EDICIÓN 2022

Crecimiento
y Desarrollo
Bibliografía Obligatoria 2022

Luchando por la Salud y la Educación Pública

 EDICIÓN 2022

Contenidos
Haciendo tus copias
Unidad 1
• Curtis H. Biología. Editorial Panamericana. Madrid. 6ª edición: Capítulos 20 y 24 ó
en la fotocopiadora
7ª edición: capítulos 17 al 22 (disponible en Recursos educativos y en Biblioteca del del Centro de
Área Salud).
• Canclini, N. (1981). Cultura e ideología. En: Cultura y sociedad. Una introducción. Estudiantes ayudás a
Ed. CCE. mantener el precio
• Canclini, N. (1990). Entrada. En: Culturas híbridas. Estrategia para entrar y salir
de la modernidad. Ed. Grijalbo. más bajo de Rosario!
Unidad 2
• Berlinguer, G. (1996). Salud para todos y para pocos, La medicina occidental y el
derecho a la salud. En: Berlinguer G, Ética de la Salud. Ed. Lugar.
• Quizhpe P, y Monsalvo J. (2004). El derecho a la salud en la globalización. En:
Salud, amor y libertad. Ed. Universidad de Cuenca.
• Testa M. (2007). Decidir en salud ¿Quién? ¿Cómo? ¿Por qué? Revista Salud
Colectiva.
• Staffolani C. (2014). Sobre el concepto de Salud (página 23-26). En Enría G y
otros, Promoción de la Salud. Una experiencia Latinoamericana. Ed. Latín.
(disponible en :
https://medicinaysociedad.files.wordpress.com/2014/05/promociondelasaludcc

$1.98
by-sa3-0.pdf).

Unidad 3
• Menéndez, E. (1993).Familia, participación social y proceso
salud-enfermedad-atención. Acotaciones desde la perspectiva de la Antropología
Médica. En: Familia y Participación Social. Universidad de Guadalajara.
por copia
• Menéndez, E. (1994). La enfermedad y la curación ¿Qué es la medicina
tradicional? Revista Alteridades 4 (7).

Unidad 4
• Raiter A. (2002). Representaciones sociales. En: Raiter y otros, Representaciones
sociales. Editorial Eudeba
• Staffolani C. Prácticas y representaciones sociales (mimeo).
¡Imprimí tus archivos
al precio de la copia!
Unidad 5
• Ministerio de salud de la Nación. Recomendaciones para la práctica del control
preconcepcional, prenatal y puerperal. (pp 28-45).
https://bancos.salud.gob.ar/sites/default/files/2018-10/0000000158cnt-g02.co
ntrol-prenatal.pdf
• Schwarcz R, Fescina R, Duverges C y colaboradores. (2016). Obstetricia.
Editorial El ateneo (sólo el capítulo: “El cuidado prenatal”)
• Organización Mundial de la Salud. (1988). Carta de Ottawa
• Organización Mundial de la Salud. (1997). Declaración de Yacarta.

Unidad 6
• Primera Cátedra de Pediatría. Semiología del Recién nacido. En: Pediatría 2000
Tomo 2. (pp 93-100)
• Primera Cátedra de Pediatría. Evaluación del desarrollo. En: Pediatría 2000 Tomo
1. (pp 121-123).

Unidad 7
• Primera Cátedra de Pediatría. Reflejos Arcaicos. En: Pediatría 2000 Tomo 1. (pp
123-128)
• Primera Cátedra de Pediatría. Semiología del Recién nacido. En: Pediatría 2000
Tomo 2. (pp 93-100)
• Primera Cátedra de Pediatría. Evaluación del desarrollo. En: Pediatría 2000 Tomo
1. (pp 121-123).

seguinos

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Unidad 8
• Organización Mundial de la Salud. (1978). Atención Primaria de salud. Informe
conjunto de la OMS y UNICEF. Declaración de Alma Atta ¿Cómo
• D’andrea, L. (2014). Historia de la promoción de la salud. (página 13-20). En: Enría
G. y otros, Promoción de la Salud. Una experiencia latinoamericana. Editorial Latín
logramos
(disponible en http: //latinproject.org/books/promociondelasalud CC BY-SA
3.0.pdf)
el precio
• Quizhpe P, Monsalvo J. (2004). ¡La lucha continua, los sueños persisten! (cap.I), MÁS BARATO
Reflexiones en la búsqueda colectiva. Construyendo caminos saludables (cap. III).
En: Salud: amor y libertad. Editorial Universidad de Cuenca. de Rosario?
• Staffolani, C. (2014). De la Salud para Todos en el año 2000 a la Salud en Todas
las Políticas. En: Enría, G y otros. Promoción de la salud. Una perspectiva
latinoamericana. Editorial Latín (disponible en :
https://medicinaysociedad.files.wordpress.com/2014/05/promociondelasaludcc
by-sa3-0.pdf). 1
• López Mato Andrea. (2002).Psiconeuroinmunoendocrinologia. Editorial Polemos
ABSOLUTA TRANSPARENCIA EN EL
(pp 47-52 y 70-73).
MANDEJO DE LOS FONDOS
Unidad 10  
• Primera Cátedra de Pediatría. Desarrollo puberal. En Pediatría 2000 Tomo 1 (pp
114-118).        
  

Unidad 11
  
• Curtis H, Barnes S, Schnek A, Massarini A. Curtis. Biología. Editorial
Panamericana. 7ª edición (pp 754-771)    

• Cingolani H, Houssay A y col. Fisiología humana. Editorial Ateneo, 7º edición, Cap.
11. 2
MEJORAMOS EL SERVICIO 
Unidad 9/ Unidad 12 / Unidad 13 / Unidad 14
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• Ya se encuentra incluida en la Guia de Aprendizaje
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Unidad
Problema 1
Bibliografía Obligatoria 2022

Luchando por la Salud y la Educación Pública

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haber exogerado su poder (el de io selección noturol), esp:0 r:o: cí menos hu­
ber hecho un bu_en servicio o/ oyudor a desmontor el dognv, de ín.·-. creocic,
nes sepnrodos.

orno mencionamos en las primeras secciones del libro, y analizaremos en detalle

a través de los capítulos de este texto, el hilo que conecta la enorme diversidad del mun­
do vivo es la evolución, el proceso de cambio a lo largo del tiempo. Una inmensa cantidad
de evidencias indica que la Tierra ha tenido una larga historia y que todos los organismos
vivos, incluido el ser humano, surgieron en el curso de esa historia a partir de formas an­
teriores más primitivas. Esto significa que todas las especies descienden de otras especies;
en otras palabras, todos los seres vivos comparten antecesores c�munes en el pasado dis­
tante. Así, es posible comprender que los organismos son lo que son a raíz de su historia
( @> fig. 17-1).
Por otra parte, la evolución está íntimamente entrelazada con la ecología, en lo que el
ecólogo inglés G. E. Hutchinson (1903-1991) llamó adecuadamente "el teatro ecológico y
la pieza teatral evolutiva". La separación de estos dos temas -ecología y evolución:_ es, en
gran medida, arbitraria y artificial. Sin embargo, con el fin de ser claros, hemos dividido el
estudio de las poblaciones de los organismos, sus interacciones y sus cambios a lo largo
del tiempo en dos secciones diferentes de este libro. En este capítulo consideraremos los
antecedentes históricos de la teoría de la evolución y las principales fuentes teóricas y evi­
dencias que llevaron a Darwin a concebir las ideas que constituyen los pilares de la teoría
evolutiva contemporánea. En los capítulos subsiguientes de esta Sección examinaremos
con más detalle los mecanismos por los cuales se desarrolla la trama de la puesta en es­
cena evolutiva. En las secciones siguientes presentaremos la diversidad de seres vivos y la
fisiología' de plantas y de animales. En la Sección 8 nos acomodaremos en el teatro eco­
lógico para observar a los actores -todos los seres vivos- en la variedad de sus interaccio­
nes, tanto de unos con otros como con el ambiente físico, proceso que constituye el de­
sarrollo de la acción dramática.

evolución
El viaje de Darwin a bordo del Beogle representó un hecho fundamental en la histo­
ria de la ciencia. Dos décadas más tarde, la teoría de Darwin acerca de la evolución se con­
virtió en el marco teórico unificador más importante de la Biología.
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CULTURJ\ E IDE
N éstor García: Canclini

1. ¿Por qué no existe una sola definición?

Bajo el nombre de cultura se colocan realidades muy diversas. El Ienguq1e popular lo usa de ~

modo, la filosofia de otro y en las ciencias sociales se pueden encontrar múltiples definiciones. Dentro de
la propia antropología social, la disc1plina que más se ha ocupado de ia cultura, no todo~ .entienden .lo mismo
a1 referirse a esa palabra. Se ha rucho que incluye el conjunto de lo creado por los ltombres; la totalidad de
capacidades y hábitos adquiridos por el hombre como miembro de la sociedad (Tylor); la organización
de La experiencia compartida por una comUTI1dad (Goodenough); las formas estándqres
-. '::
de obsenar el
mundo y de reflexionar sobre él, de comprender las relaciones er:istentes entre lm personas, los objetos ·
y los sucesos, de establecer preferenci~! y propósitos, de realizar acciones y perseguir objetivos
(VaJentine). Y así podríamos avanzar en este bosque de definicioues que ya en l 952, según la recopilación
de Kroeber y Klukhohn, andaba por la trescientas.
No es fácil con estos ·antecedentes, proponer una definición de cultura sin discutir antes los
principales criterios empleados en su conceptualización. Pensamos que la tarea prioritaria consiste en situar
el término en los espacios que hari ido. configurando f.u sentido, en la historia social de su uso y en los
sistemas conceptuales de relaciones y oposiciones con otros conceptos. Del trabajo crítico sobre esta doble
trayectoria surgirá su ubicación más pertiri.eme en' las actuales estrategias teóricas y social~s del
conoc~ento: en una teoría que se muestre como la más idónea para explicar el funcionamiento de la
realidad para aprovechar ese término a fin de hacerla más inteligible.
Realizaremos este trabajo con el concepto de cultura siguiendo su uso en tres sistemas: la filosofía
idealista, donde se lo opuso a civilización; la antropología social, que la enfrentó a naturaleza y sociedad;
y, finalmente, la manera en que el marxismo lo c01Telacionó con los conceptos de producción, reproducción,
superestructura, ideología, hegemonía y clases sociales.
No trataremos exhaustivamente ninguno de estos temas. Solo nos interesa criticar en fonna global·
las posiciones idealistas y examinar las convergencias y contradicciones entre algunas definiciones
antropológicas y marxistas, aquellas que nos parecen más útiles para fündamentar una investigación sobre
la desigualdad entre las culturas y los conflictos entre sistemas simbólicos.

2. Culturn vs. civilización

Haytm.a manerade:entender la cultura como educación, erudición. refinamiento,_ información vasta,
en fin_, el cúmulo <:l_~ <::onocirnientos y aptitudes intelectuales y estéticas que se adquieren individualmente. ~

Vamos a detenemos en esta acepción porque es la que sostuvo el análisis de los fenómenos culturales en.
las humanidades clásicas (la filosofia, la historia, la literatura) y-en gran parte aún persiste. También porque
es el modo en que hoy se concibe vulgarmente la cultura,- el ser culto y por tanto su diferencia con la cultura

popular. .,····~·. ;,;(?r:;¡

Esta definición parcializ¡ida ~~lJasa .. hÚtóricaJ\conceptualmente en las teorías que oponen cultura
y civilización, aunque no tod9/Jes ~u~ ih. U§/lll ·~b~~~~an ese origen. Hay que referirse especialmente a la
filosofía idealista alemana (I)i~tlj'~y;.''W;ctelband, Rickeit, Spengler), que además influyó a los fündadores
de la antropología norteam~ricana (Boas, Sapir). Para el idealismo además 1a cultura abarca el mundo de
los valores, las creaciones espirituales, el perfeccionamiento moral, intelectual y estético, la civilización es
el campo de las actividades técnicas y económicas. Se juzga entonces a la _cultma la esfera más elevada del
desarrollo social y se la analiza por su méritos espirituales, ·supuestamente intrínsecos; la civilización es vista
como los bi_enes y actividades inferiores necesarios para la supervivencia y el avance material, pero que no
contribuyen a la dignificación del hombre. El ideal de vida sería ocuparse de lo material en lo estrictamente
indispensable y dedicar el mayor tiempo a la cultura, o sea perfeccionarse espiritualmente, construir Y
expresar una personalidad singular, buscar respuestas a los enigmas del tmiverso y de la existencia humana.
1

El concepto idealista de cultura merece por lo menos dos objeciones:

a.- Al oponerlo al concepto de civilización no· se ha hecho más que ofrecer una versión

- 70 -
 maquillada de w1 viejo divorcio: entre lo material y Jo espiritual, el cuerpo y el alma, el
trabajo a conciencia. La separación de cultura y civilización reproduc1~ en el campo teórico
la división de la sociedad en clases: de un lado, la actividad -material- de apropiación y
transformación de la naturaleza; del otro, la traducción simbólica, ideal, de estas operaciones
concretas. De esta escisión surge una metodología dualista que ve los hechos culturales
como si se tratara de fenómenos puros del espíritu y que es incapaz de ~ntender su conexión
orgánica, necesaria con la base material. .La dificultad para captar la génesis material del
sentido tiene su raiz en una organización social dividida, y, más particularmente, en la
manera abstracta en que las clases dominantes y los intelectuales que •!laboran su ideología
participan en la transfonnación material de la realidad. Este prohlema, nacido con la
·: sep3:ración entre trabajo manual e intelectual, se agudiza en el capitafümo porque su mayor
· complejidad aumenta la división técnica de los trabajos y dificulta una comprensión global
. de la totalidad, porque su desarrollo hizo posible una mayor autonomía de la producción
. cultural (y de cada campo: científico. artístico).
b.- . Tanto el uso del concepto de cultura en las humanidades clásicas como en el lenguaje común
presupone que la cultura abarca los conocimientos intelectuales y estét;cos consagrados por
las clases dominantes en las sociedades europeas. Pero la parc;ialidad de esta delimitación
no es tematizada, casi nunca se ve como problema miginario. Solo apitrece en una segundo
momento: cómo pueden los sectores sociales que no poseen la rn!tura o los países
dependientes acceder a ella. Así se naturaliza la división entre las clas,!s soci~les y entre las
sociedades, se oculta el origen histórico de esas divisiones y que un sector haya otorgado
universalidad a su particular producción cultural; al mismo tiempo, se descalifica y excluye
-como ajena a la cultura- la producción simbólica de los paises occid<!ntales y de las clases
subalternas de occidente. Esta concepción idealista y etnocéntrica ha servido para justificar ·
la dominación imperialista de las metrópolis y la imposición de modelos capitalistas de
organización social, el sometimiento de las clases trabajadoras y de las comunidades
indígenas.

3. Culturas "supetiorcs" ~ "inferiores"; la crítica antropológica

Frente a la reducción elitista de la cultura, a las actividades nobles del espíritu, según .la conciben
los hombres occidentales, blancos, de origen europeo, la definición antropológica -que incluye todas las
activida.des, materiales e ideales, de todos los hombres- pareció una alternativa s3tisfactoria ... En esta
definición cultura es todo lo que no es naturaleza. Se considera cultural todo lo pwducido por todos los
hombres. lo que la naturaleza no ha dado, sin importar el grado de complejidad y desarTOllo alcanzado en
relación con nuestras sociedades. Son parte de la cultura aun aquellas prácticas a creencias que suelen
juzgarse manifestaciones de i6rnorancia (las supersticiones, los sacrificios humanos), las normas sociales y
las técnicas simples de quienes viven desnudos en una selva, sujetos a los ritmos y los riesgos de la
naturaleza. Todas las culturas, por elementales que sean, se hallan estructuradas, poseen coherencia y
sentido dentro de sí; incluso aquellas prácticas que nos"desconciertan o rechazamc·s (la antropofagia, ia
poligarnia) resultan lógicas dentro de la sociedad que las acepta, son funcionales para su existencia.

- 7l -
 No se llegó a esta conclusión sin dificultades. Durante milenios el etnocentrismo -la creencia de que
los valores <le la propia cultura son superiores y todas las ;tras deben ser juzgadas de acuerdo con ellos- ·
prevaleció en las relaciónes entre los pueblos y rigió la mirada .sobre uno mismo. Los griegos llamaban
bárbaros a quienes no participaban de su cultura y con esa expresión aludían a la confusión e inarticulación
del lenguaje de los pájaros, opuesto al valor significante del lenguije humano. Las sociedades occidentales
utilizaron en el mismo sentido el término salvaje, que literalmente quiere decir de la selva. Aun hoy
acostumbramos explicamos las diferencias con nuestros vecinos con mitos semejantes al de los indios
cher?kees, pieles rojas que habitan el territorio norteamericano y que relatan de este modo el origen del
hombre: Dios formó tres figuras de barro y las colocó en un horno par,a que se cocieran. Ansioso por ver
el res~tado, sacó la primera antes de tiempo, cuando todavía estaba pálida: así nació la raza blanca. Poco
después extrajo la segunda y comprobó que estaba a punto: tenía un color rojizo muy satisfactorio.
Deslumbrado por su creación, quedó tanto tiempo admirándola que la tercera se le quemó: la raza negra.
El etnocentrismo persistió empecinadamente en las propias teorías antropológicas. Pese a la
cantidad de evidencias sobre la especificidad de cada cultura reunidas en sociedades arcaicas, los
antropólogos -ligados a la expansión colonialista occidental- suscribieron su ideología dominadora. Muchos
de ellos atacaron la explotación sufrida por los colonizados, pero los prejuicios etnocéntricos continuaron
durante décadas en sus estudios, disfrazándose con sutileza, como si no bastaran las buenas intenciones para
depurar a la ciencia de condicionamientos ideológicos.
Hubo pensadores occidentales que idealizaron a los salvajes (por ejemplo Rousseau, que les
~dmiraba el ejercicio espontáneo de la razón y un buen sentido natural), pero la línea dominante en las
culturas europeas fue la sobreestimación de sí misma, apoyada en la superioridad intelectual que les

i1 garantiza~ las filosofias racionalistas y evolucionistas, las expectativas de mejoramiento social suscitadas
1 por el a:1ance industrial y tecnológico. Desde esta soberbia hasta antropólogos del rigor perceptivo ·c1e

rt Lévy-Bruhl sostenían el carácter prelógico de los pueblos primitivos, los imaginaban sumidos en una
irracionalidad mágica e incapaces de pensar correctamente. (Si bien él se desdijo en los Carnets, notas.
sueltas escritas hacia el final de su vida, no tuvo tiempo para reelaborar su teoría sobre las funciones
mentales en- las sociedades primitivas:)
La misma confrontación entre países coloniales y colonizados que estimuló las ilusiones sobre la
superioridad occidental engendró una confrontación de los científicos ingleses, franceses y norteamericanos
con la vida cotidiana de los pueblos sometidos. Al descentrarse de la propia cultura, los antropólogos
fueron descubriendo otras fomtas de racionalidad y de vida. Tamqién advirtieron que culturas no
occidentales habían resuelto quizá mejor que nosotros la organización de la familia y la educación, la
integración de los adolescentes a 1a vida sexual y a la actividad económica (por eje1nplo Margaret Mead en

la P91inesia).
A partir.de tales descubrimientos fue levantándose una concepción distinta de occidente sobre los
otros pueblos y sobre sí mismo. Lévi-Strauss es uno de los que ha llevado más.lejos el cuestionarniento a
1a pretensión occidental de ser Ja culminación de la historia, haber avanzado más en el aprovechamiento de
Ja naturaleza, en la racionalidad y el pensamiento científico. Su investigación sobre el racismo para la
Unesco presenta el ejemplo de América para refutar la concepción evolucionista de la .historia humana como
un solo movimiento lineal y progresivo, en el que la cultura europea ocuparía la cúspide Y las demás
equivaldrían a momentos anteriores del mismo proceso. Ei occídente americru'l.o, que recibió a los hombres

t. - 72 -
.... ~;',¡'~.
·:
 hace veinte milenios en pequeños grupos nómadas que entraron por el estrecho de B,~hríng, logró antes de
la conquista española un impresionante desarrollo cultural independiente de Europa: el antropólogo francés
recuerda cómo exploraron los recursos de un medio 11atural nuevo, la domesticación de las especies animales
y.vegetales más variadas, cómo obtuvieron remedios y bebidas ú1úcos, convirtieron sustancias venenosas
como la mandioca en alimentos básicos, y con otras lograron estimulantes y anesi:ési<;;os, de qué modo
· llevaron indust1ias como el tejido, la cerámica y el trabajo de metales preciosos al más alto punto de
perfección. Un modo de apreciar esta obra inmensa es medir la contribución de An;érica al viejo ·mundo:
la batata, el caucho, el tabaco yla cqca que, por razones diversas, constituyen cuatro pilares de la cultura
occidental. También el cacao, la vainilla,.el tomate, la piña, la pimienta, muchts especies de habas,
algodones y cucurbitáceas. Finalmente, el cero, clave de la aritmética e indirectamente de las matemáticas
moáernas, era conocido y utilizado por los mayas por lo menos quirúentos años antes de ser descubierto por
sabios hindúes, de quienes Europa los recibió por intermedio de los árabes. Quizá por esta razón su
cal~ndario era, en la núsma época, más exacto que el del Viejo Mundo. El régimen político de los incas,
sobre cuyo~ méritos siguen vivas las discusiones, aparece de todos modos como tuM de las fórmulas más
modernas)' se había adelantado en muchos siglos a utopías europeas semejantes:
En otro libro, titulado El pensamiento salvaje demu~stra que las culturas no occidentales alcanzaron
¡,
un saber en varios puntos superior al europeo porque s,u desarrollo intelectual tuvo un rigor semejante al
de las disciplinas científicas, aunque empleara caminos diferentes. Solo una obs1:rvación minuciosa y
metódica de la realidad permitió a los hanunóo llegar a tener más de 150 témlincis para describir las partes
constitutivas y las propiedades de los vegetales; los pinatubo, ent~e los cuales se har contado más de 600
plantas con nombre, poseen un conocimiento asombroso de su utilización y más ele 100 términos para
describir sus partes o aspectos característicos. Un saber desarrollado tan sistemáticamente -concluye- no
puede ser obtenido solo en función del valor práctico. Incluso bay t1ibus que enumeran, nombran y ordenan
i
1

1, reptiles que nunca comerán ni usarán con ningún fin utilitario. "De tales ejemplos, que podríamos encontrar
en todas las regiones del mundo, se podría inferir que las especies animales y vegetHles no son conocidas
porque son útiles, sino que se las declara útiles e interesantes porque piimero se las conoce". Se trata de
un saber producido en sociedades que asignan a las actividades intelectuales un lugar fundamental. Luego,
lo que diferencia al pensamiento salvaje de lo que el autor llama pensamiento domes'icado o científico no
es una mayor capacidad de ordenar racionalmente el mundo o un predominio de la actividad intelectual
so.bre la práctica; menos aun, como algunos pretendieron, que el conocimiento primitivo sea resultado de
hallazgos hechos al azar. Nadie se atreve ya a explicar la revolución neolitica, actividades tan complejas
como la cerámica, el tejido, la agricultura y la domesticación de animales; mediante la acumulación fortuita
de descubrimientos .casuales. "Cada una de estas técnicas supone siglos de observaci1ín activa y metódica.
hipótesis atrevidas y controladas, para rechazarlas o para comprobarlas por intem1edio de experiencias
incansablemente repetidas".
En iugar de oponer la magia y la ciencia, el pensamiento mítico y el racíoml, como si el primero
fuera solo un bo1rndor torpe del segundo, hay que colocarlos "paralelamente como dos modos de
conocimiento, desi&ruales en cuanto a los resultados teóricos y prácticos (pues, desde este punto de vista,
es verdad que 1a ciencia tiene más éxito que la magia, aunque ía magia prefigure a 11 ciencia en el sentido
de que también ella acierta algunas veces), pero no por la clase de operaciones mentales que ambas suponen
y que difieren menos en cuanto a la naturaleza que en función de las c(ases de fenómenos a las que se
 aplican". Dicho de otro modo: los dos tipos de p.ensamiento -el salvaje y el científico- no corresponden a
etapas superiores o inferiores del desarrollo hümano, sino a distintos niveles estratégicos en que la
naturaleza se deja atacar por el conocimientos científico uno de ellos aproximadamente qjustado al de
la percepción y la imaginación y el otro desplazado. En el pensamiento salvaje, más ligado a la
sensibilidad, los conceptos están sumergidos en imágenes; en el pensamiento moderno, las imágenes, los
datos inµiediatos de la sensibilidad y su e.laboración imaginaria, están subordinados a los conceptos.
El antievolucionismo al que conducen estos razonamientos fue exasperado por Lévi-Strauss hasta
n,egar la posibiliCUtd.de cualquier explicación unificada de la historia. Cree que al relacionar distintas culturas
es más correcto extenderlas en el espacio que ordenarlas ~n el tiempo. El progreso no es necesario ui
continuo; más bien procede por sahos que no van siempre en .la misma dirección. Propone concebirlo "a
la manera del caballo de ajedrez que iiene siempre a su disposición muchos.avances, pero ntU1ca en el mismo
sentido. La humanidad en progreso no se·asemeja a w1 personaje que trepa una escalera, agregando por
caCUt movimiento un escalón nuevo a todos los que ya había ccinquistado; evoca más bien al jugador cuya
oportunidad está repartida entre muchos dados y que, cada vez que los lanza, los ve desparramarse sobre
la mesa, dando lugar a resultados diferentes. Lo que gana por un lado se está siempre expuesto a perderlo
por otro, y solo de tiempo en tiempo la historia es acumulativa, o sea que los resultados se suman para
· formar uría: combinación favorable".

4. El relativismo cultural
..
¿Explicamos con esta teoría de la historia las diferencias entre las culturas? ¿Podemos entender por
qué tantas veces las diferencias se convierten en desigualdades, o son originadas por ellas? Otras tendencias
!
de la antropología, el funcionalismo y el culturalismo, han intentado dar respuestas a estas preguntas. Los
antropólogos ingleses (Malinovsky, Radcliffe, Brown, Évans Pritcharcl) estudiaron sociedades arcaicas
tratando de entender sus fines intrínsecos. Cada una de ellas· fue vista como i:u1 sistema de instituciones y
mecanismos de cooperación destinados a la satisfacción de necesidades sociales (Lucy Mair), cuyo
funcionamiento es coherente si se loanaliza en sí mismó y tiende a perseverar por su funcionalidad. A
diferencia de los ingleses que sostenían la universalidad y equivalencia profunda· de las instituciones por ser
respuestas a necesidades universales (para el deseo sexual la familia, para el hambre la organización
económica, para la angustia la religión), Ruth Benedict decía que las instituciones son apenas una forma
vacía cuya universalidad es insignificante porque cada sociedad la llena con formas distintas. El antropólogo
debe atender a esta diversidad concreta, y, más que preocuparse por comparar las culturas, examinará sus
particularidades.· Herskovits concluye que esta pluralidad de organizaciones y experiencias sociales, cada
un.a con sentido propio, nos inlúben para juzgarlas desde sistemas de valores ájenos. Todo etnocentrismo
queda descalificado y debemos admitir el relativismo cultural: cada sociedad tiene derecho a desenvolverse
en forma autónoma, sin que haya teoría de Jo humano de alcance u1úversal que pueda imponerse a otra

argumentando cualquier tipo de superioridad ..

Dos problemas queCUlll sin resolver. Uno de carácter científico: ¿Cómo construir un saber de validez
universal que exceda las particularidades de cada cultura sin ser la imposición de los patrones de w1a a las
demás?. El otro es de carácter político: ¿Cómo establecer, en un mundo cada vez más (conflictivamente)
interrelacionado, criterios supraculturales <le convivencia e interacción?
¡
\ - 74 -
 En 1947 la Asociación Antropológica Americana, teniendo en cuenta el gran r. úmero de sociedades
que ha entrado en estrecho contacto en el mundo moderno y la diversidad de sus modos de vida, presentó
a las Naciones Unidas un proyecto de Declaración sobre los Derechos del Hombre que aspiraba a responder
a esta pregunta: /Cómo fa.declaración propuesta puede ser aplicable a todos los seres huma.nos y no ser
una declaración de derechos concebida únicamente en los términos de los valores dominantes en los países
· de 'Europa occidental y América del Norte? A partir .de los resultados de las cienci.is human_as, sugieren
tres puntos de acuerdo: 1º) El individuo realiza su personalidad por la cultura; el re!1peto a las diferencias
individuales implica por Jo tanto un respeto a las diferencias culturales; 2°) El resp(to a estas diferencias
entre culturas es válido por el hecho científico de que ha sido descubierta 1ünguna ·:écnica de evaluación
·cualitativa de las culturas... /os fines que guían la vida de un pueblo son evidentes p1)r ellos mismos en su
:'éfsignificación para ese pueblo y no pueden ser superados por ningún punto de vij ta, incluido el ·de las
,,::pseudoverdade~ etemas; 3º) Los patrones y valores son relativos a la cultura de la cual derivan, de tal modo
"; que todos los intentos de formular postulados que deriven de creencias o códigos morales de una cultura
:;,deben ser en estJ medida retirados de la aplicación de toda Declaración de los Derechos del Hombre a la
humanidad entera.
Es entretenido registrar cuántas veces este proyecto, que tiene por fin evitar el etnocentrismo,
incu1Te en él; cuántas veces su pretendida fundamentación científica es tendenciosa argumentación
ideológica. El punto de partida es el individuo -colocado en ese lugar por el liberalismo clásico- y no la
estructura i:ocial o la solidaridad o igualdad entre los hombres, como sostendrían o; ras teorías científicas
o políticas. El respeto a las diferencias culturales es defendido porque no se ha encon :rado 1ringuna técnica
de ev<1.luación cualitativa de las culturas, con lo cual el razonamiento qüeda pre so en una oposición
metodológica (cuanütatívo/cualitativo) propia del saber occidental. El ataque despectivo al mito y la
religión (las pseudoverdades eternas), aparte de negar el proclamado respeto a lo que cada cultura juzga
valioso para sí, revela en qué grado esta declaración depende de una concepción empirista que ni siquiera
es generalizable a todas las tendencias científicas occidentales. Por último ¿cóm<ledil'ícar un conocinuento
que supere las verdades parciales, etnocéntricas, de cada cultura desde este escepticismo relativista'! Y
¿cómo diseñar una política adecuada a la interdependencia ya existente en el mundo y;\ la homogeneizi:ición
planetaria lograda por las políticas irnpe1ialistas si solo contamos con un pluralismo basado en un respeto
voluntarista o declarativo, indiferente a las causas concretas de la diversidad y desigualdad entre culturas?

5. La transnacionalización de la cultura
Durante bastante tiempo se creyó que el relativismo cultural era la consecuencia filosófica y política
más adecuada al descubrimiento de que no hay culturas superiores o inferiores. Hemos visto que, si bien
permite superar el etnocent1ismo, deja abiertos problemas básicos en una teoría de la c Jltura la construcción
de un conocimiento de validez universal y de criterios que ayuden a pensar y resolver los conflictos y
desigualdades interculturales.
La inutilidad del relativismo cultural deriva de la concepción artificial y a10mi2ada de la sociedad en
que se apoya: como si cada cultura pudiera existir sin saber nada de las otras, corno si el siglo XX no
hubiese demostrado en suficientes ocasiones la imposibilidad de que los pueblos se enciérren en un territorio
inexpugnable a practicar sus tradiciones sin que nadie los pe1turbe. La cuestión más dificil en esta época
 de exl?ansión planetaria del capitalismo no es diseñar cordones sanitarios entre las culturas sino averiguar
qué ocurre cuando el relativismo cultural es cotidianamente negado, cuando las personas deben elegir entre
costumbres y valores antagónicos, cuando una comunidad indígena siente que el capitalismo convierte sus
fiestas tradicionales en espectáculo para turistas o los medios masivos convencen a los obreros de una
ciudad .de quince millones de habitantes que los símbolos indígenas, rurales, tal como esos medi¿s los
interpretan, representan su identidad.
Las afirmaciones sobre la igualdad del género humano, la relatividad de las culturas y el d~rech9 de
cada una a darse su propia forma son.inconscient~s si nq las ubicamos en las condiciones actuales de
universalización e interdependencia.· En etinundo. contemporáneo esta interdependencia no ·es una relación
de reciprocidad igualitaria, como en sociedades arcaicas conde el intercambio de subsistencias era
controlado por principios que restablecían una y otra vez el equilibrio. La transnacionalización de la cultura,
impone un intercambio desigual de los bienes económicos y culturales. Hasta los grupos étnicos más
remotos son obligados a subordinar su organización económica ycultural a los mercados nacionales, y éstos

i son convertidos en satélites de las metrópolis, de acuerdo con una lógica monopólica. La diversidad de
patrones culturales, de objetos y hábitos de consumo, es un factor de perturbación intolerable para las
l. necesidades de expansión constante del sistema capitalista. Al ser absorbidas en un sistema unificado las
lij; diferentes formas de producción (manual e industrial, rural y urbana) son reunidas y hasta cierto punto

/¡i homogeneizadas las distintas modalidades de producción cultural (de la burguesía y el proletariado, del
1::
¡· campo y la ciudad). No_ se elimina la distancia entre las clases ni entre las soc.iedades en el punto
!'
1' fundamental -la propiedad y el control de los medios productivos-, pero se crea la ilusión de que todos
1,
¡ pueden disfrutar (efectiva o virtualmente) de las superioridades de la cultura dominante. En cuanto a las
1\. culturas subalternas, se impide su desarrollo autónomo o alternativo, se reordenan su producción y su
:!
consumo, su estructura social y su lenguaje, para adaptarlos al desarrollo capitalista. Se consiente a veces
,¡.. que subsistan fiestas tradicionales, pero se trata de diluir su: carácter de ceíebración comunal eñ la
o·rganización mercantil del ocio turístico; se admite, y aun se impulsa, una cierta supervivencia de las
artesanías para dar una fuente compJementaria de ingresos a las familias campesinas y reducir su éxodo a
las grandes ciudades, o sea para resolver los problemas de desocupación e iitjusticia del capitalismo, a cuya
"
influencia mercantil también es sometida la circulación y hasta diseños de los productos artesanales.
¿Qué sentido tiene, en este contexto, hablar de relativismo cultural? La superación práctica del
etnocentrismo que el capitalismo ha generado es la imposición de su estructura económica y cultural a las
sociedades dependientes. A la luz de esta situación resultan ~uy poco creíbles las apelaciones a respetar
las particularidades de cada cultura y a la vez resignar aquellas formas de etnocentrismo que impiden la
coexistencia armónica con las demás. En verdad existen dos tipos de etnocentrismo en el proceso de
intercambio desigual capitalista: el imperial, que mediante la transnacionalización de la economia Y la
cultura, tiende a anular toda organizació11 social que le resulte disfüncional, y el de las naciones, clases Y
etnias oprimidas que solo pueden liberarse mediante wia autoafinnación enérgica de su soberania económica
y su identidad cultural. Para estas últimas el relativismo cultura, en lo que puede tener de positivo, no es
apenas la consecuencia filosófica del conocimiento producido por las ciencias sociales, sino una exigencia
politica indispensable para reconocerse a sí mismos y crecer con autonomía. Por eso mismo, la
sobreestimación de la propia cultura -como ocwTe en movimientos nacionalistas, étnicos y de clase en la
lucha por liberarse- no es una parcialidad o un error a lamentar sino w1 momento nece·sari:o ele negación de

- 76 -
'·
 1
1,
1
1'
la cultura dominante y afim1ación de la propia. Los componentes irracionales que suelen incluir estos
rrocesos. la tentación de sobreestimar lo propio, puede ser controlada con dos recursos: desarrollar la
autocrítica dentro de la propia cultura y estimular la, interacción solidaria con los derr ás grupos subalternos.
Una universalización mayor del conocimiento, libre de todo etnocentrismo, solo advendrá al superarse las
contradicciones y desigualdades. Como sostenía Gramsci, acabar con, lo que el t:tnoc·entrismo tiene de
distorsionante, liberarse de las ideologías parciales yfalaces. no es un punto de pc!rtida sino de llegada:
la lucha necesaria por la objetividad es la misma lucha por la unificaciór¡ del género humano. Pero aun
en esa situación utópica, en la que se extinguirán las desigualdades, subsistirá .una diversidad no
' contradictoria de lenguas, costumbres, culturas.

)
Una definición restringida de cultura
Encontramos en el concepto abarcador de cultura, el que la define por oposici,'m a la naturaleza, dos
in'ctrnvenientes que nos inclinan a desecharlo. Dijimos ya que su tratamiento Uev5 a igualar a todas las
culturas pero no da elementos para pensar sus desigualdades. Por otra pane; englJba bajo el nombre de
¡:ultura todas las instancias de una formación social -la organización económica. las relaciones sociales, las
estructuras mentales, las prácticas artísticas, etc.- sin j,erarquizar el peso cte cada una.
Por estas razones. preíerirnos reducir el uso del término rnltwa a ,ta producción de fenómenos que
co111rib11ye11 median/e la represeniaciói1 o reelaboracíó11 simbólica dl' las es/1, ,é:turas materiales. a

'./ · reprodz'lcir o transformar el sislemo social.

En cierto grado, la restricción se asemeja 11 la que cumplieron Linton y otros a11tropólogos al oponer
cultura a sociedad: emplean la palabra cultura solo para el campo de las creencias. los valores e ideas.
dejando fuera la tecnología, la economia, las conductas empiricamente observable_s. i~ero la definición que
proponemos no identifica cultural con ideal y social con material, ni -menos aun- supone que pueda
analizárselos separadamente. Por el contrario, los procesos ídcales {de represei;ipción o reelaboración
j
¡

simbólica) son referidos a las estructuras materiales, a las operaciones de reprodu~ :ión o transformación
social, a la~ prácticas e instituciones que, por más que se ocupan de la cultu~,, implican una .cierta
materialidad. Más aun: no hay producóón de sentido que no esté inserrn en estru~luras materiales.
También podía verse nuestro concepto de cultura como equivalente al ,:oncepto marxista de
ideología. No solo es grande la coincidencia; pensamos que la ·teoría de la c_ultura uecesita de la teoría de

)
la ideologia para correlacionar los procesos culturales con sus condiciones sociales de producción. Sin
embargo no todo es ideológico ei1 los fenómenos culturales si entendemos que la ideolllgía tiene como rasgo
distinti,vo, según la mayoría de los autores marxistas, una defomiación de lo real en f't nción de los intereses
de clase. Conscrva~os el término cultura, y no lo reemplazamos por ideología, precisamente para abarcar
un conjunlo más amplio de hechos. Toda producción significante (filosofía. at1e la ciencia misma) es
susceptible de ser explicada en relación con sus determinaciones sociales. Nec,:sita serlo. Pero esa
explicación no agota el fenómeno.
La cultura no so.lo representa la sociedad; wmbién cumple, dentro de las necc! idades de producción
de sentido, la función de reelaborar las estrncluras sociaíes e imaginar nuevas. Adcrnís de represen/ar las
relaciones de producción, contribuye a reprodZ1cirlas, transformarlas e im·enlar ot'·as:
Algunos autores, cuyo aporte usaremos en las próximas páginas enrigueciernn en los últimos años
 la teoría marxista de la ideología al trabajar sobre ella como instrumento pm·a la reproducción Y.
transformación social. Preferimos, no obstante, insistir en la diferencia entre cultura e ideología, debido a
que en la bibliografía_ sigue prevaleciendo la interpretación de la segunda como representación distorsionada
de los real.

7. L:n h11teracción de ia estructura y la superestructura

Afirrnamos que la cultma constituye m1 nivel específico del sistema social-y a al vez que no puede
ser estudiada aisladamente. No solo porque está determinada por Jo social, entendido como algo exterior,
sino porque está presente en todo hecho socioeconómico. Cualquier práctica es simultáneamente
económica y simbólica. No hay fenómeno económico o social que no incluya una dimensión cultural, i:¡ue
no lo representemos at1ibuyéndole un significado. Comprar un vestido o viajar al trabajo, por ejemplo, dos
prácticas socioeconómicas habituales, están cargadas de sentido simbólico: el vestido o el medio de
transport;~ -aparte de su valor de uso: cubrimos, trasladarnos- significan nuestra pertenencia a una clase
social según la tela del vestido o si usamos un camión o un coche, de qué marca, etc. El color y diseño de
· la .i'opa; o del lugar al que aspiramos, de lo que querernos decir a otros al usarlos. A. la inversa, cualquier
hecho cultural -asistir a un concierto, preparar una conferencia- lleva siempre un nivel socioeconómico
implícito: me pagarán por la conferencia, al ir al concierto compro un boleto para financiar la producción
del e:ipectácnlo y además ese hecho me relaciona con las personas con las que trabajo de un modo distinto
que si dig,o que fü.i a una sesión de rock o a ver danzas indígenas.
.. Para comprender mejor esta inscripción recíproca de lo socioeconómico y lo cultural hay que recurrir
al debate sobre estmctura y superestrnctura en el marxismo contemporáneo. Se trata de una distinción
clásica, creada por Marx y Engels, para diferenciar la organización económica de la sociedad ( estructura)
y por otra parte las ínstifocionesjü1ídico-políticas y las formas de conciencia social (superestructura!) ..A ~·
veces se ha interpretado la diferencia entre estructura y superestructura como una división, se ha concebido
¡
a la sup_erestructura como exterior y ulterior a la base material. ·En realidad, economía: y cultura marchan
solidarias, imbricados una en la otra. Pueden ser distinguidas como instancias teóríéo-metodológicas con
una existencia separada en el nivel de la representación científica, pero esta diferenciación necesaria en el
momento analítico del conocimiento debe ser superada en una sú1tesis que dé cuenta de su integración. Hay
que atender a la vez a la unidad y la distinción, ele los niveles que componen la totalidad social. No es
posible un conocimiento científico de las superestni"cturas si no las distinguimos de la base económica Y
analizamos ias formas én que esta base las determina: con distinta rapidez y eficacia sobre las ideologías
políticas, la moral familiar o la literatura. Pero a la vez que con~iene discriminar la especificidad de cada
instancia a fin de percibir su acción propia n.o hay que olvidar su pertenencia recíproca para no perder el

significad.o que les viene de la totalidad a la que pertenecen.

Tanto el estudio de sociedades arcaicas como capilalistas ha demostrado que lo económico y lo
cÚlturnl configurnn una totalidad indisoluble. Cualquier proceso de producción material incluye desde su
nacimiento ingretlientes ideales activos, necesarios para el desarrollo de la infraestructura. El pensamiento
no es un refiajo pa5ivo, a posteriori, de 1as fuerzas productivas; es en ellas, desde el comienzo, una condición
intern:a ele su aparición. Para que existan w1 tractor o rnrn computadora, hechos materia1es que han
originado cambios importantes en el. desarrollo de las fuerzns productivas y las rel.acion~.s de producción,

78 -
 ha sido preciso que el tractor y la computadora, antes de tomar forma material, füeran concebidos por
ingenieros; lo cual no significa que hayan brotado exclusivamente de construccione:i intelectuales, que lo
ideal genere lo material porque a su vez fue necesario un cierto desarrollo de la base material, de las fuerzas
sociales, para que esas máquinas llegaran a ser pensadas. Del mismo modo, no pueden cambiarse las
relaciones de parentesco o de producción sin que se definan simultáneamente reglas nuevas de filiación, de
. alianza y de propiedad que no son representaciones a poste1iori de los cambios s· no componentes del
proceso que deben aparecer desde el comienzo. Esta parte ideal presente en todo proceso material no es
apenas un contenido de la conciencia; existe al propio tiempo en las relaciones sociales, que son por eso
también relaciones de significación: el sentido está inmerso en el desenvolvimiento de la materia. Las
in~,estigaciones antropológicas -como afirma Godelier- ya no autorizan las teoras que redujeron al
pe:r,isamiento a se,-r un reflejo pasivo, diferido, de la realidad material; el pensamiento, además de reflejar en
ciepo sentido las relaciones sociales, las inte,preta activamente. No solo interpreta la realidad, sino que
organiza todas las prácticas sociales sobre esta realidad, por lo tanto contribuye. a la producción de
nuevas realidades sociales.
Del mismo modo, podemos decir que lo ideal no está recluido en las instituciones llamadas
culturales; se palla diseminado en toda la sociedad, en cada una de sus relaciones. P.lgm1os historiadores
y antropólogos creen posible refutar la distinción entre estructura y superestructura, )' la detemúnación de
1.
la primera sobre. la segunda, porque encuentran que en ciertas sociedades es dificil diferenciarlas; así lo
demostraría el papel dominante que juega el parentesco en muchas comunidades indígenas, y la religión y
el sistema de castas en la India. Godelier observa que en cada caso la superestructura que domina funciona
al mismo tiempo como relación de producción. En todas las sociedades el parentesco regula la filiación y
i 1

·, la alianza, pero solo domina en algúnas comunidades indígenas. Siempre la religión organiza las relaciones
! de los hombres con los sobrenatural, pero es en la India que domina el conjunto de la vida social. Por lo
l
tanto, no pareciera que las funciones propias del parentesco y la religión (regular el mat :imonio y la filiación
en un caso, las potencias invisibles er1 otro) sean suficientes para convertirlo~ en superestructuras
dominantes. Lo que les confiere ese papel es que en algunas sociedades, además de su función general y
explicita, asumen la cte relaciones de pro,jlJccíón. Es esto lo que asigna a sus ideas, instituciones, y a las
personas que las representan el papel dominante en el funcionamiento y la evo lucí6n social.
Hay comunidades en América Latina donde las variaciones en la producción de artesanías, los estilo,
la iconografia, cambian de una familia a otra, de un grupo étnico a otro. ¿No serían entonces las relaciones
de producción, ni de clase, las qu,e detemlinan el carácter de las representaciones culturnles? Es que cuando
las relaciones de parentesco y los agrupawjentos étnicos funcionan como organizadc res de las relaciones
de producción, cuando las artesanías son producidas desde ellas, la distinción entre estructura y
superestructura -como afinna Godelier- no es una distinción entre instituciones si1!0 una distinción de
.fitnciones en el inien·or de la misma institución. Solo en formas más complejas de p ·oducción, o cuando
las anesanías se ajustan a sus reglas (las del capitalismo industrial), esta distinción de funciones recubre al
mismo tiempo una distinción de instituciones. ¿No residirá en esta concentraci:'m de las funciones
productivas y culturales en una sola institución o el grupo étnico -la clave de la sólida resistencia a agentes
externos que afectan solo uno de los niveles: por ejemplo, las políticas artesanales que se presentan apenas
como modernización técnica o el proselitismo religioso que efectúa únicamente una :i.cción espiritual? Y
la inversa, ¿será por lo mismo que estas comunidades tradicionales son más vulnerables que una clase social
 a los agentes externo que ofrecen una respuesta integral, económica y cultural a sus crisis históricas?
En el capitalismo, efectivamente, una rnayor división técnica y social del trabajo. ha llevado a
diferenciar más tajantemente las fi.mciones económicas y culturales que en las sociedades precapitalistas.
Las grandes ciudades acentúan esta separación al distribuir las actividades estrut.1:urales y superestrncturales
en espacios distin.tos: hay barrios industriales, otros administrativos, ciudades universitarias, zonas
comerciales; etc. Sin embargo, es imposible entender cabalmente cada una de estas áreas si no las situamos
en la totalidad social. La autonomía relativa que les concede la especialización.técnica y social no suprime
su interdependencia. Es cierto que una crisis ideológica o una renuncia íntegra de gabinete no afectan a la
producción, al _menos en forrna inmediata, o que las recesiones económicas no desemboc1u1 necesariamente
en los reordenamientos políticos o cambios en h{ conciencia de clase. Pero también es verdad que ninguna
. .

de estas áreas opera con total autononúá. La actividad industrial puede crecer con una lógica relativamente
propia, pero no en cualquier dirección sino en la que hace posible las otras, p,11tes del sistema social: la
disponibilidad de profesionales y técnicos, el aparato administrativo, las estructuras educacionales, los
hábitos de consumo.
Podemos mencionar aun otra consecuencia de estas relaciones a la vez autónomas e
interdependientes entre la estructura y la superestructw-a: distintos sistemas simbólicrn; pueden coexistir con
~ma ITiisma base económica, pero no con cualquiera. Üna sociedad capitafüta avanwda ~:uele in.cluir varias
filosofías y religiones, pero -en la medida en que instaura un tipo de racionalidad y objetividad acorde con
1.
su desarrollo científico-tecnológico- fomentará tendencias compatibles con él y red11cirá los componentes
míticos de las tradiciones que sobrevivan. Si bien no hay una correspondencia biunívoca entre lo económico
y lo cultural, están entrelazados por intereses y estrategias convergentes.

8. Prodnccic511 y repi·esentación
Regresemos a la definición para analizarla en cada ¡m~ de sus partes. ¿,Qué significa decir que la · ·
cultura ~e produce'? Significa_, en primer lugar, que para mm concepción materialista la cultura no es
básicamente expresión; creación o representación, sino un proceso social de produ{;ción. El idealismo se
ha ocupado de la cultura como el conjunto de actos mediante los cuales se constituye, se representa Y se
piensa la realidad: destaca así el aspecto activo de las prácticas simbólicas, su capacidad de conocer,
configurar y reelaborar lo real, pero deja fuera los procesos productivos, mc1leriaJes, necesarios para inventar

algo, conocerlo o representarlo.

En un sentido general, la producción cultural surge de las necesidades globales de un sistema social
y está det:e1minada por él. Más específicamente, hay una orgmiización mate1ial propia para cada producción
cultural (las universidades para el conocimiento, las editoriales píJra los libros, los museos y galerías para
!a plástica) que hacen posible su existencia. E1 análisis de estas instituciones, de las condiciones sociales que
establecen para la eitistencia de los productos culturales, es cleci5ivo para interpretar dichos productos. Esto
ti.ene consecuencias metodológicas de la mayor importancia. Implica que el análisis de una obra teatral 0

una danza popular, además de no poder realizarse -como en el idealismo- atendiendo solo a su estructura
interna, tampoco puede limitarse a poner en relación la estructura de la obra con l<1 sociedad en su conjunto.
i Entre ambas existe un campo intermedio, el de la producción literaria en un caso, el de 1a danza en el otro.

l
Aunque se trnte die la misma sociedad, 1a organización social desde li:l. cual se geucrnn obras teatrales es

- 80 -
 diferente de la que promueve danzas populares. Las detenninaciones generales qne el capitalismo ejerce
sobre la producción artística son mediadas por Ja estructura del campo teatral en un caso, por la esiructura
de los grupos o instituciones que organizan las danzas en otro. Por lo tanto, el análisis debe moverse en dos
niveles.. Por una pane, examinará los productos culturales como representaciones: cómo aparecen
, ,. : · especificados en una obra teatrai o en una danza los conflictos sociales, qué clases se hallan representadas,
cómo usan los procedimientos formales de cada lenguaje para sugerir su perspecti"a propia; en este caso,
la relación se efectúa entre la real_ida~ social y su representación ideal. Por otro lado, se vinculará la
estructura social con la estnictura del cm~po teatral y con la estrnctura de.'· campo de la danza,
entendiendo por estmctw·a de cada campo específico las relaciones sociales y materales que los artistas de
.,teatro y los danzantes mantienen con los demás componentes de. sus procesqs e ;téticos: los medios de
: <producción (materiales, procedimientos) y las relaciones sociales de produccióf\ (;on el público, quienes
financian, los organismos oficiales, etc.).
En segundo lugar, estudiar la cultura como producción supone considerar no solo el acto de
·' producir sino todos los pasos de un proceso productivo: la producción, la circulac•ón, y la recepción. Es
otra manera de decir que el análisis de una cultura no puede centrarse en los objetos o bienes culturales;
debe ocuparse del proceso de producción y circulación social de los objetos y :le los significados que
. diferentes receptores les atribuyen. Una danza de moros y cristianos no es la misma danza bailada dentro
'
de una comunidad indígena por ellos y para ellos o en un teatro urbano para un púb_lico ajeno a esta
tradición, aunque sus estructuras fonnales sean idénticas.
Veámoslo aun más claro en otro ejemplo. ¿Qué ocurre con las vasijas fabri;adas por comunidades
y e
indígenas de acuerdo con las reglas de producción manual el predominio del valor e uso de una econonúa
de autosubsistencia, luego vendidas en un mercado capitalista urbano y finalmente compradas por turistas
extranjeros por su valor estético y para decorar su departamento'? ¿Podemos seguir :1ablando de artesanías?
Las polémkas acerca de esta pregunta suelen quedar enredadas en la continuidad 11a~erial del objeto, que
sigue siendo el mismo.mientras no lo pt:rcibimosjunto con las diversas condicionei sociales que alteran su
significado. En cuant9 registramos estas condiciones reconocemos que, si bien me. ten·almente se trata del
mismo objeto, social y culturalmente pasa por tres etapas: en la primera, prevalec1! el valor de uso para la
comunidad que lo fabrica y juega un cierto papel el valor cultural que su diseñ~i e iconografia tienen para
ellos; en la segunda. predomina el valor de cambio del mercado capitalista; en.la 1ercera, el valor cultural
(estético) del turista qu · cribe en un sistema simbólico, diferente -y a veces enfi entado- al del indígena.

'½• . •
~lfuitura· como instnunento para la reproducción social
Los hombres necesitan producir para proveer lo neces~rid para su subsistrncia. Pero los sistemas
sociales no se m.antien.en solo produciendo; deben también reproducir y refom:ular las condiciones de
producción. Para continuar existiendo toda fonnación social debe reproducir:
a.- las fuerzas productivas
b.- las relaciones materiales de producción
e,- las relaciones cuiturales.

Aun para reproducir lo más elemental de su base material un pais necesita garantizar que la totalidad

- 81 -
 de su edificio social siga funcionando. Analicemos, por ejemplo, todo lo que se precisa para reproducir la
"
fuerza .de trnbajo:

1.- El salario que permite a los obreros alimentarse y vestirse, y mantener a sus hijos que
aseguran la continuidad de la fuerza de trabajo.
2.-· . Pero no basta garantizar a la fuerza de trabajo las condiciones materiales de su
reproducción. También debe ser competente, apta para participar en un proceso productivo
que evoluciona y cambia. Luego, es necesario asegurar la reproducción y renovacfón de la
calificdción en el trabajo. En este puntó se advierte la convexión de los aparatos
productivos con los aparatos ci.ilturale$. El vinculo entre ambos era más evidente en
'
sociedades precapitalistas/donde 1a reproducción de la füe¡za material y de su calificación
· se efectuaba predominantemente en la familia y/o en el proceso de trabajo. El capitalismo
tiende a cumplirla cada vez más fuera de la producción: en la educación y en otras
actividades e instituciones que desaITollan tareas informativas y formadoras (la escuela, los\
medios de comtmicación masiva, etc.) Sin embargo, es necesario pensar la interdependencia
entre el· sistema de producción material y ele reproducción cultural corno previa a sus
autonomías para explicar sus coi1dicionamientos recíprocos. (Solo así podemos entender
por qué en muchos países latinoamericanos donde, al agudizarse los conflictos sociales y
¡-
verse amenazados el rendimiento y la contim1idad del sistema capitalista de producción, UI~a
de las primeras medidas de los gobiernos militares es reorganizar el sistema educativa y
comunicacional: para controlar mediante In censura las críticas al orden social, pero también
· -y sobre todo- para readaptar los aparatos culturales a nuevas funciones).
3.- La reproducción de las relaciones y producción además de reproducir la fuerza material y
la calific~cióil, exige que ~e reproduzcan la adaptación y la participación en el sistema
social. Es necesario que el trabajador desarrolle su trabajo, pero tanÍbién los otros aspectos
de su vida (familiar, de recreación, etc.) de modo más adecuado a los objetivos generales de
la sociedad. · En· las ·sociedades de clases esta adaptació_n implica un sometimiento, que
· abarca tanto la explotación en el trabajo como la subordinación, más o menos directa, de las
conductas personales y relaciones interpersonales a la organizaciónsocial dominante.

10. La cultura como escenario de la lucha por }\~,h,~gemonía

· Mediante la reproducción ele la adaptación la,d¡i~d,tmitiatfte b1;:,~~} construir y renovar el consenso
de las masas a la política que favorece sus privi1eg{i~ ~~6/iól~i~ót · :, ·::,·
., ' ·•.r

Una política hegemónica integral requiere: .~

a.- la propiedad de los medios ele producción y la capacidacl ele apropiarse de la plusvalía.
b.- el control ele los mecanismos necesarios parn la reproducción material y simbólica de la
fuerza de trabajo y ele las relaciones de producción (salario, escuela, medios de
comunicación y otras instituciones capaces de calificar a los trabajadores y suscitar su

consenso).
e,- el control de los mecanismos coercitivos ( ejér<.:ito, policía y demás aparatos represivos) con
l

l 1

\
- 82 -
 los cuales asegurar la propiedad de los medios de producción :1 la continuidad en la
apropiación de la plusvalía cuando el consenso se debilita o se pierde.

La propiedad de los medios de producción y la capacidad de apoderarse del t:xcedente es la base de

toda hegemonía. Sin embargo, en ninguna sociedad la hegemonía de una clase puede sostenerse únicamente
. mediante el .poder económico. En el otro extremo de la competencia económica encontramos los
mecanismos represivos que, mediante la vigilancia, la intimidación o el castigo, garantizan -como último
recurso- el sometimientos de.las clases subalternas. Pero se trata de una último :ecurso. No hay clase
hegemónica. que pueda asegurar durante
. largo tiempo su.poder
. . económico solo con el poder represivo.
Entre ambos cumple un papel clave el poder cultural:

a.- impone las no!Tilas culturales-ideológicas que adaptan a los miembros de la sociedad a una
estructura dinámica y política (en el sentido de que no hay razonei. biológicas, sociales o
espirituales, derivadas de una supuesta naturaleza humana o naturaleza de las cosas, que
vuelvan necesaria a una estructura social determinada);
b.- legitima la estructura dominante, la hace percibir como la forma natural de organización
social y encubre tanto su arbitrariedaq;
c.- oculta también la violencia que implica toda adaptación del individuo a una estructura en
cuya constrncción no intervino y hace sentir la imposición de esa estructura como la
socialización o adecuación necesaria de cada uno para vivir en s1iciedad (y no en una
sociedad predetemúnada).

De este modo, el poder culturn1, al misrn0 tiempo que reproduce la arbitrariedad sociocultural, cuyo
poder deriva de la fuerza económica de la. clase dominame, inculca como n ~cesarla y natural esa
arbitrariedad, oculta ese poder económico, favorece su efercicio y perpetuaci9n.
La eficacia de esta imposición-disimulación de la arbitrariedad sociocu;\ural se basa, en parte, en el
poder global de la clase dominante y en la posibilidad de implementarlo a tr~vés del Estado, sistema de
..·.
aparatos que 'representa pardalmente y simula representar plenan:iente no a una cl:ise sino al conjunto de
la sociedad. También porque el Estado extiende cada vez más su organización) control.a toda la vida
social: lo económico, lo político, lo cultural, la existencia cotidianá. Pero esta efic2 cía se apoya, al mismo
tiempo, en la necesidad de.todo individuo de ser socializado,, adaptarse a algún tipo ee estrnctura social que
le permita desarrollarse personalmente y hallar seguridad afectiva. Por eso, e· descnbrimiento de la
arbitrariedad y relatividad de la organización social en que uno está inserto, y de los hábitos que adquirió
en ella es siempre una percepción segunda, tardía. Más aun la áítica a esa organi;:ación y esos hábitos.
Tiene razón Pierre Bourdieu: "una cosa es enseñar el relativismo cultural, o si!a el carácter arbitrario
de toda cultura, a individuos que ya han sido educados ele acuerdo con los princi Jios de la arbitrariedad
cultural cte un grupo o clase; otra cosa sería pretender dar una educación rela- ivista, o sea, producir
realmente un hombre cultivado que fuera el indigena de todas las culturas. Los prol>lemas que plantean las
situaciones ele bilingüismo o biculturalismo precoces solo dan una páiida idea de la contradicción irresoluble
con la que se enfrentaría una acción pedagógica que pretendiera tomar por'· principio práctico del
aprendizaje la afirmación teórica de la arbitrariedad de los códigos lingüísticos o culturales".
 11.- El capital cultural y sus con~iciones de apropiación
Hemos visto que la cultura es un instrumento clave para la reproducción de la sociedad. Pero la
culturn cumple este papel mediante 1.in proc~so complejo en él cual ella misma debe reproducirse. Para
analizarlo partiremos del modelo teórico formuladCJ por Píen-e Bourdieu en sus estudios sobre los sistemas
de enseñanza y cfecirculación del arte. Se tratad~ ver cómo el capital cultural es transmitido a través de
aparatos culturales y genera-hábitos y prácticas culturales. Asimismo, queremos entender cómo coexisten
y entran en conflicto en una fonnación social diver~os capitales culturales, de qué manera un misino capital
e~ apropiado por distintos grupos sociales.
Las teorías liberales de la educación la:conciben como el conjunto de los mecanismos institucionales
a través de los cuales se asegura la transmisión de la cultura heredada de una generación a otra. El
postulado tácito de estas teorías es que las diferentes acciones pedagógicas que se ejercen en una formación
social colaboran armoniosamente para reproducir un capital cultüral que se imagina corno propiedad común
1

de toda la sociedad. Sin embargo, objeta Bourdieu, los bienes culturales acumt1lados en la historia de cada
sociedad no pertenecen realmente a todos (aunquefonnalmente sean ofrecidos a todos), sino a aquellos
que cuentan con- los medios para apropiárselos. Es1.a _apropiación puede ser curnplidapor q_uienes han
recibido., a través de los aparatos culturales, los códigos e instrumentos necesarios para valorar ese capital
cultural e incorporarlo a sus vidas.
Los aparatos culturaies son las instituciones que administran, transmiten y renuevan el capital
· cul.tural. En. el capitalismo, son principalmente la fomilia y la escuela, pero también los medios de
comunicación, la.s formas de organizacióÍ1 del espacio y el tiempo, todas las instituciones y estructuras
materiales a través de las cuales circula el sentido. En las s()ciedades precapitalistas estas funciones suelen
¡. . estar mezcladas con otras de .índole económica y socinl; casi nunca existen instituciones _separadas·para el
!,
. desarrollocültural, sino qüe se efectúan en el mismo proceso de producción o a-través de ámbitos_qµe lo
incluyen, adem.ás de tener otra función cent~al: los sistemas de parentesco, de cargos, mayórdomías, etc .
.¡
r!
¡:
·1
! Pero la acción de los aparatos culturales debe interiorizarse en los miembros de la sociedad, la
'· organización objetiva de la cultura necesita conformar cada subjetividad. Esta interiorización de las
!' estructuras significantes genera hábitos, o sea sisten1as de disposiciones, esque1nas básicos de percepción,
comprensión y acción.
Finalmente, de los hábitos surgen prácticas, en la medida en que los sujetos que los interiorizaron
se hallan situados dentro de la estructura de clases en posiciones propicias para que dichos hábitos se
actualicen. Existe u~a cci~espondencia, por lo tanto, entre las posibilidades de apropiación del capital
económico y del capital cultural. Condiciones socioeconómicas equiparables dan acceso a. niveles
educacionales e instituc;iones culturales parecidos, y en ellos se adquieren hábitos, estilos de pensamiento
y sensibilidad que a su vez engendran pnh;ticas cultmales distintivas. Conocer las estructuras
socioeconórnicas que generan los estereotipos culturales de una clase o un grupo étnico no permite prever,
por cierto, las conductas de cada miembro, pero sí la orientación general del comportamiento de la clase
o la etnia a la que los individuos pertenecen, el marco dentro del cual se moverán sus variaciones.

- ¡¡4 -
(_
 12.- Conflictos interculturales en América Latina
En América Latina este modelo general necesita ser especificado con referencias a las etapas en que
se fue conformando un capital cultural heterogéneo, resultado de la confluencia de varios aportes:
a.- la herencia de las grandes culturas precolombinas, cuyos hábitos, leo guas y sistemas de
pensamiento persisten en México, América Central y el altiplano andino;
b.- la importación europea, sobre todo española y portuguesa;
c.- la presencia negra en Brnsil, Colombia y las Antillas. En algunos países esta compleja
hibridación se simplific¡i. al reducirse a la convergencia de una o dos etnias predominantes
con la colonización española (el área andina) o por haber sustituido las n igraciones europeas
ala población indígena (el Río de la Plata). En otros,· como en México, donde aun conviven
cincuenta y seis grupos étnicos con lenguas, tradiciones y costumbres dh ersas, las formación
i · de la unidad nacional muestra una historia más compleja, violenta y mm incumplida.

1
Esta historia de dominaciones y entrecruzamientos culturales tiene en su base el proceso de
imposición del capitalismo. Si bien hubo cierto imperialismo interétnico e importaciones culturales antes
de la.conquista, las primeras formas de unidad global en nuestro continente son resul1 ado de la expansión
del sistema capitalista. Sobre todo en su ·más reciente_ etapa monopólica, este va logrando homogeneizar
econónúca y culturalmente a casi todos los países y grupos étnicos a trnvés de aparatos nacionales y
transnacionales semejantes coaligados. Este reordenamiento transnacional, la tm~ficación de un capital y
hábitos culturales estandarizados por la sola lógica capitalista, coloca hoy la cuestión 1ie los conflictos y la
solidaridad intercultural en el primer plano de la problemática latinoamericana.
¿Cómo se articulan en este cuadro los conflictos étnicos y los de clase'? ¿Las ne· ;esidades de afirmar
las diferencias para resistir y desarrollar las convergencias para subsistir'? ¡,Cónio distinguir los beneficios
de la modemización (el mejoramiento técnico de la producción, la salud y otros servicios) del régimen
capitalista que los promueve? ¿Es beneficioso extender al conjunto de la pobladón procedimientos
industriales o sanitarios técnkamente eficaces pero que, al destruir organizaciones i,ociales y formas de
integráción cultural, suscitan nuevos conílíctos y enfermedades?
Estas preguntas han provocado más preocupaciones políticas y económicas (pÚa defender culturas
tradicionales amenazadas o someterlas a la expansión capitalista) que estudios dé\tíficos dedicados a
conocer la especificidad de los conflictos. Algunas investigaciones parten de una concepción a priori
demasiado segura de los valores positivos o negativos de la hibridación cultural, y eso predetermina la
orientación y los resultados del estudio (pienso en tantos autores que idealizan romám icamente el foll<l?re
u otros que examinan los medios masivos de comunicación solo para demostrar efectos nocivos de los que
estaban convencidos antes de empezar a investigar). En esta etapa nos parece importar.te tratar de conocer
la interacción entre los distintos sistemas culturales sin apresurarse a preservar fonnas tradicionales de
organización social o enderezar los cambios en cierta dirección. Hay que comprender primero por qué
ocurren. Ames de hablar de destrucción de valores autóctonos o mecanismos de sometim.iento ideológico,
queremos emehder qué razones económicas, sociales y culturales 01iginan (las transfo maciones y vuelven
a muchos miembros de las comunidades que las experimentan protagonistas interesados en su
profundización.
Tomemos el caso de la producción ai1esanal: debemos analizar la desintegi·ación parcial de las

- 85 -
 culturas indígenas, su reelaboración al combinarse con formas modernas y urbanas, como consecuencia de
la po·sición desfavorable de las artesanias dentro de la expansión tecnológica y económica capitalista. Pero
también como expresión de su deseo de superar dicha marginación. Por cierto. _nada garantiza a priori que
la presente reorganización de las culturas tradicionales -o cualquier otra- contribuyan a mejorar sus
' "•
condiciones de vida, ni que, en caso de lograrlo, compensen los perjuicios ~roducidos por la pérdida de su
identidad cultural. Pero antes de responder a esfos interrogantes necesitam?s, cono.~er en qué consiste dicha
"desintegración", por qué se produce. si tiene posibiliclades de ser evitado:§ reori~ntada en las condiciones
presentes del desarrollo capitalista y de acuerdo con sus posibiiidades efectivas
_,_,.. .del
.
cambio qué
. entienden
las comunidades en transición y cada uno de los interesados en su desan-0:1{0, por'.meforar las condiciones
de vida y por identidad cr.tlrural, en qué medida los medios masiv.os y el tu'ttsmo s~Jl capaces de afectar los
grupos primarios y las lealtades comunitarias, en qué medida~ e~tos pued~n resis.tir c1 presiones externas,
recontextualizar y resemantizar los mensajes invasores y usarl<JS para fines propicis.
Para finalizar, dos aclaraciones generales parecen útiles. La primera quiere ampliar algo que ·e~ parte
dijimos: no se trata de conflictos totalmente imprevisibles entre fuerzas equivalentes. La
transnacionalización imperialista, que ha logrado subsumir al· capitalismo las formas de producción
anteriores que consiguió en cierto grado subordinar a (a oposición burguesía/proletariado los
enfrentamientos étnicos y nacionales. tiende a resolver en su beneficio y su dirección los demás conflictos.
Hay un proceso genernl ele expansión económica y cultural del capitalismo que tiende a apoderarse de los
pequeños productores rnralcs, de las unidades económicas y simból.icas aisladas. mediante la contratación
de su fuerza de trabajo, la readaptación de sus hábitos ele consumo, sus creencias y sus objetivos
interétnicos, o entre las culturas locales y la cultura nacional, o entre estas y In penetración transnacional,
debe encuadrarse en este marco global.
La otra aclaración es que, pese al predominio capitalista. la complejidad de la interacción entre
sistemas culturnlcs no puede ser reducida a una penclrnción unidireccional, a la mera destrucción de las
culturas autóctonas. ¡,Córno desconocer las lin1itadas pero firmes conductas de-resislcnda que -sobre tocio
en países de fuerte herencia indígena- hacen de la identidad cultural una cuestión bastante menos sencilla
:,"
de lo que pretenden los instrumentos ele manipulación hegeníónica'! /\demás, ninguna clase dominante
puede ejercer su poder. imponer y ocultar su arbitrariedad, en forma unidireccional: solo de arriba haci~
abajo. Toda clase hegemónica, especialmente en su fose históricamente progresista. busca el avance del
conjunto de la sociedad. Ya s~a mediante un desarrollo tecnológico y económico global que beneficia
parcialmente a todas las clases sociales, ya sea porque necesita mejorar el nivel de .educación y consumo de
los sectores subalternos para expandir la producción y el mercado, el proyecto dominante incluye ~ucho
más que a la clase que lo formula. En este sentido, no es tan arbitrario, alcanza una cierta universalidad,
dentro de cada país, y en el co1~unto del planeta. Se trata siempre de una universalidad basada en una
arbitrariedad, pero ya no es arbitrariedad absoluta que les acljudicm1 autores como Althusser y Bourdieu por
sus inclinaciones estructural-funcionalistas, por su insuficiente reconocimiento del sentido contradictorio
de la hegemonía y del papel ele los conflictos de clases. En este punto resulta particulannente útil la
contribución de Gramsci: la cultura, como parle de la lucha por la hegemonía, es una escenario de
conflictos, interpenetraciones, intercambio de papeles. El problema del desarrollo de una cultura es el
problema de la lucha por la apropiación, renovación y transformación de un capital cultural heterogéneo,
que no pertenece a alguien en exclusividad, que se disputa y se cambia en la interacción entre las fuerzas

- 86 -
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EDICIÓN 2022

Unidad
Problema 2
Bibliografía Obligatoria 2022

Luchando por la Salud y la Educación Pública

2.1 Sobre el concepto de Salud 23

que el continuo de salud-enfermedad no es aplicable al devenir de las edades, puesto que la

disminución de las capacidades de funcionamiento nos acercaría necesariamente a un máximo
de enfermedad, como parece marcar la gradación de los diferentes niveles a través del continuo
salud-enfermedad. Sin embargo, la definición de Terris marcó una diferencia fundamental con
la planteada por la OMS al incorporar una interpretación dinámica de los estados por los que
pasamos los seres humanos a lo largo de la vida, que empujan la zona neutra, donde no queda
definido los límites del mínimo de salud y enfermedad, en el sentido de cada uno de los extremos
según las características de los determinantes que actúen.

También, es importante el cambio del concepto de salud que lleva a la idea de “perfecto
bienestar” por el de “más alto bienestar”, a partir de lo cual, Salleras Sanmartí, basándose en
Terris, define la salud como “. . . el logro del más alto nivel de bienestar físico, mental y social y
de capacidad de funcionamiento que permitan los factores sociales en los que vive inmerso el
individuo y la sociedad” (Salleras Sanmartí, 1985).

Más allá de los cambios que hemos analizado desde la concepción de la salud como estado
ideal hasta el de más alto nivel de bienestar, no ha perdido las características utópicas y etnocén-
tricas propias de la cultura y la ciencia moderna que se evidencia cuando dice “...que permitan
los factores sociales en que vive inmerso el individuo y la sociedad”, lo que hace suponer que
siempre hay un más alto nivel de bienestar superior al que podría acceder la comunidad. En esta
idea de un nivel siempre superior de bienestar, confluye el imaginario científico de la modernidad,
que confía en un futuro, que por el solo hecho de ser futuro promete el hallazgo de soluciones
venturosas a la falta de saber en el presente, para la solución de los problemas.

Si algo hemos aprendido de la postmodernidad es que a medida que avanzamos hacia ese
estadio ideal o de absoluta verdad, más nos alejamos de ellos y más nos damos cuenta que
utopía es ningún lugar 1 , que la salud es una utopía, que no existe, que no ha sido creada, que no
puede ser creada. Cuando la ciencia pudo definir el código genético también aprendimos que
las enfermedades, en parte, están genéticamente determinadas, y cuando podamos modificar
el código genético para prevenir enfermedades, quién sabe cuáles serán sus consecuencias
no deseadas. Es decir, que por más que hayamos avanzado hacia un concepto dinámico de
salud-enfermedad, y que ese dinamismo lo consideramos dentro de ciertos parámetros, aun así,
seguimos pensando que es posible un nivel superior de bienestar.

El punto a discutir sobre el concepto de salud, pensando en la Atención Primaria de la

Salud (APS), es si podemos hablar de un concepto universal de salud aplicable a todos los
grupos humanos con sus características, o es el resultado de una construcción social definida
espacial y temporalmente. En un segundo momento, si podemos hablar de un continuo que va
desde el bienestar más completo hasta la muerte pasando por la enfermedad, o si no es más
apropiado hablar, a partir de E-P Contandriopoulos, de un “...concepto complejo, socialmente
construido, que toma en cuenta la perpetua tensión entre la adaptación a la vida y al ambiente,
la búsqueda de felicidad y la enfermedad” (2000). De esta manera, sin quedar atrapados por el
recuento y tratamiento de la enfermedad, la podemos sopesar para pensar los límites y la forma
de transgredirlos hacia estadios de tensión más oportunos y viables.

A partir de lo expuesto podríamos concluir, que construcción y tensión definen el concepto

de salud, y que son los procesos de esa construcción y las características de la tensión que las
comunidades presentan, las que determinan la aparición de los procesos patológicos. El mejora-
miento del perfil patológico de una población, su forma de enfermar y morir, está acompañado

1 Del griego oυτoπoς , oυ : ninguno, τoπoς : lugar, ningnlugar.

 24 Conceptos fundamentales

de una transformación de la prevalencia e incidencia de los diferentes tipos de enfermedad y

de las causas de mortalidad, no de la eliminación absoluta de las enfermedades. Por lo tanto,
a la definición de Contandriopoulos, podríamos agregar que salud sería: la construcción que
una comunidad realice, tomando en cuenta la perpetua tensión entre la adaptación a la vida y al
ambiente, la búsqueda de felicidad y una morbimortalidad, que permita el logro de los ideales de
una comunidad en su conjunto y de los proyectos personales.

La salud, o lo que se entienda por ella, de esta manera no queda definida a través de una
abstracción, tampoco por un continuo que asocia necesariamente los estadios más altos de la vida
con la enfermedad. Salud sería el resultado de una serie de decisiones que la comunidad debe
tomar, a partir de un asesoramiento profesional, sobre una realidad biológica y social. De esta
manera, la salud se construye a través de la interacción entre la comunidad y los integrantes de
los servicios para resolver la tensión que presente la realidad política, social y medioambiental
que lleve a mejorar las características de morbilidad y mortalidad.

2.2 La Salud Pública como construcción social

Si partimos de la definición de salud expresada anteriormente, donde el acento se pone sobre

las decisiones que tome la misma comunidad (Participación Comunitaria en Salud) en interacción
con los servicios de salud, se hace importante definir también el concepto de Salud Pública que
acompañe dicha definición. Para ello, debemos remontarnos por algunas concepciones que se
han dado a lo largo de la historia.

Si bien la Salud Pública como disciplina científica y como política de Estado comienza a partir
de la Revolución Francesa, estando ésta muy influenciada por el proceso histórico, económico
y social, conocido como Revolución Industrial, algunos de sus elementos constitutivos fueron
anticipados en más de dos milenios. El corpus Hipocrático en la Grecia Antigua, a través de la
distribución de las enfermedades en términos de espacio y de tiempo (Lopis, 1990), y el desarrollo
de las obras de Ingeniería Sanitaria como baños públicos, alcantarillado y abastecimiento de
agua en la Roma Imperial, determinaron “...un claro concepto de administración sanitaria, con
leyes que disponían censos periódicos de la población, inspecciones de locales y mercaderías y
prohibición de ciertas molestias públicas” (Sonis, 1982:1).

En la Edad Media, sobre todo a partir de la caída del “orden” Romano, aparecieron en
Europa las grandes “plagas”. La lepra y la peste sirvieron de excusa para el desarrollo de dos
modelos bien diferenciados de tratamiento de “lo social sanitario”, quedando identificados con
cada una de las patología mencionadas (Foucault, 1989:201-203). El primero, fundado sobre la
exclusión, la reclusión, la marginación de los grupos sociales cuyas características indeseables
podrían afectar al resto de la comunidad. La lepra y el leprosario, como centro de la exclusión,
fue solo el punto de partida de este modelo que ha sido seguido en el tratamiento de la locura a
través del manicomio y, más contemporáneamente, de las adicciones a través de los llamados
“centros de rehabilitación”. En cambio, a partir de la peste se ha desarrollado un modelo de
control social, de los movimientos, de las prácticas, de la delimitación territorial. El modelo de
la peste es el fundamento conceptual de la epidemiología más tradicional, que no solo se sigue
aplicando a las enfermedades contagiosas, sino también al tratamiento poblacional de todas las
enfermedades, cualesquiera sean sus características, con los cambios propios de los criterios de
actuación consagrados a partir de los nuevos desarrollos tecnológicos y de conocimiento.

Salud Pública y control social, conformó una asociación que ha seguido hasta nuestros días, a
2.2 La Salud Pública como construcción social 25

la que se incorpora la figura del hospital. A partir del siglo XVII y XVIII, muy influenciado por el
iluminismo, surge el hospital como el lugar en el que se concentran todos los saberes sanitarios, de
la misma manera que la enciclopedia concentra todo el saber humano. Esta influencia iluminista
que acompaña a la figura del hospital, se expresa también en las características que toma desde las
políticas de Estado, sobre todo, en lo relacionado con la planificación de las Políticas de Salud. El
compromiso del iluminismo con el conocimiento y tratamiento de lo social sanitario se canaliza a
través del hospital, pero ese compromiso sigue un lineamiento político que diferencia claramente
a la institución hospital de la comunidad. La vieja crítica a la ilustración que se expresa a partir
de la frase “todo para el pueblo pero sin el pueblo”, puede ser aplicada al fenómeno hospitalario.
En el hospital la sociedad, la comunidad, el pueblo solo toma humanidad y se constituye en
sujeto de derecho cuando se ha enfermado, cuando alcanza el estatus que permite la aplicación
de esos saberes desarrollados a partir de los métodos reconocidos por el modelo científico de la
época.

Por otro lado, también es muy fuerte la asociación entre hospital y pobreza. En un principio,
el hospital es pensado como un lugar para los enfermos sin familia, tanto desde la mirada religiosa
de la Edad Media, como en los hospitales de beneficencia en el Renacimiento, también en los
primeros hospitales modernos impulsados por los revolucionarios franceses, que a través del
Comité de Mendicidad de la Asamblea Nacional estimaban que “...el único lugar posible de
remedio de la enfermedad, es el medio natural de la vida social, la familia...Para esto es necesario
crear “casas comunales de enfermos”, que deberán funcionar como sustitutos de la familia y
hacer circular, en forma de reciprocidad, la mirada de la compasión; los miserables encontrarán
así en los compañeros de su suerte seres naturalmente compasivos y a los cuales no son, por lo
menos, enteramente extraños” (Foucault, 1986:65-66). Si bien la figura de la casa comunal de
enfermos dista conceptualmente del hospital, en tanto que su función no iría mucho más allá
de la de ser un depósito de pobres, no se llevó a la práctica. Pero sin embargo, el concepto de
depósito de pobres se trasladó a la figura del hospital público a través de la protección de los
enfermos y menesterosos siguiendo el modelo de la lepra.

Los revolucionarios franceses, en concomitancia con las ideas expresadas a partir de la

obra “Un Sistema Completo de Policía Médica” desarrolladas por el alemán Peter Frank, donde
se establecen los métodos y principios que deben regir las acciones de los gobiernos para la
protección de la salud, proponen -a través del Comité de Auxilio- la creación de dos instancias
de acción que se yuxtaponen. Estas instancias, que según Michel Foucault remedan dos miradas
de la medicina -distintas pero complementarias- como son el modelo de la peste y el de la
lepra, son la ordinaria y la extraordinaria. La primera, implica una vigilancia continua del
espacio cuya miseria se pretende suprimir; la segunda, en cambio, implica un aislamiento en
espacios discontinuos estructurados según un modelo de saber científico. Este último espacio
exclusivamente médico, es el hospital, el lugar de la verdad, donde se pueden manejar todas las
variables a voluntad de la ciencia.

El hospital en momentos de la Revolución Francesa mantiene, más allá de las críticas de

algunos revolucionarios como La Montaña, Lebon y Barère (Foucault, 1986:70) un prestigio que
supera largamente al de la misma profesión médica, que es muy criticada en esos momentos,
sobre todo, por la facilidad y el poco control con que se accedía al título de Médico. Podríamos
sintetizar esta situación, en la opinión de uno de los revolucionarios, quien manifestó durante la
sesión de la Asamblea de los Quinientos que: “...en los grandes hospitales, se ven en general
muchos enfermos, pero muy pocas enfermedades” (Foucault, 1986:110). Esta opinión, de alguna
manera deja entrever el rol que asumieron los hospitales como depósito de pobres, pero también,
la asociación que se establece entre las instituciones a cargo del Estado, la enfermedad y la
26 Conceptos fundamentales

pobreza.

El hospital se constituye entre fines del siglo XVIII y principios del XIX en “...una estructura
compatible con los principios del liberalismo y la necesidad de la protección social, entendida de
una manera ambigua como la protección de la pobreza por la riqueza, y la protección de los ricos
contra los pobres” (Foucault, 1986:124). Esta protección de los ricos contra los pobres también
se empieza a hacer evidente en tanto que los hospitales públicos se constituyen en el lugar de las
prácticas obligatorias en la formación de los futuros Médicos. Los pobres, obligados a solicitar
asistencia en el hospital público, se transforman en el objeto de observación e intervención
pedagógica, ya que lo que se observa e interviene en él, está destinado a conocer mejor a los
otros.

Con el correr del siglo XIX, los pobres, ahora transformados en proletarios, se constituyen
también en el objeto último de intervención, a partir del impacto que produce la Revolución
Industrial sobre las condiciones de vida de las poblaciones y la necesidad de mantener su salud
para que sigan incorporados al sistema productivo. Paralelamente, esas mismas consecuencias
determinan el aumento de la participación política de los grupos sociales relacionados con el
trabajo. Surge así, una serie de propuestas que recibieron la denominación común de Medicina
Social. Estas ideas lideradas por Rudolf Virchow y Daniel Guerin, a través de su periódico
llamado Medicina Social, ponen como centro de la reflexión sanitaria el fenómeno de la pobreza
y la explotación, desde su marco conceptual postulaban que “...la medicina es política aplicada
en el campo de la salud individual y la política no es más que la aplicación de la medicina en el
ámbito social, curando los males de la sociedad” (Almeida Filho y Silva Palm, 1999:9).

Las propuestas de la Medicina Social, si bien dejaron una impronta teórica retomada recién a
partir de la segunda mitad del siglo XX, fueron rápidamente reemplazadas por los postulados
de Movimiento Sanitarista que surge básicamente en EE.UU. e Inglaterra. Este Movimiento,
se basa fuertemente en los descubrimientos de Edward Jenner, Luis Pasteur, Robert Koch y en
el desarrollo de la medicina experimental impulsada por Claude Bernard (Alvarado, 1982:2).
El Movimiento Sanitarista, movilizó -sobre todo- las actividades preventivas en un momento
de la Salud Pública reconocido como bacteriológico. Podríamos decir con Enrique Nájera
que “...Desde mediados hasta finales del siglo XIX no se hablaba más que de enfermedades y
microorganismos infecciosos” (Nájera, Buck y otros, 1990:8). Las acciones del Sanitarismo, a
partir de este marco teórico, se caracterizaron por la aplicación de la tecnología y la organización
racional de las actividades profilácticas, estas actividades se enmarcaban dentro del ámbito del
tratamiento de los factores biológicos, tanto desde lo micro como desde lo ambiental, por medio
de la inmunización, el control de vectores y el saneamiento territorial.

El hospital estatal, dentro de esta perspectiva, asegura el contrato social que se establece
entre la ciencia, los ricos y los pobres. A través del hospital público (también el de beneficencia),
los más adinerados financian el desarrollo del saber que les promete un mayor bienestar futuro;
los pobres, en cambio, aportan su cuerpo, su sufrimiento, su esperanza; la ciencia, por último, es
el seguro que legitima -a través del prestigio del que goza en la modernidad- las consecuencias
del acuerdo tácito. Du Laurens, un observador crítico de las características socio-sanitarias de
la época citado por Michel Foucault, resume claramente el contrato social del que forma parte
el hospital: “Los dones benéficos van a calmar los males del pobre de lo cual resulta las luces
para la conservación del rico. Si, ricos bienhechores, hombres generosos, este enfermo que se
acuesta en el lecho que vosotros habéis preparado experimenta en el presente la enfermedad
por la cual no tardaréis en ser atacados vosotros mismos, se curará o perecerá; pero en uno u
otro acontecimiento, su suerte puede iluminar a vuestro Médico y salvaros la vida” (Foucault,
EDICIÓN 2022

Unidad
Problema 3
Bibliografía Obligatoria 2022

Luchando por la Salud y la Educación Pública

EDICIÓN 2022

Unidad
Problema 4
Bibliografía Obligatoria 2022

Luchando por la Salud y la Educación Pública

 INTRODUCCIÓN

.....
t�'A·· . /,:i,/¡,
.le los ciudadanos. Esta imagen es, en parte, la que "legaliza" e!,..lug;,Lde
. 1[ •.
.-,�.i�:�:i ,<:instructores de representaciones y fabr!i;;antes. de Agenda. CAPÍTULO 1
La representación social de los pobres y de la pobreza es analizada éii' t;.l /) ,r··
,.:apítulo 5, "¡Ser pobres o estar pobres? Estados, procesos y acciones en l�':i;}"' ··: /
}"
¡
r;/:
..:r.:::i-�:
relación Estado/pobreza", de Julia Zullo. Muestra ali( ¡:ómo la pobreza es un ., ':' REFRESENTAC10NES SOClALES
problema que debe ser tratado por especialistas, ya que los pobres no so·n y
110 pueden ser actores de un proceso que los lleve a dejar de serlo. En la
.'\genda, la pobreza y la desocupación son construidas como un estado per•
:í,
·:Jf'.; ,nanente y no como una situación cransitor!a q4e puede ser superada. -ALEJANDRO MITER
''!
En el capítulo 6 1 ''.La Salud y los Enfermos", Mariana Szretter Noste tam-
1 ,ién se ocupa de las imágenes que la prensa construye de los pobres. En este
. ,1so concreto analiza cómo se construye la representación social salud pú-
1 ,lica, al servicio de los que nada tienen.
En los capítulos 7, 8 y 9, se analizan los lugares simbólicos construidos
. ,,1r los periódicos para distintos actores sociales cuando utilizan titulares de
. ,, imera página para topicalizarlos. Las imágenes de los Jesocupados, de los l e
. ,nbajadores y de los travestís y los vecinos son analizados por Marcela Basch, _ Jr f( (IP JC( $ eh)
: :arina ·sánchez y Mariana Szretter Noste, respectivamente..
En el capítulo 10, Yalerla Belloro nos muestra cómo una crisis institu-
eJ
U ¡¿i 7
innal es representada co�o una folclórica rencllla entre particulares, -ta< -1/ /V / ¿
. ün lo que se con'struye una representación de las. crisis políticas en tér­ �/�
� frt ; é!f t. jj)
"1inos absolutamente personales; El discurso privatiza, para esta autora,
,.1 problemática pública.
Finalmente, en el capftulo 11, Sara Pérez incursiona en el análisis de fuen­
' ,·s históricas: la �onstrucción de la representación de la mujer en México.
Sostenemos que estos análisis permiten avanzar en ei'problema de cómo
l., forma de los textos que aparecen en la prensa construye las representa­
' iones sociales.

Los autores

,"¡.f:
''!;1r.;

�- if- ;
-·.. ·.-:: .. \,·: ,·.: . '7
.·.1·

¡
/
.;..,
. 3. .9 .
 �• ...Entendemos por ''representaciones", los procesos interrelacionados de percepción,
categorización y significación (otorgar sentido), privilegiando esta última, la significación, como
condición básica.de.todo proceso social" ..."for práctica entendemos los mqcios de acción , tanto
como !as formas espontaneas y/u organizadas.indiv1duales o grupales, formales o inforrnales."1

Mercer, Grimberg y otros, 1988

Citado por Ana Dominguez Mon, :
Cuadernos de Antro olo ía Social, Nro"5, 1991.

PRACTICAS y REPRESENTACIONES SOCIALES

MS. Claudio Staffolani

El correcto análisif.de •:¡ás prácticas ·y_ repres�ntaciones sociales es una instancia muy
importan-«;: para el modelo de la Medicina Social, su �studio depende de un trabajo donde
confluyen·· aportes de múltiples disciplinas, cqmo ser: Antropo.logía, Sociólogfa, Psicología,
Política, Semiótica, Filosofía, etc. Su comprensión requiere de un esfuerzó intelectual propio de
la e$1.lctura gnoseológica de las ci�ncias- sociáles, por abord� un qbjeto de· estudio que transita
por aristas observables y �ensurables; pero que necesariamente remiten a instáncias imaginarias·
dificiles de encasillar, por su naturaleza tácita y·movilidad.
. · El estudio de las prácticas y representadones sociales posibilita, fundameQtalmente, poder
desarrollar estrategias de promoción y prevención, pero también mejorar el diagnóstico y el
tratamiento de los procesos de salud-enfermedad, a partir de un conocimiento �propiado del
material humano con él que se trabaja, desde .un punto _de vista grupal con apl�caciones no
automáticas a los casos individuales. Las prácticas y representaciones sociales son un producto
humano, que se manifiesta a través de los sujetos, pero que se construye i:iecesariamente en la_
. inte�cción que se logra en el grupo, por µiedio de acciones concretas (prácticas) y estructuras de
pensamiento (representaciones), en .un proceso que se realimenta permanentemente. Las
prácticas · construyen representaciones a lo largo de un proceso· histórico, pero las
representaciones determinan ciertas prácticas a través de un movimiento de diáÍOgo entre ambas
instancias. · · ·
Las representaciones sociaJes -siempre remiten a un objeto real pero desde una fonna de
percepción de esa realidad, dicha percepción puede ser mágica (el mundo es un todo) como
sucede en los pueblos originarios, o puede .ser analítica (el mundo es una sumatoria de·partes)
corrio sucede eritre los integrantes de nuestras culturas occidentales muy detenninadas por la
ciencia moderna. De cada una de estas formas de percepción depende las prácticas sanitarias, las
tradicionales de la percepción mágica· y lás füimadas científicas de Ja analítica, cada- qna con sus
aciertos y límites. También en toda representación hay un procesó dé categorizac�ón, que· hace
que entre los elementos que forman parte de alguna de ellas se establezcan jerarquías, como
sucede en la representación del cuerpo "perfecto", donde se dan ciertas formas, colores, medidas,
pesos, alturas, etc., que son preferidas.a otras, definiendo nuestro deseo y prácticas para.poderlas
alcanzar: :f'or último la significación, lo _que da sentido a participar o reprQducir · una
representación y por lo tanto úna práctica, por ejemplo: la aceptación de nuestros
comportamientos por parte de la comunidad o pares, e:omo podrían ser las acciones realizadas
para tender hacia ese ideal de cuerpo "perfecto", o para satisfacer la demanda de un padeciente.
No toda práctica es ·remisible a una única representación, ni toda represen�ción a una
única práctica; un conjunto de prácticas puede asociarse a una representación, y a la inversa un

1 El subrayado ha sido agregado

EDICIÓN 2022

Unidad
Problema 5
Bibliografía Obligatoria 2022

Luchando por la Salud y la Educación Pública

 28 29

El control prenatal Objetivos

El Control Prenatal tiene los siguientes objetivos:

Definición
Se entiende por control prenatal, a la serie de entrevistas o visitas programadas de la em-
barazada con los integrantes del equipo de salud, con el objetivo de vigilar la evolución del
t
Brindar contenidos educativos para la salud de la madre, la familia y la crianza.
t
Prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones del embarazo.
t
Vigilar el crecimiento y vitalidad del feto.

Control preconcepcional, prenatal y puerperal

embarazo y obtener una adecuada preparación para el parto y la crianza.
t
Detectar y tratar enfermedades maternas clínicas y subclínicas.
Características t
Aliviar molestias y síntomas menores asociados al embarazo.

t
Un control prenatal eficiente debe cumplir con cuatro requisitos básicos: t
Preparar a la embarazada física y psíquicamente para el nacimiento.

Precoz
La primera visita debe efectuarse tempranamente, en lo posible durante el primer trimestre
de la gestación. Esto permite la ejecución oportuna de las acciones de promoción, protección
y recuperación de la salud que constituyen la razón fundamental del control. Además, torna
factible la identificación temprana de los embarazos de alto riesgo, aumentando por lo tanto
la posibilidad de planificar eficazmente el manejo de cada caso en cuanto a las características
de la atención obstétrica que debe recibir.
Periódico
La frecuencia de los controles prenatales varía según el grado de riesgo que presenta la em-
barazada. Para la población de bajo riesgo se requieren 5 controles.
En general, para realizar un control prenatal efectivo no se precisan instalaciones costosas,
aparatos complicados, ni un laboratorio sofisticado; pero sí requiere el uso sistemático de
una Historia Clínica que recoja y documente la información pertinente y el empleo criterioso
de tecnologías sensibles que anuncien tempranamente la existencia de un riesgo mayor al
esperado.
El control prenatal adecuado en cantidad, calidad, contenidos, oportunidad y diferenciado
acorde al riesgo contribuye positivamente a la salud familiar y es un claro ejemplo de me-
dicina preventiva.
Objetivos específicos y actividades propuestas para el control prenatal
OBJETIVOS ESPECÍFICOS ACTIVIDADES PROPUESTAS

Completo Confirmar el embarazo Realización de exámenes clínicos y

Los contenidos mínimos del control deberán garantizar el cumplimiento efectivo de las accio- Mejorar la calidad del control prenatal
nes de promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud.
Obtener datos para planificar el control
Amplia cobertura prenatal, la atención del parto, el puerperio
y el recién nacido
En la medida que el porcentaje de la población controlada es más alto (lo ideal es que Contar con una hoja de ruta que guíe al prestador
abarque a todas las embarazadas) mayor será el impacto positivo sobre la morbimortalidad para brindar una atención prenatal de calidad
materna y perinatal. Detectar riesgo en la población
Conocer información relevante del embarazo
paraclínicos para diagnosticar embarazo
Utilización de algunas tecnologías
apropiadas
Empleo del Sistema Informático Perinatal
Uso de la Historia Clínica Perinatal
Evaluación del Riesgo Perinatal
Anamnesis
Control preconcepcional, prenatal y puerperal
 30
Control preconcepcional, prenatal y puerperal
Fijar un cronograma que permita planificar las
actividades del control prenatal
Evaluar el estado nutricional materno mediante
antropometría
Investigar estilos de vida de riesgo
Disminuir el impacto negativo de las infecciones
de transmisión vertical
Prevenir el tétanos neonatal y puerperal
Detectar posibles procesos sépticos buco dentales
Detectar posibles alteraciones del pezón,
patología inflamatorio o tumoral de la mama
Descartar cáncer de cuello, lesiones precursoras
y evaluar la competencia cervical
Pesquisar una posible incompatibilidad sanguínea
materno-feto-neonatal
Prevenir, detectar y tratar la anemia materna
Descartar proteinuria, glucosuria y bacteriuria
Detectar Diabetes mellitus y gestacional
Brindar contenidos educativo-informativos para el
parto y la crianza
Confirmar la existencia de vida fetal
Anticipar el diagnostico y prevenir el parto
prematuro
Pesquisar alteraciones de la presión arterial
Descartar alteraciones del crecimiento fetal
Detectar precozmente el embarazo múltiple
para prevenir sus complicaciones
Pesquisar presentaciones fetales anormales
Detectar posibles distocias pélvicas
Determinación de la edad gestacional y
fecha probable de parto
Medición del peso y de la talla
materna. Índice de masa corporal
(IMC) Cálculo del incrmento de peso
durante la gestación
Interrogatorio sobre tabaquismo (activo y
pasivo), drogas, alcohol y violencia.
Prevención, detección y tratamiento
de las infecciones de transmisión vertical.
Vacunación antitetánica.
Examen Buco-dental
Examen de mamas.
Examen genital, colpocitología
oncológica, colposcopia.
Determinación del grupo sanguíneo
y el factor Rh.
Determinar niveles de hemoglobina
y tratamiento con hierro y ácido fólico.
Examen de orina y urocultivo.
Determinación de la glucemia y prueba
de tolerancia oral a la glucosa.
Preparación para el parto,
asesoramiento en lactancia materna.
Pesquisar movimientos y Frecuencia
Cardíaca Fetal.
Evaluación del patrón de contractilidad
uterina.
Medición de la presión arterial,
identificación de edemas y proteinuria.
Evaluación del crecimiento por
medición de la altura uterina, ganancia
de peso materno, ecografía.
Diagnóstico de números de fetos.
Examen de presentación fetal.
Evaluación de la pelvis.
31
Diez Principios para el cuidado prenatal emitidos por la Oficina Regional
Europea de la Organización Mundial de la Salud
1. Ser no-medicalizado, lo que significa que el cuidado fundamental debe ser pro-
visto a partir de la utilización de un conjunto mínimo de intervenciones y aplican-
do el menor nivel posible de tecnología.
2. Estar basado en el uso de tecnología apropiada. Esto se define como un conjunto
de acciones que incluyen métodos, procedimientos, tecnología, equipamiento y
otras herramientas, todas aplicadas a resolver un problema específico y tendien-
tes a reducir el uso de tecnología compleja o sofisticada, cuando procedimientos
más simples puedes ser suficientes o mejores.
3. Estar basado en las evidencias, lo que significa ser avalado por la mejor evidencia
científica disponible.
4. Estar regionalizado, basado en un sistema eficiente de referencia desde centros
del primer nivel de atención hasta niveles de tercer nivel de atención.
5. Ser multidisciplinario, con la participación de profesionales de la salud como Obs-
tétricas, Obstetras, Neonatólogos, Enfermeras, Educadores, Trabajadores Sociales,
etc.
6. Ser integral; es decir, que tenga en cuenta las necesidades intelectuales, emocio-
nales, sociales y culturales de las mujeres, sus niños y sus familias, y no solamen-
te un cuidado biológico.
7. Centrado en la familia, dirigido a las necesidades de la mujer, su pareja y su hijo.
8. Ser apropiado, es decir, que tenga en cuenta las diferentes pautas culturales.
9. Tener en cuenta la toma de decisión de las mujeres.
10. Respetar la privacidad, la dignidad y la confidencialidad de las mujeres.
Estos Principios deben aplicarse tanto en el cuidado del embarazo, como en la atención de
todos los nacimientos.
Control preconcepcional, prenatal y puerperal
 32 33

Acciones a implementar cidos, por lo que deben asegurarse las Condiciones Obstétricas y Neonatales Esenciales
(CONE) propuestas por la Organización Mundial de la Salud.
Enfoque de riesgo perinatal

Para implementar las actividades de normatización del control prenatal dirigido a las mujeres CONDICIONES OBSTETRICAS Y NEONATALES ESENCIALES
con embarazos de bajo riesgo, es necesario un instrumento que permita identificarlas. Este
objetivo se logra al constatar la presencia o ausencia de factores de riesgo.

Control preconcepcional, prenatal y puerperal

El enfoque de riesgo se fundamenta en el hecho de que no todos los individuos tienen la
misma probabilidad o riesgo de padecer un daño determinado, sino que para algunos, dicha
probabilidad es mayor que para otros.
Esta diferencia establece un gradiente de necesidades de cuidados que va desde un míni-
mo para las mujeres con bajo riesgo –o baja probabilidad– de presentar un daño, hasta un
máximo, sólo necesario para aquéllas con alta probabilidad de sufrir problemas vinculados al
proceso reproductivo.
t
Quirúrgica y procedimientos obstétricos: poder realizar cesáreas, reparación de desga-
rros vaginales altos, cervicales y rotura uterina, histerectomía, ectópico, fórceps, vento-
sa, extracción de la placenta, legrado por aborto incompleto.
t
Anestésica: general y regional.
t
Transfusión de sangre segura: Determinar grupo y factor Rh, prueba cruzada, contar con
banco de sangre o reserva renovable.
t
Tratamientos médicos para resolver el shock, sepsis, eclampsia.
t
Asistencia neonatal inmediata: recepción y reanimación cardiopulmonar, control térmico.

La evaluación del riesgo no es una tarea sencilla. El concepto de riesgo es fundamentalmente t
Evaluación del riesgo materno y neonatal: listado de factores de riesgo obstétricos y
neonatales para la derivación al nivel de complejidad adecuado.
probabilístico y la cadena que asocia un factor de riesgo con un daño no siempre está defi-
nida. t
Transporte oportuno al nivel de referencia: teléfono, radio y vehículo permanente.

En algunos, por ej.: el daño muerte fetal, deriva claramente de un factor; en otros, la relación
es mucho más difícil de establecer por desconocimiento del factor o factores intervinientes
o por dificultad en establecer el peso individual de cada uno de ellos, cuando el problema
es multifactorial.
Identificación de factores de riesgo
Los primeros sistemas de evaluación de riesgo fueron elaborados sobre la base de la observa-
ción y la experiencia de sus autores, y sólo recientemente han sido sometidos a evaluaciones,
Listado de Factores de Riesgo que deben ser evaluados en todas las embarazadas:
persistiendo dudas sobre su eficacia como discriminador del mismo. Los sistemas basados
en puntajes adolecen todavía de exactitud respecto del valor asignado a cada factor y a las
Condiciones socio-demográficas
asociaciones de ellos, y hay grandes variaciones de acuerdo a su aplicación a individuos o
poblaciones.
t
Edad < de 17 años o > de 35 años.
Deberían elaborarse en cada lugar, luego de conocer el real peso que tienen localmente los
t
Desocupación personal y/o familiar.
factores.
t
Analfabetismo.
El uso simple de listados, permite separar a las embarazadas en dos grupos. Existen caracte-
rísticas cuya presencia en la embarazada la califican de alto riesgo y la excluyen del control t
Desnutrición.
prenatal de bajo riesgo. Esto es imprescindible para la toma de decisiones sobre estudios
t
Obesidad.
ulteriores, la frecuencia de los controle y la derivación oportuna al nivel de complejidad
correspondiente. t
Dependencia de alcohol, drogas ilícitas y abuso de fármacos en general.

Debemos asegurar que todas las instituciones donde se producen nacimientos sean capaces t
Tabaquismo.
de resolver las emergencias que pueden ocurrir. En más de la mitad de los nacimientos en t
Violencia Doméstica
los que se presenta alguna complicación, no existen factores de riesgo previamente estable-
Control preconcepcional, prenatal y puerperal
 34 35
Control preconcepcional, prenatal y puerperal

Antecedentes obstétricos Patologías maternas previas al embarazo

t
Muerte perinatal en gestación anterior. t
Cardiopatías.
t
Antecedente de recién nacido con malformaciones del tubo neural. t
Neuropatías.
t
Amenaza de parto prematuro en gestas anteriores. t
Endocrinopatías .
t
Recién nacido con peso al nacer < de 2500 g, igual > a 4000 g. t
Hemopatías.
t
Aborto habitual o provocado. t
Hipertensión arterial.
t
Cirugía uterina anterior. t
Epilepsia.
t
Hipertensión. t
Enfermedades Infecciosas.
t
DBT gestacional en embarazos anteriores.
t
Nuliparidad o multiparidad. Cronología de actividades para las consultas prenatales de
t
Intervalo intergenésico < de 2 años bajo riesgo
Patologías del embarazo actual Las actividades para el control prenatal deben estar dispuestas en un cronograma elaborado
de acuerdo a la oportunidad en que deben ser realizadas a lo largo del embarazo. En cada
t
Desviaciones en el crecimiento fetal. consulta debe confluir la mayor cantidad de actividades con la finalidad de reducir el número
t
Embarazo múltiple. de controles al mínimo útil, siempre que las características del embarazo continúen siendo
de bajo riesgo.
t
Oligoamnios/ polihidramnios.
t
Ganancia de peso inadecuada.
Consulta Antes Entre las Entre las Entre las Entre las
t
Amenaza de parto pretérmino o gestación prolongada. CONSULTA Preconcep. de las 20 22 y 24 27 y 29 33 y 35 38 y 40
1ª visita 2ª visita 3ª visita 4ª visita 5ª visita
t
Preeclampsia.
Cálculo de la Edad Gestacional t t t t t
t
Hemorragias durante la gestación. Historia Médica y
t
Ruptura prematura de membranas ovulares. Evaluación de Riesgo t t t t t t
Examen Clínico completo t t
t
Placenta previa. Peso corporal t t t t t t
t
Diabetes gestacional. Talla t t
t
Hepatopatías del embarazo
Medida de la tensión arterial t t t t t t

Control preconcepcional, prenatal y puerperal

Suplementación con
t
Malformaciones fetales. hierro y ácido fólico t t t t t t
Examen Ginecológico,
t
Madre con factor RH negativo con o sin sensibilización. Papanicolaou y colposcopía t
t
Óbito fetal. Detección de ETS y
Vaginosis Bacteriana t t
t
Enfermedades Infecciosas: TBC, Sífilis, HIV; Rubéola; Citomegalovirus, Parvovirus B19;
Varicela, Herpes Genital, HPV, Hepatitis A, B y C, Chagas, Toxoplasmosis Aguda.
Detección de Sífilis t t t
 36 37

Consulta Antes Entre las Entre las Entre las Entre las Consulta Antes Entre las Entre las Entre las Entre las
CONSULTA Preconcep. de las 20 22 y 24 27 y 29 33 y 35 38 y 40 CONSULTA Preconcep. de las 20 22 y 24 27 y 29 33 y 35 38 y 40
1ª visita 2ª visita 3ª visita 4ª visita 5ª visita 1ª visita 2ª visita 3ª visita 4ª visita 5ª visita
Detección de VIH con Recomendaciones
consentimiento informado t t t para la detección de t t t t t t
Detección de Hepatitis B t t signos de alarma
t
Detección de Chagas Asesoramiento en
t t Lactancia Materna t t t t t t
Detección de Toxoplasmosis t t t

Control preconcepcional, prenatal y puerperal

Medida de la altura uterina
Diagnóstico de vitalidad fetal
Determinar Grupo y Factor
Rh (si no fue determinado en
la consulta preconcepcional
se reiterará el pedido en la
primer consulta prenatal)
Aplicación de gamma
globulina Anti D (en
pacientes Rh no sensibiliza-
das- recomendación entre
las semanas 28 a 32)
Detección de Hemoglobina
Detección de Glucemia
para descartar Diabetes
Orina completa
Cultivo de orina
Examen odontológico
Examen mamario
* Vacuna Triple
Bacteriana Acelular
Vacunación Antitetánica,
según calendario de Plan de
vacunación. Si no se dispone
de toxoide tetánico y recibi-
rá la DT (Difteria-Tétanos), la
misma debe ser indicada a
partir del segundo trimestre).
Vacunación Antigripal (Debe
ser indicada en cualquier
edad gestacional)
** Estudio ecográfico
Descartar embarazo múltiple
Preparación Integral para la
Maternidad/Paternidad
Consejería sobre
t t t t t t t t
Métodos Anticonceptivos
t t t t t Actividades para
reducir el tabaquismo t t t t t t
Descartar presen-
t t t
tación pelviana
Evaluar capacidad pelviana
y relación feto-pélvica t
Detección de
Estreptococo Grupo B
t Agalactiae (se solicita
t
cultivo entre las 35 y 37 se-
manas de edad gestacional)
t t t
t t t * Vacuna Triple Bacteriana Acelular: mujeres embarazadas que nunca recibieron dTpa,
a partir de las 20 semanas de gestación, independientemente del estado de vacunación
t t
antitetánica previa.
t t
t * * Estudio ecográfico:
t t t t t t Primera ecografía entre la semana 11 y 14.
Segunda ecografía entre la semana 20 y 22.
t t Actividades específicas
1 DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO
El diagnóstico de embarazo se basará en los clásicos signos de presunción, probabilidad y
t certeza.
t t


t

t Signos de presunción
t
t t t t
Estos signos son inconstantes, variables, pueden faltar o ser muy atenuados. Apare-
cen al final de la 4ª semana de embarazo y desaparecen alrededor de la 18ª semana.
Se trata de manifestaciones subjetivas y objetivas: sialorrea, vómitos, modificaciones
del apetito y del gusto, aversión a ciertos olores, irritabilidad, preocupación, tristeza,
ciclos alternados de alegría y melancolía, mareos, lipotimias, somnolencia, desgano,
Control preconcepcional, prenatal y puerperal

polaquiuria, modificaciones en las mamas (turgencia), etc.

 38 39
Control preconcepcional, prenatal y puerperal

Signos de probabilidad De ser posible realizar Biometría Ecográfica antes de las 14 semanas para ajustar dicho cálcu-
lo, teniendo en cuenta que los márgenes de error del método disminuyen su confiabilidad a
t
Amenorrea: ante cualquier mujer en edad fértil, sana y con períodos regulares que partir del segundo trimestre. La evaluación de la edad gestacional mediante la utilización de
presente un atraso en la aparición de la menstruación, debe pensar que esta em- la ecografía entre las 7-12 semanas es calculada generalmente por la medida de la longitud
barazada. Es un hecho importante que orienta en la mayoría de los casos hacia el embrionaria máxima.
diagnóstico, pero con la condición de que los ciclos hayan sido antes normales, es
decir, con sus características habituales de periodicidad, duración y aspecto.
3 APLICACIÓN DE TECNOLOGÍAS APROPIADAS
t
Modificaciones Uterinas: el tacto por vía vaginal combinado con la palpación externa
permite reconocer los signos mas seguros. La forma del útero se hace mas globulosa, 3.1 Gestograma
los fondos de sacos vaginales se hacen convexos (signo de Noble- Budin) y su con-
sistencia disminuye (reblandecimiento). Esta tecnología de apoyo facilita, a partir de la fecha de última menstruación, calcular la edad
gestacional y del recién nacido, vigilar el crecimiento y la vitalidad fetal, verificar la norma-
Signos de certeza lidad del incremento de peso materno, de la presión arterial y de las contracciones uterinas.
También recuerda las medidas antropométricas fetoneonatales ecográficas.
t
Detección de Sub-unidad Beta de la HCG (Gonadotropina Coriónica Humana): es de-
tectable aún antes de la nidación y es exclusivamente producida por el sinciciotro-
foblasto, con lo que evitan reacciones cruzadas con otras hormonas. Constituye el
método de diagnóstico más precoz y sensible.
t
Visualización fetal: la ecografía transvaginal permite diagnosticar el embarazo a la 4ª
semana de la fecha de la última menstruación, visualizándose el saco gestacional, a
la 5ª semana el embrión y a la 6ª semana la actividad cardíaca.
t
Palpación abdominal: en la segunda mitad de la gestación la palpación del abdomen
permitirá reconocer el tamaño, consistencia y desviaciones del útero grávido, apreciar
las contracciones y los movimientos del feto y hacer el diagnóstico tanto de la colo-
cación fetal (actitud, situación, presentación) como del número de fetos.
t
Detección de latidos fetales: debe estudiarse su frecuencia, intensidad, ritmo y loca-
lización, pueden identificarse a través del Estetoscopio Obstétrico de Pinard o detec-
tores Doppler.

Control preconcepcional, prenatal y puerperal

2 CÁLCULO DE LA EDAD GESTACIONAL
Se efectuará tomando en consideración la fecha de la última menstruación (FUM), en las
mujeres con FUM confiable y con ciclos menstruales regulares que no hayan estado última-
mente usando anticonceptivos. Se utilizaran para el cálculo las reglas clásicas (Pinard, Wahl o
Naegele) o haciendo uso del gestograma.
 40 41

3.2 Cinta obstétrica Curva de altura uterina en función de la edad gestacional

La medición de la altura uterina es un método sencillo y accesible para todos los niveles de
atención y debe realizarse en cada control a partir del segundo trimestre (Lindhard, 1990).

La cinta métrica debe ser flexible e inextensible. Se realiza con la embarazada en decúbito
dorsal, el extremo de la cinta en el borde superior del pubis, dejándola deslizar entre los

Control preconcepcional, prenatal y puerperal

dedos índice y mayor hasta alcanzar con el borde de la mano el fondo uterino.

La medida seriada de la altura uterina durante el control prenatal permite verificar el creci-
miento fetal normal y detectar posibles desviaciones. Para ello se diseñó una curva de altura
uterina en función de la Edad Gestacional (Fescina et al, 1983; Fescina et al, 1984; Lindhard
et al, 1990 a).

Se considera un incremento normal cuando la medida se encuentra entre los percentilos 10 y

90 de dicha curva. Cuando los datos de amenorrea son confiables y se descarta la posibilidad
de feto muerto y oligoamnios, la medida de la altura uterina permite diagnosticar un creci-
miento intrauterino retardado con una sensibilidad del 56 % y una especificidad del 91 %.

Para diagnosticar macrosomía fetal una vez descartada la gestación múltiple, polihidramnios
y miomatosis uterina, la sensibilidad es de 92 % y la especificidad de 72%.

3.3 Historia Clínica Perinatal

Normatización del control prenatal

Para garantizar una correcta ejecución de la norma de control prenatal es imprescindible

disponer de un sistema que permita registrar toda la información relevante para una co-
rrecta planificación de la atención de la embarazada y su hijo. El sistema de registro es el
instrumento más apropiado para supervisar el cumplimiento de la norma y brindar los datos
indispensables para su evaluación ulterior.
Control preconcepcional, prenatal y puerperal
 42 43
Control preconcepcional, prenatal y puerperal

La Historia Clínica Perinatal Base (HCPB) fue diseñada para cumplir con los siguientes obje-
tivos:
t
Servir de base para planificar la atención de la embarazada y su hijo y facilitar el
funcionamiento de los servicios perinatales.
t
Normalizar y unificar la recolección de datos.
t
Facilitar al personal de salud la aplicación de normas de atención para la embarazada
y el recién nacido.
t
Ofrecer elementos indispensables para la supervisión y evaluación en los centros de
atención para la madre y el recién nacido.
t
Ayudar a la capacitación del equipo de salud.
t
Conocer las características de la población asistida.
t
Constituir un registro de datos perinatales para la investigación en servicios de salud.
Constituir un registro de datos de interés legal para la embarazada, su hijo, el equipo de salud
y la institución responsable de la atención.
Además, cuenta con un sistema de advertencia sobre algunos factores que pueden elevar
el riesgo perinatal o que requieren mayor atención, seguimiento o cuidado. Este sistema se
caracteriza por destacar algunos casilleros con color amarillo. Este color se usa como código
internacional de alerta.
En el reverso de la HCPB aparecen listas abreviadas para la codificación de las patologías más
frecuentes del embarazo, parto, puerperio y del recién nacido, como así también un listado
para la codificación de las principales indicaciones de parto operatorio o de inducción al parto,
además de una lista de medicación efectuada durante el parto.

Control preconcepcional, prenatal y puerperal

 44 45

3.4 Carné perinatal

El carné perinatal (CP) es un instrumento que permite integrar las acciones que el equipo de
salud realiza durante el embarazo, el parto y el puerperio. Tiende a evitar la falta de datos
que puede producirse en algún momento de estas etapas del proceso reproductivo y con ello
contribuye a mejorar la calidad de la atención. Debe estar SIEMPRE en poder de la embara-
zada, quien lo utilizará para toda acción médica que solicite en su estado grávido-puerperal.

Control preconcepcional, prenatal y puerperal

En 1983, el CLAP/SMR publicó el Sistema Informático Perinatal (SIP) y desde entonces muchos
han sido los establecimientos de salud que lo han utilizado, tanto en Latinoamérica como en
el Caribe. El SIP está constituido por un grupo de instrumentos originalmente diseñados para
el uso en los servicios de Obstetricia y Neonatología de instituciones que atienden mujeres y
recién nacidos sanos o con complicaciones menores. Consta de un programa de computación
para recoger y analizar la información clínica que se integra al proceso de atención de la sa-
lud en los diferentes niveles de complejidad; está constituido por la Historia Clínica Perinatal
(HCP), el carné perinatal (CP), el partograma y los programas para las computadoras PC.

Los objetivos del SIP son:

t
servir de base para planificar la atención;
t
verificar y seguir la implantación de prácticas basadas en evidencias;
t
unificar la recolección de datos adoptando normas;
t
facilitar la comunicación entre los diferentes niveles;
t
obtener localmente estadísticas confiables;
t
favorecer el cumplimiento de normas;
t
facilitar la capacitación del personal de salud;
t
registrar datos de interés legal;
t
facilitar la auditoría;
t
caracterizar a la población asistida;
t
evaluar la calidad de la atención;
t
categorizar problemas;
t
realizar investigaciones epidemiológicas.

El SIP permite que, en la misma maternidad, los datos de la HC puedan ser ingresados a una
base de datos y así producir informes locales. A nivel nacional o regional, las bases de datos
pueden ser consolidadas y analizadas para describir la situación de diversos indicadores en
el tiempo, por áreas geográficas, u otras características poblacionales específicas. En el nivel
central, se convierte en un instrumento útil para la vigilancia de eventos materno-neonatales
y para la evaluación de programas nacionales y regionales.
Control preconcepcional, prenatal y puerperal
 CARTA DE OTTAWA

1ra. Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud

Ottawa, Canadá; 21 de noviembre de 1986.

La primera Conferencia Internacional sobre la Promoción de la Salud reunida en

Ottawa el día 21 de noviembre de 1986 emite la presente CARTA dirigida a la
consecución del objetivo "Salud para Todos en el año 2000." Esta conferencia fue, ante
todo, una respuesta a la creciente demanda de una nueva concepción de la salud
pública en el mundo. Si bien las discusiones se centraron en las necesidades de los
países industrializados, se tuvieron también en cuenta los problemas que atañen a las
demás regiones. La conferencia tomó como punto de partida los progresos alcanzados
como consecuencia de la Declaración de Alma Ata sobre la atención primaria, el
documento "Los Objetivos de la Salud para Todos" de la Organización Mundial de la
Salud, y el debate sobre la acción intersectorial para la salud sostenido recientemente
en la Asamblea Mundial de la Salud.

PROMOCIÓN DE LA SALUD

La promoción de la salud consiste en proporcionar a los pueblos los medios necesarios para
mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. Para alcanzar un estado adecuado
de bienestar físico, mental y social un individuo o grupo debe ser capaz de identificar y realizar
sus aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar o adaptarse al medio ambiente. La
salud se percibe pues, no como el objetivo, sino como la fuente de riqueza de la vida cotidiana.
Se trata por tanto de un concepto positivo que acentúa los recursos sociales y personales así
como las aptitudes físicas. Por consiguiente, dado que el concepto de salud como bienestar
trasciende la idea de formas de vida sanas, la promoción de la salud no concierne exclusivamente
al sector sanitario.

PREREQUISITOS PARA LA SALUD

Las condiciones y requisitos para la salud son: la paz, la educación, la vivienda. la alimentación,
la renta, un ecosistema estable, la justicia social y la equidad. Cualquier mejora de la salud ha de
basarse necesariamente en estos prerequisitos.

PROMOCIONAR EL CONCEPTO

Una buena salud es el mejor recurso para el progreso personal, económico y social y una
dimensión importante de la calidad de la vida. Los factores políticos, económicos, sociales,
culturales, de medio ambiente, de conducta y biológicos pueden intervenir bien en favor o en
detrimento de la salud. El objetivo de la acción por la salud es hacer que esas condiciones sean
favorables para poder promocionar la salud.

PROPORCIONAR LOS MEDIOS

La promoción de la salud se centra en alcanzar la equidad sanitaria. Su acción se dirige a reducir

las diferencias en el estado actual de la salud y a asegurar la igualdad de oportunidades y
proporcionar los medios que permitan a toda la población desarrollar al máximo su salud
potencial. Esto implica una base firme en un medio que la apoye, acceso a la información y

1
Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas
poseer las aptitudes y oportunidades que la lleven a hacer sus opciones en términos de salud.
Las gentes no podrán alcanzar su plena salud potencial a menos que sean capaces de asumir el
control de todo lo que determine su estado de salud. Esto se aplica igualmente a hombres y
mujeres.

ACTUAR COMO MEDIADOR

El sector sanitario no puede por sí mismo proporcionar las condiciones previas ni asegurar las
perspectivas favorables para la salud y, lo que es más, la promoción de la salud exige la acción
coordinada de todos los implicados: los gobiernos, los sectores sanitarios y otros sectores
sociales y económicos, las organizaciones benéficas, las autoridades locales, la industria y los
medios de comunicación. Las gentes de todos los medios sociales están involucradas como
individuos, familias y comunidades. A los grupos sociales y profesionales y al personal sanitario
les corresponde especialmente asumir la responsabilidad de actuar como mediadores entre los
intereses antagónicos y a favor de la salud.

Las estrategias y programas de promoción de la salud deben adaptarse a las necesidades locales
y a las posibilidades específicas de cada país y región y tener en cuenta los diversos sistemas
sociales, culturales y económicos.

LA PARTICIPACIÓN ACTIVA EN
LA PROMOCIÓN DE LA SALUD IMPLICA:

La elaboración de una política pública sana

Para promover la salud se debe ir más allá del mero cuidado de la misma. La salud ha de formar
parte del orden del día de los responsables de la elaboración de los programas políticos, en todos
los sectores y a todos los niveles, con objeto de hacerles tomar conciencia de las consecuencias
que sus decisiones pueden tener para la salud y llevarles así a asumir la responsabilidad que
tienen en este respecto.

La política de promoción de la salud ha de combinar enfoques diversos si bien complementarios,

entre los que figuren la legislación, las medidas fiscales, el sistema tributario y los cambios
organizativos. Es la acción coordinada la que nos lleva a practicar una política sanitaria, de rentas
y social que permita una mayor equidad. La acción conjunta contribuye a asegurar la existencia
de bienes y servicios sanos y seguros, una mayor higiene de los servicios públicos y de un medio
ambiente más grato y limpio.

La política de promoción de la salud requiere que se identifiquen y eliminen los obstáculos que
impidan la adopción de medidas políticas que favorezcan la salud en aquellos sectores no
directamente implicados en la misma. El objetivo debe ser conseguir que la opción más saludable
sea también la más fácil de hacer para los responsables de la elaboración de los programas.

La creación de ambientes favorables

Nuestras sociedades son complejas y están relacionadas entre sí de forma que no se puede
separar la salud de otros objetivos. Los lazos que, de forma inextricable, unen al individuo y su
medio constituyen la base de un acercamiento socio-ecológico a la salud. El principio que ha de
guiar al mundo, las naciones, las regiones y las comunidades ha de ser la necesidad de fomentar
el apoyo recíproco, de protegernos los unos a los otros, así como nuestras comunidades y
nuestro medio natural. Se debe poner de relieve que la conservación de los recursos naturales en
todo el mundo es una responsabilidad mundial.

2
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El cambio de las formas de vida, de trabajo y de ocio afecta de forma muy significativa a la salud.
El trabajo y el ocio deben ser una fuente de salud para la población. El modo en que la sociedad
organiza el trabajo debe de contribuir a la creación de una sociedad saludable. La promoción de
la salud genera condiciones de trabajo y de vida gratificantes, agradables, seguras y
estimulantes.

Es esencial que se realice una evaluación sistemática del impacto que los cambios del medio
ambiente producen en la salud, particularmente en los sectores de la tecnología, el trabajo, la
energía, la producción y el urbanismo. Dicha evaluación debe ir acompañada de medidas que
garanticen el carácter positivo de los efectos de esos cambios en la salud pública. La protección
tanto de los ambientes naturales como de los artificiales, y la conservación de los recursos
naturales, debe formar parte de las prioridades de todas las estrategias de promoción de la salud.

El reforzamiento de la acción comunitaria

La promoción de la salud radica en la participación efectiva y concreta de la comunidad en la

fijación de prioridades, la toma de decisiones y la elaboración y puesta en marcha de estrategias
de planificación para alcanzar un mejor nivel de salud. La fuerza motriz de este proceso proviene
del poder real de las comunidades, de la posesión y del control que tengan sobre sus propios
empeños y destinos.

El desarrollo de la comunidad se basa en los recursos humanos y materiales con que cuenta la
comunidad misma para estimular la independencia y el apoyo social, así como para desarrollar
sistemas flexibles que refuercen la participación pública y el control de las cuestiones sanitarias.

Esto requiere un total y constante acceso a la información y a la instrucción sanitaria, así como a
la ayuda financiera.

El desarrollo de las aptitudes personales

La promoción de la salud favorece el desarrollo personal y social en tanto que proporcione

información, educación sanitaria y perfeccione las aptitudes indispensables para la vida. De este
modo se incrementan las opciones disponibles para que la población ejerza un mayor control
sobre su propia salud y sobre el medio ambiente y para que opte por todo lo que propicie la salud.

Es esencial proporcionar los medios para que, a lo largo de su vida, la población se prepare para
las diferentes etapas de la misma y afronte las enfermedades y lesiones crónicas. Esto se ha de
hacer posible a través de las escuelas, los hogares, los lugares de trabajo y el ámbito
comunitario, en el sentido de que exista una participación activa por parte de las organizaciones
profesionales, comerciales y benéficas, orientada tanto hacia el exterior como hacia el interior de
las instituciones mismas.

La reorientación de los servicios sanitarios

La responsabilidad de la promoción de la salud por parte de los servicios sanitarios la comparten

los individuos, los grupos comunitarios, los profesionales de la salud, las instituciones y servicios
sanitarios y los gobiernos. Todos deben trabajar conjuntamente por la consecución de un sistema
de protección de la salud.

El sector sanitario debe jugar un papel cada vez mayor en la promoción de la salud de forma tal
que trascienda la mera responsabilidad de proporcionar servicios clínicos y médicos. Dichos
servicios deben tomar una nueva orientación que sea sensible y respete las necesidades
culturales de los individuos.

3
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Asimismo deberán favorecer la necesidad por parte de las comunidades de una vida más sana y
crear vías de comunicación entre el sector sanitario y los sectores sociales, políticos y
económicos.

La reorientación de los servicios sanitarios exige igualmente que se preste mayor atención a la
investigación sanitaria así como a los cambios en la educación y la formación profesional. Esto
necesariamente ha de producir un cambio de actitud y de organización de los servicios sanitarios
de forma que giren en torno a las necesidades del individuo como un todo.

IRRUMPIR EN EL FUTURO

La salud se crea y se vive en el marco de la vida cotidiana; en los centros de enseñanza, de

trabajo y de recreo. La salud es el resultado de los cuidados que uno se dispensa a sí mismo y a
los demás, de la capacidad de tomar decisiones y controlar la vida propia y de asegurar que la
sociedad en que uno vive ofrezca a todos sus miembros la posibilidad de gozar de un buen
estado de salud.

El cuidado del prójimo, así como el planteamiento holístico y ecológico de la vida, son esenciales
en el desarrollo de estrategias para la promoción de la salud. De ahí que los responsables de la
puesta en práctica y evaluación de las actividades de promoción de la salud deban tener presente
el principio de la igualdad de los sexos en cada una de las fases de planificación.

EL COMPROMISO A FAVOR DE LA PROMOCIÓN DE LA SALUD

Los participantes en esta conferencia se comprometen:

 a intervenir en el terreno de la política de la salud pública y a abogar en favor de

un compromiso político claro en lo que concierne a la salud y la equidad en
todos los sectores;

 a oponerse a las presiones que se ejerzan para favorecer los productos

dañinos, los medios y condiciones de vida malsanos, la mala nutrición y la
destrucción de los recursos naturales. Asimismo se comprometen a centrar su
atención en cuestiones de salud pública tales como la contaminación, los
riesgos profesionales, la vivienda y la población de regiones no habitadas;

 a eliminar las diferencias entre las distintas sociedades y en el interior de las

mismas, y a tomar medidas contra las desigualdades, en términos de salud, que
resultan de las normas y prácticas de esas sociedades;

 a reconocer que los individuos constituyen la principal fuente de salud; a

apoyarlos y capacitarlos a todos los niveles para que ellos, sus familias y
amigos se mantengan en buen estado de salud; y del mismo modo se
comprometen a aceptar que la comunidad es el portavoz fundamental en
materia de salud, condiciones de vida y bienestar en general;

 a reorientar los servicios sanitarios y sus recursos en términos de la promoción

de la salud; a compartir el poder con otros sectores, con otras disciplines y, lo
que es aún más importante, con el pueblo mismo;

 a reconocer que la salud y su mantenimiento constituyen el mejor desafío e

inversión social y a tratar el asunto ecológico global de nuestras formas de
vida.

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La conferencia insta a todas las personas interesadas a formar una fuerte alianza en favor de la
salud.

LLAMADA A LA ACCION INTERNACIONAL

La Conferencia insta a la Organización Mundial de la Salud y a los demás organismos

internacionales a abogar en favor de la salud en todos los foros apropiados y a dar apoyo a los
distintos países para que se establezcan programas y estrategias dirigidas a la promoción de la
salud.

La Conferencia tiene el firme convencimiento de que si los pueblos, las organizaciones

gubernamentales y no gubernamentales, la Organización Mundial de la Salud y todos los demás
organismos interesados aúnan sus esfuerzos en torno a la promoción de la salud y en
conformidad con los valores sociales y morales inherentes a esta CARTA, el objetivo "Salud para
Todos en el año 2000" se hará realidad.

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 DECLARACIÓN DE YAKARTA

SOBRE LA PROMOCIÓN DE LA SALUD EN EL SIGLO XXI

Yakarta, República de Indonesia; 21-25 de Julio de 1997.

Antecedentes

La 4ª Conferencia Internacional sobre la Promoción de la Salud – Nuevos actores para una nueva
era: Guiando la promoción de la salud hacia el siglo XXI- se celebra en un momento crítico para la
formulación de estrategias internacionales de salud. Han transcurrido casi 20 años desde que los
Estados Miembros de la Organización Mundial de la Salud contrajeron el ambicioso compromiso
de adoptar una estrategia mundial de salud para todos y observar los principios de atención
primaria de salud establecidos en la Declaración de Alma-Ata. Han pasado 10 años desde que se
celebró la Primera Conferencia Internacional sobre la Promoción de la Salud en Ottawa (Canadá).
Como resultado de esta conferencia se publicó la Carta de Ottawa para la promoción de la salud,
que ha sido fuente de orientación e inspiración en ese campo desde entonces. En varias
conferencias y reuniones internacionales subsiguientes se han aclarado la importancia y el
significado de las estrategias clave de promoción de la salud, incluso de las referentes a una
política pública saludable (Adelaide, 1988) y a un ambiente favorable a la salud (Sundsvall, 1991).

La 4ª Conferencia Internacional sobre la Promoción de la Salud, organizada en Yakarta, es la

primera en celebrarse en un país en desarrollo y en dar participación al sector privado en el apoyo
a la promoción de la salud. Ofrece una oportunidad de reflexionar sobre lo aprendido con
respecto a la promoción de la salud, reconsiderar los factores determinantes de la salud y señalar
los derroteros y estrategias necesarios para resolver las dificultades de la promoción de la salud
en el siglo XXI.

La promoción de la salud es una valiosa inversión

La salud es un derecho humano básico y esencial para el desarrollo económico y social.

Cada vez más, la promoción de la salud está siendo reconocida como un elemento esencial para
el desarrollo de la salud. La promoción de la salud es un proceso que permite a las personas el
control sobre su salud para mejorarla. La promoción de la salud, a través de inversiones y
acciones, actúa sobre los determinantes de la salud para crear la mayor ganancia de salud para
la gente, contribuir significativamente a la reducción de las desigualdades en salud, asegurar los
derechos humanos y construir un capital social. La meta final es incrementar la expectativa de
salud y reducir las diferencias en la expectativa de salud entre países y grupos.

La Declaración de Yakarta sobre la promoción de la salud ofrece una visión y enfoque para la
promoción de la salud en el próximo siglo. Refleja el compromiso firme de los participantes en la
4ª Conferencia Internacional de promoción de la salud para aprovechar la amplísima gama de
recursos para abordar los determinantes de la salud en el siglo XXI.

Los determinantes de la salud: Nuevos desafíos

Los prerequisitos para la salud son la paz, la vivienda, la educación, la seguridad social, las
relaciones sociales, la comida, los ingresos, el empoderamiento de las mujeres, un ecosistema

1
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estable, el uso sostenible de los recursos, la justicia social, el respeto de los derechos humanos y
la equidad. Por encima de todo la pobreza es la mayor amenaza a la salud.

Las tendencias demográficas tal como la urbanización, el incremento en el número de personas

mayores y la prevalencia de enfermedades crónicas aumentadas por el comportamiento
sedentario, la resistencia a los antibióticos y a otros fármacos usualmente disponibles,
incrementadas por el abuso de drogas y la violencia civil y doméstica, amenazan la salud y el
bienestar de centenares de millones de personas.

Enfermedades infecciosas nuevas y reemergentes y un mayor reconocimiento de los problemas

de salud mental requieren una respuesta urgente. Es vital que la promoción de la salud
evolucione para responder a estos cambios en los determinantes de la salud.

Los factores trasnacionales también tienen un impacto importante sobre la salud. Estos incluyen
la integración de la economía global, el comercio y los mercados financieros, el acceso a los
medios y tecnologías de la comunicación, así como la degradación ambiental debida al uso
irresponsable de los recursos.

Estos cambios modifican los valores individuales y colectivos y los estilos de vida a todas las
edades, así como las condiciones de vida a través del mundo. Algunos cambios tienen un gran
potencial para la salud, tal como el desarrollo de tecnologías de la comunicación, otros tal como el
comercio internacional de tabaco tienen un importante impacto negativo.

La promoción de la salud crea una situación diferente

El estudio de casos y la investigación alrededor del mundo provee una convincente evidencia de
eficacia para los trabajos de promoción de la salud. Las estrategias de promoción de la salud
pueden crear y cambiar estilos de vida, y las condiciones sociales, económicas y ambientales que
determinan la salud. La promoción de la salud es un enfoque práctico para lograr una mayor
equidad en salud.

Las cinco estrategias de la Carta de Ottawa son esenciales para el éxito:

 construir una política pública saludable,

 crear entornos que apoyen la salud,
 fortalecer la acción comunitaria,
 desarrollar habilidades personales,
 reorientar los servicios de salud.

Ahora hay una evidencia de que:

 Los enfoques globales para el desarrollo de la salud son los más efectivos. Los
que usan combinaciones de las cinco estrategias son más efectivos que los
enfoques de vía única.
 Ciertos lugares (escenarios) ofrecen oportunidades prácticas para la
implementación de extensas estrategias. Estos incluyen, megaciudades, islas,
ciudades, municipios y comunidades locales, sus mercados, escuelas, sitios de
trabajo e instalaciones de cuidados de salud.
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  La participación es esencial para mantener los esfuerzos. La gente debe estar en
el centro de las acciones de promoción de la salud y los procesos de toma de
decisión para hacerlas efectivas.
 Aprender acerca de la salud fomenta la participación. El acceso a la información y
educación es esencial para lograr la participación efectiva y el empoderamiento de
las personas y la comunidad.

Estas estrategias son elementos nucleares de la promoción de la salud y son relevantes para
todos los países.

Son necesarias nuevas respuestas

Son necesarias nuevas formas de acción para hacer frente a las amenazas emergentes para la
salud. El desafío para los años venideros estará en movilizar el potencial para la promoción de la
salud inherentes en muchos sectores de la sociedad, en las comunidades locales y dentro de las
familias.

Hay una necesidad clara de romper las fronteras tradicionales dentro de sectores del gobierno,
entre organizaciones gubernamentales y no gubernamentales y entre el sector público y privado.
La cooperación es esencial. Específicamente, esto requiere la creación de nuevas colaboraciones
para la salud, sobre un terreno de igualdad, entre los diferentes sectores, a todos los niveles de la
gestión de los asuntos públicos.

Prioridades para la promoción de la salud en el siglo XXI.

1. Promover la responsabilidad social para la salud

Los responsables de la toma de decisiones deben estar firmemente comprometidos con la

responsabilidad social. Ambos, el sector público y privado deberían promocionar la salud
siguiendo políticas y prácticas que:

 eviten dañar la salud de otros individuos,

 protejan el ambiente y aseguren el uso sostenible de los recursos,
 restrinjan la producción y el comercio de sustancias y alimentos
inherentemente nocivos, tal como el tabaco y las armas, así como las prácticas
comerciales insanas,
 protejan al ciudadano en el mercado y al individuo en el lugar de trabajo,
 incluyan el enfoque de equidad en las evaluaciones del impacto de la salud
como parte integral de la política de desarrollo.

2. Incrementar la inversión para el desarrollo de la salud

En muchos países la inversión en salud es inadecuada y a menudo poco efectiva. Aumentar la

inversión para el desarrollo de la salud requiere un enfoque verdaderamente multisectorial,
incluyendo recursos adicionales para educación, vivienda, así como para el sector salud. Una
mayor inversión para la salud, y la reorientación de las inversiones existentes, ambas dentro y

3
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entre países- tienen un potencial significativo para mejorar significativamente el progreso en el
desarrollo humano, la salud y la calidad de vida.

Las inversiones en salud deberían reflejar las necesidades de ciertos grupos como las mujeres,
los niños, las personas mayores, las poblaciones indígenas, los pobres y los marginados.

3. Consolidar y expandir la colaboración para la salud

La promoción de la salud requiere colaboración para la salud y el desarrollo social entre los
diferentes sectores y a todos los niveles de la gestión de los asuntos públicos y la sociedad.

La colaboración existente necesita fortalecimiento y debe ser explorado el potencial para crear
nuevas colaboraciones.

La colaboración ofrece mutuos beneficios para la salud por el hecho de compartir experiencias,
herramientas y recursos. Cada colaboración debe ser transparente, responsable, y estar basada
en principios éticos aceptados, la comprensión mutua y el respeto. Las directrices de OMS
deberían ser respetadas.

4. Aumentar la capacidad comunitaria y empoderar al individuo .

La promoción de la salud es realizada por y con la gente, y no les es impuesta. Ella mejora la
capacidad de los individuos para actuar y la capacidad de los grupos, organizaciones o
comunidades para influir en los determinantes de la salud.

Mejorar la capacidad de las comunidades para la promoción de la salud requiere educación

práctica, práctica del liderazgo y acceso a los recursos.

Empoderar a los individuos exige un acceso real y constante al proceso de decisión y a las
herramientas y conocimientos esenciales para efectuar el cambio.

La comunicación tradicional y las nuevas tecnologías apoyan este proceso. Los recursos sociales,
culturales y espirituales necesitan ser aprovechados de manera innovadora en favor de la salud.

5. Consolidar una infraestructura para la promoción de la salud

Para asegurar una infraestructura para la promoción de la salud, nuevos mecanismos de

financiación deben ser encontrados, local, nacional y globalmente. Deberían ser desarrollados
incentivos para influir en las acciones de los gobiernos, organizaciones no gubernamentales,
instituciones educativas y sector privado, para asegurar que la movilización de recursos para la
promoción de la salud sea maximizada.

Los "escenarios para la salud" representan la organización básica de las infraestructuras

requeridas para la promoción de la salud. Los nuevos desafíos para la salud significan que
nuevas y diversas redes necesitan ser creadas para conseguir la colaboración intersectorial.
Tales redes deberían proveer asistencia mutua dentro de y entre países y facilitar intercambios de
información en qué estrategias son efectivas y en qué lugares.

La formación y la práctica de las habilidades de liderazgo a nivel local para mantener las
actividades de promoción de la salud, deberían ser fomentadas.

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Debería ser intensificada la documentación de experiencias en promoción de la salud a través de
la investigación e informes de proyectos para mejorar la planificación, la implementación y la
evaluación.

Todos los países deberían desarrollar el medio ambiente político, legal, educativo, social y
económico apropiado para apoyar la promoción de la salud.

Llamada a la Acción

Los participantes en la Conferencia se comprometen a compartir los mensajes claves de la

Declaración con sus gobiernos, instituciones y comunidades, para poner en la práctica las
acciones propuestas y reinformar a la 5ª Conferencia de Promoción de la Salud.

A fin de acelerar el progreso hacia la promoción de la salud global, los participantes aprueban la
formación de una alianza global de promoción de la salud. El objetivo de este alianza es impulsar
las acciones prioritarias para la promoción de la salud expresadas en esta Declaración.

Las prioridades de esta alianza son:

 Tomar conciencia sobre el cambio de los determinantes de la salud.

 Apoyar el desarrollo de la colaboración y el mantenimiento de redes para el
desarrollo de la salud.
 Movilizar recursos para la promoción de la salud.
 Acumular conocimientos sobre las mejores prácticas.
 Hacer posible compartir el aprendizaje.
 Promocionar la solidaridad en la acción.
 Fomentar la transparencia y la responsabilidad pública en promoción de la
salud.

Los gobiernos nacionales son llamados a tomar iniciativa, en fomentar y patrocinar redes para la
salud, ambas dentro y entre sus países.

Los participantes en Yakarta 97, piden a la OMS tomar el liderazgo en construir una alianza global
de promoción de la salud y facilitar a sus Estados Miembros la puesta en práctica de los
resultados de la Conferencia de Yakarta.

El papel clave de la OMS está en comprometer a los gobiernos, organizaciones no

gubernamentales, bancos para el desarrollo, Agencias de Naciones Unidas, cuerpos
interregionales, agencias bilaterales, el movimiento sindical y las cooperativas, así como al sector
privado para fomentar las acciones prioritarias en favor de la promoción de la salud.

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EDICIÓN 2022

Unidad
Problema 6 y 7
Bibliografía Obligatoria 2022

Luchando por la Salud y la Educación Pública

 PERINATOLOGÍA 93

SEMIOLOGIA DEL RECIEN NACIDO

La evaluación del Recién nacido incluye la clasificación del mismo

según su peso y su edad gestacional, puesto que bebés del mismo peso
pero diferente edad gestacional, pueden tener distintas complicaciones
obstétricas y neonatales y como resultado distinto pronóstico.
La evaluación de la edad gestacional se realiza a través de los siguien­
tes métodos:

Fecha de la. ultima menstruación: es el más exacto cuando no existen

dudas de la paciente.
Altura. uterina: buena correlación a partir de las 12 semanas.
Ecografía.: es más exacto cuando se realiza durante el primer trimestre.
Métodos postna.tales: se basan en el examen directo del RN, teniendo
en cuenta criterios derivados del desarrollo neurológico y/o característi­
cas externas que varían a medida que progresa el embarazo.
Farr, Dubowitz, Ballard y Capurro son algunos de los que idearon mé­
todos para obtener la edad gestacional a través del examen físico, utilizando
rasgos somáticos y/o parámetros neurológicos, a los que se les otorga un
puntaje, se les suma 204 y se los divide por 7 (días de la semana).
El Score comúnmente utilizado es el de Capurro (Anexo pág. 140),
que tiene un error de +/- 9 días, y analiza sólo parámetros del examen
físico.

Permite la clasificación de los recién nacidos en:

pretérminos (PT), menores de 5 7 semanas de gestación,
términos (T), entre 3 7 y 42 semanas de gestación,
postérminos (post) más de 42 semanas de gestación.

El otro parámetro que se debe consignar es el peso del RN, que de­
berá correlacionarse con la edad gestacional, ya que no es igual el mis­
mo peso en un recién nacido pretérmino, que en uno de 5 7 semanas o
más, para el primero puede ser ad_ecuado y para el otro caer en los
percentilos de bajo peso. Se han establecido tablas de percentilos (Anexo
pág. 141), que abarcan entre las 26 a 92 semanas posmenstruales de peso,
longitud corporal y perímetro cefálico para ambos sexos. De acuerdo a
las mismas el RN será 1) de peso adecuado para la edad gestacional
RNTPAEG; 2) de bajo peso para la edad gestacional RNTBPEG; o de 5)
alto peso para la edad gestacional RNTAPEG.
Esta clasificación también se le otorga a los RN pretérminos (RNPT)
y los postérminos (RNposT).
Las medidas antropométricas restantes para la media de nuestra po­
. blación son para Talla de 50 cm+/- 2 y para .Perímetro cefálico 55 cm +/- l.
94 PEDIATRÍA
Este último se mide con centímetro inextensible, pasando a 1 cm
del pabellón auricular, parte central de la frente y el occipital, variando
las primeras 48 hs. por la acomodación (modelaje) del cráneo en el parto
vaginal, y también de un examinador a otro.
Es importante conocer que cuanto más temprano actúe una noxa
durante el embarazo más parámetros antropométricos serán afectados,
en el siguiente orden, primero el peso, luego la talla y finalmente el perí­
metro cefálico.
Examen físico del recién nacido
En el examen del RN se recomienda en primer lugar la palpación del
_,-·------
abdomen o la auscultación, antes de prooeder a maniobras más molestas.
drispecció}i
Es de suma importancia pbserva:r.cJ!ill_'ªp.1ª.,actitudJIUe adopta el RN
�!l- f� �RÓntánea, generalmente se)o � rn f� de.los CJJfilTI)
miembros y en postura asimétrica, sobre todo en estado de alerta. Los
movimientos torpes y temblorosos con clorws de tobillo o de mandíbula
son más frecuentes y de menor importancia en el recién nacido que a
cualquier otra edad.
En ocasiones es posible establecer c�ál fue la postura intrauterina
ya que ésta determina variaciones en la po¡,tura clásica del RN, tal el caso
de la presentación de cara que tiene tendencia a quedar con el cuello
hiperextendido y en opistótono; en la presentación de nalgas, los miem­
bros inferiores se hallan extendidos en la rodilla y la cabeza aplanada en
el vértex.
Se deben buscar P.Osibles malformaciones (polidactilia, labio lepori­
------- .9� icteric:_tag _ctél-
no, mielomeningocele, etc.); evaluar el color, P.!:esenct?.-.
nosis central o periférica.
Las proporciones corporales del RN, se diferencian notablemente
de las del lactante, el niño y el adulto.
!,_a ca,beza es relativamente gra11de, la carél. es más redon..d.a_y la man­
gíbula algo pequeña; �_!_tórax E!s más a12.laP.-ª9:-º en sentido ántero-poste­
rior, �l al:)domep,, prominente :i,u.os miembros cortos. El punto medio de
la talla, es el ombligo, a diferencia del adulto que es el pubis.
En el momento de nacer, el bebé se encuentra cubierto de un unto
graso, el vérnix caseoso, que lo protege del líquido amniótico, y no es
aconsejable retirar.
Cabeza y cuello
Palpación de la.fontanela anJ.e.uo..1..; que se halla entre los parietales y
el frontal, a nivel de los huesos del cráneo, pudiendo medir entre 2x4
cm. en el sentido coronal y sagital respectivamente la fontanela poste-
PERINATOLOGÍA 95
rior, ubicada entre los parietales y el occipital, que suele ser puntiforme.
Se describen otras: P.OSterolaterales, en la unión de la sutura lamboidea
con la extremidad posterior de la escamosa; las anterolaterales, en la unión
de la sutura coronaria con la escamosa; la sagital, unos centímetros ade­
lante de la fontanela posterior.
Las suturas pueden encontrarse cabalgadas inmediatamente después
del parto, para ir acomodándose a medida que transcurren las horas; o
bien diastasadas y según el grado, deberá descartarse la posibilidad de
una hidrocefalia congénita.
�en hallarse tumoracion�s o modelajes por traumatismo del par­
to c:omo el tumor s.e� que se :ru:9duce_por eLpellizcamiento de
las partes blandas, provocando edema y acumulación de sangn, que no
respeta los bordes óseos, a diferencia del_c¿é.[gJo hematOYng. que es de locali­
zacion subperióstica, respeta las .iBLt1l-1:.as yla acumulación de sangre pue­
de ser de mayor jerarquía l_l�vangg__ª_lª-ª!lemia, a la ictericia y al
atrapamiento plaguetario.
;Q_eben obser.v.ars.e..también..los..o.jos,_su integridad, presencia o no de
equimosis, evaluar la claridad de la córnea, la transparencia del cristali­
no.y:.lqs reflejos ..l2B.P!lar.Jlli,.
1 El estrabismo es normal en el RN. El tamaño del ojo es de aproxima­
1
damente 17 mm de diámetro axial y de 9.5 a 10.5mm de diámetro corneano.
Las malformacion.es..deLglobQ...OCillar..s.e...as.od.an con anomalías del .
·¡ .� debido al mismo origen embriológico.
1 La búsqueda de ojos de muñeca rotando la cabeza sobre el plano
longitudinal evalúa la presencia de paresias músculooculares.
LQ§_pru::iel)._ob.es...aur:iculares, ruili.en-observarse..minuciosa1,11E!pj:E! (for­
ma-ubicación), ya que su alteración puede estar relacionada con algunos
síndromes genéticos.
La implantación baja se encuentra en los Smes. de Turner y de
Crouzon. La misma se determina trazando una línea desde la hendidura
palpebral, que se continúa hacia atrás, estableciéndose qué porcentaje de
la oreja queda por encima de esta línea, siendo normal hasta el 25 %.
Las malformaciones del pabellón auricular están relacionadas con
anomalías renales.
También se pueden hallar con cierta frecuencia apéndices preauriculares,
uni o bilaterales, pediculados o no. En estos casos también deben realizarse
ecografías renales para descartar malformaciones asociadas.
�-e...b.o..ca.i;:.Qmprabar.laintegridag c:!io_lQs__paladares óseo y blan­
do a-�!:�'!é�_c:1_�1 tacto, la p_r�senc;ia qe dientes s�ernumerariQ.s que de ser
móviles, puede ser preciso indicar su extracción por el riesgo de broncoaspi­
ración. Las perlas de Epstein son quistes de células epiteliales sobre el rafe
medio del paladar duro y no tienen significación patológica.
Si se OQ§.'ªrv:;:t µiacroglosia puede estar relacionada_
.. . .. CQTI..SJne..de.Do.. :wn,
hipofuoidismo o Sme. de-Beckwith.
 9 6 PEDIATRÍA
Evaluar la integridad de los labios, ya que con cierta frecuencia en­
contramos labios leporinos uni o bilaterales asociados o no con hendi­
dura del paladar.
En los pilares amigdalinas anteriores pueden asentarse pequeños
folículos blancos o amarillos o úlceras de base eritematosa, a los 3 ó 4 días
de vida desaparecen, siendo su origen desconocido.
La nariz puede presentar obstrucción por secreciones propias del par­
to; debe evaluarse la permeabilidad de las coanas, que pueden ser atrésicas,
ocluyenqQ__J_2or separl!dO cada orifi.cia...n.asal y cerrando la boca del recién
nacido. Es una patología poco frecuente pero puede poner en riesgo la vida
del recién nacido dado que es un respirador nasal obligatorio.
El cuello es relativamente corto. Pueden encontrarse anomalías, poco
;fr...ei:.�: bocio, restos de las hendiduras branquiales y: lPsiaues del
músculo esternocleidomastoideo. Una piel redundante o membranosa
en una niña puede corresponder al Sme. de Turner.
� izquierdo sobre todo en bebés prematuros.
De forma cilíndrica, � busca Ja...presencia de t.i:caj.es...intercostaJes.�
supraesternales o subcostales.
ObservaC:jón de las mamas, que tanto en el niño como en la niña se
pueden encontrar ingurgitadas o con secreción láctea por el pasaje hor­
monal de la madre, fenómeno de resolución espontánea denominado
crisis genital.
!& frecuenci.a.J:es.pb:atoria nor.ma,Les_ de_ :l: _O__i;i_60 res12iracj91}�-�
.m-imlto y por lo general irregular y superficial. �piración es por
sompleto de tipo diafragmática, con el resultado de que la parte anterior
blanda del tórax, se retrae hacia adentro durante la inspiración, al paso
que sobresale el abdomen. La respiración trabajosa, es una prueba im­
portante de ventilación pulmonar-anormal y se puede evaluar a través
del método de Silverman. Este score otorga un puntaje según el grado de
retracción costal, dilatación de las alas nasales y presencia o no de gemi­
do espiratorio. Normalmente a la auscultación, los ru_idos_respi!:_atorios --- ---- ·
son de ti20 bronQovesicular8-;;.
El estrj._cJqr_inspJréJ.tQ:rjo existe cuando hay alteraciones .de.las c1,1_er­
r::las vocales, (par_esias..o parálisis) o laringomalcia.
La frecuencia cardíaca S8-_Qajla_e_gtr_e_ 120_y J6_Q__por _ _mirn.,1.:to según el
estado de reposo o llanto de RN. P.:i;t_eden auscultars8-_ª-oplos las primeras
�--ª- por los cambios hemodinámi_c;q_s_, al pasar de la circulación
fetal a la neonatal y que luego desaparecen. Aquellos que se auscultan luego
de los primeros días de vida pueden tener mayor significación. En ocasio­
nes puede auscultarse el segundo ruido desdoblado y se considera normal.
El chog:ge de la pu_!lta �.s_p�!Pa-1218-_8-g�l.RN: pero no d�II1asié!_qQ 11otorip,
si lo es, pensar en sobrecarga ventricular, su desplazamiento puede sugerir
la presencia de neumotórax.
PERINATOLOG!A 9 7
Es importante la palpación de los pulsos femorales en forma simul­
tánea, ya que la ausencia de ellos impone descartar la posibilidad de una
soartación de aorta.
La medición de la presión arterial, se puede realizar a través del
Doppler que emplea un transductor a nivel del manguito de presión para
emitir y recibir ondas ultrasónicas.
Existen otros métodos de medición, como el del enrojecimiento, en
el que se comprime primeramente la extremidad por debajo del man­
guito para dejarla relativamente exangüe y luego se lee la presión media
cuando se recapilariza (es decir que aparece el enrojecimiento de la
mano).
Gf;�
�. blando y fácilmente depresible. Suele palparse el hí­
gado a 2 cm por debajo del reborde costal ymi polo de bazo, en algunos
casos también se palpa el polo inferior del.riñón derecho, y todo el riñón
El cordón umbilical s.e_�ca aproximadamente a los 4 a 7 días, @
ocasiones persiste hasta 10 ó 12 días y luego cae, si se prolonga la caída
del cordón es menester descartar patologías como hipotiroidismo, sepsis
u onfalitis. Debe observarse su sección, p_ara definir la presencia de una
�a, grande y flexuosa y la de dos arterias, más pequeñas y circulares,
con paredes más rígidas. Las anomalías de estos vasos están en relación
con malformaciones sistémicas.
La pared abdominal es generalmente blanda sobre todo en prema­
turos, y la diastasis de los rectos y la hernia umbilical son corrientes.
Las patologías Q_ue tendremos en cuenta en esta etapa de la vida son
ª-Qliellas en relación a las m.a..lformaciones del a,parato gastrointestinal,
(;citresias de es6fugo, yeY1:!no o más bajas) que se presentan con disten­
sión...ahdominaJ.,_v:óroi:to,s_yJ-ª,li&. de�lirrünación de meconio.
No olvidar verificar la presencia de ano, que puede explorarse en el
momento del nacimiento con la misma sonda que se utiliza para la aspi­
ración de secreciones nasofaringeas.
Entre las tumoraciones a tener en cuenta, el 50% ·corresponden al
origen renal (poliquistosis, tumor de Wilms) y de los tumores malignos,
el neuroblastoma.
En los casos que se encuentre hepatoesplenomegalia pensar en Eri­
troblastosis fetal, sepsis, infecciones intrauterinas (toxoplasmosis, rubéola,
citomegalovirus, lúes congénita) como las patologías más frecuentes res­
ponsables de este hallazgo.
(G���
Femeninos: Los labios mayores pueden no estar cubriendo los me­
nores como éstos tampoco el clítoris, siendo más notable en los bébes.
98 PEDIATRÍA
pretérminos. Puede observarse la_eliroinación de secreción mucoide po_r
vªgt:i:u1, que dura alrededor de 2 semanas. Cuando es de tipo hemorrágica
(seudomenstruación) constituye parte de la crisis genital, y no debe cau­
sar preocupación.
ª--Í2---9.�;
Masculinos: Los testículos se encuentran ya en las balsas en el mo­
mento de nacer; éstas a su vez pueden encontrars_e edematizadas conte-
niendo líquido ��;) i�te.ri;� ;e 1-;; de�o;;i;:;� hidroceJ� � y se
1
resuelve espontáneamente. Se presenta con mas frecuencia en los par-­
tos en presentación podálica y debe diferenciarse de las hernias inguinales
a través de la palpación y de la transiluminación.
El prepucio generalmente cubre el glande y es difícil de retraer, a lo
que se le llama fimosis fisiológica; debe observarse la localización del mea-­
to, en busca de hipo o epispadias y las características del chorro miccional.
@ Podemos encontrar a este nivel distintas manifestaciones que no
tienen significado patológico:
MiliD.s: son 11..ªP.1.!l_�_s o quistes perlados en frente, nariz y mentón de 1
mm de diámetro que corresponden a quistes epidérmicos en conexión
con el folículo pilosebáceo.
Mancha mongólica: en región lumbosacra se puede observar una
mácul;'u:i..zu.lada por infiltración de melanocitos, más común en los ni­
ños de piel morena, desaparece aproximadamente· al año de vida.
Hemangiomas maculares: más comunes en frente nariz, nuca y pár--­
J;lll.Q_Q_S, son planos d.e...c:Q]_or rosa pálido. Se presentan en el 50% de los RN
Eritema tó:r:ico: máculas, 11..ªIllli-M y_v:esículas diseminadas en todo el
cuerpo que aparecen al 2do o Ser día de vida. Se debe controlar que no se
sobreinfecten por el roce llevando a la formación de pústulas en las que
habitualmente se puede aislar estafilococo epidermidis.
Sudamina: pequeñas Rápulas o vesículas_J;:irQ..dJJcidas...:pQI:.rete_r:i._cióg _
del sudor; en _cara tronca y extremidad�s.
Arlequín: una demarcación en la línea media del cuerpo delimita una
mitad roja y otra pálida en el segundo o tercer día de vida. Se produce por
una alteración temporaria del mecanismo de regulación autónoma de los
vasos cutáneos.
Como se dijo anteriormente la coloración de.la...p.i�l es de suma im­
portancia, pudiéndose hallar:G) cianosis localizada, sobre todo__fill..Jas
extremidad§)_S, las cuales se encuentran frías y es consecuencia de la
vasoconstricción e inestabilidad vasomotora del RN. Se debe diferenciar
de las equimosis mediante la obser,;.ación momentánea de palidez luego·
de la presión manual y@ cianosis generalíza:da, que de no mejorar con
la administración de oxígeno, IlQS..fillgiere la_presencia de 1UJJl�l'ff__c'Li..Q�
tía congér:i.!!�, o una neumopatía grave.
Algunas presentaciones anormales; como las de frente o cara, o bien
PERINATOLOGÍA 99
circulares ajustadas de cordón, pueden originar una coloración azulada
de la región facial, conociéndose esto como máscara equimótica, la dife-­
'renciamos de la cianosis porque no desaparece a la dedopresión y las
mucosas se encuentran rosadas.
Evaluar también la ictericia, coloración amarilla de la piel, secunda­
ria a la liberación de hilirrubina.
Se puede encontrar palidez generalizada, en caso de eritroblastosis
fetal, hematomas retroplacentarios, transfusiones intergemelares o feto-­
maternas, rotura de hígado o hematomas subdurales.
(Sistema: iñiísculo_e.s__q_'IJ.filét.fig)
Deben valorarse los cuatro miembros, tanto movilidad como tono
muscular. En ocasiones, en partos dificultosos o RN de alto peso pueden
ocurrir elongaciones del plexo braquial, originando una hipotonía e
hiporreflexia del miembro homolateral, que puede asociarse o no a frac­
tura de clavícula con la presencia del signo de la tecla.
�luai:...a...mbas_c.ade.ras en bus.ca....de....hu¡;m;:iones congénitas, apare­
ciendo positivo el signo de Ortolani y valorar los pulsos femorales para
descartar la posibilidad de una Coartación de aorta.
Realizar también la Ilfil_Pf!cián de la columna y descartar la presen­
cia de fositas pilonidales, las que no deben confundirse con los pliegues
cutáneos u hoyuelos normales que se encuentran en la región media
sacrococcígea.
No con poca frecuencia se encuentran dedos supernumerarios,
pediculados o no, con o sin uñas, con falange o sin ella.
Finalmente se debe asegurar la presencia de micc!_Ón_y de eliminación
de meconio antes del alta, este último puede demorarse hasta el tercer o
cuarto día.
Las deposiciones del RN se producen dentro de las primeras 12 hs.
de vida. El 1neconio se cª-n1.cteriza por ser de color verde OSE_';!!.9.z_ gelati-­
goso, encontrándose en su composición detritus celulares, lanugo, y sus­
tancias sebáceas deglutidas por el feto, su color es por la presencia .. de_
biliverdina y bilirrubina.
ª--�-
�ific;_ªp.dose las car1ª:<::__t�rí�!J_c___�� la leche mat�.rw la$ de.Q.9.::
siciones también experimentan modificaciones, haciéndose más amari-­
Úo-verdosas... semÚíquidas y mlis frecuentes, éstas se conocen como he­
ces de transición.
:einalrn.ente cuando la leche es madura, las heces..se...ohservan de co­
lor amarillo oro, semipastosas o semilíquidas, de reacción ácida. l!:11:)�lJ�
pi.:¡ede presentar deposiciones explosivas, al mismo tiempo que se encuen­
tra succionando el pécho maternOj:iüi.; la_ pTesencia del reflejo gastrocóli-
1::9., que irá desapareciendo a medida que se complete la maduración del
· intestino.
100 PEDIATRÍA

l.,_'!._g.j:g;resj_g_s�_�sta,_blece inmediatamente después del :QartQ, �

verificarse que esto suceda dentro de las primeras 24 hs. de vida. En caso
contrario se debe controlar de cerca el estado general del RN, el aporte
oral que ha recibido y la integridad de las vías urinarias.
La diuresis normal en el primer día de vida es pequeña, de 15 a 40
ml, para alcanzar finalmente de 1 a 4 ml/kg/hora. El sedimento puede
contener vestigios de albúmina, algunos hematíes y gran cantidad de
uratos que le otorgan una coloración anaranjada que mancha el pañal y
que no debe confundirse con sangre.
Se lo considera normal y desparece con los días.

LahoraíoriO:i

Hemograma: La l�u�o__fitQ§!$_�§�aracte;i.:ís!!.c:.ª.!ill-�1.mtrp,er dfade vida,

pudiendo llegar h�sta 20..:-25000 leucocitos :QOr mm3 • par.a}Ü..eg.o_caer
ªbruptamente a mtir-9,el_s_egund.o..día.de_mda,.hasta_valor_es_�filll�antes
a los del adulto. En cuanto a la fórmula leucocitaria, del predominio de
PMN en las primeras horas, pasa a un predominio linfomonocitario a lo
largo de la primer semana; casos contrarios deben hacer sospechar la
posibilidad de algún proceso infeccioso. El predominio LM se mantiene
hasta aproximamente los 4 a 5 años de vida.

Hematocrito: El RN desarrolla una poliglobulia que es fisiológica,

tomando como valg!:_�.J!..c:>,r_µ:rnl�s .entr.e 60 y 65 %. Val9re_s por endm,ª-de
_7.D-% (de extracción central) son considerados pªtol()_gi_c()S y debe plan�·
tearse la posibilidad de una sangría. Si la extracción es de cordón o el RN
presenta alguna patología, la misma se programará con valores por enci­
ma de 65%.

Calcemfg,: Valores normales e.ntre 8_ y 10 IJJ.g% debiendo considerar­

se de riesgo aquellos por debajo de 7,5 mg%

Factores de coagulación: hay déficit de factores como el de la

protrombina, razon por la cual, se debe aplicar vitamina K al nacimien­
to en dosis de 1 mg. Se supera a la semana espontáneamente.
El factor V, VII y el componente tromboplastínico del plasma tam-
bién se hallan disminuidos.
Sodio............................ 126 a 160 meq/1.
Potasio..............................5 a 7,7 meq/1.
Cloro...............................90 a 105 meq/1.
Fósforo............................. 5,6 a 7 mg/1.
Proteínas totales..................5 a 8 g/lOOml.
 120 PEDIATRÍA CRECIMIENTO Y DESARROLLO 121

Definiciones Operativas Evaluación del desarrollo

Screening o testeo poblacional La mayoría de las herramientas estandarizadas para la evaluación y

Detección a través de un instrumento de medida sencillo del estado
de D del niño. Permite detectar individuos en riesgo dentro de una pobla­
ción presuntamente sana.
A partir del trabajo realizado por el "Programa Nacional colaborativo
Epidemiológico" (H. Lejarraga y col.), sobre evaluación del desarrollo
infantil en niños menores de 6 años, pudo elaborarse el gráfico que esta­
blece la edad de cumplimiento de pmltas de desarrollo, basado en el test
más ampliamente usado en nuestro medio: Test del D infantil de Denver
modificado. Los centilos e:i...'})resan el porcentaje de niños normales que
ya cumplen la pauta en estudio, sea motricidad gruesa, motricidad fina,
personal social o lenguaje (Anexo página 130).
Tendencia secular del desarrollo
Fenómeno biológico complejo, que ha permitido un adelanto de los
tiempos en los que se establecía que una pauta del desarrollo debía estar
presente. Este fenómeno estaría determinado por una mejor situación
socioeconómica que posibilitaría una má.,-dma expresión del potencial
genético individual. También se la ha relacionado con la desaparición
progresiva de grupos genéticamente aislados.
pesquisa de los trastornos del desarrollo se basan en los hitos o pautas
madurativas. Si bien éstas brindan un método estructurado para obser­
var el progreso del niño y ayudan a definir un retTaso, muchas carecen
de sensibilidad. Es importante analizar cada pauta por área o dominio:
motricidad gruesa, fina, lenguaje y personal social. Dicha evaluación debe
realizarse en el contexto de los antecedentes, el crecimiento y el examen
físico y como parte de un programa continuo de control de salud.
Una forma de resumir los hallazgos de la misma es indicando la
edad madurativa. Este enfoque permite considerar al niño s_egún su ni­
vel funcional comparado con su edad cronológica. El cociente 1nadurativo
es la edad madurativa dividida por la edad cronológica y multiplicada
por 100. De esta manera se obtiene una expresión simple de la desvia­
ción con respecto a la normalidad. Un cociente superior a 85 en cual­
quier área se considera normal y uno menor de 70 anormal. Los valores
comprendidos entre 70 y 85 representan un área gris que justifica el
control estrecho.
Ejemplo: cociente motor
Un niño de 12 meses concurre a un control de salud. No camina
solo, logra pararse sin ayuda (9 meses), se desplaza sosteniéndose de los
muebles (10 meses) y calllÍna con el soporte de su madre por ambas
manos:

Alto riesgo: J.vlayor probabilidad de padecer un trastorno del desa­ edad motriz 10 meses
X 100 83
rrollo que la población normal. Cociente D Motor = edad cronológica 12 meses

Alto riesgo biológico: Se reconocen antecedentes genéticos, perinatales El desarrollo de la MG progresa desde una secuencia de pautas en
y postnatales, que pueden asociarse con alteracíones del ND (RNPT, RNBP, decúbito prono que comienzan con levantar la cabeza y terminan con el
internación neonatal prolongada). Otro grupo a considerar es el consti­ rolido lateral, hasta la posición sedente y luego a través de una secuencia
tuido por niños con déficit ortopédico, post traumático, dismorfias erecta/ deambulatoria.
craneofaciales, etc., situaciones que en su mayoría producen limitacio­
nes: "discapacidad".
AREA CARACTERIZACION REQUERIMIENTOS HABILIDADES
Alto riesgo social y anibiental: Se considera al medio ambiente como
influencia negativa para un adecuado ND (desnutrición, infecciones cró­ Progresiva dife- Evolución del to- Posición en Línea Media (3 meses)
nicas o recurrentes, carencia de experiencias sensoriales y afectivas, etc.). renciación de glo- no muscular. Cambio de decúbito y trípode (5 meses)
MOTORA bal a individual. Desaparición de Sentado Estable (6 meses)
Esti1nulación temprana GRUESA Progresión céfalo- reacciones arcai- Gateo (8 meses)
caudal. De axial a cas. Desarrollo de De pie con apoyo y marcha con apoyo
distal reacciones equili- (10 meses)
bratorias y postu- Marcha Independiente (13 meses)
Conjµnto de acciones que en calidad y oportunidad adecuadas, tien­
den a proporcionar al niño las e:i...'})eriencias necesarias en los primeros rales
años de vida para desarrollar su capacidad potencial.
 122 PEDIATRÍA CRECIMIENTO Y DESARROLLO 125
En el primer año de vida, el desarrollo de la motricidad fina está cedentes y la observación del comportamiento del lactante durante el juego
marcado por la evolución de la prensión. Durante el segundo año el niño advierten al médico sobre la existencia de relaciones sociales anormales.
aprende a usar objetos como herramientas durante el juego funcional.
AREA HABILIDADES
AREA HABILIDADES
Sonríe (2 meses}
Reconoce su cuerpo (3-6 meses)
Prensión global. Línea media (4 meses) Interacciona con el ambiente (3 a 6 meses}
Pasa objetos (5 meses) PERSONAL SOCIAL Inicia su sociabilización e individualización (9 -12 meses)
Pinza radial inferior (6-7 meses) Desarrolla progresivamente su identidad y establece la
Pinza radial superior (1O meses} incorporación a su familia (18-24 meses)
MOTRICIDAD FINA ADAPTAT IVA Garabatos (16 meses} Integración al ambiente social (3 años)
Torres de 4 cubos (21 meses) Mayor autonomía e independencia (4 años)
Torres de 8 cubos (30 meses)
Figura humana: 3 partes (3.a 6 años)
Figura humana: 6 partes (5 años)
Reflejos arcaicos (Ver anexo 2, páginas 132 - 133)
Los reflejos arcaicos (RA) constituyen la forma más primitiva de movi-
El lenguaje abarca capacidades receptivas (comprensión) y expresi­ 1niento. Descubren la integridad del tronco encefálico y la médula espinal e
vas (palabra hablada, gestos, lenguaje de signos, escritura, tecleo, len­ incluyen una serie de respuestas que pueden agruparse en categorías.
guaje corporal). El lenguaje es el mejor indicador aislado del potencial l. sinergias, movimientos o grupo de movimientos que precisan un
intelectual y sus trastornos son el problema de más frecuente observa­ estímulo prolongado y of;recen una respuesta prolongada. Ello supone
ción en la práctica clínica. la intervención de circuitos polisinápticos de importancia funcional su­
perior (Reflejo Moro, Reflejo Tónico cervical asimétrico, Reflejo Escala­
miento-Enderezamiento y Marcha automática, extensión cruzada);
..
AREA ESTADIOS 2. automatis-rnos, actividades organizadas sobre estructuras que pos­
teriormente servirán de base para actividades instintivas futuras,
Balbuceo primario indiferenciado, 1-6 meses modalidad conductual perenne, responsable de la supervivencia indivi­
Balbuceo imitativo. 7-12 meses dual (Succión- Deglución);
LENGUAJE Palabras holofrases, 24 meses 3. reflejos primitivos p·ropiamente dichos, se sustentan en dos unida­
Primera expansión morfosintáctica, 3 años des funcionales (Hociqueo, Prensión Palmar, Palmomentoniano, Incur­
Segunda expansión morfosintáctica, 4-5 años vación lateral del tronco, Cutáneo abdominales, Prensión Plantar,
Babinski, Reptación).
R. de ojos de mu·ñeca: se gira la cabeza del paciente hacia un lado, la
El lactante está rodeado por una trama social. Las pautas sociales co­ respuesta obtenida consiste en la desviación transitoria de los ojos hacia
mienzan con la formación de un vínculo, que refleja el sentimiento que el lado opuesto, para luego seguir la dirección del movimiento efectuado.
experimenta por el niño la persona que lo atiende. Esta relación se 1nani­
fiesta a través de la evolución de la sonrisa. Progresivamente adquiere el R. Coleopalpebral: con el paciente en decúbito lateral, colocar las
concepto de sí mismo frente a los demás, luego debe ser capaz de colocar­ manos a 30 centímetros, fuera de la vista y golpear las palmas efectuan­
se en el lugar del otro y más tarde debe compartir, acción esencial para do no más de h·es intentos por oreja. La respuesta consiste en el pesta­
mantener la relación. ñeo, pudiendo estar ausente durante los primeros tres días de vida.
El ambiente social y el logro de habilidades motoras y cognoscitivas
influyen sobre el desarrollo de habilidades adaptativas "hábitos de inde­ R. de Hociqueo o búsqueda: se ejerce un estímulo facial a partir de la
pendencia": alimentación, vestido, higiene, control esfinteriano. Los ante- comisura labial obteniéndose la desviación homolateral de la misma. La
 124 PEDIATRÍA
respuesta se atenúa a partir del 22 mes de vida y desaparece al cuarto mes.
R. de Succión: el niño succiona ante el roce de los labios por el dedo del
examinador. El acto de alimentarse requiere de la acción cor;nbinada de la
respiración, succión y degl·ución. La acción sincrónica de estas funciones es
adecuada para la alimentación oral a las 28 semanas y el hociqueo vigoro­
so a esta edad es un rasgo auxiliar de importancia. El reflejo desaparece a
los 4 meses.
R. Pahnomentoniano: como consecuencia de estimular la región exter­
na de la palma de la mano, se produce la contractura y desviación de los
músculos del mentón hacia el lado estimulado.
R. de Prensión palmar: el índice del examinador ejerce presión sobre
la base de los dedos, lado cubital de la palma de la mano. La respuesta
consiste en el cierre enérgico de la misma. Su persistencia más allá del
tercer mes origina retraso en la aparición de la prensión voluntaria, en la
intencionalidad hacia el objeto, el apoyo sobre mano abierta y las reaccio­
nes equilibratorias.
R. de Prensión plantar: el examinador debe aplicar firme presión so­
bre la almohadilla plantar, en la base de los dedos con el dedo pulgar y
obtendrá como respuesta la flexión de los mismos. Su persistencia más
allá de los doce meses ocasiona retraso para pararse, caminar y provoca
un equilibrio inadecuado en la bipedestación.
R. de Extensión plantar: en la evaluación se raspa el borde externo de
la planta del pie en dirección anterior siendo la respuesta esperada la
hipere:xi:ensión tónica y lenta del primer dedo. La asimetría o persistencia
de respuesta extensora plantar más allá del año de vida o la de un clonus
en niños mayores de dos meses, obliga a revisar una posible afectación de
la unidad de la neurona motora superior.
R. de Reptación: se estimulan las plantas de los pies con el paciente en
decúbito ventral ofreciendo como respuesta la elevación de las caderas y
un ligero movimiento de progresión.
R. de Incurvación lateral del tronco: el niño en suspensión ventral reci­
be el estímulo en la piel del flanco, la respuesta consiste en la incurvación
del tronco con la concavidad dirigida hacia el lado estimulado.
R. Cutáneo abdominales: se obtienen frotando de afuera hacia adentro
la piel de las regiones superior, media e inferior del abdomen, la contrac­
ción muscular refleja provoca la q.esviación del ombligo hacia el lado esti-
CRECI.MIBNTO Y DESARROLLO 125
mulado. Dicha respuesta presente desde el nacimiento, se organiza a par­
tir del año de vida siendo la respuesta inicial de contracción masiva.
R. Cremasteriano: se produce a partir del estímulo de la cara interna del
muslo, comenzando 5 a 5 cm. del pliegue inguinal, el reflejo desencadena
elevación de los testículos debido a la contracción de los músculos lisos
suprayacentes.
R de Moro: con el paciente en posición supina se separa la cabeza de
la superficie de la mesa de examen y se deja caer unos 50 grados en rela­
ción con el tronco. El examinador debe hacer que la cabeza caiga sobre su
mano. La respuesta esperada es la extensión y abducción de los brazos y la
extensión de los dedos de las manos. Esta posición va seguida de la aduc­
ción de los brazos, patrón que se atenúa a los· dos meses. El reflejo de Moro
suele estar presente hasta los 5 ó 6 meses. Su alteración indica un proceso
difuso, por lo general depresión del SNC. La simetría obliga a descartar
una parálisis del plexo braquial, fractura de húmero o de clavícula así
como la presencia de hemiplejía espástica.
R. Tónico cervical asimétrico: alcanza su máxima expresión a los 2 meses
y desaparece entre el 52 y 62 mes. Para provocarlo se gira la cabeza hacia
un lado con el niño en decúbito dorsal y hombros fijos. La respuesta se
e:¡,._'I)re¡;a por la extensión del brazo y la pierna del lado hacia el que se gira
la cabeza, la flexión de los miembros contralaterales yla rotación interna
de los pies. El reflejo unilateral puede indicar una lesión del hemisferio
opuesto a la dirección hacia la que se gira la cabeza. El niño hipotónico
puede responder en forma anormal secundariamente a una afectación de
la unidad motora central o periférica. Cuando el reflejo es hiperactivo se
altera la adquisición de patrones motores, tal el caso de pacientes espásticos
o distónicos en quienes puede reconocerse una respuesta exagerada.
R de apoyo, endereza:rnien,to y marcha autmnática: se sujeta al paciente
en suspensión axilar, se provoca apoyo plantar con rebote hasta que se man­
tiene sobre la mesa de examen con aumento del tono en MMII y tronco e
inicia la marcha. Está presente hasta los 4 meses y su persistencia ocasiona
trastornos motores, contractura aquileana y pie equino.
R. de Extensión cruzada: se extiende un miembro inferior e imprime
un estímulo a la planta del pie, la respuesta consiste en un movimiento que
integra la flexión, aducción y extensión de cadera y rodilla del miembro
inferior contralateral y separación en abanico de los dedos del pie. El mis­
mo desaparece entre los 7 y 8 meses.
Las respuestas motoras específicas ante estímulos determinados
descriptas, aparecen y se modifican en una secuencia ordenada. Evolucio-
12 6 PEDIATRÍA CRECIMIENTO Y DESARROLLO 12 7
nan en sentido céfalocaudal y tanto la persistencia estereotipada, como la bilidad es observando la calidad de la posición sentado o de pie y los
intensidad anormal en más o en menos, o su reaparición constituyen sín­ movimientos de transición.
tomas de disfunción neurológica. El examen de la actividad neuromotora fue abreviado por la Dra.
Patricia Ellison quien seleccionó cinco signos que analizan el tono pasi­
Reflejos adquiridos vo. Se basa en la extensibilidad de los distintos segmentos y accesoria­
Los reflejos adquiridos son reacciones mediadas por el cerebro me­ mente en el balanceo de las extremidades. El niño debe estar en estado
dio que le permiten al niño lograr y mantener posturas contra la grave­ de vigilia tranquila, en decúbito dorsal y la fuerza ejercida por el exami­
dad cuando su equilibrio se ve amenazado. nador debe ser discreta.
Entre las mismas se destacan: el ref lejo de Landau, que consiste en la
extensión activa del cuello, tronco y extremidades en suspensión ventral Sentidos especiales
y aparece al 6º mes; las reacciones de defensa, actitud de extensión de las
extremidades para prevenir la caída durante un desplazamiento súbito Ante la exposición a paños impregnados con extracto de pepermint,
del cuerpo, en posición sedente anterior (aparece al 6º mes), lateral (a los el RN mayor de 32 semanas responde con chupeteo, retirada o cambio
7 meses) y posterior (a los 8 meses) y el reflejo de Paracaidista que se de estado. Utilizando pruebas de habituación y deshabituación y res­
obtiene sosteniendo al niño en decúbito prono, simulando dejarlo caer puestas como por ejemplo cambios en el patrón respiratorio, ritmo car­
con la cabeza dirigida a la mesa de examen. A partir de los 8 meses el díaco y actividad motora, se ha demostrado discriminación olfatoria.
paciente responde extendiendo brazos y codos hacia delante, apoyando Al 5º día de vida, el niño demuestra respuestas aprendidas como
el peso sobre sus manos en un intento de proteger su cabeza. orientación hacia paños impregnados de leche de su madre a los que
prefiere confrontados con otros pertenecientes a otras madres.
Tono muscular (Ver anexo 3, en página 155) A las 28 semanas parpadea ante la luz. A las 32 semanas, el cierre de
La evaluación del tono muscular (resistencia pasiva) y la fuerza (re­ los ojos persiste mientras se mantiene una luz brillante: reflejo de des­
sistencia activa) se obtiene a través de la observación de actividades lumbramiento d,e Peiper. A las 3 7 semanas dirige la mirada hacia una
motoras espontáneas o provocadas. La mejor forma de apreciar una de- luz tenue. Al término la fijación y seguimiento oculares están bien desa­
rrollados, tiene una distancia focal de 19 cm y prefiere patrones móviles
y complejos. Puede presentar anormalidades transitorias de la motilidad
Signos Maniobra Consideraciones extraocular sin significado patológico con excepción de las desviaciones
Angulo de los Efectuar la abducción de las Angulo y presencia de asime- en el plano vertical, ya que en un 23% tienden a desarrollar esotropía.
abductores piernas en extensión. tría El neonato es capaz de responder a variaciones de estímulos
gustativos y discriminar sabores.
Elevar ambos miembros infe- Angulo formado por la línea A las 28 semanas distingue entre tacto y dolor, ante lo cual modifica
Prueba talón oreja rieres orientados hacia las imaginaria que une el talón y
orejas, sin despegar las cade- la cadera con el plano de la el estado de alerta, se mueve o llora. El recién nacido exhibe característi­
ras de la mesa de examen. mesa de examen. cas de comportamiento, patrón cardiorrespiratorio, metabólico y hor­
monal co1no respuesta al dolor y retiene memoria del mismo por un
Flexionar los muslos sobre las Angulo formado entre el mus- período que le permite modificar la conducta y responder positivamen­
Angulo Poplíteo caderas y extender las pier- lo y la pierna y presencia de te a. la analgesia.
nas sobre los muslos. asimetrías. La audición se investiga al nacimiento mediante la tmna del reflejo
cocleopalpebral y en función de la respuesta a través de exámenes
Flexionar el dorso del pie so- Angulo y diferencias de resis- electrofisiológicos específicos.
bre la cara anterior de la pier- tencia ante la dorsiflexión rei-
Angulo de na en forma sucesiva bilateral terada del pie (ángulo rápido)
dorsiflexión del pie (ángulo lento) "El proceso de maduración implica el transcurrir desde la concepción
al estado adulto. El Pediatra, clínico de niños y adolescentes, acompaña el
Maniobra Llevar el brazo por delante del Observar la posición del codo camino con más logros que dificultades, aprendiendo del aprendizaje Y erise­
de la bufanda tórax hacia el hombro opues- respecto de la línea media. fiando a respetar y disfrutar aún de las diferencias".
to tan lejos como sea posible.
128 PEDIATRÍA

BIBLIOGRAFIA

CUSMINSKI M.; LEJARRAGA H. y COL: Manual de Crecimiento y Desarrollo del niño. OPS, OMS, Washing­
ton, o.e. 1986.
FEJERMAN-FERNANDEZ ALVAREZ: Neurología Pediátrica. Editorial Médica Panamericana, 2ª Edición. 1997.
LEJARRAGA H., KRUPITZKY S. y COL.: Guias para la evaluación del desarrollo en el niño mayor de seis años.
1996.
MEDELLIN G.; CILIA TASCON E.: Atención primaria en salud. Crecimiento y desarrollo del ser humano. Tomo
1: Nacimiento a edad escolar. 1ª Edición OPS, OMS. 1995.
AVRUM L. KATCHER el al: El pediatra y la estimulación temprana del niño minusválido o con retraso madurativo.
Pediatrics in Review, vol. 12, nº 1O. Diciembre 1991.
KENDING JAMES, W.:Atención del recién nacido normal. Pediatrics in Review, vol. 13, nº?. Julio de 1992.
Preventing Developmental Delays: /s Developmenta/ Screening Sufficient? Pediatrics. Vol. 93, nº4. Abril 1994.
FRANKENBURG WILLIAM, K.:Criterios de Diagnósüco y Tratamiento, Anomalías Neuromaduraüvas en e/ Primer
Año de Vida. Sociedad Argentina de Pediatría. Comité de Estudios Feto Neonatales(CEFEN). 1996.
EDICIÓN 2022

Unidad
Problema 8
Bibliografía Obligatoria 2022

Luchando por la Salud y la Educación Pública

 1 — Historia de la Promoción de la
Salud

Lorena Cecilia D’Andrea, Universidad Nacional de Rosario, Argentina.

1.1 Aproximaciones previas: salud y promoción

Para que pueda desarrollarse un área de saberes y prácticas denominado Promoción de la

Salud fue condición necesaria que previamente se produjera un deslizamiento en la manera en
que se concibió la salud durante siglos, ya no de un modo negativo -no estar enfermo- sino de
manera positiva -estar sano-. Este hecho queda claramente reflejado en la definición que en 1948
universaliza la Organización Mundial de la Salud (OMS): la salud es un estado de completo
bienestar físico, mental y social y no sólo ausencia de enfermedad. Si bien una serie de críticas
ha recibido, en las décadas siguientes tal concepto - la utopía de la completud, la estaticidad y la
pregunta por la línea que separa al sano y al enfermo, lo normal de lo patológico - su valor reside
en que ha posibilitado pensar en acciones en las ciencias médicas más allá de la asistencia de
la enfermedad, la curación del hecho patológico ya desencadenado. Tales acciones refieren no
sólo a intervenciones con el propósito de prevención de las enfermedades sino a actividades que
buscan proteger y potenciar la salud. En este sentido, la asociación entre condiciones de vida y
enfermedades se hace evidente, relación que si bien ya había sido señalada por diversidad de
pensadores desde el Siglo XVIII, nunca había sido ponderada lo suficiente.

Al pensar en la salud de los diversos pueblos del mundo, ¿se puede hablar de un concepto de
salud definido universalmente para todas las comunidades? Cada grupo humano posee ciertas
características de acuerdo a su devenir histórico, sus formas de organización social y económica,
su capital simbólico y cultural. En este marco, la idea de salud emerge como un concepto dentro
de un proceso social definido temporal y espacialmente, Contandriopoulos (2000), plantea a
la salud como un concepto complejo, socialmente construido, configurándose por la perpetua
tensión entre la adaptación a la vida y al ambiente, la búsqueda de felicidad y la enfermedad.

La Real Academia Española en su edición 2001 define al término promoción (Del lat.
promotio, ōnis) como:

1. f. Acción y efecto de promover.

2. f. Conjunto de los individuos que al mismo tiempo han obtenido un grado o empleo,
principalmente en los cuerpos de escala cerrada.
3. f. Elevación o mejora de las condiciones de vida, de productividad, intelectuales, etc.
4. f. Conjunto de actividades cuyo objetivo es dar a conocer algo o incrementar sus ventas.
 12 Historia de la Promoción de la Salud

Resulta interesante el rastreo histórico de estas acepciones. La primera, el efecto de promover

-adelantar una cosa procurando su logro- , ya aparece en la edición del año 1737 del Diccionario
de la Lengua Castella compuesto por la Real Academia Española, mientras que la segunda lo
hace en 1803. La tercera acepción, aquella que se relaciona con la salud, se incorpora recién en
1970, década en la que surgen los primeros Documentos y Conferencias que abren el camino
hacia la conceptualización de la Promoción de la Salud. La última acepción, vinculada a la
publicidad y las ventas, es la que aparece más tardíamente, en el año 1985. (Nuevo Tesoro
Lexicográfico de la Lengua Española)

1.2 Antecedentes

El hecho de que la enfermedad se encuentre en estrecha relación al medio social y cultural

del hombre es una idea que ha estado presente en los médicos en épocas del pasado. “La práctica
de la medicina siempre ha estado relacionada con las condiciones sociales y económicas de
grupos específicos de personas, pero estas relaciones sólo rara vez eran objeto de discusión
teórica. Sólo en la época moderna aparece una clara conciencia de los estrechos lazos que existen
entre las condiciones sociales y los problemas médicos.” (Rosen, 1985:77)

Peter Frank (1745-1821), durante el S XVIII, sienta las bases de una nueva política sanitaria
basada en la idea de una mejora en la manera de vivir de la gente señalando las insalubridad
de las aguas, la mala ventilación, las deficiencias en la alimentación y la falta de alcantarillado.
Escribió una monumental obra sobre Policía médica en la cual se explicitaban los cuidados
médicos en cada uno de los aspectos de la existencia, pero si bien Frank fue una de las máximas
figuras de la Medicina, marca Valdés (1987) que su prestigio fue olvidado por el predominio de
los aspectos médico-curativos sobre los preventivos.

Inglaterra sufrió, a fines del siglo XVIII, un proceso expansivo en todos los órdenes y hacia
principios del siglo XIX los efectos de la Revolución Industrial se hicieron sentir más fuertemente.
La migración de la población rural a las ciudades por el requerimiento de la mano de obra en
las fábricas, con el consecuente hacinamiento urbano y condiciones higiénicas habitacionales
y de trabajo deplorables, genera que hacia la mitad del Siglo XIX la mitad de la población
inglesa ya viva en los núcleos urbanos. El cólera se convirtió en una de las más características
enfermedades de esta época junto con la tuberculosis, que hasta ese momento se mantenía dentro
de límites moderados. Los grandes cambios en los modos de vida hacen posible el estallido
de brotes epidémicos que se desarrollan en los conglomerados urbanos constituyéndose en
el caldo de cultivo ideal para el germen tuberculoso, asociado a la falta de resistencia física
de una población que trabajaba, incluyendo a mujeres y niños, más de doce horas diarias en
condiciones de hacinamiento por un magro salario, muy alejado del ritmo de vida más acorde
con la naturaleza que se vivía en el campo. (Valdés, 1987)

En 1842 se publica un Informe sobre las condiciones sanitarias de la clase trabajadora en

Gran Bretaña. “Este documento, en gran parte obra de Edwin Chadwick, presentó los resultados
de una investigación entre las condiciones ambientales y la mala salud. . . Su más importante
conclusión era que las primeras y más importantes medidas, al mismo tiempo las más prácticas, y
dentro del campo reconocido a la administración pública, son drenaje, la remoción de desechos de
las habitaciones, calles y caminos, y la mejora de los servicios de agua.” (Mckeown y Love, 1981:
256) Es importante destacar que siendo el más fervoroso defensor de las reformas sanitarias,
Chadwick negaba la naturaleza contagiosa de la infección y abogaba por la idea de la corrupción
de la atmósfera.
1.2 Antecedentes 13

También en Francia, unos años antes, en 1826, Louis René Villermé redactó un informe
Sobre la mortalidad en los distintos barrios de París, demostración de la relación entre la
pobreza y le enfermedad, y más tarde, en 1840 publica su obra Encuesta sobre las condiciones
físicas y morales de los obreros de las fábricas de algodón, lana y seda, escritos que ponían
de manifiesto la responsabilidad de la muerte prematura de los trabajadores por sus inmundas
condiciones de vida (Terris, 1997).

Otro destacado médico que muy pronto notó la importancia de las condiciones sociales sobre
la salud de la gente fue Rudolf Virchow (1821-1902), quien enviado a estudiar en 1847, una
epidemia de tifus en Silesia, redactó un informe revelador de tan deplorables condiciones sociales
y con recomendaciones tan radicales - prosperidad, educación y libertad- que las autoridades
gubernamentales lo desterraron de Berlín (Guthrie, 1947). El 10 de julio de 1948 8 aparece el
primer número de la revista semanal Die medicinische Reform, publicada por Virchow y R.
Leubuscher, en el cual pregonan por una reforma médica basada en los factores sociales y
económicos. "Virchow formulaba esta preocupación por las relaciones de la medicina con los
problemas sociales por medio del lema algo retórico pero impactante: La medicina es una ciencia
social, y la política no es más que medicina en gran escala"(Rosen, 1985:79).

Una serie de principios están contenidos en la idea de la medicina como ciencia social:

- La salud del pueblo es un problema que concierne a toda la sociedad. La sociedad tiene la
obligación de asegurar la salud de sus miembros.
- Las condiciones sociales y económicas tienen un efecto importante en la salud y en la
enfermedad, y esas relaciones deben estar sujetas a la investigación científica.
- Deben darse los pasos conducentes a promover la salud y a combatir la enfermedad, y la
medidas que se adopten deben ser tanto sociales como médicas.

John Snow (1813-1858), considerado el padre de la ecoepidemiología, a raíz de la epidemia

desatada en Londres en 1948,8 8
plantea en un escrito en 1949, que la transmisión del cólera
se producía mediante la ingestión de una sustancia mórbida que se propagaba a partir de la
diseminación involuntaria de las heces y la falta de higiene en las viviendas y en el acto de comer.
“Esto sucede entre los pobres, donde una familia entera duerme, cocina, come y lava en un solo
cuarto (...) Cuando al contrario el cólera es introducido a una casa de mejor clase, como sucede a
menudo, se encontró que era difícil que se propagara de un miembro a otro de la familia. Esto se
debe al uso regular de palangana y toalla, así como al cocinar y comer en un cuarto separado
del enfermo"(Snow, 1991: 45-46). A su vez las deposiciones terminaban en el río Támesis y los
pobladores utilizaban esa agua para beber, cerrando de esta manera un círculo de contagio.

De este modo puede observarse como todos estos médicos concebían las posibilidades
de salud y enfermedad de la población en estrecha relación con la organización social, las
condiciones de vida y de trabajo. La respuesta médica, entonces, no podía reducirse al tratamiento
de la patología ya establecida y requería de acciones de carácter público por parte de los gobiernos
y de la misma gente. Winslow, en 1920, entiende a la salud pública como "la ciencia y el arte
de evitar enfermedades, prolongar la vida y desarrollar la salud física , mental y la eficiencia, a
través de esfuerzos organizados de la comunidad, para el saneamiento del medio ambiente, el
control de las infecciones en la colectividad, la organización de los servicios médicos y para
médicos para el diagnóstico precoz y el tratamiento preventivo de enfermedades define a la
2

Promoción de la Salud como ün esfuerzo de una comunidad organizada para alcanzar políticas
que mejoren las condiciones de salud de la población y de los programas educativos con el fin
de que el individuo mejore su salud personal, así como para el desarrollo de una maquinaria
social que asegure todos los niveles de vida adecuados para el mantenimiento y avance de la
 14 Historia de la Promoción de la Salud

salud"(citado por Marchiori Buss, 2006:21-22).

En 1945, Henry Sigerist, un gran historiador de la ciencia médica, al definir las 4 áreas
esenciales de la medicina, instituye a la Promoción de la Salud como una de ellas, junto a la
prevención de las enfermedades, el restablecimiento de los enfermos y la rehabilitación; a su
vez que afirma que la salud se promueve proporcionando condiciones de vida decentes, buenas
condiciones de trabajo, educación, cultura física y formas de esparcimiento y descanso. Señalaba,
además, la necesidad de medidas protectoras de la salud como ser el alcantarillado, el control
de las enfermedades transmisibles, la salud materno-infantil y de los trabajadores. Terris (1997)
destaca respecto a este a autor, como ya en 1942, incluía en primer lugar, en la propuesta de un
Programa Nacional de salud, a la educación gratuita de todas las personas, en segundo lugar,
mejores condiciones de trabajo y vivienda; luego, mejores posibilidades de descanso y ocio,
quedando relegada la atención médica a un cuarto lugar, eje de la acción médica tradicional.

Actividades

- La explicación sobre el modo de transmisión del cólera que despliega John Snow en 1949
es resistida y criticada. Averigua cómo demuestra su hipótesis en la tercera epidemia de
cólera que se desata en 1853-1854.
- Averigua sobre antiguos trabajos en tu zona o país, de pensadores interesados en las
condiciones de vida de la población y su relación con la salud. En Argentina, por ejemplo,
Juan Bialet Massé.

1.3 El Informe Lalonde

La mayoría de los autores de la literatura en este tema sitúa como fecha de inicio de la
Promoción de la Salud, en tanto área que comienza a organizarse como política pública, la
publicación un documento conocido como Informe Lalonde, escrito que si bien se titula Una
nueva perspectiva sobre la salud de los canadienses, circula bajo el nombre de quien fuera en el
momento de su escritura y adopción, año 1974, el ministro de Salud de Canadá, Marc Lalonde.
Esta nueva perspectiva refería a la presentación del concepto de çampo de la salud"dividido en
cuatro amplios componentes: biología humana, medio ambiente, estilo de vida y organización
de la atención de salud, concepto que se convierte en un valioso instrumento para el análisis de
los problemas de salud, la determinación de las necesidades y la selección de los medios para
satisfacerlas. Otorga a todos los componentes el mismo grado de importancia, desplazando la
prioridad dada hasta el momento a la organización de la atención de la salud, o mejor dicho, de
la enfermedad.

El Gobierno de Canadá se plantea dos objetivos generales:

1. Reducir riesgos a la salud mental y física de las partes de la población canadiense cuyos
riesgos son altos.
2. Mejorar la accesibilidad de una buena atención de la salud mental y física para aquellos
cuyo acceso actual no es satisfactoria.

En la consecución de estos dos objetivos, se proponen cinco estrategias siendo la primera de

ellas la Promoción de la Salud. Las otras cuatro estrategias postuladas son: una regulatoria, una
de investigación, otra de eficiencia en el cuidado de la salud y la última, de establecimiento de
metas. La estrategia de Promoción de la Salud se enuncia como "dirigida a informar, influenciar
 1.4 Declaración de Alma Ata 15

y ayudar a los individuos y las organizaciones para que puedan aceptar más responsabilidad y
ser más activos en los asuntos que afectan mental y físicamente la salud"(Lalonde, 1981:66).

Este Documento tomó relevancia internacional, constituyéndose en la base de la redacción

de otros documentos con políticas similares en otros países y contribuyó a despertar un creciente
interés para la utilización del concepto de Promoción de la Salud como un enfoque que sea
llevado adelante en forma conjunta por los gobiernos, las organizaciones, las comunidades y las
personas (Rootman, Goodstadt, Potvin y Springett, 2007).

1.4 Declaración de Alma Ata

Entre el 6 y 12 de septiembre de 1978, en la ciudad de Alma Ata, capital de la República

de Kazajistán (en ese momento parte de la ex Unión Soviética), tuvo lugar la Conferencia Inter-
nacional sobre Atención Primaria de Salud, organizada en forma conjunta por la Organización
Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de la Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF). La
convocatoria es motivada por la necesidad de una acción urgente por parte de todos los gobiernos,
de todo el personal de salud, de desarrollo y de la comunidad mundial para proteger y promover
la salud de todos los pueblos del mundo, siguiendo la meta fijada en la Asamblea Mundial de
la Salud realizada en 1977 de Salud Para Todos en el año 2000. En dicho evento estuvieron
representados 134 gobiernos del mundo y 67 organizaciones internacionales, firmándose el
último día la Declaración de Alma Ata, la cual establece los principios fundacionales de la
llamada Atención Primaria de Salud (APS), guiados en un espíritu de equidad y justicia social.

La Declaración define la APS como "fundamentalmente asistencia sanitaria puesta al alcance

de todos los individuos y familias de la comunidad, por medios que le sean aceptables, con
su plena participación y a un coste que la comunidad y el país puedan soportar. La atención
primaria, a la vez que constituye el núcleo del sistema nacional de salud, forma parte del conjunto
del desarrollo económico y social de la comunidad"(OMS-UNICEF, 1978:2). Orientada a los
principales problemas sanitarios de la comunidad, dentro de los servicios que debe prestar aparece
el fomento de la Salud, junto con la prevención, la curación y la rehabilitación, explicitando que
si bien variarán según las condiciones económicas y los valores sociales de cada país, deben
comprender como mínimo:

- Promoción de una nutrición adecuada.

- Abastecimiento suficiente de agua potable.
- Saneamiento básico.
- La salud de la madre y el niño, incluida la planificación de la familia.
- La inmunización contra las principales enfermedades infecciosas.
- La prevención y la lucha contra las enfermedades endémicas locales.
- La educación sobre los principales problemas de salud y sobre los métodos de prevención
y lucha correspondientes
- El tratamiento apropiado para las enfermedades y los traumatismos comunes.
- El suministro de medicamentos esenciales.

Para que la APS pueda concretarse debe garantizarse la cobertura total de la población
mediante su accesibilidad -geográfica, financiera, cultural y funcional-, la participación comu-
nitaria y la intersectorialidad de las acciones. La participación implica la inclusión activa y
responsable de la gente en la determinación de las prioridades, en la planificación, organización y
administración de las actividades, de manera que les permitan ser .agentes de su propio desarrollo,
 16 Historia de la Promoción de la Salud

en vez de beneficiarios pasivos de la ayuda al desarrollo"(OMS-UNICEF, 1978:22). Para ello

es necesario que el gobierno garantice el fortalecimiento de la capacidad de la comunidad,
reciprocidad en la comunicación y que aporte suficientes recursos humanos, materiales, técnicos
y financieros. La intersectorialidad implica la idea de que por sí sólo el sector sanitario no puede
alcanzar la salud y ninguno de los sectores que abogan por el desarrollo puede accionar bien
aisladamente, ya que las actividades de un sector influyen sobre las metas de otro sector. El
sector agrícola con la producción de alimentos, el sector sanitario con la inversión en provisión
de agua potable y saneamiento ambiental, el sector industrial, la construcción de viviendas, las
obras públicas y de comunicaciones, el sector docente y los medios de información de masas,
junto con las más diversas organizaciones, deben coordinar objetivos y actividades en pos del
desarrollo socioeconómico del país.

Resulta importante destacar que esta Declaración establece que la promoción y protección de
la salud del pueblo es indispensable para un desarrollo económico y social sostenido y contribuye
a mejorar la calidad de la vida y a alcanzar la paz mundial.

Actividades

1. Qué se entiende por accesibilidad geográfica, financiera, cultural y funcional en Atención

Primaria de salud. Informe conjunto del Director General de la Organización Mundial
de la Salud y del Director Ejecutivo del Fondo de las Naciones Unidas Para la Infancia,
OMS-UNICEF. Investiga en tu zona o ciudad si la cobertura de la población se encuentra
vulnerada por dificultades en alguna de estas accesibilidades.
2. Quizhpe y Monsalvo (2004:26) expresan .Alma Ata proponía un nuevo orden económico
internacional con sentido social, solidario y de servicio. Aún no se habían acallado los
ecos de Alma Ata cuando ya estaba el Nuevo Orden Económico Internacional totalmente
opuesto al espíritu de la Atención Primaria de Salud Integral". Investiga a qué se llama
APS Selectiva, quién la propone y a qué intereses responde.

1.5 Primera Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud

La nueva concepción de salud pública y la meta del logro del más alto nivel de salud para
toda la población, plasmadas en la Asamblea Mundial de 1977 y en la Declaración de Alma
Ata, se continúan en las Conferencias Internacionales sobre Promoción de la Salud, la primera
de ellas realizada en 1986 precisamente en Canadá, lugar de nacimiento del Informe Lalonde,
documento que incluye por primera vez, como ha sido señalado anteriormente, a la Promoción
de la Salud como una estrategia específica en la acciones en salud.

En dicho Encuentro, 38 países elaboraron la Carta de Otawa, que plantea enfoques y estra-
tegias para llevar a cabo el compromiso colectivo de salud para todos. Define a la Promoción
de la Salud diciendo que çonsiste en proporcionar a los pueblos los medios necesarios para
mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. Para alcanzar un estado adecuado de
bienestar físico, mental y social un individuo o grupo debe ser capaz de identificar y realizar sus
aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar o adaptarse al medio ambiente"(OMS,
1986). A su vez afirma que cualquier mejora en la salud debe basarse ineludiblemente en una serie
de prerrequisitos que enumera de la siguiente manera: paz, educación, vivienda, alimentación,
renta, estabilidad en el ecosistema, justicia social y equidad.

Se proponen cinco estrategias para alcanzar la reducir diferencias en el estado actual de la

 1.6 Glosario de Promoción de la Salud 17

salud y posibilitar que la población pueda desarrollar al máximo su salud potencial:

La elaboración de una política pública favorable a la salud: la salud debe formar parte del
orden del día de los responsables de la elaboración de los programas políticos, en todos
los sectores y a todos los niveles.
La creación de ambientes favorables: la conservación de los recursos naturales es una
responsabilidad mundial; las condiciones de vida y de trabajo de la gente deben ser
agradables, seguras y estimulantes.
El reforzamiento de la acción comunitaria: la promoción de la salud radica en la participa-
ción efectiva y concreta de la comunidad en todos los pasos de la planificación y ejecución
de las estrategias para alcanzar un mejor nivel de salud, asegurándoles la información,
instrucción y ayuda financiera.
El desarrollo de las aptitudes personales.
La reorientación de los servicios de salud: que se trasciendan la mera responsabilidad de
proporcionar servicios clínicos hacia acciones de Promoción de la salud respetando las
necesidades culturales.

El compromiso a favor de la Promoción de la Salud que se firma en la Carta de Otawa

implica reconocer que la salud y su mantenimiento constituyen la mejor meta e inversión posible
y la necesidad de tratar la cuestión ecológica global que supone la organización social y forma
de vida del hombre actual.

Luego de esta primera conferencia, se suceden otras - Adelaide (1988), Sundsvall (1991),
Yakarta (1997), México (2000), Bangkok (2005), Helsinki (2013) - que van profundizando
conceptos y que enfatizan el compromiso que deben asumir los gobiernos, las organizaciones y
la comunidad en general en las acciones en Promoción de la Salud.

1.6 Glosario de Promoción de la Salud

También en 1986, la OMS publica la primera edición de un glosario de términos de Promo-

ción de la Salud, a modo de orientación para los lectores de sus documentos y publicaciones. Su
propósito fue el de aclarar el significado y la relación entre los numerosos términos que hasta ese
momento no tenían un uso general. Aquella primera edición del glosario fue traducida a varios
idiomas (francés, español, ruso, japonés, e italiano), habiendo sido ampliamente utilizados sus
conceptos.

En 1998, se confecciona un nuevo Glosario de Promoción de la Salud, con modificaciones y

ampliaciones de las definiciones vertidas en 1986. Se procedió a una publicación previa de este
glosario, a modo de documento destinado a ser utilizado en la Cuarta Conferencia Internacional
de Promoción de la Salud, Nuevos Actores para una Nueva Era: Guiando la Promoción de la
Salud hacia el Siglo XXI, realizada en Yakarta, Indonesia, en julio de 1997. Consta de dos
secciones: la primera comprendida por una lista de términos básicos y la segunda, una lista
de términos ampliada. Entre las definiciones de los términos consideradas fundamentales se
encuentran: Salud, Promoción de la salud, Salud pública, Salud para Todos, Atención Primaria
de la Salud, Educación para la salud y Prevención de la enfermedad.

En este texto se amplía la definición de Promoción de la Salud formulada en la Carta de

Otawa al afirmar que çonstituye un proceso político y social global que abarca no solamente
las acciones dirigidas directamente a fortalecer las habilidades y capacidades de los individuos,
18 Historia de la Promoción de la Salud

sino también las dirigidas a modificar las condiciones sociales, ambientales y económicas, con
el fin de mitigar su impacto en la salud pública e individual. La promoción de la salud es el
proceso que permite a las personas incrementar su control sobre los determinantes de la salud y
en consecuencia, mejorarla. La participación es esencial para sostener la acción en materia de
promoción de la salud"(OMS, 1986b).

En cuanto a la prevención de la enfermedad aclara, que si bien puede producirse una

superposición en contenidos y estrategias con la Promoción de la Salud, es una actividad distinta
y .abarca las medidas destinadas no solamente a prevenir la aparición de la enfermedad, tales
como la reducción de los factores de riesgo, sino también a detener su avance y atenuar sus
consecuencias una vez establecida. La prevención primaria está dirigida a evitar la aparición
inicial de una enfermedad o dolencia. La prevención secundaria y terciaria tienen por objeto
detener o retardar la enfermedad ya presente y sus efectos mediante la detección precoz y el
tratamiento adecuado o reducir los casos de recidivas y el establecimiento de la cronicidad, por
ejemplo, mediante una rehabilitación eficaz"(OMS, 1986b).

Actividades grupales

- Reflexionen sobre cuáles serían los determinantes de la salud referidos en la definición de

Promoción de la Salud del Glosario. ¿Cómo puede intervenir las acciones en Promoción
de la salud sobre ellos?
- Piensen en una actividad de Promoción de la Salud que podrían realizar en un centro de
Salud u otra institución junto a la comunidad y seleccionen cuáles de los términos que
aparecen en la lista ampliada del Glosario utilizarías para fundamentarla.
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 2.3 De la Salud Para Todos en el año 2000 a la Salud en Todas las Políticas 29

2.3 De la Salud Para Todos en el año 2000 a la Salud en Todas las Políticas

La Asamblea General de la OMS celebrada en Ginebra en el año 1977, dio comienzo a una
transformación copernicana respecto de la perspectiva desde la cual abordar los procesos de
salud-enfermedad de las poblaciones. En dicha asamblea se propone la meta Salud Para Todos
en el año 2000 (SPT 2000), hecho que obligó a repensar las acciones que hasta el momento
se desplegaban para el cuidado de la salud, que no era otra cosa que acciones concentrada en
el tratamiento de la enfermedad a través de la figura excluyente del hospital como institución
central de las políticas sanitarias, salvo contadas excepciones como las desarrolladas para la
lucha de enfermedades prevalentes mediante campañas de inmunización o acciones que seguían
la misma lógica, caracterizadas por la idea de entrada y salida en un territorio para combatir el
mal instalado en la población que lo habita.

Luego de un año de debate, en septiembre de 1978 conjuntamente la OMS y UNICEF

presentan en Alma Ata (Rusia) a través de la Declaración que lleva su nombre la estrategia
que permitiría cumplir la meta de SPT 2000, conocida como Atención Primaria de la Salud
(APS). En la Declaración de Alma Ata se plasma el nuevo paradigma en salud, poniendo el
acento en el cuidado de la salud y no sólo de la enfermedad, es así como en varios párrafos
se enuncia una palabra novedosa dentro del campo de las Ciencias de la Salud. Promoción es
mencionada sin que se la defina convenientemente: “La promoción y protección de la salud del
pueblo es indispensable para un desarrollo económico y social sostenido y contribuye a mejorar
la calidad de la vida y a alcanzar la paz mundial [. . . La APS] se orienta hacia los principales
problemas de salud de la comunidad y presta los servicios de promoción, prevención, tratamiento
y rehabilitación necesarios para resolver esos problemas”.

A partir de la falta de precisión conceptual del uso del término promoción, que a la postre
se transformará en Promoción de la Salud, se sucede una serie de Conferencias con sede en
ciudades de diferentes países del mundo (ver Figura ??), con el objetivo de darle contenido al
nuevo concepto que se erige en el eje de la nueva perspectiva o paradigma sanitario.

Figura 2.2: Sucesión de Conferencias sobre Promoción de la Salud

La primera Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud fue realizada en Ottawa

(Canadá) en ellas se propone que “La promoción de la salud consiste en proporcionar a los
pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma.
Para alcanzar un estado adecuado de bienestar físico, mental y social un individuo o grupo debe
ser capaz de identificar y realizar sus aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar o
adaptarse al medio ambiente.” (OMS;1986)

A partir de esta definición, que no avanza demasiado en precisiones conceptuales, sin embargo
se puede diferenciar claramente las responsabilidades del Estado (quién debe proporcionar a
los pueblos los medios. . . ) y de los individuos o grupos (ser capaces de identificar y y realizar
sus aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar o adaptarse al medio ambiente).
En el caso de los individuos o grupos la responsabilidad se transfiere por parte del estado,
contrariamente a lo propuesto desde la Declaración de Alma Ata, sin que estos tengan la
30 Conceptos fundamentales

posibilidad de decidir cuáles son los medio necesarios, en qué tiempo y forma.

Más allá de esta situación, el aporte de la Carta de Ottawa es poner el acento en que la
Promoción de la Salud no puede ser viable si los Estados no se hacer cargo de asegurar a
las poblaciones una serie de prerrequisitos necesarios para que se pueda lograr el bienestar
físico, mental y social. Dichos prerrequisitos son: paz, educación, vivienda, alimentación, renta,
ecosistema estable, justicia social y equidad. Plantea cinco estrategias: formular políticas públicas
para la salud, crear ambientes favorables, desarrollar las aptitudes personales, fortalecer la acción
comunitaria y reorientar los servicios de salud.

La segunda Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud, fue realizada en Adelaide,

Austaralia (OMS, 1988), en ella se puso el acento sobre la necesidad que los Estados desarrollen
políticas públicas para la salud e identificó cuatro áreas clave como prioridades para esas
políticas y de acción inmediata: apoyo a la salud de las mujeres, la eliminación del hambre y
la malnutrición, el uso y abuso del tabaco y el alcohol y la creación de entornos propicios de
vivienda y trabajo.

Tres elementos se pueden destacar del documento firmado en Adelaide, uno es la incor-
poración de la salud como un Derecho Humano. Otro es la necesidad de que los Estados se
comprometan en crear políticas públicas compatibles con la salud. El último, es la denuncia
sobre las desigualdades entre y dentro de los países que conspira fuertemente con la equidad
social y por ende con la salud.

Podríamos decir que la Promoción de la Salud como concepto, se traslada paulatinamente

del campo de las Ciencias de la Salud a la Política, las sucesivas Conferencias Internacionales
sobre promoción de la Salud se centrarán en las dificultades de los países para llevar adelante
políticas públicas compatibles con la salud.

La tercera Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud, se desarrolló en Sundsvall,

Suecia (OMS,1991). El tema central de esta conferencia ha sido instar a los países y a las
organizaciones multilaterales que nuclea a los países (ONU) a favorecer la creación de entornos
saludables tanto desde el punto de vista ambiental como social como estrategia de promoción de
la salud.

La cuarta Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud, fue organizada en Yakarta,

Indonesia (OMS, 1997), repite gran parte de las apreciaciones de las Conferencias precedentes, e
incorpora un nuevo término que se reproduce hasta el presente como es el de empoderamiento.

La Declaración propone la necesidad de ampliar la capacidad de las comunidades y empode-

rar al individuo. Ampliar la capacidad de las comunidades para la Promoción de la Salud, exige
desde esta perspectiva, educación práctica, adiestramiento para el liderazgo y acceso a recursos.
El empoderamiento de cada persona requiere acceso seguro y más constante al proceso decisorio
y los conocimientos y aptitudes indispensables para efectuar cambios.

Al igual que la declaración de Sundsvall, insta a los países y a todos los organismos interna-
cionales multilaterales a colaborar en la creación de una red mundial para la Promoción de la
Salud. Más allá de las buenas intenciones de los conferencistas es evidente, en función de las
Conferencias realizadas con posterioridad a Yakarta, que el compromiso solicitado no ha tenido
el acatamiento esperado.

La quinta Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud se realizó en México (OMS,

2000) en el año 2000, fecha clave al ser el plazo que se había fijado la OMS para llegar a la SPT.
2.3 De la Salud Para Todos en el año 2000 a la Salud en Todas las Políticas 31

Veintitrés años no fueron suficientes para revertir el proceso de inequidad social y económica
que determina gran parte de las problemáticas relacionadas con la salud de los pueblos.

El contenido del texto no agrega novedades respecto de las Conferencias anteriores, más allá
de reconocer todo lo que falta para crear las condiciones de posibilidad para llegar a estándares
de salud aceptables en todo el mundo, a pesar de los compromisos asumidos y renovados.

La sexta Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud se realizó en Bangkok,

Tailandia (OMS, 2005). Define a la Promoción de la Salud como: “. . . capacitar a la gente para
ejercer un mayor control sobre los determinantes de su salud y mejorar así ésta”. Podríamos
decir que esta definición es un retroceso respecto de los documentos anteriores, a centrar la
actividad de promoción en el saber de la gente. Huelgan los ejemplos respecto del hábito de
fumar, alimentación, tomar sol en horarios indebidos, etc., donde más allá de conocerse los
riesgos de dichas actividades las personas las realizan cotidianamente. Más allá de esto, la Carta
reflexiona sobre el impacto del proceso de globalización, amenazas y beneficios, también sobre
la necesidad de lograr coherencia en las políticas públicas que se ejecutan desde los distintos
niveles del Estado y desde los organismos internacionales.

La séptima Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud se realizó en Nairobi,

Kenia (OMS, 2009). Además de reafirmar la totalidad de las propuestas de acción desplegadas
desde las Conferencias anteriores, propone reforzar las actividades de Promoción de la Salud
dentro de los sistemas y políticas de salud. También refuerza la idea de empoderamiento comu-
nitario y se agrega la alfabetización en salud como elemento dinamizador y de generación de
liderazgos en la comunidad.

La última de las Conferencias Internacionales sobre Promoción de la Salud es la octava

realizada en Helsinki, Finlandia (OMS,2013) en el año 2013. Esta declaración reconoce como
ninguna otra anterior la existencia de poderosas fuerzas que operan en contra de la salud, redunda
en recomendaciones como continuidad de las Declaraciones anteriores, pero incorpora una nueva
idea fuerza Salud en Todas las Políticas (STP), que no es otra cosa que el reconocimiento de
la salud como una construcción social que se edifica a través de las acciones cotidianas de los
integrantes de una comunidad, también que las políticas de salud no pueden ser un hecho aislado
y requiere del compromiso de todas las políticas ejecutadas a través de los gobiernos. STP es
pensar la complejidad de la vida y la política a través del norte que debe ser la salud y el bienestar
de los pueblos.
EDICIÓN 2022

Unidad
Problema 10
Bibliografía Obligatoria 2022

Luchando por la Salud y la Educación Pública

 NIÑOS - GRADOS DE DESARROLLO DEL VELLO PUBIANO

Grado 1 Prepuberal: Grado 2:

El vello sobre el pubis es igual al de la pared abdominal, es decir, Crecimiento de vellos largos, suaves y ligeramente pigmentados,
no hay vello pubiano. lacios o levemente ñzados, principalmente en la base del pene.
Este estadio es muy dificil de reconocer en las fotografías.

Grado 3: Grado 4:
El vello es considerablemente más oscuro, áspero y ñzado. Se Las características del vello son ael tipo adulto pero la superficie
extiende en forma rala sobre el pubis. cubierta es todavía menor que en el adulto. No hay extensión a la
superficie medial de los muslos.

Grado 5: Grado 6:
Vello adulto en calidad y cantidad. Extensión hasta la superficie Extensión hasta la linea alba
medial de los muslos.

Estadios de Tanner tomadas de "Cñteños y diagnóstico, tratamiento, crecimiento y desarrollo". Soc.Arg. de Pediatría 1986.
EDICIÓN 2022

Unidad
Problema 11
Bibliografía Obligatoria 2022

Luchando por la Salud y la Educación Pública