Nº PTS (Folio)

Permiso de trabajo: Espacios

Fecha de
Confinados emisión
Este permiso de Trabajo es obligatorio para cualquier ingreso a espacios
confinados con requisito de permiso (ver el reverso para la definición)
Hora de emisión

Este permiso no es válido después de (fecha y hora)

Registro Doc x Fcas (Jun/2017)

¿Está la Predicción de riesgo
completa y revisada?
MEDIDAS TOMADAS PREVIAS AL PERMISO (Ej. revisión de equipamiento, herramientas, trabajos preliminares, EPP establecidos y revisados)
Delimitación del área
Número de predicción ¿Se informó a la Autoridad del área y a
Sí Sí
de riesgo las personas afectadas?
Sí
Se han demarcado las áreas de trabajo con barreras temporales y señalización de advertencia para restringir el paso.
El equipamiento se ha sacado de operación.
Se aplicó LOTO a todas las fuentes de energía peligrosa (incluidos líquidos, gases y sólidos que tengan buena circulación, etc.).
El equipo completo ha aplicado candados y tarjetas personales.
Se ha vaciado el espacio de contenidos peligrosos y se ha limpiado cualquier residuo.
Se ha ventilado el espacio y después se han hecho pruebas de aire:
Resultados:
Oxígeno - O (%) ___________; Concentración Explosiva LEL ___________; Monóxido de Carbono – CO (ppm) ___________.

Ácido Sulfhídrico – HSO (ppm) ___________; Amoniaco – NH3 (ppm) ___________; Otros (ppm) ___________.

Se tiene ventilación adecuada durante el trabajo (natural o mecánica).

Se ha acordado y comunicado un plan de rescate en caso de emergencia, incluido cómo llamar por ayuda.
Se tiene equipo de rescate en el lugar (especificar a continuación).
Hay rutas de ingreso/salida disponibles a/desde espacios confinados.
Equipamiento y
El equipamiento y herramientas son adecuados para los peligros presentes.
herramientas
Capacidad del trabajador Las personas que ingresen a los espacios confinados están capacitadas y han pasado una evaluación de aptitud médica.

CONTROL DE PRESIÓN ARTERIAL

APTO
SÍ NO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Nombre firma paramédico:

Medidas adicionales que han sido tomadas previas al permiso:

(En caso de realizar Bloqueo LOTO, incorporar Check List de realización LOTO)

PRECAUCIONES requeridas durante el trabajo (Ej. forma segura de trabajo, utilizar EPP) Sí N/A
Mantener ventilación mecánica continúa del espacio confinado (especificar a continuación).
Revisar equipamiento de ventilación cada 30 minutos, dejar registro en hoja de control.
Revisar continuamente la atmósfera dentro del espacio confinado (especificar a continuación).
Los trabajadores llevan consigo probadores de aire portátil y personal (especificar a continuación).
Asistente de ingreso Mantener a un asistente capacitado afuera del espacio confinado, con comunicación verbal o visual constante con la persona adentro.
Arnés de seguridad Utilizar arnés de seguridad enganchado a una línea de rescate.
Precauciones y EPP adicionales requeridos:

CERTIFICACIÓN por el Emisor de PTS: Yo certifico que:
a) He visitado el área de trabajo, revisado el trabajo y los riesgos involucrados
junto con la Autoridad en realización; b) Los controles establecidos en este
PTS permitirán realizar el trabajo de forma segura; c) Las medidas previas al
permiso han sido implementadas; y d) La Autoridad en realización comprende
los controles requeridos y es capaz de implementarlos.
Nombre (Imprenta)
Firma
ACEPTACIÓN por la Autoridad en Realización: Yo certifico que: voy
a supervisar personalmente el trabajo para asegurar que: a) El trabajo sea realizado dentro
de los límites descritos; b) Los controles establecidos son seguidos por todos los
trabajadores; c) Todos los trabajadores comprenden los riesgos y los controles requeridos
antes de iniciar el trabajo; d) Si cualquier requisito cambia, si se identifica un riesgo nuevo o
hay un incidente el trabajo será detenido y se notificará al Emisor de Permisos.
Nombre (Imprenta)
Firma

Entregar Original a SHE, copia de color Azul a Emisor y Copia Color Amarilla para Autoridad de Realización Versión 2.0 – 04/2017
 PARTE 2 (Completar esta parte cuando se ha terminado el trabajo)
MEDIDAS POSTERIORES AL PERMISO requeridas (Trabajos finales / dejar el área segura) Sí N/A
Cerrar y bloquear el acceso al espacio confinado (después de cerciorarse que todos han salido)
Sacar los candados y tarjetas personales y devolvérselo a la Autoridad del área para restablecimiento.
Registro de atmosfera Al cerrar el permiso de trabajo se entrega registro de atmosfera
Restablecimiento del área Sacar las barreras temporales y señalización de advertencia, después de la aprobación de la Autoridad el área.
Medidas posteriores al permiso adicionales requeridas :

CIERRE por parte del Emisor de PTS: Declaro este PTS
cerrado. No se realizarán más trabajos de alto riesgo, las medidas
posteriores al permiso establecidas anteriormente son suficientes.
Nombre (Imprenta)
Firma
CONOCIMIENTO por parte de Autoridad en Realización:
Estoy en conocimiento que este PTS ya no es válido y no se pueden realizar más trabajos
de alto peligro. He hecho el área de trabajo y he comunicado el cierre del PTS a todos los
miembros del equipo de trabajo y comprendo las medidas posteriores al permiso que
necesito realizar.
Nombre (Imprenta)
Firma

Aplicación de PTS para entrar a Espacios confinados

Criterio para el uso de PTS
 Cualquier ingreso a un espacio confinado con requisito de permiso.
 Los espacios confinados con requisito de permiso son aquellos con naturaleza
 cerrada o con acceso restringido, en los que hay riesgo de lesiones graves o
enfermedades a partir de atmósferas peligrosas, asfixia, atrapamiento o
sepultación.
 Ejemplos de espacios confinados con requisito de permiso incluyen tanques
cerrados, cámaras, recipientes, silos, tolvas, conductos, alcantarillas, cubas,
cuencas, tanques con la parte superior abierta, zanjas y pozos.
PARA FIRMAR PERMISOS DE TRABAJO, COMO EMISOR O AUTORIDAD DE
REALIZACIÓN DEBE ESTAR CERTIFICADO POR EL CURSO DE TAREAS DE
ALTO PELIGRO.
Principales riesgos involucrados
 Atmósferas peligrosas, ej. con monóxido de carbono (CO).
 Se debería prestar atención a las sustancias que son más pesadas que el aire,
ej. vapores con solventes.
 Atmósferas asfixiantes:
 Sustitución de oxígeno por otro gas, ej. Nitrógeno.
 Consumo de oxígeno por reacciones químicas (ej. oxidación, soldadura).
 Ser sepultado por un líquido o sólido de fácil circulación, ej. Grano o sal.
 Trabajar cerca de equipo mecánico (ej. agitadores, etc.).
 Estrés por calor.
 Incapacidad de escapar debido a una lesión o en una situación de emergencia.

Guía adicional sobre cómo realizar el trabajo de forma segura

 Antes de entrar, el espacio debe estar bloqueado y tarjeteado apropiadamente
para:
 Potenciales fuentes de energía peligrosa incluida energía eléctrica, aire
comprimido y otros gases, fluidos (incluidos químicos, sólidos de fácil
circulación, agua).
 Durante el trabajo, se requerirá ventilación continua, esto es especialmente cierto
durante trabajos con consumo de oxígeno, ej. soldar. Dependiendo de las
circunstancias, se puede proporcionar ventilación por medios naturales o
mecánicos (ingreso o extracción de aire) Nunca utilizar oxígeno puro para
mejorar la calidad del aire.
 Cuando inicie trabajos debe registrarse en planilla de control.
 Al terminar los trabajos, depositar predicción de riesgos y permisos de trabajo
originales, en buzones designados.
 El probador de aire debe estar equipado con alarma automática.
 Se debe mantener el nivel de oxígeno entre 19,5% y 23, 5%
 Se debe mantener la concentración de gas inflamable a <10% LEL.
 En circunstancias excepcionales, puede no ser posible obtener una atmósfera
adecuada. En este caso se puede necesitar equipo de respiración
 Si hay riesgo de tener una atmósfera explosiva, se debe utilizar equipo de trabajo
intrínsecamente seguro, de forma similar en ambientes húmedos o polvorientos
será necesario equipo especial.

PASOS DEL PROCESOS DE PTS

Fase Paso Descripción Principal responsable
1 Realizar Predicción de riesgo Autoridad en realización
2 Revisar predicción de riesgo y acordar una forma segura de trabajo Emisor de permiso
3 Implementar medidas previas al permiso Autoridad en realización
4 Verificar medidas previas al permiso y decidir si se puede empezar el trabajo Emisor de permiso
5 Emitir y aceptar el PTS Emisor de permiso
6 Llevar a cabo el trabajo de forma segura con supervisión adecuada Autoridad en realización
7 Completar el trabajo y hacer el área de trabajo segura Autoridad en realización
8 Cerrar y conocimiento del PTS Emisor de permiso
9 Implementar medidas posteriores al permiso Autoridad en realización

VISITAS DE INSPECCIÓN (Durante el trabajo)

Nombre Hora Firma Comentarios

Entregar Original a SHE, copia de color Azul a Emisor y Copia Color Amarilla para Autoridad de Realización Versión 2.0 – 04/2017
Entregar Original a SHE, copia de color Azul a Emisor y Copia Color Amarilla para Autoridad de Realización Versión 2.0 – 04/2017