Está en la página 1de 1

CASO

CLINICO 2
RESUMEN DE HISTORIA CLINICA

Paciente: PDLP Edad: 26 años Sexo: Femenino
Procedencia: Trujillo Ocupación: Comerciante

Enfermedad Actual: Molestia principal: Palidez


Paciente refiere que desde hace +- 5 meses nota padidez progresiva por lo acude a farmacia y indican
“tónico” de hierro en jarabe que toma por espacio de 20 dias. Desde hace casi 2 meses ase agrega
cansancio a medianos esfuerzos. Desde hace una semana sensación de mareo, por lo que acude a Médico
particular quien le pide exámenes de laboratorio y luego es transferida en emergencia de este hospital.

Funciones Biológicas:
Apetito: conservado Sed: Conservada Sueño: Aumentado
Orina: Normal Deposiciones: Estreñimiento.

Antecedentes:
Transfusiones Anteriores: Negativas
Cirugías Previas: Cesárea hace 5 años sin complicaciones
Reacción Adversa a Medicamentos: Negativo
Resto: No contributorios

EXAMEN FISICO:
FC: 114 x min. FR: 22 x min. PA: 100/65 Peso: 62 Kg
Aparente buen estado general, Adenomegalias: Negativo. Palidez de piel y mucosas:+++, edema de
miembros inferiores hasta tercio inferioir de ambas piernas.
Uñas: Normales. Llenado capilar: > 2 Seg.
Lengua: Normal
Respiratorio: Buen pasaje de murmullo vesicular. Taquipolipnea.
Cardiovascular: Taquicardia, Ruidos Cardiacos: Rítmicos, regulares, soplos: Holosistólico multifocal, III/VI.
Abdomen: Hígado: se palpa borde 1cm DRCD, borde romo, blando. Esplenomegalia: Negativo
Genitourinario: Puntos Renoureterales: Negativo
Neurológico: Funciones nerviosas superiores: conservadas
Examénes Auxiliares:
HB 4,9 gr/dl Leucocitos: 1.700/mm3
HTO 15 % Formula Leucocitaria: Abastonados: 02 %
HEMATIES 1,60 mill. Neutrófilos: 52 %
VCM 93.8 fL Eosinófilos: 03 %
HCM 30.6 pg/h Basofilos: 01 %
CHMC 32,7 % Monocitos: 06 %
IDE 14,2 % Linfocitos: 36 %
Reticulocitos 2,6 % Recuento de Plaquetas: 62,000/mm3

El desarrollo del presente caso es individual:
1. Haga un listado de los problemas de salud y Plantee una hipótesis diagnóstica
2. Fundamente su hipótesis diagnóstica tomando en cuenta los datos clínicos y de
laboratorio
3. Haga una correlación entre los datos clínicos y los de laboratorio.
4. Que otros exámenes de laboratorio son aplicables a este caso
5. Sustente las razones por las que son necesarios estos análisis de laboratorio.

También podría gustarte