Plantel: CECYTE PLANTEL HUEJOTZINGO

Clave: C.T. 21ETC0021F

DATOS DEL O LA ESTUDIANTE

Apellido Paterno: Apellido Materno: Nombre(s):

A_PATERNO A_MATERNO A_NOMBRE

No. Control Escolar: A_MATRICULA Sexo: A_SEXO Edad: A_EDAD

No. Seguridad Social Enfermedades o Alergias:

A_NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL A_ALERGIAS

Especialidad: Semestre:

A_ESPECIALIDAD A_GRUPO

Domicilio: A_DOMICILIO Colonia: A_COLONIA

Código Postal: A_CP Municipio: A_MUNICIPIO Teléfono Particular: A_CEL

DATOS DE LA INSTITUCIÓN DONDE REALIZARÁS TUS PRÁCTICAS PROFESIONALES

Nombre de la Institución: B_EMPRESA

Responsable Directo: B_RESPONSABLE

Número celular del
B_ NUMERO DE CELULAR Giro: B_GIRO
responsable directo:
Cargo: B_CARGO
Colonia
Domicilio: B_DOMICILIO B_COLONIA
:
Código Postal: B_CP Municipio: B_MUNICIPIO Teléfono: B_TELEFONO

Área dónde desea realizar sus Prácticas Profesionales: B_AREA

 PERIODO EN QUE PRESENTARÉ LAS PRÁCTICAS PROFESIONALES

DEL: 02 DE OCTUBRE DEL 2023 AL: 02 DE FEBRERO DE 2024

En caso de emergencia llamar:

Nombre: C_NOMBRE PADRE O TUTOR

Teléfono: C_TELEFONO CELULAR Parentesco: C_PARENTESCO

Responsable de ALMA ROSA HERNANDEZ FLORES
Teléfono: 248 1602768
Vinculación: RESPONSABLE DE VINCULACIÓN

FIRMA DEL INTERESADO (A)

c.c.p. Institución o Dependencia