partes (switching) y la
aparición entre sesiones de estados de personalidad perturbados o
dañinos. Es esencial que el terapeuta que trabaja con pacientes
altamente disociados comprenda sus estados de personalidad
(Kluft, 2006) y pueda mantenerlos estables y funcionales durante el
reprocesamiento de recuerdos traumáticos (Loewenstein, 2006).
Aunque los protocolos estándar de abreacción para el uso de la
hipnosis con esta población suelen incluir distorsiones temporales,
por lo general, esta intervención no debe aplicarse con el
tratamiento EMDR. Si bien se puede utilizar una hipnosis leve para
relajarse o para fomentar una sensación de seguridad, el clínico
debe evaluar las necesidades del paciente sobre las sugerencias de
distorsión temporal, teniendo en cuenta que el procesamiento
EMDR hace que el material se mueva rápidamente por sí solo. Una
distorsión temporal añadida que acelere el reprocesamiento puede
causar que el paciente se sienta abrumado y, por tanto, no está
recomendado. Además, dado que muchos clínicos indican que los
pacientes normalmente no profundizan en el material (como suelen
hacerlo con la hipnosis), puede no ser necesario usar restricciones
físicas o hipnóticas cuando se usa EMDR. Es más, la necesidad de
dichas restricciones es un indicio importante y puede significar que
el procesamiento EMDR todavía no es apropiado; por ejemplo, el
paciente podría estar al borde del descontrol y puede que necesite
terapia mientras está ingresado en un hospital.
El protocolo de abreacción fraccionado (Fine, 1991) encaja bastante
bien con la terapia EMDR. Este protocolo a menudo permite la
creación de un entorno más estable para el paciente con TID y lo
utilizan varios clínicos de EMDR de forma ambulatoria. También se
ha sugerido un «protocolo de guirnalda» (Fine y Berkowitz, 2001).
Independientemente del protocolo utilizado, se deben realizar todas
las comprobaciones clínicas habituales empleadas por el clínico
experimentado en el tratamiento de los trastornos disociativos para
determinar si el material realmente se ha integrado o simplemente
se ha disociado aún más (Lanius et al., 2014; Lazrove y Fine, 1996).
Esta precaución también incluye la comprobación de la continuidad
del recuerdo mediante la obtención de una narración detallada del
suceso empleado como diana.
Puede utilizarse el protocolo estándar de terapia EMDR siempre y
cuando se preste especial atención a las cogniciones positivas y
negativas y al examen corporal. Las cogniciones negativas pueden
ser difíciles de determinar, porque los diferentes estados disociados
pueden tener diferentes creencias. Sin embargo, el que los alters
relacionados con el recuerdo diana lleguen a un cierto consenso con
respecto a las cogniciones positivas y negativas será útil para el
reprocesamiento. En algunos casos, usar frases con temáticas tales
como peligro o pérdida puede ser apropiado para activar el evento
diana. Las cogniciones positivas deben definirse cuidadosamente
para incluir a todos los alters pertinentes. Usar una cognición
positiva estándar como «Yo tengo el control» o «Yo soy poderoso»
puede ser problemático en vista de la configuración del sistema y la
interpretación que hagan los alters suicidas u homicidas.
Después de que se haya reprocesado algo, se debe volver a hacer
diana en los recuerdos individuales para determinar si todas las
emociones disfuncionales/componentes somáticos se han resuelto
apropiadamente. Con este fin, es necesario hacer comprobaciones
visuales, cognitivas y somáticas. Se ha de usar el examen corporal
y, según muchos clínicos en este campo, debe estar
cuidadosamente dirigido a cada alter por separado. Este
procedimiento puede llevar mucho tiempo, pero a menos que se
haya realizado una comprobación somática y no se haya observado
ninguna perturbación en ningún estado de la personalidad después
de haber vuelto a focalizar en el material del recuerdo, el clínico no
debe concluir con que el material disfuncional se ha metabolizado.
Una vez más, el tratamiento de los trastornos disociativos con
terapia EMDR debe llevarse a cabo solo después de que el clínico
haya recibido formación, entrenamiento y supervisión apropiados
para el TID y otros trastornos disociativos. Los protocolos EMDR
para estos diagnósticos están evolucionando a medida que va
habiendo más experiencia en este campo, y los clínicos deben
esforzarse por familiarizarse con las sugerencias más recientes. En
el Apéndice E se encuentran las pautas para la evaluación y el
tratamiento redactadas por el Grupo de Trabajo sobre Trastornos
Disociativos (Dissociative Disorders Task Force). Además, todos los
criterios de selección y las precauciones descritas en los capítulos
anteriores deben seguirse con especial diligencia al tratar con esta
población. Esto es válido para todo el espectro, desde los trastornos
de los estados del yo hasta el TID complejo. Otras lecturas
sugeridas incluyen a Forgash y Copeley (2008), Gelinas (2003),
Kluft (2006), Knipe (2015), Lanius et al. (2014), Paulsen (2009) y
Twombly (2005).
EVALUACIONES GENERALES
La terapia EMDR no es ni una panacea ni una varita mágica. Se
deben utilizar comprobaciones contrastadas clínicamente
apropiadas para determinar si un recuerdo se ha procesado
completamente, si la disociación se ha resuelto adecuadamente o si
una demanda se ha gestionado satisfactoriamente. No se debe
presuponer que ninguna terapia ha tenido éxito sin aplicar las
mediciones clínicas y conductuales correspondientes durante un
período de tiempo adecuado. Esta advertencia subraya la
importancia de un registro y un sistema de retroalimentación
continuo. El clínico debería mantener una línea abierta de
comunicación con los pacientes después del tratamiento para que
puedan informar de problemas posteriores, si los hubiera. Además,
pueden surgir otros recuerdos porque el paciente esté preparado
para ello o converjan determinados disparadores. Claramente, no
todo el material disfuncional va a emerger (o va a necesitar
emerger) en un momento dado. El clínico debe dejar siempre la
puerta abierta para la aparición de nuevos recuerdos.
Aunque la flexibilidad y creatividad del clínico suelen ser
fundamentales para el éxito del tratamiento, es importante recordar
que, como con cualquier terapia, la idoneidad de EMDR para cada
nuevo paciente debe ser rigurosamente evaluada. El clínico debe
valorar cuidadosamente la eficacia de combinar abordajes, como
EMDR e hipnosis, en lugar de darla por sentado.
En casos de evidencia de una angustia prolongada y una resolución
inadecuada de los recuerdos después del uso del procesamiento
EMDR es una señal de que se deberían utilizar otros métodos
además de EMDR o en lugar del mismo. Algunos pacientes no
pueden procesar recuerdos sin el uso del entretejido cognitivo y de
estrategias de abreacción adicionales por parte del clínico (véase el
Capítulo 10). Estas se ofrecen para usarlas con pacientes que se
quedan bloqueados en una meseta de información, sin que tenga
lugar ningún otro procesamiento.
Si el clínico se siente incómodo usando el entretejido cognitivo y
encuentra que un paciente continúa evidenciando angustia con
respecto a recuerdos específicos, debe interrumpir el tratamiento
EMDR hasta que se obtenga una adecuada supervisión y prácticas
adicionales. Si el clínico ha sido supervisado adecuadamente en el
uso del entretejido cognitivo, pero encuentra que el paciente
continúa «en bucle», debe interrumpir el uso de EMDR y ponerse en
contacto con un consultor más experimentado (véase el Apéndice
F).
Obviamente, la terapia EMDR no es apropiada para todos los
pacientes. Solo se necesitan unas pocas sesiones para determinar
su idoneidad en un caso particular; uno simplemente observa el
nivel de procesamiento que ha ocurrido (o no). Claramente, el
clínico no debe dejar pasar meses mientras el paciente experimenta
una angustia pronunciada antes de decidir cambiar de método. Si no
se produce un procesamiento adecuado durante las primeras
sesiones, y especialmente si aparece una perturbación exacerbada,
entonces o bien el método se está aplicando de manera inadecuada
o bien es inapropiado para el paciente en ese momento. De hecho,
para algunos pacientes, puede que nunca sea apropiado.
Es importante recordar que, como con la mayoría de los
tratamientos, la evidencia de la eficacia de los diversos protocolos
de tratamiento EMDR con la mayoría de los trastornos no ha sido
confirmada por ECA. Por tanto, es responsabilidad del clínico usar
todas sus habilidades clínicas para evaluar su eficacia con un
determinado paciente o población. En este punto, la única medida
adecuada de éxito es la respuesta individual del paciente. Como he
dicho repetidamente, EMDR se centra en el paciente en términos de
atención a sus necesidades. Usar las características de la demanda
para presionar a los pacientes a continuar con la terapia EMDR o
insinuar que el tratamiento que están recibiendo es la única manera
en que pueden ser sanados podría fácilmente ser contraproducente.
Recordemos que respetar las defensas del paciente es primordial.
El trabajo clínico con EMDR es una danza y el paciente es el que
lleva la voz cantante.
Para el trabajo con pacientes de las poblaciones tratadas en este
capítulo, los temas de resistencia e incumplimiento pueden ser
preocupantes. El clínico debe asegurarse de que se haya
establecido una relación terapéutica, unos objetivos y una
priorización de las dianas adecuados. La flexibilidad y la creatividad
también son fundamentales.
Los clínicos que trabajan con pacientes que sufren de TEPT
complejo, trastornos disociativos, abusos sexuales, traumas de
guerra y adicciones encontrarán que el entretejido cognitivo es
indispensable para lograr un éxito terapéutico consistente. Además
de sentirse cómodo con EMDR, el clínico también debe estar bien
versado en el trabajo con la población clínica con la que se propone
utilizar la terapia. En pocas palabras, los clínicos nunca deben usar
la terapia EMDR en un área de especialización que no tratarían sin
ella. La formación y la experiencia supervisada están altamente
recomendadas para cualquier población clínica especializada.
Es importante que los pacientes con TEPT complejo reciban un
tratamiento integral para tratar todas las áreas de disfunción una vez
que se haya conseguido una evaluación exhaustiva y una
estabilización adecuada. Se aconseja que aprendan diversas
técnicas de regulación afectiva para mejorar su sensación de
seguridad y control. Debido a la especial vulnerabilidad de estos
pacientes, se han de intensificar todas las precauciones clínicas.
Para los sobrevivientes de abusos sexuales, es vital que se
establezcan metas apropiadas antes de que comience el tratamiento
y que se obtenga el consentimiento informado con respecto a
posibles cuestiones forenses. Aunque durante el tratamiento pueden
surgir toda una variedad de recuerdos previamente disociados y no
resueltos, es importante reconocer que pueden estar basados en la
traumatización vicaria o en engaños. Los pacientes deben disponer
de tiempo suficiente para integrar las nuevas mesetas de
información y las etapas emocionales que van alcanzando antes de
proceder con el procesamiento de temas nuevos.
El tratamiento de los veteranos de guerra se suele ver obstaculizado
por problemas de beneficios secundarios, entre los cuales está el
miedo a perder la prestación por discapacidad. Es necesario un plan
de tratamiento que tenga en cuenta dichos factores, así como la
historia premórbida del paciente, la posible culpa del perpetrador y
la rabia excesiva. También existen preocupaciones especiales
relacionadas con el tratamiento de veteranos mayores y veteranos
que son sobrevivientes de trauma sexual.
El tratamiento después de una catástrofe se ha utilizado a nivel
internacional con procedimientos de intervención temprana para el
alivio inmediato del trauma agudo en proyectos que se llevan a cabo
en las primeras horas hasta seis meses después. Los
procedimientos de estabilización de EMDR se utilizan mejor durante
las primeras 48 horas. Después de ese tiempo, se pueden utilizar
con éxito los protocolos completos de intervención temprana de
EMDR con una evaluación y unos ajustes apropiados. Por lo
general, el procesamiento se limita al suceso de la catástrofe. Dada
la posibilidad de traumatización vicaria, es crucial que los miembros
del equipo de respuesta en catástrofes también sean evaluados
para un posible tratamiento.
Solo aquellos clínicos con experiencia en terapia familiar o de pareja
deben tratar a parejas. Sin embargo, en general, cada miembro de
la pareja debe ser tratado individualmente en relación a los
recuerdos perturbadores de las interacciones del pasado, las
experiencias de la infancia que contribuyen a los problemas actuales
y las circunstancias presentes que exacerban la perturbación. Se
debe prestar especial atención a los cónyuges de los sobrevivientes
de abusos sexuales, así como a los cónyuges que sufren las
consecuencias de una relación extramatrimonial o cualquier historia
de violencia doméstica.
Si se realizan las alteraciones apropiadas de los procedimientos
EMDR estándar, se puede tratar con éxito a niños a partir de los dos
años de edad. Se ha de proporcionar un ambiente seguro en el que
el niño vea que la autoridad de los padres ha sido otorgada
tácitamente al terapeuta. Crear una experiencia inicial positiva con
EMDR, además de usar técnicas para facilitar la concentración,
produce efectos positivos rápidos en los niños. Como siempre, la
creatividad del clínico es vital para el éxito.
La investigación ha establecido firmemente el vínculo entre el
trauma y la adicción. Sin embargo, es vital que solo los clínicos con
conocimientos en el campo de las adicciones utilicen la terapia
EMDR con esta población. Después de una estabilización suficiente,
se utiliza el protocolo completo de tres vertientes. Se recomienda
encarecidamente pasar el breve cuestionario ACE de diez preguntas
para identificar las dianas de procesamiento de los acontecimientos
infantiles que están contribuyendo a la disfunción. Dianas
adicionales incluyen aquellas que están asociadas con los efectos
positivos relacionados con la sustancia o el comportamiento y que
están alimentando la adicción. Una evaluación minuciosa de los
trastornos disociativos es vital cuando se trata a esta población.
La categoría de TID incluye algunos de los pacientes de mayor
riesgo que se han tratado con terapia EMDR. Aunque se han
reportado altas tasas de éxito, los clínicos no solo deben estar bien
informados en esta área de especialidad, sino que también deben
estar cómodos con el entretejido cognitivo y familiarizados con los
ajustes necesarios al procedimiento EMDR estándar. Todos los
pacientes deben ser entrevistados para determinar si existe un
trastorno disociativo antes de iniciar la terapia EMDR. En el
Apéndice E aparecen pautas y sugerencias adicionales de
formación en el campo de los trastornos disociativos.
Es vital que el clínico utilice todas las comprobaciones contrastadas
y precauciones pertinentes para evaluar los efectos aparentes del
tratamiento. Se necesitan líneas abiertas de comunicación con los
pacientes para continuar el trabajo, si es necesario. Debe
recordarse, sin embargo, que algunos pacientes no son susceptibles
del tratamiento EMDR. La angustia continua en cualquier paciente
es una señal de alerta que indica que se deben iniciar otros
métodos. Aunque hay consultores disponibles por medio de las
diversas asociaciones de EMDR a nivel internacional (véase el
Apéndice F), el árbitro final de la idoneidad de un paciente para la
terapia EMDR es la propia observación del clínico.
CAPÍTULO 12
Teoría, investigación e implicaciones
clínicas
Cinco sentidos; un intelecto incurablemente abstracto;

una memoria azarosamente selectiva; un conjunto tan
numeroso de prejuicios y supuestos que nunca puedo
examinar más que una minoría y jamás llegar a ser
siquiera consciente de todos ellos. ¿Cuánto de la
realidad total puede captar un aparato así?
—C. S. LEWIS
La primera sección de este capítulo examina algunas teorías con

respecto a la base que subyace a los efectos del tratamiento con
terapia EMDR. Además de los ECA que evalúan diversos
mecanismos de acción, los nuevos estudios que están apareciendo
en el campo de la neuropsicología tienen implicaciones fascinantes
para las teorías sobre el funcionamiento del EMDR y todos los tipos
de psicoterapia. La segunda sección define algunos criterios básicos
de investigación, revisa la investigación sobre la terapia EMDR para
el TEPT y otras aplicaciones clínicas, y hace sugerencias para
estudios adicionales. La sección final trata sobre las implicaciones
clínicas de la investigación actual y el uso de la terapia EMDR.
EXPLICACIONES TEÓRICAS
La terapia EMDR se creó debido a mi observación casual en el

parque, y su desarrollo y perfeccionamiento continuo son el
resultado de la observación clínica y la investigación en curso. Las
teorías que explican por qué funciona la terapia EMDR surgieron
después del hecho, y la investigación controlada ha estudiado y
respaldado varias hipótesis. Todos los modelos de procesamiento
de información (p. ej., Brewin, Gregory, Lipton y Burgess, 2010;
Chemtob et al., 1988; Ehlers, 2010; Foa, 2011; Lang, 1977, 1979;
Teasdale, 1999) incluyen la neurofisiología de la memoria. Dada la
relativa infancia del campo de la neurobiología, los fundamentos
fisiológicos de todas las psicoterapias están actualmente sin
confirmar y, como tales, todos los modelos de procesamiento de
información son especulativos. Sin embargo, nuestra incapacidad
actual para explicar definitivamente los mecanismos neurobiológicos
no es tan relevante como el desarrollo de los procedimientos
clínicos derivados de los paradigmas conceptuales, ya que la
eficacia de estos procedimientos sí es comprobable.
Fueron las observaciones de los efectos del tratamiento EMDR las
que dieron lugar al modelo de Procesamiento Adaptativo de
Información (PAI; véase el Capítulo 2). Los principios que
evolucionaron a medida que se fue desarrollando el modelo
sirvieron para predecir nuevas aplicaciones de tratamiento,
variaciones en los procedimientos y protocolos para la práctica
clínica. El modelo de procesamiento de la información ha
demostrado ser útil como hoja de ruta terapéutica y concepto
unificador que integra los aspectos más destacados de la mayoría
de las modalidades psicológicas principales (véase Shapiro, 2002a).
En términos fisiológicos, el modelo incorpora las nociones de
activación de redes y asimilación de la información emocionalmente
correctiva, que luego se acomoda dentro de las redes adaptativas
integrales. Esto significa que durante el procesamiento, se trae a la
conciencia el recuerdo almacenado de un acontecimiento, se va
incorporando dentro del mismo la información relevante necesaria
para experimentarlo y recordarlo de manera sana, la persona
aprende de ello y el recuerdo toma su lugar como parte funcional de
la historia de vida general del paciente. Deja de ser un «trauma» con
continuos efectos negativos; se convierte en una de las muchas
experiencias pasadas que informan y guían adecuadamente.
También pudiera ser que un resultado importante de la terapia
EMDR fuese la reconsolidación fisiológica de la memoria (Shapiro,
2014a) en la que el recuerdo va cambiando mediante el
procesamiento asociativo y luego vuelve a almacenarse en su
estado alterado (Elsey y Kindt, 2017; Suzuki et al., 2004). Este
proceso de reconsolidación propuesto representa una distinción
entre la terapia EMDR y la TCC centrada en el trauma en cuanto a
la exposición, ya que se considera que el mecanismo subyacente de
esta última es una combinación de habituación y extinción. Por lo
tanto, a diferencia de la terapia EMDR, en la terapia de exposición
tradicional, se postula que el recuerdo original del acontecimiento
traumático se queda intacto a medida que se crea uno nuevo. El
apoyo empírico a esta diferenciación proviene de Suzuki et al.
(2004), quienes indicaron que las exposiciones largas
(características de la TCC) generan extinción, mientras que las
exposiciones cortas (características de la terapia EMDR) dan lugar a
la reconsolidación. Según Craske et al. (2006): «[...] los recientes
trabajos con la extinción y el restablecimiento […] sugieren que la
extinción no elimina ni reemplaza las asociaciones previas, sino que
más bien da como resultado un nuevo aprendizaje que compite con
la información antigua» (p. 6). La reconsolidación puede explicar la
aparente eficacia de EMDR en el tratamiento del dolor crónico en las
extremidades. Aunque este síndrome es notoriamente difícil de
tratar (Niraj y Niraj, 2014), la terapia EMDR ha logrado un éxito
sustancial (véase la sección «Enfermedades somáticas diversas»).
La clave de la ventaja de la terapia EMDR con esta enfermedad es
que se focaliza en los recuerdos traumáticos asociados con el daño
de la extremidad, reduciendo en gran medida e incluso eliminando el
dolor de la extremidad fantasma, con un mantenimiento duradero en
el seguimiento (p. ej., De Roos et al., 2010; Rostaminejad et al.,
2017).
Las observaciones anteriores son congruentes con el modelo PAI,
que afirma que los recuerdos no procesados incluyen las emociones
negativas y las sensaciones físicas que estaban presentes cuando
ocurrió el suceso traumático. Así, con un buen tratamiento EMDR, el
recuerdo procesado se almacena en una forma despojada de estos
efectos y sensaciones disfuncionales (Shapiro, 2001, 2014a).
Debido a que en este proceso de reconsolidación el recuerdo
original ha sido procesado, transformado y almacenado en forma
alterada, el dolor (tanto emocional como físico) se elimina
permanentemente. En la práctica clínica general, la reconsolidación
tiene implicaciones importantes para el mantenimiento de los
efectos del tratamiento, dado que el recuerdo disfuncional original ya
no puede activarse.
Una mnemotecnia clínica para el procesamiento de la terapia EMDR
es «Acceder, Estimular y Mover»: (1) Acceder a la red de
información almacenada disfuncionalmente, (2) estimular el sistema
de procesamiento de información y mantenerlo en forma dinámica, y
(3) mover la información monitorizando el proceso de asociación e
iniciando procedimientos para asegurarse de que la diana se
transmuta en resolución adaptativa. Por lo general, siempre que el
procesamiento de la información deja de progresar de forma
adecuada, el clínico deliberadamente extrae y entreteje la
información correctiva almacenada en redes más adaptativas.
Durante cualquier tratamiento con éxito, se activa la red asociativa
que contiene la información de la diana, se mitigan los efectos
negativos y se transmuta la información resultante en forma
adaptativa, que luego se almacena funcionalmente en la memoria.
Básicamente, el procesamiento EMDR causa que este retraso en el
aprendizaje tenga lugar a un ritmo que parece ser más rápido.
La terapia EMDR se compone de elementos sintetizados a partir de
todas las orientaciones psicológicas principales. Por ejemplo, la libre
asociación de la terapia psicodinámica (Freud, 1900/1953; Jung,
1916; Wachtel, 2002), la identificación de creencias disfuncionales
(Beck, 1967; Ellis, 1962; Meichenbaum, 1977; Resick et al., 2008;
Young et al., 2002), el enfoque en las emociones (Bohart y
Greenberg, 2002; Greenberg, 2010), el abordaje centrado en el
paciente de las terapias experienciales y feministas (Brown, 2002;
Gendlin, 1996; Rogers, 1951), y el uso de protocolos estandarizados
que atienden a los estímulos presentes y a las respuestas
condicionadas (Foa, 2011; Smyth y Poole, 2002; Wolpe, 1958) son
solo algunos de los aspectos destacados de EMDR que contribuyen
a sus efectos positivos (véase Shapiro, 1999, 2002a, 2014a).
Además de los elementos más usados tradicionalmente, la terapia
EMDR también incluye el uso de movimientos oculares y otras
formas de estimulación bilateral (EBL). Revisaremos los estudios
que abordan el componente de la EBL, estudiado en profundidad,
en una sección posterior. Para explorar las teorías sobre cómo
funciona EMDR, primero revisaremos las explicaciones que se
avanzaron en un primer artículo (Shapiro, 1991a), y luego
pasaremos a hipótesis más recientes.
ELEMENTOS PROCEDIMENTALES
Toda evaluación de la eficacia terapéutica de la terapia EMDR debe
tener en cuenta todos sus elementos procedimentales. Muchos de
estos elementos provienen de tradiciones dispares que
conjuntamente contienen los aspectos de una psicoterapia efectiva
(Hyer y Brandsma, 1997; Shapiro, 2002a). Muchos de ellos han sido
diseñados para proporcionar una experiencia emocionalmente
correctiva, tradicionalmente considerada importante para que la
psicoterapia fuese eficaz, y formulados por los principales teóricos
psicodinámicos, estratégicos y cognitivo-conductuales (p. ej.,
Alexander, 1956; Alexander y French, 1946; Foa y Kozak, 1986;
Lang, 1979; Watzlawick, 1987). Las siguientes secciones explican
algunos aspectos del procesamiento EMDR que pueden fomentar
dicha experiencia.
Exposición
La exposición interrumpida con pacientes que han sido
minuciosamente preparados para la experiencia se considera un
elemento procedimental importante del procesamiento EMDR.
Como se revisó en el Capítulo 1, normalmente se considera que el
componente activo principal en los tratamientos cognitivo-
conductuales del TEPT son las diversas formas de exposición
(Schnyder y Cloitre, 2015). Por ejemplo, la terapia de exposición
prolongada (EP), que se basa en los principios del aprendizaje por
extinción, ha demostrado ser un medio sistemáticamente eficaz para
tratar el TEPT (Powers, Halpern, Ferenschak, Gillihan y Foa, 2010).
La extinción ocurre cuando se presenta repetidamente un estímulo
condicionado (EC) sin la presencia del estímulo incondicionado (EI).
La exposición imaginaria se basa en los principios del aprendizaje
por extinción, en cuanto a que se confronta repetidamente al
paciente con el recuerdo del trauma (EC) en ausencia del
acontecimiento traumático (EI). Parece que cuanto mayor sea la
reducción de la angustia ante el recuerdo del trauma a lo largo de
las sesiones, mejores serán los resultados del tratamiento del TEPT
basado en la exposición (Bluett, Zoellner y Feeny, 2014). Las tareas
para casa imaginarias e in vivo también se utilizan diariamente como
parte integral del tratamiento.
Las comparaciones directas de la EP y la terapia EMDR con
sobrevivientes de trauma (véase la sección sobre el TEPT en
adultos) han indicado efectos comparables logrados con menos
sesiones de tratamiento EMDR y sin tareas. Además, una
comparación directa de las sesiones iniciales de procesamiento
EMDR y EP en un ECA (Rogers et al., 1999) demostró diferentes
patrones de respuesta, con reducciones significativas de la angustia
con EMDR y un aumento en la condición de EP. También se
reportaron mayores reducciones de la angustia con el tratamiento
EMDR en el análisis de la primera sesión de otro ECA (Ironson et
al., 2002). Por tanto, aunque la exposición es ciertamente un
elemento necesario del tratamiento EMDR, no es suficiente como
explicación única de la rapidez de los resultados obtenidos.
La terapia EMDR es un enfoque integrado que contiene muchos
elementos además de la exposición interrumpida. No obstante, la
preparación del paciente por parte del clínico, que aumenta su
capacidad para mantener el contacto con la experiencia imaginativa
perturbadora, y la alternancia de dosis cortas de exposición con
información cognitiva son aspectos muy importantes del tratamiento
EMDR. Los resultados de esta exposición alternada para niveles
altos de perturbación son contrarios a los pronosticados por el
modelo estándar de extinción/habituación que rige las terapias de
exposición prolongada (véase Chemtob, Tolin, Van der Kolk y
Pitman, 2000; Rogers y Silver, 2002). De hecho, aunque algunos de
los primeros analistas anticiparon que los efectos del EMDR se
deben únicamente a la exposición tradicional (p. ej., Lohr, Tolin y
Lilienfeld, 1998; McNally, 1999), Boudewyns y Hyer (1996, p. 192)
han señalado: «En la terapia de exposición estricta, el uso [de una
gran cantidad de componentes esenciales del tratamiento EMDR] se
considera contrario a la teoría. La información previa también
encontró que los terapeutas y los pacientes prefieren este
procedimiento sobre el procedimiento más directo de exposición»
(véase también Pitman et al., 1996a).
Boudewyns y Hyer (1996) señalan que la terapia EMDR sirve para
estructurar los procedimientos en los que el paciente pasa de la
exposición a la metacomunicación, de vuelta a la exposición y de
vuelta luego a la metacomunicación. Rennie (1994) identificó un
proceso similar como el «mejor» en la narrativa psicoterapéutica. De
esta forma, el paciente pasa de la posición de no
reflexivo/participante a reflexivo/observador, creando así una
interacción entre los diálogos interno y externo. Las razones
fisiológicas exactas para el éxito de este tipo de régimen de
exposición están, sin embargo, más allá del alcance de este texto,
excepto por las conjeturas con base clínica que se describen más
adelante (para un análisis exhaustivo, véase Rogers y Silver, 2002).
Sin embargo, los rápidos efectos del tratamiento documentados en
numerosos estudios, que incluyen la eliminación del TEPT de
trauma único en 4,5 horas de tratamiento (p. ej., Marcus et al., 2004;
Wilson et al., 1997), indican que otros aspectos de EMDR también
son responsables de su éxito. En las siguientes secciones, se
exploran algunos de los factores que puede que contribuyan a la
efectividad de la terapia EMDR.
Dominio percibido
Cuando se inaugura el procesamiento activo, se fomenta un sentido
de dominio percibido (Bandura, 1977, 2000; Seligman, 1995) y
estabilidad mediante el uso de varios elementos procedimentales
(Hyer y Brandsma, 1997). Por ejemplo, los pacientes reciben ayuda
para la repetida creación y rechazo de sus imágenes traumáticas,
acciones que pueden aportarles un sentido de dominio en su
habilidad para limitar y manipular mentalmente los estímulos
internos perturbadores. Esta nueva capacidad de restringir y
controlar mentalmente los estímulos internos perturbadores puede
cumplir una función importante. Las investigaciones sugieren que la
percepción de la falta de capacidad para controlar los síntomas
intrusivos aumenta la gravedad de la angustia (Benight y Bandura,
2004; Ehlers, Mayou y Bryant, 1998). Además, centrar la atención
en el material perturbador durante cortos períodos de tiempo,
mientras se escuchan afirmaciones terapéuticas tranquilizadoras del
clínico y se toma conciencia de la seguridad del contexto clínico,
puede fomentar el contracondicionamiento. Como mínimo, las
breves ráfagas de atención del paciente a los recuerdos
traumáticos, junto con la tranquilidad que aporta el terapeuta,
proporcionan un contexto terapéutico que ofrece los beneficios de la
exposición repetida, una condición antitética a la reacción de
evitación que es parte de la patología y la mantiene.
Atención a la sensación física

Se anima a los pacientes a que presten atención, durante un tiempo
determinado, a las sensaciones físicas provocadas por las imágenes
traumáticas. Este contacto puede permitirles identificar y separar los
efectos sensoriales del trauma de las interpretaciones afectivas
cognitivamente cargadas de estas sensaciones (lo que puede
generar que se identifiquen con una emoción etiquetada; p. ej.,
«Tengo miedo» o «Estoy enfadada»). Los pacientes pueden llegar a
percibirse a sí mismos como más grandes que la condición
patológica observando su reacción a la diana. Lo hacen cambiando
el foco de un sentimiento de miedo indiferenciado y abrumador a
una conciencia cognitiva como: «Estoy sintiendo sensaciones en el
estómago que están asociadas con un sentimiento de miedo. Ahora
estoy sintiendo sensaciones en el pecho que están asociadas con
sentimientos de miedo…». Esta separación cognitiva permite a los
pacientes reconocer la capacidad de cambio de las sensaciones, lo
que puede aumentar su sentido de conciencia de sí mismo y de
autosuficiencia. Estos cortos períodos de atención a las sensaciones
pueden proporcionar los mismos beneficios de
contracondicionamiento y exposición que los causados por períodos
alternados de creación y rechazo de las imágenes traumáticas. El
uso de la «sensación sentida» como agente terapéutico principal es
bien conocido en algunas terapias experienciales y somáticas (p. ej.,
Gendlin, 1996; Van der Kolk et al., 2014; Warner, Spinazzola,
Westcott, Gunn y Hodgdon, 2014).
Reestructuración cognitiva
Ayudar a los pacientes a identificar las autoevaluaciones negativas
derivadas del suceso traumático puede permitirles percibir su
irracionalidad y reconocer el impacto del acontecimiento en su
autoconcepto actual. La reestructuración y el replanteamiento
inherentes a la formulación de cogniciones positivas han sido
reconocidos desde hace mucho tiempo como medios para apoyar el
proceso terapéutico (Beck, 1967; Ellis, 1962; Meichenbaum, 1977;
Young, 1999; Young et al., 2002) y pueden facilitar además el
procesamiento de la información forjando una asociación preliminar
con información más adaptativa que contradice la experiencia
negativa. La cognición positiva también sirve para aumentar la
conciencia del paciente de su distorsión cognitiva y le ofrece una
«luz al final del túnel», animándolo y motivándolo, por tanto, a
persistir con el tratamiento. Durante el procesamiento EMDR, los
pacientes suelen expresar espontáneamente revelaciones
cognitivas, y la fase de instalación está estructurada para consolidar
dichas percepciones. Para muchos pacientes, hay un cambio
profundo en el autoconcepto, al integrar la autoaceptación con
nuevas percepciones positivas y realistas del yo.
Alineación de los componentes del recuerdo

Alinear los aspectos principales del recuerdo del trauma
enfocándose en la imagen, la cognición negativa y las sensaciones
físicas ayuda a los pacientes a acceder a la información
disfuncional. Esta información específica del estado se conecta
posteriormente con la información correctiva emocional a través de
la cognición positiva. La alineación terapéutica de los componentes
de la diana en EMDR parece congruente con el modelo de
disociación BASK (por sus siglas en inglés: comportamiento, afecto,
sensación y conocimiento) postulado por Braun (1988). La
reconexión procedimental del material traumático, que ayuda al
paciente a darle sentido a la experiencia, puede servir para forjar las
conexiones apropiadas y facilitar el almacenamiento de la
información a través de un proceso de reconsolidación en la
memoria semántica (o explícita) (Lane et al., 2015; Van der Kolk,
2002).
Asociación libre
A los pacientes se les indica simplemente que noten sus
experiencias internas y, al final de cada tanda de EBL, se les
pregunta: «¿Qué te llega ahora?». Esto automáticamente trae a la
mente información nueva. Se hace diana en ella por orden de
aparición. Puede que los pacientes pasen muy poco tiempo
expuestos a los detalles del trauma que presentan y, en cambio,
puede que vayan pasando de forma secuencial por material
relacionado. Esta focalización sucesiva puede ser una manera
mucho más efectiva de acceder al material angustioso más
relevante que el procedimiento (usado en la desensibilización
sistemática o en la terapia de exposición) de regresar repetidamente
a la imagen traumática inicial (véase Rogers y Silver, 2002). La libre
asociación parece garantizar que se acceda a los aspectos más
destacados de toda la red de memoria y se procesen. Claramente,
este es un aspecto de la terapia bien reconocido en la tradición
psicodinámica (Wachtel, 2002).
Mindfulness
Inicialmente se incluyeron las instrucciones «Deja que pase lo que
tenga que pasar» y «Simplemente nota» el trauma y la
perturbación acompañante (Shapiro, 1989a, 1989b), con el fin de
reducir las características de la demanda. Parece que estas
instrucciones ayudan al paciente a mantener una sensación de
seguridad actual y permiten que los procesos internos funcionen sin
interferencias. Pueden aumentar los beneficios terapéuticos al
contrarrestar la tendencia del paciente a tener miedo al miedo, una
inclinación que puede contribuir a una continua angustia e inhibir los
efectos del tratamiento. La investigación ha determinado que las
reacciones negativas a los síntomas aumentan la gravedad de los
mismos (Ehlers et al., 1998; Segal et al., 2006) y pueden interferir
con el procesamiento de información. Es interesante notar que este
desarrollo de una postura estabilizada de observador en EMDR es
característico de una variedad de prácticas meditativas orientales
(Kabat-Zinn, 1990; Krystal et al., 2002) y parece similar a la
«atención plena» o mindfulness de la terapia dialéctica conductual
(Linehan, 1993) y la «aceptación radical» de la terapia de
aceptación y compromiso (Hayes, Wilson y Strosahl, 1999).
La importancia de este aspecto de la terapia EMDR fue enfatizada y
expresada por Servan-Schreiber (comunicación personal, 2 de
diciembre de 2000) en relación con el marco teórico de Teasdale y
sus colegas (Teasdale y Barnard, 1993; Teasdale, 1999), quienes
desarrollaron un marco de trabajo que define cómo los diferentes
«estados de ánimo» pueden facilitar o, por el contrario, dificultar el
procesamiento de la información emocional hasta el punto de
resolución. En la descripción de su teoría de «subsistemas
cognitivos interactivos», Teasdale y Barnard (1993) y Teasdale
(1999) establecieron distinciones entre «exteriorizar emociones sin
sentido», «conceptualizar/hacer» y «experiencia consciente/ser
consciente» como tres de los estados dominantes que pueden ser
evocados durante una psicoterapia. En el modo de exteriorizar
emociones sin sentido, los pacientes están «inmersos en, e
identificados con, sus reacciones afectivas, con poca
autoconciencia, exploración interna o reflexión» (Teasdale, 1999, p.
568). Los estudios sobre el proceso psicoterapéutico (Carryer y
Greenberg, 2010; Greenberg y Safran, 1987) sugieren que dichas
experiencias en terapia predicen malos resultados. La investigación
ha indicado que aquella terapia que evoca el cultivo de la conciencia
consciente puede desconectar dichos efectos de reactividad
negativa (Kuyken et al., 2010).
Podría ser que parte de la eficacia de la terapia EMDR surja de su
capacidad de evocar exactamente el equilibrio justo entre (1) volver
a experimentar las perturbaciones emocionales y lograr una postura
de «observador» sin juicio con respecto a la emoción y (2) el flujo de
asociaciones somáticas, afectivas, cognitivas y sensoriales que
surgen cuando esta postura se mantiene continuamente durante
treinta segundos o durante minutos, sin interrupciones ni por parte
del terapeuta ni causadas por un nivel excesivo de activación.
Además de las instrucciones descritas anteriormente, puede ser que
la EBL aleje la atención del paciente del material perturbador lo
suficiente como para impedir que exteriorice emociones sin sentido
y que se exceda «conceptualizando/haciendo» y, por tanto, casi
obliga al paciente a estar en un modo de «experiencia consciente»
al procesar el material perturbador. Cada sesión de procesamiento
EMDR, por tanto, consistiría en experiencias repetidas y frecuentes
de este modo de procesamiento, guiadas por el control del terapeuta
del flujo de la sesión y facilitadas por la estimulación sensorial
aplicada con cada tanda de EBL.
Movimientos oculares y estímulos bilaterales

alternativos
Los movimientos oculares y la EBL alternativa utilizados en el
procesamiento EMDR pueden activar toda una variedad de
mecanismos fisiológicos. Estos parecen contribuir al efecto
terapéutico de la terapia EMDR al mantener simultáneamente la
conciencia externa del paciente durante un período de angustia
interna y activar las funciones cerebrales inherentes tanto a los
movimientos como a la atención prestada a dos estímulos presentes
al mismo tiempo. Aunque los movimientos oculares sacádicos (es
decir, rápidos y balísticos; más de treinta grados por segundo;
Levine y Shefner, 1991) se propusieron inicialmente para uso
terapéutico (Shapiro, 1989a, 1989b), desde 1990 en la práctica
clínica se han utilizado movimientos de seguimiento más lentos y
estímulos alternativos como golpecitos bilaterales y tonos con
buenos resultados (Shapiro, 1991, 1994b), y cualquier teoría ha de
tener en cuenta todas estas observaciones. Estas posibilidades se
exploran en las siguientes secciones. También debo subrayar que la
interacción de varios sistemas diferentes puede ser pertinente y
contribuir a efectos del tratamiento diferenciales, dependiendo de las
características del paciente. Los parámetros para el análisis de
componentes se revisan más adelante en este capítulo.
RESPUESTA DE ORIENTACIÓN
Una de mis primeras conjeturas sobre EMDR (Shapiro, 1991a) fue
que la respuesta del paciente ante el acceso al recuerdo traumático
implica estados fisiológicos automáticos (fusionados en una
configuración específica del estado). La adición de los movimientos
oculares puede generar otra configuración de estados fisiológicos y
respuestas que interfieran con las asociaciones anteriores. Esto
puede, a su vez, causar una disrupción del complejo de respuestas
fisiológicas habituales provocadas por el recuerdo traumático. La
disrupción generada por las dos configuraciones simultáneas puede
permitir que ocurra un procesamiento posterior.
La obtención de una respuesta de orientación ha sido planteada por
diversos teóricos como un elemento que contribuye a instigar el
procesamiento. Es una respuesta natural de interés y atención que
se suscita cuando un nuevo estímulo llama la atención. Este reflejo
físico y fisiológico se produce en respuesta a una estimulación
repentina y potencialmente peligrosa, e inicialmente aumenta el tono
simpático (MacCulloch y Feldman, 1996). Dado que esta respuesta
de orientación ocurre durante una sesión de EMDR en ausencia de
peligro real, al reflejo le sigue una relajación asociada con la
actividad parasimpática, lo que potencialmente facilita el acceso y la
desensibilización de los recuerdos traumáticos sin evitación. Sobre
la base de los hallazgos neurobiológicos actuales, Stickgold (2002,
2008) amplió de forma independiente esta teoría para explicar los
efectos de la EBL utilizada en la terapia EMDR, que obliga al
paciente a desplazar constantemente la atención de un lado a otro
de la línea media. Hipotéticamente, esta respuesta de orientación
induce mecanismos neurobiológicos de tipo REM que facilitan la
activación de recuerdos episódicos y su integración en la memoria
semántica cortical (véase también el apartado «Análisis de
componentes»).
MEMORIA DE TRABAJO
La tarea de atención dual que supone emparejar la atención interna
con el recuerdo diana y la atención externa con los movimientos
(MO) oculares bilaterales que disparan la respuesta de orientación
también es fundamental en la hipótesis de la memoria de trabajo.
Esto se ha planteado como el mecanismo subyacente por el cual la
terapia EMDR y su EBL acompañante logran que los recuerdos
negativos se vuelvan menos gráficos y perturbadores, y cómo esto,
a su vez, resulta en el alivio de los síntomas del TEPT. El modelo de
memoria de trabajo de Baddeley (1986) sugiere que cada
componente de la memoria de trabajo tiene una capacidad limitada
de recursos de la memoria, de modo que cuando dos tareas
demandan simultáneamente la capacidad de atención de un
componente, el rendimiento de la tarea principal se deteriora.
Durante las sesiones de procesamiento EMDR, tanto los MO como
las imágenes visuales del trauma se apoyan en la agenda
visoespacial, uno de los subsistemas que integran y coordinan la
memoria de trabajo. La competencia de una tarea tan dual, con o sin
atención fija (Andrade et al., 1997), deteriora las imágenes,
reduciendo así su vivacidad y emotividad. Esto proporcionaría
distancia psicológica del recuerdo traumático y facilitaría la acción
terapéutica (Andrade et al., 1997; Kavanagh, Freese, Andrade y
May, 2001; Van den Hout, Muris, Salemink y Kindt, 2001; véase
también la sección «Análisis de componentes»).
DISTRACCIÓN
Una interpretación obvia del papel de los movimientos oculares (o
de cualquier otra EBL) es que distraen al paciente del trauma
(Shapiro, 1991a). Fue inicialmente propuesta por Dyck (1993), quien
postuló que esta supuesta distracción causaba descondicionamiento
por la incapacidad del paciente de concentrarse en la imagen
traumática; es decir, la distracción evita que el material traumático
se vea reforzado por la ansiedad previamente anticipada. Esto,
según Dyck, constituye un ensayo de extinción. Sin embargo, vale la
pena señalar una serie de problemas relacionados con esta
hipótesis. Primero, Dyck sugiere que el tipo de distractor que debe
usarse está relacionado con la modalidad dominante del trauma. Por
ejemplo, los distractores auditivos deberían ser más efectivos con
los componentes auditivos del recuerdo traumático, y los
distractores visuales más efectivos con las imágenes visuales. Sin
embargo, esta conjetura no ha encontrado respaldo, porque los
pensamientos y las cogniciones también experimentan una
modificación terapéutica inmediata como resultado de los MO
solamente. En segundo lugar, Dyck postuló que una serie de
traumas o un trauma que ocurriera durante un período prolongado
de tiempo sería menos sensible al tratamiento con EMDR que un
acontecimiento individual. Una vez más, sin embargo, esto no ha
encontrado apoyo en numerosos ensayos clínicos. Aunque más
acontecimientos requieren más tiempo de tratamiento, cada
acontecimiento es susceptible de ser procesado individualmente.
Además, aunque los resultados de la investigación han sido mixtos,
varios experimentos han indicado que la distracción disminuye, en
lugar de aumentar, la eficacia terapéutica a largo plazo (p. ej.,
Grayson, Foa y Steketee, 1982, 1986; Kamphuis y Telch, 2000;
Satory, Rachman y Grey, 1982; Schmid-Leuz, Elsesser, Lohrmann,
Johren y Sartory, 2007; Telch y otros, 2004; véase también Goetz,
Davine, Siwiec y Lee, 2016). Parece, por tanto, que el concepto de
distracción no contribuye de manera significativa a entender los
efectos de EMDR. No obstante, es posible que los movimientos
oculares y otras formas de EBL sirvan para graduar la respuesta del
paciente al recuerdo de otras maneras que, como sugiere Dyck
(1993), convierten la exposición dosificada en una experiencia de
descondicionamiento.
HIPNOSIS
Resulta razonable plantear la posibilidad de que un efecto
psicoterapéutico particularmente rápido se deba a una sugestión
hipnótica. Sin embargo, la terapia EMDR y la hipnosis son muy
diferentes en sus efectos clínicos, y un gran número de teóricos de
la hipnosis han escrito sobre las diferencias (p. ej., Fine y Berkowitz,
2001; Frischholz, Kowall y Hammond, 2001; Phillips, 2001). Como
ejemplo, las abreacciones hipnóticas parecen involucrar una
secuencia de acontecimientos momento a momento («fotograma a
fotograma»), mientras que los pacientes tratados con EMDR tienden
a saltar de un elemento clave del recuerdo a otro. Los pacientes de
EMDR parecen estar más alertas y conscientes, y ser menos
susceptibles de sugestiones inapropiadas que los pacientes de
hipnosis. Por ejemplo, los informes clínicos indican
sistemáticamente que los pacientes rechazarán una sugerencia que
no sea ecológicamente apropiada e incluso pueden agitarse como
resultado de esta. Del mismo modo, no se ha reportado que el
procesamiento EMDR elimine ninguna creencia que sea
objetivamente verdadera. Las creencias, así como la ansiedad, que
son apropiadas y actualmente útiles parecen permanecer intactas.
La falta de sugestionabilidad de los pacientes durante el
procesamiento EMDR (Hekmat, Groth y Rogers, 1994) en
comparación con los que se encuentran en un estado hipnótico,
puede ser el resultado (o correlato) de las diferencias en las ondas
cerebrales dominantes provocadas por los dos procedimientos. Se
ha indicado que las ondas theta (Sabourin, Cutcomb, Crawford y
Pribram, 1990) o alfa (Meares, 1960) son características de los
sujetos hipnotizados (De Benedittis, 2015; Jensen, Adachi y
Hakimian, 2015; Kihlstrom, 2013). Sin embargo, las lecturas de EEG
de los pacientes de la terapia EMDR no replican este patrón (Pagani
et al., 2012) y, por tanto, indican que no están en un estado de
hipnosis.
CAMBIOS EN LAS REDES NEURONALES
La resolución de los recuerdos traumáticos comienza cuando la
activación de los recuerdos de material disfuncional da lugar a una
cadena de eventos que difiere de aquellos normalmente iniciados
por el recuerdo del material. Numerosos teóricos conjeturan que los
MO parecen transformar el estado actual del cerebro en uno que
facilita el reprocesamiento saludable de estos recuerdos,
permitiéndole identificar y fortalecer nuevas asociaciones con los
recuerdos traumáticos y, con el tiempo, debilitar la fijación de las
asociaciones y emociones familiares y estereotipadas que habían
bloqueado la resolución adaptativa de estos (véase Stickgold, 2002,
2008). De esta manera, se fortalecen las asociaciones que antes
eran débiles y se debilitan las que antes eran fuertes. Todavía no
podemos decir cómo EMDR (o cualquier terapia efectiva) produce
este cambio en los estados cerebrales, pero durante la última
década, se han identificado varios procesos cerebrales que podrían
estar contribuyendo a la eficacia de EMDR. (Véase también la
sección «Investigación neurofisiológica».)
A nivel de sistemas, la investigación ha demostrado que se
combinan diferentes redes y estados cerebrales para controlar los
tipos de asociaciones que crea el cerebro. El sueño REM parece
facilitar la activación de asociaciones débiles, mientras que el sueño
no REM conduce a una activación casi exclusiva de asociaciones
fuertes (Stickgold, Scott, Rittenhouse y Hobson, 1999). Por tanto, los
cambios en el estado cerebral pueden dar lugar a cambios en los
tipos de asociaciones que hace el cerebro, pasando de unas más
enfocadas, predecibles y habituales a otras más distantes,
inesperadas y potencialmente creativas a medida que el
procesamiento se desplaza anatómicamente hacia el hemisferio
derecho y a medida que el cerebro pasa funcionalmente al sueño
REM. Sin embargo, es importante subrayar que las siguientes
especulaciones se ofrecen principalmente como estimulación
intelectual, no como un precursor necesario para establecer u
obtener la eficacia del tratamiento EMDR.
Como se comentó anteriormente, la resolución de muchos
recuerdos traumáticos parece implicar una transmutación de la
perspectiva disfuncional a la adaptativa. Dado que parece que la
perspectiva adaptativa puede emerger progresiva y rápidamente
durante el tratamiento EMDR, puede ser útil imaginar una conexión
secuencial de la información asociada que se produce por un
cambio en las reglas que rigen las conexiones asociativas dentro de
la red diana. Con el fin de facilitar la comprensión conceptual para
todos aquellos que no tienen conocimientos previos de
neurocognición, recurrí a la experiencia de un neurocientífico
cognitivo que actualmente lleva a cabo investigaciones en este
campo (Stickgold, 2015; Stickgold y Walker, 2013).
La formulación actual se basa en la relación fundamental observada
en EMDR entre el afecto y la transición de disfunción a resolución.
El estado disfuncional inicial, las etapas intermedias del
procesamiento y la perspectiva funcional final revelada por el
paciente pueden conceptualizarse como verbalizaciones de las
etapas secuenciales de identificación de nuevas asociaciones
durante la integración adaptativa de las experiencias pasadas y
presentes, lo cual, a su vez, proporcionan acceso a nuevas
asociaciones afectivas. La observación en las sesiones de
tratamiento EMDR de que la información está organizada, al menos
parcialmente, a través del afecto no es nueva ni exclusiva de esta
terapia (p. ej., Bower, 1981; Reiser, 1990).
A partir de los conceptos explicados anteriormente en este texto, la
Figura 12.1 muestra la conjetura adicional de que las redes
asociativas (y su contenido cognitivo) están organizadas, en parte,
por el afecto, de modo que una vez que se activa una emoción, la
red relacionada tiende a fijarse en un patrón estable que
principalmente accede a recuerdos y asociaciones vinculadas a esa
emoción en particular. Cuanto más fuerte sea el afecto disfuncional,
mayor será la estabilidad de la red y más difícil será para la red salir
de su conjunto habitual de recuerdos y emociones asociados. Por
tanto, la alta resistencia de la red neuronal a ser perturbada impide
que el trauma escogido como diana se vincule con información más
adaptativa.
FIGURA 12.1. La relación entre asociación, valencia, afecto y cognición en el

procesamiento de información.
Digamos que se ha observado clínicamente que el recuerdo diana

(Z) de la Figura 12.1 contiene las emociones de culpa y vergüenza y
la cognición que las acompaña: «Yo soy detestable y no valgo». La
información almacenada sobre este recuerdo está encapsulada en
una red neuronal que está muy constreñida por el alto nivel de
emoción disfuncional. Se plantea la hipótesis de que las redes Z
contienen información con las emociones y autoevaluaciones más
autodestructivas, mientras que las redes A están asociadas con las
emociones y evaluaciones más adaptativas y apropiadas, como:
«Soy querible/Yo valgo/Estoy sano». En este modelo, las valencias
de las emociones están asociadas con las respectivas redes
neuronales, que almacenan por separado varios conjuntos de
información y niveles de información adaptativa, con las letras de la
Z a la A. Se plantea la hipótesis de que la valencia altamente
negativa de la red diana (Z) le impide conectar con la información
más adaptativa que se almacena en otras redes con valencias
neutrales y positivas; es decir, existen redes distintas, definidas
afectivamente y asociadas con cada nivel de valencia afectiva, de
modo que las redes con la valencia positiva más alta contienen
recuerdos de material positivo como experiencias de dominio,
cumplidos e información de libros de autoayuda.
Se postula que cuando EMDR cataliza el sistema de procesamiento,
ocurren dos acontecimientos críticos. Primero, por un mecanismo
celular similar al observado en ratas condicionadas en las que se ha
inhibido la síntesis de proteínas en la amígdala mientras se repetía
el estímulo de la condición (Nader, Schafe y LeDoux, 2000), la
asociación entre el recuerdo diana Z y las emociones de vergüenza
y culpa se debilita, permitiendo que el recuerdo pase figurativamente
a la derecha en la Figura 12.1. Pero además, al cambiar el estado
cerebral de modo que quede sesgado en favor de las asociaciones
más débiles, EMDR hace posible que el cerebro forme y fortalezca
asociaciones hacia redes afectivas con valencias progresivamente
menos negativas y luego más positivas, y así incorporar la
información más adaptativa allí almacenada. Un ejemplo de dicha
conexión es pasar de un alto nivel de disfunción, digamos, de la
valencia Z asociada con la cognición: «Siempre tengo la culpa», a la
valencia inferior K, que está asociada con una cognición como «Me
puede ir bien». Este cambio se hace evidente por la desconexión
progresiva de las emociones negativas, la evolución de cogniciones
más adaptativas y la aparición de recuerdos positivos en la
conciencia y su asociación con el recuerdo diana original.
La hipótesis del afecto/valencia tiene diversas implicaciones clínicas.
Por ejemplo, las víctimas de abusos sexuales a menudo informan de
horribles pesadillas en las que están siendo descuartizadas por
monstruos. Si suponemos que el mecanismo del sueño REM está
intentando procesar acontecimientos traumáticos tempranos,
entonces una pesadilla de ser desmembrada por monstruos es la
contraparte cognitiva del alto nivel de emoción que está bloqueado
dentro de la red y que contiene los recuerdos tempranos. Digamos,
por ejemplo, que en el momento del trauma original, una niña
abusada sexualmente experimentó mucho terror cuando un adulto
entró en la habitación y le abrió bruscamente las piernas. El afecto
asociado con este recuerdo lo bloquea ahora en una red neuronal
definida por estas emociones negativas, de modo que cuando el
cerebro intenta reprocesar el recuerdo durante el sueño REM, el
terror resucita. Un adulto no generaría semejante nivel de miedo en
una paciente adulta en el presente, pero podría asociarse con una
confrontación con un monstruo incontrolable. El simbolismo del
monstruo es la construcción cognitiva del estado afectivo durante el
período de procesamiento en el sueño REM.
Cuando se utiliza EMDR para hacer diana en la imagen del sueño,
se evoca un alto nivel (valencia Z) de terror. Cuando se procesa una
cantidad suficiente de información, el afecto se desplaza hacia la
derecha. La valencia más positiva permite realizar las conexiones
cognitivas adecuadas mediante la unión de diferentes redes
neuronales. Con el cambio en las emociones, se puede eliminar la
representación simbólica o construcción cognitiva, y el paciente
percibe el presente sin distorsión. Por ejemplo, una víctima de
abusos sexuales que soñaba con que la perseguía un monstruo por
una cueva exclamó, después de varios movimientos oculares: «Ese
es mi padrastro persiguiéndome por la casa de mi infancia».
Con frecuencia, otras representaciones simbólicas resultan ser la
contraparte cognitiva de un estado afectivo o sensación física. Un
ejemplo, descrito en el Capítulo 11, es el caso de una paciente
cuyas imágenes intrusivas de haber sido violada por Satanás se
resolvieron durante el tratamiento EMDR al transformarse en un
recuerdo de haber sido violada por un amigo de su padre, que la
había agredido mientras llevaba puestos unos cuernos de plástico.
Las dos interpretaciones diferentes pueden resultar de la activación
de una red cognitiva de valencia paralela que contiene información
diferente. Así, el nivel de las emociones estimula contenido cognitivo
de valencia equivalente.
Otra posible extrapolación de la hipótesis de afecto/valencia es el
incremento de la conducta autodestructiva, como automutilaciones
(cortes) cada vez más graves, o de encuentros sexuales peligrosos,
que se ha observado en muchos pacientes. Es posible que las
emociones de los recuerdos centrales y la valencia correspondiente
se asocien con ciertas conductas que son congruentes con el nivel
subjetivo de dolor del paciente. A medida que las conductas se van
desensibilizando mediante la exposición repetida, la valencia de los
recuerdos centrales estimula otras conductas que habían estado
más arriba en la jerarquía de perturbación, pero que ahora son
meramente paralelas a ese nivel afectivo. Por ejemplo, una relación
se vuelve más abusiva, pero el paciente la experimenta con el
mismo nivel de emoción. Por tanto, lo que parece ser un
incrementocuando es visto por un observador es en realidad una
conducta generada internamente a partir del nivel afectivo del
paciente, que no ha cambiado.
Nuevamente, aunque los mecanismos neurobiológicos son en gran
medida conjeturas, estos intentos de entender lo que se observa
clínicamente en el tratamiento EMDR puede ser útil para ahondar en
nuestra comprensión de las imágenes de los sueños, las conductas
autodestructivas y otros fenómenos clínicos. Teorizar sobre los
comportamientos clínicos observados también puede contribuir al
desarrollo de la metodología terapéutica. Por ejemplo, una
conceptualización anterior de los MO en EMDR (Shapiro, 1991a,
1995a) como causantes del equivalente a una corriente de bajo
voltaje que afecta a los receptores (es decir, su potencial sináptico;
Arai y Lynch, 1992; Barrioneuevo, Schottler y Lynch, 1980) dio como
resultado la eficaz innovación en la práctica de EMDR de usar
diferentes direcciones y velocidades para los movimientos oculares.
Se espera que estas nuevas formulaciones conceptuales generen
igualmente otras innovaciones terapéuticas satisfactorias.
SUEÑO ONÍRICO
Una de mis primeras sugerencias (Shapiro, 1989a) fue que los
movimientos oculares dirigidos estimulan los mismos procesos que
ocurren en el sueño REM. Postulé que la relación entre los MO y el
estrés puede ser de inhibición recíproca; es decir, los MO ayudan a
inhibir el estrés, pero un estrés suficientemente alto inhibirá los MO.
Existen estudios independientes sobre el sueño que ofrecen apoyo
a estas ideas, ya que las personas más traumatizadas parecen sufrir
de estados de sueño REM disfuncionales. Por ejemplo, el veterano
de guerra se despierta en el medio de la pesadilla, en lugar de al
final (Ross et al., 1990), presumiblemente por el alto nivel de estrés.
Además, la conjetura de que el procesamiento cognitivo o de
recuerdos está vinculado a los MO está respaldada por numerosos
estudios sobre la función del sueño REM en el procesamiento de
recuerdos. Estos estudios han demostrado que los recuerdos
emocionales se procesan preferentemente durante el sueño REM
(Walker y Van der Helm, 2009), que el sueño REM facilita la
integración y abstracción de los recuerdos en general (Walker y
Stickgold, 2010) y, como se ha señalado anteriormente, que las
asociaciones débiles se activan preferentemente al despertar del
sueño REM (Stickgold et al., 1999).
A pesar de esta prueba de que el sueño REM puede promover
estilos de procesamiento emocional y de recuerdos que son
cruciales para la recuperación del trauma, actualmente no existe
evidencia directa de que EMDR induzca un procesamiento similar
durante el estado de vigilia. Sin embargo, Stickgold (2002) ha
planteado correlatos neurobiológicos directos entre las funciones de
los estados EMDR y REM, y también ha presentado pruebas
apropiadas para esta hipótesis. Además, se han reportado datos
que encajan con esta (p. ej., Christman et al., 2003; Elofsson, Von
Schèele, Theorell y Söndergaard, 2008; Kuiken, Bears, Miall y
Smith, 2002; Kuiken, Chudleigh y Racher, 2010). Stickgold (2002)
propuso que el redirigir repetitivamente la atención en el
procesamiento EMDR induce cambios en la activación cerebral
regional y la neuromodulación similares a los producidos durante el
sueño REM. La activación de estos sistemas puede hacer que,
simultáneamente, el cerebro pase a un modo de procesamiento de
recuerdos similar al del sueño REM, lo que facilita la integración de
recuerdos traumáticos en redes corticales asociativas. Dadas las
similitudes de los procesamientos cognitivo y afectivo, sería
interesante comparar los patrones de sueño y REM en los pacientes
antes y después de un tratamiento efectivo con EMDR. Los estudios
de ondas cerebrales que comparan los patrones EMDR y REM
también podrían proporcionar información útil para la aplicación
clínica. Hasta la fecha, las investigaciones han indicado que EMDR
mejora los patrones de sueño, incluida una reducción en el tiempo
de vigilia después de la aparición del sueño (Raboni, Alonso, Tufik y
Suchecki, 2014; Raboni, Tufik y Suchecki, 2006). Sin embargo, se
necesita investigación adicional con muestras más amplias.
RESPUESTA DE RELAJACIÓN
Originalmente postulé (Shapiro, 1989a, 1991a) que los MO en
EMDR podrían inducir una respuesta de relajación. Esta respuesta
podría estar provocada por la formación reticular (que causa
inhibición muscular durante el estado REM) u otros mecanismos que
activan el sistema nervioso parasimpático. El sistema parasimpático,
a su vez, inhibiría el sistema nervioso simpático, que está asociado
con las respuestas de miedo de «lucha o huida» causadas por
experiencias traumáticas. Hedstrom (1991) y Stickgold (2002) han
propuesto independientemente conjeturas sobre dicho efecto
inhibidor. La investigación ha apoyado esta hipótesis al encontrar
que los MO parecen causar una obligada respuesta de relajación (p.
ej., Barrowcliff, Gray, MacCulloch, Freeman y MacCulloch, 2004;
Eloffson et al., 2008; Sack, Hofmann, Wizelman y Lempa, 2008;
Schubert, Lee y Drummond, 2011; Wilson et al., 1996). Sin
embargo, el hallazgo de que el sistema nervioso parasimpático se
activa durante aquellas tareas que demandan convergencia visual
(Monnier, 1968) podría explicar los efectos positivos del tratamiento
también observados en estudios en los que se ha utilizado una
condición de control de fijación ocular (Pitman et al., 1996a; Renfrey
y Spates, 1994; Sack et al., 2016).
EFECTO INTEGRADOR
Una de las maneras más sencillas de explicar los efectos de EMDR
es tener en cuenta el hecho de que activa el sistema de
procesamiento de información. Los acontecimientos que se escogen
como diana se mantienen sin procesar porque las respuestas
bioquímicas inmediatas al trauma los han dejado aislados en un
inmovilismo neurobiológico. Cuando el paciente sigue el movimiento
de un dedo o se concentra en un golpecito en la mano, un tono, o
incluso un punto fijo en la pared, se inicia el procesamiento activo de
la información con el fin de focalizar en el estímulo actual. Si se le
pide al paciente que atienda simultáneamente a este estímulo y al
recuerdo traumático, el mecanismo activo de procesamiento de
información se enlaza tanto con el acontecimiento diana como con
el estímulo actual y los procesa. Este mecanismo de procesamiento
está configurado fisiológicamente para llevar la información hacia
una resolución adaptativa. Tal vez el procesamiento rápido ocurra
porque el clínico guía al paciente hacia las dianas adecuadas (y a
alinear apropiadamente los componentes de la experiencia escogida
como diana), y porque otros elementos procedimentales impiden la
evitación del paciente y/o inducen el proceso asociativo.
El rango completo de concomitantes neurológicos de este proceso
puede que no se confirme hasta dentro de unas décadas. Sin
embargo, los rápidos efectos del tratamiento EMDR ofrecen una
oportunidad para observar los patrones estándar de asociación de
recuerdos y de procesamiento emocional o cognitivo, así como los
efectos diferenciales del procesamiento de recuerdos antiguos y
más recientes. Por tanto, en muchos sentidos, EMDR puede
proporcionar una ventana al cerebro.
INVESTIGACIÓN NEUROFISIOLÓGICA
Las investigaciones sobre los concomitantes neurobiológicos de los
efectos del tratamiento EMDR han crecido rápidamente en las
últimas dos décadas. Para facilitar la comprensión conceptual de los
lectores que carecen de conocimientos de neurofisiología, recluté a
un neurocientífico que actualmente lleva a cabo investigaciones en
esta área, Marco Pagani (Pagani et al., 2007, 2011, 2012, 2015;
Pagani, Högberg, Fernández y Siracusano, 2013), para que
analizase lo que se conoce en la actualidad. En el Apéndice D figura
una lista de los estudios de referencia con comentarios. En los
últimos años, la conciencia de la importancia de la neuroimagen a la
hora de explicar la neurobiología de diversas psicoterapias ha
crecido de manera constante. Con respecto a la terapia EMDR, la
neuroimagen, así como la investigación psicofisiológica, se ha
centrado principalmente en su mecanismo de acción,
particularmente en los cambios cerebrales que ocurren durante y
después del procesamiento EMDR. Gran parte de esta investigación
se ha dirigido a comprender los efectos de los MO bilaterales
repetitivos, que normalmente se consideran un componente activo
del tratamiento EMDR y una diferencia que distingue entre EMDR y
las psicoterapias de exposición estándar y centradas en el trauma.
Como se indicó anteriormente, se ha demostrado que durante la
fase de MO de las sesiones de procesamiento EMDR, la activación
relacionada con el estrés está asociada con cambios en los
patrones respiratorios y disminuciones en la frecuencia cardíaca y la
conductancia de la piel (p. ej., Elofsson et al., 2008; Barrowcliff et al.,
2003; Sack et al., 2008; Schubert et al., 2011). Estos efectos son
congruentes con la actividad autónoma en la que la acción del
sistema nervioso parasimpático aumenta en relación con el
funcionamiento simpático. En general, los estudios indican que el
procesamiento EMDR genera una respuesta somática específica de
desactivación, posiblemente como resultado de cambios corticales y
subcorticales centrales asociados con los MO e impulsados por la
actividad autónoma (Wilson et al., 1996; Kapoula et al., 2010).
Véase en el Apéndice D una lista comentada de los estudios que
investigan los mecanismos de acción.
Como alternativa, se ha concluido que los MO mejoran la interacción
interhemisférica, facilitando así la recuperación de recuerdos
episódicos (Christman et al., 2003; Christman, Propper y Brown,
2006; Parker et al., 2009). En esta línea, una investigación
electroencefalográfica (EEG) durante los MO en controles sanos
(Propper et al., 2007), que limitó los análisis a un par de electrodos
colocados en la corteza prefrontal, encontró una disminución de la
coherencia interhemisférica en la corteza prefrontal anterior. Los MO
facilitaron la memoria episódica y fomentaron la consolidación de
recuerdos traumáticos, lo que dio lugar a una disminución de las
intrusiones del recuerdo. Sin embargo, otra investigación de EEG
(Samara, Elzinga, Slagter y Nieuwenhuis, 2011) arrojó dudas sobre
la hipótesis de la interacción interhemisférica, en la cual no se
encontró evidencia de que los MO alterasen la coherencia
interhemisférica o estuvieran correlacionados con mejoras a la hora
de rememorar. Más recientemente, investigaciones adicionales de
EEG que registraron la actividad cerebral de todo el pericráneo no
encontraron ninguna alteración en la conectividad interhemisférica.
Pagani et al. (2012) informaron de una disminución de la
conectividad intrahemisférica durante la EBL entre las cortezas
cingulada posterior izquierda y cingulada prefrontal anterior en la
banda gamma en comparación con los controles. Farina et al.
(2015) encontraron un incremento de la coherencia en la banda beta
entre la corteza parietal izquierda y la corteza temporal en pacientes
después de EMDR. Estos cambios de conectividad interregional
explican la desconexión de las redes patológicas y de la
reconstitución de circuitos fisiológicos multisensoriales después de
una terapia EMDR eficaz.
Se ha postulado además (Stickgold, 2002) que el supuesto reflejo
de orientación putativo obtenido por los MO causa cambios
electrocorticales similares a los de la fase REM del sueño en la que
se produce la consolidación de la memoria. Durante la terapia
EMDR, dicho estado promovería la reorganización,
contextualización y adaptación de recuerdos autobiográficos
traumáticos y/o emocionalmente cargados desde un nivel
subcortical hasta las redes semánticas a nivel cortical. Este modelo
ha sido respaldado por evidencias de que EMDR mejora la calidad
del sueño y disminuye la activación simpática, ayudando así a
restaurar los patrones normales de sueño que están fuertemente
ligados a las fases REM (Raboni et al., 2014). Además, con base en
hallazgos neurobiológicos, se sugirió recientemente que la
estimulación bilateral produce inicialmente una respuesta
electrofisiológica similar a la que ocurre durante el sueño de onda
lenta (SWS, por sus siglas en inglés). Esto a su vez iniciaría el paso
de los recuerdos traumáticos hacia el neocórtex, causando una
inmediata sensación de relajación y reducción de la viveza (Pagani
et al., en prensa), seguida de la integración del recuerdo, típica del
estado REM.
Se han utilizado diversas técnicas de neuroimagen para llevar a
cabo investigaciones neurobiológicas, entre ellas: resonancia
magnética estructural (RM), resonancia magnética funcional (RMf),
tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT, por
sus siglas en inglés), espectroscopia de infrarrojo cercano (NIRS,
por sus siglas en inglés) y electroencefalografía (EEG). La mayor
contribución de las investigaciones de RM a nuestra comprensión de
los efectos de la terapia EMDR ha sido la revelación de los cambios
anatómicos que ocurren en pacientes con TEPT como resultado del
tratamiento. En el TEPT, el modelo fisiopatológico propone que
cuando se revive el trauma, los síntomas son el resultado de un
desequilibrio entre la hiperactivación de las regiones subcorticales,
como la amígdala y el hipocampo, y la falta de control ejercida por la
corteza frontal sobre dichas regiones hiperactivadas. Dos estudios
de RM reportaron que una terapia EMDR eficaz dio lugar a cambios
anatómicos en la amígdala y el hipocampo, lo que indica la
reversión de la tendencia a la atrofia de estas estructuras en
condiciones estresantes (Laugharne et al., 2016; Bossini et al.,
2011, 2017). Otros análisis estructurales encontraron que EMDR dio
como resultado un cambio en la topología de la red cerebral en el
giro parahipocampal (Bossini et al., 2017; Jung et al., 2016) y el
tálamo (Bossini et al., 2017), posiblemente aumentando la
comunicación entre las estructuras subcorticales y corticales, y
facilitando el procesamiento del trauma y la desaparición de los
síntomas (Jung, Chang y Kim, 2016).
Se encontraron diferencias en la materia gris antes del tratamiento
entre los pacientes que más tarde respondieron al tratamiento
EMDR y los que no (Nardo et al., 2010). Nuevamente, se encontró
que el volumen de la amígdala, el hipocampo y otras estructuras
límbicas era significativamente menor al inicio en los que no
respondieron a EMDR que en los que sí respondieron. Aunque la
muestra era escasa y el número de sesiones limitado, es probable
que la atrofia cortical relativamente más severa causada por la
liberación de cortisol de larga duración en el grupo anterior de
pacientes con TEPT explicara el fracaso de la terapia debido a la
falta de conectividad cerebral interregional necesaria para la
integración y adaptación del recuerdo. Sin embargo, en un estudio
longitudinal usando RM estructural se encontró que en cuatro
grupos de lóbulos frontales la materia gris aumentó después de la
terapia EMDR en el grupo de recuperación en comparación con el
grupo en lista de espera (Boukezzi et al., 2017). Una investigación
reciente de RMf (Landin-Romero et al., 2013) encontró que la
mejoría de los síntomas después de la terapia EMDR en un paciente
con trastorno bipolar estaba asociada con la normalización de uno
de los sistemas de conectividad cerebral más importantes, conocido
como «red del modo por defecto», que se activa en reposo durante
la actividad mental autodirigida y es susceptible de sufrir
alteraciones en pacientes traumatizados con este trastorno.
Cuatro investigaciones de neuroimagen funcional realizadas con
SPECT reportaron normalizaciones del flujo sanguíneo en las
estructuras límbicas implicadas en el TEPT después de una terapia
EMDR eficaz (Levin et al., 1999; Oh y Choi, 2004; Lansing et al.,
2005; Pagani et al., 2007). Aunque los estudios eran muy
heterogéneos en cuanto a tipo de trauma, síntomas y número de
sujetos, todos demostraron que la desaparición de los síntomas
estaba asociada con un aumento de la activación de las regiones
frontales y un descenso en las subcorticales. Una de estas
investigaciones señaló que la falta de respuesta a EMDR estaba
relacionada con una persistente hiperactivación anormal del
hipocampo, el giro fusiforme y la corteza visual, y la hipoactivación
de la corteza frontal lateral, lo cual daba como resultado la
continuación de los síntomas en forma de recuerdos intrusivos,
imágenes del trauma y alucinaciones, respectivamente, procesados
en dichas regiones aún hiperactivadas (Pagani et al., 2007).
Recientemente, el progreso más alentador en la comprensión del
impacto neurobiológico del procesamiento EMDR y sus mecanismos
de acción ha provenido de estudios realizados mediante RMf, NIRS
y EEG antes y después de las sesiones de terapia, así como
durante la EBL. En una reciente investigación con RMf en sujetos
sanos, Herkt et al. (2014) observaron un efecto amplificador de la
estimulación auditiva bilateral sobre la hiperactivación de la
amígdala y la hipoactivación del lóbulo frontal durante una
estimulación emocional negativa intensa. Este último efecto
neurobiológico replica la actividad reducida de la corteza prefrontal
durante la rememoración relacionada con el trauma con MO, que se
encontró en un estudio de NIRS (Ohta ni, Matsuo, Kasai, Kato y
Kato, 2009). Estos cambios en la activación de la corteza límbica
sugieren la presencia de un mecanismo de control cognitivo
mejorado durante la estimulación bilateral. De acuerdo con estos
hallazgos, un estudio de la NIRS con participantes sanos encontró
que el surco temporal superior se hiperactivaba cuando la
estimulación táctil bilateral ocurría mientras se rememoraban
recuerdos placenteros (Amano y Toichi, 2016a) y se hipoactivaba
cuando se hacían MO mientras se revivían sucesos traumáticos
(Amano y Toichi, 2016b). Estos estudios subrayan la importancia de
esta estructura en el procesamiento de recuerdos, así como el
efecto neurobiológico neto de todas las técnicas de estimulación
bilateral.
Se obtuvieron resultados similares en una serie de investigaciones
de EEG en las que la hiperactivación subcortical asociada con la
fase sintomática del TEPT se normalizó después de una buena
terapia EMDR en la que los MO sirvieron como EBL (Pagani et al.,
2011, 2012, 2015; Trentini et al., 2015). Estos cuatro estudios se
realizaron con diferentes grupos de pacientes cuyos EEG se
monitorizaron durante los MO y la exposición al trauma. Los
resultados después del procesamiento EMDR revelaron un cambio
altamente significativo de la activación desde las regiones corticales
y subcorticales (es decir, la amígdala y la corteza orbitofrontal) con
alta valencia emocional hasta las regiones corticales (es decir, la
corteza asociativa multimodal) en las que se procesan las funciones
cognitivas y asociativas. Además, estos estudios confirmaron los
hallazgos de un estudio previo realizado por Harper et al. (2009),
que indicó que durante la estimulación bilateral, las señales del EEG
imitan las registradas durante la fase de sueño de ondas lentas en la
que se transfieren la información y los recuerdos a las áreas
neocorticales, donde se fortalecen durante el sueño REM. Estos
resultados parecen proporcionar apoyo neurobiológico a las teorías
de la memoria de trabajo y de la respuesta de orientación (véase un
análisis detallado en las siguientes secciones). De hecho, la
respuesta de relajación y la reducción de la fuerza y viveza de las
memorias traumáticas experimentadas durante el procesamiento
EMDR pueden estar asociadas con un estado similar al REM en el
que la estimulación bilateral reproduce las condiciones
neurofisiológicas favorables para la integración de la memoria
episódica en las redes de memoria asociativas del neocórtex. En
este sentido, uno de los objetivos más importantes de las futuras
investigaciones será tratar de revelar los cambios reales que
ocurren en el sistema nervioso central durante todas las fases de la
terapia EMDR, incluida la instalación de cogniciones positivas. Esto
implicaría (1) evaluar sistemáticamente las activaciones corticales y
subcorticales durante las sesiones de EMDR, tanto con estimulación
bilateral como sin ella; (2) investigar los cambios en la fisiopatología
del sueño que tienen lugar antes y después de la terapia; y (3)
correlacionar la neuropsicología de los pacientes con los cambios
clínicos y neurobiológicos.
En conjunto, todos los estudios fisiológicos y neurobiológicos
convergen al describir una reducción significativa de la activación
simpática y de la hiperactivación límbica subcortical durante la
terapia EMDR, específicamente durante los períodos de
estimulación bilateral. Esto sugiere que dichos cambios indican que
la normalización de la actividad cerebral está relacionada con
regulación emocional, relajación y emociones positivas u otras
respuestas fisiológicas asociadas con la estimulación bilateral de la
terapia EMDR (véase también Pagani et al., 2013).
ANÁLISIS DE COMPONENTES
Los MO laterales repetitivos, que son la forma más habitual de EBL

usada en la terapia EMDR, han sido sometidos a un intenso
escrutinio experimental. Aunque su utilidad se cuestionó inicialmente
en un metanálisis (Davidson y Parker, 2001) de los componentes de
los ECA, como se indica en las Directrices de Práctica de la
Sociedad Internacional para el Estrés Traumático (Chemtob et al.,
2000), los defectos significativos en los estudios incluidos (p. ej.,
dosis de tratamiento insuficientes, poblaciones inapropiadas y falta
de validez estadística) impidieron llegar a conclusiones válidas. Por
ejemplo, los ECA incluyeron el tratamiento de veteranos de guerra
empleando solo dos sesiones y/o tratando solo uno o dos recuerdos
en esta población traumatizada (p. ej., Boudewyns y Hyer, 1996;
Devilly, Spence y Rapee, 1998; Macklin et al., 2000; Pitman et al.,
1996a). La investigación posterior con más de treinta ECA ha
confirmado la utilidad de los MO. Los efectos positivos de este estilo
de EBL incluyen una disminución inmediata de la activación
emocional, las emociones negativas y/o la viveza de las imágenes,
como indicaron aproximadamente veinte ECA (p. ej., Barrowcliff et
al., 2004; Engelhardt et al., 2011). Se han observado otros cambios
beneficiosos en la mejoría de la flexibilidad atencional (p. ej., Kuiken,
Bears, Miall y Smith, 2001), la recuperación de la memoria
(Christman et al., 2003; Nieuwenhuis et al., 2013) y el
reconocimiento de información verdadera (p. ej., Parker et al., 2009;
véase en el Apéndice D una lista de ECA con comentarios). Se ha
recogido más confirmación de los efectos positivos en un
metanálisis reciente de veintiséis ECA (Lee y Cuijpers, 2013), tanto
en el ámbito clínico, en el que demostraron una magnitud media
moderada del efecto (d de Cohen = 0,41), como en experimentos de
laboratorio que demostraron una magnitud del efecto amplia (d de
Cohen = 0,74). Estos estudios han sido evaluados con respecto a
las tres hipótesis dominantes comentadas en las siguientes
secciones.
DESCRIPCIÓN DE EMDR DESDE LA MEMORIA
DE TRABAJO
La memoria de trabajo implica el almacenamiento temporal de
información, como la que es necesaria para realizar cálculos
mentales o marcar un número de teléfono. Según Baddeley (1986),
los tres componentes de la memoria de trabajo —el cuaderno o
agenda visoespacial, el bucle fonológico y el ejecutivo central—
tienen una capacidad limitada de recursos de memoria. Así, cuando
dos tareas demandan la capacidad de atención de uno de los
componentes, se deteriora el rendimiento de la tarea principal. En la
terapia EMDR, el componente de los MO tiene el efecto de dividir el
foco de atención del paciente entre la estimulación y el recuerdo
negativo usado como diana. El resultado es que los MO
sobrecargan la capacidad de la memoria de trabajo, provocando el
deterioro de la imagen del acontecimiento negativo (que se
mantiene en el cuaderno visoespacial) debido a la competencia por
los limitados recursos. Como resultado, el recuerdo se vuelve
menos vívido y perturbador, y, según varios investigadores (p. ej.,
Van den Hout et al., 2012), se reconsolida en esa forma.
Numerosos estudios han proporcionado evidencia empírica para la
explicación de la memoria de trabajo sobre los efectos de los MO en
términos de reducción de intensidad y concomitantes emocionales
de recuerdos autobiográficos negativos (p. ej., Barrowcliff et al.,
2003, 2004; Englehard et al., 2010, 2011; Gunter y Bodner, 2008;
Kavanagh, Freese, Andrade y May, 2011; Maxfield, Melnyk y
Hayman, 2008; Smeets et al., 2012; Van den Hout et al., 2001, 2011;
véase el Apéndice D para una lista de ECA con comentarios).
Otros estudios han profundizado aún más en la hipótesis para
examinar cuestiones más específicas. Dos ECA (Homer et al., 2016;
Van den Hout et al., 2011) y dos estudios no controlados con
pacientes diagnosticados con TEPT (De Jongh, Ernst, Marques y
Hornsveld, 2013; Van den Hout et al., 2012) han encontrado que los
MO son superiores a los tonos auditivos. Tres estudios que probaron
la memoria de trabajo no apoyaron sus predicciones. Un ECA (Van
Veen et al., 2015) mostró que cuanto más se gravaba la memoria de
trabajo, más se degradaban las imágenes, pero no obtuvo apoyo
para la predicción de que las imágenes muy vívidas se ven más
afectadas por los MO rápidos y las imágenes menos vívidas se ven
más afectadas por los MO más lentos. Otro ECA (Engelhard, Van
Uijen y Van den Hout, 2010) indicó que una comparación entre el
Tetris y los movimientos oculares no reveló ninguna diferencia en los
efectos sobre la intensidad de las imágenes, aunque se predijo que
el Tetris gravaría la memoria de trabajo en mayor medida. Un
estudio no controlado (Van Schie et al., 2016) no apoyó la hipótesis
de que la velocidad de los MO debería ajustarse a la capacidad de
memoria de trabajo del individuo. A pesar de los fracasos
ocasionales a la hora de respaldar los pequeños detalles de la
hipótesis de la memoria de trabajo, la conclusión consensuada es
que este mecanismo es un aspecto importante del procesamiento
EMDR. Es más, la teoría ha dado lugar al uso de imágenes diana
para procesar la perturbación asociada con el flash-forward
(Engelhardt, Van den Hout et al., 2010; véase el Capítulo 9) y las
emociones positivas asociadas con las ansias por consumir de las
adicciones (Littel, Van den Hout y Engelhard, 2016). Sin embargo,
otros dos mecanismos de acción propuestos también han recibido
apoyo de la investigación y parecen contribuir a los efectos clínicos
de la terapia EMDR. Se comentarán en las siguientes secciones.
RESPUESTA DE ORIENTACIÓN
La hipótesis de que los MO de la terapia EMDR suscitan una
respuesta de orientación que facilita el procesamiento de los
recuerdos también ha acumulado apoyo empírico. La respuesta de
orientación es una respuesta natural e innata de interés que se
suscita cuando se llama la atención sobre un nuevo estímulo
(Pavlov, 1927; Sokolov, 1963). Pavlov (1927, p. 12) describió el
componente conductual de la respuesta de orientación como un
reflejo del cuestionamiento sobre «qué es eso» en humanos y
animales, en el que el más mínimo cambio en el mundo a su
alrededor hace que dejen de hacer lo que están haciendo y centren
sus sensores en la fuente de la estimulación para investigar. El
fisiólogo ruso Eugene Sokolov (1963) propuso que la respuesta de
orientación tenía dos fases diferenciadas. La primera es una
reacción de alerta a un estímulo novedoso en el entorno, y la
segunda es el debilitamiento gradual (habituación) y la desaparición
final de la reacción con presentaciones repetidas del estímulo, al
asumir que no es una amenaza.
En el campo de la psicofisiología, la respuesta de orientación es un
reflejo ampliamente investigado con un perfil fisiológico bien definido
(Öhman, Hamm y Hugdahl, 2000; Sokolov y Cacioppo, 1997). El
perfil psicofisiológico de una respuesta de orientación se caracteriza
por una combinación de respuestas en el cuerpo provocadas por
cambios en la estimulación (Bradley, 2009). Primero, el sobresalto y
la reacción de congelación iniciales se reflejan en una respuesta de
conductancia de la piel y una parada de la respiración,
respectivamente. Si el estímulo permanece pero se evalúa como no
amenazante, esta reacción es de corta duración (menos de diez
segundos) y se habitúa rápidamente (Bradley, 2009; Sokolov, 1963).
Luego, ocurre una desactivación por un aumento del tono
parasimpático (reflejado por desaceleración cardíaca y aumento de
la variabilidad de la frecuencia cardíaca), y se observan descensos
en la frecuencia respiratoria, la conductancia y la temperatura de la
piel (Bradley, 2009; Sokolov, 1963).
El corpus de investigación que examina la presencia de una
respuesta de orientación en EMDR en términos de sus correlatos
psicofisiológicos durante las sesiones de tratamiento no es extenso.
Sin embargo, los efectos fisiológicos de los MO se han descrito en la
literatura desde hace muchos años, en estudios de laboratorio
(Barrowcliff et al., 2003, 2004), y en estudios de tratamiento con
poblaciones con TEPT no clínicos (Schubert et al., 2011; Wilson y
Covi, 1991; Wilson et al., 1996) y TEPT clínico (Elofsson et al.,
2008; Sack, Lempa, Steinmetz, Lamprecht y Hofmann, 2008; Sack,
Hoffman et al., 2008; Schubert et al., 2016). La investigación ha
encontrado sistemáticamente que los MO producen efectos
psicofisiológicos diferenciados, siendo el principal su asociación con
la desactivación fisiológica.
Hace dos décadas, Armstrong y Vaughn (1996) propusieron que los
movimientos de la mano del terapeuta en EMDR suponen un
estímulo que provoca una respuesta de orientación. Tanto
Armstrong y Vaughan como MacCulloch y Feldman (1996)
consideraron que las respuestas de orientación suscitadas por los
MO dirigidos en EMDR facilitan una atención continua al material
traumático que se está procesando, en lugar de evitarlo. La atención
a este material permite el aprendizaje de información nueva
relacionada con el trauma. La desactivación física, asumida como
resultado de las repetidas respuestas de orientación provocadas por
los MO durante el procesamiento del recuerdo del trauma, también
ha ofrecido apoyo a una descripción de la terapia EMDR que
propuso el contracondicionamiento mediante la inhibición recíproca
como un mecanismo funcional de la terapia EMDR (Dyke, 1993;
Söndergaard y Elofsson, 2008; Wilson et al., 1996). La teoría de la
inhibición recíproca afirma que dos respuestas incongruentes
(relajación y ansiedad) no pueden coexistir (Wolpe, 1991). Por tanto,
emparejar la desactivación física, o una respuesta de relajación
parasimpática, con la exposición a recuerdos traumáticos asociados
con la ansiedad y la angustia, debilita la angustia y conduce a la
extinción de la ansiedad. La desactivación, o estado relajado
asociado con los MO en EMDR, ha seguido siendo reconocida como
un mecanismo potencial para facilitar la atención al material
relacionado con el trauma, aumentando la capacidad de observarlo
y de tolerar el estrés y la incomodidad del procesamiento del
recuerdo del trauma EMDR (Barrowcliff et al., 2004; Elofsson et al.,
2008; Sack, Hofmann et al., 2008).
SUEÑO REM
El tercer proceso propuesto como mecanismo de la terapia EMDR
que ha recibido apoyo de la investigación está relacionado con el
sueño. La investigación sobre el procesamiento EMDR en el que se
utilizan los movimientos oculares como EBL ha indicado que
algunos de los cambios fisiológicos asociados con estos MO son
característicos de los correlatos de la desactivación de la respuesta
de orientación (es decir, reducción de la frecuencia cardíaca y la
conductancia de la piel, aumento de la variabilidad de la frecuencia
cardíaca), mientras que otros vienen acompañados de cambios
fisiológicos normalmente asociados con la activación. Una teoría
independiente de EMDR propuesta por Stickgold (2002) es que los
MO en la terapia EMDR, posiblemente mediante respuestas de
orientación recurrentes, hace que el cerebro pase a un modo de
procesamiento de recuerdos similar al sueño REM, que a su vez
promueve que los recuerdos traumáticos episódicos se integren
dentro de redes semánticas generales. Stickgold fue el primero en
integrar la teoría del procesamiento de información con las posibles
explicaciones neurobiológicas y fisiológicas de cómo EMDR podría
facilitar la recuperación del TEPT. Al igual que la respuesta de
orientación, el sueño REM tiene características fisiológicas
reconocibles. Los MO están presentes de manera característica
tanto en la respuesta de orientación como en el sueño REM (Wright
y Ward, 2008), mientras que las particularidades del sueño REM
implican una activación colinérgica momentánea (Stickgold, 2002).
Por tanto, algunos investigadores (Elofsson et al., 2008; Schubert et
al., 2011, 2016) han concluido que los datos fisiológicos recabados
durante las sesiones de EMDR apoyan la presencia tanto de
respuestas de orientación como de un estado similar al REM
durante la desensibilización de recuerdos traumáticos.
La única función clara del sueño REM es el procesamiento de
información y la consolidación de recuerdos. Las investigaciones
han demostrado que la privación del sueño REM genera efectos
perjudiciales en la concentración, la consolidación de la memoria y
el aprendizaje (Dang-Vu, Desseilles, Peigneux y Maquet, 2006). Se
plantea la hipótesis de que la activación de un estado similar al REM
mientras la persona está despierta ayuda en el proceso de
integración de recuerdos episódicos en redes semánticas generales.
Basándose en desmantelar la investigación de laboratorio, se ha
demostrado que los tipos de MO utilizados en EMDR mejoran la
recuperación de la memoria episódica (Christman y Garvey, 2000;
Christman et al., 2003), facilitan la orientación atencional
(posiblemente induciendo un estado similar al REM), e inducen
flexibilidad semántica y cognitiva (Kuiken et al., 2002). Kuiken,
Chudleigh y Racher (2010), en un estudio análogo que examinó la
relación potencial entre la teoría de la respuesta de orientación y los
mecanismos del sueño REM, concluyeron que la flexibilidad
atencional asociada con los MO facilita la transformación de los
recuerdos traumáticos y la exploración de revelaciones (insights) en
representaciones narrativas de experiencias traumáticas, similares a
los cambios metafóricos que ocurren en la memoria durante el
sueño.
Como repaso, las tres hipótesis dominantes respecto a los
mecanismos de acción de los MO usados en la terapia EMDR que
han sido respaldados por la investigación son que (1) la atención
dual grava la capacidad limitada de la memoria de trabajo, lo que
resulta en una degradación de la imagen visual y la consecuente
disminución de la perturbación; (2) los MO bilaterales provocan una
respuesta de orientación que causa una reacción parasimpática
asociada con una disminución de la perturbación; y (3) los MO
estimulan procesos similares al sueño REM. Según lo elaborado por
Stickgold (2002, 2008), la fase REM se caracteriza por el
procesamiento de recuerdos episódicos, lo que da como resultado
(1) su integración en las redes semánticas existentes, (2) la
eliminación de las emociones negativas asociadas y (3) el aumento
del conocimiento y la comprensión. Una transcripción de una sesión
de procesamiento EMDR centrada en la experiencia de un médico
que respondió a un ataque masivo en Irak (Hurley, 2016b) puede
ayudar a ilustrar los cambios afectivos y la reestructuración cognitiva
espontánea que necesitan ser evaluados para poder hacer una
valoración apropiada de las tres hipótesis.
Jim recibió tratamiento para el TEPT relacionado con sus dos viajes
de servicio a Irak y el sentimiento de culpa que experimentó al
responder a un ataque masivo porque no fue capaz de salvar a
todos los soldados heridos. Indicó un 12 en la escala SUD porque la
culpa, la ira y la ansiedad eran «demasiado intensas». La siguiente
transcripción revela las respuestas de Jim después de cada tanda
de MO, mientras comenzaba manteniendo en mente una imagen
perturbadora que representaba el acontecimiento, la cognición
negativa «Soy inadecuado» y las sensaciones físicas negativas en
el estómago y el pecho:
«Los médicos tienen una responsabilidad especial. Si

hacemos nuestro trabajo salvamos vidas, y si no, la gente
muere».
«Si Pete no me hubiera sacado de allí, aún estaría
intentando revivirle».
«Le mantuve con vida hasta que llegamos al hospital de
apoyo en el frente y los médicos dijeron: “¡Se fue!”. Yo
estaba desquiciado y tenía sangre por todas partes. Dije:
“¿Lo he hecho todo para esto?”».
«Pete me alejó de allí y me dijo: “Ven aquí hermano,
vámonos”».
«No me siento tan enfadado como antes».
«Hasta los cirujanos pierden a gente».
«Hice lo que me enseñaron a hacer; en realidad salvé
vidas».
«Es hora de que deje de castigarme por esto. A partir de
ahora, decido dejar de castigarme a mí mismo».
El procesamiento dio como resultado una puntuación de 0 en la
escala SUD; la cognición positiva «Soy eficaz» tenía una puntuación
VOC de 7 (había aumentado desde un 2 antes del tratamiento), sin
perturbación física durante el examen corporal. Después de la
sesión, se matriculó en una formación de técnico médico de
emergencia para prepararse para una carrera civil.
Este ejemplo subraya la necesidad de examinar cuidadosamente las
tres hipótesis propuestas. Aunque la reducción de la perturbación
puede interpretarse a través de la perspectiva tanto de la memoria
de trabajo (WM) como de la respuesta de orientación (RO), y la WM
explica además la disminución de la viveza de las imágenes, estas
son insuficientes para explicar cómo se obtuvo la información
correctiva que emergió espontáneamente de sus redes de memoria
y que dio como resultado una mayor comprensión, un aumento en la
puntuación positiva de la VOC y una sensación de resiliencia y
resolución adaptativa. Sin embargo, en conjunción con la hipótesis
de la fase REM, se justifican los fenómenos clínicos, además de
otros observados habitualmente durante el procesamiento EMDR
tales como el aumento espontáneo de imágenes, pensamientos y
recuerdos positivos. Por tanto, dados los estudios citados
anteriormente (para una lista de ECA con comentarios, véase el
Apéndice D), es probable que las tres teorías sean correctas y que
se manifiesten en diferentes etapas del procesamiento de
recuerdos. Las investigaciones futuras deberían evaluar los efectos
del tratamiento con poblaciones clínicas adecuadas para explorar
más a fondo las bases neurofisiológicas de los fenómenos de
procesamiento asociativo.
FUTURAS INVESTIGACIONES
Más de treinta ECA han confirmado la contribución de los MO

bilaterales a la terapia EMDR. Sin embargo, se recomienda
investigar más para evaluar los efectos de las variaciones de los
tipos de MO que se usan en términos de velocidad, cadencia,
dirección y otros parámetros. Del mismo modo, los efectos de las
formas alternativas de EBL (es decir, audio y táctil) en la memoria y
cómo se comparan con los de los MO necesitan mayor atención en
las poblaciones diagnosticadas con trauma, particularmente en
relación con varios tipos de recuerdos diana (p. ej., positivo vs.
negativo/etiológico vs. secundario) y poblaciones clínicas (p. ej.,
trauma simple vs. complejo).
Se sabe desde hace tiempo que los MO están asociados con
mecanismos de procesamiento cognitivo (Antrobus, 1973; Antrobus
et al., 1964). Una serie de experimentos sistemáticos revelaron que
los MO espontáneos están asociados con emociones desagradables
y cambios cognitivos. Según Antrobus et al., «el intento de romper
una secuencia de pensamiento cuando es desagradable o provoca
ansiedad bien podría dar lugar a una serie de cambios rápidos y
casi desesperados en la actividad cognitiva con la consiguiente
motilidad ocular» (p. 251). Los autores especularon que las series
de sacádicos estaban asociadas con un intento automático de
dispersión del pensamiento. Fue la observación subjetiva de este
fenómeno la que sirvió de trampolín para el desarrollo de EMDR
(Shapiro, 1989a, 1989b) y la consiguiente recomendación de
realizar movimientos oculares rápidos a una velocidad comparable
clínicamente. Cuando están realizando un procesamiento con
movimientos oculares, los pacientes rastrean visualmente el dedo
del terapeuta a medida que se mueve rápidamente de un lado a otro
ante ellos. La velocidad de este movimiento es de aproximadamente
dos pases de ida y vuelta por segundo (un total de cuatro
movimientos de 30 a 35 grados por segundo). Aunque es probable
que este movimiento ocular tenga un componente de seguimiento
suave, especialmente después de varios ciclos de este estímulo
predecible, también tendrá un componente sacádico importante
(Collewijn y Tamminga, 1984). Una diana visual que se mueve tan
rápidamente es muy difícil de rastrear sin «sacádicos de
recuperación» ocasionales. De hecho, el límite citado más
habitualmente es de cien grados por segundo (Meyer, Lasker y
Robinson, 1985). Además, indudablemente habrá sacádicos de
«recuperación» en cada punto de inversión que serán necesarios
para mantener o recuperar la fijación de la diana (De Brouwer,
Yuksel, Blohm, Missal y Lefèvre, 2002; Welch, 1996). Con el apoyo
de observaciones clínicas sistemáticas durante los últimos treinta
años, se recomiendan los movimientos oculares rápidos como el
medio más eficiente para facilitar el procesamiento asociativo de
recuerdos perturbadores, además de efectos de generalización. Sin
embargo, se recomiendan movimientos oculares de seguimiento
más lentos para incorporar estados afectivos positivos con el uso de
la técnica del lugar seguro/tranquilo, ya que no parecen generar
conexiones asociativas con otros recuerdos potencialmente
perturbadores. Los estudios futuros deberían investigar más a fondo
estas diferencias.
De particular interés clínico son los estudios con poblaciones
diagnosticadas que comparan los efectos de varias formas de EBL
con la no estimulación junto con procedimientos de desarrollo e
instalación de recursos (RDI). Dicha investigación debe incluir los
procedimientos estandarizados completos con poblaciones
diagnosticadas. Actualmente, dos estudios no aleatorizados han
indicado resultados contradictorios. Un experimento con 53
estudiantes universitarios (Hornsveld et al., 2011) evaluó una
versión truncada de RDI comparando los efectos de los MO
horizontales, los MO verticales y de rememoración sobre los
recuerdos positivos únicamente. Los resultados se midieron en
términos de la fuerza del afecto positivo, la viveza del recuerdo y
cuán agradable era. No se utilizaron los procedimientos
estandarizados de RDI (Korn y Leeds, 2002), ya que en este estudio
se eliminaron las asociaciones. Los resultados indicaron descensos
significativos en todas las medidas de las condiciones de
movimientos oculares en comparación con solo recordar, lo que
llevó a los investigadores a desaconsejar el uso de la EBL en el RDI.
Otro estudio (Amano y Toichi, 2016a) evaluó los procedimientos
completos de RDI usando estimulación táctil bilateral con quince
voluntarios sanos. Los resultados se midieron mediante
espectroscopia de infrarrojo cercano, que indicó efectos biológicos
positivos, y el perfil de estados de ánimo, que reveló una reducción
significativa de las emociones negativas (p.ej., ansiedad, depresión,
fatiga) y un aumento de las emociones positivas. Los participantes
también indicaron una mayor accesibilidad del recuerdo positivo y
de la relajación. Se señaló una tendencia hacia el significado, lo que
sugiere un aumento de la intensidad del recuerdo, y no se encontró
ninguna diferencia en cuanto a la fuerza del recurso. En general, los
investigadores concluyeron que la EBL aumentaba la efectividad del
RDI.
Las conclusiones basadas en estos dos estudios son confusas por
la falta de fidelidad a los procedimientos de RDI en el primer estudio,
los diferentes tipos de EBL utilizados y la muestra insuficiente en el
segundo estudio. Las conclusiones definitivas deberían basarse en
ECA con muestras más extensas de población diagnosticada
utilizando los procedimientos estandarizados completos.
Claramente, la EBL durante el procesamiento EMDR estándar
produce un aumento de emociones y autoevaluaciones positivas,
como demuestra el aumento de las puntuaciones en la escala VOC
en más de treinta ECA sobre los procedimientos clínicos que
obtuvieron efectos sustanciales (véase el Apéndice D). Una fidelidad
adecuada a los procedimientos estandarizados incluye una fase de
instalación, que no se concluye hasta que la puntuación VOC llega a
7 o es ecológicamente apropiada. Además, como se ve claramente
en las transcripciones de pacientes incluidas en este libro, las
imágenes, las emociones y las creencias positivas emergen
espontáneamente durante el proceso asociativo. El RDI también
incluye un proceso asociativo que no debe ser eliminado al
investigar la técnica. Sin embargo, puede que la estimulación táctil
fuese más adecuada para esta intervención, y los estudios futuros
deberían evaluar esta posibilidad. Se sugiere que las próximas
investigaciones analicen el uso de los MO rápidos y lentos en
comparación con la estimulación táctil y ninguna estimulación. A los
clínicos que emplean la técnica del lugar seguro, desde hace tiempo
se les aconseja que usen tandas cortas, conjuntamente con una
velocidad que el paciente encuentre cómoda (Shapiro, 2001), y, con
el RDI, a los clínicos se les enseña que usen tandas cortas (6-12
movimientos bidireccionales) (Korn y Leeds, 2002). Para guiar la
práctica en el futuro, sería útil identificar la velocidad, la duración y la
forma de estimulación más efectiva mediante ECA con muestras
clínicas extensas.
En un intento por determinar el mecanismo de trabajo subyacente
de los MO, un reciente análisis de componentes que estudió una
población con TEPT (Sack et al., 2016), comparó movimientos
oculares bilaterales, fijación ocular y un control de exposición. Se
encontró que ambas condiciones oculares eran igualmente efectivas
y únicamente superiores a la exposición en el post-test. Los
investigadores concluyeron: «Nuestro estudio cuestiona el papel
específico de la estimulación bilateral induciendo movimientos
oculares en la reducción de los síntomas del TEPT, porque la
fijación en una mano inmóvil es un estímulo continuo y no alterno»
(p. 364). Sin embargo, esto no es neurofisiológicamente exacto.
Incluso cuando se requiere que los pacientes fijen la mirada en una
diana visual, los ojos no están realmente inmóviles, sino que
realizan movimientos sin los cuales no es posible una agudeza
visual normal. Como afirman Benedetto, Pedrotti y Bridgeman (2011,
p. 1): «La percepción visual tiene lugar durante las fijaciones
oculares, y la supresión sacádica la interrumpe durante los
movimientos sacádicos aproximadamente tres veces por segundo».
Se cree que estos movimientos, denominados «micromovimientos
sacádicos», se producen para evitar que la imagen de la retina se
desvanezca, y que son generados por los mismos mecanismos
neuronales que los movimientos sacádicos amplios (Hafed y
Krauzlis, 2012; Martínez-Conde, Macknik y Hubel, 2004). En
contraste con el hallazgo relacionado con la fijación ocular, un ECA
que utilizó terapia EMDR comparando estímulos táctiles bilaterales y
continuos con participantes con TEPT (Servan-Schriber et al., 2006)
encontró reducciones más rápidas de la angustia con el estímulo
bilateral. Otros seis ECA con participantes sanos también
informaron sobre la superioridad de la condición ocular bilateral en
comparación con la fijación (p. ej., Barrowcliff et al., 2004; Kuiken et
al., 2010; Parker et al., 2009). Los resultados contradictorios del
estudio de Sack et al. (2016) ponen de relieve las dificultades de la
evaluación, dadas las posibles confusiones que implica el uso de
todos los procedimientos de la terapia EMDR, agravadas por la
complejidad neurofisiológica de la condición de fijación ocular.
Además, el hallazgo de Sack et al. (2016) de que se triplica el
número de abreacciones en la condición de fijación de las de la
condición de MO también plantea preguntas interesantes sobre la
aplicación clínica. Se recomienda que las investigaciones futuras
especialmente diseñadas para examinar los mecanismos de acción
subyacentes eviten el contraste con la fijación ocular cuando se
utilicen todos los procedimientos EMDR con poblaciones
diagnosticadas. Los investigadores deberían evaluar la naturaleza
de los efectos del procesamiento observados durante el tratamiento,
así como informar de los resultados clínicos en el post-test y en el
seguimiento, cuando comparen diferentes tipos de EBL. Pudiera ser
que la fijación ocular resultase ser una alternativa útil en la práctica
clínica. Sin embargo, los estudios neurofisiológicos parecen más
adecuados que los estudios puramente clínicos para determinar los
mecanismos de acción neurofisiológicos subyacentes.
En ese sentido, estaría justificado realizar investigaciones
adicionales para confirmar los correlatos fisiológicos de EMDR,
utilizando muestras más extensas con controles activos y una gama
más amplia de variables fisiológicas. Los protocolos futuros también
deben incorporar la temperatura de los dedos (o una medida más
dinámica del tono vascular) para determinar si están implicados
mecanismos similares a los de la fase REM y, de ser así, para
diferenciar entre los mecanismos de los MO que son una respuesta
de orientación y/o los que están relacionados con REM. Para
examinar más a fondo las hipótesis REM de EMDR, sería
interesante determinar si las respuestas de sobresalto asociadas
con los MO en EMDR ocurren a la par que las ondas ponto-
geniculo-occipitales (PGO) iniciadas por el tronco encefálico, ya que
el sueño REM es el único estado conocido que genera ondas PGO
(Hobson, Stickgold y Pace-Schott, 2000; Stickgold, 2002). Lo más
importante es que los futuros análisis de los cambios fisiológicos
que ocurren en la terapia EMDR deberían aclarar, por sí mismos, el
perfil fisiológico de la respuesta de orientación que puede ocurrir en
las sesiones de procesamiento EMDR. Por ejemplo, dada una
respuesta de orientación y una posible respuesta de sobresalto y
paralización antes de una respuesta de relajación, los análisis deben
alinear el momento en que ocurren estos hechos con un elemento
de respuesta estándar. La estandarización de los tiempos de los
períodos de medición en todos los estudios de investigación también
superaría las diferencias en la interpretación de datos fisiológicos y
facilitaría los avances en este terreno de investigación.
RESUMEN DE RECOMENDACIONES PARA LA
INVESTIGACIÓN DE COMPONENTES
1. El uso de poblaciones análogas solo es adecuado en
investigación sobre la acción de los componentes básicos
que examina componentes individuales de forma aislada del
resto de los procedimientos clínicos. En los ensayos de
componentes clínicos, solo se deben utilizar poblaciones
clínicas. Se prevé que los restantes procedimientos de
EMDR tengan un efecto positivo, lo que hace que sea
sumamente difícil lograr las discriminaciones sutiles
necesarias para los análisis de componentes. Durante
mucho tiempo se ha instado a que se preste atención a esta
advertencia sobre la necesidad de poblaciones
diagnosticadas clínicamente para probar todos los métodos
clínicos (Wolpe, 1991).
2. Los estudios clínicos deben utilizar la metodología EMDR
completa e incluir comprobaciones de fidelidad al
tratamiento.
3. Las medidas deberían incluir pruebas estándar de
resultados terapéuticos (lo que incluye mediciones
conductuales) en un amplio rango de dominios clínicos y
usar el tiempo de tratamiento como una de las variables
independientes.
4. Muchos de los procedimientos integrados en la terapia
EMDR (además del componente de EBL) deben ser
examinados individualmente.
5. Independientemente del componente que se esté
evaluando, un correcto análisis de componentes clínicos
debe alterar solo un aspecto del procedimiento en
cualquiera de los elementos y probarlo frente a la
administración estándar de EMDR. Alterar más de un
procedimiento en cualquiera de las condiciones de control
resulta en un análisis confuso del agente de cambio.
6. Se insta a que las pruebas experimentales de
procedimientos utilicen poblaciones diagnosticadas con un
número suficiente de participantes para conseguir la validez
estadística necesaria para realizar discriminaciones de
calidad. Tanto si se utilizan diseños de un solo sujeto como
si son de grupos de control, la cantidad de tiempo de
tratamiento debe ser proporcional al diagnóstico clínico,
especialmente si se utilizan medidas globales (p. ej., la
escala de TEPT administrada por el clínico).
7. Los sujetos para los experimentos en los que se está
probando toda la metodología EMDR se deberían limitar a
aquellos que sufren de TEPT, ya que esta es actualmente la
única población clínica para la que la terapia ha sido
ampliamente probada.
8. Los efectos de emparejamiento también deberían
examinarse antes de concluir que un componente dado es
innecesario, porque es probable que un componente
particular sea necesario en algunas situaciones pero no en
otras. Por ejemplo, la cognición negativa puede ser
necesaria solo cuando los otros componentes no han podido
acceder adecuadamente a la red de memoria dependiente
del estado (como indica, por ejemplo, una baja puntuación
del SUD). El proceso de aleatorización puede ocultar los
efectos de emparejamiento del tratamiento, por lo que a
menos que estos efectos se prueben explícitamente, no se
detectarán.
9. Los ECA para determinar los mecanismos neurofisiológicos
subyacentes a la EBL deben incorporar mediciones
neurofisiológicas.
INVESTIGACIÓN CLÍNICA CONTROLADA
La investigación de cualquier terapia debe incluir tanto

observaciones clínicas como de laboratorio. Las siguientes
secciones describen (1) estudios de resultados clínicos controlados
de la terapia EMDR en el área del TEPT, (2) investigaciones
relacionadas con diversas aplicaciones clínicas, y (3)
recomendaciones para los futuros estudios que evalúen los
resultados clínicos. El capítulo concluye con una visión general de
las cuestiones clínicas y profesionales más generales.
TRATAMIENTO DEL TEPT
Como se comentó en el Capítulo 1, presenté EMDR en 1989 con un
ECA (Shapiro, 1989a, 1989b). El estudio inicial, que atrajo mucha
atención, cumplió el importante propósito de estimular estudios
adicionales. Debido a la escasez de sujetos y otros factores, el
estudio solo pudo considerarse preliminar y necesitado de
confirmación mediante réplicas independientes y una cuidadosa
observación clínica.
Los ECA de EMDR posteriores (analizados en las siguientes
secciones) se han fortalecido gracias a la incorporación de criterios
diagnósticos estandarizados y mediciones de síntomas, así como la
separación entre el terapeuta y la medición de los efectos. Sin
embargo, los estudios publicados en la década siguiente a la
investigación básica también sufrieron fallos que aportan
consideraciones importantes para evaluar cualquier estilo de
psicoterapia. En la Tabla 12.1 se presentan los estudios de los
resultados de EMDR que se publicaron durante ese período inicial
(no incluye los análisis de componentes simples) y se indica el
número de «criterios de referencia» obtenidos por cada uno de ellos
(Foa y Meadows, 1997), además de otros estándares que parecen
permitir una evaluación aún más relevante desde el punto de vista
clínico (Maxfield y Hyer, 2002). El análisis reveló que cuanto más
riguroso sea el estudio, mayor será el efecto clínico (Maxfield y Hyer,
2002). Aunque se han realizado muchos más estudios en los últimos
quince años, revisados a continuación, los estándares definidos
siguen siendo relevantes, y hago referencia a la Tabla 12.1 en el
análisis de algunos de esos estudios.
Dada la extensión de la base de investigación y su naturaleza
rápidamente expansiva, esta sección proporcionará una visión
general de los hallazgos y temas más relevantes para el clínico en
ejercicio.
Trauma y TEPT
Aproximadamente treinta ECA y veintidós estudios no aleatorios han
confirmado la eficacia de EMDR como tratamiento terapéutico para
el trauma psicológico (Shapiro y Solomon, 2017; para una
bibliografía de ECA con anotaciones, véase el Apéndice D). Este
fuerte apoyo empírico ha llevado a que sea designado como
tratamiento efectivo para el TEPT en las guías de práctica de
organizaciones tanto nacionales como internacionales, lo cual
incluye la Sociedad Internacional de Estudios sobre Estrés
Traumático (ISSTS; International Society for Traumatic Stress
Studies, 2009), el Departamento de Asuntos de Veteranos y el
Departamento de Defensa (VA/DoD, 2017), y la Organización
Mundial de la Salud (OMS; 2013).
Niños
La evidencia empírica respalda la terapia EMDR como tratamiento
efectivo para el trauma en todas las etapas de la vida (p. ej., OMS,
2013), aunque los procedimientos deben, por supuesto, ser
apropiados desde el punto de vista del desarrollo cuando se aplican
a los niños (véase el Capítulo 11). De hecho, el tratamiento ha
demostrado tener éxito con niños a partir de los dos años (Hensel,
2009). En el momento de escribir este artículo, nueve ECA han
informado de efectos positivos del tratamiento EMDR en niños
traumatizados (véase Apéndice D; Shapiro, Wesselmann y
Mevissen, 2017). En cuatro de esos estudios, la terapia EMDR se
comparó con la terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma
(TCC-CT), y en tres ECA se demostró que el tratamiento exitoso de
los niños requería menos sesiones de EMDR (De Roos, Greenwald,
Den Hollander-Gijsman, Noorthoorn, Van Buuren et al., 2011; De
Roos, Van der Oord, Zijlstra, Lucassen, Perrin et al., 2017;
Jaberghaderi, Greenwald, Rubin, Dolatabadim y Zand, 2004). En el
tercer ECA (Diehle, Opmeer, Boer, Mannarino y Lindauer, 2014), se
informó de igual efectividad en un número equivalente de sesiones.
Un metaanálisis concluyó que la terapia EMDR (en comparación con
los grupos de control sin tratamiento o con la terapia habitual) redujo
sustancialmente los síntomas de TEPT en niños de cuatro a
dieciocho años de edad (Rodenburg et al., 2009). Los autores
señalaron además que, en comparación con la TF-CBT, ambas
fueron efectivas, aunque el tratamiento EMDR añadió «un valor
incremental pequeño pero significativo» (p. 604) en la reducción de
los síntomas de estrés traumático.
Otros dos ECA evaluaron a niños con problemas de conducta y
recuerdos perturbadores. En un estudio de Soberman, Greenwald y
Rule (2002), los niños en tratamiento residencial o diurno que
mostraban problemas de conducta y síntomas de estrés traumático
fueron asignados aleatoriamente a una condición de control de
«tratamiento habitual» (TAU, por sus siglas en inglés) o a una
condición de TAU más tres sesiones de EMDR centrada en el
trauma. En comparación con el grupo de control, el grupo EMDR
mostró una disminución marcada y estadísticamente significativa en
la angustia relacionada con el recuerdo en el post-test, y en un
seguimiento a los dos meses, se informó de una reducción marcada
y significativa de los problemas conductuales. En otro ECA
(Wanders, Serra y de Jongh, 2008), los niños que sufrían de
problemas de conducta y autoestima fueron asignados al azar a
cuatro sesiones de terapia EMDR o TCC con el fin de tratar sus
recuerdos angustiosos. Los informes de los padres, tutores y niños
se obtuvieron antes e inmediatamente después de las sesiones, así
como en un seguimiento a los seis meses. En ambos tratamientos,
la conducta y la autoestima de los niños habían mejorado
significativamente, aunque los progresos en conductas diana fueron
mayores para el grupo EMDR en el seguimiento. Se necesitan más
ECA rigurosos para explorar más a fondo la reparación de las
conductas negativas y el aumento de la autoestima después del
tratamiento, así como para proporcionar una evaluación a largo
plazo de la trayectoria vital de los participantes.
Los efectos positivos de la terapia EMDR con niños obtenidos en los
ECA anteriores coinciden con la evidencia de trece estudios no
aleatorizados. De particular interés en esta investigación son los
estudios que evalúan la eficacia en relación a la edad y al
tratamiento de una sola sesión. Hensel (2009) reportó los resultados
de una a tres sesiones de tratamiento EMDR con treinta y seis niños
entre las edades de dos y dieciocho años que habían
experimentado un solo acontecimiento traumático. Se mostraron
mejorías significativas durante la observación después del
tratamiento y en el seguimiento, con mejorías comparables
independientemente de la edad. Además, Puffer, Greenwald y Elrod
(1998) reportaron los resultados de una comparación de tratamiento
diferida en la cual diecisiete de los veinte niños con síntomas de un
incidente traumático mostraron pruebas de una mejoría significativa
después de una sesión. Es importante corroborar los resultados de
estos estudios con una diversas medidas estandarizadas en ECA
rigurosos.
Otra área de importancia para futuras investigaciones proviene de
los informes de estudios no controlados sobre los efectos
sustanciales del tratamiento obtenidos con niños después de tan
solo una sesión de cincuenta a sesenta minutos usando el Protocolo
grupal e integrativo de terapia EMDR (EMDR-IGTP) (Jarero et al.,
2006). Varios estudios de terapia EMDR-IGTP han obtenido
resultados positivos con respecto a los síntomas de trauma después
de una catástrofe natural o provocada por el hombre (Aduriz,
Bluthgen y Knopfler, 2009; Fernández, Gallinari y Lorenzetti, 2004;
Jarero, Artigas y Hartung, 2006; Jarero, Artigas y López-Lena,
2008). Además, un ensayo no aleatorio con niños palestinos
(Zaghrout-Hodali, Alissa y Dodgson, 2008) reportó que cuatro
sesiones del protocolo EMDR administrado por el grupo fueron
suficientes para eliminar los síntomas del TEPT, reducir los
problemas de conducta y aumentar la resistencia a los efectos de
traumas posteriores. Dadas las terribles consecuencias del trauma
infantil tanto para las generaciones presentes como para las futuras
(véase Shapiro, 2014b), es vital evaluar este protocolo grupal con
ECA para confirmar que el tratamiento puede administrarse de
manera eficiente después de una catástrofe y en regiones
devastadas por la guerra.
TABLA 12.1. Escala de los criterios de referencia revisada y amplitud del efecto.
Nota. Estándares de oro: #1, diagnóstico; #2, medidas; #3, evaluador

independiente ciego; #4, evaluador confiable capacitado; #5, tratamiento con
manual; #6, aleatorización; #7, fidelidad al tratamiento EMDR; #8, ningún
tratamiento concurrente; #9, evaluación de la entrevista; #10, número adecuado
de sesiones. Calificación de cada criterio de referencia: 1, criterios para el
estándar totalmente cumplidos; 0,5, criterios parcialmente cumplidos; 0, criterios
no cumplidos. Amplitud del efecto = d de Cohen. "wl" = control en lista de espera.
Basado en Maxfield y Hyer (2002).
Varios estudios de caso han demostrado que la terapia EMDR
puede tratar con éxito los síntomas del TEPT en niños (así como en
adultos) con discapacidad intelectual, incluso en casos de trastorno
del espectro autista comórbido (TEA) (p. ej., Barol y Seubert, 2010;
Mevissen, Lievegoed y De Jongh, 2011; Mevissen, Lievegoed,
Seubert y De Jongh, 2012; Mevissen, Didden y De Jongh, 2016).
Estos resultados deben investigarse a fondo en múltiples estudios
de referencia con muestras extensas, además de otros estudios
controlados. Asimismo, el modelo PAI plantea la hipótesis de que el
procesamiento EMDR puede catalizar el aprendizaje para
desarrollar estructuras intrapsíquicas y ayudar a incorporar la
educación social requerida por aquellos con déficits de desarrollo.
Es necesario examinar dicho desarrollo y posiblemente podría
medirse mediante los cambios interpersonales y de conducta.
Aunque la terapia EMDR ha sido validada en el tratamiento del
TEPT en las diferentes etapas de la vida, su uso clínico también se
ha extendido a una amplia variedad de otros síntomas y problemas
funcionales, incluyendo el trastorno de ansiedad generalizada, la
ansiedad por separación, las fobias, la depresión, el trastorno de
desregulación disruptiva del estado de ánimo, los trastornos de
adaptación, los TEA y una baja autoestima. Se necesitan ECA para
investigar más a fondo los efectos del tratamiento EMDR sobre
estos síntomas. Además, los niños con síntomas de trauma
complejo suelen haber experimentado múltiples acontecimientos
adversos durante sus años de desarrollo. Como resultado, con
frecuencia sufren de numerosas disfunciones, incluyendo
desregulación afectiva, creencias negativas acerca de sí mismos y
de los demás, patrones de apego alterados, regresiones
conductuales y comportamientos agresivos. Aunque no cumplen
necesariamente con los criterios formales para el TEPT, pueden
tener alguna combinación de diagnósticos comórbidos que pueden
incluir trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de
desregulación disruptiva del estado de ánimo, trastorno
oposicionista desafiante, TDAH o trastorno de apego reactivo. Se
necesitan ECA para explorar todas estas áreas en niños con o sin
TEPT complejo.
Una serie de casos (Wesselmann, Schweitzer, Armstrong, Davidson
y Potter, en preparación) evaluó a veintitrés niños que sufrían de
trauma complejo por malos tratos y por estar en acogimiento o en un
orfanato y que ahora residían en emplazamientos permanentes
fuera del hogar. Los resultados indicaron que por medio de la terapia
familiar y la terapia EMDR integradora ambulatoria que incluía una
actividad de desarrollo de recursos de EMDR para fortalecer la
confianza y la conexión con los cuidadores, la mayoría de los niños
mejoró de manera significativa con seis meses de tratamiento en
términos de puntuaciones en apego, estrés traumático y medidas
conductuales. Todos los niños continuaron con un tratamiento
integrador hasta que la mayoría de las puntuaciones alcanzaron
niveles no clínicos (aproximadamente un año después, de
promedio). Otros estudios de caso muestran efectos similares con
niños abusados y descuidados en emplazamientos fuera del hogar
que han sido tratados con EMDR integrador y terapia familiar (p. ej.,
Wesselmann, 2013; Wesselmann et al., 2012). Estos hallazgos
prometedores deben evaluarse más a fondo con estudios de
seguimiento a largo plazo. También son de interés dos evaluaciones
realizadas por Jarero, Roque-López y Gómez (2013; Jarero, Roque-
López, Gómez y Givaudan, 2014) de programas residenciales
multimodales de una semana de duración para niños con traumas
interpersonales graves en los que la terapia EMDR grupal e
individual, así como las actividades de desarrollo de recursos, se
implementaron en un enfoque basado en fases (Courtois y Ford,
2009). Los investigadores indicaron reducciones significativas de los
síntomas traumáticos, que se mantuvieron durante el seguimiento.
Es necesario llevar a cabo evaluaciones independientes de estos
protocolos de programas integradores.
Se necesitan ECA rigurosos para explorar la repercusión del
tratamiento EMDR sobre el trauma complejo en niños y para
identificar los factores y componentes específicos del tratamiento
asociados con la mayor reducción de síntomas. Hacen falta estudios
adicionales para investigar el impacto de las estrategias de la fase
de preparación, tales como las actividades de desarrollo de recursos
de EMDR que podrían estabilizar a los niños que residen en
instituciones residenciales, hogares de acogimiento o centros de
detención juvenil. También se necesita investigación para determinar
los efectos de la terapia EMDR en el comportamiento de padres
adolescentes y padres que están involucrados con el sistema de
protección de menores. Teniendo en cuenta el impacto devastador
de los acontecimientos adversos en la infancia sobre la salud a largo
plazo, los estudios longitudinales con niños maltratados que
recibieron el tratamiento EMDR pudieron identificar si el tratamiento
EMDR tiene un efecto positivo sobre la salud y el bienestar a lo
largo de la vida.
Adultos con TEPT

Tres ECA que evaluaron los efectos del tratamiento EMDR con
adultos civiles que habían sufrido un trauma de evento único
establecieron que aproximadamente cinco horas de tratamiento dan
como resultado una remisión del TEPT del 84 % al 100 % (Marcus
et al., 1997, 2004; Rothbaum, 1997; Wilson et al., 1995, 1997).
Estos estudios han establecido las expectativas de referencia para
los resultados del tratamiento EMDR en la práctica clínica para las
distintas etapas de la vida. Mientras que los traumas únicos se
pueden tratar eficazmente en una a tres sesiones de procesamiento
sin tareas para casa, la duración de tratamiento para poblaciones
traumatizadas en numerosas ocasiones depende del número de
experiencias de vida adversas que han de ser procesadas y la
cantidad de tiempo de preparación para tratar la inestabilidad
afectiva.
La investigación también ha mostrado efectos comparables del
tratamiento EMDR, tanto si las sesiones duran noventa minutos
como si solo duran cincuenta. Dos de los ECA de supervivientes de
trauma único encontraron que entre el 84 y el 90 % de los
participantes resolvieron su diagnóstico de TEPT después de tres
sesiones de noventa minutos (Rothbaum, 1997; Wilson, Becker y
Tinker, 1997). Asimismo, un estudio EMDR realizado en Kaiser
Permanente (Marcus et al., 1997, 2004) encontró que seis sesiones
de cincuenta minutos eliminaron el TEPT en el 100 % de las
víctimas de trauma único y en el 77 % de las víctimas de trauma
múltiple. La diferencia en los resultados entre los supervivientes de
trauma de incidente único y los de múltiples incidentes subraya la
necesidad de proporcionar suficiente tratamiento en función de la
complejidad del paciente individual. Esta necesidad también está
indicada en un estudio del Instituto Nacional de Salud Mental
(National Institute of Mental Health, NIMH) (Van der Kolk et al.,
2007) que comparó los efectos de ocho sesiones de terapia EMDR
en síntomas del TEPT y depresión con ocho semanas de
tratamiento con el fármaco antidepresivo fluoxetina. El tratamiento
EMDR produjo una disminución mayor que el régimen de
medicamentos, y en el seguimiento, el 88 % del grupo EMDR ya no
cumplía con los criterios para el diagnóstico de TEPT, en
comparación con el 73 % del grupo de fluoxetina. Además, el 58 %
del grupo EMDR era completamente asintomático en contraste con
el 0 % del grupo de fluoxetina. Sin embargo, esta investigación
también destacó la importancia de mirar más allá del diagnóstico de
TEPT e investigar la variedad de efectos del tratamiento. Aunque los
investigadores no encontraron diferencias estadísticas entre los
grupos de inicio en la edad adulta y en la infancia en términos del
porcentaje de los que habían solucionado su diagnóstico de TEPT
cuando se midió en el seguimiento a los seis meses (91.7 y 88.9 %,
respectivamente), hubo una gran diferencia en el porcentaje de los
que eran completamente asintomáticos en ese momento (75 frente
a 33.3 %). Esta investigación subraya la importancia de investigar el
cuadro clínico global y proporcionar suficiente tiempo de tratamiento
para abordar la amplia gama de experiencias de vida adversas que
pueden impedir el funcionamiento del paciente, en particular para
aquellos que sufren de trauma infantil. Para propósitos de detección
y tratamiento, y para la identificación de posibles dianas, se
recomienda la lista de verificación de Experiencias Adversas de la
Infancia (ACE, por sus siglas en inglés; véase el Apéndice A).
Otro ECA (Hogberg et al., 2007, 2008) destaca la necesidad de
evaluar las demandas clínicas específicas para determinar la dosis
correcta de tratamiento. Cinco sesiones de EMDR resultaron en la
pérdida del diagnóstico de PTSD en el 67 % de los pacientes. Para
explicar esta tasa de remisión relativamente baja en comparación
con otros ECA de EMDR, solo es necesario examinar la naturaleza
de los problemas a los que se enfrentaron los participantes, muchos
de los cuales eran conductores de tren o personal involucrado en
accidentes «bajo el tren», que posiblemente habían sido testigos de
muertes y padecían una sensación de daño moral. Al igual que con
los veteranos de guerra, las cuestiones que suponen una sensación
de responsabilidad por la muerte de otra persona deben evaluarse
en estudios que apliquen suficiente tiempo de tratamiento. Las
futuras investigaciones deberían examinar más de cerca este tema
para determinar la duración óptima del tratamiento.
Varios metaanálisis de estudios en los que la terapia EMDR se
comparó con la terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma
(TCC) en términos de reducción de síntomas de TEPT han obtenido
una amplitud de efecto comparable (p. ej., Bisson et al., 2013; Ho y
Lee, 2012; Watts et al., 2013). Es importante notar, sin embargo,
que mientras que las terapias parecen ser clínicamente
equivalentes, EMDR es la más eficiente de las dos, como se ve en
el hecho de que la TCC típicamente implica 1-2 horas de tareas
diarias, mientras que la terapia EMDR generalmente requiere solo
unos pocos momentos (véase Schnyder y Cloitre, 2015). La TCC
prescribe tareas específicas relacionadas con la evaluación
cognitiva y/o la exposición, mientras que las tareas de EMDR solo
implican observar la ocurrencia de perturbaciones y, en caso
necesario, practicar una técnica de regulación afectiva. Un
metaanálisis (Kazantzis, Whittington y Dattilio, 2010) reveló una
contribución significativa de las tareas a la TCC, mientras que un
metaanálisis de ECA para el tratamiento del TEPT (Ho y Lee, 2012)
indicó que «EMDR logra sus resultados sin copiosas horas de
tareas que son una parte esencial de la TCC» (pp. 258-259).
La investigación hasta la fecha ha arrojado luz sobre la eficacia y la
eficiencia del tratamiento en comparaciones directas de la terapia
EMDR con varios tratamientos estándar de TCC que utilizan
poblaciones generales de trauma. Se presenta más adelante una
visión global más detallada de estos estudios, ya que la TCC
constituye el paradigma dominante en muchos países y durante
mucho tiempo se ha considerado un tratamiento estándar validado
para el trauma. Tres ECA han comparado los efectos del tratamiento
EMDR y el tratamiento de exposición prolongada (EP). Rothbaum,
Astin y Marsteller (2005) examinaron los efectos de ambos
tratamientos con 74 mujeres adultas víctimas de violación. Aunque
el grupo de EMDR mostraba un estado significativamente peor en la
prueba preliminar, ambos grupos demostraron disminuciones
equivalentes en todas las medidas desde la prueba preliminar hasta
la prueba posterior y en el seguimiento a los seis meses. El grupo
de EP recibió un tratamiento estándar en sesión, además de tareas
para casa de visualización y de exposición in vivo. Sin embargo,
como indicaron los investigadores, «una posible implicación clínica
interesante es que EMDR pareció ser igual de bueno en general
pese a una menor exposición y falta de tareas. Será importante
explorar estos temas en futuras investigaciones» (p. 614). Un
pequeño ECA (Johnson y Lubin, 2006) informó de los efectos de
diez sesiones de EP (más tarea) frente a seis sesiones de EMDR,
con nueve participantes en cada condición que también recibían
psicoterapia individual de apoyo continua. Los resultados indicaron
efectos positivos iguales sobre los síntomas del trauma. Ironson et
al. (2002) reportaron que ambos tratamientos produjeron
reducciones significativas en los síntomas de TEPT y depresión.
Esta es la única investigación de la comparación de EMDR y terapia
de exposición en la cual la tarea in vivo (p. ej., regresar al lugar
donde ocurrió el acontecimiento traumático) fue incluida en la
condición EMDR. El estudio encontró que el 70 % de los
participantes de EMDR lograron buenos resultados en tres sesiones
de tratamiento activo en comparación con el 17 % de aquellos en la
condición de EP. La condición EMDR también experimentó menos
abandonos (0 vs. 30 %).
Dos ECA compararon los efectos de la terapia EMDR y la TCC
compuesta. Lee, Gavriel, Drummond, Richards y Greenwald (2002)
reportaron que tanto EMDR como la terapia de inoculación por
estrés más EP (SITPE, por sus siglas en inglés) produjeron mejoras
significativas. EMDR resultó significativamente superior en todas las
medidas en un seguimiento a los tres meses. La condición EMDR
usó tres horas de tarea, comparado con veintiocho horas para la
SITPE. Power et al. (2002) compararon EMDR con terapia de
exposición imaginaria y de exposición in vivo más reestructuración
cognitiva (con tarea diaria) e informaron de que ambos tratamientos
produjeron una mejoría significativa. EMDR fue más beneficiosa
para la depresión y el funcionamiento social, y requirió menos
sesiones de tratamiento. La reevaluación posterior de los datos
(Karatzias et al., 2007) indicó una superioridad adicional para EMDR
en la medida del trauma. En un ECA, Nijdam, Gersons, Reitsma, De
Jongh y Olff (2012) evaluaron el patrón de respuesta y la eficacia de
EMDR en comparación con la psicoterapia ecléctica breve (BEP, por
sus siglas en inglés). Reportaron que ambos tratamientos fueron
efectivos pero que EMDR resultó en una recuperación más rápida,
con una eliminación del 92.2 % del TEPT en el grupo EMDR frente a
un 47.7 % en el grupo BEP en la primera evaluación (unas seis
sesiones después).
Dos estudios han indicado efectos superiores para la TCC. Un ECA
(Taylor et al., 2003) comparó una condición de tratamiento EMDR de
ocho sesiones de procesamiento y ninguna tarea (excepto el uso del
ejercicio del lugar seguro en caso necesario) con una condición de
tratamiento de TCC. Los investigadores utilizaron un protocolo
basado en Marks et al. (1998) que consistía en cuatro sesiones de
exposición imaginaria y cuatro de exposición in vivo asistida por el
terapeuta, junto con aproximadamente cincuenta horas de
exposición imaginaria y tareas de exposición in vivo. El único otro
estudio con un resultado superior de TCC fue realizado por el
creador de la condición de control que también actuó como
terapeuta principal (Devilly y Spence, 1999). Este estudio a menudo
se excluye de las evaluaciones de tratamiento debido a una mala
aleatorización (p. ej., pautas de práctica de la International Society
for Traumatic Stress Studies [ISTSS], 2000; Chemtob et al., 2000) y
demostró otras deficiencias (p. ej., fidelidad inadecuada; véase
Tabla 12.1).
En resumen, seis de ocho estudios que utilizaron participantes de
diversas poblaciones de trauma indicaron que el tratamiento EMDR
produce efectos comparables a varios tratamientos de TCC sin
utilizar tareas para casa y/o con menos sesiones. Los futuros
estudios deberían investigar estas diferencias para determinar los
efectos potenciales sobre la motivación para el tratamiento, la
retención y los patrones de recuperación. Como se indica en las
guías de práctica de la OMS (2013), aunque la TCC centrada en el
trauma y la terapia EMDR son las únicas psicoterapias
recomendadas para niños, adolescentes y adultos con TEPT,
existen claras diferencias procedimentales. De acuerdo con estas
directrices: «Al igual que la TCC centrada en el trauma, EMDR tiene
como objetivo reducir la angustia subjetiva y fortalecer las
cogniciones adaptativas relacionadas con el acontecimiento
traumático. A diferencia de la TCC centrada en el trauma, EMDR no
incluye (a) descripciones detalladas del acontecimiento, (b)
cuestionamiento directo de las creencias, (c) exposición prolongada
o (d) tarea» (p. 1). Estas diferencias tienen implicaciones clínicas
importantes, ya que toda exposición al trauma ocurre dentro de la
presencia reguladora de las emociones de los terapeutas. Además,
las diferencias tienen importantes consecuencias para los posibles
mecanismos de acción. Por ejemplo, un ECA que comparó los
tratamientos de sesión única con EMDR y la terapia de exposición
con veteranos de combate (Rogers et al., 1999) indicó un patrón de
respuesta diferente que incluyó una reducción sustancialmente
mayor de la angustia en la condición EMDR. Otro análisis de ECA
de primera sesión (Ironson et al., 2002) que comparó EMDR y EP
encontró diferencias similares, con mayores reducciones de la
angustia en la condición de EMDR.
Estos dos estudios indican diferentes mecanismos de acción (es
decir, reconsolidación y extinción, como se comentó anteriormente)
y la posibilidad de fomentar la continuación del tratamiento por parte
de pacientes debido a los rápidos efectos del mismo. Las bajas
tasas de abandono de los ECA de tratamiento con EMDR también
sugieren la presencia de una fuerte eficacia del este. Por ejemplo,
en un estudio que incluyó doce sesiones con veteranos de la guerra
de Vietnam con múltiples traumas, Carlson et al. (1998) reportaron
una tasa de abandono de cero (y una tasa de remisión del 78 %).
Estos resultados difieren drásticamente del 35 % aproximado de
eliminación del diagnóstico de TEPT y del 25 % aproximado de tasa
de abandono reportada con tratamientos militares de TCC
(Steenkamp, Litt, Hoge y Marmar, 2015; véase también la sección
«Tratamiento de personal militar» más adelante en este capítulo).
Los ECA de tratamiento de TEPT evaluados en un metanálisis
(Bradley et al., 2005) revelan una tasa media de finalización de la
terapia EMDR del 92 %. Sin embargo, dos estudios «atípicos»
(Devilly y Spence, 1999; Devilly et al., 1998) reportaron solo una
tasa de retención promedio de 66.5 %. Si se ignoran estos dos
estudios, la tasa media de finalización para el resto de los estudios
es del 94,3 %. También se evaluó la fidelidad inadecuada de estos
dos ECA en un metanálisis (Maxfield y Hyer, 2002) que reportó una
correlación positiva entre la fidelidad al tratamiento y la eficacia
terapéutica (véase la Tabla 12.1 y las guías de práctica de la ISTSS)
(Chemtob et al., 2000). Además, a pesar de los medios afectados
mencionados anteriormente, un metaanálisis realizado por Swift y
Greenberg (2014) reportó que la terapia EMDR tiene una menor
tasa de interrupción prematura que cualquiera de las otras terapias
centradas en el trauma evaluadas (es decir, TCC completa, terapia
de procesamiento cognitivo [TPC], exposición). Sin embargo, estos
hallazgos indican la necesidad de evaluaciones de fidelidad
expertas en futuros ECA, que deberían investigar rigurosamente
parámetros adicionales del tratamiento, incluida la eficacia
comparativa de regímenes de tratamiento diarios y semanales, así
como las aplicaciones en diversas poblaciones de especialidades
(véanse las secciones siguientes). La investigación también debería
abordar específicamente los nuevos criterios del DSM-5 para el
TEPT, que incluyen la mejoría de emociones tales como rabia, culpa
y vergüenza, así como reactividad conductual (es decir, conductas
destructivas o arriesgadas).
Otra investigación digna de mención es el tratamiento del duelo
complicado en un estudio multicentro (Sprang, 2001) en el que se
descubrió que la terapia EMDR reducía los síntomas de manera
más significativa que el tratamiento de TCC («duelo guiado») en
medidas conductuales y en cuatro de cada cinco medidas
psicosociales. La terapia EMDR también fue más eficiente,
produciendo cambios en una etapa más temprana y requiriendo
menos sesiones (seis frente a once). De particular interés fue que la
rememoración positiva del fallecido resultó sustancialmente mayor
en la condición de EMDR tanto en el postratamiento como en el
seguimiento. Estos resultados tienen implicaciones importantes para
el tratamiento de quienes se enfrentan a la pérdida de seres
queridos, incluyendo poblaciones específicas como supervivientes
de catástrofes naturales y veteranos de guerra. El hallazgo de que el
recuerdo positivo del fallecido aumenta después del tratamiento
debe investigarse más a fondo con ECA que utilicen el protocolo
para el duelo excesivo descrito en el Capítulo 9. Y, como se
comentó anteriormente, esta observación también puede implicar
diferentes mecanismos de acción (es decir, reconsolidación y
extinción). Aquí se postula que la terapia EMDR funciona por medio
de la reconsolidación, que tiene el efecto de alterar el recuerdo
diana. Sin embargo, se postula que el recuerdo original del
acontecimiento traumático en el tipo de terapia de exposición usada
en el estudio de Sprang (2001) deja intacto el recuerdo del trauma,
con el resultado de que puede continuar inhibiendo el recuerdo
positivo.
Otra área importante de investigación se relaciona con la
perturbación del sueño, un síntoma prominente del TEPT que se ha
señalado como resistente al tratamiento (Spoormaker y
Montgomery, 2008). La terapia EMDR incluye focalizar directamente
tanto en el trauma como en la propia imagen de la pesadilla. Los
informes clínicos indican la rápida mejoría de las pesadillas (p. ej.,
Pellicer, 1993; Woo, 2014), y los estudios han revelado una
recuperación en la calidad del sueño, medida mediante
cuestionarios, grabaciones polisomnográficas (Raboni, Tufik y
Suchecki, 2006; Raboni et al., 2014) y la reducción de las pesadillas
(Silver, Brooks y Obenchain, 1995). Se necesitan ECA en los que el
tratamiento EMDR se compare con otros tratamientos estándar
como prácticas de visualizaciones (Casement y Swanson, 2012).
Tratamiento de personal militar

Como ocurre con cualquier población con trauma múltiple, también
es vital garantizar un tiempo de tratamiento suficiente cuando se
trata de poblaciones militares. Aunque, como se indicó
anteriormente, las víctimas de trauma único pueden ser tratadas
adecuadamente en tres sesiones de noventa minutos, no siempre
es el caso de los veteranos de guerra que han sufrido numerosas
experiencias traumáticas. Aunque la investigación con ECA de
EMDR con poblaciones militares se ha visto gravemente
obstaculizada por unas dosis de tratamiento y una fidelidad al
mismo inadecuadas, se observan claros contrastes cuando se utiliza
un ECA de doce sesiones (Carlson et al., 1998) como punto de
referencia. Esta dosis de tratamiento resultó en una tasa de remisión
del TEPT del 78 % y cero abandonos en comparación con los
resultados limitados obtenidos cuando se utilizan solo dos sesiones
(p. ej., Devilly et al., 1998; Jensen, 1994) o en análisis de
componentes en los que solo se trata un recuerdo (p. ej.,
Boudewyns y Hyer, 1996; véase también Tabla 12.1).
Como se señala en las directrices de la OMS (2013) y en las pautas
para la práctica de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA,
American Psychiatric Association Practice Guidelines, 2004, p. 18),
en la terapia EMDR «no es necesario verbalizar el material
traumático; en cambio, se les pide a los pacientes que piensen en
sus experiencias traumáticas sin tener que hablar de ellas». Dada la
renuencia de muchos veteranos de combate a divulgar los detalles
de su experiencia (Rogers y Silver, 2002), este hecho es relevante
en cuanto a la disposición para iniciar el tratamiento, para la
retención del diagnóstico y para los beneficios terapéuticos. También
puede ser una de las causas de la baja remisión (el 60-72 %
mantiene su diagnóstico de TEPT después del tratamiento) y las
altas tasas de abandono (aproximadamente el 25 %) indicadas por
un análisis de ECA militares realizado por Steenkamp et al. (2015)
en los que se usaban procedimientos de TCC (EP o TPC). Por el
contrario, como se describió anteriormente, en un ECA, Carlson et
al. (1998) encontraron que después de doce sesiones de terapia
EMDR, el 77,7 % de los participantes veteranos de guerra ya no
cumplían con los criterios para el TEPT. No hubo abandonos y los
efectos se mantenían en el seguimiento a los tres y nueve meses.
Todos los otros ECA con veteranos han utilizado dosis insuficientes
de tratamiento para evaluar los resultados del TEPT (p. ej., dos
sesiones y/o se trató un solo recuerdo; véase ISTSS Practice
Guidelines, Chemtob et al., 2000; DVA/DoD, 2004). Como se
mencionó anteriormente, ha de haber un tiempo de tratamiento
adecuado para veteranos con trauma múltiple (p. ej., Russell, Silver,
Rogers y Darnell, 2007). Sin embargo, aquí es de interés un análisis
del proceso (Rogers et al., 1999) en el que se estudiaron veteranos
hospitalizados, que comparaba una sesión de terapia EMDR con
una de terapia de exposición. El resultado fue una diferencia entre
ambos tratamientos en cuanto al patrón de recuperación; el grupo
EMDR mostró una disminución de la angustia mediante autoinforme
(es decir, niveles de SUD), mientras que la exposición condujo a un
aumento de la misma. Los futuros ECA deberían investigar más a
fondo tanto las diferencias de proceso como los resultados del
tratamiento comparando directamente EMDR y la TCC durante el
transcurso de un tratamiento completo.
Se han reportado efectos positivos en estudios no controlados de
programas del DVA y del DoD, y merecen una evaluación adicional.
Un análisis de un programa de TEPT para veteranos hospitalizados
(n = 100) encontró que EMDR era superior al entrenamiento de
biofeedback y de relajación en siete de las ocho medidas (Silver et
al., 1995). Russell et al. (2007) evaluaron a 72 militares en servicio
activo, 48 de los cuales fueron diagnosticados con TEPT de guerra,
e informaron de que los cambios positivos previos y posteriores
fueron significativos en todas las medidas. Una evaluación reciente
del programa de militares en servicio activo (McLay et al., 2016)
comparó varios tipos de tratamiento y señaló: «Los resultados
indicaron que los pacientes que recibieron EMDR realizaron
significativamente menos sesiones de terapia a lo largo de diez
semanas pero obtuvieron beneficios significativamente mayores en
sus puntuaciones PCL-M [Lista para el TEPT Militar] que las
personas que no recibieron EMDR» (p. 702). Por lo tanto, se
recomienda altamente la investigación rigurosa y controlada de
veteranos y personal en servicio activo en la que se compare EMDR
con otros tratamientos de los programas para pacientes
hospitalizados y ambulatorios con poblaciones militares en
diferentes contextos. Por ejemplo, dado que la terapia EMDR no
utiliza ninguna tarea para lograr sus resultados, puede ser
particularmente adecuada para el tratamiento de primera línea,
como indica el alivio rápido de los síntomas en sesiones de uno a
cuatro días consecutivos con veteranos de la guerra de Irak
(Russell, 2006; Wesson y Gould, 2009). Además, los problemas
somáticos y de dolor crónico prevalentes experimentados por los
veteranos de guerra indican la necesidad de investigación adicional
con respecto a los informes sobre la mejoría de los síntomas sin
explicación médica (véase Russell, 2008a) y la eliminación del dolor
del miembro fantasma (Russell, 2008b; Shapiro, 2014a) (véase la
sección «Problemas somáticos diversos»).
La capacidad de EMDR para tratar simultáneamente el TEPT, la
depresión, la rabia, la vergüenza, la culpa y el dolor puede aportar
claros beneficios a los proveedores militares de tratamiento y debe
investigarse más a fondo. Además, dados los efectos positivos del
tratamiento con aquellos que sufren daños morales (Hurley, 2016a;
Russell y Figley, 2013), los estudios deberían investigar las posibles
diferencias en el tratamiento cuando se compara al personal militar
con y sin este problema. Otra área que merece atención y ECA
rigurosos es la investigación de los resultados positivos del
tratamiento referidos por las personas que sufren de trauma sexual
militar (Hurley, 2016b). Las observaciones actuales sobre el uso de
sesiones diarias con personal militar indican que la terapia puede
completarse en una o dos semanas, dependiendo del número de
despliegues (Hurley, en prensa-b). Además, una comparación
directa de los regímenes de tratamiento diarios y semanales (Hurley,
en prensa-a) indicó disminuciones sustanciales comparables en las
EEI (pre-53, post-17) que se mantenían en el seguimiento un año
después. Se necesitan ECA para investigar más a fondo todas estas
áreas de interés.
Dadas las dificultades comentadas anteriormente en el contexto de
los primeros estudios militares sobre el tratamiento EMDR, debe
enfatizarse que los ECA rigurosos con una atención adecuada a la
fidelidad al tratamiento y la dosis suficiente del mismo son de vital
importancia. Los futuros ECA con poblaciones militares deben
ajustarse al estándar de doce sesiones utilizado normalmente en la
investigación con TCC (véase Steenkamp et al., 2015). Aunque se
pueden obtener reducciones significativas de la angustia mediante
el procesamiento de un recuerdo en el transcurso de entre una y
tres sesiones, los efectos globales del tratamiento, distinguibles por
medio de mediciones estandarizadas del TEPT, suelen requerir un
ciclo de tratamiento más largo en esta población con trauma
múltiple. La correcta fidelidad al tratamiento debería ser evaluada
por expertos en EMDR con experiencia en el tratamiento de traumas
militares (véase Russell y Figley, 2013). Dadas las consecuencias
emocionales y físicas potencialmente graves de los traumas sin
curar y la investigación que indica que los veteranos con TEPT
tienen el doble de probabilidades de desarrollar demencia que los
que no tienen este diagnóstico (Yaffe et al., 2010), es vital que se
divulguen los tratamientos más efectivos para tratar a esta
población.
TEPT complejo
Existe un debate actual sobre el tratamiento del TEPT complejo, el
cual no está designado como una categoría separada en el DSM-5,
sino que ha sido propuesto en la CIE-11 de la OMS (Maercker et al.,
2013). Además de los síntomas del TEPT en los cuatro clusters
definidos del DSM-5 (reexperimentación, evitación, cognición y
estado de ánimo negativos, y activación), el TEPT complejo destaca
la existencia de trastornos pronunciados en tres áreas: (1)
regulación afectiva, (2) autoconcepto y (3) relacional. Una
investigación que incluyó veinte encuestas de población de la OMS
con 51.295 individuos informó que «se observó un umbral de riesgo
en esta base de datos transnacional a gran escala en la que los
casos que asociaron su TEPT con cuatro o más [eventos
traumáticos] presentaron un cuadro clínico más “complejo” con un
deterioro funcional sustancialmente mayor y una mayor morbilidad
[p. ej., mayor comorbilidad con los trastornos del estado de ánimo y
la ansiedad, síntomas de hiperactivación elevados] que otros casos
de TEPT» (Karam et al., 2014, p. 130). Otras investigaciones han
dado apoyo a estos hallazgos, y una encuesta por expertos clínicos
de la ISTSS (Cloitre et al., 2011) recomendó un enfoque basado en
fases con una preparación antes de implicarse en el procesamiento
del trauma. Sin embargo, las directrices han sido rebatidas
recientemente (De Jongh et al., 2016) basándose en la afirmación
de que la investigación era inadecuada. Los autores sostienen que,
hoy por hoy, la evidencia no apoya el argumento de que los
antecedentes de trauma interpersonal en la infancia o la presencia
de síntomas que pertenecen al TEPT complejo son
contraindicaciones para un tratamiento tradicional del TEPT ni que
necesite ir precedido de una fase de estabilización. Sostienen que
no es necesario ni conveniente desviarse de las recomendaciones
generales existentes del tratamiento individual centrado en el trauma
como intervención de referencia para el TEPT. Los argumentos
incluyen los efectos contrastados obtenidos en los ECA que
comparan la TCC y los controles tales como el tratamiento centrado
en el presente. Está claro que hay que investigar más para resolver
este conflicto (para resúmenes e investigaciones sugeridas sobre
ambas perspectivas del debate, véase Cloitre, 2015, 2016; De
Jongh et al., 2016).
Mientras tanto, dado que el tiempo de espera hasta que el asunto se
resuelva es potencialmente largo, resulta útil echar un vistazo a las
cifras absolutas. Por ejemplo, un ECA (McDonagh et al., 2005) que
se suele citar como apoyo para la eficacia de la TCC con el TEPT
complejo y argumenta a favor de no hacer preparación alguna
reportó un análisis de intención de tratamiento con una tasa de
remisión de solo el 27,6 % y una tasa de abandono del 41 %.
Claramente, la primera es baja y la segunda alta comparado con lo
que uno quisiera ver en la práctica clínica. Además, un metanálisis
de ECA de TCC con víctimas de abuso infantil (Dorrepaal et al.,
2014) demostró la necesidad de procedimientos de gestión afectiva,
ya que la exposición por sí sola resultó en tasas bajas de remisión y
una tasa media de abandono del 32 %.
Los procedimientos estandarizados de la terapia EMDR incluyen
una fase de preparación que se adapta a las necesidades
individuales del paciente. Un metaanálisis (Ehring et al., 2014) de
tres ECA de EMDR de sobrevivientes adultos de abuso infantil que
incluían de dos a ocho sesiones de tratamiento y un 0-17 % de
abandonos (Edmonds y Rubin, 2004; Scheck, Schaeffer y Gillette,
1998; Van der Kolk et al., 2007) reportó que la amplitud del efecto
variaba entre un 1,24 y un 2,75. Los tres estudios utilizaron los
procedimientos estandarizados de la terapia EMDR durante la fase
de preparación que incluía un ejercicio del lugar seguro. Sin
embargo, en futuras investigaciones será importante usar una
amplia gama de medidas con participantes diagnosticados con
TEPT complejo. Estas medidas deben valorar exhaustivamente el
funcionamiento psicosocial e incluir medidas de evaluación
diseñadas específicamente para esta población (véase Briere y
Spinazzola, 2005).
Un estudio reciente (Bongaerts, De Jongh y Van Minnen, 2017)
evaluó la seguridad y efectividad de la terapia intensiva EMDR en
pacientes con TEPT complejo. El estudio incluía una serie de casos
de siete pacientes (tres hombres y cuatro mujeres) que sufrían de
TEPT y altos niveles de comorbilidad como resultado de múltiples
abusos sexuales en la infancia, abusos físicos y trauma relacionado
con el trabajo o los combates de guerra. El tratamiento no fue
precedido por una fase de preparación y consistió en dos períodos
de tratamiento de terapia EMDR de cuatro días consecutivos
durante dos semanas consecutivas. Se administró a los
participantes en el centro de tratamiento en sesiones de noventa
minutos, por la mañana y por la tarde, intercaladas con
psicoeducación y actividad física intensiva (un total de once horas
diarias). Los participantes dormían en el centro durante los dos
períodos de tratamiento y regresaban a casa entre medias el fin de
semana. Durante el tratamiento no se reportaron acontecimientos
adversos personales o abandonos. En el seguimiento, cuatro de los
siete pacientes revelaron pérdida del diagnóstico, con dos en
remisión completa (pérdida del diagnóstico más una puntuación de
gravedad del CAPS < 20). Los pacientes restantes demostraron una
reducción de diez puntos o más en la Escala administrada por el
clínico del TEPT (CAPS, por sus siglas en inglés). Los resultados de
este estudio sugieren que la terapia EMDR intensiva en las
condiciones descritas tiene el potencial de ser una alternativa de
tratamiento segura y efectiva para aquellos con TEPT complejo. Los
futuros ECA deberían investigar rigurosamente estos y otros
programas similares. Sin embargo, dada la combinación de
modalidades, once horas de contacto diario y alojamiento para
dormir, estas condiciones se asemejan más a un tratamiento
hospitalario, que proporciona factores de contención y estabilización
que no se encuentran en la terapia ambulatoria habitual. Las futuras
investigaciones con participantes con TEPT complejo deberían
evaluar el nivel de estabilidad y angustia experimentado entre
sesiones, tanto en entornos hospitalarios protegidos usando el
tratamiento de días consecutivos como en la práctica clínica
general, donde los pacientes regresan regularmente al entorno de
sus hogares con toda una variedad de situaciones potencialmente
disparadoras.
Los futuros estudios de terapia EMDR deberían investigar los
procedimientos más adecuados para potenciar la retención y la
regulación afectiva, así como establecer puntos de referencia para
determinar la duración óptima de la preparación con respecto a
determinados indicadores clínicos. El objetivo de la fase de
preparación es permitir a los pacientes mantener la estabilidad
durante el procesamiento y entre sesiones. Por lo tanto, los futuros
estudios deberían evaluar diversas estrategias para ver lo rápido
que se pueden obtener estos resultados. Como se indicó en el
Capítulo 11, los pacientes con TEPT complejo demuestran una
mayor inestabilidad que aquellos en la población general de trauma.
Sin embargo, es preferible comenzar el procesamiento de recuerdos
tan pronto como se pueda proceder de forma segura, ya que según
el modelo PAI, la desregulación afectiva es causada por los
recuerdos no procesados. La investigación debería identificar los
resultados que se pueden alcanzar actualmente con el ejercicio del
lugar seguro/tranquilo y con el RDI (Korn y Leeds, 2002) durante la
fase de preparación, ambos con y sin EBL, y en comparación con
otros tipos de procedimientos de estabilización utilizando las
mediciones apropiadas (p. ej., Baer, Smith, Hopkins, Krietemeyer y
Toney, 2006; Gratz y Roemer, 2004). También sería útil determinar
las emociones y conductas que sea más beneficioso incorporar
durante las fases iniciales del tratamiento con esta población en
comparación con aquellos con TEPT simple. Las variaciones
procedimentales, como la focalización inicial en los recuerdos
adultos con un enfoque basado en los síntomas frente al uso de un
enfoque cronológico que aborde primero el trauma infantil (véase
Korn, 2009), deberían investigarse en relación tanto con los
resultados del tratamiento como con la retención. Los estudios
también deberían investigar los indicadores clínicos para determinar
cuándo es mejor incorporar programas de estabilización más
complejos como el Entrenamiento en Habilidades de Regulación
Afectiva e Interpersonal (STAIR, por sus siglas en inglés) (Cloitre et
al., 2002) o la terapia dialéctica conductual (DBT, por sus siglas en
inglés) (Linehan, Tutek, Heard y Armstrong, 1994). También es
fundamental emplear controles de fidelidad en esta población.
Además, es importante que se utilice un tiempo de tratamiento
adecuado en los ECA dirigidos a evaluar de forma exhaustiva los
resultados del tratamiento general y/o las contribuciones de las
fases de preparación y procesamiento. El tiempo asignado debe ser
suficiente como para que se tomen en cuenta las realidades clínicas
de esta población con trauma múltiple, en lugar de implementar
estudios a corto plazo que ofrezcan pocas esperanzas de revelar
diferencias significativas clínicamente relevantes.
Adultos mayores
El buen uso de la terapia EMDR con niños se refleja en su eficacia
con aquellos en el otro extremo de la vida útil. Se ha reportado que
los individuos mayores, definidos aquí como aquellos de 65 años de
edad y mayores, experimentan remisión de los síntomas del TEPT
después de dos o tres sesiones usando procedimientos y protocolos
EMDR estándar. Estos resultados han sido reportados para adultos
mayores que sufren por traumas de guerra (Thomas y Gafner,
1993), abusos sexuales (Hyer, 1995) y accidentes de tráfico
(Burgmer y Heuft, 2004), y son comparables a aquellos logrados con
pacientes menores de 65 años (p. ej., Wilson et al., 1997). Además,
un estudio de caso (Hyer, 1995) señaló la eliminación de los
síntomas del TEPT y la mejora de la función cognitiva en una
sobreviviente de violación de 72 años que sufría de demencia. Se
especuló que los pacientes de mayor edad podrían beneficiarse de
la terapia EMDR «porque es una forma más activa de reminiscencia
[que] permite al paciente participar en el pasado como si fuera real
hoy en día y evaluar el desarrollo del proceso desde una perspectiva
de observador» (p. 73). Burgmer y Heuft (2004) informaron de la
eliminación de TEPT, depresión, dolor crónico en el cuello y dolores
de cabeza graves experimentados durante dos años por una mujer
de 71 años que había sufrido un accidente de tráfico. Llegaron a la
conclusión de que, aunque «los pacientes de edad avanzada
pueden tener una “mentalidad menos psicológica” y, por tanto, ser
menos propensos al tratamiento psicológico [...] EMDR demuestra
ser un método de tratamiento eficaz y eficiente específico para el
trauma en pacientes mayores, lo que también ayuda a restablecer el
funcionamiento psicosocial de la persona anciana afectada» (p.
187).
Una especulación interesante que surge de las observaciones
clínicas precedentes es la posibilidad de que el dolor crónico y la
demencia en adultos mayores impliquen traumas no resueltos y, por
tanto, puedan mejorar con un procesamiento EMDR focalizado. En
este sentido, una importante serie de casos llevada a cabo en un
hogar de ancianos (Amano y Toichi, 2014) informó del éxito del
tratamiento de síntomas conductuales y psicológicos de la demencia
(BPSD, por sus siglas en inglés) en tres pacientes con demencia de
moderada a severa causada por enfermedad cerebrovascular o
enfermedad de Alzheimer. Ellos dedujeron que los síntomas
pronunciados (p. ej., gritar, vagar, agresión física) eran evidencia de
trauma previo y estaban relacionados con los síntomas de TEPT. Se
modificaron las ocho fases de la terapia EMDR debido a las graves
discapacidades de los pacientes, y dado que aquellos con demencia
no pueden controlar sus recuerdos, se utilizó un «método EMDR en
el momento» cuando surgía perturbación psicológica o conductual.
Los investigadores administraron de dos a cuatro sesiones de un
protocolo EMDR modificado similar a los que se han usado con
niños (p. ej., emplear palabras sencillas y dar golpecitos como EBL).
Este tratamiento «dio lugar a una notable mejoría de la BPSD en
dos pacientes y posiblemente tuvo una fuerte influencia en el alivio
de los síntomas en un tercer paciente» (p. 63). Estos efectos se
mantenían en el seguimiento a los seis meses. Se necesitan ECA
rigurosos para investigar más a fondo la aplicación de este protocolo
con población adulta mayor. Dado que el TEPT ha demostrado ser
un factor de riesgo en la demencia (p. ej., Yaffe et al., 2010), esta
área de investigación tiene implicaciones importantes para la
población que está envejecimiento en todo el mundo.
Investigación sobre respuesta en catástrofes

A pesar de las dificultades para llevar a cabo investigaciones
durante estos períodos caóticos y vulnerables, existe una creciente
cantidad de literatura que investiga el uso del protocolo EMDR
estándar y las intervenciones tempranas de EMDR (EEIs, por sus
siglas en inglés) después de una catástrofe tanto natural como
provocada por el hombre. Dada la amplia gama de protocolos, esta
sección evaluará la investigación actual sobre cada uno de ellos.
Las descripciones detalladas de la mayoría de las intervenciones se
pueden encontrar en el Capítulo 9, y las sugerencias clínicas para
los proyectos de ayuda en catástrofes se presentan en el Capítulo
11.
PROTOCOLOS INDIVIDUALES
Protocolo estándar de EMDR

La eficacia del protocolo estándar EMDR como ayuda después de
una catástrofe ha sido validada en tres ECA, un estudio
parcialmente controlado y un ensayo de campo no controlado. Un
ECA de Chemtob, Nakashima, Hamada y Carlson (2002) administró
tres sesiones de EMDR a 32 niños que cumplían con los criterios
para el TEPT tres años y medio después de vivir un huracán, pese a
haber recibido otro tipo (no especificado) de terapia el año anterior
que había sido efectiva para una gran mayoría de los niños tratados.
El tratamiento con EMDR produjo reducciones significativas de los
síntomas del TEPT, así como otras más modestas de la ansiedad y
la depresión, que se mantenían en el seguimiento a los seis meses.
El 56 % de los niños ya no cumplía con los criterios para el TEPT en
el seguimiento. Además, las visitas a la enfermera de la escuela
disminuyeron después del tratamiento. Otro ECA (De Roos et al.,
2011) derivó al azar a 52 niños, de cuatro a dieciocho años, a
terapia EMDR o a TCC seis meses después de una explosión en
una fábrica de fuegos artificiales. Se demostraron reducciones
significativas equivalentes en las medidas de TEPT, depresión,
ansiedad y problemas de conducta, y los resultados se mantenían
en el seguimiento a los tres meses. El tratamiento EMDR variaba
entre dos y cinco sesiones y se encontró que era más eficiente que
la TCC en el sentido de que los beneficios del tratamiento se
alcanzaron con menos sesiones. En otro ECA (Grainger, Levin,
Allen-Byrd, Doctor y Lee, 1997), cuarenta víctimas adultas fueron
tratadas de dos a tres meses después de un huracán con una
sesión de EMDR. En comparación con un grupo de control en lista
de espera, el grupo de tratamiento mostró una mejora significativa
en la Escala de Impacto de Eventos (IES, por sus siglas en inglés) y
menos reacciones negativas a experiencias que recordaban al
huracán. Las medias de estas mediciones disminuyeron de un nivel
clínico grave a un nivel subclínico después de la prueba, y los
beneficios se mantenían en el seguimiento uno y tres meses
después. También se utilizó el protocolo EMDR estándar diecisiete
meses después de un gran terremoto en Turquía para tratar a unas
1500 víctimas con TEPT que aún residían en ciudades provisionales
de tiendas de campaña (Konuk et al., 2006). En un estudio de
campo parcialmente controlado que evaluó una muestra
representativa de 41 participantes de esta población, se eliminaron
los síntomas en el 92,7 % de los tratados después de un promedio
de cinco sesiones de noventa minutos. Los restantes supervivientes
experimentaron una reducción en los síntomas. Los efectos del
tratamiento se mantuvieron en el seguimiento a los seis meses. En
otro programa humanitario, Fernández (2007) trató a 32 niños con
seis sesiones de EMDR después del derrumbe de un edificio como
resultado de un terremoto en Italia. Los síntomas del TEPT
puntuados en una lista de verificación del TEPT preparada por el
Instituto Nacional de Salud cayeron de un 61 % inicial a un 29 %
después del tratamiento, y luego a un 9 % en un seguimiento a los
seis meses.
Protocolo de Evento Traumático Reciente

El Protocolo de Evento Traumático Reciente (REP, por sus siglas en
inglés) (Shapiro, 1995a, 2001) fue evaluado después de los ataques
terroristas en el World Trade Center el 11 de septiembre de 2001
(Silver, Rogers, Knipe y Colelli, 2005). Usando un diseño análogo de
lista de espera, 65 adultos que solicitaron tratamiento para síntomas
de trauma directamente relacionados con el suceso (p. ej., perdieron
a seres queridos, presenciaron el acontecimiento, sirvieron como
personal de rescate) recibieron una media de cuatro sesiones del
REP de EMDR. Se evaluaron tres grupos por separado, con un
rango de tratamiento de entre 2 y 48 semanas después de los
ataques. Se encontraron efectos del tratamiento igualmente
significativos en los tres grupos, medidos por la Escala de Impacto
de Eventos Revisada (IES-R), el Inventario de Depresión de Beck
(BDI) y el Inventario de Ansiedad de Beck (BAI), y todos ellos
bajaron a niveles leves o subclínicos. El último de los tres grupos,
que recibió tratamiento 30-48 semanas después del atentado,
inicialmente parecía más perturbado que los dos grupos de
tratamiento anteriores, lo que sugiere que cuanto más tiempo se
demore el tratamiento, mayor será el nivel de perturbación
experimentado. Sin embargo, se demostraron efectos del
tratamiento comparables en los tres grupos. Un ECA con sesenta
víctimas de violencia en el lugar de trabajo (Tarquinio et al., 2016)
comparó sesiones únicas de 1,5 a 2 horas de REP inmediato, REP
diferido y conversación sobre el estrés del incidente crítico (Critical
Incident Stress Debriefing, CISD; Mitchell y Everly, 1997). Las
sesiones inmediatas del REP y CISD fueron administradas 48 horas
después del incidente y el REP diferido después de 48 horas
adicionales. En la prueba posterior y en el seguimiento a los tres
meses, las condiciones EMDR demostraron ser significativamente
superiores a las de CISD según lo medido por la Escala de la Lista
de Verificación del Trastorno por Estrés Postraumático
(Posttraumatic Stress Disorder Checklist Scale, PCLS) y las
puntuaciones SUD. En el seguimiento, ninguno (0 de 37) de los
participantes tratados con EMDR tenía TEPT en comparación con
ningún cambio (18 de 23) en la condición de CISD. Se necesitan
ECA adicionales para evaluar la efectividad y los tiempos de
tratamiento óptimos.
Protocolo EMDR para Incidentes Críticos

Recientes
El Protocolo EMDR para Incidentes Críticos Recientes (EMDR-
PRECI por sus siglas en inglés) (Jarero et al., 2011) puede utilizarse
durante un período prolongado después de la catástrofe y aborda
situaciones en las que hay trauma continuado y, por tanto, ningún
período posterior de seguridad. En un ECA de Jarero et al. (2011),
fueron tratados dieciocho adultos entre quince y treinta días
después de un terremoto mediante una sola sesión (de 80 a 130
minutos) de EMDR-PRECI. A pesar de las frecuentes réplicas, tanto
un grupo de tratamiento inmediato como un grupo de control de
tratamiento tardío mostraron reducciones sustanciales (30 puntos)
de los síntomas de trauma en la IES, efectos que se mantuvieron en
un seguimiento a las doce semanas. Después de una explosión letal
en una fábrica, Jarero, Uribe, Artigas y Givaudan (2015)
administraron terapia EMDR a veinticinco supervivientes en un ECA
mediante un diseño de control de tratamiento diferido. El tratamiento
se proporcionó en dos sesiones de sesenta minutos en días
consecutivos y antes de que se cumpliesen 34 días desde la
explosión. Las puntuaciones iniciales para ambos grupos estuvieron
en el rango severo para los síntomas de trauma, según lo medido
por la Breve Entrevista de Puntuación para el TEPT (Short PTSD
Rating Interview; SPRINT), y disminuyeron a niveles bajos después
del tratamiento (de 22 a 2) que se mantuvieron durante el
seguimiento. Un diseño no aleatorizado de control de tratamiento
diferido (Jarero y Uribe, 2011) evaluó el tratamiento de 32 individuos
del personal forense que trabajaba con cuerpos evacuados después
de una masacre a gran escala. Los individuos que puntuaron por
encima del límite para el TEPT en el SPRINT (> 14) fueron
asignados a dos grupos: tratamiento inmediato (puntuaciones
graves) y tratamiento en lista de espera/diferido (puntuaciones
moderadas). El tratamiento con una sesión (90-120 minutos) de
EMDR-PRECI produjo una mejoría significativa en ambos grupos,
con puntuaciones en el seguimiento a los tres y cinco meses que
indicaban una reducción significativa adicional de los síntomas a
pesar de la exposición continua a condiciones extremadamente
difíciles. La evaluación de seguimiento a los cinco meses (Jarero y
Uribe, 2012) indicó que ningún participante permaneció por encima
de la puntuación límite designada para el TEPT, lo que indica la
utilidad potencial del tratamiento temprano para prevenir el
desarrollo del TEPT crónico. Se necesitan ECA rigurosos realizados
por grupos de investigación independientes para evaluar la eficacia
del protocolo, el momento óptimo para intervenir y el impacto a largo
plazo en la prevención de los problemas de salud mental después
de una catástrofe.
Protocolo de Episodio Traumático Reciente

El Protocolo de Episodio Traumático Reciente (R-TEP por sus siglas
en inglés) (E. Shapiro y Laub, 2008) es una intervención temprana
individual para episodios críticos con secuelas traumáticas. El R-
TEP por lo general requiere de dos a cuatro sesiones y se puede
realizar de manera opcional en días consecutivos. Un ECA piloto
controlado de lista de espera (Acarturk et al., 2015) evaluó los
efectos de cuatro sesiones de R-TEP con veintinueve refugiados
adultos que vivían en campamentos en la frontera sirio-turca e
informó de disminuciones significativas de los síntomas de trauma y
depresión después de la prueba. Se realizó un ECA con otro grupo
de setenta refugiados del mismo campo (Acarturk et al., 2016).
Todos los participantes cumplían con los criterios para el TEPT en la
evaluación y demostraron una reducción significativa de los
síntomas de TEPT y depresión en el postratamiento y en el
seguimiento a las cinco semanas. Durante este, el 49 % ya no fue
diagnosticado con TEPT. E. Shapiro y Laub (2015) probaron la
eficacia del R-TEP seis semanas después de una crisis comunitaria
en la que un misil cayó en una zona abarrotada. Mediante un
ECA/control de tratamiento diferido, diecisiete supervivientes fueron
tratados con dos sesiones de R-TEP en días consecutivos. Ambos
grupos demostraron una mejoría sustancial post-tratamiento con la
IES-R (disminución de 20 puntos), que se mantuvo y continuó
mejorando en un seguimiento a los tres meses. Se demostró una
disminución significativa de la depresión solo en el seguimiento. Se
necesitan ECA adicionales para examinar más a fondo la eficacia de
esta intervención y determinar la duración óptima del tratamiento.
Protocolos grupales
Protocolo Grupal e Integrativo de Terapia EMDR

El Protocolo Grupal e Integrativo de Terapia EMDR (EMDR-IGTP,
por sus siglas en inglés) (Jarero et al., 2006) utiliza un formato de
terapia de grupo para combinar los dibujos de las dianas del
procesamiento y el abrazo de la mariposa (Jarero y Artigas, 2009)
como un tipo de EBL autoadministrada. Fue diseñado originalmente
para ser utilizado con niños (Artigas, Jarero, Alcalá y López Cano,
2014) y posteriormente fue modificado para adultos (Jarero y
Artigas, 2014). La efectividad del EMDR-IGTP ha sido evaluada con
grupos grandes y pequeños de participantes adultos y niños en
múltiples informes de casos, nueve estudios de campo pilotos en
América Latina (Jarero, Artigas, Uribe y Miranda, 2014), y estudios
de campo no controlados realizados en América Latina, Europa y
Oriente Medio.
Después de una inundación en Argentina, 124 niños con TEPT
posterior a una catástrofe fueron tratados con una sesión de EMDR-
IGTP (Aduriz et al., 2009). Se obtuvo una reducción
estadísticamente significativa de los síntomas en el post-tratamiento,
que persistía en el seguimiento a los tres meses. Fernández et al.
(2004) trataron a 236 niños en Italia que presentaban síntomas de
TEPT treinta días después de presenciar el accidente de avión del
Edificio Pirelli adyacente a su escuela. Se proporcionó a los niños
una sesión de noventa minutos de EMDR-IGTP en sus aulas. Los
maestros y los padres indicaron que todos los niños menos dos
volvieron a su funcionamiento normal después del tratamiento, lo
cual se mantuvo durante el seguimiento a los cuatro meses. Un
estudio de 44 niños tratados con un protocolo grupal después de
una inundación en México (Jarero et al., 2006) reportó que una
sesión redujo los síntomas de trauma desde unos niveles de
angustia graves a unos niveles bajos (subclínicos) después del
tratamiento y al mes de seguimiento. En otro estudio de campo, se
proporcionó IGTP a dieciséis niños cinco meses después de que
sus padres murieran en una explosión de una mina en México
(Jarero et al., 2008). Después de una sesión de EMDR-IGTP, hubo
una reducción sustancial de los síntomas de trauma de un nivel alto
a uno bajo en la Escala de Reacción del Niño a Eventos
Traumáticos, que se mantenía en el seguimiento a los tres meses.
Los resultados de tres sesiones de tres días consecutivos con un
grupo de veinte adultos durante una crisis geopolítica (Jarero y
Artigas, 2010) revelaron disminuciones significativas en las
puntuaciones de la IES después del tratamiento (de 49 a 22) que se
mantenían en el seguimiento a las catorce semanas a pesar de la
exposición a una agitación continua. El protocolo también se ha
utilizado con éxito con niños en una zona de violencia continua
(Zaghrout-Hodali et al., 2008) en la que, después de presenciar un
tiroteo, siete niños fueron derivados a tratamiento por altos niveles
de angustia fisiológica y física. Cuatro de los niños también
resultaron heridos en el ataque. Se demostraron reducciones
sustanciales de su angustia después de dos sesiones en días
consecutivos y se mantuvieron a pesar de la ocurrencia de un
ataque violento adicional en su residencia. En dos sesiones
adicionales se abordaron los dos incidentes y se obtuvieron niveles
de SUD de 0-1 para ambos. En el post-tratamiento y en el
seguimiento a los cuatro o cinco meses, las consultas con los
padres confirmaron que los niños ya no estaban alterados y que
habían reanudado su vida normal a pesar de los acontecimientos
continuados potencialmente perturbadores. Los resultados de estos
estudios indican claramente que este protocolo de grupo puede
reducir con eficacia los síntomas y desarrollar resiliencia al trauma
continuado. Se necesitan ECA rigurosos para corroborar la
efectividad en estas dos áreas, un resultado que tendría
implicaciones importantes a nivel mundial. Las situaciones de
catástrofes masivas y/o crisis continuadas a menudo se prestan a
diseños de ECA/tratamiento diferido para estudiar tanto la eficacia
del tratamiento como el momento óptimo para llevarlo a cabo, dado
que la demanda de servicios terapéuticos suele ser mayor de lo que
el personal disponible puede manejar de inmediato.
Protocolo Grupal de Episodio Traumático

El Protocolo Grupal de Episodio Traumático (G-TEP, por sus siglas
en inglés) fue presentado por E. Shapiro en 2013 (Konuk y Zat,
2015) para su uso con grupos de adultos, adolescentes y niños
mayores que han experimentado traumas con consecuencias
continuadas. El G-TEP es una adaptación simplificada del R-TEP,
en el que la EBL se proporciona haciendo que el participante siga su
propia mano a medida que la mueve de lado a lado de un punto de
su hoja de trabajo a otro punto. Sigue un protocolo de ocho fases
mientras trabaja con la naturaleza fragmentada de los recuerdos.
En un ECA (Yurtsever et al., presentado), 47 refugiados sirios fueron
tratados con dos sesiones de dos horas de duración de G-TEP. Los
resultados reportados incluyen disminución de los síntomas de
trauma en la IES. La evaluación con la Mini Entrevista
Neuropsiquiátrica Internacional indicó una eliminación del 55,6 % del
diagnóstico de TEPT en la prueba posterior y del 61 % en el
seguimiento, resultados que fueron significativamente superiores a
los del grupo de control. Aunque las puntuaciones de depresión
disminuyeron, según las mediciones con el BDI, los resultados no
fueron significativamente mejores que los del control. Un estudio
piloto (Lehnung, Shapiro, Schreiber y Hofmann, 2017) trató a
dieciocho refugiados sirios en un diseño de control en lista de
espera utilizando dos sesiones de dos horas cada una en días
consecutivos. Se reportaron disminuciones en los síntomas de
TEPT medidos con la IES y de depresión medidos con el BDI. Sin
embargo, el estudio está viciado por la insuficiencia de la muestra, la
falta de seguimiento y una aleatorización parcial. El protocolo
también fue evaluado con una muestra de 529 supervivientes
sintomáticos de un terremoto, utilizando un análisis retrospectivo de
los registros médicos (Saltini, Rebecchi, Callerame, Fernande
Bergonzini y Starace, 2017). Se administró la IES-R y reveló que, en
la prueba posterior, el 65.8 % de los pacientes tratados dentro del
mes siguiente al suceso traumático cayeron por debajo del límite
clínico de 33. Esto en comparación con el 64.02 % de los tratados
más de un mes después del incidente. Desafortunadamente, este
estudio está viciado por la falta de (1) aleatorización, (2)
evaluadores independientes y (3) seguimiento. Se necesita
investigación rigurosa para evaluar más a fondo este protocolo.
Protocolos para los equipos de intervención en

catástrofes
Una preocupación primordial en la intervención en una catástrofe es
el estado emocional del equipo de intervención al trauma. Aunque
estas personas pueden estar tan traumatizadas como los
supervivientes, hay poca investigación sobre el uso de los
protocolos EMDR para tratarlos. En uno de los pocos estudios
controlados aleatorizados sobre este tema, Jarero, Amaya,
Givaudan y Miranda (2013) utilizaron un protocolo individual para
paraprofesionales (EMDR-PROPARA) en situaciones después de un
trauma agudo a fin de tratar a 39 trabajadores de primeros auxilios
traumatizados. Los miembros del equipo fueron derivados a EMDR-
PROPARA o a terapia de apoyo. Los participantes del grupo
PROPARA mostraron una reducción de las puntuaciones en las
medidas de TEPT inmediatamente después del tratamiento y
reducciones adicionales en el seguimiento a los tres meses,
mientras que los que recibieron terapia de apoyo mostraron una
reducción no significativa en las medidas de TEPT después del
tratamiento y un aumento en el seguimiento a los tres meses.
Aunque estos resultados revelan un apoyo inicial para EMDR-
PROPARA, se recomiendan ECA para evaluar la eficacia de esta
intervención.
FUTURAS INVESTIGACIONES
Estos estudios aportan pruebas de la eficacia de las intervenciones
tempranas de EMDR (EEI, por sus siglas en inglés) para reducir la
angustia de los supervivientes de catástrofes. Aunque la mayoría de
los estudios se centran en la reducción de los síntomas del TEPT,
otros efectos señalados incluyen disminuciones estadística y
clínicamente significativas en depresión y problemas de salud (p. ej.,
Acarturk et al., 2016; Chemtob et al., 2002; Silver et al., 2005).
Algunos de estos estudios también han demostrado resultados
positivos con niños supervivientes, lo que indica que son eficaces
para todo el rango de edades. Sin embargo, se necesita una
investigación rigurosa para comparar estas intervenciones
tempranas de EMDR entre sí y con otras intervenciones de
tratamiento del trauma, así como para determinar cuáles pueden ser
más efectivas en diversos puntos del proceso de recuperación. Los
estudios que utilizan intervenciones tempranas deben incluir
suficiente seguimiento para determinar si el tratamiento ha
prevenido el desarrollo del TEPT. También es importante establecer
la duración óptima del tratamiento para diversos entornos
posteriores a la catástrofe. Concretamente, se ha de plantear
realizar un ECA cuando sea éticamente posible, sin impedir el
tratamiento que fuese necesario. Las intervenciones controladas
aleatorizadas de lista de espera (tratamiento diferido) normalmente
se pueden utilizar, ya que la necesidad de servicios a menudo
supera la disponibilidad de los proveedores. También se necesitan
ECA para determinar qué EEI pueden ser realizadas de forma
segura y efectiva por personal adjunto o paraprofesional como parte
de un equipo capacitado de respuesta en catástrofes.
Dado lo extendidas que están las catástrofes y los desplazamientos
de población que conllevan, se recomienda encarecidamente
realizar investigaciones adicionales, lo que incluye ECA rigurosos
con refugiados. Sin embargo, es vital que se utilice suficiente tiempo
de tratamiento para evaluar los resultados clínicos. Por ejemplo, se
realizó un ECA (Ter Heide et al., 2016) en el que se comparó la
terapia EMDR con la estabilización de solicitantes de asilo en un
instituto de los Países Bajos con pacientes que se consideraban
«relativamente difíciles de tratar [debido a] la complejidad de sus
experiencias traumáticas (es decir, múltiples y prolongados eventos
traumáticos interpersonales que a menudo implicaban crueldad
intencional y extrema), así como la complejidad de su vida actual
(como la amenaza de expulsión, la falta de medios económicos, el
aislamiento social, el temor a los efectos del conflicto en curso en el
país de origen)» (p. 6). Una meta del estudio era determinar si la
terapia EMDR podría ser implementada de manera segura con esta
población. No se indicaron efectos adversos y no hubo diferencias
en el resultado del tratamiento entre las dos condiciones en cuanto a
medidas psicométricas globales (p. ej., CAPS, Harvard Trauma
Questionnaire). Sin embargo, la evaluación de la eficacia de EMDR
es problemática en este estudio debido a que el número promedio
de traumas para cada participante fue de catorce, pero solo se
utilizaron seis sesiones de reprocesamiento. Como se indicó
anteriormente, una investigación clínicamente relevante debe
asignar un tratamiento adecuado a las víctimas de trauma múltiple,
particularmente cuando se utilizan medidas psicométricas globales.
Los futuros estudios con refugiados deberían tener en cuenta estos
factores.
Otra área que necesita investigación es el Procedimiento de
Respuesta de Emergencia de EMDR (ERP, por sus siglas en inglés),
que ha sido propuesto como técnica de estabilización para ser
aplicada en cuestión de minutos u horas después de un trauma,
especialmente con aquellos supervivientes o testigos que están muy
agitados o experimentan desorientación, despersonalización o
disociación peritraumática. Para estabilizar a la persona, el ERP
utiliza EBL junto con entretejidos cognitivos enfocados hacia la
orientación temporal, espacial y de la seguridad actual (Quinn,
Elkins, Zucker y Smith, presentado). Por lo general, se describe
como una intervención única que se puede volver a utilizar si los
supervivientes experimentan episodios adicionales de altos niveles
de activación emocional. Si bien los informes de casos son
prometedores, se necesitan estudios controlados para evaluar la
seguridad y la eficacia del ERP, las condiciones en las que debe
utilizarse y la forma óptima de EBL.
APLICACIONES CLÍNICAS DIVERSAS
Dado que la investigación ha mostrado claramente que muchas de
las demandas psicológicas se basan, o están muy influenciadas por
acontecimientos adversos previos de la vida, no es sorprendente
que la terapia EMDR haya encontrado un uso generalizado más allá
del TEPT. Como se indica en numerosos estudios (p. ej., Gold et al.,
2005; Mol et al., 2005; Robinson y Larson, 2010), las experiencias
de vida adversas que no llegan al nivel de un acontecimiento de
Criterio A pueden provocar síntomas de TEPT similares e incluso
mayores que los de un trauma importante. De acuerdo con el
modelo PAI que guía la práctica de EMDR, los recuerdos de estos
acontecimientos, al igual que aquellos identificados como
fundamentales para el que sufre de TEPT, se almacenan en forma
específica de estado; es decir, contienen los elementos afectivos,
fisiológicos y cognitivos que se experimentaron en el momento del
acontecimiento original (véase el Capítulo 2). Las siguientes
secciones proporcionan una visión general de los estudios sobre
diversas aplicaciones clínicas, enfatizando los estudios controlados
publicados y las áreas concretas que necesitan más investigación.
Se recomiendan ECA rigurosos para todas las aplicaciones clínicas
relacionadas con los trastornos con base experiencial definidos en el
DSM. Sin embargo, al diseñar la investigación controlada más
apropiada, es importante evaluar todo el protocolo de la terapia
EMDR dentro del contexto de las posibles necesidades especiales
de cada población en particular. Es imperativo, por ejemplo,
especificar el grado en que el protocolo estándar del TEPT resulta
efectivo con la aplicación clínica y si se necesita o no un ajuste
especial en cuanto a la diana y los procedimientos. Además, todas
las alteraciones procedimentales de los protocolos EMDR estándar
deben estar claramente definidas y rigurosamente evaluadas. En el
Apéndice D se puede encontrar una lista completa de casos
publicados con una amplia gama de aplicaciones clínicas.
Trastornos de ansiedad
Fobias
Cinco ECA han evaluado el tratamiento de las fobias.
Desafortunadamente, tres de ellos (Muris y Merckelbach, 1997;
Muris, Merckelbach, Van Haaften y Nayer, 1997; Muris, Merkelbach,
Holdrinet y Sijsenaar, 1998) se han visto seriamente comprometidos
por el uso de una sola sesión y un fallo en el uso del protocolo
completo de fobia de la terapia EMDR (véase Shapiro, 1999; De
Jongh, Ten Broeke y Renssen, 1999). Aunque estos estudios
encontraron reducciones de la angustia, los efectos sobre la
evitación fueron limitados. Estos hallazgos se pueden atribuir a la
falta de uso de los últimos tres pasos del protocolo de fobia, que
incorporan plantillas para acciones apropiadas en el futuro (véase el
Capítulo 9). Estos pasos son necesarios para el tratamiento de las
fobias y cualquier investigación que involucre la prueba de evitación
conductual (Behavioral Avoidance Test). Un ECA que utilizó el
protocolo completo evaluó los efectos de tres sesiones con
participantes que sufrían fobia dental (Doering, Ohlmeier, Jongh,
Hofmann y Bisping, 2013). Se reportaron efectos significativos del
tratamiento sobre las medidas de miedo y ansiedad, así como en los
síntomas del TEPT. Se superó la evitación, pues el 83 % de los
participantes estaban en un programa de tratamiento dental en el
seguimiento un año después. En un ECA que examinó el
tratamiento de la fobia a volar, Triscari, Faraci, D'Angelo, Urso y
Catalisano (2011) encontraron efectos positivos, pero combinaron
EMDR con una variedad de técnicas de TCC. Se necesitan ECA
rigurosos en los que se compare el protocolo completo de EMDR
para la fobia por sí solo (véase el Capítulo 9) con otros tratamientos.
Trastorno de pánico
Dos ECA (Feske y Goldstein, 1997; Goldstein et al., 2000) han
ofrecido solo apoyo limitado para el EMDR como tratamiento para el
trastorno de pánico. Además, estos estudios se vieron perjudicados
por restricciones de protocolo y falta de tiempo suficiente de
tratamiento (véase también Fernández y Faretta, 2007). Un estudio
piloto (Faretta, 2013) comparó doce sesiones de EMDR con TCC en
el tratamiento del trastorno de pánico con o sin agorafobia. El
procesamiento de acontecimientos etiológicos, disparadores y
plantillas de recuerdos se llevó a cabo en sesión sin el uso de tareas
específicas del tratamiento. En contraste, el grupo de TCC utilizó
ejercicios de respiración y relajación durante la sesión, además de la
exposición imaginaria, y se le asignó tanto tareas de relajación como
de exposición. Ambos tratamientos demostraron una disminución
sustancial de síntomas de ansiedad, intensidad y frecuencia de los
ataques de pánico. EMDR produjo significativamente menos
ataques de pánico que la TCC en el post-test y en el seguimiento.
Los resultados indican que además del protocolo estándar de fobia
(véase el Capítulo 9), también deben evaluarse y procesarse las
experiencias de la infancia que pueden contribuir al «miedo al
miedo» o a sentimientos de impotencia (p. ej., por humillaciones,
agresiones, abusos o necesidades insatisfechas). Los ECA
rigurosos que usaron muestras mayores, tiempo suficiente de
tratamiento y comprobaciones de fidelidad por expertos deben
evaluar la eficacia del protocolo utilizado en este estudio. Un ECA
reciente (Horst, Oudsten, Zijlstra, Jongh, Lobbestael y De Vries,
2017) que comparó la terapia EMDR y la TCC indicó efectos del
tratamiento equivalentes en una amplia gama de medidas, a pesar
de añadir la tarea diaria de exposición in vivo en la condición de la
TCC. Se necesitan más ECA. En todos los casos es vital utilizar el
abordaje estándar de tres vertientes para procesar directamente los
recuerdos pasados, los disparadores actuales y las plantillas de
futuro para asegurar cambios tanto en las respuestas emocionales
como en las conductas de evitación.
Trastorno obsesivo-compulsivo
En un ECA, Nazari et al. (2011) evaluaron los efectos del
tratamiento EMDR y citalopram con noventa pacientes
diagnosticados con trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). Se
administró un número indeterminado de sesiones durante un
período de doce semanas. Los resultados indicaron que EMDR
resultó en aproximadamente el doble de los efectos positivos de
tratamiento que el citalopram, medido por la Escala Obsesivo-
Compulsiva de Yale-Brown. Sin embargo, este estudio se ve
perjudicado por diversos problemas, que incluyen la falta de
controles de fidelidad y una descripción poco clara del protocolo
administrado. Se necesitan ECA rigurosos con esta población que
comparen EMDR con otros tratamientos psicológicos y
farmacéuticos.
Trastornos del estado de ánimo

Numerosos ECA han demostrado resultados positivos en las
medidas de depresión secundarias a las evaluaciones del
tratamiento del TEPT (Chen et al., 2014). Además, dos ECA han
evaluado directamente los efectos del tratamiento EMDR con un
diagnóstico de depresión. Un ECA (Gauhar, 2016) de veintiséis
participantes diagnosticados con trastorno depresivo mayor fue
tratado con entre seis y ocho sesiones de una hora. Los resultados
incluyeron efectos significativos sobre las medidas de depresión,
trauma y calidad de vida, que se mantuvieron en el seguimiento a
los tres meses. Se hizo diana en numerosos acontecimientos
adversos estresantes de la vida relacionados con la depresión. El
estudio también reportó una generalización importante de efectos
positivos del tratamiento en relación con las cogniciones negativas
de los participantes. Las creencias negativas que se identificaron al
comienzo del tratamiento se neutralizaron automáticamente a
medida que avanzaba el procesamiento. Como afirman los
investigadores: «El cambio en la validez de la cognición focalizada
parecía generalizarse a otras cogniciones negativas no tratadas» (p.
66). En otro ECA (Behnam Moghadam, Behnam Moghadam y
Salehian, 2015), se evaluaron los efectos de tres sesiones de 45 a
90 minutos administradas durante un período de una semana
focalizando en un incidente cardíaco con pacientes utilizando el BDI.
El nivel medio de depresión en el grupo EMDR se redujo
considerablemente después de la prueba y había mejorado de
forma significativa en el seguimiento a los doce meses (Behnam
Moghadam et al., 2015). Además, un estudio no controlado de 42
participantes diagnosticados con depresión unipolar (Hofmann et al.,
2014) comparó los efectos de la TCC sola (media de 47 sesiones)
con la TCC (media de 46 sesiones) más una media de siete
sesiones auxiliares de EMDR. Los resultados indicaron que con
veintiún participantes en cada condición, «el número de remisiones
en el post-tratamiento, medido por un nivel de síntomas por debajo
de una puntuación BDI-II de 12, fue significativamente mejor en el
grupo de EMDR auxiliar, que mostró más remisiones (n = 18) que el
grupo de control (n = 8; p = 0,001)» (p. 103). Otro estudio no
controlado (Hase et al., 2015) reportó una remisión del 68 %
después de una media de cinco sesiones de EMDR focalizadas en
experiencias adversas relacionadas con el inicio y curso de la
depresión, además de tratamiento habitual de terapia de grupo. El
grupo EMDR demostró efectos significativamente superiores en
cuanto a los síntomas depresivos y las tasas de recaída en el post-
test y en el seguimiento a largo plazo en comparación con un grupo
de control que solo recibió tratamiento habitual individual y grupal.
Los resultados de estos estudios subrayan la necesidad de ECA
rigurosos adicionales con la depresión diagnosticada en
comparación con otros tratamientos psicológicos y un seguimiento a
largo plazo. Además, un estudio piloto aleatorizado (Novo et al.,
2014) de veinte pacientes bipolares subsindrómicos con una historia
de trauma indicó efectos notablemente mayores en la condición
EMDR que en la condición TAU en el post-test sobre los síntomas
de depresión, hipomanía, trauma e impacto traumático, pero solo
sobre el impacto traumático en un seguimiento a las veinticuatro
semanas. Los resultados revelan la utilidad potencial de EMDR con
esta población, pero se necesitan ensayos más rigurosos con una
muestra más extensa y la identificación de dianas adicionales
relacionadas con los síntomas específicos. Dada la aparente
relación entre las experiencias adversas tempranas y la depresión
(p. ej., Heim et al., 2004; Williams, Debattista, Duchemin,
Schatzberg y Nemeroff, 2016), los futuros estudios deben investigar
el impacto sobre el trastorno de procesar una variedad de
experiencias adversas de la vida además de un trauma mayor.
Como se indica en DSM-5: «Las experiencias adversas de la
infancia, particularmente cuando hay múltiples experiencias de
diversos tipos, constituyen un conjunto de potentes factores de
riesgo para el trastorno depresivo mayor» (American Psychiatric
Association, 2013, p. 166). Los estudios longitudinales deberían
investigar el potencial de la terapia EMDR como tratamiento
preventivo y curativo.
Adicciones
Una cantidad relativamente pequeña pero creciente de literatura
indica que la terapia EMDR puede ser un tratamiento
complementario efectivo para el abuso de sustancias,
especialmente en presencia de antecedentes traumáticos. Sin
estudios controlados a gran escala, la mejor práctica para el uso de
la terapia EMDR con pacientes adictos se basa actualmente en
estudios no controlados, informes de casos, un marco teórico sólido
y un consenso entre los clínicos practicantes dentro de esta doble
área. Ahora existe un corpus fiable de investigación que apoya las
fuertes correlaciones entre el trauma, el abuso de sustancias y otras
conductas compulsivas y desadaptativas (Anda et al., 2006; Brady,
Back y Coffey, 2004; Dube et al., 2003; Felitti, 2004; Felitti et al.,
1998; Ouimette, Brown y Najavits, 1998; Petry, Stinson y Grant,
2005), lo que indica que está justificado realizar más investigación
controlada con la terapia EMDR. En la siguiente sección se resumen
algunos de los estudios existentes hasta la fecha. En el Apéndice D
se pueden encontrar informes adicionales de la aplicación de la
terapia EMDR al tratamiento de adicciones a sustancias y otros
comportamientos compulsivos.
El trauma y los trastornos concurrentes de uso de sustancias (SUD,
por sus siglas en inglés) son desproporcionadamente prevalentes en
individuos involucrados en el sistema de justicia criminal (Grant et
al., 2004). Un meta-análisis (Latimer, Morgon-Bourgon y Chretien,
2006) determinó que aunque los tribunales de drogas pueden
reducir la reincidencia, la tasa de abandono de 66 programas fue de
un 45 % de promedio. Una de las razones por las que los
participantes no completan los programas del tribunal de drogas es
la presencia de problemas de salud mental comórbidos que se han
dejado sin identificar y sin tratar en dichos programas (Marlowe y
Meyer, 2011). Dada la correlación conocida entre el trauma y los
SUD, se propone que proporcionar tratamiento específico para el
trauma podría dar lugar a mayores tasas de continuación y
graduación del programa, así como a una mayor reducción de la
reincidencia. Un estudio cuasi-experimental llevado a cabo durante
un período de cinco años por Brown et al. (2015) ofreció un
Programa Integrado de Tratamiento de Trauma (ITTP, por sus siglas
en inglés) combinando la terapia EMDR y el programa Buscando
Seguridad (SS, por sus siglas en inglés) (Najavits, 2002) al 68 % de
los participantes (n = 150) en el programa del tribunal de drogas del
condado de Thurston que tuvieran una historia de trauma de criterio
A. Buscando Seguridad (Seeking Safety, SS) es un programa
manualizado, cognitivo-conductual e integrado para TEPT y abuso
de sustancias, generalmente realizado en grupos por
paraprofesionales formados y enfocado en seguridad y
estabilización en el presente. Brown et al. (2015) recomendaron que
se integrara en la fase de preparación de la terapia EMDR. Antes de
que los participantes pudieran recibir voluntariamente hasta treinta
sesiones individuales de EMDR, se les exigió que completasen los
grupos de SS seleccionados. El número promedio de sesiones de
EMDR para aquellos que completaron el programa fue de doce.
Ciento doce participantes del ITTP completaron el curso de SS. Se
reportaron los siguientes porcentajes de graduación: 91 % de los
que seleccionaron la terapia EMDR en la fase tres del programa del
tribunal de drogas (n = 65); 57 % de los que rechazaron EMDR pero
completaron SS (n = 47); y 60 % de los que participaron en el
programa del modo habitual sin reportar trauma. Estos resultados
son dignos de mención, ya que la investigación ha demostrado que
los que se gradúan del programa del tribunal de drogas reinciden
considerablemente menos que aquellos que no completan el
programa (Belenko, 2001; U.S. Government Accountability Office,
2005). Estos resultados del programa sugieren que la terapia EMDR
puede ser un importante complemento específico de trauma en los
programas de los tribunales de drogas. Se recomiendan ECA que
comparen el tratamiento EMDR con otros tratamientos
traumatológicos en los tribunales de drogas en los que se midan la
reducción de los síntomas, las tasas de recaída y la reincidencia.
Se sugiere aquí que el tratamiento integral de EMDR para individuos
con adicción y trauma concurrente utilice el protocolo estándar de
ocho fases y tres vertientes. Varias series de casos han reportado
efectos positivos para el protocolo estándar a la hora de reducir el
consumo de alcohol y/o sustancias. Kullack y Laugharne (2016)
informaron sobre cuatro pacientes que cumplían con los criterios
para el TEPT antes del tratamiento, tres con una dependencia al
alcohol coexistente y uno con dependencia a sustancias. El
tratamiento con EMDR resultó en que tres de los participantes
dejaron de cumplir con los criterios del TEPT, dependencia del
alcohol o dependencia de sustancias al final de la terapia, y en un
seguimiento a los doce meses, sin hacer diana directamente en la
conducta de uso de sustancias ni aplicar ninguno de los protocolos
modificados específicos para adicciones que se describen a
continuación. Esto plantea la pregunta de qué tipos de dianas deben
abordarse en el tratamiento del consumo de sustancias para
maximizar la recuperación, y qué tipo de pacientes se beneficiarán
más. En este estudio, se observó que los cuatro participantes
aumentaron el abuso de sustancias poco después de un
acontecimiento traumático en la edad adulta, el cual fue procesado.
Dos participantes indicaron traumas infantiles, que también fueron
usados como diana en el tratamiento EMDR. La resolución de la
dependencia de sustancias como resultado combinado con la
resolución del TEPT respalda la hipótesis de la automedicación
como uno de los principales contribuyentes a los trastornos adictivos
(Hien et al., 2010; Khantzian, 1985; véase el capítulo 11). La
literatura actual sobre adicciones sugiere otros elementos
pertinentes de la memoria que valen la pena considerar como
dianas en futuras investigaciones con terapia EMDR, tales como
recuerdos episódicos y otros recuerdos específicos de adicciones
asociados con el abuso de sustancias (Müller, 2013; Torregrossa,
Corlett y Taylor, 2011).
Un ECA (Hase, Schallmayer y Sack, 2008) utilizó una aplicación
modificada de los procedimientos EMDR para hacer diana en los
recuerdos de la adicción, incluidos los efectos de las drogas, la
recaída y las ansias de consumir, en lugar de un recuerdo de
trauma. El término «recuerdo de adicción» fue definido
originalmente como un recuerdo no consciente e implícito, con el
ansia por consumir como manifestación consciente (Boening, 2001).
Los recuerdos implícitos relacionados con la adicción pueden ser
muy resistentes a la alteración o la extinción, lo que limita la utilidad
de las terapias de exposición fuera de las condiciones de laboratorio
(Torregrossa et al., 2011). En el estudio de Hase et al. (2008), 34
pacientes dependientes del alcohol fueron asignados aleatoriamente
a TAU, lo que incluía desintoxicación, entrevistas motivacionales y
terapia de grupo centrada en la adicción, o a TAU más dos sesiones
de procedimientos modificados de EMDR, como se señaló
anteriormente. Después de dos sesiones haciendo diana en los
recuerdos de adicción referidos por los participantes, el ansia por
consumir alcohol, medida por la Escala de Bebida Obsesivo-
Compulsiva (Obsessive-Compulsive Drinking Scale; Anton, Moak y
Latham, 1995), se redujo significativamente en el grupo TAU +
EMDR, pero no en el grupo TAU. El estudio indica la utilidad
potencial de focalizar en el ansia y otros recuerdos de conducta
adictiva para reducir el riesgo de recaída.
Dos estudios (Little et al., 2016; Markus et al., 2016) investigaron si
los MO aislados podían reducir las visualizaciones relacionadas con
la adicción y el ansia asociada de comer o fumar. Los resultados
sugieren que los MO centrados en dianas relacionadas con la
adicción pueden reducir la intensidad y la emotividad asociadas con
estas experiencias, lo que sugiere una utilidad potencial en la
prevención de recaídas. Un protocolo modificado específico para la
adicción llamado «desensibilización de disparadores y
reprocesamiento del ansia de consumir» (DeTUR; Popky, 2005;
Vogelmann-Sine, Sine, Smyth y Popky, 1998) también ha sido
investigado en múltiples estudios de casos (p. ej., Bae y Kim, 2012,
2015). Las tandas de MO se focalizan primero en los impulsos y las
ansias, lo que suele revelar la angustia subyacente que casi siempre
acompaña a la adicción y a los comportamientos compulsivos. En la
práctica clínica, las perturbaciones subyacentes, cuando surgen, se
tratan con terapia EMDR estándar. Los informes han indicado que
los beneficios terapéuticos observados con DeTUR se mantienen en
el seguimiento a los seis y doce meses, lo que sugiere que puede
ser un complemento útil dentro del protocolo estándar de terapia
EMDR en el tratamiento de los SUD y otras conductas
desadaptativas. Sin embargo, se necesitan ECA para confirmar
ambos protocolos e identificar los diferentes elementos de
tratamiento necesarios para una recuperación completa.
El tratamiento EMDR de tres vertientes de los problemas de
adicción incluye (1) reprocesar experiencias pasadas perturbadoras
que alimentan la conducta adictiva, (2) neutralizar los disparadores
actuales (incluida el ansia por consumir), y (3) desarrollar plantillas
que incorporen las acciones adaptativas deseadas para el futuro con
el fin de vivir una vida sana y significativa, sin usar sustancias o
conductas desadaptativas para afrontar las situaciones. Se necesita
investigación controlada para comparar la terapia EMDR estándar
con otros modelos de tratamiento con apoyo empírico para el
trauma y los SUD concurrentes. En el programa del tribunal de
drogas descrito anteriormente, se recomendó que las futuras
investigaciones incluyeran una comparación aleatorizada entre
únicamente SS (Najavits, 2001) y SS más terapia EMDR para
ayudar a determinar la importancia adicional de procesar el trauma
pasado para los resultados generales del tratamiento. Otros grupos
de comparación potenciales para la terapia EMDR incluyen un
modelo basado en la exposición (p. ej., Brady, Dansky, Back, Foa y
Carroll, 2001) además de otros protocolos basados en la TCC
específicos para el trauma y la adicción concurrente (Ford y Russo,
2006). Todas las comparaciones deberían incluir la valoración de la
aceptación del enfoque de tratamiento por parte del paciente, lo que
normalmente se refleja en las tasas de continuación del tratamiento.
Además, las futuras investigaciones comparativas deberían hacer
un seguimiento de las tasas de recaída a largo plazo (abstinencia) e
incluir una medida de calidad de vida, que serían los mejores
indicativos del éxito del tratamiento.
Se necesita investigación adicional para determinar qué dianas
deben procesarse para obtener los resultados más sólidos y a largo
plazo en el tratamiento de las adicciones con EMDR. Por ejemplo,
los ECA deberían investigar una condición en la que se trata a los
participantes únicamente con dianas de trauma estándar y
compararla con una condición que incorpore dianas de trauma
estándar más dianas positivas (gratificantes) asociadas con la
adicción. También es necesario estudiar los tiempos de las fases de
reprocesamiento de la terapia EMDR. Algunos ejemplos incluyen:
(1) comparación de resultados clínicos y de sobriedad entre iniciar el
trabajo de trauma antes de la sobriedad completa e iniciarlo
después de un «período de espera» de treinta días de sobriedad; (2)
comparación entre procesar los disparadores, impulsos y los
estados de «recompensa» positivos antes del trabajo de trauma e
iniciar primero el trabajo de trauma; (3) comparación entre el
procesamiento integrador de recuerdos perturbadores y gratificantes
dentro de un procesamiento temprano y el procesamiento
secuencial (primero, o bien trauma o bien recuerdos gratificantes de
adicción); y (4) comparación entre sesiones de tratamiento una vez
a la semana y un tratamiento intensivo en días sucesivos, lo cual
incluiría el establecimiento de un rango de dosis esperado (número
de sesiones de tratamiento que probablemente ofrezcan resultados
positivos y duraderos). Las futuras investigaciones deben incluir un
seguimiento a largo plazo para evaluar las tasas de recaída, así
como una valoración de la calidad de vida, ya que el tratamiento de
la adicción es algo más que simplemente abstinencia. El objetivo
final es crear una vida que haga que la abstinencia valga la pena.

La investigación ha demostrado resultados beneficiosos de la
terapia EMDR en pacientes que sufren de una amplia gama de
problemas físicos debilitantes. Se recomiendan ECA rigurosos de
EMDR para investigar varias áreas de interés, incluido el alivio del
dolor crónico (véase Tefft y Jordan, 2016; Tesarz et al., 2014;
Gerhardt et al., 2016). El primer estudio de este tipo en ser
publicado incluyó una víctima de quemaduras que había estado
gravemente debilitada durante casi diez años (McCann, 1992) y
encontró que los síntomas somáticos y de TEPT del paciente fueron
eliminados después de una sesión de terapia EMDR. Las víctimas
de quemaduras son solo un ejemplo de pacientes que sufren de
dolor crónico, y la posibilidad de que el dolor incesante pueda
aliviarse procesando los recuerdos del acontecimiento traumático,
como se ha demostrado en estudios de casos con numerosos
pacientes con dolor (véase el Apéndice D), tiene implicaciones
obvias. El modelo PAI, que postula que el dolor crónico incluye el
almacenamiento de elementos somáticos del acontecimiento
traumático, parece congruente con la investigación neurobiológica
actual (Rome y Rome, 2000). Se sugiere un tratamiento EMDR que
incluya el procesamiento de acontecimientos antecedentes,
preocupaciones futuras y sensaciones de dolor (véase el Capítulo
9). En un ECA (Gerhard et al., 2016), cuarenta pacientes con dolor
lumbar crónico recibieron diez sesiones de EMDR más TAU, que se
compararon con una condición de TAU únicamente. El 50 % de los
participantes de EMDR indicaron una mejoría clínicamente
satisfactoria en comparación con cero en la condición de control.
Otro ECA (Maroufi et al., 2016) reportó el tratamiento de 56
pacientes con dolor postoperatorio de moderado a grave que
recibieron una sesión de sesenta minutos de EMDR que resultó en
una disminución significativa del dolor en comparación con una
condición de control. También se obtuvieron resultados positivos
para diversos dolores en un ensayo abierto de 38 pacientes
(Mazzola et al., 2009) que fueron tratados con doce sesiones, e
indicaron disminuciones sustanciales del dolor, la ansiedad y la
depresión, y un aumento de la sensación de salud emocional y
física. Aunque estos estudios existentes reportaron efectos positivos
tanto con dolor agudo como con dolor crónico, se recomiendan ECA
adicionales para evaluar los efectos de un tratamiento completo con
seguimiento a largo plazo.
Otra área importante de investigación es la del tratamiento del dolor
del miembro fantasma. Hasta la fecha, se han publicado seis
estudios o series de casos que evalúan la eficacia de EMDR con
este síndrome (Amano, Seiyama y Toichi, 2013; De Roos et al.,
2010; Russell, 2008a; Schneider et al., 2008; Sinici, 2016; Wilensky,
2006). El éxito, definido como la reducción completa o significativa
del dolor experimentado, se obtuvo en promedio con el 80 % de los
casos después de entre dos y nueve sesiones. Un ECA reciente
(Rostaminejad, Behnam Moghadam, Rostaminejad, Behnam
Moghadam y Bashti, 2017) describió los resultados del tratamiento
de treinta pacientes con dolor del miembro fantasma con doce
sesiones de EMDR de una hora dentro de un período de un mes en
comparación con una condición de atención médica estándar. Todos
los participantes en el grupo de EMDR experimentaron una
reducción del dolor en el post-test. En el seguimiento, veinticuatro
meses después, los efectos del tratamiento se mantenían o habían
aumentado, con un 93 % que había experimentado un efecto
importante, incluido un 47 % con eliminación completa del dolor. Los
participantes del grupo de control se encontraban peor en el post-
test y en el seguimiento.
La eficacia del tratamiento EMDR es congruente con el modelo PAI,
que postula que el dolor del miembro fantasma es el resultado de
recuerdos no procesados del acontecimiento (junto con sus
sensaciones físicas) que provocó la amputación. Se propone que
procesar el recuerdo del acontecimiento traumático genera un
cambio simultáneo en las emociones, sensaciones físicas y
creencias asociadas con el incidente a través de la integración y
reconsolidación del recuerdo. El resultado en el caso del dolor de
miembro fantasma es la eliminación o reducción en gran medida de
las sensaciones de dolor que no son causadas por daños reales a
los nervios. Dicho resultado, si los ECA lo confirman, es de gran
importancia dado el gran número de víctimas de accidentes y
veteranos de combate que sufren de esta condición debilitante y
psicológicamente perturbadora. Se recomiendan encarecidamente
ECA rigurosos que comparen el protocolo del dolor descrito en el
Capítulo 9 con otros tratamientos existentes.
Otra área en la que se recomienda investigación adicional es el uso
de EMDR como tratamiento para el dolor de cabeza por migraña. Un
estudio piloto (Konuk et al., 2011) reportó disminuciones en la
frecuencia y duración de los ataques de migraña después de una
media de ocho sesiones de EMDR focalizadas en acontecimientos
relacionados con los dolores de cabeza. También disminuyó el
consumo de analgésicos y las visitas a urgencias. Los efectos se
mantenían en el seguimiento tres meses después. Otros estudios de
enfermedades relacionadas con el dolor, que incluyen fibromialgia,
dolor musculoesquelético, neuralgia del trigémino, neuropatía y
síndrome de fatiga crónica, están enumerados en el Apéndice D.
Estos resultados alentadores indican la necesidad de ECA rigurosos
para determinar las aplicaciones clínicas y duración del tratamiento
óptimas, dadas las consecuencias psicológicas potencialmente
graves del dolor crónico incesante y los efectos insuficientes
mostrados en los ensayos de investigación de los tratamientos
existentes (véase Eccleston, Morley y Williams, 2013).
Enfermedades somáticas diversas

La terapia EMDR también ha sido evaluada en relación a pacientes
con otras condiciones somáticas. Un ECA (Arabia, Manca y
Solomon, 2011) comparó EMDR con exposición imaginaria
(describiendo repetidamente el recuerdo en detalle durante la
sesión) tal como se utiliza en la EP (Foa y Rothbaum, 1998) en el
tratamiento de pacientes traumatizados por ataques cardíacos o
cirugía cardíaca. Las tareas para casa (exposición imaginaria e in
vivo) usadas tradicionalmente en la EP no fueron incorporadas
debido a preocupaciones acerca de la seguridad y el debilitamiento.
Se observó que de tres a cinco sesiones de EMDR administradas
durante un período de cuatro semanas produjeron mayores efectos
positivos, medidos por una disminución sustancial de la depresión,
los síntomas traumáticos y la ansiedad en el post-test, y de los
síntomas traumáticos y la ansiedad en el seguimiento a los seis
meses. Otro ECA (Moradi, Zeighami, Moghadam, Javadi y Alipor,
2016) evaluó los efectos de dos sesiones de tratamiento EMDR en
comparación con un grupo de control en lista de espera con
pacientes con infarto de miocardio hospitalizados en una unidad de
cuidados intensivos y que sufrían de ansiedad. El tratamiento se
administró mediante dos sesiones de 45 a 90 minutos durante un
período de tres días. La ansiedad se midió mediante el BAI, que
indicó reducciones notables en la condición de EMDR que se
mantenían en el seguimiento a los doce meses (pretratamiento:
48,86; postratamiento: 7,36; seguimiento: 6,73). Los efectos de tres
sesiones de 45 a 90 minutos focalizadas en el incidente cardíaco
administradas durante un período de una semana fueron evaluados
en un ECA (Behnam Moghadam, Alamdari, Behnam Moghadam y
Darban, 2015) de sesenta pacientes usando el BDI. El nivel medio
de depresión en el grupo de EMDR disminuyó sustancialmente en el
post-test (de 27 a 12) y fue significativamente mejor que el del grupo
de control sin tratamiento. Los efectos positivos del tratamiento en la
condición EMDR mejoraron considerablemente en el seguimiento a
los doce meses (Behnam Moghadam, Behnam Moghadam et al.,
2015).
Dados los graves riesgos de mortandad relacionados con ansiedad,
depresión y síntomas de TEPT que están asociados con problemas
cardíacos (Dew et al., 2000; Ladwig et al., 2008; Moser, 2007), se
recomienda encarecidamente la realización de ECA rigurosos que
evalúen los resultados a largo plazo, incluidos los efectos sobre la
calidad de vida, la salud física y la mortalidad. También se
recomiendan investigaciones que comparen los efectos del
tratamiento semanal y del tratamiento en días consecutivos para
determinar la conveniencia de un tratamiento de rehabilitación
durante la estancia hospitalaria, tal como sugirieron Moradi et al.
(2016).
El tratamiento del cáncer está asociado, como es lógico, con el
trauma psicológico (Kangas, Henry y Bryant, 2007; Pérez et al.,
2014) y, por tanto, merece ser investigado más a fondo. Una
combinación de ensayo abierto y ECA (Capezzani et al., 2013)
evaluó los efectos de ocho sesiones de tratamiento EMDR con
pacientes con cáncer que tenían un diagnóstico (DSM-IV) de TEPT.
Diez pacientes que se encontraban en fase activa de la enfermedad
fueron tratados exclusivamente con EMDR. Veintiún pacientes en la
etapa de seguimiento de la enfermedad fueron asignados
aleatoriamente a condiciones EMDR o TCC y evaluados en términos
de ansiedad, depresión y síntomas de TEPT. El tratamiento EMDR
dio lugar a reducciones en todas las medidas, con una eliminación
significativamente mayor del TEPT que con la TCC. EMDR fue igual
de eficaz para los pacientes en las etapas activas o de seguimiento
del cáncer, y todos menos uno de los veintiún pacientes tratados
con EMDR perdieron su diagnóstico de TEPT al final del
tratamiento. Aunque los resultados son prometedores, las
limitaciones de este estudio incluyen la falta de controles de
fidelidad por expertos y que un solo terapeuta proporcionó el
tratamiento a todos los participantes. Un estudio multicentro no
aleatorio de 57 pacientes de cáncer con síntomas bien de ansiedad
o bien de trastorno depresivo (Faretta, Borsato, Civilotti, Fernández
y Pagani, 2016) midió los efectos de doce sesiones de terapia
EMDR centradas en recuerdos directamente relacionados con la
enfermedad (véase Faretta y Borsato, 2016) en comparación con
doce sesiones de TCC que emplearon diferentes técnicas. Para el
ámbito hospitalario, los autores recomiendan un tratamiento basado
en el presente (es decir, centrado en los recuerdos directamente
relacionados con la enfermedad actual) por las limitaciones de
tiempo en cuanto al número posible de sesiones que pueden
administrarse de manera realista. Se encontró que los efectos de
EMDR fueron significativamente superiores en 11 de 17 variables
medidas. Se recomiendan ECA rigurosos para evaluar más a fondo
este protocolo. Es necesario un tratamiento eficaz y adecuado para
pacientes con síntomas de trauma como resultado de su
diagnóstico, dados los efectos negativos del estrés sobre la función
del sistema inmunológico (p. ej., Lutgendorf y Andersen, 2015).
Además, se recomiendan ECA que utilicen el protocolo integral para
el cáncer de la terapia EMDR para pacientes en ámbitos clínicos
tradicionales (véase el Capítulo 9). Con esta población, los ECA que
incluyen seguimiento a largo plazo pueden ayudar a determinar el
tratamiento más efectivo evaluando los efectos sobre los síntomas,
la recuperación y la longevidad.
También se han reportado efectos positivos en el tratamiento con un
protocolo grupal (Jarero, Artigas, Uribe y García, 2016) que utiliza
dibujos de las dianas a procesar y el abrazo de la mariposa como
EBL (véase el Capítulo 9). En un ensayo abierto (Jarero et al.,
2015), se administraron sesiones grupales dos veces al día durante
tres días consecutivos a veinticuatro mujeres adultas con diversos
tipos de cáncer. Se concluyó que el protocolo grupal produjo
reducciones marcadas en los síntomas de trauma en las pacientes
en la fase activa del tratamiento del cáncer y también durante la fase
de seguimiento. Además, con tres excepciones, todas indicaron
niveles subclínicos en un seguimiento a los tres meses.
Se necesitan ECA rigurosos de todos los protocolos existentes para
evaluar los resultados inmediatos y a largo plazo, y para comparar
los efectos de la terapia individual y grupal. Como los protocolos
pueden administrarse en días consecutivos, podría ser
especialmente adecuado aplicarlos en programas de rehabilitación.
El hecho de que los síntomas del TEPT se puedan reducir o eliminar
en pacientes con cáncer y otras enfermedades potencialmente
mortales tiene claras implicaciones para el funcionamiento del
sistema inmunitario, la recuperación y la prevención de recaídas. De
manera similar, un ECA de pacientes con esclerosis múltiple
diagnosticados con TEPT (Carletto et al., 2016) concluyó que
después de diez sesiones de sesenta minutos, el 100 % de los
pacientes en la condición de EMDR perdieron el diagnóstico, en
comparación con el 77 % en la condición de control. Dado que hay
investigaciones que indican la relación entre el estrés y las futuras
recaídas (Mitsonis, Potagas, Zervas y Sfagos, 2009), se necesitan
estudios adicionales con muestras más extensas y seguimiento a
largo plazo para evaluar los resultados en términos de síntomas,
calidad de vida, aumento de la resiliencia y función inmunológica.
Aunque se sabe mucho sobre la terapia EMDR y su eficacia
terapéutica para una gran variedad de problemas psicológicos y
físicos, aún queda mucho por descubrir. Las futuras investigaciones
que evalúen la terapia EMDR con condiciones somáticas no podrán
encontrar un modelo mejor que el estudio ACE (Felitti et al., 1998)
realizado en un hospital de Kaiser Permanente. Esta investigación
reveló que las experiencias adversas de la niñez están asociadas
con numerosas condiciones físicas, que incluyen cardiopatía
isquémica, cáncer, enfermedad pulmonar crónica, fracturas
esqueléticas y enfermedades hepáticas. Se recomiendan estudios
longitudinales rigurosos para evaluar si el procesamiento EMDR de
las experiencias adversas puede prevenir el desarrollo de estas
enfermedades. Dichos estudios tendrían importantes implicaciones
para la política social y la optimización de la atención médica.
Claramente, todos los futuros estudios de los procedimientos EMDR
deben cumplir con los criterios de validez del tratamiento. Además,
un buen tratamiento requiere que los clínicos identifiquen un número
adecuado de acontecimientos adversos destacados en la historia
del paciente y asignen una cantidad proporcional de tiempo de
tratamiento. Según el estudio ACE, existe una «fuerte relación
graduada entre la amplitud de la exposición al abuso o disfunción
doméstica durante la infancia y numerosos factores de riesgo de
varias de las principales causas de muerte en adultos» (p. 245).
Toda una variedad de enfermedades somáticas, así como los
problemas psicológicos asociados, se pueden tratar con éxito
mediante una terapia EMDR breve. Sin embargo, en el caso de
múltiples acontecimientos abusivos a lo largo de la niñez, es
necesario un tratamiento más extenso (véase el Capítulo 11).
Afortunadamente, dado que los efectos positivos del procesamiento
EMDR de un determinado recuerdo traumático han demostrado
generalizarse a otros similares, puede ser innecesario procesar
cada recuerdo por separado. Sin embargo, cada categoría de
recuerdos identificada en el cuestionario ACE (véase el Apéndice A)
debe evaluarse convenientemente, y se ha de asignar la duración
de tratamiento necesaria para procesar los recuerdos destacados en
cada grupo para que se produzcan cambios terapéuticos óptimos.
También se recomienda que cualquier estudio futuro propuesto
sobre este tema incluya procedimientos para identificar posibles
cambios epigenéticos y neurofisiológicos posteriores al tratamiento.
Existen oportunidades de investigación eficientes y rentables en
entornos ambulatorios y residenciales, ya que la terapia EMDR
puede administrarse con éxito en días consecutivos en lugar de las
semanas o meses que normalmente requieren otras terapias.
POBLACIONES RESISTENTES AL TRATAMIENTO
Otras áreas de investigación que requieren un estudio riguroso son
las poblaciones habitualmente resistentes al tratamiento. Por
ejemplo, como reportó un reciente análisis (Harrison, De la Cruz,
Enander, Radua y Mataix-Cols, 2016), el trastorno dismórfico
corporal (TDC) normalmente se considera difícil de tratar. Los
estudios de TCC generalmente han utilizado de ocho a catorce
sesiones e indicaron una tasa de éxito del 40-54 %, definida como
un cambio de al menos un 30 %. Sin embargo, una pequeña serie
de casos consecutivos usando la terapia EMDR (Brown, McGoldrick
y Buchanan, 1997) reportó que cinco de siete pacientes
experimentaron una remisión completa de los síntomas de TDC con
la aplicación de entre una y tres sesiones de procesamiento, una
mejoría que se mantuvo en el seguimiento un año después.
Informaron de resultados similares con cuatro pacientes
consecutivos con síndrome de referencia olfativa (McGoldrick et al.,
2008), todos los cuales perdieron su diagnóstico después de entre
una y tres sesiones de tratamiento y mantuvieron ese estado
durante el seguimiento (de seis meses a diez años). Como predecía
el modelo PAI, ambos diagnósticos fueron tratados con éxito
mediante el procesamiento EMDR del acontecimiento etiológico que
implicaba vergüenza y humillación. Estos hallazgos merecen futuras
investigaciones con ECA rigurosos que utilicen muestras amplias y
seguimiento a largo plazo. También se recomienda incorporar un
tratamiento más prolongado para evaluar y tratar otros
acontecimientos potencialmente contribuyentes, dado que dos de
los pacientes con remisión completa de TDC fueron diagnosticados
con otros síntomas (es decir, delirios de referencia y TOC) en un
seguimiento al año.
Otro diagnóstico tradicionalmente resistente que incluye síntomas
delirantes para el cual la terapia EMDR puede resultar útil es la
psicosis. Un estudio piloto no controlado inicial (Van den Berg y Van
den Gaag, 2012) reportó que el tratamiento EMDR del TEPT en
pacientes psicóticos resultó en una disminución de los síntomas de
trauma y depresión, así como en una reducción en delirios y
alucinaciones auditivas. Desde la publicación de ese estudio, dos
ECA (De Bont, Van Minnen y De Jongh, 2013; Van den Berg et al.,
2015) han evaluado la terapia EMDR y la EP en el tratamiento del
TEPT con esta población y han reportado reducciones en los
síntomas de trauma, concluyendo que ambas terapias son seguras
y efectivas. Análisis secundarios también revelaron disminuciones
en algunos síntomas psicóticos (De Bont et al., 2016). Sin embargo,
las próximas investigaciones deberían evaluar una aplicación más
prolongada de terapia EMDR, que haga diana en el rango completo
de experiencias de vida adversas que pueden estar contribuyendo a
este trastorno. La investigación (Bentall, Wickham, Shevlin y Varese,
2012; Read et al., 2014; Varese et al., 2012) ha revelado claramente
la asociación entre adversidad en la infancia (p. ej., intimidación,
pérdida, trauma sexual, cuidado institucional) y psicosis. Es posible
que los acontecimientos etiológicos asociados con los delirios
psicóticos pronunciados y las alucinaciones puedan identificarse
mediante preguntas directas y el uso de la técnica de flotar hacia
atrás o floatback y, si es así, estos deben procesarse directamente.
Se recomiendan estudios piloto iniciales que evalúen una trayectoria
de tratamiento global y naturalista para determinar los parámetros
específicos de la aplicación de EMDR en esta población compleja
antes de iniciar ECA más rigurosos a corto plazo con seguimientos a
largo plazo para valorar la posibilidad de lograr una remisión
completa y estable.
Otra condición históricamente inmutable para la cual la terapia
EMDR se ha mostrado prometedora es el tratamiento de los
abusadores de niños. Un estudio reciente (Levenson, Willis y
Prescott, 2014) ha revelado la alta incidencia de experiencias de
vida adversas características de esta población, lo que incluye una
probabilidad tres veces mayor de abuso sexual y diecinueve veces
mayor de abuso verbal en comparación con la población general. Un
estudio no controlado (Ricci, Clayton y Shapiro, 2006) de diez
participantes resistentes al tratamiento en un programa para
delincuentes, evaluó los efectos de seis sesiones de terapia EMDR
en las que los agresores procesaron los recuerdos de su propio
abuso sexual en la infancia. Se demostraron efectos positivos
significativos en la escala de puntuación del tratamiento de
delincuentes sexuales, en la que los participantes asumieron una
responsabilidad apropiada por sus acciones y ganaron en empatía
hacia la difícil situación de sus víctimas. Además, el tratamiento
redujo o eliminó significativamente la excitación sexual anormal en
el 90 % de los participantes, según lo medido por una pletismografía
de pene. La duración de estos efectos psicológicos y fisiológicos fue
demostrada por su continuidad cuando se midió en el seguimiento
un año después. Una comparación con una muestra emparejada de
participantes en el programa que no recibió EMDR confirmó mejoras
significativas. Dada la falta de tratamientos definitivamente efectivos
para esta población (Marques, Wiederanders, Day, Nelson y Van
Ommeren, 2005; Schmucker y Lösel, 2008), es evidente la
importancia de estos resultados, así como la necesidad de confirmar
estos hallazgos mediante ECA rigurosos con medidas de
reincidencia y seguimiento a largo plazo. Un reciente estudio de
caso realizado por los mismos investigadores (Ricci y Clayton, 2016)
se basó en su investigación original y abogó por el uso de la terapia
EMDR como complemento de los programas de tratamiento
estándar para delincuentes sexuales. Destacó la utilidad de un
procesamiento de recuerdos más exhaustivo para abordar todo un
rango de creencias y conductas negativas en esta población. El
artículo ofrece una orientación relevante para aquellos interesados
en explorar más a fondo esta área de investigación tan importante.
Al igual que en el tratamiento de las adicciones, se recomienda que
la investigación sobre cualquier conducta sexualmente anormal
evalúe la aplicación todo el protocolo de tres vertientes de la terapia
EMDR e incluya el procesamiento completo de recuerdos,
disparadores y plantillas para incorporar un funcionamiento
adaptativo en el futuro. Además, se ha de focalizar en los impulsos
junto con los estados positivos que proporcionan. Un fragmento de
una sesión de procesamiento con un exhibicionista (Ten Hoor, 2015)
ilustra el valor potencial de dicha focalización. Cuando se le pidió al
paciente que pensara en un momento reciente en el que se había
expuesto, este indicó, en una escala de sentimientos positivos de 0
a 10 puntos, que lo sentía «excitante, emocionante, agradable» a un
nivel de 9. A continuación se presentan sus respuestas después de
cada tanda de MO:
«Bueno, se está volviendo algo menos».

«Que ahora estoy haciendo algo que en realidad no está
bien».
«Me estoy poniendo triste, porque estoy haciendo daño a la
gente».
«Que de hecho estoy haciendo daño a mucha gente» (voz
llorosa).
«Que mi matrimonio estaba en juego, todo» (voz llorosa).
Hacer diana en el estado positivo inducido por la visualización de la

conducta puede ayudar a obtener ideas que rompen la negación y
ayudan a aumentar la motivación para el tratamiento. Sin embargo,
para conseguir cambios duraderos, parece necesario procesar las
experiencias de vida adversas que son la base de la conducta
anormal. Se necesitan ECA rigurosos con seguimiento a largo plazo
sobre este tema tan importante.
CRITERIOS SUGERIDOS PARA LA
INVESTIGACIÓN DE RESULTADOS CLÍNICOS
Esta sección define algunos criterios básicos de investigación que
parecen sensatos y necesarios para una prueba válida de cualquier
terapia. Por supuesto, la evaluación de los procedimientos
terapéuticos debe seguir los más altos estándares de investigación
clínica controlada. Las normas enumeradas a continuación son las
directrices básicas para la realización de un ensayo adecuado. El
resto de la sección amplía los principios razonablemente necesarios
para establecer los factores de validez clínica, que pueden ser
pasados por alto por investigadores insuficientemente versados en
las exigencias de la práctica clínica estándar. Se espera que las
pautas de esta sección también ayuden a los clínicos a evaluar
adecuadamente los informes de investigación. En el Apéndice C se
incluyen sugerencias y apoyo clínico tanto para la investigación en
un solo caso como para la investigación controlada.
Los siete «criterios de referencia» para el diseño de investigaciones
articulados por Foa y Meadows (1997) incluyen: (1) «síntomas diana
claramente definidos», de modo que se puedan emplear medidas
apropiadas para evaluar la mejora, con especificaciones de los
criterios de inclusión y exclusión; (2) «medidas fiables y válidas»,
con propiedades psicométricas aptas; (3) «uso de evaluadores
ciegos», distintos del proveedor del tratamiento, para recopilar
medidas de evaluación; (4) «formación de los evaluadores», con
fiabilidad demostrada entre evaluadores; (5) «programas de
tratamiento manualizados, reproducibles y específicos», para
garantizar la administración coherente y factible del tratamiento; (6)
«asignación imparcial al tratamiento», ya sea asignación aleatoria a
las condiciones o muestreo estratificado, siendo el tratamiento
administrado por al menos dos terapeutas; y (7) «adherencia al
tratamiento», evaluada por las puntuaciones de fidelidad al mismo.
Maxfield y Hyer (2002) identificaron tres criterios adicionales: (1)
«ningún tratamiento concurrente», para asegurar que la condición
del tratamiento no se confunda; (2) «uso de medidas multimodales»,
para evaluar una amplia gama de patologías y resultados con
medidas de entrevista, conductuales y fisiológicas; y (3) «curso
adecuado de tratamiento», para asegurar que los participantes
reciban el número de sesiones necesarias para eliminar el trastorno
en la mayoría de las personas. Esta combinación de los diez
criterios fue designada como la Escala de los Criterios de
Referencia Revisada y fue usada para evaluar la primera década de
investigación en EMDR (véase Tabla 12.1). Se recomienda
encarecidamente para evaluar los estudios actuales y planificar
investigaciones futuras.
La siguiente sección explora con más detalle algunos de los
principios que considero especialmente significativos en la
evaluación de cualquier terapia. Para aclarar lo que considero
imperativo a la hora de establecer los factores de validez clínica en
la investigación controlada, se utiliza como ejemplo la terapia EMDR
aplicada al tratamiento del trauma. Sin embargo, los criterios deben
aplicarse en la evaluación de la terapia EMDR con cualquier
población clínica.
Validez del método

Los investigadores deben estar formados en el abordaje completo
que se está evaluando y deben implementar los protocolos que
realmente se utilizan en la práctica clínica. Los controles de fidelidad
están incluidos en los criterios de referencia de la investigación
psicoterapéutica (Foa y Meadows, 1997) y son, por supuesto,
necesarios para evaluar la validez de cualquier abordaje. Las
comprobaciones de fidelidad deben ser realizadas por entrenadores
o clínicos competentes para evaluar la validez del uso de la terapia
por parte del investigador. Cualquier verificador designado para
comprobar la fidelidad debe ser evaluado antes del tratamiento
como competente en la terapia probada, y debe haber determinado
que la medida de evaluación de la fidelidad que se utiliza es fiable.
La competencia del investigador con respecto al abordaje debe
evaluarse sobre la base de unos criterios acordados.
Claramente, los métodos usados de forma incorrecta o
incompetente por los investigadores contribuyen poco o nada a la
base de conocimiento para estas terapias y, de hecho, pueden llevar
a conclusiones falsas.
Antes de evaluar cualquier terapia en un estudio de investigación, es
una formación durante sesiones de práctica adecuadamente
supervisadas sería lo mínimo esperado. Sin embargo, la formación
por sí sola no garantiza la competencia, y esto es especialmente
cierto para los estudiantes o investigadores que aún no han
perfeccionado sus habilidades clínicas generales a través de la
práctica extensiva y la experiencia clínica. Lo ideal es que los
investigadores observen el uso de los procedimientos terapéuticos
tal y como los realizan los clínicos plenamente capacitados y
experimentados que se sientan cómodos con el uso de la terapia y
que hayan sido evaluados como competentes en la misma. Cuando
esto no sea posible, deben recibir formación oficial en la
metodología, practicarla lo suficiente con los participantes en un
estudio piloto para obtener sistemáticamente controles de fidelidad
positivos (asistidos por una supervisión apropiada, si es necesario),
y sentirse cómodos utilizándola antes de examinarla de forma
reiterada en una investigación controlada. Parece especialmente
importante que estas precauciones se tomen con cualquier abordaje
terapéutico. De hecho, este es el formato utilizado por los
investigadores en las llamadas «ciencias duras» (p. ej., física,
química, biología) al realizar estudios formales, y debería ser una
parte establecida de la práctica general de la investigación en
psicología clínica, al igual que la supervisión, los controles continuos
de la fidelidad a los procedimientos y el mantenimiento de los
protocolos. Debe indicarse además que dos metaanálisis de la
investigación en EMDR han indicado que la fidelidad a la práctica
está positivamente correlacionada con los resultados del tratamiento
(Maxfield y Hyer, 2002; Shapiro, 1999).
Para asegurar que los terapeutas sean competentes en la terapia
EMDR, o en cualquier otro abordaje terapéutico, resulta igualmente
esencial la tarea de evaluación que cumplen continuamente con el
protocolo en el transcurso de un estudio de investigación, ya que se
ha reconocido desde hace tiempo que incluso los terapeutas con
una formación completa tienden a alejarse de los protocolos con el
tiempo (McHugh y Barlow, 2010; Moncher y Prinz, 1991; Prowse y
Nagel, 2015; Walz, Addis, Koerner y Jacobson, 1993). Por este
motivo, lo ideal es que las valoraciones independientes de la
adherencia del terapeuta al manual de tratamiento se realicen en
sesiones seleccionadas al azar en el transcurso del estudio, y que
los evaluadores sean ciegos a los resultados del tratamiento.
Selección de la psicometría
La psicometría utilizada en la evaluación de una terapia debería ser
apropiada para la población clínica y los parámetros de ese
tratamiento. Por ejemplo, al probar la aplicación de una terapia a un
solo recuerdo traumático, los investigadores deberían utilizar
herramientas de medición que sean capaces de evaluar los cambios
cuando se haya procesado con éxito un solo recuerdo. Un ejemplo
de dicha herramienta es la IES-R. Por ejemplo, si solo se está
tratando un recuerdo perturbador (o un pequeño número de
recuerdos) en sujetos que están sufriendo de trauma por eventos
múltiples (p. ej., abusos sexuales o combates militares), es poco
probable que las pruebas psicométricas globales como el CAPS y/o
la Entrevista Clínica Estructurada para el DSM-5 (SCID-5, por sus
siglas en inglés), el Inventario de Síntomas de Trauma (TSI, por sus
siglas en inglés) y la Lista de Comprobación del TEPT (PCL, por sus
siglas en inglés) detecten cambios. Además, la observación clínica
indica que si se utilizan mediciones globales con traumas de
acontecimiento múltiple, los sujetos deben recibir no menos de doce
sesiones de procesamiento EMDR con un número suficiente de
recuerdos para representar todos los principales clusters de
síntomas. Es posible que se necesiten aún más sesiones para
abordar la cuestión de los beneficios secundarios, como se examina
a continuación. Esta advertencia se aplica igualmente a cualquier
abordaje de tratamiento y a cualquier diagnóstico causado por
múltiples acontecimientos adversos.
Selección de participantes
Los participantes en la investigación deben cumplir unos criterios
razonables para que exista la posibilidad de un cambio clínico. Por
ejemplo, no se puede realizar un trabajo clínico adecuado con los
pacientes sin abordar primero los posibles beneficios secundarios.
Claramente, los participantes que, cuando se curen, estén en peligro
de perder sus ingresos por discapacidad o los acuerdos con su
seguro pueden ser menos receptivos a un procedimiento terapéutico
que los que no lo están. Del mismo modo que los diagnósticos
duales y el abuso activo de drogas se emplean con frecuencia como
criterios de exclusión, los posibles participantes también deberían
quedar descalificados por cuestiones de beneficios secundarios,
como una compensación económica. La excepción es cualquier
experimento a largo plazo que se centre primero en estos factores.
Sin embargo, el establecimiento de nuevas metodologías clínicas no
debería depender de obtener efectos del tratamiento significativos
con veteranos de guerra con discapacidad crónica que actualmente
reciben prestaciones por discapacidad.
Investigación comparativa
La investigación controlada de resultados comparativos con
poblaciones clínicas debería utilizar los métodos disponibles más
consolidados. En consecuencia, en el tratamiento del TEPT, la
terapia EMDR ha sido probada frente a tratamientos estándar que
incluyen exposición prolongada, terapia de inoculación de estrés y
otras terapias cognitivo conductuales, así como a los inhibidores
selectivos de recaptación de serotonina (ISRS), que han sido
considerados los fármacos más efectivos para el tratamiento del
TEPT. Los tratamientos deben compararse con un control sin
tratamiento, cuando sea éticamente posible (Kazdin, 2013). Se
deben realizar evaluaciones que comparen: eficacia, duración del
tratamiento, abandono, estatus del diagnóstico, análisis de intención
de tratar, mantenimiento, generalización de efectos y efectos a largo
plazo; cuestiones que son de vital importancia para los médicos en
la práctica clínica estándar.
Parámetros clínicos recomendados para los

estudios de resultados comparativos
1. La investigación debería adherirse a los «criterios de
referencia» defendidos por Foa y Meadows (1997) y
ampliados por Maxfield y Hyer (2002). Es especialmente
importante que los experimentos incluyan evaluaciones de
fidelidad para verificar que el protocolo que se está
examinando en el estudio es realmente el que actualmente
recomiendan y utilizan los clínicos en ejercicio. De lo
contrario, los resultados del laboratorio tendrán poco o
ningún peso en la práctica clínica. También es necesario que
los investigadores conozcan los principios, procedimientos y
protocolos que se aplican a la población específica que se
está evaluando.
2. Los investigadores deben prestar especial atención a la
eficacia, efectividad, eficiencia y abandono, así como a las
preferencias del clínico y del paciente (p. ej., tolerancia y
comodidad) para el tipo de terapia que se esté utilizando.
3. Los estudios deben incluir pruebas de seguimiento de la
eficacia terapéutica (preferiblemente en más de un intervalo
postexperimento) para determinar la perdurabilidad de los
efectos.
4. Cuando sea posible, el equipo de investigación debe incluir
clínicos en activo en entornos de campo reales para
maximizar la validez externa/ecológica del estudio.
5. Los estudios deberían emplear el número de sesiones de
tratamiento que sea apropiado para la población clínica que
se esté evaluando. Por ejemplo, para sujetos con trauma
múltiple (p. ej., veteranos de guerra) la aplicación de doce
sesiones de noventa minutos tendría muchas más
probabilidades de éxito que usar de tres a seis sesiones, la
dosis que ha sido recomendada para víctimas de trauma
único (véase Maxfield y Hyer, 2002).
6. La investigación debería evaluar resultados en cuanto a
cambios clínicos sustanciales y pronunciados, no
simplemente a diferencias estadísticamente significativas.
Los resultados deben incluir el diagnóstico posterior a la
prueba y el seguimiento, así como el porcentaje de
pacientes que alcanzaron una remisión completa.
7. Los estudios deberían incluir pruebas de los efectos clínicos
de sus procedimientos, no solo sobre los síntomas clínicos
manifiestos sino también sobre una variedad de
características personales más globales. Algunos ejemplos
de estas últimas son autoatribuciones, autosuficiencia,
cambios de conducta que afectan a los ámbitos familiar,
social y laboral, y el logro de los objetivos generales de la
vida.
8. Lo ideal es que los investigadores intenten recopilar datos
neurofisiológicos y neurobiológicos para arrojar luz sobre los
mecanismos subyacentes en los que se basan los efectos
del trauma y las vías alternativas de curación.
9. Los estudios deberían incluir un número suficiente de
sujetos como para llevar a cabo análisis internos que
identifiquen las características de aquellos que responden
de manera diferencial a las condiciones comparativas
(véase Beutler y Forrester, 2014; Norcross y Wampold,
2011). Es importante establecer parámetros para determinar
cuál de los varios tratamientos posibles sería mejor ofrecer a
los pacientes individuales que buscan terapia.
FUTURA INVESTIGACIÓN ADICIONAL
El modelo del procesamiento adaptativo de la

información
El modelo PAI fue formulado para explicar los fenómenos clínicos
observados durante las sesiones de procesamiento de la terapia
EMDR y para guiar a los clínicos en activo con aplicaciones
efectivas. Uno de los fundamentos del modelo es que una fuente
principal de patología en el presente son las experiencias etiológicas
insuficientemente procesadas y almacenadas con los efectos y
sensaciones físicas asociados al acontecimiento. La investigación y
la observación clínica indican que el procesamiento de la
experiencia elimina estos elementos a medida que la memoria se
transmuta hacia una forma adaptativa (véanse también los capítulos
1 y 2). Por tanto, a los clínicos se les orienta para identificar estas
experiencias almacenadas de manera disfuncional y tratarlas dentro
del enfoque estándar de tres vertientes.
La utilidad del modelo PAI queda demostrada por el hecho de que
predijo con precisión el éxito del tratamiento del dolor del miembro
fantasma (p. ej., De Roos et al., 2010; véase la sección
«Enfermedades relacionadas con el dolor») mediante el
procesamiento del recuerdo etiológico. Esto también proporciona
una buena ilustración de la distinción entre el modelo PAI y los
modelos estándar de condicionamiento, en cuanto a que los
elementos somáticos de la experiencia traumática relacionados con
la extremidad faltante parecen estar físicamente almacenados en el
cerebro. El tratamiento efectivo del dolor del miembro fantasma
también subraya la distinción del paradigma PAI del modelo de los
estados del yo (Watkins y Watkins, 1997), ya que no hay
características de personalidad asociadas al recuerdo somático
almacenado, y de los conceptos tradicionales de represión y
disociación, pues las experiencias centrales pueden ser conscientes
o inconscientes. En consecuencia, se debe explorar el valor
predictivo adicional del PAI para la aplicación de la terapia EMDR a
otras demandas, incluida toda una variedad de problemas de salud.
Dichas evaluaciones también deberían investigar los fallos clínicos
para definir los límites de las aplicaciones de EMDR y, con suerte, el
modo en que se podría perfeccionar el modelo PAI para aumentar
su valor explicativo y predictivo.
Los temas de investigación que pudieran arrojar luz sobre la utilidad
del modelo PAI también pueden explorarse mediante diseños de
tema único y análisis de procesos. Resulta de interés la manera en
que los elementos cognitivos, emocionales y somáticos interactúan
durante el procesamiento. Las observaciones clínicas indican que
todos los elementos cambian simultáneamente a medida que se
produce el procesamiento. Sin embargo, se necesitan
investigaciones cuidadosas del proceso para determinar el orden de
los efectos y los patrones específicos de curación emocional para
diversas categorías de recuerdos (véanse los capítulos 3 y 10).
También es importante evaluar (1) cómo cambian los síntomas y las
características de la personalidad a medida que se procesan los
acontecimientos etiológicos, (2) el grado en que este cambio
aumenta la eficacia y/o eficiencia tanto de la desactivación posterior
de los disparadores como de los procesos educativos y (3) el grado
en que se van acumulando la mejoría conductual e interpersonal
durante las diversas fases del tratamiento.
PROBLEMAS CLÍNICOS Y PROFESIONALES
MÁS AMPLIOS
La idoneidad con la que se realizan y revisan los estudios de
resultados del tratamiento clínico ya no es una cuestión
principalmente académica, sino una que se relaciona directamente
con el clínico en activo. Si se va a orientar a los clínicos a acercarse
o alejarse de un método de tratamiento específico para sus
pacientes, dicha orientación debe provenir de los resultados de las
pruebas experimentales del método publicadas y revisadas por
expertos, utilizadas de manera congruente con la práctica clínica,
con sujetos que sean clínicamente apropiados, y evaluadas de
acuerdo con pruebas psicométricas aplicables.
Responsabilidad clínica
Además de las cuestiones de validez de la investigación y revisión
sensata, también existen las de responsabilidad personal y fidelidad
al tratamiento (Shapiro, 1995b). Cualquier efecto positivo del
tratamiento es el resultado de la interacción entre clínico, método y
paciente. Claramente, el clínico debe evaluar a un posible paciente
para determinar si está listo y si es apropiado para una intervención
determinada. Un tratamiento puede fallar si se evalúa al paciente de
manera inapropiada, y el clínico debe considerar esta posibilidad
como parte de cualquier proceso de evaluación del tratamiento.
Por supuesto, un método terapéutico en particular puede ser
simplemente ineficaz. En el caso de la terapia EMDR, sin embargo,
la preponderancia de la investigación controlada ha revelado efectos
positivos del tratamiento. Por tanto, si el clínico que utiliza EMDR no
logra efectos positivos con un alto porcentaje de pacientes, debe al
menos considerar la posibilidad de que el problema radique en la
forma en que lo está utilizando. Por ejemplo, numerosos estudios
controlados han indicado efectos clínicos significativos con víctimas
de trauma usando de tres a cinco sesiones de tratamiento. El
propósito de esta investigación es guiar al clínico en activo. Los
clínicos que no consiguen lograr efectos positivos en el tratamiento
con la terapia EMDR podrían ser aquellos que simplemente no
pueden incorporarla a sus estilos terapéuticos. Cualquiera de sus
factores procedimentales podría resultar perturbador para algunos
clínicos. Por ejemplo, a algunos terapeutas les puede resultar difícil
seguir la orden «Mantente alejado del camino del paciente durante
un buen procesamiento», mientras que otros pueden encontrar que
el entretejido cognitivo es demasiado directivo. Por tanto, es posible
que algunos clínicos que de otro modo son excelentes nunca
lleguen a ser expertos en terapia EMDR simplemente porque se
sienten incómodos con ella. Este es uno de los peligros de intentar
aprender cualquier metodología nueva a mitad o al final de la vida
profesional clínica.
Los clínicos que encuentren atractivos los principios y prácticas de
EMDR comprobarán que es una modalidad complicada y van a
necesitar trabajar para mejorar sus habilidades. En mis sesiones
formales de capacitación de EMDR, se hace hincapié
continuamente en que la terapia EMDR no es un abordaje «en
serie», sino que debe adaptarse a cada paciente. También se
enfatiza que la formación en EMDR no garantiza la competencia en
EMDR; es simplemente el comienzo de una experiencia de
aprendizaje continuo. Este libro puede ayudar en el proceso de
aprendizaje y continuidad al servir como guía de formación y manual
clínico. Sin embargo, cada clínico (e investigador) tendrá debilidades
específicas que solo pueden tratarse con entrenamiento y
supervisión con clínicos expertos.
La observación clínica sugiere que los terapeutas capacitados
formalmente o mediante supervisión con clínicos expertos en EMDR
pueden prever una alta tasa de éxito con aquellos pacientes
adecuadamente seleccionados. Si no se está logrando este nivel de
éxito, el clínico debe asumir la responsabilidad de adquirir más
habilidades en este tipo de abordaje. La evaluación y la aplicación
son igualmente importantes: educarse en el uso apropiado de una
terapia incluye no solo cómo sino también cuándo (y con quién)
utilizarla. A los pacientes que contemplen la posibilidad de hacer la
terapia, no se les puede ofrecer una oportunidad válida de dar su
consentimiento informado a menos que el clínico tenga suficiente
formación y práctica en la misma.
En el momento de escribir este artículo, hay aproximadamente
200.000 clínicos en todo el mundo que han sido entrenados en la
terapia EMDR. Algunos son más hábiles y expertos que otros. Entre
los más competentes se encuentran los que han sido certificados
por varias organizaciones profesionales sin ánimo de lucro
dedicadas a la formación continuada y al desarrollo de recursos
terapéuticos (véase el Apéndice F). La afiliación a estas
organizaciones nacionales e internacionales está abierta a clínicos,
investigadores y estudiantes que han sido capacitados oficialmente
mediante formaciones aprobadas y cursos universitarios. Los
lectores interesados deberían revisar la información en el Apéndice
E. Se estableció previamente un comité independiente de asuntos
profesionales de EMDR para supervisar las políticas de formación y
las actividades profesionales. Aunque esta función es ahora parte
de la Asociación Internacional de EMDR, se mantiene el conjunto
original de pautas recomendadas para una formación oficial.
El nivel de habilidades de cada clínico tiene un profundo efecto en
los pacientes individuales y en aquellos con los que estos pacientes
entran en contacto. El éxito del tratamiento de un paciente puede
inspirar a otros a buscar ayuda, mientras que un fracaso puede
desalentar a muchos otros. La satisfacción de un buen trabajo
clínico es la capacidad de participar en la curación personal del
paciente. El éxito de la terapia causa un efecto dominó en la
población y en las generaciones siguientes. Pero junto con el
potencial de un gran impacto viene una tremenda responsabilidad.
Si no nos cuidamos suficiente de aprender bien nuestros métodos,
fallamos en nuestra responsabilidad como terapeutas. La primera
regla es «No hagas daño», pero hacemos daño cuando no nos
preparamos lo suficiente para dar lo mejor de nosotros mismos.
Nuestros pacientes ponen su vida y su psique (de la palabra griega
«alma») a nuestro cuidado. Solo deberíamos responder a sus
necesidades con nuestra integridad más elevada, nuestras
habilidades mejor capacitadas y nuestra compasión más profunda.
Responsabilidad global
En las últimas dos décadas ha habido un aumento significativo en la
investigación del tratamiento del trauma. Se trata de un hecho
positivo si se tiene en cuenta la gran variedad de sufrimientos que
se viven hoy en día en todo el mundo. Con esta reflexión en mente,
aquí se aboga por que el campo de la psicología clínica científica
haga un esfuerzo aún mayor para probar los métodos terapéuticos
que puedan ser implementados en aquellas partes del mundo con
más necesidades. La investigación debería implementarse en todas
las áreas clínicas y sociales descritas en esta sección para evaluar
el potencial de remediación y prevención mediante un tratamiento
oportuno.
El hecho de que los trastornos psicológicos profundos sean el
resultado de un alto de nivel de estrés (p. ej., violación, guerra,
catástrofes naturales) está bien documentado (p. ej., Charlson et al.,
2016; Fink y Galea, 2015; McLaughlin et al., 2013; Scott et al.,
2014). Esta perturbación, a su vez, puede dar lugar a una cascada
de efectos nocivos. Por ejemplo, normalmente se reconoce que las
personas que han estado expuestas a acontecimientos muy
estresantes son más propensas a presentar toda una variedad de
síntomas físicos (p. ej., enfermedades inexplicables) que pueden
requerir hospitalizaciones prolongadas y provocar un aumento de
costes médicos y ausencias laborales (Afari et al., 2014; Boscarino,
2011; Boscarino, Forsberg y Goldberg, 2010; Eslick, Koloski y Talley,
2011; McFarlane, 2010; Millegan et al., 2015; Subica, Claypoole y
Wylie, 2012; Tursich et al., 2014).
A veces la raíz del problema no es un acontecimiento traumático
específico y dramático; más bien, es la acumulación de factores
estresantes como los que generalmente se experimentan, directa o
indirectamente, en los centros urbanos, los países en desarrollo y/o
los países devastados por la guerra (Anakwenze y Zuberi, 2013;
Bunting, Ferry, Murphy, O'Neill y Bolton, 2013; Donley et al., 2012;
Miller y Rasmussen, 2010; Van der Kolk, McFarlane y Weisaeth,
1996). Los factores de estrés, ya sean específicos o acumulados,
también pueden perjudicar la sensación de bienestar del individuo y
su nivel de desempeño laboral (Barrett, Green, Morris, Giles y Croft,
1996; Bremner et al., 1993; McFarlane, 2010; Scott et al., 2015;
Wrocklage et al., 2016; Van der Kolk, 2014). También son motivo de
gran preocupación las conclusiones de que, si no se tratan, el
trauma y las condiciones de estrés asociadas pueden perjudicar el
desarrollo físico y mental de los niños y contribuir a un ciclo
generacional de violencia y trastornos psicológicos (Allen, Hauser y
Borman-Spurrell, 1996; Bücker et al., 2012; Carr, Martins, Stingel,
Lemgruber y Jurena, 2013; D'Andrea, Ford, Stolbach, Spinazzola y
Van der Kolk, 2012; Elklit, Karstoft, Armour, Feddern y
Christoffersen, 2013; Ellason, Ross, Sainton y Lawrence, 1996; Ford
et al., 2013; Levenson y Grady, 2016; Perry, 1997; Perry, Pollard,
Blakley, Baker y Vigilante, 1995; Read et al., 2014; Sansone, Lam y
Wiederman, 2013).
No cabe duda de que muchos ciudadanos de países en vías de
desarrollo se ven gravemente perjudicados por los problemas
psicológicos y físicos directamente relacionados con las reacciones
al estrés. Aunque los efectos más obvios de la exposición a
acontecimientos traumáticos incluyen los pensamientos intrusivos y
las respuestas de sobresalto exageradas que caracterizan al TEPT,
otras consecuencias no son tan fáciles de reconocer, como la
volatilidad del estado de ánimo (p. ej., reacciones hostiles, pasivas o
depresivas), las cuales, si no se tratan, pueden conducir a abuso de
sustancias, enfermedades somáticas y envejecimiento acelerado
(Bennett y Kerig, 2014; Miller y Sadeh, 2014, Van der Kolk, 2015;
Van der Kolk y McFarlane, 1996; Wolf et al., 2016), así como
problemas de memoria y concentración que pueden afectar
seriamente el rendimiento laboral y académico (Adler et al., 2011;
Kira, Lewandowski, Somers, Yoon y Chiodo, 2012; Millegan et al.,
2015; Perfect, Turley, Carlson, Yohanna y Saint Gilles, 2016; Scott et
al., 2015; Wrocklage et al., 2016).
Tanto si los individuos están sufriendo por traumas causados en
países en desarrollo o dentro de los centros urbanos de países
desarrollados, existe evidencia de que la violencia engendra
violencia, y que algunos de nuestros problemas sociales más
prevalentes están correlacionados con historias traumáticas (Folette,
Polusny, Bechtle y Naugle, 1996; Brignone et al., 2016; Donley et
al., 2012; Ford, Chapman, Connor y Cruise, 2012; Gillikin et al.,
2016; Honorato, Caltabiano y Clough, 2016; Levenson y Grady,
2016; Stimmel, Cruise, Ford y Weiss, 2014; Weiss, Dixon y Gordon,
Duke y Sullivan, 2015).
Se necesita investigación específica para explorar el grado en que
un buen tratamiento de trauma reduce la cantidad de conductas de
alto riesgo y/o de perpetrador e impide una mayor victimización.
También se necesita investigación adicional para explorar el grado
en que los cambios neurobiológicos correlacionados con la
traumatización, los déficits cognitivos, la desregulación y la conducta
del perpetrador (Erickson, Hurley y Taber, 2014; Perry, 1997; Perry
et al., 1995; Schore, 20001; Siegel, 2012) se pueden revertir con
una correcta aplicación de EMDR o cualquier otro tratamiento
(Barsaglini, Sartori, Benetti, Pettersson-Yeo y Mechelli, 2014; Quidé,
Witteveen, El-Hage, Veltman y Olff, 2012; Schore, Siegel, Shapiro y
Van der Kolk, 1998; Thomaes et al., 2014). Parece evidente que la
manera ideal de abordar las necesidades apremiantes de la
sociedad, tanto a nivel local como mundial, es mediante la
integración de la ciencia y la práctica.
Un área final de investigación futura propuesta, con importantes
implicaciones globales, es el examen de la eficacia de EMDR en el
tratamiento de la traumatización por causas directas, naturales,
estructurales y culturales (p. ej., Carriere, 2014). Los traumas no
tratados pueden tener profundas consecuencias interpersonales e
intergeneracionales, como indica claramente la investigación que
concluye que las madres que sufren de TEPT indican una mayor
probabilidad de maltratar a sus hijos (Chemtob, Gudiño y Laraque,
2013). De manera similar, Afifi et al. (2012) indicaron que «el castigo
físico severo [es decir, empujar, agarrar, abofetear, golpear] en
ausencia de maltrato infantil [más severo] está asociado con
trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad,
abuso/dependencia de sustancias y trastornos de personalidad en
una muestra de la población general» (p. 184). Estos resultados
indican ciertamente la necesidad de hacer que los tratamientos de
trauma eficaces estén disponibles en todo el mundo.
A nivel internacional, es vital dedicar recursos a la investigación de
opciones de tratamiento con personas que viven en áreas
subdesarrolladas del mundo en las que los profesionales y las
instalaciones de salud mental son escasos. La investigación debe
estar diseñada para determinar qué protocolos y procedimientos
pueden ser proporcionados con seguridad por paraprofesionales
como primeros auxilios psicológicos. Es también de interés
determinar las maneras óptimas de eliminar el estigma sobre el
tratamiento de la salud mental en estas regiones, para que sea
aceptado de la misma manera que se aceptan los servicios de
tratamiento físico. Esta investigación tiene consecuencias
potencialmente importantes para la coexistencia pacífica, ya que los
intentos de reconciliación de las personas acosadas por la violencia
etnopolítica a menudo se ven obstaculizados por recuerdos no
procesados de traumas. Las investigaciones han identificado un
sesgo atencional negativo en las personas con TEPT (Pineles,
Shipherd, Mostoufi, Abramovitz y Yovel, 2009) que dificulta su
capacidad para desconectarse de las señales amenazadoras. Sin
duda, esto puede tener un efecto perjudicial cuando se intenta forjar
un acuerdo y un entendimiento, ya que el simple hecho de ver a
personas que durante mucho tiempo han sido consideradas como el
enemigo puede perjudicar cualquier intento de reconciliación.
Afortunadamente, las investigaciones preliminares indican que la
terapia EMDR puede restaurar el procesamiento cognitivo normal y
eliminar el sesgo atencional (El Khoury-Malhame et al., 2011). Sin
embargo, se necesita más investigación, y esto debería incluir un
examen directo de los efectos de EMDR en el proceso de mediación
y reconciliación, así como intentos de contrarrestar los efectos de
recuerdos históricos negativos transmitidos de adultos a niños que
mantienen y refuerzan los antagonismos culturales (p. ej., Bombay,
Matheson y Anisman, 2014). Los resultados de esas investigaciones
tendrán importantes consecuencias para la reasignación de
recursos y la influencia en las políticas sociales nacionales e
internacionales.
Las asociaciones sin ánimo de lucro de terapia EMDR que existen
en América del Norte y del Sur, Europa, Oriente Medio y Asia
establecen estándares de formación y proporcionan recursos
clínicos y de investigación a nivel internacional (véase el Apéndice
F). Además, los programas de ayuda humanitaria sin ánimo de lucro
de EMDR (también enumerados en el Apéndice F) ofrecen
formaciones gratuitas en todo el mundo después de una catástrofe
natural o provocada por el hombre para enseñar a los clínicos
locales cómo administrar terapia EMDR a los necesitados. Estos
esfuerzos humanitarios gratuitos se iniciaron en respuesta al
bombardeo de Oklahoma City en 1995. Un agente del FBI solicitó
ayuda in situ para tratar con las poblaciones traumatizadas de la
ciudad. Un total de 186 clínicos de EMDR de todo el país ofrecieron
voluntariamente sus servicios para ayudar en el proceso de
recuperación prestando asistencia directa y realizando formaciones
gratuitas. Los resultados clínicos de este proyecto fueron
congruentes con la investigación publicada el mismo año en el
Journal of Clinical and Consulting Psychology (Wilson et al., 1995,
1997), la cual reportó una eliminación del 84 % del TEPT en tres
sesiones. La organización sin ánimo de lucro Trauma
Recovery/EMDR Humanitarian Assistance Programs se incorporó a
finales de ese año y desde entonces ha estado prestando servicios
gratuitos después de una catástrofe natural o provocada por el
hombre, tanto a nivel nacional como internacional (Gelbach, 2014).
Las redes de respuesta a traumas se movilizan después de
catástrofes locales tales como el ataque terrorista del 11 de
septiembre de 2001 para proporcionar tratamiento, con
evaluaciones clínicas que indican efectos positivos sustanciales del
tratamiento y un retorno al funcionamiento normal de los
supervivientes (Silver et al., 2005; véase también Alter-Reid, Colelli
y Simons, 2014). Estos esfuerzos han sido reflejados por
organizaciones nacionales de EMDR en todo el mundo (véase
Shapiro, 2014b) que proporcionaron formación y tratamiento gratuito
después de catástrofes en África (Zimmermann, 2014), Asia (Farrell,
2014; Konuk y Zat, 2015; Mehrotra, 2014), Europa (Fernández,
Callerame, Maslovaric y Wheeler, 2014; Matthess y Sodemann,
2014), América Latina (Jarero, Artigas, Uribe y Miranda, 2014), y
Oriente Medio (Zaghrout-Hodali, 2014). Clínicos participantes de
todo el mundo han extendido su ayuda, sin importar límites y
fronteras, para ayudar a aliviar el sufrimiento. Se espera que a
través de esta eliminación del sufrimiento también podamos ayudar
a frenar el ciclo de violencia en todo el mundo.
Como profesión de asistencia, debemos llevar esta ayuda a donde
más se necesita. Como red global de clínicos e investigadores
comprometidos, debemos integrar nuestras prácticas terapéuticas y
nuestro rigor científico y ponerlos al servicio de la humanidad. Para
ello se necesitan los conocimientos y prácticas de todas las
disciplinas terapéuticas. Espero que el mensaje de este libro haya
sido claro en todo momento: los clínicos deben utilizar todo lo que
han aprendido para servir mejor a sus pacientes. La terapia EMDR
se ofrece como una herramienta en ese proceso de integración.
Asimismo, se necesita una integración de la ciencia y la práctica
para guiarnos de la mejor manera. Los criterios de escrutinio deben
ser elevados, rigurosos y adecuados a los intereses de los clínicos
en el mundo real. Los clínicos son los que ayudan directamente a
aliviar el sufrimiento del mundo. El alivio de ese sufrimiento es el
deber de nuestra profesión.
Los efectos clínicos de la terapia EMDR en el tratamiento del trauma
se han demostrado en numerosos ECA, y el tratamiento EMDR
ahora está considerado un tratamiento de primera línea validado
empíricamente para el TEPT en las directrices internacionales. La
investigación también ha demostrado efectos positivos en una
variedad de otros trastornos, y se necesitan ECA adicionales
rigurosos para fortalecer y ampliar este esfuerzo. Se han propuesto
varias teorías para explicar los efectos terapéuticos de EMDR, las
cuales incluyen los elementos procedimentales, así como hipótesis
específicas sobre el componente de la estimulación bilateral. Las
teorías dominantes relacionadas con el efecto terapéutico de los MO
que han recibido apoyo de la investigación incluyen la memoria de
trabajo, la respuesta de orientación, los procesos REM y la
activación de funciones corticales que inducen el procesamiento
integrador.
Se debe llevar a cabo una investigación mucho más científica sobre
todos nuestros enfoques psicoterapéuticos, y se deben abordar
directamente cuestiones como la fidelidad al tratamiento, el uso
adecuado de psicometría estandarizada y comparaciones entre
tratamientos, y la identificación de poblaciones adecuadas con el fin
de probar suficientemente los métodos y aportar información a los
análisis de investigaciones para guiar correctamente al clínico en
activo. Una evaluación rigurosa debe valorar tanto las nuevas
aplicaciones como las modificaciones propuestas de los protocolos y
procedimientos que han sido publicados.
Este libro ha sido escrito para complementar la práctica supervisada
llevada a cabo por formadores de terapia EMDR adecuadamente
capacitados y experimentados. Tanto si el aprendizaje de EMDR se
lleva a cabo en sesiones de capacitación formales y dedicadas,
dentro de agencias de salud mental o como parte de programas
universitarios, es solo el comienzo de dicho proceso de aprendizaje.
Una vez que se completa la capacitación formal, todos los
terapeutas e investigadores que utilizan la terapia EMDR, o
cualquier otro enfoque de tratamiento, tienen la responsabilidad de
continuar mejorando sus habilidades mediante práctica y
supervisión continuas con profesionales más experimentados. La
terapia EMDR ya ha ayudado a aliviar el sufrimiento de millones de
personas y ha afectado a muchas más a través de su asociación
con amigos y familiares. Sin embargo, hay millones más que están
sufriendo en todo el mundo. Considera la posibilidad de participar en
los esfuerzos humanitarios. Ver que la vida y la felicidad regresan a
los necesitados es su propia recompensa. Nos unimos en un
compromiso de hacer todo lo posible para asegurarnos de que nadie
se quede atrás.
Así como la ola no puede existir por sí sola, sino que es una
parte de la agitada superficie del océano, así no debo vivir mi
vida por sí misma, sino siempre dentro de la experiencia que
está sucediendo a mi alrededor.
—ALBERT SCHWEITZER
APÉNDICE A
Ayudas clínicas
Se otorga permiso para fotocopiar las ayudas clínicas del Apéndice A de la

tercera edición de Terapia de desensibilización y reprocesamiento mediante
movimientos oculares (EMDR) a los compradores de este libro para uso
personal o para uso con pacientes (véase la página de derechos de autor para
más detalles). Los compradores pueden descargar versiones ampliadas de
este material (véase el recuadro al final del índice). Derechos de autor © 2018
Francine Shapiro. Publicado por The Guilford Press.
CUESTIONARIO DE EXPERIENCIAS ADVERSAS EN
LA INFANCIA
El Estudio de Experiencias Adversas en la Infancia (ACE, por sus
siglas en inglés) (Felitti et al., 1998) es el estudio epidemiológico más
influyente de nuestros tiempos, realizado en colaboración con Kaiser
Permanente San Diego y los Centros para el Control y la Prevención
de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés). El estudio examinó
el impacto de diez categorías de experiencias adversas antes de los
dieciocho años de edad en más de 17000 individuos con respecto a la
salud y el bienestar mental y físico futuros. Las diez categorías incluían
cinco experiencias personales: abuso físico, verbal y sexual,
negligencia física y emocional; y cinco relacionadas con miembros de
la familia: un progenitor alcohólico o maltratado en el hogar, un familiar
encarcelado, un familiar con una enfermedad mental, y la pérdida de
un progenitor por divorcio, muerte o abandono. Cada categoría de
trauma cuenta como una puntuación de 1, independientemente del
número de veces que se haya experimentado. Por tanto, una persona
que sufre diez episodios de abusos sexuales obtendría una puntuación
de 1 en esa categoría. Una persona con uno de los padres
mentalmente enfermo, que haya vivido un divorcio, y cuyo otro
progenitor abusaba de sustancias obtendría una puntuación de 3, igual
al número de categorías indicadas.
Los autores del estudio reportaron una puntuación total de categorías
ACE para determinar el riesgo que tiene una persona de sufrir
trastornos de salud física y mental en el futuro. Cuanto más alta sea la
puntuación ACE, mayor será el riesgo de enfermedad, trastornos
sociales y trastornos emocionales. A partir de una puntuación ACE de
4 comienza a aumentar significativamente el riesgo. Por ejemplo, una
puntuación ACE de 4 o más aumenta el riesgo de alcoholismo en
adultos en un 500 %. Un niño con una puntuación ACE de 6 o más
aumenta en un 250 % la probabilidad de convertirse en fumador en la
edad adulta y en un 390 % de experimentar una enfermedad pulmonar
crónica (no es coincidencia). Un niño varón con una puntuación ACE
de 6 tiene 4600 % más probabilidades de convertirse en consumidor
de drogas intravenosas (IV), y un 78 % del uso de drogas intravenosas
en mujeres es atribuible a ACE. La depresión aumenta un 460 % y el
suicidio un 1200 % con puntuaciones ACE de 4 o más. Resultan unas
estadísticas alarmantes para un estudio de esta magnitud.
Esta versión abreviada de diez preguntas del Cuestionario ACE puede
usarse en la terapia EMDR durante la fase uno (recogida de historia y
planificación del tratamiento) a fin de determinar las dianas para el
reprocesamiento. Por ejemplo, Jane confirmó siete categorías de ACE.
Se identificaron y evaluaron incidentes representativos de cada una de
las siete categorías. El abuso físico, emocional y sexual contabilizaban
tres ACE, que generaban las siguientes cogniciones negativas: «No
valgo nada», «Soy repugnante» y «No soy querible». El divorcio y el
abuso de sustancias de los padres explicaban dos ACE más, dando
lugar a que Jane creyese: «No estoy a salvo», «Soy desechable» y
«No tengo control alguno». La enfermedad mental de su madre añadía
otro ACE, dejándola con la creencia negativa de que era «defectuosa».
La última ACE se refería a la negligencia emocional de su madre, por
la que Jane llegó a las siguientes conclusiones: «No soy digna de amor
ni de cuidados», «Soy invisible», «Soy diferente» y «No puedo
expresar mis emocione». La amplia variedad de cogniciones negativas
de Jane cubre las tres mesetas de autoestima, seguridad y poder, y
presenta un cuadro clínico complejo. Sin embargo, el cuestionario ACE
permitió al clínico determinar rápidamente los factores que contribuían
a la disfunción e identificar los recuerdos a procesar mediante el uso
de preguntas directas, así como las técnicas de floatback y puente
afectivo.
¿CUÁL ES MI PUNTUACIÓN ACE?*

Antes de tu 18º cumpleaños:
1. ¿Alguno de tus padres u otros adultos en el hogar a menudo o muy
a menudo… ¿Te maldicen, te insultan, o te humillan? o ¿Actúan de
modo que temes que puedan hacerte daño físicamente?
Sí___ No___ En caso afirmativo, poner 1 __
2. Alguno de tus padres u otros adultos en el hogar a menudo o muy a
menudo … ¿Te empujaron, te agarraron, te abofetearon o te tiraron
algo a la cabeza? o ¿Te pegaron tan fuerte que te hicieron marcas o
lesiones?
3. Alguna vez algún adulto o persona al menos cinco años mayor que
tú… ¿Te tocó, te acarició o hizo que tocases su cuerpo de forma
sexual? o
¿Intentó o, de hecho, tuvo sexo oral, anal o vaginal contigo?
4. ¿Sentías a menudo o muy a menudo que… ¿Nadie en tu familia te

quería ni pensaba que fueras importante o especial? o ¿En tu familia
no se cuidaban los unos a los otros, no se sentían cercanos entre sí,
ni se apoyaban?
5. ¿Sentías a menudo o muy a menudo que… ¿No comías lo

suficiente, tenías que ponerte ropa sucia y no tenías a nadie que te
protegiera? o ¿Estaban tus padres demasiado borrachos o colocados
como para cuidarte o llevarte al médico si lo necesitabas?
6. ¿Has perdido a un progenitor biológico en algún momento por

divorcio, abandono u otro motivo?
7. A tu madre o madrastra: ¿Le pegaban, agarraban, abofeteaban o

tiraban cosas a menudo o muy a menudo? o ¿Le daban patadas, la
mordían, le pegaban puñetazos o la golpeaban con algo duro a
veces, a menudo o muy a menudo? o ¿Alguna vez le han pegado
repetidamente durante varios minutos o la han amenazado con una
pistola o un cuchillo?
8. ¿Has vivido con alguien que tuviera problemas con la bebida, fuese
alcohólico o usara drogas ilegales?
9. ¿Algún miembro del hogar estaba deprimido o mentalmente enfermo

o intentó suicidarse?
10.¿Algún miembro del hogar ha ido a prisión?

Ahora suma tus respuestas positivas: _______
Esta es tu puntuación ACE.
LISTADO PARA LA VALORACIÓN Y RECOGIDA DE

DATOS DE LA TERAPIA EMDR
El siguiente ejemplo de listado puede ser útil para registrar datos
pertinentes y fechas de comunicaciones importantes al paciente. Será
necesario añadir espacio adicional u hojas para su uso real.
Nombre:
_________________________________________________________
Fecha: _____________
Tipo y duración de terapia previa:
_________________________________________________________
□ Medicamentos en la actualidad:
_______________________________________________________________
□ Resultados de pruebas objetivas
□ Examen del estado mental más pruebas de detección de trastornos disociativos
□ Relación suficiente (sensación de seguridad, grado de decir la verdad)
□ La capacidad para utilizar técnicas de autocontrol ha dado positivo con:
_______________________________________________________________
□ Estabilidad personal y ambiental: Los factores que necesitan atención son:
___________________________________________________________
□ Soportes vitales:
___________________________________________________________________
____________________________________________
□ Salud física (las áreas de preocupación incluyen deterioro neurológico; embarazo;
problemas cardíacos, respiratorios y geriátricos; convulsiones y problemas
oculares):
___________________________________________________________________
___________________________________
□ Tratamiento hospitalario (necesidades médicas; naturaleza del recuerdo traumático;
¿es el paciente un peligro para sí mismo o para los demás?
_______________________________________________________________
□ Necesidades de medicación: _____________________________________
□ Abuso de drogas o alcohol (apoyos; programa; ¿se dio información sobre la
posibilidad de empeoramiento?):
___________________________________________________________________
______________________
□ Restricciones legales (cuestiones forenses/efectos del procesamiento):
_____________________________________________________________
□ Control de sistemas: ____________________________________________
□ Beneficios secundarios (acciones previstas):
_______________________________________________________________
□ Consideraciones de tiempo: ______________________________________
□ Requisitos de presentación de informes:
_______________________________________________________________
□ Términos en los que se ha explicado la teoría: ¿información almacenada
en el cerebro, aprendizaje bloqueado, REM, hemisferios u otros?
_______________________________________________________________
□ Consentimiento informado: Mencionar la posibilidad de que surjan recuerdos
angustiosos y no resueltos; de que reacciones imprevistas puedan incluir emociones
o sensaciones perturbadoras; y de que puedan ocurrir perturbaciones entre
sesiones, como pesadillas u otros recuerdos.
□ Probar los movimientos oculares (¿preferencias del paciente? ¿qué movimientos
evitar? ¿estímulos alternativos a utilizar?):
_______________________________________________________________
□ Metáforas (¿tren, tigre, túnel, otros?): _____________________________
_______________________________________________________________
□ Lugar seguro/tranquilo (especificar lugar y palabra):
___________________________________________________________________
_____________
□ Señal de stop: __________________________________________________
□ Otros:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_________________________________________________
FORMULARIO DE HISTORIA DEL PACIENTE

Estas preguntas se pueden incluir en la fase de recogida de historia
para ayudar a la conceptualización del caso y a la gestión del paciente.
Las preguntas sobre abuso de sustancias, evaluación del estado
mental y psicometría estándar son parte de una historia clínica
genérica y no se incluyen a continuación. Las siguientes preguntas
pretenden servir de guía en un formato de listado de verificación. Se
asume que inicialmente hay un desarrollo de la relación y una
conversación general para «conocerse». Desde el principio, se buscan
los acontecimientos previos que sientan las bases de la patología, las
situaciones y las personas que desencadenan la perturbación en la
actualidad, así como las habilidades y déficits que deben abordarse
para el futuro.
Nombre: ____________________________________________
Fecha: __________
1. ¿Cuáles son las razones por las que el paciente vino a terapia?
2. ¿Cuáles son los objetivos del paciente?
3. ¿Cuáles son los síntomas del paciente?

4. ¿Cuándo comenzaron los síntomas?
5. ¿Qué más estaba pasando en ese momento? (eventos que contribuyen)
6. ¿Han cambiado los síntomas? Si es así, ¿cómo y cuándo?
7. ¿Por qué decidió el paciente venir ahora?
8. ¿Qué otras situaciones pueden estar contribuyendo en este momento?
9. ¿Existe alguna crisis o situación que requiera un plan de acción?

(p. ej., peligro, reuniones familiares, exámenes)
10. Medicación actual (además de los efectos y sentimientos acerca de la misma)
11. Terapia previa:
- Razón y enfoque
- ¿De qué tipo? (descripción de interacciones memorables)
- Duración de la terapia
- Calidad de la relación con el terapeuta (¿algún problema?)
- ¿Qué características busca el paciente en un terapeuta?
- ¿Por qué interrumpió el paciente el tratamiento?
- Los resultados de la terapia incluyen:
- ¿Qué aprendió que le resultó útil? ¿En qué no le pareció beneficiosa?
- ¿Hubo algo que nunca llegó a tratar? (eventos, situaciones,

síntoma, problemas)
- ¿Qué le gustaba y qué no le gustaba al paciente en la terapia anterior?
12. Relaciones actuales: cónyuge, pareja, persona significativa, hijos

(incluir la calidad de estas relaciones)
13. Otros amigos y parientes a quienes les importa el paciente en el presente
14. Situaciones y relaciones laborales o escolares actuales y previas (jefes,

colegas)
15. Éxitos, puntos fuertes, ¿se siente protector de alguien? (útil para el entretejido
cognitivo)
16. ¿Cómo sabría el paciente si la terapia tiene éxito?
17. ¿Qué pasaría si la terapia tiene éxito? ¿Habría algún inconveniente? ¿Alguien
en la vida del paciente tendría algún problema con esto?
18. Cuestiones de apego
19. Cuestiones relacionadas con la raza, etnia, cultura y nacionalidad
20. Influencias y cuestiones religiosas
21. Cuestiones relacionadas con la identidad de género y las preferencias sexuales
22. Relaciones con los padres: pasadas y presentes (si es posible, usar fotos de la
niñez para hablar de ello)
23. Calidad de la relación entre los padres en el pasado y el presente. Dar

ejemplos
24. Calidad de la relación con los hermanos en el pasado y el presente. Dar

ejemplos
25. Amigos/mentores en la infancia y adolescencia («¿Quién se preocupó por ti
realmente? ¿Cómo te sentiste?». Desilusiones posteriores)
26. Experiencia escolar, con maestros y compañeros, tanto positiva como negativa
27. «¿Hay algo que no te haya preguntado que creas que es importante que
sepa?»
28. Uso de diversas técnicas de autocontrol para favorecer el acceso a los recursos
(recuerdos positivos y experiencias proyectivas)
29. ¿Cómo se tranquiliza el paciente actualmente? (incluido ejercicio, yoga,

meditación, drogas, bebida, compras, etc.)
30. Aficiones y actividades de ocio:
31. Aspectos adicionales:
- Lugar(es) seguro(s) o tranquilo(s): imagen, emociones, sensaciones, palabra

o frase clave
- Mejora de los recursos (p. ej., RDI): imagen, emociones, sensaciones,

palabra o frase clave
- Adicional: haz de luz, respiración, hipnosis, otro (especificar)
- Experiencias o ejercicios sobre la relación terapéutica (para

estabilidad en sesiones y entre ellas)
32. Línea del tiempo. Pedir los diez recuerdos más perturbadores y colocarlos en
una línea de tiempo cronológica. Explicar la escala SUD de 0-10 e indicar el nivel
de perturbación como referencia. Hacer lo mismo con los diez recuerdos más
positivos.
- A veces es útil preguntar: «En esta línea de tiempo, ¿cuáles son los
acontecimientos más importantes —buenos y malos— que formaron a la
persona que eres hoy en día?» o «¿Cuándo fueron los momentos en los que
cambiaron las cosas?». Preguntar concretamente por muertes o pérdidas
(incluidas las de mascotas) y humillaciones.
33. Listado de verificación de la cognición negativa: Pedir al paciente que marque

las que le producen una sensación en el cuerpo y/o le hagan «sentirse así»
cuando está alterado. Esto puede utilizarse para identificar los primeros
recuerdos que sientan las bases de la misma. Estos eventos también se colocan
en la línea de tiempo.
34. Personas y situaciones actuales que causan perturbación. Estos disparadores

se utilizan para acceder a recuerdos concretos de acontecimientos actuales que
se abordarán con un escaneo afectivo o un floatback para identificar los
recuerdos fuente pertinentes. Estos recuerdos fuente se procesarán en la
primera etapa del protocolo de tres vertientes. Luego se hará diana en los
disparadores y se procesarán. Cada situación disparadora será también la base
para el procesamiento de una plantilla de futuro.
35. Observación de interacciones terapéuticas, familiares y otras interacciones

sistémicas que indican respuestas automáticas y déficits que será necesario
abordar
36. Enumerar los tipos de habilidades y experiencias necesarias para llevar al

paciente a un nivel óptimo de salud mental y funcionamiento adaptativo
(felicidad, confianza, vinculación, contribución). Por ejemplo, ¿qué habilidades o
experiencias relacionales se necesitan? La mayoría de las necesidades se irán
revelando a medida que avance la terapia. ¿Qué tipo de experiencias son
necesarias para mantener la motivación del paciente para continuar la terapia?
37. Sentimientos personales sobre el paciente. Para fomentar la autoconciencia,

evaluarlo desde una perspectiva en tercera persona: ¿Qué sensaciones surgen
en el cuerpo del terapeuta? ¿Cómo de cómodo se siente el terapeuta con la
forma en que el paciente muestra sus emociones? ¿Qué temas personales
pueden surgir de los problemas del paciente? Estos incluyen las propias redes
de memoria del terapeuta que son estimuladas. ¿Qué puede ser necesario
procesar? ¿Cómo de cómodo se siente el terapeuta con respecto a abrirse y ser
honesto?
FORMATO RECOMENDADO PARA EL INFORME
DEL REGISTRO SEMANAL (DICES)
Se puede ayudar a que el paciente cumpla con las tareas para casa en
las que se le piden informes dándole el siguiente registro. Proporciona
al paciente un formato específico que limita la cantidad de trabajo
necesario. El paciente escribe solo una breve descripción en cada
columna cuando surge una experiencia que necesita ser reportada. La
primera columna indica la fecha.
El resto de las columnas se completan con unas palabras sobre la
experiencia: (1) el acontecimiento disparador o trigger, (2) la imagen
que ha surgido, (3) la cognición o creencia que ha surgido, (4) la
emoción, (5) las sensaciones y la puntuación SUD o nivel de
perturbación. Colocar la descripción en este orden es una replica de lo
que se necesita para hacer diana en el acontecimiento en una sesión
posterior. Esto recuerda al paciente que debe descomponer la
perturbación en las partes que la integran. También se anota solo la
información necesaria para recordar lo sucedido y transmitírsela al
clínico. Una vez completada la descripción, el paciente utiliza una
técnica de autocontrol para disipar la perturbación.
INFORME DEL REGISTRO SEMANAL (DICES)
Fecha Disparador Imagen Cognición Emoción Sensación/SUD

COGNICIONES POSITIVAS Y NEGATIVAS
A los clínicos podría resultarles de utilidad ofrecer a los pacientes la
lista de ejemplos de cogniciones positivas y negativas de esta página.
Por lo general, los pacientes pueden hacer una selección adecuada o
usar los ejemplos como punto de partida para construir opciones que
encajen mejor con sus problemas particulares. Agruparlas en
Responsabilidad/Defectuosidad, Responsabilidad: Acción,
Seguridad/Vulnerabilidad y Poder/Control/Op-ciones puede ser útil para
hacer una selección inicial. Sin embargo, existen matices en muchas
de las cogniciones, por lo que se solapan o resultan una combinación
de dos o más categorías. La selección debe ser la que más le resuene
a la persona, una que articule el afecto disfuncional que impregna a la
persona cuando piensa en el evento.
EJEMPLOS DE COGNICIONES NEGATIVAS Y
POSITIVAS
Cogniciones negativas Cogniciones positivas
Responsabilidad/Defectuosidad
No soy suficientemente bueno Soy suficientemente bueno/estoy bien como soy
No merezco amor Merezco amor; puedo tener amor
Merezco amor; puedo tener amor Soy una buena (afectiva) persona
Soy una mala persona Soy competente
Soy incompetente Soy valioso, valgo la pena
Soy inútil/inadecuado Soy honorable
Soy una vergüenza Soy querible
No soy querible Merezco cosas buenas
Merezco solo cosas malas Estoy/puedo estar sano
Estoy dañado para siempre Estoy bien/ soy atractivo/querible
Soy feo/mi cuerpo es odioso Puedo tener/ merezco….
No merezco... Soy inteligente/capaz de aprender
Soy estúpido/no soy suficientemente inteligente
Soy insignificante/poco importante

Soy una desilusión Soy importante
Estoy bien tal como soy
Merezco morir
Merezco ser miserable Merezco vivir
Merezco ser feliz
Soy diferente/no encajo
Tengo que ser perfecto Estoy bien tal como soy
(por inadecuado) Estoy bien tal como soy
Cogniciones negativas Cogniciones positivas

Responsabilidad: Acción
Debí haber hecho algo* Lo hice lo mejor que pude
Hice algo malo* He aprendido/puedo aprender de ello
Tenía que haberlo sabido* Hago lo mejor que puedo/puedo
*¿Qué dice esto de ti? (p .ej., aprender Estoy bien como soy
soy una vergüenza/soy estúpido/ soy una mala persona)
Soy inadecuado/débil Soy adecuado/fuerte
Seguridad/Vulnerabilidad
No puedo confiar en nadie Puedo elegir en quién confiar
No puedo protegerme Puedo aprender a protegerme
Estoy en peligro Ya pasó; ahora estoy a salvo
No estoy a salvo Ahora estoy a salvo
Voy a morir Ahora estoy a salvo
No está bien (no es seguro) Puedo sentir/mostrar mis emociones
sentir/mostrar mis emociones con seguridad
Poder/Control/Opciones
No tengo el control Ahora tengo el control
Soy incapaz Ahora tengo opciones
No puedo conseguir lo que quiero Puedo conseguir lo que quiero
No puedo defenderme Puedo hacer saber mis necesidades
No puedo dejarlo salir Puedo elegir dejarlo salir
No se puede confiar en mí Se puede confiar en mí
No puedo confiar en mí Puedo/aprendo a confiar en mí mismo
No puedo confiar en mis juicios Puedo confiar en mis juicios
No puedo tener éxito Puedo tener éxito
Tengo que ser perfecto Puedo ser yo mismo/cometer errores
No puedo manejarlo Puedo manejarlo
FORMA Y SECUENCIA DE LAS TÉCNICAS PARA
IDENTIFICAR SUCESOS DEL PASADO
Los recuerdos previos que establecen las bases de la disfunción deben
procesarse antes que los acontecimientos actuales. Estos
procedimientos han de utilizarse cuando el paciente es incapaz de
identificar fácilmente una diana más temprana para procesarla.
Escaneo o puente afectivo (Shapiro, 1995)

El escaneo afectivo es especialmente útil cuando no es posible
acceder con facilidad a los recuerdos anteriores, cuando tuvieron lugar
a una edad sumamente temprana, o cuando los pacientes tienen
dificultad para poner en palabras pensamientos o sentimientos
negativos sobre sí mismos. También se puede utilizar durante el
reprocesamiento cuando el paciente se atasca en un estado emocional
y no cambia por sí solo con la estimulación bilateral. Se le pide al
paciente que se concentre en la experiencia, las emociones y las
sensaciones. Se le dan las siguientes instrucciones:
«Mantén la experiencia en mente, nota las emociones que estás teniendo en este
momento y nota lo que estás sintiendo en el cuerpo. Ahora deja que tu mente se
remonte a una época anterior en la que pudieras haberte sentido así antes y nota
lo que te viene a la mente».
Técnica de flotar hacia atrás (floatback) (Young,

Zangwill y Behary, 2002)
Puede usarse para identificar un recuerdo infantil que podría ser la
causa de la disfunción actual y al que no se puede acceder mediante
preguntas directas. Se le pide al paciente que recuerde la experiencia
perturbadora reciente, identifique la cognición negativa y observe las
sensaciones físicas asociadas. Entonces se le dan las siguientes
instrucciones: «Ahora mantén la imagen y la creencia negativa en
mente, y nota las sensaciones en el cuerpo, y deja que tu mente
flote de vuelta a una época anterior y dime la primera escena que
te viene a la mente en la que te hayas sentido así antes».
ESQUEMA PROCEDIMENTAL DE
LA TERAPIA EMDR
Explicación de EMDR
El vocabulario de la explicación de la terapia EMDR depende de la
edad, antecedentes, experiencia y educación del paciente.
«Cuando ocurre un trauma, parece que se queda bloqueado en el cerebro con la
imagen, los sonidos, los pensamientos y las emociones originales. Los
movimientos oculares que usamos en EMDR parecen desbloquear el sistema y
permiten que el cerebro procese la experiencia. Podría ser lo mismo que está
sucediendo en el sueño REM o sueño onírico: puede que los movimientos
oculares ayuden a procesar el material inconsciente. Es importante recordar que
es tu propio cerebro el que hará la curación y que tú eres quien tiene el control».
Instrucciones específicas
«Lo que vamos a hacer frecuentemente es una simple comprobación de lo que
estás experimentando. Necesito que me digas exactamente lo que está
sucediendo, y me des feedback que sea lo más claro posible. Algunas veces las
cosas van a cambiar y otras veces no. Te preguntaré cómo te sientes de 0 a 10;
algunas veces cambiará, otras veces no. Puede que te pregunte si te llega algo
más; algunas veces lo hará y otras veces no. No hay “deberías” en este proceso.
Por lo tanto, solo dame el feedback más preciso posible sobre lo que está
sucediendo, sin juzgar si debería estar sucediendo o no. Deja que pase lo que
tenga que pasar. Haremos los movimientos oculares durante un tiempo, y luego
hablaremos de ello».
• Señal de stop: «Si en algún momento sientes que necesitas parar por cualquier
razón, levanta la mano».
• Establecer la distancia adecuada: «¿Es esta una distancia y velocidad
cómodas?».
• Tema principal: «El tema que hemos acordado abordar es _____________».
• Recuerdo (o disparador/trigger) diana: «¿En qué incidente te gustaría trabajar
hoy?» o «El incidente en el que hemos acordado trabajar hoy es
___________________».
• Imagen: «¿Qué imagen representa mejor la experiencia para ti?» o «¿Qué
representa la peor parte de la experiencia cuando la ves ahora?».
• Cognición negativa (CN): «¿Qué palabras concuerdan mejor con esa imagen
que expresen tu creencia negativa sobre ti mismo ahora?» o «¿Qué creencia
negativa sobre ti mismo aparece cuando piensas en esa imagen ahora?».
(Haremos que el paciente elabore una frase en primera persona en tiempo
presente. Esta debe ser una creencia autorreferencial negativa que el paciente
tenga en la actualidad.)
• Cognición positiva (CP): «Cuando traes a la mente esa imagen (o experiencia),
¿qué preferirías creer sobre ti mismo?» (Esta debe ser una creencia
autorreferencial deseada actualmente.)
• VOC (solo para la CP): «Cuando piensas en el recuerdo, ¿cómo de ciertas
sientes las palabras (repetir la CP anterior) ahora en una escala del 1 al 7, donde
1 se siente completamente falso y 7 se siente completamente verdadero?».
• Emociones/sentimientos: «Cuando piensas en el recuerdo y las palabras (repetir
la CN), ¿qué emociones sientes ahora?».
• Escala SUD: «En una escala de 0 a 10, donde 0 es ninguna perturbación o
neutral y 10 es la perturbación más alta que puedas imaginar, ¿cómo de
perturbador lo sientes ahora?».
• Localización de la sensación corporal: «¿Dónde la sientes [la perturbación] en el
cuerpo?».
• Desensibilización: «[Me gustaría que] trajeras a la mente esa imagen, esas
palabras negativas (repetir la CN), nota donde lo sientes en el cuerpo y sigue mis
dedos».
1. Comenzamos los movimientos oculares lentamente. Aumentamos la
velocidad siempre y cuando el cliente pueda tolerar cómodamente el
movimiento.
2. Aproximadamente cada doce movimientos, o cuando hay un cambio
aparente, le decimos al paciente: «Eso es. Bien. Eso es».
3. Resulta útil hacerle el siguiente comentario al paciente (especialmente si está
sufriendo una abreacción): «Eso es. Son cosas viejas. Simplemente
nótalo». (Usar también la metáfora del tren acelerando.)
4. Después de una tanda de movimientos oculares, le damos instrucciones al
paciente: «Déjalo ir y respira profundamente».
5. Preguntamos: «¿Qué te llega ahora?» o «¿Qué estás notando ahora?».
6. Si el paciente indica que algo se mueve, decimos: «Sigue con eso» o «Nota
eso» (sin repetir las palabras del paciente).
El paciente debería reportar un 0 o un 1 (o ecológicamente válido) en

la puntuación de la escala SUD antes de hacer la instalación.
• Instalación de la cognición positiva (se conecta la cognición positiva deseada
con el recuerdo o imagen original):
1. «¿Las palabras (repetir la cognición positiva) aún encajan, o hay otro
enunciado positivo que sientas que encaja mejor?».
2. «Piensa en el incidente original y en esas palabras (cognición positiva
seleccionada). De 1, completamente falso, a 7, completamente cierto, ¿cómo
de ciertas las sientes?».
3. «Mantenlos juntos». Guiamos al paciente en una tanda de movimientos
oculares. «En una escala del 1 al 7, ¿cómo de cierto
te parece ese (enunciado positivo) ahora cuando piensas en el incidente
original?».
4. Escala VOC: Medimos la puntuación VOC después de cada tanda. Incluso si
el paciente indica un 6 o un 7, hacemos movimientos oculares de nuevo para
fortalecerlo y continuamos hasta que la validez ya no se fortalezca. Pasamos
al examen corporal.
5. Si el paciente indica un 6 o menos, verificamos la idoneidad y abordamos la
creencia bloqueante (si fuese necesario) con más reprocesamiento.
• Examen corporal: «Cierra los ojos, concéntrate en el incidente y en la CP, y
explora mentalmente tu cuerpo. Dime dónde sientes algo». Si se indica cualquier
sensación, hacemos EBL. Si es una sensación positiva/cómoda, hacemos EBL
para fortalecer la sensación positiva. Si se reporta una sensación de malestar,
reprocesamos hasta que el malestar disminuya.
• Cierre (recapitulamos la experiencia): «El procesamiento que hemos hecho hoy
puede que continúe después de la sesión. Puede que notes o no notes nuevas
percepciones, pensamientos, recuerdos o sueños. Si lo haces, solo nota lo que
estás experimentando. Toma una foto de ello (lo que estás viendo, sintiendo,
pensando y el disparador) y lleva un registro. Podemos trabajar en este material
nuevo la próxima vez. Si sientes que es necesario, llámame».
Después de procesar el recuerdo diana y el/los disparador(es), se

instala una plantilla de futuro utilizando la siguiente secuencia. Se
utiliza EBL para procesar cualquier angustia que surja y luego
fortalecer la película adaptativa y la CP.
«Hemos trabajado con experiencias pasadas relacionadas con tu problema, así
como con situaciones actuales que te han activado. Me gustaría proponer que
ahora trabajemos en cómo vas a responder en el futuro a situaciones iguales o
similares».
• Escena: «Quiero que te imagines lidiando con una situación igual o similar en el
futuro, respondiendo de una manera adaptativa, mientras piensas en tu creencia
positiva (CP)».
• Película: «Ahora me gustaría que pasaras una película en la que lidiaras de
manera eficaz con esta situación, manteniendo en mente la creencia positiva que
tienes sobre ti mismo».
• Reto(s): «Me gustaría que pensaras en una situación complicada que pudiera
ocurrir».
APÉNDICE B
Transcripciones de pacientes
Estas dos transcripciones de pacientes ilustran los procedimientos

de reprocesamiento de la terapia EMDR descritos a lo largo del
libro. La primera transcripción narra el tratamiento de un veterano de
guerra y guía al lector por las ocho fases y el protocolo de tres
vertientes descritos en el Capítulo 8. La segunda transcripción
refleja el tratamiento de una sobreviviente de abuso sexual y guía al
lector a lo largo de la aplicación del entretejido cognitivo descrito en
el Capítulo 10.
PROTOCOLO DE TRES VERTIENTES CON UN
VETERANO DE GUERRA
Identificar los síntomas actuales

TERAPEUTA: Muy bien, ¿en qué te gustaría trabajar? ¿Cuál es el mayor
problema que tienes en el que te gustaría trabajar?
PACIENTE: Mi ansiedad. Cuando estoy en ciertas situaciones, supongo.
TERAPEUTA: Ajá.
PACIENTE: Lo más importante para mí es simplemente... Me falta el
aliento y siento tensión en el pecho, y empiezo a temblar y me gustaría no
hacer eso, al menos no tanto o no tan grave como puede llegar a ser a
veces.
TERAPEUTA: De acuerdo. ¿Cuándo ocurre eso actualmente?
PACIENTE: En situaciones sociales, cuando estoy rodeado de mucha
gente, ya sea saliendo a cenar o caminando por la calle. Si hay una
multitud. Como cuando voy con mi esposa a un restaurante o a una tienda,
siento esa ansiedad, como si quisiera que estuviese protegida y eso
realmente aumenta mi ansiedad, mucho, cuando salgo con ella.
TERAPEUTA: Bien, ¿puedes pensar en un ejemplo específico de cuando
haya sucedido esto?
PACIENTE: Sí, cuando estábamos caminando por el supermercado y un
par de chicos jóvenes se acercaron. Ella estaba mirando algunos artículos
de comida y ellos se acercaron y estiraron el brazo por encima de ella para
tratar de sacar cosas del estante. Yo estaba de pie detrás del carro un poco
alejado de ella y empecé a sentirme muy inquieto. Terminé diciéndole:
«Vamos a ver otra cosa. Estos tipos están siendo unos imbéciles», y nos
alejamos porque me estaba poniendo muy inquieto y muy nervioso por ella.
TERAPEUTA: Muy bien, entonces, cuando estás pensando en ese
incidente ahora, ¿qué momento destaca para ti ahora mismo; la imagen
que representaría la peor parte de esa experiencia?
PACIENTE: Supongo que esos tipos tan cerca de ella.
PACIENTE: Estaban encima de ella.
TERAPEUTA: Y ahora, hablemos de esa creencia negativa que tienes de ti
mismo cuando piensas en ello. Suena como una sensación de «No estoy a
salvo o no estamos a salvo».
PACIENTE: (asintiendo) Sí.
TERAPEUTA: ¿Algunas otras palabras que usarías para describir tu estado
anímico?
PACIENTE: Sí, falta de control, porque no tengo el control de la situación.
TERAPEUTA: Vale, así que «No tengo el control».
PACIENTE: Sí.
TERAPEUTA: Y cuando piensas en esa situación, y en las palabras «No
tengo el control», ¿cuáles son las emociones que sientes ahora mismo?
PACIENTE: Ansiedad, una sensación de que solo quiero tener el control.
TERAPEUTA: Vale, ¿y dónde sientes esto en el cuerpo?
PACIENTE: En el pecho y en los brazos.
Flotar hacia atrás o floatback

TERAPEUTA: De acuerdo. Ahora, una de las cosas que podemos hacer es
encontrar aquello a lo que podría estar conectado esto. Solo voy a pedirte
que pienses en esta situación. Nota tus emociones, sensaciones;
simplemente explora a dónde te podemos llevar de vuelta.
TERAPEUTA: Bien, me gustaría que cerraras los ojos y pensaras en esa
situación en el supermercado y esas palabras «No tengo el control». Fíjate
en las emociones y sensaciones que están surgiendo y deja que tu mente
flote hacia atrás a una época en la que pudiste haberte sentido así antes, y
simplemente nota lo que te viene a la mente. Deja que pase lo que tenga
que pasar. (El paciente cierra los ojos.) Vale. Puedes abrir los ojos y
decirme lo que te ha llegado.
PACIENTE: Un par de cosas. Hubo un tiempo en que yo era jefe de equipo
en un convoy y estaba en el vehículo trasero, y se acercó un tipo en una
motocicleta y trató de meterse entre mi vehículo y el vehículo que estaba
delante de nosotros, y se oían un montón de gritos en la radio: «Liquídalo»,
y tuve que hacer que mi conductor acelerara, golpeara la moto y lo
atropellara. Más tarde nos enteramos de que tenía una bomba en la moto y
que estaba tratando de entrar en nuestro convoy. Esa falta de control, justo
eso, porque no sabía cómo manejarlo de la mejor manera y yo no quería
matar al tipo, pero era como que lo teníamos que hacer.
TERAPEUTA: ¿Puedes decirme algo más?
PACIENTE: Yo era el jefe de equipo en esa misión. Pienso en que todos los
chicos que me rodean son mucho más jóvenes que yo, y yo soy el viejo
que mantiene a todos a salvo. Es simplemente no tener control sobre la
situación. Pensé mucho en ello, después de que ocurriera, porque traté de
pensar en todo lo que podría haber hecho de otra manera. Supongo que es
parte del trabajo, y supongo que hice lo que tenía que hacer. No sé cómo
de grande era la bomba o si realmente nos hubiera lastimado en los
vehículos blindados, o no, pero no podía correr ese riesgo.
Evaluación
TERAPEUTA: Vale. Así que la imagen que te llega ahora, la imagen que
representa la peor parte es…
PACIENTE: Es la imagen de su cara mirándome con ira.
TERAPEUTA: ¿Y las palabras que van con esta imagen que describen tu
creencia negativa sobre ti mismo ahora? «Soy…»
PACIENTE: Incapaz.
TERAPEUTA: «Soy incapaz». Bien. Entonces mencionas este momento y
dices: «Soy incapaz». Así que hablemos ahora de un objetivo. ¿Qué
palabras preferirías tener en lugar de «Soy incapaz»?
PACIENTE: Bueno, me gustaría saber que no fue mi culpa; que hice todo
bien; que hice lo que tenía que hacer.
TERAPEUTA: De acuerdo. Entonces, «Hice lo que tenía que hacer».
PACIENTE: Sí. Eso me da una sensación de control. Hice lo que tenía que
hacer, y estaba justificado, tenía razón.
TERAPEUTA: Entiendo. Lo que te gustaría creer de ti mismo es: «Hice lo
que tenía que hacer y tenía razón». (Nota: Dado que las palabras del
paciente resuenan con una sensación de control para él, las cogniciones
negativas y positivas están en la misma dimensión.)
TERAPEUTA: Bien, cuando piensas en la imagen de la cara de este
hombre, ¿cómo de ciertas te parecen las palabras «Hice lo que tenía que
hacer y tenía razón»? En una escala del 1 al 7: 1 = falso, 7 = verdadero.
Ahora tu cabeza sabe que es un 7. ¿Qué diría tu instinto? ¿Cómo de cierto
lo sientes?
PACIENTE: Probablemente un 1 o un 2.
TERAPEUTA: De acuerdo. Ahora, cuando piensas en la cara de este tipo y
esas palabras «Soy incapaz», ¿cuáles son las emociones que sientes
ahora mismo?
PACIENTE: Tristeza.
TERAPEUTA: ¿Cómo de perturbador es este recuerdo ahora mismo, de 0
a 10, si 0 fuera tranquilo y 10 fuera lo peor que pudiera ser?
PACIENTE: 7, 8.
TERAPEUTA: ¿Dónde lo sientes en el cuerpo?
PACIENTE: En las tripas y el pecho.
Desensibilización
TERAPEUTA: Bien. Entonces, piensa en esa imagen, esas palabras: «Soy
incapaz». Nota esas sensaciones que están en tu cuerpo, y simplemente
sigue con ello. (MO)
TERAPEUTA: Bien. Respira.
PACIENTE: Mi mente se siente más tranquila al respecto. No es un
sentimiento tan intenso. Todavía está ahí. Lo siento aquí dentro. Es solo
que no es tan intenso.
TERAPEUTA: Simplemente nota eso. (MO)
TERAPEUTA: ¿Y ahora?
PACIENTE: Más relajado. Cuando me imagino su cara, en mi mente, está
ahí, pero no es tan intensa. Supongo que es la única forma en que lo
puedo explicar.
TERAPEUTA: Ajá. Simplemente nota eso. (MO)
TERAPEUTA: ¿Ahora?
PACIENTE: Mucho más tranquilo.
PACIENTE: En la mente, ya no va a toda velocidad.
TERAPEUTA: Bien. Ahora, cuando vuelves a este incidente, ¿qué te llega?
¿Qué es lo que notas?
PACIENTE: Me doy cuenta de que no voy de un lado a otro pensando en
todos los diferentes escenarios en mi cabeza.
TERAPEUTA: Ajá.
PACIENTE: Siento como que ocurrió. Era lo único que podía pasar y salí
bien parado y mi equipo está bien. No es tan intenso, en absoluto.
TERAPEUTA: Bueno, vamos simplemente a notar eso. (MO)
PACIENTE: Ya no siento nada en las tripas.
TERAPEUTA: Vale. 0 sería tranquilo y 10, lo peor.
PACIENTE: Tal vez un 1, probablemente un 0.
TERAPEUTA: Vamos a seguir con eso. (MO)
PACIENTE: Yo diría que es un 0. Es interesante. Siento como si estuviera
casi en el pasado; como si no lo estuviera viviendo ahora mismo. No estoy
allí.
Instalación
TERAPEUTA: De acuerdo. Entonces, las palabras «Hice lo que tenía que
hacer y tenía razón» ¿siguen encajando? ¿O hay otras palabras que
quizás ahora podrían ser más adecuadas o apropiadas?
PACIENTE: No, me siento más seguro con esas palabras, que tenía razón.
Siento que esa era mi única opción. No tengo ninguna duda, como antes.
Tenía muchas dudas cuando pensaba en esa situación.
TERAPEUTA: Así que las palabras «Tengo razón» realmente te encajan.
PACIENTE: Sí.
TERAPEUTA: De acuerdo. Ahora, cuando piensas en ese recuerdo, ¿cómo
de ciertas sientes esas palabras: «Tengo razón; hice lo que tenía que
hacer»?. Si 1 = falso, 7 = verdadero, ¿cómo de ciertas las sientes ahora?
PACIENTE: Yo diría que de un 6 a un 7.
TERAPEUTA: Bien, entonces, de nuevo, piensa en esa situación, piensa
en ese momento, tráelo a la mente junto con esas palabras: «Tengo
razón». Júntalos y sigue. (MO)
PACIENTE: Sí. Definitivamente me siento... Me siento más relajado
respecto a todo esto y que lo que hice estaba justificado.
TERAPEUTA: Bien. ¿Cómo de ciertas, cuando traes a la mente el recuerdo
de esas palabras: «Tengo justificación», cómo de ciertas las sientes cuando
las dices?
PACIENTE: Oh, es un 7.
TERAPEUTA: Vale, vamos a seguir con eso. (MO)
TERAPEUTA: Y del 1 al 7, las palabras: «Tengo justificación», ¿cómo de
ciertas las sientes ahora?
PACIENTE: 7.
Examen corporal
TERAPEUTA: Entonces, te voy a pedir que cierres los ojos y pienses en el
recuerdo y las palabras «Tengo justificación», y que recorras mentalmente
tu cuerpo mientras lo piensas, empezando por la parte superior de la
cabeza y yendo hacia abajo; déjame saber si hay alguna opresión o tensión
o alguna sensación inusual.
PACIENTE: Nada.
TERAPEUTA: De acuerdo, bien. Vamos simplemente a notar eso. (MO)
TERAPEUTA: ¿Y ahora?
PACIENTE: No, no tengo opresión en el pecho. No siento la sensación de
hormigueo en los brazos ni nada. No siento como si estuviera preparado
para reaccionar.
TERAPEUTA: Vale, bien.
PACIENTE: Me siento relajado.
Cierre
TERAPEUTA: Entonces, vamos simplemente a reflexionar sobre lo que ha
pasado ahora y qué es diferente para ti, cuando pienses en este recuerdo.
PACIENTE: Es difícil de explicar, pero siento como si estuviera en el
pasado.
TERAPEUTA: Ajá.
PACIENTE: Todo aquello sucedió antes de ahora. Me siento relajado,
cómodo y estable ahora, y como si estuviera viviendo en el presente.
PACIENTE: Y no le estoy dando vueltas en la cabeza, pensando en
diferentes cosas sobre esa situación: diferentes escenarios, lo que pudo
haber pasado
o no. Está completo, finalizado.
TERAPEUTA: De acuerdo, genial. ¿Algún otro pensamiento o reflexión
sobre este proceso?
PACIENTE: Sigo sorprendido. No entiendo por qué, pero ha funcionado y
me parece increíble.
TERAPEUTA: Entonces, de nuevo, el procesamiento puede continuar
después de esta sesión. Otros pensamientos, otros recuerdos. Te pueden
seguir llegando cosas; puede que tengas sueños al respecto. Sé
consciente de lo que esté sucediendo. Recuerda llevar un registro, y quizá
quieras hacer algunas anotaciones de lo que te llegue, simplemente para
que podamos hablar de ello la próxima vez y continuar desde ahí.
PACIENTE: Bien.
Reevaluación
TERAPEUTA: Muy bien, ¿qué tal has pasado la noche?
PACIENTE: Realmente bien. Me sorprendió lo exhausto que me sentía. Mi
esposa me llamó de camino a casa y me preguntó cómo me había ido. Le
dije: «Me fue bien, pero estoy muy cansado». Me fui a casa, me quedé
dormido y no me desperté hasta esta mañana cuando sonó el despertador.
Suelo tener problemas para dormir, así que fue muy, muy agradable poder
hacer eso.
TERAPEUTA: Genial. ¿Has notado algún cambio en la forma en que
respondes a los problemas en los que hemos estado trabajando, en
términos de respuesta de sobresalto y sensaciones como la seguridad?
PACIENTE: Sí, cuando pienso en Afganistán ahora, desde anoche, no me
siento tan tenso como antes. No tengo la sensación de que se me hunda el
pecho, como antes. En general, me ayudó mucho. Todavía dudo cuando
tengo que pensar en ir a la tienda. Mi esposa me estaba diciendo anoche
que tenemos que ir a la tienda porque no tenemos comida en casa. No me
siento tan nervioso por ello. No estoy pensando en lo que vamos a
comprar, a dónde vamos a ir exactamente, para poder entrar y salir lo más
rápido posible. Pero sigo sintiendo que me voy a disgustar y, si es posible,
quiero superar ese último paso y terminar con esto lo mejor que pueda.
TERAPEUTA: Bien. Entonces, solo para ver cómo estamos con el recuerdo
en el que trabajamos. Si piensas en el recuerdo del incidente, ¿qué te
llega?
PACIENTE: Todavía veo la cara, pero no siento el resentimiento que tenía
antes al respecto. Siento como si lo hubiera procesado en mi mente. Está
detrás de mí. Es algo pasado. No es algo por lo que tenga que pasar de
nuevo.
TERAPEUTA: ¿Alguna otra idea o pensamiento al respecto?
PACIENTE: Lo pensaba anoche y me preguntaba por qué ese recuerdo era
tan fuerte en mi mente. Creo que es porque esa cara estaba ahí mismo.
Estaba mirando esa cara y recuerdo su mirada, y podía saber qué estaba
sintiendo. Estábamos así de cerca. Los otros casos tal vez no me
resultaron tan personales. Podía mantenerme al margen. Este fue muy
personal.
TERAPEUTA: Ese contacto visual.
PACIENTE: Sí. Creo que era eso.
TERAPEUTA: Cuando piensas en ese incidente ahora, ¿te llega algo más,
alguna otra conexión?
PACIENTE: No, incluso ahora mismo, me siento separado de ello. Me
siento separado de él, a nivel personal.
TERAPEUTA: ¿De 0 a 10 ahora?
PACIENTE: Yo diría que 0.
TERAPEUTA: ¿0? De acuerdo. Ahora bien, había otros incidentes de los
que habías hablado relacionados con Afganistán. Teníamos el accidente de
helicóptero, y el del camión que venía de frente.
Identificar una nueva diana

PACIENTE: Sí. No sé si mi mente está lidiando con ellos de manera
diferente, como un todo, pero parece que no me molesta tanto como antes.
Repaso mentalmente el incidente del helicóptero, pero no me hace
sentirme tenso y ansioso. No sé por qué, no puedo explicarlo, pero no lo
hace. Ya no siento que sea un problema para mí.
TERAPEUTA: De acuerdo. Hemos usado esa escala de 0 a 10. Cuando
regresas a ese helicóptero, ¿cómo te resuena ahora, de 0 a 10?
PACIENTE: Yo diría que un 1. Sí, un 1, solo por una pequeña sensación
que siento en el pecho cuando pienso en ello en lugar de en el tipo de la
motocicleta.
TERAPEUTA: De acuerdo. Vamos a repasar esto y simplemente haremos
lo mismo que hicimos antes. Cuando piensas en el accidente del
helicóptero, ¿cuál es el momento, la imagen que destaca para ti?
PACIENTE: Cuando oí por la radio que nos habían disparado y que
teníamos que aterrizar. «Ahora mismo» fue lo que dijo el piloto. Y mirando
a los otros tipos que estaban conmigo en la parte de atrás del helicóptero y
pensando: «Oh, mierda». Volvió a haber ese momento de «Oh, mierda»,
porque en ese momento, todo dependía del piloto del helicóptero. Era de
noche. No sabía dónde íbamos a aterrizar, no sabía cómo íbamos a
aterrizar, no sabía lo difícil que iba a ser aterrizar.
TERAPEUTA: Cuando piensas en ese momento ahora, veamos las
palabras que encajarían con ese momento, que expresarían la creencia o
sentimiento negativo que tienes sobre ti mismo. Ahora, no entonces. Ahora
mismo. ¿Qué es lo que sigue resonando, ese enunciado de «Yo soy...»?
PACIENTE: Soy incapaz.
TERAPEUTA: Vale, ¿y qué palabras preferirías tener? ¿Qué preferirías
creer de ti mismo? ¿Cuál es nuestra meta en vez de «Soy incapaz»?
PACIENTE: Puedo seguir adelante.
TERAPEUTA: Puedo seguir adelante. ¿Eso te encaja?
PACIENTE: Sí.
TERAPEUTA: Y ahora mismo cuando piensas en este momento con el
helicóptero, esa imagen, ¿cómo de ciertas sientes las palabras «Puedo
seguir adelante» ahora, en una escala del 1 al 7, donde 1 es falso y 7 es
verdadero, ahora mismo?
PACIENTE: Tres.
TERAPEUTA: Bien, y cuando piensas en este momento, el helicóptero, y
«Soy incapaz», ¿cuáles son las emociones ahora mismo?
PACIENTE: Asustado.
TERAPEUTA: Y de 0 a 10, ¿cómo de perturbador es ahora mismo? 0 sería
tranquilo, 10 lo peor, ahora mismo.
PACIENTE: Ahora mismo, 5.
TERAPEUTA: ¿Y dónde sientes eso en el cuerpo?
PACIENTE: Justo aquí en el pecho.
Procesar el evento
TERAPEUTA: Entonces, piensa en la imagen, esas palabras: «Soy
incapaz». Nota esas sensaciones en el cuerpo y sigue con ello. (MO)
PACIENTE: No tengo tanta opresión en el pecho. No siento tanto ese
revoloteo cuando pienso en ello, pero sigue ahí.
TERAPEUTA: De acuerdo. Simplemente nota eso. (MO)
PACIENTE: Cuando pienso en esa emoción y esa imagen en mi cabeza,
no me siento tan mal aquí. (Apuntando al pecho.) Siento que está más en
el pasado, ahora mismo. No parece que haya pasado ayer. Lo siento como
si hubiera pasado hace mucho tiempo.
PACIENTE: Lo siento como si estuviera en el pasado.
TERAPEUTA: Bien, entonces cuando vuelves y piensas en el incidente del
helicóptero ahora, ¿qué te llega?
PACIENTE: En realidad no siento nada.
TERAPEUTA: De acuerdo. De 0 a 10, ¿cómo de perturbador lo sientes
ahora? De nuevo, 0 no es la ausencia de emoción. 0 significa que está
calmado, que es neutral. 10 es lo peor que puede ser.
PACIENTE: 0.
TERAPEUTA: De acuerdo. Vamos con eso. (MO)
PACIENTE: Completamente calmado al respecto.
TERAPEUTA: ¿Te vienen a la mente las palabras «Puedo seguir
adelante»? ¿Hay otras palabras que puedan ser más adecuadas?
PACIENTE: «Salí con vida; puedo seguir adelante».
TERAPEUTA: De acuerdo. Ahora, cuando piensas en este incidente del
helicóptero, ¿cómo de ciertas sientes esas palabras: «Salí con vida; puedo
seguir adelante», siendo 1 totalmente falso, 7 totalmente verdadero, ahora
mismo?
PACIENTE: 7.
TERAPEUTA: Entonces, junta ese recuerdo del incidente del helicóptero y
esas palabras «Estoy vivo» y sigue con ello. (MO)
PACIENTE: Sí, está en el pasado.
TERAPEUTA: ¿Cómo de ciertas sientes las palabras: «Salí con vida;
puedo seguir adelante», de 1 a 7?
PACIENTE: 7.
TERAPEUTA: Bien, te pido que cierres los ojos y pienses en el incidente
del helicóptero y en las palabras «Estoy vivo», y que recorras mentalmente
tu cuerpo empezando por la parte superior de la cabeza y yendo hacia
abajo; avísame si hay alguna opresión, tensión o sensación inusual.
PACIENTE: No.
TERAPEUTA: De acuerdo, genial. Simplemente nota eso y sigue mis
dedos. (MO)
PACIENTE: Muy relajado.
TERAPEUTA: De acuerdo, genial. ¿Cómo está el incidente del camión que
mencionaste?
PACIENTE: Pensé sobre eso anoche y esta mañana de camino a la
escuela, y no siento nada que tenga que ver con eso en absoluto. Se siente
bien.
TERAPEUTA: ¿Algún otro recuerdo de Afganistán?
PACIENTE: No, y hay muchos casos de los que te he hablado un poco.
Después de las intervenciones, ver cadáveres y cosas así, pero ahora no
siento ninguna opresión en el pecho. Me siento muy relajado y bien con
todo esto.
Hacer diana en el disparador actual
TERAPEUTA: Vamos a procesar algunas de las experiencias más recientes
que has tenido.
PACIENTE: Vale.
TERAPEUTA: Me hablabas de ese incidente en el supermercado, con tu
esposa.
PACIENTE: Sí, los chicos la estaban agobiando.
TERAPEUTA: Cierto.
PACIENTE: Fue difícil, porque yo quería sacarnos a mí y a ella de la
situación. A veces siento que trato de evitar situaciones de confrontación
como esa porque simplemente no quiero meterme en ellas. Aquí hay que
actuar de manera muy diferente a la de allá. No es que necesariamente
tenga miedo de lo que vaya a hacer, pero solo estoy tratando de evitarlo.
Me siento mejor así.
TERAPEUTA: Vale. Entonces vamos a procesar esto, ¿de acuerdo?
Evaluación
TERAPEUTA: Cuando vuelves a ese incidente en el supermercado, ¿qué
imagen, qué momento representa la peor parte?
PACIENTE: Ver la cara de mi esposa mientras se giraba hacia mí, me
miraba y ponía los ojos en blanco como diciendo: «¿Qué están haciendo
estos tipos?». Ese fue el momento más intenso para mí.
TERAPEUTA: ¿Y las palabras que irían con este momento, que
expresarían tu creencia negativa sobre ti mismo, ahora?
PACIENTE: No lo sé. Es difícil. No lo sé.
TERAPEUTA: De acuerdo, bueno, ¿qué es lo que te molesta todavía?
PACIENTE: Supongo que lo que me molesta es que quiero proteger a mi
familia. Me hizo sentirme como que si pasaba algo, ¿qué haría yo? Lo más
importante para mí es mi familia, sin duda, e incluso por encima de mi
propia vida. Simplemente me molestó en relación a mí mismo.
TERAPEUTA: Entonces la creencia emocional era: «No puedo proteger a
mi familia».
PACIENTE: Sí.
TERAPEUTA: ¿Qué palabras? ¿«No puedo proteger a mi familia»? ¿«No
estoy a salvo»? ¿«Mi familia no está a salvo»?
PACIENTE: No soy lo suficientemente adecuado; no soy lo suficientemente
valiente. Es como si no pudiera proteger a mi familia.
TERAPEUTA: «No puedo proteger a mi familia». ¿Eso encaja?
PACIENTE: (Asiente mostrando su acuerdo.)
TERAPEUTA: ¿Qué palabras preferirías tener?
PACIENTE: Que soy el apoyo de mi familia y que soy yo quien los protege.
TERAPEUTA: «Puedo protegerlos». «Yo soy su apoyo». ¿Qué palabras?
PACIENTE: Soy suficientemente fuerte.
TERAPEUTA: «Soy suficientemente fuerte». Ahora piensa en este
momento con estos adolescentes en el supermercado. ¿Cómo de ciertas
se sienten las palabras: «Soy suficientemente fuerte» en una escala del 1
al 7, siendo 1 falso, 7 verdadero, ahora, al pensar en ese recuerdo?
PACIENTE: Tres.
TERAPEUTA: Y cuando piensas en ese momento y las palabras «No
puedo proteger a mi familia», ¿qué emociones resuenan en este momento?
PACIENTE: Tristeza y frustración.
TERAPEUTA: ¿De 0 a 10 ahora mismo?
PACIENTE: 10. Totalmente frustrado conmigo mismo.
TERAPEUTA: ¿Dónde sientes eso en el cuerpo?
PACIENTE: En la garganta y en los brazos.
Procesamiento
TERAPEUTA: Bien, trae esa imagen y las palabras «No soy
suficientemente valiente». Nota esas sensaciones en el cuerpo y sigue.
(MO)
PACIENTE: Me siento más tranquilo, pero me sigo sintiendo muy exaltado
por todo esto.
TERAPEUTA: Está bien. Sigamos adelante, ¿de acuerdo? (MO)
PACIENTE: Definitivamente está mucho más tranquilo. No me siento tan
alterado como antes. Me siento mucho más relajado al respecto.
PACIENTE: Sí, mucho más tranquilo.
TERAPEUTA: Así que cuando vuelves a este incidente en el
supermercado, ¿qué notas ahora?
PACIENTE: Es casi como si no me molestara tanto. No parece que sea tan
importante como lo era en ese momento. Sí, mucho más relajado.
TERAPEUTA: Así que cuando piensas en este incidente ahora, ¿cómo es
de perturbador, de 0 a 10?
PACIENTE: 0.
TERAPEUTA: Vale, vamos simplemente a notar eso. (MO)
PACIENTE: Sí, 0.
TERAPEUTA: De acuerdo. ¿Las palabras «Soy suficientemente valiente»
encajan o hay otras palabras ahora que pueden ser más adecuadas?
PACIENTE: Soy adecuado, capaz y todo va a estar bien. Siento que puedo
manejarlo. No me pone nervioso como antes.
TERAPEUTA: Entonces, «Todo va a estar bien». «Puedo manejarlo».
PACIENTE: Sí. Dentro de mí, puedo manejarlo.
TERAPEUTA: Cuando mencionas ese incidente ahora, ¿cómo de ciertas
sientes esas palabras «Puedo manejarlo», de 1 a 7?
PACIENTE: 7.
TERAPEUTA: Júntalos. (MO)
PACIENTE: 7.
TERAPEUTA: Bien.
PACIENTE: Es increíble.
TERAPEUTA: Ahora, te voy a pedir que cierres los ojos para el examen
corporal. Simplemente piensa en ese incidente en el supermercado y en las
palabras «Puedo manejarlo». Comienzas en la parte superior de la cabeza
y vas hacia abajo. Infórmame de si hay alguna opresión, tensión o
sensación inusual.
PACIENTE: No, relajado.
TERAPEUTA: De acuerdo. Simplemente nota eso. (MO)
PACIENTE: Sí. Nada, relajado.
Plantilla de futuro
TERAPEUTA: Hay otro paso que creo que podríamos dar ahora que
llamamos plantilla de futuro. Me gustaría que te imaginases a ti mismo
lidiando de forma eficaz con una situación similar en el futuro.
TERAPEUTA: Ahora, imaginemos que mañana tú y tu esposa vais a un
supermercado y pasa lo mismo: se le acercan demasiado un montón de
adolescentes escandalosos.
TERAPEUTA: ¿Cómo te gustaría responder?
PACIENTE: Me gustaría poder dejar que ella manejara la situación por sí
misma y no sentir que tengo que involucrarme en ello. No me gusta sentir
que es un miembro del equipo al que estoy sacando del fuego. Es adulta,
puedo quedarme a un lado y dejar que haga sus cosas.
TERAPEUTA: ¿Puedes contarme más sobre cómo te gustaría sentir, creer
y comportarte?
PACIENTE: Puedo dar un paso atrás y observar con calma, y dejar que ella
lo resuelva, sabiendo que puedo manejarlo si hace falta más.
Escena del futuro

TERAPEUTA: Entonces, imagina la escena en el supermercado con los
adolescentes ruidosos alrededor de tu esposa y tú simplemente estás
viendo cómo ella lo resuelve, mientras te sientes calmado, y mantienes en
mente tu creencia: «Puedo manejarlo». Observa lo que estás pensando,
sintiendo y experimentando en tu cuerpo. ¿Cómo es?
PACIENTE: (Después de unos 10 segundos) Bien, ha estado bien. Solo lo
sentí un poco en el pecho. Todavía estaba un poco nervioso viéndolo, aún
un poco tembloroso.
Procesar
TERAPEUTA: Simplemente nota esas sensaciones. (Tanda de MO)
PACIENTE: Me siento mejor, mucho más tranquilo.
TERAPEUTA: Nota eso. (Tanda de MO)
PACIENTE: Lo siento tranquilo.
TERAPEUTA: Sigue con eso. (MO)
PACIENTE: Me siento calmado, sin tensión en el pecho. Siento que puedo
quedarme a un lado y dejar que ella lo maneje.
TERAPEUTA: ¿Cómo de ciertas sientes esas palabras «Puedo manejarlo»
cuando imaginas esa situación, de 1 a 7, siendo 1 totalmente falso y 7
totalmente cierto?
PACIENTE: 7.
Pasar la película
TERAPEUTA: Bien, ahora me gustaría que cerrases los ojos y pasaras la
película de tu esposa manejando la situación, manteniendo en mente tu
creencia positiva: «Puedo manejarlo» y notando la sensación de calma que
tienes.
PACIENTE: (Cierra los ojos y después de unos segundos comienza a
asentir con la cabeza.) No sentí la necesidad de extender la mano. Solo la
dejé hacer sus cosas.
Procesar
TERAPEUTA: De acuerdo. Nota eso. (MO)
PACIENTE: Sí. Ella se las arregló sola, y yo me sentí tranquilo viéndolo.
TERAPEUTA: Bien, simplemente sigue con eso. (MO)
PACIENTE: Sí. Creo que la palabra es «positivo».
TERAPEUTA: ¿Las palabras «Puedo manejarlo» todavía encajan?
PACIENTE: Sí, puedo manejarlo.
TERAPEUTA: Ahora bien, ¿cómo de ciertas se sienten esas palabras:
«Puedo manejarlo», cuando imaginas que la situación se repite, de 1 a 7?
PACIENTE: 7.
TERAPEUTA: Bien. Así que, de nuevo, quiero que pases juntas esa
escena y las palabras «Puedo manejarlo». (MO)
PACIENTE: De acuerdo. Sí.
TERAPEUTA: Ahora, ¿cómo de ciertas sientes las palabras «Puedo
manejarlo» cuando imaginas que la situación se repite, de 1 a 7?
PACIENTE: 7.
Complicación
TERAPEUTA: De acuerdo. Ahora pongámosle una complicación. Por
ejemplo, ¿qué puede salir mal? ¿Qué podría complicar la situación?
PACIENTE: Le dicen algo y entonces yo reacciono. Esa sería la
complicación más grande, supongo.
TERAPEUTA: ¿Y cómo te ves a ti mismo reaccionando?
PACIENTE: Empezando a contestarles algo y metiéndome en una
confrontación, supongo. Ese sería el peor de los casos.
TERAPEUTA: Entonces, ¿empezaría con que ellos contestan algo y tú
respondes?
PACIENTE: Sí, entrar en una discusión verbal y luego, en el peor de los
casos, se iría intensificando a partir de ahí.
TERAPEUTA: Vale, pero ahora mismo, solo lo manejas verbalmente. Así
que imaginemos que eso sucede. Le dicen algo a tu esposa y luego entras
tú.
PACIENTE: Y digo algo...
TERAPEUTA: ¿Y dices algo como qué?
PACIENTE: «Por favor, dejadnos en paz».
TERAPEUTA: De acuerdo, imagina la escena en la que los adolescentes
empiezan a decirle cosas a tu mujer, y tú les dices tranquilamente: «Por
favor, dejadnos en paz», junto con tu creencia positiva, «Puedo manejarlo»,
y fíjate en lo que estás pensando, sintiendo y experimentando en el cuerpo.
PACIENTE: Me siento tranquilo y capaz, e incluso seguro de mí mismo.
TERAPEUTA: ¿Puedes cerrar los ojos y pasar la película de ellos diciendo
algo y tú diciendo: «Por favor, dejadnos en paz»? Mantenlo en mente con
tu creencia positiva, «Puedo manejarlo», y nota las emociones.
PACIENTE: (Cierra los ojos y los abre unos 10 segundos después.)
TERAPEUTA: ¿Cómo te fue?
PACIENTE: Pude imaginármelo, y no siento la tensión que pensaba que
iba a sentir.
TERAPEUTA: ¿Cómo te sentiste?
PACIENTE: Solo relajado y la seguridad en mí mismo sigue ahí.
TERAPEUTA: De acuerdo. Pasa esa película de nuevo, sintiendo eso.
(MO)
PACIENTE: Sí, solo relajado, y siento que puedo manejar mejor la
situación.
TERAPEUTA: Entonces, ¿todavía te sirven las palabras «Puedo
manejarlo»?
PACIENTE: Sí.
TERAPEUTA: Entonces, mientras vuelves a pasar la película y piensas en
ello, ¿cómo de ciertas son esas palabras, «Puedo manejarlo», 1 falso, 7
verdadero?
PACIENTE: Oh, verdadero. 7, verdadero.
TERAPEUTA: Bien, entonces pon la película mientras piensas: «Puedo
manejarlo». (MO)
PACIENTE: Sí. Puedo manejarlo. Está bajo control.
TERAPEUTA: ¿Cómo de ciertas son las palabras «Puedo manejarlo» al
pasar la película, de 1 a 7?
PACIENTE: 7.
Cierre
TERAPEUTA: Genial. Has hecho un trabajo increíble hoy. Vamos a
reflexionar sobre la experiencia que acabas de tener.
PACIENTE: Es muy emotiva. Me sorprende que hacer algo tan simple
pueda cambiar tanto tu manera de pensar y sentir. Me parece
sencillamente asombroso. A mi cabeza le cuesta entender lo que realmente
está pasando. Quiere averiguar por qué, pero es increíble.
TERAPEUTA: De acuerdo, muy bien. Así que, una vez más, el
procesamiento va a continuar y puedes darte cuenta de lo que te está
llegando y tienes tu lugar seguro y también tu recurso, en los que puedes
confiar. Recuerda llevar un registro que podamos revisar la próxima vez.
SESIÓN DE UN CASO DE ENTRETEJIDO
COGNITIVO CON UNA SOBREVIVIENTE DE
ACOSO SEXUAL
Mantener el contacto
TERAPEUTA: Deja que las emociones estén ahí [durante la EBL]. Deja que
surja lo que sea que surja. No pasa nada. Deja que se vayan desvelando.
Deja que salga lo que salga. Deja que se suelte. Sigue… bien. (con
cadencia) Eso es. Venga, sigue. (cambia de dirección y velocidad) Déjalo
ir… Respira profundamente. ¿Qué te llega ahora? Respira hondo otra vez.
Respira hondo otra vez. Respira hondo otra vez. Así está bien. ¿Qué te
llega ahora?
KAREN: Simplemente, él no me dejaba ir y sé que sabe que quiero irme.
Sigue hablándome.
Abordar la responsabilidad
TERAPEUTA: Entonces, ¿de quién es la culpa? ¿De quién es la
responsabilidad?
KAREN: Suya.
TERAPEUTA: Cierto. Quédate con eso y sigue. ¿Qué te llega ahora?
KAREN: Él es malo. Es malo y tengo que irme.
TERAPEUTA: Quédate con eso ahora (EBL). ¿Qué te llega ahora?
KAREN: Me siento muy ligera.
TERAPEUTA: Quédate con eso (EBL). ¿Qué te llega ahora?
KAREN: Todo lo que puedo visualizar es a él. Todo lo que puedo visualizar
es a él. (muestra miedo)
Abordar la seguridad
TERAPEUTA: ¿Dónde está él ahora?
KAREN: En el sótano.
TERAPEUTA: ¿Dónde está él hoy?
KAREN: Vive en Texas.
TERAPEUTA: ¿Y cómo está él ahora?
KAREN: No lo sé, no lo he visto en mucho tiempo.
TERAPEUTA: ¿Cómo de peligroso es ahora?
KAREN: Nada en absoluto.
TERAPEUTA: Piensa en eso (EBL). ¿Qué te llega ahora?
KAREN: Simplemente me siento enfadada y asqueada con él.
TERAPEUTA: Quédate con eso (EBL).
KAREN: Siento que quiero decirle que sé lo que hizo.
Descargar la afirmación retenida por el miedo

TERAPEUTA: Díselo.
KAREN: «Tío Larry, sé lo que me hiciste. Y estuvo mal y me hiciste daño. Y
me asustaste. Y ni siquiera te preocupaste por mí. Y estuvo mal».
TERAPEUTA: Quédate con eso. Dile que fue su responsabilidad. (EBL)
KAREN: «Tío Larry, lo que me hiciste estuvo muy mal. Y yo no tenía control
alguno sobre ello. Tú eras el adulto y abusaste de mí. Y fue culpa tuya».
KAREN: Estoy bien.
Reforzar lo positivo
TERAPEUTA: Eso es. Eso es. Quédate con eso (EBL). ¿Qué te llega
ahora?
KAREN: Yo no lo provoqué.
TERAPEUTA: Eso es. Quédate con eso (EBL). ¿Qué te llega ahora?
KAREN: Ahora está bien. Solo quería hacerle saber que lo sabía.
TERAPEUTA: Quédate con eso. (pausa) ¿Qué te llega ahora?
Observar la aparición espontánea de nuevas

emociones
KAREN: Ya no me siento tan sola.
KAREN: Alivio. Me siento aliviada.
KAREN: Siento que no pasa nada. No volverá a pasar.
KAREN: Me siento más segura.
KAREN: Simplemente estoy más calmada y relajada.
Abordar decisiones, resumir y reforzar

TERAPEUTA: Así que sabes que puedes actuar sobre lo que sabes que es
correcto y que ahora tienes el control.
KAREN: Realmente me siento bien y no tengo la culpa.
KAREN: Me siento más feliz.
KAREN: Más conectada, me siento más completa.
KAREN: Siento que tengo el control. Como una adulta... como más en
control.
KAREN: Paz. Simplemente una calma verdadera. Realmente relajada.
Volver a sondear, asegurarse de que todos los

canales estén procesados
TERAPEUTA: ¿Qué pasará cuando pienses en Larry otra vez?
KAREN: Es un recuerdo.
KAREN: Siento como pena por él, una especie de tristeza.
Comprobar si hay nuevas asociaciones

TERAPEUTA: ¿Por qué sientes lástima por él?
KAREN: No estoy muy segura. Por qué haría eso. Qué le haría querer
hacer eso.
KAREN: No mucho. Me siento muy alejada de él, no conectada. No me
llega mucha cosa.
Volver a sondear
TERAPEUTA: ¿Y cómo te sientes contigo misma?
KAREN: Mucho mejor, me siento muy aliviada. No sé, toda esta tensión
que se había acumulado dentro y finalmente he podido liberarla. Me siento
muy bien.
TERAPEUTA: Bien, muy bien. Está en el pasado. Genial. Así que se
acabó.
Recapitular, preparar para el procesamiento del

futuro
TERAPEUTA: Durante la próxima semana las cosas pueden seguir
procesándose aún más. Porque básicamente lo que hemos hecho es tomar
algo que está congelado en el tiempo —que estaba bloqueado en el
sistema nervioso de la manera en la que sucedió inicialmente y es por eso
que continuabas pasando por ello una y otra vez—, los mismos
sentimientos que estaban surgiendo en ese momento, en realidad casi
reviviendo la experiencia. Hemos abierto la barrera a lo que estaba
bloqueado. Es por eso que se ha podido procesar.
Volver a sondear
TERAPEUTA: Entonces, ahora estamos en el presente. Y, de nuevo,
cuando piensas en ello, ¿cómo te llega? ¿Cómo lo sientes?
KAREN: Sigo sintiendo este residuo de tristeza y no estoy segura de dónde
está conectado.
KAREN: ¡Ya sé lo que es!
TERAPEUTA: ¿Qué es?
KAREN: Siento tristeza por mi niña pequeña.
TERAPEUTA: ¿Qué pasa con tu niña pequeña?
KAREN: La niña que experimenta cosas. Y yo como madre cuidándola y
abrazándola, y diciéndole que todo está bien.
Reforzar el «trabajo con el niño interior»

espontáneo
TERAPEUTA: Quédate con eso. Deja que salga todo. (EBL)
KAREN: Siento mucho amor. De verdad que sí. Es como si ahora pudiera
amar a esta personita dentro de mí y decirle que todo está bien.
KAREN: ¿Quieres que se lo diga a mi niña pequeña?
TERAPEUTA: Sí.
KAREN: Entiendo. Conozco el dolor, el miedo que debes haber sentido. Tú
no tienes la culpa. Tú no lo provocaste. Tú no pudiste hacer que parara. No
pasa nada.
KAREN: Estoy aquí ahora. Y estoy aquí para protegerte. Y te quiero.
TERAPEUTA: ¿Cómo te sientes?
KAREN: Me siento muy bien.
Recapitulación final
TERAPEUTA: Así que sea lo que sea que surja durante la semana,
obsérvalo y anótalo. Otros recuerdos, pensamientos, sueños, lo que sea
que te llegue, solo es feedback. Tráelo para que podamos trabajar con ello
la semana que viene. Solo observación, sin juzgar si debería o no debería.
Solo anótalo.
Mantenerse disponible
TERAPEUTA: Y puedes llamarme cuando quieras. ¿De acuerdo?
APÉNDICE C
Evaluaciones clínicas y de resultados
Este apéndice consta de dos secciones: la «Escala de Valoración de

Fidelidad al EMDR» (EFRS, por sus siglas en inglés), que se utiliza
para evaluar los procedimientos de terapia EMDR, y «Cómo evaluar
EMDR sin un grupo de control: Una guía detallada para terapeutas
de EMDR» (Empirically Evaluating EMDR without a Control Group: A
Step y Step Guide for EMDR Therapists).
ESCALA DE VALORACIÓN DE FIDELIDAD AL
EMDR (EFRS)
Dra. Deborah L. Korn, Dra. Louise Maxfield,
Dra. Nancy J. Smith, y Dr. Robert Stickgold
La Escala de Valoración de Fidelidad al EMDR (EFRS; Korn,
Maxfield, Smyth y Stickgold, 2017) evalúa la adherencia al abordaje
de tratamiento estándar de ocho fases de la terapia EMDR y del
protocolo de tres vertientes (Shapiro, 2001). Desarrollado
inicialmente para su uso en un estudio de Van der Kolk et al. (2007),
la escala fue revisada en 2016 después de recibir la opinión de
investigadores y valoradores que la habían usado. La EFRS es un
instrumento exhaustivo de valoración diseñado para evaluar la
integridad del tratamiento en una sola sesión EMDR y a lo largo de
múltiples sesiones. La escala proporciona un desglose de los
componentes del tratamiento, con indicadores de una adherencia
«aceptable», un sistema de valoración y una calculadora de
puntuación fácil de usar. Las puntuaciones de fidelidad abarcan
desde 0 («no adherencia») a 3 («muy buena adherencia»), y la
puntuación de corte de 2,0 indica una fidelidad aceptable.
La EFRS fue diseñada como una escala de investigación puntuada
por el observador para ser utilizada en la revisión de grabaciones de
sesiones de tratamiento reales. Sin embargo, puede usarse de
manera similar por los clínicos a nivel individual para monitorizar la
fidelidad de sus propias sesiones de tratamiento. La escala también
puede resultar útil a los consultores de EMDR a la hora de ayudar a
los terapeutas a desarrollar sus habilidades de terapia EMDR.
La EFRS se puede emplear en la evaluación de sesiones de
tratamiento EMDR para cualquier trastorno o demanda con los que
se utilizan los pasos procedimentales de EMDR estándar y el
protocolo de tres vertientes para abordar recuerdos de experiencias
de vida adversas o disparadores actuales que generan angustia.
Además de establecerse como un tratamiento eficaz para el TEPT
(Watts et al., 2013; OMS, 2013), los procedimientos estándar de
EMDR se han utilizado con éxito para síntomas de la depresión
(Gauhar, 2016), trastorno de pánico (Faretta, 2013), dolor crónico
(De Roos et al., 2010), estresores relacionales (Reicherzer, 2011),
ansiedad de rendimiento (Maxfield y Melnyk, 2000) y muchos otros
problemas.
La EFRS está diseñada para evaluar la adherencia del terapeuta al
enfoque de tratamiento estándar de ocho fases de la terapia EMDR
durante una sola sesión. También examina si un terapeuta se está
adhiriendo adecuadamente al protocolo de tres vertientes; es decir, si
el terapeuta está abordando apropiadamente los acontecimientos
pasados relevantes, los disparadores y síntomas presentes, y las
metas conductuales futuras. La escala se divide en cinco subescalas,
algunas de las cuales tienen múltiples secciones. Las cinco
subescalas (y las secciones dentro de cada una de ellas) son las
siguientes:
I. Subescala introductoria
Fase 1 - Sección de recogida de historia y planificación del
tratamiento
Fase 2 - Sección de preparación
Sección de ejercicio de lugar seguro/tranquilo
II. Subescala de desarrollo e instalación de recursos
(opcional)
III. Subescala de procesamiento de experiencias de vida
adversas
Fase 3 - Sección de evaluación
Fase 4 - Sección de desensibilización
Fase 5 - Sección de instalación
Fase 6 - Sección de examen corporal
Fase 7 - Sección de cierre
Fase 8 - Sección de reevaluación
IV. Subescala de plantilla de futuro
V. Subescala de protocolo de tres vertientes
A continuación se presenta la EFRS. Los ítems y secciones
identificados como «elementos fundamentales» están marcados con
un asterisco. El concepto de elementos críticos y su relevancia para
la puntuación se aborda en el manual de la EFRS. En
http://emdrresearchfoundation.org/emdr-fidelity-ratingscale se
pueden encontrar y descargar la EFRS completa (formateado para
su uso en investigación), el manual de la EFRS (que contiene
información relevante sobre la escala, con instrucciones para
clínicos, evaluadores e investigadores), formularios básicos,
cuadernos de trabajo EFRS de Excel con calculadoras de
puntuaciones integradas y una muestra de cuaderno de trabajo de
puntuaciones. Estos materiales están disponibles a través de una
licencia Creative Commons Attribution-NonCommercial-
NoDerivatives
(https://creativecommons.org/licenses/ by-nc-nd/4.0).
ESCALA DE VALORACIÓN DE FIDELIDAD AL
EMDR
I. Subescala introductoria (recogida de historia y planificación del
tratamiento, preparación, ejercicio de lugar seguro/tranquilo)
0 1 2 3
Ninguna Algo de Adherencia pero Adherencia Muy buena
Adhrencia inadecuada aceptable adherencia
□ Recogida de historia y planificación del tratamiento (HTP, por

sus
siglas en inglés)
1. Recopila historia relevante (de acuerdo con el marco de trabajo proporcionado
en el manual de tratamiento).
0 1 2 3 NA
2. * Identifica posibles dianas de procesamiento EMDR (pasado, presente y

futuro).
0 1 2 3 NA
3. Utiliza apropiadamente la «técnica de escaneo afectivo/flotar hacia atrás», si

no se obtiene información mediante preguntas directas, para identificar hechos
del pasado relacionados con la perturbación actual.
0 1 2 3 NA
4. Propone y debate el plan de tratamiento (enfocado en experiencias de vida

adversas del pasado, disparadores actuales y metas para el futuro) con el
paciente.
0 1 2 3 NA
□ Preparación
(Además de esta subescala, se puede utilizar también el desarrollo e
instalación de recursos [RDI] si se hace uso de RDI en una sesión de
preparación)
1. Ofrece una explicación/razonamiento coherente de EMDR.
0 1 2 3 NA
2. Ofrece instrucciones claras al paciente sobre su papel.
0 1 2 3 NA
3. Proporciona una preparación física adecuada.
a. Coloca las sillas en la posición de «barcos en la noche».

b. Introduce y explica el uso de otra estimulación bilateral (EBL) y la tecnología
asociada en caso de que sea relevante.
c. Establece una distancia/velocidad cómoda para facilitar los movimientos
oculares (MO) y/o la EBL.
0 1 2 3 NA
4. Establece la señal de stop.
0 1 2 3 NA
5. Establece la metáfora.
0 1 2 3 NA
□ Ejercicio del lugar seguro/tranquilo

1. Ofrece una explicación/razonamiento coherente para el ejercicio del lugar
seguro/tranquilo.
0 1 2 3 NA
2. Ayuda al paciente a identificar un lugar seguro y tranquilo apropiado.
0 1 2 3 NA
3. Pide al paciente que describa una imagen del lugar seguro/tranquilo e
identifique las emociones y sensaciones positivas experimentadas en el
cuerpo. Ayuda al paciente a mejorar sus imágenes/experiencia.
0 1 2 3 NA
4. Pide al paciente que traiga a la mente la imagen, animándole a concentrarse

en las sensaciones positivas mientras sigue los MO/EBL.
0 1 2 3 NA
5. Introduce una o más tandas cortas de MO/EBL lentos (tandas de cuatro a

ocho movimientos de ida y vuelta o de izquierda a derecha) y verifica con el
paciente lo que está notando al final de cada tanda.
0 1 2 3 NA
6. Pide al paciente que identifique una palabra clave o frase asociada con el
lugar seguro/tranquilo. Luego, le pide que note las emociones y sensaciones
positivas que tiene cuando se enfoca en la palabra clave, animándolo a
concentrarse en las sensaciones positivas mientras sigue los MO/EBL.
0 1 2 3 NA
7. Da instrucciones al paciente para que repita el procedimiento por su cuenta,

trayendo a la mente la imagen y la palabra clave, y experimentando las
emociones positivas sin MO/EBL.
0 1 2 3 NA
8. Pide al paciente que traiga a la mente un pensamiento, asunto o incidente

poco perturbador y que note las sensaciones negativas. Luego, lo guía en el
ejercicio del lugar seguro/tranquilo.
0 1 2 3 NA
9. Pide al paciente que evoque un pensamiento, asunto o incidente perturbador y

que haga el ejercicio del lugar seguro/ tranquilo, esta vez sin ayuda.
0 1 2 3 NA
10. Si el paciente experimenta dificultades con el ejercicio (incapaz de identificar
un lugar seguro; respuesta disociativa o evitativa; aparición de imágenes,
emociones, sensaciones, pensamientos negativos), ofrece sugerencias o
intervenciones apropiadas.
a. Ayuda al paciente en la exploración de otras + - posibles

imágenes de un lugar seguro/tranquilo.
b. Redirige al paciente de vuelta a los aspectos + - positivos de
la imagen del lugar seguro/tranquilo.
c. Introduce la visualización de un contenedor para + - manejar
el material negativo, o cambia a ejercicios de atención o respiración.
d. Utiliza tandas más cortas de MO/EBL o disminuye + - la
velocidad de los MO/EBL.
0 1 2 3 NA
II. Subescala de desarrollo e instalación de recursos (RDI) (parte opcional de

la fase de preparación)
0 1 2 3
□ Desarrollo e instalación de recursos (RDI)

1. Ofrece una explicación/razonamiento coherente para el trabajo de desarrollo e
instalación de recursos.
0 1 2 3 NA
2. Pide al paciente que se concentre en una situación complicada de la vida

actual (incluido el tratamiento EMDR en sí).
0 1 2 3 NA
3. Pide al paciente que identifique qué cualidades (capacidades, puntos fuertes,

emociones, creencias, etc.) necesita para manejar esta situación.
0 1 2 3 NA
4. Pide al paciente que identifique una imagen que capte o mejore la calidad,
capacidad, sensación y/o punto fuerte deseado.
a. Induce al paciente a considerar experiencias + - previas de
dominio o imágenes, recursos
relacionales, y/o recursos simbólicos o
metáforas relevantes.
b. Facilita la búsqueda de imágenes de recursos si el paciente tiene
dificultades.
0 1 2 3 NA
5. Pide al paciente que describa la imagen del recurso e identifique las

emociones y sensaciones positivas experimentadas en el cuerpo. Ayuda al
paciente a mejorar sus imágenes/experiencia.
0 1 2 3 NA
6. Pide al paciente que piense en la imagen del recurso, animándole a

concentrarse en las sensaciones positivas mientras sigue los MO/EBL.
0 1 2 3 NA
7. Hace una o más tandas cortas y lentas de MO/EBL (tandas de ocho a diez
pases de ida y vuelta o de izquierda a derecha) y comprueba con el paciente
lo que está notando al final de cada tanda.
0 1 2 3 NA
8. Pide al paciente que identifique una palabra o frase clave asociada con la
imagen del recurso. Luego, le pide al paciente que note las emociones y
sensaciones positivas que tiene cuando se enfoca en la palabra clave,
animándolo a concentrarse en las sensaciones positivas mientras sigue los
MO/EBL.
0 1 2 3 NA
9. Continúa con tandas de MO/EBL a medida que se fortalecen las emociones y

asociaciones positivas, y/o se detiene cuando el recurso se fortalece
apropiadamente.
0 1 2 3 NA
10. Da instrucciones al paciente para que repita el procedimiento por su cuenta,

trayendo a la mente la imagen y la palabra clave y experimentando los
sentimientos positivos sin MO/EBL.
0 1 2 3 NA
11. Da instrucciones al paciente para que imagine la situación que le gustaría

manejar de manera más efectiva. Luego, le pide que pase una película de su
respuesta deseada, usando su recurso para mejorar la capacidad de
sobrellevar la situación o el rendimiento.
0 1 2 3 NA
12. Pide al paciente que dé feedback, y una vez que siente que la película es
positiva y fuerte, hace varias tandas de MO/EBL lentos hasta que el paciente
se sienta cómodo y seguro con su película de futuro.
0 1 2 3 NA
13. Si es apropiado, da instrucciones al paciente para que imagine una

complicación concreta que pudiera surgir en una situación futura. Luego, le
pide que pase una película de su respuesta deseada, usando su recurso para
mejorar la capacidad de sobrellevar la situación o el rendimiento. Hace
MO/EBL como en el punto 12.
0 1 2 3 NA
14. Pide al paciente que practique el uso de su(s) recurso(s) en la situación real
complicada que se haya identificado en el punto 2.
0 1 2 3 NA
15. Si el paciente tiene problemas con el ejercicio (no puede identificar el

recurso; respuesta disociativa o evasiva; aparición de imágenes, emociones,
sensaciones, pensamientos negativos), ofrece sugerencias o intervenciones
apropiadas.
a. Asiste al paciente para explorar otras + - posibles

asociaciones/imágenes de recursos.
b. Redirige al paciente de vuelta a los aspectos + - positivos de
la imagen del recurso.
c. Introduce la visualización del contenedor para + - manejar el
material negativo, o cambia a ejercicios de atención plena o respiración.
d. Usa tandas más cortas de MO/EBL u + - omite MO/EBL.
0 1 2 3 NA
III. Subescala de procesamiento de experiencias de vida adversas
(evaluación, desensibilización, instalación, examen corporal, cierre,
reevaluación)
0 1 2 3
□ Reevaluación (N/A si es la primera sesión de reprocesamiento)

1. Obtiene observaciones y comentarios sobre lo que ha ocurrido desde la última
sesión (p. ej., síntomas; conductas; reacciones a los disparadores actuales;
nuevos pensamientos, revelaciones o información; sueños, y cualquier
material nuevo o asociado que pueda haber surgido). Revisa el registro con el
paciente, si está disponible.
0 1 2 3 NA
2. Evalúa la diana anterior pidiéndole al paciente que piense en el recuerdo,

incidente o disparador tratado en la sesión anterior (solo es apropiado si el
paciente ha tenido una sesión de procesamiento previa). Pregunta al paciente
lo que nota y, más específicamente, obtiene información sobre los siguientes
elementos, según corresponda:
a. Imagen + -
b. Emociones + -
c. SUD (0-10) + -
d. Sensaciones corporales/localización + -
e. Cognición positiva y VOC (1-7) + -
(Si la cognición positiva o la plantilla futura ya se ha tratado)
0 1 2 3 NA
3. Trabaja con el paciente para seleccionar la diana apropiada para la sesión

actual.
a. Si el trabajo con la diana anterior permanece + - incompleto

(es decir, SUD elevado, VOC bajo o examen corporal no despejado),
continúa con la diana anterior (es decir, sigue con las fases 4, 5 o 6, según
corresponda).
b. Si el procesamiento de la diana anterior parece + - estar
completo (es decir, SUD = 0/1, VOC = 6/7 o puntuaciones ecológicamente
válidas; examen corporal despejado), realiza una de las siguientes acciones,
según corresponda:
I. Cambia para centrarse en otro recuerdo identificado en el plan de
tratamiento o en un recuerdo alimentador.
II. Cambia para centrarse en el disparador o síntoma actual.
III. Cambia para centrarse en la plantilla de futuro.
c. Si la crisis vital actual o los síntomas clínicos + - son

significativamente desestabilizadores y se determina que no sería útil
procesar más, pasa a las intervenciones de la fase de preparación.
0 1 2 3 NA
□ * Evaluación (N/A si se comienza con la reevaluación y no se

está evaluando una diana nueva)
1. Ayuda al paciente a seleccionar una diana apropiada (puede ser una
experiencia de vida adversa del pasado o un disparador actual).
0 1 2 3 NA
2. Obtiene una imagen que representa el peor aspecto del recuerdo o del
problema diana; si el paciente es incapaz de obtener una imagen, se le pide
que piense en ello e identifique la peor parte de la experiencia (p. ej., olores,
sonidos, sabor, tacto).
0 1 2 3 NA
3. Ayuda al paciente a identificar una cognición negativa apropiada, buscando un

enunciado en primera persona en tiempo presente, generalizable, irracional y
autorreferencial.
0 1 2 3 NA
4. Ayuda al paciente a identificar una cognición positiva apropiada, buscando un

enunciado en primera persona que sea posible, generalizable, autorreferencial
y que coincida con la cognición negativa en el enfoque.
0 1 2 3 NA
5. Obtiene una VOC precisa (vincula la cognición positiva con la imagen o el
problema. Insiste en que la puntuación VOC sea del PRESENTE).
0 1 2 3 NA
6. Ayuda al paciente a identificar emociones relacionadas con la imagen y la

cognición negativa; explora emociones adicionales si es necesario.
0 1 2 3 NA
7. Obtiene el nivel de SUD.
0 1 2 3 NA
8. Ayuda al paciente a identificar las sensaciones corporales.
0 1 2 3 NA
9. Sigue la secuencia de evaluación estándar, tal como se presenta en esta

subescala.
0 1 2 3 NA
□ * Desensibilización
1. Antes de comenzar los MO/EBL, da instrucciones al paciente para que traiga a
la mente la imagen, la cognición negativa y las sensaciones corporales.
0 1 2 3 NA
2. Si se reanuda el procesamiento de un recuerdo diana incompleto de la sesión

anterior, se le pide al paciente que traiga a la mente la imagen (que representa
la peor parte del recuerdo después de la reevaluación), identifique las
emociones, puntúe la perturbación (SUD 0-10) e indique la localización de las
sensaciones corporales. Luego, comienza MO/EBL. (Nota: La cognición
negativa no se incluye al reiniciar un recuerdo diana incompleto.)
0 1 2 3 NA
3. Introduce MO/EBL de manera efectiva y se asegura de que el paciente los

siga adecuadamente.
0 1 2 3 NA
4. Si los ojos del paciente no siguen, el clínico da una respuesta apropiada. (Si
se usa una forma alternativa de EBL, marque con un círculo NA para este
punto.)
a. Da indicaciones verbales al paciente. + -

b. Reduce la velocidad. + -
c. Realiza movimientos adicionales de los dedos. + -
0 1 2 3 NA
5. Realiza una tanda inicial de al menos veinticuatro movimientos de lado a lado

o de izquierda a derecha (a menos que el paciente tenga dificultad para tolerar
una tanda de veinticuatro). Si resulta apropiado, ajusta la longitud de la tanda
en función de las necesidades del paciente.
0 1 2 3 NA
6. Da apoyo verbal apropiado durante los MO/EBL.
0 1 2 3 NA
7. Detiene suavemente los MO/EBL y da al paciente las instrucciones adecuadas

(alguna versión de «Respira. Déjalo ir» y «¿Qué te llega ahora?»).
0 1 2 3 NA
8. Reanuda los MO/EBL en el momento apropiado sin análisis, discusiones

inapropiadas o repetición de las palabras del paciente. Hace tandas de EBL,
no EBL continua, durante el procesamiento.
0 1 2 3 NA
9. Continúa en el mismo canal con varias tandas hasta que hay una resolución
aparente. Si está surgiendo material nuevo y/o se observan cambios, continúa
facilitando el procesamiento. No regresa al incidente original prematuramente.
0 1 2 3 NA
10. Cuando el paciente parece estar al final del canal, le pide que «piense en el
incidente original» (no en la «imagen original») y que describa lo que nota.
Reanuda el procesamiento con series de MO/EBL hasta que el paciente
parece estar al final del siguiente canal.
0 1 2 3 NA
11. * Maneja las abreacciones (emociones fuertes, mucha activación)

apropiadamente.
a. Mantiene los ojos en movimiento + - (o continúa con un tipo

alternativo de EBL).
b. Proporciona apoyo adicional para mantener + - la atención
dual y expresa compasión.
c. Hace tandas más largas de MO/EBL. + -
0 1 2 3 NA
12. * Si el material se atasca o entra en bucle, el terapeuta interviene

apropiadamente, usando una o más de las siguientes estrategias:
a. Aumenta la cantidad y la duración + - de los MO/EBL.

b. Pide al paciente que se concentre en las + - sensaciones
corporales.
c. Cambia la dirección de los MO. + -
d. Vuelve al incidente o recuerdo inicial. + -
e. Cambia de modalidad (p. ej., a los golpecitos). + -
f. Comprueba si hay creencias bloqueantes o + - recuerdos
alimentadores.
g. Introduce un entretejido cognitivo. + -
0 1 2 3 NA
13. * Aplica entretejidos cognitivos (lo que incluye ser sensible a posibles
cuestiones de responsabilidad, seguridad y opciones) de forma adecuada y en
el momento oportuno.
0 1 2 3 NA
14. Comprueba la puntuación SUD respecto al incidente original cuando es

apropiado y se asegura de que el SUD = 0 o 1 (o tan bajo como sea posible
desde el punto de vista ecológico) ANTES de pasar a la instalación de la
cognición positiva (continúa MO/EBL si el SUD es >1 y no se considera
ecológicamente válido).
0 1 2 3 NA
□ Instalación
1. Comprueba la posibilidad de una mejor cognición positiva y revisa la cognición
positiva si se identifica una más apropiada.
0 1 2 3 NA
2. Pide al paciente que piense en el incidente y en la cognición positiva

seleccionada y comprueba la VOC (1 = completamente falso y 7 =
completamente verdadero).
0 1 2 3 NA
3. Hace una tanda de MO/EBL mientras el paciente se enfoca tanto en la

cognición positiva como en el incidente, y luego vuelve a revisar la VOC.
0 1 2 3 NA
4. Continúa con las tandas de MO/EBL, verificando la VOC según sea necesario
hasta que la VOC = 7, ya no aumenta, o se valora como ecológicamente
válida.
0 1 2 3 NA
5. Si la VOC no aumenta, comprueba si hay bloqueos (es decir, «¿Qué le impide

ser un 7?»).
0 1 2 3 NA
6. Si se identifican bloqueos, los trata con tandas adicionales de MO/BLS hasta

que la VOC = 7 o se valora como ecológicamente válida. Si es necesario, usa
entretejidos cognitivos para tratar los bloqueos y/o regresa al procesamiento
para tratar las asociaciones que surjan.
0 1 2 3 NA
7. Una vez que la VOC = 7, continúa con una o más tandas adicionales de
MO/EBL para fortalecer aún más la CP, hasta que su validez y sensación de
idoneidad parezcan alcanzar un nivel máximo.
0 1 2 3 NA
□ Examen corporal
1. Una vez finalizada la fase de instalación, facilita un examen corporal. Pide al
paciente que mantenga en mente el incidente/experiencia original y la
cognición positiva mientras presta atención a las diferentes partes del cuerpo,
comenzando por la cabeza y desplazándose hacia abajo. Pide al paciente que
comente lo que nota.
0 1 2 3 NA
2. Si se reportan sensaciones positivas, fortalece y refuerza estas sensaciones

con tandas adicionales de MO/EBL.
0 1 2 3 NA
3. Si surge material, emociones o sensaciones perturbadoras durante la

exploración corporal, vuelve al procesamiento con tandas de MO/EBL.
Continúa hasta que el examen corporal esté limpio y no se indiquen
sensaciones negativas. (Nota: Si no se logra un examen corporal limpio al final
de la sesión, contiene el material o ayuda al paciente con cualquier molestia.)
0 1 2 3 NA
□ Cierre
1. Proporciona un cierre apropiado.
a. Elige un punto de terminación apropiado. + -

b. Provee apoyo/normaliza la experiencia. + -
c. Recapitula adecuadamente. + -
d. Predice la posibilidad de que el + - procesamiento continúe
entre sesiones.
e. Anima al paciente a llamar si tiene dificultades. + -
0 1 2 3 NA
2. Si el material no está completamente procesado, utiliza un procedimiento para

cerrar la sesión incompleta (relajación, sanación visual, contención).
0 1 2 3 NA
3. Pide al paciente que lleve un diario o un registro entre sesiones.
0 1 2 3 NA
IV. Subescala de la plantilla de futuro (FT)

0 1 2 3
□ Plantilla de futuro
1. Ayuda al paciente a identificar un meta conductual para el futuro (relacionada
con una experiencia reciente complicada, un disparador actual o una nueva
situación potencial).
0 1 2 3 NA
2. Pide al paciente que se imagine afrontando con eficacia una escena futura
mientras se centra en una cognición positiva (inicialmente sin EBL para
asegurarse de que el paciente pueda visualizarla).
0 1 2 3 NA
3. Pregunta al paciente por los bloqueos, ansiedades o miedos que surgen

mientras se imagina la escena futura.
0 1 2 3 NA
4. Si el paciente se encuentra con bloqueos, ansiedades o miedos, interviene

apropiadamente.
a. Enfoca la atención del paciente en la + -

perturbación/sensaciones corporales y facilita los MO/EBL.
b. Ofrece una resolución de problemas con + - el paciente para
aumentar la sensación de dominio con la escena de la plantilla de futuro;
introduce habilidades, información o recursos relevantes.
c. Introduce el entretejido cognitivo. + -
d. Redirige al paciente a dianas pasadas o + - presentes que
pueden necesitar atención y procesamiento adicionales.
0 1 2 3 NA
5. Si no hay bloqueos aparentes y el paciente es capaz de visualizar la escena
del futuro con confianza y claridad, le pide al paciente que se concentre en la
imagen, la creencia positiva y las sensaciones asociadas con la escena e
introduce MO/EBL.
0 1 2 3 NA
6. Facilita varias tandas de MO/EBL hasta que la plantilla de futuro esté

suficientemente fortalecida (comprueba con el examen corporal y la VOC).
0 1 2 3 NA
7. Pide al paciente que pase de imaginar una «escena» a imaginar una

«película» de cómo lo afrontaría en el futuro, con un principio, un punto medio
y un final.
0 1 2 3 NA
8. Si el paciente se encuentra con bloqueos, ansiedades o miedos, interviene

apropiadamente (como se mencionó anteriormente en el punto 4).
a. Enfoca la atención del paciente en la perturbación/sensaciones corporales y

facilita los MO/EBL. + -
b. Ofrece una resolución de problemas con + - el paciente para
aumentar la sensación de dominio con la escena de la plantilla de futuro;
introduce habilidades, información o recursos relevantes.
c. Introduce el entretejido cognitivo. + -
d. Redirige al paciente a dianas pasadas o + - presentes que
pueden necesitar atención y procesamiento adicionales.
0 1 2 3 NA
9. Cuando el paciente es capaz de pasar la película de principio a fin con una

sensación de confianza, le pide que pase la película una vez más mientras se
centra en la cognición positiva; facilita MO/EBL mientras pasa la película
entera.
0 1 2 3 NA
10. Ayuda al paciente a generar una o más situaciones de posibles

complicaciones (disparadores/resultados imprevistos o indeseables). Pide al
paciente que pase una película en la que responde con eficacia a cada
situación complicada. Interviene si el paciente tiene dificultades (como en el
punto 8). De lo contrario, instala la película positiva con EBL/MO (como en el
punto 9).
0 1 2 3 NA
V. Subescala del protocolo de tres vertientes (TPP, por sus siglas en inglés)
(Las puntuaciones están basadas en la revisión de los datos del
formulario de Seguimiento del Plan de Tratamiento [TPT]
disponible en el manual de Internet. Evalúa si el clínico ha
identificado y procesado adecuadamente o no las experiencias
vitales adversas del pasado que son relevantes, los
disparadores/síntomas del presente y las plantillas de futuro
asociadas con un problema determinado. El evaluador lo
completa al final del tratamiento/estudio de investigación.)
No Sí
No Adherencia Adherencia aceptable
□ Protocolo de tres vertientes

1. Para una demanda específica, identifica adecuadamente dianas relacionadas
con experiencias de vida adversas del pasado.
No Sí NA
2. Para la misma demanda, identifica adecuadamente dianas relacionadas con

los disparadores o síntomas actuales.
No Sí NA
3. Para la misma demanda, identifica adecuadamente metas relacionadas con

comportamientos y objetivos para el futuro.
No Sí NA
4. Para la misma demanda, procesa las experiencias de vida adversas

relevantes del pasado, utilizando el protocolo EMDR estándar.
No Sí NA
5. Para la misma demanda, procesa los disparadores/síntomas actuales
relevantes que están asociados, utilizando el protocolo EMDR estándar.
No Sí NA
6. Para la misma demanda, instala las plantillas de futuro pertinentes a los

comportamientos y objetivos deseados del paciente.
No Sí NA
EVALUACIÓN EMPÍRICA DE EMDR SIN UN
GRUPO CONTROL:
GUÍA DETALLADA PARA TERAPEUTAS EMDR
Dr. Allen Rubin
Propósito de esta guía

Aunque EMDR es reconocida como una terapia efectiva en el
tratamiento del trauma, esto no garantiza que todos los terapeutas
que administran EMDR sean adecuadamente efectivos con cada uno
de los pacientes a quienes se lo proporcionen. Esta guía explica dos
métodos empíricos que pueden emplear los terapeutas para evaluar
su efectividad al hacer EMDR a un paciente individual o a varios.
Estos dos métodos implican el uso de diseños de caso único con
cada paciente o el cálculo de una magnitud promedia del efecto en
múltiples pacientes, y luego comparan ese promedio con los puntos
de referencia publicados. La primera sección de la guía abarca los
diseños de caso único; la segunda trata de la magnitud de los
efectos y los puntos de referencia.
Parte I: Diseños de caso único
Resumen y lógica de la evaluación de caso único

Validar empíricamente la propia eficacia cuando se proporciona
terapia EMDR requiere ir más allá de nuestros juicios clínicos o de
nuestras observaciones clínicas rutinarias sobre cómo están
respondiendo nuestros pacientes a EMDR. El mero hecho de
observar mejoras notables durante la sesión en las puntuaciones de
SUD o VOC de los pacientes no será suficiente. Validar
empíricamente que EMDR es la causa más plausible de que el
paciente mejore requiere descartar explicaciones alternativas
plausibles sobre dicha mejoría. Por ejemplo, buscamos mostrar que
es muy improbable que otros acontecimientos que coincidan con la
intervención EMDR o que los procesos normales de maduración o el
simple paso del tiempo puedan haber causado la mejoría.
Imaginemos, por ejemplo, a alguien que acaba de sobrevivir a una
catástrofe natural y tiene síntomas traumáticos relacionados con la
catástrofe. Independientemente de si la paciente recibe tratamiento
EMDR, y sin importar cómo de efectivo pueda ser EMDR en el
tratamiento de sus síntomas traumáticos, podemos esperar que la
gravedad de los síntomas se vaya atenuando hasta cierto punto
simplemente debido al paso del tiempo o a medida que la paciente
experimenta otras fuentes de apoyo. En consecuencia, si todo lo que
mostramos es que la angustia de la paciente es menor después del
tratamiento EMDR que antes, los escépticos con orientación
científica no quedarán convencidos, y señalarán que la mejoría
puede ser el resultado de otros factores.
Para descartar otros factores como explicaciones plausibles y apoyar
la eficacia de un tratamiento en particular como la explicación más
plausible de la mejoría, investigadores clínicos y profesionales de la
ciencia llevan a cabo experimentos. La palabra «experimento»
normalmente implica la asignación aleatoria de un gran número de
pacientes a grupos experimentales y de control para ser evaluados,
donde el grupo experimental recibe el tratamiento, y el grupo de
control no lo recibe. Si el grupo que recibe el tratamiento mejora
significativamente más que el grupo de control, el tratamiento se
considera efectivo, porque ambos grupos son equivalentes con
respecto a otros factores, como el paso del tiempo o la experiencia
de sucesos contemporáneos, y la única diferencia plausible entre los
grupos es si se ha suministrado o no el tratamiento evaluado.
Por razones obvias en las que no voy a ahondar en esta breve guía,
los profesionales clínicos, por muy orientados que estén
científicamente, no suelen tener los recursos para llevar a cabo tales
experimentos en grupo. Sin embargo, hay otro tipo de
experimentación que está orientada al uso por parte de los clínicos y
que es factible para ellos. Ese tipo de experimentación, que a
menudo se denomina «evaluación de caso único», utiliza diseños
que pueden denominarse diseños de sujeto único o de caso único.
En lugar de emplear un grupo de control para aislar los efectos de
una determinada intervención, estos diseños intentan descartar
explicaciones alternativas plausibles a través de diversas medidas
repetidas del resultado objetivo a intervalos regulares antes y
después de que comience la intervención evaluada. ¿En qué se
diferencia de una simple prueba de antes-después que, como he
señalado anteriormente, no descarta estas otras posibilidades? Para
responder a esta pregunta, supongamos que los síntomas de una
sobreviviente de un trauma reciente están mejorando solamente
debido al paso del tiempo. Si todo lo que hacemos es medir sus
síntomas una vez antes y una vez después de que se le haya
proporcionado EMDR, no tendremos forma de distinguir entre los
efectos del tratamiento y los efectos del paso del tiempo. Sin
embargo, si medimos sus síntomas al comienzo de cada cita
semanal durante cuatro o más semanas antes de nuestra primera
sesión de procesamiento EMDR, sabremos si —y hasta qué punto—
sus síntomas parecen estar mejorando solo debido al paso del
tiempo.
Supongamos que continuamos midiendo esos síntomas al comienzo
de cada cita después de que se haya iniciado la intervención EMDR
(ya sea en las fases de preparación o de procesamiento), y que
encontramos un patrón sostenido de mejora que comenzó solo
después de que empezásemos a hacer la intervención EMDR.
Después de haber llevado a cabo numerosas mediciones repetidas,
ahora podemos descartar el paso del tiempo como explicación. Pero,
¿podemos descartar otros acontecimientos externos que puedan
haber coincidido con el inicio del tratamiento EMDR? Aunque esta
coincidencia es posible, se vuelve menos plausible a medida que
acumulamos más puntos de medición, o más repeticiones con otros
pacientes, lo que indica que los patrones sostenidos de mejora
coinciden repetidamente con la provisión del tratamiento EMDR, y no
en otros momentos. Cuanto más repetidas sean las medidas de
resultado antes y después del tratamiento, mayor será la
probabilidad de que la mejora debida a otros factores coincida solo
con la provisión de EMDR. Asimismo, cuanto más podamos replicar
la coincidencia de la mejora con el tratamiento EMDR a través de
pacientes individuales —o a través de los diferentes resultados
deseados por el mismo paciente—, menos plausibles serán las
explicaciones alternativas.
Aunque numerosas guías de práctica reconocen que la terapia
EMDR tiene un fuerte apoyo de investigación para ser efectiva en el
tratamiento del TEPT, esto no elimina la necesidad de que los
terapeutas individuales evalúen su eficacia a la hora de proporcionar
la EMDR a sus pacientes. Hay dos razones por las que deberían
hacerlo. Una es que el fuerte apoyo de la investigación a la eficiencia
de EMDR, según lo establecido en los estudios de investigación, no
garantiza que todos los terapeutas que proporcionan EMDR
implementen el protocolo EMDR con la fidelidad adecuada o que sea
efectivo con todos sus pacientes. Una segunda razón tiene que ver
con la necesidad de fortalecer el apoyo empírico con respecto a la
eficacia de EMDR con otros trastornos. Al realizar evaluaciones de
caso único cuando se utiliza EMDR para tratar otro trastorno y luego
presentar los resultados para su publicación, se puede hacer una
contribución significativa al reconocimiento de la terapia EMDR como
tratamiento empíricamente validado para ese trastorno. Se necesita
una serie diferente de evaluaciones de caso único para cada
trastorno al que se puede aplicar EMDR. Por lo tanto, si una serie
documenta la eficacia de la EMDR con la depresión, se necesitaría
otra serie para documentar su eficacia con un trastorno diferente.
Guía detallada
PASO 1. ESPECIFICAR LA DIANA
El resultado al que apunta la intervención EMDR varía de un caso a

otro. En algunos casos, se puede especificar en términos positivos,
como mejorar la autoestima o el rendimiento de alguna conducta
deseada. Para otros, se puede especificar en cuanto a que reduce
algo que no se desea, como la ansiedad, la depresión, los
pensamientos intrusivos, los trastornos del sueño u otros síntomas.
En muchos (quizás la mayoría) de vuestros casos, habrá múltiples
dianas, y se podría evaluar la eficacia de EMDR con todas ellas
simultáneamente, o quizás secuencialmente. Por ejemplo, una
evaluación de caso único que apoye la eficacia de EMDR para aliviar
los síntomas de depresión de un estudiante podría continuar con otra
evaluación de su eficacia para ayudar al mismo paciente a superar la
ansiedad de desempeño relacionada con la realización de
exámenes.
La diana elegida debe ser algo que ocurra con la suficiente
frecuencia como para ser medido de forma regular y se puede
esperar razonablemente que varíe durante el transcurso de un
tratamiento breve. Por lo tanto, si se trabaja con un cliente
gravemente deprimido, en lugar de establecer una reducción en los
gestos suicidas que rara vez ocurren como resultado a evaluar, se
puede optar por monitorizar las alteraciones del sueño diariamente,
la frecuencia de cogniciones positivas y negativas sobre sí mismo
cada día, y/o las puntuaciones semanales en una escala breve de
autoinforme sobre la depresión.
PASO 2. DEFINIR OPERATIVAMENTE LA DIANA
Es necesario especificar los procedimientos de medición que se

utilizarán para cuantificar objetivamente las dianas a lo largo del
tiempo. La cuantificación puede establecerse con respecto a la
frecuencia, duración o intensidad de la diana. Se podría involucrar a
los pacientes en el autocontrol de sus propias cogniciones o
conductas. Otra opción sería tener a un ser querido (padre, cónyuge,
etc.) monitorizando conductas específicas. Podría implicar el uso de
instrumentos de evaluación breves y estandarizados, como el
Inventario de Depresión de Beck, el Inventario de Ansiedad de
Rasgos del Estado, o la Escala de Impacto de Eventos.
PASO 3. ELABORAR UN PLAN DE RECOPILACIÓN DE DATOS
A. ¿Quién debe medir? Una cuestión importante a la hora de diseñar

nuestra estrategia de recopilación de datos es: ¿Quién debe medir?
Si realizamos la medición nosotros mismos como clínicos, es posible
que incurramos en sesgos, ya que es muy humano querer obtener
resultados que respalden nuestra eficacia e indiquen que nuestro
tratamiento está beneficiando a nuestros pacientes. También es
arriesgado confiar exclusivamente en los propios pacientes para
realizar las mediciones. Los pacientes también pueden estar
sesgados a la hora de percibir o reportar resultados positivos para
complacer al terapeuta o para asegurarse de que no están
desperdiciando sus esfuerzos en el tratamiento. Se les puede pedir a
los seres queridos (maestros, padres de familia, etc.) que
monitoricen ciertos comportamientos con la esperanza de que
tengan menos interés que el terapeuta o el paciente en ver un
resultado positivo. Pero no se puede garantizar su objetividad o
compromiso con el estudio. Dado que no hay una respuesta infalible
a la cuestión de quién debe medir, es posible que convenga recopilar
datos de más de una fuente. En la medida en que las diferentes
fuentes de datos estén de acuerdo en sus medidas, nuestra
preocupación por el sesgo podría reducirse.
B. ¿Con qué instrumento(s)? Otra decisión importante que se refiere
a los instrumentos utilizados en la medición de determinados valores
puede ser el uso de las escalas existentes. Las escalas de
autoinforme pueden ser muy convenientes; se pueden acelerar las
medidas repetidas simplemente haciendo que los pacientes
completen una breve escala de autoinforme a intervalos
preestablecidos en su domicilio o cada vez que los veamos. Las
escalas de autoinforme también garantizan que las medidas
repetidas se estén administrando y puntuando de manera uniforme.
A la hora de seleccionar instrumentos de autoinforme, se debe
intentar elegir aquellos con una fiabilidad y validez establecidas.
Además, los estudios previos deberían haber demostrado que los
instrumentos elegidos son aplicables a pacientes como los nuestros
—así como al resultado al que se dirigen esos pacientes— y que
distinguen cambios modestos en los resultados obtenidos con
pacientes similares. Además, queremos un instrumento que sea lo
suficientemente breve, fácil de administrar y de puntuar, y que pueda
ser administrado repetidas veces, sin que transcurra mucho tiempo
entre una y otra. He aquí una lista de algunos de los instrumentos y
otras medidas que se han utilizado en los experimentos de caso
único de EMDR y que podrían funcionar bien:
• Programa de Entrevistas de Trastornos de Ansiedad - Revisado.
• Cuestionario de Trastorno de Ansiedad Generalizada - Versión de autoinforme
(www.psycho-oncology.info/anxietyscale.htm).
• Inventario de Ansiedad de Beck (BAI).
• Inventario de Depresión de Beck (BDI).
• Prueba de Evitación Conductual.
• Escala de Impacto de Eventos (IES) - Revisada.
• Lista de verificación del TEPT (PCL) (una versión civil y una versión militar).
• Escala de Mississippi para el TEPT relacionado con el combate (MISS).
• Inventario de estados/rasgos de ansiedad (subescala de estado).
• Monitorización por parte del paciente de instancias de pensamientos intrusivos,
flashbacks y trastornos del sueño (subescala de estado).
• Medidas fisiológicas de los siguientes factores:
- Presión arterial.
- Frecuencia cardíaca.
- Pulso.
- Conductancia de la piel.
- Temperatura.
Si ninguna de las medidas previas se ajusta a la situación, o si el

paciente tiene un trastorno que no sea uno de los mencionados
anteriormente, se puede realizar una búsqueda en Internet utilizando
términos para ese trastorno junto con las palabras «ensayo clínico
aleatorizado» (ECA). Luego se pueden examinar los últimos ECA
que aparecen y ver si utilizaron una medición que se ajuste mejor a
nuestras necesidades. Las medidas anteriores no son de ninguna
manera las únicas posibilidades que usted puede utilizar. Corcoran y
Fischer (2013a, 2013b), por ejemplo, describen y reproducen más de
300 medidas de evaluación rápida que los clínicos pueden utilizar en
la evaluación de su práctica. Los estudios también han utilizado con
frecuencia las puntuaciones SUD y VOC. Sin embargo, si se utilizan
las puntuaciones SUD y VOC, se deben complementar con medidas
estandarizadas.
C. ¿Cuándo, dónde y con qué frecuencia? Cuándo, dónde y con qué
frecuencia se recopilen los datos dependerá de lo que se esté
midiendo, quién esté haciendo la medición y con qué instrumentos.
Si el paciente está monitorizando por sí mismo sus propias
cogniciones, sentimientos o comportamientos (p. ej., quizás el
paciente está monitorizando momentos de pensamientos intrusivos),
lo ideal es que registre los datos en el momento y lugar en el que se
produce la cognición o el pensamiento. Para minimizar las
distorsiones influenciadas por la memoria, el tiempo de demora entre
la aparición del fenómeno y su registro, debe ser lo más breve
posible. Sin embargo, la gravedad de los problemas derivados de un
retraso en el registro dependerá del tipo de comportamiento,
sentimiento o cognición que se esté controlando. Esperar hasta
cerca de la hora de acostarse para registrar si tuvo un ataque de
pánico durante el día puede ser menos problemático que esperar
hasta entonces para tratar de recordar cuántas cogniciones
negativas tuvo ese día.
Se debe prestar atención a si algún lugar o momento en particular
podría sesgar los datos y hacerlos poco representativos. Por
ejemplo, si una paciente tiende a sentirse especialmente sola por la
noche, no sería conveniente que registrara únicamente por la noche
lo sola que se ha sentido cada día. En lugar de ello, se le debe pedir
que registre la información en diferentes momentos, para obtener
una muestra representativa de la ocurrencia de lo que se está
monitorizando (Bloom, Fischer y Orme, 2006). Para otro ejemplo,
supongamos que se está utilizando la puntuación SUD como medida
de resultado. Si es así, puede ser diferente el hecho de utilizar una
puntuación SUD obtenida antes en lugar de después de una sesión.
Los críticos de algunos estudios de EMDR, por ejemplo, han
argumentado que los pacientes experimentan una presión interna
considerable de reportar puntuaciones bajas en el SUD y
puntuaciones altas en la VOC a sus terapeutas EMDR después de
recibir EMDR, porque sienten que se espera que lo hagan y que no
hacerlo podría defraudar al terapeuta o hacer que parezca que los
pacientes han fracasado. Esto subraya la necesidad de
complementar las puntuaciones de SUD y VOC con medidas
independientes y estandarizadas.
La necesidad de variar el momento y el lugar de la recopilación de
datos depende de lo que se está midiendo y de cómo. Aunque es
posible que se quiera variar el tiempo y el lugar en los que el
paciente monitorice algunas conductas y cogniciones, puede que se
desee mantener constante el tiempo y el lugar en que debe
completar el SUD y otras escalas de autoinforme, a fin de reducir al
mínimo los factores situacionales que provocan fluctuaciones
inestables en los datos y que son muy difíciles de interpretar. Sería
especialmente importante no administrar el SUD a un paciente en un
momento o lugar diferente durante la fase de procesamiento a
cuando se hizo en una fase diferente (p. ej., la fase de pretratamiento
o la fase de línea de base). Cuando se utilizan las escalas de
autoinforme, una decisión importante es si el paciente debe
completar la escala en casa o en su oficina. Al elegir administrarlo en
su oficina (quizás antes o al comienzo de cada sesión), nos
aseguramos de que el paciente no se olvide de completarlo, de que
podamos ayudar con cualquier pregunta que tenga sobre cómo
completarlo (¡por supuesto, sin dar contestaciones sesgadas sobre
qué respuestas debe dar el paciente!), y de que el tiempo y la
configuración de la sesión se mantengan constantes. Estas ventajas,
sin embargo, deben ser sopesadas frente a la posibilidad de que el
paciente se sienta observado al completar la escala en su presencia,
lo que podría sesgar los datos. Hacer que el paciente complete la
escala en la sala de espera antes de las sesiones de tratamiento
puede ser una buena opción.
En cuanto a la frecuencia con la que se deben registrar los datos, la
respuesta es: con la mayor frecuencia posible, sin que ello resulte
molesto para el proveedor de los datos. Las escalas de autoinforme
(que no sean las escalas SUD y VOC) probablemente deban
completarse aproximadamente una vez por semana. Esto requerirá
unas cuatro o más semanas para completar la escala antes de que
comience el procesamiento de EMDR (por razones que se analizarán
a continuación). Sin embargo, con la automonitorización de las
cogniciones o conductas, los datos se pueden registrar con mucha
más frecuencia, y es posible que se obtenga un número suficiente de
medidas de tratamiento preEMDR en una semana. Cuantas más
repeticiones de la medición, más probable es que los datos
representen con precisión el fenómeno que se está midiendo. Tal vez
lo más importante es que cuantas más medidas se repitan, más
capaz serán de evaluar la plausibilidad de los eventos
contemporáneos o el paso del tiempo como causas de los cambios
en el resultado deseado. Como se ha señalado anteriormente, tener
muchas medidas repetidas es la clave de la lógica de los diseños
experimentales de caso único.
PASO 4. LA FASE DE LÍNEA BASE
La primera fase en la implementación del estudio que se ha diseñado

en los pasos 1 a 3 se llama la fase de línea de base. La línea de
base es la serie de medidas repetidas que se recogen antes de
introducir la intervención específica que se pretende evaluar.
Exactamente cuándo y dónde se administran estas medidas
depende de lo que se esté midiendo y de consideraciones
pragmáticas. Cuando los pacientes monitorizan sus propias
cogniciones o conductas diariamente, por ejemplo, la línea de base
puede tomarse en casa durante varios días o quizás una o dos
semanas antes de su primera sesión de EMDR (o antes de
comenzar el tratamiento con el que se está comparando EMDR).
Cuando los pacientes completan una escala de autoinforme
semanalmente, es posible elegir que la línea de base consista en
completar tres veces las escalas en la sala de espera antes o
después de su primer contacto, su primera cita de recogida de
historia y su primera cita de preparación. Se podría tomar una cuarta
medida de referencia en la sala de espera antes de la primera sesión
de reprocesamiento.
Una idea errónea habitual es que no se puede tomar una línea de
base con un paciente que ya está recibiendo tratamiento con
nosotros. Esto es incorrecto. Si pretendemos evaluar los efectos del
procesamiento EMDR, está bien tomar una línea de base mientras el
paciente ya está en terapia, siempre y cuando esa línea de base se
tome para cada trastorno clínico antes de que ese paciente reciba
procesamiento EMDR para ese trastorno. Es importante recordar
esto, ya que los clínicos a menudo expresan dudas éticas sobre
retrasar el tratamiento durante varias semanas para obtener un
número suficiente de medidas de referencia.
La lógica de los diseños de caso único requiere tomar suficientes
medidas sistemáticas para que sea poco probable que los factores
externos (p. ej., el paso del tiempo o los cambios en el entorno del
paciente) sean los que justifiquen las mejoras que se producen en el
problema diana al inicio de la intervención. Por lo tanto, el período de
referencia debe tener suficientes puntos de medición para mostrar
una tendencia estable en dicho problema y suficientes puntos para
establecer la improbabilidad de que acontecimientos externos que
afecten al problema coincidan solo con el inicio de la intervención.
Una tendencia segura es aquella que muestra que el problema está
ocurriendo de una manera predecible y ordenada. La tendencia se
identifica trazando cronológicamente los puntos de datos en un
gráfico, trazando una línea entre cada punto de datos, y luego
observando si el patrón general es claramente ascendente (Figura
C.1A), descendente (Figura C.1B), relativamente plano (Figura C.1C)
o cíclico (Figura C.1D). Por el contrario, la Figura C.1E ilustra una
línea de base inestable en la que no hay una tendencia clara.
El número ideal de puntos de medición de línea de base necesarios
variará dependiendo de la rapidez con la que aparezca una
tendencia estable. Es aconsejable planificar entre cuatro y diez
medidas de referencia. Con algunas líneas de base muy estables, se
pueden empezar a ver tendencias con tan solo de tres a cinco puntos
de datos. Pero cuantos más puntos de datos tengamos, más
confianza podremos tener en la estabilidad de la tendencia
observada y en la improbabilidad de que los acontecimientos solo
vayan a coincidir con el inicio de la intervención.
Sin embargo, las realidades de la práctica no siempre nos permiten
adoptar un número ideal de medidas de referencia. Por ejemplo, el
problema del paciente puede ser demasiado urgente como para
retrasar más la intervención, a pesar de que la tendencia inicial
parezca inestable o no esté clara. Cuando no es factible una longitud
de línea de base ideal, simplemente nos acercamos lo más posible a
la longitud ideal que permiten las realidades clínicas. El número
mínimo recomendado de puntos de datos durante la línea de base,
así como en otras fases, es de cuatro (Barlow, Hayes y Nelson,
1984).
FIGURA C.1. Patrones de línea de base alternativos. De Rubin/Babbie. Serie

Empowerment: Research Methods for Social Work, 9E. 2017 South-Western, una
parte de Cengage Learning, Inc. Reproducido con permiso.
www.cengage.com/permissions
El significado de las líneas de base ascendentes o descendentes

depende de la definición operativa del problema. Si se trata de
fenómenos indeseables como pensamientos intrusivos, entonces una
tendencia ascendente de la línea de base significaría que el
problema está empeorando, y una línea de base descendente
indicaría una mejoría. Si la definición operativa implica indicadores
deseables como las puntuaciones de VOC, entonces una línea de
base ascendente significaría una mejoría y una línea de base
descendente significaría un deterioro.
Cuando la tendencia de la línea de base indica mejoría, incluso si es
estable, puede ser aconsejable continuar recopilando medidas de
línea de base hasta que la tendencia de la mejoría se estabilice,
como muestra la Figura C.2. Si la intervención se introduce antes de
que la tendencia de la línea de base se estabilice, puede ser difícil
lograr una mejora pronunciada en la tendencia; es decir, la tendencia
de la línea de base significaría que el paciente está mejorando de
modo tan constante sin intervención alguna que (1) incluso una
intervención efectiva podría no afectar la tasa de mejora y (2) tal vez
no se necesite ninguna intervención sobre ese determinado indicador
en primer lugar. En otras palabras, introducir una intervención
después de una
línea de base de mejora implica el riesgo de concluir erróneamente
que una intervención no ha marcado ninguna diferencia simplemente
porque el
proceso de mejora continua ya era estable.
FIGURA C.2. Diseño con línea de base extendida después de una tendencia de
mejora. De Rubin/Babbie. Serie Empowerment: Research Methods for Social Work,
9E. 2017 South-Western, una parte de Cengage Learning, Inc. Reproducido con
permiso. www.cengage.com/permissions
También será útil ampliar las medidas de línea de base más allá del
punto en el que inicialmente planeamos introducir la intervención si
los datos de línea de base recopilados hasta ese punto eran
inestables (es decir, si no producían una tendencia predecible).
Como se señaló anteriormente, cuando observamos una línea de
base inestable, lo ideal sería extender las medidas hasta que
aparezca un patrón estable. Sin embargo, también se ha observado
que las limitaciones de la práctica no siempre nos permiten ampliar la
línea de base hasta obtener una tendencia deseable. Otros factores,
como sufrimiento o peligro para el paciente, pueden tener prioridad
sobre la validez interna del diseño de la investigación. En tal caso,
simplemente lo haremos lo mejor que podamos con lo que tenemos.
Tal vez la intervención sea tan eficaz que incluso un patrón de línea
de base inestable o de mejoría será claramente peor que el patrón
de datos de la intervención. La Figura C.3 muestra una línea de base
inestable yuxtapuesta con dos patrones de datos de intervención
alternativos. Un patrón muestra la dificultad de interpretar el
resultado con una línea de base inestable; el otro muestra que no es
del todo imposible hacerlo.
PASO 5. EL DISEÑO BÁSICO DE CASO ÚNICO
FIGURA C.3. Diseño AB que ilustra resultados positivos y poco claros después de
una línea de base inestable, de Rubin/Babbie. Serie Empowerment: Research
Methods for Social Work, 9E. 2017 South-Western, una parte de Cengage
Learning, Inc. Reproducido con permiso. www.cengage.com/permissions
Existen varios diseños de caso único, que en su mayoría son difíciles

de utilizar por los clínicos en su práctica de EMDR. El diseño que
mejor se adapta a las realidades de la práctica clínica es el diseño
AB, que incluye una fase de línea de base (A) y una fase de
intervención (B), como se muestra en las Figuras C.2 y C.3. A pesar
de su relativa simplicidad, el diseño AB puede proporcionar algunas
pruebas empíricas sobre la eficacia de EMDR. Además, los diseños
AB pueden ser replicados, y si los resultados de varios estudios AB
sobre EMDR con el mismo tipo de objetivo son consistentes,
entonces se refuerza la evidencia sobre la efectividad de EMDR. Por
ejemplo, supongamos que varios estudios AB en diferentes
momentos y con sobrevivientes de abuso sexual comparables
encuentran que los síntomas de trauma solamente comienzan a
mejorar poco después de que se introduce el procesamiento EMDR.
¿Cómo de factible es el argumento de que con cada paciente un
evento contemporáneo podría haber coincidido solo con el
inicio del procesamiento EMDR y causado la mejoría?
PASO 6. ANÁLISIS DE LOS DATOS
Al analizar los resultados de los experimentos de caso único, el

énfasis se establece en si existe un patrón visual en la(s) gráfica(s)
que represente(n) una serie de coincidencias en las que el nivel o la
tendencia del problema a trabajar cambia solo después de que se
introduce o se retira la intervención. Esto se refiere a la «significancia
visual» de los hallazgos. También valoramos si la cantidad de cambio
es importante desde un punto de vista clínico. Esto hace referencia a
la «significancia clínica» de los hallazgos.
La significancia visual, que se determina «midiendo a ojo» el patrón
de datos en el gráfico, se logra buscando cambios en el problema a
tratar que ocurren solo cuando se introduce la intervención probada.
A veces nuestros experimentos de diseño de caso único arrojan
resultados ambiguos difíciles de interpretar. La ambigüedad puede
presentarse de varias formas. Tal vez los datos de la línea de base
sean tan inestables que sea difícil decir visualmente si los datos de la
intervención representan o no un cambio marcado de nivel o de
pendiente. A veces, la mejoría pronunciada comienza no al inicio de
la fase de intervención, sino tan dentro de ella que no está claro si
representa efectos retardados de la intervención o la influencia de un
evento externo. Por otro lado, a veces la mejora en el problema a
tratar coincide con el inicio de la fase de intervención, pero luego se
invierte hacia el final de esa fase. Si no se puede continuar con la
intervención y la monitorización, puede ser difícil determinar si la
intervención ha sido eficaz. Tal vez los puntos de datos inapropiados
al final de la fase de intervención indiquen que la mejora temporal
previa ha sido debida simplemente a un período de «luna de miel» o
a acontecimientos contemporáneos que coincidieron con el inicio de
la intervención. Por otra parte, quizás los puntos de datos no
deseados al final de la fase de intervención sean en sí mismos
simplemente el resultado de fuerzas externas que causan una
irregularidad temporal en el contexto de una mejora significativa y
sostenible. Para obtener más información sobre el análisis de datos
en estudios de casos individuales, se puede obtener la monografía
Empirically Evaluating EMDR Without A Control Group (Evaluación
empírica de EMDR sin un grupo de control), publicada por Trauma
Recovery/EMDR Humanitarian Assistance Programs
(www.emdrhap.org).
PASO 7. REPLICACIÓN
Una manera de tratar de interpretar patrones de datos ambiguos es a

través de la replicación. Si, por ejemplo, la mejoría ocurre
consistentemente más o menos al mismo tiempo en la fase de
intervención en todos los estudios, entonces parece más plausible
argumentar que la intervención tarda un tiempo antes de mostrar los
efectos deseados que plantear que son los acontecimientos externos
los que están causando las mejorías observadas en
los diferentes pacientes que empiezan con la intervención en
momentos diferentes.
Parte II. Puntos de referencia de la magnitud del

efecto dentro del grupo
Cuando se utiliza un procedimiento de medición imparcial, los
clínicos de EMDR que quieran evaluar como de apropiada o
eficazmente están implementando el protocolo de terapia EMDR
pueden comparar la mejora promedio de sus pacientes con los
puntos de referencia que representan la cantidad promedio de
mejora realizada por los participantes en los estudios de
investigación que han apoyado la efectividad de la terapia. Las
medidas y los puntos de referencia que aparecen a continuación se
refieren al tratamiento EMDR de TEPT, ansiedad y depresión. Para
ello, es necesario seguir los siguientes pasos:
1. Administrar una de las medidas enumeradas más adelante antes de comenzar
el procesamiento EMDR con cada paciente, y de nuevo
(de manera imparcial) al concluir el protocolo de tratamiento.
2. Introducir todas las puntuaciones de las pruebas preliminares de los pacientes

respecto a una medida determinada en una calculadora en línea (p. ej., una de
las que se enumeran más adelante) para obtener la media de la prueba
preliminar y la desviación estándar.
3. Introducir de la misma manera todas las puntuaciones postest de los

pacientes para dicha medida a fin de obtener la puntuación media postest. (No
es necesaria la desviación estándar postest).
4. Dividir la diferencia de las dos medias entre la desviación estándar de la

prueba anterior. Esto proporciona una estadística llamada «magnitud del
efecto». Cuanto mayor sea la magnitud del efecto, mejor.
5. Comparar la magnitud del efecto con los puntos de referencia en la siguiente

tabla que se corresponden con la medida que se haya utilizado. Si la magnitud
del efecto que se ha obtenido está mucho más cerca de la magnitud del efecto
promedio de EMDR que de la del efecto del
grupo de control, esto indica que se está implementando el protocolo EMDR
de manera apropiada y quizás tan efectiva como se implementó en los
estudios de investigación.
Por ejemplo, supongamos que hemos tratado con EMDR a diez

pacientes deprimidos y medimos el resultado usando el BDI.
Pediríamos a los pacientes que completasen el BDI justo antes del
inicio del tratamiento EMDR. Esa es la prueba preliminar. Al concluir
el tratamiento EMDR, les pediríamos que completasen el BDI de
nuevo. Esa es la prueba posterior o postest (lo ideal es que el
postest no se realizase en nuestra presencia, para que los pacientes
se sientan cómodos respondiendo de manera precisa e imparcial,
incluso si sus síntomas no han mejorado).
Supongamos además que los siguientes diez pacientes tienen los
conjuntos
de resultados de pruebas preliminares y posteriores que se
presentan a continuación:
Paciente Puntuación BDI pre-test Puntuación BDI postest

Ann 21 5
Dan 25 7
Fran 29 9
Hans 34 12
Ian 38 15
Jan 43 18
Nan 47 20
Pam 52 22
Sam 55 24
Tammy 60 26
Cuando se introducen los diez resultados de las pruebas

preliminares (cada uno separado por una coma) en una de las
calculadoras online, la media será de 40,4 y la desviación estándar
de 13,2. Al introducir las diez puntuaciones posteriores a la prueba
de la misma manera se obtiene una media de 15,8. La diferencia al
restar 15,8 de 40,4 es 24,6. Dividir entre la desviación estándar de
13,2 da como resultado una magnitud de efecto de 1,86. La magnitud
de ese efecto se compara de modo bastante favorable con los
puntos de referencia para los autoinformes de depresión de la
siguiente tabla. Esto indicaría que su resultado es tan efectivo como
la magnitud promedia del efecto (1,31) para el tratamiento EMDR
encontrado en los estudios de investigación que en conjunto han
apoyado la eficacia de EMDR. Debido a que la magnitud media del
efecto del tratamiento EMDR se ha visto comprometido por algunos
estudios que utilizaron fidelidad inadecuada y/o duración del
tratamiento (véase Tabla 12.1), es preferible obtener resultados algo
más altos en nuestra práctica.
Medida utilizada
Grupo Entrevistaa Escala autoinforme Escala autoinforme Escala autoinforme
síntomas de traumab depresiónc ansiedadd
EMDR 2,43 1,64 1,31 1,33
Control 0,37 0,43 0,24 0,31
Nota: Calculadoras en línea: www.easycalculation.com/statistics/standard-deviation.php;
www.miniwebtool.com/standard-deviation-calculator;
www.alcula.com/calculators/statistics/standard-deviation.
aClinician-Administered PTSD Scale (CAPS); bIES y PCL; cBDI; dState-Trait Anxiety
Inventory.
Para más información, véase Rubin, Parrish y Washburn (2016).
APÉNDICE D
Lista de investigaciones
En este apéndice se incluye una lista con anotaciones de las

investigaciones psicofisiológicas y neurobiológicas analizadas en el
Capítulo 12.
La terapia EMDR tiene una base de investigación significativa y más
de tres docenas de estudios controlados aleatorizados han evaluado
la terapia para el tratamiento del trauma. Además, más de dos
docenas de ensayos controlados aleatorizados han probado varias
hipótesis con respecto al componente de los movimientos oculares.
Las listas con anotaciones de estos estudios están disponibles para
su descarga en una página web dedicada de la EMDR Research
Foundation: http://emdrresearchfoundation.org/research-lists.
Hasta la fecha, aunque numerosos estudios controlados
aleatorizados han apoyado la efectividad de la terapia EMDR para el
tratamiento del trauma y el TEPT en las diferentes etapas de la vida,
por lo general se evalúan otras aplicaciones clínicas en estudios de
caso o ensayos abiertos y, por tanto, necesitan más investigación
controlada. Además de los estudios revisados en el Capítulo 12, el
sitio web mencionado proporciona una visión general de toda una
serie de casos clínicos publicados. Debido a la rápida expansión
de la base empírica, las siguientes listas de investigación se irán
actualizando periódicamente y están disponibles para su descarga
en formato PDF en la página web:
• ECA sobre TEPT y trauma en adultos.
• ECA sobre TEPT y trauma en niños.
• ECA sobre análisis de componentes.
• ECA sobre estudios aleatorizados de hipótesis relacionadas con los
movimientos oculares.
• Aplicaciones clínicas evaluadas.
EVALUACIONES PSICOFISIOLÓGICAS
Y NEUROBIOLÓGICAS
Todos los estudios psicofisiológicos han indicado una disminución
notable de la activación o arousal. Los estudios neurobiológicos han
indicado efectos significativos, incluidos cambios en los patrones de
activación cortical y límbica, y aumento en el volumen del
hipocampo.
• Amano, T. y Toichi, M. (2016a). The role of alternating bilateral
stimulation in establishing positive cognition in EMDR therapy: A
multi-channel near-infrared spectroscopy study. PLOS ONE,
11(10), e0162735.
Espectroscopia de infrarrojo cercano (NIRS, por sus siglas en
inglés). Quince voluntarios sanos. Estimulación táctil bilateral al
evocar recuerdos agradables. Aumentó la accesibilidad y los sujetos
estaban más relajados en las condiciones de EBL. La EBL favoreció
una mayor activación, en comparación con la no-EBL, del surco
temporal superior, una estructura implicada en el procesamiento de
la memoria.
• Amano, T. y Toichi, M. (2016b). Possible neural mechanisms of
psychotherapy for trauma-related symptoms: Cerebral responses
to the neuropsychological treatment of post-traumatic stress
disorder model individuals. Scientific Articles, 6, artículo 34610.
NIRS. Siete voluntarios sanos que evocan recuerdos traumáticos
durante los MO. Los MO redujeron el aumento de la activación
provocado por los recuerdos desagradables en el surco temporal
superior.
• Andrade, J., Kavanagh, D. y Baddeley, A. (1997). Eye movements
and visual imagery: A working memory approach to the treatment
of post-traumatic stress disorder. British Journal of Clinical
Psychology, 36(2), 209-223.
Cuarenta y seis controles sanos (CS). Condición de ojos fijos.
Condición de tapping frente a ninguna tarea dual. EMDR redujo la
intensidad y la emotividad del trauma. Efectos mediados por el
cuaderno visoespacial de la memoria de trabajo.
• Aubert-Khalfa, S., Roques, J. y Blin, O. (2008). Evidence of a
decrease in heart rate and skin conductance responses in PTSD
patients after a single EMDR session. Journal of EMDR Practice
and Research, 2, 51-56.
Seis CS. Cardiografía por impedancia (variabilidad de la frecuencia
cardíaca, VFC). Pre-post tratamiento: diseño individualizado para
cada sujeto. Reducción de puntuaciones clínicas y de respuesta
psicofisiológica. EMDR con buenos resultados; disminuyó la
activación psicofisiológica asociada con el trauma.
• Bossini, L., Santarnecchi, E., Casolaro, I., Koukouna, D., Caterini,
C., Cecchini, F. et al. (2017). Morphovolumetric changes after
EMDR treatment in drug-naive PTSD patients. Rivista di
Psichiatria, 52(1), 24-31.
Imágenes por resonancia magnética (MRI, por sus siglas en inglés).
Diecinueve CS y diecinueve individuos con TEPT. Tratamiento pre-
post: diseño individualizado para cada sujeto. Análisis del volumen
de materia gris (VMG) antes y después de doce sesiones EMDR. El
aumento relativo del VMG en el giro parahipocampal izquierdo y la
disminución de VMG en el tálamo izquierdo de individuos con TEPT
se asocian con la desaparición de síntomas en dieciséis de ellos.
EMDR provoca cambios en la morfología de algunas estructuras
cerebrales.
• Bossini, L., Tavanti, M., Calossi, S., Polizzotto, N. R., Vatti, G.,
Marino, D., et al. (2011). EMDR treatment for posttraumatic stress
disorder, with focus on hippocampal volumes: A pilot study. Journal
of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, 23, E1-E2.
MRI. Nueve individuos con TEPT. Estudio individualizado para cada
sujeto antes y después de doce sesiones de EMDR. Aumento
bilateral del volumen del hipocampo después de la terapia junto con
mejoría de los síntomas de TEPT.
• Christman, S. D., Garvey, K. J., Propper, R. E. y Phaneuf, K. A.
(2003). Bilateral eye movements enhance the retrieval of episodic
memories. Neuropsychology, 17(2), 221-229.
Doscientos ochenta CS. MO con seguimiento sacádico y suave. MO
horizontales frente a MO verticales frente a no MO. Los MO
verticales sacádicos mejoraron la interacción interhemisférica
facilitando la recuperación de recuerdos episódicos.
• Christman, S. D., Propper, R. E. y Brown, T. J. (2006). Increased
interhemispheric interaction is associated with earlier offset of
childhood amnesia. Neuropsychology, 20(3), 336-345.
Ochenta y seis CS. MO con seguimiento sacádico y suave. MO
horizontales frente a MO verticales frente a sacádico sin MO. Los
MO llevaron a recordar acontecimientos más tempranos de la
infancia y mejoraron la interacción interhemisférica, lo cual facilitó la
recuperación de recuerdos episódicos.
• Farina, B., Imperatori, C., Quintiliani, M. I., Castelli Gattinara, P.,
Onofri, A., Lepore, M. et al. (2015). Neurophysiological correlates
of eye movement desensitization and reprocessing sessions:
Preliminary evidence for traumatic memories integration. Clinical
Physiology and Functional Imaging, 35(6), 460 - 468.
EEG. Seis individuos con TEPT. Sesiones de coherencia del EEG
antes y después de EMDR. Mayor coherencia en la banda beta
entre la corteza parietal y la corteza temporal. La coherencia se
correlaciona negativamente con el SUD y positivamente con la
actividad parasimpática.
• Frustaci, A., Lanza, G. A., Fernández, I., Di Giannantonio, M. y
Pozzi, G. (2010). Changes in psychological symptoms and heart
rate variability during EMDR treatment: A case series of
subthreshold PTSD. Journal of EMDR Practice and Research, 4, 3-
11.
Siete CS. Diseño individualizado para cada sujeto con pre-post
tratamiento. Disminución de las puntuaciones de los síntomas y
aumento del tono parasimpático. Los resultados en el TEPT
subsindrómico son compatibles con la evidencia acumulada en el
TEPT completo.
• Harper, M. L., Rasolkhani-Kalhorn, T. y Drozd, J. F. (2009). On the
neural basis of EMDR therapy: Insights from EEG studies.
Traumatology, 15, 81-95.
EEG. Seis individuos con TEPT. Análisis intragrupo de estimulación
táctil bilateral. Los síntomas del TEPT se redujeron junto con la
actividad eléctrica cerebral compatible con la depotenciación de las
sinapsis de la memoria relacionada con el miedo, como se ha
demostrado en animales. La desensibilización indicada por las
ondas delta en EMDR resulta de la depotenciación de las sinapsis
de la memoria relacionada con el miedo.
• Herkt, D., Tumani, V., Grön, G., Kammer, T., Hofmann, A. y Abler,
B. (2014). Facilitating access to emotions: Neural signature of
EMDR stimulation. PLOS ONE, 9(8), e106350.
MRI funcional (fMRI). Veintidós CS. Diseño individualizado para
cada sujeto con estimulación auditiva al ver estímulos de imágenes
desagradables frente a estímulos de imágenes neutras. Aumento
específico de la activación de la amígdala derecha y disminución de
la activación en la corteza prefrontal dorsolateral para la
estimulación auditiva bilateral alterna. La activación cambia
siguiendo los modelos teóricos acerca de cómo la estimulación
bilateral alterna podría ayudar a la reintegración terapéutica de la
información.
• Jung, W. H., Chang, K. J. y Kim, N. H. (2016). Disrupted topological
organization in the whole-brain functional network of trauma-
exposed firefighters: A preliminary study. Psychiatry Research,
250, 15-23.
fMRI. Nueve individuos con TEPT, nueve sin TEPT y once CS. Pre-
post tratamiento: diseño individualizado para cada sujeto. Los
individuos con TEPT mostraban propiedades de la red cerebral
global alteradas que mejoraron después del tratamiento. La
alteración del equilibrio óptimo en las redes
cerebrales funcionales puede mejorar con psicoterapia.
• Kavanagh, D. J., Freese, S., Andrade, J. y May, J. (2001). Effects
of visuospatial tasks on desensitization to emotive memories.
British Journal of Clinical Psychology, 40(Pt. 3), 267-280.
Dieciocho CS. Ruido visual versus solamente exposición. EMDR
redujo la intensidad y la emotividad del trauma. La tarea
visoespacial ofrece una ayuda de respuesta temporal para la
exposición mediante visualizaciones sin afectar a la
desensibilización.
• Landin-Romero, R., Novo, P., Vicens, V., McKenna, P. J., Santed,
A., Pomarol Clotet, E. et al. (2013). EMDR therapy modulates the
default mode network in a subsyndromal, traumatized bipolar
patient. Neuropsychobiology, 67, 181-184.
Resonancia magnética funcional en estado de reposo. Un paciente
con trastorno bipolar y treinta CS. Pre-post tratamiento: diseño
individualizado para cada sujeto. Fallo de desactivación en la
corteza frontal media que se normaliza parcialmente después del
tratamiento. Posible mecanismo neurobiológico de acción:
normalización de la disfunción de la red en modo por defecto.
• Lansing, K., Amen, D. G., Hanks, C., y Rudy, L. (2005). High
resolution brain SPECT imaging and EMDR in police officers with
PTSD. Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, 17,
526-532.
Tomografía computarizada de emisión monofotónica (SPECT). Seis
individuos con TEPT. Pre-post tratamiento: diseño individualizado
para cada sujeto. Descensos en el lóbulo occipital izquierdo y
derecho, el lóbulo parietal izquierdo y el lóbulo frontal precentral
derecho, así como un aumento significativo de la perfusión en el giro
frontal inferior izquierdo. EMDR fue un tratamiento efectivo para los
individuos con TEPT, que mostraron cambios tanto clínicos como de
imagen cerebral.
• Laugharne, J., Kullack, C., Lee, C. W., McGuire, T., Brockman, S.,
Drummond, P. D. et al. (2016). Amygdala volumetric change
following
psychotherapy for posttraumatic stress disorder. Journal of
Neuropsy-chiatry and Clinical Neuroscience, 28(4), 312-318.
MRI. Veinte personas con TEPT. EMDR versus exposición
prolongada. Pre-post tratamiento: diseño individualizado para cada
sujeto. El volumen medio de la amígdala izquierda aumentó
significativamente después del tratamiento EMDR solamente. Efecto
diferencial sobre los volúmenes de la amígdala, relacionado con la
remodelación neuronal, respaldando estas dos terapias
establecidas.
• Levin, P., Lazrove, S. y Van der Kolk, B. A. (1999). What
psychological testing and neuroimaging tell us about the treatment
of posttraumatic stress disorder (PTSD) by eye movement
desensitization and reprocessing (EMDR). Journal of Anxiety
Disorders, 13, 159-172.
SPECT. Informe de un caso de TEPT. Pre-post tratamiento: diseño
individualizado para cada sujeto. Aumento de la activación
postratamiento en el giro cingulado anterior y en el lóbulo frontal
izquierdo. Un buen tratamiento del TEPT mejora la capacidad de
diferenciar la amenaza real de la imaginada.
• Nardo, D., Högberg, G., Looi, J. C., Larsson, S., Hällström, T. y
Pagani, M. (2010). Gray matter density in limbic and paralimbic
cortices is associated with trauma load and EMDR outcome in
PTSD patients. Journal of Psychiatric Research, 44, 477-485.
MRI. Veintiún individuos con TEPT y veintidós sin TEPT; diez EMDR
respondieron y cinco EMDR no respondieron. Los que no
respondieron mostraron una densidad de materia gris (MG)
significativamente menor en comparación con los que respondieron
en el cingulado posterior bilateral, así como en la ínsula anterior, el
giro parahipocampal anterior y la amígdala en el hemisferio derecho.
La menor densidad de MG en las cortezas límbica y paralímbica se
asoció con el diagnóstico de TEPT, la carga traumática y el
resultado del tratamiento EMDR.
• Oh, D. H. y Choi, J. (2004). Changes in the regional cerebral
perfusion after eye movement desensitization and reprocessing: A
SPECT study of two cases. Journal of EMDR Practice and
Research, 1, 24-30.
SPECT. Dos individuos con TEPT y diez CS. Pre-post tratamiento:
diseño individualizado para cada sujeto. Aumento de la perfusión
postratamiento en la corteza prefrontal dorsolateral y disminución en
la corteza de asociación temporal. El tratamiento EMDR parece
revertir el desequilibrio funcional entre el área límbica y la corteza
prefrontal.
• Ohtani, T., Matsuo, K., Kasai, K., Kato, T. y Kato, N. (2009).
Hemodyna-mic responses of eye movement desensitization and
reprocessing in posttraumatic stress disorder. Neuroscience
Research, 65, 375-383.
NIRS. Trece individuos con TEPT. Pre-post tratamiento: diseño
individualizado para cada sujeto. Disminución de la actividad en la
corteza prefrontal durante la evocación del recuerdo con MO.
Realizar MO mientras se evoca el recuerdo reduce la hiperactividad
de la CPF lateral, lo cual podría ser parte de la base biológica
relacionada con la eficacia de EMDR en el TEPT.
• Pagani, M., Di Lorenzo, G., Monaco, L., Daverio, A., Giannoudas, I.
y La Porta, P. (2015). Neurobiological response to EMDR therapy
in clients with different psychological traumas. Frontiers in
Psychology, 6, artículo 1614.
EEG. Cuarenta individuos con PTSD, veinte CS. Tratamiento pre-
post: diseño individualizado para cada sujeto y entre sujetos en
víctimas de terremotos. Aumento significativo de la activación de la
corteza orbitofrontal en el pretratamiento, desplazándose hacia las
regiones asociativas posteriores después del tratamiento. Los
pacientes con exposición crónica tuvieron activaciones más
cercanas a las de los controles, lo que sugiere una asociación entre
los contextos sociales y ambientales con la respuesta
neurobiológica a la exposición al trauma y a la psicoterapia.
• Pagani, M., Di Lorenzo, G., Monaco, L., Niolu, C., Siracusano, A.,
Verardo, A. R., et al. (2011). Pre-treatment, intra-treatment, and
post-treatment EEG imaging of EMDR: Methodology and
preliminary results from a single case. Journal of EMDR Practice
and Research, 5, 42-56.
EEG. Informe de caso de TEPT. Pre-post tratamiento: diseño
individualizado para cada sujeto. Estudio piloto de monitorización del
EEG. Las activaciones pasan de las regiones límbicas a las
parietales.
• Pagani, M., Di Lorenzo, G., Verardo, A. R., Nicolais, G., Monaco,
L., Lauretti, G., et al. (2012). Neurobiological correlates of EMDR
monitoring—An EEG study. PLOS ONE, 7(9), e45753.
EEG. Diez individuos con TEPT y diez CS. Pre-post tratamiento:
diseño individualizado para cada sujeto durante las sesiones de
EMDR. Las activaciones pasan de las regiones frontales y límbicas
a las regiones temporo-parietales-occipitales. Los eventos
traumáticos se procesan a nivel cognitivo después de una terapia
EMDR adecuada, lo que corrobora la evidencia de patrones
neurobiológicos distintos de activaciones cerebrales durante la
estimulación bilateral (EBL) asociadas con un alivio significativo de
las experiencias emocionales negativas. No hay correlación
interhemisférica significativa. Durante la EBL, disminución de la
conectividad en los pacientes en comparación con los controles
entre la corteza cingulada posterior y la corteza cingulada prefrontal
y anterior.
• Pagani, M., Högberg, G., Salmaso, D., Nardo, D., Sundin, O.,
Jonsson, C., et al. (2007). Effects of EMDR psychotherapy on
99mTc-HMPAO distribution in occupation-related post-traumatic
stress disorder. Nuclear Medicine Communications, 28, 757-765.
SPECT. Quince individuos con PTSD y veintidós CS. Pre-post
tratamiento: diseño individualizado para cada sujeto y entre sujetos.
Reducción hacia la normalización en la corteza prelímbica y
aumentos en la corteza prefrontal en los que respondieron al EMDR.
Los resultados son consistentes con los efectos previamente
descritos de la psicoterapia sobre la neurobiología y los síntomas de
los trastornos de ansiedad.
• Parker, A., Buckley, S. y Dagnall, N. (2009). Reduced
misinformation effects following saccadic bilateral eye movements.
Brain and Cognition, 69(1), 89-97.
Setenta y dos CS. MO horizontales frente a MO verticales frente a
ningún MO. Los MO horizontales aumentaron los recuerdos reales
del acontecimiento y la capacidad de recordar, y disminuyeron la
magnitud del efecto de la desinformación. Los MO horizontales
mejoraron la monitorización y el procesamiento dual de los
recuerdos fuente.
• Raboni, M. R., Alonso, F. F., Tufik, S. y Suchecki, D. (2014).
Improvement of mood and sleep alterations in posttraumatic stress
disorder patients by eye movement desensitization and
reprocessing. Frontiers in Behavioral Neuroscience, 8, 209.
Trece individuos con TEPT y once CS. Pre-post tratamiento: con
diseño individualizado para cada sujeto. Los pacientes con TEPT
mostraron una disminución de los niveles de depresión y ansiedad
después de la terapia y una mejora del sueño. La reducción de la
activación simpática puede explicar las mejoras observadas
después de EMDR.
• Sack, M., Lempa, W., Steinmetz, A., Lamprecht, F. y Hofmann, A.
(2008). Alterations in autonomic tone during trauma exposure
using eye movement desensitization and reprocessing (EMDR)—
results of a preliminary investigation. Journal of Anxiety Disorders,
22(7), 1264-1271.
Cardiografía por impedancia (HRV). Diez individuos con TEPT.
EMDR
provocó un aumento de la respuesta psicofisiológica en el momento
de iniciar la estimulación. Durante la estimulación, la respuesta
autónoma indicó una activación relacionada con el estrés. EMDR se
asocia con patrones de actividad autonómica relacionados con la
desactivación a lo largo del tiempo.
• Samara, Z., Elzinga, B. M., Slagter, H. A. y Nieuwenhuis, S. (2011).
Do horizontal saccadic eye movements increase interhemispheric
coherence?: Investigation of a hypothesized neural mechanism
underlying EMDR. Frontiers in Psychiatry, 2, 4.
EEG. Catorce CS. MO versus fijación ocular. La coherencia de la
amplitud del EEG y la fase interhemisférica no se vieron afectadas
por los MO. No hubo asociaciones entre los cambios en la
conectividad interhemisférica relacionada con MO y el rendimiento
de la memoria. Los resultados no respaldan la hipótesis de
interacción interhemisférica.
• Trentini, C., Pagani, M., Fania, P., Speranza, A. M., Nicolais, G.,
Sibilia, A., et al. (2015). Neural processing of emotions in
traumatized children treated with eye movement desensitization
and reprocessing therapy: A hdEEG study. Frontiers in Psychology,
6, Artículo 1662.
EEG. Diez niños con TEPT. Pre-post tratamiento: diseño
individualizado para cada sujeto, observación pasiva de caras
enfadadas, asustadas, felices y neutrales. En las cuatro
condiciones, mayor actividad de las regiones límbicas prefrontal y
frontotemporal medial derecha en el pretratamiento, desplazándose
hacia las regiones temporales medial y superior izquierdas después
del tratamiento. Mayor actividad en áreas implicadas en el
procesamiento cognitivo de alto orden y mejora del funcionamiento
emocional-adaptativo.
• Van den Hout, M. A., Eidhof, M. B., Verboom, J., Littel, M. y
Engelhard, I. M. (2014). Blurring of emotional and non-emotional
memories by taxing working memory during recall. Cognition and
Emotion, 28(4), 717-727.
Cuarenta CS. Solo recordar versus recordar + MO. Los recuerdos
negativos se clasifican como menos vívidos después de «recordar +
MO» pero no después de «solo recordar». Esto no se encontró para
los recuerdos neutros.
Los recuerdos emocionales son más agotadores que los recuerdos
neutros, lo cual puede explicar los resultados. Por el contrario, la
activación transitoria inducida por evocar recuerdos aversivos puede
promover la reconsolidación de la imagen borrosa del recuerdo
provocada por los MO.
• Van den Hout, M., Muris, P., Salemink, E. y Kindt, M. (2001).
Autobiographical memories become less vivid and emotional after
eye movements. British Journal of Clinical Psychology, 40(Pt. 2),
121-130.
Sesenta CS. MO, dar golpecitos con los dedos frente a no realizar
ninguna tarea dual. Los recuerdos después de los MO fueron menos
vívidos tanto para los recuerdos positivos como para los negativos.
El efecto de los MO está mediado por el gravamen del cuaderno
visoespacial.
• Wilson, D. L., Silver, S. M., Covi, W. G. y Foster, S. (1996). Eye
movement desensitization and reprocessing: Effectiveness and
autonomic correlates. Journal of Behavior Therapy and
Experimental Psychiatry, 27(3), 219-229.
Medidas autonómicas. Dieciocho CS. Protocolo EMDR completo
versus solo tapping. El grupo EMDR mostró desensibilización. Los
cambios autonómicos durante EMDR son compatibles con una
respuesta de relajación. El efecto terapéutico combinó la angustia
con una respuesta de relajación no aprendida.
APÉNDICE E
La seguridad del paciente
Aunque ahora se considera una forma estándar de terapia, EMDR

se presentó como un procedimiento experimental durante las
formaciones que comenzaron en 1990. Para difundir este nuevo
enfoque psicoterapéutico de manera responsable, las prácticas de la
formación y los factores de seguridad de los pacientes eran
supervisados por comités independientes de profesionales sénior
con experiencia. Sus recomendaciones han resistido al paso del
tiempo y constituyen el núcleo de las pautas que aquí se presentan,
para que los lectores puedan revisar las principales cuestiones que
les preocupan en relación con la seguridad de los pacientes.
La primera sección de este apéndice consiste en las pautas
recomendadas por el EMDR Dissociative Disorders Task Force
(Grupo de trabajo de los trastornos disociativos de EMDR) original,
que contiene una guía general para el uso de la terapia EMDR con
trastornos disociativos y una lista actualizada de lecturas
recomendadas. Aunque se publicaron por primera vez en 1995,
estas pautas con referencias actualizadas siguen siendo pertinentes
en la actualidad.
La segunda sección incluye la política de formación de la EMDR
International Association (EMDRIA), que ahora proporciona pautas
para la formación y las prácticas clínicas de EMDR en los Estados
Unidos. El objetivo es encontrar una manera de proteger la
seguridad del paciente, mantener la integridad de la metodología
EMDR y evitar que proliferen versiones diluidas en
manos de profesionales no autorizados. En el sitio web de EMDRIA
(www.emdria.org) pueden consultarse directrices más completas y
actualizadas. Véase Shapiro (1998) para una revisión completa de
la historia de las prácticas del entrenamiento en EMDR y
recomendaciones para difundir las
psicoterapias emergentes.
PAUTAS RECOMENDADAS DEL GRUPO DE
TRABAJO DE LOS TRASTORNOS DISOCIATIVOS
DE EMDR: UNA GUÍA GENERAL PARA EL USO
DE EMDR EN LOS TRASTORNOS DISOCIATIVOS
Propósito
Esta sección ofrece pautas generales en la aplicación de EMDR a
los trastornos disociativos, con un interés primordial por la seguridad
del paciente. El público al que va dirigido es el clínico consolidado
que es nuevo en el diagnóstico y tratamiento de los trastornos
disociativos. Esta guía no pretende definir estándares de atención ni
requisitos de formación específicos ni pautas de certificación.
Además, no pretende sustituir el juicio clínico experto o la formación
en trastornos disociativos o hipnosis.
Supuestos
Los siguientes son algunos de los supuestos subyacentes en esta
guía: (1) El tratamiento EMDR de aquellos pacientes con un
trastorno disociativo se integra mejor dentro de un enfoque
psicoterapéutico total y no es un tratamiento aislado; (2) existe una
alta prevalencia de trastornos disociativos no diagnosticados en las
poblaciones clínicas; (3) hay un costo elevado para el paciente, el
terapeuta y la alianza terapéutica si no se considera adecuadamente
la posibilidad de un trastorno disociativo antes de usar EMDR por
primera vez en el tratamiento de un paciente; (4) a medida que
vamos desarrollando nuestra comprensión, estas pautas pueden
necesitar revisión. Los siguientes párrafos son guías para que los
terapeutas evalúen a los pacientes para EMDR y determinen si la
terapia puede ser introducida de manera segura en su tratamiento y
en qué momento.
Detección
El terapeuta debe examinar a cada paciente para detectar la
presencia de un trastorno disociativo subyacente,
independientemente de la demanda. Los enfoques de detección
incluyen la Escala de Experiencias Disociativas II (Carlson y
Putnam, 1993), el Cuestionario de Disociación Somatomorfa
(Nijenhuis, 2004), el Inventario de Disociación Multiescala (Briere,
2002), y el Examen del Estado Mental para Trastornos Disociativos
(Loewenstein, 1991). El terapeuta no habrá realizado suficientes
pruebas de detección si estas se limitan a controlar durante la
sesión si hay pruebas de cambio de una parte disociativa de la
personalidad a otra (switching). Si el índice de sospecha de la
presencia de un trastorno disociativo es bajo después del examen,
el terapeuta puede proceder con el protocolo EMDR, incluyendo los
pasos preparatorios que sean apropiados para el problema
presentado.
Aclaración del diagnóstico

Si el índice de sospecha de un trastorno disociativo es alto después
del examen, el terapeuta debe realizar una evaluación diagnóstica
adicional, utilizando, por ejemplo, el Programa de Entrevista para los
Trastornos Disociativos, versión DSM-5 (DDIS; Ross, rossinst.com)
o la más larga En-trevista Clínica Estructurada para los Trastornos
Disociativos del DSM-IV, revisada por Marlene Sternberg (1999), o
el Inventario Multidimensional para la Disociación, v. 6.0 (Dell,
2004); o bien obtener supervisión apropiada.
Cuando existe un trastorno disociativo

Si la evaluación revela que existe un trastorno disociativo, la mejor
manera de tomar la decisión de proceder con EMDR es considerar
tanto los factores del terapeuta como los del paciente, de la
siguiente manera:
1. Factores del terapeuta:

a. Se debe determinar si el terapeuta está suficientemente
formado en trastornos disociativos, como puede demostrar el
hecho de que (1) haya realizado cursos formales en este campo
y (2) haya sido supervisado en la psicoterapia de pacientes
disociativos.
b. Se debe determinar si el terapeuta está suficientemente
capacitado en el tratamiento de los trastornos disociativos, como
pueden demostrar habilidades tales como (1) resolver problemas
con partes o alters hostiles, infantiles y perpetradores; (2)
anticiparse y adaptarse a las transferencias; (3) reconocer y
trabajar con fenómenos hipnóticos y disociativos; (4) manejar
crisis; y (5) determinar la necesidad de respaldo médico y/o
hospitalario.
c. El terapeuta debe tener una experiencia considerable en el uso
de EMDR en pacientes sin trastornos disociativos antes de
intentarlo en pacientes altamente disociativos. El terapeuta
necesita ser hábil en las
intervenciones de «entretejido cognitivo» y otras intervenciones
activas descritas en el entrenamiento de Nivel II del EMDR
Institute.
d. A menos que las habilidades previamente mencionadas estén
presentes, el terapeuta debería derivar al paciente o buscar
entrenamiento adicional en los campos de trastornos disociativos
e hipnosis antes de usar EMDR con un paciente disociativo
(véase la sección «Formación adicional»).
e. Si cuenta con las habilidades y la formación necesarias, el
terapeuta puede implementar EMDR dentro del contexto de un
plan de tratamiento completo solo si existen factores positivos
del paciente (véase la siguiente sección).
2. Factores del paciente: Los factores de los pacientes son
importantes a la hora de planificar el tratamiento de aquellos con
un trastorno disociativo, tanto si se utiliza EMDR como si no. Sin
embargo, debido al potencial de EMDR de desestabilización
rápida, los factores del paciente afectan directamente a los
riesgos asociados con el procedimiento.
a. Evaluar la idoneidad del paciente para el tratamiento EMDR
determinando si este tiene: (1) buena tolerancia afectiva; (2) un
entorno de vida estable; (3) disposición para sufrir molestias
temporales por un alivio a largo plazo; (4) buena fortaleza del
ego; (5) apoyo social adecuado y otros recursos; y (6) un historial
de cumplimiento con el tratamiento. La siguiente valoración es un
elemento necesario en la evaluación de cualquier paciente
disociativo para cualquier tratamiento. Con EMDR, sin embargo,
los riesgos asociados con la evaluación inadecuada son más
serios debido al potencial del procedimiento.
b. Determinar si el paciente presenta las siguientes señales, que
tienden a contraindicar el uso de EMDR: (1) automutilación
constante; (2) intención suicida u homicida activa; (3) flashbacks
incontrolados; (4) cambios (switching) rápidos; (5) edad extrema
o fragilidad física; (6) enfermedad terminal; (7) necesidad de un
ajuste concurrente de la medicación; (8) relaciones abusivas
constantes; (9) partes de la personalidad o alters que se oponen
con fuerza a la abreacción; (10) patología extrema de carácter,
especialmente trastornos narcisistas, sociópatas o límites
severos; (11) diagnósticos duales serios como una esquizofrenia
o un abuso activo de sustancias.
El hecho de que se presenten estas señales puede que no

constituya una contraindicación absoluta. Sin embargo, los riesgos y
complejidades que se acumulan si el terapeuta procede con EMDR
en presencia de estas señales son considerables. Los beneficios
potenciales deben ser mayores que estos riesgos, y se deben tomar
precauciones de seguridad. Únicamente los terapeutas con gran
experiencia en el manejo de esas complicaciones están preparados
para proceder con EMDR en el caso de pacientes que manifiesten
estas señales.
Incorporación de EMDR en el plan de tratamiento

Si los factores antes mencionados del terapeuta y del paciente son
apropiados, EMDR puede ser un componente en el transcurso
progresivo del tratamiento. El plan de tratamiento total se guía mejor
por el conocimiento acumulado en el campo de la disociación y
puede incluir hipnosis, EMDR, terapia conductual, terapia cognitiva y
otros métodos.
Preparación para EMDR

El terapeuta debe preparar al paciente para EMDR con la intención
de minimizar la probabilidad y el impacto de cualquier problema que
ocurra en medio de las sesiones de EMDR. Al mismo tiempo, el
terapeuta necesita «esperar lo inesperado», por usar la frase de
Kluft. Como mínimo, el terapeuta debe explicar cuidadosamente el
procedimiento al paciente con la intención de lograr suficiente
consentimiento informado de todo el sistema, asumiendo que esto
no es una meta completamente alcanzable. En la medida en que el
sistema lo permita, es probable que el procesamiento EMDR se
lleve a cabo sin problemas. Dar sugerencias que todo el sistema
deba respetar, incluso si las partes son reacias, puede evitar que
alters sorprendidos aborten el procesamiento. La preparación del
paciente para EMDR por parte del terapeuta puede verse afectada
por factores tales como: (1) complejidad del sistema; (2)
consentimiento informado de las partes relevantes del sistema; (3)
cooperación entre las partes; (4) permeabilidad de las barreras
disociativas; y (5) motivación general del sistema para el cambio. Un
sistema sencillo, cooperativo y co-consciente es más fácil de
preparar para EMDR que uno hostil, complejo e impermeable. La
preparación para el procesamiento de EMDR puede proceder en
conjunción con otras actividades terapéuticas, como establecer
relaciones y enseñar contención afectiva y otras habilidades.
Fases iniciales del tratamiento

Al principio del tratamiento de un trastorno disociativo, los
terapeutas deben abstenerse de utilizar el procesamiento EMDR.
Pueden existir excepciones en circunstancias extraordinarias, que
se definirán en consulta.
Precaución
El uso de EBL demasiado temprano en el tratamiento corre el riesgo
de penetrar prematuramente las barreras disociativas, lo que podría
producir consecuencias tales como una inundación del sistema de
personalidad, una desestabilización incontrolada y un aumento del
riesgo suicida u homicida. Para la intervención en crisis, el terapeuta
debe intentar la EBL solo si los riesgos de no intervenir son tan altos
sin la intervención como con la intervención.
Fases intermedias del tratamiento

A lo largo de la fase de integración del tratamiento, el terapeuta
puede encontrar varios usos para EMDR, como por ejemplo: (1)
aplicación prototípica de EMDR, el reprocesamiento de recuerdos
traumáticos; (2) facilitación del diálogo interno utilizando la terapia
de estados del yo (Watkins y Watkins, 1997) durante EMDR; (3)
reestructuración de las distorsiones cognitivas utilizadas como
dianas de EMDR; (4) construcción de conductas de afrontamiento
alternativas utilizando instalaciones de EMDR; (5) fortalecimiento del
ego a través de instalaciones; y (6) fusión.
Fases finales del tratamiento
En las etapas de postintegración y terminación del tratamiento,
EMDR puede tener una aplicación continua, lo que incluye (1)
desarrollar habilidades adicionales de afrontamiento; (2) generalizar
a nuevas situaciones; (3) facilitar que el paciente pueda darle
sentido al trauma, el dolor y la curación en su vida; (4) resolver los
obstáculos restantes para lograr las metas de la vida.
Miembros del grupo de trabajo

Los siguientes, en orden alfabético, son los miembros originales del
grupo de trabajo de trastornos disociativos de EMDR:
Catherine Fine, PhD
Marilyn Luber, PhD
Sandra Paulsen, PhD
Gerald Puk, PhD
Curt Rouanzoin, PhD
Walter Young, MD
Formación adicional
Los clínicos que busquen formación adicional en el diagnóstico y
tratamiento de trastornos disociativos deben comunicarse con la
Sociedad Internacional para el Estudio del Trauma y la Disociación
(ISSTD, por sus siglas en inglés), 8201 Greensboro Drive, Suite
300, McLean, VA 22102 (EE. UU.); teléfono: (703) 610-9037; sitio
web: www.isst-d.org.
Lectura recomendada
Los siguientes son algunos de los recursos disponibles para el
estudio de la disociación:
Boon, S., Steele, K., y Van der Hart, O. (2011). Coping with trauma-related
dissociation: Skills training for patients and their therapists. [Vivir con
disociación traumática. Entrenamiento de habilidades para pacientes y
terapeutas. Publicado en español por Desclée De Brouwer (Bilbao)]. New York:
Norton.
Braun, B. G. (1988). The BASK model of dissociation. Dissociation, 1(1), 4–23.
Chu, J. A. (1998). Rebuilding shattered lives. New York: Wiley.
Dell, P. F. y O’Neil, J. A. (Eds.). (2009). Dissociation and the dissociative disorders:
DSM-V and beyond. New York: Routledge.
Kluft, R. P. (2006). Dealing with alters. Psychiatric Clinics of North America, 29(1),
281–304.
Loewenstein, R. J. (2006). DID 101: A hands-on clinical guide to the stabilization
phase of dissociative identity disorder treatment. Psychiatric Clinics of North
America, 29(1), 305–332.
Putnam, F. W. (1989). Diagnosis and treatment of multiple personality disorder.
New York: Guilford Press.
Ross, C. A. (1997). Dissociative identity disorder: Diagnosis, clinical features and
treatment of multiple personality (2nd ed.). New York: Wiley.
Ross, C. A. (2015). When to suspect and how to diagnose dissociative identity
disorder. Journal of EMDR Practice and Research, 9(2), 114–120.
Schwartz, R. C. (1995). Internal family systems. New York: Guilford Press.
Van der Hart, O., Nijenhuis, E. R. S. y Steele, K. (2006). The haunted self:
Structural dissociation and the treatment of chronic traumatization. [El yo
atormentado. La disociación estructural y el tratamiento de la traumatización
crónica. Publicado en español por Desclée De Brouwer (Bilbao)]. New York:
Norton.
Watkins, J. G., y Watkins, H. H. (1997). Ego states: Theory and therapy. New York:
Norton.
COMITÉ DE FORMACIÓN Y ESTÁNDARES
PROFESIONALES DE LA ASOCIACIÓN
INTERNACIONAL DE EMDR
EMDRIA, que nació en 1995, es una organización profesional
independiente y sin ánimo de lucro. Uno de los primeros comités
desarrollados por el consejo de administración ese año fue el
Comité de Formación y Estándares Profesionales. La misión del
comité es desarrollar, establecer y monitorizar los estándares y
criterios para la capacitación y educación en EMDR. Como se indica
en el sitio web:
El propósito del Comité de Formación y Estándares es asegurar que se
mantengan los más altos estándares de EMDR para todos los entrenamientos
básicos de EMDR aprobados por EMDRIA, programas avanzados que ofrecen
créditos de EMDRIA y para aquellos que solicitan el reconocimiento como
terapeutas certificados por EMDRIA y consultores aprobados en EMDR. Los
miembros del comité revisan las solicitudes de aquellos que buscan ofrecer un
entrenamiento básico aprobado por EMDRIA o créditos EMDRIA (formación
continuada en EMDR) para programas avanzados.
El comité ha desarrollado y establecido criterios para aquellos que

enseñan terapia EMDR en entornos de universidades, clínicas
donde se realizan prácticas, agencias, o como formadores
independientes/comerciales. También estableció que solo las
personas que tienen licencia/certificación en sus respectivas
disciplinas de salud mental, o aquellas que atienden algún programa
o proceso de postgrado que conduzca a una licencia/certificación de
salud mental, tienen los requisitos para ser formados en el uso y
aplicación de EMDR a poblaciones clínicas.
En 1999, el Comité de Formación y Estándares Profesionales, con
la plena aprobación del consejo de administración de EMDRIA,
desarrolló y estableció los estándares y criterios para las
denominaciones de certificación en EMDR y consultor aprobado en
EMDR. Para obtener la certificación en EMDR, el solicitante debe
cumplir con los siguientes criterios: (1) haber completado un
programa de formación básica aprobado por EMDRIA en EMDR (20
horas didácticas y 20 horas de experiencia práctica); (2) tener una
licencia, certificación o registro como profesional de salud mental
que presta servicios de manera independiente; (3) proporcionar
documentación de experiencia en el campo de la salud mental; (4)
documento que afirme que ha realizado un mínimo de 50 sesiones
de EMDR a por lo menos 25 pacientes; (5) documento que
demuestre que ha recibido 20 horas de supervisión en EMDR por
parte de un consultor aprobado por EMDRIA; (6) proporcionar una o
más cartas sobre la calidad del uso de EMDR por parte del
solicitante procedentes de cada uno de los consultores aprobados
por EMDRIA que el solicitante haya asignado para hacer
supervisión; (7) proporcionar dos cartas de recomendación sobre la
ética en la práctica y el carácter profesional del solicitante; y (8)
proporcionar documentación que demuestre que ha participado al
menos 12 horas en el programa aprobado de créditos de EMDRIA
(formación continua en EMDR), y (9) comprometerse a adherirse al
código de conducta profesional de EMDRIA.
Para convertirse en consultor aprobado en EMDR, el solicitante
debe cumplir con los siguientes criterios: (1) haber completado un
programa de formación básica en EMDR aprobado por EMDRIA (20
horas de experiencia didáctica y 20 horas de práctica); (2) tener una
licencia, certificación o registro como profesional de salud mental
que presta servicios de manera independiente; (3) estar certificado
en EMDR; (4) documentar al menos tres años de experiencia,
después de completar un programa de formación básica en EMDR
aprobado por EMDRIA, durante los cuales se han de proveer un
mínimo de 300 sesiones EMDR a al menos 75 pacientes; (5)
proporcionar documentación de que se han recibido 20 horas de
«supervisión de su supervisión» EMDR con un consultor EMDR
aprobado por EMDRIA; (6) proporcionar una carta o varias sobre la
calidad de la supervisión EMDR del solicitante con otras personas
de parte de cada consultor EMDR con el que el solicitante supervisó
su supervisión; (7) proporcionar dos cartas de recomendación sobre
la ética de su práctica y el carácter profesional del solicitante; y (8)
proporcionar documentación de haber recibido al menos 12 créditos
(12 horas) en programas aprobados por EMDRIA (formación
continua en terapia EMDR).
El Comité de Formación y Estándares Profesionales también
supervisa y controla la calidad y relevancia actual de todos los
talleres, seminarios y conferencias que conceden créditos de
formación continua de EMDRIA para los participantes. El comité
trabaja en cooperación con otros comités de EMDRIA para
proporcionar información educativa a los consumidores y al público
en general, así como a otras organizaciones y entidades
profesionales, según sea necesario.
Puede obtener más información sobre el Comité de Formación y
Estándares Profesionales, o sobre EMDRIA, visitando el sitio web
de la organización en www.emdria.org o comunicándose con la
organización en EMDR International Association, 5806 Mesa Drive,
Suite 360, Austin, TX 78731.
APÉNDICE F
Recursos de formación en
terapia EMDR
La mejor manera de recibir formación en terapia EMDR es a través
de programas certificados por la asociación regional EMDR de la
zona. La formación estandarizada a nivel internacional consiste en
conferencias, supervisión y prácticas supervisadas en grupos
pequeños. Para acceder a una formación evaluada y certificada en
su país, póngase en contacto con las siguientes organizaciones.
AMÉRICA DEL NORTE Y DEL SUR
EMDR International Association

www.emdria.org
Proporciona una lista de los proveedores de formación en terapia
EMDR certificados en todo el territorio de los Estados Unidos.
Trauma Recovery/Programas de Ayuda

Humanitaria EMDR (HAP)
www.emdrhap.org
Organización con sede en EE. UU. que ofrece formación a bajo
coste para organizaciones nacionales sin ánimo de lucro, así como
formación y tratamiento gratuito después de catástrofes naturales y
provocadas por el hombre, tanto a nivel nacional como internacional.
EMDR Canadá
www.emdrcanada.org
Contiene información sobre formaciones en varias provincias.
EMDR Iberoamérica
www.emdriberoamerica.org
El sitio web enlaza con formaciones en dieciocho asociaciones
nacionales. La Asociación Mexicana de Apoyo a la Salud Mental en
Crisis también coordina formación y tratamientos gratuitos de EMDR
después de catástrofes en toda Iberoamérica.
www.amamecrisis.com.mx/quienes-somos
EUROPA
EMDR Europa
www.emdr-europe.org
El sitio web enlaza con formaciones en veintiocho asociaciones
nacionales. Las asociaciones nacionales también ofrecen
formaciones y tratamientos gratuitos después de catástrofes a nivel
nacional. Los Programas de Ayuda Humanitaria de EMDR Europa
proporcionan formaciones y tratamientos gratuitos después de
catástrofes internacionales.
ASIA
EMDR Asia
www.emdrasia-assoc.org
El sitio web enlaza con formaciones en doce asociaciones
nacionales. Las asociaciones nacionales ayudan a coordinar
formaciones y tratamientos gratuitos después de catástrofes.
Bibliografía
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1 Nota de la traductora: Kitty Hawk es una pequeña ciudad de Carolina del Norte
(EE. UU.) donde los hermanos Wright hicieron sus primeros vuelos.
2 N. del T.: Big Brothers Big Sisters es una organización estadounidense sin
ánimo de lucro cuyo objetivo es ayudar a niños y adolescentes de alto riesgo a
alcanzar su máximo potencial, tanto educativo como personal, a través de
relaciones personales con mentores voluntarios.
* Reimpreso con permiso de Vincent Felitti.

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Terapia de desensibilización y

Madrid, otoño 2019

La Dra. Francine Shapiro, hasta su muerte en 2019, fue

ISBN (versión papel): 978-84-09-16257-4

Principios básicos, protocolos y procedimientos

Dra. Francine Shapiro

Traducción: Miriam Ramos Morrison

Agradecida por las

La libertad es lo que haces con lo que te han hecho.

CAPÍTULO 2. El procesamiento adaptativo de la

CAPÍTULO 3. Los componentes de la terapia

CAPÍTULO 4. Fase uno historia del paciente

CAPÍTULO 5. Fases dos y tres preparación y

CAPÍTULO 6. Fases cuatro a siete

CAPÍTULO 8. Fase ocho reevaluación y uso del

CAPÍTULO 10. El entretejido cognitivo una

CAPÍTULO 11. Poblaciones seleccionadas

CAPÍTULO 12. Teoría, investigación e

APÉNDICE A. AYUDAS CLÍNICAS

APÉNDICE D. LISTA DE INVESTIGACIONES

APÉNDICE E. LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

APÉNDICE F. RECURSOS DE FORMACIÓN EN

Bienaventurado aquel que ha encontrado su labor; que

Este libro no podría haber sido escrito sin el apoyo inquebrantable

Existe un principio que se resiste a toda información,

Desde su desarrollo inicial en 1987, la terapia de desensibilización y

1. La estimulación bilateral de atención dual es meramente un

El dominio de los principios, procedimientos y protocolos básicos de

1. Diferentes poblaciones con TEPT que sufren por trauma de

Trastorno por estrés postraumático

Cuando las leyes de la Matemática se refieren a la

Como se describió en el Capítulo 1, la terapia EMDR se basa en mi

1. Descondicionamiento causado por una respuesta de

Durante la última década, los trabajos de investigación han

FIGURA 2.1. Una representación gráfica de la progresión del tratamiento EMDR a

Transcripción parcial de la sesión de muestra

[El paciente se imagina el rostro del compañero de trabajo y da una

[Este es el primer canal que se abre. La terapeuta decide regresar a

[Como veremos, se abre un nuevo canal porque al paciente se le

COMPAÑERO DE TRABAJO INCOMPETENTE

Mucha angustia SUD = 5 Menos ansioso Cómico

Todo el mundo Jefe no lo acepta No hay mucho en Se

Pronto lo verá claro está muriendo

FIGURA 2.2. Diagrama de una diana (el compañero de trabajo incompetente) y

TERAPEUTA: Piensa en todo eso. (Dirige al paciente en otra tanda de

[Llegados a este punto, un terapeuta que use terapia tradicional

[Cuando el paciente indica que no hay cambios y está relativamente

[Nótese que aunque el nivel de perturbación del paciente ha

Evaluación de la sesión de muestra

1. Los castigos físicos graves en la niñez que no alcanzan el

En resumen, numerosas investigaciones han indicado que las

Acceso restringido al material negativo

Si has construido castillos en el aire, tu trabajo no está

En la primera parte de este capítulo exploro en detalle la importancia

Identificar la cognición negativa ayuda al paciente a reconocer más

«Lo hice lo mejor que pude».

Se ha de evitar usar la palabra «no» en la formulación de la

Las emociones y su nivel de perturbación

Las sensaciones físicas

Durante esta fase preliminar, puede que el clínico vea que el

Por otro lado, algunos pacientes son físicamente incapaces de hacer

FIGURA 3.3. Versión a dos manos de EMDR.

Formas alternativas de estimulación

Fase uno: Historia del paciente y planificación del