Clase N°2: TO en fracturas

Definición, clasificación de fracturas, tratamiento médico quirúrgico (apuntes de patología I*)

Estabilización segmento fracturado:

● Relativa: Lo más cercano a lo fisiológico, permite cierta movilidad en el foco de fractura, no hay
necesidad de abrir para fijar. Ejemplo: Yeso, ortesis, brace
● Absoluta: Rígida (con placas y tornillos). Aquí será necesario abrir el foco de fractura.
● Fracturas inestables o no corregidas: Pseudoartrosis (adquirida por mala consolidación de
fractura).
● Distrofia simpática refleja BUSCAR ESTO

Para la intervención en TO nos enfocaremos en:

Modelos - Modelo Rehabilitador

- Modelo Biomecánico

Objetivos - Control de edema y dolor (al controlar edema puedo aumentar ROM y
movilidad general)
- Mejorar función
- Mantener ROM y fuerza (leve)
- Facilitar cuidado de zonas inmovilizadas
- Promover autonomía e independencia

Actividades - Movilización articular (afectadas y subyacentes)

- Activación muscular (para favorecer ROM y fuerza)
- Métodos compensatorio
- Prescripción y entrenamiento de AT

*Esto es lo que se maneja a rasgos generales, porque así podemos favorecer la prensión, AVD, AIVD.

Importante saber en intervención de fracturas:

- Tipo de fractura
- ¡VER RADIOGRAFÍA! (es la forma más exacta para medir el ROM). En RX debemos ver si hay
consolidación, callo óseo, otras superficies lesionadas como partes blandas
- Ver tipo de estabilización (tipo de fijación y prescripción de inmovilización)
- Ver lesión en partes blandas, tiempo de evolución, consolidación, acortamientos, retracciones,
adherencias, contraindicaciones.
- Como TO debemos esperar que ocurra la consolidación por tratamiento ortopédico.

Para atención post-operatorio → Respetar cicatrización de partes blandas involucradas en

procedimientos quirúrgicos y cuidar lesiones asociadas (nervios, tendones, ligamentos, injertos)
Bases de la intervención

1. Evaluar antecedentes personales e historia clínica

2. Evaluación física: Considera lateralidad, dolor, edema, sensibilidad, cicatriz, ROM, prensión y
fuerza
3. AVD y AIVD.

Observaciones a considerar:

- Fumadores, diabéticos y alcohólicos: Cuidar el edema/cicatrización. Edema post movilización,

estos aspectos pueden influenciar el proceso de cicatrización y rehabilitación.
- Fractura reducida/fijada/estable no debería doler
- Ojo: Paciente con dolor, extremidad roja y secreción, puede haber infección.

Nuestro foco: Inmovilización, protección y rehabilitación

Inmovilización (yeso u ortesis): Ortesis estáticas para primera instancia y dinámicas para un proceso más
largo y funcional. La inmovilización dependerá de la indicación médica, en todas las fases varía de 2-12
semanas o más.

- Considerar articulación proximal y distal a la fractura, hay que contener todo el segmento para
que quede lo más estable posible.
- Rehabilitación en tratamiento conversador o quirúrgico
- Prevenir secuelas y complicaciones.
- Ejemplo: Fx metacarpianos → estabilizar muñeca, MCF y falange proximal.

Nuestra intervención se divide en dos fases: Inmovilización y post-inmovilización

Inmovilización:

Buscaremos objetivos concretos como mantener arco de la mano (para no afectar funcionalidad de la
mano a futuro), mantener deslizamiento de tendones (porque se pueden generar adherencias por
inmovilización prolongada). La inmovilización 2-6 semanas (depende de indicación y progresión).

● Tratamiento conservador: Puede durar de 3-4 semanas (periodo de reparación), la fijación

relativa inicia de la 3ra a 4ta semana
● Tratamiento quirúrgico: Fijación rígida puede ser de la 2da semana. Se recomiendan ejercicios
isométricos leves de las articulaciones inmovilizadas (proteger el foco de fx con ortesis)

Objetivos:

- Mantener ROM de articulaciones libres con ejercicios activos y actividades leves graduadas
- Evitar o disminuir edema “técnicas” (dormir con almohada, masoterapia de distal a proximal
arrastrando líquido hacia los ganglios; vendajes compresivos para disminuir edema)
- Precaución con dolor (no podemos continuar si hay dolor)
- Actividades de AVD y AIVD
 Post quirúrgico: Enfocado a orientación sobre curaciones y cuidados, observar señal de infección,
tratar edema (técnicas), manejo cicatricial post retiro de agujas y suturas (además de estética, la
cicatriz se puede adherir limitando ROM).

Post-inmovilización

Aquí es importante utilizar ortesis para proteger la extremidad con uso intermitente 1—2 semanas o
dependiendo del cuadro de dolor.

● Iniciar movilización auto asistida: Se debe considerar el “miedo al dolor” pues pueden incorporar
posturas antiálgicas. Esto puede generar limitación en el ROM, adherencia.
● Iniciar función inmediata à tareas pequeñas, en mesa poner toalla nova y que la movilice,
arrugue, estire.
● Tratamiento atrofia muscular
● Aumentar ROM
● Cuidado con movilización pasiva

Progresión de ejercicios

- Isométrico: Inmovilización
- Activo/auto asistido
- Activo
- Pasivo (con cuidado)
- Resistidos (6 a 8va semana)

Prescripción → Varias veces al día con pocas repeticiones (10 repeticiones al día), movimiento lento y
gradual, sin generar dolor. Generar un equilibrio entre “ejercicio-edema-dolor-inflamación” será
esencial la educación al paciente.

Rango articular:

Al tratar de aumentar ROM deberemos procurar mov activo pero lento. Elongación activa y asistida
(límite es el dolor), tratar contracción muscular y relajante (favorece elongación y eso genera aumento de
ROM), mantener elongación

*Si usa ortesis es necesario retirar (3min con ortesis y luego retirar)

Fuerza:

Se trabaja como tal casi al final porque no se usa en persona con edema, entonces cuando trabajamos
fuerza sería casi nuestro último objetivo ligado a una función normal.

Considerar:

● Es más importante trabajar el ROM, la fuerza solicitada es trabajada para función y con una
resistencia leve (masas silicona).
● En jóvenes evitar sinovitis o tendinitis por esfuerzo repetitivo
● Fuerza con pesas después de las 12 semanas, se parte con ½ kilo y de ahí aumenta.
Entre las actividades podemos encontrar:

● Fase inicial (déficit ROM): Masa terapéutica

● Fase final (posterior a aumento de ROM): Resortes, gomas, pesas, deporte controlado

Gradualmente → considerar las estructuras lesionadas y su proceso biológico de recuperación.

Postoperatoria:

● Elongación partes blandas (termo y crioterapia)

● Actividades
● Resistencia post 8 semanas
● Fuerza post 3 meses (esto es fuerza muscular avanzada, la otra es leve y enfocada a aumentar
ROM)
● Actividad normal a los 6 meses
● Estable: 12 meses

Apartado de técnicas:

● Termoterapia: Solo se usa CUANDO NO HAY EDEMA (calor aumenta edema) o SECUELAS DE
RIGIDEZ CRÓNICA. Se utiliza antes del ejercicio. Entre los efectos terapéuticos del calor, destaca:
- Alivio de dolor
- Aumentar flexibilidad de tejidos músculo tendinoso
- Disminuir la rigidez de articulaciones
- Mejora el espasmo muscular (en fractura no deberíamos tener espasmos, borrar).
- Mejora circulación

Contraindicación termoterapia: No en zonas con alteración de sensibilidad, edema, inflamación, heridas

con sangre, áreas tumorales, encima de testículos o abdomen en mujeres embarazadas o áreas del
cuerpo de personas inconscientes.

● Crioterapia: Aplicar frío. Se utiliza en caso de edema, inflamación y estrés (segmento que tuvo
ortesis por periodo prolongado). Sus efectos son aliviar el dolor.
- Aplicable: esguince, contusión
- No usar: AR, Crioglobulinemia, fenómeno de Raynaud o Gota.
 Clase 3: Amputaciones

Carecer de un miembro (s) como resultado de deformidad congénita, traumatismo o enfermedad. En

aspectos etilógicos la causa más frecuente de amputación en EESS en adultos es el traumatismo. En EEII la
razón primaria es enfermedad vascular periférica y diabetes (más común 60+).

Clasificación según nivel músculo esquelético (muy tradicional)

- Amputaciones mayores: Relativas a estructuras de pelvis distal. Aquí se encuentra

hemipelvectomía (amputación a nivel pélvica), desarticulación de cadera, amputación
transfemoral, desarticulación de rodilla, amputación transtibial, desarticulación de tobillo,
amputación de Syme (pie a nivel de tobillo, transversal al eje de maléolos), amputación de
Pirogf (transcalcanea, dejando parte del calcáneo como apoyo)
- Amputaciones menores: distales de dedos, transfalángicas, transmetatarsianas

Clasificación topográfica de Schwartz (más común)

- MMSS: Interescapulotoráxico, desarticulación de hombro, amputación encima del codo

(A.E), desarticulación de codo, amputación por debajo de codo (B.E.), amputación muy
corta bajo codo (very short B.E.), desarticulación de muñeca, amputación parcial de
mano.
- MMII: Hemipelvectomía, desarticulación de cadera, amputación encima de la rodilla
(A.K.), desarticulación de rodilla, amputación debajo de rodilla (B.K), amputación corta
bajo rodilla (short B.K), amputación de Syme, amputaciones parciales de pie.

Clasificación anatómica de Oxford

Niveles de amputación

Importante considerar que son reconstructivas (cuando se realiza la amputación se debe cortar y dejar un
muñón apto para uso de prótesis). Lo ideal es conservar la mayor longitud de miembro porque la prótesis
necesita un brazo de palanca lo suficientemente largo para la prótesis funcional. La piel deberá estar
cicatrizada, sin dolor, no adherida y móvil.

- A más proximal la amputación, mayor dependencia de prótesis.

Amputación de dedos: Comúnmente traumáticas en hombres en edad laboral (rubros como mecánica,
minería y construcción). Se deberá tratar de conservar muñones dactilares para mantener funcionalidad
de mano y prótesis (de ser posible). Al momento de evaluar se deberá considerar prensiones, fuerza de
pinza y garra o puño. Aquí recordar que el pulgar es súper importante, por ende su amputación será la
 que más afecta la funcionalidad. En relación al uso de prótesis digitales, cada vez tienen mayor grado de
funcionalidad.

Amputación de pulgar: Lo ideal acá será conservar el máximo de longitud de pulgar, se recomienda uso de
ortoprotesis (OP) la cual además de reemplazar miembro es funcional, entregando grado de movilidad.
Aquí también se evalúa prensiones y fuerza de pinza.

Complicaciones:

- Inmediatas: Hematoma, necrosis, infección, síndrome doloroso (muñón)

- Mediatas: Contractura muscular (por desuso de musculatura residual), neuroma (tumor
benigno o quiste, también en forma de granuloma que afecta al nervio generando
síntomas sensitivos), muñón no funcional, UPP, hiperestesia de muñón (extremada
sensibilidad al tacto, no resiste vendaje), trastorno dérmico (problemas de cicatrización o
coloración), trastorno circulatorio, dehiscencia o apertura de herida quirúrgica,
hemorragia.
- Cicatrización de muñón: Edema, infecciones e hipersensibilidad
- Sensación fantasma: Miembro fantasma o dolor de MF.

Características muñón ideal:

- Forma cónica o semicónica (será fundamental el vendaje para moldear el muñón)

- Revestimiento cutáneo (ideal que piel-músculo cubra toda la superficie ósea, pq sino duele o roza con
protesis)
- Extremidades óseas suficientemente recubiertas
- Tener buena movilidad y suficiente fuerza de palanca (cuando tenemos
- Conservar los arcos articulares de la articulación proximal
- Buena irrigación sanguínea para evitar cianosis, hiperemia y edema
- El nervio principal debe estar cortado por encima del nivel de amputación para evitar neuroma
- Muñón no doloroso
- Cicatriz correcta y en lugar adecuado

Etapas de evolución

1. Aguda: Persona hospitalizada con apósitos de muñón. Se deberá considerar 

- Considerar apoyo psicológico (podemos apoyar desde vinculo terapéutico, acompañamiento de usuario-
familia).
- Cuidado de muñón: Importante que el usuario/a sepa cómo se realiza aseo, vendaje, posicionamiento de
muñón para saber cómo cuidarse.
- Entrenamiento AVD
- Realidad de otros usuarios/as, sirve para perspectiva de lo que les espera
- Posicionamiento para evitar edema
- Cicatriz estable para entrenamiento pre protésico

2. Subaguda: Persona hospitalizada, hemodinámicamente estable. Inicio tratamiento pre-protésico

3. Rehabilitación intensiva: Persona con indicaciones de ingresar a tratamiento pre-protésico y protésico
4. Preparación al alta: Persona en etapas finales de tratamiento protésico
 En fase pre-protésica es importante establecer vínculo terapéutico (pues están en proceso de duelo) para
contener, considerar que las amputaciones pueden significar pérdida de roles.

- Educación sobre higiene y cuidados de muñón

- Dar forma al muñón: Mediante el vendaje damos la forma cónica. Se deberá comenzar a poner
vendaje, luego socket, finalmente protesis.
- Desensibilizar muñón (reeducación): En relación a la anterior, necesitamos que tolere estímulos
superficiales que sentirá. En desensibilización expondremos gradualmente a estímulos táctiles,
para generar tolerancia. Lo primero que se hace es usar algodón con alcohol sobre el muñón,
pues el alcohol endurece la piel y la hace más tolerante. Luego con regla hacemos leves
golpeteos en el muñón para desde ahí comenzar exposición con texturas en el tiempo.
- Adaptación temprana [manguito protésico (MMSS)/pilón de carga MMII] El manguito protésico
sirve para que la persona vaya tolerando peso sobre el segmento. Se puede fabricar mediante
una base de yeso cónica alrededor del muñón más palo, para que la persona haga descargas de
peso. Así cuando llega la prótesis la persona tiene un proceso de adaptación a la protesis. *El
pilón de carga es base de yeso que se inserta en muñón + palo*
- Estimular independencia en AVD (unilateral-bilateral)
- Cambio de lateralidad (de ser necesario)
- Discutir alterativas y tipo de protesis
 También en fase pre-protésica podemos dar entrenamiento muscular funciona, integración de
muñón en AVD, AT y trabajar cambio de lateralidad

PROTESIS Partes de una protesis (profundizar un poco más)

Protesis  Dispositivo artificial que

reemplaza o provee una parte del
cuerpo, con el objetivo de suplir una
función de un segmento corporal
amputado y/o que haya perdido su
función

Tipos de protesis: Dependerán del usuario, muñón, caso, actividades que la persona que realiza.

- Estructura: Endoprótesis, exoprótesis

- Función: Pasiva o cosmética-activa
- Fuente de energía: Mecánica, híbrida o mioeléctrica

Es importante considerar: Medida del muñón, amplitud de movimiento, potencia muscular, longitud
del segmento, requerimientos de uso (sus preferencias y actividades que realiza)

Fase protésica
Debemos preguntarnos si necesita una protesis, que necesita realmente la persona, ¿querrá usar una
protesis o no? ¿Necesitará para uso funcional o estético?

- Evaluar protesis
- Metas: ¿Para qué la quiere?
- Repasar funcionamiento de protesis
- Entrenar manejo de protesis
- Educar higiene del muñón y protesis
- Entrenamiento controles (dispositivo terminal)

Fase protésica intermedia

- Entrenamiento en el control protésico (por ej. Marcha, manipulación objetos, destrezas)

- Manipulación de objetos
- Destreza y coordinación
- Entrenamiento en uso funcional
- AVD
- Actividades recreativas

Fase protésica final

- Conocer expectativas del paciente y sus empleadores

- Evaluación de la situación real o del ambiente laboral
- Adaptación laboral (de ser necesario)
- Reintegro progresivo
- Seguimiento

Intervención de Terapia Ocupacional 

Evaluación, entrenamiento AVD, entrenamiento
protésico, selección y ajuste de prótesis, cambio
de lateralidad.

Evaluación T.O, considerar:

- Nivel de amputación
- Condiciones de muñón (cicatriz, diámetro,
sensibilidad) *el diámetro tiende a variar en
vendaje y al llegar la protesis podría quedar
grande*
- Capacidades remanentes (movilidad y
potencia de segmento, AVD)
- Necesidad de prótesis (intereses,
proyecciones)
 FASE AGUDA

- Posicionamiento: Sin almohada, no cruzar pierna. Por ejemplo en pierna deberemos levantar el
segmento (se puede hacer una especie de espuma triangular para elevar segmento)
- Apoyo psicológico: Empatía, ambiente seguro, considerar ritmo personal, reforzar logros, hazlo
participe de su proceso.
- Educación en higiene y cuidados de muñón: Enseñar a la persona el lavado de su extremidad con
jabón suave. Limpiar la herida como se hace el desbridamiento (limpiar con gaza) o usar hidromasaje
- Usar cremas sobre línea de sutura

Para REDUCCIÓN DE LA EXTREMIDAD Y MOLDEO:

 Objetivo: Reducir y dar forma cónica al extremo distal del muñón para un ajuste a la
prótesis. Para conseguir esto utilizaremos vendaje elástico, media elástica, prenda
removible rígida, prótesis post operatoria inmediata, prótesis precoz post operatoria.

Vendaje de muñón: Disminuye el dolor, favorece cicatrización, moldea y acostumbra a la cobertura

constante, facilita y acelera de protetización. Considerar  gradiente de compresión disminuye de distal
a proximal (favorece drenaje), se comienza con 15 min y aumenta gradualmente, aumenta según
tolerancia. Con prótesis (solo de noche).

- No causar dolor, evaluar palpitaciones, aflojar durante el día y evitar pliegues

Para evaluar cicatriz  VANCOUVER

Considera flexibilidad, altura, vascularidad, pigmentación

Tratamiento de cicatriz  Masaje (pinzado rodado, pellizqueos y en zigzag)

Sensación de miembro fantasma

 Común en lesiones traumáticas porque el cerebro aún asocia el área amputada. Será más fuerte en EESS
(mano-dedos).
 El DOLOR DE MIEMBRO FANTASMA se sentirá como quemadura intensa, sensación de calambre o dolor
súbito y se siente en el 80% de personas amputadas. Se considera dolor neuropático, puede aparecer
inmediatamente, semanas, meses e incluso años después.

*Hay una aplicación que se llama Lateralidad (disponible en Android) que sirve para esto*
 Es una técnica usada para combatir dolor, diseñada para activar secuencialmente redes corticales motoras y
mejorar organización cortical, esto para intervenir en procesos de sensibilización a nivel de SNC. Tendrá 3
etapas:

1. Restauración de lateralidad
2. Imaginería motora explicita
3. Terapia en espejo

DESENSIBILIZACIÓN DEL MUÑÓN1: Tiene por objetivo adaptar el tacto y presión para preparar a
instalación de socket. Se usarán diferentes técnicas como cargar muñón sobre diversas superficies,
comenzando según tolerancia. También se usan masajes para prevenir/liberar adherencias y suavizar
tejido cicatrizal. El roce o percusión será útil según tolerancia, finalmente el vendaje de segmento
remanente ayuda a desensibilizar la extremidad. **Usa las FOREO para rostro**

Vídeo masaje propioceptivo: https://www.youtube.com/watch?v=3YXxveHLakg

CLASE 4: LESIÓN DE TENDONES, NERVIOS PERIFÉRICOS Y MANO GRAVEMENTE LESIONADA

La mano es nuestra unidad ejecutora (explorar medio) entre sus grandes habilidades destaca la prensión
(capacidad de manipular) un objeto.

 Carga
Repaso tendones delLos tendones
peso están formados
de la extremidad por tejido
sobre superficies conectivo
variadas denso (fibras
y graduadas, pasando colágenas
desde muytipo I),
estrechamenteacolchada
agrupadas(espuma
entre suave) a variada
sí, además de unaresistencia y texturade
escasa cantidad (capas
fibrasdeelásticas
fieltro, arroz, greda). La
y mucopolisacáridos.
persona empujará la extremidad hacia la superficie a intervalos de 5 sg, aumentando tiempo de
Están ubicados a nivel de los músculos y tiene la función de hacer de nexo entre el músculo y el hueso.
contacto y presión según tolerancia.
 Masaje para desensibilizar, pero primariamente se usará para liberar adherencias y suavizar tejido
cicatricial
 Se usa roce y percusión en muños, también aplicar vibración
 El vendaje en el segmento remanente ayudara a desensibilizar la extremidad
 LESIÓN DE TENDONES

Las lesiones de tendones flexores y extensores son frecuentes, de no intervenir tendremos mano rígida
con pérdida de funcionalidad, por eso es importante el manejo inicial.

A nivel anatómico  Causas más frecuentes de lesión tenemos desgaste fisiológico (mov repetitivos),
sobrecarga (pasamos límite elástico) o por trauma directo. Por lo general tratamiento quirúrgico, para
rehabilitación kine, TO para recuperar ROM, fuerza.

Las fb musculares realizan retracción progresiva del extremo

proximal del tendón  dificultando, luego de un periodo de tiempo, la reparación primaria de lesiones.
Por lo que, mientras más rápido se realice la reparación, más posibilidad de éxito.

- Sutura directa o tenorrafia: Unión de dos extremos mediante sutura

- Injerto: Reemplaza una parte
- Unión intertendinosa (Anclaje): Unir cabo distal del tendón seccionado con tendón sano
*generalmente en lesión de manguito rotador*
- Transferencia tendinosa: Trasladar tendón adyacente de una determinada fx para que
cumpla otra *también en lesión de manguito rotador donde no se puede reparar el
tendón lesionado, así que trasladamos otro para que supla la fx*  Ejemplo: Flexor
superficial de dedos a flexor profundo de los dedos

- Tenolisis: Operación que consiste en liberar tendón englobado por adherencias

- Tenodesis: Consiste en fijar extremo del tendón de un músculo a hueso
- Tenotomía: Sección quirúrgica de tendón

Tiempos de reparación tendinosa Tiempos de cicatrización

- Reparación primaria: 12-24 horas - Fase inflamatoria: 0-7 días, hay migración celular del tejido
- Reparación primaria diferida: 2 a sinovial y del propio tendón
10 días - Fase fibroplasia o proliferación: De 7 a 28 días, aquí aumenta
- Reparación secundaria: Después de síntesis de colágeno y aumenta fuerza de tensión
10 días - Remodelación: 3ra-4ta semana, terminará entre el 3er y 4to mes
- Reparación  Ley de Wolf
¿Mover o no?secundaria tardía:
Después de 4 semanas
Ley de Wolf  la fortaleza tendinosa es proporcional a la tensión aplicada bajo condiciones de control.
Estudios indican que a la tercera semana tendones con movilización temprana son más fuertes que los
que no, a la 12va el tendón movilizado tiene 50% más fuerza que sin movilización precoz. Entonces será
recomendada movilización precoz controlada, favoreceremos deslizamiento tendinoso y evitar adherencia,
mejorando también funcionalidad y fuerza.

LESIÓN TENDONES FLEXORES

BREVE REPASO

[FUNCIÓN POLEAS  Mantener al tendón flexor próximo

al hueso]

Dedos largos tienen 5 tipos de poleas lineales y

3 cruciformes. La eficacia flexora del tendón está
condicionada por la presencia e integridad de las
poleas.

Comentario: Es esencial que se preserven las poleas A2 y A4 para prevenir el fenómeno de cuerda de arco.
En el pulgar, las poleas A1 y oblicuas son las más importantes. El pulgar carece
de vínculo para el aporte sanguíneo.

Recordatorio zonas de la mano:

 Zona 1: desde la inserción del tendón profundo en la falange distal hasta

justo la zona distal de la inserción del flexor superficial de los dedos.
 Zona 2: «tierra de nadie» de Bunnell: zona crítica de poleas entre la
inserción del flexor superficial de los dedos) y el pliegue palmar distal.
 Zona 3: «región de origen lumbrical»: desde el comienzo de las poleas (A1)
hasta el margen distal del ligamento transverso del carpo
 Zona 4: región cubierta por el ligamento transverso del carpo
 Zona 5: región proximal al ligamento transverso del carpo

Proceso de cicatrización del tendón: Durante la 1ra semana la reparación es soportada solo por la sutura.
El peak de colágeno lo alcanza entre el día 7-28.
 - Cicatrización extrínseca: Dependerá de la formación de adherencias tendón-tejido
circundante, propiciando vascularización y fibroblastos, aunque eso impide el
deslizamiento tendinoso
- Cicatrización intrínseca: Dependerá de la nutrición que entrega el líquido sinovial, tiene
lugar netamente en extremos tendinosos.

Se deberá considerar la MOVILIZACIÓN PRECOZ, educar a la persona sobre protección tendinosa

procurando evitar deshiencias y prevenir adherencias peritendineas, evitando así Tenolisis a futuro.

Factores que afectan cicatrización: Las dos causas más frecuentes de fracaso de la reparación
primaria del tendón son la formación de adherencias y la rotura del tendón reparado.

- Edad (mayor edad, menor producción de colágeno)

- Salud general (Tabaquismo, cafeína y mala salud general como diabetes retrasan el proceso.
Abstener consumo café y cigarros durante las primeras 4-6 semanas),
- Nivel de lesión (zona II más compleja con mayores adherencias restrictivas, zona IV es compleja
pq los tendones están muy juntos y pueden haber adherencias pq evita deslizamiento
diferenciado)
- Formación de cicatriz (La fase de remodelación no es tan efectiva en pacientes que presentan
cicatrices y queloides)
- Traumatismo y alcance de la lesión (Lesiones por aplastamiento/contusión promueven mayor
formación de cicatriz y causan mayor trauma vascular, deteriorando fx y cicatriz *aquí la
infección también es un factor*)
- Integridad de poleas (Importante repararlas para generar ventaja mecánica, especialmente en
A2 y A4, también mantener nutrición mediante difusión sinovial)
- Técnica quirúrgica (mala manipulación *como marcas de pinzas en tendón* y formación de
hematomas postoperatorios producen mayores adherencias
- Motivación (adherencia al tratamiento)

LESIÓN DE TENDONES FLEXORES  VISIÓN ZONA A ZONA

ZONA I  Aquí podríamos  Solo afecta tendón profundo, en pacientes de edad avanzada permanece la
usar ortesis de Stack para flexión de IFD (en IFD hay escasa movilidad, siendo común la adherencia)
evitar flexión excesiva de IFD  En pacientes jóvenes con tenorrafia, injerto o técnica pull-out (tendón hueso)

ZONA II “tierra de nadie”

 mayor probabilidad de
adherencia porque el tendón
pasa por el canal digital, los
resultados tienden a ser
“regulares”
 Intrasinovial. Tendencia a adherencias.
 Generalmente se utiliza protocolo de Activación Temprana (Kleinert) ESTO
DEPENDERA DEL CIRUJANO, CUANTAS HEBRAS Y TENSION DE LA SUTURA.

 Zona extrasinovial.
ZONA III  Ubicada en la  La cercanía con los músculos lumbricales es un factor positivo, lo que favorece
movilidad del tendón
 palma de la mano.  Buen pronóstico, hay mayor nutrición sinovial

ZONA IV  Difícilmente se  Región del túnel del carpo.

lesiona, pues la protegen los  La lesión en esta zona es rara debido a la protección del ligamento anterior del
carpo.
ligamentos dentro del carpo
 Al existir lesión es grave asociadas a lesiones del nervio mediano y flexor largo
(retinaculo flexor protege
del pulgar.
esos ligamentos),

ZONA V  Tiene alta

cantidad de FBM, es muy
móvil lo que favorece
deslizamiento del tendón y
evita adherencias
 Con frecuencia asociadas a lesiones de flexores de muñeca, nervios mediano y
cubital, y arterias radial y cubital.
 Zona abundantemente irrigada por proximidad de unión músculo-tendinosa.

Consideraciones:

- Conocer contexto: cómo se produjo lesión, mecanismo de reparación, tipo de reparación y cuándo se realizo
- Al terminar cirugía se pondrá Dorsaleta
- La confección de ortesis será idealmente antes de 72 horas
- Pueden haber complicaciones por aumento de colágeno: tendón menos móvil pues el colágeno es una proteína
estructural sin tanta flexibilidad
- Las reroturas pueden ocurrir entre día 7-10 postoperatorio, entonces considerar las actividades a realizar,
intentar realizar de funcionalidad pero sin uso de fuerza o alta intensidad
- Protocolos: Durán, Kleinert *más utilizado*, Karlander y Breefast

Rehabilitación

Movilización precoz protegida:

Se movilizará bajo un límite adecuado mediante movilización pasiva, la cual se realiza de manera precoz (dentro
de las primeras 24 horas post cirugía) y será protegida, puesto que las movilizaciones se realizan en un ROM
determinado

PROTOCOLOS
 Dorsaleta 
DURÁN
MODIFICADO  Muñeca:
45º de flexión
 MCF: 45º
de flexión
 IF’s:
Extensión 0º

Dorsaleta 
KLEINERT
 Muñeca:
Posee tracción desde 35º de flexión
la punta los dedos  MCF: 45º
afectados hasta el de flexión
antebrazo  IF’s: en
extensión 0º

DURAN MODIFICADO

 Entre 0 a 3 días: Instalación de férula

 De día 0 a 3ra semana  Cada una hora realizar una rutina:
- 10 repeticiones de flexo-extensión pasiva de IFD
- 10 repeticiones de flexo- extensión pasiva de IFP

 De 4ta- 5ta semana  Cada una hora el paciente debe realizar:

- 10 repeticiones de flexión pasiva y extensión activa controlada de IFD
- 10 repeticiones de flexión pasiva y extensión activa controlada de IFP
 6 a 8va semana  Retiro de Dorsaleta, actividades de mínima resistencia, como:
- Ejercicios pasivos de flexión- activos de extensión
- Con todos los dedos flexión pasiva, mantener flexión activamente unos segundos
- Ejercicios tenodésicos.
- Ejercicios activos para evitar adherencias (favorecer el deslizamiento diferencial
entre flexor profundo y superficial de los dedos)

La movilización es clave, será importante

realizar actividades funcionales pero de
baja resistencia para evitar lesiones

 9na a 12va semana 

 - Actividades resistidas: se inicia la flexión resistida, ejercicios con masas de baja resistencia
de forma lenta y mantenida evitando que se sobre ejercite el paciente *aquí podemos
usar ejercicios con masa terapéutica*
- Ejercicios de bloqueo
- Reinserción laboral.
- Evaluación de férula para favorecer rangos disminuidos *aquí ya podemos usar ortesis
como Cock up*
- Preparación para el alta

PROTOCOLO DE KLEINERT

Fase I: Dura de 0-28 días

- Objetivo: Lograr adecuado deslizamiento del

tendón reparado
- Protocolo: La cirugía finaliza con una valva ABP,
la ortesis se instala idealmente las primeras 24
horas post cirugía
- Dorsaleta: Muñeca a flexión 35°, perfecta
alineación radio-cubital, MCF en flexión a 45°,
IFP-IFD en extensión, pulgar libre

Esta ortesis se caracterizará por:

 Llevar tracción elástica en el o los dedos afectados (Anclaje
distal) sobre la uña llevándolos a flexión pasiva completa y
fijándolos en el AB en dirección al escafoides (anclaje proximal)
 Se instala polea en banda palmar (sobre MTC) para asegurar
flexión completa de la IFD *si estuviera esto abierto, la persona
flexionaría la muñeca o MCF, así nos aseguramos que haya una
correcta flexión de IFD. Este proceso genera que la persona deslice
completamente el tendón*
 En 2da imagen: Cuando la persona no realiza ejercicios, se
bloquea con velcro u acolchado la ortesis para entregar una
posición de reposo. *También se desancla de los dedos, dejando el
anclaje a altura de la muñeca para que cuando deba realizar sus
ejercicios pueda anclárselo fácilmente*

¿QUÉ EJERCICIOS DEBO HACER?

10 ejercicios de extensión activa máxima cada hora *después de eso se saca y
descansa*
- En esta fase solo se usa movilidad pasiva
- Uso de ortesis permanente
Fase II: 29-42 días
 - Objetivo: Lograr ROM completo de flexión activa triarticular2 (Eso sería la MCF entre 80° y
90°, IFP en una flexión de 100° y IFD entre 60° y 70°)
- Se retira tracción elástica
- Se mantiene Dorsaleta por 2 semanas para protección (traslados, que no se pase a llevar)
- SE INICIA MOVIMIENTO ACTIVO

Fase III: 43-56 días

- Objetivo: Lograr el 80% de fuerza en relación a la otra mano *medición de la fuerza

mediante dinametría, aquí no se usa Daniel’s pues es cuali*
- Se inician actividades terapéuticas de aumento
progresivo de resistencia *como actividades contra
resistencia, contra gravedad y peso en la mano*
- Reacondicionamiento del esfuerzo mediante
ergoterapia *ver sus intereses y usar ergoterapia*

Fase IV: Día 57 en adelante *depende de la evolución y resultado*

- Evaluación puesto de trabajo/inclusión laboral en

tareas livianas inicialmente (con aumento progresivo de
exigencias) *saber funciones y acciones concretas que desempeña, similar a la descripción
de puesto laboral de TACAL*

Educación: Un estudio en 80 pacientes con reparaciones de tendones flexores y extensores determinó que
dos tercios no cumplían las indicaciones de inmovilización y se retiraron la inmovilización para bañarse y
vestirse (Sandford et al., 2008)

2
Rangos:
 MCF: Flexión de 80°- 90° / Extensión de 0°- 30°
 IFP: Flexión de 100° / Extensión de 0°
 IFD: Flexión de 60°- 70° / Extensión de 0°
 LESIÓN TENDONES EXTENSORES

Generalidades: El correcto funcionamiento extensor se basa en el movimiento

coordinado y armónico de los componentes de la aponeurosis extensora. Cualquier
alteración de este equilibrio dará́ lugar a deformidades digitales importantes: una
deformidad en flexión o en hiper extensión de una de las articulaciones, genera con
el tiempo la deformidad opuesta en las restantes articulaciones digitales.

Es importante saber:
 Ubicación superficial los hace muy vulnerable a traumatismos y lesiones *mucho más que a los
flexores, los extensores se lesionan mucho más*
 Difíciles de reconstruir  Plexo tendinoso con un delicado equilibrio entre sus componentes.
 Fácil formación de adherencias que limitan el deslizamiento tendinoso.
 Perdidas de sustancia tendinosa frecuente en accidentes como quemaduras o aplastamientos.
 La propia estructura de los tendones extensores, que son delgados y con fibras dispuestas
longitudinalmente que dificultan un buen anclaje del material de sutura.

Clasificación de zonas extensoras: A diferencia de los tendones flexores, estos se agrupan en 8 zonas.
Habrá zonas impares, que se localizan sobre las
articulaciones IFD, IFP, MTCF y muñeca

LESIONES ZONA I y ZONA II

 Mallet Finger (dedo en martillo)

 Mallet Fracture (no solo se corta el tendón sino que hay una avulsión,
desprendiéndose del hueso*
Usaremos Férula de Stack

Protocolo: Tto Conservador 8 Semanas (cuando no se realiza cirugía)

- 6 Semanas Uso Permanente

- 2 Semanas Uso Nocturno
- Cuidar Hiperextensión De La Férula (debemos dejarla IFD en extensión de 0°, no en hiperextensión)
LESIONES ZONA III y IV

▪ Boutonniere (cuello de cisne) *Para eso se utiliza ortesis de 3

puntos* La lesión acá no se producirá necesariamente por un
trauma, sino que también por desgaste o movimientos repetitivos.

ZONA V Y VI (MÁS COMÚN) 

 0 –4 Semanas: Férula de bloqueo + Extensión Pasiva.

 4 –8 Semanas: Extensión Activa Sin resistencia.
 8 –12 Semanas: Extensión Activa +
Resistencia Progresiva.
 12 Semanas: Reintegro Ocupacional.

Bajo la misma lógica que el otro, pero el

sistema de palancas tracciona desde dorsal,
es como un Cock up por dorsal, para
favorecer tendones extensores.

Considerar marcos de referencia

Para este caso es fundamental considerar protocolos de activación muscular y rangos de
movimiento permitidos
Trabajo en equipo
Apoyo emocional Acompañamiento terapéutico
Triada: Componente contextual, funcional y componentes motores-sensitivos.

DESTREZAS MOTORAS
EVALUACIONES
 ROM: Goniometría
 Fuerza: Dinamometría, pinzometría
 Resistencia y coordinación: Test orientados a
actividades funcionales (400 puntos)
 COMPONENTE  DOLOR (percepción): EVA, características (ubicación, tiempo,
SENSORIAL irradiación, horario)
 Sensibilidad táctil: Monofilamentos de Semmes Weinstein
(específico para epicrítica), también aguja punta roma. Para
protopatico usaremos algodón o texturas (no queremos
evaluar si identifica textura, nos basaremos en SI SIENTE O
NO)
 Sensibilidad cortical: Discriminación de dos puntos
(optómetro, estesiómetro), estereognosia

PAUTAS  FIM *100% recomendado*

ESTANDARIZADAS  BARTHEL *a la profe no le gusta, lo recomienda cuando la
persona está hospitalizada o politraumatizado, que además
de la lesión tenga otra alteración que limite funcionalidad*
 LAWTON AND BRODY *obsoleto, preferir Hernández y
Neumann*
 PFEIFFER

OTRAS  Edema *medir circunferencia y contrarrestar con mano

CONSIDERACIONES indemne, también se puede evaluar presionando el segmento
y ver cuánto tiempo demora en recuperar apariencia normal*
 Cicatriz  Considerar Vancouver

Objetivos a trabajar  Estos orientados a la alteración.

 Reabsorción del edema *el edema y dolor son las prioridades de abordaje inicial*
 Prevenir adherencias *mediante movilizaciones*
 Reorientación de fibras *mediante movilizaciones*
 Evitar rigidez *mediante movilizaciones*
 Favorecer deslizamiento *mediante movilizaciones
 Recuperar ROM
 Recuperar fuerza y resistencia muscular Mediante las actividades
 Independencia en las AVD
 Inclusión a la vida laboral / cotidiana

ROL DE TO

1. Confección de dorsaleta, palmeta , Kleinert invertido

2. Confección de ortesis flexo-extensoras dinámicas, tenorrafias
extensoras.
LESIONES DE NERVIOS PERIFÉRICOS
3. Rehabilitación de función manual.
Como TO normalmente trabajamosrangos
4. Recuperar con plexo braquial, enfocándonos en intervención de nervio radial, cubital,
de movimiento.
mediano, nervio axilar (circunflejo). En EEII también se interviene pero es menos frecuente.
5. Recuperar pinzas y prensiones.
6. Recuperar fuerza de prensión.
7. Entrenamiento en actividades funcionales.
8. Manejo de cicatriz intrínseca y extrínseca.
Anatómicamente Los nervios periféricos están compuestos por fascículos, los cuales tienen
especialización funcional (siendo algunos predominantemente motores y/o sensitivos). Hay de 4 a 10
fascículos por nervio periférico (NP). Estos fascículos presentan disposiciones que variaran según la
longitud del nervio, pero la mayoría de personas presentamos una distribución similar (Distribución
cuadrática de Sunderland)

Etiología de lesiones NP

 Sección (instrumento cortante)

 Compresión (comprensión del radial por una postura inadecuada >>parálisis de sábado por la
noche, también en pacientes COVID que han pasado mucho tiempo en prono vigil<<
 Contusión (lesión brusca e intensa)
 Estiramiento/elongación (estiramiento violento por tracción, si sobrepasa límite de elasticidad
FN, hay rotura)
 Fracturas y luxaciones Poco frecuente, siendo la más común la lesión del nervio radial (Como en
fractura por hiperextensión de extremo distal del radio). Aquí habrá una manifestación primaria o
secundaria (como el caso mencionado)

Grados de lesión NP (Seddon 1943):

 Neuropraxia: Compresión de un nervio periférico, edema mínimo o rotura de un segmento

localizado de la vaina de mielina. Interrupción pasajera del impulso nervioso. Recuperación
completa en pocos días o semanas.
 Axonotmesis: Rotura del axón y degeneración walleriana distal. Preservación del endoneuro y
células de Schwann. Recuperación espontanea con buena actividad funcional.
 Neurotmesis: Sección anatómica completa del nervio. Existe disrupción del endoneuro y diversos
grados de afectación del endoneuro y del epineuro. En este grupo no se puede anticipar una
recuperación espontanea.

Alteraciones clínicas:

- Motoras: debilidad, pérdida de fuerza, dificultad para realizar movimientos *van de leve a
dificultad total*
- Sensitivas: Paresia, parestesia, analgesia, disestesia
- Reflejos: Pérdida
- Simpáticas o autonómicas
- Causalgia: Síndrome de dolor regional completo

Sintomatología general:

1. Síntomas motores: Parálisis (pérdida total función motora), paresia (solo disminución de fuerza)
 2. Síntomas sensitivos: Anestesia (pérdida sensibilidad táctil), analgesia (pérdida sensibilidad dolorosa),
termoanalgesia (pierde térmica y dolorosa), hipoestesia-hipoalgesia (disminución sensibilidad táctil y
dolorosa por afección parcial). También habrá parestesia (síntomas espontáneos de hormigueo-quemazón),
disestesias (sensación incomoda provocada >>por ejemplo roce de ropa<<)
3. Síntomas vegetativos: Anhidrosis, alteración en la piloerección, trastornos tróficos (atrofia dérmica y
ungueal (relativo a la uña)

Métodos de reparación:

Los nervios requerirán de reparación precoz (máximo dos años posterior de lesión)
- Reparación primeria inmediata (las primeras 24 horas)
- Reparación primaria retardada (primeras dos semanas)
- Reparación primaria precoz (entre la semana 2 y 5) *luego de 6 meses se observa caída
en la reparación*
- Reparación secundaria tardía *hay antecedentes de reparación motora útil de 18 meses o
más*
Cuanto más proximal sea la lesión, peor pronóstico (pues afecta el
resto del recorrido nervioso)

Si hay un NEUROMA en extremo proximal, deberá ser resecado hasta

identificar porción nerviosa libre de fibrosis, se hará sutura termino-
terminal para no lesionar vascularización epi-perineural con prejuicio de
crecimiento nervioso

Para realizar injerto será común utilizar  nervio sural, cutáneo,

antebraquial lateral y media, cutáneo braquial, ramo terminal del
interóseo posterior y ramo superficial del nervio radial.

NERVIO RAMAS INERVACIÓN MECANISMO CLÍNICA

DE LESIÓN
Nervio Se dirige hacia abajo y afuera. Ramas SENSIBILIDAD Lesión aislada  Debilidad en el
músculo colaterales: perfora el musculo coracobraquial, Parte rara. movimiento de flexión de
cutáneo colocándose sobre el bíceps y braquial anterior. anterolateral y Luxación de codo por parálisis del
(C5-C7) En ramas terminales perfora la aponeurosis en posterior de hombro y bíceps, coracobraquial y
la parte externa de la flexura de codo (mitad antebrazo fracturas braquial anterior.
externa de AB). hasta la raíz del humerales  Anestesia en la región
pulgar (Nervio anterolateral y
mediano posterolateral de AB
*es lesión rara*
Axilar (C5- Va oblicuamente hacia abajo y afuera. Sale del SENSIBILIDAD Luxación  Paresia y atrofia del
C6) hueco axilar y pasa entre el deltoides y el Caras anteroinferior músculo deltoides
húmero, en curva alrededor del cuello anterolateral y del hombro produciendo incapacidad
quirúrgico. Sus ramas colaterales: motriz para posterolateral Fx del cuello para abducir el hombro en
el redondo menor (parte del manguito del hombro y quirúrgico del 90° y realizar la flexión de
rotador), sensitiva para piel del muñón del región húmero. hombro.
hombro y termina en deltoides proximal del  Anestesia en la superficie
brazo externa del hombro
(Signo del parche)
Nervio Radial (C5-T1) Recorre canal de MUSCULAR: *Aquí solo se evalúa  Anestesia en el territorio
torsión del húmero, Ancóneo, Tríceps la inervación del de inervación del nervio:
en cara anterior del braquial, Cubital post, nervio, no todo el cara dorsal de brazo y
brazo se sitúa en un Supinador largo y hemicuerpo* antebrazo y superficie dorsal
canal formado por corto, 1° y 2° radial ext, de la mano desde la mitad
dentro por el Ext común de los radial del dedo anular hasta
el pulgar respetando la
braquial anterior, dedos, Ext propio
falange distal de estos dedos.
supinador largo y el (índice y meñique), Ext
 Dolor en el área afectada.
1° radial externo. largo y corto del
Mano en gota
Ramas terminales: pulgar, Abd largo del
anterior y posterior pulgar.
SENSIBILIDAD:
Cara dorsal del brazo y
AB
En mano inerva la
superficie dorsal desde
la mitad radial del
dedo anular hasta el
pulgar respetando la
falange distal de estos
dedos.
Nervio Mediano (C5- Pronador redondo; SENSIBILIDAD Valoración  Anestesia en el territorio
T1) Pronador cuadrado; Superficie palmar de la Evaluar al flexor de inervación del nervio;
Brazo: Borde interno Palmar mayor; mano desde la muñeca largo del pulgar superficie palmar de la
del bíceps. Palmar menor; (limite proximal) y el mano desde la muñeca
AB: Entre los fascículos Flexor superficial de pulgar a la mitad Prueba del cierre de (limite proximal) y del
del pronador redondo los dedos; Flexor radial del anular y por puño, pulgar, a la mitad radial
y parte media de la profundo de los dorsal desde la mitad Pronación resistida del anular y por dorsal
cara anterior del AB. dedos (dedo índice y radial de la falange con extensión desde la mitad radial de la
Muñeca: entre los medio); Flexor corto distal de anular hasta gradual del codo. falange distal del anular
tendones de palmar del pulgar (porción el pulgar hasta el pulgar.
mayor, por debajo del superficial); Flexor  Dolor local
ligamento anular del largo del pulgar;  Trastornos vasomotores
carpo y entra en la Abductor corto del (hiperhidrosis o edema de
mano por dentro de la pulgar; Oponente del la mano) más frecuente
eminencia tenar. pulgar; Lumbricales en el STC.
(dos laterales)

mano
de predicador

NERVIO CUBITAL (C7-T1)

Pasa al compartimento del tríceps.
▪ Codo: está situado en el canal epitrócleo-olecraneano y penetra en el AB atravesando los dos fascículos del
cubital anterior.
▪ Antebrazo: descansa sucesivamente sobre el flexor profundo de los dedos y el pronador cuadrado
 ▪ Muñeca: Pasa por delante del lig. Anular en un canal que forma el hueso ganchoso y pisiforme.
Inervación:
▪ MUSCULAR: Cubital anterior, flexor profundo de los dedos (anular y
meñique), flexor corto del pulgar (porción profunda), aductor del pulgar,
flexor del meñique, oponente del meñique, abductor del meñique,
lumbricales (dos mediales), interóseos palmares y dorsales.
▪ SENSIBILIDAD: Parestesias e hipoestesia que afectan al dedo meñique y al
borde cubital de la mano y del dedo anular. Dolor en el codo que
aumentara en la flexo-extensión (compresión del nervio en el
codo)
▪ Lesión del nervio cubital: Media garra cubital 

Pruebas motoras nervio cubital

SIGNO DE FROMENT SIGNO DE WARTENBERG SIGNO DEL GANCHO CUBITAL FALLIDO

Sujetar el papelito y presionarlo Sacudir mano y el dedo meñique Llevamos dedo a flexión y tratamos de
para ver movilidad de pulgar se separa más que los otros pq hay estirarlo, haciendo una especie de gancho
menor control con meñique, vemos resistencia por la
parálisis del cubital

Evaluación desde Terapia Ocupacional

Entrevista: Conocer el mecanismo de lesión (enfermedad, accidente laboral, trauma directo) también
conocer la temporalidad, si está en tratamiento y si presenta otras alteraciones

Evaluación:
1. Ubicar recorrido del nervio a evaluar
2. Exploración de distal a proximal
3. Sensibilidad táctil (algodón) y dolorosa (pinchazo)
4. Sensibilidad epicrítica 
- Test de Weber-Möberg , discriminación de dos puntos (estesiómetro)
- Test de O’Riain: valora la sensibilidad a la presión (poco usado).
- Test Esterognosia: reconocimiento al tacto de objetos
5. Estado de tejidos blandos si hay adherencia, atrofia, retracción, edema
6. Sensibilidad superficial y profunda
7. Fuerza global (Daniel’s) y pinza
8. ROM articulaciones afectadas y adyacentes
 9. Dolor
10. FIM
11. Barthel
12. Prueba funcional 400 puntos
13. Otras: evaluación de prensiones, DASH

Evaluaciones de sensibilidad: EVALUAR TODO, parestesia, anestesia, entre otras

Para eso se utiliza  Tabla Highet Modificada
TABLA DE HIGHET MODIFICADA

S0 Ausencia de sensibilidad

S1 Retorno de la sensibilidad cutánea profunda

S2 Retorno de algún grado de sensibilidad cutánea dolorosa

superficial y de la sensibilidad táctil acompañada de
parestesia
S3 Retorno de la sensibilidad cutánea dolorosa y de la
sensibilidad táctil sin signos y síntomas de parestesia
S3+ Retorno de la sensibilidad cutánea dolorosa y de la
sensibilidad táctil con alguna discriminación de dos
puntos
S4 Sensibilidad normal

La intervención irá enfocada en 

▪ Reeducación sensorial (es lo mismo que estimulación sensorial graduada)
▪ Reeducación motriz (del movimiento, fuerza, rangos de movimiento)
▪ Disminución del dolor
▪ Posicionamiento (ortesis)
▪ Simplificación de tareas
▪ Actividades funcionales

Tratamiento rehabilitador  trabajo paralelo de TO con regeneración nerviosa, deberemos tener

presenta PRUEBAS MUSCULARES y la POSTURA que adopta la persona, pues pueden generar
deformidades (Y NUESTRA BASE ES FAVORECER BALANCE MUSCULAR)
 TRATAMIENTO NERVIO MEDIANO DESDE TERAPIA OCUPACIONAL
ETAPA 1 ETAPA 2
▪ Reeducación de la sensibilidad ▪ Reeducación motriz
superficial y profunda. ▪ Retirada del Cock up o leve extensión de
▪ Posicionamiento, Cock up en NEUTRO3 éste.
que disminuya la presión del nervio a ▪ Entrenamiento de los músculos tenares
nivel del carpo. mediante actividades.
▪ Reeducación de la pinza mediante ▪ Pinza con objetos, aumentando el peso
actividades funcionales, abotonar, de éstos.
abrochar cordones de zapatos, trenzar el ▪ Actividades con texturas.
cabello, cortar con cuchillo y tenedor.
▪ Disminuir agarres que exijan esfuerzo de
la muñeca, modificar tareas con equipos
vibratorios.

TRATAMIENTO NERVIO ULNAR DESDE TO

Educación Evitar posturas en elevación de hombro, flexión de codo y extensión de muñeca
que traccionan el nervio.
Ortesis Acolchonar el codo para apoyo en el día y usar una almohadilla en fosa
antecubital para prevenir excesiva flexión al dormir o férula termoplástica que
limite flexión mayor de 45 grados. Inicialmente todo el tiempo y luego solo en la
noche. Dentro de la férula el codo siempre debe ir bien almohadillado. Algunos
autores aconsejan bloquear también la muñeca para relajar los flexores y no
lastimar el nervio mientras cede el proceso inflamatorio.

Ergonomía Evitar la flexo-extensión repetida. Deben disminuirse las repeticiones y realizar

actividades con mayor extensión del codo.

Lograr el balance muscular entre los músculos flexores y extensores.

Reeducación de la sensibilidad

TRATAMIENTO NERVIO RADIAL DESDE TO

Kinesiología  TO  Funcionalidad
FASE 1 FASE 2
• Actividades de movilización pasiva de las • Favorecer la extensión de muñeca
articulaciones de toda la extremidad superior. mediante actividades terapéuticas.
• Ortesis dinámica (ONR) • Pinzas finas, todas.
• Educación de uso de la ortesis, uso y control de • Agarres y alcances.
ésta. • Vestuario, alimentación.
• Actividades terapéuticas que involucren pinza • Arreglo personal.
fina TT (reeducación de la pinza). Con ortesis. • Reeducación del ocio y tiempo libre.

3
Si fuera en funcional, habría mayor compresión nerviosa por lo que el COCK UP EN ESTE CASO
SIEMPRE IRÁ EN NEUTRO
 FASE 3
• Una vez lograda la extensión de muñeca,
paso a férula estática Cock up en 30 de
extensión de muñeca.
• Trabajo de F. Manipulando objetos
personales, como carteras, mochilas, abrigo,
batidora, tomar el hervidor.
FASE 4
• Una vez lograda la extensión de muñeca,
paso a férula estática Cock up en 30 de
extensión de muñeca.
• Trabajo de F. Manipulando objetos
personales, como carteras, mochilas,
abrigo, batidora, tomar el hervidor.

Confección de férulas:
▪ Mediano 
- Férula de “oposición del pulgar”
- Férula inmovilizadora tipo Cock –up

▪ Cubital 
- Estático: Tipo Lasso de zancoli
- Dinámico: Wynn Parry

 Radial 
- Férula dinámica extensora de dedo
 MANO GRAVEMENTE LESIONADA

Comprende un daño simultáneo en diferencias tejidos o estructuras (piel, tejido subcutáneo, tendones y
músculos, nervios, arterias-venas y huesos). Es un compromiso traumático que afecta a tres o más
estructuras. Es una patología grave con gran posibilidad de secuelas (pérdida de funcionalidad).
Requerirá un centro especializado para su tratamiento.
- Equipo multidisciplinario: Traumatología, Kinesiología, TO, Psiquiatría, Psicología, Cirugía
plástica, Fisiatría
- Objetivo: Devolver la máxima funcionalidad a la mano, el retorno a ocupaciones
significativas y roles vitales.
- Mecanismo de lesión: Uso de sierra circular, atrapamiento por maquinas sobadoras de
masa de pan, traumatismos de alta energía (atrapamiento de mano en una estructura en
accidente de tránsito, caída de gran altura) lesiones por aplastamiento con maquinaria
industrial.
- Agente causal  Procesos productivos (prensas, rodillos, inyectoras, sierras, correas,
químicos, térmicos, eléctricos), armas de fuego y accidentes automovilísticos.
- Encontraremos desforramientos, amputaciones, quemaduras, entre otras

Abordaje desde Terapia Ocupacional

1- Dinamometría,
pinzometría, batería de 400
puntos (creada para mano
gravemente lesionada),
evaluación de prensiones,
ROM, Test de Cochin (versión
adaptada), Cuestionario DASH
(para alteraciones en EESS),
edema, observación clínica.
2- FIM, Neumann y Hernández para IVD
3- Evaluación del puesto de trabajo
Tratamiento  Estimulación funcional (apoyo ortesico), desempeño en AVD, REC esfuerzo (adaptar,
simplificar), REH laboral (lo más parecido a lo que realizaba)

Intervención de TO en hospitalización  intervención durante la hospitalización (junto a kine)

 EDUCACIÓN sobre la lesión que ha sufrido y las posibilidades de rehabilitación

 Educar en relación AVD dentro del medio hospitario: ducharse, cepillado de dientes, sueño,
vestuario, alimentación. *considerar que el factor contextual limita su desempeño pero si podemos
realizar entrenamiento de AVD en contexto hospitalario*
 Posicionamiento de la mano a través de una ortesis estática (palmeta): Respetando rangos no
dolorosos que favorezcan la correcta alineación de los segmentos, evitar posiciones que puedan
retraer la mano, con tiempos de uso intermitente que permita hacer los ejercicios indicados por el
kinesiólogo/a.
 Debe permitir el descanso de la mano, mientras no realiza AVDb y ejercicios.
 Confección de cuña que permita mantener mano en alto, en tiempos de reposo. (ojala 30° de
elevación respecto al hombro para evitar edema).

Desafío en MGL  Una mano integra. Cuidado, se podrá generar edema, síndrome compartimental,
infección, fibrosis y rigidez.

Objetivos tratamiento ortesico Proceso de cicatrización

• Proteger estructuras en proceso de
cicatrización  FASE INFLAMATORIA: De 0 a 48 hrs
• Disminuir edema  FASE DE FIBROPLASIA: De 2 a días a 4
• Prevenir deformidad semanas
• Mantener ROM  FASE DE REMODELACIÓN: De 5
• Prevenir Rigidez semanas a 6 meses
• Facilitar la función de la mano

Uso de ortesis  Funcional v/s seguridad

Desafío apoyo ortesico

Fase aguda:
- Conocer zonas de apoyo
- Colgajos base distal *colgajos de piel por ejemplo*
- Elementos de síntesis *tendremos grapas, suturas, entre otros*
- Respetar etapas de cicatrización
- Modificación diaria *evaluar diariamente pues el edema puede bajar/aumentar, se
pueden generar puntos de presión así que deberé poner acolchado*
Considerar: Mantener primer espacio, evitar acortamiento ligamento lateral MCF e intrínsecos plus y
favorecer función de pinza *quizás no vamos a obtener una pinza perfecta pero si una funcional*
Abordaje ambulatorio

Evaluación:
- Revisar estado del apósito
- Entrevista
- ROM
- Edema Las más importantes
- Sensibilidad
- Fuerza de la pinza
- Evaluar cambio de ortesis
- Evaluaciones funcionales: Barthel, FIM, evaluación de pinza
- Rutina diaria pre y post accidente
- Otras: Redes, tema laboral, ambiente

Evaluación y manejo de edema:

- Realizar evaluación cinta métrica
- Test volumétrico (cuando la textura de la piel es adecuada) la
persona ingresa su dedo en un recipiente como la imagen (se
realiza con ambas manos) y ambas cantidades se comparan,
dependiendo la cantidad que bote podemos ver cantidad de
edema.
Manejo: Educar al paciente respecto a posicionamiento, realizar vendaje Coban *para
vendaje compresivo*, SEC *también comprensivo* o sistemas compresivos
estandarizados con silicona.
Actividades:
- Control de edema: Actividades de elevación de extremidad afectada
- Vendaje compresivo: Ayuda a disminuir el edema
Figura 1 VENDAJE COBAN
Tratamiento MGL

 Movilización pasiva (dentro de rangos protegidos) respetando consolidación de las fracturas y

reparación tendinosa *Aquí se deberá mezclar un poco las diferentes formas de intervención que
hemos visto, pues la fx tiene su tiempo de reparación y la reparación tendinosa tiene uno diferente*
 Desde Semana 3: Movilizaciones activas que favorezcan el deslizamiento de los tendones
afectados, evitar adherencias *que es cuando los tendones se pegan a los tejidos circundantes,
cuando hay una adherencia veremos acortamiento que limita el ROM y genera menor funcionalidad
(repercute en prensiones)*
 Se puede realizar AVD pero livianas
 Trabajo de pinzas gruesas con elementos cotidianos del usuario (Tazón del té, tarro de café,
tomar el teléfono entre otros)
 Evaluar cambio a ortesis dinámicas, tener cuidado con la consolidación de las fracturas *hacer
ortesis cuando ya tenemos este proceso de consolidación*
 Creación de ortesis de entrenamiento para movilización activa con leve resistencia.
 Entrenamiento de pinzas finas
  Desde semana 5 a 6: actividades que involucren fuerza, elementos cotidianos.
 Dentro del apoyo ortesico dinámico, tendremos las siguientes alternativas:
Ortesis para pulgar
- Busca mantener 1er espacio interdigital
- Mantener ROM y función de pinza
Esta ortesis tiene una función similar a un espaciador, tiene un componente estático
(para mantener la posición) y otro dinámico (sistema de resortes).

Ortesis para dedos largos

- Nos ayuda a vitar acortamiento ligamento lateral de los
MCF e intrínsecos (importantes de cuidar)
Se usa respetando la fase fibroplasia: De 2 a días a 4 semanas
Es una ortesis que va por palmar y tiene gran flexión de estructura

Apoyo ortesico: Fase remodelación

Haremos Manejo cicatrices
- SEC *para manejar
cicatrices, también
Coban, guante de
Lycra y parches de
silicona*
También usaremos ortesis
dinámicas
- Dan mayor tracción
*como las rojas*
- Flexión o extensión
Global  De 5 semanas a 6 meses *duración de la etapa*

Estimulación Funcional
SELECCIÓN DE ACTIVIDAD: Debe tener ciertas demandas como recorrido articular, la fuerza muscular y la
resistencia pueden mejorar a través del uso de la actividad propositiva.
- El objetivo de la recuperación del recorrido articular, la fuerza muscular y de la
resistencia es que el individuo, gracias a la mejoría de estos parámetros recupere
automáticamente la función
.
Abordaje mediante actividades graduadas:
- Utiliza las actividades con propósito de recuperación función. Ergoterapia,
mecanoterapia, juego, deporte.
Aspectos a considerar para el análisis y selecciónde la actividad en MGL (cuadro de TO en discapacitados
físicos)

Pre-laboral  basarse en actividades que la persona realizaba antes para comenzar un acercamiento.

Problemáticas que podemos encontrar:

- Iniciales: Mano edematosa y dolorosa, periodo variable de inmovilización. Mano rígida o
en posición antiálgica poco funcional, un pronóstico poco claro (para equipo y paciente),
asociado a disfunciones en habilidades del desempeño.

Es una patología de una LARGA EVOLUCIÓN  8 meses a 1 año ½, pudiendo generar:

 Pérdida motivación del terapeuta
 Expectativas del paciente *pueden ser inalcanzables o poco viables*
 Déficit anatómico no visible *algún daño en musculatura intrínseca o daño neurológico*
 Déficit funcional definitivo *sería el peor pronóstico*
 Reubicación laboral *sería malo pues significa que la persona no tiene las capacidades
para desempeñarse en el cargo y hay que buscar nuevas áreas-empleos*
 }INTERVENCIÓN EN PACIENTE QUEMADO
Piel  Órgano más extenso, de estructura compleja
Múltiples funciones:
 Barrera Mecánica
 Retención de agua y proteínas
Anexos
 Absorción percutánea
 Glándulas sudoríparas (termorregulación)
 Regulación de la temperatura corporal
 Síntesis de Vitamina D  Glándulas sebáceas (lubricar y proteger piel)
 Función sensitiva  Uñas (protección y auxilia en prensión)
 Protección mecánica contra injurias  Pelo (función protectora y sensorial)
 Almacenamiento de lípidos
 Inmunológica
 Absorbe y bloquea los rayos UV

Biomecánica de la piel 
Es un tejido flexible con resistencia a la deformación, se adapta a fuerzas de tensión pero recupera su forma.
Su comportamiento biomecánico se atribuye a las fb de colágeno y elastina (determinado por edad, sexo, lugar
anatómico y raza) *se estira hasta 1.5 veces su superficie*
- Líneas de Langer: líneas imaginarias de mínima tensión perpendiculares a las fb musculares de la
zona
Formación de cicatriz  “Proceso complejo de reparación de tejidos, que involucra la interacción entre células,
citoquinas, factores de crecimiento, endotelio y la matriz extracelular”
• Restaurar integridad tejido dañado.
• Regenerar el epitelio.
• Reemplaza dermis por tejido fibroso constituido por colágeno con características diferentes a la normal *la
cicatriz nunca será igual a la piel normal, pues es más fibrosa y densa*
Fase inflamatoria • Fagocitan sustancias de desecho
(aprox 72 horas) • Producción de fibroblastos y células endoteliales
La cicatriz estará muy roja, activa. No nos debería llamar la atención ver esto
pues está pasando un proceso inflamatorio.
Fase proliferativa • Angiogénesis (formación de nuevos vasos sanguíneos)
(día 3 a día 21) • Aumento de colágeno
• Formación de tejido granular
• Epitelialización y contracción de la herida
Fase de maduración y • Compagino remodelado y realineado a lo largo de las líneas de tensión
remodelado • Apoptosis (células que no se necesitan)
(meses a años)

Cicatriz inmadura: Puede picar, está

roja y turgente.
Hipertrófica lineal: Está roja, elevada,
pruriginosa (causa picor) y respeta los
límites de la incisión. Tiene que ver con
procesos quirúrgicos.
Hipertrófica extensa: Es extensa,
pruriginosa, elevada, circunscrita al
terreno de quemadura. Se diferencia
de la otra por el mecanismo de lesión,
la extensa es de quemaduras.
Queloides menor: Focalmente
elevado, se extiende sobre la piel sana.
Puede desarrollarse hasta un año
después de la lesión.
Queloides mayor: Grande, elevada de
más 0.5 cm, puede crecer por años
¿Cuál es la diferencia entre Queloides y Cicatriz Hipertrófica?
El queloides estanca su crecimiento en un momento. Además la cicatriz hipertrófica respeta márgenes de lesión,
mientras que el queloides crece para todos lados *fuera de cicatriz abarcando piel sana*

Factores de la tensión: Se distinguen zonas

anatómicas con potencial retráctil y zonas de
retracción determinada según una dirección dada
 las retracciones tienen repercusiones a nivel
funcional
- Adherencia a planos profundos
- Cicatrices perpendiculares a la
dirección de musculatura
subyacente
- Calidad de la piel
- Líneas de Langer

Quemadura
Lesión de los tejidos vivos, resultante de la exposición a agentes físicos, químicos o biológicos que puede originar
alteraciones locales o sistémicas, reversibles o no dependiendo de varios factores. Puede variar desde un eritema
(enrojecimiento) hasta la destrucción de tejidos.

Es la deshidratación súbita del tejido generada por calor o diferentes agentes, cuya característica es la desnaturalización
proteica, destrucción celular y abolición de su metabolismo, provocando pérdida de continuidad en la piel u otros tejidos.

Agentes etiológicos

Térmicos
- Calor: Escaldaduras (líquido caliente), ígneas Tres conceptos precisos para diagnosticar una
(acción directa al fuego) y contacto con objetos
quemadura:
calientes
- Frío: Congeladuras Profundidad, extensión, localización
Eléctricos: Bajo voltaje (220 V) y alto voltaje (1000 V o
más)
Radiantes: Sol, radiación terapéutica, energía nuclear
Agentes químicos: Oxidantes, reductores, corrosivos,
desecantes, competidores metabólicos.
Agentes biológicos: Insectos, peces, medusas, batracios

Profundidad

Existen múltiples clasificaciones, pero en general todas distinguen 4 tipos de profundidad con distintas
nomenclaturas, a ser epidérmicas, dérmicas superficiales, dérmicas profundas y espesor total. Actualmente, el
sistema de clasificación más utilizado mundialmente se refiere al nivel de lesión celular. La profundidad que
alcance una quemadura va a depender de múltiples factores  siendo los más importantes la energía del agente,
el tiempo de exposición y el espesor de la piel afectada, que depende de la zona del cuerpo y de la edad, siendo más
delgada en edades extremas.
 Clasificación según profundidad: Nivel histológico

Quemaduras Epidérmicas
superficiales (Por ejemplo quemaduras
solares)

Espesor parcial (epidermis +

capa superior de la dermis)

Quemaduras Parcial profunda (epidermis +

profundas dermis parcialmente)

Espesor total (epidermis +

dermis, puede lesionar
hipodermis)

TIPO CARACTERÍSTICAS CARACTERÍSTICAS SENSIBILIDAD DE CURACIÓN

MICROSCÓPICAS MACROSCÓPICAS LA ZONA
EPIDÉRMICAS Destrucción de Eritematosa, no Muy dolorosa Espontanea (7
epidermis exudativa, no flictenas (hiperestesia) dias), sin secuela
o ampollas
ESPESOR PARCIAL Destrucción de Si flictenas, al Muy dolorosa Espontanea (7-21
epidermis + retirarlas la base es: (hiperestesia) dias). No tendrá
destrucción de roja brillante, con secuelas a menos
dermis superficial exceso de exudado y que haya una
conserva folículos infección
pilosebáceos
PARCIAL Destrucción de Si flictenas, al No dolor Tratamiento
PROFUNDA epidermis + retirarlas la base es: (hipoestesia) quirúrgico, con
destrucción de blanca o gris, menor secuelas
dermis exudado, con conserva
folículos pilosebáceos
ESPESOR TOTAL Destrucción de todo Negruzca, vasos Pérdida de Tratamiento
el espesor de la piel sanguíneos sensibilidad y quirúrgico, con
y zonas profundas trombosados anestesia secuelas
importantes

Clasificación según Benaim

Según profundidad:
- Tipo A
- Tipo AB (AB-A; AB-B)
- Tipo B

Clasificación de quemaduras
según extensión

Según Extensión:
- I. Regla de los 9 (adultos).
 Según Extensión:
- II. Lund y Browder (niños
y niñas)

Según Localización
Articular / Funcional

- Neutras: de poco movimiento, donde la

retracción durante el proceso cicatricial
es menor. Baja secuela funcional.

- Especiales: estéticas y funcionales y

pliegues de flexoextensión de gran
movilidad. Como  Cabeza y cuello,
genitales, manos, zona mamaria, pies

Diagnóstico de gravedad:
Debe considerar:
● Profundidad, Extensión y Localización de la quemadura. *para conocer su
gravedad*
● Agente causal. *diferente será quemadura con agua caliente que por
electricidad*
● Tiempo transcurrido entre el accidente y primera atención
● Edad (extremos de la vida)
● Patología asociada.
● Tratamiento previo.
● Lesiones concomitantes *pues quizás habrá que realizar alguna amputación*
● Condiciones socioeconómicas y culturales

Son quemaduras de gravedad:

- Quemaduras AB sobre 25% extensión en adultos y 15% en niños o ancianos.
- Quemaduras B sobre 10% extensión, o de menor profundidad pero ubicadas en zonas especiales
 Problemáticas en paciente quemado

INJURIA - Sospecha si tiene quemaduras faciales, tos, secreción carbonácea, edema va

INHALATORIA a superior, vibrisas nasales quemadas.
- Puede producir insuficiencia pulmonar aguda, edema pulmonar. Deberá
recibir soporte ventilatorio y KTR intensiva.

DOLOR - Las quemaduras inducen a una hiperalgesia mecánica y térmica de la piel

humana

EDEMA - Es responsable por la masiva pérdida del fluido y proteínas del intravascular.
- Genera hipoxia tisular y aumenta presión tisular con las lesiones
circunferenciales lo que puede resultar en una mayor lesión.

INMOVILIZACIÓN - Produce atelectasias con la consiguiente dificultad para movilizar secreciones.

- Hay una redistribución del volumen sanguíneo. Aumenta la carga de trabajo
cardiovascular y frecuencia cardiaca en reposo.
- Se deteriora el ortoestatismo.
- La piel no tolera presión prolongada. Hay aumento de riesgo de lesión de piel y
cicatrización tardía de heridas.
- Hay una menor síntesis de proteínas en el músculo. Hay una pérdida de masa
muscular, más notoria en EEII y la fuerza muscular disminuye 1,5% al día por
reposo estricto.

CONTRACTURAS- - Inhabilidad de realizar ROM completo de movimiento articular

RETRACCIONES: - Están ligados múltiples factores: posicionamiento de EE, duración de la
ARTICULARES – inmovilización muscular, tejido blando y patología ósea.
CICATRICES - Los pacientes con quemaduras generalmente son inmovilizados

LESIONES - Exposición de tendones

MUSCULO - Calcificación heterotópica
ESQUELÉTICAS - Exposición ósea
ASOCIADAS - Neuropatías
- Fracturas
- Luxaciones

AMPUTACIONES, - Quemaduras eléctricas y quemaduras profundas

PÉRDIDA DE
TEJIDOS:
 EVALUACIONES
Signos clínicos a evaluar: Actividad cicatrizal, solevantamiento, fibrosis, adherencias, tensión,
pigmentación, prurito.

Evaluar actividad cicatrizal  Considerar:

- Coloración
- Vancouver
- Test de Vitopresión (tiempo de llene capilar): Se presiona con el dedo sobre la zona y
contamos cuanto demora el llene capilar.
- Evaluar Solevantamiento: Es la elevación sobre el nivel de la piel sana, también se
verá como “cordones”
- Evaluar fibrosis: Es el aumento de tejido colágeno desordenado, clínicamente se
manifiesta como dureza. Se evalúa a la palpación con plegamiento.
- Evaluar adherencias (unión cicatrizal a planos subcutáneos), produce dolor y puede
aparecer invaginaciones. Es evaluable con desplazamiento y Rolling *hacer
pinzamiento de la piel, pinchar y deslizar los dedos, si hay adherencias generará
resistencia al desplazamiento
- Evaluar tensión: Pues genera alteración funcionar, considerar alteración del
contorno, bridas y alteración funcional (por limitación de ROM)
- Pigmentación  Hiper/hipo pigmentada, normal o mixta

REHABILITACIÓN
Equipo Medicina general, Fisiatría, Enfermería, Kinesiología, Terapia
Ocupacional, Salud Mental, Trabajo Social, Fonoaudiología

Objetivos desde TO
- Disminuir los riesgos evolutivos derivados de la
cicatrización (contracturas, deformidades, cicatrices hipertróficas, bridas,
adherencias).
- Prevenir y/o corregir limitaciones físicas producto de la inmovilización
- (atrofia muscular, contracturas articulares por posiciones mantenidas).
- Evitar problemas funcionales (dependencia en las AVD).
Evaluaciones
 Comprenderá aspectos motores, psicológicos, del DO y sociales

Aspectos motores
- Daño a las estructuras musculo esqueléticas y tendinosa. Considera: Dolor, ROM, edema,
fuerza, retracciones, cicatriz (localización, coloración, fuerza, volumen, tensión,
adherencia, fibrosis, prurito, aumento de calor local)

Fases del tratamiento y rehabilitación:

Según Trombly  (1) Emergencia, (2) Aguda, (3) Rehabilitación

1) Fase de emergencia
Período entre la ocurrencia de la lesión hasta 72 horas post quemadura.
- Estabilización: fluidos, perfusión tisular y mejora cardiovascular.
Se evalúan lesiones asociadas (ejemplo: fracturas).
- Lesión por inhalación: Aumento tasa de mortalidad. Pacientes intubados.
- Escarotomia y fasciotomia: alivio de presión y prevención de muerte tisular

• Curaciones: protección de la herida contra infecciones, mantenimiento de contacto entre

la medicina y la herida, desbridamiento de la herida y confort del paciente.
• Control de infecciones: paciente está susceptible a infecciones. Lavado de manos
frecuente y uso de guantes para prevenir contaminación.
• Formación de contracturas: respuesta fisiológica a la herida abierta. Padrones previsibles
en general, en posiciones de acortamiento = impacto en las ABVDs.

Formación de contracturas 

Evaluación TO en la fase de urgencia:

prevención precoz de contracturas.
• Idealmente 24-48 hrs. se
empieza TO, porque se inicia la
síntesis de colágeno y la
formación de contractura
durante la respuesta inicial a
lesión térmica.
 • Uso de ortesis: CUALQUIER lesión de espesor superficial parcial o más severa, presenta
potencial para contractura = ÓRTESIS.
• Posicionamiento: Usado conjuntamente con las ortesis o en situaciones que todavía nos
es posible ocupar una ortesis.

Ortesis:
Objetivo: inmovilizar, suportar, posicionar segmentos corporales. No existe protocolos estándar
en todas las unidades de quemados. Hay muchos parámetros para iniciar el uso de las ortesis.
PERO tenemos indicadores generales:
• Pacientes sedados sin capacidad de interactuar.
• Edema significativo que causa patrón en garra.
• No es posibles realizar la posición de intrínsecos plus activamente.
• Quemaduras circunferenciales.

Palmeta en posición de seguridad: Abordaje

varía de acuerdo con la superficie
comprometida (ventral, dorsal o
circunferencial).
- Cuidado con el 1er espacio interdigital
- Considerar tolerancia del paciente y etapas
de cicatrización

Posicionamiento
2) Fase Aguda
Hasta que la herida esté completamente cerrada (por cicatrización espontanea o post injerto
de piel).
- Puede durar desde algunos días hasta algunos meses.
- Depende de la extensión de las quemaduras y cantidad de injertos.
Tratamiento quirúrgico:
• Cuando no ocurre re epitelización post 14 días o no hay chance que eso ocurra.
• Quemadura de espesor total y espesor parcial profunda de grande extensión.
Injerto: Incisión de tejido necrótico y substitución por piel natural o superficial sobre la
herida.
• Auto injerto: piel del propio paciente. Piel con característica similar a la región quemada
(región superior del muslo).
• Injertos temporarios: quemaduras extensas, son como curativos. Pueden ser: xenoinjerto
(piel animal: sapo, cerdo, tilapia), aloinjerto (cadáveres) o curativos biológicos.
Intervención TO en la fase aguda:
Objetivos: - Confección y control del uso de
ortesis.
• Mantener/aumentar ROM.
- Programa de posicionamiento. Incorporación de
• Mantener/aumentar fuerza muscular. ABVDs y actividades de interés (cuando posible).
- Estimulación multisensorial.
- Control de edema (sistema elástico
- compresivo).
- Manejo de cicatriz.
- Confección de ayudas técnicas. Educación al paciente
y su familia.
Manejo de cicatriz
• El tejido cicatricial se comienza a formar en la fase de emergencia y puede durar hasta 2
años.
• El proceso se divide en tres fases: inflamatoria (los primeros 10 días), proliferativa (10-14
días) y remodelación (de 2 semanas a años).
• Una cicatriz hipertrófica puede limitar ROM además del impacto cosmético.

Manejo de cicatriz:
• El tratamiento de los queloides y las cicatrices hipertróficas es controversial, ambas
responden a los mismo tipos de.
• Se reconocen como tratamientos de primera línea las láminas de elastómeros de silicón,
la presoterapia y los corticosteroides intralesionales.
Para minimizar la formación de las cicatrices hipertróficas también podemos ocupar:
• Masaje circular.
• Automasaje
• Prendas compresivas
• Humectación de la piel

PRESOTERAPIA
Prevención y tratamiento de cicatrices hipertróficas

• Inicio de presoterapia 2 semanas post injerto o cierre de

herida.
• Presión del sistema de compresión 25-35mmhg.
Esta presión induce a una maduración rápida de las cicatrices
hipertróficas
• Debe ser mantenida por 22 a 23 horas diarias durante 18 meses como promedio

SISTEMA COMPRESIVO

• Rígidos (termoplástico, acrílico)

• Semirrígidos (plastazote)
• Blandos (Coban, Lycra, Tubigrip, evnda elástica, fixomul, neopreno)
 INTERVENCIÓN TERAPIA OCUPACIONAL

USO DE SILICONA
- Su base biológica se relaciona con el contacto con la piel, el aumento de la
temperatura local y la hidratación de la cicatriz, disminuyendo la picazón y la
resequedad.
- Generalmente son durables y cómodas de usar. Se pueden usar solas o
debajo de las prendas de presión.
- Requiere evaluación previa de sensibilidad. Importante revisar la piel con
frecuencia para identificar irritación o erupciones cutáneas.
- Formato: Láminas, cremas, geles o aceites. Se combinan

ORTESIS
- Incrementa ROM
- Inmovilizar para ayudar a promover la cicatrización.
- Aplicar tracción para corregir o prevenir contracturas.
- Ayuda a prevenir o corregir deformidades
manteniendo el alineamiento, líneas de tensión.
- Asiste en una función deteriorada
- Aliviar el dolor
- Adaptación para AVD
- Bloquear movimientos inadecuados de una
- articulación

MASOTERAPIA
- Se debe realizar sin crema
- En cicatrices activas: dependiente de presión efectiva
- Disminuye dolor y prurito
- Efectos: Restauración de los planos de deslizamiento
tisular liberándolos de adherencias profunda
- Aplicación: Cicatrices e injertos fibrosos, adherencia,
Elongar líneas de tensión o bridas, Elongar piel sana.
- Contraindicaciones: Heridas, piel frágil, cicatrices activas
sin compresión, injertos recientes.
 3) Fase de Rehabilitación
- Seguimos con los objetivos anteriores.
- Podemos agregar ortesis estáticas progresivas o dinámicas (considerar tolerancia,
momento del día).
- Se entrenan ABVDs y AIVDs considerando tolerancia del paciente.
- Adaptación del entorno, de la casa del paciente.
- Se objetiva retorno al trabajo o actividades educacionales.
 Se exige una evaluación del puesto de trabajo o de la escuela, pensar en ayudas
técnicas y adaptación del entorno.

EJERCICIO TERAPÉUTICO
Activo: Controla edema, elonga tejidos blandos y cicatrizal, evita
rigidez articular, mejora función motora del segmento, evita
contracción de injerto y cicatrices.

ACTIVIDADES TERAPÉUTICAS ERGOTERAPIAS

Actividad con propósito que mejora o mantiene el mayor nivel de independencia

ENTRENAMIENTO DE AVD

Conclusión:
El rol del TO durante la rehabilitación del paciente quemado es fundamental para
lograr la mayor independencia y funcionalidad post lesión.
El programa de rehabilitación debe comenzar lo más precoz posible.
Los resultados que se obtendrán dependerán de las condiciones médicas iniciales del
paciente, su motivación y cooperación durante su rehabilitación en conjunto con el
equipo interdisciplinario de salud.