FICHA DE INSCRIPCIÓN DEL POSTULANTE

La información contenida en el presente documento tiene carácter de DECLARACIÓN JURADA. El Programa de

Formación en Reducción de la Demanda de Drogas tomará en cuenta la información en ella consignada,
reservándose el derecho de llevar a cabo las verificaciones correspondientes; así como solicitar la acreditación
de la misma.

USTED ESTA POSTULANDO A LA CONVOCATORIA

DV026 - 4 - 2023 FUNDAMENTOS TEÓRICOS DE LAS COMORBILIDADES EN LAS

ADICCIONES

Fecha y hora de inscripción: 16/08/2023 10:13:27

1. INFORMACIÓN PERSONAL

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

CHE GALLARDO JIMMY LUI

TIPO DE NÚMERO DE FECHA DE EDAD GÉNERO

DOCUMENTO DE DOCUMENTO NACIMIENTO
IDENTIDAD

DNI 44371783 20/06/1987 36 M

CELULAR PRINCIPAL CELULAR ALTERNO EMAIL PRINCIPAL EMAIL ALTERNO

964179787 jimmychegallardo@gmail jin_ch_87@hotmail.com

.com

PAÍS REGIÓN PROVINCIA DISTRITO DIRECCIÓN

PERÚ LIMA REGIONES LIMA SAN JUAN DE MZ A LT 1 LA FORTALEZA II

LURIGANCHO

2. INFORMACIÓN LABORAL

REGIÓN PROVINCIA DISTRITO INSTITUCIÓN

LIMA REGIONES LIMA MIRAFLORES COMISIÓN NACIONAL

PARA EL DESARROLLO Y
VIDA SIN DROGAS -
DEVIDA

PROFESIÓN SECTOR CARGO

PSICÓLOGO PÚBLICO PSICÓLOGO CLÍNICO

3. INFORMACIÓN ADICIONAL

¿PRESENTA ALGUNA TIPO DISCAPACIDAD ¿HA LLEVADO ALGÚN CURSO

DISCAPACIDAD? EN LA PLATAFORMA?

NO SI

¿Trabaja Ud. en actividades de prevención o ¿Se ha capacitado anteriormente en la

tratamiento del consumo de drogas? temática de consumo de drogas?

SI SI
 ¿Por qué está interesado en capacitare en la temática de consumo de drogas?

SEGUIR PERFECCIONANDO LAS COMPETENCIAS DE INTERVENCIÓN

4. AUTORIZACIÓN DE USO DE DATOS PERSONALES

En aplicación a lo dispuesto por la Ley 29733 “Ley de Protección de Datos Personales”, y el D.S.003-2013-
JUS, en mi condición de titular de mis datos personales, autorizo de forma expresa e inequívoca y por tiempo
indefinido que mis datos personales sean tratados, almacenados, sistematizados y utilizados por el Programa
de Formación en Reducción de la Demanda de Drogas de la Comisión Nacional para el Desarrollo y Vida sin
Drogas-DEVIDA".
EN CASO ESTAR DE ACUERDO MARCAR "SI AUTORIZO", CASO CONTRARIO MARCAR "NO AUTORIZO".

AUTORIZACIÓN DE USO DE
DATOS

SÍ AUTORIZO

5. COMPROMISO DE HONOR

Mediante el presente declaró:

• Haber revisado el reglamento del Programa de Formación Virtual antes de inscribirme.

• Contar con disposición para las fechas que se indican en el curso.
• No alegar desconocimiento de las disposiciones y reglamento del Programa de Formación Virtual.
• Los datos personales y laborales proporcionados son reales y exactos, cualquier cambio o error en ellos,
asumo la responsabilidad que genere.
• Conocer la fecha de inicio y término del curso, soy responsable del cumplimiento de las tareas y de las
evaluaciones en las fechas que se indican.
• Contar con tiempo para las clases virtuales.
• Aceptar el sistema de evaluación del curso.
• Aceptar las condiciones de entrega de las constancias digitales.
• Aceptar las sanciones que los responsables del Programa de Formación Virtual estimen en caso de
deserción o abandono del curso.

Me comprometo:

• A cumplir el reglamento del Programa de Formación Virtual y las disposiciones que el programa
proporcioné durante la ejecución del curso.
• A actuar con honestidad y respeto frente a mis tutores, personal administrativo y compañeros.

En señal de conformidad con los términos mencionados: ACEPTO el presente compromiso.

ACEPTACIÓN DEL
COMPROMISO DE HONOR

ACEPTO