DECLARACION JURADA

Yo, (nosotros) ____________________________________________________________ y

________________________________________; identificado(a) con DNI/CE/PASAPORTE
Nº ______________________ y ______________________ domiciliado (s) en
__________________________________________________________________________

DECLARO (AMOS) BAJO JURAMENTO LO SIGUIENTE:

1. Estar en posesión del área de _____________ m2, asignada en el Plano de Trazado y

Lotización inscrito por COFOPRI, del lote _______ de la manzana _________ de la
Posesión Informal: ____________________________________________________
ubicado en el distrito de _________________, provincia de ____________________,
departamento de ______________________.

2. Que la diferencia de área consignada en el Plano de Trazado y Lotización con los

documentos que sustentan mi posesión la ADQUIRI por:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

3. DECLARO que lo expresado es verdad y asumo toda la responsabilidad ante futuros

reclamos de terceros, respecto de la diferencia del área consignada en el Plano de
Trazado y Lotización con los documentos que sustentan mi posesión, anexados a la
ficha de empadronamiento del lote materia de la presente declaración jurada.

Otorgo la presente al amparo en lo establecido en la Ley 27444 – Ley de Procedimientos

Administrativos, y en caso de incurrir en falsedad me someto a las sanciones legales
correspondientes, firmando la presente en señal de conformidad.

________ De ____________________ del 20…..

Firma ________________________

Firma ________________________