FORMATO Versión:02

F04-PR-ALI-23
INSPECCION PREOPERACIONAL
FECHA EDICION
VEHÍCULOS 06-07-2022

PLACA DEL VEHICULO TIPO DE VEHICULO

CONDUCTOR ASIGNADO
DOCUMENTO IDENTIDAD

I. VERIFICACIÓN DE VENCIMIENTOS DE DOCUMENTOS Y ELEMENTOS

FECHA DE VENCIMIENTO FECHA DE VENCIMIENTO

Documentación Elementos
DIA MES AÑO DIA MES AÑO

Tarjeta de propiedad Botiquín

Seguro Obligatorio (SOAT) Extintor

Revisión Tecnomecánica y Certificación de Gases Batería Garantía

Licencia de Conducción del conductor

Próximo cambio de aceite (en

Fecha del último cambio de aceite
kms)

II. VERIFICACIÓN DE ELEMENTOS

DIA DE LA SEMANA LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

FECHA (DD/MM/AAAA)
KILOMETRAJE
1 Estado de Presentación B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M
1.1 Aseo Interno

1.2 Aseo Externo

1.3 Latas

1.4 Pintura
2 Estado de Comodidad B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M
2.1 Aire Acondicionado

2.2 Silletería (Anclaje, estado)

2.3 Encendedor

2.4 Luz Interior o de techo

3 Niveles y perdidas de líquidos B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M
3.1 Nivel de Aceite de motor

3.2 Nivel de liquido de frenos

3.3 Nivel de agua del radiador

3.4 Nivel de agua de la batería

3.5 Nivel de aceite hidráulico

3.6 Fugas de A.C.P.M

3.7 Fugas de Agua

3.8 Fugas de Aceite de transmisión

3.9 Fuga aceite de caja

3.10 Fugas de líquidos de frenos

 4 Tablero de Control B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M
4.1 Instrumentos
4.2 Luces de Tablero
4.3 Nivel de Combustible
4.4 Odómetro
4.5 Pito
4.6 Tacómetro
4.7 Velocímetro
4.8 Indicador de Aceite
4.9 Indicador de Temperatura
5 Seguridad Pasiva B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M
5.1 Cinturones de Seguridad
5.2 Airbags
5.3 Chasis y carrocería
5.4 Cristales (Vidrios)
5.5 Apoyacabezas
Estado Espejos
Espejo Lateral Derecho
5.6
Espejo Lateral Izquierdo
Espejo Retrovisor

6 Seguridad Activa B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M
6.1 Estado de la Dirección
6.2 Estado Suspensión Delantera
Amortiguadores
6.3 Estado suspensión Trasera
Amortiguadores
6.4 Estado Parabrisas
Vidrio Frontal
Limpiabrisas Derecho
Limpiabrisas Izquierdo
Lavaparabrisas
6.5 Estado de Luces B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M
Luces Medias
Luces Altas
Luces Bajas
Direccional Izquie. Delant.
Direccional Derec. Delant.
6.5 Direccional Izquie. Trasera
Direccional Derec. Trasera
Luces de Parqueo
Luz Freno
Luz Reverso
L. Antiniebla Exploradoras

Estado Llantas (Labrado 3mm,

6.6 B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M
Presión de Aire, No Reencauchada)

Delantera Derecha
Delantera Izquierda
Trasera Derecha
Trasera Izquierda
6.6 Repuesto
Presión aire llanta
Fecha fabricación DOT
Rines
6.7 Frenos B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M
Estado de los Frenos
6.7 Freno de Mano
Pastillas
7 Otros B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M
7.1 Instalaciones eléctricas
7.2 Clutch
7.3 Exosto
7.4 Alarma Sonora de Reversa
7.5 Salto de cambios
7.6 Cambios suaves
7.7 Guaya del acelerador
7.8 Sistema de embrague
7.9 Encendido
7.10 Sincronización
7.11 Placas
 8 Equipo de Carretera B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M
1 gato con capacidad para elevar el
8.1
vehículo
8.2 1 chaleco reflectivo
8.3 2 tacos para bloquear el vehículo
8.4 2 señales de carretera triangulares
8.5 1 par de guantes de trabajo en lona
8.6 1 cruceta
8.7 1 cable de iniciar
1 extinguidor de fuego( capacidad mín.
8.8
10 lb), Tipo BC preferiblemente CO2

2 conos plásticos reflectivos de 50 cm

8.9
de alto
1 linterna auto recargable con
8.10
adaptador al encendedor de cigarrillos
1 caja de herramientas (alicates,
8.11 destornilladores de pala y estrella, llave
de expansión y fijas

9 Botiquín B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M
2 bolsas de suero fisiológico o de
9.1
solución salina normal de 125ml
9.2 2 vendajes elásticos en rollo de 5" o 4"
9.3 4 juegos de guantes quirúrgicos
9.4 1 paq de vendas de algodón
9.5 10 aplicadores/copitos
3 venajes triangulares de tela 1,20
9.6
base x 70 altura
9.7 4 apósitos o toallas higiénicas
9.8 2 compresas
1 mascarilla facial de bolsillo para
9.9
reanimación cerebro cardiovascular
9.10 1 tijera de trauma
9.11 4 paquetes de gasa x 5 unidades
9.12 1 frasco de alcohol de 250 ml
9.13 1 cinta micropore 2 pulgadas
9.14 1 esparadrapo 5 pulgadas
2 inmovilizadores maleables para
9.15
extremidades inferiores
2 inmovilizadores maleables para
9.16
extremidades superiores
10 unidades de vendas adhesivas o
9.17
curitas
10 tapabocas desechable con bolsa
9.18
individual
9.19 1 termómetro
9.20 1 libreta
9.21 listado de teléfonos de emergencia
9.22 1 lápiz
9.23 manual o folleto de primeros auxilios
1 inmovilizador cervical multitallas
9.24
adulto
 CUMPLE

CUMPLE

CUMPLE

CUMPLE

CUMPLE
CUMPLE

CUMPLE

CUMPLE

CUMPLE

CUMPLE
NO

NO

NO

NO

NO
10 ELEMENTO A VERIFICAR POR COVID-19

Elementos de Protección Personal

(EPP) para la limpieza: monogafas,
10.1
guantes de nitrilo y protección
respiratoria
kit de limpieza: guantes desechables,
tapabocas, gel desinfectante, pañuelos
10.2
o toallas desechables y un atomizador
con alcohol al 70%

Contenedor con bolsa color negro para

10.3
recolección de residuos

Señalización, marcado y/o bloqueo de

10.4
sillas con cinta de seguridad
Verificación protocolo de limpieza y
desinfección
1. Realiza el lavado de manos antes de
entrar al vehículo

2. Limpia el interior del vehículo antes y

después de cada uso: 1. Manija puerta
y Eleva vidrios 2. Cinturón de
seguridad 3. Espejos 4. Switch de
encendido 5. Comando de
direccionales 6. Comando de limpia
parabrisas o panorámicos 7. cabrilla o
manubrio 8. Palanca de cambios 9.
Freno de mano 10.Radio 11. Controles
10.5
de aire 12.Pedales

3. Desinfecta el vehículo, rociando al

interior del vehículo,
(idealmente con alcohol en
concentraciones al 70% (alcohol
antiséptico para el hogar))
Nota: Aspersión, dejándolo
actuar durante 10 minutos y dejarlo
secar naturalmente.

4. Realiza el lavado de manos después

de realizar la limpieza al vehículo

Validar que el vehículo no cuente con

alfombras, tapetes, forros de sillas,
10.6
protectores de cabrilla o palanca de
cambios

Observaciones:

Nota: Las casillas 8 y 11 deben estar soportadas con Revisión Tecnicomacánica de concesionario o taller autorizado

Firma del Conductor

 INFRACTOR INMOVILIZACIÓN TIPO DE ACCIDENTE
TIPO DE EVENTO TRANSITO
CONDUCTOR PATIOS INCIDENTE CHOQUE
PEATON TALLER ACCIDENTE COLICIÓN

CICLISTA PARQUEADERO
ATROPELLAMIENTO

MOTOCICLISTA NO
AFECTACION A LESIONES VALOR AFECTACION ESTADO
PERSONAS TRAUMA TORÁCICO ENTIDAD PAGADO
PROPIEDAD PRIVADA TRAUMA ABDOMINAL ASEGURADORA PENDIENTE
LESION TORÁCICA
PROPIEDAD PUBLICA CERRADA CONDUCTOR

ANIMALES FRACTURA DE COSTILLAS ASEGURADORA Y CONDUCTOR

FUGA DE MATERIALES
PELIGROSOS LESION CEREBRAL OTRO
LESIONES EN
NINGUNO EXTREMIDADES
LESION COLUMNA
VERTEBRAL
LESION MEDULA
ESPINAL

LESIONES EN
CABEZA,CUELLO Y CARA
QUEMADURAS
MUERTE
 CAPACIDAD ESTADO DEL
ASIGNACION LABOR TIPO DE DIRECCIÓN DE CARGA VEHICULO IMPUESTOS ESTADO
ESQUEMA MINISTRO MECANICA SI BUENO SI VIGENTE
VICEMINISTRO HIDRAULICA NO REGULAR NO NO VIGENTE

ELECTRO-HIDRAULICA
DIRECTORES MALO

ELECTRICA
OPERATIVO

JEFE DE OFICINA

SUBDIRECTORES