Incapacidad Página 2 de 3

NSS: 1614-94·0138 AGREGADO MÉDICO: 1F19940R

NOMBRE DEL ASEGURADO:
ERICA DEL ROCIO MUÑOZ PEREZ

lmJ--·-- INSTITUTO MEXICANO DEL SíQJIO SOCIAi. CURP: MUPE941114MMCXRR06

SEXO: FEMENINO
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ____J DELEGACIÓN: MÉXICO PONIENTE - TOLUCA
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD:UMF NO. 220 CVE PTAL. 160110252110
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD CONSULTORIO: 25 TURNO: MATUTINO
TEMPORAL PARA EL TRABAJO DOCUMENTO IDENTIFICACIÓN DEL ASEGURADO:CARTILLA
DE SALUD Y CITAS MÉDICAS
NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN: 1614-94-0138

Serie y Folio UW614137

Unidad Médica
Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie
Expedidora
UMF No. 220 México Poniente - Toluca UW614137
UMF Adscripcijón Delegación Adscripción Patrón(es) Puesto de trabajo
Trabajadores que brindan información
UMF No . 220 TARJ ETAS BANAMEX SA por teléfono (centro de llamadas) y
México Poniente - Toluca
DE CV SOFOM ER anunciadores
Tipo Inca,pacidad Días Autorizados(Letra) Número A partir del
INICIAL tres 3 25/04/2023
Ramo de Seguro Control Maternidad Expedido el
Enfermedad general NO 25/04/2023
Probable Riesgo
Días Acumulados
Trabajo
NO o

_ El asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha y durante el
periodo que se indica en este duplicado.

Si el asegurado regresare a sus labores antes de la terminación- del periodo de incapacidad señalado en este documento, el pat rón
deberá avisar Inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del'Instituto, para que éste efectúe los ajustes que procedan en
el pago del subsidio.
Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacida'd 'reconocidos por el IMSS quedarán a cargo del patrón

En caso de tar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable 'Riesgo debera e~t ¡!rar\ 1 ln si:ituto a través del formato ST-1 aviso para
calificar pr able riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas

Matrícula Nombre y firma del médico que autoriza Matricula

98,160532 NO APLICA NO APLICA

COPIA PATRÓN
+co EL SERVICIO DE CONSULTA DE INCAPACIDADES EN LÍ NEA?
escrito rio virtual y podrás revisar el histórico de las incapacidades de los trabaj adores de tu empresa. Si cuentas con Convenio de
ecto y reembolso de subsidios, también puedes descargar tus facturas de pago ,

http://l l .4 l .16. l l :9080//ServiciosAuxiliares/lmplncapacidad2.jsp?numCifrado=null 25/04/2023