PERMISO DE TRABAJO SEGURO EN ALTURA (T.S.A.

FT-SGI-14 25/05/2023 Página 1/2

1. REGISTRO
NOMBRE DE LA EMPRESA:
FECHA DE VALIDEZ HORA INICIO HORA FINAL
LOCALIZACIÓN DEL TRABAJO
TIEMPO ESTIMADO DE REALIZACIÓN DEL TRABAJO
DESCRIPCIÒN DEL TRABAJO:

ACCESOPOR
TIPO DE TRABAJO DE ASCENSO
SUSPENSIÓN RESTRICCIÓN POSICIONAMIENTO CUERDA
ALTURA Y
DESCENSO

2. NOMBRE DE LOS EJECUTORES DE LA TAREA Y VERIFICACIÓN DE CONDICIONES ESPECIFICAS

Manifiesto: tener buen estado de salud, actualmente Afebril, Asintomático respiratorio (Encuesta Aplicada, toma de temperatura),
no sufro de vértigo, enfermedades comunes, enfermedad del oído que amerite tratamiento médico, ingesta de medicamentos
antigripales o alguna alteración emocional en las últimas 72 horas.
N° NOMBRES Y APELLIDOS C.C. EPS ARL FIRMA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
El(los) trabajador(es) debe(n) estar certificados y autorizados para realizar este tipo trabajo según la
normatividad vigente.
SI NA

¿Este es el momento oportuno para realizar el trabajo y verificamos los riesgos adyacentes? SI NA

¿Conocemos el procedimiento a realizar? SI NA

¿Usted reporta buen estado anímico y de salud para realizar la tarea? SI NA

3. CONTROLES GENERALES
N° ASPECTOS SI NA
Los Elementos de Protección Contra Caída (EPCC) están certificados, se encuentran en buenas condiciones y están libres
1 de modificaciones, costuras, nudos y/o uniones.
SI NA
2 El arnés es de cuerpo completo y tiene etiqueta de certificación ANSI Z359.1 SI NA
Los equipos para TSA tales como anclajes, eslingas, conectores, arnés, etc., son compatibles entre si en diámetro, forma,
3 tamaño, material.
SI NA
Para Protección contra caídas, La eslinga o línea de vida a utilizar cuenta con absorbedor de energía, ganchos de doble
4 seguridad, longitud máxima de 1,80 m y está certificada.
SI NA
Para movimiento restrictivo o posicionamiento, La eslinga a utilizar cuenta con ganchos de doble seguridad, longitud
5 máxima de 1.80 m y está certificada.
SI NA
6 El sistema de restricción evita que el trabajador se acerque al borde de caída. SI NA
7 El sistema de posicionamiento evita que el trabajador tenga una caída libre superior a 60 cm. SI NA
8 Se dispone de puntos de anclaje fijos certificados y con resistencia de 5000 libras por persona conectada. SI NA
9 Se dispone de un conector de anclaje portátil certificado y con una resistencia mínima de 22.2 KN SI NA
10 Los mosquetones están certificados y tienen una resistencia mínima de 22.2 KN y tienen cierre de bloqueo automático. SI NA
11 La línea de vida horizontal (portátil o fija) es certificada acorde con la norma ANSI Z359.1 SI NA
12 La línea de vida vertical (portátil o fija) es certificada acorde con la norma ANSI Z359.1 SI NA
13 La línea de vida horizontal o vertical portátil se encuentra debidamente anclada a una estructura resistente SI NA
14 ¿Se cuenta con plan y equipo de rescate en altura? Acompañamiento de una persona capacitada para activarlo. SI NA
15 Se han implementado y verificado las medidas de prevención para TSA SI NA
16 ¿Es necesario implementar medida compensatoria de acuerdo a la actividad a ejecutar? SI NA

PERMISO DE TRABAJO SEGURO EN ALTURA (T.S.A.)

FT-SGI-14 25/05/2023 Página 2/2

ALTURA:
(mts)
HERRAMIENTAS A
N° UTILIZAR:

7
Trabajo en caliente SI NA Trabajo en Espacio confinado SI NA Sustancias químicas SI NA
¿Serequieren
Izaje de cargas SI NA Trabajo con Energía SI NA Otro ¿Cuál?
permisos adicionales?
peligrosa
3.2. SISTEMA DE ACCESO:
18 Se han contemplado y verificado los siguientes sistemas de acceso para TSA:

ESCALERA PRETALES CARRO PLATAFORMA OTRO ¿CUÁL?

CANASTA
3.3. CÁLCULO DE DISTANCIA DE CLARIDAD Y ALTURA DEL TRABAJO
19 El área inferior de la superficie de trabajo está libre de obstáculos tales como vigas, varillas, tuberías, etc. SI NA

Punto de anclaje PA=

Longitud de la eslinga LE=
Distancia de desaceleración: + DD =
Estatura Promedio del trabajador: + ET =
Factor de seguridad: + FS =
Total, Distancia Caída total: Total=
CONSIDERACIONES ESPECIALES:
Las medidas de protección contra caídas deben utilizarse para distancias superiores a 5,50
mts ( )
En caso de ser inferior debe acortar la distancia de caída libre usando una eslinga de menor
longitud ()
Utilice siempre un punto de anclaje por encima de la argolla dorsal ( )
¿De acuerdo al cálculo de caída total o requerimiento de claridad obtenido de su análisis es seguro ejecutar la
21 SI NA
actividad?
4. AUTORIZACIONES
“He verificado el cumplimiento de las normas de este permiso y considero seguro proceder con la realización del trabajo"
CARGO NOMBRES Y APELLIDOS IDENTIFICACIÓN EMPRESA FIRMA
SUPERVISOR DE LA TAREA
COORDINADOR TSA
LIDER DE EMERGENCIAS
5. CIERRE DEL PERMISO DE TRABAJO
FECHA DE FINALIZACIÓN: OBSERVACIÓN:
HORA DE FINALIZACIÓN: