CONSENTIMIENTO PARA LA ENTREGA DE HISTORIAL MEDICO

El que suscribe, ______________________________________________________________

con D.N.I / C.E / Pasaporte N° ____________________________,con domicilio
__________________________________________________________, y en cumplimiento de
la Ley General de Salud N° 26842, con pleno uso de mis facultades, libre y voluntariamente,
doy mi CONSENTIMIENTO a la CLINICA UNIVERSITARIA DEL NORTE S.A.C. proporcione toda mi
información médica a la que fui sometido en el servicio de Salud Ocupacional al
Sr………………………………………………………………………………………………………………identificado con D.N.I
/ C.E / Pasaporte N°……………………………………………………………………………….en representación de la
empresa______________________________________________________________________

Afirmo y ratifico en lo expresado, en señal de lo cual firmo el presente documento.

Lima, a los ________ días del mes ________________ del año 202____.

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Firma