LEISHMANIOSIS

UNIVERSIDAD AMAZONICA DE PANDO

CARRERA DE MEDICINA
ASIGNATURA DE DERMATOLOGIA
Agente etiológico
Las Leishmanias, son protozoarios unicelulares que tienen
dos formas (amastigota y promastigota), que ingresan en
los animales o el humano a través de la picada de varias
especies de flebotominos
Agente etiológico
La forma amastigota: se encuentra dentro de las células del sistema de defensa
de los tejidos (piel, hígado, bazo, médula ósea) de los huéspedes vertebrados
(animal o humano), tienen forma redondeada, poseen un flagelo muy corto que
no sobrepasa el cuerpo celular, son inmóviles y miden 2 a 6 micras.

La forma promastigota: es extracelular y se la encuentra en el tubo digestivo

del insecto vector (los Flebótomos); tiene forma alargada, son móviles al tener
un flagelo que emerge por la parte anterior del parásito, este mide entre 5 a 20
micras de largo por 1 a 4 micras de ancho, el flagelo puede medir hasta 20
micras
Agente etiológico
Se han descrito 29 diferentes tipos de Leishmanias, de estas especies 21 se han
aislado en humanos y son responsables de producirles diferentes enfermedades
con manifestaciones clínicas muy variadas.
En Bolivia se han identificado:
• Leishmania (Leishmania) chagasi
• Leishmania (Viannia) braziliensis
• Leishmania (Leishmania) amazonensis
• Leishmania (Viannia) lainsoni
Vector
Los insectos vectores pertenecen a varias especies de
Flebotomineos, de diferentes géneros (Psychodopygus y
Lutzomyias); en Bolivia los conocimientos, actitudes y prácticas en
referencia a estos insectos permite reconocerlos con diferentes
nombres de acuerdo a la zona geográfica "Champari y Quechicho"
en los Yungas, "Roco Roco" en Alto Beni, "Ya te vi" en el Beni, y
"Plumilla" en Tarija.
Vector flebotomo
La hembra es el transmisor, hematófago.
Lutzomyia
En Bolivia se han descrito más de 110 especies, estos insectos viven
en lugares húmedos y sombríos, donde evolucionan de: huevo,
larva, ninfa a adulto; cada especie tiene un hábitat (lugar donde
vive); las Lutzomyia aumentan después de la época de lluvias;
pudiendo ser atraídos por el humano (antropofílicos) o no; tiene
actividad generalmente cuando anochece, trasladándose dando
pequeños saltos en ausencia de viento, algunos viven a ras del piso,
otras especies en los árboles
Formas clínicas
• Leishmaniasiscutánea
• Leishmaniasis muco cutánea o mixta
• Leishmaniasis visceral
 Leishmaniasis cutánea

Forma Clásica:
En el lugar de la picadura aparece una pequeña mácula eritematosa,
pruriginosa; en días aparece pápula de << 5 mm, que secreta un exudado
seroso, se convierte en pequeña úlcera que no cura con el tratamiento
convencional, luego de los días esta úlcera crece en tamaño y profundidad
hasta alcanzar un diámetro promedio de 4 a 6 cm. (rango de 0,5 a 30 cm.),
es de forma redondeada u oval, con bordes bien definidos, elevados y
levemente indurados; el fondo es eritematosos, granulomatoso, retirada la
costra muestra una parte central viva, húmeda (úlcera que llora) algunas
veces con pequeñas granulaciones y linfadenitis leve o moderada.
Leishmaniosis mucocutánea

En todo paciente sospechoso de Leishmaniasis

muco cutánea, es necesario preguntar y buscar la
existencia de una previa cicatriz de una anterior
lesión primaria
Leishmaniosis visceral
 Diagnostico parasitológico
EXAMEN PARASITOLÓGICO DIRECTO (EPD) O FROTIS DE LESIONES CUTANEAS:
Consiste en observar las muestras obtenidas por raspado de los bordes de la
lesión y luego de teñirlas se observa mediante el microscopio para detectar
formas amastigotes de Leishmania sp., esta técnica tiene una sensibilidad
muy variable (entre el 15 a 70%), dependiendo del sitio de toma de muestra,
número de muestras por lesión, experiencia del personal, tiempo de
evolución de las lesiones, existencia o no de sobre infección y especie de
Leishmania.
El método de toma de muestra para la realización frotis directo; el más
recomendado es el raspado del borde la lesión con un palito de madera
(escarba dientes estéril), o por el borde posterior de una lanceta metálica.
Métodos diagnósticos

• Gasa estéril
• Tela adhesiva
• Aplicador de madera
(Palitos estériles biselados),
o lancetas metálicas
• Portaobjetos
• Guantes
Procedimiento:
Paciente: aseo adecuado en la zona de lesión, eliminar secreciones

El personal de salud:
- Elegir los sitios para la toma de muestras (los más prominentes, con bordes
vivos)
- Raspar con el palito o la lanceta por debajo del borde de la lesión de la zona
seleccionada
- Extender cuidadosamente en el porta objetos haciendo pequeños círculos
- Dejar secar la lámina a temperatura ambiente, luego fijarlas con Metanol.
- Teñir mediante la técnica de GIEMSA.
- Observar al microscopio con el objetivo de inmersión (1OO X), buscando
formas parasitarias (amastigotes) iniciando en un extremo y cubriendo toda
la muestra en forma de zigzag, por el tiempo mínimo de 30 minutos por
muestra.
Interpretación de resultados:
El examen:
negativo cuando NO se ha observado formas amastigotes
en todo el extendido (2 laminas por lesión).
Es positivo cuando se observan 1 o más amastigotes de
Leishmania sp
EXAMEN PARASITOLOGICO DIRECTO (EPD) O FROTIS DE LESIONES
MUCOSAS:
La afectación parcial o total de mucosas oro naso faringeas (
tabique, alas de la nariz, paladar, úvula, labios, faringe y laringe),
donde se pueden observar lesiones granulomatosas, lesiones
ulcerativas, edema, eritema, que generalmente son dolorosas y
sangrantes por lo que se debe tener el máximo cuidado para la
toma de muestras para el examen de laboratorio solamente de
lesiones accesibles.
Procedimiento:
Introduzca en la (s) fosa (s) una gasa estéril empapada en agua o con
crema
antibiótica y dejar durante 5 a 10 minutos; después de retiradas las gasas
se invita al paciente a sonarse (limpiarse) la nariz. A nivel del paladar y
úvula generalmente no es necesaria esta limpieza y desinfección

Toma de muestras
- Con buena iluminación escoger el sitio donde exista aparentemente mayor
actividad parasitaria (región edematosa, eritematosa, ulcerada o con bordes
prominentes.
- Pinchar con el palillo de madera estéril
- Hacer girar el palillo y retirar el mismo.
- Realizar el frotis
El frotis directo positivo confirma el diagnóstico clínico
El resultado negativo no lo descarta
DIAGNÓSTICO INMUNOLÓGICO - La Intradermo - Reacción de
Montenegro (IDRM) o Leishmanina:
Es una prueba inmunológica indirecta de apoyo que investiga la
presencia o no de la hipersensibilidad retardada mediada por células
en pacientes que han tenido contacto con el parásito.

Material necesario:
• Antígeno de Leishmanina (frasco de 1 a 2 cc)
• Jeringas de 1 ml (graduadas en 0.1 ml)
• Marcador
• Alcohol y algodón,
• Bolígrafo,
• Regla milimétrica

La ampolla o frasco que contiene "la leishmanina" debe ser

transportada y conservada a 4ºC y utilizada bajo las mismas normas del
PAI para vacunas manejo y conservación de vacunas.
Procedimiento:
Paciente en posición adecuada y con los miembros superiores extendido, descubierto y en
ambiente bien iluminado se procede a limpiar y desinfectar la zona escogida con una
torunda con alcohol para aplicar la prueba (tercio medio, cara anterior del antebrazo),
evitando lesiones activas o cicatrízales, venas superficiales u otros.
• Después de realizar la limpieza y desinfección de la tapa del frasco de biológico
(leishmanina), con la jeringa de 1 ml extraer de la ampolla 0,1 ml de la
leishmanina.
• Mediante la punción intradérmica, se aplica 0,1 ml, del contenido de la jeringa
(leishmanina); cuando existe una buena punción intradérmica aparece un habón
a medida que se introduce el biológico, lo que no ocurre sí la aguja esta en
tejido celular subcutáneo.
• Posteriormente con un bolígrafo se marca los limites del habón recién formado,
recomendando al paciente no rascarse en la zona , tampoco lavarla o poner
cremas o plantas.
LECTURA:

A las 48 o 72 horas de inoculada la Leishmanina, se procede a la lectura de

la induración.
Una vez delimitados los 4 bordes de la induración, se miden los ejes
vertical y horizontal con una regla milimétrica.

Interpretación de resultados
Se considera que la IDRM es (-) NEGATIVA: cuando el diámetro horizontal o
vertical es menor a 4 mm.
Se considera que la IDRM es (+) POSITIVA: cuando el diámetro horizontal o
vertical es igual o mayor a 5 mm.
Manejo terapéutico
Medidas Generales.-
Dependiendo del número, magnitud y severidad de las lesiones, se aplicaran
medidas generales que permitan coadyuvar el éxito del tratamiento, evitando
complicaciones:
• En lesiones de piel es imperioso realizar la limpieza con bastante agua y
antisépticos mientras exista secreción purulenta.
• Drenaje si hubieran lesiones con abscesos
• En lesiones mucosas accesibles, realizar limpieza por personal médico previniendo
riesgo de aspiración.
• En las formas mucocutáneas asociadas a enfermedades crónicas (Tuberculosis,
Diabetes, Cardiopatias, .....), se debe realizar una adecuada y razonable
compensación a fin de obtener una respuesta más eficaz; así mismo se intensificara
las precauciones y vigilancia de reacciones adversas a medicamentos.
• Los pacientes con Leishmaniasis más tuberculosis o más HIV deben ser remitidos al
centro referencia.
Esquema de tratamiento
Esquema de tratamiento
 Criterios de resolución: LC

Una respuesta positiva al tratamiento medicamentoso se observa a partir de

la 5ta, a 7ma. dosis de tratamiento, el control de la evolución de las lesiones
cutáneas se realizan en el pre y post tratamiento, al 1, 3 y 6 meses, el criterio
de curación clínica es definido por la cicatrización completa con
aplanamiento del borde de las lesiones, en un proceso de re-epitelización,
regresión de la infiltración y eritema, bordes de la úlcera que se aplanan y
diámetro de la úlcera disminuye hasta cerrarse completamente, dejando una
cicatriz característica
Recordar sin embargo que al final de los 20 o 28 días de tratamiento la lesión
cutánea puede seguir abierta con importantes o no modificaciones
 Criterios de resolución: LMC
Una respuesta positiva al tratamiento medicamentoso se observa a partir
de la 7ma. dosis de tratamiento.
Evaluación clínica al terminar el tratamiento, a los 3, 6 meses y luego
semestralmente hasta 2 años.
Se debe verificar la regresión de todos los signos clínicos y debe ser
confirmado por el examen otorrinolaringológico a seis meses después de la
finalización del tratamiento.
En ausencia del especialista, el médico debe estar capacitado para realizar
por lo menos rinoscopía y laringoscopía.
 Criterios de resolución: LV

Una respuesta positiva al tratamiento se suele evidenciar alrededor de los 7

a 10 dosis y es esencialmente clínica. La desaparición de la fiebre ocurre al
principio del tratamiento y la reducción de la hepato esplenomegalia se
inicia en la primera semana. Al final del tratamiento, el bazo, por lo general
se reduce en un 40% o más en comparación con el valor basal. La mejora de
los parámetros hematológicos (hemoglobina, glóbulos blancos y plaquetas)
evidencian en la segunda semana. La albúmina y globulina se normalizan
durante las siguientes semanas. El aumento de peso del paciente es
evidente, con mejora del apetito y del estado general. Las proteínas
mejoran lentamente y pueden tardar meses en llegar a valores normales
 Esquema de tratamiento: 2da línea, miltefosine

Antiparasitario activo y de segunda elección frente a Leishmania. La miltefosina

tiene actividad directa marcada contra leishmaniasis.
Dentro de las especies, l. donovani fue la más sensible, seguidas de l. infantum,
l. tropica, l. panamensis, l. mexicana, l. panamensis y l. major, sucesivamente.
Único con formulación oral.
El mecanismo de acción no se conoce completamente, pero, como análogo de
la fosfocolina (hexadecilfosfocolina), parece actuar en el metabolismo de los
fosfolípidos de la membrana celular del parásito. Efectiva también como
alternativa en tripanosomiasis, Candida spp., incluyendo C. krusei, C. glabrata;
Aspergillus fumigatus; Fusarium, Cedosporium prolificans, Criptococo
neoformans y antiviral frente al virus herpes simple tipo 1.
 Uso clínico, dosis y pauta de
administración
NIÑOS: Tratamiento de la leishmaniasis cutánea, mucosa o visceral en niños ≥12
años y ≥30 kg. Indicación aprobada por la FDA
Niños de 30-44 kg: 50 mg dos veces al día
Niños ≥45 kg: 50 mg tres veces al día
Niños ≥3 años y > 9 kg: 1,5-2,5 mg/kg/día cada 8-12 horas (dosis máxima 150
mg/día) (E: off-label).
No hay datos de seguridad en menores de 9 kg.
ADULTOS: Dosis estándar es de 20 mg/kg por día, sin dosis tope, en una
única dosis diaria; para la enfermedad cutánea se usa por 20 días continuos
mientras que para la extensión mucosa y para la enfermedad visceral por
28 a 40 días
Gracias