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CIRUGA TORACICA Y PULMONAR

INTRODUCCIN
La ciruga torcica y pulmonar incluye procedimientos del aparato respiratorio y
de la cavidad torcica, que involucran el corazn y los grandes vasos. La
mayora de los procedimientos torcicos involucran los pulmones, los bronquios
y el sistema bronquial perifrico. Las operaciones que involucran otros rganos
localizados dentro de la cavidad torcica, como el esfago y el timo, pueden
ser realizados por cirujanos torcicos o por cirujanos generales ayudados por
un especialista torcico, lo que a menudo depende de si la ciruga compromete
estructuras pulmonares.
La ciruga de los pulmones y otras estructuras en la cavidad torcica a menudo
es precedida por una evaluacin endoscpica de las estructuras respiratorias.
La biopsia tisular se realiza a travs de un broncoscopio flexible o rgido. Luego
puede usarse la ciruga abierta o una toracoscopia video asistida para extirpar
una masa o realizar otros procedimientos. Los procedimientos intervencionistas
como la extraccin de un cuerpo extrao, una biopsia o la extirpacin de
tumores

pequeos

pueden

realizarse

travs

de

un

endoscopio,

especialmente un broncoscopio rgido, el cual tiene un dimetro mayor que el


endoscopio flexible.
La conservacin de la insuflacin pulmonar es una consideracin importante de
la ciruga torcica. La cavidad torcica est bajo presin negativa. En
condiciones normales, los pulmones se expanden libremente dentro del vaco
en el Interior de dicha cavidad. Una incisin, una rotura o la puncin de la pared
torcica permiten que el aire atmosfrico ingrese en el trax. Esto produce el
colapso inmediato de los pulmones. Durante la toracotoma (la ciruga abierta
del trax), tos pulmones se insuflan con un respirador mecnico que controla el
instrumentista. En el posoperatorio inmediato y en la fase de cicatrizacin, la
presin normalmente negativa dentro de la cavidad torcica es mantenida por

un sistema de drenaje cerrado, el cual retira el aire y los lquidos para permitir
la expansin pulmonar (descrito luego en este captulo).
El diafragma es una barrera sellada entre las cavidades torcica y abdominal.
La funcin del aparato respiratorio es conservar un flujo sostenido de oxigeno
desde el aire ambiente y eliminar el dixido de carbono de la sangre. Es
oxgeno es necesario para la vida, y el dixido de carbono es un producto de
desecho del metabolismo normal.
Los 3 procesos implicados en la funcin respiratoria son:

La ventilacin: el proceso de la respiracin; implica la contraccin del


diafragma y los msculos accesorios y la expansin de la parrilla costal para

hacer ingresar el aire en los pulmones.


La difusin (del oxgeno): la transferencia de oxgeno desde ci alvolo

pulmonar hacia la sangre.


La perfusin: el movimiento y la absorcin de molculas de oxgeno en los
tejidos corporales; tambin llamada oxigenacin.

APARATO RESPIRATORIO SUPERIOR


La nariz est compuesta por cartlago y hueso cubiertos por piel, la cual se
ensancha para formar los narinas. El interior est cubierto por una mucosa muy
vascularizada. Est separada por el tabique nasal, formado por cartlago y
hueso. Los pelos nasales en la parte anterior de la cavidad nasal ayudan a
filtrar el aire cuando ingresa en el tracto respiratorio superior. Los nervios
olfatorios, responsables del sentido del olfato, se localizan en la cara superior
de la cavidad nasal y en el tabique.
Los senos nasales son estructuras bilaterales, cada uno compuesto por 3
proyecciones seas llamadas cornetes. Estas proyecciones son los meatos
superior, medio e inferior. Las proyecciones forman espacios llamados senos
paranasales. Cada uno de ellos se conoce por el hueso que est encima (o
sea, los maxilares, etmoidales, frontales y esfenoidales). Los orificios nasales
estn recubiertos por mucosa, que humedece y calienta ci aire que entra en el
cuerpo.

FARINGE
La faringe yace detrs de la cavidad bucal y se comunica con las cavidades
nasales. Se divide en 3 secciones: bucofaringe, nasofaringe y laringofaringe. La
bucofaringe yace detrs de la boca. La nasofaringe se comunica con las fosas
nasales. Dos importantes estructuras se localizan en la nasofaringe: (a trompa
auditiva o de Eustaquio, que comunica con el odo medio, y las amgdalas
farngeas o adenoides. Las amgdalas palatinas, o simplemente amgdalas, se
localizan en la bucofarngea.
LARINGE
La laringe se comunica con la bucofaringe. La anatoma de esta regin es
compleja y se comprende mejor estudiando Las ilustraciones. La laringe es una
cavidad circular amplia formada por cartlago. Contiene las cuerdas vocales y
evita que cuerpos extraos ingresen en la trquea.
La epiglotis es una estructura cartilaginosa que funciona como una vlvula que
cierra la entrada a la trquea durante la deglucin. La epiglotis tambin est
bajo el control voluntario y se cierra cuando la persona retiene la respiracin.
Durante la defecacin, la glotis se cierra voluntariamente y los msculos
abdominales se contraen. A esto se llama maniobra de Valsalva, Esta accin
tambin causa una disminucin momentnea de la presin intratorcica y un
aumento de la frecuencia cardaca. A menudo, la epiglotis se confunde con la
vula, que es una proyeccin visible de tejido epitelial que se extiende desde el
paladar blando.
La laringe est dividida en secciones bilaterales por pliegues bilaterales de
tejido que son extensiones del epitelio larngeo. Los pliegues superiores se
llaman pliegues vestibulares o cuerdas vocales superiores o falsas. Los
pliegues vocales inferiores forman las cuerdas vocales verdaderas, que

producen la voz. El espacio entre los pliegues es la glotis, que es la entrada a


la trquea.
Otras 2 estructuras cartilaginosas de la laringe son los cartlagos tiroides y
aritenoides. El cartlago tiroides es un escudo grande de tejido que forma la
pared anterior y protege la laringe de las lesiones. Esta estructura es ms
grande en el hombre que en la mujer. El aritenoides tiene forma de cuerno y se
extiende hada arriba para sostener las cuerdas vocales. La Figura 32-1 ilustra
el aparato respiratorio Superior.
TRQUEA
La trquea comienza en la Laringe y se divide en los 2 bronquios principales o
primarios, derecho e izquierdo. La trquea es un tubo semirrgido compuesto
principalmente por anillos en forma de C. El cartlago cricoides es el nico anillo
completamente cerrado en esta estructura.
BRONQUIOS
La trquea se ramifica en los bronquios primarios en la carina (bifurcacin).
Como el bronquio derecho es ms repto que el izquierdo, es ms probable que
los cuerpos extraos inhalados entren en este bronquio. A medida que los
bronquios entran en los segmentos pulmonares se ramifican en bronquios ms
pequeos.
CORAZN
INTRODUCCIN
La ciruga cardiaca incluye procedimientos sobre el corazn y los grandes
vasos, realizados para tratar enfermedades congnitas y adquiridas. Se usan
procedimientos abiertos y mnimamente invasivos. Las tcnicas usadas en
ciruga cardaca se basan en las empleadas en los procedimientos torcicos,
generales y vasculares. Sin embargo, los procedimientos cardacos en general
son ms complet los y requieren equipos no usados en otras especialidades
(p. ej., la circulacin extracorprea). El instrumentista puede convertirse en un

especialista en ciruga cardaca despus de entrenarse en ciruga general,


vascular perifrica y torcica. Esta especialidad requiere una comprensin
completa de la anatoma cardiotorcica y de la funcin cardiaca, y la capacidad
de trabajar en un ambiente quirrgico complejo con mltiples tecnologas.
ANATOMIA QUIRRGICA
La cavidad torcica contiene el corazn y los grandes vasos, los pulmones y
sus estructuras respiratorias asociadas, el mediastino y una porcin del
esfago.
CORAZN
El corazn es un rgano muscular formado por 4 espacios hueros o cmaras.
Las 2 cmaras superiores son las aurculas (o atrios) derecha e izquierda; las 2
cmaras inferiores son los ventrculos derecho e izquierdo (Fig. 33-1). El
corazn est contenido dentro de una cavidad cerrada llamada mediastino,
entre los 2 pulmones, detrs del esternn y delante de las vrtebras y el
esfago. La mayor parte del corazn yace a la izquierda de la lnea media.
El corazn est rodeado por una doble membrana llamada pericardio. El lquido
pericrdico entre las capas parietal y visceral del pericardio lubrica las capas y
evita la friccin. Las paredes del corazn tienen 3 planos: el epicardio externo,
el miocardio en medio y endocardio dentro. El miocardio es tejido muscular
especializado (msculo cardaco) capaz de generar impulsos elctricos que
hacen que el corazn se contraiga.
Las 4 cmaras cardacas estn divididas por un tabique (Fig. 33-2). El
ventrculo derecho recibe sangre desoxigenada de la aurcula derecha. Desde
el ventrculo derecho, la sangre es bombeada a travs de la arteria pulmonar
hacia los pulmones, donde se oxigena.
El ventrculo izquierdo recibe la sangre oxigenada de la aurcula izquierda.
Desde el ventrculo izquierdo, la sangre es bombeada hacia la aorta y la

circulacin sistmica. Las vlvulas cardacas mantienen un flujo unidireccional


a travs de las cmaras cardacas.
La irrigacin cardaca propia se mantiene a travs de las arterias coronarias
(Fig. 33-3).

VLVULAS CARDACAS
Las vlvulas cardacas mantienen un flujo unidireccional. Las aurculas estn
separadas de los ventrculos por las vlvulas auriculoventriculares (AV). La
vlvula tricspide yace sobre el lado derecho y la bicspide (mitral), sobre el
izquierdo. Las vlvulas se abren cuando la sangre es bombeada; y se cierran
cuando la presin del otro lado de la vlvula excede la presin de entrada. Las
valvas de las vlvulas AV estn insertadas en los msculos papilares de los
ventrculos por fibras de tejido conectivo llamadas cuerdas tendinosas.
Los grandes vasos cardacos tambin tienen vlvulas. Las vlvulas
semilunares conectan los ventrculos con los grandes vasos. La vlvula
pulmonar conecta el ventrculo derecho con la arteria pulmonar. La vlvula
artica conecta el ventrculo izquierdo con la aorta.
ACTIVIDAD CARDIACA
La accin de bombeo del corazn de un latido al siguiente se llama ciclo, y
tiene 2 fases: la sstole y la distole. Durante la sstole, el ventrculo se contrae;
en la distole, se relaja y se llena de sangre.
El ciclo est definido por los impulsos elctricos que se producen en reas
especficas del corazn, por la actividad muscular y por el flujo de la sangre a
travs de las cmaras y los vasos. La actividad elctrica de cada ciclo se puede
ver en un electrocardiograma (ECG). El ciclo completo se muestra en la Figura
33-4.
ELECTROFISIOLOGA CARDIACA

El sistema ele conduccin contiene una red de clulas especializadas que


generan una actividad elctrica a lo largo de las vas de conduccin. Estas
clulas, que se encuentran en varias reas del corazn, transmiten seales
nerviosas que hacen que el msculo cardaco se contraiga de una manera
coordinada.
El ndulo sinoauricular (SA) inicia el ciclo cardaco y a veces se lo llama
marcapasos cardaco. Los impulsos viajan desde el ndulo SA hacia el
auriculoventricular (AV) en el tabique interauricular.
Desde el ndulo AV, los impulsos viajan por el haz de His en la unin
auriculoventricular (AV). La conduccin contina a travs de los haces derecho
e izquierdo, las paredes ventriculares y las fibras de Purkinje. Las
enfermedades o k interferencia del sistema de conduccin producen una
incoordinacin en la actividad elctrica del msculo cardaco y pueden producir
una contraccin inefectiva. Ei sistema de conduccin se ilustra en la Figura 335.
GRANDES VASOS
La ciruga vascular perifrica incluye procedimientos realizados sobre arterias y
venas cerca del corazn y el cerebro. Muchos de los procedimientos
vasculares se realizan para tratar la arteriosclerosis, la arteriosclorosis o la
enfermedad tromboemblica. Las cirugas vasculares pueden ser abiertas o
mnimamente invasivas. Muchos trastornos que en el pasado requeran
cirugas abiertas hoy pueden realizarse usando tcnicas endovasculares, con
menos traumatismo y una recuperacin ms rpida. La tecnologa diagnstica
tambin contribuye con el diagnstico temprano y con una disminucin del
nmero de cirugas abiertas.
Los procedimientos de reconstruccin e injertos a menudo requieren clampeo
temporario de los grandes vasos o con los que contribuyen con k irrigacin de
los rganos virales. El momento es importante para minimizar el riesgo de
isquemia (prdida de la irrigacin) del tejido durante algunos injertos
seleccionados. Un ejemplo de estudio es el clampeo de la cartica durante la

endarterectoma carordea. Aunque el flujo sanguneo del cerebro est


disminuido debido a la enfermedad, la oclusin completa presenta un riesgo de
isquemia cerebral y puede producirse un dao. El instrumentista debe prestar
atencin al sitio quirrgico en todo momento, pero especialmente cuando el
vaso operado est champeado. Se requiere un conocimiento acabado de la
ciruga para anticipar los pasos del procedimiento. Los equipos y los
instrumentos deben estar bien organizados y listos para su uso inmediato en el
campo quirrgico.
ANATOMA QUIRRGICA
El sistema vascular perifrico es una compleja red de vasos cuya funcin es
transportar las clulas sanguneas y los nutrientes (incluido oxgeno) a todas
las partes del cuerpo y remover los productos de desecho del metabolismo. Los
rganos de este sistema son las arterias, las venas y los capilares.
ESTRUCTURA DE LOS VASOS SANGUINEOS
Todos los vasos, excepto los capilares, estn compuestos por 3 capas o
paredes. De afuera hacia adentro, son:

La tnica externa (tambin llamada adventicia), compuesta por tejido


conectivo, protege los vasos de lesiones y proporciona fuerza

estructural.
La tnica media, compuesta de planos internos de msculo liso unidos
por tejido conectivo. El msculo liso est bajo control del sistema

nervioso autnomo.
La tnica interna, que segrega sustancias que causan vasodilatacin y
constriccin, as como sustancias que evitan la agregacin plaquetaria
en el vaso.

La estructura de las arterias y las venas se muestra en la Figura 31-1,


Arterias
Las arteras llevan sangre oxigenada del corazn hacia el resto del cuerpo. La
nica excepcin es la arteria pulmonar, que lleva sangre desoxigenada hacia

los pulmones. Las arterias y las arteriolas ms pequeas tienen caractersticas


distintivas que les permiten transportar un gran volumen de sangre bajo
presin.
Las arterias tienen paredes gruesas, muy elsticas, y que contienen
principalmente msculo liso. Se ramifican en las arteriolas, que terminan en los
capilares, los cuales permiten liberar el oxgeno a los tejidos. Las arteriolas
proporcionan resistencia vascular y regulan d flujo de sangre a los rganos y
los tejidos.
La naturaleza elstica de las arterias les permite distenderse durante la sstole
(la contraccin ventricular) y contraerse durante la distole (la fase de reposo
del corazn) para mantener la presin intravascular. Las arterias se dilatan y se
contraen para adecuarse a las necesidades metablicas del cuerpo. Por
ejemplo, la inflamacin causa la expansin de las arterias y la filtracin de
sangre a travs de las arteriolas; esto aumenta la sangre en los tejidos
lesionados o infectados. La dilatacin vascular disminuye la temperatura.
Comparacin de las Arterias y las Venas
Arterias
Paredes gruesas
Elsticas
La sangre se mueve a travs de las

Venas
Paredes delgadas
Menos elsticas que las arterias
La sangre se mueve a travs de las

arterias por la accin de bombeo del

venas por contraccin de los msculos

corazn.
No tienen vlvulas internas
La prdida de la (uncin puede

esquelticos.
Los vlvulas internas evitan el reflujo
La prdida de la funcin no es

producir lesiones (tisulares y la

mdicamente significativo como las

muerte).

arterias.
Cuando son

Cuando son seccionadas, lo sangre


sale en chorros, debido o lo accin
de bombeo del corazn),
La prdida de sangre puede ser
rpido y grave.
La presin arterial es ms alta que la
presin venosa.

seccionadas,

sangran

lentamente
Tienden a estar ms cerca de la
superficie que las arterias.

Circulacin sistmica, la sangre oxigenada en el ventrculo izquierdo es


bombeada a travs de la aorta ascendente hada el resto del cuerpo. La sangre
que regresa del cuerpo pasa de los capilares al sistema venoso y regresa a la
aurcula derecha a travs de la cava.
Circulacin pulmonar, la sangre desoxigenada en el ventrculo derecho es
bombeada a travs de Las arterias pulmonares (las nicas arterias que llevan
sangre desoxigenada) hada los pulmones. La sangre se oxigena en los
capilares de los alvolos (pulmones) y regresa al ventrculo izquierdo a travs
de las venas pulmonares (las nicas venas que llevan sangre oxigenada).
PRESIN SANGUNEA
La presin sangunea (conocida generalmente como tensin arterial) es la
fuerza ejercida sobre las paredes arteriales por la accin de bombeo del
corazn. La presin sistlica, la presin ms alta, ocurre durante la contraccin
de los ventrculos (sstole). La presin ms baja, la presin diastlica, ocurre
durante la fase de relajacin del ciclo cardaco (distole).
La regulacin de la tensin arterial es influida por muchos trastornos
fisiolgicos, incluidos la posicin del cuerpo, la temperatura, el dolor y las
emociones. La compleja regulacin hormonal de la tensin arterial, el sistema
renina-angiotensina-aldosterona, es influida por el volumen de lquidos y otros
factores.
Las alteraciones negativas de la tensin arterial (hipotensin) pueden causar
hipovolemia (una calda repentina del volumen de sangre o de los lquidos),
intercambio de lquidos entre los espacios del cuerpo, shock o infecciones.
La hipertensin, o la tensin arterial anormalmente alta, a menudo es causada
por enfermedades cardiovasculares, como la arteriosclerosis, pero tambin
puede

producirse

por

insuficiencia

renal

crnica

alteraciones

hipermetablicas (p. ej., la hipertermia maligna y el hiperaldosteronismo).


La tensin arterial normal se ve afectada por los siguientes factores:

El sexo: las mujeres posmenopusicas tienen tensiones arteriales ms altas


que los hombres de igual edad.

La edad: desde la niez hasta la adultez, se produce un incremento gradual

de la tensin arterial.
El peso, la tensin arterial es ms alca en individuos con ndices de masa

corporal ms altos, sin importar la edad.


El ejercicio, la tensin arterial aumenta con la actividad extenuante, pero

regresa a su lnea de base en el reposo.


Fluctuaciones diarias, la tensin arterial tiende a elevarse durante el da y
es ms baja por las maanas, la tensin arterial tambin se ve influida por

parmetros fisiolgicos especficos:


La elasticidad de las paredes arteriales: la capacidad de las arterias de
expandirse y relajarse afecta la tensin arterial sistmica. Las arterias

endurecidas por la arteriosclerosis producen hipertensin.


El volumen total de sangre, la cantidad total de sangre circulante tiene un
efecto directo sobre la tensin arterial. El cuerpo tiene mecanismos para
comprimir los vasos perifricos cuando el volumen de sangre es bajo, Sin
embargo, este mecanismo protector no puede solucionar las grandes prdi-

das de sangre o el intercambio masivo de lquidos.


La resistencia vascular perifrica: la resistencia vascular aumenta cuando
las capas musculares de las arterias no pueden relajarse o las arterias

estn endurecidas y sus dimetros, reducidos.


La viscosidad de la sangre, la viscosidad se mide por la cantidad de
lquido en la sangre. Una mayor viscosidad aumenta la tensin arterial.

VASOS DEL CUERPO


En general, slo las arterias y las venas ms grandes del cuerpo y sus
tributarias tienen nombres. Los nombres a menudo son idnticos en las arterias
y las venas correspondientes, con algunas pocas excepciones.
Arterias principales
La arteria ms grande del cuerpo es la aorta. Nace en el corazn, en el
ventrculo izquierdo, y se curva en direccin caudal para descender por la
cavidad torcica, pasando entre el corazn y la columna vertebral. Cuando
entra en el abdomen, pasa por el diafragma hacia el retroperitonco. La aorta

termina en la bifurcacin pelviana (divisin en forma de y), que forma las


arterias ilacas.
Cavidad torcica
La aorta nace en el ventrculo izquierdo del corazn y forma un arco (arco o
cayado artico). Del borde superior del arco artico nacen 3 arterias
principales: el tronco arterial braquioceflico, la arteria cartida izquierda y la
arteria subclavia izquierda. Despus de dar origen a estas ramas, el arco
artico se curva en direccin caudal y se conoce como aorta descendente.
Pasa a travs del diafragma y deja la cavidad torcica. A este nivel, pasa a
llamarse aorta abdominal En todos los niveles hay muchas ramas de la aorta.
Cabeza
Del tronco arterial braquioceflico nacen la arteria cartida derecha que se
ramifica en la arteria cartida externa y las ramas arteriales del cerebro, La
arteria vertebral, que nace cid tronco arterial braquioceflico, sigue a las
vrtebras cervicales y se ramifica distalmente en las arterias de la cabeza.
Miembros superiores
Las arterias de la parte superior del cuerpo nacen en las 3 ramas del arco
artico ya analizadas. El tronco arterial braquiceflico se divide en la cartida
comn (o primitiva) derecha y la subclavia derecha. Estas ramas irrigan el lado
derecho de la cabeza, el cuello, el hombro derecho y es miembro superior
derecho. La arteria cartida comn izquierda irriga el lado izquierdo de la
cabeza y el cuello.
La arteria subclavia irriga el hombro izquierdo y el brazo izquierdo. Las arterias
radiales y cubitales nacen de la arteria braquial. La figura 31-5 muestra las
principales arterias del cuerpo.
Abdomen
La aorta descendente sigue por el abdomen y da origen al tronco celaco, una
red de arterias que originan las ramas gstricas, esplnicas y hepticas. Otras

arterias importantes en el abdomen son las mesentricas, que irrigan los


intestinos, y las renales, que nacen directamente de la aorta e irrigan los
riones.
Miembros inferiores
Las arterias ilacas se dividen en ilacas internas e ilacas externas en la pelvis,
y las ilacas externas se transforman en las arterias femorales en la ingle. En
direccin distal, la arteria femoral se transforma en la arteria popltea a la altura
de la rodilla. La arteria popltea se divide en las arterias tibiales anterior y
posterior y en la arteria peronea. La arteria pedia del dorso del pie es rama
terminal de la tibial anterior y luego se divide en las arterias ms pequeas del
pie y los dedos.
Venas principales
La vena ms grande del cuerpo es la vena cava, que se divide en cava superior
y cava inferior. Las venas cavas se comunican con el corazn en la aurcula
derecha. La vena cava superior recibe sangre desoxigenada de la cabeza, el
cuello y los miembros superiores, y la cava inferior recibe sangre de la mitad
inferior del cuerpo y las extremidades. Las venas principales se ilustran en la
Figura 31-6.
Circulacin portal
La circulacin portal heptica es nica en estructura y funcin. La vena
mesentrica superior y la vena esplnica se unen para formar la vena porta.
Este vaso grande lleva nutrientes del aparato digestivo hada el hgado y
tambin le proporciona alrededor del 60% del oxgeno requerido por el rgano.
Las venas hepticas (o suprahepticas) llegan la sangre fuera del hgado hacia
la cava. Sin embargo, una diferencia de presiones entre las venas hepticas y
el sistema porta permite que el hgado almacene unos 450 ml de sangre. Este
depsito puede liberarse en la circulacin segn necesidad.
Los sinusoides microscpicos, del hgado, que estn, recubiertos de epitelio,
filtran y eliminan las bacterias, las toxinas y los remanentes celulares de la

sangre. La sangre pasa entonces a las venas hepticas y hada la cava (Fig.
31-7). Debido a la estructura del hgado y los sinusoides, las enfermedades
fibrosantes del hgado, como la cirrosis, pueden impedir que el flujo de sangre
venosa salga de los sinusoides. La sangre vuelve a las venas del aparato
digestivo y puede producir vrices y rotura de vasos.
SISTEMA LINFTICO
El sistema linftico est compuesto por conductos (vasos), ganglios linfticos
regionales y linfa (lquido). La linfa contribuye con la formacin del plasma, la
parte lquida de la sangre, que deriva de los componentes intercelulares. Los
vasos linfticos siguen el patrn anatmico de las arterias y las venas. Como
las venas, los vasos linfticos tienen vlvulas que evitan el reflujo. El complejo
sistema linftico drena en 2 grandes conductos de recoleccin. El conducto
linftico derecho drena la linfa de la cabeza, el cuello, el trax y el brazo
derecho. La linfa del conducto derecho drena en la vena subclavia. El segundo
sistema colector es ci conducto torcico, que recibe la linfa de las dems partes
del cuerpo y drena en la vena subclavia izquierda. La oclusin de estos
conductos (p. ej., durante la ciruga radical) resulta en un linfedema o
congestin de los vasos linfticos. Ciertas enfermedades y tumores tambin
causan un bloqueo del sistema linftico.
Los ganglios linfticos se localizan a intervalos a lo largo de los conductos
linfticos. Los ganglios estn compuestos por tejido linftico que recoge y filtra
lquido del sistema. Tambin producen linfocitos (glbulos blancos). Forman
grupos o cadenas en las reas de recoleccin. Por ejemplo, los ganglios
axilares drenan la linfa de la mama. Los linfticos de los rganos de la pelvis
drenan en los ganglios del rea inguinal. Durante el vaciamiento ganglionar (o
linfadenectoma), se extirpan y se evalan ganglios especficos de acuerdo con
el rgano que se sospecha tiene un cncer pata determinar si se han producido
metstasis.
SISTEMA NERVIOSO I
INTRODUCCIN

La neurociruga es un campo especializado de la medicina que se aboca al


tratamiento quirrgico de las enfermedades y los trastornos funcionales del
cerebro, la mdula espinal y los nervios perifricos. El instrumentista que asiste
en neurociruga debe tener una base slida de conocimientos de anatoma y
patologa del sistema nervioso. Para acceder a las estructuras del cerebro y de
la mdula espinal a menudo se requiere la penetracin o la extraccin de tejido
seo. Por tal motivo, muchos procedimientos requieren instrumentos tanto para
tejidos blandos como de ortopedia.
ANATOMA QUIRURGICA
El sistema nervioso es el centro de comunicaciones del cuerpo. Redir,
procesa e interpreta la informacin que proviene del entorno. Luego coordina
las respuestas sensoriales y motoras adecuadas.
El sistema nervioso est dividido estructuralmente en 2 partes: el sistema
nervioso central (SNC), que incluye el cerebro y la mdula espinal, y el sistema
nervioso perifrico (SNP), que incluye los nervios craneales y espinales y sus
ramificaciones.
CLULAS DEL SISTEMA NERVIOSO
Neuronas
Las neuronas son el tipo principal de clula del sistema nervioso y se
encuentran en todo el cuerpo. Transmiten informacin a otras neuronas, a los
msculos y a los tejidos glandulares. La neurona tiene 3 partes principales: el
cuerpo o soma, el axn y las dendritas (Fig. 33-1).

El cuerpo o soma acta como zona de envo y recepcin de los impulsos

nerviosos, y es el centro energtico de la clula.


El axn lleva los impulsos nerviosos hacia tuera de la clula.
Las dendritas llevan los impulsos nerviosos hacia la clula.

Neuroglia y clulas de Schwann


La neurogla y las clulas de Schwann brindan soporte a las neuronas. El tejido
del cerebro y de la mdula espinal esa formado principalmente por neurogla.
Los astrocitos, el principal tipo celular de la gla, llenan los espacios entre las

neuronas. Los oligodendrocitos forman la mielina, la vaina grasa que brinda


aislamiento a las dendritas La microgla est formada por clulas inmunitarias
especializadas que eliminan los residuos celulares. Las clulas ependimarias
recubren los ventrculos cerebrales y participan en la produccin de lquido
cefalorraqudeo. Las clulas de Schwann se encuentran en el sistema nervioso
perifrico. Sus funciones principales son la produccin de mielina y la
eliminacin de residuos celulares.
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Crneo
El crneo cubre y protege al encfalo. Est compuesto por placas seas, que
se conectan mediante membranas delgadas llamadas suturas. Los principales
huesos del crneo son los siguientes (Ftg. 35-2).

Un hueso frontal, que brinda estructura a la trence y las rbitas.


Dos huesos parietales a cada lado del crneo, que constituyen la estructura

para los lados y el techo del crneo.


Un hueso occipital, que brinda estructura a la parte posterior del crneo y a
una porcin del sucio.

El crneo est cubierto por un cuero cabelludo con varias capas, que est
formado por piel y tejido subcutneo muy vascularizado. El pericrneo es el
periostio de los huesos del crneo. Est cubierto por msculo y por la glea,
una capa de tejido fibroso muy fuerte. La piel del cuero cabelludo es muy
gruesa y muy vascularizada, y contiene numerosos folculos pilosos.
Meninges
Directamente debajo de la caleta estn las 3 cubiertas protectoras del encfalo:
las meninges. La capa ms externa, la duramadre, est compuesta por tejido
fibroso muy denso. La capa media es U aracnoides, una serosa muy delicada
que tiene el aspecto de la tela de araa. Debajo de la aracnoides se encuentra
el espacio subaracnoideo lleno de lquido cefalorraqudeo. La piamadre es la
capa ms cercana al tejido nervioso central. Es una membrana vascularizada
con tejido conectivo arcolar, que se introduce en las mltiples hendiduras y

circunvoluciones (giros) del cerebro. En la Figura 35-3 se ilustran las capas del
cuerpo cabelludo, la parte superficial del encfalo y las estructuras asociadas.
ENCFALO
El encfalo en s mismo est dividido en 3 secciones principales, el cerebro, el
cerebelo y el tronco enceflico. Cada una de estas secciones, a su vez, est
subdividida (Fig. 35-4).
Cerebro
El cerebro o prosencfalo controla todas las actividades motoras y los impulsos
sensoriales. Est dividido en 2 mitades, los hemisferios cerebrales derecho e
izquierdo. Cada hemisferio est subdividido en 4 lbulos:

El lbulo frontal es responsable del pensamiento y el comportamiento.


El lbulo temporal controla la memoria, los sentidos, el lenguaje y las

emociones.
El lbulo parietal principalmente controla el lenguaje.
El lbulo occipital controla la visin.

El cerebro es la parte ms grande del encfalo y representa aproximadamente


el 88% del peso total del mismo. Su superficie es intrincada, con pequeas
promisiones que sobresalen a lo largo de ella. Estas protrusiones se
denominan giros o circunvoluciones. Entre las circunvoluciones hay hendiduras
superficiales, llamadas surcos. Los surcos ms profundos en esta zona se
conocen como fisuras o cisuras.
La capa de tejido ms externa del cerebro se conoce como corteza cerebral.
Esta capa est formada por materia gris y se divide en lbulos, que se llaman
como los huesos que se ubican sobre ellos. La materia gris est formada por
clulas nerviosas y vasos sanguneos. Los lbulos y las zonas funcionales del
cerebro se ilustran en la Figura 35-5.
Cerebelo
El cerebelo se encuentra debajo de la paree posterior del cerebro y es la
segunda estructura ms grande del encfalo (Fig. 35-6). Al igual que el cerebro,
est cubierto por una corteza Formada por materia gris y se divide en lbulos

por la presencia de cisuras, los tbalos del cerebelo son el anterior, el posterior
y el floculonodular. Los lbulos anterior y posterior ayudan a controlar la
coordinacin y el movimiento. El lbulo floculonodular participa en el control del
equilibrio. La coordinacin entre el cerebro y el cerebelo es necesaria para
"planificar" y ejecutar los movimientos. La informacin sensorial aportada por el
cerebro gua el movimiento coordinado de los msculos y el equilibrio.
Tronco enceflico
El tronco enceflico est formado por 3 secciones: el bulbo raqudeo, el
mesencfalo y la protuberancia (Fig. 35-7). El bulbo raqudeo es una conexin
continua entre la mdula espinal y la protuberancia. Est formado
principalmente de materia gris y se asemeja mucho a la mdula espinal en su
estructura interna, con la diferencia de que es mucho ms densa. Dentro de la
sustancia gris hay entremezclados cordones de sustancia blanca y rodos los
impulsos que ingresan o egresan de la mdula espinal pasan por all. El bulbo
es responsable de funciones vitales, como el control del aparato circulatorio, la
respiracin y la frecuencia cardaca.
El mesencfalo est ubicado entre el prosencfalo y el rombencfalo. Las
estructuras principales del mesencfalo son el tlamo, el hipotlamo, la
glndula hipofisaria posterior y la glndula pineal. En su cara ventral hay 2
masas de materia blanca llamadas pednculos cerebrales. La materia blanca
contiene millones de fibras nerviosas mielinizadas que llevan impulsos entre las
neuronas. En la cara dorsal hay 4 masas de tejido redondeadas llamadas
cuerpos cuadrigminos. Esta seccin es responsable de transmitir impulsos
auditivos y visuales.
La protuberancia se encuentra entre el mesencfalo y el bulbo, en el frente del
cerebelo. Est formada principalmente por materia blanca y sirve como relevo
de los impulsos entre el bulbo y los pednculos cerebrales. Los nervios
ormeses quinto, sexto, sptimo y octavo se originan en esta porcin del
rombencfalo.

SISTEMA VENTRICULAR
Los ventrculos son 4 cavidades que se encuentran entre las distintas
secciones del encfalo. Estn llenos de lquido cefalorraqudeo, que baa y
nutre al encfalo. Dos ventrculos laterales se encuentran en las 2 mitades del
cerebro. Estn conectados por el foramen intraventricular, que lleva al tercer
ventrculo. Este ventrculo se abre a un conducto estrecho, llamado acueducto
cerebral que conduce directamente al cuarto ventrculo, el cual se encuentra
cerca de la base cid cerebro. El lquido cefalorraqudeo sale del cuarto
ventrculo a travs de 3 orificios y luego circula alrededor del tronco cerebral y
la mdula espinal. Los ventrculos se ilustran en la Figura 35-8.
IRRIGACIN DEL SISTEMA NERVIOSO
El encfalo necesita un 20% ms de oxgeno que los dems rganos del
cuerpo para funcionar de manera adecuada. Recibe sangre arterial de 2
sistemas: las arterias cartidas internas y las arterias vertebrales. Estos
sistemas se comunican a travs de una estructura llamada polgono de Willis,
que se encuentra en la base del encfalo (Hg. 35-9). El polgono de Willis da
origen a otras arterias que aportan sangre a los hemisferios cerebrales y
asegura la continuidad de la Irrigacin sangunea del encfalo si cualquiera de
las arterias est comprometida. La sangre sale a travs de las venas
cerebrales, que drenan en los senos durales y las venas yugulares internas.
SISTEMA NERVIOSO II
COLUMNA VERTEBRAL
La columna vertebral brinda sostn y protege la mdula espinal. La columna
est formada por 24 huesos o vrtebras, adems del sacro y el cccix, que
estn separados en la niez, pero se funden en el adulto (Fig. 35-10):

7 vrtebras cervicales.
2 vertebras torcicas.
5 vrtebras lumbares.
5 vrtebras sacras (unidas formando un solo hueso).
1 vrtebra coccgea, que tambin es una estructura formada por 1 a 3
vrtebras separadas entre s.

Las vrtebras se nombran con un nmero precedido por la primera letra de la


regin donde estn ubicadas (p, ej., la primera vrtebra cervical es C-1; la
primera vrtebra torcica es T-1).
El atlas, o primera vrtebra cervical (C-1), sostiene al crneo y est Fundida
con la segunda vrtebra, el axis (C-2), para permitir el movimiento rotacional
del cuello. Las siguientes vrtebras son similares en estructura y apariencia.
Cada una de ellas tiene un cuerpo con una abertura circular a travs de la cual
pasa la mdula espinal. Desde el cuerpo se extienden hacia atrs 2 pedculos
que forman las apfisis transversas. Las apfisis transversas se proyectan en
direccin lateral y soportan las superficies auriculares conocidas como facetas.
Cada vrtebra tiene orificios (formenes intervertebrales) por los cuales pasan
los nervios espinales. Hay msculos y ligamentos que mantienen la columna
vertebral unida.
Las vrtebras estn separadas unas de otras por almohadillas cartilaginosas
llamadas discos intervertebrales. La capa exterior ms dura del disco es el
anillo fibroso, y la capa central gelatinosa se denomina ncleo pulposo (Fig. 3511).
MDULA ESPINAL
La mdula espinal se encuentra dentro del canal vertebral y se contina con el
bulbo raqudeo del mesencfalo. La mdula se origina en el foramen magno,
una abertura grande en la base del crneo, y termina en la cola de caballo
entre la primera y segunda vrtebras lumbares. La mdula sea tiene 31
segmentos: 8 cervicales, 12 torcicos, 5 lumbares, 5 sacros y 1 coccgeo.
Desde el punto de vista estructural, la mdula espinal est levemente aplanada
en direccin dorsoventral. Contiene una capa exterior de sustancia blanca y un
cuerpo interno de sustancia gris. Un corte transversal de la mdula revela que
la sustancia gris tiene una forera aproximada de H. Las 2 porciones dorsales de
la H se denominan astas posteriores y las 2 ventrales, astas a-menores. La
parte transversal de la H es la comisura gris y contiene un conducto que
transcurre por toda la longitud de la medula (Fig. 35-12). La mdula est
rodeada por las meninges (la duramadre externa, la aracnoides y la piamadre

interna). Estas son contiguas con el tronco cerebral y continan ms all de la


mdula hasta el nivel de la segunda o tercera vrtebra sacra.
Irrigacin sangunea de la mdula espinal
La sangre llega a la mdula espinal a travs de las ramas de la arteria
vertebral, las arterias espinales posteriores, las arterias cerebrales posteriores
inferiores y varias secciones de la aorta. Las venas espinales anterior y
posterior son responsables del drenaje de la sangre de la mdula.
NERVIOS CRANEALES
Los craneales son 12 pares de nervios que se originan en el encfalo y son
responsables de algunas funciones motoras y sensitivas del cuerpo. Cada uno
de los 12 pares se designa con un nmero romano y tiene una funcin
especfica:

I (olfatorio): responsable del sentido del olfato.


II (ptico): transmite impulsos visuales.
III (motor ocular comn u oculomotor): controla los msculos que mueven el

ojo y el iris.
IV (pattico o troclear): controla el msculo oblicuo del ojo.
V (trigmino): nervio sensitivo que controla la sensibilidad tic la cara, la

frente, la boca y la nariz, y la parte superior de la cabeza.


VI (motor ocular externo o abducens): controla el movimiento lateral del ojo.
VII (facial): nervio motor responsable de los msculos de la cara y el cuero

cabelludo; tambin controla la secrecin de lgrimas y la salivacin.


VIII (acstico o vestibulococlear): controla la audicin y el equilibrio.
IX (glosofaringeo): nervio del sentido del gusto y el movimiento farngeo.

Tambin controla la glndula partida y la salivacin.


X (neumogstrico o vago): inerva los msculos farngeos y larngeos, el
corazn, el pncreas, los pulmones y el aparato digestivo. Tambin controla
las vas sensitivas de las vsceras abdominales, la pleura y las vsceras

torcicas.
Xl (espinal): contiene 2 porciones, una craneal y una medular. La porcin
craneal se une al neumogstrico pata ayudar a controlar los msculos
farngeos y larngeos. La porcin espinal inerva los msculos trapecio y
esternocleidomastoideo, XII (hipogloso): inerva los msculos de la lengua.

NERVIOS RAQUDEOS
Los nervios raqudeos se presentan en pares y se originan en la mdula
espinal cerca de su correspondiente vertebra. Cada nervio raqudeo tiene 2
races: una dorsal y una ventral. La raz dorsal tiene un rea engrosada que se
llama ganglio de la raz dorsal Cada nervio raqudeo forma 2 ramas, que se
llaman ramos.
Los nervios cervicales y torcicos abandonan la columna vertebral a travs de
los formenes vertebrales en direccin lateral. Las races de los nervios
lumbares, sacros y coccgeos abandonan la mdula espinal distal en la primera
vrtebra lumbar. Estas races en particular descienden ms all del punto
terminal de la mdula espinal y se denominan en forma colectiva cola de
caballo.

GLOBO OCULAR
INTRODUCCIN
El objetivo de la ciruga oftlmica es recuperar la visin que se ha perdido como
resultado de una enfermedad, una lesin o un defecto congnito. Los
procedimientos incluyen los que se realizan sobre las estructuras externas e
internas del ojo.
Los procedimientos oculares son especialmente delicados y precisos. El trabajo
en equipo y el cuidado de los detalles son imprescindibles en la ciruga
oftlmica, porque la atencin del cirujano est concentrada en el rea focal del
microscopio, y no puede desviarse del sirio quirrgico. La ciruga oftlmica es
intencionalmente lenta, debido a la naturaleza precisa y delicada de los
procedimientos.

Las cirugas oftlmicas se realizan en varios tipos de centros sanitarios, como


los hospitales y los centros ambulatorios. Independientemente del entorno, la
preparacin del paciente y los procedimientos deben garantizar la seguridad.
Es de particular importancia verificar que el sitio quirrgico y los implantes sean
correctos, tomar precauciones en la posicin del paciente y mantener la seguridad en la medicacin y el ambiente.
ANATOMA QUIRRGICA
CAVIDAD DE LA RBITA
La estructura bsica del ojo, cl globo ocular, est contenida en la cavidad
orbitaria (tambin llamada rbita sea). Siete huesos diferentes se unen para
formar la rbita: el frontal, el lagrimal, el esfenoides, el eunoides, el maxilar, el
cigomtico y el palatino. La cavidad est recubierta por tejido conectivo que
amortigua el ojo. Aunque la mayor parte de la rbita est formada por hueso
fino, el borde es especialmente grueso y, por lo tanto, ofrece mayor proteccin.
El nervio ptico entra en la cavidad orbitaria posterior a travs del agujero
ptico (Fig. 26-1).
PRPADOS
Los prpados estn formados por tejido conectivo fibroso (al que se denomina
placa tarsal) cubierto por piel. Los prpados protegen al ojo de las lesiones y de
la luz. El trmino palpebral se refiere a los prpados. El espacio entre los
prpados superior e inferior se denomina hendidura palpebral. Cada unin de
los prpados (los ngulos) se llama cauco. Las glndulas sebceas ubicadas a
lo largo de los bordes de los prpados y en la carncula lagrimal secretan una
sustancia oleosa que hace que los prpados sean hermticos cuando estn
cerrados. Las Pestaas, que se extienden a lo largo del tarso, protegen al ojo
de las partculas que viajan en d aire (Fig. 26-2).
GLOBO OCULAR
El globo ocular tiene cavidades separadas, cada una de las cuates contiene
estructuras funcionales. La cavidad posterior se encuentra en la parte de atrs

del globo. La cavidad anterior se divide en 2 espacios: la cmara anterior y la


posterior.
El globo ocular est rodeado por capas de tejido separadas, cada una muy
diferente en cuanto a estructura y funcin (Fig. 26-3).

MUSCULOS EXTRAOCULARES
Seis msculos insertados en la esclertica y la rbita sea mueven al globo
ocular en los distintos ejes para enfocar un solo punto. Cada ojo tiene 4
msculos rectos: el superior, el inferior, el lateral y el medio. Cada ojo tiene 2
msculos oblicuos: el superior y el inferior. El campo visual es el rea que
vemos cuando los ojos estn enfocados en un solo punto. Normalmente, la
visin es binocular, es decir, cada ojo tiene un campo visual un poco diferente y
los 2 se suman para formar una sola imagen en el cerebro. El rea visible est
formada por la visin central y la perifrica (Fig. 26-4).
CONJUNTIVA
La conjuntiva es una mucosa delgada, y transparente que recubre cada
prpado del lado interno y cubre la esclertica. Se divide en y bulbar. La
conjuntiva palpebral est muy vascularizada y por lo tanto se ve rosada.
Recubre los prpados en su cara interna. La conjuntiva bulbar cubre la parte
anterior del globo ocular hasta la unin con la esclertica. La conjuntiva bulbar
se ve de color blanco debido a que la esclertica se encuentra directamente
por debajo de ella.
CRNEA
La crnea es una capa de tejido claro que recubre la parte anterior del globo
ocular. La luz entera en el ojo a travs de la crnea y es refractada (cambia su
direccin); esto permite que las imgenes se enfoquen sobre la retina. La
crnea no tiene vasos sanguneos. Est formada por 3 capas de tejido: el
epitelio (capa superficial), la estroma y el endotelio. Los lmites circulares de la

crnea se extienden hasta la esclertica. Los 2 tejidos se unen en el limbo.


Durante la ciruga para el tratamiento de las cataratas, la incisin inicial se realiza en el limbo.
ESCLERTICA
La

esclertica

es

un

tejido

grueso,

blanco

fibroso

que

rodea

aproximadamente las tres cuartas partes del globo ocular. Es la capa de sostn
externa del globo ocular. La esclertica es contigua con la crnea en la parte
anterior el ojo. Se comunica con la cubierta del nervio ptico.
COROIDES Y CUERPO CILIAR
La coroides, muy vascularizada y pigmentada, se encuentra directamente por
debajo de la esclertica. Su principal funcin es impedir la reflexin de la luz
dentro del globo ocular. Una extensin de la coroides, el cuerpo ciliar, se ubica
en la periferia de la coroides anterior. Est compuesta por tejido muscular liso
al cual se unen los ligamentos suspensorios.
IRIS
El iris es una membrana pigmentada compuesta principalmente por tejido
muscular, que rodea la pupila. La actividad de las fibras musculares hace que
las pupilas se abran o se cierren para obstruir o dejar pasar la luz al interior del
ojo. La pupila puede aparecer dilatado contrada, segn la accin del iris.
RETINA
La capa ms interna de la parte posterior del globo ocular se llama retina. La
retina es la capa fotoreceptora del ojo; recibe y trasmite las imgenes al
cerebro a travs del nervio ptico. La energa luminosa proyectada en la retina
desde la parte anterior del ojo se convierte en impulsos nerviosos que se
trasmiten al cerebro, lo que produce la visin. Los 2 tipos de clulas
fotorreceptoras son las que transmiten en blanco y negro y las que permiten la
percepcin de los colores. La mancha amarilla es una zona especfica de visin
aguda que se encuentra cerca del nervio ptico. El centro de esta estructura se

llama fvea central. El nervio ptico sale del globo en una zona densa en
neuronas llamada disco ptico. El disco ptico no tiene fotorreceptores.
CRISTALINO
El cristalino se encuentra directamente detrs del iris, en la cmara, anterior. Es
un disco claro bicncavo contenido en una cpsula transparente. Est
sostenido en su lugar por ligamentos suspensorios llamados en conjunto
znula ciliar, que se unen a la cpsula y al cuerpo ciliar. Los ligamentos
cambian la forma del cristalino para modificar la direccin de los rayos de luz
que pasa a travs de l. Esto permite enfocar las imgenes que se proyectan
en la retina.
CMARAS ANTERIOR Y POSTERIOR
El espacio anterior del ojo queda dividido en 2 cmaras separadas por el
cristalino y el iris. El espacio anterior delante del cristalino y el iris se llama
cmara anterior. Inmediatamente detrs de estas estructuras se encuentra otro
espacio llamado cmara posterior. Un lquido claro producido por el epitelio
ciliar, llamado humor acuoso, llena la cmara anterior. La pupila permite que el
humor acuoso pase de una cmara a otra a travs de un espacio entre el
cristalino y el iris. Desde all pasa al canal de Schlemm y es derivado al sistema
venoso.
La cmara posterior se encuentra entre el cristalino posterior y la retina. Est
llena de humor vtreo, que es una sustancia gelatinosa que llena la cmara
posterior y nutre las capas de tejido ms internas. Tambin da forma al globo
ocular posterior y acta como medio de refraccin para la luz.
APARATO LAGRIMAL
El aparato lagrimal produce las lgrimas. Este grupo de estructuras incluye a la
glndula lagrimal, la carncula, los conductos lagrimales, los sacos lagrimales y
el conducto nasolagrimal (Fig. 26-5). Las lgrimas son producidas por la
glndula lagrimal, ubicada lateralmente en la rbita. Cada glndula tiene

muchos conductos que drenan en la conjuntiva. Los conductos lagrimales se


extienden desde el canto interior hasta el saco lagrimal. La apertura de cada
conducto se llama punto lagrimal. El saco lagrimal es una porcin ensanchada
del conducto nasolagrimal, que es un pasaje que conecta el punto con el seno
nasal.
Las lgrimas estn formadas por varias sustancias qumicas, entre ellas
protenas, moco, cloruro de sodio, glucosa y enzimas capaces de degradar 1a
membrana celular de las bacterias. Las lgrimas baan continuamente el ojo y
lo protegen de la deshidratacin y las infecciones. El llanto es estimulado por
agentes irritantes qumicos y fsicos, y por las emociones fuertes. Las lgrimas
producidas como resultado de las emociones tienen una composicin diferente
de las que se producen por irritacin o dolor.
REFRACCIN
La refraccin es el cambio en la direccin de los rayos de luz al atravesar un
medio transparente. La refraccin se produce cuando la luz entra en el ojo y
pasa a travs del cristalino. Los rayos son refractados a medida que pasan por
la crnea, el humor acuoso, el cristalino y el humor vtreo, y convergen en el
punto focal. La imagen producida por los rayos de luz se enfoca mediante la
acomodacin. Este es un proceso complejo en el cual el cristalino cambia continuamente su forma para mantener la imagen enrocada en la fvea central de la
retina, esto nos permite ver los objetos a distintas distancias y a mantenerlos
en foco (Fig. 26-6).
EL ODO
INTRODUCCIN
La otorrinolaringologa es la especialidad mdica que se dedica al estudio y
tratamiento de las enfermedades del odo, la nariz y la garganta. La ciruga del
odo incluye procedimientos del odo externo, del odo medio y del odo interno,
Los procedimientos se realizan bajo visin microscpica.

Muchos pacientes sometidos a operaciones del odo tienen dficits auditivos. El


equipo quirrgico debe ajustar sus mtodos de comunicacin para adaptarse a
las necesidades del paciente, quien puede establecer qu mtodo le resulta
mejor para comunicarse y en qu odo tiene un definir, y si necesita
comunicacin escrita.
Muchos pacientes con deficiencias auditivas desarrollan una sensacin de
aislamiento. Las personas que oyen bien suelen perder la paciencia con
aquella que no puede comunicarse rpida y fcilmente. A veces es necesario
un esfuerzo extra para atender a pacientes con deficiencias sensoriales. Uno
de los principales objetivos del protocolo de quirfano es brindar comodidad y
curar siempre que sea posible. Esto comienza con una comunicacin sensible
con el paciente.
ANATOMA QUIRRGICA
La anatoma del odo se divide en 3 regiones: El odo externo, el odo medio y
el odo interno.
ODO EXTERNO
Las estructuras del odo externo incluyen la superficie externa de la membrana
timpnica y todas las estructuras laterales y externas a ella (Fig. 27-1), como el
pabelln auricular, el orificio auditivo externo y el conducto auditivo externe. La
oreja es una estructura cartilaginosa cubierta por piel cuya funcin es captar las
ondas sonoras. El centro de la oreja contiene el orificio auditivo externo, que
conduce al conducto auditivo externo. El tercio exterior del conducto est
rodeado por cartlago y recubierto por glndulas que secretor, uno sustancia
cerosa llamada cerumen. El conducto auditivo externo mide aproximadamente
2.5 cm y termina en la membrana timpnica, la cual, adems, sirve como
barrera entre el odo externo y el interno.
ODO MEDIO
El odo medio se extiende desde la membrana timpnica hasta la hendidura del
odo medio. Est compuesto por la membrana timpnica, los hueseados
(martillo, yunque y estribo), la abertura hacia la trompa de Eustaquio, la

abertura hacia la cavidad mastoidea y la porcin intratimpnica del nervio


racial.
La membrana timpnica, que tiene forma cnica y elptica, asiste en el proceso
de la audicin transmitiendo las ondas sonoras hacia los huesecillos, que estn
justo detrs de ella. Juntos, los 3 huesecillos tienen un tamao menor al de una
moneda. El martillo, el huesecillo ms externo, se encuentra parcialmente
incluido en la membrana timpnica. El yunque articula con cl martillo. El estribo
transmite las vibraciones de la membrana timpnica y de los otros huesecillos
al odo interno a travs de la ventana oval.
La trompa auditiva o de Eustaquio proximal est formada por tejido conectivo y
recubierta por mucosa. Se extiende dentro de la nasofaringe y su extremo
distal ayuda a igualar la presin entre el ambiente exterior y el odo medio.
Tambin representa una va de entrada para las bacterias, que se diseminan
desde la nasofaringe hacia el odo interno y causan las otitis medias
(infecciones del odo medio).
ODO INTERNO
El odo interno contiene receptores para la audicin y el equilibrio, y est
formado por una serie de tneles llamados laberintos. Existen 2 sistemas de
laberintos separados. El laberinto seo est formado por el hueso temporal y
lleno de perilinfa. Dentro del laberinto seo se encuentra el laberinto
membranoso. Esta estructura tiene 3 partes: la cclea, los canales
semicirculares y el vestbulo.
La cclea, de forma espiralada, condene ci conducto codear y el rgano de la
audicin, rgano de Corr. Este se extiende a lo largo del laberinto
membranoso en la cclea. El rgano de Corel est recubierto por cilias, que se
proyectan dentro de la endolinfa y reciben las ondas sonoras transmitidas por
el odo medio.
Los canales semicirculares se comunican con el odo medio a travs de las
ventanas oval y redonda. Se ubican dentro del hueso temporal y contienen
endolinfa. Cada uno de los canales semicirculares contiene un espacio ms
ancho llamado ampolla. La cresta de la ampolla, ubicada dentro de sta, es

responsable del equilibrio del cuerpo en movimiento (llamado equilibrio


dinmico). La Figura 27-2 ilustra las estructuras del odo interno.
TRANSMISIN DEL SONIDO EN EL ODO
La audicin es la interpretacin neurolgica de la trasmisin del sonido. Las
ondas sonoras del aire entran en la oreja y son transmitidas por la membrana
timpnica, que vibra contra el martillo, unido a su cara posterior. Esto produce
la vibracin del yunque y del estribo, que se conecta con la ventana oval.
Desde aqu, el sonido es transmitido hacia la perilinfa de la cclea, a travs de
la membrana vestibular, y a la membrana basal del rgano de Corti. La transmisin nerviosa se produce desde la membrana basal al nervio coclear. Esta va
se ilustra en la Figura 27-3.

GLNDULA TIROIDES
La glndula tiroides se ubica en la lnea media del cuello por delante la trquea
y por debajo de la laringe. Tiene 2 lbulos que estn conectados por un puente
central de tejido tiroideo llamada istmo. Una lnea delgada de tejido tambin se
proyecta a partir del borde superior del istmo (Fig. 27-26). La glndula secreta
las hormonas tiroxina (T,) y miodotironina (T3). Estas hormonas tiroideas son
necesarias para la regulacin del ciclo celular y el crecimiento. La calciconina,
que tambin es secretada por la tiroides, participa en la regulacin del calcio.
Las glndulas paratiroideas se encuentran dentro de los lbulos de la tiroides.
Estas pequeas glndulas producen paratohormona (PTH), que influye en las
concentraciones de calcio y fosfato en la sangre.
GINECOLOGA
INTRODUCCIN
La ciruga obsttrica y ginecolgica (o tocogineloga, tokos: parto) es una
especialidad combinada de la medicina y la ciruga. La ginecologa se enfoca
en el tratamiento y la prevencin de las enfermedades que afectan el aparato
reproductor femenino. La medicina de la fertilidad combina la ginecologa y la

endocrinologa para lograr y mantener un embarazo. La obstetricia se ocupa


del proceso del embarazo y el nacimiento (parto).
Adems de brindar asistencia quirrgica de rutina en los procedimientos
ginecolgicos, los instrumentistas trabajan en el Departamento de Obstetricia o
en Centros de Maternidad independientes. Esta especialidad, requiere un alto
nivel de conocimientos no slo sobre anatoma y fisiologa, sino tambin de los
factores psicosociales que influyen en el parto. El parto normal se incluye en
este captulo como forma de introduccin a la especialidad.
ANATOMA QUIRRGICA
TERO
El tero y los rganos asociados del aparato reproductor femenino yacen en la
parte anterior de la cavidad pelviana. El tero es un rgano piriforme (con
forma de pera) de unos 7,5 cm de largo por 5 de ancho. Alberga y protege al
feto durante el embarazo. Est compuesto por una gruesa capa muscular y se
encuentra fijado a la cavidad pelviana por ligamentos que lo rodean
completamente (Fig. 24-1). A ambos lados del tero se encuentran las trompas
uterinas o de Falopio, que comunican directamente con la cavidad uterina o
endometrial. La porcin superior del rgano, en la cual desembocan las
trompas, se lama fondo. La porcin media es el cuerpo y la inferior se
denomina cuello (fig. 24-2). En general, el tero se encuentra inclinado hacia
adelante en la cavidad pelviana, con el fondo ms cerca de la pared abdominal
anterior. Sin embargo, existen variaciones que en general no son importantes.
El cuello tiene una longitud de 2 a 3 cm y se comunica directamente con la
vagina a travs de un pequeo orificio llamado orificio externo. Durante el
trabajo de parto, el orificio se dilata y el cuello se adelgaza (se borra) para for mar una abertura por la cual sale el feto.
Estructura
El endometrio, que recubre la cavidad uterina, muestra cambios debido a la
influencia de las hormonas y el embarazo. Es continuo con el epitelio de las
trompas uterinas y con el de la vagina. El miometrio es la gruesa capa

muscular del tero, y tambin es continuo con los msculos de las trompas
uterinas y de la vagina. Este msculo tiene la capacidad de contraerse durante
el parto y la menstruacin. El perimetrio es la capa serosa que recubre al tero,
una reflexin del peritoneo pelviano sobre la vejiga. Esto forma un bolsillo
llamado fondo de saco, y el pliegue se llama pliegue vesical. El cuello es la
parte inferior del tero que se extiende hacia la cpula vaginal. La abertura del
cuello se llama orificio cervical. Este orificio se dilata para los procedimientos
transcervicales, o naturalmente bajo la influencia hormonal en el parto. Se
divide en 2 secciones anatmicas: el orificio cervical externo y d orificio cervical
interno. Estas 2 aberturas se comunicar, entre s por un corto canal cervical.
Ligamentos uterinos
Los ligamentos uterinos a veces son difciles de diferenciar y de comprender.
Los ligamentos anchos suspenden al tero de la cavidad abdominal. Sobre los
ligamentos anchos, cerca de las trompas de Falopio, se encuentran los
ligamentos redondos, que ayudan a sostener el tero en direccin anterior. El
ligamento cardinal se encuentra debajo de los ligamentos anchos y aporta el
sostn principal del tero. Los ligamentos uterosacros se curvar, a lo largo de la
parte inferior del tero y se unen a la columna sacra.
TROMPAS UTERINAS (DE FALOPIO)
Las 2 trompas uterinas se comunican directamente con el tero y se
encuentran una a cada lado de ste. Cada trompa tiene 4 secciones: el
intersticio (que comunica con el tero), el istmo en el sector medio, la ampolla
(la porcin ms ancha de la trompa) y el infundbulo en el extremo terminal. Las
fimbrias son pequeas proyecciones que se extienden desde el extremo de
cada trompa y dirigen el vulo hacia el infundbulo durante la ovulacin. Las
trompas son rganos muy angostos, de slo 3 a 5 mm de ancho. No se
conectan con el ovario sino que estn suspendidas del borde superior de la
pelvis por el ligamento infundbulo plvico. El borde inferior est fijo por el
mesoslpinx. A menudo, la ciruga de las trompas de Falopio requiere la

diseccin del mesoslpinx, lo que libera a la trompa de sus uniones. El conjunto


de las trompas, los ovarios y sus ligamentos se denomina anexos.
OVARIOS
Los ovarios secretan las hormonas femeninas. Se encuentran a cada lado del
tero en la porcin superior de la cavidad pelviana. Los ovarios estn
suspendidos del mesovario, o tejido peritoneal unido al tero por los ligamentos
ovricos. El ovario es ovalado y tiene una longitud aproximada de 3,75 cm.
Cada ovario contiene aproximadamente 1 milln de vulos, que ya estn
presentes en el momento del nacimiento.
La capa exterior fibrosa del ovario, llamada corteza, contiene folculos que
presentan vulos en diferentes estados de maduracin. El centro del ovario,
llamado mdula, est formado por tejidos conectivo y vascular. Las vesculas
de la mdula contienen los vulos Inmaduros, que son estimulados para
madurar despus de la pubertad. El desarrollo y la liberacin de los vulos
estn influidos por la glndula hipfisis, que secreta las hormonas luteinizante
(LH) y foliculoestimulante (FSH). Los vulos se mantienen en los folculos
secretores y se desarrollan en etapas hasta ser liberados del ovario. Un ciclo
completo se denomina ciclo ovrico.
VAGINA
La vagina es un pasaje muscular cuyas paredes fibrosas gruesas limitan con el
recto en la cara posterior y con la vejiga en la anterior. La vagina se extiende
desde el vestbulo o introito (abertura hacia el exterior del cuerpo) hasta el
cuello uterino, que hace protrusin en la parte superior de la vagina. Las reas
ms profundas de la vagina alrededor del cuello se denominan fondo de saco
vaginal o cpula. La funcin de la vagina es permitir la relacin sexual (coito) y
el pasaje del feto durante el parto.
Ei recubrimiento vaginal est formado por tejido conectivo grueso cubierto por
epitelio. El recubrimiento tiene numerosos pliegues que se distienden en el
parto. El tono, la lubricacin y la elasticidad de la mucosa vaginal estn

influidos por el nivel de hormonas sexuales femeninas, especialmente por el


estrgeno. Despus de la menopausia (cese de la ovulacin) la disminucin de
las concentraciones de hormonas produce una prdida de la elasticidad,
cambios en el PH vaginal y sequedad.
VULVA
Las estructuras que forman los genitales externos se denominan, en conjunto,
vulva (Fig. 24-3).
Monte del pubis
El monte del pubis o monte de Venus es una estructura sobreelevada que
protege la snfisis pubiana. Est cubierta por piel y contiene tejido conectivo y
graso que se contina con la pared pelviana inferior. Est cubierto por vello
grueso que se desarrolla en la pubertad.
LABIOS MAYORES
Los labios mayores son 2 pliegues externos de tejido adiposo que rodean el
rea perineal. Son extensiones del monte del pubis que se dirigen hacia la
parte anterior de la vulva y rodean al vestbulo para proteger los genitales
externos.
LABIOS MENORES
Los labios menores son 2 estructuras pares y simtricas que yacen
directamente entre ambos labios mayores. Las 2 secciones se unen en la parte
anterior, donde estn fijados por el frenillo. Hacia el frente, se unen pisto
delante del cltoris para el (capuchn), y continan con la mucosa vaginal.

CLTORIS
Ei cltoris es un rgano muy vascularizado y sensible que contiene tejido erctil.
Se proyecta ligeramente sobre los pliegues anteriores de los labios menores.

Un pliegue de piel, el prepucio o capuchn, cubre al cltoris y est formado por


la unin anterior de los labios menores. El cltoris, que queda protegido por los
pliegues de los labios mayores, se vuelve hipermico y muy sensible durante la
excitacin sexual.

VESTBULO
Vestbulo es un trmino que se refiere colectivamente a toda estructura
localizada dentro de los labios menores. Las glndulas vestibulares incluyen las
de Skene (parauretrales) y las de Bartolino. Las de Skene son 2 glndulas
pequeas que yacen debajo del suelo de la uretra y que se abren en el meato
uretral en el vestbulo. Las de Bartolino se encuentran a ambos lados del
vestbulo y secretan moco durante el coito. Estas glndulas son homlogas a
las glndulas bulbouretrales del varn.

HIMEN
El himen es un pliegue de tejido vascularizado que se encuentra en la entrada
de la vagina, a la cual separa del vestbulo. En las mujeres vrgenes, esta
membrana est en general (aunque no siempre) intacta. La membrana
normalmente se rompe durante el coito, y sus restos permanecen como
fragmentos mellados que pueden reducirse an ms durante el parto.

Perin
El perin es el rea ubicada entre la pared vaginal posterior y el ano. La
incisin del perin expone el fuerte tejido conectivo y los msculos del suelo de

la pelvis. El perin puede ser cortado durante la segunda etapa del trabajo de
parto para prevenir los desgarros producidos cuando la cabeza del beb sale
por el canal del parto. Esta maniobra se denomina episiotoma.

CICLO OVRICO (MENSTRUAL)


El ciclo ovrico se caracteriza por cambios hormonales y tsicos que se
producen regularmente desde la menarca (inicio de los perodos menstruales)
hasta la menopausia (terminacin de la vida frtil natural). El ciclo es controlado
por un sistema de retroalimentacin complejo que involucra hormonas de la
hipfisis, del hipotlamo y de los ovarios. El ciclo ovrico dura aproximadamente 28 das, con variaciones normales. El ciclo se produce en fases
diferentes:

1. Fase folicular: esta fase se extiende desde el da 1 hasta el 14. En ella, las
concentraciones de FSH y LH aumentan, y se empieza a desarrollar un
pequeo nmero de folculos de Graaf que contienen vulos inmaduros. El
folculo que se desarrolla ms rpidamente secreta estrgeno, que bloquea
la liberacin de FSH y detiene el desarrollo de los dems folculos. Cuando
ms de un folculo alcanza la madurez simultneamente, puede producirse
un embarazo mltiple.

2. Fase ovulatoria: esta fase comienza aproximadamente 14 das despus


del inicio del ciclo y dura entre 16 y 32 horas. La concentracin de
estrgeno disminuye, y el folculo (transformado en cuerpo lteo) secreta

progesterona. Esto causa la liberacin del vulo, que deja una estructura
pequea, similar a una ampolla, en la superficie del ovario. El vulo es
recogido por las fimbrias de las trompas de Falopio para poder ser
fecundado.
3. Fase ltea: la fase ltea comienza aproximadamente en el da 16 y dura
unos 12 das. Despus de la ovulacin, el cuerpo lteo secreta estrgeno y
progesterona. Esto desencadena cambios en el endometrio, que lo
preparan para la implantacin del vulo fecundado. Si no se produce la
fecundacin, las concentraciones de FSH y LH disminuyen, el cuerpo lteo
se atrofia, y se descama el recubrimiento del endometrio (se produce la
menstruacin).

SISTEMA SEO
ESQUELETO
El esqueleto (Fig. 30-1) brinda apoyo estructural a los tejidos blandos del
cuerpo. Se divide en 2 partes: el esqueleto axial que incluye el crneo, la cara,
los huesos del odo, el hueso hioides, el esternn, las costillas y la columna
vertebral, y el esqueleto apendicular, que incluye la pelvis y los huesos de los
miembros inferiores y superiores. En general, cada hueso se articula con otros
a nivel de las articulaciones.

Esqueleto axial

El esqueleto axial est compuesto por el crneo y los huesos de la cara, la


columna vertebral, el esternn y las costillas. El crneo tiene 8 huesos
principales que estn conectados por tejido conectivo denso a nivel de las
llamadas suturas. El cerebro est alojado dentro del crneo, que incluye la
base del crneo y el hueso esferoides. Al nacer, los huesos del crneo estn
unidos en forma laxa. En el perodo prenatal las suturas son anchas y blandas,
lo cual permite que la cabeza se moldee cuando pasa a travs de la pelvis de
la madre durante el parto, Las fontanelas son regiones en las cuales el espacio
articular es particularmente ancho. Estn en el crneo posterior, en la
articulacin entre los huesos parietal y occipital, y en el crneo anterior, entre
los huesos parietal y frontal. En general la fontanela posterior se cierra a las 8
semanas de vida y la fontanela anterior, entre los 3 y los 18 meses de edad.
La forma del crneo fetal permite el crecimiento rpido del cerebro, que se
produce en los primeros aos de la vida. En los lactantes, la cabeza representa
25% del total del peso corporal y tiene un dimetro anteroposterior mucho
mayor que el del crneo adulto.
Los huesos de la cara son ms complejos y forman la estructura de los senos
nasales, la rbita del ojo y la mandbula. Slo la mandbula se mueve
libremente. El hueso cigomtico y el reborde orbitario se fracturan con
frecuencia durante las prcticas deportivas y en los accidentes vehiculares. En
general los huesos de la cara se reparan con pequeas placas. La ciruga
reparadora de la cara y el crneo es una especialidad quirrgica a la que se
llama ciruga bucomaxilofacial Estas cirugas se realizan para tratar

malformaciones congnitas y lesiones o enfermedades que producen


desfiguracin de la cara y prdida de la funcin (vase el Captulo 28).
La columna vertebral est formada por 24 vrtebras individuales:
7 cervicales, 12 torcicas y 5 lumbares. En los adultos, el sacro est
compuesto por 5 vrtebras fusionadas. El coxis se forma por la fusin de 4 o 5
vrtebras.
El esternn forma la cara anterior de la pared torcica y est compuesto por 3
partes: el manubrio, cl cuerpo y la apfisis xifoides.
Existen 12 pares de costillas, que se conectan con sus respectivas vrtebras.
Las costillas que van desde la primera hasta la octava se unen al esternn
mediante un cartlago costal. Las costillas undcima y duodcima son las
llamadas costillas flotantes" (es decir, no estn unidas a la pared torcica
anterior).

Esqueleto apendicular
El esqueleto apendicular est compuesto por la pelvis, los miembros inferiores
y los miembros superiores.

Miembros superiores
El hombro incluye la escpula y la clavcula. El hueso largo del brazo es el
hmero, que se articula en sentido proximal con la cavidad glenoidea, ti cubito
y el radio forman el antebrazo, y los huesos del carpio y del metacarpio forman
la mueca y la mano.

Miembros inferiores
La pelvis est formada por el leon, el isquion y el pubis. El fmur, o hueso del
muslo, es el ms largo del cuerpo. La rtula es un hueso sesamoideo que se
localiza entre el fmur y a pierna. Los huesos de la pierna son la tibia y el
peron. El pie est formado por el calcneo, los huesos cuboides y escafoides
y los huesos del tarso y metatarso, adems de los de los dedos de los pies.

TEJIDO SEO
En el cuerpo hay 2 tipos de tejido seo: el hueso cortical y el hueso medular. El
hueso cortical (tambin llamado hueso compacto) se encuentra en la superficie
de los huesos y se organiza en unidades tubulares denominadas osteonas, las
cuales se parecen a los anillos de un rbol. Cada unidad tubular tiene un
conducto central (canal de Havers), que brinda nutricin y se lleva los
productos de desecho celular. Los vasos sanguneos estn localizados en los
canales centrales. Las lminas concntricas de cada osteona estn
compuestas por tejido calcificado.
Los extremos de los huesos y la capa ms interna estn compuestos por hueso
medular, mis blando y menos denso (tambin llamado hueso esponjoso). El
hueso medular es menos denso que el cortical y no tiene una estructura
geomtrica. En cambio, su estructura se parece a la de una esponja cuyos
espacios se llenan de mdula sea roja o amarilla, es decir, de tejido conectivo
blando. La mdula roja, que produce clulas sanguneas, se encuentra en el
centro de ciertos huesos largos, en las vrtebras y en los huesos de la pelvis.
La estructura del tejido seo se ilustra en la Figura 30-2.

MEMBRANAS SEAS
Los huesos estn cubiertos por una resistente membrana de 2 capas llamada
periostio, cuya funcin es proteger la superficie sea y brindar un punto de
fijacin para los tendones. El periostio tambin contiene osteblastos, que son
las clulas de crecimiento seo; brinca una fuente de desarrollo y reparacin y
cumple la misma funcin que la corteza de un rbol.
El periostio es un tejido importante en la ciruga ortopdica, antes de cortar o
remodelar el hueso, debe rasprsela para separarlo, maniobra que se realiza
con una legra.
El endostio reviste el canal Interno de los huesos largos. Tambin rellena los
espacios intersticiales (es decir, los espacios entre las clulas) del hueso
medular, as como los canales de Havers. El endostio inicia el crecimiento seo
y brinda sustancias nutricias al hueso.

ESTRUCTURA Y FORMA SEAS


Los huesos largos tienen una parte media llamada difisis y 2 extremos que se
llaman epfisis. Son los huesos de las piernas, los brazos y los dedos de las
manos y los pies. La dilisis est compuesta principalmente por hueso
compacto y tiene un centro hueco La transicin entre La difisis y las epfisis no
es Inmediatamente evidente salvo durante el desarrollo, momento en el que en
esta zona del hueso hay cartlago. El tejido de crecimiento se denomina placa
pipiana o filis y es significativa en trminos do patologa fracturara dado que
una lesin en esta zona puede retrasar el crecimiento del hueso en un nio. La

cavidad hueca que se encuentra dentro de los huesos largos maduros se llama
canal medular. Las epfisis son ms anchas y tienen excrecencias y
promisiones seas donde se introducen los ligamentos. Las epfisis, que estn
compuestas mayormente por hueso medular, forman las articulaciones, que
estn cubiertas por cartlago, un tejido conectivo fuerte que aumenta la
resistencia de la articulacin y reduce la friccin entre las membranas.
Los huesos pueden clasificarse segn su forma. Los de la mueca y el tobillo
son huesos cortos. Los de la columna vertebral (las vrtebras) y de la cara son
huesos Irregulares. Algunos huesos de forma irregular estn separados; se los
conoce como huesos sesamoideos. La rotula es un ejemplo de hueso
sesamoideo.
En general los huesos planas son delgados en comparacin con otros tipos de
huesos. En los adultos, la capa medular interna de los huesos planos contiene
mdula sea roja. (En otros tipos de hueso la mdula sea roja se convierte en
mdula sea amarilla durante la infancia y permanece as durante la edad
adulta.) Las costillas, los huesos del crneo, la escpula y el esternn son
ejemplos de huesos planos.

REPAROS SEOS
El hueso tiene muchas irregularidades que se conocen como reparos seas,
funcionan como zonas de introduccin para tendones y ligamentos, o brindan
pasajes para nervios y vasos sanguneos Aparecen como proyecciones
elevadas, protuberancias, crestas, canales y tneles. En el Recuadro 30-1 se
enumeran algunos tipos recuentes de reparos seos. En el cuerpo, hay mucho,

cientos de reparos seos. Diferenciar los distintos tipos que existen es menos
importante que reconocerlos como identificadores de puntos anatmicos.

CLASIFICACION
Las articulaciones se clasifican segn su grado de movilidad y tambin segn
la forma de las superficies articulares (Fig. 30-5):

Smartrosis (suturas): articulaciones con movilidad limitada o superficies

articulares fijas, como se observa entre los huesos del crneo.


Anfiartrosis (articulaciones cartilaginosas): articulaciones en las cuales los
huesos estn conectados mediante cartlago y que tienen muy poco
movimiento. En esta categora se incluyen las snfisis articulares (p. ej. la

snfisis pubiana).
Diartrosis (articulaciones sinoviales): articulaciones que presentan movilidad
libre, como las de la cadera o del hombro. La mayora de las articulaciones
del cuerpo son diartrosis. Tambin se denominan articulaciones sinoviales
porque la cpsula articular contiene un lquido llamado liquido sinovial. La
articulacin sinovial es de tipo de articulacin ms importante para el
estudio de la tecnologa quirrgica.

Articulaciones sinoviales
Una articulacin sinovia] est compuesta por las epfisis seas articulares y el
tejido conectivo que las rodea (Fig. 30-6). La cpsula articular rodea la
articulacin y contiene nervios y vasos sanguneos. Est revestida por una
membrana sinovial, la cual produce un lquido viscoso que lubrica y nutre la
articulacin. Cuando la cpsula articular se lesiona o se incide, el lquido
articular sale de ella. Las superficies articulares de los huesos a nivel de la

articulacin estn cubiertas por cartlago, que facilita el deslizamiento suave de


una superficie sea sobre la otra. El espacio que existe dentro de la cpsula
articular se denomina cavidad articular. Durante la ciruga articular endoscpica
(artroscopia), el endoscopio y los instrumentas se introducen en la cavidad
articular a travs de la cpsula.
Articulaciones no sinoviales
Las articulaciones no sinoviales estn separadas por tejido cartilaginoso o
fibroso inmvil. Se dice que estas articulaciones san fijas y carecen de cavidad
articular. Entre las articulaciones no sinoviales estn las suturas, las
sincondrosis, las snfisis y las sindesmosis.

MOVIMIENTOS ARTICULARES
La flexibilidad de las articulaciones es la base de los movimientos del cuerpo.
Cuando una articulacin se enferma o se lesiona, los movimientos se dificultan
o imposibilitan debido a restricciones mecnicas o a dolor.
En medicina, los movimientos articulares estn cuidadosamente descritos.
Durante una ciruga, muchas veces se usa terminologa relativa a los
movimientos articulares al evaluar una articulacin. Estos trminos tambin se
usan para dirigir la colocacin del paciente en posicin. En ambos casos, el
cirujano puede llegar a pedir a otros miembros del equipo quirrgico que
muevan un miembro en una cierta direccin u orientacin espacial. Por
ejemplo, el cirujano puede pedir "ms rotacin intenta o "aumente la

abduccin. Se usa terminologa especfica porque trminos menos precisos


pueden llegar a causar confusin, y originar as una lesin en el paciente.
Desde el punto de vista anatmico, una articulacin se mueve dentro de un
rango normal de excursin articular. Las articulaciones mviles del cuerpo se
clasifican segn algunos movimientos anatmicos especficos (Fig. 30-7), que
estn descritos en trminos mecnicos. El punto importante es que, para evitar
lesiones, las articulaciones pueden manipularse slo dentro de tu rango normal
de excursin articular. (En el Captulo 10 se repasan trminos y presentan
ilustraciones relativas a los movimientos articulares.) Los tipos de articulaciones
mviles son los siguientes:

Articulacin en bisagra, ginglismo o trocleartosis, articulacin con un


balancn que se moviliza dentro de una cavidad, y que slo permite realizar

los movimientos de extensin y flexin (p. ej., ci codo).


Articulacin en silla de montar o encaje reciproco, articulacin en la
que

los

componentes

tienen

una

forma

convexa

concava

complementaria, segn la cual ambos huesos se deslizan entre s. En el


cuerpo hay una sola articulacin en silla de monear, que es la del pulgar.
Esta articulacin permite realizar los movimientos de flexin, extensin,

abduccin y aduccin.
Articulacin plana, deslizante o artrodia articulacin en la cual superficies
seas relativamente planas se deslizan entre s (p. ej., las vrtebras, cuya

movilidad slo permite flexionar la columna vertebral).


Articulacin esfrica o enartrosis. articulacin con un componente
esfrico y uno cncavo. Los movimientos se producen en varios pianos,
debido a lo cual ste es el tipo de articulacin de movilidad ms libre (p. ej.,

la cadera y el hombro). Las enartrosis permiten realizar los movimientos de

flexin, extensin, abduccin, aduccin, rotacin y circunduccin.


Articulacin en pivote o trocoide, articulacin compuesta por una
protuberancia sea y un componente semicircular abierto (p. ej., k primera
y la segunda vrtebras del cuello). Este tipo de articulaciones permiten

realizar el movimiento de rotacin.


Articulacin elipsoidal o condilea: articulacin en la cual una protrusin
pequea (cndilo) se desliza dentro de un componente ligeramente elptico
(p, ej., los huesos carpianos de la mueca). Las articulaciones condleas
permiten realizar los movimientos de flexin, extensin, abduccin y
aduccin.

TEJIDOS CONECTIVOS BLANDOS


TENDONES Y LIGAMENTOS
Los msculos y los huesos estn fijados por tendones y ligamentos:
Los tendones fijan los msculos al hueso.
Los ligamentos fijan los huesos entre s.
Las fibras de los tendones y los ligamentos pueden soportar niveles muy
elevados de estrs y tensin a lo largo de sus fibras axiales. Los tendones se
desplazan dentro de una vaina protectora llena de un tipo de lquido sinovial.
Su movimiento durante la contraccin muscular muchas veces se asemeja a un
sistema de poleas. Los tendones pueden adoptar la forma de un cordn fibroso
o la de una lmina de tejido conectivo denominada fascia. Los ligamentos fijan
los huesos entre s y brindan flexibilidad y resistencia a la estructura
esqueltica. Cuando se fijan al cartlago, estabilizan la articulacin y limitan los

movimientos que podran lesionarla. Ni los tendones ni los ligamentos reciben


una irrigacin significativa.

MSCULO
Los 3 principales cipos de msculo del cuerpo humano son el estriado, el liso y
el cardaco.

Msculo estriado
El msculo estriado, tambin llamado habitualmente msculo esqueltico, est
compuesto por fibras unidas entre s mediante hojas de fascia. Cada grupo de
fibras junto con su cubierta estn unidas entre s formando un msculo. El
msculo estriado se encuentra bajo control voluntario y forma la mayor parte
del tejido muscular bel cuerpo (Fig. 30-8).

Msculo liso
Ei msculo liso tambin se conoce como msculo involuntario debido a que no
se

encuentra

bajo

control

consciente.

Estos

msculos

se

hallan

fundamentalmente en los rganos internos, en especial en el aparato digestivo,


las vas respiratorias, el aparato urogenital, la vejiga, la vescula biliar y las
paredes de los vasos sanguneos. En estructuras como la vejiga y el intestino,
el msculo liso tiene 2 capas: una longitudinal externa y una circular interna.
Cuando msculos como los del intestino se contraen y se relajan, los contenidos del intestino se mueven a lo largo de toda su longitud, lo cual se conoce

como

peristaltismo. La peristalsis se presenta en muchas otras estructuras

tubulares del cuerpo como el esfago, los urteres y las trompas uterinas, que
tambin contienen msculo liso.

Msculo cardaco
Como su nombre lo Indica, el msculo cardaco es el msculo del corazn. Al
igual que el msculo voluntario, el msculo cardaco es estriado, pero estos
msculos son involuntarios. El msculo cardaco es el responsable de la
contraccin sostenida del corazn y del flujo de la sangre dentro y fuera del
corazn. Este mecanismo, as como la frecuencia de la contraccin, est regido
por una compleja serie de impulsos provenientes del sistema nervioso
autnomo.

INTRODUCCIN A LA CIRUGA GENERAL


La

categora

Ciruga

General

incluye

operaciones

abdominales

procedimientos no estticos de la mama. Los rganos, aparatos y sistemas


involucrados son:

La pared abdominal
El aparato digestivo
La va biliar (la vescula y las estructuras asociadas)
El bazo
El pncreas
El hgado
La mama (procedimientos no estticos)

Aunque estos aparatos y sistemas entran en la categora de la Ciruga General,


hay una tendencia cada vez mayor hacia la especializacin. Esto es

particularmente cierto en las cirugas bariatrica (tratamientos mdicos y


quirrgicos para la obesidad mrbida), mamaria y digestiva.
La Ciruga General tambin puede incluir procedimientos de superficie, que
rara vez se extienden ms all del tejido subcutneo, como la reseccin de
lesiones comunes de la piel (p. ej., lipomas, quistes sebceos) y otras lesiones
menores.

INTRODUCCION AL ABDOMEN
El cuerpo se divide en compartimientos semicerrados o cavidades que
contienen estructuras anatmicas y rganos especficos (Fig. 23-1, Cuadro 231). Las cavidades estn separadas por membranas, msculos y otros tejidos
conectivos. La cavidad abdominal contiene las vsceras abdominales (rganos).
La cavidad pelviana contiene las estructuras de los aparatos reproductor,
urogenital y digestivo bajo. La cavidad retroperitoneal contiene los riones, las
glndulas suprarrenales y los urteres. La cavidad abdominal anterior est
separada de la retroperitoneal por el peritoneo abdominal posterior.

ANATOMA QUIRRGICA
CUADRANTES Y SECCIONES DEL ABDOMEN
El abdomen se divide en 4 secciones principales llamadas cuadrantes (superior
derecho, superior izquierdo, inferior derecho e inferior izquierdo). A menudo se
los nombra como la ubicacin general de un hallazgo mdico o de una
estructura anatmica. Por ejemplo, un informe mdico puede decir: El paciente

presenta dolor a la palpacin en el cuadrante superior derecho*. Los cuadrantes son nombrados segn su localizacin:

Cuadrante superior derecho


Cuadrante superior izquierdo
Cuadrante inferior derecho
Cuadrante inferior izquierdo

El abdomen se divide en 9 regiones por una grilla imaginaria formada por 2


i/neas verticales y 2 horizontales (Fig, 23-3).

Los hipocondrios izquierdo y derecho (reas subcostales).


Los flancos izquierdo y derecho.
Las regiones inguinales izquierda y derecha.
El epigastrio (literalmente: por encima del nivel del estmago).
La regin umbilical (que rodea al ombligo).
El hipogastrio (literalmente: por debajo del nivel del estmago).

PLANOS TISULARES DE LA PARED ABDOMINAL


La pared abdominal limita la parte ventral (el frente) de la cavidad abdominal y
se extiende desde el diafragma hasta el pubis. Est compuesta por pianos
tisulares caractersticos que contienen a las vsceras. Estos planos son:
La piel
El tejido celular subcutneo
Las fascias o aponeurosis
Los msculos
El peritoneo

La piel y el tejido adiposo subcutneo son contiguos; los msculos se cruzan


entre s en diferentes niveles en las fascias. El plano subcutneo yace
directamente debajo de la piel. Est compuesto por tejido adiposo (grasa) que
vara de espesor, desde 0,6 cm hasta ms de 20 cm.

Los msculos y las fascias de la pared abdominal proteger, a las vsceras


abdominales. Mueven la parte superior del cuerpo en la flexin y la rotacin.
Los msculos tambin colaboran con la respiracin, en el esfuerzo defecatorio
y en el parto. Los 2 msculos rectos longitudinales se insertan en el pubis por
debajo y en los cartlagos costales quintos, sextos y sptimos. Los msculos
laterales son 3: el oblicuo externo, el oblicuo interno y el transverso del
abdomen. Se extienden en varias direcciones diferentes, lo cual aumenta el
soporte de la pared abdominal. Los grupos musculares estn divididos por
tendones y rodeados por las fascias o aponeurosis profundas, las fselas
subserosas y el peritoneo. La vaina del recto es un plano aponeurtico grueso
que se extiende ininterrumpidamente por todo el abdomen. Los msculos
rectos se insertan en ia vaina del recto cerca de la lnea media (o lnea alba),
que se extiende a lo largo de toda la lnea media (Fig. 23-4).
El peritoneo abdominal (tambin llamado peritoneo parietal) es una serosa
fuerte que rodea la pared abdominal. El peritoneo protege las visceras
abdominales y secreta lquido seroso que lubrica las visceras, lo que permite
que se deslicen una sobre otra fcilmente. Secciones del peritoneo se pliegan
para conectar los rganos abdominales. El mesen teo es una extensin del
peritoneo que se fija a la pared posterior y se despliega para cubrir el intestino
delgado. El epipUm u omento mayor es otra extensin de ia serosa que cubre
el estmago, el duodeno y parte del colon. A menudo, estas extensiones se
conocen como reflexiones perifonales.

REGIN INGUINAL

Los msculos, los ligamentos y las fascias de las regiones inguinal y femoral (la
ingle) tienen distribuciones ms complejas que las del abdomen central y
superior. La comprensin bsica de los planos insulares puede adquirirse mejor
estudiando las ilustraciones que se incluyen aqu.
A medida que los planos fnsciales continan hacia el interior de la peivis, pasan
por delante de los 2 msculos rectos. Aqu el conducto inguinal pasa entre los
planos musculares, cerca del ligamento inguinal, ti conducto inguinal se origina
en una abertura en la fascia transversalis en el anillo inguinal profundo y
contina en el anillo inguinal superficial. El tringulo de Hesselbach es el rea
limi- r

atsenlo :ecro abdominal, el ligamento inguinal y los vasos

epigstricos inferiores. Esta rea se asocia con una hernia inguinal (Fig. 23-5).
Ei espacio es mayor en d hombre que en Sa mujer, io que se corresponde con
una mayor incidencia de hernias inguinales en los hombres.
Ei cordn espcrmtico en los hombres sigue a direccin del conducto inguinal
y contiene las siguientes estructuras:

La rascia espermtica
El msculo crcmscer
El nervio genitofemoral
El conducto deferente Los vasos linfticos
La vena y la arteria testicularcs

INCISIONES ABDOMINALES
Las incisiones en la pared abdominal se nombran de acuerdo con su
localizacin anatmica (Fig. 23-6 y Cuadro 23-2). Los instrumentistas deben
estar familiarizados con las siguientes incisiones y con ias estructuras
abdominales asociadas con ellas:
Medianas (en la linea media)

Paramedianas
Subcostales
De los flancos o laterales
Inguinales
Incisin de McBurney
Incisin transversa baja o de Pannenstiel

SISTEMA DIGESTIVO: CIRUJA GASTROINTESTINAL

INTRODUCCION
La ciruga gastrointestinal incluye procedimientos del es&go inferior, ei
estmago, el intestino delgado, el intestino grueso, el recto y el ano. Hoy,
nuevas tecnologas e instrumentos permiten intervenciones quirrgicas mucho
menos traumticas y mis efectivas que las del pasado.

ANATOMA QUIRRGICA

ESFAGO
Ei esfago es una estructura tubular que se extiende desde la faringe hasta el
estmago. La comida atraviesa todo cl rgano gracias a una combinacin de
contracciones musculares voluntarias e involuntarias. El esfago entra en la
cavidad abdominal a nivel del diafragma. En el adulto mide aproximadamente
25 cm.

ESTMAGO
El estmago est localizado justo debajo del diafragma en el lado izquierdo del
abdomen superior. Las 3 secciones anatmicas contiguas del estmago son el
fondo (porcin superior), el cuerpo (seccin media) y el antro (seccin inferior o
distal).
La pared del estmago contiene una serosa externa, 2 capas de msculo liso
(involuntario) y un epitelio. Dos orificios establecen la continuidad entre el

esfago y el duodeno: el cardias (que comunica con el esfago) y el pilero (que


comunica con el duodeno).
Una capa de tejido conectivo vascuiarizado, llamada cpin u omento, Fija los
curvaturas mayor y menor del estmago. Pana resecar o remodelar una
porcin del estmago se debe abrir el epi- pln.

INTESTINO DELGADO
El intestino delgado es ia porcin proxlmal del tracto intestinal. Se extiende
desde el piloto dei estmago hasta ei extremo proxlmal del intestino grueso. El
intestino delgado tiene 3 secciones anatmicas: ci duodeno, el leon y el
yeyuno.
El duodeno tiene unos 25.cm de largo. Recibe ei quimo (comida lquida
degradada por el estmago). Ei conducto pancretico (conducto de Wirsuttg) y
el coldoco del hgado drenan sus contenidos en esta seccin del intestino.
Ei yeyuno tiene aproximadamente 2,7 m de larga. Se conecta con el leon, que
tiene unos 4 m de largo. Estas secciones esrn suspendidas de la pared
abdominal por una hoja de tejido vascuiarizado llamada mesenterio, ei cual
irriga las secciones distaies del intestino delgado y contiene sus linfticos.
Durante una reseccin de yeyuno o de leon, el mesenrerio debe clampearse y
seccionarse.
Los planos tisulares del intestino delgado son similares a los del estmago y
del intestino grueso. La superficie Interna del intestino delgado tiene
proyecciones finas en dedo de guante llamadas vellosidades, que aumentan el

rea de la luz intestinal y contienen vasos sanguneos y linfticos. El intestino


delgado termina en el ciego, la primera porcin dei intestino grueso.

INTESTINO GRUESO (COLON)


El intestino grueso se extiende desde el leon distal hasta ci recto y se divide en
5 secciones: e coion ascendente, ei coion transverso,
el colon descendente, ei coion sigmoideo y el recto. En el adulto mide alrededor
de 1,5 m.
Como ya se mencion, la primera seccin del intestino grueso es una bolsa
llamada ciego. El extremo terminal det ciego tiene un rgano tubular delgado
llamado apndice vermiforme, que no tiene funcin y puede infectarse. El colon
ascendente se extiende en direccin superior por debajo del lbulo derecho del
hgado. Luego el colon transverso cruza el abdomen de derecha a izquierda
por debajo del estmago. El colon descendente se dirige hacia abajo (en
direccin caudal) sobre el lado izquierdo del abdomen y termina en el colon
sigmoideo, ei cual yace sobre la cavidad pelviana. El colon sigmoideo termina
en el recto.

RECTO Y ANO
Los 10 a 12,5 cm distales del intestino forman el recto, el cual termina en el
canal o conducto anal Esta seccin est cubierta por un epitelio plegado. Dos
esfnteres musculares en el canal anal controlan la liberacin de materia fecal
hada ei exterior del cuerpo. El esfnter interno est compuesto por msculo liso

involuntario. El esfnter externo est bajo el control voluntario (msculo


estriado). La abertura del canal anal se llama ano.
La Figura 23-11 ilustra las secciones tubulares del aparato digestivo.

LA CAVIDAD NASAL

NARIZ EXTERNA
La nariz externa est formada por 2 estructuras cartilaginosas con forma de U
llamadas cartlagos laterales inferiores, 2 estructuras rectangulares llamadas
cartlagos laterales superiores y 2 huesos nasales. Las narinas son las partes
aladas de la nariz (fosas nasales). Estas estn rccublcrras con piel. Finos pelos
ubicados en esta zona filtran el aire a medida que entra en la cavidad nasal.
Las fosas nasales izquierda y derecha estn separadas por el tabique nasal,
formado por cartlago.

CAVIDAD NASAL
La cavidad nasal est ubicada sobre el hueso palatino, que es el sucio" de la
nariz; el techo est formado por la placa cribiforme del hueso etmoides. Esta
estructura es importante porque separa la cavidad nasal de la craneana. Las
infecciones o enfermedades originadas en la nariz pueden ingresar en la
cavidad craneana y diseminarse en el tejido cerebral. La cavidad nasal tiene
espacios o senos paranasales, formados por extensiones dei hueso etmoides y
os huesos frontal, maxilar y esfenoldes. Las extensiones se denominan
cornetes nasales, y tienen forma de concha de caracol. .Los senos estn

recubiertos con una mucosa muy vascularizada. A medida que el aire pasa por
ios senos, se calienta, se humedece y se filtra.
Las cavidades nasales drenan en los meatos superior, medio c inferior. El
conducto nasolagrimal drena en el meato inferior. La cara posterior de las
cavidades nasales es la coana, que las separa de la nasofaringe. sta es una
estructura importante, afectada en la anomala congenies denominada atresia
coanal. Los infantes nacidos con esta enfermedad tienen una o ambas coanas
obstruidas, y requieren una ciruga de emergencia para restablecer el flujo de
aire (Vase el Captulo 34).

SENOS PARANASALES
Los senos maxilares (uno de cada lado) son los ms grandes y se
encuentran por debajo de las rbitas. Los pices de las races dentarias se
encuentran en el suelo de esos senos. Los senos frontales (uno de cada lado)
yacen detrs de a porcin inferior de la frente. Los senos etmoidales son
pequeas celdillas areas en la pared lateral de la cavidad nasal, entre la pared
nasal larcral y los cornetes. Los senos csfcnoidalcs se encuentran en la porcin
posterosu- perior de la cavidad nasal. Los nervios pticos y las arterias cartidas pasan por dentro de las paredes laterales de esos senos, y la glndula
hipfisis se encuentra detrs y por encima de ellos. La ciruga de la hipfisis
puede realizarse mediante una aproximacin transesfenoidai. La anatoma de
los senos paranasales se muestra en la Figura 27-9.
NASOFARINGE

La nasofaringe se encuentra detrs de la cavidad nasal y sobre la cavidad


bucal. Se comunica con los senos nasales y con la bueoa- ringe, que se
encuentra por debajo.

CAVIDAD BUCAL
La cavidad bucal est dividida en 2 secciones; el vestbulo y la cavidad bucal
propiamente dicha. El vestbulo se encuentra entre la superficie interior de los
labios, la mucosa yugal (mejillas) y las caras iatcrales de la mandbula y los
maxilares superiores. La cavidad bucal propiamente dicha est, situada por
dentro de la cara interna de ios dientes superiores c inferiores. El techo de la
cavidad bucal se compone del paladar duro y paladar blando, y la separa de la
cavidad nasal (Fig. 27-10). El paladar blando conforma la vula en la lnea
media.
El suelo de la boca condene los conductos de ios pares de glndulas
submaxilares (o submandibuiares) y sublinguales. La lengua se encuentra
unida al suelo de la boca en la linca media por una estructura membranosa
llamada frenillo. La lengua es una estruccura muscular cubierta por una
mucosa. Su superficie est cubierta por papilas, o proyecciones que contienen
os receptores para ios sabores. stas se dividen en distintos tipos, en
diferentes regiones de la lengua. Varios tipos de papilas y de receptores son
capaces de distinguir las sensaciones del gusto. La superficie inferior de la
lengua est muy vascularizada y contiene vasos sanguneas grandes. Los
conductos de las glndulas salivales sublinguales desembocan a cada lado de
la regin sublingual.

FARINGE
La faringe es una estructura tubular que se extiende desde la nariz hasta el
esfago. Est dividida en 3 sectores; la nasofaringe, la bucofaringe y la
hipofaringe (Fig. 27-11), La nasofaringe se extiende desde las coanas, detrs
de la nariz, hasta el paladar. Las adenoides se encuentran en la parte
posterosuperior de la nasofaringe, y las trompas de Eustaquio se abren a cada
lado de las adenoides. La bucofaringe se extiende desde el paladar hasta ci
hueso hioides. El paladar blando, las amgdalas y el tercio posterior de la
lengua (base de la iciigua) cscdxi S' iu porcin nrcrior de i buccfanpigv j ^
iipofixri" ge se extiende desde el hueso hioides hasta el esfago.

LARINGE
La laringe est compuesta por 9 segmentos de cartlago, 3 pares y 3 impares.
Los cartlagos impares son el crlcoidcs, el tiroides y la eplglotis; los pares son
los aricenoides, ios corniculados y os cuneiformes.
La laringe se divide en 3 espacios (Fig. 27-12). La supragiosis est por encima
de las cuerdas vocales y contiene el vestbulo, las cuerdas vocales falsas y la
eplglotis, que est formada por un cartlago. La glotis se extiende desde las
cuerdas vocales verdaderas hasta 1 cm por debajo del borde libre de stas. La
subgiotts se extiende por debajo, desde la posicin mencionada hasta el borde
inferior del cartlago cricoides. Los cartlagos aricenoides se encuentran en la
parte posterior de la laringe y presentan apfisis que se extienden hacia

adelante (apfisis vocales), que estn dentro de las cuerdas vocales


verdaderas. El rea entre los aritenoides se denomina comisura posterior.
Las cuerdas vocales verdaderas se encuentran en la parte anterior, a nivel de
la comisura anterior, y se insertan en el cartlago tiroides. Los bordes libres de
las cuerdas vocales verdaderas estn cubiertos por una membrana laxa que
vibra para producir la fonacin.

La trquea se extiende desde el cricoides hasta la carina, est formada por


aproximadamente 20 anillos cartilaginosos incompletos. El cricoidcs es el nico
anilio cerrado de las vas respiratorias superiores. La cara posterior de la
trquea es membranosa y no tiene estructura cartilaginosa.

CciiCjios CO(CllfO :nes: Clculo renal grande con Forma de coral qe se


forma en la pelvis renal.
Ca*t o sonde; cjt? uui<jritfQm,fn. Sonda o catter urinario con un baln
inflable que se emplea para drenar la vejiga de manera permanente durante la
ciruga. Tambin se llama sonda permanente o de Foleyy se coloca en el
paciente antes de preparar a piel para la ciruga.
ice.l,': Catter urinario sin dispositivo de autorreiencin usado para un nico
drenaje de la vejiga. Puede llamarse Tambin catter de Robinson.
MI"

op.

JICO

Catter vesical introducido a travs de la piel en el rea

suprapbica del abdomen.


1

: .c. n Extirpacin de parte o de codo el prepucio del pene.


instrumento de fibra ptica usado para evaluar el

aparato genitourinario inferior y realizar ciruga transuretral. Tambin conocido


como cistouretroscopio.
,< iqtiliv. Relacin entre la densidad de un lquido y el agua. La densidad
relativa de la orina es una herramienta diagnstica importante.
i..:">is. Extirpacin quirrgica de un tejido o un rgano sin
fragmentacin o diseccin previa.
: ;;;SLOAS Sangrado de la cavidad nasal.
'

IS'.I:

orlciiovenosc:: Conexin quirrgica de acceso vascular para pacientes

en hemodilisis.
a : Presencia de sangre en la orina, irl 'r~ :r:sis: Distensin de la pelvis renal y
dei urter prximal causada por una obstruccin en el urter y reflujo del filtrado
renal.
'

Trastorno congnito en el cual la uretra se abre por

debajo de su localizacin normal. En general se ve en os varones, en los que


ia uretra se abre sobre la cara inferior del pene.
|a

r Temperatura del cuerpo anormalmente baja,

r " ;.-. irs : 'a : La absorcin de un lquido dentro del sistema vascular puede
producir un aumento de la tensin arterial y ia
muerte por sobrecarga cardaca. Esto puede ocurrir cuando ios lquidos de
distencin usados durante procedimientos endosc- picos son absorbidos por
vasos sanguneos grandes de ia vejiga o . el tero.
IncCC; Procedimiento en ei que se destruyen clculos que se bailan dentro
de una cavidad corporal como la vejiga. -iCk' 1'1l'l':: Procedimiento en el que se

realiza una pequea incisin en ei meato uretral para reparar una estrechez. Se
usa anestesia tpica.
co: En la distensin vesical o en la irrigacin continua deben usarse soluciones
no conductoras sin electrolitos cuando se utiliza una unidad electroquirrgica.
''i't'iiloncc Literalmente, a travs de la piel. En el abordaje quirrgico
percutnco no se realiza una incisin, sino que se introduce un catter u otro
dispositivo a travs de un sitio de puncin. ';k)r.il.:.'ii. 'iuiyiuf.iti. Estudio por
la imagen de la pelvis renal que instila medios de contraste a travs de un
catter transure- trai. Retrgrado se refiere al flujo inverso a la direccin
normal. Rwopk.'iv.o: Reconstruccin del urter en ia pelvis renal. Este procedimiento en general se realiza para reparar un urter distendido por una
obstruccin y el reflujo de orina, felluje: Flujo invertido a a direccin normal de
un lquido corporal. El reflujo urinario es el regreso de l orina hada el urter o
el rin.
Lfe.ssc'OSCOflio: Instrumento cortante usado para extirpar o coagular tejido
pieza por pieza. Se usa en los procedimientos endosc- picos para extirpar
tumores u otros tejidos, como ia prstata o e endomerrio.
lotj'Hiinicnl': Instrumento u otro dispositivo que pone presin sobre el tejido, en
general para detener un sangrado, i- : . Retorcimiento de un rgano o de una
estructura. La torsin puede causar isquemia local y necrosis.
.li.:'K;iDiiHO: Pequea incisin realizada en la uretra para reducir las cicatrices
o aliviar las estrecheces.

INTRODUCCION
La ciruga urogenital incluye los procedimientos sobre la uretra, la vejiga, los
urteres y ios riones, y tambin la ciruga del aparato reproductor masculino
(es decir, los testculos, el pene y las estructuras accesorias). Hay 3 abordajes
bsicos del aparare urogenital:
Transuretral: a ciruga se realiza a travs de un endoscopio de fibra ptica
rgido o flexible que se introduce por ei meato uretral externo. De esta
manera se puede observar y acceder a ias vas urinarias inferiores, que
incluyen la uretra, la vejiga, la prstata y los urteres.
Ciruga abierta: ciruga que se realiza a travs de una incisin en. el abdomen
(incluye el retroperitoneo) o el flanco. Muchos procedimientos que solan
llevarse a cabo con la tcnica abierta se realizan en ia actualidad con una
ciruga mnimamente invasiva.
Ciruga mnimamente invasiva: procedimientos cerrados que se realizan con
tcnicas cndoscpicas percutneas (a travs de la piel), como
laparotoma y nefrostoma.

NOTA: los procedimientos quirrgicos urogenitales realizados exclusivamente


en recin nacidos se describirn en detalle en ei Captulo 34.

ANATOMA QUIRRGICA
CAVIDAD RETROPERITONEAL
La cavidad retroperitoneal (tambin denominada espacio retrope- rtoneal) se
encuentra detrs de la cavidad periioneal. A diferencia de ias visceras

abdominales, los rganos en este espacio estn rodeados por msculos firmes,
fascias y tejido adiposo. Esta disposicin sostiene las estructuras y las protege
de cualquier esin. El espacio retroperitoneai est cubierto en su cara anterior
por cl peritoneo posterior, que es una membrana serosa (productora de
lquido). Ei abordaje quirrgico dei retroperitoneo se realiza a travs dei perito neo abdominal, el flanco o la espaida.

RIN
Los riones son los rganos encargados de la filtracin de la sangre. En
condiciones normales hay 2 riones en ia cavidad retroperitoneai a ia altura de
ia doceava vrtebra torcica (Fig. 25-1). El rin derecho suele estar ms bajo
que el izquierdo. Los riones estn con tenidos por una fascia densa y tejido
adiposo.
Las 2 capas tisulares principales del rin son la externa o corteza y la interna
o mdula. La corteza est cubierta por tejido fibroso resistente y contiene
porciones de tbuios microscpicos que filtran la sangre. La mdula est
compuesta por 8 a 12 grandes reas de recoleccin de orina llamadas
pirmides renales.
En la cara medial de cada rin hay una escotadura llamada billa, del cual
surgen el urter, la arteria y la vena renal. En csce sitio el urter desemboca en
la pelvis renal, que se ramifica en secciones denominadas clices renales (Fig.
25-2).

Nefrona

Aunque ei rin impresiona estar formado por tejido denso y continuo, su


estructura microscpica es muy compleja. Cada rin contiene alrededor de 1
milln de unidades de filtracin denominadas nefarias. Cada nefrona se
comunica directamente con el sistema vasaiiar a travs de una estructura
capilar llamada glemrulo, a su vea constituido por un vasto sistema de albulos
microscpicos comunicados con los capilares para filtrar la sangre. La red
capilar de cada nefrona se encuentra dentro de un espacio conocido como
cpsula de Eowman (Fig. 25-3).
La sangre ingresa en la red capilar a travs de ia arteriola aferente dei
giomruio. A medida que la sangre drcuia a travs de los capilares
microscpicos, el lquido (filrrado glomeruiar) ingresa selectivamente en la
cpsula de Bowman. Las protenas y las clulas permanecen en a sangre,
pero otras susrancias cruzan la membrana arteriai y entran en la cpsula.
Luego el filtrado ingresa en ios rbalos de la nefrona. El glomcrulo puede filtrar
alrededor de 125 raL por minuto, vaior conocido como velocidad de filtracin
glomeruiar
El filtrado contina su refinamiento a medida que avanza a travs de los
tbuios. Cada albulo renal tiene un capilar paralelo. Las sustancias se
transportan selectivamente de la sangre hacia el incerior de ios tubuios
(mediante un proceso denominado secrecin) y desde ios toulos hacia la
sangre (absorcin) de acuerdo con su osmolali- dad (solutos contenidos en el
lquido) y con la permeabilidad de la membrana. sta es la razn por la cual las
enfermedades

del

aparato

circulatorio,

anuo

la

hipertensin

arteriosderosis, pueden arcctar a ios riones y comprometer este delicado


sistema de transporte.
A medida que el filtrado avanza a travs de los lbulos, los electrolitos, las
sales inorgnicas y c agua que ei cuerpo necesita para mantener ia
homeosrasis se absorben del filtrado otra vez hacia ia circulacin. Ei sistema
tubular se divide en regiones especificas que filtran sustancias determinadas:
ttlimlc proximal asa de Henle y sbulo contorneado distal
Se debe destacar que algunos diurticos reciben el nombre de conservadores
de porasio . Este tipo de diurticos evita la prdida excesiva de potasio a travs
de la membrana capilar, que es un efecto colateral indeseable de muchos de
estos frmacos.
.Al abandonar los albulos renales, el filtrado ingresa en los clices renales y la
pelvis renal, que se comunica directamente con ios urteres, encargados de la
recoleccin y e transporte dei filtrado. Ambos urteres transportan ei filtrado
hacia la vejiga y, una vez all, ei filtrado se denomina orina, que se excreta del
cuerno a travs de la uretra. El filtrado y la orina permanecen estriles en las
vas urinarias, pero se pueden contaminar con ei medio ambiente en ias reas
periurctrales, como el orificio uretral distal (Fig. 25-4).

Clculos renales
Los clculos renales se forman debido a ia precipitacin desales especficas
dei filtrado cuya concentracin es excesiva. tss clculos pueden alojarse en ei
rin propiamente dicho o migrar hacia tos

urteres. Rara vez se forman clculos en la vejiga. La estructura cristalina de


los clculos es irregular y puntiaguda, y causan un doler casi insoportable y
nuseas. La mayora de los clculos pequeos atraviesan ias vas urinarias y
no requieren tratamiento. No obstante, ios clculos en las vas urinarias
superiores pueden provocar obstruccin y anuria (reduccin o anulacin de la
produccin de orina), abscesos renales y sepsis. En consecuencia, los clculos
cuales se pueden considerar una emergencia mdica.
Hay clculos renales en muchas enfermedades diferentes, como e
hiperparatiroidismo, el aumento de la absorcin de calcio en ei intestino, las
infecciones urinarias crnicas, un aumento de la absorcin de protenas y
algunos frmacos. Se describieron tipos especficos de clculos asociadas con
cada trastorno.
Los clculos se pueden extirpar quirrgicamente o destruirse con la litotricia por
onda de choque extracorprea. Un criterio especrico para ia indicacin de este
procedimiento es que ia eliminacin espontnea del clculo pueda provocar un
riesgo para ci paciente o para otras personas (p. ej pilotos y mdicos);
asimismo, slo algunos tipos especficos de clculos se pueden tratar de esta
manera.

GLNDULAS SUPRARRENALES
Las glndulas suprarrenales son rganos pares que yacen en el lado medial
del poio superior dei rin. Tienen 2 capas tisulares: la corteza por fuera y la
mdula por dentro, Estas glndulas secretan esreroides y hormonas necesarias
para el metabolismo. La irrigacin de cada glndula proviene de ia aorta y de

algunas ramas de las arterias renales y frnicas inferiores. Son fuentes


importantes de la produccin de nossdrttnalins y adrenalina, hs ojala sor.
necesarias para las funciones del sistema nervioso autnomo.

URTERES
En los adultos, cada urter tiene unos 30 cm de largo y 5 mm de dimetro. Los
urteres son estructuras tubulares compuestas por 3 capas tisulares: una
externa fibrosa, una media muscular y una interna mucosa. La orina circula a lo
largo dd urter por perstaisis, que es la contraccin y la relajacin segmentaria
de la capa muscular del urter.
Cada urter entra en a vejiga en la unin ureirm un i ral ubicada en a regin
interior de la vejiga.

VEJIGA
La vejiga yace detrs de la snfisis dd pubis, en la cavidad pelviana. La pared
vesical est compuesta por 4 capas tisulares: ia serosa externa, es plano
muscular, la submucosa y a mucosa interna. La porcin distal de la vejiga se
llama trgono. Esta regin triangular tiene 2 capas musculares: la superficial y la
profunda. La capa superficial se extiende hacia ei cuello vesical en ia mujer y
hacia la porcin prximal de la uretra en el hombre. El trgono tiene 3 ngulos:
2 corresponden a las desemoocaduras de los urteres y 3 a la abertura de i
uretra (Fig, 25-5).
La orina se excreta de la vejiga a travs dd proceso de miccin, a cargo de ios
msculos dd esfnter del cuello vesical. Estos msculos estn controlados por

ei sistema nervioso autnomo, que permite ia rerencin o ia liberacin de la


orina.

URETRA

En la mujer
La uretra se comunica con ia pane inferior de la vejiga para permit, la
excrecin de orina. En la mujer, sale de a vejiga en el trgono y transcurre
rodeada por los msculos elevadores del suelo de la pelvis, La aberrara uretral
o meato se encuentra en la lnea media de los labios cerca del chcons. La
porcin prximal de la uretra est compuesta principalmente por tejido
muscular liso. Los msculos periuretraies sobre el suelo de la-pelvis soportan ia
porcin discal de la uretra y contribuyen al control del esfnter. Hay 2 glndulas
pequeas secretlas de moco {glndulas de Skenj, ubicadas a cada iado de ia
uretra par dentro dei meato.

En el hombre
La uretra sale de la vejiga y se extiende hasta su meaco en la punta del pene.
La urerra masculina se divide en varias partes. La uretra prosttica comienza
en el cuello vesical y atraviesa el centro de la prstata, que rodea a la uretra
distal a ia vejiga. La porcin media se llama uretra membranosa. La uretra
distal o cavernosa es e extremo inferior y se extiende a travs de toda ia
longitud del pene.

ESTRUCTURAS REPRODUCTORAS EN EL HOMBRE


Testculos y escroto
El escroto es una bolsa tisular compuesta por varios pianos que rodea a los
testculos. La pared del escroto contiene numerosos pliegues y se ccnrsua
con ei peon. La capa interna dei escroto est formada por la scia y el
msculo danos. En ambientes fros, d dar- cos acerca los testculos al cuerpo y
cuando el ambiente es clido se relaja. Este sistema de regulacin de la
temperatura protege a los espermatozoides (clulas reproductoras masculinas)
producidos oor los testculos.
Los testculos estn rodeados por una membrana fibrosa denominada rnica
vaginal Un tabique en d escroto separa a ambos testculos. La estructura
interna de ios testculos consiste en cbulos y conductos densamente
enrollados que producen espermatozoides. Las unidades mis pequeas de
este sistema ductal son los tribuios seminferas. La testosterona, que es ia
hormona sexual masculina principal, se produce en estos tbulos, que se
comunican con los tuoos eferentes mis grandes, o sea ei epddimo y e
conducto eferente. El conducro deferente sale del el testculo en su extremo superior y se
une con las estructuras pelvianas encargadas de la eya- culacin.
Epiddimo
El epiddimo es un conducto contorneado uc secreta lquido seminal, la
sustancia lquida que le otorga movilidad a los espermatozoides en todo el
aparato reproductor masculino.

Conductos deferentes
Los conductos deferentes unen el epiddimo con el conducto cya- culador y
atraviesan el conducto inguinal en a pared abdominal a travs del anillo
interno. En este nivel transcurren dentro del cordn espermnco, que es una
estructura tubular resistente formada por nervios, vasos sanguneos y tejido
linftico. El conducto deferente contina a travs de la vejiga y el urter, donde
se une con las vesculas seminales y forma el conducto eyaculados El par de
conductos eyacuiadores atraviesa la prstata y finaliza en la uretra.
Vesculas seminales
Las vesculas seminales son estructuras pares situadas cerca del conducto
eyaculador en su extremo prximal. Estas vesculas (estructuras saculares)
secretan alrededor del 60% del semen (lquido eyaculado que contiene
espermatozoides).

Prstata
La prstata (o glndula prosttica) rodea a la uretra y secreta un lquido alcalino
que se agrega al lquido seminal. La glndula se divide en 6 lbulos principales
recubierros por una cpsula prosttica farota. La funcin de la prstata es la
produccin de algunos componentes del lquido seminal.
Glndulas faulbouretrales
Las glndulas faulbouretrales (cambin llamadas de Cou/per) son estructuras
pares que yacen justo debajo do la prstata a cada lado de la uretra. Estas
glndulas secretan moco, que Forma parte del volumen total del semen.

Pene
El pene est suspendido del, arco del pubis por tejido fnscial. El cuerpo del
pene est compuesto por varias columnas tisuares. Dos de estas columnas
dorsales, los cuerpos cavernosos, estn compuestas por tejido vascular
esponjoso. Las columnas estn separadas por un tabique pero se encuentran
unidas porua vaina fibrosa. La tercera columna tisuiar es el cuerpo esponjoso
y rodea a ia uretra. Ei extremo dtstai del cuerpo esponjoso forma el glande, que
est cubierto por un pliegue de piel llamado prepucio. Durante a circuncisin,
se extirpa cl prepucio. La corona (surco baianoprepucial) es el rea ubicada en
la base del glande.
En la Figura 25-6 se lustra el aparato reproductor masculino.