Valor diagnóstico del sistema de informes y datos de imágenes

de ginecología (GI-RADS) con el marcador de malignidad

ovárica CA-125 en la evaluación tumoral anexial preoperatoria
Michal Migda , 1, 3 Migda Bartosz , 2 Marian S. Migda , 3 Marcin Kierszk , 1 Gieryn
Katarzyna , 1 y Marek Maleńczyk 1

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Resumen
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Introducción
El cáncer de ovario es el cáncer más letal entre los tumores malignos ginecológicos. Se ha
estimado que más de 151,000 mujeres murieron por esta enfermedad en 2012 en todo el
mundo [ 1 ]. En Polonia, el cáncer de ovario es la segunda neoplasia maligna diagnosticada
con mayor frecuencia del tracto genital femenino, con una tasa de incidencia de 3600 casos
nuevos por año, y tiene la mayor mortalidad entre los cánceres ginecológicos, llegando a
2600 muertes cada año [ 2 ]. Lamentablemente, casi el 70% de las pacientes con cáncer de
ovario son diagnosticadas en una etapa avanzada, mientras que la tasa de supervivencia a 5
años para las pacientes con cáncer de ovario puede ser tan alta como el 90% cuando se trata
temprano [ 3] Se ha demostrado que la supervivencia de las pacientes con cáncer de ovario
es mejor cuando el tratamiento es proporcionado en centros especializados por ginecólogos
con experiencia en oncología ginecológica [ 4 ]. Hasta la fecha, el tratamiento quirúrgico, la
quimioterapia, la radioterapia, la terapia biotargeted y otras tecnologías han mejorado. La
detección de marcadores tumorales mediante la tecnología de chips genéticos mediante la
detección de la hipometilación de ciertos genes puede ser potencialmente útil en grupos de
alto riesgo, como los pacientes BRCA1 y BRCA2, pero no en la población general [ 5] Los
estudios basados en la proteómica se basan en la tecnología de análisis de proteínas
adecuada, como la desorción láser de superficie mejorada / tiempo de vuelo de ionización
(TOF) -MS, que muestra una sensibilidad del 100% y una especificidad del 93,3%, lo que
indica que este enfoque es útil para diagnosticar los ovarios. cáncer [ 6 ]. Un estudio de
análisis citogenético realizado por Lagana mostró que la progresión del cáncer epitelial de
ovario se caracteriza por una serie de aberraciones epigenéticas combinadas determinadas
por la pérdida de metilación de ciertas regiones de genes que codifican el ADN, como el
tumor de la familia 1 que contiene el dominio de asociación Ras (RASSF1A) supresor, que
se considera un nuevo desarrollo diagnóstico [ 7] Además, la mejora técnica permite la
cirugía en un paciente con una etapa temprana de carcinoma de ovario mediante
laparoscopia o laparoscopia asistida por robot, lo que lo convierte en un enfoque aceptable
para este grupo seleccionado [ 8 ]. La evaluación preoperatoria de una masa anexial es
difícil, lo que lleva a que un número desproporcionado de mujeres con tumores ováricos
benignos sean derivadas a centros especializados y, por el contrario, las mujeres con
neoplasia ovárica sean operadas de manera inapropiada en centros no especializados
[ 4 ]. La ecografía se considera actualmente la modalidad de imagen primaria para
identificar y caracterizar masas anexiales [ 9] Debido a la naturaleza subjetiva del examen,
ha habido una necesidad de nomenclatura estandarizada y una definición de todas las
características del tumor evaluadas por ultrasonido. El Análisis Internacional de Tumores
Ováricos proporciona un consenso sobre la nomenclatura ecográfica y las definiciones de
todas las características del tumor y ha mejorado la discriminación de las masas anexiales al
incluir una evaluación cuantitativa de algunas características morfológicas [ 10 ]. En 2009,
basado en el Sistema de informes e información de imágenes mamarias (BI-RADS), Amor
et al. propuso un Sistema de Informes y Datos de Imágenes de Ginecología (GI-RADS)
como un sistema similar para facilitar la comunicación entre los ecografistas y los médicos
de referencia [ 11]] El estándar de diagnóstico contemporáneo para el cáncer de ovario
incluye la ecografía transvaginal y la medición del suero CA-125. Actualmente se está
investigando una amplia gama de otros enfoques de diagnóstico [ 1 ].
El propósito de este estudio fue evaluar el rendimiento del sistema de informes GI-RADS
en la discriminación preoperatoria de masas anexiales en mujeres polacas y evaluar si la
medición de CA-125 puede ofrecer algún beneficio adicional a la evaluación de riesgos GI-
RADS para La malignidad de los tumores de ovario.
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materiales y métodos
Este estudio fue aprobado por la junta de la Unidad Clínica de Obstetricia, Enfermedades
de la Mujer y Oncología Ginecológica, United District Hospital, Collegium Medicum
University of Nicolaus Copernicus en Toruń, Polonia. Durante un período de 24 meses,
inscribimos un total de 215 mujeres con masas anexiales en el estudio. Los criterios de
inclusión se basaron principalmente en el diagnóstico clínico de una masa anexial seguido
de confirmación por ultrasonido en nuestro centro terciario y la obtención de datos que
indican la patología. Las pacientes con embarazo, tumores anexiales bilaterales o un
diagnóstico de malignidad ya establecido fueron excluidos del estudio.
Los pacientes fueron evaluados por un examinador experimentado (500 escaneos al año) 2–
3 días antes de la cirugía. Los exámenes de ultrasonido bidimensional (2D) vaginal y
transabdominal se realizaron con un Voluson E8 (GE Medical Systems, Zipf, Austria). Las
características morfológicas se examinaron de acuerdo con GI-RADS e incluyeron
afectación unilateral, el diámetro máximo de la lesión, el grosor de la pared, septos,
proyecciones papilares sólidas, áreas sólidas dentro del quiste, contenido quístico y ascitis
[ 6 ]. Se utilizó Doppler color para evaluar la vascularización periférica o central.
Se recogió sangre periférica para la medición del suero CA-125 1 a 14 días antes de la
cirugía. Se recogió sangre de todos los pacientes y se almacenó en tubos separadores de
suero. El análisis automatizado de CA-125 se realizó por quimioluminiscencia directa
usando un ensayo Advia Centaur CA-125 II (Siemens Medical Solutions Diagnostics,
Tarrytown, EE. UU.). Los valores se expresaron en unidades internacionales por mililitro
(UI / ml).
Se obtuvo un diagnóstico histológico definitivo de la escisión quirúrgica o una muestra de
biopsia. Los tumores se clasificaron según los criterios de la OMS [ 8] Los tumores límite
se consideraron malignos a los efectos del presente estudio. El análisis estadístico se realizó
utilizando el software estadístico STATISTICA 10 (StatSoft Inc.). La clasificación GI-
RADS se combinó con un ensayo CA-125, y se calcularon medidas descriptivas (para CA-
125> 30 UI / ml): sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP), valor
predictivo negativo (VPN), precisión ( ACC), y odds ratio (OR) en un intervalo de
confianza del 95%. En todos los casos de comparación de variables categóricas, se utilizó
una prueba de Chi-cuadrado. En el caso de GI-RADS, las categorías 2 y 3 se consideraron
de bajo riesgo, mientras que las categorías 4 y 5 se consideraron de alto riesgo. El
diagnóstico histológico se utilizó como estándar de oro. Las variables continuas, como la
edad, se evaluaron mediante una prueba U de Mann-Whitney. Para todos los
análisis, p <0,05 se consideró significativo.
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Resultados
El estudio se basó en el análisis de 215 tumores anexiales unilaterales. La edad promedio de
los pacientes fue de 47,2 años (rango = 13-89). La edad promedio de los pacientes en el
grupo de tumores malignos fue significativamente mayor que la del grupo de tumores
benignos: 60 años (rango 36-89) frente a 43.1 años (rango 13-84), respectivamente, con
un valor p de <0.001 para ambos grupos Encontramos un total de 53 masas malignas
(24.7% de todos los tumores anexiales). En los 215 tumores, 2 lesiones se clasificaron
como GI-RADS 2 (0.9%), 118 lesiones fueron GI-RADS 3 (54.9%), 86 lesiones fueron GI-
RADS 4 (40.0%) y 9 lesiones fueron GI-RADS 5 (4,2%). Tabla 1muestra todas las
categorías de GI-RADS con los resultados histológicos correspondientes. De acuerdo con la
clasificación GI-RADS, tuvimos 2 casos de cáncer de ovario que se clasifica en la categoría
de bajo riesgo 3 (tabla (Tabla 1),1 ), de los cuales uno fue en un asintomática mujer de 80
años de edad, y la otro estaba en una mujer de 42 años con irregularidades menstruales.
tabla 1
Clasificación GI-RADS según diagnósticos histopatológicos específicos
 Histopatología GI-RADS norte % % de %
malignos benigno

2 3 4 5
4 5

adenocarcinoma de ovario 0 2 36 6 44 20,5% 83,0%

0 6

carcinoma papilar 0 00 0 1 1 0.5% 1,9%

0 0

cystadenofibroma serosum 0 00 1 1 2 0.9% 3.8%

proliferans 0

cistadenoma mucinoso 0 00 1 0 1 0.5% 1,9%

proliferante 0 0

cistadenoma proliferante 0 1 3 1 55 2,3% 9,4%

0

cuerpo lúteo 1 1 0 0 2 0.9% 1,2%

0 0
 Histopatología GI-RADS norte % % de %
malignos benigno

2 3 4 5
4 5

cuerpo lúteo hemorrágico 0 1 1 0 2 0.9% 1,2%

0 0

cystadenofibroma 1 1 5 0 77 3,3% 4.3%

5 0

cystadenofibroma mucinosum 0 1 2 0 3 1,4% 1,9%

0 0

cystadenofibroma serosum 0 44 2 0 66 2.8% 3.7%

0 0

cistadenoma mucinoso 0 44 1 0 55 2,3% 3.1%

0 0

cistadenoma seroso 0 2 0 0 2 0.9% 1,2%

0 0 0
 Histopatología GI-RADS norte % % de %
malignos benigno

2 3 4 5
4 5

cystis benigna 0 00 1 0 1 0.5% 0.6%

0 0

quiste folicular 0 2 1 0 3 1,4% 1,9%

0 0

cystis lueinisans 0 2 0 0 2 0.9% 1,2%

0 0 0

cystis serosa 0 dieciséis 6 0 22 10,2% 13,6%

0 6 0

cystis serosa paraovarialis 0 11 0 0 11 5.1% 6.8%

0 0 0

cystis serosa paraoviducti 0 1 0 0 1 0.5% 0.6%

0 0 0
 Histopatología GI-RADS norte % % de %
malignos benigno

2 3 4 5
4 5

cystis serosum 0 1 0 0 1 05% 0.6%

0 0 0

Cystis simplex 0 3 0 0 3 1,4% 1,9%

0 0 0

dermoidalna 0 2 0 0 2 0.9% 1,2%

0 0 0

endometrioma 0 35 7 0 42 19,5% 25,9%

0 7 0

fibrotecoma 0 1 6 0 77 3,3% 4.3%

0 6 0

foliculoma 0 00 2 0 2 0.9% 1,2%

0 0
 Histopatología GI-RADS norte % % de %
malignos benigno

2 3 4 5
4 5

hidrosalpinx 0 1 1 0 2 0.9% 1,2%

0 0

mioma pedunculado 0 1 0 0 1 0.5% 0.6%

0 0 0

absceso ovárico 0 00 1 0 1 0.5% 0.6%

0 0

teratoma 0 25 9 0 34 15,8% 21,0%

0 9 0

Todas 2 118 86 9 215 100.0% 100.0% 100.0%

9

Abrir en una ventana separada

N - número de casos

Para las clasificaciones GI-RADS 4 y 5, los valores de sensibilidad, especificidad, PPV,

NPV, ACC y OR fueron los siguientes: 94.3, 72.2, 52.6, 97.5, 77.7% y 43.3,
respectivamente (IC 12.0-146). Para la clasificación GI-RADS combinada con el marcador
CA-125, los valores de sensibilidad, especificidad, PPV, NPV, ACC y OR fueron los
siguientes: 66.0, 93.8, 77.8, 89.4, 87.0% y 29.6, respectivamente (IC 12.6-69.6
, p <0,001). Para Ca-125> 30 UI / ml solos, los valores de la sensibilidad, especificidad,
PPV, NPV, ACC y OR fueron como sigue: 70,0, 80,3, 53,8, 89,1, 77,7% y 9,5,
respectivamente (CI 4,6-19,6, p < 0,0001) (Tabla 2 ).
Tabla 2
Análisis estadístico de la clasificación GI-RADS y los niveles del marcador de malignidad
ovárica CA-125

Estadísticas Sensibilidad Especificidad PPV VPN ACC O O IC valor p

descriptivas 95%

GI-RADS + CA 66,0% 93,8% 77,8% 89,4% 87,0% 29,6 12,6– <0.00001

125> 30 UI / ml 69,6

GI-RADS 4–5 94,3% 72,2% 52,6% 97,5% 77,7% 43,3 12,9– <0.0000
14,6

CA-125> 30 UI / ml 70,0% 80,3% 53,8% 89,1% 77,7% 9.5 4.6– <0.0000

19.6

IU / ml unidades internacionales por mililitro, ACC exactitud, PPV valor predictivo positivo, NPV valor
predictivo negativo, O odds ratio, CI intervalo de confianza

La clasificación GI-RADS tuvo la mayor sensibilidad de todos los métodos utilizados. La

aplicación de la medición de Ca-125 como un criterio de diferenciación adicional mejoró la
especificidad de GI-RADS: 93.8% (con CA-125) vs 72.2% (sin). Otras estadísticas
descriptivas también parecen haber mejorado: un VPP de 77.8% frente a 52.6% y una
precisión de 87% frente a 77.7% con y sin Ca-125, respectivamente. Desafortunadamente,
el odds ratio disminuyó aproximadamente un 30%, de 43.3 a 29.6. Sin embargo, la razón de
posibilidades era aún considerablemente más alta para la medida combinada que para Ca-
125 solo: 29,6 frente a 9,5.
El porcentaje de tumores malignos en nuestro estudio fue bastante alto (24,7%). La
manifestación histológica más frecuente fue el adenocarcinoma (44 casos), que constituyó
aproximadamente el 83% de todos los casos malignos. Hubo dos tumores malignos
clasificados como GI-RADS 3 ("probablemente benigno"), que comprendieron 3.77% de
todos los casos malignos. Clasificamos un total de 42 lesiones como "probablemente
malignas" o "muy probablemente malignas", que correspondieron a 36 casos de GI-RADS
4 (85.7%) y 6 casos de GI-RADS 5 (13.6%), respectivamente. Entre los tumores ováricos
malignos, diagnosticamos 9 casos (20.5% de los casos malignos y 3.7% de las masas
anexiales).
En cuanto a los síntomas, el 47.8% de las pacientes no presentaban síntomas y el resto tenía
dolor de espalda (36.5%), aumento del tamaño abdominal (5.2%), irregularidades
menstruales (4.3%) y estreñimiento (2.6%) (Tabla 3 ). En el grupo de bajo riesgo
(GIRADS 1-3 y GIRADS 4 con CA-125 <30 UI / ml), informamos 152 casos benignos y
18 malignos. En el grupo de alto riesgo (GIRADS 4 con CA-125> 30 UI / ml y GIRADS
5), informamos 10 tumores benignos y 35 malignos (Tabla 4 ).
Tabla 3
Síntomas clínicos de mujeres con masas anexiales.

Síntomas clínicos GI-RADS norte %

2 3 44 55

Falta de síntomas 1 64 44 1 110 47,8%

Dolor de espalda 1 50 32 1 84 36,5%

Aumento del tamaño del abdomen. 1 00 6 6 5 5 12 5.2%

Irregularidades menstruales a 00 3 55 2 10 4.3%

Estreñimiento 00 2 3 1 66 2.6%

Pérdida de peso 00 00 2 00 2 0.9%

 Síntomas clínicos GI-RADS norte %

2 3 44 55

Dolor durante el coito b 00 2 00 00 2 0.9%

Náusea 00 1 00 00 1 0.4%

Hinchazón de la pierna 00 00 1 00 1 0.4%

Micción frecuente 00 00 1 00 1 0.4%

Retención urinaria 00 00 1 00 1 0.4%

Todas 3 122 95 10 230 100.0%

a
solo para mujeres premenopáusicas, b para mujeres sexualmente activas; N - número de casos

Tabla 4
Rendimiento diagnóstico de la clasificación GI-RADS con CA-125

GI-RADS Benigno Maligno

GI-RADS 1–3 y GI-RADS 4 + CA-125 <30 UI / ml 152 18 años

 GI-RADS Benigno Maligno

GI-RADS 4 + CA-125> 30 UI / mL y GI-RADS 5 10 35

Todas 162 53

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Discusión
Descubrimos que el uso de la clasificación GI-RADS no es un método efectivo para
predecir la malignidad de los tumores de ovario cuando se combina con la medición del
nivel de CA-125. Cuando el sistema GI-RADS se combina con niveles de CA-125> 30 UI /
ml, informamos baja sensibilidad y alta especificidad para la discriminación maligna (66.0
y 93.8%, respectivamente). También encontramos que para GI-RADS 4 y 5, GI-RADS
tenía una sensibilidad más alta pero una especificidad más baja que para clasificaciones GI-
RADS más bajas: 94.3 y 72.2%, respectivamente. Los resultados con respecto al
rendimiento de GI-RADS son similares a los publicados por Zhang et al., A pesar de que
los autores no analizaron los niveles de CA-125 como un marcador adicional de
discriminación por malignidad [ 12].] Siguiendo a Amor et al., Apoyamos la afirmación de
que el sistema de clasificación GI-RADS es útil para la toma de decisiones clínicas y el
manejo del paciente [ 11 , 13 ]. Debido al progreso en la calidad de imagen y la resolución
de la ecografía transvaginal, las puntuaciones de las imágenes mejoran la objetividad y la
precisión del diagnóstico de tumor de ovario [ 13 ]. Además, la evaluación de la morfología
del tumor ovárico es subjetiva y requiere el entrenamiento y la experiencia de los
ecografistas para mantener una alta calidad de rendimiento [ 14 ]. La clasificación GI-
RADS se desarrolló en 2009 para simplificar la comunicación entre ecografistas y médicos
/ ginecólogos [ 11] Se sugiere que los casos de GI-RADS 4 y 5 se remitan a un oncólogo
ginecológico debido al riesgo del 20% de malignidad [ 13 ]. Moszynski y col. destacar que
la clasificación GI-RADS es una medida subjetiva, especialmente en el caso de tumores
clasificados como GI-RADS 4, que se consideran difíciles de evaluar [ 14 ]. Aunque
existen otros métodos y sistemas de puntuación para distinguir entre tumores ováricos
malignos y benignos, estos métodos tienen una puntuación y regresión complejas de los
hallazgos ecográficos y requieren combinar los resultados ecográficos con índices de
laboratorio [ 10 , 12 , 15 , 16] Sin embargo, se necesitan más datos para el rendimiento de
clasificación GI-RADS cuando lo utilizan examinadores no expertos.
La evaluación de los biomarcadores puede ser un método más objetivo adecuado para los
ultrasonógrafos con menos experiencia [ 14 ]. CA-125 es el marcador de cáncer de ovario
más popular y ampliamente utilizado, pero su efectividad en términos de diagnóstico
diferencial de cáncer de ovario es cuestionable [ 1 , 4 , 17 - 21 ]. Si bien CA-125 es bastante
preciso entre las mujeres posmenopáusicas, sus muchos resultados falsos positivos en
pacientes premenopáusicas son una limitación principal [ 22] Nuestro valor de corte para
los niveles de CA-125 fue de 30 UI / ml, lo que puede explicar la baja sensibilidad
(70%). Niemi y col. reportan una sensibilidad CA-125 de 59.4% con un corte de 35 kU /
ml, mientras que Wang et al., usando el mismo valor de corte, reportan una sensibilidad y
especificidad de 85.9 y 85.2%, respectivamente [ 18 ]. La razón principal del aumento en la
etapa tardía de la concentración sérica de CA-125 podría ser el peso molecular de la
proteína, 200-1000 kDa, en comparación con el de la proteína 4 del epidídimo humano
(HE4), que es de 25 kDa. La otra implicación clínica es la falta de especificidad de CA-125
en pacientes con endometriosis. Por lo tanto, es fácil diagnosticar erróneamente la
endometriosis ovárica como cáncer de ovario, lo que puede conducir a daños físicos y
fisiológicos significativos infligidos a las pacientes [ 23].] Koneczny y col. informan que el
grupo IOTA LR1 y GI-RADS se desempeñaron bien cuando los utilizaron operadores de
sistemas de ultrasonido con o sin experiencia [ 24] Para los modelos pronósticos como GI-
RADS, se informó una sensibilidad muy alta (94,6%) y una buena especificidad (75,5%)
para los examinadores de nivel III y II (72,7 y 87,8%, respectivamente). Sin embargo, en
nuestro estudio, informamos que la combinación de GI-RADS con mediciones de CA-125
puede producir valores mejorados para parámetros de diagnóstico como sensibilidad,
especificidad, PPV, NPV, ACC y OR, que fueron 66.0, 93.8, 77.8, 89.4, 87.0 % y 29,6,
respectivamente. Un estudio de Lycke et al. informó que en mujeres posmenopáusicas,
RMI (> 200), ROMA (> / = 29.9), CA-125 (> 35 U / ml) y HE4 (> 140 pmol / l) mostraron
una sensibilidad de 89, 91, 92, y 72% y una especificidad de 80, 77, 80 y 92%,
respectivamente. En mujeres premenopáusicas, la sensibilidad de RMI, ROMA (> / = 11.6),
CA125 y HE4 (> 70 pmol / l) fue 87, 87, 96 y 83%, y la especificidad fue 90, 81, 60,25 ],
respectivamente. Estos resultados sugieren que CA125 es superior a HE4 como
biomarcador para identificar a las mujeres con cáncer de ovario. HE4 es mejor para
identificar lesiones benignas, lo que puede ayudar con diagnósticos diferenciales para guiar
el nivel de atención y disminuir el sobretratamiento [ 25 ].
Al evaluar los síntomas, notamos que el 47.8% de todos los casos en realidad no tenían
síntomas. Si estuvo presente, los síntomas fueron inespecíficos, como dolor de espalda
(36.5%), mientras que un aumento en el tamaño abdominal fue típico para los casos GI-
RADS 4 y 5. Pitta y col. informó una buena discriminación de tumores basada en el método
aglomerativo Ward para la agrupación jerárquica usando los siguientes síntomas: hinchazón
abdominal y / o aumento del tamaño abdominal, dolor de espalda, hinchazón de las piernas,
comer (incapaz de comer, sentirse lleno rápidamente), sensación de masa abdominal,
Varios (fatiga y / o dificultad para respirar), digestión (indigestión y / o náuseas / vómitos),
vejiga (urgencia urinaria y / o micción frecuente), y en combinación con CA-125, esta guía
debería facilitar la toma de decisiones para los médicos de atención primaria [ 4 , 26] En
nuestra opinión, estos datos prometedores presentados por Pitta et al. Mayor investigación
prospectiva.
Nuestro estudio tiene algunas limitaciones. Primero, este estudio fue un estudio
retrospectivo. En segundo lugar, este estudio se basó en datos de un solo centro de salud,
produciendo una cohorte bastante pequeña y un posible sesgo del examinador. Tercero, en
nuestro estudio, tuvimos 2 cánceres de ovario clasificados como de bajo riesgo (GI-RADS
3), de los cuales un caso fue en una paciente sin síntomas de 80 años y el otro en una
paciente de 42 años. con irregularidades menstruales
En conclusión, la clasificación GI-RADS mostró un buen desempeño en la discriminación
de tumores de ovario. GI-RADS se considera una herramienta útil para el tratamiento de
pacientes con una masa anexial que son derivados a un centro terciario. Cuando se combina
con la medición de CA-125, se mejora la especificidad de la prueba, PPV y ACC para la
evaluación de tumores anexiales preoperatorios. Los estudios futuros deben buscar métodos
de diagnóstico por imágenes clínicamente sensibles para patologías ováricas para establecer
un sistema integrado y relativamente específico para la alerta temprana de tumores.
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Expresiones de gratitud
Agradecemos a todos los pacientes por participar en el estudio.

Fondos
Ninguna.

Disponibilidad de datos y materiales.

Los conjuntos de datos utilizados y / o analizados durante el estudio actual están
disponibles del autor correspondiente a solicitud razonable.
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Abreviaturas

CA-125 antígeno de cáncer 125

GI-RADS Sistema de informes y datos de imágenes de ginecología.

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Contribuciones de los autores

MM, desarrollo de proyectos, recopilación de datos y redacción de manuscritos; MB,
análisis de datos; MSM, análisis de datos y edición de manuscritos; MK, recopilación de
datos; GK, edición de manuscritos; y MM, edición de manuscritos. Todos los autores
leyeron y aprobaron el manuscrito final.
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Notas
 Ir:

Aprobación ética y consentimiento para participar

El consejo de la Unidad Clínica de Obstetricia, Enfermedad de la Mujer y Oncología
Ginecológica, Hospital del Distrito Unido, Collegium Medicum University of Nicolaus
Copernicus en Toruń aprobó el estudio. El consentimiento informado verbal se obtuvo de
todos los pacientes, y el estudio se realizó de acuerdo con las regulaciones de nuestro
departamento.
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Conflicto de intereses
Los autores declaran que no tienen intereses en competencia.
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Nota del editor

Springer Nature se mantiene neutral con respecto a las reclamaciones jurisdiccionales en
mapas publicados y afiliaciones institucionales.
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Información del colaborador

Michal Migda, teléfono: +48607398446, correo electrónico: moc.liamg@adgimhcm .
Migda Bartosz, correo electrónico: moc.liamg@adgimzsotrab .
Marian S. Migda, correo electrónico: moc.liamg@adgim.s.nairam .
Marcin Kierszk, correo electrónico: moc.liamg@kzsreiknicram .
Gieryn Katarzyna, correo electrónico: moc.oohay@nyreig.aisak .
Marek Maleńczyk, correo electrónico: lp.pw@kyzcnelamkeram .
Ir:

Referencias
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Los artículos del Journal of Ovarian Research se proporcionan aquí por cortesía de BioMed
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