TORACOTOMIA

HISTORIA
La primera toracotomía realizada para tratar una herida penetrante cardiaca fue descrita
por Ludwig Rehn en 1896, circunstancia que supuso uno de los mayores hitos en la
historia de la cirugía. Aunque Rehn es referido como el pionero en casi todos los tratados
sobre historia de la medicina, el primer cirujano que trató un taponamiento cardiaco fue un
español en el año 18011. La toracotomía de urgencia (TU), fue inicialmente descrita en
1874 como maniobra de resucitación para realizar masaje cardiaco abierto en situaciones
de parada cardio-respiratoria (PCR). La técnica, como la conocemos actualmente, fue
descrita en 1966 por Beall, circunstancia que impulsó su utilización aunque con resultados
neurológicos desalentadores. Por otro lado, el descubrimiento de las compresiones
torácicas, y del desfibrilador externo, disminuyó significativamente su uso siendo relegada
a pacientes con heridas cardiacas. En la segunda mitad del siglo xx cobró nuevamente
interés gracias a su eficacia en pacientes con heridas torácicas abiertas, cada vez más
frecuentes debido al aumento de la violencia social.

REPASO ANATOMICO

Gran parte de la pared del tórax forma una especie de “jaula” ósea, la cual está
constituida por 12 vértebras torácicas que están en la línea mediana por posterior, en las
que articulan 12 pares de costillas, muchas de ellas articulan por anterior con el esternón
para poder completar el cierre de esta caja ósea. Este esqueleto aloja el corazón, los
pulmones, los grandes vasos y otras estructuras que se analizaran con detención más
adelante. Algunos órganos abdominales son protegidos por esta estructura; también da
soporte a estructuras del miembro superior

Continuando con la estructura esquelética del tórax, tenemos al tórax óseo. Este se
encuentra formado por el esternón, doce pares de costillas, doce vértebras torácicas y
articulaciones que las conectan. Las principales articulaciones torácicas incluyen los discos
intervertebrales, costovertebrales, esternocostales, esternoclaviculares, costocondrales e
intercondrales

Entre dos costillas adyacentes existen espacios denominados espacios intercostales. Son
once en total, cada uno contiene a los músculos intercostales (externos, internos e íntimos)
(Estos tres grupos de músculos le dan soporte a la caja torácica. Es más, son
considerados músculos respiratorios accesorios que participan en el proceso de respiración
forzada. Específicamente, los músculos intercostales externos facilitan la inspiración
forzada, mientras que los músculos internos e íntimos facilitan la espiración forzada.) junto
con el paquete neurovascular intercostal. Este último consiste en la arteria, vena y nervio
intercostal. Además de los músculos intercostales y el diafragma, que son los músculos del
tórax más importantes, ya que son responsables por la respiración, hay músculos
adicionales involucrados en la formación de la pared torácica. Estos incluyen los músculos
transverso del tórax, subcostal, elevadores de las costillas, serrato posterior superior y
serrato posterior inferior. Hablando de forma general, se insertan en las costillas, sus
cartílagos, o vértebras torácicas, descendiendo o elevando las costillas. Además, todos los
músculos torácicos proporcionan soporte adicional y fuerza al tórax.

La pared torácica en realidad es la cavidad, o espacio, que está ocupado por varias
estructuras anatómicas. Como existen tantas, en anatomía se ha dividido la cavidad
torácica en varios compartimentos, lo cual ayuda a localizar estas estructuras.
El mediastino está ubicado centralmente, limitado por las dos cavidades pleurales hacia
lateral. El mediastino como tal se divide en un mediastino superior e inferior. A su vez, este
último está subdividido en los mediastinos anterior, medio y posterior.

La cavidad torácica se comunica con el cuello mediante el orificio torácico superior y con la
cavidad abdominal por medio del orificio torácico inferior a través de espacios anatómicos
que perforan el diafragma.

CONCEPTUALIZACIÓN BÁSICA
Toracentesis: Inserción de una aguja, trocar o catéter en la cavidad pleural con el fin de
extraer aire o liquido de la misma.
Toracotomía: Ingreso a la cavidad pleural a través de un espacio intercostal o mediante
la resección de un segmento de costilla (toracotomía abierta).
Toracotomía cerrada (mínima): Inserción percutánea de un tubo a través de la pared
torácica.
TORACOTOMÍA CERRADA (MÍNIMA): Es un procedimiento de invasión mínima en el
que un tubo fino de plástico es insertado dentro del espacio pleural y puede estar adosado
a un aparato de succión para remover el exceso de fluido o aire.
Objetivos:
 Aliviar la ansiedad y malestar del paciente
 Fomentar el intercambio gaseoso adecuado
 Extraer aire o liquido de forma continua
 Evitar el colapso pulmonar
Indicaciones
 Neumotórax a tensión
 Neumotórax postraumático y postquirúrgico
 Neumotórax iatrogénico secundario a canalización de vías centrales
 Neumotórax en ventilación mecánica
 Hemotórax
 Derrame pleural no controlado
 Quilotórax
 Empiema liquido pleural con pH menor de 7.0, pus o infección

Contraindicaciones
Coagulopatía grave (deberá ser corregida previamente, excepto en situaciones de
emergencia)
Adhesión pleural, pulmonar o torácica.
Infección en el sitio de la piel sobre el que se va a introducir el tubo

Equipo necesario:
Preparación de la piel
Gasas estériles.
Solución de Povidona yodada.
Preparación del campo estéril.
Paños estériles.
Guantes estériles.
Anestesia local.
Jeringa de 10 cc, estéril.
Aguja intramuscular estéril.
Lidocaína al 1 ó 2 %, 10 cc.
Equipo para la intervención.
Bisturí desechable del n° 11.
Mosquito, pinza de Kelly o pinzas de disección roma.
Pinza de Kocher para clampar el tubo.
Tubo de tórax de diferentes calibres (Argyll®), según el material que vayamos a drenar:
Aire: 16-20-24 French.
Líquido: 24-28-32.
Pus o sangre: 28-32-36 French.
Sistema de drenaje de una (Büleau®) o tres cámaras (Pleur-evac®, Drenotórax®).
Seda atraumática del n.° 0.
Gasas estériles.
Apósito estéril.
Preparación del personal.
Lavado quirúrgico de las manos.
Guantes estériles.
Preparación del paciente.
Colocación en decúbito supino semiincorporado (fig. 1). Si introducimos el tubo en la línea axilar
media, además, colocaremos al paciente ligeramente oblicuo (se puede ayudar con un paño
doblado debajo de la escápula ipsilateral) y con la mano situada detrás de la cabeza
TÉCNICA
Existen varios métodos para introducir un tubo de drenaje pleural, siendo los dos más utilizados,
la técnica de disección roma y la técnica de Seldinger. A continuación describimos la técnica de
disección roma.
1. Elección del sitio de inserción. Para drenar un neumotórax introduciremos el tubo a nivel
del 2 espacio intercostal, línea mediovicular, aunque también puede hacerse en el 5}
espacio intercostal, línea axilar media. (para introducir el drenaje por “el triángulo de
seguridad”. El triángulo de seguridad es una zona anatómica limitada por el borde anterior
del músculo dorsal ancho, el borde lateral del músculo pectoral mayor, una línea
imaginaria por encima de la mamila, y el vértice de la axila)
2. Desinfección de la zona.
Limpieza de la zona con Povidona yodada.
3. Preparar y colocar el campo estéril.
4. Utilizar guantes.
5. Anestesiar la zona (fig. 3).
Infiltrar con anestésico local la piel, tejido celular subcutáneo y posteriormente avanzar hasta el
periostio (los planos musculares hasta la pleura parietal) infiltrándolo igualmente. Avanzar por
encima del borde superior de la costilla, siempre aspirando, hasta confirmar la presencia de
líquido pleural, sangre o aire, según sea el caso, y retirar lentamente. Cuando deje de aspirar,
inyectar un bolo de anestésico para anestesiar la pleura.
6. Incisión de la piel y tejido subcutáneo.
Realizar una incisión de aproximadamente 2 cm por debajo del espacio elegido, que permitirá el
paso del dedo índice (fig. 4).
7. Disección de los planos musculoaponeuróticos. Se procederá a la disección roma, mediante
mosquito o pinza de Kelly, de los músculos intercostales, creando así una pequeña tunelización
(fig. 5). Esta disección se realizará siempre junto al borde superior de la costilla inferior, para evitar
la lesión del paquete vasculonervioso intercostal.
8. Penetración en el espacio pleural. Empujar la pinza de Kelly hasta introducirla en la cavidad
pleural (saldrá aire o líquido) También puede hacerse con el trocar del tubo de tórax o con el dedo
índice (técnica preferida por la mayoría de los autores) (fig. 6).
9. Exploración del espacio pleural. Introducir el dedo índice para asegurar el trayecto e
inspeccionar la cavidad pleural (fig. 7).
10. Colocación del tubo endotorácico. Clampar el tubo de tórax en su extremo tal con la pinza de
Kocher e introducirlo en la cavidad pleura) (fig. 8) en dirección apical, para drenar un neumotórax,
o posterobasal, para drenar un derrame o un hemotórax. En caso de empiema el tubo hay que
colocarlo en el centro de éste, guiándose por una radiografía en proyección posteroanterior y
lateral, o mediante una ecografía torácica. (La punta del drenaje se dirige hacia el vértice torácico
en los neumotórax y hacia la base en los derrames. Sin embargo, en cualquier posición, el drenaje
puede ser efectivo para drenar aire o líquido. Cuando un drenaje es efectivo, no debe recolocarse
únicamente por su localización radiológica)
11. Conexión al sistema de drenaje (fig. 9). La colocación adecuada del tubo se constata por la
obtención de burbujeo o líquido y por la oscilación del sello de agua con la respiración
12. Fijación del tubo de tórax. Una vez comprobado el buen funcionamiento del sistema se
procederá a asegurar la posición del tubo con seda del n° 0. Dejar dado un punto de colchonero
para la retirada del tubo (fig. 10).
13. Colocar apósito (fig. 11)
14. Realizar una radiografía de tórax de control.
15. Retirar el tubo. El tubo lógicamente debe retirarse cuando cese el drenado. La retirada del
tubo endotorácico debe hacerse durante la espiración forzada, manteniéndolo pinzado o
conectado a aspiración, y procurando hacer un pliegue en la piel para evitar la entrada de aire.
Una vez que se ha sacado el tubo, se anudará rápidamente el punto de colchonero que aproxima
los bordes del orificio, se desinfecta con Povidona yodada y se impregna la herida con vaselina
estéril que hace una película que impide la entrada de aire. Realizar una radiografía de tórax de
control. No tiene sentido mantener pinzados los tubos de drenaje 24 horas antes de retirarlos,
salvo en los casos en que hayan existido pérdidas aéreas mantenidas, lo cual es frecuente en
pacientes con neumotórax por enfisema bulloso.

RETIRADA DEL TUBO TORÁCICO

Un drenaje torácico debe retirarse cuando se ha solucionado la patología pleural que propició su
colocación o si está obstruido irremediablemente. En el caso de un neumotórax, el drenaje por lo
general no debe ser retirado hasta que cesa el burbujeo (fuga de aire) y la radiografía de tórax
muestra la expansión pulmonar. Un derrame pleural se considera solucionado habitualmente si
drena menos de 200 cc/día. En los empiemas hay que ser más cautos para evitar la recidiva.
Cuando lo que drena es líquido purulento, es aconsejable mantener el drenaje hasta que las
pérdidas sean inferiores a 50 cc/día. Es conveniente ir retirando un poco el tubo día a día hasta
que quede un trayecto pequeño. En los hemotórax se suele preferir una retirada precoz, para
evitar una sobre-infección intrapleural. Cuando el drenaje es inferior a 200 cc/día, se puede
retirar. Habitualmente, el método de retirada siempre es el mismo. El drenaje se retira
desconectándolo previamente de la aspiración y manteniendo el paciente una espiración forzada,
ya que en ese momento la presión intrapleural es positiva. Con la mano izquierda se pinza el
orificio de la piel y con la derecha se retira el tubo bruscamente. Se coloca un tapón de Vaselina
sobre la herida para impedir la entrada de aire o se anuda el punto de sutura y se coloca un
apósito sobre la herida. La primera cura se hará a las 48 horas de la retirada del tubo y el punto de
sutura se retirará a los 10 días de quitar el drenaje. En los drenajes de las toracotomías, es
preferible retirar lentamente el tubo y retirarlo conectado a aspiración, para drenar posibles
restos de derrame pleural.

OTROS SISTEMAS . En pacientes con neumotórax idiopático juvenil o en los asociados a

canalización de vías centrales el calibre del tubo no es necesario que sea mayor de 10-12 F,
pudiendo utilizar procedimientos menos invasivos mediante técnicas y percutáneas, con inserción
de pequeñas cánulas en el espacio pleural y con un sistema exterior que posee una válvula de
Heimlich (Neumovent®) para el drenaje del mismo, que se deja normalmente a presión
atmosférica, aunque también, si es necesario, se puede conectar a aspiración.
Tabla 1 Técnica para la colocación de un tubo de tórax 1. Elección del sitio de inserción. 2.
Desinfección de la zona. 3. Preparar y colocar el campo estéril. 4. Utilizar guantes. 5. Anestesiar la
zona. 6. Incisión de la piel y tejido subcutáneo. 7. Disección de los planos musculoaponeuróticos.
8. Penetración en el espacio pleural. 9. Exploración del espacio pleural. 10. Colocación del tubo
endotorácico. 11. Conexión al sistema de drenaje. 12. Fijación del tubo de tórax. 13. Colocar
apósito. 14. Realizar radiografía de control.
SISTEMAS DE DRENAJE
Cámara única. Es el sistema cerrado más sencillo del drenaje torácico, el tubo de drenaje se
conecta a una varilla rígida que penetra en una botella estéril de plástico o cristal, que sirve tanto
de cámara colectora como de sello de agua. Se. vierte en la botella cantidad suficiente de suero
fisiológico para que el extremo de la varilla quede sumergido unos 2 cm. Este sistema
generalmente se conecta a aspiración (-10, -20 cm H2O) a las 24 horas. Tiene el inconveniente de
que no se puede regular el grado de aspiración con facilidad, y que si se drena líquido, el sello de
agua aumentará progresivamente pudiendo provocar el efecto tapón, esto es, al irse llenando la
botella con el material drenado la presión en el frasco puede igualar a la presión intrapleural
evitando la salida de contenido.
Sistema de tres cámaras.
Consta de una primera cámara conectada al paciente y que sirve para recoger el líquido drenado,
una segunda cámara conectada a la primera con el sello de agua de 2 cm, y una tercera cámara
conectada a la segunda, al aparato de succión externo y con agua en su interior, y que regula el
grado de aspiración en función de la altura de la columna de agua (generalmente -10, -20 cm H20).
COMPLICACIONES
Hemorragia. Lesión del paquete vasculonervioso intercostal, o de la arteria mamaria interna.
Debemos introducir el tubo inmediatamente por encima del borde superior de la costilla y alejado
de la línea paraesternal.
Laceración pulmonar. Secundaria a la inserción brusca del tubo con trocar, produciendo
hemotórax o neumotórax yatrogénico. Por este motivo, es preferible realizar la penetración al
espacio pleura) mediante el dedo índice o la pinza de disección roma.
Colocación intraabdominal , con lesión de hígado, bazo, etcétera, por elección de un espacio
intercostal demasiado bajo. Por ello, no colocaremos un tubo endotorácido por debajo del 62
espacio intercostal.
Colocación subcutánea . Introducción del tubo entre la fascia endotorácica y la pleura parietal.
Observaremos que no oscila. Siempre debemos comprobar con el dedo índice que hemos
penetrado en la cavidad pleural.
Edema de pulmón ex-vacuo. Se produce en drenajes importantes evacuados de forma brusca. En
estos casos se procederá a drenar lentamente la cavidad pleural mediante pinzamientos sucesivos
del tubo de tórax.
Obstrucción del tubo . Generalmente por coágulos o por material de drenaje espeso. En caso de
pus o sangre debemos elegir tubos de mayor calibre.
Enfisema subcutáneo. Por fuga de aire, generalmente porque no hemos introducido
suficientemente el tubo y alguno de los orificios queda localizado en el tejido subcutáneo.
Debemos cercioraremos de que todos los orificios del tubo han sido introducidos en la cavidad
pleural.
Celulitis de la piel alrededor del tubo, sobre todo si lleva muchos días puesto. En gran medida se
podrá evitar con una buena asepsia.
TRAMPA DE AGUA
HISTORIA
La primera descripción escrita sobre el drenaje torácico aparece en unos textos hipocráticos2
(siglo V a. C.). El empiema fue la primera patología quirúrgica no urgente del tórax y se comenzó a
tratar trepanando la pared torácica (drenaje abierto). Hasta finales del siglo XIX, la cirugía se había
limitado básicamente al abdomen. En las escasas aperturas del tórax que se realizaban, se
producía un colapso del pulmón de virulentas consecuencias. A principios del siglo XX se crearon
cámaras de baja presión ("búnker" de Sauerbruch3 ) para impedir el colapso del pulmón durante
la intervención quirúrgica. En esta pieza presurizada se hacía la cirugía torácica: el paciente sacaba
la cabeza por un orificio, aislándose de la presión negativa con rodetes de goma. Los anestesistas
se situaban en la cabecera del paciente y, sin intubación traqueal, administraban el cloroformo
con una mascarilla4 . Aunque el sistema de sello de agua lo describió por primera vez G. E.
Playfair5 en 1875, fue G. Bülau6 un año más tarde, quien divulgó su uso para el tratamiento de los
empiemas. En lugar de dejar un drenaje pleural abierto hacia el exterior, el tubo pleural se
conectaba al sello de agua. Los resultados de la nueva técnica de drenaje cerrado fueron tan
satisfactorios, que sus principios se siguen utilizando en la actualidad. Este sistema unidireccional
permite un drenaje de la cavidad torácica, facilitando la expansión progresiva del pulmón. En
1910, S. Robinson7 expresó la posibilidad de añadir una bomba de succión al sistema
Tras la finalización de la segunda Guerra Mundial (1945), el ejército norteamericano creó la
“Comisión Empiema”. El objetivo fundamental fue averiguar los motivos de la elevada mortalidad
de los militares con patología pleuropulmonar. Esta Comisión publicó su informe con una
recomendación primordial: evitar en lo posible los drenajes torácicos abiertos y propuso el empleo
generalizado de los drenajes cerrados con sello de agua8 . Se generalizó el uso del drenaje cerrado
(Bülau) en las toracotomías y cuando se necesitaba evacuar cualquier acumulo aéreo o líquido
intrapleural.
En 1968 se introdujo la válvula de Heimlich9 . Esta válvula unidireccional consiste en un tubo de
goma aplastado que, conectado a un tubo intratorácico, permite la salida de los fluidos
intratorácicos e impide su entrada en el tórax (Fig. 2). Proporciona una mayor movilidad, pero no
se le puede conectar aspiración. Finalmente, en la década de los sesenta comenzaron a
comercializarse los sistemas de sello de agua compactos de tres cámaras.
CONSIDERACIONES FISIOLÓGICAS
Dentro de la cavidad torácica hay una presión inferior a la atmosférica (presión intrapleural
negativa). Tan sólo al final de una espiración forzada, puede alcanzarse una presión intrapleural
positiva. Si se abre el tórax a presión atmosférica, los pulmones disminuyen su volumen casi a la
mitad10, 11. Por este motivo, cuando se coloca un drenaje torácico, éste debe conectarse a una
válvula para mantener la presión intrapleural negativa. La primera válvula que se ideó fue el frasco
de Bülau, que consistía en una botella con un tapón perforado por dos varillas. La más larga, está
sumergida en agua por un extremo unos 2 cm, y por el otro, conectada al drenaje del paciente. La
varilla más corta está abierta a la atmósfera (toma de aire) sin tocar el agua. La oscilación del
líquido del sello de agua durante la respiración es útil para evaluar el funcionamiento del tubo (Fig.
3). El Bülau debe permanecer por debajo del nivel del tórax para que el líquido de la botella no se
vacíe hacia el paciente.
Para que el sistema del sello de agua funcione correctamente, es necesario que el líquido cubra la
varilla 2 cm. En un derrame pleural es conveniente interponer una segunda botella (Fig. 4), para
que el nivel del sello de agua no varíe. Esta botella recolectora tiene dos varillas cortas. Una va
conectada al paciente y la otra al Bülau (varilla larga).
Para acelerar la evacuación, podemos conectar la varilla corta del Bülau a una fuente externa de
aspiración (vacío de pared). Para regular con exactitud la aspiración, se utiliza el sistema de tres
botellas (Fig. 5): el primer frasco recoge el líquido intrapleural, el segundo es el sello de agua y el
tercero (tres varillas) regula la presión negativa que se transmite al tórax. Esta presión se controla
por la longitud de la varilla sumergida en el agua en el tercer frasco. Habitualmente no es
necesario utilizar una succión superior a – 20 cm de H2O.
Actualmente existen varios tipos de sistemas de drenajes compactos comercializados. El
funcionamiento es similar al sistema de tres frascos. Tienen tres compartimentos: cámara
recolectora, sello de agua y cámara para regular la aspiración (Fig. 6).

Algunos sistemas de drenaje tienen además otra válvula unidireccional que impide la salida de
fluidos del sistema, aunque éstos se eleven por encima del paciente. También pueden tener un
medidor de flujo aéreo (monitor de fugas). Desde hace unos años, utilizamos un sistema de
drenaje silencioso (sistema seco) en el que se ha sustituido la cámara de control de la aspiración
acuática por un regulador giratorio de aspiración (Fig. 7, A), prefijado en –20 cm H2O (puede
ajustarse entre –10 y – 40 cm H2O). Tiene una ventana que nos indica si el sistema está con
aspiración (Fig. 7, E).
Tamaño de los drenajes: Hay varios diámetros de tubos torácicos, cuyo diámetro se mide en
“French” o “Charrier” (Fig. 10). Ambas unidades equivalen a un diámetro exterior de 0,3
milímetros. El catéter más fino que utilizamos suele ser de 8 F (2,4 mm) y el más grueso de 32 F
(10,7 mm). El catéter de 8 F se introduce por el interior de una aguja, al contrario que los tubos
gruesos que suelen tener un punzón en el interior del tubo. Hay otros tubos que se introducen con
guía metálica según la técnica de Seldinger.
Por su calibre, los drenajes torácicos se pueden clasificar en finos (8-14 F), medios (14-24 F) y
gruesos (> 24 F). Los drenajes de pequeño calibre se recomiendan porque son más confortables
que los gruesos, aunque no hay evidencia de su superioridad terapéutica15. No se aconsejan en
los derrames pleurales densos. En los hemotórax agudos o empiemas se sugiere en general utilizar
drenajes gruesos. Sin embargo, los finos pueden ser útiles en los pequeños hemotórax y en
algunos empiemas de baja densidad y difícil acceso16. En estos casos, son de gran ayuda la
ecografía o el TAC. Si un paciente requiere o va a requerir ventilación asistida, es preferible colocar
tubos gruesos.