NSS:9406890395 AGREGADO. MED.

: 1M1994OR
NOMBRE DEL ASEGURADO
JESUS ALBERTO VÁZQUEZ MORENO

CURP:VAMJ891102HDFZRS01
SEXO: MASCULINO
DELEGACION: MEXICO ORIENTE- NAUCALPAN
UNIDAD: UMF NO.193 CVE.PTAL.158101252110
CONSULTORIO: 6 TURNO: VESPERTINO
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN DEL ASEGURADO: CARTILLA DE SALUD Y
CITAS MÉDICAS
NUMERO DE IDENTIFICACION:xxxxxxxxxxxx

Serie y Folio WE7690

UNIDAD MEDICA EXPEDIDORA NIVEL ATENCION DELEGACION EXPEDIDORA CERTIFICADO DE INCAPACIDAD SERIE
. UMF No. 193 1 MEXICO ORIENTE - NAUCALPAN xxxxxxxxx
UMF ADSCRIPCIÓN DELEGACION ADSCRIPCIÓN PATRÓN (ES) PUESTO DE TRABAJO
UMF No. 193 MEXICO ORIENTE- NAUCALPAN xxxxxxxxxxxx
TIPO INCAPACIDAD DÍAS AUTORIZADOS (LETRA) NÚMERO APARTIR DEL
INICIAL Dos 2 24/02/2021
RAMO DE SEGURO CONTROL MATERNIDAD EXPEDIDO EL
RIESGO DE TRABAJO NO 26/02/2021
PROBABLE RIESGO DE TRABAJO DIAS ACUMULADOS
NO 0

-EL ASEGURADO A QUIEN SE ENTREGO COPIA DE ESTE DOCUMENTO SE ENCUENTRA INCAPACITADO PARA TRABAJAR A PARTIR DE LA FECHA Y DURANTE EL PERIODO
QUE SE INDICA EN EL DUPLICADO
- SI EL ASEGURADO REGRESA A SUS LABORES ANTES DE LA TERMINACION DEL PERIODO DE INCAPACIDAD SEÑALADO EN ESTE DOCUMENTO, EL PATRON DEBERÁ
AVISAR INMEDIATAMENTE Y POR ESCRITO A PRESTACIONES ECONOMICAS DEL INSTITUTO, PARA QUE ESTE EJECUTEN LAS ACCIONES QUE PROCEDEN EN EL PAGO DEL
SUBSIDIO
- LOS RIESGOSPROFESSIONALES OCURRIDOS DURANTE PERIODOS DE INCAPACIDAD RECONOCIDOS POR EL IMSS QUEDARAN ACARGO DEL PATRÓN
- EN CASO DE ESTAR MARCADO COMO RIESGO DE TRABAJOP PROBABLE RIESGO DE TRABAJO DEBERÁ ENTERAR AL INSTITUTO A TRAVES DEL FORMATO ST-1 AVISO
PARA CALIFICAR PROBABLE RIESGO DE TRABAJO EN UN LAPSO NO MAYOR A 24 HORAS.

Nombre y firma del médico Matrícula Nombre y firma del médico que autoriza Matrícula
Alejandro Joaquín Torres Magón 99317735 NO APLICA NO APLICA