NSS: 2099-8301-848 AGREGADO. MED.

: 1F1991OR
NOMBRE DEL ASEGURADO
ANGEL NÚÑEZ TENORIO

CURP: NUTA830108HDFXNN07
SEXO: MASCULINO
DELEGACION: NAUCALPAN
UNIDAD: UMF NO.61 CVE.PTAL.158101252110
CONSULTORIO: 01 TURNO: MATUTINO
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN DEL ASEGURADO: CREDENCIAL PARA VOTAR

Serie y Folio: MSA733940

UNIDAD MEDICA EXPEDIDORA NIVEL ATENCION DELEGACION EXPEDIDORA CERTIFICADO DE INCAPACIDAD

UMF NO. 07. 1 HIDALGO 37563800067932

UMF ADSCRIPCIÓN DELEGACION ADSCRIPCIÓN PATRÓN (ES) PUESTO DE TRABAJO

UMF No. 61 NAUCALPAN CORPORATIVO INDUSTRIAL VENT-BIT S.A DE C.V TORNERO

TIPO INCAPACIDAD DÍAS Autorizados (LETRA) NÚMERO APARTIR DEL

INICIAL DIEZ 10 28/05/2021

RAMO DE SEGURO CONTROL MATERNIDAD EXPEDIDO EL

ENFERMEDAD GENERAL NO 28/05/2022

PROBABLE RIESGO DE TRABAJO DIAS ACUMULADOS

SI. 0

-EL ASEGURADO A QUIEN SE ENTREGO COPIA DE ESTE DOCUMENTO SE ENCUENTRA INCAPACITADO PARA TRABAJAR A PARTIR DE LA FECHA Y DURANTE EL PERIODO
QUE SE INDICA EN EL DUPLICADO
- SI EL ASEGURADO REGRESA A SUS LABORES ANTES DE LA TERMINACION DEL PERIODO DE INCAPACIDAD SEÑALADO EN ESTE DOCUMENTO, EL PATRON DEBERÁ
AVISAR INMEDIAAMENTE Y POR ESCRITO A PRESTACIONES ECONOMICAS DEL INSTITUTO, PARA QUE ESTE EJECUTEN LAS ACCIONES QUE PROCEDEN EN EL PAGO DEL
SUBSIDIO
- LOS RIESGOSPROFESSIONALES OCURRIDOS DURANTE PERIODOS DE INCAPACIDAD RECONOCIDOS POR EL IMSS QUEDARAN ACARGO DEL PATRÓN
- EN CASO DE ESTAR MARCADO COMO RIESGO DE TRABAJOP PROBABLE RIESGO DE TRABAJO DEBERÁ ENTERAR AL INSTITUTO A TRAVES DEL FORMATO ST-1 AVISO
PARA CALIFICAR PROBABLE RIESGO DE TRABAJO EN UN LAPSO NO MAYOR A 24 HORAS.

Nombre y firma del médico Matrícula Nombre y firma del médico que autoriza Matrícula
Alejandro Joaquín Torres Magón 99317735 NO APLICA NO APLICA