Fundación de Waal

Programa Prenatal

Diplomado en “Prevención Prenatal de Enfermedades Deficiencias”

Monografía:

Efectos psicológicos provocados por el estrés en mujeres

embarazadas durante la pandemia por enfermedad de Coronavirus
SARS-CoV2.

Autores:

Dra. Johan Yadira Perez Garcia

Dra. Irene Lilibeth Cardona Guerra

Dra. Gisela Maria Urquia Ramirez

Dra. Kenia Sarahi Barahona

Dra. Dalila Tabora Urquia

Monitora: Dra. Leticia Hérnandez

EPL: Ruta Lenca Maya

Santa Rosa de Copán

9 de septiembre de 2020

1
Contenido
I.Introducción:....................................................................................................................3

II. Situación Actual (Antecedentes):...................................................................................4

III.Objetivos:.......................................................................................................................6

IV. Marco Teórico...............................................................................................................7

IV.I GENERALIDADES:.....................................................................................................7

IV.IIEMBARAZO Y COVID-19...........................................................................................9

IV.IIIAGRESORES Y EFECTOS EN CONDICIÓN FETAL PRENATAL....................................12

IV.IV AGRESIONES EMOCIONALES................................................................................13

IV.VESTUDIOS DE IMPACTO PSICOLÓGICO POR SARS-COVID 19 EN LA POBLACIÓN EN

GENERAL......................................................................................................................15

IV.VIESTUDIOS DE IMPACTO PSICOLÓGICO POR SARS-COVID 19 EN LA POBLACIÓN

EMBARAZADA..............................................................................................................17

V.Resumen.......................................................................................................................22

VI. Conclusiones Finales...................................................................................................23

VII. Recomendaciones:.....................................................................................................25

VIII.Glosario:.....................................................................................................................26

IX. Bibliografía:.................................................................................................................28

2
 I.Introducción:
En los últimos años se ha observado que la salud mental de la mujer es
más vulnerable a padecer ciertos trastornos psicológicos que los
hombres; entre ellos depresión y ansiedad; puesto que las mujeres están
con una carga diaria de trabajo más grande, entendiendo que la tarea del
hogar e hijos es muy agotador sumado a esto tiene que salir a trabajar
durante el día.

Cuando la enfermedad mental se encuentra en el contexto del embarazo

o en el postparto, ya que si bien es cierto la llegada de un nuevo ser suele
traer alegria y emoción en otras ocasiones viene acompañado de
situaciones de estrés, depresión y ansiedad en la mujer embarazada; si
se presentan dichas afecciones estas tendran repercución directa tanto
en la madre como en el recién nacido; por ejemplo en una madre con
depresión posparto el bebé no contará con la atención necesaria o eficáz
ocasionando consecuencias negativas para la madre, el bebé y el entorno
familiar. (1)

En estos momentos con la llegada del virus SARS-COV2 que causa la

enfermedad Covid-19, podría llevar a situaciones de estrés extremo,
ansiedad y depresión en mujeres en etapa perinatal ya que se encuentran
con el riesgo de contagio y presentar sintomas más severos que puedan
atentar contra su vida y la de su bebé,aumentando asi la vulnerabilidad
con la que ya se encuentra la mujer; es por ello que es de suma
importancia actuar de manera oportuna para poder dar la atención

3
necesaria, diagnóstico preciso y temprano, de de esta manera evitar todo
tipo de consecuencias tanto físicas como psicológicas en el recién nacido,
por que todo bebé tiene derecho a nacer saludable . (1)(2)

II. Situación Actual (Antecedentes):

En el recién pasado diciembre de 2019 en la República Popular de China
en el estado de Wuhan se hizo público que 27 personas cursaban con
neumonía viral, de los cuales 7 se encontraban en estado crítico
tratándose de una zoonosis nueva para el mundo conocida días después
como Enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19) causada por el virus
SARS-CoV2. (3), luego La Organización Mundial de la Salud declaró el
brote del virus una emergencia de salud pública de importancia
internacional.

Cuando comenzó del brote, mucha información permaneció desconocida

excepto que era transmitido por exposición directa en un local de mercado
de animales. La información sobre la transmisión de persona a persona
de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) por el gobierno al
público chino fue el 20 de enero de 2020 y que los individuos
asintomáticos eran potenciales fuentes de infección. Según Wu, Yanting
el número de los casos identificados continuaron aumentando. (4)(5) Los
síntomas informados incluyen fiebre, tos, fatiga, neumonía, dolor de
cabeza, diarrea, hemoptisis y disnea.

Hasta la fecha, los datos epidemiológicos sobre el problema de salud

mental en general de la población durante el brote de COVID-19 no han
estado disponibles y cómo responder mejor a los desafíos durante el
brote sigue siendo desconocido. Aquellas personas que se encuentran en
cuarentena a menudo experimentan aburrimiento, soledad, ira, etc.

4
Además, el virus ha sido repetidamente descrito como un virus asesino en
las redes sociales, perpetuando una sensación de peligro e incertidumbre
entre el público en general, poco o nada se explica que no todos van a
padecer la enfermedad de manera grave y esto aumenta el grado de
estrés al que se es sometida la mujer embarazada. Se ha visto que en
todas las epidemias, las embarazadas mostraron tasa de letalidad
elevada, mayor riesgo de ingreso a unidades de cuidados intensivos,
mayor riesgo de ventilación mecánica y de otras complicaciones
infecciosas. (6)

En ese sentido, y considerando los riesgos de la infección por el COVID-

19 en las mujeres embarazadas, cada vez más se reconoce la necesidad
de apoyar a las mujeres desde el embarazo hasta el puerperio, en el uso
apropiado del Internet y las redes sociales para obtener información de
calidad, apoyo y soporte para expresar sus dificultades. Así, las redes
sociales, bien utilizadas, pueden constituir una herramienta valiosa de
apoyo para las mujeres en esta etapa de su vida. (2)

En nuestro país el primer caso de una mujer embarazada con diagnóstico

de Covid-19 se dió el 9 de marzo del 2020 se trató de una mujer de
41años de edad con embarazo de 31 semanas de gestación con
antecedente de hipertensión e hipotiroidismo se presentó en el Hospital
Escuela con los siguientes síntomas: dolor de cabeza, dolor de
articulaciones, dolor muscular, tos seca, fiebre intermitente de tres días de
evolución; luego de tres días de hospitalizada y en condición estable nace
por parto vaginal un neonato de 32 semanas y 1,500 gr. al cual se le
realizo rRt-PCR que fue negativa. (7)

5
 III.Objetivos:
Objetivo Estratégico:

Contribuir a la prevención de enfermedades y deficiencias en los bebés

por nacer.

Objetivo General:

Construir un marco referencial que permita el análisis del impacto que

genera el estrés en las mujeres embarazadas en el contexto de la
pandemia por enfermedad de coronavirus SARS-CoV2.(Covid-19)

Objetivos Específicos:

Aumentar los conocimientos referentes a los agresores psicológicos en la

mujer embarazada en el contexto de la enfermedad por Coronavirus
SARS-Cov2.(Covid-19)

Realzar las consecuencias en el bienestar físico del bebé de una madre

con algún grado de afección psicológica a consecuencia de pandemia
por Coronavirus SARS-Cov2 (Covid-19.)

Mejorar los protocolos de atención en las emergencias gineco-obstétricas

utilizando instrumentos de evaluación del estado emocional.

6
 IV. Marco Teórico
IV.I GENERALIDADES:
Los coronavirus son una extensa familia de virus que pueden causar
enfermedades tanto en animales como en humanos. En los humanos, se
sabe que varios coronavirus causan infecciones respiratorias que pueden
ir desde el resfriado común hasta enfermedades más graves como el
síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS) y el síndrome respiratorio
agudo severo (SRAS). El coronavirus que se ha descubierto más
recientemente causa la enfermedad por coronavirus COVID-19. (8)

Los coronavirus tienen forma esférica o irregular, con un diámetro

aproximado de 125 nm. Su genoma está constituido por RNA de cadena
sencilla, con polaridad positiva, y con una longitud aproximada de 30.000
ribo nucleótidos. Poseen una cápside de simetría helicoidal, constituida
por la proteína de nucleocápside (N). La proteína N es la única presente
en la nucleocápside y se une al genoma viral en forma de rosario. Los
coronavirus tienen una envoltura lipídica con tres proteínas ancladas en
ella, denominadas E (envoltura), M (membrana) y S (del inglés, spike, o
espícula), la cual le da al virión (partícula infecciosa) la apariencia de una
corona, y es la proteína que media la unión al receptor y facilita su fusión
con la membrana celular. (8)

El virus SARS-CoV-2 se transmite por contacto persona a persona y a

través de secreciones de personas infectadas, principalmente gotitas
respiratorias. Las gotitas expulsadas al hablar, estornudar o toser tienen
distintos tamaños; las mayores (> 5 µm) no suelen dispersarse más allá
de un metro de distancia y no se mantienen en el aire más de 17 min,

7
depositándose en el suelo o superficies de objetos; las menores (< 5 µm)
permanecen en el aire por periodos largos de tiempo, formando aerosoles
que pueden dispersarse a distancias mayores. El contagio puede ocurrir
por aspiración de las gotitas o por contacto con superficies contaminadas
por ellas, que permita al virus accede a las mucosas de boca, nariz y ojos.

La enfermedad por SARS COV2 (Covid-19) es variable y va desde la

infección asintomática hasta la neumonía grave que requiere ventilación
asistida y es frecuentemente fatal. La forma asintomática y las
presentaciones leves son más comunes en niños, adolescentes y adultos
jóvenes, en tanto que las formas graves se observan más en los mayores
de 65 años y en personas con condiciones crónicas como diabetes,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), enfermedad
cardiovascular o cerebrovascular, e hipertensión, entre otras. Los
síntomas más comunes, fiebre y tos, están presentes en la mayoría de los
pacientes, pero no en todos los casos sintomáticos. La fiebre puede ser
alta y prolongada, lo que se asocia a desenlace desfavorable. La tos
puede ser seca o productiva con igual frecuencia, y a veces se acompaña
de hemoptisis. La fatiga es común, y las mialgias y la cefalea ocurren
entre el 10% y 20% de los casos, la disnea puede aparecer desde el
segundo día, pero puede tardar hasta 17 días, y dicha aparición tardía
parece asociarse a desenlaces más graves. Otros síntomas de afectación
del tracto respiratorio alto, como dolor de garganta, congestión nasal y
rinorrea, se presentan en menos del 15% de los casos. (8)

El diagnóstico de laboratorio de la enfermedad por SARS-CoV-2 (Covid-

19) no difiere esencialmente del de otros virus. Las técnicas de análisis
directo buscan el cultivo e identificación del virus, o la detección de
componentes suyos específicos (antígenos y secuencias del genoma), en
muestras del enfermo. Las técnicas de análisis indirectos se basan en la
detección de los anticuerpos específicos que el individuo infectado
produce en respuesta a la presencia en su medio interno de los antígenos
virales. (9)

8
Se define como caso sospechoso al paciente con enfermedad respiratoria
aguda, Y que haya estado en contacto con un caso probable o confirmado
de COVID-19, en los 14 días previos a la aparición de los síntomas.
Paciente con enfermedad respiratoria aguda severa (con fiebre y al
menos un signo o síntoma de enfermedad respiratoria severa, como tos,
disnea, etc.), Y que requiera hospitalización, Y que no tenga otra
alternativa diagnóstica que pueda justificar la clínica.

Caso probable: Caso sospechoso con resultados no concluyentes en las

pruebas para la detección de SARS-CoV-2. Caso sospechoso en quien
no se haya podido realizar una prueba diagnóstica. Caso confirmado:
paciente con prueba positiva de laboratorio para SARSCoV-2, sin importar
su situación clínica. (8)

Tratamiento hasta el momento no hay un tratamiento antiviral específico

aprobado por la FDA. Los pacientes con cuadros leves deben ser
manejados sintomáticamente y aislados en su casa. Los casos graves
son aislados en los centros hospitalarios, y el tratamiento es enfocado
principalmente al alivio de los síntomas generales, la oxigenoterapia y, en
los casos críticos, al soporte respiratorio, con o sin ventilación mecánica
(8)

La mayoría de las personas (alrededor del 80%) se recuperan de la

enfermedad sin necesidad de tratamiento hospitalario. Alrededor de 1 de
cada 5 personas que contraen la enfermedad por SARS-CoV-2 (Covid-19)
acaba presentando un cuadro grave y experimenta dificultades para
respirar. Las personas mayores y las que padecen afecciones médicas
previas como hipertensión arterial, problemas cardiacos o pulmonares,
diabetes o cáncer tienen más probabilidades de presentar cuadros
graves. Sin embargo, cualquier persona puede contraer la enfermedad
por SARS-CoV-2 (Covid-19) y caer gravemente enferma.(10)

IV.IIEMBARAZO Y COVID-19
El periodo de incubación del SARS-CoV-2 es, en promedio, de
cinco días (IC 95 % 4,5-5,8 días), mientras que el desarrollo de los

9
 síntomas en promedio toma 11,5 días (IC 95 % 8,2-15,6 días) en el
98 % de los casos. Las manifestaciones clínicas en la gestante
suelen ser similares a las de la población general e incluyen: fiebre
(83-100 %), tos (59-82 %), mialgias (11-35 %), cefalea (7-8 %) y
diarrea (2-10 %). Algunas pacientes pueden presentar congestión
nasal, odinofágia o hemoptisis.

Existen múltiples factores que pueden afectar las manifestaciones

clínicas, por ejemplo, edad gestacional, diferencias en la respuesta
inmune, carga viral y comorbilidades. La evidencia disponible muestra que
ni el embarazo ni el parto agravan el curso de los síntomas o las
características del cuadro clínico de la enfermedad. Todos los casos de
neumonía por SARS-COV2 (COVID-19) en las mujeres embarazadas han
evolucionado en forma similar a la población general.

No existe evidencia que sugiera un efecto teratogénico o un

impacto directo de otros coronavirus o SARS-Cov2 sobre la
embriogénesis o el desarrollo fetal. En una serie de embarazadas
en el segundo y tercer trimestre se registraron nueve nacidos vivos,
a seis de ellos, se les realizaron análisis de las muestras de líquido
amniótico, sangre del cordón umbilical, estudios placentarios e
hisopado nasofaríngeo neonatal para detectar SARS-CoV-2, y
todos fueron negativos. En otro caso reportado describen la
presencia de IgG e IgM en un recién nacido hijo de madre con
diagnóstico confirmado de COVID-19; sin embargo, los resultados
de PCR realizados en cinco oportunidades, desde el nacimiento
hasta el día 16 de vida, fueron negativos, sin poder confirmar una
transmisión vertical. (11)

En una reciente revisión sistemática que incluyen a 79 mujeres de

las cuales 41 (51,9%) estaban infectadas por SARS-COV2 (covid-
19), 12 (15,2%) por MERS y 26 (32,9%) por SARS. Los síntomas
más comunes fueron fiebre (82,6%), tos (57,1%) y disnea el 27,0%.
Las incidencias obstétricas en todas las infecciones por COVID,

10
fueron: aborto espontáneo en el 32,1%, parto prematuro (< 37
semana) 24,3%, rotura de membranas 20,7%, pe 16,2%, y retraso
de crecimiento fetal 11,7%. El 84% fueron partos por cesárea y la
tasa de muerte perinatal fue el 11,1%. En las gestantes afectas de
SARS COV2 (covid-19), la complicación obstétrica más frecuente
fue el parto prematuro (< 37 semanas) en el 41% de los casos y la
tasa de muerte perinatal fue el 7%, y en ninguno de los 41 recién
nacidos se demostró la transmisión vertical del virus. (11)

Aunque el perfil de las embarazadas en la Región de las Américas

podría ser diferente al perfil de las embarazadas en Europa, se
sugiere tener en cuenta algunos estudios realizados en mujeres
embarazadas en Europa a la hora de detectar factores de riesgo,
de manera tal de mitigar el potencial impacto de la COVID-19 en el
embarazo y el feto.

Un estudio realizado en una cohorte de 427 mujeres embarazadas

ingresadas en el hospital con infección confirmada por SARS-CoV-
2 entre el 1 de marzo de 2020 y el 14 de abril de 2020 en el Reino
Unido, encontró que la mayoría de las ingresadas en el hospital se
encontraban a finales del segundo o tercer trimestre de embarazo;
233 eran de raza negra o de otros grupos étnicos minoritarios, 281
tenían sobrepeso u obesidad, 175 tenían 35 años o más y 145
tenían comorbilidades preexistentes. Cuarenta y una mujeres
ingresadas en el hospital necesitaron asistencia respiratoria y cinco
fallecieron. Con relación al término del embarazo, el estudio indicó
que 266 mujeres tuvieron un parto o perdieron el embarazo; 196
tuvieron un parto a término. Doce de 265 recién nacidos dieron
positivo al RNA del SARS-CoV-2, seis de ellos dentro de las
primeras 12 horas después del nacimiento. En otro estudio
realizado en España, se realizaron pruebas de anticuerpos para el
SARS-CoV-2 en 874 mujeres embarazadas que asistieron
consecutivamente a la detección del embarazo en el primer
trimestre (entre las 10-16 semanas de gestación, 372 mujeres) o al

11
 parto (502 mujeres) entre el 14 de abril y el 5 de mayo de 2020, en
tres hospitales universitarios en Barcelona. La seroprevalencia fue
similar entre las mujeres en el primer trimestre del embarazo y las
mujeres en el tercer trimestre, lo que sugiere un riesgo similar de
infección. (12)

Se examina retrospectivamente los registros médicos de 16

mujeres embarazadas con RT-PCR positiva para SARS-CoV-2 y
sus recién nacidos y los comparan con una cohorte de 45 mujeres
embarazadas sin infección. En esta cohorte, se evaluaron 10 de los
neonatos, los cuales fueron negativos mediante el análisis RT-PCR
de hisopado nasofaríngeo, nueve de ellos fueron a término y uno
fue prematuro (36 semanas y 2 días); tres tenían neumonía
bacteriana en función de sus síntomas, pruebas de laboratorio,
cultivo de esputo y resultados de imágenes; todos se recuperaron
después del tratamiento. Después del alta hospitalaria de los recién
nacidos, los exámenes de seguimiento no mostraron enfermedad ni
muerte neonatal.

Por lo anterior, es importante recordar que los recién nacidos pueden

adquirir una infección de otras maneras más allá de la transmisión
intrauterina. La infección neonatal por virus respiratorios puede ocurrir
después del parto a través de mecanismos tales como la inhalación del
agente a través de aerosoles producidos por la tos de la madre, familiares
o trabajadores de la salud, por lo cual se deben efectuar las medidas
preventivas necesarias. (13)

IV.IIIAGRESORES Y EFECTOS EN CONDICIÓN FETAL PRENATAL.

Para desarrollar este apartado es importante reconocer que:

“Desde la Edad Antigua ha existido un gran interés por conocer las

causas de las anomalías congénitas, pero recién a inicios del siglo
XX se empieza a aceptar que estas anomalías pueden ser
producidas por la acción de diferentes factores ambientales. El feto,
a pesar de la considerable protección que le proporciona su hábitat

12
 materno, está expuesto a un elevado número de agresiones, cuyo
volumen está aumentando considerablemente. Algunas de esas
agresiones son hereditarias y actúan sobre el embrión desde el
momento mismo de la concepción, la mayoría de las agresiones
que sufre el feto son exógenas, son de carácter ambiental y actúan
a lo largo de la vida intrauterina. La sensibilidad del feto a los
agentes externos agresivos y su capacidad de respuesta frente a
ellos varía sustancialmente según su momento evolutivo.” (14)

Existen innumerables agresores que pueden afectar al bebé por nacer y

provocar discapacidad no solo física sino mental: Biológicos propios de la
madre, ambientales por infecciones de la madre, ambientales por factores
químicos y físicos, ambientales por causa sociocultural, y los
emocionales, es de estos últimos que se debe indagar a profundidad ya
que afecta tanto a las madres, al bebé por nacer y demás familiares con
los que interactuará el bebé a lo largo de su vida.

IV.IV AGRESIONES EMOCIONALES

Como lo presenta Otte en su estudio sobre exposición prenatal a la
ansiedad materna y como esto afecta a los bebés por nacer, la exposición
a un cierto nivel de cortisol es esencial para el desarrollo normal del feto,
pero el exceso de esta hormona en la sangre fetal puede ser considerado
como un potente agente teratogénico ya que altera el desarrollo,
estructura y funcionamiento del cerebro. (15)

Estas alteraciones cerebrales causarían problemas sociales, emocionales

y cognitivos en el bebé más adelante en su vida. Razón por la cual es
importante manejar correctamente los estados emocionales de la mujer
embarazada, para que las agresiones psicológicas no tengan un efecto
negativo en el desarrollo del feto.

La sintomatología depresiva anteparto se asocia con resultados

obstétricos y neonatales adversos como ser la restricción del crecimiento
fetal y parto pretérmino. El estrés y la falta de apoyo social, se consideran

13
como factores de riesgo de presentar un recién nacido con peso bajo al
nacer. (16)

Los efectos de la alteración en el estado emocional en el feto no solo se

limitan durante el embarazo, también se han reportado problemas
intelectuales mostrados en niños de 11 años cuyas madres tenían
depresión posparto. Los hijos de mujeres deprimidas en el posparto
presentan puntajes menores de cociente intelectual, problemas de
atención y dificultades en el razonamiento matemático, mayor
probabilidad de necesitar educación especial a la edad de 11 años que
otros niños. (17)

Por lo tanto, la alteración de la salud mental de la madre ya sea durante el

embarazo o periodo postnatal constituye el factor más importante que
repercute negativamente en el bienestar del feto, el recién nacido y el
infante, independiente de los cuidados médicos. Una madre, con
alteración en el estado emocional no puede cuidar y estimular
positivamente el desarrollo neurológico, cognitivo e intelectual del niño.

Fisiopatológicamente la alteración emocional, y trastorno del ánimo

desencadenan en el organismo materno la liberación de sustancias
vasoactivas, como el cortisol y la corticosterona.

“El exceso de cortisol en la sangre materna pasa al feto a través de

la placenta detiene el crecimiento fetal. Se ha demostrado,
además, que los glucocorticoides en exceso son teratógenos en
animales de experimentación y en humanos. La teratogénesis
humana se manifiesta por restricción del crecimiento fetal,
prematuridad, alteraciones anatómicas y funcionales de los
órganos en la vida postnatal”. (18-19)

Es de suma importancia entender el papel que juega la Placenta en el

desarrollo de estas alteraciones; por acción de la 11-beta hidroxiesteroide
deshidrogenasa (11-BHSD) tipo 2, en la placenta; transforma el exceso de
cortisol y corticosterona materno en sus metabolitos inactivos cortisona y

14
11dehidrocosticosterona. De esta manera, la11-BHSD tipo 2 representa
una barrera al efecto nocivo del exceso de cortisol. (Figura 1) A su
vez, se ha encontrado que la epinefrina y la norepinefrina suprimen la
producción de 11-BHSD tipo 2 en las células trofoblásticas humanas, lo
que es mediado vía receptores adrenérgicos alfa. (20-21)

Por otra parte, se ha encontrado que las mujeres expuestas a estrés

emocional negativo intenso tuvieron mayor frecuencia de hijos con
anomalías de la cresta neural craneal (ej. defectos cráneo-faciales,
sistema nervioso central, tracto de salida del corazón). El mayor riesgo se
observó cuando estos eventos ocurrieron durante el primer trimestre de la
gestación. (22)

Podemos concluir que la sobreexposición fetal a glucocorticoides

endógenos maternos representaría el eslabón bioquímico que une el
medio ambiente materno, con el crecimiento fetal y determinará el tipo de
desarrollo cerebral y afectivo del bebé por nacer en la edad adulta.

IV.VESTUDIOS DE IMPACTO PSICOLÓGICO POR SARS-COVID 19

EN LA POBLACIÓN EN GENERAL.
La epidemia presentada por la enfermedad por SARS-COVID 19 tiene un
impacto psicológico en la población general con consecuencias en su
salud física y mental;

Cuiyan Wang y colaboradores realizaron un estudio para evaluar el

impacto psicológico inicial en China durante el brote del SARS-COV2
(COVID 19), ellos realizaron un estudio descriptivo de corte transversal en
las primeras dos semanas del brote del SARS-COV2 (COVID 19) y
aplicaron una encuesta de salud mental desde el 31 enero al 2 de febrero
del 2020, los objetivos del estudio fueron: establecer la prevalencia de
síntomas psiquiátricos e identificar factores de riesgo y protectores en
relación con el estrés psicológico. El estudio tuvo a 1210 participantes de
194 ciudades de China. Aplicaron un cuestionario anónimo online enviado
a estudiantes universitarios y se invitó a difundirlo a otros contactos. La
mayoría de los participantes fue del sexo femenino (67.3%), con edades

15
entre 21.4 a 30.8 años (53,1%), casadas (76.4%), que vivían con 3-5
personas (80.7%), con hijos (67.4%) y buena educación (87,9%). Para
medir el impacto psicológico aplicaron la escala Event Scale-Revised
(IES-R) y el estado de salud mental por la escala Depression, Anxiety and
Stress Scale (DASS-21). En los resultados se observó un 53.8% de
impacto psicológico moderado a severo, un 16.5% de síntomas
depresivos moderados a severos, un 28.8% de síntomas de ansiedad
moderados a severos y un 8.1% de niveles de estrés moderados a
severos. El 75.2% estaban preocupados por la posibilidad de que un
miembro de su familia se infecte con el SARS COV-2 (COVID-19). Los
factores asociados con un alto impacto psicológico y niveles altos de
estrés, síntomas de ansiedad y de depresión fueron el sexo femenino,
tener síntomas físicos específicos (mialgia, mareos, coriza) y una pobre
percepción de la propia salud. (23)

La enfermedad por SARS-COV2 (Covid19) causa un impacto mental

negativo en la población, mayormente en las mujeres, hasta el momento
se ha informado la presencia de ansiedad, depresión y reacción de estrés
en esta población.

Jianyin Qiu y colaboradores realizaron un estudio de larga escala acerca

del distrés psicológico en la población de China durante la epidemia del
SARS-COV2 (COVID-19), para ello aplicaron un cuestionario de auto
reporte online desde el 31 de enero al 10 de febrero del 2020, el
cuestionario incorporó criterios para el diagnóstico de trastorno de estrés
y fobias específicas según la CIE-11, datos socio-demográficos y el índice
de distrés peri-traumático por el COVID-19 (CPDI) en relación a la
frecuencia de ansiedad, depresión, fobias específicas, alteraciones
cognitivas, conducta de evitación y compulsión, síntomas físicos y pérdida
de funcionalidad social en la última semana. El CPDI interpreta los
resultados de 0-100 puntos, con un score de 28-51 para distrés leve a
moderado y un score >=52 para distrés severo. El estudio contó con
52,730 participantes de 36 provincias de China, donde 34,131 eran
mujeres (64,73%) y 18,599 eran hombres (35,27%). En los resultados un

16
total de 35% de la población encuestada experimentó distrés psicológico,
29.29% distrés leve a moderado y un 5.14% con distrés severo. Las
mujeres presentaron más distrés psicológico que los hombres con scores
de 24.87 y los hombres 21.41. Las personas menores de 18 años
presentaron menos distrés psicológico con scores de 14.83, las personas
entre los 18-30 años y mayores de 60 años presentaron un alto distrés
psicológico, con score de 27.76 y 27.49 respectivamente. (24)

Los factores que pueden explicar los diferentes niveles de distrés

psicológico en los distintos grupos etarios probablemente se debe a que
la población entre los 18-30 años al tener mayor acceso a las noticias,
tienen mayor conciencia de las consecuencias de la pandemia , y dado
que la mayor mortalidad ocurre en la población adulta mayor con
enfermedades crónicas y que estas aumentan su probabilidades de
mortalidad es comprensible que estos 2 grupos presenten scores
elevados en el cuestionario de impacto psicológico.

Lozano Vargas A al realizar una revisión de varios artículos sobre Impacto

de la epidemia del Coronavirus (COVID-19) en la salud mental de la
población general de China y preocupado porque no existían estudios del
impacto emocional a causa de esta epidemia en su natal Perú, enlistó
varios instrumentos de detección de problemas de salud mental
aplicables para la población latinoamericana , como son la versión
peruana del PHQ-9 para el diagnóstico de depresión , la versión en
español de la Escala de Depresión del Centro de Estudios
Epidemiológicos (CES-D) , las versiones cortas de la Escala de
Psicopatología Depresiva (EPD-4 y EPD-6) y la Escala de Ansiedad de
Lima de 20 ítems (EAL-20), las que podrían ser de ayuda para detectar
problemas de salud mental en la población embarazada durante esta
crisis en nuestro país. (25)

17
IV.VIESTUDIOS DE IMPACTO PSICOLÓGICO POR SARS-COVID 19
EN LA POBLACIÓN EMBARAZADA.
Como se demostró con anterioridad el impacto de la enfermedad por
SAR-COV2 (COVID 19) afecta el estado de ánimo de la población en
general, pero cobra más relevancia en las embarazadas por el papel
negativo que esas emociones ejercen en el bebé por nacer, se han
reportado estudios en los continente europeo, asiático y americano, los
cuales se describen a continuación.

Rahman et al, en una revisión sistemática y metaanálisis sobre

intervenciones para los trastornos mentales perinatales comunes en
mujeres de países de bajos ingresos para un boletín de la Organización
Mundial de la Salud encontraron que os desórdenes mentales son causa
de morbi mortalidad a nivel mundial, el 10% de mujeres gestantes y el
13% de mujeres que han tenido un parto, experimentaran algún trastorno
mental, principalmente depresión o ansiedad. En países en vía de
desarrollo esto es aún mayor, llegando a 15.6% durante el embarazo y a
19.8 % luego del parto. En casos graves la madre no puede cuidar
correctamente a su bebé afectando el crecimiento y desarrollo de este y
en casos más severos llegar a suicidarse. (26)

La población gestante tiene una alta prevalencia de depresión y ansiedad,

sobre todo en países de en vías de desarrollo como el nuestro; generando
efectos en los resultados maternos como neonatales. De este modo, la
actual pandemia de SARS- COV2 (COVID 19) hace a la población
gestante vulnerable a sufrir impacto en su salud mental.

Las primeras advertencias sobre cómo tratar el bienestar psicológico de

las mujeres embarazadas provienen de Irán, Mirzadeh y Khedmat
señalaron las diferentes reacciones psicológicas que afectan a la mujer
embarazada durante la pandemia de SARS-COV2 (COVID-19) y
subrayaron la necesidad de apoyo psicológico para estas durante esta
crisis, considerando la ansiedad, la depresión y el estrés prenatal como
problemas de salud pública prevalentes en las mujeres embarazadas.

18
Estas reacciones psicológicas pueden provocar resultados adversos en el
parto, como aborto espontáneo, parto prematuro, bajo peso al nacer y
muerte fetal. Bajo el brote de SARS-COV2 (COVID-19), las
preocupaciones de las madres relacionadas con el estrés o la ansiedad
sobre su salud y la salud de sus bebés están creciendo
exponencialmente. En las mujeres embarazadas nulíparas, los síntomas
adversos del estado de ánimo acompañados del miedo al parto pueden
tener efectos irreversibles en la salud de la madre y el niño. Como
resultado, se debe adoptar un conjunto de prácticas de manejo de la
salud mental en caso de brote de SARS COVID-19 no solo durante la
última etapa del embarazo, sino también durante los primeros 3 meses
del parto. (27)

Verbeek et al, en un estudio realizado en centro América, encontró una

prevalencia de depresión y ansiedad de 41% y 57%, respectivamente, en
mujeres gestantes en Nicaragua; mientras que en mujeres gestantes en
Holanda la prevalencia fue de 15% y 6% respectivamente. Las
puntuaciones de los síntomas tanto de ansiedad como de depresión
fueron significativamente más altas en Nicaragua. Sin embargo, solo el
9,6% de las mujeres gestantes nicaragüenses disponían de ayuda
psicológica profesional, lo que se asoció con una mayor puntuación de
ansiedad. (28)

Por estos motivos, es importante y de especial relevancia conocer el

impacto de la pandemia SARS-COV2 (COVID 19) en la salud mental de
las gestantes que acuden en búsqueda de atención a un hospital
independientemente de su mes de gestación.

Hasanjanzadeh y Grizenko estudiaron la relación entre los síntomas de

estrés, ansiedad y depresión en la mujer embarazada y encontraron que
las distintas situaciones de estrés generan mayor secreción de
catecolaminas, hormonas asociadas al aumento de presión arterial y
elevación de la frecuencia cardiaca materna; cambios que influyen en el
útero y pueden causar parto prematuro, disminuir la circunferencia

19
cefálica del bebé y pobre crecimiento del cerebro, lo que resulta en
consecuencias negativas al nacer y preeclampsia en las embarazadas.
Los bebés de madres con niveles de ansiedad elevados tienen un peso
significativamente menor en comparación con los bebés de madres sin
ansiedad. Dado que las madres que están deprimidas tienen un apetito
reducido y toman menos nutrientes en comparación con las que no
padecen depresión. La ansiedad al final del embarazo tiene un impacto
adverso en el estado de ánimo futuro de un niño a través del aumento de
la secreción de cortisol, esta hormona normalmente ayuda al cuerpo a
hacer frente a situaciones estresantes; sin embargo, su exposición
prolongada causa depresión, ansiedad y fatiga severa. Otros han
sugerido que la exposición de los fetos al estrés durante el embarazo
puede provocar trastornos psicológicos y del comportamiento, como
hiperactividad y falta de atención. (29,30)

La actual pandemia por SARS-COV2 (COVID-19) genera estrés, lo que

resulta en secreción de catecolaminas que influyen negativamente el
desarrollo del embarazo y afectan a la madre y bebé por nacer.

En un estudio de cohorte prospectivo, realizado en Nairobi un país no

desarrollado, Mochache et al, encontraron que, de los 255 participantes,
98 (38.4%) tuvieron síntomas depresivos y 27 (10.7%) tuvieron un parto
prematuro. El riesgo de parto prematuro fue 3.8 veces mayor entre las
personas con síntomas depresivos. (31)

Sánchez et al., en un estudio en pacientes gestantes en Perú, encontró

una fuerte y significativa asociación entre depresión y ansiedad con
respecto a parto prematuro con un OR de hasta 3.82 y 2.90,
respectivamente. (32)

Encontraron que el riesgo de parto prematuro aumento con el incremento

de la severidad de depresión, ansiedad y síntomas de estrés.

Ferit Durankus et al, realizaron un estudio dentro de la población Turca,

en el que enviaron una encuesta en línea a 260 embarazadas para

20
evaluar grado de depresión y ansiedad usando 3 escalas para medir el
grado de severidad de la depresión (BDI), depresión postparto (EPDS) y
ansiedad (BAI). Los resultados de BDI sugirieron que las mujeres
embarazadas experimentaron episodios depresivos, mientras que los
hallazgos de BAI implicaron que exhibían niveles más altos de ansiedad
de lo habitual, la embarazadas reportaron que la pandemia ha afectado su
embarazo que resulto en un puntaje alto en escalas de depresión, debido
a los efectos psicológicos del SARS-COV2 (COVID-19) y el aislamiento
que sufrían. (33)

Así también lo demuestra Wu Y. et al, en un estudio en China donde las

mujeres embarazadas evaluadas después de la declaración de la
epidemia de SARS-COV2 (COVID-19) tenían tasas significativamente
más altas de síntomas depresivos (26.0% frente a 29.6%,) que las
mujeres evaluadas antes de la declaración de la epidemia. Estas mujeres
también eran más propensas a tener pensamientos de autolesión. Las
tasas de depresión se asociaron positivamente con el número de casos
confirmados de enfermedad por coronavirus 2019, infecciones
sospechosas y muertes por día. Las mujeres embarazadas que tenían
bajo peso antes del embarazo, primigestas, menores de 35 años, con
empleo a tiempo completo, de clase media y que tenían un lugar
adecuado para vivir tenían un mayor riesgo de desarrollar síntomas
depresivos y de ansiedad durante el brote. (34)

De este modo, la actual pandemia de SARS-COV2 (COVID 19) hace a la

población gestante vulnerable a sufrir impacto en su salud mental y al ser
considerado un agresor biológico y emocional causaría deficiencias y
discapacidades en él bebé por nacer, es de suma importancia y de
especial relevancia conocer el impacto de la pandemia SARS-COV2
(COVID 19) en la salud mental de las gestantes que acuden en búsqueda
de atención a un hospital público y conocer sus características asociadas.
Recordemos los trastornos mentales maternos se pueden tratar. Las
intervenciones eficaces deben ser realizadas por proveedores de salud
especializados y no especializados bien capacitados.

21
Actualmente existen pocos estudios del impacto emocional a causa de
esta epidemia en las embarazadas y efectos en el bebé por nacer en
nuestro continente, se propone creación de un protocolo de intervención
temprana para diagnóstico de afección psicológica y con esto realizar un
estudio de investigación Nacional.

V.Resumen
Se conoce que existen múltiples agresores que pueden afectar el
desarrollo del bebé por nacer que general discapacidades físicas y
mentales; el SARS-COV2 (Covid-19) es considerado un agresor
ambiental que afecta a la madre. Esta investigación se centra el papel del
virus SARS-COV2 (Covid-19) como agresor emocional en la madre pero
con una acción directa sobre el bienestar físico del bebé por nacer.

La actual pandemia por SARS-COV2 (COVID-19) genera estrés, lo que

resulta en secreción de catecolaminas que influyen negativamente en el
desarrollo del embarazo provocando resultados adversos en el parto
como aborto espontaneo, parto prematuro, bajo peso al nacer y por otro
lado la agresión psicológica en la madre puede ser tan grave que esta sea
incapaz de proporcionar los cuidados necesarios para el correcto

22
desarrollo y crecimiento de bebé; por estas razones se deben crear
programas de detección temprana de síntomas de afección psicológica en
toda la población pero haciendo énfasis en las mujeres embarazada y así
evitar complicaciones, deficiencias y discapacidades al bebé por nacer.

“Porque todo bebé tiene derecho a nacer saludable.”

VI. Conclusiones Finales

1. El estrés y la ansiedad como agresor emocional en la madre se ha
demostrado que influye directamente en el desarrollo, estructura y
funcionamiento cerebral del feto, considerándose como un potente
teratógeno que se puede manifestar, como restricción del crecimiento
fetal, prematuridad, alteraciones anatómicas, funcionales de los órganos
en la vida postnatal, anomalías de la cresta neural craneal, ocasionando
discapacidad física que pueden ser moderadas a graves, como problemas
que afectan las actividades diarias del futuro bebé.

2. La población femenina es más propensa a tener alteraciones en su

estado mental; el embarazo las hace más susceptibles de padecer
trastornos de depresión y ansiedad, lo que lleva a un aumento de las
concentraciones de cortisol que afecta directamente la salud de bebé
provocando aborto espontaneo, parto prematuro, bajo peso al nacer y
muerte fetal.

23
3. La pandemia ocasionada por la enfermedad Covid-19 es un agresor
psicológico de alto impacto para la salud mental de las mujeres
embarazadas y sus bebés ocasionando trastornos conductuales y
emocionales que se exacerban con sentimientos de enojo miedo culpa,
falta de interés por él bebé, trastorno del apetito, sueño, dificultad al
concentrarse, toma de decisiones y pensamientos negativos hacia él
bebé o así misma, por lo que es de suma importancia realizar un
diagnóstico temprano y oportuno por profesionales calificados que puedan
ofrecer una alternativa de atención integral, psi-coeducación y terapias en
pareja y así poder obtener desenlaces positivos en la salud física,
emocional del bebé por nacer.

4. Durante el periodo de pandemia por Covid-19 se ha resaltado las

necesidades de optimizar las estrategias de atención a la salud mental
como perfeccionar el abordaje clínico, psicológico de las mujeres
embarazadas mediante el uso de test rápidos para lograr una valoración
adecuada y así poder disminuir los trastornos mentales perinatales que
conllevan a efectos nocivos de hiperactividad y falta de atención en los
futuros infantes.

24
VII. Recomendaciones:
1. Ofrecer Psicoeducación a las mujeres gestantes en los centros que
ofrecen servicios de salud para tener una identificación oportuna de
síntomas emocionales, señales de alerta, prevención de crisis y a dónde
recurrir en caso de emergencia.

2 .Prestar más atención al bienestar emocional de las mujeres

embarazadas. Dado que muchas de ellas no buscan la ayuda de servicios
de salud mental, todo el personal de salud, médicos, obstetras,
ginecólogos, enfermeras, tienen un papel crucial en la identificación,
apoyo y referencia de las mujeres que experimentan problemas de salud
mental.

3. Incorporar en los protocolos de los controles y atención prenatales una

herramienta de detección temprana de alteraciones psicológicas como
estrés y ansiedad para identificar las mujeres con necesidad de
intervención y evitar las posibles complicaciones.

4. La salud mental debe ser considerada una prioridad en los sistemas de

salud, se debe continuar realizando investigaciones a corto y largo plazo

25
de las repercusiones en la salud mental por la pandemia en las
embarazadas.

5. Permitir un mayor apoyo del padre durante el embarazo ya que genera

menos angustia materno-infantil; recordar que los controles prenatales
son imprescindibles, no deben abandonarlos, deben continuar tomando
sus medicamentos prenatales y seguir pendientes de sus signos de
alarma y cuando nazca el bebé la lactancia materna debe seguir siendo
exclusiva.

6. Toda mujer embarazada debe alimentarse bien, dormir, descansar,

limitar ver programas de televisión, que puedan causar estrés, ansiedad o
una depresión.

VIII.Glosario:
1. Salud mental: estado de completo bienestar físico, mental y social,
y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades.
2. Depresión: Enfermedad o trastorno mental que se caracteriza por
una profunda tristeza, decaimiento anímico, baja autoestima,
pérdida de interés por todo y disminución de las funciones
psíquicas.
3. Ansiedad: Estado mental que se caracteriza por una gran
inquietud, una intensa excitación y una extrema inseguridad.
4. Post-parto: es el periodo después del parto en el que el organismo
recuperar la situación previa al embarazo; comprende las seis
semanas siguientes al parto.
5. Zoonosis: son un grupo de enfermedades infecciosas que se
transmiten de forma natural de los animales a los seres humanos.

26
6. Hemoptisis: Expectoración de sangre proveniente de los
pulmones o los bronquios causada por alguna lesión de las vías
respiratorias.
7. Fátiga: Cansancio que se experimenta después de un intenso y
continuado esfuerzo físico o mental.
8. Disnea: Ahogo o dificultad en la respiración.
9. Virus: microorganismo compuesto de material genético protegido
por un envoltorio proteico, que causa diversas enfermedades
introduciéndose como parásito en una célula para reproducirse en
ella
10. Coronavirus: son una extensa familia de virus, algunos de los
cuales puede ser causa de diversas enfermedades humanas, que
van desde el resfriado común hasta el SRAS (síndrome respiratorio
agudo severo). Genoma: es el conjunto de genes contenidos en
cromosomas,1 lo que puede interpretarse como la totalidad del
material genético que posee un organismo o una especie en
particular.
11. Neumonía: inflamación de los pulmones, causada por la infección
de un virus o una bacteria, que se caracteriza por la presencia de
fiebre alta, escalofríos, dolor intenso en el costado afectado del
tórax, tos y expectoración.
12. Fiebre: aumento de la temperatura del cuerpo por encima de la
normal, que va acompañado por un aumento del ritmo cardíaco y
respiratorio, y manifiesta la reacción del organismo frente a alguna
enfermedad
13. Mialgia: dolor muscular.
14. Cefalea: dolor de cabeza.
15. Antígeno: sustancia que al introducirse en el organismo induce en
este una respuesta inmunitaria, provocando la formación de
anticuerpos.

27
 16. Anticuerpo: sustancia segregada por los linfocitos de la sangre
para combatir una infección de virus o bacterias que afecta al
organismo
17. Ventilación mecánica: es un tratamiento de soporte vital, en el
que utilizando una máquina que suministra un soporte ventilatorio y
oxigenatorio, facilitamos el intercambio gaseoso y el trabajo
respiratorio de los pacientes con insuficiencia respiratoria

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https://revistasinvestigacion.unmsm.edu.pe/index.php/anales/article
/view/1323

32
33
 An
ex
Planteamineto de

Las mujeres
o Problema:

embarazadas asisten en
medio de una amenaza sobre la salud pública; al mismo tiempo la carga
sobre la salud mental, generando por el Covid-19 tras estar presente en
nuestro país y a nivel mundial en los últimos meses, sin poder contar con
una cura. El estrés y ansiedad asociada con posible resultado obstétrico
adverso como muerte feta, APP, depresión posparto, en este momento
los médicos que atienden a las embarazadas en sus emergencias se
centran en el manejo clínico de dicha enfermedad pero no tienen las
habilidades o herramientas para reconocer, tratar y manejar
adecuadamente la salud mental de la paciente.

34
 Problema Problema Problema Problema Problema
1 2 3 4 5
¿Cuál es ¿Cuáles ¿Cuáles ¿Qué ¿Cómo
el son las son las medidas afecta a
protocolo consecue consecue de la mujer
Problema de ncias ncias bioseguri embaraza
Priorizado bioseguri psicológic psicológic dad son da las
dad para as de la as de la las más ideologías
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embaraza enfermed enfermed evitar el de
das? ad de ad de contagio atención
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COVI-19 COVI-19 ad de ad de
en en coronavir coronavir
mujeres mujeres us SAR2 us SAR2
embaraza puérperas COVI-19 COVI-19?
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Problema ¿Cuáles ¿Cuáles ¿Qué ¿Cuál es
1 son las son las medidas el
¿Cuál es consecue consecue de protocolo
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protocolo psicológic psicológic dad son bioseguri
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las enfermed enfermed evitar el embaraza
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embaraza coronavir coronavir de
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COVI-19 COVI-19 ad de
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embaraza COVI-19
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recién
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Problema ¿Cuáles ¿Cuáles ¿Cuáles
2 son las son las son las
¿Cuáles consecue consecue consecue
son las ncias ncias ncias
consecue psicológic psicológic psicológic
as de la as de la as de la

35
ncias pandemia pandemia pandemia
psicológic por por por
as de la enfermed enfermed enfermed
pandemia ad de ad de ad de
por coronavir coronavir coronavir
enfermed us SAR2 us SAR2 us SAR2
ad de COVI-19 COVI-19 COVI-19
coronavir en en en
us SAR2 mujeres mujeres mujeres
COVI-19 embaraza embaraza embaraza
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mujeres
embaraza
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Problema ¿Cuáles ¿Cuáles
3 son las son las
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consecue psicológic psicológic
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psicológic pandemia pandemia
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pandemia enfermed enfermed
por ad de ad de
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ad de us SAR2 us SAR2
coronavir COVI-19 COVI-19
us SAR2 en en
COVI-19 mujeres mujeres
en puérperas puérperas
mujeres ? ?
puérperas
?
Problema ¿Qué
4 medidas
¿Qué de
medidas bioseguri
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las más para
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evitar el de
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enfermed coronavir
us SAR2

36
ad de COVI-19
coronavir en el
us SAR2 recién
COVI-19 nacidos?
en el
recién?
Problema
5
¿Cómo
afecta a
la mujer
embaraza
das las
ideologías
y
creencias
de
atención
a la
enfermed
ad de
coronavir
us SAR2
COVI-
19?.

Problema Frecuencia Importancia

P1 ¿Cuál es el protocolo de 1 4

37
 bioseguridad para las mujeres
embarazadas?
P2 ¿Cuáles son las consecuencias 4 1
psicológicas de la pandemia por
enfermedad de coronavirus SAR2
COVI-19 en mujeres
embarazadas?
P3 ¿Cuáles son las consecuencias 3 2
psicológicas de la pandemia por
enfermedad de coronavirus SAR2
COVI-19 en mujeres puérperas?
P4 ¿Qué medidas de bioseguridad 2 3
son las más viable para evitar el
contagio de enfermedad de
coronavirus SAR2 COVI-19 en el
recién nacidos?
P5 ¿Cómo afecta a la mujer 0 5
embarazada las ideologías y
creencias de atención a la
enfermedad de coronavirus SAR2
COVI-19?

Evaluación del Estado Emocional en una mujer Embarazada.

Nombre: _____________Edad: _____________ Fecha: ______________
Origen: __________________ Estado Civil: ________________ Escolaridad:
___________
HGO:
Gestas:________ P:_________ C:_________ HV:_________ HM:_________
Abortos:_________
FUM_________ #controles Prenatales__________ FPP:______________
APP: ____ Complicación durante el Embarazo (especifique) ___________

SI NO
38
 Estado Emocional:
1. Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día
2. Marcada disminución del interés o placer en todas o casi todas
las actividades la mayor parte del día.
3. Aumento o pérdida significativa (> 5%) de peso, o disminución o (
aumento del apetito. a
4. Insomnio (a menudo insomnio de mantenimiento del sueño) (

o hipersomnia. a

5. Agitación o retardo psicomotor observado por otros

6. Fatiga o pérdida de energía i

n
7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesiva o inapropiada
(
a
8. Capacidad disminuida para pensar o concentrarse, o indecisión.

9. Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio, intento de suicidio

o un plan específico para suicidarse

Para el diagnóstico de depresión mayor, ≥ 5 de los siguientes síntomas deben haber estado
presentes casi todos los días durante un período dado de 2 semanas, y uno de ellos debe ser el
estado de ánimo depresivo o pérdida de interés o placer. (35)

Figura 1 (36)

39
40
41