Manual de Normas y Procedimientos

MANUAL DE NORMAS Y PROCEDIMIENTOS VERSION 3
UNIDAD DE PLANIFICACION VIGENCIA

01/01/2020
NUEVO HOSPITAL DE SEGUNDO NIVEL CODIGO: UP-MP-006
CHALLAPATA
NUEVO HOSPITAL DE SEGUNDO NIVEL

CHALLAPATA
MANUAL DE NORMAS Y PROCEDIMIENTOS

PLAN PUESTA EN MARCHA – PRODUCTO A
AGOSTO 2019
ELABORADO REVISADO SUPERVISADO
NOMBRE Y CARGO: Dra. María Julia Lara Lic. Marcos Roberto Mete Dr. Roger Tapia Oros
Velarde Construcciones S.R.L. Velarde Construcciones S.R.L. FPS - Supervisión
FIRMA:
FECHA 1ª revisión: 28/08/2019 28/08/2019 30/08/2019

FECHA última revisión 18/12/2020 18/12/2020 18/12/2020
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PLAN DE PUESTA EN MARCHA “CONSTRUCCIÓN HOSPITAL DE

SEGUNDO NIVEL CHALLAPATA – ORURO”

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INDICE
1. INTRODUCCIÓN........................................................................................................................3
2. DEFINICIONES...........................................................................................................................3
3. OBJETIVO...................................................................................................................................4
4. ALCANCE...................................................................................................................................4
5. MARCO NORMATIVO..............................................................................................................4
6. ESTRUCTURA ORGANIZATIVA DEL HOSPITAL...............................................................5
7. ORGANIGRAMA........................................................................................................................6
8. ESTRUCTURA DE PROCESOS Y SUBPROCESOS...............................................................7
9. PROCESOS GENERALES..........................................................................................................8
10. PROCESOS ESPECIFICOS..................................................................................................25
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1. INTRODUCCIÓN
El presente Manual de Normas y Procesos del Nuevo Hospital de Segundo Nivel
Challapata, tiene como objetivo organizar el modo de atención de los pacientes, contiene
la información base de las actividades y tareas esenciales para cumplir con una
atención que garantice el cumplimiento de las normas de salud por el Ministerio de
Salud del Estado Plurinacional de Bolivia.
Según lo dispuesto en su marco normativo se han estructurado los Procesos

Asistenciales, identificándose sus Subprocesos, enfocados en los objetivos funcionales de
atención a la salud de los pacientes, según los objetivos funcionales asignados y los
Procesos por Departamentos o servicios.
2. DEFINICIONES
Se establecen las siguientes definiciones:
 Norma: Documento establecido por consenso y aprobado por el Ministerio del

área de Salud. Implica para el personal del Sistema Nacional de Salud, reglas y
líneas directrices o características para sus actividades o resultados que
garanticen un nivel óptimo de orden y comparabilidad en un contexto dado.
 Protocolo: Disposición Técnica reconocida que refleja el “estado del arte” o el
estado de la técnica en el momento y ajustado a una norma vigente.
 Guía técnica: Conjunto de procedimientos consensuados entre prestadores y
usuarios en el marco de la interculturalidad en relación a un servicio determinado
de salud.
 Manual: Disposición técnica local que enmarca los procesos de un
establecimiento
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3. OBJETIVO
Normar los Procedimientos asistenciales, para el cumplimiento de los objetivos
funcionales de atención de la salud a la población delimitados en las normas legales
vigentes y promover así una mejora continua de la calidad de atención.
4. ALCANCE
Todo el personal de salud correspondiente al TGN, HIPIC, Municipio, Contrato, adscrito,
debe dar cumplimiento al presente Manual de Procedimientos Asistenciales, en el que se
establecen los procedimientos básicos asistenciales los cuáles serán supervisados desde
la Dirección del hospital y mediante el Servicio de Control de Calidad comité de auditoría
médica y calidad mediante instrumentos de supervisión de estándar de calidad y auditoria
medica con la utilización de protocolos de atención.
Las técnicas y métodos específicos de carácter asistencial que deban aplicarse son una
compilación de atención de calidad a establecerse en el Hospital y estos están tomados
de las diferentes normas y protocolos de atención emanados del Ministerio de Salud.
5. MARCO NORMATIVO
La aplicación del presente Manual es una adecuación real al Nuevo Hospital de
Challapata y se sujeta a lo prescrito en las siguientes normas:
 Decreto Supremo Nº 26873 del Sistema de Suministros

 Decreto Supremo Nº 26874 del reglamento de Prestaciones
 Resolución Ministerial 763 de Prestaciones del Seguro Universal de Salud
 Resolución 91 de Prestaciones en Odontología.
 Ley 3131 ley del Ejercicio médico legal.
 Ley 3351 de descentralización administrativa
 Decreto Supremo reglamentario 28562
 Resolución 496 de las 18 Practicas de la Atención del Parto
 Resolución 790 de obligatoriedad de implementación de la 496.
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 Resolución Ministerial 896 del Parto Humanizado

 Resolución ministerial 855 reglamentación de Hospitales
Manual de protocolos de atención del SUS
2. Reglamento para la gestión de residuos Sólidos
3. Manual de nutrición, salud y estimulación temprana para el menor de 5 años
4. Manual de Servicio Rural Obligatorio
5. Manual de atención medica hospitalaria
6. Normas de Programa ampliado de inmunización Manual técnico y operativo
7. Manual y normas de procedimientos de salud sexual y reproductiva.
8. Norma boliviana 69001al 69007 Gestión de Residuos
9. Reglamento Hospitalario de vigilancia epidemiológica intra hospitalaria
6. ESTRUCTURA ORGANIZATIVA DEL HOSPITAL

El Nuevo Hospital de Segundo Nivel de Challapata cuenta con una mayor capacidad
resolutiva, oferta los servicios de las especialidades de Medicina Interna, Ginecología y
Obstetricia, Cirugía General, Pediatría, Anestesiología y Odontología y otras
especialidades de acuerdo al perfil epidemiológico local en concordancia con el SEDES;
cuenta con unidades de apoyo al diagnóstico y tratamiento; cuyos recursos humanos,
equipamiento, medicamentos, insumos, estructura física, medios de transporte y
comunicación le permiten ofertar servicios de manera ininterrumpida las 24 horas del d
día durante los 365 días del año y se constituyen en los establecimientos de referencia del
primer nivel de atención, en el ámbito de su Red Funcional de Servicios de Salud.
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7. ORGANIGRAMA
Fuente: Norma Nacional de Caracterización de Hospitales de Segundo Nivel
VISIÓN
“Ser un referente de atención en hospitales de Segundo Nivel por
brindar una atención de excelencia mediante un modelo integral e
intercultural centrado en la persona, con equipamiento de última
generación, aportando sustancialmente a la mejora de la salud de la
población del área de influencia”
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MISIÓN
“Atender y promover la salud de la población del área de influencia, con
calidad y calidez, teniendo como eje la interculturalidad y la
participación social.”
ESTRATEGIAS
 Mejoramiento de la calidad y calidez de los servicios de admisión y
emergencias en beneficio de los clientes internos y externos.
 Mejoramiento de la capacitación de los Recursos Humanos.
 Ejecución de acciones conjuntas en el área educativa que contribuyan al

cambio de opiniones, actitudes y prácticas de la población, respondiendo a
necesidades reales y tomando en cuenta aspectos sociales, económicos y
culturales
 Coordinación con las instancias responsables, la realización de acciones de

promoción de la salud, prevención de enfermedades, diagnóstico y tratamiento
oportuno y rehabilitación integral.
 Análisis regular de la información generada, planteamiento de alternativas de

soluciones e implementación de respuestas eficaces y eficientes a los
problemas existentes.
 Motivación de los Recursos Humanos.
8. ESTRUCTURA DE PROCESOS Y SUBPROCESOS

La estructura de Procesos y Subprocesos de asistencia se aplica a procesos
asistenciales generales y a procesos asistenciales específicos.
9. PROCESOS GENERALES
FLUJOGRAMA
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1. De un paciente ambulatorio:
INGRESA EL
PACIENTE AL
HOSPITAL
CAJA
ADMISION/ESTADISTICA
SALA DE ESPERA
CONSULTORIO
EXTERNO
EXAMENES
COMPLEMENTARIOS
FARMACIA
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2. De un paciente por Emergencia:
INGRESA EL PACIENTE
AL HOSPITAL POR
EMERGENCIAS
CONSULTORIO DE
EMERGENCI
SALA DE INTERNACION O
SALA DE TERAPIA INTENSIVA
O INTERMEDIA
EXAMENES
COMPLEMENTARIOS
FARMACIA
NORMA 1.- RECEPCIÓN DEL PACIENTE

Toda persona que acude al Hospital sea por motivo de
enfermedad o no, merece un trato especial, agradable,
respetuoso e integral por parte del personal que trabaja en el
mismo.
Para el cumplimiento de la presente norma, los responsables de Informaciones,

Enfermería, Caja y Recaudaciones que son las personas con quienes tiene el paciente el
primer contacto con el hospital, además del resto de su personal según señale su Manual
de Funciones, deberá obligatoriamente realizar las siguientes tareas:
I. Saludar cordialmente al paciente y a sus acompañantes, poniéndose de pie y
extendiéndole la mano con una sonrisa. Preguntará ¿qué desea?, ¿a quién
busca? Brindará asiento, Orientará acerca de la duda o pregunta que haga el
(la) usuario/a.
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II. Informar a todos los pacientes acerca de los Servicios que presta el Hospital,
como ser: especialidades, métodos complementarios, internación, farmacia.
Reforzando principalmente las ventajas que brinda la Prevención a través de la
Educación Sanitaria que recibirá en el Hospital.
III. Explicar y colaborar a los pacientes sobre los procedimientos o pasos que
debe seguir para recibir un buen servicio y las posibilidades que tiene de
denunciar, reclamar u objetar algún maltrato recibido o sugerir mejoras a este
servicio integral.
IV. En caso de emergencia, conducirá directamente a Emergencias o a uno de los
consultorios, a Rayos X, a una pieza de internación, etc.
V. Constantemente, descongestionará a la clientela y/o visitantes, absolviendo
sus preguntas.
VI. Comunicará vía telefónica o directamente a las personas que son buscadas o
requeridas.
VII. Pondrá orden en la sala de espera central; en caso de requerimiento, solicitará
ayuda al 110.
NORMA 2.- FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN A PACIENTE
Toda persona que acude al Hospital sea por motivo de

enfermedad o no, tiene que realizar un recorrido ágil, no
complicado para poder recibir la atención Integral y de Calidad
del Hospital.
I. Caja y/o Recaudaciones, donde efectúa la compra de su ficha de atención.

Este paso obviará en casos de EMERGENCIA, los que directamente deben ser
atendidos por el servicio respectivo.
II. Sala de espera, donde espera el turno de su atención mientras (según sea la
disponibilidad) podrán recibir charlas informativas o educativas, ver videos
informativos o educativos o escuchar un foro cassette informativo sobre los
servicios que presta el Hospital, las posibilidades del uso de Paquetes
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especiales de Atención en Salud y/o Educación Sanitaria preventiva sobre

problemas del área, la estación y situaciones de accidentes, además de recibir
un refrigerio de espera.
III. Consultorio externo, donde los pacientes reciben una atención personalizada
y humanizada, procurando el diagnóstico correcto y pronóstico de su estado de
salud, pudiendo recibir tratamiento y seguimiento ambulatorio o de internación.
IV. Modalidad ambulatoria, que establece la atención del paciente en citas

periódicas para proceder al seguimiento del tratamiento, evaluación de la
situación actual y reconocimiento de las posibles complicaciones o nuevos
problemas de salud.
V. Modalidad internación, donde se cuenta con piezas privadas y colectivas de

internación que brindan el confort, confianza y seguridad a los pacientes para
su tratamiento médico y/o quirúrgico y rehabilitación completa, en esta
modalidad, la intervención de enfermería refuerza conceptos de Higiene
Individual, Ambiental y Nutrición. Cuando el paciente es dado de Alta se
incorpora a la modalidad Ambulatoria.
VI. Métodos complementarios, cuando el paciente que sale del consultorio

externo a tratamiento ambulatorio debe ser orientado a los diferentes métodos
complementarios de diagnóstico solicitados por el médico tratante; llámense a
estos Laboratorio, Radiología, Ecografía, Electrocardiografía, Fisioterapia,
Nutrición y otros.
VII. Farmacia, es un servicio especializado del Hospital que brinda su atención en

las modalidades de tratamiento ambulatorio y de internación, suministrando
insumos para tratamientos médicos y/o quirúrgicos.
VIII. Odontología, es un servicio del Hospital para todos los pacientes que buscan
su atención tanto en mayores como en pediatría.
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NORMA 3.- RECEPCIÓN E INFORMACIÓN
Todo paciente que acude al Hospital tiene el derecho de

obtener información completa, veraz y clara de los servicios,
los costos, plantel medico en general, así como de las
facilidades para recibir educación preventiva en Salud.
Para el cumplimiento de la presente norma, el personal responsable de esta área según

su MANUAL DE FUNCIONES debe cumplir con las siguientes tareas:
I. Dar información completa, veraz y clara sobre los servicios, los costos, plantel
medico en general a todos los usuarios del Hospital.
II. Entregar la ficha correspondiente según orden de llegada, a las diferentes

especialidades o servicios que proporciona el Hospital, según el tope de
atención, según el orden de cita previa, telefónica o personal o según
indicaciones de cita de su anterior consulta, información que debe llevarse
ordenadamente en un Libro de citas: Número, Nombre completo, Número de
Historia clínica, hora requerida y Servicio requerido.
III. Orientar al paciente a que se dirija con su ficha a caja y/o recaudaciones para
realizar la respectiva cancelación del servicio solicitado.
IV. Explicar las alternativas de servicios de referencia que se tiene en todos los
casos en los que el Hospital cuenta con el servicio requerido.
V. Al finalizar su jornada de trabajo, realizar un resumen de las actividades

realizadas según el Libro de Actividades y entregar a secretaría.
NORMA 4.- RECAUDACIONES / CAJA / SECRETARIA/ SERVICIO SOCIAL
Todo paciente que acude al Hospital deberá cancelar la tarifa

oficial establecida para el servicio solicitado y recibir su
FACTURA de pago. Este tarifario debe ser expuesto en forma
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visible a los usuarios y existirá la posibilidad de descuentos

y beneficios autorizados por el Área de Servicios Social del
Hospital.

su manual de funciones debe cumplir con las siguientes tareas:
I. Cobrar a los usuarios la tarifa fijada para el servicio solicitado, con excepción
de pacientes que recibieron autorización de rebaja o exoneración de pago por
Servicio Social.
II. Emitir el recibo oficial correspondiente por concepto de pago de la atención o el

servicio prestado, entregando al paciente el original, adjuntando una copia para
el servicio de mandado y la otra copia se queda a su talón para descargo con
administración, la misma que, en caso de no requerirse más atención, dará al
cliente; en caso contrario, entregará una vez atendido por todos los servicios
solicitados por el cliente o el personal de la Institución. Al finalizar la atención,
podrá entregar al cliente la factura correspondiente.
III. Invitar al paciente en forma cordial a pasar al área correspondiente de acuerdo

al requerimiento particular de su visita. Permanentemente, orientará a los
clientes.
IV. Coordinará continuamente, con Farmacia, para el cobro de los medicamentos

y por concepto de atención a los internados (as). En caso de ausencia de la
encargada de Farmacia, atenderá también la distribución de medicamentos y
la central telefónica.
V. Para la presente época, Servicio Social está conformado por Dirección y

Administración, quienes son los únicos autorizados a efectuar rebajas hasta un
tope de 20% de lo establecido. Cualquier porcentaje mayor de descuentos o
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exoneración de pago, debe ser estudiado en todos sus antecedentes y

presentado a dirección para su viabilizacion.
VI. En caso de autorización de descuentos o exoneraciones el beneficiado portara

la boleta de autorización respectiva que llevara la firma y sello del responsable
de Servicio Social.
VII. Los pacientes para consulta o procedimientos previamente conocidos,

efectivizaran el pago antes de la presentación del servicio a excepción de
EMERGENCIAS que serán atendidas de forma inmediata sin medir ningún
procedimiento administrativo, tomando en cuenta lo establecido en el MANUAL
DE FUNCIONES que indica al respecto lo siguiente: considera EMERGENCIA
MEDICA O QUIRÚRGICA o todo paciente que por su patología no pueda
esperar su turno respectivo para ser atendido por consultorio externo.
VIII. Cuando el consultorio se defina un procedimiento adicional, debe previamente

explicarse el mismo, señalar el costo y esperar la aprobación del paciente,
utilizando el Documento de Consentimiento Informado. Si es aprobado por el
paciente y/o familiares, el médico o enfermera debe acompañar al paciente a
recaudaciones para especificar las características del servicio prestado y
efectivizar el pago.
IX. Realizar el cobro por métodos complementarios de diagnóstico como ser:

Laboratorio, Radiología, Tomografía, Ecografía, Patología, Citología,
Electrocardiografía, Farmacia y otros en la misma modalidad que para los
servicios de atención medica indicado líneas arriba.
X. Registrar diariamente todas estas actividades y realizar consolidados diarios,

semanales, mensuales, semestrales y anuales para descargo con
administración.
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XI. La existencia de PRE-REQUISITOS para la toma de muestras o de exámenes

a realizarse, deben ser escritos en un folleto y entregados al paciente con las
mismas indicaciones verbales.
XII. Al finalizar su jornada de trabajo, realizar un resumen de las actividades

NORMA 5.- SALA DE ESPERA
Todo paciente que acuda al Hospital tiene derecho a la

comodidad, información, orientación, educación y
entretenimiento en las salas de espera.

I. En todas las salas de espera del Hospital se debe reproducir videos

educativos, promociónales y programas televisivos en circuito cerrado, de
acuerdo a la disponibilidad de materiales.
II. En todas las salas de espera del Hospital se debe reproducir materiales
educativos, promociónales y música ambiental en circuito cerrado, de acuerdo
a la disponibilidad de materiales.
III. En todas las salas de espera del Hospital debe existir Flujograma, afiches
informativos, educativos y promociónales sobre los derechos del consumidor,
uso adecuado de medicamentos y otros temas del interés del paciente.
IV. En todas las salas de espera del Hospital debe existir un buzón de
sugerencias, reclamos y denuncias que el paciente desee realizar, debiéndose
facilitar el material necesario para el efecto (bolígrafos y hojas blancas) bajo la
responsabilidad de la Oficina del Cliente.
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V. En todas las salas de espera del Hospital se debe realizar actividades

educativas, según normas de educación popular con títeres, slides,
dramatizaciones, sociodramas, etc., en relación a los servicios ofertados del
Hospital y salud preventiva en general.
NORMA 6.- ADMISION / ESTADÍSTICA
Todo paciente que acuda al Hospital tiene derecho a que su

información sea éticamente reservada, resguardada y
actualizada en su Historial Clínico; archivada en sobre
manila con un código especial que facilite su ubicación. A
este file se irán incorporando progresivamente los
documentos de las diferentes atenciones y exámenes
complementarios.

I. Una vez confirmado el pago del servicio de consulta. El Servicio de Enfermería

abrirá una historia clínica única y personal, en la que se llenaran los datos
generales del paciente.
II. La entrega de un carnet de citas médicas para futuras consultas, explicando

clara y brevemente su uso, como las consecuencias de no portar la misma en
consultas posteriores, cual es un recargo económico en caso de extravió u
olvido.
III. En pacientes antiguos luego de efectuado el pago de consulta, se procederá a

ubicar su Historia Clínica personal mediante su carnet de citas, verificando la
existencia de métodos complementarios (si el paciente se realizó algún
examen o estudio) y adjuntándolos a la misma.
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IV. En ambas modalidades, la Enfermera de este Servicio debe llevar la Historia

Clínica al consultorio respectivo para la atención de los pacientes e indicar a
los mismos que se llevara a cabo según el orden de llegada a cada servicio
demandado (si no se efectuó cita previa)
V. La enfermera responsable inscripción en el Libro de Atención de Consultorio

Externo: Número, Fecha, Hora, Nombre completo, Número de Historia clínica,
Edad, Sexo, Modalidad de Atención (primera o reconsulta), Diagnóstico,
Exámenes complementarios, tratamiento recibido, firma de estadística.
VI. Las enfermeras responsables de Consultorio Externo deben abrir un sobre

manila para pacientes nuevos, con los siguientes datos: Número de Historia
clínica, Apellido Paterno, Apellido Materno, Nombres.
VII. Finalmente la Enfermera de Consultorio Externo entregara a Archivos todos los

expedientes de esa jornada de trabajo, donde hará firmar de recibido por el
Estadístico en el Libro de Atención de Consultorio Externo.
VIII. Enfermería tendrá otro Libro para Procedimientos efectuados a pacientes en

cualquier de sus modalidades (Venoclisis, Inyectables, Curaciones, Sangrías).
Donde inscribirá las siguientes columnas: Número, fecha, hora, nombre y
apellidos, edad, sexo, procedimiento realizado y costo (bolivianos y número de
la boleta de pago).
IX. Al finalizar su jornada de trabajo, realizar un resumen de las actividades

X. En Estadística el Responsable ordenada las Historias clínicas en base a los

dos últimos dígitos de su Número de Historia clínica e inscribirá en un
programa de computación para su mejor ubicación e información estadísticas.
XI. El Historial Clínico, incluidos los exámenes complementarios (rayos X, TAC,

Ecografías, Laboratorios, etc., etc.), son de propiedad de la Institución. En
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consecuencia, está estrictamente prohibido entregar la totalidad o parte de los

documentos legales a los pacientes o a terceras personas. El préstamo de
alguno de estos reportes de servicios complementarios a pacientes, familiares
u otras personas interesadas, será solamente con autorización de la Dirección
General. Son responsables del cuidado y resguardo de todo el Historial Clínico
el encargado de Archivo de Historias Clínicas y los Médicos tratantes.
NORMA 7.- SALA DE ENFERMERIA
Todo paciente que acuda al Hospital debe recibir una

atención esmerada, educada, individual, eficiente y de alta
calidad por parte del personal de enfermería, según su
modalidad externa o interna de atención.
MODALIDAD AMBULATORIA:
I. La responsable debe tener correctamente puesto el mandil, mantener un

aspecto agradable y llevar su identificación personal.
II. Preparar el material e instrumental necesario para la atención del paciente en

consultorio externo.
III. Preparar el medio ambiente propicio para la atención del paciente en

consultorio externo (limpieza, ambientación, temperatura, fondo musical, evitar
interferencias, ruidos, buscar el confort del paciente).
IV. Verificar el buen funcionamiento de los instrumentos a utilizarse como ser la

balanza y su calibración, el tallímetro, termómetros, tensiómetros y
fonendoscopios.
V. Realizar la toma de los Signos de Mensuración (talla, peso, perímetros) y de

los Signos Vitales (presión arterial, frecuencia de pulso, frecuencia respiratoria,
temperatura) según sea necesario.
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VI. Efectuar la limpieza, esterilización y reacomodo del material utilizado así como
del ambiente para el próximo paciente.
VII. Brindar orientación confirmatoria sobre lo escuchado en consultorio y más que

todo brindar apoyo moral, demostrando actitud tranquilizadora y una vez más
repetir las indicaciones de exámenes y laboratorio y tratamiento respectivo.
VIII. Efectuará la toma de muestra de sangre para los diferentes exámenes de

laboratorio, siguiendo normas establecidas tanto de asepsia, antisepsia y
requerimientos de cada prueba y recepcionará frascos de orina para su
examen. Cada uno de ellos bien identificado los llevara a Laboratorio.
IX. Al finalizar su jornada de trabajo, realizar un resumen de las actividades

NORMA 8.- CONSULTORIO EXTERNO
Todo paciente que acuda al Hospital tiene derecho a recibir

una atención personalizada, individual, respetuosa, eficiente
y de alta calidad por parte del médico tratante sin interesar
raza, edad, credo ni inclinación política.

su Manual de Funciones debe cumplir con las siguientes tareas:
I. El médico responsable del consultorio deberá observar dentro del Hospital una
conducta correcta y compatible con el cargo que ocupa, llevar correctamente el
mandil (bien abotonado), mantenimiento ropa formal debajo del mismo
(imprescindible usar corbata), conservar un aspecto presentable y llevar su
marbete de identificación.
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II. Brindar al paciente una atención esmerada, cordial, de alta calidad y calidez
empezando por llamar al paciente por su nombre en tono cordial y respetuoso
al paciente que debe ingresar al consultorio (no tutear).
III. Al ingreso y a la salida del paciente de consultorio debe de saludarlo

cordialmente a él, como a sus acompañantes, poniéndose de pie y
extendiéndole la mano con una sonrisa.
IV. Al momento de iniciar las actividades propias del diagnóstico del paciente el
trato debe ser confidencial, respetuoso (preferiblemente evitar la familiaridad,
como “hija” o “hijo”) y manteniendo circunspección y cortesía.
V. Al finalizar su jornada de trabajo, realizar un resumen de las actividades

VI. Apertura de la Historia Clínica o evolucionar según el caso amerite, utilizando

una máquina de escribir. La consulta de seguimiento, llamada RECONSULTA
cumple las siguientes tareas:
a) Atención del paciente en una historia clínica única y personal.
b) Lectura y revisión de la Historia Clínica.
c) Actualizar la Historia Clínica con la evolución, utilizando la hoja de

Evolución.
d) Actualizar los Signos Vitales y los Signos de Mensuración.
e) Seguimiento terapéutico con un análisis de ventaja, efectos deseables y

colaterales no deseados, dosis, vías, efecto, etc.
f) Seguimiento de los Exámenes Complementarios con su respectivo

comentario y conclusiones de estos.
g) Según casos, analizar referencias, contra – referencias y seguimiento de

las demás especialidades involucradas en la evolución del paciente.
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h) La metodología será utilizada según la experiencia del profesional

exigiéndose que brinde una atención esmerada y personalizada a cada
paciente, en toda maniobra, procedimiento y / o interrogatorio, además que
debe ser humana y socialmente aceptada, no impuesta. Así también los
exámenes de laboratorio o estudios deben ser definidos según la
naturaleza del diagnóstico, evitando gastos excesivos al paciente, pero
serán los más sensibles y específicos.
i) Una vez establecido el diagnostico, determinara la conducta y el manejo

terapéutico a seguir en cada caso en particular, pero debido a la relación
médico - paciente debe explicar en términos no médicos, en forma clara,
veraz y completa el diagnostico, evolución posible, pronóstico de acuerdo a
la literatura médica y tipo de tratamiento que recibirá así como
consecuencias de no seguirlo fielmente y resultados del propio tratamiento.
j) Todo este proceso lo realizará a máquina de escribir.
k) Extenderá una receta echa a máquina con el nombre del paciente y que
señale el nombre genérico del medicamento, su dosis, presentación,
cantidad a comprar, dando explicaciones escritas de cómo y cuándo debe
tomar la droga.
l) Dará explicaciones claras sobre la toma adecuada de los exámenes

complementarios que requiere, señalando el procedimiento respectivo y
utilizando el Formulario de Consentimiento Informado.
m) En caso necesario, dará explicaciones sobre el por qué un paciente debe

ser referido a otro centro de atención y preocuparse por el seguimiento y la
contra – referencia de este.
n) En caso de organizarse algún procedimiento extra en consultorio, debe

conducir al paciente hasta recaudaciones e indicar el procedimiento para
su cancelación respectiva.
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o) Llenar el carnet de citas, con la fecha de la futura consulta, expresando día,

hora y nombre del especialista.
p) En caso de Internación del paciente que consulta, la Enfermera

responsable debe llenar la hoja frontal de Ingreso, la autorización
respectiva firmada por los responsables del paciente, junto a su historia
clínica, la hoja de indicaciones debidamente llenada a máquina por el
médico responsable, junto a las hojas de pedido de exámenes
complementarios debidamente identificadas y firmadas y su receta. La
Enfermera responsable pedirá a los familiares del paciente que
inmediatamente vayan a Farmacia para adquirir la receta y colaborara en la
toma de muestra de sangre, toma de Rayos “X”. Luego llevara al paciente
en ascensor al piso correspondiente donde dejara al paciente, la papelería
y el stock de medicamentos.
q) Elaborará la Cotización de Servicios Médico Quirúrgicos, Auxiliares y

Complementarios a prestarse (Proforma), la más completa posible, en caso
de requerirse internación y/o procedimientos diagnósticos o terapéuticos,
con destino a Dirección, Administración, Caja y/o Farmacia.
r) Elaborará la lista del material, insumos y medicamentos requeridos por

cada especialidad, con nombres genéricos y comerciales.
s) Supervisará, la elaboración de la Información Mensual interna y con

destino a la Dirección de Salud de la Municipalidad Paceña.
NORMA 9.- CONSULTORIO DE EMERGENCIA
Todo paciente que acuda al Hospital para recibir una

atención que por las características de su patología sea
catalogada como EMERGENCIA MEDICA, tiene el derecho
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a recibir una atención personalizada, individual,

respetuosa, eficiente, de alta calidad e inmediata por
parte del médico sin más trámite administrativo que el
señalar datos generales.

I. Todo paciente con características de ser Emergencia debe ser atendido en

forma inmediata sin trámite administrativo que brindar sus datos generales, los
que se inscriban en el Libro de Emergencias en orden cronológico de atención.
II. Antes de iniciar la atención médica la enfermera responsable del servicio

tomará signos vitales, permeabilizará vía aérea, administrará oxígeno, aspirará
secreciones de cavidad orofaríngea, canalizará vía venosa, brindará confort al
paciente, anotará los datos generales del paciente en la Historia Clínica.
III. Confeccionar el Libro de Emergencia con las siguientes columnas: Número,

Número de Historia clínica, fecha, hora, nombre y apellidos, edad, sexo,
Diagnósticos, Ubicación del paciente, tratamiento, Firma de Estadística. Este
Libro debe ser llenado por la Médico responsable de la Atención de
Emergencia.
IV. Enfermería tendrá otro Libro de Procedimientos efectuados a pacientes en

cualquier de sus modalidades. Donde inscribirá las siguientes columnas: fecha,
hora, nombre y apellidos, edad, sexo, procedimiento realizado y costo
(bolivianos y número de la boleta de pago).
V. Al finalizar los procedimientos o atención médica, el paciente independiente de

que deba ser internado o no, debe ser acompañado por el personal de
enfermería a Caja con sus familiares para señalar los procedimientos o
atenciones realizadas para su respectiva cancelación.
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VI. Cuando el paciente es internado el médico responsable debe elaborar una

Nota de Interacción, clara, corta y sucinta sobre el problema de salud del
paciente, además de su Papeleta de Interacción, realizadas en máquina de
escribir.
VII. Cuando el paciente es dado de alta, debe ir con sus indicaciones y receta
escritas a máquina, como también aquellas ordenes de laboratorio y gabinete
especifico a cada caso y la respectiva papeleta de alta del paciente.
VIII. Las enfermeras responsables de Emergencias deben abrir un sobre manila

para pacientes nuevos, con los siguientes datos: Número de Historia clínica,
Apellido Paterno, Apellido Materno, Nombres.
IX. Al finalizar la jornada personal médico y de enfermería debe realizar una

transferencia de los libros de atención al turno entrante, con un resumen verbal
de lo acaecido durante el mismo. Informará sobre aspectos pendientes y
realizara su acostumbrado inventario.
X. Al finalizar su jornada de trabajo, realizar un resumen de las actividades

10. PROCESOS ESPECIFICOS
FICHA DE PROCESOS
DENOMINACIÓN:EVALUACION CLINICA Y DIAGNÓSTICO
II. SUBPROCESO: Evaluación clínica y diagnóstico de la enfermedad de entrada
III. PROCESO: Evaluación Clínica y Diagnóstico
IV. CODIGO: 01
V. CLIENTE O USUARIO: Paciente supuesto sano y Paciente enfermo
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VI. OBJETIVO: Detectar y diagnosticar la enfermedad del Paciente para su

tratamiento y/o derivación externa a otro Servicio de Salud, control médico
periódico o admisión en internación, y apertura de historia clínica individual.
VII. PRODUCTO FINAL: Diagnóstico de enfermedad del paciente supuesto sano y

paciente enfermo.
VIII. PERIODICIDAD: Diaria
IX. BASE LEGAL:

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X. NORMAS:
1. En la ejecución del procedimiento se deberá dar cumplimiento a las normas de

bioseguridad en las tomas de muestras y exámenes al Paciente y procedimiento
en general.
2. Se tendrá especial cuidado en la comunicación que deba darse al Paciente y

Familiares sobre el diagnóstico, de tal forma que ésta no afecte la salud de estos
debiendo preverse los casos de personas que puedan sufrir de complicaciones
cardiacas, en proceso de gestación, diabéticos, con posibles alteraciones
psicológicas u otras patologías o estados alterados de la salud física o mental.
3. En caso de requerirlo se deberá solicitar la atención del Psicólogo y la orientación

que pueda brindar el Asistente Social.
4. En caso de pacientes o familiares cuya salud se vea alterada por complicaciones

médicas se deberá de prestarle atención inmediata de Emergencia.
5. Se deberá mantener un registro de la referencia y contra referencia de los

Pacientes con las entidades de salud externas y efectuar las comunicaciones y
coordinaciones con los Médicos Especialistas de dichas entidades, para
comunicar y verificar la continuidad de la atención y la captación y transferencia de
la información necesaria para su adecuado diagnóstico y tratamiento.
6. En caso de sospecha de patología quirúrgica el paciente será derivado al

departamento especializado respectivo
7. Se deberá anotar toda consulta con su respectivo diagnóstico, tratamiento en la

historia clínica y el libro de consulta así como el responsable de la consulta
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XI. RECURSOS HUMANOS:
1. Medico.
2. Enfermera.
3. Técnico en Enfermería (Auxiliar enfermería)
4. Recepcionista
XII. RECURSOS MATERIALES:
1. Útiles de Oficina.
2. Material sanitario para evaluación clínica del Paciente.
3. Material sanitario para examen ginecológico
4. Material sanitario para examen del menor de 5 años
XIII. INFRAESTRUCTURA Y EQUIPO:
1. Ambiente y mobiliario adecuado para recepción y registro de pacientes.
2. Ambientes y mobiliario adecuado para exámenes clínicos a Pacientes, oficinas

para Médicos y Secretarias
4. Sala de reuniones y mobiliario adecuado
5. Computadoras e Impresoras
XIV.INDICADORES:
1. Número de Pacientes de cada grupo seleccionado por día de atención.
2. Número de Pacientes por Médico y por turno.
3. Número de Pacientes atendidos por periodo (mes).
4. Número de Pacientes por periodo, grupo etareo, sexo, procedencia, otros.
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XV. ANEXOS:
1. Descripción del Procedimiento
2. Flujograma del Procedimiento
3. Historia clínica ambulatoria.
4. Historia control prenatal
5. Formato: A.I.E.P.I. Clínico.
6. Formato: Hoja de Referencia y contra referencia.
7. Formato: Solicitud de Exámenes Auxiliares
8. Formato: Recetario
9. Libro de Consulta externa
Descripción del Procedimiento.

001 Orientación al paciente sobre servicios en salud
1. Pacientes que requieren atención médica se presentan en la División de
Comunicación Social para recabar información sobre la prestación de servicios
médicos, procedimientos institucionales y costos.
2. Responsable de Comunicación Social informa los servicios médicos que
presta la Institución, programas de salud que atiende, procedimiento a seguir y
el costo presumible del servicio.
3. Responsable de Comunicación Social conduce al paciente al servicio de
estadísticas primeramente para que solicite ficha de atención.
002 Admisión de pacientes
1. Funcionario de la División de Estadística realiza el registro al paciente que

requiere servicio médico, Funcionario de la División de Estadística verifica si el
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paciente que requiere servicio médico, Funcionario de la División de

Estadística verifica si el paciente tiene Historia Clínica en la Institución solicita
la misma a archivo. Si no tiene, asigna número de Historia Clínica y registra en
ella los datos de identificación del paciente e ingresa los datos en el sistema
computarizado, confecciona y entrega el carnet de identificación.
2. Funcionario de la División Estadística entrega a paciente el número de orden

para su atención en consultorio externo y le indica que pase a cancelar por
caja (si el paciente se encuentra dentro de algún programa de salud se obvia
el pago a caja).
003 Valoración socioeconómica

1. Paciente de bajos recursos económicos acude a las Oficinas de Trabajo
Social.
2. Trabajadora Social recibe al paciente y-o familiar, realiza entrevista y registra
los datos y documentos.
3. Trabajadora social elabora la ficha social, pondera la paciente y emite el
carnet social.
4. Trabajadora Social en caso de valoraciones socioeconómica de tipo “A” o “B”,
acude a la Dirección para el visto bueno correspondiente.
5. Trabajadora Social sella las solicitudes de atención con la escala de
ponderación socioeconómica y entrega las solicitudes al paciente y lo oriente
en los trámites administrativos y de servicio.
004 Registro de datos básicos.

1. Funcionario de División de Estadística entrega a Enfermería las Historias
Clínicas de los pacientes a ser atendidos.
2. Enfermera una vez que cuenta con las Historias Clínicas de los pacientes los
convoca para ser atendidos de acuerdo a fichas de atención y a número
correlativo.
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3. Paciente ingresa a enfermería.

4. Enfermera toma peso, talla y temperatura al paciente y anota en su Historia
Clínica.
5. Paciente se presenta en el servicio s de especialidad requerido y espera su
turno.
6. Enfermera llama a paciente según orden de fichas.
7. Paciente al ser llamado ingresa a consultorio de especialidad para ser
atendido.
005 Ingreso de Paciente a Consulta.

1. Paciente en consultorio es atendido por médico especialista.
2. Médico especialista procede a realizar la anamnesis al paciente.
3. Médico Especialista realiza el examen físico de especialidad concluyendo con
diagnóstico presuntivo.
006 Tratamiento medicamentoso.
1. Médico Especialista da al paciente tratamiento sintomático y, si corresponde
de acuerdo a la patología que presenta, solicita estudios complementarios de
diagnóstico para confirmar o desechar el diagnostico presuntivo.
2. Paciente vuelve a consultorio con los estudios solicitados.
3. Médico especialista confirma o modifica diagnostico presuntivo y procede a
dar tratamiento específico.
4. Paciente con diagnostico confirmado recibe tratamiento específico con
medicamentos.
5. Médico especialista, aplica tratamiento específico para la patología que se
presenta extendiendo receta médica e indicaciones correspondientes, las
mismas que son anotadas en la Historia Clínica.
6. Médico Especialista puede citar al paciente las veces que sea necesaria para
controlar la evolución de la patología, evaluar el tratamiento prescrito,
modificándolo o agregándolo otro tratamiento, una vez resuelto el problema da
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alta médica al paciente. En caso necesario, Médico Especialista deriva al

paciente a Departamento de Medicina o Cirugía.
FICHA DE PROCESO
I. DENOMINACIÓN: EVALUACIÓN CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO DE PACIENTES

DE EMERGENCIA Y / O COMPLICACIONES MÉDICAS URGENTES.
II. SUBPROCESO: Evaluación Clínica y Diagnóstico de patologías y complicaciones

médicas
IV. CODIGO: 0102
V. CLIENTE O USUARIO: Paciente con patología de emergencia.
VI. OBJETIVO: Diagnosticar y prescribir el tratamiento de patologías y complicaciones

médicas asociadas a enfermedad de urgencia.
VII. PRODUCTO FINAL: Diagnóstico y prescripción del tratamiento de patologías y

complicaciones médicas urgentes asociadas a enfermedad.
IX. BASE LEGAL:

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X. NORMAS:
1. En la ejecución del procedimiento se cumplirán las normas de bioseguridad.
2. Se establecerá el diagnóstico de las patologías y complicaciones médicas

asociadas a la enfermedad del Paciente y para su tratamiento deberá ser
referido al Servicio de Salud de mayor resolución respectivo, el tratamiento se
realizara con soporte vital de urgencia solamente se efectuará el tratamiento de
las complicaciones médicas agudas, no crónicas salvo complicaciones con el
estado general de paciente y que ameriten intervención inmediata del galeno.
1. Medico
2. Enfermera.
3. Técnico en Enfermería
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4. Auxiliar de Enfermería
5. Técnico Administrativo o Secretaria
2. Material quirúrgico de emergencia.
3. Material sanitario para evaluación clínica del Paciente
4. Material para uso del Electrocardiograma.
5. Tanque de oxígeno portátil.
6. Desfibrilador.
7. Ambú para soporte vital.
8. Medicación médica de urgencia
1. Ambiente y mobiliario adecuado para recepción de pacientes de emergencia.
2. Ambiente y mobiliario adecuado para entrevista y examen clínico al Paciente.
3. Equipo o caja de paro cardiaco
4. Oficina para Médico y Secretaria
5. Electrocardiograma
6. Ambulancia
7. Medicación de urgencia
XIV. INDICADORES:
1. Número de pacientes con tipo de patología o complicación médica por

diagnóstico, grupo etareo, sexo, procedencia por periodo.
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2. Tiempo de atención del procedimiento.
3. Tiempo de referencia
XV. ANEXOS:
1. Descripción del Procedimiento.

2. Flujograma del Procedimiento.
3. Normas de atención de pacientes de emergencia
4. Formato: Hoja de referencia y contra referencia.
5. Formato: Solicitud de exámenes auxiliares.
6. Libro de consulta de enfermería
7. Emergencia

1. Atención del paciente en una situación de riesgo.
2. Paciente que se presenta al servicio de Urgencias por cuenta propia o referido
de otra institución de salud o transportada en ambulancia.
3. Auxiliar de enfermería recibe al paciente y lo dirige al cubículo respectivo en el
ambiente de emergencias.
4. Auxiliar de enfermería llena de requisitos de registro de Servicio de
emergencias y entrega el documento a enfermería.
5. Enfermera del servicio de emergencias orienta a los familiares para trámites
administrativos, servicio social, farmacia, servicios complementarios y otros.
6. Enfermera de servicio de Emergencias colabora con el médico en la atención
del paciente.
7. Médico del servicio procede a la consulta y registra en el cuaderno de
emergencias la conducta a seguir y el destino que se dará al paciente:
domicilio, Hospitalización, servicio quirúrgico, consulta externa, Unidad de
Terapia Intensiva u otro hospital o Instituto de especialidad.
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8. Médico de emergencia procede a la prescripción de la receta, en caso de que

el destino sea el domicilio. En caso de internación se llena la ficha de
internación.
9. Medico de Servicio de emergencias elabora la Historia clínica y prescribe
ordenes médicas y conducta a seguir.
10. Enfermera de emergencias orienta al paciente o familiares, acomoda al
paciente en la cama.
11. Enfermera de emergencias comunica sobre los requerimientos que tiene el
paciente en el servicio de laboratorio, servicios complementarios de
diagnóstico y tratamiento y servicio social.
12. Auxiliar recoge el registro del servicio de urgencias del paciente atendido,
vacía en el cuaderno respectivo y envía al paciente a la cama y sala
correspondiente de acuerdo a especialidad.
13. El resumen del registro diario se envía para el vaciado al cuaderno informático
respectivo.
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ATENCION DE PACIENTE EN EMERGENCIAS

NIVEL DE APOYO
INSUMO PROCEDIMIENTO RESULTADO RESPONSABLE
PACIENTE EN SERVICIO DE
EMERGENCIAS EMERGENCIAS
ATENCION DE
PACIENTE EN
EMERGENCIAS PERSONAL DE
EMERGENCIAS
PERSONAL DE
EMERGENCIAS
MEDICO DE
EMERGENCIAS
PERSONAL Y MEDICO
DE HOSPITALIZACION
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FICHA DE PROCEDIMIENTO
I. DENOMINACIÓN: SEGUIMIENTO Y CONTROL PERIÓDICO (CONSULTA

REPETIDA)
II. SUBPROCESO: Seguimiento y Control
IV. CODIGO: 0104
V. CLIENTE O USUARIO: Paciente
VI. OBJETIVO: Controlar periódicamente la recurrencia o evolución de la enfermedad

en el Paciente y prescribir el tratamiento quirúrgico, tratamiento médico y/o
medicina alternativa necesaria.
VII. PRODUCTO FINAL: Diagnóstico positivo o negativo de evolución de la

enfermedad y tratamiento prescrito en el seguimiento y control periódico.
IX. BASE LEGAL:

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X. NORMAS:
1. En la ejecución del procedimiento se deberán cumplir las normas de

bioseguridad.
2. En los casos de Pacientes indigentes deberá solicitar el apoyo de la Asistente

Social.
3. El Médico tratante, con conocimiento de la Dirección del Hospital, convocará la

participación de otros médicos para la evaluación de pacientes que así
ameriten en su prescripción y tratamiento multidisciplinario como complemento
de la funcionalidad.
1. Medico
2. Enfermera.
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2. Material quirúrgico para toma de muestras.
2. Ambientes y mobiliario adecuado para exámenes clínicos a Pacientes.
3. Ambiente adecuado para tópico y depósito temporal de muestras.
4. Oficinas para Médicos y Secretarias
XIV. INDICADORES:
1. Número de pacientes con reconsulta/ número de total pacientes controlados
2. Tiempo promedio de atención del Procedimiento
XV. ANEXOS:
3. Formato: Historia Clínica
4. Formato: Hoja de Interconsulta.
5. Formato: Historia de Hospitalización.
6. Libro de Consulta Externa.
7. Libro de laboratorio.
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8. Resultados de Laboratorio
PROCESO: 02 EVALUACIÓN DE IMÁGENES
SUBPROCESOS PROCEDIMIENTOS
Programación de
DENOMINACIÓN: Programación y Evaluación para Examen radiográfico, ecográfico
atención radio
y/o intervencionista.
diagnóstica.
Evaluación DENOMINACIÓN: Evaluación y Diagnóstico Radiográfico.
Diagnostica DENOMINACIÓN: Evaluación y Diagnóstico Ecográfico.
FICHA DE PROCESO
I. DENOMINACIÓN: PROGRAMACIÓN Y EVALUACIÓN PARA EXAMEN

RADIOGRÁFICO, ECOGRÁFICO Y/O INTERVENCIONISTA.
II. SUBPROCESO: Programación de atención radio diagnóstica
III. PROCESO: Evaluación de imágenes
IV. CODIGO: 0201
VI. OBJETIVO: Evaluar la viabilidad y programar el examen radiográfico, ecográfico

y/o intervencionista requerido por el Médico Tratante del Paciente.
VII. PRODUCTO FINAL: Programación de examen radiográfico, ecográfico y/o

intervencionista.
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IX. BASE LEGAL:

X. NORMAS:
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1. En la ejecución del procedimiento se efectuará las coordinaciones necesarias

con los dos Departamentos para lograr la adecuada y oportuna evaluación
médica que se requiera para exámenes radiográficos con o sin contraste o
intervencionistas.
2. Los pacientes de emergencia serán atendidos prioritariamente para su

atención inmediata.
3. El Director del Hospital asignará los recursos humanos necesarios para la

programación y evaluación médica oportuna según el turno médico.
4. En lo posible las evaluaciones médicas se desarrollarán en el día en que se

presente la solicitud de examen radiodiagnóstico.
1. Médico Especialista
2. Médico General
3. Médico especialista en ecografia
4. Tecnólogo Médico Especialista en Radiología
5. Secretaria
2. Solicitud de examen de laboratorio
1. Ambiente y mobiliario adecuado para el registro y recepción de pacientes.
2. Ambiente y mobiliario adecuado para la evaluación médica del Paciente
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XIV. INDICADORES:
1. Número de solicitudes por tipo de examen radiológico mes.
2. Número de solicitudes/ número de pacientes
3. Número de pacientes atendidos de emergencia/ tiempo de espera
4. Tiempo de espera por tipo de examen
5. Tiempo de atención del Procedimiento
6. Número de pacientes atendidos / día
7. Número de Pacientes con informe
XV. ANEXOS:
3. Hojas de solicitud de examen de gabinete.
FICHA DE PROCESO
I. DENOMINACIÓN: EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO RADIOGRÁFICO.
II. SUBPROCESO: Diagnóstico Imagenológico
IV. CODIGO: 0202
VI. OBJETIVO: Determinar el diagnóstico radiográfico del paciente
VII. PRODUCTO FINAL: Diagnóstico radiográfico
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IX. BASE LEGAL:

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X. NORMAS:

bioseguridad y evitar la sobreexposición a la radiación, debiéndose efectuar el
monitoreo de áreas de trabajo y dosimetría de personal
2. Se deberá prestar atención prioritaria a los pacientes en emergencia durante

las 24 horas todos los días, debiendo tomarse el examen y comunicarse el
diagnóstico, por el Sistema y directamente al Médico y odontólogo solicitantes
de turno, en el menor tiempo posible.
3. No se deberá efectuar examen radiográfico a gestantes por ningún motivo,

para lo cual deberá de preguntarse al Paciente si está gestando o sospecha
encontrarse en dicho estado.
4. Todos los exámenes se deberán tomar en el día programado exceptuando los

casos de emergencia.
5. Los informes diagnósticos deberán ser dictados y emitidos por los Médicos y
odontólogos a las 24 horas de haberse efectuado el examen radiográfico como
máximo.
6. El responsable del mantenimiento del equipo automático de procesado

mantendrá los niveles de los insumos necesarios gestionando los pedidos con
la debida anticipación, ante el municipio vía la dirección del Hospital,
considerando el periodo de aprovisionamiento en coordinación con los
instrumentos de Logística, debiendo extremar las medidas de bioseguridad y
seguridad física en el manejo de sustancias peligrosas.
1. Medico
2. Odontólogo
3. Medico Radiólogo
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4. Tecnólogo Médico Especialista en Radiología.
5. Secretaria
2. Material para uso del Equipo de Rayos X
3. Material para procesamiento automático de Placas de Rayos X.
1. Ambiente y mobiliario adecuado para la atención del Paciente.
2. Ambiente y mobiliario adecuado para la instalación del Equipo de Rayos X,

tableros de control y mesa para toma del examen radiográfico y cabina de
control protegida de radiaciones con placas de plomo en la pared.
3. Ambiente y enseres adecuados para la instalación del Equipo de

Procesamiento automático de placas radiográficas y tableros de control
4. Ambiente, mobiliario, servidor, terminales e impresora para la captación

electrónica, digitalización, archivo informático e impresión de las imágenes
radiográficas.
5. Oficinas, mobiliario, equipos para visualizar las placas radiográficas, terminales

y dictáfonos para la evaluación y diagnóstico radiográfico por los Médicos
6. Ambiente, mobiliario y PC terminales e Impresoras para la trascripción e

impresión de los informes diagnósticos.
7. Ambiente y mobiliario para archivo de placas radiográficas
XIV. INDICADORES:
1. Número de Pacientes atendidos por día.
2. Tiempo de atención en el procedimiento.

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3. Número de placas Tomadas por paciente
4. Número de placas desechadas
5. Número de placas odontológicas
6. Promedio de costo por placa radiográfica
XV. ANEXOS:
3. Reportes de Radiología
I. DENOMINACIÓN: EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO.
II. SUBPROCESO: Diagnóstico imagenológico

IV. CODIGO: 020202
VI. OBJETIVO: Determinar el diagnóstico ecográfico del paciente
VII. PRODUCTO FINAL: Diagnóstico ecográfico
IX. BASE LEGAL:
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X. NORMAS:
bioseguridad.
diagnóstico, por el Sistema y directamente al Médico de turno, en el menor
tiempo posible.
3. Todos los exámenes se deberán tomar en el día programado exceptuando
emergencias.
4. Los informes diagnósticos deberán ser redactados por los Médicos
especialistas o técnicos capacitados en el momento inmediato a la toma y
selección de imágenes ecográficas del Paciente.
5. Se deberá utilizar la visualización de la imagen ecográfica digitalizada para
evaluar su calidad y seleccionarlas antes de su archivo e impresión.
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6. El responsable del mantenimiento del Ecógrafo coordinará su mantenimiento

preventivo y correctivo y mantendrá los niveles de los insumos necesarios
gestionando los pedidos con la debida anticipación, considerando el periodo de
aprovisionamiento en coordinación con la Logística de insumos requerido en
forma trimestral.
1. Médico o técnico capacitado en la toma de ecografía.
3. Secretaria
2. Material para uso del Ecógrafo
1. Ambiente y mobiliario adecuado para la preparación del Paciente.
2. Ambiente y mobiliario adecuado para la instalación del Ecógrafo, tableros de
control, impresora, toma y evaluación de la ecografía y redacción e impresión
del informe diagnóstico.
3. Equipo de computación
XIV. INDICADORES:
2. Número de ecografías tomadas/ número total de pacientes
3. Número de ecografías de gestantes/ número total de gestantes
4. Número de pacientes d emergencia atendidos/ total pacientes de emergencia
5. Tiempo de atención.
6. Tipo de ecografía tomadas
XV. ANEXOS:
3. Hoja de solicitud de exámenes
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4. Hoja de resultados de laboratorio

5. Libro de consulta externa
6. Libro de gabinete
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS ASISTENCIALES
PROCEDIMIENTOS ASISTENCIALES
PROCESO: 03 EVALUACIÓN DE CÉLULAS Y FLUÍDOS
SUB
PROCESOS
PROCESOS
Toma de DENOMINACIÓN: Examen general EN SANGRE PERIFÉRICA

muestras y
DENOMINACIÓN: ESTUDIO DE examenes gerenerales de orina
análisis de
DENOMINACIÓN: ESTUDIO DE Diagnostico de embarazo
resultados
DENOMINACIÓN: ANALISIS HEMATOLÓGICO TIPIFICACION DE GRUPO
SANGUINEO
DENOMINACIÓN: análisis MICRObioLÓGICO
DENOMINACIÓN: BANCO DE SANGRE Y HEMOTERAPIA
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FICHA DE PROCESO
I. DENOMINACIÓN: EXAMEN GENERAL EN SANGRE PERIFÉRICA
II. SUBPROCESO: Laboratorio
III. PROCESO: Evaluación de valores de fluido sanguíneo
IV. CODIGO: 030106
VI. OBJETIVO: Identificación de valores en sangre periférica.
VII. PRODUCTO FINAL: Informe de citometría de flujo en sangre periférica.
IX. BASE LEGAL:


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X. NORMAS:
1. En la ejecución del procedimiento se debe cumplir con las normas de

bioseguridad durante la manipulación de las muestras recibidas.
2. Se debe dar cumplimiento a las Normas de Buenas Prácticas de Laboratorio
3. Se debe dar cumplimiento a las Normas de Control de Calidad
1. Medico
2. Bioquímico
3. Técnico bioquímico.
4. Técnico en enfermería.
2. Mobiliario para la atención del paciente y toma de muestra
3. Material y reactivos para examen de sangre. Material de laboratorio y

reactivos para análisis hematológicos y de coagulación.
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1. Ambiente y mobiliario adecuado para Laboratorio
2. Centrífuga MP4
3. Vortex.
4. Micro centrífuga.
5. Computadora e Impresora
XIV. INDICADORES:
1. Número de Solicitudes por tipo
2. Control de calidad de muestra
3. Número de pruebas por periodo de tiempo.
4. Número de Diagnósticos de positivas o negativas (patológicas)
XV. ANEXOS:
3. Formato: Solicitud de Análisis
I. DENOMINACIÓN: ESTUDIO DE EXAMENES GERENERALES DE ORINA
II. SUBPROCESO: Laboratorial
III. PROCESO: Evaluación de Líquidos
IV. CODIGO: 030110
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VI. OBJETIVO: Informar el diagnóstico cito histológico y química de orina.
VII. PRODUCTO FINAL: Informe diagnóstico de líquidos.
IX. BASE LEGAL:


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X. NORMAS:

bioseguridad.
1. Médico
2. Bioquímico
3. Técnico Laboratorista
4. Tecnólogo Médico
1. Útiles de Oficina
2. Materiales de laboratorio para el estudio
3. Reactivos
4. Microscopio
5. Material de tinción
1. Ambiente y mobiliario adecuado para el Laboratorio
XIV. INDICADORES:
1. Número de muestras recibidas por tipo y periodo
2. Tiempo de atención
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3. Número de embarazadas que realizaron control
XV. ANEXOS:
3. Solicitud de Análisis
I. DENOMINACIÓN: ESTUDIO DE DIAGNOSTICO DE EMBARAZO
II. SUBPROCESO: Laboratorio
III. PROCESO: Evaluación de Fluidos y líquidos
IV. CODIGO: 030111
V. CLIENTE O USUARIO: Paciente con sospecha de embarazo
VI. OBJETIVO: Lograr el diagnóstico requerido.
VII. PRODUCTO FINAL: Informe de diagnóstico laboratorial
IX. BASE LEGAL:

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X. NORMAS:

bioseguridad.
1. Médico
2. Bioquímico
3. Tecnólogo Médico
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2. Materiales de laboratorio para el estudio.
3. Frascos estériles nuevos para toma de muestra.
4. Tiras diagnosticas.
5. Reactivos de diagnóstico.
1. Ambiente y mobiliario de Laboratorio
XIV. INDICADORES:
1. Número de Solicitudes de Análisis procedencia
XV. ANEXOS:
3. Solicitud de Análisis
I. DENOMINACIÓN: ANALISIS HEMATOLÓGICO TIPIFICACION DE GRUPO

SANGUINEO
II. PROCESO: Evaluación
III. SUBPROCESO: Análisis Clínico
IV. CODIGO: 030201
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VI. OBJETIVO: Obtener resultados de tipificación de los análisis Hematológicos

solicitados por el Médico Tratante.
VII. PRODUCTO FINAL: Informe de resultados de análisis hematológicos.
IX. BASE LEGAL:

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X. NORMAS:
En la ejecución del procedimiento se debe cumplir con:
1. Normas de Bioseguridad durante la manipulación y proceso de las muestras

recibidas.
2. Normas de Buenas Prácticas de Laboratorio Clínico.
3. Normas de Control de Calidad de Laboratorio Clínico.
4. El procesamiento de las muestras se efectuará de acuerdo a lo estipulado en el

Manual de Procedimientos Técnicos de Laboratorio.
1. Médico Cirujano tratante
2. Bioquímico
3. Tecnólogo Médico.
4. Técnico de Laboratorio.
5. Secretaria
1. Material médico para extracción de sangre para análisis hematológico.
2. Material de laboratorio y reactivos para análisis hematológicos.
3. Material de oficina
1. Ambiente y mobiliario adecuado para Laboratorio de Hematología
2. Equipo de laboratorio para análisis hematológicos.
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XIV. INDICADORES:
1. Número de análisis hematológicos solicitados por tipo de análisis y por

procedencia
2. Número y porcentaje de resultados por tipo de cáncer.
3. Nivel de calidad de proceso por tipo de análisis.
4. Tiempo de atención del procedimiento
XV. ANEXOS:
1. Descripción del Procedimiento según el Manual de Procedimientos Técnicos

de Laboratorio de Hematología y Coagulación
3. Formato: Solicitud de Análisis a Laboratorio de Hematología.
4. Formato Informe de Análisis de Laboratorio de Hematología.
I. DENOMINACIÓN: ANÁLISIS MICROBIOLÓGICO
II. PROCESO: Evaluación de Tejidos, Células y Fluidos
III. SUBPROCESO: Análisis Clínico
IV. CODIGO: 030205
VI. OBJETIVO: Obtener resultados de los análisis Microbiológicos solicitados por el

Médico Tratante.
VII. PRODUCTO FINAL: Informe de resultados de análisis Microbiológico
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IX. BASE LEGAL:

X. NORMAS:
En la ejecución del procedimiento se debe cumplir con:
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1. Normas de Bioseguridad durante la manipulación y proceso de las muestras

recibidas.
2. Normas de Buenas Prácticas de Laboratorio Clínico.
3. Normas de Control de Calidad de Laboratorio Clínico.
4. El procesamiento de las muestras se efectuará de acuerdo a lo estipulado en el

Manual de Procedimientos Técnicos de Laboratorio de Microbiología.
1. Médico Cirujano tratante.
2. Bioquímico
4. Biólogo.
6. Secretaria.
1. Material médico para toma de muestra para análisis microbiológico
2. Material de laboratorio para análisis microbiológico
1. Ambiente y mobiliario adecuado para laboratorio de microbiología
2. Equipo de laboratorio para análisis microbiológico
3. Equipos de Informática.
XIV. INDICADORES:
1. Número de análisis microbiológicos solicitados por tipo de análisis y por

procedencia
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2. Número y porcentaje de resultados.
3. Nivel de calidad de proceso por tipo de análisis.
4. Tiempo de atención del procedimiento
XV. ANEXOS:
1. Descripción del Procedimiento según el Manual de Procedimientos Técnicos

de Laboratorio de Microbiología.
3. Formato: Solicitud de Análisis a Laboratorio de Microbiología.
4. Formato Informe de Análisis de Laboratorio de Microbiología.
I. DENOMINACIÓN: BANCO DE SANGRE Y HEMOTERAPIA
II. PROCESO: Evaluación de Tejidos Células y Fluidos.
III. SUBPROCESO: Análisis Clínico.
SUBSUBPROCESO: Evaluación, Donación de Sangre y Hemoterapia.
IV. CODIGO: 030206
VI. OBJETIVO: Obtención de hemocomponentes para dar el soporte hematológico

solicitado al paciente.
VII. PRODUCTO FINAL: Transfusión efectuada del hemocomponente solicitado.
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IX. BASE LEGAL:

 Ley Nº 1687 de Medicina Transfusional y Bancos de Sangre
X. NORMAS:
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En la ejecución del procedimiento se debe dar cumplimiento a las Normas de

Bioseguridad y a las Normas específicas establecidas por el Ministerio de Salud
para el funcionamiento de Bancos de Sangre, Recepción de Donaciones de
Sangre, Transfusión de Sangre y Hemocomponentes.
Considerar las siguientes indicaciones:
1. Obligatoriamente se deberá evaluar los factores de riesgo a los postulantes

para calificarlos como Donantes y en caso de duda no se deberá calificarlos
como tales.
2. Se mantendrá un registro de resultados de los postulantes que hayan sido

tamizados, los que presenten resultados serológicos reactivos serán referidos
para su tratamiento y/o seguimiento a la Clínica, Hospital o Médico particular
correspondiente o a la Dirección de Red de Salud en cuya jurisdicción se
encuentre su domicilio.
3. Se mantendrá un registro de los donantes para controlar la frecuencia de

donaciones efectuadas y prevenir riesgos a su salud.
4. Se mantendrá frecuente coordinación e intercomunicación con el Servicio

Departamental de Salud de las Personas y la unidad de Epidemiología del
SEDES y con la Red de Bancos de Sangre a nivel departamental, para
mantener actualizada la información de la regulación de Bancos de Sangre, del
análisis de situación de salud y de posibles riesgos o brotes epidemiológicos,
que estén relacionados con la obtención de donaciones de sangre y con la
hemoterapia de los pacientes de la Red de Salud.
5. Como requisitos para la atención del paciente (hospitalizado o ambulatorio) a

ser transfundido, se necesita:
a) Registro del requerimiento de transfusión de hemocomponentes por el

médico tratante en la Historia Clínica.
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b) Solicitud de transfusión del hemocomponente realizada por el Médico

tratante.
c) Necesidad de tener unidades de sangre donadas a favor del paciente.
6. Los pacientes en estado de emergencia recibirán las transfusiones solicitadas

de hemocomponentes disponibles en Banco de sangre.
7. La transfusión de sangre será efectuada por una Enfermera entrenada bajo la

supervisión del Médico Cirujano tratante (paciente hospitalizado).
8. En caso de presentarse alguna emergencia durante o posterior a la transfusión

se ejecutarán las acciones previstas en los protocolos de emergencia
respectivos.
2. Bioquímica
3. Enfermera entrenada en Hemoterapia.
6. Secretaria.
1. Material médico para extracción de muestras de postulantes.
2. Reactivos y material de laboratorio para pruebas hematológicas e

inmunológicas de donantes.
3. Reactivos y material de laboratorio para pruebas inmunohematológicas de

compatibilidad sanguínea.
4. Material médico para extracción de sangre a donantes

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5. Material médico para fraccionamiento y almacenamiento de

hemocomponentes.
6. Material médico para transfusión de sangre.
7. Fármacos para atención de posibles complicaciones y emergencias en

transfusión de sangre.
8. Material de Oficina.
1. Sala de espera y mobiliario adecuado.
2. Sala para calificación de donantes.
3. Sala con camillas y sillones para la extracción de sangre a los donantes.
4. Equipos para fraccionamiento de sangre.
5. Equipos para almacenamiento de hemocomponentes.
6. Equipos para aféresis.
7. Área y equipos de informática.
XIV. INDICADORES:
1. Número de postulantes atendidos (total, excluidos permanentemente, excluidos

temporalmente y aceptados)
2. Número de muestras extraídas (total, no reactivas y reactivas)
3. Total de unidades aptas (total, de donantes por primera vez, de donantes

reiterativos)
4. Número de pruebas de tamizaje en muestras de sangre de postulantes, por

tipo de postulante (total, voluntario, familiar o de reposición, remunerado y
autólogo) y por patologías (VIH I-II, HbsHg, VHC, Sífilis, Chagas, HTLV I-II,
Core, Malaria, Bartonella, Otras).
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5. Número de pruebas de tamizaje en unidades extraídas de donantes, por tipo

de donante (total, voluntario, familiar o de reposición, remunerado y autólogo) y
por patologías (VIH I-II, AgHBs, VHC, Sífilis, Chagas, HTLV I-II, AntiCore,
Malaria, Bartonella, Otras).
6. Número de Unidades: por tipo de unidad (sangre total, glóbulos rojos, plasma
fresco congelado, plasma residual, crioprecipitado y plaquetas) y por situación
(saldo mes anterior, recibidas de otras instituciones, transferidas a otras
instituciones, extraídas, fraccionadas, transfundidas, eliminadas, saldo actual,
reacciones transfusionales, pruebas de compatibilidad).
7. Número de Solicitudes Transfusionales: por tipo de unidad (sangre total,

glóbulos rojos, plasma fresco congelado, plasma residual, crioprecipitado y
plaquetas) y por situación (recibidas, atendidas, recibidas como urgentes y muy
urgentes, atendidas como urgentes y muy urgentes, recibido sin prueba de
compatibilidad).
8. Causas de eliminación de unidades de sangre total y paquetes globulares: por

tipo de causa (vencimiento, pruebas de tamizaje positivas, reacción
transfusional, contaminación, incompletas, otras y total) y por tipo sanguíneo
(A+, B+, AB+, O+, A-, B-, AB-, O-)
9. Disponibilidad de unidades de sangre y hemocomponentes almacenados
10. Número de pacientes atendidos diaria y mensualmente.
11. Tiempos de atención promedio de donante y de paciente
12. Número de Pacientes con requerimiento de transfusión por Departamento y por

tipo de patología
13. Número de Pacientes con transfusión efectuada / requerida, por periodo
XV. ANEXOS:

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3. Relación de material médico para extracción de muestras de postulantes.
4. Relación de reactivos y material de laboratorio para pruebas hematológicas e

5. Relación de reactivos y material de laboratorio para pruebas

inmunohematológicas de compatibilidad sanguínea.
6. Relación de material médico para extracción de sangre a donantes
7. Relación de material médico para fraccionamiento y almacenamiento de

hemocomponentes
8. Relación de material médico para transfusión de sangre
9. Relación de fármacos para atención de posibles complicaciones y emergencias

de donantes.
10. Relación de fármacos para atención de posibles complicaciones y emergencias

en transfusión
11. Formato: Orden de Transfusión
12. Formato: Autorización de calificación y donación de sangre por Postulante.
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PROCESO: 04 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
SUB
PROCEDIMIENTOS
PROCESOS
Pre operatorio DENOMINACIÓN: Evaluación de Riesgo Cardiológico
DENOMINACIÓN: PROGRAMACIÓN DE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
DENOMINACIÓN: Evaluación PREOPERATORIA ANESTESIOLOGICA
DENOMINACIÓN: Programación y asignación de recursos humanos y

materiales para LA intervención quirúrgica
DENOMINACIÓN: PREPARACIÓN PREOPERATORIA
Operatorio DENOMINACIÓN: INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA GINECOLÓGICA
DENOMINACIÓN: INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA Obstetrica
DENOMINACIÓN: INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA EN ABDOMEN
Postoperatorio DENOMINACIÓN: RECUPERACIÓN POSTOPERATORIA
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I. DENOMINACIÓN: EVALUACIÓN DE RIESGO CARDIOLÓGICO
II. SUBPROCESO: Preoperatorio
III. PROCESO: Tratamiento Quirúrgico
IV. CODIGO: 040101
VI. OBJETIVO: Determinar si la condición cardiológica del paciente es adecuada para

la cirugía.
VII. PRODUCTO FINAL: Nivel de riesgo cardiológico del Paciente
IX. BASE LEGAL:

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X. NORMAS:
1. Se solicitará la evaluación cardiológico del paciente quirúrgico regular 24 horas

antes de su cirugía y el de emergencia a solicitud inmediata.
2. Se ejecutará este procedimiento para los pacientes cuyo tratamiento quirúrgico

haya sido prescrito por los Médicos Cirujanos y requieran evaluación
cardiológica de acuerdo con la norma o protocolo respectivo.
3. En lo que sea pertinente debe darse cumplimiento al Código de ética del

Colegio Médico y a las normas de bioseguridad.
4. En la ejecución del procedimiento se utilizará el Protocolo respectivo, según las

características y situación del paciente.
1. Medico Cardiólogo.
2. Enfermera.
1. Material de Oficina
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2. Material médico para examen clínico
3. Material para uso del Equipo de Electrocardiograma
1. Ambiente adecuado para recepción de pacientes
2. Ambiente adecuado para entrevista y examen clínico al Paciente
3. Oficina, PC, Impresora y mobiliario
4. Equipo para Electrocardiograma
5. Equipos para medición de presión y pulso.
XIV. INDICADORES:
1. Porcentajes de tipos de complicaciones cardiológicas
2. Tiempo de atención promedio
3. Porcentaje de Pacientes con riesgo cardiológico
XV. ANEXOS:
3. Formato: Informe de Riesgo Cardiológico
I. DENOMINACIÓN: PROGRAMACIÓN DE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
IV. CODIGO: 040102
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01/01/2020
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VI. OBJETIVO: Programar la intervención quirúrgica del paciente, indicada por el

Médico tratante.
VII. PRODUCTO FINAL: Programa de intervención quirúrgica difundida
IX. BASE LEGAL:

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01/01/2020
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X. NORMAS:
1. En lo que sea pertinente debe darse cumplimiento al Código de ética del

2. Se establecerá un rol de asignación de días a cada Departamento Quirúrgico y

Especialidad para el uso de la Sala de Operaciones programadas
3. Las intervenciones de emergencia se realizara en ambientes destinados para

ello
1. Jefe de Departamento de Anestesiología.
2. Jefe de Banco de Sangre (Bioquímico)
4. Secretaria
1. Oficina
2. PC
3. Impresora
4. Mobiliario y
5. Teléfono
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XIV. INDICADORES:
1. Número de intervenciones programadas/requeridas.
2. Número de intervenciones suspendidas.
XV. ANEXOS:
3. Formato Programa de intervención quirúrgica
I. DENOMINACIÓN: EVALUACIÓN PREOPERATORIA ANESTESIOLOGICA
IV. CODIGO: 040103
VI. OBJETIVO: Prever el nivel de riesgo anestesiológico, la anestesia y

premedicación del paciente programado para intervención quirúrgica.
VII. PRODUCTO FINAL: Plan anestésico, recomendaciones y premedicación del

paciente
IX. BASE LEGAL:

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01/01/2020
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X. NORMAS:
1. Se ejecutará este procedimiento 12 horas antes para los pacientes cuyo

tratamiento quirúrgico haya sido prescrito por los Médicos Cirujanos, que no
presenten riesgo cardiológico y hayan sido programados para ser intervenidos
quirúrgicamente en el Programa Diario y Semanal de Intervenciones
Quirúrgicas.
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01/01/2020
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2. En lo que sea pertinente debe darse cumplimiento al Código de Ética del

3. En la ejecución del procedimiento se utilizará el Protocolo respectivo, según las

características y situación del paciente.
1. Medico Anestesiólogo.
1. Ambiente adecuado para recepción de pacientes.
2. Ambiente adecuado para la evaluación preanestésica.
3. Oficina, PC, Impresora y mobiliario
XIV. INDICADORES:
2. Porcentaje de Pacientes con riesgo anestésico
XV. ANEXOS:
I. DENOMINACIÓN: PROGRAMACIÓN Y ASIGNACIÓN DE RECURSOS

HUMANOS Y MATERIALES PARA LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

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IV. CODIGO: 040104
VI. OBJETIVO: Contar con el soporte oportuno de personal y material para la

intervención quirúrgica programada.
VII. PRODUCTO FINAL: Recursos humanos y materiales listos para intervención

quirúrgica programada
IX. BASE LEGAL:

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X. NORMAS:
1. En la ejecución del procedimiento se deberá dar estricto cumplimiento a las

normas de bioseguridad y a la esterilización del instrumental quirúrgico.
2. El Jefe de Departamento de Anestesiología coordina y supervisa la adecuada

preparación y alistamiento de personal y material para las intervenciones
quirúrgicas.
3. El Médico Cirujano es responsable de verificar el alistamiento del personal y

material necesario antes de iniciar la intervención quirúrgica.
4. Se deberá mantener la disponibilidad del suficiente instrumental y ropa de sala

esterilizados, material quirúrgico, medicinas, sala de operaciones, equipos de
soporte, oxígeno y personal de Cirujanos, Anestesiólogo, Enfermeras,
Instrumentistas de Guardia o planta para la ejecución de intervenciones
quirúrgicas de emergencia, para lo cual el departamento de Cirugía,
Departamento de Anestesiología y el Departamento de Enfermería coordinarán
la propuesta y permanente actualización de la Directiva de Programación y
Alistamiento de Recursos para Intervenciones Quirúrgicas de Emergencia en el
Hospital de contingencia.
5. El personal de pregrado deberá dejar la cantidad de dos uniformes de

vestimenta completos a inicio del rote pertinente para su ingreso a quirófano
con la identificación del color de acuerdo a el comité de docencia e
investigación.
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01/01/2020
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1. Medico Anestesiólogo
3. Jefa de Enfermería de Sala de Operaciones
4. Enfermera de Sala de Operaciones
6. Circulante
2. Instrumental quirúrgico
3. Ropa de sala de operaciones.
4. Materiales quirúrgicos
1. Quirófanos
2. Máquinas/equipos de anestesia
3. Máquinas/equipos de electrocoagulación
4. Equipos de emergencia (coche de paro, desfibrilador, etc.)
5. Otros equipos según Procedimientos y Protocolos Quirúrgicos respectivos.
6. Oficina
7. Computadora
8. Impresora
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01/01/2020
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9. Mobiliario de Oficina
10. Teléfono
XIV. INDICADORES:
1. Tiempo promedio de alistamiento
XV. ANEXOS:
I. DENOMINACIÓN: PREPARACIÓN PREOPERATORIA
IV. CODIGO: 040105
VI. OBJETIVO: Preparar al paciente para la intervención quirúrgica programada.
VII. PRODUCTO FINAL: Autorización de traslado a mesa operatoria
IX. BASE LEGAL:

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01/01/2020
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X. NORMAS:
1. En la ejecución del procedimiento se dará cumplimiento estricto a las normas

de bioseguridad e indicaciones medicas escritas en la historia clínica
2. En el procedimiento se mantendrá permanente asistencia y observación al

paciente propendiendo un trato cálido y amable para generar seguridad y
confianza en el tratamiento quirúrgico y paliar cualquier situación de
nerviosismo, stress o malestar que pueda presentarse por el tratamiento
quirúrgico y la expectativa de su resultado, en especial con niños, adultos
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01/01/2020
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mayores y personas en estado crítico siguiendo estrictamente las ordenes

médicas.
2. Médico Anestesiólogo
3. Enfermera
1. Materiales de aseo, rasurado, enemas
2. Materiales de curación
1. Ambiente adecuado para recepción y preparación del Paciente
2. Camilla
3. Soporte para hidratación
4. Coche de medicamentos
5. Coche de curación
6. Equipos de flebo disección
7. Equipo de cateterismo venoso.
XIV. INDICADORES:
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01/01/2020
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1. Número de atenciones de preparación preoperatoria diarias por tipo de

tratamiento quirúrgico.
XV. ANEXOS:
I. DENOMINACIÓN: INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA GINECOLÓGICA
II. SUBPROCESO: Quirúrgico
IV. CODIGO: 040201
VI. OBJETIVO: Restablecimiento en el sistema reproductivo de la paciente.
VII. PRODUCTO FINAL: Intervención quirúrgica de éxito en el sistema reproductivo
IX. BASE LEGAL:

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01/01/2020
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X. NORMAS:
1. Se ejecutara el procedimiento según el Protocolo correspondiente a la

patología y características del Paciente.
2. Se observarán los Códigos de Ética del Colegio Médico y Colegio de

Enfermeras.
1. Médico Ginecólogo
2. Médicos Cirujano
4. Enfermera Instrumentista
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01/01/2020
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2. Medicinas y materiales quirúrgicos
3. Ropa de sala de operaciones
1. Sala de Operaciones
2. Equipo de Monitoreo
3. Ventilador
4. Coche de Paro
5. Instrumental quirúrgico.
XIV. INDICADORES:
1. Índice de mortalidad intraoperatoria
2. Índice de morbilidad
XV. ANEXOS:
2. Flujo grama del Procedimiento

001 Asistencia en el Departamento de Cirugía.
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1. Auxiliar de enfermería prepara quirófano para las cirugías programadas en el

día.
2. Auxiliar de enfermería revisa y cuenta material que se utilizara en la
intervención quirúrgica.
3. Enfermera principal retira el instrumental a utilizarse en el proceso quirúrgico
del Servicio de Esterilización, Suministros Quirúrgicos y Medicamentos.
4. Enfermera principal aplicando normas asépticas instrumenta en la intervención
quirúrgica.
5. Auxiliar de enfermería una vez terminado el acto quirúrgico hace recuento de
material utilizado y comunica a médico cirujano el resultado.
6. Médico Cirujano termina el acto quirúrgico y cierra campo operatorio.
7. Enfermera principal limpia el instrumental utilizado, guarda en su caja y remite
a esterilización.
8. Médico residente finaliza protocolo.
9. Auxiliar de enfermería traslada a paciente a sala de recuperación.
10. Médico anestesista indica que ha recuperado el paciente de la anestesia.
11. Enfermera principal llama a Auxiliar de enfermería de sala para que recoja a
paciente y lleve a sala de especialidad que le corresponda.
002 Asistencia en el servicio de Hospitalización.

1. Licenciada de enfermería recibe turno con el relato verbal de lo sucedido en el
turno anterior y la cantidad de pacientes que se deben atender, tomando
especial cuidado en dar a conocer los pacientes delicados.
2. Licenciada de enfermería verifica el confort de los pacientes.
3. Licenciada de enfermería participa en visita médica e informa al médico
responsable de sala sobre el tratamiento que se administra a cada paciente.
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01/01/2020
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4. Licenciada de enfermería elabora las tarjeta de tratamiento de acuerdo a

indicaciones señaladas en la nota de evolución y tratamiento responsabilidad
del médico de sala y adjunta en la Historia clínica del paciente.
I. DENOMINACIÓN: INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA OBSTETRICA
IV. CODIGO: 040202
V. CLIENTE O USUARIO: Paciente embarazada
VI. OBJETIVO: Parto abdominal.
VII. PRODUCTO FINAL: Intervención quirúrgica de éxito
IX. BASE LEGAL:

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01/01/2020
CHALLAPATA

X. NORMAS:


Enfermeras.
1. Médico Obstetra
2. Médicos Cirujano

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01/01/2020
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2. Medicinas y materiales quirúrgicos
3. Ventilador
4. Coche de Paro
XIV. INDICADORES:
1. Índice de Cesáreas
2. Mortalidad intra operatoria.
3. Mortalidad fetal.
4. Mortalidad neonatal temprana.
5. Índice de complicaciones intra operatorias
6. Índice de morbilidad
XV. ANEXOS:
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001 Admisión en cirugía ambulatoria mayor

1. Servicio de Consulta externa o servicio de emergencia de acuerdo a patología
del paciente, extiende orden de cirugía.
2. Paciente con Orden de Cirugía va a División de Trabajo Social.
3. División de Trabajo Social atiende al paciente y realiza el presupuesto del
costo de la Cirugía.
4. Paciente paga en caja costo de la cirugía y se le extiende comprobante de
pago (Este paso se obvia si paciente es beneficiario de algún programa de
salud).
5. Enfermera de Quirófano, pide todas las Historia Clínicas ambulatorias para
cirugía, según la programación de las intervenciones a los pacientes se van
metiendo las Historia Clínicas para que se efectúen las cirugías.
002 Intervención Quirúrgica

1. Paciente con orden de cirugía es recibido por enfermería quien le asigna sala y
cama e ingresa datos a la hoja de servicio y hoja de enfermería.
2. Paciente es internado en la sala correspondiente.
3. Médico especialista responsable de sala solicita exámenes complementarios
de diagnóstico llenando la solicitud correspondiente para valoración
preoperatoria del paciente.
4. Medico luego de contar con los exámenes complementarios de diagnóstico
valora al paciente.
5. Medico anestesiólogo en vista preanestésica revisa la Historia Clínica del
paciente a ser intervenido quirúrgicamente y procede a prescribir las
indicaciones y medicamentos en base a diagnóstico.
6. Auxiliar de enfermería prepara al paciente para ingresarlo en la sala de
quirófano.
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01/01/2020
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7. Paciente en sala de quirófano es recibido por equipo médico (Médico cirujano

especialista, anestesiólogo, instrumentista, auxiliar circulante, residente).
8. Médico cirujano procede a efectuar la intervención quirúrgica programada.
9. Médico cirujano termina la intervención solicita informe a auxiliar circulante
sobre el recuento de material utilizado, la instrumentista recuento de
instrumental dando conformidad registrando en la hoja operatoria.
10. Medico Anestesiólogo luego de controlar los signos vitales del paciente ordena
su traslado a sala de recuperación.
11. Auxiliar de enfermería traslada a paciente a sala de recuperación hasta que se
pase el efecto de la anestesia, para luego trasladar al paciente a la sala de
especialidad.
12. Médico cirujano registra en la nota de evolución y tratamiento el tratamiento
post operatorio que al paciente se le debe administrar.
13. Medico Anestesiólogo una vez que termino la intervención quirúrgica asiste a
paciente en fase de recuperación, mediante vistas programadas controlando su
evolución paulatina hasta su total recuperación de la anestesia.
14. Médico Cirujano realiza controles post operatorios en sala, evolucionando al
paciente y una vez resuelto el problema por el cual el paciente fue intervenido
se le da el alta médica.
15. Médico residente elabora nota de epicrisis y adjunta a la Historia clínica la que
luego es enviada a la División de Estadística.
16. Paciente con alta médica procede a cancelas por el servicio prestado en caja si
no es beneficiario de algún programa de salud.
17. Responsable de recaudaciones una vez cancelado el servicio extiende factura.
18. Paciente egresa de sala de especialidades dejando en constancia copia de
factura cancelada.
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01/01/2020
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I. DENOMINACIÓN: INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA EN ABDOMEN
IV. CODIGO: 040203
VI. OBJETIVO: Realizar el diagnóstico, procedimiento paliativo o definitivo de la

cavidad abdominal.
VII. PRODUCTO FINAL: Enfermedad diagnosticada y tratada,
IX. BASE LEGAL:

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01/01/2020
CHALLAPATA
X. NORMAS:
1. Se dará cumplimiento estricto a las normas de bioseguridad.


Enfermeras.
1. Médico Cirujano
2. Médicos
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01/01/2020
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3. Ventilador
4. Coche de Paro
6. Equipo de electrocoagulación
7. Equipo de cirugía laparoscópica
8. Equipo de ecografía intraoperatoria
XIV. INDICADORES:
1. Número de operaciones realizadas.
2. Mortalidad quirúrgica (hasta el 10º día postor)
XV. ANEXOS:
3. Protocolo quirúrgico
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01/01/2020
CHALLAPATA
I. DENOMINACIÓN: RECUPERACIÓN POSTOPERATORIA
II. SUBPROCESO: Postoperatorio
IV. CODIGO: 040301
VI. OBJETIVO: Lograr la recuperación de los efectos de la intervención quirúrgica en

el paciente.
VII. PRODUCTO FINAL: Recuperación postoperatoria lograda
VIII. PERIODICIDAD: Eventual
IX. BASE LEGAL:

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01/01/2020
CHALLAPATA
X. NORMAS:
1. Se ejecutará el procedimiento según el Protocolo correspondiente a la


Enfermeras.
3. Enfermera
1. Ambiente adecuado para recuperación postoperatoria de pacientes.
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01/01/2020
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2. Oficina y equipos de cómputo
3. Monitores y equipos de ventilación
4. Equipos para monitoreo de recuperación postoperatoria de pacientes.
5. Coche de Paro
6. Coche de curaciones
XIV. INDICADORES:
1. Número diario de pacientes atendidos en recuperación postoperatoria.
XV. ANEXOS:
3. Historia Clínica
PROCEDIMIENTOS DE PROCESOS ASISTENCIALES
PROCESO: 05 TRATAMIENTO MÉDICO
Terapia Médica Específica DENOMINACIÓN: TRATAMIENTO MÉDICO ESPECÍFICO
Terapia alternativa DENOMINACIÓN: TERAPIA ALTERNATIVA
Tratamiento de DENOMINACIÓN: TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES MÉDICAS

Complicaciones Médicas
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01/01/2020
CHALLAPATA
I. DENOMINACIÓN: TRATAMIENTO MÉDICO ESPECÍFICO
II. SUBPROCESO: Terapia Médica Específica
III. PROCESO: Tratamiento Médico
IV. CODIGO: 050101
VI. OBJETIVO: Remisión completa o parcial de la enfermedad.
VII. PRODUCTO FINAL: Paciente con tratamiento para su patología de acuerdo a

normas de atención
IX. BASE LEGAL:

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X. NORMAS:
1. En el procedimiento se debe dar cumplimiento a las normas nacionales de

atención y protocolos además de la bioseguridad establecida.
1. Medico
2. Químico Farmacéutico
3. Enfermera.
2. Material médico para atención medica
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3. Recetarios de la institución SNUS
1. Ambiente adecuado para sala de espera y recepción de pacientes
2. Ambiente adecuado y mobiliario para la atención del paciente.
3. Ambiente y mobiliario adecuado para aplicación de fármaco terapia
4. Oficina y equipos de cómputo para el personal
XIV. INDICADORES:
2. Porcentaje de tipos de tratamiento seleccionados.
4. Paciente atendidos con protocolo de atención
XV. ANEXOS:
3. Formularios Supervisiones de auditoria medica
I. DENOMINACIÓN: TERAPIA ALTERNATIVA
II. SUBPROCESO: Terapia alternativa
III. PROCESO: Tratamiento naturista
IV. CODIGO: 050201
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VI. OBJETIVO: Controlar síntomas secundarios originado por la enfermedad y

mejorar la calidad de vida al Paciente.
VII. PRODUCTO FINAL: Síntomas controlados.
IX. BASE LEGAL:

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X. NORMAS:
1. En la ejecución del procedimiento se debe dar cumplimiento a las normas de

medicina natural alternativa.
2. Como requisitos para la atención del paciente se requiere:
a) Que el paciente solicite la atención de un médico tradicional naturista

firmado en la Historia Clínica del Paciente y este registrada la derivación
del médico tratante al servicio de Medicina Alternativa.
b) Ser acompañado por un familiar responsable de su cuidado.
3. En el caso de pacientes hospitalizados y/o de emergencia se requiera la

papeleta de ínter consulta, con un médico naturista debiéndosele atender en su
respectivo servicio.
4. En caso de presentarse alguna emergencia durante o posteriormente al

procedimiento alternativo se deberá de ejecutar las acciones inmediatas
previstas en los protocolos respectivos y derivarlo si fuera necesario al servicio
de emergencia o al nivel de referencia superior.
1. Medico Naturista Certificado.
2. Médico
3. Enfermera.
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2. Materiales médicos alternativos para el tratamiento.
1. Sala de procedimientos para tratamientos alternativos con camilla,
2. Coche de medicamentos tradicionales.
3. Soporte de enfermería para tratamiento.
4. Oficina, mobiliario y equipos de computación para el personal
XIV. INDICADORES:
1. Número de pacientes atendidos diaria y mensualmente por medico tradicional.
2. Tiempo de atención promedio por paciente
3. Paciente de alta
4. Número de pacientes referidos
XV. ANEXOS:
3. Relación de material médico
4. Relación de componentes de medicamentos naturales
5. Formato: Papeleta de Interconsulta.
6. Formato: Hoja de Indicaciones médicas
7. Formato: Hoja de indicaciones de tratamiento alternativo
8. Formato: Hoja de Indicaciones de enfermería de cuidados
9. Formato: Receta para expendio
10. Formato: Hoja de declaración jurada - Autorización para procedimiento
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11. Formato: Hoja de Informe Médico
12. Formato: Hoja Instrucciones de Enfermería
13. Formato: Hoja Gráfica de Enfermería, Control de Signos Vitales
14. Formato: Cita
I. DENOMINACIÓN: TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES MÉDICAS
II. SUBPROCESO: Tratamiento de complicaciones médicas
III. PROCESO: Tratamiento Médico
IV. CODIGO: 050301
VI. OBJETIVO: Tratamiento de complicaciones médicas relacionadas con cualquier

patología.
VII. PRODUCTO FINAL: Complicación médica asociada bajo control o neutralizada
IX. BASE LEGAL:

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X. NORMAS:
1. En el procedimiento se debe dar cumplimiento a las normas de bioseguridad

establecidas.
2. Debe darse cumplimiento a los Códigos de Ética del Colegio Médico y Colegio
de Enfermeras
3. Se deberá realizar la junta médica en caso de ser necesario antes de

referencia de paciente complicado.
4. Paciente pasible a ser transferido deberá darse la prioridad necesaria en el

transporte con el soporte vital adecuado y acompañado de un personal médico
en dicho transporte

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1. Médicos Cirujanos
2. Médicos anestesiólogos
3. Médicos Generales
4. Enfermera.
2. Material médico para tratamiento de complicación médica según Protocolo
3. Equipos específicos de tratamiento especializado de las complicaciones

médicas asociadas según el Protocolo respectivo.
XIV. INDICADORES:
XV. ANEXOS:
3. Hoja de junta médica diagnostica posterior a referencia
4. Hoja de análisis de Bloqueos
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5. Hoja de referencia
PROCEDIMIENTO ASISTENCIALES
PROCESO: 07 REHABILITACIÓN
UBPROCESOS PROCEDIMIENTOS
Rehabilitación física Rehabilitación física
I. DENOMINACIÓN: REHABILITACIÓN FISICA
II. SUBPROCESO: Rehabilitación Física
III. PROCESO: Rehabilitación
IV. CODIGO: 070201
VI. OBJETIVO: Recuperar y mantener la capacidad física del paciente, tratando que
logre su máxima independencia posible en las actividades de vida diaria.
VII. PRODUCTO FINAL: Mejora y/o conservación de la función motora afectada por la
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IX. BASE LEGAL:

X. NORMAS:
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1. En la ejecución del procedimiento se deberá coordinar las actividades con el

médico tratante del paciente.
2. Se debe cumplir las normas de bioseguridad en el procedimiento, por el

personal y en el uso e higiene de los muebles y enseres para los pacientes.
3. En caso de presentarse alguna situación de emergencia deberá derivarse al

Paciente al Servicio de Emergencia para su atención y cumplir con las
acciones inmediatas necesarias, según el Protocolo respectivo.
1. Médico Cirujano (Médico tratante)
2. Tecnólogo Médico especialista en Fisioterapia
3. Técnico de Enfermería
1. Goniómetros
2. Test de evaluación
3. Cintas métricas
4. Guantes
5. Gorros
6. Mascarillas
7. Gasas
8. Gel para U.S.
9. Esparadrapos
10. Apósitos
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11. Hojas bond
12. Lapiceros
13. Cuadernos
14. Hojas de citas
15. Fólder
1. Ambiente amplio, con buena iluminación y ventilación de fácil acceso con tres
ambientes básicos:
a) Gimnasio
b) terapia individual
c) hidroterapia
2. Equipos:
a) Tanque de hidroterapia (Whirlpool)
b) Barras paralelas
c) Escalera sueca
d) Escalera en ELE
e) Bicicleta ergonómica
f) Banda caminadora
g) Equipo de electroestimulación
h) Lámpara infrarroja
i) Poleas
j) Colchonetas
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k) Tarima de tres cuerpos
l) Tanque para compresas calientes
m) Tanque para compresas frías
n) Equipo de ultrasonido
o) Oxímetro
p) Balón de oxígeno
q) Mascarillas de oxigenación de alto y bajo flujo
r) Tensiómetro
s) Estetoscopio
XIV. INDICADORES:
1. Número de pacientes atendidos por día, mes y año
2. Número de pacientes con tratamiento culminado y logrado por mes y año
XV. ANEXOS:
3. Formato: Historia clínica de fisioterapia.
4. Formato: Test de evaluación y seguimiento de paciente
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PROCESO: 08 MEDICINA CRÍTICA
Emergencia DENOMINACIÓN: Atención de emergencia
Cuidados Intensivos DENOMINACIÓN: Atención de cuidados intensivos en

ambulatorio transporte de paciente
I. DENOMINACIÓN: ATENCIÓN DE EMERGENCIA
II. SUBPROCESO: Emergencia
III. PROCESO: Medicina Crítica
IV. CODIGO: 080101
V. CLIENTE O USUARIO: Paciente en estado crítico de emergencia
VI. OBJETIVO: Recuperar y estabilizar las funciones vitales del Paciente en estado
crítico de emergencia.
VII. PRODUCTO FINAL: Funciones vitales recuperadas y estables.
IX. BASE LEGAL:

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X. NORMAS:
1. En la ejecución del procedimiento se cumplirá con las normas de bioseguridad.
1. Medico en Emergencia.
2. Enfermera en Emergencia.
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3. Técnico en Enfermería con conocimientos y experiencia en atención de

emergencia.
4. Auxiliar de Enfermería con experiencia en atención de emergencia.
2. Instrumental y Material quirúrgico
3. Medicinas para atención de emergencias
1. Ambiente y mobiliario adecuado para recepción y registro de pacientes y sala

de espera de familiares.
2. Ambientes y mobiliario adecuado para atención de emergencia.
3. Oficina, mobiliario y PC para el registro e ingreso a sistemas de información.
4. Coches de Paro.
5. Equipo de monitorización de paciente.
6. Equipo de ventilación mecánica.
7. Unidad de transporte para traslado externo de pacientes (ambulancia).
XIV. INDICADORES:
1. Número de emergencias recibidas y atendidas.
2. Tipo de emergencias atendidas en periodo de tiempo.
3. Tiempo de reacción ante emergencias.
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XV. ANEXOS:
I. DENOMINACIÓN: ATENCIÓN DE CUIDADOS INTENSIVOS EN

TRANSPORTE DE PACIENTE
II. SUBPROCESO: Cuidados Intensivos
III. PROCESO: Medicina Crítica
IV. CODIGO: 080201
V. CLIENTE O USUARIO: Paciente en estado crítico de urgencia que requiere ser

referido
VI. OBJETIVO: Recuperar y estabilizar las funciones vitales del Paciente en estado
crítico de urgencia.
VII. PRODUCTO FINAL: Funciones vitales estables.
IX. BASE LEGAL:

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X. NORMAS:
1. En la ejecución del procedimiento se cumplirá con las normas de bioseguridad.
2. Según la Ley de Emergencia se atenderá a toda persona en estado de

emergencia.
3. Se procederá al traslado inmediato del paciente en el servicio de ambulancia al

nivel de referencia más cercano.
4. En el proceso del transporte un médico acompañara al paciente.
5. Solo se permitirá el acompañamiento de un solo familiar del paciente.
6. Se contara con la medicación necesaria de urgencia para el transporte del

paciente.
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7. Cada ambulancia contara con un tanque de oxígeno para el transporte

requerido.
1. Medico.
2. Enfermera Especialista en Cuidados Intensivos.
3. Técnico en Enfermería con conocimientos y experiencia en Cuidados

Intensivos.
4. Auxiliar de Enfermería con experiencia en atención en Cuidados Intensivos.
2. Instrumental y Material quirúrgico
3. Medicinas para atención de emergencia en cuidados intensivos
4. Ambulancia equipada
1. Ambientes y mobiliario adecuado para atención de cuidados intensivos.
2. Oficina, mobiliario y PC para el registro e ingreso a sistemas de información
3. Equipos de monitorización de pacientes.
4. Equipos de ventilación mecánica.
5. Equipos de monitoreo hemodinámica.
6. Coches de Paro.
XIV. INDICADORES:
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1. Porcentaje de Pacientes admitidos para CI derivados por los Departamentos.
2. Tiempo promedio de atención por Paciente
3. Tiempo promedio de transporte
4. Pacientes referidos
XV. ANEXOS:
3. Boletas de referencia con informe medico
PROCESO: 09 NUTRICIÓN
DENOMINACIÓN: NUTRICIÓN PARENTERAL
DENOMINACIÓN: NUTRICION ENTERAL Y

FARMACOLÓGICA POR VIA ORAL
Nutrición convencional DENOMINACIÓN: NUTRICIÓN CONVENCIONAL
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I. DENOMINACIÓN: NUTRICIÓN PARENTERAL
II. SUBPROCESO: Nutrición parenteral y enteral
III. PROCESO: Nutrición
IV. CODIGO: 090101
VI. OBJETIVO: Cubrir los requerimientos nutricionales del Paciente por vía
parenteral.
VII. PRODUCTO FINAL: Paciente con alimentación por vía parenteral
IX. BASE LEGAL:

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X. NORMAS:
1. En la ejecución del procedimiento se debe dar estricto cumplimiento a las

normas de bioseguridad.
2. El encargado del área de mezclas Parenterales debe supervisar que el

personal técnico y/o de limpieza mantenga la permanente higiene y
conservación de los equipos e instalaciones que utilizan.
3. El proceso de elaboración de las mezclas Parenterales debe ceñirse a los

protocolos e indicaciones médicas respectivas.
1. Médico tratante.
2. Médico integrante del Comité de Nutrición.
3. Enfermera integrante del Comité de Nutrición.
4. Químico Farmacéutico integrante del Comité de Nutrición.
5. Nutricionista integrante del Comité de Nutrición.
6. Secretaria
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2. Material médico para la nutrición parenteral
3. Insumos para mezcla de nutrientes.
1. Ambiente adecuado para la inserción de la vía central endovenosa.
XIV. INDICADORES:
1. Número de pacientes con nutrición parenteral prescrita
2. Número de pacientes con nutrición parenteral solicitada/atendida
3. Cobertura de fórmulas parenterales programadas/atendidas
4. Tiempo de atención promedio
XV. ANEXOS:
I. DENOMINACIÓN: NUTRICION ENTERAL Y FARMACOLÓGICA POR VIA

ORAL
II. SUBPROCESO: Nutrición parenteral y enteral
IV. CODIGO: 090201
VI. OBJETIVO: Cubrir los requerimientos nutricionales del Paciente con la fórmula
enteral prescrita.
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VII. PRODUCTO FINAL: Paciente alimentado con nutrición parenteral.
IX. BASE LEGAL:

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X. NORMAS:

1. Médico tratante
2. Enfermera Jefe de Servicio
3. Médico integrante del Comité de Nutrición.

4. Enfermera integrante del Comité de Nutrición.
5. Nutricionista integrante del Comité de Nutrición.
6. Técnica de Nutrición
7. Secretaria
2. Sonda para la nutrición enteral
3. Fórmulas enterales.
4. Bolsas de alimentación enteral con sus equipos.
5. Bombas de infusión
1. Ambiente adecuado para la atención en consulta del paciente.
2. Ambiente para educación grupal y demostración
3. Equipo de esterilización
4. Sistema de Información de control y estadística de Nutrición.
XIV. INDICADORES:
1. Número de pacientes con nutrición enteral prescrita
2. Cobertura de fórmulas enterales presentadas/atendidas
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XV. ANEXOS:
I. DENOMINACIÓN: NUTRICIÓN CONVENCIONAL
II. SUBPROCESO: Nutrición Convencional
IV. CODIGO: 090202
V. CLIENTE O USUARIO: Paciente hospitalizado
VI. OBJETIVO: Cubrir los requerimientos nutricionales de los pacientes
hospitalizados, mediante la nutrición convencional.
VII. PRODUCTO FINAL: Pacientes hospitalizados y personal autorizado alimentados
con nutrición convencional
IX. BASE LEGAL:
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X. NORMAS:
normas de bioseguridad
2. Se deberá de coordinar permanentemente la programación con la Oficina de
Logística, el control de las dietas de los pacientes con la Nutricionista
1. Jefe de la Oficina administración.
2. Médico tratante
3. Enfermera Jefe de Servicio
4. Nutricionista Clínica
5. Nutricionista de Producción y distribución
6. Técnico en Nutrición
7. Auxiliar de Nutrición
2. Equipos de Cocina
3. Vajilla y cubiertos de acero inoxidable.
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4. Vajilla y cubiertos de loza para pacientes

5. Insumos alimenticios frescos y secos.
1. Ambiente y anaqueles adecuados para almacenamiento de víveres secos
2. Ambiente y frigorífico adecuado para almacenamiento de víveres frescos
3. Ambiente, equipos de cocina y mesas de trabajo para la preparación de
alimentos de todos los pacientes hospitalizados.
4. Ambiente y equipos para pre-preparación, preparación y distribución de
raciones de menús
5. Ambiente y mobiliario para Comedor del personal, equipo de servido: frío –
caliente y bebidas
6. Coches de recojo y distribución de dietas a los pacientes hospitalizados.
7. Oficina, mobiliario, PC e impresora para uso del personal de nutrición
8. Sistema de Información de control y estadística de Nutrición.
XIV. INDICADORES:
1. Número de pacientes con dieta y raciones programadas.
2. Cobertura de dietas y raciones atendidas.
3. Número de quejas y reclamos de los usuarios por la alimentación recibida.
XV. ANEXOS:
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PROCESO: 10 ATENCIÓN SOCIOECONÓMICA Y PSICOSOCIAL DEL
PACIENTE
DENOMINACIÓN: Evaluación, Atención Socioeconómica y

Seguimiento.
Gestión de apoyo de servicios sociales
I. DENOMINACIÓN:EVALUACIÓN, ATENCIÓN SOCIOECONÓMICA Y
SEGUIMIENTO.
II. SUBPROCESO: Atención Socioeconómica
III. PROCESO: Atención Socioeconómica y Psicosocial
IV. CODIGO: 100101
VI. OBJETIVO: Apoyo socioeconómico al Paciente según evaluación y disponibilidad.
VII. PRODUCTO FINAL: Apoyo socioeconómico al Paciente.
IX. BASE LEGAL:
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X. NORMAS:
1. El apoyo socioeconómico se brindará según la disponibilidad institucional y las
normas específicas.
2. Se podrá gestionar el apoyo de entidades benéficas para los casos justificados.
3. Se deberá coordinar estrechamente para lograr oportunidad en la evaluación y
apoyo económico de tal forma que se pueda determinar el apoyo antes de alta
médica.
1. Trabajador social
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1. Ambiente y mobiliario adecuado para atención de familiares y pacientes en
evaluación económica.
2. Oficina, mobiliario, computadoras e impresora para asistentes sociales
XIV. INDICADORES:
1. Número de pacientes evaluados
2. Número de pacientes con porcentaje de descuento otorgado.
3. Total de costos disminuidos
XV. ANEXOS:
3. Formato: Ficha Social
4. Formato: Hoja de tratamiento social y seguimiento

PROCESO: 11 PRODUCCIÓN Y SUMINISTRO FARMACÉUTICO
DENOMINACIÓN: Programación y control de

Medicamentos
DENOMINACIÓN: Venta y Dispensación a Pacientes

Ambulatorios
DENOMINACIÓN: VENTA, PRODUCCIÓN Y

DISPENSACIÓN A PACIENTES HOSPITALIZADOS
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I. DENOMINACIÓN: PROGRAMACIÓN Y CONTROL DE
MEDICAMENTOS
II. SUBPROCESO: Programación, Venta y Dispensación
III. PROCESO: Producción y Suministro Farmacéutico
IV. CODIGO: 110101
VI. OBJETIVO: Programar y controlar el suministro y existencias de medicinas en la
Farmacia Institucional Municipal.
VII. PRODUCTO FINAL: Programa de adquisición de acuerdo a L e informe de control
y gestión de Farmacia.
IX. BASE LEGAL: SAFCO 1178, SUS 1152, Normas de Fondo rotatorio SNUS
X. NORMAS:
1. En la ejecución del procedimiento se dará cumplimiento a las normas que
establezca el Ministerio de Salud para la programación y control de existencias
en Farmacia.
2. Se deberá de programar las actividades para cumplir con la entrega de
reportes de programación y control de medicamentos en los plazos y fechas
establecidas por el marco legal vigente SEDES y el Ministerio de Salud.
3. La selección de nuevos medicamentos o retiro de medicamentos estará a
cargo del Comité Farmacológico
4. La programación de requerimientos, cuadro de necesidades de medicinas y
material médico estará a cargo del Químico Farmacéutico de Programación.
1. Licenciado en Farmacia
2. Técnico farmacéutico
2. Formularios de programación de insumos SALMI SIAL
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3. Formulario mensual IMM

4. Formulario trimestral CPT
1. Oficina, mobiliario, PC e impresora
XIV. INDICADORES:
1. Número de ítems con diferencias y monto respectivo
2. Porcentaje de medicamentos adquiridos a partir del listado de Medicamentos
Esenciales.
3. Porcentaje del Stock de medicamentos no incluidos en el Listado Nacional de
Medicamentos Esenciales.
4. Porcentaje de Medicamentos en substock
5. Porcentaje de Medicamentos en sobre stock
6. Relación del reembolso total de atenciones vs. consumo de medicamentos del
SIS
7. Numero de auditorías a recetarios recibos
8. Número de recetas auditadas.
9. Porcentaje de perdida y costo
10. Costo perfil indigente
XV. ANEXOS:
3. Kardex
4. Inventario de medicamentos semestral y anual
5. Informe de movimiento de medicamentos
Descripción del Procedimiento

Compra de Medicamentos
1. Responsable de Farmacia imprime reporte de rotación de inventarios de
Farmacia para elaborar su solicitud de pedido tomando en cuenta el inventario
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trimestral el cual arroja datos mínimos y máximos sobre el movimiento de

medicamentos e insumos médicos. Tomando en cuenta también la actividad y
la partida presupuestaria.
2. Responsable de Farmacia realiza su pedido de solicitud de medicamentos e
insumos médicos ingresando al módulo de compras (SIAF) en la opción de
solicitud de compras del menú transacciones, donde debe especificar los
siguientes datos:
1.1. Tipo de solicitud
1.2. Tipo de Almacén
1.3. Servicio Solicitante
1.4. Opción registro “Adicionar”
2. Responsable de Farmacia especifica en la solicitud de compras los insumos
médicos y medicamentos con nombres genéricos considerando las
cantidades a cotizar
3. Responsable de Farmacia una vez realizada la solicitud de compra la imprime,
la firma y sella y entrega a Encargado de Presupuesto
4. Encargado de Presupuesto verifica que la solicitud de compra de Almacén
esté debidamente firmado y sellado e Ingresa al módulo de Compras a
transacciones, busca en los detalles de “aprobación de solicitudes “, el
número de solicitud que se quiere aprobar y aprueba la solicitud
5. Encargado de Presupuesto luego ingresa a otra pantalla donde obtiene la
certificación presupuestaria. Determina si las actividades están correctas o
caso contrario corrige las actividades (Ingreso Propios o SUS ), la fuente de
financiamiento ( 113- SUS - 230-Ingresos Propios) , y el Centro de Gestión
(55001 Dirección-Administración y verifica en la opción de Ejecución
Presupuestaria en el menú de reportes del módulo de Contabilidad (SIAF) si
existe saldo en las partidas de gastos a afectar, de acuerdo a la fuente de
financiamiento y actividad.
6. Encargado de Presupuesto graba la certificación e imprime automáticamente
la Certificación Presupuestaria y el comprobante Preventivo, una vez que
cuenta con los dos reportes los firma y envía a Administración
7. Administrador recibe la solicitud de compras, la certificación presupuestaria y
el comprobante preventivo, los analiza, aprueba, modifica o rechaza, firma y
sella y envía a Dirección
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8. Dirección recibe la solicitud de compra, la certificación presupuestaria y el

comprobante preventivo, toma conocimiento de la operación, firma y sella y
entrega a Encargado de Compras para que siga el proceso de solicitud de
cotización
9. Encargado de compras recibe la solicitud de compras, la certificación
presupuestaria y el comprobante preventivo, verifica que estén debidamente
firmados y sellados e ingresa a la opción de solicitud de cotizaciones del SIAF
, el menú de transacciones del módulo de compras y hablita la opción de
proveedor a quien se enviara la solicitud de cotización
10. Encargada de Compras selecciona a los proveedores, emite la solicitud de
cotizaciones proporcionando las características y cantidades de los productos
solicitados con el plazo respectivo para que envíen sus propuestas, las
imprime, firma, sella y envía
11. Encargada de Compras recibe las propuestas de las empresas invitadas y
comunica a Responsable para la apertura de sobres del Comité de
Adquisiciones
12. Responsable para la apertura de sobre de cotizaciones del Comité de
Adquisiciones procede a la apertura de los sobre y a firmar y sella en cada
una de las cotizaciones recepcionadas y entrega a Encargado de Compras
13. Encargada de Compras ingresa a la opción de cuadro comparativo del menú
de transacciones del módulo de compras (SIAF) y por cada solicitud de
cotizaciones (Proveedor) llena el precio unitario de cada artículo y sus
observaciones. Asigna el proveedor adjudicado con el cursor sobre las
cantidades presionar dos (enter ) y luego cierra el cuadro comparativo.
14. Encargado de Compras imprime el cuadro comparativo y presenta al Comité
de Cotizaciones
15. Comité de Cotizaciones analiza el cuadro comparativo y seleccionan a la
empresa que proveerá de los materiales e insumos requeridos, firman y sellan
y entregan a Compras
16. Encargada de Compras una vez firmado el cuadro comparativo, ingresa a la
opción Orden de Compra en el menú de transacciones del módulo de compras
(SIAF) genera la orden de compra con tres copias (1) Proveedor, 2) Unidad
de Farmacia, 3) Archivo cotizaciones) para la empresa adjudicada. A la vez
genera el Comprobante Comprometido, el mismo que adjunta al proceso
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17. Encargada de Compras una vez que cuenta con la orden de compra y el
comprobante Comprometido lo envía a Administración para su aprobación y
firma
18. Administración recibe la orden de compra y el comprobante comprometido da
su visto bueno lo firma y lo sella y envía a Dirección
19. Dirección recibe la orden de compra y el comprobante comprometido da su
visto bueno firma, sella y devuelve a Compras
20. Encargado de Compras hace conocer a proveedor su adjudicación y entrega
la orden de compra al Servicio de Farmacia.
21. Responsable de Farmacia recibe la orden de compra y la archiva en el fólder
de recepción de órdenes de compra hasta que el pedido llegue a Farmacia.
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I. DENOMINACIÓN: VENTA Y DISPENSACIÓN A PACIENTES
AMBULATORIOS
IV. CODIGO: 110102
V. CLIENTE O USUARIO: Paciente ambulatorio
VI. OBJETIVO: Lograr la disponibilidad de medicamentos para su adquisición por los
pacientes ambulatorios.
VII. PRODUCTO FINAL: Medicamentos entregados al Paciente ambulatorio según
receta médica.
IX. BASE LEGAL: SUS, Ley del Medicamento, SNUS.
X. NORMAS:
bioseguridad y de manejo de medicamentos.
2. Debe darse cumplimiento a las normas del Ministerio de Salud
3. En caso de duda sobre el contenido de la Receta Médica el Químico
Farmacéutico responsable deberá coordinar con el Médico que extendió la
receta.
1. Farmacéutico de Sala de Ventas
2. Técnico de Farmacia
3. Auxiliar con experiencia en digitación de documentos.
2. Materiales e insumos para producción de fórmulas magistrales
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1. Ambiente, mobiliario y Terminales de computación adecuados para la

facturación y despacho de medicamentos.
2. Ambiente y estantería adecuada para la ubicación temporal de medicamentos.
3. Equipos de conservación en frío (Conservadoras)
4. Teléfonos e intercomunicadores para atención interna de Farmacia a las
unidades orgánicas y funcionales
5. Oficina, Computadoras
6. Fax e Impresora
XIV. INDICADORES:
1. Número de recetas atendidas, ítems y monto de venta diaria
2. informe diario de ventas
XV. ANEXOS:
Descripción del Proceso

Venta de Medicamentos e insumos médicos para pacientes ambulatorios
1. Paciente se apersona a Farmacia con su recibo recetario extendido por
Médico de Consulta externa.
2. Responsable de Farmacia recepciona recibo recetario y verifica que esté
debidamente firmado y sellado por Médico de consulta externa. Si existe
alguna observación devuelve el recibo recetario hasta que se salve la
observación.
3. Responsable de Farmacia verifica en el sistema la existencia de
medicamentos requeridos por el Paciente
4. Responsable de Farmacia ingresa al SIAF al módulo de farmacia, menú
transacciones opción registro de notas donde ubica la Historia Clínica del
paciente donde especifica:
 Medicamentos e insumos que requiere el paciente
 Procedencia del Paciente
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 Servicio que solicita los medicamentos.

Una vez introducidos todos los datos que el sistema solicita realiza la
impresión de la orden de atención y entrega a Paciente derivándolo a Caja o
en caso de Programas la Farmacia Imprime y entrega a paciente los
medicamentos e insumos médicos de acuerdo a recibo recetario.
5. Cuando e receta es para la Venta el paciente pasa a caja para cancelar por
los medicamentos e insumos solicitados.
6. Caja en base a orden de atención captura en pantalla la Historia Clínica del

Paciente y procede a efectivizar el cobro e imprime la factura que entrega a
Paciente para que con ella recoja los medicamentos e insumos médicos de
farmacia
7. Paciente se dirige a Farmacia y entrega factura para que le dispensen los
medicamentos e insumos médicos requeridos.
8. Responsable de Farmacia descarga en Kardex del sistema de acuerdo al
recibo recetario los medicamentos e insumos solicitados, especificando
además la fecha de salida, la cantidad valor o precio, por unidad o de todo el
conjunto
9. Responsable de Farmacia entrega a Paciente los medicamentos e insumos
médicos de acuerdo a recibo recetario
10. Responsable de Farmacia procede a archivar el recibo recetario
11. Responsable de Farmacia a fin de mes, o cuando sea requerido, cuenta con
reporte de movimiento de existencias a través del saldo automático que saca
el sistema computarizado.
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I. DENOMINACIÓN: VENTA, PRODUCCIÓN Y DISPENSACIÓN A PACIENTES
HOSPITALIZADOS
IV. CODIGO: 110103
pacientes hospitalizados.
VII. PRODUCTO FINAL: Medicamentos entregados al Paciente hospitalizado según
receta médica
IX. BASE LEGAL: 1178,2426 ley del medicamento
X. NORMAS:
bioseguridad.
2. Debe darse cumplimiento a las normas emitidas por el Ministerio de Salud.
receta.
1. Químicos Farmacéuticos
2. Técnicos de Farmacia
3. Enfermeras de Salas de Hospitalización
4. Técnicos de Enfermería de Salas de Hospitalización
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1. Ambiente, mobiliario y terminales adecuados para la facturación y despacho de
medicamentos
4. Teléfonos e intercomunicadores para atención interna de Farmacia a las
unidades orgánicas y funcionales
6. Fax e Impresora
XIV. INDICADORES:
XV. ANEXOS:

Venta de Medicamentos e insumos médicos para pacientes hospitalizados
Entrega de Productos SUS
1. Enfermera de Servicio se presenta en Farmacia llevando el recibo recetario
del SUS (un original y dos copias), donde especifica todos los
medicamentos e insumos que requiere Paciente del SUS
2. Responsable de Farmacia recibe y revisa el recibo recetario, verifica que
este firmado y sellado por el médico de planta y que los medicamentos
detallados correspondan al diagnóstico y al paquete de prestaciones del
SUS Si existe alguna observación devuelve el recibo recetario hasta que se
salve la observación.
3. Responsable de Farmacia descarga en el Kardex del sistema de acuerdo al
además la fecha de salida, la cantidad valor o precio, por unidad o de todo el
conjunto
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4. Responsable de Farmacia una vez registrado en el sistema (VHS) emite una

nota de salida por consumo que firma y sella.
5. Responsable de farmacia prepara los medicamentos solicitados y entrega a
Enfermera de Servicio. La receta médica se queda para archivo en Farmacia
como constancia de la entrega de los productos médicos
6. Enfermera de Servicio recibe los medicamentos e insumos médicos
solicitados, firma y sella en la orden de salida como constancia de la
recepción
7. Responsable de Farmacia una vez realizado el registro procede a archivar
el recibo recetario junto con la orden de salida
8. Farmacia a fin de mes, o cuando sea requerido, cuenta con reporte de
movimiento de existencias a través del saldo automático que saca el sistema
computarizado
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Entrega de productos en base a solicitudes Internas

1. Enfermera de Servicio se presenta en Farmacia con recibo recetario de su
servicio (un original y dos copias), donde especifica todos los medicamentos
e insumos que requiere el Paciente Internado
este firmado y sellado por el médico de planta del servicio y que los
medicamentos detallados correspondan al diagnóstico. Si existe alguna
observación devuelve el recibo recetario hasta que se salve la observación.
3. Responsable de Farmacia descarga en el sistema de acuerdo al recibo
recetario los medicamentos e insumos solicitados en su Kardex,
especificando además la fecha de salida, la cantidad valor o precio, por
unidad o de todo el conjunto
4. Responsable de Farmacia una vez registrado en el sistema (ALM-FAR)
emite una nota de salida por consumo que firma y sella.
recepción
7. Responsable de Farmacia una vez realizada la entrega y el registro procede
a archivar el recibo recetario junto con la orden de salida
computarizado.
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PROCESO: 12 GESTIÓN DE CONSULTA Y HOSPITALIZACIÓN
SUB PROCESOS PROCEDIMIENTOS
DENOMINACIÓN: ADMISIÓN HOSPITALARIA
DENOMINACIÓN: ALTA HOSPITALARIA
I. DENOMINACIÓN: ADMISIÓN HOSPITALARIA
II. SUBPROCESO: Admisión y Alta Hospitalaria
III. PROCESO: Gestión de Consulta y Hospitalización
IV. CODIGO: 120201
V. CLIENTE O USUARIO: Paciente.
VI. OBJETIVO: Hospitalizar al Paciente para su diagnóstico y tratamiento según lo
prescrito por el Médico tratante.
VII. PRODUCTO FINAL: Paciente hospitalizado.
IX. BASE LEGAL:
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X. NORMAS:
1. En la ejecución del procedimiento de admisión hospitalaria se deberá de cumplir las
2. Las habitaciones serán asignadas por los Centros de Salud y Hospitales según el rol
de distribución que emita la Dirección General.
3. La hospitalización del Paciente comprende la asignación de una habitación individual
o múltiple, el uso de una cama hospitalaria y ropa de cama de hospitalización, el servicio
de nutrición y cuidados de enfermería según las prescripciones del Médico tratante, el
control y seguimiento de su estado de salud y evolución del tratamiento prescrito, la
atención de emergencia cuando se requiera, el transporte para las evaluaciones y
tratamiento prescrito, en los diferentes servicios o la toma de exámenes en su habitación
según su cuadro clínico, la seguridad, bienestar y confort del Paciente, la supervisión de
sus signos vitales, terapia y medicación prescrita, la aplicación de medidas de
bioseguridad o aislamiento según el cuadro clínico y tipo de tratamiento, la información y
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orientación sobre su estado, diagnóstico, pronóstico y tratamiento y otros según

corresponda.
4. La ejecución del procedimiento requiere de una permanente coordinación entre el
personal del Departamento de Atención de Servicios al Paciente – Unidad de
Hospitalización, el Médico tratante del Paciente y el personal de los Servicios de
Enfermería respectivos para el logro de su objetivo.
5. El cambio de ropa será cada dos días y cuando a si sea requerido siendo
supervisado por el personal de enfermería.
2. Enfermera de turno de Servicio respectivo.
3. Especialista administrativo de Unidad de Hospitalización.
4. Técnico administrativo de Unidad de Hospitalización.
5. Responsable de Unidad de Evaluación Económica.
6. Técnico Administrativo de Unidad de Evaluación Económica.
7. Asistente Social
2. Ropa de Cama
3. Vajilla y cubiertos
4. Historia clínica
1. Oficina de Unidad Funcional de Hospitalización con mobiliario, PC e impresora para
atención de Pacientes y procesamiento de información
2. Habitación individual o múltiple con baño para el Paciente hospitalizado
3. Cama hospitalaria
4. Mesa de noche
5. Plataforma
6. Mesa para la alimentación del paciente
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7. Vajilla y cubiertos
XIV. INDICADORES:
1. Número de pacientes hospitalizados por día, mes y año.
2. Índice de rotación de camas hospitalarias.
3. Camas hospitalarias disponibles.
XV. ANEXOS:
I. DENOMINACIÓN: ALTA HOSPITALARIA
II. SUBPROCESO: Admisión y Alta Hospitalaria
III. PROCESO: Gestión de Consulta y Hospitalización
IV. CODIGO: 120202
VI. OBJETIVO: Dar de alta al Paciente hospitalizado que haya cumplido los requisitos
respectivos.
VII. PRODUCTO FINAL: Informe de Alta Efectiva de Paciente hospitalizado.
IX. BASE LEGAL:
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X. NORMAS:
Médico tratante del paciente.
2. En caso de no presentarse un Familiar para efectuar los trámites de
autorización para el Alta efectiva el Jefe de Servicio de Enfermería deberá
comunicar a la Asistente Social la situación para que ubique a los familiares
y/o preste apoyo en los trámites que no requieran de la decisión de los
familiares o el pago de servicios.
3. Las altas solicitadas serán firmadas por el paciente y un familiar deslindando la
responsabilidad del personal de salud
personal y en el uso e higiene de los muebles y enseres que deja el paciente.
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5. En caso de que el Médico tratante lo prescriba se podrá suspender el Alta

Médica del Paciente, para lo cual deberá emitir la Papeleta de Suspensión de
Alta Médica.
6. Se realizara la limpieza de las unidades de interacción por lo menos dos veces
al día con hipoclorito de sodio a fin de evitar infecciones nosocomiales.
7. Posterior al alta del paciente de deberá de limpiar la unidad y todo el
equipamiento utilizado por este (frazadas, sabanas, etc.)
3. Administrativo de Unidad de Hospitalización.
4. Asistente Social.
5. Especialista Administrativo de Unidad de Evaluación Económica
6. Técnico administrativo de Unidad de Hospitalización
7. Técnico de enfermería
8. Personal de limpieza
2. Material de limpieza
1. Oficina de Unidad Funcional de Hospitalización para atención de Pacientes y
procesamiento de información
2. Mobiliario de oficina
3. PC e Impresora
XIV. INDICADORES:
1. Número de pacientes con alta médica y con alta efectiva, por día, mes y año.
XV. ANEXOS:
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PROCESO: 13 GESTIÓN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
Admisión de consulta DENOMINACIÓN: ADMISIÓN cONSULTA
Control de carnet de DENOMINACIÓN: CONTROL DE CARNET DE SALUD

salud
Administración de DENOMINACIÓN: ADMINISTRACION DE VACUNAS Y
vacunas y micro MICRONUTRIENTES
nutrientes
I. DENOMINACIÓN: ADMISIÓN CONSULTA

II. SUBPROCESO: Admisión
III. PROCESO: Gestión de Consulta
IV. CODIGO: 130201
VI. OBJETIVO: Brindar atención al Paciente para su diagnóstico y tratamiento según
lo prescrito por el Médico tratante.
VII. PRODUCTO FINAL: Paciente en consulta externa.
IX. BASE LEGAL: Ley del SUS, Protocolos de atención del ministerio de Salud
X. NORMAS:
1. En la ejecución del procedimiento de admisión se deberá de cumplir las normas de
bioseguridad.
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2. La sala de enfermería será asignada por los Centros de Salud y Hospitales según
el rol de distribución que emita la Dirección General.
3. La atención del Paciente comprende la asignación de una historia clínica individual
o incorporación a la carpeta familiar, el uso de ropa de consulta será para
pacientes de ginecología y obstetricia, el servicio de nutrición y cuidados de
enfermería según las prescripciones del Médico tratante, el control y seguimiento
de su estado de salud y evolución del tratamiento prescrito, la atención de
emergencia cuando se requiera, el transporte para las evaluaciones y tratamiento
prescrito, en los diferentes servicios o la toma de exámenes según su cuadro
clínico, brindando la seguridad, bienestar y confort del Paciente, la supervisión de
sus signos vitales, la aplicación de medidas de bioseguridad o aislamiento según
el cuadro clínico y tipo de tratamiento, la información y orientación sobre su
estado, diagnóstico, pronóstico y tratamiento y otros según corresponda.
personal del Departamento médico, el Médico tratante del Paciente y el personal
de los Servicios de Enfermería respectivos para el logro de su objetivo.
5. El cambio de turno será con el traspaso de medicación de emergencia, insumos y
equipamiento de uso de enfermería y cuando a si sea requerido siendo
supervisado por el personal de Jefatura de enfermería.
2. Especialista administrativo de Hospitalaria
1. Material de enfermería
2. Ropa de Cama
1. Oficina de Unidad Funcional de enfermería con mobiliario, PC e
impresora para atención de Pacientes y procesamiento de información
2. Habitación individual o múltiple con baño para el Paciente
3. Camilla hospitalaria
4. Mesa de curaciones
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5. Plataforma
XIV. INDICADORES:
1. Número de pacientes atendidos por día, mes y año.
2. Numero de curaciones efectuadas.
3 Numero de inyectables.
4. Numero de Sueros
XV. ANEXOS:
I. DENOMINACIÓN: CONTROL DE CARNET DE SALUD
II. SUBPROCESO: Admisión
III. PROCESO: Gestión de Consulta y consulta domiciliaria
IV. CODIGO: 130202
VI. OBJETIVO: Controlar la regularidad de atenciones al Paciente para su diagnóstico
seguimiento y tratamiento según lo prescrito por normas de atención.
VII. PRODUCTO FINAL: Paciente con seguimiento de carnet de salud.
IX. BASE LEGAL: Ley del SUS, Protocolos de atención del ministerio de Salud
X. NORMAS:
1. En la ejecución del procedimiento de admisión se deberá de cumplir las normas de
bioseguridad.
2. La sala de enfermería será asignada por los Centros de Salud y Hospitales, según
el rol de distribución que emita la Dirección General asimismo el control de carnet se
deberá realizar en toda visita domiciliaria a la comunidad.
3. La atención del Paciente comprende la asignación de un Carnet de Salud infantil o
carnet de mujer no gestante o carnet de control prenatal individual y su incorporación a la
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carpeta familiar, el control y seguimiento de su estado de salud y evolución de la

enfermedad, seguimiento de consultas vacunación y micro nutrientes prescrito por norma,
o la toma de exámenes según su cuadro clínico (mujeres embarazadas), brindando la
seguridad, bienestar y confort del Paciente, la supervisión de sus vacunas, micro
nutrientes, control de peso y talla debiendo como norma tener el menor de cinco años 28
consultas en el lapso de cinco años desde su nacimiento a el cumplimiento de su edad,
debiendo tener la mujer embarazada mínimo cuatro controles prenatales en el lapso de su
gestación y cada mujer no gestante mínimo un control anual y seguimiento de método se
acuerdo al utilizado la aplicación de medidas de bioseguridad y otros según corresponda.
personal del Departamento médico, el Médico tratante del Paciente y el personal de los
Servicios de Enfermería unidad administrativa, respectivos para el logro de su objetivo.
2. Especialista administrativo de Hospitalaria.
3. Personal de apoyo.
1. Material de enfermería.
2. Insumos de programa.
3. Carnet de Salud.
4. Oficina de Unidad Funcional de enfermería con mobiliario, PC e impresora para
atención de Pacientes y procesamiento de información
5. Tallímetro
6. Balanza
7. Bincha
8. Estetoscopio
9. Tensiómetro
XIV. INDICADORES:
2. Numero de vacunaciones efectuadas por dosis y tipo.
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3. Número de controles.
4. Numero de Micro nutrientes
5. Clasificación estado nutricional
XV. ANEXOS:
I. DENOMINACIÓN: ADMINISTRACION DE VACUNAS Y MICRONUTRIENTES
II. SUBPROCESO: Prevención
III. PROCESO: Gestión de atención integral
IV. CODIGO: 130203
VI. OBJETIVO: Controlar la regularidad de atenciones al Paciente para su diagnóstico
seguimiento y tratamiento según lo prescrito por normas de atención.
VII. PRODUCTO FINAL: Paciente con seguimiento de carnet de salud.
IX. BASE LEGAL: Ley del SUS, Protocolos de atención del Ministerio de Salud
X. NORMAS:
1. En la ejecución del procedimiento de administración de vacunas y micro nutrientes
se deberá de cumplir las normas de bioseguridad.
2. La sala de enfermería será asignada por los Centros de Salud y Hospitales según
el rol de distribución que emita la Dirección General asimismo el control de carnet se
deberá realizar en toda visita domiciliaria a la comunidad.
3. La atención del Paciente comprende la administración de vacunas según su
esquema de vacunación de acuerdo a norma del Programa ampliado de inmunizaciones y
así también de micro nutrientes de acuerdo a norma del programa de nutrición,
administración de vacunas(mujeres embarazadas), brindando la seguridad, bienestar y
confort del Paciente, y otros según corresponda.
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4. La ejecución del procedimiento requiere de una permanente capacitación del

personal nuevo y de apoyo y esta estará a cargo del personal del Departamento médico y
el personal de los Servicios de Enfermería, respectivos para el logro de su objetivo.
2. Especialista administrativo de Hospitalaria.
3. Personal de apoyo.
1. Material de enfermería.
2. Insumos de programa.
3. Carnet de Salud.

Oficina de Unidad Funcional de enfermería con mobiliario, PC e impresora para atención
de Pacientes y procesamiento de información
1. Tallímetro
2. Balanza
3. Bincha
4. Estetoscopio
5. Tensiómetro
XIV. INDICADORES:
2. Numero de vacunaciones efectuadas por dosis y tipo.
3. Número de controles.
4. Numero de Micro nutrientes
5. Clasificación estado nutricional
XV. ANEXOS:
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PROCESO: 14 GESTIÓN DE PROCESOS DE RECURSOS DE ENFERMERÍA
Atención de Parto DENOMINACIÓN: Programación y asignación de recursos

materiales para LA intervención EN PACIENTES CON TRABAJO DE
PARTO
Atención de curación DENOMINACIÓN: PROGRAMACIÓN Y ASIGNACIÓN DE RECURSOS
MATERIALES PARA LA INTERVENCIÓN EN PACIENTES QUE
REQUIEREN CURACION
MATERIALES PARA LA INTERVENCIÓN EN PACIENTES CON TRABAJO DE PARTO
II. SUBPROCESO: Preparatorio
III. PROCESO: Atención de trabajo de parto
IV. CODIGO: 140101
intervención de trabajo de parto programada o de emergencia.
IX. BASE LEGAL: Ley del SUS y Decreto de atención de 18 normas de atención
del parto
X. NORMAS:
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normas de bioseguridad y a la esterilización del instrumental.
2. La Jefe de Departamento de Enfermería coordina y supervisa la adecuada
preparación y alistamiento de personal y material para las intervenciones.
material necesario antes de iniciar la intervención.
4. Se deberá mantener la disponibilidad del suficiente instrumental y ropa de sala
esterilizados, material, medicinas, sala de partos, equipos de soporte, oxígeno y personal
de Medicina y Enfermeras de Guardia para la ejecución de intervenciones de emergencia,
para lo cual el departamento de medicina y el Departamento de Enfermería coordinarán la
propuesta y permanente actualización de la Directiva de Programación y Alistamiento de
Recursos para Intervenciones de parto programadas y de Emergencia en el Hospital y
Centros de Salud.
1. Médico
2. Interno de medicina.
3. Jefa de Enfermería
4. Interno de enfermería
2. Instrumental
3. Equipo material de atención de parto
4. Ropa de sala para paciente
5. Ropa de sala para personal de salud.
6. Materiales quirúrgicos auxiliares
7. Medicación para madre y producto
8. Ambiente para recepción del producto
9. Vacuna
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1. Sala de partos
2. Sala de partos con adecuación cultural
3. Máquinas/equipos de soporte vital
5. Otros equipos según Procedimientos y Protocolos respectivos.
6. Oficina
7. Computadora
8. Impresora
10. Teléfono
XIV. INDICADORES:
2. Numero de productos vivos según sexo
3. numero de productos fallecidos
4. Numero de madres fallecidas
5. Número de partos atendidos por mes
6. Numero de episiotomías realizadas
7. Numero de referencias realizadas
XV. ANEXOS:
3. Partograma
5. Carnet de Salud infantil
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MATERIALES PARA LA INTERVENCIÓN EN PACIENTES QUE REQUIEREN
CURACION
II. SUBPROCESO: Preparatorio
III. PROCESO: Atención de curaciones
IV. CODIGO: 140102
intervención de curación programada o de emergencia.
IX. BASE LEGAL: Ley del SUS y Decreto de atención de 18 normas de atención
del parto
X. NORMAS:
normas de bioseguridad y a la esterilización del instrumental.
2. La Jefe de Departamento de Enfermería coordina y supervisa la adecuada
preparación y alistamiento de personal y material para las intervenciones.
material necesario antes de iniciar la intervención.
4. Se deberá mantener la disponibilidad del suficiente instrumental, campos de
intervención y sala esterilizados, material, medicinas, equipos de soporte, oxígeno y
personal de Medicina y Enfermeras de Guardia para la ejecución de intervenciones de
emergencia, para lo cual el departamento de medicina y el Departamento de Enfermería
coordinarán la propuesta y permanente actualización de la Directiva de Programación y
Alistamiento de Recursos para Intervenciones programadas y de Emergencia en el
Hospital, Centros de Salud y Puestos de Salud.
1. Médico
2. Interno de medicina.
3. Jefa de Enfermería
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4. Interno de enfermería

2. Instrumental.
4. Medicación
XIV. INFRAESTRUCTURA Y EQUIPO:
1. Ambiente de atención del paciente
2. Ambiente de atención de emergencia
3. Equipos de curación de acuerdo al tipo de atención
4. Máquinas/equipos de soporte vital
6. Otros equipos según Procedimientos y Protocolos respectivos.
7. Oficina
8. Computadora
9. Impresora
11. Teléfono
XIV. INDICADORES:
2. Número de atenciones realizadas
XIV. ANEXOS:
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4. Libro de curaciones.
001 Atención derivada de consulta externa para Obstetricia.

1. Paciente es evaluado clínicamente desde la anamnesis, el examen físico,
finalmente el diagnostico presuntivo y recibe prescripción medico quirúrgica,
exámenes de laboratorio y complementarios.
2. Paciente con órdenes para laboratorio y exámenes complementarios acude a los
servicios correspondientes para su realización. Los resultados de estos son
reportados al servicio de Obstetricia.
3. Medico Gineco-obstetra recibe a paciente que retorna al Departamento de
Obstetricia con exámenes de laboratorio y complementarios, quien compatibiliza
criterio s clínicos, laboratoriales y complementarios para finalmente emitir el
diagnostico final.
4. Paciente se presenta en sala de obstetricia para su internación.
5. Paciente internada es valorada y controlada en sala de Obstetricia.
6. Paciente preparado para quirófano es valorado por medico anestesiólogo.
7. Medico Gineco-Obstetra realiza la intervención quirúrgica al paciente en caso de
cesárea o asiste en cado de parto natural.
02 Atención derivada de emergencia para cirugía.

1. Médico de Emergencia en caso de internación de la paciente llena la ficha de
internación.
2. Médico de Emergencia elabora la Historia Clínica y prescribe órdenes médicas y
conducta a seguir.
3. Auxiliar de enfermería recoge el Registro de Emergencia de la paciente atendida y
anota en el informe Diario de Atención de Emergencia, el destino que se dio a la
paciente.
4. Paciente es dirigida a sala de Obstetricia para ser intervenido quirúrgicamente de
emergencia en caso de cesárea o ser asistida en el caso de parto natural.
5. Paciente en sala de obstetricia es evaluado por el médico gineco-obstetra.
6. Paciente es preparado y valorado por medico anestesiólogo.
7. Medico Gineco-Obstetra procede a efectuar la intervención quirúrgica de
emergencia en caso de cesárea o asistir al paciente en caso de parto natural.
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PROCESO: 015 EVALUACIÓN CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO ODONTOLOGICO
Evaluación Clínica, DENOMINACIÓN: EVALUACION CLINICA ODONTOLOGICA Y

Detección y Diagnóstico de DIAGNÓSTICO
entrada
Evaluación Clínica y
Diagnóstico de las patologías
y complicaciones
odontológicas
DENOMINACIÓN: OPERAToRIA DENTAL
DENOMINACIÓN: ENDODONCIA
DENOMINACIÓN: PERIODONCIA
DENOMINACIÓN: Cirugia menor odontologica
Seguimiento y control DENOMINACIÓN: ACCIONES PREVENTIVAS ODONTOLOGICAS
I. DENOMINACIÓN: EVALUACION CLINICA ODONTOLOGICA Y
DIAGNÓSTICO
II. SUBPROCESO: Evaluación clínica y diagnóstico de la patología oral de inicio.
III. PROCESO: Anamnesis Exploración extra e intra oral Evaluación Clínica y
Diagnóstico
IV. CODIGO: 01501
V. CLIENTE O USUARIO: Paciente supuesto sano y Paciente enfermo
VI. OBJETIVO: Detectar y diagnosticar la enfermedad del Paciente para su
tratamiento y/o derivación externa a otro Servicio de Salud, control odontológico
periódico, admisión y apertura de historia clínica individual.
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VII. PRODUCTO FINAL: Diagnóstico clínico odontológico de la enfermedad y la

rehabilitación, funcionalidad de la cavidad oral del paciente supuesto sano y
paciente enfermo.
IX. BASE LEGAL: Ley del SUS normas y protocolos de atención madre niño.
X. NORMAS:
bioseguridad.
2. Se tendrá especial cuidado en la comunicación que deba darse al Paciente y
Familiares sobre el diagnóstico, de tal forma que ésta no afecte la salud de estos
debiendo preverse los casos de personas que puedan sufrir de complicaciones cardiacas,
en proceso de gestación, diabéticos, con posibles alteraciones psicológicas u otras
patologías o estados alterados de la salud física o mental.
3. En caso de pacientes cuya salud se vea alterada por complicaciones
odontológicas por idiosincrasia se deberá de prestarle atención inmediata de Emergencia.
4. Se deberá mantener un registro de la referencia y contrarreferencia de los
Pacientes con las entidades de salud intra hospitalarias y efectuar las comunicaciones y
coordinaciones con los Médicos y Especialistas de dichas entidades, para comunicar y
verificar la continuidad de la atención y la captación y transferencia de la información
necesaria para su adecuado diagnóstico y tratamiento del paciente odontológico.
5. En caso de sospecha de patología quirúrgica el paciente será derivado al
departamento especializado respectivo.
6. Se deberá anotar toda consulta con su respectivo diagnóstico, tratamiento en la
historia clínica y el libro de consulta Nº7, así como el responsable de la consulta
1. Odontólogo.
2. Enfermera.
3. Asistente dental (Auxiliar enfermería)
4. Recepcionista
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3. Equipo Dental completo en buenas condiciones.

4. Material para examen del menor de 5 años.
5. Equipo de Rayos X.
6. Instrumental necesario por especialidad.
XII. INFRAESTRUCTURA Y EQUIPO
2. Ambientes y mobiliario adecuado para exámenes odontológico a Pacientes.
3. Sala de reuniones y mobiliario adecuado
4. Computadoras e Impresoras
XIII. INDICADORES:
1. Número de Pacientes de cada grupo etareo seleccionado por día de atención.
2. Número de Pacientes por odontólogo y por turno.
3. Número de Pacientes atendidos por periodo (mes).
4. Número de Pacientes por periodo, grupo etareo, sexo, procedencia, otros.
XIV. ANEXOS:
3. Historia clínica ambulatoria..
4. Formato: Hoja de Referencia y contrarreferencia.
5. Formato: Solicitud de Exámenes Auxiliares
6. Formato: Recetario
7. Libro de Consulta odontológica
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I. DENOMINACIÓN: EVALUACIÓN CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO DE PACIENTES

DE EMERGENCIA Y/O COMPLICACIONES ODONTOLOGICAS URGENTES.
II. SUBPROCESO: Evaluación Clínica y Diagnóstico de patologías y complicaciones
Odontológicas
Diagnóstico
IV. CODIGO: 01502
V. CLIENTE O USUARIO: Paciente con patología de emergencia odontológica.
VI. OBJETIVO: Diagnosticar y prescribir el tratamiento de patologías y
complicaciones odontológicas asociadas a enfermedad de urgencia.
VII. PRODUCTO FINAL: Diagnóstico y prescripción del tratamiento de patologías y
complicaciones odontológicas urgentes asociadas a enfermedad.
IX. BASE LEGAL: Ley del SUS, Protocolos de atención odontológica
X. NORMAS:
1. En la ejecución del procedimiento se cumplirán las normas de bioseguridad.
2. Se establecerá el diagnóstico de las patologías y complicaciones odontológicas
asociadas a la enfermedad del Paciente y para su tratamiento deberá ser referido al
Servicio de Salud de mayor resolución respectivo, el tratamiento se realizara con soporte
de urgencia solamente se efectuará el tratamiento de las complicaciones odontológicas
agudas, no así las crónicas.
1. Odontólogo
2. Enfermera.
3. Asistente dental
2. Material odontológico quirúrgico de emergencia.
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3. Material de bioseguridad para evaluación clínica del Paciente

4. Material para inmovilización.
1. Ambiente y mobiliario adecuado para recepción de pacientes de emergencia.
2. Ambiente y mobiliario adecuado para entrevista y examen odontológico.
3. Material necesario para el pronóstico y diagnóstico del paciente.
4. Equipo dental completo y en buenas condiciones
5. Equipo de rayos X dental
6. Ambulancia
XIV. INDICADORES:
1. Número de pacientes con tipo de patología o complicación Odontológica por
diagnóstico, grupo etareo, sexo, procedencia por periodo.
2. Tiempo de atención del procedimiento por paciente atendido
3. Tiempo de referencia.
4. Número de pacientes referidos.
XV. ANEXOS:
1. Descripción del Procedimiento.
3. Formato: Hoja de referencia y contrarreferencia.
4. Formato: Solicitud de exámenes auxiliares.
5. Libro de consulta Odontológica y emergencia
I. DENOMINACIÓN: SEGUIMIENTO Y CONTROL PERIÓDICO (CONSULTA
REPETIDA)
II. SUBPROCESO: Seguimiento y Control
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Diagnóstico.
IV. CODIGO: 01503
VI. OBJETIVO: Controlar periódicamente la recurrencia o evolución del tratamiento
odontológico en el Paciente y prescribir el tratamiento quirúrgico, tratamiento
odontológico y Odontología alternativa necesaria.
VII. PRODUCTO FINAL: Diagnóstico positivo o negativo de evolución del tratamiento
Odontológico prescrito en el seguimiento y control periódico.
IX. BASE LEGAL: Ley del SUS, Normas de atención del Ministerio de Salud
X. NORMAS:
1. En la ejecución del procedimiento se deberán cumplir las normas de bioseguridad.
2. En los casos de Pacientes indigentes deberá solicitar el apoyo de la Asistente Social.
1. Odontólogo
2. Enfermera.
3. Asistente dental
2. Material quirúrgico para toma de muestras.
2. Ambientes y mobiliario adecuado para exámenes clínicos a Pacientes.
3. Ambiente adecuado para tópico y depósito temporal de muestras.
4. Oficinas para Médicos y Secretarias
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IX. INDICADORES:
1. Número de pacientes con reconsulta/ número de total pacientes controlados
2. Tiempo promedio de atención del Procedimiento por paciente
3. Número de pacientes seleccionados por patología de reconsulta
X. ANEXOS:
3. Formato: Historia Clínica
4. Formato: Hoja de Interconsulta.
5. Formato: Historia de Hospitalización.
6. Libro de Consulta Externa odontológica.
I. DENOMINACIÓN: OPERATORIA DENTAL
II. SUBPROCESO: Anamnesis Exploración extraoral e Intraoral.
III. PROCESO: Tratamiento Odontológico.
IV. CODIGO: 01515
VI. OBJETIVO: Rehabilitar, y restaurar las piezas dentarias.
VII. PRODUCTO FINAL: Devolver la función y eficiencia masticatoria.
IX. BASE LEGAL:
X. NORMAS:
1. Se ejecutará el procedimiento según el Protocolo correspondiente a la patología y
características del Paciente.
2. Se observarán los Códigos de Ética del Colegio de Odontólogos.
1. Odontólogo General.
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2. Asistente dental
2. Material Odontológico para el tratamiento
3. Material para el Equipo de Monitoreo
1. Consultorio Odontológico
2. Sillón dental en buenas condiciones
3. Equipo de rayos X
4. Instrumental de operatoria
XIV. INDICADORES:
1. Número de atenciones diarias.
XV. ANEXOS:
3. Protocolo de operatoria.
I. DENOMINACIÓN: ENDODONCIA
III. PROCESO: Tratamiento de endodoncia
IV. CODIGO: 01516
VI. OBJETIVO: Rehabilitar , restaurar las piezas dentarias.
VII. PRODUCTO FINAL: Devolver la función masticatoria y estética de la pieza
dental
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IX. BASE LEGAL: Protocolo de Atención Odontológica primer nivel.
X. NORMAS:
1. Odontólogo Endodoncista.
2. Asistente dental
2. Material de Endodoncia para el tratamiento
4. Instrumental de Endodoncia.
XIV. INDICADORES:
XV. ANEXOS:
3. Protocolo de operatoria.
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I. DENOMINACIÓN: PERIODONCIA
III. PROCESO: Tratamiento de Periodoncia
IV. CODIGO: 01517
VI. OBJETIVO: Mantener la salud del tejido gingival para el buen funcionamiento de
las piezas dentarias
VII. PRODUCTO FINAL: Devolver la salud gingival para el buen funcionamiento de
las piezas dentarias.
IX. BASE LEGAL: Protocolo de Atención Odontológica primer nivel.
X. NORMAS:
1. Odontólogo Periodoncista.
2. Asistente dental
2. Material de Periodoncia para el tratamiento
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4. Instrumental de Endodoncia.
XIV. INDICADORES:
XV. ANEXOS:
3. Protocolo de periodoncia.
I. DENOMINACIÓN: CIRUGIA MENOR ODONTOLOGICA
III. PROCESO: Tratamiento Odontológico.
IV. CODIGO: 01518
VI. OBJETIVO: Eliminar el proceso infeccioso y eliminar la odontalgia del paciente
con la técnica adecuada.
VII. PRODUCTO FINAL: Exodoncia de pieza afectada y eliminación del proceso
infeccioso.
IX. BASE LEGAL: Protocolo de Atención Odontológica primer nivel
X. NORMAS:
1. Odontólogo Cirujano
2. Asistente dental
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2. Material Odontológico quirúrgico para el tratamiento radical.
4. Instrumental de cirugía.
XIV. INDICADORES:
XV. ANEXOS:
3. Protocolo de Cirugía.
I. DENOMINACIÓN: ACCIONES PREVENTIVAS ODONTOLOGICAS
II. SUBPROCESO: Exploración Intraoral.
III. PROCESO: Tratamiento odontológico preventivo
IV. CODIGO: 01519
VI. OBJETIVO: Prevenir la incidencia de las caries dentales.
VII. PRODUCTO FINAL: Piezas dentarias protegidas contra las caries dentales y
disminución del índice de caries.
IX. BASE LEGAL: Protocolo de Atención Odontológica primer nivel
X. NORMAS:
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1. Se ejecutará el procedimiento según el Protocolo correspondiente a las características

del Paciente.
1. Odontólogo
2. Asistente dental
2. Material Odontológico de prevención especifico.
3. Instrumental.
XIV. INDICADORES:
I. ANEXOS:
NORMA 11.- SERVICIOS COMPLEMENTARIOS DE DIAGNOSTICO

Todo paciente que acude a los servicios del Hospital debe
recibir una atención esmerada, educada, individual, eficiente
y de alta calidad por parte del personal y de los diferentes
servicios, tiene derecho a la comodidad necesaria durante la
toma demuestra o la ejecución del procedimiento para
confirmar o descartar la sospecha clínica.
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Para el cumplimiento de la siguiente norma, el personal responsable de esta área según

I. Reforzar sobre los servicios prestados por el Hospital, la idoneidad de estos, la
calidad de su oferta y los costos accesibles.
II. La enfermera de cada Servicio registrara el Libro de Atención de cada Servicio

de exámenes complementarios, llenando las siguientes columnas: Número, N°
de Historia Clínica, nombre y apellidos, edad, sexo, diagnostico, tipo de
exámenes, enviado por (médico o servicio), N° de recibo y/o factura, firma de
entregado.
III. La existencia de PRE-REQUISITOS para la toma de muestras o de exámenes

a realizar, deben estar escritos en un folleto, el que será expuesto en un lugar
visible de respectivo servicio.
IV. Los servicios como laboratorio y ecografía deben respetar el horario de

atención establecido y exponer dichos horarios en lugar visible a los pacientes.
V. Los exámenes y procedimientos a realizarse en los pacientes deben ser

efectuados en forma cordial, amable, educada y respetuosa tanto del pudor
como del aspecto cultural.
VI. El responsable realizará un informe escrito a máquina y copia, para que

enfermería entregue el original al paciente (caso de paciente no institucional) o
a estadística para su archivo en su historial clínico (caso de paciente
institucional) y la copia quedara archivada en el servicio engrapado a su copia
de factura de cobro.
VII. Conducir a los pacientes a recaudaciones cuando se tenga que realizar un

cobro adicional por algún procedimiento extra.
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VIII. Al final de la jornada llenar el informe diario de sus actividades y el consolidado

mensual. Además de realizar un resumen de las actividades realizadas en el
Libro de Actividades y entregar a secretaría.
NORMA 12.- SERVICIO DE FARMACIA
Todo paciente que acude a los Servicios del Hospital tiene el

derecho a recibir medicamentos, que según la reglamentación
nacional del medicamento que no contravenga a la salud del
paciente, como también tiene el derecho a ser informado de
aspectos más importantes sobre medicamento que se prescribe.
También tiene derecho a que la receta expedida en Consultorio
deba ser surtida obligatoriamente en la Farmacia interna.
Para le cumplimiento de la presente norma, el personal responsable de esta área según

I. El responsable debe estar correctamente uniformado, con agradable

presencia, y llevar su identificación personal a la vista del paciente.
II. Saludará al paciente levantándose y extendiendo la mano al saludar

afectuosamente, respetuosamente y expresando su mejor sonrisa.
III. Pedir con educación la receta a ser entregada, dado que es obligatoria la
dotación de medicamentos a través de la receta médica. La receta médica de
dos partes, una para la adquisición del medicamento y la otra con las
indicaciones de la administración de estos.
IV. Debe tener un Vademécum o lista de medicamentos en existencia con los

precios aprobados a la vista de los usuarios.
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V. Brindará un Pre-recibo del monto correspondiente a la dotación de la receta y

con ella el paciente se dirigirá a Recaudaciones para realizar la respectiva
cancelación.
VI. Al momento de la entrega de los medicamentos recibirá la primera copia que

será archivada para respaldo ante administración engrapada a la primera parte
de la receta, el original será devuelto al paciente junto a la segunda parte de la
Receta.
VII. Debe brindar una clara explicación sobre los medicamentos que vende y seguir
las instrucciones del médico, recordara la dosis, el tiempo, la vía de cada uno
de ellos, como también aquellos efectos colaterales que puede producir y ante
toda molestia debe acudir nuevamente a su médico.
VIII. Prescripciones médicas que requieran atención de enfermería (Inyectables,

Curaciones, Sueros, etc.,) deberán ser tratadas en Sala de Enfermería de
Admisión.
IX. Al finalizar su jornada de trabajo debe realizar la actualización de Kardex por

medicamento y la lista oficial tanto de existencias como de costos a ser
verificados por Administración y/o Dirección.
X. El Kardex de medicamentos está diseñado de la siguiente forma; nombre

comercial del medicamento, nombre genérico del medicamento, tipo de
presentación, dosis, cantidad de ingreso, fecha de ingreso, fecha de
expiración, cantidad de egreso, fecha de egreso, saldo existente a la fecha y
observaciones.
XI. Mensualmente realizará un informe escrito sobre el manejo de la Farmacia

según ingreso, egreso, saldo existente, fecha de expiración de cada
medicamento que tenga la Farmacia.
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NORMA 13.- SALA DE PARTOS / LEGRADOS / BIOPSIAS
Todo paciente que ingrese a estas Salas tiene el derecho a

recibir una atención debida y profesional, acorde a su condición
de enfermo (a) y que todos los procedimientos brinden seguridad
y rapidez. Tiene derecho a ser informado en forma clara de
aspectos más importantes sobre el procedimiento al que se
someterá, por lo tanto se debe tener en forma escrita el
consentimiento de dicho procedimiento debidamente llenado.

I. La sala debe estar debidamente equipada según el procedimiento a realizarse,

evitando fatigas inútiles por parte del personal y desmedro de la calidad de
atención del paciente, de esa manera demostrar orden, limpieza y dedicación
al mismo.
II. El equipo humano encargado debe ser puntual, presentarse correctamente

uniformado, con su identificación visible, brindando seguridad (mediante la
asepsia) y confort al paciente.
III. Siempre proteger el pudor de los pacientes, brindando una atención

humanizada, personalizada y respetuosa de la cultura.
IV. Realizar una explicación clara sobre el procedimiento, sus alcances, posibles
complicaciones y resultados positivos.
V. Siempre es necesario contar con la respectiva autorización de los pacientes

y/o familiares más cercanos o persona responsable en forma escrita.
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VI. Al finalizar su intervención el medico debe realizar un recuento de los

materiales utilizado, realizar un informe para su Historial Clínico y señalar
indicaciones precisas para su alta o su internación.
VII. Al finalizar el procedimiento, enfermería inscribirá en un Libro especialmente

diseñado con fecha, hora de inicio, hora final, nombre y apellidos, edad, sexo,
diagnóstico de ingreso, diagnóstico de egreso, procedimiento efectuado,
medico responsable, complicaciones, destino, estudio histopatológico y otros.
VIII. Traslado del paciente según su naturaleza e indicaciones medicas a la sala

Prepartos para su recuperación total y posterior derivación a internación o
tratamiento ambulatorio.
IX. Luego enfermería limpiará, recogerá y ordenará todo lo utilizado y enviará

según su naturaleza a esterilización, lavandería, incineración o desecho.
X. Realizar la esterilización del ambiente según normas establecidas para el

efecto.
XI. Al finalizar su jornada de trabajo, realizar un resumen de las actividades

NORMA 14.- SALA DE QUIRÓFANO
Todo paciente que ingrese a la sala de quirófano tiene el derecho

a ser atendido debida y profesionalmente, acorde a su condición
de enferma(o) y que todos los procedimientos le brinden
seguridad, rapidez y eficiencia.

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I. La sala debe estar debidamente equipada según el procedimiento a realizarse,

evitando fatigas inútiles por parte del personal y en desmedro de la calidad de
atención del paciente, de esa manera demostrar orden, limpieza y dedicación
al paciente.
II. El equipo humano debe ser puntual, presentarse correctamente uniformado,

con identificación visible, brindando seguridad (mediante la asepsia) y confort
al paciente.
III. Siempre proteger el pudor de los pacientes, brindando una atención

humanizada, personalizada y respeto a la cultura.
IV. Realizar una explicación clara sobre el procedimiento, sus alcances, posibles
complicaciones y resultados positivos.
V. Siempre es necesario contar con la respectiva autorización de los pacientes

y/o familiares más cercanos o persona responsable en forma escrita.
VI. Al finalizar el procedimiento quirúrgico el cirujano debe realizar un recuento del

material utilizado, realizar un informe para su Historial Clínico, dejar
indicaciones precisas para su recuperación y posterior traslado a sala.
VII. Al finalizar el procedimiento, enfermería inscribirá en un Libro de Quirófano con

N° de historia clínica, fecha, hora de inicio, hora final, nombre y apellidos,
edad, sexo, diagnóstico de ingreso, diagnóstico de egreso, procedimiento
efectuado, medico responsable, complicaciones, destino, estudio
histopatológico y otros.
VIII. Traslado del paciente según su naturaleza e indicaciones médicas inmediatas

a la sala de recuperación hasta su traslado a su unidad respectiva.
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IX. Luego enfermería limpiará, recogerá y ordenará todo lo utilizado y enviara

según su naturaleza a esterilización, lavandería, incineración o basurero.
X. Realizar la esterilización del ambiente según estadísticas para el efecto.
XI. Al finalizar su jornada de trabajo, tiene que realizar un resumen de las

actividades realizadas según el Libro de Actividades y entregar a secretaría.
NORMA 15.- SALA DE ESTERILIZACION
Todo paciente que asiste al Hospital tiene derecho a que el

material, instrumental y ambientes sean completamente limpios
debido al buen uso del sistema de Esterilización por personas
competentes.

I. Anualmente y al inicio de cada gestión la responsable de este Servicios debe

realizar actividades de reciclaje de los conocimientos de Asepsia, Antisepsia,
Esterilización, métodos, Bioseguridad para todo el personal que trabaje en ese
Servicio.
II. Los equipos de curaciones y suturas el personal de Esterilización para su

proceso de esterilización.
III. Todos los pisos y servicios que hagan uso de gasas, guantes, apósitos,
sondas, tubos corrugados, frascos deben equipar personalmente en tambores
o envueltos en sabanillas y dejadas en el Servicio de Esterilización para su
proceso de esterilización.
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IV. Todos los servicios o pisos que deje material para esterilizar deben anotar en
un Libro de Esterilización, los siguientes puntos: Nombre del Servicio o Piso,
Fecha y Hora, Material dejado, Nombre de la Enfermera. Y al recoger su
material deben inscribir sobre dicha información la palabra DEVUELTO.
V. Todos los servicios o pisos que requiera de material podrá obtenerlos del
Servicio de Esterilización inscribiendo en el Libro de Préstamo de Material de
Esterilización, los siguientes puntos: Nombre del Servicio o Piso, Fecha y Hora,
Material prestado, Nombre de la Enfermera. Y al entregar el material prestado,
deben inscribir sobre dicha información la palabra DEVUELTO.
VI. Tres métodos se utilizan para esterilizar material, estos son: Autoclave (calor
húmedo) para todo material de goma, vidrio, tela, hilo o algodón que tiene un
Manual de funcionamiento entregado por Dirección en 2004. Pupinel (calor
seco) para equipo de material de acero y finalmente el uso de Formalina
(método químico) para equipo de laparoscopia, ambientes, taladros.
VII. La responsable debe actuar mediante la guía de Bioseguridad, capítulo Ocho.
NORMA 16.- JEFATURA DE ENSEÑANZA
Todo paciente que asiste al Hospital tiene derecho a la seguridad

de poner su vida en manos preocupadas en su rehabilitación
pronta, por lo tanto debe ser personal preparado, con
conocimientos al día y al tanto de los progresos en medicina que
favorezcan esta rehabilitación.

I. Organizar anualmente y al inicio de cada gestión un programa interno de actividades

académicas en beneficio de los pacientes y del propio personal con la participación
de todo el plantel médico y paramédico.
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II. Las actividades en beneficio del personal serán revisiones inéditas, edición de una
revista semestral y la realización de Jornadas Médico-Quirúrgicas del hospital.
III. Las actividades en beneficio del paciente serán orientadas a su caso en particular
como hacia la comunidad en extensión de servicios: educación, prevención,
promoción y propaganda, dirigida principalmente a organismos establecidos dentro
del área de influencia del hospital.
IV. Dirigirá su trabajo basado en el documento del Departamento de Enseñanzas e

Investigación.
V. Al finalizar su jornada de trabajo, tiene que realizar un resumen de las actividades

NORMA 17.- AUDITORIA MEDICA
TODO PACIENTE QUE ES ATENDIDO EN NUESTRO

HOSPITAL TIENE EL DERECHO A RECIBIR UNA ATENCION
DE ALTA CALIDAD, POR LO TANTO ES NECESARIO QUE
SE REALICE CONSTANTEMENTE UNA AUDITORIA AL
TRABAJO MEDICO

su Manual de Funciones, deben cumplir con las siguientes tareas:
I. Mejorar el desempeño actual decidiendo sobre qué es lo ideal (fijar normas),

prestando atención a la situación real (medir el desempeño actual) y
encontrando las formas para pasar de lo real a lo ideal (instrumentar cambios).
II. Conocer, Controlar, Evaluar y Asesorar en mejorar la calidad y condiciones de

la prestación del Servicio de Salud. En el cumplimiento de sus actividades, así
como en la razonable utilización de los servicios de salud por parte de los
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usuarios al sistema integral de servicios, con el fin de lograr un óptimo y

adecuado funcionamiento de este.
III. Evaluar y efectuar seguimiento permanente a la atención de salud brindada en

las instituciones prestatarias.
IV. Realizar seguimiento permanente sobre la atención que se presta al usuario en

los diferentes niveles tanto en consulta externa como en la modalidad de
hospitalización y cirugía, detectar irregularidades e informar a la dirección para
tomar las acciones pertinentes.
V. Evaluación y autorización de procedimientos quirúrgicos (verificación de

requisitos, utilizaciones, preexistencias y exclusiones).
VI. Establecer comunicación permanente con profesionales e instituciones

adscritas, para el manejo de casos especiales.
VII. Presentar casos de difícil manejo en el Comité de Auditoria Médica
VIII. Verificar el diagnóstico, tratamiento y evolución del paciente e informar a la

Dirección, sobre cualquier irregularidad relacionada con la prestación del
servicio.
IX. Orientar y brindar atención personalizada a los prestatarios y/o usuarios con
respecto a los servicios.
X. Incentivar el mejoramiento continuo en la calidad y calidez de las atenciones

prestadas a los pacientes, privilegiando la excelencia, humanidad y seguridad
de ellas.
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XI. Perfeccionar el sistema de atención, información, comunicación y relación con

el paciente y su familia.
XII. Optimizar el manejo de la ficha y documentación clínica.
XIII. Estimular la elaboración de guías clínicas, protocolos, diagramas de flujo y

manuales de procedimientos en los distintos servicios y unidades, trabajando
en la línea de la medicina basada en evidencias.
XIV. Favorecer un manejo y tratamiento descentralizado de conflictos e implementar

soluciones.
XV. Realizar auditorías al azar mensual, semestral y anualmente para conocer el

estado de calidad de nuestro Hospital.
NORMA 18.- ADMINISTRACIÓN (Lavandería, Planchado, Cocina, Limpieza,
Seguridad)
Todo paciente que solicita los Servicios del Hospital debe encontrar
un mecanismo administrativo facilitador, corto, accesible y además
una buena hotelería para la recuperación de su salud y ante todo
resguardado.

I. La limpieza del Hospital debe ser impecable a toda hora, todo el día, desde la
acera de entrada hasta los baños.
II. Se evitaran los malos olores con el uso de diversos medios: ventilación,
substancias aromáticas, fragancias, etc.
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III. La limpieza de las unidades y la ropa de cama debe permanecer sin manchas,
por lo tanto se debe realizar cambios cuantas veces sea necesario.
IV. El aspecto estético debe tomarse en cuenta, en la colocación de cuadros,

afiches, arreglos florales, plantas ornamentales y que además deben ser
cuidados con esmero por todo el personal.
V. Se debe evitar el ruido al caminar por los pasillos, gradas, cerrar las puertas,
no se debe silbar, no cantar en voz alta y disonante ni gritar, menos sostener
discusiones acaloradas y sin fundamento; nuestros pacientes necesitan
silencio.
VI. La comunicación debe ser variable según sus modalidades al interior o exterior
del Hospital, utilizando los respectivos formularios de permisos, vacaciones,
reemplazos, llamadas telefónicas, hojas de ruta, etc.
VII. La dotación de ropa e insumos para las unidades deberá salir de lavandería
con registro en un cuaderno de lavandería y diariamente debe responderse
según su uso, el cambio de turno.
VIII. El servicio de lavandería, planchado y costurería deben mantenerse limpio, en

orden y con el trabajo al día.
IX. La alimentación deberá servirse a la hora establecida, en forma cordial,

identificando debidamente al paciente al que va dirigido la dieta.
X. Las dietas deben ser preparadas según las indicaciones del médico y
colaboradas por la Nutricionista en aquellas dietas especiales.
XI. Las bajillas no deben permanecer en sala más de 10 minutos luego de

finalizada la alimentación del paciente.
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XII. En toda sala de espera debe ofrecerse un refrigerio sea fresco, mate, café, etc.
A los familiares y amigos de pacientes internados, extendiendo el mismo hacia
consultorio externo.
XIII. Cada paciente debe tener su fólder con datos económicos-EXPEDIENTE

ECONOMICO-con un número correlativo según su formulario y debe ser
resguardado en un archivador en forma correlativa, este número debe ir
sellado en números pequeños en la hoja de Alta del Paciente para su
identificación posterior y que servirá para la auditoría y control interno y
externo.
XIV. Cumplirá la función de JEFE de PERSONAL manteniendo el control de la

asistencia de los trabajadores utilizando un cuaderno de CONTROL DE
ASISTENCIA, en el cada trabajador a la hora de entrada y salida, escribirá su
nombre, la hora y su firma. Mensualmente elevara un informe de las horas
establecidas, como la asistencia, atrasos, faltas y según sea necesario
realizara la sanción respectiva, dicho monto económico ingresara a un fondo
llamado club social para promover al final de cada gestión actividades
culturales, deportivas y de expansión.
XV. Debe definir vacaciones con el personal, bajo un cronograma establecido a

principios de gestión y aprobados por dirección.
XVI. Debe controlar los inventarios según su función, bajo un formulario establecido
en tipo de insumo, costo, unidades, año de adquisición y depreciación; para
que anualmente se dé “de baja” y se adquiera nuevo material.
XVII. Para el manejo de presupuestos debe llenar un Libro diario, cuentas por ítems
tanto de ingreso como de egreso en relación al presupuesto aprobado y que
luego de su balance anual, establecerá pautas para definir próximos
presupuestos de gestión que luego de ser analizado, discutido y aprobado por
Dirección se ejecutara.
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XVIII. Cada día dispondrá de una hora para las entrevistas con los usuarios del
Hospital, para escuchar sus reclamos o convenir en aspectos económicos por
los servicios. De la misma forma con el personal del Hospital.
XIX. Tomará decisiones de rebajas en el costo de atención de servicios hasta un

20% como también puede asignar al personal de secretaria en dicho papel
bajo su responsabilidad y supervisión. Cuando sobrepase este límite debe
realizar papel de trabajadora social y verificara situación socioeconómica de la
familia para presentar ante la dirección y modular su autorización a las
respectivas rebajas.
XX. Debe tener en orden, al día sus cuentas tanto de ingresos como de egresos en
forma mensual y realizara un informe a Dirección el formulario diseñado a tal
efecto.
XXI. Para nuevas estrategias ir acumulando en una “BITÁCORA DE IDEAS”,

programas, actividades y tareas que eleven la credibilidad, garantía, confianza
y calidad e nuestros servicios, así como la forma de evaluar dichos avances.
De igual forma definir promoción, propaganda y extensión del Hospital hacia la
comunidad.
XXII. Así mismo, debe ordenar los files del personal acreditado según su relación
con el Hospital (normal contrato, acuerdo) el que se llamara EXPEDIENTE
PERSONAL y deberá llevar la siguiente documentación.
a) Carta de Solicitud de Ingreso.

b) Título de Profesional de Egreso.
c) Título en Provisión Nacional.
d) Título de Especialidad.
e) Fotocopia de C.I.
f) Fotocopia de Matriculas Profesionales.
g) Fotocopia de NIT.
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h) Resumen del Currículo.

i) Certificado de Buena Conducta de la PTJ si corresponde.
j) Referencias del Apoderado si Corresponde.
k) Referencias del Garante si Corresponde.
l) Presentar Croquis del Domicilio.
XXIII. Al finalizar su jornada de trabajo, tiene que realizar un resumen de las

NORMA 19.- DIRECCIÓN
Ante toda solicitud de servicios del Hospital por necesidades de

salud, el Hospital debe disponer para su diagnóstico, la
recuperación y rehabilitación de un equipo profesional capaz,
idóneo, humano y responsable junto a servicios que actúen
coordinadamente entre ellos, para realizar una presentación de
salud eficiente, eficaz y de alta calidad.

I. Dentro de su tiempo de trabajo debe realizar visita médica a los pacientes

internados pudiendo observar, sugerir y colaborar en el tratamiento de dichos
paciente.
II. Dará una hora especialmente para las entrevistas para el personal y para los
usuarios del hospital, solucionando problemas, escuchando quejas, indagando
calidad de atención de parte de los departamentos y servicios del hospital, bajo
una estructura de formulario de encuesta.
III. Realizara informes tanto técnicos como económicos mensuales a la gerencia

del sistema, según formularios existentes y metodología señalada al respecto.
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IV. Luego de un análisis de la planilla de salarios presentados por la

administración, autorizara la respectiva cancelación.
V. Debe en forma mensual llevar a cabo reuniones generales y/o sectoriales con
el personal y/o responsables de cada departamento y/o servicios para conocer
falencias, problemas y necesidades para sus soluciones respectivas.
VI. Mensualmente debe realizar una auditoria media, al azar de historias clínicas
de pacientes internados y de consultorio externo para precautelar la calidad de
atención al paciente como también, según norma, tener una visión estadística
de lo sucedido.
VII. Para nuevas sugerencias ir acumulando en una “BITÁCORA DE IDEAS”,

programas, actividades y tareas que eleven la credibilidad, garantía, confianza
y calidad de nuestros servicios, así como la forma de evaluar dichos avances.
De igual forma definir promoción, propaganda y extensión del Hospital hacia la
comunidad.
VIII. Tomará decisiones de rebajas en el costo de atención de servicios cuando

estas sean mayores al 20%, basado en el estudio de la situación
socioeconómica de la familia proporcionada por administración.
IX. Debe precisar información al día sobre las actividades de todo el personal,
según normas y procedimientos de los médicos y paramédicos ante un
paciente, debido a que en el recae toda la responsabilidad ante actuaos
efectuados por los mismos y luego de analizar las situaciones debe fallar un
pro o en contra de dicho personal.
X. Al finalizar su jornada de trabajo, tiene que realizar un resumen de las

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01/01/2020
CHALLAPATA
SERVICIO DE ATENCION AMBULATORIA
ORGANIZACIÓN, EVALUACION Y CONTROL
OBJETIVO
Realizar la planificación junto a la coordinación médica de todas las actividades que
intervienen en la atención de servicios ambulatorios, hacer el seguimiento y evaluación
de estas para mejorar la calidad de atención en la institución.
PROCEDIMIENTOS
 Planificación.
 Coordinación.
 Evaluación – control.
 Retroalimentación.
INSUMOS
 Reuniones de coordinación.
 Estructura organizacional.
 Informes de cumplimiento.
AREAS QUE INTERVIENEN

Servicios Ambulatorios.
Servicios de Emergencias.
Servicios de Diagnóstico y Tratamiento.
Servicio de Sistemas
Servicios de Docencia e investigación.
AREA RESPONSABLE DEL PROCESO

Jefe de Servicios ambulatorios
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01/01/2020
CHALLAPATA
REGISTROS, FORMULARIOS O IMPRESOS

Propuestas de programas.
Actas.
Informes.
Cuadernos de registros.
Cuadernos Informáticos.
SALIDAS QUE GENERA

Programas de salud ejecutados.
Actas de asignación de funciones.
Métodos de trabajos direccionados.
Información registrada y vaciada en el sistema informático.
TIEMPO DE LA EJECUCIÓN
SERVICIO DE ATENCION AMBULATORIO

ORGANIZACIÓN, EVALUACION Y CONTROL
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01/01/2020
CHALLAPATA
DEMANDA DE
ATENCION MEDICA POBLACION
JEFE DE SERVICIO
AMBULATORIO
JEFE DE SERVICIO
CONVOCATORIA A PROGRAMACION Y ACUERDOS AMBULATORIO
REUNION DE DIRECCION DE ESTABLECIDOS CON
COORDINACIÓN ACTIVIDADES DE LOS SERVICIOS DE
Y JEFES DE
ATENCION MEDICA TRABAJO SERVICIO
JEFE DE SERVICIO
AMBULATORIO
ASIGNA FUNCIONES A
Y JEFES DE
CADA UNO DE LOS
DEPENDIENTES DE LAS
SERVICIO
AREAS
JEFE DE SERVICIO
AMBULATORIO
DISEÑO DE PROGRAMAS
OPERATIVOS DE
ATENCION MEDICA JEFE DE SERVICIO
AMBULATORIO
Y JEFES DE
SERVICIO
ESTABLECIMIENTO
S DE ROLES EN COORDINADOR
ATENCION MÉDICA MEDICO
JEFE DE SERVICIO
AMBULATORIO
INFORME
ESSEGUIMIENTO Y DECUMPLIMIENTO Y POBLACION
ELABORACION DE DE LOS
INFORME PERIODO PROGRAMAS Y
DE SITUACION ACTIVIDADES
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01/01/2020
CHALLAPATA
SERVICIO DE CONSULTA AMBULATORIA
ATENCION AL PACIENTE EN CONSULTORIO EXTERNO DE OBSTETRICIA

DESCRIPCIÓN
Orientación al paciente sobre servicios en salud.
1. Pacientes que requieren atención médica se presenta en la recepción o
información para recaba datos sobre la prestación de atención en gineco
obstetricia, procedimientos institucionales, horarios y requisitos básicos.
2. Recepción comunica servicios médicos perinatales y de la mujer que presta la
institución.
3. Recepción orienta al familiar o al paciente y lo dirige al área de admisión de
pacientes para entrega de la ficha correspondiente de atención SUS.
Admisión de pacientes.
1. En estadísticas se afilia al paciente en área de admisión, y se procede a la apertura
del historial clínico y el registro del paciente en el sistema computarizado, para
finalmente confeccionar y entrega el carnet de identificación con el número de
historial.
2. Funcionario del área de archivo indica el horario de atención en el consultorio de
gineco obstetricia.
Atención del paciente

1. Funcionario de estadística lleva los historiales clínicos a consulta externa de gineco
obstetricia y entrega a la enfermera del servicio los historiales con las fichas
correspondientes.
2. Enfermera distribuye los historiales en el consultorio de gineco obstetricia, y
convoca a los mismos para la atención, de acuerdo al número correlativo que
corresponde.
3. Paciente ingresa primero al área de enfermería para el control de peso y talla y
vacunación, si corresponde.
4. Paciente pasa a consultorio de obstetricia para atención por el especialista de
acuerdo al orden de fichas y horario de atención asignado.
5. La paciente es atendida, recepciona y / o compra los medicamentos en farmacia si
corresponde.
6. El médico registra la signo-sintomatología del paciente, diagnostico, y el tipo
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01/01/2020
CHALLAPATA
manejo con medicamentos y/o medidas generales. Además se registra el

diagnostico en los formularios correspondientes.
7. El médico asigna día y hora para la reconsulta o el próximo control perinatal.
ATENCION AL PACIENTE EN CONSULTORIO EXTERNO OBSTETRICIA

NIVEL OPERATIVO
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01/01/2020
CHALLAPATA
PACIENTE
GINECO
OBSTETRICA POBLACION
INFORMACION DE
LOS SERCIOS DE
SALUD SUS
RECEPCION
ADMISION DE
FICHA DE PACIENTES
ATENCION
DIVISIÓN DE ARCHIVO
Y ESTADÍSTICA
REGISTRO DE DATOS
BÁSICOS
HISTORIA CLINICA INGRESO DE PACIENTE A

CONSULTA DIVISION DE ARCHIVO
Y ENFERMERIA
RECETA TRATAMIENTO PACIENTE

ATENDIDO
Y SATISFACION DEL AREA DE GINECO

USUSARIO OBSTETRICIA
AREA DE GINECO
OBSTETRICIA
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01/01/2020
CHALLAPATA
ATENCION RECONSULTA A LA PACIENTE EN OBSTETRICIA

OBJETIVO
Prestar una eficiente atención médica integral a la paciente obstétrica y disminuir los
tiempos de espera para realizar el seguimiento de problema de salud que enfrenta.
PROCEDIMIENTOS
 Paciente embarazada acude a reconsulta en fecha y hora asignada.
 Paciente acude directamente a consulta.
 El historial clínico ya se encuentra en consultorio.
 Ingreso de paciente a consulta.
 Seguimiento del Embarazo y Tratamiento medicamentoso si lo necesita.
INSUMOS
 Paciente
 Ficha de atención
 Historia clínica
 Receta
AREAES QUE INTERVIENEN
Servicio de Docencia e investigación.
Médico Gineco Obstetra
Ficha de atención
Historia Clina Ginecológica
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01/01/2020
CHALLAPATA
Historia Clínica Perinatal

Carnet de vacunas
Recibo recetario
SALIDAS QUE GENERA
Programas de salud realizadas..
Memorandos de asignación de funciones.
Métodos de trabajos direccionados
DESCRIPCIÓN
1. Pacientes que requieren reconsulta para el control prenatal se presenta
directamente en el consultorio (tiene hora asignada).
1. El personal de estadísticas lleva los historiales de las reconsultas a primera hora
pues ya se tiene el registro previo en el cuaderno de citas.

correspondientes.
2. Enfermera distribuye los historiales en el consultorio correspondiente, y convoca a
los mismos para la atención, de acuerdo al número correlativo que corresponde.
4. Paciente pasa a consultorio de obstetricia para atención por el especialista de
5. La paciente es atendida, recepciona los medicamentos en farmacia si corresponde.
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01/01/2020
CHALLAPATA

7. El médico asigna día y hora para la reconsulta o el próximo control perinatal.
ATENCION AL PACIENTE EN CONSULTORIO EXTERNO OBSTETRICIA

NIVEL OPERATIVO
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01/01/2020
CHALLAPATA
RECONSULTAPA
CIENTE GINECO
OBSTETRICA
POBLACION
CITA PREVIA
REGISTRADA EN
CUADERNO
HISTORIA CLINICA SACADO DE HISTORIAL EN Y ESTADÍSTICA
EL SERVICIO DE ARCIVO
INGRESO DE PACIENTE A
CONSULTA
DIVISION DE ARCHIVO
Y ENFERMERIA
RECETA TRATAMIENTO PACIENTE

ATENDIDO
Y SATISFACION DEL
USUSARIO SERVICIO DE GINECO
OBSTETRICIA
SERVICICO DE
GINECO OBSTETRICIA
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01/01/2020
CHALLAPATA
ATENCION AL PACIENTE EN CONSULTORIO EXTERNO DE GINECOLOGIA

OBJETIVO
Prestar una eficiente atención médica integral al paciente ginecológico en la resolución
de problema de salud que enfrenta.
PROCEDIMIENTOS
 Orientación al familiar sobre servicios en salud
 Admisión de pacientes
 Valoración socioeconómica
 Registro de datos básicos
 Ingreso de paciente a consulta
 Tratamiento medicamentoso
INSUMOS
 Paciente
 Receta
Médico Gineco Obstetra
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01/01/2020
CHALLAPATA
Ficha de atención
Historia clínica Ginecológica
Carnet de vacunas
Recibo recetario
SALIDAS QUE GENERA
Programas de salud realizadas.
Actas de reuniones y acuerdos establecidos.
DESCRIPCIÓN
1. Pacientes que requieren atención médica se presenta en la recepción o
información para recaba información sobre la prestación de atención en
ginecológica, procedimientos institucionales, horarios y costos.
2. Recepción comunica servicios ginecológicos que presta la institución.
3. Recepción orienta al familiar del paciente y lo dirige al área de recaudaciones
para el pago y entrega de la ficha correspondiente, corresponda a algún programa
de salud o sea paciente particular.
4. El paciente o familiar se dirige al servicio de estadísticas.
1. En estadísticas se afilia al paciente en área de admisión, y se procede a la
apertura del historial clínico y el registro del paciente en el sistema computarizado,
para finalmente confeccionar y entrega el carnet de identificación con el número
de historial.
2. Funcionario del área de archivo indica el horario de atención en el consultorio de
gineco obstetricia.
Valoración socioeconómica: en caso de paciente de escasos recursos:

1. Paciente acude a las Oficinas de Trabajo Social para entrevista y categorización de
su estado económico, para emitir el carnet social correspondiente.
2. Trabajo Social en caso de valoraciones socioeconómicas de tipo A o B, acude a la
dirección para el visto bueno.
3. Trabajadora social con la escala de categorización socioeconómica del paciente
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01/01/2020
CHALLAPATA
entrega las solicitudes y orienta en los trámites administrativos y de servicio.

correspondientes.
2. Enfermera distribuye los historiales en el consultorio correspondiente, y convoca a
4. Paciente pasa a consultorio de pediatría para atención por el especialista de
5. La paciente es atendida, recepciona y / o compra los medicamentos en farmacia si
corresponde.
diagnostico en los formularios correspondiente
ATENCION AL PACIENTE EN CONSULTORIO EXTERNO GINECOLOGIA

NIVEL OPERATIVO
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01/01/2020
CHALLAPATA
PACIENTE
GINECO LOGICA
POBLACION
INFORMACION DE LOS
SERCIOS DE SALUD DE
ATENCION GINECOLOGICA RECEPCION
SERVICIO DE ARCHIVO
ADMISION DE Y ESTADÍSTICA
FICHA DE
ATENCION PACIENTES
VALORACIÓN DIVISIÓN DE TRABAJO

SOCIOECONÓMICA
SOCIAL
SERVICIO DE ARCHIVO
HISTORIA CLINICA REGISTRO DE DATOS Y ENFERMERIA
BÁSICOS
INGRESO DE PACIENTE A AREA DE GINECO

CONSULTA OBSTETRICIA
RECETA PACIENTE
TRATAMIENTO AREA DE GINECO
ATENDIDO
OBSTETRICIA
Y SATISFACION DEL
USUSARIO
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01/01/2020
CHALLAPATA
SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA DE PEDIATRIA
ATENCIÓN AL PACIENTE EN CONSULTORIO EXTERNO DE PEDIATRIA

OBJETIVO
Detectar y diagnosticar la enfermedad del Paciente para su tratamiento y/o derivación
externa a otro Servicio de Salud, control médico periódico o admisión en internación, y
apertura de historia clínica individual.
PROCEDIMIENTOS
INSUMOS
 Paciente
 Receta
Médico Pediatra
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01/01/2020
CHALLAPATA

Ficha de atención
Historia clínica
Carnet Social
Carnet de vacunas
Recibo recetario
SALIDAS QUE GENERA
SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA DE PEDIATRIA
ATENCIÓN AL PACIENTE EN CONSULTORIO EXTERNO DE PEDIATRIA

DESCRIPCIÓN
Orientación al familiar del paciente sobre servicios en salud.
1. Pacientes que requieren atención médica en pediatría, recaba información de
horarios y costos.
2. Recepción comunica horarios, costos de atención y programas de salud que presta
la institución.
para el pago y entrega de la ficha correspondiente, corresponda a algún programa
de salud o sea paciente particular.
1. En estadísticas se afilia al paciente en área de admisión, y se procede a la apertura
del historial clínico y el registro del paciente en el sistema computarizado, para
finalmente confeccionar y entrega el carnet de identificación con el número de
historial.
2. Funcionario del servicio de archivo indica el horario de atención en el consultorio de
pediatría.
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01/01/2020
CHALLAPATA
Valoración socioeconómica: en caso de paciente de escasos recursos y que no

corresponda al SUS:
1. Paciente acude a las Oficinas de Trabajo Social para entrevista y categorización de
su estado económico, para emitir el carnet social correspondiente.
2. Trabajo Social en caso de valoraciones socioeconómicas de tipo A o B, acude a la
dirección para el visto bueno.

1. Funcionario de estadística lleva los historiales clínicos a consulta externa y entrega
a la enfermera del servicio los historiales con las fichas correspondientes.
2. Enfermera distribuye los historiales en los respectivos consultorios, y convoca a
3. Paciente ingresa primero al área de enfermería para el control de crecimiento y
desarrollo y vacunación, si corresponde.
4. Paciente pasa a consultorio de pediatría para atención por el especialista de
5. El niño atendido recepciona y / o compra los medicamentos en farmacia si
corresponde.
ATENCION AL PACIENTE EN CONSULTORIO EXTERNO DE PEDIATRIA

NIVEL OPERATIVO
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01/01/2020
CHALLAPATA
PACIENTE
PEDIATRICO
POBLACION
INFORMACION DE
LOS SERCIOS DE
SALUD
RECEPCION
ADMISION DE
PACIENTES
FICHA DE
ATENCION
Y ESTADÍSTICA
VALORACIÓN
SOCIOECONÓMICA
HISTORIA CLINICA REGISTRO DE DATOS

BÁSICOS
DIVISIÓN DE TRABAJO
SOCIAL
DIVISION DE ARCHIVO
INGRESO DE PACIENTE A Y ENFERMERIA
CONSULTA
RECETA
TRATAMIENTO PACIENTE
ATENDIDO
AREA DE PEDIATRA
Y SATISFACION DEL
USUSARIO
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01/01/2020
CHALLAPATA
SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA DE MEDICINA INTERNA
ATENCIÓN AL PACIENTE EN CONSULTORIO EXTERNO DE MEDICINA INTERNA

OBJETIVO
PROCEDIMIENTOS
INSUMOS
 Paciente
 Receta
Médico Internista
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01/01/2020
CHALLAPATA

Ficha de atención
Historia clínica
Carnet Social
Recibo recetario
SALIDAS QUE GENERA
SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA DE MEDICINA INTERNA
ATENCIÓN AL PACIENTE EN CONSULTORIO EXTERNO DE MEDICINA INTERNA

DESCRIPCIÓN
1. Pacientes que requieren atención médica en Medicina Interna, recaba
información de horarios y costos.
2. Recepción comunica horarios, costos de atención y programas de salud que
presta la institución.
para el pago y entrega de la ficha correspondiente, corresponda a algún
programa de salud o sea paciente particular.
apertura del historial clínico y el registro del paciente en el sistema
computarizado, para finalmente confeccionar y entrega el carnet de identificación
con el número de historial.
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01/01/2020
CHALLAPATA
2. Funcionario del servicio de archivo indica el horario de atención en el consultorio

de Medicina Interna.
Valoración socioeconómica: en caso de paciente de escasos recursos.
1. Paciente acude a las Oficinas de Trabajo Social para entrevista y categorización
de su estado económico, para emitir el carnet social correspondiente.
2. Trabajo Social en caso de valoraciones socioeconómicas de tipo A o B, acude a
la dirección para el visto bueno.

1. Funcionario de estadística lleva los historiales clínicos a consulta externa y
entrega a la enfermera del servicio los historiales con las fichas correspondientes.
2. Enfermera distribuye los historiales en los respectivos consultorios, y convoca a
4. Paciente pasa a consultorio de Medicina Interna para atención por el especialista
de acuerdo al orden de fichas y horario de atención asignado.
5. El paciente atendido recepciona y / o compra los medicamentos en farmacia si
corresponde.
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01/01/2020
CHALLAPATA
PACIENTE DE
MEDICINA
INTERNA POBLACION
INFORMACION DE
LOS SERCIOS DE
SALUD
RECEPCION
ADMISION DE
PACIENTES
FICHA DE
ATENCION DIVISIÓN DE ARCHIVO
Y ESTADÍSTICA
VALORACIÓN SOCIAL
SOCIOECONÓMICA
DIVISION DE ARCHIVO
Y ENFERMERIA
BÁSICOS
CONSULTA
PACIENTE AREA DE MEDICINA

RECETA TRATAMIENTO
ATENDIDO INTERNA
Y SATISFACCION
DEL USUSARIO
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01/01/2020
CHALLAPATA
SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA DE CIRUGÍA
ATENCIÓN AL PACIENTE EN CONSULTORIO EXTERNO DE CIRUGÍA

OBJETIVO
PROCEDIMIENTOS
INSUMOS
 Paciente
 Receta
Médico Cirujano general
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01/01/2020
CHALLAPATA

Ficha de atención
Historia clínica
Carnet Social
Recibo recetario
SALIDAS QUE GENERA
DESCRIPCIÓN
1. Pacientes que requieren atención médica en Cirugía General, recaba
información de horarios y costos.
2. Recepción comunica horarios, costos de atención y programas de salud que
presta la institución.
para el pago y entrega de la ficha correspondiente, corresponda a algún
programa de salud o sea paciente particular.
apertura del historial clínico y el registro del paciente en el sistema
computarizado, para finalmente confeccionar y entrega el carnet de
identificación con el número de historial.
2. Funcionario del servicio de archivo indica el horario de atención en el
consultorio de Cirugía General.
Valoración socioeconómica: en caso de paciente de escasos recursos.
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01/01/2020
CHALLAPATA
1. Paciente acude a las Oficinas de Trabajo Social para entrevista y

categorización de su estado económico, para emitir el carnet social
correspondiente.
2. Trabajo Social en caso de valoraciones socioeconómicas de tipo A o B, acude
a la dirección para el visto bueno.
3. Trabajadora social con la escala de categorización socioeconómica del
paciente entrega las solicitudes y orienta en los trámites administrativos y de
servicio.

1. Funcionario de estadística lleva los historiales clínicos a consulta externa y
entrega a la enfermera del servicio los historiales con las fichas
correspondientes.
2. Enfermera distribuye los historiales en los respectivos consultorios, y convoca
a los mismos para la atención, de acuerdo al número correlativo que
corresponde.
4. Paciente pasa a consultorio de Medicina Interna para atención por el
especialista de acuerdo al orden de fichas y horario de atención asignado.
5. El paciente atendido recepciona y / o compra los medicamentos en farmacia si
corresponde.
SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA DE CIRUGÍA
ATENCIÓN AL PACIENTE EN CONSULTORIO EXTERNO DE CIRUGÍA
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01/01/2020
CHALLAPATA
PACIENTE DE POBLACION
MEDICINA
INTERNA
INFORMACION DE RECEPCION
LOS SERCIOS DE
SALUD
ADMISION DE
PACIENTES
Y ESTADÍSTICA
FICHA DE
ATENCION
VALORACIÓN
SOCIOECONÓMICA
SOCIAL

BÁSICOS
DIVISION DE ARCHIVO
Y ENFERMERIA
CONSULTA
AREA DE MEDICINA
INTERNA
PACIENTE
RECETA TRATAMIENTO
ATENDIDO
Y SATISFACCION
DEL USUSARIO
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01/01/2020
CHALLAPATA
DIVISION DE LABORATORIO
REALIZACION DE EXAMENES DE LABORATORIO
OBJETIVO
Efectuar exámenes de laboratorio que contribuyan a determinar el estado de salud del
paciente y a establecer el diagnóstico de enfermedades.
PROCEDIMIENTOS
001 Exámenes de Laboratorio pacientes consulta externa.

002 Exámenes de Laboratorio pacientes internados
INSUMOS
 Solicitud de compra reactivos e insumos
 Solicitudes de exámenes complementarios
 Formulario de reporte de exámenes complementarios
UNIDADES QUE INTERVIENEN

Dirección Ejecutiva
Departamento Administrativo y Financiero .
Servicio ambulatorio
Servicio de Quirófano.
Servicio de Obstetricia
Servicio de Ginecología
Servicio de Neonatología
Servicio de Enfermería
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01/01/2020
CHALLAPATA
REGISTROS FORMULARIOS E IMPRESOS.-

 Tarjeta madre
 Acta de Conformidad
 Tarjeta de existencia
Servicio de Laboratorio
SALIDAS QUE GENERA
Reporte de resultados de laboratorio
Varía de acuerdo al tipo de examen que solicita
LUGAR Y FECHA DE ELABORACION
DESCRIPCION
001 Exámenes de Laboratorio pacientes consulta externa.
1. Pacientes de consulta externa con solicitud de exámenes complementarios se
apersonan a laboratorio y esperan ser atendidos por orden de llegada.
2. Paciente a ser atendido ingresa a laboratorio, presenta factura de cancelación si
es paciente particular y entrega formulario si es beneficiario de algún Programa
de salud.
3. Laboratorista verifica la cancelación del examen y se queda con la copia de la
factura y procede a obtener la muestra del paciente de acuerdo a solicitud.
4. Laboratorista procesa la muestra y obtiene resultados del examen realizado.
5. Laboratorista transcribe los resultados en formulario de reporte, que es firmado y
sellado por la persona que realizo el examen.
6. Paciente recoge reporte de laboratorio con factura de cancelación, en el caso de
que el paciente no sea beneficiario de algún Programa de Salud.
002 Exámenes de Laboratorio pacientes internados.

1. Laboratorista toma muestra a paciente internado que tiene solicitud de exámenes
complementarios.
2. Laboratorista lleva muestras a laboratorio durante las 24 horas.
3. Laboratorista de acuerdo a solicitud médica procesa la muestra y obtiene
resultados del examen realizado.
4. Laboratorista transcribe los resultados en formulario de reporte, que es firmado y
sellado por la persona que realizo el examen.
5. Auxiliar de Enfermería recoge el formulario de reporte y adjunta a la Historia
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01/01/2020
CHALLAPATA
Clínica del paciente. En caso de emergencia laboratorio manda inmediatamente

los resultados de los exámenes efectuados a la sala correspondiente.
Considerar las siguientes indicaciones:

1. Obligatoriamente se deberá evaluar los factores de riesgo a los postulantes para
calificarlos como Donantes y en caso de duda no se deberá calificarlos como
tales.
2. Se mantendrá un registro de resultados de los postulantes que hayan sido
tamizados, los que presenten resultados serológicos reactivos serán referidos
para su tratamiento y/o seguimiento a la Clínica, Hospital o Médico particular
correspondiente o a la Dirección de Red de Salud en cuya jurisdicción se
encuentre su domicilio.
3. Se mantendrá un registro de los donantes para controlar la frecuencia de
donaciones efectuadas y prevenir riesgos a su salud.
4. Se mantendrá frecuente coordinación e intercomunicación con el Servicio
Departamental de Salud de las Personas y la unidad de Epidemiología del
SEDES y con la Red de Bancos de Sangre a nivel departamental, para mantener
actualizada la información de la regulación de Bancos de Sangre, del análisis de
situación de salud y de posibles riesgos o brotes epidemiológicos, que estén
relacionados con la obtención de donaciones de sangre y con la hemoterapia de
los pacientes de la Red de Salud.
5. Como requisitos para la atención del paciente (hospitalizado o ambulatorio) a ser
transfundido, se necesita:
a) Registro del requerimiento de transfusión de hemocomponentes por el
médico tratante en la Historia Clínica.
b) Solicitud de transfusión del hemocomponente realizada por el Médico
tratante.
c) Necesidad de tener unidades de sangre donadas a favor del paciente.
6. Los pacientes en estado de emergencia recibirán las transfusiones solicitadas de
hemocomponentes disponibles en Banco de sangre.
7. La transfusión de sangre será efectuada por una Enfermera entrenada bajo la
supervisión del Médico Cirujano tratante (paciente hospitalizado).
8. En caso de presentarse alguna emergencia durante o posterior a la transfusión
se ejecutarán las acciones previstas en los protocolos de emergencia
respectivos.
XII. RECURSOS HUMANOS:
2. Bioquímica
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01/01/2020
CHALLAPATA
3. Enfermera entrenada en Hemoterapia.

6. Secretaria.
XIII. RECURSOS MATERIALES:
1. Material médico para extracción de muestras de postulantes.
2. Reactivos y material de laboratorio para pruebas hematológicas e
3. Reactivos y material de laboratorio para pruebas inmunohematológicas de
compatibilidad sanguínea.
4. Material médico para extracción de sangre a donantes
5. Material médico para fraccionamiento y almacenamiento de
hemocomponentes.
6. Material médico para transfusión de sangre.
7. Fármacos para atención de posibles complicaciones y emergencias en
transfusión de sangre.
1. Sala de espera y mobiliario adecuado.
2. Sala para calificación de donantes.
3. Sala con camillas y sillones para la extracción de sangre a los donantes.
4. Equipos para fraccionamiento de sangre.
5. Equipos para almacenamiento de hemocomponentes.
6. Equipos para aféresis.
7. Área y equipos de informática.
XV. INDICADORES:
1. Número de postulantes atendidos (total, excluidos permanentemente,
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01/01/2020
CHALLAPATA
excluidos temporalmente y aceptados)

2. Número de muestras extraídas (total, no reactivas y reactivas)
3. Total de unidades aptas (total, de donantes por primera vez, de donantes
reiterativos)
4. Número de pruebas de tamizaje en muestras de sangre de postulantes, por
tipo de postulante (total, voluntario, familiar o de reposición, remunerado y
autólogo) y por patologías (VIH I-II, HbsHg, VHC, Sífilis, Chagas, HTLV I-II,
Core, Malaria, Bartonella, Otras).
5. Número de pruebas de tamizaje en unidades extraídas de donantes, por tipo
de donante (total, voluntario, familiar o de reposición, remunerado y autólogo)
y por patologías (VIH I-II, AgHBs, VHC, Sífilis, Chagas, HTLV I-II, AntiCore,
Malaria, Bartonella, Otras).
6. Número de Unidades: por tipo de unidad (sangre total, glóbulos rojos, plasma
fresco congelado, plasma residual, crioprecipitado y plaquetas) y por situación
(saldo mes anterior, recibidas de otras instituciones, transferidas a otras
instituciones, extraídas, fraccionadas, transfundidas, eliminadas, saldo actual,
reacciones transfusionales, pruebas de compatibilidad).
7. Número de Solicitudes Transfusionales: por tipo de unidad (sangre total,
glóbulos rojos, plasma fresco congelado, plasma residual, crioprecipitado y
plaquetas) y por situación (recibidas, atendidas, recibidas como urgentes y
muy urgentes, atendidas como urgentes y muy urgentes, recibido sin prueba
de compatibilidad).
8. Causas de eliminación de unidades de sangre total y paquetes globulares:
por tipo de causa (vencimiento, pruebas de tamizaje positivas, reacción
transfusional, contaminación, incompletas, otras y total) y por tipo sanguíneo
(A+, B+, AB+, O+, A-, B-, AB-, O-)
9. Disponibilidad de unidades de sangre y hemocomponentes almacenados
11. Tiempos de atención promedio de donante y de paciente
12. Número de Pacientes con requerimiento de transfusión por Departamento y
por tipo de patología
13. Número de Pacientes con transfusión efectuada / requerida, por periodo
XVI. ANEXOS:
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01/01/2020
CHALLAPATA

3. Relación de material médico para extracción de muestras de postulantes.
4. Relación de reactivos y material de laboratorio para pruebas hematológicas e
5. Relación de reactivos y material de laboratorio para pruebas
inmunohematológicas de compatibilidad sanguínea.
6. Relación de material médico para extracción de sangre a donantes
7. Relación de material médico para fraccionamiento y almacenamiento de
hemocomponentes
8. Relación de material médico para transfusión de sangre
9. Relación de fármacos para atención de posibles complicaciones y
emergencias de donantes.
10. Relación de fármacos para atención de posibles complicaciones y
emergencias en transfusión
11. Formato: Orden de Transfusión
12. Formato: Autorización de calificación y donación de sangre por Postulante.
DESCRIPCIÓN
Planificación.
1. Director cita a través de memorando a reunión de coordinación a Jefes de
Departamentos.
2. En reunión de coordinación se establecen planes a corto, mediano y largo plazo.
3. Director instruye incluir planes acordados en respectivos POA’s.
4. Se formalizan los acuerdos establecidos mediante acta.
Organización.
1. Director de acuerdo a estrategia y estructura de organización, establece funciones
y cargas de trabajo diferenciado claramente los cargos de sus dependientes.
2. Director, en coordinación con el personal comunica las funciones que deben
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desempeñar los dependientes.

3. Se formaliza las asignaciones establecidas mediante circular o memorando.
Dirección.
1. Director aplica métodos de trabajo basados en las funciones establecidas para
cada dependiente.
2. Director, en caso de falencias en el programa, coordina con el personal y/o el
funcionario las correcciones a las observaciones.
Evaluación y control.
1. Director solicita informes de cumplimiento del POA por intermedio del coordinador
médico a los Jefes de Departamento.
2. Jefes de Departamentos presentan informes de cumplimiento, reflejando
desviaciones en POA’s correspondientes.
3. Director coordina solución de modificaciones con Planificación y el servicio
Administrativo Financiero.
4. Director en base a informes de cumplimiento remitidos por los servicios, su
evaluación y propuesta de solución, elabora informe para su presentación en
reunión ordinaria o extraordinaria de comité técnico administrativo.
Retroalimentación.
1. Director en base a informes de cumplimiento, remite notas a los servicios con
recomendaciones para corregir las modificaciones presentes en la ejecución de los
POA’s.
2. Jefes de Servicio conocen el estado de su evaluación y control, así como la
información sobre los procesos o medidas correctivas a ser aplicados.
DIVISION DE FARMACIA
DISPENSACION DE PRODUCTOS FARMACEUTICOS
OBJETIVO
Implementar servicios farmacéuticos, destinados a desarrollar y garantizar la
disponibilidad eficiente y oportuna de medicamentos esenciales e insumos médicos
seguros y eficaces de calidad y a precio asequible para la población usuaria que asiste a
los diferentes servicios del NUEVO HOSPITAL SEGUNDO NIVEL CHALLAPATA y
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beneficiarios de los programas SUS
PROCEDIMIENTOS
 Selección de medicamentos en base a la LINAME
 Programación
 Adquisición de medicamentos e insumos.
 Almacenamiento
 Distribución externa e interna
 Uso Racional de Medicamentos (Comité de Farmacia y Terapéutica).
INSUMOS
 Solicitud de compra
 Orden de compra
 Medicamentos y productos médicos.
 Receta médica.
Dirección Ejecutiva
Departamento Administrativo y Financiero .
Servicio ambulatorio
Servicio de Quirófano.
Servicio de Obstetricia
Servicio de Ginecología
Servicio de Neonatología
Servicio de Enfermería
REGISTROS FORMULARIOS E IMPRESOS.-
 Tarjeta madre
 Acta de Conformidad
 Tarjeta de existencia
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Servicio de Farmacia
SALIDAS QUE GENERA
Listado de medicamentos e insumos médicos requeridos
Recepción de medicamentos e insumos médicos.
Resguardo físico de medicamentos e insumos médicos.
Existencia de medicamentos e insumos médicos en farmacia.
Ventas directas.
Pacientes con medicamentos.
DESCRIPCION
001 SELECCIÓN DE MEDICAMENTOS E INSUMOS
1. Elaborar el listado de medicamentos del NUEVO HOSPITAL SEGUNDO NIVEL
CHALLAPATA en Base a la LINAME
2. En la lista de medicamentos se emplea el nombre genérico y se especifica la
forma farmacéutica y concentración.
3. La selección de medicamentos está en base al perfil epidemiológico, nivel de
atención, protocolo de atención (SUS), y protocolos de tratamientos establecidos
en el NUEVO HOSPITAL SEGUNDO NIVEL CHALLAPATA.
4. Se proponen modificaciones (inclusiones y exclusiones) a la lista nacional de
medicamentos cuando se considere necesario y se cuente con la justificación
pertinente.
002 PROGRAMACION
1. El responsable de Farmacia realiza la programación anual de medicamentos e
insumos.
2. La programación se realiza de acuerdo al consumo histórico y perfil
epidemiológico
medicamentos e insumos médicos. Tomando en cuenta también la actividad y la
partida presupuestaria. La información necesaria para elaborar la programación
de medicamentos e insumos es:
 Kardex valorado (SNUS 01)
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 CPT ( SNUS 04)

 Presupuesto disponible
siguientes datos:
médicos y medicamentos con nombres genéricos considerando las cantidades a
cotizar
6. Responsable de Farmacia una vez realizada la solicitud de compra la imprime, la
firma y sella y entrega a Encargado de Presupuesto
7. Encargado de Presupuesto verifica que la solicitud de compra de Almacén esté
debidamente firmado y sellado e Ingresa al módulo de Compras a transacciones,
busca en los detalles de “aprobación de solicitudes “, el número de solicitud que
se quiere aprobar y aprueba la solicitud
certificación presupuestaria. Determina si las actividades están correctas o caso
contrario corrige las actividades (Ingreso Propios o SUS ), la fuente de
financiamiento ( 113- SUS - 230-Ingresos Propios) , y el Centro de Gestión
9. Encargado de Presupuesto graba la certificación e imprime automáticamente la
Certificación Presupuestaria y el comprobante Preventivo, una vez que cuenta
con los dos reportes los firma y envía a Administración
10. Administrador recibe la solicitud de compras, la certificación presupuestaria y el
comprobante preventivo, los analiza, aprueba, modifica o rechaza, firma y sella y
envía a Dirección
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cotización
firmados y sellados e ingresa a la opción de solicitud de cotizaciones del SIAF ,
el menú de transacciones del módulo de compras y hablita la opción de
003 ADQUISICION
1. La adquisición de medicamentos está sujeta a alas modalidades de contratación
establecidas en la SABS
2. En el proceso de adquisición se considera requisitos :
 Certificado de empresa
 Registro sanitario
 Certificado de control de calidad
 Certificado de exclusividad para aquellos medicamentos de
comercialización exclusiva
comunica a Responsable para la apertura de sobres del Comité de calificaciones
calificaciones procede a la apertura de los sobre y a firmar y sella en cada una
de las cotizaciones recepcionadas y entrega a Encargado de Compras
3. Encargada de Compras ingresa a la opción de cuadro comparativo del menú de
transacciones del módulo de compras (SIAF) y por cada solicitud de cotizaciones
(Proveedor) llena el precio unitario de cada artículo y sus observaciones. Asigna
el proveedor adjudicado con el cursor sobre las cantidades presionar dos (enter )
y luego cierra el cuadro comparativo.
4. Encargado de Compras imprime el cuadro comparativo y presenta al Comité de
Calificaciones.
5. Comité de Calificación analiza el cuadro comparativo y seleccionan a la empresa
que proveerá de los medicamentos e insumos requeridos, de acuerdo al precio y
calidad. Realiza el informe de calificación junto con las recomendaciones
respectivas firman y sellan y entregan a Compras..
(SIAF) genera la orden de compra con tres copias (1) Proveedor, 2) Unidad de
Farmacia, 3) Archivo cotizaciones) para la empresa adjudicada. A la vez genera
el Comprobante Comprometido, el mismo que adjunta al proceso
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comprobante Comprometido lo envía a Administración para su aprobación y firma

8. Administración recibe la orden de compra y el comprobante comprometido da su
visto bueno lo firma y lo sella y envía a Dirección
9. Dirección recibe la orden de compra y el comprobante comprometido da su visto
bueno firma, sella y devuelve a Compras
10. Encargado de Compras hace conocer a proveedor su adjudicación y entrega la
orden de compra al Servicio de Farmacia.
11. Responsable de Farmacia recibe la orden de compra y la archiva en el fólder de
recepción de órdenes de compra hasta que el pedido llegue a Farmacia.
004 ALMACENAMIENTO
 El almacenamiento se realiza una vez recepcionados los medicamentos e
insumos.
 La recepción se realiza previa verificación de las especificaciones técnicas,
comparando la orden de compra con la factura o nota de remisión del proveedor.
 En caso de incumplimiento de algún requisito establecido se rechaza el producto
justificando esta decisión.
 Los almacenes de medicamentos e insumos se organizan en áreas debidamente
señaladas, manteniendo un sistema apropiado para el control de temperatura,
humedad y luz, cumpliendo las buenas prácticas de almacenamiento
 Los medicamentos e insumos se ordenan por nombre genérico y forma
farmacéutica en la estantería correspondiente, en base a la fecha de
vencimiento.
 Se realizan inventarios físicos semestrales
 Se elaboran y remite el reporte específico, incluyendo lista cuantificada de
medicamentos vencidos, dañados o fallados al director del establecimiento.
005 DISTRIBUCION
La distribución se realiza en base a dos modalidades:
 DISTRIBUCION EXTERNA
Pacientes de consulta ambulatoria
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observación.
impresión de la orden de atención y entrega a Paciente derivándolo a Caja
o en caso de Programas la Farmacia Imprime y entrega a paciente los
6. Caja en base a orden de atención captura en pantalla la Historia Clínica
del Paciente y procede a efectivizar el cobro e imprime la factura que
entrega a Paciente para que con ella recoja los medicamentos e insumos
médicos de farmacia
además la fecha de salida, la cantidad valor o precio, por unidad o de todo
el conjunto
11. Responsable de Farmacia a fin de mes, o cuando sea requerido, cuenta
con reporte de movimiento de existencias a través del saldo automático
que saca el sistema computarizado.
Entrega de medicamentos al SOAT y otros.-
1. Paciente se presenta en Farmacia llevando el recibo recetario del SOAT u
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otro (un original y dos copias), donde especifica todos los medicamentos e
insumos que requiere Paciente del SOAT
detallados correspondan al diagnóstico Si existe alguna observación
devuelve el recibo recetario hasta que se salve la observación.
3. Responsable de Farmacia descarga en el Kardex del sistema de acuerdo
al recibo recetario los medicamentos e insumos solicitados, especificando
el conjunto
4. Responsable de Farmacia una vez registrado en el sistema (VSH) emite
una nota de salida por consumo que firma y sella.
5. Responsable de farmacia prepara los medicamentos solicitados y entrega
a Paciente. La receta médica se queda para archivo en Farmacia como
constancia de la entrega de los productos médicos
recepción.
el recibo recetario junto con la orden de salida.
movimiento de existencias a través del saldo automático que saca el
sistema computarizado.
 Distribución interna (Paciente hospitalizado)
1. Enfermera de Servicio se presenta en Farmacia llevando el recibo
recetario del SUS (un original y dos copias), donde especifica todos los
medicamentos e insumos que requiere Paciente del SUS
SUS. Si existe alguna observación devuelve el recibo recetario hasta que
se salve la observación.
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el conjunto
4. Responsable de Farmacia una vez registrado en el sistema (VHS) emite
una nota de salida por consumo que firma y sella.
a Enfermera de Servicio. La receta médica se queda para archivo en
Farmacia como constancia de la entrega de los productos médicos
recepción
el recibo recetario junto con la orden de salida
sistema computarizado
Entrega de productos en base a solicitudes Internas (botiquines)

servicio (un original y dos copias), donde especifica todos los
medicamentos e insumos que requiere el Paciente Internado
observación devuelve el recibo recetario hasta que se salve la
observación.
especificando además la fecha de salida, la cantidad valor o precio, por
unidad o de todo el conjunto
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a Enfermera de Servicio. La receta médica se queda para archivo en

Farmacia como constancia de la entrega de los productos médicos
recepción
7. Responsable de Farmacia una vez realizada la entrega y el registro
procede a archivar el recibo recetario junto con la orden de salida
sistema computarizado.
006 USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS:

 El responsable de la FIM informa al personal de salud y sociabiliza el listado de
medicamentos esenciales elaborados para el hospital e informa sobre las
normas nacionales de prescripción y dispensación
 Para lograr el uso racional de medicamentos se prioriza las acciones del comité
de farmacia terapéutica priorizando la selección de medicamentos y
capacitación del personal
SERVICIO DE ODONTOLOGÍA
PROCEDIMIENTO ACCIONES ODONTOLÓGICAS PREVENTIVAS Y DE
PROMOCIÓN
PROCEDIMIENTOS
Acciones odontológicas preventivas y de promoción
Atención en el Servicio de Odontología
OBJETIVO
Coadyuvar en la prestación de servicios odontológicos a través de programas de salud
integral para una atención de calidad a la población.
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INSUMOS
 Selladores
 fluorización
 Promoción de salud oral

Servicio de Odontología
Servicio de enfermería
RESPONSABLE DEL PROCESO

Servicio de Odontología

Historia Clínica Odontológica
Cuaderno # 7
Papelógrafo
Video o VHS
Promoción en salud oral
DESCRIPCIÓN
1. Odontólogo realiza la atención de servicios de salud en el marco de las

acciones educativas, preventivas y curativas, que será ofertada a la población
protegida
2. Odontólogo realiza acciones odontológicas preventivas y de promoción
dirigidas a la población con las siguientes acciones básicas:
 Promoción y fomento de la salud
 Examen oral en general
 Educación en salud oral personalizada y en grupos
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 Detección de placa bacteriana

 Protección especifica
 Profilaxis
 Aplicación tópica de flúor
 Sellado de fosas y fisuras
 Toma de rayos X
3. Odontólogo educa sistemáticamente a cada paciente sobre Higiene Buco-
Dental en la identificación y eliminación de la placa bacteriana,
4. Odontólogo instruye sobre el uso adecuado del cepillo, hilo dental, y
accesorios.
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POBLACION
SERVICO DE
ODONTOLOGIA
SERVICO DE
ODONTOLOGIA
SERVICO DE
ODONTOLOGIA
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PROCESO ATENCIÓN EN LA SERVICIO DE ODONTOLOGÍA

PROCEDIMIENTO ATENCIÓN ODONTOLÓGICA
PROCEDIMIENTO ACCIONES ODONTOLÓGICAS PREVENTIVAS Y DE PROMOCIÓN

PROCESO DE ATENCIÓN EN EL SERVICIO DE
ODONTOLOGÍA
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POBLACION
SERVICO DE
ODONTOLOGIA
SERVICO DE
ODONTOLOGIA
SERVICO DE
ODONTOLOGIA
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ANEXOS: MANUAL DE PROCESOS ASISTENCIALES
PROCESO: 02 EVALUACIÓN DE IMÁGENES
Ficha Descriptiva del Procedimiento Índice del Manual
Programación de
DENOMINACIÓN: Programación y Evaluación para Examen radiográfico,
atención
ecográfico y/o intervencionista.
Radiodiagnóstico.
Evaluación DENOMINACIÓN: Evaluación y Diagnóstico Radiográfico.

Diagnostica DENOMINACIÓN: Evaluación y Diagnóstico Ecográfico.
FICHA DE PROCESO
I. DENOMINACIÓN: PROGRAMACIÓN Y EVALUACIÓN PARA EXAMEN
RADIOGRÁFICO, ECOGRÁFICO Y/O INTERVENCIONISTA.
II. SUBPROCESO: Programación de atención Radiodiagnóstica
IV. CODIGO: 0201
VI. OBJETIVO: Evaluar la viabilidad y programar el examen radiográfico, ecográfico
y/o intervencionista requerido por el Médico Tratante del Paciente.
VII. PRODUCTO FINAL: diagnosticar con exámenes radiológicos y ecográficos.
radiográfico, ecográfico y/o intervencionista.
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IX. BASE LEGAL: Ver anexo

X. NORMAS:
1. En la ejecución del procedimiento se efectuará las coordinaciones necesarias
con los dos Departamentos para lograr la adecuada y oportuna evaluación
médica que se requiera para exámenes radiográficos con o sin contraste o
intervencionistas.
2. Los pacientes de emergencia serán atendidos prioritariamente para su
atención inmediata.
3. El Director del Hospital asignará los recursos humanos necesarios para la
programación y evaluación médica oportuna según el turno médico.
4. En lo posible las evaluaciones médicas se desarrollarán en el día en que se
presente la solicitud de examen radiodiagnóstico. con un lapso de 24 hrs se
deberá entregar informes de placas de pacientes atendidos, estudios
realizados con interpretación necesaria.
1. Médico Especialista
2. Médica General
3. Médico especialista en ecografia
XIII. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO
-atender al paciente con responsabilidad y cortesía
-Verifica orden de atención emitida por el médico tratante,
-Se verifica sello y firma del médico, tipo de estudio a realizarse, Nombre del
paciente.
-Según el estudio se preparan los materiales ya sea para tipo contrastado o
no.
-dar a conocer al paciente el estudio a realizar pidiendo cooperación de este,
brindándole confianza.
-Se toma las placas radiográficas de imagen latente a imagen permanente.
-El médico Radiólogo realiza el informe de diagnóstico radiológico, con los
datos correspondientes.
- Se entrega el documento al médico tratante para la valoración
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correspondiente.
Flujograma del Procedimiento
FICHA DE PROCESO
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I. DENOMINACIÓN: EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO RADIOGRÁFICO.

IV. CODIGO: 0202
VI. OBJETIVO: Determinar el diagnóstico radiográfico del paciente
VII. PRODUCTO FINAL: Diagnóstico radiográfico
IX. BASE LEGAL: Normas de atención del Ministerio de Salud
X. NORMAS:
1. En la ejecución del procedimiento se deberá dar cumplimiento a las normas
de bioseguridad y evitar la sobreexposición a la radiación, debiéndose
efectuar el monitoreo de áreas de trabajo y dosimetría de personal
diagnóstico, por el Sistema y directamente al Médico y odontólogo solicitantes
de turno, en el menor tiempo posible.
3. No se deberá efectuar examen radiográfico a gestantes por ningún motivo,
para lo cual deberá de preguntarse al Paciente si esta gestando o sospecha
encontrarse en dicho estado.
4. Todos los exámenes se deberán tomar en el día programado exceptuando los
casos de emergencia.
5. Los informes diagnósticos deberán ser dictados y emitidos por los Médicos y
odontólogos a las 24 horas de haberse efectuado el examen radiográfico
como máximo.
6. El responsable del mantenimiento del equipo automático de procesado
mantendrá los niveles de los insumos necesarios gestionando los pedidos con
la debida anticipación, ante el municipio vía la dirección del Hospital,
considerando el periodo de aprovisionamiento en coordinación con los
instrumentos de Logística, debiendo extremar las medidas de bioseguridad y
seguridad física en el manejo de sustancias peligrosas.
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1. Médico
2. Odontólogo
3. Medico Radiólogo
5. Secretaria
2. Material para uso del Equipo de Rayos X
3. Material para procesamiento automático de Placas de Rayos X.
1. Ambiente y mobiliario adecuado para la atención del Paciente.
2. Ambiente y mobiliario adecuado para la instalación del Equipo de Rayos X,
tableros de control y mesa para toma del examen radiográfico y cabina de
control protegida de radiaciones con placas de plomo en la pared.
3. Ambiente y enseres adecuados para la instalación del Equipo de
Procesamiento automático de placas radiográficas y tableros de control
4. Ambiente, mobiliario, servidor, terminales e impresora para la captación
electrónica, digitalización, archivo informático e impresión de las imágenes
radiográficas.
5. Oficinas, mobiliario, equipos para visualizar las placas radiográficas,
terminales y dictáfonos para la evaluación y diagnóstico radiográfico por los
Médicos
6. Ambiente, mobiliario y PC terminales e Impresoras para la trascripción e
impresión de los informes diagnósticos.
7. Ambiente y mobiliario para archivo de placas radiográficas
XIV. INDICADORES:
2. Tiempo de atención en el procedimiento.
3. Numero de placas Tomadas por paciente
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4. Numero de placas desechadas

5. Numero de placas odontológicas
6. Promedio de costo por placa radiográfica
XV. ANEXOS:
-recepción de la solicitud
-ingreso del paciente a sala de rx
-información que presta el radiólogo al paciente sobre estudio a realizarse
3. Reportes de Radiología
-reporte de pacientes atendidos: asegurados, no asegurados, pacientes de
urgencias.
-reporte de placas radiográficas utilizadas y desechadas
-reporte de cambio de químicos.
-reporte de funcionamiento del equipo.
I. DENOMINACIÓN: EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO.
IV. CODIGO: 020202
VI. OBJETIVO: Determinar el diagnóstico ecográfico del paciente
VII. PRODUCTO FINAL: Diagnóstico ecográfico
IX. BASE LEGAL: SUS, Normas de atención del Ministerio de Salud.
X. NORMAS:
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bioseguridad.
diagnóstico, por el Sistema y directamente al Médico de turno, en el menor
tiempo posible.
3. Todos los exámenes se deberán tomar en el día programado exceptuando
emergencias.
4. Los informes diagnósticos deberán ser redactados por los Médicos
especialistas o técnicos capacitados en el momento inmediato a la toma y
selección de imágenes ecográficas del Paciente.
5. Se deberá utilizar la visualización de la imagen ecográfica digitalizada para
evaluar su calidad y seleccionarlas antes de su archivo e impresión.
6. El responsable del mantenimiento del Ecógrafo coordinará su mantenimiento
preventivo y correctivo y mantendrá los niveles de los insumos necesarios
gestionando los pedidos con la debida anticipación, considerando el periodo de
aprovisionamiento en coordinación con la Logística de insumos requerido en
forma trimestral.
1. Médico o técnico capacitado en la toma de ecografía.
3. Secretaria
2. Material para uso del Ecógrafo
1. Ambiente y mobiliario adecuado para la preparación del Paciente.
2. Ambiente y mobiliario adecuado para la instalación del Ecógrafo, tableros de
control, impresora, toma y evaluación de la ecografía y redacción e impresión
del informe diagnóstico.
3. Equipo de computación
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XV. INDICADORES:
2. Número de ecografías tomadas/ número total de pacientes
3. Número de ecografías de gestantes/ número total de gestantes
4. Número de pacientes d emergencia atendidos/ total pacientes de emergencia
6. Tipo de ecografía tomadas
XVI. ANEXOS:
3. Hoja de solicitud de exámenes
4. Hoja de resultados de laboratorio
5. Libro de consulta externa
6. Libro de gabinete
II. DENOMINACIÓN: TRATAMIENTO MÉDICO ESPECÍFICO
III. SUBPROCESO: Terapia Médica Específica
IV. PROCESO: Tratamiento Médico
V. CODIGO: 050101
VI. CLIENTE O USUARIO: Paciente
VII. OBJETIVO: Remisión completa o parcial de la enfermedad.
VIII. PRODUCTO FINAL: Paciente con tratamiento para su patología de acuerdo a
normas de atención
IX. PERIODICIDAD: Diaria
X. BASE LEGAL: SUS, Normas de atención del Ministerio de Salud.
XI. NORMAS:
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1. En el procedimiento se debe dar cumplimiento a las normas nacionales de

atención y protocolos además de la bioseguridad establecida.
1. Medico
2. Químico Farmacéutico
3. Enfermera.
2. Material médico para atención medica
3. recetarios de la institución SNUS
2. Ambiente adecuado y mobiliario para la atención del paciente.
3. Ambiente y mobiliario adecuado para aplicación de fármaco terapia
XV. INDICADORES:
2. Porcentaje de tipos de tratamiento seleccionados.
4. Paciente atendidos con protocolo de atención
XVI. ANEXOS:
3. Formularios Supervisiones de auditoría medica
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Paciente internado:
1. Paciente con asignación de pieza y cama, y resultados de exámenes
complementarios de diagnóstico es internado para recibir tratamiento
correspondiente.
2. Médico de especialidad analiza los exámenes complementarios y comienza
con el tratamiento correspondiente elaborando el protocolo de evolución.
3. Enfermera registra el tratamiento indicado, el cual suministra de acuerdo a
indicaciones médicas.
4. Médico de especialidad diariamente pasa visita médica y evoluciona al
paciente.
5. Médico de especialidad una vez resuelto el problema del paciente por el cual
fue internado es dado de alta.
6. Médico realiza la epicrisis la que queda en la Historia Clínica y entrega a la
familia del paciente una hoja con el resumen de la epicrisis para posterior control.
En la Historia Clínica se registra su evolución y se envía a la División de
Estadística.
7. División de Estadística recibe Historia Clínica la que es registrada en un libro
para fines de emisión de informes y se archiva.
8. Si el paciente no es beneficiario de algún programa de salud, debe cancelar el
servicio prestado en caja, para poder egresar de sala de especialidad.
II. DENOMINACIÓN: TERAPIA ALTERNATIVA
III. SUBPROCESO: Terapia alternativa
IV. PROCESO: Tratamiento naturista
V. CODIGO: 050201
VII. OBJETIVO: Controlar síntomas secundarios originado por la enfermedad y
mejorar la calidad de vida al Paciente.
VIII. PRODUCTO FINAL: Síntomas controlados.
XI. NORMAS:
medicina natural alternativa.
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2. Como requisitos para la atención del paciente se requiere:

a) Que el paciente solicite la atención de un médico tradicional naturista
firmado en la Historia Clínica del Paciente y este registrada la derivación
del médico tratante al servicio de Medicina Alternativa.
b) Ser acompañado por un familiar responsable de su cuidado.
3. En el caso de pacientes hospitalizados y/o de emergencia se requiera la papeleta
de ínter consulta, con un médico naturista debiéndosele atender en su respectivo
servicio.
4. En caso de presentarse alguna emergencia durante o posteriormente al
procedimiento alternativo se deberá de ejecutar las acciones inmediatas previstas
en los protocolos respectivos y derivarlo si fuera necesario al servicio de
emergencia o al nivel de referencia superior.
1. Médico Naturista Certificado.
2. Médico
3. Enfermera.
2. Materiales médicos alternativos para el tratamiento.
1. Sala de procedimientos para tratamientos alternativos con camilla,
2. Coche de medicamentos tradicionales.
3. Soporte de enfermería para tratamiento.
4. Oficina, mobiliario y equipos de computación para el personal
XV. INDICADORES:
1. Número de pacientes atendidos diaria y mensualmente por medico tradicional.
2. Tiempo de atención promedio por paciente
3. Paciente de alta
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4. Número de pacientes referidos

XVI. ANEXOS:
3. Relación de material médico
4. Relación de componentes de medicamentos naturales
5. Formato: Papeleta de Interconsulta.
6. Formato: Hoja de Indicaciones médicas
7. Formato: Hoja de indicaciones de tratamiento alternativo
8. Formato: Hoja de Indicaciones de enfermería de cuidados
9. Formato: Receta para expendio
10. Formato: Hoja de declaración jurada - Autorización para procedimiento
11. Formato: Hoja de Informe Médico
12. Formato: Hoja Instrucciones de Enfermería
13. Formato: Hoja Gráfica de Enfermería, Control de Signos Vitales
14. Formato: Cita
II. DENOMINACIÓN: TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES MÉDICAS
III. SUBPROCESO: Tratamiento de complicaciones médicas
IV. PROCESO: Tratamiento Médico
V. CODIGO: 050301
VII. OBJETIVO: Tratamiento de complicaciones médicas relacionadas con cualquier
patología.
VIII. PRODUCTO FINAL: Complicación médica asociada bajo control o neutralizada
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XI. NORMAS:
1. En el procedimiento se debe dar cumplimiento a las normas de bioseguridad
establecidas.
2. Debe darse cumplimiento a los Códigos de Ética del Colegio Médico y Colegio
de Enfermeras
3. Se deberá realizar la junta médica en caso de ser necesario antes de
referencia de paciente complicado.
4. Paciente pasible a ser transferido deberá darse la prioridad necesaria en el
transporte con el soporte vital adecuado y acompañado de un personal médico
en dicho transporte
1. Médicos Cirujanos
2. Médicos anestesiólogos
3. Médicos Generales
4. Enfermera.
2. Material médico para tratamiento de complicación médica según Protocolo

3. Equipos específicos de tratamiento especializado de las complicaciones
médicas asociadas según el Protocolo respectivo.
XV. INDICADORES:
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XVI. ANEXOS:
3. Hoja de junta médica diagnostica posterior a referencia
4. Hoja de análisis de Bloqueos
5. Hoja de referencia

PROCEDIMIENTO ASISTENCIALES
PROCESO: 07 REHABILITACIÓN
Rehabilitación física Rehabilitación física
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I. DENOMINACIÓN: REHABILITACIÓN FISICA
II. SUBPROCESO: Rehabilitación Física
III. PROCESO: Rehabilitación
IV. CODIGO: 070201
VI. OBJETIVO: Recuperar y mantener la capacidad física del paciente, tratando que
logre su máxima independencia posible en las actividades de vida diaria.
VII. PRODUCTO FINAL: Mejora y/o conservación de la función motora afectada por la
IX. BASE LEGAL: SUS, Normas de atención del Ministerio de Salud.
X. NORMAS:
médico tratante del paciente.
personal y en el uso e higiene de los muebles y enseres para los pacientes.
3. En caso de presentarse alguna situación de emergencia deberá derivarse al
Paciente al Servicio de Emergencia para su atención y cumplir con las
acciones inmediatas necesarias, según el Protocolo respectivo.
1. Médico Cirujano (Médico tratante)
2. Tecnólogo Médico especialista en Fisioterapia
3. Técnico de Enfermería
1. Goniómetros
2. Test de evaluación
3. Cintas métricas
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4. Guantes
5. Gorros
6. Mascarillas
7. Gasas
8. Gel para U.S.
9. Esparadrapos
10. Apósitos
11. Hojas bond
12. Lapiceros
13. Cuadernos
14. Hojas de citas
15. Fólder
1. Ambiente amplio, con buena iluminación y ventilación de fácil acceso con tres
ambientes básicos:
a) Gimnasio
b) terapia individual
c) hidroterapia
2. Equipos:
a) Tanque de hidroterapia (Whirlpool)
b) Barras paralelas
c) Escalera sueca
d) Escalera en ELE
e) Bicicleta ergonómica
f) Banda caminadora
g) Equipo de electroestimulación
h) Lámpara infrarroja
i) Poleas
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j) Colchonetas
k) Tarima de tres cuerpos
l) Tanque para compresas calientes
m) Tanque para compresas frías
n) Equipo de ultrasonido
o) Oxímetro
p) Balón de oxígeno
q) Mascarillas de oxigenación de alto y bajo flujo
r) Tensiómetro
s) Estetoscopio
XV. INDICADORES:
1. Número de pacientes atendidos por día, mes y año
2. Número de pacientes con tratamiento culminado y logrado por mes y año
XVI. ANEXOS:
3. Formato: Historia clínica de fisioterapia.
4. Formato: Test de evaluación y seguimiento de paciente
I. DENOMINACIÓN: PROGRAMACIÓN Y CONTROL DE
MEDICAMENTOS
IV. CODIGO: 110101
VI. OBJETIVO: Programar y controlar el suministro y existencias de medicinas en la
Farmacia Institucional Municipal.
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VII. PRODUCTO FINAL: Programa de adquisición de acuerdo a L e informe de control

y gestión de Farmacia.
IX. BASE LEGAL: SAFCO 1178, SUS, Normas de Fondo rotatorio SNUS
X. NORMAS:
1. En la ejecución del procedimiento se dará cumplimiento a las normas que
establezca el Ministerio de Salud para la programación y control de existencias
en Farmacia.
2. Se deberá de programar las actividades para cumplir con la entrega de
reportes de programación y control de medicamentos en los plazos y fechas
establecidas por el marco legal vigente SEDES y el Ministerio de Salud.
3. La selección de nuevos medicamentos o retiro de medicamentos estará a
cargo del Comité Farmacológico
4. La programación de requerimientos, cuadro de necesidades de medicinas y
material médico estará a cargo del Químico Farmacéutico de Programación.
1. Licenciado en Farmacia
2. Técnico farmacéutico
2. Formularios de programación de insumos SALMI SIAL
3. Formulario mensual IMM
4. Formulario trimestral CPT
1. Oficina, mobiliario, PC e impresora
XV. INDICADORES:
1. Número de ítems con diferencias y monto respectivo
2. Porcentaje de medicamentos adquiridos a partir del listado de
Medicamentos Esenciales.
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3. Porcentaje del Stock de medicamentos no incluidos en el Listado

Nacional de Medicamentos Esenciales.
4. Porcentaje de Medicamentos en substock
5. Porcentaje de Medicamentos en sobrestock
6. Relación del reembolso total de atenciones vs. consumo de
medicamentos del SIS
7. Numero de auditorías a recetarios recibos
8. Número de recetas auditadas.
9. Porcentaje de perdida y costo
10. Costo perfil indigente
XVI. ANEXOS:
3. Kardex
4. Inventario de medicamentos semestral y anual
5. Informe de movimiento de medicamentos

Compra de Medicamentos
medicamentos e insumos médicos. Tomando en cuenta también la actividad y
la partida presupuestaria.
siguientes datos:
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médicos y medicamentos con nombres genéricos considerando las
cantidades a cotizar
4. Responsable de Farmacia una vez realizada la solicitud de compra la imprime,
la firma y sella y entrega a Encargado de Presupuesto
5. Encargado de Presupuesto verifica que la solicitud de compra de Almacén
esté debidamente firmado y sellado e Ingresa al módulo de Compras a
transacciones, busca en los detalles de “aprobación de solicitudes “, el
número de solicitud que se quiere aprobar y aprueba la solicitud
certificación presupuestaria. Determina si las actividades están correctas o
caso contrario corrige las actividades (Ingreso Propios o SUS), la fuente de
financiamiento (113- SUS - 230-Ingresos Propios) , y el Centro de Gestión
7. Encargado de Presupuesto graba la certificación e imprime automáticamente
la Certificación Presupuestaria y el comprobante Preventivo, una vez que
cuenta con los dos reportes los firma y envía a Administración
8. Administrador recibe la solicitud de compras, la certificación presupuestaria y
el comprobante preventivo, los analiza, aprueba, modifica o rechaza, firma y
sella y envía a Dirección
cotización
firmados y sellados e ingresa a la opción de solicitud de cotizaciones del SIAF
, el menú de transacciones del módulo de compras y hablita la opción de
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11. Encargada de Compras selecciona a los proveedores, emite la solicitud de

cotizaciones proporcionando las características y cantidades de los productos
solicitados con el plazo respectivo para que envíen sus propuestas, las
imprime, firma, sella y envía
comunica a Responsable para la apertura de sobres del Comité de
Adquisiciones
Adquisiciones procede a la apertura de los sobre y a firmar y sella en cada
una de las cotizaciones recepcionadas y entrega a Encargado de Compras
14. Encargada de Compras ingresa a la opción de cuadro comparativo del menú
de transacciones del módulo de compras (SIAF) y por cada solicitud de
cotizaciones (Proveedor) llena el precio unitario de cada artículo y sus
observaciones. Asigna el proveedor adjudicado con el cursor sobre las
cantidades presionar dos (enter ) y luego cierra el cuadro comparativo.
15. Encargado de Compras imprime el cuadro comparativo y presenta al Comité
de Cotizaciones
16. Comité de Cotizaciones analiza el cuadro comparativo y seleccionan a la
empresa que proveerá de los materiales e insumos requeridos, firman y sellan
y entregan a Compras
(SIAF) genera la orden de compra con tres copias (1) Proveedor, 2) Área de
Farmacia, 3) Archivo cotizaciones) para la empresa adjudicada. A la vez
genera el Comprobante Comprometido, el mismo que adjunta al proceso
comprobante Comprometido lo envía a Administración para su aprobación y
firma
19. Administración recibe la orden de compra y el comprobante comprometido da
su visto bueno lo firma y lo sella y envía a Dirección
20. Dirección recibe la orden de compra y el comprobante comprometido da su
visto bueno firma, sella y devuelve a Compras
21. Encargado de Compras hace conocer a proveedor su adjudicación y entrega
la orden de compra al Servicio de Farmacia.
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22. Responsable de Farmacia recibe la orden de compra y la archiva en el fólder

de recepción de órdenes de compra hasta que el pedido llegue a Farmacia.
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I. DENOMINACIÓN: VENTA Y DISPENSACIÓN A PACIENTES
AMBULATORIOS
IV. CODIGO: 110102
V. CLIENTE O USUARIO: Paciente ambulatorio
pacientes ambulatorios.
VII. PRODUCTO FINAL: Medicamentos entregados al Paciente ambulatorio según
receta médica.
IX. BASE LEGAL: SUS, Ley del Medicamento, SNUS.
X. NORMAS:
bioseguridad y de manejo de medicamentos.
2. Debe darse cumplimiento a las normas del Ministerio de Salud
receta.
1. Farmacéutico de Sala de Ventas
2. Técnico de Farmacia
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1. Ambiente, mobiliario y Terminales de computación adecuados para la

facturación y despacho de medicamentos.
4. Teléfonos e intercomunicadores para atención interna de Farmacia a las áreas
orgánicas y funcionales
6. Fax e Impresora
XIV. INDICADORES:
2. informe diario de ventas
XV. ANEXOS:
Descripción del Proceso

Venta de Medicamentos e insumos médicos para pacientes ambulatorios
observación.
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impresión de la orden de atención y entrega a Paciente derivándolo a Caja o
en caso de Programas la Farmacia Imprime y entrega a paciente los
6. Caja en base a orden de atención captura en pantalla la Historia Clínica del
Paciente y procede a efectivizar el cobro e imprime la factura que entrega a
Paciente para que con ella recoja los medicamentos e insumos médicos de
farmacia
además la fecha de salida, la cantidad valor o precio, por área o de todo el
conjunto
11. Responsable de Farmacia a fin de mes, o cuando sea requerido, cuenta con
reporte de movimiento de existencias a través del saldo automático que saca
el sistema computarizado.
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I. DENOMINACIÓN: VENTA, PRODUCCIÓN Y DISPENSACIÓN A PACIENTES
HOSPITALIZADOS
IV. CODIGO: 110103
pacientes hospitalizados.
VII. PRODUCTO FINAL: Medicamentos entregados al Paciente hospitalizado según
receta médica
IX. BASE LEGAL: Ley 1178, Ley 2426, ley del medicamento, SUS.
X. NORMAS:
bioseguridad.
2. Debe darse cumplimiento a las normas emitidas por el Ministerio de Salud.
receta.
1. Químicos Farmacéuticos
2. Técnicos de Farmacia
3. Enfermeras de Salas de Hospitalización
4. Técnicos de Enfermería de Salas de Hospitalización
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1. Ambiente, mobiliario y terminales adecuados para la facturación y despacho de
medicamentos
4. Teléfonos e intercomunicadores para atención interna de Farmacia a las áreas
orgánicas y funcionales
6. Fax e Impresora
XV. INDICADORES:
XVI. ANEXOS:

Venta de Medicamentos e insumos médicos para pacientes hospitalizados
Entrega de Productos SUS
1. Enfermera de Servicio se presenta en Farmacia llevando el recibo recetario
del SUS (un original y dos copias), donde especifica todos los medicamentos
e insumos que requiere Paciente del SUS
SUS Si existe alguna observación devuelve el recibo recetario hasta que se
salve la observación.
conjunto
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4. Responsable de Farmacia una vez registrado en el sistema (VHS) emite una

recepción
7. Responsable de Farmacia una vez realizado el registro procede a archivar el
recibo recetario junto con la orden de salida
computarizado
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Entrega de medicamentos al SOAT y otros.-

1. Paciente se presenta en Farmacia llevando el recibo recetario del SOAT u
otro (un original y dos copias), donde especifica todos los medicamentos e
insumos que requiere Paciente del SOAT
detallados correspondan al diagnóstico Si existe alguna observación
devuelve el recibo recetario hasta que se salve la observación.
conjunto
4. Responsable de Farmacia una vez registrado en el sistema (VSH) emite una
Paciente. La receta médica se queda para archivo en Farmacia como
constancia de la entrega de los productos médicos
recepción.
el recibo recetario junto con la orden de salida.
computarizado.
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Entrega de productos en base a solicitudes Internas

servicio (un original y dos copias), donde especifica todos los medicamentos
e insumos que requiere el Paciente Internado
observación devuelve el recibo recetario hasta que se salve la observación.
especificando además la fecha de salida, la cantidad valor o precio, por área
o de todo el conjunto
recepción
7. Responsable de Farmacia una vez realizada la entrega y el registro procede
a archivar el recibo recetario junto con la orden de salida
computarizado.
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ELABORADO REVISADO SUPERVISADO
NOMBRE Y CARGO: Dra. María Julia Lara Lic. Marcos Roberto Mete Dr. Roger Tapia Oros
Velarde Construcciones S.R.L. Velarde Construcciones S.R.L. FPS - Supervisión
FIRMA:
FECHA 1ª revisión: 28/08/2019 28/08/2019 30/08/2019

FECHA última revisión 18/12/2020 18/12/2020 18/12/2020
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