Manual Amir Traumatologia

lOMoARcPSD|31112292
Manual AMIR Traumatología
Traumatología (Universidad Nacional Autónoma de México)
Studocu no está patrocinado ni avalado por ningún colegio o universidad.

Descargado por Angela Castillo Oliva (castilloolivaangela@gmail.com)
lOMoARcPSD|31112292

lOMoARcPSD|31112292
MANUAL AMIR
TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA
(14.ª edición)
ISBN
978-84-18278-24-2
DEPÓSITO LEGAL
M-22153-MMXIX
ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L.

www.academiamir.com
info@academiamir.com
DISEÑO, MAQUETACIÓN E ILUSTRACIONES

Iceberg Visual Diseño, S.L.N.E.
Nuestro agradecimiento a los servicios de Traumatología del

Hospital Universitario de Torrejón, Hospital Universitario 12
de Octubre de Madrid y Hospital Universitario HM Puerta del
Sur de Móstoles, por la cesión de imágenes para el manual.
Nuestra mayor gratitud a Alberto Argón, alumno AMIR,

por haber realizado de manera desinteresada una revisión de
erratas de nuestros manuales, que ha permitido mejorar esta
14.ª edición.
La protección de los derechos de autor se extiende tanto al contenido redac-

cional de la publicación como al diseño, ilustraciones y fotografías de la misma,
por lo que queda prohibida su reproducción total o parcial sin el permiso del
propietario de los derechos de autor.
Este manual ha sido impreso con papel ecológico,

sostenible y libre de cloro, y ha sido certificado según los
estándares del FSC (Forest Stewardship Council) y del PEFC
(Programme for the Endorsement of Forest Certification).

lOMoARcPSD|31112292

lOMoARcPSD|31112292

lOMoARcPSD|31112292
AUTORES
DIRECCIÓN FRANCO DÍEZ, EDUARDO (7) SÁNCHEZ VADILLO, IRENE (4)

EDITORIAL RUIZ MATEOS, BORJA (42) GALLO SANTACRUZ, SARA (24)
CAMPOS PAVÓN, JAIME (12) SESMA ROMERO, JULIO (43)
SUÁREZ BARRIENTOS, AIDA (44) AMMARI SÁNCHEZ-VILLANUEVA, FADI (6)
RELACIÓN GENERAL DE AUTORES

ADEVA ALFONSO, JORGE (1) DÁVILA GONZÁLEZ, PABLO (19) LOUREIRO AMIGO, JOSÉ (49) PIRIS BORREGAS, SALVADOR (12)
ALEDO-SERRANO, ÁNGEL (2) DE MIGUEL-CAMPO, BORJA (12) LOZANO GRANERO, CRISTINA (7) PLASENCIA RODRÍGUEZ, CHAMAIDA (4)
ALONSO PEREIRO, ELENA (3) DELGADO LAGUNA, ANA (20) LUENGO ALONSO, GONZALO (12) RAMIRO MILLÁN, PATRICIA (41)
ALONSO SANZ, JAVIER (4) DELGADO MÁRQUEZ, ANA MARÍA (48) MAEZTU, MIKEL (31) RAMOS JIMÉNEZ, JAVIER (7)
ÁLVAREZ ANDRÉS, EVA (5) ESTEBAN-SÁNCHEZ, JONATHAN (21) MANJÓN RUBIO, HÉCTOR (7) RODRÍGUEZ DOMÍNGUEZ, VÍCTOR (4)
AMMARI SÁNCHEZ-VILLANUEVA, FADI (6) FERRE-ARACIL, CARLOS (22) MARCO ALACID, CRISTIAN (32) RODRÍGUEZ-BATLLORI ARÁN, BEATRIZ (9)
AMORES LUQUE, MIGUEL CAYETANO (7) FORTUNY FRAU, ELENA (23) MARTÍN RUBIO, INÉS (22) RODRÍGUEZ-MONSALVE, MARÍA (22)
ANTÓN MARTIN, MARÍA DEL PILAR (8) FRANCO DÍEZ, EDUARDO (7) MARTÍNEZ DÍEZ, JAVIER (33) RUIZ MATEOS, BORJA (42)
ANTÓN SANTOS, JUAN MIGUEL (9) GALLO SANTACRUZ, SARA (24) MARTÍNEZ DÍEZ, JOSÉ MANUEL (4) SÁNCHEZ VADILLO, IRENE (4)
ARREO DEL VAL, VIVIANA (4) GANDÍA GONZÁLEZ, MARÍA LUISA (4) MARTÍNEZ-FIDALGO VÁZQUEZ, SESMA ROMERO, JULIO (43)
BALBACID DOMINGO, ENRIQUE J. (4) GARCÍA CARRERAS, ALEJANDRO (1) CONCEPCIÓN (9) SEVILLA-RIBOTA, SERGIO (9)
BATALLER TORRALBA, ÁLEX (10) GARCÍA SEBASTIÁN, CRISTINA (7) MARTOS GISBERT, NATALIA (5) SOUTO SOTO, AURA DANIELA (22)
BENAVENT NÚÑEZ, DIEGO (4) GARCÍA-ESCRIBANO MARTÍN, MASANA FLORES, ELENA (34) SUÁREZ BARRIENTOS, AIDA (44)
BENÍTEZ, LETICIA FLORENCIO (13) MOGAS VIÑALS, EDUARD (35) TABEAYO ÁLVAREZ, ELOY (4)
BERNAL BELLO, DAVID (11) GARROTE GARROTE, MARÍA (21) MONJO HENRY, IRENE (4) TAJIMA POZO, KAZUHIRO (20)
BUZÓN MARTÍN, LUIS (1) GIMÉNEZ VALLEJO, CARLOS (25) MUERTE MORENO, IVÁN (13) TARAMINO PINTADO, NOELIA (12)
CABRERA MARANTE, ÓSCAR (12) GÓMEZ ROMERO, MARÍA (26) NAVARRO ÁVILA, RAFAEL JOSÉ (12) TEIGELL MUÑOZ, FRANCISCO JAVIER (9)
CAMPOS PAVÓN, JAIME (12) GÓMEZ SERRANO, MANUEL (13) ORTIZ SALVADOR, JOSÉ MARÍA (15) TORRES FERNÁNDEZ, DAVID (12)
CANO-VALDERRAMA, ÓSCAR (13) GÓMEZ-MAYORDOMO, VÍCTOR (13) OTAOLA ARCA, HUGO (36) TOUZA FERNÁNDEZ, ALBERTO (45)
CARDOSO LÓPEZ, ISABEL (14) GÓMEZ-PORRO SÁNCHEZ, PABLO (22) PADULLÉS CASTELLÓ, BERNAT (10) UDONDO GONZÁLEZ DEL TÁNAGO,
CERVERA YGUAL, GUILLERMO (15) GONZÁLEZ ROCAFORT, ÁLVARO (4) PANADÉS-DE OLIVEIRA, LUISA (13) MARÍA (31)
CÍVICO ORTEGA, JESÚS ANTONIO (16) GREDILLA-ZUBIRÍA, ÍÑIGO (27) PARRA DÍAZ, PAULA CAROLINA VALTUEÑA SANTAMARÍA, JARA (46)
COBREROS PÉREZ, ÁLVARO GUIJARRO VALTUEÑA, AINHOA (22) PASCUAL GUARDIA, SERGI (37) VÁZQUEZ GÓMEZ, FELISA (47)
CORRALES BENÍTEZ, CARLOS (17) HERNÁNDEZ ONTORIA, MARÍA (12) PASCUAL MARTÍNEZ, ADRIANA (38) VÁZQUEZ GÓMEZ, JULIO ALBERTO (47)
CUENCA RAMÍREZ, HONRUBIA LÓPEZ, RAÚL (28) PÉREZ SÁNCHEZ, EZEQUIEL JESÚS (39) VILLANUEVA MARTÍNEZ, JAVIER (9)
MARÍA DESAMPARADOS (18) IBÁÑEZ-SANZ, GEMMA (29) PÉREZ TRIGO, SILVIA (12)
CUESTA HERNÁNDEZ, MARTÍN (13) LALUEZA BLANCO, ANTONIO (12) PINILLA SANTOS, BERTA (40)
CUÑO ROLDÁN, JOSÉ LUIS (11) LÓPEZ-SERRANO, ALBERTO (30) PINTOS PASCUAL, ILDUARA (17)
(1) H. G. U. Gregorio Marañón. Madrid. (15) H. Central U. de Valencia. Valencia. (28) H. U. Infanta Sofía. Madrid. (40) Psiquiatra en ámbito privado. Madrid.
(2) H. Ruber Internacional. Madrid. (16) H. U. Virgen de la Victoria. Málaga. (29) H. U. de Bellvitge. (41) H. C. U. Lozano Blesa. Zaragoza.
(3) H. U. del Sureste. Arganda del Rey, Madrid. (17) H. U. Fundación Jiménez Díaz. Madrid. L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona. (42) H. Infanta Cristina. Parla, Madrid y
(4) H. U. La Paz. Madrid. (18) H. U. Doctor Peset, Valencia. (30) H. U. San Juan de Alicante. Alicante. H. Central de la Cruz Roja. Madrid.
(5) H. U. Severo Ochoa. Madrid. (19) H. de Manacor. Mallorca. (31) H. U. de Basurto. Bilbao. (43) H. G. U. de Alicante. Alicante.
(6) H. U. Virgen del Rocío. Sevilla. (20) H. U. Fundación Alcorcón. Madrid. (32) H. Virgen de los Lirios. Alcoy, Alicante. (44) Clínica U. de Navarra. Madrid.
(7) H. U. Ramón y Cajal. Madrid. (21) H. U. de Getafe. Madrid. (33) H. U. Central de Asturias. Oviedo. (45) H. U. de Torrejón. Torrejón, Madrid y
(34) H. U. Virgen de las Nieves. Granada. H. HM Puerta del Sur. Móstoles, Madrid.
(8) Phoenix Children´s Hospital. Phoenix, EE.UU. (22) H. U. Puerta de Hierro. Madrid.
(35) H. U. Vall d’Hebron. Barcelona. (46) H. C. U. de Valladolid. Valladolid.
(9) H. Infanta Cristina. Parla, Madrid. (23) H. U. Son Espases. Palma de Mallorca.
(36) Clínica Alemana. Santiago de Chile, Chile. (47) H. Infantil U. Niño Jesús. Madrid.
(10) H. Clinic. Barcelona. (24) H. Can Misses. Ibiza.
(37) Parc de Salut Mar. Barcelona. (48) H. U. Rey Juan Carlos. Móstoles, Madrid.
(11) H. U. de Fuenlabrada. Madrid. (25) Centre d’Ophtalmologie Sainte Odile.
Alsacia, Francia. (38) H. U. Infanta Elena. Madrid. (49) H. Moisès Broggi. Sant Joan Despí, Barcelona.
(12) H. U. 12 de Octubre. Madrid.
(13) H. C. San Carlos. Madrid. (26) H. U. Joan XIII. Tarragona. (39) Instituto de Neuropsiquiatría y
(27) H. Quironsalud A Coruña. La Coruña. Adicciones, PSMAR. Barcelona.
(14) H. Vithas Ntra. Sra. de América. Madrid.

lOMoARcPSD|31112292

lOMoARcPSD|31112292
ORIENTACIÓN MIR
Rendimiento por asignatura Número medio de preguntas Eficiencia MIR
(preguntas por página) (de los últimos 11 años) (rendimiento de la asignatura
corregido por su dificultad en el MIR)
1 7 5
La importancia de esta asignatura ha sido variable a lo largo de las convocatorias MIR. El número de preguntas oscila entre las 5 y las 11.
La temática es variada, si bien un gran porcentaje de conceptos preguntados se centra en los tres primeros temas del manual (frac-
turas y luxaciones). El resto de temas aparecen de forma variable en diferentes convocatorias. La aparición de una o dos preguntas
vinculadas a imagen es constante, por lo que es recomendable asociar las imágenes que aparecen tanto en este manual como en
el de Radiología.
Se recomienda comenzar el estudio de la asignatura por los tres primeros temas y posteriormente continuar con el resto de la
asignatura.
Es importante dedicar un tiempo específico de estudio al tema del manejo del paciente politraumatizado. Es un tema complejo, recu-
rrente en cuanto a preguntas en últimas convocatorias y que incluye conceptos de distintas asignaturas (Neurología, Cirugía General,
Cardiología, Neumología, etc.). Recomendamos especialmente realizar un repaso de este tema al final de la fase de consolidación II.

lOMoARcPSD|31112292

lOMoARcPSD|31112292
ÍNDICE
TEMA 1 GENERALIDADES DE LAS LESIONES ÓSEAS TRAUMÁTICAS ...........................................................13

1.1. Generalidades ........................................................................................................................................ 13
1.2. Consolidación ........................................................................................................................................ 13
1.3. Clínica y diagnóstico general de las fracturas ......................................................................................... 15
1.4. Tratamiento general de las fracturas ...................................................................................................... 15
1.5. Complicaciones generales de las fracturas ............................................................................................. 16
Autores: Gonzalo Luengo Alonso, Alberto Touza Fernández, Ainhoa Guijarro Valtueña.
TEMA 2 FRACTURAS Y LUXACIONES DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR..........................................................21
2.1. Clavícula ................................................................................................................................................ 21
2.2. Escápula ................................................................................................................................................ 21
2.3. Húmero ................................................................................................................................................. 21
2.4. Fracturas de antebrazo .......................................................................................................................... 23
2.5. Fracturas de los huesos del carpo .......................................................................................................... 26
2.6. Fracturas de los huesos de la mano ....................................................................................................... 27
2.7. Luxaciones de la extremidad superior..................................................................................................... 28
Autores: Alberto Touza Fernández, Gonzalo Luengo Alonso, Fadi Ammari Sánchez-Villanueva.
TEMA 3 FRACTURAS Y LUXACIONES DE LA EXTREMIDAD INFERIOR ..........................................................31
3.1. Fracturas de la cintura pélvica ................................................................................................................ 31
3.2. Fracturas de fémur................................................................................................................................. 32
3.3. Fracturas de rodilla ................................................................................................................................ 34
3.4. Fracturas de tibia ................................................................................................................................... 35
3.5. Fracturas de tobillo ................................................................................................................................ 35
3.6. Fracturas del pie .................................................................................................................................... 35
3.7. Luxaciones de la extremidad inferior ...................................................................................................... 37
Autores: Gonzalo Luengo Alonso, Alberto Touza Fernández, Ainhoa Guijarro Valtueña.
TEMA 4 TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA INFANTIL ....................................................................................39
4.1. Introducción .......................................................................................................................................... 39
4.2. Traumatismos infantiles ......................................................................................................................... 39
4.3. Trastornos del desarrollo ........................................................................................................................ 40
Autores: Fadi Ammari Sánchez-Villanueva, Ainhoa Guijarro Valtueña, Mikel Maeztu.
TEMA 5 TUMORES MUSCULOESQUELÉTICOS ...............................................................................................45
5.1. Introducción .......................................................................................................................................... 45
5.2. Estudio diagnóstico ................................................................................................................................ 45
5.3. Principios terapéuticos ........................................................................................................................... 46
5.4. Características básicas de cada tumor .................................................................................................... 47
Autores: Fadi Ammari Sánchez-Villanueva, Carlos Corrales Benítez, Ainhoa Guijarro Valtueña.
TEMA 6 LESIONES DE PARTES BLANDAS .....................................................................................................53
6.1. Introducción .......................................................................................................................................... 53
6.2. Heridas en piel y tejido celular subcutáneo ............................................................................................ 53
6.3. Lesiones musculotendinosas agudas ...................................................................................................... 54
6.4. Lesiones vasculares ................................................................................................................................ 55
6.5. Lesiones ligamentosas ............................................................................................................................ 55
6.6. Patología inflamatoria no traumática ..................................................................................................... 57
6.7. Enfermedad de Dupuytren ..................................................................................................................... 59
Autores: Alberto Touza Fernández, Carlos Corrales Benítez, Mikel Maeztu.
TEMA 7 LESIONES DEL SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO ............................................................................60
7.1. Anatomía............................................................................................................................................... 60
7.2. Lesiones del plexo braquial .................................................................................................................... 60
7.3. Lesiones de troncos nerviosos periféricos ............................................................................................... 61
Autores: Alberto Touza Fernández, Fadi Ammari Sánchez-Villanueva, Eloy Tabeayo Álvarez.
TEMA 8 TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA DEL RAQUIS................................................................................65
8.1. Introducción .......................................................................................................................................... 65
8.2. Traumatología del raquis ....................................................................................................................... 65
8.3. Patologías del desarrollo del raquis ........................................................................................................ 67
Autores: Ainhoa Guijarro Valtueña, Gonzalo Luengo Alonso, Mikel Maeztu.

lOMoARcPSD|31112292
TEMA 9 ORTOPEDIA DEL ADULTO ................................................................................................................71

9.1. Introducción .......................................................................................................................................... 71
9.2. Degeneración articular. Síntomas y manejo............................................................................................ 71
9.3. Necrosis avascular de cabeza femoral del adulto .................................................................................... 72
9.4. Cadera dolorosa del adulto joven o atrapamiento femoroacetabular ..................................................... 73
9.5. Hallux valgus ......................................................................................................................................... 74
Autores: Alberto Touza Fernández, Gonzalo Luengo Alonso, Fadi Amari Sánchez-Villanueva.
TEMA 10 MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO ...............................................................................75
10.1. Introducción. Definiciones. ..................................................................................................................... 75
10.2. Atención inicial ...................................................................................................................................... 76
10.3. Manejo de la vía aérea........................................................................................................................... 76
10.4. Estado circulatorio ................................................................................................................................. 76
10.5. Traumatismo craneoencefálico ............................................................................................................... 77
10.6. Traumatismos maxilofaciales .................................................................................................................. 78
10.7. Traumatismo raquimedular y de extremidades o pelvis .......................................................................... 78
10.8. Traumatismo torácico ............................................................................................................................ 78
10.9. Traumatismo abdominal ........................................................................................................................ 79
10.10. Lesiones específicas por animales ........................................................................................................... 79
Autores: Ainhoa Guijarro Valtueña, Eloy Tabeayo Álvarez, José Manuel Martínez Díez.
VALORES NORMALES EN TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA ................................................................80
REGLAS MNEMOTÉCNICAS TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA .............................................................81
BIBLIOGRAFÍA .......................................................................................................................................................82
10

lOMoARcPSD|31112292
CURIOSIDAD
Gerhard Küntscher (1900-1972) fue un traumatólogo alemán que estableció las bases del
enclavado endomedular de las fracturas diafisarias de huesos largos. Diseñó un clavo con aristas
que permitía tanto el control axial como rotacional de la fractura. Desarrolló su técnica durante
la Segunda Guerra Mundial y tras la publicación de sus trabajos fue adoptado como método de
elección para el tratamiento de estas fracturas en todo el mundo. Se considera uno de los avances
más importantes en la atención del trauma grave del siglo XX.
11

lOMoARcPSD|31112292

lOMoARcPSD|31112292
Tema 1
Generalidades de las lesiones óseas traumáticas
Autores: Gonzalo Luengo Alonso, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Alberto Touza Fernández, H. U. de Torrejón (Madrid) y H. HM Puerta del Sur
(Móstoles, Madrid). Ainhoa Guijarro Valtueña, H. U. Puerta de Hierro (Madrid).
Según el trazo
Enfoque MIR
Un traumatismo directo suele provocar una fractura lineal
Este es uno de los temas más importantes. Céntrate especialmente (según la energía); un traumatismo indirecto, normalmente
en las indicaciones de tratamiento quirúrgico o conservador, las por flexión, suele asociarse a aparición de un tercer fragmento
complicaciones más típicas de cada fractura, y la clasificación y (ala de mariposa); un traumatismo de alta energía o un aplas-
tratamiento de las fracturas abiertas. tamiento (o un mecanismo combinado) provocan una fractura
multifragmentaria; por último, la torsión de hueso lleva un
trazo espiroideo.
1.1. Generalidades
Abiertas y cerradas
Hablamos de fractura cuando se produce una solución de
En las abiertas existe contacto del foco de fractura con el
continuidad en la estructura ósea o cartilaginosa del hueso. Se
exterior a través de una herida en la piel, mientras que en las
produce cuando se aplica sobre el hueso una fuerza mayor de
cerradas no hay contacto.
la que éste puede soportar.
Tipos de desplazamiento (de los extremos óseos)

Clasificación
Angulación
Según mecanismo de producción
Pérdida del alineamiento habitual del hueso afectado; puede
• Alta energía: aplicación de una fuerza intensa sobre el producirse en un plano frontal (varo, si la parte distal se acer-
hueso de forma que éste se deforma y, una vez superado su ca a la línea media, o valgo, si se aleja) o en un plano sagital
nivel de elasticidad, se fragmenta. La fractura puede provo- (anterior/posterior).
carse por un mecanismo directo o indirecto.
(Ver figura 1 en la página siguiente)
• Baja energía: fracturas ante mínimos traumatismos puntua-
les o repetidos.
Rotación
- Fractura patológica: cuando un hueso se rompe ante un
Giro del fragmento distal en el eje principal del hueso.
traumatismo leve, por existir una patología que debilita su
estructura. Puede ser local como las neoplasias o los quis-
tes, o generalizada como la osteoporosis o la enfermedad Acortamiento
de Paget. Las fracturas osteoporóticas se dan sobre todo
en cadera, columna vertebral y extremidad distal del radio. Disminución de la longitud del miembro debido a la contrac-
Globalmente, las más frecuentes son las fracturas verte- ción muscular.
brales. Por otro lado, la causa más frecuente de fractura
vertebral patológica es la osteoporosis (MIR).
Translación
- Fracturas por estrés o fatiga: el hueso se fractura des-
pués de ciclos de microtraumatismos repetidos. Pueden Desplazamiento puro del fragmento distal sin angularse ni rotarse.
ocurrir sobre hueso sano, generalmente en actividades
que someten al hueso a un esfuerzo repetitivo prolongado
(deportistas, bailarines, marchas en reclutas –fractura de 1.2. Consolidación
Deustchländer en el 2.º o 3.er metatarsiano–, etc.). Tam-
bién pueden aparecer en hueso enfermo (p. ej., las zonas Se trata de un proceso de regeneración tisular. Existen dos tipos:
de Looser-Milkman en el raquitismo o la osteomalacia).
13

lOMoARcPSD|31112292
Manual AMIR · Traumatología y Cirugía Ortopédica
Factores biológicos
Los factores de crecimiento TGF-β, BMP (proteínas morfogené-
ticas de hueso) y los factores con función anabolizante (vita-
minas A y D, GH, insulina, hormonas tiroideas…) favorecen la
consolidación. También existen múltiples factores de dificultan
la consolidación, como son la diabetes, los corticoides (MIR),
el tabaquismo, los citostáticos, la indometacina (MIR), malnu-
trición y las enfermedades metabólicas óseas, como la osteo-
porosis y las infecciones.
Factores mecánicos
En general, la distracción, el cizallamiento y la inestabilidad
dificultan la consolidación, mientras que la carga axial contro-
lada (compresión) y la estabilidad favorecen la formación del
callo de fractura.
FACTORES QUE FACTORES QUE

RETRASAN LA FAVORECEN LA
CONSOLIDACIÓN CONSOLIDACIÓN
Valgo Normal Varo
Lesiones de partes blandas
Fracturas abiertas
Figura 1. Fractura con valgo y con varo. Mecanismos de alta energía
Carga axial controlada
Malnutrición
(compresión)
Déficit de vitamina D
Consolidación primaria (per primam), directa Aporte vascular correcto
Diabetes
en el hueso
Se produce cuando los dos extremos de la fractura están en Corticoides (MIR)
Estabilidad mecánica
perfecto contacto (reducción anatómica) y el foco de fractura AINEs: indometacina (MIR)
no está sometido a movimiento alguno (estable). No aparece Quinolonas
callo de fractura. Tabaquismo
Tabla 1. Factores que modifican la consolidación ósea. Adaptado de: Rockwood

Consolidación indirecta o secundaria and Green’s Fractures in Adults, 7.ª edición.
Es la más frecuente; los extremos de la fractura no están en
perfecto contacto. Se forma el callo de fractura. Su duración es Tratamientos para favorecer
variable en función de las condiciones del paciente y del hueso
el proceso de consolidación
fracturado (6-10 semanas). Se pueden distinguir 5 fases:
1. Hematoma: como consecuencia de la fractura, se produce Los injertos y los sustitutivos óseos se pueden clasificar en fun-
hematoma en el foco de fractura; éste contiene moléculas ción de sus propiedades de:
de señalización (TGF-β, IL-1, IL-6, BMPs…) que activan la
proliferación celular y la angiogénesis. • Osteogénesis: capacidad para formar hueso, contiene os-
teoblastos.
2. Fase inflamatoria: predomina la angiogénesis, aparece un
coágulo de fibrina. • Osteoinducción: favorece la formación ósea, contiene fac-
tores de crecimiento.
3. Fase reparadora: a partir de la segunda semana predomi-
nan la proliferación celular y de fibrocartílago, que forman • Osteconducción: contiene un entramado mineral sobre el
el callo blando. que se pueden disponer los osteoblastos.
4. Osificación: a partir de la cuarta semana, se produce la
osificación del callo de fractura (callo duro). Injertos óseos
5. Remodelación: a partir de la sexta semana se forma un
hueso fibrilar o inmaduro (únicamente aparece en el callo • Injerto óseo autólogo: obtenido del propio paciente (más
de fractura y durante el desarrollo fetal (MIR)) que progresi- frecuentemente de la cresta ilíaca). Es osteogénico, osteoin-
vamente es sustituido por hueso maduro. En este proceso las ductor y osteoconductor. No produce rechazo. Sus únicas
trabéculas óseas se orientan según las exigencias mecánicas desventajas son la posible morbilidad en la zona donante y la
que sufre el hueso (ley de Wolff). Este proceso dura meses. limitación de tamaño del injerto.
• Aspirado de médula ósea: fuente potencial de células me-
senquimales.
Factores que regulan el proceso de consolidación
• Aloinjerto: de cadáver (congelado o liofilizado). Únicamente
es osteoconductor. Aunque es muy poco frecuente, puede
La consolidación se puede ver favorecida o retrasada por dife- producir reacciones inmunes o transmitir infecciones.
rentes factores (ver tabla 1).
14

lOMoARcPSD|31112292
Tema 1 · Generalidades de las lesiones óseas traumáticas
Sustitutivos óseos hernias musculares, etc. Es muy importante para la valoración

articular en los niños (artritis séptica/displasia de cadera).
• Matriz ósea desmineralizada: es un aloinjerto en el que
• Gammagrafía: tiene muy alta sensibilidad pero poca especi-
se han eliminado sus componentes minerales y únicamente
ficidad. Contribuye al diagnóstico de fracturas de estrés y del
posee la estructura colágena y proteínas no colágenas. Es
estudio de metástasis.
osteoinductora.
• Matrices óseas sintéticas (fosfato tricálcico, hidroxiapatita):
son osteoconductoras. 1.4. Tratamiento general de las fracturas
Factores de crecimiento El tratamiento inicial de una fractura se basa en el control del

dolor y de la inflamación. Para conseguir estos objetivos lo más
• Proteínas morfogenéticas de hueso (BMP 2 y 7): osteo- importante es realizar una reducción y una inmovilización.
inductoras. Aprobadas para el tratamiento de pseudoartrosis • Reducción: consiste en alinear los extremos de un hueso
de huesos largos (BMP 7). fracturado. Se realiza mediante la aplicación de una tracción
en el eje del hueso fracturado. Con esto se consigue aliviar
el dolor y disminuir el riesgo de lesiones asociadas, especial-
1.3. Clínica y diagnóstico general mente las neurovasculares.
de las fracturas
• Inmovilización: tiene como objetivo mantener la reducción
hasta que se decida si el tratamiento definitivo va a ser orto-
Clínica pédico o quirúrgico.
• Dolor importante. Tratamiento ortopédico o conservador

• Tumefacción local.
• Impotencia funcional del miembro afecto. Incluye desde el reposo y analgesia hasta la aplicación de una
tracción sostenida del miembro afectado, ya sea blanda (adhe-
• Hematoma local tras un tiempo. rida a la piel) o transesquelética (el peso actúa traccionando
• Anemia en caso de pacientes anticoagulados y fracturas de directamente a través de hueso), pasando por todo tipo de
huesos largos. vendajes, férulas de yeso, ortesis, corsés o sindactilias.
• Deformidad, dependiendo del desplazamiento de la fractura.

Tratamiento quirúrgico
Diagnóstico
Modalidades de tratamiento quirúrgico
• Exploración clínica del paciente y un análisis del mecanismo Existen cuatro grandes modalidades:
de producción del traumatismo: para definir realmente las • RAFI (reducción abierta y fijación interna): se aborda directa-
lesiones debemos apoyarnos en pruebas de imagen. mente el foco de fractura quirúrgicamente y se estabiliza la
• Radiografías: dos proyecciones como mínimo (AP y lateral), fractura con placas, tornillos o cerclajes. El objetivo del trata-
e incluir las articulaciones inmediatamente proximal y distal a miento quirúrgico es realizar reducción y fijación de la frac-
la región afecta. tura para favorecer su correcta consolidación, restituir su
función, permitir una movilización precoz y disminuir en lo
Existen varias proyecciones típicas del estudio de algunas par- posible la pérdida de función. Se utiliza principalmente para
tes del cuerpo (radiografía axial de cadera, transtorácica para tratamiento de fracturas con afectación articular y en aquellas
húmero proximal, oblicuas para raquis, pie y mano…), así fracturas que precisen una reducción anatómica.
como una larga serie de proyecciones específicas menos im-
portantes (túnel carpiano, sesamoideos, acromioclavicular...).
• TAC: aporta mayor definición del trazo de fractura y del des-
plazamiento de los fragmentos. Permite la reconstrucción en
los tres planos del espacio. Es típica su utilización en fracturas
articulares, fracturas sobre hueso esponjoso y fracturas con-
minutas. Se debe plantear su realización ante fracturas de
húmero proximal, calcáneo, vértebras y pelvis, así como ante
fracturas dudosas y para planificar una intervención quirúrgica.
• RMN: utilizada para observar las partes blandas. Ade-
más de lesiones musculares, tendinosas, ligamentosas, me-
dulares y articulares, nos es muy útil para valorar la extensión
tumoral y las zonas de inflamación. Tiene un valor fundamen-
tal en el estudio de lesiones meniscales y cartilaginosas.
• Ecografía: ayuda a valorar el estado de partes blandas y el
contenido de cavidades. Puede contribuir al diagnóstico de le-
siones del manguito rotador, lesiones del tendón de Aquiles,
Figura 2. Ejemplo de RAFI: fractura de radio distal.
15

lOMoARcPSD|31112292
• Reducción cerrada y fijación interna: implica la reducción

de la fractura de forma cerrada, sin ver el foco, y la aplicación
de un dispositivo de fijación interna, generalmente clavos in-
tramedulares. Se utiliza para el tratamiento de fracturas dia-
fisarias de huesos largos (fémur, tibia y húmero).
Figura 3. Ejemplo de reducción cerrada y fijación interna: fractura pertrocanté-

rea de cadera derecha.
Figura 5. Ejemplo de fijación externa en fractura abierta de tibia y cerrada de fémur.
• Osteosíntesis percutánea: se accede a la fractura a través • Fracaso de tratamiento conservador.

de pequeños orificios alejados del foco. La fractura se estabi-
liza con agujas o placas mínimamente invasivas. Consigue • Algunos tipos de fracturas:
reducciones menos anatómicas (consolidación con callo de - Fracturas inestables: fragmentos óseos sometidos a fuerzas
fractura) pero tiene menos riesgo de pseudoartrosis e infec- de tensión (olécranon, fractura transversa de rótula…), o
ción. Las agujas, en general, se utilizan para el tratamiento de con foco conminuto.
las fracturas infantiles y en fracturas de la mano.
- Afectación articular (tendencia a la artrosis). Normalmente
con más de 2 mm de escalón articular.
- Fracturas bilaterales de miembros.
- Fracturas que asientan sobre una neoplasia. Suelen ser me-
tástasis.
• Presencia de complicaciones:
- Síndrome compartimental.
- Lesión neurovascular.
- Fractura abierta.
- Politraumatizados.
- Articulaciones “flotantes”, es decir, aquella articulación
con fracturas en las diáfisis proximal y distal a la misma.
Figura 4. Ejemplo de osteosíntesis percutánea: fractura de la base del primer
metacarpiano.
1.5. Complicaciones generales de las fracturas
• Fijación externa (ver figura 5): no se accede al foco de
fractura, sino que el fijador la estabiliza mediante el anclaje Tema muy preguntado en la historia del MIR. Se pueden dividir
en hueso en zonas alejadas de la fractura. Se utiliza para la en agudas y crónicas.
estabilización, provisional o definitiva, de algunas fracturas
abiertas, para el control de fracturas con grave afectación de
partes blandas y para el control de daños en el paciente poli- COMPLICACIONES COMPLICACIONES
traumatizado. AGUDAS CRÓNICAS
• Fractura abierta. • Alteraciones de la

Indicaciones de tratamiento quirúrgico
• Síndrome compartimental. consolidación.
Debemos plantearnos la cirugía siempre y cuando pueda • Lesión nerviosa o vascular. • Consolidación viciosa.
mejorar la situación actual del paciente; más allá de esta pre- • Embolismos. • Necrosis avascular.
misa, podríamos resumir estas indicaciones en las siguientes • Síndrome del dolor regional
(MIR 13, 26): complejo.
• Miositis osificante.
Tabla 2. Complicaciones agudas y crónicas de las fracturas
16

lOMoARcPSD|31112292
Complicaciones agudas • Tratamiento (MIR):

- Estabilización del paciente, según precise (Protocolo ATLS:
Fractura abierta A, B, C, D, E).
Toda fractura cuyo foco se expone al medio ambiente a través - Antibioterapia intravenosa precoz.
de una herida en la piel. Conllevan una mayor pérdida hemáti-
ca, un mayor índice de fallo de consolidación y un mayor riesgo - Profilaxis antitetánica.
de infección (generalmente por estafilococo, aunque también
- Exploración neurovascular distal.
por anaerobios, según el contexto del accidente). La localiza-
ción más frecuente es en las fracturas de tibia (MIR). - Lavado inicial con suero salino fisiológico, inmovilización
provisional con férula y estudio radiográfico.
• Clasificación: la clasificación más utilizada para la valoración
de este tipo de lesiones es la clasificación de Gustilo. Se basa - Toda fractura abierta debe ser explorada en el quirófano,
en el número de centímetros de hueso expuesto; es la más al menos para realizar un lavado con diez litros de suero
sencilla pero subestima la afectación de las partes blandas: salino y desbridamiento de todo tejido no viable. Es, junto
con la antibioterapia precoz, la medida más efectiva para
- Grado I: los fragmentos óseos lesionan la piel de dentro a
la prevención de la infección (MIR 18, 173). Una vez reali-
fuera, siendo la herida <1 cm. Tienen un escaso riesgo de
zado el lavado y desbridamiento se valora si es posible un
infección. Generalmente es suficiente con una cobertura
cierre directo primario, o si por el contrario se debe diferir.
antibiótica con cefalosporinas de primera generación ade-
más de una limpieza local intensa. - Estabilización de la fractura (MIR).
- Grado II: heridas inciso-contusas >1 cm y <10 cm. Tras un En las fracturas diafisarias de tibia I, II y IIIA se recomienda
desbridamiento y limpieza exhaustiva pueden ser cerradas realizar un enclavado endomedular, en caso de ser un hueso
de forma primaria, aunque deben evitarse las osteosíntesis largo, como primer tratamiento, salvo si el estado de las par-
a través del foco de fractura. Debemos usar cefalosporinas tes blandas no lo permitiera (en cuyo caso se realizará una
y aminoglucósidos combinados. fijación externa provisional).
- Grado III: presenta una herida >10 cm, habitualmente pro- A pesar de estas directrices, en casos graves nos podemos
ducida de fuera a dentro debido al mecanismo de fractura, plantear la amputación primaria. Para ello se han desarrollado
y con gran lesión de las partes blandas adyacentes. Suele varias escalas, siendo la más importante la Escala MESS (Man-
requerir la asociación de cefalosporinas y aminoglucósidos. gled Extremity Severity Score), que incluye la edad, el estado
Según la lesión de partes blandas la dividimos en: vascular del miembro afectado, la estabilidad hemodinámica,
• IIIA: es posible la cobertura de hueso expuesto con los el periodo de tiempo transcurrido desde el accidente y la ener-
tejidos lesionados. gía del traumatismo inicial. El paciente candidato a amputación
• IIIB: para cubrir el hueso expuesto son necesarios proce- es aquél con un traumatismo de alta energía, déficit de irriga-
dimientos de reconstrucción (colgajos). ción del miembro afectado de más de seis horas de evolución,
precario estado hemodinámico y edad avanzada.
• IIIC: la fractura asocia lesión vascular, independiente-
mente del tipo de fractura. Alto riesgo de amputación. (Ver tabla 3)
• Cefalosporinas*.
• Cierre primario.
GRADO I Menos de 1cm de dentro a fuera
• Tras el lavado y desbridamiento se debe tratar como
una fractura cerrada.
• Cefalosporinas/aminoglucósidos*.
• Cierre tras desbridar.
• De elección clavo endomedular. Si existen dudas sobre
GRADO II 1 cm-10 cm
el estado de las partes blandas se recomienda trata-
miento secuencial.
Primero fijador externo y cambio por clavo en 7-12 días.
• Cefalosporinas/aminoglucósidos*.
GRADO III Más de 10 cm de fuera a dentro • Cierre por segunda intención.
• Fijador externo de entrada en grados IIIB y IIIC.
A • Es posible cubrir el hueso. • De elección clavo endomedular. Si existen dudas

sobre el estado de las partes blandas se recomienda
tratamiento secuencial.
Primero fijador externo y cambio por clavo en 7-12 días.
B • No es posible cubrir el hueso. • Fijador externo de entrada.
C • Existe lesión vascular. • Fijador externo y reparación vascular.
*En caso de que exista contaminación orgánica como tierra o aguas fecales, se debe añadir una penicilina al tratamiento antibiótico
(independientemente del tipo de fractura abierta).
Tabla 3. Clasificación y tratamiento de fracturas abiertas (para fracturas de tibia).
17

lOMoARcPSD|31112292
Síndrome compartimental (MIR) Lesión nerviosa o vascular

Se produce cuando en un compartimento muscular aumenta Complicación importante que puede condicionar la evolución
la presión provocando un descenso de la perfusión capilar, y supervivencia de la extremidad afectada. Debemos tener en
que compromete la viabilidad de los tejidos pudiendo producir cuenta que el nivel de fractura nos puede orientar sobre las
necrosis muscular y nerviosa. Este aumento de presión puede lesiones neurovasculares que podemos encontrar. Por lo tanto,
estar relacionado con un aumento del contenido del com- hay que recordar el tronco nervioso o arteria que pasa junto a
partimento (edema, hematoma, tumefacción muscular por cada una de las fracturas más frecuentes.
esfuerzo, reperfusión tras isquemia (MIR), obstrucción venosa
o linfática) o de una limitación en la expansión del mismo
Embolismos
(yeso, suturas a tensión). La causa más frecuente de síndrome
compartimental es asociado a las fracturas diafisarias de tibia Por liberación al torrente sanguíneo de aglomerados celulares
(MIR). La segunda causa son los traumatismos sobre partes de pequeño tamaño, que pueden provocar clínica a distancia
blandas. Otras causas típicas son las fracturas de radio distal, por obstrucción de vasos sanguíneos. Los más importantes
las fracturas supracondíleas del codo en los niños y las fracturas son los producidos por coágulos sanguíneos y por acúmulos
de calcáneo. Una causa menos frecuente son las quemaduras de grasa.
(MIR 16, 173; MIR 15, 135).
• Enfermedad tromboembólica venosa (trombosis venosa
Clínicamente, aparece primero dolor en reposo, que de profunda/tromboembolismo pulmonar): el origen más fre-
forma típica aumenta con el estiramiento pasivo de los cuente es una trombosis venosa profunda de miembros infe-
músculos del compartimento afectado (MIR); después riores. Son factores de riesgo: edad avanzada, inmovilización
aparecen trastornos sensitivos (parestesias, anestesia). El pulso prolongada, alteraciones circulatorias, tabaquismo, obesidad,
distal suele estar conservado (MIR) (la afectación vascular es a etc. La prevención se basa en la combinación de medidas
nivel capilar), salvo que la causa sea una isquemia aguda. La físicas y farmacológicas.
confirmación del diagnóstico se realiza mediante la medición
seriada de la presión del compartimento afectado (valor normal - Medidas físicas: la más importante es la movilización
15-20 mmHg). La diferencia entre la presión arterial diastólica precoz de todo paciente intervenido. También se puede
(PAD) del paciente y la presión intracompartimental (Pic) (ΔP = utilizar medias de compresión.
PAD - Pic) es un dato más específico que el valor de la presión
- Medidas farmacológicas: anticoagulación profiláctica.
intracompartimental aislada. Si esta ΔP es <30 mmHg, existe
Los fármacos más utilizados son las heparinas de bajo
riesgo elevado de lesión tisular. La simple sospecha clínica
peso molecular. También se puede realizar con anticoagu-
debe ser suficiente para comenzar el tratamiento, que incluye
lantes orales de acción directa (inhibidores del factor Xa o
inicialmente la retirada de todo tipo de vendajes y yesos
inhibidores de la trombina). La anticoagulación profilác-
y la elevación del miembro afectado (MIR 10, 86; MIR).
tica está indicada, en general, en pacientes intervenidos
Si los síntomas no ceden, se debe proceder a la monitorización de cirugía mayor (artroplastias de cadera y rodilla, cirugía
de la presión intracompartimental y el cálculo de la ΔP. Si dicha de columna, cirugía de fracturas de miembros inferiores),
ΔP es <30 mmHg y continúa descendiendo en la seriación, en pacientes con encamamiento prolongado y en pacien-
se debe realizar una fasciotomía del compartimento afecto tes con inmovilización de un miembro inferior tras una
(MIR). En el caso de que se describa una clínica inequívoca de fractura (férulas o yesos).
síndrome compartimental se puede realizar una fasciotomía sin
realizar la medición de presiones anteriormente descrita. • Embolia grasa (MIR): se asocia a fracturas cerradas de hue-
sos largos, sobre todo de miembros inferiores (fémur), no es-
La aparición de un síndrome compartimental también puede
tabilizadas (pendientes de intervención) y fracturas inestables
tener lugar en el ámbito deportivo debido al sobreesfuerzo
de pelvis. Clínicamente, tras un intervalo libre (24h-72h),
muscular crónico. Suele afectar a la musculatura distal de las
en el que en ocasiones se ha movilizado al paciente, se apre-
piernas (compartimento tibial anterior) y con menos frecuencia
cia (criterios mayores de Gurd):
en el antebrazo. Si con la disminución de la intensidad del ejer-
cicio los síntomas no ceden puede estar indicada la medición - Insuficiencia respiratoria (pO2 <60 mmHg).
de la presión intracompartimental tras el ejercicio, y la realiza-
- Depresión del SNC: alteraciones del nivel de conciencia.
ción de fasciotomía en caso de estar elevada.
Secuelas: - Edema pulmonar.
• Si no se actúa rápidamente aparece necrosis muscular (po- - Petequias difusas en la mitad superior del cuerpo (tórax,
sible sobreinfección, insuficiencia renal por mioglobinuria axilas y conjuntivas).
y retracciones musculares) e incluso nerviosa en casos más
avanzados. También puede asociar (criterios menores de Gurd) fiebre,
• Contractura isquémica de Volkmann por síndrome com- taquicardia, anemia, trombocitopenia, grasa en la orina o el
partimental a nivel del antebrazo (compartimento muscular esputo (MIR). La radiología nos ofrece una imagen torácica en
anterior profundo), apareciendo deformidad en las articulacio- “tormenta de nieve” (ver figura 6 en la página siguiente).
nes de muñeca y mano (pronación del antebrazo y flexión de El tratamiento se basa en la oxigenoterapia (pueden requerir
todas las articulaciones excepto de las metacarpofalángicas). ventilación mecánica), corticoides y estabilización de la fractura
cuando la situación respiratoria del paciente lo permita.
La prevención consiste en la intervención precoz de las fractu-
ras de huesos largos de miembros inferiores.
18

lOMoARcPSD|31112292
Figura 6. Embolia grasa. Imagen radiológica típica en “tormenta de nieve”. Figura 7. Pseudoartrosis atrófica de diáfisis femoral.
Complicaciones crónicas
Alteraciones del proceso de consolidación

El factor más importante es la inmovilización y tiene gran
relevancia el estado vascular (huesos con mala vasculariza-
ción, tanto fisiológica como debido al traumatismo o la cirugía,
tendrán mayores problemas para consolidar).
• Retraso de consolidación: cuando ésta tarda más tiempo
del habitual para cada fractura, aunque todavía puede pro-
ducirse (3-6 meses tras la fractura).
• Ausencia de consolidación: falta de consolidación que no
se modificará salvo que actuemos desde el exterior (a par-
tir de 9 meses tras la fractura, con ≥3 meses sin mejoría ra-
diográfica). Diferenciamos la forma atrófica (extremos óseos
afilados y delgados, debido a falta de vascularización) de la
forma hipertrófica (extremos óseos ensanchados en “pata de
elefante”, debido a exceso de movimiento en el foco) (MIR).
Definiremos como pseudoartrosis aquella ausencia de
Figura 8. Pseudoartrosis hipertrófica del 5.º metatarsiano.
consolidación (ambos términos suelen emplearse como si-
nónimos) en la que se forma una nueva articulación con
membrana pseudosinovial y movimiento patológico local. infección (cultivos negativos, VSG y PCR normales), se retira
También pueden dividirse en sépticas o asépticas, según haya tanto el fijador externo como el cemento, se aporta injerto y
o no gérmenes implicados en su causa. se estabiliza de forma definitiva la fractura con una placa o un
El tratamiento de la ausencia de consolidación es quirúrgico: clavo en función del tipo de fractura.
• Pseudoartrosis atrófica (ver figura 7): abordaje del foco

para resecar el foco de pseudoartrosis, añadir injerto óseo, en Consolidación viciosa
ocasiones vascularizado, además de la osteosíntesis rígida.
Incluye aquellas consolidaciones óseas que se alejan de la
• Pseudoartrosis hipertrófica (ver figura 8): es suficiente en funcionalidad del miembro, es decir, posiciones no anatómicas
principio con la estabilización, y si es posible, favorecer la (deformidades y limitaciones de recorrido articular) y callos
compresión axial (como con el enclavado intramedular en la hipertróficos que irritan los tendones o la piel. Pueden ser nece-
pseudoartrosis hipertrófica de tibia) (MIR). sarias intervenciones para corregir las deformidades.
• Pseudoartrosis séptica (MIR 20, 142): en el caso de asociar
una infección, el tratamiento debe realizarse de manera se- Necrosis avascular
cuencial. En un primer tiempo se reseca el foco de pseudoar-
Existe riesgo en aquellos huesos en los que el riego sanguíneo
trosis, así como el tejido circundante infectado o no viable, se
viene comprometido por el trazo de fractura. Suele ocurrir en
aporta estabilidad con un dispositivo de fijación externa y se
zonas que, ya de forma fisiológica, tienen un riego sanguíneo
realiza tratamiento antibiótico (primero i.v. y luego oral); en
deficiente por estar cubiertos por cartílago en casi su totalidad.
ocasiones se utiliza cemento con antibiótico para aumentar la
Es típica del polo proximal del escafoides carpiano, cuerpo
disponibilidad del antibiótico a nivel local. Una vez resuelta la
del astrágalo, cabeza femoral y humeral (MIR). Suele pro-
19

lOMoARcPSD|31112292
vocar dolor continuo y se aprecian cambios de densidad ósea El tratamiento es complejo, debe iniciarse de forma precoz y
en la radiología. suele realizarse en unidades del dolor. Se basa en tres pilares:
• Fisioterapia: manipulación suave para prevenir la aparición de

contracturas.
• Farmacológico: combinaciones de opioides orales, estabiliza-
dores de la membrana sináptica (gabapentina, pregabalina),
antidepresivos tricíclicos y agentes alfabloqueantes. Los CO-
XIB no son eficaces (MIR 18, 176).
• Bloqueos nerviosos: de la cadena simpática. En alguna oca-
sión puede estar indicada la realización de una simpatectomía
quirúrgica.
Prevención: evitar inmovilizaciones prolongadas, muy rígidas

(compresivas) y favorecer la movilización precoz en la medida
de lo posible. Puede estar indicada la administración oral de
vitamina C en fracturas de radio distal.
Miositis osificante
Formación de hueso ectópico en el espesor de un vientre mus-
cular. Suele aparecer en la cara anterior del codo y también en
la cadera después de traumatismos importantes (típico de las
luxaciones). Los grandes quemados y los pacientes con daño
neurológico tienen más riesgo de padecerla. En ocasiones cues-
ta diferenciarlos de sarcomas osteogénicos. Suele ser autolimi-
tado (tiende a reabsorberse). La extirpación no está indicada de
entrada (puede empeorar el cuadro). Cuando un paciente con
antecedentes de miositis osificante y va a ser sometido a una
Figura 9. Pseudoartrosis del escafoides. operación ortopédica, puede realizarse profilaxis de su apari-
ción con indometacina o radioterapia.
Síndrome del dolor regional complejo

(distrofia simpáticorrefleja o síndrome de Süddeck) Recuerda...
Se produce por una activación mantenida del sistema nervioso
El síndrome compartimental tiene el pulso
simpático en respuesta a una lesión tisular (inmovilizaciones,
conservado a diferencia de la isquemia.
cirugía, traumatismos). Clínicamente se manifiesta por dolor
neuropático intenso y aumento de la actividad simpática que
La embolia grasa aparece en pacientes jóvenes con fractura
produce alteraciones cutáneas, aumento de la sudoración y
de huesos largos intervenidas o pendientes de intervención.
edema (MIR). Asocia importantes consecuencias de tipo psico-
Las fracturas son de extremidades inferiores pero la
lógico. Se distinguen dos tipos.
clínica se centra en la parte superior del cuerpo.
• Tipo 1: sin lesión neurológica, más frecuente.
• Tipo 2: asociado a una lesión de un nervio periférico.
Se pueden distinguir tres fases a lo largo de su evolución, que

es lenta (dura más de un año):
• Aguda: 2-3 meses. Trastornos de apariencia inflamatoria,

dolor intenso, rigidez articular, aumento del sudor y del vello.
Radiología normal.
• Distrófica: 3-6 meses. Clínica de déficit vascular y contrac-
turas fijas. Radiográficamente es típica la osteoporosis par-
cheada o moteada.
• Atrófica: 6-12 meses. Atrofia cutánea y muscular, deformi-
dades. En la radiología hay osteoporosis difusa.
20

lOMoARcPSD|31112292
Tema 2
Fracturas y luxaciones de la extremidad superior
Autores: Alberto Touza Fernández, H. U. de Torrejón (Madrid) y H. HM Puerta del Sur (Móstoles, Madrid). Gonzalo Luengo Alonso, H. U. 12 de
Octubre (Madrid). Fadi Ammari Sánchez-Villanueva, H. U. Virgen del Rocío (Sevilla).
• Cirugía (MIR 17, 200): fracturas muy desplazadas, hombro

Enfoque MIR
flotante (asocian lesión del cuello escapular) o de tercio ex-
terno, fracturas bilaterales, fractura abierta, lesión vascular y
Recordad las fracturas con nombre propio más comunes, luxaciones
ausencia de consolidación.
acromio-claviculares y glenohumerales, así como en las fracturas
de húmero proximal y radio distal, debido a su alta incidencia.
2.2. Escápula
Debemos intentar preservar al máximo la movilidad. Para ello,
además de una buena reducción y control del miembro, las Las fracturas de escápula son raras. Suelen producirse por trau-
inmovilizaciones serán cortas y durante 3-6 semanas como matismos directos de alta energía. Las fracturas del cuerpo
mucho (excepto escafoides). Una inmovilización prolongada de la escápula suelen asociarse a otras fracturas de la cintura
aumenta el riesgo de rigidez articular y pérdida de función. escapular, fracturas costales y lesiones de partes blandas y con-
tusión pulmonar. Su tratamiento es ortopédico la mayoría de
las ocasiones. Las fracturas de cuello, articulares, acromion o
2.1. Clavícula coracoides se deben intervenir si están desplazadas.
Se produce por traumatismos indirectos, por caídas sobre la 2.3. Húmero

extremidad superior (muy típico de caídas desde moto, bicicle-
ta, esquí, etc.). Es la más frecuente del miembro superior y
cintura escapular y es la fractura más frecuente del recién Fracturas de húmero proximal
nacido. La porción más afectada es el tercio medio. Se despla-
za el fragmento externo hacia abajo, empujado por el peso del
brazo, y el interno hacia arriba, por la tracción de esternoclei- Es la región más frecuentemente fracturada, típica de adultos
domastoideo. mayores y ancianos (a diferencia de las luxaciones, que ocurren
sobre todo en jóvenes).
Clínicamente, es típica la aparición (a las 48 horas) del hema-
toma o equimosis de Hennequin (MIR), localizado por debajo
del deltoides y, en ocasiones, hacia la región lateral del tórax.
Para relacionar cada fractura con su tratamiento se divide el
húmero proximal en cuatro fragmentos: cabeza (cuello qui-
rúrgico), troquíter (tuberosidad mayor), troquín (tuberosidad
menor) y diáfisis.
Según la Clasificación de Neer, se considera no desplazada
aquella fractura con <1 cm de desplazamiento y <45º de
angulación. Recordad el riesgo elevado de necrosis avascular
en fracturas de cuello anatómico y si se asocian a luxación
(fractura-luxación).
Tratamiento
• Fracturas no desplazadas: tratamiento conservador (cabes-

Figura 1. Fractura de la clavícula en el tercio extenro-tercio medio, que es la trillo 2 semanas y luego movilización progresiva).
zona más frecuente.
• Fracturas en dos fragmentos (ver figura 2 en la página
siguiente).
Tratamiento - Tuberosidades (troquín o troquíter): osteosíntesis con tor-
nillo o cerclaje si desplazamiento >1 cm.
• Conservador (más frecuente): con un cabestrillo (Velpeau) o
vendaje en 8, tanto para las no desplazadas como en las des- - Cuello quirúrgico: osteosíntesis si el contacto es <50%.
plazadas (MIR 10, 84), mantenido 3-4 semanas. La secuela • Fracturas en tres fragmentos.
más frecuente es el callo hipertrófico (repercusion principal-
mente estética) y la más grave la lesión del paquete vascular - Jóvenes: osteosíntesis (agujas, tornillos, clavos o placas).
subclavio. Pueden ocurrir lesiones del plexo braquial y desga- - Ancianos: artroplastia u osteosíntesis, no hay acuerdo (si se
rros pleurales en casos aislados. asocia a luxación nos inclinaremos por la artroplastia).
21

lOMoARcPSD|31112292
• Parcial (hemiartroplastia): únicamente se sustituye la cabeza

del húmero.
• Total:
- Anatómica: se sustituyen cabeza del húmero y glenoides.
Se utilizan en caso de artrosis primaria con manguito rota-
dor conservado.
- Invertida: una variante de prótesis total que se utiliza en
fracturas complejas de húmero proximal y en casos en los
que el manguito rotador está dañado o ausente. La com-
plicación más frecuente de las artroplastias es la pérdida de
movilidad, es necesaria una rehabilitación precoz, y la más
grave es la lesión vascular o nerviosa.
Fracturas de diáfisis humeral
Recordad la posible lesión del nervio radial (durante el

traumatismo o la manipulación) (MIR 20, 140; MIR 14, 159;
MIR 13, 25), sobre todo en la fractura oblicua de tercio distal
Figura 2. Fractura de troquíter en dos fragmentos.
(fractura de Holstein-Lewis). La mayoría de las parálisis radiales
en este tipo de fractura son neurapraxias y la recuperación
suele ser espontánea en 2-3 meses. La lesión del nervio radial
• Fracturas en cuatro fragmentos. puede tener lugar también durante la formación del callo de
fractura al ser rodeado por el mismo (MIR). Son frecuentes los
- Jóvenes: intentar osteosíntesis. Existe gran riesgo de necro-
casos de pseudoartrosis si la inmovilización no es correcta.
sis y pueden necesitar una prótesis si esta aparece.
- Ancianos: artroplastia.
Figura 3. Fractura de cabeza de húmero en cuatro fragmentos. Figura 4. Fractura conminuta de diáfisis humeral.
Las fracturas desplazadas de cuello anatómico del húmero Tratamiento

presentan riesgo elevado de necrosis avascular (MIR). Si se
presentan en pacientes jóvenes está indicada la osteosíntesis. • Conservador: mediante férula primero y posteriormente con
En pacientes mayores se opta por artroplastia parcial (hemiar- ortesis conformada. Para fracturas no desplazadas o con des-
troplastia). plazamiento tolerable (angulación en varo o valgo <30º, an-
En el caso de precisar una artroplastia de hombro, esta puede ser: gulación anterior <20º o posterior y <3 cm de acortamiento),
fracturas espiroideas y oblicuas largas.
22

lOMoARcPSD|31112292
Tema 2 · Fracturas y luxaciones de la extremidad superior
• Cirugía (de elección placas o clavos): también se debe inter-

venir a los pacientes obesos (por la dificultad de manipulación
de la fractura) y las fracturas bifocales.
Fracturas de húmero distal
Estas fracturas pueden ser de la paleta humeral (supracondíleas

o supraintercondíleas), afectar a epicóndilo y epitróclea o a los
cóndilos.
Fracturas de paleta humeral Fractura de Hahn-Steinthal
• Tratamiento ortopédico con inmovilización en flexión cuando

no están desplazadas.
• Cuando hay desplazamiento (el fragmento distal se va ha-
cia posterior) o la fractura presenta extensión intraarticular
del trazo, requieren tratamiento quirúrgico; la osteosíntesis
debe ser muy estable para permitir la rehabilitación precoz.
Además de las complicaciones habituales (rigidez, falta de
consolidación), puede aparecer síndrome compartimental,
osificaciones heterotópicas y lesiones nerviosas (nervio radial
de forma aguda y nervio cubital con la evolución a causa de
un cúbito valgo residual) o vasculares (arteria humeral).
Fractura de Kocher-Lorenz
Fracturas de epicóndilo y epitróclea
Infrecuentes. Se asocian a luxación de codo. Son quirúrgicas Figura 6. Fracturas de cóndilo humeral.
cuando el fragmento impide la reducción de la luxación. Regla mnemotécnica: en la fractura de Hahn-Steinthal, el fragmento es más
grande y se puede coger con la “hand”. En la fractura de Kocher-Lorenz,
el fragmento es más pequeño y hay que coger unas pinzas para “kogerlo”.
2.4. Fracturas de antebrazo
Fracturas de cabeza y cuello de radio
Fractura por mecanismo indirecto tras caída sobre la palma

de la mano. Presentará dolor a la palpación directa y con la
pronosupinación y hemartros.
Clasificación (Mason) y tratamiento
• Fracturas marginales, no desplazadas (grado I) (ver figura

7 en la página siguiente): tratamiento conservador y movi-
lidad precoz.
• Fracturas desplazadas (grado II): osteosíntesis si está limi-
tada la movilidad pasiva, bajo anestesia local por infiltración
del foco. Si no está limitada, tratamiento conservador.
Figura 5. Tratamiento de una fractura supracondílea de codo mediante osteo-
síntesis con placas paralelas. • Conminutas (grado III): osteosíntesis si es posible; en caso
contrario, resección de la cabeza en pacientes ancianos con
baja demanda funcional, y prótesis en pacientes jóvenes.
Fracturas del cóndilo humeral
• Asociadas a luxación de codo (grado IV): debido a la ines-
Si se lesiona todo el cóndilo (fractura de Hahn-Steinthal) se tabilidad local interesa preservar la cabeza radial (osteosínte-
debe sintetizar para evitar artrosis postraumática; cuando la sis); si esto no es posible recurriremos a la prótesis de cabeza.
lesión se limita a un arrancamiento osteocondral (fractura de
Kocher-Lorenz) se puede optar por extirpar el fragmento y
realizar movilización precoz. Recuerda...
En las fracturas de cuello de radio, debemos intervenir cuando la
angulación es >30º para evitar una posterior limitación funcional.
23

lOMoARcPSD|31112292
Fracturas de olécranon
Debido a estar sometidas a tensión y a interferir en el aparato

extensor del codo, son fracturas que se deben intervenir. Se
emplean dos agujas que atraviesan el foco, sujetas con un
alambre al fragmento distal (fijación en obenque).
La complicación más frecuente de las fracturas de olécranon
tratadas con un cerclaje son las molestias relacionadas con el
material de osteosíntesis; el tratamiento se basa en la extrac-
ción del cerclaje (MIR 16, 146). Como en todas las fracturas
del miembro superior, es importante la rehabilitación precoz
para evitar la limitación de movilidad.
Figura 7. Fractura tipo I de cabeza de radio. Figura 9. A. Fractura olécranon. B. Osteosíntesis de fractura olécranon con
cerclaje más agujas.
Fractura de Essex-Lopresti
Fractura de cabeza radial asociada a lesión de la membrana Fracturas de diáfisis
interósea (inestabilidad longitudinal del antebrazo y riesgo de
migración proximal del radio) y articulación radiocubital distal.
Actuaremos como en una fractura grado IV. Diáfisis de cúbito
• Complicaciones: la más frecuente es la limitación de la mo- Fractura por mecanismo directo (bastonazo): cuando no hay
vilidad (es importante la rehabilitación precoz), también son otras estructuras lesionadas y no hay desplazamiento se puede
importantes la inestabilidad del codo y antebrazo, la migra- tratar de forma ortopédica. Cuando hay desplazamiento del
ción proximal del radio y la lesión del mediano en el codo foco o asocia una luxación de cabeza radial (fractura-luxación
(MIR), que ocasiona dolor crónico de muñeca (MIR). de Monteggia) se emplea osteosíntesis.
• Complicaciones: lesión del nervio interóseo posterior (rama
del radial), pseudoartrosis, déficit de prono-supinación y sín-
drome compartimental.
Figura 10. Fractura-luxación de Monteggia.
Regla mnemotécnica
La Cabra tira al MONTE
Figura 8. Fractura-luxación de Essex-Lopresti. En MONTEggia se fractura el Cúbito y se luxa el radio
24

lOMoARcPSD|31112292
Diáfisis de radio - Crónicas:

La fractura diafisaria suele asociar luxación de la cabeza cubital • Consolidación en mala posición.
(fractura-luxación de Galeazzi), como la anterior; la síntesis de
• Rotura tardía del extensor largo del pulgar: requiere tra-
la fractura reduce también la luxación.
tamiento quirúrgico (transposición tendinosa).
• Síndrome de dolor regional complejo.
• Epónimos clínicos según el trazo:
- Fractura de Colles (la más frecuente): se trata de una frac-
tura metafisaria extraarticular del radio distal. El fragmento
distal se desplaza hacia dorsal, radial y supinación. Una
complicación típica a largo plazo es la lesión del extensor
largo del pulgar. Si ésta se produce requiere tratamiento
quirúrgico (transposición tendinosa).
Figura 11. Fractura-luxación de Galeazzi.
Recuerda...
Es importante que recuerdes los nombres propios
Monteggia y Galeazzi.
Diáfisis de cúbito y radio

Habitualmente se fracturan ambas diáfisis cuando el traumatis-
Figura 12. Mecanismo de la fractura de Colles. ©corbac40/Shutterstock.com
mo ocurre a nivel del tercio medio. Se observa una incurvación
en el antebrazo además de impotencia funcional (MIR). Esta
fractura, en adultos, requiere síntesis con placa y tornillos para
recuperar la curvatura fisiológica; de no ser así, no se recupe-
rará el rango correcto de pronosupinación.
Fracturas de la extremidad distal del radio

Fracturas producidas por un mecanismo indirecto al caer sobre
la mano. El patrón más frecuente es la fractura metafisaria
extraarticular (Colles).
El tratamiento inicial debe ser conservador mediante reducción
cerrada bajo anestesia local e inmovilización con yeso cerrado.
Se deben realizar controles radiológicos semanales para des-
cartar la presencia de desplazamiento secundario. El tiempo de Figura 13. Fractura de Colles.
inmovilización es de seis semanas (MIR 19, 34; MIR 11, 94).
En aquellas fracturas en las que se produzca un desplaza-
miento secundario o en patrones inestables, se debe realizar
tratamiento quirúrgico. La opción quirúrgica más utilizada es la Regla mnemotécnica
reducción abierta y la fijación interna con placa y tornillos; en
algunas ocasiones se debe emplear un fijador externo. Colles
DO/RA SU MEDIA EXTENSIÓN LARGA
• Complicaciones:
DOrsal
- Agudas: RAdial
• Síndrome compartimental. SUpinación
MEDIAno
• Compresión aguda del nervio mediano. EXTENSOR LARGO del 1.er dedo
25

lOMoARcPSD|31112292
- Fractura de Goyrand-Smith: fragmento distal hacia volar 2.5. Fracturas de los huesos del carpo
(pala de jardinero o Colles invertido).
El carpo se compone de dos filas de huesos; la proximal incluye

escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme; la distal incluye
trapecio, trapezoide, grande y ganchoso. El único hueso con
una inserción muscular es el pisiforme (músculo cubital anterior).
Fractura de escafoides (más frecuente)
Producida por caídas sobre la palma de la mano. La mayoría

se producen en el cuello del escafoides. Es típico el dolor a
nivel de la tabaquera anatómica (MIR), dolor a la palpación
del tubérculo del escafoides y dolor a la compresión axial del
primer y segundo dedos. Para el diagnóstico son necesarias
proyecciones radiográficas específicas (tres proyecciones).
El tratamiento puede ser conservador (yeso durante 8-12
Figura 14. Fractura de Goyrand-Smith. ©Netter medical illustration used with semanas) o quirúrgico (osteosíntesis percutánea con tornillo a
permission of Elsevier. All rights reserved. compresión). En pacientes en los que existe sospecha clínica de
fractura de escafoides con radiografía normal se debe realizar
- Fractura-luxación de Rhea-Barton: fractura marginal de inmovilización y reevaluación del paciente a los 15 días. En ese
radio distal. El fragmento puede desplazarse hacia dorsal momento existen tres posibilidades (MIR 10, 85):
(Barton verdadero) o hacia volar (Barton invertido), arras- • No dolor, radiografía normal. Se retira la inmovilización.
trando al carpo. En ambos casos requiere tratamiento qui-
rúrgico, ya que se trata de una fractura-luxación. • Persistencia de dolor con radiografía normal. Solicitar prueba
de imagen adicional (TC o RMN) para descartar fractura
oculta.
• Presencia de fractura. Tratar con yeso o cirugía.
Las complicaciones más importantes son la necrosis avascu-

lar del polo proximal del escafoides (MIR) (la vascularización
del polo proximal es precaria), y la pseudoartrosis (riesgo de
artrosis radiocarpiana). En ambos casos está indicado el trata-
miento quirúrgico (injerto óseo + fijación).
Figura 15. Fractura de Rhea-Barton.
- Fractura de Hutchinson o del chófer: arrancamiento de la

apófisis estiloides radial.
Rama palmar superficial
Arteria radial
Figura 16. Fractura de Hutchinson. Figura 17. Vascularización del escafoides. El tercio proximal (asterisco) es una
zona de vascularización precaria que implica riesgo de pseudoartrosis y de
necrosis avascular.
26

lOMoARcPSD|31112292
Figura 18. Pseudoartrosis de escafoides tratada mediante resección del foco

de pseudoartrosis, aporte de injerto autólogo de cresta ilíaca y osteosíntesis
con un tornillo.
Fractura de ganchoso
Traumatismo directo tras una caída. Presenta dolor en la base

de la eminencia hipotenar. Es posible la aparición de clínica del
nervio y/o arteria cubital.
2.6. Fracturas de los huesos de la mano
Como recuerdo anatómico, la eminencia tenar incluye los mús-

culos Separador corto del pulgar, Oponente del pulgar, Flexor Figura 19. Fractura de Bennett. ©La Gorda/Shutterstock.com
corto del pulgar y Aductor del pulgar (SOFA).
Fracturas del primer metacarpiano
• Fractura-luxación de Bennett (ver figura 19): fractura intra-

articular de la base del primer metacarpiano. Inestable por la
tracción que realiza el separador largo del pulgar. Requiere
fijación quirúrgica.
• Fractura de Rolando (ver figura 20): fractura conminuta de
la base del primer metacarpiano. Impera la movilización pre-
coz, aunque puede inicialmente inmovilizarse para control de
dolor.
Fracturas del resto de metacarpianos
• Fractura del boxeador: fractura del cuello del cuarto o quinto

metacarpianos por traumatismo a nivel de la cabeza del me-
tacarpiano. Con tratamiento conservador consolidan bien.
Figura 20. Fractura de Rolando.
27

lOMoARcPSD|31112292
• Fracturas diafisarias: cirugía cuando son inestables, múltiples nes requieran una reducción e inmovilización urgentes,
o en manos catastróficas (recordad que en una mano catas- independientemente de la necesidad de actuación quirúrgica
trófica la primera actuación debe ser la osteosíntesis de las posterior. Especial atención requieren las zonas con riesgo
fracturas). importante de necrosis avascular (cabeza humeral y femoral),
así como las situaciones en las que no es posible reducir una
luxación antigua por la pérdida del espacio articular debido a
la retracción de partes blandas y a la fibrosis intraarticular (pér-
dida del “derecho a domicilio”).
Luxación acromioclavicular
Producción típica por caídas sobre el brazo extendido o con

choque del hombro contra el suelo. Importante la estabilidad
de la zona por los ligamentos acromioclaviculares (estabilidad
horizontal) y coracoclaviculares conoide y trapezoide (estabili-
dad vertical) (MIR). Recordad que el ligamento coracoacromial
no interviene en la estabilidad de la articulación. La estabilidad
vertical se ha perdido cuando aparece el signo de la tecla.
Ligamento Ligamento Ligamento

acromioclavicular coracoacromial coracoclavicular
Acromion Ligamento
transverso
superior de
la escápula
Tendón del músculo Apófisis Ligamento conoideo

supraespinoso coracoides
Ligamento trapezoide
Figura 21. Fractura del boxeador (cuello del 5.º metacarpiano). ©Prostock- Figura 22. Ligamentos de la clavícula. ©Asklepios Medical Atlas/Science
studio/stock.adobe.com // ©Asklepios Medical Atlas/Science Photo Library Photo Library
Fracturas de las falanges Clasificación
• Grado I: desgarro parcial.

Tratamiento conservador tras realizar un alineamiento correcto
del dedo (al flexionar cualquier dedo debe apuntar al tubércu- • Grado II: rotura de los ligamentos acromioclaviculares.
lo del escafoides). Para evitar la rigidez se debe comenzar la
• Grado III: implica rotura adicional de los coracoclaviculares.
movilización a las dos semanas. Se indica la cirugía (agujas o
miniplacas) en fracturas muy desplazadas e inestables.
2.7. Luxaciones de la extremidad superior
Cuando una articulación se somete a tensión por un desplaza-

miento forzado en uno de los planos del espacio, los elemen-
tos de contención se lesionan (esguince); cuando fallan por
completo y la fuerza traumática sigue actuando, se produce
la luxación, dando lugar a una incongruencia articular que, Grado I Grado II Grado III
de no retornar a la posición fisiológica, impedirá la función de
la articulación afecta. De esto último se deduce que (salvo las Figura 23. Grados de luxación de la articulación acromioclavicular. ©Netter
luxaciones crónicas y la luxación acromioclavicular), estas lesio- medical illustration used with permission of Elsevier. All rights reserved.
28

lOMoARcPSD|31112292
Para el diagnóstico puede ser útil la radiografía anteroposterior Tras la reducción, los pacientes que sólo hayan tenido un epi-
con peso colgando de los brazos. Se emplea tratamiento con- sodio de luxación traumática se tratarán con inmovilización
servador (vendaje de Velpeau o cabestrillo) para los grados I y entre 1 y 4 semanas (en ancianos 1 semana) y rehabilitación
II. En el grado III puede optarse por tratamiento quirúrgico o precoz. Ante una luxación traumática recidivante (más de un
conservador (resultados a largo plazo similares). En pacientes episodio) está indicada la reparación quirúrgica artroscópica
jóvenes con trabajos que requieran mantener los brazos por (MIR).
encima de la cabeza podemos inclinarnos por la cirugía. Como lesiones asociadas encontramos la lesión de Bankart
Existen más grados de luxaciones, pero de menor importancia (avulsión del rodete glenoideo anteroinferior), responsable de
para el MIR (grado IV y V). Son casos extremos en los que la las recidivas en las luxaciones de hombro (MIR) y la de Hill-
clavícula se luxa detrás del acromion (IV) o desgarra el deltoides Sachs (fractura por impactación contra la glenoides anterior de
(V) y se queda en posición subcutánea. Estos son los únicos la cortical posterior de la cabeza humeral); esta última es
casos en los que no hay duda de la necesidad de cirugía. menos frecuente. Ambas se asocian a la luxación recidivante.
La luxación recidivante de origen traumático aparece ante
mínimos traumatismos, es inestable, generalmente en una sola
dirección y sólo en el brazo afecto. Las luxaciones recidivantes
atraumáticas se deben a laxitud ligamentosa, suelen ser por
tanto bilaterales y en cualquier dirección; el tratamiento consis-
te en rehabilitación, y en caso de no mejoría clínica se plantea
tratamiento quirúrgico.
Figura 24. Luxación acromioclavicular grado V.
Luxación esternoclavicular
La más frecuente es la anterior y la más grave la posterior (com-

presión de tráquea y grandes vasos). Tratamiento conservador
Figura 25. A. Lesión de Hill-Sachs. B. Lesión de Bankart.
salvo gran inestabilidad, o deportistas de élite.
Luxación glenohumeral Luxación glenohumeral anterior asociada a fractura

Las fracturas asociadas a luxación anterior de hombro son poco
La cabeza humeral no es totalmente congruente frecuentes (<30% de todas las luxaciones). Dentro de ellas, la
con la glenoides, por ello existe el rodete gle- fractura de la tuberosidad mayor (troquíter) es la más frecuente
noideo o labrum, que típicamente se desinserta de todas (MIR 12, 13).
cuando se produce la luxación y puede generar El tratamiento consiste en realizar una reducción cerrada y
inestabilidad residual. También se debe recor- verificar la reducción con una radiografía. Si la reducción es
dar que el tendón de la porción larga del bíceps se inserta en correcta y el fragmento no se encuentra desplazado el trata-
la glenoides, en la porción superior de dicho rodete. Como miento será conservador (inmovilización con cabestrillo). En el
estructuras nobles locales, discurren la arteria axilar, el nervio caso de que se encuentre desplazado, se realizará tratamiento
axilar (circunflejo) y el plexo braquial. quirúrgico (MIR 12, 14).
Luxacion glenohumeral anterior Luxación glenohumeral posterior

Es la forma más frecuente (90%). Se produce por un mecanis- Se produce por una rotación interna forzada. Se asocia a crisis
mo de rotación externa forzada. La cavidad glenoidea a la pal- comiciales y descargas eléctricas (MIR). El hombro aparece en
pación está vacía (hombro en charretera) (MIR). Las maniobras actitud de aducción y rotación interna. En la exploración física
de reducción se basan en la tracción del brazo y posteriormente es típico el bloqueo de la rotación externa. Puede pasar desa-
la rotación externa del mismo. Existen multitud de técnicas, percibida en un primer momento. La radiografía anteroposte-
una de las más utilizadas es la de Kocher (1.º tracción axial, 2.º rior aislada puede parecer normal o mostrar sólo una fractura
rotación externa, 3.º aducción del brazo, y finalmente rotación aislada de troquín. Para distinguirlo se realizan radiografías en
interna). Si es irreductible (por rotura del manguito rotador, el plano de la escápula.
interposición del tendón bicipital o encastramiento de la Se define luxación inveterada como aquella de más de 3 sema-
cabeza humeral), habrá que realizar el procedimiento abierto. nas de evolución (pérdida del “derecho a domicilio”). En el
Valorar, antes y después de la reducción, pulso y sensibilidad hombro es más frecuente en luxaciones posteriores y su trata-
distal; también, antes y después, realizar radiografías antero- miento será quirúrgico si lleva más de 12 semanas; entre 3 y 12
posterior y transtorácica. semanas puede ser posible la reducción cerrada.
29

lOMoARcPSD|31112292
Luxación glenohumeral inferior Luxaciones del carpo

Muy rara, el brazo puede encontrarse en abducción de unos
30º o de unos 160º (en mástil o luxación erecta). Tras caídas sobre la mano en flexión dorsal; lo más frecuen-
te es la luxación del semilunar, que provoca deformidad tipo
“dorso de tenedor” y, como complicación importante, puede
Luxación de codo provocar la lesión del nervio mediano. Se pueden lesionar
todos los ligamentos, con lo que el semilunar queda despla-
La segunda luxación en frecuencia en adultos, tras la de hom- zado a volar con respecto al radio, o mantenerse el ligamento
bro, y la primera en niños. Normalmente en sentido postero- radiolunar dorsal, con lo que el semilunar queda en su posición
lateral (otras direcciones son menos frecuentes). Puede asociar y los demás luxados a dorsal (luxación perilunar del carpo).
fracturas de coronoides o cabeza radial (si comprometen la Se recomienda el tratamiento quirúrgico, manteniendo la posi-
estabilidad puede que requieran osteosíntesis o sustitución por ción con agujas y reparando los ligamentos dañados.
prótesis) y lesión de ligamento lateral. Si la luxación asocia frac-
tura de coronoides y fractura de la cabeza radial se denomina
triada terrible.
Clínicamente, además del dolor y tumefacción, se encuentra
desestructurado el triángulo equilátero que forman olécranon,
epicóndilo y epitróclea (triángulo de Nelaton).
Tras la reducción hay que valorar la estabilidad del codo y, en
función de ésta, se decide el tratamiento.
Figura 26. Luxación posterolateral de codo. A. Proyección anteroposterior.

B. Lateral.
30

lOMoARcPSD|31112292
Tema 3
Fracturas y luxaciones de la extremidad inferior
Autores: Gonzalo Luengo Alonso, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Alberto Touza Fernández, H. U. de Torrejón (Madrid) y H. HM Puerta del Sur
(Móstoles, Madrid). Ainhoa Guijarro Valtueña, H. U. Puerta de Hierro (Madrid).
Enfoque MIR
Lo más importante de este tema son las lesiones del anillo pélvico,
las fracturas de cadera en el anciano (clasificación y tratamiento),
y las fracturas de tobillo.
El objetivo del tratamiento es conseguir una fijación estable

que permita una movilización precoz del paciente
3.1. Fracturas de la cintura pélvica
Fracturas de pelvis
La pelvis es una circunferencia oblicua hacia delante, cuya Figura 1. Fractura de ramas pubianas.
misión es distribuir la carga que soporta el tronco a través del
raquis lumbar hacia las piernas, pasando por la cavidad cotiloi- Fracturas complejas
dea. Está formada por el sacro y los dos huesos ilíacos, que se
estabilizan con la sínfisis del pubis y los ligamentos sacroilíacos Se producen en traumatismos de alta energía, dando lugar a
(estabilizador principal de la pelvis); también forman parte del inestabilidad horizontal (lesión de la porción anterior de anillo)
sistema el isquion y el cóccix. Hay que entender la pelvis como o vertical (más grave, supone lesión adicional de estructuras
un anillo, de forma que una fractura se considera inestable posteriores). Suelen afectar a pacientes jóvenes y su tratamien-
cuando afecta a dos puntos distintos de su estructura, que to es quirúrgico.
pueden ser óseos o ligamentosos. Cuando en un paciente politraumatizado encontramos
Recordemos también la rica vascularización de la pelvis y la hipotensión sin otra causa de sangrado aparente distinta
presencia en las cercanías de vasos y nervios importantes que de una posible fractura de pelvis, sospecharemos sangrado
pueden ser lesionados: vasos ilíacos, plexo lumbosacro y nervio peritoneal y será necesaria la fijación pélvica mediante fijación
ciático (lesión nerviosa más frecuente). Además, las vísceras externa. Más adelante, se valorará la osteosíntesis definitiva
contenidas en su espacio pueden lesionarse: vía urinaria (es la de las estructuras dañadas. En caso de no cesar el sangrado
más frecuente), recto y vagina. se procederá a la embolización o a la realización de una lapa-
Podemos dividir las fracturas de la pelvis en dos grupos: rotomía infraumbilical extraperitoneal para una compresión
directa de las estructuras vasculares lesionadas (empaquetado
o packing pélvico).
Fracturas simples
Se resuelven, en su mayoría, por tratamiento conservador con Fracturas de acetábulo
reposo en cama. Se incluyen varios tipos:
La cavidad cotiloidea se forma como prolongación de ilion,
• Avulsiones: arrancamientos de la inserción de los potentes isquion y pubis. Las fracturas de acetábulo requieren una alta
músculos locales. Suele afectar a gente joven. energía, por lo que se asocian, en ocasiones, a luxación de la
cabeza femoral.
- Espina ilíaca anterosuperior: músculo sartorio.
- Espina ilíaca anteroinferior: músculo recto femoral. • Diagnóstico: además de la sospecha (puede pasar desaper-
cibido en politraumatizados), se realiza estudio radiológico
- Cresta ilíaca: músculos abdominales. que incluye radiografías anteroposterior, alar y obturatriz. Se
- Tuberosidad isquiática: músculos isquiotibiales. realiza TC para preparar la cirugía y ante dudas sobre el trazo.
En caso de fragmentos grandes es recomendable la fijación • Tratamiento: en principio requieren tracción y luego estabi-
quirúrgica. lización quirúrgica en caso de provocar inestabilidad articular
o incongruencia de superficies. Otras indicaciones de cirugía
• Fracturas de ramas: fracturas de ramas isquiopúbica e ilio-
son:
púbica, típicas de ancianos.
31

lOMoARcPSD|31112292
- Asociación con luxación de cadera no reductible. - Miembro acortado y en rotación externa (más marcada
en fracturas extracapsulares donde además hay tendencia
- Interposición de fragmentos entre las superficies articulares.
a la abducción, mientras que en las fracturas subcapitales
- El desplazamiento entre los fragmentos >2 mm (MIR). hay tendencia a la aducción) (MIR).
En pacientes ancianos se puede optar, si el trazo lo permite, - Impotencia funcional para la deambulación (MIR).
por la prótesis total de cadera.
Entre las complicaciones a largo plazo se incluyen la artrosis Fracturas subcapitales
y la necrosis de la cabeza femoral.
Las fracturas de cuello femoral interrumpen la vascularización
de la cabeza femoral pudiendo provocar falta de consolidación
3.2. Fracturas de fémur y necrosis avascular (MIR 11, 26). Clínicamente se acompañan
de incapacidad para la deambulación, salvo que estén impac-
tados los fragmentos (diagnóstico tardío en ancianos).
Fracturas de fémur proximal
Son fracturas con gran incidencia en la población anciana y de

graves consecuencias sociosanitarias, aumentando la morbili-
dad y mortalidad entre los que las padecen. El tratamiento de
estas fracturas debe ser lo más precoz posible (en menos de
24-48h). El retraso del tratamiento quirúrgico por causas no
médicas aumenta la mortalidad (MIR 20, 137).
A modo de recuerdo anatómico, la vascularización de la
cabeza femoral es precaria, a través del ligamento redondo
(intraarticular, su contribución al aporte vascular en el adulto
es nula). Como inserciones musculares, tenemos el psoas ilíaco
en el trocánter menor, y los glúteos (menor y mediano) y los
rotadores externos en el trocánter mayor. El músculo psoas es
el responsable de la limitación para la extensión de cadera que
tiene lugar tras un encamamiento prolongado (MIR). Figura 3. Trazos de fracturas subcapitales.
Es muy importante distinguir entre fractura intracapsular (tam-
bién denominada subcapital o fractura de cuello femoral) y
extracapsular (fracturas pertrocantéreas y fracturas subtrocan- • Clasificación de Garden: se evalúa el desplazamiento entre
téreas), ya que el tratamiento es diferente. cabeza y cuello, siendo este desplazamiento un índice del
sufrimiento vascular. Hay cuatro grados:
- I: fractura incompleta no desplazada, impactada en valgo.
- II: completa, no desplazada, no impactada.
- III: completa, desplazada en varo.
- IV: completa, totalmente desplazada (ver figura 5 en la
página siguiente).
Extracapsular
Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV
Figura 4. Clasificación de Garden de las fracturas subcapitales de cadera.
Figura 2. Compartimento intracapsular y extracapsular de la cadera.

• Tratamiento: en jóvenes cualquier desplazamiento es sus-
ceptible de osteosíntesis con tornillos (MIR 11, 25; MIR); en
ancianos (normalmente >70 años, según su estado general
• Clínica.
y calidad de vida previa), con un Garden III o IV, se opta por
- Dolor inguinal. hemiartroplastia (MIR).
- Hematoma sobre trocánter mayor o genitales. (Ver figura 6 en la página siguiente)
32

lOMoARcPSD|31112292
Tema 3 · Fracturas y luxaciones de la extremidad inferior
A B
Figura 5. Fractura de cadera tipo Garden IV. Figura 7. A. Trazos de fracturas extracapsulares. B. Fractura pertrocantérica.
C. Fractura subtrocantérica.
Fracturas subcapitales Recuerda...

Las fracturas intracapsulares de cadera tienden
Garden I y II Garden III y IV a la necrosis y falta de consolidación, por eso en
ancianos se tratan directamente con prótesis.
Osteosíntesis con <65 años Las extracapsulares consolidan bien y siempre son quirúrgicas
tornillos canulados y buena >65-70 años
situación basal sin tener en cuenta la edad del paciente, por lo que se tratan
con clavos endomedulares tanto en jóvenes como ancianos.
Prótesis
Fracturas de diáfisis femoral

65-75 años
y buena >75 años
situación basal Fracturas de diáfisis femoral en niños
Prótesis total Prótesis parcial Como mecanismo compensador de la fractura en niños se

suele producir hipercrecimiento del miembro afecto, de forma
que se permiten ciertos acortamientos iniciales: se debe por
Figura 6. Tratamiento de las fracturas subcapitales de fémur. La edad es
aproximada, siempre se debe tener en cuenta la comorbilidad asociada de tanto vigilar la aparición de discrepancias de longitud de
cada paciente. los miembros inferiores. En pacientes <3 años con una frac-
tura de fémur es obligado descartar maltrato infantil.
El tratamiento depende de la edad del paciente:
Fracturas extracapsulares
Incluye las fracturas del macizo trocantéreo (pertrocantéreas) y • Niños de 0-5 años: yeso pelvipédico. Se puede utilizar tracción
las subtrocantéreas. Las fracturas pertrocantéreas se produ- al cénit como medida previa a la colocación del yeso.
cen sobre hueso esponjoso, por ello tienden a consolidar bien, • Niños de 5-12 años: clavos intramedulares flexibles.
aunque las potentes inserciones musculares y la conminución
del foco pueden acarrear complicaciones. Suelen ocurrir en • Niños >12 años: clavos intramedulares rígidos similares a los
pacientes más ancianos. El tratamiento quirúrgico se puede del adulto (MIR).
realizar mediante enclavado endomedular (opción más utiliza-
da en nuestro medio) o mediante un tornillo-placa deslizante. Fracturas de diáfisis femoral en adultos
(MIR).
Aparecen sobre todo en gente joven debido a
Las subtrocantéreas, además de requerir un enclavado intra-
accidentes de tráfico. Se tratan en su mayoría
medular (proximal o completo según el trazo), son asiento
con enclavado intramedular (MIR). En caso de
frecuente de metástasis y existe el peligro de fallo del implante
no realizar tratamiento quirúrgico urgente, se
y pseudoartrosis. Existe un subtipo de fracturas subtrocantéreas
realiza una inmovilización provisional con trac-
de trazo invertido denominadas atípicas, que son más frecuen-
ción transesquelética.
tes en pacientes en tratamiento con bifosfonatos.
Las complicaciones más frecuentes son hemodinámicas por
sangrado (entre 500-1500 ml de pérdida) e incluso por lesión
de los vasos femorales, embolia grasa (más probable si en el
tratamiento se usan clavos fresados) y pseudoartrosis.
33

lOMoARcPSD|31112292
Figura 9. Fractura transversal de rótula con pérdida de continuidad del aparato

extensor.
Tratamiento
En fracturas longitudinales y aquéllas con integridad de los ale-
Figura 8. Fractura de diáfisis femoral. rones rotulianos, es posible un tratamiento conservador (yeso
isquiomaleolar 6 semanas).
3.3. Fracturas de rodilla En las fracturas transversales con lesión de los alerones (típica
la pérdida de la extensión activa), la tracción que realiza el
cuádriceps provoca la apertura del foco, por lo que para la
Englobamos las siguientes fracturas en un bloque por afectar a intervención el método de elección es el cerclaje.
la articulación de la rodilla, bien siendo trazos intraarticulares o
En fracturas de polo distal, se puede realizar su exéresis si el
bien por provocar inestabilidad o mala alineación al consolidar
fragmento es pequeño, con reanclaje del tendón.
una fractura extraarticular. Dada su situación de articulación de
carga y con una movilidad compleja en varios planos (flexión, En fracturas muy conminutas se puede emplear la patelec-
extensión, varo, valgo, rotaciones), en la mayoría de los casos tomía. Si se ha desprendido un fragmento osteocondral, se
requieren reducción abierta y osteosíntesis para evitar la extrae por artroscopia.
artrosis postraumática.
Fracturas de meseta tibial

Fracturas de fémur distal
Lo más frecuente es la lesión de la meseta lateral en atrope-
Las fracturas supracondíleas o supraintercondíleas requieren llos (valgo forzado). Cuando se fractura la meseta medial (varo
una fijación estable, siendo exigentes con la reducción, pues la forzado), puede asociar lesión del nervio ciático poplíteo exter-
angulación residual puede dar lugar a trastornos de la marcha no (nervio peroneo) por elongación. Al tratarse de fracturas
invalidantes. intraarticulares, se impone la reducción para evitar artrosis
Una complicación grave es la lesión de la arteria poplítea.
Fracturas de rótula
Hueso sesamoideo del tendón del cuádriceps, fundamental en

la función del aparato extensor de la rodilla.
¡Ojo! No confundir la fractura con la rótula bipartita constitu-
cional, con un islote óseo en el cuadrante superoexterno (hacer
radiografías de la otra pierna ante la duda) (MIR 18, 23).
Clínica
Dolor local y hemartros con restos de grasa (indicativo siem-
pre de lesión ósea).
Figura 10. Fractura con hundimiento de meseta tibial medial. Radiografía e
imagen artroscópica.
34

lOMoARcPSD|31112292
postraumáticas; la osteosíntesis se realiza con tornillos o placas medial (tibioastragalino o deltoideo) y al ligamento lateral, con
y, si el defecto es importante, se añade injerto óseo o algún tres fascículos (peroneoastragalino anterior, peroneoastraga-
biomaterial de relleno. lino posterior y peroneocalcáneo), así como a la sindesmosis
Pueden complicarse con un síndrome compartimental (lo tibioperonea.
más frecuente), además de la lesión del nervio peroneo o la
artrosis. En algunos casos, en niños, puede fracturarse la espi-
Clasificación
na tibial por tracción del ligamento cruzado anterior; dará una
clínica de lesión de ligamento cruzado pero en el hemartros Se clasifican según el nivel de la fractura de peroné (por enci-
habrá restos de grasa. ma, a nivel o por debajo de la sindesmosis tibioperonea):
3.4. Fracturas de tibia Suprasindesmales o Weber C

Es la más grave e inestable porque implica que se ha roto la
Fracturas de diáfisis tibial unión de tibia y peroné. Son siempre quirúrgicas. Hablamos
de fractura de Maissoneuve cuando el peroné está roto en su
tercio proximal, y de fractura de Dupuytren cuando lo está en
Son las fracturas diafisarias más frecuentes y las fracturas su tercio distal.
abiertas más frecuentes. Tan sólo se consideran estables las
fracturas espiroideas largas, producidas típicamente por torsio-
nes de baja energía.
Figura 11. Fractura abierta de tibia.

Figura 12. Fractura suprasindesmal tratada mediante reducción abierta y
fijación interna.
Complicaciones
Síndrome compartimental, pseudoartrosis (localización más
frecuente de pseudoartrosis), embolia grasa. Transindesmales o Weber B
Las más frecuentes. El tratamiento depende de la presencia o
Tratamiento no de lesión en el lado medial; si existe lesión se tratará con
cirugía, si no existe lesión el tratamiento será conservador.
• Conservador (yeso): en fracturas estables, no desplazadas, (Ver figura 13 en la página siguiente)
rotadas ni impactadas y con menos de 10º de angulación tras
la reducción. Tras 4 semanas se puede cambiar el yeso por
una ortesis para comenzar la carga. Este sistema requiere, Infrasindesmales o Weber A
además, un seguimiento continuo. No son auténticas fracturas de tobillo, ya que con frecuencia se
• Las fracturas que no cumplan los criterios previos (la gran ma- presentan aisladas, sin ninguna lesión en el lado tibial. Suelen
yoría) se deben intervenir, mediante enclavado intramedular verse en esguinces graves donde el ligamento en vez de par-
(MIR 20, 23), salvo las fracturas abiertas IIIB y IIIC en que se tirse arranca un fragmento del maléolo peroneo. No suelen
emplea la fijación externa. requerir cirugía.
3.5. Fracturas de tobillo

3.6. Fracturas del pie
El tobillo está formado por la cúpula del astrágalo, contenida
entre los maléolos tibial y peroneo (mortaja tibioperoneo-astra- En cuanto a la anatomía, recordemos que la articulación
galina). La estabilidad de esta articulación se debe al ligamento mediotarsiana se denomina de Chopart y la tarsometatarsiana
35

lOMoARcPSD|31112292
de Hawkins) es criterio de buen pronóstico para la superviven-

cia ósea y su consolidación.
En caso de que aparezca necrosis avascular o pseudoartrosis,
puede ser necesaria la artrodesis de tobillo debido al dolor
invalidante, planteándose en contadas ocasiones la prótesis
de tobillo en pacientes jóvenes, con lesiones muy localizadas.
Fracturas de calcáneo
Las fracturas de calcáneo suelen producirse por traumatismos

de alta energía. El mecanismo de producción típico es la caída
desde una altura sobre los talones. Se produce una importante
inflamación de las partes blandas, que puede llegar a compro-
meter la piel. Como consecuencia de la transmisión de fuerzas
axiales de compresión a través del cuerpo, se pueden asociar
fracturas de meseta tibial, fémur, pelvis y columna lumbar o
dorsal (MIR). Por ello, es importante la realización de una TC
para valorar la extensión real de la lesión.
Las fracturas de calcáneo tienen una alta tasa de evolución a la
artrosis subastragalina, con dolor crónico del retropié, por lo
que es una opción la artrodesis subastragalina. Si nos decidi-
Figura 13. Fractura transindesmal de tobillo. mos por la cirugía, por ser un hueso esponjoso comprimido,
puede ser necesario el aporte de injerto. Otras complica-
ciones son las talalgias, síndrome del túnel del tarso y el síndro-
me compartimental.
Figura 15. Fractura intraarticular desplazada de calcáneo.
Fracturas de mediopié y antepié
Pueden producirse fracturas de escafoides, cuboides, cuñas o

metatarsianos por traumatismo directo, aunque también por
Figura 14. Fractura infrasindesmal de tobillo.
luxaciones de las articulaciones de Lisfranc y Chopart.
de Lisfranc. Ambas son importantes zonas de lesión del pie. En

Fracturas típicas de los metatarsianos
el astrágalo no se inserta ningún músculo; el músculo peroneo
lateral corto acaba en la base del quinto metatarsiano, y el
peroneo lateral largo en la base del primer metatarsiano. • Fractura de base del quinto metatarsiano: por avulsión del
músculo peroneo lateral corto. Se trata con férula.
• Fractura de Jones: fractura de la región metafisodiafisaria del
Fracturas de astrágalo quinto metatarsiano. Requiere inmovilización prolongada u
osteosíntesis pues tiende a la pseudoartrosis.
Fracturas producidas por hiperflexión dorsal, al encajarse el • Fracturas de estrés: las que afectan al segundo metatarsiano
astrágalo en la mortaja tibioperonea. Las fracturas más impor- (diáfisis distal) se conocen como fracturas del recluta o de
tantes son las de cuello del astrágalo que, además, dada su Deustchländer.
vascularización precaria, tienen un elevado riesgo de necrosis
avascular (MIR 15, 117), por lo que se impone una reducción
anatómica quirúrgica y urgente, salvo en las fracturas no des- Fracturas de falanges
plazadas. Cuando aparece reabsorción ósea subcondral (signo
Si no existe malrotación, el tratamiento se realiza simplemente
con una sindactilia.
36

lOMoARcPSD|31112292
3.7. Luxaciones de la extremidad inferior flexionadas, mientras un ayudante estabiliza la pelvis mediante
la presión sobre las crestas iliacas y se deja una tracción blanda
de manera temporal.
Luxaciones de cadera En el caso de asociar fracturas de acetábulo se realiza osteo-
síntesis; también se emplea cirugía para las irreductibles o con
Se producen por traumatismos de alta energía. La mayoría fragmentos óseos intraarticulares.
son posteriores (90%). Clínicamente, el miembro está acorta-
do / en rotación interna / flexión de cadera / aducción (“bañista
sorprendido”) (MIR 13, 109). Recordad que pueden pasar
Luxación de rótula
desapercibidas en politraumatizados, sobre todo si asocian
fractura de cotilo. Suelen producirse en pacientes jóvenes tras un giro de la rodi-
lla. Son más frecuentes en mujeres; otros factores de riesgo son
la hiperlaxitud, la atrofia de la musculatura cuadricipital, altura
Complicaciones
rotuliana elevada y alteraciones rotacionales o axiales de los
Rotura del ligamento redondo y de los vasos circunflejos, lo que miembros inferiores.
explica el elevado riesgo de necrosis avascular. También
puede lesionarse el nervio ciático, la mayoría de las veces de
forma incompleta. Cuando una luxación es anterior (pubiana Tratamiento
–la más frecuente–) u obturatriz, el miembro aparece alargado El tratamiento inicial consiste en la reducción cerrarada, inmo-
/ en rotación externa / abducción, pudiendo lesionar vasos y vilización y rehabilitación (fortalecimiento de la musculatura
nervio femoral y obturador. cuadricipital).
El tratamiento quirúrgico se reserva para recidivas o si existen
fracturas osteocondrales asociadas. Se basa en la reconstruc-
Recuerda... ción de los ligamentos lesionados (ligamento femoropatelar
Las luxaciones de cadera son más frecuentes en jóvenes, medial), pudiendo asociarse osteotomías para la corrección de
mientras que las fracturas son predominantes en ancianos. las deformidades axiales, rotacionales o para disminuir la altura
rotuliana.
Luxación de rodilla
Lesión grave, poco frecuente. Implica un riesgo elevado de lesión

vascular (arteria poplítea) y de lesión nerviosa (ciático poplíteo
externo). Pueden pasar desapercibidas hasta en la mitad de los
casos (autorreducidas); se deben sospechar en pacientes poli-
traumatizados y ante una inestabilidad multidireccional.
Figura 16. Luxación posterior de cadera derecha. TC (corte axial y reconstruc-

ción 3D).
Figura 18. Luxación de rodilla.
Tratamiento
Requieren reducción cerrada urgente y control del estado vas-
Figura 17. Luxación central de cadera derecha. cular durante 48h. La lesión de la arteria poplítea puede ser
subaguda. En caso de dudas sobre la disminución de pulsos, se
debe consultar con Cirugía Vascular, realizar ecografía Doppler
Tratamiento y, si persisten las dudas, angioTC o arteriografía.
Reducción urgente bajo anestesia general (MIR 17, 198; El tratamiento quirúrgico se basa en la reconstrucción de los
MIR 15, 116) mediante tracción al cénit, con la cadera y rodilla ligamentos lesionados.
37

lOMoARcPSD|31112292
Luxaciones del mediopié Tratamiento

La luxación de Lisfranc es inestable y con fracturas asociadas
Luxaciones de la articulación de Lisfranc (tarsometatarsiana), habitualmente (metatarsianos); requiere fijación quirúrgica y
más frecuente, y de Chopart (mediotarsiana), producidas en descarga. La luxación de Chopart, por ser más estable, puede
accidentes de tráfico o deportivos. recibir tratamiento conservador.
Luxación de Lisfranc
Luxación de Chopart
Figura 20. Luxación de Lisfranc y de Chopart. ©Asklepios Medical Atlas/Science

Figura 19. Fractura-luxación de Lisfranc en proyección anteroposterior. Photo Library
38

lOMoARcPSD|31112292
Tema 4
Traumatología y ortopedia infantil
Autores: Fadi Ammari Sánchez-Villanueva, H. U. Virgen del Rocío (Sevilla). Ainhoa Guijarro Valtueña, H. U. Puerta de Hierro (Madrid). Mikel Maeztu,
H. U. Basurto (Bilbao).
• Tipo II: fractura paralela a la fisis con progresión del trazo

Enfoque MIR
hacia la región metafisaria. Es la más frecuente, típica del
radio distal (MIR 20, 139). Tratamiento conservador.
La Traumatología infantil es el tercer tema más preguntado en
el MIR. Las preguntas se centran en las fracturas típicas de la • Tipo III: fractura paralela a la fisis con progresión del trazo
infancia, la epifisiólisis, y como tema estrella en los trastornos del hacia la epífisis (fractura intraarticular). Típica de la tibia distal.
desarrollo de la cadera (diagnóstico diferencial). Suele requerir tratamiento quirúrgico (MIR).
• Tipo IV: fractura perpendicular a la fisis, desde la epífisis
hasta la metáfisis (fractura intraarticular). Típica del codo.
4.1. Introducción Suele requerir tratamiento quirúrgico.
• Tipo V: fractura por compresión paralela a la fisis (aplasta-
No se debe considerar a los niños un equivalente al adulto en miento). Inicialmente tratamiento conservador, pero presen-
menor tamaño, el esqueleto infantil posee particularidades que tan riesgo de epifisiodesis (puente óseo), que requeriría
lo hacen distinto en cuanto a su estructura y fisiopatología. tratamiento quirúrgico.
En primer lugar, el hueso infantil posee un cartílago de cre-
cimiento (fisis), un periostio grueso y fuerte, estructura
más elástica y menos frágil que el adulto y una capacidad de
regeneración aumentada que todavía se acelera más tras una
fractura (esto también puede provocar dismetrías por sobrecre-
cimiento del miembro afecto).
En segundo lugar, al tener huesos que están en creci-
miento, se pueden condicionar patologías del desarrollo tras
un traumatismo como desviaciones articulares o acortamientos.
Y en tercer lugar, las fracturas van a tener matices distintos,
apareciendo fracturas específicas del niño, lesiones en las Tipo I Tipo II Tipo III
fisis y dificultades diagnósticas por la falta de mineralización
del hueso.
Además, se emplean tratamientos diferentes, más conserva-
dores, merced a la capacidad de remodelación (aceptando
reducciones no anatómicas que serían inaceptables en un
adulto), y a la ausencia de pseudoartrosis y rigidez articular tan
típicas en el adulto.
4.2. Traumatismos infantiles
Tipo IV Tipo V
Epifisiolisis
Figura 1. Clasificación de Salter y Harris de las epifisiolisis.
Son las lesiones traumáticas que afectan al cartílago de cre-
cimiento. Se clasifican según el trazo de fractura atraviese la
fisis. Su importancia radica en la posibilidad de que se cree un Fractura en tallo verde (MIR 18, 165)
callo óseo a modo de puente a través de la fisis impidiendo su
crecimiento, pueden aparecer desviaciones del miembro o
acortamientos con el crecimiento, debido al cierre prematuro Aparecen cuando, durante un traumatismo, se rompe una
de la fisis (epifisiodesis). Las repercusiones serán mayores cuan- cortical pero la otra, debido al grueso periostio, permanece
to menor sea el niño y en los huesos más activos (fémur distal). indemne. Debe intentarse el tratamiento conservador: reduc-
Según Salter y Harris definimos cinco tipos; a mayor grado ción (en la que a veces se rompe la otra cortical) e inmoviliza-
existe un mayor riesgo de lesión permanente de la fisis: ción con yeso. Son inestables y no se mantiene la reducción
hasta que no se rompa la otra cortical, maniobra que debe
• Tipo I: fractura paralela a la fisis. Tratamiento conservador. realizarse antes de la inmovilización.
39

lOMoARcPSD|31112292
Lesiones óseas específicas
Perinatales
La más frecuente es la fractura de clavícula, seguida de la de
húmero. Siempre tratamiento conservador.
Tendremos que descartar la presencia de lesiones del plexo
braquial pues clínicamente pueden confundirse.
Lesiones del codo
• Pronación dolorosa o codo de niñera: cuando se lleva a

cabo una tracción brusca en el brazo de un niño menor de
3-4 años puede aparecer una subluxación de la cabeza radial
fuera del ligamento anular (MIR). La radiografía suele ser
normal y no está indicada (diagnóstico clínico).
El paciente viene con el antebrazo en pronación y dolor en el
codo que se mantiene en extensión media.
Requiere sólo la reducción (puede realizarse una maniobra de
Figura 2. Proyección lateral de una fractura en tallo verde de cúbito y radio. supinación y flexión o una maniobra de hiperpronación),
sin inmovilización posterior (MIR). Puede reducirse espontá-
neamente antes de 48 horas sin manipulación.
Incurvación plástica
Fractura supracondílea
Deformidades óseas en las que se observa un hueso incurvado
pero sin fractura. Requieren inmovilización hasta la vuelta a la Es de las más frecuentes en los niños (MIR). Es importante por
normalidad. la posibilidad de complicaciones:
• Lesión del nervio interóseo anterior, rama del mediano (más

Fractura en rodete frecuente) y lesión del nervio radial.
• Lesión de la arteria braquial.
También llamada torus o en caña de bambú. • Síndrome compartimental.
Se producen por una compresión axial del hueso, principal-
mente el radio distal en caídas, que condiciona un aplasta-
miento trabecular junto a la metáfisis. Se produce por caída con el brazo extendido.
La zona afecta aparece ensanchada en la radiografía. Encontramos una angulación posterior del fragmento distal.
En las fracturas no desplazadas: tratamiento conservador; tras
la reducción se deja el brazo en flexión completa. Especial
atención a la angulación pues una desviación en varo o valgo
del codo al consolidar dará restricciones de movilidad y posible
lesión nerviosa tardía (lesión cubital en el cúbito valgo).
En las desplazadas: se interviene insertando agujas tras la
reducción, evitando la lesión del nervio cubital durante la
maniobra; después se mantiene el yeso.
Fractura de fémur
(Ver tema 3.2. Fracturas de fémur)
4.3. Trastornos del desarrollo
Patología de la cadera
¡Muy importante!
Figura 3. Fractura en rodete del radio. Proyección anteroposterior.
(Ver tabla 1 y figuras 4 y 5 en la página siguiente)
Tratamiento
Inmovilización con yeso.
40

lOMoARcPSD|31112292
Tema 4 · Traumatología y ortopedia infantil
Línea de Hilgenreiner
Índice acetabular patológico mayor de 25º
Figura 4. Displasia de cadera (luxación congénita de cadera). Radiografía en

proyección anteroposterior.
Figura 5. Enfermedad de Perthes. Fragmentación y aplanamiento de la cabeza

femoral, ensanchamiento del cuello e irregularidad de la línea metafisaria.
EPIFISIÓLISIS
DISPLASIA DEL E. PERTHES FEMORAL
ARTRITIS SINOVITIS
DESARROLLO (OSTEOCONDRITIS PROXIMAL
SÉPTICA TRANSITORIA
DE LA CADERA DEFORMANTE JUVENIL) (MIR 14, 158;
MIR 12, 143)
EDAD RN RN lactante 3-8 años 4-9 años Adolescente
♀ Hematógena: ♂ ♂ ♂
• Laxitud familiar. • Staphylococcus • Infección • Alt. de la • Obesidad.
• Presentación de aureus. respiratoria previa. coagulabilidad. • Alt. endocrinas.
FR nalgas. • SBHGB. • Retraso edad ósea. • Alt. maduración
• Macrosomía. sexual.
• Oligohidramios.
RN: • Cuadro séptico Cuadro de inicio • Cojera con dolor • Dolor crónico.
• Barlow y Ortolani +. Inmovilización del agudo que asocia: ligero. • Dolor agudo tras
• Limitación abducción. miembro. • Dolor en ingle • Limitación de la ro- traumatismo.
• Asimetría de irradiado a rodilla. tación y abducción. • Limitación de la
CL pliegues 12-28 m: • Marcha dolorosa. • Talla baja. rotación interna
cojera, marcha Tren- • Cojera. Flexión, sólo es po-
delenburg, asimetría sible con la rotación
MMII (coxartrosis en externa.
adultos).
• ECO (de elección). • ECO. • Rx de exclusión. • Rx • Rx: cabeza

• Rx a partir de los • Artrocentesis. • ECO. (en tope de vagón). desplazada por
DG 3 m. • Artrotomía. • ECO. debajo de la línea
• RM (precoz). de Klein-Trethowan.
• <6 m: • Buen prónóstico:

arnés de Pavlik. tratamiento
• 6-24 m: Tratamiento urgente: sintomático.
artrografía, artrotomía + • Mal pronóstico*:
TRATA- reducción cerrada y antibioterapia Sintomático osteotomías pélvicas
Osteosíntesis con un
MIENTO yeso pelvipédico. (cefotaxima + y/o femorales.
tornillo canulado
• >24 m: cloxacilina)
osteotomías pélvicas
y/o femorales.
*Se interpreta mal pronóstico en la enfermedad de Perthes si: edad avanzada, sexo femenino, horizontalización de la fisis y subluxación, calcificaciones
de la epífisis (MIR 16, 26; MIR 11, 157).
Tabla 1. Diagnóstico diferencial de trastornos de la cadera en la infancia.
41

lOMoARcPSD|31112292
Patología de la rodilla Clínicamente se manifiesta como luxaciones rotulianas reci-

divantes (desplazamiento lateral de la rótula) que limitan la
actividad.
A continuación, se resumen las patologías más prevalentes de
la rodilla en la edad pediátrica. El tratamiento inicialmente es conservador con fisioterapia.
En casos recidivantes está indicado el tratamiento quirúrgico,
que incluye múltiples técnicas, dependiendo de la causa, para
Trastornos de la alineación prevenir nuevos episodios.
Se considera fisiológico el genu varo desde el nacimiento hasta

los 2 años. Posteriormente se pasa a un eje neutro, y a los 3-4 Dolor anterior de rodilla
años de edad se pasa a genu valgo. A partir de los 4 años el
valgo disminuye hasta los 5º-8º hacia los 7 años. Incluye múltiples trastornos que producen dolor en la región
anterior de la rodilla. Los más frecuentes son:
• Enfermedad de Osgood-Schlater: osteocondritis de la

tuberosidad tibial anterior causada por tracción. Típica de
pacientes alrededor de la adolescencia que realizan gran
actividad física. El tratamiento es conservador con reposo y
analgesia.
• Enfermedad de Sinding-Larsen-Johanssen: es una osteo-
condritis del polo inferior de la rótula causada por tracción.
• Síndrome de dolor anterior de rodilla: bajo esta denomi-
nación se incluyen diferentes patologías que cursan dolor
anterior en la rodilla. Más frecuente en adolescentes y en
mujeres. En ocasiones no existen alteraciones radiológicas
que justifiquen el cuadro. Sin embargo, en algunos casos, se
pueden observar lesiones condrales en la articulación femo-
ropatelar. El tratamiento de elección es mediante fisioterapia
0-2 años 2-3 años 3-4 años 7 años (potenciación muscular); el tratamiento quirúrgico se reserva
para casos refractarios muy seleccionados.
Genu varo Eje neutro Genu valgo Genu valgo
fisiológico (5º-8º)
Figura 6. Variación de la alineación de los miembros inferiores a lo largo del

crecimiento.
Si se producen alteraciones progresivas de la alineación de los

miembros inferiores causarán, a medio-largo plazo, degenera-
ción articular y pérdida de función. Por lo tanto, es necesario
que se detecten y traten a tiempo. Las más frecuentes son:
• Genu valgo: es fisiológico entre los 2 y los 7 años. Se con-

sidera patológico a partir de los 12º (distancia intermaleolar
>10 cm). Suele ser idiopático. Tratamiento:
- En mayores de 10 años: hemiepifisiodesis temporal medial
(consiste en frenar el crecimiento de la fisis femoral medial
hasta la obtención del normoeje).
- En adultos o >20º: osteotomía femoral varizante.
• Genu varo: es fisiológico hasta los 2 años. La mayoría se
resuelven durante el crecimiento (genu varo fisiológico). Una
de las causas más típicas de genu varo patológico es la enfer-
medad de Blount u osteocondritis tibial medial.
• Luxación congénita de rodilla: se diagnostica en el naci- Figura 7. Enfermedad de Osgood-Schlatter. Fragmentación de la tuberosidad
miento por una hiperextensión patológica de la rodilla (genu tibial (flecha azul) y aumento de partes blandas en la inserción del tendón
recurvatum). Se asocia a patología a otros niveles (displasia rotuliano (flechas verdes).
del desarrollo de la cadera, deformidades del pie) o a cuadros
sindrómicos (Sd Down, Sd Larsen). Normalmente se tratan
mediante corrección seriada con férulas. Osteocondritis disecante de rodilla (MIR 19, 201)
Afecta al cóndilo femoral medial. Suele presentarse entre los
Inestabilidad femoropatelar 10 y los 15 años, Se produce un reblandecimiento del cartílago
que puede progresar hasta la separación completa de un frag-
De etiología multifactorial: alteraciones angulares y rotacio- mento osteocondral, generando un cuerpo libre articular. El
nales, altura rotuliana elevada, displasia troclear, lesión del tratamiento incluye desde el reposo en descarga, pasando por
ligamento femoropatelar medial. las perforaciones, hasta la fijación del fragmento osteocondral.
42

lOMoARcPSD|31112292
Tema 4 · Traumatología y ortopedia infantil
Lesiones de ligamentos y meniscos • Pie plano contracto rígido: se debe a una coalición tarsiana
que es la unión congénita de dos huesos cualesquiera del
Globalmente son poco frecuentes. Más típicas de adolescen-
tarso (aunque las más frecuentes son la talocalcánea y la ta-
tes. Las más frecuentes son la lesión de ligamento cruzado
loescafoidea); da lugar a un pie plano-valgo doloroso.
anterior y las lesiones meniscales. Requieren tratamiento qui-
rúrgico (ligamentoplastia y técnicas de reparación meniscal, Los síntomas aparecen a partir de la adolescencia en forma
respectivamente) para obtener estabilidad en la rodilla que de dolor, que aumenta con la actividad y la bipedestación, y
permita el retorno a la actividad deportiva y prevenir cambios un aumento de la incidencia de esguinces de tobillo.
degenerativos precoces.
El valgo del retropié no se corrige al ponerse de puntillas. El
tratamiento inicial es mediante ortesis o yesos y, si fracasa, se
Pseudoartrosis congénita de tibia reseca la sinostosis o se realiza una artrodesis subastragalina.
Muy rara. Incurvación patológica de la tibia en sentido antero-

lateral causada por una fractura (espontánea o de baja energía)
que no consolida (pseudoartrosis). Más frecuente en los dos
primeros años de vida. En más de la mitad de los casos se
asocia a neurofibromatosis tipo I.
Patología del pie infantil
Pie zambo
Es la deformidad más frecuente del pie infantil. Asocia hipopla- Figura 9. Pie plano.
sia de tibia y peroné y atrofia de la pantorrilla. El pie presenta
una deformidad en equino y varo del retropié y aducto del
antepié (MIR). Pie cavo
Elevación excesiva del arco plantar. En niños pequeños es raro
y suele ser secundario a enfermedades neurológicas (pará-
lisis cerebral, neuropatías…) que se deberán descartar (MIR).
A partir de la adolescencia es frecuente y suele ser idiopático.
Cursa con metatarsalgias por sobrecarga. Se trata con planti-
llas de descarga; si progresa o en los casos neuropáticos se
utiliza la cirugía (osteotomías).
Normal Zambo PIE ZAMBO PIE PLANO PIE CAVO

Figura 8. Pies zambos. • “Se va” • ↓ del arco plantar • ↑ del arco plantar.
(ver Regla...). longitudinal. • Dolor e hiperque-
• Tratamiento: • Tratamiento: ratosis plantar.
Regla mnemotécnica - Comenzar desde - Flexible: • Tratamiento
el 1.er día. corrige al conservador;
El pie zambo SE VA
- Si es flexible, levantar el si no cede, Qx.
Supino corrección con 1.er dedo, • Descartar
Equino yesos. no tratamiento. afectación
Varo - Si es rígido, - Contracto rígido: neurológica
Aducción tratamiento Qx. tratamiento Qx. (MIR).
El tratamiento debe comenzarse desde el nacimiento (MIR). Si Tabla 2. Diagnóstico diferencial de las deformidades del pie infantil.
la deformidad es flexible basta con yesos correctores progresi-
vos pero si es rígida se impone la cirugía, a partir del sexto mes Osteocondritis
de vida, realizando liberación de partes blandas y osteotomías.
Las siguientes son típicas del pie:
• Enfermedad de Sever: osteocondritis de la tuberosidad

Pie plano (MIR 10, 89)
posterior del calcáneo.
Presenta una pérdida del arco plantar longitudinal asociado a
• Enfermedad de Köhler: afecta al escafoides tarsiano.
valgo del talón y abducto del antepié.
• Enfermedad de Freiberg: también llamada de Köhler II, afecta
• Flexible: típica del niño, se debe a hiperlaxitud. La pérdida del a la cabeza de los metatarsianos, sobre todo a la del segundo.
arco plantar aparece con el pie apoyado, pero no si se levanta Es típica de mujeres por los zapatos altos y de punta estrecha.
el pie o si se extiende el primer dedo (prueba de Rose-Ragan).
Desaparece con el crecimiento y rara vez requiere plantillas. • Las demás son más frecuentes en varones.
43

lOMoARcPSD|31112292
Tortícolis muscular congénita Osteogénesis imperfecta
Trastorno del esternocleidomastoideo provocado por una La osteogénesis imperfecta es una enfermedad congénita debi-
fibromatosis local. Condiciona desviación lateral homolateral da a una alteración en la síntesis del colágeno tipo 1. Afecta a
y rotación contralateral de la cabeza. La mayoría se resuelve 1 de cada 10.000 nacimientos.
durante el primer año con fisioterapia, que debe instaurarse Se han descrito numerosas mutaciones en los genes COL1A1
de forma precoz para evitar problemas de moldeamiento facial (cromosoma 17q) y COL1A2 (cromosoma 7q) que dan lugar a
y alteraciones de posición de la mirada; para el resto se puede cuatro formas de osteogénesis imperfecta, clasificadas según
realizar tenotomía distal del esternocleidomastoideo. la herencia y rasgos clínicos:
Su causa no está clara en todos los casos, pero en muchos de
• Tipo I (leve): herencia AD. La más frecuente. Los pacientes
ellos parece jugar un papel muy importante la falta de espacio
sólo presentan fragilidad ósea, sin otras alteraciones.
durante la gestación (oligoamnios, gemelaridad...) y puede
asociarse a otras patologías de igual origen como la luxación • Tipo II (letal): produce la muerte en el periodo perinatal. Se
congénita de cadera. produce por mutaciones “de novo” en las células germinales,
y el riesgo de transmisión a futuros hijos tras haber tenido un
hijo afecto es del 7%.
• Tipo III (grave): herencia AD o AR. Suele afectarse el gen
COL1A2. Presenta el cuadro clínico florido con alteraciones
de la dentición (dientes descoloridos), escleras azules, sordera
por otosclerosis y fracturas múltiples que producen deformi-
dades óseas progresivas, con complicaciones respiratorias y
neurológicas asociadas.
• Tipo IV (moderadamente grave): herencia AD. Al igual que el
tipo I, no presenta alteraciones oculares ni sordera.
El diagnóstico se establece en base a la clínica, debiendo

descartarse otras causas de fracturas patológicas incluyendo
los malos tratos. El metabolismo fosfocálcico es normal. La
densitometría muestra osteopenia, y las radiografías múltiples
callos de fractura, deformidad ósea y articular y en ocasiones
islotes de osificación inadecuada (MIR 11, 77). Se puede hacer
Figura 10. Tortícolis congénita. estudio genético de la descendencia mediante PCR de biopsia
corial o amniocentesis, y detectar por ecografía las malforma-
ciones más severas a partir de la semana 16.
Patología del miembro superior El tratamiento tiene tres pilares de actuación:
• Tratamiento médico con bifosfonatos (pamidronato).
• Deformidad de Sprengel: supone una elevación congénita
• Manejo de las fracturas y las deformidades mediante el encla-
de la escápula, en ocasiones por unión de la misma a apófisis
vado de los huesos fracturados con clavos telescópicos.
espinosas cervicales.
• Manejo de las complicaciones neurológicas y respiratorias.
• Deformidad de Madelung: incurvación progresiva del radio
hacia la cara volar y cubital del antebrazo. Se debe a una le-
sión de la fisis radial distal y provoca dolor local, deformidad Acondroplasia
y disminución de la movilidad. En casos muy sintomáticos se
realizan osteotomías de corrección.
Enfermedad congénita por déficit hereditario de la osificación
• Osteocondritis: las osteocondritis más frecuentes en miem- encondral (disminución de células germinales fisarias con
bro superior son: necrosis y fibrosis local a nivel de las fisis).
- Enfermedad de Panner: osteocondritis del cóndilo hume-
ral lateral.
Clínica
- Enfermedad de Kienbock: osteocondritis del hueso se-
Enanismo de extremidades, hiperlordosis lumbar, cráneo
milunar, afecta a adultos jóvenes y cursa con dolor de mu-
abombado y nariz chata. El desarrollo cognitivo es normal.
ñeca y pérdida de fuerza de prensión.
- Enfermedad de Preiser: osteocondritis del escafoides
carpiano. Tratamiento
- Enfermedad de Friedrich: osteocondritis de la unión es- Se ocupa de las complicaciones neurológicas que surjan, así
ternoclavicular. como de las deformidades óseas y de los alargamientos de las
extremidades.
44

lOMoARcPSD|31112292
Tema 5
Tumores musculoesqueléticos
Autores: Fadi Ammari Sánchez-Villanueva, H. U. Virgen del Rocío (Sevilla). Carlos Corrales Benítez, H. U. Fundación Jiménez Díaz (Madrid). Ainhoa
Guijarro Valtueña, H. U. Puerta de Hierro (Madrid).
• Diáfisis (“GEMMA estudia todo el DIA”).

Enfoque MIR
- Granuloma eosinófilo.
Este es un tema de importancia intermedia dentro de Traumatología.
- Sarcoma de Ewing.
Lo más importante es el tipo de tumor según localización y el
diagnóstico diferencial según la edad, clínica y pruebas de imagen - Metástasis.
específicas. Serán muy útiles las tablas resumen y comparativas.
Atención también a los tumores con un tratamiento específico. - Mieloma.
- Adamantinoma (tibia).
• Metáfisis. El resto, aunque, por frecuencia, tenemos:
5.1. Introducción
- Osteocondroma y quiste óseo esencial (benignos).
La patología tumoral musculoesquelética tiene relativamente - Osteosarcoma (maligno en adultos jóvenes).
poca incidencia en la población general:
- Condrosarcoma (maligno en adultos mayores).
• Principalmente se forman tumores benignos y pseudotumorales.
• Manos: encondroma.
El osteocondroma es el más frecuente.
• Vértebras (“Los MHeMOs tienen lumbago”).
• Los malignos en su mayoría son metástasis (mama y pul-
- Metástasis (MIR).
món en adulto y neuroblastoma en niños).
- Hemangioma.
• Menos frecuentes son los tumores óseos primarios, apare-
ciendo sobre todo en ancianos (mieloma); si aparece en una - Quiste óseo aneurismático.
persona joven suelen ser osteosarcomas.
- Mieloma.
• Existen los tumores con agresividad local: el más frecuente es
- Osteoma osteoide.
el tumor de células gigantes.
• Huesos planos de calota y pelvis: osteoma.
Sobre el tratamiento, suele ser similar en muchos de los tumores, • Sacro: cordoma.
por lo que se debe prestar más atención a aquellos tratamientos
atípicos. En general, se realizará en los tumores malignos una
cirugía apoyada en tratamientos médicos coadyuvantes.
Grupo poblacional
Lo más sugestivo es el grupo de edad al que pertenece el

5.2. Estudio diagnóstico paciente. Lo habitual es encontrar:
• Menores de 3 años: metástasis de neuroblastoma.

Recuerda...
• Niños y adolescentes: sarcoma de Ewing, condroblastoma
La localización tumoral es de lo más preguntado en el MIR y (junto a fisis activas), quiste óseo esencial y aneurismático.
nos puede orientar inicialmente en cuanto al diagnóstico. • Adulto joven: hemangioma, osteoclastoma, osteosarcoma,
osteoma osteoide.
• Adulto mayor: condrosarcoma.
Localización
• Anciano: metástasis, mieloma.
La mayor parte aparecen alrededor de la metáfisis, aun-

que existen zonas corporales o regiones concretas del hueso Clínicamente
por las que tienen predilección inicial ciertos tumores:
Existen síntomas orientativos:
• Epífisis (“EPI, BLAS y CLAS”).
• Osteoma osteoide: dolor nocturno que cede con salicilatos.
- Osteoclastoma (tumor de células gigantes) en adultos.
• Osteoclastoma: crece durante el embarazo.
- Condroblastoma en niños (MIR).
• Condroblastoma: dolor y derrame articular.
- Fibrosarcoma, como forma maligna del osteoclastoma.
45

lOMoARcPSD|31112292
• Osteocondroma: bursitis y resalte tendinoso por rozamiento. • Analíticas: para el seguimiento del osteosarcoma son útiles
los niveles de fosfatasa alcalina y LDH. En cuanto a la genética
• Quiste óseo esencial: debut con fractura patológica.
es típica de la mayoría de los sarcomas de Ewing la transloca-
• Quiste óseo aneurismático: dolor de aparición postraumática. ción cromosómica t (cromosomas 11 y 22) (MIR).
• Displasia fibrosa: asociación con alteraciones endocrinas (sín-
drome de Albright). Estadiaje
Pruebas complementarias Desde hace unos años el sistema de estadiaje más usado es el
de la MSTS (Musculoskeletal Tumor Society) que incluye tres
estadios:
Radiología simple
• Estadio I: tumor bien diferenciado.
La más útil inicialmente, orienta sobre la agresividad de la
lesión (patrón permeativo, patrón lítico, reacción perióstica) o su • Estadio II: tumor mal diferenciado.
benignidad (bien delimitados, sin destrucción ósea adyacente).
• Estadio III: cualquiera con metástasis.
• Osteoma osteoide: nidus (radiolucencia rodeada de un halo
osteocondensante).
Recuerda...
• Sarcoma de Ewing: reacción perióstica en capas de cebolla.
• Osteosarcoma: imagen espiculada “en Sol Naciente” o Al estadio se le añade una letra A o B
“Fuego en Hierba”, despegamiento perióstico en Triángulo según el tumor sea intra o extracompartimental.
de Codman.
• Tumores condrales: calcificaciones intratumorales.
Cirugía
• Quiste óseo aneurismático, hemangioma, displasia fibrosa y
osteoclastoma: multicavitados.
• Osteólisis: metástasis (excepto próstata que da imágenes os-
5.3. Principios terapéuticos
teoblásticas). Imagen en “vértebra tuerta” por afectación del
pedículo vertebral. La mayoría de los tumores se tratan con cirugía:
• Granuloma eosinófilo: imagen en sacabocados. • Para los tumores benignos muchas veces se opta por la
abstención terapéutica. Si comprimen estructuras o compro-
• Adamantinoma: pompa de jabón.
meten la función o resistencia mecánica se realizan cirugías
poco invasivas: resección intralesional (curetaje) y resección
RM marginal (que incluye la pseudocápsula).
Prueba de gran utilidad para valorar tanto tumores óseos como • Para los tumores malignos la cirugía suele ser más agresiva.
de partes blandas así como su extensión local (para planificar la Se realizan habitualmente la resección amplia (con margen
cirugía y como control tras el tratamiento con quimioterapia) de seguridad) o la resección radical (tumor y todo el compar-
(MIR 15, 18). timento que lo incluye, con conservación de la extremidad).
La amputación se intenta evitar en la medida de lo posible. La
resección intralesional (curetaje) se emplea como medida pa-
Arteriografía liativa, asociada a QT y RT.
Para comprobar la vascularización tumoral y realizar la planifi-
cación quirúrgica, incluso para realizar embolizaciones selecti-
vas previas a la intervención.
Biopsia
Nos da el diagnóstico de confirmación, siempre y cuando la
muestra sea suficiente. Lo más rentable es la biopsia quirúr-
gica (una muestra pequeña o el tumor en bloque, esto último
sólo usado para las lesiones benignas), pues la PAAF no suele
aportar datos concluyentes si no es un tejido muy diferenciado.
Es la última prueba a realizar en el diagnóstico y debe evitar
la diseminación del tumor. En la cirugía definitiva se extirpará
también la cicatriz de la biopsia.
Otros estudios
Figura 1. Radiografía anteroposterior de rodilla con megaprótesis tras resección
• TAC: pulmonar (también radiografía de tórax) y abdominal de un tumor.
dentro del estudio de extensión.
• Gammagrafía: para valorar los tumores con tendencia a la
multicentricidad (metástasis, sarcoma de Ewing, osteosar- Para la resolución de los espacios que nos quedan tras una
coma, displasia fibrosa). resección agresiva se emplean desde megaprótesis tumorales
46

lOMoARcPSD|31112292
Tema 5 · Tumores musculoesqueléticos
hasta plastias de rotación, aunque estas últimas se toleran

muy mal.
A la hora de plantear una cirugía debemos tener en cuenta
el pronóstico vital del paciente para evitar tanto el encarniza-
miento terapéutico innecesario como la mala calidad de vida
del paciente ante un pronóstico vital a largo plazo.
Quimioterapia
En los tumores malignos se emplea la quimioterapia pre y

postoperatoria para reducir el tamaño tumoral y reducir la
posibilidad de metástasis. Es especialmente eficaz en el osteo-
sarcoma y el sarcoma de Ewing. Figura 2. Imagen radiográfica de un quiste óseo aneurismático. Se observan
múltiples cavidades.
Radioterapia
En la radiología aparecen bien delimitadas y con un halo escle-
roso. Se trata con curetaje e injerto, estando contraindicada la
Menos utilizada que los otros tratamientos. Especialmente radioterapia. Es la lesión más frecuente en la costilla (MIR).
eficaz, junto a QT, en sarcoma de Ewing.
5.4. Características básicas de cada tumor
Concretaremos de forma aislada:
Pseudotumores
Trastorno del crecimiento óseo que determina estructuras loca-

les anómalas que pueden confundirse con lesiones tumorales.
En sí mismos son lesiones benignas (quistes óseos, displasia
fibrosa, defecto fibroso cortical, ganglión intraóseo, miositis
osificante, granuloma eosinófilo), aunque en el caso de las
osteomielitis y la enfermedad de Paget, se consideran de
malignidad intermedia porque pueden acabar provocando la
aparición de una neoplasia.
Figura 3. Quiste óseo simple.
Quiste óseo esencial
Lesión típica de niños y adolescentes (MIR), localizado junto
a las fisis (húmero y fémur). Se debe al estímulo de los osteo-
COMPARATIVA PSEUDOTUMORES
(ALTERACIÓN DEL CRECIMIENTO ÓSEO)
clastos por prostaglandinas. En la radiología se muestra bien
delimitado, sin reacción perióstica e insufla corticales. No da
QUISTE ÓSEO QUISTE ÓSEO DISPLASIA
síntomas hasta que debuta con una fractura patológica (MIR)
ESENCIAL ANEURISMÁTICO FIBROSA
que normalmente resuelve el cuadro. Si se detecta precozmen-
te, se realiza aspiración y relleno con corticoides (MIR) o bien
• Niños y • Dolor tras • Fémur en
curetaje y relleno con injerto óseo.
adolescentes. traumatismo. cayado de pastor.
• FISIS. Vértebras, • Asocia: lesiones
Quiste óseo aneurismático • Debut: fracturas fémur distal, cutáneas +
patológicas. tibia proximal. alt. endocrinas.
Vértebras, fémur distal y tibia proximal. Múltiples cavidades • Rx: fracturas • Tratamiento: • Rx: bien
unidas entre sí y rellenas de líquido hemático. Se trata con patológicas.Tra- curetaje + delimitado +
curetaje e injerto aunque, con frecuencia, recidiva. tamiento: injerto. halo escleroso.
(Ver figura 2) aspiración • Recidivas • Tratamiento:
+ relleno con frecuentes. curetaje + injerto.
corticoides.
Displasia fibrosa
Trastorno de la osificación que tiene lugar sobre todo a nivel Tabla 1. Diagnóstico diferencial de lesiones pseudotumorales óseas.
de fémur (deformidad en cayado de pastor), costillas y maxilar
inferior, aunque puede ser multicéntrico. Puede asociarse a
lesiones cutáneas y alteraciones endocrinas (pubertad precoz). Defecto fibroso cortical
Hallazgo casual radiográfico, no requiere tratamiento.
47

lOMoARcPSD|31112292
Granuloma eosinófilo Osteoma

Pertenece al grupo de las histiocitosis, se forma por prolifera- Crecimiento óseo que puede ser simple, a nivel de pelvis o
ción de histiocitos no neoplásicos, junto a eosinófilos y células cráneo, o complicado, cuando asocia otras lesiones como póli-
inflamatorias. Afecta a niños y adolescentes. Radiológicamente pos colónicos y fibromas (síndrome de Gardner); este último
provoca lesiones en sacabocados y vértebras planas. En su tra- requiere colectomía y resección del osteoma si produce clínica.
tamiento se utilizan corticoides, radioterapia y quimioterapia.
Tumores óseos benignos
Osteocondroma
Tumor óseo benigno más frecuente (MIR). Afecta a las metá-
fisis en forma de exostosis, por lo que puede dar lugar a com-
presión de estructuras vecinas provocando bursitis, lesión vas-
culonerviosa o resortes tendinosos (MIR). La cirugía se reserva
para las lesiones sintomáticas. Las formas múltiples hereditarias
pueden tener transformación maligna.
Figura 6. Reconstrucción 3D de un osteoma en el hueso frontal.
Osteoma osteoide (MIR)

Lesión que aparece sobre todo en varones adolescentes. Puede
localizarse en todos los huesos, aunque tiene predilección por
diáfisis de huesos largos, cadera y manos e incluso vértebras
(puede provocar escoliosis). Típicamente presenta dolor noc-
turno que mejora con salicilatos y aparece una imagen de
“nidus” en la radiografía. Si la clínica es importante se realiza
resección en bloque. El osteoblastoma es un tumor benigno
similar al osteoma osteoide pero más grande (MIR).
Figura 4. Osteocondroma en metáfisis proximal de la tibia.
Condroma
Tumores que afectan a huesos tubulares de las manos y pies
en adolescentes, dentro del hueso (encondroma) o por fuera
(condroma perióstico). En la radiografía aparecen calcificacio-
nes intratumorales. Puede formar parte de síndromes con
condromas múltiples (enfermedad de Ollier) y asociando tam-
bién angiomas de partes blandas (síndrome de Mafucci). Se
realiza curetaje e injerto de las lesiones sintomáticas.
Figura 7. Osteoma osteoide.
Hemangioma óseo
Lesión lítica multilobulada que aparece en adultos mayores a
nivel de cráneo y raquis. Clínicamente, el dolor empeora con
Figura 5. Encondroma.
48

lOMoARcPSD|31112292
el calor y la menstruación. Para el tratamiento se emplean el

curetaje y la radioterapia.
Tumores óseos de malignidad intermedia
Osteoclastoma (tumor de células gigantes) (MIR 14, 161)

Afecta a adultos jóvenes, más frecuentemente mujeres, a nivel
de epífisis alrededor de la rodilla. Presenta una fase de creci-
miento durante el embarazo. Tiene un aspecto multicavitado en
la radiografía (MIR). Requiere para su tratamiento desde un
curetaje y relleno con nitrógeno o cemento, hasta una resección
amplia e irrigación con alcoholes. Su potencial maligno estriba
en la aparición de metástasis pulmonares y la transformación
local maligna hacia osteosarcoma, fibrosarcoma o histiocitoma
fibroso maligno, de forma primaria o tras radioterapia. La recidi-
va local, de aparecer, lo hace antes de 3 años.
Figura 9. Condroblastoma de la epífisis del peroné.
displasia fibrosa, radioterapia previa y enfermedad de Paget

(MIR 15, 17; MIR) (debido a estas dos últimas tenemos un
segundo pico de incidencia en los ancianos).
En el paciente aparece una masa dolorosa. En la radiografía
se observa osteólisis y neoformación ósea, así como reacción
perióstica (imagen en sol naciente, triángulo de Codman) (ver
figura 10). También se verán aumentadas la fosfatasa alcalina
y la LDH (signos de mal pronóstico, junto a las metástasis y la
resistencia a la quimioterapia). La biopsia muestra abundante
tejido osteoide.
Es agresivo localmente y metastatiza precozmente tanto a pul-
mones e hígado como al hueso cercano (metástasis satélite).
Para el tratamiento se emplea quimioterapia pre y posquirúrgi-
ca (MIR 18, 177), siendo la cirugía agresiva (resección amplia
o amputación).
Existen variedades de osteosarcoma de bajo grado, como el
Figura 8. Osteoclastoma en epífisis distal del fémur. parostal o el telangiectásico, que raras veces metastatizan.
Condroblastoma
Tumor raro de predominio en niños y adolescentes (llegando
incluso a los 20-25 años), que afecta epífisis de rodilla sobre
todo aunque también de hombro y cadera. Puede provocar
la destrucción de la articulación. La radiología muestra una
calcificación fina intratumoral. Un 20% recidiva y existe la
posibilidad de metástasis.
Dada la agresividad local el tratamiento requiere un legrado
intenso e irrigación con nitrógeno, alcoholes o suero salino.
(Ver figura 9)
Tumores óseos malignos
Osteosarcoma (sarcoma osteogénico)

Tumor que aparece en metáfisis de adultos jóvenes, sobre todo
alrededor de las rodillas. Entre los factores predisponentes Figura 10. Imagen radiográfica que muestra reacción perióstica en sol naciente
encontramos: retinoblastoma, condrosarcoma indiferenciado, en el extremo distal del fémur.
49

lOMoARcPSD|31112292
Condrosarcoma
Tumor derivado de los condrocitos. Es típico de adultos mayo-
res y suele estar localizado sobre las metáfisis proximales de
extremidades y en pelvis. Como factores predisponentes están
los síndromes de Mafucci y Ollier, enfermedad de Paget y los
condromas. Presenta un crecimiento lento. Es frecuente la
recidiva. En la radiografía se aprecia osteólisis y microcalcifica-
ciones pero carece de reacción perióstica (MIR).
Los más frecuentes son los de bajo grado (posible confusión
con un encondroma). Su tratamiento es esencialmente quirúr-
gico, porque es resistente a otros tratamientos (aunque se
añaden quimioterapia o radioterapia si la resección es incom-
pleta o imposible).
Figura 12. RMN de un paciente con un condrosacoma de rodilla. Se observa la

infiltración del tumor de las partes blandas y la extensión intraósea.
Figura 11. A. y B. Condrosarcoma.
Sarcoma de Ewing
Tumor de aparición temprana en niños y adolescentes, a Figura 13. Sarcoma de Ewing en diáfisis de fémur. Cortesía del Hospital 12 de
nivel de las diáfisis de huesos largos. Se cree que deriva de la Octubre. Madrid, España.
cresta neural primitiva. Clínicamente asocia masa dolorosa
con malestar general e incluso fiebre (posible confusión Metástasis
con la osteomielitis) y en la radiografía encontramos osteólisis
irregular y reacción perióstica (MIR) en capas de cebolla (no es Los tumores de más frecuente aparición de forma global en los
patognomónica). La aparición de metástasis es precoz. huesos son las metástasis (MIR 16, 25). Clínicamente, suele
tratarse de un paciente con un tumor primario conocido, en el
En la anatomía patológica se observan células de pequeño
que aparece dolor a nivel raquídeo, pélvico o proximal de
tamaño de forma redondeada con núcleos de gran tamaño
miembros. Menos habitual es encontrar una fractura patológi-
y citoplasma escaso (MIR 13, 203). Es típica la translocación
ca o dolores locales, sin conocerse la existencia de un tumor
t(11;22) (MIR 16, 148).
primario previo (MIR).
De cara al tratamiento hay que recordar su radiosensibilidad,
por ello la base del tratamiento es la cirugía con quimioterapia
pre y posquirúrgica, junto a radioterapia.
(Ver figuras 12 y 13)
Mieloma múltiple (plasmocitoma)

Lesión derivada de las células plasmáticas. Es el tumor maligno
primario más frecuente. Aparece en ancianos y afecta mayor-
mente al esqueleto axial (cráneo, vértebras).
(Ver manual de Hematología)
Cordoma
Tumor raro, de crecimiento lento, que aparece en adultos
mayores a nivel del sacro-clivus. Crece infiltrando tejidos
vecinos, provocando una clínica de lumbociática y trastornos
urointestinales. El tratamiento incluye cirugía y radioterapia.
Figura 14. Metástasis blástica de cáncer de próstata.
50

lOMoARcPSD|31112292
Por orden de frecuencia, provocan metástasis óseas los tumo- • Tratamiento de las metástasis óseas:
res de: mama, pulmón, próstata, riñón y tiroides. Neuroblastoma
- Médico: bifosfonatos. Previenen la destrucción ósea. Se
en niños. El patrón radiográfico es osteolítico, salvo el del car-
añaden a QT, RT u hormonoterapia dependiendo del tumor
cinoma de próstata que es osteoblástico.
primario.
- Quirúrgico. Siempre que el estado general del paciente lo
permita y la esperanza de vida sea razonable.
- Estabilización quirúrgica de las fracturas y RT postoperato-
ria en la zona.
- Estabilización profiláctica en caso de que la lesión metas-
tásica presente alto riesgo de fractura. Existe mayor riesgo
en aquellas lesiones situadas en miembro inferior, que
producen dolor, líticas y que afectan a más de dos ter-
cios de la anchura del hueso afectado (criterios de Mirels)
(MIR 19, 202).
Tumores malignos de partes blandas
El sarcoma de partes blandas es más frecuente que el óseo.

La tasa de metastatización y recidiva local es muy elevada y el
Figura 15. Metástasis lítica de cáncer de pulmón. tratamiento quirúrgico agresivo (resección amplia de todo el
compartimento o amputación), junto a radioterapia (quimiote-
rapia en el rabdomiosarcoma) sólo ofrecen un aumento de la
• Diagnóstico: supervivencia relativo.
- Radiológico. Los más frecuentes son el histiocitoma fibroso maligno

(tumor mixto óseo-partes blandas) y por edad, el liposarcoma
- Gammagrafía ósea. en adultos y el rabdomiosarcoma en niños.
- Analítica: VSG, recuento celular, fosfatasa alcalina.
- Biopsia previa al tratamiento quirúrgico, salvo tumor prima- (Ver tabla 2)
rio conocido.
>50 AÑOS
INFANCIA ADOLESCENTE VARÓN
20 A 50 AÑOS >50 AÑOS VÉRTEBRAS
<10 AÑOS 10-15 AÑOS ADOLESCENTE
TORACOLUMBARES
• Cráneo y • Clínica sistémica • Adulto joven. • Afecta a tibia. • Maligno primario • Osteoblástica:
esqueleto axial. (MEG, fiebre). • Dolor nocturno • Rx: lesiones en + frec. enf. Paget
• Rx: • Masa dolorosa. que mejora con burbujas. • ↑ VSG, ↑ calcemia, Cáncer próstata.
“sacabocados”. • Rx: “perióstica en salicilatos. hiper- • Osteolítica:
• Tto.: capas de cebolla”. • Rx: nidus. γglobulinemia. Ca. tiroides
corticoides + • DD: osteomielitis. • Rx: imagen de Leucemias
RT + QT. • Radiosensible. osteoporosis. Linfomas.
• Mixtas (+frec.):
el resto.
Osteoma Metástasis
Granuloma eosinófilo Sarcoma de Ewing Adamantinoma Mieloma
Osteoide (los + frec.)
Tabla 2. Diagnóstico diferencial de los principales tumores de la diáfisis.
51

lOMoARcPSD|31112292
Recordatorio
Como comparativa dentro de las localizaciones y una vez estu-

diadas las características de los tumores podemos clasificar:
Epífisis
Infancia Adulto
- Dolor y derrame (principal - Sobre todo mujeres
rodilla) - Crece en embarazo
- Rx: lesión redondeada - Rx: multiloculado en
central con calcificaciones burbujas de jabón
Condroblastoma Tumor de células gigantes
Tratamiento:
curetaje agresivo + N2 líquido
Metáfisis
¿Lesión maligna?
No Sí
Osteocondroma 10 - 20 años 3.ª a 6.ª décadas

- El benigno +frecuente - Dos picos: - Proximal
- St. rodilla 10-20 - Rx: forma cartílago
- Bursitis, resorte 70 (Paget y RT previa) microcalcificaciones
tendinoso - St. rodilla - RT y QT resistente
- Rx: exóstosis - Rx: perióstica en
”sol naciente”
- M (pulmón)
- Tratamiento:
Qx agresiva+QT
Osteosarcoma Condrosarcoma
Tratamiento:
QT-cirugía-QT
Figura 16. Esquema para el diagnóstico diferencial de tumores óseos de epífisis

y metáfisis.
52

lOMoARcPSD|31112292
Tema 6
Lesiones de partes blandas
Autores: Alberto Touza Fernández, H. U. de Torrejón (Madrid) y H. HM Puerta del Sur (Móstoles, Madrid). Carlos Corrales Benítez, H. U. Fundación
Jiménez Díaz (Madrid). Mikel Maeztu, H. U. Basurto (Bilbao).
Enfoque MIR Heridas
Uno de los temas más importantes en cuanto al número Lesiones cutáneas con solución de continuidad. Tipos:
de preguntas. Lo más importante son las lesiones de rodilla
(meniscos y ligamentos), aunque hay algunas preguntas sobre • Abrasión: afecta epidermis.
heridas, esguince de tobillo, epicondilitis, manguito rotador del • Herida incisa: herida habitualmente limpia con predominio de
hombro y enfermedad de Dupuytren. longitud.
• Herida punzante: predominio de profundidad, peligro de le-
6.1. Introducción siones importantes profundas.
• Herida contusa: bordes irregulares y desflecados, requieren
desbridamiento para regularizar.
Tras una fractura, los tejidos blandos que rodean a los huesos
tienen una gran importancia tanto en la consolidación como • Mordeduras: muy contaminadas, sobre todo las humanas por
en el mantenimiento de una correcta función articular, sien- Eikenella corrodens y las de gato o perro por Pasteurella mul-
do imprescindible su restauración tras la agresión durante el tocida, aunque pueden aparecer otros como estreptococos y
traumatismo. Además, la lesión de partes blandas sirve como estafilococos.
puerta de entrada a las infecciones, que pueden provocar
desde la pérdida del miembro a la muerte del individuo por
shock séptico. Tratamiento
Por otro lado, las lesiones de los elementos de contención arti-
cular conllevan la inestabilidad de la misma, con la consiguien- Fracturas abiertas
te degeneración del cartílago articular y pérdida de función a
largo plazo, por ello se impone el diagnóstico y el tratamiento Nos remitiremos a la clasificación de Gustilo (ver tema 1.5.
precoz de estas lesiones aparentemente banales. Complicaciones generales de las fracturas). Para las lesio-
nes entre los grados I y II e incluso en las IIIA en buenas condi-
ciones se puede realizar un cierre primario de la herida.
6.2. Heridas en piel y tejido celular subcutáneo
Heridas sin fractura
La piel es el primer punto defensivo del organismo. Como Se pueden suturar de forma primaria las heridas de menos de 6
barrera biológica impide el paso de gérmenes y la pérdida de horas de evolución si es limpia (hasta 24 horas si está bien vascu-
calor y líquidos de forma incontrolada. Por ello, cuando tene- larizado el tejido, como en cara y manos); este tipo de sutura es
mos una solución de continuidad a este nivel los peligros más la mejor por apoyar una cicatrización por primera intención.
importantes son la infección, incluso en heridas pequeñas, y el
enfriamiento y deshidratación en las lesiones extensas.
Heridas con riesgo de infección
Traumatismos cerrados • Sutura primaria diferida: es la realizada a los 3-5 días de la

herida, tras comprobar que las curas y la antibioterapia no
Cuando no existe solución de continuidad en la piel. han permitido que se infecte. Requiere, previo a la sutura,
una recruentación de los bordes.
• Equimosis: extravasación de hematíes a los tejidos blandos,
sin fluctuación. • Cierre por segunda intención: consiste en no suturar una he-
rida. Se deben realizar curas periódicas (con o sin antibiote-
• Hematoma: colección sanguínea fluctuante por hemorragia; rapia asociada) en espera de que la herida granule primero
puede necesitar cobertura antibiótica si es grande. y reepitelice después. No puede usarse para defectos muy
• Síndrome de Morel-Lavallée: disección entre el tejido celular grandes y suele dejar gran defecto estético.
subcutáneo y el plano muscular por un derrame serohemático.
• Síndrome de aplastamiento: atrapamiento de un miembro Complicaciones
durante un periodo largo. La rabdomiólisis provoca libera-
ción de mioglobina y mioglobinuria, con un riesgo elevado • Infección: (la más grave): se detecta precozmente por dolor
de daño renal. anormalmente intenso a nivel de la herida; después apare-
53

lOMoARcPSD|31112292
cerán signos inflamatorios y pus. El germen más frecuente Tratamiento

(salvo en mordeduras) es el Staphylococcus aureus. Los signos
radiográficos son más tardíos, por lo que se prefiere la gam-
magrafía o el diagnóstico de laboratorio (MIR). Sutura quirúrgica de los cabos seccionados. En ocasiones se
indica tratamiento ortopédico mediante férulas.
• Otras complicaciones son: adherencias entre planos, dehis- Existen lesiones tendinosas puras, que no afectan músculos:
cencia de herida, necrosis cutánea y cicatrización patológica.
• Lesiones de los extensores de los dedos de la mano, bien trau-
máticas o bien sobre una artritis reumatoide (ver figura 2).
6.3. Lesiones musculotendinosas agudas
- Dedo en martillo: lesión del extensor a nivel de interfa-
lángica distal que impide la extensión activa de la última
Habitualmente, las lesiones a nivel miotendinoso están pro- falange.
ducidas por un traumatismo de energía importante sobre un
músculo de estructura anormal debido a patología crónica - Dedo en ojal o en “boutonniere”: lesión de la bandeleta
(sobreesfuerzo, infecciones, diabetes...). En el caso de las lesio- central del aparato extensor sobre la interfalángica proxi-
nes tendinosas, el mecanismo de producción más frecuente mal; aparece hiperextensión de IFD y flexión de IFP.
es un traumatismo directo, aunque también pueden aparecer - Dedo en “cuello de cisne”: desequilibrio entre flexión y
sobre una patología de base reumatológica. extensión que lleva a flexión de la IFD y extensión de la IFP.
Por frecuencia, se producen sobre todo roturas del mangui- • Lesión de los tendones flexores (MIR): es habitual en heridas
to de los rotadores del hombro (más frecuente la lesión del incisas.
supraespinoso, que impide iniciar la abducción, en caso de
afectación del infraespinoso se afecta la rotación externa), ten- - Lesión del flexor profundo: impide la flexión de la IFD.
dón de Aquiles, tendón bicipital y aparato extensor de la rodilla
- Lesión del flexor superficial: impide la flexión aislada de la
(tendón rotuliano o tendón cuadricipital).
IFP si el resto de dedos permanecen en extensión.
Clínica Como último apunte sobre lesiones miotendinosas, recorde-

mos que una hernia muscular traumática se caracteriza por
• Dolor brusco con un traumatismo “en pedrada” sobre la desaparecer con la contracción activa (MIR).
zona lesionada.
• Impotencia funcional del músculo afecto.
• Depresión a nivel de la disrupción miotendinosa (signo del
hachazo).
Tendones del músculo flexor

profundo de los dedos
Tendones del
músculo flexor
superficial de los
dedos
Músculo flexor
corto del meñique
Músculo aductor
Músculo oponente del pulgar
del meñique
Músculo flexor
Músculo corto del pulgar
palmar corto
Músculo abductor Figura 2. A. Dedos en “cuello de cisne”. B. Dedos en ojal. C. Dedos en martillo.
Músculo abductor corto del pulgar
del meñique
Lesiones del aparato extensor de la rodilla
Músculos lumbricales
Se producen por un traumatismo en flexión forzada. Se pre-
Figura 1. Tendones flexores profundos y flexores superficiales de los dedos sentan con imposibilidad para la extensión activa de la rodilla.
(MIR 11, 222). ©Asklepios Medical Atlas/Science Photo Library
La lesión del tendón rotuliano suele afectar a pacientes <40 años
y la posición de la rótula asciende respecto a su posición original
Para la rotura del tendón de Aquiles (o tendón calcáneo), se (rótula alta). La lesión del tendón cuadricipital afecta a pacien-
realiza la maniobra de Thompson, que consiste en comprimir la tes >40 años y la posición de la rótula desciende (rótula baja)
masa muscular de los gemelos para ver si se obtiene la flexión (MIR 17, 203). Ambas lesiones requieren tratamiento qui-
plantar del pie. Cuando no la hay, subyace una rotura completa. rúrgico.
54

lOMoARcPSD|31112292
Tema 6 · Lesiones de partes blandas
6.4. Lesiones vasculares Mano
Tienen lugar sobre todo a nivel de miembros superiores, aun- “Pulgar del esquiador” (o del guardabosques): es una
que son más graves las de miembros inferiores por el mayor abducción-extensión forzadas del pulgar que lesiona el liga-
calibre de los vasos. Cuando la lesión es venosa, es suficiente mento colateral cubital de la articulación metacarpofalángica.
con la compresión, las venas no suelen suturarse, salvo los Esta lesión imposibilita la prensión de la pinza entre el pulgar
grandes troncos como la femoral. y el resto de dedos.
El problema viene con la lesión arterial, caracterizada por un Para el diagnóstico se realiza, bajo anestesia local, una com-
sangrado de sangre roja reactivo al pulso (MIR) y a presión probación del bostezo articular bajo control radioscópico (y se
elevada. Existe un riesgo elevado de shock hipovolémico y compara con la otra mano).
de síndrome isquémico del miembro (las “5 p”: Pain (dolor), Puede no cicatrizar espontáneamente si se interpone la apo-
Palidez, Pulso ausente, Parestesias y Parálisis). neurosis del músculo aductor del pulgar entre los dos cabos
La primera y fundamental medida a tomar es la compresión ligamentosos seccionados (lesión de Stener). Por ello se reco-
local de la lesión, primero por presión digital y luego mediante mienda el tratamiento quirúrgico.
vendaje compresivo. Después, en quirófano se procede a la
sutura o ligadura del vaso, según sea una rama importante o
una colateral.
Respecto a la irrigación del miembro superior, debemos
recordar que la arteria humeral es la prolongación de la axilar,
que se coloca medial al bíceps y que su rama más importante
es la humeral profunda que irriga a la parte posterior del brazo.
La arteria humeral se bifurca en radial y cubital a nivel de fosa
cubital. La arteria radial comienza aproximadamente un centí-
metro por debajo de la flexura del codo, y discurre por la cara
lateral del antebrazo hacia la muñeca, donde es fácilmente
palpable en el espacio comprendido entre el tendón del pal-
mar mayor y la porción inferior saliente del borde anterior del
radio (MIR). La arteria cubital va desde el centro del pliegue
del codo por el borde medial del brazo hasta el lado interno
de la región palmar.
6.5. Lesiones ligamentosas
La cápsula, la membrana sinovial y los ligamentos que rodean

una articulación constituyen los elementos de contención de
la misma y contribuyen a la propiocepción. Su lesión se pro-
duce al forzar la articulación más allá de los límites fisiológicos Figura 3. Pulgar del esquiador. ©corbac40/Shutterstock.com
de movilidad. Debido a ello se produce una disrupción en su
estructura tisular que puede llegar a provocar la subluxación o
Rodilla
la luxación completa de la articulación, en caso de perpetuarse
el mecanismo lesivo.
Llamamos esguince a la lesión de uno de estos elementos: Importante: debido a la incongruencia anatómica entre los
cóndilos femorales y la meseta tibial, la articulación de la rodilla
• Grado I (dolor): cuando sólo hay una rotura fibrilar sin inte- requiere elementos de adaptación entre superficies y de con-
rrupción de su estructura. tención muy importantes y especializados como los meniscos,
• Grado II (dolor + tumefacción): cuando hay rotura parcial. ligamentos cruzados y laterales y refuerzos capsulares. Todos
ellos pueden lesionarse mediante traumatismos directos e indi-
• Grado III (dolor + tumefacción + inestabilidad): cuando la ro- rectos dando lugar a incongruencia articular y degeneración
tura es completa (es en estos casos puede estar indicada la cartilaginosa. El menisco interno o medial tiene sus inserciones
inmovilización rígida e incluso la sutura o reinserción ligamen- muy separadas y por ello tiene forma de “C” abierta, mientras
tosa) y genera inestabilidad. que el menisco externo o lateral tiene sus inserciones muy
próximas, por lo que tiene forma de “O” (regla mnemotécnica:
Inicialmente se tratan con vendaje compresivo o inmovilización “CItrOEn”) (MIR).
(según el grado), frío local, reposo y miembro elevado. Se (Ver figura 4 en la página siguiente)
pueden usar analgésicos y antiinflamatorios. La rehabilitación
muscular local es fundamental para recuperar la estabilidad.
Si quedara una articulación inestable residual estaría indicada Lesiones ligamentosas (MIR 10, 88)
la cirugía.
• Varo o valgo forzados: lesión de ligamentos laterales.
• Rotación con el pie fijo en el suelo: lesión del ligamento cru-
zado anterior.
• Hiperextensión forzada: lesión del ligamento cruzado posterior.
55

lOMoARcPSD|31112292
Ligamento cruzado posterior • Tratamiento de las lesiones de ligamentos cruzados.

- Inicialmente conservador, mediante una inmovilización ini-
Menisco medial
Menisco lateral cial analgésica y rehabilitación posterior (la potenciación de
la musculatura cuadricipital y femoral puede evitar la clínica
de inestabilidad en el caso de pacientes con baja demanda
funcional).
- En el caso de pacientes que realizan actividad física, espe-
cialmente en jóvenes, está indicada la reconstrucción del
ligamento cruzado anterior mediante la realización de una
ligamentoplastia con autoinjerto (isquiotibiales, tendón ro-
tuliano o tendón cuadricipital) así como la reparación de las
lesiones meniscales asociadas.
• Tratamiento de las lesiones de los ligamentos colatera-
Ligamento cruzado anterior
les: tan sólo la asociación de rotura del LLE y LCA se trata qui-
rúrgicamente. En el resto de los casos suele bastar con medidas
antiinflamatorias y proteger la rodilla con una ortesis.
Figura 4. Meniscos y ligamentos cruzados. ©Asklepios Medical Atlas/Science

Photo Library Lesiones meniscales
Frecuentes en pacientes jóvenes en accidentes deportivos
Un signo característico de las lesiones de rodilla (aunque (lesiones meniscales agudas), así como en pacientes >55 años
no siempre presente) es el derrame intraarticular (tume- en el contexto de degeneración articular (lesiones meniscales
facción articular y “peloteo” rotuliano a la palpación), que degenerativas). El mecanismo más frecuente es el giro de la
puede orientarnos en el diagnóstico de la estructura lesionada. rodilla con el pie apoyado (MIR).
Lo aspiramos, si es importante y doloroso, y, según su aspecto,
El menisco medial se lesiona con más frecuencia, especialmen-
sospecharemos:
te el cuerno posterior del menisco interno (MIR). Si se
• Derrame hemático sin restos de grasa: lesión del ligamento asocia a lesión del ligamento cruzado anterior, es el menisco
cruzado anterior (MIR 15, 119; MIR) o lesión de la zona más lateral el que se lesiona con más frecuencia. Se conoce como
periférica del menisco (zona roja). triada desgraciada o terrible de O´Donoghue a la asociación
de lesión de ligamento colateral medial, menisco interno y
• Derrame hemático con restos de grasa: implica fractura. ligamento cruzado anterior (MIR 15, 201).
Puede ser de meseta tibial, espina tibial o rótula, o incluso
fracturas osteocondrales.
• Derrame seroso: lesión meniscal. Suele ser un derrame suba-
gudo y puede poseer cierto tinte hemático cuando afecta al
tercio periférico meniscal.
• Exploración: signos orientativos de inestabilidad articular en
el plano que protegía la estructura lesionada.
Tras la orientación diagnóstica mediante la exploración se
puede recurrir a la realización de una RMN si existen dudas y/o
para la planificación quirúrgica (si ésta es necesaria) (MIR):
- Ligamentos laterales: dolor local o bostezo articular (se-
gún el grado de lesión) al forzar el valgo (LLI) o el varo (LLE)
a 30º de flexión, además habrá dolor a la palpación. No
asocia derrame articular (MIR).
- Ligamento cruzado anterior. Serán positivas las pruebas de:
• Cajón anterior: desplazamiento hacia de-
lante de la meseta tibial sobre los cóndilos
femorales ante la tracción a 90º de flexión.
• Lachman: igual que antes pero a 30º de fle-
xión; es muy sensible a las roturas parciales.
• Maniobra de resalte o “pivot shift”: pro-
vocar la subluxación de la meseta lateral
sobre el cóndilo femoral externo forzando
el valgo de extensión a flexión mientras se
mantiene la rotación interna tibial, típico
de las roturas completas (MIR).
- Ligamento cruzado posterior: será positiva la maniobra
de cajón posterior (el fémur se desplaza sobre la tibia) Figura 5. Tríada desgraciada de O’Donoghue. ©Netter medical illustration used
(MIR 13, 108). with permission of Elsevier. All rights reserved.
56

lOMoARcPSD|31112292
• Clínica y diagnóstico: se presentan de forma aguda por y cuando lo hace debemos descartar una lesión proximal del
dolor a nivel de la interlínea articular medial o lateral y de- peroné (fractura de Maissoneuve).
rrame seroso subagudo. En ocasiones, el reposo hace que la El mecanismo habitual es la supinación (inversión) del pie.
lesión deje de producir síntomas (más frecuente en las rotu-
Es muy típica la aparición de dolor brusco inicial seguido
ras degenerativas). En caso de persistir los síntomas, los más
de un periodo de latencia sin síntomas y después una
frecuentes son dolor en la interlínea que se agrava con la
reagudización del dolor que preocupa al paciente pero
flexión (dolor en cuclillas y al bajar y subir escaleras) y blo-
que es el curso natural de la clínica (MIR).
queos articulares en extensión (MIR).
Las maniobras conservadoras con hielo, elevación del pie,
En la exploración física se objetiva dolor a la palpación de inmovilización con vendaje compresivo o férula, según la gra-
la interlínea articular, maniobras de flexión y rotación de la vedad, y la realización de rehabilitación posterior de la mus-
tibia sobre el fémur (test de McMurray), distracción articular culatura peronea conllevan una buena evolución. Para casos
(test de Apley) o maniobras de flexión de la rodilla con el que dejan inestabilidad crónica sintomática se pueden llevar a
paciente en apoyo monopodal (test de Thessaly). cabo reconstrucciones del ligamento lateral. Para determinar
La prueba de imagen de elección es la resonancia magnética. la inestabilidad se pueden llevar a cabo radiografías del tobillo
forzando el varo y midiendo los grados de apertura del tobillo
• Tratamiento: el tratamiento depende del tipo de lesión me- (MIR).
niscal y la edad. En general, en pacientes jóvenes con lesiones
agudas, está indicada la reparación meniscal (sutura menis-
cal artroscópica). En pacientes mayores, con lesiones dege- 6.6. Patología inflamatoria no traumática
nerativas, el tratamiento inicial de elección es conservador
con fisioterapia, reservándose la cirugía (meniscectomía
parcial artroscópica) para casos refractarios o clínica de blo- Hombro
queo articular.
• Tipos especiales de lesión meniscal: El hombro doloroso es una patología frecuente que incluye
procesos locales (artrosis, necrosis avascular, secuelas de trau-
- Rotura en asa de cubo: rotura compleja que se extiende matismos, enfermedades inflamatorias) o referidos al hombro
de anterior a posterior generando un fragmento (flap) que
(patología cervical, cardiaca, esofagitis péptica). Sin embargo,
se voltea y se sitúa en la región intercondílea, produciendo
la patología más frecuente asociada al hombro doloroso es la
bloqueo articular completo en extensión. Requiere trata-
lesión de tejidos blandos periarticulares, que engloba múltiples
miento quirúrgico (sutura meniscal) de forma preferente.
patologías.
- Desinserción de la raíz meniscal posterior: es un tipo de El manguito de los rotadores está compuesto por los siguien-
rotura que afecta a la inserción de la raíz meniscal posterior tes tendones: supraespinoso, infraespinoso, subescapular y
(medial o lateral). Se puede producir tras una flexión o giro redondo menor. Sobre el supraespinoso se encuentra la bursa
forzados de la rodilla. Genera dolor y limitación funcional subacromiodeltoidea.
(el menisco pierde su capacidad de absorción y protección
del cartílago). Si no se trata se produce una degeneración
articular precoz (artrosis). Requiere tratamiento quirúrgico: Tendinopatía aguda
reinserción de la raíz meniscal artroscópica. Causada por un esfuerzo repetitivo, suele ceder con reposo y
analgesia.
Lesiones condrales
Las lesiones focales del cartílago articular suelen tener un origen Síndrome subacromial y rotura del manguito
traumático y se asocian a lesiones de ligamentos y meniscos. de los rotadores
Dependiendo del grado de lesión, se puede observar desde una Se trata de un continuo en el que inicialmente se lesiona el
pequeña fisuración en las zonas más superficiales del cartílago, manguito por compresión crónica (microtraumatismos) a nivel
hasta la exposición completa del hueso subcondral. del espacio subacromial, delimitado entre el manguito y el arco
El tratamiento varía en función de los síntomas, la localiza- formado por acromion, tercio externo de la clavícula y algunos
ción y el tamaño de la lesión. En lesiones leves, de pequeño ligamentos. Si la patología persiste puede producir una rotura
tamaño (<1 cm2) y en zonas de no carga de la articulación, parcial o total de alguno de los tendones del manguito; el más
el tratamiento es sintomático. En lesiones de mayor tamaño y frecuente es el supraespinoso.
sintomáticas se emplea el tratamiento quirúrgico (técnicas que
van desde perforaciones del hueso subcondral hasta técnicas • Clínica: dolor de aparición progresiva y predominio nocturno
de trasplante osteocondral o de condrocitos). que limita la movilidad activa. La movilidad pasiva se encuen-
tra conservada. En el caso de roturas completas la abducción
suele estar muy limitada o abolida.
Tobillo • Diagnóstico: ecografía. En caso de duda, RM.
• Tratamiento: inicialmente conservador con reposo, analge-
Lesiones muy frecuentes que en su mayoría afectan al liga- sia, AINEs y rehabilitación. Si no mejora pueden realizarse in-
mento peroneoastragalino anterior (MIR 11, 220) (corres- filtraciones de corticoides en el espacio subacromial. En caso
ponde al fascículo anterior del ligamento lateral externo, los de no mejoría se suele optar por el tratamiento artroscópico,
otros dos fascículos –peroneo calcáneo y peroneo astragalino que implica la realización de una bursectomía y sutura de la
posterior– se lesionan por este orden en traumatismos más lesión tendinosa. Actualmente se desaconseja la descompre-
graves). El ligamento medial o deltoideo se afecta raramente sión subacromial artroscópica (acromioplastia) como gesto
aislado.
57

lOMoARcPSD|31112292
Tendinopatía calcificante (MIR 20, 17; MIR 19, 198) Mano

Causada por la formación de depósitos de calcio en el mangui-
to, con más frecuencia en el supraespinoso. La clínica puede Gangliones de muñeca
ser similar a una tendinopatía; inicialmente se produce una
clínica de dolor intenso, de predominio nocturno, pudiendo Herniaciones de la sinovial articular a través de los huesos del
ser más intenso que en la tendinopatía del manguito. Puede carpo, normalmente a nivel dorsal, dolorosos si el tamaño es
mejorar en unas semanas. El diagnóstico diferencial se realiza grande o si están en la cara volar del antebrazo. Pueden rese-
con radiografía (presencia de calcificación subacromial), ade- carse o puncionarse aunque es frecuente la recidiva.
más de ecografía o RM.
El tratamiento inicial es conservador. En caso de no mejoría se Tenosinovitis estenosante de D’Quervain
puede optar por la realización de una punción-aspiración guia-
Dolor a nivel radial de la muñeca por inflamación de la vaina
da por ecografía u ondas de choque. En casos refractarios se
de los músculos extensor corto y abductor largo del pulgar. El
realiza descompresión artroscópica de los depósitos de calcio.
test de Finkelstein o de la tetera es positivo (dolor a la desvia-
ción cubital del puño cerrado englobando el pulgar). Para el
tratamiento se emplean medidas conservadoras o resección
de la vaina.
Dedo en resorte
Estenosis idiopática de la polea de un tendón flexor de un
dedo. Provoca un resalte al pasar la cicatriz tendinosa por la
vaina. Se trata con infiltraciones y si estas fracasan con apertu-
ra de la polea (polectomía).
Rodilla
Muchos de los cuadros dolorosos de la rodilla se deben a bur-

sitis o tendinitis. Las más frecuentes se producen a nivel de
bursa prerrotuliana (rodilla de beata), bursa anserina (sobre la
pata de ganso: sartorio, semitendinoso y gracilis), tendinitis de
cintilla iliotibial (a nivel condíleo o trocantéreo) y dolor a nivel
Figura 6. Tendinitis cálcica del supraespinoso.
de un quiste de Baker (quiste de sinovial de la rodilla en hueco
poplíteo debido a artrosis, lesión meniscal o artritis reumatoide
que puede romperse simulando una tromboflebitis). El trata-
Capsulitis adhesiva u hombro congelado (MIR 18, 174) miento es conservador.
Inflamación fibrosante de la articulación glenohumeral que
puede ser idiopática o asociada a diabetes mellitus. Aparece
en mujeres mayores de 40 años y provoca un cuadro de dolor
y limitación de la movilidad que acaba con rigidez en todos
Quiste de Baker
los arcos de movimiento. Su duración es autolimitada y se
resuelve en un periodo variable de 6-24 meses. El tratamiento
se apoya en medidas conservadoras y fisioterapia intensa. Se
puede realizar un desbridamiento articular artroscópico.
Codo
Suele verse afectado por lesiones originadas por microtrauma-

tismos repetidos debido a maniobras ocupacionales o depor-
tivas, incluye: Figura 7. Quiste de Baker (flecha verde). El quiste protruye entre los tendones
del semimembranoso y del gemelo interno (flechas azules).
• Epicondilitis o codo de tenista: dolor a nivel de la inserción
humeral de los músculos extensores-supinadores del ante-
brazo.
• Epitrocleítis o codo de golfista: dolor en la inserción de los Pie
músculos flexores-pronadores del antebrazo.
• Bursitis olecraniana: por compresiones repetidas: codo del Tanto el espolón calcáneo como la fascitis plantar por micro-
estudiante. traumatismos son causas frecuentes de dolor a nivel de la plan-
ta del pie. Suelen resolverse con reposo, plantillas de descarga
y antiinflamatorios.
El tratamiento inicial es conservador (MIR), aunque en el caso Se pueden ver en la radiografía, en una segunda fase no infla-
de las dos primeras pueden ser necesarias desde la infiltración matoria, como zonas de calcificación del tendón.
local hasta la descompresión quirúrgica.
58

lOMoARcPSD|31112292
Clínica
Se caracteriza por retracción cutánea progresiva con flexión de

los dedos, sobre todo del territorio cubital (típico el inicio en
el 4.º dedo).
Se indica la intervención quirúrgica ante contracturas
invalidantes con >20º-30º de deformidad. Se emplean
fasciectomías totales o parciales (en pacientes con mal estado
general que no toleren una intervención importante se puede
limitar la cirugía a fasciotomías percutáneas de las bandas fibro-
sas (MIR) aunque suelen recidivar un 25-75% de los casos).
Figura 8. Imagen radiográfica de un espolón calcáneo.
6.7. Enfermedad de Dupuytren Recuerda...

Las lesiones del LCA producen derrame hemático inmediato.
Patología de etiología desconocida típica de la raza caucásica,
más frecuente en adultos mayores varones. Provoca la apari- Las lesiones de los meniscos producen derrame
ción de bandas y nódulos fibrosos a nivel de la fascia palmar seroso con un tiempo de latencia.
y los dedos de la mano. Asocia microangiopatía local (acorta-
miento vascular). Las lesiones de la meseta tibial dan lugar
a derrames con sangre y grasa.
Factores predisponentes
Las lesiones de los ligamentos internos y externos
de la rodilla no producen derrame.
Factores hereditarios familiares, medicación antiepiléptica,
alcoholismo, microtraumatismos repetidos y diabetes. Puede
asociarse a otras patologías de etiología similar, como la enfer-
medad de Lederhose (planta del pie) y la enfermedad de La
Peyronie (pene).
59

lOMoARcPSD|31112292
Tema 7
Lesiones del sistema nervioso periférico
Autores: Alberto Touza Fernández, H. U. de Torrejón (Madrid) y H. HM Puerta del Sur (Móstoles, Madrid). Fadi Ammari Sánchez-Villanueva, H. U.
Virgen del Rocío (Sevilla). Eloy Tabeayo Álvarez, H. U. La Paz (Madrid).
Enfoque MIR C2
Aunque no representa un tema muy preguntado, se centra C2 C3

C4
habitualmente en apartados muy concretos como el plexo C3
C5
C6
C7
braquial y las compresiones nerviosas (sobre todo del mediano). C4 C8
D1
C5
Del resto del temario se deben tener unas nociones aunque no es D2
D3
D1 D4
preguntado. D2 D5
D3 D6
D4 D7
D8
D5 D9
D6 D10
C6 C6
7.1. Anatomía D7 D12
D11
D8 L1
L2
D9 L3
L4
La médula espinal se extiende entre el foramen magno y la D10
L5
S1
segunda vértebra lumbar; a partir de ahí sale la cola de caballo D11
D12
S2
S3
con las raíces nerviosas distales (L2-S5). L1 S4
S5
Al salir de la médula, los axones (rodeados del endoneuro) se C7 C7
C8 C8
unen en fascículos (cubiertos por el perineuro) y varios fascí-
culos (rodeados del epineuro) forman el nervio periférico. Tras L1
una lesión, la regeneración se produce a 1 mm diario aproxi- L2 L2
madamente.
L3
Básicamente tenemos tres tipos de lesión nerviosa:
L3
• Neuroapraxia (la más leve): el nervio no está lesionado pero
debido a una contusión o compresión local se encuentra ede- L5
S1
matizado o con una discreta desmielinización focal que en- S2
lentece su actividad. Esta lesión es autolimitada en el tiempo. L4
• Axonotmesis: sección de los axones con indemnidad del

tejido conjuntivo. La recuperación depende de la distancia S1
hasta el órgano diana. Si existe un obstáculo cicatricial al paso
de los axones se debe realizar una neurólisis local para favo- L4 L5
recer la curación.
• Neurotmesis (la más grave): disrupción de axones y tejido Figura 1. Esquema de los territorios inervados por las raíces nerviosas.
conjuntivo. El tratamiento consiste en la sutura precoz del
tejido conjuntivo (epi y perineuro). El diagnóstico se basa en la exploración clínica aunque se
Hasta la recuperación total de la función el tratamiento debe apoya en la eletrofisiología y las técnicas de imagen (RMN,
acompañarse de una rehabilitación importante para evitar mieloTAC) para objetivar mejor la lesión.
rigideces articulares y atrofia muscular en la medida de lo A modo de recuerdo anatómico resumido veremos las fun-
posible. ciones motoras y sensitivas más típicas de cada raíz o par de
raíces (MIR):
(Ver figura 1)
Lesiones preganglionares
7.2. Lesiones del plexo braquial

Se producen a nivel del nacimiento de las raíces en la médula,
proximalmente al ganglio raquídeo sensitivo; en ellas se produ-
El plexo braquial se forma por las ramas anteriores o ventrales ce muerte neuronal y no son reparables.
de las raíces C5-C6-C7-C8-D1 y van a controlar las funciones Se caracterizan por presentar habitualmente síndrome de
del miembro superior. Horner (si hay lesión C8-D1), inmovilidad de brazo y muscu-
Las lesiones se deben en su mayoría a traumatismos cerrados latura proximal al mismo (serrato, romboides, diafragma), así
que provocan una separación forzada entre la cabeza y el como signo de Tinnel ausente (la percusión nerviosa no pro-
brazo (lesión superior) o entre el brazo y el tórax (lesión infe- vocará parestesias en su territorio). Es posible una conducción
rior) (MIR). sensitiva normal.
60

lOMoARcPSD|31112292
Tema 7 · Lesiones del sistema nervioso periférico
Lesiones postganglionares PLEXO BRAQUIAL MOTOR
Son distales al ganglio raquídeo y potencialmente reparables. Circunflejo o axilar Deltoides, redondo menor
La inmovilidad afecta sólo al brazo, hay afectación motora y
el signo de Tinnel está presente. En estos casos la mielografía Supraescapular Supra e infraespinoso
sería normal.
Musculocutáneo Bíceps, coracobraquial, braquial anterior
Lesiones específicas Extensión-supinación del

Radial (C5-C8)
miembro superior
El típica su aparición durante el parto, aunque también pueden
Mediano (C6-D1) Flexión-pronación del miembro superior
ser accidentales.
Si son bilaterales se debe pensar en lesión intratecal. Intrínsecos de la mano,
Cubital (C7-D1)
Pueden afectar al plexo proximal (Erb-Duchenne) o al distal cubital anterior, aductor del pulgar
(Déjerine-Klumpke; peor pronóstico).
Tabla 1. Diagnóstico del nivel de la lesión nerviosa en miembro superior según
(Ver manual de Pediatría)
el músculo afecto (MIR).
El tratamiento de las lesiones nerviosas es inicialmente con- PLEXO LUMBOSACRO MOTOR

servador, con férulas en posición funcional y movilización
articular pasiva y activa en lo posible y medidas de protección Obturador Recto interno y aductores
cutánea de zonas anestesiadas.
Se realiza una exploración quirúrgica de entrada si asocia lesión Crural o femoral Psoas-ilíaco, cuádriceps
vascular o fractura abierta y si el déficit neurológico aparece
tras la manipulación de reducción de una fractura. Para el Musculocutáneo Sartorio, pectíneo
resto dejamos un intervalo de hasta 3 meses para la reparación
(neurólisis y sutura, injertos nerviosos), si no existe mejoría con Glúteos medio e inferior,
Glúteo superior
medidas conservadoras. A partir de los 12 meses la cirugía sólo tensor de la fascia lata
será paliativa, mediante transposiciones musculares –igual que
para las lesiones preganglionares irreparables–, aunque aquí Glúteo inferior Glúteo mayor
también pueden realizarse transferencias nerviosas y tendino-
sas e incluso artrodesis en posición funcional. Cara posterior muslo
Ciático mayor
La forma de peor pronóstico es la lesión completa del plexo (flexión rodilla y extensión muslo)
braquial: se presenta con parálisis total fláccida arrefléxica.
Tibial (CPI) Cara posterior pierna y planta del pie
7.3. Lesiones de troncos nerviosos periféricos Cara anteroexterna de pierna

Peroneo (CPE) y dorso del pie (flexión dorsal
de tobillo y dedos del pie)
Recuerda...
TRONCOS NERVIOSOS
Recuerda no duplicar información, hay cosas que están en Neuro.
Completa un tema y estúdialo sólo en una de las dos asignaturas. Circunflejo Abducción brazo a partir de 60º
Supraescapular Inicio abducción, rotación externa brazo
La pérdida de función de un nervio periférico puede deberse Musculocutáneo Flexión del codo
a una lesión traumática aguda (sección en un accidente) o a
una compresión crónica (isquemia y fibrosis local). Esta pérdida Radial Extensión del codo
de función se centra en la musculatura básica que inerva y el
territorio cutáneo del que recoge la sensibilidad (recordad que Mediano Flexión-pronación de antebrazo
en ocasiones una musculatura que reciba inervación de varios
nervios puede presentar una actividad parcial). Cubital Aproximar dedos, flexión muñeca
Para diagnosticar el nivel de lesión es importante conocer los
grupos musculares y región sensitiva a las que llegan éstos (ver Obturador Aproximar pierna
tabla 1).
Femoral Flexionar cadera, extender rodilla
En cuanto al plexo lumbosacro, tenemos dos haces principales,
el plexo lumbar entre L1-L4, del que salen los nervios femoro- Glúteos Extender-abducir cadera
cutáneo (sensitivo cutáneo en cara anterior del muslo), crural y
obturador, y el plexo sacro, entre L5-S4, que da lugar a los Ciático Extender cadera-flexionar rodilla
nervios glúteos superior e inferior y tiene como rama terminal
el ciático mayor. La inervación motora de dicho plexo se orga-
niza según se detalla en la tabla 2. Tabla 2. Diagnóstico del nivel de la lesión nerviosa en miembro inferior según
el músculo afecto (MIR) y función de los principales troncos nerviosos de
miembros superior e inferior.
61

lOMoARcPSD|31112292
Se describen a continuación las lesiones nerviosas por

compresión más importantes:
Síndrome del opérculo torácico
Compresión del plexo braquial y los vasos sanguíneos sub-

clavios entre el raquis cervical y el borde externo del pectoral
mayor.
La compresión suele producirse a nivel de una costilla
cervical o entre los músculos escalenos (se afectan plexo y
arteria pero no la vena), aunque puede deberse a radioterapia
(meses-años después) o a compresión por otras estructuras
menos frecuentes (clavipectoral, pectoral menor, región ante-
rior de cabeza humeral...).
Clínica
Dolor continuo o intermitente según la posición del brazo, falta
de fuerza (mano), alteraciones tróficas cutáneas, cianosis del
miembro, claudicación. NO se alteran los reflejos motores.
Como métodos diagnósticos de localización tenemos:
• Maniobra costoclavicular: si se reproduce la clínica con el
descenso y retropulsión de los hombros la compresión es pro-
bablemente costoclavicular.
• Prueba de Adson: en inspiración se gira la cabeza al lado
afecto y se reproducen los síntomas o se atenúa el pulso ra-
Figura 2. Músculo pronador cuadrado (MIR 17, 1). Dicho músculo está iner-
dial cuando la compresión es interescalénica. vado por el nervio mediano.
• Test de hiperabducción de Wright: la hiperabducción
mantenida despierta los síntomas si se originan a nivel costo- Su territorio sensitivo comprende la mitad radial de la palma
clavicular o detrás del pectoral menor. de la mano y, de los dedos 1.º-2.º-3.º-mitad radial del 4.º, la
• Además de las pruebas anteriores también podemos compri- cara palmar y el dorso de las falanges distales. Es el principal
mir a nivel interescalénico para reproducir los síntomas o responsable de todos los músculos flexores y de la pronación.
buscar soplos en la arteria subclavia.
• Pruebas complementarias: radiología simple, arteriografía, Síndrome del pronador
RMN, electrofisiología...
Compresión del mediano a nivel proximal, en la inserción dis-
tal bicipital, inserciones del pronador redondo o flexor común
superficial de los dedos. Tratamiento conservador o quirúrgico
Regla mnemotécnica
según evolución.
ADSON sube ESCALERAS y a WRIGHT le CUESTA
ADSON será positiva cuando
Síndrome del túnel carpiano
la compresión es INTERESCALÉNICA
WRIGHT lo será cuando es Importante: compresión del nervio mediano a nivel distal en
a nivel COSTOCLAVICULAR el canal carpiano, túnel rígido por el que pasan además varios
tendones.
Es la neuropatía por compresión más frecuente del organis-
mo. Suele afectar a mujeres. El desencadenante suele ser
Tratamiento
un aumento del contenido del canal, ya sea por sobrecarga
El tratamiento inicial es fisioterápico, aunque no se descarta la funcional (amas de casa, martillo neumático, informáticos...) o
cirugía descompresiva si el tratamiento conservador no obtiene por aumento real de volumen (artritis reumatoide, gangliones,
resultados. amiloidosis, hipotirodismo, lipomas...). Puede ser secundario a
traumatismo de muñeca (MIR).
Compresión del nervio mediano • Clínica: aparecen de forma progresiva parestesias en la mi-
tad radial de la mano (tres primeros dedos y cara radial del
cuarto) (MIR), sobre todo nocturnas, y pérdida de fuerza pro-
El nervio mediano es el principal responsable (junto con la par- gresiva con hipotrofia de la eminencia tenar (recordad que
ticipación secundaria del nervio radial) del mecanismo de pinza el mediano inerva 1.º y 2.º lumbricales y separador corto-
de la mano (MIR 12, 209), ya que se encarga de la abducción- oponente-flexor corto del pulgar), esta última conlleva mal
flexión del pulgar y de la flexión del resto de dedos. Por ello, pronóstico.
su lesión puede ser muy incapacitante.
62

lOMoARcPSD|31112292
Tema 7 · Lesiones del sistema nervioso periférico
• Diagnóstico: el signo de Tinnel es positivo y la maniobra Síndrome del canal de Guyón

de Phalen (hiperflexión de muñeca que provoca parestesias)
Compresión del nervio cubital a nivel del pisiforme. La clínica
también es positiva. El estudio electrofisiológico da el diag-
se reduce a la mano.
nóstico definitivo. Puede detectarse en sangre un aumento
del factor reumatoide (MIR 20, 123; MIR). Las lesiones traumáticas se ven por heridas en la muñeca,
fracturas de epitróclea y deformidades en cúbito valgo tras
• Tratamiento: inicialmente férulas nocturnas y reducción de fracturas supracondíleas de húmero.
actividad, aunque la cirugía descompresiva es una buena so-
lución (apertura del ligamento volar transverso del carpo).
Compresión del nervio radial
En cuanto a las lesiones traumáticas, pueden producirse por
fracturas supracondíleas de húmero, luxación de codo, luxa-
ción del semilunar y fractura de Colles, además de por heri- Su territorio sensitivo comprende la cara dorsal de los dedos
das incisas y fracturas abiertas. 1.º-2.º-3.º-mitad radial del 4.º (excepto las falanges distales que
son del mediano), el dorso de la mitad radial de la mano y la cara
posterior del antebrazo. Es extensor de las metacarpofalángicas
Compresión del nervio cubital y de la muñeca. Aporta inervación motora a la musculatura
supinadora-extensora de la extremidad superior. Es lesionado
Este nervio inerva musculatura intrínseca de la mano (hipo- frecuentemente en fracturas de diáfisis humeral o fracturas-
tenares, aductor del pulgar, 3.º y 4.º lumbricales) y el cubital luxación de radio proximal (rama interósea posterior del
anterior en el antebrazo. También puede haber compresión radial). La neuropatía por compresión crónica tiene lugar a nivel
proximal y distal. de la arcada de Fröhse (arco fibroso proximal del músculo supi-
nador) y provoca parestesias y pérdida de fuerza de la muscu-
Su territorio sensitivo comprende el 5.º dedo y la mitad cubital
latura que inerva. La compresión aguda (del “sábado noche”),
del 4.º (tanto palmar como dorsal), así como la mitad cubital de
por compresión del miembro durante horas en la misma posi-
la mano (palma y dorso). Es el responsable de la aproximación y
ción, tiene buen pronóstico (es propia de alcohólicos).
separación de los dedos, y de la extensión de las articulaciones
interfalángicas (MIR).
Compresión del nervio axilar o circunflejo
Síndrome del túnel cubital (canal epitrócleo-olecraniano)
(MIR) Procede del tronco secundario posterior del plexo braquial
A nivel posterior del codo, el cubital pasa por un canal entre (como el nervio radial). Su lesión, frecuente en luxaciones de
olécranon y epitróclea, cubierto por una vaina fibrosa; es aquí hombro (MIR 17, 33), provoca anestesia del muñón del hom-
donde se puede producir la compresión (hay casos también bro y parálisis del deltoides y redondo menor (ver figura 3).
de compresión entre los vientres musculares del cubital ante-
rior). Encontraremos parestesias distales, pérdida de fuerza de Compresión del nervio femorocutáneo
cubital anterior, hipotenares, interóseos y aductor del pulgar
(signo de Fromment). Los test de Tinnel y Phalen son positivos.
Cuando falla el tratamiento conservador con férulas nocturnas También llamada meralgia parestésica. Ocurre con frecuen-
se realiza liberación y transposición subcutánea o submuscular. cia en personas obesas o con ropas ajustadas, la compresión
Supraespinoso
Territorio sensitivo
Nervio del nervio axilar
axilar
Infraespinoso
Redondo
menor
Figura 3. Recorrido del nervio axilar. Inerva al músculo deltoides y da la sensibilidad a los dos tercios anteriores de la región anterior del hombro.
63

lOMoARcPSD|31112292
tiene lugar entre el ligamento inguinal y la espina ilíaca ante-

rosuperior. Provoca parestesias y dolor en la cara anterolateral
del muslo proximal (MIR) cuando se lleva un tiempo con la
cadera en flexión o caminando. Su tratamiento incluye desde
pérdida de peso a cirugía, pasando por infiltraciones.
Compresión del nervio femoral

Nervio peroneo común
Poco frecuente. Cursa con déficit de extensión de la rodilla
por afectación del cuádriceps y déficit de flexión de la cadera
por afectación del psoas. Puede estar causado por posiciones
forzadas durante intervenciones urológicas o ginecológicas
(posición de litotomía), con flexión prolongada de la cadera
(MIR 20, 92). Otras causas pueden ser: sangrado retroperito-
neal tras punción de vena o arteria femorales, abordaje ante-
rior de la cadera, procedimientos endovasculares con abordaje
en la arteria femoral, etc.
Compresión del safeno
Cuadro que con frecuencia puede confundirse con lesiones

meniscales o patología patelofemoral puesto que aparece
dolor en la cara anterolateral de muslo distal y cara medial de
la rodilla. La compresión puede ser a nivel del conducto de
Hunter (canal de los aductores) o por neuromas en cara ante-
rior de rodilla tras heridas o cirugía. Figura 4. Nervio peroneo común. Zona más típica de compresión a nivel del
tercio proximal del peroné.
Compresión del ciático mayor y sus ramas
Debido a traumatismos pélvicos y de cadera (lesión del ciático Compresión del nervio interdigital del pie
en luxaciones de cadera), traumatismos de la rodilla (lesión del
nervio tibial o ciático poplíteo interno) y traumatismos de cabe-
za o cuello del peroné (lesión del nervio peroneo común o Compresión a nivel de las cabezas de los metatarsianos
ciático poplíteo externo). Provocan parálisis de sus músculos que provoca la aparición de un neuroma (neuroma de
diana, compartimento posterior y planta del pie para el tibial y Morton), típicamente entre 3.º y 4.º metatarsianos. Aparece
compartimento anterolateral y dorso del pie para el peroneo un dolor importante durante la marcha y la bipedestación, que
común (aparece pie en equino) (MIR 16, 1). se agrava con la compresión lateral y el pinzamiento del espa-
cio interdigital. El diagnóstico suele ser clínico y ecográfico. El
tratamiento comienza con AINE y plantillas blandas y puede
Síndrome del túnel tarsiano llegar a infiltraciones o extirpación del neuroma.
Compresión del nervio tibial posterior a nivel del canal retro-

maleolar medial. Cursa con dolor y parestesias en la planta del
pie y suele deberse a gangliones, consolidaciones viciosas de
fracturas o tenosinovitis. El signo de Tinnel es positivo.
64

lOMoARcPSD|31112292
Tema 8
Traumatología y ortopedia del raquis
Autores: Ainhoa Guijarro Valtueña, H. U. Puerta de Hierro (Madrid). Gonzalo Luengo Alonso, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Mikel Maeztu, H. U.
Basurto (Bilbao).
cular, los reflejos motores y vegetativos (sobre todo el bulbo

Enfoque MIR
cavernoso) y la sensibilidad superficial y profunda.
Las preguntas sobre raquis son muy poco frecuentes (5%), te Como causas no traumáticas de fracturas, es decir, fracturas
debes centrar sobre todo en las escoliosis (diagnóstico y criterios patológicas, la más frecuente es la osteoporosis (MIR), pro-
quirúrgicos) y en las fracturas de atlas y axis. Pueden aparecer vocando acuñamientos vertebrales con clínica silente que dan
preguntas aisladas del resto del temario. lugar a cifosis progresiva. También pueden deberse a metásta-
sis, sobre todo en raquis lumbar y debido a tumores de mama,
próstata y pulmón.
8.1. Introducción En cuanto a las pruebas de imagen se realizan radiografías
simples anteroposterior, lateral y oblicua (en fracturas de odon-
toides proyección transoral). La TC se utiliza para la valoración
Desde el punto de vista traumatológico, la columna vertebral de la morfología de la fractura y la RM para la valoración de
cumple las funciones de protector de la médula espinal y la las estructuras discoligamentosas. La electromiografía se utiliza
de transmisor de la carga corporal hacia la pelvis. Cuando un para valorar la extensión de la afectación neurológica (MIR).
traumatismo afecta a cualquiera de estas dos funciones, se
plantea la estabilización quirúrgica. Los datos más importan- Los tratamientos pueden ser:
tes sobre los que fijarse, por tanto, serán las indicaciones de • Ortopédicos: incluyendo collarín rígido, sistemas de tracción
cirugía o de tratamiento ortopédico y la localización típica de transesquelética y corsés (distinto modelo según la altura de
algunas fracturas. la fractura), según la localización y estabilidad de la lesión.
Dentro de los trastornos del desarrollo lo más frecuente • Quirúrgicos: mediante reducción del desplazamiento y fija-
son las desviaciones en los tres ejes del espacio, sobre todo ción (artrodesis), cuando existe inestabilidad o clínica neuro-
la escoliosis idiopática y la enfermedad de Scheuermann, y la lógica.
necesidad de tratamiento ortopédico o cirugía, según su clínica
y evolución.
A modo de recuerdo anatómico, recordad que la columna Lesiones de raquis cervical
se considera compuesta por tres pilares, porción anterior del
cuerpo vertebral, porción posterior del cuerpo y el anillo pos- Inestabilidad occipitovertebral
terior (pedículos, láminas y apófisis con los ligamentos que los
unen). También que existen algunas vértebras con morfología Lesiones frecuentes en niños, producidas en accidentes de
especial: tráfico. Suponen la lesión de los elementos estabilizadores
entre los cóndilos occipitales y el atlas. Tienen una elevada
• C1 no tiene cuerpo, es sólo un anillo. mortalidad.
• C2 presenta la apófisis odontoides para articular con C1.
• Las vértebras cervicales presentan su apófisis transversa atra- Inestabilidad atloaxoidea
vesada por la arteria, vena y nervio vertebral (atención a las Cuando son traumáticas, la mayoría son mortales. En la radio-
fracturas a dicho nivel). grafía vemos una distancia entre odontoides y atlas mayor de
5 mm. Se tratan mediante artrodesis posterior C1-C2.
En cuanto a la médula, ésta se extiende entre C1-C2 hasta En el síndrome de Down y la artritis reumatoide, así
L1-L2, a partir de L2 sólo encontramos la cola de caballo. La como en infecciones locales de partes blandas en los
médula presenta dos engrosamientos, uno cervical a nivel de niños, encontraremos lesión degenerativa del ligamento trans-
C4-T2 y otro lumbar entre T10-L1, por lo que serán zonas con verso. Habrá inestabilidad crónica y progresiva. Si es sinto-
un espacio comprometido y mayor riesgo de lesión. mática se realiza la artrodesis antes de que la luxación progrese
y provoque clínica neurológica irreversible.
Habrá que tener especial atención cuando estos pacientes
8.2. Traumatología del raquis sufran un traumatismo cervical, puesto que la inestabilidad
de base puede facilitar una lesión grave ante un traumatismo
banal (MIR).
Ante un traumatismo importante se considera inestable una
fractura que afecta al menos a dos de los pilares de la colum-
na, siendo uno de ellos el central, o bien cuando la fractura se Fracturas de atlas
acompaña de lesión de los elementos posteriores de estabili-
zación. La primera vértebra cervical o atlas está constituida por dos
arcos que confluyen lateralmente en las masas laterales (punto
Se impone por ello una valoración neurológica exhaustiva para de apoyo de los cóndilos occipitales); además posee tubércu-
detectar la lesión. La valoración incluye funcionamiento mus-
65

lOMoARcPSD|31112292
los (anterior y posterior), que sirven de punto de anclaje de

ligamentos.
No presenta cuerpo, y su orificio está dividido por la membrana
tectoria, anterior a la cual se ubica el diente del axis, y posterior
a la cual se encuentra el bulbo raquídeo. Cuando las fracturas
afectan a las masas laterales o a un solo arco se tratan de
forma ortopédica (MIR).
Es importante la fractura de Jefferson: fractura estallido
por compresión axial, que no suele presentar clínica neurológi-
ca pues el canal medular es ancho.
Se emplea un collarín rígido si no está desplazada. Si el despla-
zamiento entre las masas laterales es mayor de 7 mm, se acon-
seja tracción con halo transesquelético.
Tubérculo anterior
Fosa odontoidea
Arco anterior
Apófisis
transversas
Figura 2. Fractura del istmo de C2 (fractura del ahorcado).
Masas laterales Tipo I

del atlas
Carilla articular Apófisis espinosa Apófisis odontoides

superior Arco posterior
Carilla articular
Tubérculo posterior superior Tipo II
Tipo III
Figura 1. Fractura de Jefferson. ©7activestudio/stock.adobe.com
Fracturas de axis
• Fracturas del istmo o pars interarticularis (MIR 13, 107):

son también conocidas como la fractura del ahorcado (hang- Lámina Apófisis transversa
man). La pars interarticularis se localiza entre las apófisis arti-
culares de C1 y C2 (ver figura 2).
Figura 3. Tipos de fracturas de apófisis odontoides. Vista posterior del axis
El mecanismo más frecuente es la hiperextensión; la flexión (MIR 18, 34). ©7activestudio/stock.adobe.com
secundaria puede lesionar el disco intervertebral o los liga-
mentos del complejo posterior. • Tipo I: punta de la odontoides, tratamiento ortopédico.
Las pruebas diagnósticas de elección son la radiografía, la TC, • Tipo II: cuello, la más frecuente y con mayor riesgo de
y la RM para valorar lesiones a nivel del disco intervertebral o pseudoartrosis (MIR). Se tratan con tracción las no des-
de los ligamentos del complejo posterior. plazadas y cirugía mediante tornillo local o artrodesis C1-
C2 las desplazadas.
La mayor parte de estas fracturas son estables y su trata-
miento consiste en la inmovilización con collarín rígido du- • Tipo III: cuerpo del axis, tratamiento con halo-chaleco
rante 6 semanas En el caso de fracturas desplazadas que no (MIR).
puedan ser reducidas mediante tracción está indicado el tra-
tamiento quirúrgico.
Lesiones cervicales bajas
• Fractura de odontoides (ver figura 3).
• Fracturas vertebrales.
- Se pueden producir tanto por flexión como por extensión.
- Fracturas estallido de vértebras cervicales bajas (C3-C7):
- No suele dar clínica neurológica.
asocian clínica neurológica y son inestables, por tanto,
- Tiende a la pseudoartrosis. aplicamos tracción y, seguidamente, artrodesis.
- Tipos, localización y tratamiento. - Fracturas por compresión: se manejan bien con ortesis.
66

lOMoARcPSD|31112292
Tema 8 · Traumatología y ortopedia del raquis
Son indicaciones de cirugía:

Recuerda...
• Presencia de clínica neurológica.
La existencia de una lesión neurológica incompleta
progresiva es criterio de cirugía urgente. • Fragmentos óseos en el canal medular.
• Cifosis angular mayor de 25º.
• Fracturas de las apófisis transversas o espinosas: ade- • Pérdida de altura de la vértebra mayor del 50%.
más de muy dolorosas, pueden presentar lesiones asociadas,
por lo que se debe realizar una TC. Si no existen otras lesio- El tratamiento quirúrgico de elección es la descompresión medu-
nes, es suficiente tratar con ortesis. lar y la estabilización posterior con tornillos pediculares y barras.
• Luxaciones facetarias: luxación de las carillas articulares En el caso de que la fractura no sea quirúrgica, se trata con
vertebrales; se reduce mediante tracción bajo control neuro- corsé durante 3 meses.
lógico. Si no se reduce, habrá que intervenir quirúrgicamente.
• Esguince cervical. Fracturas vertebrales osteoporóticas
- Lesión de las partes blandas de la región cervical debido Son las fracturas osteoporóticas más frecuentes. El segmento
a un desplazamiento brusco de extensión-flexión (latigazo más afectado es el T7-L2.
cervical).
Clínica: dolor intenso que empeora con los movimientos del tronco.
- Presentan rigidez de cuello y dolor local irradiado a hombro Diagnóstico: mediante Rx simple. En caso de dudas realizar RMN.
y raquis dorsal.
Tratamiento: el tratamiento de elección es conservador con
- Inicialmente se aplica collarín, AINE y relajantes musculares. corsé. En caso de deformidad progresiva con cifosis o dolor
persistente tras tratamiento conservador se puede considerar
- Puede quedar dolor residual debido a cierta inestabilidad,
el tratamiento mediante técnicas percutáneas:
pueden realizarse entonces radiografías funcionales (en fle-
xión y extensión) para intentar objetivarlo. • Cifoplastia: introducción de un balón que recupera parcial-
mente la altura vertebral; tras retirar el balón se introduce
cemento en la cavidad.
Fracturas del raquis toracolumbar
• Vertebroplastia: el cemento se introduce directamente en la
cavidad (contraindicada en caso de rotura del muro posterior)
Se localizan sobre todo en el tránsito toracolumbar (charnela) (MIR 17, 202).
y son producidas, en su mayoría, por un mecanismo de flexión.
Además de dolor, pueden asociar clínica intestinal (íleo paralíti-
co) y neurológica (más frecuente en las fracturas a nivel torácico, 8.3. Patologías del desarrollo del raquis
aunque éstas se consideran más estables inicialmente).
Para su diagnóstico es imprescindible la realización de
Malformaciones congénitas
una radiografía y una RMN (valora el complejo ligamen-
tario posterior). La clasificación de Denis incluye los siguien-
tes tipos de fracturas según el mecanismo de producción y (Ver manual de Neurología y Neurocirugía)
su afectación de los pilares del raquis:
• Fracturas por compresión: afectan sólo al pilar anterior. Escoliosis

• Fracturas por estallido: se producen por fuerzas axiales y se
afectan los pilares anterior y medio. Importante: se define como la presencia de curvas ver-
tebrales en el plano frontal (desviación >10º), aunque en
• Flexión-distracción: se afectan los pilares medio y posterior.
realidad se trata de una desviación en las tres direcciones del
• Fractura-luxación: afectación de los tres pilares por compre- espacio con rotación vertebral y alteraciones en el plano frontal
sión, tensión, y rotación o cizallamiento. Son las que presen- y sagital.
tan déficits neurológicos con más frecuencia. Se pueden producir escoliosis falsas (actitud escoliótica) de
tipo postural o antiálgico, pero se detectan por la ausencia de
deformidad vertebral y rotaciones y porque desaparecen con la
flexión ventral del tronco (test de Adams).
En la escoliosis verdadera o estructurada se produce una rota-
Pilar anterior ción vertebral sobre el eje axial acompañada del desarrollo de
Mitad anterior del cuerpo vertebral curvas anómalas, que originan asimetría de la parrilla costal en
Pilar medio el test de Adams.
Mitad posterior del cuerpo La deformidad es progresiva durante el crecimiento, por lo que
vertebral y pedículos
tendrán peor pronóstico los pacientes que comienzan antes su
Pilar posterior desarrollo. No ocasiona dolor (si éste aparece pensar en una
Arco posterior (formado por las láminas), causa infecciosa o tumoral) y de no corregirse, los casos
apófisis articulares, apófisis transversas graves producen una gran deformidad con repercusiones
y apófisis espinosa
cardiacas y pulmonares en la edad adulta (MIR). Su progresión
se frena con la madurez esquelética salvo en los casos más
Figura 4. Pilares de la columna toracolumbar. graves que pueden seguir progresando (>45º).
67

lOMoARcPSD|31112292
La forma más frecuente es la idiopática (infantil, juvenil • Test de inclinación lateral (bending): valora la flexibilidad
o del adolescente), aunque puede ser congénita (malforma- de la curva. Se realizan radiografías en inclinación lateral y se
ciones vertebrales, raquisquisis, mielodisplasia), traumática, mide el porcentaje de corrección de la angulación de la curva
neuromuscular (distrofia muscular, parálisis cerebral, poliomie- (ángulo de Cobb). Es rígida si no corrige, al menos, el 50%
litis…), secundaria a enfermedad de Marfan o displasias óseas, de la angulación.
raquitismo, etc. (MIR).
Tratamiento
Exploración física
Depende de la magnitud de la curva y del momento de ins-
Inspección de la actitud escoliótica, test de Adams, test de la tauración. La abstención terapéutica es una opción en curvas
plomada (un peso desde la espinosa de C7, si cae a sacro las pequeñas sin repercusión fisiológica (sólo estética) y no progre-
curvas están compensadas o equilibradas). Observaremos la sivas. Para el resto de casos se utilizan ortesis (corsés) o cirugía.
presencia de gibas, la altura de la cresta ilíaca y la corrección Los corsés: Milwaukee para curvas torácicas y Boston para
con los movimientos (corrección de la giba dorsal con la incli- curvas toracolumbares y lumbares. Se usan para evitar la
nación lateral o “bending”). También habrá que descartar progresión pero no hacen regresar la deformidad que ya está
la presencia de lesiones cutáneas u otras deformidades para instaurada (MIR 20, 91).
orientar una posible etiología. En cuanto a la cirugía correctiva, sí que va a devolver la alinea-
ción normal de la columna, aunque la artrodesis deja los movi-
Pruebas de imagen mientos muy limitados e impide el crecimiento (la artrodesis no
se realiza cuando se debe intervenir a niños muy pequeños).
Básicamente la radiografía, aunque se realiza RMN a pacientes Cuando nos encontramos una curva muy rígida, debe de abor-
con curvas atípicas, dolor o clínica neurológica. La más útil es darse por una doble vía y realizar primero una liberación ante-
la radiografía anteroposterior, en la que evaluaremos: rior y después una artrodesis posterior.
• Localización de la curva: se define en función de la situa-
ción de la vértebra ápex de la curva, que es la más alejada de
la línea media. Así distinguiremos curva torácica (T2-T11),
toracolumbar (T12-L1), lumbar (L2-L4) y doble curva (más
raro, con una curva mayor torácica y otra lumbar).
Recuerda...
Lo más frecuente: curva torácica derecha y
toracolumbares y lumbares izquierdas.
• Ángulo de Cobb: ángulo que forman las perpendiculares a

las líneas paralelas a los platillos inferior de la vértebra inferior y
superior de la vértebra superior de la curva. Es normal si <10º.
• Ángulo de Mehta: es el ángulo que forman las costillas con
el eje de la columna.
• Test de Risser: valora la madurez esquelética en función
del porcentaje de fusión del núcleo de crecimiento de la
cresta ilíaca. La escala va de 0 a 5. Los grados 4-5 conside-
ran completa la maduración esquelética, por lo que la curva
es poco probable que progrese. En grado 4 la osificación es Figura 5. A. Radiografía anteroposterior de columna toracolumbar que muestra
del 100% y en el grado 5 se une el núcleo de osificación escoliosis de curva torácica derecha. B. Tratamiento quirúrgico de la escoliosis
secundario al hueso. mediante artrodesis.
INFANTIL JUVENIL (20%) ADOLESCENCIA (80%)
EDAD <3 años 3-9 años (más frecuente en mujeres) 10 años-madurez esquelética
LOCALIZACIÓN Lumbar izquierda Torácica derecha Torácica derecha
• 85% regresan espontáneamente. • Curva >25º: ortesis. • <30º: observación.

• 15% progresan (Mehta >20º; Cobb • Curva >40º: Qx. • 30º-45º: corsé.
TRATAMIENTO >35º): yesos correctores y corsés • >45º y con potencial de
Si refractario: Qx. crecimiento residual (Risser): Qx.
Tabla 1. Diagnóstico diferencial y tratamiento de las escoliosis.
68

lOMoARcPSD|31112292
Tema 8 · Traumatología y ortopedia del raquis
Escoliosis idiopática (MIR)

(Ver tabla 1 en la página anterior)
Otros tipos de escoliosis
• Congénita: se produce por fallos de formación o de seg-

mentación de las vértebras. Se asocia a otras malformaciones
en un 60% de los pacientes (cardiacas, urogenitales, atresia
anal, alteraciones en las extremidades). Requieren cirugía en
casi todos los casos.
• Neuromuscular: en estos pacientes la deformidad limita su
capacidad pulmonar y dificulta su adaptación a la silla de
ruedas. La utilización de corsés está contraindicada. Se reco-
mienda la cirugía en curvas a partir de los 20º para evitar la
afectación de la función pulmonar.
• Escoliosis del adulto: es aquella que se manifiesta a par-
tir de la madurez ósea, se debe a fenómenos degenerativos
severos (artrosis) sobre columnas previamente sanas, o más
frecuentemente, sobre columnas con curvas de origen idio-
pático leves que pasaron desapercibidas en la juventud.
Hipercifosis
Aumento de la concavidad anterior de la columna dorsal (nor-

mal entre 20º-40º). Este aumento puede ser homogéneo en
todo el raquis dorsal (hipercifosis arqueadas) o depender de
un segmento corto (hipercifosis angulares que suelen requerir
liberación anterior y artrodesis posterior).
Como ejemplos de hipercifosis arqueadas tenemos la forma
senil, la enfermedad de Scheuermann, las variaciones constitu-
cionales y la espondilitis anquilosante. De las formas arqueadas
el prototipo es la enfermedad de Scheuermann.
Las formas angulares aparecen en hemivértebras anteriores,
fracturas y tuberculosis vertebral (mal de Pott).
Enfermedad de Scheuermann
Se corresponde con una osteocondritis de los núcleos epifi-
sarios vertebrales (también se conoce como osteocondrosis
deformante dorsal).
Es una deformidad rígida (no se corrige al intentar hiperexten-
der la columna) que puede afectar a nivel torácico entre T7 y Figura 6. Enfermedad de Scheuermann. Nódulos de Schmorl e irregularidad de
T12 (se consulta por la deformidad) o a nivel lumbar entre L1 los platillos vertebrales.
y L2 (consultan por dolor) (MIR 16, 147).
Como criterios diagnósticos radiográficos encontraríamos:
• Hipercifosis.
• Acuñamiento superior a 5º en tres o más vértebras consecu-
tivas.
• Irregularidad de platillos vertebrales.
• Nódulos de Schmorl (herniación del núcleo).
• Pinzamiento del disco intervertebral. Recuerda...
• En ocasiones, escoliosis y espondilolistesis asociada. Ante un paciente que presenta dorsalgia debemos
pensar, especialmente en pacientes jóvenes, en causas
Para el tratamiento se emplean corsés tipo Milwaukee y reha- mecánicas por sobrecarga. En el caso de que se asocie
bilitación y se reserva la cirugía para las curvas mayores de 75º, cifosis y dolor debemos pensar en la enfermedad de
dolor incoercible y progresión a pesar del corsé. Scheuermann como primera posibilidad (MIR 16, 147).
69

lOMoARcPSD|31112292
Espondilolisis y espondilolistesis Espondilolistesis degenerativa

Se debe a artrosis de la pars interarticularis que se rompe
Recuerda... o, más frecuentemente, se elonga. Es más frecuente en muje-
res a partir de la quinta década de la vida. El nivel de afectación
Espondilolisis más frecuente es L4-L5. Suele cursar con dolor lumbar mecáni-
Fractura de la pars interarticularis vertebral. co que se alivia con el reposo, y con dolor irradiado a ambas
piernas. En caso de fracaso del tratamiento conservador se
Espondilolistesis realiza cirugía (descompresión con fusión posterior).
Desplazamiento anterior de una vértebra sobre otra.
Lo más frecuente es que se produzca debido a una Recuerda...
espondilolisis ístmica (MIR 10, 90; MIR).
Las escoliosis falsas o funcionales se corrigen con
la flexión del tronco. Las estructurales producen
alteración de la columna en los tres planos.
Espondilolistesis ístmica
Propia de varones jóvenes, la lesión se localiza en la pars interar- La artrodesis impide la progresión y corrige
ticularis entre L5 y S1 y suele deberse a una fractura de estrés. la curva; los corsés no corrigen.
Provoca hiperlordosis lumbar con lumbalgia y contracturas de
músculos isquiotibiales que dificultan la marcha y la flexión del
tronco. Es raro que cause radiculopatía, pero si lo hace será de
las raíces de L5 en adelante (las demás ya han abandonado la
columna en un nivel más alto), cursando con pérdida de fuerza
en el pie (MIR).
Para el diagnóstico se realizan radiografías lateral, anteropos-
terior (veremos superposición de L5 y S1) y oblicua (decapita-
ción del “perrito de La Chapelle”). La TAC puede objetivar la
fracturade la pars interarticularis.
El tratamiento quirúrgico se emplea en pacientes con despla-
zamientos de grado III (desplazamiento 50-75%) o superior,
desplazamiento progresivo o clínica de dolor o déficit neuroló-
gico no controlados con ortesis y reposo físico.
Figura 7. Espondilolistesis de L5 sobre S1.
70

lOMoARcPSD|31112292
Tema 9
Ortopedia del adulto
Autores: Alberto Touza Fernández, H. U. de Torrejón (Madrid) y H. HM Puerta del Sur (Móstoles, Madrid). Gonzalo Luengo Alonso, H. U. 12 de
Octubre (Madrid). Fadi Ammari Sánchez-Villanueva, H. U. Virgen del Rocío (Sevilla).
Enfoque MIR
Este tema ha recobrado importancia en las últimas convocatorias.

Las preguntas se limitan a los criterios de indicación de artroplastia
y al diagnóstico y tratamiento de la necrosis avascular de cadera.
9.1. Introducción
Figura 1. Artrodesis de la muñeca.
La ortopedia se encarga de resolver los cuadros que cursan
con un hueso enfermo (no participan de forma primaria los
traumatismos). Básicamente estamos ante cuadros degenera- Como indicaciones, tenemos la artropatía neuropática, las
tivos entre los que la artrosis tiene una presencia destacada, infecciones y los pacientes que han tenido varios fracasos en
porque es una patología de prevalencia creciente con la edad anteriores intentos de artroplastia o aquellos que presentan
de la población. dolor y deformidad en localizaciones en que no se pueden
emplear prótesis articulares (muñeca, raquis, primer dedo de
Cuando una articulación se degenera de forma importante
la mano, tobillo, pie).
debemos actuar sobre ella para reducir el dolor y recuperar la
función.
La intervención que se realiza hoy con más frecuencia es la Artroplastia de resección
artroplastia de sustitución articular. Antes de hablar de ella,
vamos a definir otros procesos quirúrgicos que pueden contri-
Se basa en la resección de las superficies articulares de una
buir a la curación o, cuanto menos, actuar de forma paliativa
articulación con artrosis. Se utiliza en pacientes con poca cali-
para retrasar el recambio articular.
dad de vida, en el rescate de infecciones de artroplastias y en
algunas cirugías de mano y pie.
Transposiciones de partes blandas
9.2. Degeneración articular. Síntomas y manejo.
Su objetivo es disminuir el rozamiento entre superficies articu-
lares. Se emplea en situaciones de trastornos de la alineación
articular, contracturas dolorosas o déficits nerviosos. Cuando una articulación se ve afectada por una degeneración
artrósica o por enfermedades sistémicas con fondo artríti-
co (LES, AR), encontramos clínicamente una sintomatología
Osteotomías dolorosa y signos inflamatorios ocasionales producto de una
incongruencia articular progresiva (MIR).
Tiene también como objetivo cambiar los puntos de apoyo Encontraremos disminución de la interlínea articular, pinza-
sobre la articulación afecta. Consiste en seccionar un hueso miento más marcado en la zona afecta (típica la degeneración
para corregir curvaturas o angulaciones anómalas. Según la del compartimento medial en la artrosis de rodilla) y creci-
forma en que se haga el corte pueden ser valguizantes, vari- miento secundario de osteofitos (un intento del organismo de
zantes, desrotadoras o combinadas. Muchas veces mejora la disminuir el dolor reduciendo movilidad). También se podrán
clínica durante años (osteotomías valguizantes para rodillas apreciar quistes óseos subcondrales y esclerosis subcondral
varas con gonartrosis medial). Se realizan en pacientes jóvenes como respuesta del hueso adyacente a la articulación.
en los que existe afectación de un compartimento. Este proceso tiene inicialmente siempre un tratamiento médi-
co y conservador, dirigido a aliviar el dolor y mantener la
función. Lo más importante es la reducción de la sobrecarga
Artrodesis articular, eliminando factores como el sobrepeso y ciertas
actividades físicas excesivas y repetitivas o con ayudas a la
Consiste en anular de forma quirúrgica el movimiento de una marcha (p.ej. uso de bastón). También la fisioterapia puede ser
articulación, de modo que al eliminar el movimiento desapare- de ayuda, con aplicación de calor o hielo y con la práctica de
ce el dolor. Esta fusión articular se realiza en una posición fun- ejercicios (mejor isométricos que isotónicos, ya que reducen la
cional, es decir, una posición que le permita realizar una buena sobrecarga articular) (MIR).
parte de las funciones habituales de la vida diaria. Soluciona
el problema del dolor, pero elimina cualquier movilidad y es
irreversible, salvo en contadas excepciones.
71

lOMoARcPSD|31112292
cemento, y que articula mediante un componente de metal,

polietileno o cerámica con la otra superficie articular.
• Indicaciones: artrosis primaria o secundaria, fracturas des-
plazadas de cuello femoral, fracturas multifragmentarias de
húmero proximal y rodilla en pacientes ancianos.
• Contraindicaciones: procesos infecciosos y artropatías neu-
ropáticas (MIR) (en casos avanzados se realiza artrodesis).
• Desventajas: a pesar de ser un procedimiento seguro y con
buenos resultados funcionales, la artroplastia de cadera y ro-
dilla no está exenta de complicaciones. Infección 2%, nece-
sidad de recambio 3-5% a los 10 años. Estas complicaciones
requieren intervenciones más complejas como es el recambio
articular.
En el caso de que se produzca una infección crónica de la
prótesis, el tratamiento de elección consiste en la retirada de
la prótesis, colocación de un espaciador de cemento con an-
tibiótico, y administración de antibioterapia intravenosa diri-
gida durante varias semanas seguida de antibioterapia oral
durante meses (MIR 16, 230). Una vez resuelta la infección
se retira el espaciador y se implanta una nueva prótesis más
compleja que la anterior.
Figura 2. Radiografías anteroposterior y lateral de rodillas con artrosis. En ellas

se aprecian: A. Pinzamientos del espacio articular. B. Esclerosis. C. Osteofitos.
Tratamiento farmacológico (MIR)

Los analgésicos son el primer grupo de fármacos a utilizar
(paracetamol), empleando los AINE si no responden a éstos
(alivian el dolor más por su efecto analgésico que por el anti-
inflamatorio). Los opiáceos menores (tramadol, codeína) son la
segunda alternativa cuando no hay respuesta al paracetamol
solo (MIR 20, 138).
No está demostrada la eficacia de otros compuestos adminis-
trados por vía oral que buscan la regeneración articular (sulfato
de glucosamina, condroitín sulfato).
El siguiente escalón incluye la administración intraarticular de Figura 3. Radiografía anteroposterior de una prótesis de rodilla no cementada,
fármacos. La inyección intra o periarticular de glucocorticoides sin recambio rotuliano.
provoca una mejoría sintomática (se administran como asociación
de corticoide y anestésico local, pero no se debe realizar más de
tres al año). No están indicados los glucocorticoides vía sistémica.
En el caso de no respuesta a corticoides se pueden utilizar infil-
traciones intraarticulares de ácido hialurónico o de plasma rico
en plaquetas. Producen alivio sintomático más duradero pero 9.3. Necrosis avascular de cabeza femoral
no detienen la progresión de la enfermedad.
del adulto (MIR 18, 22)
Cirugía (MIR 12, 75; MIR)

Además de afectar a la cabeza femoral, otra localización de la
Cuando fracasa el tratamiento conservador (al menos 6 necrosis avascular puede ser el cóndilo femoral.
meses) y el paciente presenta limitación funcional progresi- Los factores de riesgo principales son la corticoterapia prolon-
va, se debe considerar el tratamiento quirúrgico. Se pueden gada (MIR 10, 87), el alcoholismo (MIR), antirretrovirales y
realizar osteotomías (cambio en el eje de carga) en pacientes la anemia falciforme. Suele afectar a varones en la edad media
jóvenes y artroplastia en pacientes mayores, siendo ésta la de la vida.
opción más utilizada.
Se presenta con una clínica inflamatoria discreta, con limi-
tación de movilidad y dolor sordo progresivo de localización
Artroplastia difusa. Ante la sospecha se buscan factores de riesgo y se
realiza estudio radiográfico de ambas caderas (70% de casos
La artroplastia consiste en el recambio de uno bilaterales).
(prótesis parcial) o los dos (prótesis total) extre-
mos articulares de una articulación por un El diagnóstico se realiza mediante RM (MIR 17, 201; MIR 11, 96),
implante metálico que se fija al hueso, con o sin que permite visualizar la zona necrótica. La RX simple suele ser
72

lOMoARcPSD|31112292
Tema 9 · Ortopedia del adulto
Figura 5. Radiografía anteroposterior que muestra esclerosis y colapso de la

cabeza femoral que sugieren una necrosis aséptica de la misma.
normal en fases iniciales, y en fases avanzadas muestra erosión

de la superficie articular y quistes subcondrales.
Tratamiento
En fases en las que no se ha producido colapso de la super-

ficie articular (FICAT I y II), el tratamiento de elección es la
realización de perforaciones en la zona de lesión (forage des-
compresivo) con el objetivo de favorecer la formación ósea
(MIR 19, 199). Se puede suplementar con injerto óseo. Se
encuentra en desarrollo la aplicación de concentrados celulares
autólogos para estimular la formación ósea.
Si existe colapso de la superficie articular (FICAT III y IV), el tra-
tamiento de elección es la artroplastia total de cadera.
9.4. Cadera dolorosa del adulto joven o

atrapamiento femoroacetabular
Se produce por la aparición de alteraciones morfológicas de

la cabeza femoral, que fundamentalmente son de dos tipos:
un sobrecrecimiento del rodete acetabular (atrapamiento tipo
“pincer”), y la aparición de una giba o prominencia ósea en
la unión del cuello con la cabeza femoral (atrapamiento tipo
Figura 4. Aflojamiento séptico tratado mediante recambio en dos tiempos. “cam”).
Arriba: aflojamiento de ambos componentes protésicos. Centro: espaciador de Estas alteraciones morfológicas producen un compromiso de
cemento. Abajo: segundo tiempo del recambio. espacio en la articulación de la cadera (atrapamiento femo-
roacetabular) al realizar el movimiento de flexión forzada
con rotación interna, en el que se produce un choque entre
CLASIFICACIÓN la “giba” del cuello femoral y el reborde anterosuperior del
RADIOGRAFÍA TRATAMIENTO
DE FICAT acetábulo.
Este compromiso de espacio lesiona especialmente el labrum
Descompresión
(estructura de fibrocartílago que recubre el rodete acetabular).
central (forage)
Estadio I Normal Para el diagnóstico se realizan, como pruebas de imagen,
(MIR 11, 95)
con o sin injerto radiografías en varias proyecciones (AP, axial, y proyecciones
especiales), y la artroRMN, que detecta lesiones del labrum no
Remodelación apreciables en la RMN convencional.
Estadio II (quistes y Es necesario descartar una serie de patologías antes de poder
áreas esclerosas) hacer el diagnóstico de choque femoroacetabular: dolores
referidos desde la región lumbar o pélvica, dolores extraarticu-
Aplanamiento de la lares (síndrome piriforme, cadera en resorte, bursitis), u otras
Estadio III
superficie articular causas (lesión labral primaria, defecto condral, sinovitis, displa-
Prótesis de cadera sia, Perthes, necrosis avascular, artrosis…).
Artrosis secundaria El tratamiento es inicialmente conservador. Cuando la clínica
Estadio IV
establecida es incapacitante, se realiza cirugía con resección de la giba
mediante artroscopia o cirugía abierta mínimamente invasiva.
Tabla 1. Estadios de la necrosis aséptica de la cabeza femoral. (Ver figura 6 en la página siguiente)
73

lOMoARcPSD|31112292
9.5. Hallux valgus (MIR)
El hallux viene definido por el ángulo metatarsofalángico, que

es aquel establecido entre el eje del primer meta y el eje de la
falange proximal. Cuando este ángulo es superior a 15º habla-
Sobrecrecimiento del acetábulo
mos de hallux valgus.
Inicialmente el tratamiento consiste en analgesia, plantillas de
Aparición de una
giba ósea entre descarga y calzado ortopédico.
el cuello y En casos con dolor persistente refractario realizamos trata-
la cabeza femoral
miento quirúrgico. En pacientes con <25º y articulación pre-
servada es suficiente con una exosectomía y balance de partes
blandas (técnica de McBride). En el resto de los casos hay que
recurrir a osteotomías (distintos tipos en función de grados de
angulación y afectación articular: Keller, Scarf, Chevron….).
Figura 6. Alteraciones morfológicas típicas de la cadera dolorosa del adulto joven.
74

lOMoARcPSD|31112292
Tema 10
Manejo del paciente politraumatizado
Autores: Ainhoa Guijarro Valtueña, H. U. Puerta de Hierro (Madrid). Eloy Tabeayo Álvarez, H. U. La Paz (Madrid). José Manuel Martínez Díez, H. U.
La Paz (Madrid).
Enfoque MIR CLASIFICACIÓN
Este apéndice no es tema propio de traumatología como asignatura, Emergencias Asfixia, shock
sino un compendio entre varias de ellas. Se han realizado en el
MIR algunas preguntas tanto sobre la primera actuación a TCE, heridas viscerales,
realizar con un politraumatizado como sobre traumatismos Urgencias graves
fracturas abiertas, grandes quemados
concretos a nivel torácico, abdominal o craneoencefálico. Nos ha
parecido apropiado insertar este temario de forma conjunta con
Urgencias
traumatología debido al origen común accidental de todos ellos. Quemaduras menores, fracturas cerradas
diferibles
Conocer de forma básica el manejo de estas patologías puede
ayudaros a acertar de forma rápida las cuestiones relacionadas. Tan graves que no debemos perder
No es un tema para estudiar como los anteriores, sólo para Sobre urgencia tiempo en maniobras de salvamento
fijaros en lo que se ha preguntado hasta ahora en el MIR sobre inútiles habiendo más víctimas
el politraumatizado y tener una bibliografía resumida al respecto.
Fallecidos -
10.1. Introducción. Definiciones.

Tabla 1. Clasificación de las urgencias según su gravedad.
Politraumatizado
NÚMERO NOMBRE COLOR
Paciente que presenta diversas lesiones traumáticas, de las
cuales al menos una es una lesión, generalmente visceral, que 1 Atención inmediata Rojo
pone en peligro su vida. Es la primera causa de muerte entre
los menores de 44 años. 2 Muy Urgente Naranja
Tres periodos asistenciales con picos de mortalidad: 3 Urgente Amarillo
• Primer periodo, de minutos, tras un traumatismo (40% de
4 Normal Verde
las muertes), evitables sólo con la prevención: muerte pro-
vocada por lesiones de cerebro-médula o cardiacas-grandes
5 No Urgente Azul
vasos.
• Segundo periodo, de horas (50% de las muertes), evitables
Tabla 2. Sistema Manchester de triaje (MIR 18, 179). Clasifica a los pacientes
con la asistencia inmediata: muertes debidas a hemorragias
en cinco niveles y les asigna un color.
cerebrales, neumotórax, rotura visceral.
- Concepto de “Hora Dorada”: periodo de pocas horas Estabilización
tras un accidente durante el que el paciente, aún estando
grave, puede ser salvado aplicando de forma eficaz medi-
das de atención médica urgente. Medidas básicas iniciales ante el politraumatizado, aunque
después las veremos con detalle, una primera aproximación al
• Tercer periodo, de días (10% de las muertes), evitables con orden de actuación sería (MIR):
un adecuado tratamiento de Cuidados Intensivos. Las muer-
tes son ocasionadas por sepsis o fallo multiorgánico. 1. Permeabilidad vía aérea.
2. Resolución de neumotórax a tensión y cierre de neumotórax
Triaje abiertos.
3. Oxígeno.
Clasificar al paciente en categorías según su estado clínico y 4. Compresión de hemorragias.
pronóstico vital (rápido, según protocolo ATLS: ABCDE). En
razón del plazo terapéutico determinaremos la prioridad de la 5. Cuidado de amputaciones y evisceraciones.
atención y/o el transporte, que no rebasarán el tiempo máximo 6. Administración de fluidos.
a partir del cual el paciente sufrirá daños irreparables. Existen
varios sistemas de triaje: 7. Inmovilización de posibles fracturas.
75

lOMoARcPSD|31112292
10.2. Atención inicial Tras una RCP básica pueden tomarse otras medidas de resu-
citación para ayudar a superar el peligro: oxigenoterapia, dre-
naje pulmonar, sellado de heridas, canalizar dos vías venosas
Previamente a la atención de un paciente politraumatizado, periféricas (infusión de 2000 ml de cristaloide) o una central
debemos conseguir un entorno seguro tanto para el paciente (yugular, femoral), estabilizar fracturas de pelvis y fémur, moni-
como para las personas que lo atienden (p.ej., en acciden- torizar ECG y TA.
tes de tráfico). Para ello, debemos aplicar la conducta PAS
(MIR 18, 192):
Evaluación secundaria
• Proteger: implica tanto la autoprotección (p.ej.: chaleco re-
flectante) como la señalización del accidente con triángulos
de preseñalización. Una vez estabilizada la situación inicial se realiza una anamne-
sis de lo ocurrido y un examen exhaustivo en sentido craneo-
• Avisar: llamar a los servicios de emergencia (112) indicando la
caudal. Será el momento de monitorizar frecuencia ventila-
localización del accidente, número de heridos y su estado, y
toria, pulsioximetría, presión arterial y ECG y se realizarán las
circunstancias especiales (peligros no controlados como fue-
pruebas complementarias pertinentes analíticas y radiográficas
gos, etc.).
(en el politraumatizado pedir de rutina raquis completo inclu-
• Socorrer: iniciar, si es posible, maniobras de primeros auxilios. yendo RX lateral cervical, RX de tórax y RX anteroposterior de
pelvis, además de otras radiografías dirigidas según la sospe-
cha) (MIR 17, 199).
Valoración inmediata (protocolo ATLS: ABCDE)
Para el transporte y movilización se maneja al paciente en blo-
(MIR)
que hasta descartar lesiones vertebrales y compromiso medular
(MIR 11, 98). También inmovilizaremos las extremidades sos-
Importante pechosas de estar fracturadas.
• Permeabilizar vía aérea controlando columna cervical:
inspeccionar con elevación del mentón y desobstruir la vía aé- Sedación y analgesia
rea, ventilar optimizando la maniobra asistidos por cánula de
Guedel. Mantener collarín cervical (tipo Philadelphia) (MIR).
Opción de intubación, mascarillas, etc. Es necesario aliviar el dolor y la ansiedad de estos pacientes,
suprimiendo la actividad simpaticoadrenérgica y facilitando
• Respiración: aparato respiratorio funcionante. Con la vía las maniobras diagnosticoterapéuticas (analgésicos, sedantes,
libre, ante disminución de estado de conciencia se impone antipsicóticos, relajantes musculares…).
intubación y ventilación mecánica (ojo con >35 o <10 rpm).
• Circulación: presencia o ausencia de latido cardiaco, si no
existe latido comenzar con RCP. Son elementos muy orienta-
10.3. Manejo de la vía aérea
tivos:
- Conciencia: si está consciente implica buena perfusión ce- La primera medida es comprobar la permeabilidad de la vía
rebral de oxígeno. aérea, primero se libera la oclusión que provoca la lengua
con medidas posturales (triple maniobra modificada) y luego
- Pulso: presencia y a qué nivel se capta (pulso carotídeo im- se limpia la cavidad oral. En pacientes conscientes la mejor
plica >60 mmHg, pulso femoral indica >70 mmHg y pulso maniobra es la tos natural, como acciones adicionales tenemos
radial implica >80 mmHg). la maniobra de Heimlich.
- Hemorragia: comprimir, no usar torniquetes por sus po- Para mantener la vía aérea se inserta una cánula orofaríngea
sibles efectos adversos (a menos que la presión directa (cánula de Guedel o tubo de Mayo). Para la insuflación de aire
no sea eficaz, la hemorragia esté en una extremidad y el se emplea el ambú (sistema balón-válvula-mascarilla).
profesional esté entrenado en su utilización). Cuidado con Está indicado intubar a:
hemorragias ocultas (hipovolemia de origen desconocido).
• TCE con Glasgow <8 (MIR 17, 225), pérdida de reflejo tusí-
• Evaluación neurológica: no es prioritario el diagnóstico geno, agitación que requiera sedación, deterioro progresivo,
de lesiones intracraneales pero sí lo es el de la hipertensión trastornos de ritmo respiratorio, focalidad neurológica, venti-
intracraneal y su tratamiento agresivo. Valoración inicial rea- lación dudosa…
lizada mediante la Escala de Glasgow y la Reacción Pupilar a
la Luz (Pupilas si están isocóricas y la reactividad a la luz…). • Insuficiencia respiratoria con Sat <90%, hipercapnia, es-
Glasgow: Valoración de apertura ocular, respuesta verbal y fuerzo respiratorio.
respuesta motora. • Quemados con >50% superficie y quemaduras faciales o de
• Extremidades. Sondas. Retirada de ropa y evaluación de vía aérea.
miembros, calentar al paciente con mantas y fluidos calientes,
y, si no hay contraindicación, sonda nasogástrica y vesical.
10.4. Estado circulatorio
Resucitación Definimos shock como la alteración del estado circulatorio

que conlleva una importante y generalizada disminución de la
Resolución de tres situaciones: parada cardiorrespiratoria, insu- perfusión tisular que provoca lesión cerebral. En general es plu-
ficiencia respiratoria y shock hipovolémico, siendo estas dos rietiológica y su base es un gasto cardiaco inadecuado por alte-
últimas causa de la primera. ración del volumen circulante, la bomba cardiaca o los vasos.
76

lOMoARcPSD|31112292
Tema 10 · Manejo del paciente politraumatizado
En general suele haber disminución del nivel de conciencia, 6. Monitorización (frecuencia cardiaca, tensiones, diuresis
taquipnea, piel fría, hipotensión y disminución de la diuresis. (>50 ml/h), ECG, pulsioximetría, capnografía, presión intra-
craneal si Glasgow <9).
Clasificación del shock hemorrágico 7. Según etiología. Importante.
Los efectos del shock hemorrágico se pueden dividir, según la - Hipovolémico: responden a la reposición de fluidos y la
pérdida de volemia, en 4 grados (ver tabla 3). resolución de la causa de pérdida. Es típica la taquicardia.
Atención especial a los grandes quemados, heridas de
tórax/abdomen y fracturas de pelvis/fémur.
Manejo
- Séptico: relación con el politraumatizado tras heridas ab-
1. Vía aérea permeable. dominales. Asocia fiebre y fases iniciales con normovolemia.
2. Mantener PaO2 >80 mmHg. - Cardiogénico: tenerlo en cuenta en derrames mediastí-

nicos y contusiones cardiacas. Encontraremos ingurgita-
3. Conseguir los siguientes objetivos hemodinámicos (indica- ción yugular y ruidos cardiacos apagados.
dores de correcta resucitación):
- Neurogénico: por lesión medular/TCE o dolor intenso
- Presión arterial media >60 mmHg que causan vasodilatación generalizada. Habrá bradicar-
- Frecuencia cardiaca <100 lpm. dia, piel caliente y ansiedad (MIR).
- Diuresis >30 cc/h.

10.5. Traumatismo craneoencefálico
- Normalización de déficit de bases (normal -2 a +2).
- Normalización del pH gástrico.
Curso progresivo durante las primeras 48 horas. Tras la lesión
- Normalización del lactato (normal <2,5 mmol/L). El lac- inicial, se puede producir isquemia local y edema cerebral,
tato es producido por el metabolismo anaerobio y por tanto citotóxico o intracelular (por hipoxia) como vasogénico o
tanto sus niveles dependen de la oxigenación tisular. extracelular (rotura de la barrera hematoencefálica), conflicto
Es el indicador más sensible del estado de perfusión, su de volumen.
normalización es el parámetro más fiable para confirmar
la resolución del shock, e incluso tiene valor pronóstico
Afectación primaria
(MIR 16, 145).
Puede conllevar:
4. Control de hemorragias.
• Conmoción cerebral: pérdida reversible de las funciones
5. Dos vías venosas periféricas o una central + fluidoterapia
cerebrales. Recuperación total en <12 horas, aunque puede
(suero salino inicial y coloides si no remonta, incluso sangre)
quedar cierta amnesia retrógrada.
(MIR).
GRADO II
PARÁMETRO GRADO I GRADO III GRADO IV
(MIR 20, 175)
Pérdida sanguínea (ml) <750 750-1000 1500-2000 >2000
% de pérdida <15% 15-30% 31-40% >40%
FC (lpm) <100 100-120 120-140 >140
Normal
PA Normal ↓ ↓
(puede aumentar PAD)
Presión del pulso

Normal ↓ ↓ ↓
y relleno capilar
FR 14-20 20-30 30-40 >35
Diuresis (ml/h) >30 20-30 20-15 Insignificante
SNC Normal o ansiedad leve Ansiedad grave Confusión Letargia
Cristaloides +/- Cristaloides + Protocolo de

Tratamiento Observación
hemoderivados hemoderivados transfusión masiva
Tabla 3. Signos y síntomas de la hemorragia en función de la pérdida de volemia.
77

lOMoARcPSD|31112292
• Lesión axonal difusa: coma de entre días o semanas. Edema 10.6. Traumatismos maxilofaciales
cerebral. Disfunción autonómica. Alta mortalidad. Detectar y
tratar las complicaciones.
El manejo incluye permeabilización de la vía aérea, profilaxis
• Hematoma epidural: se expanden con rapidez. Peligro para antitetánica, dieta líquida, analgésicos y antiinflamatorios
la vida. Típico el periodo lúcido previo a cefalea, vómitos, potentes y profilaxis antibiótica con amoxicilina/ácido clavu-
confusión, vértigo y finalmente coma con dilatación pupi- lánico. El tratamiento de las fracturas ortopédico o quirúrgico
lar homolateral y hemiparesia contralateral. Requiere cirugía dependerá del trazo y localización de la misma y las lesiones
descompresiva urgente. asociadas.
• Hematoma subdural: evolución larvada, típico en ancianos,
alcohólicos y HTA. Misma clínica pero lenta. Tratamiento se-
10.7. Traumatismo raquimedular y
gún velocidad de evolución.
de extremidades o pelvis
• Hemorragia subaracnoidea: cefalea y signos meníngeos.
LCR hemorrágico. Craniectomía descompresiva en caso de
edema masivo que no responde a medidas conservadoras. (Ver tema 2. Fracturas y luxaciones de la extremidad
superior, tema 3. Fracturas y luxaciones de la extremidad
• Hematoma intraparenquimatoso: clínica según localiza- inferior y tema 4. Traumatología y ortopedia infantil)
ción. Evacuación quirúrgica salvo si son profundos y sin hi-
pertensión intracraneal severa.
10.8. Traumatismo torácico
Afectación secundaria
Hipotensión (valor pronóstico más desfavorable), hipoxemia, Las lesiones que podemos encontrar son óseas (costillas,
hipertensión intracraneal, herniación cerebral, edema cerebral, esternón) y viscerales (pulmones, corazón, grandes vasos). En
vasoespasmo (pico de incidencia al 7.º día del accidente). caso de deterioro hemodinámico / respiratorio abrupto ha de
considerarse la toracotomía de emergencia.
La contusión pulmonar es una complicación relativamen-
Clasificación
te frecuente de los traumatismos torácicos cerrados. Suele
desarrollarse pasadas las primeras 24h y resolverse en el curso
• Leve: Glasgow 13-15, asintomático o ligero mareo/cefalea, de una semana. El diagnóstico se basa en el hallazgo de una
scalp cuero cabelludo. opacidad alveolar irregular (en >1/3 no está presente en la
• Moderado: Glasgow 9-12, alteración de conciencia, cefalea valoración radiológica inicial) junto con alteración progresiva
progresiva, alcohol/drogas, convulsiones, politraumatismo, del intercambio gaseoso. El manejo terapéutico se basa en el
vómitos. control del dolor, la movilización de secreciones pulmonares y
oxígeno si hay hipoxemia. En los casos en que exista hipoxemia
• Grave: Glasgow <8, descenso del Glasgow de dos o más refractaria o insuficiencia ventilatoria, considerar soporte ven-
puntos entre dos evaluaciones separadas en el tiempo (gene- tilatorio. Las complicaciones más comunes son la neumonía y
ralmente una hora), disminución progresiva de conciencia, el SDRA.
focalidad neurológica, fractura o herida penetrantes.
Lesiones con riesgo inminente de muerte
• Neumotórax a tensión: efecto de válvula unidireccional.

4, espontánea Aparece disnea, dolor, cianosis, inestabilidad, hipomotilidad
3, al hablar torácica. El neumotórax a tensión es de las pocas excepciones
APERTURA OCULAR 2, al dolor que existen al manejo ATLS básico (ABCDE): debe resolverse
1, sin respuesta (insertando rápidamente aguja en 2.º espacio intercostal me-
dioclavicular y conectando a drenaje) antes de proceder a la
5, orientada intubación orotraqueal (A) si fuera precisa, pues la ventilación
4, confusa mecánica puede agravar el compromiso hemodinámico del
RESPUESTA VERBAL 3, inapropiada neumotórax a tensión.
2, incomprensible • Neumotórax abierto: movimientos respiratorios sin inter-
1, nula cambio aéreo. Aplicar gasa vaselinada sobre la herida para
hacer efectiva la respiración. Tubo de drenaje lejos de la he-
6, obedece rida. Puede asociar hemotórax.
5, localiza el dolor
4, retira al dolor • Hemotórax: moderado entre 300 y 1500 ml y masivo a par-
RESPUESTA MOTORA 3, flexión al dolor tir de 1500 ml. Se deben colocar tubos de drenaje. Como
2, extensión al dolor indicaciones de toracotomía, tenemos coagulación de la
1, nula hemorragia, aspiración de >300 cc/h en 3 h consecutivas o
>1500 cc en 24 h y la entrada en shock al colocar el tubo.
Se debe asociar a la evacuación una correcta resposición de
Tabla 4. Escala del coma de Glasgow (MIR). fluidos.
78

lOMoARcPSD|31112292
Tema 10 · Manejo del paciente politraumatizado
• Volet costal: movimiento costal paradójico de una sección Como pruebas complementarias, además de la realización
torácica que incluye tres o más costillas fracturadas. Dis- de analíticas seriadas (hematocrito y Hb, leucocitos, transa-
minuyen la capacidad vital y la capacidad residual funcio- minasas, amilasa…) y una radiografía de abdomen simple,
nal. Mantener 3 semanas respiración con presión positiva destacan:
(MIR 19, 148), además de realizar una estabilización quirúrgica.
• Ecografía F.A.S.T. (MIR 15, 29): indicada en el paciente
• Taponamiento cardiaco: basta con 100-150 ml para su inestable. Lo único que se busca es derrame pericárdico, lí-
producción. Clínicamente encontramos la Triada de Beck: quido en hipocondrio derecho o izquierdo y líquido en pelvis.
sube la presión venosa central, baja TA y ruidos apagados. El Si el paciente tiene líquido intraabdominal se asume que la
pulso paradójico puede no aparecer. Kussmaul + (ingurgita- inestabilidad se debe a una causa abdominal y se indica una
ción yugular en inspiración). Además de los cuidados básicos laparotomía urgente.
es urgente la pericardiocentesis (mínimas extracciones mejo-
• TC: el mejor método diagnóstico ante un traumatismo abdo-
ran la clínica).
minal. En pacientes estables.
Lesiones con riesgo potencial de muerte

10.10. Lesiones específicas por animales
• Rotura aórtica: el 90% mueren al instante; de los que llegan
al hospital la mitad muere en 24 h por rotura del pseudoa- Mordeduras de serpiente
neurisma (por esto se incluye en riesgo potencial de muerte,
los que llegan al hospital tienen probabilidades de sobrevi- Para evitar la diseminación del veneno desde el lugar de la mor-
vir…). Lo más frecuente es la rotura a nivel del istmo. Ra- dedura, se debe enlentecer el flujo linfático. Si la mordedura
diografía de tórax: ensanchamiento mediastínico, contorno fue en una extremidad, esto se puede conseguir mediante un
aórtico anormal (lo más sensible), y posibilidad de derrame vendaje de inmovilización a lo largo de toda la extremidad en
pericárdico y pleural izquierdo (MIR 18, 140). Es indicación la que se produjo la mordedura, con una presión de 40-70
de cirugía urgente. mmHg en la extremidad superior y 55-70 mmHg en la inferior.
• Lesión traqueobronquial: rotura bronquial (en lado dere-
cho lo más frecuente), aparece neumotórax y hemoptisis con
Picaduras de medusa
insuficiencia respiratoria, dolor, enfisema subcutáneo. Diag-
nóstico por broncoscopio. Intubación y cirugía reconstructiva.
Para inactivar la carga de veneno e impedir un mayor envene-
• Rotura esofágica: rara pero importante, porque lo más fre-
namiento, las picaduras de medusa deben lavarse con vinagre
cuente es su producción iatrogénica. Aparece taquicardia,
cuanto antes durante al menos 30 segundos. Una vez retirados
roce pleural y fiebre. Se trata con drenaje pleural y mediastí-
o neutralizados los nematocistos, el dolor producido por la
nico y cirugía.
picadura de medusa debe tratarse mediante inmersión en agua
caliente, siempre que sea posible.
10.9. Traumatismo abdominal
(Ver manual de Digestivo y Cirugía General)
En todo politraumatizado, debemos considerar que tiene un

traumatismo abdominal hasta que se demuestre lo contrario.
Tras la evaluación ABCDE básica, se deben valorar los signos-
síntomas que indiquen lesión abdominal, recordando la exis-
tencia de tres cavidades (peritoneal, retroperitoneal, pélvica).
El diagnóstico es complicado, pero lo más importante no es
definir una lesión concreta sino detectar que existe un proble-
ma abdominal. Una exploración inicial normal no lo excluye.
79

lOMoARcPSD|31112292
Valores normales en
Traumatología y Cirugía Ortopédica
CONCEPTO VALORES NORMALES
Tiempo de consolidación de una fractura (MIR) 6 semanas
Retardo de consolidación Más de 3 meses
Más de 9 meses con más de 3 meses

Ausencia de consolidación
sin cambios en la RX
Presión intracompatimental normal 15-20 mmHg
Síndrome compartimental >35 mmHg y PAD-PAS <30
Fractura abierta grado I si exposición ósea (MIR) <1 cm
Fractura abierta grado II si exposición ósea 1-10 cm
Fractura abierta grado III si exposición ósea >10 cm
Fractura intraarticular quirúrgica Si >2 mm de desplazamiento
Para considerar fragmento en una fractura de extremidad proximal

>1 cm y/o >45 grados
de húmero, éste debe tener un desplazamiento
Tiempo de inmovilización con yeso de una fractura de radio distal (MIR) 6 semanas
Periodo para revisar una sospecha de fractura de escafoides si la RX es normal (MIR) 2 semanas
Es posible realizar RX en el seguimiento de la displasia

3 meses
del desarrollo de la cadera a partir de los
Translocación típica del sarcoma de Ewing t(11;22)
Observación en la escoliosis idiopática del adolescente si Cobb <30 grados
Tratamiento con corsé en la escoliosis idiopática del adolescente si Cobb entre 30-45 grados
Cirugía en la escoliosis idiopática del adolescente si Cobb >45 grados y crecimiento residual
Intubación en paciente si TCE con Glasgow <8
Intubación en paciente si insuficiencia respiratoria con Sat <90%, hipercapnia, esfuerzo respiratorio
Intubación en paciente si quemado con superficie corporal quemada >50% y quemaduras faciales o de vía aérea
Tabla 1. Valores normales en Traumatología y Cirugía Ortopédica.
80

lOMoARcPSD|31112292
Reglas mnemotécnicas
Traumatología y Cirugía Ortopédica
Regla mnemotécnica Regla mnemotécnica

La Cabra tira al MONTE ADSON sube ESCALERAS y a WRIGHT le CUESTA
En MONTEggia se fractura el Cúbito y se luxa el radio ADSON será positiva cuando
la compresión es INTERESCALÉNICA
WRIGHT lo será cuando es
a nivel COSTOCLAVICULAR
Regla mnemotécnica
Colles
DO/RA SU MEDIA EXTENSIÓN LARGA
DOrsal
RAdial
SUpinación
MEDIAno
EXTENSOR LARGO del 1.er dedo
Regla mnemotécnica
Regla mnemotécnica Forma de los meniscos
El pie zambo SE VA CItrOEn
Supino El menisco Interno o medial
Equino tiene sus inserciones muy separadas (forma de “C” abierta),
Varo mientras que el menisco Externo o lateral
Aducción tiene sus inserciones muy próximas (forma de “O”)
81

lOMoARcPSD|31112292
BIBLIOGRAFÍA
• AAOS comprehensive orthopaedic review, 2.ª edición. MI Boyer. Ed. AAOS, 2018.
• Miller’s Review of Orthopaedics, 7.ª edición. MD Miller, SR Thompson. Elsevier, 2016.
• Traumatología y Ortopedia para el grado de Medicina. 1.ª edición. F Marco, U Martínez-Aedo. Elsevier. 2015.
• Manual de Cirugía Ortopédica y Traumatología, 2.ª edición. Sociedad Española de COT. Panamericana, 2010.
• Orthopaedic Knowledge Update 12. HA Kerr, DI Light. AAOS, 2017.
• www.orthobullets.com.
• Cirugía Ortopédica y Traumatología, 4.ª edición. A Delgado Martínez. Panamericana, 2018.
82

lOMoARcPSD|31112292
Sedes
Oviedo
Bilbao
Santiago
Navarra
Valladolid Zaragoza
Barcelona
Salamanca
Madrid
Valencia
Albacete
Alicante
Córdoba Murcia
Sevilla
Granada
Málaga
Las Palmas
de Gran Canaria

lOMoARcPSD|31112292

Manual Amir Traumatologia

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Manual Amir Traumatologia

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

lOMoARcPSD|31112292

Manual AMIR Traumatología

Traumatología (Universidad Nacional Autónoma de México)

Studocu no está patrocinado ni avalado por ningún colegio o universidad.

Descargado por Angela Castillo Oliva (castilloolivaangela@gmail.com)

ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L.

DISEÑO, MAQUETACIÓN E ILUSTRACIONES

Nuestro agradecimiento a los servicios de Traumatología del

Nuestra mayor gratitud a Alberto Argón, alumno AMIR,

La protección de los derechos de autor se extiende tanto al contenido redac-

Este manual ha sido impreso con papel ecológico,

Descargado por Angela Castillo Oliva (castilloolivaangela@gmail.com)

Descargado por Angela Castillo Oliva (castilloolivaangela@gmail.com)

Descargado por Angela Castillo Oliva (castilloolivaangela@gmail.com)

DIRECCIÓN FRANCO DÍEZ, EDUARDO (7) SÁNCHEZ VADILLO, IRENE (4)

RELACIÓN GENERAL DE AUTORES

Descargado por Angela Castillo Oliva (castilloolivaangela@gmail.com)

Descargado por Angela Castillo Oliva (castilloolivaangela@gmail.com)

Descargado por Angela Castillo Oliva (castilloolivaangela@gmail.com)

Descargado por Angela Castillo Oliva (castilloolivaangela@gmail.com)

TEMA 1 GENERALIDADES DE LAS LESIONES ÓSEAS TRAUMÁTICAS ...........................................................13

Descargado por Angela Castillo Oliva (castilloolivaangela@gmail.com)

TEMA 9 ORTOPEDIA DEL ADULTO ................................................................................................................71

VALORES NORMALES EN TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA ................................................................80

REGLAS MNEMOTÉCNICAS TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA .............................................................81

Descargado por Angela Castillo Oliva (castilloolivaangela@gmail.com)

Descargado por Angela Castillo Oliva (castilloolivaangela@gmail.com)

Descargado por Angela Castillo Oliva (castilloolivaangela@gmail.com)

Tipos de desplazamiento (de los extremos óseos)

Descargado por Angela Castillo Oliva (castilloolivaangela@gmail.com)

Manual AMIR · Traumatología y Cirugía Ortopédica

FACTORES QUE FACTORES QUE

Tabla 1. Factores que modifican la consolidación ósea. Adaptado de: Rockwood

Descargado por Angela Castillo Oliva (castilloolivaangela@gmail.com)

Tema 1 · Generalidades de las lesiones óseas traumáticas

Sustitutivos óseos hernias musculares, etc. Es muy importante para la valoración

Factores de crecimiento El tratamiento inicial de una fractura se basa en el control del

• Dolor importante. Tratamiento ortopédico o conservador

• Deformidad, dependiendo del desplazamiento de la fractura.

Descargado por Angela Castillo Oliva (castilloolivaangela@gmail.com)

Manual AMIR · Traumatología y Cirugía Ortopédica

• Reducción cerrada y fijación interna: implica la reducción

Figura 3. Ejemplo de reducción cerrada y fijación interna: fractura pertrocanté-

• Osteosíntesis percutánea: se accede a la fractura a través • Fracaso de tratamiento conservador.

• Fractura abierta. • Alteraciones de la

Tabla 2. Complicaciones agudas y crónicas de las fracturas

Descargado por Angela Castillo Oliva (castilloolivaangela@gmail.com)

Tema 1 · Generalidades de las lesiones óseas traumáticas

Complicaciones agudas • Tratamiento (MIR):

A • Es posible cubrir el hueso. • De elección clavo endomedular. Si existen dudas

Tabla 3. Clasificación y tratamiento de fracturas abiertas (para fracturas de tibia).

Descargado por Angela Castillo Oliva (castilloolivaangela@gmail.com)

Manual AMIR · Traumatología y Cirugía Ortopédica

Síndrome compartimental (MIR) Lesión nerviosa o vascular

Descargado por Angela Castillo Oliva (castilloolivaangela@gmail.com)

Tema 1 · Generalidades de las lesiones óseas traumáticas

Alteraciones del proceso de consolidación

• Pseudoartrosis atrófica (ver figura 7): abordaje del foco

Descargado por Angela Castillo Oliva (castilloolivaangela@gmail.com)

Manual AMIR · Traumatología y Cirugía Ortopédica

• Fisioterapia: manipulación suave para prevenir la aparición de

Prevención: evitar inmovilizaciones prolongadas, muy rígidas

Síndrome del dolor regional complejo

Se pueden distinguir tres fases a lo largo de su evolución, que