“AÑO DE LA UNIVERSALIZACIÓN DE LA SALUD”

GOBIERNO REGIONAL DE PIURA GERENCIA

REGIONAL DE DESARROLLO SOCIAL DIRECCIÓN
REGIONAL DE EDUCACIÓN

FORMATO 01
FICHA RESUMEN CURRICULAR

PROCESO CAS N°: 004-

DNI O CE N°:76746156 2020-DREP-ADM.RR.HH
PUESTO:PSICOLOGA

DECALARACIÓN JURADA
Formulo la presente Declaración Jurada, en virtud al principio de veracidad establecido por el artículo IV del Título Preliminar de la
Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, sujetándome a las responsabilidades civiles, penales y administrativas
que correspondan, en caso de que mediante cualquier acción de verificación posterior se compruebe su falsedad.

1. DATOS PERSONALES

Apellidos y
Nombres (en
HUAMAN GUERRERO MARILU
mayúscula)

Lugar de Nacimiento AYABACA

Fecha de Nacimiento (Día/Mes/Año)

24/07/1994

Dirección Actual MZ L LOTE 9 A.H CIUDAD DEL SOL

Departamento / Provincia / Distrito

PIURA/PIURA/26 DE OCTUBRE

Estado Civil SOLTERA

Teléfono celular 943063342

Teléfono fijo

Correo electrónico marilu.guerreroh.2494otmail.com

Lugar de Prestación del Servicio:

BONIFICACIÓNES DE LEY:
MARQUE CON UNA EQUIS (X) DE SER
EL CASO
Bonificación por ser personal Licenciado de las Fuerzas Bonificación por
Armadas Discapacidad
(10 %) (15 %)

SI NO SI NO

2. FORMACIÓN

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ACADÉMICA

ESPECIFICAR

fecha de egreso universitario o instituto

N° de Folio

Día mes año

02 Febrero 2012

ESPECIFICAR

FORMACIÓN NOMBRE DE NIVEL PROFE MES/AÑO AÑO DOCUMEN N° de

ACADÉMICA LA ALCANZA SIÓN O S DE TO DE Folio
INSTITUCIÓN DO ESPECI DESDE HASTA EST SUSTENTO
ALIDAD UDI
O
Bachiller en Universidad Bachiller Psicología 02/02/2012 29/02/2016 5 años Diploma de
psicología católica los bachiller
ángeles de
Chimbote.

Licenciada en Universidad Titulo Psicología 29/02/2016 18/08/2017 1 año Título

psicología Católica los profesional
Ángeles de
Chimbote
Colegio de Colegiada y Psicología 18/08/2017 25/03/2019 2 años Diploma de
psicólogos del habilitada colegiatura
Colegiada y Perú
habilitada

Instituto de Ingles nivel Ingles 13/08/2015 11/12/3025 5 meses Certificado

Ingles nivel idiomas de la básico ingles nivel
básico Univ., Católica básico
los Ángeles de
Chimbote.

3. EXPERIENCIA GENERAL Y ESPECÍFICA

EXPERIENCIA GENERAL:
DESCRIBA FUNCIONES
PRINCIPALES
CAR
RELACIONAS AL PUESTO
EMPRESA UNIDAD GO / FECHA FECH DOCUMEN N°
QUE
ORGÁNICA NOM DE A DE TO DE
Y/O SECT BRE POSTULA AÑOS ME DÍAS de
INSTITUCIÓN / ÁREA OR INICIO TÉRMI SES SUSTENT Folio
DEL DÍA/MES/ NO O
PUE AÑO DÍA/M
STO ES/AÑ
O
Clínica Publico Practic consejería y orientación 13/04/2015 06/07/2015 04 Constancia
Diresa-Piura as pre prevención y promoción de la mese de practicas
profesi salud, evaluación, diagnóstico s
E.S.I-3 Micaela onales. y tratamiento a los pacientes
Bastidas psicolo del centro de salud de todas
gía las edades.

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Educativa Privado Practic Talleres y Charlas de 15/09/2014 19/12/2014 4 Constancia

I.E.P Pamer las as pre prevención – Orientación mese de prácticas
Arenas. profesi psicológicas y vocacionales – s pre
onales. sesiones de tutoría profesionales

I.E.P Premium- Educativa Privado psicólo Orientación y consejería. 07/03/2016 21/10/2019 3 años 7 Constancia
Piura ga Talleres y programas de mese de trabajo
prevención a los alumnos, s
docentes, padres de familia y
personal administrativo,
Elaboración del Plan de
Tutoría, Orientación educativa
y Convivencia escolar.
Acompañamiento y orientación
a los profesores en las horas
de tutoría.
Educativa Publico Psicólo Orientación vocacional. 11/11/2019 31/12/2019 2 Constancia
I.E. Túpac Amaru- ga Realización de informes y mese de trabajo.
Frías programas de intervención s
Apoyo y orientación a los
profesores en la hora de
tutoría.
Talleres de prevención a los
alumnos (comunicación
asertiva, inteligencia
emocional, educación sexual
en la adolescencia,
compañerismo, orientación
vocacional, proyecto de vida,
autoestima, empatía)
Acompañamiento para la
elaboración de las normas de
convivencia y medidas
correctivas
TOTAL 3 años 17
DE mese
AÑOS s
DE
EXPERIE
NCIA

EXPERIENCIA ESPECÍFICA RELACIONADO CON EL PERFIL:

DESCRIBA FUNCIONES
PRINCIPALES RELACIONAS AL FECHA FECH AÑO MESE DÍA DOCUMEN N°
CAR PUESTO QUE DE A DE S S S TO DE de Folio
EMPR UNID GO / POSTULA
ESA AD INICIO TÉR SUSTENTO
SECT NOM
Y/O ORGÁ DÍA/MES/ MINO
OR BRE
INSTITU NICA AÑO DÍA/
DEL
CIÓN / MES/
PUE
ÁREA AÑO
STO
Educativ Privado Practic Talleres y Charlas de prevención – 15/09/2014 19/12/201 4 Constancia
a as pre Orientación psicológicas y vocacionales 4 meses practicas pre
profesi – sesiones de tutoría profesionales
I.E.P onales
Pamer las
Arenas

Educativ Privado Psicólo Orientación y consejería. 07/03/2016 21/10/201 3 años 7 Constancia de

a ga Talleres y programas de prevención a los 9 meses trabajo
educati alumnos, docentes, padres de familia y
I.E.P va personal administrativo, Elaboración del
Premium Plan de Tutoría, Orientación educativa y
Convivencia escolar.

I.E. Túpac Educativ Publico Psicólo Orientación vocacional. 11/11/2019 31/12/201 2 Constancia de
Amaru- a ga Realización de informes y programas de 9 meses trabajo

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Frías intervención
Apoyo y orientación a los profesores en
la hora de tutoría.
Talleres de prevención a los alumnos
(comunicación asertiva, inteligencia
emocional, educación sexual en la
adolescencia, compañerismo, orientación
vocacional, proyecto de vida, autoestima,
empatía)
Acompañamiento para la elaboración de
las normas de convivencia y medidas
correctivas
TOTAL, 3 años 13 es
DE AÑOS
DE
EXPERIEN
CIA
4. CURSOS / ESTUDIOS DE

ESPECIALIZACIÓN ESPECIFICAR

AÑO QUE
DETALLAR NOMBRE REALIZÓ EL HORAS DOCUMENTO DE N° de Folio
DE LA CURSO/ CURSO LECTIVAS DE SUSTENTO
INSTITUCI DE DURACIÓN
ÓN ESPECIALIZACIÓ
N
Instituto de 13/08/2015 al 300 horas Certificado
Curso de Inglés nivel idiomas 11/12/2015
básico Univ.
Católica los
Ángeles de
Chimbote,
Programa de capacitación y Ministerio de 28/12/2018 al 220 horas Certificado
actualización docente educación – 16/03/2019
‘fortalecimiento de ugel Piura
competencias y desarrollo
de capacidades para el
buen inicio del año escolar y
desempeño’’.

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LA INFORMACIÓN QUE HE PROPORCIONADO, ES VERAZ Y ASUMO LAS RESPONSABILIDADES Y CONSECUENCIAS
LEGALES QUE ELLO PRODUZCA.

FECHA:
13/02/2020

FIRMA
N° DNI O CE:76746156

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FORMATO 02
DECLARACIÓN JURADA A

Yo,....................................................................................................(Nombres y Apellidos); identificado

(a) con DNI N°………………………..; con domicilio en ………………………………………………; mediante la
presente solicito se me considere participar en el proceso CAS N° ……………….………; cuya
denominación es
…………………………….……..; convocado por la Unidad de Gestión Educativa Local Chulucanas, a fin de participar
en el proceso de selección descrito.

Para tal efecto DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:

 ESTAR EN EJERCICIO Y EN PLENO GOCE DE MIS DERECHOS CIVILES.

 CUMPLIR CON TODOS LOS REQUISITOS MÍNIMOS EXIGIDOS PARA EL PUESTO AL CUAL ESTOY
POSTULANDO.
 NO TENER CONDENA POR DELITO DOLOSO.1
 NO ESTAR INHABILITADO ADMINISTRATIVA O JUDICIALMENTE PARA EL EJERCICIO DE LA PROFESIÓN
PARA CONTRATAR CON EL ESTADO O PARA DESEMPEÑAR FUNCIÓN PÚBLICA.
 NO CONTAR CON SENTENCIA CONDENATORIA CONSENTIDA Y/O EJECUTORIADA POR ALGUNOS DE
LOS DELITOS PREVISTOS EN LOS ARTÍCULOS 296, 296-A PRIMER, SEGUNDO Y CUARTO PÁRRAFO;
296-B, 297, 382, 383, 384, 387, 388, 389, 393, 393-A, 394, 395, 396, 397, 397-A, 398, 399, 400 Y 401
DEL CÓDIGO PENAL, ASÍ COMO EL ARTÍCULO 4-A DEL DECRETO LEY N° 25475 Y LOS DELITOS
PREVISTOS EN LOS ARTÍCULOS 1, 2 Y 3 DEL DECRETO LEGISLATIVO N° 1106, O SANCIÓN
ADMINISTRATIVA QUE ACARREE INHABILITACIÓN, INSCRITAS EN EL REGISTRO NACIONAL DE
SANCIONES CONTRA SERVIDORES CIVILES.
 CUMPLIR CON TODOS LOS REQUISTOS SEÑALADOS EN EL PERFIL DE LA PRESENTE CONVOCATORIA.

Firmo la presente declaración, de conformidad con lo establecido en el artículo 42 de la Ley N° 27444 – Ley
de Procedimiento Administrativo General y Decreto Supremo N° 004-2019-JUS que aprueba T.U.O de la Ley
N° 27444.

Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.

Veintiséis de octubre , ……del mes de……………..del

año 20…….

Firma:………………………………………

DNI:…………………………………………..

Impresión Dactilar

1
Sentencia firme.

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FORMATO 02
DECLARACIÓN JURADA B

Yo,..........................................................................., identificado (a) con DNI Carné de Extranjería

Pasaporte Otros N° …………………….

Ante usted me presento y digo:

Que, DECLARO BAJO JURAMENTO, no registrar antecedentes penales, a efecto de postular a una vacante
según lo dispuesto por la Ley N° 29607, publicada el 26 de octubre de 2010 en el Diario Oficial “El
Peruano”.

Autorizo a su Entidad a efectuar la comprobación de la veracidad de la presente declaración jurada

solicitando tales antecedentes al Registro Nacional de Condenas del Poder Judicial.

Asimismo, me comprometo a reemplazar la presente declaración jurada por los certificados originales, según
sean requeridos

Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.

Veintiséis de octubre ..…del mes de…………….. del

año 20…..

Firma:…………….…………………………

DNI:…………………………………………..

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FORMATO 02
DECLARACIÓN JURADA C

Yo,………………………………………………………………………………………………….…, identificado(a) con DNI

N°……………………………… y con domicilio en ………………………………………………………………..……………………………..

DECLARO BAJO JURAMENTO:

No registrar antecedentes policiales y No registrar antecedentes judiciales, a nivel nacional. Asimismo tomo
conocimiento que en caso de resultar falsa la información que proporciono, autorizo a la Unidad de Gestión
Educativa Local Chulucanas, a efectuar la comprobación de la veracidad de la presente Declaración Jurada;
según lo establecido en el Artículo 411° del Código Penal y Delito contra la Fe Pública – Título XIX del Código
Penal, acorde al artículo 32° de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General y Decreto
Supremo N° 004-2019-JUS que aprueba T.U.O de la Ley N° 27444.

Asimismo, me comprometo a reemplazar la presente declaración jurada por los certificados originales, según
sean requeridos.

Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.

Veintiséis de octubre , ..…del mes de …………….. del año 20…..

Firma:…………….…………………………

DNI:…………………………………………..

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FORMATO 02
DECLARACIÓN JURADA D

Yo,………………………………………………………………………………………………….…, identificado(a) con DNI

N°……………………………… y con domicilio en ………………………………………………………………..……………………………..

DECLARO BAJO JURAMENTO:

No tener conocimiento que en la Unidad de Gestión Educativa Local Chulucanas se encuentran laborando mis
parientes hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad, por razones de matrimonio, unión de hecho o
convivencia que gocen de la facultad de nombramiento y contratación de personal, o tengan injerencia directa o
indirecta en el ingreso a laborar a la entidad.

Por lo cual declaro que no me encuentro incurso en los alcances de la Ley N° 26771, modificado por Ley N° 30294 y su
Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 021-2000-PCM y sus modificatorias Decreto Supremo N° 017-2002-PCM
y Decreto Supremo N° 034-2005-PCM. Asimismo, me comprometo a no participar en ninguna acción que configure
ACTO DE NEPOTISMO, conforme a lo determinado en las normas sobre la materia.

Asimismo, declaro que:

 NO ( ) tengo pariente(s) o cónyuge que preste(n) servicios en la Dirección Regional de Educación Piura.
 SI ( ) tengo pariente(s) o cónyuge que preste(n) servicios en la Dirección Regional de Educación Piura, cuyos
datos señalo a continuación:
Grado o relación de parentesco o vínculo
Área de Trabajo Apellidos Nombres
conyugal

Veintiséis de octubre , …….del mes de ……………del año 20…..

Firma:…………….…………………………

DNI:…………………………………………..

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FORMATO 02
DECLARACIÓN JURADA E

DECLARACIÓN JURADA DE DATOS PERSONALES

(Ley N° 29733 - Ley de Protección de Datos Personales)

Yo, identificado/a con DNI ,

participante del CAS N° , autorizo a la Unidad de Gestión Educativa Local Chulucanas o a una
entidad tercera contratada por dicha entidad, a validar información de mis datos personales en fuentes accesibles
públicas y/o privadas.
Asimismo brindo referencias laborales de mis últimos trabajos, verificando que los teléfonos se encuentran
actualizados:

REFERENCIA 1 REFERENCIA 2 REFERENCIA 3 REFERENCIA 4

EMPRESA / ENTIDAD

DIRECCIÓN

CARGO / PUESTO DEL POSTULANTE

NOMBRE Y CARGO DEL JEFE INMEDIATO

TELÉFONOS

CORREO ELECTRÓNICO

En caso de resultar falsa la información que proporciono, me sujeto a los alcances de lo establecido en el artículo 411º
del Código Penal, concordante con el artículo 32º de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General y
Decreto Supremo N° 004-2019-JUS que aprueba T.U.O de la Ley N° 27444.

Veintiséis de octubre ,……del mes de …………….. del año 20…..

Firma:…………….…………………………

DNI:…………………………………………..

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