MEDICINA LEGAL Y FORENCE

DICTAMEN Arregui Diego

Pilatuña Luis
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DICTAMEN
 CASO CLÍNICO
1. ANAMNESIS
a) Datos personales:

Nombre: S/R Cédula: 0605002345

Edad: 10 años. Sexo: femenino
Fecha de 15 de diciembre Lugar de Riobamba-
nacimiento: 2012 Nacimiento: Ecuador
Tipo de sangre: A Rh+ Etnia: Mestiza
Escolaridad: Secundaria Nivel Medio- bajo.
socioeconómico:
Lugar de las IESS Riobamba Estado civil: soltera
entrevistas:

b) Motivo de consulta

Sangrado vaginal

c) Historia de la enfermedad actual

A la consulta es traída por sus padres una paciente de 10 años de edad, quien hace 2 horas presenta
sangrado vaginal de cantidad moderada, de color rojo intenso y mal olor. Ella menciona que ese día, se
encontraba jugando junto a sus primos cuando el tío llego en estado etílico y retiro a sus hijos quedándose
solo con la paciente, ella menciona que le da un vaso con gaseosa la cual ella procede a beber y pierde
el conocimiento. La paciente refiere que presenta dolor de extremidades superiores e inferiores, dolor
de cabeza, dolor pélvico, dolencias físicas, falta de energía, debilidad y fatiga.

2. SIGNOS VITALES

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DICTAMEN
 Tensión arterial 115/70 mmHg

Temperatura axilar 36 ºC

Frecuencia cardiaca 80 lpm

Frecuencia respiratoria 15 rpm

Saturación de oxigeno 94%

Glasgow 15/15

3. EXAMEN FÍSICO

Extremidades superiores:
Muñecas: sin desviaciones, fracturas ni atrofias, con hematomas alrededor.
Manos: simétricas, sin alteración.
Dedos: simétricas, no hay acortamientos, alargamientos o amputaciones, presencia de hematomas y
lesiones.

Extremidades inferiores:

Rodillas: simétricas, sin deformidades, con hematomas y lesiones.

Muslos: eritema en cara medial de muslos.

Cuello:

Inspección: cuello situado de manera simétrica, sin alteraciones morfológicas, conhematomas en su

alrededor.

Sistema genitourinario:

Desgarro de himen.
Descarga vaginal purulenta.
Cicatrices perianales
Laceraciones de esfínter anal externo.
Sistema nervioso:

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 Actitud: agresiva con miedos y fobias excesivas.
Estado de ánimo: alterado.

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 DICTAMEN

Emitido por orden de la autoridad judicial.

Lic. José Urrutia

Juez Penal de Riobamba, Ecuador

Presente

El médico ginecólogo que suscribe SEBASTIAN MARCELO ALTAMIRANO SOLORZANO con CI:
060594800-9, legalmente autorizada para el ejercicio de su profesión, adscrito al IESS DE RIOBAMBA,
hace constar: que habiendo examinado a SILVIA RODRIGUEZ sobre las lesiones que presenta; encontró:
que se trata de una paciente de sexo femenino, con 10 años de edad, la cual presenta un sangrado vaginal y
mencionada haber consumido una gaseosa que se la dio el tío, luego de la cual pierde la conciencia, el día
02 de Octubre del 2022 siendo trasladada al servicio de urgencias del Hospital IESS Riobamba,
encontrando a su ingreso que presenta alteración del estado de ánimo y comportamiento agresivo con
miedo y fobia excesiva. Al examen físico se evidenció hematomas, signos de inflamación, dolor y rigidez
en extremidades superiores (manos, muñecas, dedos) y extremidades inferiores (rodillas, muslos).
Además, al examen del sistema genitourinario se aprecia: desgarro parcial de himen, descarga vaginal
purulenta, cicatrices perianales y laceraciones de esfínter anal externo.

Se le solicitan estudios radiológicos y exámenes de laboratorio, encontrándose lo siguiente: En los

estudios radiológicos no se encontraron anormalidades. Los exámenes de laboratorio demuestran HCG:
negativo, HIV: negativo, sífilis: negativo, gonorrea: negativo, vaginitis bacteriana: positivo (+++),
contenido vaginal y rectal con presencia de semen, prueba toxicológica: somníferos.

Son lesiones que por su naturaleza no ponen en peligro la vida, pero tardan más de 15 días en sanar,
ameritando continuar bajo tratamiento médico estricto hasta su alta definitiva, además, se solicita
valoración por psicología y psiquiatría para que la paciente reciba un tratamiento de 1 año.

ATENTAMENTE

RIOBAMBA 03/11/2022

DR. SEBASTIAN MARCELO ALTAMIRANO SOLORZANO

CI: 060594800-9

MEDICO GINECÓLOGO.

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