HISTORIA CLINICA ORTODONCIA

FECHA

NOMBRE EDAD GENERO

DOMICILIO
ESTADO CIVIL CEL O TEL OCUPACION
FECHA DE NACIMIENTO TIPO SANGRE
MOTIVO DE LA CONSULTA
TRATAMIENTO PREVIO DE ORTOPEDIA U ORTODONCIA

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

ENFERMEDADES QUE PADECE O PADECIO

ESTA BAJO TRATAMIENTO MEDICO

RECIBIO O ESTA TOMANDO MEDICAMENTO

ALERGIAS
EMBARAZO ACTUAL FRACTURAS
CIRUGIAS TRANSFUCCIONES

ANALISIS DENTAL

REFERENCIAS
COLOR ROJO Prestaciones existentes
COLOR AZUL Prestaciones requeridas
COLOR ROSA ENDODONCIA
X DIENTE AUSENTE O EXTRAER

Cantidad de dientes
clinicos

NOMBRE y FIRMA DEL PACIENTE, PADRE O TUTOR FIRMA DEL PROFESIONAL

D.G.P. 5590416
D.P.E.J. 101967
ANALISIS FACIAL

PATRON FACIAL MESOFACIAL DOLICOFACIAL BRAQUIFACIAL

PERFIL RECTO CONCAVO CONVEXO
ASIMETRIA MANDIBULA DER MANDIBULA IZQ OTRAS
ALTURA FACIAL LARGA CORTA
ANCHO FACIAL EQUILIBRADO ESTRECHO AMPLIO
PERFIL MAXILAR ORTOGNATICO PROGNATICO RETROGNATICO
PERFIL MANDIBULAR ORTOGNATICO PROGNATICO RETROGNATICO
SURCO LABIO - MENTON MARCADO BORRADO
LABIOS REPOSO COMPETENTES INCOPETENTES
PERFIL LABIAL SUPERIOR RETRUSIVO PROTRUSIVO
INFERIOR RETRUSIVO PROTRUSIVO

ANALISIS FUNCIONAL

RESPIRACION BUCAL NASAL MIXTA

DEGLUCION NORMAL ATIPICA
ACTIVIDAD COMISURAL NORMAL CONTRACCION
ACTIVIDAD LINGUAL NORMAL HIPERACTIVA INTERP. ANT
LABIOS NORMAL HIPOACTIVO HIPERACTIVO
MASETERO NORMAL HIPOACTIVO HIPERACTIVO
MENTONIANO NORMAL HIPOACTIVO HIPERACTIVO
HABITO LENGUA LABIOS ONICOFAGIA
DEDO CHUPON OTROS
LIMITACION DE LA APERTURA O MOVIMIENTO SI NO
BRUXISMO MIALGIAS VERTIGO

OBSERVACIONES