Seguro obligatorio No: Vigencia: Tarjeta de propiedad No:
Seguro contra terceros No: Vigencia: Horometro y/o Kilometraje:
Certificado de Revisión técnico mecánica y gases No: Vigencia:
INFORMACION LEGAL DEL CONDUCTOR Nombre: Cedula No: Tarjeta militar No:
Licencia de conducción No: Categoría: Vigencia:
EPS: ARP: AFP:
APLICA LUN MAR MIE JUE VIE SABA DOM DESCRIPCION OBSERVACIONES SI NO B M B M B M B M B M B M B M De Aceite De Agua Niveles De Aceite bomba de vacío Hidráulico de la bomba de dirección Mecánico Hojas o muelles Mangueras / Correas / Ventilador Batería y cables Dirección (Terminales, Buster) Freno de emergencia freno de servicio freno de motor/ahogo Mecanismo de succión Mecanismo flotador Manguera de succión Manguera de descarga pegues Sellos de acople rápidos Palanca de válvula de succión Válvula de succión Tapón válvula de succión Válvula de drenaje trasera Palanca de válvula de drenaje Palanca de válvula de succión Tapón válvula de drenaje trasera Estado general de la bomba Manómetro Estado General del Tanque Camisa de revestimiento del tanque Válvula de entrada Válvula de salida Manholes superiores Barandas fijas Escaleras Señalización del tanque Interior Limpia brisas/Agua Vidrio frontal Asiento Tableros/Indicadores Acelerador Pedales Closhe Pedales Frenos Timón Iluminación de cabinas Medidor de combustible Alarma de retroceso Espejos retrovisores Sistema de Seguridad Cinturón de seguridad 1 Cinturón de seguridad 2 Exterior Pintura general Puertas Tanques de combustible Tubo de escape (Exhosto) Defensa frontal Defensa trasera Señalización de tolva Altas Luces Frontales Medias Direccionales Stop Luces Traseras De Reserva Luces estacionarias 1 2 3 4 5 Llantas según las posiciones 6 7 8 9 10 11 Equipo de Contingencia Tela absorbente u oleofilica Estopa Pala, pica, machete Cinta de señalización reflectiva Partículas absorbentes (Geocat) Linterna Manilla Extintor Equipo de Carretera Botiquín Triángulos (4) Tacos (2) Chalecos reflectivo (2) Paletas pare y siga (2) Copa artillera y palanca Gato Herramienta
Vo.Bo. Supervisor
Fuera de servicio: SI NO Fecha de Corrección: DIA MES AÑO