DECLARACIÓN

Folio: 0110080124123514762

Información general

No. de siniestro Número de póliza Fecha del reporte del siniestro Fecha de atención
0110080124 00000378259261 14/12/2020 11:16 AM 14/12/2020 11:28 AM
Titular de la póliza Estatus de la póliza Vigencia de la póliza
AMANDA HUERTA GARZA VIGENTE 20/03/2021
Vehículo Asegurado Modelo Tipo de vehículo Número de serie
HONDA HONDA ODYSSEY ODYSSEY LX 2013 AUTOMOVIL 5KBRL5825DB804059

Asegurado / Conductor

Nombre Apellido paterno Apellido materno Edad (años)

JOSE ANTONIO GONZALEZ BENITEZ 43

Datos del siniestro

Ubicación del siniestro Causa del siniestro

EJE METROPOLITANO 37 Colision
¿Cómo ocurrió el siniestro?
vengo circulando por av plutarco elias calles y un automóvil da vuelta en u trato de esquivarlos pero alcanza a impactarme el costado derecho. un familiar se pega en la mano y
en lo que yo checo a mi familiar el otro vehiculo se da a la fuga .
Fecha y hora de ocurrecia Hora de arribo del ajustador Responsable Ordenes de admisión Ordenes médicas
14/12/2020 11:16 AM 14/12/2020 11:55 AM Tercero (cantidad) (cantidad)
0 0
Documentación que recibe el cliente, abogado o tercero
Nombre y firma del asegurado y/o conductor Nombre y firma del ajustador

JOSE ANTONIO GONZALEZ BENITEZ Hugo Donaldo Suarez Diaz

Consentimiento para el tratamiento de datos personales

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