Dengue

- El dengue es una enfermedad aguda febril, producida por un virus ARN de la familia Flaviridae, cuyo único
reservorio es el hombre. Existen 4 serotipos distintos DEN- 1, DEN- 2, DEN3 y DEN- 4. Es más
predominante en las regiones tropicales.
- El virus se transmite por la picadura de la hembra del mosquito Aedes sp. que se alimenta
principalmente sangre humana y lo hace de día.
- Puede haber transmisión por la picadura directa del mosquito, vía vertical (madre-hijo, tercer trimestre de
embarazo) o vía transfusional.
- Su distribución geográfica abarca todos los continentes

Clasificación de la enfermedad y sus características:

a) Infección asintomática: Forma clínica que pasa absolutamente desapercibida y ocurre entre el 10 al 20 % de la
población.
b) Dengue: Cuadro febril indiferenciado de menos de 10 días de duración, con compromiso del estado general con signos y
síntomas asociados como cefalea, dolor retro ocular, mialgias, fiebre, artralgias y erupción, con o sin hemorragias. No hay
extravasación de plasma.

● Erupción maculopapular en el tronco que se disemina a las extremidades y a la cara

c) Dengue con signos de alarma: Es todo paciente que curse con un cuadro de dengue y que en su evolución
presente extravasación leve de plasma o alguno de las siguientes características:

● Intolerancia de la vía oral o vómitos frecuentes (3 o más en una hora o 5 en seis horas).

● Dolor abdominal intenso, permanente y sostenido o dolor a la palpación del abdomen

● Acumulación de líquidos (edemas, derrames).

● Presión arterial media baja según sexo y edad, asociada a signos de hipoperfusión o a taquicardia

● Distensión abdominal.

● Frialdad de extremidades.

● Caída brusca de la temperatura por debajo de la normal.

● Disnea, taquipnea o dolor torácico.

● Evidencia de sangrados de cualquier magnitud (en piel o mucosas)

● Hepatomegalia > 2cm

● Caída rápida de plaquetas

● Hemoconcentración (condicionado a la hidratación)

 ● Somnolencia o letargo.

● Agitación

d) Dengue grave con extravasación de plasma: Todo paciente con manifestaciones de dengue más evidencia de
extravasación de plasma más la presencia de al menos uno de los siguientes criterios:

● Trombocitopenia

● Manifestaciones de sangrado.

● Hemoconcentración

● Hipoproteinemia

El dengue grave con extravasación de plasma se presenta hasta en un 50% del total de pacientes hospitalizados.

Los pacientes pueden cursar con:

● Disminución de la Presión arterial media (PAM): Hipotensión en niños disminución menor o igual al 15% de la PAM
mínima según edad y sexo; en adultos sanos valor de la PAM entre 60 y 69 mm Hg; en hipertensos y obesos PAM
entre 60 y 79 mm Hg.

● Shock reversible ya que hay respuesta rápida al manejo con volumen adecuado de líquidos. • Puede haber
o no sangramiento activo.

● Shock profundo, por insuficiencia circulatoria, acidosis (acidemia) metabólica y coagulación intravascular diseminada.

Criterios para dengue grave:

a) Con extravasación de plasma:

b) Con sangrado grave: FIEBRE HEMORRAGICA VIRAL que presente valores de hemoglobina menores o igual a 7 g/dl
c) Con daño grave a órgano blanco: Se presente alteración en órganos blanco como: hígado, corazón, pulmones,
cerebro, páncreas, riñón e intestino.

1. Hipotensión sin choque:

- Disminución de la PAM entre 60 y 69 mm Hg en adultos normales, o 60 y 79 mmHg en adultos
hipertensos.
- Disminución de 15% de la PAM mínima normal en niños normotensos o hipertensos, de acuerdo a su edad y
sexo.
- Puede haber taquicardia y disminución moderada de la diuresis.

2. Choque:

● Evidencia de insuficiencia circulatoria manifestada indirectamente por todos los síntomas siguientes:
 - Aceleración y debilitamiento del pulso.
- Disminución de la Presión Arterial Media (PAM) por debajo de 60 mm Hg en adultos ó en más del 15% del
valor de la PAM mínima normal para niños de acuerdo a edad y sexo, con datos de bajo gasto.
- Piel fría y húmeda y estado mental alterado.
- Disminución importante de la diuresis.
- El choque franco es evidencia directa de insuficiencia circulatoria
- Coagulación intravascular diseminada
i. Choque grave
ii. Choque irreversible

3 parámetros que indican gravedad del cuadro:

- Frecuencia Cardiaca: para detectar taquicardia, la cual sugiere hipoperfusión.

- Presión Arterial: Disminución importante de la PAM que podría sugerir extravasación.
- Diuresis: Es importante medir su disminución, sobre todo en los pacientes con hipoperfusión.

Hipoperfusión:

● Pulso rápido y débil.

● Piel fría o húmeda, marmórea.

● Estado mental alterado.

● Llenado capilar > 2 seg.

● Disminución de la PAM.

● Oliguria (menor a 0.5cc/kg/hr.)

Manejo:

1. Historia Clínica
2. Diagnostico Diferenciales: Influenza, Leptospirosis, Rickettsiosis, Meningococcemia, Rubéola, Malaria, Enfermedades
estreptocócicas, Mononucleosis infecciosa, Hepatitis, Sepsis Bacteriana, Fiebre Tifoidea, Enfermedad de Kawasaki,
Fiebre Amarilla, Hanta Virus, Sarampión.

3. Manejo Ambulatorio:

Exámenes de laboratorio:

● Hemograma diario, estricto

 ● Serología según contexto epidemiológico

● Virología en coordinación con el CNRV

● Otros (según criterio del médico tratante)

Diagnostico: se confirma por ELISA

Tratamiento:

● El tratamiento analgésico en los pacientes con dengue será el acetaminofén, según las dosis recomendadas para
niños (15 – 20 mg/kg/dosis) y adultos (500 mg – 1g/6h).

● No se recomienda la vía intramuscular ni subcutánea.

● Recomendaciones en el hogar: Hidratación via oral

- Lactante: leche materna
- Lactantes mayores y niños: líquidos a tolerancia de acuerdo con la edad (agua de arroz, jugo de frutas
naturales, suero oral, sopas caseras sin consomé).
- Adolescentes y adultos: líquidos a tolerancia (agua de arroz, jugo de frutas naturales, suero oral, sopas caseras
sin consomé).
- Ingerir al menos un vaso grande de 240 mL cada 4 horas.
- No administrar gaseosas, jugo de uva* o cualquier otra bebida comercial preparada, bebidas hidratantes para
deportistas.

● Solamente se autoriza el uso de acetaminofén.

● No utilizar medios físicos para disminuir la fiebre.

● Acudir diariamente al control con el médico.

● Mantenga vigilado al enfermo. En caso de presentar algún deterioro, complicación súbita en la condición general o
signos de alarma, acudir de inmediato al centro de salud más cercano.

Criterios de alta de la consulta de dengue:

● Ausencia de fiebre durante al menos 48 horas sin antipiréticos.

● Tendencia a la normalización del leucograma.

● Mejoría clínica evidente y buen apetito

● Ascenso de plaquetas

Criterios para manejo intrahospitalario:

La presencia de por lo menos uno de los siguientes hallazgos durante el periodo de control diario.

● Extravasación de plasma (edema, derrame pleural, dolor abdominal persistente o ascitis)

● Evidencia de sangrado espontáneo.

● Alteración del estado de consciencia.

● Determinación de plaquetas inferior a 100.000/mm3.

● Presión arterial media (PAM) baja según sexo y edad, asociada a signos de hipoperfusión o a taquicardia en niños
(Anexo 5, 6 y 7)

● Lactantes menores de 1 año.

● Intolerancia a la vía oral.

● Presencia de co-morbilidades descompensadas.

● Embarazadas de alto riesgo obstétrico.

Manejo o Atención intrahospitalaria:

Signos de alarma:

● Intolerancia de la vía oral o vómitos frecuentes (3 o más en una hora o 5 en seis horas).

● Dolor abdominal intenso, permanente y sostenido o dolor a la palpación del abdomen en hipocondrio derecho y sin
resistencia de pared abdominal.

● Acumulación de líquidos (edemas, derrames).

● Presión arterial media baja según sexo y edad, asociada a signos de hipoperfusión o a taquicardia

● Distensión abdominal.

● Frialdad de extremidades.

● Caída brusca de la temperatura por debajo de la normal.

● Disnea, taquipnea o dolor torácico.

● Evidencia de sangrados de cualquier magnitud (en piel o mucosas)

● Hepatomegalia > 2cm

● Caída rápida de plaquetas

● Hemoconcentración (condicionado a la hidratación)

● Somnolencia o letargo.

● Agitación
Tratamiento:

● Dieta según criterio clínico.

● Canalizar una vía periférica, con sello de heparina, con catéter de grueso calibre.

● Hidratación oral según tolerancia VO.

● Paciente bien hidratado que no tolera la vía oral o presente vómitos persistentes utilizar solución de
mantenimiento (Solución dos, mixta o glucosado al 5%) a 3 ml /kg/hora, hasta que tolere vía oral. Si el paciente
presenta datos de deshidratación o de hipoperfusión utilizar Solución Dacca para adultos y Solución 90 para
niños. (Si no hubiera algunas de estas soluciones, se administrará Sol. Electrolítica Balanceada)

● Acetaminofén PRN

● Calamina PRN en caso de prurito

 ● Hemostasia si hay sangrados en mucosas.

● Hemograma completo cada día.

● Control estricto de la presión arterial media.

● Signos vitales cada 4 horas como mínimo o más frecuente según condición del paciente.

● Ultrasonido (US) de abdomen/torax: en caso de presentarse plaquetas igual o inferior a 75 mil o presencia de
signos de alarma; priorizar si se encuentra después de las 24 horas del descenso de la fiebre.

● Verificar con el banco de sangre la existencia de plasma, crioprecipitados y plaquetas, si hay pacientes con
plaquetas por debajo 50.000/mm3.

● Transfusión de plaquetas, según peso del paciente a 0.1 U/Kg/dosis, sólo si el sangrado pone en peligro la vida del
paciente y no por trombocitopenia. Preferiblemente acompañada de transfusión crioprecipitados y plasma.

● Transfusión de eritrocitos empacados si el valor del hematocrito es inferior al 25%. (o si la hemoglobina es inferior
a 7 g/dL).

● Vigilar signos de alarma.

141. ¿Cuál de las siguientes opciones corresponde a medicamentos no contraindicados en el tratamiento del
dengue?
1. Gravol y famotidina.
2. Dexametasona e indometacina.
3. Ácido acetilsalicílico y cimetidina.
4 . Acetaminofén y acetato de aluminio.
 Zika

- Pertenece a la familia FLAVIVIRIDAE

Paciente que presente exantema habitualmente maculo-papular pruriginoso y al menos dos o más de los siguientes signos o
síntomas:

● Fiebre, generalmente <38,5°C

● Conjuntivitis (no purulenta/hiperemia)

● Artralgias

● Cefalea

● Mialgia

● Edema periarticular Y

que:

- en las 2 semanas anteriores a la aparición de los síntomas tenga antecedente de residencia o viaje a
un área con transmisión local del virus de Zika
- que tenga antecedente de contacto sexual sin protección en las 2 semanas previas a la aparición de
los síntomas, con una persona que en las 8 semanas previas al contacto sexual tenga antecedente de
residencia o viaje a un área con transmisión local del virus de Zika o con presencia de vectores.

Tipo de muestra y condiciones:

Distritos en los cuales no se ha demostrado circulación activa del virus del Zika, una sola muestra de:

● Suero: dentro de los primeros 5 días de haberse iniciado los síntomas.

● Orina: si el caso tiene de 6 a 10 días de evolución del cuadro clínico.

Distritos con transmisión del virus del Zika confirmada:

● Suero: dentro de los primeros 5 días de haberse iniciado los síntomas.

Población de riesgo, fallecidos y mortinatos de todos los distritos:

 a) Embarazadas con sospecha de infección por Zika:
Orina y suero: dentro de los primeros 5 días de haberse iniciado los síntomas Solamente
orina: dentro de los 6 y 10 días de haberse iniciado los síntomas

b) Recién nacidos de madres con PCR positivo durante el embarazo:

Muestras de orina y suero del RN en las primeras 48 horas del nacimiento. Y de ser posible, líquido amniótico al
momento del parto

c) Recién nacidos con microcefalia y otros defectos del SNC posiblemente asociados al zika:

● Condición conocida durante la gestación o detectada en primeros dos días posteriores al nacimiento:
- Muestras de orina, suero del RN; y, de ser posible, líquido de amniótico.
- Líquido Cefalorraquídeo: solamente si se obtiene para valorar otras condiciones.

● Si el diagnóstico o sospecha se produce después de este período y el recién nacido continúa internado, se
aceptarán muestras hasta un plazo de 15 días nacido, fecha máxima establecida en documento técnico Abordaje de
personas infectadas por Zika. Red de servicios CCSS, para la realización del US de cerebro en el recién nacido
con sospecha de Sd. de Zika congénito. Lo anterior por cuanto el recién nacido que ya ha egresado puede adquirir
la infección en la comunidad, máxime en zonas endémicas, haciendo que el resultado de laboratorio sea no
concluyente para infección congénita.
- Orina y suero.
- Líquido Cefalorraquídeo: solamente si se obtiene para valorar otras condiciones

d) Síndrome de Guillain-Barré, otros cuadros neurológicos sospechosos o confirmados asociados al Zika y Parálisis
Flácida Aguda (PFA):
- Solamente orina: hasta 48 horas después del inicio de los síntomas neurológicos.
- Heces (en menores de 15 años): dentro de los primeros 14 días de haberse iniciado los síntomas, para la vigilancia
de PFA.
- Líquido Cefalorraquídeo: en caso de que sea indicada su obtención.

Abordaje de Mujeres Gestantes Infectadas por el Virus del Zika:

- Recordar que es de suma importancia la valoración clínica de la gestante con sospecha de infección por virus
Zika, prestando principal atención a las enfermedades eruptivas febriles.
- A toda mujer embarazada con sospecha clínica de Zika, independientemente del escenario
epidemiológico o de su edad gestacional se le debe tomar una muestra para RT-PCR según
recomendaciones de la sección de este lineamiento sobre Vigilancia de laboratorio.
Vigilancia de las posibles complicaciones neurológicas: Síndrome del Guillain – Barré:
 Chikungunya

● La fiebre chikungunya (CHIK), es una enfermedad emergente transmitida por mosquitos y causada por un
alfavirus, el virus Chikungunya (CHIKV). Esta enfermedad es transmitida principalmente por los mosquitos Aedes
aegypti y Ae. Albopictus en Asia y otros mosquitos del género Aedes en Africa y Australia. * y culex

● El CHIKV puede causar enfermedad aguda, subaguda y crónica.

● El CHIKV, es un virus ARN que pertenece al género Alfavirus de la familia Togaviridae.

● Los humanos son el reservorio principal del CHIKV durante los períodos epidémicos.

● El mosquito puede transmitir el virus después de un periodo de 8 a 10 días (incubación extrínseca).

● Suele picar durante el atardecer y amanecer *

● Los síntomas de la enfermedad aparecen generalmente después de un período de incubación de tres a siete
días (rango: 1−12 días).

a) Enfermedad aguda:

- Generalmente se caracteriza por inicio súbito de fiebre alta (típicamente superior a 39°C) y dolor articular severo
e inflamación.
- Otros signos y síntomas pueden incluir cefalea, dolor de espalda difuso, mialgias, náuseas, vómitos, poliartritis,
rash y conjuntivitis.
- La fase aguda dura entre 3 y 10 días.
- La fiebre generalmente dura entre unos días y una semana. Puede ser continua o intermitente, pero una
disminución de la temperatura no se asocia a empeoramiento de los síntomas.
- Los síntomas articulares generalmente son simétricos y ocurren con más frecuencia en manos y pies, pero
también pueden afectar articulaciones más proximales. También se puede observar tumefacción, asociada con
frecuencia a tenosinovitis. A menudo los pacientes están gravemente incapacitados por el dolor, la sensibilidad, la
inflamación y la rigidez.
- El rash aparece generalmente entre dos a cinco días después del inicio de la fiebre en aproximadamente la mitad
de los pacientes. Es típicamente maculopapular e incluye tronco y extremidades, aunque también puede afectar
palmas, plantas y rostro, también puede presentarse como un eritema difuso que palidece con la presión.
- En los niños pequeños, las lesiones vesiculobulosas son las manifestaciones cutáneas más comunes.
- Los hallazgos de laboratorio anormales pueden incluir ligera trombocitopenia (>100.000/mm3), leucopenia y pruebas de
función hepática elevadas. La velocidad de sedimentación globular y la proteína C reactiva están generalmente
elevadas.

b) Enfermedad subaguda:
 - Se presenta cuando tras un periodo de mejoría ocurre una reaparición de los síntomas, algunos pacientes pueden
presentar síntomas reumáticos como poliartritis distal, exacerbación del dolor en articulaciones y huesos previamente
lesionados, y tenosinovitis hipertrófica subaguda en muñecas y tobillos.
- Estos síntomas son más comunes dos o tres meses después del inicio de la enfermedad.

c) Enfermedad crónica:

- Se caracteriza por la persistencia de síntomas por más de tres meses.

- El síntoma persistente más frecuente es la artralgia inflamatoria en las mismas articulaciones que se vieron
afectadas durante la etapa aguda.
- Algunos pacientes desarrollan artropatía/artritis destructiva, semejante a la artritis reumatoidea o psoriásica.
- Otros síntomas o molestias durante la fase crónica pueden incluir fatiga y depresión

● Caso confirmado: resultado positive por RT-PCR.

● Caso probable: Es cualquier caso sospechoso con resultado positivo por ELISA IgM/IgG o en caso de que se ha
confirmado transmisión del virus por clínica y nexo epidemiológica

POliartritis migratoria por lo común afecta las articulaciones pequeñas del tarso, pies, manos y muñecas, pero a veces hay afectación de las
articulaciones de mayor tamano

Manejo:

Recomendaciones médicas para el manejo en el hogar:

● Hidratación via oral

- Lactante: leche materna
- Lactantes mayores y niños: líquidos a tolerancia de acuerdo con la edad (agua de arroz, jugo de frutas
naturales, suero oral, sopas caseras sin consomé).
- Adolescentes y adultos: líquidos a tolerancia (agua de arroz, jugo de frutas naturales, suero oral, sopas caseras
sin consomé).
- Ingerir al menos un vaso grande de 240 mL cada 4 horas.
- No administrar gaseosas, jugo de uva* o cualquier otra bebida comercial preparada, bebidas hidratantes para
deportistas.

● Solamente se autoriza el uso de acetaminofén.

● No utilizar medios físicos para disminuir la fiebre.

● Mantenga vigilado al enfermo. En caso de presentar algún deterioro, complicación súbita en la condición general o
signos de alarma, acudir de inmediato al centro de salud más cercano.

Criterios para la referencia o manejo intrahospitalario:

Presencia de por lo menos uno de los siguientes hallazgos durante el periodo de control

● Presencia de co-morbilidades descompensadas de alto riesgo.

● Manifestaciones atípicas graves.

● Co-infección con dengue con signos de alarma.

● Intolerancia a la vía oral.

● Embarazadas de alto riesgo obstétrico y en el último trimestre.

● Dolor crónico persistente

● Depresión
Exámenes de laboratorio

● Hemograma

● Proteína C reactiva

● Serología según contexto epidemiológico

● Virología en coordinación con el CNRV

Dependiendo de la evolución del paciente se pueden considerar las siguientes pruebas:

● Pruebas de función hepática

● Pruebas de función renal

● Electrolitos

● CPK total

● Otros (según criterio del médico tratante)

Tratamiento

No existe un tratamiento farmacológico antiviral específico para CHIKV. Se recomienda tratamiento sintomático luego de excluir
enfermedades más graves tales como, dengue, infecciones bacterianas o malaria.

● Manejo del dolor:

- El tratamiento analgésico de primera elección será el acetaminofén, tanto para adultos como para niños y las dosis
recomendadas son: 500 mg – 1g/6h y 15 – 20 mg/kg/dosis, respectivamente.
- No se recomienda el uso de aspirina o cualquier otro anti-inflamatorio no-esteroideo (AINEs) especialmente durante
la fase febril y por 48 hrs luego del último episodio febril, debido al alto riesgo de sangrado en pacientes con
posible infección o coinfección con dengue o de desarrollar Síndrome de Reye en niños menores de 12 años de
edad.
- En pacientes con dolor articular grave que no se alivia con AINEs se pueden utilizar analgésicos narcóticos o
corticoesteroides a corto plazo después de hacer una evaluación riesgo-beneficio de estos tratamientos por parte de
un especialista.
- Los casos con enfermedad subaguda y crónica pudieran requerir terapia antiinflamatoria prolongada,
corticoesteroides a corto plazo y fisioterapia con participación del médico especialista según el caso
(Reumatólogo, Internista, Pediatra, Emergencíologo, Ginecólogo/obstetra, entre otros) y soporte psicológico.

● Reposo relativo de acuerdo con la capacidad funcional de cada

paciente y tomando en cuenta el reglamento institucional de
 incapacidades vigente

● Hidratación oral.

● Dieta según criterio clínico.

● Vigilar estado de hidratación del paciente y brindarle el

manejo indicado según cada caso.

● Calamina en caso necesario, antihistamínicos en caso de

prurito.

Infecciones de las vías respiratorias superiores

a) Enfermedad Tipo Influenza: Toda persona que presente o refiera haber tenido fiebre mayor o igual a 38°C y,
adicionalmente, al menos uno de los siguientes síntomas:
- Dolor de garganta o tos
- Secreción o congestión nasal
- Ausencia de foco infeccioso bacteriano
- Con aparición dentro de los últimos 10 días (recordar que se trata de una definición sindrómica)

b) Infecciones Respiratorias Agudas de Vías Superiores:

Incluye aquellas infecciones respiratorias superiores tales como rinofaringitis aguda, sinusitis aguda, amigdalitis aguda,
faringitis aguda, laringitis y traqueítis aguda, laringitis obstructiva aguda (crup) y epiglotitis.

c) Infección Respiratoria Aguda Grave:

La persona se clasifica como un caso de IRAG si presenta:
- Historia de fiebre o fiebre de 38°C o más y
- Dolor de garganta o tos y
- Disnea o dificultad respiratoria y
- Con aparición dentro de los últimos 10 días y
- Necesidad de hospitalización* (ver criterios de hospitalización)

Los criterios clínicos de disnea o dificultad respiratoria son los siguientes:

● En lactantes menores de 2 meses: > 60 respiraciones por minuto 2

● En lactantes de 2 a 11 meses: > 50 respiraciones por minuto

● En niños de 1 a 5 años: > 40 respiraciones por minuto

● En adultos: > 26 respiraciones por minuto

Criterios de hospitalización generales: Todo paciente con definición de IRAG y al menos uno de los siguientes criterios debe
ser hospitalizado
● Oximetría de pulso <90% (embarazadas<95%, adultos mayores ≤85%)

● Disminución de al menos 5% de su cifra basal

● Radiografía de tórax con infiltrados sugestivos

● Datos de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica

● Descompensación de enfermedad crónica (asma, EPOC, ICC, DM)

● Paciente con infección respiratoria que reconsulta

● Paciente de un área geográfica distante

Los criterios de hospitalización por edad son los siguientes:

● Niños menores de 5 años: con taquipnea según edad, más cualquier signo general de peligro (incapacidad para
beber o mamar, letargia, inconsciencia, vómitos severos, convulsiones) o tirajes subcostales o estridor inspiratorio cuando
está tranquilo.

● Adulto mayor de 65 años: con decaimiento, hiporexia, disnea, taquicardia, hipotensión, desorientación, o síndrome
confusional agudo (agitación o hipoactividad, insomnio, lenguaje incoherente, inapetencia y alucinaciones), caídas,
incontinencia urinaria o fecal no presente previamente; adultos mayores que vivan en hogares de ancianos o asilos.
 Infecciones del tracto urinario no complicada en niños

- La infección del tracto urinaria (ITU) es la infección bacteriana más frecuente en la edad pediátrica.
- Aproximadamente 7 a 8% de las niñas y 2% de los varones tendrán una ITU durante los primeros 8 años de vida.
- Las ITU febriles tiene una mayor incidencia durante el primer año de vida, mientras que las infecciones no febriles
ocurren predominantemente en niñas mayores de 3 años, usualmente con síntomas urinarios y es fácilmente
tratable.

▪ Infección del tracto urinario: es la invasión de un microorganismo patógeno en el tracto urinario, documentado
por un urocultivo positivo por un germen, con un número significativo de unidades formadoras de colonias, la
cual produce signos y síntomas típicos (disuria, fiebre, urgencia, dolor abdominal, etc.) asociados a alteraciones
en la orina (piuria, bacteriuria).

▪ Piuria: se define como la presencia de más de 5 leucocitos por campo de alto poder.

▪ Bacteriuria: presencia de bacterias en la orina Bacteriuria asintomática: bacteriuria significativa (> 100.000
UFC/ml) en un paciente sin síntomas.

Presentación Clínica:
Localización de la infección:

a) Infección urinaria baja o cistitis: Bacteriuria con síntomas urinarios específicos, pero sin síntomas sistémicos
b) Infección urinaria alta o pielonefritis aguda:
- Bacteriuria y fiebre mayor o igual a 38 grados centígrados
- Bacteriuria asociada a dolor lumbar o abdominal, vómitos y la presencia o no de fiebre

Diagnostico:

a) Presuntivo: por medio del examen general de orina con técnica aséptica (no se recomienda bolsa recolectora)
por medio detección de nitritos, leucocito esterasa, piuria y bacteriuria alertan al clínico sobre la sospecha de
una infección urinaria.
b) Definitivo: por medio del urocultivo que demuestre el crecimiento de al menos un organismo de una muestra
obtenida por punción suprapúbica, cateterismo vesical o técnica del chorro medio (no se debe tomar muestra a
través de bolsa recolectora para urocultivo).
 En Costa Rica, las bacterias que con mayor frecuencia producen infección urinaria son en orden de frecuencia
Escherichia coli, Klebsiella sp, y Proteus mirabilis.

Manejo:

Criterios de hospitalización:
Los pacientes que cumplan alguno de estos criterios debe ser considerados para ingresarse y completar su tratamiento via
intravenosa

a) Niños menores a 3 meses de edad.

b) Insuficiencia renal aguda o crónica
c) Reflujo de alto grado y/o uropatia obstructiva o sospecha de malformación urológica
d) Condición socio-familiar con riesgo de mala adherencia al tratamiento.
e) Tolerancia oral no garantizada
f) Compromiso importante del estado general

Tratamiento:

A) Infecciones urinarias bajas (cistitis/uretritis)

- Duración total de la terapia oral a completar 5 días.
- Antibióticos:

Primera elección:

▪ Trimetoprim-sulfametoxasol oral 30- 60 mg de SMX por kg cada 12 horas

▪ Cefalexina oral 25-50 mg/ kg cada 6-8 horas (no dar con alimentos).

▪ Nitrofurantoína oral 5-7 mg/kg cada 6-8 horas (no dar en pielonefritis).

Segunda elección:

▪ Amoxicilina 50mg/kg/d cada 8 horas

▪ Amoxicilina-clavulanato oral 25-50 mg de Amox. por kg cada 8 horas

▪ Cefadroxil oral 25-50 mg/ kg cada 12 horas.

Tercera elección: Cefixime oral 8mg/kg cada 12 horas.

B) Infecciones del tracto urinario alta sin criterios de hospitalización:

- Duración total de la terapia oral a completar 7-10 días.
- Antibióticos:

Primera elección:

▪ Sulfa-trimetoprim oral 30- 60 mg de SMX por kg cada 12 horas

▪ Cefalexina oral 25-50 mg/ kg cada 6-8 horas (no dar con alimentos).

Segunda elección:

▪ Amoxicilina-clavunalato oral 25-50 mg de Amox. por kg cada 8 horas

▪ Cefadroxil oral 25-50 mg/ kg cada 12 horas.

▪ Cefuroxime 30 mg/kg/d cada 12 horas

Tercera elección:

▪ Cefixime oral 8mg/kg/día.

▪ Ciprofloxacina 10-20 mg/kg cada 12 horas (se sugiere no dar de primera línea, únicamente bajo criterio
de PSA)

C) Infecciones del tracto urinario alta con criterios de hospitalización

- Duración total de terapia antibiótica: 10-14 días.
- En niños menores de 2 meses debe darse su totalidad por vía endovenosa. La terapia empírica debe basarse
en ampicilina y aminoglicósido y una vez que se tiene resultado de urocultivo se continúa con terapia dirigida por
antibiograma.
- Antibióticos

Primera elección:

▪ Cefotaxime e/v o i/m 150 mg/kg cada 6 -8 horas. ii)

▪ Gentamicina e/v o i/m 5-7 mg/kg/d cada 8-12 horas o 5 mg/kg/d (en caso de usar en unidosis)* iii)

▪ Amikacina e/v o i/m 22.5 mg/kg/d cada 8-12 horas o 20 mg/kg/d (en caso de usar en unidosis) (útil en ITU por
pseudomonas).
 Segunda elección:

▪ Ceftriaxone e/v o i/m 75 mg/kg cada 12-24 horas (no en neonatos e ictéricos).

Tercera elección:

▪ Ceftazidime e/v o i/m 150 mg/kg cada 6-8 horas (útil en ITU por pseudomonas).

Estudios de Gabinete:

Definición de ITU atípica:

a) Niño severamente enfermo

b) Disminución del gasto urinario
c) Masa abdominal o en vejiga
d) Alteración de las pruebas de función renal
e) Septicemia
f) Falla en la respuesta al tratamiento en 48 horas
g) Infección por germen diferente a E. coli

Definición de ITU recurrente:

a) Dos o más episodios de ITU alta

b) Un episodio de ITU alta y uno o más episodios de ITU baja
c) Tres o más episodios de ITU bajas en un período de un año o 2 ITU bajas en 6 meses
d) NO se consideran las bacteriurias asintomáticas
 1. US renal:

Indicaciones:
a) Niños y niñas menores de 2 años con infección urinaria de primera vez.
b) Niños y niñas mayores de 2 años con ITU atípica
c) ITU recurrente

2. Cistouretrografía miccional retrograda (CUMS):

Indicaciones:

a) Todo niño o niña menor de 1 año con primoinfección

b) Todo niño o niña mayor de 1 año con ITU atípica
c) Niño con ultrasonido que muestre dilación de la vía urinaria
d) Sospecha clínica de disfunción vesical y/o esfinteriana
e) ITU recurrente
f) Historia familiar de RVU

3. Gammagrafía renal con ácido dimercaptosuccínico (DMSA):

Indicaciones: pacientes con alto riesgo de cicatrices renales

a) ITU atípica.
b) ITU recurrente
c) Episodio de ITU alta en menor de 2 años
d) Pacientes con RVU grado tres o mayor
e) Paciente con uropatía obstructiva.
Inmunizaciones en la persona adulta y adulta mayor
 Malaria

● La malaria es causada por un parásito denominado Plasmodium sp que se transmite a través de la picadura de
mosquitos infectados.

● En el organismo humano, los parásitos se multiplican en el hígado y después infectan los glóbulos rojos.

● Entre los síntomas de malaria destacan la fiebre, la cefalea y vómitos, que generalmente aparecen 10 a 15 días
después de la picadura del mosquito.

● Se han identificado cinco especies plasmodios que pueden afectar al hombre: P. vivax, P. falciparum, P. malariae,
P. ovale y P. knowlesi.

● La enfermedad se transmite por la picada de un mosquito hembra infectada con los parásitos.

● El período de incubación es el tiempo entre la picada del mosquito infectado y la aparición de los síntomas clínicos,
que en el caso de P. falciparum es de 7 a 14 días, P. vivax y P. ovale de 8 a 14 días y P. malariae de 7 a 30 días.

● Los clásicos paroxismos paludicos, en los que aparecen con intervalos regulares pocos febriles y escalofríos, no son
tan frecuentes y hacen pensar en una infección por P.vivax o P.ovale

Caso sospechoso:

Persona que reside o ha visitado un área malárica o que proceda de un país con transmisión activa en los últimos 40 días y
que presenta cuadro de fiebre intermitente (después de un lapso sin fiebre puede repetirse el ciclo de escalofríos, fiebre
y sudores todos los dias, en días alternos o cada tercer día) que por lo regular se acompaña de los siguientes síntomas:

● Escalofríos

● Sudoración

● Dolor de cabeza

● Dolor muscular

Diagnóstico:

● Se debe realizar una gota gruesa y un frotis teñido con Giemsa con su respectivo conteo parasitario.

● En caso de que la primera gota gruesa y frotis salga negativa, y el paciente persista con sintomatología
sugestiva de malaria se debe repetir la gota gruesa cada ocho horas al menos tres veces. Si en las gotas
gruesas no se observan parásitos pero el paciente continúa con un cuadro sugestivo se debe tomar muestra de
sangre total con EDTA y enviarla antes de 24 horas al Laboratorio Nacional de Referencia de malaria del
Centro Nacional Referencia de Parasitología para realizar una PCR (reacción en cadena de polimerasa) en
tiempo real.
 ● Diagnóstico se basa en la demostración de las formas asexuales del parásito en frotis teñidos de sangre
periférica

Tratamiento y seguimiento de los casos:

- El tratamiento de la Malaria por Plasmodium vivax, P. falciparum y P. malariae es generalmente una combinación de
cloroquina durante 3 días y primaquina durante 14 días, siempre y cuando no se trate de una cepa resistente a
la cloroquina. Ambos fármacos se administran al mismo tiempo, es decir, la cloroquina con la primaquina durante los
primeros 3 días y sólo la primaquina por los restantes 11 días. Para los pacientes con más de 70 kg la dosis de
primaquina se debe ajustar por kg de peso.
- Este tratamiento puede ser dado en 7 días duplicando la dosis diaria de primaquina, de modo que la dosis total se
mantiene igual, facilita el tratamiento supervisado y mejora la adherencia al tratamiento
- En la infección por plasmodium vivax se recomienda CLOROQUINADosis adultos:

● Cloroquina se inicia con 10mg/kg, al segundo día 7,5mg/kg y al tercer día 7,5mg/ kg para completar una dosis
total de 25mg/kg ó a una dosis de 25 mg/kg dividido en tres días.

● Primaquina se recomienda a una dosis de 15mg por día por 14 días a una dosis de 0.25mg/kg ó una dosis de
30mg/Kg por día por 7 días. En pacientes con deficiencia de G-6PD la dosis se debe de ajustar a 0.75mg/kg una
vez a la semana por 8 semanas.

Dosis niños:

Niños menores de 6 meses:

- Los niños menores de 6 meses con diagnóstico de malaria recibirán los primeros tres días 37,5 mg equivalentes
a un cuarto de pastilla de cloroquina. Seguidamente se recomienda una dosis cada 21 días hasta cumplir los seis
meses. Cumplidos los 6 meses debe completarse el esquema de tratamiento con primaquina* a una dosis
recomendada de 0.25mg/kg durante 14 días. Para el cálculo de dosis según peso/edad.
- NO se recomienda uso de primaquina en niños menores a 6 meses.

Niños mayores de 6 meses:

- Cloroquina se inicia con 10mg/kg al segundo día 7,5mg/kg y al tercer día 7,5mg/kg para completar una dosis
total de 25mg/kg.
- Primaquina se recomienda a una dosis de 0.25mg/kg durante 14 dias. Mujer
 embarazada:

- Cloroquina: se recomienda a una dosis de 300mg por semana durante todo el embarazo. Una vez finalizado el
embarazo, la madre diagnosticada con malaria que no va a dar lactancia debe recibir primaquina y cloroquina de cura
radical en los esquemas habituales. La madre que va a dar lactancia materna es recomendable mantener una dosis
de 300mg por semana durante el periodo de lactancia hasta los primeros 6 meses.

¿Cuál de los plasmodios que afectan al ser humano se asocia a casos severos de malaria, con insuficiencia
renal, edema cerebral, pulmonar, coma y muerte?
P. falciparum.
 Leptospirosis

- Es una enfermedad infecciosa de cuadro polimórfico.

- Ocasionada por una espiroqueta de la orden SPIROCHAETALES y la familia leptospiracea

- Los síntomas más comunes son fiebre, escalofríos, mialgias, cefalea, conjuntivitis y síntomas respiratorios.
Ocasionalmente, cursa con erupción cutánea, meningitis y uveítis. Puede presentarse ictericia, insuficiencia hepática y
renal, anemia hemolítica y hemorragia en piel y mucosa.
• Mayoría de los pacientes cursan asintomáticos o solo padecen de una enfermedad leve y no busca
atención medica
- Clásicamente se describen tres formas: anictérica, ictérica, hemorrágica, la severidad se ha observado más
frecuentemente en las formas ictérica y hemorrágica.
- Para llegar al diagnóstico diferencial, es necesario una buena anamnesis que abarque los antecedentes de riesgo
epidemiológico en los 30 días anteriores a la presentación de la enfermedad.
- Debe hacerse con dengue, influenza, hepatitis, hantavirus, septicemia, meningitis, enfermedades eruptivas, paludismo,
fiebre de origen desconocido, “enfermedad viral”, rickettsiosis (fiebre Q, tifus), borreliosis, brucelosis, toxoplasmosis,
pielonefritis, fiebre amarilla.
- La confirmación serológica se puede realizar en base a la detección de anticuerpos IgM.
- La detección de anticuerpos IgG debe realizarse con dos muestras tomadas con una diferencia de 2-3 semanas
(primera muestra tomada al 8 día de inicio de la fiebre) y que presente un incremento de 4 veces o más en el
título.
- Reservorio puede encontrarse en animales salvajes y domésticos; los más frecuentes son: ratas, perros, bovinos,
equinos, porcinos, mapaches, ciervos, zorros.
- Modo de transmisión: Existen dos mecanismos: directo, a través del contacto con la orina y tejidos de animales
infectados, generalmente origina casos aislados; indirecto, por el contacto con el agua estancada, tierra o alimentos
contaminados con leptospira, generalmente ocasiona picos endémicos
• Los viajeros que regresan de zonas endémicas casi siempre tienen antecedentes de actividades
recreativas en agua dulce u otro contacto mucoso o permutando con aguas superficiales o suelo
contaminado
- Periodo de incubación es por lo general de 10 días, con margen de 2 a 26 días

Tratamiento:

● Leve: Doxiciclina, Ampicilina o Amoxicilina., Cefotacxime esta indicado en enfermedad leve

● Severa: Penicilina G IV o Cefalosporinas de 3 gen (Cefotaxime o Ceftriaxona)

● Quimoprofilaxis: azitromicina 250 mg VO 1 o 2 veces a la semana

 Tuberculosis

Definición:

● Sintomático respiratorio:
Toda persona de 10 años o más que consulta a un establecimiento de salud por cualquier causa, o identificado por el
técnico de atención primaria durante la visita domiciliar y al interrogatorio manifiesta: tos con expectoración de dos o más
semanas de evolución.

● Sintomático:
En zonas y grupos de riesgo la definición de caso sintomático contemplará únicamente: tos con expectoración, sin tomar
en cuenta el número de días de evolución de ésta.

Muestra: esputo es la muestra para análisis por TB que más se recibe en el laboratorio. Nunca se

debe admitir el diagnóstico de TBP con un simple estudio radiológico

Cantidad de muestras y momento para su recolección:

Búsqueda pasiva son tres muestras:

1. La primera muestra debe ser tomada en el momento de la consulta (muestra inmediata).

2. La segunda muestra la debe recolectar el paciente al día siguiente, por la mañana al despertar
(muestra matinal).
3. La tercera muestra, puede ser tomada en el centro de salud, cuando el paciente llega a entregar la
segunda. También puede ser recolectada por el paciente al despertar en su casa (muestra matinal).

Búsqueda activa son dos muestras:

1. La primera muestra debe ser tomada en el momento del contacto con el paciente (muestra inmediata).
2. La segunda muestra debe recolectarse al menos 30 minutos después de la primera.

Controles de tratamiento es una muestra por control (tres en total):

1. Al término de la fase inicial –dos a tres meses- (una muestra matinal).

2. Al final del quinto mes de tratamiento (una muestra matinal) para controlar la evolución del paciente y detectar
un posible fracaso del tratamiento.
3. Al final del tratamiento (una muestra matinal), para confirmar curación

Tratamiento:

1. Tratamiento acortado: Corresponde a pacientes nuevos con diagnóstico confirmado de TBP por baciloscopia o por
cualquier otro método diagnóstico, que no han recibido tratamiento anti-tuberculoso anteriormente o lo han tomado
menos de un mes.

▪ Fase inicial: duración dos meses utilizando cuatro medicamentos: Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida y
Etambutol, dosis diaria, en una sola toma dos horas antes o dos horas después del desayuno, de lunes a
sábado.

▪ Fase de continuación: duración cuatro meses utilizando dos medicamentos: Isoniacida y Rifampicina, los cuales
deben ser administrados tres veces por semana, en una sola toma dos horas antes o dos horas después del
desayuno.

2. Retratamiento:
- Paciente que no completo la fase inicial pero que tomo al menos un mes de tratamiento porque si tomo menos
de un menos de un mes vuelve a tomar el tratamiento acortado anterior.
- Pacientes con fracaso terapéutico al tratamiento. Paciente que quizás completo esquema de tratamiento donde salió
negativo y cuando se realizó la última prueba al sexto mes salió positivo o dejo el tratamiento y al poco tiempo
 regreso y presenta sintomatología.

Fase inicial: son 3 meses en total

- Rifampicina + Isoniazida + Etambutol +Pirazinamida + Estreptomicina IM por 2 meses de lunes a sábado los
fármacos VO y lunes a viernes la estreptomicina.
- Luego por un mes más Rifampicina + Isoniazida + Etambutol +Pirazinamida

Fase de continuación:

- Rifampicina + Isonizida + Etambutol por 5 meses por 3 veces por semana.

Cuando realizar los controles de baciloscopía en el esquema acortado:

- En la fase inicial: Una semana antes de finalizar el segundo mes de tratamiento.

- En la fase de Continuación: Una semana antes de finalizar el quinto mes y una semana antes de finalizar el
sexto mes.

¿Cuándo pasar a la fase de continuación en el esquema acortado?

● Inmediatamente en todos los casos en los que la baciloscopía al final del segundo mes es negativa.
● Si la baciloscopía se mantiene positiva al finalizar la fase inicial, se debe extender el tratamiento por un mes más,
con cuatro medicamentos: Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida y Etambutol, solicitar cultivo y Prueba de Bacilo
Resistencia (PBR), además es importante revisar aplicación correcta de TAES.

EN EL ESTUDIO DE UN PACIENTE CON TUBERCULOSIS, ¿CUÁNDO NO SE REQUIERE REALIZAR EL

CULTIVO Y LA PRUEBA DE BASILORESISTENCIA?

Antes de iniciar el tratamiento, en todo paciente nuevo con resultado de radiografía de tórax normal, pero
con resultado de PPD mayor o igual de 15mm.
 Sífilis

- El periodo de incubación de la sífilis es de 10 a 90 días. Después de dos a seis semanas aparece la lesión
primaria, que con frecuencia conlleva adenopatías regionales.
- El diagnóstico se hace por medio de la identificación de T. pallidum mediante microscopía de campo oscuro (considerado
un método clásico y en parte en desuso); también se puede hacer usando pruebas serológicas como anticuerpos
monoclonales dirigidos contra antígenos de T. pallidum marcados con fluoresceína, detección de ADN de T. pallidum y
pruebas serológicas no treponémicas como el VDRL (Venereal Disease Resarch Laboratory) o RPR (Rapid Plasma
Region).

Manifestaciones clínicas:

● Fase primaria: Esta fase suele estar marcada por la aparición de una lesión ulcerada conocida como chancro. Es
una lesión redondeada, pequeña e indolora y pueden presentarse una o varias lesiones. El tiempo promedio de
aparición de este primer síntoma es de 21 días y puede variar desde los 10 a los 90 días.

● Fase secundaria: Esta fase se caracteriza por irritaciones (mancha o máculas) en piel y mucosas. Esta irritación
generalmente no produce prurito. Lo usual es que la lesión aparezca en forma de puntos rugosos, de color rojo o
marrón rojizo, tanto en las palmas de las manos como las plantas de los pies, aunque también pueden aparecer en
otras zonas de la piel. Además, el paciente puede presentar fiebre, dolor de garganta, cefalea, pérdida del cabello,
pérdida de peso, astenia y adinamia. Se caracteriza porque ocurre antes de un año después de la primoinfección.

● Fase terciaria: Comienza con la desaparición de los síntomas de la fase secundaria. En esta fase la sífilis puede
lesionar órganos internos como cerebro, nervios, ojos, corazón, vasos sanguíneos, hígado, huesos y articulaciones. Suele
ocurrir más de un año después de la primoinfección y en casos en los que se omite el tratamiento oportuno.

Tratamiento:

Sífilis primaria y secundaria:

- Penicilina Benzatinica dosis de 2.4 millones de unidades

Sifilis latente o tardía:

- Penicilina Benzatinica es de 2,4 millones de unidades por vía intramuscular una vez a la semana durante tres
semanas seguidas (7.2 millones de unidades en total).
 - La doxiciclina o la tetraciclina (durante cuatro semanas) constituyen otra alternativa válida en los pacientes con
alergia a la penicilina que presentan sífilis latente o sífilis tardía con LCR normal

Un hombre de 28 años consulta por una úlcera genital indurada, indolora y de una semana de evolución. Tiene
un vdrl en 1:32 diluciones y anticuerpos treponémicos fluorescentes positivos. ¿cuál es el tratamiento indicad en
este paciente?

Una única dosis de penicilina benzatínica 2.4 millones de unidades intramuscular.

¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta con respecto al diagnóstico de la infección por VIH?
Solo puede establecerse de forma definitiva mediante técnicas de laboratorio.

Gonorrea

- Esta enfermedad es producida por la bacteria Gram negativa N. gonorrhoeae, comúnmente conocida como gonococo.
- Su periodo de incubación es de 2 a 8 días.
- El diagnóstico de la infección gonocócica en varones se hace rápidamente, mediante la tinción de Gram del exudado
uretral.

Manifestaciones Clínicas:

- En el hombre, la enfermedad se inicia con escozor en el conducto uretral al orinar, acompañado de

secreción purulenta, amarillenta al principio y luego verdosa y sanguinolenta; el conducto uretral se inflama
progresivamente.
- Cuando la enfermedad avanza, pueda atacar la próstata, vesículas seminales y testículos, un compromiso severo de
las gónadas podría incluso llevar a la esterilidad.
- En la mujer, la infección invade el cuello del útero, hay una secreción purulenta, escozor al orinar, irritación del
cérvix uterino, la vulva y la vagina y se acompaña de flujo maloliente. La bacteria puede desplazarse al útero y
desde allí a las trompas uterinas, en donde puede ocurrir inflamación y formación de un tejido cicatrizal, que puede
llevar a la obstrucción y finalmente a la esterilidad.

Tratamiento:

- Para el tratamiento de la gonorrea se ha establecido el siguiente esquema: ceftriaxona, 125 mg IM, o

fluoroquinolona (ejemplo ciprofloxacina, 500 mg oral). La doxiciclina es el tratamiento de segunda elección.
En una visita domiciliar, se observa un paciente que ha estado encamado porque tiene una enfermedad renal
avanzada. Cuando se explora al paciente, se observa que tiene periodos de desorientación, sobre todo en
tiempo, pero que logra mantenerse sentado sin apoyo. ¿En cuál fase del síndrome de inmovilización se encuentra
este paciente?

Fase II.

¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta con relación al dolor crónico?

La alodinia y la hiperalgesia son signos presentes en el dolor neuropático.

En el EBAIS de Patarrá, donde las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte, se lleva
a cabo un taller con los pacientes obesos y sedentarios para mejorar sus hábitos nutricionales e incitarlos a
ejercitarse. ¿A qué tipo de intervención obedece la acción tomada?
Prevención primaria.

ATENCIÓN PRIMARIA

MODELO DE ATENCIÓN FAMILIAR:

- CREENCIAS Y EXPERIENCIAS
- RELACIONES INTERPERSONALES
- RED Y APOYO SOCIAL

¿Cuál de las siguientes opciones corresponde a una característica de un sistema familiar?

- Reglas.
- Adaptación.
- Interdependencia.
(OBJETIVOS NO CORRESPONDE)

¿Cuál de las siguientes opciones corresponde a una definición de empatía en la relación médico-paciente?
- Capacidad del médico para comprender los pensamientos y emociones del paciente, asociada a su
capacidad de transmitir información.

EXAMPLE: En el EBAIS de Patarrá, donde las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte, se lleva
a cabo un taller con los pacientes obesos y sedentarios para mejorar sus hábitos nutricionales e incitarlos a
ejercitarse. ¿A qué tipo de intervención obedece la acción tomada?

- Prevención primaria.

En el programa de atención integral a los pacientes diabeticos, el numero de pacientes que no siguen la dieta
es un indicador de:
- efectividad

La prevención primaria esta orientada a.:

- disminuir la probabilidad de padecer una enfermedad determinada

impulsar estilos de vida saludable es una estrategia para.

- prevenir la aparición de enfermedades
- mantener la salud
- mantener la calidad de vida

VARIABLES ECONÓMICAS PUEDE SER VALORADO PARA LA IDENTIFICACION DE LAS NECESIDADES DE SALUD
- EDUCACIÓN
- EMPLEO
- RAZÓN DE DEPENDENCIA