Código: DNGI-02

FORMATO DE REGISTRO INSTITUCIONAL Fecha: 04-02-2022

PARA ADULTOS VOLUNTARIOS Versión: 2.0
Páginas: Página 1 de 3

Estimado Adulto Voluntario – Miembro Colaborador es necesario que todos los datos estén llenos y con
información exacta, una vez completo, deberá hacérselo llegar a su Jefe de Grupo junto con los anexos
solicitados, así como con su documento de identidad (DNI o Carné de Extranjería) para el proceso de inscripción.
APELLIDOS COMPLETOS NOMBRES COMPLETOS

cabrera flores elias leonidas

SEXO FECHA DE NACIMIENTO TIPO DE DOCUMENTO NÚMERO DE DOCUMENTO

Masculino 1973-08-02 DNI 29611754

RELIGIÓN O CREDO CORREO ELECTRÓNICO INSTITUCIONAL CORREO ELECTRÓNICO PERSONAL

Iglesia de los Santos de los Últimos

eliascabreraflores@gmail.com
Días

REGIÓN LOCALIDAD NUMERAL UNIDAD CARGO

Región XI Arequipa 56 Tropa Jefe

DIRECCIÓN CÓDIGO POSTAL

urb. las flores zona 4 mz f lote 1 4016

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

Arequipa arequipa cerro colorado

CARNÉ CONADIS TIPO DE DISCAPACIDAD PROFESIÓN U OCUPACIÓN

Ninguna ing. comercial

GRUPO SANGUÍNEO FACTOR SANGUÍNEO SEGURO MÉDICO TELÉFONO MÓVIL

Grupo O + 973694339

SI CUENTA CON ALGÚN TIPO DE DISCAPACIDAD, POR FAVOR ESPECIFIQUE EL CASO

CENTRO DE ESTUDIOS CICLO O AÑO

CENTRO LABORAL CARGO

CONTACTO DE EMERGENCIA – NOMBRE Y APELLIDO TELÉFONO PARENTESCO

maricruz torreblanca loayza 961874225 esposa

* Publicado en la página web de la Asociación de Scouts del Perú.

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Como Adulto Voluntario:

1. Declaro haber leído y entendido la Política para la Protección de los Miembros Juveniles de la
Asociación de Scouts del Perú*, así como comprometerme a cumplirla y velar por su cumplimiento.
2. Declaro haber leído y entendido el Código de Conducta de Adultos de la Asociación de Scouts del
Perú*, así como comprometerme a cumplirlo y velar por su cumplimiento.
3. Declaro haber aprobado el SfH2: Curso de Formación A Salvo del Peligro (Safe From Harm) para
Voluntarios y Profesionales de la miento Scout (OMMS), así como comprometerme a cumplirlo y
velar por su cumplimiento.
4. Declaro haber aprobado el Curso Safe From Harm Online - Stop Cyberbullying de la organización
Mundial del Movimiento Scout (WOSM) o el Módulo Virtual A Salvo del Peligro en Internet. O en
su defecto el Curso Detengamos el Cyberbullying de la Asociación de Scouts del Perú, así como
comprometerme a cumplirlo y velar por su cumplimiento.
5. Autorizo se me asigne una cuenta institucional (en caso de no tenerla aun) y me comprometo al
cumplimiento de las Reglas de Uso de las Cuentas Office 365*.
Asimismo:
Declaro bajo juramento No tener Antecedentes Policiales;

Declaro bajo juramento No tener Antecedentes Judiciales;

Declaro bajo juramento No tener Antecedentes Penales.
En caso de contar con algún antecedente policial, judicial o penal, explique las circunstancias y precise número
de expediente:

Autorizo a la Asociación de Scouts del Perú y a mi Grupo Scout el uso de imágenes fotográficas o videos
en los que aparezco, en medios de comunicación físicos y virtuales, conforme a lo señalado en las leyes
de nuestro país, con la finalidad de difundir las actividades y eventos scout que realizan, sin recibir ningún
tipo de retribución o contraprestación por ello.

Plan de membresía: Registro Anual Regular

* Publicado en la página web de la Asociación de Scouts del Perú.

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Con este documento, declaro bajo juramento que la información contenida en este FORMATO DE
REGISTRO INSTITUCIONAL y la documentación adjunta, se ajusta estrictamente a la verdad. Cualquier
omisión o distorsión estará bajo la responsabilidad de quién declara.

Anexo:
• Copia del documento de identidad.
• Certificado curso SFH2 para Adultos Voluntarios.
• Certificado curso SFH en Internet.

Fecha 11/10/2022 10:09:30 PM

_________________________________________
FIRMA (igual que en su documento de identidad)
elias leonidas cabrera flores
DNI 29611754 Huella Digital

* Publicado en la página web de la Asociación de Scouts del Perú.