FORMULARIO DE CONOCIMIENTO EMPLEADO

(Diligenciar todos los espacios del formulario en letra imprenta sin tachones ni enmendaduras)
De acuerdo con las circulares emitidas por la Superintendencia de Sociedades; las empresa de sector real se encuentran obligadas a
adoptar medidas de prevención para el Lavado de Activos y Financiación del Terrorismo. Para dar cumplimiento a las disposiciones
legales de estas circulares, es de carácter obligatorio que los empleados de Pollos el Bucanero S.A. diligencien el Formulario Único de
Conocimiento de Empleado.
CIUDAD DONDE LABORA: CLASE DE VINCULACIÓN: CÓDIGO DE NÓMINA: FECHA DE DILIGENCIAMIENTO
TERMINO FIJO: ___ INDEFINIDO: ___ DD MM AAAA
APRENDIZ: ___ OBRA/LABOR: ___

I. INFORMACIÓN DE CONOCIMIENTO EMPLEADO

1. DATOS PERSONALES
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre

Tipo de Identificación: Número de Identificación:

C.C __ T.I __ C.E __ NIT __ P.P __ R.C __ C.D __ Turista de los miembros de la CAN __
Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento Fecha Expedición Lugar Expedición Cédula
Cédula
País de Ciudad de Dpto/
DD MM AAAA Dpto/Estado DD MM AAAA País Ciudad
Nacimiento Nacimiento Estado

Nivel Educativo: Primaria: __ Secundaria: __ Técnico: __ Tecnológico: __ Universitario: __ Especialización: __ Maestría: __

Doctorado: __ Ninguno: __
Último título obtenido: Institución: Fecha de graduación:

Tiene Hijos: Si __ No __
Sexo: F __ M __ Estado Civil: Soltero: __ Casado: __ Unión Libre: __ Número de hijos __
Divorciado: __ Viudo: __ Número de personas a cargo __
Tallas Camisa: Pantalón: Calzado:

2. DATOS DE LOCALIZACIÓN
Dirección Residencia: Barrio: Estrato: País de residencia: Departamento: Ciudad:

Teléfono: Celular: E-Mail:

Contacto emergencia: Nombre: Teléfonos: Parentesco:

Tipo de Vivienda: Propia: __ Arrendada: __ Familiar: __ Estrato: __

Si la vivienda es arrendada: Antigüedad (años) __ Nombre de Arrendador: ________________________________
Teléfono de Arrendador: ____________
3. INFORMACIÓN FINANCIERA
** Especifique otros ingresos anuales al 31 de Diciembre del Año Anterior: $ Total Activos: $ ____________________
____________________ Total Egresos Total Pasivos: $ ____________________
Anuales Año Anterior $ ____________________ Total Patrimonio: $ ____________________

Los ingresos anteriormente mencionados provienen de:

II. DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDO

Obrando en mi propio nombre, de manera voluntaria y expresando que todo lo aquí consignado es cierto, realizo la siguiente
declaración de origen de fondos a la empresa, con el propósito de que se pueda dar cumplimiento a la normatividad legal vigente
establecida por la SUPERINTENDENCIA DE SOCIEDADES DE COLOMBIA, Circular Externa #100-00005 de 2014, Ley 190 de 1995 "Estatuto
Anticorrupción" y demás normas legales concordantes:

1. Los recursos que poseo o/ administro provienen de las siguientes fuentes: (Detalle de la ocupación, oficio, profesión, actividad,
negocio, etc. Si en información financiera, mencionó otros ingresos anuales, especifique el origen.)

2. Declaro que mis recursos no provienen de ninguna actividad ilícita.

3. Declaro que no admitiré que terceros efectúen pagos en mi nombre ni depósitos en mis cuentas con fondos provenientes de
actividades ilícitas contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione, ni efectuaré
transacciones destinadas a tales actividades o en favor de personas relacionadas con las mismas.

4. Declaro que el país de procedencia de los recursos es: ______________________________________________________

III. AUTORIZACIONES
1.     Autorizo terminar cualquier relación contractual que mantenga con POLLOS EL BUCANERO S.A. en el caso de infracción de
cualquiera de los numerales contenidos en este formulario, o cuando no actualice oportunamente los datos contenidos en el mismo
por cambios en la información reportada o por solicitud de la empresa, eximiendo a POLLOS EL BUCANERO S.A., de toda
responsabilidad que se derive por información errónea, falsa o inexacta que yo hubiere proporcionado. En constancia de haber leído,
entendido y aceptado lo anterior, firmo el presente documento en el espacio destinado para tal fin.

2.     Autorizo de manera expresa e irrevocable a POLLOS EL BUCANERO S.A., a reportar, procesar, solicitar y divulgar a las Centrales de
información, toda la información referente a mi comportamiento como empleado de Pollos el Bucanero S.A. La autorización se acoge
en un todo al reglamento de las centrales de información y a la normatividad vigente sobre bases de datos.

3.     Así mismo, autorizo a POLLOS EL BUCANERO S.A. para consultar ante las Centrales de Información, mi endeudamiento directo o
indirecto con las entidades de crédito del país, así como la información disponible sobre el cumplimiento o manejo dado a mis
compromisos y obligaciones.

4.     Entiendo y acepto que la correcta utilización por parte de POLLOS EL BUCANERO S.A., de la autorización que aquí se confiere, no
viola los derechos constitucionales o legales de quién suscribe el presente formulario.

IV. DECLARACIONES

1. Declaro bajo mi responsabilidad que la información consignada en este formulario es veraz y podrá ser confirmada por POLLOS EL
BUCANERO S.A. y me comprometo a actualizar esta información anualmente y a entregar los documentos soportes requeridos

FIRMA Y CEDULA HUELLA DACTILAR