MUNICIPIO DE SOGAMOSO

MACROPROCESO: GESTION DE PARTICIPACION Y SEGURIDAD CIUDADANA

PROCESO: SEGURIDAD Y CONVIVENCIA CIUDADANA
NIT: 891.855.130-1 S.G.C
CÓDIGO: CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA Remisión No.
MGP-02 MENORES DE EDAD PSICOLOGIA

Sr(a) Usuario, por favor lea atentamente el siguiente documento que tiene como objetivo
explicarle el uso y confidencialidad de sus datos, así como sus derechos y compromisos
con respecto al proceso de atención psicológica. Si tiene cualquier duda consúltelas con
el/la psicólogo/a.

1.USO Y CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS:He sido informado por el psicólogo(a) que

intervendrá en este caso, que el mismo no tiene fines terapéuticos, sino administrativos y por ende
un manejo diferente frente al secreto profesional, toda la información concerniente al proceso de
valoración, tratamiento a seguir y seguimiento efectuado, incluyendo cualquier grabación de audio,
video o reporte escrito, son confidenciales y no serán divulgadas ni entregadas a ninguna otra
institución o individuo sin su consentimiento expreso, excepto cuando la orden de entrega
provenga de una autoridad judicial competente. conforme al artículo 25 de la Ley 1090 de 2006
indicando que la información obtenida podrá ser revelada “Cuando dicha valoración o intervención
ha sido solicitada por autoridad competente, entes judiciales” y el artículo 26 “Los informes
psicológicos realizados a petición de instituciones u organizaciones en general, estarán sometidos
al mismo deber y derecho general de confidencialidad antes establecido, quedando tanto el
profesional como la correspondiente instancia solicitante obligados a no darles difusión fuera del
estricto marco para el que fueron recabados”.

2.MODELO DE TRATAMIENTO: El tratamiento que se le recomendara será llevado por un

psicólogo clínico, por ende será remitido(a) a su EPS para que este método sea llevado a cabo con
base en un modelo psicológico empíricamente validado, que en unos casos funciona mejor que en
otros.

3. REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO: Las decisiones sobre la continuidad o suspensión de

las actividades programadas por el/la psicólogo(a) para la valoración y/o seguimiento de la
problemática abordada, son tomadas por usted. El proceso de atención psicológica requiere de su
compromiso de asistencia, puntualidad, participación y colaboración con el proceso.

4. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO: Yo, ____________________________________,

identificado(a) con cédula de ciudadanía número ________________________________ de
__________________, doy mi consentimiento a mi menor hijo(a)
______________________________________ identificada con RC ( ) – T.I ( ) No.
_______________________________ De ______________________________el cual manifiesto:

1)Mi aceptación al proceso de valoración que se efectuara por el área de psicología de la

Comisaria Tercera de Familia y que me ha sido explicado y entendido por mí y cuyas condiciones
generales me ha aclarado el/la psicóloga/o.

2) Que la información que se brindara a la psicóloga/o es verdadera y corresponde a mi realidad,

ya que sobre dicha información se plantean las propuestas de protección y atención a seguir.

3) Que he leído y comprendido íntegramente este documento y en consecuencia acepto su

contenido y las consecuencias que de él se deriven y accedo a lo anteriormente mencionado.

______________________ __________________________
USUARIO(A) FIRMA DEL PSICOLOGO
Cel. Comisaria de Familia

Comprometidos por la CALIDAD del Servicio

“SUAMOX, Ciudad del Sol”