MPP HNERM Departamento de Farmacia

Manual de Procesos y Procedimientos del Departamento de Farmacia
MANUAL DE PROCESOS Y
PROCEDIMIENTOS DEL DEPARTAMENTO DE
FARMACIA DEL HNERM
CÓDIGO: M02
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS
Gerencia de Organización y Procesos 1 Sub Gerencia de

Procesos
ÍNDICE
1. OBJETIVO.........................................................................................................................3
2. FINALIDAD.......................................................................................................................3
3. ALCANCE.........................................................................................................................3
4. BASE LEGAL....................................................................................................................3
5. VIGENCIA.........................................................................................................................4
6. ABREVIATURAS Y DEFINICIONES..............................................................................5
7. CONSIDERACIONES.......................................................................................................6
8. ASPECTOS GENERALES.................................................................................................7
8.1. ALINEAMIENTO DE LOS PROCESOS CON EL MAPA DE PROCESOS NIVEL 0
Y OBJETIVOS ESTRATÉGICOS Y OPERATIVOS........................................................7
8.2. DIAGRAMA DE BLOQUES.............................................................................................8
8.3. MATRIZ CLIENTE – PRODUCTO..................................................................................9
8.4. MATRIZ DE RESPONSABILIDAD................................................................................10
9. ASPECTOS ESPECÍFICOS.............................................................................................11
9.1. INVENTARIO DE PROCESOS.......................................................................................11
9.2. FICHA DE PROCESO DE NIVEL 01, 02 HASTA EL N................................................18
9.3. MODELO DE LOS PROCESOS......................................................................................37
9.4. FICHA DE PROCEDIMIENTOS.....................................................................................98
9.5. FICHAS DE INDICADORES DE GESTIÓN................................................................187
9.6. FICHAS DE RIESGO.....................................................................................................218
10. PROCESOS CRÍTICOS..................................................................................................340
11. OPORTUNIDADES DE MEJORA.................................................................................341
12. ASPECTOS FINALES...................................................................................................342
12.1. CONCLUSIONES..........................................................................................................342
12.2. RECOMENDACIONES.................................................................................................342
1. OBJETIVO
1.1. OBJETIVO GENERAL
Establecer los procedimientos a seguir en el desarrollo de las principales actividades
propias del Departamento de Farmacia del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
de EsSalud, aplicando los principios y métodos técnicos normativos vigentes para el
mejor desempeño de funciones.
1.2. OBJETIVO ESPECÍFICO

1.2.1 Establecer lineamientos que orienten y proporcionen criterios técnicos uniformes
que faciliten la implementación de la gestión por procesos en EsSALUD,
permitiendo optimizar el aprovechamiento de los recursos y agilizar los flujos de
trabajo.
1.2.2. Fortalecer las aptitudes, optimizar procesos, simplificación administrativa de
procedimientos, a través del uso de las Tecnologías de la Información (TICs) que
permitan una mejora continua en los servicios.
2. FINALIDAD
Contar con una herramienta que estandarice los procedimientos de trabajo para mantener
una atención de calidad, oportuna y eficiente al asegurado, contribuyendo al uso racional de
medicamentos.
3. ALCANCE
Los procesos y procedimientos del presente manual son de aplicación y cumplimiento en todo
el personal del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, involucrados en las actividades
del Departamento de Farmacia que integra el Seguro Social de Salud - EsSALUD.
4. BASE LEGAL
4.1. Ley N° 26842, Ley General de Salud y sus modificatorias.
4.2. Ley N° 27813, Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud. Ley N°
27056, Ley de la Creación del Seguro Social de Salud – EsSalud y su Reglamento
aprobado por Decreto Supremo N° 002-99-TR y sus modificatorias.
4.3. Ley N° 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en EsSalud y sus
Modificatorias y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 009-97-SA y sus
modificatorias.
4.4. Decreto Supremo Nº 023-2001-SA, Reglamento de Estupefacientes Psicotrópicos y otras
sustancias sujetas a Fiscalización Sanitaria
4.5. Directiva Nº 004-GG-EsSalud-2005. “Normas para la Baja y/o Destino Final de Bienes
Muebles, Desechos y/o Material Residual, en el Seguro Social de Salud”
4.6. Manual de Buenas Prácticas de Dispensación, Norma Técnica de Salud N°057-
MINSA/DIGEMID. “Sistema de Dispensación de Medicamentos en Dosis Unitaria para los
Establecimientos del Sector Salud”
4.7. Decreto Supremo N° 013-2006-SA, que aprueba el Reglamento de Establecimiento de
Salud y Servicios Médicos de Apoyo.
4.8. Ley Nª 29344/Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, del 09 de abril 2009 y su
Reglamento aprobado por D.S. N° 08-2010-SA y sus respectivas modificaciones.
4.9. Directiva Nº 017-GG-EsSalud-2010: “Procedimiento para la redistribución de productos
farmacéuticos, dispositivos médicos y productos sanitarios en los almacenes de EsSalud”
4.10. Resolución Ministerial N° 546-2011/MINSA, de fecha 13 de julio del 2011 que aprueba la
NTS N° 021-MINSA/DGSP-V.03 Norma Técnica de Salud “Categoría de Establecimiento
del Sector Salud”.
4.11. Resolución Ministerial N° 554-2012-MINSA, que aprueba la Norma Técnica de Salud N°
096-MINSA/DIGESA-V01, Norma Técnica de Salud: “Gestión y Manejo de Residuos
Sólidos en Establecimiento de Salud y Servicios Médicos de Apoyo”.
4.12. Resolución de Gerencia General Nª 1471-GG-EsSALUD-2013 de fecha 22 de noviembre
del 2013, que aprueba la Directiva Nª 018-GG-EsSALUD-2013 “Definición Características y
Funciones Generales de los Establecimientos de Salud del Seguro Social-EsSALUD2013.
4.13. Resolución de Gerencia General Nª 737-GG-EsSALUD-2014, que prueba la Directiva Nª
09- GG-EsSALUD-2014 “Lineamiento para la Gestión por Procesos de Seguro Social de
Salud- ESSALUD”.
4.14. Directiva N°014-GG-Essalud-2015. “Normas para el proceso de Referencia y Contra
referencia en EsSalud”
4.15. Resolución de Gerencia General Nª 913-GG-EsSALUD-2016, que aprueba la Directiva Nª
15-GG-EsSALUD 2016; “Norma de Gestión y Manejo de Residuos Sólidos de Salud
EsSALUD”.
4.16. Resolución de Gerencia Central de Prestaciones de Salud Nª 58-GCPS-EsSALUD-2016 que
aprueba la Directiva Nª 009-GCPS-EsSALUD-2016 “Normas para la elaboración de Manual
de Procedimientos Asistenciales en el Seguro Social de Salud-EsSALUD”.
4.17. Directiva N°04- GCPS-EsSALUD-2016 “Estandarización de los formatos y uso de
las recetas médicas en las IPREES del Seguro Social de Salud-EsSALUD”
4.18. Resolución Ministerial N° 902-2017/MINSA de fecha 11 de octubre del 2017 que aprueba
el “Catalogo de Procedimiento Médicos y Sanitarios del Sector Salud”.
4.19. Reglamento de Organización y Funciones de Seguro Social de Salud, Texto actualizados y
concordado Aprobado por Resolución de Presidencias Ejecutiva N° 656-PE-EsSALUD2014
y modificado por Resolución de Presidencia Ejecutiva N° 767-PE-EsSALUD- 2015, N°141-
PE-EsSALUD-2016, N° 310-PEESSALUD-2016, N° 328-PEESSALUD-2016, N° 394- PE-
EsSALUD 2016, N° 055-PE-EsSALUD-2017 y N° 142-PE-EsSALUD, 2017.
4.20. Resolución de Presidencia Ejecutiva Nª 254-PE-EsSALUD-2017, de fecha 27 de marzo de
2017 aprueba el “Manual de Perfiles de Puestos – MPP de EsSALUD”.
4.21. Resolución de Gerencia Central de Prestaciones de Salud Nª 74-GCPS-EsSALUD-2017 de
fecha 05 octubre del 2017 que aprueba la Guía Técnica para la Higiene de Manos en las
Instituciones Prestadores de Salud del Seguro Social de Salud-EsSALUD”.
5. VIGENCIA
El presente manual tiene vigencia hasta el cambio de estructura y/o funciones del
Departamento de Farmacia, el cual modificaría los procesos definidos.
6. ABREVIATURAS Y DEFINICIONES
ABREVIATURAS
- CAS: Centro Asistencial de Salud.
- DIGEMID: Dirección General de Medicamentos Insumos y Drogas
- PRMs: Problemas Relacionados a Medicamentos
- Q.F.: Químico Farmacéutico
- SAP: System Application Product
- ESSI: EsSALUD Servicios de Salud Inteligente.
- UNEP: Unidad Nutriente Enteral y Parenteral.
DEFINICIONES:
- Alta Hospitalaria: Se denomina al cierre (por curación, fallecimiento o traslado) de un
episodio atendido en el área de hospitalización u hospital de día quirúrgico.
- Antibióticos: Medicamentos o sustancias químicas que tiene la propiedad de inhibir el
crecimiento o destruir las bacterias, utilizado para el tratamiento de enfermedades
infecciosas.
- Bacilo de Calmett y Guerin: Se utiliza en una solución para estimular al sistema
inmunitario durante el tratamiento del cáncer de vejiga y como vacuna para prevenir la
tuberculosis.
- Cadena de Frío: Control de la temperatura de refrigeración o congelación, cuando se
almacena o de transporta medicamentos termolábiles.
- Centro Quirúrgico: Unidad operativa compleja, donde convergen las acciones
quirúrgicas programadas y de emergencia.
- Citotóxicos: Medicamento que inhiben de preferencia el crecimiento de células
cancerosas y es de alta toxicidad hematopoyética, renal, hepática y otros.
- Coches de Paro: Unidad móvil compacta, que asegura, garantiza e integra los equipos y
medicamentos necesarios para atender en forma inmediata una emergencia médica con
amenaza inminente a la vida.
- Consulta Externa: Es el área funcional dedicada a satisfacer la demanda de servicios de
salud de los usuarios, mediante un conjunto de actividades desarrolladas para
diagnosticar y tratar procesos mórbidos que por su naturaleza y grado de compromiso
pueden ser manejados ambulatoriamente.
- Dispositivos Médicos: Artículos o instrumentos usados en la prevención, el diagnóstico
o el tratamiento de las enfermedades.
- Farmacoterapéutico: Es la parte de la práctica profesional farmacéutica que pretende
evaluar y monitorizar la farmacoterapia.
- Estupefacientes: También conocidos como psicotrópicos, son aquellas sustancias que
actúan sobre el sistema nervioso central como potentes analgésicos y sedantes.
- Ganciclovir: Es una droga antiviral. Éste reduce el crecimiento y la propagación del virus
citomegalovirus.
- Gonadotropina Coriónica: Es una hormona glicoproteína producida durante el
embarazo por el embrión en desarrollo después de la fecundación y posteriormente por
el sincitiotrofoblasto.
- Medicamentos Biológicos: Engloba a todos los medicamentos que se generan en
organismos vivos.
- Mezclas Intravenosas: Preparaciones extemporáneas que se obtienen a partir de la
incorporación de medicamentos para uso intravenoso (aditivo).
- Neonatología: Rama de la pediatría dedicada al diagnóstico y tratamiento de las
enfermedades del ser humano durante los primeros 28 días de vida.
- Onco-Hematológia: Especialidades Médicas que trata los tumores benignos y en
especial los malignos, oncología trata a tumores sólidos y Hematología trata la biología de
la sangre y tumores de los tejidos hematopoyéticos.
- Terapia Genética: Es una técnica experimental para tratar enfermedades mediante la
alteración del material genético del paciente.
- Vía Intratecal: Es la administración de fármacos en el espacio subaracnoideo.
7. CONSIDERACIONES
7.1. El presente Manual de Procesos y Procedimientos del Departamento de Farmacia del
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins; está sujeto a modificaciones y/o
actualizaciones, debido a que constantemente se realizan mejoras en los procesos para
la satisfacción del usuario.
7.2. El presente Manual de Procesos y Procedimientos se basa en la metodología de
Secretaría de Gestión Pública de la Presidencia de Consejo de Ministros.
8. ASPECTOS GENERALES
8.1. ALINEAMIENTO DE LOS PROCESOS CON EL MAPA DE PROCESOS NIVEL 0 Y OBJETIVOS ESTRATÉGICOS Y
OPERATIVOS
OBJETIVO ESTRATEGICO
ACCIONES ESTRATÉGICAS INSTITUCIONALES MACRO-PROCESO VINCULADO INDICADOR DE ALINEAMIENTO
PEI 20120-2024
E01 Gestión de Planificación Estratégica
Ratio de deuda respecto al Presupuesto
M01 Gestión de Aseguramiento en Salud

Índice de siniestralidad por tipo de Seguro
Gestión oportuna y eficiente de los recursos para financiar los
servicios institucionales S02 Gestión Financiera
AEI. 1.1
Variación de la tasa de retorno de inversiones financieras respecto al periodo
anterior
E03 Gestión de Riesgos
Proteger Financieramente las
Prestaciones que se brindan a los S01 Gestión Logística Porcentaje de dispensación de medicamentos respecto al total prescrito
OEI. 01
Asegurados garantizando una
M02 Prestaciones de Salud
gestión eficiente de los recursos
E04 Gestión de Calidad
Variación del gasto asistencial de las personas atendidas en situación de
E02 Modernización afiliación indebida o por fuera de su cobertura de salud
Manejo eficiente de los gastos institucionales
AEI. 1.2 M03 Prestaciones Sociales
M04 Prestaciones Económicas

Porcentaje de Gasto administrativo respecto al Presupuesto total
E06 Control Interno
Satisfacción del usuario

Mejorar el modelo de atención integral diferenciado por ciclo de M02 Prestaciones de Salud
AEI. 2.1
vida, con asegurados empoderados en sus derechos y deberes M03 Prestaciones Sociales Porcentaje de cumplimiento de la cartera de servicios preventivos según
norma técnica o protocolo nacional establecido
M04 Prestaciones Económicas Porcentaje de cumplimiento de adherencia alta a las recomendaciones de las
Guías de Práctica Clínica (GPC) o protocolo establecido
M01 Gestión de Aseguramiento en Salud
Estándares de calidad alineados a las expectativas y necesidades
AEI. 2.2 Diferimiento en Consulta Externa en centros asistenciales del primer nivel
de los asegurados S04 Gestión Jurídica

Adherencia al registro de eventos relacionados a la seguridad del paciente
E02 Modernización
Articulación efectiva de la red inter e intrainstitucional al servicio Porcentaje de atenciones de emergencia de prioridad IV y V
Brindar a los asegurados acceso AEI. 2.3 E03 Gestión de Riesgos
del asegurado Porcentaje de referencia no pertinentes
oportuno a prestaciones integrales Porcentaje de Contrarreferencias
OEI.02
y de calidad acorde a sus S02 Gestión Financiera
necesidades Diferimiento de citas en procedimientos de apoyo al diagnóstico en
Radiología y Ecografía
S01 Gestión Logística
Servicios disponibles para brindar atenciones con oportunidad y
AEI. 2.4 Porcentaje de equipamiento operativo de Resonador, Tomógrafo, Equipo de
calidad a los asegurados S08 Gestión de Proyectos de Inversión
Rayos X, Ecógrafo, Endoscopio
S07 Gestión de Tecnologías de Información y comunicación

Porcentaje de personal evaluado
S03 Gestión de Capital Humano
Recurso humano disponible, competente y eficientemente Ratio médico x10000 asegurados
AEI. 2.5
distribuido E01 Gestión de Planificación Estratégica
Porcentaje de ausentismo laboral (en horas)
S06 Gestión de Seguridad Integral, Emergencias y desastres

AEI. 2.6 Prevención de la vulnerabilidad y gestión de desastres Porcentaje de riesgos en IPRESS de mayor vulnerabilidad
E06 Control Interno
Porcentaje de procesos implementados en el marco de la separación de

E01 Gestión de Planificación Estratégica
funciones
Implementación de procesos para la separación de funciones
AEI. 3.1
según la Ley AUS Porcentaje de sistemas clave interoperables
E02 Modernización
Porcentaje de procesos que son soportados por sistemas clave interoperables

Implementación de Sistemas Interoperables, que brinden S07 Gestión de Tecnologías de Información y comunicación
AEI 3.2 información confiable y oportuna para tomar decisiones en la
Impulsar la transformación digital institución S08 Gestión de Proyectos de Inversión Porcentaje de aplicativos implementados en nube
y la gestión para resultados
OEI.03 S05 Gestión Documental
centrada en los asegurados
logrando modernizar la institución Ratio de indicadores clave de gestión obtenidos por algoritmos
Gestión institucional articulada con enfoque de resultados y M01 Gestión de Aseguramiento en Salud automatizados, en los Procesos misionales
AEI 3.3
centrada en el asegurado
E05 Gestión de Imagen Institucional
E06 Control Interno Índice de percepción de buen trato en los servicios

Desempeño ético y empático de los colaboradores en la
AEI 3.4 S03 Gestión de Capital Humano
institución Índice de clima laboral
E03 Gestión de Riesgos
Elaborado : Subgerencia de Procesos - GOP

Procesos
8.2. DIAGRAMA DE BLOQUES
8.3. MATRIZ CLIENTE – PRODUCTO
Control, Seguimiento
PRODUCTO Entrega de
Órden Médica Preparación de y reporte
Ticket de atención en Medicamentos y
(Prescripción de Gestión de Stocks Medicamentos y Farmacoterapéutico
los módulos Dispositivos
Receta) Dispositivos Médicos suministrados a los
CLIENTE Médicos
pacientes
Servicios de Servicios / Servicios de Gerencia Servicios de Gerencia Servicios de Gerencia
Servicios /
Gerencia de Ayuda Departamentos de Ayuda al de Ayuda al de Ayuda al
Cliente Interno Departamentos según
al Diagnóstico y según la Diagnóstico y Diagnóstico y Diagnóstico y
la especialidad
Tratamiento especialidad Tratamiento Tratamiento Tratamiento
Farmacias de Consulta
Derechohabientes y Derechohabientes y
Derechohabientes y Externa y Derechohabientes y
Cliente Externo Asegurados Asegurados -
Asegurados Titulares Hospitalización del Asegurados Titulares
Titulares Titulares
HNERM
8.4. MATRIZ DE RESPONSABILIDAD
PROCESOS PRINCIPALES
PROCESOS
M02.01.02
M02.01.01 Gestión
Dispensación de M02.01.03 M02.01.05
de Productos M02.01.04 Gestión
Productos Preparación de Gestión de las
DEPARTAMENTO DE Farmacéuticos y de la Calidad en
Farmacéuticos y Fórmulas Personas de
FARMACIA DEL HNERM Dispositivos Farmacia
Dispositivos Magistrales Farmacia
Médicos
Médicos
Departamento de Farmacia AI AI AI AI AI
Servicio de Farmacia Consulta Externa RC RC R RC R
Servicio de Farmacia Hospitalización RC RC R RC R

9. ASPECTOS ESPECÍFICOS
9.1.INVENTARIO DE
PROCESOS
INVENTARIO DE PROCESOS
Nro. / Procesos Nro. / Procesos Nro. / Procesos Nivel
Nro. / Código Procesos Nivel 3 Nro. / Código Procesos Nivel 4
Código Nivel 0 Código Nivel 1 Código 2
Gestión de Stocks de Productos
M02.01.01.01 Farmacéuticos y Dispositivos - -
Médicos
Estimación de necesidades de
M02.01.01.02 Productos Farmacéuticos y - -
Dispositivos Médicos
M02.01.01.03 Adquisición de Estupefacientes - -
Abastecimientos de Productos
Atención de Gestión de Médicos por el Almacén Central
Ayuda al Productos Abastecimientos de Productos
Prestaciones
M02 M02.01 Diagnóstico M02.01.01 Farmacéuticos
de Salud M02.01.01.05 Farmacéuticos y Dispositivos - -
y y Dispositivos Médicos por Transferencias de
Tratamiento Médicos otros CAS
Almacenamiento de Productos
Médicos
Recepción y Almacenamiento de
M02.01.01.07 Estupefacientes y Psicotrópicos - -
controlados
Actualización del Libro
M02.01.01.08 electrónico de Estupefacientes y - -
Psicotrópicos
Elaboración y Presentación del
M02.01.01.09 Balance de Estupefacientes y - -
Psicotrópicos
Devolución de Productos
Médicos
Supervisión de Botiquines y
M02.01.01.11 - -
Coches de Paro
Señalización de Coches de Paro
M02.01.01.12 - -
en Servicios de Hospitalización
Manejo de Productos
Médicos próximos por vencer
Control de Stocks de Productos
M02.01.01.14 Farmacéuticos, Dispositivos - -
Médicos y Productos Sanitarios
Transporte de Productos
Médicos a la Farmacia de Clínicas
Contratadas
Manejo de Productos
M02.01.01.16 Inmovilizados, vencidos y/o - -
deteriorados
Control y Registro de
M02.01.01.17 - -
Temperatura y Humedad
Procedimiento de recojo y
M02.01.01.18 limpieza ante rotura de - -
productos farmacéuticos
(residuos especiales)
Limpieza ante derrames
M02.01.01.19 - -
accidentales (citotóxicos)
Contingencia por interrupción del
M02.01.01.20 fluido eléctrico o falla de - -
funcionamiento de refrigeradora
Dispensación de Productos
Médicos a pacientes de Consulta
Externa
Médicos a pacientes
Hospitalizados
Médicos a pacientes de
Emergencia
Dispensación
de Productos
M02.01.02 Farmacéuticos M02.01.02.04 Farmacéuticos y Dispositivos - -
y Dispositivos
Contrarreferidos
Médicos
Médicos a pacientes de Centro
Quirúrgico
Dispensación de Estupefacientes
M02.01.02.06 - -
y Psicotrópicos
Orientación Farmacéutica a
M02.01.02.07 pacientes de Consulta Externa y - -
de Alta Hospitalaria
Adelanto de Medicación a
M02.01.02.08 - -
pacientes
M02.01.02.09 - -
Farmacéuticos Especiales
Evaluación de una prescripción
M02.01.02.10 - -
médica
M02.01.02.11 Farmacéuticos que requieren - -
cadena de frío
Prescripción y dispensación de
M02.01.02.12 medicamentos en recetas - -
múltiples especiales
Entrega de Productos
Farmacéuticos y Dispositivos
M02.01.02.13 Médicos a pacientes - -
hospitalizados en su domicilio -
COPOHES
Médicos por el Sistema de Kit de
Procedimientos
Fraccionamiento
M02.01.03.01.01
de Dosis (Sólidos)
Elaboración de
Fórmulas Magistrales No M02.01.03.01.02 Fórmulas

M02.01.03.01 Extemporáneas
Estériles (Magistrales)
Preparación de
M02.01.03 Fórmulas Elaboración de
Magistrales M02.01.03.01.03 Fórmulas
Estandarizadas
(Oficinales)
Acondicionamiento
M02.01.03.02 Fórmulas Magistrales Estériles M02.01.03.02.01 del área de
Mezclas
Intravenosas
Acondicionamiento
M02.01.03.02.02 para la preparación
Parenteral
Acondicionamiento
para la preparación
M02.01.03.02.03 de Mezclas
Intravenosas:
Citotóxicos
Preparación de
M02.01.03.02.04 Unidades de
Nutrición
Parenteral
Preparación de
Mezclas
M02.01.03.02.05 Intravenosas:
Antibióticos
Adultos
Preparación de
Mezclas
Antibióticos en
Neonatología
Preparación de
M02.01.03.02.07 Mezclas
Intravenosas:
Glanciclovir
Preparación de
Mezclas
M02.01.03.02.08 Intravenosas: BCG
(Bacilo de Calmett
y Güerin)
Preparación de
Mezclas
M02.01.03.02.09 Intravenosas
Hospitalizados:
Citotóxicos
Preparación de
Mezclas
Intravenosas
M02.01.03.02.10 Consulta Externa
Onco-Hematología
Adultos:
Citotóxicos
Preparación de
Mezclas
Intravenosas
M02.01.03.02.11 Consulta Externa
Onco-Hematología
Pediátrica:
Citotóxicos
Preparación de
M02.01.03.02.12 Mezclas por Vía
Intratecal:
Citotóxicos
Preparación de
M02.01.03.02.13 Módulos de
Fosfato de Potasio
Preparación de
Mezclas
Gonadotrofina
Coriónica
Preparación de
Mezclas
Medicamentos
Biológicos y
Terapia Genética
Programación de la
Preparación de
M02.01.03.02.16 Mezclas
Intravenosas:
Sistema de
Etiquetas
Seguimiento Farmacoterapéutico
M02.01.04.01 a pacientes que utilizan - -
medicamentos de alto costo y
supervisados
Gestión Clínica Seguimiento Farmacoterapéutico
M02.01.04 de la M02.01.04.02 - -
a pacientes ambulatorios
Farmacoterapia Seguimiento Farmacoterapéutico
M02.01.04.03 - -
a pacientes hospitalizados
Reporte de Reacciones Adversas
M02.01.04.04 al medicamento o evento - -
adverso de Dispositivos Médicos
Medición de la Gestión de la
Gestión de la M02.01.05.01 - -
Calidad
M02.01.05 Calidad en
Medición de la Satisfacción del
Farmacia M02.01.05.02 - -
Usuario
Gestión de las M02.01.06.01 Capacitación del Personal - -
M02.01.06 Personas de
Farmacia M02.01.06.02 Evaluación del Personal - -
9.2. FICHA DE PROCESO DE NIVEL 01, 02 HASTA EL N

9.2.1. Ficha Nivel 1: M02.01 Atención De Ayuda Al Diagnóstico Y Tratamiento
FICHA TÉCNICA DEL PROCESO NIVEL 1

NOMBRE Atención De Ayuda Al Diagnóstico Y Tratamiento
Brindar atención de calidad a los asegurados que requieren atención en algún examen
OBJETIVO
de Ayuda al Diagnóstico
Atención del asegurado en los exámenes que permiten al médico brindar un diagnóstico
DESCRIPCIÓN
más aproximado
ALCANCE Gerencia Central de Planeamiento y Presupuesto, Departamento de Farmacia
LISTADO DE PROCESOS NIVEL DESTINATARIO DE LOS
PROVEEDOR ENTRADA SALIDAS
2 BIENES O SERVICIOS
Gestión de Productos
Médicos
Recetas, Dispensación de Productos
Formatos de Farmacéuticos y Dispositivos
verificación, Médicos Informe de
Médico Tratante, Insumos para
Preparación de Fórmulas Resultado Médico Tratante, Químico
Químico la preparación Magistrales de análisis, Farmacéutico, Asegurado
Farmacéutico de
Gestión Clínica de la Inventarios
medicamentos
o dispositivos Farmacoterapia
médicos Gestión de Calidad en
Farmacia
Gestión de las Personas de
Farmacia
 Porcentaje del consumo mensual del medicamento
 Porcentaje de estimación de necesidades aprobadas
 Porcentaje de solicitudes aprobadas para la adquisición de estupefacientes
 Porcentaje de lotes de medicamentos rechazados
 Porcentaje de solicitudes aceptadas de abastecimiento de medicamentos por
transferencias de otros CAS
 Porcentaje de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos almacenados
INDICADORES correctamente
 Porcentaje de estupefacientes y psicotrópicos controlados almacenados
correctamente
 Porcentaje de veces de actualización del libro electrónico al año
 Porcentaje de cada medicamento consumido
 Porcentaje de devolución de medicamentos vencidos
 Porcentaje de supervisiones realizadas a los botiquines y coches de paro
 Porcentaje de medicamentos faltantes

Procesos
 Porcentaje de supervisiones realizadas a las distintas farmacias del hospital
 Porcentaje de reportes de saldos por actualizar en el Sistema Informático Operativo
 Porcentaje de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos trasladados
exitosamente a farmacias de clínicas contratadas
 Porcentaje de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos Inmovilizados
 Porcentaje de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos vencidos y/o
deteriorados en el almacén
 Porcentaje de la cantidad de controles de la temperatura y humedad
 Porcentaje de ocurrencias reportadas por rotura de productos farmacéuticos
 Porcentaje de ocurrencias reportadas ante derrames accidentales (citotóxicos)
 Porcentaje de ocurrencias por interrupción del fluido eléctrico o falla de
funcionamiento de la refrigeradora
 Porcentaje de medicamentos dispensados a pacientes de consulta externa
 Porcentaje de medicamentos o dispositivos médicos dispensados a pacientes de
hospitalización
 Porcentaje de medicamentos o dispositivos médicos dispensados a pacientes de
emergencia
 Porcentaje de recetas médicas atendidas a pacientes contra referidos
 Porcentaje de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos consumidos
 Porcentaje de recetas médicas especiales atendidas y entregadas
 Porcentaje de pacientes orientados del uso de medicamentos de Consulta Externa y
de Alta Hospitalaria
 Porcentaje de medicamentos autorizados para pacientes referidos de provincias o
que viajan al exterior del país
 Porcentaje de medicamentos atendidos y entregados a pacientes ambulatorios y
hospitalizados
 Porcentaje de recetas médicas evaluadas de pacientes ambulatorios y
hospitalizados.
 Porcentaje de recetas médicas dispensadas con medicamentos que necesiten
refrigeración
 Porcentaje de recetas múltiples especiales atendidas
 Porcentaje de recetas atendidas a pacientes hospitalizados en su domicilio –
COPOHES
 Porcentaje de la cantidad de kits de procedimientos preparados y entregados
 Porcentaje de prescripciones o recetas médicas incorrectas o incompletas
 Porcentaje de prescripciones o recetas médicas observadas
 Porcentaje de programaciones de producción
 Porcentaje de acondicionamiento del área de Mezclas Intravenosas realizadas
 Porcentaje de acondicionamiento para la preparación Parenteral realizados y
entregados
 Porcentaje de acondicionamiento para la preparación de Mezclas Intravenosas:
Citotóxicos
 Porcentaje de preparaciones realizadas en la Unidad de Nutrición Parenteral
 Porcentaje de preparaciones realizadas de Mezclas Intravenosas: Antibióticos
Adultos
 Porcentaje de preparaciones realizadas de Mezclas Intravenosas: Antibióticos en
Neonatología
 Porcentaje de preparaciones realizadas de Mezclas Intravenosas: Glanciclovir
 Porcentaje de preparaciones realizadas de Mezclas Intravenosas: BCG (Bacilo de
Calmett y Güerin)
 Porcentaje de preparaciones realizadas de Mezclas Intravenosas Hospitalizados:
Citotóxicos
 Porcentaje de preparaciones realizadas de Mezclas Intravenosas Consulta Externa
Onco-Hematología Adultos: Citotóxicos
Onco- Hematología Pediátrica: Citotóxicos
 Porcentaje de preparaciones realizadas de Mezclas por Vía Intratecal: Citotóxicos
 Porcentaje de preparaciones realizadas de Módulos de Fosfato de Potasio
 Porcentaje de preparaciones realizadas de Mezclas Intravenosas: Gonadotrofina
Coriónica
 Porcentaje de preparaciones realizadas de Mezclas Intravenosas: Medicamentos
Biológicos y Terapia Genética
 Porcentaje de preparaciones de Mezclas Intravenosas: Sistema de Etiquetas por
programar
 Porcentaje de medicamentos vigentes de alto costo y supervisados para uso del
Comité Farmacoterapéutico
 Porcentaje de entrevistas realizadas a los pacientes y/o cuidadores
 Porcentaje de pacientes visitados en hospitalización
 Porcentaje de pacientes con reacción adversa al medicamento o evento adverso al
dispositivo médico
 Porcentaje de trabajadores asistentes al curso de capacitación
 Porcentaje de informes de producción emitidos a SUSALUD
 Porcentaje de usuarios satisfechos
 Porcentaje de trabajadores premiados
- Sistema EsSALUD Servicio de Salud Inteligente ESSI
- Estimación de necesidades
- Instructivo Técnico para la Recepción, Almacenamiento y Conservación de
Medicamentos, Material Médico e Insumos de Radiología en EsSalud
- Reporte de Ocurrencias
REGISTROS - Manual de Buenas Prácticas de Almacenamiento e Instructivo Técnico para
Recepción, Almacenamiento y Conservación de Medicamentos, Material Médico e
Insumos de Radiología en EsSalud
- Balance de Estupefacientes y Psicotrópicos
- Registro de observaciones encontrados
- Registro productos y dispositivos vencidos y documentos de las gestiones
- Registro de Pedidos y de entrega
- Formato de registro de temperatura y humedad ambiental y Formato de registro de
temperatura del equipo de refrigeración (Refrigeradora)
- Cuaderno de Ocurrencias
- Manual de Buenas Prácticas de Prescripción
- Hoja de Consumo estandarizada pre-impresa
- Registro en el Sistema informático para fines estadísticos
- Registro de recetas de los pacientes ambulatorios u hospitalización
- Libro Copiador de Recetas
- Hoja de Producción
- Hoja de pre-acondicionamiento
- Hoja de programación original
- Hojas de Formulación
- Formato diario de producción
- Rotulados, Hoja de trabajo
- Hoja de programación de preparados oncológicos
- Hoja de programación de BCG
- Registro de entrega de los medicamentos en el Sistema Informático Operativo
- Hoja de solicitud
- Etiquetas
- Hoja de Reporte de Farmacovigilancia
- Hoja de Reporte de Tecnovigilancia
- Hoja de Seguimiento Farmacoterapéutico
- Hoja de registro de la intervención farmacéutica
- Formato de uso de medicamentos para el paciente
- Registro de asistencia del personal a los programas de capacitación
- Conformación del Comité de Capacitación del Departamento de Farmacia
- Fichas de evaluación y la base de datos en excel
- ESSI, Base de datos en excel de la producción
- Informe de las encuestas
ELABORADO POR: Sub Gerencia de Procesos – Gerencia de Organización y Procesos - GCPP
REVISADO POR: Jefe de los Servicios de Farmacia
APROBADO POR: Jefe del Departamento de Farmacia
9.2.2. Ficha Nivel 2: M02.01.01 Gestión de Productos Farmacéuticos
y Dispositivos Médicos

NOMBRE Gestión de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos
Asegurar que los Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos se encuentren a
OBJETIVO
disposición de los asegurados o para otros servicios
Gestionar, Abastecer, Estimar y Almacenar los Productos Farmacéuticos y Dispositivos
DESCRIPCIÓN
Médicos
DESTINATARIO DE LOS
PROVEEDOR ENTRADA LISTADO DE PROCESOS NIVEL 3 SALIDAS
BIENES O SERVICIOS
Gestión de Stocks de Productos
Médicos
Estimación de necesidades de
Productos Farmacéuticos y
Adquisición de Estupefacientes
Abastecimientos de Productos
Recetas, Médicos por el Almacén Central
Formatos de Abastecimientos de Productos
Médico Tratante,
verificación, Farmacéuticos y Dispositivos Informe de Médico, Químico
Químico
Insumos para Médicos por Transferencias de Resultado Farmacéutico,
Farmacéutico,
la preparación otros CAS de análisis, Digitadores, Técnico de
Digitadores,
de Almacenamiento de Productos Inventarios farmacia, Asegurados
Técnico de
medicamentos Farmacéuticos y Dispositivos
farmacia
o dispositivos Médicos
médicos Recepción y Almacenamiento de
Estupefacientes y Psicotrópicos
controlados
Actualización del Libro electrónico
de Estupefacientes y Psicotrópicos
Elaboración y Presentación del
Balance de Estupefacientes y
Psicotrópicos
Devolución de Productos
Médicos
Supervisión de Botiquines y
Coches de Paro
Señalización de Coches de Paro en
Servicios de Hospitalización
Manejo de Productos
Control de Stocks de Productos
Farmacéuticos, Dispositivos
Transporte de Productos
Médicos a la Farmacia de Clínicas
Contratadas
Manejo de Productos
Inmovilizados, vencidos y/o
deteriorados
Control y Registro de Temperatura
y Humedad
Procedimiento de recojo y
limpieza ante rotura de productos
farmacéuticos (residuos
especiales)
Limpieza ante derrames
Contingencia por interrupción del
fluido eléctrico o falla de
funcionamiento de la
refrigeradora
 Porcentaje del consumo mensual del medicamento
 Porcentaje de estimación de necesidades aprobadas
 Porcentaje de solicitudes aprobadas para la adquisición de estupefacientes
 Porcentaje de lotes de medicamentos rechazados
 Porcentaje de solicitudes aceptadas de abastecimiento de medicamentos
por transferencias de otros CAS
INDICADORES  Porcentaje de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos almacenados
correctamente
 Porcentaje de estupefacientes y psicotrópicos controlados almacenados
correctamente
 Porcentaje de veces de actualización del Libro electrónico al año
 Porcentaje de vales de cada medicamento consumido
 Porcentaje de devolución de medicamentos vencidos

Porcentaje de supervisiones realizadas a los botiquines y coches de paro

Porcentaje de medicamentos faltantes o agotados

Porcentaje de supervisiones realizadas a las distintas farmacias del hospital

Porcentaje de reportes de saldos por actualizar en el Sistema Informático Operativo

Porcentaje de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos trasladados
exitosamente a farmacias de clínicas contratadas
 Medir el porcentaje de Productos Inmovilizados
 vencidos y/o deteriorados en el almacén
 Porcentaje de la cantidad de controles de la temperatura y humedad
 Porcentaje de ocurrencias reportadas por rotura de productos farmacéuticos (residuos
especiales)
 Porcentaje de ocurrencias reportadas ante derrames accidentales (citotóxicos)
 Porcentaje de ocurrencias por interrupción del fluido eléctrico o falla de
- EsSALUD Servicios de Salud Inteligente ESSI
- Estimación de necesidades
- Reporte de Ocurrencias
- Balance de Estupefacientes y Psicotrópicos
REGISTROS - Registro de observaciones encontradas
- Registro productos y dispositivos vencidos y documentos de las gestiones
- Registro de Pedidos y de entrega
- Formato de registro de temperatura y humedad ambiental y Formato de registro de
temperatura del equipo de refrigeración (Refrigeradora)
- Cuaderno de Ocurrencias
9.2.3. Ficha Nivel 2: M02.01.02 Dispensación de Productos
Farmacéuticos y Dispositivos Médicos

NOMBRE Dispensación de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos
Entregar los medicamentos o dispositivos médicos a los asegurados y otros servicios del
OBJETIVO
hospital, teniendo en cuenta el Stock en el almacén
Dispensación, Entrega, Adelanto y Orientación de Productos Farmacéuticos y Dispositivos
DESCRIPCIÓN
Médicos
Médicos a pacientes de
Consulta Externa
Hospitalizados
Recetas, Médicos a pacientes de
Formatos de Emergencia
Médico Tratante,
verificación, Dispensación de Productos Informe de Médico, Químico
Químico
Insumos para Farmacéuticos y Dispositivos Resultado Farmacéutico,
Farmacéutico,
la preparación Médicos a pacientes de análisis, Digitadores, Técnico de
Digitadores,
de Contrarreferidos Inventarios farmacia, Asegurados
Técnico de
medicamentos Dispensación de Productos
farmacia
o dispositivos Farmacéuticos y Dispositivos
médicos Médicos a pacientes de Centro
Quirúrgico
Dispensación de
Estupefacientes y
Psicotrópicos
Orientación Farmacéutica a
pacientes de Consulta Externa
y de Alta Hospitalaria
Adelanto de Medicación a
pacientes que viajan al Exterior
del país
Adelanto de Medicación para
paciente referidos de
Provincias
Farmacéuticos Especiales
Evaluación de una prescripción
médica
Farmacéuticos que requieren
cadena de frío
Prescripción y dispensación de
medicamentos en recetas
Entrega de Productos
hospitalizados en su domicilio -
COPOHES
Médicos por el Sistema de Kit
de Procedimientos
 Porcentaje de medicamentos entregados a pacientes de consulta externa
 Porcentaje de medicamentos o dispositivos médicos entregados a pacientes de
hospitalización
 Porcentaje de medicamentos o dispositivos médicos entregados a pacientes de
emergencia
 Porcentaje de recetas médicas dispensada a pacientes contra referidos
 Porcentaje de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos consumidos
 Porcentaje de recetas médicas especiales dispensadas y entregadas
 Porcentaje de orientación del uso de medicamentos a pacientes de Consulta Externa y
INDICADORES de Alta Hospitalaria
 Porcentaje de medicamentos autorizados para pacientes Referidos de provincias o que
viajan al exterior del país
 Porcentaje de medicamentos atendidos y entregados a pacientes ambulatorios u
hospitalización
 Porcentaje de recetas médicas evaluadas de pacientes ambulatorios u hospitalización
 Porcentaje de recetas médicas dispensadas con medicamentos que necesiten
refrigeración
 Porcentaje de recetas múltiples especiales atendidas
 Porcentaje de recetas atendidas a pacientes hospitalizados en su domicilio – COPOHES
 Porcentaje de la cantidad de kits de procedimientos preparados y entregados
- Directiva N°04- GCPS-ESSALUD-2016 “Estandarización de los formatos y uso de las
recetas médicas en las IPREES del Seguro Social de Salud-ESSALUD”
- Manual de Buenas Prácticas de Dispensación, Norma Técnica de Salud N°057-
MINSA/DIGEMID.
- “Sistema de Dispensación de Medicamentos en Dosis Unitaria para los
REGISTROS Establecimientos del Sector Salud”
- Manual de Buenas Prácticas de Dispensación
- Manual de Buenas Prácticas de Prescripción
- Sistema Informático Operativo
- Hoja de Consumo estandarizada pre-impresa
- Registro en Sistema para fines estadísticos
- Registro de recetas de los pacientes ambulatorios u hospitalización
9.2.4. Ficha Nivel 2: M02.01.03 Preparación de Fórmulas Magistrales

NOMBRE Preparación de Fórmulas Magistrales
Preparar medicamentos, según la receta o prescripción en las dosis adecuadas,
OBJETIVO
teniendo en cuenta los estándares de calidad
DESCRIPCIÓN Elaboración de las fórmulas magistrales
LISTADO DE PROCESOS DESTINATARIO DE LOS
NIVEL 3 BIENES O SERVICIOS
Recetas, Formatos Fórmulas Magistrales

Médico Tratante, de verificación, No Estériles Médico Tratante,
Químico Insumos para la Medicamento Químico Farmacéutico,
Farmacéutico, preparación de preparado Técnico de farmacia,
Técnico de medicamentos
Fórmulas Magistrales Asegurados
farmacia Instrumentos para
la preparación Estériles

 Porcentaje de prescripciones o recetas médicas observadas
 Porcentaje de acondicionamiento realizadas en el del área de Mezclas Intravenosas
entregados
 Porcentaje de acondicionamiento realizadas para la preparación de Mezclas
Intravenosas: Citotóxicos
 Porcentaje de preparaciones realizadas en la Unidad de Nutrición Parenteral
 Porcentaje de preparaciones realizadas de Mezclas Intravenosas: Antibióticos
INDICADORES Adultos
 Porcentaje de preparaciones realizadas de Mezclas Intravenosas: Antibióticos en
Neonatología
Calmett y Güerin)
Citotóxicos
Onco-Hematología adultos: Citotóxicos
Onco-Hematológía Pediátrica: Citotóxicos
Coriónica
programar
REGISTROS - Rotulados, Hoja de trabajo
- Hoja de programación de preparados oncológicos
- Registro en ESSI
- Registro de entrega de los medicamentos en el Sistema Informático Operativo ESSI
- Hoja de solicitud
- Etiquetas
9.2.5. Ficha Nivel 2: M02.01.04 Gestión Clínica de la Farmacoterapia

NOMBRE Gestión Clínica de la Farmacoterapia
Verificar que los productos farmacéuticos y dispositivos médicos se encuentren en
OBJETIVO buen estado, inventariado, registrado en los sistemas y dispensado a los pacientes
asegurados de manera correcta.
Realizar seguimiento a los pacientes asegurados y verificar si los medicamentos están
DESCRIPCIÓN
siendo dispensado de manera correcta en todos los servicios del HNERM
Seguimiento
Farmacoterapéutico a
pacientes que utilizan
medicamentos de alto costo y
supervisados
Formatos de Seguimiento Consolidación
Jefe del Departamento y supervisión, Farmacoterapéutico a de la Jefe del Departamento
Servicios Formato de pacientes ambulatorios información y Servicios
reportes Seguimiento obtenida
Farmacoterapéutico a
pacientes hospitalizados
Reporte de Reacciones
Adversas al Medicamento o
evento adverso de
 Porcentaje de medicamentos vigentes de alto costo y supervisados para uso del
 Porcentaje de entrevistas realizadas a los pacientes y/o cuidadores
INDICADORES
 Porcentaje de pacientes entrevistados en hospitalización
 Porcentaje de pacientes con reacción adversa al medicamento o evento adverso al
dispositivo médico
- Hoja de Reporte de Farmacovigilancia
- Hoja de Reporte de Tecnovigilancia
- Hoja de Seguimiento Farmacoterapéutica
REGISTROS - Hoja de registro de la intervención farmacéutica
- Fuentes de información farmacoterapéutica
- Formato de uso de medicamentos para el paciente
9.2.6. Ficha Nivel 2: M02.01.05 Gestión de la Calidad en Farmacia

NOMBRE Gestión de la Calidad en Farmacia
Impulsar los valores de calidad y excelencia e implicar al máximo los profesionales con tal de
OBJETIVO
ofrecer a los pacientes, a sus familias y a la comunidad, una atención integral
Recopilar toda la data sobre la producción de las área productivas mensualmente, con el fin de
conocer el consumo de productos farmacéuticos y dispositivos médicos y Medir la satisfacción
DESCRIPCIÓN
del usuario en temas de atención, trato y calidad del producto farmacéutico y dispositivo
médico.
Medición de la Gestión de la Informe de Alta Dirección del
Informe de las
Áreas Productivas Calidad Producción HNERM y Jefatura del
Encuestas e Informe
de Farmacia y (documento y Departamento de
de Producción
Encuestador en excel), ESSI e Farmacia, SUSALUD y el
(documento y en Medición de la Satisfacción
Externo Informe de las Área de Estadística del
Excel) del Usuario
Encuestas HNERM
 Porcentaje de informes de producción emitidos a SUSALUD
INDICADORES
 Porcentaje de usuarios satisfechos
- Informe de las encuestas
REGISTROS
- ESSI, Base de datos en excel de la producción
9.2.7. Ficha Nivel 2: M02.01.06 Gestión de las Personas en Farmacia

NOMBRE Gestión de las Personas en Farmacia
Planificar, organizar, dirigir y controlar las funciones de los profesionales de salud en el
OBJETIVO
Departamento de Farmacia con el propósito de cumplir con los objetivos comprometidos
Realizar la capacitación del personal de Farmacia, tanto para el personal asistencial como para el
administrativo; además, recibir la actualización profesional o técnica para el mejor desarrollo de
DESCRIPCIÓN sus funciones, acorde con los avances de la ciencia, tecnología y de la normatividad. Y Certificar y
dar incentivo a los profesionales de salud en Farmacia por su excelente desempeño en sus
labores
LISTADO DE DESTINATARIO DE LOS
PROCESOS NIVEL 3 BIENES O SERVICIOS
Jefe del Capacitación del Excel (con puntajes),
Departamento de Personal certificados, incentivos
Farmacia y Solicitudes, Formatos y Plan de Capacitación Personal de Farmacia y
Personal de la para la capacitación, institucional, Plan anual Jefatura del
oficina de Registros y Fichas de de Capacitación del Departamento de
Evaluación del
capacitación, Evaluaciones Departamento de Farmacia
Personal
investigación y Farmacia y documento
docencia de conformidad
 Porcentaje de trabajadores premiados
INDICADORES
 Porcentaje de trabajadores asistentes al programa de capacitación
-
Registros de asistencia del personal a los programas de capacitación y conformación del
REGISTROS Comité de Capacitación del Departamento de Farmacia
- Fichas de evaluación y la base de datos en excel
9.2.8. Ficha Nivel 3: M02.01.03.01 Fórmulas Magistrales No Estériles

NOMBRE Fórmulas Magistrales No Estériles
Preparar medicamentos, según la receta o prescripción en las dosis adecuadas,
OBJETIVO
teniendo en cuento los estándares de calidad
DESCRIPCIÓN Elaboración de las fórmulas magistrales, sólidos y oficinales
LISTADO DE PROCESOS DESTINATARIO DE LOS
NIVEL 3 BIENES O SERVICIOS
Recetas, Formatos Fraccionamiento de
de verificación, Dosis (Sólidos)
Médico Tratante, Insumos para la Médico Tratante,
Químico preparación de Elaboración de Fórmulas Medicamento Químico Farmacéutico,
Farmacéutico, medicamentos o Extemporáneas
preparado Técnico de farmacia,
Técnico de dispositivos (Magistrales)
Asegurados
farmacia médicos, Elaboración de Fórmulas
Instrumentos para Estandarizadas
la preparación (Oficinales)
INDICADORES  Porcentaje de prescripciones o recetas médicas observadas
REGISTROS
9.2.9. Ficha Nivel 3: M02.01.03.02 Fórmulas Magistrales Estériles

NOMBRE Fórmulas Magistrales Estériles
Preparar medicamentos, según la receta o prescripción en las dosis adecuados,
OBJETIVO
teniendo en cuenta los estándares de calidad
DESCRIPCIÓN Elaboración de las mezclas intravenosas
DESTINATARIO
LISTADO DE PROCESOS
PROVEEDOR ENTRADA SALIDAS DE LOS BIENES
NIVEL 3
O SERVICIOS
Acondicionamiento del
área de Mezclas
Intravenosas
Acondicionamiento para la
preparación Parenteral
Acondicionamiento para la
preparación de Mezclas
Preparación de Unidades
Recetas, Formatos de Médico
de Nutrición Parenteral
verificación, Insumos para Tratante,
Médico Tratante,
la preparación de Preparación de Mezclas Medicamento Químico
Químico
medicamentos o Intravenosas: Antibióticos preparado Farmacéutico,
Farmacéutico,
dispositivos médicos, Adultos Técnico de
Técnico de farmacia
Instrumentos para la Farmacia,
Preparación de Mezclas
preparación Asegurados
Intravenosas: Antibióticos
en Neonatología
Intravenosas: Glanciclovir
Intravenosas: BCG (Bacilo
de Calmett y Güerin)
Intravenosas
Hospitalizados: Citotóxicos
Intravenosas Consulta
Externa Onco-Hematología
Adultos: Citotóxicos
Intravenosas Consulta
Externa Onco-Hematología
Pediátrica: Citotóxicos
por Vía Intratecal:
Citotóxicos
Preparación de Módulos de
Fosfato de Potasio
Intravenosas:
Gonadotrofina Coriónica
Intravenosas:
Medicamentos Biológicos y
Terapia Genética
Programación de la
Intravenosas: Sistema de
Etiquetas
 Porcentaje de acondicionamiento realizadas en el área de Mezclas Intravenosas
entregados
 Porcentaje de acondicionamiento realizados para la preparación de Mezclas
 Porcentaje de preparaciones de Unidades de Nutrición Parenteral
 Porcentaje de preparaciones realizadas de Mezclas Intravenosas: Antibióticos Adultos
INDICADORES  Porcentaje de preparaciones realizadas de Mezclas Intravenosas: Antibióticos en
Neonatología
Calmett y Güerin)
Citotóxicos
Onco-Hematología pediátrica: Citotóxicos
Coriónica
programar
- Rotulados, Hoja de trabajo
REGISTROS - Hoja de programación de preparados oncológicos
- Registro en ESSI
- Registro de entrega de los medicamentos en el Sistema Informático Operativo ESSI
- Hoja de solicitud
- Etiquetas
9.3. MODELO DE LOS PROCESOS
Diagrama: M02.01.01.01 Gestión de Stocks de Productos Farmacéuticos y
Diagrama: M02.01.01.02 Estimación de necesidades de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos

Procesos
Diagrama: M02.01.01.03 Adquisición de Estupefacientes
Diagrama: M02.01.01.04 Abastecimientos de Productos Farmacéuticos y

Dispositivos Médicos por el Almacén Central

Procesos
Diagrama: M02.01.01.05 Abastecimientos de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos por Transferencias de otros
CAS

Procesos
Diagrama: M02.01.01.06 Almacenamiento de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos
Diagrama: M02.01.01.07 Recepción y Almacenamiento de Estupefacientes y Psicotrópicos controlados
Diagrama: M02.01.01.08 Actualización del Libro electrónico de Estupefacientes y Psicotrópicos
Diagrama: M02.01.01.09 Elaboración y Presentación del Balance de Estupefacientes y Psicotrópicos
Diagrama: M02.01.01.10 Devolución de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos
Diagrama: M02.01.01.11 Supervisión de Botiquines y Coches de Paro

Procesos
Diagrama: M02.01.01.12 Señalización de Coches de Paro en Servicios de Hospitalización

Procesos
Diagrama: M02.01.01.13 Manejo de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos próximos a vencer
Diagrama: M02.01.01.14 Control de Stocks de Productos Farmacéuticos,

Dispositivos Médicos y Productos Sanitarios

Procesos
Diagrama: M02.01.01.15 Transporte de Productos Farmacéuticos y Dispositivos
Médicos a la Farmacia de Clínicas Contratadas
Diagrama: M02.01.01.16 Manejo de Productos Inmovilizados, vencidos y/o deteriorados

Procesos
Diagrama: M02.01.01.17 Control y Registro de Temperatura y Humedad
Diagrama: M02.01.01.18 Procedimiento de recojo y limpieza ante rotura de productos farmacéuticos (residuos especiales)
Diagrama: M02.01.01.19 Limpieza ante derrames accidentales

(citotóxicos)

Procesos
Diagrama: M02.01.01.20 Contingencia por interrupción del fluido eléctrico o falla de funcionamiento de refrigeradora

Procesos
Diagrama: M02.01.02.01 Dispensación de Productos Farmacéuticos y Dispositivos

Médicos a pacientes de Consulta Externa

Procesos
Diagrama: M02.01.02.02 Dispensación de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos a pacientes Hospitalizados

Procesos
Diagrama: M02.01.02.03 Dispensación de Productos Farmacéuticos y Dispositivos

Médicos a pacientes de Emergencia

Procesos
Diagrama: M02.01.02.04 Dispensación de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos a pacientes Contra referidos

Procesos
Diagrama: M02.01.02.05 Dispensación de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos a pacientes de Centro Quirúrgico
Diagrama: M02.01.02.06 Dispensación de Estupefacientes y

Psicotrópicos

Procesos
Diagrama: M02.01.02.07 Orientación Farmacéutica a pacientes de Consulta Externa y de Alta Hospitalaria

Procesos
Diagrama: M02.01.02.08 Adelanto de Medicación a pacientes

Procesos
Diagrama: M02.01.02.09 Dispensación de Productos Farmacéuticos
Especiales
Diagrama: M02.01.02.10 Evaluación de una prescripción médica

Procesos
Diagrama: M02.01.02.11 Dispensación de Productos Farmacéuticos que requieren

cadena de frío

Procesos
Diagrama: M02.01.02.12 Prescripción y dispensación de medicamentos en recetas
Diagrama: M02.01.02.13 Entrega de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos a pacientes hospitalizados en su

domicilio – COPOHES

Procesos
Diagrama: M02.01.02.14 Dispensación de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos por el Sistema de Kit de
Procedimientos
Diagrama: M02.01.03.01.01 Fraccionamiento de Dosis (Sólidos)
Diagrama: M02.01.03.01.02 Elaboración de Fórmulas Extemporáneas (Magistrales)
Diagrama: M02.01.03.01.03 Elaboración de Fórmulas Estandarizadas (Oficinales)
Diagrama: M02.01.03.02.01 Acondicionamiento del área de Mezclas Intravenosas
Diagrama: M02.01.03.02.02 Acondicionamiento para la preparación Parenteral
Diagrama: M02.01.03.02.03 Acondicionamiento para la preparación de Mezclas Intravenosas: Citotóxicos
Diagrama: M02.01.03.02.04 Preparación de Unidades de Nutrición Parenteral
Diagrama: M02.01.03.02.05 Preparación de Mezclas Intravenosas: Antibióticos Adultos
Diagrama: M02.01.03.02.06 Preparación de Mezclas Intravenosas: Antibióticos en Neonatología
Diagrama: M02.01.03.02.07 Preparación de Mezclas Intravenosas: Glanciclovir
Diagrama: M02.01.03.02.08 Preparación de Mezclas Intravenosas: BCG (Bacilo de Calmett y Güerin)
Diagrama: M02.01.03.02.09 Preparación de Mezclas Intravenosas Hospitalizados: Citotóxicos
Diagrama: M02.01.03.02.10 Preparación de Mezclas Intravenosas Consulta

Externa Onco-Hematológica Adultos: Citotóxicos

Procesos
Diagrama: M02.01.03.02.11 Preparación de Mezclas Intravenosas Consulta Externa Onco-Hematológica Pediátrica: Citotóxicos

Procesos
Diagrama: M02.01.03.02.12 Preparación de Mezclas por Vía Intratecal: Citotóxicos
Diagrama: M02.01.03.02.13 Preparación de Módulos de Fosfato de Potasio
Diagrama: M02.01.03.02.14 Preparación de Mezclas Intravenosas: Gonadotrofina Coriónica
Diagrama: M02.01.03.02.15 Preparación de Mezclas Intravenosas: Medicamentos


Procesos
Diagrama: M02.01.03.02.16 Programación de la Preparación de Mezclas Intravenosas: Sistema de Etiquetas

Procesos
Diagrama: M02.01.04.01 Seguimiento Farmacoterapéutico a pacientes que utilizan medicamentos de alto costo y supervisados
Diagrama: M02.01.04.02 Seguimiento Farmacoterapéutico a pacientes ambulatorios
Diagrama: M02.01.04.03 Seguimiento Farmacoterapéutico a pacientes hospitalizados
Diagrama: M02.01.04.04 Reporte de Reacciones Adversas al medicamento o evento adverso de Dispositivos Médicos
Diagrama: M02.01.05.01 Medición de la Gestión de la Calidad
Diagrama: M02.01.05.02 Medición de la Satisfacción del Usuario
Diagrama: M02.01.06.01 Capacitación del Personal
Diagrama: M02.01.06.02 Evaluación del Personal
9.4. FICHA DE PROCEDIMIENTOS

M02.01.01.01 Gestión de Stocks de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos
FICHA TÉCNICA DE PROCEDIMIENTO

Nombre Gestión de Stocks de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos
Optimizar el abastecimiento oportuno de los Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos, para la

Objetivo
atención oportuna a los asegurados
Desde establecer la programación de solicitudes de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos hasta

Alcance
realizar el seguimiento de los solicitado
Descripción de Actividades Destinatario de los
Proveedor Entrada Salida
Lista de Actividades Ejecutor bienes y servicios
Jefes de Sistema de Servicios de Jefes de Servicios de
1. Establecer la
Servicios de información: Salud Farmacia y jefe de
programación de Jefes de
Farmacia Consumo Promedio Inteligente Departamento.
solicitudes de Productos Servicios de
de Productos (ESSI)
Farmacéuticos y Farmacia
Farmacéuticos y
Dispositivos Médicos,
existencias, fecha de
2. Evaluar el consumo
vencimiento,
mensual y la tendencia de
demanda
consumo
insatisfecha, reporte
de críticos y
3. Elaborar y remitir el Químico
agotados, Petitorio
requerimiento en base a Farmacéutico
Farmacológico,
los stocks óptimos
Solicitudes y Correo
previamente identificados
electrónico, teléfono
4. Realizar el seguimiento
de los solicitado
Indicadores (Número de medicamentos consumidos al mes / Número de total de medicamentos en el almacén) x 100
Registros EsSALUD Servicios de Salud Inteligente (ESSI)

Procesos
M02.01.01.02 Estimación de necesidades de Productos Farmacéuticos y Dispositivos
Médicos

Nombre Estimación de necesidades de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos
Optimizar los procesos de suministro de productos farmacéuticos y dispositivos médicos, basados en la

Objetivo
Estimación de Necesidades de los servicios asistenciales
Desde recepcionar la Cartilla para la Estimación de Necesidades hasta remitir la Estimación de Necesidades
Alcance
validadas para su aprobación
Jefe del Sistema de Estimación de Jefe del
Departamento de información: 1. Recepcionar la necesidades Departamento de
Jefe del
Farmacia y/o Consumo Promedio Cartilla para la Farmacia y/o Jefes de
Departamento de
Jefes de Servicios de Productos Estimación de Servicios del
Farmacia
del Farmacéuticos y Necesidades (*) Departamento de
Departamento de Dispositivos Farmacia
2. Evaluar y seleccionar
Farmacia Médicos,
los productos
existencias, fecha
farmacéuticos y
de vencimiento,
dispositivos médicos a Jefes de Servicios
demanda
estimar del Departamento
insatisfecha,
de Farmacia
reporte de críticos y
3. Comparar y ajustar la
agotados, Petitorio
estimación de
Farmacológico,
necesidades
Perfil
Epidemiológico y
Metas Asistenciales 4. Remitir la Estimación
Jefe del
de Necesidades
Departamento de
validadas para su
Farmacia
aprobación
(Número de estimación de necesidades aprobadas / Número de total de estimación de necesidades

Indicadores
validadas) x 100
(*) Sobre los Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos, de suministro centralizado y local, enviado
Observaciones
por la Oficina de Recursos Médicos o quien haga sus veces
Registros Estimación de necesidades

M02.01.01.03 Adquisición de Estupefacientes

Nombre Adquisición de Estupefacientes
Objetivo Solicitar a la DIGEMID la adquisición de estupefacientes
Desde recabar el Formulario Oficial de Pedido de Estupefacientes hasta recoger los estupefacientes y factura a
Alcance
nombre del centro asistencial
Departamento Formulario 1. Recabar el Formulario Oficial Formulario DIGEMIND y
de Farmacia - Oficial de Pedido de Pedido de Estupefacientes Oficial de Pedido Departamento de
HNERM de de Farmacia - HNERM
Estupefacientes 2. Llenar el Formulario Oficial de Estupefacientes
– DIGEMID Pedido de estupefacientes (*) – DIGEMID,
3. Llevar el formato a la mesa de comprobante de
depósito
parte de la DIGEMID
bancario y
4. Revisar la pro forma recibida estupefacientes
5. Si no existe observaciones,
iniciar trámite para el pago
(depósito) a la cuenta del
Ministerio de Salud (Drogas) Químico
Farmacéutico -
6. Recibir y verificar que el Director Técnico
comprobante de depósito
bancario sea exactamente igual
a la proforma
7. Coordinar con DIGEMID fecha
y hora de recojo de
estupefacientes
8. Solicitar a la Administración la
movilidad para el recojo de los
estupefacientes
9. Recoger los estupefacientes y

factura a nombre del centro
asistencial (**)
(Número de solicitudes aprobadas para la adquisición de estupefacientes / Número de total de solicitudes para
Indicadores
la adquisición de estupefacientes) x 100
(*) Indicando los requerimientos para cada fármaco de acuerdo con su presentación y concentración. El
Formulario debe llevar la firma y sello del Director Técnico y el sello del establecimiento farmacéutico
Observaciones correspondiente
(**) Con el RUC de EsSalud, emitido por la Dirección de Drogas y verificar las cantidades, el Nº de Lote y la fecha
de vencimiento
Registros Registros de las solicitudes y comprobantes de pago
M02.01.01.04 Abastecimientos de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos
por el Almacén Central

Nombre Abastecimientos de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos por el Almacén Central
Objetivo Recepcionar los medicamentos distribuidos por el Almacén Central según normativa vigente
Desde verificar que los productos coincidan con las especificaciones técnicas correspondientes hasta ingresar
Alcance
los Documentos Emitidos por el Almacén en el Sistema Informático Operativo y archivar
Químico Cartilla de 1. Verificar que los productos Reporte de Digitador de
Farmacéutico Requerimiento coincidan con las especificaciones Ocurrencias, farmacia
o Pedido técnicas correspondientes Nota de Salida
y Sistema
2. Si no coincide con la especificación Informático
técnica, comunicar al jefe de farmacia Operativo
sobre las observaciones levantadas (ESSI)
3. Si coincide con la especificación

técnica, realizar la verificación de
embalaje, cuantitativa, cualitativa,
rotulado, envase y contenido (*)
4. Verificar el mantenimiento de la Químico

Cadena de Frío durante la recepción Farmacéutico
5. Si no se acepta el lote, dejar

constancia en el Reporte de
Ocurrencias respectivo, para su
regularización posterior (De existir
faltantes y/o sobrantes)
6. Si no se acepta el lote, dejar

constancia del lote rechazado (De no
existir Nº de Lote y Fecha de
Vencimiento)
7. Si se acepta el lote, firmar los

Documentos Emitidos por el Almacén
en señal de conformidad (**)
8. Ingresar los Documentos Emitidos

Digitador de
por el Almacén en el Sistema
farmacia
Informático Operativo y archivar
(Número de lotes de medicamentos rechazados / Número de total de lotes de medicamentos solicitados) x
Indicadores
100
(*) De acuerdo con el Instructivo Técnico para la Recepción, Almacenamiento y Conservación de
Observaciones Medicamentos, Material Médico e Insumos de Radiología en EsSalud
(**) Si posteriormente se encuentran faltantes en cajas selladas, se procederá a realizar una carta dirigida al
almacén solicitando la respectiva reposición
Instructivo Técnico para la Recepción, Almacenamiento y Conservación de Medicamentos, Material Médico e
Registros
Insumos de Radiología en EsSalud, Reporte de Ocurrencias y Sistema Informático Operativo

por Transferencias de otros CAS

Nombre Abastecimientos de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos por Transferencias de otros CAS
Coordinar con otros CAS, la transferencia de un determinado Producto Farmacéutico o Dispositivo
Objetivo
Médico que requiere la Farmacia del Hospital
Desde coordinar la transferencia hacia el almacén central hasta ingresar el documento emitido en el
Alcance
sistema y archivar
Transferencias Documento de EsSALUD Farmacia del
1. Coordinar la transferencia al
de otros CAS Pedido Servicios de HNERM
almacén central
Salud
Inteligente
2. Solicitar la generación de
(ESSI)
solicitud de traslado
constancia y
3. Dirigir a transferencia directa reportes de
ocurrencias
4. Dirigir a transferencia indirecta Químico
Farmacéutico
5. Verificar que coincidan con las
especificaciones de embalaje y
envase
6. Verificar el mantenimiento de
la cadena en frío
7. Emitir constancia en el reporte
ocurrencias
8. Ingresar el documento emitido Digitador de
en el sistema y archivar Farmacia
(Número de solicitudes aceptadas de abastecimiento de medicamentos por transferencias de otros CAS /

Indicadores
Número de total de solicitudes enviadas de abastecimiento de medicamentos) x 100
Directiva Nº 017-GG-EsSalud-2010: “Procedimiento para la redistribución de productos farmacéuticos,
Registros dispositivos médicos y productos sanitarios en los almacenes de EsSalud” (verificar si está vigente la
directiva) y EsSALUD servicios de salud inteligente (ESSI)
M02.01.01.06 Almacenamiento de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos

Nombre Almacenamiento de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos
Ubicar de manera adecuada y ordenada los productos farmacéuticos y dispositivos médicos,
Objetivo garantizando su estabilidad, calidad y seguridad, facilitando su accesibilidad, distribución y uso, de
acuerdo con las Buenas Prácticas de Almacenamiento y normativa institucional
Desde revisar y ordenar los productos y dispositivos médicos hasta coordinar con el responsable del
Alcance
almacén central para su devolución
Químico Productos 1. Revisar y ordenar los Productos Responsable del
Farmacéutico Farmacéuticos productos y dispositivos Farmacéuticos y almacén central
y Dispositivos médicos Dispositivos
Médicos 2. Almacenar y conservar los Médicos
productos y dispositivos Químico almacenados
médicos Farmacéutico adecuadamente
3. Verificar y resaltar las

condiciones ambientales
para la conservación
4. Enviar y mantener los

productos fotosensibles en
envases secundarios Técnico de
Farmacia
5. Ordenar sobre las
parihuelas las soluciones de
gran volumen
6. Verificar fechas de Químico
vencimiento Farmacéutico
7. Separar los productos
farmacéuticos, dispositivos y
productos inmovilizados
8. Coordinar con el
responsable del almacén
central para su devolución
(Número de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos almacenados correctamente / Número

Indicadores
de total de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos en el almacén) x 100
Manual de Buenas Prácticas de Almacenamiento e Instructivo Técnico para Recepción,

Registros
Almacenamiento y Conservación de Medicamentos
M02.01.01.07 Recepción y Almacenamiento de Estupefacientes y Psicotrópicos

controlados

Nombre Recepción y Almacenamiento de Estupefacientes y Psicotrópicos controlados
Recepcionar y almacenar (en lugar exclusivo y seguro) los estupefacientes y psicotrópicos controlados, de
Objetivo
acuerdo con los dispositivos legales vigentes
Alcance Desde recepcionar estupefacientes por adquisición directa hasta guardar una copia de la factura
DIGEMID Formulario 1. Recepcionar Orden de Compra, Departamento de
(Dirección Oficial de estupefacientes por Guía de Remisión, Farmacia
General de Pedido de adquisición directa Protocolo de
Medicamentos Estupefacientes Análisis, Registro
Insumos y – DIGEMID 2. Almacenar los Sanitario vigente y)
Drogas) (Dirección estupefacientes adquiridos en EsSALUD servicios
General de la DIGEMIND Químico de salud inteligente
Medicamentos Farmacéutico (ESSI)
Insumos y 3. Recepcionar
Drogas) estupefacientes y
psicotrópicos controlados por
suministro centralizado
4. Verificar la documentación
5. Remitir 2 copias de las
órdenes de compra
6. Ingresar al sistema Digitador de

informático y registrar Farmacia
7. Guardar una copia de la Químico

factura Farmacéutico
(Número de estupefacientes y psicotrópicos controlados almacenados correctamente / Número de total

Indicadores
de estupefacientes y psicotrópicos controlados recepcionados) x 100
Decreto Supremo Nº 023-2001-SA, Reglamento de Estupefacientes Psicotrópicos y otras sustancias sujetas
Registros
a Fiscalización Sanitaria y) EsSALUD servicios de salud inteligente (ESSI)
M02.01.01.08 Actualización del Libro electrónico de Estupefacientes y Psicotrópicos

Nombre Actualización del Libro electrónico de Estupefacientes y Psicotrópicos
Disponer de un registro electrónico ofimático de fácil acceso, para realizar el control y monitoreo de
Objetivo
la dispensación y administración de medicamentos Estupefacientes y Psicotrópicos
Desde controlar los Requisitos previa a la actualización de datos hasta inspeccionar el Libro y dar
Alcance
conformidad
Químico Recetas en el 1. Controlar los Requisitos Sistema SAP, Ingeniero y Químico
Farmacéutico EsSALUD Químico Libro Farmacéutico
previa a la actualización de
servicios de Farmacéutico actualizado,
datos
salud
inteligente 2. Exportar los datos desde
(ESSI) el EsSALUD servicios de
información de salud inteligente (ESSI)
la respectiva
facturación del 3. Exportar los datos desde
proveedor y el sistema SAP
Ingeniero
control de 4. Consolidar los datos de
requisitos por Ingresos/Egresos
cada receta
5. Actualizar el Libro según
normativa establecida y/o
especificaciones técnicas
6. Inspeccionar el Libro y dar Químico
conformidad Farmacéutico
(Número de veces de actualización del Libro electrónico al año actual / Número de veces de
Indicadores
actualización del Libro electrónico al año anterior) x 100
Registros EsSALUD servicios de salud inteligente (ESSI)
M02.01.01.09 Elaboración y Presentación del Balance de Estupefacientes y

Psicotrópicos

Nombre Elaboración y Presentación del Balance de Estupefacientes y Psicotrópicos
Elaborar el Balance Trimestral de Estupefacientes y Psicotrópicos y hacer llegar al órgano competente
Objetivo en materia de medicamentos de la dependencia desconcentrada de salud de nivel territorial
correspondiente o DISA/DIGEMID relativos al empleo o disposición de estos
Desde contar y agrupar el total de recetas médicas especiales y vales de cada medicamento consumido
Alcance
hasta archivar los Balances generados separadamente
Químico Recetas 1. Contar y agrupar el total Factura/Guía de Dependencia
Farmacéutico - médicas de recetas médicas Remisión de las desconcentrada de
Director Especiales especiales y vales de cada compras salud de nivel
Técnico originales, medicamento consumido efectuadas en el territorial
Formato para (*) trimestre, Vales correspondiente o
el Balance de emitidos como DISA/DIGEMID
Estupefacientes 2. Preparar el Balance de los respaldo del
y Psicotrópicos, Estupefacientes y consumo
Balance Psicotrópicos dispensados Químico efectuado en la
inmediato 3. Adjuntar al Balance de Farmacéutico elaboración de los
anterior Estupefacientes y - Director preparados y
Psicotrópicos Técnico Balance
correspondiente Generados
4. Empaquetar las recetas

médicas especiales y los
vales ordenadamente
5. Etiquetar, indicando el
contenido de cada paquete
y número de recetas
6. Verificar la conformidad
del Balance de
Estupefacientes y
Psicotrópicos
indistintamente
7. Entregar toda la
documentación foliada (**)
8. Recepcionar los cargos de

la entrega de los Balances
de estupefacientes y
Psicotrópicos
9. Enviar una copia de estos

al Responsable Legal ante
DIGEMID
10. Archivar los Balances

generados separadamente
(Número de vales de cada medicamento consumido / Número de total medicamentos en el almacén) x
Indicadores
100
(*) Tanto para estupefaciente como para psicotrópico, durante el trimestre, teniendo en cuenta el
orden de atención, forma farmacéutica y concentración, y luego numerarlas correlativamente
Observaciones
(**) Indistintamente en el órgano competente en materia de medicamentos de la dependencia
desconcentrada de salud del nivel territorial correspondiente o DISA/DIGEMID
Decreto Supremo N°023-2001-SA, Reglamento de Estupefacientes y Psicotrópicos y otras sustancias
Registros
sujetas a fiscalización sanitaria y Balance de Estupefacientes y Psicotrópicos
M02.01.01.10 Devolución de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos

Nombre Devolución de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos
Objetivo Recepcionar los productos farmacéuticos y dispositivos médicos no utilizados por los pacientes
Desde recepcionar productos y dispositivos médicos hasta reportar mensualmente el registro valorizado
Alcance
de productos y dispositivos médicos
Pacientes Productos Formato de Jefe del
de servicios farmacéuticos 1. Recepcionar productos devolución de Departamento de
del HNERM y dispositivos y dispositivos médicos productos Farmacia
médicos farmacéuticos y
2. Verificar cantidad, fecha dispositivos médicos,
Químico
de vencimiento y EsSALUD servicios de
Farmacéutico
conservación salud inteligente
(ESSI) y Reportes
3. Llenar el formato de
devolución con los datos
solicitados
4. Registrar información
en el sistema Digitador de
Farmacia
5. Realizar reporte
6. Reportar mensualmente
el registro valorizado de Químico
productos y dispositivos Farmacéutico
médicos
(Número de devolución de medicamentos vencidos / Número de total de devoluciones de
Indicadores
medicamentos) x 100
Registros EsSALUD servicios de salud inteligente (ESSI)
M02.01.01.11 Supervisión de Botiquines y Coches de Paro

Nombre Supervisión de Botiquines y Coches de Paro
Supervisar periódicamente los botiquines de Consulta Externa, Hospitalización, Centro Quirúrgico y

Objetivo Emergencia, para verificar los stocks asignados y el estado de conservación de estos
Desde verificar el stock existente hasta informar el último día del mes, los resultados de
Alcance las supervisiones si en caso los productos no se encuentran vencidos y/o deteriorados
Consulta Relación de Cronograma de Químico
Externa, productos 1. Verificar el stock Químico supervisión, Farmacéutico o
Hospitalización, farmacéuticos y existente (*) Farmacéutico acta o Enfermera
Centro dispositivos constancia y responsable o Jefe
Quirúrgico y médicos 2. Registrar las Químico Sistema de Servicio, de
Emergencia asignados, diferencias y otras Farmacéutico / Informático Consulta Externa,
según observaciones Enfermera Operativo Hospitalización,
corresponda, encontradas responsable (ESSI) Centro Quirúrgico y
botiquines y 3. Si se encuentran Emergencia
cronograma de cantidades superiores,
supervisión Digitador de
ingresar al Sistema
Farmacia
Informático Operativo,
como devolución
4. Si se encuentran
cantidades inferiores,
solicitar al área
asistencial
correspondiente la
regularización de los
faltantes
5. Efectuar, con
anticipación, el canje de Químico
los Productos Farmacéutico /
Farmacéuticos y Enfermera
Dispositivos Médicos responsable /
próximos a vencer. Jefe de Servicio
6. Si los productos se
encuentran vencidos y/o
deteriorados, levantar
un Acta firmada por
Químico Farmacéutico,
el Jefe de Servicio y la
Enfermera responsable
7. Dejar constancia del
hecho, separando los
y dispositivos médicos
8. Si no se encuentran
los productos vencidos
y/o deteriorados, Químico
informar el último día del Farmacéutico
mes, los resultados de
las supervisiones
(Número de supervisiones realizadas a los botiquines y coches de paro / Número de total
Indicadores
supervisiones programadas a los botiquines y coches de paro) x 100
(*) De acuerdo con la relación asignada y su estado de conservación, en presencia de la Enfermera
Observaciones
responsable
Directiva Nº 004-GG-EsSalud-2005.- “Normas para la Baja y/o Destino Final de Bienes Muebles,
Registros Desechos y/o Material Residual, en el Seguro Social de Salud” y Sistema Informático Operativo
(ESSI)
M02.01.01.12 Señalización de Coches de Paro en Servicios de Hospitalización

Nombre Señalización de Coches de Paro en Servicios de Hospitalización
Señalizar los medicamentos del Coche de Paro aprobado por el comité farmacoterapéutico en los
Objetivo
servicios de hospitalización, con la finalidad de evitar riesgos en el uso de la medicación
Desde verificar el stock existente y estado de conservación hasta verificar si los productos están vencidos
Alcance
y levantar un acta firmada
Químico Hojas 1. Verificar el stock Listado de Área asistencial y
Farmacéutico autoadhesivas existente y estado de medicamentos del Químico
de colores conservación coche de paro Farmacéutico
Químico
blanco, amarillo aprobados por el
2. Registrar Farmacéutico
y rojo, en comité
observaciones
farmacia se usa farmacoterapéutico y
encontradas y
los colores rojo acta
certificarlas
y verde
Computadora, 3. Si No existen
Digitador de
Impresora y medicamentos faltantes,
Farmacia
Tijera registrar en el sistema
4. Si existen
medicamentos faltantes,
solicitar al área
asistencial regularizar los
faltantes con la receta Químico
médica. Farmacéutico
5. Verificar si los
productos están vencidos
y levantar un acta
firmada
Indicadores (Número de medicamentos faltantes / Número de total de medicamentos otorgados) x 100
Registros Registro de observaciones encontrados
M02.01.01.13 Manejo de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos próximos

a vencer

Nombre Manejo de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos próximos para vencer.
Supervisar permanente las áreas de almacenamiento en las distintas farmacias del Hospital con la
Objetivo finalidad de identificar los Productos Farmacéuticos, Dispositivos Médicos con baja rotación y con
posible riesgo de vencimiento.
Desde revisar trimestralmente las fechas de vencimiento a los medicamentos y dispositivos médicos
Alcance
hasta registrar y archivar los documentos que sustente las gestiones.
Químico Productos 1. Revisar trimestralmente las Registro Servicios del
Farmacéutico Farmacéuticos fechas de vencimiento a los productos y HNERM
y Dispositivos medicamentos y dispositivos dispositivos
Médicos médicos. médicos
próximos a 2. Registrar productos y vencidos y
vencer dispositivos médicos vencidos Químico documentos de
Farmacéutico las gestiones
3. Informar la disponibilidad
de los productos a los
servicios
4. Realizar gestiones para el
canje o transferencia
5. Registrar y archivar los
documentos que sustente las
gestiones
(Número de supervisiones realizadas a las distintas farmacias del hospital / Número de total de
Indicadores
supervisiones programadas a las distintas farmacias del hospital) x 100
En el caso de la adquisición de medicamentos por compra especial en los Centros Asistenciales, con
Observaciones
vigencia menor a lo establecido, se notificará al almacén para la ejecución del compromiso de canje
Directiva Nº 017-GG-EsSalud-2010.- “Procedimiento para la Redistribución de Productos
Registros Farmacéuticos, Dispositivos Médicos y Productos Sanitarios en los Almacenes de EsSalud”, Registro
productos y dispositivos vencidos y documentos de las gestiones
M02.01.01.14 Control de Stocks de Productos Farmacéuticos, Dispositivos Médicos y

Productos Sanitarios

Nombre Control de Stocks de Productos Farmacéuticos, Dispositivos Médicos y Productos Sanitarios
Verificar físicamente los saldos existentes de los Productos Farmacéuticos, Dispositivos Médicos y
Objetivo
Productos Sanitarios con los saldos del Sistema Informático Operativo, de cumplimiento diario
Desde contar los saldos físicos existentes de los productos farmacéuticos, dispositivos médicos y productos
Alcance
sanitarios hasta archivar los reportes de conciliación, debidamente firmados y sellados por el responsable
Químico Saldos físicos 1. Contar los saldos físicos Químico Reportes de Químico
Farmacéutico o existentes, existentes de los productos Farmacéutico / saldos Farmacéutico o
Técnico de comunicación farmacéuticos y dispositivos Técnico de actualizados del Técnico de Farmacia
Farmacia vía telefónica al médicos Farmacia Sistema o Digitador de
asegurado Informático Farmacia
sobre su receta 2. Emitir el reporte de Operativo (ESSI)
Digitador de
saldos del Sistema
Farmacia
Informático Operativo (ESSI)
3. Conciliar las existencias
físicas con los saldos del Químico
Sistema Informático Farmacéutico
Operativo
Químico
4. Evaluar y realizar las
Farmacéutico /
correcciones de las
Técnico de
diferencias encontradas
Farmacia /
5. Ubicar la receta del Digitador de
producto observado y Farmacia
verificar si está
correctamente descargada
6. Comprobar si la entrega
fue correcta (*)
7. Archivar los reportes de

conciliación, debidamente
firmados y sellados por el
responsable
(Número de reportes de saldos por actualizar en el Sistema Informático Operativo (ESSI) Número de total
Indicadores
de reportes de saldos actualizados) x 100.
(*) Para lo cual se procede a la comunicación telefónica con el asegurado, solicitándole verificar, en
Observaciones
cantidad y descripción, los medicamentos recibidos en la atención.
Registros Reportes de saldos actualizados del Sistema Informático Operativo (ESSI)
M02.01.01.15 Transporte de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos a la

Farmacia de Clínicas Contratadas

Nombre Transporte de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos a la Farmacia de Clínicas Contratadas
Establecer las condiciones esenciales que se deben cumplir en el transporte adecuado de los productos
Objetivo
farmacéuticos y dispositivos médicos asegurando la conservación de estos
Desde recepcionar el pedido en el almacén especializado hasta verificar la temperatura de conservación de
Alcance
la caja térmica
Técnico de Vehículo de 1. Recepcionar el pedido en Técnico de Productos Farmacia de Clínicas
Farmacia transporte, el almacén especializado Farmacia Farmacéuticos, Contratadas
Materiales de Registro de
Embalaje que 2. Supervisar el correcto Pedidos y de
asegure la acondicionamiento y entrega
conservación de verificar la fecha de
productos vencimiento y lote del Químico
farmacéuticos y producto Farmacéutico
dispositivos 3. Disponer el embalaje
Médicos, según su condición para el
pedido de las transporte
farmacias de 4. Acondicionar los
clínicas contratas y productos farmacéuticos y Técnico de
Equipo de control dispositivos médicos para su Farmacia
de temperatura transporte (*)
dentro del
vehículo 5. Verificar que la
temperatura del vehículo Químico
para el transporte de Farmacéutico
medicamentos no supere
los 30ºC
6. Transportar los productos
Personal de
farmacéuticos a una
Transporte
velocidad permitida
7. Recepcionar los productos
Químico
Farmacéuticos (**)
Farmacéutico
8. Verificar la temperatura / Técnico de
de conservación de la caja la Farmacia
térmica de destino
(Número de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos trasladados exitosamente a farmacias de

Indicadores clínicas contratadas / Número de total de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos trasladados
programados) x 100
(*) En el caso de requerimiento cadena de frio (2º- 8ºC) preparar la caja de refrigeración, acondicionado de
geles refrigerantes (ice pack) necesarios con láminas de cartón alrededor y colocando los medicamentos en
Observaciones el interior, junto con un termo higrómetro.
(**) verificando su estado de conservación, fecha de vencimiento y lote firmando en señal de conformidad
y archiva el pedido.
Registros Registro de Pedidos y de entrega.
M02.01.01.16 Manejo de Productos Inmovilizados, vencidos y/o deteriorados

Nombre Manejo de Productos Inmovilizados, vencidos y/o deteriorados
Evitar la posibilidad de errores de dispensación al mantener en la farmacia productos farmacéuticos que no
Objetivo
deben ser utilizados para el uso en pacientes
Desde verificar su existencia en el stock de la Farmacia, proceder con comunicación inmediata hasta disponer
Alcance
el traslado al Almacén Especializado en cumplimiento de la Directiva vigente
Químico Productos 1. Verificar su Sistema informático Jefe del
Farmacéutico farmacéuticos caducos, existencia en el stock operativo (ESSI) Departamento de
deteriorados o de la Farmacia, Farmacia
inmovilizados por proceder con
Control de Calidad comunicación
inmediata
2. Separar los Químico
productos Farmacéutico
farmacéuticos y
dispositivos médicos
3. Consignar los datos
de los productos
farmacéuticos y
4. Registrar en el
sistema informático
Digitador de
operativo la
Farmacia
transferencia al área
de Control de Calidad
5. Remitir a la
Jefatura del
Químico
Departamento los
Farmacéutico
productos
farmacéuticos y
6. Disponer el
traslado al Almacén Jefe del
Especializado en Departamento
cumplimiento de la de Farmacia
Directiva vigente
(Número de Productos Inmovilizados, vencidos y/o deteriorados en el almacén / Número de total de
Indicadores
productos en el almacén) x 100
Directiva Nº 004-GG-EsSalud-2005.- “Normas para la Baja y/o Destino Final de Bienes Muebles, Desechos y/o
Registros
Material Residual, en el Seguro Social de Salud” y Sistema informático operativo (ESSI)
M02.01.01.17 Control y Registro de Temperatura y Humedad

Nombre Control y Registro de Temperatura y Humedad
Mantener en óptimas condiciones de almacenamiento los diversos productos farmacéuticos y dispositivos
Objetivo
médicos
Desde verificar diariamente a las 8:00 hrs. y 19:00 hrs. la temperatura y humedad ambiental en farmacia
Alcance
hasta entregar cada mes el formato de registros de cada área o refrigeradora a la Jefatura de Servicio
Químico Termo 1. Verificar diariamente a Formato de Jefe de Servicio o del
Farmacéutico higrómetro las 8:00 hrs. y 19:00 hrs. la registro de Departamento de
calibrado temperatura y humedad temperatura y Farmacia
ambiental y ambiental en farmacia humedad
Termómetro en ambiental y
cada equipo de 2. Verificar en el mismo Formato de
refrigeración horario la temperatura de registro de
(Refrigeradora) los equipos de refrigeración temperatura de
equipo de
3. Registrar en el formato refrigeración
respectivo por ambiente o (Refrigeradora)
refrigeradora existentes en
cada Farmacia
4. Verificar que la Químico

temperatura ambiental este Farmacéutico
entre 15º y 25º C
5. Si la T° supera los 25°C,
Encender los equipos de
aire acondicionado,
inyección mecánica de aire
o ventiladores
6. Si la T° supera los 25°C,
informar a la jefatura de
Servicio y Departamento
para la toma de medidas
correctivas
7. Verificar la temperatura
de refrigeración este entre
los 2ºC y 8ºC
8. Si la T° no se encuentra
dentro del rango, informar a
la jefatura de Servicio o
Departamento para la toma
de medidas correctivas
9. Si la T° se encuentra
Jefe de
dentro del rango, supervisar
Servicio o del
el correcto registro de las
Departamento
temperaturas, con V°B° en
de Farmacia
la fecha correspondiente
10. Activar el procedimiento
de contingencia luego de
comunicar a la Jefatura
correspondiente Químico
11. Entregar cada mes el Farmacéutico
formato de registros de
cada área o refrigeradora a
la Jefatura de Servicio
(Número de controles de la temperatura y humedad realizados / Número de total de controles de la

Indicadores
temperatura y humedad programados) x 100
Formato de registro de temperatura y humedad ambiental y Formato de registro de temperatura de
Registros
equipo de refrigeración (Refrigeradora)
M02.01.01.18 Procedimiento de recojo y limpieza ante rotura de productos

farmacéuticos (residuos especiales)

Nombre Procedimiento de recojo y limpieza ante rotura de productos farmacéuticos (residuos especiales)
Realizar una adecuada limpieza, evitar accidentes y contaminación cruzada con residuos farmacéuticos,
Objetivo
protegiendo al personal
Desde notificar al personal de limpieza y al Químico Farmacéutico ante la rotura de un producto hasta
Alcance
supervisar el procedimiento
Personal de Guantes 1. Notificar al personal de Zona sin residuos Personal de
Farmacia y descartables de limpieza y al Químico Personal de especiales y Farmacia
Personal de limpieza, Farmacéutico ante la rotura de Farmacia Cuaderno de
Limpieza Productos de un producto Ocurrencias
limpieza con
desinfectantes 2. Colocar los guantes
biodegradables descartables, verificando los
y Caja rígida requisitos establecidos
para residuos
cortantes con 3. Rociar solución limpiadora
bolsa amarilla con desinfectante en la zona y
rotura y limpiar con un paño
4. Colocar todos los residuos en

la caja rígida con bolsa amarilla
incluyendo el paño utilizado Personal de
Limpieza
5. Proceder a recoger los
vidrios del área circundante con
escoba y recogedor
6. Colocar en la caja rígida con

bolsa amarilla
7. Proceder a la limpieza con

mechón de toda el área
utilizando desinfectante
biodegradable
Químico
8. Supervisar el procedimiento
Farmacéutico
(Número de ocurrencias reportadas por rotura de productos farmacéuticos (residuos especiales) / Número
Indicadores
de total de ocurrencias reportadas) x 100
Registros Cuaderno de Ocurrencias
M02.01.01.19 Limpieza ante derrames accidentales (citotóxicos)

Nombre Limpieza ante derrames accidentales (citotóxicos)
Realizar una adecuada limpieza ante un derrame accidental de producto citotóxico evitando la
Objetivo
contaminación del personal o medio ambiente
Desde informar inmediatamente al Químico Farmacéutico responsable del área acerca del derrame hasta
Alcance
anotar el incidente en la Ficha de Derrames y Cuaderno de Ocurrencias
Personal de Kit de derrame: 1. Informar inmediatamente al Zona libre de Personal del
Farmacia y mandilón, gorro, Químico Farmacéutico contaminación, Departamento de
Personal de botas, gafas, responsable del área acerca del Ficha de Farmacia
limpieza guantes, gasa derrame Personal de Derrames y
(SILSA) absorbente, Farmacia Cuaderno de
alcohol 70°, 2. Comunicar que solicite Ocurrencias
recogedor de inmediatamente al Personal de
desechos, pinza, limpieza (SILSA) entrenado
bolsas polietileno,
cinta amarilla, caja 3. Colocar la indumentaria
rígida para descartable contenida en el kit
residuos cortantes de derrame
con bolsa amarilla
4. Delimitar la zona de derrame
con la cinta amarilla
5. Restringir el acceso al lugar
6. Si es sustancia líquida, Químico

colocar gasa absorbente sobre Farmacéutico
el líquido derramado / Técnico de
Farmacia
7. Si no es sustancia líquida,
colocar por encima gasa
embebida en alcohol 70°
8. Colocar todos los residuos,

incluyendo vidrios, en las
bolsas de polietileno
9. Colocar en la caja rígida con

bolsa amarilla incluyendo la
pinza y recogedor utilizado
10. Efectuar una primera
limpieza del área
comprometida con paños
húmedos
11. Proceder a la limpieza con
mechón de toda el área
circundante
12. Limpiar las zonas menos Personal de

contaminadas a las más Limpieza
contaminadas
13. Dispersar con alcohol de

70° la zona afectada

Químico
15. Anotar el incidente en la Farmacéutico
Ficha de Derrames y Cuaderno
de Ocurrencias
(Número de ocurrencias reportadas ante derrames accidentales (citotóxicos) / Número de total de
Indicadores
ocurrencias reportadas) x 100
Registros Cuaderno de Ocurrencias
M02.01.01.20 Contingencia por interrupción del fluido eléctrico o falla de


Nombre Contingencia por interrupción del fluido eléctrico o falla de funcionamiento de la refrigeradora
Preservar la calidad del producto farmacéutico que requiere condiciones especiales de temperatura (2º - 8º)
Objetivo
en situaciones de contingencia
Desde controlar diariamente la temperatura según instructivo respectivo hasta reportar el evento en el
Alcance
cuaderno de ocurrencias, señalando el tiempo que dura la contingencia
Químico Recipiente tipo 1. Controlar diariamente la Productos Químico
Farmacéutico cooler Químico farmacéuticos Farmacéutico
temperatura según
(Tecnopor o Farmacéutico termolábiles y
instructivo respectivo
plástico), Geles 2. Si existe alguna anomalía, cuaderno de
de refrigeración notificar a la Jefatura de ocurrencias
(ice pack), Servicio
3. Si no existe alguna
anomalía, preparar la caja
de refrigeración,
acondicionado con geles de Técnico de
refrigeración (ice pack) Farmacia
4. Colocar termómetro
portátil dentro de la caja de
refrigeración
5. Supervisar el
procedimiento
Químico
6. Reportar el evento en el
Farmacéutico
cuaderno de ocurrencias,
señalando el tiempo que
dura la contingencia
(Número de ocurrencias por interrupción del fluido eléctrico o falla de funcionamiento de la refrigeradora /
Indicadores
Número de total de ocurrencias reportadas) x 100
Registros Cuaderno de ocurrencias
M02.01.02.01 Dispensación de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos a

Nombre Dispensación de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos a pacientes de Consulta Externa
Entregar correctamente el producto farmacéutico y/o dispositivo médico por el Químico Farmacéutico, como
Objetivo
respuesta a la presentación previa de la receta prescrita por el profesional autorizado
Desde recepcionar la Receta Médica Múltiple (con copia) hasta brindar orientación relacionada a Productos
Alcance
Pacientes de Receta Médica Sistema Pacientes de Consulta
Consulta Múltiple 1. Recepcionar la Receta Informático Externa
Externa Médica Múltiple (con copia) Técnico de Operativo (ESSI)y
Farmacia / medicamentos
2. Verificar que los datos Digitador de
consignados en la receta Farmacia
correspondan al paciente
Químico
3. Evaluar la prescripción
Farmacéutico
Químico
4. Verificar la cantidad de
Farmacéutico /
medicamentos prescritos en
Técnico
la receta
Asistencial
5. Registrar y descargar en
Digitador
el Sistema Informático
Asistencial
Operativo (*)
6. Derivar la prescripción al
área correspondiente para Químico
su preparación Farmacéutico /
7. Preparar los productos Técnico de
farmacéuticos y/o Farmacia
8. Referir al paciente a otra
Farmacia con anotación, Químico
sello y firma del QF en la Farmacéutico
receta (**)
9. Entregar al paciente, Químico
previa verificación de su Farmacéutico /
DNI, los productos Técnico de
10. Firmar la receta médica,
Paciente o
en señal de conformidad, de
Cuidador
la recepción
11. Brindar orientación
relacionada a Productos Químico
Farmacéuticos y Farmacéutico
(Número de medicamentos entregados a pacientes de consulta externa / Número total de medicamentos
Indicadores
solicitados en las recetas recepcionadas) x 100
(*) Siempre y cuando el medicamento le corresponda, en función a la última fecha de entrega registrada,
considerando un intervalo de intención de 5 días antes o después con respecto a la fecha antes señalada. Si
Observaciones hubiera alguna duda consultar al Químico Farmacéutico.
(**) Si los productos farmacéuticos o dispositivos médicos no se encontraran disponibles en la Farmacia. Para
ello se contará con la aceptación de la Farmacia de destino
Manual de Buenas Prácticas de Dispensación, Directiva N°04- GCPS-ESSALUD-2016 “Estandarización de los
Registros formatos y uso de las recetas médicas en las IPREES del Seguro Social de Salud-EsSALUD” y Sistema

pacientes Hospitalizados

Nombre Dispensación de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos a pacientes Hospitalizados
Asegurar la entrega correcta y oportuna de los productos farmacéuticos y dispositivos médicos prescritos,
Objetivo
en forma individualizada, para 24 horas a pacientes hospitalizados
Desde recepcionar la copia de las Hojas Terapéuticas hasta ingresar las devoluciones al Sistema
Alcance
Informático Operativo
Enfermera de Hoja 1. Recepcionar la copia de las Sistema Enfermera de turno y
turno terapéutica Hojas Terapéuticas Químico Informático Pacientes
Operativo (ESSI)y hospitalizados
2. Verificar que estén Farmacéutico / Productos
consignados todos los datos Técnico de
Farmacia Farmacéuticos y
requeridos en las normas Dispositivos
vigentes Médicos
3. Analizar e interpretar la Químico
prescripción Farmacéutico
4. Calcular el número de
dosis/día de los
medicamentos multidosis
(frascos, tubos, potes y otros)
5. Registrar y descargar los
Digitador
productos farmacéuticos y
Asistencial
6. Seleccionar y preparar los
Técnico de
Farmacia
7. Verificar y dar conformidad
de los productos Químico
farmacéuticos y dispositivos Farmacéutico
médicos preparados
8. Entregar a la enfermera de
turno, los productos Técnico de
farmacéuticos y dispositivos Farmacia
médicos prescritos
9. Firmar y sellar la recepción
de los productos Enfermera
farmacéuticos y dispositivos
médicos
10. Dispensar los productos Químico
farmacéuticos y dispositivos Farmacéutico
médicos, a los pacientes de y/o técnico de
alta farmacia
11. Firmar la recepción de
Paciente o
Cuidador
12. Realizar el Seguimiento
Farmacoterapéutico de Químico
acuerdo con el procedimiento Farmacéutico
establecido
13. Recoger diariamente los Químico
productos farmacéuticos y Farmacéutico /
dispositivos médicos no Técnico de
utilizados Farmacia
14. Ingresar las devoluciones
Digitador
al Sistema Informático
Asistencial
Operativo
(Número de medicamentos o dispositivos médicos entregados a pacientes de hospitalización / Número
Indicadores
total de medicamentos o dispositivos médicos solicitados en las hojas terapéuticas) x 100
Norma Técnica de Salud N°057-MINSA/DIGEMID. - “Sistema de Dispensación de Medicamentos en Dosis
Unitaria para los Establecimientos del Sector Salud”, Manual de Buenas Prácticas de Dispensación,
Registros Manual de Buenas Prácticas de Prescripción, Directiva N°04- GCPS-ESSALUD-2016 “Estandarización de los
formatos y uso de las recetas médicas en las IPREES del Seguro Social de Salud-ESSALUD” y Sistema

pacientes de Emergencia

Nombre Dispensación de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos a pacientes de Emergencia
Entregar correctamente el producto farmacéutico o dispositivo médico por el Químico Farmacéutico y/o
Objetivo técnico de farmacia como respuesta a la presentación previa de la receta médica prescrita por el
profesional autorizado del área de emergencia
Desde recepcionar la receta médica previa identificación del paciente hasta archivar las recetas atendidas
Alcance
por turno
Pacientes de Receta 1. Recepcionar la receta Sistema Pacientes de
Emergencia o Médica médica previa identificación Informático Emergencia o
Digitador de
profesional del paciente Operativo ESSI profesional
Farmacia /
autorizado del recetas autorizado del área
2. Verificar que los datos Técnico de
área de atendidas por de emergencia
consignados en la receta Farmacia
emergencia turno y
correspondan al paciente medicamentos
4. Verificar que la cantidad Químico

de medicamentos prescritos Farmacéutico
sea hasta por un máximo de
5 días (*)
Digitador de
el Sistema Informático
Farmacia
Operativo
6. Preparar los productos

farmacéuticos y/o Químico
dispositivos médicos Farmacéutico /
7. Entregar los productos Técnico de
8. Si está de acuerdo con lo
prescrito, firmar la
recepción de los Paciente o
productos Enfermera
farmacéuticos y/o
dispositivos médicos en
señal de conformidad
9. Archivar las recetas Digitador de
atendidas por turno Farmacia
(Número de medicamentos y/o dispositivos médicos entregados a pacientes de emergencia / Número
Indicadores
total de medicamentos y/ o dispositivos médicos solicitados en las recetas médicas) x 100
(*) Las altas hospitalarias de pacientes de emergencia serán hasta para 10 días (Hojas Terapéuticas de
hospitalización) El personal involucrado en cada etapa del proceso, colocará su identificación (firma
abreviada y sello).
Observaciones En el caso de recetas atendidas por Ley de Emergencia serán descargadas por la opción “tópico” del
Sistema Informático Operativo, consignando como observación el nombre completo y DNI del paciente –
Ley de Emergencia.
Para pacientes en Observación de Emergencia, UVI, UCIN o UCI, la dispensación se realizará por el SDMDU
Manual de Buenas Prácticas de Dispensación, Manual de Buenas Prácticas de Prescripción, Directiva N°04-
Registros GCPS-ESSALUD-2016 “Estandarización de los formatos y uso de las recetas médicas en las IPREES del
Seguro Social de Salud-ESSALUD” y Sistema Informático Operativo ESSI

pacientes Contrarreferidos

Nombre Dispensación de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos a pacientes Contrarreferidos
Entregar los productos farmacéuticos y/o dispositivos médicos en forma oportuna al paciente contra
Objetivo
referido, de acuerdo con lo indicado en su Hoja de Contra referencia
Desde recepcionar la receta médica con la indicación “Contra referencia Farmacológica” hasta recoger los
Alcance
Productos Farmacéuticos, Dispositivos Médicos y Productos Sanitarios
Pacientes Formato de 1. Recepcionar la receta Solicitud de Pacientes
Contrarreferidos Referencia y médica con la indicación Químico requerimiento y Contrarreferidos
Contra “Contra referencia Farmacéutico Medicamentos
referencia, Farmacológica” (*)
Receta Médica y
Documento de 2. Gestionar el proceso de Químico
identificación del evaluación y aprobación de Farmacéutico
paciente requerimientos del Centro
3. Elevar al Gerente/Director Asistencial de
Médico de la Red Asistencial Origen
de Origen la solicitud de
requerimiento
4. Recoger los Productos
Farmacéuticos, Dispositivos Paciente
Médicos y/o Productos
Sanitarios
(Número de recetas médicas de pacientes contrarreferidos atendidos / Número total de recetas médicas de
Indicadores
pacientes contrarreferidos recepcionados) x 100
(*) Que contenga tratamiento suficiente para 45 días y el Formato de Contra referencia de los pacientes
Observaciones
con tratamientos farmacológicos a largo plazo
Registros Directiva N°014-GG-Essalud-2015.- “Normas para el proceso de Referencia y Contra referencia en EsSalud”

pacientes de Centro Quirúrgico

Nombre Dispensación de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos a pacientes de Centro Quirúrgico
Asegurar la entrega de un paquete estandarizado (set, kit, gradilla o maletín) de los Productos
Objetivo Farmacéuticos y Dispositivos Médicos necesarios para un paciente que va a ser sometido a una
intervención quirúrgica
Desde establecer, coordinar y actualizar el contenido de los paquetes hasta asegurar el mantenimiento
Alcance
de la cadena de frío, para los medicamentos que lo requieren
Químico Hoja de Sistema Jefe y/o médico de
1. Establecer, coordinar Químico
Farmacéutico, Consumo Informático Anestesiología y
y actualizar el Farmacéutico /
jefe y/o estandarizada Operativo y Paciente sometido a
contenido de los jefe médico de
médico de preimpresa y paquete una intervención
paquetes Anestesiología
Anestesiología lista de estandarizado quirúrgica
y Paciente contenido de los 2. Preparar los
sometido a paquetes paquetes
una estandarizados en
intervención cantidad suficiente Técnico de
quirúrgica Farmacia
3. Entregar al
anestesiólogo de turno
el paquete a ser usado
en cada intervención
4. Recepcionar y
Químico
evaluar la Hoja de
Farmacéutico y/o
Consumo firmada y
técnico de
sellada por el
farmacia
anestesiólogo
5. Registrar y descargar
la relación de Digitador de
medicamentos Farmacia
utilizados en el Sistema
6. Reponer los
medicamentos Técnico de
utilizados en cada Farmacia
intervención
7. Verificar la
dispensación de los
estupefacientes y
psicotrópicos
controlados
8. Controlar y verificar
el llenado de los Químico
vaporizadores de Farmacéutico
anestésicos
inhalatorios
9. Asegurar el
mantenimiento de la
cadena de frío para los
medicamentos
termolábiles
(Número de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos consumidos / Número total de Productos
Indicadores
Farmacéuticos y Dispositivos Médicos solicitados) x 100
Manual de Buenas Prácticas de Dispensación, Sistema Informático Operativo y Hoja de Consumo
Registros
estandarizada preimpresa
M02.01.02.06 Dispensación de Estupefacientes y Psicotrópicos

Nombre Dispensación de Estupefacientes y Psicotrópicos
Entregar el estupefaciente o psicotrópico controlado, previa presentación de la receta médica especial
Objetivo al Químico Farmacéutico responsable de cada Farmacia, cumpliendo con informar al paciente el uso
correcto del mismo
Desde recepcionar la receta médica especial, con dos copias hasta guardar la receta médica especial
Alcance
original
Paciente Receta Médica 1. Recepcionar la receta Sistema Paciente
Especial y médica especial, con dos Informático
Documento de copias y DNI Operativo,
identificación Tarjeta de
del paciente 2. Verificar su correcto Control visible,
llenado, de acuerdo con lo receta original
establecido en la normativa Químico y
vigente Farmacéutico medicamentos
4. Validar utilizando el sello

correspondiente, firmar y
sellar la receta
5. Ingresar al Sistema
Digitador de
Informático Operativo para su
Farmacia
registro y descargo
6. Dispensar el estupefaciente
o psicotrópico brindando Químico
información sobre su uso y Farmacéutico
conservación
7. Firmar y colocar en N° de Paciente,

DNI en la receta médica cuidador o
especial enfermero
8. Efectuar el descargo en la
Tarjeta de Control visible y
archivar Químico
Farmacéutico
9. Ordenar y consolidar las
recetas cada 10 días (decenio)
y entregarlas al Químico
Farmacéutico responsable del
área.
10. Registrar el consumo en
los Libros correspondientes, Químico
considerando todos los datos Farmacéutico -
Director
11. Guardar la receta médica Técnico
especial original
(Número de recetas médicas especiales atendidas y entregadas / Número total de recetas médicas
Indicadores
especiales recepcionadas) x 100
Decreto Supremo N°023-2001-SA.- “Reglamento de Estupefacientes, Psicotrópicos y otras sustancias
Registros sujetas a Fiscalización Sanitaria”, Manual de Buenas Prácticas de Dispensación y Sistema Informático
Operativo ESSI.
M02.01.02.07 Orientación Farmacéutica a pacientes de Consulta Externa y de Alta

Hospitalaria

Nombre Orientación Farmacéutica a pacientes de Consulta Externa y de Alta Hospitalaria
Realizar el acto profesional mediante el cual se brinda información y consejería especializada sobre el uso
Objetivo
correcto de los Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos prescritos
Desde dispensar los productos farmacéuticos y dispositivos médicos hasta registrar las atenciones
Alcance
brindadas con fines estadísticos
Químico Receta, Manual 1. Dispensar los productos folletos, Paciente
Farmacéutico de Buenas farmacéuticos y/o dispositivos separatas,
Prácticas de médicos trípticos y otros,
Dispensación, Registro en en el
Internet, 2. Informar, educar y orientar, sistema
Material por medio de métodos y informático
bibliográfico de técnicas verbales y escritas a Químico operativo para
consulta y los pacientes (*) Farmacéutico fines
Orden de alta estadísticos
3. Entregar folletos, separatas,
trípticos y otros para la
educación del paciente
4. Registrar las atenciones
brindadas con fines
estadísticos
(Número de pacientes de Consulta Externa y de Alta Hospitalaria orientados / Número total de pacientes
Indicadores
en Consulta Externa y de Alta Hospitalaria) x 100
 Nombre (de marca, genérico y DCI)
 Forma de uso y acción esperada.
 Vía de administración y dosificación.
 Instrucciones especiales para su preparación y administración.
 Precauciones que debe observar durante la administración.
Observaciones  Efectos secundarios y adversos comunes que puede presentarse y la acción requerida si estos
ocurren.
 Almacenamiento y conservación adecuados.
 Interacciones potenciales fármaco-fármaco o fármaco-alimento u otras contraindicaciones
terapéuticas.
 Acción que se debe tomar en caso de perder u olvidar una dosis
 Cualquier otra información peculiar del paciente o del medicamento especifico.
Registros Registro en Sistema para fines estadísticos
M02.01.02.08 Adelanto de Medicación a pacientes

Nombre Adelanto de Medicación a pacientes
Realizar una atención adelantada de la prescripción hasta por 30 y 60 días adicionales a la
Objetivo presentación de las respectivas recetas (sistema ABC), según lo prescrito por el médico de cualquier
Servicio del HNERM a pacientes que tengan programado viajar al exterior del país o pacientes
referidos
de provincias
Alcance Desde recepcionar las recetas y requisitos hasta archivar la Documentación correspondiente
Pacientes Receta en original, Recetas Pacientes (Referidos
1. Recepcionar las recetas
(Referidos de Fotocopia del autorizadas, o que viajan al
y requisitos
provincias o pasaje o billete Sistema exterior del país)
que viajan al electrónico de viaje Informático
exterior del al exterior en las 2. Verificar los requisitos Operativo y
país) fechas de recojo de establecidos Químico Medicamentos
medicamentos, Farmacéutico
Fotocopia del DNI 3. Autorizar con firma y
donde figure su sello en la receta
residencia en la
Provincia indicada y 4. Autorizar con firma y
sello en las recetas (*)
fotocopia de la hoja
5. Autorizar con firma y
de referencia
sello en las recetas (**)
6. Registrar y descargar las

Digitador de
recetas en el Sistema
Farmacia
7. Preparar y entregar los
productos farmacéuticos y Técnico de
dispositivos médicos al Farmacia
paciente
8. Firmar en señal de
conformidad, colocando el Paciente
N° de su documento de
identidad y N° telefónico
Digitador de
9. Archivar la
Farmacia /
Documentación
Técnico de
correspondiente
Farmacia
(Número de medicamentos autorizados para pacientes Referidos de provincias o que viajan al exterior
Indicadores
del país / Número total de adelanto de medicamentos solicitados) x 100
(*) Hasta por 60 días, cuando el lugar de residencia del paciente dista menos de 6 horas de viaje,
tuviere algún grado de discapacidad o fuera un adulto mayor de 70 años o según criterio del
Observaciones profesional farmacéutico
(**) Hasta por 90 días, cuando el lugar de residencia del paciente está a más de 6 horas de viaje, zonas
limítrofes del país, lugares de difícil acceso o a criterio del profesional farmacéutico
Registros Sistema Informático Operativo
M02.01.02.09 Dispensación de Productos Farmacéuticos Especiales

Nombre Dispensación de Productos Farmacéuticos Especiales
Realizar el acto profesional mediante el cual se dispensa correcta y oportunamente el Producto Farmacéutico
Objetivo especial, incluso a los medicamentos no incluidos en el Petitorio, de alto costo y los que requieren supervisión;
como respuesta a la presentación previa de la receta médica correspondiente (hospitalizado o ambulatorio),
prescrita por el profesional especialista autorizado
Desde recepcionar la Receta Médica simple, múltiple o copia directa de las Hojas Terapéuticas hasta verificar y
Alcance
dar conformidad a los movimientos de los productos especiales
Pacientes Receta Médica 1. Recepcionar la Receta Listado de Pacientes
ambulatorios u Especial, Receta Médica simple, múltiple o Digitador de Medicamentos ambulatorios u
hospitalización Médica Simple / copia directa de las Hojas Farmacia Supervisados hospitalización o
Múltiple u Hoja Terapéuticas (*) aprobados por la personal de
Terapéutica, Jefatura del enfermería a cargo
firmada por el 2. Verificar la prescripción de la Departamento,
especialista Receta Médica de acuerdo con Listado de
autorizado, con el el DCI y a las restricciones medicamentos de
acto médico establecidas (**) alto costo
respectivo, Sistema aprobado por la
de Distribución de 3. Verificar la vigencia del Jefatura del
Medicamentos en dictamen de aprobación de Departamento y
Dosis Unitaria uso por el Comité Sistema
(SDMDU), Dictamen Farmacoterapéutico local Informático
aprobatorio del uso Operativo
4. Informar al paciente e
del medicamento
informar por vía escrita o por
no incluidos en el Químico
correo electrónico al jefe del Farmacéutico
petitorio,
servicio médico
Documento de
identificación del 5. Verificar y cuantificar las
paciente y del unidades correspondientes a la
personal que recoge dosis/día indicadas en el
el medicamento dictamen
6. Revisar que la cantidad de
medicamentos prescritos sea
de acuerdo con la patología del
paciente
7. Firmar y sellar la receta en
señal de conformidad
8. Realizar el pedido
correspondiente en caso de
que el producto no se
encuentre en el stock de la
farmacia
9. Recepcionar del almacén
según los procedimientos
establecidos
10. Ingresar al Sistema Digitador

Informático Operativo para su Asistencial /
registro y descargo del Químico
medicamento Farmacéutico
Químico
11. Acondicionar los Productos Farmacéutico
Farmacéuticos (***) / Técnico de
Farmacia
12. Verificar y entregar los
Químico
Productos Farmacéuticos
Farmacéutico
supervisados
13. Firmar y colocar su número Paciente,
de DNI en la Receta Médica cuidador o
simple, múltiple u Hoja personal de
Terapéutica enfermería
14. Emitir reporte de

Digitador
movimientos al finalizar el
Asistencial
turno
15. Verificar y dar conformidad

Químico
a los movimientos de los
Farmacéutico
productos especiales
(Número de medicamentos atendidos y entregados a pacientes ambulatorios u hospitalización / Número total
Indicadores
de medicamentos solicitados en los diversos tipos de recetas médicas) x 100
(*) Previa identificación del paciente, verificando su correcto llenado y cita en el caso de pacientes
ambulatorios
(**) Así como la firma y sello del médico especialista debidamente registrado (puede usar el programa de
Observaciones firmas de médicos del Departamento de Farmacia), cuando corresponda
(***) En caso del Sistema de Distribución de Medicamentos en Dosis Unitaria (SDMDU), será en forma
individualizada en los coches de medicación. En el caso de pacientes hospitalizados, el técnico de farmacia
podrá realizar la entrega al personal de enfermería
M02.01.02.10 Evaluación de una prescripción médica

Nombre Evaluación de una prescripción médica
Realizar una correcta dispensación de productos farmacéuticos y/o dispositivos médicos a los
Objetivo
pacientes ambulatorios u hospitalizados según las Buenas Prácticas de Dispensación
Desde recepcionar y validar la receta médica según los requisitos de normativa actual hasta seguir el
Alcance
procedimiento específico
Pacientes Receta médica 1. Recepcionar y validar la receta Receta Técnico de Farmacia
ambulatorios u firmada y sellada médica según los requisitos de Digitador médica
hospitalización por un médico normativa actual
de la institución
asistente y/o 2. Evaluar la receta médica
especialista y considerando los criterios de
Manual de dosificación (*)
Buenas Prácticas
de Dispensación 3. Si existe incompatibilidad,
comunicar al médico prescriptor
vía anexo telefónico para la
respectiva alerta o aclaración
4. Si no existe incompatibilidad, Químico

validar las cantidades de la Farmacéutico
prescripción encerrándolas en
un círculo
5. Entregar la receta al técnico

de farmacia para su respectiva
preparación y entrega
6. Seguir el procedimiento
específico
(Número de recetas médicas evaluadas de pacientes ambulatorios u hospitalización / Número total de

Indicadores
recetas médicas recepcionadas) x 100
(*) según las características del paciente, frecuencia, vía, duración de tratamiento, pertenencia del
Observaciones
producto si es de especialidad, posibilidad de reacciones adversas y de interacciones medicamentosas
Manual de Buenas Prácticas de Dispensación y Registro de recetas de los pacientes ambulatorios u
Registros
hospitalización
M02.01.02.11 Dispensación de Productos Farmacéuticos que requieren cadena de frío

Nombre Dispensación de Productos Farmacéuticos que requieren cadena de frío
Realizar el procedimiento por el cual los medicamentos refrigerados se atienden y transportan en una
Objetivo
caja térmica sin romper la cadena de frio
Desde recepcionar la receta, identificando los medicamentos que necesiten refrigeración hasta supervisar
Alcance
el procedimiento
Paciente Caja térmica 1. Recepcionar la receta, Producto Paciente
(cooler, identificando los medicamentos farmacéutico
Tecnopor o bolsa termolábiles con requisito
isotérmica), de
2. Solicitar al paciente una caja Digitador de
Geles de refrigeración y
térmica con refrigerante o gel Farmacia
refrigeración (ice Sistema
refrigerante
pack) y Receta Informático
médica 3. Registrar y descargar en el Operativo
Sistema Informático Operativo
4. Preparar la receta en un
organizador de color amarillo Técnico de
5. Verificar en ventanilla los Farmacia
6. Presentar la caja térmica
refrigerante con gel refrigerante
Paciente
7. Presentar caja térmica tipo
cooler con gel refrigerante para
el transporte a provincia
8. Verificar las condiciones de la
Técnico de
caja térmica y colocar dentro, los
Farmacia
9. Reforzar la información al
paciente si fuera necesario,
utilizando el tríptico de Químico
información Farmacéutico
(Número de recetas médicas con medicamentos que necesiten refrigeración atendidas / Número total de
Indicadores
M02.01.02.12 Prescripción y dispensación de medicamentos especiales en recetas
múltiples

Nombre Prescripción y dispensación de medicamentos especiales en recetas múltiples
Mejorar el sistema de prescripción, almacenamiento, dispensación y administración de
Objetivo medicamentos que requieren supervisión o control en el Hospital, emitiendo recetas individuales
para cada día de administración según el esquema terapéutico
Desde evaluar y diagnosticar al paciente hasta administrar el medicamento según la indicación
Alcance
médica y de acuerdo con la duración del tratamiento
Paciente Datos del 1. Evaluar y diagnosticar Recetas Personal de
paciente Médico múltiples según enfermería
al paciente (*)
el esquema de
2. Ingresar al sistema administración, y
informático e imprimir el Digitador de
medicamentos
número de recetas Consultorio
necesarias (**)
3. Firmar y sellar luego
de verificar la Médico
conformidad del registro
4. Entregar a la
enfermera o profesional Paciente
de la salud responsable
5. Entregar las recetas
correspondientes al
personal de farmacia el Enfermera
día anterior al de la
administración
6. Verificar los datos
completos de la receta Digitador de
Farmacia
7. Registrar en ESSI
médica según normativa Químico
y procedimiento Farmacéutico
específico
Químico
9. Preparar la
Farmacéutico
medicación de acuerdo
/ Técnico de
con la prescripción
Farmacia
médica
10. Entregar al personal
de enfermería
11. Administrar el
medicamento según la
indicación médica y de Enfermera
acuerdo con la duración
del tratamiento
(Número de recetas múltiples especiales atendidas / Número total de recetas médicas
Indicadores
recepcionadas) x 100
(*) Estableciendo un esquema terapéutico que implica varias administraciones sucesivas en
periodo menor de 30 días (diaria, interdiaria, semanal, quincenal, cada 21 días de medicamentos
especiales (supervisados, alto costo, fuera de petitorio, controlados) que requieren
Observaciones administración intrahospitalaria
(**) Para cada día de administración del tratamiento para un periodo máximo de 90 días en caso
de pacientes crónicos y 10 días para pacientes con tratamientos de antibióticos de reserva, con el
mismo acto médico
Registros Sistema Informático Operativo ESSI.
M02.01.02.13 Entrega de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos a

pacientes hospitalizados en su domicilio – COPOHES

Entrega de Productos Farmacéuticos y/o Dispositivos Médicos a pacientes hospitalizados en su
Nombre
domicilio – COPOHES
Objetivo Realizar una correcta entrega de productos farmacéuticos a pacientes de COPHOES
Desde recepcionar la receta médica y cita impresa de atención por COPHOES hasta orientar al
Alcance
cuidador, sobre el uso correcto de los medicamentos
Paciente de Receta médica 1. Recepcionar la receta Sistema Cuidador de
COPHOES firmada y sellada médica y cita impresa de Informático COPHOES
por un médico atención por COPHOES Operativo
asistente de la medicamentos,
institución y 2. Verificar que cumpla Técnico receta médica
documentos del con los requisitos Asistencial original
asegurado: Cita y
3. No cumple con los
DNI
requisitos, comunicar al
cuidador sobre las
observaciones
4. Si cumple con los
requisitos, registrar y
descargar los productos Digitador
farmacéuticos prescritos Asistencial
en el Sistema
5. Seleccionar los
medicamentos
prescritos
6. Desglosar la copia de
Ia(s) receta(s) y colocarla Técnico
(s) en el tapers para su Asistencial
dispensación
7. Entregar los
medicamentos al
familiar o cuidador del
paciente previa
presentación del
DNI
8. Firmar, en señal de
conformidad, en la
receta médica. Colocar Cuidador
Número de DNI y N° de
teléfono
9. Engrapar la receta
Técnico
original con la cita, para
Asistencial
el archivo respectivo
10. Orientar al cuidador,

Químico
sobre el uso correcto de
Farmacéutico
los medicamentos
(Número de recetas atendidas a pacientes hospitalizados en su domicilio - COPOHES / Número total
Indicadores
de recetas médicas a pacientes hospitalizados en su domicilio - COPOHES) x 100
M02.01.02.14 Dispensación de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos por
el Sistema de Kit de Procedimientos

Dispensación de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos por el Sistema de Kit de
Nombre
Procedimientos
Asegurar la entrega de un paquete estandarizado (set o kit) de los dispositivos médicos y productos
Objetivo farmacéuticos necesarios para el paciente sometido a un procedimiento médico prescrito por el
profesional autorizado
Desde actualizar con jefe médico y de enfermería del servicio el contenido de los Kits de
Alcance
procedimiento hasta supervisar todo el procedimiento
Jefe Receta Médica 1. Actualizar con el jefe KIT de Personal de
Médico, simple/Múltiple médico y de enfermería del productos Enfermería
personal de pre-impreso y servicio el contenido de los farmacéuticos
enfermería Documento de Kits de procedimiento Químico y dispositivos
o Identidad del Farmacéutico médicos y
profesional personal 2. Absolver las consultas y/ sistema
autorizado asistencial que o dudas en la preparación informático
recepciona del kit por parte del operativo
personal
3. Recepcionar la receta
Digitador de
médica y verificar el
Farmacia
correcto llenado de los
datos
4. Preparar los kits
estandarizados para el Técnico de
procedimiento solicitado Farmacia
por el médico
5. Registrar y descargar la
relación de productos Digitador de
farmacéuticos y dispositivos Farmacia
médicos que contiene
6. Entregar al personal de
Técnico de
enfermería el Kit previa
Farmacia
verificación de la receta
7. Firmar, en señal de
Enfermero o
conformidad, en la receta
personal de
médica y colocar el N° de
Farmacia
DNI
8. Brindar orientación
relacionada a Productos Químico
Farmacéuticos y dispositivos Farmacéutico
médicos
9. Recepcionar el kit con los
Técnico de
dispositivos y productos
Farmacia
farmacéuticos no utilizados
10. Ingresar la devolución
Digitador de
en el sistema informático
Farmacia
operativo
11. Colocar en los anaqueles
los dispositivos médicos y Técnico de
productos farmacéuticos no Farmacia
utilizados
12. Supervisar todo el Químico
procedimiento Farmacéutico
(Número de kits de procedimientos preparados y entregados / Número total de kits de
Indicadores
procedimientos solicitados) x 100
Registros Sistema informático operativo
M02.01.03.01.01 Fraccionamiento de Dosis (Sólidos)

Nombre Fraccionamiento de Dosis (Sólidos)
Realizar el fraccionamiento y re envasado del medicamento sólido, para obtener la dosis exacta solicitada en la
Objetivo
prescripción médica
Desde recepcionar y entregar la receta médica al Químico Farmacéutico para su evaluación hasta entregar a la
Alcance
Farmacia solicitante
Farmacias Receta médica, 1. Recepcionar y entregar la Libro Copiador de Farmacias Solicitantes
Solicitantes Balanza analítica, receta médica al Químico Técnico de Recetas, Sistema
Área física, Farmacéutico para su Farmacia Informático
materiales y evaluación Operativo y
mobiliario medicamento sólido
adecuados 2. Analizar e interpretar la
receta médica para el Químico
fraccionamiento del Farmacéutico
medicamento
3. Registrar y descargar en el
Digitador de
Farmacia
los medicamentos a utilizar
4. Trasladar y entregar los
medicamentos y la receta al
Químico Farmacéutico del área
de fraccionamiento Técnico de
5. Acondicionar y verificar la Farmacia
limpieza del área de
preparación y la mesa de
trabajo
6. Verificar y realizar los
cálculos correspondientes para Químico
el fraccionamiento de acuerdo Farmacéutico
con la dosis
7. Triturar las tabletas en el

Técnico de
mortero y distribuir la cantidad Farmacia
aproximada en los papelillos
8. Pesar en forma aleatoria en

Químico
la balanza analítica (previa tara)
Farmacéutico
la cantidad de cada papelillo
9. Colocar en una bolsa los Técnico de
papelillos y rotular Farmacia
10. Colocar en una bolsa
adjuntando la copia de la
receta y el nombre del paciente
11. Registrar el
fraccionamiento en el Libro
Copiador de Recetas, firmar y Químico
sellar Farmacéutico
12. Entregar a la Farmacia

solicitante
(Número de prescripciones o recetas médicas incorrectas o incompletas / Número de total de prescripciones o
Indicadores
recetas recibidas) x 100
Registros Libro Copiador de Recetas
M02.01.03.01.02 Elaboración de Fórmulas Extemporáneas (Magistrales)

Nombre Elaboración de Fórmulas Extemporáneas (Magistrales)
Elaborar formulaciones extemporáneas, para obtener un preparado Magistral en la dosis exacta e
Objetivo
individualizada según señalado en la prescripción médica
Desde recepcionar y entregar la receta médica al Químico Farmacéutico para su evaluación hasta entregar
Alcance
los Preparados Magistrales a la Farmacia solicitante
Farmacias Receta médica, 1. Recepcionar y entregar Libro Copiador de Farmacias
Solicitantes Balanza analítica la receta médica al Técnico de Recetas, Sistema Solicitantes
y Área física, Químico Farmacéutico Farmacia Informático
materiales y para su evaluación Operativo y
mobiliario Fórmulas
adecuados 2. Analizar e interpretar la Químico extemporáneas
receta médica (*) Farmacéutico
el Sistema Informático Digitador de
Operativo los insumos a Farmacia
utilizar
Técnico de
principios activos y
Farmacia
excipientes
5. Acondicionar y verificar
la limpieza del área de
trabajo
6. Recepcionar, verificar y
realizar las medidas y
pesado de los insumos y
excipientes
7. Preparar, realizando los Químico
cálculos y operaciones Farmacéutico
unitarias (**)
8. Realizar el Control de
Calidad del preparado
según los estándares
establecidos
9. Rotular el envase
primario del preparado
resultante (***) Técnico de
Farmacia
10. Empacar en una bolsa
plástica no traslúcida
11. Registrar las
formulaciones elaboradas
en el Libro Copiador de
Recetas, Firmar y sellar Químico
Farmacéutico
12. Entregar los
Preparados Magistrales a
la Farmacia solicitante
(Número de prescripciones o recetas médicas observadas / Número de total de prescripciones o recetas

Indicadores
recibidas) x 100
(*) Considerando para la formulación los insumos adecuados y excipientes compatibles; así como también,
las características fisicoquímicas de los componentes. Coordinar cualquier cambio con el médico
(**) Para el fraccionamiento, disminución de tamaño de partículas, mezclado, aglomeración y unión de los
excipientes e insumos, bajo una formula farmacéutica determinada y Envasar el preparado.
(***)
Observaciones - Nombre genérico de los principios activos.
- Indicaciones específicas de cada fórmula
- N° de Lote y Fecha de Vencimiento,
- Nombre del Químico Farmacéutico que preparó.
- Nombre del Centro asistencial.
- Otras indicaciones (condiciones de almacenamiento y seguridad, etc.)
Registros Libro Copiador de Recetas
M02.01.03.01.03 Elaboración de Fórmulas Estandarizadas (Oficinales)

Nombre Elaboración de Fórmulas Estandarizadas (Oficinales)
Elaborar formulaciones estandarizadas, según lo descrito en el Libro Oficial de Fórmulas estandarizadas del
Objetivo Departamento de Farmacia, para preparar de forma estandarizada una cierta cantidad bajo un lote y una fecha
de vencimiento determinado
Desde recepcionar el Pedido de las Farmacias en una hoja de pedido informático ESSI hasta entregar los
Alcance
preparados Oficinales según el pedido de la farmacia solicitante
Farmacias Pedidos de las 1. Recepcionar el Pedido de Hoja de Farmacias
Técnico de
Solicitantes farmacias, Libro las Farmacias en una hoja de Producción, Solicitantes
Farmacia
oficial de fórmulas pedido informático. Fórmulas
estandarizadas 2. Evaluar el Pedido y estandarizadas
(Farmacopea, verificar la disponibilidad de
Formularios), los preparados solicitados
Balanza analítica y
Área física, 3. Si no hay disponibilidad, Químico
materiales y programar producción Farmacéutico
mobiliario
adecuados 4. Si hay disponibilidad,
elaborar la Hoja de
Producción de las Fórmulas
Estandarizadas
5. Registrar y descargar en el
Sistema Informático Digitador de
Operativo los insumos a Farmacia
utilizar
principios activos y
excipientes (*)
Técnico de
7. Acondicionar y verificar la Farmacia
limpieza del área de
trabajo
8. Recepcionar, verificar y
realizar las medidas y pesado
de los insumos y excipientes Químico
Farmacéutico
9. Realizar las operaciones
unitarias (*)
10. Realizar el control de
calidad de la formulación
según los estándares
establecidos
11. Dar conformidad
12. Rotular los envases de la

formulación resultante (**)
Técnico de
13. Entregar los preparados Farmacia
Oficinales según el pedido de
la farmacia solicitante
Indicadores (Número de programaciones de producción / Número de total de prescripciones o recetas recibidas) x 100
(*) Para el fraccionamiento, disminución de tamaño de partículas, mezclado, aglomeración y unión de los
excipientes e insumos bajo una forma farmacéutica determinada y distribuir en los envases adecuados
Observaciones
(**) Nombre oficinal según libro oficial, Indicaciones específicas de cada fórmula, N° de Lote y Fecha de
Vencimiento
Registros Hoja de Producción
M02.01.03.01.01 Acondicionamiento del área de Mezclas Intravenosas

Nombre Acondicionamiento del área de Mezclas Intravenosas
Realizar todas las operaciones que se requieren para que el área quede dispuesta para la preparación de los
Objetivo medicamentos parenterales: antibióticos endovenosos, citotóxicos y nutrición parenteral, garantizando la calidad
de los preparados parenterales
Alcance Desde apagar la luz UV hasta colocar en el transfer las soluciones en sistema cerrado previamente aperturados
Químicos Material biomédico Medicamento A servicios del HNERM
1. Apagar la luz UV
Farmacéuticos, descartable, Cabina de acondicionado correspondientes
personal flujo laminar según el de mezclas
2. Encender el flujo laminar
técnico de área de trabajo y intravenosas
farmacia y calculadora, Hoja de
3. Limpiar la cabina de
personal en programación original
bioseguridad (anexo 1)
capacitación y Hoja de pre-
acondicionamiento 4. Colocar los campos
estériles en el de
acondicionamiento y cabinas
de bioseguridad
5. Equipar con jeringas y
agujas necesarias para la
Técnico de
preparación
Farmacia
6. Equipar con los equipos de
venoclisis, líneas para bomba,
bolsas de nutrición
7. Contabilizar los
medicamentos y dosis a
preparar
8. Colocar en el transfer los

medicamentos y soluciones
de sistema abierto
9. Colocar en el transfer las

soluciones en sistema cerrado
previamente aperturados
(Número de acondicionamiento del área de Mezclas Intravenosas realizadas / Número de total de
Indicadores
acondicionamiento del área de Mezclas Intravenosas programados) x 100
Registros Hoja de pre-acondicionamiento y Hoja de programación original

M02.01.03.01.02 Acondicionamiento para la preparación Parenteral

Nombre Acondicionamiento para la preparación Parenteral
Realizar todas las operaciones a que tiene que ser sometido un producto que ya se encuentra en su envase
Objetivo
inmediato o primario, para que se convierta en un producto terminado
Desde vestir ropa estéril de acuerdo con el manual, de normas y procedimientos hasta separar por servicios
Alcance
cada preparado para su transporte
Químicos Hoja de Medicamentos A servicios del
1. Vestir ropa estéril de
Farmacéuticos, programación Químico empaquetados y HNERM
acuerdo con el manual, de
personal original, etiquetas Farmacéutico acondicionados correspondientes
normas y procedimientos
técnico de del día, Bolsas foto
farmacia y protectoras, Hoja
2. Acondicionar el área de
personal en de pre-
mezclas intravenosas
capacitación acondicionamiento
y vestimenta 3. Colocar en la cabina las
adecuada soluciones y medicamentos
necesarias para las mezclas
intravenosas
4. Retirar el volumen
correspondiente en cada
preparado
5. Identificar con plumón

Técnico de
indeleble la dosis o volumen
Farmacia
final de cada solución
6. Etiquetar en el área de
acondicionamiento los
preparados realizados en
cabina
7. Verificar el nombre en DCI y
la dosis del medicamento en el
caso de preparados para
adultos
8. Empaquetar con bolsa foto
protectora, etiquetar
nuevamente y sellar
9. Empaquetar con bolsas
protectoras y etiquetar el
medicamento colocando las
jeringas precargadas
10. Separar por servicios cada
preparado para su transporte
(Número de acondicionamiento para la preparación Parenteral realizados y entregados / Número de total de
Indicadores
acondicionamiento para la preparación Parenteral) x 100
Registros Hoja de programación original y Hoja de pre-acondicionamiento
M02.01.03.01.03 Acondicionamiento para la preparación de Mezclas Intravenosas:

Citotóxicos

Nombre Acondicionamiento para la preparación de Mezclas Intravenosas: Citotóxicos
Realizar el acondicionamiento previo a la preparación de mezclas citotóxicas, garantizando la calidad de los
Objetivo
preparados parenterales
Desde vestir ropa estéril de acuerdo con el Manual de Normas y procedimientos hasta preparar los
Alcance
medicamentos registrados en la hoja de pre-acondicionamiento
Químicos Material 1.Vestir ropa estéril de Medicamentos A servicios del
Farmacéuticos, biomédico Químico Citotóxicos HNERM
acuerdo con el Manual de
personal descartable, Farmacéutico acondicionados correspondientes
Normas y procedimientos
técnico de Cabina de
farmacia y Seguridad 2. Apagar la luz UV, encender
personal en Biológica clase II el flujo laminar y limpiar la
capacitación tipo B2, Hoja de cabina
pre-
acondicionamiento 3. Contabilizar los
medicamentos y dosis a Técnico de
y Vestimenta
preparar para hospitalizados y Farmacia 1
adecuada
consulta externa
4. Colocar en el transfer los

medicamentos y las
soluciones de sistema abierto
5. Colocar en el transfer las
soluciones en sistema cerrado
previamente aperturados
6. Colocar los campos
correspondientes para la
preparación de medicamentos
7. Equipar con jeringas y

agujas suficientes para el
trabajo de dos operadores Técnico de
Farmacia 2
8. Aperturar las líneas para
bomba y filtros
9. Purgar el número de líneas

y filtros calculados para los
dos primeros turnos
10. Retirar los volúmenes de

Técnico de
acuerdo con las dosis de los
Farmacia 1
medicamentos registrados
11. Preparar los

medicamentos registrados en Químico
la hoja de pre- Farmacéutico
acondicionamiento
(Número de acondicionamiento para la preparación de Mezclas Intravenosas: Citotóxicos realizados /
Indicadores
Número de total de acondicionamiento programados) x 100
Registros Hoja de pre-acondicionamiento
M02.01.03.01.04 Preparación de Unidades de Nutrición Parenteral

Nombre Preparación de Unidades de Nutrición Parenteral
Permitir la elaboración de mezclas de nutrientes compatibles y estables aportando: carbohidratos,
Objetivo aminoácidos, lípidos, electrolitos, oligoelementos, vitaminas, agua destilada, de acuerdo con
necesidad, debiendo cumplir las buenas prácticas de elaboración y asegurando la calidad total del
producto
Desde recepcionar la hoja de formulación y verificar la conformidad de datos hasta entregar la UNP y
Alcance
acondicionarla conservando la cadena de frio
Pacientes Cabina de Flujo 1. Recepcionar la hoja Unidad de A servicios del
asegurados Laminar Horizontal, de formulación y Técnico de Nutrición HNERM
Adulto de los Material biomédico verificar conformidad Farmacia Parenteral correspondientes y
servicios de descartable, Hojas de de datos pacientes
hospitalización Formulación y asegurados
que la Unidad Formato diario de 2. Evaluar la
de mezclas les producción y rotulados formulación teniendo
brinda el en cuenta el protocolo
servicio de tratamiento y la
compatibilidad
3. Coordinar con el Químico
profesional médico Farmacéutico
sobre cambios o
suspensión de
tratamiento
4. Realizar cálculos
básicos y determinar la
estabilidad
5. Preparar la hoja de
producción
6. Preparar las
etiquetas según Técnico de
formato diseñado Farmacia
7. Pre acondicionar los

medicamentos usados
en la Unidad Nutriente
Parenteral (UNP)
8. Verificar
conformidad de ficha
de producción
9. Abrir todas las

Químico
ampollas a usar y
Farmacéutico
adicionarlas, según
protocolo
10. Mezclar en la bolsa

de nutrición los
aminoácidos y la
dextrosa
11. Rotular la Unidad
de Nutrición Técnico de
Parenteral, colocando Farmacia
la etiqueta
correspondiente
12. Controlar el peso y
verificar características
físicas
13. Si cumple con las
características, tomar
una muestra de la Químico
producción de adultos Farmacéutico
y de niños para la
evaluación
microbiológica
14. Asignar la fecha de
caducidad a la mezcla
15. Acondicionar la
Unidad de Nutrición
Parenteral en su
empaque secundario
16. Rotular con Técnico de

etiqueta Farmacia
17. Entregar la UNP y

acondicionarla
conservando la cadena
de frio
(Número de preparaciones de Unidades de Nutrición Parenteral realizados / Número de total de
Indicadores
preparaciones de medicamentos programados) x 100
Registros Hojas de Formulación y Formato diario de producción y rotulados
M02.01.03.01.05 Preparación de Mezclas Intravenosas: Antibióticos Adultos

Nombre Preparación de Mezclas Intravenosas: Antibióticos Adultos
Realizar la reconstitución y/o dilución de medicamentos antibióticos endovenosos en dosis
Objetivo individualizada, por paciente en el área de mezclas intravenosas de farmacia, para que sea
administrado al paciente, garantizando la calidad de las mezclas parenterales
Desde ingresar en el sistema de etiquetas UCMI hasta entregar los preparados a los servicios previa
Alcance
verificación de la prescripción médica
Paciente Cabina de Hoja de A servicios del
Asegurado Bioseguridad 1. Ingresar en el sistema producción de HNERM
Adulto de los de flujo de etiquetas UCMI antibiótico, Hoja correspondientes
Técnico de
servicios de laminar Farmacia - de programación
hospitalización vertical, 2. Imprimir la hoja de Turno tarde de antibióticos,
que la Unidad calculadora, programación y etiquetas impresas
de mezclas les Vestimenta etiquetas programadas.,
brinda el adecuada y correspondientes hojas terapéuticas
servicio Material 3. Verificar la hoja de y Sistema de
biomédico programación Etiquetas UCMI
descartable comparando con la hoja
de preparación del día
anterior
Químico
4. Colocar su firma de
Farmacéutico
conformidad
5. Revisar las etiquetas

(anexo 13.1)
comparándolo con la
hoja de trabajo
6. Vestir con ropa estéril

y acondicionar el área
Técnico de
7. Recepcionar los Farmacia
medicamentos de los
pacientes continuadores
y nuevos
8. Acondicionar para la
preparación parenteral
de acuerdo con el
Manual de Normas y
Procedimientos
9. Reconstituir y diluir
Químico
cada medicamento Farmacéutico
(anexo 8) (*)
10. Etiquetar el
preparado endovenoso y
empaquetar
11. Ordenar los
preparados de acuerdo
con la hoja de trabajo de Técnico de
cada servicio y sellar el Farmacia
empaque
12. Entregar la hoja de
trabajo original al
interno de farmacia para
su conformidad
13. Recepcionar la hoja
Técnico de
de trabajo por parte del
Farmacia -
Turno tarde
su ingreso
14. Valoración de las
soluciones usadas en la Químico
preparación de Farmacéutico
medicamentos
antibióticos
15. Digitar las soluciones

usadas en la preparación Digitador
previa conformidad
16. Entregar los

preparados a los Químico
servicios previa Farmacéutico
verificación de
(Número de preparaciones realizadas de Mezclas Intravenosas: Antibióticos Adultos / Número de
Indicadores
total de preparaciones de medicamentos programados) x 100
(*) De acuerdo con la hoja de producción de antibióticos, por clase de medicamento, colocando el
Observaciones
nombre en DCI, dosis, fecha y V°B° dando conformidad a cada preparación
Registros Hoja de trabajo y Hoja de programación

M02.01.03.01.06 Preparación de Mezclas Intravenosas: Antibióticos en Neonatología

Nombre Preparación de Mezclas Intravenosas: Antibióticos en Neonatología
Realizar la reconstitución y/o dilución de medicamentos antibióticos endovenosos en dosis
individualizada por paciente para el servicio de Neonatología, en el área de mezclas intravenosas
Objetivo
de farmacia, para que sea administrado al paciente garantizando la calidad de las mezclas
parenterales
Desde ingresar en el sistema de etiquetas UCMI los pacientes nuevos y continuadores hasta
Alcance
entregar los preparados a los servicios previa verificación de prescripción médica
Pacientes Cabina de 1. Ingresar en el sistema Hoja de A servicios del
asegurados Bioseguridad de de etiquetas UCMI los programación HNERM
Neonatos del flujo laminar pacientes nuevos y de antibióticos, correspondientes
Técnico de
servicio de vertical, continuadores etiquetas
Farmacia -
Neonatología calculadora, impresas
2. Imprimir la hoja de Turno tarde
Vestimenta programadas,
adecuada, programación y hojas
Material etiquetas terapéuticas
biomédico correspondientes
descartable 3. Verificar la hoja de
programación
comparando con la hoja
anterior
Químico
4. Colocar su firma de Farmacéutico
conformidad

(anexo 13.1)
hoja de trabajo
6. Vestir con ropa estéril
y acondicionar el área de
acuerdo con el Manual
de normas y
Procedimientos Técnico de
Farmacia
7. Recepcionar los
medicamentos de los
pacientes continuadores
y nuevos confirmados
8. Acondicionar para la
preparación parenteral
de acuerdo con el
Manual de Normas y
Procedimientos
9. Reconstituir cada
medicamento antibiótico
(anexo 8)
10. Preparar cada dosis

individual requerida del
vial reconstituido con
una jeringa
Químico
11. Etiquetar cada Farmacéutico
jeringa preparada y
empaquetar en su
bolsa foto
protectora
correspondiente
12. Identificar el nombre
del paciente,
medicamento, dosis y
volumen final
13. Colocar cada
empaque secundario
preparado en una bolsa
transparente y sellarla
14. Ordenar los
preparados de acuerdo Técnico de
con la hoja de trabajo de Farmacia
cada servicio y sellar el
empaque
trabajo original al
su conformidad
16. Recepcionar la hoja Técnico de

de trabajo por parte del Farmacia -
interno de farmacia Turno tarde

Químico
soluciones usadas en la
Farmacéutico
preparación de
medicamentos
antibióticos
18. Digitación de las

soluciones usadas en la Digitador
preparación
19. Entregar los
verificación de
(Número de preparaciones realizadas de Mezclas Intravenosas: Antibióticos en Neonatología /
Indicadores
Número de total de preparaciones de medicamentos programados) x 100
Registros Hoja de trabajo, Registro en ESSI y Hoja de programación
M02.01.03.01.07 Preparación de Mezclas Intravenosas: Glanciclovir

Nombre Preparación de Mezclas Intravenosas: Glanciclovir
Realizar la reconstitución y/o dilución del medicamento antiviral (Ganciclovir) endovenoso de

Objetivo manera que queden listos para su administración al paciente en la dosis correcta, sin ninguna
manipulación adicional garantizando la calidad de las mezclas parenterales
Desde ingresar en el sistema de etiquetas UCMI los pacientes con prescripción de Ganciclovir
Alcance
hasta entregar los preparados a los servicios previa verificación de prescripción médica
Paciente asegurado Cabina de 1. Ingresar en el Ganciclovir, Hoja A servicios del
con autorización Bioseguridad sistema de etiquetas de programación HNERM
del Comité de flujo UCMI los pacientes con de antibióticos, correspondientes
Farmacoterapéutico laminar prescripción de Técnico de etiquetas
que requieran el vertical, Ganciclovir Farmacia - impresas
medicamento calculadora, 2. Imprimir la hoja de Turno tarde programadas,
Vestimenta programación y sistema de
adecuada y etiquetas etiquetas UCMI y
Material correspondientes
biomédico 3. Verificar la hoja de hojas
descartable programación terapéuticas
comparando con la hoja
anterior
4. Colocar su firma de Químico
conformidad Farmacéutico
5. Revisar los datos

contenidos en la
etiqueta (anexo 13.1)
hoja de trabajo
6. Vestir con ropa
estéril y acondicionar el
área de acuerdo con el
manual de normas y
procedimientos Técnico de
7. Recepcionar los Farmacia
medicamentos de los
pacientes
continuadores y nuevos
confirmados
8. Reconstituir el
medicamento
Ganciclovir con 10 mL
de cloruro de sodio
0.9% o agua destilada
9. Tomar el volumen
calculado de la dosis
prescrita
Químico
10. Diluir en solución Farmacéutico
de cloruro de sodio
0.9% o dextrosa 5% de
acuerdo con la hoja
de
producción
11. Etiquetar tanto en
el preparado y en el
empaque foto
protector
correspondiente
12. Colocar cada
empaque secundario Técnico de
preparado en una bolsa Farmacia
transparente y sellarla
trabajo original y los
preparados
intravenosos al interno
de farmacia interna
14. Recepcionar la hoja
Técnico de
de trabajo firmada por
Farmacia -
la enfermera por parte
Turno tarde
del interno de farmacia
15. Valorar las
soluciones usadas en la Químico
preparación de mezclas Farmacéutico
antibióticas
16. Digitar las
soluciones usadas en la
Digitador
preparación previa
conformidad
17. Entregar los
verificación de
(Número de preparaciones realizadas de Mezclas Intravenosas: Glanciclovir / Número de total de
Indicadores
Registros Hoja de trabajo, Registro en ESSI y Hoja de programación de preparados oncológicos
M02.01.03.01.08 Preparación de Mezclas Intravenosas: BCG (Bacilo de Calmett y
Güerin)

Nombre Preparación de Mezclas Intravenosas: BCG (Bacilo de Calmett y Güerin)
Realizar la reconstitución y/o dilución del medicamento BCG en un dispositivo medico apropiado para
Objetivo
su administración intravesical al paciente en la dosis correcta
Desde confirmar con sala de procedimientos del Servicio de Urología los pacientes que se les
Alcance
administra hasta encender UV por lo menos 30 minutos y luego eliminar todo el material utilizado
Pacientes Cabina de 1. Confirmar con la sala de Vial de BCG y A servicios del HNERM
asegurados Bioseguridad procedimientos del Hoja de correspondientes
adulto que de flujo laminar Servicio de Urología los programación
tiene vertical, pacientes que se les va a de BCG
prescripción de Vestimenta administrar
BCG y que se le adecuada, Técnico de
administrara el Material 2. Elaborar una hoja de Farmacia
medicamento biomédico trabajo de pacientes a los
en el área de descartable que se les preparará BCG
procedimientos
de Urología 3. Preparar el material
4. Revisar los datos Químico

contenidos en la etiqueta Farmacéutico
5. Acondicionar el área de
acuerdo con el manual de
Técnico de
Farmacia
6. Recepcionar los
medicamentos y
materiales a utilizar
7. Reconstituir BCG con 1

mL de cloruro de sodio
0.9% o agua destilada
Químico
8. Diluir en 50 ML de Farmacéutico
cloruro de sodio 0.9%
previamente añadido en la
asepto-jeringa
9. Añadir tapa o aguja para
sellar la preparación
10. Etiquetar la asepto

jeringa y cubrir con bolsa
foto protectora y etiquetar
el empaque secundario
11. Empaquetar y sellar
con bolsa de polietileno
12. Coordinar con el

servicio para la entrega del Técnico de
medicamento en Farmacia Farmacia
13. Encender UV por lo

menos 30 minutos y luego
eliminar todo el material
utilizado
(Número de preparaciones realizadas de Mezclas Intravenosas: BCG (Bacilo de Calmett y Güerin) /

Indicadores
Registros Hoja de programación de BCG y Hoja de trabajo
M02.01.03.01.09 Preparación de Mezclas Intravenosas Hospitalizados:

Citotóxicos

Nombre Preparación de Mezclas Intravenosas Hospitalizados: Citotóxicos
Realizar la reconstitución y/o dilución de medicamentos citotóxicos en Hospitalización, de manera que

Objetivo
queden listos para su administración al paciente sin ninguna manipulación adicional
Alcance Desde filtrar las recetas de quimioterapia hasta la digitación de las soluciones valoradas y archivo
Pacientes Cabina de Medicamentos A servicios del
asegurados Bioseguridad de 1. Filtrar las recetas de Técnico de citotóxicos, hoja HNERM
adultos de flujo laminar quimioterapia Farmacia de programación correspondientes
hospitalizació vertical, 2. Valorar los medicamentos de preparados
n programado Vestimenta de la receta e ingresar los oncológicos y
en el día adecuada, datos al sistema de etiquetas Sistema de
Material de la UCMI etiquetas UCMI
biomédico
El descartable y 3. Revisar la hoja de trabajo
procedimiento Recetas de de preparación de
es para prescripción medicamentos oncológicos
pacientes con la prescripción médica
hospitalizados Químico
4. Evaluar y dar conformidad Farmacéutico
con su firma y sello
5. Si existe duda, consultar

con el médico
6. Si no existe duda, imprimir

Técnico de
etiquetas respectivas de
Farmacia 1
cada preparado por
duplicado
7. Revisar las etiquetas Químico
(anexo 13.1) Farmacéutico
8. Solicitar los medicamentos

de la farmacia citotóxicos
para su preparación Técnico de
Farmacia 2
9. Firmar cada receta
dispensada
Químico
10. Vestir con ropa estéril,
Farmacéutico
acondicionar el área para la
/ Técnico de
preparación y acondicionar
Farmacia 2
11. Reconstituir y diluir los
medicamentos de acuerdo Químico
con lo registrado en la Farmacéutico
etiqueta
12. Colocar V°B° al

preparado en señal de
conformidad Técnico de
Farmacia 2
13. Colocar en el transfer el
preparado para su empaque
final
14. Registrar en la hoja de
trabajo, la conformidad de la
preparación
15. Etiquetar el empaque

secundario
16. Colocar todos los

preparados en bandejas
listas para ser entregados a
sus respectivos servicios
17. Dar conformidad del

servicio previa firma de la
enfermera de turno
18. Valorar las soluciones, Químico

firma de conformidad Farmacéutico
19.Digitar las soluciones

Digitador
valoradas y archivar
(Número de preparaciones realizadas de Mezclas Intravenosas Hospitalizados: Citotóxicos / Número de

Indicadores
total de preparaciones de medicamentos programados) x 100

M02.01.03.01.10 Preparación de Mezclas Intravenosas Consulta Externa Onco-
Hematológica Adultos: Citotóxicos

Nombre Preparación de Mezclas Intravenosas Consulta Externa Onco-Hematología Adultos: Citotóxicos
Realizar la reconstitución y/o dilución de medicamentos citotóxicos para el Servicio de Consulta
Objetivo Externa Onco-Hematología, de manera que queden listos para su administración al paciente sin
ninguna manipulación adicional
Desde recepcionar las recetas de quimioterapia hasta la digitación de las soluciones valoradas y
Alcance
archivo
Pacientes Cabina de Medicamentos A servicios del HNERM
1. Recepcionar las
asegurados Bioseguridad citotóxicos, correspondientes
recetas de quimioterapia
adultos de de flujo hoja de
consulta laminar 2. Valorar los programación
externa vertical, medicamentos de la Técnico de de preparados
programado Vestimenta receta e ingresar los Farmacia - oncológicos y
en el día adecuada, datos Turno tarde Sistema de
Material etiquetas
3. Imprimir etiquetas
biomédico UCMI
respectivas de cada
descartable y
preparado por duplicado
Recetas de
prescripción 4. Revisar la hoja de
trabajo de preparación
de medicamentos
oncológicos con la
5. Evaluar y dar
conformidad con su Químico
firma y sello Farmacéutico
6. Si hay duda, la
consultar con el médico
7. Si no hay duda, revisar

las etiquetas (anexo
13.1)
8. Recepcionar la Químico
confirmación de Farmacéutico
pacientes programados / Técnico de
por servicio Farmacia
9. Si el paciente no está
programado, buscar la
receta, y se le
programará su
preparación en el
momento
10. Si están los pacientes
programados, solicitar
los medicamentos de la Técnico de
farmacia citotóxicos y Farmacia 2
firmar cada receta
dispensada
Químico
11. Vestir con ropa
Farmacéutico
estéril, acondicionar el
/ Técnico de
área para la preparación
Farmacia 2
12. Reconstituir y diluir

los medicamentos de Químico
acuerdo con lo Farmacéutico
registrado en la etiqueta

conformidad
14. Colocar en el transfer

el preparado para su
empaque final
15. Registrar en la hoja

de trabajo, la Técnico de
conformidad de la Farmacia 2
preparación
secundario
listas para ser
entregados a sus
respectivos servicios
18. Valorar las

Químico
soluciones, firma de
Farmacéutico
conformidad
Digitador
(Número de preparaciones realizadas de Mezclas Intravenosas Consulta Externa Onco-

Indicadores Hematología Adultos: Citotóxicos / Número de total de preparaciones de medicamentos
programados) x 100

Hematología Pediátrica: Citotóxicos

Nombre Preparación de Mezclas Intravenosas de Consulta Externa Onco-Hematología Pediátrica: Citotóxicos
Realizar la reconstitución y/o dilución de medicamentos citotóxicos para el Servicio de Consulta
Objetivo Externa Onco-Hematología Pediátrica, de manera que queden listos para su administración al paciente
sin ninguna manipulación adicional
Desde recepcionar la confirmación de pacientes que califican previa lectura de hemograma hasta la
Alcance
digitación de las soluciones valoradas y archivo
Paciente Vestimenta 1. Recepcionar la Medicamentos A servicios del HNERM
asegurado adecuada, confirmación de los Químico citotóxicos, hoja correspondientes
pediátrico Cabina de pacientes que califican la Farmacéutico de programación
de consulta Bioseguridad administración, previa de preparados
externa de de flujo lectura de hemograma oncológicos y
Onco- laminar 2. Ingresar los datos al Sistema de
Hematología vertical, sistema de etiquetas de la etiquetas UCMI
previa Material UCMI
calificación biomédico Técnico de
del descartable Farmacia
Hemograma y Recetas de respectivas de cada
del día prescripción preparado por duplicado
4. Revisar la hoja de trabajo

Químico
de preparación de
Farmacéutico
medicamentos oncológicos
5. Dar conformidad con su
firma y sello
6. Resaltar para su consulta

con el médico

(anexo 13.1)
8. Seleccionar o Químico
recepcionar las recetas para Farmacéutico
la solicitud de los / Técnico de
medicamentos a farmacia Farmacia
citotóxicos
9. Solicitar los
medicamentos de la Técnico de
firmar cada receta
dispensada
Químico
Farmacéutico
acondicionar el área para la
/ Técnico de
preparación
Farmacia 2
medicamentos de acuerdo Químico
con lo registrado en la Farmacéutico
etiqueta
Técnico de
Farmacia 2
conformidad
Químico
13. Colocar en el transfer el
Farmacéutico
preparado para su
/ Técnico de
empaque final
Farmacia 2

trabajo, la conformidad de
la preparación Técnico de
Farmacia 2
secundario
listas para ser entregados a
sus respectivos servicios
17. Valorar las soluciones

Químico
utilizadas, firma de
Farmacéutico
conformidad

Digitador
(Número de preparaciones realizadas de Mezclas Intravenosas Consulta Externa Onco-Hematología

Indicadores
Pediátrica: Citotóxicos / Número de total de preparaciones de medicamentos programados) x 100
M02.01.03.01.12 Preparación de Mezclas por Vía Intratecal: Citotóxicos

Nombre Preparación de Mezclas por Vía Intratecal: Citotóxicos
Realizar la reconstitución, cálculo de dosis de cada preparación individualizada de Metotrexato y
Objetivo
Catarabina con dexametasona para su administración al paciente sin ninguna manipulación adicional
Desde recepcionar las recetas de las dosis de metotrexato, citarabina y dexametasona hasta la digitación
Alcance
correspondiente
Pacientes Receta con las Medicamentos A servicios del
1. Recepcionar las recetas Químico HNERM
Asegurados prescripciones Metotrexato,
de las dosis de Farmacéutico / correspondientes
pediátricos o individualizadas, Citarabina y
metotrexato, citarabina y Técnico de
adultos de Vestimenta dexametasona y
dexametasona Farmacia
Onco- adecuada, Hoja de
Hematología Cabina de programación de
2. Imprimir la hoja de
Bioseguridad Técnico de preparados
trabajo para revisión y
clase II, tipo B2, Farmacia oncológicos
validación del
Material
Farmacéutico
biomédico 3. Verificar la hoja de
descartable trabajo comparándolo
con la prescripción de la
receta, dando V°B°
4. Imprimir las etiquetas Químico
para su revisión por el Farmacéutico
farmacéutico

(anexo 5)
6. Solicitar los
medicamentos de la Técnico de
firmar cada receta
dispensada
7. Colocar los
medicamentos en una Técnico de
bandeja con las etiquetas Farmacia
y las soluciones
8. Vestir con ropa estéril y
acondicionar el área para
la preparación
9. Visualizar y chequear
en orden cada
medicamento que se
coloca en el área de
cabina
10. Rotular las jeringas
11. Realizar la Químico

reconstitución de Farmacéutico
citarabina con cloruro de
sodio 0,9%
12. Extraer el volumen de

medicamento de acuerdo
con la dosis prescrita (*)
13. Colocar las dos

jeringas preparadas por
paciente en el empaque
foto protector respectivo
14. Anotar en la etiqueta

la hora de preparación
15. Retirar los empaques
del transfer y proceder al
sellado
16. Entregar los

preparados al Servicio
correspondiente
17. Valorar la solución de

cloruro de sodio, firma de
conformidad y entrega
para la digitación
18. Digitación
Digitador
correspondiente
(Número de preparaciones realizadas de Mezclas por Vía Intratecal: Citotóxicos / Número de total de
Indicadores
(*) 1. En una jeringa: Metotrexato, cambio de aguja, extracción de dexametasona.
Observaciones 2. En una jeringa: Citarabina, cambio de aguja, extracción de dexametasona
3. El uso de dexametasona es exclusivo para cada medicamento que se va a preparar
M02.01.03.01.13 Preparación de Módulos de Fosfato de Potasio

Nombre Preparación de Módulos de Fosfato de Potasio
Realizar preparaciones de fosfato de potasio de uso parenteral, para reposición electrolítica en las
Objetivo unidades de cuidados intensivos, debiendo cumplir las buenas prácticas de elaboración y asegurando
la calidad total del producto
Desde recepcionar la hoja de la prescripción médica con la indicación hasta registrar y descargar en el
Alcance
Pacientes Receta con las 1. Recepcionar la hoja Medicamentos de Encargados de los
asegurados prescripciones de prescripción médica Técnico de Fosfato de potasio servicios del HNERM
individualizadas, con la indicación Farmacia y Sistema
pediátricos Vestimenta 2. Verificar los datos del Informático
o adultos adecuada, paciente, dosis y Operativo
Cabina de dilución de la
Bioseguridad y preparación
Material
3. Los datos no son
biomédico
correctos, comunicar al
descartable
jefe de servicio o de
departamento
4. Si los datos son
correctos, evaluar la
formulación tomando
en cuenta el protocolo
de tratamiento y
Químico
compatibilidad de
Farmacéutico
mezcla
5. Coordinar con el
profesional médico
sobre cambios o duda
en la dosis
6. Preparar las etiquetas
según formato diseñado
Técnico de
7. Acondicionar los Farmacia
medicamentos que se
van a utilizar
8. Preparar la
formulación de acuerdo
con la dosis indicada en
la prescripción Químico
9. Verificar la Farmacéutico
conformidad de la
preparación con el
rotulado
10. Etiquetar,
Técnico de
empaquetar y entregar
Farmacia
la preparación
Digitador de
en el Sistema
Farmacia
(Número de preparaciones realizadas de Módulos de Fosfato de Potasio / Número de total de
Indicadores
Registros Registro de entrega de los medicamentos en el Sistema Informático Operativo

M02.01.03.01.14 Preparación de Mezclas Intravenosas: Gonadotrofina Coriónica

Nombre Preparación de Mezclas Intravenosas: Gonadotrofina Coriónica
Realizar la reconstitución y cálculo de dosis de cada preparación individualizada de Gonadotrofina

Objetivo
Coriónica para su administración subcutánea al paciente sin ninguna manipulación adicional
Desde recepcionar la hoja de solicitud de preparación con las dosis de cada paciente hasta entregar
Alcance
los preparados a la Farmacia de Pediatría
Pacientes Hoja de Medicamento Farmacia de Pediatría
1. Recepcionar la hoja de Químico
asegurados solicitud de Gonadotrofina
solicitud de preparación Farmacéutico /
pediátricos del preparación Coriónica
con las dosis de cada Técnico de
servicio de de
paciente Farmacia
endocrinología gonadotrofina,
y Farmacia de Cabina de 2. Verificar la hoja de
Pediatría Bioseguridad, trabajo y etiquetas,
Material dando V°B° Químico
biomédico Farmacéutico
descartable y 3. Si existe alguna duda,
Vestimenta consultar con el médico
Adecuada
4. Si no existe duda,
colocar los medicamentos Técnico de
en una bandeja con las Farmacia
etiquetas y las soluciones
para su preparación
5. Visualizar y chequear
en orden cada
medicamento que se
coloca en el área de
cabina
6. Realizar la Químico
reconstitución de Farmacéutico
gonadotrofina con
cloruro de sodio 0,9%
7. Extraer el volumen de
medicamento de acuerdo
con la dosis prescrita
8. Colocar las dos jeringas
preparadas por paciente
en el empaque foto
protector respectivo
9. Retirar los empaques

del transfer y proceder al
sellado
10. Entregar los
Técnico de
preparados a la Farmacia
Farmacia
de Pediatría
(Número de preparaciones realizadas de Mezclas Intravenosas: Gonadotrofina Coriónica / Número
Indicadores
de total de preparaciones de medicamentos programados) x 100
Registros Hoja de solicitud, hoja de trabajo y etiquetas
M02.01.03.01.15 Preparación de Mezclas Intravenosas: Medicamentos Biológicos y

Terapia Genética

Nombre Preparación de Mezclas Intravenosas: Medicamentos Biológicos y Terapia Genética
Realizar la reconstitución y cálculo de dosis de cada preparación individualizada de los medicamentos
Objetivo
biológicos y terapia genética para su administración al paciente sin ninguna manipulación adicional
Desde recepcionar las recetas con la prescripción de la terapia biológica correspondiente hasta archivar la
Alcance
hoja de trabajo
Pacientes Receta de 1. Recepcionar las recetas Firma de conformidad Encargados de otros
asegurados prescripción con la prescripción de la de las mezclas o servicios del HNERM y
pediátricos o médica, terapia biológica soluciones, Sistema Paciente asegurado
adultos de los Vestimenta correspondiente Técnico de Informático
servicios de adecuada, farmacia Operativo Hoja de
Reumatología e Cabina de 2. Ingresar en el sistema programación de
inmunología y Bioseguridad de etiquetas de la UCMI
Encargados de y Material 3. Recepcionar los trabajo y etiquetas,
otros servicios biomédico medicamentos Medicamentos
del HNERM descartable correspondientes de
acuerdo con la
4. Revisar la hoja de
trabajo de preparación de
medicamentos con la
prescripción médica Químico
Farmacéutico
5. Evaluar y dar
conformidad con firma y
sello, si hay alguna duda
consultar con el médico
Técnico de
respectivas de cada
farmacia 1
preparado por duplicado
7. Revisar las etiquetas Químico

(anexo 13.1) Farmacéutico
Técnico de
Farmacia 2 /
acondicionar el área para
Químico
la preparación
Farmacéutico
medicamentos de acuerdo
con lo registrado en la
etiqueta Químico
Farmacéutico
conformidad
11. Colocar en el transfer
el preparado para su
empaque final
12. Registrar en la hoja de Técnico de

trabajo, la conformidad de farmacia 2
la preparación

secundario
listas para ser entregados
a sus respectivos servicios
15. Recepción de la
conformidad del servicio
previa firma de la
enfermera de turno
Químico
soluciones, firma de
Farmacéutico
conformidad

las soluciones valoradas Digitador de
Farmacia
18. Archivar la hoja de
trabajo
(Número de preparaciones realizadas de Mezclas Intravenosas: Medicamentos Biológicos y Terapia

Indicadores
Genética / Número de total de preparaciones de medicamentos programados) x 100
Registros Hoja de programación y de trabajo y etiquetas
M02.01.03.01.16 Programación de la Preparación de Mezclas Intravenosas: Sistema

de Etiquetas

Nombre Programación de la Preparación de Mezclas Intravenosas: Sistema de Etiquetas
Realizar la programación de preparación de mezclas intravenosas en el sistema de gestión hospitalaria el que
Objetivo
dará lugar a la hoja de trabajo diaria por servicio en las dosis solicitadas previa verificación del farmacéutico
Desde recepcionar recetas de quimioterapia de consulta externa y hospitalización de onco-hematología hasta
Alcance
imprimir etiquetas para su revisión por el Farmacéutico
Pacientes Recetas de dosis 1. Recepcionar recetas de Químico Sistema de Gestión Paciente asegurado
asegurados de unitaria con la quimioterapia de consulta Farmacéutico Hospitalaria con cita para revisión
quimioterapia prescripción de externa y hospitalización / Técnico de Programación de con el farmacéutico
en consulta quimioterapia de onco-hematología Farmacia pacientes en el
externa o oncológica y 2. Registrar en la hoja de servicio de
hospitalización antibiótica de trabajo de pacientes con enfermería de
de onco- consulta externa y antibióticos consultorios
hematología hospitalización 3. Ingresar las externos
(Adultos o prescripciones en el
niños) sistema
4. Imprimir la hoja de
trabajo por área
5. Imprimir etiquetas para

su revisión por el Químico
Farmacéutico
(Número de preparaciones de Mezclas Intravenosas: Sistema de Etiquetas por programar / Número de total
Indicadores
de preparaciones de Mezclas Intravenosas: Sistema de Etiquetas programadas) x 100
Registros Hojas de trabajo y etiquetas
M02.01.04.01 Seguimiento Farmacoterapéutico a pacientes que utilizan medicamentos

de alto costo y supervisados

Nombre Seguimiento Farmacoterapéutico a pacientes que utilizan medicamentos de alto costo y supervisados
Realizar un adecuado reporte a cargo del Químico Farmacéutico como parte del sistema de
Objetivo
Farmacovigilancia y Tecnovigilancia
Desde la recepción de la receta con prescripción de Medicamento de Alto Costo y Supervisados hasta
Alcance
informar al paciente acerca del uso correcto del medicamento y concertar una próxima cita
Paciente Receta, Historia 1. Recepcionar la receta Hoja del Sistema de Paciente Asegurado
Asegurado Clínica, Datos con prescripción de Farmacovigilancia y con reacción adversa al
básicos del Medicamento de Alto Tecnovigilancia (SFT), medicamento o evento
acompañante y Costo y Supervisados medicamentos adverso debido al uso
Químico
del paciente solicitados, Cita de un dispositivo
2. Verificar si la Farmacéutico
médico, Comité
autorización de uso por
Farmacoterapéutico
el Comité
y/o Comité de
Farmacoterapéutico se
Farmacovigilancia
encuentra vigente
3. Si no se encuentra
vigente, comunicar al
comité la observación
4. Si está vigente, iniciar
el Seguimiento
Farmacoterapéutico
(SFT)
5. Obtener la
información del
tratamiento
farmacológico del
paciente seleccionado
6. Registrar la
información en la Hoja
de Seguimiento
Farmacoterapéutico
(SFT)
7. Analizar la
información obtenida,
evaluar e identificar los
Problemas
8. Registrar en la Hoja de
Seguimiento
Farmacoterapéutico los
Problemas
9. Intervenir con el
equipo de salud para
resolver el PRM
encontrado
de intervención
farmacéutica
11. Informar al Comité
Farmacoterapéutico y/o
Comité de
Farmacovigilancia
12. Informar al paciente
acerca del uso correcto
del medicamento y
concertar una próxima
cita
(Número de medicamentos vigentes de alto costo y supervisados / Número total de recetas recepcionadas)
Indicadores
x 100
Registros Hoja de Reporte de Farmacovigilancia y Hoja de Reporte de Tecnovigilancia
M02.01.04.02 Seguimiento Farmacoterapéutico a pacientes ambulatorios

Nombre Seguimiento Farmacoterapéutico a pacientes ambulatorios
Observar las necesidades del paciente, mediante la detección, prevención y resolución de problemas
relacionados con los medicamentos (PRM), de forma continuada, sistematizada y documentada, en
Objetivo
colaboración los demás profesionales de la salud, con el fin de alcanzar resultados concretos que mejoren
la calidad de vida del paciente
Desde seleccionar e identificar a la población de pacientes de acuerdo con los criterios establecidos hasta
Alcance
concertar nueva cita
Químico Formatos para 1. Seleccionar e identificar Hoja de registro de Paciente asegurado
Farmacéutico, la entrevista, a la población de la intervención
paciente Formato de uso pacientes de acuerdo con farmacéutica,
asegurado o de los criterios establecidos Sistema Informático
acompañante medicamentos Operativo Hoja de
para el 2. Realizar la entrevista al Seguimiento
paciente, paciente/cuidador para Farmacoterapéutico
Computadora obtener la información (SFT) y Hoja de
con punto de seguimiento de
red y acceso a problemas con los
3. Registrar los datos en la
Internet y medicamentos
Hoja de Seguimiento
Sistema
Farmacoterapéutico (SFT)
Informático
Operativo 4. Analizar la información
obtenida utilizando las Químico
fuentes de información Farmacéutico
idóneas (*)
5. Evaluar e identificar los
problemas relacionados
con el medicamento PRM
6. Registrar en la Hoja de
Seguimiento los
Problemas Relacionados
con el Medicamentos
(PRM)
7. Intervenir con el equipo
de salud para resolver el
PRM encontrado
intervención farmacéutica
acerca del uso correcto
del medicamento (**)
10. Concertar nueva cita
(Número de entrevistas realizadas a los pacientes y/o cuidadores / Número total de pacientes
Indicadores
seleccionados para las entrevistas) x 100
(*) Con el fin de detectar las interacciones medicamentosas, RAMs, necesidad de terapia farmacológica,
alternativas terapéuticas, ajuste de dosis según función renal o hepática, peso, edad, o condición
Observaciones fisiológica del paciente
(**) Entregándole el formato de uso de medicamentos, asegurando que la información haya sido
entendida
Hoja de Seguimiento Farmacoterapéutico, Hoja de registro de la intervención farmacéutica, Fuentes de
Registros
información farmacoterapéutica y Formato de uso de medicamentos para el paciente
M02.01.04.03 Seguimiento Farmacoterapéutico a pacientes hospitalizados

Nombre Seguimiento Farmacoterapéutico a pacientes hospitalizados
Observar las necesidades del paciente, mediante la detección, prevención y resolución de problemas
relacionados con los medicamentos (PRM), de forma continuada, sistematizada y documentada, en
Objetivo
colaboración los demás profesionales de la salud, con el fin de alcanzar resultados concretos que mejoren la
calidad de vida del paciente
Desde seleccionar e identificar al paciente durante la visita médica, de acuerdo con los criterios hasta informar
Alcance
al paciente de alta acerca del uso correcto de sus medicamentos
Químico Formatos para la 1. Seleccionar e Hoja de registro de la Paciente Asegurado
Farmacéutico, entrevista, Formato de identificar al paciente intervención
paciente uso de medicamentos durante la visita farmacéutica, Sistema
asegurado o para el paciente, médica, de acuerdo Informático Operativo
acompañante Computadora con con los criterios Químico Hoja de Seguimiento
punto de red y acceso a 2. Obtener información Farmacéutico Farmacoterapéutico
Internet y Sistema del tratamiento (SFT) y Hoja de
Informático Operativo farmacológico del seguimiento de
paciente seleccionado problemas con los
(*) medicamentos
3. Registrar los datos
en la Hoja de
Seguimiento
Farmacoterapéutico
(SFT)
4. Analizar la
información obtenida
utilizando las fuentes
de información idóneas
(**)
5. Evaluar e identificar
los problemas
relacionados con el
medicamento PRM
6. Registrar en la Hoja
de Seguimiento
Farmacoterapéutico los
Problemas
Relacionados con el
PRM
7. Intervenir con el
equipo de salud para
resolver el PRM
encontrado
de intervención
farmacéutica
de alta acerca del uso
correcto de sus
medicamentos
(Número de pacientes visitados en hospitalización / Número total de pacientes seleccionados para la visita
Indicadores
médica) x 100
(*) A través de la Historia Clínica, incluyendo la evolución médica diaria, de enfermería, pruebas diagnósticas,
entrevistas con el personal médico, de enfermería, y con el paciente o cuidador, para completar los datos que
Observaciones sean necesarios
(**) Para detección de interacciones medicamentosas, RAMs, necesidad de terapia farmacológica, alternativas
terapéuticas, ajuste de dosis según función renal o hepática, peso, edad, o condición fisiológica del paciente
Hoja de Seguimiento Farmacoterapéutico, Hoja de registro de la intervención farmacéutica, Fuentes de

Registros
información farmacoterapéutica y Formato de uso de medicamentos para el paciente
M02.01.04.04 Reporte de Reacciones Adversas al medicamento o evento adverso de

Nombre Reporte de Reacciones Adversas al medicamento o evento adverso de Dispositivos Médicos
Realizar un adecuado reporte a cargo de Químico Farmacéutico como parte del sistema de Farmacovigilancia y
Objetivo Tecnovigilancia sobre reacción adversa a un producto farmacéutico o un evento adverso de un dispositivo
médico
Desde observar una aparición de una reacción adversa hasta preparar y presentar los informes trimestrales a la
Alcance
Jefatura del Departamento de Farmacia
Paciente Hoja de Sospecha 1. Observar aparición Hoja de Sospecha de Miembros del comité
asegurado de RAM, Hoja de de una reacción RAM, Hoja de de Farmacovigilancia
con reacción Reporte de adversa Reporte de y Jefatura del
adversa al Tecnovigilancia y Tecnovigilancia y Departamento de
medicamento Hoja de Reporte de 2. Llenar la hoja de Hoja de Reporte de Farmacia
o evento Farmacovigilancia Sospecha de RAM Farmacovigilancia
adverso Químico
3. Presentar la hoja de
debido al uso Farmacéutico
sospecha RAM al
de un
Comité de
dispositivo
Farmacovigilancia
medico
4. Presentar hoja del
evento adverso al
Comité de
Tecnovigilancia
5. Preparar y presentar
informes trimestrales a Miembro del
la Jefatura del Comité de
Departamento de Farmacovigilancia
Farmacia
(Número de pacientes con reacción adversa al medicamento o evento adverso al dispositivo médico / Número
Indicadores
total de pacientes observados) x 100
Registros Hoja de Reporte de Farmacovigilancia y Hoja de Reporte de Tecnovigilancia

M02.01.05.01 Medición de la Gestión de la Calidad

Nombre Medición de la Gestión de la Calidad
Recopilar toda la data sobre la producción de las área productivas mensualmente, con el fin de conocer el
Objetivo
consumo de productos farmacéuticos y dispositivos médicos
Alcance Desde informar su producción a las jefaturas de servicio hasta enviar al área de estadística y a SUSALUD
Áreas Informe de Personal de las Informe de SUSALUD y el Área
Productivas Producción 1. Informar su producción áreas productivas Producción de Estadística del
de Farmacia (documento y a las jefaturas de servicio de Farmacia (documento y en HNERM
en excel) excel), ESSI
2. Recepcionar el informe
de producción
Jefes de Servicio
de Farmacia
3. Evaluar y enviar al Jefe
del Departamento
4. Recibir y enviar informe Jefe del

de producción al personal Departamento de
administrativo Farmacia
5. Descargar todo la
información
Personal
6. Ordenar toda la data de
Administrativo de
producción
Farmacia
7. Enviar al Jefe de
Departamento para su
revisión
8. Verificar que todo este

correcto Jefe del
9. Si no hay ninguna Departamento de
observación, enviar a el Farmacia
área de estadística y a
SUSALUD
Indicadores Porcentaje de informes de producción emitidos a SUSALUD
Registros ESSI, Base de datos en excel de la producción

M02.01.05.02 Medición de la Satisfacción del Usuario

Nombre Medición de la Satisfacción del Usuario
Medir la satisfacción del usuario en temas de atención, trato y calidad del producto farmacéutico y
Objetivo
dispositivo médico
Desde recepcionar la información brindada por el encuestador externo hasta presentar la información a la
Alcance
alta dirección del HNERM
Encuestador Informe de las Informe de las Alta Dirección del
Externo Encuestas 1. Recepcionar la información Encuestas HNERM y Jefatura
brindada por el encuestador del Departamento
externo de Farmacia
2. Analizar y evaluar la
información
Jefe del
Departamento
3. Guardar el informe del de Farmacia
encuestador
4. Presentar la información a
la alta dirección del HNERM
Indicadores Porcentaje de usuarios satisfechos
Registros Informe de las encuestas

M02.01.06.01 Capacitación del Personal

Nombre Capacitación del Personal
Realizar la capacitación del personal de Farmacia, tanto para el personal asistencial como para el
Objetivo administrativo; además, recibir la actualización profesional o técnica para el mejor desarrollo de sus
funciones, acorde con los avances de la ciencia, tecnología y de la normatividad
Desde solicitar al Departamento de Farmacia el envío del Plan de Capacitación anual hasta la firma de
Alcance
la conformidad de servicio al culminar la actividad de capacitación
Personal de Solicitudes, 1. Solicitar al Plan de Personal de Farmacia
Personal de la oficina
la oficina de Formatos Departamento de Capacitación y Jefatura del
de capacitación,
capacitación, para la Farmacia el envío del institucional, Departamento de
investigación y
investigación capacitación Plan de Capacitación Plan anual de Farmacia
docencia
y docencia y Registros anual Capacitación
2. Elaborar la del
propuesta de plan Jefatura del Departamento
anual de capacitación Departamento de de Farmacia y
según el formato de Farmacia documento de
los anexos conformidad
Nº 1 y Nº 2 (*)
3. Comunicar al
Departamento de
de capacitación,
Farmacia la aprobación
investigación y
del plan anual de
docencia
capacitación
4. Elaborar los
términos de referencia
de cada actividad de
capacitación aprobada
5. Remitir los términos
de referencia con las Jefatura del
firmas Departamento de
correspondientes a la Farmacia
Oficina de
Adquisiciones
6. Supervisar al
proveedor del proceso
de capacitación
7. Llevar un registro de
de capacitación,
la asistencia del
investigación y
personal (**)
docencia
8. Firmar la
conformidad de Jefatura del
servicio al culminar la Departamento de
actividad de Farmacia
capacitación
(Número de trabajadores asistentes a la capacitación / Número de total de trabajadores del
Indicadores
Departamento de Farmacia) x 100
(*) Teniendo en cuenta las prioridades institucionales y las necesidades de actualización del personal
en sus diferentes grupos ocupacionales, áreas y funciones. Asimismo, este plan debe especificar si
Observaciones corresponde al Plan Local o Externo de capacitación.
(**) Según grupo ocupacional y según el formato de asistencia (Anexo Nº 4). Además, se debe tener
en cuenta que las sesiones de capacitación, particularmente del Programa de Educación Continua,
debe tener como mínimo una sesión mensual.
Registros de asistencia del personal a los programas de capacitación y conformación del Comité de
Registros
Capacitación del Departamento de Farmacia
M02.01.06.02 Evaluación del Personal

Nombre Evaluación del Personal
Certificar y dar incentivo a los profesionales de salud en Farmacia por su excelente desempeño en sus
Objetivo
labores
Alcance Desde solicitar evaluaciones del personal de farmacia a los jefes de servicio hasta recibir el premio
Jefe del Fichas de 1. Solicitar evaluaciones del Jefe del Excel (con Personal de Farmacia
Departamento Evaluaciones personal de farmacia a los Departamento puntajes), (Profesionales de
de Farmacia jefes de servicio de Farmacia certificados, Salud)
incentivos
2. Recepcionar las fichas de
evaluación
3. Evaluar a cada personal Jefes de Servicio

de farmacia de Farmacia
4. Colocar puntajes de
cuerdo a los criterios
establecidos en las fichas
5. Recibir su puntaje y Profesional de

firmar su evaluación Salud
6. Firmar la ficha de Jefes de Servicio
evaluación del personal de Farmacia
7. Recepcionar fichas y
calificar otros criterios extra
obligatorios del personal
evaluado
8. Descargar todos los
puntajes de las fichas de los Jefe del
evaluados Departamento
de Farmacia
9. Obtener al personal con
mayor calificación (ganador)
10. Premiar al ganador y

darle un incentivo (*)
Profesional de
11. Recibir el premio
Salud
Indicadores Porcentaje de trabajadores premiados
(*) Cabe señalar que en diciembre se realizan las evaluaciones y en enero se premian. Además, este es
Observaciones
un proceso netamente interno del Departamento de Farmacia.
Registros Fichas de evaluación y la base de datos en excel

9.5. FICHAS DE INDICADORES DE GESTIÓN
FICHA INDICADORES
Gestión de Stocks de Productos Farmacéuticos y Dispositivos
Nombre del Proceso
Médicos
Nombre Indicador Porcentaje del consumo mensual del medicamento
Descripción del Indicador Medir el porcentaje del consumo mensual del medicamento
Evaluar la cantidad consumida de medicamentos y la

Objetivo del Indicador
tendencia de consumo al mes
(Número de medicamentos consumidos al mes / Número de

Forma de Cálculo
total de medicamentos en el almacén) x 100
Fuentes de Información Essalud Sistema inteligente de salud ESSI

Periodicidad de Medición Mensual
Responsable de Medición Químico Farmacéutico
Meta 100%

Médicos
FICHA INDICADORES
Estimación de necesidades de Productos Farmacéuticos y Dispositivos
Nombre del Proceso
Médicos
Nombre Indicador Porcentaje de estimación de necesidades aprobadas
Descripción del Indicador Medir el porcentaje de estimación de necesidades aprobadas
Verificar que las estimaciones de las necesidades realizadas sean
evaluadas, revisadas, validadas y aprobadas
(Número de estimación de necesidades aprobadas / Número de total
Forma de Cálculo
de estimación de necesidades validadas) x 100
Fuentes de Información Estimación de necesidades
Periodicidad de Medición Trimestral
Responsable de Medición Jefes de Servicios del Departamento de Farmacia
Meta 100%
FICHA INDICADORES
Nombre del Proceso Adquisición de Estupefacientes
Porcentaje de solicitudes aprobadas para la adquisición de
Nombre Indicador
estupefacientes
Medir el porcentaje de solicitudes aprobadas para la adquisición de
Descripción del Indicador
estupefacientes
Asegurar que todas las solicitudes enviadas sean aprobadas teniendo
en cuenta el Formulario Oficial de Pedido de Estupefacientes
(Número de solicitudes aprobadas para la adquisición de
Forma de Cálculo estupefacientes / Número de total de solicitudes para la adquisición de
estupefacientes) x 100
Fuentes de Información Registros de las solicitudes y comprobantes de pago
Responsable de Medición Químico Farmacéutico - Director Técnico
Meta 100%

FICHA INDICADORES
Abastecimientos de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos por
Nombre del Proceso
el Almacén Central
Nombre Indicador Porcentaje de lotes de medicamentos rechazados
Descripción del Indicador Medir el porcentaje de lotes de medicamentos rechazados
Objetivo del Indicador Analizar la cantidad de lotes rechazados y observar el motivo del rechazo
(Número de lotes de medicamentos rechazados / Número de total de

Forma de Cálculo
lotes de medicamentos solicitados) x 100
Fuentes de Información Reporte de Ocurrencias
Meta 0 - 20%
FICHA INDICADORES
Abastecimientos de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos por Transferencias
Nombre del Proceso
de otros CAS
Porcentaje de solicitudes aceptadas de abastecimiento de medicamentos por
Nombre Indicador
Medir el porcentaje de solicitudes aceptadas de abastecimiento de medicamentos por
Contabilizar la cantidad de solicitudes enviadas y aceptadas para el abastecimiento de
Objetivo del Indicador Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos por Transferencias de otros CAS que
requiere la Farmacia
(Número de solicitudes aceptadas de abastecimiento de medicamentos por transferencias
Forma de Cálculo de otros CAS / Número de total de solicitudes enviadas de abastecimiento de
medicamentos) x 100
Fuentes de Información EsSSALUD servicios de salud inteligente (ESSI)
Meta 100%
FICHA INDICADORES
Nombre del Proceso Almacenamiento de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos
Nombre Indicador Porcentaje de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos almacenados correctamente
Medir el porcentaje de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos almacenados
correctamente
Asegurar que todos los Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos sean almacenados,
Objetivo del Indicador según como indica el Manual de Buenas Prácticas de Almacenamiento e Instructivo Técnico
para Recepción, Almacenamiento y Conservación de Medicamentos, Material Médico e
Insumos de Radiología en EsSalud
(Número de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos almacenados correctamente /
Forma de Cálculo
Número de total de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos en el almacén) x 100
Manual de Buenas Prácticas de Almacenamiento e Instructivo Técnico para Recepción,
Fuentes de Información Almacenamiento y Conservación de Medicamentos, Material Médico e Insumos de
Radiología en EsSalud
Meta 100%
controlados
FICHA INDICADORES
Nombre del Proceso Recepción y Almacenamiento de Estupefacientes y Psicotrópicos controlados
Nombre Indicador Porcentaje de estupefacientes y psicotrópicos controlados almacenados correctamente
Medir el porcentaje de estupefacientes y psicotrópicos controlados almacenados
correctamente
Contabilizar la cantidad de estupefacientes y psicotrópicos controlados que se encuentran
en el almacén
(Número de estupefacientes y psicotrópicos controlados almacenados correctamente /
Forma de Cálculo
Número de total de estupefacientes y psicotrópicos controlados recepcionados) x 100
Decreto Supremo Nº 023-2001-SA, Reglamento de Estupefacientes Psicotrópicos y otras
Fuentes de Información
sustancias sujetas a Fiscalización Sanitaria y EsSSALUD servicios de salud inteligente (ESSI)
Meta 100%
FICHA INDICADORES
Nombre del Proceso Actualización del Libro electrónico de Estupefacientes y Psicotrópicos
Nombre Indicador Porcentaje de veces de actualización del Libro electrónico al año

Descripción del Indicador Medir el porcentaje de veces de actualización del Libro electrónico al año
Verificar que el Libro electrónico de Estupefacientes y Psicotrópicos sea
modificado y actualizado de manera continua para una mayor información
(Número de veces de actualización del Libro electrónico al año actual / Número de
Forma de Cálculo
veces de actualización del Libro electrónico al año anterior) x 100
Periodicidad de Medición Anual
Responsable de Medición Ingeniero
Meta 100%
Psicotrópicos
FICHA INDICADORES
Nombre del Proceso Elaboración y Presentación del Balance de Estupefacientes y Psicotrópicos
Nombre Indicador Porcentaje de vales de cada medicamento consumido
Descripción del Indicador Medir el porcentaje de vales de cada medicamento consumido
Objetivo del Indicador Verificar que todos los medicamentos solicitados sean consumidos
(Número de vales de cada medicamento consumido / Número de total
Forma de Cálculo
medicamentos en el almacén) x 100
Fuentes de Información Balance inmediato anterior
Responsable de Medición Químico Farmacéutico - Director Técnico
Meta 100%
FICHA INDICADORES
Nombre del Proceso Devolución de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos
Nombre Indicador Porcentaje de devolución de medicamentos vencidos
Descripción del Indicador Medir el porcentaje de devolución de medicamentos vencidos
Conocer la cantidad de medicamentos vencidos y analizar el motivo por
el cual no se llegaron a entregar o utilizar
(Número de devolución de medicamentos vencidos / Número de total de
Forma de Cálculo
devoluciones de medicamentos) x 100
Meta 0 - 20%
FICHA INDICADORES
Nombre del Proceso Supervisión de Botiquines y Coches de Paro
Nombre Indicador Porcentaje de supervisiones realizadas a los botiquines y coches de paro
Medir el porcentaje de supervisiones realizadas a los botiquines y coches
de paro
Verificar que los Botiquines y Coches de Paro sean siempre supervisados y
que se encuentren en buen estado
(Número de supervisiones realizadas a los botiquines y coches de paro /

Forma de Cálculo Número de total supervisiones programadas a los botiquines y coches de
paro) x 100
Directiva Nº 004-GG-EsSalud-2005.- “Normas para la Baja y/o Destino Final

Fuentes de Información de Bienes Muebles, Desechos y/o Material Residual, en el Seguro Social de
Salud”
Meta 100%
FICHA INDICADORES
Nombre del Proceso Señalización de Coches de Paro en Servicios de Hospitalización
Nombre Indicador Porcentaje de medicamentos faltantes
Descripción del Indicador Medir el porcentaje de medicamentos faltantes
Objetivo del Indicador Contabilizar los medicamentos otorgados al área asistencial

(Número de medicamentos faltantes / Número de total de
Forma de Cálculo
medicamentos otorgados) x 100
Fuentes de Información Registro de observaciones encontrados

Meta 0 - 20%
a vencer
FICHA INDICADORES
Manejo de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos próximos por
Nombre del Proceso
vencer
Nombre Indicador Porcentaje de supervisiones realizadas a las distintas farmacias del hospital
Medir el porcentaje de supervisiones realizadas a las distintas farmacias del
hospital
Verificar que los medicamentos se encuentren en buen estado para su
utilización
(Número de supervisiones realizadas a las distintas farmacias del hospital /
Forma de Cálculo Número de total de supervisiones programadas a las distintas farmacias del
hospital) x 100
Directiva Nº 017-GG-EsSalud-2010.- “Procedimiento para la Redistribución

Fuentes de Información de Productos Farmacéuticos, Dispositivos Médicos y Productos Sanitarios
en los Almacenes de EsSalud”
Meta 100%

FICHA INDICADORES
Control de Stocks de Productos Farmacéuticos, Dispositivos Médicos y
Nombre del Proceso
Porcentaje de reportes de saldos por actualizar en el Sistema Informático
Nombre Indicador
Operativo (ESSI)
Medir el porcentaje de reportes de saldos por actualizar en el Sistema
Asegurarse de actualizar constantemente los reportes de saldos existente en el
Sistema Informático Operativo (ESSI)
(Número de reportes de saldos por actualizar en el Sistema Informático
Forma de Cálculo
Operativo (ESSI) / Número de total de reportes de saldos actualizados) x 100
Fuentes de Información Reportes de saldos actualizados del Sistema Informático Operativo (ESSI)
Responsable de Medición Químico Farmacéutico y/o Técnico de Farmacia
Meta 0 - 20%
FICHA INDICADORES
Transporte de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos a la
Nombre del Proceso
Porcentaje de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos trasladados
Nombre Indicador
exitosamente a farmacias de clínicas contratas
Medir el porcentaje de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos
trasladados exitosamente a farmacias de clínicas contratas
Realizar un correcto traslado de los Productos Farmacéuticos y Dispositivos
Médicos hacia las farmacias de clínicas contratadas
(Número de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos trasladados
exitosamente a farmacias de clínicas contratas / Número de total de
Forma de Cálculo
Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos trasladados programados)
x 100
Fuentes de Información Registro de Pedidos y de entrega
Meta 100%
FICHA INDICADORES
Nombre del Proceso Manejo de Productos Inmovilizados, vencidos y/o deteriorados
Nombre Indicador Porcentaje de Productos Inmovilizados, vencidos y/o deteriorados en las farmacias
Medir el porcentaje de Productos Inmovilizados, vencidos y/o deteriorados en las
farmacias
Asegurar que estos productos sean retirados de las farmacias y no sean entregados a
los pacientes
(Número de Productos Inmovilizados, vencidos y/o deteriorados en las farmacias /
Forma de Cálculo
Número de total de productos en las farmacias) x 100
Directiva Nº 004-GG-EsSalud-2005.- “Normas para la Baja y/o Destino Final de Bienes
Muebles, Desechos y/o Material Residual, en el Seguro Social de Salud”
Meta 0 - 5%
FICHA INDICADORES
Nombre del Proceso Control y Registro de Temperatura y Humedad
Nombre Indicador Porcentaje de la cantidad de controles de la temperatura y humedad realizados
Medir el porcentaje de cantidad de controles de la temperatura y humedad
realizados
Asegurar de realizar los controles las veces necesarias, de tal manera que la
temperatura y humedad sean las correctas
(Número de controles de la temperatura y humedad realizados / Número de
Forma de Cálculo
total de controles de la temperatura y humedad programados) x 100
Formato de registro de temperatura y humedad ambiental y Formato de
registro de temperatura del equipo de refrigeración (Refrigeradora)
Periodicidad de Medición Quincenal
Meta 100%

FICHA INDICADORES
Procedimiento de recojo y limpieza ante rotura de productos farmacéuticos
Nombre del Proceso
Porcentaje de ocurrencias reportadas por rotura de productos farmacéuticos
Nombre Indicador
Medir el porcentaje de ocurrencias reportadas por rotura de productos
Objetivo del Indicador Contabilizar y comunicar las ocurrencias presentadas
(Número de ocurrencias reportadas por rotura de productos farmacéuticos
Forma de Cálculo
(residuos especiales) / Número de total de ocurrencias reportadas) x 100
Fuentes de Información Cuaderno de Ocurrencias
Meta 0 - 5%
FICHA INDICADORES
Nombre del Proceso Limpieza ante derrames accidentales (citotóxicos)
Porcentaje de ocurrencias reportadas ante derrames accidentales
Nombre Indicador
(citotóxicos)
Medir el porcentaje de ocurrencias reportadas ante derrames
(Número de ocurrencias reportadas ante derrames accidentales

Forma de Cálculo
(citotóxicos) / Número de total de ocurrencias reportadas) x 100
Fuentes de Información Cuaderno de Ocurrencias

Responsable de Medición Químico Farmacéutico y/o Técnico de Farmacia
Meta 0 - 5%

FICHA INDICADORES
Contingencia por interrupción del fluido eléctrico o falla de funcionamiento
Nombre del Proceso
de la refrigeradora
Porcentaje de ocurrencias por interrupción del fluido eléctrico o falla de
Nombre Indicador
Medir el porcentaje de ocurrencias por interrupción del fluido eléctrico o
falla de funcionamiento de la refrigeradora
(Número de ocurrencias por interrupción del fluido eléctrico o falla de

Forma de Cálculo funcionamiento de la refrigeradora / Número de total de ocurrencias
reportadas) x 100
Fuentes de Información Cuaderno de ocurrencias
Meta 0 - 5%
FICHA INDICADORES
Dispensación de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos a
Nombre del Proceso
Porcentaje de medicamentos o dispositivos médicos entregados a
Nombre Indicador
pacientes de consulta externa
Medir el porcentaje de medicamentos o dispositivos médicos entregados
a pacientes de consulta externa
Asegurar la cantidad de medicamentos o dispositivos médicos
Objetivo del Indicador entregados a pacientes de consulta externa y verificar stocks de
medicamentos o dispositivos médicos
(Número de medicamentos o dispositivos médicos entregados a
Forma de Cálculo pacientes de consulta externa / Número total de medicamentos o
dispositivos médicos solicitados en las recetas recepcionadas) x 100
Sistema Informático Operativo (ESSI) y Manual de Buenas Prácticas de
Dispensación
Responsable de Medición Químico Farmacéutico y Técnico de Farmacia
Meta 100%

FICHA INDICADORES
Dispensación de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos a pacientes
Nombre del Proceso
Hospitalizados
Porcentaje de medicamentos o dispositivos médicos entregados a pacientes de
Nombre Indicador
hospitalización
Medir el porcentaje de medicamentos o dispositivos médicos entregados a
pacientes de hospitalización
Asegurar la cantidad de medicamentos o dispositivos médicos entregados a
pacientes de hospitalización y verificar stocks de medicamentos
(Número de medicamentos o dispositivos médicos entregados a pacientes de
Forma de Cálculo hospitalización / Número total de medicamentos o dispositivos médicos
solicitados en las hojas terapéuticas) x 100
Fuentes de Información Sistema Informático Operativo (ESSI)
Meta 100%
FICHA INDICADORES
Nombre del Proceso
Porcentaje de medicamentos o dispositivos médicos entregados a
Nombre Indicador
pacientes de emergencia
Medir el porcentaje de medicamentos o dispositivos médicos
entregados a pacientes de emergencia
Asegurar la cantidad de medicamentos o dispositivos médicos
Objetivo del Indicador entregados a pacientes de emergencia y verificar stocks de
medicamentos
(Número de medicamentos o dispositivos médicos entregados a
Forma de Cálculo pacientes de emergencia / Número total de medicamentos o
dispositivos médicos solicitados en las recetas médicas) x 100
Fuentes de Información Sistema Informático Operativo (ESSI) y recetas atendidas por turno
Meta 100%

pacientes Contra referidos
FICHA INDICADORES
Nombre del Proceso
pacientes Contrarreferidos
Porcentaje de recetas médicas de pacientes contrarreferidos
Nombre Indicador
atendidos
Medir el porcentaje de recetas médicas de pacientes contrarreferidos
atendidos
Conocer la cantidad de medicamentos o dispositivos médicos
Objetivo del Indicador entregados a pacientes contra referidos y verificar los stocks de
medicamentos
(Número de recetas médicas de pacientes contrarreferidos atendidos
Forma de Cálculo / Número total de recetas médicas de pacientes contrarreferidos
recepcionados) x 100
Recetas médicas y Formato de Referencia y Contra referencia
(Sistema Informático Operativo)
Responsable de Medición Químico Farmacéutico del Departamento de Farmacia
Meta 100%
FICHA INDICADORES
Nombre del Proceso
Nombre Indicador Porcentaje de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos consumidos
Medir el porcentaje de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos
consumidos
Registrar la cantidad de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos
consumidos y observadas
(Número de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos consumidos /
Forma de Cálculo Número total de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos
solicitados) x 100
Fuentes de Información Hoja de Consumo estandarizada pre-impresa
Responsable de Medición Químico Farmacéutico, Digitador de Farmacia y Técnico de Farmacia
Meta 100%
FICHA INDICADORES
Nombre del Proceso Dispensación de Estupefacientes y Psicotrópicos
Nombre Indicador Porcentaje de recetas médicas especiales atendidas y entregadas
Medir el porcentaje de recetas médicas especiales atendidas y
entregadas
Asegurar que todas las recetas médicas especiales sean atendidas y

Objetivo del Indicador entregas de forma rápida al paciente corroborando que cumpla con
todos los requisitos establecidos
(Número de recetas médicas especiales atendidas y entregadas /
Forma de Cálculo
Número total de recetas médicas especiales recepcionadas) x 100
Fuentes de Información Receta Médica Especial y EsSSALUD servicios de salud inteligente (ESSI)
Meta 100%
Hospitalaria
FICHA INDICADORES
Orientación Farmacéutica a pacientes de Consulta Externa y de Alta
Nombre del Proceso
Hospitalaria
Porcentaje de pacientes orientados de Consulta Externa y de Alta
Nombre Indicador
Hospitalaria
Medir el porcentaje de pacientes orientados de Consulta Externa y de Alta
Hospitalaria
Asegurar que la mayoría parte de los pacientes de Consulta Externa y de Alta
Objetivo del Indicador Hospitalaria hayan sido orientados sobre el uso correcto de los
medicamentos
(Número de pacientes orientados de Consulta Externa y de Alta Hospitalaria /
Forma de Cálculo
Número total de pacientes en Consulta Externa y de Alta Hospitalaria) x 100
Fuentes de Información Registro en Sistema Informático Operativo para fines estadísticos
Meta 50 - 100%
FICHA INDICADORES
Nombre del Proceso Adelanto de Medicación a pacientes
Porcentaje de medicamentos autorizados para pacientes Referidos de
Nombre Indicador
provincias o que viajan al exterior del país
Medir el porcentaje de medicamentos autorizados para pacientes
Referidos de provincias o que viajan al exterior del país
Asegurar y registrar que la entrega de estos medicamentos sea atendida
de manera rápida, según los criterios establecidos
(Número de medicamentos autorizados para pacientes Referidos de
Forma de Cálculo provincias o que viajan al exterior del país / Número total de adelanto de
medicamentos solicitados) x 100
Meta 100%
FICHA INDICADORES
Nombre del Proceso Dispensación de Productos Farmacéuticos Especiales
Porcentaje de medicamentos especiales atendidos y entregados a
Nombre Indicador
pacientes ambulatorios u hospitalizados
Medir el porcentaje de medicamentos especiales atendidos y entregados
a pacientes ambulatorios u hospitalizados
Asegurar y registrar que la entrega de estos medicamentos de alto costo
sea atendida, según los criterios establecidos
(Número de medicamentos especiales atendidos y entregados a
Forma de Cálculo pacientes ambulatorios u hospitalización / Número total de
medicamentos especiales solicitados en los diversos tipos de recetas
médicas) x 100
EsSSALUD servicios de salud inteligente (ESSI), Receta Médica Especial,
Receta Médica Simple / Múltiple u Hoja Terapéutica
Meta 100%
FICHA INDICADORES
Nombre del Proceso Evaluación de una prescripción médica
Porcentaje de recetas médicas evaluadas de pacientes ambulatorios u
Nombre Indicador
hospitalizados
Medir el porcentaje de recetas médicas evaluadas de pacientes
ambulatorios u hospitalizados
Registrar la mayor cantidad de recetas médicas evaluadas de los
pacientes ambulatorios u hospitalizados
(Número de recetas médicas evaluadas de pacientes ambulatorios u
Forma de Cálculo
hospitalizados / Número total de recetas médicas recepcionadas) x 100
Fuentes de Información Registro de recetas de los pacientes ambulatorios u hospitalizados
Meta 100%
M02.01.02.11 Dispensación de Productos Farmacéuticos que requieren cadena de frío
FICHA INDICADORES
Dispensación de Productos Farmacéuticos que requieren cadena de
Nombre del Proceso
frío
Porcentaje de recetas médicas atendidas con medicamentos que
Nombre Indicador
necesiten refrigeración
Medir el porcentaje de recetas médicas atendidas con medicamentos
que necesiten refrigeración
Contabilizar la cantidad de medicamentos refrigerados solicitados por
los pacientes
(Número de recetas médicas atendidas con medicamentos que

Forma de Cálculo necesiten refrigeración / Número total de recetas médicas
recepcionadas) x 100
Fuentes de Información EsSSALUD servicios de salud inteligente (ESSI) y Recetas médicas
Meta 100%
M02.01.02.12 Prescripción y dispensación de medicamentos en recetas múltiples

especiales
FICHA INDICADORES
Prescripción y dispensación de medicamentos en recetas múltiples
Nombre del Proceso
especiales
Nombre Indicador Porcentaje de recetas múltiples especiales atendidas
Descripción del Indicador Medir el porcentaje de recetas múltiples especiales atendidas
Asegurar que se atiendan todas las recetas múltiples especiales
Objetivo del Indicador destinados a pacientes crónicos o con tratamientos de antibióticos de
reserva
(Número de recetas múltiples especiales atendidas / Número total de
Forma de Cálculo
Meta 100%
FICHA INDICADORES
Entrega de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos a
Nombre del Proceso
pacientes hospitalizados en su domicilio - COPOHES
Porcentaje de recetas atendidas a pacientes hospitalizados en su
Nombre Indicador
domicilio - COPOHES
Medir el porcentaje de recetas atendidas a pacientes
hospitalizados en su domicilio - COPOHES
Asegurar que los medicamentos se entreguen a los pacientes
hospitalizados en su domicilio - COPOHOES
(Número de recetas atendidas a pacientes hospitalizados en su
Forma de Cálculo domicilio - COPOHES / Número total de recetas médicas a
pacientes hospitalizados en su domicilio - COPOHES) x 100
Responsable de Medición Químico Farmacéutico y Técnico Asistencial
Meta 100%

FICHA INDICADORES
Dispensación de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos
Nombre del Proceso
por el Sistema de Kit de Procedimientos
Porcentaje de la cantidad de kits de procedimientos preparados
Nombre Indicador
y entregados
Medir el porcentaje de la cantidad de kits de procedimientos
preparados y entregados
Asegurar atender y preparar todos los kits de procedimientos
Objetivo del Indicador solicitados por el Jefe Médico de enfermería o profesional
autorizado
(Número de kits de procedimientos preparados y entregados /
Forma de Cálculo
Número total de kits de procedimientos solicitados) x 100
Responsable de Medición Técnico de Farmacia
Meta 100%
FICHA INDICADORES
Nombre del Proceso Fraccionamiento de Dosis (Sólidos)
Porcentaje de prescripciones o recetas médicas incorrectas o
Nombre Indicador
incompletas
Medir el porcentaje de prescripciones o recetas médicas incorrectas o
incompletas
Asegurar que las prescripciones o recetas médicas se encuentren
correctos en cuanto al llenado del formato y las dosis correctas
(Número de prescripciones o recetas médicas incorrectas o incompletas /
Forma de Cálculo
Número de total de prescripciones o recetas recibidas) x 100
Libro Copiador de Recetas y Sistema Informático Operativo EsSSALUD
servicios de salud inteligente (ESSI)
Responsable de Medición Técnicos del Departamento de Farmacia
Meta 0 - 5%
FICHA INDICADORES
Nombre del Proceso Elaboración de Fórmulas Extemporáneas (Magistrales)
Nombre Indicador Porcentaje de prescripciones o recetas médicas observadas
Descripción del Indicador Medir el porcentaje de prescripciones o recetas médicas observadas
Considerar la formulación de los insumos adecuados y excipientes
Objetivo del Indicador compatibles de las prescripciones o recetas médicas; así como también, las
características fisicoquímicas de los componentes
(Número de prescripciones o recetas médicas observadas / Número de

Forma de Cálculo
total de prescripciones o recetas recibidas) x 100
Responsable de Medición Químicos Farmacéuticos del Departamento de Farmacia
Meta 10 - 20%
FICHA INDICADORES
Nombre del Proceso Elaboración de Fórmulas Estandarizadas (Oficinales)
Nombre Indicador Porcentaje de programaciones de producción
Descripción del Indicador Medir el porcentaje de programaciones de producción
Objetivo del Indicador Atender todas las recetas entrantes
(Número de programaciones de producción / Número de total
Forma de Cálculo
de prescripciones o recetas recibidas) x 100
Responsable de Medición Químicos Farmacéuticos del Departamento de Farmacia
Meta 20 - 40%
FICHA INDICADORES
Nombre del Proceso Acondicionamiento del área de Mezclas Intravenosas
Porcentaje de acondicionamiento del área de Mezclas Intravenosas
Nombre Indicador
realizadas
Medir el porcentaje de acondicionamiento del área de Mezclas
Intravenosas realizadas
Asegurar que el área quede totalmente acondicionada con el fin de
garantizar la calidad de los preparados parenterales
(Número de acondicionamiento del área de Mezclas Intravenosas realizadas
Forma de Cálculo / Número de total de acondicionamiento del área de Mezclas Intravenosas
programados) x 100
Fuentes de Información Hoja de pre-acondicionamiento y Hoja de programación original
Meta 100%
FICHA INDICADORES
Nombre del Proceso Acondicionamiento para la preparación Parenteral
Porcentaje de acondicionamiento para la preparación Parenteral

Nombre Indicador
realizados y entregados
Medir el porcentaje de acondicionamiento para la preparación Parenteral
realizados y entregados
Asegurar que se realice todos los procedimientos para el
Objetivo del Indicador acondicionamiento de la preparación parenteral y sean elevados a tiempo
a los servicios
(Número de acondicionamiento para la preparación Parenteral realizados
Forma de Cálculo y entregados / Número de total de acondicionamiento para la preparación
Parenteral) x 100
Fuentes de Información Hoja de programación original y Hoja de pre-acondicionamiento
Responsable de Medición Técnicos del Departamento de Farmacia.
Meta 100%
Citotóxicos
FICHA INDICADORES
Acondicionamiento para la preparación de Mezclas Intravenosas:
Nombre del Proceso
Citotóxicos
Porcentaje de acondicionamiento para la preparación de Mezclas
Nombre Indicador
Intravenosas: Citotóxicos realizados
Medir el porcentaje de acondicionamiento para la preparación de
Mezclas Intravenosas: Citotóxicos realizados
Asegurar que el área quede totalmente acondicionada con el fin de
garantizar la calidad de los preparados de las mezclas citotóxicas
(Número de acondicionamiento para la preparación de Mezclas
Forma de Cálculo Intravenosas: Citotóxicos realizados / Número de total de
acondicionamiento programados) x 100
Fuentes de Información Hoja de pre-acondicionamiento
Meta 100%
FICHA INDICADORES
Nombre del Proceso Preparación de Unidades de Nutrición Parenteral
Porcentaje de preparaciones de Unidades de Nutrición Parenteral
Nombre Indicador
realizados
Medir el porcentaje de preparaciones de Unidades de Nutrición
Parenteral realizados
Asegurar que se realice una correcta preparación de la unidad de
Objetivo del Indicador nutrición parenteral teniendo en cuenta las buenas prácticas de
elaboración y asegurando la calidad total del producto
(Número de preparaciones de Unidades de Nutrición Parenteral
Forma de Cálculo realizados / Número de total de preparaciones de medicamentos
programados) x 100
Fuentes de Información Hojas de Formulación y Formato diario de producción
Responsable de Medición Químico Farmacéutico y Técnicos del Departamento de Farmacia
Meta 100%
FICHA INDICADORES
Nombre del Proceso Preparación de Mezclas Intravenosas: Antibióticos Adultos
Porcentaje de preparaciones realizadas de Mezclas Intravenosas:
Nombre Indicador
Antibióticos Adultos
Medir el porcentaje de preparaciones realizadas de Mezclas Intravenosas:
Antibióticos Adultos
Asegurar que se realice una correcta preparación de Mezclas
Objetivo del Indicador Intravenosas: Antibióticos Adultos, teniendo en cuenta las buenas
prácticas de elaboración y asegurando la calidad total del producto
(Número de preparaciones realizadas de Mezclas Intravenosas:
Forma de Cálculo Antibióticos Adultos / Número de total de preparaciones de
medicamentos programados) x 100
Fuentes de Información Hoja de trabajo y Hoja de programación
Meta 100%
FICHA INDICADORES
Nombre del Proceso Preparación de Mezclas Intravenosas: Antibióticos en Neonatología
Porcentaje de preparaciones realizadas de Mezclas Intravenosas:
Nombre Indicador
Antibióticos en Neonatología
Medir el porcentaje de preparaciones realizadas de Mezclas
Intravenosas: Antibióticos en Neonatología
Asegurar que se realice una correcta preparación de Mezclas
Objetivo del Indicador Intravenosas: Antibióticos en Neonatología, teniendo en cuenta las
buenas prácticas de elaboración y asegurando la calidad total del
producto
(Número de preparaciones realizadas de Mezclas Intravenosas:
Forma de Cálculo Antibióticos en Neonatología / Número de total de preparaciones de
Fuentes de Información Hoja de trabajo, Registro en ESSI y Hoja de programación
Meta 100%
FICHA INDICADORES
Nombre del Proceso Preparación de Mezclas Intravenosas: Glanciclovir
Nombre Indicador Porcentaje de preparaciones realizadas de Mezclas Intravenosas: Glanciclovir
Glanciclovir
Asegurar que se realice una correcta Preparación de Mezclas Intravenosas:
Objetivo del Indicador Glanciclovir, teniendo en cuenta las buenas prácticas de elaboración y
asegurando la calidad total del producto
(Número de preparaciones realizadas de Mezclas Intravenosas: Glanciclovir /
Forma de Cálculo
Hoja de trabajo, Registro en ESSI y Hoja de programación de preparados
ganciclovir
Meta 100%

Güerin)
FICHA INDICADORES
Nombre del Proceso Preparación de Mezclas Intravenosas: BCG (Bacilo de Calmett y Güerin)
Porcentaje de preparaciones realizadas de Mezclas Intravenosas: BCG (Bacilo
Nombre Indicador
de Calmett y Güerin)
BCG (Bacilo de Calmett y Güerin)
Objetivo del Indicador BCG (Bacilo de Calmett y Güerin), teniendo en cuenta las buenas prácticas de
elaboración y asegurando la calidad total del producto
(Número de preparaciones realizadas de Mezclas Intravenosas: BCG (Bacilo
Forma de Cálculo de Calmett y Güerin) / Número de total de preparaciones de medicamentos
programados) x 100
Fuentes de Información Hoja de programación de BCG y Hoja de trabajo
Meta 100%
M02.01.03.01.09 Preparación de Mezclas Intravenosas Hospitalizados: Citotóxicos
FICHA INDICADORES
Nombre del Proceso Preparación de Mezclas Intravenosas Hospitalizados: Citotóxicos
Porcentaje de preparaciones realizadas de Mezclas Intravenosas Hospitalizados:
Nombre Indicador
Citotóxicos
Medir el porcentaje de preparaciones realizadas de Mezclas Intravenosas
Hospitalizados: Citotóxicos
Asegurar que se realice una correcta Preparación de Mezclas Intravenosas
Objetivo del Indicador Hospitalizados: Citotóxicos, teniendo en cuenta las buenas prácticas de elaboración y
(Número de preparaciones realizadas de Mezclas Intravenosas Hospitalizados:
Forma de Cálculo Citotóxicos / Número de total de preparaciones de medicamentos programados) x
100
Fuentes de Información Hoja de trabajo, Registro en ESSI y Hoja de programación de preparados oncológicos
Meta 100%

FICHA INDICADORES
Preparación de Mezclas Intravenosas Consulta Externa Onco-Hematología Adultos:
Nombre del Proceso
Citotóxicos
Porcentaje de preparaciones realizadas de Mezclas Intravenosas Consulta Externa
Nombre Indicador
Medir el porcentaje de preparaciones realizadas de Mezclas Intravenosas Consulta
Externa Onco-Hematología Adultos: Citotóxicos
Asegurar que se realice una correcta Preparación de Mezclas Intravenosas Consulta
Objetivo del Indicador Externa Onco-Hematología Adultos: Citotóxicos, teniendo en cuenta las buenas
(Número de preparaciones realizadas de Mezclas Intravenosas Consulta Externa
Forma de Cálculo Onco-Hematología Adultos: Citotóxicos / Número de total de preparaciones de
Meta 100%
Hematológica Pediátrica: Citotóxicos
FICHA INDICADORES
Preparación de Mezclas Intravenosas Consulta Externa Onco-Hematología Pediátrica:
Nombre del Proceso
Citotóxicos
Porcentaje de preparaciones realizadas de Mezclas Intravenosas Consulta Externa
Nombre Indicador
Onco-Hematología Pediátrica: Citotóxicos
Medir el porcentaje de preparaciones realizadas de Mezclas Intravenosas Consulta
Externa Onco-Hematología Pediátrica: Citotóxicos
Asegurar que se realice una correcta Preparación de Mezclas Intravenosas Consulta
Objetivo del Indicador Externa Onco-Hematología Pediátrica: Citotóxicos, teniendo en cuenta las buenas
(Número de preparaciones realizadas de Mezclas Intravenosas Consulta Externa
Forma de Cálculo Onco-Hematología Pediátrica: Citotóxicos / Número de total de preparaciones de
Meta 100%
FICHA INDICADORES
Nombre del Proceso Preparación de Mezclas por Vía Intratecal: Citotóxicos
Nombre Indicador Porcentaje de preparaciones realizadas de Mezclas por Vía Intratecal: Citotóxicos
Medir el porcentaje de preparaciones realizadas de Mezclas por Vía Intratecal:
Citotóxicos
Asegurar que se realice una correcta Preparación de Mezclas por Vía Intratecal:
Objetivo del Indicador Citotóxicos, teniendo en cuenta las buenas prácticas de elaboración y asegurando la
calidad total del producto
(Número de preparaciones realizadas de Mezclas por Vía Intratecal: Citotóxicos /
Forma de Cálculo
Meta 100%
FICHA INDICADORES
Nombre del Proceso Preparación de Módulos de Fosfato de Potasio
Nombre Indicador Porcentaje de preparaciones realizadas de Módulos de Fosfato de Potasio
Descripción del Indicador Medir el porcentaje de preparaciones realizadas de Módulos de Fosfato de Potasio
Asegurar que se realice una correcta Preparación de Módulos de Fosfato de
Objetivo del Indicador Potasio, teniendo en cuenta las buenas prácticas de elaboración y asegurando la
(Número de preparaciones realizadas de Módulos de Fosfato de Potasio / Número
Forma de Cálculo
de total de preparaciones de medicamentos programados) x 100
Fuentes de Información Registro de entrega de los medicamentos en el Sistema Informático Operativo ESSI
Meta 100%
FICHA INDICADORES
Nombre del Proceso Preparación de Mezclas Intravenosas: Gonadotrofina Coriónica
Porcentaje de preparaciones realizadas de Mezclas Intravenosas: Gonadotrofina
Nombre Indicador
Coriónica
Gonadotrofina Coriónica
Objetivo del Indicador Gonadotrofina Coriónica, teniendo en cuenta las buenas prácticas de elaboración
y asegurando la calidad total del producto
(Número de preparaciones realizadas de Mezclas Intravenosas: Gonadotrofina
Forma de Cálculo Coriónica / Número de total de preparaciones de medicamentos programados) x
100
Hoja de solicitud y hoja de trabajo, Registro de entrega de los medicamentos en el
Sistema Informático Operativo ESSI
Meta 100%
Terapia Genética
FICHA INDICADORES
Preparación de Mezclas Intravenosas: Medicamentos Biológicos y Terapia
Nombre del Proceso
Genética
Porcentaje de preparaciones realizadas de Mezclas Intravenosas: Medicamentos
Nombre Indicador
Medicamentos Biológicos y Terapia Genética
Objetivo del Indicador Medicamentos Biológicos y Terapia Genética, teniendo en cuenta las buenas
(Número de preparaciones realizadas de Mezclas Intravenosas: Medicamentos
Forma de Cálculo Biológicos y Terapia Genética / Número de total de preparaciones de
Hoja de programación y de trabajo, Registro de entrega de los medicamentos en
el Sistema Informático Operativo ESSI
Meta 100%

de Etiquetas
FICHA INDICADORES
Nombre del Proceso Programación de la Preparación de Mezclas Intravenosas: Sistema de Etiquetas
Porcentaje de preparaciones de Mezclas Intravenosas: Sistema de Etiquetas por
Nombre Indicador
programar
Medir el porcentaje de preparaciones de Mezclas Intravenosas: Sistema de
Etiquetas por programar
Asegurar que se realice una correcta Programación de la Preparación de Mezclas
Intravenosas: Sistema de Etiquetas
(Número de preparaciones de Mezclas Intravenosas: Sistema de Etiquetas por
Forma de Cálculo programar / Número de total de preparaciones de Mezclas Intravenosas:
Sistema de Etiquetas programadas) x 100
Fuentes de Información Hojas de trabajo y etiquetas
Meta 0 - 30%
FICHA INDICADORES
Seguimiento Farmacoterapéutico a pacientes que utilizan medicamentos de alto
Nombre del Proceso
costo y supervisados
Porcentaje de medicamentos vigentes de alto costo y supervisados para uso del
Nombre Indicador
Medir el porcentaje de medicamentos vigentes de alto costo y supervisados
para uso del Comité Farmacoterapéutico
Asegurar que los medicamentos de alto costo y supervisados para uso del
Comité Farmacoterapéutico se encuentren vigentes
(Número de medicamentos vigentes de alto costo y supervisados / Número total
Forma de Cálculo
de recetas recepcionadas) x 100
Fuentes de Información Hoja de Reporte de Farmacovigilancia y Hoja de Reporte de Tecnovigilancia
Meta 100%
FICHA INDICADORES
Nombre del Proceso Seguimiento Farmacoterapéutico a pacientes ambulatorios
Nombre Indicador Porcentaje de entrevistas realizadas a los pacientes y/o cuidadores
Descripción del Indicador Medir el porcentaje de entrevistas realizadas a los pacientes y/o cuidadores
Obtener una mayor información sobre su estado de salud y asegurar el uso
correcto de los medicamentos o tratamientos a seguir
(Número de entrevistas realizadas a los pacientes y/o cuidadores / Número total
Forma de Cálculo
de pacientes seleccionados para las entrevistas) x 100
Fuentes de Información Formatos para la entrevista y Sistema Informático Operativo ESSI
Meta 100%
FICHA INDICADORES
Nombre del Proceso Seguimiento Farmacoterapéutico a pacientes hospitalizados
Nombre Indicador Porcentaje de pacientes visitados en hospitalización
Descripción del Indicador Medir el porcentaje de pacientes visitados en hospitalización
Realizar la visita médica a los pacientes en hospitalización que serán dados de
altos para verificar y dar información sobre los medicamentos a suministrar
(Número de pacientes visitados en hospitalización / Número total de pacientes
Forma de Cálculo
seleccionados para la visita médica) x 100
Fuentes de Información Formatos para la entrevista e Historia clínica del paciente
Meta 100%

FICHA INDICADORES
Reporte de Reacciones Adversas al medicamento o evento adverso de
Nombre del Proceso
Porcentaje de pacientes con reacción adversa al medicamento o evento
Nombre Indicador
adverso al dispositivo médico
Medir el porcentaje de pacientes con reacción adversa al medicamento o
evento adverso al dispositivo médico
Verificar la cantidad de pacientes con reacción adversa al medicamento o
Objetivo del Indicador evento adverso al dispositivo médico, registrar y analizar a fondo la aparición
de estos eventos
(Número de pacientes con reacción adversa al medicamento o evento adverso
Forma de Cálculo
al dispositivo médico / Número total de pacientes observados) x 100
Hoja de Sospecha de RAM, Hoja de Reporte de Tecnovigilancia y Hoja de
Reporte de Farmacovigilancia
Responsable de Medición Miembro del comité de Farmacovigilancia
Meta 0 - 50%
FICHA INDICADORES
Nombre del Proceso Medición de la Gestión de la Calidad
Nombre Indicador Porcentaje de informes de producción emitidos a SUSALUD
Descripción del Indicador Medir el porcentaje de informes de producción emitidos a SUSALUD
Asegurar que se emitan todos los informes de producción mensual a

SUSALUD realizados por las áreas productivas
(Número de informes de producción emitidos a SUSALUD / Número de total

Forma de Cálculo
de informes de producción realizados por las áreas productivas) x 100
Fuentes de Información ESSI, Base de datos en excel de la producción
Responsable de Medición Jefe del Departamento y/o Servicios de Farmacia
Meta 100%
FICHA INDICADORES
Nombre del Proceso Preparación de Módulos de Fosfato de Potasio
Nombre Indicador Porcentaje de usuarios satisfechos

Descripción del Indicador Medir el porcentaje de usuarios satisfechos
Medir la satisfacción del usuario en temas de atención, trato y calidad del

producto farmacéutico y dispositivo médico
Forma de Cálculo (Número de usuarios satisfechos / Número de total de encuestados) x 100
Fuentes de Información Informe de las encuestas

Responsable de Medición Jefe del Departamento
Meta 100%
FICHA INDICADORES
Nombre del Proceso Capacitación del Personal
Nombre Indicador Porcentaje de trabajadores asistentes al programa de capacitación
Medir el porcentaje de trabajadores asistentes al programa de

capacitación
Asegurar que todos los trabajadores del Departamento de Farmacia

Objetivo del Indicador asistan a la capacitación con el fin de cumplir con los objetivos
trazados, mediante los conocimientos previos
(Número de trabajadores asistentes a la capacitación / Número de

Forma de Cálculo
total de trabajadores del Departamento de Farmacia) x 100
Fuentes de Información Registros de asistencia del personal a los programas de capacitación
Responsable de Medición Jefes de Servicios del Departamento de Farmacia
Meta 100%
FICHA INDICADORES
Nombre del Proceso Evaluación del Personal
Nombre Indicador Porcentaje de trabajadores premiados
Medir el porcentaje de trabajadores premiados de acuerdo
Descripción del Indicador a la evaluación realizada por los Jefes de Servicios de
Farmacia
Registrar a todos los trabajadores premiados por su
Objetivo del Indicador desempeño en el trabajo y mejorar el desempeño de los
otros trabajadores
(Número de trabajadores premiados / Número de total de
Forma de Cálculo
trabajadores del Departamento de Farmacia) x 100
Fuentes de Información Base de Datos en Excel
Jefes de Servicios del Departamento de Farmacia y Jefe de
Responsable de Medición
Departamento de Farmacia
Meta 50%
9.6. FICHAS DE RIESGO
FICHA DE RIESGO
FICHA PARA IDENTIFICAR, ANALIZAR Y DAR RESPUESTA A LOS RIESGOS
Macroproceso (Nivel 0) Prestaciones de Salud
Proceso (Nivel 1) Atención de Ayuda al Diagnóstico y Tratamiento
Subproceso (Nivel 2) Gestión de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos
1 NOMBRE DEL PROCESO Gestión de Stocks de Productos Farmacéuticos y Dispositivos
Procedimiento
Médicos
Elaborar y remitir el requerimiento en base a los stocks óptimos
Actividad
previamente identificados
Optimizar el abastecimiento oportuno de los Productos
Descripción Farmacéuticos y Dispositivos Médicos, para la atención oportuna
2 OBJETIVO DEL PROCESO a los asegurados
Ubicación (Departamento,
Lima, Lima, Jesús María
provincia, Distrito)
IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS
3.1 TIPO DE RIESGO Riesgo Operativo
3.2 CODIFICACIÓN
3.3 DESCRIPCIÓN DEL RIESGO Dificultad para elaborar o remitir los requerimientos
El sistema de información es muy lento o está
Causa N° 1
saturada
Existe errores de digitación (retraso para obtener
CAUSA(S) GENERADORA(S) Causa N° 2
la información correcta)
Causa N° 3 Demora en establecer los stocks óptimos
Causa N° 4 Personal poco capacitado
3.4
Diagrama Causa Efecto

TÉCNICA DE DIAGRAMACIÓN
Riesgo Operativo
4 VALORACIÓN DEL RIESGO

PROBABILIDAD DE OCURRENCIA IMPACTO
Análisis Análisis
Análisis Cualitativo Análisis Cualitativo
Cuantitativo Cuantitativo
Muy baja 0.10 Muy bajo 0.05
4.1
Baja 0.30 0.3 Bajo 0.10
Moderada 0.50 Moderado 0.20 0.2
Alta 0.70 Alto 0.40
Muy alta 0.90 Muy alto 0.80
4.2 Baja 0.30 Moderado 0.20
4.3 PRIORIZACIÓN DEL RIESGO
Puntuación del Riesgo =Probabilidad x Prioridad

0.060 Prioridad Moderada
Impacto del Riesgo
RESPUESTA A LOS RIESGOS

Mitigar Riesgo X Evitar Riesgo
5.1 ESTRATEGIA Transferir
Aceptar Riesgo
Riesgo
RIESGO ASIGNADO A (Solo después de Oficina
5.2 No aplica
haber marcado Transferir el Riesgo) /Dirección
5
5.3 CAUSA (S) DEL RIESGO ASIGNADO No aplica
ALERTAS DE RIESGO (SEÑALES DE
5.4 Alerta por parte de los jefes de los Servicios de Farmacia
AVISO)
Comunicar a los jefes de los servicios sobre las observaciones encontradas
5.5 RESPUESTA AL RIESGO que retrasan la elaboración de los requerimientos en base a los stocks, con el
fin de corregir y remitir la solicitud.
Médicos

Gestión de Productos Farmacéuticos y Dispositivos
Subproceso (Nivel 2)
Médicos
1 NOMBRE DEL PROCESO
Estimación de Necesidades de Productos Farmacéuticos y
Procedimiento
Evaluar y seleccionar los productos farmacéuticos y
Actividad
dispositivos médicos a estimar
Optimizar los procesos de suministro de productos
Descripción farmacéuticos y dispositivos médicos, basados en la
2 OBJETIVO DEL PROCESO Estimación de Necesidades de los servicios asistenciales
Provincia, Distrito)
3.2 CODIFICACIÓN
3.3 DESCRIPCIÓN DEL RIESGO Demora en la presentación de la estimación de necesidades
El sistema de información es muy lento o está
Causa N° 1
3 saturada
Existe errores de digitación (retraso para obtener la
Causa N° 2
información correcta)
3.4 CAUSA(S) GENERADORA(S)
Complicaciones en la comparación y ajuste de las
Causa N° 3
estimaciones
Retraso en la recopilación de las cartillas de
Causa N° 4
estimación de necesidades
Diagrama Causa
Efecto
Riesgo Operativo

Análisis
Análisis Cualitativo Análisis Cuantitativo Análisis Cualitativo
Cuantitativo
4.1
Baja 0.30 0.3 Bajo 0.10
Alta 0.70 Alto 0.40
Impacto del Riesgo
5.1 ESTRATEGIA
Aceptar Riesgo Transferir Riesgo

5.2 No aplica
5
5.4 ALERTAS DE RIESGO (SEÑALES DE AVISO) Alerta por parte del jefe del Departamento de Farmacia
Comunicarse con la Oficina de Recursos Médicos para que agilice la
entrega de las cartillas de estimación de necesidades. Por otro lado,
5.5 RESPUESTA AL RIESGO
informar la dificultad para realizar la estimación debido a la saturación
del sistema informático.
FICHA DE RIESGO
FICHA PARA IDENTIFICAR, ANALIZAR Y DAR RESPUESTA AL RIESGO
1 NOMBRE DEL PROCESO Subproceso (Nivel 2) Gestión de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos
Procedimiento Adquisición de Estupefacientes
Actividad Llenar el Formulario Oficial de Pedido de estupefacientes
Descripción Solicitar a la DIGEMID la adquisición de estupefacientes
2 OBJETIVO DEL PROCESO Ubicación (Departamento,
3.2 CODIFICACIÓN
3.3 DESCRIPCIÓN DEL RIESGO Retraso en la adquisición de estupefacientes
Causa N° 1 Incorrecto llenado del Formulario Oficial
El formulario no cuenta con el sello del establecimiento
Causa N° 2
farmacéutico correspondiente
CAUSA(S) GENERADORA(S) Complicaciones en elaborar los requerimientos para
Causa N° 3
cada fármaco
El formulario no es aceptado por mesa de partes de la
Causa N° 4
DIGEMID
3.4
Diagrama Causa
Efecto
Análisis Análisis Análisis
Análisis Cualitativo
Cualitativo Cuantitativo Cuantitativo
4.1
Baja 0.30 0.3 Bajo 0.10 0.1
Moderada 0.50 Moderado 0.20
Alta 0.70 Alto 0.40
4.2 Baja 0.30 Bajo 0.10
Puntuación del Riesgo =Probabilidad
Prioridad
x 0.030 Baja Prioridad
del Riesgo
Impacto
5.1 ESTRATEGIA
RIESGO ASIGNADO A (Solo después
Oficina
5.2 de haber marcado Transferir el No aplica
5 /Dirección
Riesgo)
5.4 Alerta por Mesa de Partes de DIGEMID
AVISO)
Corregir todas las observaciones encontradas de inmediato, teniendo en
5.5 RESPUESTA AL RIESGO cuenta las recomendaciones proporcionadas por Mesa de Partes de DIGEMID y
de los Jefes de Servicios o del Departamento
M02.01.01.04 Abastecimiento de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos
FICHA DE RIESGO
1 NOMBRE DEL PROCESO Abastecimiento de Productos Farmacéuticos y Dispositivos
Procedimiento
Médicos por el Almacén Central
Si coincide con la especificación técnica, realizar la
Actividad verificación de embalaje, cuantitativa, cualitativa, rotulado,
envase y contenido
Recepcionar los medicamentos distribuidos por el Almacén
Descripción
Central según normativa vigente
2 OBJETIVO DEL PROCESO
3.2 CODIFICACIÓN
3.3 DESCRIPCIÓN DEL RIESGO Desabastecimiento de medicamentos solicitados al almacén central
Causa N° 1 No cumple con las especificaciones técnicas
Los rotulados de los medicamentos están
Causa N° 2
incompletos o incorrectos
CAUSA(S) GENERADORA(S) Lote de medicamentos no se encuentran
Causa N° 3
embalados correctamente
La cantidad de medicamentos es menor o mayor a
Causa N° 4
la solicitada
3.4
Diagrama Causa
Efecto
Riesgo Operativo
Análisis Análisis Análisis Análisis
Cualitativo Cuantitativo Cualitativo Cuantitativo
4.1
Baja 0.30 0.3 Bajo 0.10
Alta 0.70 Alto 0.40
Puntuación del Riesgo
Prioridad
=Probabilidad x 0.060 Prioridad Moderada
del Riesgo
Impacto
Mitigar Riesgo Evitar Riesgo
5.1 ESTRATEGIA
Aceptar Riesgo Transferir Riesgo X
RIESGO ASIGNADO A (Solo

Oficina/
5 5.2 después de haber marcado Almacén Central del HNERM
Dirección
Transferir el Riesgo)
5.3 CAUSA (S) DEL RIESGO ASIGNADO Lo solicitado no cumple con las especificaciones indicadas
5.4 Alerta por parte del Químico Farmacéutico
AVISO)
Esperar a que el almacén central cumpla con las especificaciones
indicadas para poder aceptar el lote de medicamentos solicitados.
M02.01.01.05 Abastecimiento de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos
FICHA DE RIESGO
Abastecimiento de Productos Farmacéuticos y Dispositivos
Procedimiento
Médicos por Transferencias de otros CAS
Actividad Solicitar la generación de solicitud de traslado
Coordinar con otros CAS, la transferencia de un
Descripción determinado Producto Farmacéutico o Dispositivo Médico
2 OBJETIVO DEL PROCESO que requiere la Farmacia del Hospital
3.2 CODIFICACIÓN
3.3 DESCRIPCIÓN DEL RIESGO Desabastecimiento de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos
Causa N° 1 Solicitud de traslado rechazada
Acumulación de trabajo por parte del Químico
Causa N° 2
CAUSA(S) GENERADORA(S) Farmacéutico
Causa N° 3 Demora en procesar la solicitud de traslado
Causa N° 4 Dificultad para llenar la solicitud de traslado
3.4
Diagrama Causa
Efecto
Riesgo Operativo

Análisis Análisis
4.1
Baja 0.30 0.3 Bajo 0.10
Alta 0.70 Alto 0.40
Prioridad
x 0.060 Prioridad Moderada
del Riesgo
Impacto

5.1 ESTRATEGIA
Transferir
Aceptar Riesgo
Riesgo
5 Oficina/
Dirección
Riesgo)
5.4 Alerta por parte de otros CAS
AVISO)
Corregir la solicitud de traslado teniendo en cuenta las observaciones
encontradas.
FICHA DE RIESGO
Médicos
Almacenamiento de Productos Farmacéuticos y
Procedimiento
Almacenar y conservar los productos Farmacéuticos y
Actividad
dispositivos Médicos.
Ubicar de manera adecuada y ordenada los productos
farmacéuticos y dispositivos médicos, garantizando su
Descripción estabilidad, calidad y seguridad, facilitando su
2 OBJETIVO DEL PROCESO accesibilidad, distribución y uso, de acuerdo con las Buenas
Prácticas de Almacenamiento y Normativa Institucional
3.2 CODIFICACIÓN
Inadecuado Almacenamiento de Productos Farmacéuticos y Dispositivos
3.3 DESCRIPCIÓN DEL RIESGO
Médicos
Causa N° 1 Personal no sigue la normativa institucional
Poco conocimiento sobre las Buenas Prácticas de
Causa N° 2
Almacenamiento
CAUSA(S) GENERADORA(S)
Causa N° 3 Ineficiente supervisión del almacén
Personal no está familiarizado con el almacén o los
Causa N° 4
3 procedimientos de trabajo
3.4
Diagrama Causa
Efecto
Análisis Análisis
4.1
Baja 0.30 0.3 Bajo 0.10 0.2
Alta 0.70 Alto 0.40
4.2 Baja 0.30 Bajo 0.10
0.030 Baja Prioridad
Impacto del Riesgo
5.1 ESTRATEGIA
RIESGO ASIGNADO A (Solo después de Oficina/

5 5.2 haber marcado Transferir el Riesgo) Dirección
No aplica

AVISO)
Capacitar al personal constantemente en Buenas Prácticas de
Almacenamiento
FICHA DE RIESGO
Recepción y Almacenamiento de Estupefacientes y
Procedimiento
Psicotrópicos
Actividad Almacenar los estupefacientes adquiridos en la DIGEMIND
Recepcionar y almacenar (en lugar exclusivo y seguro) los
Descripción estupefacientes y psicotrópicos, de acuerdo con los
2 OBJETIVO DEL PROCESO dispositivos legales vigentes
3.1 TIPO DE RIESGO Riesgo Operativo, Legal y Ambiental
3.2 CODIFICACIÓN
3.3 DESCRIPCIÓN DEL RIESGO Inadecuado Almacenamiento de Estupefacientes y Psicotrópicos
Personal tiene poco conocimiento sobre el
Causa N° 1
reglamento de Estupefacientes Psicotrópicos
Causa N° 2 Ocurrencias encontradas en el almacenamiento
Demora en el almacenamiento de Estupefacientes y
Causa N° 3
Psicotrópicos
Espacio reducido para almacenar los
Causa N° 4
Estupefacientes y Psicotrópicos
3.4
Diagrama Causa
TÉCNICA DE DIAGRAMACIÓN Efecto
Análisis Análisis
4.1
Baja 0.30 0.3 Bajo 0.10
Alta 0.70 Alto 0.40
Prioridad
del Riesgo
Impacto
Aceptar Riesgo
Riesgo
Oficina/Di
5 5.2 de haber marcado Transferir el No aplica
rección
Riesgo)
5.4 Alerta por parte del Departamento de Farmacia (auditorías)
AVISO)
Capacitación y supervisión constante del personal de farmacia y del
almacén.
FICHA DE RIESGO
1 NOMBRE DEL PROCESO Actualización del Libro electrónico de Estupefacientes y
Procedimiento
Psicotrópicos
Actividad Exportar los datos desde el Sistema de Gestión Hospitalaria
Disponer de un registro electrónico ofimático de fácil acceso,
Descripción para realizar el control y monitoreo de la dispensación y
2 OBJETIVO DEL PROCESO administración de medicamentos Estupefacientes y
Psicotrópicos
Ciudad, Distrito)
3.1 TIPO DE RIESGO Riesgo Operativo e Informático
3.2 CODIFICACIÓN
3.3 DESCRIPCIÓN DEL RIESGO Retraso en la actualización del libro electrónico
Causa N° 1 Sistema con fallas o saturado
Demora por parte del personal responsable en
Causa N° 2
CAUSA(S) GENERADORA(S) exportar los datos
Causa N° 3 Dificultad para exportar los datos
Causa N° 4 No se encuentran todos los datos en el SGH
3.4
Análisis Análisis
4.1
Baja 0.30 Bajo 0.10
Moderada 0.50 0.5 Moderado 0.20 0.2
Alta 0.70 Alto 0.40
4.2 Moderada 0.50 Moderado 0.20
Prioridad
del Riesgo
Impacto
5.1 ESTRATEGIA
Oficina/
5 Dirección
Riesgo)
5.4 Alerta por parte del Ingeniero
AVISO)
5.5 RESPUESTA AL RIESGO Comunicar sobre las fallas del sistema.
Psicotrópicos
FICHA DE RIESGO
FICHA PARA IDENTIFICAR, ANALIZAR Y DAR RESPUESTA A LOSRIESGOS
1 NOMBRE DEL PROCESO Elaboración y Presentación del Balance de Estupefacientes y
Procedimiento
Psicotrópicos
Contar y agrupar el total de recetas médicas especiales y
Actividad
vales de cada medicamento consumido
Elaborar el Balance Trimestral de Estupefacientes y
Psicotrópicos y hacer llegar al órgano competente en
Descripción materia de medicamentos de la dependencia
2 OBJETIVO DEL PROCESO desconcentrada de salud de nivel territorial
correspondiente o DISA/DIGEMID relativos al empleo o
disposición de estos
3.2 CODIFICACIÓN
3.3 DESCRIPCIÓN DEL RIESGO Demora en la elaboración del Balance de Estupefacientes y Psicotrópicos
Recetas médicas especiales no agrupadas u
Causa N° 1
ordenadas
Causa N° 2 Vales de consumo no contabilizadas
Demora por parte del personal en ordenar toda la
Causa N° 3
información
Causa N° 4 Acumulación de trabajo
3
3.4
Diagrama Causa
Efecto
Cambiar en el
diagrama la o por u
ordenadas
Análisis Análisis
4.1
Baja 0.30 0.3 Bajo 0.10
Alta 0.70 Alto 0.40
Prioridad
del Riesgo
Impacto
Aceptar Riesgo
Riesgo
Oficina/
5 5.2 después de haber marcado No aplica
Dirección
ALERTAS DE RIESGO (SEÑALES DE Alerta por parte de la Dependencia desconcentrada de salud de nivel
5.4
AVISO) territorial correspondiente o DISA/DIGEMID
Capacitar y supervisar al personal o incorporar más químicos
farmacéuticos para facilitar el trabajo
FICHA DE RIESGO
1 NOMBRE DEL PROCESO Médicos
Devolución de Productos Farmacéuticos y Dispositivos
Procedimiento
Médicos
Actividad Recepcionar productos y dispositivos médicos
Recepcionar los productos farmacéuticos y dispositivos
Descripción
médicos no utilizados por los pacientes
3.1 TIPO DE RIESGO Riesgo Médico y Operativo
3.2 CODIFICACIÓN
3.3 DESCRIPCIÓN DEL RIESGO Paciente presenta alguna reacción al medicamento
Causa N° 1 No se verificó la cantidad otorgada al paciente
Causa N° 2 Medicamento próximo para vencer o vencido
CAUSA(S) GENERADORA(S) Productos farmacéuticos y dispositivos médico

Causa N° 3
no cuentan con una adecuada conservación
Paciente y/o personal de farmacia no revisó
Causa N° 4 adecuadamente la receta o los productos
entregados
3.4
TÉCNICA DE DIAGRAMACIÓN Diagrama Causa Efecto

Análisis Análisis
4.1
Baja 0.30 Bajo 0.10
Alta 0.70 Alto 0.40
Prioridad
del Riesgo
Impacto
Aceptar Riesgo
Riesgo
Oficina/
5.2 después de haber marcado No aplica
5 Dirección
ALERTAS DE RIESGO (SEÑALES
5.4 Alerta por parte del paciente
DE AVISO)
Actuar de manera rápida si se ha dispensado un medicamento que no
5.5 RESPUESTA AL RIESGO cumpla con los requisitos y contactarse inmediatamente con el
paciente.
FICHA DE RIESGO
Procedimiento Supervisión de Botiquines y Coches de Paro
Actividad Registrar las diferencias y otras observaciones encontradas
Supervisar periódicamente los botiquines de Consulta
Descripción Externa, Hospitalización, Centro Quirúrgico y Emergencia,
2 OBJETIVO DEL PROCESO para verificar los stocks asignados y el estado de
conservación de estos
3.2 CODIFICACIÓN
3.3 DESCRIPCIÓN DEL RIESGO Inadecuada supervisión de Botiquines y Coches de Paro
No se registra todas las observaciones
Causa N° 1
encontradas
Causa N° 2 Se pasan por alto las observaciones
CAUSA(S) GENERADORA(S) Enfermera responsable no apoya en la
Causa N° 3
supervisión
El stock no está de acuerdo a la relación
Causa N° 4
asignada
3.4

Cuantitativo Cualitativo Cuantitativo
4.1
Baja 0.30 0.3 Bajo 0.10 0.1
Alta 0.70 Alto 0.40
4.2 Baja 0.30 Bajo 0.10
Prioridad
del Riesgo
Impacto
5.1 ESTRATEGIA
Oficina/
Dirección
Riesgo)
AVISO)
Comunicar a sus superiores sobre las observaciones encontradas y
registrarla
FICHA DE RIESGO
NOMBRE DEL
1 Señalización de Coches de Paro en Servicios de
PROCESO Procedimiento
Hospitalización
Verificar si los productos están vencidos y levantar un acta
Actividad
firmada
Señalizar los medicamentos del Coche de Paro aprobado
Descripción por el Comité Farmacoterapéutico en los servicios de
OBJETIVO DEL hospitalización, con la finalidad de evitar riesgos en el uso
2
PROCESO de la medicación
3.1 TIPO DE RIESGO Riesgo Operativo y Médico
3.2 CODIFICACIÓN
3.3 DESCRIPCIÓN DEL RIESGO Paciente afectado
Causa N° 1 No se verificó que los productos estaban vencidos
Causa N° 2 No se certificó las observaciones encontradas
CAUSA(S) GENERADORA(S) Incorrecta señalización de los Coches de Paro en
Causa N° 3
Servicios de Hospitalización
3.4

4.1
Baja 0.30 0.3 Bajo 0.10
Alta 0.70 Alto 0.40
Prioridad
del Riesgo
Impacto
Aceptar Riesgo
Riesgo
5.2 después de haber marcado Oficina/Dirección No aplica
5 Transferir el Riesgo)
CAUSA (S) DEL RIESGO
5.3 No aplica
ASIGNADO
DE AVISO)
Verificar que se deje de administrar la dosis de los medicamentos a los
5.5 RESPUESTA AL RIESGO pacientes y supervisar que todos los Coches de Paro en Servicios de
Hospitalización estén señalizados correctamente
a vencer
FICHA DE RIESGO
Manejo de Productos Farmacéuticos y Dispositivos
Procedimiento
Actividad Registrar productos y dispositivos vencidos
Supervisar permanente las áreas de almacenamiento en
las distintas farmacias del Hospital, con la finalidad de
Descripción identificar los Productos Farmacéuticos, Dispositivos
2 OBJETIVO DEL PROCESO Médicos con baja rotación y con posible riesgo de
vencimiento
3.2 CODIFICACIÓN
Mejorar el Manejo de Productos Farmacéuticos y Dispositivos
Médicos próximos a vencer
Sistema con fallas técnicas o saturado para
Causa N° 1
registrar
Registro incorrecto de los productos o
Causa N° 2
CAUSA(S) GENERADORA(S) dispositivos vencidos
Productos o dispositivos vencidos aún se
Causa N° 4
3 encuentran en stock
3.4
Diagrama Causa
Efecto
Análisis Análisis
4.1
Baja 0.30 0.3 Bajo 0.10 0.1
Alta 0.70 Alto 0.40
4.2 Baja 0.30 Bajo 0.10
Prioridad
del Riesgo
Impacto
Aceptar Riesgo
Riesgo
Oficina/
Dirección
Riesgo)
5.4 Alerta por parte de los Servicios del HNERM
AVISO)
Alertar al Químico Farmacéutico si tiene acumulación de trabajo
contratar más personal
FICHA DE RIESGO
1 NOMBRE DEL PROCESO Control de Stocks de Productos Farmacéuticos, Dispositivos
Procedimiento
Emitir el reporte de saldos del Sistema Informático
Actividad
Operativo
Verificar físicamente los saldos existentes de los Productos
Farmacéuticos, Dispositivos Médicos y Productos Sanitarios
Descripción
con los saldos del Sistema Informático Operativo, de
cumplimiento diario
3.2 CODIFICACIÓN
Demora en conciliar las existencias físicas con los saldos del Sistema
Causa N° 1 No se emite los reportes rápidos
Causa N° 2 ESSI saturado o con fallas
CAUSA(S) GENERADORA(S) Causa N° 3 No se realizan los reportes adecuadamente
Personal Técnico no tiene conocimiento de realizar
Causa N° 4
reportes de ese tipo
3
3.4
Diagrama Causa
Efecto
4.1
Baja 0.30 0.3 Bajo 0.10 0.1
Alta 0.70 Alto 0.40
4.2 Baja 0.30 Bajo 0.10
Prioridad
=Probabilidad x 0.030 Baja Prioridad
del Riesgo
Impacto
5.1 ESTRATEGIA
5 5.2 de haber marcado Transferir el Oficina/
No aplica
Dirección
Riesgo)
AVISO)
5.5 RESPUESTA AL RIESGO Capacitar al personal en emitir los reportes y utilización del sistema
FICHA DE RIESGO
1 NOMBRE DEL PROCESO Transporte de Productos Farmacéuticos y Dispositivos
Procedimiento
Médicos a la Farmacia de Clínicas Contratadas
Supervisar el correcto acondicionamiento y verificar la
Actividad
fecha de vencimiento y lote del producto
Establecer las condiciones esenciales que se deben cumplir
Descripción en el transporte adecuado de los productos farmacéuticos y
2 OBJETIVO DEL PROCESO dispositivos médicos asegurando la conservación de estos
3.2 CODIFICACIÓN
Demora en el transporte de Productos Farmacéuticos y Dispositivos
Médicos
Vehículo no cuenta con el correcto
Causa N° 1
3 acondicionamiento para trasladar los productos
Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos
Causa N° 2
vencidos
3.4 CAUSA(S) GENERADORA(S) Cantidad incorrecta de Productos Farmacéuticos
Causa N° 3
y Dispositivos Médicos a trasladar
Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos
Causa N° 4 aún no se encuentran preparados para su
traslado
Diagrama Causa
Efecto

Análisis Análisis
4.1
Baja 0.30 Bajo 0.10
Alta 0.70 Alto 0.40
Prioridad
del Riesgo
Impacto
Aceptar Riesgo
Riesgo
Oficina/
5 Dirección
Riesgo)
AVISO)
Levantar todas las observaciones encontradas y absolverlas
5.5 RESPUESTA AL RIESGO inmediatamente, para el correcto traslado de los Productos
FICHA DE RIESGO
Médicos
Manejo de Productos Inmovilizados, vencidos y/o
Procedimiento
deteriorados
Registrar en el sistema informático operativo la
Actividad
transferencia al área de Control de Calidad
Evitar la posibilidad de errores de dispensación al
Descripción mantener productos farmacéuticos que no deben ser
2 OBJETIVO DEL PROCESO utilizados para el uso en pacientes
3.2 CODIFICACIÓN
Productos Inmovilizados, vencidos y/o deteriorados aun presentes en el
almacén
Causa N° 1 Error de digitación
CAUSA(S) GENERADORA(S) No se realiza la transferencia al área de Control
Causa N° 3
de Calidad
Causa N° 4 Acumulación de trabajo
3.4

4.1
Baja 0.30 0.3 Bajo 0.10
Alta 0.70 Alto 0.40
Prioridad
del Riesgo
Impacto
5.1 ESTRATEGIA
Transferir
Aceptar Riesgo
Riesgo
5 5.2 después de haber marcado Oficina/
No aplica
Dirección
DE AVISO)
5.5 RESPUESTA AL RIESGO Capacitar constantemente al personal del área de digitación de Farmacia
FICHA DE RIESGO
1 NOMBRE DEL PROCESO Subproceso (Nivel 2)
Médicos
Procedimiento Control y Registro de Temperatura y Humedad
Verificar diariamente a las 8:00 hrs. y 19:00 hrs. la
Actividad
temperatura y humedad ambiental en farmacia
Mantener en óptimas condiciones de almacenamiento
Descripción los diversos productos farmacéuticos y dispositivos
2 OBJETIVO DEL PROCESO médicos
3.2 CODIFICACIÓN
Inadecuada supervisión de la temperatura y humedad ambiental en
farmacia
Personal no registra correctamente la
Causa N° 1
temperatura ambiental
Personal no registra correctamente la humedad
Causa N° 2
ambiental
No se verifica o supervisa la temperatura y
Causa N° 3
humedad en el horario indicado
No se verifica o supervisa la temperatura de los
Causa N° 4
equipos
3
3.4
Diagrama Causa
Efecto
4.1
Baja 0.30 0.3 Bajo 0.10
Alta 0.70 Alto 0.40
Prioridad
del Riesgo
Impacto
5.1 ESTRATEGIA
Oficina/
5 Dirección
Riesgo)
5.4 Alerta por parte del Jefe de Servicio o del Departamento de Farmacia
AVISO)
Comunicar al Químico farmacéutico sobre la temperatura y humedad
5.5 RESPUESTA AL RIESGO ambiental fuera del rango establecido. Además, supervisar al
personal a cargo que anote correctamente y verifique a diario.
FICHA DE RIESGO
Médicos
Procedimiento de recojo y limpieza ante rotura de
Procedimiento
productos farmacéuticos (residuos especiales)
Notificar al personal de limpieza y al Químico
Actividad
Farmacéutico ante la rotura de un producto
Realizar una adecuada limpieza, evitar accidentes y
Descripción contaminación cruzada con residuos farmacéuticos,
OBJETIVO DEL
2 protegiendo al personal
PROCESO
3.2 CODIFICACIÓN
3.3 DESCRIPCIÓN DEL RIESGO Personal de farmacia accidentado
Causa N° 1 La notificación no fue inmediata
El personal de limpieza demoró en llegar al
Causa N° 2
CAUSA(S) GENERADORA(S) lugar
Poco conocimiento del personal sobre estas
Causa N° 3
situaciones
Causa N° 4 Personal en shock
3.4

4.1
Baja 0.30 Bajo 0.10
Moderada 0.50 0.5 Moderado 0.20
Alta 0.70 Alto 0.40 0.40
4.2 Moderada 0.50 Alto 0.40
Prioridad
=Probabilidad x 0.200 Alta Prioridad
del Riesgo
Impacto

5.1 ESTRATEGIA
Transferir
Aceptar Riesgo
Riesgo
Oficina/
Dirección
5.3 No aplica
ASIGNADO
5.4 Alerta por parte del Personal de Farmacia
DE AVISO)
Tener procedimientos, técnicas o métodos de cómo actuar ante una
situación de derrame accidental
FICHA DE RIESGO
Procedimiento Limpieza ante derrames accidentales (citotóxicos)
Informar inmediatamente al Químico Farmacéutico
Actividad
responsable del área acerca del derrame
Realizar una adecuada limpieza ante un derrame
Descripción accidental de producto citotóxico evitando la
OBJETIVO DEL
2 contaminación del personal o medio ambiente
PROCESO
3.1 TIPO DE RIESGO Riesgo Operativo y Ambiental
3.2 CODIFICACIÓN
3.3 DESCRIPCIÓN DEL RIESGO Contaminación del personal o medio ambiente
Causa N° 1 No se informó inmediatamente sobre el derrame
El personal de limpieza tardó mucho en acudir al
Causa N° 2
CAUSA(S) GENERADORA(S) lugar del derrame
Causa N° 3 Inadecuada limpieza del derrame
Personal poco capacitado para reaccionar ante
Causa N° 4
estas situaciones
3.4
Diagrama Causa
Efecto

4.1 PROBABILIDAD DE OCURRENCIA IMPACTO
Baja 0.30 0.3 Bajo 0.10
Alta 0.70 Alto 0.40 0.40
4.2 Baja 0.30 Alto 0.40
Prioridad
del Riesgo
Impacto
Aceptar Riesgo
Riesgo
Oficina/
Dirección
Riesgo)
5.4 Alerta por parte del Personal de Farmacia
AVISO)
Tener procedimientos, técnicas o métodos de cómo actuar ante una
situación de derrame accidental
FICHA DE RIESGO
Contingencia por interrupción del fluido eléctrico o
Procedimiento
falla de funcionamiento de refrigeradora
Si existe alguna anomalía, notificar a la Jefatura de
Actividad
Servicio
Preservar la calidad del producto farmacéutico que
Descripción requiere condiciones especiales de temperatura (2º -
2 OBJETIVO DEL PROCESO 8º) en situaciones de contingencia
3.2 CODIFICACIÓN
3.3 DESCRIPCIÓN DEL RIESGO Falta de acondicionamiento con los geles refrigerantes (ice pack)
La temperatura no se encontraba en el rango de
Causa N° 1
2º - 8º
CAUSA(S) GENERADORA(S) Causa N° 2 No se registró correctamente la temperatura
Causa N° 3 No se siguió el instructivo respectivo
Causa N° 4 Personal no comunico la anomalía
3.4
Diagrama Causa
Efecto
Riesgo Operativo
4.1
Baja 0.30 0.3 Bajo 0.10
Alta 0.70 Alto 0.40 0.40
4.2 Baja 0.30 Alto 0.40
Prioridad
del Riesgo
Impacto
Evitar
Mitigar Riesgo X
Riesgo
5.1 ESTRATEGIA
Transferir
Aceptar Riesgo
Riesgo
Oficina/
5 Dirección
5.3 No aplica
ASIGNADO
5.4 Alerta por parte del Técnico de Farmacia
DE AVISO)
Comunicar al Químico Farmacéutico sobre la anomalía y tratar de

solucionarlo de manera rápida y acondicionar con geles refrigerantes.
FICHA DE RIESGO
NOMBRE DEL Subproceso (Nivel 2) Dispensación de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos
1 Dispensación de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos a
PROCESO Procedimiento
Actividad Registrar y descargar en el Sistema Informático Operativo
Entregar correctamente el producto farmacéutico y/o dispositivo
Descripción médico por el Químico Farmacéutico, como respuesta a la
OBJETIVO DEL presentación previa de la receta prescrita por el profesional
2
PROCESO autorizado
3.2 CODIFICACIÓN
3.3 DESCRIPCIÓN DEL RIESGO Demora en la preparación de los medicamentos
Causa N° 1 Digitador poco capacitado
Causa N° 2 Falla del Sistema Informático Operativo
CAUSA(S) GENERADORA(S) Causa N° 3 Trato con el paciente no es el adecuado
Causa N° 4 Poca disposición para la interpretación de las recetas
3.4

4.1
Baja 0.30 Bajo 0.10
Alta 0.70 0.70 Alto 0.40 0.40
4.2 Alta 0.70 Alto 0.40
Prioridad
del Riesgo
Impacto
5.1 ESTRATEGIA
5
5.3 No aplica
ASIGNADO
ALERTAS DE RIESGO
5.4 Alerta por parte de los pacientes de consulta externa
(SEÑALES DE AVISO)
Contratar o Capacitar al personal en el manejo del sistema y trato con personas de
cualquier edad o condición.
FICHA DE RIESGO
Subproceso (Nivel 2) Dispensación de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos
1 NOMBRE DEL PROCESO Dispensación de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos
Procedimiento
a pacientes Hospitalizados
Registrar y descargar los productos farmacéuticos y dispositivos
Actividad
médicos en el Sistema Informático Operativo
Asegurar la entrega correcta y oportuna de los productos
Descripción farmacéuticos y dispositivos médicos prescritos, en forma
2 OBJETIVO DEL PROCESO individualizada, para 24 horas a pacientes hospitalizados
3.2 CODIFICACIÓN
3.3 DESCRIPCIÓN DEL RIESGO Demora en la preparación de los medicamentos o dispositivos médicos
Causa N° 2 Falla o saturación del Sistema
CAUSA(S) GENERADORA(S) Poca disposición para la interpretación de las recetas o Hoja
Causa N° 3
terapéuticas
Causa N° 4 Error en la digitación
3.4
Diagrama Causa
Efecto
Análisis Análisis
4.1
Baja 0.30 Bajo 0.10
Alta 0.70 Alto 0.40 0.40
Prioridad
del Riesgo
Impacto
5.1 ESTRATEGIA
Oficina/
5 Dirección
5.3 No aplica
ASIGNADO
DE AVISO)
5.5 RESPUESTA AL RIESGO Contratar o Capacitar al personal en el manejo del sistema de dispensación
FICHA DE RIESGO
Dispensación de Productos Farmacéuticos y Dispositivos
Procedimiento
Médicos a pacientes de Emergencia
Entregar correctamente el producto farmacéutico o
dispositivo médico por el personal técnico o Químico
Descripción Farmacéutico, como respuesta a la presentación previa de
2 OBJETIVO DEL PROCESO la receta médica prescrita por el profesional autorizado
del área de emergencia
3.2 CODIFICACIÓN
3.3 DESCRIPCIÓN DEL RIESGO Demora en la preparación de los medicamentos o dispositivos médicos
Causa N° 2 Falla o saturación del Sistema
CAUSA(S) GENERADORA(S) Poca disponibilidad para la interpretación de las
Causa N° 3
recetas médicas
Causa N° 4 Error en la digitación
3.4
TÉCNICA DE DIAGRAMACIÓN Diagrama Causa

Efecto
Análisis Análisis
4.1
Baja 0.30 Bajo 0.10
Alta 0.70 Alto 0.40 0.40
Prioridad
del Riesgo
Impacto
Aceptar Riesgo
Riesgo
Oficina/
Dirección
5.4 Alerta por parte del Técnico de Farmacia o Químico Farmacéutico
AVISO)
Contratar o Capacitar al personal en el manejo del sistema y
conocimientos teóricos sobre el uso de medicamentos en Emergencia
pacientes Contra referidos
FICHA DE RIESGO
FICHA PARA IDENTIFICAR, ANALIZAR Y DAR RESPUESTA AL RIESGOS
Procedimiento
Médicos a pacientes Contrarreferidos
Recepcionar la receta médica con la indicación “Contra
Actividad
referencia Farmacológica”
Entregar los productos farmacéuticos y dispositivos médicos en
Descripción forma oportuna al paciente contra referido, de acuerdo con lo
OBJETIVO DEL
2 indicado en su Hoja de Contra referencia
PROCESO
3.2 CODIFICACIÓN
Desaprobación de la solicitud por parte del Gerente/Director Médico de la
Red Asistencial de Origen
Causa N° 1 Llenado incorrecto del Formato de Contra referencia
Poca información sobre el paciente contra referido y su
Causa N° 2
CAUSA(S) GENERADORA(S) receta médica
Paciente o receta médica no cuenta con los requisitos
Causa N° 3
establecidos
Causa N° 4 -
3
3.4
Diagrama Causa
Efecto
Análisis Cuantitativo
Cualitativo Cuantitativo Cualitativo
4.1
Baja 0.30 0.3 Bajo 0.10
Alta 0.70 Alto 0.40
Prioridad
del Riesgo
Impacto
5.1 ESTRATEGIA
Aceptar Riesgo Transferir Riesgo X
Oficina/
5.2 después de haber marcado Red Asistencial de Origen
5 Dirección
CAUSA (S) DEL RIESGO No cumple con los requisitos establecidos para otorgar medicamentos a un
5.3
ASIGNADO paciente contra referido
5.4 Alerta por parte del Químico Farmacéutico del HNERM
DE AVISO)
No hay respuesta al riesgo hasta que el área competente no modifique las
observaciones encontradas
FICHA DE RIESGO
Procedimiento
Médicos a pacientes de Centro Quirúrgico
Actividad Establecer, coordinar y actualizar el contenido de los paquetes
Asegurar la entrega de un paquete estandarizado (set, kit,
Descripción gradilla o maletín) de los Productos Farmacéuticos y
2 OBJETIVO DEL PROCESO Dispositivos Médicos necesarios para un paciente que va a ser
sometido a una intervención quirúrgica
3.2 CODIFICACIÓN
Demora en la preparación de los paquetes estandarizados para la
intervención quirúrgica del paciente
Productos Farmacéuticos o Dispositivos médicos no se
Causa N° 1
encuentran en stock
Solicitud de requerimiento de paquete estandarizado
Causa N° 2
no está llenado correctamente
Dificultad para ubicar los Productos Farmacéuticos o
Causa N° 3
Dispositivos Médicos en el almacén
Productos Farmacéuticos o Dispositivos Médicos en
Causa N° 4
3 mal estado o vencido
3.4
Diagrama Causa
Efecto
4.1
Baja 0.30 0.3 Bajo 0.10
Alta 0.70 Alto 0.40 0.40
4.2 Baja 0.30 Alto 0.40
Prioridad
del Riesgo
Impacto
5.1 ESTRATEGIA

Oficina/
5 5.2 después de haber marcado No Aplica
Dirección
AVISO)
Capacitar al personal y prepararlos para cualquier situación como ubicación
5.5 RESPUESTA AL RIESGO rápida de los dispositivos o medicamentos, comunicación con sus
superiores reportando la falta de stock
FICHA DE RIESGO
1 NOMBRE DEL PROCESO Dispensación de Productos Farmacéuticos y Dispositivos
Médicos
Procedimiento Dispensación de Estupefacientes y Psicotrópicos
Actividad Evaluar la prescripción
Entregar el estupefaciente o psicotrópico, previa
presentación de la receta médica especial por el Químico
Descripción
2 OBJETIVO DEL PROCESO Farmacéutico responsable de cada Farmacia, cumpliendo
con informar al paciente el uso correcto del mismo
3.2 CODIFICACIÓN
Retraso en la validación de la receta y entrega de los medicamentos al
paciente
Receta médica especial no cumple con lo
Causa N° 1
establecido en la normativa vigente
Causa N° 2 Incorrecto llenado de la receta médica especial
Causa N° 3 Medicamentos no se encuentran en stock
Falta de información sobre el estupefaciente o
Causa N° 4
psicotrópico a utilizar
3.4

Análisis Análisis
4.1
Baja 0.30 0.3 Bajo 0.10
Alta 0.70 Alto 0.40
Prioridad
del Riesgo
Impacto
5.1 ESTRATEGIA
Oficina/
5 5.2 de haber marcado Transferir el No Aplica
Dirección
Riesgo)
AVISO)
Comunicarse con el paciente y médico tratante para absolver todas las
Hospitalaria
FICHA DE RIESGO
Orientación Farmacéutica a pacientes de Consulta Externa
Procedimiento
y de Alta Hospitalaria
Informar, educar y orientar, por medio de métodos y
Actividad
técnicas verbales y escritas a los pacientes
Realizar acto profesional mediante el cual se brinda
Descripción información y consejería especializada sobre el uso
2 OBJETIVO DEL PROCESO correcto de sus Productos Farmacéuticos y Dispositivos
Médicos prescritos
3.2 CODIFICACIÓN
3.3 DESCRIPCIÓN DEL RIESGO Ineficiente orientación farmacéutica a los pacientes
Causa N° 1 Personal con poca disposición a capacitarse
Poca información brindada al paciente sobre el uso
Causa N° 2
de sus medicamentos
CAUSA(S) GENERADORA(S) Dificultad para tratar con personas de edad u otras
Causa N° 3
condiciones
Los métodos o técnicas de orientación no son los
Causa N° 4
adecuados
3.4
Diagrama Causa
Efecto
4.1
Baja 0.30 Bajo 0.10
Alta 0.70 Alto 0.40 0.20
4.2? Moderada 0.50 Alto 0.40
Prioridad
x 0.200 Alta Prioridad
del Riesgo
Impacto
5.1 ESTRATEGIA
Oficina/
5.2 de haber marcado Transferir el No Aplica
5 Dirección
Riesgo)
5.4 Alerta por parte del paciente de Consulta Externa y de Alta Hospitalaria
AVISO)
Mayor predisposición de capacitar y mejorar las técnicas o métodos de
orientación
FICHA DE RIESGO
1 NOMBRE DEL PROCESO Dispensación de Productos Farmacéuticos y Dispositivos
Médicos
Procedimiento Adelanto de Medicación a pacientes
Actividad Verificar los requisitos establecidos
Realizar una atención adelantada de la prescripción hasta por
30 y 60 días adicionales a la presentación de la respectiva
Descripción receta (sistema ABC), según lo prescrito por el médico de
2 OBJETIVO DEL PROCESO cualquier Servicio del HNERM a pacientes que tengan
programado viajar al exterior del país o pacientes referidos
de provincias
3.2 CODIFICACIÓN
3.3 DESCRIPCIÓN DEL RIESGO Desautorización y retraso en el suministro de los medicamentos al paciente
Causa N° 1 No cumple con los requisitos establecidos
Paciente no se encuentra dentro del rango de adulto
Causa N° 2
mayor (70 años) o con algunas discapacidades
Causa N° 3 Los lugares que registran no son de difícil acceso
Poca sustentación al profesional químico
Causa N° 4
farmacéutico para el adelanto de los medicamentos
3.4
Diagrama Causa
Efecto
TÉCNICA DE DIAGRAMACIÓN Cambiar el diagrama
con las
observaciones
4.1
Baja 0.30 0.3 Bajo 0.10
Alta 0.70 Alto 0.40
Prioridad
del Riesgo
Impacto
5.1 ESTRATEGIA
Oficina/
5.2 después de haber marcado No Aplica
Dirección
5.3 No aplica
ASIGNADO
DE AVISO)
Comunicar al profesional químico farmacéutico para absolver las
5.5 RESPUESTA AL RIESGO observaciones encontradas y dar solución de inmediato al paciente que
requiere el adelanto de sus medicamentos
FICHA DE RIESGO
Médicos
Procedimiento Dispensación de Productos Farmacéuticos Especiales
Recepcionar la Receta Médica simple, múltiple o copia directa de
Actividad
las Hoja Terapéuticas
Realizar el acto profesional mediante el cual se dispensa correcta
y oportunamente el Producto Farmacéutico especial, que incluye
Descripción a los medicamentos no incluidos en el Petitorio, de alto costo y
2 OBJETIVO DEL PROCESO los que requieren supervisión; como respuesta a la presentación
previa de la receta médica correspondiente (hospitalizado o
ambulatorio), prescrita por el profesional especialista autorizado
3.1 TIPO DE RIESGO Riesgo Operativo e Informática
3.2 CODIFICACIÓN
Demora en la preparación y entrega de los medicamentos requeridos por el
paciente
Paciente no cuenta con DNI o documento que lo
Causa N° 1
identifique
Causa N° 2 Incorrecto llenado de la receta médica
Causa N° 3 Paciente ambulatorio no cuenta con cita
Falla o saturación del sistema para registrar las recetas
Causa N° 4
médicas
3
3.4
Diagrama Causa
Efecto
Riesgo Informático

Análisis Análisis
4.1
Baja 0.30 0.3 Bajo 0.10
Alta 0.70 Alto 0.40
Prioridad
del Riesgo
Impacto
5.1 ESTRATEGIA
Oficina/
Dirección
5
5.4 Alerta por parte del Digitador de Farmacia
AVISO)
Comunicar al paciente sobre los requisitos para recepcionar su receta médica
5.5 RESPUESTA AL RIESGO de manera adecuada. Informar sobre la falla o saturación del sistema al
personal técnico de informática y a los jefes y orientar sobre el uso adecuado
del medicamento.
FICHA DE RIESGO
Procedimiento Evaluación de una prescripción médica
Evaluar la receta médica considerando los criterios de
Actividad
dosificación
Realizar una correcta evaluación de la receta médica para la
dispensación de productos farmacéuticos o dispositivos
Descripción
2 OBJETIVO DEL PROCESO médicos a los pacientes ambulatorios u hospitalizados según
las Buenas Prácticas de Dispensación
3.2 CODIFICACIÓN
3.3 DESCRIPCIÓN DEL RIESGO Rechazo de la receta médica del paciente
Observaciones sobre la frecuencia, vía y
Causa N° 1
tratamiento del paciente
Causa N° 2 Incorrecto llenado de la receta médica
CAUSA(S) GENERADORA(S) Causa N° 3 El producto no es de la especialidad
Existe posibles reacciones adversas y de
Causa N° 4 interacción medicamentosa que pueda causar
daño al paciente
3.4

Efecto
4.1
Baja 0.30 Bajo 0.10
Alta 0.70 Alto 0.40
Prioridad
del Riesgo
Impacto
5.1 ESTRATEGIA
Oficina/
Dirección
AVISO)
Comunicar al paciente sobre las observaciones encontradas en su receta
5.5 RESPUESTA AL RIESGO médica. Por otro lado, contactar con su médico tratante para absolver las
observaciones
M02.01.02.11 Dispensación de Productos Farmacéuticos que requieren Cadena de Frío

FICHA DE RIESGO
Médicos
Dispensación de Productos Farmacéuticos que requieren
Procedimiento
cadena de frío
Realizar el procedimiento por el cual los medicamentos
Descripción refrigerados se atiendan y transportan en una caja térmica
2 OBJETIVO DEL PROCESO sin romper la cadena de frio
3.2 CODIFICACIÓN
3.3 DESCRIPCIÓN DEL RIESGO Demora en la preparación de la receta médica del paciente
Personal no identifica la importancia del uso de
Causa N° 1
geles refrigerantes
Error en la digitación de la receta o datos del
Causa N° 2
CAUSA(S) GENERADORA(S) paciente
Causa N° 3 El paciente no trae geles refrigerantes
Acumulación de trabajo, para conseguir geles
Causa N° 4
refrigerantes
3.4

Efecto

4.1
Baja 0.30 Bajo 0.10
Alta 0.70 Alto 0.40
Prioridad
del Riesgo
Impacto
Aceptar Riesgo
Riesgo
Oficina/
Dirección
5 Riesgo)
AVISO)
Comunicar la falta de geles refrigerantes y observaciones encontradas
5.5 RESPUESTA AL RIESGO al químico farmacéutico y absolverlas lo más pronto posible. Además,
capacitar constantemente al digitador sobre el sistema de registro y
descarga de las recetas médicas
M02.01.02.12 Prescripción y dispensación de medicamentos en recetas múltiples

especiales
FICHA DE RIESGO
Médicos
Prescripción y dispensación de medicamentos en recetas
Procedimiento
Ingresar al sistema e imprime el número de recetas
Actividad
necesarias
Mejorar el sistema de prescripción, almacenamiento,
dispensación y administración de medicamentos que
Descripción requieren supervisión o control en el Hospital, emitiendo
2 OBJETIVO DEL PROCESO recetas individuales para cada día de administración según
el esquema terapéutico
3.2 CODIFICACIÓN
Inconformidad en el registro y demora en la atención de la receta
médica
Personal no conoce correctamente este
Causa N° 1
procedimiento
Error en la valoración de la receta o datos del
Causa N° 2
CAUSA(S) GENERADORA(S) paciente
Causa N° 3 Sistema saturado o con fallas
La dispensación del medicamento no se registró
Causa N° 4
3 en el sistema
3.4
Diagrama Causa
Efecto

4.1 Análisis Análisis Análisis
Baja 0.30 Bajo 0.10
Alta 0.70 Alto 0.40
Prioridad
del Riesgo
Impacto
5.1 ESTRATEGIA
Oficina/
Dirección
5.3 No aplica
ASIGNADO
5.4 Alerta al Médico tratante
DE AVISO)
Comunicar las observaciones encontradas al químico farmacéutico y
5.5 RESPUESTA AL RIESGO absolverlas lo más pronto posible. Además, capacitar constantemente al
digitador sobre el sistema de registro de las recetas médicas

FICHA DE RIESGO
Entrega de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos a
Procedimiento
pacientes hospitalizados en su domicilio - COPOHES
Actividad Seleccionar los medicamentos prescritos
Realizar una correcta entrega de productos farmacéuticos a
Descripción
pacientes de COPHOES
3.2 CODIFICACIÓN
3.3 DESCRIPCIÓN DEL RIESGO Retraso en la entrega de medicamentos al paciente
Causa N° 1 No hay stock de medicamentos solicitados
Demora en la ubicación de los medicamentos
Causa N° 2
prescritos
Causa N° 3 Personal con acumulación de trabajo
Personal dificulta la identificación de dispositivos
Causa N° 4
médicos
3.4
Diagrama Causa
Efecto

4.1 Análisis Análisis
Baja 0.30 0.3 Bajo 0.10
Alta 0.70 Alto 0.40
Prioridad
del Riesgo
Impacto
5.1 ESTRATEGIA
Oficina/
Dirección
5 Riesgo)
AVISO)
Informar al paciente la demora de la entrega de sus medicamentos por falta
5.5 RESPUESTA AL RIESGO de stock y el tiempo de espera. Por otro lado, comunicar sobre el problema a
sus jefes superiores.

FICHA DE RIESGO
Médicos
Procedimiento
Médicos por el Sistema de Kit de Procedimientos
Recepcionar la receta médica y verificar el correcto llenado
Actividad
de los datos
Asegurar la entrega de un paquete estandarizado (set o kit)
Descripción de los dispositivos médicos y productos farmacéuticos
2 OBJETIVO DEL PROCESO necesarios para el paciente sometido a un procedimiento
médico prescrita por el profesional autorizado
3.2 CODIFICACIÓN
Retraso en la preparación y entrega de los kits estandarizados para el
procedimiento solicitado
Causa N° 1 Datos incompletos o incorrectos
Causa N° 2 Error en la digitación de la receta médica
CAUSA(S) GENERADORA(S) Falla o saturación del sistema para registrar la
Causa N° 3
receta médica
Personal dificulta la identificación de dispositivos
Causa N° 4
médicos
3
3.4

Baja 0.30 Bajo 0.10
Alta 0.70 Alto 0.40
Prioridad
del Riesgo
Impacto
5.1 ESTRATEGIA
Oficina
5 /Dirección
Riesgo)
AVISO)
Comunicar que se absuelvan todas las observaciones encontradas en la
5.5 RESPUESTA AL RIESGO preparación del kit e informar sobre si existe alguna saturación o falla en el
sistema que retrase el registro

FICHA DE RIESGO
Subproceso (Nivel 2) Preparación de Fórmulas Magistrales
1 NOMBRE DEL PROCESO Subproceso (Nivel 3) Fórmulas Magistrales No Estériles
Procedimiento Fraccionamiento de Dosis (Sólidos)
Analizar e interpretar la receta médica para el
Actividad
fraccionamiento del medicamento
Realizar el fraccionamiento y reenvasado del
Descripción medicamento sólido, para obtener la dosis exacta
2 OBJETIVO DEL PROCESO solicitada en la prescripción médica
3.2 CODIFICACIÓN
3.3 DESCRIPCIÓN DEL RIESGO Demora en la preparación del medicamento
Inadecuado llenado del Formato establecido
Causa N° 1
para las recetas médicas
Información no exacta de los medicamentos a
Causa N° 2
CAUSA(S) GENERADORA(S) utilizar
Acumulación de recetas médicas a analizar y por
Causa N° 3
preparar
Causa N° 4 -
3.4
Diagrama Causa
Efecto

Baja 0.30 Bajo 0.10
Alta 0.70 Alto 0.40

Prioridad
del Riesgo
Impacto

5.1 ESTRATEGIA
Transferir
Aceptar Riesgo
Riesgo
Oficina
5 /Dirección
5.3 No aplica
ASIGNADO
ALERTAS DE RIESGO
(SEÑALES DE AVISO)
Comunicarse con las Farmacias solicitantes para corregir las

observaciones identificados en las recetas o prescripciones médicas

FICHA DE RIESGO
Subproceso (Nivel 3) Fórmulas Magistrales No Estériles
Procedimiento Elaboración de Fórmulas Extemporáneas (Magistrales)
Actividad Analizar e interpretar la receta médica
Elaborar formulaciones extemporáneas, para obtener un
Descripción preparado Magistral en la dosis exacta e individualizada
según señalado en la prescripción médica
Ubicación
(Departamento, Lima, Lima, Jesús María
3.2 CODIFICACIÓN
3.3 DESCRIPCIÓN DEL RIESGO Demora en la preparación del medicamento
Causa N° 1 Exceso de cambios en la receta médica
Información no exacta de los medicamentos a
Causa N° 2
utilizar
Desacuerdos entre el médico y el químico
Causa N° 3
farmacéutico
3.4
TÉCNICA DE Diagrama Causa

DIAGRAMACIÓN Efecto

Baja 0.30 Bajo 0.10
Alta 0.70 Alto 0.40
Prioridad
del Riesgo
Impacto
5.1 ESTRATEGIA
Oficina/
Dirección

5.3 No aplica
ASIGNADO
ALERTAS DE RIESGO
(SEÑALES DE AVISO)
Comunicarse con las Farmacias solicitantes o médico para corregir las
observaciones o modificarlas

FICHA DE RIESGO
Subproceso (Nivel 3) Fórmulas Magistrales No Estériles
Procedimiento Elaboración de Fórmulas Estandarizadas (Oficinales)
Actividad Programar producción, si no hay disponibilidad
Elaborar formulaciones estandarizadas, según lo
descrito en el Libro Oficial de Fórmulas estandarizadas
Descripción del Dpto. de Farmacia, para preparar de forma
2 OBJETIVO DEL PROCESO estandarizada una cierta cantidad bajo un lote y una
fecha de vencimiento determinado
3.2 CODIFICACIÓN
3.3 DESCRIPCIÓN DEL RIESGO Acumulación y demora en la preparación del medicamento
Causa N° 1 Poco personal
CAUSA(S) GENERADORA(S) Causa N° 3 No hay stocks
Exceso de recetas sin atender (acumulación
Causa N° 4
de trabajo)
3.4
Diagrama Causa
Efecto

Baja 0.30 Bajo 0.10
Alta 0.70 0.70 Alto 0.40 0.40
4.2 Alta 0.70 Alto 0.40
Prioridad
del Riesgo
Impacto
Aceptar Riesgo
Riesgo
Oficina
5 /Dirección
5.3 No aplica
ASIGNADO
ALERTAS DE RIESGO
(SEÑALES DE AVISO)
Comunicar a la alta dirección necesidad de más personal y stocks de
medicamentos

FICHA DE RIESGO
1 NOMBRE DEL PROCESO Subproceso (Nivel 3) Fórmulas Magistrales Estériles
Procedimiento Acondicionamiento del área de Mezclas Intravenosas
Colocar los campos estériles en el de acondicionamiento y
Actividad
cabinas de bioseguridad
Realizar todas las operaciones que se requieren para que el
área quede dispuesta para la preparación de los
Descripción medicamentos parenterales: antibióticos endovenosos,
2 OBJETIVO DEL PROCESO citotóxicos y nutrición parenteral, garantizando la calidad
de los preparados parenterales
3.2 CODIFICACIÓN
3.3 DESCRIPCIÓN DEL RIESGO Demora en el Acondicionamiento del área de Mezclas Intravenosas
Causa N° 1 No se colocan en los campos estériles respectivos
Demora en el acondicionamiento de la cabina de
Causa N° 2
seguridad
Causa N° 3 Personal no cuenta con los materiales biomédicos
Causa N° 4 Ejecución de procedimientos médicos inadecuados
3.4
Diagrama Causa
Efecto

Baja 0.30 0.3 Bajo 0.10
Alta 0.70 Alto 0.40
Prioridad
del Riesgo
Impacto
Aceptar Riesgo
Riesgo
Oficina
/Dirección
5
AVISO)
Verificar que todos los materiales y procedimientos de seguridad se
realicen de manera correcta. Por otro lado, se debe contar con un
supervisor para asegurar que se cumplan con las normas establecidas
para el acondicionamiento del área.

FICHA DE RIESGO
NOMBRE DEL Subproceso (Nivel 3) Fórmulas Magistrales Estériles
1
PROCESO
Procedimiento Acondicionamiento para la preparación Parenteral
Vestir ropa estéril de acuerdo con el manual, de
Actividad
Realizar todas las operaciones a que tiene que ser
sometido un producto que ya se encuentra en su
Descripción
OBJETIVO DEL envase inmediato o primario, para que se convierta en
2
PROCESO un producto terminado
3.2 CODIFICACIÓN
Personal no cuenta con la indumentaria
Causa N° 1
completa
Personal no viste de acuerdo al manual de
Causa N° 2
CAUSA(S) GENERADORA(S) normas y procedimientos
Causa N° 3 Demora en la obtención de la vestimenta estéril
Personal no cuenta con mucho conocimiento
Causa N° 4
sobre el manual de normas y procedimientos
3
3.4

Muy baja 0.10 0.1 Muy bajo 0.05

Baja 0.30 Bajo 0.10 0.1
Alta 0.70 Alto 0.40
4.2 Muy baja 0.10 Bajo 0.10
Prioridad
=Probabilidad x 0.010 Baja Prioridad
del Riesgo
Impacto

5.1 ESTRATEGIA

5
5.3 No aplica
ASIGNADO
DE AVISO)
Capacitar al personal constantemente sobre el manual de normas y
5.5 RESPUESTA AL RIESGO procedimientos para realizar el acondicionamiento. Por otro lado,
asegurarse que se cumpla con todas las normas establecidas.

Citotóxicos
FICHA DE RIESGO
Acondicionamiento para la preparación de Mezclas
Procedimiento
Vestir ropa estéril de acuerdo con el Manual de
Actividad
Normas y procedimientos
Realizar el acondicionamiento previo a la preparación
Descripción de mezclas citotóxicas, garantizando la calidad de los
2 OBJETIVO DEL PROCESO preparados parenterales
3.2 CODIFICACIÓN
Personal no cuenta con la indumentaria
Causa N° 1
completa
Personal no viste de acuerdo al manual de
Causa N° 2
CAUSA(S) GENERADORA(S) normas y procedimientos
Demora en la obtención de la vestimenta
Causa N° 3
estéril
Personal no cuenta con mucho conocimiento
Causa N° 4
sobre el manual de normas y procedimientos
3
3.4
Diagrama Causa
Efecto


Baja 0.30 Bajo 0.10 0.1
Alta 0.70 Alto 0.40
Prioridad
del Riesgo
Impacto

5.1 ESTRATEGIA
Transferir
Aceptar Riesgo
Riesgo

5 5.2 de haber marcado Transferir el Oficina
No aplica
/Dirección
Riesgo)
AVISO)
Capacitar al personal constantemente sobre el manual de normas y
5.5 RESPUESTA AL RIESGO procedimientos para realizar acondicionamientos. Por otro lado,
asegurarse que se cumpla con todas las normas establecidas.

FICHA DE RIESGO
Procedimiento Preparación de Unidades de Nutrición Parenteral
Coordinar con el profesional médico sobre cambios o
Actividad
suspensión de tratamiento
Permitir la elaboración de mezclas de nutrientes
compatibles y estables aportando: carbohidratos,
Descripción aminoácidos, lípidos, electrolitos, oligoelementos,
2 OBJETIVO DEL PROCESO vitaminas, agua de acuerdo con necesidad, debiendo
cumplir las buenas prácticas de elaboración y
3.2 CODIFICACIÓN
3.3 DESCRIPCIÓN DEL RIESGO Demora en la preparación de Unidades de Nutrición Parenteral
Causa N° 1 Exceso de cambios o suspensiones
Causa N° 2 Descoordinación con el profesional médico
CAUSA(S) GENERADORA(S) Causa N° 3 Hoja de formulación con poca información
Demora en la evaluación del tratamiento y
Causa N° 4
compatibilidad
3.4
Diagrama Causa
Efecto

Análisis Análisis

Baja 0.30 0.3 Bajo 0.10
Alta 0.70 Alto 0.40
Baja 0.30 Moderado 0.20
Prioridad
del Riesgo
Impacto
Aceptar Riesgo X
Riesgo
Oficina Área perteneciente del Profesional Médico o Técnico
5 5.2 de haber marcado Transferir el
/Dirección de Farmacia
Riesgo)
AVISO)
Comunicarse con el Profesional Médico o Técnico de Farmacia para
absolver todas las observaciones encontradas

FICHA DE RIESGO
Preparación de Mezclas Intravenosas: Antibióticos
Procedimiento
Adultos
Actividad Ingresar en el sistema de etiquetas UCMI
Realizar la reconstitución y/o dilución de
medicamentos antibióticos endovenosos en dosis
Descripción individualizada por paciente en el área de mezclas
2 OBJETIVO DEL PROCESO intravenosas de farmacia para que sea administrado al
paciente garantizando la calidad de las mezclas
parenterales
3.2 CODIFICACIÓN
3.3 DESCRIPCIÓN DEL RIESGO Retraso en la preparación de mezclas intravenosas
Causa N° 2 Falla o saturación del sistema de etiquetas
CAUSA(S) GENERADORA(S) Causa N° 3 Digitación incompleta de etiquetas
Causa N° 4
sistema
3.4
Diagrama Causa
Efecto


Baja 0.30 Bajo 0.10
Alta 0.70 Alto 0.40
4.2 Prioridad
del Riesgo
Impacto
5.1 ESTRATEGIA
Oficina/
Dirección
5 Riesgo)
AVISO)
Comunicar al Técnico de Farmacia - Turno tarde sobre las
5.5 RESPUESTA AL RIESGO observaciones encontradas para que sean modificadas en el
sistema de etiquetas. Por otro lado, capacitar constantemente al
personal para el buen uso del sistema.

FICHA DE RIESGO
Preparación de Mezclas Intravenosas: Antibióticos en
Procedimiento
Neonatología
Ingresar en el sistema de etiquetas UCMI los pacientes
Actividad
nuevos y continuadores
medicamentos antibióticos endovenosos en dosis
Descripción individualizada por paciente para el servicio de
2 OBJETIVO DEL PROCESO Neonatología en el área de mezclas intravenosas de
farmacia para que sea administrado al paciente
garantizando la calidad de las mezclas parenterales
3.2 CODIFICACIÓN
3.3 DESCRIPCIÓN DEL RIESGO Demora en preparación de Mezclas Intravenosas
CAUSA(S) GENERADORA(S) Información del paciente incorrecto o
Causa N° 3
incompleta
Causa N° 4
sistema
3
3.4
Diagrama Causa
TÉCNICA DE DIAGRAMACIÓN Efecto


Baja 0.30 Bajo 0.10
Alta 0.70 Alto 0.40
Prioridad
del Riesgo
Impacto
Aceptar Riesgo
Riesgo
Oficina
/Dirección
Riesgo)
5
AVISO)

FICHA DE RIESGO
Procedimiento Preparación de Mezclas Intravenosas: Glanciclovir
Ingresar en el sistema de etiquetas UCMI los pacientes
Actividad
con prescripción de Ganciclovir
Realizar la reconstitución y/o dilución del
medicamento antiviral (Ganciclovir) endovenoso de
Descripción manera que queden listos para su administración al
2 OBJETIVO DEL PROCESO paciente en la dosis correcta, sin ninguna manipulación
adicional garantizando la calidad de las mezclas
parenterales
3.2 CODIFICACIÓN
3.3 DESCRIPCIÓN DEL RIESGO Demora en la preparación de mezclas intravenosas - Glanciclovir
Información del paciente incorrecto o
incompleta
Causa N° 4
sistema
3
3.4
Diagrama Causa
Efecto


Baja 0.30 Bajo 0.10
Alta 0.70 Alto 0.40
Prioridad
del Riesgo
Impacto

5.1 ESTRATEGIA

Oficina
5 /Dirección
Riesgo)
AVISO)

Güerin)
FICHA DE RIESGO
Preparación de Mezclas Intravenosas: BCG (Bacilo de
Procedimiento
Calmett y Güerin)
Actividad Preparar el material
Realizar la reconstitución y/o dilución del medicamento
Descripción BCG en un dispositivo médico apropiado para su
2 OBJETIVO DEL PROCESO administración intravesical al paciente en la dosis correcta
3.2 CODIFICACIÓN
3.3 DESCRIPCIÓN DEL RIESGO Demora en el Acondicionamiento del área
La Cabina de Bioseguridad de flujo laminar vertical
Causa N° 1
no se encuentra preparada
Causa N° 2 Poco material biomédico descartable
Material biomédico descartable no está en buenas
Causa N° 3
condiciones
Personal no cuenta con la vestimenta adecuada
Causa N° 4
completa
3
3.4
Diagrama Causa
Efecto


Baja 0.30 0.3 Bajo 0.10 0.1
Alta 0.70 Alto 0.40
4.2 Baja 0.30 Bajo 0.10
Prioridad
del Riesgo
Impacto

5.1 ESTRATEGIA

Oficina/
/Dirección
Riesgo)
AVISO)
Supervisar que todo el personal Técnico cumpla con las normas

establecidas para el acondicionamiento. y capacitarlos constantemente.
M02.01.03.01.09 Preparación de Mezclas Intravenosas Hospitalizados:

Citotóxicos
FICHA DE RIESGO
Subproceso (Nivel 3) Fórmulas Magistrales Estériles
Preparación de Mezclas Intravenosas Hospitalizados:
Procedimiento
Citotóxicos
Valorar los medicamentos de la receta e ingresar los datos
Actividad
al sistema de etiquetas de la UCMI
Realizar la reconstitución y/o dilución de medicamentos
citotóxicos en Hospitalización, de manera que queden
Descripción
listos para su administración al paciente sin ninguna
manipulación adicional
3.2 CODIFICACIÓN
3.3 DESCRIPCIÓN DEL RIESGO Demora en la preparación de medicamentos citotóxicos
CAUSA(S) GENERADORA(S) Información del paciente incorrecto o
Causa N° 3
incompleta
Causa N° 4 Receta con poca información
3.4
Diagrama Causa
Efecto

Baja 0.30 Bajo 0.10
Alta 0.70 Alto 0.40
Impacto del Riesgo

5.1 ESTRATEGIA

5.2 No aplica
5 haber marcado Transferir el Riesgo) Dirección

AVISO)
Comunicar al Técnico de Farmacia sobre las observaciones
5.5 RESPUESTA AL RIESGO encontradas para que sean modificadas en el sistema de etiquetas. y
capacitar constantemente al personal para el buen uso del sistema.

FICHA DE RIESGO
Preparación de Mezclas Intravenosas Consulta Externa
Procedimiento
Onco-Hematológica Adultos: Citotóxicos
Valorar los medicamentos de la receta e ingresar los
Actividad
datos
medicamentos citotóxicos para el Servicio de Consulta
Descripción Externa Onco-Hematología, de manera que queden
2 OBJETIVO DEL PROCESO listos para su administración al paciente sin ninguna
manipulación adicional
3.2 CODIFICACIÓN
3.3 DESCRIPCIÓN DEL RIESGO Demora en la preparación de medicamentos oncológicos
Causa N° 1 Información del paciente no es la correcta
Falta información en las Recetas de
Causa N° 2
CAUSA(S) GENERADORA(S) quimioterapias
Causa N° 3 Error de digitación de las recetas
3
3.4
Diagrama Causa
Efecto


Baja 0.30 Bajo 0.10
Alta 0.70 Alto 0.40
Prioridad
del Riesgo
Impacto

5.1 ESTRATEGIA
Transferir
Aceptar Riesgo
Riesgo
Oficina
/Dirección
5 Riesgo)
AVISO)
observaciones encontradas para que sean modificadas en el
5.5 RESPUESTA AL RIESGO sistema de etiquetas. y capacitar constantemente al personal para
la actualización de la preparación de mezclas intravenosas y uso del
sistema.

Hematológica Pediátrica: Citotóxicos
FICHA DE RIESGO
Preparación de Mezclas Intravenosas Consulta Externa
Procedimiento
Onco-Hematológica Pediátrica: Citotóxicos
Actividad Ingresar los datos al sistema de etiquetas de la UCMI

medicamentos citotóxicos para el Servicio de Consulta
Descripción Externa Onco-Hematología Pediátrica, de manera que
2 OBJETIVO DEL PROCESO queden listos para su administración al paciente sin
3.2 CODIFICACIÓN
3.3 DESCRIPCIÓN DEL RIESGO Demora en la preparación de medicamentos oncológicos
Causa N° 1 Información del paciente no es la correcta
Causa N° 2 Falla o saturación del sistema
Causa N° 3 Error de digitación de las recetas
3.4
Diagrama Causa
Efecto


Baja 0.30 Bajo 0.10
Alta 0.70 Alto 0.40
Prioridad
del Riesgo
Impacto

5.1 ESTRATEGIA
Transferir
Aceptar Riesgo
Riesgo
Oficina
5 /Dirección
Riesgo)
AVISO)
Comunicar al Técnico de Farmacia tarde sobre las observaciones
5.5 RESPUESTA AL RIESGO encontradas para que sean modificadas en el sistema de etiquetas y
capacitar constantemente al personal para el buen uso del sistema.

FICHA DE RIESGO
Procedimiento Preparación de Mezclas por Vía Intratecal: Citotóxicos
Verificar la hoja de trabajo comparándolo con la
Actividad
prescripción de la receta, dando V°B°
Realizar la reconstitución, cálculo de dosis de cada
preparación individualizada de Metotrexato y Catarabina
Descripción
con dexametasona para su administración al paciente sin
3.2 CODIFICACIÓN
3.3 DESCRIPCIÓN DEL RIESGO Retraso en la impresión y revisión de las etiquetas
Hoja de trabajo no cumple con el formato
Causa N° 1
establecido
Prescripción de la receta es diferente a la hoja de
trabajo
Causa N° 3 Acumulación de recetas médicas a verificar
Causa N° 4 Demora en el V°B° de la hoja de trabajo
3.4
Diagrama Causa
Efecto


Baja 0.30 Bajo 0.10 0.1
Alta 0.70 Alto 0.40
Prioridad
del Riesgo
Impacto

5.1 ESTRATEGIA

Oficina/
/Dirección
Riesgo)
AVISO)
Comunicarse con el Técnico de Farmacia para absolver las

FICHA DE RIESGO
Procedimiento Preparación de Módulos de Fosfato de Potasio
Los datos no son correctores, comunicar al jefe de
Actividad
servicio o del departamento
Realizar preparaciones de fosfato de potasio de uso
parenteral, para reposición electrolítica en las
Descripción unidades de cuidados intensivos, debiendo cumplir
2 OBJETIVO DEL PROCESO las buenas prácticas de elaboración y asegurando la
3.1 TIPO DE RIESGO Riesgo Operativo y Médico
3.2 CODIFICACIÓN
3.3 DESCRIPCIÓN DEL RIESGO Retraso en la preparación de los módulos de Fosfato de Potasio
Causa N° 1 Datos incorrectos del paciente
Dosis muy elevadas sin criterios de
Causa N° 2
prescripción
Causa N° 3 Prescripción médica no específica
Dosis y Dilución no es la recomendada para el
Causa N° 4
paciente
3.4
Diagrama Causa
Efecto


Baja 0.30 Bajo 0.10
Alta 0.70 Alto 0.40
Impacto del Riesgo

5.1 ESTRATEGIA
Transferir
Aceptar Riesgo
Riesgo
5 5.2 RIESGO ASIGNADO A (Solo después de Oficina

No aplica

AVISO)
Comunicarse con el médico prescriptor y/o con el jefe de Servicio
5.5 RESPUESTA AL RIESGO o del Departamento para consultar sobre las dosis y diluciones de
la prescripción médica del paciente.

FICHA DE RIESGO
Preparación de Mezclas Intravenosas: Gonadotrofina
Procedimiento
Coriónica
Extraer el volumen de medicamento de acuerdo con la
Actividad
dosis prescrita
Realizar la reconstitución y cálculo de dosis de cada
Descripción preparación individualizada de Gonadotrofina Coriónica
para su administración subcutánea al paciente sin ninguna
2 OBJETIVO DEL PROCESO manipulación adicional
3.2 CODIFICACIÓN
3.3 DESCRIPCIÓN DEL RIESGO Volumen incorrecto del medicamento
Rotación continua en el área del químico
Causa N° 1
farmacéutico
Causa N° 2 Equipo médico con falas en su estructura
Causa N° 3 Personal nuevo para conocer los procedimientos
Error en los datos para la extracción del volumen
3 Causa N° 4
del medicamento
3.4
Diagrama Causa
Efecto

4.1 Baja 0.30 Bajo 0.10
Alta 0.70 Alto 0.40
4.2 Muy baja 0.10 Moderado 0.20

Prioridad
del Riesgo
Impacto
5.1 ESTRATEGIA
Oficina/
5 Dirección
Riesgo)

5.4 Alerta por parte del químico farmacéutico
AVISO)
5.5 RESPUESTA AL RIESGO Desechar la muestra y volver a medir la extracción del medicamento

Terapia Genética
FICHA DE RIESGO
Preparación de Mezclas Intravenosas: Medicamentos Biológicos
Procedimiento
y Terapia Genética
Vestir con ropa estéril, acondicionar el área para la preparación
Actividad
y acondicionar
Realizar la reconstitución y cálculo de dosis de cada preparación
Descripción individualizada de los medicamentos biológicos y terapia
genética para su administración al paciente sin ninguna
manipulación
adicional
3.2 CODIFICACIÓN
3.3 DESCRIPCIÓN DEL RIESGO Vestimenta estéril no disponible
Causa N° 1 Vestimenta no desinfectada a tiempo
Vestimenta no cumple con los estándares de
Causa N° 2
CAUSA(S) GENERADORA(S) protección
Causa N° 3 Vestimenta no estéril
3 Causa N° 4 Falta de vestimenta estéril en el almacén
3.4

Baja 0.30 Bajo 0.10 0.10
Alta 0.70 Alto 0.40


Impacto del Riesgo
5.1 ESTRATEGIA

5 5.2 haber marcado Transferir el Riesgo) Dirección
No aplica

5.4 Alerta por parte del químico farmacéutico
AVISO)
5.5 RESPUESTA AL RIESGO Comunicar al área responsable de habilitar las vestimentas estériles
de Etiquetas
FICHA DE RIESGO
Programación de la Preparación de Mezclas Intravenosas:
Procedimiento
Sistema de Etiquetas
Actividad Imprimir etiquetas para su revisión por el Farmacéutico
Realizar la programación de preparación de mezclas

Descripción intravenosas en el sistema de gestión hospitalaria el que dará
lugar a la hoja de trabajo diaria por servicio en las dosis
solicitadas previa verificación del farmacéutico
3.2 CODIFICACIÓN
3.3 DESCRIPCIÓN DEL RIESGO Falla en la impresión de etiquetas
Causa N° 1 Falta de tinta en la impresora
Causa N° 2 Falta de mantenimiento a la impresora
Causa N° 3 Falta de etiquetas en la impresora
3 Causa N° 4 Desconfiguración de la impresora
3.4
Diagrama Causa
Efecto
4.1 Baja 0.30 Bajo 0.10
Alta 0.70 Alto 0.40
4.2 Muy baja 0.10 Moderado 0.20

Prioridad
del Riesgo
Impacto
5.1 ESTRATEGIA
Oficina
/Dirección
Riesgo)
5.4 Comunicar al químico farmacéutico o técnico de farmacia
AVISO)
5.5 RESPUESTA AL RIESGO Comunicación con el servicio de mantenimiento de impresoras
FICHA DE RIESGO
Subproceso (Nivel 2) Gestión de la Calidad en Farmacia
Seguimiento Farmacoterapéutico a pacientes que
Procedimiento
utilizan medicamentos de alto costo y supervisados
Obtener la información del tratamiento farmacológico
Actividad
del paciente seleccionado
Realizar un adecuado reporte a cargo de Químico
Descripción Farmacéutico como parte del sistema de
2 OBJETIVO DEL PROCESO Farmacovigilancia y Tecnovigilancia
3.2 CODIFICACIÓN
3.3 DESCRIPCIÓN DEL RIESGO Demora en la Obtención de la información del paciente
Causa N° 1 Dificultades para encontrar su historia clínica
Causa N° 2 Acreditación del paciente no se encuentra vigente
CAUSA(S) GENERADORA(S) Insuficientes químicos farmacéuticos para el
Causa N° 3
Seguimiento Farmacoterapéutico
No hay mucha información sobre el tratamiento
Causa N° 4
farmacológico del paciente
3
3.4
Diagrama Causa
Efecto
Análisis Análisis
4.1
Baja 0.30 Bajo 0.10
Alta 0.70 Alto 0.40
Prioridad
del Riesgo
Impacto

5.1 ESTRATEGIA

Oficina/
Dirección
5 Riesgo)

AVISO)
Comunicarse con el paciente y médico para mayor explicación de la

5.5 RESPUESTA AL RIESGO receta médica. Además, agilizar la búsqueda de datos básicos e
Historia clínica del paciente.
FICHA DE RIESGO
1 NOMBRE DEL PROCESO Seguimiento Farmacoterapéutico a pacientes
Procedimiento
ambulatorios
Realizar la entrevista al paciente/cuidador para obtener la
Actividad
información
Observar las necesidades del paciente, mediante la
detección, prevención y resolución de problemas
relacionados con los medicamentos (PRM), de forma
Descripción continuada, sistematizada y documentada, en
2 OBJETIVO DEL PROCESO colaboración los demás profesionales de la salud, con el
fin de alcanzar resultados concretos que mejoren la
calidad de vida del paciente
3.2 CODIFICACIÓN
3.3 DESCRIPCIÓN DEL RIESGO Entrevista no exitosa
Causa N° 1 Impuntualidad del paciente / cuidador
Causa N° 2 Mala actitud del paciente / cuidador
CAUSA(S) GENERADORA(S) Poca información otorgada por parte del
Causa N° 3
paciente / cuidador
Dificultades para entablar una conversación por
Causa N° 4
parte del paciente / cuidador o entrevistador
3
3.4

Efecto
4.1
Baja 0.30 0.3 Bajo 0.10 0.1
Alta 0.70 Alto 0.40
4.2 Baja 0.30 Bajo 0.10
Prioridad
del Riesgo
Impacto
5.1 ESTRATEGIA
Oficina
/Dirección
5 Riesgo)

AVISO)
Capacitar al personal en cómo manejar una buena entrevista con
pacientes o cuidadores de cualquier edad o condición.
FICHA DE RIESGO
Procedimiento Seguimiento Farmacoterapéutico a pacientes hospitalizados
Obtener información del tratamiento farmacológico del
Actividad
paciente seleccionado
Observar las necesidades del paciente, mediante la
detección, prevención y resolución de problemas
relacionados con los medicamentos (PRM), de forma
Descripción continuada, sistematizada y documentada, en colaboración
2 OBJETIVO DEL PROCESO los demás profesionales de la salud, con el fin de alcanzar
resultados concretos que mejoren la calidad de vida del
paciente
3.2 CODIFICACIÓN
Retraso en la identificación de los problemas con los medicamentos y el
alta del paciente
Causa N° 1 Entrega tardía de la historia clínica del paciente
Información poco clara sobre el tratamiento
Causa N° 2
farmacológico del paciente
CAUSA(S) GENERADORA(S) Demora en la entrevista con el médico tratante,
Causa N° 3
enfermera o paciente
3 Bajo registro de evolución médica diaria del
Causa N° 4
paciente para ser dado de alta
3.4
Diagrama Causa
Efecto
4.1
Baja 0.30 0.3 Bajo 0.10
Alta 0.70 Alto 0.40
Prioridad
del Riesgo
Impacto
5.1 ESTRATEGIA

Oficina/
/Dirección
5
AVISO)
Comunicarse con los médicos o enfermeras o sus superiores que la
5.5 RESPUESTA AL RIESGO información obtenida no es la suficiente o esta incorrecta, con el fin de
levantar todas las observaciones en conjunto
FICHA DE RIESGO
1 NOMBRE DEL PROCESO Reporte de Reacciones Adversas al medicamento o evento
Procedimiento
adverso de Dispositivos Médicos
Actividad Llenar la hoja de Sospecha de RAM
Realizar un adecuado reporte a cargo de Químico
Descripción Farmacéutico como parte del sistema de Farmacovigilancia y
Tecnovigilancia sobre reacción adversa o un evento adverso de
un dispositivo médico
3.2 CODIFICACIÓN
Retraso en la emisión de reportes o informes sobre reacciones adversas al
medicamento o evento adverso de dispositivos médicos
Causa N° 1 Llenado incorrecto de la Hoja de sospecha RAM
Dificultades en reconocer las reacciones adversas
Causa N° 2
del paciente
Demora en el llenado de la Hoja de sospecha RAM
Causa N° 3
por acumulación de trabajo
Paciente poco capacitado para tratar estas
Causa N° 4
situaciones
3
3.4
4.1
Baja 0.30 0.3 Bajo 0.10
Alta 0.70 Alto 0.40
Impacto del Riesgo
5.1 ESTRATEGIA

Oficina/
Dirección
Riesgo)
5
5.4 Alerta por parte del Miembro del comité de Farmacovigilancia
AVISO)
Comunicarse con la Jefatura del Departamento o servicio de Farmacia y con

5.5 RESPUESTA AL RIESGO el Químico Farmacéutico para brindarle la información de la reacción
adversa y emitir un informe, con el fin de hallar la causa
FICHA DE RIESGO
FICHA PARA IDENTIFICAR,ANALIZAR Y DAR RESPUESTA AL RIESGO
Procedimiento Medición de la Gestión de la Calidad
Actividad 5. Descargar todo la información
Recopilar toda la data sobre la producción de las área

Descripción productivas mensualmente, con el fin de conocer el
consumo de productos farmacéuticos y dispositivos
2 OBJETIVO DEL PROCESO médicos
3.2 CODIFICACIÓN
3.3 DESCRIPCIÓN DEL RIESGO Retraso en el envío del informe de producción a SUSALUD
Causa N° 1 Falla o caída del sistema
Demora en la descarga de la producción por parte de
Causa N° 2
sistema
Causa N° 3 Información incompleta o con errores
Causa N° 4 -
3.4

Análisis Análisis
4.1
Baja 0.30 Bajo 0.10
Alta 0.70 Alto 0.40
Prioridad
del Riesgo
Impacto
Aceptar Riesgo
Riesgo
Oficina
/Dirección
5 Riesgo)
ALERTAS DE RIESGO (SEÑALES DE Alerta por parte del Personal Administrativo y el Jefe del Departamento de
5.4
AVISO) Farmacia
Comunicarse con los jefes de Servicio para subsanar las observaciones

5.5 RESPUESTA AL RIESGO encontradas. Y comunicarse con el área de sistemas del hospital para que
solucione el problema.
FICHA DE RIESGO
FICHA PARA IDENTIFICAR,ANALIZAR Y DAR RESPUESTA AL RIESGOS
Procedimiento Medición de la Satisfacción del Usuario
1. Recepcionar la información brindada por el
Actividad
encuestador externo
Medir la satisfacción del usuario en temas de atención,
Descripción trato y calidad del producto farmacéutico y dispositivo
2 OBJETIVO DEL PROCESO médico
3.2 CODIFICACIÓN
3.3 DESCRIPCIÓN DEL RIESGO Retraso en la presentación del informe de satisfacción del usuario
Encuestador se toma más tiempo para realizar la
Causa N° 1
encuesta
Causa N° 2 Usuarios no desean dar información
Causa N° 3 Técnica de la encuesta no es la adecuada
Causa N° 4 Informe de encuesta con varias observación
3.4
Diagrama Causa
Efecto

Análisis Análisis
Análisis Cualitativo Análisis Cuantitativo
Cuantitativo Cualitativo
4.1
Baja 0.30 Bajo 0.10 0.1
Alta 0.70 Alto 0.40
Impacto del Riesgo
5.1 ESTRATEGIA

5.2 No aplica
5
5.4 Alerta por parte del Jefe de Departamento de Farmacia
AVISO)
Comunicarse con el encuestador externo para que subsane las

FICHA DE RIESGO
Proceso (Nivel 2) Gestión de las Personas de Farmacia
Procedimiento Capacitación del Personal
Elaborar la propuesta de plan anual de capacitación según el
Actividad
formato de los anexos Nº 1 y Nº 2
Realizar la capacitación del personal de Farmacia, para el

personal asistencial como para el administrativo; además,
Descripción recibir la actualización profesional o técnica para el mejor
2 OBJETIVO DEL PROCESO desarrollo de sus funciones, acorde con los avances de la
ciencia, tecnología y de la normatividad
3.2 CODIFICACIÓN
3.3 DESCRIPCIÓN DEL RIESGO Retraso en la aprobación de la Propuesta del Plan anual de capacitación
Causa N° 1 Mal diseño de la capacitación
Dificultad en el diagnóstico de las necesidades de
Causa N° 2
la capacitación
Causa N° 3 Temas no innovadores
El horario de la capacitación no es flexible para los
Causa N° 4
3 trabajadores
3.4

4.1
Baja 0.30 0.3 Bajo 0.10
Alta 0.70 Alto 0.40
Prioridad
del Riesgo
Impacto

5.1 ESTRATEGIA

Oficina/
5 Dirección

5.3 No aplica
ASIGNADO
ALERTAS DE RIESGO Alerta por parte del Personal de la oficina de capacitación, investigación y
5.4
(SEÑALES DE AVISO) docencia
Levantar todas las observaciones sobre la propuesta del plan de

capacitación y modificarlas
FICHA DE RIESGO
FICHA PARA IDENTIFICAR,ANALIZAR Y DAR RESPUESTA AL RIESGO
Subproceso (Nivel 2) Gestión de las Personas de Farmacia
Procedimiento Evaluación del Personal
Actividad 8. Descargar todos los puntajes de las fichas de los evaluados
Certificar y dar incentivo a los profesionales de salud en

Descripción
Farmacia por su excelente desempeño en sus labores
Ciudad, Distrito)
3.2 CODIFICACIÓN
3.3 DESCRIPCIÓN DEL RIESGO Retraso en la premiación de los ganadores
Causa N° 1 Problemas con la base de datos en excel
Causa N° 2 Demora en la descarga de los puntajes al excel
Causa N° 3 -
Causa N° 4 -
3.4
Diagrama Causa
Efecto

Análisis Análisis
4.1
Baja 0.30 Bajo 0.10 0.2
Alta 0.70 Alto 0.40
Impacto del Riesgo
Aceptar Riesgo
Riesgo
5.2 No aplica
5
5.4 Alerta por parte del Jefe de Departamento de Farmacia
AVISO)
Tratar de actualizar el sistema cada cierto tiempo para que no ocurra estos
5.5 RESPUESTA AL RIESGO tipos de problemas y trabajar mediante fórmulas de excel para el rápido
registro de los puntajes.
10. PROCESOS CRÍTICOS
En el presente manual de Farmacia se ha elegido a la “Gestión de Stocks de los Productos
Farmacéuticos y Dispositivos Médicos”, como proceso crítico. Este proceso cuenta con el objetivo
de optimizar el abastecimiento oportuno de los productos farmacéuticos y dispositivos médicos,
para la atención oportuna a los asegurados.
A continuación, se muestra el flujo del proceso crítico elegido:
En el proceso de Gestión de Stocks de los Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos, de

acuerdo con los consumos históricos de cada uno de los medicamentos, se determina la cantidad
que se solicitará en la próxima compra anual, este número es generado a partir del cálculo del
encargado de esta tarea. Cabe destacar que no siempre se solicita una cantidad de cada
medicamento, y si según el control de inventario aún quedan unidades suficientes para cubrir la
posible demanda o simplemente no se solicitan nuevas existencias de este medicamento.
Finalmente, la manera de comunicar la información sobre las cantidades a solicitar se realiza a
través de un cuadro de necesidades aprobado por las respectivas oficinas encargado de las
compras, al área de abastecimiento.
Los problemas dentro del proceso mayormente se vinculan a la forma de decidir la cantidad de
medicamentos a solicitar a Abastecimiento, el modelo de gestión de inventario puede tener
limitaciones.
11. OPORTUNIDADES DE MEJORA
Se identificaron algunas oportunidades para mejorar los procesos asociados al manejo de stock,
como:
1. La cantidad de productos solicitada en cada pedido se determina de acuerdo con la percepción

humana. El número que se pide en cada solicitud está basado en una aproximación de las
demandas históricas de los períodos anteriores.
2. En la mayoría de los registros no está disponible la fecha de caducidad de los medicamentos, lo
que dificulta que desde el sistema se pueda ver la disponibilidad vigente de medicamentos.
3. El seguimiento de medicamentos vencidos que se encuentran almacenados en Farmacia se
realiza de manera trimestral, esto hace que, en algunas oportunidades, nos demos cuenta de
que un medicamento está próximo a vencer al momento de dispensar.
Planteamiento de mejoras:
1. Para comenzar se debe realizar un seguimiento de los procesos que ocurren en el área de
farmacia, específicamente aquellos relacionados con la gestión del stock. Por esta razón se
deben incorporar ciertos procesos del área de abastecimiento, puesto que esta área es la que
se encarga de realizar el pedido directamente con los proveedores.
2. Para realizar mediciones sobre el manejo del stock que actualmente se está llevando a cabo, se
debe reunir la data perteneciente tanto al área de farmacia, con el conteo del flujo de
medicamentos, como la de abastecimiento, con los precios de compras que se manejan con los
proveedores, tipos de compras que utilizan, entre otros.
3. Hace falta un monitoreo de las compras pendientes, para que la recepción de estas se realice
proactivamente.
4. Se está implementando el uso de receta digital para todos los módulos de Farmacia existente
en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, es decir, que las recetas lleguen a través
del sistema informático a la Farmacia. Al existir receta digital, apenas el médico registre las
prescripciones en un sistema, éstas aparecerán como ordenes de trabajo. Por lo que podría
ocurrir que comience la preparación de la receta de un paciente, antes de que el paciente se
dirija a Farmacia, dependiendo del número de órdenes de trabajo que existan.
5. Se propone considerar la aplicación de un modelo de gestión de inventario para aumentar la
eficiencia y realizar un mejor análisis del stock de seguridad.
6. Se propone implementar la validación farmacéutica en todos sus aspectos en el sistema
informático, tal cual experiencias internacionales y el Manual de Buenas Prácticas de
Dispensación aprobado por el Ministerio de salud.
12. ASPECTOS FINALES
12.1. CONCLUSIONES
1. Históricamente una gran parte de la población pertenece al sistema público de salud.
Por ello, es imperativo gestionar de la forma más eficiente los procesos que se
envuelven en el ambiente hospitalario. Más aún aquellos que tiene relación con la
entrega de recursos necesarios para el tratamiento de las enfermedades, como es la
Farmacia.
2. Se puede apreciar la gran falta de herramientas tecnológicas de apoyo que actualmente
existen, no tan sólo para la simplicidad de los procesos, sino que también para el
monitoreo del flujo de los medicamentos. Hace falta agregar sistemas de trazabilidad
que aumenten la seguridad y el control de las existencias, reduciendo las probabilidades
de mermas.
3. Con la aplicación de un modelo de gestión de inventarios en el área de Farmacia existirá
un equilibrio entre la disponibilidad de los medicamentos dentro de la farmacia y los
costos en los que se incurre para lograr un nivel adecuado, y de esta forma ofrecer una
mejor atención a los pacientes del hospital.
12.2. RECOMENDACIONES
1. Se recomienda rediseñar y mejorar el sistema de gestión de inventario de medicamentos

dentro de la farmacia, para disminuir las necesidades de stock, tomando en cuenta los
siguientes puntos:
a) Situación actual de los procesos dentro de la gestión del stock.

b) Documentar el comportamiento de la demanda de los distintos grupos de
Medicamentos.
c) Disminuir costos de inventario.
d) Aumentar la eficiencia de los procesos críticos.
e) Disminuir el número de recetas por atender.
f) Incluir en el modelo la obsolescencia de los medicamentos como una variable
importante a considerar en la gestión del stock.
2. Se recomienda, luego que se tenga los problemas identificados y los procesos que se ven
considerados, generar las propuestas y adaptar los procesos a las nuevas formas de
gestión planteadas. Incluir cambios que puedan optimizar y mejorar aquellos procesos
que son detectados como críticos dentro de la gestión del stock.
3. Se recomienda utilizar un sistema de reposición periódica, como sería el caso de las
compras por licitación y trato directo.
4. Se propone la implementación de la herramienta de ingeniería denominada 5S, la cual
tendrá beneficios en cuanto al orden y la limpieza en el almacén.
5. Se recomienda la implementación de un proceso relacionado a las prácticas seguras en
el Departamento de Farmacia.
6. Se recomienda Implementar procedimientos relacionados con la entrega a domicilio de
productos farmacéuticos según el nuevo modelo de convivencia social.

MPP HNERM Departamento de Farmacia

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Manual de Procesos y Procedimientos del Departamento de Farmacia

HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS

Gerencia de Organización y Procesos 1 Sub Gerencia de

1.2. OBJETIVO ESPECÍFICO

M01 Gestión de Aseguramiento en Salud

M04 Prestaciones Económicas

Satisfacción del usuario

E04 Gestión de Calidad

S07 Gestión de Tecnologías de Información y comunicación

S06 Gestión de Seguridad Integral, Emergencias y desastres

Porcentaje de procesos implementados en el marco de la separación de

Porcentaje de procesos que son soportados por sistemas clave interoperables

E06 Control Interno Índice de percepción de buen trato en los servicios

Gerencia de Organización y Procesos 7 Sub Gerencia de

Servicio de Farmacia Consulta Externa RC RC R RC R

Servicio de Farmacia Hospitalización RC RC R RC R

Fórmulas Magistrales No M02.01.03.01.02 Fórmulas

9.2. FICHA DE PROCESO DE NIVEL 01, 02 HASTA EL N

FICHA TÉCNICA DEL PROCESO NIVEL 1

Gerencia de Organización y Procesos 18 Sub Gerencia de

FICHA TÉCNICA DEL PROCESO NIVEL 2

FICHA TÉCNICA DEL PROCESO NIVEL 2

FICHA TÉCNICA DEL PROCESO NIVEL 2

Recetas, Formatos Fórmulas Magistrales

 Porcentaje de prescripciones o recetas médicas incorrectas o incompletas

FICHA TÉCNICA DEL PROCESO NIVEL 2

FICHA TÉCNICA DEL PROCESO NIVEL 2

FICHA TÉCNICA DEL PROCESO NIVEL 2

FICHA TÉCNICA DEL PROCESO NIVEL 2

FICHA TÉCNICA DEL PROCESO NIVEL 2

Diagrama: M02.01.01.02 Estimación de necesidades de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos

Gerencia de Organización y Procesos 38 Sub Gerencia de

Diagrama: M02.01.01.04 Abastecimientos de Productos Farmacéuticos y

Gerencia de Organización y Procesos 40 Sub Gerencia de

Gerencia de Organización y Procesos 41 Sub Gerencia de

Diagrama: M02.01.01.11 Supervisión de Botiquines y Coches de Paro

Gerencia de Organización y Procesos 47 Sub Gerencia de

Diagrama: M02.01.01.12 Señalización de Coches de Paro en Servicios de Hospitalización

Gerencia de Organización y Procesos 48 Sub Gerencia de

Diagrama: M02.01.01.14 Control de Stocks de Productos Farmacéuticos,

Gerencia de Organización y Procesos 50 Sub Gerencia de

Diagrama: M02.01.01.16 Manejo de Productos Inmovilizados, vencidos y/o deteriorados

Gerencia de Organización y Procesos 52 Sub Gerencia de

Diagrama: M02.01.01.19 Limpieza ante derrames accidentales

Gerencia de Organización y Procesos 55 Sub Gerencia de

Gerencia de Organización y Procesos 56 Sub Gerencia de

Diagrama: M02.01.02.01 Dispensación de Productos Farmacéuticos y Dispositivos

Gerencia de Organización y Procesos 57 Sub Gerencia de

Diagrama: M02.01.02.02 Dispensación de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos a pacientes Hospitalizados

Gerencia de Organización y Procesos 58 Sub Gerencia de

Diagrama: M02.01.02.03 Dispensación de Productos Farmacéuticos y Dispositivos

Gerencia de Organización y Procesos 59 Sub Gerencia de

Gerencia de Organización y Procesos 60 Sub Gerencia de

Diagrama: M02.01.02.06 Dispensación de Estupefacientes y

Gerencia de Organización y Procesos 62 Sub Gerencia de

Diagrama: M02.01.02.07 Orientación Farmacéutica a pacientes de Consulta Externa y de Alta Hospitalaria

Gerencia de Organización y Procesos 63 Sub Gerencia de

Diagrama: M02.01.02.08 Adelanto de Medicación a pacientes

Gerencia de Organización y Procesos 64 Sub Gerencia de

Diagrama: M02.01.02.10 Evaluación de una prescripción médica

Gerencia de Organización y Procesos 66 Sub Gerencia de

Diagrama: M02.01.02.11 Dispensación de Productos Farmacéuticos que requieren

Gerencia de Organización y Procesos 67 Sub Gerencia de